Tc Apostila Almir j172d

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Imagem

Técnicas de Por

Tomografia Computadorizada

Almir Inacio da Nóbrega Universidade São Camilo Hospital Santa Catarina / Hospital Alemão Osvaldo Cruz

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ÍNDICE

1. Tomografia Computadorizada. o o o o o o o o o o o o o o o o

Aspectos históricos. O método. Princípios básicos A imagem em matriz Gerações de T.C. O sistema helicoidal T.C. “ Multi-Slice” O tubo de raios-X do T.C. Detectores Reconstrução das imagens Retro-projeção O método interativo O método analítico Escala de Hounsfield Problemas comuns em TC Aspectos de segurança

6 6 7 8 9 1 0 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 9 2 1 2 3

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2. O Equipamento de Tomografia Computadorizada o o o o o o

TC – General Eletric – Modelo CTI – Hi-speed “Gantry” A mesa de exames A mesa de comando Computador “PDU” – Power Distribution Unit

3. Exames por Tomografia Computadorizada

26 27 30 30 30 31

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o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o -

O exame tomográfico Crânio O crânio em cortes coronais Seios paranasais Sela túrcica Ossos Temporais Face Órbitas Pescoço Tórax TC do tórax em alta resolução Estudo dos grandes vasos Técnica para T.E.P. Abdômen Abdômen superior TC do abdômen no aparelho uro-excretor TC do abdômen nos aneurismas da art. Aorta Coluna vertebral Coluna lombar Coluna Cervical Coluna Torácica Pelve e Articulação coxo-femoral Joelho Tornozelo Pés Ombro Cotovelo Punho Extremidades em geral

33 36 38 39 41 42 44 44 45 46 49 49 50 51 55 56 56 57 57 59 60 60 61 63 63 64 66 67 68

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4.PROTOCOLOS

o o o o o o o o o o o o o o o

Crânio rotina Seios Paranasais – axial Seios paranasais – coronal Sela Túrcica - coronal Ossos Temporais – axial Ossos Temporais – coronal. Pescoço Tórax rotina Tórax – Alta resolução. Tórax – TEP Abdômen superior Abdômen total Coluna cervical Coluna Lombar Coluna Torácica

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

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o o o o o o o o o o o

Coluna Segmento ( Bloco ) Ombro Cotovelo Punho Articulação Coxo-Femoral Joelho Patela – c/ angulações. Tornozelo – axial Tornozelos – coronal Pés – axial Pés – coronal.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

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Tomografia Computadorizada. Aspectos Históricos. A tomografia computadorizada surgiu, como método de diagnóstico por imagem, no ano de 1972, introduzido por G. N. Hounsfield, em Middlesex – Inglaterra. O método obteve grande repercussão, principalmente pela possibilidade da avaliação de tecidos “moles “ como; os músculos, as vísceras e particularmente o parênquima cerebral. Até então, o diagnóstico de hematoma no trauma crânio encefálico, ou mesmo, num acidente vascular cerebral, só podia ser feito com segurança, na abordagem cirúrgica. Com o advento deste método, abriu-se novas perspectivas, particularmente, nas patologias neurológicas . Em pouco tempo a técnica tomográfica foi ampliada e ou também a ser utilizada nos demais sistemas e órgãos do corpo humano, ando a incorporar os principais centros de diagnóstico por imagem do mundo. A tomografia, ainda hoje, vem sofrendo grandes transformações, sendo objeto de constantes pesquisas, voltadas principalmente, para a redução nos tempos de exames através da agilização na obtenção dos cortes tomográficos e no desenvolvimento de softwares gráficos para processamento das imagens. O Método A tomografia trabalha com tubos de raios-X de alta potência. O tubo disposto no interior do corpo do aparelho, apresenta um movimento de rotação de forma justaposta a um conjunto de detectores. Os detectores são os elementos responsáveis pela coleta do residual de radiação de um feixe estreito. Durante a aquisição de um corte tomográfico, enquanto o tubo gira ao redor do paciente, um feixe de radiação é emitido, indo incidir nos detectores que coletam as informações obtidas a partir de múltiplas projeções. As informações são então enviadas ao computador responsável pelo processamento das imagens. O primeiro tomógrafo utilizado para radiodiagnóstico e apresentado por Sir Hounsfield, constava de um equipamento fabricado pela empresa E.M.I. e formado basicamente por um tubo de raios-X simples de anodo fixo e alvo de dimensões relativamente exageradas (3 X 13 mm ) mas , suficiente para ar o alto “calor” produzido pelos sucessivos bombardeios de elétrons. A construção dos cortes tomográficos (scans ) se fazia por meio de um feixe estreito da espessura aproximada de

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um lápis que, após atravessar o corpo do paciente incidia em dispositivos detectores da radiação residual. A imagem inicial era formada pela leitura, através dos detectores, de cerca de 160 exposições do feixe estreito ao longo de uma certa direção (varredura linear) . Após completar esta varredura o conjunto Tubo/detectores fazia um movimento de rotação de 1 grau e uma nova varredura linear se iniciava. Este procedimento se repetia cerca de 180 vezes, mudando-se a rotação do conjunto a cada 1 grau. Os dados obtidos e armazenados no computador podiam então ser utilizados na reconstrução do corte tomográfico. O feixe do primeiro equipamento tinha dimensões aproximadas de 3 x 13 mm. Princípios Básicos Nos atuais tomógrafos computadorizados, um tubo de raios-X emite um feixe de radiação de forma laminar e de espessura muito fina, da ordem de milímetros, que atravessa o paciente indo sensibilizar um conjunto de detectores. Estes, por sua vez, se encarregam de transmitir o sinal em forma de corrente elétrica de pequena intensidade a um dispositivo eletrônico responsável pela conversão dos sinais elétricos em dígitos de computador. Para que a imagem possa ser interpretada como uma imagem anatômica, múltiplas projeções são feitas a partir de diferentes ângulos. O computador de posse dos dados obtidos nas diferentes projeções constrói uma imagem digital representada por uma matriz. Cada elemento de imagem da matriz (pixel) se apresentará com um tom de cinza correspondente à sua densidade radiológica. Estruturas com alta densidade radiológica, como por exemplo os ossos, se apresentam “claros” na imagem tomográfica, o ar, pela sua baixa densidade, se apresenta escuro”. A escala proposta por Hounsfield e largamente utilizada nos equipamentos atuais, associa as densidades das diferentes estruturas anatômicas a um grau específico na escala de cinza. Características do Método 1 .– A Tomografia apresenta feixe de aspecto laminar e em forma de leque. 2. – A aquisição das imagens ocorre no plano do “gantry” o que, primariamente, gera cortes transversais ao plano do corpo. 3. – A imagem final é digital e pode ser facilmente manipulada por softwares. 4 .– Quanto maior a matriz melhor será a resolução da imagem.

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O método tomográfico: Após múltiplas projeções um sistema computadorizado reconstrói imagens transversais do corpo.

A Imagem em Matriz.

Por matriz, entendemos um arranjo de linhas e colunas. A imagem tomográfica é uma imagem matricial onde, o arranjo das linhas e colunas, formam os elementos de imagem denominados individualmente pixel, que é, por sua vez, a área resultante da interseccão das linhas com as colunas. A espessura do corte forma a terceira dimensão e, está relacionada à profundidade do corte. O volume formado pelo pixel e pela profundidade do corte é conhecido por voxel. Nos tomógrafos atuais a matriz usual possui alta definição e dimensões de 512 linhas x 512 colunas. O primeiro tomógrafo EMI possuia matriz de resolução 80 x 80.

Representação do Voxel

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Imagem matricial - Pixel ( Elemento de imagem ) Voxel ( Volume de imagem ) Como os sinais provenientes dos detectores são transformados em imagem? Para que a imagem de tomografia possa ser reconstruída de forma a demonstrar as estruturas em sua forma real, faz-se necessário, múltiplas tomadas de dados em diferentes ângulos de projeção. A partir dos dados obtidos em cada leitura o computador interpreta o grau de densidade dos diferentes tecidos atribuindo a cada um o valor correspondente de uma escala de cinzas. O resultado final é apresentado pelos pixels que formam a imagem tomográfica. Cada voxel representa a unidade de volume da imagem, considerando a espessura do corte, e apresenta coeficiente de atenuação linear específico. Gerações de TC 1ª Geração. O tomógrafo de primeira geração, como o primeiro apresentado à sociedade científica nos anos de 1972 por Godfrey N. Hounsfield, apresentava as seguintes características: Feixe de radiação muito estreito, medindo aproximadamente 3 X 13 mm, que fazia uma varredura linear sobre o objeto coletando informações de 160 feixes distintos. Feita a primeira varredura o tubo sofria uma rotação de 1 grau para iniciar nova varredura e coletar as informações de outros 160 feixes na nova projeção. Esse processo se repetia por 180 vezes e, assim, obtinha-se informações do objeto em 180 projeções diferentes , com variações de 1 grau em cada projeção e coleta de dados de 160 feixes por projeção. O tempo de aquisição de um corte tomográfico era de aproximadamente 5 minutos e um estudo completo durava muitas vezes mais de uma hora.

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2ª Geração. O equipamento de 2 ª geração trouxe como inovação a aquisição de dados a partir de um conjunto de detectores, reduzindo drasticamente, o tempo de aquisição das imagens. Nestes equipamentos o feixe ou a ser laminar e, em forma de leque, de forma a cobrir o conjunto de detectores variáveis entre 20 e 40 dependendo do fabricante. O princípio de aquisição das imagens era semelhante aos equipamentos de primeira geração, com múltiplas projeções defasadas de movimento de rotação da ordem de 1 grau até perfazer um total de 180 projeções. Nos equipamento de 2ª geração os tempos de aquisição dos cortes ficaram reduzidos a menos de 1 minuto, com um substancial ganho em relação aos equipamentos de 1ª geração. Hoje, estes equipamentos, estão proibidos de operarem no mercado por apresentarem taxas de doses não compatíveis com os níveis issíveis.

Primeira Geração

Segunda Geração

3ª Geração Os equipamentos de terceira geração apresentaram uma evolução significativa. Nestes equipamentos, eliminou-se o que conhecemos por varredura linear. A partir de então, os tubos pararam de fazer varredura a cada grau e aram a fazer movimentos de rotação contínuos ao mesmo tempo em que se fazia a coleta dos dados. Um conjunto de detectores com aproximadamente 600 unidades, suficientes para coletar os dados de um feixe largo de radiação, girando sincronicamente com o tubo de raios-x, pôde reduzir os tempos de aquisição dos cortes para algo em torno de 2 à 5 segundos por imagem. O processamento das imagens pelo computador também foi sensivelmente reduzido, variando entre 5 e 40 segundos.

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Os tomógrafos de terceira geração ainda ocupam grande parte dos serviços de diagnóstico por imagem, embora, estejam sendo gradativamente substituídos pelos chamados TC helicoidais. 4ª Geração Uma quarta geração de equipamentos de TC surgiu com um conjunto de detectores distribuídos pelos 360 graus da abertura do gantry, ocupando assim, todo o anel. A principal inovação observada a partir desses equipamentos foi a introdução da tecnologia Slip-ring. O slip-ring constitui-se de um anel de ligas especiais, que fornece a tensão primária ao anodo e ao catodo do tubo de raios-x, sem a conexão de cabos. Um sistema de escovas em contato com o slip-ring leva as informações previamente ajustadas pelo operador do sistema, particularmente no que se refere às doses de exposição. A ausência de cabos permitiu o giro contínuo dos tubos numa única direção e agilizou o processo de aquisição e processamento das imagens. Houve uma melhora significativa na estabilidade dos detectores, mas o seu alto custo, inviabilizou a sua produção. Poucas unidades desta geração foram comercializadas.

Terceira Geração

O Sistema Helicoidal ( ou espiral )

Quarta Geração

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O Tomógrafo helicoidal sucedeu o equipamento de 4 ª geração, tendo associado a tecnologia slip-ring, que permitiu a rotação contínua do tubo, ao deslocamento simultâneo da mesa. Os cortes tomográficos são obtidos com a mesa em movimento, de forma que, as “fatias “ não são necessariamente planas mas, na forma de hélices, enquanto que, o método de aquisição, se assemelha a um modelo espiral. Um sistema de computação moderno e mais potente serviu de base para que o método ganhasse em agilidade. Tornou-se possível, por exemplo, a realização de exames do crânio em menos de 20 segundos, quando, em um aparelho de 3ª geração, o tempo médio é de cerca de 3 minutos. A tecnologia helicoidal reduziu de forma drástica o tempo de realização dos exames. Novas técnicas foram implementadas e, com isto, o potencial diagnóstico do método foi sensivelmente elevado. Novos conceitos foram introduzidos, destacando-se: Revolução, Pitch e Interpolação. 1. REVOLUÇÃO : Compreende o giro de 360 graus do conjunto tubo-detectores. O tempo de aquisição dos cortes influencia a velocidade de rotação do conjunto. Nos TCs helicoidais o tempo de revolução médio é de 1 segundo. 2. PITCH : Representa a razão entre o deslocamento da mesa pela espessura de corte. Nas aquisições das imagens helicoidais com pitch de 1:1 , observamos que; a mesa se desloca na mesma proporção da espessura do corte em cada revolução. Assim , se os cortes forem de 10 mm, para cada imagem a mesa se deslocará 10 mm. Se alterarmos a relaçao do Pitch para 2:1 a mesa se deslocará numa distância equivalente ao dobro da espessura do corte por revolução. Nessas circustâncias, podemos concluir que o tempo necessário para a aquisição de 20 imagens será de 10 segundos. ( Considerando-se um tempo de revolução de 1 segundo). Fator importante a considerar nos casos de trabalho com pitchs de relação maiores que 1:1 , é que, a quantidade de radiação por fatia de corte será sensivelmente reduzida, aumentando assim o ruído da imagem provocado pela baixa dose de exposição. PITCH = Deslocamento da mesa

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Espessura de corte

3. INTERPOLAÇÃO : A aquisição dos dados em TC helicoidal, gera imagens que, embora não perceptíveis ao olho humano, apresentam um aspecto em forma de hélice, resultado da aquisição espiral. Nos protocolos em que se faz necessário o uso de pitch acima da razão de 1:1, observa-se que, as imagens efetivas apresentam espessura maior que a nominal, resultado do incremento na aquisição espiral. No sentido de evitar que a espessura dos cortes apresentem variações muito amplas, alguns equipamentos fazem a aquisição dos dados em apenas 180 graus do movimento do tubo, interpolando dados nos próximos 180 graus, calculados pelo computador,. com base nas informações obtidas a partir da primeira parte da aquisição.

Tomografia Helicoidal

Multi-Slice

Os equipamentos helicoidais evoluiram principalmente em função da tecnologia slip-ring , tubos de raios-X mais potentes e, em função de ultra modernos sistemas computacionais. Na expectativa de aumentar ainda mais a capacidade de obtenção de cortes por unidade de tempo, surgiram os equipamentos helicoidais de tecnologia multislice. Esses equipamentos apresentam conjuntos de detectores pareados de forma a tornar possível a aquisição simultânea de vários cortes. No mercado encontram-se disponíveis modelos que permitem a obtenção de 4 à 12 cortes por revolução.

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A cada ciclo completo de rotação do tubo, ou revolução, pode-se optar pela aquisição de 1 ou tantos cortes quanto permitirem os detectores presentes. Os tomógrafos multi-slice trabalham com várias coroas de detectores pareadas, que podem, ou não, apresentarem as mesmas dimensões. Alguns fabricantes optam por conjunto de detectores de diferentes dimensões por entenderem que, desta forma, obtem-se maior estabilidade dos detectores em determinadas espessuras de corte. As coroas podem apresentar detectores que vão desde 0,5 até 10 mm. A possibilidade de obtenção de cortes com a espessura menor que 1 mm ( tecnologia submilimeter ) permite, no pós processamento das imagens, a obtenção de modelos de reformatações vasculares e tridimensionais de alta resolução. Outra característica notável dos tomógrafos multi-slice, está relacionado à velocidade com que o conjunto tubo-detectores gira no interior do gantry. Observa-se, em alguns equipamentos, revoluções de até 0,5 segundos ( tecnologia subsecond ). Este reduzido tempo permitiu novos estudos de tomografia com sincronização cardíaca. A sincronização cardíaca (gating), associado às pequenas espessuras de corte, possibilitou o estudo do coração com alta resolução anatômica, e melhor definição das patologias das artérias coronárias. A obtencão de múltiplas imagens por segundo, permitiu o manuseio em tempo real das imagens de tomografia, abrindo assim, novos horizontes no estudo dinâmico dos vasos e nos procedimentos de biópsia.

Múltiplos detectores

O TUBO de RAIOS-X do TC

Múltiplos cortes

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Os tubos empregados em TC são bastante similares aos utilizados nos equipamentos radiológicos convencionais. Na constituição desses tubos, uma ênfase especial é dada a forma de dissipação do calor, uma vez que, esses tubos ficam sujeitos a uma maior frequência de exposição, exposições mais longas e, altas doses de exposição. A sua disposição no interior do gantry, particularmente no que se refere ao eixo catodoanodo, ocorre de forma perpendicular ao seu movimento de rotação, evitando-se assim, a influência do efeito anódico. Os tubos de TC possuem, na sua grande maioria, dois pontos focais associados à filamentos de diferentes dimensões. O filamento menor é utilizado quando a potência não excede 20 KW . O filamento largo nas doses de alta potência. Alguns equipamentos, quando usam algoritmos para reconstrução de tecidos de alta densidade, utilizam, automaticamente, o pequeno filamento. Nos equipamento de 3 ª geração, os tubos apresentam, em geral, uma vida média de cerca de 80.000 cortes. No equipamentos helicoidais e nos multislice, os tubos são projetados para apresentarem vida média de aproximadamente 500.000 cortes.

DETECTORES Os detectores nos equipamentos de tomografia são tão importantes quanto o tubo de raios-X . As principais características dos detectores estão relacionadas com: Custo. Eficiência. Estabilidade e Velocidade. O custo dos detectores é o principal fator dos altos preços dos TC atuais. Distinguem-se basicamente dois tipos de detectores: Os de cristais luminescentes e, os de câmara de ionização: Detectores de Cristais Luminescentes: Esses detectores são formados a partir de cristais de Iodeto de Sódio acoplados à pequenas câmaras fotomultiplicadoras. Quando o feixe interage com esses cristais, uma pequena quantidade de luz é emitida na razão diretamente proporcional a intensidade da radiação incidente. Um tubo fotomultiplicador acoplado à estes cristais se encarrega de amplificar o sinal recebido transformando-o numa corrente elétrica de pequena intensidade. O resultado final é armazenado na memória do computador. Os detectores de cristais luminescentes são bastante eficientes, embora apresentem o inconveniente da fosforescência que ocasiona respostas não lineares para diferentes intensidades de radiações. Este problema se reflete principalmente entre tecidos de grandes diferenças de densidades como os ossos e o ar. Esquema :

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RX

cristal

luz Sinal

Cristal luminescente

Detectores de Câmara de Ionização. Os detectores que usam câmara de ionização, são constituídos por pequenos tubos que possuem gás nobre em seu interior, frequentemente o xenônio, e que, em presença de radiação, sofrem uma ionização temporária, suficiente para fazer surgir uma pequena corrente elétrica que levará a informação ao computador. A corrente elétrica será proporcional à ionização gerada no interior do detector e reflete a intensidade da radiação residual na sua trajetória. Os detectores de câmara de ionização são mais simples que os de cristais luminescentes, mas não mais eficientes, devida a baixa quantidade de moléculas de gás no seu interior, no entanto, estes detectores apresentam melhor reposta às variações na intensidade linear entre diferentes estruturas. Esquema: Raio X

ionização e- e- e- ee- e- ee- e- e- e-

sinal e-

Ionização do xenônio

A Reconstrução das imagens A tomografia é um método que mede a intensidade da radiação residual após um feixe ter interagido com um órgão ou objeto e ter sensibilizado um detector. A Intensidade de Radiação Residual compreende: a radiação incidente menos a radiação absorvida pelo objeto e pode ser obtida segundo a equação:

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-µ x N =

No . e

Onde: N = Intensidade de Radiação Residual No = Intensidade de Radiação Incidente. e = Base do logaritmo natural ( 2.718 ) µ = Coeficiente de atenuação linear x = Espessura do objeto.

Considerando que a imagem tomografica é formada por “n” pequeninos blocos de imagem correspondentes a cada voxel da matriz, a equação se torna mais complexa a medida que as matrizes vão apresentando melhor resolução. Num equipamento atual que trabalha com matriz 512 x 512 a equação poderia ser assim rrepresentada:

N = No . e

- ( µ 1 + µ 2 + µ 3 + ... µ 512 ) x

O número de equações utilizadas para reconstrução de uma imagem, aumenta em função do número de detectores do equipamento e, em função do número de projeções utilizadas na construção da imagem. Nos equipamentos atuais de matriz de alta resolução, são necessárias, muitas vezes, o emprego de 200.000 equações para a reconstrução de uma única imagem, daí a necessidade de um sistema de computação potente e veloz.

Métodos de Reconstrução das imagens.

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O método matemático utilizado na reconstrução das imagens é denominado algoritmo. Basicamente três formas de cálculos são utilizadas para este fim: 1. - Retro-Projeção. 2. - O Método Interativo. 3. - O Método Analítico.

Retro-Projeção É um método teórico, não utilizado nos equipamentos atuais. Consiste basicamente na obtenção de imagens em diferentes projeções, com a correspondente somatória dos resultados obtidos em cada projeção. O resultado final apresenta a imagem real do objeto, contaminada pelo efeito das inúmeras projeções.

Formação da Imagem por Retro-projeção: objeto em forma de cruz ( figura ). Projeção 01

Obtenção da imagem de um

Projeção 02

N1=2 N2=4 N3=8 N4=4 N5=2 N6 N7 N8 N9 N10 2 4 8 Coef.Atenuação Linear

µ

RETRO-PROJEÇÃO ( Somatória dos coeficientes )

4

2

20

4 6 10 6 4

6 8 12 8 6

10 12 16 12 10

6 8 12 8 6

4 6 10 6 4

O Método Interativo O método interativo considera um valor médio de atenuação para cada coluna ou linha da imagem. A partir deste pressuposto, compara os resultados obtidos com a média previamente estabelecida e, trata de fazer os ajustes necessários adicionandose e subtraindo-se valores em densidades para cada elemento da imagem, até a sua reconstrução final. O primeiro equipamento de tomografia EMI utilizou este método para a reconstrução de suas imagens. Embora parecido com o método da Retro-Projeção, apresenta imagens mais nítidas, por eliminar as “contaminações”.

O Método Analítico. É o método utilizado em quase todos os equipamentos comerciais. O método analítico ainda é dividido em dois métodos amplamente conhecidos entre os matemáticos: 1.1. – A Análise Bi-dimensional de Fourier. 1.2. – Retro-Projeção filtrada. 1.1 – Análise Bi-dimensional de Fourier. O método da análise bi-dimensional de Fourier consiste em analisar funções de tempo e de espaço pela soma das frequências e amplitudes correspondentes. Trata-se de um método complexo para os nossos conhecimentos, e que, foge ao escopo deste texto. A vantagem do uso do método analítico pela análise Bidimensional de Fourier, reside no fato do computador poder trabalhar com maior velocidade, dado este relevante, em qualquer sistema de tomografia. 1.2 – Retro-Projeção filtrada.

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O método analítico de retro-projeção filtrada é similar ao de RetroProjeção, exceto, pelo fato de que, as frequências correspondentes ao borramento verificado na retro-projeção são eliminadas, tornando a imagem mais nítida. É um método utilizado em alguns equipamentos comerciais.

A Escala de Hounsfield

Sendo a tomografia um método que mede a radiação residual, é também um método que avalia a densidade entre os diferentes tecidos. Assim, adota-se uma escala de densidades conhecida por Escala de Hounsfield, onde as unidades assumem valores pré-estabelecidos a partir da atribuição do valor zero (0) a densidade correspondente à agua. Tecidos com densidade maior que água assumem valores positivos e, os de densidade menor que a água, valores negativos. A escala de Hounsfield, assume valores entre –1000 ( ar ) até +1.000 ( chumbo ) . Escala de Hounsfield Unidades Hounsfield

(HU) /

Tecido

300 - 1000

• •

Osso denso/cortical 100 - 200 Osso normal 60 Fígado 50 Pâncreas 36 Parênquima Cerebral 20 Músculo 0 Água -20 à - 80 Gordura ........ ........... ........ ........... -500 à -800 Pulmão - 1000 Ar Nível da Imagem ( Window Level ) – WL Largura da Janela ( Window width) – WW

A documentação tomográfica é a última etapa do exame de tomografia computadorizada. Uma boa documentação, além de demonstrar zelo com o exame,

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pode ser decisiva para uma correta interpretação do estudo. As imagens devem ser documentadas levando-se em consideração qual o tecido de maior interesse (assunto) e, evidenciando-se, na medida do possível, o contraste da imagem. O tecido de interesse é estabelecido pelo nível da imagem ( Window Level ) e representado pelo valor WL. O contraste da imagem depende da amplitude da Janela (Window Width ) representado por WW. Janelas muito amplas apresentam imagem tomográficas acinzentadas e, portanto, de baixo contraste, mas podem representar fator de qualidade, na medida em que, um maior número de estruturas estarão presentes na imagem.

Janela “Fechada” Alto contraste

Janela “Aberta” Baixo contraste

A Resolução da Imagem.

A resolução ou, o grau de definição das imagens, está relacionada com a matriz utilizada. Quanto maior a matriz, melhor será a resolução , pois os pixels se apresentarão com dimensões reduzidas.

O Campo de Visão - FOV (Field of View). O campo de visão refere-se à área examinada pela tomografia. Normalmente o FOV é definido em centímetros. Assim, é normal estabelecer um FOV de 22 cm para o estudo tomográfico do crânio. Exemplos de Campos de Visão ( FOV): Crânio Tórax Abdômen Joelho

22 cm 35 cm 40 cm 18 cm

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Face Coluna

14 cm 14 cm

Problemas Comuns em Tomografia Computadorizada

O Efeito de Volume Parcial. Em tomografia, a imagem final representa a densidade correpondente de cada tecido através de uma escala de cinzas. Particularmente nas imagens com pouca resolução ( matrizes baixas ) um voxel pode ser representando numa tonalidade de cinza não correspondente ao tecido que representa. Isto pode acontecer, por exemplo, quando um voxel representa a imagem de um material de baixa densidade e parcialmente a imagem de um material de alta densidade. Os cálculos efetuados pelo computador podem atribuir uma tonalidade de cinza correspondente a de um tecido muscular, causando um artefato de imagem conhecido por efeito de Volume Parcial. Este efeito tende a ser reduzido nas matrizes de alta resolução.

Artefatos. Artefatos de anel ( Rings artifacts ) Os artefatos na imagem que se apresentam em forma de anel, está inicialmente relacionado com problemas nos detectores. Como os detectores necessitam de calibração com o “ar” para reconhecimento dos demais tecidos, ocasionalmente pode ocorrer de perderem os valores de referência, o que, ocasiona artefatos na imagem na forma de anéis. O primeiro procedimento do operador nestas circunstâncias é efetuar uma calibração nos detectores. A periodicidade com que devemos fazer essas calibrações varia de aparelho para aparelho. A maior parte dos equipamentos modernos item uma única calibração diária. Materiais de alta densidade.( Strike) Objetos metálicos, implantes de materiais de alta densidade, como as obturações dentárias, projéteis de bala, entre outros, produzem artefatos lineares

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de alta densidade, devido aos altos coeficientes de atenuação linear apresentados por estes materiais. A presença desses artefatos pode ser atenuada a partir do uso de feixe de alta energia ( 120 / 140 kV ), embora não possam ser evitados. Materiais de alto número atômico. Os materiais de alto número atômico tendem a ser comportar como os materiais metálicos e, produzir artefatos do tipo “Strike”. Os meios de contraste positivos como; o Iodo e o Bário em altas concentrações, devem ser evitados, ou, usados com critério. Ruído da imagem. O ruído, aspecto que confere granulosidade às imagens, ocorre principalmente em função da utilização de feixes de baixa energia ou, quando o objeto apresenta grandes dimensões, como no caso dos pacientes obesos. Nessas condições, há que se aumentar a dose de exposição, pelo aumento da kilovoltagem, da miliamperagem ou do tempo de exposição.

Aspectos de Segurança. •

O equipamento de Tomografia opera com raios-X e por isso requer os cuidados comuns de proteção radiológica previstos na Portaria 453 de 02 / 06 / 98 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

•

O tubo de raios-X deve ser aquecido após 2 horas de inatividade ( Warm-Up ). Este procedimento prolonga a vida útil do tubo.

•

Após o aquecimento do tubo é conveniente, pelo menos uma vez ao dia, fazer a calibração dos detectores. Este procedimento evita o aparecimento de artefatos na imagem, especialmente, os do tipo anelar.

•

Nos equipamentos dotados de lâmpadas LASER para posicionamento do paciente, deve-se tomar o cuidado para não direcionar o feixe luminoso nos olhos do paciente.

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•

O limite de peso estipulado pelo fabricante deve ser respeitado, evitando-se assim, danos à mesa de exames e problemas no seu deslocamento durante o procedimento.

•

Alguns equipamento são dotados de mecanismos de segurança especiais que permitem interromper a alimentação elétrica do conjunto gantry/ mesa. Estes mecanismos são particularmente importantes quando se observa a presença de fumaça, fogo, ou faíscas, nestes componentes.

•

Equipamentos que eventualmente apresentem problemas de desempenho do software, necessitam ser totalmente desligados (shutdown). Após algum tempo, levanta-se o sistema (startup ) e observa-se, se o problema foi solucionado. Não se obtendo resultado satisfatório, contata-se o fabricante.

•

Cuidado especial deve ser dado às angulações do “gantry” durante os exames. Alguns pacientes podem ter parte do corpo pressionada pelo equipamento ou, até mesmo, apresentar fobia devida à proximidade do equipamento. Alguns fabricantes obrigam os operadores a fazer angulações somente no do gantry.

•

A postura correta do operador na operação do equipamento evita o aparecimento de doenças relacionadas às condutas inadequadas no trabalho, como a LER.

•

A posição do monitor deve estar na altura dos olhos do operador, numa distância entre 40 e 80 cm. Os pés devem ficar totalmente apoiados no chão ou em um e para este fim. As mão devem deslizar livres sobre o teclado de forma que os antebraços perfaçam um ângulo de aproximadamente 90 graus com os braços.

•

Um controle de qualidade periódico deve ser implementado, com ênfase na apuração da espessura de corte, resolução espacial, ruído da imagem, precisão da lâmpada LASER.

•

Normalmente os testes de controle de qualidade fazem parte dos equipamentos que, também, dispõem de “fantons”específicos para este fim.

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Equipamento de Tomografia Computadorizada.

Modelo

Hi-speed – CTi - General Eletric

O tomógrafo computadorizado modelo CTi - HiSpeed da General Eletric, é um sistema helicoidal dotado de tubo “Performix” e de detectores de cristais luminescentes tipo “Hi-light “. Apresenta um projeto moderno, voltado para aquisição rápida de imagens, permitindo a realização de exames em tempos extremamente curtos, garantindo alta performance no seu desempenho. O sistema está composto de: Gantry, Mesa de Exames, Mesa de Comando, Computador para processamento das imagens e o PDU ( Unidade de Distribuição de Força.)

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-

Gantry O gantry é o corpo do aparelho e contém:

• Tubo de Raios-X “Performix” Conjunto de Detectores • DAS ( Data Aquisition System ) • OBC ( On-board Computer ) • STC ( Stationary Computer ) Transformador do Anodo • Transformador do Catodo • Transformador do filamento • Botões controladores dos movimentos da mesa e do gantry. • identificador do posicionamento da mesa e do gantry. • Dispositivo LASER de posicionamento. • Motor para rotação do Tubo . • Motor para angulação do gantry.

-

Mesa de Exames

29

-

a paciente até 180 Kg. Movimento de elevação. Mesa de tampo deslizante

-

Mesa de Comando

-

Monitor para Planejamento dos exames Monitor para Processamento das imagens. Mouse . Trackball (Bright Box ).

30

-

Computador para Processassamento das Imagens.

-

IG – Image Generator

-

PDU ( Power Distribution Unit ) -

Alimentador do sistema.

O GANTRY. O gantry é o corpo do aparelho . No seu interior encontra-se o tubo de raios-X Performix , com potência de 48 kW, refrigerado a óleo e com duplo foco. O foco menor apresenta dimensões de 0.9 x 0.7 mm e o maior 1.2 x 1.2 mm O tubo está disposto transversalmente em relação ao gantry de forma que o efeito anódico fica anulado. A alimentação do tubo com alta tensão é feita a partir dos tanques de anodo e catodo que ficam estrategicamente colocados no interior do gantry e se movimentam com o tubo durante a realização dos cortes. Junto com os tanques encontramos ainda os inversores do anodo e do catodo responsáveis pela transformação da corrente alternada em corrente contínua. O filamento é alimentado por uma corrente de baixa tensão a partir de um terceiro tanque . Um computador de bordo (OBC – On board computer) gira junto com o conjunto tubo-detectores e tem por função controlar o KV e o mA e ainda receber os dados coletados pelo DAS transferindo-os ao Processador de Imagens. Um computador fixo localizado no interior do gantry o STC ( Stationary Computer ), é responsável pela interação dos comandos do de controle com sistema. O STC é responsável, entre outras funções, pelo controle da corrente que alimenta o Slip Ring, dispositivo que fornece a tensão primária aos tanques do catodo e anodo. Os detectores do tipo “Hi Light” são constituídos de cristais luminescentes. Encontramos ainda no interior do gantry dois motores; um, reponsável pelo movimento de rotação de todo o conjunto envolvendo o tubo, os tanques, o OBC, Controlador do Filamento e o DAS, e o outro, responsável pela angulação do gantry. A angulação do gantry pode ser ajustada de um ângulo de 30 graus inferior à 30 graus superior. O dispositivo utilizado para estabelecer o “zero “ no posicionamento é constituído de um feixe Laser, e orienta o posicionamento nos planos mediosagital e coronal do paciente.

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Esquema dos Detectores

A MESA DE EXAMES A mesa é do tipo elevador, assumindo a posição mais baixa à cerca de 38 cm do solo, podendo alcançar uma altura de 93 cm. Apresenta tampo deslizante e é totalmente constituída de material radiotransparente. A mesa está dimensionada para ar pacientes com até 180 kg, mantendo-se a eficácia de precisão nos deslocamentos. Possui e para exames de crânio e extensão de prolongamento, utilizada principalmente nos exames de abdômen e membros inferiores e, nos pacientes que são posicionados com os pés entrando primeiro (Feet First ). A MESA DE COMANDO A mesa de comando está constituída de dois monitores de 20 polegadas. Um teclado alfa numérico com funções específicas para “start” dos “scans”. Dispositivos para movimento da mesa de exames e de comunicação com o paciente. Um mouse e um trackball . Um dos monitores é responsável pelas funções de aquisição das imagens. Neste monitor pode-se ar os protocolos dos exames previamente gravados através do

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mouse junto ao teclado. No decorrer do exame é possível ar a página do planejamento onde, entre muitas funções, se permite alterar qualquer parâmetro de uma imagem que ainda não tenha sido adquirida ou, apenas observar tecnicamente as imagens que já foram realizadas. O segundo monitor está destinado basicamente à visualização dos estudos e ao pós processamento das imagens. A partir deste monitor se faz toda a documentação do exame. Um software conectado à câmara laser permite a escolha da formatação do filme, a partir de onde, se procede a gravação das imagens. Após montado o filme com as imagens de interesse, um comando “print” é utilizado para a impressão do filme. COMPUTADOR – Image Generator “Image Generator “ é um conjunto de dispositivos computadorizados localizados junto da mesa de comando que tem por finalidade a reconstrução das imagens adquiridas e recebidas do DAS e, em seguida, enviá-las para o monitor. O método algoritmo utilizado é o da Transformação Bi-dimensional de Fourier. As imagens obtidas ficam temporariamente armazenadas em um Hard Disk, junto a mesa de comando, mas podem ser armazenadas em discos ópticos ou, ainda gravadas em CDs e discos de 3.1/2 polegadas no formato DICOM 3.0.

PDU – Power Distribution Unit

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O PDU é o dispositivo responsável pela alimentação do sistema de tomografia computadorizada. O Sistema de alimentação é trifásico e a tensão de 480 Volts.

Visão geral do Gantry

Tampa Anterior Tampa Posterior

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O Exame Tomográfico. O exame tomográfico está indicado quando os métodos convencionais não se mostram eficazes na elucidação diagnóstica, ou ainda, na pesquisa de patologias específicas pré definidas. Na fase que antecede o exame convém fazer uma entrevista com o paciente afim de se obter informações acerca das razões que levaram ao procedimento. A entrevista será importante para o planejamento do exame e auxiliará o radiologista nas suas conclusões diagnósticas.

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Exames prévios relacionados com o estudo precisarão serem analisados e correlacionados com os dados obtidos, devendo ficar retidos para análise do médico radiologista. Planejamento dos Fatores Técnicos

SCOUT : Plano:

0 grau

90 graus

180 graus.

Tamanho: _____________________________. SCANS : Modo:

Axial

Helicoidal

Cine.

KV

:

100

120

140.

mA

:

50

100

200.

1s

2s.

Tempo de scan :

0,5 s

FOV ( Field of View ): ____________________. ESPESSURA :___________________________. INCREMENTO:_________________________. INTERVALO ( Gap ) :____________________. ÂNGULO DO GANTRY:__________________. FILTRO:

Soft

Standart

Detail

Bone

Edge

Lung

Modelo de Entrevista: Nome: ................................................................ R.G. ................................ Data: ................................................................ Hora .............................. Endereço: ........................................................................................................ Cidade:................................. Estado: .................. Fone: ..............................

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PESO:.................

ALERGIA...... sim

não

Exame: .......................................................................... Dados Clínicos: ............................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Anamnese: ....................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Exames Anteriores: CT : .................................................................................................................. RM : .................................................................................................................. RX : .................................................................................................................. MN : .................................................................................................................. US : .................................................................................................................. OUTROS:........................................................................................................ Informações adicionais:............................................................................ ..................................................................................................................... São Paulo, _______________ Médico

/

________________ Tecnólogo

/

.

________________ Enfermagem

Entrevista p/ contraste ( modêlo ) PREZADO (A):____________________________________

RG:_________________.

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O CENTRO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DESTE HOSPITAL, COM O OBJETIVO DE OFERECER MAIOR SEGURANÇA AOS SEUS USUÁRIOS, TEM ADQUIRIDO OS MEIOS DE CONTRASTE MAIS ADEQUADOS DISPONIVEIS, O IODO EXISTENTE NA SUA FÓRMULA BÁSICA, ENTRETANTO, PODERÁ OCASIONAR REAÇÕES ALÉRGICAS OU DE INTOLERÂNCIA SEGUNDO O GRAU DE SENSIBILIDADE DE CADA PESSOA. ATÉ O MOMENTO, NÃO HÁ TESTES ESPECIFICOS PARA AFASTAR POR COMPLETO O RISCO INERENTE AO SEU USO. EM ALGUNS EXAMES É NECESSÁRIO UTILIZAR UM MEIO DE CONTRASTE A BASE DE IODO POR VIA ORAL, RETAL OU VENOSA, REAÇÕES GRAVES SÃO MUITO RARAS E SEU EXAME SERÁ ACOMPANHADO POR PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. SOLICITAMOS O PREENCHIMENTO DO QUESTIONÁRIO ABAIXO, PARA VERIFICAÇÃO DE SEU POTENCIAL ALÉRGICO. (1) POSSUI ALGUM TIPO DE ALERGIA? QUAL?__________________________. (2) REALIZOU ALGUM EXAME COM USO DE CONTRASTE IODADO? (3) TEVE REAÇÃO ALÉRGICA AO CONTRASTE? (3) TEVE ALERGIA OU INTOXICAÇÃO A ALIMENTOS COMO: PEIXE,CAMARÃO E OUTROS FRUTOS DO MAR? (5) TEVE ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO? QUAL?__________________________. (6) POSSUI URTICÁRIA OU ALERGIA DE PELE? (7) TEM ASMA, BRONQUITE OU RINITE ALÉRGICA? (8) É HIPERTENSO OU CARDIACO? (9) TEM INSUFICIÊNCIA RENAL? (10) É DIABÉTICO?. (11) É PORTADOR DE MIELOMA MÚLTIPLO? (12) ESTA GRÁVIDA?

SIM_____

NÃO_____

SIM_____ SIM_____

NÃO_____ NÃO_____

SIM_____ SIM_____

NÃO_____ NÃO_____

SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____

NÃO_____ NÃO_____ NÃO_____ NÃO_____ NÃO_____ NÃO_____ NÃO_____

SINTA-SE A VONTADE PARA PERGUNTAR O QUE ACHAR NECESSARIO. ESTANDO CIENTE DESTAS INFORMAÇÕES, AUTORIZO A REALIZAÇÃO DO EXAME SOLICITADO. SÃO PAULO, _____________________________________ DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL

Exames de Rotina em TC 1 . Crânio

________________________ ENTREVISTADO POR:

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A tomografia de crânio está indicada: -

Nos Tumores do encéfalo. Nos Processos Infecciosos. Nas doenças vasculares. Nas doenças degenerativas. No Trauma crânio-encefálico. Nas malformações

A entrevista prévia do paciente será útil para a escolha adequada do protocolo a ser utilizado e para a viabilidade do uso de meio de contraste. O contraste na TC é utilizado sempre que há uma ruptura da barreira hematoencefálica , como nos casos de tumores vascularizados e nos processos infecciosos ou, ainda, quando o objetivo for a contrastação de vasos arteriais e/ou venosos. O contraste utilizado é a base de iodo, sendo preferível os meios não iônicos, devido a sua menor toxicidade. O volume a ser istrado é determinado pelo médico que supervisiona o exame. Normalmente o volume total não excede a taxa de 2 ml/Kg. No exame de crânio de rotina em um sistema helicoidal a taxa de 1 ml/kg é a mais utilizada. Exemplo: paciente de 70 Kg

Volume de contraste = 70 ml.

O posicionamento pode variar entre diferentes serviços, no entanto, a convenção mais aceita, estabelece como parâmetro cortes paralelos à linha orbito-meatal. Os cortes da fossa posterior são em geral mais finos, variando entre 2 , 3 , e podendo chegar até 5 mm.. Com cortes desta espessura, reduz-se a magnitude dos artefatos produzidos pela massa óssea densa correspondente a porção petrosa do osso temporal. Os cortes supra-tentoriais são realizados em geral com 8 ou 10 mm. O planejamento abrange um número de cortes entre 15 e 20, indo do forame magno até o vértex cerebral. Quando o exame for realizado em duas fases (sem contraste e com contraste), será importante manter o mesmo posicionamento do paciente antes e após a injeção do meio iodado. A documentação pode ser feita em dois filmes (um com a série sem contraste, o outro da série contrastada) , formatados com 20 exposições cada. É conveniente manter na primeira exposição o SCOUT com as linhas de referência. Documentação :

1 filme com 19 imagens + SCOUT( sem contraste ) 1 filme com 19 imagens + SCOUT (com contraste ) 1 filme c/ janela óssea (se necessário).

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////////////////////// Parênquima Tecido ósseo

Nível - WL 36 250

Janela - WW 200 - 80 2000

CT - Crânio

Fig.1 - Posicionamento

Fig.3 – Base do crânio

Fig.2 – Scout

Fig. 4 – fossas posterior e Média.

40

Fig. 5 – Ventrículos cerebrais Plexos coróides.

Fig. 6 - Região Parietal. Linha média.

O Crânio em cortes coronais. Eventualmente cortes coronais podem ser necessários para uma melhor elucidação diagnóstica. O posicionamento do paciente é semelhante à posição de HIRTZ utilizada na radiologia convencional. Alguns equipamentos permitem o posicionamento em decúbito dorsal. Neste caso, o paciente fica com a cabeça numa posição mais baixa em relação ao corpo. Alguns pacientes sentem um desconforto importante no posicionamento coronal em decúbito dorsal. A posicão em decúbito ventral com o mento apoiado sobre um e radiotransparente (isopor) pode ser a alternativa. Em ambos os posicionamentos no entanto, se faz necessário angular o gantry para que os cortes se aproximem da perpendicularidade da linha órbito meatal. Cortes de 5 mm - Incremento 5 mm .

Fig. 7 – Decúbito Dorsal

Fig. 8 – Decúbito Ventral

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////////////////////// Parênquima Tecido ósseo

2.

Nível - WL 40 250

Janela - WW 180 2000

Seios Paranasais.

Os exame tomográfico dos seios paranasais deve ser feito em dois planos. O axial e o coronal. O campo de visão deve estar ajustado às dimensões das cavidades paranasais. (Aproximadamente 15 cm). Os cortes axiais com 5 mm de espessura – Incremento 0 (zero) são paralelos ao palato duro e iniciam num plano abaixo dos recessos alveolares e ultraam o limite superior dos seios frontais (aproximadamente 20 cortes ). Os cortes no plano axial devem ser documentados com duas janelas; uma para as partes moles e a outra para o tecido ósseo. A série coronal deve preferencialmente ser obtida com o paciente em decúbito ventral, mento apoiado sobre material radiotransparente (isopor). Nesta posição torna-se possível elucidar eventuais níveis líquidos, comuns nos processos agudos. Os cortes coronais, a critério do médico radiologista, podem ser documentados com duas janelas (partes moles e ossos ) ou utilizando-se apenas uma janela intermediária. Os cortes no plano coronal frequentemente são de menor espessura que os axiais, 3 mm de espessura com 4 mm de incremento. Nas sinusopatias, rinites, e outras doenças comuns das vias aéreas, não se faz necessária a istração do meio de contraste. Estas patologias representam mais de 90 % das solicitações. Planejamento: SCOUT ( Axial / Coronal )

Scout -

Axial

Scout - Coronal

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Documentação: Série Axial: 1 filme p/ partes moles 1 filme p/ ossos 19 imagens por filme + SCOUT com referência.

Seios Maxilares ////////////////////// Partes moles Tecido ósseo

Seios Etmoidais Nível - WL 30 150


Série Coronal: - 1 ou 2 filmes com janela intermediária. (20 à 30 imagens )

Janela óssea – Axial

Janela Intermediária – Coronal

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////////////////////// Janela Intermediária

Nível - WL 100

Janela - WW 1500

3 . Sela Túrcica O exame da sela tem por objetivo a avaliação dos tumores que acometem a hipófise e as patologias que afetam a integridade do arcabouço selar. Os microadenomas e os macroadenomas são os tumores mais frequentes. O exame é feito no plano coronal. No exame da sela túrcica, devemos ter um cuidado especial no planejamento para evitar que os cortes em no plano das obturações dentárias, o que causa artefatos do tipo “strike”. O scout é feito em perfil com o paciente posicionado em decúbito dorsal ou ventral. A aquisição dos cortes é feita diretamente com meio de contraste A injeção deve ser rápida, preferencialmente com o auxílio de uma bomba injetora, a uma velocidade média de 2 à 3 ml / segundo. O volume a ser injetado é de 1ml / kg. O cortes são adquiridos em fase precoce, aproximadamente 15 segundos do início da injeção. A espessura dos cortes pode variar entre 1 e 3 mm. O FOV oscila entre 8 e 12 cm.

Documentação: 1 Filme c/ 12 exposições – Janela de parênquima. 1 Filme c/ 12 exposições – Janela óssea. ////////////////////// Parênquima Tecido ósseo

Nível - WL 40 150


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4. Osso Temporal O osso temporal aloja as estruturas da orelha interna, média e externa. Os distúrbios de equilíbrio são freqüentes e podem estar relacionados com as porções média e interna da orelha. A TC do osso temporal está indicada nas seguintes patologias: • • • • •

Neurinoma do acústico. Tumores glômicos. Colesteatoma. Otites média crônica e aguda Labirintite.

O estudo do temporal é feito em dois planos: Axial e Coronal. Nas pesquisas de tumores, a utilização de contraste iodado ajuda a definir as dimensões reais da massa. Nas otites e na labirintite, não há necessidade de uso de contraste, todavia, o radiologista poderá decidir pela sua istração se assim julgar conveniente. Os cortes devem cobrir toda a região da orelha média, com espessuras de 1mm a cada 1 mm de deslocamento (incremento = 1) . A porção mais posterior evidencia os canais semi-circulares do labirinto, particularmente o semi-circular posterior. A porção mediana destaca a imagem do vestíbulo e da cadeia ossicular. Na porção anterior evidenciase a imagem da cóclea. Especial cuidado deve-se ter com o filtro utilizado no processamento das imagens pelo computador. Um filtro para tecido denso deve ser utilizado, considerandose a alta densidade da porção petrosa do osso temporal. Nos equipamentos General Elétric o filtro utilizado é o EDGE, também empregado nas imagens das corticais ósseas. O posicionamento deve ser o mais simétrico possível, de forma que, se consiga obter num mesmo plano os dois meatos acústicos, pois o estudo do temporal é freqüentemente comparativo. No posicionamento do paciente, o profissional de radiologia deverá atentar para que a lâmpada de referência coincida bilateralmente com o “tragus” no pavilhão auricular. Este cuidado será fundamental para um exame de qualidade. No posicionamento coronal deve-se tomar os mesmos cuidados. Para as aquisições neste plano o paciente pode estar em decúbito ventral ou dorsal. Na opção pela escolha do posicionamento deve-se levar em consideração o grau de conforto e a estabilidade do paciente. Não é fácil estabelecer uma assimetria das orelhas médias no plano coronal, por esta razão , é comum uma varredura além das estruturas conhecidas, posteriormente, reconstruindo-se um lado de cada vez com um campo de visão pequeno. A espessura de corte, a exemplo dos cortes axiais, deve também ser de 1 mm obtidos a cada 1mm de deslocamento da mesa.

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Cortes Axiais Bilateral.

Mastóides – Canais S.C. Sup.

Cóclea – Mesotímpano

Orelha Média - MAI

Cóclea – Hipotímpano

Cortes Coronais – Unilateral

Vestíbulo / C.S.C.

Cóclea / Martelo

Documentação: Plano Axial - 1 filme formatado em 20 - Janela de Osso Temporal. Plano Coronal – 1 filme formatado em 20 para cada lado do Temporal

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Janela de Osso Temporal. ////////////////////// Janela p/ Osso Temporal Janela partes moles

Nível - WL 400 40


Total ( 3 filmes ). OBS: Se injetado contraste iodado, será necessário uma documentação de partes moles. Isto será especialmente importante nas pesquisas de neurinoma do acústico. 5 . Face. O estudo da face está indicado principalmente nos tumores e nos traumas faciais. O planejamento típico inclui dois planos; axial e coronal, com documentação em duas janelas, uma para partes moles e outra para ossos. No plano axial, os cortes de 5 mm de espessura vão, desde o mento até o frontal, paralelos ao plano do palato duro. Especial cuidado deve-se ter com os pacientes portadores de próteses fixas e obturações. Nestes casos, poderá ser necessário dois planejamentos, de forma a evitar que os cortes em sobre os materiais de alta densidade. O estudo no plano coronal preferencialmente deve ser feito no decúbito ventral, para que se demonstre eventuais níveis líquidos, especialmente nas cavidades paranasais. Neste plano os cortes vão desde o seio esfenoidal até os ossos nasais. A simetria no posicionamento será fundamental para a qualidade do exame. Cortes de 5 mm a cada 5 mm de espaçamento. Documentação: 2 janelas no plano axial ( Ossos + Partes moles ) 2 janelas no plano coronal ( Ossos + Partes moles ) ////////////////////// Janela p/ Ossos Janela partes moles

Nível - WL 150 40


6 – Órbitas O estudo das órbitas é feito em dois planos; Axial e Coronal. Uma fase sem contraste no plano axial com cortes de 3mm de espessura com incremento de 3 mm. FOV entre 16 e 20 cm.

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Após injeção do meio de contraste são realizados cortes nos dois planos. O axial segue o mesmo planejamento da série sem contraste. No plano coronal os cortes vão desde o dorso da sela túrcica (região do quiasma) até o cristalino, em cortes de 3 mm de espessura com incremento de 3 à 5 mm. A documentação é feita com duas janelas (partes moles + ossos) em ambos os planos. Na pesquisa de trauma da região orbitária uma reconstrução tridimensional poderá enriquecer a documentação do exame. Nos tumores do nervo óptico, as reconstruções no plano do nervo óptico também são de grande valia.

7 - Pescoço. O estudo do pescoço freqüentemente está relacionado com a pesquisa de tumores, gânglios, processos infecciosos e nódulos da tireóide. A tomografia de pescoço é realizada diretamente com contraste iodado. Os vasos da região devem estar bem contrastados para diferenciá-los de eventuais gânglios ou nódulos. A injeção do meio de contraste deve ser feito em duas etapas ( 50 % do volume numa fase inicial e, após 1 minuto, injeta-se os outros 50%). Este procedimento é útil para demonstrar simultaneamente contraste nos vasos venosos e arteriais aumentando a especificidade do método. A injeção da primeira fase do contraste pode ser feita manualmente. Na segunda fase o meio deve ser injetado por bomba a uma velocidade de 2 ml por segundo. Inciam-se os cortes com 20 segundos da injeção em aquisição helicoidal. O volume médio de contraste é de 1,5 ml por Kg de peso. ( Ex.: Paciente de 70 kg = 100 ml ). Recomenda-se instruir o paciente no momento da aquisição dos cortes para que o mesmo evite engolir saliva. Documentação: - Em geral apenas janela de partes moles. ////////////////////// Nível - WL Janela partes moles

40

Janela

- WW

200

48

7

- Tórax.

O estudo do tórax na tomografia computadorizada é o método de escolha no diagnóstico diferencial das patologias que afetam o parênquima pulmonar e, particularmente, o interstício. É também um método altamente eficaz no estudo dos grandes vasos, tromboembolismo pulmonar, processos infecciosos e tumores em geral. Principais objetivos do exame do Tórax na T.C.: -

Análise do parênquima pulmonar. Análise da distribuição vaso-brônquica. Análise das estruturas mediastinais e hilares. Análise dos grandes vasos e área cardíaca. Pesquisa de tromboembolia. Integridade do arcabouço ósseo.

A tomografia do tórax pode ser tecnicamente dividida em: • • • •

Tórax Rotina. Tórax em Alta Resolução. Estudo de vasos. Estudo de tromboembolia pulmonar (TEP)

O exame de rotina.

O tórax rotina está indicado no estudo geral da região, especialmente quando o paciente não tem definido o quadro da sua patologia, também nos “ Check-ups” e nos rastreamentos de metástases. A critério do radiologista poderá ou não ser realizado com meio de contraste iodado. Os cortes são feitos com aproximadamente 10 mm de espessura a cada 10 mm (incremento 10 mm) em aquisição helicoidal e, preferencialmente, numa única apnéia. A varredura inicia-se no plano superior aos ápices pulmonares e ultraa os recessos costo-frênicos. Neste nível observamos com freqüência as glândulas supra renais, que, muitas vezes, é a referência para a conclusão do estudo. A fase contrastada é feita normalmente com o mesmo planejamento utilizado na fase sem contraste. O volume de contraste em média é de 1,5 ml por kg de peso. Deve ser istrado por meio de bomba injetora a uma velocidade de 2 à 3 ml por segundo. Os

49

cortes tomográficos são adquiridos aproximadamente com 30 segundos do início da injeção.

Posicionamento

Região dos ápices

Arco aórtico

Scout c/ planejamento.

Região supra-aórtica

Câmaras / Grandes vasos

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A documentação do exame é feita com duas janelas. Uma voltada para mediastino (partes moles) e outra para o parênquima pulmonar (pulmão) . Na suspeita de lesões ósseas, uma terceira documentação com janela específica deve ser acrescentada.

Janela de “pulmão “

Base dos pulmões.

Documentação: Fase sem contraste: - Janela para mediastino (partes moles ).

-

Fase pós contraste: Janela para mediastino (partes moles). Janela para parênquima pulmonar. Janela para ossos ( se necessário ).

Exemplos de “janela “. ////////////////////// Parênquima pulmonar Mediastino Ossos

Nível - WL - 800 30 200

Janela - WW 2.000 300 2000

OBS: Alguns serviços adotam no exame de rotina do tórax uma fase única diretamente com contraste.

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Tomografia Computadorizada do Tórax em Alta Resolução ( TCAR ) As patologias que afetam exclusivamente o parênquima pulmonar e , particularmente, o interstício, são melhores demonstradas no estudo pulmonar em alta resolução , técnica conhecida pela sigla TCAR. Nesta técnica, realizam-se cortes de espessura muito reduzida, normalmente de 1 mm, com espaçamento a cada 10 mm., cobrindo toda a região pulmonar (aproximadamente 25 / 30 cortes). Utiliza-se filtro específico de parênquima pulmonar (LUNG). A documentação deste exame deve ser feita de forma a se colocar em evidência os detalhes do interstício e os da trama vaso-brônquica através de fotos ampliadas. Usualmente formata-se o filme 35 x 43 em 6 quadros ou no máximo 9 quadros. A documentação é feita exclusivamente com janela de pulmão. Estudo dos grandes vasos. O estudo do coração e dos grandes vasos da base como: a artéria aorta, a artéria pulmonar e as veias cavas, constitui-se num segmento à parte do estudo torácico. Com o advento dos novos recursos gráficos, que possibilitou a reconstrução de modelos tridimensionais em alta definição dos vasos impregnados por contraste , tornou-se importante a istração deste meio, através de bomba injetora e, com velocidade rápida de infusão. istrando-se de 2 à 4 ml por segundo, obtém-se uma contrastação uniforme do principais vasos. Convém fazer a aquisição com cortes de pequena espessura, normalmente de 3 à 5 mm, em modo helicoidal. A aquisição no modo helicoidal permite que os cortes possam ser reconstruídos a incrementos menores do que a espessura do corte. Este procedimento é especialmente útil quando há interesse na reconstrução de modelos tridimensionais ou para técnicas de navegação no interior dos vasos. Cortes finos produzem melhores modelos de reconstrução, no entanto, este procedimento aumenta a dose de exposição no paciente e também o tempo total de aquisição das imagens. Se o tempo total for demasiadamente longo, poderá não haver uma contrastação uniforme dos vasos. A pesquisa de aneurisma da aorta é comum em tomografia. Neste exame, o planejamento dos cortes começa no plano imediatamente superior ao arco aórtico e ultraa os limites da área cardíaca. O contraste deve ser injetado por bomba com velocidade aproximada de 3 ml por segundo. Os cortes devem ser adquiridos com 30 segundos do início do contraste utilizando-se de técnica helicoidal e com o paciente mantendo-se em apnéia. Após a aquisição da fase principal do exame, convém acrescentar cortes de forma a cobrir o restante dos campos pulmonares.

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Documentação: Janela de mediastino. Janela de parênquima pulmonar. Filme especial em documentação tridimensional.

Técnica para Tromboembolismo Pulmonar ( TEP ) O estudo de TEP , requer cortes finos de 3 mm de espessura ( máximo de 5 mm ) cobrindo desde a região superior ao arco aórtico até a base dos pulmões em aquisição helicoidal. Os trombos podem ser pequenos e estarem comprometendo pequenos segmentos do tórax, às vezes, de difícil interpretação. Os cuidados com a injeção do meio de contraste são os mesmos utilizados no estudo dos grandes vasos. Da mesma forma o exame deverá, após a fase principal, ser complementado com uma varredura do restante do parênquima pulmonar. Os cortes obtidos deverão ainda serem reconstruídos com incrementos de aproximadamente 50% da espessura. Documentação ( duas janelas ) -

Janela para mediastino.

-

Janela para parênquima pulmonar.

-

Reconstrução tridimensional.

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8. ABDÔMEN

As principais patologias que afetam a morfologia do sistema digestório podem ser ricamente demonstradas através da tomografia computadorizada helicoidal, assim como, as alterações vasculares desta região. Os tumores , doenças inflamatórias, doenças oclusivas, cálculos e as alterações nas paredes e cavidades intestinais, são as principais patologias pesquisadas. Para um resultado satisfatório neste tipo de exame é fundamental um preparo prévio do paciente. Este preparo inclui, desde uma limpeza do intestino por meio do uso de laxantes, que começa ainda na casa do paciente, até a istração do meio contraste por via oral e/ou retal na fase que antecede propriamente o exame. O Preparo do paciente: Preparo Prévio: ( rotina mais comum) : -

12 horas antes do exame : Laxante. ( limpeza da cavidade ).

-

4 horas antes do exame:

Jejum absoluto.

-

1 hora antes do exame:

istração por via oral do meio contraste iodado diluído. 5 copos de 200 ml. ( 1 copo a cada 15 minutos).

* A diluição do contraste oral é de 20 a 40 ml de iodo a 60 % em 1 litro de água. Rotina do exame de Abdômen Total Um copo de contraste oral (200 ml) deve ser istrado no momento em que o paciente é posicionado no equipamento. Este contraste será importante para evidenciar a parede gástrica interna. -

Contraste retal Se for prescrito pelo radiologista o contraste retal deve ser feito no início do exame, imediatamente antes da aquisição dos cortes. A istração do meio é feita por meio de infusão direta de aproximadamente 250 ml de soro fisiológico contendo 10 ml de contraste iodado.

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Injeção E.V. de contraste iodado.

O o venoso deve ser suficiente para permitir a infusão de grande quantidade de contraste em tempo relativamente curto. A velocidade média da injeção é de 2 à 3 ml por segundo. O volume a ser injetado varia em função do peso do paciente, na razão média de 1,5 à 2 ml por kg de peso. Injeções rápidas produzem desconforto, podendo levar o paciente a sentir forte calor e náuseas, muitas vezes acompanhadas de vômitos, no entanto, na maior parte dos casos, a injeção rápida será imprescindível para elucidar o diagnóstico.

Seqüência de Aquisição das imagens:

1 Fase pré-contraste E.V.: Aproximadamente 24 imagens no abdômen superior, varrendo-se desde as cúpulas diafragmáticas até a bifurcação da artéria aorta em aquisição axial com cortes de 10 mm de espessura.

2

Fase Arterial: Aproximadamente 20 cortes no abdômen superior, varrendo-se totalmente o fígado e os rins, em aquisição helicoidal, com cortes de 10 mm de espessura. Após o início da infusão do meio de contraste a fase arterial poderá ser obtida entre 30 e 40 segundos.

3

Fase Portal: O mesmo planejamento da fase arterial é repetido, adquirindo-se os cortes entre 60 e 70 segundos do início do contraste. Neste momento, tornase evidente a contrastação do sistema portal. Considerando a importância da cavidade abdominal superior, particularmente pela presença de importantes vísceras do sistema digestório, o protocolo poderá ser alterado nas fases arterial e portal para obtenção de cortes com menor espessura, 7 ou 8 mm.

4

Fase de Equilibrio: Nesta fase, uma varredura é feita em todo o abdômen, desde as cúpulas até o assoalho pélvico, iniciando-se os cortes de 2 à 3 minutos contados a partir do início da injeção do contraste.

55

Planejamento:

Abdômen Superior

Abdômen Total

Série pré-contraste E.V.

Corte inicial (Cúpulas)

Vesícula/Pâncreas/Baço

Fígado/Estômago/Baço

Rins

/ Alças.

56

Fase Arterial

( 30 à 40 segundos )

Fase portal

(60 à 70 segundos )

Fase de Equilibrio ( 2 à 3 minutos )

Veias Porta/Cava - A. Aorta

Bexiga / Ves.Seminais

Drenagem renal

Assoalho pélvico.

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Documentação: A documentação poderá ser feita com 20 imagens por filme, seguindo a ordem de aquisição das imagens. Na documentação, cada fase de aquisição poderá estar precedida do scout com os cortes correspondentes. Convém acrescentar na fase conclusiva da documentação as fotos das primeiras imagens do abdômen superior, onde aparece parte do parênquima pulmonar com “janela” adequada (nível de pulmão) para a demonstração de eventuais alterações nesta área. A documentação do abdômen superior é feita com uma janela fechada possibilitando um alto contraste (200 à 300 WW) e, com o nível no parênquima hepático ( 50 à 70 WL ). Após a documentação da imagem do fígado costuma-se abrir a “janela da documentação”(300 à 400 WW) e reduzir o nível. ( de 0 à 40 WL ). ////////////////////// Abdômen Superior Abdômen Médio/Inferior

Nível - WL 50 à 70 Zero à 40

Janela - WW 200 à 300 300 à 400

O Abdômen Superior. O exame tomográfico do abdômen superior engloba as vísceras do sistema digestório superior: fígado, estômago, pâncreas e baço e também os rins. O planejamento do exame é similar ao exame de abdômen total, exceto, no plano de conclusão, que, neste caso, coincide com a bifurcação da artéria aorta abdominal. No equipamento helicoidal as imagens são adquiridas nas seguintes fases: -

Fase pré-contraste E.V. Fase arterial. Fase portal. Fase de Equilibrio.

O preparo do paciente inclui contraste por via oral, com istração de 200 ml a cada 10 minutos, perfazendo o total de 1 litro. Após 40 minutos o paciente encontra-se preparado para o iniciar os cortes.

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TC do Abdômen no sistema uro-excretor. A tomografia helicoidal abriu novos horizontes nas patologias que afetam o aparelho uro-excretor, tendo sido largamente utilizada para estudo da funcionalidade dos rins, pesquisas de cálculos, pielonefrites, hidronefroses, etc... Estudo Funcional: O estudo funcional dos rins é realizado através de 4 séries: -

Uma série pré-contraste. Uma série nefrográfica ( 25 à 30 segundos do início do contraste ). Uma série córtico-medular ( 60 à 70 segundos do início do contraste ). Uma série excretora ( 3 `a 5 minutos do início do contraste ).

No planejamento dos cortes as três primeiras fase são obtidas com cortes de 5mm de espessura cobrindo-se totalmente os rins. Na fase excretora os cortes são obtidos com espessura de 7mm ou 10 mm cobrindo desde o plano dos pólos superiores dos rins até o assoalho pélvico. Pesquisa de cálculos. A pesquisa de cálculos por TC helicoidal pode substituir com algumas vantagens o exame de urografia excretora com esta mesma finalidade. O exame é feito sem nenhum meio de contraste. A aquisição das imagens deve obrigatoriamente ser feita no modo helicoidal em uma única apnéia (1 Bloco). Os cortes têm início nos pólos superiores dos rins e vão até o assoalho pélvico. Na documentação do exame deverá ser incluído reformatações multiplanares nos planos coronais, sagitais, ou mesmo reformatações curvas, colocando-se em evidência a eventual presença de cálculos.

TC do abdômen nos aneurismas da aorta. A tomografia para pesquisa de aneurismas da aorta abdominal dispensa o preparo prévio do paciente, exigindo-se apenas o jejum de 4 horas, tempo necessário para permitir o uso do contraste iodado. Uma fase inicial é feita sem contraste, com cortes de 10 mm de espessura e incremento de 20 mm, apenas para definir a localização e extensão do aneurisma. A série pós contraste deve ser feita com auxílio de uma bomba injetora com velocidade de infusão de 3 à 5 ml por segundo e volume total na razão de 2ml por kg de peso (aproximadamente 150 ml no adulto ).

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Nesta série as imagens são obtidas em aquisição helicoidal em um único bloco, com cortes de 7 mm de espessura abordando toda a aorta abdominal e a porção proximal das artérias Ilíacas. A documentação do exame deverá conter, além dos cortes sem e com contraste, imagens tridimensionais da aorta em várias projeções.

9. COLUNA VERTEBRAL O estudo da coluna vertebral na tomografia está indicado nos processos degenerativos, nas compressões radiculares, nos traumas, nos processos infecciosos e nos tumores desta região. O planejamento dos cortes muda em função dos objetivos do exame. A maior freqüência de solicitação de TC de coluna está relacionada com as compressões radiculares, quer seja pela presença de hérnias discais, ou ainda, pela presença de doenças degenerativas. O planejamento neste caso é direcionado para os níveis a serem pesquisados. Os cortes são paralelos ao disco correspondente e vão desde o plano dos pedículos de uma vértebra, aproximadamente na metade do corpo vertebral, até os pedículos da vértebra inferior. Esta faixa cobre os forames intervertebrais por onde emergem os nervos periféricos, podendo ainda evidenciar eventuais herniações dos discos intervertebrais. Quando o interesse no estudo da coluna está voltado para tumores, traumas, ou processos infecciosos, o estudo poderá ser feito em bloco (uma única angulação do gantry), com um número de cortes suficientes para cobrir toda a região de interesse. Nestes casos, é conveniente a aquisição helicoidal para que se possa trabalhar com modelos de reformatações multiplanares e eventualmente reconstruções tridimensionais.

9.1 Coluna Lombar: O exame de rotina da coluna lombar compreende os três últimos segmentos, os níveis L3-L4 , L4-L5 e L5-S1. Normalmente os segmentos L1-L2 e L2-L3 só são realizados quando solicitados, ou, se apurado suspeitas nestes níveis por ocasião da entrevista, ou ainda, se observadas alterações importantes no scout nestes níveis. Em cada articulação é feito um planejamento de forma a se obter cortes paralelos ao disco de interesse. Aproximadamente de 8 à 10 cortes são feitos por nível, cobrindo todo o forame intervertebral. (do pedículo de uma vértebra ao pedículo da vértebra adjacente). O campo de visão deve estar ajustado às pequenas dimensões das vértebras, cerca de 14 cm.

60

Os cortes são adquiridos em filtro “standard”, devendo ainda serem reconstruídos com filtro ósseo para documentação própria.

Planejamento: Níveis L3-L4 / L4-L5 / L5-S1

Forames intervertebrais

Pedículos / Saco dural.

“Janela Óssea “

Documentação: Filme formatado 20:1 - Com referências dos níveis de corte. Janela de partes moles. Janela óssea. ////////////////////// Partes Moles Janela óssea

Nível - WL 30 200

Janela - WW 200 à 400 2000

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9.2 Coluna Cervical: O estudo da coluna cervical está indicado nas doenças degenerativas, quadro de compressão radicular alta e traumas na região. A exemplo da coluna lombar, o estudo é direcionado aos principais níveis de interesse, informados pelo médico solicitante, ou apurados na entrevista do paciente. Quando os níveis não são especificados, a rotina inclui os segmentos C4-C5, C5-C6 e C6-C7, e os cortes são efetuados nos planos dos discos. No exame da coluna cervical o paciente deve estar orientado para não deglutir durante a aquisição dos cortes , evitando-se assim artefatos de movimento. É bastante freqüente a solicitação do exame para avaliação de traumas na região. Neste caso o planejamento dos cortes deverá ser feito em bloco e a área de cobertura abrange toda a coluna cervical. A aquisição preferencialmente será feita no modo helicoidal, visando-se, no momento da documentação, as reformatações multiplanares, particularmente as sagitais que mostram com precisão o canal medular. No trauma, as imagens são obtidas com filtro para osso e reconstruídas com filtro standard para avaliação de tecidos moles. Planejamento:

Scout C4-C5

Tomograma C4-C5

Documentação: Filme: Formatação= 20:1 - com níveis de referência. - Janela de partes moles - Janela para ossos. //////////////////////

Nível - WL

Janela

- WW

62

Partes moles Ossos

30 200

180 2000

9.3 Coluna Torácica. É difícil identificar o nível responsável por um quadro de radiculopatia de origem torácica, por este motivo, o estudo desta região é mais comumente realizado com uma varredura em todos os níveis (T1 à T12) , com cortes de espessura igual à 5 mm e incremento de 7 à 10 mm. Após essa varredura, poderá ser importante uma complementação com cortes mais finos em uma região que tenha mostrado alterações compatíveis com o quadro do paciente. O exame da coluna torácica é realizado com FOV de aproximadamente 18 cm e a documentação em duas janelas (partes moles + ossos ). Documentação: Filme - Formatação 20:1 - Janela de partes moles. - Janela para ossos. ////////////////////// Partes moles Ossos

c/ níveis de referência.

Nível - WL 50 200


10. O EXAME DA PELVE E DA ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL. ( Com interesse ósseo ) Com alguma freqüência nos deparamos com solicitações de estudo da pelve com interesse na sua estrutura óssea, exemplo dos casos dos tumores que acometem estes tecidos. Será importante no momento da entrevista com o paciente e a partir das informações do médico solicitante a identificação desta situação, descaracterizando assim, a necessidade de preparo do paciente com contraste oral e/ou via retal. A critério do médico radiologista o paciente poderá ou não fazer o exame com contraste iodado. Para o estudo de toda a pelve os cortes são feitos com 5 mm de espessura desde um plano superior às cristas ilíacas até um plano inferior aos ísquios. O FOV deve cobrir toda a região da pelve. A documentação é feita em duas janelas, uma para osso e

63

outra para partes moles. A documentação ainda poderá ser enriquecida com a inclusão de modelos de reformatações coronais e sagitais ou reconstruções tridimensionais. Quando o estudo está apenas a uma das articulações coxo-femorais, tomamos as seguintes precauções: • • • • •

FOV reduzido à região de interesse ( 22 à 28 cm ). Cortes iniciando-se num plano superior ao acetábulo e ultraando os limites do trocanter femoral menor. Espessura de corte de 3mm – Incremento de 3 mm. Posicionamento dos pés com discreta rotação interna. Documentação de partes moles e osso e reconstruções tridimensionais mais reformatações coronais no plano do colo do fêmur.

11. JOELHO

Com o advento da aquisição helicoidal aumentou a especificidade da tomografia computadorizada no estudo das articulações. Os equipamentos helicoidais permitiram a aquisição de grandes blocos de imagens, muitas vezes de pequena espessura, com a possibilidade de reconstruções em curtos intervalos, favorecendo os modelos de reformatações multiplanares e tridimensionais. O estudo do joelho com cortes de 3 mm de espessura reconstruídos a cada 1,5 mm é um procedimento largamente utilizado quando se pretende trabalhar com modelos de reconstruções diversos. Alguns serviços, chegam mesmo a fazer planejamentos com cortes de 1 mm , com reconstrução de tomogramas a cada 0,5 mm. Esta técnica permite a obtenção de modelos de alta resolução e pode ser empregada nos exames de artrotomografia, evidenciando-se além do tecido ósseo e muscular, as estruturas cartilaginosas e ligamentares. Indicações: Tumores, Fraturas patológicas, Lesões cartilaginosas, lesões ósseas em geral. O planejamento do exame de rotina está voltado para um estudo unilateral. O ‘scout” pode ser feito de frente ou perfil, sendo o scout de perfil preferível. O estudo inclui cortes de 5 mm iniciando-se num plano superior à patela e ultraando a articulação fibulo-tibial proximal. Primariamente os cortes são adquiridos com filtro para osso, devendo ser reconstruídos com filtro standard para avaliação das partes moles. No posicionamento convém retirar completamente a perna oposta do campo de exploração evitando-se assim artefatos na imagem. Algumas vezes o estudo comparativo é necessário, particularmente nas disfunções patelares e nas alterações das cartilagens retro-patelares. Nestes casos, poderá

64

ser necessário estudo com flexão dos membros inferiores de 15 graus, 30 graus e ainda uma aquisição com flexão de 30 graus simples e 30 graus com contração do quadríceps.

Planejamento

Côndilos

Documentação: Filme: Formatação: . . . . 20:1. - Janela óssea - Janela de partes moles. -

Corte Axial

Patela - Janela “óssea”

65

////////////////////// Partes Moles Janela “óssea”

Nível - WL zero 200

Janela - WW 200 à 500 1800

12.TORNOZELO O estudo do tornozelo é feito em dois planos: axial e coronal. Estudo Axial: No plano axial os cortes são obtidos em aquisição helicoidal com espessura de 3mm. Os cortes iniciam-se no plano superior à articulação tibio-társica e ultraam o calcâneo. O FOV é de aproximadamente 16 cm e a aquisicão é inicialmente obtida com filtro para osso. No posicionamento axial a superfície plantar deverá estar a 90 graus da perna. Neste plano a documentação é feita com janela para ossos e também partes moles. Estudo Coronal: O posicionamento coronal é feito com a perna do paciente flexionada de forma a fazer um ângulo aproximado de 45 graus com a superfície da mesa. A Imagem obtida neste posicionamento é na verdade um “falso coronal”, no entanto, muito útil para as conclusões diagnósticas do médico radiologista. Neste plano os cortes iniciam-se posteriormente à articulação tibio-társica indo além do tálus, com espessura de 3 mm e incremento de 3mm. A documentação dos cortes coronais poderá feita apenas com “janela óssea”.

////////////////////// Partes Moles Janela “óssea” 13.


Janela - WW 200 à 500 1800

PÉS

O estudo dos pés normalmente é feito de forma comparativa, por esta razão, devemos ter um cuidado especial com o seu posicionamento. Os pés devem estar, o tanto quanto possível, simétricos, possibilitando a visualização nos cortes tomográficos das mesmas estruturas anatômicas. Esta conduta

66

retrata o zêlo na realização do exame e ajuda o médico radiologista nas suas interprretações.

Estudo Axial: No plano axial os cortes poderão ser obtidos em aquisição helicoidal com espessura de 3mm. Os cortes iniciam-se paralelos a superfície plantar e ultraam o dorso do pé. O FOV é de aproximadamente 26 cm e a aquisicão é inicialmente obtida com filtro para osso. No posicionamento axial a superfície plantar deverá estar a 90 graus com a perna. Recomenda-se neste momento a utilização de es radiotransparentes. Neste plano a documentação é feita com janela para ossos e também partes moles. Estudo Coronal: O posicionamento coronal é feito com a perna do paciente flexionada de forma a fazer um ângulo aproximado de 45 graus com a superfície da mesa. A Imagem obtida neste posicionamento é na verdade um “falso coronal”, no entanto, muito útil para as conclusões diagnósticas do médico radiologista. Dependendo dos objetivos do exame os cortes coronais podem “varrer” toda a extensão plantar com cortes de 5mm de espessura e 5mm de incremento, no entanto, em função da história do paciente os cortes coronais poderão ainda serem planejados numa área menor com espessura dos cortes reduzida e aumento da resolução das imagens. A documentação dos cortes coronais poderá feita apenas com “janela óssea”.

////////////////////// Partes Moles Janela “óssea”


Janela - WW 200 à 500 1500

14 . OMBRO O estudo do ombro tem como principal indicação os traumas acompanhados de fraturas e, menos freqüentemente, pode estar indicado para estudo das patologias dolorosas e degenerativas . A aquisição deve ser feita no modo helicoidal. Modelos tridimensionais e reformatações multiplanares serão importantes na documentação. Os cortes são de 3 mm de espessura adquiridos de forma contígua.

67

No posicionamento do ombro , o membro superior correspondente fica em extensão máxima, com a palma da mão voltada para frente e junto ao corpo, o membro superior oposto é elevado ficando por sobre a cabeça do paciente. O scout é feito de “frente”, e o planejamento dos cortes não sofre angulação. ( gantry = 0 grau ).

Planejamento:

Scout

Art.Escápulo-umeral Documentação: Filme: Formatação: 20:1 - Janela p/ osso. - Janela partes moles.

Partes moles

Diáfise umeral/ Lâmina

68

////////////////////// Partes moles Ossos

Nível - WL 50 200


15 . COTOVELO O estudo do cotovelo é muito utilizado nas fraturas complexas desta região. A aquisição deve ser helicoidal. A documentação inclui reformatações multiplanares e reconstruções tridimensionais. O posicionamento do cotovelo é trabalhoso e preferencialmente deve ser feito com o braço do paciente para cima, de forma que o cotovelo ultrae o limite superior do crânio. Os cortes são feitos com 3 mm de espessura. Quando não for possível o posicionamento com o braço para cima o paciente ficará com o braço em extensão ao longo do corpo, com a palma da mão voltada para cima. Neste caso será necessário um aumento significativo da dose de exposição, considerando que o corpo do paciente estará também na trejetória do feixe. Planejamento:

Scout “Braço p/cima “

Documentação: Filme: Formatação: 20:1 - Janela óssea - Janela de partes moles

Janela óssea (antebraço proximal).

69



Janela 200 2000

- WW

16 . PUNHO

O estudo do punho é largamente utilizado nas fraturas que acometem os ossos do carpo, particularmente o escafóide. O posicionamento é feito com o braço para cima e com pronação do membro superior. Os cortes deverão ser de pequena espessura, sendo recomendável de 1 mm a cada 1mm de espaçamento, adquiridos no modo helicoidal e posteriormente recontruídos a cada 0,5 mm. Uma única aquisição cobrindo toda a região do carpo é suficiente (aproximadamente 60 cortes de 1 mm ).

Planejamento:

Scout 60 cortes de 1 mm

Punho: Partes moles

Documentação: Filme: Formatação: 20:1 Cortes axiais: Janela óssea + Partes Moles. Reconstrução Coronal: 1 filme 12:1. Reconstrução Sagital: 1 filme 12:1.

70



Janela 200 2000

- WW

17 . O EXAME DAS EXTREMIDADES EM GERAL: As extremidades são estudadas pela tomografia para avaliação de fraturas complexas e tumores em geral. O estudo deverá, via de regra, ser feito em aquisição helicoidal, visando-se a documentação do exame com reformatações em diferentes planos e a inclusão de modelos tridimensionais. Os softwares hoje utilizados nas reconstruções tridimensionais, permitem a construção de modelos orientados para diferentes tecidos. Assim, por exemplo, pode-se realizar um exame do tornozelo e incluir fotografias tridimensionais dos ossos da região ou apenas dos tendões, facilitando a conduta terapêutica no tratamento do paciente ou mesmo o planejamento de uma cirurgia. Os exames das extremidades são primariamente documentados com janela para tecido ósseo, no entanto, a documentação de partes moles poderá fornecer informações importantes para o médico radiologista e ser preponderante na orientação da terapêutica a ser utilizada pelo médico especialista. Convém realizar uma documentação com esta “janela” em pelo menos um dos filmes do exame. Documentação: Filme: Formatação 20:1. - Janela Ossea. - Partes Moles. - Filmes especiais com reformatações multi-planares. - Filmes especiais com reconstruções tridimensionais. ////////////////////// Partes moles Ossos


Janela - WW 200 à 400 2000

71

72

Modelos de protocolos.

Termos técnicos:



F O V : (field of view) - Campo de visão – Área de interesse.



Delay: Tempo de espera entre o início da injeção do contraste e a aquisição dos cortes.



SCOUT: Imagem digital usada no planejamento.



Incremento: Deslocamento da mesa de exames por corte.



GAP : Espaço sem imagem entre os cortes.



Filtro: Recurso algorítmo usado nos processos de reconstrução das imagens.



Pitch: Razão entre o deslocamento pela espessura do corte.

73

CRÂNIO ROTINA No. Cortes: 10 - fossa posterior 8 - região supra tentorial.

Espessura: 3 / 10 mm KV:

Incremento:

120

FOV :

mA:

22 cm

Scout:

Perfil

5 / 10 mm

GAP: 2 mm / 0 mm.

160

Tempo: 2s.

FILTRO: Standard

Modo de Aquisição: Axial

PITCH:

Volume de Contraste: 1ml kg/peso

( Adulto ~ 70 ml ).

Delay: 1 minuto

Vel. Infusão: manual/normal.

Comando:

W

150

L

Fossa Posterior Janela

36

W

90

L

36

Cortes supra tentoriais

74

OBS: Cortes paralelos à linha órbito-meatal.

SEIOS PARANASAIS - AXIAL No. Cortes:

20 cortes.

Espessura: 5 mm KV:

Scout: Perfil

Incremento:

120

FOV :

mA:

15 cm

5 mm

GAP: 0

160

Tempo: 2s.

FILTRO: Standard / Bone


PITCH:

Volume de Contraste: Delay:

Vel. Infusão.

Comando:

W

250

L

Partes Moles Janela

25

W

2000

L Ossos

150

75

OBS: Sinusopatia - sem contraste./ Cortes no plano do palato duro.

SEIOS PARANASAIS - CORONAL No. Cortes:

25 cortes.

Espessura: 3 mm KV:

Scout: Incremento:

120

FOV :

mA:

15 cm

4 mm

GAP: 1 mm

180

Tempo: 2s.

FILTRO:


Perfil

Bone

PITCH:


Vel. Infusão:.

Comando:

W

1500

L

100

W

Intermediária. Janela

OBS:

Preferencialmente em decúbito ventral.

L

76

SELA TÚRCICA. - CORONAL No. Cortes:

12 à 15 .

Espessura: 3mm KV:

Scout:

Incremento:

120

FOV :

mA:

10 cm

PERFIL

2 mm

GAP: - 1.

180

Tempo: 2s.

FILTRO: Standard / Bone


PITCH:

Volume de Contraste: 1ml kg/peso

( Adulto ~ 70 ml ).

Delay: 20 segundos

Vel. Infusão: 2 ml / seg.

Comando: Não engolir saliva durante a aquisição dos cortes.

W

180

L

Partes moles Janela

OBS:

36

W

2000

L

150 Ossos

77

OSSOS TEMPORAIS - AXIAL No. Cortes.: 20

Scout:

Espessura: 1 mm KV:

Incremento:

1 mm

GAP: 0 .

mA:

160

Tempo: 2s.

140

FOV :

Frente.

16 cm

FILTRO: EDGE


PITCH:


Vel. Infusão:

Comando:

W

4000

L

400

W

L

Osso denso. Janela

OBS: - Otite crônica. / Disacusia / Zumbido. - Cortes do Canal Semicircular Superior até o hipotímpano.

78

OSSOS TEMPORAIS - CORONAL No. Cortes.: 20

Scout:

Espessura: 1 mm KV:

Incremento:

1 mm

GAP: 0 .

mA:

160

Tempo: 2s.

140

FOV :

Perfil.

16 cm

FILTRO: EDGE


PITCH:


Vel. Infusão:

Comando:

W

4000

L

400

W

L

Osso denso. Janela

OBS: - Documentação unilateral - FOV de 8 à 10 cm. - Cortes do Canal Semicircular posterior até o plano anterior à cóclea.

79

PESCOÇO No. Cortes:

30 cortes

Espessura: 5 mm KV:

Scout:

Incremento:

120

FOV :

mA:

22 cm

Perfil

5 mm

GAP: 0

220

Tempo: 30 seg.

FILTRO: Standard

Modo de Aquisição: Helicoidal

PITCH: 1:1

Volume de Contraste: 1,2 ml kg/peso

( Adulto ~ 80 ml ). Contraste fracionado. 40 ml > após 1 minuto > + 40 ml

Delay: 1 minuto e 20 segundos

Comando: Não engolir saliva durante a aquisição dos cortes.

W Janela

200

L

Partes moles

OBS: Direto com contraste.

36

W

L

80

TÓRAX ROTINA No. Cortes:

. 30 Cortes

Espessura: 10 mm KV:

Scout : Frente

Incremento:

120

FOV :

mA:

35 cm

10 mm

GAP: 0

240

Tempo: 20s.

FILTRO: Standard / Lung


PITCH: 1,5 : 1


( Adulto ~ 100 ml ).

Delay: 30 segundos

Vel. Infusão: 3 ml/seg.

Comando: Respirar fundo e prender a respiração.

W

300

L Mediastino

Janela

OBS: Direto com contraste.

20

W

1800

L

-800

Pulmão.

81

TÓRAX ALTA RESOLUÇÃO No. Cortes:

. 24 Cortes

Scout : Frente


Incremento:

140

FOV :

mA:

35 cm

10 mm

GAP: 09

240

Tempo: 01s.

FILTRO:


Lung

PITCH:

Volume de Contraste: S / C. Delay:

Vel. Infusão:

Comando: Respirar fundo e prender a respiração. Pulmão. Janela

W

1800

L - 800

W

OBS: Documentação com 6 imagens por filme.

L

82

TÓRAX TEP No. Cortes:

50 Cortes

Espessura: 3 mm KV:

Scout : Frente

Incremento:

120

FOV :

mA:

35 cm

3 mm

GAP: 0

300

Tempo: 25s.

FILTRO: Standard .


PITCH: 2 : 1



Delay: 30 segundos


Comando: Respirar fundo e prender a respiração. Mediastino

Pulmão

Janela

W

300

L

20

W

1800

OBS: Cortes do arco aórtico até seio cardio-frênico.

L

-800

83

ABDÔMEN SUPERIOR No. Cortes:

24 Cortes / Fase.


Incremento:

120

FOV :

Scout : Frente

mA:

38 cm

10 mm

GAP: 0

260

Tempo: 20s.

FILTRO: Standard.


PITCH: 1,2 : 1



Delay: 30 segundos


Comando: Respirar fundo e prender a respiração. Partes moles. Janela

W

300

L

20

W

L

OBS: 4 fases: 1a.fase - Pré contraste/ 2a.fase - Arterial (30/40 seg) 3a. fase - Portal (60 à 70 seg.) / 4a.fase - Equilíbrio(2/3 min.)

84

ABDÔMEN TOTAL No. Cortes: 24 Cortes - Abdome Sup. 48 cortes - Abdome Total


Incremento:

120

FOV :

Scout : Frente

mA:

38 cm

10 mm

GAP: 0

260

Tempo: 20s.

FILTRO: Standard.


PITCH: 1,2 : 1



Delay: 30 segundos


Comando: Respirar fundo e prender a respiração. Partes moles. Janela

W

300

L

20

W

L

OBS: 4 fases: 1a.fase - Pré contraste/ 2a.fase - Arterial (30/40 seg) 3a. fase - Portal (60 à 70 seg.) / 4a.fase - Equilíbrio(2/3 min.). a a • * 1 . 2 . e 3a. fases apenas do abdômen superior ( Cúpulas até bifurcação Aorta). • 4a. fase do abdômen total ( Cúpulas até assoalho pélvico.)

85

COLUNA CERVICAL No. Cortes:

8 cortes / nível. Total 24 cortes.


Incremento:

120

FOV :

Scout : Frente + Perfil

mA:

12 cm

02 mm

GAP: - 1

120

Tempo: 2s.

FILTRO: Standard / Bone.


PITCH:

Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando:

Vel. Infusão: Não engolir saliva durante aquisição dos cortes. Partes moles.

Ossos

Janela

W

180

L

36

OBS: Na rotina são feitos os níveis: C4-C5

W

1800

/

C5-C6

L

200

/ C6-C7.

86

COLUNA LOMBAR No. Cortes:

10 cortes / nível. Total 30 cortes.


Incremento:

140

FOV :


mA:

14 cm

3 mm

GAP: 0

160

Tempo: 2s.



PITCH:


Vel. Infusão:

Comando: Partes moles.

Ossos

Janela

W

350

L

25

OBS: Na rotina são feitos os níveis: L3-L4

W /

1800 L4-L5

L /

200

L5-S1.

87

COLUNA TORÁCICA No. Cortes:

40.



Incremento:

120

FOV :

mA:

16 cm

07 mm

GAP: 2

160

Tempo: 2s.



PITCH:


Vel. Infusão:


Ossos

Janela

W OBS:

300

L

10

W

1800

Cortes retos espalhados sobre a coluna torácica..

L

200

88

COLUNA SEGMENTO ( BLOCO ) No. Cortes: Depende do segmento.


Incremento:

120

FOV :

mA:

16 cm


03 mm

GAP: 0

260

Tempo: 20 à 40s.



PITCH: 1:1 à 2:1.


Vel. Infusão:


Ossos

Janela

W OBS:

300

L

30

W

Cortes sobre o segmento de interesse.

1800

L

200

89

OMBRO No. Cortes:

30

Scout : Frente


Incremento:

140

FOV :

mA:

22 cm

03 mm

GAP: 0

180

Tempo: 2s.



PITCH:


Vel. Infusão:


Ossos

Janela

W OBS:

400

L

10

W

1800

L

200

Estudo unilateral. O lado de interesse com o membro em extensão e supinação. O membro contra-lateral sobre a cabeça.

90

COTOVELO No. Cortes:

40

Scout : Frente


Incremento:

120

FOV :

mA:

15 cm

03 mm

GAP: 0

180

Tempo: 40s.



PITCH: 1:1


Vel. Infusão:


Ossos

Janela

W OBS:

400

L

10

W

1800

L

200

Decúbito ventral com o braço de interesse acima da cabeça na posição supino.

91

PUNHO No. Cortes:

60

Scout : Frente


Incremento:

120

FOV :

mA:

12 cm

01 mm

GAP: 0

180

Tempo: 60s.



PITCH: 1:1


Vel. Infusão:


Ossos

Janela

W OBS:

180

L

20

W

1800

L

200

Estudo unilateral. Decúbito ventral. Braço para cima em pronação.

92

ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL No. Cortes:

36

Scout : Frente


Incremento:

140

FOV :

mA:

25 cm

03 mm

GAP: 0

180

Tempo: 2s.



PITCH:


Vel. Infusão:

Comando:

W

400

L

10

Partes moles.

W

1800

L

200

Ossos

Janela

OBS: menor.

Cortes do plano superior ao acetábulo até o plano inferior ao trocanter femoral

93

JOELHO No. Cortes:

40



Incremento:

120

FOV :

mA:

16 cm

03 mm

GAP: 0

200

Tempo: 40s.



PITCH: 1:1


Vel. Infusão:

Comando:

W

400

L

10

Partes moles. Janela

OBS:

Retirar a perna oposta do campo.

W

1800

L Ossos

200

94

PATELA – 0 / 30 graus / Contração quadríceps. No. Cortes:

15 por série. (total 60 cortes )


Incremento:

140

FOV :

Scout : Perfil em cada série.

mA:

30 cm

03 mm

GAP: 0

160

Tempo: 2s.

FILTRO: Bone.


PITCH:


Vel. Infusão:

Comando:

W

1800

L

200

Ossos Janela

Estudo Bilateral. Cortes sobre a patela. 1a. série com os membros em extensão. 2a. série com os membros em flexão de 15 graus. 3a. série com os membros em flexão de 30 graus. 4a. série com flexão de 30 graus e contração do quadríceps. OBS:

95

TORNOZELOS AXIAL No. Cortes:

30

Scout : Perfil


Incremento:

120

FOV :

mA:

22 cm

03 mm

GAP: 0

200

Tempo: 30s.



PITCH: 1:1


Vel. Infusão:

Comando:

W

400

L

10

Partes moles.

W

1800

L

200

Ossos

Janela

OBS: Cortes do plano superior às articulações tíbio-társicas até o plano inferior aos calcâneos.

96

TORNOZELOS CORONAL No. Cortes:

30

Scout : Perfil


Incremento:

120

FOV :

mA:

22 cm

03 mm

GAP: 0

220

Tempo: 1s.

FILTRO: Bone.


PITCH:


Vel. Infusão:

Comando:

W

2000

L

200

W

L

Ossos Janela

OBS:

Decúbito dorsal com flexão dos mmii de 90 graus. ( Falso coronal ).

97

PÉS No. Cortes:

30

Scout : Perfil


AXIAL

Incremento:

120

FOV :

mA:

28 cm

03 mm

GAP: 0

220

Tempo: 1s.



PITCH:


Vel. Infusão:

Comando:

W

400

L

10

W

Partes moles. Janela

OBS:

Cortes paralelos à superfície plantar.

1800

L Ossos

200

98

PÉS No. Cortes:

40

Scout : Perfil


FOV :

CORONAL

Incremento:

120

mA:

22 cm

05 mm

GAP: 0

220

Tempo: 1s.

FILTRO: Bone.


PITCH:


Vel. Infusão:

Comando:

W 2000

L

200

W

Ossos Janela

OBS:

Decúbito dorsal com flexão dos mmii de 90 graus.

REFERÊNCIAS

BIBLIOGRÁFICAS

L

99

HAAGA, J.R. MD; LANZIERI, C. F. MD; SARTORIS, D. J.MD; ZERHOUNI, E. A .MD; – Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética do CorpoHumano Editora Guanabara Koogan – 3ª Edição. – 1996













GRIMALT, A . M., Tomografia Computadorizada Nociones Básicas. Edição. Editora Salvat. WEGENER, O . H. ;Whole Body Computed Tomography. Scientific Publications, Inc. Second Edition, 1993.

2ª

Blackwell

ROCHA, M.S.; Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética: Gastroenterologia, Editora Sarvier, 1997 MARANBONI, A.; QUIROGA, G.; MARCHEGGIANI, S.H.; Manual para la realización de tomografia axial computada (TAC), Laser Print, 1 ª Ed., Argentina, 1998 CURRY III, T.S., DOWDEY, J.E., MURRAY JR, R.C. Christensen’s Physics of Diagnostic Radiology. 4th Ed., Media, PA: Willians & Wilkins, 1990. CINNAMON, JAY; Picker Multislice Volumetric Spiral Applications – Apostila PICKER Internacional, 1999.

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