Tema 5 Colgajos Cutaneos Axiales 1a3m30

MARCEL PAZ MORALES R-1 CIRUGÍA PLASTICA 2012 ASESOR: DR GUEVARA RIOS.

 1972, McGregor and Morgan clasificaron los colgajos como

aleatorizados y axiales.  Los aleatorios no tenían un patrón vascular definido,

mientras que los axiales tenían un pedículo único con un sistema arterio-venoso reconocible a lo largo de su eje.

 Los usos de los colgajos axiales o arteriales fue

introducido por Webster 1937, aplicados al torso por Bakamjian 1965 y desarrollados por McGregor y Jackson en 1972.  En vista de su aplicación inicial a nivel facial, fueron

considerados colgajos arteriales, desde que fueron diseñados para incluir una arteria especifica en su pedículo.

 1965 Bakamjian altero los conceptos convencionales

del diseño de colgajos, demostrando que el colgajo deltopectoral de pedículo medial de longitud considerable, podía elevarse sin importar su radio longitud-base o de necesidad de una 2da intervención.  McGregor y Jackson 1972, utilizaron este mismo

principio para describir el colgajo inguinal basado en la arteria circunfleja iliaca superficial.

 1973 la introducción de la transferencia de colgajos

libres por anastomosis microvasculares, despertó el interés en los colgajos arteriales como sitios donadores.

 Riego arterial a la piel depende de dos sistemas:  Musculocutaneo.  Cutaneo directo.

 Sistema Musculocutaneo  Segmentarios.  Perforantes.  Cutaneo.  Musculocutaneo.  Cutaneo directo.

 Sistema cutáneo  Fascial  Subcutáneo  cutáneo

 Colgajos de patrón axial, arteria septocutánea dentro

de su eje longitudinal. Irrigados por un vasos cutáneos directos.  Arterias cutáneas acompañadas por su vena,

transcurren en el tejido celular subcutáneo justo sobre el musculo y la fascia, paralelo a la superficie de la piel.

 El curso longitudinal de estas arterias con nombres

específicos (probablemente mejor llamadas vasos septocutaneos), se traduce en la unidad cutánea que puede elevarse como colgajo axial.

 En 1963 McGregor y Morgan utilizaron inyecciones de

fluoresceina intraarterial para mapear los territorios vasculares irrigados región inguinal, arteria mamaria interna, arteria temporal superficial, en 14 pacientes.

 Los pedículos vasculares cutáneos que cubren el

cráneo se dividen en 3.  Pedículo orbitario anterior.  Arteria supratroclear.  Arteria supraorbitaria.

 Pedículo lateral.  Arteria temporal superficial.  Arteria auricular posterior.  Pedículo posterior.  Rama lateral y medial de arteria occipital..

 Sitio donador puede cerrarse con V-Y.

 Utilizado para la reconstrucción de defectos de la base

y la punta de la nariz.  No se recomienda en lesiones alares.  Pedículo vascular localizado en el ligamento palpebral interno.  Rama de la arteria angular en la unión con la arteria supraorbitaria.

 Reconstrucción de labio,

cejas.  Defectos de extremidades,

oreja, orbita, mejia, cavidad oral, perforación septal.  DIMENSIONES  2.5 x 12 hasta 6 x 35 cm.  Cierre directo hasta 4 cm.

Arteria temporal superficial.  Longitud 3.4 cm.  Diámetro 1.5-2.7 mm.  Bifurcación 2-4 cm arriba del arco cigomático.

Arteria occipital.  Longitud 6.2 cm.  Diámetro 1.5 cm. Arterial auricular posterior  Longitud 6.4 cm.  Diámetro 0.7-1.2 mm.

 Colgajo pediculado, libre o en isla.  Arteria escapular descendente.  Longitud 5-6 cm y diametro de 2 mm.  La superficie máxima utilizable 12 por

25 cm.

 Pedículo en el punto medio de la línea

que une el extremo palpable del acromion y el ángulo inferior de la escapula.

 El colgajo sigue la línea oblicua

desde la axila hasta la espina iliaca posterosuperior.  Limite proximal el pliegue axilar

posterior y limite distal el punto medio entre el ángulo inferior de la clavícula y la espina iliaca.  El sitio se encuentra en Plano de

disección por debajo de la fascia.

 1965 Bakamjian, el primer colgajo

con patrón axial tomado de una región fuera del área para reconstrucción directa, aplicado a las regiones de cabeza y cuello.  Tratamiento de un defecto

secundario a una laringofaringectomia.  Colgajo fasciocutaneo axial.

INDICACIONES  Cualquier región de cabeza y cuello ipsilateral por debajo de la ceja o por debajo de la mitad inferior facial contralateral.

 2da o 3ra ramas perforantes de

la arteria mamaria interna.  Longitud de 1.5 cm, diámetro de 1 mm.  1ra o 2da ramas perforantes.  Longitud 1.5 cm, diámetro 0.7

mm.  Rama cutánea del tronco

toracoacromial.

VENTAJAS  Anatomía poco variable, fácil de disecar.  Baja morbilidad en el área donadora, no déficit funcional posterior a la elevación.  Delgado, piel flexible, concuerda color y textura en la cara.  Colgajo grande y largo.  Se puede ampliar el arco de rotación, resecando costilla y disecando la arteria mamaria interna.

DESVENTAJAS  Es necesario injerto de piel si la superficie del colgajo supera 4 costillas u 8 cm de piel.  Piel con vellos.  En mujeres asimetria region pectoral, posicion de las mamas, distorcion del pezon.

 Reparos anatómicos.

 Diseño del colgajo.

Dimensiones:  Longitud 25 cm. (10-30 cm).  Ancho 8 cm. (6-12 cm).  Máximo del cierre primario 5-9 cm.

 Se realiza la incisión hasta la fascia pectoral, luego se

incluye esta en el colgajo, ayudando a preservar los vasos perforantes.  Se eleva el colgajo de lateral a medial, dejando 2 cm del

borde del esternón.

 Colgajo en isla. Aumenta la rotacion y movilidad del

colgajo.

 Arco de rotación limitado en el colgajo convencional,

por la piel paraesternal y por las perforantes, al liberar estos puede alcanzar 180°.

INDICACIONES  Cierre de fistulas salivales.  Reconstrucción de defectos traqueoesofagicos complejos.  Cobertura cutánea o mucosa en pacientes con defectos extensos.  Defectos cutáneos por compromiso de cáncer de tiroides.  Ruptura cutánea secundaria a radioterapia.  Contracturas de la región cervical anterior.

 A nivel de la región paraesternal, 3er y 4to espacios

intercostales. El colgajo se extiende hacia el borde anterior del hombro, contorneando los márgenes del deltoides.

 Holmström y Lossing en 1986 Suecia.  Colgajo fasciocutaneo, transposicion para reconstruccion

mamaria diferida con implante. Longitud 12-22 cm. Ancho 6-12 cm.

 Perforante cutanea directa de la arteria toracica lateral.  Longitud 8 cm.  Diametro 1 mm.  Perforantes de los intercostales del 5º, 6º o 4º espacios,

rama cutánea directa de los vasos toracodorsales o torácicos laterales.

 Arteria

toracodorsal  Longitud 8.5 cm.  Diámetro 3 mm.  Perforante

septocutanea  Longitud 10 cm.  Diámetro 1 mm.

 Se marca el borde lateral y superior del

músculo dorsal. Longitud 18 cm. Ancho de 7 cm.

 Sobre el borde lateral y a 7cm del

pliegue de la axila se marca un punto que es el centro de una circunferencia de 3 cm de diámetro.

 El colgajo está centrado en la

perforante cutánea proximal de la rama vertical de la toracodorsal que generalmente es la de mayor calibre.

 Ubicada a 6-8 cm. del pliegue axilar y a

1-2 cm. del borde lateral del músculo.

 Se realiza la disección plano supraaponeurotico hasta

visualizar la rama perforante se completa la disección hasta la fascia.  Cierre del defecto hasta de 12 cm.

 Reconstrucciones post-ablación en cabeza y cavidad

bucal.  En forma de isla, para reconstrucciones de la cobertura

cutánea del tórax anterior, en secuelas de quemadura o para cobertura de hombro.  Consideramos que si bien está indicado para reparar

 Arteria epigástrica

inferior superficial.  Longitud 5 cm.  Diámetro 1.6 mm.  Arteria epigastrica

inferior profunda.  Longitud 16 cm.  Diametro 3.5 mm.

 Arteria epigastrica

superior.  Longitud 6 cm.  Diametro 2 mm.

VENTAJAS  Buena cantidad de tejido bien vascularizado.  La incidencia de hernias es mínima por respetar tejido muscular.  No hay asimetría abdominal o umbilical.  Dolor postquirúrgico y estancia hospitalaria mínima.

DESVENTAJAS  Disección delicada, tiempo quirúrgico largo.  Congestión venosa posterior a la elevación.  El riego sanguíneo de la epigástrica inferior superficial es menor.  El pedículo corto de la epigástrica inferior superficial la hace mas dificultosa de disecar y moldear.  Mayor riesgo de seroma, por la presencia de linfáticos.

 Puntos de reparo anatómico.

 Isla cutánea 13 cm longitud, 34 cm ancho, 4 mm

grosor.

 Colgajo en isla para abdomen inferior, región proximal

del muslo, pene, periné, uretra, vagina.  Colgajo libre. Aumento de volumen con tejido adiposo

para región facial y cervical, defectos de cuero cabelludo. Reconstrucción para defectos de extremidades superiores, aumento de tejidos blandos.

 Colgajo inguinal tubular pediculado para

reconstrucción de extremidad superior.  Colgajo libre para cobertura de tejidos blandos o para

aumento de tejidos blandos.  Colgajo inguinal pediculado para reconstrucción

perineal o de pared abdominal

 Arteria circunfleja iliaca superficial, rama de la femoral, 3

cm debajo del ligamento inguinal.  2 cm de longitud y 1.5 mm. de diámetro  Inervación T12 – L1.  Históricamente importante, primer colgajo libre exitoso.  Utilidad en cobertura de extremidad superior.

VENTAJAS  Morbilidad mínima en área donadora.  Área donadora fácil de ocultar.  Vena cutánea larga disponible para sistema de drenaje venoso.  Aporte vascular seguro.  Las porciones laterales del colgajo pueden ser delgadas.

DESVENTAJAS  Porción medial del colgajo abultada.  Pedículo corto y vasos pequeños.  Variación anatómica significativa de los vasos.  Presencia de vello púbico en la porción medial del colgajo.

 Línea entre espina iliaca anterosuperior y el tuberculo

púbico.  Línea 2 traveses de dedo (3 cm.) por debajo y paralela al ligamento inguinal, es la línea del pedículo vascular.  El colgajo se debe centrar sobre la línea anterior y extenderse 5-10 cm mas allá de la espina iliaca anterosuperior. Hasta 10 cm de ancho, logrando cierre primario.

 Se inicia la disección en la región lateral y luego en la

medial. Se diseca hasta la fascia lata, ligamento inguinal y oblicuo externo. Se diseca en sentido medial hasta el borde medial del musculo sartorio.

 Incidir el borde medial del colgajo

para identificar la arteria y vena circunfleja iliaca superficial. Diseñar la isla de piel para centrar el pedículo. Luego la disección de lateral a medial.  Incluir la rama profunda de la

arteria circunfleja iliaca superficial, discurre bajo la fascia del sartorio.

 Se puede utilizar colgajo libre, en isla, neurovascular.

 Se a utilizado como colgajo libre por ser delgado, y su

potencial de reestablecer la sensibilidad con una neurorrafia.  Cobertura de defectos laterales y mediales del pie; cara anterior, lateral y medial del tobillo.  Defectos del tendón de Aquiles.  Cobertura distal del pie con perforante de arteria dorsal del pie, con flujo retrogrado de la tibial posterior.

Desventajas  Disección tediosa y dificultosa.  Facilidad de seccionar pedículo.  Déficit sensitivo en el dorso del pie.  Problemas de cicatrización si no se conserva el paratenon del extensor de los dedos.

 Piel del dorso del pie desdelos espacios interdigitales

hasta el retinaculo extensor y toda la amplitud del dorso del pie.  Elevado con un pedículo cutáneo proximal para incluir

las venas safenas mayor o menor o en isla.  El tamaño máximo 12x12 cm

 Plastic Surgery. McCarthy, Joseph. May, James W.

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Littler, J. William. 1990. vol 1. Saunders Company. Philadelphia. USA. Selected Readings in Plastic Surgery, Surgical Flaps, Vol 9, N. 2, 1999. Plastic Surgery, Grabb and Smith´s 6 th edition, Lippincott, Williams and Wilkins. 2007 Flaps and Reconstructive Surgery, Fu-Chan Wei, Samir Mardini, 2009. Grabb’s Encyclopedic of Flaps, Lippincott Williams & Wilkins, Volumen 3, 2008.