Terapia Centrada En Soluciones 6v126u
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TERAPIA SISTEMICA BREVE CENTRADA EN SOLUCIONES Mark Beyebach www.aetsb.org [email protected] 2014
EL MODELO DE SALAMANCA n Mark Beyebach n Margarita Herrero de Vega n AlbertoRodríguez Morejón n Chema Rodrìguez de Castro n Steve de Shazer, Luc Isebaert, Michael Hjerth,
Yvonne Dolan, Matthew Selekman, Chris Iveson, Ben Furman, Frederike Jacob, Scott Miller…
EL MODELO DE SALAMANCA n Universidad Pontificia de Salamanca –centro
clínico desde 1985 n Práctica integrativa de terapia sistémica breve n Un enfoque colaborativo, centrado en los
clientes, dirigido por los resultados
EL MODELO DE SALAMANCA n Terapia sistémica n Terapia breve n Centrada en Soluciones
EL MODELO DE SALAMANCA n Terapia sistémica n Analizamos
los problemas humanos en su
contexto n Entendemos el contexto en términos de sistemas interconectados n Atención a los procesos más que a los contenidos n Énfasis sobre lo relacional e interpersonal n Trabajo con el presente y el futuro más que con el pasado. n Atención al valor comunicativo de las conductas
EL MODELO DE SALAMANCA n Terapia breve Trabajamos sólo con la información necesaria n Intervenimos desde el primer momento n No necesitamos un diagnóstico tradicional n Nos centramos en la demanda y en los objetivos del cliente sin ampliar ni buscar fuera de ese campo n Terminamos el tratamiento cuando los clientes consideran que pueden seguir solos n Utilizamos sus idiosincrasias y particularidades n
EL MODELO DE SALAMANCA n Terapia centrada en soluciones n Nos guiamos por los objetivos de los clientes n Aprovechamos y potenciamos los recursos de los s… n …para que recuperen cuanto antes su propia competencia
OTROS MODELOS INTEGRADORES en terapia familiar breve n Ellen Quick: Strategic solution-focused therapy n Scott Miller, Barry Duncan, Mark Hubble:
Outcome-informed, Client-directed, Resourceoriented therapy n Matthew Selekman: Strengths-based Collaborative Brief Family Therapy
Algunas publicaciones n
Beyebach, M., Rodríguez Morejón, A., Palenzuela, D.L., y Rodríguez-Arias, J.L. (1996). Research on the process of solution-focused therapy. En S.D. Miller, M.A. Hubble y B. Duncan (eds.), Handbook of solutionfocused brief therapy: foundations, applications, and research (pp. 299-234). San Francisco: Jossey-Bass
n n
Beyebach M. y Escudero Carranza V. (1997). Therapeutic interaction and dropout: measuring relational communication in solution-focused therapy. Journal of Family Therapy, 19, p. 173- 212.
n n
Beyebach M. y Rodíguez Morejón A. (1999). Some thoughts on integration in solution-focused therapy. Journal of Systemic Therapies, 18-1 , pgs. 24-42.
n n
Beyebach M., Arribas F., Rodríguez M., Hernández C., Herrero de Vega M. y Rodríguez Morejón A. (2000).Outcome of solution-focused therapy at a university family therapy center. Journal of Systemic Therapies (19,1), 116-128.
n n
Herrero de Vega M. y Beyebach M., (2004). Between- session change: a replication. Journal of Systemic Therapies (23,2), 18-26 ISSN 1195-4396/99
n n
Estrada, B. & Beyebach, M. (2007) Solution-focused therapy with depressed prelocutive deaf persons. Journal of Family Psychotherapy (18,3), 45-63.
n
Beyebach, M. (2008). Lösungsorientiertes Externalisiern in der Psychotherapie für essgestörte Menschen. En (M. Vogt & H. Dreesen.) Rituale, Externalisieren und Lösungen.. Dortmund: Borgman, 77-90.
n n
Schade, N., Torres, P. y Beyebach, M. (2011) Cost-efficiency of a brief family intervention for somatoform patients in primary care. Journal of Family Systems and Health, 29, 197-205
Intervención en contextos no clínicos n Fundación Menesianos, Zamora. n Fundación Pioneros, Logroño n Asprodes, Salamanca. n Equipos municipales de Protección Infantil,
Tenerife. n Orientadores escolares, Palencia. n Centros de Consejería Familiar, octava región, Chile.
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
T.F.E.
TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES
Milwaukee TCS Palo Alto MRI
M. White
Tipos de casos atendidos otros aliment 5% 10% depresión 15%
ansiedad 15%
parejas 10% niños 25%
adolesc 20%
parejas niños adolesc ansiedad depresión aliment otros
Número de sesiones AVERAGE OF SESSION 7 6
Sessions
5 4
Mean 4,5 (Median 4)
Mean 4,4 (Median 4)
3 2 1 0 All the cases
Source: First-Session Rating Questionnaire
Excluding dropouts
RESULTS (Judges) SUCCESS AT TERMINATION Not Successful 14% (9/66)
Successful 86% (57/66) Source: Last-Session Rating Questionnaire
RESULTS TYPE OF PROBLEM (SP) AND SUCCESS AT TERMINATION % Succesfull at termination
100 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% %
Mood problems Anxiety Parent-child comunication problems Child behavior Note: It was attended only one case of addictions. The three couples were a success at termination Source: First-Session Rating Questionnaire
71% (5/7)
88% (7/8)
90% (18/20)
100% (18/18)
Número de sesiones HISTOGRAM NUMBER OF SESSIONS
• 1 or 2 sessions: 23% (16/69) • Less or equal to 5: 80% (55/69) • More than 5: 20% (14/69)
RESULTS INTERMEDIATE OUTCOME INTO THREE CATEGORIES Significant progress 28% (12/42)
CATEGORIES: ● No progress: -3,5 to 0 ● Moderate progress: 0,5 to 3,5 ● Significant progress: 4 or more Moderate + Significant progress = 83% (35/42)
No progress 17% (7/42)
Moderate progress 55% (23/42)
Source: First-Session Rating and Last-Session Rating Questionnaire Categories from: De Jong P, Hopwood LE (1996). Outcome research on treatment conducted at he brief family therapy center, 1992-1993. In: Miller SD, Hubble MA, Duncan BL. Handbook of solution-focused brief therapy. Josey Brass
LA TERAPIA CENTRADA EN LAS SOLUCIONES
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES
Milwaukee TCS Palo Alto MRI
M. White
BRIEF FAMILY THERAPY CENTRE (Milwaukee, USA)
n Steve de Shazer n Insoo Kim Berg n Michele-Weiner Davis, Eve Lipchik, Scott
Miller, Wally Gingerich, Gale Miller…….
MILTON H. ERICKSON
J. HALEY
M.R.I. PALO ALTO
B.F.T.C. MILWAUKEE
TRES ELEMENTOS DE LA T.C.S. n Premisas teóricas n Técnicas n Uso del lenguaje
PREMISAS
POSTURA
Constructivistas Sistémicas Centradas en las Soluciones
Respeto Escucha “No saber todavía”
LENGUAJE TECNICAS Excepciones, mejorías Proyección al futuro Escalas, elogios, tareas
PREMISAS DE LA T.C.S. n El constructivismo relacional n Punto de vista no- normativo. n Simplicidad. No leer entre líneas n El punto de vista sistémico n El punto de vista centrado en las soluciones/
posibilidades n n n
Modelo de recursos Modelo de cambio Modelo de cooperacion
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
CONSTRUCTIVISMO RELACIONAL
n “En psicoterapia, la realidad no se
descubre… …sino que se CONSTRUYE”
La investigación está cambiando (J.Beavin, 2008) Del foco tradicional sobre los individuos n La comunicación como
monólogos alternos n El hablante proporciona información n El que escucha está atento pero es pasivo n Después cambian los papeles
La investigación está cambiando (J.Beavin, 2008) A un nuevo enfoque colaborativo n Hablante y escuchante generan su diálogo de forma conjunta n Colaboran, momento a momento, para asegurar que se entienden
Clark, 1996; Schober & Clark, 1989
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)
Clark, K, & Wilkes-Gibbs, D. (1986). Referring as a collaborative process. Cognitiion, 22. 1-39.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)
n Experimento “colocar figuras” I: análisis de
los diálogos entre hablante y receptor n La
información no se impone, sino que hablante y oyente construyen las referencias de forma conjunta. n La creación de términos idiosincráticos: entrainment. Clark, K, & Wilkes-Gibbs, D. (1986). Referring as a collaborative process. Cognitiion, 22. 1-39.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)
n Experimento “colocar figuras” II: hablante ,
receptor (addresee) y overhearer Hablante: va describiendo las figuras n Receptor: escucha e interviene n Overhearer: escucha, pero no puede intervenir n
Schober , M.E., & Clark, K. (1989). Understanding by adressees and overhearers. Cognitive Psychology,, 21, 211-232.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)
n Experimento “colocar figuras” II: hablante ,
receptor (addressee) y overhearer Pese a que ambos tienen la misma información, los receptores realizan la tarea mejor que los overhearers n Lo importante no es la información en sí misma, sino el proceso de co-construcción: grounding n
Schober , M.E., & Clark, K. (1989). Understanding by adressees and overhearers. Cognitive Psychology,, 21, 211-232.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n El hablante cuenta una historia dramática
pero con final feliz a un receptor que no conoce la historia
Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n El hablante cuenta una historia dramática
pero con final feliz a un receptor que no conoce la historia El receptor (addressee) contribuye a la narración mediante respuestas genéricas y específicas n Las respuestas genéricas suelen ser visuales: confirman sin interrumpir la narración. n
Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n El hablante cuenta una historia dramática
pero el receptor está distraído contando las palabras que empiezan con “t”
Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n El hablante cuenta una historia dramática
pero el receptor está distraído contando las palabras que empiezan con “t” Las respuestas genéricas y específicas desaparecen. n La narración se empobrece: el narrador pierde fluidez, empieza a justificarse o a repetirse. n
Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n ¿Cómo se coordinan el narrador y el receptor?
Mediante la mirada, que sigue un patrón predecible: El receptor mira constantemente al narrador n El narrador sólo mira ocasionalmente al receptor. n La mirada del narrador al receptor crea una “ventana de mirada” durante la que el receptor da sus respuestas genéricas o específicas. n
Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as a collaborative process: the role of gaze. Journal of Communication, 52, 566-580.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Experimento “identificar cartas” n El sujeto experimental observa cinco cartas de colores durante 1 minuto. n Escribe un texto describiéndolas. n A otra persona se le presentan 30 cartas y, siguiendo la descripción escrita, debe identificar las 5 que observó el primero. n El sujeto experimental observa a su pareja. n En promedio, sólo se identifcaron correctamente 2 cartas. Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Entrevista semi-estructurada al sujeto
experimental sobre el experimento n
A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas focalizadas sobre la agencia personal
n
A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas que focalizan sobre causas externas.
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
EJEMPLOS DE PREGUNTAS DIFERENTES PARA LA ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA AGENCIA PERSONAL
CAUSAS EXTERNAS
n ¿Cuán exitoso fuiste
n ¿Qué impidió tu éxito en la
proporcionando descripciones adecuadas a tu compañero?
tarea? n ¿Qué efecto tuvo la limitación
n Mientras estudiabas las cartas
¿gestionaste el tiempo de forma eficiente? n ¿Qué podías haber hecho
diferente para mejorar en la tarea?
de tiempo sobre tu capacidad de hacer una buena descripción? n ¿Qué cambios habría que
introducir en la tarea para que la hicieras mejor?
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Tras la entrevista, se pide al sujeto que
describa su propio desempeño respondiendo por escrito a una pregunta abierta. “¿Qué factores son responsables del número de cartas no identificadas o identificadas de forma incorrecta por tu pareja? n Se hace análisis de contenido de la respuesta. n
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Tras la entrevista, se pide al sujeto que
describa su propio desempeño n
n
Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal tienden a atribuir su puntuación a factores personales (76%) más que a causas externas (24%). Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas tienden a atribuir su puntuación a factores personales (28%) menos que a causas externas (72%).
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Una semana más tarde, se pide al sujeto que
vuelva a describa su propio desempeño.Los resultados se mantienen: n
n
Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal siguen atribuyendo más su puntuación a factores personales (72%) que a causas externas (28%). Los que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas siguen tendiendo a atribuir su puntuación a factores personales (41%) menos que a causas externas (59%), pero la diferencia se hace menor.
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Una semana más tarde, se repite el
experimento, con parejas nuevas Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en la agencia personal consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.00 a 2.86, p>.002) n Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en causas externas NO consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.14 a 2.52, p=.89) n
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n “Este experimento controlado confirma que
las preguntas sobre el mismo tema pero con un foco diferente pueden afectar a la persona entrevistada, produciendo no sólo diferentes atribuciones sino incluso diferentes conductas” (Healing & Bavelas, 2011, 43)
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)
n Cuestionario pre-visita: lista de preocupaciones n Grabación en vídeo y análisis n Contrastar n Preocupaciones abordadas por el médico n Preocupaciones ignoradas
Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)
n 224 Pacientes en consulta de salud primaria n 83 casos control n 141 casos experimentales, dos condiciones distintas
n En el 37% de los casos control hubo preocupaciones
pre-visita que no se abordaron en la visita n
Muchas de ellas graves
Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)
Dos condiciones experimentales diferentes: n “Is there something else you want to address in the
visit today?” n
Matiz más positivo (I´ve got some beer)
n “Is there anything else you want to address in the
visit today?” n
Matiz más negativo (I haven´t got any beer)
Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007) n “Is there something else you want to address in the
visit today?” n
n
El 90% responde afirmativamente, con lo que da tiempo de abordar la preocupación… …sin aumentar la duración de la visita ni añadir “preocupaciones nuevas”
n “Is there anything else you want to address in the
visit today?” n n
El 53% responde afirmativamente (p=.003)… …con lo que no se diferencia del grupo control
Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)
n La diferencia linguística tuvo un efecto
estadísticamente significativo en el número de preocupaciones abordadas, mientras que las variables demográficas y sociológicas no lo tuvieron n n n
Edad, sexo, etnia Educación Número de visitas previas al centro
Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Richmond et al., 2013)) N= 50 Clientes de una clínica de terapia familiar y de pareja Asignación al azar a dos cuestionarios pre-intake diferentes
n What problem(s) are
you experiencing? n M= 2.17
n How can we best
help you? n M= 1.5
(p< .01) Richmond C.J. Smock Jordan, S.A., Bischof, G.H., & Sauer, E.M.. (en prensa).Effects of solution-focused versus problem-focused intake procedures on pretreatment change. Journal of Systemic Therapies.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Richmond et al., 2013)) N= 30, clientes de una clínica de terapia familiar y de pareja Asignación al azar a dos entrevistas de derivación diferentes: centrada en soluciones versus basada en el DSM-IV Puntuación en el OQ 45 tras la entrevista
n Basada DSM-IV
n Centrada Soluciones
n De M=79 a M=74
n De M=73 a M=64
(no significativa)
(significativa al p<.001)
Richmond C.J. Smock Jordan, S.A., Bischof, G.H., & Sauer, E.M.. (en prensa).Effects of solution-focused versus problem-focused intake procedures on pretreatment change. Journal of Systemic Therapies.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Richmond et al., 2013)) Sujetos que experimentan cambios clínicamente significativos en el OQ 45 (>13) tras la entrevista de derivación
n Basada DSM-IV
n Centrada Soluciones
n 5 mejoran, 3
n 5 mejoran, ninguno
empeoran
empeora
Richmond C.J. Smock Jordan, S.A., Bischof, G.H., & Sauer, E.M.. (en prensa).Effects of solution-focused versus problem-focused intake procedures on pretreatment change. Journal of Systemic Therapies.
PUNTO DE VISTA SISTEMICO n Concepto de sistema n Del sistema-familia al sistema-terapéutico n Del sistema de personas al sistema de
conductas y de significados. n Sistema lingüístico y “juegos de lenguaje” n Totalidad y cambio n La “muerte de la resistencia”
El punto de vista sistémico n “El cambio no es cambio hasta que es visto y
reconocido como tal en su contexto social” (de Shazer S. et al., 2007, pp.47)
Razones para incluir a la familia de un “paciente”
Razones para incluir a la familia de un “paciente” I (Jorge de Vega, 2006) n A veces son los únicos que ven el problema
(ej. anorexia restrictiva, esquizofrenia) n A menudo son los más motivados n Pueden “motivar” al paciente n Pueden estar sufriendo los efectos de la situación y necesitar ayuda n Pueden estar manteniendo o agravando la situación. El conflicto puede ser el motivo de consulta
Razones para incluir a la familia de un “paciente” II (Beyebach, 2006)
n Son fuente de recursos: ideas, propuestas n Son fuente de apoyo para el paciente n Son “red de seguridad” n Permite ensayar, in situ, interacciones más
constructivas
Razones para incluir a la familia de un “paciente” III (Beyebach, 2006)
n No invitamos a la familia porque
consideremos que sean parte del problema (ni causándolo ni manteniéndolo)… n …sino porque los consideramos parte de la solución. n “Cinco cabezas piensan más que una”
PUNTO DE VISTA CENTRADO EN LAS SOLUCIONES n El modelo de recursos n El modelo de cambio n El modelo de cooperación
El modelo de recursos
n El modelo de recursos n Los clientes tienen recursos n “recursomanía” n “lo bueno de lo malo”
…ed in a clincial sample “The hypothesis that SBI mean total scores would replicate those in the original nonclinical study was confirmed. This finding s the philosophical stance of solution-focused therapy that individuals have all of the resources that they need (de Shazer, 1985). Thus, the average ability to build solutions should not significantly differ between distressed and nonclinical samples” (Smock, in press)
El modelo de recursos
n El concepto de recursos (U.Willutzki, 2003) n En función de metas n Recursos objetivos versus recursos subjetivos n n
Externos, relacionales, personales Estructurales versus consumibles
¿Una “megatendencia”? n Terapia Familiar: Minuchin y los “lados fuertes” n Psicología evolutiva: resiliencia n Emilio Gutiérrez: “parte sana” n Educación: capacidades n Trabajo Social: recursos n Organizaciones: competencias n Psicología académica: la “Psicología Positiva” y las
fortalezas.
El modelo de cambio
n El modelo de cambio n Del problema al “proyecto”. Problemas vs. Soluciones n Cambios pequeños… pero advertidos por las personas relevantes en el contexto social n El cambio es constante n El cambio empieza antes de la llamada telefónica inicial, cuando alguien empieza a pensar que hay un problema n Cambio I y cambio II n No podemos cambiar a los consultantes...pero sì ayudarles a crear un contexto que les facilite el cambio
problema
intervención causas
Futuro preferido excepciones
Plataforma Problema
??????????
Pasos siguientes excepciones
Plataforma (Problema) Proyecto
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
…ed in a clincial sample “Significant negative correlations between the Solution Building Inventory and both the OQ and the GSI ed the prediction that as solution building increases, the level of psychological distress decreases. Thus, even though all of the participants were above the clinical cut-off, it was still the case that the higher the clients’ ability to solution-build, the less psychological distress they reported experiencing. (Smock, in press)
La muerte de la resistencia
n La resistencia está en la cabeza del
terapeuta… y no es una buena idea § (De Shazer, 1979, 1989)
n “La belleza está en el ojo de quien la ve… la
negación está en la teoría del terapeuta” (Berg & Reuss, 1998)
El modelo de cooperación n Construccionismo: ver resistencia en los
clientes crea resistencia, culpabiliza a los clientes y fomenta la oposición
El modelo de cooperación n Preferimos ver las señales de “resistencia” Como expresión de que no hemos creado suficiente seguridad en el sistema terapéutico (Friedlander y cols, 2006) (“es miedo y ansiedad, no resistencia”) n Como expresión del “estilo de cooperación de los clientes (De Shazer, 1979). n Como consecuencia de errores del terapeuta (De Shazer, 1989) n
El modelo de cooperación
n Un enfoque centrado en el cliente: “El cliente
es el experto” n Relationship (and context) first!!! n Cooperación, cooperación, cooperación
¿Qué es cooperación?
“Que el cliente coopere conmigo” versus
“Cooperar con el cliente”
¿Qué es cooperación? n Creer a nuestros clientes. n Aceptar que ellos son los expertos “expertos en su vida” n “expertos en la terapia” n
n Trabajar con ellos (no contra ellos) n Aprovechar sus puntos de vista en vez de
cuestionarlos de entrada (principio de utilización)
¿Qué es cooperación? Centrarse en los objetivos del cliente... ...Trabajando “por detrás”... ...desde su postura... ...y empleando su lenguaje.
Cooperación Task Force 29, Division Psychotherapy, APA (Norcross, 2002) Ajustar la relación terapéutica que ofrece el terapeuta a: *resistencia del cliente: directivo/no directivo *fase de cambio del cliente: nurturant, socratic, coach, consultant
Cooperación Ezama Coto y Fontanil (2000, 2008): Ajustar el estilo a las preferencias del cliente (medidas con el HOPES) correlaciona con satisfacción con la sesión. Y la satisfacción correlaciona con la puntuación en la pregunta escala (mediando la expectativa de eficacia)
CREENCIAS UTILES… n La realidad es co-construida n Los clientes definen los objetivos n Los clientes tienen recursos n El cambio es constante…e inevitable n No es necesario saber mucho sobre la queja
para resolverla n Sólo es necesario un cambio pequeño
n No es posible cambiar a los clientes, se
cambian ellos mismos.
CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)
n Los terapeutas no podemos conocer la
verdad acerca de las personas, porque siempre influimos en qué aspectos de esa verdad se dicen o escuchan. n Toda experiencia mental o emocional es válida; las acciones pueden ser válidas (éticas, seguras, aceptables) o no n Las personas eligen sus acciones, a menos que se lo impida físicamente algo o alguien
CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)
n Nadie sabe a ciencia cierta qué causa los
prolemas comportamenales, psicológicos, emocionales o relacionales, aunque no pocos afirman saberlo. n Hay muchos caminos que llevan al cambio. Ninguna técnica o método funciona para todo el mundo. n Lo que favorece el cambio no tiene que ver necesariamente con lo que causó el problema.
CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)
n El pasado influye en las personas, pero no las
determina n “Nunca es demasiado tarde para tener una infancia feliz” (Ben Furman) n La sensación que tienen de sus posibilidades futuras influye en las personas
CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)
n La intervención terapéutica puede funcionar o
no funcionar. Si no funciona, lo mejor es intentar algo diferente, en lugar de decir que la persona no está motivada o es incapaz de cambiar. n Es más probable que las personas colaboren cuando se validan y respetan sus puntos de vista.
ALGUNAS DIFERENCIAS…. n Sistémica clásica n La familia como fuente de la patología n El problema es sólo un síntoma n Sistema relevante: la familia n Homeostasis familiar n Resistencia n Restructuración, desafío, provocación
n Sistémica breve n La familia como recurso n “El problema es el problema” n Sistema determinado por la solución n Tendencia al cambio n Cooperación n Colaboración, encaje, utilización
ALGUNAS PARECIDOS…. n Terapia sistémica
breve n n n n
n n
n
n Análisis funcional de
conducta
No-normativa No “etiqueta” Ajust (“tailor-made”)
n
La realidad es coconstruida en la interacción social Contexto interpersonal Sistema relevante: determinado por la solución Procesos de más de lo mismo: s.i.i.
n
n n
n n
n
Funcionalista No “diagnóstico” Idiográfica El contexto verbal del yo deriva de las prácticas sociales “acción-en-contexto” Sistema relevante: la conducta en su contexto Procesos de más de lo mismo: evitación (ACT)
ALGUNAS DIFERENCIAS…. n Terapia sistémica
breve n n n
Construcción de soluciones Orientado al futuro Colaborar con el cliente
n
Escucha, ajuste, relación
n
Promover excepiones y recursos
n Análisis funcional de
conducta n n n
n
n
Deconstrucción de problemas Orientado presente Cliente colaborador
Relación terapéutica significativa (psicoterapia analítica funcional) Orientación a valores de vida alternativos (ACT)
…METÁFORAS DIFERENTES n Del terapeuta como “cirujano” (psic. Clínica
clásica), “ingeniero” (M de C) o “director de escena” (TFE) n al terapeuta como “facilitador”, “anfitrión de
conversaciones”, “story dealer” (Kaimer, 2003); “estúpido” (Hjerth, 2005); taxista (Beyebach, 2007) o incluso “gigoló” (Mikkonen, 1998).
¿Cómo se construyen los problemas?
DIFICULTAD
SOLUCIONES INTENTADAS
¿”SOLUCIONES”… …o “POSIBILIDADES”?
LA CONVERSACIÓN CENTRADA EN SOLUCIONES n Los clientes siempre dan el primer paso n Las preguntas siempre son respuestas n Las preguntas siempre se apoyan en las
contestaciones n Pregunta-Contestación son una unidad indivisible n Cualquier contestación es la contestación correcta. n Las Preguntas son “validation with a twist”
TRES PROCESOS n AMPLIAR n ATRIBUIR CONTROL n TRABAJAR RELEVANCIA
¿UNA ESTRUCTURA PARA LA PRIMERA ENTREVISTA?
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
Secuencia Problema, s.i.i.
Secuencia Problema, s.i.i.
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO
PROYECTO COMPARTIDO
FUTURO PREFERIDO
EXCEPCIONES
PASOS SIGUIENTES
ELOGIOS (TAREAS)
PROYECTO COMPARTIDO
EXCEPCIONES
FUTURO PREFERIDO
PASOS SIGUIENTES
ELOGIOS (TAREAS)
EL O (TELEFONICO) INICIAL
EL O INICIAL ES PARTE DE LA TERAPIA n “La terapia no empieza con la primera
entrevista, sino con el o inicial” (e incluso antes) n Toda acción/omisión del terapeuta tiene un
valor de mensaje. n “Intervenimos desde el minuto uno”.
EL O INICIAL: objetivos n Empezar a crear una buena relación
terapéutica n Derivar si no podemos atender el caso n Concertar la primera entrevista con el máximo margen de maniobra y la mayor probabilidad de impacto: conseguir que vengan todas las personas relevantes
EL O INICIAL: a evitar n Perder la posición omnipartidista n Perder margen de maniobra n “Terapia por teléfono” n ¿Tareas por teléfono?
EL O INICIAL: un posible guión n ??????? n ??????? n ???????
EL O INICIAL: un posible guión n Motivo de consulta n Nombres, edades y residencia de los
de la familia
n Tratamientos previos o actuales n Medicación n Derivante n Concertar la entrevista n Informar sobre el servicio
EL O INICIAL: cuando la iniciativa es del profesional n Cómo convocar a una primera entrevista
“Cinco cabezas piensan más que una”
Algunas dificultadas derivadas de incluir a la familia
n Se alargan las sesiones n El manejo técnico es más complicado n El formato conjunto como amenaza a la
seguridad de los clientes (Escudero 2006) n El formato conjunto como oportunidad de desarrollar un sentido de propósito conjunto (Escudero, 2006)
Algunos criterios sobre a quién invitar n Si llama un progenitor y el motivo de consulta es
un niño o adolescente: toda la familia n Si llama un adulto y el motivo de consulta es un problema de pareja: la pareja n Si llama un adulto que consulta por un “problema personal”: sólo, con la pareja u otro acompañante n Si llama un adulto joven no emancipado: según la situación
DEFINICION DEL CONTEXTO y FASE SOCIAL
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
DEFINICION DEL CONTEXTO n Acogida y recepción n De parte de todos: una relación
omnipartidista. n Marcando las reglas de juego Sentido de la entrevista n Número de sesiones, periodicidad, duración… n
La definición del contexto n Fortalece la alianza terapéutica n
Genera seguridad y reduce ansiedad de los clientes § confidencialidad
Facilita la implicación en el proceso terapéutico n Si se hace omnipartidista, promueve el sentido de propósito conjunto n
n Favorece que la terapeuta pueda dirigir el
proceso
SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL
SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL I n Para “romper el hielo” n Para empezar a crear una buena relación n Para transmitir que para nosotros son más que “un
problema con patas”
n Para crear un clima emocional positivo que facilite el
pensamiento amplio y el cambio
n Para cambiar nuestra propia visión como terapeutas
(casos con derivaciones saturadas de problemas)
SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL II n Para acceder a sus recursos a través de sus
aficiones, gustos, habilidades
n Para generar metáforas congruentes con su visión n Para hacernos una idea del contexto familiar y
extrafamiliar
n Para encajar mejor futuras tareas. ”Any solution has to fit into the client´s everyday life. Otherwise it will,of course be rejected. So we need at last some details of his everyday life” (de Shazer et al., 2007).
SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL n Curiosidad n Interés n Auto-desvelamiento n Humor
Algunas preguntas para la FASE SOCIAL n ¿Cuáles son tus aficiones? n ¿Qué cosas son las que más disfrutas? n ¿Qué es lo que más valoras en tu vida, qué
es lo más importante para ti?
Algunas preguntas centradas en soluciones para la FASE SOCIAL n Si preguntara a tu mejor amigo cuál es tu
mejor cualidad, ¿qué me diría? n Si fuera un periodista que abordara a tu madre y le preguntara qué es lo que más le gusta de ti…. (Selekman) n Si tu hermana quisiera “venderte” en e-bay, ¿cómo te anunciaría? (Beyebach)
Algunas preguntas centradas en soluciones para la FASE SOCIAL n Si yo tuviera el privilegio de conocerte
realmente bien, durante muchos años ¿qué cosa tuya descubría, algo realmente especial, que no es muy evidente a primera vista pero que yo describiría? (Quick) n Puedes adivinar
Algunas preguntas centradas en soluciones para la FASE SOCIAL n Si estuvieras en una fiesta en casa de tu
mejor amigo y él te preguntara qué dos cosas positivas valoras de tu madre, ¿qué le dirías? n ¿Puedes ponerme un ejemplo de esta cualidad en acción?
n Frederikson (2001): n Los estados emocionales positivos facilitan la realización de tareas y el pensamiento divergente n El pensamiento divergente crea estados emocionales positivos
POTENCIANDO LA ALIANZA TERAPÉUTICA
La alianza terapéutica como factor de cambio (Wampold, 2001; Norcross, 2002) n Predice el resultado de la intervención… n …en cualquier tipo de terapia… n …por encima de factores técnicos como el
modelo de intervención o las técnicas utilizadas
Anderson, T., Ogles, B.M., Patterson, C., Lambert, M.J., & Vermeersch, D.A. (2009). Therapist effects: Facilitative interpersonal skills as a predictor for therapist success. Journal of Clinical Psychology, 65 (7), 755-768.
Dimensiones de la alianza en terapia individual (Bordin, 1979)
n Vínculo emocional terapeuta/cliente n Acuerdo en cuanto a los objetivos de la
terapia n Acuerdo en cuanto a las tareas de la terapia.
Elementos de la TCS que promueven la relación terapéutica n Vínculo Posición de no juzgar (García, 2006) n Posición de creer al cliente n Posición de validación n “Escucha extrema” (Quick, 2010) n
n Acuerdo en cuanto a los objetivos “Los clientes marcan los objetivos” n Trabajo explícito sobre objetivos y futuro n
n Acuerdo en cuanto a las tareas Atención al de los clientes n Atento a la disposición al cambio; ir por detrás n
Elementos de la TCS que promueven la relación terapéutica n Posición de no juzgar “El cliente lo hace lo mejor que puede, y hace aquello que cree que es mejor” n “Cada cliente es único” n “El cliente es el experto” n
Complicaciones en una entrevista conjunta (Friedlander, Escudero y Heatherington, 2006) n n n n n n n n
Número de personas Motivos diferentes (p.ej., acusador, acusado,espectadores) Agendas ocultas Diferencias de poder Conflicto entre los asistentes Diferencias debidas al género Personas ausentes en esa sesión, pero relevantes. Y además n n n
conflicto con agentes externos La alianza va cambiando a lo largo del proceso terapéutico Y depende del modelo terapéutico
Terapeuta
cliente
cliente Terapeuta
cliente cliente
Los sistemas indirectos: terapéutico y del paciente (Pinsof, 1995)
cliente Terapeuta
cliente cliente
…y el contexto cultural en el que se desarrolla la intervención (Frank, 1991)
cliente Terapeuta
cliente cliente
n Hanish & Tolan (2001) n Una fuerte alianza del profesional con uno de los padres puede ser suficiente para un buen resultado terapéutico, pero… n Knobloch-Fedders et al. (2004) n …en terapia de parejas centrada en el problema, la alianza que la mujer percibe entre ella y el terapeuta no predice el resultado en sesión 8, pero sí la alianza que ella percibe entre su marido y el terapeuta. n Robbins et al. (2003): n …en un estudio de TFF la alianza individual del terapeuta con cada uno de los padres o con el hijo adolescente no predecía retención. Sin embargo, cuando la alianza del terapeuta con el padre era mayor que la del terapeuta con el adolescente, había más riesgo de abandono.
Dimensiones de la alianza en terapia conjunta (Friedlander, Escudero y Heatherington, 2006) n Enganche en el proceso terapéutico n Conexión emocional con el terapeuta n Seguridad n Sentido de compartir del propósito
Implicaciones n Enganche en el proceso
n Cooperación n n n
n
n Conexión emocional
Orientar Dar y recibir Ajuste a objetivos y preferencias de clientes Teoría de cambio clientes
n Presencia emocional del
terapeuta, n n n n
Escucha Calidez Autodesvelamiento Humor
Implicaciones n Seguridad
n Estructuración de la
entrevista n n
n Compartir sentido de
propósito
Proteger espacios Detener interacciones negativas… o finalizarlas exitosamente
n Renegociación de la
demanda en términos conjuntos n Preguntas interaccionales n Manejo del formato
SEGURIDAD Y ALIANZA n “El manejo terapéutico de la hostilidad intrafamiliar es
sin duda el factor más importante al crear seguridad (…) la capacidad de controlar y encauzar las expresiones de culpa, desprecio y hostilidad. (…) No es raro que los de la familia necesiten protección de los ataques y acusaciones de otros (…). La terapia no es terapéutica si en la sesión el conflicto familiar escala hasta llegar a amenzas e intimidaciones físicas o verbales” (Friedlander y cols., 2006, pp. 111).
LA NEGOCIACION DE LA DEMANDA
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO
CREACIÓN DE UN PROYECTO COMÚN DE TRABAJO I n Establecer un acuerdo sobre el propósito de la
intervención y la naturaleza de nuestro trabajo conjunto. Aclarar nuestro papel en la ecología profesional n Establecer algunos objetivos iniciales n Seguir creando una buena relación terapéutica:
escuchar y validar
DE LA QUEJA A LOS OBJETIVOS
n Queja
>
demanda
> proyecto común >
objetivos
Queja Demanda Proyecto común
Objetivos Objetivos
La importancia de los objetivos n “Goal definition is the chief determinant of therapeutic
success and failure. Goals that take into consideration the needs and values of patients make for strong alliances and deep involvement. All too often what we smugly call “resistance” or “lack of motivation” reflects no more than our rigid adherence to doctrinarian therapeutic goals and enshrined models of psychological health.” (Omer, 1994, p. 70) n Tener al menos un objetivo claro multiplica por dos las probabilidades de éxito terapéutico en terapia breve (Rodríguez Morejón, 1995).
OTROS PROCESOS AL NEGOCIAR LA DEMANDA n Situar el problema/la solución en su contexto
interpersonal. n Descartar riesgo de violencia o suicidio n Atender a posibles factores biológicos y
complicaciones médicas
Queja versus demanda QUEJA -”Me pasa…” -”Me duele…” -”Me molesta que yo/que él…” DEMANDA / PROYECTO / OBJETIVO -”Quiero…” + -”Me gustaría que vosotros me ayudarais a…”
Queja versus problema Para clarificar el problema (Fisch et al., 1982): n ¿Quién, qué, cuándo, dónde? n ¿Para quién es esto un problema? ¿Quién es el
“comprador”? n ¿De qué forma es esto un problema para ti? n ¿Por qué ha venido a terapia ahora?
Características de una demanda trabajable *Que entre en nuestro campo de competencia profesional *Alcanzable (lo imposible lo dejamos para otro día) *En positivo *Que no dependa exclusivamente de terceras personas *Que incluya también algún objetivo bien descrito (en positivo, conductual, pequeño, relevante, alcanzable)
Características de los objetivos bien descritos Los objetivos son los indicadores de que la intervención ha sido exitosa. Los considermos “bien descritos” si son:
n En positivo
(“volver a ir a clase” versus “dejar de fumar
porros”)
n Concretos y conductuales
(“sacarme el carné de
conducir” versus “ser más autónomo”)
n Alcanzables
(“comprarme un coche” versus “comprarme un
avión”)
n Relevantes,
que impliquen resolver la demanda
Tipos de relación n Comprador n Demandante n Visitante
Tipos de relación (Escudero , 2000) n Comprador n Demandante n Visitante n Rehén: visitante + cabreo con el terapeuta n Fugitivo: no llega a aparecer en terapia
La negociación de un proyecto con compradores y demandantes n ¿Qué os trae por aquí? /¿Qué os preocupa? /¿Cuál es
el problema?
n ¿Qué os gustaría sacar de esta entrevista? ¿Qué
tendrías que pasar aquí hoy para pensar que valió la pena venir? ¿Qué esperas de la terapia? n ¿En qué os podemos ayudar? n ¿Cuál es nuestro papel en esto? n ¿Cómo os gustaría que os ayudáramos?
A three-question model for eliciting clients´ best hopes for therapy (BRIEF) n What are your best hopes from coming here? n What will let you know that these hopes have been met
(that this was helpful)?
n What are you already doing that might in some way
contribute to those hopes being met?
La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes 1º Empatizar, comprender, validar 2º Maniobrar, redefinir
“los dos pasos del merengue”
La redefinición de un proyecto con visitantes y rehenes n ¿Quién tuvo la idea de que vinieras a hablar
conmigo hoy? n ¿Qué crees que le hace pensar que necesitas venir? n ¿Con qué parte estás de acuerdo? ¿Qué parte sí te preocupa a ti? sí no
> demandante/comprador > seguimos negociando
La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes n ¿Qué tendría que pasar para que él/ella
pensara que fue útil? n ¿Qué hará él/ella diferente cuando crea que tú estás cambiando? n ¿De qué forma sería eso bueno para ti?
> demandante/comprador no > seguimos negociando
sí
La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes n ¿Qué tiene que pasar en esta sesión para que
puedas decir que fue útil hablar conmigo – aunque no fuera idea tuya? n ¿Qué tiene que pasar para que dejen de insistir en que vienes aquí?
> demandante/comprador no > buscar a otro cliente sí
La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes
n “Si no hay un propósito para la entrevista,
encontrar su propósito se convierte en el propósito”
“Veteranos” de la terapia: aprendiendo de terapias anteriores n Resistencia y resiliencia n Motivación n Conocimientos
“Veteranos” de la terapia: “six-step tango” (M.Selekman) 1. Validar los sentimientos negativos Frustración, rabia, n Impotencia, derrota, fracaso n
2. Apoyar la motivación 3. Aprender de los errores anteriores 4. Aprender de los aciertos anteriores 5. El como consultor: qué consejos daría al terapeuta 6. Establecer “marcadores de diferencia”
Cuando la demanda inicialmente es del profesional: familias convocadas *Plantear nuestro objetivo para la reunión Qué nos preocupa Por qué nos preocupa *¿Cómo lo ven ellos?¿Qué les gustaría sacar a ellos? *Qué les pedimos / proponemos. Qué nos piden ellos a nosotros
…y además (colaboración) *Escuchar la historia del problema *¿Cómo se explica lo que le ocurre?: teoría del problema del cliente *¿Cuál es su idea de lo que tendría que pasar para resolver el problema? teoría del cambio del cliente
…y además (colaboración) n ¿Qué es lo peor que te podría decir hoy? (porque te lo
dice todo el mundo/te lo han dicho otros terapeutas, y no funciona) (E. Quick) n ¿Qué sería lo más útil que te dijera hoy? (E. Quick) n ¿Qué consejo me darías, como terapeuta, para
trabajar con alguien en tu situación? ¿Qué errores debería evitar? (M. Selekman)
…y además (posibilidades) n generar recursos desde la queja: preguntas de
afrontamiento n externalizar el problema n Evaluar las soluciones intentadas y otros patrones de
mantenimiento del problema n deconstruír la historia del problema: redefiniciones y
re-encuadres
…y además (kit-kats) n ¿Riesgo de suicidio? n ¿Violencia? n Aspectos biológicos
Posibles causas orgánicas n Posibles complicaciones médicas n Abuso de sustancias n
LA PROYECCION AL FUTURO
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
“Sólo se cumplen los sueños que se han soñado” (R.Tagore)
LA “PREGUNTA MILAGRO”
“Imagínese que esta noche, después de ir a dormir, sucede un milagro y los problemas que le han traído aquí se resuelven. Mañana por la mañana ¿qué sería diferente?”
LA “PREGUNTA MILAGRO” (versión Salamanca)
“Imagínese que esta noche, después de ir a dormir, sucede una especie milagro y los problemas que le han traído aquí se resuelven, no como en la vida real, poco a poco y con esfuerzo, sino de repente. Mañana por la mañana ¿qué sería diferente?”
LA “PREGUNTA MILAGRO” (versión para suicidas) “Imagínese que esta noche, después de ir a dormir, sucede una especie milagro y todas estas ideas suicidas han desaparecido. Sólo que no te das cuenta, porque estabas durmiendo. Mañana por la mañana ¿qué sería diferente?”
CUATRO RAZONES PARA HACER LA “PREGUNTA MILAGRO” n Es una forma de ampliar y detallar la
construcción de objetivos n Constituye una experiencia emocional que
puede generar motivación y esperanza n Prepara la búsqueda de excepciones n Permite crear una historia progresiva
...Y UNA QUINTA
n Los dos aspectos de los objetivos “quiero ir allá”
n
“Ahora estoy allí”
n
n “The dark side of the moon”. La Pregunta
Milagro como una forma de estar ya ahí. n Wittgenstein: möchten vs. wollen
(wishing vs. willing)
OTRA FORMAS DE PROYECTAR AL FUTURO n La máquina del tiempo n Magos, hadas, duendes, meigas… o Harry
Potter! n La “entrevista de seguimiento” n “sueño” n …… n …...
n Wampold (2001):
El 4 % de la varianza del resultado en psicoterapia se debe a las expectativas del cliente n Sólo el 1% al tipo de tratamiento utilizado n
n Rodríguez Morejón (1995) n
Los casos en los que se construye al menos un objetivo bien formado tienen dos veces más probabilidades de ser exitosos al final del tratamiento.
CÓMO HACER LA PREGUNTA MILAGRO
n Cree en la capacidad de tus clientes de
contestar la pregunta n Introduce la pregunta n Sitúa a la persona añadiendo detalles n Haz pausas n ¡Ten paciencia!
CARACTERÍSTICAS DE LOS OBJETIVOS TRABAJABLES n RELEVANTES PARA LOS CLIENTES n PEQUEÑOS n ALCANZABLES n DESCRITOS EN TÉRMINOS CONDUCTUALES. CONCRETOS n DESCRITOS COMO “EMPEZAR ALGO” n DESCRITOS COMO “PRESENCIA DE ALGO” n DESCRITOS EN SU CONTEXTO INTERACCIONAL
n SE RECONOCE QUE SUPONEN “TRABAJO DURO”
CONSTRUYENDO OBJETIVOS BIEN FORMADOS I n Si el cliente habla… el terapeuta pregunta n En términos de queja
¿CÓMO VA A CAMBIAR ESO?
n En negativo (dejar de)
¿QUÉ ES LO QUE HARÁ EN VEZ DE?
n En términos poco concretos ¿EN QUÉ VA A NOTAR QUE...?
¿CUÁL VA A SER LA 1ª COSA...? * En términos muy concretos ¿QUE EFECTOS VA A TENER ESO? n En términos individuales
n Si se agota un tema
¿CÓMO VAS A REACIONAR TU CUANDO ÉL...? ¿CÓMO VA A RESPONDER ÉL SI TU…? ¿QUÉ MÁS? ¿QUÉ MÁS? ¿QUÉ MÁS?
CONSTRUYENDO OBJETIVOS BIEN FORMADOS II
n Haciendo “puentes” • • • •
¿Qué efectos tendrá eso sobre….? ¿Cómo te ayudaría eso a…? ¿Cómo haría mejorar eso en…? ¿Qué tendría que pasar para…?
¡¡¡COTILLEAR!!!
¿en qué lo notarías? ¿cuánto tiempo? ¿cuándo....? ¿dónde estarías? ¿qué saldría en un vídeo mudo? ¿quiénes….? ¿quién más…?
LA “TEORIA DE LAS CAJAS”
¿qué más? ¿QUÉ MÁS?
¿QUÉ MÁS? ¿qué más?
¿qué más?
n “La terapia centrada en las Soluciones
consiste en preguntar “¿qué más?” y “¿qué más?” hasta que ya parece imposible insistir ni una vez más con la misma pregunta… y luego volverla a hacer una vez más” (Chris Iveson)
n “La terapia centrada en las Soluciones
consiste en preguntar “¿qué más?” y “¿qué más?” y “¿qué más?” sin que se note mucho.” (Mark Beyebach)
“La esperanza está en los detalles” (Yvonne Dolan)
Los detalles hacen más real la experiencia y generan sentimientos positivos Los detalles permites descubrir las ventajas y recompensas del cambio Los detalles pueden convertirse en autoinstrucciones Los detalles dan pistas para posibles tareas
Aumentando la motivación… n “¿Qué más te gustaría ver en tu milagro?” n “De todas estas cosas ¿cuáles te harían
sentir más satisfecho/orgulloso?” n “¿Cuáles te apetecen más?” n ……
CONSTRUYENDO OBJETIVOS BIEN FORMADOS III
n Dos preguntas con efecto cognitivo
inmediato: n “¿Qué n “¿Qué
cosas diferentes pensarías entonces?”
cosas diferentes te imaginas diciéndote a ti mismo?”
ENCAUZANDO EL LENGUAJE
n “milagro” > “especie de milagro” > “cuando
estos problemas estén solucionados” > “cuando ya no haga falta que vengas por aquí” n “harías” > “te ves haciendo” > “estarás
haciendo” > “qué harás”
Manejando respuestas complicadas n “No sabemos exactamente qué pregunta
hemos hecho hasta que no oímos cómo contesta el cliente” (de Shazer at al., 2007, pp. 43)
n ¡No hay respuestas erróneas!
Manejando respuestas complicadas n “No creo en los milagros” § “Yo tampoco! Entonces deja que te lo plantee…”
n “No lo sé” § Esperar en silencio, sin retomar el turno de habla
n Milagros imposibles § § § §
Validar “Suponte que…” ¿Qué diferencia supondría para ti?” + concretar ¿Qué más….?
Manejando respuestas complicadas n “Mi mujer/mi padre/mi… cambiaría” § Validar § Pedir detalles § Reintroducir la circularidad
n “Dejarían de agobiarme los servicios sociales /
el jefe de estudios /mis padres” § Validar § ¿Qué diferencia supondría para ti? +concretar § ¿Qué tendrían que ver diferente en tí para dejar de agobiarte?
Milagros “imposibles” n Milagros imposibles § “No tendría que ir a clase todos los días” “Mis padres volverían a estar juntos” “Tendría un trabajo”
n Algunas opciones de respuesta No aceptarlo y replantear la pregunta n Pasar a otra cosa “¿Qué más entra en tu milagro?” n Explorarlo n
§ ¿Qué diferencia supondría para ti?” + concretar + circularidad (“Y eso ¿qué efecto tendría?”) § ¿Qué hace falta para que sea posible? § Diferenciar objetivos finales / primeros pasos § Diferenciar medios/fines
DESPUES DEL MILAGRO n ¿Cuál es la última ocasión en la que sucedió una
pequeña parte de este milagro? n ¡Si quisieras empezar a hacer alguna de estas cosas
mañana…¿cuál sería? ¿cómo te las arreglarías para hacerla? ¿Y qué más….? n En una escala de 1 a 10, donde 1 sería cuando peor
han estado las cosas, y 10 el día después del milagro, ¿dónde están las cosas ahora?
FORMAS MÁS EMOTIVAS DE PROYECCIÓN AL FUTURO n “Older, wiser self” (Yvonne Dolan) n El funeral del suicida (Ben Furman, John
Henden) n El lecho de muerte (Dolan) n La pregunta de la pesadilla (Insoo Kim Berg,
Norm Reuss)
El yo más viejo y más sabio (Y. Dolan, 1989)
n Imaginate que pasan los años y llegas a ser
una persona mayor y más sabia. ¿Qué consejo te darías a tu mi mismo para superar estos momentos difíciles?
P.M. en casos de duelo (J.Simon, 2010)
n “… y sucede un milagro. Y este milagro
consiste en que [FRASE DE CAMBIO DEL CLIENTE]. Pero al levantarte no te das cuenta aún, porque el milagro sucedió mientras dormías”
El funeral del suicida (John Henden, 2008)
n Supón que decidiste recurrir a este último
recurso antes de considerar las demás posibilidades. Estás en la tumba pero tu espíritu flota tres metros por encima del funeral, mirando a la gente. Quién está ahí? n Quién es el más afectado/a? n Qué consejo le hubiera gustado darte antes de que recurrieras al “último recurso”? n Qué otras opciones te hubieran sugerido n
El funeral del suicida II n ….. Quién echaría la primera paletada de tierra? Qué te imaginas que pensará cuando la tierra golpee el féretro? n Según se van marchando del funeral, qué te imaginas que comentarían entre ellos, sobre qué cosas diferentes podrías haber hecho? n
El lecho de muerte n Supón que dentro de 30, 40, 50 años, no has
decidido recurrir a esa última opción y que has tomado otras opciones para mejorar las cosas, y que has vivido una vida plena y satisfactoria. Estás en tu lecho de muerte, mirando hacia atrás. ¿Cómo ha sido tu vida? Qué cosas has hecho? n Qué gente has conocido? n Qué lugares has visitado? Dónde has visto los mejores amaneceres y anocheceres? n
LA PREGUNTA DE LA PESADILLA (Berg y Reuss, 1998)
LA PREGUNTA DE LA PESADILLA (Berg y Reuss, 1998)
n Cuando no funcionan las estrategias
centradas en soluciones n Cuando los clientes no parecen motivados o interesados por un futuro mejor
LA PREGUNTA DE LA PESADILLA n Supón que esta noche te acuestas y mientras
estás durmiendo tienes una pesadilla. En esta pesadilla, los problemas que te traen aquí empeoran todo lo que pueden empeorar. Pero no sólo es una pesadilla en sueños, sino que se convierte en realidad mientras estás durmiendo. Mañana por la mañana ¿en qué notarías que estás viviendo esta pesadilla?
LA PREGUNTA DE LA PESADILLA n Plantear la pregunta n Ampliar, ampliar, ampliar n ¿Hay ya en la actualidad momentos en los
que se está produciendo esta pesadilla? n ¿Qué haría falta para evitar que esta pesadilla se hiciera realidad
TRABAJO CON FORTALEZAS
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
“Mining for gold”
DIFERENTES TIPO DE FORTALEZAS n Excepciones actuales n Excepciones históricas n Mejorías n Cambios pre-tratamiento n Recursos n “ideas locas”
EXCEPCIONES ACTUALES n Ocasiones en las que aparecen conductas
alternativas a la conducta problema. n Ocasiones en las que se espera el problema, y no se da. n Ocasiones en que la conducta problema se da con menor intensidad de lo que se esperaba. n Ocasiones en que la conducta problema termina antes.
EXCEPCIONES ACTUALES (M. Hjerth)
n Directas n Parciales n Metafóricas n Vicarias
EXCEPCIONES HISTÓRICAS
n Temporadas en el pasado en los que los
clientes fueron capaces de estar mejor: p.ej. dejaron el consumo o lo redujeron, mantuvieron otro tipo de relaciones, estuvieron de alta en el trabajo, etc.
EXCEPCIONES HISTÓRICAS (Selekman & Beyebach, 2013)
n Hay una amplia literatura de investigación sobre
los “self-changers” en adicciones. Entre los factores que ayudan a dejar una adicción están: n Comunicar públicamente a amigos y familiares la voluntad de dejar la n n n n n
sustancia/el hábito Pedir activamente ayuda a familiares y amigos: ideas para dejarlo y mantener la abstinencia, apoyo práctico Estructurar el tiempo “Estar ocupado me evita los problemas” Desarrollar hábitos positivos en el tiempo de ocio “Out of sight, out of mind” Dar pasos para mejorar la relación con la pareja o los padres
EL CONCEPTO DE MEJORIAS n Son las diferencia en sentido positivo: reducción
del problema o avance hacia los objetivos: n Más
excepciones n Excepciones más largas n Excepciones en nuevos campos n Objetivos conseguidos
EL CONCEPTO DE CAMBIOS PRETRATAMIENTO n Mejorías que se producen antes del inicio de la
terapia (y tras la llamada para pedir cita o la derivación)
EL CONCEPTO DE RECURSOS n Los recursos son aquellos aspectos positivos
de la vida de las personas que, aunque no estén directamente relacionados con el área problemática, sí pueden ser de ayuda. n Vale la pena preguntar sobre ellos y hablar
sobre ellos para consolidarlos ampliando y atribuyendo control.
TIPOS DE RECURSOS n Positive random events: Algo que le sucede a
un cliente y que genera nuevos insights, ideas o que genera esperanza. Si son muy significativos: epifanías. n Serendipituous activities: Hábitos positivos de los clientes en otras áreas de su vida, pero que pueden ayudar con el problema n Serendipituos contexts: Situaciones positivas en las que los clientes interaccionan con gente sana, encuentran inspiración…. n Personas de apoyo e inspirational others
“IDEAS LOCAS” (Selekman)
n “¿Hay alguna idea loca que os hayais
planteado, una posible solución que sin embargo no os atrevisteis a poner en práctica porque os parecía demasiado descabellada?”
ENTREVISTA APRECIATIVA • ¿En qué consistió? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Con quién?... • ¿Cómo lo conseguiste?¿Qué hiciste bien? ¿Qué más? ¿Qué más? • ¿Qué cualidades tuyas entraron en juego? ¿Cuáles más? • ¿Cuál es la historia de estas cualidades? ¿Cuándo te diste cuenta por primera vez de que las tenías? ¿Quién más las apreció? • Imagínate que estas cualidades se siguen desarrollando… ¿qué nuevos éxitos crees que conseguirás? • TERMINA CON UN ELOGIO GENUINO
TRABAJO CON EXCEPCIONES Y MEJORIAS: pasos n Elicitar: preguntar por ello n Marcar/reforzar n Ampliar: cotillear n Atribuir control: qué pusieron de su parte n Qué más Llevarlo al futuro n Chequear relevancia n Otras excepciones n
Excepciones/mejorías relevantes n Relacionadas con los objetivos n Valoradas por los clientes como “una
diferencia que marca una diferencia” n Suelen ser más relevantes n Las que suponen una diferencia mayor n Las más recientes n Las
que se producen en las mismas circunstancias que las actuales
TRABAJO CON EXCEPCIONES y MEJORIAS n 1ºAMPLIAR (“cotillear”) Qué, quién, dónde, cuándo, cómo??? n Longitudinalmente, transversalmente n CHEQUEAR RELEVANCIA n
n 2º ATRIBUIR CONTROL ¿Qué es diferente en esas ocasiones? n ¿Qué te ayudó a….? n ¿Cómo lo conseguiste? n CHEQUEAR RELEVANCIA n
TRABAJO CON EXCEPCIONES Y MEJORIAS: elicitar n Momentos en que ya se produjo el “milagro” n Cambios pretratamiento n ¿Qué va mejor? n Recursos
TRABAJO CON EXCEPCIONES Y MEJORIAS: ampliar ¿cuándo....? ¿dónde estabas? ¿cómo respondió él? ¿en qué notaste que…? ¿qué hubiera salido en un vídeo mudo? ¿quiénes….? ¿quién más…?
AMPLIANDO EXCEPCIONES Y MEJORIAS: creando intensidad n ¿Qué es lo que más te gustó? n ¿Qué fue para ti lo más importante? n ¿Qué significa para ti que el…. /que ella…? n ¿De qué estás más orgulloso? n Si tu padre pudiera verte… ¿de qué crees
que estaría más orgulloso él? n Si un periodista amigo publicara esto en un periódico ¿Qué titular pondría?
ATRIBUYENDO CONTROL ¿Qué hiciste diferente? n ¿Cómo lo conseguiste? n ¿Qué pusiste de tu parte? n ¿Cómo fuiste capaz de hacer eso? n ¿Cómo se te ocurrió hacerlo? n ¿Qué dirías que puso ella de su parte? n ¿Y qué más? n ¿Qué hiciste distinto? n ¿Qué te dijiste a ti mismo? n ¿Cuál fue la clave para que pudieras…? n
ATRIBUYENDO CONTROL ¿Eres consciente de cómo conseguiste hacer eso? (M. Selekman) n ¿Cuál es el secreto de que consiguieras…? n ¿De qué estás más orgulloso en cuanto a tu forma de conseguirlo? n ¿Qué cualidades tuyas dirías que entraron en juego? n ¿Qué dice sobre ti el que hayas sido capaz de…? n
ATRIBUIR CONTROL n Empodera a los clientes… n …a la vez que aumenta su enganche en el proceso
terapéutico como sujetos activos n …y estabiliza las mejorías.
ATRIBUCIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LAS MEJORÍAS (M.J.Powers et. al) n Tratamiento para claustrofobia, de una sola
sesión de exposición n Grupo lista de espera n Grupo exposición n 3 grupos exposición + placebo ingerido antes n
n
n
A posteriori, se presenta como hierba sedante que facilita la exposición A posteriori, se presenta como hierba estimulante que dificulta la exposición A posteriori, se presenta como placebo
Powers, Mark B.; Smits, Jasper A. J.; Whitley, Diana; Bystritsky, Alexander; Telch, Michael J.(2008).The effect of attributional processes concerning medication taking on return of fear. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 76(3), 478-490.
Reaparición de síntomas de miedo tras la exposición:
39%
“Hierba sedante”
0%
“Hierba estimulante”
0%
“placebo”
Powers, Mark B.; Smits, Jasper A. J.; Whitley, Diana; Bystritsky, Alexander; Telch, Michael J.(2008).The effect of attributional processes concerning medication taking on return of fear. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 76(3), 478-490.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Experimento “identificar cartas” n El sujeto experimental observa cinco cartas de colores durante 1 minuto. n Escribe un texto describiéndolas. n A otra persona se le presentan 30 cartas y, siguiendo la descripción escrita, debe identificar las 5 que observó el primero. n El sujeto experimental observa a su pareja. n En promedio, sólo se identifcaron correctamente 2 cartas. Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Entrevista semi-estructurada al sujeto
experimental sobre el experimento n
A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas focalizadas sobre la agencia personal
n
A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas que focalizan sobre causas externas.
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
EJEMPLOS DE PREGUNTAS DIFERENTES PARA LA ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA AGENCIA PERSONAL
CAUSAS EXTERNAS
n ¿Cuán exitoso fuiste
n ¿Qué impidió tu éxito en la
proporcionando descripciones adecuadas a tu compañero?
tarea? n ¿Qué efecto tuvo la limitación
n Mientras estudiabas las cartas
¿gestionaste el tiempo de forma eficiente? n ¿Qué podías haber hecho
diferente para mejorar en la tarea?
de tiempo sobre tu capacidad de hacer una buena descripción? n ¿Qué cambios habría que
introducir en la tarea para que la hicieras mejor?
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Tras la entrevista, se pide al sujeto que
describa su propio desempeño respondiendo por escrito a una pregunta abierta. “¿Qué factores son responsables del número de cartas no identificadas o identificadas de forma incorrecta por tu pareja? n Se hace análisis de contenido de la respuesta. n
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Tras la entrevista, se pide al sujeto que
describa su propio desempeño n
n
Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal tienden a atribuir su puntuación a factores personales (76%) más que a causas externas (24%). Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas tienden a atribuir su puntuación a factores personales (28%) menos que a causas externas (72%).
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Una semana más tarde, se pide al sujeto que
vuelva a describa su propio desempeño.Los resultados se mantienen: n
n
Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal siguen atribuyendo más su puntuación a factores personales (72%) que a causas externas (28%). Los que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas siguen tendiendo a atribuir su puntuación a factores personales (41%) menos que a causas externas (59%), pero la diferencia se hace menor.
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Una semana más tarde, se repite el
experimento, con parejas nuevas Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en la agencia personal consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.00 a 2.86, p>.002) n Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en causas externas NO consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.14 a 2.52, p=.89) n
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
2.00
2.86 p <.02
Atribución personal
2.14
2.52 p = .89
Atribución externa
Y DESPUÉS DE HABER ATRIBUIDO CONTROL… n PROYECTAR AL FUTURO INMEDIATO n
Imagínate que estos cambios se siguen consolidando…¿Cuál será el siguiente paso?
n MEJORAR LA “RECETA” n
¿Hasta qué punto esos “ingredientes” garantizan un resultado positivo? ¿Qué más se podría añadir?
n TRABAJAR CON ESCALAS DE AVANCE n TAREAS
Una tarea sobre excepciones (De Shazer & Isebaert, 2003)
n ¿Cómo de fuerte fue el impulso de beber?
(0-10) n ¿Dónde ocurrió? n ¿Cómo te lo explicas? n ¿Cómo detuviste ese impulso? n ¿Cómo de díficil resultó detenerlo? (0-10)
EL CAMBIO PRETRATAMIENTO n “Hemos observado que con frecuencia las
cosas mejoran desde la llamada telefónica hasta el momento de la primera entrevista. ¿Qué mejorías han visto ustedes?”
EL CAMBIO PRETRATAMIENTO n “La recuperación no empieza el día en que
nuestro cliente aparece en nuestro despacho. Empieza el día en que por primera vez piensa “Tengo que hacer algo” (…)” (Kim Berg y Reuss, 1998) n Fases de Cambio
CUESTIONARIOS y CAMBIO PRETRATAMIENTO: n SUBSTANCE ´S COMPETENCY
WORKSHEET (Kim Berg & Reuss, 1998) n SUBSTANCE ´S RECOVERY CHECKLIST AND WORKSHEET (Kim Berg & Reuss, 1998)
n SOLUTION-FOCUSED REFERAL FORM (Durrant, 2000)
n SEXUAL ABUSE RECOVERY CHECKLIST (Dolan, 1991)
EL CAMBIO PRETRATAMIENTO n Son cambios ya realizados (“fáciles”) n Son cambios de los clientes (“encajan”) n Los han iniciado sin nuestra ayuda. n Acorta la terapia!! n Se asocia a un mejor resultado terapéutico
(Rodríguez Morejón, 1995)
Porcentajes de cambio pretratamiento en T.C.S. n Weiner-Davis, de Shazer & Gingerich., 1987
67% Lawson, 1994 n 60% (N=82) Beyebach et al., 1997 n 45% (N=83) Johnson, Nelson & Allgood, 1998 n 53% Throckmorton et al., 2001 n 63% (N= 46) n
n n n n
Porcentajes de cambio pretratamiento
n Howard y cols. 1996 n
El 10% de los clientes de cualquier tipo de psicoterapia mejoran antes de iniciar el tratamiento
Promoviendo el cambio pretratamiento n Throckmorton, Best & Allison, 2001 n Dar un “prompting statement” en la llamada telefónica inicial, animando al cliente a observar los cambios que vaya a haber, no aumenta el porcentaje de clientes que informa de cambios pretratamiento. n En contra de lo esperado, los clientes que recibieron la instrucción informan de significativamente menos mejorías en primera sesión que el grupo control n Richomond, Smock, Bischof & Sauer, 2013 n
Los clientes que tienen una entrevista de derivación centrada en soluciones presentan significativamente más cambios pretratamiento en la primera sesión que los que reciben una entrevista diagnóstica tradicional.
Efecto del cambio pretratamiento
n Rodríguez Morejón, 1995 n
Los casos en TCS en los que se identifica y trabaja el cambio pretratamiento tienen cuatro veces más probabilidades de ser exitosos al final del tratamiento.
EL TRABAJO CON ESCALAS
contexto
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
ESCALAS DE AVANCE n En una escala de 1 a 10, donde 1 sería
cuando peor han estado las cosas, y 10 que están del todo solucionadas, ¿dónde dirías que estás ahora? n En una escala de 1 a 10, donde 10 sería el Milagro que acabas de describir/que has logrado este objetivo/que ya no es necesario venir y 1 todo lo contrario…. n En una escala de 1 a 10, donde 10 sería que ya no es necesario venir y 1 lo contrario….
Las tres caras de la ESCALA de AVANCE n Herramienta para generar más conversación
sobre soluciones: avances ya producidos, pasos siguientes… n Como para el terapeuta sobre el
progreso de la terapia n Como herramienta de evaluación de
seguridad y riesgo
OTRAS ESCALAS n Escala de Avance n Escala de Confianza n Escala de Disposición a trabajar n Escala de Utilidad de la sesión n Escala de Decisión a pasar a la acción n Escala de... n Escala de…
OTRAS ESCALAS n Escalas de reducción de problemas: “En una
escala de o a 10, donde 10 es que la ansiedad/la culpa/el miedo son totalmente insoportables, y 0 es que no sientes ninguna, ¿dónde te situarías ahora?”
OTRAS ESCALAS n “En una escala de 0 a 10, donde 0 es que no
hay ningún riesgo de que te suicides de aquí a la próxima sesión, y 10 es el máximo riesgo, que lo intentarías nada más salir por esta puerta…” ¿Cómo es que hay ese riesgo, y no más? n ¿Cómo ha conseguido reducirlo? n ¿Qué sería una pequeña señal de que el riesgo disminuye otro….? n ¿Qué podría poner de su parte para…? n
OTRAS ESCALAS: protección familiar n Escala de seguridad/riesgo n Escala de disposición /habilidad /confianza n Escala de valoración n del maltrato (normal/anormal; grave/leve; aceptable/ inacapetable)
De las condiciones higiénicas n De… n
n Escala de satisfacción con la vida n Escala sobre la relación con un familiar
¿ESCALAS SIN NÚMEROS? n Escalas con pictogramas: caras, monos … n Escalas con fotos de los s (Asprodes) n Escalas con dianas (Th. Steiner,Africa) n Escalas con kilómetros (Senegal) n Porcentajes n Escalas activas Escalas con sillas n Escalas en una escalera n Walking scale: escalas con un grupo n
¿ESCALAS SIN NÚMEROS? n Escalas con un pozo n Escalas con una bomba con mecha n Escalas con un caminito n Escala con las letras de un nombre
Escalas sin números – “la técnica de Roberto (Menesianos)”
TRABAJANDO CON ESCALAS n ¿Anclar el punto más bajo o no anclarlo? n
… y 0 sería lo contrario…
…y 0 sería el momento en que peor han estado las cosas n …y 0 sería cuando tomaste la decisión de que necesitabas una terapia n …y 0 sería el momento en que empezaste la terapia. n …y 0 sería antes de que empezaras a hacer lo que ya has empezado a hacer. n
TRABAJANDO CON ESCALAS 1)
AMPLIAR el punto en el que esta Qué entra? Quién lo ha notado? Cómo ha respondido? Qué más entra en ese...? Qué más?
2)
ATRIBUCION DE CONTROL Cómo lo has conseguido?Qué más ha ayudado? Qué más?
3)
AMPLIAR un punto mas Cuál será la primera señal de que las cosas están un punto más arriba? Que más será diferente? Qué más?
4) ATRIBUCION DE CONTROL Qué podrías hacer para que las cosas estuvieran un punto mas arriba? Qué más? Cómo podría ayudarte …. ? Qué más?
EL TRABAJO CON ESCALAtrabajando las diferencias n Qué ve ella, que tu no ves, que le permite
poner las cosas en un ....? n Qué crees que tendría que ver ella para puntuar las cosas en un ....?
EL TRABAJO CON ESCALAotras opciones n Cuál ha sido el punto mas alto en el que ha
estado recientemente? n Hasta qué punto le gustaria llegar? Con cuánto se conformaria? n En qué punto cree que puede estar dentro de un mes? n En qué....??????
EL TRABAJO CON ESCALAotras opciones n Broadening the range of success ¿Qué sería la mejor? n ¿Cuánto sería el mínimo? ¿Cuánto sería “suficientemente bueno”? ¿Dónde estaría “satisfecho”? n
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
n How do you barely cope?
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO ampliando n ¿Qué cosas sigues haciendo por ti/por tus
hijos/por tu pareja, pese a estas circunstancias tan complicadas? n ¿A qué cosas no has renunciado, pese a….? n ¿Qué cosas de tu familia has conseguido conservar? n ¿Qué cosas me dirían tus hijos que sigues haciendo por ellos? n ¿Qué cosas sigues haciendo bien? n ¿En qué notas que no has perdido la esperanza, pese a todo?
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO atribuyendo control n ¿Cómo está consiguiendo sobrellevar esa
situación tan complicada? n ¿Cómo es que aún tiene fuerzas para seguir atendiendo a tu familia/trabajando / viniendo aquí? n ¿Qué estás haciendo para sobrellevar todo eso? n ¿Qué/quiénes te está/n ayudando a seguir adelante?
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO atribuyendo control n ¿Qué (cosas del día a día) te están ayudando
a seguir adelante? n ¿Cómo es que no has tirado la toalla? n ¿Qué cosas te siguen dando esperanza? n ¿Qué estás haciendo para protegerte de él? n ¿Qué cosas estás haciendo que implican cuidarte? n ¿Cómo recargas las pilas?
PREGUNTAS SUPERVIVENCIA n ¿Cómo pudiste hacer? n ¿Cómo se te ocurrió? n ¿Cómo supiste que era flo mejor que podías
hacer? n ¿Qué te hizo darte cuenta de que esa era la mejor decisión que podías tomar? n ¿De dónde sacaste el valor para…? n ¿En qué más acertaste?
REFLEJANDO COMPETENCIA n Al recoger, subrayar las posibilidades peores,
los escenarios alternativos más desastrosos n Al recoger, destacar n Las
ACCIONES positivas que los evitaron n Las DECISIONES positivas n Las IDEAS positivas n Invitar la generación de significados nuevos n ¿qué
te hace pensar eso (sobre ti mismo)? n ¿te sorprendió descubrir que eras capaz de…?
SECUENCIA PESIMISTA n ¿Se ha planteado tirar la toalla? n ¿Os habéis planteado dar a sus hijos en
adopción? n ¿Cómo es que no…?
EJERCICIOS de ENTREVISTA: el P.L.U.S.aplicado a dilemas (M. Hjerth)
n Plataforma y el futuro n Supón que haces A ¿a qué te llevaría? n Supón que haces A ¿qué coste/riesgo tendría? n Supón que haces B ¿a qué te llevaría? n Supón que haces B ¿qué coste/riesgo tendría? n Utilizar los avances y dar Siguientes pasos n ¿Dónde está las cosas entre 10 (“sé qué hacer”) y 0 (“no sé nada”) n ¿Qué es lo que ya sabes? n ¿Qué puedes hacer ahora para subir en la escala?
P
L
U
S
Devolución
Pausa y mensaje final: elogios y tareas
La pausa n Para organizar la devolución n Para crear expectativas n Para aumentar la agencia de los clientes:
“Giving our clients a break”
Una estructura de mensaje final n Validación de su situación (dificultades,
decisión de venir,etc.) y redefinición de la situación n
Eve Lipchik: recapitulación
n Elogio de sus recursos y promoción de la
esperanza n Sugerencias
Validar: destrivializar el sufrimiento n Validación de su situación (dificultades,
decisión de venir,etc.) y redefinición de la situación n
Eve Lipchik: recapitulación
n Elogio de sus recursos y promoción de la
esperanza n Sugerencias
Una estructura de mensaje final n “El dolor es malo de por sí, pero es aún peor si se
percibe como algo injustificado. Señalarle a alguien que su situación no es tan grave, que otros han sufrido más, que el dolor es inútil y es preferible olvidarlo, o que es irracional y por tanto innecesario, priva al doliente del consuelo de percibir su dolor como algo trascendente, especial y honorable. “Animar” a alguien de esta forma hace que el doliente se sienta más solo, a menudo con la sensación de haber sido menospreciado y mal entendido” (Omer, 1994, p.51)
Mensaje final: elementos n Recogida y devolución de la demanda n Posible explicación no patologizante n Han venido en buen momento n “Trabajo duro”, pero… n …ELOGIOS n …TAREAS
Elogios n Reconocen aquellas cosas que las familias
ya hacen y que les ayudan n Validan sus recursos y sus lados fuertes
Elogios n Destacan lo que funciona n Promueven la cooperación n Aumentan la motivación
P.P.: Si la última experiencia es positiva, se recuerda en conjunta de forma más positiva
Algunas características de los buenos elogios n n n n n n
Ser creibles, genuinos Estar basado en datos Estar personalizados para cada caso Utilizar el lenguaje de la familia Incluir a todos los Preparar posibles tareas
Algunas características de los buenos elogios “Complimenting is a high art”… (Matthias Varga von Kibed)
…porque los elogios corren el riesgo de ser rechazados.
Elogios durante la conversación (Berg & De Jong, 2005)
n Directos: Señalar al cliente algo positivo “Veo que eres una persona muy cuidadosa” n “¿Parece como que cuando decides algo, lo cumples?” n
n Indirectos: Preguntar desde otra perspectiva n
“Qué diría tu maestro que se te da bien?”
n Auto-elogios: Preguntas que elicitan elogios “¿Cómo supiste que era el momento?” n “¿Cómo se te ocurrió esa idea?” n “¿Qué cualidad tuya permitió que pudieras….?” n
Tipos de elogios finales
n Conductuales /narrativos n Individuales / Relacionales n Literales /Selectivos n Centrados en soluciones /estratégicos
Agradecer n Dar las gracias también ayuda a Mejorar la relación y crear confianza en el cliente n Generar una actitud positiva en el terapeuta n Subrayar aspectos importantes n
n Se puede agradecer n
Conductas referidas a uno mismo (“Te agradezco la confianza”, “Gracias por esperar”)
n No se debe agradecer n
Conductas entre otras personas (“Te agradezco que seas tan cuidadosa con tu hijo”)
Características de las tareas en t.c.s n “La mejor tarea es que no haga falta tarea” n “La mejor tarea es la que propone el cliente” Es parte de su repertorio conductual n Encaja con sus circunstancias y su “teoría del cambio” n No necesita motivación adicional n Facilita la atribución de control n
Características de las tareas en t.c.s n Coherentes con la sesión n Que los clientes las vayan a hacer n Simples
Características de las tareas en t.c.s: tipo de relación n Comprador
HACER
n Demandante
OBSERVAR
n Visitante
ELOGIAR
Características de las tareas en t.c.s: tipo de relación n Es una buena idea pensar en los “clientes
visitantes” como “compradores ocultos” n (sabiendo que nos son “tipos de personas”, sino tipos de relación en un momento dado) n …pero no es buena idea tratar de convencerlos de que necesitan terapia
FASES DE CAMBIO (Prochaska y Di Clemente, 1982)
n PRE-CONTEMPLACION n CONTEMPLACION n DETERMINACION/PREPARACIÓN n ACCION n MANTENIMIENTO n RECAIDA n SUPERACION
Pre-contemplación
contemplación
determinación
recaída
mantenimiento
acción superación
Decidiendo qué tarea dar n Si hay excepciones deliberadas
HAGALO MAS
n Si hay excepciones espontáneas
PREDECIR/MONEDA
n Si hay objetivos bien descritos
HACER ALGUNO/S, SIMULAR ESCRIBIR O PENSARLOS
n Si hay objetivos vagos
n Si hay patrón de la queja claro
INTERRUMPIRLO /HACER ALGO DIFERENTE
n Si no hay información útil
TAREA DE FORMULA
n Como “tareas comodín”
TAREAS GENERICAS
TAREAS GENÉRICAS PERSONALES n n n n n n n n n n n
Tarea de la satisfacción La pequeña felicidad “Caja de recursos” Carta para los días lluviosos 5,4,3,2,1 Meditación de la pasa /chocolatina Tarea de la sorpresa Post-it Caja de elogios Moratoria /conspiración de silencio …..
La Tarea de la Satisfacción (Luc Isebaert)
La Tarea de la Satisfacción (Luc Isebaert)
n ¿Qué pequeña cosa he hecho hoy de la que
estoy satisfecho? n ¿Qué pequeña cosa ha hecho hoy alguien conmigo/por mí de la que estoy estoy satisfecho? ¿De qué forma mi respuesta ante eso hace más probable que se repita en el futuro? n ¿Qué otra pequeña cosa he hecho hoy de la que estoy satisfecho?
“La pequeña felicidad”
“La pequeña felicidad” n Pedimos al consultante que, por la noche,
escriba en un post-it alguna actividad que podría hacer el día siguiente, algo que implique cuidarse. Que coloque el post-it en un sitio bien visible donde lo encuentre el próximo día.
Carta para días de lluvia
Carta para días de lluvia (Y. Dolan) n Animamos a la persona a que en un “día
bueno” escriba una carta dirigida a sí misma en la que se dé ánimos a sí misma y algunos consejos sobre qué hacer en un “día malo”: qué hacer, a quién llamar, qué cosas decirse a sí misma….
La caja de recursos
La caja de recursos (Y.Dolan) n Sugerimos al consultante que en una caja
bonita vaya guardando sus recursos: el número de teléfono de algún amigo, la foto de un ser querido, un souvenir que le recuerde un día especial… n También puede guardar en la caja su “Carta para los Días de Lluvia”.
Meditación de la pasa
Meditación de la pasa n … n … n … n … n … n …
TAREAS GENÉRICAS INTERPERSONALES n La tarea de los “post-it” n La caja de caricias n La tarea de la sorpresa n La moratoria n El hijo como profesor de su padre
“Radares positivos”
“Radares positivos” n Animamos a los padres /al profesor/ al
alumnos a que estén atentos a todas aquellas ocasiones en las que los alumnos/el hijo/los compañeros hacen …. (algo positivo). n Se puede plantear también como un
“proyecto de investigación”.
Los “post-it”
Los “post-it” n Animamos a los padres a que (casi) todos los
días dejen algún “post-it” para su hijo/a, con algún elogio. Preferible que los dejen en sitios inesperados.
El adolescente como profesor de su padre/madre (M. Selekman)
El adolescente como profesor n Proponemos que dos días por semana el
adolescente dé clases a su madre/padre de alguna cosa que él domine y le guste (ordenador, fútbol, cocina…). El progenitor deberá comportarse como un buen alumno, y el adolescente, como un profesor paciente.
La caja de caricias
La caja de caricias n Proponemos a la familia que en un lugar
importante de la casa coloquen una caja con una abertura tipo hucha. Junto a ella, papelitos de colores (un color para cada miembro de la familia). Cada vez que cada uno de ellos vea algo de otro que le guste o agrade, escribe el elogio en el papel del color correspondiente y lo introduce en la caja. Al final de la semana la familia se reune para abrir la caja y leer los elogios.
La caja de caricias en el aula
La caja de caricias en el aula n Proponemos al profesor que en un lugar
importante del aula coloque una caja con una abertura tipo hucha. Junto a ella, papelitos de colores. Cada vez que un alumno “pille” a otro haciendo una contribución para crear un clima positivo en clase, escribe el elogio en un papel y lo introduce en la caja. Al final de la semana el profesor abre la caja y lee los elogios en público
La “moratoria”
Los “moratoria” n Pedimos a los padres que, durante un tiempo
prefijado (dos semanas, tres semanas, hasta la próxima sesión) no mencionen el tema problemático al hijo o ante el hijo. n Se puede plantear también como una tarea
de simulación: actuar como si el hijo hubiera superado el todo el problema.
Los dos caminos
Los dos caminos
Los dos caminos n Pedimos al consultante que represente en un
dibujo, cuadro, collage… los “dos caminos” entre los que puede elegir: el camino hacia lo que quiere conseguir (“mi verdadero yo”) y el camino hacia lo que querría evitar (“la enfermedad”, “la adicción”, “el hospital”). n Que se fije en qué pasos va dando en una u otra dirección. n Que represente esos pasos en cada uno de los dos caminos.
La tarea de la sorpresa
La tarea de la sorpresa n Pedimos a los padres/los hijos que, hasta la
próxima entrevista, den al menos una sorpresa positiva a sus hijos/padres
La caja de caricias
La caja de caricias n Proponemos a la familia que en un lugar
importante de la casa coloquen una caja con una abertura tipo hucha. Junto a ella, papelitos de colores (un color para cada miembro de la familia). Cada vez que cada uno de ellos vea algo de otro que le guste o agrade, escribe el elogio en el papel del color correspondiente y lo introduce en la caja. Al final de la semana la familia se reune para abrir la caja y leer los elogios.
La caja de caricias en el aula
La caja de caricias en el aula n Proponemos al profesor que en un lugar
importante del aula coloque una caja con una abertura tipo hucha. Junto a ella, papelitos de colores. Cada vez que un alumno “pille” a otro haciendo una contribución para crear un clima positivo en clase, escribe el elogio en un papel y lo introduce en la caja. Al final de la semana el profesor abre la caja y lee los elogios en público
“100% equipo”
“100% equipo” n Animamos a los padres a trabajar como un
equipo. Esto implica n Acordar
las normas y las consecuencias de que se violen. n Consultar las decisiones educativas antes de tomarlas. n Apoyarse ante los hijos. n Hacer “frente común” ante las exigencias de los hijos n Revisar los aciertos del día y elogiarlos
La cita
La cita n Proponemos a los padres que vuelvan a
tener una “cita” sólo ellos dos: una cena romántica, una tarde fuera, una excursión… n Con hijos mayores, puede añadirse la
instrucción de que los padres “desaparezcan” sin previo aviso, dejando solamente una nota indicando cuándo volverán.
Los abrazos
Los abrazos (Stan Tatkin) n Pedimos a los de la pareja que,
siempre que uno de los dos llegue a casa, anuncie su llegada de forma cariñosa. El otro dejará cualquier cosa que esté haciendo y se acerca a la puerta para saludar. El saludo es con un abrazo, sostenido hasta que ambos perciban que el otro está relajado.
El bote de los deseos
El bote de los deseos n Cada miembro de la pareja tiene su propio
“bote de los deseos”, en el que debe tener siempre diez papelitos expresando deseos (concretos y en positivo). n Cuando un miembro de la pareja quiera cumplir un deseo a la otra persona, extrae un papelito de su bote. Si la apetece cumplirlo, elimina el papel. Si no, lo devuelve al bote y saca otro papel.
Hacerse imprevisibles
Hacerse imprevisibles n Sugerimos a los padres que, para dejar de
ser previsibles para sus hijos, empiecen a actuar de forma misteriosa: llegar tarde, no aparecer, cambiar rutinas habituales….
“El sabotaje benévolo”
“El sabotaje benévolo” n Tomar medidas (“actuar en vez de hablar”)
+ n Mantener una posición de no-escalada
Resistencia no violenta
Resistencia no violenta n El anuncio n Renuncia a la violencia. Evitar escaladas. n Romper el secreto n Desobediencia civil n Las “sentadas” n Las “sentadas prolongadas” n Gestos de reconexión n Coordinación padres/profesores
TAREAS INTERPERSONALES
n Tareas de externalización n Rituales n Las cartas curativas n Ordalías n Tareas paradójicas Silla rumiatoria n Premiar la conducta indeseada n
EXPERIMENTOS EN SESIÓN n El bingo del respeto n El bingo de la seguridad n Máquina de rayos X n La máquina del tiempo n Esculturas familiares
Características de las tareas en t.c.s: planteadas como… n …una sugerencia n …un experimento n …algo que nos enseñó otra familia n …algo que le ayudó a otro paciente n …una “idea loca” n …o incluso como algo que SEGURO va a funcionar!!!
Una estructura de mensaje final n Validación de sus dificultades Reconocer sufrimiento, dolor n A menudo, explicación que valide. n
n Elogios de sus recursos y promoción de la
esperanza n Sugerencias
Una estructura de mensaje final n “Pensamos que sí os podemos ayudar n Nuestra ayuda consistiría en ….. n …que es una dificultad que nos parece que se debe a
…… n Va a ser trabajo duro, pero pensamos que podréis hacerlo porque n
Habéis venido en un buen momento
n
y …. (ELOGIOS)
n Y si os parece podemos vernos de aquí a XX semanas,
y hasta entonces os propondríamos que… TAREAS”
Cómo dar el mensaje final n Vete despacio y marcando las pausas n Incluye a todos /maneja el o visual n Muéstrate de acuerdo con los consultantes n Usa su lenguaje n Aprovecha sus recursos n Relaciona los diversos elementos del
mensaje, ligando unos con otros para producir un relato coherente. n
Que la posible tarea se derive de lo anterior
¿Por qué aumentar el impacto del mensaje? (H.Omer, 1996) n Resistencia activa:
sabotaje, agenda oculta, ocultar información de forma estratégica…
n Reactancia psicológica n (Resistencia) pasiva: inercia Falta de atención a lo que dice el terapeuta n Habituación a la terapia/al terapeuta n El mensaje/tarea se pierde ante el “ruido” del mundo real n Dificultad para percibir lo demasiado diferente n Falta de conexión consulta/ vida real… n
¿Cómo aumentar el impacto del mensaje? n El mensaje debe ser algo que capte la
atención, que destaque y se recuerde…
n …y que se relacione con la vida real
¿Cómo aumentar el impacto del mensaje? (H.Omer, 1996) n Acentuar mediante recursos no verbales y
paraverbales n Ligazón narrativa n Repetición n Imágenes, metáforas n Introducir temas mitológicos n Polaridades n Contrastes n Expresiones fuertes n ….
¿Cómo aumentar el impacto del mensaje? (H.Omer, 1996) n Enganchar con la narrativa del consultante n Validar el sufrimiento n Trivializar
n …..
el sufrimiento lo hace más doloroso!
sobre la entrevista n En una escala de 0 a 10, en la que 10 es que
esta sesión fue todo lo útil que esperabas y 0 lo contrario ¿dónde la pondrías? (…) ¿qué haría falta para que la próxima fuera +1? n ¿Qué es lo que te llevas, que es lo que vas a
recordar, de nuestra entrevista de hoy? (E. Quick)
sobre la entrevista n En una escala de 0 a 10, en la que 10 es que
esta sesión fue todo lo útil que esperabas y 0 lo contrario ¿dónde la pondrías? (…) ¿qué haría falta para que la próxima fuera +1? n ¿Qué es lo que te llevas, que es lo que vas a
recordar, de nuestra entrevista de hoy? (E. Quick)
LA SEGUNDA SESION Y LAS POSTERIORES
LA SEGUNDA SESION Y LAS POSTERIORES ¿Qué va mejor? no DECONSTRUIR
PROBLEMA
sí AMPLIAR
A. control
Escalas
OTRAS APERTURAS…relacionales
n Ahora cuando le pregunte, ¿qué crees que
dirá ella que ha ido mejor desde la última entrevista? (…) n ¿También ha sido eso una mejoría para ti? (…) n ¿Y para ti qué ha ido mejor? (…) n Y para ti ¿qué ha ido mejor?
OTRAS APERTURAS…estratégicas
n ¿Cuál ha sido el momento en estas dos
semanas en el que os habéis sentido más cerca el uno del otro? n ¿Cuál ha sido el día en que más unidos habéis estado como pareja? n ¿Cómo habéis hecho para manteneros firmes con vuestro hijo este mes?
APERTURAS…conversacionales
n ¿Qué os gustaría llevaros de la entrevista de
hoy? n ¿En qué puedo seros util hoy? n ¿Qué os gustaría trabajar hoy para seguir mejorando vuestro matrimonio?
VIDEO: deconstruyendo el no cambio
n 2ª Nacho n 2ª Building her own mind
DECONSTRUCCION
n Primero, recoger y empatizar n Después deconstruir
DECONSTRUCCION n Temporal n “¿Y qué pasó las dos semanas anteriores?” “¿el mejor día?” n Por perspectivas n “Y Ud. ¿Qué mejorías ha visto?” n Por magnitud del cambio n “¿Y cuál fue la última vez que comiste UNA vez sin vomitar?” n Por temas n “¿Y en la cuestión de la inseguridad?” n Por contextos n “Así que en el colegio mal ¿y en casa? n Redefinir: n “¿cómo es que no va peor?” n Preguntas de afrontamiento n “¿Cómo es que no habéis tirado la toalla?”
DECONSTRUCCION n Reuterlov y cols (2001) n
Un 13% de los clientes que empiezan no describiendo mejorías, las ven al final de la sesión.
n Herrero de Vega y Beyebach (2004) n
Un 37% de los clientes que empiezan no describiendo mejorías, sí las ven al final de la sesión.
Herrero de Vega M. y Beyebach M., (2004). Between- session change: a replication. Journal of Systemic Therapies(23,2), 18-26
DECONSTRUCCION n Sánchez Prada (2008). n NO hay un único modelo n Construcción y deconstrucción, dos procesos interactivos n Vía directa/vía indirecta § Validar, validar, validar n
La relevancia de la relevancia § Niveles de significado
n n
La relevancia de la irrelevancia La introducción temprana de alternativas § Hipotéticas § Futuro
Sánchez Prada, A., y Beyebach, M. (aceptado para publicación). Solution-focused responses to “no improvement”: A qualitative analysis of the deconstruction process. Journal of Systemic Therapies
EL MANEJO DE RECAIDAS
REDEFINICIÓN DE RECAÍDAS n Desde el comienzo de la terapia se puede hablar de n “retrocesos” n “aparentes retrocesos” n “resbalones” n “un paso atrás para tomar impulso” n “la prueba del algodón”- una oportunidad para poner a prueba los cambios
PREVENCIÓ DE RECAÍDAS: cuándo hacerla Cuando hay mejorías pero n … el cliente expresa su desconfianza en la
permanencia de los cambios o su temor a recaer n …hay una historia previa de recaídas n …el tipo de problema del consultante suele cursar con
recaídas n …cuando las mejorías n n
Son inesperadas o sorprendentemente rápidas No se les ha podido atribuir control
PREVENCIÓ DE RECAÍDAS n Incluirla ya en la Pregunta Milagro n
“Imagina que, según pasan los días, estos cambios se van haciendo mayores. Y luego, llega un día en que hay un tropezón y los problemas vuelven a reaparecer. Qué será diferente, cómo harás para recuperar el rumbo antes, gracias a todos estos cambios que has descrito?” (E. Quick, 2011).
n Incluirla en la devolución de la primera entrevista n
“…será trabajo duro, y seguramente haya momentos en los que parezca que las cosas van un poco hacia atrás; precisamente en esos momentos será importante…
n Incluirla en la devolución de sesiones posteriores n
“…no sería raro que en algún momento parezca que…”
n Trabajarla en la sesión n Abogado del diablo n “Receta para cagarla”
PREVENCION DE RECAÍDAS: conversación en la sesión n Reconocer las diversas situaciones de peligro n n n
En qué consisten Primeras señales ¿Cuáles suponen mayor peligro?¿Más probables?
n Discutir y ensayar la respuesta ante los “escenarios
peores” n n
Cómo le gustaría reaccionar Qué le ayudaría a reaccionar así. ¿Qué más?
n Evaluar la posible eficacia de la “receta” que hemos
construido n n
100% seguro que funciona, 0% lo contrario 100% que va a hacerlo, 0% funcionaría pero no lo hará
PREVENCION DE RECAÍDAS - TAREA DE TODA LA FAMILIA (Selekman, 2009, Selekman y Beyebach, 2013)
n Consolidar los cambios en la entrevista n Ampliar n marcar diferencias n Atribuir control n Crear estructura: plan de actividades positivas a lo
largo del día n Reconocer las diversas señales y situaciones de peligro n Discutir y ensayar la respuesta de clientes y familiares ante los “escenarios peores” n Activar la red social como red de protección
PREVENCION DE RECAÍDAS: el papel de los padres de chicos autolesivos
(Selekman, 2009)
n Crear un ambiente familiar positivo n 5 elogios por cada crítica n ive/active constructive responding n Compromiso de pasar tiempo de calidad juntos n Marcar límites y establecer normas n Consecuencias positivas n Monitorizar y limitar a internet n Modelar el uso responsable de alcohol, tabaco y alimentos n No sobrecargar de actividades extracurriculares
PREVENCION DE RECAÍDAS: el papel de los padres de chicos autolesivos
(Selekman, 2009)
n Educación sobre las autolesiones n Autolesiones versus intentos de suicidio n Paciencia!! n No vigilar/revisar el cuerpo de los adolescentes n Aprender las técnicas de manejo del estrés y
practicarlas con los hijos. n Reforzar el mantenimiento y la ausencia de recaídas n Pedir y recibir de los hijos acerca de cómo están funcionando como padres
MANEJO DE RECAÍDAS n Las recaídas son algo esperable n
en unos casos más que en otros § Trayectoria previa § Temores de los consultantes
n
con unos problemas más que con otros § Adicciones § Depresión § Problemas de pareja
n Las recaídas son oportunidades de aprendizaje n Las recaídas conciernen a toda la familia y su red
social n El terapeuta también debe aprender de la recaída
MANEJO DE RECAÍDAS: el papel de los padres de chicos autolesivos
(Selekman, 2009)
n Evitar responder con ira, amenazas o n n n n n n
desconexión emocional Tratar de entender el porqué del episodio y escuchar al hijo Preguntar al hijo cómo quiere que le ayuden Identificar estrategias de educación exitosas en el pasado Examinar posibles bloqueos en la familia de origen Resistencia no violenta Unirse a los padres de otros chicos autolesivos
DECONSTRUCCIÓN DE RECAÍDAS n Mejorías previas a la recaída n Deconstrucción de la recaída
¿por qué no peor? n ¿por qué no más larga? ¿por qué no antes? n Alternativas hipotéticas n Aprendizajes n Nuevos pasos n
PRESCRIPCIÓN DE RECAÍDAS n La prescripción de recaídas consiste en pedir a los
clientes que vuelvan a actuar de la forma ineficaz (soluciones intentadas), para comprobar cómo reaparece el problema, y después volver a hacer lo que funciona. n La prescripción de recaídas como ritual de aprendizaje n La prescripción de recaídas como diseño ABAB
EL CIERRE DE LA INTERVENCIÓN
CRITERIOS GENERALES n CIERRE EXITOSO El mérito es de los clientes n Rituales de cierre n
§ “Repartir el mérito” (Ben Furman) § Rituales de cierre: “sesión consigo mismo” § Rituales de cierre: carta para otro cliente
n CIERRE NO EXITOSO La responsabilidad es de los terapeutas n Facilitar una buena derivación n
ENTREVISTA SOBRE LA TERAPIA ¿Cómo ha cambiado su forma de ver el problema? ¿Qué han aprendido? ¿Qué fue lo más útil de la terapia? ¿Lo menos útil? De lo que hizo la terapeuta ¿qué les ayudó más? ¿y menos? ¿Sugerencias? n ¿Qué cualidades personales de la terapeuta les ayudaron más? n ¿Qué cualidades personales de ellos les fueron de más ayuda? n n n n
CAMBIO DE MODELO n Herrero de Vega y Beyebach (2008) Ante un caso atascado, cambiar de modelo o de terapeuta consigue mejores resultados que mantener el modelo centrado en soluciones. n El cambio de modelo no parece suficiente cuando el atasco se produce en puntuaciones bajas de la escala. n
LA TERAPIA BREVE DEL M.R.I. DE PALO ALTO
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES
Milwaukee TCS Palo Alto MRI
M. White
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n HISTORIA n Proyecto Bateson n Mental
Research Institute n El Brief Therapy Center
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n AUTORES n Bateson n Jackson,
Haley, Fry n Watlawick, Weakland, Fisch, Segal n Virginia
Satir
LA TERAPIA DEL B.T.C. del M.R.I. DE PALO ALTO n Un punto de vista relacional n Un punto de vista comunicacional n La
pragmática de la comunicación
n Un punto de vista constructivista
LA TERAPIA DEL B.T.C. del M.R.I. DE PALO ALTO n LOS AXIOMAS DE LA COMUNICACION n n n n n
Es imposible no comunicar Nivel relacional y de contenido Comunicación analógica y digital Puntuación secuencia de hechos -Simetría y complementariedad
LA TERAPIA DEL B.T.C. del M.R.I. DE PALO ALTO
n “La solución es el problema”
LAS INTERVENCIONES del M.R.I. DE PALO ALTO n A) El “giro de 180º ”
INTERVENCIONES DEL M.R.I. DE PALO ALTO n B) Los “giros de 60º”:
Interrumpiendo la secuencia problema
EL PROCESO DE EVALUACIONINTERVENCIÓN 1) Recoger soluciones intentadas ineficaces 2) Establecer el denominador común 3) Establecer la estrategia general: giro de
180ª 4) Diseñar una táctica específica 5) “Vender” la tarea
Ejemplos de denominadores comunes personales n El intento de forzar un acontecimiento que
sólo puede ser espontáneo n El intento de dominar un acontecimiento temido evitándolo n El intento de renunciar a algo haciéndolo irresistible (G. Nardone)
“Llevo en mi espalda las cicatrices de todas las batallas que no he luchado” (Pessoa)
Ejemplos de denominadores comunes interpersonales n El intento de lograr acuerdo mediante una
oposición n El intento de lograr sumisión mediante la libre aceptación n La alternancia sumisión / agresión (H. Omer)
Ejemplos de denominadores comunes interpersonales n Confirmar las sospechas del acusador
mediante la autodefensa n Aumentar los celos mediante el control (Landa & Opi)
n Intentar asegurar el amor de la otra persona
controlándola (Jacobson y Gottman) n El intento de quedarse sólo atrayendo la atención
Ejemplos de denominadores comunes personales: crianza n El intento de enseñar responsabilidad a un
hijo quitándosela n Parole, parole, parole….(hablar sin tomar medidas)
Ejemplos de denominadores comunes interpersonales n Soluciones intentadas ineficaces en
situaciones de divorcio Escalada simétrica n Chantaje emocional n Intentar fortalecer la propia posición como progenitor desacreditando al otro n “Proteger” al hijo alejándole del otro progenitor n
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n C) INTERVENCIONES GENERALES n Optimismo n Concretar
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n C) INTERVENCIONES GENERALES n Ir despacio n Los
peligros de una mejoría n La ilusión de alternativas n Etc..
LA TERAPIA DEL M.R.I: interrupciones secuencia problema
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n INTERRUMPIENDO LA SECUENCIA n Lugar n Duración n Frecuencia n Intensidad n Participantes n Modalidad n Añadir o quitar un elemento n Introducir el azar n Ordalía
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n ESQUEMA DE PRIMERA SESION n Demanda § ¿Cuál es el problema? ¿Cómo es un problema? n Secuencia n Soluciones
intentadas ineficaces n Primera señal de cambio
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n MENSAJE FINAL 1º SESION n Validación n Intervención
general
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n MENSAJE FINAL (sesiones posteriores) n Validación
-“Venta” de la tarea de 180º n Tarea de 180º
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n LAS SESIONES SIGUIENTES -Mantener la postura
-Prever recaídas.
TAREAS M.R.I.: La silla rumiatoria n Se anima a la persona a que, si empieza a
obsesionarse, decida si quiere dedicarle un tiempo a la obsesión o si prefiere hacer otra cosa (pensar en algo diferente, hacer alguna actividad distinta). En el primer caso, irá a sentarse en un “silla rumiatoria” y durante 10 minutos se centrará solamente en esa emoción o cognición negativa. Pasado ese tiempo, se levantará y volverá a sus quehaceres. Si reaparece la cognición o la emoción podrá elegir de nuevo: hacer o pensar algo distinto, o bien volver otros 10 minutos a la silla rumiatoria.
TAREAS M.R.I.: La media hora rumiatoria n Que el consultante dedique todos los días media hora a “rumiar”
sus ideas negativas, con un despertador que le avisará de que la media hora se ha cumplido. Para ello puede utilizar una “Silla Rumiatoria”. Debe establecer un horario fijo para este ejercicio y durante esa media hora ir escribiendo todas sus ideas negativas en un cuaderno. Si alguna vez se le terminan las ideas antes de la media hora, no importa: seguirá sentado ante el folio hasta que pase la media hora. n Si a lo largo del día se le ocurren otras ideas negativas, puede postponerlas hasta la media hora prevista para la “rumia”.
TAREAS M.R.I.: Tiempo exacto atracón/vómito n Se trata de que la consultante, si se ha dado un
atracón, deje pasar exactamente un tiempo prefijado entre el atracón y el vómito: “Una vez que hayas terminado el atracón debes dejar pasar exactamente 10 minutos, ni uno más ni uno menos, y entonces ir a vomitar.” El tiempo se controla con un reloj o despertador. El margen temporal se va subiendo de una sesión a otra: 15, 20, 30, 40….
TAREAS M.R.I.: Ni una más, ni una menos n Pedimos a la persona que, si va a hacer su
compulsión, la haga un número exacto de veces, el que nosotros propongamos, por ejemplo 10, “ni una más, ni una menos”. En sesiones posteriores vamos disminuyendo el número exacto: 7, 5, 3, 1.
n Lola Pérez Grande (1991): 90% éxito… pero 50% de abandono. n Fisch, Weakland & Segal, 1981 n Varda Shoham & Michael Rohrbaugh, 1990. n Giorgio Nardone n Szykula n Orlinski, Grawe & Parks (1996). Eficacia de la intención
paradójica
LA TERAPIA NARRATIVA DE MICHAEL WHITE
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES
Milwaukee TCS Palo Alto MRI
M. White
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
TERAPIAS NARRATIVAS
M. White
Michael White, David Epston Dulwich Therapy Center Adelaide, Australia
persona
problema
EL PROCESO DE EXTERNALIZACIÓN COMO CREACIÓN DE DISTANCIA ENTRE LA PERSONA Y EL PROBLEMA
persona
EL PROCESO DE EXTERNALIZACIÓN COMO CREACIÓN DE DISTANCIA ENTRE LA PERSONA Y EL PROBLEMA
problema
Madre Padre
María
Pedro
EL PROCESO DE EXTERNALIZACIÓN FOMENTA LA COLABORACIÓN DE LA FAMILIA EN CONTRA DEL PROBLEMA
Madre
Pedro
Padre
María
Los
cabreos EL PROCESO DE EXTERNALIZACIÓN FOMENTA LA COLABORACIÓN DE LA FAMILIA EN CONTRA DEL PROBLEMA
EL PROCESO DE EXTERNALIZACIÓN EN PAREJAS: DE LA LUCHA ENTRE LOS …
María
Pedro
…A LA CREACIÓN DE UN ENEMIGO EXTERNO COMÚN
María
Pedro
problema
EXTERNALIZACIÓN: UN ESQUEMA SIMPLE
n Nombrar el problema a externalizar n Efectos del p.e. sobre vida y relaciones n Cómo los produce Secuencia n Armas (qué te dice? Qué te hace creer?) n Aliados n
n Victorias de la persona sobre el p.e. y efectos n Cómo las consigue Secuencia n Armas (¿qué se dice? ¿qué le contesta al p.ej.?) n Aliados n
n Escala y pasos siguientes
EXTERNALIZACIÓN: UN ESQUEMA SIMPLE
n Nombrar el problema a externalizar n Efectos del p.e. sobre vida y relaciones n Cómo los produce Secuencia n Armas (qué te dice? Qué te hace creer?) n Aliados n
n Victorias de la persona sobre el p.e. y efectos n Cómo las consigue Secuencia n Armas (¿qué se dice? ¿qué le contesta al p.ej.?) n Aliados n
n Escala y pasos siguientes
EXTERAALIZACIÓN :ESQUEMA COMPLEJO
n Nombrar el problema a externalizar n Efectos del p.e. sobre la vida y relaciones n Cómo los consigue producir n Cómo la persona/familia “alimenta” el problema
o le da ventaja n Pregunta Milagro: la vida tras la derrota de p.e. n Determinación de derrotar al p.e. n Excepciones: victorias ante el p.e n Cómo las ha conseguido n Porcentajes n Pasos siguientes
EXTERAALIZACIÓN :ESQUEMA COMPLEJO
n Nombrar el problema a externalizar n Efectos del p.e. sobre la vida y relaciones n Cómo los consigue producir n Cómo la persona/familia “alimenta” el problema
o le da ventaja n Pregunta Milagro: la vida tras la derrota de p.e. n Determinación de derrotar al p.e. n Excepciones: victorias ante el p.e n Cómo las ha conseguido n Porcentajes n Pasos siguientes
ENTREVISTANDO AL PROBLEMA EXTERNALIZADO I n ¿Cómo te llamas? n ¿Desde cuándo estás con María? ¿Cómo apareciste n
n
n n
en su vida? ¿De qué forma la estás fastidiando? ¿En qué otras cosas la limitas? ¿Cómo te interpones entre ella y su marido? ¿Y entre ella y las amigas? ¿Qué cosas le dices para asustarla? ¿Cuál es tu frase mágica? ¿Qué es lo que más le duele que le digas? ¿Con qué aliados cuentas para dominar a María? ¿Qué cosas positivas le aportas? ¿Para qué le sirves? ¿Qué echaría ella de menos si te fueras de su vida?
ENTREVISTANDO AL PROBLEMA EXTERNALIZADO II n ¿En qué ocasiones ha conseguido derrotarte María? n ¿Qué fue diferente en esas ocasiones? ¿Cómo
reaccionó María? ¿Qué efecto tuvo sobre ella? n ¿Cómo consiguió derrotarte? ¿Cuál fue su arma más eficaz contra ti? ¿Y qué otras armas utilizó?¿Qué aliados tuvo para derrotarte? n ¿En qué momentos crees que puede volver a derrotarte? ¿Qué es lo que más temes de ella? n ¿Qué sería para ti una derrota definitiva, que te hiciera darte que estás acabado como problema?
EJERCICIO DE EXTERNALIZACION n 1.Decide qué dificultad o problema quieres externalizar n 2. Ponle un mote. n 3. Dibújalo n 4. Piensa de qué forma el problema externalizado está afectando a tu
vida y a tus relaciones
-en qué áreas te afecta a ti…cómo te afecta…. Qué te impide…. ¿y qué más? -en qué relaciones interfiere… cómo afecta a la(s) otra(s) persona…y a ti… y qué más? n 5. Piensa cómo serían tu vida y tus relaciones si el problema
externalizado desapareciera del todo /fuera totalmente derrotado. n
-¿y qué más? ¿y qué más? …¿y qué más?
n 6. Toma una decisión: ¿quieres derrotar al problema? ¿estás dispuesto a
enfrentarte a él?
n 7. En una escala de 0 a 10, donde 0 sería que el problema externalizado domina
totalmente (esa área de) tu vida, y 10 sería que está totalmente derrotado por ti, ¿dónde te pondrías ahora?
n 8. ¿Qué es diferente ahora, comparado con el 0? ¿Qué haces estando en ese X?
… ¿Quién más lo ha notado?… ¿Cómo sabes que lo ha notado?… ¿Qué efecto está teniendo?… ¿y qué más?
n 9. ¿Cómo has conseguido subir hasta ese X? ¿Qué has puesto de tu parte?
¿Qué cualidades tuyas te han permitido subir hasta ese X? ¿De qué forma pueden seguirte ayudando esas cualidades tuyas en el futuro? n 10. ¿Cuál sería la primera señal de que estás un punto más arriba? ¿En qué se
notaría?
n 11. ¿Cómo podrías hacer para subir un punto más? …¿Quién podría ayudarte a
dar ese paso?…¿Quién sería el primero en notar que lo has dado?…
n TERMINA CON UN ELOGIO O ELOGIOS.
TAREAS EXTERNALIZADORAS
n La Carta de Despedida n La Carta de Despido Procedente n La Carta de Bienvenida n Pon un Muñeco en tu vida n Incordiando al Muñeco n Investigando la trampas de… n ¡Insumisión!
Narrativa centrado en soluciones n ¿Qué dice de ti haber podido dar este paso? n ¿A qué cualidades tuyas se debe? n ¿De qué forma esto te acerca a ser el tipo de n n n
n
persona que quieres ser? ¿De qué manera te ayuda a convertirte en ese “nuevo Juan” que estabas vislumbrando? ¿Qué dice de vosotros como pareja? ¿Qué cualidades vuestras como familia han quedado de manifiesto? ¿Cuál es la historia de estas fortalezas? Si la abuela levantara la cabeza, ¿de qué estaría más orgullosa de vosotros como familia?
Preguntas conversacionales y narrativas n ¿Hay alguna cosa más que te parezca importante
que yo sepa? n Si hubiera alguna cosa que fuera especialmente importante que yo no pasara por alto, ¿cuál sería? n Si hubiera alguna cosa que en la sala de espera estabas decidido a no contar de ninguna manera, pero que ahora sí te animarías a contar, ¿cuál sería? n Si hubiera alguna cosa que no hubieras contado hasta ahora, y que fuera algo realmente importante, ¿cuál sería?
Preguntas conversacionales y narrativas n Si hubiera algún secreto en esta familia, algo que de
alguna manera está incidiendo en la situación pero que nadie se atreve a contar ¿Qué sería? n ¿Qué te falta en esta familia? n ¿Qué cosas echas de menos en esta pareja? n Si hubiera algo que está ausente en esta pareja, pero que si estuviera presente marcaría una gran diferencia, ¿qué sería?
Certificado a la mejor profesora de miedos Por la presente se certifica que:
EVA ha realizado el Programa de Entrenamiento en Domadora de miedos y puede ayudar a otros niños a los que molestan los monstruos del miedo.
Salamanca, en enero de 2008
_________________________________ Mark Beyebach Presidente de la Asociación de Profesoras de Miedos
TERAPIA FAMILIAR ESTRUCTURAL
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
T.F.E.
TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES
Milwaukee TCS Palo Alto MRI
M. White
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
n El problema presentado es el síntoma de una
disfunción en el funcionamiento de la familia. La función del síntoma: regulador homeostático n Estructura familiar disfuncional n Atasco en el ciclo vital familiar
ESTRUCTURA FAMILIAR n Límites Entre subsistemas n En torno a la familia n
n Alianzas n Jerarquía
ESTRUCTURA FAMILIAR n Límites Rígidos: familias desligadas n Difusos: familias aglutinadas n Claros: familias funcionales n
El ciclo vital familiar n Etapas del ciclo vital familiar … n … n …. n …. n
n Flexibilidad /rigidez n Ciclos vitales alternativos
VIDEO n Analizar n
Estructura familiar § Límites § Alianzas § Jerarquía
Función del síntoma n Posible intervención n
Elementos problemáticos para una Terapia Sistémica Breve n Normativismo n La noción de “función del síntoma” n La búsqueda de problemas entre líneas:
“siempre que hay un problema en uno de los hijos, es que hay un problema en la pareja”.
Ideas estructurales integrables en una Terapia Sistémica Breve n Redefinir los problemas como dificultades en
las transiciones en el ciclo vital familiar n Identificar los retos normativos de cada etapa
del ciclo vital familiar. n Utilizar el lenguaje común que implica el ciclo
vital familiar
Ideas estructurales integrables en una Terapia Sistémica Breve n Promover límites claros entre el subsistema
parental y el filial. n Promover la posición jerárquica superior de los padres dentro y fuera de la terapia; los abuelos como consejeros Empoderar a los padres ante las instituciones n Fomentar apoyos con sistema más amplio n
n Fomentar la alianza del subsistema parental:
trabajo en equipo como padres y calidad en la relación de pareja n
Respiros
Ideas estructurales integrables en una Terapia Sistémica Breve n Identificar configuraciones estructurales
potencialmente problemáticas: Inversiones jerarquicas: hijos parentificados n Coaliciones trasgeneracionales n Sobreprotección n
n Identificar el impacto estructural de Inmigración, desempleo, pobreza n Enfermedad física crónica n Enfermedad mental n Adicciones n
Promoviendo el apoyo mutuo y el trabajo en equipo de los padres n Definir el contexto citando a ambos progenitores desde n n n n n
el principio. Fomentar espacios diarios de diálogo en torno a su trabajo en equipo. Respiros de pareja: prescripción invariante y similares Reciprocidad Igualación de roles entre el “duro” y el “blando” Bloquear las discusiones ante los hijos y la descalificación del otro progenitor, fomentar las interacciones de apoyo
El estatus empírico de la Terapia Familiar Estructural n Los estudios de Minuchin y su grupo sobre
adolescentes con anorexia y sus familias (Minuchin, Rosman y Baker, 1978). n Los trabajos del Maudsley hospital adaptando la TFE para el trabajo con adolescentes con anorexia y sus familias (Eisler, Russell, Dare). n Las aplicaciones al campo de la adicción y la delincuencia juvenil (MDFT; MSFT, BSFT).
Terapia Familiar y trastornos de la alimentación
n La Terapia Familiar es eficaz para el
tratamiento de adolescentes anoréxicas y sus familias ( Ivan Eisler, Chris Dare, G. Russell) n La Terapia Familiar es eficaz para el
tratamiento de adolescentes bulímicas y sus familias, cuando hay conflicto familiar (Onno van der Hart)
Terapia Familiar para adolescentes adictos y/o delincuentes n Terapia Breve Familiar Estratégica (BSFT) (J.
Szapocnik, Hervis y cols.) n Terapia Familiar Multidimensional (S.Hengeler) n Terapia Familiar Multisistémica (H. Liddle) n Terapia Familiar Funcional (J.Alexander)
TERAPIA FAMILIAR COLABORATIVA BASADA EN FORTALEZAS
TERAPIA FAMILIAR COLABORATIVA BASADA EN FORTALEZAS n Razones para integrar n
n
n
No existen las panaceas! “De vez en cuando, además de irar la belleza de la estrategia, conviene observar su resultado”: los resultados de la TCS Integración y colaboración
TERAPIA FAMILIAR COLABORATIVA BASADA EN FORTALEZAS n Integración para lograr ajuste Conversación sobre el problema n Revisión de la historia n Dando recetas n
n Integración secuencial: aumentando la
complejidad en caso de atasco
n Mapas específicos para problemas
concretos: los “atajos” de la TFCBF
TERAPIA FAMILIAR COLABORATIVA BASADA EN FORTALEZAS: mapas n Problemas infantiles n Problemas con adolescentes n Parejas n Familias y discapacidad/enfermedad n Problemas específicos: ansiedad, depresión,
obsesiones, problemas de alimentación, adicciones… n “Living well is the best revenge”
INVESTIGACIÓN SOBRE T.C.S.
INVESTIGACIONES sobre T.C.S (Estrada Aranda & Beyebach, 2008)
n Más de 15 estudios controlados § § § §
Depresión; ansiedad. Habilidades parentales; relación de pareja; clima familiar. Recuperación lesión espalda; baja laboral. Reincidencia delitos.
n Más de 30 estudios de seguimiento n Más de 10 publicaciones con diseño caso único n Más de 30 investigaciones de proceso-resultado n 2 Meta-análisis
n Referencias de investigaciones: www.ebta.nu
Las investigaciones de Salamanca: resultados de la intervención n Más del 75% de los casos resuelven su problema o
mejoran significativamente. Los resultados se mantienen bien entre uno y tres años más tarde. n Los casos exitosos tienden a tener más sesiones (5.8) que los no exitosos (4.5) n Los abandonos no tienen peores resultados a seguimiento que quienes terminaron por mutuo acuerdo, pero sus cambios se producen más tarde. n Los probemas “personales” parecen evolucionar mejor que los “problemas interpersonales”. El formato no influye.
Número de sesiones AVERAGE OF SESSION 7 6
Sessions
5 4
Mean 4,5 (Median 4)
Mean 4,4 (Median 4)
3 2 1 0 All the cases
Source: First-Session Rating Questionnaire
Excluding dropouts
Número de sesiones HISTOGRAM NUMBER OF SESSIONS
• 1 or 2 sessions: 23% (16/69) • Less or equal to 5: 80% (55/69) • More than 5: 20% (14/69)
RESULTS (Judges) SUCCESS AT TERMINATION Not Successful 14% (9/66)
Successful 86% (57/66) Source: Last-Session Rating Questionnaire
RESULTS INTERMEDIATE OUTCOME INTO THREE CATEGORIES Significant progress 28% (12/42)
CATEGORIES: ● No progress: -3,5 to 0 ● Moderate progress: 0,5 to 3,5 ● Significant progress: 4 or more Moderate + Significant progress = 83% (35/42)
No progress 17% (7/42)
Moderate progress 55% (23/42)
Source: First-Session Rating and Last-Session Rating Questionnaire Categories from: De Jong P, Hopwood LE (1996). Outcome research on treatment conducted at he brief family therapy center, 1992-1993. In: Miller SD, Hubble MA, Duncan BL. Handbook of solution-focused brief therapy. Josey Brass
Terapia Breve como parte de una consejería familiar
2010
495
Solution-focused brief family therapy in primary care (Chile) (Schade, Torres & Beyebach, 2010).
Terapia Breve como parte de una consejería familiar
2010
497
TCS en protección de menores BURNOUT Emotional
Depersonalization
Personal realization
Global burnout score
exhaustion
PROFESSIONAL BELIEFS
Factor 1: Promote awareness of problem´s causes
-,060
,080
-,018
,000
Factor 2: Out of session practices focused on difficulties
,167
,195*
-,090
,196*
Factor 3: Out of session practices focused on improvements and family strengths
-,127
-,221*
-,018
-,131
Factor 4: Paternalistic , expert role
,268**
,197*
-,176
,290**
Factor 5: Facilitator role, cooperative practices
-,205*
-,158
,235*
-,268**
Factor 6: In-session work focused on difficulties
,110
,118
-,074
,125
-,268**
-,326**
,324**
-,395**
-,125
-,032
,297**
-,216*
Factor 7: In-session work focused on improvements. Factor 8: Transdisciplinary teamwork
TCS en protección de menores: efectos de la formación n Efecto sobre burnout: n
r: -.22 (Cohen´s d= -.46)
n Efecto sobre creencias d= -1.61 deficit-based n d= 1.42 strengths-based n
n Efecto sobre prácticas d= -2.07 deficit-based n d= 1.42 strengths-based n
n Predicción de burnout
Las investigaciones de Salamanca: manejo del no cambio n Ante un informe inicial de “no mejoría” sí tiene sentido
tratar de deconstruír y localizar mejorías. n La deconstrucción es un proceso complejo que
interactúa con la construcción de mejorías. Variables que intervienen: estrategia, relevancia, niveles de contenido n Si en tercera sesión no hay mejorías, es preferible
cambiar de enfoque (atasco en niveles medios) o derivar el caso (atasco en niveles bajos).
Las investigaciones de Salamanca: el proceso terapéutico n Tener objetivos claros multiplica por dos las n n
n n
probabilidades de éxito. Identificar y trabajar los cambios pretratamiento multiplica por cuatro las probabilidades de éxito. Los clientes valoran positivamente la posición igualitaria de los terapeutas centrados en soluciones. Si la relación terapeuta/cliente es conflictiva, aumenta el riesgo de abandono y de no cumplimiento de las tareas. Es importante concretar los cambios. Las “escalas de avance” aportan un válido y fiable.
CASOS ATASCADOS EN TERAPIA BREVE.
Margarita Herrero de Vega, 2007
Reconociendo casos atascados n Falta de avance en la pregunta de escala n formal: OQ45, ORS… n Comentarios de los clientes n Conducta de los clientes Sesiones canceladas n Falta de compromiso/entusiasmo/… n
n Sentimientos del terapeuta Incompetencia n Desgana n Rechazo de los clientes n
Conclusiones n Ante un caso atascado: n Si se mantiene el modelo terapéutico el caso sigue atascado. n Si se cambia de modelo el caso puede salir del atasco… n …pero cuando el atasco se produce en puntuaciones bajas el cambio de modelo terapéutico parece insuficiente. n En ese caso, un cambio temprano del terapeuta podría ser más eficaz.
Desatasco de casos
n ¿Cómo hacer algo diferente? n ¿Qué es lo suficientemente diferente como
para marcar una diferencia?
n NECESIDAD DE DESARROLLAR UNA
META-PERSPECTIVA
Supervisión, intervisión, consulta n (Autosupervisión) n Supervisión n Intervisión n Consulta n Live consultation n Ime-oriented consultation (H.Omer)
Un guión para revisar casos atascados n ¿Qué objetivos tiene la familia/la institución? § ¿En positivo? § ¿Concretos? § ¿Interaccionales?
n ¿Cómo es la alianza terapéutica con la familia? § § § §
Conexión emocional Enganche en el proceso Seguridad Propósito conjunto
n ¿Estamos trabajando con el sistema relevante?
Un guión para revisar casos atascados n ¿Qué hemos hecho hasta ahora? § ¿Qué cosas sí han funcionado? ¿Cómo podríamos hacerlas más? § ¿Qué cosas no han funcionado? ¿Qué debemos evitar repetir? ¿Qué sería algo distinto?
n ¿Cuál será la primera pequeña señal de que el
caso se está desatascando?
Ime-oriented consultation: developing criticial interventions (H.Omer, 1994) n Visión “pluralista” de la psicoterapia n Proceso de consulta grupal n El objetivo de la consulta no es curar al
paciente de golpe, sino desatascar la terapia y sentar nuevas bases para que pueda proceder n Actúa examinando el sistema terapéutico Las narrativas del paciente (desesperanzadas) n La estrategia terapéutica (ineficaz) n La interacción terapéutica (polarizada) n
n Se formaliza como un mensaje final que el
terapeuta da a sus clientes
Una conceptualización del atasco terapéutico (Haim Omer, 1994)
Narrativa sin esperanza
Estrategias ineficaces
Interacción terapéutica ineficaz
Ime-oriented consultation: developing criticial interventions (H.Omer, 1994) n Therapist begins by an exposition about the patient and the
n n
n n
therapy, while the consultant and the group try to clarify the ime with questions about the therapeutic narrative, strategy and interaction. The group tries to grapple with the case, offers hypothesis, suggests alternative options… The consultant asks the group to formulate a tentative intervention or offers one himself. The therapist remains as the final judge of the message´s fit to the patients and the therapy under discussion. The intervention is honed and polished. The therapist transmits the message to his patien(s) The therapist reports back to the group on the results of the message.
Una conceptualización del atasco terapéutico (Haim Omer, 1994)
Narrativa sin esperanza -caóticas -cerradas -sin sentido
Estrategias ineficaces -objetivos vagos o irrelevantes -confrontación -alianzas débiles -esfuerzo no mantenido
Interacción terapéutica -complementariedad -simetría
ALGUNAS LECTURAS RECOMENDADAS
LECTURAS RECOMENDADAS: la TCS n O´Hanlon W.H. & Weiner-Davis, M (1990). En busca de
soluciones. Barcelona: Paidós.
n Berg, I.K. & Miller, S.D. (1996). Trabajando con el
problema del alcohol. Barcelona: Gedisa.
n De Shazer (1994). En el origen las palabras eran magia.
Barcelona: Gedisa
n De Shazer, S., Dolan, Y. y otros (2007). More than
Miracles. The state of the art of solution-focused brief therapy. Binghampton, NY: Haworth Press.
LECTURAS RECOMENDADAS: la TCS n Lipchik, E. (1999) Terapia Centrada en la Solución. Más
allá de la técnica: trabajo con las emociones y la relación terapéutica. Barcelona: Amorrortu n Prior, M. (2009). Minimáximas. 15 Intervenciones mínimas de efecto máximo para la terapia y el asesoramiento. Barcelona: Herder n Beyebach, M. (2006). 24 ideas para una psicoterapia breve. Barcelona: Herder. n Beyebach, M. y Herrero de Vega, M. (2010). 200 tareas en terapia breve individual, familiar y de pareja. Barcelona: Herder.
LECTURAS RECOMENDADAS: investigación sobre TCS n Franklin, C., Trepper, T., Gingerich, W., & McCollum
(2011). Solution-focused brief therapy. A Handbook of evidence-based practice. New York: Oxford University Press n Gingerich, W.J. & Peterson, L.T. (2012). Effectiveness of Solution-Focused Brief Therapy: A Systematic Qualitative Review of Controlled Outcome Studies. Research on social work practice, 23 (3) 266-283. n Estrada, B., Beyebach, M. y Herrero de Vega, M. (2006). El estatus científico de la terapia centrada en las soluciones. Una revisión. MOSAICO, 15, 34-42.
LECTURAS RECOMENDADAS: TCS y abuso sexual n Dolan, Y. (1991). Resolving sexual abuse. New York:
Norton. n Dolan, Y. (200 ). Living well is the best revenge.
Londres: Brief Therapy Press.
LECTURAS RECOMENDADAS: TCS y parejas Weiner-Davis, M. (1992). Divorce busting.New York: Summit Books. Hudson O´Hanlon & O´Hanlon Hudson (1991). Rewriting love stories. New York: Norton. De Shazer, S. (1978). Brief hynotherapy of two sexual dysfunctions: The crystal ball technique. American Journal of Clinical Hipnosis, 20, 203-208. Green, S. y Flemons, D., comps. (2009). Manual de terapia breve sexual. Barcelona: Paidós.
LECTURAS RECOMENDADAS: la ICS en trabajo social n Berg, I.K. (1994). Family-based services. A solution-
focused approach. New York: Norton.
n Berg, I,K. & Kelly, S. (2001). Building solutions in
protective services. New York: Norton.
n Turnell, A. & Edwards, S. (1999). Signs of safety. A
solution and safety oriented approach to child protection casework. New York: Norton.
n Martín Hernández, J. (2005). La intervención ante el
maltrato infantil. Una revisión del sistema de protección. Madrid: Pirámide.
LECTURAS RECOMENDADAS: la ICS en orientación escolar Rhodes, J. y Ajmal, Y. (1995). Solution focused thinking in schools. Behaviour, reading and organization. London: Brief Therapy Press. Sklare, G.B. (1997). Brief counseling that works. A solution-focused approach for school counselors. California: Corwin Press. Durrant M. (1995). Creative strategies for school problems. Solutions for psychologists and teachers. New York: Norton.
LECTURAS RECOMENDADAS: la ICS en orientación escolar Young, S. (2009). Solution-focused schools. Anti-bullying and beyond. London: Brief Therapy Press. Mahlberg, K., & Sjöblom, M. (2004). Solution-focused education –for a happier school. Estocolmo: Scandbook AB. Hazler, R.J. (1995). Helping in the hallways. Thousand Oaks, CA, Corwin Press.
LECTURAS RECOMENDADAS: ICS y adicciones n Berg, I.K. & Miller, S.D. (1996). Trabajando con el
problema del alcohol. Barcelona: Gedisa. n Kim Berg, I. y Reuss, N. (1998). Solutions step by
step. A substance abuse treatment manual. New York: Norton. n Pichot, T. (2009). Solution-focused substance abuse
treatment. New York: Routledge.
LECTURAS RECOMENDADAS: ICS y adicciones n Selekman, M. & Beyebach, M. (2012). Changing self-
destructive habits: pathways to solutions with couples and families. New York: Rouledge. n Smock, S.A., Trepper, T.S., Wetchler, J.L.,
McCollum, E.E., Ray, R, y Pierce, K. (2008). Solution-focused group therapy for level 1 substance abs. Journal of Marital & Family Therapy, 34, 93-106.
LECTURAS RECOMENDADAS: ICS y duelo n Butler, W.R., y Powers, K.V. (1996). Solution-
focused grief therapy. En (S.D. Miller, M.A.Hubble y B.L. Duncan, eds). Handbook of solution-focused therapy. New York: Norton. n De Castro, S, y Guterman, J.T. (2008). Solution-
focused therapy for families coping with suicide. Journal of Marital & Family Therapy, 34, 93-106.
LECTURAS RECOMENDADAS: ICS y riesgo de suicidio n Henden, J. (2008). Preventing suicide. The solution
focused approach. New York: Norton. n Sharry, J., Darmody, M. y Maden (2002). A solution-
focused approach to working with clients who are suicidal. British Journal of Guidance & Counseling, 20, 383-399
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores Beyebach, M. (2006). 24 ideas para una psicoterapia breve. Barcelona: Herder
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores Beyebach, M. y Herrero de Vega (2010). 200 tareas en terapia breve. Individual, familiar y de pareja. Barcelona: Herder
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores n Selekman, M. &
Beyebach, M. (2013). Changing self-destructive habits. Pathways to solutions with couples and families. New York: Routledge.
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores n Selekman M. (1996). Abrir caminos para el cambio.
Soluciones en terapia breve para adolescentes con problemas. Barcelona: Gedisa.
n Selekman M. (2005) Pathways to change (2nd ed.).
New York: Norton.
n Selekman M. (2002). Self-harming adolescents. New
York: Norton.
n Selekman M. (2000) Solution-focused family therapy
with children. New York: Norton.
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores n García Martínez, F. (comp.) (2013). Terapia
sistémica breve. Fundamentos y aplicaciones. Concepción (Chile): RIL
n http://www.buscalibre.com/terapia-sistemica-breve-
fundamentos-y-aplicaciones-felipe-e-garcia-martinez-rileditores/p/1nvxx1xx
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores n Prior, M. (2013). Minimáximas. 15 intervenciones
mínimas de efectos máximos para la terapia y el asesoramiento. Barcelona: Herder.
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques narrativos n White M. y Epston D. (1993). Medios narrativos para
fines terapéuticos. Barcelona: Paidós. n White M. (1994). Guías para una terapia familiar
sistémica. Barcelona: Gedisa. n Freeman, Epston y Lobovitz (2004) Terapia narrativa
con niños. Barcelona: Paidós.
LECTURAS RECOMENDADAS: terapia MRI n Fisch R., Weakland J.H. & Segal L. (1984). La táctica
del cambio. Barcelona: Herder. n Fisch R. y Schlanger, K. (2002). Terapia con casos intimidantes. Barcelona: Herder. n Nardone, G. (2000). Las prisiones de la comida.
Barcelona: Herder. n Nardone, G. (2006). El diálogo estratégico. Barcelona: Herder.
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoque MRI n Beyebach, M. y Herrero
de Vega, M. (2013). Cómo criar hijos tiranos. Manual de anti-aydua para padres de niños y adolescentes Barcelona: Herder.
LECTURAS RECOMENDADAS: Terapia Familiar n Minuchin, S. (1974). Familias y Terapia Familiar.
Barcelona: Gedisa. n Minuchin, S. y Fishman, Ch. (1981), Técnicas de
Terapia Familiar. Barcelona: Paidós. n Linares, J.S. (2012). Terapia familiar ultramoderna.
Barcelona: Herder.
LECTURAS RECOMENDADAS: programas en Terapia Familiar n Esquizofrenia y Emoción Expresada: Julian Leff
n Anorexia en chicas jóvenes: el modelo del Maudsley
Hospital: Ivan Eisler.
n Violencia filioparental: Resistencia No Violenta:
Haim Omer
LECTURAS RECOMENDADAS: pensando un poco n González Prado, H. y Pérez Álvarez M. (2007). La
invención de los trastornos mentales. ¿Escuchando al fármaco o al paciente? Madrid: Alianza Editorial.
PAGINAS WEB INTERESANTES n European Brief Therapy Association:
www.ebta.nu n Partners for Collaborative Solutions:
www.partners4change.net n Alianza Española de Terapia Sistémica Breve:
www.aetsb.org
PAGINAS WEB INTERESANTES n Proyecto Abordaje Familiar Breve (U. Concepción, Chile)
www.udec/afb.cl n Laboratorio de Comunicación (U. Victoria, Canada)
http://web.uvic.ca/psyc/bavelas/ Blog postpsiquiatría: postpsiquiatria.blogspot.com/ n Ben Furman (Helsinki)
www.reteaming.org www.kidsskills.org http://www.youtube.com/watch?v=zznZMx02xUU
VIDEOS EN LA RED n Insoo Kim Berg n
“I´d hear laughter” http://www.youtube.com/watch?v=6Fe8D0hAQh0&feature=related
n
Arnoud Hubers interviews Insoo Kim Berg
n
http://www.youtube.com/watch?v=kWifZOBuxIU&feature=related
[email protected] www.aetsb.org www.partners4change.net
EL MODELO DE SALAMANCA n Mark Beyebach n Margarita Herrero de Vega n AlbertoRodríguez Morejón n Chema Rodrìguez de Castro n Steve de Shazer, Luc Isebaert, Michael Hjerth,
Yvonne Dolan, Matthew Selekman, Chris Iveson, Ben Furman, Frederike Jacob, Scott Miller…
EL MODELO DE SALAMANCA n Universidad Pontificia de Salamanca –centro
clínico desde 1985 n Práctica integrativa de terapia sistémica breve n Un enfoque colaborativo, centrado en los
clientes, dirigido por los resultados
EL MODELO DE SALAMANCA n Terapia sistémica n Terapia breve n Centrada en Soluciones
EL MODELO DE SALAMANCA n Terapia sistémica n Analizamos
los problemas humanos en su
contexto n Entendemos el contexto en términos de sistemas interconectados n Atención a los procesos más que a los contenidos n Énfasis sobre lo relacional e interpersonal n Trabajo con el presente y el futuro más que con el pasado. n Atención al valor comunicativo de las conductas
EL MODELO DE SALAMANCA n Terapia breve Trabajamos sólo con la información necesaria n Intervenimos desde el primer momento n No necesitamos un diagnóstico tradicional n Nos centramos en la demanda y en los objetivos del cliente sin ampliar ni buscar fuera de ese campo n Terminamos el tratamiento cuando los clientes consideran que pueden seguir solos n Utilizamos sus idiosincrasias y particularidades n
EL MODELO DE SALAMANCA n Terapia centrada en soluciones n Nos guiamos por los objetivos de los clientes n Aprovechamos y potenciamos los recursos de los s… n …para que recuperen cuanto antes su propia competencia
OTROS MODELOS INTEGRADORES en terapia familiar breve n Ellen Quick: Strategic solution-focused therapy n Scott Miller, Barry Duncan, Mark Hubble:
Outcome-informed, Client-directed, Resourceoriented therapy n Matthew Selekman: Strengths-based Collaborative Brief Family Therapy
Algunas publicaciones n
Beyebach, M., Rodríguez Morejón, A., Palenzuela, D.L., y Rodríguez-Arias, J.L. (1996). Research on the process of solution-focused therapy. En S.D. Miller, M.A. Hubble y B. Duncan (eds.), Handbook of solutionfocused brief therapy: foundations, applications, and research (pp. 299-234). San Francisco: Jossey-Bass
n n
Beyebach M. y Escudero Carranza V. (1997). Therapeutic interaction and dropout: measuring relational communication in solution-focused therapy. Journal of Family Therapy, 19, p. 173- 212.
n n
Beyebach M. y Rodíguez Morejón A. (1999). Some thoughts on integration in solution-focused therapy. Journal of Systemic Therapies, 18-1 , pgs. 24-42.
n n
Beyebach M., Arribas F., Rodríguez M., Hernández C., Herrero de Vega M. y Rodríguez Morejón A. (2000).Outcome of solution-focused therapy at a university family therapy center. Journal of Systemic Therapies (19,1), 116-128.
n n
Herrero de Vega M. y Beyebach M., (2004). Between- session change: a replication. Journal of Systemic Therapies (23,2), 18-26 ISSN 1195-4396/99
n n
Estrada, B. & Beyebach, M. (2007) Solution-focused therapy with depressed prelocutive deaf persons. Journal of Family Psychotherapy (18,3), 45-63.
n
Beyebach, M. (2008). Lösungsorientiertes Externalisiern in der Psychotherapie für essgestörte Menschen. En (M. Vogt & H. Dreesen.) Rituale, Externalisieren und Lösungen.. Dortmund: Borgman, 77-90.
n n
Schade, N., Torres, P. y Beyebach, M. (2011) Cost-efficiency of a brief family intervention for somatoform patients in primary care. Journal of Family Systems and Health, 29, 197-205
Intervención en contextos no clínicos n Fundación Menesianos, Zamora. n Fundación Pioneros, Logroño n Asprodes, Salamanca. n Equipos municipales de Protección Infantil,
Tenerife. n Orientadores escolares, Palencia. n Centros de Consejería Familiar, octava región, Chile.
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
T.F.E.
TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES
Milwaukee TCS Palo Alto MRI
M. White
Tipos de casos atendidos otros aliment 5% 10% depresión 15%
ansiedad 15%
parejas 10% niños 25%
adolesc 20%
parejas niños adolesc ansiedad depresión aliment otros
Número de sesiones AVERAGE OF SESSION 7 6
Sessions
5 4
Mean 4,5 (Median 4)
Mean 4,4 (Median 4)
3 2 1 0 All the cases
Source: First-Session Rating Questionnaire
Excluding dropouts
RESULTS (Judges) SUCCESS AT TERMINATION Not Successful 14% (9/66)
Successful 86% (57/66) Source: Last-Session Rating Questionnaire
RESULTS TYPE OF PROBLEM (SP) AND SUCCESS AT TERMINATION % Succesfull at termination
100 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% %
Mood problems Anxiety Parent-child comunication problems Child behavior Note: It was attended only one case of addictions. The three couples were a success at termination Source: First-Session Rating Questionnaire
71% (5/7)
88% (7/8)
90% (18/20)
100% (18/18)
Número de sesiones HISTOGRAM NUMBER OF SESSIONS
• 1 or 2 sessions: 23% (16/69) • Less or equal to 5: 80% (55/69) • More than 5: 20% (14/69)
RESULTS INTERMEDIATE OUTCOME INTO THREE CATEGORIES Significant progress 28% (12/42)
CATEGORIES: ● No progress: -3,5 to 0 ● Moderate progress: 0,5 to 3,5 ● Significant progress: 4 or more Moderate + Significant progress = 83% (35/42)
No progress 17% (7/42)
Moderate progress 55% (23/42)
Source: First-Session Rating and Last-Session Rating Questionnaire Categories from: De Jong P, Hopwood LE (1996). Outcome research on treatment conducted at he brief family therapy center, 1992-1993. In: Miller SD, Hubble MA, Duncan BL. Handbook of solution-focused brief therapy. Josey Brass
LA TERAPIA CENTRADA EN LAS SOLUCIONES
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES
Milwaukee TCS Palo Alto MRI
M. White
BRIEF FAMILY THERAPY CENTRE (Milwaukee, USA)
n Steve de Shazer n Insoo Kim Berg n Michele-Weiner Davis, Eve Lipchik, Scott
Miller, Wally Gingerich, Gale Miller…….
MILTON H. ERICKSON
J. HALEY
M.R.I. PALO ALTO
B.F.T.C. MILWAUKEE
TRES ELEMENTOS DE LA T.C.S. n Premisas teóricas n Técnicas n Uso del lenguaje
PREMISAS
POSTURA
Constructivistas Sistémicas Centradas en las Soluciones
Respeto Escucha “No saber todavía”
LENGUAJE TECNICAS Excepciones, mejorías Proyección al futuro Escalas, elogios, tareas
PREMISAS DE LA T.C.S. n El constructivismo relacional n Punto de vista no- normativo. n Simplicidad. No leer entre líneas n El punto de vista sistémico n El punto de vista centrado en las soluciones/
posibilidades n n n
Modelo de recursos Modelo de cambio Modelo de cooperacion
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
CONSTRUCTIVISMO RELACIONAL
n “En psicoterapia, la realidad no se
descubre… …sino que se CONSTRUYE”
La investigación está cambiando (J.Beavin, 2008) Del foco tradicional sobre los individuos n La comunicación como
monólogos alternos n El hablante proporciona información n El que escucha está atento pero es pasivo n Después cambian los papeles
La investigación está cambiando (J.Beavin, 2008) A un nuevo enfoque colaborativo n Hablante y escuchante generan su diálogo de forma conjunta n Colaboran, momento a momento, para asegurar que se entienden
Clark, 1996; Schober & Clark, 1989
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)
Clark, K, & Wilkes-Gibbs, D. (1986). Referring as a collaborative process. Cognitiion, 22. 1-39.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)
n Experimento “colocar figuras” I: análisis de
los diálogos entre hablante y receptor n La
información no se impone, sino que hablante y oyente construyen las referencias de forma conjunta. n La creación de términos idiosincráticos: entrainment. Clark, K, & Wilkes-Gibbs, D. (1986). Referring as a collaborative process. Cognitiion, 22. 1-39.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)
n Experimento “colocar figuras” II: hablante ,
receptor (addresee) y overhearer Hablante: va describiendo las figuras n Receptor: escucha e interviene n Overhearer: escucha, pero no puede intervenir n
Schober , M.E., & Clark, K. (1989). Understanding by adressees and overhearers. Cognitive Psychology,, 21, 211-232.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)
n Experimento “colocar figuras” II: hablante ,
receptor (addressee) y overhearer Pese a que ambos tienen la misma información, los receptores realizan la tarea mejor que los overhearers n Lo importante no es la información en sí misma, sino el proceso de co-construcción: grounding n
Schober , M.E., & Clark, K. (1989). Understanding by adressees and overhearers. Cognitive Psychology,, 21, 211-232.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n El hablante cuenta una historia dramática
pero con final feliz a un receptor que no conoce la historia
Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n El hablante cuenta una historia dramática
pero con final feliz a un receptor que no conoce la historia El receptor (addressee) contribuye a la narración mediante respuestas genéricas y específicas n Las respuestas genéricas suelen ser visuales: confirman sin interrumpir la narración. n
Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n El hablante cuenta una historia dramática
pero el receptor está distraído contando las palabras que empiezan con “t”
Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n El hablante cuenta una historia dramática
pero el receptor está distraído contando las palabras que empiezan con “t” Las respuestas genéricas y específicas desaparecen. n La narración se empobrece: el narrador pierde fluidez, empieza a justificarse o a repetirse. n
Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n ¿Cómo se coordinan el narrador y el receptor?
Mediante la mirada, que sigue un patrón predecible: El receptor mira constantemente al narrador n El narrador sólo mira ocasionalmente al receptor. n La mirada del narrador al receptor crea una “ventana de mirada” durante la que el receptor da sus respuestas genéricas o específicas. n
Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as a collaborative process: the role of gaze. Journal of Communication, 52, 566-580.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Experimento “identificar cartas” n El sujeto experimental observa cinco cartas de colores durante 1 minuto. n Escribe un texto describiéndolas. n A otra persona se le presentan 30 cartas y, siguiendo la descripción escrita, debe identificar las 5 que observó el primero. n El sujeto experimental observa a su pareja. n En promedio, sólo se identifcaron correctamente 2 cartas. Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Entrevista semi-estructurada al sujeto
experimental sobre el experimento n
A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas focalizadas sobre la agencia personal
n
A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas que focalizan sobre causas externas.
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
EJEMPLOS DE PREGUNTAS DIFERENTES PARA LA ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA AGENCIA PERSONAL
CAUSAS EXTERNAS
n ¿Cuán exitoso fuiste
n ¿Qué impidió tu éxito en la
proporcionando descripciones adecuadas a tu compañero?
tarea? n ¿Qué efecto tuvo la limitación
n Mientras estudiabas las cartas
¿gestionaste el tiempo de forma eficiente? n ¿Qué podías haber hecho
diferente para mejorar en la tarea?
de tiempo sobre tu capacidad de hacer una buena descripción? n ¿Qué cambios habría que
introducir en la tarea para que la hicieras mejor?
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Tras la entrevista, se pide al sujeto que
describa su propio desempeño respondiendo por escrito a una pregunta abierta. “¿Qué factores son responsables del número de cartas no identificadas o identificadas de forma incorrecta por tu pareja? n Se hace análisis de contenido de la respuesta. n
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Tras la entrevista, se pide al sujeto que
describa su propio desempeño n
n
Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal tienden a atribuir su puntuación a factores personales (76%) más que a causas externas (24%). Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas tienden a atribuir su puntuación a factores personales (28%) menos que a causas externas (72%).
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Una semana más tarde, se pide al sujeto que
vuelva a describa su propio desempeño.Los resultados se mantienen: n
n
Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal siguen atribuyendo más su puntuación a factores personales (72%) que a causas externas (28%). Los que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas siguen tendiendo a atribuir su puntuación a factores personales (41%) menos que a causas externas (59%), pero la diferencia se hace menor.
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Una semana más tarde, se repite el
experimento, con parejas nuevas Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en la agencia personal consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.00 a 2.86, p>.002) n Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en causas externas NO consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.14 a 2.52, p=.89) n
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n “Este experimento controlado confirma que
las preguntas sobre el mismo tema pero con un foco diferente pueden afectar a la persona entrevistada, produciendo no sólo diferentes atribuciones sino incluso diferentes conductas” (Healing & Bavelas, 2011, 43)
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)
n Cuestionario pre-visita: lista de preocupaciones n Grabación en vídeo y análisis n Contrastar n Preocupaciones abordadas por el médico n Preocupaciones ignoradas
Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)
n 224 Pacientes en consulta de salud primaria n 83 casos control n 141 casos experimentales, dos condiciones distintas
n En el 37% de los casos control hubo preocupaciones
pre-visita que no se abordaron en la visita n
Muchas de ellas graves
Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)
Dos condiciones experimentales diferentes: n “Is there something else you want to address in the
visit today?” n
Matiz más positivo (I´ve got some beer)
n “Is there anything else you want to address in the
visit today?” n
Matiz más negativo (I haven´t got any beer)
Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007) n “Is there something else you want to address in the
visit today?” n
n
El 90% responde afirmativamente, con lo que da tiempo de abordar la preocupación… …sin aumentar la duración de la visita ni añadir “preocupaciones nuevas”
n “Is there anything else you want to address in the
visit today?” n n
El 53% responde afirmativamente (p=.003)… …con lo que no se diferencia del grupo control
Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)
n La diferencia linguística tuvo un efecto
estadísticamente significativo en el número de preocupaciones abordadas, mientras que las variables demográficas y sociológicas no lo tuvieron n n n
Edad, sexo, etnia Educación Número de visitas previas al centro
Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Richmond et al., 2013)) N= 50 Clientes de una clínica de terapia familiar y de pareja Asignación al azar a dos cuestionarios pre-intake diferentes
n What problem(s) are
you experiencing? n M= 2.17
n How can we best
help you? n M= 1.5
(p< .01) Richmond C.J. Smock Jordan, S.A., Bischof, G.H., & Sauer, E.M.. (en prensa).Effects of solution-focused versus problem-focused intake procedures on pretreatment change. Journal of Systemic Therapies.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Richmond et al., 2013)) N= 30, clientes de una clínica de terapia familiar y de pareja Asignación al azar a dos entrevistas de derivación diferentes: centrada en soluciones versus basada en el DSM-IV Puntuación en el OQ 45 tras la entrevista
n Basada DSM-IV
n Centrada Soluciones
n De M=79 a M=74
n De M=73 a M=64
(no significativa)
(significativa al p<.001)
Richmond C.J. Smock Jordan, S.A., Bischof, G.H., & Sauer, E.M.. (en prensa).Effects of solution-focused versus problem-focused intake procedures on pretreatment change. Journal of Systemic Therapies.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Richmond et al., 2013)) Sujetos que experimentan cambios clínicamente significativos en el OQ 45 (>13) tras la entrevista de derivación
n Basada DSM-IV
n Centrada Soluciones
n 5 mejoran, 3
n 5 mejoran, ninguno
empeoran
empeora
Richmond C.J. Smock Jordan, S.A., Bischof, G.H., & Sauer, E.M.. (en prensa).Effects of solution-focused versus problem-focused intake procedures on pretreatment change. Journal of Systemic Therapies.
PUNTO DE VISTA SISTEMICO n Concepto de sistema n Del sistema-familia al sistema-terapéutico n Del sistema de personas al sistema de
conductas y de significados. n Sistema lingüístico y “juegos de lenguaje” n Totalidad y cambio n La “muerte de la resistencia”
El punto de vista sistémico n “El cambio no es cambio hasta que es visto y
reconocido como tal en su contexto social” (de Shazer S. et al., 2007, pp.47)
Razones para incluir a la familia de un “paciente”
Razones para incluir a la familia de un “paciente” I (Jorge de Vega, 2006) n A veces son los únicos que ven el problema
(ej. anorexia restrictiva, esquizofrenia) n A menudo son los más motivados n Pueden “motivar” al paciente n Pueden estar sufriendo los efectos de la situación y necesitar ayuda n Pueden estar manteniendo o agravando la situación. El conflicto puede ser el motivo de consulta
Razones para incluir a la familia de un “paciente” II (Beyebach, 2006)
n Son fuente de recursos: ideas, propuestas n Son fuente de apoyo para el paciente n Son “red de seguridad” n Permite ensayar, in situ, interacciones más
constructivas
Razones para incluir a la familia de un “paciente” III (Beyebach, 2006)
n No invitamos a la familia porque
consideremos que sean parte del problema (ni causándolo ni manteniéndolo)… n …sino porque los consideramos parte de la solución. n “Cinco cabezas piensan más que una”
PUNTO DE VISTA CENTRADO EN LAS SOLUCIONES n El modelo de recursos n El modelo de cambio n El modelo de cooperación
El modelo de recursos
n El modelo de recursos n Los clientes tienen recursos n “recursomanía” n “lo bueno de lo malo”
…ed in a clincial sample “The hypothesis that SBI mean total scores would replicate those in the original nonclinical study was confirmed. This finding s the philosophical stance of solution-focused therapy that individuals have all of the resources that they need (de Shazer, 1985). Thus, the average ability to build solutions should not significantly differ between distressed and nonclinical samples” (Smock, in press)
El modelo de recursos
n El concepto de recursos (U.Willutzki, 2003) n En función de metas n Recursos objetivos versus recursos subjetivos n n
Externos, relacionales, personales Estructurales versus consumibles
¿Una “megatendencia”? n Terapia Familiar: Minuchin y los “lados fuertes” n Psicología evolutiva: resiliencia n Emilio Gutiérrez: “parte sana” n Educación: capacidades n Trabajo Social: recursos n Organizaciones: competencias n Psicología académica: la “Psicología Positiva” y las
fortalezas.
El modelo de cambio
n El modelo de cambio n Del problema al “proyecto”. Problemas vs. Soluciones n Cambios pequeños… pero advertidos por las personas relevantes en el contexto social n El cambio es constante n El cambio empieza antes de la llamada telefónica inicial, cuando alguien empieza a pensar que hay un problema n Cambio I y cambio II n No podemos cambiar a los consultantes...pero sì ayudarles a crear un contexto que les facilite el cambio
problema
intervención causas
Futuro preferido excepciones
Plataforma Problema
??????????
Pasos siguientes excepciones
Plataforma (Problema) Proyecto
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
…ed in a clincial sample “Significant negative correlations between the Solution Building Inventory and both the OQ and the GSI ed the prediction that as solution building increases, the level of psychological distress decreases. Thus, even though all of the participants were above the clinical cut-off, it was still the case that the higher the clients’ ability to solution-build, the less psychological distress they reported experiencing. (Smock, in press)
La muerte de la resistencia
n La resistencia está en la cabeza del
terapeuta… y no es una buena idea § (De Shazer, 1979, 1989)
n “La belleza está en el ojo de quien la ve… la
negación está en la teoría del terapeuta” (Berg & Reuss, 1998)
El modelo de cooperación n Construccionismo: ver resistencia en los
clientes crea resistencia, culpabiliza a los clientes y fomenta la oposición
El modelo de cooperación n Preferimos ver las señales de “resistencia” Como expresión de que no hemos creado suficiente seguridad en el sistema terapéutico (Friedlander y cols, 2006) (“es miedo y ansiedad, no resistencia”) n Como expresión del “estilo de cooperación de los clientes (De Shazer, 1979). n Como consecuencia de errores del terapeuta (De Shazer, 1989) n
El modelo de cooperación
n Un enfoque centrado en el cliente: “El cliente
es el experto” n Relationship (and context) first!!! n Cooperación, cooperación, cooperación
¿Qué es cooperación?
“Que el cliente coopere conmigo” versus
“Cooperar con el cliente”
¿Qué es cooperación? n Creer a nuestros clientes. n Aceptar que ellos son los expertos “expertos en su vida” n “expertos en la terapia” n
n Trabajar con ellos (no contra ellos) n Aprovechar sus puntos de vista en vez de
cuestionarlos de entrada (principio de utilización)
¿Qué es cooperación? Centrarse en los objetivos del cliente... ...Trabajando “por detrás”... ...desde su postura... ...y empleando su lenguaje.
Cooperación Task Force 29, Division Psychotherapy, APA (Norcross, 2002) Ajustar la relación terapéutica que ofrece el terapeuta a: *resistencia del cliente: directivo/no directivo *fase de cambio del cliente: nurturant, socratic, coach, consultant
Cooperación Ezama Coto y Fontanil (2000, 2008): Ajustar el estilo a las preferencias del cliente (medidas con el HOPES) correlaciona con satisfacción con la sesión. Y la satisfacción correlaciona con la puntuación en la pregunta escala (mediando la expectativa de eficacia)
CREENCIAS UTILES… n La realidad es co-construida n Los clientes definen los objetivos n Los clientes tienen recursos n El cambio es constante…e inevitable n No es necesario saber mucho sobre la queja
para resolverla n Sólo es necesario un cambio pequeño
n No es posible cambiar a los clientes, se
cambian ellos mismos.
CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)
n Los terapeutas no podemos conocer la
verdad acerca de las personas, porque siempre influimos en qué aspectos de esa verdad se dicen o escuchan. n Toda experiencia mental o emocional es válida; las acciones pueden ser válidas (éticas, seguras, aceptables) o no n Las personas eligen sus acciones, a menos que se lo impida físicamente algo o alguien
CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)
n Nadie sabe a ciencia cierta qué causa los
prolemas comportamenales, psicológicos, emocionales o relacionales, aunque no pocos afirman saberlo. n Hay muchos caminos que llevan al cambio. Ninguna técnica o método funciona para todo el mundo. n Lo que favorece el cambio no tiene que ver necesariamente con lo que causó el problema.
CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)
n El pasado influye en las personas, pero no las
determina n “Nunca es demasiado tarde para tener una infancia feliz” (Ben Furman) n La sensación que tienen de sus posibilidades futuras influye en las personas
CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)
n La intervención terapéutica puede funcionar o
no funcionar. Si no funciona, lo mejor es intentar algo diferente, en lugar de decir que la persona no está motivada o es incapaz de cambiar. n Es más probable que las personas colaboren cuando se validan y respetan sus puntos de vista.
ALGUNAS DIFERENCIAS…. n Sistémica clásica n La familia como fuente de la patología n El problema es sólo un síntoma n Sistema relevante: la familia n Homeostasis familiar n Resistencia n Restructuración, desafío, provocación
n Sistémica breve n La familia como recurso n “El problema es el problema” n Sistema determinado por la solución n Tendencia al cambio n Cooperación n Colaboración, encaje, utilización
ALGUNAS PARECIDOS…. n Terapia sistémica
breve n n n n
n n
n
n Análisis funcional de
conducta
No-normativa No “etiqueta” Ajust (“tailor-made”)
n
La realidad es coconstruida en la interacción social Contexto interpersonal Sistema relevante: determinado por la solución Procesos de más de lo mismo: s.i.i.
n
n n
n n
n
Funcionalista No “diagnóstico” Idiográfica El contexto verbal del yo deriva de las prácticas sociales “acción-en-contexto” Sistema relevante: la conducta en su contexto Procesos de más de lo mismo: evitación (ACT)
ALGUNAS DIFERENCIAS…. n Terapia sistémica
breve n n n
Construcción de soluciones Orientado al futuro Colaborar con el cliente
n
Escucha, ajuste, relación
n
Promover excepiones y recursos
n Análisis funcional de
conducta n n n
n
n
Deconstrucción de problemas Orientado presente Cliente colaborador
Relación terapéutica significativa (psicoterapia analítica funcional) Orientación a valores de vida alternativos (ACT)
…METÁFORAS DIFERENTES n Del terapeuta como “cirujano” (psic. Clínica
clásica), “ingeniero” (M de C) o “director de escena” (TFE) n al terapeuta como “facilitador”, “anfitrión de
conversaciones”, “story dealer” (Kaimer, 2003); “estúpido” (Hjerth, 2005); taxista (Beyebach, 2007) o incluso “gigoló” (Mikkonen, 1998).
¿Cómo se construyen los problemas?
DIFICULTAD
SOLUCIONES INTENTADAS
¿”SOLUCIONES”… …o “POSIBILIDADES”?
LA CONVERSACIÓN CENTRADA EN SOLUCIONES n Los clientes siempre dan el primer paso n Las preguntas siempre son respuestas n Las preguntas siempre se apoyan en las
contestaciones n Pregunta-Contestación son una unidad indivisible n Cualquier contestación es la contestación correcta. n Las Preguntas son “validation with a twist”
TRES PROCESOS n AMPLIAR n ATRIBUIR CONTROL n TRABAJAR RELEVANCIA
¿UNA ESTRUCTURA PARA LA PRIMERA ENTREVISTA?
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
Secuencia Problema, s.i.i.
Secuencia Problema, s.i.i.
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO
PROYECTO COMPARTIDO
FUTURO PREFERIDO
EXCEPCIONES
PASOS SIGUIENTES
ELOGIOS (TAREAS)
PROYECTO COMPARTIDO
EXCEPCIONES
FUTURO PREFERIDO
PASOS SIGUIENTES
ELOGIOS (TAREAS)
EL O (TELEFONICO) INICIAL
EL O INICIAL ES PARTE DE LA TERAPIA n “La terapia no empieza con la primera
entrevista, sino con el o inicial” (e incluso antes) n Toda acción/omisión del terapeuta tiene un
valor de mensaje. n “Intervenimos desde el minuto uno”.
EL O INICIAL: objetivos n Empezar a crear una buena relación
terapéutica n Derivar si no podemos atender el caso n Concertar la primera entrevista con el máximo margen de maniobra y la mayor probabilidad de impacto: conseguir que vengan todas las personas relevantes
EL O INICIAL: a evitar n Perder la posición omnipartidista n Perder margen de maniobra n “Terapia por teléfono” n ¿Tareas por teléfono?
EL O INICIAL: un posible guión n ??????? n ??????? n ???????
EL O INICIAL: un posible guión n Motivo de consulta n Nombres, edades y residencia de los
de la familia
n Tratamientos previos o actuales n Medicación n Derivante n Concertar la entrevista n Informar sobre el servicio
EL O INICIAL: cuando la iniciativa es del profesional n Cómo convocar a una primera entrevista
“Cinco cabezas piensan más que una”
Algunas dificultadas derivadas de incluir a la familia
n Se alargan las sesiones n El manejo técnico es más complicado n El formato conjunto como amenaza a la
seguridad de los clientes (Escudero 2006) n El formato conjunto como oportunidad de desarrollar un sentido de propósito conjunto (Escudero, 2006)
Algunos criterios sobre a quién invitar n Si llama un progenitor y el motivo de consulta es
un niño o adolescente: toda la familia n Si llama un adulto y el motivo de consulta es un problema de pareja: la pareja n Si llama un adulto que consulta por un “problema personal”: sólo, con la pareja u otro acompañante n Si llama un adulto joven no emancipado: según la situación
DEFINICION DEL CONTEXTO y FASE SOCIAL
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
DEFINICION DEL CONTEXTO n Acogida y recepción n De parte de todos: una relación
omnipartidista. n Marcando las reglas de juego Sentido de la entrevista n Número de sesiones, periodicidad, duración… n
La definición del contexto n Fortalece la alianza terapéutica n
Genera seguridad y reduce ansiedad de los clientes § confidencialidad
Facilita la implicación en el proceso terapéutico n Si se hace omnipartidista, promueve el sentido de propósito conjunto n
n Favorece que la terapeuta pueda dirigir el
proceso
SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL
SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL I n Para “romper el hielo” n Para empezar a crear una buena relación n Para transmitir que para nosotros son más que “un
problema con patas”
n Para crear un clima emocional positivo que facilite el
pensamiento amplio y el cambio
n Para cambiar nuestra propia visión como terapeutas
(casos con derivaciones saturadas de problemas)
SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL II n Para acceder a sus recursos a través de sus
aficiones, gustos, habilidades
n Para generar metáforas congruentes con su visión n Para hacernos una idea del contexto familiar y
extrafamiliar
n Para encajar mejor futuras tareas. ”Any solution has to fit into the client´s everyday life. Otherwise it will,of course be rejected. So we need at last some details of his everyday life” (de Shazer et al., 2007).
SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL n Curiosidad n Interés n Auto-desvelamiento n Humor
Algunas preguntas para la FASE SOCIAL n ¿Cuáles son tus aficiones? n ¿Qué cosas son las que más disfrutas? n ¿Qué es lo que más valoras en tu vida, qué
es lo más importante para ti?
Algunas preguntas centradas en soluciones para la FASE SOCIAL n Si preguntara a tu mejor amigo cuál es tu
mejor cualidad, ¿qué me diría? n Si fuera un periodista que abordara a tu madre y le preguntara qué es lo que más le gusta de ti…. (Selekman) n Si tu hermana quisiera “venderte” en e-bay, ¿cómo te anunciaría? (Beyebach)
Algunas preguntas centradas en soluciones para la FASE SOCIAL n Si yo tuviera el privilegio de conocerte
realmente bien, durante muchos años ¿qué cosa tuya descubría, algo realmente especial, que no es muy evidente a primera vista pero que yo describiría? (Quick) n Puedes adivinar
Algunas preguntas centradas en soluciones para la FASE SOCIAL n Si estuvieras en una fiesta en casa de tu
mejor amigo y él te preguntara qué dos cosas positivas valoras de tu madre, ¿qué le dirías? n ¿Puedes ponerme un ejemplo de esta cualidad en acción?
n Frederikson (2001): n Los estados emocionales positivos facilitan la realización de tareas y el pensamiento divergente n El pensamiento divergente crea estados emocionales positivos
POTENCIANDO LA ALIANZA TERAPÉUTICA
La alianza terapéutica como factor de cambio (Wampold, 2001; Norcross, 2002) n Predice el resultado de la intervención… n …en cualquier tipo de terapia… n …por encima de factores técnicos como el
modelo de intervención o las técnicas utilizadas
Anderson, T., Ogles, B.M., Patterson, C., Lambert, M.J., & Vermeersch, D.A. (2009). Therapist effects: Facilitative interpersonal skills as a predictor for therapist success. Journal of Clinical Psychology, 65 (7), 755-768.
Dimensiones de la alianza en terapia individual (Bordin, 1979)
n Vínculo emocional terapeuta/cliente n Acuerdo en cuanto a los objetivos de la
terapia n Acuerdo en cuanto a las tareas de la terapia.
Elementos de la TCS que promueven la relación terapéutica n Vínculo Posición de no juzgar (García, 2006) n Posición de creer al cliente n Posición de validación n “Escucha extrema” (Quick, 2010) n
n Acuerdo en cuanto a los objetivos “Los clientes marcan los objetivos” n Trabajo explícito sobre objetivos y futuro n
n Acuerdo en cuanto a las tareas Atención al de los clientes n Atento a la disposición al cambio; ir por detrás n
Elementos de la TCS que promueven la relación terapéutica n Posición de no juzgar “El cliente lo hace lo mejor que puede, y hace aquello que cree que es mejor” n “Cada cliente es único” n “El cliente es el experto” n
Complicaciones en una entrevista conjunta (Friedlander, Escudero y Heatherington, 2006) n n n n n n n n
Número de personas Motivos diferentes (p.ej., acusador, acusado,espectadores) Agendas ocultas Diferencias de poder Conflicto entre los asistentes Diferencias debidas al género Personas ausentes en esa sesión, pero relevantes. Y además n n n
conflicto con agentes externos La alianza va cambiando a lo largo del proceso terapéutico Y depende del modelo terapéutico
Terapeuta
cliente
cliente Terapeuta
cliente cliente
Los sistemas indirectos: terapéutico y del paciente (Pinsof, 1995)
cliente Terapeuta
cliente cliente
…y el contexto cultural en el que se desarrolla la intervención (Frank, 1991)
cliente Terapeuta
cliente cliente
n Hanish & Tolan (2001) n Una fuerte alianza del profesional con uno de los padres puede ser suficiente para un buen resultado terapéutico, pero… n Knobloch-Fedders et al. (2004) n …en terapia de parejas centrada en el problema, la alianza que la mujer percibe entre ella y el terapeuta no predice el resultado en sesión 8, pero sí la alianza que ella percibe entre su marido y el terapeuta. n Robbins et al. (2003): n …en un estudio de TFF la alianza individual del terapeuta con cada uno de los padres o con el hijo adolescente no predecía retención. Sin embargo, cuando la alianza del terapeuta con el padre era mayor que la del terapeuta con el adolescente, había más riesgo de abandono.
Dimensiones de la alianza en terapia conjunta (Friedlander, Escudero y Heatherington, 2006) n Enganche en el proceso terapéutico n Conexión emocional con el terapeuta n Seguridad n Sentido de compartir del propósito
Implicaciones n Enganche en el proceso
n Cooperación n n n
n
n Conexión emocional
Orientar Dar y recibir Ajuste a objetivos y preferencias de clientes Teoría de cambio clientes
n Presencia emocional del
terapeuta, n n n n
Escucha Calidez Autodesvelamiento Humor
Implicaciones n Seguridad
n Estructuración de la
entrevista n n
n Compartir sentido de
propósito
Proteger espacios Detener interacciones negativas… o finalizarlas exitosamente
n Renegociación de la
demanda en términos conjuntos n Preguntas interaccionales n Manejo del formato
SEGURIDAD Y ALIANZA n “El manejo terapéutico de la hostilidad intrafamiliar es
sin duda el factor más importante al crear seguridad (…) la capacidad de controlar y encauzar las expresiones de culpa, desprecio y hostilidad. (…) No es raro que los de la familia necesiten protección de los ataques y acusaciones de otros (…). La terapia no es terapéutica si en la sesión el conflicto familiar escala hasta llegar a amenzas e intimidaciones físicas o verbales” (Friedlander y cols., 2006, pp. 111).
LA NEGOCIACION DE LA DEMANDA
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO
CREACIÓN DE UN PROYECTO COMÚN DE TRABAJO I n Establecer un acuerdo sobre el propósito de la
intervención y la naturaleza de nuestro trabajo conjunto. Aclarar nuestro papel en la ecología profesional n Establecer algunos objetivos iniciales n Seguir creando una buena relación terapéutica:
escuchar y validar
DE LA QUEJA A LOS OBJETIVOS
n Queja
>
demanda
> proyecto común >
objetivos
Queja Demanda Proyecto común
Objetivos Objetivos
La importancia de los objetivos n “Goal definition is the chief determinant of therapeutic
success and failure. Goals that take into consideration the needs and values of patients make for strong alliances and deep involvement. All too often what we smugly call “resistance” or “lack of motivation” reflects no more than our rigid adherence to doctrinarian therapeutic goals and enshrined models of psychological health.” (Omer, 1994, p. 70) n Tener al menos un objetivo claro multiplica por dos las probabilidades de éxito terapéutico en terapia breve (Rodríguez Morejón, 1995).
OTROS PROCESOS AL NEGOCIAR LA DEMANDA n Situar el problema/la solución en su contexto
interpersonal. n Descartar riesgo de violencia o suicidio n Atender a posibles factores biológicos y
complicaciones médicas
Queja versus demanda QUEJA -”Me pasa…” -”Me duele…” -”Me molesta que yo/que él…” DEMANDA / PROYECTO / OBJETIVO -”Quiero…” + -”Me gustaría que vosotros me ayudarais a…”
Queja versus problema Para clarificar el problema (Fisch et al., 1982): n ¿Quién, qué, cuándo, dónde? n ¿Para quién es esto un problema? ¿Quién es el
“comprador”? n ¿De qué forma es esto un problema para ti? n ¿Por qué ha venido a terapia ahora?
Características de una demanda trabajable *Que entre en nuestro campo de competencia profesional *Alcanzable (lo imposible lo dejamos para otro día) *En positivo *Que no dependa exclusivamente de terceras personas *Que incluya también algún objetivo bien descrito (en positivo, conductual, pequeño, relevante, alcanzable)
Características de los objetivos bien descritos Los objetivos son los indicadores de que la intervención ha sido exitosa. Los considermos “bien descritos” si son:
n En positivo
(“volver a ir a clase” versus “dejar de fumar
porros”)
n Concretos y conductuales
(“sacarme el carné de
conducir” versus “ser más autónomo”)
n Alcanzables
(“comprarme un coche” versus “comprarme un
avión”)
n Relevantes,
que impliquen resolver la demanda
Tipos de relación n Comprador n Demandante n Visitante
Tipos de relación (Escudero , 2000) n Comprador n Demandante n Visitante n Rehén: visitante + cabreo con el terapeuta n Fugitivo: no llega a aparecer en terapia
La negociación de un proyecto con compradores y demandantes n ¿Qué os trae por aquí? /¿Qué os preocupa? /¿Cuál es
el problema?
n ¿Qué os gustaría sacar de esta entrevista? ¿Qué
tendrías que pasar aquí hoy para pensar que valió la pena venir? ¿Qué esperas de la terapia? n ¿En qué os podemos ayudar? n ¿Cuál es nuestro papel en esto? n ¿Cómo os gustaría que os ayudáramos?
A three-question model for eliciting clients´ best hopes for therapy (BRIEF) n What are your best hopes from coming here? n What will let you know that these hopes have been met
(that this was helpful)?
n What are you already doing that might in some way
contribute to those hopes being met?
La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes 1º Empatizar, comprender, validar 2º Maniobrar, redefinir
“los dos pasos del merengue”
La redefinición de un proyecto con visitantes y rehenes n ¿Quién tuvo la idea de que vinieras a hablar
conmigo hoy? n ¿Qué crees que le hace pensar que necesitas venir? n ¿Con qué parte estás de acuerdo? ¿Qué parte sí te preocupa a ti? sí no
> demandante/comprador > seguimos negociando
La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes n ¿Qué tendría que pasar para que él/ella
pensara que fue útil? n ¿Qué hará él/ella diferente cuando crea que tú estás cambiando? n ¿De qué forma sería eso bueno para ti?
> demandante/comprador no > seguimos negociando
sí
La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes n ¿Qué tiene que pasar en esta sesión para que
puedas decir que fue útil hablar conmigo – aunque no fuera idea tuya? n ¿Qué tiene que pasar para que dejen de insistir en que vienes aquí?
> demandante/comprador no > buscar a otro cliente sí
La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes
n “Si no hay un propósito para la entrevista,
encontrar su propósito se convierte en el propósito”
“Veteranos” de la terapia: aprendiendo de terapias anteriores n Resistencia y resiliencia n Motivación n Conocimientos
“Veteranos” de la terapia: “six-step tango” (M.Selekman) 1. Validar los sentimientos negativos Frustración, rabia, n Impotencia, derrota, fracaso n
2. Apoyar la motivación 3. Aprender de los errores anteriores 4. Aprender de los aciertos anteriores 5. El como consultor: qué consejos daría al terapeuta 6. Establecer “marcadores de diferencia”
Cuando la demanda inicialmente es del profesional: familias convocadas *Plantear nuestro objetivo para la reunión Qué nos preocupa Por qué nos preocupa *¿Cómo lo ven ellos?¿Qué les gustaría sacar a ellos? *Qué les pedimos / proponemos. Qué nos piden ellos a nosotros
…y además (colaboración) *Escuchar la historia del problema *¿Cómo se explica lo que le ocurre?: teoría del problema del cliente *¿Cuál es su idea de lo que tendría que pasar para resolver el problema? teoría del cambio del cliente
…y además (colaboración) n ¿Qué es lo peor que te podría decir hoy? (porque te lo
dice todo el mundo/te lo han dicho otros terapeutas, y no funciona) (E. Quick) n ¿Qué sería lo más útil que te dijera hoy? (E. Quick) n ¿Qué consejo me darías, como terapeuta, para
trabajar con alguien en tu situación? ¿Qué errores debería evitar? (M. Selekman)
…y además (posibilidades) n generar recursos desde la queja: preguntas de
afrontamiento n externalizar el problema n Evaluar las soluciones intentadas y otros patrones de
mantenimiento del problema n deconstruír la historia del problema: redefiniciones y
re-encuadres
…y además (kit-kats) n ¿Riesgo de suicidio? n ¿Violencia? n Aspectos biológicos
Posibles causas orgánicas n Posibles complicaciones médicas n Abuso de sustancias n
LA PROYECCION AL FUTURO
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
“Sólo se cumplen los sueños que se han soñado” (R.Tagore)
LA “PREGUNTA MILAGRO”
“Imagínese que esta noche, después de ir a dormir, sucede un milagro y los problemas que le han traído aquí se resuelven. Mañana por la mañana ¿qué sería diferente?”
LA “PREGUNTA MILAGRO” (versión Salamanca)
“Imagínese que esta noche, después de ir a dormir, sucede una especie milagro y los problemas que le han traído aquí se resuelven, no como en la vida real, poco a poco y con esfuerzo, sino de repente. Mañana por la mañana ¿qué sería diferente?”
LA “PREGUNTA MILAGRO” (versión para suicidas) “Imagínese que esta noche, después de ir a dormir, sucede una especie milagro y todas estas ideas suicidas han desaparecido. Sólo que no te das cuenta, porque estabas durmiendo. Mañana por la mañana ¿qué sería diferente?”
CUATRO RAZONES PARA HACER LA “PREGUNTA MILAGRO” n Es una forma de ampliar y detallar la
construcción de objetivos n Constituye una experiencia emocional que
puede generar motivación y esperanza n Prepara la búsqueda de excepciones n Permite crear una historia progresiva
...Y UNA QUINTA
n Los dos aspectos de los objetivos “quiero ir allá”
n
“Ahora estoy allí”
n
n “The dark side of the moon”. La Pregunta
Milagro como una forma de estar ya ahí. n Wittgenstein: möchten vs. wollen
(wishing vs. willing)
OTRA FORMAS DE PROYECTAR AL FUTURO n La máquina del tiempo n Magos, hadas, duendes, meigas… o Harry
Potter! n La “entrevista de seguimiento” n “sueño” n …… n …...
n Wampold (2001):
El 4 % de la varianza del resultado en psicoterapia se debe a las expectativas del cliente n Sólo el 1% al tipo de tratamiento utilizado n
n Rodríguez Morejón (1995) n
Los casos en los que se construye al menos un objetivo bien formado tienen dos veces más probabilidades de ser exitosos al final del tratamiento.
CÓMO HACER LA PREGUNTA MILAGRO
n Cree en la capacidad de tus clientes de
contestar la pregunta n Introduce la pregunta n Sitúa a la persona añadiendo detalles n Haz pausas n ¡Ten paciencia!
CARACTERÍSTICAS DE LOS OBJETIVOS TRABAJABLES n RELEVANTES PARA LOS CLIENTES n PEQUEÑOS n ALCANZABLES n DESCRITOS EN TÉRMINOS CONDUCTUALES. CONCRETOS n DESCRITOS COMO “EMPEZAR ALGO” n DESCRITOS COMO “PRESENCIA DE ALGO” n DESCRITOS EN SU CONTEXTO INTERACCIONAL
n SE RECONOCE QUE SUPONEN “TRABAJO DURO”
CONSTRUYENDO OBJETIVOS BIEN FORMADOS I n Si el cliente habla… el terapeuta pregunta n En términos de queja
¿CÓMO VA A CAMBIAR ESO?
n En negativo (dejar de)
¿QUÉ ES LO QUE HARÁ EN VEZ DE?
n En términos poco concretos ¿EN QUÉ VA A NOTAR QUE...?
¿CUÁL VA A SER LA 1ª COSA...? * En términos muy concretos ¿QUE EFECTOS VA A TENER ESO? n En términos individuales
n Si se agota un tema
¿CÓMO VAS A REACIONAR TU CUANDO ÉL...? ¿CÓMO VA A RESPONDER ÉL SI TU…? ¿QUÉ MÁS? ¿QUÉ MÁS? ¿QUÉ MÁS?
CONSTRUYENDO OBJETIVOS BIEN FORMADOS II
n Haciendo “puentes” • • • •
¿Qué efectos tendrá eso sobre….? ¿Cómo te ayudaría eso a…? ¿Cómo haría mejorar eso en…? ¿Qué tendría que pasar para…?
¡¡¡COTILLEAR!!!
¿en qué lo notarías? ¿cuánto tiempo? ¿cuándo....? ¿dónde estarías? ¿qué saldría en un vídeo mudo? ¿quiénes….? ¿quién más…?
LA “TEORIA DE LAS CAJAS”
¿qué más? ¿QUÉ MÁS?
¿QUÉ MÁS? ¿qué más?
¿qué más?
n “La terapia centrada en las Soluciones
consiste en preguntar “¿qué más?” y “¿qué más?” hasta que ya parece imposible insistir ni una vez más con la misma pregunta… y luego volverla a hacer una vez más” (Chris Iveson)
n “La terapia centrada en las Soluciones
consiste en preguntar “¿qué más?” y “¿qué más?” y “¿qué más?” sin que se note mucho.” (Mark Beyebach)
“La esperanza está en los detalles” (Yvonne Dolan)
Los detalles hacen más real la experiencia y generan sentimientos positivos Los detalles permites descubrir las ventajas y recompensas del cambio Los detalles pueden convertirse en autoinstrucciones Los detalles dan pistas para posibles tareas
Aumentando la motivación… n “¿Qué más te gustaría ver en tu milagro?” n “De todas estas cosas ¿cuáles te harían
sentir más satisfecho/orgulloso?” n “¿Cuáles te apetecen más?” n ……
CONSTRUYENDO OBJETIVOS BIEN FORMADOS III
n Dos preguntas con efecto cognitivo
inmediato: n “¿Qué n “¿Qué
cosas diferentes pensarías entonces?”
cosas diferentes te imaginas diciéndote a ti mismo?”
ENCAUZANDO EL LENGUAJE
n “milagro” > “especie de milagro” > “cuando
estos problemas estén solucionados” > “cuando ya no haga falta que vengas por aquí” n “harías” > “te ves haciendo” > “estarás
haciendo” > “qué harás”
Manejando respuestas complicadas n “No sabemos exactamente qué pregunta
hemos hecho hasta que no oímos cómo contesta el cliente” (de Shazer at al., 2007, pp. 43)
n ¡No hay respuestas erróneas!
Manejando respuestas complicadas n “No creo en los milagros” § “Yo tampoco! Entonces deja que te lo plantee…”
n “No lo sé” § Esperar en silencio, sin retomar el turno de habla
n Milagros imposibles § § § §
Validar “Suponte que…” ¿Qué diferencia supondría para ti?” + concretar ¿Qué más….?
Manejando respuestas complicadas n “Mi mujer/mi padre/mi… cambiaría” § Validar § Pedir detalles § Reintroducir la circularidad
n “Dejarían de agobiarme los servicios sociales /
el jefe de estudios /mis padres” § Validar § ¿Qué diferencia supondría para ti? +concretar § ¿Qué tendrían que ver diferente en tí para dejar de agobiarte?
Milagros “imposibles” n Milagros imposibles § “No tendría que ir a clase todos los días” “Mis padres volverían a estar juntos” “Tendría un trabajo”
n Algunas opciones de respuesta No aceptarlo y replantear la pregunta n Pasar a otra cosa “¿Qué más entra en tu milagro?” n Explorarlo n
§ ¿Qué diferencia supondría para ti?” + concretar + circularidad (“Y eso ¿qué efecto tendría?”) § ¿Qué hace falta para que sea posible? § Diferenciar objetivos finales / primeros pasos § Diferenciar medios/fines
DESPUES DEL MILAGRO n ¿Cuál es la última ocasión en la que sucedió una
pequeña parte de este milagro? n ¡Si quisieras empezar a hacer alguna de estas cosas
mañana…¿cuál sería? ¿cómo te las arreglarías para hacerla? ¿Y qué más….? n En una escala de 1 a 10, donde 1 sería cuando peor
han estado las cosas, y 10 el día después del milagro, ¿dónde están las cosas ahora?
FORMAS MÁS EMOTIVAS DE PROYECCIÓN AL FUTURO n “Older, wiser self” (Yvonne Dolan) n El funeral del suicida (Ben Furman, John
Henden) n El lecho de muerte (Dolan) n La pregunta de la pesadilla (Insoo Kim Berg,
Norm Reuss)
El yo más viejo y más sabio (Y. Dolan, 1989)
n Imaginate que pasan los años y llegas a ser
una persona mayor y más sabia. ¿Qué consejo te darías a tu mi mismo para superar estos momentos difíciles?
P.M. en casos de duelo (J.Simon, 2010)
n “… y sucede un milagro. Y este milagro
consiste en que [FRASE DE CAMBIO DEL CLIENTE]. Pero al levantarte no te das cuenta aún, porque el milagro sucedió mientras dormías”
El funeral del suicida (John Henden, 2008)
n Supón que decidiste recurrir a este último
recurso antes de considerar las demás posibilidades. Estás en la tumba pero tu espíritu flota tres metros por encima del funeral, mirando a la gente. Quién está ahí? n Quién es el más afectado/a? n Qué consejo le hubiera gustado darte antes de que recurrieras al “último recurso”? n Qué otras opciones te hubieran sugerido n
El funeral del suicida II n ….. Quién echaría la primera paletada de tierra? Qué te imaginas que pensará cuando la tierra golpee el féretro? n Según se van marchando del funeral, qué te imaginas que comentarían entre ellos, sobre qué cosas diferentes podrías haber hecho? n
El lecho de muerte n Supón que dentro de 30, 40, 50 años, no has
decidido recurrir a esa última opción y que has tomado otras opciones para mejorar las cosas, y que has vivido una vida plena y satisfactoria. Estás en tu lecho de muerte, mirando hacia atrás. ¿Cómo ha sido tu vida? Qué cosas has hecho? n Qué gente has conocido? n Qué lugares has visitado? Dónde has visto los mejores amaneceres y anocheceres? n
LA PREGUNTA DE LA PESADILLA (Berg y Reuss, 1998)
LA PREGUNTA DE LA PESADILLA (Berg y Reuss, 1998)
n Cuando no funcionan las estrategias
centradas en soluciones n Cuando los clientes no parecen motivados o interesados por un futuro mejor
LA PREGUNTA DE LA PESADILLA n Supón que esta noche te acuestas y mientras
estás durmiendo tienes una pesadilla. En esta pesadilla, los problemas que te traen aquí empeoran todo lo que pueden empeorar. Pero no sólo es una pesadilla en sueños, sino que se convierte en realidad mientras estás durmiendo. Mañana por la mañana ¿en qué notarías que estás viviendo esta pesadilla?
LA PREGUNTA DE LA PESADILLA n Plantear la pregunta n Ampliar, ampliar, ampliar n ¿Hay ya en la actualidad momentos en los
que se está produciendo esta pesadilla? n ¿Qué haría falta para evitar que esta pesadilla se hiciera realidad
TRABAJO CON FORTALEZAS
Contexto y fase social
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
“Mining for gold”
DIFERENTES TIPO DE FORTALEZAS n Excepciones actuales n Excepciones históricas n Mejorías n Cambios pre-tratamiento n Recursos n “ideas locas”
EXCEPCIONES ACTUALES n Ocasiones en las que aparecen conductas
alternativas a la conducta problema. n Ocasiones en las que se espera el problema, y no se da. n Ocasiones en que la conducta problema se da con menor intensidad de lo que se esperaba. n Ocasiones en que la conducta problema termina antes.
EXCEPCIONES ACTUALES (M. Hjerth)
n Directas n Parciales n Metafóricas n Vicarias
EXCEPCIONES HISTÓRICAS
n Temporadas en el pasado en los que los
clientes fueron capaces de estar mejor: p.ej. dejaron el consumo o lo redujeron, mantuvieron otro tipo de relaciones, estuvieron de alta en el trabajo, etc.
EXCEPCIONES HISTÓRICAS (Selekman & Beyebach, 2013)
n Hay una amplia literatura de investigación sobre
los “self-changers” en adicciones. Entre los factores que ayudan a dejar una adicción están: n Comunicar públicamente a amigos y familiares la voluntad de dejar la n n n n n
sustancia/el hábito Pedir activamente ayuda a familiares y amigos: ideas para dejarlo y mantener la abstinencia, apoyo práctico Estructurar el tiempo “Estar ocupado me evita los problemas” Desarrollar hábitos positivos en el tiempo de ocio “Out of sight, out of mind” Dar pasos para mejorar la relación con la pareja o los padres
EL CONCEPTO DE MEJORIAS n Son las diferencia en sentido positivo: reducción
del problema o avance hacia los objetivos: n Más
excepciones n Excepciones más largas n Excepciones en nuevos campos n Objetivos conseguidos
EL CONCEPTO DE CAMBIOS PRETRATAMIENTO n Mejorías que se producen antes del inicio de la
terapia (y tras la llamada para pedir cita o la derivación)
EL CONCEPTO DE RECURSOS n Los recursos son aquellos aspectos positivos
de la vida de las personas que, aunque no estén directamente relacionados con el área problemática, sí pueden ser de ayuda. n Vale la pena preguntar sobre ellos y hablar
sobre ellos para consolidarlos ampliando y atribuyendo control.
TIPOS DE RECURSOS n Positive random events: Algo que le sucede a
un cliente y que genera nuevos insights, ideas o que genera esperanza. Si son muy significativos: epifanías. n Serendipituous activities: Hábitos positivos de los clientes en otras áreas de su vida, pero que pueden ayudar con el problema n Serendipituos contexts: Situaciones positivas en las que los clientes interaccionan con gente sana, encuentran inspiración…. n Personas de apoyo e inspirational others
“IDEAS LOCAS” (Selekman)
n “¿Hay alguna idea loca que os hayais
planteado, una posible solución que sin embargo no os atrevisteis a poner en práctica porque os parecía demasiado descabellada?”
ENTREVISTA APRECIATIVA • ¿En qué consistió? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Con quién?... • ¿Cómo lo conseguiste?¿Qué hiciste bien? ¿Qué más? ¿Qué más? • ¿Qué cualidades tuyas entraron en juego? ¿Cuáles más? • ¿Cuál es la historia de estas cualidades? ¿Cuándo te diste cuenta por primera vez de que las tenías? ¿Quién más las apreció? • Imagínate que estas cualidades se siguen desarrollando… ¿qué nuevos éxitos crees que conseguirás? • TERMINA CON UN ELOGIO GENUINO
TRABAJO CON EXCEPCIONES Y MEJORIAS: pasos n Elicitar: preguntar por ello n Marcar/reforzar n Ampliar: cotillear n Atribuir control: qué pusieron de su parte n Qué más Llevarlo al futuro n Chequear relevancia n Otras excepciones n
Excepciones/mejorías relevantes n Relacionadas con los objetivos n Valoradas por los clientes como “una
diferencia que marca una diferencia” n Suelen ser más relevantes n Las que suponen una diferencia mayor n Las más recientes n Las
que se producen en las mismas circunstancias que las actuales
TRABAJO CON EXCEPCIONES y MEJORIAS n 1ºAMPLIAR (“cotillear”) Qué, quién, dónde, cuándo, cómo??? n Longitudinalmente, transversalmente n CHEQUEAR RELEVANCIA n
n 2º ATRIBUIR CONTROL ¿Qué es diferente en esas ocasiones? n ¿Qué te ayudó a….? n ¿Cómo lo conseguiste? n CHEQUEAR RELEVANCIA n
TRABAJO CON EXCEPCIONES Y MEJORIAS: elicitar n Momentos en que ya se produjo el “milagro” n Cambios pretratamiento n ¿Qué va mejor? n Recursos
TRABAJO CON EXCEPCIONES Y MEJORIAS: ampliar ¿cuándo....? ¿dónde estabas? ¿cómo respondió él? ¿en qué notaste que…? ¿qué hubiera salido en un vídeo mudo? ¿quiénes….? ¿quién más…?
AMPLIANDO EXCEPCIONES Y MEJORIAS: creando intensidad n ¿Qué es lo que más te gustó? n ¿Qué fue para ti lo más importante? n ¿Qué significa para ti que el…. /que ella…? n ¿De qué estás más orgulloso? n Si tu padre pudiera verte… ¿de qué crees
que estaría más orgulloso él? n Si un periodista amigo publicara esto en un periódico ¿Qué titular pondría?
ATRIBUYENDO CONTROL ¿Qué hiciste diferente? n ¿Cómo lo conseguiste? n ¿Qué pusiste de tu parte? n ¿Cómo fuiste capaz de hacer eso? n ¿Cómo se te ocurrió hacerlo? n ¿Qué dirías que puso ella de su parte? n ¿Y qué más? n ¿Qué hiciste distinto? n ¿Qué te dijiste a ti mismo? n ¿Cuál fue la clave para que pudieras…? n
ATRIBUYENDO CONTROL ¿Eres consciente de cómo conseguiste hacer eso? (M. Selekman) n ¿Cuál es el secreto de que consiguieras…? n ¿De qué estás más orgulloso en cuanto a tu forma de conseguirlo? n ¿Qué cualidades tuyas dirías que entraron en juego? n ¿Qué dice sobre ti el que hayas sido capaz de…? n
ATRIBUIR CONTROL n Empodera a los clientes… n …a la vez que aumenta su enganche en el proceso
terapéutico como sujetos activos n …y estabiliza las mejorías.
ATRIBUCIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LAS MEJORÍAS (M.J.Powers et. al) n Tratamiento para claustrofobia, de una sola
sesión de exposición n Grupo lista de espera n Grupo exposición n 3 grupos exposición + placebo ingerido antes n
n
n
A posteriori, se presenta como hierba sedante que facilita la exposición A posteriori, se presenta como hierba estimulante que dificulta la exposición A posteriori, se presenta como placebo
Powers, Mark B.; Smits, Jasper A. J.; Whitley, Diana; Bystritsky, Alexander; Telch, Michael J.(2008).The effect of attributional processes concerning medication taking on return of fear. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 76(3), 478-490.
Reaparición de síntomas de miedo tras la exposición:
39%
“Hierba sedante”
0%
“Hierba estimulante”
0%
“placebo”
Powers, Mark B.; Smits, Jasper A. J.; Whitley, Diana; Bystritsky, Alexander; Telch, Michael J.(2008).The effect of attributional processes concerning medication taking on return of fear. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 76(3), 478-490.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Experimento “identificar cartas” n El sujeto experimental observa cinco cartas de colores durante 1 minuto. n Escribe un texto describiéndolas. n A otra persona se le presentan 30 cartas y, siguiendo la descripción escrita, debe identificar las 5 que observó el primero. n El sujeto experimental observa a su pareja. n En promedio, sólo se identifcaron correctamente 2 cartas. Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Entrevista semi-estructurada al sujeto
experimental sobre el experimento n
A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas focalizadas sobre la agencia personal
n
A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas que focalizan sobre causas externas.
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
EJEMPLOS DE PREGUNTAS DIFERENTES PARA LA ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA AGENCIA PERSONAL
CAUSAS EXTERNAS
n ¿Cuán exitoso fuiste
n ¿Qué impidió tu éxito en la
proporcionando descripciones adecuadas a tu compañero?
tarea? n ¿Qué efecto tuvo la limitación
n Mientras estudiabas las cartas
¿gestionaste el tiempo de forma eficiente? n ¿Qué podías haber hecho
diferente para mejorar en la tarea?
de tiempo sobre tu capacidad de hacer una buena descripción? n ¿Qué cambios habría que
introducir en la tarea para que la hicieras mejor?
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Tras la entrevista, se pide al sujeto que
describa su propio desempeño respondiendo por escrito a una pregunta abierta. “¿Qué factores son responsables del número de cartas no identificadas o identificadas de forma incorrecta por tu pareja? n Se hace análisis de contenido de la respuesta. n
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Tras la entrevista, se pide al sujeto que
describa su propio desempeño n
n
Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal tienden a atribuir su puntuación a factores personales (76%) más que a causas externas (24%). Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas tienden a atribuir su puntuación a factores personales (28%) menos que a causas externas (72%).
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Una semana más tarde, se pide al sujeto que
vuelva a describa su propio desempeño.Los resultados se mantienen: n
n
Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal siguen atribuyendo más su puntuación a factores personales (72%) que a causas externas (28%). Los que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas siguen tendiendo a atribuir su puntuación a factores personales (41%) menos que a causas externas (59%), pero la diferencia se hace menor.
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)
n Una semana más tarde, se repite el
experimento, con parejas nuevas Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en la agencia personal consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.00 a 2.86, p>.002) n Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en causas externas NO consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.14 a 2.52, p=.89) n
Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.
2.00
2.86 p <.02
Atribución personal
2.14
2.52 p = .89
Atribución externa
Y DESPUÉS DE HABER ATRIBUIDO CONTROL… n PROYECTAR AL FUTURO INMEDIATO n
Imagínate que estos cambios se siguen consolidando…¿Cuál será el siguiente paso?
n MEJORAR LA “RECETA” n
¿Hasta qué punto esos “ingredientes” garantizan un resultado positivo? ¿Qué más se podría añadir?
n TRABAJAR CON ESCALAS DE AVANCE n TAREAS
Una tarea sobre excepciones (De Shazer & Isebaert, 2003)
n ¿Cómo de fuerte fue el impulso de beber?
(0-10) n ¿Dónde ocurrió? n ¿Cómo te lo explicas? n ¿Cómo detuviste ese impulso? n ¿Cómo de díficil resultó detenerlo? (0-10)
EL CAMBIO PRETRATAMIENTO n “Hemos observado que con frecuencia las
cosas mejoran desde la llamada telefónica hasta el momento de la primera entrevista. ¿Qué mejorías han visto ustedes?”
EL CAMBIO PRETRATAMIENTO n “La recuperación no empieza el día en que
nuestro cliente aparece en nuestro despacho. Empieza el día en que por primera vez piensa “Tengo que hacer algo” (…)” (Kim Berg y Reuss, 1998) n Fases de Cambio
CUESTIONARIOS y CAMBIO PRETRATAMIENTO: n SUBSTANCE ´S COMPETENCY
WORKSHEET (Kim Berg & Reuss, 1998) n SUBSTANCE ´S RECOVERY CHECKLIST AND WORKSHEET (Kim Berg & Reuss, 1998)
n SOLUTION-FOCUSED REFERAL FORM (Durrant, 2000)
n SEXUAL ABUSE RECOVERY CHECKLIST (Dolan, 1991)
EL CAMBIO PRETRATAMIENTO n Son cambios ya realizados (“fáciles”) n Son cambios de los clientes (“encajan”) n Los han iniciado sin nuestra ayuda. n Acorta la terapia!! n Se asocia a un mejor resultado terapéutico
(Rodríguez Morejón, 1995)
Porcentajes de cambio pretratamiento en T.C.S. n Weiner-Davis, de Shazer & Gingerich., 1987
67% Lawson, 1994 n 60% (N=82) Beyebach et al., 1997 n 45% (N=83) Johnson, Nelson & Allgood, 1998 n 53% Throckmorton et al., 2001 n 63% (N= 46) n
n n n n
Porcentajes de cambio pretratamiento
n Howard y cols. 1996 n
El 10% de los clientes de cualquier tipo de psicoterapia mejoran antes de iniciar el tratamiento
Promoviendo el cambio pretratamiento n Throckmorton, Best & Allison, 2001 n Dar un “prompting statement” en la llamada telefónica inicial, animando al cliente a observar los cambios que vaya a haber, no aumenta el porcentaje de clientes que informa de cambios pretratamiento. n En contra de lo esperado, los clientes que recibieron la instrucción informan de significativamente menos mejorías en primera sesión que el grupo control n Richomond, Smock, Bischof & Sauer, 2013 n
Los clientes que tienen una entrevista de derivación centrada en soluciones presentan significativamente más cambios pretratamiento en la primera sesión que los que reciben una entrevista diagnóstica tradicional.
Efecto del cambio pretratamiento
n Rodríguez Morejón, 1995 n
Los casos en TCS en los que se identifica y trabaja el cambio pretratamiento tienen cuatro veces más probabilidades de ser exitosos al final del tratamiento.
EL TRABAJO CON ESCALAS
contexto
DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO
PROYECCION FUTURO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
EXCEPCIONES
ESCALAS
ESCALAS DE AVANCE n En una escala de 1 a 10, donde 1 sería
cuando peor han estado las cosas, y 10 que están del todo solucionadas, ¿dónde dirías que estás ahora? n En una escala de 1 a 10, donde 10 sería el Milagro que acabas de describir/que has logrado este objetivo/que ya no es necesario venir y 1 todo lo contrario…. n En una escala de 1 a 10, donde 10 sería que ya no es necesario venir y 1 lo contrario….
Las tres caras de la ESCALA de AVANCE n Herramienta para generar más conversación
sobre soluciones: avances ya producidos, pasos siguientes… n Como para el terapeuta sobre el
progreso de la terapia n Como herramienta de evaluación de
seguridad y riesgo
OTRAS ESCALAS n Escala de Avance n Escala de Confianza n Escala de Disposición a trabajar n Escala de Utilidad de la sesión n Escala de Decisión a pasar a la acción n Escala de... n Escala de…
OTRAS ESCALAS n Escalas de reducción de problemas: “En una
escala de o a 10, donde 10 es que la ansiedad/la culpa/el miedo son totalmente insoportables, y 0 es que no sientes ninguna, ¿dónde te situarías ahora?”
OTRAS ESCALAS n “En una escala de 0 a 10, donde 0 es que no
hay ningún riesgo de que te suicides de aquí a la próxima sesión, y 10 es el máximo riesgo, que lo intentarías nada más salir por esta puerta…” ¿Cómo es que hay ese riesgo, y no más? n ¿Cómo ha conseguido reducirlo? n ¿Qué sería una pequeña señal de que el riesgo disminuye otro….? n ¿Qué podría poner de su parte para…? n
OTRAS ESCALAS: protección familiar n Escala de seguridad/riesgo n Escala de disposición /habilidad /confianza n Escala de valoración n del maltrato (normal/anormal; grave/leve; aceptable/ inacapetable)
De las condiciones higiénicas n De… n
n Escala de satisfacción con la vida n Escala sobre la relación con un familiar
¿ESCALAS SIN NÚMEROS? n Escalas con pictogramas: caras, monos … n Escalas con fotos de los s (Asprodes) n Escalas con dianas (Th. Steiner,Africa) n Escalas con kilómetros (Senegal) n Porcentajes n Escalas activas Escalas con sillas n Escalas en una escalera n Walking scale: escalas con un grupo n
¿ESCALAS SIN NÚMEROS? n Escalas con un pozo n Escalas con una bomba con mecha n Escalas con un caminito n Escala con las letras de un nombre
Escalas sin números – “la técnica de Roberto (Menesianos)”
TRABAJANDO CON ESCALAS n ¿Anclar el punto más bajo o no anclarlo? n
… y 0 sería lo contrario…
…y 0 sería el momento en que peor han estado las cosas n …y 0 sería cuando tomaste la decisión de que necesitabas una terapia n …y 0 sería el momento en que empezaste la terapia. n …y 0 sería antes de que empezaras a hacer lo que ya has empezado a hacer. n
TRABAJANDO CON ESCALAS 1)
AMPLIAR el punto en el que esta Qué entra? Quién lo ha notado? Cómo ha respondido? Qué más entra en ese...? Qué más?
2)
ATRIBUCION DE CONTROL Cómo lo has conseguido?Qué más ha ayudado? Qué más?
3)
AMPLIAR un punto mas Cuál será la primera señal de que las cosas están un punto más arriba? Que más será diferente? Qué más?
4) ATRIBUCION DE CONTROL Qué podrías hacer para que las cosas estuvieran un punto mas arriba? Qué más? Cómo podría ayudarte …. ? Qué más?
EL TRABAJO CON ESCALAtrabajando las diferencias n Qué ve ella, que tu no ves, que le permite
poner las cosas en un ....? n Qué crees que tendría que ver ella para puntuar las cosas en un ....?
EL TRABAJO CON ESCALAotras opciones n Cuál ha sido el punto mas alto en el que ha
estado recientemente? n Hasta qué punto le gustaria llegar? Con cuánto se conformaria? n En qué punto cree que puede estar dentro de un mes? n En qué....??????
EL TRABAJO CON ESCALAotras opciones n Broadening the range of success ¿Qué sería la mejor? n ¿Cuánto sería el mínimo? ¿Cuánto sería “suficientemente bueno”? ¿Dónde estaría “satisfecho”? n
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO
n How do you barely cope?
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO ampliando n ¿Qué cosas sigues haciendo por ti/por tus
hijos/por tu pareja, pese a estas circunstancias tan complicadas? n ¿A qué cosas no has renunciado, pese a….? n ¿Qué cosas de tu familia has conseguido conservar? n ¿Qué cosas me dirían tus hijos que sigues haciendo por ellos? n ¿Qué cosas sigues haciendo bien? n ¿En qué notas que no has perdido la esperanza, pese a todo?
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO atribuyendo control n ¿Cómo está consiguiendo sobrellevar esa
situación tan complicada? n ¿Cómo es que aún tiene fuerzas para seguir atendiendo a tu familia/trabajando / viniendo aquí? n ¿Qué estás haciendo para sobrellevar todo eso? n ¿Qué/quiénes te está/n ayudando a seguir adelante?
PREGUNTAS AFRONTAMIENTO atribuyendo control n ¿Qué (cosas del día a día) te están ayudando
a seguir adelante? n ¿Cómo es que no has tirado la toalla? n ¿Qué cosas te siguen dando esperanza? n ¿Qué estás haciendo para protegerte de él? n ¿Qué cosas estás haciendo que implican cuidarte? n ¿Cómo recargas las pilas?
PREGUNTAS SUPERVIVENCIA n ¿Cómo pudiste hacer? n ¿Cómo se te ocurrió? n ¿Cómo supiste que era flo mejor que podías
hacer? n ¿Qué te hizo darte cuenta de que esa era la mejor decisión que podías tomar? n ¿De dónde sacaste el valor para…? n ¿En qué más acertaste?
REFLEJANDO COMPETENCIA n Al recoger, subrayar las posibilidades peores,
los escenarios alternativos más desastrosos n Al recoger, destacar n Las
ACCIONES positivas que los evitaron n Las DECISIONES positivas n Las IDEAS positivas n Invitar la generación de significados nuevos n ¿qué
te hace pensar eso (sobre ti mismo)? n ¿te sorprendió descubrir que eras capaz de…?
SECUENCIA PESIMISTA n ¿Se ha planteado tirar la toalla? n ¿Os habéis planteado dar a sus hijos en
adopción? n ¿Cómo es que no…?
EJERCICIOS de ENTREVISTA: el P.L.U.S.aplicado a dilemas (M. Hjerth)
n Plataforma y el futuro n Supón que haces A ¿a qué te llevaría? n Supón que haces A ¿qué coste/riesgo tendría? n Supón que haces B ¿a qué te llevaría? n Supón que haces B ¿qué coste/riesgo tendría? n Utilizar los avances y dar Siguientes pasos n ¿Dónde está las cosas entre 10 (“sé qué hacer”) y 0 (“no sé nada”) n ¿Qué es lo que ya sabes? n ¿Qué puedes hacer ahora para subir en la escala?
P
L
U
S
Devolución
Pausa y mensaje final: elogios y tareas
La pausa n Para organizar la devolución n Para crear expectativas n Para aumentar la agencia de los clientes:
“Giving our clients a break”
Una estructura de mensaje final n Validación de su situación (dificultades,
decisión de venir,etc.) y redefinición de la situación n
Eve Lipchik: recapitulación
n Elogio de sus recursos y promoción de la
esperanza n Sugerencias
Validar: destrivializar el sufrimiento n Validación de su situación (dificultades,
decisión de venir,etc.) y redefinición de la situación n
Eve Lipchik: recapitulación
n Elogio de sus recursos y promoción de la
esperanza n Sugerencias
Una estructura de mensaje final n “El dolor es malo de por sí, pero es aún peor si se
percibe como algo injustificado. Señalarle a alguien que su situación no es tan grave, que otros han sufrido más, que el dolor es inútil y es preferible olvidarlo, o que es irracional y por tanto innecesario, priva al doliente del consuelo de percibir su dolor como algo trascendente, especial y honorable. “Animar” a alguien de esta forma hace que el doliente se sienta más solo, a menudo con la sensación de haber sido menospreciado y mal entendido” (Omer, 1994, p.51)
Mensaje final: elementos n Recogida y devolución de la demanda n Posible explicación no patologizante n Han venido en buen momento n “Trabajo duro”, pero… n …ELOGIOS n …TAREAS
Elogios n Reconocen aquellas cosas que las familias
ya hacen y que les ayudan n Validan sus recursos y sus lados fuertes
Elogios n Destacan lo que funciona n Promueven la cooperación n Aumentan la motivación
P.P.: Si la última experiencia es positiva, se recuerda en conjunta de forma más positiva
Algunas características de los buenos elogios n n n n n n
Ser creibles, genuinos Estar basado en datos Estar personalizados para cada caso Utilizar el lenguaje de la familia Incluir a todos los Preparar posibles tareas
Algunas características de los buenos elogios “Complimenting is a high art”… (Matthias Varga von Kibed)
…porque los elogios corren el riesgo de ser rechazados.
Elogios durante la conversación (Berg & De Jong, 2005)
n Directos: Señalar al cliente algo positivo “Veo que eres una persona muy cuidadosa” n “¿Parece como que cuando decides algo, lo cumples?” n
n Indirectos: Preguntar desde otra perspectiva n
“Qué diría tu maestro que se te da bien?”
n Auto-elogios: Preguntas que elicitan elogios “¿Cómo supiste que era el momento?” n “¿Cómo se te ocurrió esa idea?” n “¿Qué cualidad tuya permitió que pudieras….?” n
Tipos de elogios finales
n Conductuales /narrativos n Individuales / Relacionales n Literales /Selectivos n Centrados en soluciones /estratégicos
Agradecer n Dar las gracias también ayuda a Mejorar la relación y crear confianza en el cliente n Generar una actitud positiva en el terapeuta n Subrayar aspectos importantes n
n Se puede agradecer n
Conductas referidas a uno mismo (“Te agradezco la confianza”, “Gracias por esperar”)
n No se debe agradecer n
Conductas entre otras personas (“Te agradezco que seas tan cuidadosa con tu hijo”)
Características de las tareas en t.c.s n “La mejor tarea es que no haga falta tarea” n “La mejor tarea es la que propone el cliente” Es parte de su repertorio conductual n Encaja con sus circunstancias y su “teoría del cambio” n No necesita motivación adicional n Facilita la atribución de control n
Características de las tareas en t.c.s n Coherentes con la sesión n Que los clientes las vayan a hacer n Simples
Características de las tareas en t.c.s: tipo de relación n Comprador
HACER
n Demandante
OBSERVAR
n Visitante
ELOGIAR
Características de las tareas en t.c.s: tipo de relación n Es una buena idea pensar en los “clientes
visitantes” como “compradores ocultos” n (sabiendo que nos son “tipos de personas”, sino tipos de relación en un momento dado) n …pero no es buena idea tratar de convencerlos de que necesitan terapia
FASES DE CAMBIO (Prochaska y Di Clemente, 1982)
n PRE-CONTEMPLACION n CONTEMPLACION n DETERMINACION/PREPARACIÓN n ACCION n MANTENIMIENTO n RECAIDA n SUPERACION
Pre-contemplación
contemplación
determinación
recaída
mantenimiento
acción superación
Decidiendo qué tarea dar n Si hay excepciones deliberadas
HAGALO MAS
n Si hay excepciones espontáneas
PREDECIR/MONEDA
n Si hay objetivos bien descritos
HACER ALGUNO/S, SIMULAR ESCRIBIR O PENSARLOS
n Si hay objetivos vagos
n Si hay patrón de la queja claro
INTERRUMPIRLO /HACER ALGO DIFERENTE
n Si no hay información útil
TAREA DE FORMULA
n Como “tareas comodín”
TAREAS GENERICAS
TAREAS GENÉRICAS PERSONALES n n n n n n n n n n n
Tarea de la satisfacción La pequeña felicidad “Caja de recursos” Carta para los días lluviosos 5,4,3,2,1 Meditación de la pasa /chocolatina Tarea de la sorpresa Post-it Caja de elogios Moratoria /conspiración de silencio …..
La Tarea de la Satisfacción (Luc Isebaert)
La Tarea de la Satisfacción (Luc Isebaert)
n ¿Qué pequeña cosa he hecho hoy de la que
estoy satisfecho? n ¿Qué pequeña cosa ha hecho hoy alguien conmigo/por mí de la que estoy estoy satisfecho? ¿De qué forma mi respuesta ante eso hace más probable que se repita en el futuro? n ¿Qué otra pequeña cosa he hecho hoy de la que estoy satisfecho?
“La pequeña felicidad”
“La pequeña felicidad” n Pedimos al consultante que, por la noche,
escriba en un post-it alguna actividad que podría hacer el día siguiente, algo que implique cuidarse. Que coloque el post-it en un sitio bien visible donde lo encuentre el próximo día.
Carta para días de lluvia
Carta para días de lluvia (Y. Dolan) n Animamos a la persona a que en un “día
bueno” escriba una carta dirigida a sí misma en la que se dé ánimos a sí misma y algunos consejos sobre qué hacer en un “día malo”: qué hacer, a quién llamar, qué cosas decirse a sí misma….
La caja de recursos
La caja de recursos (Y.Dolan) n Sugerimos al consultante que en una caja
bonita vaya guardando sus recursos: el número de teléfono de algún amigo, la foto de un ser querido, un souvenir que le recuerde un día especial… n También puede guardar en la caja su “Carta para los Días de Lluvia”.
Meditación de la pasa
Meditación de la pasa n … n … n … n … n … n …
TAREAS GENÉRICAS INTERPERSONALES n La tarea de los “post-it” n La caja de caricias n La tarea de la sorpresa n La moratoria n El hijo como profesor de su padre
“Radares positivos”
“Radares positivos” n Animamos a los padres /al profesor/ al
alumnos a que estén atentos a todas aquellas ocasiones en las que los alumnos/el hijo/los compañeros hacen …. (algo positivo). n Se puede plantear también como un
“proyecto de investigación”.
Los “post-it”
Los “post-it” n Animamos a los padres a que (casi) todos los
días dejen algún “post-it” para su hijo/a, con algún elogio. Preferible que los dejen en sitios inesperados.
El adolescente como profesor de su padre/madre (M. Selekman)
El adolescente como profesor n Proponemos que dos días por semana el
adolescente dé clases a su madre/padre de alguna cosa que él domine y le guste (ordenador, fútbol, cocina…). El progenitor deberá comportarse como un buen alumno, y el adolescente, como un profesor paciente.
La caja de caricias
La caja de caricias n Proponemos a la familia que en un lugar
importante de la casa coloquen una caja con una abertura tipo hucha. Junto a ella, papelitos de colores (un color para cada miembro de la familia). Cada vez que cada uno de ellos vea algo de otro que le guste o agrade, escribe el elogio en el papel del color correspondiente y lo introduce en la caja. Al final de la semana la familia se reune para abrir la caja y leer los elogios.
La caja de caricias en el aula
La caja de caricias en el aula n Proponemos al profesor que en un lugar
importante del aula coloque una caja con una abertura tipo hucha. Junto a ella, papelitos de colores. Cada vez que un alumno “pille” a otro haciendo una contribución para crear un clima positivo en clase, escribe el elogio en un papel y lo introduce en la caja. Al final de la semana el profesor abre la caja y lee los elogios en público
La “moratoria”
Los “moratoria” n Pedimos a los padres que, durante un tiempo
prefijado (dos semanas, tres semanas, hasta la próxima sesión) no mencionen el tema problemático al hijo o ante el hijo. n Se puede plantear también como una tarea
de simulación: actuar como si el hijo hubiera superado el todo el problema.
Los dos caminos
Los dos caminos
Los dos caminos n Pedimos al consultante que represente en un
dibujo, cuadro, collage… los “dos caminos” entre los que puede elegir: el camino hacia lo que quiere conseguir (“mi verdadero yo”) y el camino hacia lo que querría evitar (“la enfermedad”, “la adicción”, “el hospital”). n Que se fije en qué pasos va dando en una u otra dirección. n Que represente esos pasos en cada uno de los dos caminos.
La tarea de la sorpresa
La tarea de la sorpresa n Pedimos a los padres/los hijos que, hasta la
próxima entrevista, den al menos una sorpresa positiva a sus hijos/padres
La caja de caricias
La caja de caricias n Proponemos a la familia que en un lugar
importante de la casa coloquen una caja con una abertura tipo hucha. Junto a ella, papelitos de colores (un color para cada miembro de la familia). Cada vez que cada uno de ellos vea algo de otro que le guste o agrade, escribe el elogio en el papel del color correspondiente y lo introduce en la caja. Al final de la semana la familia se reune para abrir la caja y leer los elogios.
La caja de caricias en el aula
La caja de caricias en el aula n Proponemos al profesor que en un lugar
importante del aula coloque una caja con una abertura tipo hucha. Junto a ella, papelitos de colores. Cada vez que un alumno “pille” a otro haciendo una contribución para crear un clima positivo en clase, escribe el elogio en un papel y lo introduce en la caja. Al final de la semana el profesor abre la caja y lee los elogios en público
“100% equipo”
“100% equipo” n Animamos a los padres a trabajar como un
equipo. Esto implica n Acordar
las normas y las consecuencias de que se violen. n Consultar las decisiones educativas antes de tomarlas. n Apoyarse ante los hijos. n Hacer “frente común” ante las exigencias de los hijos n Revisar los aciertos del día y elogiarlos
La cita
La cita n Proponemos a los padres que vuelvan a
tener una “cita” sólo ellos dos: una cena romántica, una tarde fuera, una excursión… n Con hijos mayores, puede añadirse la
instrucción de que los padres “desaparezcan” sin previo aviso, dejando solamente una nota indicando cuándo volverán.
Los abrazos
Los abrazos (Stan Tatkin) n Pedimos a los de la pareja que,
siempre que uno de los dos llegue a casa, anuncie su llegada de forma cariñosa. El otro dejará cualquier cosa que esté haciendo y se acerca a la puerta para saludar. El saludo es con un abrazo, sostenido hasta que ambos perciban que el otro está relajado.
El bote de los deseos
El bote de los deseos n Cada miembro de la pareja tiene su propio
“bote de los deseos”, en el que debe tener siempre diez papelitos expresando deseos (concretos y en positivo). n Cuando un miembro de la pareja quiera cumplir un deseo a la otra persona, extrae un papelito de su bote. Si la apetece cumplirlo, elimina el papel. Si no, lo devuelve al bote y saca otro papel.
Hacerse imprevisibles
Hacerse imprevisibles n Sugerimos a los padres que, para dejar de
ser previsibles para sus hijos, empiecen a actuar de forma misteriosa: llegar tarde, no aparecer, cambiar rutinas habituales….
“El sabotaje benévolo”
“El sabotaje benévolo” n Tomar medidas (“actuar en vez de hablar”)
+ n Mantener una posición de no-escalada
Resistencia no violenta
Resistencia no violenta n El anuncio n Renuncia a la violencia. Evitar escaladas. n Romper el secreto n Desobediencia civil n Las “sentadas” n Las “sentadas prolongadas” n Gestos de reconexión n Coordinación padres/profesores
TAREAS INTERPERSONALES
n Tareas de externalización n Rituales n Las cartas curativas n Ordalías n Tareas paradójicas Silla rumiatoria n Premiar la conducta indeseada n
EXPERIMENTOS EN SESIÓN n El bingo del respeto n El bingo de la seguridad n Máquina de rayos X n La máquina del tiempo n Esculturas familiares
Características de las tareas en t.c.s: planteadas como… n …una sugerencia n …un experimento n …algo que nos enseñó otra familia n …algo que le ayudó a otro paciente n …una “idea loca” n …o incluso como algo que SEGURO va a funcionar!!!
Una estructura de mensaje final n Validación de sus dificultades Reconocer sufrimiento, dolor n A menudo, explicación que valide. n
n Elogios de sus recursos y promoción de la
esperanza n Sugerencias
Una estructura de mensaje final n “Pensamos que sí os podemos ayudar n Nuestra ayuda consistiría en ….. n …que es una dificultad que nos parece que se debe a
…… n Va a ser trabajo duro, pero pensamos que podréis hacerlo porque n
Habéis venido en un buen momento
n
y …. (ELOGIOS)
n Y si os parece podemos vernos de aquí a XX semanas,
y hasta entonces os propondríamos que… TAREAS”
Cómo dar el mensaje final n Vete despacio y marcando las pausas n Incluye a todos /maneja el o visual n Muéstrate de acuerdo con los consultantes n Usa su lenguaje n Aprovecha sus recursos n Relaciona los diversos elementos del
mensaje, ligando unos con otros para producir un relato coherente. n
Que la posible tarea se derive de lo anterior
¿Por qué aumentar el impacto del mensaje? (H.Omer, 1996) n Resistencia activa:
sabotaje, agenda oculta, ocultar información de forma estratégica…
n Reactancia psicológica n (Resistencia) pasiva: inercia Falta de atención a lo que dice el terapeuta n Habituación a la terapia/al terapeuta n El mensaje/tarea se pierde ante el “ruido” del mundo real n Dificultad para percibir lo demasiado diferente n Falta de conexión consulta/ vida real… n
¿Cómo aumentar el impacto del mensaje? n El mensaje debe ser algo que capte la
atención, que destaque y se recuerde…
n …y que se relacione con la vida real
¿Cómo aumentar el impacto del mensaje? (H.Omer, 1996) n Acentuar mediante recursos no verbales y
paraverbales n Ligazón narrativa n Repetición n Imágenes, metáforas n Introducir temas mitológicos n Polaridades n Contrastes n Expresiones fuertes n ….
¿Cómo aumentar el impacto del mensaje? (H.Omer, 1996) n Enganchar con la narrativa del consultante n Validar el sufrimiento n Trivializar
n …..
el sufrimiento lo hace más doloroso!
sobre la entrevista n En una escala de 0 a 10, en la que 10 es que
esta sesión fue todo lo útil que esperabas y 0 lo contrario ¿dónde la pondrías? (…) ¿qué haría falta para que la próxima fuera +1? n ¿Qué es lo que te llevas, que es lo que vas a
recordar, de nuestra entrevista de hoy? (E. Quick)
sobre la entrevista n En una escala de 0 a 10, en la que 10 es que
esta sesión fue todo lo útil que esperabas y 0 lo contrario ¿dónde la pondrías? (…) ¿qué haría falta para que la próxima fuera +1? n ¿Qué es lo que te llevas, que es lo que vas a
recordar, de nuestra entrevista de hoy? (E. Quick)
LA SEGUNDA SESION Y LAS POSTERIORES
LA SEGUNDA SESION Y LAS POSTERIORES ¿Qué va mejor? no DECONSTRUIR
PROBLEMA
sí AMPLIAR
A. control
Escalas
OTRAS APERTURAS…relacionales
n Ahora cuando le pregunte, ¿qué crees que
dirá ella que ha ido mejor desde la última entrevista? (…) n ¿También ha sido eso una mejoría para ti? (…) n ¿Y para ti qué ha ido mejor? (…) n Y para ti ¿qué ha ido mejor?
OTRAS APERTURAS…estratégicas
n ¿Cuál ha sido el momento en estas dos
semanas en el que os habéis sentido más cerca el uno del otro? n ¿Cuál ha sido el día en que más unidos habéis estado como pareja? n ¿Cómo habéis hecho para manteneros firmes con vuestro hijo este mes?
APERTURAS…conversacionales
n ¿Qué os gustaría llevaros de la entrevista de
hoy? n ¿En qué puedo seros util hoy? n ¿Qué os gustaría trabajar hoy para seguir mejorando vuestro matrimonio?
VIDEO: deconstruyendo el no cambio
n 2ª Nacho n 2ª Building her own mind
DECONSTRUCCION
n Primero, recoger y empatizar n Después deconstruir
DECONSTRUCCION n Temporal n “¿Y qué pasó las dos semanas anteriores?” “¿el mejor día?” n Por perspectivas n “Y Ud. ¿Qué mejorías ha visto?” n Por magnitud del cambio n “¿Y cuál fue la última vez que comiste UNA vez sin vomitar?” n Por temas n “¿Y en la cuestión de la inseguridad?” n Por contextos n “Así que en el colegio mal ¿y en casa? n Redefinir: n “¿cómo es que no va peor?” n Preguntas de afrontamiento n “¿Cómo es que no habéis tirado la toalla?”
DECONSTRUCCION n Reuterlov y cols (2001) n
Un 13% de los clientes que empiezan no describiendo mejorías, las ven al final de la sesión.
n Herrero de Vega y Beyebach (2004) n
Un 37% de los clientes que empiezan no describiendo mejorías, sí las ven al final de la sesión.
Herrero de Vega M. y Beyebach M., (2004). Between- session change: a replication. Journal of Systemic Therapies(23,2), 18-26
DECONSTRUCCION n Sánchez Prada (2008). n NO hay un único modelo n Construcción y deconstrucción, dos procesos interactivos n Vía directa/vía indirecta § Validar, validar, validar n
La relevancia de la relevancia § Niveles de significado
n n
La relevancia de la irrelevancia La introducción temprana de alternativas § Hipotéticas § Futuro
Sánchez Prada, A., y Beyebach, M. (aceptado para publicación). Solution-focused responses to “no improvement”: A qualitative analysis of the deconstruction process. Journal of Systemic Therapies
EL MANEJO DE RECAIDAS
REDEFINICIÓN DE RECAÍDAS n Desde el comienzo de la terapia se puede hablar de n “retrocesos” n “aparentes retrocesos” n “resbalones” n “un paso atrás para tomar impulso” n “la prueba del algodón”- una oportunidad para poner a prueba los cambios
PREVENCIÓ DE RECAÍDAS: cuándo hacerla Cuando hay mejorías pero n … el cliente expresa su desconfianza en la
permanencia de los cambios o su temor a recaer n …hay una historia previa de recaídas n …el tipo de problema del consultante suele cursar con
recaídas n …cuando las mejorías n n
Son inesperadas o sorprendentemente rápidas No se les ha podido atribuir control
PREVENCIÓ DE RECAÍDAS n Incluirla ya en la Pregunta Milagro n
“Imagina que, según pasan los días, estos cambios se van haciendo mayores. Y luego, llega un día en que hay un tropezón y los problemas vuelven a reaparecer. Qué será diferente, cómo harás para recuperar el rumbo antes, gracias a todos estos cambios que has descrito?” (E. Quick, 2011).
n Incluirla en la devolución de la primera entrevista n
“…será trabajo duro, y seguramente haya momentos en los que parezca que las cosas van un poco hacia atrás; precisamente en esos momentos será importante…
n Incluirla en la devolución de sesiones posteriores n
“…no sería raro que en algún momento parezca que…”
n Trabajarla en la sesión n Abogado del diablo n “Receta para cagarla”
PREVENCION DE RECAÍDAS: conversación en la sesión n Reconocer las diversas situaciones de peligro n n n
En qué consisten Primeras señales ¿Cuáles suponen mayor peligro?¿Más probables?
n Discutir y ensayar la respuesta ante los “escenarios
peores” n n
Cómo le gustaría reaccionar Qué le ayudaría a reaccionar así. ¿Qué más?
n Evaluar la posible eficacia de la “receta” que hemos
construido n n
100% seguro que funciona, 0% lo contrario 100% que va a hacerlo, 0% funcionaría pero no lo hará
PREVENCION DE RECAÍDAS - TAREA DE TODA LA FAMILIA (Selekman, 2009, Selekman y Beyebach, 2013)
n Consolidar los cambios en la entrevista n Ampliar n marcar diferencias n Atribuir control n Crear estructura: plan de actividades positivas a lo
largo del día n Reconocer las diversas señales y situaciones de peligro n Discutir y ensayar la respuesta de clientes y familiares ante los “escenarios peores” n Activar la red social como red de protección
PREVENCION DE RECAÍDAS: el papel de los padres de chicos autolesivos
(Selekman, 2009)
n Crear un ambiente familiar positivo n 5 elogios por cada crítica n ive/active constructive responding n Compromiso de pasar tiempo de calidad juntos n Marcar límites y establecer normas n Consecuencias positivas n Monitorizar y limitar a internet n Modelar el uso responsable de alcohol, tabaco y alimentos n No sobrecargar de actividades extracurriculares
PREVENCION DE RECAÍDAS: el papel de los padres de chicos autolesivos
(Selekman, 2009)
n Educación sobre las autolesiones n Autolesiones versus intentos de suicidio n Paciencia!! n No vigilar/revisar el cuerpo de los adolescentes n Aprender las técnicas de manejo del estrés y
practicarlas con los hijos. n Reforzar el mantenimiento y la ausencia de recaídas n Pedir y recibir de los hijos acerca de cómo están funcionando como padres
MANEJO DE RECAÍDAS n Las recaídas son algo esperable n
en unos casos más que en otros § Trayectoria previa § Temores de los consultantes
n
con unos problemas más que con otros § Adicciones § Depresión § Problemas de pareja
n Las recaídas son oportunidades de aprendizaje n Las recaídas conciernen a toda la familia y su red
social n El terapeuta también debe aprender de la recaída
MANEJO DE RECAÍDAS: el papel de los padres de chicos autolesivos
(Selekman, 2009)
n Evitar responder con ira, amenazas o n n n n n n
desconexión emocional Tratar de entender el porqué del episodio y escuchar al hijo Preguntar al hijo cómo quiere que le ayuden Identificar estrategias de educación exitosas en el pasado Examinar posibles bloqueos en la familia de origen Resistencia no violenta Unirse a los padres de otros chicos autolesivos
DECONSTRUCCIÓN DE RECAÍDAS n Mejorías previas a la recaída n Deconstrucción de la recaída
¿por qué no peor? n ¿por qué no más larga? ¿por qué no antes? n Alternativas hipotéticas n Aprendizajes n Nuevos pasos n
PRESCRIPCIÓN DE RECAÍDAS n La prescripción de recaídas consiste en pedir a los
clientes que vuelvan a actuar de la forma ineficaz (soluciones intentadas), para comprobar cómo reaparece el problema, y después volver a hacer lo que funciona. n La prescripción de recaídas como ritual de aprendizaje n La prescripción de recaídas como diseño ABAB
EL CIERRE DE LA INTERVENCIÓN
CRITERIOS GENERALES n CIERRE EXITOSO El mérito es de los clientes n Rituales de cierre n
§ “Repartir el mérito” (Ben Furman) § Rituales de cierre: “sesión consigo mismo” § Rituales de cierre: carta para otro cliente
n CIERRE NO EXITOSO La responsabilidad es de los terapeutas n Facilitar una buena derivación n
ENTREVISTA SOBRE LA TERAPIA ¿Cómo ha cambiado su forma de ver el problema? ¿Qué han aprendido? ¿Qué fue lo más útil de la terapia? ¿Lo menos útil? De lo que hizo la terapeuta ¿qué les ayudó más? ¿y menos? ¿Sugerencias? n ¿Qué cualidades personales de la terapeuta les ayudaron más? n ¿Qué cualidades personales de ellos les fueron de más ayuda? n n n n
CAMBIO DE MODELO n Herrero de Vega y Beyebach (2008) Ante un caso atascado, cambiar de modelo o de terapeuta consigue mejores resultados que mantener el modelo centrado en soluciones. n El cambio de modelo no parece suficiente cuando el atasco se produce en puntuaciones bajas de la escala. n
LA TERAPIA BREVE DEL M.R.I. DE PALO ALTO
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES
Milwaukee TCS Palo Alto MRI
M. White
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n HISTORIA n Proyecto Bateson n Mental
Research Institute n El Brief Therapy Center
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n AUTORES n Bateson n Jackson,
Haley, Fry n Watlawick, Weakland, Fisch, Segal n Virginia
Satir
LA TERAPIA DEL B.T.C. del M.R.I. DE PALO ALTO n Un punto de vista relacional n Un punto de vista comunicacional n La
pragmática de la comunicación
n Un punto de vista constructivista
LA TERAPIA DEL B.T.C. del M.R.I. DE PALO ALTO n LOS AXIOMAS DE LA COMUNICACION n n n n n
Es imposible no comunicar Nivel relacional y de contenido Comunicación analógica y digital Puntuación secuencia de hechos -Simetría y complementariedad
LA TERAPIA DEL B.T.C. del M.R.I. DE PALO ALTO
n “La solución es el problema”
LAS INTERVENCIONES del M.R.I. DE PALO ALTO n A) El “giro de 180º ”
INTERVENCIONES DEL M.R.I. DE PALO ALTO n B) Los “giros de 60º”:
Interrumpiendo la secuencia problema
EL PROCESO DE EVALUACIONINTERVENCIÓN 1) Recoger soluciones intentadas ineficaces 2) Establecer el denominador común 3) Establecer la estrategia general: giro de
180ª 4) Diseñar una táctica específica 5) “Vender” la tarea
Ejemplos de denominadores comunes personales n El intento de forzar un acontecimiento que
sólo puede ser espontáneo n El intento de dominar un acontecimiento temido evitándolo n El intento de renunciar a algo haciéndolo irresistible (G. Nardone)
“Llevo en mi espalda las cicatrices de todas las batallas que no he luchado” (Pessoa)
Ejemplos de denominadores comunes interpersonales n El intento de lograr acuerdo mediante una
oposición n El intento de lograr sumisión mediante la libre aceptación n La alternancia sumisión / agresión (H. Omer)
Ejemplos de denominadores comunes interpersonales n Confirmar las sospechas del acusador
mediante la autodefensa n Aumentar los celos mediante el control (Landa & Opi)
n Intentar asegurar el amor de la otra persona
controlándola (Jacobson y Gottman) n El intento de quedarse sólo atrayendo la atención
Ejemplos de denominadores comunes personales: crianza n El intento de enseñar responsabilidad a un
hijo quitándosela n Parole, parole, parole….(hablar sin tomar medidas)
Ejemplos de denominadores comunes interpersonales n Soluciones intentadas ineficaces en
situaciones de divorcio Escalada simétrica n Chantaje emocional n Intentar fortalecer la propia posición como progenitor desacreditando al otro n “Proteger” al hijo alejándole del otro progenitor n
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n C) INTERVENCIONES GENERALES n Optimismo n Concretar
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n C) INTERVENCIONES GENERALES n Ir despacio n Los
peligros de una mejoría n La ilusión de alternativas n Etc..
LA TERAPIA DEL M.R.I: interrupciones secuencia problema
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n INTERRUMPIENDO LA SECUENCIA n Lugar n Duración n Frecuencia n Intensidad n Participantes n Modalidad n Añadir o quitar un elemento n Introducir el azar n Ordalía
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n ESQUEMA DE PRIMERA SESION n Demanda § ¿Cuál es el problema? ¿Cómo es un problema? n Secuencia n Soluciones
intentadas ineficaces n Primera señal de cambio
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n MENSAJE FINAL 1º SESION n Validación n Intervención
general
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n MENSAJE FINAL (sesiones posteriores) n Validación
-“Venta” de la tarea de 180º n Tarea de 180º
LA TERAPIA DEL M.R.I. DE PALO ALTO n LAS SESIONES SIGUIENTES -Mantener la postura
-Prever recaídas.
TAREAS M.R.I.: La silla rumiatoria n Se anima a la persona a que, si empieza a
obsesionarse, decida si quiere dedicarle un tiempo a la obsesión o si prefiere hacer otra cosa (pensar en algo diferente, hacer alguna actividad distinta). En el primer caso, irá a sentarse en un “silla rumiatoria” y durante 10 minutos se centrará solamente en esa emoción o cognición negativa. Pasado ese tiempo, se levantará y volverá a sus quehaceres. Si reaparece la cognición o la emoción podrá elegir de nuevo: hacer o pensar algo distinto, o bien volver otros 10 minutos a la silla rumiatoria.
TAREAS M.R.I.: La media hora rumiatoria n Que el consultante dedique todos los días media hora a “rumiar”
sus ideas negativas, con un despertador que le avisará de que la media hora se ha cumplido. Para ello puede utilizar una “Silla Rumiatoria”. Debe establecer un horario fijo para este ejercicio y durante esa media hora ir escribiendo todas sus ideas negativas en un cuaderno. Si alguna vez se le terminan las ideas antes de la media hora, no importa: seguirá sentado ante el folio hasta que pase la media hora. n Si a lo largo del día se le ocurren otras ideas negativas, puede postponerlas hasta la media hora prevista para la “rumia”.
TAREAS M.R.I.: Tiempo exacto atracón/vómito n Se trata de que la consultante, si se ha dado un
atracón, deje pasar exactamente un tiempo prefijado entre el atracón y el vómito: “Una vez que hayas terminado el atracón debes dejar pasar exactamente 10 minutos, ni uno más ni uno menos, y entonces ir a vomitar.” El tiempo se controla con un reloj o despertador. El margen temporal se va subiendo de una sesión a otra: 15, 20, 30, 40….
TAREAS M.R.I.: Ni una más, ni una menos n Pedimos a la persona que, si va a hacer su
compulsión, la haga un número exacto de veces, el que nosotros propongamos, por ejemplo 10, “ni una más, ni una menos”. En sesiones posteriores vamos disminuyendo el número exacto: 7, 5, 3, 1.
n Lola Pérez Grande (1991): 90% éxito… pero 50% de abandono. n Fisch, Weakland & Segal, 1981 n Varda Shoham & Michael Rohrbaugh, 1990. n Giorgio Nardone n Szykula n Orlinski, Grawe & Parks (1996). Eficacia de la intención
paradójica
LA TERAPIA NARRATIVA DE MICHAEL WHITE
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES
Milwaukee TCS Palo Alto MRI
M. White
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
TERAPIAS NARRATIVAS
M. White
Michael White, David Epston Dulwich Therapy Center Adelaide, Australia
persona
problema
EL PROCESO DE EXTERNALIZACIÓN COMO CREACIÓN DE DISTANCIA ENTRE LA PERSONA Y EL PROBLEMA
persona
EL PROCESO DE EXTERNALIZACIÓN COMO CREACIÓN DE DISTANCIA ENTRE LA PERSONA Y EL PROBLEMA
problema
Madre Padre
María
Pedro
EL PROCESO DE EXTERNALIZACIÓN FOMENTA LA COLABORACIÓN DE LA FAMILIA EN CONTRA DEL PROBLEMA
Madre
Pedro
Padre
María
Los
cabreos EL PROCESO DE EXTERNALIZACIÓN FOMENTA LA COLABORACIÓN DE LA FAMILIA EN CONTRA DEL PROBLEMA
EL PROCESO DE EXTERNALIZACIÓN EN PAREJAS: DE LA LUCHA ENTRE LOS …
María
Pedro
…A LA CREACIÓN DE UN ENEMIGO EXTERNO COMÚN
María
Pedro
problema
EXTERNALIZACIÓN: UN ESQUEMA SIMPLE
n Nombrar el problema a externalizar n Efectos del p.e. sobre vida y relaciones n Cómo los produce Secuencia n Armas (qué te dice? Qué te hace creer?) n Aliados n
n Victorias de la persona sobre el p.e. y efectos n Cómo las consigue Secuencia n Armas (¿qué se dice? ¿qué le contesta al p.ej.?) n Aliados n
n Escala y pasos siguientes
EXTERNALIZACIÓN: UN ESQUEMA SIMPLE
n Nombrar el problema a externalizar n Efectos del p.e. sobre vida y relaciones n Cómo los produce Secuencia n Armas (qué te dice? Qué te hace creer?) n Aliados n
n Victorias de la persona sobre el p.e. y efectos n Cómo las consigue Secuencia n Armas (¿qué se dice? ¿qué le contesta al p.ej.?) n Aliados n
n Escala y pasos siguientes
EXTERAALIZACIÓN :ESQUEMA COMPLEJO
n Nombrar el problema a externalizar n Efectos del p.e. sobre la vida y relaciones n Cómo los consigue producir n Cómo la persona/familia “alimenta” el problema
o le da ventaja n Pregunta Milagro: la vida tras la derrota de p.e. n Determinación de derrotar al p.e. n Excepciones: victorias ante el p.e n Cómo las ha conseguido n Porcentajes n Pasos siguientes
EXTERAALIZACIÓN :ESQUEMA COMPLEJO
n Nombrar el problema a externalizar n Efectos del p.e. sobre la vida y relaciones n Cómo los consigue producir n Cómo la persona/familia “alimenta” el problema
o le da ventaja n Pregunta Milagro: la vida tras la derrota de p.e. n Determinación de derrotar al p.e. n Excepciones: victorias ante el p.e n Cómo las ha conseguido n Porcentajes n Pasos siguientes
ENTREVISTANDO AL PROBLEMA EXTERNALIZADO I n ¿Cómo te llamas? n ¿Desde cuándo estás con María? ¿Cómo apareciste n
n
n n
en su vida? ¿De qué forma la estás fastidiando? ¿En qué otras cosas la limitas? ¿Cómo te interpones entre ella y su marido? ¿Y entre ella y las amigas? ¿Qué cosas le dices para asustarla? ¿Cuál es tu frase mágica? ¿Qué es lo que más le duele que le digas? ¿Con qué aliados cuentas para dominar a María? ¿Qué cosas positivas le aportas? ¿Para qué le sirves? ¿Qué echaría ella de menos si te fueras de su vida?
ENTREVISTANDO AL PROBLEMA EXTERNALIZADO II n ¿En qué ocasiones ha conseguido derrotarte María? n ¿Qué fue diferente en esas ocasiones? ¿Cómo
reaccionó María? ¿Qué efecto tuvo sobre ella? n ¿Cómo consiguió derrotarte? ¿Cuál fue su arma más eficaz contra ti? ¿Y qué otras armas utilizó?¿Qué aliados tuvo para derrotarte? n ¿En qué momentos crees que puede volver a derrotarte? ¿Qué es lo que más temes de ella? n ¿Qué sería para ti una derrota definitiva, que te hiciera darte que estás acabado como problema?
EJERCICIO DE EXTERNALIZACION n 1.Decide qué dificultad o problema quieres externalizar n 2. Ponle un mote. n 3. Dibújalo n 4. Piensa de qué forma el problema externalizado está afectando a tu
vida y a tus relaciones
-en qué áreas te afecta a ti…cómo te afecta…. Qué te impide…. ¿y qué más? -en qué relaciones interfiere… cómo afecta a la(s) otra(s) persona…y a ti… y qué más? n 5. Piensa cómo serían tu vida y tus relaciones si el problema
externalizado desapareciera del todo /fuera totalmente derrotado. n
-¿y qué más? ¿y qué más? …¿y qué más?
n 6. Toma una decisión: ¿quieres derrotar al problema? ¿estás dispuesto a
enfrentarte a él?
n 7. En una escala de 0 a 10, donde 0 sería que el problema externalizado domina
totalmente (esa área de) tu vida, y 10 sería que está totalmente derrotado por ti, ¿dónde te pondrías ahora?
n 8. ¿Qué es diferente ahora, comparado con el 0? ¿Qué haces estando en ese X?
… ¿Quién más lo ha notado?… ¿Cómo sabes que lo ha notado?… ¿Qué efecto está teniendo?… ¿y qué más?
n 9. ¿Cómo has conseguido subir hasta ese X? ¿Qué has puesto de tu parte?
¿Qué cualidades tuyas te han permitido subir hasta ese X? ¿De qué forma pueden seguirte ayudando esas cualidades tuyas en el futuro? n 10. ¿Cuál sería la primera señal de que estás un punto más arriba? ¿En qué se
notaría?
n 11. ¿Cómo podrías hacer para subir un punto más? …¿Quién podría ayudarte a
dar ese paso?…¿Quién sería el primero en notar que lo has dado?…
n TERMINA CON UN ELOGIO O ELOGIOS.
TAREAS EXTERNALIZADORAS
n La Carta de Despedida n La Carta de Despido Procedente n La Carta de Bienvenida n Pon un Muñeco en tu vida n Incordiando al Muñeco n Investigando la trampas de… n ¡Insumisión!
Narrativa centrado en soluciones n ¿Qué dice de ti haber podido dar este paso? n ¿A qué cualidades tuyas se debe? n ¿De qué forma esto te acerca a ser el tipo de n n n
n
persona que quieres ser? ¿De qué manera te ayuda a convertirte en ese “nuevo Juan” que estabas vislumbrando? ¿Qué dice de vosotros como pareja? ¿Qué cualidades vuestras como familia han quedado de manifiesto? ¿Cuál es la historia de estas fortalezas? Si la abuela levantara la cabeza, ¿de qué estaría más orgullosa de vosotros como familia?
Preguntas conversacionales y narrativas n ¿Hay alguna cosa más que te parezca importante
que yo sepa? n Si hubiera alguna cosa que fuera especialmente importante que yo no pasara por alto, ¿cuál sería? n Si hubiera alguna cosa que en la sala de espera estabas decidido a no contar de ninguna manera, pero que ahora sí te animarías a contar, ¿cuál sería? n Si hubiera alguna cosa que no hubieras contado hasta ahora, y que fuera algo realmente importante, ¿cuál sería?
Preguntas conversacionales y narrativas n Si hubiera algún secreto en esta familia, algo que de
alguna manera está incidiendo en la situación pero que nadie se atreve a contar ¿Qué sería? n ¿Qué te falta en esta familia? n ¿Qué cosas echas de menos en esta pareja? n Si hubiera algo que está ausente en esta pareja, pero que si estuviera presente marcaría una gran diferencia, ¿qué sería?
Certificado a la mejor profesora de miedos Por la presente se certifica que:
EVA ha realizado el Programa de Entrenamiento en Domadora de miedos y puede ayudar a otros niños a los que molestan los monstruos del miedo.
Salamanca, en enero de 2008
_________________________________ Mark Beyebach Presidente de la Asociación de Profesoras de Miedos
TERAPIA FAMILIAR ESTRUCTURAL
TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS
T.F.E.
TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES
Milwaukee TCS Palo Alto MRI
M. White
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
n El problema presentado es el síntoma de una
disfunción en el funcionamiento de la familia. La función del síntoma: regulador homeostático n Estructura familiar disfuncional n Atasco en el ciclo vital familiar
ESTRUCTURA FAMILIAR n Límites Entre subsistemas n En torno a la familia n
n Alianzas n Jerarquía
ESTRUCTURA FAMILIAR n Límites Rígidos: familias desligadas n Difusos: familias aglutinadas n Claros: familias funcionales n
El ciclo vital familiar n Etapas del ciclo vital familiar … n … n …. n …. n
n Flexibilidad /rigidez n Ciclos vitales alternativos
VIDEO n Analizar n
Estructura familiar § Límites § Alianzas § Jerarquía
Función del síntoma n Posible intervención n
Elementos problemáticos para una Terapia Sistémica Breve n Normativismo n La noción de “función del síntoma” n La búsqueda de problemas entre líneas:
“siempre que hay un problema en uno de los hijos, es que hay un problema en la pareja”.
Ideas estructurales integrables en una Terapia Sistémica Breve n Redefinir los problemas como dificultades en
las transiciones en el ciclo vital familiar n Identificar los retos normativos de cada etapa
del ciclo vital familiar. n Utilizar el lenguaje común que implica el ciclo
vital familiar
Ideas estructurales integrables en una Terapia Sistémica Breve n Promover límites claros entre el subsistema
parental y el filial. n Promover la posición jerárquica superior de los padres dentro y fuera de la terapia; los abuelos como consejeros Empoderar a los padres ante las instituciones n Fomentar apoyos con sistema más amplio n
n Fomentar la alianza del subsistema parental:
trabajo en equipo como padres y calidad en la relación de pareja n
Respiros
Ideas estructurales integrables en una Terapia Sistémica Breve n Identificar configuraciones estructurales
potencialmente problemáticas: Inversiones jerarquicas: hijos parentificados n Coaliciones trasgeneracionales n Sobreprotección n
n Identificar el impacto estructural de Inmigración, desempleo, pobreza n Enfermedad física crónica n Enfermedad mental n Adicciones n
Promoviendo el apoyo mutuo y el trabajo en equipo de los padres n Definir el contexto citando a ambos progenitores desde n n n n n
el principio. Fomentar espacios diarios de diálogo en torno a su trabajo en equipo. Respiros de pareja: prescripción invariante y similares Reciprocidad Igualación de roles entre el “duro” y el “blando” Bloquear las discusiones ante los hijos y la descalificación del otro progenitor, fomentar las interacciones de apoyo
El estatus empírico de la Terapia Familiar Estructural n Los estudios de Minuchin y su grupo sobre
adolescentes con anorexia y sus familias (Minuchin, Rosman y Baker, 1978). n Los trabajos del Maudsley hospital adaptando la TFE para el trabajo con adolescentes con anorexia y sus familias (Eisler, Russell, Dare). n Las aplicaciones al campo de la adicción y la delincuencia juvenil (MDFT; MSFT, BSFT).
Terapia Familiar y trastornos de la alimentación
n La Terapia Familiar es eficaz para el
tratamiento de adolescentes anoréxicas y sus familias ( Ivan Eisler, Chris Dare, G. Russell) n La Terapia Familiar es eficaz para el
tratamiento de adolescentes bulímicas y sus familias, cuando hay conflicto familiar (Onno van der Hart)
Terapia Familiar para adolescentes adictos y/o delincuentes n Terapia Breve Familiar Estratégica (BSFT) (J.
Szapocnik, Hervis y cols.) n Terapia Familiar Multidimensional (S.Hengeler) n Terapia Familiar Multisistémica (H. Liddle) n Terapia Familiar Funcional (J.Alexander)
TERAPIA FAMILIAR COLABORATIVA BASADA EN FORTALEZAS
TERAPIA FAMILIAR COLABORATIVA BASADA EN FORTALEZAS n Razones para integrar n
n
n
No existen las panaceas! “De vez en cuando, además de irar la belleza de la estrategia, conviene observar su resultado”: los resultados de la TCS Integración y colaboración
TERAPIA FAMILIAR COLABORATIVA BASADA EN FORTALEZAS n Integración para lograr ajuste Conversación sobre el problema n Revisión de la historia n Dando recetas n
n Integración secuencial: aumentando la
complejidad en caso de atasco
n Mapas específicos para problemas
concretos: los “atajos” de la TFCBF
TERAPIA FAMILIAR COLABORATIVA BASADA EN FORTALEZAS: mapas n Problemas infantiles n Problemas con adolescentes n Parejas n Familias y discapacidad/enfermedad n Problemas específicos: ansiedad, depresión,
obsesiones, problemas de alimentación, adicciones… n “Living well is the best revenge”
INVESTIGACIÓN SOBRE T.C.S.
INVESTIGACIONES sobre T.C.S (Estrada Aranda & Beyebach, 2008)
n Más de 15 estudios controlados § § § §
Depresión; ansiedad. Habilidades parentales; relación de pareja; clima familiar. Recuperación lesión espalda; baja laboral. Reincidencia delitos.
n Más de 30 estudios de seguimiento n Más de 10 publicaciones con diseño caso único n Más de 30 investigaciones de proceso-resultado n 2 Meta-análisis
n Referencias de investigaciones: www.ebta.nu
Las investigaciones de Salamanca: resultados de la intervención n Más del 75% de los casos resuelven su problema o
mejoran significativamente. Los resultados se mantienen bien entre uno y tres años más tarde. n Los casos exitosos tienden a tener más sesiones (5.8) que los no exitosos (4.5) n Los abandonos no tienen peores resultados a seguimiento que quienes terminaron por mutuo acuerdo, pero sus cambios se producen más tarde. n Los probemas “personales” parecen evolucionar mejor que los “problemas interpersonales”. El formato no influye.
Número de sesiones AVERAGE OF SESSION 7 6
Sessions
5 4
Mean 4,5 (Median 4)
Mean 4,4 (Median 4)
3 2 1 0 All the cases
Source: First-Session Rating Questionnaire
Excluding dropouts
Número de sesiones HISTOGRAM NUMBER OF SESSIONS
• 1 or 2 sessions: 23% (16/69) • Less or equal to 5: 80% (55/69) • More than 5: 20% (14/69)
RESULTS (Judges) SUCCESS AT TERMINATION Not Successful 14% (9/66)
Successful 86% (57/66) Source: Last-Session Rating Questionnaire
RESULTS INTERMEDIATE OUTCOME INTO THREE CATEGORIES Significant progress 28% (12/42)
CATEGORIES: ● No progress: -3,5 to 0 ● Moderate progress: 0,5 to 3,5 ● Significant progress: 4 or more Moderate + Significant progress = 83% (35/42)
No progress 17% (7/42)
Moderate progress 55% (23/42)
Source: First-Session Rating and Last-Session Rating Questionnaire Categories from: De Jong P, Hopwood LE (1996). Outcome research on treatment conducted at he brief family therapy center, 1992-1993. In: Miller SD, Hubble MA, Duncan BL. Handbook of solution-focused brief therapy. Josey Brass
Terapia Breve como parte de una consejería familiar
2010
495
Solution-focused brief family therapy in primary care (Chile) (Schade, Torres & Beyebach, 2010).
Terapia Breve como parte de una consejería familiar
2010
497
TCS en protección de menores BURNOUT Emotional
Depersonalization
Personal realization
Global burnout score
exhaustion
PROFESSIONAL BELIEFS
Factor 1: Promote awareness of problem´s causes
-,060
,080
-,018
,000
Factor 2: Out of session practices focused on difficulties
,167
,195*
-,090
,196*
Factor 3: Out of session practices focused on improvements and family strengths
-,127
-,221*
-,018
-,131
Factor 4: Paternalistic , expert role
,268**
,197*
-,176
,290**
Factor 5: Facilitator role, cooperative practices
-,205*
-,158
,235*
-,268**
Factor 6: In-session work focused on difficulties
,110
,118
-,074
,125
-,268**
-,326**
,324**
-,395**
-,125
-,032
,297**
-,216*
Factor 7: In-session work focused on improvements. Factor 8: Transdisciplinary teamwork
TCS en protección de menores: efectos de la formación n Efecto sobre burnout: n
r: -.22 (Cohen´s d= -.46)
n Efecto sobre creencias d= -1.61 deficit-based n d= 1.42 strengths-based n
n Efecto sobre prácticas d= -2.07 deficit-based n d= 1.42 strengths-based n
n Predicción de burnout
Las investigaciones de Salamanca: manejo del no cambio n Ante un informe inicial de “no mejoría” sí tiene sentido
tratar de deconstruír y localizar mejorías. n La deconstrucción es un proceso complejo que
interactúa con la construcción de mejorías. Variables que intervienen: estrategia, relevancia, niveles de contenido n Si en tercera sesión no hay mejorías, es preferible
cambiar de enfoque (atasco en niveles medios) o derivar el caso (atasco en niveles bajos).
Las investigaciones de Salamanca: el proceso terapéutico n Tener objetivos claros multiplica por dos las n n
n n
probabilidades de éxito. Identificar y trabajar los cambios pretratamiento multiplica por cuatro las probabilidades de éxito. Los clientes valoran positivamente la posición igualitaria de los terapeutas centrados en soluciones. Si la relación terapeuta/cliente es conflictiva, aumenta el riesgo de abandono y de no cumplimiento de las tareas. Es importante concretar los cambios. Las “escalas de avance” aportan un válido y fiable.
CASOS ATASCADOS EN TERAPIA BREVE.
Margarita Herrero de Vega, 2007
Reconociendo casos atascados n Falta de avance en la pregunta de escala n formal: OQ45, ORS… n Comentarios de los clientes n Conducta de los clientes Sesiones canceladas n Falta de compromiso/entusiasmo/… n
n Sentimientos del terapeuta Incompetencia n Desgana n Rechazo de los clientes n
Conclusiones n Ante un caso atascado: n Si se mantiene el modelo terapéutico el caso sigue atascado. n Si se cambia de modelo el caso puede salir del atasco… n …pero cuando el atasco se produce en puntuaciones bajas el cambio de modelo terapéutico parece insuficiente. n En ese caso, un cambio temprano del terapeuta podría ser más eficaz.
Desatasco de casos
n ¿Cómo hacer algo diferente? n ¿Qué es lo suficientemente diferente como
para marcar una diferencia?
n NECESIDAD DE DESARROLLAR UNA
META-PERSPECTIVA
Supervisión, intervisión, consulta n (Autosupervisión) n Supervisión n Intervisión n Consulta n Live consultation n Ime-oriented consultation (H.Omer)
Un guión para revisar casos atascados n ¿Qué objetivos tiene la familia/la institución? § ¿En positivo? § ¿Concretos? § ¿Interaccionales?
n ¿Cómo es la alianza terapéutica con la familia? § § § §
Conexión emocional Enganche en el proceso Seguridad Propósito conjunto
n ¿Estamos trabajando con el sistema relevante?
Un guión para revisar casos atascados n ¿Qué hemos hecho hasta ahora? § ¿Qué cosas sí han funcionado? ¿Cómo podríamos hacerlas más? § ¿Qué cosas no han funcionado? ¿Qué debemos evitar repetir? ¿Qué sería algo distinto?
n ¿Cuál será la primera pequeña señal de que el
caso se está desatascando?
Ime-oriented consultation: developing criticial interventions (H.Omer, 1994) n Visión “pluralista” de la psicoterapia n Proceso de consulta grupal n El objetivo de la consulta no es curar al
paciente de golpe, sino desatascar la terapia y sentar nuevas bases para que pueda proceder n Actúa examinando el sistema terapéutico Las narrativas del paciente (desesperanzadas) n La estrategia terapéutica (ineficaz) n La interacción terapéutica (polarizada) n
n Se formaliza como un mensaje final que el
terapeuta da a sus clientes
Una conceptualización del atasco terapéutico (Haim Omer, 1994)
Narrativa sin esperanza
Estrategias ineficaces
Interacción terapéutica ineficaz
Ime-oriented consultation: developing criticial interventions (H.Omer, 1994) n Therapist begins by an exposition about the patient and the
n n
n n
therapy, while the consultant and the group try to clarify the ime with questions about the therapeutic narrative, strategy and interaction. The group tries to grapple with the case, offers hypothesis, suggests alternative options… The consultant asks the group to formulate a tentative intervention or offers one himself. The therapist remains as the final judge of the message´s fit to the patients and the therapy under discussion. The intervention is honed and polished. The therapist transmits the message to his patien(s) The therapist reports back to the group on the results of the message.
Una conceptualización del atasco terapéutico (Haim Omer, 1994)
Narrativa sin esperanza -caóticas -cerradas -sin sentido
Estrategias ineficaces -objetivos vagos o irrelevantes -confrontación -alianzas débiles -esfuerzo no mantenido
Interacción terapéutica -complementariedad -simetría
ALGUNAS LECTURAS RECOMENDADAS
LECTURAS RECOMENDADAS: la TCS n O´Hanlon W.H. & Weiner-Davis, M (1990). En busca de
soluciones. Barcelona: Paidós.
n Berg, I.K. & Miller, S.D. (1996). Trabajando con el
problema del alcohol. Barcelona: Gedisa.
n De Shazer (1994). En el origen las palabras eran magia.
Barcelona: Gedisa
n De Shazer, S., Dolan, Y. y otros (2007). More than
Miracles. The state of the art of solution-focused brief therapy. Binghampton, NY: Haworth Press.
LECTURAS RECOMENDADAS: la TCS n Lipchik, E. (1999) Terapia Centrada en la Solución. Más
allá de la técnica: trabajo con las emociones y la relación terapéutica. Barcelona: Amorrortu n Prior, M. (2009). Minimáximas. 15 Intervenciones mínimas de efecto máximo para la terapia y el asesoramiento. Barcelona: Herder n Beyebach, M. (2006). 24 ideas para una psicoterapia breve. Barcelona: Herder. n Beyebach, M. y Herrero de Vega, M. (2010). 200 tareas en terapia breve individual, familiar y de pareja. Barcelona: Herder.
LECTURAS RECOMENDADAS: investigación sobre TCS n Franklin, C., Trepper, T., Gingerich, W., & McCollum
(2011). Solution-focused brief therapy. A Handbook of evidence-based practice. New York: Oxford University Press n Gingerich, W.J. & Peterson, L.T. (2012). Effectiveness of Solution-Focused Brief Therapy: A Systematic Qualitative Review of Controlled Outcome Studies. Research on social work practice, 23 (3) 266-283. n Estrada, B., Beyebach, M. y Herrero de Vega, M. (2006). El estatus científico de la terapia centrada en las soluciones. Una revisión. MOSAICO, 15, 34-42.
LECTURAS RECOMENDADAS: TCS y abuso sexual n Dolan, Y. (1991). Resolving sexual abuse. New York:
Norton. n Dolan, Y. (200 ). Living well is the best revenge.
Londres: Brief Therapy Press.
LECTURAS RECOMENDADAS: TCS y parejas Weiner-Davis, M. (1992). Divorce busting.New York: Summit Books. Hudson O´Hanlon & O´Hanlon Hudson (1991). Rewriting love stories. New York: Norton. De Shazer, S. (1978). Brief hynotherapy of two sexual dysfunctions: The crystal ball technique. American Journal of Clinical Hipnosis, 20, 203-208. Green, S. y Flemons, D., comps. (2009). Manual de terapia breve sexual. Barcelona: Paidós.
LECTURAS RECOMENDADAS: la ICS en trabajo social n Berg, I.K. (1994). Family-based services. A solution-
focused approach. New York: Norton.
n Berg, I,K. & Kelly, S. (2001). Building solutions in
protective services. New York: Norton.
n Turnell, A. & Edwards, S. (1999). Signs of safety. A
solution and safety oriented approach to child protection casework. New York: Norton.
n Martín Hernández, J. (2005). La intervención ante el
maltrato infantil. Una revisión del sistema de protección. Madrid: Pirámide.
LECTURAS RECOMENDADAS: la ICS en orientación escolar Rhodes, J. y Ajmal, Y. (1995). Solution focused thinking in schools. Behaviour, reading and organization. London: Brief Therapy Press. Sklare, G.B. (1997). Brief counseling that works. A solution-focused approach for school counselors. California: Corwin Press. Durrant M. (1995). Creative strategies for school problems. Solutions for psychologists and teachers. New York: Norton.
LECTURAS RECOMENDADAS: la ICS en orientación escolar Young, S. (2009). Solution-focused schools. Anti-bullying and beyond. London: Brief Therapy Press. Mahlberg, K., & Sjöblom, M. (2004). Solution-focused education –for a happier school. Estocolmo: Scandbook AB. Hazler, R.J. (1995). Helping in the hallways. Thousand Oaks, CA, Corwin Press.
LECTURAS RECOMENDADAS: ICS y adicciones n Berg, I.K. & Miller, S.D. (1996). Trabajando con el
problema del alcohol. Barcelona: Gedisa. n Kim Berg, I. y Reuss, N. (1998). Solutions step by
step. A substance abuse treatment manual. New York: Norton. n Pichot, T. (2009). Solution-focused substance abuse
treatment. New York: Routledge.
LECTURAS RECOMENDADAS: ICS y adicciones n Selekman, M. & Beyebach, M. (2012). Changing self-
destructive habits: pathways to solutions with couples and families. New York: Rouledge. n Smock, S.A., Trepper, T.S., Wetchler, J.L.,
McCollum, E.E., Ray, R, y Pierce, K. (2008). Solution-focused group therapy for level 1 substance abs. Journal of Marital & Family Therapy, 34, 93-106.
LECTURAS RECOMENDADAS: ICS y duelo n Butler, W.R., y Powers, K.V. (1996). Solution-
focused grief therapy. En (S.D. Miller, M.A.Hubble y B.L. Duncan, eds). Handbook of solution-focused therapy. New York: Norton. n De Castro, S, y Guterman, J.T. (2008). Solution-
focused therapy for families coping with suicide. Journal of Marital & Family Therapy, 34, 93-106.
LECTURAS RECOMENDADAS: ICS y riesgo de suicidio n Henden, J. (2008). Preventing suicide. The solution
focused approach. New York: Norton. n Sharry, J., Darmody, M. y Maden (2002). A solution-
focused approach to working with clients who are suicidal. British Journal of Guidance & Counseling, 20, 383-399
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores Beyebach, M. (2006). 24 ideas para una psicoterapia breve. Barcelona: Herder
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores Beyebach, M. y Herrero de Vega (2010). 200 tareas en terapia breve. Individual, familiar y de pareja. Barcelona: Herder
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores n Selekman, M. &
Beyebach, M. (2013). Changing self-destructive habits. Pathways to solutions with couples and families. New York: Routledge.
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores n Selekman M. (1996). Abrir caminos para el cambio.
Soluciones en terapia breve para adolescentes con problemas. Barcelona: Gedisa.
n Selekman M. (2005) Pathways to change (2nd ed.).
New York: Norton.
n Selekman M. (2002). Self-harming adolescents. New
York: Norton.
n Selekman M. (2000) Solution-focused family therapy
with children. New York: Norton.
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores n García Martínez, F. (comp.) (2013). Terapia
sistémica breve. Fundamentos y aplicaciones. Concepción (Chile): RIL
n http://www.buscalibre.com/terapia-sistemica-breve-
fundamentos-y-aplicaciones-felipe-e-garcia-martinez-rileditores/p/1nvxx1xx
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques integradores n Prior, M. (2013). Minimáximas. 15 intervenciones
mínimas de efectos máximos para la terapia y el asesoramiento. Barcelona: Herder.
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoques narrativos n White M. y Epston D. (1993). Medios narrativos para
fines terapéuticos. Barcelona: Paidós. n White M. (1994). Guías para una terapia familiar
sistémica. Barcelona: Gedisa. n Freeman, Epston y Lobovitz (2004) Terapia narrativa
con niños. Barcelona: Paidós.
LECTURAS RECOMENDADAS: terapia MRI n Fisch R., Weakland J.H. & Segal L. (1984). La táctica
del cambio. Barcelona: Herder. n Fisch R. y Schlanger, K. (2002). Terapia con casos intimidantes. Barcelona: Herder. n Nardone, G. (2000). Las prisiones de la comida.
Barcelona: Herder. n Nardone, G. (2006). El diálogo estratégico. Barcelona: Herder.
LECTURAS RECOMENDADAS: enfoque MRI n Beyebach, M. y Herrero
de Vega, M. (2013). Cómo criar hijos tiranos. Manual de anti-aydua para padres de niños y adolescentes Barcelona: Herder.
LECTURAS RECOMENDADAS: Terapia Familiar n Minuchin, S. (1974). Familias y Terapia Familiar.
Barcelona: Gedisa. n Minuchin, S. y Fishman, Ch. (1981), Técnicas de
Terapia Familiar. Barcelona: Paidós. n Linares, J.S. (2012). Terapia familiar ultramoderna.
Barcelona: Herder.
LECTURAS RECOMENDADAS: programas en Terapia Familiar n Esquizofrenia y Emoción Expresada: Julian Leff
n Anorexia en chicas jóvenes: el modelo del Maudsley
Hospital: Ivan Eisler.
n Violencia filioparental: Resistencia No Violenta:
Haim Omer
LECTURAS RECOMENDADAS: pensando un poco n González Prado, H. y Pérez Álvarez M. (2007). La
invención de los trastornos mentales. ¿Escuchando al fármaco o al paciente? Madrid: Alianza Editorial.
PAGINAS WEB INTERESANTES n European Brief Therapy Association:
www.ebta.nu n Partners for Collaborative Solutions:
www.partners4change.net n Alianza Española de Terapia Sistémica Breve:
www.aetsb.org
PAGINAS WEB INTERESANTES n Proyecto Abordaje Familiar Breve (U. Concepción, Chile)
www.udec/afb.cl n Laboratorio de Comunicación (U. Victoria, Canada)
http://web.uvic.ca/psyc/bavelas/ Blog postpsiquiatría: postpsiquiatria.blogspot.com/ n Ben Furman (Helsinki)
www.reteaming.org www.kidsskills.org http://www.youtube.com/watch?v=zznZMx02xUU
VIDEOS EN LA RED n Insoo Kim Berg n
“I´d hear laughter” http://www.youtube.com/watch?v=6Fe8D0hAQh0&feature=related
n
Arnoud Hubers interviews Insoo Kim Berg
n
http://www.youtube.com/watch?v=kWifZOBuxIU&feature=related
[email protected] www.aetsb.org www.partners4change.net
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