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DISFAGIA

Enfermeiras Especialistas em Reabilitação: Andreia Ramos Clementina Moreira Silvia Freire

DEGLUTIÇÃO • “É o tipo de digestão com as características específicas: agem dos líquidos e alimentos fragmentados pela boca com movimentos da língua e dos músculos, através da garganta e esófago para o estômago.” • CIPE/ICNP – Versão Beta2 – 2ªed

DEGLUTIÇÃO • Ocorre de forma rápida, automática, voluntária e/ou involuntária • Envolve a actividade motora e sensorial através de nervos cranianos e está associada a outras funções vitais, como a respiração.

DEGLUTIÇÃO As estruturas anatómicas envolvidas são: – cavidade oral; – Faringe; – Laringe; – esófago. Participam na deglutição um grande número de músculos e ainda 6 pares cranianos (V, VII, IX, X, XI e XII).

DEGLUTIÇÃO • Objectivo: transportar o bolo alimentar desde a boca até ao estômago,sem aspiração do conteúdo alimentar

FASES DA DEGLUTIÇÃO • A deglutição é composta por 4 fases: » » » »

Fase preparatória; Fase oral; Fase faríngea; Fase esofágica. (LOGEMANN, 1983)

FASES DA DEGLUTIÇÃO • FASE PREPARATÓRIA • Ocorre a recepção do alimento pela boca e através da musculatura das bochechas, lábios e língua é preparado o bolo alimentar para que este seja deglutido. • A faringe e a laringe encontram-se em repouso; • A Via aérea encontra-se aberta • O Palato mole encontra-se numa posição rebaixada, prevenindo o escoamento involuntário do alimento para a faringe.

FASES DA DEGLUTIÇÃO • FASE ORAL - A língua impulsiona o bolo alimentar para trás contra o palato duro, enrola-o e empurra os alimentos para a parte posterior da orofaringe, desencadeando o reflexo de deglutição, que se inicia quando o bolo alimentar toca na úvula.

Controlo Motor: Trigémio (V par) - Movimentos da mandíbula e músculos da mastigação. Facial (VII par) - Movimentos dos lábios, bochechas e boca. Hipoglosso (XII par) - Movimentos da língua (músculos intrínsecos).

Controlo sensitivo Trigémio (V par) - Sensibilidade dos maxilares, lábios e cavidade bucal e sensações somáticas (pressão, tacto, temperatura e dor) dos 2/3 anteriores da língua. Facial (VII par) - Responsável pelas sensações somáticas do 1/3 posterior da língua e inervação do véu do palato, faringe e laringe. Vago (X par) - Inervação gustativa e da laringe.

FASES DA DEGLUTIÇÃO • FASE FARINGEA • O bolo alimentar é encaminhado através da faringe. Durante esta fase é necessária uma protecção adequada das vias aéreas uma vez que é aqui que ocorre muitas vezes a aspiração do alimento. • Inicia-se a fase involuntária da deglutição. • • • •

A respiração é inibida; A glote fecha-se; A laringe desloca-se para cima e para a frente; A nasofaringe fecha-se através da elevação do palato mole e úvula e contracção do músculo superior da faringe; • O esfíncter esofágico superior relaxa.

Controlo motor Trigémio (V par) – Movimento antero-posterior da língua e retorno do palato mole à posição de repouso. Facial (VII par) - Movimento antero-posterior da língua e elevação do osso hióide. Glossofaríngeo (IX par) - Movimento antero-posterior da língua e constrição da parede posterior da faringe. Vago (X par) - Elevação palatal e da laringe, descida da laringe, acção dos constritores faríngeos e abertura do esfíncter cricofaríngeo. Hipoglosso (XII par) - Elevação da língua e retorno à posição de repouso.

Controlo sensitivo Trigémio (V par) – Faringe. Hipoglosso (IX par) – Língua (porção posterior), palato mole e úvula. Vago (X par) - Faringe e laringe.

A deglutição ocorre num momento de apneia durante uma fase expiratória.

Fase Esofágica Nesta fase o bolo alimentar desloca-se através dos movimentos peristálticos do esófago, até ao estômago. Engloba contracção coordenada da musculatura estriada e lisa do esófago através de ondas peristálticas automáticas prevenindo assim o refluxo esófago-esófagico e gastroesofágico.

A Deglutição é classificada em: - Normal - Disfagia leve - Moderada/Grave

Deglutição funcional • Permite manter uma nutrição adequada e hidratação por via oral; • Frequente em idosos devido a perda de peças dentárias e alterações motoras/sensitivas resultantes do processo de envelhecimento. • Ocorrem compensações espontâneas; • Ligeira dificuldade em pelo menos uma consistência, com ausência de sinais de risco de aspiração; • Sem restrições para alimentação por via oral, no entanto pode ser necessário tempo adicional para a sua realização.

DISFAGIA

DISFAGIA - DEFINIÇÃO A palavra disfagia deriva do grego dys., que significa dificuldade Phagia, que significa comer;

Alteração da deglutição, que se caracteriza por dificuldades na preparação oral da deglutição ou no acto de levar o alimento, ou a saliva, da boca até ao estômago (ASHA, 2005)

DISFAGIA • Surge quando o transporte de líquidos ou de comida ao longo do canal faringeesofágico é perturbado por obstrução mecânica ou falência neuromuscular que impede a perístase; Poderá surgir por uma disfunção nos lábios, língua, palato, faringe, laringe ou esófago

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS • Redução da ingestão de alimentos / nutrientes; • Ingestão de líquidos inadequada; • Risco de aspiração - pneumonia por aspiração; • Estas complicações podem levar à morte. A desnutrição que surge decorrente da disfagia pode afectar cerca de 25% dos doentes.

Etiologia: - Envelhecimento - Cancro da cabeça e pescoço - Tumores cerebrais - Alterações gastrenterológicas - Alterações neurológicas

Sinais e Sintomas - Aspiração – mudança dos sons respiratórios, som gorgolejante associado à respiração, acumulação de comida na boca, saída de saliva pela comissura labial, aumento das secreções, regurgitação nasal, movimentos excessivos da língua, dispneia, lacrimejar, rubor fácil, engasgo ou tosse durante ou após a deglutição, deglutições repetidas; - Retenção de secreções ou alimentos abaixo das pregas vocais (sem que ocorra oclusão das vias respiratórias), interferindo na respiração – pode ocorrer antes, durante ou depois da deglutição; - Perda de peso ou de apetite na sequência da dificuldade em alimentar-se; - Desnutrição / Desidratação; - Redução no prazer perante a alimentação; - Evitação / isolamento quando existem situações sociais que envolvam comer/beber.

REFLEXOS As lesões neurológicas podem provocar alterações ao nível dos reflexos orais normais no adulto: - Vómito: constitui um mecanismo de protecção. A hiperactividade pode inibir a alimentação, a hipoactividade diminui a protecção. - Tosse: mecanismo de defesa que aparece espontaneamente para eliminar um corpo estranho em risco de penetração nas vias respiratórias. A hipoactividade diminui a protecção, aumentando o risco de aspiração. - Palatal: mecanismo de encerramento da ligação oro/naso faringe. A hipoactividade pode resultar em regurgitação nasal.

REFLEXOS - Deglutição: se o reflexo não estiver activo, a fase faríngea da deglutição não pode ocorrer. A ausência do reflexo de deglutição torna a alimentação via oral impossível. Um reflexo lentificado ou inconsistente necessita de intervenção terapêutica para a deglutição se tornar segura. - Reflexos patológicos: reflexo de morder, reflexo dos 4 pontos cardeais, reflexo de sucção.

Avaliação da Disfagia - Métodos directos • Fazem uso de diferentes tipos de dieta via oral, visando a observação das funções (respiração, sucção, voz, fala, mastigação e deglutição); • Análise da dinâmica do processo. Para tal podem ser utilizadas as seguintes consistências: sólido, pastoso consistente, pastoso fino, líquido engrossado, líquido ralo e gelatinoso;

Avaliação da Disfagia Métodos directos • Observar durante a deglutição: – A reacção antes da comida e se existe auto alimentação; – O tempo de trânsito oral e o atraso no reflexo de deglutição faríngeo; – A fonação depois da deglutição, exalar com força e falar outra vez. Rodar a cabeça, elevar o queixo e falar. Há que valorizar as alterações da qualidade vocal ou tosse; – Os movimentos orais ao mastigar; • Observar – Presença de tosse, engasgos antes, durante ou após a deglutição; – A duração da ingestão da comida e o total do volume ingerido; – A coordenação entre a respiração e a deglutição

Avaliação da Disfagia Métodos directos - Avaliação deve ser realizada: • a todos os doentes cuja patologia possa comprometer a deglutição; • no momento da issão do doente e antes deste iniciar a alimentação oral.

Exames complementares - É sabido que a avaliação clínica da disfagia, por si só, não é capaz de definir a presença ou ausência de aspiração, principalmente se for silenciosa.

- Para um diagnóstico melhor e mais preciso podem realizar-se alguns exames complementares entre os quais se destacam a videofluoroscopia e a nasofibrolaringoscopia

Procedimento na alimentação 1- Informar o doente; 2 – Posicionar o doente correctamente; 3 – Dar 10ml de água, em 3 vezes, utilizando uma seringa; 4 – Avaliar o grau de disfagia de acordo com a classificação da deglutição, verificar: Se há gotejar de água pela boca (babar) Se há movimento laríngeo Se o doente tosse Se há estridor na deglutição; 5 – Se o doente for capaz de deglutir, dar 50ml de água num copo pequeno; 6 – Se deglutição normal inicia dieta segundo prescrição;

Procedimento na alimentação 7 – Se apresentar disfagia: Disfagia Leve (Frequentemente só para líquidos) Iniciar dieta pastosa; Promover medidas de apoio à deglutição; Manter posição de sentado durante a deglutição; Incentivar o doente a deglutir; Flectir o pescoço para facilitar a deglutição; Dar pequenas quantidades de alimentos de cada vez, com a ajuda de uma colher; Dar cubos de gelo preparados com sumos de frutas para ir derretendo na boca, treinando a deglutição; Utilizar água com espessante para a hidratação.

Procedimento na alimentação Disfagia Moderada / Grave Colocação de SNG e iniciar alimentação entérica de acordo com procedimento do serviço; Após 24horas fazer nova avaliação da deglutição e novamente ás 72 horas.

A avaliação deve incluir, ainda: Nível de consciência e vigília/alerta; Percepção, orientação, memória e nível de atenção; Terapêutica farmacológica; Força, movimento e simetria dos músculos faciais, simetria da língua e músculos orais; História de problemas na alimentação; Dieta actual.

O PAPEL DO ENFERMEIRO O objectivo principal do enfermeiro ao delinear uma estratégia de tratamento para um doente com disfagia é conseguir que este tenha uma nutrição e hidratação adequadas sempre com uma deglutição segura.