PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT PARU RESPIRA Jl. Panembahan Senopati No 4 Palbapang Bantul, Yogyakarta Telp.0274-367326-376941,Fax.0274-2810424 Website : http://rsprespira.jogjaprov.go.id/, Email :
[email protected] Kode Pos 55713
BERITA ACARA UJI FUNGSI ALAT- ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT (DANA ALOKASI KHUSUS) RUMAH SAKIT PARU RESPIRA Pada hari ini Kamis tanggal Tiga belas bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah dilakukan Uji Fungsi terhadap peralatan sebagai berikut: No. 1.
Nama Barang Kulkas reagen
Type Panasonic Pharmaceutical and Laboratory refrigerator/ Kulkas MPR721
Kuantitas 2
Di Rumah Sakit Paru Respira dengan kegiatan: 1. Pengecekan kelengkapan peralatan sebagaimana terlampir, 2. Pemasangan dan perakitan peralatan, 3. Uji fungsi peralatan, Alat tersebut telah dilakukan uji fungsi dalam kondisi baik dan baru serta berfungsi sebagaimana mestinya. Peserta Uji Fungsi: No.
Nama
Tanda Tangan
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Teknisi,
Yogyakarta, 13 April 2017
(....................................................)
(....................................................)