Terapia Cognitiva Beck Clase Beck 3v2t4g
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- Words: 5,061
- Pages: 68
ITCC
Modelos Clínicos Maestro: Michel André Reyes Ortega
Terapia Cognitiva de Aaron T. Beck
Sofía A. Tenorio Morga Diciembre-2010
Contenido Antecedentes • Currículo A. T. Beck • Psicoanálisis? • Estudios sobre depresión
Modelo Cognitivo de la depresión • Desarrollo esquemas tempranos desadaptativos • Activación de los esquemas • Triada Cognitiva • Síntomas • Fallas lógicas
Terapia Cognitiva • Definición • Estudios posteriores en TCC • Modelo Cognitivo • Principios de la TC
Conceptualiza ción Clínica Beck
Desarrollo caso “Marisa”
• Pensamientos automáticos • Distorsiones cognitivas • Creencias intermedias • Creencias nucleares
• Comprensión de • Para modificar PA • Para modificar CI problemas • Estimar • Diversas emociones • Registro de PA • Pensamiento alternativo • Experimentos y plan de acción • Técnica flecha hacia abajo • Poner a prueba las creencias nucleares • Identificar y fortalecer nuevas creencias nucleares • Estimar la confianza en la nueva creencia • Estructura de la 1ª sesión • Formulario de resumen de caso
Técnicas y material
Antecedentes
Antecedentes Aaron T. Beck, M. D., es el Presidente Emérito del
Instituto Beck de Terapia Cognitiva y para la Investigación. Profesor de la Universidad de Psiquiatría de la
Universidad de Pennsylvania. Es egresado de la Universidad Brown (1942) y Yale
Medical School (1946). Dr. Beck desarrolló la terapia cognitiva en los años
60’s siendo Pennsylvania
psiquiatra
en
la
Universidad
de
Sus trabajos más recientes se han centrado en
terapia cognitiva para la esquizofrenia, trastorno de personalidad limítrofe y para los pacientes con tendencia suicida.
Ha recibido numerosos premios y títulos honoríficos, Dr. Beck es el único psiquiatra que ha recibido premios por investigación de la American Psychological Association y la American Psychiatric Association.
Antecedentes El. Dr. Beck ha sido miembro o un consultor de varios grupos del Instituto
Nacional de Salud Mental, participa en las juntas editoriales de muchas revistas, y ha impartido conferencias en todo el mundo.
Fue un científico visitante del Medical Research Council en Oxford y es un profesor invitado de Wolfson College y ha sido Profesor Visitante en Harvard, Yale, y Columbia.
Ha publicado 540 artículos y es autor o coautor, 22 libros. Ha sido nombrado uno de los norteamericanos en la historia que modeló el
rostro de la Psiquiatría americana. Uno de los cinco psicoterapeutas más influyentes de todos los tiempos por la
American Psychologist (julio de 1989).
Antecedentes Dr. Beck es Presidente Honorario de la, sin fines de lucro, Academia de Terapia
Cognitiva, una organización de más de 500 terapeutas cognitivos de todo el mundo. La Academia apoya educación continua y la investigación en terapia cognitiva,
proporciona un valioso recursos en terapia cognitiva para profesionales y el público en general. Realiza la identificación y certificación de los médicos calificados en terapia
cognitiva. El Dr. Beck participa actualmente en una serie de estudios de investigación en
Penn, y lleva a cabo cada quince días, conferencias de caso en el Instituto Beck para residentes, estudiantes de posgrado, y profesionales de salud mental.
Psicoanálisis ….???? PENSAMIENTO
EMOCIÓN
Mujer joven
¿ Lo estoy aburriendo?
• Antes de entrar en ansiedad durante la terapia, piensa que…
Otro joven
La terapia no puede ayudarme.. Lo único que hago es ir cada vez peor
• Antes de tener un sentimiento de tristeza, piensa….
Beck
¿ Que te está pasando por la cabeza ahora mismo?
• Los paciente empezaron a centrar su atención en lo que pensaban y a reconocer el sentimiento que se generaba
Conexión entre pensamiento y sentimiento Prisioneros del odio, Aaron T. Beck,. 2003
Psicoanálisis ….????
Descubrió que la gente se daban ordenes a si mismos con el fin de
dirigir o inhibir su actividad, tenían pensamientos autocríticos, y cuando llegaban a sus expectativas se felicitaban a sí mismos.
PENSAMIENTOS QUE INFRAVALORABAN AL PACIENTE
TRISTEZA
PENSAMIENTOS DE LOGRO O DE AUTOENSALZAMIENTO
BIENESTAR
PENSAMIENTOS DE PELIGRO O AMENAZA
ANSIEDAD
Resultados obtenidos sobre depresión El
paciente depresivo distorsiona sistemáticamente experiencias en una dirección negativa.
sus
Tiene una visión global negativa de sí mismo, del mundo y del
futuro. Manejo de un amplio rango de distorsiones cognitivas negativas Beck elabora técnicas para corregir las distorsiones y para
ajustar a la realidad el sistema de procesamiento de la información de los pacientes, la base, uso de la lógica y evidencias.
Estudios Uno de los primeros estudios para comprobar la eficacia de la Terapia
cognitiva fue realizado por (Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977)
Terapia Cognitiva Imipramina Depresión
Depresión
Un año después
Recaída
Posteriormente
Terapia Cognitiva
=
Imipramina
Pero a los 18 meses, la recaída fue notablemente superior en el grupo de tratamiento farmacológico
Psicothema. Año/Vol/13, núm.003 pp 493-510 Universidad de Oviedo 2001 Marino Pérez Alvarez/José M. García Montes “Tratamiemtos eficaces para la depresión” ISSN (version en línea) 1886-144X
Estudios National Institut of Mental Health Ressearch Program, 1985
- Treatment of Depression Collaborative
Propósitos: 1) Comprobar la eficacia de la Terapia Cognitiva y la Interpersonal, en relación con la medicación antidepresiva (imipramina) 2) Comparar las terapias psicológicas entre sí
239 pacientes al azar
TC TI Imipramina Placebo
n=59 n=61 n= 57 n= 62
Programa Programa de de 16 16 semanas semanas con con rango rango de de 16 16 a a 20 20 sesiones sesiones
Recuperación en la Escala Hamilton
TC TI Imipramina Placebo
% 51 55 57 29
Recuperación Inventario de Beck
TC TI Imipramina Placebo
% 65 70 69 51
•
Ambas Terapias son tan eficaces como el tratamiento farmacológico.
•
Seguimiento de meses: % TC 30 TI 26 Imipramina 19 Placebo 20
• • • •
18
Modelo Cognitivo de la depresión
Modelo cognitivo de la depresión (Beck, Rush, Emery, 1979) 1.
Desarrollo de Esquemas Tempranos Desadaptados Experiencias tempranas negativas
2.
Activación de los Esquemas Situación vital similar a las experiencias de la primera infancia Una vez fijada la experiencia traumática en forma de esquemas, permanece ésta parcialmente inactivada pero llega a ser energizada por situaciones evocadoras o desencadenantes.
3.
Formación de la Tríada Cognitiva Visión negativa del si mismo, el mundo, y sobre el futuro
4.
5.
Aparición de los Síntomas Afectivos (disforia, ansiedad, tristeza, etc.) Cognitivos (indecisión, problemas de atención y memoria, etc.) Motivacionales (poca fuerza de voluntad, deseos de evitación y escape, etc.) Motores (pasividad, dificultad en las relaciones interpersonales, etc.) Fisiológicos Acentuación de fallas lógicas y dominio de sesgos cognitivos Distorsiones cognitivas
Modelo Cognitivo de la Depresión
1. Esquemas ( organización estructural del pensamiento depresivo)
Los esquemas cognitivos son estructuras que llevan a la percepción, codificación y evaluación selectiva de estímulos.
Estímulo “C”
Estímulo “A”
SITUACIO N
Estímulo “X”
Estímulo “Z” Estímulo “X”
D E P R E S I O N
ESQUEMA Consistencia de respuesta ante fenómenos similares PATRON COGNITIVO ESTABLE
Leve
Capacidad para pensamientos
reconocer
sus
Aumenta
Dominan ideas negativas
Agrava
Esquemas idiosincráticos producen distorsiones y errores en pensamiento
Base para localizar, diferenciar y codificar el estímulo
Forma en que estructurará distintas experiencias
Modelo Cognitivo de la Depresión
3. La triada cognitiva Tres patrones principales
SI MIS MO
EL MUNDO
FUTURO
cognitivos
El paciente se ve torpe, desgraciado, enfermo con poca valía
___PIENSA O ATRIBUYE__ CONCLUYE___ Defecto suyo: No tiene psíquico, moral elementos para o físico poder ser feliz
El paciente interpreta de forma negativa. Tergiversa hechos
El mundo hace demandas exageradas
Relaciones de derrota o frustración
El paciente anticipa dificultades o sufrimientos interminables
El futuro le depara penas, frustraciones y privaciones
Inevitables expectativas de fracaso
Modelo Cognitivo de la Depresión
5. Errores de procesamiento de la información INFERENCIA ARBITRARIA
ABSTRACCION SELECTIVA
Proceso de adelantar conclusión sin evidencia que la apoye Centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto, ignorando aspectos relevantes, basando la experiencia en esa extracción de información.
GENERALIZACION EXCESIVA
Elaborar una regla general a partir de hechos aislados y aplicarlo a todas las situaciones
MAXIMIZACION Y MINIMIZACION
Errores al evaluar la magnitud de un evento
PERSONALIZACION
Tendencia para atribuirse a sí mismo fenómenos externos sin una base
PENSAMIENTO ABSOLUTISTA
Clasifica todas las categorías opuestas
experiencias
en
dos
Terapia Cognitiva
Terapia Cognitiva DEFINICIÓN:
Es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas ( por ejemplo, la depresión, la ansiedad, las fobias, problemas relacionados con el dolor etc.) Se basa en el supuesto teórico de que los afectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo. (Beck, 1967,1976)
Distintas áreas investigadas en TC Estudios sobre
Investigadores
TAG
•Butler, Fennell, Robson y Gelder 1991
Trastorno de pánico
•Barlow., Caske, Cerney y Kloski, 1989 •Beck, Sokol, Clark, Berchick y B Wright, 1992
Fobias sociales
•Gelernter et al, 1991, •Heimberg et al, 1990
Drogadicción
•Woody et al, 1983
Trastornos de alimentación
•Agras et al, 1992 •Fairburn, Jones, Pevelr, Hope y Doll, 1991 •Garner et al, 1993
Problemas de pareja
•Baucom, Sayers, 1990 •Miler, Norman, Keitner, Bishop y Dow, 1989 •Thase Bowlwe y Harden, 1991
Persons, Burns y Perloff, 1988 demostraron que la terapia cognitiva es eficaz para pacientes que cuentan con distintos niveles de educación, ingresos y extracción social.
Distintas áreas investigadas en TC Tratamientos para
Investigadores
TOC
•Salkovskis y Kirk, 1989
Estrés post-traumático
•Dancu y Foa , 1992 •Parrot y Howes, 1991
Trastornos de personalidad
•Beck et al, 1990, •Young, 1990
Depresión recurrente
•R. DeRubeis, 1993
Dolor crónico
•Miller, 1991 •Salkovskis, 1989
Esquizofrenia
•Chadwick y Lowe, 1990 •Kingdon y Turkington, 1994 •Perris, Ingelso y Johnson, 1993
Modelo cognitivo Principios que subyacen a la terapia cognitiva 1
La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteados en términos cognitivos.
2
La terapia cognitiva requiere de una sólida alianza terapéutica
3
La terapia cognitiva enfatiza la colaboración y la participación activa
4
La terapia cognitiva se orienta hacia objetivos y centrada en problemas determinados
5
La terapia cognitiva inicialmente destaca el presente
6
La terapia cognitiva es educativa, (enseñar, prevenir recaídas)
7
La terapia cognitiva es limitada en el tiempo
8
Las sesiones de la terapia cognitiva son estructuradas
9
La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y a evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia.
10
La TC se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo una conducta. Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Modelo cognitivo
Principios que subyacen a la terapia cognitiva • PRINCIPIO 1 La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos cognitivos. Conceptualización en tres tiempos • • •
Pensamiento presente -- Comportamientos problemáticos Factores desencadenantes Formulación de hipótesis - Situaciones clave
• PRINCIPIO 2 La terapia cognitiva requiere de una sólida alianza terapéutica • • • • •
Calidez Empatía Interés Preocupación genuina Competencia
Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Modelo cognitivo
Principios que subyacen a la terapia cognitiva • PRINCIPIO 3 La terapia cognitiva enfatiza la colaboración y la participación activa • • • •
Trabajo en equipo Decisiones conjuntas Frecuencia de encuentros Tareas
• PRINCIPIO 4 La terapia cognitiva se orienta hacia objetivos y se centra en problemas determinados • • • •
Enumerar problemas El paciente fija objetivos específicos El terapeuta ayuda a evaluar pensamientos El terapeuta identifica y atiende a obstáculos que impiden resolver problemas y alcanzar objetivos
Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Modelo cognitivo
•
Principios que subyacen a la terapia cognitiva PRINCIPIO 5 La terapia cognitiva inicialmente destaca el presente • Examen del aquí y el ahora • Pasado • Si el paciente manifiesta predilección • Si el trabajo en el presente produce pocos cambios • Si el terapeuta considera importante comprender cuando se forjaron las ideas disfuncionales
• PRINCIPIO 6 La terapia cognitiva es educativa, tiene por objeto enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención de recaídas. • • • • • • •
Instrucción sobre la naturaleza desarrollo de su trastorno Del proceso de terapia cognitiva Del modelo cognitivo Establecer objetivos Identificar y evaluar sus pensamientos y creencias Planificar cambios de conducta El terapeuta enseña como debe hacerlo
Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Modelo cognitivo
Principios que subyacen a la terapia cognitiva • PRINCIPIO 7 La terapia cognitiva es limitada en el tiempo • • • •
1 Sesión semanal de 4 a 14 sesiones 1 Sesión cada 1 días 1 Sesión por mes Al final de la terapia 1 vez cada 3 meses (refuerzo) por 1 año
• PRINCIPIO 8 Las sesiones de la terapia cognitiva son estructuradas • Armar una estructura para cada sesión • • • • • • •
Control de estado de ánimo Reseña de la semana Acuerdo para el plan de la sesión Se le pide al paciente un comentario de la sesión anterior Tareas para el hogar, revisión y nuevas Síntesis de lo trabajado Realimentación al finalizar
Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Modelo cognitivo
Principios que subyacen a la terapia cognitiva
• PRINCIPIO 9
La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y a evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia. • • • • • • •
Centrarse en un problema específico Identifica pensamiento disfuncional Evaluar validez de pensamiento Diseñar un plan de acción Cuestionamiento socrático Empirismo colaborativo Descubrimiento guiado, interrogatorio para identificar creencias subyacentes respecto de sí mismo, de mundo y de los demás.
• PRINCIPIO 10 La TC se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo y la coducta. • Se utilizan técnicas que provienen de otras orientaciones (comportamiento) • El terapeuta selecciona las técnicas según el planteamiento de cada caso y los objetivos que establece para cada sesión Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Conceptualización Clínica de Beck
Conceptualización clínica 2001) •
Evento
(Beck,
El terapeuta cognitivo se interesa por el nivel de pensamiento que opera simultáneamente con el pensamiento superficial, que es el más evidente.
Pensamientos Automáticos
•
¿ Por que razón distintas personas interpretan la misma situación de modos completamente diferentes?
Distorsiones cognitivas
•
¿ Por qué una misma persona puede interpretar una situación de dos maneras distintas en dos momentos diferentes?
Creencias intermedias
Creencias nucleares
•
Respuesta
Las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas
Pensamientos Automáticos • • • •
Palabras e imágenes que pasan por la mente de la persona Específicos para cada situación Nivel mas superficial de la cognición Conocimientos más cercanos a la conciencia
Distorsiones cognitivas • Percepciones distorsionadas debido a “interferencias mentales” ocasionadas por el “tipo” de contenido de pensamiento que afecta la respuesta emocional normal.
Creencias intermedias Ideas que están en un nivel más profundo • Actitudes, reglas y presunciones Influyen en la forma de ver una situación, Pensamiento, Sentimiento y Comportamiento
Creencias nucleares • Ideas fundamentales y profundas • Son globales, rígidas y se generalizan en exceso
Conceptualización clínica (Beck, 2001)
Conceptualización clínica
ERROR 1. TODO O NADA -Blanco y negro -Polarizado -Dicotómico
(Beck, 2001) Errores de pensamiento
DESCRIPCIÓN Se ve la situación en sólo dos categorías en lugar de considerar toda una gama de posibilidades
EJEMPLO SI NO SOY TRIUNFADOR ABSOLUTO, SOY UN FRACASADO
2. CATASTRÓFICO -Adivinación futuro
Se predice el futuro negativamente, sin tener en cuenta otras posibilidades.
ESTARE TAN MOLESTO QUE NO PODRÉ HACER NADA
3. DESCALIFICAR O DEJAR DE LADO LO POSITIVO
Se considera de una manera poco razonable las experiencias, que las experiencias, logros o cualidades o valen nada.
HICE BIEN ESE PROYECTO PERO ESO NO SIGNIFICA QUE SEA COMPETENTE, SOLO TUVE SUERTE
4. RAZONAMIENTO EMOCIONAL
Usted piensa que algo tiene que ser real porque uno lo “siente”. Se ignora evidencia de lo contrario.
SE QUE HAGO MUCHAS COSAS BIEN EN EL TRABAJO, PERO DE TODOS MODOS ME SIENTO FRACASADO
Conceptualización clínica
ERROR 5. CATALOGAR
(Beck, 2001) Errores de pensamiento
DESCRIPCIÓN Usted se coloca a sí mismo o a los demás una etiqueta global, sin tener en cuenta las conclusiones menos desastrosas.
EJEMPLO SOY UN PERDEDOR EL ES UN INUTIL
6. MAGNIFICAR/MINIMIZAR
Cuando usted se evalúa a sí mismo, a otra persona o considera una situación magnífica enormemente lo negativo y/o minimiza en gran medida lo positivo.
EL HECHO DE QUE OBTUVE UNA CALIFICACIÓN MEDIOCRE DEMUESTRA QUE SOY UN INÚTIL.
7. FILTRO MENTAL -Abstracción selectiva
Usted presta mucha atención a un detalle negativo, en lugar de tener en cuenta el cuadro completo.
OBTUVE UNA PUNTUACIÓN BAJA EN UN ITEM DE LA EVALUACIÓN, SOY INCAPAZ (NO OBSERVA LA PUNTUACIÓN POSITIVA DE LA EVLAUACIÓN)
8. LEER LA MENTE
Usted cree que sabe lo que los demás están pensando y no es capaz de tener en cuenta otras posibilidades.
EL ESTÁ PENSANDO QUE NO SE NADA SOBRE ESTE PROYECTO.
Conceptualización clínica
ERROR 9. SOBREGENERALIZACIÓN
10. PERSONALIZACIÓN
(Beck, 2001) Errores de pensamiento
DESCRIPCIÓN Usted llega a una conclusión negativa que va mucho más allá de lo que sugiere la situación..
Cree que los otros tienen una actitud negativa dirigida hacia usted, sin tener en cuenta otras posibles explicaciones de los comportamientos
EJEMPLO COMO ME SENTÍ INCOMODO EN ESA REUNIÓN, QUIERE DECIR QUE NO TENGO CAPACIDAD PARA HACER AMISTADES EL TÉCNICO FUE APATICO CONMIGO PORQUE YO HICE ALGO INCORRECTO.
11. AFIRMACIONES DEL TIPO DEBO Y TENGO QUÉ - Imperativos
Tiene una idea precisa y rígida respecto el comportamiento que hay que observar y sobreestima lo negativo del hecho de no cumplir con esas expectativas.
ES HORRIBLE HABER COMETIDO ESE ERROR
12. VISIÓN EN FORMA DE
Solo ve los aspectos negativos de una situación...
EL MAESTRO DE MI HIJO NO HACE NADA BIEN. ES CRÍTICO, INSENSIBLE Y NO SABE ENEÑAR”
TUNEL
Conceptualización clínica
(Beck, 2001)
Creencias intermedias
REGLAS. Normas que nos autoimponemos DEBO DE… TENGO QUE….
ACTITUDES. Valoraciones o evaluaciones
SUPOSICIONES. Positivas o negativas SI…ENTONCES /
SI NO….ENTONCES
•
Debo cuidar y proteger a mis hijos siempre
•
Siempre debo hacer mi mejor esfuerzo
•
Debo ser sobresaliente en todo lo que haga
•
Es terrible que ellos no me hagan caso
•
Ser inepto es terrible
•
Es horrible ser rechazado
•
Si yo cuido de ellos con entrega, no sufrirán
•
Si no me preocupo al cuidarlos, sufrirán mucho
•
Si no trabajo mucho, fracasaré
•
Si trabajo mucho, podré lograrlo
Conceptualización clínica
(Beck, 2001)
Creencias centrales IDEAS MÁS DOMINANTES ACERCA DE UNO MISMO, LOS OTROS O EL MUNDO
• Desamparo Creencias Negativas
• Imposibilidad de ser amado
• Puedo controlar las situaciones • Puedo llevar a cabo eficazmente la mayor parte de las cosas Creencias positivas
• Soy un ser funcional • Puedo agradar • Valgo la pena
Desarrollo caso “Marisa”
MARISA: mi vida carece de valor para vivirla
36 años / Trabaja como asistente de personal en una fabrica
• Marisa está deprimida • Antecedentes de depresión a los 18 años y a los 25, con intento de suicidio • Su padre la molesto sexualmente entre los 6 y los 14 años • Los padres se divorcian cuando ella tiene 14 años • Pensamientos negativos sobre si misma “Decidí que debía ser mala para que mi padre me hiriera como lo hacía” “Tenía miedo de estar cerca de otros niños por temor a que ellos supieran lo que me había ocurrido, tenía miedo de los adultos porque pensaba que me herirían” • Se caso con su primer novio a los 17 años, (embarazo) • Segundo matrimonio a los 23 (duró dos años) • Maridos alcohólicos y abusaban físicamente de ella
• Describió sentir una intensa tristeza durante todo el día, en los últimos 6 meses. • Dificultad progresiva para trabajar y para concentrarse en su trabajo • Recibe reprimendas de su jefe • Se sentía cada vez más cansada y menos motivada • Quería estar sola en casa • No contestar el teléfono o interactuar socialmente • Atención mínima a los hijos • Veía TV hasta que se dormía. • Manifestó no estar convencida u optimista de los beneficios de la terapia cognitiva, pero lo intentaría • Si el tratamiento no funcionaba “tenía la opción del suicidio”
Conceptualización clínica
(Beck, 2001)
Pensamientos Automáticos Reacciones
Distorsiones cognitivas
EMOCIONALES
SITUACION DE COMPORTAMIENTO
Creencias intermedias
Creencias nucleares
FISIOLÓGICAS
Modelo cognitivo Cinco aspectos de las experiencias de la vida AMBIENTE • Hay 5 componentes problema
en
cualquier
• Cada uno afecta e interactúa con los otros • Los cambios aunque sean pequeños en cada área conducen a cambios en otras áreas • La identificación de los componentes en el malestar del paciente ayuda a delimitar las áreas de cambio. Dennis Greenberger / Christine A. Padesky; 1998
Centro de Terapia Cognitiva, 1986, Newport, Beach CA
AMBIENTE
Centro de Terapia Cognitiva, 1986, Newport, Beach CA
COMPRENSIÓN DE LOS PROBLEMAS DE MARISA
Sexualmente molestada por su padre; dos maridos alcohólicos y abusivos, madre soltera de dos adolescentes, negativo de su encargado de trabajo.
• CAMBIOS
AMBIENTALES/SITUACIONES
DE
LA
VIDA:
• REACCIONES FÍSICAS: Cansada la mayor parte del tiempo. • EMOCIONES: Deprimida • CONDUCTAS: Dificultad para trabajar; aislarse de las demás personas, llorar, intentos de suicidio. • PENSAMIENTOS: “No soy buena”, “Soy un fracaso”, “Nunca voy a estar bien”, “Mi vida es desesperanzada” “Sería mejor que me matara”.
IDENTIFICAR EMOCIONES • CONCRETAR ESTADOS DE ANIMO EN FORMA MÁS ESPECÍFICA QUE BUENO O MALO Deprimido
Ansioso
Enfadado
Culpable
Avergonzado
Triste
Preocupado
Emocionado
Asustado
Irritado
Inseguro
Orgulloso
Furioso
Temeroso
Frustrado
Nervioso
Disgustado
Herido
Alegre
Decepcionado
Enfurecido
Espantado
Feliz
Cariñoso
Humillado
Otras
1.
Situación: _______________ Emociones ________________
2.
Situación: _______________ Emociones ________________
3.
Situación: _______________ Emociones ________________
4.
Situación: _______________ Emociones ________________
5.
SITUACION: Estoy en el despacho de mi terapeuta, mirando el registro de pensamientos EMOCIONES: Agobiada, deprimida
Situación: _______________ Emociones ________________
De Mind Over Mood by Dennis Greenberger y Christine A. Padesky , 1995 The Guilford Press
ESTIMAR EMOCIONES
Estoy en el despacho de mi terapeuta, mirando el registro de Situación: pensamientos Emocione s: Agobiada, deprimida
Agobiada
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 %
X
Deprimid a
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
•
0 = No del todo
•
20/30 = Un poco
•
40/60 Medianamente
•
70/80 Mucho
•
100 Siempre sentido
lo
he
%
X
• Las emociones normalmente se describen con una sola palabra • La identificación de las emociones específicas ayuda a fijar y a seguir la pista de los objetivos, además de permitir elegir las intervenciones diseñadas para aliviar esas emociones concretas. • Es importante distinguir entre las situaciones, las emociones y los pensamientos • La estimación de las emociones permite evaluar la fuerza y seguir la pista de las fluctuaciones de las reacciones emocionales. De Mind Over Mood by Dennis Greenberger y Christine A. Padesky , 1995 The Guilford Press
REGISTRO DE PENSAMIENTOS
SITUACIÓN. EMOCIÓN… REGISTRO DE PENSAMIENTOS
Martes Deprim a las ida 9.30 95% En el Agobia despac da ho de 95% mi terape uta, mirand o el registr
MARISA • Marisa estaba trabajando en su escritorio cuando su supervisor llegó y le dijo “Hola” Mientras hablaban, su supervisor le dijo: “ A propósito , quiero felicitarte por el bonito artículo que escribiste ayer”. Tan pronto como su supervisor le dijo esto, Marisa se puso nerviosa y asustada. No consiguió salir de este estado de ánimo durante el resto de la mañana. TERAPEUTA
¿Qué te asustaba de esa situación?
MARISA
No lo sé. Supongo que sólo el saber que mi supervisor observaba mi trabajo
TERAPEUTA
¿Que te asustaba de esto?
MARISA
Bien, yo no siempre hago un buen trabajo
TERAPEUTA
¿Entonces que podría ocurrir?
MARISA
Que algún día el supervisor observará un error
TERAPEUTA
¿Y entonces que ocurriría?
MARISA
El supervisor se enfadaría conmigo
TERAPEUTA
¿Qué es lo peor que podría ocurrir entonces?
MARISA
Esto no lo había pensado, pero supongo que sería despedida
TERAPEUTA
¿Y entonces que podría ocurrir?
SITUACIÓN. EMOCIÓN Y PENSAMIENTO REGISTRO DE PENSAMIENTOS
• ¿ Qué estaba pasando por mi cabeza justo
Recibir un cumpli do de mi superv isor
Nervios a 80% Austad a 90%
antes de empezar a sentirme de esta forma? • ¿Qué es lo que dice de mi? • ¿ Qué es lo que quiere decir de mi?, ¿de mi vida?, ¿de mi futuro? • ¿Qué temo si ocurriese?
Comet eré n error, seré desped ida, y no seré capaz de encontr ar otro trabajo
• ¿Cuál es la peor cosa que ocurriría si esto fuera verdad? • ¿ Qué trasluce acerca de lo que otras personas sienten o piensan respecto a mi? • ¿Qué es lo que quiere decir de las otras personas o de la gente en general? • ¿Qué imágenes o recuerdos tengo de esta situación?
¿DONDE ESTA LA EVIDENCIA? REGISTRO DE PENSAMIENTOS
MARISA
• Dónde está la evidencia …….
MARISA
• Pensamientos alternativos
TECNICA DE LA FLECHA VERTICAL SITUACIÓN: El supervisor de Marisa la llama para una reunión de evaluación PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Me he equivocado otra vez. Me va a despedir Flecha vertical ¿Qué me dice o significa esta situación del mundo y de cómo funciona?
Las cosas malas siempre me ocurren a mí ¿ Qué me dice o significa esta situación del mundo y como funciona?
El mundo es duro y punitivo ¿ Qué me dice o significa esta situación del mundo? DEPRESIÓN Y DESESPERANZA
El mundo va en contra mía
LOS EXPERIMENTOS Y PLAN DE ACCIÓN
TECNICA DE LA FLECHA VERTICAL
SITUACIÓN: Julio el enamorado le hace cumplidos. PENSAMIENTO AUTOMÁTICO: “Esta diciendo esto para mantener una buena relación laboral” Flecha vertical
¿Qué significa esta situación para mí?
No puedo imaginar que alguien pueda amarme verdaderamente ¿ Que es lo que esto dice de mí?
No soy querida
PONER A PRUEBA LAS CREENCIAS NUCLEARES REGISTRO Creencia nuclear: No soy querida Evidencias o experiencias que sugieren que una creencia nuclear no es todas las veces 100% verdad 1.
Julio la invita a comer
2.
Julio le reconoce la creatividad del proyecto y le hace cumplidos
3.
Las secretarias la saluda con calidez cuando llega al trabajo
4.
El amor de sus hijos
5.
Demostraciones de afecto de sus amigos
6.
......... Experimento
EXPERIMENTOS Predicción de mi creencia negativa
Que ocurrió en realidad
Sonreír a 10 personas
Todas mirarán a otro lado
2 miraron a otro lado 6 devolvieron la sonrisa 2 saludaron
Quedar con Julio para ir a desayunar
Dirá que no
Dijo que sí, si podía ser a las 9
Invitar a alguien al cine
La persona dirá que no
Las primeras dos personas tenían otros planes para e lfin de semana La tercera persona dijo que sí
IDENTIFICAR Y FORTALECER LAS CREENCIAS NUCLEARES ALTERNATIVAS Nueva creencia nuclear: Soy querida para algunas personas Recoger las evidencias que apoyan a una creencia nuclear alternativa 1.
Hubo personas que le devolvieron la sonrisa
2.
Le aceptaron la invitación de ir al cine
3.
Salió con julio a desayunar
4.
_________
5.
_____________ ESTIMAR LA CONFIANZA EN UNA NUEVA CREENCIA NUCLEAR Soy querida
Inicio
X 0
25
50
75
100
%
75
100
%
Soy querida X
Diez semanas
0
25
50
ESTIMAR LA CONFIANZA EN UNA NUEVA CREENCIA NUCLEAR Nueva creencia nuclear: Soy querida para algunas personas
Fecha:_____________________ 0
25
50
75
100
%
50
75
100
%
100
%
Fecha:_____________________
0
25
Fecha:_____________________
X
1 año
0
25
50
75
Estructura de 1ª. Sesión 1. Establecer un plan 2. Controlar el estado de ánimo utilizando puntajes objetivos 3. Revisar el problema que se presenta y establecer objetivos 4. Instruir al paciente respecto del modelo cognitivo 5. Expectativas acerca de la terapia 6. Instruir acerca de su trastorno 7. Fijar tareas para el hogar 8. Hacer una síntesis 8. Lograr retroalimentación por parte del paciente
• Que se establezca en forma rápida y precisa • Se retoma al final de la sesión • Cuestionarios que pueden ayudar al terapeuta a captar problemas no explicitados ( problemas para dormir, irritabilidad, disminución del deseo sexual….) • Problemas específicos que aquejan al paciente para definir objetivos de trabajo. • Explicación del modelo cognitivo • El terapeuta puede emplear ejemplos del paciente • Checa comprensión • Se sigue instruyendo al paciente • Tiempo de la terapia • Es preferible no catalogar • Dar información inicial acerca de su trastorno • Las primeras sesiones el terapeuta resume pero alienta para que el paciente lo haga más adelante • Preguntar si hubo algo que lo haya hecho sentir incomodo • Completar Informe de Terapia por escrito
Estructura de 2ª. Sesión y siguientes
1. Breve actualización y control del estado de ánimo 2. Revisión de la sesión anterior 3. Planificación 4. Revisión de la tarea para el hogar 5. Conversación sobre los temas planificados, asignación de nuevas tareas para el hogar, síntesis periódicas 6. Resumen final y retroalimentación
TÉCNICAS UTILIZADAS EN TC
Modificación de Pensamientos Automáticos
•
Cuestionamiento socrático y flecha descendente
•
RDP (uso del Registro Diario de Pensamientos)
•
Experimentos conductuales para evaluar P.A.
•
Continuum cognitivo ( 0%_____________100% )
•
Examinar ventajas frente a desventajas
•
Imaginería.
Modificación de creencias intermedias • Examinar ventajas frente a desventajas • Formular paralelos creencias disfuncionales/creencias más funcionales • Cuestionamiento socrático apoyado en porcentajes • Experimentos conductuales para evaluar creencias • Continuum cognitivo ( 0%_____________100% ) • Dramatización racional-emocional • Uso de un tercero como punto de referencia (analizando, focalizando, dramatizando) • Actuar “como si” (generar distanciamiento conductual) • Autorrevelación (uso de la experiencia propia) • Imaginería
Otras técnicas • Resolución de problemas (es importante identificar las cogniciones con respecto a los diversos problemas del paciente) • Toma de decisiones mediante el uso del paralelo ventajas/desventajas • Experimentos Conductuales • Control y programación de actividades (valerse también de las escalas de satisfacción y placer) • Distracción y refocalización • Relajación (como elemento terapéutico y de evaluación de P.A.) • Tarjetas de Apoyo • Exposición Gradual (se usa en el alcance de objetivos) • Técnica del Pastel (se usa para determinar responsabilidades y establecer objetivos • Lista de Créditos (son afirmaciones positivas de algo realizado por el paciente)
BIBLIOGRAFIA • Beck, A. T., John Rush, Brian Shaw and Gary Emery, (1979), Terapia cognitiva de la Depresión, Bilbao, Editorial Descleé De Brouwer, S.A. • Beck, J., (2000), Terapia Cognitiva, Barcelona, Editorial Gedisa • Beck, A. T. (1999), Prisioneros del Odio, Buenos Aires, Editorial Paidós • Greenberger, D, Padesky, C. (1998), El control de tu estado de ánimo, Barcelona, Editorial Paidós • Pérez, M, García, J.M., Psicothema,Tratamientos eficaces para la depresión” 2001, Universidad de Oviedo, ISSN (versión en línea) 1886-144X
Fin Gracias por su atención
Modelos Clínicos Maestro: Michel André Reyes Ortega
Terapia Cognitiva de Aaron T. Beck
Sofía A. Tenorio Morga Diciembre-2010
Contenido Antecedentes • Currículo A. T. Beck • Psicoanálisis? • Estudios sobre depresión
Modelo Cognitivo de la depresión • Desarrollo esquemas tempranos desadaptativos • Activación de los esquemas • Triada Cognitiva • Síntomas • Fallas lógicas
Terapia Cognitiva • Definición • Estudios posteriores en TCC • Modelo Cognitivo • Principios de la TC
Conceptualiza ción Clínica Beck
Desarrollo caso “Marisa”
• Pensamientos automáticos • Distorsiones cognitivas • Creencias intermedias • Creencias nucleares
• Comprensión de • Para modificar PA • Para modificar CI problemas • Estimar • Diversas emociones • Registro de PA • Pensamiento alternativo • Experimentos y plan de acción • Técnica flecha hacia abajo • Poner a prueba las creencias nucleares • Identificar y fortalecer nuevas creencias nucleares • Estimar la confianza en la nueva creencia • Estructura de la 1ª sesión • Formulario de resumen de caso
Técnicas y material
Antecedentes
Antecedentes Aaron T. Beck, M. D., es el Presidente Emérito del
Instituto Beck de Terapia Cognitiva y para la Investigación. Profesor de la Universidad de Psiquiatría de la
Universidad de Pennsylvania. Es egresado de la Universidad Brown (1942) y Yale
Medical School (1946). Dr. Beck desarrolló la terapia cognitiva en los años
60’s siendo Pennsylvania
psiquiatra
en
la
Universidad
de
Sus trabajos más recientes se han centrado en
terapia cognitiva para la esquizofrenia, trastorno de personalidad limítrofe y para los pacientes con tendencia suicida.
Ha recibido numerosos premios y títulos honoríficos, Dr. Beck es el único psiquiatra que ha recibido premios por investigación de la American Psychological Association y la American Psychiatric Association.
Antecedentes El. Dr. Beck ha sido miembro o un consultor de varios grupos del Instituto
Nacional de Salud Mental, participa en las juntas editoriales de muchas revistas, y ha impartido conferencias en todo el mundo.
Fue un científico visitante del Medical Research Council en Oxford y es un profesor invitado de Wolfson College y ha sido Profesor Visitante en Harvard, Yale, y Columbia.
Ha publicado 540 artículos y es autor o coautor, 22 libros. Ha sido nombrado uno de los norteamericanos en la historia que modeló el
rostro de la Psiquiatría americana. Uno de los cinco psicoterapeutas más influyentes de todos los tiempos por la
American Psychologist (julio de 1989).
Antecedentes Dr. Beck es Presidente Honorario de la, sin fines de lucro, Academia de Terapia
Cognitiva, una organización de más de 500 terapeutas cognitivos de todo el mundo. La Academia apoya educación continua y la investigación en terapia cognitiva,
proporciona un valioso recursos en terapia cognitiva para profesionales y el público en general. Realiza la identificación y certificación de los médicos calificados en terapia
cognitiva. El Dr. Beck participa actualmente en una serie de estudios de investigación en
Penn, y lleva a cabo cada quince días, conferencias de caso en el Instituto Beck para residentes, estudiantes de posgrado, y profesionales de salud mental.
Psicoanálisis ….???? PENSAMIENTO
EMOCIÓN
Mujer joven
¿ Lo estoy aburriendo?
• Antes de entrar en ansiedad durante la terapia, piensa que…
Otro joven
La terapia no puede ayudarme.. Lo único que hago es ir cada vez peor
• Antes de tener un sentimiento de tristeza, piensa….
Beck
¿ Que te está pasando por la cabeza ahora mismo?
• Los paciente empezaron a centrar su atención en lo que pensaban y a reconocer el sentimiento que se generaba
Conexión entre pensamiento y sentimiento Prisioneros del odio, Aaron T. Beck,. 2003
Psicoanálisis ….????
Descubrió que la gente se daban ordenes a si mismos con el fin de
dirigir o inhibir su actividad, tenían pensamientos autocríticos, y cuando llegaban a sus expectativas se felicitaban a sí mismos.
PENSAMIENTOS QUE INFRAVALORABAN AL PACIENTE
TRISTEZA
PENSAMIENTOS DE LOGRO O DE AUTOENSALZAMIENTO
BIENESTAR
PENSAMIENTOS DE PELIGRO O AMENAZA
ANSIEDAD
Resultados obtenidos sobre depresión El
paciente depresivo distorsiona sistemáticamente experiencias en una dirección negativa.
sus
Tiene una visión global negativa de sí mismo, del mundo y del
futuro. Manejo de un amplio rango de distorsiones cognitivas negativas Beck elabora técnicas para corregir las distorsiones y para
ajustar a la realidad el sistema de procesamiento de la información de los pacientes, la base, uso de la lógica y evidencias.
Estudios Uno de los primeros estudios para comprobar la eficacia de la Terapia
cognitiva fue realizado por (Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977)
Terapia Cognitiva Imipramina Depresión
Depresión
Un año después
Recaída
Posteriormente
Terapia Cognitiva
=
Imipramina
Pero a los 18 meses, la recaída fue notablemente superior en el grupo de tratamiento farmacológico
Psicothema. Año/Vol/13, núm.003 pp 493-510 Universidad de Oviedo 2001 Marino Pérez Alvarez/José M. García Montes “Tratamiemtos eficaces para la depresión” ISSN (version en línea) 1886-144X
Estudios National Institut of Mental Health Ressearch Program, 1985
- Treatment of Depression Collaborative
Propósitos: 1) Comprobar la eficacia de la Terapia Cognitiva y la Interpersonal, en relación con la medicación antidepresiva (imipramina) 2) Comparar las terapias psicológicas entre sí
239 pacientes al azar
TC TI Imipramina Placebo
n=59 n=61 n= 57 n= 62
Programa Programa de de 16 16 semanas semanas con con rango rango de de 16 16 a a 20 20 sesiones sesiones
Recuperación en la Escala Hamilton
TC TI Imipramina Placebo
% 51 55 57 29
Recuperación Inventario de Beck
TC TI Imipramina Placebo
% 65 70 69 51
•
Ambas Terapias son tan eficaces como el tratamiento farmacológico.
•
Seguimiento de meses: % TC 30 TI 26 Imipramina 19 Placebo 20
• • • •
18
Modelo Cognitivo de la depresión
Modelo cognitivo de la depresión (Beck, Rush, Emery, 1979) 1.
Desarrollo de Esquemas Tempranos Desadaptados Experiencias tempranas negativas
2.
Activación de los Esquemas Situación vital similar a las experiencias de la primera infancia Una vez fijada la experiencia traumática en forma de esquemas, permanece ésta parcialmente inactivada pero llega a ser energizada por situaciones evocadoras o desencadenantes.
3.
Formación de la Tríada Cognitiva Visión negativa del si mismo, el mundo, y sobre el futuro
4.
5.
Aparición de los Síntomas Afectivos (disforia, ansiedad, tristeza, etc.) Cognitivos (indecisión, problemas de atención y memoria, etc.) Motivacionales (poca fuerza de voluntad, deseos de evitación y escape, etc.) Motores (pasividad, dificultad en las relaciones interpersonales, etc.) Fisiológicos Acentuación de fallas lógicas y dominio de sesgos cognitivos Distorsiones cognitivas
Modelo Cognitivo de la Depresión
1. Esquemas ( organización estructural del pensamiento depresivo)
Los esquemas cognitivos son estructuras que llevan a la percepción, codificación y evaluación selectiva de estímulos.
Estímulo “C”
Estímulo “A”
SITUACIO N
Estímulo “X”
Estímulo “Z” Estímulo “X”
D E P R E S I O N
ESQUEMA Consistencia de respuesta ante fenómenos similares PATRON COGNITIVO ESTABLE
Leve
Capacidad para pensamientos
reconocer
sus
Aumenta
Dominan ideas negativas
Agrava
Esquemas idiosincráticos producen distorsiones y errores en pensamiento
Base para localizar, diferenciar y codificar el estímulo
Forma en que estructurará distintas experiencias
Modelo Cognitivo de la Depresión
3. La triada cognitiva Tres patrones principales
SI MIS MO
EL MUNDO
FUTURO
cognitivos
El paciente se ve torpe, desgraciado, enfermo con poca valía
___PIENSA O ATRIBUYE__ CONCLUYE___ Defecto suyo: No tiene psíquico, moral elementos para o físico poder ser feliz
El paciente interpreta de forma negativa. Tergiversa hechos
El mundo hace demandas exageradas
Relaciones de derrota o frustración
El paciente anticipa dificultades o sufrimientos interminables
El futuro le depara penas, frustraciones y privaciones
Inevitables expectativas de fracaso
Modelo Cognitivo de la Depresión
5. Errores de procesamiento de la información INFERENCIA ARBITRARIA
ABSTRACCION SELECTIVA
Proceso de adelantar conclusión sin evidencia que la apoye Centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto, ignorando aspectos relevantes, basando la experiencia en esa extracción de información.
GENERALIZACION EXCESIVA
Elaborar una regla general a partir de hechos aislados y aplicarlo a todas las situaciones
MAXIMIZACION Y MINIMIZACION
Errores al evaluar la magnitud de un evento
PERSONALIZACION
Tendencia para atribuirse a sí mismo fenómenos externos sin una base
PENSAMIENTO ABSOLUTISTA
Clasifica todas las categorías opuestas
experiencias
en
dos
Terapia Cognitiva
Terapia Cognitiva DEFINICIÓN:
Es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas ( por ejemplo, la depresión, la ansiedad, las fobias, problemas relacionados con el dolor etc.) Se basa en el supuesto teórico de que los afectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo. (Beck, 1967,1976)
Distintas áreas investigadas en TC Estudios sobre
Investigadores
TAG
•Butler, Fennell, Robson y Gelder 1991
Trastorno de pánico
•Barlow., Caske, Cerney y Kloski, 1989 •Beck, Sokol, Clark, Berchick y B Wright, 1992
Fobias sociales
•Gelernter et al, 1991, •Heimberg et al, 1990
Drogadicción
•Woody et al, 1983
Trastornos de alimentación
•Agras et al, 1992 •Fairburn, Jones, Pevelr, Hope y Doll, 1991 •Garner et al, 1993
Problemas de pareja
•Baucom, Sayers, 1990 •Miler, Norman, Keitner, Bishop y Dow, 1989 •Thase Bowlwe y Harden, 1991
Persons, Burns y Perloff, 1988 demostraron que la terapia cognitiva es eficaz para pacientes que cuentan con distintos niveles de educación, ingresos y extracción social.
Distintas áreas investigadas en TC Tratamientos para
Investigadores
TOC
•Salkovskis y Kirk, 1989
Estrés post-traumático
•Dancu y Foa , 1992 •Parrot y Howes, 1991
Trastornos de personalidad
•Beck et al, 1990, •Young, 1990
Depresión recurrente
•R. DeRubeis, 1993
Dolor crónico
•Miller, 1991 •Salkovskis, 1989
Esquizofrenia
•Chadwick y Lowe, 1990 •Kingdon y Turkington, 1994 •Perris, Ingelso y Johnson, 1993
Modelo cognitivo Principios que subyacen a la terapia cognitiva 1
La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteados en términos cognitivos.
2
La terapia cognitiva requiere de una sólida alianza terapéutica
3
La terapia cognitiva enfatiza la colaboración y la participación activa
4
La terapia cognitiva se orienta hacia objetivos y centrada en problemas determinados
5
La terapia cognitiva inicialmente destaca el presente
6
La terapia cognitiva es educativa, (enseñar, prevenir recaídas)
7
La terapia cognitiva es limitada en el tiempo
8
Las sesiones de la terapia cognitiva son estructuradas
9
La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y a evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia.
10
La TC se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo una conducta. Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Modelo cognitivo
Principios que subyacen a la terapia cognitiva • PRINCIPIO 1 La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos cognitivos. Conceptualización en tres tiempos • • •
Pensamiento presente -- Comportamientos problemáticos Factores desencadenantes Formulación de hipótesis - Situaciones clave
• PRINCIPIO 2 La terapia cognitiva requiere de una sólida alianza terapéutica • • • • •
Calidez Empatía Interés Preocupación genuina Competencia
Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Modelo cognitivo
Principios que subyacen a la terapia cognitiva • PRINCIPIO 3 La terapia cognitiva enfatiza la colaboración y la participación activa • • • •
Trabajo en equipo Decisiones conjuntas Frecuencia de encuentros Tareas
• PRINCIPIO 4 La terapia cognitiva se orienta hacia objetivos y se centra en problemas determinados • • • •
Enumerar problemas El paciente fija objetivos específicos El terapeuta ayuda a evaluar pensamientos El terapeuta identifica y atiende a obstáculos que impiden resolver problemas y alcanzar objetivos
Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Modelo cognitivo
•
Principios que subyacen a la terapia cognitiva PRINCIPIO 5 La terapia cognitiva inicialmente destaca el presente • Examen del aquí y el ahora • Pasado • Si el paciente manifiesta predilección • Si el trabajo en el presente produce pocos cambios • Si el terapeuta considera importante comprender cuando se forjaron las ideas disfuncionales
• PRINCIPIO 6 La terapia cognitiva es educativa, tiene por objeto enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención de recaídas. • • • • • • •
Instrucción sobre la naturaleza desarrollo de su trastorno Del proceso de terapia cognitiva Del modelo cognitivo Establecer objetivos Identificar y evaluar sus pensamientos y creencias Planificar cambios de conducta El terapeuta enseña como debe hacerlo
Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Modelo cognitivo
Principios que subyacen a la terapia cognitiva • PRINCIPIO 7 La terapia cognitiva es limitada en el tiempo • • • •
1 Sesión semanal de 4 a 14 sesiones 1 Sesión cada 1 días 1 Sesión por mes Al final de la terapia 1 vez cada 3 meses (refuerzo) por 1 año
• PRINCIPIO 8 Las sesiones de la terapia cognitiva son estructuradas • Armar una estructura para cada sesión • • • • • • •
Control de estado de ánimo Reseña de la semana Acuerdo para el plan de la sesión Se le pide al paciente un comentario de la sesión anterior Tareas para el hogar, revisión y nuevas Síntesis de lo trabajado Realimentación al finalizar
Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Modelo cognitivo
Principios que subyacen a la terapia cognitiva
• PRINCIPIO 9
La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y a evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia. • • • • • • •
Centrarse en un problema específico Identifica pensamiento disfuncional Evaluar validez de pensamiento Diseñar un plan de acción Cuestionamiento socrático Empirismo colaborativo Descubrimiento guiado, interrogatorio para identificar creencias subyacentes respecto de sí mismo, de mundo y de los demás.
• PRINCIPIO 10 La TC se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo y la coducta. • Se utilizan técnicas que provienen de otras orientaciones (comportamiento) • El terapeuta selecciona las técnicas según el planteamiento de cada caso y los objetivos que establece para cada sesión Terapia Cognitiva, Judith S Beck. 2000
Conceptualización Clínica de Beck
Conceptualización clínica 2001) •
Evento
(Beck,
El terapeuta cognitivo se interesa por el nivel de pensamiento que opera simultáneamente con el pensamiento superficial, que es el más evidente.
Pensamientos Automáticos
•
¿ Por que razón distintas personas interpretan la misma situación de modos completamente diferentes?
Distorsiones cognitivas
•
¿ Por qué una misma persona puede interpretar una situación de dos maneras distintas en dos momentos diferentes?
Creencias intermedias
Creencias nucleares
•
Respuesta
Las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas
Pensamientos Automáticos • • • •
Palabras e imágenes que pasan por la mente de la persona Específicos para cada situación Nivel mas superficial de la cognición Conocimientos más cercanos a la conciencia
Distorsiones cognitivas • Percepciones distorsionadas debido a “interferencias mentales” ocasionadas por el “tipo” de contenido de pensamiento que afecta la respuesta emocional normal.
Creencias intermedias Ideas que están en un nivel más profundo • Actitudes, reglas y presunciones Influyen en la forma de ver una situación, Pensamiento, Sentimiento y Comportamiento
Creencias nucleares • Ideas fundamentales y profundas • Son globales, rígidas y se generalizan en exceso
Conceptualización clínica (Beck, 2001)
Conceptualización clínica
ERROR 1. TODO O NADA -Blanco y negro -Polarizado -Dicotómico
(Beck, 2001) Errores de pensamiento
DESCRIPCIÓN Se ve la situación en sólo dos categorías en lugar de considerar toda una gama de posibilidades
EJEMPLO SI NO SOY TRIUNFADOR ABSOLUTO, SOY UN FRACASADO
2. CATASTRÓFICO -Adivinación futuro
Se predice el futuro negativamente, sin tener en cuenta otras posibilidades.
ESTARE TAN MOLESTO QUE NO PODRÉ HACER NADA
3. DESCALIFICAR O DEJAR DE LADO LO POSITIVO
Se considera de una manera poco razonable las experiencias, que las experiencias, logros o cualidades o valen nada.
HICE BIEN ESE PROYECTO PERO ESO NO SIGNIFICA QUE SEA COMPETENTE, SOLO TUVE SUERTE
4. RAZONAMIENTO EMOCIONAL
Usted piensa que algo tiene que ser real porque uno lo “siente”. Se ignora evidencia de lo contrario.
SE QUE HAGO MUCHAS COSAS BIEN EN EL TRABAJO, PERO DE TODOS MODOS ME SIENTO FRACASADO
Conceptualización clínica
ERROR 5. CATALOGAR
(Beck, 2001) Errores de pensamiento
DESCRIPCIÓN Usted se coloca a sí mismo o a los demás una etiqueta global, sin tener en cuenta las conclusiones menos desastrosas.
EJEMPLO SOY UN PERDEDOR EL ES UN INUTIL
6. MAGNIFICAR/MINIMIZAR
Cuando usted se evalúa a sí mismo, a otra persona o considera una situación magnífica enormemente lo negativo y/o minimiza en gran medida lo positivo.
EL HECHO DE QUE OBTUVE UNA CALIFICACIÓN MEDIOCRE DEMUESTRA QUE SOY UN INÚTIL.
7. FILTRO MENTAL -Abstracción selectiva
Usted presta mucha atención a un detalle negativo, en lugar de tener en cuenta el cuadro completo.
OBTUVE UNA PUNTUACIÓN BAJA EN UN ITEM DE LA EVALUACIÓN, SOY INCAPAZ (NO OBSERVA LA PUNTUACIÓN POSITIVA DE LA EVLAUACIÓN)
8. LEER LA MENTE
Usted cree que sabe lo que los demás están pensando y no es capaz de tener en cuenta otras posibilidades.
EL ESTÁ PENSANDO QUE NO SE NADA SOBRE ESTE PROYECTO.
Conceptualización clínica
ERROR 9. SOBREGENERALIZACIÓN
10. PERSONALIZACIÓN
(Beck, 2001) Errores de pensamiento
DESCRIPCIÓN Usted llega a una conclusión negativa que va mucho más allá de lo que sugiere la situación..
Cree que los otros tienen una actitud negativa dirigida hacia usted, sin tener en cuenta otras posibles explicaciones de los comportamientos
EJEMPLO COMO ME SENTÍ INCOMODO EN ESA REUNIÓN, QUIERE DECIR QUE NO TENGO CAPACIDAD PARA HACER AMISTADES EL TÉCNICO FUE APATICO CONMIGO PORQUE YO HICE ALGO INCORRECTO.
11. AFIRMACIONES DEL TIPO DEBO Y TENGO QUÉ - Imperativos
Tiene una idea precisa y rígida respecto el comportamiento que hay que observar y sobreestima lo negativo del hecho de no cumplir con esas expectativas.
ES HORRIBLE HABER COMETIDO ESE ERROR
12. VISIÓN EN FORMA DE
Solo ve los aspectos negativos de una situación...
EL MAESTRO DE MI HIJO NO HACE NADA BIEN. ES CRÍTICO, INSENSIBLE Y NO SABE ENEÑAR”
TUNEL
Conceptualización clínica
(Beck, 2001)
Creencias intermedias
REGLAS. Normas que nos autoimponemos DEBO DE… TENGO QUE….
ACTITUDES. Valoraciones o evaluaciones
SUPOSICIONES. Positivas o negativas SI…ENTONCES /
SI NO….ENTONCES
•
Debo cuidar y proteger a mis hijos siempre
•
Siempre debo hacer mi mejor esfuerzo
•
Debo ser sobresaliente en todo lo que haga
•
Es terrible que ellos no me hagan caso
•
Ser inepto es terrible
•
Es horrible ser rechazado
•
Si yo cuido de ellos con entrega, no sufrirán
•
Si no me preocupo al cuidarlos, sufrirán mucho
•
Si no trabajo mucho, fracasaré
•
Si trabajo mucho, podré lograrlo
Conceptualización clínica
(Beck, 2001)
Creencias centrales IDEAS MÁS DOMINANTES ACERCA DE UNO MISMO, LOS OTROS O EL MUNDO
• Desamparo Creencias Negativas
• Imposibilidad de ser amado
• Puedo controlar las situaciones • Puedo llevar a cabo eficazmente la mayor parte de las cosas Creencias positivas
• Soy un ser funcional • Puedo agradar • Valgo la pena
Desarrollo caso “Marisa”
MARISA: mi vida carece de valor para vivirla
36 años / Trabaja como asistente de personal en una fabrica
• Marisa está deprimida • Antecedentes de depresión a los 18 años y a los 25, con intento de suicidio • Su padre la molesto sexualmente entre los 6 y los 14 años • Los padres se divorcian cuando ella tiene 14 años • Pensamientos negativos sobre si misma “Decidí que debía ser mala para que mi padre me hiriera como lo hacía” “Tenía miedo de estar cerca de otros niños por temor a que ellos supieran lo que me había ocurrido, tenía miedo de los adultos porque pensaba que me herirían” • Se caso con su primer novio a los 17 años, (embarazo) • Segundo matrimonio a los 23 (duró dos años) • Maridos alcohólicos y abusaban físicamente de ella
• Describió sentir una intensa tristeza durante todo el día, en los últimos 6 meses. • Dificultad progresiva para trabajar y para concentrarse en su trabajo • Recibe reprimendas de su jefe • Se sentía cada vez más cansada y menos motivada • Quería estar sola en casa • No contestar el teléfono o interactuar socialmente • Atención mínima a los hijos • Veía TV hasta que se dormía. • Manifestó no estar convencida u optimista de los beneficios de la terapia cognitiva, pero lo intentaría • Si el tratamiento no funcionaba “tenía la opción del suicidio”
Conceptualización clínica
(Beck, 2001)
Pensamientos Automáticos Reacciones
Distorsiones cognitivas
EMOCIONALES
SITUACION DE COMPORTAMIENTO
Creencias intermedias
Creencias nucleares
FISIOLÓGICAS
Modelo cognitivo Cinco aspectos de las experiencias de la vida AMBIENTE • Hay 5 componentes problema
en
cualquier
• Cada uno afecta e interactúa con los otros • Los cambios aunque sean pequeños en cada área conducen a cambios en otras áreas • La identificación de los componentes en el malestar del paciente ayuda a delimitar las áreas de cambio. Dennis Greenberger / Christine A. Padesky; 1998
Centro de Terapia Cognitiva, 1986, Newport, Beach CA
AMBIENTE
Centro de Terapia Cognitiva, 1986, Newport, Beach CA
COMPRENSIÓN DE LOS PROBLEMAS DE MARISA
Sexualmente molestada por su padre; dos maridos alcohólicos y abusivos, madre soltera de dos adolescentes, negativo de su encargado de trabajo.
• CAMBIOS
AMBIENTALES/SITUACIONES
DE
LA
VIDA:
• REACCIONES FÍSICAS: Cansada la mayor parte del tiempo. • EMOCIONES: Deprimida • CONDUCTAS: Dificultad para trabajar; aislarse de las demás personas, llorar, intentos de suicidio. • PENSAMIENTOS: “No soy buena”, “Soy un fracaso”, “Nunca voy a estar bien”, “Mi vida es desesperanzada” “Sería mejor que me matara”.
IDENTIFICAR EMOCIONES • CONCRETAR ESTADOS DE ANIMO EN FORMA MÁS ESPECÍFICA QUE BUENO O MALO Deprimido
Ansioso
Enfadado
Culpable
Avergonzado
Triste
Preocupado
Emocionado
Asustado
Irritado
Inseguro
Orgulloso
Furioso
Temeroso
Frustrado
Nervioso
Disgustado
Herido
Alegre
Decepcionado
Enfurecido
Espantado
Feliz
Cariñoso
Humillado
Otras
1.
Situación: _______________ Emociones ________________
2.
Situación: _______________ Emociones ________________
3.
Situación: _______________ Emociones ________________
4.
Situación: _______________ Emociones ________________
5.
SITUACION: Estoy en el despacho de mi terapeuta, mirando el registro de pensamientos EMOCIONES: Agobiada, deprimida
Situación: _______________ Emociones ________________
De Mind Over Mood by Dennis Greenberger y Christine A. Padesky , 1995 The Guilford Press
ESTIMAR EMOCIONES
Estoy en el despacho de mi terapeuta, mirando el registro de Situación: pensamientos Emocione s: Agobiada, deprimida
Agobiada
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 %
X
Deprimid a
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
•
0 = No del todo
•
20/30 = Un poco
•
40/60 Medianamente
•
70/80 Mucho
•
100 Siempre sentido
lo
he
%
X
• Las emociones normalmente se describen con una sola palabra • La identificación de las emociones específicas ayuda a fijar y a seguir la pista de los objetivos, además de permitir elegir las intervenciones diseñadas para aliviar esas emociones concretas. • Es importante distinguir entre las situaciones, las emociones y los pensamientos • La estimación de las emociones permite evaluar la fuerza y seguir la pista de las fluctuaciones de las reacciones emocionales. De Mind Over Mood by Dennis Greenberger y Christine A. Padesky , 1995 The Guilford Press
REGISTRO DE PENSAMIENTOS
SITUACIÓN. EMOCIÓN… REGISTRO DE PENSAMIENTOS
Martes Deprim a las ida 9.30 95% En el Agobia despac da ho de 95% mi terape uta, mirand o el registr
MARISA • Marisa estaba trabajando en su escritorio cuando su supervisor llegó y le dijo “Hola” Mientras hablaban, su supervisor le dijo: “ A propósito , quiero felicitarte por el bonito artículo que escribiste ayer”. Tan pronto como su supervisor le dijo esto, Marisa se puso nerviosa y asustada. No consiguió salir de este estado de ánimo durante el resto de la mañana. TERAPEUTA
¿Qué te asustaba de esa situación?
MARISA
No lo sé. Supongo que sólo el saber que mi supervisor observaba mi trabajo
TERAPEUTA
¿Que te asustaba de esto?
MARISA
Bien, yo no siempre hago un buen trabajo
TERAPEUTA
¿Entonces que podría ocurrir?
MARISA
Que algún día el supervisor observará un error
TERAPEUTA
¿Y entonces que ocurriría?
MARISA
El supervisor se enfadaría conmigo
TERAPEUTA
¿Qué es lo peor que podría ocurrir entonces?
MARISA
Esto no lo había pensado, pero supongo que sería despedida
TERAPEUTA
¿Y entonces que podría ocurrir?
SITUACIÓN. EMOCIÓN Y PENSAMIENTO REGISTRO DE PENSAMIENTOS
• ¿ Qué estaba pasando por mi cabeza justo
Recibir un cumpli do de mi superv isor
Nervios a 80% Austad a 90%
antes de empezar a sentirme de esta forma? • ¿Qué es lo que dice de mi? • ¿ Qué es lo que quiere decir de mi?, ¿de mi vida?, ¿de mi futuro? • ¿Qué temo si ocurriese?
Comet eré n error, seré desped ida, y no seré capaz de encontr ar otro trabajo
• ¿Cuál es la peor cosa que ocurriría si esto fuera verdad? • ¿ Qué trasluce acerca de lo que otras personas sienten o piensan respecto a mi? • ¿Qué es lo que quiere decir de las otras personas o de la gente en general? • ¿Qué imágenes o recuerdos tengo de esta situación?
¿DONDE ESTA LA EVIDENCIA? REGISTRO DE PENSAMIENTOS
MARISA
• Dónde está la evidencia …….
MARISA
• Pensamientos alternativos
TECNICA DE LA FLECHA VERTICAL SITUACIÓN: El supervisor de Marisa la llama para una reunión de evaluación PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Me he equivocado otra vez. Me va a despedir Flecha vertical ¿Qué me dice o significa esta situación del mundo y de cómo funciona?
Las cosas malas siempre me ocurren a mí ¿ Qué me dice o significa esta situación del mundo y como funciona?
El mundo es duro y punitivo ¿ Qué me dice o significa esta situación del mundo? DEPRESIÓN Y DESESPERANZA
El mundo va en contra mía
LOS EXPERIMENTOS Y PLAN DE ACCIÓN
TECNICA DE LA FLECHA VERTICAL
SITUACIÓN: Julio el enamorado le hace cumplidos. PENSAMIENTO AUTOMÁTICO: “Esta diciendo esto para mantener una buena relación laboral” Flecha vertical
¿Qué significa esta situación para mí?
No puedo imaginar que alguien pueda amarme verdaderamente ¿ Que es lo que esto dice de mí?
No soy querida
PONER A PRUEBA LAS CREENCIAS NUCLEARES REGISTRO Creencia nuclear: No soy querida Evidencias o experiencias que sugieren que una creencia nuclear no es todas las veces 100% verdad 1.
Julio la invita a comer
2.
Julio le reconoce la creatividad del proyecto y le hace cumplidos
3.
Las secretarias la saluda con calidez cuando llega al trabajo
4.
El amor de sus hijos
5.
Demostraciones de afecto de sus amigos
6.
......... Experimento
EXPERIMENTOS Predicción de mi creencia negativa
Que ocurrió en realidad
Sonreír a 10 personas
Todas mirarán a otro lado
2 miraron a otro lado 6 devolvieron la sonrisa 2 saludaron
Quedar con Julio para ir a desayunar
Dirá que no
Dijo que sí, si podía ser a las 9
Invitar a alguien al cine
La persona dirá que no
Las primeras dos personas tenían otros planes para e lfin de semana La tercera persona dijo que sí
IDENTIFICAR Y FORTALECER LAS CREENCIAS NUCLEARES ALTERNATIVAS Nueva creencia nuclear: Soy querida para algunas personas Recoger las evidencias que apoyan a una creencia nuclear alternativa 1.
Hubo personas que le devolvieron la sonrisa
2.
Le aceptaron la invitación de ir al cine
3.
Salió con julio a desayunar
4.
_________
5.
_____________ ESTIMAR LA CONFIANZA EN UNA NUEVA CREENCIA NUCLEAR Soy querida
Inicio
X 0
25
50
75
100
%
75
100
%
Soy querida X
Diez semanas
0
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50
ESTIMAR LA CONFIANZA EN UNA NUEVA CREENCIA NUCLEAR Nueva creencia nuclear: Soy querida para algunas personas
Fecha:_____________________ 0
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50
75
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50
75
100
%
100
%
Fecha:_____________________
0
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Fecha:_____________________
X
1 año
0
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75
Estructura de 1ª. Sesión 1. Establecer un plan 2. Controlar el estado de ánimo utilizando puntajes objetivos 3. Revisar el problema que se presenta y establecer objetivos 4. Instruir al paciente respecto del modelo cognitivo 5. Expectativas acerca de la terapia 6. Instruir acerca de su trastorno 7. Fijar tareas para el hogar 8. Hacer una síntesis 8. Lograr retroalimentación por parte del paciente
• Que se establezca en forma rápida y precisa • Se retoma al final de la sesión • Cuestionarios que pueden ayudar al terapeuta a captar problemas no explicitados ( problemas para dormir, irritabilidad, disminución del deseo sexual….) • Problemas específicos que aquejan al paciente para definir objetivos de trabajo. • Explicación del modelo cognitivo • El terapeuta puede emplear ejemplos del paciente • Checa comprensión • Se sigue instruyendo al paciente • Tiempo de la terapia • Es preferible no catalogar • Dar información inicial acerca de su trastorno • Las primeras sesiones el terapeuta resume pero alienta para que el paciente lo haga más adelante • Preguntar si hubo algo que lo haya hecho sentir incomodo • Completar Informe de Terapia por escrito
Estructura de 2ª. Sesión y siguientes
1. Breve actualización y control del estado de ánimo 2. Revisión de la sesión anterior 3. Planificación 4. Revisión de la tarea para el hogar 5. Conversación sobre los temas planificados, asignación de nuevas tareas para el hogar, síntesis periódicas 6. Resumen final y retroalimentación
TÉCNICAS UTILIZADAS EN TC
Modificación de Pensamientos Automáticos
•
Cuestionamiento socrático y flecha descendente
•
RDP (uso del Registro Diario de Pensamientos)
•
Experimentos conductuales para evaluar P.A.
•
Continuum cognitivo ( 0%_____________100% )
•
Examinar ventajas frente a desventajas
•
Imaginería.
Modificación de creencias intermedias • Examinar ventajas frente a desventajas • Formular paralelos creencias disfuncionales/creencias más funcionales • Cuestionamiento socrático apoyado en porcentajes • Experimentos conductuales para evaluar creencias • Continuum cognitivo ( 0%_____________100% ) • Dramatización racional-emocional • Uso de un tercero como punto de referencia (analizando, focalizando, dramatizando) • Actuar “como si” (generar distanciamiento conductual) • Autorrevelación (uso de la experiencia propia) • Imaginería
Otras técnicas • Resolución de problemas (es importante identificar las cogniciones con respecto a los diversos problemas del paciente) • Toma de decisiones mediante el uso del paralelo ventajas/desventajas • Experimentos Conductuales • Control y programación de actividades (valerse también de las escalas de satisfacción y placer) • Distracción y refocalización • Relajación (como elemento terapéutico y de evaluación de P.A.) • Tarjetas de Apoyo • Exposición Gradual (se usa en el alcance de objetivos) • Técnica del Pastel (se usa para determinar responsabilidades y establecer objetivos • Lista de Créditos (son afirmaciones positivas de algo realizado por el paciente)
BIBLIOGRAFIA • Beck, A. T., John Rush, Brian Shaw and Gary Emery, (1979), Terapia cognitiva de la Depresión, Bilbao, Editorial Descleé De Brouwer, S.A. • Beck, J., (2000), Terapia Cognitiva, Barcelona, Editorial Gedisa • Beck, A. T. (1999), Prisioneros del Odio, Buenos Aires, Editorial Paidós • Greenberger, D, Padesky, C. (1998), El control de tu estado de ánimo, Barcelona, Editorial Paidós • Pérez, M, García, J.M., Psicothema,Tratamientos eficaces para la depresión” 2001, Universidad de Oviedo, ISSN (versión en línea) 1886-144X
Fin Gracias por su atención
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