Traumatismo Raquimedular.ppt 1g5d3d

ALUMNO:E.L.E. GUADARRAMA VILLEGAS ANA KAREN PROF: L.E.O. PÉREZ HERRERA SILVIA GRUPO: 1601

Introducción  En el paciente politraumatizado debe

tenerse presente ,según el mecanismo del trauma, la posibilidad de lesión raquimedular y deben conocerse tanto las técnicas de manipulación e inmovilización , como los métodos diagnósticos adecuados con el fin de evitar o disminuir la lesión neurológica..

OBJETIVOS  Participar

en la atención de enfermería al lesionado con afecciones medulares  Comprender las manifestaciones clínicas de los principales traumatismos raquimedulares.  Proporcionar cuidado integral al pacientes con traumatismo raquimedular.

Concepto  Traumatismo

directo sobre los cuerpos vertebrales , los discos invertebrales y el contenido del conducto vertebral ,que varia de acuerdo al tipo de traumatismo , así como la fuerza , duración posición y tono muscular del paciente en el momento del traumatismo.

Epidemiología Entre el 40 y 50% son consecuencia de accidentes de tránsito, le siguen en frecuencia las caídas, accidentes deportivos, sobre todo en nadadores (lesión por zambullida) y heridas penetrantes por arma blanca o proyectil.

Aproximadamente Aproximadamente el 50% 50% de de los los el traumatizados traumatizados raquimedulares raquimedulares tienen menos menos de de tienen 25 años, años, y y el el 80% 80% 25 son hombres. hombres. son

ETIOLOGÍA:  Accidente automovilístico  Joven entre 16 y 30 años  Accidentes de circulación

( colisiones, atropelllos, caidas desde motor bicicletas)  Heridas de bala

Factores de riesgo:  Trauma de extremidades 

Cáncer

 Edad avanzada 

Embarazo y período post parto



Terapia con estrógenos (anticonceptivos, TRH)

 Insuficiencia respiratória o cardíaca 

Enfermedad inflamatoria intestinal



Síndrome nefrótico



Enfermedades mieloproliferativas

 Obesidad 

Tabaquismo

 alcoholismo

Clasificación  Por niveles:  Nivel neurológico: se debe al segmento mas

caudal de la medula espinal con funciones sensorial y motora bilateral conservadas, se determina clínicamente.  Nivel sensorial: es segmento mas caudal de la medula espinal con función sensorial conservada.  Nivel motor: se define como el músculo clave mas inferior con un grado de movilidad de 3/5 o mas.

CLASIFICACIÓN LESIONES TRAUMATICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL  Fracturas y luxaciones del raquis  Fractura con luxación de la columna vertebral LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL  Fracturas del Atlas  Lesiones atloidoaxoideas  Fracturas del axis

 FRACTURAS Y LUXACIONES DEL

SEGMENTO CERVICAL INFERIOR  Fracturas torácicas altas FRACTURAS TORACICA BAJA Y LUMBAR SIN COMPLICACIONES NERVIOSAS.  Fracturas de la apófisis espinosas  Fracturas de las apófisis transversas  Fracturas de pedículos vertebrales  Hernia discal

LESIONES TRAUMATICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL  FRACTURAS Y LUXACIONES DEL

RAQUIS El mecanismo , habitual es el directo y las violencias actúan sobre el raquis en sentido longitudinal o tratando de modificar sus ejes en sentido de la flexión anterior o más raramente hacia la flexión posterior

Fractura con luxación de la columna vertebral  Es el tipo mas grave de

la lesión en la cual se agrega a la fractura de un cuerpo vertebral el desplazamiento de la vertebra situada por encima , en dirección anterior, lo que produce estrechamiento y distorsión del conducto espinal, y se lesiona el contenido nervioso.

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL  Los cuerpos

vertebrales son mas pequeños en relación con la vertebra en conjunto, por lo que las luxaciones y subluxaciones de una vertebra sobre otra son más frecuentes.

Fracturas del atlas  En su arco anterior  Arco posterior (

mas

común)  Por excepción las masas laterales. Las lesiones se produce:  Por hiperflexión anterior  Hiperflexion dorsal  Compresión entre occipital y axis  Por caída de cabeza.

LESIONES ATLOIDOAXOIDEAS Son en general 3 tipos: 1. El desplazamiento del atlas sobre el axis con fractura de la apófisis odontoides. 2. Desplazamiento con luxación de la apófisis odontoides hacia atrás, ocasiona presión súbita sobre los centros vitales. 3. El deslizamiento del atlas en dirección lateral.

Fracturas del axis  Si se fractura el cuerpo y no existe

luxación, la sintomatología y terapéutica no difiere de lo señalado en las fracturas del atlas.

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL SEGMENTO CERVICAL  Las lesiones son favorecidas por INFERIOR

la movilidad y la conformación de los cuerpos y articulaciones vertebrales. Con mayor frecuencia en la vertebras 4° y 5°, estas lesiones se producen por hiperflexión .

Fracturas torácica altas  Desplaza el sitio de angulación a la

parte superior del raquis dorsal. La vertebra se fractura por compresión y flexión anterior y sólo hay deformación en cuña.

FRACTURAS TORACICA BAJA Y LUMBAR SIN COMPLICACIONES NERVIOSAS  Las fracturas de los cuerpos de la

vertebras dorsales bajas y lumbares son las más frecuentes de las lesiones del raquis , en particular en las dorsales 11 y 12, y en las dos primeras lumbares.

Fracturas de la apófisis espinosas  Puede

producirse a nivel de la séptima cervical o de las primeras torácicas por impacto directo de un objeto. Estando el tronco en flexión o bien por contracción muscular violenta.

Fracturas de la apófisis transversas  Se

fracturan preferentemente las lumbares , por contracción brusca del musculo cuadrado lumbar, por inclinación forzada el tronco o por traumatismos directos que en esta región adquiere relieve ante la posibilidad de lesión de vísceras abdominales cercanas que pueden ser lesionadas simultáneamente( riñón)

Fractura de pedículos vertebrales  Son producto de traumatismo

indirectos, se asocian frecuentemente a la lesiones somáticas vertebrales.

Hernia Distal  Los procesos de cuantía, de los cuerpos

vertebrales también lesionan las estructuras de sostén( anillo fibroso, elástico, que encierra al núcleo pulposo) determinando un punto de menor resistencia de ubicación lateral , pues el ligamento vertebral común posterior no es fácilmente desgarrable.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (COLUMNA VERTEBRAL) La columna vertebral tiene un total de cuatro funciones principales, siendo la primera de ellas y la más evidente la capacidad de mantener el tronco erguido.  La columna es un elemento de sostén que, con la ayuda de la sujeción muscular y ligamentosa, estabiliza el tronco en contra de la fuerza de la gravedad.  Debido a que la columna está formada por numerosas vértebras engranadas entre sí, puede articular los movimientos del tronco.

■

La columna sirve de punto de anclaje a músculos y órganos internos, como, por ejemplo, el diafragma o los intestinos. ■ Protección de la médula espinal. La médula (estructura que une el encéfalo con el resto del cuerpo está compuesta por tejido nervioso frágil que hay que proteger para evitar que pueda verse dañado por un elemento externo o un movimiento forzado. Para este fin, cada una de las vértebras tiene en la parte posterior del cuerpo vertebral el denominado orificio vertebral. El conjunto y unión de todos los orificios vertebrales conforman el denominado canal medular, lugar por el que transcurre la médula, quedando ésta protegida por un armazón óseo a lo largo de toda su extensión.

Las vértebras se reparten en 5 regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea. Según esto, cada vértebra lleva el nombre de la región a que pertenecen. Ellas son:  7 vértebras cervicales (C1 a C7)  12 vértebras torácicas (T1 a T12)  5 vértebras lumbares (L1 a L5)  5 vértebras sacras (S1 a S5)  3 a 5 vértebras coccígeas (Co1 a Co5)

Las vértebras sacras y coccígeas están fusionadas y forman respectivamente el sacro y el cóccix. Las vértebras de cada región presentan una morfología especial, sin embargo pueden apreciarse componentes básicos en ellas:  • Cuerpo Vertebral  • Arco Vertebral  • Procesos Vertebrales  • Foramen o agujero Vertebral

Cuerpo vertebral  Forma una masa

ósea cilíndrica de ubicación anterior. Los cuerpos de vértebras adyacentes están unidos por discos intervertebrales. Su función es soportar el peso.

Arco vertebral  El arco vertebral emerge de la región

posterolateral del cuerpo y consta de dos pedículos y dos láminas. Junto al cuerpo vertebral, forma el agujero vertebral, y la sucesión de estos últimos forma el canal vertebral, éste protege a la médula espinal de traumatismos.

Procesos vertebrales Una vértebra típica suele tener siete procesos. Pueden funcionar como palanca y proporcionar inserción para músculos y ligamentos, o formar parte de una articulación.  Proceso Espinoso (uno por vértebra): se proyectan posteroinferiormente en el plano medio de forma variable según la zona. Se forma en la unión de ambas láminas. Proporciona inserción para varios músculos y para los ligamentos supraespinoso e infraespinoso.  Proceso Transverso (dos por vértebra: derecho e izquierdo): Se dirigen posterolateralment desde su sitio de origen en la unión pedículo-lámina. Son un sitio de inserción de varios músculos y del ligamento intertransverso  Proceso Articular (cuatro por vértebra: dos superiores y dos inferiores): Surgen en la unión del pedículo y la lámina.. Cada proceso articular tiene una faceta o carilla que se articula con la faceta de la vértebra adyacente formando así la articulación facetaria.

Canal vertebral  La superficie posterior del

cuerpo vertebral y el arco vertebral conforman el agujero vertebral.  La sucesión de estos últimos y el ligamento amarillo forman el canal vertebral a lo largo de toda la columna vertebral. En él se alojan la médula espinal, las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales, meninges, arterias y venas.

CARACTERISTICAS REGIONALES DE LAS  Vértebras VERTEBRAS Cervicales: Se denominan vértebras cervicales típicas a C3, C4, C5 y C6, y vértebras cervicales atípicas al atlas (C1), axis (C2) y vértebra prominente (C7).

Atlas  Esta

vértebra sostiene el cráneo. Carece de cuerpo y es un anillo constituido por los arcos anterior y posterior, y por dos masas laterales.

Axis  Se

denomina así a la segunda vértebra cervical (C2), la más fuerte de ellas. Posee una apófisis con forma de diente que se proyecta superiormente desde el cuerpo: la apófisis odontoides o diente.

 Vértebras típicas C3 - C6  Existen elementos anatómicos

típicos en estas vértebras:  (1) Un agujero transverso en cada proceso transverso. Este agujero está delimitado por dos bandas óseas que finalizan en los tubérculos anterior y posterior, y que se unen por la barra costotransversa.

 2) Procesos articulares que

se disponen angulosamente para permitir la flexión, extensión y rotación de la cabeza  (3) Agujero vertebral amplio de forma triangular  (4)Cuerpos vertebrales pequeños (aumentan de tamaño de arriba abajo) y diámetro transverso mayor al anteroposterior.

 (5) Los pedículos se proyectan desde

los cuerpos en sentido posterolateral y presentan las escotaduras vertebrales superior e inferior que forman los agujeros intervertebrales al conectarse con las escotaduras de las vértebras adyacentes  (6) Las láminas se dirigen medialmente, son delgadas y largas  (7) Procesos espinosos cortos y bífidos.

Vértebra prominente C7  Se

denomina vértebra prominente porque su proceso espinoso es largo y termina en un tubérculo fácilmente palpable en el extremo inferior del surco nucal. Suele no tener agujero transverso, sin embargo, cuando está presente pasan por él pequeñas venas vertebrales rias. El proceso espinoso de T1 suele ser igual de prominente que C7.

Vertebras torácicas  Las doce vértebras

torácicas se ubican en la pared posterior del tórax, cada una unida a un par de costillas. Su tamaño es intermedio entre las cervicales y lumbares.

Vertebras lumbares  Las

cinco vértebras lumbares son de gran tamaño y deben soportar mucho peso. El elemento costal está incorporado a los procesos transversos. No existen facetas costales ni agujeros transversos.

SACRO  El sacro es una estructura compuesta por

cinco vértebras fusionadas, tiene la forma de una cuña desde la base a su vértice y desde la superficie pélvica a la dorsal. El sacro da estabilidad y a la pelvis y permite transmitir el peso del cuerpo al cinturón pélvico a través de la articulación sacroiliaca (S1 a S3).

COCCIX  El cóccix está formado

por la fusión de 4 o 5 vertebras primitivas. Tiene un contorno triangular, estrechándose hacia el vértice; puede ser palpado entre las nalgas. La base está formada por Co1 y se articula con el vértice del sacro

MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA EN CONJUNTO

MEDULA ESPINAL La

médula espinal es la prolongación del cerebro. Tiene forma cilíndrica, unos 45 cm de largo y 1 cm de diámetro y se encuentra alojada en el canal vertebral. Está envuelta y protegida por unas capas de tejido conectivo, llamadas meninges, y por el líquido cefalorraquídeo que hay entre éstas. La estructura de la médula espinal se extiende desde el cerebro hasta la primera vértebra lumbar, lugar en el que se ramifica, formando la llamada cola de caballo, para continuar la trayectoria por dentro del canal lumbar y sacro.

 La médula espinal está

formada por millones de nervios (como si se tratara de cables eléctricos microscópicos), encargados de transportar información a lo largo del cuerpo.  El cerebro, el cerebelo, el tronco encefálico y la médula espinal forman en conjunto el sistema nervioso central (SNC).

Fisiopatología  Los principales mecanismos de la

lesión se produces por:

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

HEMORRAGIA

FUERZA: PRIMARIA SECUNDARIA LESION SECUNCARIA DAÑO MEDULAR LESION CAMBIO VASCULAR ESTRUCTURAL

DAÑO VASCULAR Y LA HEMORRAGIA:SE PRODUCE CUANDO LA VASCULARIZACION DE AREA AFECTADA DESCIENDE DISMINUCION DE OXIGENO ISQUEMIA NECROSIS MEDULAR EDEMA DE LA MEDULA ESPINAL PEQUEÑAS ALTERACION AREAS NEURONAL HEMORRAGICAS VASOCONSTRICCION REACCIONES ALTERACION DEL METABOLISMO BIOQUIMICAS LIBERACION DE MEDIADORES VASO ACTIVOS

ALTERACIONE BIOQUIMICAS

HIPOXIA ISQUEMIA DESTRUCCION TISULAR DILUYE LA MEMBRABA NEURONAL NORADRENALINA SEROTINA HISTAMINA

MANIFESTACIONES CLINICAS: SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS:  Espastisidad  Debilidad muscular progresiva  Hiperreflexia  Dolos o entorpecimiento de las extremidades  Paresias y parestesias

SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS: CONTUSION MEDULAR:  Disfunción transitoria  Edema  Congestión vascular  Perdida funcional permanente  Hormigueo  Parestesias  Debilidad muscular

COMPRESION MEDULAR:  Pérdida de la movilidad voluntaria  Paralisis expastica  Hiperreflexia  Respuestas intestinales y sexuales reflejas ZONA MOTONEURONA INFERIOR:  Arreflexia  Paralisis flácida de inferiores  Hipoactividad intestinal  Disfunción sexual

 LACERACIÓN: Signos y

síntomas son los mismos solo que aquí son irreversibles  SECCION MEDULAR: la lesión es por arriba de C3 , puede dar origen a muerte súbita.

MANIFESTACIONES CLINICAS A NIVEL DE LESION

COMPLICACIONES  SHOCK NEURÓGENO: se debe a la pérdida de la       

inervación simpática del corazón y los centros vasomotores periféricos . HEMATOMIELIA: hemorragia de la medula espinal FALTA DE CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA CON PERSISTENCIA DE MOVILIDAD. Formación de un callo exuberante que ocasione lesión medular compresiva PARALISIS INMEDIATA ( cuadriplejia y hemiplejia) HERNIA TRAUMÁTIVA DE UN NUCLEO PULPOSO OSIFICADO ULCERAS POR DECUBITO DEFORMACIONES ARTICULARES Y CONTRACTURAS MUSCULARES INFECCIONES URINARIAS: por remanente en vejiga atónica

VALORACIÓN: Patrones funcionales de la salud Patrón nutricional-metabólico  Nos puede referir dificultad para la deglución de alimentos, bebidas( en pacientes con lesión cervical alta)  Manifestara perdida del apetito , nauseas y sensación de plenitud temprana  En algunas ocasiones se negara a comer y en otras estará saciado.  Pérdida de peso  Su apetencia por lo líquidos será muy variable

Patrón eliminación  El paciente refiere no sentir

ganas de orinar y no poder retener la orina  Manifiesta que no siente ganas de defecar y lo hace involuntariamente.  Habitualmente necesita tomar todos los días laxantes  Refiere que siente que va a orinar o defecar.

Patrón actividadejercicio  Refiere

no realizar ciertas actividades  Se queja con debilidad y fatiga tras la realización de algunas actividades  Manifiesta que no puede mover las piernas, los brazos o ambos  Dice notar la sensación de falta de aire

Patrón sueño-descanso  Refiere no dormir bien por la noche ,

debido a temores , ruidos , frío etc.  Manifiesta cansancio repetitivo durante todo el día

Patrón cognitivoperceptual  Manifiesta no sentir algunas partes del cuerpo  Tiene dolor en la zona de la lesión y en otras partes corporales  Experimenta sensaciones extrañas en algunas regiones( por debajo del nivel de la lesión)

Patrón de autopercepción Manifiesta estar preocupado y autoconcepto con el ánimo bajo.  Se siente incapaz de realizar

las actividades de la vida cotidiana  Teme ser rechazado por los

demás debido a su incapacidad  Refiere que su situación no es

permanente, que se va a recuperar.  El paciente manifiesta que es

incapaz de enfrentarse a la nueva situación

Patrón rol-relaciones  Refiere

miedo a que su incapacidad le impida el mantenimiento de su familia.  Teme por la gran carga que va a suponer su atención para la familia.  Manifiesta pesar por el estado de ánimo familiar.  Refiere inquietud y temor por la posibilidad de quedarse sin el apoyo de los demás.

Patrón sexualreproductivo El paciente siente preocupación

por la posible incapacidad para mantener una vida sexual activa y placentera , tanto para el como para su pareja  La paciente manifiesta su temor por la posible incapacidad para la procreación  Teme que puede perder la pareja ante las dificultades que se plantean en su relación sexual.

Patrón de adaptacióntolerancia al estrés  Tiene múltiples

preocupaciones referentes a su estado de salud y la hospitalización  Manifiesta un estado de animo que puede ir desde la euforia a la depresión.  Nos refiere temor ante su futuro y la forma en que se adaptará a la nueva situación.



DIÁGNÓSTICOS DE ENFERMERIA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas

relacionado con la falta de fuerza en la musculatura Abdominal y Torácica manifestada por procesos de tos con dificultad para expectorar.  Riesgo de alteración de la integridad cutánea relacionado con incapacidad de movimientos.  Ansiedad relacionado con cambio en sus hábitos de vida manifestado por temor

 Duelo relacionado con pérdida de la

función corporal manifestado por negación de su situación.  Temor relacionado con intervención quirúrgica manifestado por ansiedad.

FASEDE AGUDA INTERVENCIONES valorar neurológicos ENFERMERÍA FASE DE URGENCIA Mantener y •Mantener la alineación de y la inmovilidad de la columna •Monitoreo de signos vitales •Mantener vías aereas permeables •Mantener vena permeable •Ministrar medicamentos indicados •Participar en la toma de muestras para laboratorio •Control térmico

signos

vigilar la alineación ( pinzas Gardne, Wells, Crutchfiel, vinke) Instalar al paciente en cama de Stryker o de Foster Aspiración de secreciones Ministrar medicamentos indicados Prevenir alteraciones circulatoria( medias elásticas, faja, masajes) Cuidados a sonda Foley

Cuidados preoperatorios •Cuidados de rutina •Enseñar al paciente sobre la forma de toser y de inspirar profundamente •istrar medicamentos relajantes, musculares , análgesicos y sedantes . •Verificar funcionalidad de la sonda Foley y valorar eliminación intestinal.

Cuidados postoperatorios •Observar y valorar estado de conciencia , signos neurológicos y vitales. •Valorar herida quirúrgica •Aplicar bota neumática o medias elásticas •Fomentar ejercicios de movilidad completa •Ejercicios respiratorios cada 2 horas •istrar analgésicos , antiinflamatorios •Elevación gradual de cabecera de la cama •Deambulación •Enseñar movimientos

En caso de intervención quirúrgica  Recordar la movilización para acostarse ,     

levantarse y sentarse. Indicar la necesidad de comenzar los paseos gradualmente ( 30 min) Precisara durante la primera semana ayuda en el baño. No conducir hasta que se haya recuperado. No levantar cosas mayores de 2.5 a 5 kg No realizar actividades agotadores.

 Vigilar herida quirúrgica .  Mantener dieta equilibrada  Según el tipo de cirugía y ocupación

laboral prever entre seis semanas y seis meses sin trabajar.

DIAGNÓSTICO:  ANAMNÉSIS

Sólo los pacientes conscientes, orientados y colaboradores pueden aportarnos información fiable sobre el traumatismo y sus síntomas. Aún así, el paciente puede confundir el dolor vertebral con el producido por lesiones cercanas, el dolor de origen radicular puede expresarse torácico o abdominal, y la exploración puede enmascararse por la lesión neurológica o por analgésicos.

 Exploración vertebral  La exploración cervical

debe realizarse, en la valoración secundaria, tras haber descartado y/o solucionado las lesiones con compromiso vital, con el paciente en decúbito supino y con el eje cabeza-cuello-troncoextremidades alineado.

 Exploración neurológica

Deberá determinar el nivel medular dañado y su grado de disfunción , siendo preciso reevaluar periódicamente dado la alta dinamicidad de este tipo de patología. El nivel neurológico de la lesión es el segmento más caudal que se valora como normal, tanto para la función motora como sensitiva.

Tomografia computarizada  La Tomografía Computarizada (TC)

complementa el estudio de la lesión y debe solicitarse en los pacientes cuya Rx no permite descartar lesión ósea.

Resonancia magnética  La Resonancia Magnética cumple un

rol indispensable en la visualización de lesiones ligamentosas, discales y medulares. Es un examen imprescindible en TRM a excepción de aquellos casos en que exista lesión medular parcial y no se demuestre lesión con la Rx o TC.

Estudio radiológico  El estudio radiológico va a permitir

determinar el tipo de lesión vertebral, si ésta es estable o no y además clasificarla. Existen varias clasificaciones pero la que se ha impuesto es la de la A.O. que conduce a la opción terapéutica más adecuada.

Escala de Frankel para lesiones medulares LETRA A

PERDIDA COMPLETA DE LA FUNCIÓN MOTORA Y SENSITIVA BAJO EL NIVEL DE LA PRESIÓN

B

FUNCIÓN SENSITIVA NO ÚTIL DISTAL A LA LESIÓN

C

FUNCIÓN MOTORA NO ÚTIL DISTAL A LA LESIÓN

D

FUNCION MOTORA Y SENSITIVA ÚTIL EN ALGÚN GRADO DISTAL A LA LESIÓN

E

FUNCION NEUROLÓGICA NORMAL

Tratamiento prehospiralario o de  Asegurar buena ventilación pulmonar: Urgencia

mantener ventilación independiente y el estado cardiovascular  Realización de maniobra de protución mandibular son hiperextender el cuello: si el paciente no respira espontáneamente será necesario entubarlo inmediatamente.  Perfundir soluciones para expandir volemia.

 Tx farmacológico:

-vasoconstrictores periféricos : elevar presión sistólica -atropina: si la frecuencia del pulso cae por debajo de 40 latidos por min. -metilprednisolona: (30 mg/kg o 500 a 2000 mgs)istradas dentro de las primeras 8 hrs, ayuda a reducir la lesión motora o sensitiva.

†

Tratamiento en fase aguda:o la estabilización Inmovilización

locales permanentes se continuaran( tracción esquelética) † Tracción con las pinzas de Gardner_Wells, las pinzas con Crutsfield o la tracción con anillo halo. † Mielotomía: intervención qx esta indicada cuando no se consigue el alineamiento normal con la tracción esquelética

 Continuar

con el sostén farmacológico: grandes dosis de esteroides( metilprendnisoslona)por lo menos 2 semanas  Dieta rica en fibra y proteínas  Uso de manitol y diuréticos: hacer mas lento el daño isquémico medular..

CAMA DE STRYKER  Los

centros hospitalarios disponen de camas cinéticas giratorias que ayudan a la prevención de secuelas de la inmovilización al permitir un cambio frecuente de los puntos de apoyo.  Esta cama permite la colocación del paciente entre dos planos que gran al mismo tiempo, de forma que puede pasar fácilmente del decúbito supino al decúbito prono.

Cuidados a paciente con tracción cutánea y   esquéletica

 Se emplea en el tratamiento de fracturas

de fémur, húmero, tibia, y espina cervical. La tracción se aplica de manera directa al hueso con el uso de un tornillo o alambre metálico que se inserta a través del hueso distal a la fractura evitando los nervios, vasos sanguíneos, músculos, tendones y articulaciones.  

Objetivo:

 Mantener la alineación y estabilidad del foco de

fractura y prevenir sus posibles complicaciones.  Fundamentación científica:  La tracción ayuda a disminuir el espasmo muscular y el movimiento de los extremos óseos. La tracción esquelética se puede utilizar cuando se necesiten más peso y periodos de inmovilización más largos que los permitidos por la tracción cutánea. Indicaciones:  Mantener la alineación de extremos óseos fracturados mediante tracción continua sobre un clavo o aguja a través del hueso.

 Material y equipo  Cama traumatológica o con arco balcánico.  férula.  Almohadas (tracción cutánea).  Aguja de Kirschner y estribo o dispositivo de tracción

cutánea.  Hilo de tracción.  Poleas y roldanas.  Pesas.  Algodón.  Gasas.  Antiséptico (povidona yodada).  Hisopos para toma de muestras, si fuese necesario.  Venda elástica.  Triángulo de ayuda.

PROCEDIMIENTO  Mantener la tracción y el miembro en

perfecta alineación. Colocar cómodo al paciente (miembro sobre almohada, férula, etc.) asegurándonos de que la tracción cumple su función.  Proteger el estribo para evitar lesiones en la piel del paciente.  Proteger los extremos de la aguja de Kirschner para evitar lesiones al paciente.

 Vigilar el trofismo distal y movilidad de los dedos   



(48 horas). Asegurar que en todo momento el peso cuelga libremente. Mantener la tracción al realizarle cualquier cuidado al paciente. Proveer el arco balcánico de un triángulo para que el paciente pueda movilizarse, asegurándonos de que en todo momento se mantiene la alineación. Enseñar y estimular al paciente para que realice ejercicios isométricos del miembro afecto de flexoextensión de la extremidad sana.



Evitar la aparición del pie equino, mediante la enseñanza de ejercicios de flexoextensión del tobillo y dedos.



Vigilar puntos de presión para evitar lesiones (tanto en miembro traccionado como en nalgas, espalda, codos, etc).



Limpiar y desinfectar cada 24 horas los puntos de inserción de la aguja de Kirschner, manteniéndolos cubiertos con gasa empapada en antiséptico.



Vigilar la aparición de exudado (en dichos puntos). En este caso tomar una muestra y realizar la cura tantas veces como sea necesario.



Registrar en la hoja de comentarios de enfermería de las complicaciones generadas durante la técnica.

Cuidados a paciente con tracción esquelética 

Mantener la tracción en perfecto estado para conseguir que sea eficaz.



 Evitar la aparición de complicaciones (úlceras por presión, contracturas musculares, infección etc.).



 Asistir al paciente en la realización de las actividades de la vida diaria.



 Dar apoyo psicológico al paciente.



MATERIAL/EQUIPO:



 Cama balcánica.



 Triángulo.



 Férula de Braun (en tracciones de inferiores).



 Pesas.



 Cuerdas.



 Protectores cutáneos.



 Material para el cambio de cama.



 Material para el cuidado del clavo de Steiman (tracciones esqueléticas).



TECNICA/PROCEDIMIENTO:



Explicar al paciente en que consiste la tracción, porque es necesaria y qué movimientos puede realizar (se le enseñará a utilizar el triángulo para elevarse de la cama en línea recta, siempre que esté indicado). Se le instruirá sobre ejercicios respiratorios y que favorezcan la circulación para prevenir complicaciones, así como aquellos que fortalezcan los músculos de las extremidades superiores para el posterior uso de muletas en los casos indicados (ver protocolo).



Inspeccionar el aparato de tracción.



Mantener el peso indicado, éste debe caer libremente, debe estar bien sujeto a las cuerdas y no debe tocar el suelo.



Revisar las cuerdas procurando que no estén desgastadas, deben estar tensas y pasar por el medio de las poleas.



Debe evitarse alterar la línea de tracción.



La cama, las ropas de la cama, el marco y las barras fijas no deben impedir el movimiento de ninguna parte de la tracción.



Hay que evitar tropezarse con la cama o sacudir el equipo de tracción.



Debe mantenerse el cuerpo alineado para mantener la fuerza de la tracción, incluso cuando se realicen movimientos laterales ( en caso de poder llevarse a cabo).



Debe valorarse el estado neurovascular de la extremidad afectada: color de la piel, movilidad o capacidad de movimiento, sensibilidad, temperatura cutánea, grado de edema, relleno capilar y pulso distal.



Se mantendrá un adecuado estado de la piel para ello se inspeccionará la misma con frecuencia para evitar que existan lesiones a consecuencia del equipo de tracción.



Colocar dispositivos de almohadillado o protección de las prominencias óseas (vendajes, borreguitos etc.). En las tracciones cutáneas se inspeccionará la piel buscando signos de irritación de la misma por alergia al esparadrapo.

 Se realizará limpieza alrededor de los orificios de

entrada de los clavos, para ello se limpiará alrededor de los mismos con suero fisiológico o agua y jabón (en caso de presentar costras eliminar éstas con el método de arrastre utilizando gasas empapadas en suero fisiológico) y se dejará la piel bien seca para evitar maceración de la misma, si no presenta drenado no deben dejarse gasas. Al realizar la limpieza se inspeccionará la zona por si hubiera alguna alteración en el estado de la misma (signos de infección, desgarros de la piel que nos indicara desplazamiento del clavo…), hecho que se consultaría con el facultativo. Sí el drenaje es purulento se recogería una muestra del mismo y se enviaría a laboratorio con su volante correspondiente.

Medidas de control y seguridad  El cambio de la ropa de cama se realizará de arriba a abajo, por

elevación del paciente y buscando siempre su máxima colaboración.  Estaremos alerta ante la aparición de lesiones por decúbito; hay que

proteger las prominencias óseas haciendo especial hincapié en el talón de la extremidad traccionada.  En las tracciones cutáneas, deberemos comprobar que el vendaje no

esté demasiado apretado y vigilaremos la posible aparición de lesiones cutáneas y de partes blandas provocadas por las bandas adhesivas.  La fisioterapia respiratoria es básica, sobre todo en pacientes de alto

riesgo.  Se debe realizar una limpieza estricta con antisépticos o sueros con

antibióticos cada 24 ó 48 horas de las zonas de inserción de la aguja de tracción, cubriéndolas con gasas estériles embebidas en antiséptico. Si apareciese un exudado purulento, se tomará muestra para cultivo y la limpieza se realizará con más frecuencia. La retirada de la tracción la indicará el médico.

 Para realizar el cambio de ropa de la cama

se lleva a cabo desde la cabeza hacia los pies. En el caso de una tracción de extremidad inferior se colocará una sabana doblada desde la cabeza hasta la mitad de la cama y otra desde la mitad de la cama hasta los pies. De esta forma se facilita el cambio de ropa sin molestar al paciente.  Anotar en las hojas de Enfermería todos los procedimientos realizados y aquellos datos que pueden ser de interés.

Cuidados a paciente con cuadriplejia, hemiplejia y paraplejia.  Es la pérdida de movimientos y sensibilidad de las extremidades inferiores y de todo el tronco o una parte del mismo como resultado de la lesión a la espina dorsal o lumbar, o a las raíces sacras. Objetivo:  Brindar diferentes cuidados por medio de los cuidados de enfermería para este tipo de pacientes con pérdida de la movilidad.

Concepto:  Cuadriplejia: se caracteriza por la pérdida de fuerza de

las cuatro extremidades, puede estar causa (etiología) a lesiones de una neurona motora a nivel superior de la medula espina cervical, también puede ser causa de enfermedades neuromusculares o causas psiquiatricas.  Hemiplejia: parálisis de la cara, brazo y pierna de un lado del cuerpo, empieza a menudo con los síntomas premonitores de vértigos y dolor de cabeza.  Paraplejia: son la pérdida de fuerza de ambas extremidades inferiores. Sus causas (etiología) se pueden encontrar en la medula, en la raíz, plexo, nervio periférico y menos comúnmente a nivel de la corteza cerebral

 Fundamentación científica: Todo puede ser a consecuencia de traumatismos por accidentes y heridas de bala ,aunque también puede serlo de enfermedades raquídeas( discos intervertebrales, tumores o lesiones vasculares), esclerosis múltiple, infecciones y abscesos de la medula espinal y defectos congénitos. Indicaciones:  Indicado a pacientes que tienen perdida de la movilidad.

Procedimiento:  Sostén Psicológico:  Se inicia algún tiempo antes que el paciente comprenda la magnitud de la incapacidad y puede llevarse a cabo a través de las etapas de ajuste, incluyendo choque, incredulidad, negación, depresión, aflicción , pena, y aceptación.

Actividades para lograr la posición erecta e iniciar la marcha:

 El

paciente con sección completa de la medula debe comenzar pronto tales actividades ya que no es posible daño adicional. Cuando antes sean fortalecidos los músculos, habrá menos probabilidades de atrofia por falta del uso, y cuando antes adopte el sujeto posición erecta, será menor la oportunidad de cambios osieporóticos en los huesos largos. Este tipo e actividad disminuye la frecuencia de infección urinaria y la formación de cálculos renales incrementan otros muchos procesos metabólicos.

 Hipotensión postural:  Como las extremidades

inferiores carecen de tono vasomotor, el paciente puede quedar hipotenso cuando se encuentra en posición vertical. Ocurre hipotensión postural debido a la interrupción de los reos reflejos que normalmente producen vasoconstricción en posición erecta.



Programa de adiestramiento intestinal: Tiene por objeto establecer evacuaciones.

si esto ocurre lesión de medula por encima de los segmentos o raíces nerviosas sacras y hay actividad refleja, puede practicarse masaje del esfínter anal para estimular la defecación . Si la lesión medular implica las raíces nerviosas del segmento sacro, no se efectúa masaje anal ya que el ano puede estar relajado y carecer de tono, y esta también contraindicado el masaje en presencia de espasticidad del esfínter anal. Se lleva a cabo este masaje por inserción de un dedo enguantado y bien lubricado de 2.4 a 3.7 cm en el recto con ejecución de un movimiento circular o de lado a lado,

Ejercicios musculares:  Para

vigorizar estos músculos puede el paciente ejecutar ejercicios gimnásticos de plancha cuando se encuentre en posición prona y de incorporación mientras permanezca en posición sentada. También desarrolla la potencia muscular la extensión de los brazos mientras sostienen peso, y la fuerza y vigor de las manos el hecho de apretar bolitas de goma o papel.

 Mediante

el estimulo y enseñanza de todos los de equipo de rehabilitación, logra el paciente el incremento y la tolerancia al ejercicio necesario para las actividades de ambulación y adiestramiento de la marcha.

Movilización:  Cuando la estabilidad del raquis permite adoptar al

paciente posición erecta, se inicia las actividades de movilización. Pues utilizarse una abrazadera o chaleco, según el nivel de la lesión. Las muletas y abrazaderas permiten a algunos pacientes caminar cortas distancias incluso conducir automóviles accionados manualmente.  El objetivo fundamental en la asistencia de enfermería

consiste en ayudar al paciente a superar su sensación de inutilidad y alentarle en cuanto al ajuste emocional indispensable antes que inicie la gran aventura de incorporarse al mundo exterior.

 Medidas de control y seguridad  Deben hacerse movimientos

completos de las articulaciones de las extremidades afectadas dos veces al día.

Sexualidad del paciente:  La

mayoría de los enfermos con lesión de medula espinal pueden tener alguna forma de relación sexual, aunque serán necesarias algunas modificaciones para hacer frente a la ansiedad. Tanto el paciente como el cónyuge obtendrán beneficio del consejo y orientación sobre técnicas especiales, posiciones, etc.

Tracción cefálica  La

tracción cefálica sirve para reducir la deviación y mantener en casos de fractura de la columna cervical se aplica alguna forma de tracción esquelética con tenacillas o pinzas para cráneo.

Indicaciones  Reducir y estabilizar una columna

cervical inestable como consecuencia de fractura, luxación o artritis o neoplasias  Proporcionar tracción continua y estabilización a una columna cervical inestable.

Contraindicaciones y precauciones  Las

tenazas no deben insertarse directamente sobre una fractura craneal ni a través de tejido infectado.  Hay que mantener un collarín cervical hasta completar la colocación de la tracción. Solo cuando la tracción esta estabilizada , y las placas de la columna lo confirman , se puede retirar el collarín cervical.

Equipo:

 Rastrillo  Sol antiséptica  Jeringas y agujas para anestesia local  Anestésico local para su infiltración  Anillo de tipo halo de apertura posterior estéril con

tornillos estériles y las llaves correspondientes .  Equipo de tenaza cervical estéril ( tanto las tenazas como el halo pueden obtenerse en forma compatible con la resonancia magnética  Cama con sistema de poleas o tracción incorporada ( cama de Stryker)  Soporte para peso, generalmente un gancho en “ S”

PREPARACION DEL CLIENTE 

Se debe valorar y registrar el estado neurológico



Se rasura una pequeña zona de pelo del cuero cabelludo en los puntos seleccionados para la inserción de los clavos/tornillos del halo o las tenazas.



Se realiza asepsia de la zona



Se infiltran las zonas de inserción de los clavos con un anestésico local



Se le pide al paciente que comunique de inmediato cualquier aumento de dolor o dificultad para respirar durante y después de la inserción.

Procedimiento Tenazas de Gardner- Wells  Se aplican las tenazas por debajo de las crestas temporales y en línea con el meato auditivo externo. Se tensa cada lado de forma alterna hasta que el mecanismo provisto de muelle se extienda aproximadamente 1 mm en cada lado. Estos indica una presión de atenazamiento de 13.5 kg  Se balancea suavemente la tenaza hacia adelante y atrás para asegurarse de que este fija.

 Se conecta el gancho en “s” de las

tenazas al cable de la polea. Puede obtenerse flexión y extensión vertical ajuntando el peso de la polea.se coloca el peso deseado en el soporte . Para la cabeza suelen ser necesarios 4.5 kg y para la reducción ,se requieren 2.25 kg mas por espacio discal. Se pide una radiografía para comprobar la alineación 5-10 minutos después de cada cambio de peso o de Posic.

Halo de apertura posterior  Se

mide el perímetro craneal de el paciente y se selecciona el hilo del tamaño apropiado siguiendo las instrucciones del fabricante.  Se eligen los puntos de fijación. Los tornillos anteriores deben colocarse 1 cm. Por encima del tercio externo de cada ceja. Los tornillos posteriores deben colocarse en las areas occipitales laterales, en las posiciones aproximadas de las 4 y las 8 en punto.

 Hay que mantener el halo estéril para

que no se contaminen los tornillos al atravesar el anillos y al penetrar la piel y el cráneo  Se coloca el halo utilizando tornillos y almohadillas de posición de forma que quede aproximadamente 1 cm. Libre desde la cabeza por debajo del ecuador del cráneo, pero por encima de la parte superior del pabellón auditivo.

 Se insertan los cuatro tornillos craneales y se



  

aprietan con la mano los mas perpendicularmente posible al cráneo. Se introducen los tornillos al cráneo a través de la piel utilizando las llaves apropiadas. Durante la colocación de los tornillos anteriores. Los ojos del paciente deben permanecer cerrados. Se colocan suavemente fijadores de tornillo o tuercas según las instrucciones del fabricante. Se aplica tracción como se descubrió para las tenazas de Gardner-Wells. Se pide radiografías cervicales tras concluir el procedimiento.

 Complicaciones :  Los tornillos pueden    

aflojarse Infección Dolor en los puntos de fijación Se puede perforar el cráneo y la duramadre Lesiones nerviosas secundarias a tracción excesiva o insuficiente.

ALTA DE ENFERMERÍA  Planes de seguimiento con el

médico y el fisioterapeuta  Valorar el apoyo familiar y programar los cuidados en función de éste.  Medidas para reducir los efectos del cambio de la imagen corporal  Comprobar que tiene los conocimientos necesarios para el cuidado y utilización de yesos y corsé.

 Recordar que los deportes mas

adecuados son los de estiramiento ,baloncesto y balonmano.

GLOSARIO: 

Tracción: acción y efecto de tirar de un objeto, estirarlo o moverlo. Uso de una fuerza de atracción centrípeta en un hueso fracturado o una articulación dislocada tratando de mantenerlos en posición correcta o de vencer los espasmos musculares en los trastornos musculoesqueléticos para aminorar o prevenir la contractura.



Escoliosis:Desviación lateral del raquis.



Ortopedia: Especialidad que se ocupa del tratamiento de malformaciones o lesiones mediante el uso de aparatos específicos para cada caso y paciente.



Hernia:Masa circunscrita formada por un órgano o una parte de órgano (generalmente el intestino) salida, de la cavidad que la contiene normalmente, por un orificio natural o accidental.



Ferula: Aparato de madera, metal, cartón u otros elementos, rígido o flexible, que se aplica para mantener en su posición partes movibles o desplazadas, especialmente huesos fracturados o luxados.

BIBLIOGRAFÍA  GAERDELLA Javier, Trauma prioridades, Capitulo   



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