Ulkus Kornea 2f2464

ULKUS KORNEA

PENDAHULUAN Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea sampai lapisan stroma akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea yaitu ulkus kornea sentral dan ulkus kornea marginal atau perifer. 1,2 Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di seluruh dunia dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, akantamuba dan herpes simpleks. 1,2 Ulkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma yang merusak epitel kornea. riwayat trauma bisa saja hanya berupa trauma kecil seperti abrasi oleh karena benda asing, atau akibat insufisiensi air mata, malnutrisi, ataupun oleh karena penggunaan lensa kontak. Peningkatan penggunaan lensa kontak beberapa tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang dramatis terhadap angka kejadian ulkus kornea, terutama oleh Pseudomonas Aeroginosa. Sebagai tambahan, penggunaan obat kortikosteroid topikal yang mula diperkenalkan dalam pengobatan penyakit mata penyebabkan kasus ulkus kornea lebih sering ditemukan. .Perjalanan penyakit ulkus kornea dapat progresif, regresi atau membentuk jaringan parut. 1,2 Ulkus kornea akan memberikan gejala mata merah, sakit mata ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun dan kadang kotor. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang baik dibantu slit lamp. Pemeriksaan laboratorium seperti mikroskopik dan kultur sangat berguna untuk membantu membuat diagnosis kausa. Pemeriksaan jamur dilakukan dengan sediaan hapus yang memakai larutan KOH. 1, 1

EPIDEMIOLOGI Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak terutama yang dipakai hingga keesokan harinya, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya. 4 Penelitian di United Kingdom melaporkan beberapa faktor yang berkaitan dengan meningkatnya resiko terjadinya invasi pada kornea; penggunaan lensa kontak yang lama, laki-laki, merokok dan akhir musim sejuk (Maret-Juli). Dari penelitian juga didapatkan insidens terjadinya ulkus kornea meningkat sehingga 8 kali ganda pada mereka yang tidur sambil memakai lensa kontak berbanding dengan mereka yang memakai lensa kontak ketika jaga. 4,5,6,7 Ulkus kornea dapat mengenai semua umur. Kelompok dengan prevalensi penyakit yang lebih tinggi adalah mereka dengan faktor resiko. Kelompok pertama yang berusia di bawah 30 tahun adalah mereka yang memakai lensa ontak dan/atau dengan trauma okuler, manakala kelompok kedua yang berusia di atas 50 tahun adalah mereka yang mungkin menjalani operasi mata. 4,5 ANATOMI DAN FISIOLOGI 1,5,6,7

Gambar 3. Anatomi mata

2

Secara garis besar mata di bagi tiga bagian: •

Tunika fibrosa

Tunika fibrosa terdiri dari sklera dan kornea. Sklera berwarna putih merupakan lapisan luar yang sangat kuat dengan ketebalan 0,3-0,6 mm. Sklera juga merupakan tempat insersi otot-otot akstraocular. Sementara itu, kornea adalah lapisan yang berwarna bening dan berfungsi untuk menerima cahaya masuk dan sebagai media refrakta. Pada bagian tengah, ketebalan kornea 0,52 mm dan pada bagian perifer 0,65 mm. Diameter horizontal kornea berukuran 11,75 mm dan diameter vertikalnya 10,6 mm. Dari anterior ke posterior tersusun atas lapisan epitel, membrana Bowman’s, stroma, membrana Descement’s, dan endothel. Untuk melindungi kornea ini, maka disekresikan air mata sehingga keadaannya selalu basah dan dapat ihkan dari debu.4 •

Tunika Vaskulosa

Tunika vaskulosa merupakan bagian tengah bola mata, urutan dari tengah kebelakang terdiri dari iris, corpus siliaris, dan koroid. Koroid merupakan lapisan tengah yang kaya akan pembuluh darah, lapisan ini juga kaya akan pigmen warna. Daerah ini disebut iris. Bagian depan dari iris ini disebut pupil yang terletak di belakang kornea tengah. Pengaruh kerja dari otot iris adalah untuk melebarkan atau menyempitkan bagian pupil. Ini diibaratkan diafragma yang dapat mengatur jumlah cahaya yang masuk pada sebuah kamera. Disebelah dalam pupil terdapat lensa yang berbentuk cakram dan terdapat otot siliaris. Otot ini sangat kuat dalam mendukung fungsi lensa mata, yang selalu berkerja untuk memfokuskan penglihatan. Seseorang yang melihat benda dengan jarak yang jauh tidak mengakibatkan otot lensa mata berkerja, tetapi apabila seseorang melihat benda dengan jarak yang dekat maka akan memaksa otot lensa bekerja lebih berat karena otot lensa harus menegang untuk membuat lensa mata lebih tebal sehingga dapat memfokuskan penglihatan pada bendabenda tersebut. Pada bagian belakang dan depan lensa ini terdapat rongga yang terisi

3

cairan bening yang masing-masing disebut Aqueous Humor dan Vitreous Humor. Adanya cairan ini dapat memperkokoh kedudukan bola mata.4 •

Tunika Nervosa Tunika nervosa (retina) merupakan bagian dari mata yang terletak pada bagian

depan koroid. Bagian ini merupakan bagian terdalam dari mata. Lapisan ini lunak namun tipis. Merupakan suatu struktur sangat kompleks yang terbagi menjadi 10 lapisan terpisah, tediri dari fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) dan neuron, diantaranya adalah sel ganglion yang bersatu membentuk serabut saraf optik. Retina tersusun dari 103 juta sel-sel yang berfungsi untuk menerima cahaya, dan mengubah cahaya menjadi sinyal listrik. Sel kerucut bertanggung jawab untuk penglihatan siang hari. Sel kerucut responsive terhadap panjang gelombang pendek, menengah, dan panjang (biru, hijau, merah). Sel-sel ini terkonsentrasi di fovea yang bertanggung jawab untuk penglihatan detail seperti membaca huruf kecil. Sedangkan sel batang berfungsi untuk penglihatan malam. Sel-sel ini sensitif terhadap cahaya redup dan tidak memberikan sinyal informasi panjang gelombang (warna). Sel batang menyusun sebagian besar fotoreseptor di retina daerah perifer.4 Kornea (latin cornum=seperti tanduk) adalah sela put bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan. Kornea ini disisipkan ke sklera dilimbus, lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea memiliki diameter horizontal 11-12 mm dan berkurang menjadi 9-11 mm secara vertikal oleh adanya limbus. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi. Kornea memiliki tiga fungsi utama: 1,6 

Sebagai media refraksi cahaya terutama antara udara dengan lapisan air mata

prekornea. 

Transmisi cahaya dengan minimal distorsi, penghamburan dan absorbsi.

4



Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata tanpa mengganggu

penampilan optikal. Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang terdiri atas: 1 1. Epitel -

Tebalnya 50 um, terdiri atas lima lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda mi terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng. Sel basal berkaitan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel polygonal di depannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier.

-

Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.

-

Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membrana Bowman -

Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

-

Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Stroma -

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

5

4. Membrana Descemet -

Membrane aselular; merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.

-

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, tebal 40 um.

5. Endotel -

Berasal dari mesotehum, berlapis satu, bentuk heksagonal, tebal 20-40 um. Endotel melekat pada membran descemet melalui hemidesmosom dan zonula okluden.

Gambar 4. Anatomi koraea Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membrana Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Kornea bersifat avaskuler, mendapat nutrisi secara difus dari humor aqous dan dari tepi kapiler. Bagian sentral dari kornea menerima oksigen secara tidak langsung dari udara, melalui oksigen yang larut dalam lapisan air mata, sedangkan bagian perifer menerima oksigen secara difus dari pembuluh darah siliaris anterior. 1,5

6

Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi. Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, di mana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea. Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.4,5,6 Secara klinis, kornea dibagi dalam beberapa zona yang mengelilingi dan menyatu satu dengan yang lain, seperti pada gambar di bawah ini: 7

Figure 2-16 Topographic zones of the cornea, (Illustration Christine Gralapp.) Gambar 5. Topografi dari komea7 ETIOPATOGENESIS Ulkus kornea terjadi akibat organisme yang memproduksi toksin yang menyebabkan nekrosis dan pembentukan pus di jaringan kornea. Ulkus kornea biasanya terbentuk akibat Infeksi oleh bakteri (misalnya stafilokokus, pseudomonas atau pneumokokus), jamur, virus (misalnya herpes) atau protozoa akantamuba. Penyebab lain adalah aberasi atau benda asing, penutupan kelopak mata yang tidak cukup, mata yang sangat kering, defisiensi vitamin A, penyakit alergi mata yang berat atau pelbagai kelainan inflamasi yang lain.1,2,6,8 Pengguna lensa kontak, terutamanya mereka yang memakainya waktu tidur, bisa menyebabkan ulkus kornea. Infeksi oleh Protozoa, infeksi dengan Achanthamoeba berkaitan dengan kebiasaan kebersihan lensa kontak yang buruk (menggunakan air yang tidak steril), berenang atau berendam di air panas dengan menggunakan lensa kontak. Organisme ini menyebabkan peradangan yang serius dan seringkali di salah diagnosis dengan virus herpes simpleks. Keratitis herpes simpleks merupakan infeksi 7

viral yang serius. Ia bisa menyebabkan serangan berulang yang dipicu oleh stress, paparan kepada sinar matahari, atau keadaan yang menurunkan sistem imun.

4,7.

Pengguna lensa kontak dapat memiliki komplikasi baik secara langsung atau akibat dari permasalahan yang ada yang diperburuk dengan pemakaian lensa kontak. Lensa kontak secara langsung bersentuhan dengan mata dan memicu komplikasi melalui: trauma,

mengganggu kelembaban kornea dan konjungtiva, penurunan oksigenasi

kornea, stimulasi respon alergi dan inflamasi, dan infeksi.12 Hipoksia Dan Hiperkapnia Akibat kondisi kornea yang avaskular, untuk metabolisme aerobik kornea bergantung pada pertukaran gas pada air mata. Mata tiap individu memiliki kondisi oksigenasi yang bervariasi untuk menghindari komplikasi hipoksia. Baik dengan menutup mata maupun memakai lensa kontak keduanya dapat mengurangi proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida pada permukaan kornea. Transmisibilitas oksigen (dK / L), yaitu permeabilitas bahan lensa (dK) dibagi dengan ketebalan lensa (L), merupakan variabel yang paling penting dalam menentukan pengantaran relatif oksigen terhadap permukaan kornea pada penggunaan lensa kontak. Pertukaran air mata di bawah lensa kontak juga mempengaruhi tekanan oksigen kornea. Pada lensa kontak kaku dengan diameter yang lebih kecil dengan transmissibilitas oksigen yang sama atau lebih rendah dapat mengakibatkan edema kornea lebih sedikit jika dibandingkan dengan lensa kontak lunak yang diameternya lebih besar karena pertukaran air mata yang lebih baik. Hipoksia dan hiperkapnia sedikit pengaruhnya pada lapisan stroma bagian dalam dan endotelium, dimana mereka memperoleh oksigen dan menghasilkan karbon dioksida ke dalam humor aquous.12 Akibat oksigenasi yang tidak memadai, proses mitosis epitel kornea yang menurun, menyebabkan ketebalannya berkurang, mikrosis, dan peningkatan fragilitas. Akibat pada sel-sel epitel ini dapat menyebabkan keratopati pungtat epitel, abrasi epitel, dan meningkatkan resiko keratitis mikroba. Akumulasi asam laktat pada stroma akibat metabolisme anaerob menyebabkan meningkatnya ketebalan stroma dan 8

mengganggu pola teratur dari lamellae kolagen, menyebabkan striae, lipatan pada posterior stroma, dan meningkatnya hamburan balik cahaya. Hipoksia dan hiperkapnia stroma yang lama mengakibatkan asidosis stroma, yang dalam waktu singkat akan menimbulkan edema endotel dan blebs dan dalam waktu yang lama akan mengakibatkan polymegethism sel endotel. Efek lebih lanjut dari hipoksia adalah hypoesthesia kornea dan neovaskularisasi baik pada epitel dan stroma. Vaskularisasi stroma dapat berevolusi menjadi keratitis interstisial, kekeruhan yang dalam, atau kadang-kadang perdarahan intrastromal. Pada beberapa kasus pemakaian lensa kontak yang lama, kornea menjadi terbiasa dengan tegangan oksigen baru, dan edema stroma berubah menjadi lapisan stroma yang tipis.12 Alergi Dan Toksisitas Para pemakai lensa kontak menghadapi berbagai potensial alergen. Lensa kontak mendorong adhesi dari debris, sehingga tetap bersentuhan dengan jaringan okular. Larutan lensa kontak dan terutama pengawet di dalamnya menginduksi respon alergi pada individu-individu yang sensitif. Hipersensitifitas thimerosal khususnya dapat menyebabkan

konjungtivitis,

infiltrat

epitel

kornea,

dan

superior

limbus

keratokonjunktivitis. Reaksi terhadap deposit protein pada lensa kontak ini dapat mengakibatkan konjungtivitis giant papiler. Toksisitas yang dicetus oleh lensa kontak yang tidak bergerak berhubungan dengan akumulasi yang cepat dari metabolik pada lapisan kornea anterior, yang dapat mengakibatkan hiperemis pada limbus, infiltrat kornea perifer, dan keratik presipitat. Komplikasi yang lebih berat akibat toksisitas larutan mengakibatkan keratopati pungtat epitel.12 Kekuatan Mekanik Kekuatan mekanik memicu komplikasi pada pengguna lensa kontak termasuk abrasi akibat pemakaian atau pelepasan lensa yang tidak tepat, atau akibat fitting dan pemakaian lensa kontak. Lensa kontak kaku yang tajam dapat menyebabkan distorsi kornea atau abrasi. Pada kasus yang berat, permukaan kornea menjadi bengkok. 9

Keratokonus dapat timbul akibat kekuatan mekanik kronis dari pemakaian lensa kontak. Permukaan yang terlipat dapat diakibatkan oleh lensa kontak lunak yang terlalu ketat. Kerusakan epitel dapat terjadi secara sekunder akibat debris yang terperangkap di bawah lensa. Komplikasi ini sangat penting mengingat dominannya pemakaian lensa kontak kosmetik pada perempuan.12 Efek Osmotik Lensa kontak meningkatkan penguapan air mata dan menurunkan refleks air mata, sehingga kejadian keratopati pungtat epitel meningkat. Permukaan yang kering akibat rusaknya lubrikasi mata oleh lapisan air mata, sehingga epitel beresiko terjadi cedera mekanis seperti abrasi dan erosi. 12 Keratitis jamur bisa terjadi setelah trauma kornea yang disebabkan oleh tumbuh-tumbuhan atau pada mereka dengan imunosuppressi. Keratitis acanthamoeba terjadi pada pengguna lensa kontak, terutama pada mereka yang coba membuat solusi pembersih sendiri. 12 Faktor resiko terjadinya ulkus kornea adalah mata kering, alergi berat, riwayat kelainan inflamasi, penggunaan lensa kontak, immunosuppresi, trauma dan infeksi umum. 4,7 Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea, yaitu sentral dan perifer. Ulkus biasanya disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi. Beratnya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar, dan virulensi inokulum. Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri, jamur, amuba dan virus. 1,2,5 Ulkus Kornea Tipe Sentral Ulkus kornea tipe sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan pada epitel. Lesi terletak di sentral, jauh dari limbus vaskuler. Etiologi ulkus kornea sentral biasanya bakteri (pseudomonas, pneumokok, moraxela liquefaciens, streptokok beta hemolitik, klebsiela pneumoni, e.coli, proteous), virus (herpes simpleks, herpes

10

zoster), jamur (Candida albican, fusarium solani, spesies nokardia, sefalosporium dan aspergilus). 1,2 Mikroorganisme ini tidak mudah masuk ke dalam kornea dengan epitel yang sehat. Terdapat faktor predisposisi untuk terjadinya ulkus kornea seperti erosi pada kornea, keratitis neurotrofik, pemakaian kortikosteroid atau imunosupresif, pemakaian obat anestetika lokal, pemakaian Idoxyuridine (IDU), pasien diabetes melitus dan ketuaan. 1 Hipopion biasanya (tidak selalu menyertai ulkus). Hipopion adalah penggumpalan sel-sel radang yang tampak sebagai lapisan pucat di bagian bawah kamera anterior dan khas untuk ulkus kornea bakteri dan jamur. Meskipun hipopion itu steril pada ulkus kornea bakteri, kecuali terjadi robekan pada membrane Descemet, pada ulkus fungi lesi ini mungkin mengandung unsur fungus.2

Gambar 6. Ulkus kornea sentral pneumococcal dengan hipopion (pus di bilik mata depan) 9 Ulkus Kornea Tipe Perifer (marginal) Kebanyakan ulkus kornea marginal bersifat jinak namun sangat sakit. Ulkus ini timbul

akibat

konjungtivitis

bakteri

akut

atau

menahun,

khususnya

blefarokonjungtivitis stafilokok dan lebih jarang konjungtivitis Koch-Weeks. Ulkus ini timbul akibat sensitisasi terhadap produk bakteri; antibodi dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang telah berdifusi melalui epitel kornea. 2

11

Ulkus kornea marginal merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya. Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea. Diduga dasar kelainannya ialah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin Stqfilokokus. Ulkus yang terdapat terutama di bagian perifer kornea, yang biasanya terjadi akibat alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vaskuler. Infiltrat dan ulkus marginal mulai berupa infiltrat linear atau lonjong, terpisah dari limbus oleh interval bening, dan hanya pada akhirnya menjadi ulkus dan mengalami vaskularisasi. Biasanya bersifat rekuren, dengan kemungkinan terdapatnya Streptococcus pneumonic, Hemophilus aegepty, Moraxella lacunata dan Esrichia. l,2

Gambar 7. Ulkus kornea perifer Penyebab dari ulkus kornea adalah: 7,13 

Ulkus kornea akibat jamur, yang pernah banyak dijumpai pada para

pekerja petanian, kini makin banyak dijumpai di antara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Kebanyakan ulkus jamur disebabkan organisme oportunis seperti Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium dan lain-lain. Tidak ada ciri khas yang membedakan macam-macam ulkus jamur ini. Ulkus fungi ini indolen, dengan infiltrate kelabu,

12

sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superficial dan lesi-lesi satelit (umumnya infiltrate di tempat-tempat yang lebih jauh dari daerah utama ulserasi). Lesi utama, dan sering juga lesi satelit, merupakan plak endotel dengan tepian tidak teratur di bawah lesi komea utama, disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan abses kornea. Terdapat juga kongesti siliaris dan konjungtiva yang nyata, tetapi gejala nyeri, mata berair dan fotofobia biasanya lebih ringan dibandingkan dengan ulkus kornea akibat bakteri. Kerokan dari ulkus kornea jamur, kecuali yang disebabkan Candida, mengandung unsur-unsur hifa; kerokan dari ulkus Candida umumnya mengandung pseudohifa atau bentuk ragi, yang menampakkan kuncup-kuncup khas. 2,6,7 

Bakteri merupakan penyebab paling banyak ulkus kornea. Organisme

yang biasanya terlibat yaitu Pseudomonas aeroginosa, staphylococcus aureus, S. epidermidis. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Neiseria species, Corynebacterium dhiptheriae, K. aegyptus dan Listeria merupakan agen berbahaya oleh karena dapat berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak. Karakteritik klinik ulkus kornea oleh karena bakteri sulit untuk menentukan jenis bakteri sebagai penyebabnya, walaupun demikian sekret yang berwarna kehijauan dan bersifat mukopurulen khas untuk infeksi oleh karena P aerogenosa. Kebanyakan ulkus kornea terletak di sentral, namun beberapa terjadi di perifer. Meskipun awalmnya superficial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea terutama jenis Pseudomonas aeroginosa. Batas yang maju menampakkan ulserasi aktif dan infiltrasi, sementara batas yang ditinggalkan mulai sembuh. Biasanya kokus gram positif, Staphylococcus aureus, S. epidermidis. Streptococcus pneumonia akan memberikan gambaran tukak yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-abu pada anak tukak yang supuratif, daerah kornea yang terkena yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang. Bila tukak disebabkan oleh Pseudomonas aeroginosa maka

13

tukak akan terlihat melebar secara cepat, bahan purulen berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan tukak. 1,2,7,9,10

(a)

(b)

Gambar 8. Ulkus kornea bakteri 6,10 KET: (a) Ulkus Kornea Pneumococcus (b) Ulkus kornea Pseudomonas aeroginosa (c) Ulkus kornea yang kecil yang disebabkan oleh infeksi Staphylococcus, akibat penggunaan kontak lensa. (d) Ulkus kornea berat yang disebabkan oleh infeksi Pseudomonas Pyocyaneus



Oleh virus, ulkus lebih sering disebabkan oleh virus Herpes simpleks,

Herpes Zoster, Adenovirus. Herpes virus menyebabkan ulkus dendritik, yang bersifat rekuren pada tiap individu, akibat reaktivasi virus laten di ganglion 14

Gasserian, serta unilateral. Pada virus Hepes simpleks, biasanya gejala dini dimulai dengan injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea, kemudian keadaan ini disusul dengan bentuk dendritik serta terjadi penurunan sensitivitas dari kornea. Biasanya juga disertai dengan pembesaran kelenjar preaurikuler.1'2'9'10

Gambar 9. Tukak kornea disebabkan oleh infeksi herpes simplex (ulkus dendritik) 9,10



Infeksi oleh Protozoa, infeksi dengan Achanthamoeba berkaitan dengan

kebiasaan kebersihan lensa kontak yang buruk (menggunakan air yang tidak steril), berenang atau berendam di air panas dengan menggunakan lensa kontak. Organisme ini menyebabkan peradangan yang serius dan seringkali di salah diagnosis dengan virus herpes simpleks. Pasien umumnya mengeluh nyeri. Mulanya berupa keratopati pungtata atau pseudodendrit. Tanda klasik berupa infiltrat cincin dan perineural timbul kemudian.

15

Gambar 10. Infiltrat berbentuk ring pada ulkus kornea oleh infeksi Achanthamoeba 9,10 Kornea perifer memilki karakteristik morfologi dan imunologi yang berbeda yang memungkinkan terjadinya suatu reaksi inflamasi. Tidak seperti bagian sentral kornea yang avaskuler, kornea perifer sangat dekat dengan konjungtiva limbal sebagai sumber nutrisi melalui kapilernya, sumber sel imunokompeten seperti makrofag, sel Langerhans, limfosit dan sel plasma. Beberapa stimulus inflamasi pada kornea perifer yang disebabkan oleh invasi organisme mikroba (bakteri, virus, jamur, parasit), deposit imun kompleks (penyakit imun sistemik), trauma, keganasan, atau kondisi dermatologi yang menghasilkan respon imun lokal maupun sistemik, mengakibatkan pengerahan neutropil dan aktivasi komplemen (baik klasik maupun jalur alternatif) pada jaringan maupun pembuluh darah. Aktivasi komponen komplemen dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menggerakan faktor kemotaktik untuk neutrofil (C3a, C5a). Neutrofil, menginfiltrasi kornea perifer dan melepaskan enzim proteolitik dan kolagenolitik, metabolit oksigen reaktif, dan substansi proinflamasi (plateletactivating-faktor, leukotrin, prostaglandin), menyebabkan disolusi dan degradasi stroma kornea. Di samping itu, konjungtiva limbal yang mengalami inflamasi memproduksi kolagenase yang memperberat terjadinya degradasi stroma. Penyakit sistemik dapat menyebabkan deposit kompleks imun terjadi oleh karena enzim degradatif yang dilepaskan terutama oleh neutrofil.

GEJALA KLINIS 1,2,6,7,10,11 Gejala klinis pada pasien dengan ulkus kornea sangat bervariasi, tergantung dari penyebab dari ulkus itu sendiri. Gejala dari ulkus kornea yaitu nyeri yang ekstrirn oleh karena paparan terhadap nervus, oleh karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea menimbulkan rasa sakit dan fotopobia. Rasa sakit mi 16

diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan terutama jika letaknya di pusat. Fotopobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit. Dilatasi pembuluh darah Ms adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung saraf kornea. Fotopobia yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berairmata dan fotopobia umunnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen. 2 Tanda penting ulkus kornea yaitu penipisan kornea dengan defek pada epitel yang nampak pada pewarnaan fluoresen. Biasanya juga terdapat tanda-tanda uveitis anterior seperti miosis, aqueus flare (protein pada humor aqueus) dan kemerahan pada mata. Refleks axon berperan terhadap pembentukan uveitis, stimulasi reseptor nyeri pada kornea menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin, histamine dan asetilkolin. Pemeriksaan terhadap bola mata biasanya eritema, dan tandatanda inflamasi pada kelopak mata dan konjungtiva, injeksi siliaris biasanya juga ada. Eksudat purulen dapat terlihat pada sakus konjungtiva dan pada permukaan ulkus, dan infiltrasi stroma dapat menunjukkan opasitas kornea berwarna krem. Ulkus biasanya berbentuk bulat atau oval, dengan batas yang tegas. Pemeriksaan dengan slit lamp dapat ditemukan tanda-tanda iritis dan hipopion. 1,2,6,10

DIAGNOSIS 7,11 Diagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Keberhasilan penanganan ulkus kornea tergantung pada ketepatan diagnosis, penyebab infeksi, dan besarnya kerusakan yang terjadi. Adapun jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis adalah: 17

Anamnesis



Dari riwayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan oleh pasien, dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika melihat cahaya, kelopak terasa berat. Yang juga harus digali ialah adanya riwayat trauma, kemasukan benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya penyakit vaskulitis atau autoimun, dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Pemeriksaan fisis

 -

Visus •

Didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang masuk ke dalam media refrakta.

-

Slit lamp •

Seringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan pada kornea.

•

Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi konjungtiva ataupun perikornea. Pemeriksaan penunjang

 -

Tes fluoresein Pada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan kornea. Untuk melihat adanya daerah yang defek pada kornea. (warna hijau menunjukkan daerah yang defek pada kornea, sedangkan warna biru menunjukkan daerah yang intak).

-

Pewarnaan gram dan KOH Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur.

-

Kultur

18

Kadangkala dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada beberapa kasus. DIAGNOSIS BANDING 1

Sakit

Konjungtitivitis

Keratitis/ulkus

Iritis akut

Glaukoma

Kesat

kornea Sedang

Sedang

akut Hebat

sampai

menyebar

dan

hebat Kotoran

Sering purulen

Hanya reflex Ringan

tidak ada

epifora Fotofobia

Ringan

Kornea

Jernih

Hebat Flouresein (+ Presipitat

Sedang Edema

++) Iris

Normal

Muddy

Abu-abu kehijauan

Penglihatan

N







Sekret

(+)

(-)

(-)

(-)

Tekanan

N

N





Injeksi

Konjungtival

Siliar

Siliar

Episkelara

Uji

Bakteri

Sensibilitas

Infeksi local Tonometri

PENATALAKSANAAN 7,11 Pengobatan pada ulkus kornea bertujuan menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Sampai saat ini pengobatan dengan steroid masih kontroversi.6 Secara umum ulkus diobati sebagai berikut :

19



Bila terdapat ulkus yang disertai dengan pembentukan secret yang

banyak, jangan dibalut karena dapat menghalangi pengaliran secret infeksi dan memberikan media yang baik untuk perkembangbiakan kuman penyebabnya. 

Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari



Antisipasi kemungkinan terjadinya glaucoma sekunder



Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya cukup diberi

lokal kecuali pada kasus yang berat. Terapi kortikosteroid pada peradangan kornea masih kontroversi. Telah diketahui bahwa pada keratitis telah terjadi kerusakan jaringan baik oleh karena efek langsung enzim litik dan toksin yang dihasilkan oleh organisme pathogen serta kerusakan yang disebabkan oleh reaksi inflamasi oleh karena mikroorganisme. Reaksi inflamasi supuratif terutama banyak sel polimorfonuklear leukosit. Neutrofil mampu menyebabkan destruksi jaringan oleh metabolit radikal bebasnya maupun enzim proteolitiknya. Alasan yang masuk akal penggunaan kortikosteroid yaitu untuk mencegah destruksi jaringan yang disebabkan oleh neutrofil tersebut. Berikut adalah kriteria pemberian kortikosteroid yang direkomendasikan : 3,7,8 

Kortikosteroid tidak boleh diberikan pada fase awal pengobatan hingga

organisme penyebab diketahui dan organisme tersebut secara in vitro sensitif terhadap antibiotik yang telah digunakan. 

Pasien harus sanggup datang kembali untuk kontrol untuk melihat

respon pengobatan. 

Tidak ada kesulitan untuk eradikasi kuman dan tidak berkaitan dengan

virulensi lain. Di samping itu, adanya respon yang memuaskan terhadap pemberian antibiotik sangat dianjurkan sebelum memulai pemberian kortikosteroid. Kortikosteroid tetes dapat dimulai dengan dosis sedang (prednisolon asetat atau fosfat 1% setiap 4-6 jam), dan pasien harus dimonitor selama 24-48 jam setelah terapi awal. Jika pasien tidak

20

menunjukkan efek samping, frekuensi pemberian dapat ditingkatkan dengan periode waktu yang pendek kemudian dapat di tapering sesuai dengan gejala klinik. 3,8 Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat tenang, kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan tambahan 1-2 minggu. Pada tukak kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila dengan pengobatan tidak sembuh atau terjadinya jaringan parut yang mengganggu penglihatan. l

KOMPLIKASI Ulkus kornea dapat berkomplikasi dengan terjadinya perforasi kornea walaupun jarang. Hal ini dikarenakan lapisan kornea semakin tipis dibanding dengan normal sehingga dapat mencetuskan terjadinya peningkatan tekanan intraokuler. Jaringan parut kornea dapat berkembang yang pada akhirnya menyebabkan penurunan parsial maupun kompleks juga dapat terjadi, glaukoma dan katarak. Terjadinya neovaskularisasi dan endoftalmitis11, penipisan kornea yang akan menjadi perforasi, uveitis, sinekia anterior, sinekia posterior, glaucoma dan katarak juga bisa menjadi salah satu komplikasi dari penyakit ini.2,3,6 PROGNOSIS Prognosis dari ulkus kornea tergantung dari cepat lambannya pasien mendapat pengobatan, jenis mikroorganisme penyebab, dan adanya penyulit maupun komplikasi. Ulkus kornea biasanya mengalami perbaikan tiap hari dan sembuh dengan terapi yang sesuai. Jika penyembuhan tidak terjadi atau ulkus bertambah berat, disgnosis dan terapi alternatif harus dipertimbangkan. 3,4 DAFTAR PUSTAKA 1.

Biswell R. Cornea In Vaughn D, Asbury T, Eva PR, eds. General Ophtalmology 17th ed. USA Appleton & Lange; 2008. p. 126-49

2.

Mills TJ, Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis in Emergency Medicine.

21

Citied on August 9, 2011. Avaible from: http://www.emedicine.com/emerg/topic 115.htm. 3.

Netter Atlas of Human Anatomy.

4.

Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit mata Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI ; 2008. H.l-13.

5.

Riordan P. Anatomy & Embriology of the Eye. In: Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eve P. General Ophtalmology. 17th ed. USA: Appleton & Lange; 2008. P.8-10

6.

Lange Gerhard K.Ophtalmology. 2000. New York: Thieme. P. 117-44

7.

Basic and Clinical Science Course. External Disease and Cornea, part 1, Section 8, American Academy of Ophthalmology, USA 2008-2009 P.38-9

8.

Basic and Clinical Science Course. External Disease and Cornea, part 1, Section 8, American Academy of Ophthalmology, USA 2008-2009 P.179-92

9.

Basic and Clinical Science Course. Fundamental and principles of ophthalmology, section 2, American Academy of Ophthalmology, USA 2008-2009. P. 45-9

10. Ilyas S. Mata Merah dengan penglihatan Turun Mendadak. In: Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. 3rd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2004. P.147-67 11. Farouqui SZ, Central Sterile Co rnea Ulceration. Citied on August 9 th, 2011. Available from: www.emedicine.com. 12. Boles, SF, MD. Lens Complication & Management QEI Winter 2009 Newsletter. Citied on August 9 th, 2011.

22