[us Cerri].pdf 5m81o

que descreve as. mudanças de fase entre I e Q. Quando amostramos o fluxo através de várias medidas obtidas em intervalos diferentes (T, 2T, 3T... ) o vetor U roda assumindo ângulos de fase diferentes <1>0, <1>1, <1>2 . As diferenças de fase entre dois pulsos sucessivos ô corresponde a uma medida direta da freQüência de deslocamento Doppler:

21tF ô <j> = PRF e, portanto, podemos determinar a velocidade de deslocamento do sangue: v

=

ô <j>c PRF (41t F cose)

Quanto maior a freqü ência de deslocamento Doppler maior será o deslocamento de fase ô

da PRF = 1/T. Podemos inferir, portanto, qu e os fen ômenos de aliasing também ocorrem no mapeamento colorido de freqüências . Multiplicando-se os vetores UO , Ul .... .Un para vários pulsos e obtendo-se os valores de Ô , obtemos um vetor de correlação resultante de amplitude Ri com deslocamento de fase médio , denominado: ) ô<j> que corresponde à velocidade média de fluxo na reglao amostrada . Estas diferenças de velocidade são apresentadas na forma de cores: fluxos se aproximando do transdutor representadas em vermelho e fluxos se distanciando em azul ou vice-versa . Existem vários mapeamentos coloridos podendo representar as variações de velocidade como tons de cores variando a saturação, variando de uma cor a outra , ou de um matiz a outro. A magnitude I R I não é apresentada na imagem colorida , mas permite calcular a variância (J2que corresponde ao desvio-padrão das medidas de ô , ou seja, das velocidades entre diferentes medidas . A função de correlação pode ser representada para funções contínuas como:

f g *('t)h('t+t)d-r

+00

R(t)= g(t)h(t) =

onde g(t) e h(t) são as funções correlacionadas . Apresentam uma diferença de fase t e são multiplicadas. Seu resultado é integrado de - 00 a + 00. O g*('t) é o conjugado complexo de g(t). O resultado obtido é o valor de correlação no tempo t. Para um sistema pulsado , na situação geral em função contínua em que operamos no momento: ô cc OJ

= 21tf

e a variância pode ser expressa como:

-f

(OJ - m) 2P(OJ)dOJ

(J 2 = (OJ 2) _ (m) 2 =

-f

_ _ _ _ __

P(OJ)dOJ

Este valor de variância (desvio padrão ao quadrado) corresponde a variação da freqüência de deslocamento , ou seja , da velocidade, ao longo da varredura do mapa colorido . Assim, pode ser utilizado como um marcador visual das turbulências de fluxo, que representam regiões de maior variação de velocidade em relação a um fluxo laminar (Fig. 1-37). Obviamente a realização do mapeamento colorido associado à imagem modo B demanda um tempo maior de processamento da imagem e assim reduz-se a resolução temporal das imagens. Quanto maior for a área de análise colorida , menor será o número de quadros por segundo, bem como quanto maior for o número de medidas para cada linha de mapeamento colorido ou maior a duração do pulso ou série de pulsos de análise, também menor será a quantidade de

24

Fig. 1-37. Turbulência . Mapa de va riância apresentando turbul ência fisiológica na emergência do tronco celíaco.

quadros por segundo, pois o cálculo de autocorrelação conforme apresentado anteriormente deverá ser realizado para cada pixel colorido da imagem final. A presença de movimentação de estruturas ao redor dos vasos pode por pulsação transmitida ou movimento do paciente provocar erros de processamento por parte do equipamento, demonstrando fluxo onde ele realmente não existe. Este ruído pode ser eliminado aumentando-se a filtragem do equipamento. Existe também um processo denominado prioridade ou balanço entre as imagens modo B e o mapeamento colorido, que define qual o valor mínimo de amplitude de sinal colorido que será apresentado sobre o modo B. Prioridades baixas de cor podem induzir a presença de ecos dentro dos vasos resultantes de reverberação , prejudicando a detecção de fluxos de baixa amplitude. Prioridades altas poderão causar artefatos apresentando cor dentro de estruturas anecogênicas (Fig. 1-38). Os equipamentos modernos permitem o uso de vários processos de otimização das imagens, já estudadas no modo pulsado como o steering, a alteração da linha de base, a inversão de codificação de direção, a regulagem da persistência da cor e os parâmetros básicos como ganho, número de pulsos, duração de pulso, PRF e controles de área da região de interesse .

M apeamento Doppler de amplitude O mapeamento colorido por autocorrelação como apresentamos anteriormente apresenta imagens coloridas a partir da informação anteriormente descrita: o espectro de potência do sinal de deslocamento Doppler. No início da década de 1990 foram lançados os primeiros equipamentos

,.i" ltli·lijI·Iri@i+'lIfI'ijIlijM'

Fig. 1-38. Prioridade alta provoca sinal de mapeamento colorido na luz vesical. Efeito semelhante pode ocorrer em cistos e na vesícula biliar.

a apresentar mapeamentos por amplitude de sinal e não por velocidades. Duas grandes diferenças são identificáveis quando utilizamos os mapas de amplitude: a direção do fluxo não é apresentada e a sensibilidade do método para detectar sinais fracos melhora. Também podemos observar que como não temos uma dependência da direção ao sentido de fluxo , reduzimos significativamente a dependência do ângulo de insonação, minimizando os artefatos de perpendicularidade . O resultado da soma vetorial dos vários vetores R que determinam a variação de fase, e conseqüentemente da freqüência , do mapeamento colorido por autocorrelação corresponde ao chamado espectro de potência de primeira ordem . A potência de ordem zero, ou seja, a potência P correspondente à amplitude do sinal pode ser calculada como a soma dos quadrados dos valores individuais do sinal em I e Q:

Isto significa que o que obtemos nos mapas de amplitude representa a intensidade integral do sinal de Doppler na região de amostragem, demonstrando apenas a presença ou não de partículas em movimento , não importando sua velocidade ou direção. Tal qual uma angiografia, apenas as áreas em que observamos sa ngue em movimento são apresentadas em cores, estando indicada sua aplicação quando o foco do interesse do examinador está na presença ou não de fluxo em vez de sua velocidade, direção ou turbulência (Fig. 1-39). As técnicas de mapeamento de amplitude, também chamadas de "power Doppler", "power angio", "energy Doppler" ou "angio" correspondem não somente ao mapa de amplitude do sinal, tomo também a outros avanços e adaptações que aumentam a sensibilidade total do sistema a flu-

G.úMdI'liW+'

25

Fig. 1-39. Ma pea mento Doppler de amplitude . Orquiepidid imite dire ita . O mapea mento Doppler de amplitud e evidencia intensa hipervascu larização nas áreas de inflamação.

xos de baixa amplitude, como, por exemplo, maior duração do pulso ultra-sônico, persistência maior da imagem e filtragem mais baixa. Podemos observar que este sistema também é praticamente indiferente ao ângulo de insonação e mesmo em condições de perpendicularidade , algumas porções do sinal de deslocamento Doppler podem ser detectadas. Também observamos que é insensitivo ao artefato de aliasing, pois o espectro de potência abrange todo o espectro de distribuição de Nyquist.

Mapeamento por transformada discreta de Fourier (DFT) A transformada discreta de Fourier consiste numa maneira de analisar amostras discretas, ou seja, isoladas de sinal e processá-Ias de maneira a obter informações no domínio de tempo . Nesta técnica, são utilizadas apenas algumas amostras ou pulsos (8 a 16) nas quais a função de "peso" da transformada discreta de Fourier: . 2rrkn .,.N

e

é pré-calculada e guardada na memória do equipamento para os possíveis valores de resultado para cada caso numa faixa de freqüências livre de aliasing. Assim , através de um sistema de filtros específico , selecionam-se as faixas de freqüência desejáveis e são calculados os valores de amplitude máxima ou média de valor para vários pulsos que são apresentados na forma de um pixel colorido. Para evitar efeitos de flutuação de cor, são utilizados algoritmos que calculam a média de velocidade entre pixels vizinhos, interpolando valores de maneira a suavizar a distribuição de cores na imagem final do mapa de cores.

Mapeamento por domínio de tempo Alguns equipamentos realizam o mapeamento colorido por domínio de tempo ou "time of flight", sem o uso de transformada de Fourier ou autocorrelação. Conhecida no mercado como "color velocity imaging" (CVI®) consiste na medida diretl da velocidade das partículas refletoras através de seu posicionamento ao longo do intervalo de do is pulsos ultra-sônicos sucessivos. Assim, o equipamento num primeiro instante emite uma série de pulsos que encontrará os grupos de refletores ao longo de sua trajetória de propagação e receberá os ecos gerados por estes refletores. Um grupo específico de ecos é "marcado", ou seja, selecionado . Numa segunda série de pulsos emitido após um tempo t específico, os ecos gerados são novamente recebidos, porém , com um deslocamento espacial específico. O sistema então procura entre os ecos da segunda série de pulsos aquele que se assemelha ao eco "marcado". Sabendo-se o tempo entre a chegada do primeiro e da segunda série de ecos e a distância de deslocamento entre os dois ecos, o sistema calcula diretamente a velocidade de deslocamento do grupo de ecos (hemácias) previamente marcado, sem uso do efeito Doppler. O mapeamento por domínio de tempo corresponde à utilização das técnicas de autocorrelação conforme descritas na seção de mapeamento colorido de freqüências: na situação em que os dois conjuntos de ecos obtidos correspondem a duas funções g(t) e h(t) diferentes entre si e que apresentam uma correlação cruzada, ou seja , o equipamento analisa as duas funções procurando a região onde ambas sejam o mais semelhante uma a outra , discriminando a diferença de tempo entre as duas regiões. No caso da autocorrelação , g(t) e h(t) são semelhantes. 3D Os últimos dez anos trouxeram consigo uma corrida para o desenvolvimento de tecnologias de apresentação de imagens tridimensionais a partir da ultra-sonografia. Basicamente existem três técnicas de apresentação de imagens tridimensionais: 1. Aquisição volumétrica com transdutor de feixe largo. 2. Aquisição direta com transdutor composto de varredura bidimensional. 3. Aquisição bidimensional seccional com reconstrução tridimensional . Cada uma destas técnicas apresenta maior ou menor facilidade de aquisição e apresentação das imagens. Seu impacto clínico real ainda é alvo de investigação, dependendo fundamentalmente de sua aplicabilidade, interface homemmáquina e capacidade de pós-processamento. Alguns conceitos devem ser explicados para uma melhor compreensão dos métodos de aquisição 3D . A fase de aquisição consiste na recepção dos sinais (ecos) que serão processados na forma de imagens. O processamento de imagens consiste na forma com que a informação adquirida é analisada e reconstruída pel o

26 equipamento e seu software para a apresentação de imagens 3D . A renderização é um neologismo que representa a maneira pela qual uma superfície é apresentada numa imagem 3D num espaço virtual. Reconstrução multiplanar consiste na capacidade de um equipamento em adquirir imagens num dado eixo do espaço e apresentar esta informação em eixos diferentes do da aquisição. Por exemplo, aquisição de imagens longitudinais que podem ser processadas para apresentação de imagens no plano transversal. Segmentação consiste na capacidade do equipamento em separar os diversos componentes da imagem segundo critérios ditados pelo operador, em geral de acordo com a amplitude dos ecos recebidos. Voxel é o nome dado ao volume do corpo amostrado que corresponde a uma unidade de apresentação pictográfica. Pixel é o nome da unidade pictográfica da imagem que representa um voxel. Interpolação representa a maneira pela qual o "espaço" entre duas fatias adjacentes é preenchida por dados sintetizados a partir dos dados das fatias adjacentes.

Aquisição volumétrica direta Esta técnica provém da definição de resolução de elevação. Nesta tecnologia , os transdutores são construídos de maneira a produzir um feixe ultra-sônico de espessura maior que a habitual. Isto significa que qualquer estrutura a ser imageada será apresentada como um volume numa fatia espessa. A renderização de superfícies para a apresentação do aspecto visual da imagem 3D depende do contraste existente entre a estrutura em análise e o meio circunjacente. Assim a aquisição de imagens adequadas depende da presença de uma superfície refletora de alto contraste mergulhada em um meio relativamente anecogênico . Seu uso é essencialmente limitado à aquisição de imagens obstétricas e não permite pós-processamento multi planar das imagens ou sua segmentação . Também não apresenta análise de medidas lineares ou volumétricas, pois sua aquisição é feita exatamente a partir da imprecisão no eixo de resolução da elevação do transdutor. Um fenômeno semelhante é observável em exames habituais quando eventualmente estruturas ecogênicas pequenas são circundadas por meios anecogênicos.

Aquisição volumétrica com transdutor de arranjo bidimensional Neste sistema, o transdutor é constituído de uma série de fil e iras de elementos piezelétric6s cada um deles responsáve l pela aquisição de uma imagem componente dos dados tridimensionais. As imagens tridimensionais são adquiridas fatia a fatia e arma zenadas na memória do equipamento que pós-processa este conjunto de dados de maneira a conformar uma imagem volumétrica . A vantagem deste método consiste na precisão da varredura eletrônica na aquisição da imagem

3D, eliminando distorções na aquisição, exceto, é claro, se o objeto imageado estiver em movimento. Toda a informação contida no volume de varredura é adquirido, da mesma maneira e à mesma velocidade, evitando distorções. O conjunto de dados assim adquirido fatia a fatia é processado de forma a se preencher o espaço entre fatias (Fig. 1-40). De acordo com as capacidades de pós-processamento do equipamento o conjunto de dados pode ser manipulado para produzir imagens de superfície , imagens de transparência, imagens seccionais multi planares reconstruídas ou imagens segmentadas, onde determinadas estruturas podem ser subtraídas da apresentação final. A desvantagem deste sistema é que o transdutor como um todo é muito volumoso, pois o encapsulamento tem que comportar todo o plano formado pelos elementos piezelétricos , seu amortecimento e a circuitaria de transmissão e recepção dos pulsos .

Aquisição bidimensional com reconstrução tridimensional Consiste na aquisição de imagens seriadas produzidas por um transdutor convencional ao longo de uma trajetória codificada de movimentação. As imagens são sucessivamente adquiridas e armazenadas constituindo uma série de dados que são "empilhados" quadro a quadro para formar o conjunto de dados 3D (Fig . 1-41). Há duas maneiras diferentes de se adquirir estas imagens: uma consiste na movimentação do transdutor a partir de algum dispositivo mecânico que realize uma trajetória pré-prog ramada. Os primeiros sistemas apresentavam mecanismos que, acoplados externamente ao t ransdutor, realizavam o movimento deste ao longo da trajetória de reconstrução da imagem . Equipamentos mais recentes possuem tais dispositivos dentro do encapsulamento do transdutor, movimentando todo o conjunto de elementos piezelétricos em seu interior. Avanços tecnológicos recentes permitem a realização dos mesmos processos de varredura sem a necessidade de dispositivos mecânicos: são os chamados :;istemas "freehand " em que a trajetória de varredura é realizada pelo pró-

1

f

V1

V2

i

I Pl

P

I

I

Fig. 1-40. Interpolação de dados para reconstrução volumétrica . Os fi e f2 correspondem a fatias adjacentes; os vi e v2 represe ntam os voxels que const ituem a imagem 3D. Os valores de amplitude de Pl e P2 (pixels) definirão 'os valores de vi e v2 na esca la de cinzas apresentada como imagem no aparel ho.

'i!,]!MtIj"iWi'

-

27 A ação destas microbolhas se baseia no fato de que os gases apresentam impedância acústica milhares de vezes maior que o sangue, assim as pequenas bolhas na circulação aumentam a reflectividade do sangue aQ ultra-som , aumentando de 20-30 dB a amplitude do eco recebido . A reflectividade das bolhas não depende somente de sua constituição , como também de suas dimensões , de acordo com a fórmula:

Fig. 1-41. Reconst rução 3D em projeção de intensidade má xima de peq uenos pólipos na pared e da vesícu la bilia r.

prio operador do equipamento sendo a imagem 3D reconstruída a partir das informações de trajetória armazenadas pelo equipamento através de um mapeamento vetorial. Este mapa da trajetória do transdutor pode ser obtido de várias maneiras: a) sensores veto riais são colocados no encapsulamento para captar os movimentos realizados pelo transdutor, formando dados sobre a orientação, velocidade e ângulo dos movimentos durante a aquisição do s dados; b) um conjunto de sensores externos são colocados no transdutor e ao longo da região a ser examinada. Gera-se um campo magnético estável dentro do qual a movim entação do transdutor é mapeada de acordo com a va riação do campo nos três eixos espaciais e nos eixos de rotação , permitindo a codificação espacial dos planos adquiridos ao longo do tempo de aquisição .

CONTRASTES EM USG O uso de meios de contraste em ultra-so nografia remonta à década de 1960 quando Gramiak e Shah utilizaram soro fisiológico agitado para produzir aumento da reflectividade do sangue nas câmaras cardíacas direitas . Entretanto a busca de meios de contraste que fossem estáveis na circulação pulmonar e, portanto , pudessem ser úteis na avaliação arterial através de injeção ve nosa , só surtiu efeito na década de 1980, quando alguns dos primeiros meios de contraste atingiram o mercado. Tais meios de contraste permitem três processos básicos : 1. Realce das estruturas em qu e está prese nte nas imagens modo B. 2. Realce vascular em mapeamento Doppler pulsado e colorido . 3. Emissão de ultra-som em freqüências harmônicas à de insonação .

Onde SCS é a secção refl etora da bolha , R é o raio da partícula , k é o número de onda (= 2n;1À.), Kd é a compressibilidade da partícula (m2/N) , K é a compressibilidade do meio circunjacente (m 2/N), pd, a densidade da partícula (kg/m 3); e p a densidade do meio circunjacente em kg/m3 . Assim, observamos que o efeito de aumento da reflexão é extremamente influenciado tanto pelo tamanho da bolha quanto pela freqüência de insonação utilizada , considerando-se a densidade e a compressibilidade do meio em que a bolha está imersa como constante. Como o tamanho destas bolhas é de cerca de alguns flm (de 3-8 flm) , e o comprimento de onda À. de cerca de 0,5 mm para uma freqüência de 3 MHz, estas bolhas não apresentam reflexão de pulso mas "scattering" . Assim, embora não produzam image m nítida de sua presença, aumentam a reflectividade do compartimento em que se situam como um todo (Fig. 1-42). Para resolver o problema da estabilidade das microbolhas através da circulação pulmonar, são empregadas muitas técnicas de encapsulamento do gás ou sua adsorção à superfici e de algum material sólido, portanto, todo contraste ultra-sonográfico tem dois componentes: uma fase gasosa responsável pela sua reflectividade e uma fase sólida responsável por seu encapsulamento e esta bilidade. Deste modo , podemos caracterizar os meios de contraste de acordo com a composição de suas fas es: 1. 2. 3. 4.

Fase Fase Fase Fase

gasosa composta de ar ambiente. gasosa composta por compostos f1uorados. sólida de partículas em suspensão . sólida em microesferas.

A combinação destas quatro possibilidades de arranjo permitem uma compreensão de como funcionam os contrastes mais estudados atualmente. Nos contrastes com fase gasosa de ar ambiente, o gás qu e preenche as mi crobolhas é ar geralmente agitado numa mistura em suspensão, formando pequenas bolhas que ficam aderidas à fase sólida ou envolvidas por uma membrana (como um lipossoma). A fase sólida pode ter vá rias composições: Echovist® e Levovist® (Schering, Berlim , Alemanha) pertencem a este grupo, o gás sendo mistura atmosférica e a fase sólida composta por grânulos de galactose. No caso do Levovist®, ácido palmítico é acrescentado à mistura para a estabilização das micro bolhas através da circulação

'N"ifJi·l§I·IflMitlij:!m@li§hil

28 pulmonar, permitindo o estudo ultra-sonográfico no compartimento arterial, com bolhas de cerca de 311m. BY963® (Byc Gulden, Constance, Alemanha), atualmente em fase de testes clínicos, utiliza fosfolipídios do grupo do ácido esteárico como cobertura e ácido palmítico como estabilizante, com bolhas de 3 ,8 11m. Albunex® (Molecular Biosystems, San Diego , Califórnia) utiliza partículas de cerca de 4 11m formadas de um derivado da albumina humana , formando esferas rígidas de proteínas com ar em seu interior. Sonovist® (Schering, Berlim, Alemanha) tem o mesmo princípio, utilizando como revestimento um polímero de cianoacrilato biodegradável. Dos meios de contraste que usa como fase gasosa compostos fluorados , destacam-se os que utilizam perfluorocarbonos e hexafl uoreto de enxofre. Tais gases têm uma solubilidade muito menor que o ar no sangue, permitindo uma estabilidade maior na circulação cardíaca e pulmonar. Imagent US® (AF0145, Alliance Pharmaceutical, San Diego, California) utiliza perfluorohexano estabilizado com um surfactante, BR 1® (Bracco, Diagnostics, Milão, Itália), utiliza hexafluoreto de enxofre em suspensão com fosfolipídios, e FS069® (Molecular Biosystems, San Diego, Califórnia) contém microesferas de derivados de albumina preenchidos com perfluoropropano . Um contraste com características curiosas é o EchoGen® (Sonus Pharmaceutical , Bothell, Washington) , composto por dodecafluoropentano, que é istrado na forma líquida, apresentando uma transição de fase no corpo devido ao calor, tornando-se gasoso.

Imagem de freqüências harmônicas As micro bolhas gasosas dos meios de contraste ultrasonográfico possuem uma resposta não-linear de vibração, ou seja, refletem os pulsos ultra-sônicos em freqüências diferentes da originalmente emitida pelo equipamento, denominadas freqüências harmônicas que permitem uma detecção específica dos compartimentos onde as microbolhas estão presentes. Uma bolha esférica de gás ressona as freqüências características, dependendo tanto de suas propriedades fisicas quanto das do meio que a circunda, seu diâmetro sendo crítico . Em geral, bolhas menores ressonam em freqüências maiores e bolhas maiores em freqüências mais baixas. Esta relação é descrita pela equação:

Io=(l/2fl

/

pJ(p o +2(J / r)

onde fo é a freqüência fundamental de ressonância, r é o raio da bolha, yé a constante adiabática de um gás ideal, (J é a tensão superfi cial da bolha, PoA pressão ambiente do fluido e Po a densidade ambiente. Assim, para uma bolha de 211m, a freqüência de ressonância será de 3,5 MHz. Coincidentemente, as bolhas de co ntraste devem ter tamanhos de alguns micrômetros para ar pelos capilares, apresentando freqüências de ressonância em torno de 1-10 MHz. E, em condições habituais de formação de imagens as bolhas apresentam um com-

portamento não-linear de ressonância, produzindo reflexões em freqüências diferentes das originariamente utilizadas para a formação da imagem. Isto ocorre porque o principal componente refletor na bolha é um gás, portanto , compressível, assim sendo, as variações de pressão do meio provocadas pelo pulso ultra-sônico produzem alterações significativas de seu raio, porém de forma não-linear: uma onda de pressão positiva pode provocar uma redução de 10%do raio da bolha, enquanto uma segunda onda sucessiva produzir apenas 5% de redução, assim, o comportamento da bolha é diferente entre as fases de compressão e rarefação do pulso ultrasônico, gerando ecos em freqüências diferentes da original, denominadas harmônicas (múltiplos inteiros, ou seja, 2f, 3f, 4f e assim por diante) como também subarmônicas (como f/2, f/3 etc.). O diâmetro da bolha de contraste é um parâmetro crítico para seu bom desempenho pois deve ser pequeno o suficiente para atravessar o leito capilar e possuir ressonância dentro da faixa normalmente utilizada para formação de imagens, entre 2 e 12 MHz. Em imagens modo B, permite a diferenciação entre tecido e meio de contraste: utilizando-se um filtro a-altas, os ecos recebidos na freqüência fundamental são eliminados , permitindo a reconstrução de imagens apenas através dos ecos de freqüência 2f, ou seja, originários apenas dos compartimentos contendo as bolhas de contraste. Como a faixa espectral de freqüências de recepção em segunda harmônica é mais estreita que a da freqüência fundamental, a resolução espacial axial é reduzida em relação a uma imagem de aquisição direta na mesma freqüência. Para o mapeamento colorido, traz a vantagem de permitir a avaliação de fluxos de baixa velocidade com eliminação do efeito de ruído de fundo (c/utter) produzido pela movimentação das partes moles. Adquirindo-se apenas os ecos de deslocamento Doppler da segunda harmônica produzidos pelas bolhas de contraste, são eliminados os ecos de ruído produzidos pela movime ntação tecidual.

DOSIMETRIA E ALGUNS TÓPICOS SOBRE EFEITOS BIOLÓGICOS A dosimetria em ultra-sonografia tem algumas peculiaridades que devem estar bem claras aos usuários do método. Potência acústica é definida como o fluxo de energia através do campo ultra-sônico por unidade de tempo, e é medida em watts (W). Intensidade se refere à quantidade de potência por unidade de área (geralmente cm 2). Para equipamentos de feixe contínuo, é importante o conhecimento do valor de intensidade de pico (Isp) . Um valor médio ao longo do plano de propagação do feixe pode ser determinado, sendo denominado intensidade média espacial (Isa). Em ultra-sonografia , utilizamos sistemas pulsados, portanto , o fluxo de energia ocorre somente por um pequeno intervalo de tempo, fora do qual não existe fluxo de energia acústica, portanto, os valores devem ser. normalizados para um valor médio de

G.hM"I"WM

29

B Fig. 1-42. Nódulos esplênicos . ( A) Pré . (B) Após a injeção de meio de co nt ra ste ult ra-sonog ráfico. Observar o grande aumento da detectabilidade do f luxo intra lesiona l.

tempo , denominado intensidade espacial de pico em média temporal (Ispta). O valor total de intensidade do pulso é denominado intensidade espacial média do pulso (Isppa). Um valor típico de Ispta para imagens modo B é: 20 mW/cm- 2 e para Doppler pulsado: 200 mWlcm-2 Os valores de pressão também podem ser significativos. São medidos em megapascal (Mpa) e podem variar de 0.5-5 Mpa em equipamentos de diagnóstico médico. Como veremos a seguir, os picos de pressão negativa são importantes , pois podem teoricamente gerar fenômenos de cavitação. Embora a literatura médica apresente grande quantidade de trabalhos referentes a prováveis efeitos biológicos decorrentes do uso do ultra-som, não existe nenhuma comprovação irrefutável de lesões teciduais , citotóxicas ou genotóxicas decorrentes do uso do ultra-som dentro das especificações de uso diagnóstico . Entretanto algumas controvérsias persistem e alguns efeitos propalados e pouco conhecidos serão abordados nesta seção .

Cavitação Grandes variações de pressão podem superar as condições de integridade do líquido gerando cavidades em seu interior. A quantidade de energia necessária para tal fenôme no depende das características próprias de cada líquido e de seu grau de pureza . Entretanto , a presença de pequenas bolhas no líquido facilitam dramaticamente a ocorrência de cavidades. Na agem de um pulso ultra-sônico , a

fase de rarefação produz uma expansão da cavidade com gás e durante a fase de compressão esta cavidade tende a reduzir seu diâmetro. Entretanto isto não ocorre de maneira perfeitamente simétrica: durante a fase de rarefação a bolha apresenta uma superfície discretamente maior que na fase de compressão , facilitando a difusão de gases dissolvidos para o interior da cavidade em relação à fase de compressão quando a difusão ocorre em sentido inverso. Com a repetição dos ciclos de compressão e rarefação a bolha vai progressivamente crescendo até atingir um tamanho crítico em que a ressonância é otimizada. Como observamos na seção sobre contrastes ultra-sonográficos, a agem de um pulso ultra-sônico através de um meio líquido pode produzir um fenômeno de ressonância da bolha dependendo de seu diâmetro . Neste momento , a absorção de energia é máxima produzindo um crescimento rápido da bolha em um ou poucos ciclos . Quando a cavidade atinge um tamanho crítico, ela perde a condição de ressonância, não absorvendo mais a energia do campo ultra-sônico . Neste momento , a cavidade colapsa liberando instantaneamente toda a energia absorvida durante seu crescimento, gerando temperaturas altíssimas de até 5000°C e condições de pressão de até 500 atmosferas! Sabemos que fenômenos de cavitação podem ocorrer in vivo nas condições de insonação de uma litotripsia por ondas de choque. Entretanto a possibilidade de tal ocorrência nas condições ultra-sonográficas ainda é controversa. Na tentativa de se estimar a possibilidade de tal ocorrência, Apfell e Holland propam o índice mecânico (MI) , como uma maneira de se estimar a possibilidade da formação de cavidades em condições ultra-sonográficas. Tal índice é adotado pela FDA, AIUM e NEMA: MI

=

Pr3

(zsp)

Jfr

lIi"jmi·W·I3MiK,j:I.r.@MM'

30

Onde P corresponde ao pico de pressão negativa em cada posição do eixo de propagação z do feixe ultra-sônico, com atenuação estimada in vivo de 0,3 dB/cm!MHz e fc, a freqüência central do transdutor utilizado. O colapso da cavidade não está diretamente associado à produção de fenômenos mecânicos, entretanto, a possibilidade da formação de radicais livres altamente reagentes às temperaturas de colapso existe. Um MI abaixo de 0,7 praticamente descarta a possibilidade da for mação de cavidades mesmo na presença de uma considerável quantidade de pequenas bolhas que poderi am eventual mente crescer em cavidades. Aquecimento

Outra característica associada à ultra-sonografia é a dissip ação da energia acústica na forma de calor, promovendo o aquecimento dos tecidos, fato bastante utilizado em fisioterapia. Em condições biológicas o efeito de aquecimento varia de acordo com o tecido submetido ao campo ultra-sônico: fluidos como o líquido amniótico ou o liquor absorvem muito pouco da energia transmitida , cerca de 0,003 dB/c m/MHz, o cérebro cerca de 0,2 dB/cm/MHz . A maior absorção ocorre nos ossos, com cerca de 10 dB/cm/MHz , portanto aquecendo rapidamente . Atualmente , a grande maioria dos equipamentos faz registro e apresentação automática dos chamados Índices Térmicos, ou seja, a relação entre a potência acústica utilizada e a potência necessária para elevar a temperatura de um dado tecido em 1°C em condições específicas. Cada índice corresponde a um grupo de tecidos:

1. TIS (Thermal Index Soft Tissue): é relacionado aos órgãos abdominais, coração e aplicações vasculares periféricas. 2. TIB (Thermallndex Bone): relativo ao aquecimento ósseo, que tem importância particularmente em exames obstétricos. 3. TIC (Thermallndex Cranial): implicado no aquecimento encefálico em exames transcranianos. Agradecimento

O autor agradece à inestimável contribuição do DI'. Walther Yoshiharu Ishikawa na confecção das belíssimas ilustrações deste capítulo. BIBLIOGRAFIA Aposto l T. Ca lculus. 2 vo ls. 2nd ed. New York: john Wil ey & Sons, 1967 . Barnett SB, Kossoff G (Eds.) . Safety of Oiagnostic Ultrasound. New York : Th e Parth enon Publi sh ing Group, 1998 . Bhatia AB. Ultrasonic Absorption. New York : Dover In c., 1985 . Feymman RP, Leighton RB , Sands M. Th e Feymman Lectures on Ph ysics. 3 vo ls. M assachusetts: Add ison-Wes ley Publi shing Compa ny, 1963. Frisch U. Turbulence. Ca mbridge : Ca mbridge University Press, 1995 . G lasser O (Ed. ). Medicai Ph ysics. Chicago: Yea r Book M edi ca i Publi shers, 1944. Li ghthill j. Waves in Fluids. Cambridge : Cambridge Uni versity Press, 1988 . Martinez P, Klotz A. A Practical Cuide to CCO Astronomy. Cambridge: Cambridge U niversity Press, 1998 . Matras jj . O Som. São Paulo: Martins Fontes, 1991. Morettin PA. Ondas e Ondaletas. São Paulo: EDUSP, 1999. Santin JL. Ultra-Som : Técnica e Aplicação. Ri o de janeiro: Qua litymark, 199 7.

ANATOMIA ULTRA.. SONOGRÁFICA DO ABDOME • Marcelo Bordalo Rodrigues • Edson Amaro Junior • Sérgio Keidi Kodaira

CONTEÚDO

V HEPATOCOLÉDOCO.

32 32 32 33 37 37 39

V BAÇO

40

V PÂNCREAS.

41

V RINS.

42

V ADRENAIS. V VíSCERAS OCAS.

45 48 48

V REFERÊNCIAS BI BLlOGRÁFICAS.

52

v INTROD UÇÃO . v ECOGENIClDADE V PAREDE ABDOM INAL . V FíGADO .

V VEsíCULA E VIAS BILIARES ... V VEsíCULA BILIAR .

V GRANDES VASOS.

32 INTRODUÇÃO O estudo da anatomia macroscópica do abdome, seja através do ato cirúrgico ou da dissecção de cadáveres, é realizado através da caracterização da topografia, morfologia, contornos, densidade e dimensões das estruturas orgânicas, assim como de suas relações com os órgãos vizinhos. Deste modo. a análise das vísceras parenquimatosas, alças intestinais, vasos , nervos, ligamentos e reflexões peritoneais pode ser efetuada minuciosamente através da utilização de palpação, mobilização e dissecção. A introdução da ultra-sonografia como método de diagnóstico por imagem possibilitou a aquisição de imagens anatômicas de modo dinâmico, praticamente em tempo real, com a representação das estruturas orgânicas através de imagens seccionais, adquiridas em múltiplos planos de orientação espacial. No entanto, este método de diagnóstico por imagem apresenta limitações decorrentes de suas características intrínsecas que devem ser analisadas, compreendidas e superadas, de tal forma que imagens de boa qualidade possam ser obtidas. Além disso, para a avaliação do abdome, devem ser utilizados equipamentos, transdutores e janelas acústicas apropriados, além de jejum por tempo adequado, preparo intestinal e eventuais mudanças de decúbito. As estruturas anatômicas podem ser caracterizadas pela ultra-sonografia por meio de suas características gerais (topografia, morfologia, contornos e dimensões) e específicas (ecogenicidade e ecotextura).

ECOGENICIDADE As estruturas/lesões podem ser caracterizadas ultrasonograficamente através da amplitude dos seus ecos: alta, moderada, baixa ou ausente. Estas amplitudes são relacionadas a um órgão de referência, sendo o fígado o órgão de referência no estudo do abdome. Assim, uma estrutura pode ser isoecogênica (baço). hiperecogênica (complexo ecogênico central do rim). hipoecogênica (parênquima renal). anecogênica (conteúdo vesical) ou ter ecogenicidade mista (composta por mais de um padrão ecográfico - fígado esteatótico com áreas focais de parênquima preservado).33 Neste capítulo iremos abordar a anatomia ultra-sonográfica, correlacionando a anatomia de superfície à macros-

cópica e analisando as estruturas abdominais, identificáveis à ultra-sonografia, em relação às suas características gerais.

Ecotextura Refere-se à caracterização estrutural de um órgão/lesão pela dispersão tecidual dos ecos, sendo muitas vezes confundida com a ecogenicidade. 33 Os padrões de ecogenicidade, ecotextura e principais relações anatômicas (topografia, morfologia, contornos, densidade e dimensões) das estruturas orgânicas assim como de suas relações com os órgãos vizinhos serão discutidos a seguir. Ao final do capítulo é mostrado o Quadro 2-5 resumindo as principais dimensões das estruturas rotineiramente avaliadas pelo exame.

PAREDE ABDOMINAL A parede abdominal é dividida em duas partes: ânterolateral e posterior. A porção ântero-Iateral é composta pelas seguintes camadas: pele (tem espessura normal de até 4 mm 11), tecido celular subcutâneo, camada muscular, fascia transversalis e gordura extraperitoneal. Devem ser utilizados transdutores lineares de alta freqüência para avaliação destas estruturas superficiais para melhor avaliação da pele. Quatro músculos formam a parede ântero-Iaterapo: reto abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. O reto abdominal apresenta dois componentes que se situam lado a lado e são separados pela linha alba na linha mediana. Desta forma temos ecograficamente quatro faixas: pele (com até 4 mm, hiperecogênica), tecido adiposo subcutâneo (espessura variável, hiperecogênico), músculo reto abdominal (espessura variável, hipoecogênico) e tecido adiposo pré-peritoneal (espessura variável, hiperecogênico) cuja porção posterior corresponde ao peritônio parietal (às vezes identificado como fina faixa hiperecogênica, com no máximo 1 mm de espessura) (Fig. 2-1). A bainha do músculo reto abdominal é formada pelas aponeuroses dos outros três músculos, fixando-se na linha alba (estende-se do processo xifóide do esterno até a sínfise púbica). A bainha posterior do reto acaba na linha arqueada onde, inferiormente a este reparo, os músculos são separados do peritônio pela fáscia transversal (Fig. 2-1).

_-=a B

A

Flg. 2-1 . Parede abdominal anterior. Imagens ultra-sonográficas axiais da parede abdominal ântero-Iateral direita acima (A) e abaixo (B) da arqueada M úsculos reto abdominal (RA), oblíquo externo (OE), oblíquo interno (OI) e transverso (T). Acima da linha arqueada, a bainha aponeurose dos três músculos largos (OE, OI e T). Abaixo, as três aponeuroses situam-se anteriormente ao RA, e sua C =?dê ooste ior é formada pela fáscia transversal (FT).

- e ,armada pela

33 Ântero-Iateralmente situam-se as camadas musculares, compostas pelos músculos oblíquo externo, oblíquos interno e transverso. Temos novamente a estrutura de camadas de diferentes ecogenicidades descritas anteriormente, sendo a camada muscular subdividida em três porções (separadas por finas linhas hiperecogênicas, as fáscias, separando os músculos descritos) (Fig. 2-1). A parede abdominal posterior é composta de músculos fixados às vértebras. O principal músculo é o psoas maior que se situa lateralmente à coluna lombar, originando-se nos processos transversos das vértebras de L1 a L5 e inserindo-se no trocanter menor do fêmur. Possui relação importante com os ureteres e com a veia cava inferior (VCI) à direita .3D Desta forma freqüentemente é utilizado como janela acústica para o o ao retroperitônio pela via pósterolateral, principalmente para avaliação das lojas renais (Fig. 2-2).

FíGADO O fígado é o maior órgão parenquimatoso do corpo humano, com peso de 1.200-1.600 g no adulto. Está localizado no abdome superior, ocupando o hipocôndrio direito e parte do epigástrio. Estende-se da 5 a costela a 1oa-11 a costeia (tomando-se a linha axilar média direita como referência).27 Uma variação anatômica é a extensão em "forma de língua" da margem inferior do lobo direito (D), chamada de lobo de Riedel (Fig. 2-3). O fígado é recoberto pelo peritônio, exceto no leito vesicular, no hilo hepático e na "área nua", que se localiza na parte posterior do fígado, entre as reflexões do ligamento coronário. Este é formado pela reflexão das duas lâminas do ligamento falciforme, ligando o fígado ao diafragma. As margens laterais do ligamento coronário formam os ligamentos triangulares direito e esquerdo.

Fig.2-3. Lobo de Riedel. Extensão caudal da margem infe rior do lobo direito (LD) do fígado (setas), que ultraa o pólo inferior do rim direito (RD) e apresenta bordas finas, diferenciando-o de uma hepatomegalia.

O ligamento falciforme é a reflexão peritoneal que liga o fígado à parede abdominal anterior. O ligamento redondo (ou teres) é a veia umbilical obliterada e vai da cicatriz umbilical ao ramo esquerdo da veia porta. O ligamento venoso constitui o ducto venoso obliterado, estrutura que liga a veia umbilical à VCI no feto. O omento menor é uma dupla lâmina de peritônio (dividido em ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal), fixado ao fígado na fissura do ligamento venoso e porta he-

patis. As reflexões peritoneais formam os recessos subfrênico (entre a face diafragmática do fígado e o diafragma) e o hepatorrenal (entre o lobo direito hepático e o rim direito).

Embriologia

Fig.2-2. Músculo psoas maior. Imagem ultra-sonográfica longitudinal oblíqua do psoas maior (setas) e suas relações com os processos transversos (asteriscos) e o rim direito (RD). Observar a extensão caudal do lobo direito hepático (LD), caracterizando o lobo de Riedel .

O fígado desenvolve-se a partir de um divertículo na porção caudal do intestino anterior, no início da quarta semana .28 Este divertículo hepático apresenta duas porções: uma caudal (onde se originam o ducto cístico e a vesícula biliar) e outra cefálica, que constitui o primórdio do fígado . Esta porção estende-se ventralmente ao mesoderma esplâncnico do septo transverso . Da porção caudal do divertículo hepático, saem cordões que se anastomosam em torno dos espaços revestidos por endotélio, formando, assim, os primórdios dos sinusóides hepáticos. As veias vitelínicas formam um plexo no interior do fígado, anastomosando-se com as veias umbilicais. A veia umbilical direita atrofia-se e à esquerda forma o dueto venoso , que leva sangue oxigenado puro diretamente ao coração. Neste estágio do desenvolvimento, 50% do sangue proveniente da veia umbilical segue pelo dueto venoso, e o restante, pelo

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34 ftgado. O sistema porta é formado através de anastomoses e obliterações das veias vitelínicas. As veias hepáticas são formadas pelas porções proximais das veias vitelínicas. À medida que o ftgado se insinua na cavidade abdominal, é mantido contato com o diafragma na área nua. A inserção com o septo transverso torna-se o ligamento coronário e a veia umbilical, o ligamento redondo. Segmentação hepática Existem várias metodologias de numeração da segmentação hepática (Quadro 2-1), sendo que a mais utilizada atualmente é a baseada nos critérios de Couinaud,8.41 adaptada por Bismuth. 2 Tal método é descrito de acordo com a distribuição e localização das veias hepáticas e ramos portais20.22.29.39,40 (Fig. 2-4). O ftgado divide-se em lobos direito e esquerdo, separados um do outro pela fissura interlobar principal, que a pelo leito vesicular até a VCI. A fissura intersegmentar direita divide o lobo direito em segmentos anterior (subdividido em segmentos ânteroinferior [VI e ântero-superior [VIII[) e posterior (constituído pelos segmentos póstero--inferior [VI [ e póstero--superior [VIJ[), enquanto que a fissura intersegmentar esquerda divide o lobo esquerdo em segmentos mediai (segmentos mediai superior [IVA[ e mediai inferior [IVB]) e lateral (segmentos látero-superior [11 [ e látero-inferior [111 [) (Fig. 2-5). O lobo caudado (segmento I) é considerado autônomo pois sua vascularização é independente, recebendo vasos dos ramos direito e esquerdo da veia porta e artéria hepática, com drenagem venosa diretamente para a Vcr. É separado do lobo esquerdo pela fissura do ligamento venoso, situando-se anteriormente à VCls (Fig. 2-6). Pode apresentar uma extensão ântero-inferior, chamada de processo papilar, que pode aparecer separado do ftgado em secções ultrasonográficas simulando lesões extra-hepáticas. 10 A localização dos segmentos hepáticos é possível através do conhecimento da anatomia vascular hepática. As vei-

Fig. 2-4. Segmentação hepática. Desenho esquemático da segmentação hepática segundo os critérios de Couinaud.

as hepáticas estão presentes em número de três (direita, média e esquerda) e drenam para a VCI, sendo intersegmentares e interlobares. Geralmente, as veias hepáticas média e esquerda juntam-se para formar um pequeno tronco comum antes de sua drenagem na VCl42 (Fig. 2-7). A análise ultra-sonográfica das veias hepáticas é feita com a angulação cranial do transdutor. A veia hepática média (VHM) corre na fissura interlobar principal, separando o segmento IV do segmento anterior (V e VIII) do lobo direito. A veia hepática direita (VHD) localiza-se na fissura intersegmentar direita e separa o segmento anterior (V e VIII) do posterior (VI e VIl). A veia hepática esquerda (VHE) corre na fissura intersegmentar esquerda e divide o lobo esquerdo em segmentos mediai (lVA e B) e lateral (lI e III) (Fig. 2-8). A veia porta é coberta por tecido conjuntivo, apresentando-se com paredes hiperecogênicas à ultra-sonografiaJ Seus ramos têm localização intra-segmentar, com exceção do ramo ascendente esquerdo, sendo que cada ramo segmentar termina no centro de cada segmento. O tronco da veia porta apresenta calibre superior normal de 1,2 cm 3,2,43 variando com o ciclo respiratório, dividindo-se nos ramos

Quadro 2-1. Segmentos anatômicos do fígado e nomenclaturas utilizadas Nomenclatura Segmento anatômico

Couinaud 2 Bismuth 8

Lobo caudado

Goldsmith

15

Lobo caudado

Segmento superior lateral esquerdo

II

II

Segmento inferior lateral esquerdo

III

III

Segmento mediai esquerdo

IV

IVAe IVB

Segmento inferior anterim direito

V

V

Segmento superior anterior direito

VIII

VIII

Segmento inferior posterior direito

VI

VI

Segmento superior posterior direito

VII

VII

Segmento lateral esquerdo Segmento mediai esquerdo Segmento anterior direito

Segmento posterior direito

c Fig.2-5. Segmentação hepática. (A ) Imagem ultra·sonográfica transversal oblíqua do fígado no nível dos ramos direito e esquerdo da veia porta (VP), com uma representação esquemática da segmentação hepática . Veias cava inferior retro-hepática (VCI), hepáticas média (+) e di reita (*). Observar também a fissura do ligamento venoso (FLV), separando o lobo caudado (segmento I) do segmento 11. (B) e (C) Representações anatômicas do fígado correlacionadas com as imagens ultra-sonográficas no nível dos ramos portais principais (8 ) e ligeiramente caudal, no nível da vesícula biliar (C). Observar que a vesícula biliar (VB) separa os segmentos IV e V. (Representações anatômicas d iagramadas através do "Visib/e Human Project", University of C%rado Schaa/ af Medicine).

Fig. 2-6. Lobo caudado . Imagem ultra-sonográfica longitudinal do ?ado na altura dos segmentos mediai esquerdo (IV) e caudado (I). - ssura do ligamento venoso (FLV) separa estes dois segmentos. oservar que a veia cava inferior retro-hepática (VCI) tem trajeto DOS erior ao segmento I e desemboca no átrio direito (AD).

Fig. 2-7. Veias hepáticas. Imagem ultra-sonográfica transversal oblíqua do fígado demonstrando a confluência das veias hepáticas direita (VHD), média (VHM) e esquerda (VHE) na VCI. Notar que as veias hepáticas esquerda e média formam um tronco antes da drenagem na VCI.

36

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B Fig. 2-8. Segmentação hepática. (A ) Imagem ultra·sonográfica transversal no nível da confluência das veias hepáticas, adquirida ao se obliquar o transdutor cranialmente. São representados os segmentos visibilizados neste corte (li, IVA, VII e VIII). (B) Imagem ecográfica longitudinal oblíqua dos segmentos posteriores (VI e VII) do lobo direito, obtida com o paciente em decúbito lateral esquerdo e o transdutor posicionado na linha axilar média. Observar a relação do segmento VI com o rim direito (RD).

direito e esquerdo, anteriormente à VCI. O ramo direito é curto e divide-se nos ramos anterior e posterior, enquanto que o ramo esquerdo é mais longo e segue anteriormente ao lobo caudado (FIG. 2-5A). O ramo principal direito separa os segmentos superiores (VII e VIII) dos inferiores (V e VI) no lobo direito. Com o transdutor na região subxifóide, em uma posição oblíqua, é possível visibilizar o ramo esquerdo da veia porta, o seu ramo ascendente e os ramos para os segmentos 11, 111, IV, O ramo ascendente da veia porta esquerda corre na fissura intersegmentar esquerda, assim como a veia hepática esquerda e a fissura do ligamento redondo, separando os segmentos mediai (IV) do lateral (11 e 111). (Figs. 2-5A e 2-9). Existem variações da distribuição intrahepática portal que podem ser visibilizadas ao ultra-som,

Fig. 2·9. Ramo portal ascendente esquerdo (RAE). Imagem uhra·son og ráf ica transversal oblíqua do lobo esquerdo de onst rando o ramo portal esquerdo (RE) e o RAE, este último seoarando os segmentos mediai (IV) do lateral (11 e 111) do lobo esq uerdo. O RAE libera ramos para os segmentos li, III e IV.

como trifurcação do tronco da veia porta e ramos segmentares do lobo direito originando-se do ramo esquerdo.I.23,42 A divisão da artéria hepática segue os ramos portais e sua diferenciação com os ductos biliares pode ser difícil. 36 No hilo hepático, o ducto biliar comum situa-se lateral e anteriormente à veia porta, e a artéria hepática mediai e anteriormente a ela (Fig. 2-10).

Fig. 2-10. Hilo hepático. Imagem ultra·sonográfica transversal do hilo hepático, evidenciando-se as relações da veia porta (VP), hepatocolédoco (HC) e artéria hepática (AH) . Observar nesta imagem o ligamento falciforme, com seu aspecto pseudonodular (seta) nesta imagem axial, separando o segmento lateral (L) do mediai (M) esquerdos.

37 Ecogenicidade O fígado apresenta-se homogêneo com ecogenicidade intermediária,26 padrão (ver anteriormente), geralmente iso ou hiperecogênico em relação ao córtex renal e hipoecogênico em relação ao baço.

Medidas

Fig . 2· 11. Fissura interlobar principal. Imagem ultra-sonográfica transversal oblíqua do fígado destacando-se a fissura interlobar principal (setas) que se apresenta hiperecogênica, separando os segmentos IV e V.

A vesícula biliar é utilizada como referência externa para avaliação da segmentação hepática. O seu leito localiza-se na fissura interlobar principal, que separa o lobo direito do esquerdo e, no caso específico da vesícula biliar, o segmento IV do V (Figs. 2-5C e 2-11). Resumindo, a veia hepática média separa o fígado em dois lobos: direito e esquerdo. O direito é dividido pela veia hepática direita em segmentos anterior e posterior. O esquerdo é dividido pela veia hepática esquerda em segmentos mediai e lateral. Cada um destes quatro segmentos (direito anterior, direito posterior, esquerdo mediai e esquerdo lateral) são divididos em segmentos superior e inferior por uma linha transversal que a pelos ramos portais direito e esquerdo. (Lembrar que o lobo caudado é uma exceção a esta regra.) Os oito segmentos são, então, enumerados em sentido horário.

Relações O fígado apresenta duas superfícies: a diafragmática e a \'isceraIP A face diafragmática encontra-se abaixo da concavidade da face inferior do diafragma, e a visceral está em contato com as vísceras do abdome superior. Esta apresenta impressões dos órgãos com as quais tem contato: •

Lobo esquerdo (E): esôfago e parede anterior do estômago.

•

Lobos esquerdo e caL/dado: piloro .

•

Infundfbulo da vesfcula biliar (VB) e lobo direito (D): duodeno .

•

Fundo da vesfcula biliar e lobo D: cólon.

•

Lobo D: rim direito (posterior ao peritônio).

•

Área nua hepática: adrenal direita e VCI.

Existem vários métodos de medidas hepáticas descritas na literatura; 16.32 com resultados muito variados. Inicialmente, a hepatomegalia pode ser sugerida através de sinais indiretos como as suas extensões abaixo do pólo inferior do rim direito e à esquerda da linha mediana, atingindo o hipocôndrio esquerdo. A medida do volume hepático é um método complexo e com resultados questionáveis. Os parâmetros mais aceitos são as medidas diretas: Medida do lobo esquerdo hepático: diâmetro longitudinal na linha mediana: até 10 cm (Fig. 2-12 A). Medida do lobo direito hepático: diâmetro longitudinal na linha hemiclavicular média, adquirindo-se no corte o ramo principal direito da veia porta: até 15 cm (Fig. 2-12 B e C). Niderau et al.32 realizaram um estudo em uma série de 1.000 pacientes no qual foram estabelecidas medidas longitudinais e ântero-posteriores nas linhas mediana e hemiclavicular (Quadro 2-2).

VEsíCULA E VIAS BILIARES Vias biliares intra-hepáticas A bile produzida no fígado é excretada pelo ducto hepático comum, formado pela junção de dois ramos que saem do fígado juntamente com a veia porta. No seu trajeto recebe o ducto cístico responsável pela excreção de bile armazenada e concentrada na vesícula. Os ductos biliares intra-hepáticos acompanham os ramos da artéria e da veia porta, estando todos contidos no interior do espaço porta, cuja presença de colágeno determina um padrão ecogênico às suas paredes. Os duetos periféricos convergem para o hilo hepático em dois ramos, os duetos hepáticos direito e esquerdo. O ducto hepático direito é mais curto e forma-se próximo à porta hepatis pela junção dos ramos segmentares anterior e posterior, enquanto o dueto hepático esquerdo é mais longo e desenvolve-se na fissura do ligamento redondo, onde recebe os ramos segmentares lateral e mediaI. Estes deixam os lobos correspondentes do fígado e se unem para formar o dueto hepático comum, que corre em direção inferior e para a direita, indo unir-se com o ducto cístico para formar o dueto colédoco, porém não é possível diferenciá-los à ultra-sonografia, já que o ducto cístico não é normalmente visibilizado, sendo denominados em conjunto como hepatocolédoco.

VEsíCULA BILIAR Apresenta-se dividida em três porções: o fundo terminando em fundo cego, o corpo e o colo ou infundíbulo, que liga a vesícula ao ducto cístico; e é orientada obliquamente, sendo o fundo anterior, inferior e para a direita, enquanto o colo posterior, superior e para a esquerda 6 (Fig. 2-13).

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38

Fig. 2-12_ Medidas hepáticas . (A ) Imagem ecográfica longitudinal dos segmentos laterais do lobo esquerdo com reparos para se realizar a sua medida longitudinal. (8 ) Imagem ecográfica e (C) representação anatômica do lobo direito hepático num corte longitudinal no nível do ramo portal direito (seta) e seus reparos para se realizar a sua medida longitudinal. (Representação anatômica diagramada através do "Visible Human Project", University of C%rado Schoo/ of Medicine.)

A parede da vesícula biliar compõe-se de três camadas que podem ser ecogenicamente delimitadas. Esta caracterização não é vista em condições de distensão vesicular adequada, quando estas camadas se encontram estiradas e compõem uma linha única. O lúmen é anecogênico, mas pode apresentar pregas que eventualmente atenuam o feixe de ultra-sonografia, resultando em sombras acústicas moderadas que simulam cálculos.1 3

O fundo estende-se além da margem inferior do fígado ficando em contato com a parede abdominal anterior. O corpo da vesícula mantém relação inferiormente com o início do cólon transverso e posteriormente com a segunda porção do duodeno. O colo é a porção mais estreita da vesícula, curvando-se sobre si mesmo como a letra S, não devendo ser confundido, quando redundante, com ducto biliar dilatado 13 (Fig. 2-14).

Relações

Em algumas situações, como quando se encontra cheia de cálculos ou contraída, sua localização pode tornar-se difícil. Uma referência anatômica para sua localização é a fissura interlobar, uma linha fortemente ecogênica que se estende do ramo portal direito até o colo da vesícula, sendo visível em até 70% dos pacientes e cuja visibilização depende da forma do fígado e do tamanho do lobo esquerdo l2 .34 (Fig.2-5).

A vesícula biliar aloja-se na face visceral do fígado, à direita da veia porta, sendo coberta inferior e lateralmente por peritônio e se estendendo a distâncias variáveis da borda hepática inferior. 27

Quadro 2-2. Dimensões normais do fígado 11 Linha

fixo

Hemiclavicular

Longitudinal

AP Linha mediana

Longitudinal

AP

Diâmetro (em)

10,5 8,1 8,3 5,7

± ± ± ±

1,5 1,9 1,7 1,5

Pereentil 95 (em)

12,6 11,3 10,9 8,2

Dimensões

Pode variar bastante em forma e tamanho, sendo considerado normais um comprimento de 7 a 10 cm e uma largura de até 4 cm, medida em um corte transversal.27 Seu volume médio é de aproximadamente 30 ml.

C..",lufo 1 •

39

ANATOMIA UtTRA-SO"JOGRÁFIC/\ 00 ABDOME

B

A Fig. 2·13. Vesícula biliar. Imagens ultra-sonográficas longitudinal (A) e transversal (B) da vesícula biliar (setas).

Relações O hepatocolédoco corre na borda livre do omento menor (ligamento hepatoduodenal). onde se localiza ântero-Iateral à

veia porta e à direita da artéria hepática, cruza por trás da primeira porção do duodeno (nesta região pode ser caracterizado como colédoco, dada à baixa freqüência de casos onde o ducto cístico se une ao ducto biliar comum em posição tão inferior) e corre em um sulco próximo à borda direita da face posterior da cabeça do pâncreas, entrando a seguir no duodeno, porém a sombra acústica ocasionada pelo gás no duodeno pode tornar difícil a sua visibilização (Fig. 2-15). Variações nas relações das estruturas da porta hepatis podem ocorrer. Tipicamente o hepatocolédoco é ânterolateral e a artéria hepática própria, ântero-medial à veia porta (Fig. 2-10), angulando para a direita à medida que ascendem e aproximam-se da porta hepatis. Em 85% dos casos a artéria hepática direita cursa entre a veia porta e o hepatocolédoco (Fig. 2-16) e no restante dos casos anterior ao hepatocolédoco. 27 Em alguns casos o hepatocolédoco pode correr anteriormente à artéria hepática própria. Atenção a essas situações é necessária para a correta identificação de todas as estruturas da porta hepatis.

Fig. 2-14. Colo da vesícula biliar redundante. Imagem ecográfica

Fig. 2-15. Desembocadura do hepatocolédoco. Imagem

longitudinal da vesícula biliar demonstrando um Infundibulo alongado e redundante.

ultra-sonográfica do hepatocolédoco distai (seta), em sua desembocadura no duodeno e sua relação com a cabeça pancreática (P).

A parede da vesícula não deve ultraar 4 mm de espessura, sendo mais bem avaliada na parede anterior. É constituída de três camadas: a mucosa, a muscular e a serosa. Caso seja a vesícula pouco distendida estas camadas podem ser individualizadas, formando um contorno externo fortemente ecogênico, um interno pouco ecogênico e uma área anecóica entre esses.

HEPATOCOLÉDOCO Recebe esta denominação devido à dificuldade em se caracterizar o ducto cístico. Portanto, a porção proximal do colédoco aferida pela ultra-sonografia geralmente é indistinta do ducto biliar comum. Como se trata de uma estrutura tubular com conteúdo líquido, a sua luz anecogênica deve contrastar com a sua parede hiperecogênica.

40 ses entre os pequenos ramos da artéria esplênica facilita o infarto esplênico em processos oclusivos. A drenagem venosa é dada pela veia esplênica, formada por tributárias que saem do hilo esplênico, recebe a veia mesentérica inferior e segue posterior à cauda e corpo do pâncreas na maior parte de seu trajeto, unindo-se à veia mesentérica superior atrás do colo do pâncreas para formar a veia porta. Os vasos linfáticos do baço originam-se da cápsula e de trabéculas esplênicas, seguindo ao longo dos vasos do baço e drenando para linfonodos pancreáticos superiores e esplênicos. Estes se relacionam com a face póstero-superior do pâncreas. Os baços órios são encontrados em aproximadamente 10% dos pacientes, com dimensões próximas a I em no maior eixo. Localizam-se próximos ao hilo esplênico, podendo estar junto à cauda do pâncreas, ou entre as lâminas do ligamento gastroesplênico. Sua importância reside na persistência dos sintomas que levaram à indicação de esplenectomia, caso não sejam retirados.

Dimensões Fig. 2-16. Hilo hepático. Imagem ultra-sonográfica longitudinal do hilo hepático, demonstrando-se as relações entre a veia porta (VP), hepatocolédoco (HC) e o ramo direito da artéria hepática (AHD), que cursa entre a VP e o HC.

Dimensões Existem diversos trabalhos na literatura sobre o diâmetro do hepatocolédoco. 3 1.35 Na localização justahilar, geralmente não deve exceder 6 mm de diâmetro. Em pacientes colecistectomizados, uma minoria pode apresentar um aumento do diâmetro do hepatocolédoco,I4 sem significado patológico, sendo o valor máximo aceitável de 8 mm. O diâmetro do hepatocolédoco também aumenta com a idade, considerando-se 10 mm como valor máximo aceitável em pacientes idosos. 44 Em geral, pode-se utilizar a seguinte regra em pacientes acima de 40 anos: aos 40 anos, o valor máximo aceito é de 4 mm; aos 50 anos, 5 mm; aos 60 anos, 6 mm, aos 70 anos, 7 mm e assim por diante. 38 Na sua porção distaI, o colédoco pode ser visibilizado em cortes transversais da cabeça do pâncreas, e seu diâmetro é ligeiramente maior do que o da porção proximal. BAÇO O baço é a maior massa isolada de tecido linfático vascular, sendo localizado no quadrante superior esquerdo, entre o 9°e o 11 0 arcos costais, recoberto pelo peritônio com exceção do hilo. Seu eixo longitudinal é paralelo à 10 a costela. 3D O suprimento arterial é dado pela artéria esplênica, maior ramo do tronco celíaco, que tem trajeto tortuoso, ando anteriormente ao rim esquerdo e ao longo da margem superior do pâncreas. Ela divide-se em cinco ou mais ramos entre as lâminas do ligamento esplenorrenal, entrando então no hilo. O fato de não ocorrerem anastomo-

Tendo uma consistência macia e móvel, e sendo altamente vascularizado, as suas dimensões e forma são afetados pelo grau de enchimento das vísceras ocas adjacentes, idade, estado nutricional e pelo volume sanguíneo. Em condições normais, ele não deve ultraar o terço superior do rim esquerdo nos cortes longitudinais. A variabilidade das técnicas de mensuração esplênica é grande; na prática podemos usar limites de comprimento de cerca de 12 em, largura de 7 em e espessura de 4 cm 38 (Fig. 2-17). O peso do órgão no adulto é de 100 a 150 g. Geralmente, ele não se estende abaixo da margem costal esquerda, podendo atingir grandes volumes, ocupando até toda a metade esquerda do abdome em processos patológicos.

Ecogenicidade Ultra-sonograficamente, o baço possui ecogenicidade ligeiramente inferior à do fígado, com característica sólida e ecotextura homogênea (Fig. 2-18). Sua ecogenicidade pode variar de acordo com o decúbito do paciente, sendo que este fato parece decorrer da técnica de exame. A sua forma é variável, sendo que a face convexa às vezes é de difícil avaliação devido ao contato com a cúpula frênica. Os vasos são identificados somente na região do hilo.

Relações O baço apresenta uma face diafragmática convexa que se ajusta à concavidade do diafragma, sendo que a margem superior é aguda e com chanfraduras. A face visceral mantém relações com o estômago, rim esquerdo, flexura esplênica do cólon e cauda do pâncreas. Ele está em contato com a parede posterior do estômago, ligado à curvatura maior pelo ligamento gastroesplênico, que contém os vasos gástricos curtos e os vasos gastromentais esquerdos; é fixado ao rim esquerdo pelo ligamento esplenorrenal, que contém' os vasos esplênicos e a cauda do pâncreas. Os ligamentos

41

úpíllJ/o 2 • A'UO\tI-\ ULTR.-\-SO"OCR-\FICA DO ABOQ\IE

A Fig . 2 -17. Medidas do baço. Representações anatômicas do baço nos seus planos longitudinal (A ) e transversal (8 ), com os respectivos reparos das medidas longitudinal, ântero-posterior e transversal. (Representações anatômicas diagramadas através do "Visib/e Human Project", University of C%rado Schoo/ of Medicine.)

gastroesplênico e esplenorrenal fixam-se ao hilo na face visceral. O ligamento frenocólico também ajuda na manutenção de sua topografia.

PÂNCREAS

entre os vasos mesentéricos superiores e a aorta (Fig. 2-20). O ducto colédoco a num sulco na face póstero-superior da cabeça do pâncreas. podendo estar incrustado nela. A face posterior do pâncreas também se relaciona com o pilar direito do diafragma.

O pâncreas é glândula exócrina e endócrina, localizada no retroperitônio, nas regiões epigástrica e hipocôndrio esquerdo, anterior aos corpos vertebrais lombares superiores. Ele pode ser dividido em cabeça, colo, corpo e cauda, sendo a cauda localizada em um plano superior ao da cabeça 27 (Fig. 2-19).

O colo do pâncreas é sulcado posteriormente pelos vasos mesentéricos superiores e é inferior e posterior ao piloro e recoberto por peritônio. Ajunção da veia esplênica com a veia mesentérica superior localiza-se posteriormente ao colo do pâncreas para formar a veia porta (Figs. 2-19 e 2-20).

Relações

O corpo do pâncreas estende-se cranial mente e para a esquerda, anterior à aorta e posterior à bolsa omental, estando em íntimo contato com a veia esplênica (Fig. 2-19). O corpo está localizado imediatamente inferior ao tronco celíaco.

A cabeça do pâncreas localiza-se dentro da curvatura duodenal, anteriormente à veia cava inferior, vasos renais direitos e veia renal esquerda. O processo uncinado é um prolongamento da cabeça que se estende medialmente,

A cauda do pâncreas a com os vasos esplênicos entre as lâminas do ligamento esplenorrenal, encostandose ao hilo esplênico (Fig. 2-21).

Embriologia

Fig. 2·18. Ecogenicidade do baço. Imagem ultra-sonográfica longitudinal do baço.

O parênquima do órgão se origina de um brotamento pancreático dorsal e ventral. 28 Sua porção dorsal se desenvolve em corpo, cauda e porção cranial da cabeça, e drena na papila menor através do ducto de Santorini. A parte ventral origina a porção caudal da cabeça pancreática e o processo uncinado, que drena na papila de Vater através do ducto de Wirsung. Estes dois brotos pancreáticos estão localizados inicialmente em porções diametralmente opostas ao duodeno, sendo que durante o seu desenvolvimento, o broto dorsal roda em torno do eixo longitudinal da 2a porção do duodeno, localizando-se então posteriormente ao brotamento dorsal e se unindo a ele. O ducto de Wirsung geralmente torna-se a principal via de drenagem das secreções pancreáticas após a fusão com o ducto de Santorini.

42

B

A

Fig. 2-19. Pâncreas. (A ) Imagem ecográfica longitudinal do maior eixo pancreático demonstrando as porções pancreáticas cabeça (CAB), colo (*), corpo (COR) e cauda (CAU). As relações com a junção esplenomesentérica (JEM). a veia esplênica (VE), a artéria mesentérica superior (AMS) e a aorta (AO) são importantes . (8 ) Representação anatômica no mesmo nível. (Representação anatômica diagramada através do "Visib/e Human Project", University of C%rado Schoo/ of Medicine.)

Dimensões Ducto pancreático: 3 mm Diâmetro látero-Iateral: 12-15 cm. Peso no adulto de 70 a 100 g. Diâmetros ântero-posteriores: Cabeça: 2,2 ± 0,3 cm; corpo: 1,8 ± 0,3 cm.

RINS

músculo ileopsoas), envoltos por tecido adiposo e parcialmente protegidos pelos arcos costais . Esta posição nos explica algumas particularidades a respeito do exame ultrasonográfico do órgão: mobilidade à respiração (proximidade do diafragma) e tendência à presença de sombras acústicas, presentes quando o transdutor é posicionado lateral e posteriormente (i nterposição dos arcos costais) e anteriormente (interposição das alças intestinais).

Os rins são retroperitoneais, localizados nos flancos, repousando sobre os músculo psoas (porção superior do

Fig. 2-20. Processo uncinado. Representação anatômica demonstrando o processo uncinado do pâncreas (PU) e sua relação com a veia mesentérica superior (*) junto a sua junção com a veia esplênica para formar a veia porta Uunção esplenomesentérica). Anteriormente à junção situa-se o colo pancreático (COL). (Representação anatômica diagramada através do "Visib/e Human Project", University of C%rado Schoo/ of Medicine)

Fig. 2-21. Cauda pancreática. Imagem ecográfica com o transdutor em uma posição longitudinal oblíqua na linha axilar média evidencia a cauda do pãncreas (setas) utilizando o baço como janela acústica.

gmnndf"JMi.6i'bijl';§i·W·I3;Mi!"rI.iJail.@"

Fig. 2-22. Rim direito . Representação anatômica do rim direito demonstra o seu parênquima (constituído pelo córtex [el e pelas pirãmides renais [Pirl [ou medular renal]) e o seio renal (seio) . (Representação anatômica diagramada através do "Visib/e Human ProJect", University of C%rado Schoo/ of Medicine.)

Em geral a análise do rim esquerdo é mais difícil, uma vez que está localizado superiormente e o baço não fornece uma janela acústica tão eficiente quanto o figado proporciona para o rim direito. A forma renal se assemelha à leguminosa de crescimento rasteiro, típica de países tropicais: o feijão. À esquerda, existe a tendência de maior proeminência da sua porção média, conferindo um aspecto triangular, quando não lobulado, condição que deriva da vida embrionária quando da fusão dos parênquimas de cada grupamento calicial (de 12 a 18 renúnculos, conjuntos de pirâmides e córtex suprajacente). Após a fusão das unidades, a disposição final do parênquima renal compreende duas porções: a camada cortical ou córtex, externa e a camada medular, interna. Essa distribuição é devida à disposição de cada unidade renal, forma-

43 da por um glomérulo, túbulo contorcido proximal e distai, que ocupam o córtex e da alça de Henle e do túbulo coletor, que apresentam porção cortical e medular, na qual formam as pirâmides renais (Fig. 2-22). O sistema vascular renal congruente com esta disposição apresenta 3 principais grupos de artérias e veias a partir do hilo renal: artérias e veias segmentares, arqueadas e interlobulares, que se distribuem de forma congruente com a disposição das unidades renais, de modo a permitir os mecanismos fisiológicos de filtração e transporte dos metabólitos 27 (Fig. 2-23). O eixo longitudinal dos rins não é paralelo à coluna, de modo que o pólo inferior é mais anterior e mediai que o superior. Em parte essa disposição é devida à relação com o músculo ileopsoas (Fig. 2-2). Esta noção é importante para a obtenção de imagens para o cálculo do diâmetro bipolar renal, visto a seguir.

Dimensões Na população brasileira, o diâmetro bipolar num adulto normal varia entre 10 e 13 cm, em homens e como varia de acordo com o porte físico, em geral é menor nas mulheres. Em crianças o comprimento bipolar foi estudado em nosso meio,18 sendo apresentado nos Quadros 2-3 e 2-4. Os diâmetros transversos não são muito utilizados na prática, sendo o látero-Iateral via de regra maior que o ântero-posterior (especialmente no rim esquerdo), ambos nào ultraando 7,0 cm. Em relação à espessura do parênquima (porção cortical) existe uma variação entre 1,3 e 2,1 cm, sendo conveniente no mínimo duas aferições em porções distintas de cada rim (Fig. 2-24).

Relações É de particular importância o entendimento da disposição anatômica das camadas de tecido fibroso (fáscias) que envolvem o rim delimitando espaços onde processos infecciosos podem estar contidos.

A Fig. 2-23. Vascularização renal. Imagens ultra·sonográficas longitudinais do rim esquerdo com estudo Dopplerfluxométrico colorido arterial na técnica de power Doppler 2nd harm (A ) e venoso (8 ). São demonstrados exemplos de artérias segmentar (S), interlobar (I) e arqueada (Ar).

11"'Ai-''i''3IMill':I'jm,W'

44 Quadro 2-3. Valores eSlimados do comprimenlo renal com seus respeclivos limiles de lolerância para crianças de O a 11 meses 18 Comprimento renal (em)

Limite inferior do Limite superior comprimento do comprimento renal (em) renal (em)

°

4,75

3,49

6,02

4 ,91

3,66

6,16

2

5,07

3,82

6,31

3

5,22

3,98

6,47

4

5,38

4,13

6,62

5

5,53

4,29

6,77

6 7

5,69

4,44

6,93

5,84

4,59

7,09

8

5,90

4,74

9 10

6,15

4 ,89

7,25 7,42

6,31

5,03

7,58

11'

6,46

5, 18

7,75

Idade (meses)

A cápsula renal está firmemente justaposta à superficie renal, somente sendo distinguível ultra-sonograficamente do parênquima em situações de acúmulo líquido no espaço entre ambos. Externamente à cápsula renal está o espaço perirrenal, onde existe o pâncreas, tecido adiposo , linfonodos (principalmente adjacente ao hilo renal), vasos e nervos os quais são contidos pela fáscia renal, ou de Gerota (também não distinguível ultra-sonograficamente) . Esta tem sua

porção inferior (porção multi laminar com algumas adesões, porém não totalmente delimitada) discutida como provável comunicação com os demais espaços retroperitoneais, sendo assim possível via para a disseminação das doenças para o rim ou deste para outros órgãosY A porção anterior à fáscia de Gerota e à fáscia lateroconal (que se adere medialmente à fáscia renal e lateralmente à fáscia transversa) representa o espaço para renal anterior, que é limitado anteriormente pela reflexão peritoneal, contendo tecido mesenquimal (Iinfonodos, vasos e nervos), pâncreas, porções do duodeno e cólon. O espaço pararrenal posterior também é formado pelos mesmos tecidos, porém não contém órgãos, sendo limitado posteriormente pela fáscia transversa. Os espaços pararrenais não apresentam limites com o espaço retroperitoneal, sendo apenas divisões deste último. Superiormente ao rim direito está o figado, que recobre 2!3 da imagem renal quando o transdutor é posicionado sobre o hipocôndrio e o feixe direcionado sagitalmente para a região posterior, obedecendo a inclinação do eixo longitudinal renal (Fig. 2-12B). Durante os movimentos respiratórios é possível observar o deslizamento da imagem do figado sobre o peritônio parietal posterior, e inferiormente a ele o rim . Este espaço virtual (nominalmente espaço subepático lateral) é também denominado espaço hepatorrenal ou de Morrison. Em situações de doença, é comum o acúmulo de líquido nesta região da cavidade peritoneal, devido à sua posição posterior durante o decúbito. O cólon transverso e parte do cólon direito se antepõem ao rim, constituindo uma fonte de artefatos e muitas

Quadro 2-4. Valores eslimados do comprimenlo renal com seus respectivos limile. de tolerância para indivíduos de 1 0118 anos 111

Idade (anos)

Limite inferior Limite superior Comprimento do Limite inferior Comprimento do para o rim direito para o rim direito rim esquerdo para o rim rim direito (em) (em) (em) (em) esquerdo (em)

Limite superior para o rim esquerdo (em)

6,55

4,88

8,22

6,78

5,23

8,3 2

2

6,78

5, 11

8,45

7,00

5,45

8,54

3

7,01

5,34

8,67

7,22

5,67

8,76

4

7,23

5,57

8,90

7,44

5,90

8,97

5

7,46

5,80

7,66

6,12

9,19

6

7,69

6,0 3

9,12 9,3 5

6,34

9,41

7

7,92

6,26

9,58

7,88 8,10

8,14

6,49

9,80

8,32

6,56 6,78

9,63

8 9

8,37

6,71

10,0 3

8,54

7,00

10,07

10

8,60

6,94

10,26

8,76

7,22

10,29

11

8,83

7,17

10,49

7,44

10,5 1

12

9,06

7,40

10,72

8,98 9,20

7,66

10,73

13 14

9,28

7,62

10,95

9,42

7,88

10,95

9,51

7,85

11,18

9,64

8,10

11 ,17

15

9,74

8,08

11,41

9,86

8,32

11,40

16

9,97

8,30

11 ,64

10,08

8,53

11 ,62

17

10,20

10,30

8, 75

11 ,84

10,42

8,5 3 8,75

11 ,87

18

12,10

10,52

8,97

12,06

9,85

45

B

Fig. 2-24. Medidas renais. Representação anatômica longitudinal (A) e transversal (B) do rim direito com os reparos para as medidas dos diâmetros longitudinal, ântero-posterior e transversal, assim como o da espessura parenquimatosa. (C) Imagem ecográfica longitudinal do rim esquerdo demonstra as medidas do diâmetro bipolar e da espessura parenquimatosa. (Representações anatômicas diagramadas através do "Visib/e Human Project", University of C%rado Schoo/ of Medicine.)

vezes impedindo a avaliação do pólo inferior renal. Mediai e posteriormente ao rim está o músculo ileopsoas (Fig. 2-2), sendo o ureter encontrado junto à porção anterior deste músculo e somente se separando deste quando do cruzamento com os vasos ilíacos. O rim esquerdo está situado inferiormente ao baço, podendo estar anterior ou posterior ao mesmo. Normalmente oferece maior dificuldade técnica, sendo o principal motivo a ausência da janela acústica hepática (Fig. 2-24C). O ângulo esquerdo do cólon e o cólon esquerdo freqüentemente causam sombras acústicas posteriores, prejudicando a avaliação do órgão. Existe também uma reflexão peritoneal nesta região formando o espaço esplenorrenal, o qual também pode ser sede de acúmulo de líquidos.

Ecogenicidade Os rins são órgãos de natureza ecogênica dupla. Têm uma porção central fortemente ecogênica formada por vasos, tecido adiposo, nervos e sistema coletor, denominado complexo fibrovasculoadiposo central do rim; e outra, representada pelo parênquima renal (córtex e medula) sendo a porção cortical com ecogenicidade inferior à esplênica e inferior ou igual à hepática e as pirâmides com hipoecogenicidade em relação ao córtex no adulto. Atualmente é pos-

sível a observação das pirâmides renais com grande detalhe, inclusive da região das papilas 21 (Fig. 2-25). Durante a infância, a ecotextura renal a por mudanças, sendo a porção cortical notadamente hiperecogênica (devido à hipercelularidade relativa, maior proporção de glomérulos e de alças de Henle no córtex). comparada a porção medular (pirâmides) hipoecogênica. 19 . 25 No idoso essa diferenciação é reduzida, devido à deposição de material fibroso na região medular, tornando as pirâmides mais ecogênicas, achado normal, juntamente com a redução da espessura do parênquima, devido a alterações atróficas, Uma variação normal é a hipertrofia da coluna de Berthin, caracterizada pela presença de uma faixa de parênquima (com ambos componentes: córtex e pirâmides) no interior do seio renal. Geralmente ocorre na transição entre os terços superior e médio e mede até 3 cm. 48 Estados de hidratação podem ter influência sobre a ecotextura medular, sendo encontrado um padrão hiperecogênico em pacientes desidratados.

ADRENAIS No ado, a avaliação das glândulas adrenais por métodos de imagem se fazia com grande dificuldade, em virtude das técnicas precárias, das pequenas dimensões e da localiza-

46

Fig. 2-25. Pirâmides renais. Imagem ultra-sonográfica obtid a atr avés de transdutor linear de 7,5 MHz . São identificadas as pirâmides renais (P) que compõem a medular do pa rênqulma renal.

ção extraperitoneal destes órgãos. Exames como pneu morretroperitoneografia e urografia excretora com cortes planigráficos por vezes permitiam a visibilização das cápsulas suprarenais normais ou sugeriam o diagnóstico de massas adrenais pelo deslocamento das estruturas adjacentes . Com o advento e o aprimoramento da ultra-sonografia diagnóstica, a análise deste órgão ou a ser feita de maneira direta e com sensibilidade cada vez maior. Estudos recentes referem taxas de detecção de glândulas normais em indivíduos adultos por volta de 909-ó e 70%, respectivamente para as adrenais direita e esquerda .24 .49 Dietrich et al.,9 utilizando equipamento de alta resolução e técnicas de posicionamento adequadas, obtiveram resultados ainda mais expressivos (99% para a adrenal direita e 69% para a esquerda por via transabdominal, e 98% para a adrenal esquerda por via endoscópica). Em neonatos e crianças, a visibilização das adrenais em geral é mais fácil , em função da posição mais caudal dos órgãos abdominais superiores nesta fai xa etária, maior volume destes órgãos em relação à cavidade abdominal, dimensões proporcionalmente maiores das adrenais quando comparadas aos rins, e pouca quantidade de gordura perirrenal. Embriologia A adrenal origina-se a partir de dois folhetos embriológicos, o mesodérmico e o neuroectodérmico , que formarão respectivamente a cortical e a medular da glândula. 28 A formação da porção cortical inicia-se através da proliferação de células originárias do epitélio peritoneal em desenvolvimento, que invadem o mesênquima retroperitoneal dando

origem ao córtex fetal ou primitivo . A partir daí , novas proliferações celulares se processarão até que o córtex fetal esteja envolto por uma fina camada de células mesenquimais compactas (células estas derivadas do mesmo tecido das do córtex primitivo), formando o córtex permanente .1 7 As células ectodérmicas da crista neural se diferenciam em células cromafins e mi gram para invadir o córtex adrenal primitivo, dando origem à medular da glândula. 3D No recém-nascido, a adrenal é formada predominantemente por córtex primitivo e medula. As modificações que ocorrem no volume cortical adrenal desde o período neonatal até o primeiro ano de vida traduzem a rápida involução do córtex fetal e crescimento do córtex permanente. Em recém-nascidos e crianças com até 14 dias de vida, observa-se a presença de adrenais grandes e homogêneas, hipoecogênicas (compatíveis com o predomínio histológico do córtex fetal, que constitui 65%a 85?ó do volume glandular e apresenta população celular homogênea e ricamente vascularizada, sem inclusões lipídicas). Nesta fase, o peso da glândula reduz-se em 1/3. Em crianças dos 15 dias aos 3 meses de idade, as glândulas são isoecogênicas ao fígado, com eventuais faixas de ecogenicidade diferentes em seu interior. Glândulas hipo ou hiperecogênicas também são detectadas (nesta fase inicia-se a degeneração da porção central da zona fetal, e o peso glandular reduz-se à metade em relação ao do nascimento). Por fim, de 3 meses a 1 ano de idade há predomínio absoluto de glândulas pequenas e hiperecogênicas em relação ao fígado (a zona fetal degenera-se ainda mais, com formação de tecido conjuntivo intercelular e deposição de gordura) . Após o primeiro ano ele viela, a zona fetal já desapareceu, e o córtex permanente iniciará sua diferenciação em zona glomerulosa (periférica, proelutora de aldosterona), e zonas fa sciculata e reticularis (centrais, produtoras de cortisol e andrógenos) . A medular adrenal é responsável pela produção e secreção de catecolaminas. As glândulas adrenais são duas pequenas estruturas triangulares, localizadas retroperitonealmente no plano dos pólos superiores dos rins. Encontram-se na parede parietal posterior, lateralmente à coluna vertebral nos níveis ele Til a LI. O peso méelio de cada glândula é ele cerca de 3,5 a 6 g, e suas dimensões variam ele 2 a 3 cm de largura, 4 a 6 cm de comprimento e 3 a 6 mm de espessura em indivíduos adultoS .3D

Relações

A aelrenal direita possui morfologia triangular ou piramidal, estando situada em topografia mais cranial e dorsal em relação à esquerda . Sua parede posterior encontra-se em Íntima relação com a crura diafragmática direita . Localiza-se retroperitonealmente em um recesso cujos limites são: superiormente a face póstero-inferior do lobo hepático direito , medialmente a veia cava inferior, lateralmente o pólo superior do rim direito e inferiormente o pedículo renal.

I!.ttMI'4iK""""""Pli.i§I'@iMiliilt,'i:!ti.§I' A adrenal esquerda é em geral alongada ou de morfolo,?la semilunar, de dimensões pouco maiores que a direita. Por situar-se ínfero-medialmente em relação ao pólo superior do rim esquerdo, a denominação "supra-renal" não é anatomicamente adequada. Seus limites são: medialmente a aorta, lateralmente o parênquima ventromedial e porção superior do seio renal, superiormente o fundo gástrico e a superfície mediai do baço, e inferiormente o pedículo renal. Os dois terços superiores da glândula situam-se atrás da parede peritoneal posterior da retrocavidade dos epíploos, enquanto o terço inferior está em íntimo contato com o corpo do pâncreas e os vasos esplênicos. Cada adrenal é revestida por tecido gorduroso e envolta por uma fina cápsula fibrosa, a qual se adere à glândula através de traves densas. Por estarem fixas à porção apical da fáscia de Gerota, as adrenais não se movem com a respiração no mesmo grau dos rins, o que muitas vezes facilita sua detecção nos cortes ecográficos realizados em apnéia inspiratória. Técnica Devido à sua complexa morfologia, dimensões reduzidas e situação retroperitoneal, as adrenais sempre consti- tuíram um grande desafio aos ultra-sonografistas. Diversos autores desenvolveram diferentes técnicas para estudo destas estruturas, com resultados duvidosos e muitas vezes confl itantes. 45 .46.47 A adrenal direita é usualmente visibilizada com o paciente em decúbito dorsal, através de cortes por via intercostal nas linhas axilares anterior e média, utilizando-se o fígado como janela acústica (Fig. 2-26). A adrenal esquerda é mais difícil de servisibilizada devido à interposição gasosa do estômago ou alças intestinais, o que dificulta o o por via anterior. As vias de o

47 mais utilizadas são: via intercostal nas linhas axilares média e posterior (usando-se o baço e o rim esquerdo como janela), cortes longitudinais, oblíquos e transversais laterais, e cortes oblíquos e longitudinais com o paciente em posição oblíqua anterior-esquerda (Fig. 2-27). Utilizando-se da técnica de exame por via intercostal, com o paciente em posição oblíqua anterior esquerda com a mão direita sobre a cabeça, Dietrich et al. 9 obtiveram êxito de 99% na identificação da adrenal direita e, valendo-se de técnica análoga para a adrenal esquerda, conseguiram identificar com segurança a glândula normal em 69% dos casos. Também é possível o o por via epigástrica através do fígado para ar ambas as adrenais em pacientes magros (Fig.2-27A). As glândulas adrenais são estruturas hipoecogênicas localizadas em meio ao tecido adiposo hiperecogênico superior e mediai aos rins. A forma da adrenal direita se assemelha à um V ou Y, quando não triangular, enquanto que a esquerda tende a apresentar formato de semicírculo, trapezóide ou linear à ultra-sonografia. O posicionamento do transdutor é fundamental para a detecção da glândula, sendo o o lateral longitudinal oblíquo melhor que o epigástrico para detecção da adrenal direita e esquerda na maioria das vezes. Dimensões A mensuração das dimensões adrenais deve ser feita de acordo com um padrão, onde o eixo maior obtido e a espessura transversa a este eixo são aferidas. Em geral é possível conseguir estas medidas na adrenal direita, onde a maior extensão é de 25,3 ± 5 mm e a espessura 3,5 ± I mm. No lado esquerdo, dado às dificuldades, geralmente e não é possível a obtenção da imagem do maior diâmetro na imagem lateral (onde é mais fácil o o à glândula), sendo a

A Fig. 2-26. Adrenal direita. Imagens ultra-sonográficas obtidas através de os epigástrico longitudinal oblíquo (A) e lateral longitudinal oblíquo (B) permitem a identificação da adrenal direita (demarcada por pontilhados em [A] e setas em [B]) e suas relações com a VCI e o rim direito (RD).

48

B

A Fig . 2-27_ Adrenal esquerda. Imagens ecográficas obtidas pelos os epigástrico longitudinal oblíquo (A ) e lateral longitudinal oblíquo (B). Observar em (A ) as relações da adrenal esquerda (demarcada por tracejado contínuo) com o rim esquerdo (RE), cauda do pâncreas (P), veia (VE) e artéria esplênica (AE), correlacionada com imagem anatõmica obtida em um mesmo corte. Em (B), a adrenal esquerda apresenta relação com o RE e o baço (Ba). (Imagem anatômica obtida através do "Visib/e Human Project", University of C%rado Schoo/ of Medicine.)

medida paradoxalmente realizada com o transdutor posicionado na região epigástrica, com valor entre 9,6 ± 3 e 12,5 ± 4 mm. Estas medidas são comparáveis às obtidas pela TC, sendo ambas inferiores às encontradas em estudos anatômicos, sendo esta discrepância possivelmente devido aos diferentes parâmetros e orientações empregados. GRANDES VASOS Aorta abdominal

Éuma estrutura tubular, começando no hiato aórtico do diafragma, imediatamente anterior ao corpo vertebral de T12 e terminando na altura do corpo vertebral de L4, onde se divide nas artérias ilíacas comuns. Seu calibre normal geralmente não ultraa 2,3 cm no adulto. Os diâmetros transverso e longitudinal máximos devem ser s'empre avaliados. Os principais ramos visíveis à ultra-sonografia são:

•

Tronco celíaco: é o primeiro grande ramo da aorta abdominal e dá origem à artéria hepática comum, artéria esplênica e à artéria gástrica esquerda (a de caracterização ultra-sonográfica mais difícil) (Figs. 2-28 e 2-29).

•

Artéria mesentérica superior (AMS): sua origem é imediatamente inferior (1 cm) à do tronco celíaco, cruzando anteriormente a veia renal esquerda. Sua distância da parede anterior da aorta não deve ultraar 1,1 cm (Fig. 2-28).

•

Artérias renais: originam-se inferiormente à AMS (entre L1 e L2). A artéria renal esquerda é de difícil identificação, e a artéria renal direita cruza posteriormente a VCI em direção ao hilo renal (Fig. 2-30).

Veia Cava Inferior (VCI) Origina-se na altura de L5 com a junção das veias ilíacas comuns, seguindo à direita da coluna vertebral. Suas principais tributárias são as veias renais (na altura de L2) (Fig. 2-31) e veias hepáticas. Posteriormente a ela está a artéria renal direita e o músculo psoas. O calibre da VCI varia com a respiração (sendo mais calibrosa na expiração) e com a posição do paciente. O diâmetro máximo é de 22 ± 3 cm (em decúbito lateral direito). VíSCERAS OCAS O uso da ultra-sonografia no estudo das vísceras ocas ou por diferentes estágios, sendo inicialmente uma área de não aplicação do método. Paulatinamente, a utiliza-

Fig. 2-28. Aorta e tributárias. Imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido longitudinal da aorta na altura da emergência do tronco celíaco (TC) e mesentérica superior (AMS).

49

I GJpílulo 1 • Ar-; ,\TO\1IA ULTRA-SO""OGRÁFICA DO ABIJO.\ lE

Fig. 2-30. Artéria renal direita. Imagem ecográfica longitudinal da VCI demonstrando-se o trajeto retrocava da artéria renal direita (setas).

Fig.2·29. Tronco celíaco. Imagem ultra-sonográfica axial da aorta (AO) na emergência do tronco celíaco (Te) que se trifurca nas art érias esplênica (Espl), hepática comum (Hep) e gástrica esquerda (não visibilizada neste corte). Notar a relação com a vesícula biliar (VB) nesta imagem.

ção da ultra-sonografia nesse campo foi ampliada, principalmente pelo incremento do uso de transdutores de alta freqüência que melhoraram a resolução espacial das imagens e do desenvolvimento de transdutores intraluminares que eliminam os efeitos restritivos do gás visceral. Qualquer alça intestinal examinada à ultra-sonografia produz imagens de camadas hipo e hiperecogênicas, correspondentes às camadas histológicas, que se alternam a partir da luz visceral em direção à serosa. Primeiramente, reconhece-se o conteúdo luminal que produzirá imagem hipoecogênica, se contiver líquido, ou hiperecogênica, de acordo com a quantidade de muco, secreções ou resíduos alimenta-

res. De qualquer modo, esta imagem central é nitidamente distinta da primeira camada 21 (Fig. 2-32).

• • • •

•

Primeira camada: hiperecogênica, correspondendo à interface do conteúdo visceral ou do muco com a mucosa e provavelmente incluindo palte desta. Segunda camada: hipoecogênica, correspondendo ao restante da mucosa e à muscuJaris mucosae. Terceira camada: hiperecogênica, correspondendo à submucosa. Quarta camada: hipoecogênica, correspondendo à muscular própria. Esta camada pode ser, às vezes, dividida em circular e longitudinal no esôfago e no reto, porém não é identificada no bulbo duodenal. Quinta camada: hiperecogênica, correspondendo à serosa ou à interface da muscular com a gordura perivisceral (no esôfago e no reto onde a serosa está ausente anatomicamente).

r

A

B

Fig. 2-31. Veia renal esquerda. (A) Imagem ultra-sonográfica longitudinal da aorta abdominal com a emergência da artéria mesentérica superior (AMS) e a veia renal esquerda cruzando-as (seta). Na mesma imagem observa-se o pâncreas (P). (B) Imagem ultra-sonográfica transversal oblíqua do abdome superior evidencia a VCI e a veia renal esquerda (setas) em todo o seu trajeto, ando anteriormente à aorta (AO) até o rim esquerdo (RE). Observar nesta imagem o corpo vertebral (COl) posteriormente à aorta. O pâncreas também é caracterizado em todas as suas porções.

Fig. 2-32. Camadas do estômago. Imagem ultra·sonográfica longitudinal do antro gástrico evidencia as cinco camadas: 7. serosa (hiperecogênica); 2. muscular própria (hipoecogênica); 3. submucosa (hiperecogênica); 4. mucosa profunda, incluindo a muscular da mucosa (hipoecogênica); 5. mucosa superficial e sua interface com o conteúdo luminal (hiperecogênica).

A segunda, terceira e quarta camadas não devem mostrar predomínio nítido de uma delas, e a quinta camada deve ser claramente individualizada em relação ao que envolve a víscera. Em algumas situações, a imagem de uma víscera oca cheia de líquido pode ser confundida com lesão de natureza cística ou complexa de origem indeterminada, a istração de líquido, injeção de ar por sonda nasogástrica e conseqüente turbilhonamento ou presença de pequenos ecos móveis no seu interior comprovam sua natureza.

o esôfago é estudado em sua porção distai justacárdica por meios de cortes longitudinais através do lobo esquerdo do fígado, sendo reconhecido como uma estrutura ovalada ou menos freqüentemente anular logo acima do diafragma, anterior e pouco à esquerda da aorta e posterior ao fígado . A angulação do transdutor para a direita permite visão longitudinal deste segmento que pode ser visto atravessando o diafragma e continuando-se com o cárdia. Devido à profundidade deste segmento não é comum observar-se a diferenciaçào das camadas, obtendo-se imagem arredondada hiperecogênica central, correspondendo à junção da mucosa e submucosa, circundada por um halo hipoecogênico devido à muscular própria (imagem em "olho-de-boi") (Fig. 2-33). Por via endoscópica se faz a diferenciação entre as camadas, correspondendo à quinta camada a interface da muscular com a gordura perivisceral, já que este órgão não contém serosa. O estômago é a víscera oca mais facilmente ada por via transabdominal,3 sendo primeiramente examinado vazio, seguindo-se a ingestão de líquido quando são utilizadas manobras de mudança de decúbito, que geralmente permitem um bom o à parede gástrica e a identificação das diversas camadas . A espessura da parede gástrica não deve exceder 5 mm, tendo sido encontrada uma variação de

Fig. 2-33. Esôfago . Imagem ultra·sonográfica em um plano axial oblíquo epigástrico demonstra a imagem em "olho·de·boi" (seta), correspondendo ao esôfago distai em um plano axia l.

estômago normal não distendido de 2 a 6 mm e do estômago distendido de 2 a 4 111m, porém preservando-se a diferenciação das várias camadas.4 O fundo gástrico tem sua visibilização prejudicada devido à sua localização posterior, à exceção da região justacárdica, identificável pela continuidade com o esôfago distai, sendo vista à esquerda da linha mediana, ou no hipocôndrio esquerdo , quando existe grande quantidade de líquido. O corpo gástrico é visto na linha média inferiormente ao lobo esquerdo do fígado em cortes longitudinais e transversais, nos quais também se detecta o antro gástrico, este já à direita da linha mediana. A região pré-pilórica e o piloro são localizados identificando-se a continuidade do corpo e antro. O duodeno não pode ser visto, em condições normais, em toda sua extensão, aspecto que deve levantar a hipótese de obstrução em algum ponto deste órgão. Com o paciente em decúbito dorsal, o bulbo duodenal geralmente contém ar e é de difícil localização, porém, com a ii,gestào de líquido e colocando-se o paciente decúbito lateral direito , é identificado como estrutura ov-alada ou com a forma de chama de vela, rastreando-se distalmente ao piloro. No bulbo duodenal não se identifica a camada muscular. O restante do duodeno, desde que tenha algum conteúdo líquido, pode ser visto rastreando-se distalmente ao bulbo, quando se apresenta como uma estrutura alongada envolvendo lateralmente a cabeça do pâncreas e com sua terceira porção cruzando a linha média para a esquerda entre a aorta e a artéria mesentérica superior. Eventualmente pode se identificar a camada muscular e as pregas mucosas . As alças delgadas são móveis e podem ocupar qualquer posição da cavidade abdominal, sendo difícil sua caracterização quando sadias, a não ser que apresentem conteúdo líquido ou estejam envoltas por líquido peritoneal. A espes-

51

- -a parietal não deve ultraar 3 mm quando distendido '.) 111m quando não distendido. 3 Quando há conteúdo líquido as válvulas coniventes .()dem ser observadas, sendo mais freqüentes quanto mais ximal for o segmento e praticamente inexistentes 110 eo terminal. Comportam·se como indentações localizadas a mucosa e submucosa, dispostas a intervalos regulares Fig. 2·34). O cólon é facilmente identificado pela posição que ocu· pa na cavidade abdominal, sua forma alongada, conteúdo fecal típico e eventualmente pelas haustrações. A diferenciação em cinco camadas ocorre como nas demais vísceras ocas, podendo ainda observar-se nos cortes transversos, espessamento focal da muscular própria devido às tênias colÔnicas. 3 Os segmentos mais facilmente analisados são o descendente e o sigmóide por conterem menor quantidade de resíduos e ar. O reto e o sigmóide distai são analisados através da janela acústica formada pela bexiga distendida com líquido (Fig. 2·35) ou por via endovaginal. O espessamento de alças do cólon é considerado quando suas medidas ultraam 5 mm, especialmente se existe outra evidência de patologia como compressibilidade anormal ou atividade peristáltica ausente . Estrutura de considerável significado clínico, o apêndice vermiforme é parte do ceco, sendo um tubo em fundo cego de comprimento variável e cujo calibre máximo é de 6 mm, sem qualquer função no homem . Seu curso e comprimento dependem sobretudo da largura e comprimento da prega peritoneal, que representa o mesentério do apêndice, além da posição do ceco . Possui base relativamente fixa que se origina aproximadamente 2 cm inferior à junção ileocecal, exatamente onde as três tênias colônicas se encontram, porém

Fig.2-35_ Retossigmóide. Imagem longitudinal da pelve dem onstra o retossigmóide (seta s) situado posteriormente à bexiga (BX).

sua margem livre varia, podendo ocupar, como os ponteiros do relógio, posições mediaI, lateral, inferior ou retrocecal. Mais comumente é ínfero-medial e retrocecal. As camadas que compõem a parede do apêndice são as mesmas cio restante do trato intestinal. É infreqliente a localização do apêndice norm al na ultra-sonografia 3 (Fig. 2-36), porém quando se encontra acometido por qualquer processo patológico seu correto conhecimento anatômico será determinante para o diagnóstico.

Fig. 2-36. Apêndice cecal. Ima gem t ransversa l ob líqua da fossa ilíaca

9 . 2-34. Alça delgada. Imagem ultra-so nográfica transversal do inferior evidencia a presença de alça delgada em meio ao _do ascítico, observand o-se as valvas co niventes.

direita evidencia o apêndice cecal normal em seu maior diâmetro longitudinal (setas), ocupando um a posiçâo mediai, em relação ao ceco.

'N'I;*i·!§·iM4'hNllfi·Mi'§Mi

52 Quadro l-S. Dirnen!>iies

5. 6.

Fígado LE

10 cm

LO

15cm

V. porta

1,2 cm

Vesícula

7.

Radi%gy, 1979;130:725. 8.

Diam trans

4,0 cm

Esp parede

0,4 cm

Hepatocolédoco Justa-hepático

0,6 cm

Intrapancreático

0,4 cm

Baço AP x L

60 cm 2

L x T x AP

12 x 7 x 5 cm

Veia esplênica

0,9 cm

Couinaud C. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales, Paris: Masson, 1957. 9. Dietrich CF, Wehrmann T, Hoffmann C et ai. Detection of the adrenal glands by encloscopic of transabdominal ultrasouncl. Endoscopy, 1997;29:859-64. 10. Donoso L, Martinez-Noguera A, Zidan A, Lora F. Papillary process of the caudate lobe of the I iver: Sonographic appearance. Radi%gy, 1989;173 :631. 11. Fornage BD, Deshayes JL. Ultrasouncl of normal skin. J Clin

Ultrasound, 1986;14(8):619-22. 12.

Pâncreas Cabeça (AP)

2,5 cm

Corpo (AP)

2,1 cm

Rins Bipolar

10 a 13 cm

Espessura parenq.

1,3 a 2,1 cm

13. 14.

15.

Adrenais Dir.

0,3 cm

Esq.

0,1 cm

Crandes vasos

16. 17.

Aorta abdominal

2,3 cm

Veia cava inferior

2,5 cm 18.

Alças Parede delgado

0,5 cm

Parede cólon

0,5 cm

Diam. apêndice

0,6 cm 19.

Agradecimentos Os autores agradecem a Nelson Ji Tae Kim e André Paciello Romualdo por sua inestimável colaboração no desenvolvimento deste capítulo, Fábio Ayres, Roseli de Deus Lopes e Marcelo K. Zuffo por seu e na área de informática e Walther Y. Ishikawa por sua ilustração.

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DOENÇAS HEPÁTICAS DIFUSAS, HIPERTENSÃO PORTAL E TRANSPLANTE DE FíGADO .. Márcio Martins Machado .. Ana Cláudia Ferreira Rosa .. Ciovanni Cuido Cerri

CONTEÚDO

v v v v v

INTRODUÇÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 DOEN ÇAS HEPÁTI CAS DIFUSAS . HIPERTENSÃO PORTAL .

56

. . . . . . . . . . . 83

ANEU RISMAS DA VEIA PORTA . .

. ...... 10 1

ANEU RISMAS E PSEUDO-AN EURISMAS DA ARTÉRIA HEPÁTICA. . . . . . . . . . . . . . . ..

. 102

v

ANASTOM OSES (FíSTULAS OU "SHU NTS" ) ARTERI OPORTAIS ... . ... .. . .. . . ....... 102

v v v v

SíNDROME DE BUDD -CHIARI . DOENÇA VENOCLUS IVA (OVO ) .

. 103 ...... . 107

TRANS PLANTE HEPÁTI CO ....... . ....... 109 REFER ÊNCIAS BIBLI OGRÁFICAS .

.. .

11 8

'W·'jfJéW·IijiMih'J:!.tt@,@"

56 INTRODUÇÃO As doenças hepáticas difusas representam importante capítulo no estudo do fígado. Isto decorre do fato de representarem alterações que apresentam prevalência e morbidade significativas , como é o caso da cirrose e da esquistossomose . No espectro dos estudos realizados pela ultra -sonografia, os aspectos morfológicos tiveram grande parcela da atenção dos pesquisadores. Mais recentemente vem ganhando espaço a utilização dos dados hemodinâmicos oriundos das investigações com o Doppler. Desta forma, certas alterações, como a hipertensão portal , podem ser amplamente estudadas, correlacionando-se os dados anatômicos com aqueles hemodinâmicoso

o Doppler implementou ainda o estudo de outras condições vasculares, como os aneurismas e as fístulas no território portal, assim como na avaliação da síndrome de BuddChiari . Mais recentemente, a ultra-sonografia vem auxiliando na avaliação dos transplantes de fígado. Este complexo procedimento envolve especialistas de diversas áreas , tendo em vista a multiplicidade de alterações que pode ocorrer. A ultra-sonografia tem mostrado importante papel como método não-invasivo na identificação de complicações que podem envolver o enxerto. Nesse sentido, permite o estudo das vias biliares , do parênquima hepático e das anastomoses vasculares, assim como dos demais setores abdominais envolvidos na dinâmica do paciente transplantado .

DOENÇAS HEPÁTICAS DIFUSAS Hepatomegalia e doenças difusas do fígado A ultra-sonografia é considerada método de eleição na investigação de qualquer suspeita de doença hepática . O método permite a avaliação volumétrica hepática total ou mesmo parcial, muito importante na atualidade em casos de transplantes hepáticos, onde o cirurgião precisa saber se há possibilidade de desproporção entre a loja hepática do receptor e o fígado do doador. 36.37

Critérios de hepatomegalia Em geral, fígados aumentados de tamanho são reconhecidos pela palpação, embora em pacientes obesos isto possa ser difícil. Em alguns casos, há um aumento parcial do fígado, em particular do lobo esquerdo, sendo de difícil detecção pela palpação. 5o É importante lembrar que existem fígados palpáveis (e aumentados), que não são patológicOS.21 3 Comumente, pode-se observar a extremidade hepática abaixo do apêndice xifóide e mesmo abaixo das costelas, devendo-se lembrar dos casos de ptose hepática e fígados mal rodados. Na posição supina, com maior freqüência, o fígado não se estende em indivíduos normais, além dos arcos costais ao nível da linha axilar, e não se observa, nos

casos normais, a sua extensão abaixo do pólo inferior do rim direito .213 Em geral, a detecção clínica de fígado, 1-3 cm abaixo do rebordo costal, não deve ser necessariamente caracterizada como hepatomegalia . Deve-se lembrar, também, dos casos de diafragma rebaixado por processo enfisematoso, variantes normais como o lobo de Riedel (mais freqüente em mulheres) e lobos órios . O lobo esquerdo é o que apresenta , mais freqüentemente , variantes morfológicas, desde hipoplasia até hipertrofia segmentar. 36 O fígado do adulto, normalmente, pesa cerca de 1.400-1.600 gramas . Na prática, a estimativa das dimensões dos lobos direito e esquerdo do fígado é feita com a medida do maior eixo longitudinal ao nível da linha hemiclavicular direita até o rebordo costal ou próximo do oitavo e nono espaço intercostal, e esta medida se encontra entre 15 e 17 cm de comprimento. 36 O único critério objetivo que define hepatomegalia , consiste na medida do volume hepático , que atualmente pode ser feita de maneira mais adequada , pela técnica do "siescape" ou pela tomografia computadorizada . Outra maneira de estimar a grandeza hepática, conforme experiência do grupo japonês , consiste na obtenção dos maiores eixos longitudinais dos lobos; o esquerdo anteriormente à aorta, com valor normal de 9 cm e o direito, tendo como referência o maior eixo renal direito, com valor normal de 12 cm. Também são avaliadas as margens ou bordas hepáticas . O ângulo formado pelo contorno inferior do lobo direito não deve exceder 75°, e o do lobo esquerdo 45°. O ângulo da extremidade lateral do lobo esquerdo tem como valor limítrofe, 45°.36 Abordaremos algumas causas de hepatomegalia , embora , em alguns casos, a mesma possa ocorrer de maneira isolada, sem ou com mínimas alterações texturais associadas .

Fígado cardíaco

O fígado cardíaco, resultante de congestão iva, não apresenta, na sua grande maioria, alterações na sua textura, que permanece homogênea . Como há um aumento na pressão venosa, há uma melhor visualização da veia cava, que se encontra dilatada (sinal da veia cava),211 .212 podendo haver também perda da variabilidade do seu calibre de acordo com a respiração . Pode haver, como conseqüência do acúmulo de líquido pela estase venosa, uma redução da ecogenicidade do parênquima hepático. 36 Associadamente , observa-se aumento no calibre das veias hepáticas. Em geral, a veia hepática com um diâmetro maior que 1,0 cm, quando analisada a cerca de 2,0 cm da sua confluência na veia cava inferior, deve ser considerada anormal (Fig. 3-1) .213 Pode ser identificado fluxo sistólico retrógrado na veia cava e nas veias hepáticas, com o método Doppler, sem ou com a utilização dos meios de contraste. 213 O sinal da veia cava (dilatação) é indicativo de alteração cardíaca, deven-

tI'lll.li§IAj:'iitJ'ldj.)"'W4i'iiijiii'iW#.ik'hiM"i;f4§Mijfjili."i"i.l••

IG ,l/M

57

B

Fig. 3-1. Fígado card íaco . (A e B) Textura homogênea do parênqu ima hepático, co m aumento do cali bre da veia cava inferior e das veias hepá t icas. (C) Observar a presença de ascite (seta ) adjacente ao f ígado .

do-se atentar para ausência de variação no seu diâmetro co m a respiração. O sinal da veia cava pode estar acompanhado de aumento do átrio esquerdo e mesmo, de derrame pe ricárdico .213 O figado cardíaco também pode estar associado a derra me pleural , visualizado como uma área hipoecóide/anecó ide acima do diafragma. Outro achado que pode ser identi fi cado , especialmente nos casos mais acentuados de desco mpensação hepática, é a ascite. Nos casos crônicos, pode e r observado também o desenvolvimento de eco textura he pática heterogênea. Em suma, os sinais observados no figado cardíaco podem ser divididos em três categorias:

1. Sinais cardíacos: cardiomiopatias , arritmias, aumento das câmaras card íacas , derrame pericárdico. 2. Sinais extra-hepáticos: sinal da veia cava; dilatação das veias hepáticas; derrame pleural e menos freqüentemente, ascite (Fig. 3-1 C) e "espessamento" da parede da vesícula biliar.

3. Sinais hepáticos: hepatomegalia homogênea, que nos casos crônicos cursa com aspecto heterogêneo, ou

mesmo micronodulações hepáticas.213 Casos extremos podem evoluir para cirrose hepática . Os principais sinais consistem na dilatação da veia cava inferior e das veias hepáticas , que não alteram o seu calibre com as manobras de inspiração e expiração .36

Hepatites As hepatites virais são uma doença freqüente da atualidade , responsáveis por um grande número de óbitos, determinados , em geral, pela necrose hepática aguda e pela hepatite crônica, podendo evoluir com cirrose, hipertensão portal e carcinoma hepatocelular. 216 Existem alguns tipos distintos de hepatites virais , alguns dos quais discorreremos a seguir.

•

Hepatite A: o seu marcador sanguíneo é o anticorpo anti-HAV, sendo a principal via de contaminação, a fecal-oral. Em países em desenvolvimento, a hepatite A é endêmica, sendo que a infecção ocorre, em geral, nas fases precoces da vida . A hepatite A é uma infecção aguda, que pode levar à remissão completa ou ao óbito por insuficiência hepática aguda (ocorrência rara).216

"'iifii·!§!·I3;MihiJ:!tI.@IiêM'

58 •

•

•

•

Hepatite B: transmitid a por via parenteral , como transfusões sanguíneas, procedimentos perfurantes com agulhas e também com transmissão pela via sexual. Os dois marcadores mais usados na infecção aguda pela hepatite B consistem no seu antígeno de superffcie (HBsAg) e no anticorpo contra o antígeno "core" (central) da hepatite B (anti-HBc). 216 Hepatite C: diagnosticada pela detecção no sangue do anticorpo anti-HCV. Esses indivíduos apresentam risco aumentado de desenvolver doença hepática crônica. 216 Muitos desses pacientes adquirem a doença pela via parenteral, embora alguns considerem a possibilidade de transmissão sexual. Seu mecanismo de contágio, com exceção da via parenteral, não está completamente esclarecido, sendo que em até 50%dos casos não é identificada uma fonte segura de contágio para os casos. 216 Hepatite O: ou do vírus delta, depende de uma infecção prévia pelo vírus B, devido ao fato de o antígeno HBsAg formar um revestimento para a fixação do vírus da hepatite 0. 216 Apresenta, portanto , distribuição semelhante à da hepatite B. Hepatite E: tem características semelhantes às da hepatite A, com transmissão fecal-oral. 216

As hepatites cursam com diferentes manifestações clínicas. A hepatite aguda não-complicada , que se recupera completamente em até quatro semanas, ocorre em cerca de 99% dos casos de hepatite A. As hepatites podem cursar também com insuficiência hepática subfulminante ou fulminante, com icterícia progressiva , coagulopatia e encefalopatia hepática , causadas principalmente por hepatite B ou por toxicidade às drogas , caracterizada patologicamente por necrose hepática , sendo que, quando a perda do parênquima hepático é maior que 40%, pode-se evoluir para óbito. 216 A hepatite crônica é definida por anormalidades bioquímicas persistentes por mais de seis meses . As causas são variáveis , desde causas virais , metabólicas, auto-imunes e induzidas por drogas. O prognóstico e o tratamento variam de acordo com os agentes etiológicos. 216 Os achados ultra-sonográficos das hepatites são variados ,77.79 e na maioria dos casos o ffgado tem aspecto ecográfico normal. Mesmo em hepatites crônicas o aspecto ultra-sonográfico pode ser normal. 216 Quando existe alguma alteração nas hepatites agudas , a hepatomegalia é o achado ultra-sonográfico mais freqüente , usualmente com a ecogenicidade e a textura hepática normais. 36 Entretanto, em algumas situações, as hepatites agudas podem apresentar alterações significativas na textura hepática, porém inespecíficas. 36 Ocasionalmente, observa-se hiperecogenicidade periportal difusa , por provável infiltração leucocitária. Por vezes, identifica-se também diminuição difusa da ecogenicidade do parênquima hepático, por provável edema dos hepatócitos, podendo ou não estar associada à hiperecogenicidade periportal.213.2 16 Pode haver espessamento da parede da vesícu la biliar (Fig. 3-2) , especialmente nas fases iniciais da infecção vira1.36.2 13 Linfonodos no hilo hepático e no tronco celíaco são comuns (Fig. 3-3).

Fig.3-2. Hepatite aguda. Vesícula biliar com paredes espessadas.

Na fase crônica (hepatite crônica ativa , por exemplo), podem-se observar adenopatias abdominais,81 bem como alterações do tipo crônico, com alteração da ecogenicidade do parênquima, hipertrofia do lobo esquerdo, superffcie irregular e alterações dos contornos. Este aspecto pode evoluir com o aparecimento de sinais de cirrose e hipertensão portal, sendo o diagnóstico feito pela biópsia ca. 213

Esteatose hepática A esteatose hepática consiste em distúrbio do metabolismo adquirido e reversível, resultando no acúmulo de triglicerídeo s no interior dos hepatócitos. 216 A causa mais comum de esteatose é a obesidade; outras causas incluem hiperalimentação, consumo excessivo de álcool, hiperlipidemia , diabetes, hipercortisolismo endógeno e exógeno, gravidez, hiperalimentação parenteral , hepatite severa, distúrbio do armazenamento do glicogênio, procedimentos que cursem com derivação jejunoileal para

Fig. 3-3. Hepatite aguda. Linfonodos no hilo hepático.

59

B

A Fig. 3-4. (A e B) Esteatose leve.

tratamento de obesidade, fibrose cística , lipodistrofia congênita general izada e tratamento com alguns quimioterápicoso Em geral, a correção da anormalidade primária reverte o processo esteatótico. Nas crianças, assim como nos adultos, também várias anorma lidad es metabólicas podem produzir aspectos semelhantes de esteatose, como hiperalimentação , corticotera pia, glicogenoses, intolerância à frutose e tirosinemia. Todos estes têm achados inespecíficos, sendo diagnosticados por biópsia e testes específicos .84 ,87,213 A esteatose gera uma série de dificuldades diagnósticas, apresentando aspectos ultra-sonográficos variados , de acordo com a quantidade de gordura e quanto à sua deposição ser focal ou difusa, A esteatose difusa é o tipo mais freqüentemente encontrado, Para se avaliar a esteatose pela ultra-sonografia, deve-se comparar a ecogenicidade hepática com a do parênquima renal: quando a textura hepática é hiperecóide em relação à cortical renal em um corte no eixo longitudinal do rim direito , o sinal é positivo para esteatose. 36 A esteatose difusa pode ser graduada em:

Leve ou grau I: com mínimo aumento difuso da ecogenicidade hepática , com visualização preservada do diafragma e dos vasos intra-hepáticos (Fig. 3-4), 2, Moderada ou grau 11: aumento moderado da ecogenicidade hepática difusamente, com pequeno prejuÍzo na visualização do diafragma e dos vasos intrahepáticos (Fig. 3-5), 3 , Acentuada ou grau 111: aumento importante da ecogenicidade hepática , de modo difuso , sendo pequena a penetração do som no segmento posterior do lobo hepático direito, com visualização prejudicada ou não-visualização dos vasos hepáticos e do diafragma (Fig, 3_6).36,2 16 1,

Em alguns casos a esteatose pode não ser difusa, envolvendo apenas áreas focais hepáticas (esteatose hepática focal), Em outros casos, podemos ter a esteatose difusa com áreas focais de parênquima preservado, A esteatose hepática focal e as áreas de parênquima hepático preservado podem simular envolvimento neoplásico, 213 Na esteatose focal observam-se áreas de aumento da ecogenicidade, com o parênquima hepático normal adja-

B Fig. 3-5. (A e B) Esteatose moderada .

60 cente. Por outro lado, as áreas de parênquima hepático preservado, em meio a um figado esteatótico (esteatose difusa), têm aspecto hipoecóico .2J3 ·216 A esteatose hepática focal e/ou as áreas de parênquima preservado em figado com esteatose difusa podem se apresentar com aspectos variados como: 1. As áreas focais de esteatose bem como de parênquima preservado envolvem mais comumente a região periportal ("hi lar pad") (mais comumente anterior à divisão portal) , a região adjacente ao ligamento falciforme e segmento mediai do lobo esquerdo hepático (segmento IV) ,36. 181.2 15 as áreas adjacentes à vesÍCula biliar e à superficie hepática (Fig. 3_7).36.2 16 2. Fig. 3-6. Esteatose acent uada co m hepato megalia.

Especialmente em diabéticos insulinodependentes, realizando diálise peritoneal, pode ocorrer esteatose focal subcapsular. 2 16

B

D Fig. 3·7. Fígado com esteatose difusa, apresentando áreas hipoecogênicas de parênqu ima preservado . (A) No hilo hepá t ico, anterior e posteriormente à veia porta. (B) No hi lo hepático, posteriormente à veia port a. (e) Anterior à veia porta e adjacente à vesícula biliar. (O) No segmento IV.

G.úM.'I,l'I@IMj;ijij'btiiOi,Jii414i;n;N'étt.'Q.hiM"'@U1ijij§iI""''''''"

61

tomografia computadorizada como uma redução difusa da atenuação radiológica hepática. Discorreremos a seguir, sobre os principais distúrbios do metabolismo que acometem o parênquima hepático.

Fig.3·8. Esteatose focal (área hiperecogên ica ) anterio r à vei a porta e adjacent e à vesícula bi lia r.

Outros achados que costumam estar presentes na esteatose focal e nas áreas focais de parênquima preservado são a ausência de efeito de massa , evidenciada pelo não deslocamento dos vasos hepáticos;6 a presença de margens geométricas nas áreas esteatóticas, podendo também apresentar aspecto redondo , nodular ou interdigitando com o parênquima normal ,163.2 13 notando-se, ainda, limites bem definidos, sem sinais de boceladuras na superfície hepática. 36 Em resumo , a maioria das esteatoses focais cursa como áreas ou pseudonódulos hiperecóides (Fig. 3-8), enquanto que as regiões de parênquima preservado são vistas como áreas hipoecóides, que podem simular lesões, devendo-se ressaltar que tanto as áreas de esteatose focal quanto as de parênquima preservado habitualmente não alteram o trajeto das estruturas vasculares que atravessam as mesmas. 213 As técnicas de desvio químico da ressonância magnética são úteis na distinção da infiltração gordurosa focal ou difusa. O conhecimento dos aspectos clássicos da esteatose, com os métodos de imagem como ultra-sonografia , tomografia computadorizada e ressonância magnética , pode evitar, na maioria dos casos , a necessidade de biópsia .216 A esteatose difusa ou focal pode se alterar rapidamente com o tempo , observando-se redução importante após uma dieta hipocalórica, bem como desenvolvimento rápido após tratamentos quimioterápicos. 213 No estudo da esteatose ainda deve ser observado , que em alguns casos de esteatose difusa, podemos observar a perda do padrão oscilatório habitual das veias hepáticas no estudo com o Doppler, que am a apresentar um padrão comprimido , dito "portalizado".

Distúrbios do metabolismo Algumas anormalidades metabólicas levam a um aumento na ecogenicidade do parênquima hepático , O qual é denominado por alguns como "fígado brilhante".36.2 13 Nos adultos, o fígado brilhante ocorre mais comumente na infiltração gordurosa (esteatose hepática) , sendo detectado à

Distúrbio do armazenamento do gl icogênio (g licogenose) A doença de armazenamento do glicogênio foi descrita primeiramente por von Gierke em 1929. 216 Esse grupo de doenças é heterogêneo e numeroso , com pelo menos 14 tipos bem descritos (tipos 0, IA a 10, tipo 11 a tipo X). Genericamente, todos os tipos se caracterizam pelo excesso de acúmulo de glicogênio no fígado , determinando a presença de hepatomegalia e aumento da ecogenicidade do parênquima hepático . 127 A doença de armazenamento do glicogênio do tipo I (Doença de von Gierke) , causada pela deficiência da enzima glicose-6-fosfatase, manifesta-se usualmente no período neonatal, cursando com hepatomegalia , nefromegalia e convulsões hipoglicêmicas, 216 e representa a forma de doença de armazenamento de glicogênio que mais comumente acomete o fígado .82 Patologicamente, devido à deficiência enzimática, ocorre deposição de grandes quantidades de glicogênio nos hepatócitos e nos túbulos coletores proximais dos rins. 95 O manejo terapêutico com dieta e tratamento de e leva a sobrevida dos pacientes até a idade de adultos jovens. 84 Estes pacientes apresentam risco aumentado de desenvolver adenomas e hepatocarcinomas,82 tendo sido referido que 8% dos pacientes com doença de armazenamento de glicogênio podem apresentar adenomas hepáticos, enquanto que naqueles com doença de von Gierke essa freqüência pode chegar a 40%82 ou 60%.51 Múltiplos adenomas hepáticos também têm sido referidos como associados à doença de von Gierke. 178.2 14 A doença de von Gierke se apresenta à ultra-sonografia de maneira indistinta das outras formas de esteatose hepática difusa (Fig. 3-9). Os adenomas hepáticos secundários têm aspecto de massa sólida, de ecogenicidade variável (hipo, iso , hiperecogênicos), bem definidos. A transformação maligna pode ser detectada pelo rápido crescimento da lesão, podendo ter aspecto menos definid0 84 e mais heterogêneo, tendo sido identificada em até 25%dos adenomas . 127 Outras formas de doença de armazenamento do glicogênio são a do tipo 11 (doença de Pompe) e a do tipo 111 (doença de Cori). O aspecto ecográfico que pode ser verificado é aquele com aumento da ecogenicidade do parênquima hepático. As dimensões hepáticas podem estar aumentadas nos tipos I e 111 , sendo que no tipo 11 a hepatomegalia não é um achado usual. 198 Outros epônimos descrevem formas distintas de doença de armazenamento do glicogênio, como a do tipo IV (doença de Andersen), V (doença de Mcardle) e VI (doença de Hers).51 Diferentemente do fígado, que se encontra aumentado em muitos pacientes com glicogenose, a esplenomegalia ocorre apenas em uma minoria desses pacientes .127

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B Fig. 3·9. Doença de arm azenamento do gl icogênio . (A) Hepatomegalia com estea tose hepática . (8) Esteatose hepát ica, observando-se aumento da ecogenicidade do f igado em relação ao parênquima renal adjacente .

Doença de Wilson A doença de Wilson ou degeneração hepatolenticular é uma doença autossômica recessiva rara , relacionada ao metabolismo do cobre . É resultante de uma deficiência da excreção biliar de cobre , excessiva absorção de cobre pelo trato gastrointestinal , excreção urinária alterada de (obre e deficiência da produção de ceruloplasmina (proteína sérica na qual se encontra ligado 95% do cobre corporal). Inicial· mente ocorre acúmulo de cobre no figado até que todos os sítios de ligação sejam ocupados. Então, a deposição de ní· veis tóxicos ocorrerá, com acúmulo de cobre também nos núcleos da base , túbulos renais , córnea , ossos , articulações e glândulas paratireóides. 82 .83 Clinicamente, a maioria dos pacientes se apresenta , na infância ou no início da adolescência , com manifestações de doença hepática (icterícia e hepatomegalia) antes do apare· cimento dos sintomas neurológicos . Cerca da metade dos pacientes podem ficar assintomáticos até a idade de 16 anos. Quando do início dos sintomas hepáticos, usualmente refletindo o desenvolvimento de cirrose, o quadro simula aquele relacionado aos das hepatopatias crônicas virais ati· vaso Caso as alterações hepáticas permaneçam subclínicas, os pacientes podem apresentar-se na segunda década ou início da terceira década com djstúrbios psiquiátricos ou movimentos semelhantes aos da doença de Parkinson . Os depósitos de cobre na córnea são classicamente referidos como anéis de "Kayser-Fleischer" .83 A identificação precoce dessa doença é de importância fundamental , uma vez que a penicilamina e o zinco podem agir como quelantes do cobre, e prevenir a deposição tóxica , especialmente no figado e cérebro. 82 Nesses pacientes é necessário uma aguçada experiência clínica , à medida que os exam es de imagem usualmente são inespecíficos. 213 O espectro de alterações hepáticas que podem ser identificadas ao ultra-som é variado (refletindo a variabilidade de apresentações clínico-patológicas da doença de Wilson), indo desde achados normais , ao aspecto de infiltração gor-

durosa, hepatite aguda, hepatite crônica ativa, cirrose e ainda o de necrose hepática maciça. 82 Deste modo, os achados se mostram inespecíficos , sendo necessária a correlação clínica para que se chegue ao diagnóstico etio lógico.

Doença de Gaucher A doença de Gaucher é uma doença rara de armazenamento do lisossomo, decorrente da deficiência de glicosilceramidase, resultando no acúmulo do substrato enzimático glicosilceramida (glicocerebrosídio) nas célu las do sistema reticuloendotelial do corpo. É uma doença autossômica recessiva, ocorrendo predominantemente em judeus Ashkenazi . O grau de comprometimento hepático corre laciona-se com a extensão do envolvimento extra-hepático. Quando existe grande quantidade de células de Gaucher (macrófagos repletos de lipídios) no parênquima hepático , podem desenvolver-se cirrose e hipertensão portal. 89 O exame ultra-sono gráfico pode demonstrar hepatoesplenomegalia. Ocasionalmente pode ser evidenciada a presença de múltiplas calcificações no baço e no figado . Ademais, podem ser identificados achados de <:,steatose hepática e sinais de cirrose e hipertensão portal J8.2 13

Toxicidade decorrente de quimioterapia A toxicidade hepática por medicamentos assume especial importância em pacientes com neoplasia, especia lmente na presença de metástases hepáticas. Isto ocorre devido à dificuldade encontrada , com muita freqüência, em se diferenciar as alterações decorrentes da toxicidade pela quimioterapia , daquelas associadas à necrose tumoral, trombose portal ou das veias hepáticas, isquemia hepática e obstrução biliar segmentar por tumor e mesmo àquelas relacionadas à própria progressão tumoralmetastática. 157 Os quimioterápicos também podem determinar o aparecimento de esteatose, que usualmente é difusa , mas pode assumir aspectos mais focais (esteatose focal). Por isso, áreas hipoecogênicas identificadas podem representar áreas fo-

BI,IIM.' ,.J.li§I'ijl IiiM'li4j'Ji Ntti"Iliji;iié*"B.J;Jh"'HMMUd§iii'!ii'ftin•• cais de parênquima preservado (em meio a fígado predominantemente esteatótico-ecogênico), enquanto que áreas ecogê nicas podem representar áreas de esteatose focal. De qualquer forma, o aspecto sonográfico da toxicidade é variado e inespecífico, podendo assumir o aspecto encontrado em outras alterações hepáticas como hepatomega lia , cirrose e esteatose hepática. 1S7

Toxicidade pela amiodarona A toxicidade pela amiodarona é bem documentada , e us ualmente manifestada por elevação moderada e assintomática das transaminases. Nos casos de lesões mais graves, o quadro pode simular doença hepática alcoólica com infiltração gordurosa associada, e mesmo cirrose. O aspecto ultra-sonográfico não é específico, podendo-se identificar a esteatose hepática, ou nos quadros mais severos, aspectos de cirrose hepática. 4o

Alteração hepática induzida pela radiação Embora se considere que o fígado seja resistente à radioterapia, podem ocorrer alterações decorrentes da inclusão desse órgão no campo radioterápico . Embora possa ser utilizada para o tratamento de alguns tumores hepáticos , usualmente as alterações são decorrentes da radioterapia feita para o tratamento de tumores de mama, esôfago, cânce r gástrico, câncer pancreático e linfoma . Ao ultra-som, podem ser identificadas áreas de baixa ecoge nicidade, decorrentes provavelmente de congestão hepática localizada ou edema . Estes aspectos ultra-sonográficos aparecem especialmente evidentes em pacientes com esteatose hepática associada à quimioterapia ou a outras causas relacionadas ao paciente oncológico. Em casos extremos, podem ocorrer hepatomegalia e ascite ,7° Ocasionalmente pode ocorrer atrofia da área irradiada, especialmente se decorridos vários anos do tratamento. Este aspecto pode ser observado em crianças submetidas à radioterapia em cujo campo foi incluído o fígado. Outras estruturas, como os corpos vertebrais e o rim , podem tornar-se hipodesenvolvidas nesses casos ,7°

Hemocromatose e hemossiderose Estas alterações relacionam-se ao metabolismo do ferro, resultando em quantidades aumentadas do mesmo no o rganismo . Em condições normais, apenas mínimas quantidades de hemossiderina são encontradas no organismo, principalmente nas cé lulas do sistema reticuloendotelial do fígado, baço e medula óssea. Quando o ferro a a estar presente em quantidades aumentadas, pode ocorrer a depo sição desse mineral no fígado, baço, linfonodos , pâncreas, rins, coração, glândulas endócrinas e aparelho gastrointestinal. Muitos autores consideram que, quando temos a depos ição aumentada de ferro sem lesão estrutura l ou funcio nai de órgãos parenquimatosos, a condição seria chamada de hemossiderose, enquanto que a hemocromatose eria decorrente da deposição aumentada de ferro associa-

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da à alteração funcional e estrutural do órgão ou seto r orgânico envolvido. 82 A hemocromatose primária consiste em uma doença hereditária autossômica recessiva S1 caracterizada pelo aumento anormal da absorção de ferro pela mucosa do duodeno e jejuno, o que determina sua deposição patológica. Nesses casos ocorre deposição aumentada de hemossiderina no citoplasma de células parenquimatosas do fígado e de outros órgãos . Adicionalmente , na hemocromatose primária usualmente não existe deposição de ferro no sistema reticuloendotelial do baço e da medula óssea. S 1 Diferentemente, quando o ferro é liberado de hemácias, resultante de múltiplas transfusões ou de anemias hemolíticas , ele é depositado primariamente nas células do sistema reticuloendotelial , usualmente preservando a função dos órgãos. 82 A hemocromatose secundária pode se desenvolver de várias formas : 1) decorrente de aumento da entrada de ferro no organismo (consumo aumentado de medicamentos contendo ferro, múltiplas transfusões de sangue); 2) em pacientes anêmicos com eritropoiese deficiente ou submetidos a múltiplas transfusões sanguíneas maior, anemia sideroblástica) e 3) pacientes com cirrose alcoólica e após derivações portocava . Classicamente, os pacientes com hemocromatose apresentam-se com cirrose micronodular pigmentada , diabetes melito e hiperpigmentação. Na hemocromatose primária, os pacientes se manifestam usualmente na quarta e quinta décadas de vida, devido ao período de tempo necessário para o acúmulo de quantidade suficiente de ferro, enquanto que na forma secundária , a idade é usualmente mais precoce. Existe predominância do sexo masculino em relação ao feminino, em uma proporção de 10: 1, acreditando-se que a perda sanguínea das mulheres relacionada às menstruações, gravidez e lactação , exerça efeito protetor. 190 O fígado é o primeiro órgão a apresentar alterações na hemocromatose , sendo a hepatomegalia identificada em 95% dos casos sintomáticos, e a esplenomegalia em 50%.82 Dentre outras alterações apresentadas por esses pacientes temos a artropatia, alterações cardíacas, perda da libido , queda de cabelo e atrofia testicular. O aumento da deposição de melanina na epiderme determina o aparecimento da hiperpigmentação, resultando na aparência de diabetes "bronzeado", observada nesses pacientes. 82 Os pacientes com hemocromatose, que evo luem para cirrose (Fig. 3-10), apresentam risco aumentado de desenvo lver CHC (cerca de 30% desenvolvem CHC no acompanhamento a longo prazo).82 Devido a todas essas alterações, o reconhecimento e o tratamento precoces desses pacientes são de extrema importância para amenizar os danos orgânicos. Os achados ultra-sonográficos da sobrecarga de ferro (hemossiderose ou hemocromatose) não são específicos (Fig. 3-11). O que se observa são achados decorrentes da presença de fibrose e cirrose, além da hepatomegalia e/ou esplenomegalia .

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A

B

Fig. 3·10. (A e B) Hemocromatose com cirrose e hepatoca rcinoma infiltrativo·dif uso . Observa-se t rombose da veia porta (VPD) e da vei a hepática média (VHM) .

.

Cirrose biliar A cirrose biliar é dividida em primária e secundária , dependendo de sua etiologia. •

Cirrose biliar primária (CBP) : a etiologia da cirrose biliar primária ainda não está completamente esclarecida , mas existem evidências da participação de fatores auto-imunes . A CBP acomete preferencialmente mulheres (10: 1 em relação aos homens), usualmente entre 35 e 65 anos de idade.82.127 Comumente incide em mulheres de meia-idade , que inicialmente apresentam prurido, progredindo lentamente para icterícia .127 Algumas doenças auto-imunes e do tecido conjuntivo estão associadas à CBP, como a tireoidite de Hashimoto , esclerodermia, fenômeno de Raynaud , esclerodacti li a, telangiectasia, lúpus , acidose tubular renal e osteodistrofia pulmonar hipertrófica. 82

o aspecto ultra-sonográfico e as dimensões do fígado usualmente encontram-se preservados nos primeiros anos da doença. Com a evo lução do processo , instala-se a hipertensão portal e a esplenomegalia , facilmente identificadas pelo ultra-som. As alterações texturais (heterogeneidade da ecogenicidade e nodularidades do parênquima) podem se desenvolver, especia lmente em fases mais avançadas, juntamente com alterações da superfície (nodu larid ades) (Fig. 3-12) e acentuação da ecogenicidade periportal. Raramente o fígado se encontra com dimensões reduzidas. A freqüência de co lecistopatia calculosa é maior que na população normal e linfadenomegalia periepática está presente em quase to-

Fig. 3·12. Cirrose bi liar primária. Textura heterogênea do Fig. 3·11. Hemocroma tose . Fíga do com ecot ext ura heterog ênea .

• parênq uima hepático. co m au mento vo lu métrico do lobo esq uerdo e contornos irregulares .

·,Úmt!l'llleIiNKj:'i4"INjIJj"M4i:"iji:iiWM,ig,l 'M'i'@ij@lJéli,1iitíh!,r,. j

o s os casos. A linfadenopatia não é específica dessa doenca, podendo ser identificada , por exemplo, em pacientes o m hepatite viral ativa. 36 . 127 • Cirrose biliar secundária: a cirrose biliar secundária desenvolve-se em decorrência de obstrução prolongada das vias biliares , em especial do hepatocolédoco ou de suas principais divisões. O aspecto ultra-sonográfico é variado, na dependência da causa da cirrose biliar (doença de Caroli, estenose do hepatocolédoco, cisto de colédoco, entre outras).1 27 Nos adultos, a principal causa é decorrente de este nos e ou de cálculos, usualmente acompanhada de graus variados de colangite bacteriana associada .82 O aspecto ultra-sonográfico do parênquima hepático pode ser normal ou mostrar mínimas alterações, mas' à medida que se esenvolve a cirrose, surgem as alterações texturais (eco textura heterogênea), podendo estar associados sinais de hipertensão portal e es plenomegalia. 127 Algum grau de cirrose biliar secundária também faz pare do espectro de alterações que compõem a colangite esclerosante. Podem ser identificadas, ocasionalmente, dilatações segmentares das vias biliares, com aumento da ecoge nicidade periportal. Com o desenvolvime nto da cirroe , seus aspectos ultra-sonográficos am a predominar. Outras condições também podem contribuir para o desenvolvimento de cirrose biliar secundária , como a própria colangite esclerosante associada à retocolite ulcerativa, a atresia congênita de ductos biliares intra e extra-hepáticos.

Amiloidose A infiltração hepática e a hepatomega li a podem ser verificadas nos pacientes com amiloidose sistê mica , mas a presença de alterações funcionais hepática s é pouco usual. Da mesma forma, a deposição de amilóide no figado comumente não determina alteração da ecogenicidade do parênqui ma hepático , não apresentando alterações além da hepao mega lia (quando presente) .82.127

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Sarcoidose A sarcoidose é considerada uma causa comum de granulomas hepáticos. 129 É mais característico o envolvimento das regiões periportais , em vez do comprometimento parenq uimatoso propriamente dito . Devido a este fato, podemos ter o desenvolvimento de hipertensão portal. Ocasionalmente, pode-se observar trombose da veia porta com desenvolvimento de transformação cavernomatosa (Fig. 3-13). Nas fases iniciais dessa hipertensão portal , os pacientes podem ser tratados com sucesso com corticosteróides . Entretanto, se não houver o tratamento efetivo, desenvolve-se fibrose periportal , com o aparecimento de hipertensão portal irreversível. Desta forma, a sarcoidose hepática pode se complicar com o desenvolvimento de cirrose. 129 À USG poderemos observar hepatomegalia , esplenomegalia (Fig. 3-14) e, eventualmente, alterações texturais difusas, heterogêneas (Fig. 3-15). Usualmente os granulo mas da sarcoidose são muito pequenos para sere m identificados. Entretanto, em algun s casos, poderemos identificá-los como peque nos nódulos hipo ecogênicos. Assim como nas outras causas de granulomas, poderem os ter calcificações seqüelares nessas lesões. 129

Fibrose cística A fibrose cística é uma doença autossômica recessiva, também denominada de mucoviscidose ou doença fibrocística .51 É caracterizada pela formação de muco espesso pelas g lândulas exócrinas, associado à redução do transporte mucociliar. O comprometimento do figado na fibrose cística se torna mais prevalente com o avançar da idade. Deste modo , com a melhora da sobrevida desses pacientes , devido ao controle mai s efetivo do quadro pulmonar, tem havido aumento das alterações hepáticas . Especialmente naqueles em uso de nutrição parenteral, pode ocorrer esteatose, identificada pelo seu aspecto ultra-sonográfico usual. Um

B - ; 3-13. Trombose da veia porta em paciente com sarcoidose , observa ndo-se os vasos colaterais periportais, caracterizando a transformação ::=: om atosa. (A ) Exame em modo B. (B) Exame com Doppler colorido .

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Fig. 3-14. Sarco idose: espl enomegalia com vasos colaterais no hilo esplên ico.

tipo distinto de cirrose biliar secundária focal pode se desenvolver na fibrose cística, apresentando concreções eosinofilicas. Estes quadros de cirrose biliar focal secundária seriam decorrentes da presença de bile espessa no interior da via biliar, sendo identificados em cerca de 30% dos pacientes. 51 Em 5%destes pacientes esse quadro pode evoluir para uma cirrose biliar multilobular, eventualmente levando à hipertensão portal. 127 O aspecto ultra-sonográfico pode ser aquele de aumento difuso ou focal da ecogenicidade do parênquima hepático, tendo sido descrito , também , aumento da ecogenicidade periportal, e nodularidade das bordas hepáticas . Casos mais avançados podem apresentar ecotextura grosseira , com nodularidades variando de 2-3 cm de diâmetro. 127

Fibrose hepática congênita A fibrose hepática congênita pode ocorrer esporadicamente ou ser herdada de forma autossômica recessiva.97. 191 Afeta igualmente ambos os sexos. Nesta doença , observa-se aumento das dimensões dos espaços portais, devido à deposição de tecido fibroso o qual forma traves densas, lO

Fig. 3-15. Sarcoidose: f ígado com alterações texturais difusas, superfície irreg ular e con tornos rom bos.

"ii;h§i·@·IfliM,,,§:!n.@iWJ' circundando lóbulos hepáticos normais. 191 Estes septos contêm grande número de ductos biliares microscópicos, mas bem formados, sendo que alguns contêm bile. 191 Deve ser enfatizado que , na fibrose hepática congênita, não encontramos apenas fibrose, sendo que existe uma proliferação dos ductos/dúctulos biliares, observada de permeio às bandas fibrosas , e que se mostram numerosos, mais ou menos ectasiados, e se comunicando com a árvore biliar. lo Alguns dúctulos biliares apresentam-se acentuadamente dilatados , assumindo o aspecto de microcistos, que se comunicam com a árvore biliar. lo Alguns espaços portais podem permanecer normais , o que explicaria o fato de que, em algumas amostras histológicas , não sejam observadas as alterações habituais dessa doença. 10 Os ramos arteriais são normais ou hipoplásicos, enquanto as veias aparecem reduzidas de tamanho. Ao exame histológico, não se observa infiltrado inflamatório. É importante observarmos que essa doença pode se associar à doença de Caroli, cistos de colédoco, 191 displasia renal, doença renal autossômica recessiva, doença cística medular renal e mesmo , com a doença renal policística autossômica dominante . 14,43.11 3 Os pacientes comprometidos desenvolvem usualmente hipertensão portal , que se torna evidente na inrancia, ou quando adultos jovens. As provas de função hepática usualmente permanecem inalteradas.3.125.204 A hipertensão portal habitualmente é decorrente da hipoplasia, ou da compressão fibrosa dos pequenos ramos portais no interior das bandas fibrosas que circundam os nódulos. 191 Muitas vezes essa doença é diagnosticada erroneamente como cirrose. 191A forma usual de apresentação desses pacientes é a de hipertensão portal com hemorragia digestiva. IO · 191 Em alguns pacientes , a doença pode ser reconhecida antes do aparecimento do sangramento gastrointestinal, devido ao quadro de hiperesplenismo, desconforto abdominal (devido ao aumento do baço) e presença de colaterais venosas abdominais. 10 No momento do diagnóstico , os pacientes apresentam, normalmente, idade variando de 3-10 anos segundo guns ,191 e de 5-20 anos , segundo outros . 10 Alguns casos não são diagnosticados até a fase adulta.l o. 191 Ambos os sexos são afetados igualmente . Outra forma de apresentação dos pacientes é o de hepatomegalia (Fig. 3-16) assintomática , com o figado caracteristicamente bastante firme e endurecido , associado à esplenomegalia. Embora a esplenomegalia seja encontrada na grande maioria dos pacientes (Fig. 3-17), ela não está universalmente presente. 10 A icterícia e a anemia também podem fazer parte do quadro clínico desses pacientes. 191 A ascite usualmente está ausente, lOa não ser que se tenha trombose da veia porta (Fig. 3-18). A causa da trombose da veia porta nesses pacientes pode ser multifatorial, embora o desenvolvimento de hipertensão portal desempenhe papel importante na gênese dessa complicação. O figado comumente encontra-se aumentado de volume . 10 Como referido anteriormente , podemos encontrar nesses pacientes outras anormalidades congênitas das vias bili-

67

g. 3-16. Hepatomegalia na fibrose hepática congênita.

doença de Caroli e cistos de colédoco), que podem ou --o se ap rese ntar com quadros de colangite . 1O Ainda como di >ões que podem complicar o curso clínico desses paci=--e . pod ere mos ter o aparecimento de hepatocarcinocola ngiocarcinomas e de hiperplasia adenomato:: _ ' I - Outras malform ações pouco comuns també m e estar associadas , como duplicação dos ramos porta- illITa-h epáticos , displasia cística do pâncreas , linfangiec-ia imesti nal, enfisema pulmonar, hemangioma cerebelar, eurismas de artéria renal e cerebral. 10 A fibros e hepática congênita deve ser diferenciada da 'rrose, à medida que a função hepatocelu lar está mantida e . porta nto, esses pacientes apresentam um prognóstico ensi elmente melhor que os cirróticos. 191

---o

Ao ultra-som , observam-se áreas de fibrose periportal Fig. 3-19), que se apresentam ecogênicas e hiperecogênicas de ido aos septos fibrosos densos), disseminadas pelo parê nquima hepático.1 91.2 13 Este aspecto de hiperecogenicidade periportal pode ser encontrado em outras condições, como na esquistossomose hepatoesplênica e colangite oriemal (causada pelo C/onorchis sinensis). Na colangite oriental,

tamb ém podem ser enco ntrados cálculos no interior dos canais biliares. A hepatite aguda viral e a hepatite crônica tóxica também podem apresentar hiperecogenicidade periportal. Do exposto anteriormente, fica evidente que o exame ultra-sonográfico deve ser analisado em conjunto com as informações clínicas, para que se possa otim izar o diagnóstico de fibrose hepática congênita .

Doença de Caroli Esta doença foi descrita pela primeira vez por Jacques Caroli em 1958.30. 134 É caracterizada por apresentar dilatações congê nitas saculares e segmentares, acometendo os ductos biliares intra-hepáticos, sem outras anormalidades histológicas hepáticas . Caracteristicamente, estes ductos dilatados conectam-se com os ductos principais . Devido ao fato de apresentarem essas dilatações que mantêm comunicação com os ductos principais, estes ductos podem se infectar, originando quadros de colangite. 19 1 Este processo de estase biliar e infecção fornece solo favorável para o desenvolvimento de cálculos, os quais são encontrados com freqüência .

Fig. 3·19. Fibrose periportal na fibrose hepática congênita . - . 3-17. Esplenomegalia .

Espessamento hiperecogênico periportal.

68 A ocorrência de episódios repetitivos de colangite é fator de destaque , que marca a evolução clínica desses pacientes. 10 Estes episódios de colangite podem ser complicados pela formação de abscessos hepáticos , septicemia, abscessos extra-hepáticos e amiloidose hepática secundária. 10 ,65 Os cálculos formados nas vias biliares intra-hepáticas podem migrar para o hepatocolédoco e determinar quadros colestáticos extra-hepáticos e, eventualmente, pancreatite aguda . lo As dilatações dos ductos biliares podem ser multifocais , onde observamos ductos dilatados, saculares, de diversos tamanhos , separados por segmentos de ductos normais. Na doença de Caroli , a dilatação segmentar e multifocal dos ductos pode se distribuir no figado, com um padrão difuso, afetando a árvore biliar como um todo, mesmo que mais acentuadamente em determinadas localizações. la De outra forma, poderemos ter a dilatação multifocal dos ductos , envolvendo apenas uma parte do figado (padrão localizado) , mais comumente o lobo esquerdo como um todo, ou um dos segmentos hepáticos individuais.31 O número de cistos é grande na forma difusa, sendo que, na forma localizada, é usualmente menor que 10. 10 Essa dilatação multifocal e segmentar dos ductos biliares não deve ser entendida como uma entidade clínica única, pelo menos em muitos casos . Na maioria dos casos, essa alteração vem acompanhada de fibrose hepática congênita (quando se denomina síndrome de Caroli).63 Nessa associação, a dilatação cística das vias biliares tende a apresentar distribuição predominantemente difusa pelo figado, e o modo de herança é a autossômica recessiva (síndrome de Caroli; ver a seguir).lo Em uma outra parcela dos pacientes , a dilatação segmentar e multifocal dos ductos biliares não se relaciona com a fibrose hepática congênita, e tende a se apresentar predominantemente confinada a uma determinada localidade no figado. 1O Nesta forma, a doença parece não ser herdada e nem estar relacionada com doença renal, mas pode estar associada a anormalidades das vias biliares, em especial com cistos de colédoco. 11 7 O mecanismo de herança da doença de Caroli não está ainda estabelecido. 206 Embora as lesões renais possam estar ausentes, podemos encontrar a presença de ectasia tubular renal e cistos renais, por vezes volumosos. 191 A doença de Caroli também se associa freqüentemente a cistos de colédoco. 1O Os indivíduos afetados podem experimentar o início dos sintomas em qualquer idade, sendo mais comumente observado durante a infância e no início da vida adulta. 191 Os episódios de colangite devem ser prontamente reconhecidos, à medida que podem levar a um grande comprometimento clínico. A hepatomegalia é um achado freqüente , podendo ser observadas também, dor abdominal e febre , sendo que pode ocorrer septicemia, com os microrganismos gram-negativos assumindo papel de destaque. I44 ,191 Três quartos das pessoas afetadas são homens. 191 A icterícia pode estar ausente, ou ser de leve a moderada intensidade,

'N"jtiN§I.Iij@i@:!il'M"§Mi sendo que podemos observá-Ia especialmente durante O! episódios de colangite. 191 A hipertensão portal de regra encontra-se ausente né doença de Caroli. 191 Alguns pacientes podem permanecei assintomáticos durante toda a vida, enquanto outros sãe diagnosticados devido às complicações, como as crises dE colangite. No caso de estar associada à fibrose hepática con· gênita (síndrome de Caroli), a hipertensão portal pode, en· tão , dominar o quadro clínico desses pacientes . Assim come na fibrose hepática congênita, os exames de função hepáti· ca estão usualmente preservados, com exceção de eleva· ções moderadas nos níveis de fosfatase alcalina e de gama· glutamil transferase. lo Tem sido relatado que os colangiocarcinomas podem complicar a evolução desses pacientes em até 7%dos casos. 53 Com relação ao tratamento , as formas unilaterais podem ser tratadas com ressecção hepática , enquanto as formas difusas podem necessitar de transplante hepático . 191 Entretanto , a infecção apresentada por esses pacientes constitui contra-indicação usual para o transplante. O prognóstico desses pacientes é ruim , com os episódios de colangite podendo recorrer clinicamente por longos períodos . 191 Ao ultra-som, podemos observar as formações císticas de diversos tamanhos , distribuídas difusamente pelo parênquima hepático ou localizadas em uma parte do figado. Este aspecto pode ou não estar associado à dilatação tubular segmentar de ductos biliares. Entretanto, a análise desses pacientes com aparelhos de alta resolução permite que se identifique o aspecto dos ductos dilatados, com as formações císticas correspondendo à extensão direta desses ductos (dilatação sacular dos ductos biliares intra-hepáticos). Os cálculos podem ser encontrados com freqüência, como imagens hiperecogênicas, habitualmente com sombra acústica posterior. 36 ,213 O exame com Doppler colorido pode auxiliar no diagnóstico, demonstrando um aspecto bastante interessante, que consiste na identificação do ramo portal venoso circundado pelo ramo biliar dilatado, ao que alguns denominam de "central dot sign" .191

Fibrose hepática congênita e doença de Caroli (síndrome de Caroli)

Um fato que deve ser considerado com atenção é que , com freqüência, encontramos a doença de Caroli associada à fibrose hepática congênita, sendo, então, a associação denominada de síndrome de Caroli. 191 Ambos os distúrbios resultam de anormalidades do desenvolvimento dos ductos biliares, em níveis diferentes da árvore biliar. Acredita-se que essa doença seja de herança autossômica recessiva. Clinicamente, apresenta-se como dor abdominal e colangite , ou como hemorragia digestiva alta, decorrente de ruptura de varizes esofagogástricas (decorrentes da hipertensão portal) , Ainda com relação ao amplo espectro de apresentação dessas doenças, a associação entre fibrose hepática congênita, doença de Caroli e doença renal policística da infância foi descrita. 52

3 •

DOENÇAS HEPÁTICAS DIFUSAS, HIPERTENSÃO PORTAL E TRANSPLANTE DE fíGADO

69

. use nesses casos mostra alterações semelhantes ___ elas descritas para a fibrose hepática congênita (hipere_ _eni ci dade periportal) , associadas às imagens de dilata_- - - cÍsticas das vias biliares intra-hepáticas. "rrose ci rrose, de acordo com a Organização Mundial de Saú::e. é definida como um processo difuso, caracterizado por - ro e e conversão da arquitetura hepática normal em - ' ulos estruturalmente anormais. 5 Os três mecanismos - -ológicos maiores da cirrose incluem, associadamente, jOrre celular, fibrose e regeneração. Embora existam algumas variações na literatura , alguns ideram a. cirrose como micronodular (Fig. 3-20) , quan::0 os nódulos têm diâmetro de cerca de 0,1-1,0 cm, e acronodular (Fig. 3-21) quando os nódulos têm mais de .0 cm. 216 Outros autores consideram a cirrose micronoduco mo aquela apresentando nódulos menores ou iguais a .5 cm, e as macronodulares como apresentando diâmetros a iores .51 Etiologicamente , a causa mais comum da cirrose microodu lar é o etilismo, e da cirrose macronodular é a hepatite Oral crô nica. 135 Outras afecções , que acometem o figado e zue podem levar, também, à cirrose , incluem a cirrose biliar ri má ria e secundária), doença de Wilson, colangite escle:u ante primária, hemocromatose e hemossiderose, hepa:o pati a induzida por drogas (por exemplo, pelo uso prolonde algumas drogas como metotrexate, alfametildopa , - ' rrofurantoína, isoniazida), hepatites virais (mais comuente hepatite viral crônica B ou C), fibrose cística, cirurgias e derivações intestinais, abetalipoproteinemia , deficiência e al fa-l-antitripsina, alterações hepáticas na doença renal JOl icística juvenil, galactosemia , doença de armazenamen: 0 de glicogênio tipo 1\1, intolerância hereditária à frutose, °rosi nemia , síndrome de Rendu-Osler-Weber. A cirrose aina pode complicar a evolução de casos crônicos de síndroe de Budd-Chiari, doença venoclusiva e insuficiência cariaca congestiva de longa data. 51

• 3-20. Cirrose micronod ular (macroscopia) .

Fig. 3-21. Cirrose macronod ular (macroscopia ).

As manifestações clínicas da cirrose incluem a hepatomegalia, icterícia e ascite; entretanto , pode haver lesão hepática severa, sem manifestação clínica associada . De fato, somente 60%dos pacientes com cirrose têm manifestações clínicas de doença hepática. Os achados ultra-sono gráficos da cirrose são variados e dependem das fases da doença. É comum observarmos hiperecogenicidade periportalnesses pacientes, mas de forma bem mais discreta que aquela observada na esquistossomose, e usualmente mais restrita à região do hilo hepático . Alguns autores utilizam gradação para diferentes aspectos da cirrose, classificando-a em tipos (tipos I a IV). 213 Entretanto , deve ser observado que esta classificação , embora seja didática , deve ser interpretada com cautela à medida que existe grande variabilidade de apresentação dos quadros ultra-sonográficos de cirrose. Clinicamente, a análise em conjunto dos dados ultra-sonográficos relativos ao figado (heterogeneidade do parênquima, nodulações, alterações volumétricas, etc), vasos esplâncnicos (como tromboses) e cavidade abdominal (ascite) apresenta maior importância que a análise dos tipos específicos de cirrose referidos anteriormente. Desta forma, a maioria dos autores não utiliza esta classificação de cirrose segundo "tipos". A cirrose, nos estágios precoces, pode se manifestar apenas por hepatomegalia , com a textura permanecendo homogênea (tipo 1).1 84.213 O aumento da ecogenicidade hepática que ocorre na cirrose entra na categoria dos figados brilhantes, cujo aspecto é o de uma esteatose hepática difusa . Na cirrose, é freqüente a hiperecogenicidade do parênquima, associada à atenuação do som nos planos profundos, que resulta basicamente da infiltração gordurosa e não da fibrose, como se acreditava inicialmente. 202 Fígados cirróticos, que não apresentam infiltração gordurosa , em geral, têm ecogenicidade semelhante à do parênquima hepático norma1.213.216 Deve ser notado que a grande maioria dos casos de esteatose, identificados na rotina diária , não está relacionada a hepatopatia crônica, resultando comumente de alterações nutricionais ou corticoterapia .

70

1I1·'jhli·*'·I3MifJ;i:!.i'M"ijQ'

Fig. 3-22. Cirrose hepá t ica com compo nen te de esteatose.

Em outros casos a cirrose apresenta-se com aumento da ecogenicidade do parênquima, com textura homogênea (tipo 11) (Fig. 3-22). Na evolução do processo de cirrose ocorre alteração textural, associada à heterogeneidade do parênquima e, em alguns casos , associada também a áreas escassas de micronodulações (tipo III-A) (Fig. 3-23). As áreas de nodularidade correspondem aos nódulos de regeneração e à fibrose. 213 À medida que o processo patológico continua, com retração progressiva do parênquima hepático, podem surgir irregularidades mais proeminentes dos contornos hepáticos. Esta irregularidade nos contornos é mais facilmente identificada na presença de ascite , mas com transdutores mais modernos e de maior freqüência , a sua caracterização tem sido bastante usual , mesmo na aus ência

A Fig. 3-23. Cirrose . (A e B) Contornos irregu lares e textura heterogênea .

Fig. 3-24. Cirrose. Textura hepática grosseiramente heterogênea, com contornos marcadamente irregulares. Observar líquido ascítico periepático.

de ascite. A nodulação franca pode então dominar o aspecto ultra-sonográfico do fígado, sendo decorrente tanto da infiltração gordurosa focal, quanto da presença dos nódulos regenerativos (estes com maior importância para o padrão de nodularidade) (tipo 111-8) (Fig. 3-24). Em outros casos , o fígado se apresenta bastante heterogêneo , com contornos irregulares e com dimensões reduzidas , de modo a ficar localizado acima do rebordo costal (tipo IV) (Fig. 3-25).213 Entretanto , existem fígados extremamente atrofiados que possuem a textura homogênea. 2 13

B

q.liMN,ll'!i§!Hj;i!p.si!§jl)jN#j;ilijéiéi"'Q,!;jM'liM*'ijN§·i't"i!!ftjtI"

71

As alterações decorrentes da fibros e e da hipertensão portal resultam em redução no aporte sanguíneo , co m conseqüente atrofia segmentar ou lobar, a qual ocorre sob retudo no lobo direito do fígado (Fig. 3-26). A atrofi a afeta ria predominantemente os segmentos V. VI, VII , VIII , com aumento compensatório dos segmentos I, li, 111 e IV (Fi g. 3-27). A atrofia do lobo direito pode cursar com alterações associadas, como interposição colônica , mau posicionamento da vesícula biliar posteriormente, entre outras. 2 13 Outro aspecto de interesse é aquele representado pelo ngado contraído na cirrose, com retrações capsulares especialmente evidentes nas áreas de impressões sobre a superncie hepática (como na fossa da vesÍCula biliar, na fissura para o ligamento falciforme e ao nível do hilo hepático, por exemplo), dando um aspecto que pode ser reconhecido pelos métodos de imagem como o de "fibrose hepática confluente".

Ig. 3-25. Ci rrose hepática adiantada. Fígado ret raído , com ecotextura acentua damente heterogênea, contornos serrilhados e ascite.

Devem-se avaliar, também, as dimensões do lobo caudado, que na cirrose pode se encontrar hipertrofiado (Fig. 3-27), devido ao seu aporte sanguíneo autônomo . Existe

A

B

Fig. 3-26. Cirrose hepáti ca . (A e B) At rofia do lobo hepático di reito, com alte rações texturais dif usas e superfície irreg ula r, com aspecto nod ular.

B g. 3-27. (A e B) Cirrose hepática , com hipertrofia do lobo ca udado .

72 uma medida clássica, indicativa de cirrose, definida pela razão entre o diâmetro transverso do lobo caudado, pelo diâmetro transverso do lobo direito , a qual não deve exceder 0 ,65; uma razão elevada leva nta a possibilidade de cirrose. Entretanto , embora a especificidade possa ser alta (100%), a sensibilidade é baixa (com uma variação de 43-84%),78 Os nódulos regen erativos são representados por hepatócitos normais , circundados por septos fibrosos hiperecogênicos (Fig. 3-28). Apresentam arquitetura semelhante à do fígado, geralmente com aspecto iso ou hipoecóico, podendo apresentar ta mbém fino halo ecogênico, que corresponde ao tecido conjutivo fibrogorduroso perilesional. 69 Podem ser de difícil detecção pela ultra-sonografia e pela tomografia computadorizada.153.171 .172.203 Em alguns casos, podem se assemelhar a focos de hepatocarcinoma,7,48 mas a biópsia dirigida dos mesmos não mostra células neoplásicas. A ressonância magnética tem maior sensibilidade na sua detecção, visto que, como é usual a presença de ferro nesses nódulos, as seqüências em gradiente de eco demonstram os nódulos com hipossinaI.143.213.216 Os nódulos de regeneração devem ser diferenciados dos nódulos hiperplásicos adenomatosos (ou também denominados de nódulos displásicos , uma vez que os nódulos displásicos são lesões pré-malignas, com potencial de evolução para hepatocarcinomas) .21 3,216 Os nódulos displásicos em geral têm diâmetro maior que 1,0 em, contêm hepatócitos bem diferenciados, suprimento sanguíneo venoso portal, podendo também conter células atípicas ou francamente malignas (nesse último caso, marcando sua evolução para hepatocarcinoma). O seu suprimento venoso portal pode ser evidenciado pelo estudo com o Doppler, sendo diferenciado do suprimento arterial hepático dos hepatocarcinomas. 20 1 Quando indicado , o diagnóstico definitivo de massas hepáticas em fígados cirróticos deve ser feito pela biópsia percutânea.

Fig. 3-28. Cirrose hepática com nódulo de rege nera ção .

III'ifii·1§1·l!;f4i+':J.i·@I@'H Anormalidades associadas à cirrose Em pacientes cirróticos, a esplenomegalia pode ser importante , embora possa não ser tanto quanto no linfoma. Em gera l, a textura esplênica é homogênea na maioria dos pacientes, podendo, em alguns casos, evidenciarem-se focos ecogênicos (hiperecogênicos) puntiformes, esparsos pelo baço, denominados de corpos de Gamna-Gandy (Fig. 3-29),213 representando acúmulos de hemossiderina. A ascite também é um achado importante nos pacientes com cirrose (Fig. 3-30), observando-se o líquido usualmente entre o fígado e a parede abdominal anterior e lateral (Fig.

Fig. 3-29. Baço em paciente com cirrose hepática . Presença de nódulos hiperecogênicos múltiplos.

Fig. 3-30. Fígado cirrótico, com redução vo lu métrica do lobo direito, textura heterogênea e superfície irregular. Observar volumosa ascite .

73

Fig. 3·31. Cirrose hepática e ascite entre o fígado e a parede

Fig.3-33. Cirrose hepática e ascite. Observar a implantação do

abdominal.

ligamento falciforme no fígado .

3-3 1), entre o fígado e o diafragma (Figs. 3-32 e 3-33), podendo estar coletado também, nos flancos, espaço hepato rrenal, recessos peritoneais, e quando em grandes volumes, na pelve. 213 Mais amplamente qualquer recesso peritoneal pode acumular líquido ascítico (Fig. 3-34). Nos casos de cirrose hepática , em que há heterogeneidade importante do parênquima hepático, deve-se avaliar o fígado com extrema cautela para a pesquisa de possíveis fo cos de hepatocarcinoma associados (Fig. 3-35), que podem aparecer como nódulos com limites discretos e pouco níti dos. A análise da vasculatura do parênquima é de extrema importância. Vasos que atravessam áreas anormais, sem alteração do seu trajeto, praticamente excluem a possibilidade de alterações malignas. Por outro lado, deslocamento e compres-

são de estruturas vasculares são suspeitos para malignidade. Achados ao Doppler, consistentes com sinais arteriais de alta velocidade, levantam a suspeita de hepatocarcinoma. 213 Ainda com relação ao estudo com o método Doppler, temos que o espectro Doppler normal das veias hepáticas reflete as condições hemodinâmicas do átrio direito. O padrão espectral normal é trifásico, com duas ondas (sístole e diástole) anterógradas e uma pequena onda retrógrada, que corresponde à contração atrial. Como as paredes das veias hepáticas são delgadas, doenças do parênquima hepático alteram a sua complacência. 18 ,2 16 Pacientes com cirrose hepática podem apresentar espectro Doppler anormal nas veias hepáticas. Os dois principais padrões encontrados consistem em amplitude diminuída da oscilação fásica, com perda do fluxo reverso e um padrão de onda achatada. 17 ,23,44

Fig. 3·34. Volumosa ascite, com o mesentério e alças de intestino 3-32. Cirrose hepática e ascite entre o fígado e o diafragma.

delgado flutuando .

74

1i1·'jl&i·@·ra@i'I':!·I·@I'W'

A

B

Fig. 3-35. (A e B) Fígado cirrót ico com hepat ocarci noma hipoecogênico (confirma do com biópsia).

Estes padrões anormais também foram encontrados em fígados de pacientes com esteatose hepática sem cirrose associada,44 sendo algumas vezes denominado de "portalização" do espectro de onda das veias hepáticas (Fig. 3-36). Alguns autores referem que esta oscilação normal do padrão espectral das veias hepáticas estaria abolida em 18%e acentuadamente diminuída em 31,7%dos casos de cirrose .1 8 A progressão da cirrose leva ao estreitamento luminal das veias hepáticas , com alterações associadas ao Doppler colorido e espectral. Áreas de alta velocidade , em regiões de estenose , podem ser evidenciadas ao Doppler colorido como turbulência e aliasing .216 O espectro de onda da artéria hepática também se mostra alterado nas doenças hepáticas crônicas e na cirrose. Foram descritos aumentos nos índices de resistividade da artéria hepática em indivíduos normais pós-refeição. I 04 A vaso constrição da artéria hepática ocorre em resposta ao aumento do fluxo venoso portal pós-refeição. Em pacientes com cirrose e doença hepática crônica, o aumento normal do índice de resistividade pós-prandial está atenuado. 98

As colaterais venosas portossistêmicas se formam quando a resistência ao fluxo sanguíneo nos vasos portais excede a resistência ao fluxo nos pequenos canais que comunicam as circulações portal e sistêmica . Inicialmente, ocorre aumento no calibre da veia porta na hipertensão portai, sendo que após o desenvolvimento das colaterais portossistêmicas ("shunts") , este calibre pode diminuir. Os principais locais de colaterais venosas portossistêmicas evidenciados ao ultra-som , incluem:

Fig. 3-36. Cirrose hepáti ca, co m pad rão espectral "comprimi do"

Fig. 3-37. Veias gástricas curtas demonst radas co m o Doppler

(portalizado) das veias hepá t icas.

co lorido .

1. Junção gastroesofagiana , entre as veias gástricas curtas (Fig. 3-37), a gástrica esquerda (Fig. 3-38) e as veias esofagianas (ou paraesofagianas), sendo de importância o desenvolvimento de varizes esofagianas, pelo risco de hemorragia fatal. A dilatação da veia gástrica esquerda, maior que 0,7 cm, segundo alguns autores , está associada à hipertensão portal severa. lOS 2. Veias paraumbilicais (ou veia paraumbilical) (Fig. 3-39), que correm no ligamento falciforme, conectan-

lij.i@N'lleliijl4j'ivaiI4jIJiN%\!'''UiliijM.iB'hiM''I;fMMijMhii·1iil@n••

75

B

A Fig. 3-38. Veia gástrica esquerda . (A ) Imagem em modo B. (B) Imagem com o Doppler espectral, demonstrando flu xo venoso.

do o ramo esquerdo da veia porta com as veias do sistema epigástrico, próximo à cicatriz umbilical (síndrome de Cruveilhier-Baumgarten). A veia paraumbilical apresenta fluxo hepatofugal, que, quando maior que o fluxo hepatopetal da veia porta, pode proteger contra o desenvolvimento de varizes esofagianas. 3. Colaterais esplenorrenais e gastrorrenais , na região do hilo esplênico e do hilo renal esquerdo, representando colaterais entre as veias esplênica, gástrica esquerda, gástricas curtas e as veias adrenal e renal esquerdas. 4. Colaterais intestinais, as quais têm localização retroperitoneal , entre as veias dos cólons ascendente e descendente, duodeno, pâncreas , figado e as veias renais, frênicas e lombares (tributárias sistêmicas). 5. Colaterais hemorroidárias, na região perianal, entre as veias retais superiores e as veias retais médias e inferiores.

o estudo com o Doppler é importante, também, para detectar a direção e a velocidade do fluxo no sistema portal. A veia porta apresenta, como padrão normal, fluxo ondulatório , hepatopetal (em direção ao figado), com uma velocidade de fluxo que usualmente é maior que 15 cm/s, variando com o ciclo respiratório e com a pulsação cardíaca. 2 16 A velocidade do fluxo portal em pessoas normais usualmente também sofre variações de acordo com o estado das mesmas, em geral aumentando no estado pós-prandial e na inspiração, e apresentando redução após exercícios e quando em posição ortostática. 2 16 A ausência de mudança de calibre ou um aumento menor que 20%no diâmetro da veia porta durante a inspiração profunda indicaria hipertensão portal em cirróticos, com sensibilidade de 81 %e especificidade de 100%.22 A veia porta, como já referido, apresenta, como padrão normal, fluxo ondulatório, hepatopetal (em direção ao figa-

B Fig. 3-39. Vei a para umbil ica l. (A e B) Imagem com o Doppler colorido, demonst rando fluxo hepatofugal.

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'N" ltii'l§IiIriIM'h'iiliIf@li§Mi

A

B

Fig. 3-40. Fluxo hepatofugal na veia porta . (A ) Doppler colorido demonstrando o fl uxo hepatof ugal. (B) Doppler colorido e espectral demonstrando o f luxo he patofu ga l.

do). Com o desenvolvimento da hipertensão portal, ocorre perda do padrão ondulatório do fluxo , o qual se torna monofásico . A progressão da severidade da hipertensão portal usualmente faz com que o fluxo se torne bifásico e com redução da velocidade. Por último, pode se desenvolver fluxo hepatofugal (Fig. 3-40) .216 Trombose da veia porta também pode ser identificada nesses pacientes cirróticos, decorrente da hemodinâmica portal alterada. 36 Deve-se lembrar também da associação da cirrose com colecistopatia calculosa (Fig. 3-41), que é freqüente , segundo alguns autores, ocorrendo em cerca de até 30%, contra 12%da população geral. 24,36

plênico,32 dos aparelhos digestivos alto e baixo, rins , aparelho cardiorrespiratório (cor pu/mona/e) e , mais raramente , do sistema nervoso central. 85 A forma hepatoesplênica é caracterizada pelo envolvimento do figado e do baço, com o desenvolvimento de espessamento dos espaços portais e hipertensão portaI. 32 ,38.35.76,85,154,158,166 É importante observarmos que na forma hepatoesplênica da esquistossomose, sem outras doenças hepáticas associadas, existe apenas mínimo comprometimento funcional hepático,I 42 Entretanto, devido à hipertensão portal, a hemorragia digestiva alta, decorrente de ruptura das varizes esofagogástricas, constitui-se na mais séria complicação e representa a causa usual de óbitos na esquistossomose hepatoesplênica ,58

Esquistossomose hepatoesplênica A esquistossomose constitui-se em importante problema de saúde pública, sendo que as espécies de maior prevalência são o Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium e Schistosoma japonicum. 32 ,38,35,76,85,154, 158 ,166 É uma doença parasitária conhecida há muitos séculos, podendo afetar vários órgãos, sendo responsável por comprometimento hepatoes-

A Fig. 3-41. (A e B) Fígado ci rrótico com colecistopa t ia ca1culosa .

Correlação clinicopatológica na esquistossomose hepatoesplênica A esquistossomose hepatoesplênica é resultado da infecção pelo Schistosoma mansoni, podendo afetar o figado, o sistema porta e suas tributárias , o baço e a vesícula biliar.

B

111 1iliitI•• Estas alterações patológicas podem ser adas pela ultra-sonografia (USG), mostrando-se especialmente evidentes em formas avançadas da doença. 85 Estudos das dimensões hepáticas na forma hepatoesplênica da esquistossomose demonstram que o ffgado apresenta peso ma ior que 1.500 g em mais de 50%dos casos, e que na cirrose, este peso é encontrado em apenas 12%dos casos.12 Patologicamente, observa-se também assimetria dos lobos hepáticos, com aumento do lobo esquerdo e redução do lobo direito, demonstrado em 81 %dos casos. 32 .35 O baço apresenta-se freqüentemente aumentado de volume. 32 .35 A cápsula de Glisson encontra-se espessada nas áreas de depressão e distendida e translúcida nas áreas de protrusão, sendo que o aspecto exterior é o de "c1ay-pipe-stem" (fibrose de Symmers). ·Este aspecto é considerado como patognomônico da doença. Ao exame macroscópico da superffcie de corte do figado, observamos espessamento fibroso dos espaços porta (Fig. 3-42), podendo atingir 3 cm de espessura. 32 Do ponto de vista histológico, encontramos os granulomas epitelióides envolvendo os ovos que são depositados nos ramos da veia porta. Caracteristicamente, a reação inflamatória que se desenvolve não invade os lóbulos. A transformação nodular do figado somente ocorre nos casos de hemorragia digestiva alta e hipotensão, desenvolvendo áreas de necrose isquêmica confluentes, ou nos casos em que a esquistossomose se associa à hepatite crônica ativa. 13.32 Ainda com relação ao padrão macroscópico, podemos ter a forma de "Hashem's fine diffuse bilharzial fibrosis," sendo freqüente no Egito, mas rara no Brasil. 4 Como conseqüência da reação inflamatória que envolve os espaços portais, teremos o espessamento fibroso periportal (Fig. 3-42) . Este espessamento fibroso é mais acentuado no hilo hepático, estendendo-se em graus variados para os espaços portais intra-hepáticos e para a região perivesicular. 32 Com o evoluir da doença, a fibrose periportal progride, acentua-se o obstácu lo pré-sinusoidal ao fluxo venoso portal, contribuindo para o desenvolvimento da hipertensão portal. Como demonstrado anteriormente, isto é acompanhado de mínima disfunção hepatocelular. 142

Fig . 3-42. Exame macroscópico de fígado esquistossomótico. bservar o espessamento fibroso periportal.

77

É importante reconhecermos as expressões ultra-sonográficas dos aspectos anatômicos descritos anteriormente. Especialmente nos estudos populacionais em regiões de alta prevalência, o reconhecimento dos padrões ultra-sonográficos da esquistossomose hepatoesplênica pode auxiliar na identificação da doença antes do início das manifestações clínicas, que podem se traduzir por aumento do lobo hepático esquerdo e hemorragia digestiva alta, com repercussões importantes, inclusive com o óbito do paciente. 85 A importância da USG pode também ser demonstrada pela possibilidade de se estudar o ffgado e os vasos relacionados , como a veia porta, esplênica, mesentérica superior e as colaterais, sem a necessidade de adoção de métodos invasivos, como a angiografia e biópsias hepáticas. Devido a essa capacidade de demonstrar lesões no ffgado e suas repercussões na circulação portal de uma mane ira não-invasiva, a USG tem sido aplicada em uma série de estudos epidemiológicos populacionais.35.38.85. IS4 Aspectos ultra-sonográficos na esquistossomose hepatoesplênica A forma hepatoesplênica da esquistossomose pode ser identificada por outros métodos que não a USG, como a esplenoportografia, tomografia computadorizada e a cintilografia. Entretanto, a USG constitui-se em método nãoinvasivo, de custo mais baixo que os anteriores, e de maior aplicabilidade em estudos de campo em áreas endêmicas para a esquistossomose .85 O espessamento fibroso periportal constitui-se em alteração que permite identificar a doença, sendo caracterizado pela ultra-sonografia, como área de hiperecogenicidade periportal (Fig. 3-43), tendo sido identificado em 73-100% dos casos segundo alguns autores .32.35.154 Este espessamento acomete principalmente a veia porta no hilo hepático, estendendo -se também para os ramos intra-hepáticos do sistema porta e para a região perivesicular. Novamente essas alterações podem ser prontamente identificadas pela ultra-sonografia, como áreas hiperecogênicas periportais e perivesiculares características.32.35.38 Entretanto, tem sido referida na literatura a dificuldade em se identificar as fases iniciais da fibrose periportal pela USG .I O aumento do lobo hepático esquerdo e a redução volumétrica do lobo hepático direito (Fig. 3-44) podem estar relacionados ao maior fluxo sanguíneo para o lobo hepático esquerdo.130.131 Essas alterações podem ser facilmente documentadas pela USG.32.35.38 Por outro lado , o aumento do lobo caudado, comumente encontrado em pacientes cirróticos, não tem sido referido na esquistossomose .32.35.38.85 A fibrose perivesicular, que se traduz à USG, como imagem hiperecogênica (Fig. 3-45), foi observada em 67-81 % dos casos estudados por Cerri et aI. 32.35. 154 Alguns autores 2 consideram que esse comprometimento vesicular pode corresponder a uma extensão da fibrose periportal, à medida que o espessamento da região do colo vesicular, sem espessamento das outras partes da vesícula biliar, fo i observado

78

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A

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Fig. 3-44. Assimetria dos lobos hepáticos. com aumento do lobo esquerdo e redução relativa do lobo direito. Notar a hiperecogenidade (fibrose) periporta l e perivesicular.

Fig. 3-43. (A-C) Espessamento fibroso periportal caracterizando-se pelo aspecto ultra-sonográfico hiperecogênico periportal.

B

Fig. 3-45. (A-C) Esquistossomose hepa toesplên ica: hiperecogen icidade perivesicu lar (f ibrose).

em formas moderadas da esquistossomose Y Apesar desse espessamento das paredes da vesícula biliar, parece não ocorrer aumento da freqüência de colecistite aguda. A litíase vesicular foi encontrada em apenas três casos dos 103 estudados por Cerri et al. 32 A hipertensão portal que se desenvolve em decorrência da fibrose dos espaços portais representa uma causa présinusoidal do aumento da pressão venosa nesse território esplâncnico. Como conseqüência, poderemos ter o desenvolvimento de colaterais venosas e de varizes esofagogástricaso A hemorragia digestiva alta, decorrente da ruptura dessas varizes , constitui-se na complicação mais séria e na causa de óbito mais freqüente entre os pacientes com esquisrossomose. 58 Acompanhando o quadro de hipertensão portal, teremos o aumento do calibre das veias do território mesentérico-portal e o desenvolvimento de circulação venosa colateral. Esta circulação venosa colateral pode ser evidenciada pela use como vasos dilatados no hilo hepático (Fig. 3-46), na pequena curvatura gástrica (veia gástrica esquerda ou coronária), no hilo esplênico (veias gástricas curtas (Fig. 3-47) e anastomoses venosas esplenorrenais

Fig. 3-46. Ultra-so nog rafi a de f ígado esq uistosso móti co, se m t rombose de veia port a, demo nstra ndo co laterai s pe ri porta is.

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80

Fig. 3-50. Doppler co lorido demonstrando a veia gástrica esquerda dilata da, em paciente com esquistossomose.

Fig. 3-47. Circulação co lateral (vei as gást ricas curt as) ao nível do hi lo esplênico.

Fig. 3-48. Doppler co lorido demonst ra ndo veia paraum bilical, com

espontâneas) e como vasos ao longo do ligamento redondo (veias umbilicais ou paraumbilicais (Fig. 3-48) e veias císticas (Fig. 3_49).32.35,76, 199 Outras colaterais, como as veias retroperitoneais, podem ser de difícil visualização devido à interposição gasosa intestinal. A circulação colateral venosa que se desenvolve na esquistossomose e na cirrose podem ser igualmente reconhecidas pela ultra-sonografia, exceto pela maior freqüência de identificação da veia gástrica esquerda na esquistossomose (Fig, 3-50). Tem sido referido que esse fato se deve à hipertrofia do lobo hepático esquerdo, o que facilitaria sua identificação ,32 Nos casos de esquistossomose hepatoesplênica , alguns autores referem o encontro de aumento de calibre das veias porta (Fig. 3-51), esplênica e mesentérica superior (Fig, 3-52) em 73%, 68%e 42%, respectivamente, assim como a identificação das colaterais venosas (veia gástrica esquerda , veias gástricas curtas e veias umbilicais) em 36-78% dos casos ,32,154

f luxo hepatof ugal.

A Fig. 3-49. Fibrose perivesicular e veias císticas di lat adas. (A ) Imagem em modo B. (8 ) Doppler co lorido.

B

Q ,itMM'll,j!§Ií4,I'éiiIH'IJ'N4i l "ijhdMtif'Behi t.i"'@§MU4§iij.jjil+m"

Fig. 3-51. Veia porta de calibre aumentado ( 1,4 cm) . Observar ambém aumento do calibre da ve ia mesentérica superior.

o desenvolvimento do estudo com Doppler favoreceu o apri moramento da análise dos pacientes esquistossomótiCOS.32.35.76.154 Foi demonstrado que habitualmente a velocidade máxima do fluxo sanguíneo na veia porta está dentro dos limites da normalidade e com direção hepatopetal. Ao co ntrário do que é observado na cirrose, na esquistossomose hepatoesplênica com hipertensão portal, o volume de fl uxo na veia porta comumente está aumentado. Estando os va lores de velocidade máxima dentro da normalidade e com direção hepatopetal, mas com o calibre da veia porta au mentado , podemos concluir que, nesses casos, há aumento do volume de fluxo na veia porta.35.154 Outro aspecto importante é que o Doppler permite o estudo hemodinâmico da veia esplênica e mesentérica superior, da mesma forma que para a veia porta, e também permite uma melhor caracterização morfológica das colaterais venosas. A trombose da veia porta (Fig. 3-53) parece ser pouco comum nesses pacientes, tendo sido referidos na literatura índices de 6%.32 Na esquistossomose hepatoesplênica, a ascite usualmente não é observada na ausência de trombose da veia porta e de patologias hepáticas parenquimatosas associadas, como a cirrose.

81

Fig. 3-53. Trombose parcial da veia porta, evidenciada pela presença de material ecogênico no interior da mesma.

O aumento do baço tem sido encontrado em 90-100% dos pacientes (Fig. 3_54) .32.154 No entanto, nas fases iniciais da esquistossomose hepatoesplênica , observadas em estudos em á'reas endêmicas, pode-se demonstrar a fibrose periportal sem esplenomegalia. 38 Deve ser ressaltado , também, que nas fases agudas, podemos encontrar apenas hepatomegalia inespecífica. 38 A causa da esplenomegalia parece ser multifatorial, podendo ser postulado que a hipertensão portal leva à dilatação sinusoidal , hemorragia e , posteriormente, à formação de nódulos fibróticos contendo hemossiderina (corpos de Gamna-Gandy) (Fig. 3-55). A proliferação reticuloendotelial em resposta ao S. mansoni e aos seus produtos também parece desempenhar papel na gênese da esplenomegalia. Ultra-sonograficamente, os nódulos de hemossiderina (Fig. 3-55) se mostram hiperecogênicos, mas, devido às suas dimensões (3-15 mm),85 são identificados apenas em pequeno número de pacientes, sendo referi-

Fig. 3-54. Corte ultra-sonográfico transversal no epigástrio. Fig. 3-52. Veia mesentérica superior de calibre aumentado.

Observa-se aumento do lobo hepático esquerdo e esplenomegalia .

82

Fig. 3·55. Baço na EHE : (A-C) Nódulos hipereco gênicos múltiplos.

dos em 7%dos casos. 32 No fígado, temos os granulomas epitelióides, que se formam nos espaços periportais, em resposta à presença dos ovos de S. mansoni. Ultra-sonograficamente, podemos observar esses pequenos granulomas em pequeno número de pacientes. 32

''''i;fli'I§!'IfliMitti':In.l.jIl§t', A importância da use em estudos populacionais em áreas endêmicas vem sendo referida na literatura. I .35 ,38.90.120 Nessas áreas endêmicas, existe um maior número de formas clínicas brandas, e a use mostra-se superior à avaliação clínica na identificação da hepatoesplenomegalia. O correto reconhecimento desses pacientes permite uma maior eficácia no diagnóstico da forma hepatoesplênica da esquistossomose em uma determinada área. No acompanhamento dos pacientes submetidos a tratamento clínico, a use também encontra lugar de destaque. Como demonstrado por vários trabalhos, a diminuição da prevalência do espessamento periportal pode ser documentada pela use. 56 ,92 Entretanto, deve ser notado que o grau de remissão da fibrose periportal é variado. Alguns autores 91 referem que, após o tratamento clínico, a resolução da fibrose periportal ocorreu em 25%dos pacientes e, em 33%, observou-se a diminuição de sua intensidade. Entretanto, em 6% dos pacientes submetidos ao tratamento clínico, identificou-se progressão da fibrose periportal, a despeito da negativação do exame de fezes na pesquisa de ovos de S. mal1soni. Esse fato demonstra que fatores individuais devem estar relacionados à gênese da fibrose periportal. No diagnóstico diferencial do comprometimento hepático, devemos considerar a cirrose hepática, a fibrose hepática congênita, a colangite oriental l1 6 e a hepatite aguda ,79. 102,11 8 Na cirrose, encontramos o fígado de ecotextura heterogênea, superfície nodular, nódulos regenerativos e aumento da atenuação do feixe sonoro. Habitualmente essas características estão ausentes na esquistossomose. O espessamento fibroso periportal pode ser encontrado também na cirrose , porém limitado ao tronco portal e ocasionalmente aos seus ramos principais , sendo menos pronunciado que na esquistossomose. 32 ,35 O aumento do baço é achado freqüente na cirrose, mas não atinge as dimensões que são observadas na esquistossomose. 32 Nos casos de hepatite aguda , pode-se observar aumento moderado do fígado , com parênquima de aspecto ecogênico preservado . I 18 Contudo, a hepatite aguda pode apresentar, também, hiperecogenicidade periportal e espessamento da parede da vesícula biliar,79, 102 Entretanto, os casos de hepatite aguda podem ser diferenciados da esquistossoniose, pela presença de icterícia e pela alteração das enzimas hepáticas,85 associados aos exames sorológicos específicos nos casos de hepatites agudas virais . A ultra-sonografia é considerada um método de grande auxílio no estudo da forma hepatoesplênica da esquistossomose . Os aspectos ecográficos apresentam correlação com os achados patológicos, identificando-se o espessamento periportal, perivesicular, o aumento do lobo hepático esquerdo , a redução do lobo hepático direito, a esplenomegalia e o aumento do calibre das veias porta, esplênica e mesentérica superior, além de identificar a circulação venosa colateral. A introdução do Doppler permitiu a análise hemodinâmica da circulação portal de maneira não-invasiva, favorecendo este estudo em grandes grupos de pacientes. Entretanto, é importante destacar que as formas iniciais

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Fig. 3-56. Massa sól ida hipoecog ênica (M ) em fígado esquistossomótico, apresentando também ci rrose viral. Ao exame histopatológico foi ident ificado hepatocarcinoma .

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da esquistossomose apresentam alterações hepatoesplênicas leves, podendo apresentar dificuldades em sua caracterização ultra-sonográfica . Ainda deve ser notado que os pacientes com esquistossomose hepatoesplênica muitas vezes apresentam hemorragia digestiva , decorrente do sangramento a partir das veias colaterais dilatadas nas paredes do aparelho digestivo (como as varizes esofagogástricas). Em decorrê ncia deste fato , podem se submeter a hemotransfusões de repetição. Desta forma , observa-se, em áreas endêmicas, que a associação entre a esquistossomose hepatoesplênica e a cirrose viral (mais comumente pelo vírus B ou C) não é infreqüente . Portanto , poderemos ter sobreposições de padrões patológ icos e ultra-sonográficos destas duas entidades , sendo que mesmo hepatocarcinomas decorrentes de cirrose viral em fígado esquistossomótico podem ser identificados (Fig. 3-56).

83

simpatlcos; portanto , o fluxo arterial também está so bre regulação direta. A dinâmica desses controles regul atórios é tal, que mesmo sob estímulos vasoconstritivos sistêmicos intensos (durante os estados de choque hipovo lê mico), e após a criação de "shunts" portossistêmicos cirúrg icos ou espontâneos, as arteríolas hepáticas respondem de mane ira auto-regulatória , dilatando-se e mantendo o fluxo ao fígadO. 110,168 Habitualmente, a hipertensão portal é iniciada por um aumento da resistência vascular no sistema venoso portal ou no fígado , embora possam existir exceções a essa regra (ver adiante). Este aumento na pressão portal deve ser entendido como um estímulo para o desenvolvimento da circulação venosa colateral. Esta circulação colateral desenvolve-se nos locais onde a circulação venosa do território esplâncnico (portal) se comunica com as veias da circulação sistêmica. 167 Do ponto de vista anatômico , existem vários locais onde podemos evidenciar essas comunicações, sendo que alguns exemplos seriam: veias gástrica esquerda e curtas, que se comunicam com as veias do sistema ázigos (através da pequena e grande curvatura, e fundo do estômago, cárdia e esôfago) , formando as varizes gástricas, esofágicas, e a circulação venosa colateral no hilo do baço; a veia para umbilical (ou veias paraumbilicais), que comunica o ramo esquerdo da veia porta com as veias da região epigástrica (e periumbilical); e a veia hemorroidária superior (que se continua superiormente como veia mesentérica inferior), e se comunica com as veias hemorroidárias média e inferior (região anorretal). 183 Temos outros locais de presença da circulação colateral , como as veias retroperitoneais (Fig. 3-57) (plexo de Retzius), veias órias de Sappey (subdiafragmáticas) , veias que correm pelos ligamentos hepáticos , e mesmo colaterais que possam se desenvolver em torno do hilo hepático (perihilares) e da vesícula biliar (perivesiculares).1 83 Didaticamente, em algum momento do desenvolvimento da hipertensão portal , podemos dividir as colaterais que

HIPERTENSÃO PORTAL Considerações gerais Nos indivíduos normais , o fluxo hepático apresenta uma característica importante , sendo levado pela veia porta e pela artéria hepática. Em média, o fluxo sanguíneo hepático é de 1500 ml por minuto, o que representa , aproximadamente , 25%do débito cardíaco. 42 ,110,168 Em indivíduos normais , a veia porta contribui com cerca de dois terços do fluxo total hepático, e a artéria hepática, com um terço .42, 11 0,168 Outros consideram que a veia porta leva 75%; e a artéria hepática, 25%do fluxo sanguíneo para o fígado. 47 Com relação ao conteúdo de oxigênio, genericamente considera-se que a artéria hepática transporta cerca de 50%, sendo a veia porta, responsável pelo restante. 42 O volume do fluxo portal está regulado indiretamente pela vasodilatação e vasoconstrição no território arterial esplâncnico . Por outro lado, as arteríolas hepáticas respondem às catecolaminas circulantes e aos estímulos nervosos

Fig. 3-57. Colatera is retroperitoneais, demonstradas com o Doppler colorido .

IIi.i;t'i.l§.I3;Mihf;,:!.rnjji§M'

84 se desenvolvem em vias hepatopetais (em direção ao figado) e hepatofugais (em direção à circulação sistêmica), embora possam ocorrer variaçõ es nesses padrões, na dependência do momento hemodinâmico em que se encontra o paciente. Como colaterais hepatopetais, temos: as veias órias de Sappey, as veias císticas "profundas" (ou perivesiculares), veias epiplóicas , veias hepatocólicas e hepatorrena is, veias diafragmáticas (subdiafragmáticas) e as veias dos ligamentos "suspensórios" do figado. 183 Outros vasos colaterais podem ser vias de fluxo hepatofugais , sendo as principais: veia gástrica esquerda, veia umbilical (paraumbilicais), veia hemorroidária superior e as veias retroperitoneais de Retzius. 183 Também deve ser observado que a própria veia porta (Fig. 3-40), mesentérica superior e esplênica podem desenvolver fluxo hepatofugal, servindo como fontes de escape, no caso do sistema portal em regime hipertensivo, via as colaterais que se desenvolvem. Comumente, esses troncos principais mantêm o fluxo hepatopetal (Figs. 3-58 e 3-59). Fica evidente, do relatado anteriormente, que existe uma grande diversidade nos locais de desenvolvimento de vasos colaterais, na hipertensão portal. Com relação ao retroperitônio, merecem também referência as veias peripancreáticas, que se encontram muitas vezes dilatadas. 167 • 168.183,19 1 No paciente com hipertensão portal, todo o abdome é sede de vasos dilatados, como pode ser verificado pelos vasos do omento maior e na pelve (Fig. 3-60), por vezes adquirindo grandes calibres . A hipertensão portal pode ser dividida didaticamente, em hipertensão portal pré-hepática, intra-hepática e por aumento do fluxo sanguíneo . A causa mais comum de hipertensão portal pré-hepática é a trombose da veia porta (Fig. 3-61 l, que é responsável por aproximadamente 50% dos casos de hipertensão portal no grupo pediátrico. Embora a onfalite neonatal seja identificada em alguns casos, na maioria das vezes , não encontramos fatores causais. Nesses pacientes, normalmen-

Fig. 3-59. Fígado esquistossomótico com fluxo hepatopetal na veia porta ao Doppler.

Fig.3-60. Circulação colateral na face interna da parede abdominal da região pélvica.

Fig. 3-61. Trombose da veia porta, evidenciada pela presença de Fig. oopler.

Fígado cirrótico com fluxo hepatopetal na veia porta ao

material ecogênico no interior da veia porta e interrupção do f luxo sanguíneo ao Doppler.

J • DOE'ÇAS HEPÁTICAS DIFUS-\5, HIPERTE",SÃO PORTAL E TRA 'SPLA" TE DE FicADO

I

- - -esen\'olvem colaterais hepatopetais (em direção ao ma vez que a resistência hepática ao fluxo sanguíormal. Estas colaterais hepatopetais instalam-se -estabelecer a perfusão hepática . A função hepática _ eselvada e, portanto, esses pacientes toleram bem a - digestiva alta decorrente da ruptura de varizes .::ogástricas. a outra for ma de hipertensão portal pré-hepática é a rrada na tro mbose da veia esplênica (Fig. 3-62), que orrer nos casos de pancreatite aguda ou crônica, e - s de tumo res pancreáticos. Nestas ocasiões, a hiper- -- portal está confinada ao território gastroesplênico _ ....ensão portal à esquerda").1 67, 168,1 91 - casos de hipertensão portal intra-hepática podem ivididos em pré-sinusoidal, sinusoidal e pós-sinu-= Embora esta classificação seja didática, muitos dishepáticos afetam, simultaneamente, mais de um se- - - a classificação. Entre as causas relativamente puras - - ertensão portal pré-sinusoidal temos a esquistosso-- arcoi dose, fibrose hepática congênita e a toxicidade - -rsênico. Nestes casos, normalmente existe uma inte_ -= e he patocelular, e a função hepática , via de regra, per-e e in alterada. 167 ,168,191 '=;nbora a esquistossomose seja a causa mais comum de -:"'" ensão portal mundialmente, a cirrose assume impor- a principal em outros países, sendo responsável por os casos de hipertensão portal nos Estados -)68.191 todos os casos de cirrose decor-- da necro se hepatocelular e da subseqüente fibrose e eração hepática , levando a uma distorção do parêna hepático. Adicionalmente, observa-se deposição de :.';eno no espaço de Disse, o que acarreta dificuldade de de oxigênio e nutrientes pelos hepatócitos, além de -- a u m aumento da resistência sinusoidal. A cirrose pan ha-se de aumento da resistência sinusoidal e pós-

_='"

3-62. Trombose da veia esplênica evidenciada pela presença de

-ê-'" 'ai ecogênico no interior da mesma ,

85

sinusoidal. Muitos casos de cirrose não-alcoólica , como a secundária à hepatite ativa crônica, cirrose criptogênica e cirrose biliar primária são acompanhados , também , de aumento da resistência pré-sinusoidal. Deve ser ressaltado , que, em aproximadamente 5% dos casos de cirrose, a resistência hepática se encontra elevada a tal modo, que ocorre uma inversão espontânea da direção do fluxo sanguíneo na veia porta (fluxo portal hepatofugal) (Fig. 3-40).167 Como causa de hipertensão portal pós-sinusoidal, poderemos ter a síndrome de Budd-Chiari . Outras situações também podem ser responsáveis por este tipo de hipertensão portal, como a pericardite constritiva e a insuficiência cardíaca congestiva. Finalmente, devemos referir que a hipertensão portal ainda pode ser primariamente causada por aumento do flu xo sanguíneo portal. Como exemplos desses casos, temos a presença de fístulas artériovenosas no território vascular esplâncnico, e em casos de volumosas esplenomegalias. Deve ser notado que, embora o aumento do fluxo sanguíneo tenha iniciado a hipertensão portal nessas situações, quando se realizam biópsias hepáticas , observamos esclerose das vênulas portais, o que também contribui secundariamente, com a elevação da resistência vascular. 167 ,168 Fístulas arterioportais também podem determinar o surgimento de hipertensão portal. 2J3 Clinicamente, a hipertensão portal se manifesta mais comumente, por varizes esofagogástricas (e hemorragia digestiva), ascite, hiperesplenismo e encefalopatia . 183 Sangramentos digestivos também podem ocorrer decorrentes de hemorróidas que se desenvolvem a partir da comunicação do plexo hemorroidário com a veia retal superior.

Colaterais portossistêmicas - Aspectos anatômicos O sistema portal apresenta diversos aspectos que podem ser prontamente reconhecidos pe la USG, devendo -se sempre correlacionar as informações anatômicas com os achados ultra-sonográficos (Fig. 3-63). Na região esofagogástrica, podem ocorrer as varizes gástricas , esofágicas e as colaterais, representadas pelas veias gástricas curtas, dilatadas, O exame ultra-sonográfico, com o estômago cheio de água, poderá facilitar na diferenciação entre as varizes esofagogástricas, das colaterais esplenogástricas (veias gástricas curtas). A veia gástrica esquerda (Fig. 3-64) comunica o sistema portal com o ázigos, através das veias da região esofagogástrica. Ela usualmente se converte para as proximidades do ângulo de confluência entre as veias esplênica e porta, podendo ser reconhecida inicialmente nas proximidades do tronco celíaco , e posteriormente acompanhada em todo o seu trajeto. Tem sido relatado que a presença de uma veia gástrica esquerda calibrosa estaria relacionada com a maior possibilidade de ocorrência de grandes varizes esofágicas e gástricas, o que pode ser deduzido de sua anatomia, que converte em direção à região da transição ca. IOS

86

Umbigo

Fig. 3-63. Anatom ia venosa abdominal e veias co laterais. VC = Veia gást rica esqu erda ("coronária"); VCI = veia cava inferior; VER = anastomose esplenorrenal espontânea; VGC = veias gástricas curtas; VG E = varizes esofagogástricas; VM I = veia mesentérica inferior; VPD = veias pa ncreatoduodenais (ret roperitoneais); VPU = veias para umbilica is; VPV = plexo venoso retroperitoneal; VRE = veia renal esquerda; WI I = veias ilíacas; PH = plexo hemorroidário.

A veia esp lênica tende a aumentar de calibre (Fig. 3-65) com o desenvolvimento da hipertensão portal , sendo também comum o encontro de esplenomegalia. Considera-se o calibre da veia esp lênica aumentado , qua ndo e le exceder a 0,9 cm. 32 .36

Fig. 3-65. Veia esplênica dilatada, evidenciada ao Doppler co lorido.

Outras colaterais podem ser reconhecidas pelo ultrasom , como aquelas que podem ocorrer no espaço subepático direito (espaço de Morison) . Na pró pria parede da vesícula biliar podemos encontrar uma rica rede de varizes (Fig. 3-66), qu e podem se continuar para a reg ião infundibular e , a partir daí, caminhar em direção ao hilo hepático . No hi lo hepático , cam inhando paralelamente à ve ia porta, não é infreqüente observarmos diminutas colatera is venosas serpiginosas , representando pequenas veias d il atadas (Fig. 3-46), que se localizam entre a veia porta e a reflexão peritoneal do ligamento he patogástrico . Deve ser notado que esses vasos periportais podem ser reconhecidos . mesmo em pacientes com veia porta pérvia e sem qualquer sinal de trombose portal recente ou antiga. Além desses locais prefe renciais onde se desenvolvem colaterais, devemos estar atentos para o fato de que as varizes podem se desenvolver em qualquer setor que possa colocar em comunicação o território portal com o sistêmico, buscando sempre sua identificação ultra-sonográfica. O retroperitônio representa uma importante rede desses vasos colaterais, que podem se hipe rtrofiar na vigência de hipertensão portal (plexo de Retzius). Estas colaterais podem ser

Fig. 3-64. Veia gást rica esquerda dilat ada, demonst rada com o

Fig. 3-66. Vesicula biliar com paredes espessadas e apresentando

Doppler colorido.

imagens anecóicas (varizes na parede da vesícula bil iar) .

G.úmt!!"tl'l@liJi;'i4iIlMi.JiiiWir,;iiij*Jlét4-'Q.hUJ'Ii;i4M;rimi'.l'iliM"

87

: g. 3-67. Doppler colorido demonstrando vasos colatera is = w peritonea is adjacentes ao rim esquerdo .

entifi cadas nas reflexões peritoneais, como na região esplerrenal ou no retroperitô nio propriamente dito (Fig. 3-67), como na região peripancreática , paracólica e na pelve . Em algumas localidades, essas colaterais assumem imrtância clínica e ultra-sonog ráfica maior, como a que poe er observada ao nível da reg ião esplenorrenal. Esses vasão importantes, à medida que podem estabelecer coespontânea entre a veia espl ênica e renal esquer.:a anastomose esplenorrenal espontânea) (Fig. 3-68). I o ligamento hepatogástrico, mais especificamente no q ueno omento, também podem ser identificadas outras olarerai s venosas , além da veia gástrica esquerda, que , ene anto, têm menor importância clínica e ultra-sonográfica . O estudo do eixo venoso mesentérico-portal também é porta nte , sendo que o calibre das veias porta e mesentéca superior pode e star aumentado . Considera-se aumento - calibre da veia porta , quando seu diâmetro excede 1,2 cm, o da veia mesentérica superior, quando for maior que 9 cm. 32 .36 Os ramos portais direito e esquerdo podem aumentar -e cali bre na hipertensão portal. Outro achado que usual-ente é id entificado é a presença da veia paraumbilical (ou eias pa raumbilicais).l o3 O exame ultra-sonográfico de-

""g. 3-68. Anastomose esplenorrenal espontânea.

Fig. 3-69. Trombose portal no ramo esquerdo da veia porta.

mo nstra a presen ça d esse vaso colateral, comunicando-se com o ram o esquerd o da veia porta , cam inhando caudalmente na fis sura umbilical e pelo ligamento falc iforme, assumindo íntimo co ntato com a face interna da parede abdominal , em direção à região periumbilical. É identificada como vaso anecóico , podendo ser serpiginoso; entretanto, em um número significativo de pacientes, apresenta trajeto mais retificado e calibroso . Em outras situações , pode ser observado mais de um vaso .213 A USG possibi li ta , também , a identificação das tromboses no território mesentérico-portal. Mais comumente envolvem o tronco da veia porta, entretanto , podem acometer os ramos portais intra-hepáticos (ramos esquerdo e direito) (Fig . 3-69). Em alguns casos, podem progredir, envo lvendo outras veias, como a mesentérica superior ou esplê nica.

Doppler na hipertensão portal A despeito de o modo B permitir a análise morfológica das alterações encontradas na hipertensão portal, o estudo com Doppler representou um marco, à med ida que fornece informações sobre a dinâmica do fluxo portal. Hoje , o exame de USG com Doppler deve ser incluído como avaliação inicial de qualquer paciente com suspeita de hiperte nsão portal. Os dados fornecidos por este exame são de extrema importância na condução clínica e cirúrgica dos pacientes. 34 O exame deve ser meticuloso, havendo necessidade de se realizarem estudos com o Doppler colorido e espectra l, podendo também ser utilizado o power-Doppler (Doppler de amplitude). Devem ser estudados o território venoso esplênico-mesentérico-portal , as veias hepáticas, a artéria hepática e a veia cava inferior, assim como as eventuais co laterais venosas que sejam identificadas. O o lateral esquerdo , usando o baço como janela acústica , permite que sejam estudadas as veias retro peritoneais peripancreáticas , as colaterais esplenorrenais , as veias gástricas curtas e , eventua lmente , varizes gástricas. Nos pacientes com hipertensão portal , a identificação de uma

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veia renal esquerda calibrosa (Fig. 3-70) pode indicar a presença de uma anastomose esplenorrenal espontânea . As varizes gástricas aparecem como estruturas vasculares na intimidade da parede gástrica ou se insinuando para o seu lúmen, especialmente quando o estômago é examinado com repleção Iíquida. 213 As colaterais envolvendo o território da veia gástrica esquerda podem ter sua avaliação prejudicada devido à obesidade, e em pacientes em que o lobo esquerdo do figado não esteja aumentado. Outro aspecto de anatomia que deve ser lembrado é a variabilidade de número e de topografia que pode ocorrer com a veia gástrica esquerda, o que também dificulta seu estudo em alguns pacientes. O aspecto usual consiste na identificação do seu trajeto, confluindo para a área de união das veias porta e esplênica, e a partir daí, caminhando em direção à transição esofagogástrica . Seu trajeto pode ser ora mais, ora menos tortuoso , sendo que, algumas vezes, a identificamos em topografia mais epigástrica (Fig. 3-71 ).1 8 Em alguns casos raros, podem ser

documentadas grandes colaterais paraesofagianas caminhando em direção ao tórax . A veia porta e as veias hepáticas devem ser avaliadas tanto no o subcostal como no intercostal. A veia mesentérica inferior pode ser identificada no ponto em que se une com a veia esplênica (mais comum), com a veia mesentérica superior ou no ângulo formado pela confluência do tronco venoso mesentérico-portal. A veia mesentérica superior apresenta trajeto que se continua com aquele da veia porta e , portanto, pode ser facilmente reconhecida. Os ramos intra-hepáticos da artéria hepática também podem ser reconhecidos , devendo ser observado que eles acompanham os ramos da veia porta. Mesmo nos casos em que não identificamos os ramos intra-hepáticos da artéria hepática com o Doppler colorido , podemos identificá-los com o Doppler espectral. Nestes casos, posicionamos o volume de amostragem ao nível do ramo portal e aumentamos o seu tamanho para que se consiga abranger o ramo arterial , que deve estar adjacente ao ramo portal. Essa manobra pode facilitar a identificação do fluxo , especialmente nos ramos arteriais dos segmentos V. VII , VIII, e naqueles próximos à porção umbilical do ramo esquerdo da veia porta. 213 O padrão normal de fluxo da artéria hepática é àquele com fluxo diastólico contínuo e com baixa impedância , refletindo fluxo de baixa resistência, semelhante àquele das artérias renais, sendo contínuo durante a diástole . Existe uma diminuição do pico de velocidade sistólica, sem contudo chegar a zero ou ocorrer diástole reversa. 2 13 Observa-se padrão semelhante na artéria hepática comum, artéria hepática própria e nos seus ramos (ramos direito e esquerdo). Com a redução progressiva do diâmetro dos ramos intra-hepáticos da artéria hepática , ocorre uma diminuição do pico de velocidade sistólica e alargamento espectral da onda. 34 O fluxo normal na veia porta (Fig. 3-72) e em seus ramos intra-hepáticos, na veia esplênica e na veia mesentérica superior, é relativamente uniforme e direcionado para o figado (hepatopetal). Algumas oscilações podem ser identificadas , representando a repercussão do ciclo respiratório/cardíaco .

Fig. 3-71. Veia gástrica esq uerda ao Doppler colorido e espectral, demonstrando o fluxo venoso.

Fig. 3-72. Doppler colorido demo nstrando a veia porta (com f luxo hepatopetal) e a artéria hepática, anterior à veia porta.

Fig. 3-70. Veia ren al esquerda ca librosa , em paci ente com anasto mose esplenorrenal espontânea.

q ,hMN'tuIWNj'liMiINjtJIN,,'lllijtiMi"'q,lij"'1iJUi;I'§i,.I"[ljn,H as veias hepáticas de indivíduos normais , encontramos um padrão semelhante ao da veia cava inferior (VCI). Observamos variações cíclicas, sendo identificadas três fases de fl uxo. As duas primeiras variações que ocorrem no entido do coração refletem as diástoles atrial e ventricular, endo que a terceira, representando um discreto flu xo reverso, corresponde à sístole atrial. Durante a expiração, habirualmente observamos um aumento da velocidade de fluo na veia cava inferior.213 Deve ser notado que a correlação entre as fases do ciclo cardíaco e as oscilações nas veias hepáticas apresentam algumas variações segundo autores diferentes.213.2 16 a hipertensão portal, encontramos alterações nos padrões de flux?, especialmente na veia porta e veias hepáticas. Os indivíduos com cirrose ou esquistossomose podem perder a flutuação fásica habitual das veias hepáticas, que ocorre , por exemplo , com os movimentos respiratórios. O padrão pode, então, assumir o aspecto "portalizado" (espectro comprimido, achatado) (Fig. 3-36) . Embora a fisiopatolo<Tia dessa alteração não esteja completamente esclarecida, acredita-se que a presença de tecido fibroso possa reduzir a complacência do parênquima hepático , diminuindo a transmissão das oscilações do ciclo cardíaco. Essa alteração não é específica da cirrose ou esquistossomose, podendo ocorrer em casos de hepatite crônica e esteatose hepática. 18.36 Em pessoas normais, poderemos documentar no Doppler colorido a alternância de cores nas veias hepáticas , representando aquelas variações no ciclo cardíaco. Nas hepatopatias crônicas, poderemos encontrar turbulências, algu mas vezes importantes , decorrentes da distorção e compressão desses vasos pelo parênquima adjacente. Nos pacientes com hipertensão portal , a veia porta mostra tendência de perda das flutuações fásicas habitualmente observadas em indivíduos normais. O fluxo "espiral" também pode ser encontrado na veia porta ao estudo com Doppler colorido nesses pacientes. Entretanto, deve ser notado que também ocorre em indivíduos normais e no trans plante de figado (Fig. 3-73).213

Fig. 3-73. Doppler colorido demonstrando fluxo espira lado na veia porta de paciente pós-tra nsplante hepático.

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Fig. 3-74. Doppler colorido e espect ral demonstrando fl uxo hepatofugal na veia paraumbilical.

A presença de veias paraumbilicais com aumento de calibre é achado que pode acompanhar a hipertensão portai , consistindo em achado com alta especificidade no seu diagnóstico. Por vezes, encontramos estes vasos dilatados na região umbilical , visíveis ao exame fisico , ao que se dá a denominação de síndrome de Cruveilhier-Baumgarten (síndrome entendida no contexto do paciente com hipertensão portal). Em casos mais severos de hipertensão portal, podemos notar mais de uma veia paraumbilical dilatada , sendo que o Doppler pode evidenciar colaterais intra-hepáticas (trans-hepáticas) comunicando os ramos portais dos segmentos 11, 111 e IV com as veias paraumbilicais. 213 A identificação (um ou mais vasos) é bastante facilitada , quando assumem diâmetro maior que 3 mm. 47 A veia paraumbilical apresenta fluxo venoso de relativa alta velocidade 18 e habitualmente com fluxo hepatofuga1.1 8.2 13 A demonstração ao Doppler, de fluxo hepatofugal (Fig. 3-74), é patognomônica de hipertensão portal. 213 Menos comumente , pode apresentar fluxo hepatopetal, quando temos trombose do tronco da veia porta, e a veia paraumbilical a a funcionar como via alternativa para levar sangue ao figado (hepatopetal).1 8.2 13 A dilatação da veia paraumbilical (Fig. 3-75) tem sido verificada em cerca de 34% dos pacientes cirróticos, enquanto que nos grupos com maior comprometimento da função hepática (pacientes Child C), esse valor pode ser ainda maior, com índices referidos na literatura , de 57%.176 Em 75% dos pacientes, encontramos apenas uma veia gástrica esquerda. Ela pode confluir com a veia esplênica (37%), veia porta (30%) ou com a junção esplenoportal (33%). 170 Nos indivíduos adultos normais, seu diâmetro não excede 5 ou 6 mm (nas crianças normais raramente é identificada e quando caracterizada, não deve exceder 3 mm) e a direção de seu fluxo é para o figado (hepatopetal) .213 Segundo alguns autores , quando o diâmetro da veia gástrica esquerda for maior que os referidos , poderia sugerir a presença de hipertensão portal. 213 Outros consideram que a dilatação da veia gástrica esquerda sugeriria a presença de

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Fig. 3-75. Veia paraumbilical dilatada .

varizes esofágicas de grosso calibre, \05 sendo que o risco de sangramento também parece acompanhar essa relação. 112 A identificação de fluxo hepatofugal (Fig. 3-76) nesse vaso indica a presença de hipertensão portal. 213 A identificação ultra-sonográfica das veias gástricas curtas (Fig. 3-77) pode indicar a presença de varizes gástricas e esofágicas. O estudo com Doppler das veias gástricas curtas identifica fluxo usualmente em direção ao esôfago .47 As anastomoses esplenorrenais usualmente comunicam as varizes esplênicas com a veia renal esquerda (Fig . 3-78). Através dessa comunicação (Fig . 3-79) , pode haver o alívio da hipertensão portal , com reversão da direção do fluxo sanguíneo na veia esplênica (Fig. 3-80), e eventualmente na veia porta 46 . Usualmente , essas comunicações são de grande calibre, dando grande vazão ao fluxo sanguíneo, reduzindo o fluxo nas varizes gástricas e , com isso , reduzindo o risco de sangramento pelas varizes esofagogástricas ,73.74 Nesses pacientes com anastomose esplenorrenal espontânea , o

B Fig. 3-76. Veia gástrica esq uerda, loca lizada posteriorm ente ao lobo esquerdo do fígado . (A ) Imagem com o Doppler colorido . (B) Doppler espectra l demonstrando fl uxo venoso.

A Fig. 3-77. Veias gástricas curtas . (A ) Doppler colorido. (B) Doppler de amplitude.

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calibre da veia renal encontra-se comumente dilatado (Fig. 3-70) . Portanto, as colaterais esplenorrenais podem ser

Fig. 3·78. Dopple r colorido demonstrando anastomose esplenorrenal espontânea.

Fig . 3-79. A nastomose esplenorrenal espontâ nea.

Fig. 3-80. Doppler colorido demonstrando fluxo hepatofugal na veia esplênica, em paciente com anastomose esplenorrenal espontânea.

estudadas ao Doppler, na tentativa de se verificar a presença ou ausência de reversão do fluxo na veia esplênica. O Doppler evidencia sinal de fluxo de alta velocidade e tu rbulento , podendo também ser documentado fluxo hepatofugal na veia esplênica, indo em direção à veia renal. 18 A demonstração de varizes esofágicas não é usual pela ultra-sonografia convencional, embora seja possível em vários casos. Habitualmente identifica-se espessamento das paredes esofagianas, com irregularidades de suas paredes, representando a presença de varizes. Entretanto, essa avaliação é bastante trabalhosa, com grande variação entre observadores diferentes, não sendo recomendada como rotina durante a avaliação dos pacientes com hipertensão portal. 47 A análise do território esplâncnico-portal fornece evidência do comportamento hemodinâmico em um determinado momento da hipertensão portal. Por isso, os resultados encontrados devem ser avaliados em conjunto , permitind o o entendimento do momento hemodinâmico do paciente. Por exemplo, a redu ção da velocidade de fluxo na veia porta e o flu xo hepatofugal na veia esplênica indicam a presença de colaterais esplenorrenais funcionantes . Por outro lado , o fluxo hepatofugal na veia mesentérica superior, sugere a presença de anastomoses entre o território dessa veia com a circulação sistêmica. Algumas tentativas têm sido feitas visando obter dados pelo exame com Doppler que possam ser correlacionados com a presença de hipertensão portal. Um desses é representado pelo "índice de congestão" , que se correlaciona com a pressão e com a resistência portais. 16.175 O índice de congestão é a relação entre a área de secção transversal e a velocidade média do fluxo sanguíneo no tronco venoso portaI. Este índice leva em consideração o fato de que, na hipertensão portal não-esquistossomótica, ocorre um aumento do calibre da veia porta e uma diminuição da ve locidade do fluxo sanguíneo. Desta forma , valores maiores desse índice são obtidos em pacientes com maiores "resistências" ao fluxo portal. 16 Outros autores encontraram também maiores valores desse índice correlacionando-se com maiores valores de pressão portal e com varizes esofagianas de maior calibre .140. 141.192 Embora seja tópico controverso, outros 193 ainda referem que a análise desse índice , juntamente com dados clínicos e endoscópicos das varizes esofagianas, poderia predizer melhor o risco de um primeiro sangramento precoce pelas varizes nos pacientes cirróticos . Outro índice descrito na literatura é o "índice vascular hepático", que é a relação entre a velocidade do fluxo sanguíneo na veia porta e o índice de pulsatilidade na artéria hepática. 96 Utilizando-se um "cut-off" (valor de "corte") da ordem de 12,0 clll/s para o índice vascular hepático, esses autores obtiveram sensibilidade de 97%e especificidade de 93% para o diagnóstico de cirrose e hipertensão portal , quando o valor for menor que 12,0 clll/s . Entretanto, outros autores 159 sugerem cautela na interpretação destes resultados com altos valores de acurácia na identificação dos paci-

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entes com cirrose e hipertensão portal. Segu ndo eles ,159 a metodologia utilizada no referido estudo 96 poderia não ter sido adequada na seleção dos pacientes, tornando seus resultados questionáveis. Adicionalme nte , referem ainda que a simples análise dos níveis de t ransaminases nos dois grupos de pacientes estudados96 já seria suficiente para que se obtivessem índices de sensi bilidade e especificidade de cerca de 10000 na diferenciação entre indivíduos normais daqu eles com cirrose e hipertensão portal. Dessa forma, ai nda seriam necessários novos estudos bem delineados para a validação desse novo índice. 159 Trombose da veia porta

A trombose da veia porta (Fig. 3-81) é a causa mais comum da hipertensão portal pré-hepática. As fistulas arteriovenosas, envolvendo o figado ou a circulação esplâncnica, são a segunda causa mais comum. Dentre as causas de trombose da veia porta, poderemos ter a desidratação , estados de choque, neoplasias malignas como hepatocarcinomas ou metástases hepáticas, carcinoma de pâncreas, leiomiossarcoma primário da veia porta, pancreatite crônica , hepatites, esplenectomia , estados de hipercoagulabilidade como a gravidez, pileflebite (processo infeccioso envolvendo a veia porta, decorrente por exemplo de apendicite aguda ou sepse abdominal) , outras coagulopatias, invasão portai por tumores extra-hepáticos , compressão da veia porta (por pancreatite aguda, linfonodos) , trauma, cateterismos , aumento da resistência ao fluxo (casos de cirrose, BuddChiari, ou esquistossomose hepatoesplênica), onfalite neonatal e mesmo após escleroterapia de varizes esofagianas .34 As cirurgias de derivação (mesentérico-cava, portocava , esplenorrenal distai) e de desconexão (DAPE-desconexão ázigo-portal e esplenectomia) também podem apresentar, como complicação, a trombose da veia porta ou de outros vasos relacionados ao tronco venoso espleno-mesentéricoportal.

Fig. 3-82. Trombose porta l parcial. Doppler colorido demonstrando a presença de fluxo sanguineo no lúmen residual da veia porta.

Evidentemente, tromboses parciais isoladas (Fig. 3-82) não cursarão com hipertensão portal. Estes casos seriam reconhecidos nos exames realizados rotineiramente ou em pacientes apresentando fatores de risco associados. Identifica-se, nesses casos, a presença de material ecogênico aderido à parede do vaso , determinando obstrução parcial da luz . O Doppler pode ainda demonstrar fluxo portal com características razoavelmente preservadas . Nas tromboses totais , a ultra-sonografia demonstra usualmente a veia porta com material ecogênico preenchendo a sua luz. Colaterais venosas portais , aumento do calibre da veia porta e transformação cavernomatosa (Fig. 3-83) também podem ser achados nos casos de trombose (especialmente nas tromboses totais) . Nos casos de tromboses mais recentes , ditas agudas , os trombos podem ser praticamente anecóides ,18 dificultando o reconhecimento. Entretanto, o estudo dos vasos com aparelhos de alta resolução permite a identificação de material

Fig. 3-83. Trombose de veia porta. Doppler colorido demonstrando Fig. 3-81 . Trombose portal representada pela presença de material ecog ênico no interior da veia port a.

a presença de fluxo através de colaterais periporta is (transformação cavernomatosa da veia porta).

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Fig. 3·84. Trombose crônica da veia porta . Presença de hiperecogenicidade periporta l (fi brose) e trombo hiperecogên ico residual no interior da veia porta.

com alguma ecogenicidade (trombo) na maioria dos caMesmo nos casos de trombos agudos que não se apresentam ecogênicos, a utilização do Doppler colorido, espectral ou "power Doppler" (Doppler de amplitude) é essencial na demonstração da ausência de fluxo no vaso. Nos casos de tromboses crônicas da veia porta (Fig. 3-84), a ultra-sonografia demonstra , usualmente , veia porta de calibre reduzido e preenchida por material ecogênico. Nos casos de tromboses completas (Fig. 3-85) e na ausência de transformação cavernomatosa , o Doppler não identifica fluxo nestes casos. O Doppler pode detectar fluxo arterial na artéria hepática adjacente , devendo o examinador estar atento para esse fato. Outro aspecto que deve ser SOS.2 13

lembrado é que , no caso de oclusões completas da veia porta , podem se desenvolver as colaterais periportais. Nestes casos de trombose crônica (especi al mente as completas), podemos então encontrar a transformação cavernomatosa da veia porta (Fig. 3-86), que consiste na presença de vasos tortuosos na topografia da veia porta (na porta hepatis ou hilo hepático), que representam circulação colateral (Fig. 3-87). À ultra-sonografia , apresenta-se com o estrutura ecogê nica alongada, identificando-se inúmeros canais serpiginosos e tortuosos , representando os vasos colaterais .47 Estes vasos serpiginosos podem representar a recanalização do próprio trombo , ou também colaterais peri-hilares (periportais) exuberantes, representando a circulação colateral extraluminar. Ao Doppler, notamos a presença desses canais tortuosos, apresentando fluxo (usualmente com velocidade reduzida) e com padrão comumente "achatado", sem as alterações ondulatórias decorrentes do ciclo cardíaco , comumente observadas na veia porta normal. 213 No estud o da veia porta, devemos estar atentos para o fato de que o fl uxo pode não estar sendo visto, num determin ado mo mento, devido a pro blemas técnicos , em vez da au sênci a real do flu xo. Pode-se te ntar documentar a presença de fluxo em vasos adjacentes, com o mesmo aparelho e em profundidades semelhantes, para que se tenha segurança da ausência de fluxo na veia porta. De outro lado, a ausência do fluxo não indica , por si só, a presença de trombose oclusiva , podendo estar ocorrendo aumento da resistência hepática ao fluxo, indicando hipertensão portal importante .213 Um dos sinais indiretos de trombose da veia porta é o encontro de sinais de fluxo arterial de alta freqüência , que representam a tentativa de aumentar a circulação arterial hepática compensando a deficiência do fluxo venoso portal. Esse achado pode ser observado tanto no tronco da artéria hepática quanto em seus ramos intra-hepáticos. 18

Fig.3-86. Doppler de amplitude demonstra ndo as colaterais Fig. 3-85. Trombose comp let a da veia port a.

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exuberan tes em caso de t ransformação cavernoma tosa da veia port a.

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B Fig. 3-87. Trombose da veia porta com transformação cavernomatosa. (A ) Imagem em modo B demonstrando colaterais "serpigi nosas" no hi lo hepático. (8) Doppler col orido demonstrando as colaterais,

Todos estes aspectos descritos para a trombose da veia porta (tronco portal hilar) também se aplicam às tromboses de seus ramos direito, esquerdo e ramos menores intrahepáticos, sendo o aspecto ultra-sonográfico e ao Doppler semelhante àquele encontrado no tronco da veia porta. A trombose dos ramos intra-hepáticos da veia porta pode ser devida à extensão do processo a partir do tronco da veia porta (mais comumente), ou ocorrer isoladamente, sem trombose portal associada . Deve ser enfatizado , também, que o processo de trombose portal pode se estender ou se originar de outros vasos do tronco venoso esplenomesentérico-portal, além daquele representado pelo tronco da veia porta . Identifica-se material ecogênico ocluindo total ou parcialmente a luz do vaso. Ao Doppler, observa-se ausência de fluxo (nos casos de tromboses oclusivas) ou flu xo periférico (trombose parcial). Principalmente ao nível dos ramos portais intra-hepáticos (ramo direito, esquerdo, ou ramos mais periféricos), a luz pode não ser identificada, observando -se apenas bandas ecogênicas, representando os trombos. Em alguns desses casos, o Doppler pulsado pode revelar a presença de algum fluxo residual, mesmo na ausência de lúmen vascular identificável. 213 Na oclusão portal, podem ser identificadas colaterais venosas exuberantes, sendo que as colaterais pericolecísticas (Fig. 3-88) são particularmente evidentes nesses casos. 33 Nessa situação, elas representam a via colateral do sangue da circulação esplâncnica em direção ao figado (colaterais hepatopetais). Embora referidas por alguns como quase patognomônicas da presença associada de trombose da veia porta,213 outros autores têm observado esse achado em pacientes com hipertensão portal cirrótica ou esquistossomótica sem trombose portal associada .36 .47 Estudos com grande número de pacientes com hipertensão portal cirrótica indicam que a ocorrência de trombose portal parcial pode ser verificada em 1,8% dos casos, e a total em 4,4%.7 3 Ainda com relação à trombose da veia porta (ou de seus ramos), é freqüente a preocupação com essa

avaliação nos pacientes portadores de neoplasias hepáticas primárias ou secundárias. Nesse sentido , embora existam variações, alguns autores relataram a presença de oclusão da veia porta em cerca de 25%dos pacientes com CHC e em 1% dos pacientes com metástases Y O desenvolvimento de fluxo hepatofugal é outra alteração que pode ocorrer na hipertensão portal , sendo que estudos de angiografia indicam a presença dessa alteração, variando de 0-14,8% dos casos avaliados.68. lsl.16s.28 Muitos trabalhos têm indicado índices intermediários de fluxo hepatofugal , oscilando de 5,3-8,3%.1 8.99 A reversão do fluxo indica a presença de alta resistência ao fluxo portal intra-hepático. Nessas situações, ocorre o desenvolvimento de amplos vasos colaterais (colaterais portossistêmicas), para dar escoamento alternativo ao fluxo sanguíneo, que não está conseguindo atravessar o leito hepático em direção à circulação sistêmica. Nesse momento , a veia porta pode reduzir o seu calibre , mesmo na vigência de hipertensão portal. O sangue estará sendo desviado para setores de menor resistência (sistêmico), através das colaterais, "descomprimindo" a veia porta (sistema portal hipertenso).1 8 Também foi demonstrado que, n'a vigência da reversão do fluxo sanguíneo (fluxo hepatofugal) , pode-se diminuir o risco de hemorragias digestivas , estando comumente o diâmetro da veia porta reduzido. 18 Outra correlação que existe é entre a presença de fluxo hepatofugal na veia esplênica e o desenvolvimento de encefalopatia. Isto ocorreria devido ao desvio do fluxo portal para a circulação sistêmica através das colaterais ao nível do hilo esplênico e, principalmente , através de anastomoses esplenorrenais espontâneas. ISO

Alterações no calibre de vasos esplâncnicos relacionados ao sistema porta Embora possam existir algumas variações, considera-se que o diâmetro da veia porta seja igualou menor que 1,2 cm. 36 Vários fatores podem alterar o diâmetro da veia porta,

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C Fig. 3-88. Colaterais pericolecísticas em paciente com trombose da veia porta. (A ) Imagem em modo B. (8 ) Imagem com Doppler colorido . (C) Imagem com Doppler de amplitude. (D) Imagem com Doppler espectra l, demonstrando fluxo venoso .

como as variações respiratórias , alterações posturais e estado pós-prandiaI. 20.203.2 13 Desta forma, as medições devem ser feitas com o indivíduo em condições basais (respiração tranqüila, em decúbito dorsal e jejum). A presença de varizes esofágicas comumente se acompanha de dilatação da veia porta , sendo que em praticamente todos os casos em que a veia porta medir mais de 1,7 cm, existirão varizes esofágicas de grosso calibre . Estes achados poderiam se correlacionar com risco aumentado de sangramento ou ressangramento .49 Deve ser notado que o calibre normal da veia porta não afasta a possibilidade de hipertensão portal , podendo ocorrer casos de hipertensão portal cirrótica ou esquistossomótica , com calibre normal da veia porta . Os ramos principais intra-hepáticos também comumente encontram-se dilatados. Já os ramos periféricos apresentam-se tortuosos e estreitados , decorrentes do comprometimento do parê nquima hepático. 2o Na hipertensão portal também encontramos graus variáveis de dilatação da veia esplênica e mesentérica superior. Mesmo o diâmetro normal desses vasos sendo menor ou igual a 0,9 cm , pequenos aumentos devem ser analisados

com cuidado. Alguns autores consideram que calibres iguais ou maiores que 2,0 cm devam ser considerados como bastante específicos para o diagnóstico de hipertensão portal. 213 Como a esplenomegalia de qualquer natureza , normalmente se acompanha de aumento do calibre da veia espl ênica (devido provave lm ente ao aumento do fluxo esplênico) ,20 muitas vezes é dificil estabelecer uma correlação direta entre a sua dilatação e a presença de hipertensão portaI. Nesses casos, outros achados de hipertensão portal, como a dilatação da veia mesentérica superior (que não depende das dimensões esp lênicas), podem ser de grande auxílio. 2o A esplenomegalia pode se acompanhar também de aumento do calibre da artéria esplênica (necessário para suprir o leito capilar expandido) . Analisando-se casos de hipertensão portai , foi observado que a dilatação da artéria hepática ocorreria com maior freqüência nos casos de cirrose decorrente de hepatite viral crônica , que nos casos de etiologia alcoólica .23 A relação entre as artérias hepática e esplênica (medidas de 1,5-3 cm de suas origens) também foi indicada como critério que poderia auxiliar na diferenciação imagenológica entre cirrose v(ral , da alcoólica. Quando essa relação fOSS E: maior que 0,9, sugeriria etiologia alcoólica (com especificidade de

96 88%), enquanto relações menores sugeriria m etiologia vira!. 23 No exame d o tronco celíaco e da artéria esplênica nos pacientes com hipertensão portal , o examinador deve ficar atento para a possib ilidade de identificar a presença de aneurismas da artéria esplênica . Mesmo que na população geral , o aneurisma da arté ria esplênica seja raro (0,04%), ele consiste no aneurisma visceral mais freqüente. 51 Ademais , nos pacientes com hipertensão portal, sua prevalência pode variar de 8,8-13°ô. 2o O estudo com o Dopp ler complementa a avali ação desses casos, identificando fluxo arterial nessas estruturas . O Doppler auxilia , ainda, na diferenciação entre colaterais venosas (identificando fluxo venoso) e aneurismas esplên icos (fluxo arterial). Nos candidatos ao transplante de figado, essa avaliação assume especial importância , uma vez que muitos autores consideram que a presença de aneurisma esplênico seria uma indicação para a realização de esplenectomia durante a cirurgia nesses pacientes. 2o Nas pessoas normais, habitualmente existe variabilidade do calibre das veias do sistema portal (veia porta, esplênica e mesentérica superior) em relação aos movimentos respiratórios. Esté. variação é especialmente evidente durante a inspiração profunda, e mais acentuada nas veias mesentérica superior e esplênica. 21 Em estudo que avaliou pacientes com hipertensão portal decorrente de cirrose,21 foi demonstrado que haveria a perda dessa variabilidade no calibre das veias do sistema porta!. Em pacientes hígidos, o calibre dos vasos portais tende a aumentar durante a inspiração normal , profunda ou em manobra de Valsalva (decorrente da redução do fluxo venoso do figado para a veia cava inferior), e a diminuir na expiração. 21 Nos pacientes com hipertensão portal (em cirróticos), como existe um aumento da resistência intrahepática, ocorre a minimização ou perda da variação do calibre dos vasos portais nessas diferentes situações. Este sinal tem alta acurácia no diagnóstico de hipertensão portal, com sensibilidade de 79,7% e especificidade de 100%.21 Esses autores aconselham, também , que as medidas nos diâmetros dos vasos sejam feitas preferencialmente nas tributárias da veia porta, ou seja, na veia esplênica e mesentérica superior, próximas à confluência com a veia porta. 21

Doppler nas derivações portossistêmicas cirúrgicas e na DAPE (desconexão ázigo-portal e esplenectomia) A USG com Doppler se tornou método de grande aplicabilidade no estudo da perviedade das derivações ("shunts") cirúrgicas. O princípio geral de todas as técnicas cirúrgicas é o de realizar o escoamento do sangue de um território de alta pressão (portal), para a circulação sistêmica, de menor pressão. Com isto , busca-se evitar a ocorrência das hemorragias digestivas (especialmente a alta), que representam grande causa de morbidade e mortalidade. este estudo, deve ser examinada toda a circulação esplâncnica e hepática. Identificam-se o local de anastomose e o trajeto da derivação ("shunt") cirúrgica, quer seja ela com veias autóctones ou com próteses, à medida que as cirurgias

lIi"j''ieI§l.t3iMitjJ:i.J·M'W4' podem ser feitas usando-se segmentos venosos de derivação ou próteses (Fig. 3-89). No caso das próteses, nota-se sua presença, pela maior ecogenicidade de suas paredes. A perviedade da anastomose cirúrgica pode ser determinada diretamente pela observação ao Doppler, do fluxo sanguíneo se processando livremente através do "shunt", ou indiretamente (quando não se consegue caracterizar o local do "shunt") através da observância de sinais indiretos que indicam a perviedade. 20 Quando se consegue caracterizar diretamente a derivação , e ela está funcionante e sem alterações estenóticas ou trombóticas, é comum a observação de fluxo turbulento com velocidade aumentada.20.2 13 Em alguns casos, pode haver também variações fásicas, refletindo variações na pressão da veia cava inferior. 2o Indiretamente, quando uma determinada derivação portossistêmica se encontra pérvia, usualmente o calibre da veia porta diminui em relação aos valores do pré-operatório, assim como aumenta o calibre da veia que recebe a outra extremidade da derivação , também com relação às medidas do pré-operatório. Portanto, fica evidente que esses dados indiretos somente terão valor, se houver uma avaliação criteriosa dessas medidas no pré-operatório . Nas derivações com a veia cava inferior (Fig. 3-89A), usualmente identifica-se um calibre aumentado desse vaso, acima da anastomose. Nas derivações portocava láterolaterais (com ou sem prótese) e na derivação portocava término-lateral, a direção do fluxo é habitualmente hepatofugal (em direção à circulação sistêmica) ao nível da veia porta e seus ramos intra-hepáticos,213 a não ser que esteja havendo algum problema com a derivação ou com o segmento venoso a jusante , como tromboses. No caso das derivações mesentérico-cava (Fig. 3-89B) , a presença de fluxo reverso na veia mesentérica superior, assim como a presença de fluxo hepatofugal indo da porta para a veia cava inferior, indica a presença de uma anastomose funcionante. No caso de tromboses parciais, recanalizações e/ou estenoses são identificadas velocidades maiores e com maior turbulência que o habitual, ao nível da derivação. O estudo comparativo e evolutivo desses casos assume papel importante na detecção dessas variabilidades. Os sinais de oclusão parcial ou total das derivações podem ser documentados com precisão , pela USG em modo B, complementada pelo Doppler. A presença de material ecogênico no seu interior e a ausência de sinal de fluxo indicam a oclusão total do vaso. Nessas situações, observa-se o retorno do fluxo portal em direção ao figado (hepatopetal) , podendo também haver recorrência das varizes esofagianas e outros sinais de hipertensão portal associados. 213 A identificação direta da anastomose esplenorrenal distai (cirurgia de Warren) (Fig. 3-90) nem sempre é possível , com índices de sucesso relatados de cerca de 53,5%.1 9 Novamente, a análise de dados indiretos pode fornecer as evidências de que a derivação se encontra funcionante. Na presença de perviedade, o fluxo na veia esplênica apresenta padrão fásico, sincrônico com a "pulsatilidade" do fluxo na

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DOENÇAS HEPÁTICAS DIFUSAS, HIPERTENSÃO PORTAL E TRANSPLANTE DE fíGADO

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B _ 3-89. (A) Doppler colorido demonstrando anastomose portocava . (8) Doppler colorido demonstrando anastomose mesentérico-cava.

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Fig. 3-90. (A-C) Anastomose cirúrgica esplenorrenal distai, demonst rada pelo Doppler colorido.

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B Fig. 3·91. (A ) Anastomose cirúrgica esplenorrenal distai. Doppler colorido demonst rando a anastomose, e Doppler espectra l demonstrando o fluxo venoso em direção à veia renal esq uerda . (8 ) Fluxo hepatofugal na veia esplênica, indo em direção com anastomose ci rúrgica esplenorre na l dist aI.

à veia renal esquerda, em paciente

veia cava inferior, 2o podendo ainda ser demonstrada a presença do fluxo na veia esplênica indo em direção à veia renal esquerda a partir do baço (Fig. 3-91). Adicionalmente , é usual o encontro de uma veia renal esquerda com calibre aumentado (em relação ao pré-operatório) na presença de uma anastomose pérvia. Na veia porta, o Doppler evidencia a presença de fluxo hepatopetal, que tende a apresentar velocidade diminuída após decorrido algum tempo da cirur· gia, como observado em 77%19 de um grupo de pacientes, avaliados 12 meses após a cirurgia. Podem existir variações nesses achados, como, por exemplo, a ocorrência de reversão da direção do fluxo portal em um pequeno número de pacientes. 207 Uma das complicações da derivação esplenorrenal distai é a possibilidade de ocorrência de trombose da veia porta (Fig. 3-92). A DAPE representa uma técnica bastante usada no tratamento da hipertensão portal esquistossomótica. Alguns aspectos pós-cirúrgicos merecem destaque especial. Os pacientes operados por esta técnica apresentam índices de trombose portal (Fig. 3-93) que não são desprezíveis , po-

dendo chegar a valores de 20-40%. Em alguns casos , pode ser identificado, também , trombo na veia mesentérica superior e no remanescente da veia esp lênica. Os achados ultra-sonográficos são aqueles descritos anteriormente, caracterizando material ecogênico no interior da veia porta (ou em qualquer segmento do eixo espleno-mesentérico-portal) . De qualquer forma , o aparecimento de ascite ou o seu aumento no pós-operatório deve levantar a suspeita de trombose portal.

Fig. 3-92. Trombose da veia port a em paciente submetido à

Fig. 3-93. Trombose da veia porta em paciente submetido à

derivaçã o esplenorrena l distai.

desconexão ázi go-port al e esplenectomia .

Doppler e TIPS (derivação transjugular intra-hepática portossistêmica) Estas derivações intra-hepáticas surgiram como uma importante alternativa no manuseio dos pacientes com hipertensão portal não -esquistossomótica . Elas podem ser utilizadas para tratar as complicações da hipertensão portai, sangramento das varizes esofagogástricas e ascite .45 Têm representado, também, uma importante alternativa para os pacientes candidatos a transplante hepático. Nessas situações, os TIPS (Fig. 3-94) podem contro lar as complica-

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ções da hipertensão portal , enquanto os pacientes aguarda m o momento do transplante hepático. Tecnicamente, os TIPS são colocados comunicando as veias hepáticas com a veia porta (Fig. 3-95). Usualmente, co municam a veia hepática direita (embora possam também er locados em outra veia hepática, como a média) com a veia porta (habitualmente o ramo direito). Embora apresentem resultados animadores com sua util ização, os TIPS estão sujeitos, também, à mesma gama de alterações das outras formas de derivação , como a ocorrência de estenose e oclusão. Estudos indicam que , após um ano, 50%dos TIPS apresentam algum problema de funcioname nto (estenose ou oclusão), o que acarreta risco de ressangra mento. 20 Este ressangramento (hemorragia digestiva) e a recorrência da ascite podem se relacionar com trombose ou estenose significativa do "stent" (prótese). As oclusões totais são usualmente irreversíveis, enquanto que os casos de estenoses parciais são íveis de

tratamento por angioplastia. A realização de seguimento por angiografia é o método mais acurado de se diagnosticar essas alterações, entretanto, representa método caro e invasivo. Desta forma, tem-se advogado o acompanhamento desses indivíduos com exames repetidos de Doppler. 20 A USG com Doppler colorido ou pulsado representa a primeira alternativa na determinação do fluxo nos TIPS.1 74 Algumas alterações ocorrem imediatamente após a colocação do TIPS. Tanto o diâmetro da veia porta (Fig. 3-96) quanto a velocidade média apresentam aumento , resultando em um impo rtante aumento do volume de fluxo , segundo alguns autores . 106 Embora o fluxo seja hepatopetal na veia porta , nos segmentos intra-hepáticos o fluxo dirige-se para o TIPS em 55% dos casos P Inversamente, o fluxo em vasos colaterais, como na veia gástrica esquerda e na veia umbilical, apresenta redução ou mesmo inversão ,106 tendo sido relatada , tamb ém, redução do calibre da veia gástrica esquerda. 106 Logo ap ós a colocação do TIPS, a velocidade nele é alta , variando no rmalmente de 100-200 crn/s. 20 A ausência de flu xo detectável ao nível do TIPS , pelo exame com Doppler, apresenta sensibilidade de 100%e especificidade de 96%para o diagnóstico de oclusão. Por outro lado , o diagnóstico de estenose tem sido mais dificil, com variabilidade nos critérios usados para este fim (Fig. 3-97). A estenose pode acometer todo o TIPS, ou apenas uma de suas extremidades . Independentemente do local de acometimento , uma redução da velocidade no TIPS para menos de 50 crn/s apresenta sensibilidade de 100%e especificidade de 93%, no diagnóstico de estenose. 41 Outros autores sugerem a utilização de dois critérios para o diagnóstico de estenose , ou seja, a observação seriada da redução progressiva do pico de velocidade através do TIPS e uma velocidade no interior da prótese menor que 60 Crn/S. 67 A reversão do fluxo na porção proximal da veia hepática também tem sido relatada nos casos de estenose ao nível das veias hepáticas. 64 Por outro lado, a presença de acelerações focais do fluxo no interior do TIPS também pode sugerir estenose,41 ,67 enquanto velocidade aumentada através de toda a extensão

Fig. 3-95. TIPS . Visibi lização da prótese com suas paredes hi perecogênicas.

Fig. 3-96. Au mento do ca libre da veia porta após a colocação do TIPS.

3 Fig. 3-94. Ult ra-sonografia com Doppler colorido demonstrando TIPS o interior do fígado.

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Fig. 3-97. TIPS. Avaliação com Doppler. (A ) Doppler colorido e espectra l demonstrando TIPS pérvio. ( 8) Doppler espectral mostra ndo diminuição da velocida de (47 cm/s) no interior do TIPS, sugerindo estenose.

do TIPS pode representar apenas um alto volume de fluxo através da prótese, sem significado patológico. 106 Outros sinais, como a acentuada diminuição da velocidade do fluxo portal durante determinado período de acompanhamento, e a mudança da direção do fluxo nos ramos portais intrahepáticos, de hepatofugal (em direção ao TIPS) para hepatopetal, ajudam a indicar o diagnóstico de estenose no TIPS.20 A utilização de contrastes endovenosos, especialmente com o Doppler de amplitude, parece aumentar a acurácia do diagnóstico das alterações obstrutivas dos TIPS.46,71 ,208 Outros sinais que podem sugerir mau funcionamento (estenose) do TIPS são a redução da velocidade na extremidade portal da prótese e reversão do fluxo nos vasos colaterais , quando comparados com exames realizados previamente à colocação do TIPS .106,213 Fica evidente que é de extrema importância o seguimento desses pacientes, comparando exames da colocação dos TIPS, com exames após sua colocação, para que se determine o padrão de f1uxo. 213 Dessa forma, durante o acompanhamento, podem ser demonstradas mais precisamente alterações que indiquem funcionamento inadequado do "stent", indicando a eventual necessidade de revisão dos mesmos, pela radiologia vascular intervencionista .

Hemodinâmica portal na hipertensão portal esquistossomótica e em cirróticos Conceitualmente, hipertensão portal é definida como um aumento na pressão sanguínea no sistema portal. 42 Sob condições normais, a pressão portal em indivíduos saudáveis varia de 5-10 mmHg.42.168 Quando temos aumento desses níveis pressóricos, dizemos que está ocorrendo hipertensão portal e, portanto, iniciando o estímulo para o desenvolvimento da circulação venosa colateral portossistêmica. 168 o estudo da hipertensão portal, o desenvolvimento das colaterais ve nosas adquire importância fundamental, por serem elas importantes fontes de alterações hemodinâmicas e clínicas , presentes nesses indivíduos. Quando o gra-

diente entre a pressão na veia porta e a pressão na veia cava inferior (pressão portal) alcança ou supe ra 10 mmHg, as colaterais começam a se desenvolver, comunica ndo o território de alta pressão (portal) com o de baixa pressão (veia cava - circulação sistêmica), O sangue é então desviado da circulação portal para a sistêmica .42.132 Ainda com relação à fisiop atologia, devemos referir que , quando o gradiente de pressão entre a veia porta e a veia cava inferior for ma ior que 12 mmHg, existe risco aumentado de hemorragia digestiva alta , pelo sangramento das varizes esofagogástricas. Este fator é importa nte , porque o risco de mortalidade em cada episódio de sangramento é alto , variando entre 30-40°6.42 Portanto , a use se apresenta como método de importância capital nessa avaliação , uma vez que possibilita o reconhecimento precoce dessas alterações, otimizando a condução clínica e cirúrgica dos pacientes. Na esquistossomose hepatoesplênica, a hemodinâmica portal apresenta algumas diferenças em relação à hipertensão portal no cirrótico. 42 ,130,131.132.154 O fluxo sanguíneo portai na esquistossomose tem sido motivo de interesse de vários trabalhos .42 ,109,130,131,132,138,154.197 Muitos autores consideram que na esquistossomose o fluxo s'a nguíneo na veia porta está aumentado ,130-132 e que ainda, além de haver um aumento nesse fluxo sanguíneo portal, haveria também uma diminuição do flu xo arterial hepático. 130-132 Contudo, existem resultados de avaliações ex perimentais em animais, que contradizem estes resultados,1 38 não obstante avaliações recentes (através de use com Doppler e termodiluição) favorecerem a hipótese de que realmente existe hiperfluxo portal na esquistossomose hepatoesplênica . 132 ,154,200 A velocidade de pico na veia porta em indivíduos normais usualmente é maior ou igual a 15 cm/s. Segundo alguns autores ,27,15.72. 177,140,141 ,149,160,162.222,223.224 esta variação da normalidade poderia ser mais ampla, com valores podendo variar de 12-20 cm/s , embora valores acima deste limite superior também possam ser identificados em indivíduos normais.Já nos pacientes cirróticos, esses valores habitualmen-

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Já nos pacientes cirróticos, parece haver tendência à diminuição do fluxo sanguíneo portal ao ftgado e a um aumento do fluxo arterial hepático (arterialização hepática) . É fato conhecido que as artérias hepáticas comumente se mostram particularmente visíveis nos cirróticos. 209 Além desse fato, os cirróticos apresentam uma circulação "hiperdinâmica", decorrente da diminuição da resistência arterial esplâncnica.1 8. 167. 168

:- 9 3-98. Fíga do na esquistossomose hepatoesplênica. Doppler fluxo hepatopet al com velocidade dent ro dos limites -;: ormalidade (23 cm/s) .

Foi inclusive demonstrado, que o desenvolvimento das colaterais venosas e o seu grau de participação no escoamento da hipertensão portal variam bastante de indivíduo para indivíduo. 18 A participação desses vasos na variabilidade da hemodinâmica portal pode ser exemplificada por duas observações. Primeiro, acredita-se que uma veia paraumbilical patente e dilatada possa explicar o aumento da velocidade e do volume do fluxo portal. Por outro lado, a presença de colaterais esplenorrenais efetivas poderia determinar o efeito contrário, acarretando redução nesses valores, e mesmo mudança na direção do fluxo sanguíneo portal (de hepatopetal para hepatofugal). Ademais, estudos em cirróticos determinaram a existência de correlação significativa entre a redução da velocidade de fluxo portal e a gravidade da hepatopatia crônica, determinada pela classificação de Child-Pugh ,18.222 sendo que, quanto mais acentuado for o comprometimento da função hepática, maior seria a redução do fluxo portal. Também com relação à velocidade de fluxo na veia porta, tem sido demonstrado que ela se encontra habitualmente diminuída em cirróticos, quando comparada com indivíduos normais. 18 Devem ser ressaltados que os aspectos hemodinâmicos representam parte bastante diversificada na fisiopatologia da hipertensão portal e que o exposto acima representa resultado de estudos que visam esclarecer essa análise. Análises futuras poderão corroborar com os dados atuais ou poderão levantar outras possibilidades, à medida que ocorre avanço na tecnologia de investigação fisiopatológica da hemodinâmica portal.

:'" varia m de 8-13 cm/s. 27 .15 .72.177. 140.1 41,149,160,162.222.223.224 Nos acientes com esquistossomose hepatoesplênica , os valode velocidade do fluxo sanguíneo portal se encontram abiru almente dentro da variação da normalidade (Fig . 3-9 l. Entretanto, na esquistossomose hepatoesplênica é o mu m encontrarmos aumento do calibre da veia porta, ta ndo , portanto, o volume de fluxo aumentado nesses casos. Desta feita, na esquistossomose hepatoesplênica co m aumento de calibre da veia porta e velocidade de fluxo d entro da normalidade) , o volume de fluxo encontrar-se-ia o mumente aumentado, quando comparado com aquele de mdivíduos normais, ou de pacientes com esquistossomose em hipertensão portal ,209 e também com relação aos pacientes cirróticos com hipertensão portal (especialmente para aqueles pacientes com velocidades de fluxo reduzidas na veia porta). Como referido anteriormente , nos pacientes ci rróticos , é comum encontrarmos velocidades de fluxo na vei a porta com valores reduzidos « 15 cm/s) (Fig. 3-99), e ndo que alguns autores referem índices de sensibilidade de 88% e especificidade de 96%em identificar pacientes cirró ticos, usando como limite superior valores de velocidade média na veia porta de 15 cm/s. 222

ANEURISMAS DA VEIA PORTA

Fig. 3-99. Fígado cirrót ico. Doppler demonst rando fluxo hepatopeta l com velocidade reduzida na veia porta ( 10,2 cm/ s).

OS aneurismas são considerados dilatações maiores que 50% do diâmetro normal do vaso em questão (Fig. 3-100), sendo este usualmente avaliado no segmento não dilatado do vaso, ou deduzido de valores normais para uma dada localidade. No caso da veia porta, os aneurismas são manifestações raras, podendo ser congênitos ou estarem associados à hipertensão portal. Localizam-se em diferentes topografias do território esplâncnico-portal, tendo sido descritos desde a junção entre a veia esplênica e mesentérica superior, para a formação da veia porta, até distalmente, envolvendo os ramos portais intra-hepáticos. Ao ultra-som mostram-se como estruturas anecóicas de aspecto "cístico", em continuidade com o sistema portai (Fig. 3-101). O Doppler confirma claramente a natureza vascular da imagem, identificando fluxo em seu interior, com aspecto habitualmente turbulento (Fig. 3-102).210

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Fig. 3-102. Doppler colorido demonstra ndo o aneurisma da veia porta . Fig . 3-100. Aneurisma da veia porta .

ANEURISMAS E PSEUDO-ANEURISMAS DA ARTÉRIA HEPÁTICA OS aneurismas da artéria hepática são encontrados com pouca freqüência. Contudo , correspondem ao quarto aneurisma mais comumente encontrado no abdome, depois da aorta infra-renal, ilíacas e artéria esplênica . Segundo alguns autores, eles apresentam grande risco de complicações hemorrágicas , tendo sido referida a ocorrência de ruptura com conseqüente hemoperitônio , hemobilia , hemorragia digestiva, ou mesmo ruptura para a veia porta.6 1 É referido também que , em cerca de 80% dos pacientes com aneurismas da artéria hepática, podem ocorrer rupturas com sangramentos catastróficos .61 Embora mais raros, têm sido relatados pseudo-aneurismas da artéria hepática, decorrentes de pancreatopatias

Fig. 3-101 . Aneurisma da veia porta .

(especialmente pancreatite crônica). da mesma forma que podem ser encontrados pseud o-aneurismas da artéria esplênica relacionados à pancreatite crônica. 61 Recentemente , com o·advento dos transplantes de fTgado, os pseudo-aneurismas da artéria hepática aram a fazer parte também do espectro das complicações vasculares relacionadas ao transplante. O exame ultra-sonográfi co identificará estrutura anecóide em relação à artéria hepática, apresentando fluxo turbilhonado ao Dopple r. 61 As dissecções arteriais hepáticas são raras, alguns casos podendo estar relacionados a procedimentos invasivos angiovasculares. Nas ocorrências extra-hospitalares, os pacientes podem ir a óbito antes do atendimento médico . Se realizada, a ultra-sonografia pode rá identificar o "flap", separando a luz verdadeira, da falsa lUZ .75

ANASTOMOSES (FíSTULAS OU "SHUNTS") ARTERIOPORTAIS As fTstulas arteriovenosas podem ocorrer entre os territórios das artérias mesentérica superior, inferior e ramos do tronco celíaco com o território portal.· Usualmente são decorrentes de cirurgias e traumas (es pecialmente traumas penetrantes). Bem mais raros são os casos congênitos. Os pacientes são tipicamente de meia-idade, e cursam com encefalopatia hepática. Esses pacientes apresentam-se, usualmente também, com sinais e sintomas decorrentes de hemorragia digestiva alta ou de insuficiência arterial mesentérica .2 13 As fTstulas arterioportais (da artéria hepática ou de seus ramos , com a veia porta ou suas divisões) são mais comumente observadas após procedimentos de biópsias, especialmente se são utilizadas agulhas de grosso calibre (para estudo histopatológico), sendo menos comuns com agulhas finas (para estudo citológico). Podem ser também observadas em pacientes com hipertensão portal. Também poderiam ser decorrentes de traumas, cirurgias prévias ou de

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UJ.!@d'III.Imifi:"é'INjIJli'f":"ijiMé#·iB-hM"umw+,,,"·j'it'Ui•• ;: eurismas preexistentes da artéria hepática. Essas fistulas 2 eriopo rtais também podem ocorrer nos hepatocarcino- a. sendo que apenas, bem raramente, são congêniri! .145,213 Casos espontâneos também têm sido descritos em acientes cirróticos . O Doppler permite que se faça prontamente o diagnósco dessas fístulas arterioportais . Na localidade da fístula , a a éria pode se apresentar tortuosa e dilatada, estando tamém a veia adjacente dilatada. Embora essas alterações pos-am ser demonstradas pelo modo B, o Doppler permite que -e avalie a dinâmica de fluxo, demonstrando mais c1aramene as alterações e sendo essencial para o seu diagnóstico . O diagnóstico é confirmado pela angiografia. 2J3 No local da fistula arterioportal, o Doppler revela a presença de fluxo turbulento, com velocidade aumentada e bidirecional. O fluxo na veia porta (ou em seus ramos relacionados com a fistula) pode apresentar-se "arterializado", com pulsatilidade e presença de picos sistólicos, juntamene co m fluxo diastólico alto. 2J3 Por sua vez, as anastomoses venosas portoepáticas (da vei a porta com veia hepática) são raras, podendo ser congênitas ou relacionadas à hipertensão porta1.39.139 Esses pacientes podem apresentar-se com encefalopatia, sendo as co municações mais comuns ao nível do lobo hepático direito . A ultra-sonografia demonstra a presença de canais vasculares tortuosos ou complexos, comunicando um ramo da veia porta com uma das divisões das veias hepáticas ou com a veia cava inferior,39.139 O diagnóstico pode ser confirmado pela angiografia .

103

SíNDROME DE BUDD-CHIARI Esta é uma desordem que apresenta um grande espectro de apresentações clínicas. Poderemos ter quadros agudos, extensos, comumente fatais e outros casos que evoluem de maneira progressiva e crônica, resultando em hipertensão portal. Ela pode se originar de uma obstrução em qualquer nível das veias hepáticas, desde a vênula eferente, que sai do lóbulo hepático , até a entrada na veia cava inferior (Fig. 3-103), e mesmo até a entrada da veia cava inferior no átrio direito . Deve ser notado, também, que quadros clínicos semelhantes podem ser produzidos por outras condições, como pericardites e insuficiência cardíaca direita, 152,191 Os distúrbios mieloproliferativos (por exemplo, leucemias e linfomas), e em especial a policitemia vera, assumem importância fundamental. Outros distúrbios hematológicos, como a anemia falciforme , também podem estar associados.1 52.19 1Inúmeras outras condições associam-se ao desenvolvimento dessa síndrome. Dentre elas, podemos citar a coagulação intravascular disseminada, o lúpus eritematoso sistêmico, a síndrome antifosfolípide, vasculite granulomatosa idiopática, hemoglobinúria paroxística noturna, deficiências de fatores da coagulação (deficiência de antitrombina 111 , de proteína S e de proteína C). Na síndrome de Behçet, o comprometimento das veias hepáticas apresenta-se como uma extensão do trombo na veia cava inferior para a desembocadura das veias hepáticas.152 ,191 Os anticoncepcionais orais (ACO) também estão relacionados com a trombose das veias hepáticas, da mesma forma que se associam a fenômenos trombóticos em outros setores do organismo. Outros casos têm sido descritos durante a gravidez ou, mais comumente, no pós-parto. 152 ,191 Outros exemplos

A Fig. 3-103. Trombose da veia cava inferior (VCI). (A) Arteriografia demonstrando a trombose da VC I. (8) Doppler espectral demonstrando ausência de fluxo na VCI.

B

104 seriam a trombose das veias hepáticas que pode ser identificada nos traumas abdominais (especialmente os fechados), e mesmo, na doença hepática polióstica, decorrente da compressão pelos cistos. Em outras situações, como nos tumores renais, de supra-renal, hepatocarcinomas e hemangiossarcomas, pode haver invasão tumoral, determinando a oclusão venosa, ou apenas compressão, com ou sem trombo ocluindo as veias hepáticas. Ainda como parte do grande espectro de causas da síndrome de Budd-Chiari, podemos ter os casos raros de leiomiossarcoma de veias hepáticas e cava inferior, metástases de tumores testiculares para o átrio direito e metástases de tumores de Wilms, comprimindo a veia cava inferior e as veias hepáticas. Outras condições raras incluem os mixomas de átrio direito e a invasão das veias hepáticas por aspergilomas. Existem inúmeras outras causas da síndrome.152.\9\ Os comprometimentos hepáticos infecciosos, como os abscessos amebianos, a hidatidose e a esquistossomose podem levar ao desenvolvimento da síndrome.\ 52 Os pacientes submetidos a quimioterapias e a terapias imunossupressoras também podem desenvolver trombose das veias hepáticas. 152 A obstrução da veia cava inferior retroepática e suprahepática, por membranas anelares, é um achado mais comum no Japão e na África do Sul e menos freqüente no Ocidente, podendo levar à síndrome de Budd-Chiari. Os adultos e as crianças podem ser afetados. A natureza desses anéis tem sido motivo de debates. Alguns acreditam que sejam congênitos, enquanto outros consideram, mais provável, serem adquiridos, resultantes de tromboses locais. As áreas de obstrução e estenose nesses casos provavelmente representariam seqüelas de processos trombóticos prévios. 152.\91 Mais recentemente, os transplantes hepáticos podem se apresentar com complicações das tromboses das veias hepáticas. Em outras situações, podem ser observadas estenoses anastomóticas a esse nível, determinando o surgimento de manifestações clínicas dessa síndrome. 152 .\91 Após cuidadosa análise dos fatores causais, 30%dos casos dessa síndrome podem não apresentar causa conhecida.\36 Este fato se deve ao diagnóstico cada vez maior de formas mais brandas dessa síndrome, o que vem sendo possível, especialmente, pelo emprego da ultra-sonografia com Doppler. Com relação à patologia, devemos referir que a oclusão venosa pode ocorrer em vários pontos no curso das veias hepáticas, desde o óstio na veia cava inferior (Fig. 3-104), até as suas tributárias de menor calibre. Os trombos podem acometer as veias hepáticas (Fig. 3-105), vindos da veia cava inferior retroepática. Na oclusão crônica, as paredes das veias podem aparecer espessadas e pode haver recanalização. Em outros casos, o aspecto encontrado é o de bandas fibrosas no antigo leito venoso (Fig. 3-106). A presença de membranas anelares nas veias hepáticas também pode ser o resultado de tromboses antigas. As veias hepáticas a montante da obstrução podem apresentar-se especialmente evidentes e dilatadas.\52.\9\ Nos estágios mais crônicos, vai se desenvolvendo fibrose, especialmente na região centrolo-

Fig. 3-104. Tro mbo no interior da porção retroepática da VCI (set a) .

bula r, sendo que o estágio final é semelhante àquele da cirrose cardíaca (cirrose que se desenvolve decorrente da estase sanguínea de origem cardíaca) . A hipertensão portal pode se desenvolver, sendo identificados os vasos colaterais portossistêmicos. Nos casos crônicos, o lobo caudado encontra-se aumentado (Fig. 3-107) e pode comprimir a veia cava inferior retroepática . O baço tende a aumentar de volume. Na evolução do processo , pode haver trombose das veias porta e mesentérica superior.\52. \9\ Clinicamente, esses pacientes podem se apresentar de diversas formas, dependendo da rapidez de instalação e da

Fig. 3-105. Tro mbose das veias hepát icas. Mate ria l ecogênico no interior das veias hepát icas (set as).

I

L-..IIpiIuJo 3 •

DOENÇAS HEPÁTICAS DIFUSAS, HIPERTENSÃO PORTAL E TRANSPLANTE DE FicADO

6. Ultra-sonografia com Doppler demonstrando o aspecto hepática direita ::osada (sem fluxo) (setas).

=- ::cogênico (bandas fibrosa s) da veia

-

da ocl usão venosa. Poderemos ter casos dramátie evoluem para a insuficiência hepática, encefalopao m ób ito em poucos dias. De outra forma, muitos - apresentam-se menos exuberantes, cursando com -"'!d ão hepatocelular crônica, assemelhando-se a outras de doença hepática crônica, como a cirrose. -os casos agudos , os pacientes manifestam-se com dor - minaI, vômitos, hepatomegalia, ascite e icterícia mo_ a. Se houver oclusão extensa e total das veias hepátio paciente apresentará confusão mental (insuficiência _ ocelu lar), podendo evoluir para o óbito. ais comumente, os pacientes apresentam-se com um clínico crônico . Identificam-se dor abdominal, especial-

DEPTO . DE RADIOLOGIA

T:

3-107. Importante hipertrofia do lobo caudado na síndrome de hiari .

105

mente em abdome superior, hepatomegalia dolorosa e ascite . A icterícia está ausente ou é leve. À medida que vai se desenvolvendo a hipertensão portal, o baço vai aumentando , tornando-se palpável. Deve ser notado que o baço pode não estar aumentado em alguns casos. O próprio lobo caudado pode ser palpável no epigástrio, simulando tumor. 152 ,191 Existem pacientes que permanecem assintomáticos , não sendo identificada hepatomegalia , ascite ou qualquer outra alteração clínica. Esses casos poderiam ser explicados pela presença de colaterais efetivas ou pela presença de pelo menos uma das veias hepáticas preservada. 152 ,191 Os pacientes com a síndrome de Budd-Chiari podem apresentar possibilidade de tratamento clínico ou cirúrgico. Do ponto de vista ultra-sonográfico , interessam as alternativas cirúrgicas que podem ser usadas, e portanto reconhecidas com os exames de ultra-som com Doppler. As derivações ("shunts") cirúrgicas são indicadas nos pacientes sintomáticos , que apresentam a veia porta patente. O que se pretende com essas cirurgias é a descompressão da hipertensão venosa hepática , e que a veia porta atue como uma via de escoamento do sangue para fora do fTgado (hepatofugal). Um dos problemas mais comuns é justamente a trombose do "shunt". Com relação às alternativas técnicas para a realização das derivações cirúrgicas, temos a anastomose látero-lateral, entre a veia cava inferior e a veia porta (portocava látero-lateral), a anastomose entre a veia mesentérica superior e a veia cava inferior, com "próteses" vasculares (enxertos) artificiais (mesentérico-cava), e a anastomose entre o átrio direito e a veia mesentérica superior, também com "prótese" vascular (mesentérico-atrial). Outras alternativas terapêuticas seriam os "TIPS" (transjugular intra-hepatic portal-systemic shunt), a angioplastia percutânea intraluminal , "stents" metá li cos colocados também por via endoluminal , e mesmo , o transplante hepático.152.19 1 A ultra-sonografia representa uma importante contribuição no diagnóstico desses pacientes. Podem ser demonstradas as anormalidades venosas, a hipertrofia do lobo caudado (Fig. 3-108) e a compressão da veia cava inferior. Nas fases iniciais, o trombo pode se apresentar hipoecogênico, tornando-se isoecogênico e hiperecogênico durante sua evolução (Fig. 3-109). Eventualmente, observamos apenas faixas hiperecogênicas, representando a substituição fibrosa no leito venoso (Fig. 3-110) . A ascite também é facilmente identificada . O aumento do lobo caudado pode não estar . presente em todos os pacientes . Outro achado comum é a presença da diminuição do lobo hepático direito e aumento do lobo esquerdo. 128 Na síndrome de Budd-Chiari pode haver trombose portal associada, de 10-20%dos casos. Dessa forma, a veia porta e seus ramos intra-hepáticos devem ser estudados criteriosamente. 213 Outra alteração que pode ser encontrada nesses pacientes é a reversão da direção do fluxo sanguíneo na veia porta e/ou em seus ramos intrahepáticos, ando a ser hepatofugal (Fig. 3-111). Isto seria decorrente do obstáculo ao fluxo sanguíneo, representado pela trombose das veias hepáticas. A use com Doppler em indivíduos normais deve evidenciar fluxo nas veias hepáticas, mesmo que sua luz não esteja

106

Fig. 3-108. Ultra-sonografia demonstrando hipertrofia do lobo caudado (segmento I), de aspecto hipoecogênico, comprimindo a VCI.

perfeitamente visível ou não apareça fluxo ao Doppler colorido. Nestes casos , o Doppler pulsado deve indicar a presença de fluxo. A não observância desses achados indica a trombose das veias hepáticas . As veias hepáticas esquerda e média são mais bem avaliadas por varreduras transversais na região subxifóidea, enquanto que a direita , é mais bem avaliada pela via intercostal direita . Sob condições normais , o fluxo nas veias hepáticas e cava inferior apresenta alterações fásicas decorrentes do ciclo cardíaco e da respiração. Na síndrome de Budd-Chiari, o Doppler evidencia que o fluxo na veia cava inferior e veias hepáticas pode estar ausente (Fig. 3-112), reverso, turbulento ou contínuo.93.133 Em alguns casos de Budd-Chiari, o Doppler pode mostrar a presença de fluxo com alta velocidade, em apenas alguns segmentos das veias hepáticas , indicando estenose (Fig. 3-113), que pode ser decorrente de trombose parcial das veias hepáticas ou recanalização de trombo antigO.213 Deve ser notado que esse aspecto ao Doppler, nas vei-

B Fig. 3-109. Trombo no interior da veia hepática média (VHM ). (A) Imagem em modo B demonstrando o trombo. (B) Presença do trombo, e o aspecto de fluxo "comprimido" ao Doppler pulsado na VHM.

B Fig. 3-110. Aspecto hiperecogênico (fibrose do leito venoso) da veia hepática direita (VHD). (A) Imagem em modo B. (B) Doppler espectral demonstrando a ausência de fluxo no interior da VHD .

3 •

I

DOENÇAS HEPÁTICAS DIFUSAS, HIPERTENSÃO PORTAL E TRANSPLANTE DE FíGADO

107

as hepáticas, pode ser determinado por casos de compressão sem trombose, decorrente das alterações texturais , que ocorrem, por exemplo, na cirrose ou esquistossomose. Nesta situação, o estudo com o modo B e com o Doppler, evidenciando a patência das veias hepáticas em toda a sua extensão , afasta o diagnóstico de Budd-Chiari. 213

:

3- 11. Doppler colorido demonst rando reversão da direção do no ramo esquerdo da veia porta.

O fluxo contínuo que pode ser observado nesses pacientes tem sido chamado por alguns de "portalizado" (Fig. 3-114), podendo também ser identificado em outras condições que interfe rem na hemodinâmica venosa da veia cava inferior - veias hepáticas, como nas patologias parenquimatosas hepáticas (cirrose , esquistossomose e mesmo esteatose) . Na depend ência do grau de transmissão da dificuldade do escoamento venoso para o território portal, pode surgir redução do flu xo portal ou mesmo inversão da direção de seu flU XO. 93 ,100 Deve ser con sid e rado com atenção o fato de que podem se desenvolver co late ra is venosas intra-hepáticas (Fig. 3-115) que se dirigem para a veia cava inferior, na tentativa de ultraar o obstácul o rep resentado pela oclusão venosa das veias hepáticas . Esses canais (Fig. 3-116) aparecem, muitas vezes , com trajetos um pouco mais tortuosos, sendo identificados prontamente pela use (Fig. 3-117), especialmente com o auxílio do Doppler. As alternativas cirúrgicas que podem ser usadas nessa doença também podem ser estudadas com o Doppler. As derivações cirúrgicas (mesocava , TIPS), incluindo a mesoatrial (realizada no caso da veia porta estar trombosada) , devem ter sua perviedade confirmada pelo Doppler.213

DOENÇA VENOCLUSIVA (OVO)

_ 3-112. Obst rução das veias hepáticas junto à VCI. Observar a =::,,"'ça de fluxo no interior de pequeno segmento de veia hepática ente à VCI.

_-=

A doença venoclusiva e a síndrome de Budd-Chiari (SBC) apresentam características clínicas semelhantes, uma vez que ambas as condições envolvem o sistema venoso hepático. Entretanto . deve ser observado que estas duas condiçõ es apresentam diferenças com relação ao território venoso hepático comprometido.

B - g 3·113. Estenose da veia hepática esquerda . (A ) Doppler colorido demonstrando fluxo turbilhonado, indicando a presença de estenose. Joppler de amplitude demonstrando a presença de estenose da veia hepát ica esquerda.

108

B Fig. 3·114. (A e B) Padrão comprimido ("portalizado") ao Doppler espectral nas veias hepáticas, em paciente com síndrome de Budd-Chiari .

Fig. 3-115. Doppler colorido demonst rando co latera is intra-hepáticas que se di rigem para a VC I.

A OVO acomete as veias hepáticas centrais (centrolobulares) e sublobulares, em vez das veias hepáticas maiores (como ocorre fundamentalmente na SBC, embora possa haver extensão para tributárias menos calibrosas). Além desse aspecto, na DVO, a alteração patológica pode ser decorrente de esclerose subendotelial dos ramos venosos hepáticos , como resu ltado de agressões tóxicas. A trombose dos pequenos ramos hepáticos poderia ser decorrente da lesão da camada íntima desses vasos. 152 Dentre os agentes tóxicos , temos drogas antineoplásicas, radioterapia e o alcalóide pirrolizidina. A DVO é uma complicação freqüente após transplante de medula óssea, va riando em ocorrência, de 21-54% dos casos. Os riscos aumentam , se forem usados a radioterapia (principalmente a de corpo inteiro) e o bissulfan. 108 Na América do Norte , as causas mais usuais são a radioterapia hepática e a quimioterapia utilizada no transplante de medula óssea. 216 Clinicamente, podemos ter essa alteração em crianças, adultos e idosos. O espectro de man ifestação clínica varia

B Fig. 3-116. (A e B) Colaterais venosas tortuosas intra-hepáticas (setas).

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3 •

DOENÇAS HEI'ÁTlCAS DIFUSAS, HII'ERTENSÃO PORIAL E TRANSPLANTE

()f

FíGADO

109

transplantes de órgãos. 29 A partir desse momento , aumentaram-se as perspectivas de sobrevida dos pacientes transplantados e, conseqüentemente , houve um aumento na prevalência de complicações. Nesse contexto, os exames de imagem assumem importância fundamental no acompanhamento pós-transplante, imediato ou tardio, sendo que a ultra-sonografia (USG) apresenta importantes contribuições , à medida que possibilita a avaliação das estruturas abdominais e do figado transplantado, de uma maneira dinâmica . 119

Fig. 3-117. Doppler colorido demonstrand o a presença de cola teral venosa tortuosa intra-hepática .

de acordo com o estágio da doença quando o paciente procura auxílio médico, sendo comumente indistinguível daquele da síndrome de Budd-Chiari. O quadro agudo é marcado por quadro febril e respiratório alto , precedendo os sintomas abdominais. Na seqüência , surgem dores abdominais, ascite, adinamia e, em alguns casos, icterícia moderada . Em alguns pacientes pode ser observada esplenomegalia . Os sinais de hipertensão portal podem se desenvolver co m o aparecimento de varizes esofagogástricas e colaterais venosas na parede abdominal, e outras. Muitos pacientes morrem durante a fase aguda, decorrente de infecção ou sangramento digestivo alto . 152 Outro grupo de pacientes apresenta um curso crônico, procurando auxílio médico já com os comemorativos de cirrose hepática e hipertensão portal. Os sangramentos das va rizes esofagogástricas representam a principal causa de óbito nesse grupo de pacientes. 152 Do ponto de vista da USG, a OVO apresenta achados inespecíficos . Pode ser observada textura heterogênea , à custa de áreas hipoecogênicas, decorrentes das áreas de enfarte. A vesícula biliar pode apresentar espessamento de suas paredes, devido ao edema resultante da oclusão das pequenas veias lobulares .213 O fluxo sanguíneo na veia porta também pode estar alterado, com redução da velocidade ou mesmo encontrar-se reverso . Outras vezes observa-se alternância de fluxo hepatofugal e hepatopetal ("to and for flOW"). 216 As veias hepáticas e a veia cava inferior se encontram pérvias e sem alterações de fluxo na OVO, diferentemente do que é observado na SBC. 216

TRANSPLANTE HEPÁTICO O primeiro transplante hepático em humanos foi rea lizado em 1963, por Starzl e colaboradores . l96 Entretanto, nessa fase, os cirurgiões enfrentavam diversas dificuldades técnicas e também dificuldades pela ausência de um imunossupressor efetivo. No final dos anos setenta e início dos anos oitenta, com a introdução da ciclosporina A, uma nova fase se iniciou nos

Com a introdução e o aperfeiçoamento da USG com Doppler, foi também possível a obtenção de informações relativas às estruturas vasculares envolvidas no transplante hepático. Com isso , foi possível avaliarem-se de forma totalmente não-invasiva as condições vasculares envolvidas no complexo manuseio desses pacientes. 11 9

Avaliação ultra-sonográfica do transplante hepático A avaliação ultra-sonográfica do figado transplantado deve ser iniciada por uma cuidadosa análise da ecotextura hepática e da cavidade abdominal. Esta avaliação inicial é realizada pelo modo B (escala em cinza, convencional). Nos primeiros dias do transplante hepático, é comum que encontremos líquido na cavidade abdominal, podendo apresentar ecos ocasionais em suspensão, correspondendo a líquido com densidade variável. A observação de pequenos seromas ou hematomas na região periepática também pode ser comum. Estes achados devem ser analisados em conjunto com o quadro clínico do paciente transplantado . É importante observarmos que, na ausência de complicações, estes achados iniciais desaparecem em um período variável de dias a semanas .147 Em outros casos, podem persistir, representando complicação do transplante (Fig. 3-118). A ecotextura do figado transplantado apresenta-se homogênea ou ligeiramente heterogênea. A identificação de alterações texturais , representadas por áreas hipoecogênicas, ecogênicas e mesmo hiperecogênicas, deve levantar a suspeita de que possa estar havendo comprometimento da integridade do enxerto (figado) . Essas áreas podem assumir conformações nodulares (bem delimitadas) ou apresentarem formas de limites imprecisos. Outro aspecto que pode ser observado é a presença de faixas de ecogenicidade variável, habitualmente hiperecogênicas, com a periferia podendo apresentar-se hipoecogênica. Essas alterações da ecotextura hepática, descritas anteriormente, não são específicas para o diagnóstico da natureza da complicação hepática que pode estar ocorrendo. Entretanto, pela sua importância, devemos sempre ter em mente as complicações vasculares (envolvendo a artéria hepática, veia porta, veias hepáticas e veia cava inferior) , que assumem papel importante nesses pacientes . Com relação à rejeição , especialmente a rejeição aguda , mesmo com os avanços nos métodos de diagnóstico, ainda não existem critérios para se caracterizar a ocorrência dessa complicação com a utilização dos métodos de imagem. A

110

A

B

Fig. 3-118. (A e B) Paciente em pós-operatório tardio de transplante de fígado, com febre persistente, apresentando importante coleção periepática (que necessitou de drenagem percutânea para sua resolução ).

realização de biópsias com avaliação histológica é o método usado para a identificação da rejeição . 147 Com relação aos duetos biliares , eles devem apresentar calibres normais tanto em suas porções intra-hepáticas, como no trajeto do hepatocolédoco. A presença de dilatação intra-hepática ou extra-hepática pode indicar a presença de alterações distais , como cálculos ou estenoses. Finalmente, deve ser relatado um achado freqüente no pós-operatório dos transplantes hepáticos , que consiste no encontro de coleção líquida em torno do ligamento falciforme (Fig. 3-119). Este achado deve ser avaliado no contexto clínico do paciente transplantado , uma vez que, na maioria dos casos, representa apenas parte do espectro de achados habituais, encontrados no pós-operatório recente dos pacientes transplantados. Esta imagem apresenta-se anecóica ou hipoecogênica , podendo apresentar ecos em suspensão em seu interior. Assume , por vezes , formatos nodulares , alongados, ou mesmo irregulares , podendo se comunicar

com o líquido livre encontrado habitualmente no pósoperatório recente desses pacientes transplantados. Outras vezes , esta imagem pode simular coleção bloqueada . Aqui , novamente o importante é que o achado seja avaliado no contexto clínico geral do paciente , uma vez que representa achado habitual e não necessariamente patológico.

Complicações vasculares no transplante hepático As complicações vasculares constituem-se no mais sério problema técnico encontrado nos pacientes submetidos a transplante hepático. Alguns problemas , como a ruptura de um pseudo-aneurisma ou trombose das veias hepáticas , podem ser fatais , mesmo com adequada conduta cirúrgica . Existem outras situações em que o quadro é menos dramático , mas não menos importante , como no caso de trombose da artéria hepática e da veia porta. Nestes casos, o retransplante pode se tornar uma necessidade. 121

A Fig. 3-119. (A e B) Coleção líquida com f inos ecos em suspensão, em torno do ligamento falciforme.

B

g;,I,M&lIltI.!i§!t4j;I,ij'I'é'jtJlilW\';IIij'ii'éi"'k·I;iM'li;Mé,ijtW"·I'''!4.r•• A ultra-sonografia (USG) é o método inicial de rastreaento ("screening") para a detecção de alterações resultan-es das complicações vasculares nos transplantes hepáticos, cando a arteriografia como método confirmatório dos achados ultra-sonográficos, especialmente em alguns casos em que a USG não obtenha imagens adequadas .11 9.146 As complicações que envolvem as anastomoses arteriais podem ser: tromboses , estenoses, pseudo-aneurismas e fisrulas arteriovenosas. Anatomicamente, as artérias hepáticas apresentam calibre pequeno (1-2 mm em crianças e 4-6 mm em adultos) e uma camada íntima frágil , que requer manuseio cuidadoso. Constitui-se surpresa , portanto, que os índices de complicações arteriais nos transplantes hepáticos não sejam Com relação aos padrões de anastomoses arteriais no rransplante hepático , seria importante considerarmos os locai s mais comuns de sua realização. Eles podem variar e deve m ser previamente conhecidos, para que possamos melho r compreender suas alterações. No doador, os locais de anastomose se localizam usualmente no ponto de bifurcação entre a artéria hepática comum e a artéria esplên ica ou no tronco celíaco, através do "patch" aórtico de Carrel (" patch" - retalho de aorta contendo o tronco celíaco). No receptor, esses locais encontram-se na bifurcação da artéria hepática em artéria hepática direita e esquerda ou no ponto de bifurcação entre a artéria hepática própria e a artéria gasrroduodenal. 146 Entretanto, deve ser notado que podem ocorrer variações nesses padrões de locais de anastomose. As tromboses arteriais ocorrem mais freqüentemente em crianças, em cerca de 15-20%, segundo alguns autores,1 21 podendo atingir até 42%.1 07 Em adultos, estes índices va riam de 4_12%.107.218 As causas das tromboses são multifatoriais, sendo que as características anatômicas referidas anteriormente contribuem também para a maior freqüência dessa complicação no grupo pediátrico . Os padrões vasculares arteriais variam com freqüência , tanto no doador quanto no receptor, podendo ocorrer em 28%dos casos. 123 . 124 Esse fato também contribui para uma maior dificuldade técnica em alguns casos . Outro fator que assume importância na reconstrução arterial é o uso de "patch" (segmentos arteriais) de extensão, e o local onde se realizará a anastomose. 124 Quando os segmentos arteriais de extensão forem colocados na aorta infrarenal , 23%dos adultos e 70%das crianças apresentarão trombose da artéria hepática. Por outro lado, se forem colocados na aorta, acima do tronco celíaco, apenas 12,5%das crianças, e apenas alguns adultos apresentarão essa complicação .188.195 Ainda com relação aos padrões de anastomose, a utilização do "patch" de Carrel do doador diminui significativamente o índice de trombose, enquanto a utilização da artéria hepática direita ou esquerda do receptor aumenta o índice dessa complicação. Outro fator que pode acrescentar riscos de trombose são os enxertos vasculares, sendo que em crianças podem se associar a até 70%de incidência de trombose.218 Devido a essas correlações entre o tipo de reconstrução vascular e a freqüência de trombose arterial, seria de extre-

111

ma importância que fosse informado esquematicamente ao ultra-sonografista o tipo de reconstrução arterial utilizada. Isto demonstra a natureza multidisciplinar que deve envolver o manuseio do paciente transplantado hepático , devendo sempre haver ampla comunicação entre os cirurgiões, clínicos e radiologistas. 11 9 Sempre que se estudam as complicações vasculares dos transplantes hepáticos, devem ser feitas referências às outras causas de trombose. Exemplificando temos: descolamentos intimais, tempo de clampeamento prolongado , "kinking" (dobras) em segmentos arteriais longos , hematomas resultantes de "flushing" inadequados após o clampeamento. 121 Outros fatores podem se relacionar com a ocorrência de tromboses arteriais, à medida que, em muitos pacientes, não identificamos nenhum fator anatômico que possa ser responsável por esta complicação. Estados de hipercoagulabilidade podem ocorrer na primeira semana pós-transplante e podem contribuir para a ocorrência da trombose nessa fase mais precoce do transplante. 195 Reposições acima do adequado, utilizando plasma fresco congelado e plaquetas, assim como a presença de hematócrito acima de 44%, podem estar relacionadas com a trombose da artéria hepática. 205 Outra causa que eventualmente pode se relacionar com a trombose da artéria hepática é decorrente do edema do enxerto (figado), devido ao seu mau funcionamento , levando à diminuição da velocidade e estase do fluxo sanguíneo. 218 Os pacientes podem se apresentar, clinicamente, de diferentes formas: necrose hepática fulminante, fistulas biliares , abscessos, áreas de infarto ou bacteremias sem causa aparente. Após o transplante, o suprimento sanguíneo da via biliar do doador fica na dependência exclusiva do fluxo proveniente da artéria hepática, e a interrupção desse fluxo levará à isquemia e necrose da via biliar. 146 Aproximadamente a metade desses pacientes desenvolve insuficiência hepática fulminante. 187 As alterações nas vias biliares constituem-se nas seqüelas mais comuns decorrentes da trombose da artéria hepática. Estas alterações podem se manifestar através de fistulas biliares ou estenoses, e se desenvolvem em 80%dos casos. As fistulas biliares usualmente ocorrem de alguns dias a semanas após o transplante e usualmente envolvem a anastomose ou a extremidade mais distai do hepatocolédoco do doador. Poderão ocorrer, também, múltiplas estenoses intra-hepáticas e biliomas, devido à necrose isquêmica da via biliar do figado do doador. 186 Embora dois terços dos pacientes com trombose da artéria hepática apresentem sepse em algum momento após o transplante, qualquer paciente transplantado que venha a desenvolver bacteremia, sem causa aparente, deve ser investigado para trombose de artéria hepática .220 Estatisticamente, é importante reconhecermos que apenas 25%das crianças e apenas alguns adultos toleram a trombose da artéria hepática sem desenvolver seqüelas .88 Com relação à artéria hepática, poderemos ter também as estenoses que podem ocorrer no local da anastomose ou devido a um "kinking" da artéria hepática. Alguns autores

112

Fig. 3·120. Transplante de fígad o apresentando fluxo normal pela artéria hepática .

referem que esta complicação poderia ocorrer em cerca de 11 ,0%dos casos .21 8 A metade desses pacientes desenvolverá trombose se não for tratada. As angioplastias podem representar uma alternativa no manuseio desses pacientes. 218 Os pseudo-aneurismas constituem outra alteração vascular que pode ocorrer nos pacientes transplantados em 2%.94 Normalmente eles acometem a região da anastomose e têm origem micÓtica. 22 1 As rupturas ocorrem habitualmente nos primeiros trinta dias após o transplante e podem ser fatais . Os métodos de imagem , como a e a tomografia computadorizada (TC) , podem ser usados , mas a arteriografia é mais precisa no manuseio desses pacientes. O tratamento requer rápidas medidas de controle hemodinâmico e intervenção cirúrgica. 122.2 18.22 1

use

A avaliação desses pacientes poderá ser feita com TC e A com Doppler constitui-se em método confiável e não-invasivo para avaliar a patência da artéria hepática, representando o método de "screening" de escolha, para identificar aqueles pacientes que necessitarão de arteriografia após o transplante hepático. 66 Alguns autores referem índices de 92% de capacidade de identificar corretamente casos de trombose da artéria hepática , com o uso do Doppler.66.137.155. 156 Por outro lado, a ultra-sonografia com Doppler colorido melhora a detecção de pequenos vasos, assim como melhora a detecção da artéria hepática ória e de vasos com baixo fluxo , podendo vir a substituir o exame angiográfico, pelo menos no pré-operatório precoce. 86

use. use

Na avaliação com Doppler, nos casos de complicação envolvendo a artéria hepática, podemos dividir didaticamente os padrões de lesões como aqueles relacionados à estenose e à trombose. Nos casos de trombose, o achado que se espera é a ausência de fluxo no tronco da artéria hepática (Fig. 3-121) e de seus ramos intra-hepáticos. Porém, em alguns casos, pode-se detectar fluxo arterial intrahepático, proveniente de vasos colaterais no hilo hepático , que apresenta padrão de onda tipo "tardus-parvus" .55 Segundo, nos casos de estenose da artéria hepática, encontra-se fluxo com velocidade aumentada, maior que 200-300

cm/s, ao nível da estenose ou imediatamente acima dela, apresentando padrão de turbulência . Entretanto, a identificação da artéria hepática pode ser difícil no pós-operatório do transplante, impossibilitando a avaliação do ponto do estreitamento. Portanto , a identificação de um padrão de onda "tardus-parvus", nos ramos arteriais intra-hepáticos, sugere , também , a presença de estenose no tronco da artéria hepática.55.146 Esta onda tem um índice de resistividade menor que 0,5 e um tempo de aceleração sistólica maior ou igual a 0 ,08 segundo . Os falsos-positivos no diagnóstico de trombose da artéria hepática podem ocorrer nos casos de acentuada diminuição do fluxo arterial hepático, como nos casos de edema do enxerto (fígado), hipotensão sistêmica e nos casos de estenose acentuada. Outro aspecto importante está relacionado às limitações técnicas devidas ao paciente, como no caso de abdome volumoso , parede abdominal espessa e ascite volumosa. Todos estes fatores podem tornar difícil a identificação da artéria hepática , dificultando, por vezes, conclusões definitivas com o exame ultra-sonográfico com Doppler. Com relação às alternativas para se aprimorar a visibilização do fluxo nas anastomoses dos transplantes de fígado, tem sido observado que a utilização de contraste endovenoso em ultra-sonografia pode melhorar o percentual de identificação do fluxo na artéria hepática (Figs. 3-122 e 3-123) . Os pseudo-aneurismas podem ser identificados ao Doppler, como estruturas císticas com fluxo arterial (Fig. 3-124) , por vezes desorganizado e bidirecional.1 61.147 A conduta na trombose da artéria hepática depende do momento de sua ocorrência e reconhecimento . Por isso, a com Doppler assume importância fundamental no acompanhamento desses pacientes. O exame com Doppler deve ser obtido imediatamente após o transplante , e em qualquer momento em que se duvidar da integridade da artéria hepática. Isto decorre do fato de que a trombectomia realizada precocemente , nos primeiros 10 dias póstransplante, pode apresentar 50% de sucesso em adultos e 20% em crianças. 219 Alternativamente , pode ser realizada a revisão da anastomose. Esses reparos precoces da trombose da artéria hepática apresentam excelentes' resultados a curto prazo , com relação à vitalidade do enxerto e à sobrevida do paciente. Entretanto , como muitos pacientes acabam desenvolvendo complicações biliares importantes , o reparo precoce da trombose acaba funcionando como uma 'ponte' para o retransplante. 88 O diagnóstico de trombose da artéria hepática também pode ser realizado após algumas semanas do transplante , naqueles pacientes que desenvolvem complicações biliares . A maioria desses pacientes necessitará de retransplante. Por outro lado, nas crianças, pode-se desenvolver colaterais efetivas e não haver necessidade de retransplante. 119.121

use

As tromboses da veia porta apresentam ocorrência menos freqüente que as da artéria hepática. Têm sido referidos na literatura índices de 1-2%, sendo que podem ocorrer no pós-operatório imediato, ou meses a anos após o trans-

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c Fig. 3-121. Trombose da artéria hepática pós-transplante de fígado. (A ) Doppler pulsado demonstrando ausência de fluxo na artéria hepática anteriormente à veia porta . (8) Doppler colorido e espectral demonstrando ausência de fluxo na artéria hepática anteriormente à veia porta. (C) Arteriografia demonstrando a trombose da artéria hepática. (D) Doppler colorido demonstrando fluxo presente na veia porta e ausência de fluxo na artéria hepática (trombose).

Fig. 3-122. Fluxo pela artéria hepática mais bem evidenciado com o uso de contraste endovenoso para ultra-sonografia. Imagem ao Doppler colorido.

Fig. 3-123. Imagem da artéria hepática e do tronco celíaco, após a utilização de contraste ultra-sonográfico endovenoso. Imagem ao Doppler colorido .

114

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Fig. 3-124. Pseudo-aneurisma da artéria hepática em pós-operatório tardio de transplante hepático. (A) Ultra-sonografia em modo B, demonstrando imagem anecóica no hilo hepático. (B) Exame com Doppler espectral demonstrando fluxo arterial no interior do pseudo-aneurisma. (C) Arteriografia demonstrando o pseudo-aneurisma .

plante hepático. 11 5 Essa complicação ocorre mais comumente nos pacientes que apresentam violação prévia da integridade da veia porta, como aqueles submetidos à reconstrução da veia porta ou aqueles que apresentaram trombose porta no pré-operatório . Os pacientes submetidos a derivações portocava antes do transplante hepático apresentam 15% de trombose porta pós-transplante. 115 Os fatores que podem colaborar para a trombose da veia porta são vários. A presença de coágulos devido a um "f1ushing" inadequado da veia porta, estenose anastomótica devido a problemas técnicos, "kinking" (dobra) da veia porta devido a diferenças de tamanho entre a veia porta do enxerto e do receptor e alterações hemodinâmicas resultantes de esplenectomia prévia ou de colaterais espontâneas, também contribuem para a ocorrência de trombose da veia porta. 219 Outras condições menos freqüentes são o edema do enxerto com diminuição do fluxo sanguíneo, estados de hipercoagulabilidade após o transplante e tromboses tardias que podem ocorrer em pacientes com rejeição crônica .179 Clinicamente, a trombose portal pode se manifestar de diversas formas. A forma mais comum de apresentação consiste na persistência das varizes esofágicas, ascite, esplenomega lia ou sangramento pelas varizes esofagianas. Embora

os pacientes possam também se apresentar com insuficiência hepática fulminante, outros casos apresentam-se apenas com elevação das enzimas hepáticas, e, em outros casos, os pacientes podem permanecer completamente assintomáticos, provavelmente devido às vias descompressivas espontâneas. 219 O método de imagem mais indicado para o seu diagnóstico é a ultra-sonografia com estudo Doppler (Fig. 3-125). Este exame pode mostrar conteúdo intraluminar, com oclusão parcial ou total da sua luz, assim como uma veia porta anecóica, sem fluxo ao Doppler (trombose recente). Em alguns pacientes pode haver recanalização do trombo , caracterizando a transformação cavernomatosa da veia porta, observando-se também colaterais venosas em torno do hilo hepático .11 9.155.156 O padrão de fluxo "espiralado" na veia porta pode ser encontrado nos pacientes transplantados, sem indicar complicação (Fig. 3-126). Da mesma forma, por vezes identificamos valores médios de velocidade aumentados na veia porta, sem indicar necessariamente estenose. A ocorrência de estenose da veia porta após o transplante ortotópico de figado é de freqüência extremamente rara no adulto , podendo incidir em 0,6% das crianças. As

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trombo e reconstrução portal , seguida por anticoagulação . Nos casos de tromboses portais crônicas, a conduta é mais controversa . A tentativa de se reoperar os pacientes e de se realizar o reparo direto da trombose portal crônica pode ser efetuada , mas constitui-se em manobra extremamente difícil. 115 Esple nectomia , escleroterapia e derivação esplenorrenal distai pode m ser tentadas. Entretanto, se estes procedimentos não forem suficientes para controlar o sangramento pelas varizes, será necessário considerar-se o retransplante como única alternativa para se tentar salvar esses pacientes. 182

Fig. 3-125. Trombose da veia porta em paciente pós·transplante hepá tico. Observar a ausência de fluxo no interior da veia porta que se encontra preenchida por materia l ecogênico . Evidencia-se fluxo preservado na artéria hepá t ica loca lizada anteriormente à veia porta .

estenoses podem ser por problemas técnicos durante a confe cção da anastomose, ou serem resultantes diretamente de tro mboses parciais ou recanalizadas. O diagnóstico nãoinvasivo é mais difícil, principalmente quando há uma despro porção entre os di âmetros do receptor e do doadOr. 155 ,156 Ao exame com Doppler colorido , evidencia-se o fe nô meno de "aliasing", com aumento da velocidade maior que 3 a 4 vezes no local da estenose, quando comparado com a velocidade do segmento pré-estenótico. 146 A portografia ou a angiografia podem confirmar a presença de estenose . Outros métodos como a TC e a ressonância magnética ta mbém podem ser indicados. 12 1 No manuseio desses pacientes podemos ter várias alternativas. Se a trombose portal for reconhecida no pós-operatório imediato e se o enxerto estiver funcionando bem , o paciente pode ser reoperado , realizando-se a retirada do

Fig. 3-126. Doppler colorido demonstrando flu xo espiralado pela veia porta em paciente pós-transp lante hepático.

Ainda no espectro das complicações vasculares encontradas no tran splante hepático, podemos ter as estenoses e as tromboses da veia cava infe rior. Independentemente da técnica utilizad a, poderemos ter tromboses parciais ou totais . Os pacientes com síndrome de Budd-Chiari apresentam risco aumentado de trombose , tanto da ve ia cava inferior, quanto das veias hepáticas , mesmo após o transplante hepático .8o Nos paci entes que apresentam tro mbose da veia cava inferior supra-hepática , as manifestações clínicas são exuberantes e podem ser faci lmente reconheci das no pósoperatório. Esses pacientes apresentam um aumento do vo lume hepático devido ao edema, permanecendo com uma pressão pulmonar normal. Podem ser observados hepatomegalia , edema periférico , diminuição da função renal. Com relação à ascite, se ela havia desaparecid o, haverá um reaparecimento abrupto , e no caso de já estar prese nte, haverá um aumento . Se a obstrução for completa , poderemos ter um quadro de insufici ê ncia hepática maciça. Quando ocorre estenose da veia cava inferior suprahepática , ou por problemas técnicos , ou devido a tromboses parciais , observamos usualmente um pequeno aumento dos níveis de bilirrubina e uma pequena alteração nas provas de função hepática. Nos casos de trombose ou estenose da VCI infra-hepática, os pacientes usualmente apresentam apenas edema de membros inferiores e comprometimento da função renal , sem hepatomegalia ou ascite . A use com modo B pode demonstrar a presença de material ecogênico no interior da VCI ou estreitamento, no caso de estenose por problemas técnicos (estenose na anastomose). O exame com o Doppler demonstra a presença de um aumento da velocidade maior que três a quatro vezes no ponto da estenose, quando comparado com o segmento préestenótico. 194 No caso de tromboses com oclusões totais , observa-se ausência de fluxo ao Doppler. Deve ser notado que, no caso de tromboses recentes, pode não ser observada a presença de material ecogênico no interior da ve ia cava inferior, observando-se apenas a ausência de fluxo ao Doppler. Outro achado que sugere a presença de estenose da VCI é a identificação de fluxo reverso ou a ausência da variação periódica habitual do traçado ao Doppler nas veias hepáticas .173 Como referido anteriormente, esses achados ultra-sonográficos devem ser considerados em conjunto com o quadro clínico apresentado pelo paci e nte , para que se determine, com maior precisão, a gravidade da estenose. A venografia (cavografia) é o exame confirmatório des sa

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alteração. No manuseio desses pacientes, têm sido referidas várias possibilidades, como a angioplastia e a colocação de "stents",1 64.225 sendo que mesmo reoperações podem ser necessárias. 25 Eventualmente, na ausência de melhora, ou com piora clínica, esses pacientes poderão necessitar de um retransplante. Outro local de possíveis alterações decorrentes do transplante é nas veias hepáticas. As tromboses das veias hepáticas são pouco usuais, exceto em pacientes transplantados, devido à síndrome de Budd-Chiari . As tromboses seriam reconhecidas pela identificação de material ecogênico no interior das veias hepáticas, com alteração (ou interrupção) nos padrões de fluxo ao Doppler. As dilatações das veias hepáticas decorrentes de estenoses anastomóticas na VCI são também pouco comuns. Deve ser notado que o papel do estudo ultra-sonográfico com Doppler das veias hepáticas, na avaliação do figado transplantado , deve ser interpretado com cautela. 126 Isto decorre do fato de que as alterações de pulsatilidade nas veias hepáticas podem ser decorrentes de muitos fatores, como a presença e intensidade de ascite , derrame pleura l (e outras coleções), obesidade e da relação entre o tamanho do figado transplantado e do abdome do receptor. 126 Alguns autores consideram que a perda progressiva da pulsatilidade das veias hepáticas, no paciente transp lantado , poderia se correlacionar com a deterioração funcional do figado transplantado. 26 Atualmente, parece mais prudente considerar que uma redução progressiva e significativa na pulsatilidade das veias hepáticas possa representar um "possível" indicador da presença de complicação envolvendo o figado transplantado,1 26 e não um indicador absoluto desta complicação.

Complicações biliares As compli cações biliares são também muito importantes no determinante da morbidade no transplante hepático. São responsáveis pela metade de todas as complicações técnicas que podem ocorrer nos transplantes, e podem necessitar de reoperação em 10-20%dos casos . Entre as complicações biliares podemos ter as fistulas, estenoses, obstruções, dilatações não relacionadas à obstrução e formação de barro biliar. Tanto a incidência quanto o tipo de complicação dependem do tipo de reconstrução biliar empregada. As fistulas são mais comuns após as colédoco-jejuno anastomoses, e as obstruções são mais comuns após colédoco-colédoco anastomÜ' ses. 114 A utilização de segmentos hepáticos como enxertos ("split liver" e figado reduzido de tamanho) aumenta a freqüência de compli cações biliares. 59 Como referido anteriormente, na parte sobre as complicações relacionadas à artéria hepática, as compli cações biliares também podem decorrer de necrose isquêmica da via biliar do figado do doador (enxerto), devido à trombose da artéria hepática.22o.22 1Como conseqüência da trombose da artéria hepática poderemos ter também áreas de infarto e abscessos hepáticos (Fig. 3-127). As fistulas biliares ocorrem em 6-10%dos transplantes hepáticos e gera lmente são decorrentes de fistulas anasto-

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Fig. 3-127. Fígado transp lantado . Abscesso hepático que se desenvolveu após a trombose da artéria hepática.

móticas , fistulas na inserção dos drenos biliares e fistulas não-anastomóticas. As fistulas anastomóticas ocorrem usualmente no primeiro mês pós-transplante . As fistulas que ocorrem nos locais de inserção dos drenos nas vias biliares habitualmente manifestam-se imediatamente após a retirada dos mesmos. Clinicamente , esses pacientes se apresentam com drenagem de secreção biliosa pelos drenos abdominais , aumento dos níveis sé ricos de bilirrubina, dor abdominal importante e dor referida no ombro, resultante da irritação do diafragma. Náusea, vômitos e febre também podem ser observados. O quadro abdominal é variado, podendo ser encontrados , tanto sinais de franca peritonite, quanto exame abdominal bastante inocente, dependendo da quantidade e do local da coleção biliar, assim como da possível contaminação bacteriana associada . No diagnóstico , podemos realizar a colangiografia pelo dreno biliar (no caso de estar presente), colangiografia endoscópica retrógrada (RE) e mesmo colangiografia percutânea. Entretanto , a ultra-sonografia apresenta indicação como exame inicial, permitindo que se avalie a cavidade abdominal como um todo, estabelecendo as localizações das coleções biliares (biliomas), se intra ou extra-hepáticas. Pode ser avaliada , também , a presença ou ausência de dilatação das vias biliares intra ou extra-hepáticas. Essas coleções biliares podem se apresentar como coleções líquidas anecóicas, embora seja comum observarmos ecos em seu interior, o que pode representar líquido espesso. Podemos observar também nessas coleções a presença de septações, o que sugere a presença de traves de fibrina. As obstruções biliares são outras complicações que podemos encontrar, ocorrendo em 12-15% dos pacientes (Fig. 3_128).1 11.169 As obstruções anastomóticas são mais comuns nas colédoco-colédoco anastomoses, representando 50%dos casos. 11 4 Segundo alguns autores, 114 em 20%dos casos, a dilatação da via biliar do doador e do receptor pode ser devida à desnervação e devascularização da ampola de

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Fig. 3-128. Paciente pós-transplante hepático que evol ui u com ro mbose da art éria hepática e estenose da via bi liar. Ultra-sonogra fi a demonstrando a presença de dreno no interior do hepatocolédoco.

Vater. As estenoses não-anastomóticas podem ser devidas a infecções ou a isquemias, 180 sendo a maioria , secundária à trombose da artéria hepática. O tempo de preservação do enxerto antes do implante tem sido implicado por alguns co mo causa de estenose. 9,101 Clinicamente, esses pacientes podem se apresentar com icterícia, febre e calafrios , o que representa a colangite. Podem ser observados bacteremia e aumento das enzimas hepáticas, indicando agressão hepatocística. A use demonstra, nesses casos, a dilatação da via biliar, podendo comprometer a porção intra-hepática e extra-hepática. No caso das estenoses resultantes da trombose da artéria hepática, o estudo de use com Doppler permite que se avalie e determine a ausência de fluxo, corroborando para o diagnóstico . Finalmente, uma causa menos comum de obstrução da via biliar é aquela decorrente da formação de barro biliar e, eventualmente, de cálculos na via biliar. Esses pacientes podem permanecer assintomáticos ou desenvolverem quadro de colangite. As causas da formação desse barro biliar espesso seriam diversas, podendo contribuir com a supersaturação de colesterol na bile observada após o transplante, infecção e lesão da mucosa da via biliar devido à lesão isquêmica , ocorrida durante a preservação do órgão, antes de ser implantado no receptor. 62 ,148 Outras complicações cirúrgicas Dentre estas complicações, podemos citar a ocorrência de hemorragias digestivas altas , rompimento da anastomose biliar, abscessos e perfuração intestinal. Dessas complicações, devemos enfatizar a perfuração intestinal, que continua a ocorrer, decorrente da dificuldade de cicatrização enfrentada por esses pacientes devido à imunossupressão , e mesmo , decorrente de lesões iatrogênicas originárias de perfurações que possam ter ocorrido durante a realização do transplante .217 Clinicamente, elas po-

117

dem se manifestar um pouco mais tardiamente , embora a maioria o faça nas primeiras duas semanas após o transplante. Do ponto de vista ultra-sonográfico , os achados são diversos , variando desde mínima coleção líquida intra-abdominal, podendo ocorrer coleções maiores, com ecos em suspensão, normalmente abundantes (indicando líquido espesso). Deve ser referido que , mesmo o pneumoperitônio pode ser identificado , apresentando-se como imagem gasosa com reverberação posterior e sombra acústica posterior "borrada ". À use, os abscessos se apresentam como coleções contendo uma quantidade variável de ecos em suspensão em seu interior, indicando líquido espesso . A periferia pode ser marcada pela presença de cápsula com ecogenicidade aumentada. A presença de gás denota a participação de bactérias produtoras de gás ou a ocorrência de perfuração de víscera oca . Rejeição A rejeição continua sendo um fenômeno importante , a despeito da utilização dos imunossupressores. Pode ser responsável por uma importante perda de enxertos e depende de uma acurada avaliação das características microscópicas celulares e arquiteturais do figado. 54 ,60 Embora apresente um grande espectro de complicações, ela deve ser avaliada com precisão, para que se possa otimizar seu tratamento. No contexto da avaliação da rejeição, devem ser analisados, em conjunto, os dados clínicos , bioquímicos, a biópsia hepática e exames de imagem. 1986 . 146, 147,189

Devemos reiterar que o diagnóstico de rejeição depende da realização de biópsia hepática. Entretanto , os exames de imagem assumem papel importante, à medida que permitem que outras causas de mau funcionamento do enxerto (figado) sejam afastadas. Nesse diagnóstico diferencial, devemos considerar as tromboses vasculares, obstruções biliares, lesão isquêmica, infecção (hepatite viral, colangite ascendente), toxicidade às drogas , hemólise, esteatose decorrente da nutrição parenteral e sepse. Os achados à use na rejeição são inespecíficos. Poderemos encontrar aumento da ecogenicidade do parênquima hepático e hepatomegalia. A presença de dilatação das vias biliares pode ser avaliada, assim como a presença ou ausência de coleções (biliomas) intra-hepáticas ou aerobilia. Episódios de obstrução intestinal podem levar à aerobilia e colangite bacteriana associada. A avaliação ultra-sonográfica pode ser implementada pela análise dos parâmetros hemodinâmicos com a técnica do Doppler. Isto permite que se avalie a patência da artéria hepática e da veia porta. 146 ,147 Tumores hepáticos, distúrbios linfoproliferativos e linfoma pós-transplante Alguns pacientes portadores de tumores hepáticos primários ou metastáticos (metástases não íveis de ressecção hepática parcial) vêm apresentando a possibilidade de tratamento com o transplante de figado. Neste grupo de pa-

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118

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B Fig. 3-129. (A, B e C) Nódulos hipoecogênicos em fígado transplantado representando recidiva tumoral.

cientes, pod e surgir como complicação a recorrência do tumor hepático após o transplante do figado (Fig. 3-129). Nesses casos, a ultra-sonografia identifica prontamente o tumor, e ainda auxilia, guiando a realização de biópsias percutâneas para a confirmação diagnóstica. Os pacientes submetidos a transplante de figado, em uso de medicação imunossupressora, apresentam risco aumentado de desenvolver tumores malignos hepáticos e/ou extra-hepáticos. Nesses pacientes, o risco de ocorrência de um câncer é 100 vezes maior que aquele para uma população com faixa etária equivalente. A maioria desses tumores é composta de linfoma não-Hodgkin . O descobrimento da ciclosporina foi um marco importante no desenvolvimento dos transplantes de figado. Entretanto, esta droga favorece o desenvolvimento de tumores malignos , devido à supressão que exerce sobre os linfócitos T supressores, o que permite a proliferação de linfócitos B.146 Adicionalmente, o vírus Epstein-Barr tem sido associado a distúrbios linfoproliferativos e linfomas pós-transplante , em pacientes submetidos a terapia imunossupressora (em especial a ciclosporina). Usualmente, tanto o dis-

túrbio linfoproliferativo, quanto o linfoma pós-transplante, comumente se apresentam como múltiplas lesões no figado. Outra forma de apresentação referida na literatura é a de massa no hilo hepático, envolvendo as estruturas adjacentes, como a artéria hepática , veia porta e ducto biliar, o que pode levar também a infartos hepáticos .146 Quadros ultra-sonográficos de envolvimento hepático difuso, nessas desordens linfoproliferativas, também são e ncontrados.

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TUMORES E LESÕES FOCAIS HEPÁTICAS • Márcio Martins Machado • Ana Cláudia Ferreira Rosa • Ciovanni Cuido Cerri

CONTEÚDO !oi INTRODUÇÃO.

...........

. .... 126

!oi TUMORES HEPÁTI COS MALIGNOS ......... 126 !oi TUMORES BEN IGNOS DO FíGADO .. . ...... 15 3 !oi OUTROS TUMORES ................... 169 !oi DOENÇA CíSTICA HEPÁTICA (CISTOS

HEPÁTICOS BILIARES) ................. 169 !oi CISTOS PERIBILlARES .

.... 173

!oi DOPPLER , CONTRASTES EM

ULTRA-SONOGRAFIA E íNDI CE DE PERFUSÃO DOPPLER NA IDENTIFICAÇÃO E CARACTER IZAÇÃO DAS LESÕES HEPÁTICAS ... 174 !oi CALCIFICAÇÕES HEPÁTICAS ............. 181 !oi PELIOSE HEPÁTICA ........ ......... .. 183 !oi ANG IOMATOSE BAClLAR .. . ....... ... ... 184 !oi TELANGIECTAS IA HEMORRÁGICA HEREDITÁRIA 184 !oi HEMATOMAS HEPÁTICOS ............ . .. 184 !oi INFARTOS HEPÁTICOS ...... ... ........ 185 !oi OUTRAS LESÕES HEPÁTICAS FOCAIS ....... 186 !oi REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁF ICAS.

. .... 19 2

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126 INTRODUÇÃO A ultra-sonografia vem apresentando importante avanço técnico nos últimos anos. O aprimoramento das imagens em modo B, juntamente com o uso do Doppler (colorido, espectral e de amplitude). tem possibilitado a aquisição de imagens cada vez mais representativas das doenças em estudo. Na avaliação das lesões hepáticas, estes aspectos assumem grande importância, à medida que possibilitam diagnósticos mais precisos sobre a natureza das alterações identificadas, assim como demonstram mais claramente suas relações vasculares. A própria adição do uso de contraste endovenoso na ultra-sonografia, assim como o uso de alguns índices (como o índice de perfusão Doppler). representa alternativa na busca do aprimoramento na obtenção das imagens ultrasonográficas. A ultra-sonografia representa, na grande maioria dos casos, o primeiro exame a ser realizado no estudo de uma determinada afecção . Como é exame realizado de forma dinâmica e em tempo real, possibilita que se obtenham informações que podem definir a condução clínico-cirúrgica dos casos avaliados. Nesse sentido, entende-se a necessidade de se utilizar uma rigorosa técnica de exame para que se obtenham os melhores resultados.

TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS A maioria dos tumores hepáticos malignos origina-se dos hepatócitos ou do epitélio dos ductos biliares intrahepáticos. Mais raramente podem originar-se dos vasos e tecido conjuntivo do parênquima hepático.230.232 Embora já em 1855, Rokitansky tenha distinguido a diferença entre tumores hepáticos primários e metastáticos, somente em 1876 foram descritos os primeiros dois casos clínicos de carcinoma primário do figado, por Kelsch e Kiener. 232 Esses tumores apresentam incidência variável. A incidência do hepatocarcinoma (CHC) varia de menos de um caso por 100.000 habitantes em países ocidentais, até 60 casos por 100.000 habitantes em algumas áreas da ca. 230.232 Os tumores epiteliais do figado podem ocorrer em todas as faixas etárias. Os hepatocarcinomas usualmente acometem indivíduos entre a quinta e sexta décadas de vida . Na Ásia e África , o pico de incidência situa-se entre a segunda e quarta décadas de vida. A predominância por sexo varia de 2-6 casos masculinos para cada caso feminino. O carcinoma fibrolamelar acomete pacientes jovens , a maioria na segunda e terceira décadas de vida, 164 com pico de incidência na faixa etária de 26 anos, acometendo igualmente ambos os sexos. Já os colangiocarcinomas , especialmente os intra-hepáticos, acometem uma faixa etária maior que os hepatocarcinomas , ocorrendo principalmente na sétima década de vida, e apresentam uma ligeira predominância masculina.79.230.232 Os hepatocarcinomas compreendem 2% dos tumores malignos que acometem o grupo pediátrico. A idade em que

esses tumores são diagnosticados varia dos cinco aos quinze anos . Os hepatocarcinomas e hepatoblastomas representam a g rande maioria dos tumores hepáticos primários em crianças. Os hepatoblastomas acometem preferencialmente crianças menores de 2 anos, sendo seis vezes mai s comuns no sexo masculino.230.232 Os sarcomas são tumores raros , com uma incidência anual de aproximadamente 0,014 casos por 100.000 habitantes. Deve ser notado que os angiossarcomas apresentam incidência aumentada nos grupos que foram expostos a angiografias com óxido de tório (Thorotrast), sendo que o tempo de surgimento da neoplasia pode ser maior do que 20 anos após a exposição a esse agente. 230 ,232

Etiologia e patogênese Os carcinomas hepatocelulares são mais comuns em pacientes cirróticos , sendo esta associação observada em aproximadamente 80%dos casos ,79 e segundo alguns autores em até 89%.232 Diferentemente dos hepatocarcinomas , os colangiocarcinomas não apresentam uma importante relação entre o seu desenvolvimento e a presença de cirrose ,79 Apenas 24% dos colangiocarcinomas são encontrados em figados cirróticos ,72 No grupo infantil , a associação dos CHC com cirrose é ainda menor, ocorrendo em apenas aproximadamente 5% dos casos ,76 Embora a cirrose alcoólica possa predispor ao desenvolvimento de hepatocarcinoma . atualmente, tanto no Ocidente quanto no Oriente Uapão . China), Mediterrâneo, Sudeste Asiático e África sub-Saara , é a cirrose decorrente da infecção pelos vírus B e/ou C que assume papel de d estaque como agente predisponente. Deve ser notado que qualquer paciente com doença hepática crô nica apresenta ri sco aumentado de desenvolve r CHC, desta forma ficando evidente a grande gama de alterações que podem predispor a ocorrência dessa neoplasia . Dentre o s fatores predisponentes temos a cirrose (indepen dentemente da causa). a infecção crônica pelo vírus B e/o u C, e vários carcinogênicos. Os CHC são muito mais comuns nas cirroses pós-necróticas ou macronodulares (13-24° apresentam CHC) e nas cirroses micronodulares associada à hemocromatose (7-22%apresentam CHC), quando comparadas com a cirrose alcoólica (apenas 3,2%apresenta CH C). O CHC ocorre també m na cirrose associada à deficiência de <X1-antitripsina, Uma associação menos acentuada exi ste entre o CHC e outras formas de cirrose , como a cirrose bilia r e a cirrose que acompanha a doença de Wilson, Uma outra doença rara , a tirosinemia hereditária apresenta a ma ior propensão para o desenvolvimento de CHC. Mesmo com o adequado controle dietético , esses indivíduos desenvol e m CHC em cerca de 40%dos casos ,79 Deve ser notado que podemos ter o desenvolvimento de CHC em pacientes com o vírus B que não apresentam evid ência de cirrose, indicando uma provável participação d ireta desses vírus como carcinogênico,40 Os pacientes infectados com o vírus C da hepatite represe ntam também ou tro grupo de risco para o desenvolvimento de CHC, geralm ente associados a quadros de cirrose, embora possam existi

e,Jim#I'illM'!;h'i' 'ii.l fi ie!d h: 'i4i IlM j casos ocorrendo em figados sem cirrose. 192 De importância no acompanhamento desses pacientes, deve ser relatada que a incidência anual de CHC nos pacientes cirróticos (especialmente pela infecção pelo vírus B) é de cerca de 2,07,0%.40 Entre outros carcinógenos temos as aflatoxinas e o Thorotrast. Destes, destaca-se atualmente a aflatoxina , produzida pelo fungo Aspergillusflavus, que cresce em grãos e castanhas mal acondicionadas .?9 O Thorotrast foi um agente de contraste utilizado principalmente entre os anos de 1928 a 1950, e embora possa causar o desenvolvimento de CHC, está mais relacionado com o desenvolvimento de angiossarcoma .?9 Outras do.e nças congênitas também se associam ao desenvolvimento de CHC. Na doença do armazenamento do glicogênio do tipo I (doença de von Gierke), especialmente nos pacientes que sobrevivem mais de 10 anos, poderemos ter o desenvolvimento de adenomas hepatocelulares. Os adenomas hepáticos também foram descritos para os tipos 111 (doença de Forbes) e VIII de doença do armazenamento de glicogênio. Nesses pacientes, os CHC desenvolvem-se comumente de adenomas preexistentes e à cirrose não é observada .6o A intolerância hereditária à frutose , hipercitrulinemia, a porfiria cutânea tardia e as síndromes colestáticas crônicas (síndrome de Alagille, atresia de vias biliares, fibrose hepática congênita , síndrome de Byler - colestase intrahepática familiar progressiva) são outras enfermidades que se associam aos CHC. 60 Tem sido referida, ainda, a relação entre o CHC e outras condições, como a obstrução da veia cava inferior por membranas (síndrome de Budd-Chiari), a telangiectasia hereditári a hemorrágica (síndrome de OslerRendu-Weber), a ataxia-telangiectasia, em pacientes com polipose familiar do cólon , com hormônios estrogênios endógenos ou exógenos , com esteróides anabolizantes , a hepatite crônica auto-imune, a cirrose biliar primária e a colangite esclerosante primária. 60 Os angiossarcomas foram associados a outros carcinógenos como o cloreto de vinil, óxido de tório (Thorotrast) e os arsenicais .?9.230.232

Patologia Macroscopicamente, os carcinomas hepatocelulares (CHC) têm sido historicamente divididos em padrão nodular, em "massa" e difuso .73 Outros dividem essas lesões em solitárias, multifocais e difusas-infiltrativas. 195 Deve ser notado, portanto, que existem sobreposições nos termos usados para a descrição destes padrões macroscópicos , segundo as diferentes classificações. O lobo direito é mais comumente acometido que o esquerdo, provavelmente porque apresenta maior quantidade de tecido hepático.230.232 Segundo Eggel ,73 o padrão nodular (um ou mais nódulos identificados e agrupados) caracteriza-se por apresentar formações nodulares agrupadas e envolvidas por fina cápsula fibrosa , que pode perder sua continuidade devido à natureza maligna dessas lesões. O padrão em "massa" consiste em uma estrutura tumoral compacta, única, podendo ocu-

127 par quase completamente um lobo hepático . Por vezes podem ser identificados nódulos satélites . O tipo difuso é o mais incomum entre as apresentações macroscópicas desses tumores e se apresenta como formações nodulares dispersas pelo parênquima hepático .?3. 131.132.230.232 Outros aspectos também foram descritos, como o infiltrativo (lesão tumoral com limites pouco distintos e com alta incidência de trombos tumorais no sistema porta); o expansivo (representado por um ou mais nódulos bem demarcados, sendo a invasão do sistema portal incomum); o misto (infiltrativo e expansivo), quando o padrão infiltrativo com interrupção da cápsula é visto juntamente com o padrão de nódulos expansivos; o difuso (numerosos nódulos pequenos , usualmente com 5-10 mm, dispersos pelo parênquima hepático cirrótico).1 32 Deve ser enfatizado que podem ocorrer variações nesses padrões de apresentação, havendo casos em que são identificados mais de um padrão macroscópico num mesmo paciente. Ainda deve ser referido que existem outras classificações desses aspectos macroscópicos dos CHC, sendo que o Grupo Japonês de Estudo do Câncer de Fígado propõe uma subdivisão do padrão nodular do CHC em padrão nodular único , padrão nodular único com crescimento tumoral perinodular, e padrão multinodular confluente. Esta classificação ganhou grande aceitação no Japão. 152 De interesse ultra-sono gráfico é que todos esses padrões macroscópicos descritos anteriormente podem ser reconhecidos pelo exame ultra-sonográfico, devendo o examinador estar afeito a todas essas variações de apresentação dos CHC, para que se possa ter um alto índice de detecção, possibilitando o início precoce da terapêutica e com isto , otimizando a sobrevida dos pacientes. No hepatocarcinoma, a presença de necrose central é comum .67 Ao exame macroscópico, observam-se, com freqüência, áreas de hemorragia e necrose, sendo que, em um terço dos casos, podem ser observados trombos venosos tumorais envolvendo as ramificações da veia porta ou veia hepática no interior ou nas adjacências do tumor. 230 Outros autores consideram que as invasões vasculares poderiam ser ainda mais comuns, relatando o envolvimento de ramos do sistema venoso portal em até 60% dos casos estudados . 11 7. 142.25 1 O carcinoma fibrolamelar comumente apresenta-se como um grande tumor solitário ou pode assumir o aspecto multinodular. Suas dimensões usualmente variam de 4-17 cm. 79 Segundo alguns autores, 75%das lesões envolvem predominantemente o lobo esquerdo do figado ,232 enquanto que lesões maiores podem envolver ambos os lobos. 51 Estes tumores podem apresentar uma cicatriz fibrosa central. Do ponto de vista patológico, os carcinomas fibrolamelares caracterizam-se por apresentar abundante estroma fibroso , formando finas traves em torno das células tumorais. Estas traves fibrosas se dispõem em camadas, lembrando a disposição em lamelas, daí a denominação de "fibrolamelar ".232 Os colangiocarcinomas podem também apresentar padrão "em massa" , nodular ou difuso, e são menos vascula-

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128 rizados que os CHC A presença de necrose nessas lesões é incomum. 232 Os hepatoblastomas, por sua vez, demonstram padrão de lesão única lobulada ou como uma massa nodular, ocupando preferencialmente o lobo hepático direito (em dois terços dos casos) e com grandes dimensões, com diâmetro médio de 10-12 cm. os hepatoblastomas temos ainda o envolvimento multinodular ou difuso do figado, envolvendo inclusive ambos os lobos, e que pode ser observado em aproximadamente 3096 dos casos.230.232 Os tumores mesenquimais (rabdomiossarcomas, angiossarcomas, sarcomas indiferenciados) variam em suas apresentações , entretanto, comumente apresentam-se como g randes massas únicas . Os rabdomiossarcomas possuem aspecto mucóide e estendem-se pela árvore biliar, sendo comuns as áreas de necrose e hemorragia. Os sarcomas indiferenciados mostram-se como lesões únicas e volumosas , circunscritas. Sua porção central é comumente cística, podendo-se encontrar, também, áreas de hemorragia. Os angiossarcomas habitualmente assumem características mais difusas, envolvendo extensas áreas do parênquima hepático.230.232 Clinicamente, os tumores hepáticos malignos se manifestam mais comumente com perda de peso e fraqueza, o que é observado em aproximadamente 85% dos pacientes .230 A dor abdominal é observada de 50-65% dos pacientes. Quadro de dor abdominal súbita pode representar hemorragia intraperitoneal ou intratumoral. Caracteristicamente, o figado encontra-se aumentado de volume, e a ascite pode ser observada em 50-75%dos pacientes. Quando da realização de paracentese , aproximadamente 30% desses pacientes apresentam ascite hemorrágica. A esplenomegalia e sinais de hipertensão portal podem aparecer na metade desses pacientes. 23o Especialmente nos pacientes adultos, pode ser observada a ocorrência de febre, sendo identificada em 30-50% dos casos. Embora a febre possa ser decorrente apenas da necrose tumor'al, devemos estar atentos para a possibilidade de que os quadros infecciosos (inclusive sepse) sejam decorrentes da formação de abscessos no interior dessas lesões.232 Vale lembrar que, no paciente cirrótico que esteja estável, a deterioração clínica pode sugerir um hepatocarcinoma subjacente, ainda não identificado. Na hemocromatose, da mesma maneira, a piora clínica deve levantar a suspeita de malignidade hepática. 230 Nas crianças, os tumores hepáticos são diagnosticados usualmente pela identificação de massa hepática. A febre, dor abdominal, anorexia e fraqueza são observados em aproximadamente 25% dos pacientes, sendo a icterícia e a ascite, incomuns. Nos hepatoblastomas, pode ser observada hemi-hipertrofia em 3% dos pacientes e puberdade precoce (devido à produção de gonadotrofina ectópica). Os tumores mesenquimais manifestam-se por massa abdominal, febre, dor, fraqueza e fadiga ,23° sendo que os angiossarcomas eventualmente são identificados durante exames de rotina, em pacientes assintomáticos. 232

Estudos laboratoriais Dos exames de função hepática , a fosfatase alcalina é a que mais freqüentemente se encontra alterada. Apresentam grandes variações, sendo que nos pacientes adultos está elevada de 13-93% dos casos de tumores primários do figado, e no grupo pediátrico em 36% dos hepatoblastomas e 45% dos hepatocarcinomas. 230,23 1,232 A alfafetoproteína (AFP) é uma glicoproteína, cujos níveis séricos podem estar elevados nos pacientes com CHC, hepatoblastoma e certos tumores de células vas. 122 Segundo alguns estudos , a AFP pode estar elevada em 30-75%dos pacientes com CHC,230,231,232 dependendo do tamanho e das características biológicas do tumor, e da presença de hepatopatia crônica associada. Outros autores referem que níveis séricos normais de AFP foram encontrados em 29% dos "grandes" (maiores que 2 cm) CHC, e em 46% dos "pequenos" (menores ou iguais a 2 cm) CHC1 22 Entretanto, deve ser lembrado que esse exame não está alterado apenas nesses tumores, podendo estar elevado em até 30%dos casos de hepatite aguda ativa, 230,23 1,232 podendo também ser identificadas elevações transitórias da AFP nas doenças hepáticas crônica e aguda. 122 Outro aspecto a ser considerado na análise desse marcador é com relação aos valores considerados sugestivos de presença de hepatocarcinoma. Nesse sentido, muitos autores consideram que os valores para pessoas normais seriam menores que 20 nglml, mas como os níveis séricos se encontram freqüentemente aumentados nos pacientes com doença hepática crônica, um valor discriminatório igua lou maior que 400 nglml seria mais recomendado para o diagnóstico de CHC21.41 Entretanto, esses valores discriminatórios altos apresentam elevados índices de resultados falsos-negativos, especialmente para os CHC "pequenos" (menores ou iguais a 2 cm), onde a sensibilidade seria de apenas 40%.2 1.4 1 Nas crianças, a alfafetoproteína é identificada na maioria dos casos de hepatoblastoma e em aproximadamente 90% dos casos de hepatocarcinoma. A alfafetoproteína é um exame importante no seguimento de pacientes operados, na medida em que , quando a lesão for removida completamente, a elevação da AFP deve desaparecer no pós-operatório. O seu reaparecimento no seguimento desses pacientes indica recorrência da lesão. Nos pacientes com tumores hepáticos malignos (especialmente os hepatocarcinomas), pode ser observada hipercalcemia, o que é interpretado como sendo resultante da produção ectópica de uma substância paratormônio-símile. Os angiossarcomas podem apresentar trombocitopenia na metade dos pacientes, sendo que a alfafetoproteína não é encontrada no soro desses pacientes. 230 ,232

Carcinoma hepatocelular (CHC) A detecção precoce dos CHC tem melhorado com os recentes avanços dos métodos de imagem não-invasivos, principalmente com a ultra-sonografia . 135 Entretanto, o diagnóstico de CHC não é feito apenas com os dados isolados da ultra-sonografia. Os aspectos ultra-sonográficos dos CHC

.,i@dI,al!l.j!.mfi"fitlfji·!iJh:'VM!i\i devem ser avaliados detalhadamente, devendo sempre estarmos atentos para as características anatomopatológicas. Esses tumores apresentam grande morbidade e mortalidade, devendo ser prontamente reconhecidos, para que se estabeleça, com maior presteza, a terapêutica adequada, ressaltando-se que, quanto mais precoce o diagnóstico, maior a probabilidade de se melhorar o prognóstico dos pacientes. Com relação à vascularização, os CHC são tumores bem vascularizados, sendo este aspecto de utilidade no diagnóstico diferencial com os nódulos regenerativos, os quais apresentam-se menos vascularizados. A análise da vascularização também tem utilidade no acompanhamento das lesões tratadas (não por ressecção cirúrgica), demonstrando a resposta terapêutica pela evidenciação da diminuição das dimensões das mesmas e pela redução da vascularização. 49 Estas informações também são úteis na diferenciação com as metástases, que habitualmente não apresentam vasos intralesionais detectáveis (pelo menos a maioria delas, que são hipovasculares). Entretanto, com equipamentos mais modernos, tem sido identificado fluxo intralesional mesmo nessas metástases hipovasculares, tanto com o Doppler colorido convencional, espectral, e mais recentemente com o "power Doppler" (Doppler de amplitude). O uso de contrastes endovenosos para ultra-sonografia facilita ainda mais a detecção do fluxo intralesional, à medida que amplificam os ecos originados nos pequenos vasos neoformados ou preexistentes. 48.49 De qualquer forma, o padrão de vascularização dos CHC usualmente é distinto e mais exuberante que aqueles apresentados pelas metástases, facilitando no diagnóstico diferencial. A ultra-sonografia é altamente sensível na detecção de lesões nodulares hepáticas (Fig. 4-1), bem como apresenta fácil execução e boa relação custo-beneficio.37.35.240.262 Deve ser utilizada como o método de primeira escolha para "screening" (rastreamento) de paciente de alto risco (Fig. 4-2), como por exemplo em cirróticos e pacientes com infecção hepática pelos vírus B e/ou C,6.30. 135.256 juntamente com dosagens de AFP. No Japão, diversos protocolos já demonstraram que o "screening" regular de pacientes de alto risco

Fig. 4-1. Hepatoea reinoma. Nódulo hipoecog ênieo.

129

Fig. 4·2. Hepatoea rein oma em fígad o eirrótico co m aseite. Nódulo heterogêneo, predomi nant emente hipoeeogên ieo.

com ultra-sonografia é de suma importância para a detecção precoce de CHC "pequenos", devendo sua realização ser fortemente incentivada .129. 191 Além daquelas formas de apresentação macroscópica descritas anteriormente, ainda devemos fazer referência aos "pequenos" CHC. Estes tumores seriam os CHC menores ou iguais a 2 cm, com um prognóstico significativamente melhor que os tumores maiores. Os CHC "maiores" (Fig. 4-3) seriam aqueles com mais de 2,0 cm . 122 . 131 Essa forma de denominação dos CHC ("pequenos" e "maiores") é co· mumente utilizada no Oriente (especialmente no Japão), com aplicação variada no Ocidente . Existem ainda autores que consideram os CHC "pequenos" aqueles menores que 3 cm.49.238 Os aspectos ultra-sonográficos dos "pequenos" CHC são variáveis, identificando-se muitas vezes o aspecto "em mosaico", com a formação de septos ecogênicos, o halo periférico, a sombra lateral , devido à pseudocápsula fibrosa, e o reforço acústico posterior decorrente da diferença de textura entre o nódulo e o parênquima cirrótico adjacente.65. 135.261.238 Quando os nódulos são pequenos, o padrão

Fig. 4·3. Hepatoea reinoma maior que 2, 0 em.

.. 130

Fig. 4-4. Fígado cirrótico com nódulo hipoecogênico menor que 2,0 cm ("pequeno" CHC). Presença de ascite associada (seta).

usual tende a ser hipoecogênico (Fig . 4-4) ,135 embora, em alguns casos, essas lesões possam se apresentar com aspecto de nódulos hiperecogênicos .135Tumores de aspecto hipoecogênico e heterogêneos também ocorrem com freqüência.278 Os nódulos (ou áreas intratumorais) hiperecóides podem representar metamorfose (transformação) gordurosa, arranjo pseudoglandular das células neoplásicas, alterações nos espaços vasculares tumorais, ou ainda alterações fibróticas no tumor. 135 Ocasionalmente podem assumir o aspecto em "alvo". De maneira geral, quando os CHC têm menos de 2 cm, dois terços são predominantemente hipoecogênicos (Fig. 4-5) e um terço tende a apresentar o padrão com a periferia mais ecogênica (hiperecogênica) e o centro menos ecogênico. Postula-se que , nestes últimos, o centro hipoecogênico representaria áreas menos diferenciadas, enquanto a perife-

Fig. 4-5. Fígado cirrótico com nódulo hipoecogênico menor que 2,0 cm ("peq ueno CHC), associado à presença de ascite.

ria ecogênica representaria o componente mais diferenciado, com metamorfose (transformação) gordurosa. 135 Outros consideram que os "pequenos" CHC seriam predominantemente hipoecogênicos em 74% dos casos. 238 Em suma, os estudos indicam que a variabilidade de apresentação ultrasonográfica é decorrente da diversidade de composição apresentada por esses tumores. O balanço entre vascularização , conteúdo de gordura e septos internos parece determinar a ecogenicidade desses nódulos, sendo que alguns consideram que a gordura seria o mais importante. 278 À medida que as lesões crescem, aumenta a freqü ência de hemorragias e necroses, que usualmente se manifestam como áreas de maior ecogenicidade (embora o aspecto possa ser variável, dependendo da extensão e do tempo decorrido da hemorragia e necrose), contribuindo para o aspecto ultrasonográfico das lesões maiores, que usualmente tendem a ser mais heterogêneas que os pequenos CHC. 49 As áreas necróticas delimitadas podem assumir aspecto hipoecogênico ou anecóico. Alguns nódulos de CHC podem parecer bastante ecogênicos, sendo em alguns casos de difícil diferenciação dos hemangiomas,278 especialmente nos pacientes cirróticos . Nesses casos específicos de nódulos com maior ecogenicidade, tem sido relatado que, com o crescimento dessas lesões , elas tendem a apresentar padrões menos ecogênicos e mais heterogêneos .278 Os CHC, como referido anteriormente , apresentam tendência de ocorrência de necrose e hemorragia, que am então a compor o espectro de fatores que afetam a ecogenicidade desses tumores. 49 Com relação aos CHC maiores que 2 cm, as formas de apresentação ultra-sonográfica também são variadas, correlacionando-se com aqueles padrões macroscópicos descritos anteriormente (na seção de "Patologia"). Da mesma forma que os "pequenos" CHC, os CHC "maiores" podem se apresentar com o padrão em "mosa ico" e com aspecto heterogêneo, decorrentes das mesmas alterações descritas para os "pequenos" CHC. Dessa forma, estas lesões maiores assumem comumente aspectos mais heterogêneos, embora lesões relativamente homogêneas hipoecogênicas também possam ser identificadas (Fig. 4-6). Segundo alguns autores , quando do diagnóstico destas lesões , àproximadamente 40-50% possuem aspecto multinodular agrupado (padrão nodular) , à medida que ocorrem comumente em fígados difusamente acometidos por cirrose. 278 Mesmo no caso de lesões mais ecogênicas, é comum o aspecto heterogêneo, identificando-se áreas intratumorais de menor ecogenicidade (Fig. 4-7). Alguns estudos demonstraram que o aspecto mais ecogênico desses CHC maiores pode dominar o aspecto ultra-sonográfico da lesão em cerca de 50%.50.29 1 A avaliação desses pacientes é ainda dificultada pelo fato de ser comum a associação de CHC com cirrose, o que torna o exame mais trabalhoso. A heterogeneidade da ecotextura hepática e as alterações volumétricas e de contornos representam achados que devem estimular o examinador na realização de varreduras cuidadosas, quer subcostais ou intercostais , repetida e metodicamente, para que sejam

q.ÚMt!I' I "ijI·m"j,.""lti itI'Ui I'Mjili 4i

131

B

A Fig. 4-6. Hepatocarcinoma ma ior que 2,0 cm. (A) Hepatocarcinoma com aspecto ultra-sonográfico heterogêneo. (8) Hepatocarcinoma predominantemente hipoecogênico.

identificados nódulos pequenos , como aqueles de 2 cm ou menos. 278 Esta possibilidade vem sendo utilizada no acompanhamento de pacientes cirróticos, nos quais a USG é utilizada como método rastreador para a identificação precoce de CHC, juntamente com os marcadores sorológicos .135 Como referido anteriormente, a apresentação ultrasonográfica dos CHC é variável. Os CHC "maiores" podem assumir aspecto de nódulos com maior ecogenicidade e com configuração que também se assemelha àquela de "olhode-boi" ou em "alvo" (Fig. 4-8).278 Este último aspecto referese apenas ao fato da periferia da lesão apresentar ecogenicidade diferente do seu centro. Em outras ocasiões, as lesões apresentam-se predominantemente hipoecogênicas ou complexas (em "mosaico"). Assim como para os CHC "pequenos", esta variabilidade decorre da variação da composição citoarquitetural (vasos , septos e principalmente gordura) desses tumores e da ocorrência de fenômenos de hemorragia e necrose (Fig. 4-9).278 Em muitas lesões (tanto nos CHC preco-

A

ces como nos CHC maiores) é observado um delgado halo hipoecogênico, que segundo alguns pesquisadores corresponderia à cápsula fibrosa hipoecogênica,44 embora deva ser notado que o parênquima hepático adjacente comprimido possa apresentar esse mesmo aspecto ultra-sonográfico. As calcificações são achados pouco comuns nos CHC segundo alguns autores, sendo identificadas em apenas cerca de 7,5%dos casos,86 enquanto outros encontraram calcificações em um maior percentual , ocorrendo de 15-25% dos casos. 140,228 Menos comumente, os CHC podem se apresentar com múltiplos nódulos dispersos pelo parênquima hepático (padrão difuso) (Fig. 4-1 O). A ultra-sonografia permite que se identifiquem estes nódulos individualmente (Fi g. 4-10). É comum apresentarem ecogenicidade variável em um mesmo paciente (Figs. 4-11 e 4-12). Em outras situações , poderemos ter também o hepatocarcinoma infiltrativo, sendo os limites da lesão pouco definidos (Fig. 4-13) .

B (

e ) Hepatocarcinomas com aspecto ultra-sonog ráfico heterogêneo, identificando-se áreas intrat umorais de menor ecogenicidade.

132

B

A Fig. 4-8. (A e B) Aspecto em "alvo" do hepatocarcinoma . Nódulo hiperecogênico com a periferia hipoecogênica.

B

A Fig. 4-9. (A

e B) Hepatocarcinomas com áreas centrais de necrose, mostrando-se hipoecogênicas/ anecóicas .

Fig. 4-10. Hepatocarcinomas múltiplos caracterizados por nódulos heterogêneos.

133

Fig. 4-11. Hepatocarcinomas múltiplos observa ndo-se nódulos heterogêneos, predominantemente hipoecogênicos.

Fig. 4-12. Hepatocarcinomas mú ltiplos com nódulos de ecogenicidade variável.

Outro aspecto importante é a análise da presença de vasos atravessando o tumor. A demonstração de ramos vasculares bem definidos e sem irregularidades ou distorções no seu curso, atravessando um tumor, é um sinal bastante acurado para se afastar a possibilidade de CHC. 278 Muitas vezes se torna necessária a obtenção de amostras para um diagnóstico patológico preciso, especialmente no caso de pequenos nódulos identificados nos fígados cirróticos. Nesses casos, a USG é de grande valia na orientação para a realização das biópsias. Deve ser lembrado que, devido à rica vascularização dessas lesões, a biópsia de lesões periféricas deve ser evitada, realizando-se o procedimento com direcionamento oblíquo da agulha, ando por fígado livre de tumor, para que os riscos de hemorragia e disseminação tumorais sejam minimizados. A USG com Doppler permite que se expanda a possibilidade diagnóstica dessas lesões. 36 ,37 Aparelhos modernos que permitem reconstruções em 3 D possibilitam que sejam demonstradas as relações vasculares (com os ramos portais, ramos das veias hepáticas e artéria hepática) dos tumores hepáticos, da mesma forma que aquelas definidas pela arteriografia.278 Isto é importante, visto que em CHC mais avançados, trombose tumoral na veia porta e invasão das veias hepáticas podem ser observados em cerca de 30%230 a 60%117,142,251 dos casos. O comprometimento da via biliar intra-hepática também pode ser observado, e menos comumente também o envolvimento de uma das divisões do ducto hepático e/ou ducto hepático comum - ducto hepático próprio. l3l A avaliação dos CHC com o Doppler demonstra sinais internos de fluxo na maioria das lesões (Fig. 4-14), assim como vascularização periférica, correspondendo com os achados da anatomia patológica, onde essas lesões demonstram ser bem vascularizadas.278 A análise espectral com o Doppler deve avaliar, sobretudo, a velocidade máxima do fluxo e o índice de pulsatilidade e de resistência, demonstrando a presença de vasos arteriais com fluxo de baixa resistência (Fig. 4-15). Por outro lado, a avaliação com o Doppler colorido pode demonstrar a presença de padrão em "rede de cesto" (Fig. 4-16), que sugeriria a presença de CHC. 278

B Fig. 4-13. (A e B) Hepatocarcinoma infiltrativo (confirmado com biópsia hepática). Aspecto heterogêneo do pa rên quima hepático em paci ent e com níveis elevados de alfafetoproteína .

134

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A

B

Fig. 4-14. (A ) Doppler colori do e espectral de hepatocarcinoma, demonstrando a presença de f luxo arteria l no interior da lesão. (8) Doppler colorido demonstrando a presença de fl uxo intratumoral.

A avaliação com o Doppler colorido, embora demonstre de maneira bastante objetiva a vascularização dessas lesões , apresenta sobreposições com padrões de outros tipos de tumores hepáticos malignos ou benignos. De outro lado, mesmo entre os CHC, o padrão pode variar, sendo que algumas lesões apresentam-se mais bem vascularizadas que outras, na dependência de fenômenos como o de infiltração gordurosa e de necrose, que ocorrem com freqüência nessas lesões. 36 ,37 ,259.278 Devido a estas dificuldades, outros investigadores tentaram estudar a utilidade do Doppler "shift" (variação de freqüência Doppler) na caracterização de nódulos hepáticos . Foi demonstrado que apenas os CHC apresentam variações de velocidades superiores a 4 KHz . Entretanto , alguns autores consideram que essa variação de velocidade é um achado relativamente pouco usual nos CHC. 264 O estudo com o Doppler de amplitude tem sido empregado com êxito , mostrando-se bastante sensível na detec-

ção de flu xo intratumoral e perilesional (Fig. 4-17), independente da velocidade ou da direção deste fluxo sanguíneo. O Power Doppler apresenta alta sensibilidade para a detecção de fluxo de baixa velocidade . Atualmente, o uso de meios de contraste para ultrasonografia pode ser utilizado para o estudo das lesões hepáticas (Fig. 4-18) . Esta técnica amplifica os ecos oriundos do fluxo vascular, sendo que melhorou a sensibilidade na detecção da vascularização dentro do nódulo e permitiu maior eficácia no diagnóstico diferencial pelo Doppler colorido , bem como detecção mais precoce e melhor avaliação no seguimento de pacientes com CHC. 34 ,88 O uso de meios de contraste por ultra-sonografia vem sendo aplicado com freqüência na caracterização das lesões hepát icas , especialmente em países onde a prevalência dos CHC é grande , como nos países da Ásia . 135 Nesse sentido foi relatado um método (angiografia por ultra-sonografia) que consiste na injeção de micro bolhas de CO 2 através de um

Fig. 4-15. Doppler espectra l de hepatocarcinoma demonstrando

Fig. 4-16. Hepatocarcinoma . Doppler colorido demonstrando padrão em "rede de cesto", observando-se também fluxo intratumoral.

fluxo arteria l de baixa resistência intralesional.

iEH@@'li!l.i\·hJdi'é1di ·itJd"iiJI!!4i

135

B Fig. 4-17. (A e B) Doppler de amplitude demonstran do a presença de f luxo intra e perilesional.

cateter previamente posicionado na artéria hepática através da angiografia hepática convencional. Estas micro bolhas de CO 2 são preparadas misturando-se 10 ml de CO 2 , 10 ml de oro fisiológico heparinizado e 5 ml do sangue do paciente. 135 A duração total do procedimento é dividida em três fa ses (fase precoce, intermediária e tardia), de acordo com o grau de realce do parênquima hepático pelas micro bolhas de CO 2 .1 35 Os achados vasculares observados na angiografia por ultra-sonografia podem ser divididos em quatro padrões, de aco rdo com a vascularização das lesões em relação ao parênquima hepático adjacente , podendo ser hipervasculares, isovasculares, hipovasculares, ou hipovasculares com foco s de vascularização. 135 As lesões hipervasculares ainda poderiam ser subclassifica das em quatro outros padrões: padrão homogêneo ou em mosaico com suprimento arterial periférico; hipervasculari zação periférica; padrão de vascularização puntiforme intralesional; padrão com suprimento arterial central e realce intenso.1 36.137

O padrão vascular usual dos CHC na angiografia por ultra-sonografia é o de suprimento arterial periférico, o padrão hipervascular homogêneo , ou o de mosaico.1 35 A angiografia por ultra-sonografia pode, desta forma , auxiliar no diagnóstico diferencial dos CHC das outras lesões focais hepáticas. Os nódulos de hiperplasia adenomatosa (e/ou de regeneração) possuem um padrão hipovascular, podendo ser bem diferenciados dos CHC. Os casos em que há focos de malignização (CHC) nos nódulos de hiperplasia adenomatosa, observam-se focos de vascularização na lesão de padrão hipovascular (padrão de nódulo dentro de nódulo) . Este achado é bastante específico de foco de CHC em hiperplasia adenomatosa.1 86 A angiografia por ultra-sonografia também é importante na detecção dos pequenos CHC, especialmente aqueles menores que 3 cm , sendo um método superior (sensibilidade média de 95%) à angiografia convencional (62%), à angiografia digital (65%), à tomografia computadorizada com lipiodol (78%). A angiografia por ultra-sonografia é especialmente eficiente na detecção de pequenos CHC hipervasculares, principalmente os menores que 1 cm. Antes da angio-

A

B

Fig. 4-18_ (A ) Doppler de amplitude demonst rando vascu larização perilesional e t ênue vascularização intratumora l. (B) Doppler co lorido após a njeção endovenosa de co ntraste ultra-sonográ f ico, demonst rando vascu larização peri e intralesional exubera nte.

136 grafia por ultra-sonografia, o método mais sensível para a detecção destes pequenos CHC hipervasculares era a tomografia com lipiodol. 135 . 189 Como foi referido anteriormente, os CHC apresentam tendência para invasão vascular. Do No estudo dos possíveis comprometimentos vasculares, devem ser cuidadosamente avaliados a veia cava inferior, o átrio direito, as veias hepáticas, os ramos da veia porta e o território da artéria hepática (especialmente ao nível do hilo hepático e de suas primeiras divisões). Nessa investigação, o Doppler colorido é de grande auxílio, à medida que favorece o reconhecimento vascular. O Doppler colorido e espectral também pode determinar os aumentos de velocidades nos ramos vasculares comprimidos pelo tumor, mas ainda sem irregularidade de suas paredes. A presença de trombose da veia porta ou de seus ramos são achados usuais no caso de CHC e colangiocarcinomas (nesses, menos que nos CHC). No modo B (Fig. 4- t 9), os trombos são identificados como material ecogênico preenchendo o lúmen vascular, podendo ou não abaular o mesmo. 48,49 O Doppler colorido (Fig. 4-20) é capaz de diferenciar entre tromboses parciais de totais com mais precisão que o exame realizado apenas pelo modo B. O Doppler espectral ijuntamente com o Doppler colorido) também auxilia bastante o estudo das tromboses vasculares, à medida que permite a análise do padrão de fluxo no vaso trombosado e também em vasos identificados no interior do trombo. As tromboses devido aos tumores hepáticos malignos podem ser de origem tumoral ou decorrentes de alterações na hemodinâmica sanguínea (trombo sanguíneo puro-nãotumoral).278 Desta feita, o Doppler (especialmente o Doppler

Fig. 4-19. Presença de tromba tumoral. hiperecogênico na interior de ramo da veia porta.

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Fig. 4-20. Doppler colorido demonstrando compressão e trombose parcial do ramo direito da veia porta por hepatocarcinoma.

espectral) permite a diferenciação entre trombo tumoral e não-tumoral. Somente os trombos tumorais apresentam sinais arteriais no interior do trombo ou do vaso trombosado.48 ,49,278 Nos trombos puros, não-tumorais, os sinais de fluxo identificados em seu interior (representando a recanalização do trombo) apresentam características de fluxo venoso (diferentemente dos trombos tumorais).48,49 Ademais, deve ser notado que, por vezes, não são caracterizados sinais de fluxo no interior dos trombos, ficando então dificultada a diferenciação entre trombos tumorais e não-tumorais. Outro achado que deve ser referido no estudo dos tumores hepáticos é o encontro de sinais de fluxo arterial no interior da veia porta sem sinais de trombose. Nesses casos, esse achado (arterialização do fluxo portal) decorre da presença de fistulas arteriovenosas (arterioportais) no tumor,278 podendo ser encontradas também no fígado cirrótico não-tumoral. Como os CHC podem apresentar hemorragia para a cavidade abdominal, o estudo ultra-sonográfico deve reconhecer prontamente os casos com hemorragias peritoneais, identificando conteúdo líquido abdominal com ecos em suspensão (espesso) no caso de hemorragias recentes, ou aspectos mais heterogêneos, com septações ou áreas ecogênicas, representando coágulos.278 A invasão da árvore biliar pelos tumores hepáticos malignos também é uma ocorrência que deve ser avaliada durante a realização do exame ultra-sonográfico. Apresenta-se como dilatação dos ramos biliares localizados a montante do tumor, devendo-se estar atento que muitas vezes essa dilatação representa apenas compressão da árvore biliar e não invasão franca. Dos tumores hepáticos malignos, essa invasão é mais comum nos colangiocarcinomas, entretanto, ocorre também com outros tipos histológicos primários (como os CHC) ou metastáticos.48 .49 A icterícia usualmente não é observada nas compressões biliares localizadas intrahepáticas, uma vez que o fígado apresenta grande reserva funcional. A presença de icterícia indica obstrução da via

q 11iMtiI""Mi·li'iOji'!Oi·lJOi"li&i liij'ltii " biliar principal, envolvimento hepático extenso ou difuso pela doença tumoral, ou pode ser decorrente de doença parenquimatosa crônica que está cursando com algum grau de disfunção hepatocelular. Ainda deve ser notado que, após a identificação das lesões hepáticas, deve-se posicioná-Ias com relação à divisão do ftgado em segmentos (ver capítulo de anatomia). Este fato tem importância clínica e cirúrgica, à medida que possibilita a análise da possibilidade de ressecção de segmentos hepáticos isolados. Isto pode ser de grande importância nos pacientes cirróticos, que apresentam pequena reserva funcionai hepática e por isso podem tolerar mal ou não arem ressecções hepáticas mais extensas, como as hepatectomias c1ássicas.38.39.157·162 Ademais, algumas metástases, especialmente as de adenocarcinoma colorretal e que não apresentam grandes dimensões, podem também ser ressecadas curativa mente através de ressecções segmentares. Estes procedimentos de ressecções segmentares se orie ntam pelo posicionamento das lesões segundo a segmentação hepática.38.39.157- 162 As metástases extra-hepáticas dos CHC ocorrem em 50-76% dos casos. A freqüência de metástases extrahepáticas tende a ser ligeiramente maior para as lesões que ocorrem em ftgados não-cirróticos que em figados cirrótiCOS.1 31 Alguns autores encontraram uma freqüência de 74% para figados não-cirróticos e de 58% para figados cirrótiCOS .131 As metástases hematogênicas seriam mais comuns que as linfáticas, ocorrendo em cerca de 59%e 25%dos casos respectivamente. 131 Dentre os locais de metástases hem atogênicas podemos citar o pulmão (47,6%), supra-renal (8,3%), osso (5,6%), trato gastrointestinal (4,7%), vesícula biliar (3,5%) e pâncreas (3,0%), dentre outros.1 31 As metástases ganglionares foram identificadas em 25,5% dos casos de CHC, segundo um estudo de autópsia ,275 Em ordem decrescente, estavam acometidos os linfonodos hepáticos hilares (54%), perigástricos (46%), periaórticos (33%) e linfonodos superficiais (por exemplo, cervicais) em 10%. O estudo ultra-sonográfico ainda deve estar atento para padrões menos usuais de crescimento de algumas dessas lesões. Lesões pediculadas foram descritas, com pequena invasão no parênquima hepático, crescendo predominantemente de forma exofttica, podendo se apresentar com pedícu lo bem evidente ou não. As lesões com invasão do ducto hepático (direito ou esquerdo) e/ou ducto hepático comum são observadas em cerca de 6% dos casos avançados em estudos de autópsia. Esses tumores que crescem para o interior da via biliar apresentam prognóstico inferior às outras fo rmas mais usuais de CHC, e ocasionam comumente icterícia. Episódios de hemorragias maciças para o interior da via bi liar (hemobilia) resultantes do crescimento tumoral para o interior do ducto biliar são ocasionalmente observados. Como parte do comportamento agressivo desses tumores, podemos ter ainda o crescimento das lesões para o interior da veia cava inferior e átrio direito, o que foi observado, respectivamente, em 10,9% e 4,8% dos casos analisados por Kojiro. 131

137 Carcinoma fibro/ame/ar O carcinoma fibrolamelar é uma variante do carcinoma hepatocelular, apresentando características histológicas e clínicas distintas. Do ponto de vista histológico, apresenta faixas fibrosas com distribuição lamelar. Édeste aspecto que deriva o nome "fibrolamelar".51 Esses tumores ocorrem principalmente em adultos jovens, acometem usualmente ftgados não-cirróticos, e apresentam características bioquímicas distintas do carcinoma hepatocelular. Dentre estas, podemos referir os níveis habitualmente normais de alfafetoproteína. 51.52 Os níveis de antígeno carcinoembrionário podem estar elevados,?9 Clinicamente caracterizam-se por apresentar menor propensão a dar metástases 278 e por apresentar crescimento mais lento que os carcinomas hepatocelulares (CHC).49 Adicionalmente apresentam também melhor prognóstico que os hepatocarcinomas, quando ressecados curativamente. 248 Esses tumores apresentam incidência variada, sendo que podem representar, aproximadamente, de 1-4% dos casos de hepatocarcinomas.51.188 Ambos os sexos são afetados igualmente.1 5. 16.51 Podem acometer os extremos etários, desde 5 anos até 85 anos de idade, com uma média variando de 26-34 anos.1 5.16 Os sintomas usualmente se relacionam com a presença da massa abdominal, sendo que a dor abdominal é uma queixa freqüente. Outros pacientes podem apresentar icterícia, ginecomastia (devido aos níveis elevados de estradiol).1 .66.171 Outras complicações podem estar associadas a esses tumores, como a síndrome de Budd-Chiari,143 enquanto em outras situações podem simular abscessos hepáticos. 58 No diagnóstico diferencial, devem ser consideradas todas as causas de massa hepática. 21 7 Corroborando com os dados macroscópicos, 50%desses tumores apresentam calcificações, que podem ser identificadas pelos exames de imagem,87 o que não é achado habitual dos CHC (presentes em cerca de 7,5%) segundo alguns autores ,?9 Outras publicações referem que as calcificações podem estar presentes em até 80% dos carcinomas fibrolamelares24.278 Essas calcificações são usualmente pequenas, embora possam existir casos em que assumam aspecto mais grosseiro, com formato nodular e estrelado. 51 Outra característica desses tumores é que eles representam lesões hipervascularizadas (bem vascularizadas).51 Existe referência da ocorrência de áreas císticas no interior da massa, embora seja esta ocorrência pouco usual. 20l Como referido anteriormente, esses tumores usualmente ocorrem em figados não-cirróticos, embora alguns casos associados à cirrose e a outras doenças hepáticas crônicas sejam referidos. 51 A maioria dos casos ocorre no lobo hepático esquerdo. Essas lesões podem assumir grandes dimensões, variando de 7-20 cm, 16 sendo que nestes casos a lesão envolve, com certa freqüência, ambos os lobos. 51 Eles se apresentam, usualmente, como massa única expansiva,51.278 sendo que a presença de nódulos satélites (com 1-2 cm de diâmetro) não é infreqüente. 51 Quando cortados transversalmente, podem demonstrar a presença de cicatriz

138 central em até 60% dos casos,24,278 assumindo por vezes aspecto radiado. 195 Em cerca de 2590 dos casos , essas lesões podem se assemelhar bastante, macroscopicamente, com a hiperplasia nodular focal, 51 devendo ser observado que existem casos descritos de carcinoma fibrolamelar e hiperplasia nodular focal no mesmo fígado .270 Em situações raras, pode ser evidenciada invasão da árvore biliar por esses tumores 510u de ramos portais. 24 Na ultra-sonografia esses tumores usualmente são vistos como massas lobuladas (Fig. 4-21), com ecogenicidade aumentada (Fig . 4-22) (predominantemente hiperecogênical . Entretanto , aspectos mais heterogêneos são vistos com freqü ê ncia , apresentando ora lesões mais ecogênicas, ora menos ecogênicas (hipoecogênicas). De qualquer forma , com o usualmente as lesões são de grandes dimensões, é comum o encontro de áreas de diferentes ecogenicidades na mesma lesão . Áreas centrais hiperecogênicas sem sombra acústica posterior são identificadas , correlacionando-se com as áreas de fibrose da macroscopia. Focos de calcificações (focos hiperecogênicos com sombra acústica posterior) também podem ser identificados no interior dessas áreas de maior ecogenicidade, representando as calcificações no interior da cicatriz fibrosa. 35 ,37,79 As calcificações podem ocorrer tamb ém no interior da massa tumoral sem relação estrita com a cicatriz central,5 1 O que deve ser notado é que as calcificações, via de regra, não dominam o aspecto ultra-sonográfico dessas lesões, apresentando-se como pequenos focos no interior da massa tumoral ,79 Durante muito tempo foi considerado que a presença de calcificações no interior da cicatriz central era achado seguro para a diferenciação entre carcinoma fibrolamelar e HNF, uma vez que se considerava que a cicatriz da HNF não se calcificava. Entretanto, em uma revisão recente 33 foram demonstradas calcificações (centrais ou periféricas) nas HNF em 1,4% dos casos .

Colangiocarcinoma O colangiocarcinoma origina-se do epitélio dos ductos biliares e é o segundo tumor primário maligno mais fre-

Fig. 4-21. Carcinoma fibrolamelar. Aspecto lobulado da lesão.

Fig. 4-22. Carcinoma fibrolamelar. Lesão com ecogenicidade aumentada e contornos lobulados.

qüente do fígado , correspondendo a 8,2%de todos os tumores hepáticos malignos. Segundo o local de origem , os colangiocarcinomas intra-hepáticos podem ser classificados em três tipos básicos: colangiocarcinomas periféricos, que se ori ginam nos ductos biliares pequenos , interlobulares; colangiocarcinomas dos ductos hepáticos maiores , que se originam dos ductos biliares maiores , próximos ao hilo hepático; e colang iocarcinoma hilar que se origina na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo (chamado de tumor de Klatskin) ,79 Vários fatores se associam a uma incidência maior de colangiocarcinomas: doença inflamatória intestinal (especialmente a retocolite ulcerativa idiopática), doença cística biliar (doença de Caroli , cistos de colédoco), cálculos intrahepáticos , colangite esclerosante , infestação parasitária crônica (como o C1onorchis sinensis), atresia congê nita das vias biliares e exposição ao Thorotrast.70 ,179 Diferentemente do CHC não parece haver grande associação entre o desenvolvimento desses tumores e a presença de cirrose. 179 Somente cerca de 25%dessas lesões ocorrem em fígados cirróticos ,7° Os colangiocarcinomas intra-hepáticos ocorrem mais comumente na sexta e sétima décadas de vida, com . uma ligeira predominância masculina ,79 Os colangiocarcinomas hilares dão sintomas precocemente , uma vez que causam obstrução biliar precocemente , aparecendo icterícia, colúria, acolia fecal e prurido. Outros colangiocarcinomas intra-hepáticos, particularmente os periféricos, usualmente apresentam grandes dimensõ es quando desenvolvem sintomas clínicos. Portanto , nesses casos de apresentação tardia , a possibilidade de curabilidade cirúrgica é pouco provável, com a sobrevida de 3 anos de apenas 3%. Outro aspecto dos tumores periféricos decorre do fato de poderem não apresentar elevação dos níveis de bilirrubinas séricas, pelo menos durante parte de seu desenvolvimento biológico, antes de assumirem grandes dimensões e comprimir ductos biliares maiores. Os níveis séricos de antígeno carcinoembrionário (CEA) usualmente estão elevados, enquanto que os de AFP não se mostram altera-

iiii,JiMkllaiiW,I;j;ii'M-jdieISUi'hijll,"i

Fig. 4-23. Colangiocarcinoma periférico. Aspecto heterogêneo da lesão, com áreas hiperecogên icas. Observar o envolvimento tumoral de uma divisão do ramo porta l esquerdo.

dos , embora alguns relatos refiram aumentos discretos dos níveis de AFP nos colangiocarcinomas.53 Com relação à patologia, os colangiocarcinomas intrahepáticos apresentam-se como grande massa solitária , múltiplas massas confluentes, ou como uma lesão infiltrativa difu sa permeando os espaços portais (ver também em "patologia", anterior) . Histologicamente os colangiocarcinomas são adenocarcinomas com abunclante estroma fibroso , podendo ser difTcil diferenciar histologicamente colangiocarcinomas , de metástases hepáticas de adenocarcinomas. 53 A maioria das lesões apresentam dim ensõ es variando de 5-20 cm. 55 As características ultra-sonográficas dos colangiocarcinomas intra-hepáticos variam de lesões hipoecogênicas , isoecogê nicas e hiperecogênicas . De maneira geral , predomina o aspecto mais ecogê nico das lesões (hiperecogênico),

139

relativamente homogêneo,79 o que pode ser observado em cerca de 75%dos casos. 55 Em outras ocasiões as lesões são predominantemente heterogêneas (Fig. 4-23). Como esses tumores freqüentemente produzem mucina , as calcificações podem ser identificadas em alguns casos (18%),55 representadas como focos hiperecogênicos .79 Para as lesões que se localizam mais centralmente, é usual encontrarmos dilatações da árvore biliar em graus variados .79 Mesmo para lesões mais periféricas, a análise cuidadosa revela alguns canais biliares dilatados em muitos casos. Degeneração cística desses tumores também tem sido referida na literatura. 146 Ocasionalmente podem ser observados nódulos satélites à lesão maior,79 enquanto outros autores referem que em até 65%dos casos podemos iclentificar esses nódulos. 55 Esses tumores apresentam tendência de invasão de ramos portais (Fig. 4-23) , o que contribui para a atrofia do setor hepático que estava sendo suprido por esse ramo porta1. 244 ,245 Este aspecto pode ser observado com certa freqüência nos colangiocarcinomas e determina , ainda , retrações na superfTcie do fígado . Outra forma de retração hepática que aparece nos colangiocarcinomas intra-hepáticos ocorre preferencialmente nas formas periféricas,244.245 e seria representada por retrações capsulares superficiais, decorrentq, pelo menos parcialmente, da natureza esclerosante do tumor e da obstrução de ramos portais. Os exames de imagem identificam sinais de invasão de ramos portais em até cerca de 50%dos casos, quer pela evidenciação direta do comprometimento vascular (tumor no interior do vaso), quer por sinais indiretos dessa invasão (como compressão vascular determinando irregularidades de contornos ou pela redução volumétrica do setor hepático a montante da lesão).287 O Doppler possibilita a identificação de vascularização nessas lesões. Mesmo que o Doppler colorido demonstre predominantemente fluxo perilesional, o uso de contraste endovenoso para ultra-sonografia pode mostrar evidente vascularização intra e perilesional (Fig. 4-24) .

A Fig.4-24. (A ) Doppler colorido demonstrando fl uxo predominantemen te peril esional. (B) Doppler colorido após a injeção de co ntraste endovenoso para ultra-sonografia , demonstrando fluxo int ra e perilesiona l.

B

140

B Fig. 4-25. Linfoma hepático primário em paciente HIV positivo. Lesão predominantemente hipoecogênica . (A ) Imagem em modo B. (8 ) Doppler colorido demonstrando fluxo intralesional.

Linfomas Os linfomas hepáticos primários são aqueles que se originam no figado, sem a presença de doença linfonódica ou em outros órgãos ou setores extra-hepáticos. 79 É uma forma rara de comprometimento hepático pelos linfomas, se comparado com a freqüência de envolvimento secundário do figado pelos linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin, que são muito mais comuns.79 O envolvimento hepático secundário pode ser identificado em 60%dos casos de doença de Hodgkin e em 50%dos casos de linfoma não-Hodgkin. 55 Os linfomas hepáticos primários têm apresentado aumento da incidência decorrente principalmente do aumento do número de pacientes com AIDS (Fig. 4_25).53.187 Os linfomas hepáticos primários podem ter origem de linfócitos T ou B. Geralmente são do tipo não-Hodgkin,92 sendo a variante linfocítica de grandes células, a mais comumente encontrada .79 Os linfomas primários acometem predominantemente homens brancos, com idade média de 5060 anos (variando de 8-84 anos).53 Macroscopicamente, o aspecto das lesões é variado. Podem ser identificados como

massa solitária, podendo assumir grandes dimensões . Outras vezes apresentam-se como múltiplos nódulos de dimensões variadas (Fig. 4-26) . Muitas vezes observa-se também nessas lesões fibrose central ou necrose. Outros aspectos de apresentação compreendem aqueles com múltiplos pequenos nódulos ou hepatomegalia com lesões difusas discretas. Algumas lesões mostram-se com padrão de comprometimento predominantemente difuso, sem identificação de nódulos, apenas observando-se hepatomegalia .53 Os pacientes submetidos a transplante de órgãos apresentam risco aumentado de desenvolverem linfoma hepático primário.79 Nos linfomas hepáticos secundários predomina o envolvimento hepático infiltrativo difuso, embora possa ser encontrada também a forma nodular. Nos linfomas hepáticos primários usualmente encontramos massas nodulares solitárias ou múltiplas. 110 Segundo alguns autores , o achado mais comum seria o de lesão tumoral única (Fig. 4-27). sendo menos comum identificar mais de LIma lesão (Fig. 4-28) .79 O aspecto de infiltração

L-1 85 f:>6

Fig. 4-26. Macroscopia de linfoma hepático primário, demonstrando

Fig. 4-27. Linfoma hepático primário. Lesão única, heterogênea com

nódulos de diferentes dimensões.

traves, predominantemente hipoecogênica.

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Fig. 4-28. Linfoma hepático primá rio. Ap resentação com mú ltiplas lesões hiperecogênicas.

difusa do figado ocorreria em 16% dos casos de linfoma hepático primário . ll o O aspecto ultra-sonográfico usual dos linfomas primários é aquele de massa (Fig. 4-29) ou nódulos hipoecogênicos, sendo que traves hiperecogênicas podem estar presentes (Fig. 4-30). Ocasionalmente identificam-se lesões mais ecogênicas (Fig. 4-28) e mesmo com componentes císticos, relacionados com os fenô menos de hemorragia e necrose . As formas com infiltração difusa do parênquima hepático apresentam dificuldade de identificação, devendo o examinador estar atento para a presença de alterações discretas da ecogenicidade do figado , como pequena hipoecogenicidade difusa ou padrões de ecogenicidade heterogê nea , muitas vezes acompanhados de hepatomegalia .241

141

Fig. 4-30. Lesão heterogênea, predominantemente hipoecogên ica, apresentando traves ecogênicas em seu interior.

Nos linfomas secundários predomina o padrão com infiltração difusa (infiltrativo difuso), cujo aspecto ultra-sonográfico é o mesmo descrito anteriormente para os linfomas hepáticos primários. Quando adquirem características nodulares ou em massa, o padrão usual ao ultra-som é o de lesões hipoecogênicas , embora assim como para os linfomas primários, aspectos mais ecogênicos e com áreas císticas possam ser identificados .

Tumores vasculares malignos do fígado Os tumores vasculares malignos do figado são raros , mas importantes, à medida que alguns fatores devem ser reconhecidos no diagnóstico diferencial dessas lesões. Devido ao fato de esses tumores serem, com grande freqüência, múltiplos , eles devem ser diferenciados dos tumores hepáticos metastáticos. Outra associação que assume importância nos últimos anos é a associação entre a infecção pelo vírus da imunodefici ência adquirida (AIDS) e o sarcoma de Kaposi.

Hemangioendotelioma epitelióide

Fig. 4-29. M assa hipoecogên ica no lobo hepático direito (Ii nfoma hepát ico primá rio).

O hemangioendotelioma epitelióide é outro exemplo de tumor vascular do figado . Caracteriza-se pela presença de células epitelióides neoplásicas , de onde deriva seu nome. Essas lesões podem se originar em outras localidades, como os pulmões, ossos e partes moles. Deve ser enfatizado que esses tumores não devem ser confundidos com o hemangioendotelioma hepático infantil. O hemangioendotelioma hepático infantil ocorre fundamentalmente em crianças , apresentam histologia benigna e podem apresentar resolução espontânea .32.125.279 Dois terços desses tumores acometem mulheres , com idade média de 45 anos Y Entretanto , a variação etária pode ocorrer em cerca de 19-86 anos .79 Embora tenha sido relata-

142

da associação ao uso de anticoncepcionais orais 51.57 e ao cloreto de vinil,51.239 muitos acreditam que essas associações não foram provadas. 32 ,79 Dentre os sintomas que são identificados mais comumente, temos a anorexia, perda de peso , dor abdominal, icterícia e hepatoesplenomegalia. Entretanto, até 20% dos pacientes, não tem qualquer sintoma CO . 1I3 ,207 Outras manifestações mais raras, que podem acometer esses pacientes, incluem o hemoperitôni032 e a síndrome de Budd-Chiari decorrente da invasão das veias cas.89 Os níveis de alfafetoproteína são normais. 32 .51 Esses tumores apresentam evolução variável, sendo que 20% dos pacientes falecem nos primeiros dois anos após o diagnóstico. Entretanto, cerca de 20% das pessoas afetadas podem apresentar sobrevida maior que cinco anos. Essas lesões podem dar metástases, como, por exemplo, para o baço , linfonodos, mesentério, pulmão e ossos, e mesmo assim, apresentarem sobrevida relativamente longa .57. 113 Do ponto de vista patológico, esses tumores podem invadir a cápsula de Glisson, o que é observado em mais da metade dos casos .1 13 Ocorre também esclerose progressiva da lesão . As calcificações focais ocorrem em até 30% dos casos. 32 ,11 3 Outra característica de importância para a correlação ultra-sonográfica é o fato de que essas lesões se apresentam usualmente como nódulos multi focais (forma nodular), podendo envolver ambos os lobos hepáticos 32 ,11 3 e com tendência de distribuição periférica (Fig. 4-31) ,79 Esses nódulos podem variar de alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro ,1\3 usualmente de 1-4 cm ,79 Podem também coalescer e formar massas maiores, observadas principalmente na periferia do fígado. 57 ,79,90 Essa lesão também tem tend ência a invadir os ramos do sistema venoso portal e hepático, o que pode contribuir para a auto-isquemia da própria lesão. 57 ,90 Além dessa forma nodular, que se apresenta usualmente como múltiplos nódulos, podemos também ter a forma difusa , na qual o tumor apresenta crescimento periférico subcapsular, sem deformar os contornos hepáticos .55

Fig. 4-31. Ressonância magnética ponderada em T2 . Presença de lesões peri f éricas no lobo hepático direit o, com hipersina l heterogêneo (hemangioendotelioma epitelióide).

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Fig. 4-32. Hemangioendotelioma epitel ióide . Imagem ultra-sonográfica demonstrando lesão predominantemente hipoecogênica, com fluxo arterial em seu interior.

À USG , essas lesões usualmente apresentam-se preponderantemente hipoecogênicas (Fig. 4-32) , provavelmente decorrente da porção central de estroma mixóide. 32 .55 Entretanto , com o crescimento das lesões podemos observar aspectos mais heterogêneos, com áreas ora mais, ora menos ecogênicas (Fig. 4-33). Assim como demonstrado pela macroscopia do tumor, à medida que os nódulos hipoecogênicos vão crescendo e se confluindo, formam-se massas hipoecogênicas maiores , que tendem a se estender para a periferia do fígado ,79,286 Associada a esse crescimento para a periferia , temos também a ocorrência de retrações fibrosas ecogênicas no interior da massa tumoral , juntamente com obstrução biliar e de ramos portais (mesmo que apenas por compressão), o que causa retração da cápsula de Glisson ,79.286 Entretanto , o examinador deve estar atento para o fato de essa retração não ser específica desses tumores . Outras lesões , como metástases , massas hepáticas periféricas após quimioterapia e qualquer tumor hepático que cause obstrução biliar e portal (mesmo que por compressão

Fig. 4-33. Hemangioendotelioma epitelióide . Imagem ultra-sonográfica demonstrando lesão heterogênea, com porção central hiperecogênica e fluxo arterial no interior da lesão.

G.nMkI'I'".jl·!:J"'iUie!"'i.!iUi:'iMllí4j apenas), podem determinar este aspecto. 193 Existem també m outras formas de apresentação ultra-sonográfica descritas, como a de padrão mais ecogênico das lesões (hiperecogênicas e isoecogênicas), sendo observado por vezes halo hi poecogênico na periferia das mesmas ,79. 174 Em casos onde temos o envolvimento tumoral a u m lobo hepático, observa-se aumento compensatório do lo bo livre de doença,90.207 o que pode ser prontamente identi ficado pelo exame ultra-sonográfico.

Angiossarcoma Os angiossarcomas são tumores malignos que podem ser encontrados nas mais diversas localidades do organismo. O angiossarcoma hepático é um tumor hepático raro, mas, dentre os sarcomas (tumores mesenquimais) hepáticos, é o mais comum, sendo mais freqüente que o fibrossarco ma, fibro-histiocitoma maligno e leiomiossarcoma. Esses tumores representam menos que 2% de todos os tumores he páticos. 3 Os pacientes usualmente apresentam dor abdominal, fraqueza, perda de peso e hepatomegalia. Podem ser observadas, também, ascite e hepatomegalia, sendo que a ascite hemorrágica pode ser achado freqüente, sendo que hemoperitônio espontâneo ocorre em 27%dos pacientes e metástases esplênicas em 16%.55. 153.202.253 Os níveis de alfafetoproteína são normais. 32 Como as biópsias percutâneas dessas lesões podem resultar em sangramentos importantes,I 53 tem-se preferido a biópsia por laparotomia. 165 Estes tumores podem se desenvolver secundariamente à exposição a uma série de agentes , como o dióxido de tório (Thorotrast), cloreto de vinil e arsenicais l53 e radioterapia ,79 Os angiossarcomas hepáticos podem aparecer associados a doenças sistêmicas, como a hemocromatose e a doença de vo n Recklinghausen ,79. 153 Essas lesões são quatro vezes mais comuns nos homens que nas mulheres. Apresentam prognóstico bastante reservado, com sobrevida média de 6 meses, sendo que a utilização de quimioterapia amplia a sobrevida para cerca de 13 meses. 32 As metástases já são identificadas no momento do di agnóstico do tumor hepático em 60% dos casos, afetando p rincipalmente o pulmão e o baço.1 53 As metástases podem aco meter precocemente outros setores, como os linfonodos do hilo hepático e cadeias linfonódicas adjacentes, tireó ide, cavidade peritoneal e medula óssea. 55 Estes tumores também invadem com certa freqüência a veia porta .55 No mome nto do diagnóstico, a maioria é irressecável. 258 A idade média no momento do diagnóstico é de 53 anos ,79 Do ponto de vista histológico, o angiossarcoma é constituído de focos multicêntricos de células malignas. À macroscopia, estes tumores usualmente se apresentam como lesões multi focais e multinodulares, não-encapsuladas ,79 o que é observado em 71 %dos casos. Mais raramente podem assumir o aspecto de massa tumoral única. 109 No caso das lesões multi focais e multinodulares , observam-se nódulos de dimensões variadas , desde alguns milímetros a mais de 5 cm. Nos casos associados à exposição pelo Thorotrast,

143 essa substância pode ser observada como grâ nulos refringentes no interior do tumor. Entretanto , a maioria do Thorotrast se encontra deslocada perifericamente, devido ao crescimento do tumor, assumindo o aspecto "capsular" . Essa característica pode ser observada pelos exames de imagem.32. 153 O angiossarcoma ainda pode apresentar-se de forma micronodular difusa (ora mais, ora menos definida) pelo parênquima hepático ,79 O espectro de apresentação ultra-sonográfica pode variar. A use demonstra a presença de lesões que podem ser multinodulares ou se apresentarem como massa única. Estas lesões mostram-se de aspecto heterogêneo, embora algumas sejam preponderantemente hipoecogênicas, apresentando áreas mais ecogênicas e outras menos ecogênicas. A eco textura dos angiossarcomas varia de acordo com o grau de necrose , e com a presença de hemorragia (e o tempo transcorrido desde sua ocorrência) ,79 Nódulos ou áreas hiperecogênicas podem representar focos de hemorragia mais recentes , sendo que áreas de necrose ou liquefação de hemorragias antigas podem ser identificadas como áreas de menor ecogenicidade. 32 .79 Nos casos expostos ao Thorotrast, identificam-se focos de aumento da ecogenicidade dispersos pelo parênquima hepático, representando os acúmulos focais dessa substância ,79 Os hemangiossarcomas com apresentação difusa apresentam dificuldade de diagnóstico diferencial com outras formas de lesões hepáticas difusas ,79 Ainda com relação a esses tumores, sempre que houver história de exposição ao Thorotrast, devemos procurar por outras neoplasias associadas a esta substância, como os hepatocarcinomas e colangiocarcinomas. A presença de níveis elevados de alfafetoproteína favorece o diagnóstico de hepatocarcinoma enquanto a presença de dilatação de vias biliares pode indicar (mas não é específica) o diagnóstico de colangiocarcinoma. Outros achados, como a presença de metástase esplênica e hemoperitônio, podem indicar o diagnóstico de angiossarcoma. 32

Sarcoma de Kaposi Este tumor foi originalmente descrito como um tumor cutâneo que afetava pessoas idosas. Com o surgimento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), essas lesões assumiram maior importância clínica. Embora continuem sendo tumores que afetam a pele de pacientes com AIDS , eles podem ser identificados em praticamente todos os setores do organismo. Em estudo de autópsia de pacientes com AIDS, o envolvimento hepático pelo sarcoma de Kaposi foi observado em 34% dos casos. De maneira semelhante ao sarcoma de Kaposi observado em outras localidades, o comprometimento hepático é mais comum no grupo homossexual dentre os pacientes com AIDS.1 82 Essas lesões são pouco freqüentemente diagnosticadas, à medida que usualmente são assintomáticas, e pouco contribuem para a morbidade e mortalidade dos pacientes com AIDS. O curso clínico dos pacientes com AIDS é determina-

144 do pela evolução das outras complicações que podem acometê-los.32 O reconhecimento da possibilidade de haver envolvimento hepático pelo sarcoma de Kaposi é importante, à medida que o paciente com AIDS deve ser entendido numa dinâmica em que diversas doenças podem estar envolvidas. Por isso, nos pacientes com hepatomegalia inespecífica e níveis elevados de fosfatase alcalina, algumas doenças podem ser responsáveis, como as infecções oportunistas e as neoplasias, devendo também ser lembrada a possibilidade do envolvimento do figado pelo sarcoma de Kaposi. 182 Habitualmente, o envolvimento hepático por esta doença não necessita de tratamento "per se", embora nos casos de lesões cutâneas tratadas com quimioterapia, tenha sido observada, também, a regressão das alterações hepáticas. 156 O sarcoma de Kaposi usualmente se manifesta como lesões multifocais , variáveis em suas dimensões, que se originariam primariamente nos espaços portais, para então invadir o parênquima hepático adjacente. A angiomatose bacilar do figado também tem sido descrita nos pacientes com AICI) e pode coexistir com o sarcoma de Kaposi, embora não sejam doenças relacionadas. 32 Como referido anteriormente, o figado se encontra envolvido com freqüência pelo sarcoma de Kaposi nos pacientes com AIDS, como demonstrado pelos estudos de autópsia. Entretanto, não são usualmente identificados pelos métodos de imagem, devido às pequenas dimensões das lesões . Quando esses nódulos atingem dimensões suficientes, são então caracterizados pela USG como nódulos hiperecogênicos, pequenos, com diâmetro variando usualmente entre 5-12 mm . A natureza hiperecogênica dos nódulos parece estar relacionada aos fenômenos hemorrágicos encontrados nesses tumores. Outro achado que pode ser evidenciado é a hiperecogenicidade periportal, representando a infiltração periportaI.32.156,218 Nos pacientes com AIDS, muitas doenças podem acometer o figado, expressando-se como nódulos. Entre essas, podemos referir as doenças fúngicas (microabscessos), metástases, angiomatose bacilar-peliose hepática e mesmo múltiplos hemangiomas. 32 A observação do quadro clínico, juntamente com os dados de exames laboratoriais e de imagem, poderão contribuir sobremaneira no estabelecimento do diagnóstico diferencial.

metade é identificada antes de 18 meses de vida. Os carcinomas hepatocelulares ocorrem em dois picos de idade , um em torno dos quatro anos de idade, e o outro, no início da adolescência .75 Os níveis de alfafetoproteína (AFP) se encontram elevados em 70-90% dos casos de hepatoblastoma e em 40-90% dos casos de hepatocarcinoma. Entretanto, os níveis de AFP se mostram particularmente úteis no seguimento de pacientes submetidos à cirurgia, sendo que níveis residuais de AFP estáveis ou em ascensão indicam a possibilidade de doença residual ou recidiva tumoral.7 5,203,215,250 Esses tumores podem apresentar-se como massas únicas ou múltiplas, com ecogenicidade variável. As massas podem ser hipo ou hiperecogênicas, muitas vezes com aspecto heterogêneo em relação ao parênquima hepático adjacente. As áreas de necrose , que podem ser enco ntradas, mostram-se de aspecto anecóico ou hipoecogênico no interior do tumor. Por vezes, identificam-se calcificações. Em relação ao hepatoblastoma, o hepatocarcinoma tende a ser mais comumente encontrado na forma de múltiplos nódulos ou massas. 56 Mais recentemente, tanto para adultos quanto para crianças, o transplante de figado pode ser utilizado para tratamento de certos tumores hepáticos (especialmente malignos) não íveis de ressecção hepática. Na avaliação póstransplante, o Doppler hepático vem apresentando gra nde utilidade. 28

Tumores hepáticos metastáticos As metástases hepáticas representam os tumores hepáticos malignos mais comuns,11 9 ocorrendo vinte vezes mais que os tumores hepáticos primários .55 Habitualmente são múltiplas (Fig. 4-34) (aproximadamente em 90%),119 sendo que outros autores consideram que até 98% seriam múltiplas. 55 Foi demonstrado que para as neoplasias colorretais, gástricas e de pâncreas, podem ser únicas em 12-17% dos casos (Fig. 4-35).11 As metástases hepáticas localizam-se

Hepatoblastoma e hepatocarcinoma na criança O hepatoblastoma e o hepatocarcinoma representam as massas hepáticas malignas mais comuns na infância 172,250. Relativamente, os hepatoblastomas representam 42% dos tumores pediátricos malignos, enquanto que os hepatocarcinomas representam 22%.250 Estes dois tumores ocorrem predominantemente no sexo masculino (hepatoblastoma 2,5: 1; hepatocarcinoma 10: 1).111 Com relação à faixa etária acometida, os hepatoblastomas são tumores primariamente do grupo pediátrico. Praticamente todos os casos ocorrem antes dos quatro anos de idade , sendo que mais da

Fig.4-34. Múltiplas imagens nodulares metastáticas hipoecogênicas de adenocarcinoma de pâncreas.

I

4 •

145

TUMORES E LESÕES FOCAIS HEPÁTICAS

. freqüe ntemente nas porções superficiais do figado , - orando à su perficie , ou abaulando os contornos hepáticos da cápsula de Glisson (Fig. 4-36).232 Quanto à localização , erca de 77°6 localizam-se em ambos os lobos, em 20% no lo o hepático direito e em 3%no lobo hepático esquerdo. 55 O envolvi mento simultâneo do figado e do baço , embo;a não específico , deve fazer o examinador pensar em linfoa ou melanoma .55 Para os tumores do aparelho digestivo , o fiaado só perde para os linfonodos , como local de implan-e secundários. Em estudo de autópsias , o figado mostrou-e compro metido em 65%das neoplasias colônicas, 63%dos carci nomas pancreáticos , 61 % dos carcinomas mamários, 510 dos carcinomas ovarianos , 47%dos tumores retais , 45% dos casos de câncer gástrico , 36% dos tumores pulmonares e em 27%dos carcinomas renais. 23o ,232 As metástases hepáticas ana lisadas separadamente seriam decorrentes mais comumente de carcinoma de cólon (42%), seguidas pelo carcino ma de estômago (23%), carcinoma pancreático (21 %),

mama (14%) e pulmão (13%),55 O carcinoma da vesícula bil iar também tem sido relatado em algumas séries, como uma das neoplasias que mais se dissemina para o figado , Por outro lado , algumas neoplasias, como o carcinoma prostático, apenas ocasionalmente se disseminam para o figado. 11 9 Deve ser notado que no caso das neoplasias colorretais, no momento do seu diagnóstico, cerca de 25% dos pacientes já podem apresentar implantes secundários no figado (Fig, 4-37),1 2 Outros 50% dos pacientes, que inicialmente não apresentavam metástases, e que foram operados curativamente , desenvo lvê-Ias-ão no acompanhamento a lo ngo prazo ,23 Esse aspecto também é válido para as outras metástases hepáticas , onde o ultra-sonografista deve estar atento para identificá-Ias precocemente, de modo a otimizar o atendimento a esses pacientes, Os tumores podem atingir o figado, basicamente por quatro maneiras: pela circulação portal, pela artéria hepática , pelos vasos linfáticos e pela extensão direta (invasão direta) a partir de vísceras adjacentes , como o estômago, cólon, vesícula biliar e vias biliares. 230,232 Outra maneira adicionai , pela qual o figado também pode ser comprometido , é pela via transcelômica, Nesta via, as neoplasias atingem e se implantam na superficie hepática, através da disseminação pela cavidade abdominal. Nesse último caso , estas lesões representariam mais implantes na superficie hepática, do que propriamente metástases hepáticas, entretanto, devem ser mencionadas, devido à sua importância diagnóstica. Como referido anteriormente , as metástases hepáticas mais freqüentes são as dos tumores de cólon, Dos tumores do intestino delgado, os carcinóides são os mais comuns (são mais freqüentes que os adenocarcinomas de intestino delgado), Nas crianças, o neuroblastoma é a causa mais habituai de metástase hepática , sendo que o tumor de Wilms também se dissemina para o figado, em grande número de pacientes. 23o

Fig. 4-36. Metástase hepática hipoecogênica de adenocarcinoma colorreta l, abau lando os contornos do fígado .

Fig. 4-37, Metásta se de adenocarcinoma colorret al, com halo hipoecogênico .

g . 4-35. Metástase hipoecog ênica única de adenocarcinoma de :..

146

Os pacientes podem apresentar quadros clínicos variados, desde completamente assintomáticos, tendo suas metástases hepáticas identificadas pelos exames de controle, a quadros de grave comprometimento do estado geral e da função hepática (enzimas hepáticas alteradas em 50-75%dos casos).55 Dentre as manifestações clínicas, podemos encontrar dor abdominal, hepatomegalia (70%) (Fig. 4-38),55 ascite e icterícia (nas metástases, a icterícia habitualmente reflete grande envolvimento do parênquima hepático ou mais raramente, compressão dos ductos biliares mais próximos ao hilo) . A anorexia e a perda de peso são também comuns. A síndrome carcinóide, que ocorre quando temos metástases hepáticas de tumores carcinóides do aparelho digestivo, apresenta-se como diarréia aquosa e "flushing" .230 Das provas de função hepática, a que mais freqUentemente se encontra alterada é a fosfatase alcalina. O antígeno carcinoembrionário (CEA) se encontra elevado, especialmente nos casos de metástases hepáticas de tumores colorretais, estando elevado em 80%desses pacientes.230.232 Também deve ser observado que o CEA não é específico de metástases hepáticas de tumores colorretais, ocorrendo, também, em outras lesões benignas e malignas do figado.230.232 Em estudo que avaliou a fosfatase alcalina e o nível de CEA como preditores da presença de metástases hepáticas, foi observado que, se os níveis de fosfatase alcalina forem superiores a 135 unidades internacionais (IU)/ml , e se o CEA for maior que 10 ng!ml, a sensibilidade seria de 88% para a presença desses implantes secundários. Neste estudo, foi observado 12%de falsos-positivos. 263 Do ponto de vista ultra-sonográfico, assim como patológico, as metástases usualmente são múltiplas (Fig. 4-39). embora se observem casos de lesões isoladas (Fig. 4-40). Em algumas situações, os nódulos são pequenos e numerosos,

Fig. 4-38. Hepatomegalia decorrente de metástase vo lumosa de adenocarcinoma colorretal.

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Fig. 4-39. Múltiplas metástases hepáticas de carcinoma espinocelular de laringe.

aparecendo de permeio ao parênquima hepático normal , dando ao conjunto a aparência que pode ser denominada de "moteada" (Fig. 4-41). Em outras situações, as metástases podem ser infiltrativas (Fig. 4-42), como em alguns casos de linfomas, 278 tornando a identificação de nódulos dificil, sendo o aspecto usual o de hepatomegalia com uma ecotextura ora mais , ora menos heterogênea. Um dos primeiros pontos a serem analisados é com relação aos contornos hepáticos. As metástases superficiais tornam os contornos hepáticos lobulados e convexos (Fig. 4-36). Este sinal deve ser considerado como indicativo de presença de nódulo hepático, mesmo na ausência de um nódulo ecograficamente identificável. 278 Não infreqUentemente, a avaliação cuidadosa do parênquima hepático demonstrará a presença de nódulo de ecogenicidade semelhante à do parênquima hepático adjacente, que não foi evidenciado no primeiro exame.

Fig. 4-40. Metástase única de adenocarcinoma de pulmão (seta). Derrame pleural à direita.

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F g. 441. M últiplos pequenos nódulos met ast át icos. Aspecto ""0 eado".

147

Fig. 4-43. Mú lt iplas metástases hepá t icas hi poecogênicas de diferentes taman hos (metástase de adenocarcinoma pancreático).

As variações anatômicas que também determinam alterações dos contornos devem ser lembradas pelo examinador, pa ra que se evitem falsos diagnósticos positivos. Desta -eita, em algumas localidades podemos encontrar contornos hepáticos lobulados fazendo parte da anatomia normal. Dentre essas localidades , podemos citar a lobulação subcosaI (causada pela compressão das costelas no fígado), 278 aquela determinada pela impressão do diafragma sobre a uperfície diafragmática do fígado, 49 a do lobo caudado, a do seg mento IV, e em algumas ocasiões são também observadas na superfície visceral do fígado. 278 Nas metástases , os bordos hepáticos podem adquirir o aspecto rombo, e o fígado pode estar aumentado de volume. Entretanto , estes achados devem ser analisados de maneira conjunta , à medida que essas alterações de contornos , bordos e de dimensões hepáticas podem ser encontradas em situações benignas , com o na esteatose hepática ou como parte de variação da normalidade.

g. 4-42. Metástase hepática infi ltrativa (comprovada por biópsia) == linfoma sistêm ico. Observar ta mbém a presença de -=oatomega lia.

Um dos aspectos comuns de apresentação das metástases hepáticas são os nódulos predominantemente hipoecogênicos (Fig. 4-43) , podendo ser identificados em praticamente qualquer tipo histológico de tumor primário. Outro aspecto comum é o de nódulos hiperecogênicos (Fig. 4-44). apresentando ecotextura e ecogenicidade variável, sendo que, em algumas situações, lembram o aspecto em "flocos de neve", sendo habitual a presença de halo perilesional hipoecogênico, ora mais, ora menos definido (Fig. 4-45). Essas características auxiliam na diferenciação dessas lesões dos hemangiomas . Mais raramente, poderemos ter casos de metástases hiperecogênicas sem halo perilesional (Fig. 4-46). Dentre os tumores que podem apresentar metástases hiperecogênicas, temos aquelas resultantes dos tumores do aparelho digestivo (Fig. 4-47) e dos hepatocarcinomas (metástases intra-hepáticas), além das metástases de carcinoma mamário submetido a tratament0 55 e metástases

Fig. 4-44. Mú lti plas metástases hepáticas hi perecogênicas (metástase de adenocarcinoma colorreta l).

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148

A

B

Fig. 4-45. (A e B) Metástases hiperecogênicas de adenocarcinoma colorretal, com halo hipoecogênico perilesional.

Fig. 4-46. Metástase hepática de adenocarcinoma co lorretal, hiperecogênica, sem halo hipoecogênico .

de tumores neuroendócrinos . Outra correlação que é feita , segundo alguns autores , é com relação à vascularização das lesões, sendo que , quanto mais vascularizadas, maior a tendência de apresentarem aspecto mais ecogênico .286 Algumas metástases podem se apresentar como lesões bem vascularizadas, como as de melanoma, carcinóides, tumores de tireóide , tumores renais , tumores das ilhotas pancreáticas (tumores neuroend ócrinos) , sarcomas, feocromocitomas e mesmo câncer de mama , cistoadenocarcinoma ovariano e coriocarcinoma. 55 ,286 Outros nódulos também podem ser identificados como imagens hiperecogê nicas bem delimitadas ,278 consistindo em aspecto que pode lembrar os hemangiomas, mas usualmente as metástases apresentam halo hipoecogênico, o que não é observado nos hemangiomas. Dentre esses tumores, temos as metástases de alguns sarcomas, como os fibrossarcomas. Uma característica adicional que auxilia na diferenciação entre hemangiomas de metástases hiperecogênicas é que os hemangiomas usualmente crescem amoldando -se aos vasos adjacentes (e ductos biliares), sem comprimi-los ou distorcêlos, respeitando habitualmente a distribuição vascular e os

B Fig. 4-47. (A e B) Múltiplas metástases de adenocarcinoma colorretal, mostrando-se hiperecogênicas.

149

B

Fig. 4-48. (A-C) Metástases em "alvo" (metástase de adenocarcinoma mamário, pulmão e de cólon) .

a biliares. Esses aspectos permitem a diferenciação des- e ões das metástases, as quais determinam distorção da rura vascular e biliar à medida que crescem. Jeve ser notado que mesmo as metástases de maior eco=- cidade e hiperecogênicas, muito comumente, adquirem aspecto mais heterogêneo, com ecogenicidade variável - ma mente. É também usual a demonstração de halo hipo=ênico perilesional , ora mais , ora menos definido. O halo hipoecogênico é bastante indicativo de lesão ''':xltica só lida não-hemangiomatosa , na medida em que os angi o mas , via de regra , não apresentam este achado . -=: e inal deve ser usado com presteza no diagnóstico dife- 'al das lesões hepáticas hiperecogê nicas e mesmo elas de menor ecogenicidade, possibilitando a diferen-a das metástases dos hemangiomas , mesmo no caso ema ngiomas atípicos hipoecogênicos. O halo hipoeco=- co ta mbém pode ser identificado em outras lesões - aticas, como no caso dos carcinomas hepatocelulares, _c a mas e HNF,286 Entretanto , deve ser notado que, evenmente, especialmente em hemangiomas maiores , com -erações fibrótico-degenerativa s, podemos ter efeito de - a co m halo e deslocamento de vasos adjacentes. O aspecto em "olho-de-boi" ou "em alvo" (Fig. 4-48) é _ antrado em muitos casos de metástases. Nesses casos, co mumente observamos uma porção central relativate pouco hipoecogênica (embora a ecogenicidade pos-er vari ável), demarcada por um halo de maior hipoeco-

genicidade. Em outros casos , essas lesões em alvo são demonstradas como apresentando um centro hipoecogênico , periferia relativamente mais hiperecogê nica , demarcados por um halo hipoecogênico periférico. 278 Em outras situações são mais ecogê nicas centralmente, e hipoecogênicas na periferia. As metástases podem assumir também o aspecto necrótico (Fig. 4-49). A necrose pode ser decorrente do cresci-

Fig. 4-49. Metástases hepáticas. Observar o centro necrótico de algumas lesões.

150 mento da lesão, ou ser conseqüência de radio ou quimioterapia. 278 A necrose determina o aparecimento de contornos internos irregulares ou corrugados, o que serve de indicativo de lesão maligna, especialmente nos casos que assumem o aspecto pseudocístico. Novamente deve ser lembrado que essas lesões devem ser avaliadas cuidadosamente, o que revela comumente a presença de tecido tumoral residual de aspecto ecogênico na periferia da área necrótica (cística), diferenciando-as dos cistos hepáticos ditos "simples" (Fig. 4-50). Em alguns casos, esse componente sólido pode ser bastante exíguo (Fig. 4-51), sendo que , bem mais raramente , existem casos descritos de metástases hepáticas completamente císticas. 278 Nesses casos, o diagnóstico diferencial com cistos hepáticos pode ser bastante difici l, havendo necessidade de correlação clínico-laboratorial precisa, e mesmo biópsias aspirativas. Nas necroses, podemos encontrar conteúdo líquido apresentando ecos em suspensão , indicando debris . Em algumas situações, estes debris podem ser numerosos e se depositarem , formando nível com o conteúdo líquido, mais homogêneo e anecóico. 278 As metástases císticas podem ser decorrentes de necrose ou da própria natureza cística das neoplasias. Dentre as lesões que podem se apresentar como císticas, temos os cistoadenocarcinomas ovarianos e pancreáticos. 286 Os adenocarcinomas mucinosos de cólon também podem dar origem a metástases císticas. 286 As lesões císticas resultantes de necrose são comuns nas metástases de sarcomas. Os tumores carcinóides também são especialmente propensos a apresentar necrose , sendo que, nesses casos, podem ser observadas numerosas lesões com necrose, disseminadas pelo parênquima hepático. 278 Outros exemplos que apresentam metástases hepáticas necróticas são o carcinoma espinocelular e o carcinoma testicular. 11 9 Outros exemplos de lesões císti-

Fig. 4-50. Metást ase necrótica-císt ica. Observar a peri feria hiperecogênica represe ntando tec ido tu mora l, e o cent ro cístico, anecóide, representa ndo a área necrótica co m liquefação (císt ica).

Fig. 4-51. Metást ase necrótica-cística, com peq uena borda periférica hiperecogênica (lesão de maior dimensão).

cas são as metástases de carcinoma de pulmão e melanoma. 55 É importante considerarmos que poderemos ter componente cístico decorrente tanto de necrose, quanto da natureza cística da neoplasia primária . Após tratamentos radio ou quimioterápicos, muitas metástases podem adquirir aspectos císticos em extensão variável. Outro padrão que pode ser reconhecido é o infiltrativo (Fig. 4-42). Nesses casos, o reconhecimento pode ser dificil, devido à semelhança de ecogenicidade entre o infiltrado e o parênquima hepático adjacente. Deve-se analisar com cautela a eco textura , os contornos e bordos hepáticos , assim como a distribuição vascular. As alterações nesses parâmetros permitem que sejam diagnosticados os casos de lesões infiltrativas , assum indo papel de destaque, as possíveis alterações no padrão habitual de distribuição vascular.11 9.278 Algumas das lesões que podem assumir este aspecto são o carcinoma de mama , pulmão e mesmo os melanomas 286 e linfomas. Muito comumente , os tumores adquirem a aparência de "mapa geográfico", determinando alterações mínimas nos parâmetros descritos anteriormente, sendo de dificil reconhecimento. 278 O aspecto multilocu lado foi descrito para metástases de mesenquimoma maligno. 278 Algumas metástases podem se calcificar extensamente, produzindo forte sombra acústica posterior. As metástases de adenocarcinoma mucinoso de cólon seriam as que mais comumente assumiriam este aspecto. 286 Outros exemplos seriam os tumores endócrinos do pâncreas, leiomiossarcomas , neuroblastomas, sarcomas osteogênicos , condrossarcomas, cistoadenocarcinomas de ovário, teratocarcinomas 286 e os carcinomas broncogênicos. 278 Outros adenocarcinomas mucinosos do trato gastrointestinal (como os de estômago) também apresentam tendência em apresentarem metástases calcificadas.55. 11 9 Outros exemplos de metástases hepáticas que se calcificam seriam as de leiom ios-

I

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• T UMORES E lESÕES FOCAIS HEPÁTICAS

melanomas, linfomas, mesotelioma pleural, cânama, carcinoma medular da tireóide, carcinoma de -- renais e carcinoma testicular. 55 e-tudo das alterações hepáticas decorrentes de tu--= seomdá rios, podemos encontrar as dilatações das vias ---= identificadas a montante da compres_c enni nada pela metástase. Como referido anterior-e e ses tumores secundários podem determinar deslo-o . estreitamentos ou irregularidades dos vasos hepá- eias hepáticas, porta e artéria hepática) e, eventual-e. invasão vascular tumora\. Outro aspecto importante é -ência de trombose portal decorrente da presença de :nor adjacente. A trombose pode ser decorrente da indireta tumor ou, apenas, por compressão do vaso. - -so. esses casos devem ser analisados com cautela, pois a -ao e portal pode não significar invasão ou disseminação :ctI direta, e, portanto, o paciente pode ainda apresentar res possibilidades terapêuticas , como no caso das srases de tumores colorretais. Outros processos , como a esteatose hepática focal (hi_-ecoaê nica). áreas poupadas de esteatose (hipoecogêni- em fígados com esteatose difusa, ou outras lesões infil--:: 'as hepáticas benignas, podem simular tumores hepáti: Esta s lesões benignas podem ser diferenciadas dos ,ores hepáticos, pelo achado de vasos atravessando es- áreas, sem que sejam detectadas neles qualquer altera: de trajeto, calibre e distribuição. 278 \reas poupadas de esteatose podem ser observadas em - =odos esteatóticos (esteatose difusa), apresentando-se o áreas hipoecogênicas. São mais comumente observa- próx imas ao hilo hepático (porção anterior) e perivesi_ ares, principalmente relacionadas com a parte inferior do rpo vesicular ou infundíbulo. 278 Essas imagens podem as;uir aspectos diversos, nodulares ou geométricos. Em outras situações, podemos encontrar, durante o := ame ultra-sonográfico, a presença de imagem hipoecogê- ca posterior ao hilo hepático. 278 Nesses casos, a imagem e representar a sombra produzida pela agem do feie onoro pelo hilo hepático. O exame em incidências dife-entes permite que se afaste com segurança a hipótese de e-ào. De outra forma, podemos ter imagens hiperecogêni:as si mulando lesões reais, o que pode ocorrer nos casos de eatose focal ("esteatose nodular"). Novamente reforçaque, nesses casos, os vasos atravessam essas áreas, sem : ITerem alterações. os tumores malignos, não vemos vasos atravessando a e-ào sem apresentarem alterações. No caso de doença ou tumores hepáticos primários, ocorrem com_-essão e desvio do trajeto vascular, sendo que podem ser servadas irregularidades de paredes ou invasões diretas da luz vascular, assim como trombose (especialmente em mo res hepáticos primários) .278 Deve ser ressaltado que a \'asão de ramos das veias porta e hepáticas sugere mais que tumores metastáticos, 11 9 embora te- a sido relatado que as metástases possam invadir esses -asos, em até 8%dos casos.11 9 Em algumas situações, os he-

°

151 mangiomas, especialmente os maiores (devido às alterações fibróticas resultantes de fenômenos necróticos pelo crescimento das lesões), podem deslocar vasos, contudo, a análise dos outros achados ultra-sonográficos corrobora para o seu diagnóstico na maioria dos casos. Evidentemente, existem casos em que o diagnóstico pode não ser estabelecido, podendo-se complementar o estudo com tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Mesmo assim, existirão situações em que não se poderá afirmar, com certeza, a natureza da lesão, ficando o diagnóstico a cargo de uma decisão multidisciplinar, envolvendo o cirurgião, o clínico e o radiologista. Ainda com relação à forma de apresentação das metástases, devemos considerar os implantes peritoneais na superficie do figado ou na superficie do diafragma ,278 Essas imagens podem simular metástases hepáticas superficiais, especialmente na ausência de ascite, à medida que podem comprimir a superficie hepática, alterando seus contornos. A ascite, que usualmente denota doença com disseminação peritoneal, favorece o estudo dessas lesões, fornecendo interface para a agem do som. É especialmente interessante observarmos que, na ausência de ascite, essa diferenciação pode ser extremamente dificil, mesmo se o estudo for complementado com outros exames de imagem, como ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada. Muitos casos só terão comprovação nos pacientes que se submeterão à laparotomia, onde o local das lesões poderá ser identificado. É importante lembrarmos que , do ponto de vista de prognóstico, pode ser bastante diferente o encontro de metástase hepática subcapsular ou de implantes peritoneais na superficie hepática. O primeiro denota disseminação para o interior do figado, e em alguns casos, como nas metástases de adenocarcinoma colorretal, pode ainda apresentar possibilidade de cura desde que ressecadas curativamente e o parênquima residual não apresente outros implantes. De outra forma, os implantes peritoneais na superficie do figado denotam doença disseminada que, caminhando pela superfície peritoneal, atingiram a superfície hepática. Dos tumores que se disseminam desta forma, possivelmente apenas os pseudomixomas peritoneais apresentariam expectativa de vida mais prolongada, desde que tratados de forma adequada. Embora tenha sido referido que as metástases possam assumir determinados aspectos ultra-sonográficos (hipoecogênicas, em "alvo", em "flocos de neve", heterogêneas, etc.), não é infreqüente em um mesmo paciente (e portanto, metástase de um mesmo tipo histológico de tumor), na presença de numerosas lesões, que elas possuam diferentes aspectos ecográficos. No exame ultra-sonográfico, sempre que possível é importante que seja identificada cada metástase individualmente, medindo os seus diâmetros e referindo a localização, com relação à segmentação hepática. 278 Desta forma, haverá melhor orientação, no caso de serem realizadas ressecções hepáticas. De outra forma, nos casos submetidos à quimioterapia, poder-se-á acompanhar a resposta terapêutica de maneira mais precisa.

152 Têm havido tentativas de se correlacionar o aspecto ecográfico com a natureza histológica das metástases. O mais importante seria reconhecer aqueles aspectos referidos anteriormente, que permitem diagnosticar as lesões identificadas como neoplásicas. Os aspectos ecográficos são variados para permitir uma correlação diagnóstica com grande precisão. 278 Algumas considerações podem ser feitas, como no caso de metástases de melanoma que, com freqüência , assumem o aspecto de múltiplas pequenas lesões hipoecogênicas, difusamente distribuídas pelo parênquima hepático (aspecto "moteado"). As metástases de tumores do aparelho digestivo apresentariam, com certa freqüência, o aspecto hiperecogênico, com halo hipoecogênico perilesional , e poderiam calcificar-se. Os carcinomas colônicos tendem a apresentar metástases com ecogenicidade aumentada. 11 9 Entretanto, com o uso de equipamentos cada vez mais avançados, têm sido observadas, com grande freqüência, variações nesses aspectos. 278 O aspecto de lesão cística com nível líquido, representando a necrose , liquefação e hemorragia , é encontrado, com certa freqüência, nas metástases de leiomiossarcoma .11 9 De maneira genérica, poderíamos dizer que os implantes secundários hepáticos são usualmente hipovasculares. Portanto, o exame de ultra-so nografia com Doppler pode ser utilizado para demonstrar a ausência de sinal, o que é mais comumente observado. Entretanto, o Doppler pode identificar algum sinal de fluxo intralesional, em um terço dos casos (Fig. 4_52).1 84.185 No planejamento terapêutico desses pacientes, o Doppler colorido apresenta papel de destaque, auxiliando no estabelecimento das relações desses tumores com os vasos adjacentes. 278 Algumas metástases podem apresentar-se como lesões bem vascularizadas, como as de melanoma, carcinóides, tumores de tireóide, tumores renais, tumores das ilhotas pancreáticas, sarcomas, feocromocitomas e mesmo câncer de mama, cistoadenocarcinoma ovariano e coriocarcinoma. 55 Embora os linfomas acometam o fígado primariamente, estes tumores também podem se disseminar secundaria-

Fig. 4-52. Metástase hepática de adenocarcinoma colorretal com fluxo arterial intralesional.

lii·'irili·lijI·I!@'hN:!.J·filMM' mente para o fígado, tanto nos casos de linfoma Hodgkin e não-Hodgkin. Podem ser identificadas múltiplas lesões com aspecto ecográfico variável (hipoecogênicas, ecogênicas com halo hipoecogênico e em "alvo") .278Alguns autores79.IIO consideram que seria mais comum, nos linfomas hepáticos secundários, o envolvimento infiltrativo difuso. Nestes casos, o único achado poderia ser o de hepatomegalia , com ou sem alteração dos contornos hepáticos e de sua ecotextura. Outros autores consideram que o aspecto de apresentação dos linfomas metastáticos (linfomas hepáticos secundários) para o fígado poderia variar, sendo identificado , por vezes, o padrão de micronódulos, macronódulos, infiltrativo ou misto. 278 A quimioterapia determina alterações na apresentação ultra-sonográfica dessas lesões, ocorrendo, com freqüência, necrose e liquefação,278 por vezes aparecendo calcificações. Ainda com relação aos linfomas, é importante observarmos os achados abdominais associados. É constante a observação de linfadenopati a abdominal, esplenomegalia (com ou se m nódulos identificados), ascite e derrame pleural (e pericárdico), o que auxilia na interpretação diagnóstica. 278 Algumas alterações que ocorrem nos pacientes submetidos à quimioterapia merecem especial atenção. Os nódulos metastáticos podem reduzir de tamanho ou desaparecer, pode ocorrer necrose das lesões (com liquefação) e, finalmente, pode aparecer esteatose hepática focal (nodular) ou difusa, ou calcificações. No exame desses pacientes, esses aspectos devem ser avaliados com cautela, à medida que têm importância prognóstica. 278 Dentre as diversas metástases que podem se calcificar após a quimioterapia , temos as dos cânceres mamários, que assumem importância pela alta incidência dessa neoplasia. 278

Cistadenocarcinoma e cistadenoma do fígado Os cistoadenomas são importantes porque eles apresentam potencial de transformação maligna,I 73 devendo ser diferenciados dos outros cistos hepáticos. Os cistadenomas biliares são raros, usualmente grandes, apresentando muitas vezes dimensões variando de 10-20 cm, embora lesões menores possam ser encontradas com relativa freqüência. São usualmente multiloculados e apresentam os contornos lobulados e cápsula fibrosa. I 14.173 Acometem mais comumente o lobo hepático direito. lo7 Recentemente essas lesões foram classificadas segundo a presença de estroma ovariano. Quando o estroma ovariano estiver presente apresentam melhor prognóstico em relação àquelas que não o contenham. 61 .173 As lesões com estroma ovariano seriam encontradas apenas em mulheres, enquanto aquelas sem o estroma ovariano ocorreriam tanto em homens quanto em mulheres. 173 Apresentam crescimento lento e habitualmente não se comunicam com a via biliar. Apresentam pico de incidência na quinta década de vida, sendo que as mulheres são as mais comumente acometidas. Muitos pacientes apresentam dores abdominais e massa palpável. As lesões pequenas usual-

153 te são assintomáticas. Esses tumores podem comprimir as bil iares, determinando cólicas, icterícia e colangiOut ras complicações referidas na literatura consistem - ruptura para o interior da cavidade abdominal, hemorra_ ::.:; para o interior do cisto, infecção bacteriana, recorrênapós a ressecção parcial e transformação maligna. 13 Esses tumores são mais freqüentemente mucinosos .13 - resentam-se usua lmente como imagens císticas , apresenco mumente múltiplas septações. Mesmo as lesões '" 'gnas podem apresentar projeções exofíticas (papilares) i> 5, quando presentes, também podem ser identificadas ela use. Os cistadenocarcinomas do fígado desenvolvem-se '-ualmente de cistadenomas preexistentes . Segundo alguns autores , estes tumores seriam intra-hepáticos em 85"o, sendo que o restante se originaria das vias biliares extra-hepáticas ou da vesícula biliar.79 Histologicamente, o epitélio se apresenta com várias camadas celulares, apre:emando numerosas projeções papilares podendo invadir o arê nquima hepático adjacente. Deve ser enfatizado que a malignização afeta mais freqüentemente apenas uma determinada área do cistadenoma, embora possa comprometer -odo o cisto. As lesões malignas podem se disseminar para iri os extra-hepáticos. lOS Novamente, assim como os cistadenomas, essas lesões foram reclassificadas segundo a pre-

sença de estroma ovariano. 61 Aquelas que contêm estroma ovariano ocorreriam apenas em mulheres e apresentariam prognóstico mais favorável, podendo também evoluir de cistadenomas preexistentes. As que não contêm estroma ovariano ocorreriam tanto em homens quanto em mulheres, apresentariam prognóstico mais desfavorável, e seu desenvolvimento não estaria relacionado com a presença prévia de cistadenoma. 61 A use deve suspeitar da presença de um cistadenocarcinoma quando forem observadas projeções papilares espessas e numerosas, insinuando-se para o interior do cistO. 247 Entretanto, deve ser reforçado que os critérios morfológicos das características dos cistos não são abso lutos para o diagnóstico definitivo de benignidade ou ma lignidade. 278 A use também identifica os casos em que existe invasão do parênquima hepático adjacente pelo componente sólido do tumor. Os cistadenomas/cistadenocarcinomas devem ser removidos cirurgicamente. Isto decorre do fato de que não se podem afastar, com segurança no pré-operatório, as lesões malignas das benignas, e pelo fato dos cistadenomas poderem evoluir para cistadenocarcinomas. 13.79

TUMORES BENIGNOS DO FíGADO Hemangiomas Os hemangiomas consistem nos mais comuns tumores hepáticos benignos, sendo encontrados em cerca de 7%dos casos em estudos de necropsia, 11 2 sendo que um estudo na literatura refere ocorrência bem superior a essa, tendo sido encontrados em 25%dos casos analisados. 123 Normalmente são únicos, menores que 5 cm (Fig. 4-54), mas duas ou mais lesões (Fig. 4-55) podem ser observadas em 10-30% dos pacientes .11 2.204 Ocorrem em todas as faixas etárias, sendo mais comuns nos adultos na terceira , quarta e quinta décadas de vida. 1S1As mulheres seriam afetadas mais comumente que os homens , sendo que na série da Mayo Clinic, 66% dos casos eram mulheres. 1S1 Devem ser adequadamente

A Fig.4-53. (A e B) Ci st adenocarcinoma hepáti co . Presença de lesão císti ca, com pa red es e septos espessos. Presença de co mponente sólido, com aspecto eco gênico, na periferia da lesão .

B

154

It'i'ihii'Jt!,ti@i+':I.i'MlMM'

Fig.4-54. Hemang ioma hepático. Imagem nodu lar hi perecogên ica .

Fig.4-55. Hemang iomas múltiplos . Imagens hiperecogênicas.

estudados, pois usualmente, não necessitam de tratamento específico. Embora alguns autores refiram que eles estejam distribuídos igualmente por ambos os lobos hepáticos,85 outros consideram que eles tenderiam a ter localização mais superficial e nos segmentos posteriores do lobo hepático direito .55 Essas lesões podem ainda ser denominadas de gigantes (Fig. 4-56), embora não exista unanimidade com relação a partir de qual diâmetro receberiam essa denominação (Fig. 4-57) . Vários autores referem que poderiam ser aquelas com mais de 4, 6, 8 cm ,10 sendo que outros referem ainda que seriam aquelas maiores que 10 cm .204 Em alguns casos, os hemangiomas apresentam características peculiares. Algumas lesões podem apresentar dege-

neração cística (Fig. 4-58) , muitas vezes central, com extensão variada, sendo que em algumas situações apresentamse como lesão com importante componente cístico (hemangioma cístico). 105 Áreas de necrose também podem ser observadas , assim como áreas centrais fibróticas . Estes aspectos, alterações císticas, necrose e alterações fibróticas são mais comuns em lesões maiores (usualmente nas maiores que 4 cm). 195 Outra ocorrência pouco freqüente é o crescimento rápido dessas lesões , o que usualmente não sugere transformação neoplásica , mas sim , ectasia dos vasos preexistentes ,257 associada a fenômenos necrótico-hemorrágicoso Tem sido referida , ainda , a possibilidade rara de ocorrência de infecção nos hemangiomas .2oo Algumas lesões podem apresentar-se pediculadas. 55

E Fig. 4-56. (A e B) Hemang ioma giga nte, apresentando ecogenicidade heterogênea , predominan temente hiperecogênico, com áreas cen t rais anecóides.

-I •


155

B . 4-57. (A e B) Hemangioma gigante hi pe recogên ico.

Usualmente são assintomáticos, sendo que menos da eGlde dos pacientes apresenta manifestação clínica. 121 Esta . o matologia usualmente está associada a sintomas abdoais inespecíficos, como dores epigástricas e em hipocôn- ' 0 direito, além de sensação de peso no abdome superior. :::>o ponto de vista didático, podemos dizer que os hemangioas menores que 4 cm quase nunca dão sintomas . No caso e lesões maiores é que podemos observar manifestações clí'1lcas ou ao exame físico. Nas lesões maiores podemos encontrar hepatomegalia em graus variados. Quando apresentam simo mas específicos, usualmente observamos dor abdomia!. qu e pode ser crônica ou aguda. Postula-se que a dor seria e\1do ao aumento da lesão , acarretando distensão da cápsua de Glisson, embora a origem da dor não esteja completaeme esclarecida. Essas lesões podem se associar mais raramente à icterícia obstrutiva e alteração das enzimas hepáticas,197 além de obstrução gástrica , torção (no caso de lesões ped iculadas) e ruptura espontânea. IOO Alguns autores referem que os hemangiomas seriam mai s comuns em multíparas , e l1 5 que poderiam aumentar

Fig.4-58. Hema ngioma com área anecóide, representando degeneração cística .

de tamanho durante a gravidez.11 5.235 Outros relatos esporádicos referem a possibilidade de crescimento dessas lesões em mulheres recebendo estrógenos exógenos. 176 Essas relações devem ser entendidas como de ocorrência ocasional , entretanto , abrem espaço para a discussão da possível relação dos hormônios femininos com esses tumores. 1O Outra manifestação referida na literatura consiste na associação entre os hemangiomas cavernosos com trombocitopenia e hipofibrinogenemia, por provável consumo dos fatores de coagulação e de plaquetas, sendo chamada de síndrome de Kasabach-Merritt. Esta síndrome foi originalmente descrita como sendo a associação entre trombocitopenia e afibrinogenemia (hipofibrinogenemia), com hemangiomas da pele e do baço, em crianças. Entretanto, o termo vem sendo utilizado, atualmente, para designar esses quadros de consumo de fatores da coagulação e plaquetas, associados a hemangiomas hepáticos. Esta síndrome habitualmente é encontrada em crianças, sendo rara em adultos. 11 2 Nas crianças também podem ocorrer quadros de insuficiência cardíaca congestiva decorrentes de fístulas arteriovenosas no hemangioma, especialmente nos de grandes dimensões. 62 Sobre a evolução dos hemangiomas hepáticos, Trastek et aI.268 analisaram 36 pacientes com hemangiomas hepáticos por um período de até 15 anos (média de 5 anos e meio). Este autor observou que em nenhum caso houve sangramento , aumento do desconforto clínico ou morte de pacientes. Em quatro pacientes houve aumento e em três, diminuição das dimensões das lesões. No restante, não houve alteração do tamanho das lesões. Os hemangiomas podem ocasionalmente mudar de ecogenicidade com a mudança de decúbito (Fig. 4-59) ou com a manobra de Valsalva. Outro aspecto importante a ser considerado é que eles podem apresentar alterações inflamatórias, fibrose e tromboses , contribuindo para a maior rigidez de algumas lesões. Casos com tromboses de longa data podem sofrer calcificação. 8s Os hemangiomas também podem aparecer associados a outras lesões hepáticas , como cistos , adenomas hepatoce-

'N"iXii·lijI·IijiMit":I.J·@WJ'

156

B

A Fig. 4-59. Hemang ioma hepát ico. (A) Hemangioma hepático hipoecogênico, com o paciente em decúbito dorsal. (B) Hemangioma hepát ico hiperecogênico, com o paciente em decúbito latera l esq uerdo.

Fig. 4-60. Hemang ioma hepático (nódulo hi perecogênico menor) associado a adenoma hepatocelular (nódu lo maior, discret amente hipoecogênico), confirmado com biópsia (n).

lulares (Fig. 4-60) e hiperplasia nodular focal (HNF), ass im como com a doença de Rendu-Osler-Weber. 55 Em alguns trabalhos os hemangiomas foram encontrados em até 25% dos casos de HNF.14. 169 Outra associação referida, embora rara, é aquela entre os hemangiomas e os hemangiossarcomas hepáticos.257.266 Do ponto de vista ultra-sonográfico, comumente essas lesões se apresentam como imagens hiperecogênicas (Fig. 4-61) e homogêneas , bem delimitadas, especialmente aquelas menores que 3-4 cm (Fig. 4_62) .26.37. 141 A presença de pequena área central hipoecogênica também pode ser observada. A hiperecogenicidade decorre provavelmente das múltiplas interfaces entre os espaços vasculares. Também pode ser evidenciado reforço acústico posterior em algumas lesões. 255 Deve ser notado que , especialmente em fígados com esteatose, os hemangiomas podem se apresentar hipoecogênicos (Fig. 4-63).

A Fig. 4-61. (A e B) Imagens hiperecogênicas, bem delimitadas. Hemangiomas hepáticos.

B

-I •

157


B Imagens hiperecogênicas.

B

A

c

Fig. 4-63. (A-C) Hemangiomas hepáticos hipoecogênicos, em fígados com esteatose.

158

Fig. 4-64. Hemangioma hepático, com hipoecogenicidad e ce ntra l dominando o aspecto ecográf ico da lesão.

Aspectos mais heterogêneos podem ser identificados, especialmente em lesões maiores . Observam-se, por vezes, áreas ora mais, ora menos ecogênicas, representando áreas de fibrose ou espaços vasculares ectasiados . Alguns autores observaram esses aspectos mais heterogêneos especialmente em lesões maiores que 8 cm . IO Outros aspectos são referidos, como a presença de áreas centrais hipoecogênicas dominando o aspecto das lesões em extensão variável (Fig. 4-64); outros se apresentam predominantemente hipoecogênicos , podendo ser encontrada periferia hiperecogênica (Fig. 4-65). O encontro dessa margem periférica hiperecogênica, observada nesses hemangiomas , é um sinal bastante útil na diferenciação dessas lesões de outras massas hepáticas hipoecogênicas. 141 Quan-

do os hemangiomas assumem aspectos mais heterogêneos , a diferenciação com outras lesões focais hepáticas fica dificultada. As lesões podem apresentar margens lobuladas. 62 Segundo algumas publicações , as calcificações seriam pouco usuais ,167 enquanto outros referem sua presença em até 20% dos casos.222.225Deve ser enfatizado que os hemangiomas usualmente não apresentam halo hipoecogênico na periferia da lesão, 180 o que também auxilia na sua diferenciação de outras lesões focais hepáticas. O uso de contraste ultra-sonográfico endovenoso (microbolhas) pode evidenciar também o comportamento vascular dessas lesões. Tem sido referida retenção do meio de contraste (micro bolhas) por tempo prolongado ou moderado no interior dos hemangiomas .48 A use com Doppler apresenta resultados variáveis nos hemangiomas. Em muitos casos , nenhum sinal intralesional é detectado (Fig. 4-66), devido à baixa velocidade do fluxo sanguíneo nessas lesões . Em outros casos, detectam-se sinais venosos esparsos no interior dos hemangiomas (Fig. 4-67), com padrão espectral contínuo e de baixa intensidade (Fig. 4-68) .259 Como referido anteriormente, a grande maioria dessas lesões não apresenta necessidade de tratamento específico , com a possível exceção daqueles pacientes com lesões volumosas e sintomas crônicos e debilitantes . Casos de hemorragia resultante da ruptura desses tumores são referidos na literatura, principalmente em neonatos. Entretanto, estes casos são extremamente raros , especialmente em adultos. 85 Os hemangiomas comumente não determinam compressão dos vasos adjacentes (ramos venosos portais e hepáticos, e ramos arteriais hepáticos), amoldando-se a estas estruturas sem determinar compressões significativas . Entretanto , deve ser notado que lesões maiores e aquelas com alterações fibro-hemorrágicas por vezes ocasionam distorções compressivas nos vasos circunjacentes .

Fig. 4-66. Hemangioma hepát ico hiperecogênico. O Doppler Fig. 4-65. Hemangiomas hepáticos com área central hipoecogênica, e periferia hiperecogênica (setas) .

co lorido demonst ra a presença de vasos na periferia, não se evid enciando fl uxo no interior da lesão .

U),hMt!t'I'"M·úJ d'Ui'IJi ieIítNi'i'M'Wii'

"'g. 4-67. Doppler colorido demonst rando a presença de fluxo no do hemangioma.

Com relação aos tumores vasculares na criança , ainda deemos descrever o hemangioendotelioma infantil e os heangi omas do grupo pediátrico, pois representam os tumo-e vasculares benignos mais comuns dessa faixa etária. 198 Alguns aspectos dos hemangiomas merecem consideraões especiais. Em recém-nascidos e em crianças pequenas, -em sido referida por alguns, uma maior tendência de ruptura que nos adultos. 46 Esses tumores podem produzir insufiênci a cardíaca de alto débito, devido às fistulas arterioveo as, fenômeno esse que não tem sido observado nos dulro s. A anemia hemolítica microangiopática, a tromboci-open ia e a hipofibrinogenemia são manifestações raras, e ocorrem mais comumente no grupo pediátrico que nos adul ros8s (a associação de trombocitopenia e hipofibrinogeemia é chamada de síndrome de Kasabach-Merritt). Na 'ança, essas lesões se associam a hemangiomas de pele m até 50%dos pacientes. 144 Muitas morrem devido ao quao de insuficiência cardíaca associada. Esses hemangiomas servados em lactentes e neonatos são distintos daqueles

159 hemangiomas vistos nos adultos e que raramente são identificados nas crianças. 198 Os hemangiomas nos neonatos e lactentes são massas mesenquimais vasculares , apresentando crescimento endotelial ativo, sendo que alguns denominam estas lesões de hemangioendoteliomas. 198 Estes tumores podem assumir grandes dimensões. 2s4 Habitualmente, as crianças afetadas pelos hemangiomas ou pelos hemangioendoteliomas infantis apresentam menos de 6 anos de idade , sendo que a maioria é diagnosticada antes de 6 meses de idade. 203 Clinicamente , os hemangiomas e hemangioendoteliomas infantis freqüentemente se apresentam pela tríade de hepatomegalia , insuficiência cardíaca congestiva e hemangiomas cutâneos. 203 A síndrome de Kasabach-Merritt pode ocorrer tanto nos hemangioendoteliomas infantis quanto nos hemangiomas que acometem crianças pequenas . Eles podem ser únicos ou múltiplos , e apresentam dimensões variadas. 203 Ao exame fisico, observa-se freqüentemente massa abdominal. A insuficiência cardíaca de alto débito , que é atribuída a "shunts" (comunicações) arteriovenosos no figado, 8S é causa usual de óbito .8s Existem estudos demonstrando que a história natural desses tumores pode ser para a regressão espontânea .8s Como referido anterionnente , existem relatos de que essas lesões podem se romper e determinar a morte dos pacientes .203 Embora os hemangioendoteliomas sejam habitualmente lesões histologicamente benignas, foi descrita degeneração maligna para esses tumores. 127 O exame ultra-sonográfico demonstra a presença de lesão isolada ou múltipla, com ecogenicidade variável. Seu aspecto é sólido , entretanto, podem ser observadas áreas císticas (anecóicas) de permeio.1 98.2S4 As calcificações também podem estar presentes.1 98.2S4 O diagnóstico desses tumores vasculares benignos do figado nas crianças pode ser corroborado pela demonstração de alterações nas veias e artérias hepáticas, assim como no tronco celíaco. O tronco celíaco e a artéria hepática comum podem encontrar-se dilatados, enquanto o calibre da aorta encontra-se reduzido abaixo da origem do tronco celíaco . Adicionalmente, o calibre das veias hepáticas drenando a lesão pode estar aumentado. Estas alterações no calibre dos vasos descritas anteriormente não são identificadas como características de tumores hepáticos pediátricos malignos, sendo aspectos bastante sugestivos dos tumores vasculares benignos (hemangioma e hemangioendotelioma infantil).1 62

Adenomas hepáticos

"'g. 4-68. Doppler espectral demonstrando a presença de fluxo de _G

a amplit ude no int erior da lesão.

Os adenomas hepáticos são constituídos de hepatócitos e não apresentam ductos biliares, ou estes se encontram em número bastante reduzido. Acometem predominantemente mulheres (91 %) na terceira e quarta décadas de vida. 121 Esses tumores usualmente são únicos, entretanto, em até 30%dos casos podem ser observadas duas ou mais lesões . 112 Os anticoncepcionais orais (ACO) parecem apresentar relação com o desenvolvimento destas neoplasias, sendo que em 89%dos casos, pode-se identificar o uso des-

160

se medicamento.69.121 Entretanto, algumas mulheres com adenoma não apresentam hi stória de ingestão de ACO. Experimentalmente têm sido demonstrado que os hormônios sexuais femininos podem promover o desenvolvimento de neoplasias hepáticas .?1.74.77.78.97. lo3. 124.1 33.271 Existem trabalhos demonstrando a regressão dessas lesões após a interrupção do uso de ACO,71.97.I03,124.133 embora haja, também, referência à progressão da lesão, mesmo após a suspensão da medicação . 166 Esses tumores também têm sido referidos em mulheres menopausadas submetidas à reposição hormonal. 231 Os adenomas hepáticos que ocorrem em mulheres em uso de anticoncepcionais orais apresentam maior propensão de crescimento da lesão, necrose, hemorragia (Fig. 4-69) e ruptura para a cavidade abdominaI. 85 ,231 A freqüência de adenomas hepáticos na doença de armazenamento de glicogênio (DAG) é de cerca de 8%. Já na DAG tipo I (doença de von Gierke), os adenomas podem ser encontrados em até 40%dos casos. 62 ,286 Do ponto de vista patológico, apresentam dimensões variadas . Cerca de 50% dos tumores removidos cirurgicamente apresentam mais de 10 cm de diâmetro. l21 Em cerca de 10% dos casos as lesões podem ser pediculadas no momento do diagnóstico. 195 Esses tumores são circunscritos, contendo numerosos vasos e tendem a ser maiores que a HNF.85 Caracteristicamente, observamos áreas de hemorragia e necrose no interior da lesão. Geralmente apresentam hepatócitos bem diferenciados, sem a organização habitual, não se identificando ductos ou dúctulos hepáticos. l2l Nesses tumores, as células de Kupffer estão presentes em número bastante reduzido ou estão ausentes. 286 Calcificações também podem ser observadas nessas lesões. 195

Fig. 4-69. Adeno ma hepáti co com aspecto ecog rá f ico heterog êneo, decorrente de hemorrag ia (á reas co m maior ecogenicidade) e necrose (áreas hipoecogên icasjanecóides).

'N "jt'i,j§!'Ifi;fui+':! tI'Mi I§hi I Até 60% dos adenomas hepáticos apresentam áreas de hemorragia e necrose, comparado com apenas 6%das HNF,62 É importante reconhecermos, também , que em até 10%dos adenomas hepáticos, podemos encontrar focos microscópicos de carcinoma hepatocelular. 124 ,271 Clinicamente , a metade dos pacientes apresenta algum grau de dor abdominal. Essas neoplasias podem apresentar hemorragias e necroses no interior da lesão, havendo também a possibilidade de ruptura para a cavidade peritoneal, com hemoperitônio. 121As mulheres grávidas com adenoma hepático apresentam risco aumentado de ruptura e hemoperitônio. 22J No exame fisico , comumente pode ser identificada hepatomegalia ou massa em abdome superior. Embora variável em ocorrência, estima-se que até 10%dessas lesões possam apresentar dor abdominal importante e choque decorrente da ruptura da lesão para o interior da cavidade abdominal. 121 Alguns trabalhos referem até 33%de ocorrência de hemorragias significativas para o interior da lesão ou para a cavidade abdominaI.85. 17o, 124 Cerca ele 30-40%dessas lesões são descobertas incidentalmente durante exames clínicos, cirurgias ou autópsias. 121 Laboratorialmente, normalmente não encontramos alterações, exceto quando comprimem significativamente o parênquima hepático adjacente ou apresentam sangramento no interior do tumor, quando pode ser observada elevação das transaminases, fosfatase alcalina, gamaglutamil transferase, bem como anemia e leucocitose . A alfafetoproteína não se encontra elevada.1 21.124 Ao ultra-som, essas lesões apresentam aspecto variado .35 ,36 Podem assumir aspecto hipoecogênico (Figs. 4-70 e 4-71), isoecogênico ou heterogêneo. Mesmo lesões hiperecogênicas são descritas (Fig. 4-72), embora não tão homogêneas como os hemangiomas. 28o Ao ultra-som , as áreas de necrose (Fig. 4-73) podem ser reconhecidas como áreas hipoecogênicas, eventualmente liquefeitas. Os focos de hemorragia intralesional apresentam ecotextura variada, dependendo do tempo decorrido da hemorragia e da duração e da quantidade da mesma (Fig. 4-74).286 Nos casos de hemorragia peritoneal, identifica-se líquido espesso na cavidade abdominal , observando-se numerosos ecos em suspensão . O Doppler pode fornecer dados que auxiliem no diagnóstico diferencial dessas lesões. Entretanto, em muitos casos os achados nos adenomas e nas HNF podem ser superponíveis. Podem ser demonstrados vasos perilesionais e intralesionais com variação de freqüência do Doppler de 2-4 kHz . Embora alguns autores tenham identificado aumento de estruturas venosas e diminuição de vasos arteriais no interior dessas lesões, essa observação não tem sido verificada sistematicamente por outros autores. 96 Embora inespecíficos, podem ser identificados vasos periféricos subcapsulares. Vasos centrais também podem ser identificados (Fig. 4-75), mas usualmente menos proeminentes que aqueles da HNF.62 Com relação aos exames de cintilografia , a grande maioria (80%) dos adenomas apresenta-se como não-captantes (fotopênicos) de enxofre coloidal (TC99 - enxofre coloidal),

B

71. Adenoma hepático discretamente hipoecogênico.

Fig. 4-73. Adenoma hepático com áreas de necrose (hipoecogênicasjanecóides).

72. Adenoma hepático com ecotextura hiperecogênica.

Fig. 4-74. Adenoma hepático com áreas de hemorragia (hiperecogênicas) e de necrose (hipoecogênicasjanecóides).

162

B Fig. 4-75. Ade noma hepático . (A ) Imagem com o Doppler colorido, demonstrando vaso intra lesional . (8 ) Doppler colorido e espectral, evidenciando fluxo arterial no interior da lesão.

devido ao fato de não apresentarem células de Kupffer. Entretanto , como em alguns casos essas lesões apresentam pequeno número dessas células, pode haver alguma captação do radiotraçador, o que ocorre em até 20%dos casos . 173 Cintilografia hepatobiliar com DISIDA demonstra captação e retenção do material radioativo , uma vez que essas lesões não apresentam ductos biliares, ou os têm em número reduzido, sem a organização habitual, impedindo a eliminação do radiotraçador. 286 Após o diagnóstico presuntivo de adenoma , as mulheres devem ser orientadas a suspender o uso do contraceptivo oral. 85 Aque les pacientes que apresentam hemorragia intraperitoneal necessitam de cirurgia para a realização de hemostasia e remoção da lesão. Nos casos em que o diagnóstico de adenoma hepático é provável, os pacientes geralmente devem ser submetidos à cirurgia . Vários fatores contribuem para a indicação do procedimento cirúrgico: 121 1. Como referido anteriormente, embora de ocorrência variável, esses tumores podem apresentar hemorragias para o interior da lesão e para a cavidade abdominal , com hemoperitônio . 2. Em até 10% podem apresentar focos de hepatocarcinoma. 3. Histologicamente, os adenomas hepáticos podem ser de difíci l diferenciação dos hepatocarcinomas bem diferenciados . 4 . Os adenomas hepáticos podem evo luir para hepatocarcinoma. Em muitos casos, pode ser impossível a diferenciação dos adenomas de outras lesões hepáticas, como hepatocarcinoma e hiperplasia nodular focal.

Adenomatose hepática (adenomatose hepática múltipla) Deve ser relatada a diferença entre múltiplos adenomas hepáticos (dois ou mais adenomas hepáticos, como referido anteriormente) e um outro termo que vem sendo utilizado

na literatura, a adenomatose hepática múltipla . O termo adenomatose hepática múltipla tem sido utilizado para definir a presença de 10 ou mais adenomas hepáticos em fígados sem qualquer alteração do parênquima (sem doenças parenquimatosas associadas), e não relacionados ao uso de androgênios ou à doença de armazenamento do glicogênio do tipo 1. 80 Embora se acredite que o uso de anticoncepcionais orais se relacione com o desenvolvimento de adenomas hepáticos, a presença ou ausência de história de uso dessa substância não está incluída nos critérios diag nósticos da adenomatose hepática múltipla .4 .22 ,43.80 Essa entidade é rara, com poucos casos descritos na literatura até 1991. 43 Não obstante, a implementação dos centros de tratamento de doenças hepáticas que têm ocorrido pode corroborar para o incremento do seu diagnóstico , como demonstrado em publicação recente .99 Esses autores relataram 15 novos casos dessa doença, referindo que previamente haviam sido publicados apenas 26 casos na literatura . Como se sabe, a presença de múltip los adenomas hepáticos (dois ou mais adenomas hepáticos, não relacionados à adenomatose hepática múltip la) pode estar associada ao uso de androgênios ou à doença de armazenamento do glicogênio do tipo 1, 226.283 daí a necessidade da ausência desses fatores para os critérios diagnósticos de adenomatose hepática múltipla. 4 .22 ,43 .80 A adenomatose hepática múltipla apresenta , ainda, algumas outras diferenças em relação aos adenomas hepáticos múltiplos . Na adenomatose hepática múltipla , o número de lesões seria maior ou igual a 10, afetaria igua lmente ambos os sexos , não havendo, portanto, predomin ância do sexo feminino. No caso dos adenomas mú ltiplos, o número de lesões seria habitualmente menor o u igual a 3, sendo bastante evidente a predominância feminina nesses casos. Ademais , a associação com ACO também parece ser menor na adenomatose hepática múltipla , quando comparado com os adenomas hepáticos , embora o número de casos seja pequeno para conclusões objetivas .

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163

4-76. Adenomatose hepática. Ultra·sonografia intra·operatória demonstrando dois adenomas. O menor, predominantemente - ::::ecogênico, e o maior heterogêneo (ao exame histopatológico, a aior apresentava áreas de hemorragia e necrose). -

Recentemente em nosso meio, foi relatado mais um dessa entidade,162 cujo diagnóstico foi realizado ape--- durante a cirurgia com a utilização da ultra-sonografia --a-operatória (USIO) (Fig. 4-76). Os autores demonstram _ portância da USIO nesse diagnóstico , a qual identificou . 3 lesões, sendo que os exames pré-operatórios (TC helicoi-= • RM-ressonância magnética e USG abdominal) tinham :.entificado apenas três lesões. A maior sensibilidade e ::;>ecificidade da USIO na identificação de pequenos tumo-::5 hepáticos (especialmente os menores que 1,0 em) tem : ,.lo uma constante na literatura .38 ,39,45,83, 128,157·163.269 :ê50

perplasia nodular focal (HNF) A HNF representa uma importante lesão hepática focal, :.e etiologia não esclarecida. Tem sido postulado que possa resentar uma resposta hiperplásica dos hepatócitos a uma - a1formação arterial (arteriovenosa) preexistente. 231.273 Embora seja conhecido que os anticoncepcionais não :eJam responsáveis pelo desenvolvimento destas lesões,9.77. ! '2 eles podem exercer influência trófica sobre esses tu-ores e, eventualmente, aumentarem o risco de complica-ões hemorrágicas de lesões preexistentes.85.121.231 Esta in;- ência trófica pode ser evidenciada na observação de ores mais volumosos em mulheres tomando contracep'os orais e casos de regressão após a menopausa. 8,9,10,183 tros autores descreveram a ocorrência de HNF após o uso :.e ACO por onze anos, que regrediu com a interrupção da e que voltou a aumentar de volume após a pacie e ter engravidado. 234

São lesões mais comuns entre mulheres, ocorrendo predominantemente na terceira, quarta e quinta décadas de vida. Em estudo da Clínica Mayo, estas lesões foram duas vezes mais freqüentes que os adenomas, e a faixa etária média foi maior na HNF (41 anos) que nos adenomas (34 anos).124 Representam a segunda lesão hepática tumoral benigna mais freqüente, após os hemangiomas. 53 Estas lesões podem ocorrer em qualquer idade, e 5% dos casos ocorrem em homens. 9 Não existem relatos de que essas lesões possam sofrer transformação maligna. 116 ,124 Do ponto de vista patológico , elas se apresentam usualmente com menos de 5 em de diâmetro, e tendem a se localizar próximo à superficie do figado, embora esses dados possam ser variáveis. 121 Podem ou não apresentar uma cápsula fibrosa, sendo a cicatriz central fibrosa estrelada, achado característico , embora não esteja presente em todos os casos (observada em cerca de 30-50% dos casos).8,9,10,168, 205,272 Como regra, não encontramos áreas de necrose e hemorragia, diferentemente do que ocorre nos adenomas hepáticos. À macroscopia , tendem a apresentar contornos lobulados, sendo novamente essa, uma característica que não é usual nos adenomas. 231 ,8,9,10.112 Evidentemente esses aspectos macroscópicos podem variar, tanto nos adenomas, quanto nas HNF. Algumas áreas de hemorragia podem ser encontradas ocasionalmente em casos de HNF.9 A presença de calcificações é achado bastante infreqüente nessas lesões, tendo sido identificada em apenas 1,4%dos 357 casos avaliados em revisão recente. 33 Essa doença acomete os dois lobos hepáticos com igual freqüência. 121 Usualmente são lesões solitárias, podendo ser múltiplas, de 12-20% dos casos. 8,9,10,112,121 A HNF pode estar associada a hemangiomas hepáticos em até 25% dos casos. 14 ,169 Microscopicamente, caracteriza-se por apresentar predominância de hepatócitos normais, com alguns duetos ou múltiplos duetos biliares, apresentando septos fibrosos que, usualmente, se irradiam de uma cicatriz fibrosa estrelada central. 121 Deve ser enfatizado que, ao exame histopatológico, de 30-50%das HNF apresentam esta cicatriz central característica. 147,205,272 Os pacientes com HNF apresentam-se normalmente assintomáticos. Os casos de hemorragia parecem ser extremamente ocasionais, diferentemente do que é observado nos adenomas hepáticos. Aproximadamente 80%dos casos de HNF são descobertos incidentalmente durante exames clínicos, USG ou durante laparotomias. l2l Os sintomas, principalmente dor abdominal crônica e recorrente, estão presentes em 15%dos pacientes. Ao exame fisico, a maioria não apresenta alterações, sendo que hepatomegalia ou massa abdominal pode ser identificada em 17%dos pacientes. 121 Segundo alguns autores, não existem relatos convincentes de que essas lesões possam apresentar hemorragias intraperitoneais ou transformação maligna. 9,85. 116,121 ,124,231 Os exames de função hepática são usualmente normais, entretanto, em 30%, podem ser observadas pequenas alterações nas transaminases, fos-

"'éii·I§!·ii;fuihfii:!.r·@W4'

164

B Fig. 4-77. Hiperplasia nodular f oca l. Lesão isoecogênica em re lação ao parênq uima hepático. (A) Imagem em modo B. ( 8) Imagem co m Doppler colorid o, demonstrando fl uxo intralesional e com pressão de vaso adjacent e.

fatase alcalina e gama-glutamil-transferase. 8 A alfafetoproteÍna, assim como nos adenomas hepáticos, não se encontra elevada. 8s À USG, essas lesões são identificadas usualmente, como massas bem delimitadas, com ecogenicidade semelhante àquela do parênquima hepático adjacente (Fig. 4-77) .37 Portanto, a observação da presença de massa isoecogênica (Fig.

4-78). causando alteração dos contornos hepáticos (Fig. 4-79), ou distorcendo a anatomia habitual dos vasos, deve levantar a suspeita diagnóstica. Outros padrões de ecogenicidade foram descritos para essas lesões, podendo ser encontradas lesões mais ecogênicas (Fig. 4-80) ou menos ecogênicas (Fig. 4-81) que o parênquima hepático adjacente. 280 A cicatriz central pode ser reconhecida ao ultra-som

A

B

Fig. 4-78. Hiperplasia nodular foca l. Imagem nodular isoecogênica em re lação ao parênquima hepático . (A) Imagem em modo B. ( 8) Imagem com Doppler colorido demonst rando a presença de fl uxo perif érico e intra lesional. (C) Doppler co lorido e espectra l, demonstrando a presença de f luxo arteria l no interior da lesão .

4 •

165


B

ig. e

79. Hiperplasia nodu lar f oca l alte rando os contornos -- coso

m-

Fig. 4-80. Lesão discretamente hiperecogênica (hiperp lasia nodula r foca l).

;er

lOS

área central hipoecogênica (Fig. 4-82), por vezes es-

enom

=- da. Deve ser enfatizado , entretanto, que a cicatriz cen-

am bém pode assumir aspecto mais ecogênico em s pacientes. 62 ,286 (Fig. 4-83) A cicatriz central pode ser - 'fica da nos exames de imagem em 18-50% dos -10,168, 169, 173,205,236,249,280 Em bora não seja usual. esses tumores podem adquirir eto heterogêneo , com áreas hiperecogênicas e hipoe: ênicas, decorrentes de hemorragias intratumorais .9 Ao Doppler, pode ser identificada a presença de vascuzação periférica evidente , observando-se, também , - nas porções centrais (Fig, 4-78). Estes vasos centrais -em ser encontrados distribuindo-se em padrões lineaLI estrelados, A avaliação com Doppler demonstra lISUente que esses vasos centrais apresentam variação de

freqü ência Doppler de 2-4 kHz,95,286 Em estudo com infusão intra-arterial de microbolhas de dióxido de carbono, foi demonstrada uma hipervascularização central precoce (na fase arterial), com evidente fluxo capilar ao Doppler colorido (na fase capilar).1 36 O Doppler colorido pode evidenciar fluxo na cicatriz central , representando um achado que auxilia no diagnóstico , uma vez que, via de regra, a cicatriz central apresenta-se com vascularização proeminente,I73 embora variações possam ocorrer. A cintilografia com enxofre coloidal demonstra a captação do radiotraçador de maneira semelhante ao parênquima hepático adjacente , em 50% dos casos, Em outros 10%, essas lesões demonstram inclusive uma hipercaptação , Esse comportamento é decorrente da presença de células de Kupffer nas lesões. Entretanto, em 40%dos casos, esses tu-

B

ênica de

B 10.

4-81. (A e B) Hiperplasia nodular focal. Aspecto ultra-sonográfico hipoecogênico .

166

Fig.4-82. Lesão pouco hiperecogênica, com cicatriz centra l hipoecogênica ,

mores não captam o radiotraçador de forma consistente, apresentando captação menor que a do parênquima hepático, e o diagnóstico de HNF não pode ser firmado pela cintilografia com enxofre coloidal. 280 Ainda do ponto de vista de imagem e de patologia, deve ser ressaltado que a HNF pode associar-se a outras lesões que não os hemangiomas, o que deve ser lembrado por aqueles que examinam esses pacientes. Dentre essas associações mais raras, podemos referir aquela com os adenomas e a hiperplasia nodular regenerativa. 9 As HNF devem ser diferenciadas principalmente dos adenomas e dos hepatocarcinomas bem diferenciados. A precisa diferenciação dessas lesões no pré-operatório pode ser extremamente dificil. Entretanto, nos casos em que os métodos pré-operatórios permitam o diagnóstico preciso

Fig.4-83. Hi perplasia nodular focal , com aspecto ecográfico heterogêneo, aprese ntando áreas hiperecogênicas e hipoecogênicas co rrespondendo a cicatri z centra l.

de HNF, estas lesões não necessitariam de ressecção cirúrgica. Mesmo os anticoncepcionais orais não apresentando relação direta com essas lesões, a maioria dos autores recomenda a suspensão deste medicamento após o diagnóstico de HNF.85 Segundo alguns autores, as biópsias percutâneas não deveriam ser utilizadas, pelo menos de rotina, à medida que, em muitos casos, não esclareceriam, com certeza, a natureza da lesão.8.9.10.85.121 .231 Outros consideram que nos casos de dúvida diagnóstica, essas lesões poderiam ser biopsiadas através de "core biopsy" (biópsia com agulha grossa), o que permitiria que fosse evidenciado o arranjo desorganizado dos hepatócitos, fato característico dessas lesões.124.286 Mesmo nessa condição, o diagnóstico definitivo pode ainda não ser alcançado. Portanto, fica evidente que um determinado número de pacientes será operado, sendo submetido a ressecções hepáticas (segmentectomias, ressecção em cunha, hepatectomias clássicas), devido ao fato de que o diagnóstico préoperatório de HNF não pôde ser estabelecido com precisão. Durante a laparotomia, em casos selecionados, podem-se realizar biópsias, na tentativa de obtenção de tecidos tumorais mais representativos para a análise histológica. 8.9.1o Em casos de lesões superficiais e pequenas, podem-se realizar ressecções hepáticas mais econômicas ("em cunha", englobando a lesão).8.9.10.85.121 .231 Tumores benignos do epitélio biliar: hamartomas biliares (complexo de von Meyenburg) e adenoma de duetos biliares Entre os tumores benignos do epitélio biliar, devemos considerar o complexo de von Meyenburg (hamartomas dos duetos biliares) e os adenomas biliares. Em 1918, von Meyenburg descreveu a ocorrência de múltiplos nódulos abaixo da cápsula de Glisson, sendo que, em alguns casos, se associavam a cistos hepáticos. Estes tumores são usualmente pequenos, menores que 5 mm, embora possam coalescer e ficar maiores,42.107.112.282 tendo sido relatado caso com 3 em de diâmetro. 25 Microscopicamente caracterizamse por apresentar um pequeno aglomeradode duetos biliares maduros, circundados por tecido fibroso. São lesões benignas, embora existam relatos de associação com colangiocarcinomas.l07.112,42.282 Os hamartomas dos duetos biliares seriam, então, pequenas anormalidades hepáticas do desenvolvimento. Essas lesões são identificadas em 0,62,8%nos estudos de autópsia. 25 Usualmente esses pacientes são assintomáticos, mas casos que se apresentam com quadros de colangite recorrente têm sido relatados. 227 Tem sido referida a associação entre os hamartomas biliares com doença policística renal e outras doenças renais. 25 Os adenomas dos duetos biliares são lesões benignas e comumente assintomáticas, que apresentam localização usualmente subcapsular, com dimensões variando de 1 mm-1 em. A maioria é diagnosticada incidentalmente durante cirurgias ou autópsiasl07.112 São constituídos por

I

-I •

167


:: ili ares e quantidade variável de reação inflamarose . Alguns autores consideram que essas =_ :orres ponderiam mais a um processo reativo à -- :: qu e propriamente a uma neoplasia. 107 Na maio: asos (93%). essas lesões são únicas. 11 2 Casos de - as dos ductos biliares de grandes dimensões, ess idade de remoção cirúrgica , foram descri- O co mplexo de von Meyenburg e os adenomas ão de difícil diferenciação , mesmo na anatomia a. 1O -: -elaros de USG têm sido com relação aos hamarto: Cc es . O aspecto ultra-sonográfico pode ser aquele de :: ê5 peq uenas áreas de baixa ou alta ecogenicidade, - - ::e do da relação entre o tamanho das lesões e a refle--::e as interfaces pelas quais o som irá ultraar. - - _::. ossam ser únicos ou múltiplos, mais comumente - =:":--4nte numerosos , apresentando-se como imagens ipoecogênicas. Outras vezes são hiperecogênicos. -e- assumir também , o aspecto de lesões em "alvo", o hiperecogênico e a periferia hipoecogênica (Fig. -a bém é relatado o aspecto de imagens hiperecogêreverberação posterior, provavelmente decorren-= ::-esença de cristais de colesterol no interior dos duc: a es dilatados. Muitas vezes essas lesões são confunmetástases. 62

- =-

es adiposos do fígado mo res adiposos do figado são raros , sendo que - - destas lesões foram identificadas em estudos de _: a. Variantes que possuam tecido hematopoiético orna). vasos sanguíneos (angiolipomas) e músculo =-gio miolipoma) foram descritas .II2 .199 Estes tumores =- -er citados por se tratarem de tumores benignos e --=='-:0, se corretamente identificados , não necessitam de :ão cirúrgica. Apenas muito raramente apresentam - -as que justificam a remoção cirúrgica.112 a literatura , os aspectos ultra-sonográficos têm sido - -e atad os no caso dos lipomas e angiomiolipomas. Os ornas e os angiolipomas apresentam aspectos ul- ---ográfi cos semelhantes aos angiomiolipomas.

Lipomas Os lipomas são tumores de origem mesenquimal , sendo raramente observados no figado. Apresentam-se como lesões hiperecogênicas (Fig. 4-85) , bem definidas , semelhantes aos hemangiomas , contudo mais ecogênicas. Aspectos mais variados podem ser observados nas raras ocasiões em que sofrerem alterações hemorrágicas espontâneas ou decorrentes de trauma .2 16.219 Foi referida associação entre os lipomas hepáticos , os angiomiolipomas renais e a esclerose tuberosa .216.219 Ocasionalmente podem ser encontrados juntamente com os hemangiomas (Fig. 4-86). O diagnóstico pode ser confirmado pela tomografia computadorizada através da demonstração do componente gorduroso da lesão (Fig. 4-87), que apresenta valores de atenuação de gordura (cerca de -30 a -160 unidades Hounsfield).216.219 Angiomiolipomas Embora os angiomiolipomas sejam tumores comuns nos rins , no figado eles são tumores raros, correspondendo a apenas 5-10%de todos os angiomiolipomas. 173 No figado estes tumores podem ser solitários ou múltiplos ; nesse último caso , comumente associados à esclerose tuberosa. Histologicamente estes tumores são constituídos de quantidades variadas de gordura, fibras musculares lisas e vasos. Podem crescer, assumindo grandes dimensões, e apresentam predisposição a apresentar alterações hemorrágicas internas , com aumento abrupto das dimensões .173 Diferentemente das lesões renais , ainda não existem relatos de rupturas espontâneas desses tumores para o interior da cavidade abdominal.223 O aspecto ultra-sonográfico dessas lesões depende da quantidade do componente gorduroso em relação aos demais constituintes. Comumente se apresentam como lesões hiperecogênicas. Algumas lesões podem ter aspecto menos homogêneo devido aos seus diferentes constituintes. Lesões maiores podem conter vasos intratumorais de grande calibre , denominados de macroaneurismas. Estes vasos podem ser caracterizados ao Doppler colorido como áreas de flu xo aumentado , auxiliando no diagnóstico .173

B . (A e B) Hamartomas bil iares . Imagens nodulares em "alvo"(seta ).

168

'N ii1tiW§!.tfllM ih.,!! fI.@! I§MI

A

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Fig. 4-85. Lipoma hepático. (A ) Nódulo sólido hiperecogênico. com reforço acústico posterior. (B e C) Presença de volumosa lesão hiperecogênica.

Fig. 4-86. Nódulos sólidos hiperecogênicos. Notar a hiperecogenicidade mais acentuada observada no nódulo de maior dimensão (Iipoma) decorrente de sua constituição gordurosa. Observar o hemangioma. com menor dimensão .

Fig. 4-87. Tomografia computadorizada demonstrando nódulo com atenuação de gordura (Iipoma) .

u:. IM,,' 1i!!.jI·hjfnUi.giie!fJd mijilt4j artomas mesenquimais Os hamartomas mesenquimais são tumores que acomeusualmente crianças e vêm em freqüência , após o -:'1angi oendotelioma infantil e os hemangiomas. Dois terdos pacientes apresentam menos de um ano de idade, ra existam casos descritos em adultos. 98 Provavelmen:: são de origem congênita, com uma ligeira predominância --culi na. 85 Os hamartomas mesenquimais apresentam tamanho ado, localizam-se preferencialmente no lobo direito, endo assumir grandes dimensões .203 Caracteristicamen• apresentam-se como lesões císticas, sendo que podemos - ervar o aspecto multisseptado ("favos de mel"). Geralte são lesões maiores que 5 cm, apresentando-se bem _-capsuladas. Podem crescer para fora da superfície do fíga to rnando-se pediculadas. Em alguns casos, têm aspecto só lido. Embora sejam lesões benignas, do ponto de sta hi stológico , estas lesões podem causar o óbito, devido efei to de massa que provocam. Em decorrência desse _ ;npo rtamento, esses tumores devem ser ressecados. 67 ,68, :19.1 12 O aspecto ultra-sonográfico correlaciona-se com os a-ados macroscópicos do tumor. Comumente apresentampredominantemente císticos, com conteúdo anecóico ou te ndo ecos esparsos em suspensão, sendo os septos - nti ficados como estruturas ecogênicas, dividindo a lesão 'ca, conferindo a ela, o aspecto multisseptado. As áreas das que podem ocorrer nesses tumores apresentam-se coaênicas, e em algumas situações podem dominar o -=Decto dessas lesões, os chamados hamartomas mesenqui-ais "sólidos".

TROS TUMORES Ra ros casos de leiomioma, mesotelioma benigno, de ,.. _ "do pancreático aberrante, e alguns fibromas foram des·os no fígado. " 2 Destes tumores, os fibromas podem :::-e ce r e assumir grandes dimensões. Evidentemente essas lesões não apresentam aspectos specíficos de imagem, ficando a ultra-sonografia como -étodo inicial de detecção, identificando-as como formas nodulares com ecogenicidade variável. o

o

OENÇA CíSTICA HEPÁTICA (CISTOS EPÁTICOS BILIARES) Os cistos hepáticos são referidos como de origem congê-;ta.12 1,23 1 Seriam constituídos por ductos aberrantes, forma.: s durante o desenvolvimento embrionário, que se tornaricísticos, à medida que fossem aumentando de tamanho e c endo líquido. 13,121,154,23 1.242.243 Os cistos podem ou não resentar revestimento epitelial interno . Quando presente, ite revestimento interno pode ser de epitélio cuboidal ou índrico, apresentando por vezes cílios. 23 1 O espt'ctro da doença hepática policística é bastante riado e parece que estas doenças não existem como enti.:ades completamente separadas, mas sim fazendo parte de

169 um grande grupo. Didaticamente, podemos dividir as lesões císticas que acometem o fígado em doença policística do adulto, doença fibropolicística da infância e cistos hepáticos simples (que por sua vez podem ser múltiplos, mas sem fazer parte da doença hepática policística) . 121,237 Temos também fazendo parte desse espectro, a fibrose hepática congênita, micro-hamartomas (hamartomas biliares), doença de Caroli e cistos de colédoco. Entretanto, o leitor deve estar atento para o fato de que alguns investigadores acreditam, por exemplo, que os cistos hepáticos simples e a doença policística do fígado possam representar diferentes manifestações do mesmo processo, embora essa observação não seja consenso na literatura,23 I Múltip los cistos hepáticos também podem ser encontrados em outras situações, como na doença de von Hippel-Lindau. 278

Cistos hepáticos "simples" Embora possam se localizar em qualquer local do fígado, muitos situam-se na superfície ântero-inferior do lobo hepático direito, podendo variar de menos de 1 cm até 15 cm de diâmetro,231 com alguns atingindo 20 cm ou mais,1 3 sendo também freqüente o encontro de cistos localizados na intimidade do parênquima hepático. 231 Casos de cistos pediculados têm sido relatados. 231 Os cistos hepáticos simples habitualmente não se comunicam com a árvore bi liar. 154 ,242,243 Entretanto, segundo outros autores, essa comunicação pode ser identificada (pelo menos histologicamente) em aproximadamente 25% dos casos. 231 A metade dos pacientes apresenta um cisto apenas, sendo que, na outra metade, podem ser encontrados dois ou mais cistos (Fig. 4-88). Raramente, eles podem ser numerosos (múltiplos cistos hepáticos simples), podendo lembrar o aspecto da doença hepática policística. Os cistos hepáticos simples têm sido cada vez mais identificados, à medida que a USG vem sendo utilizada com maior freqüência. Embora os hemangiomas sejam referidos pela maioria dos autores como os tumores benignos do fígado mais freqüentes, os cistos hepáticos simples são considerados, por alguns, como mais comuns. 85 Usualmente são identificados na idade adulta , tendo sido referida a ocorrência em 2,5-8%das pessoas, aumentando a freqüência com o avançar da idade .91

À USG, os cistos hepáticos simples apresentam-se como estruturas de paredes finas, conteúdo anecóico, apresentando reforço acústico posterior (Fig. 4_89).35,37 Podem ser identificados finos septos (completos ou incompletos) no interior dos cistos (Fig. 4-90). Em alguns casos, são identificados agrupados ou parcialmente coalescidos. Quando localizados na intimidade do parênquima hepático, são de fácil reconhecimento. Nos casos em que se localizam na periferia do fígado , podem apresentar dificuldade em sua caracterização, podendo simular cistos extra-hepáticos. Nesses casos, o exame do paciente em diferentes posições e o acompanhamento da movimentação dos cistos com os movimentos respiratórios pode facilitar o seu reconhecimento como de origem hepática. 278 Como são lesões relati-

170

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B Fig. 4-88. (A e B) Cistos hepáticos múltiplos. Presença de imagens císticas, com paredes finas, conteúdo anecóide e reforço acústico posterior.

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Fig. 4-89. (A-C) Cisto hepático único. Presença de imagem cística com paredes finas, conteúdo anecóide e com reforço acústico posterior.

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171

B g. 4-90. (A e B) Cisto hepático apresentando fino septo parcial (hiperecogênico) em seu interior.

ente comuns , por vezes identificamos hemangiomas e os hepáticos em um mesmo paciente (Fig. 4-91). Me nos comumente, os cistos podem apresentar hemor: ."ia ou infecção. Nesses casos, os pacientes podem aprese tar febre e dor em hipocôndrio direito. O exame ultra: nográfico nessas situações pode revelar a presença de : nteúdo nos cistos (ora mais, ora menos espesso) sob a ;- rma de ecos em suspensão em seu interior (Fig. 4-92). Por ezes, observam-se também paredes mais espessadas, sep-:; ões e, mais raramente, podem aparecer de aspecto sóli: . decorrente da hemorragia ou infecção. 286 Em raros :a os, o sangue no interior do cisto pode assumir o aspecto .278

oença policística do adulto É transmitida de maneira autossômica dominante, sen- usualmente identificada na idade adulta. Esses pacientes :: geral apresentam doença policística renal (doença renal - licística autossômica dominante), podendo apresentar prometimento funcional renal. Do ponto de vista clíniapesar do extenso comprometimento hepático, esses

4-91. Pequeno hemangioma (hiperecogênico) (seta ) associado a hepático anecóide .

pacientes são oligo ou assintomáticos do ponto de vista hepático . Observam-se , algumas vezes, a presença de dores abdominais e desconforto no andar superior do abdome . Como regra, a função hepática permanece normal, embora raramente possamos observar hipertensão portal, devido ao comprometimento da função hepatocítica. Nesses pacientes podem ocorrer cistos em outros órgãos, como no pâncreas, baço, ovários e pulmões. 231 Alguns autores consideram que a metade dos pacientes com doença policística hepática (Fig. 4-93) apresenta doença policística renal (doença renal policística autossômica dominante) (Fig. 4-94).231 Entretanto, outros referem que a maioria dos pacientes com doença policística hepática apresentaria também a doença policística renal (autossômica dominante) associada , existindo, ainda, relatos de casos de doença policística hepática (autossômica dominante), sem comprometimento renal associado. 237 O prognóstico nos casos

Fig. 4-92. Cisto com conteúdo espesso (material ecogênico no interior do cisto) .

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172

Fig. 4-93. Doença hepá ti ca policística do adu lto. Paciente

Fig.4-95. Doença hepática policística do adulto. Presença de

apresentando mú ltiplos cistos hepáticos.

múltiplos cistos hepáticos.

de doença policística hepática não é determinado pela doença hepática, mas pela extensão e gravidade do comprometimento renal. 237 O aspectl<j ultra-sonográfico da doença policística do adulto é o de múltiplos cistos, de variados tamanhos, com conteúdo anecóico homogê neo , distribuídos pelo parênquima hepático e apresentando reforço acústico posterior (Fig. 4-95). O número de cistos é variado, e o figado pode aparecer aumentado de volume e com contornos bocelados (pelo efeito dos cistos) (Fig. 4-96). Em algumas ocasiões , todo o figado parece estar substituído por cistos , podendo assumir o aspecto de "favo de mel". Mesmo na doença policística, alguns cistos podem assumir dimensões maiores. 278 Sobre o espectro de apresentação dos cistos hepáticos simples únicos ou múltiplos e da doença policística do adulto , devemos considerar vários fatores que são comuns entre eles. A maioria dos pacientes é assintomática e apresenta as provas de função hepática normais. 13 ,121,23 1 Os cistos usualmente não aumentam de tamanho ao longo dos anos, especialmente os cistos hepáticos simples. Entretanto, em alguns pacientes, pode ocorrer aumento lento das dimensões dos cistos, originando inclusive quadros álgicos,1 3

Fig. 4-96. Doença hepática policística do adulto . Presença de múltiplos cistos hepáticos.

B Fig. 4-94. (A e B) Mesmo paciente da figura anterior, demonstrando a presença de múltiplos cistos renais bilaterais.

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Os sintomas, quando ocorrem, consistem em dores ominais, desconforto e sensação de peso, localizados ecialmente em abdome superior. Deve ser notado que 9% - s pacientes podem apresentar icterícia devido à compressão das vias biliares pelos cistos. Algum grau de hepatomegapode ser observado em até 40% dos pacientes (naqueles - m cistos maiores ou com doença hepática policística. 23 1) Como foi referido anteriormente, o prognóstico dos _ cientes com doença hepática policística é determinado Jela progressão da doença policística renal associada. Nos :asas em que o envolvimento renal é discreto, esses pacienpodem ter expectativa de vida prolongada. Entretanto, "'fi alguns casos extremamente raros, a doença hepática _ li cística evolui e determina o desenvolvimento de insufiên cia hepáti'ca e hipertensão portal. 23 1 As complicações podem ocorrer nos cistos hepáticos, as são de ocorrência pouco usual. Dentre elas, podemos ta r hemorragia, ruptura, infecção bacteriana, compressão a veia cava inferior, fistulização para o duodeno, comunica:<10 com a árvore biliar intra-hepática, colestase por compressão das vias biliares, hipertensão portal por compressão da eia porta, torsão e a ocorrência de cistadenocarcinoma. 13 esses casos, a aparência ultra-sonográfica dos cistos apre:enta-se mais complexa , identificando-se conteúdo nos cis-as, ou projeções sólidas papilares ou não para o seu interior. Embora os vários métodos de diagnóstico possam ser sados para a caracterização destes cistos, a ultra-sonop-afia apresenta superioridade em suas identificações. 23 1 sualmente, o diagnóstico desses cistos pode ser estabelecido com facilidade. No diagnóstico diferencial, devemos o nsiderar os cistos parasitários, abscessos e neoplasias priJlá rias ou metastáticas com componente cístico. No caso as neoplasias, observamos usualmente componente peri=érico ecogênico, projeções papilares ou excrescências sólias, representando tecido tumoral. A maioria dos pacientes com cistos hepáticos biliares cistos hepáticos simples únicos ou múltiplos, e doença poliástica hepática) não requer qualquer tipo de tratamento específico. 13.121.231 Quando volumosos e causando dor abdomi nal importante ou icterícia, poderá ser necessária a conduLa intervencionista (punção com agulha fina ou cirurgia) .94 Outras alternativas, como punção com injeção de agentes esclerosantes (álcool), também são referidas na literatu1'3. 13,121,23 1 A conduta cirúrgica também pode ser adotada, especial mente em cistos muito volumosos, ou nos múltiplos cistos hepáticos simples ou na doença hepática policística. Entre esses procedimentos, temos a fenestração. Realiza-se a remoção das paredes superficiais dos cistos periféricos e, em seguida, rompem-se as paredes que se comunicam com cistos situados mais profundamente. Com isso, comunica m-se todos os cistos com a cavidade abdominal. Embora não sejam usualmente necessárias, as ressecções hepáticas , isoladamente ou associadas à fenestração, podem ser realizadas em casos selecionados. 13,121,23 1 Recentemente, houve a possibilidade de que esses procedimentos fossem realizados por videolaparoscopia.

173 Finalmente, o transplante hepático ficaria reservado para os casos raros de múltiplos cistos hepáticos (doença policística hepática) com insuficiência hepática associada.

Doença fibropolicística da infância É herdada de maneira autossômica recessiva. A doença se manifesta usualmente na inTancia, sendo que em muitos casos já pode estar presente ao nascimento. Da mesma forma que na doença policística do adulto, o prognóstico destes pacientes usualmente é determinado pelo grau de deterioração da função renal, determinado pela doença renal policística autossômica recessiva. O comprometimento hepático aparece naqueles pacientes que sobrevivem por maior tempo e parece estar mais relacionado com o desenvolvimento da fibrose hepática congênita em graus variados, embora dilatações císticas possam ser identificadas no exame ultra-sonográfico de alguns desses pacientes, especialmente se considerarmos a possibilidade de associação com a doença de Caroli. De qualquer forma, na doença fibropolicística da inTancia , as imagens císticas identificadas no figado devem corresponder mais provavelmente a ductos biliares dilatados. Os exames de função hepática normalmente não estão alterados. Os pacientes com envolvimento renal leve ou moderado podem sobreviver até atingir a inTancia. Nesses casos de maior sobrevida, os pacientes podem desenvolver fibrose hepática (decorrente mais provavelmente da fibrose hepática congênita que faz parte do espectro dessas alterações) e hipertensão portal, apresentando varizes esofagogástricas e hemorragia digestiva alta, decorrente da ruptura das varizes. 237

Fibrose hepática congênita e doença de Caroli (síndrome de Caroli) Estes tópicos serão discutidos no capítulo sobre doenças hepáticas difusas.

CISTOS PERIBILlARES Estes cistos têm sido descritos em pacientes com doenças hepáticas graves (como a cirrose hepática), hipertensão portal, obstrução venosa portal extra-hepática, doença policística do adulto e em infecções sistêmicas. 289 Eles se apresentam como pequenos cistos, variando de 0,2-2,5 cm. Usualmente localizam-se centralmente ao nível do hilo hepático ("porta hepatis") ou ao nível da junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Essas lesões não devem ser confundidas com dilatações localizadas ou difusas das vias biliares, colangite esclerosante ou outros tipos de colangite, e com o linfedema periportal. 289 Comumente são assintomáticas, embora raramente possam causar obstrução de vias biliares. Do ponto de vista histopatológico , são considerados como decorrentes de obstruções de pequenas glândulas periductais.

174

À ultra-sonografia apresentam-se como agrupamento de pequenos cistos, ora mais, ora menos definidos, ou como estruturas tubulares com septos finos e delicados, dispostos paralelamente aos duetos biliares e aos ramos venosos portais .5 DOPPLER, CONTRASTES EM ULTRA-SONOGRAFIA E íNDICE DE PERFUSÃO DOPPLER NA IDENTIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DAS LESÕES HEPÁTICAS

Embora já se tenha abordado alguns aspectos relacionados a esse assunto em outras partes do capítulo, entendemos a importância de relacionar, de maneira agrupada , algumas dessas informações para que se possam perceber suas complexidades de conceito e aplicabilidade. De qualquer forma, esse assunto apresenta-se em grande evolução , com surgimento de novos conceitos em períodos curtos de tempo. Nas lesões hepáticas, a detecção e a caracterização da vascularização das mesmas são importantes no diagnóstico diferencial , na seleção do método de tratamento e na avaliação da resposta ao tratamento . Os tumores sólidos apresentam o fenômeno da angiogênese , que corresponde à formação de vasos novos levando à neovascularização. Estes vasos têm origem de pequenas vênulas ou capilares. A angiogênese pode ocorrer também em casos de inflamação crônica e em algumas formas de reações imunes , além dos processos tumorais. 36 Habitualmente , esses vasos neoformados apresentam ausência ou pouca exuberância da camada muscular. 81 Alguns estudos experimentais ,214 que avaliaram o tempo de neovascularização em função do tamanho do tumor, verificaram que, em todos os casos analisados, os sinais Doppler foram detectados no terceiro dia , com peso tumoral mínimo de 500 mg, sem diferença após uma semana. A neovascularização é detectada angiograficamente em mais de 90%dos carcinomas hepatocelular e renal , e em 5060%dos adenocarcinomas pancreáticos. Entretanto, a angiografia apresenta a desvantagem de ser um procedimento invasivo , em contraste com o método Doppler, que apresenta a capacidade de detecção de fluxo de padrão anormal nos vasos tumorais, associado ao fato de ser um método de fácil e rápida execução, simples, em tempo real, relativamente de baixo custo e não-invasivo . Atualmente , com o advento dos meios de contraste para ultra-sonografia, novas técnicas , como o Power Doppler, a harmônica e 2a harmônica , têm sido empregadas para fornecer informações vasculares mais detalhadas e serão discutidas mais adiante . No estudo das características do Doppler nos tumores , é importante atentar para a diferenciação entre variação de freqüência e de velocidade. A velocidade em geral é determinada a partir da variação de freqüência Doppler, quando se conhece o ângulo de insonação entre o foco e o vaso. No caso dos tumores , em que os vasos raramente são individualizados isoladamente pelo modo B, não é possível que se fa-

ça a correção do ângulo, preferindo-se a análise da variação da freqüência .36 No estudo Doppler, utilizam-se para o abdome transdutores de cerca de 3,0 MHz , com filtro o mais baixo possível (100 Hz, por exemplo) , volume de amostragem inicialmente amplo (cerca de 10 mm), com redução após a detecção do sinal (para cerca de 3 mm). O ajuste do ângulo é feito manualmente, até que se obtenha a maior amplitude e variação de freqüência. A variação de freqüência do Doppler no parênquima hepático é igualou menor que 0,7 KHz .36 Nos tumores malignos, especialmente no caso dos CHC, existem dois diferentes tipos de sinal Doppler. O padrão mais comum é o com alto diferencial de freqüência Doppler, entre 3 e 10KHz, com ou sem aumento do fluxo diastólico, devido à presença de "shunt" arteriovenoso. O outro padrão consiste em um sinal alto e contínuo , quase sem variação sístole-diástole . Neste último , observa-se, então , um sinal com onda de baixa impedância , que é reflexo da presença de espaços sinusoidais tumorais , comprovados histologicamente. 36 Mais especificamente, mesmo os CHC pequenos apresentam sinais alterados , caracterizados por picos altos de variação de freqüência Doppler, comumente maiores que 4 KHz, considerados como decorrentes do alto gradiente de pressão presente nos "shunts" (comunicações) arterioportais .48 .49 Este aspecto pode apresentar um alargamento do espectro do Doppler, decorrente dos distúrbios do fluxo apresentados nesses "shunts" . O outro aspecto dos CHC, que é a presença de fluxo diastólico alto e amplo , é decorrente da baixa resistência do leito distaI. Isto seria decorrente do leito distai tumoral ser constituído de vasos neoformados , amplos e com baixa impedância, nos quais haveria a carência de fibras musculares em suas paredes. 81 O Doppler colorido e espectral possibilitam maior detecção e caracterização de tumores malignos hepáticos , sobretudo o carcinoma hepatocelular. Em geral identifica-se uma lesão expansiva, desviando as estruturas vasculares adjacentes. O Doppler colorido permite uma maior rapidez na identificação de vasos para o estudo com o Doppler pulsado , além de demonstrar prontamente o aspecto vascularizado usual dos CHC. 130 Sinais de baixa impedância são mais comumente encontrados nos CHC (87%) que nas metástases (25%), sendo menos comuns ainda nos hemangiomas (13%).288 Em outros estudos , os sinais arteriais foram identificados na periferia ou no interior da lesão em 76%dos casos de CHC menores que 3 cm e em todas as lesões maiores que 3 cm. 190 Este aspecto se mostrou bastante sensível na identificação dos CHC, com uma sensibilidade de 83%, mas revelou-se com baixa especificidade , deco rrente do fato de que sinais semelhantes estariam presentes em outras lesões , como metástases , colangiocarcinomas e em algumas lesões benignas como as HNF. A análise espectral também é importante , devendo ser avaliadas as áreas que se mostrarem vascularizadas na periferia do tumor. Devem ser utilizadas técnicas adequadas de estudo, com uma variação de freqüência Doppler maior que

íl t,'@t!I'I'W1,minUj'lfi""Ni;'M,ilMi 4-1. Doppler shift - variação de freqüência x massas hepáticas, em 198 casos estudados 264

s

Número de casos

Variação de freqüência (kHz)

oma hepatocelular

46

4,74 ± 1,74

86 23 43

2,03 ± 1,68 0,53 ± 0,77 0,34 ± 0,77

C) ::'ástases -e angiomas :-sas benignas

_ 5 KH z, sendo que uma velocidade na lesão, maior que a

:- ontrada na artéria hepática principal, é altamente sugesc de malignidade. 65 Outros autores relataram valores de " .ação de freqüência Doppler ("Doppler shift") que podeê auxiliar no diagnóstico diferencial das massas hepáti:E5, utili zando-se freqüências de insonação de aproximada-ente 3,0 MHz (Quadro 4-1). Tanaka et aI. 126 ,259,260 procuraram diferenciar o carcino-3 hepatocelular (CHC) de outras lesões focais hepáticas,

Padrão em "rede de cesto"

Padrão em "vasos dentro do tumor"

175

de acordo com o padrão de fluxo no interior e na periferia das lesões, utilizando o Doppler colorido (Fig, 4-97), Foram descritos quatro padrões: Fina rede vascular circundando o nódulo (padrão em "rede de cesto") (Fig. 4-98). 2. Fluxo sanguíneo em direção central, ramificando-se dentro do tumor (padrão em "vasos dentro do tumor") (Fig. 4-99). 3. Pontos coloridos (representando vasos) no interior do tumor (padrão em "mancha" ou aspecto "moteado" ao Doppler) (Fig. 4-100). 4. Vasos (usualmente ramos da veia porta) circundando o nódulo hepático (padrão em "contorno") (Fig, 4-101), 1,

Analisando estes quatro padrões, sugeriu-se que os padrões em rede de cesto e em vasos dentro do tumor seriam mais encontrados em CHC, e que o padrão em mancha seria mais freqüente nos hemangiomas, e que o padrão em contorno seria mais observado nas metástases. Entretanto , outros autores ,184 avaliando diferentes tipos histológicos 'de lesões hepáticas focais, verificaram que um número significativo de metástases exibia o mesmo padrão de vascularização interna dos CHC. 36

Padrão em "mancha" ou "moteado"

Padrão em "contorno"

g. 4-97. Esquema representando o padrão do fluxo sangu íneo nos tumores hepáticos, demonstrado pelo Doppler colorido.

A

B 4-98. (A e B) Hepatocarcinoma. Doppler colorido demonstrando padrão em "rede de cesto" .

176

A

B

Fig. 4-99. (A e B) Hepatocarcinoma. Doppler colorido demonstrando padrão em "vasos dentro do tumor" .

Fig. 4-100. Hemangioma hepático hipoecogênico. Doppler colorido demonstrando o padrão "moteado" .

A observação de um vaso ando através de uma área ecogênica, sem desvio , sugere uma anormalidade parenquimatosa como a esteatose hepática. Nesta entidade é muito importante verificar a ausência de efeito de massa e ausência da neovascularização ao Doppler. Os hemangiomas são constituídos essencialmente por grandes espaços sinusoidais, repletos de hemácias com fluxo lento, que, ao Doppler, podem se apresentar sem sinal (Fig. 4-102). ou com pequeno sinal de fluxo de baixa velocidade (Fig. 4-103). A hiperplasia nodular focal pode se apresentar de maneira variada ao Doppler, desde ausência de sinal, até a presença de fluxo pulsátil intratumoral (Figs. 4-78 e 4-104), podendo estar associado à cicatriz central. Os adenomas hepatocelulares são tumores bem vascularizados (Fig. 4-105), com padrão Doppler que pode se assemelhar aos CHC, com grande diferencial sístole-diástole.

Fig. 4-101. Metástases de adenocarcinoma colorretal, com necrose central. Doppler colorido demonstrando compressão de ramo portal adjacente à lesão .

Fig. 4-102. Hemangioma hepático gigante, heterogêneo . Doppler colorido demonstrando a ausência de fluxo no interior da lesão . Presença de pequeno ramo portal adjacente à lesão .

177

úpiIIIIo -l • TUMORES E LESÕES FOCAIS HEPÁTICAS

B 3. A e '8) Hemangioma hepático heterogêneo. Doppler espectral demonstrando fl uxo de baixa velocidade.

·04. Hiperplasia nodular focal. Doppler colorido e espectra l -

fluxo pulsá til em seu interior.

o Doppler também é um excelente método para o seguimento de pacientes submetidos à quimioterapia, tratamento por embolização arterial, para avaliar tumor residual pós-cirurgia e, ainda , para avaliar recidiva tumoral. Tumores malignos hepáticos , excluindo-se o CHC, apresentam um amplo espectro de padrões Doppler, variando desde lesões praticamente avasculares, sobrepondo-se a algumas lesões benignas, até lesões extremamente vascularizadas, com evidências de "shunts" arteriovenosos , confundindo-se com os hepatomas. As recidivas tumorais podem ser avaliadas pela demonstração de neovascularização póstratamento. 36 Do exposto , deve ser notado que a acurácia diagnóstica dos dados fornecidos pelo Doppler fica sensivelmente aumentada , se analisados conjuntamente com os aspectos morfológicos ultra-sonográficos da lesão em questão. A associação com dados epidemiológicos , como a presença de hepatopatia associada, também assume importância. A análise ultra-sonográfica dos tumores deve ser multifatorial, o que favoreceria um diagnóstico mais preciso.

B 9 4- 105. Ad enoma hepático. (A) Imagem com o Doppler colorido, demonst rando vaso intralesional. ( 8) Imagem co m o Doppler colorido e -

evidencia ndo fl uxo arteria l no interior da lesão.

178

Ainda relacionado aos avanços em ultra-sonografia hepática, a despeito do método Doppler, temos recentemente os estudos baseados na imagem com o princípio da harmônica, instituído de acordo com a natureza de cada tecido específico, a qual reduziu bastante o número de exames inconclusivos. O estudo com o uso da harmônica virtualmente não necessita de treinamento do operador, e, no abdome, reduz artefatos de reverberação, melhorando a nitidez e o contraste das imagens. Com relação ao figado, um estudo,102 utilizando imagens convencionais e com harmônica, mostrou que a harmônica forneceu informações adicionais em 30% dos pacientes, e mudança de conduta em 5%. As informações adicionais foram principalmente a melhor diferenciação entre lesões sólidas e císticas, e detecção de lesões menores que 1,0 cm apenas com o estudo com harmônica. Em nenhum dos pacientes avaliados neste estudo, o exame convencionaI foi melhor que o com a harmônica. Verificou-se que a melhora do exame com a harmônica não variou de acordo com o biótipo do paciente. Em outro estudo comparativo entre o método convencionaI e com harmônica, verificou-se que com a harmônica foi detectado um maior número de lesões, havendo superioridade em relação ao estudo convencional quanto à detecção e caracterização de focos de CHC em figados cirróticos , bem como melhor visualização de trombo tumoral nas veias portais e hepáticas. 59 É importante ressaltar que, juntamente com a harmônica melhora as informações do estudo convencional do figado, e que também se pode, atualmente, utilizar estudos com agentes de contraste para ultra-sonografia. Os agentes de contraste para ultra-sonografia consistem em uma suspensão de micropartículas de monossacarídeos (galactose) em água estéril, correspondendo a microbolhas, de tamanho menor que as hemácias, que se mantêm estáveis no "pool" sanguíneo e atravessam os capilares pulmonares. Intensificam também o sinal do sangue; são agentes atóxicos e biodegradáveis l26 e, quando submetidos a ondas de ultra-som, resultam em ecos de maior freqüência, mais bem detectados com o método Doppler, Doppler de amplitude (Power Doppler) e pela 2a harmônica. Especialmente a 2a harmônica detecta melhor os ecos de maior freqüência, pela sua capacidade de apresentar menos artefatos e maior evidência de vascularização das lesões, em contraste com os métodos Doppler e Power Doppler, que, devido aos artefatos de borramento, podem fazer com que os vasos lesionais pareçam maiores que o seu tamanho real. 285 Os estudos com o Power Doppler com o uso do meio de contraste podem ser úteis no diagnóstico diferencial das lesões focais hepáticas, lembrando-se sempre das suas limitações, como os artefatos de movimento, a dificuldade em manter apnéia dos pacientes, a proximidade das lesões hepáticas com o coração e os grandes vasos. Os artefatos de borramento, já citados, ocorrem principalmente no momento imediato pós-injeção, sendo um fenômeno transitó-

rio, que pode ser evitado através da infusão contínua do contraste, em vez da injeção em "bolus" .126 Em estudo recente 285 com 30 pacientes (dez com hemangiomas, dez com CHC, dez com metástases; todos comprovados), procurou-se avaliar a vascularização das massas hepáticas para determinar a sua natureza. Baseado nos resultados, dispam os achados em três categorias quanto ao comportamento das lesões em estudos com Doppler, Power Doppler e 2a harmônica, associados ao uso de agentes de contraste ultra-sonográficos: 1. Hemangiomas: apresentaram-se como lesões bem

definidas, não se evidenciando vasos no seu interior pós-contraste (50%); com tênue vascularização marginal (40%); e padrão indefinido de vascularização em 10%.

2. CHC: houve boa definição dos vasos perilesionais e

intralesionais, geralmente com um padrão vascular arborescente intratumoral, em 100% dos pacientes. 3. Metástases: pós-contraste, mostraram pequenos vasos ao redor da lesão, com ramos irregulares atravessando em direção ao centro da lesão. Estes resultados são promissores, mas iniciais, em relação ao uso do meio de contraste para ultra-sonografia, e os estudos com o Doppler de amplitude e a 2a harmônica para caracterizar as lesões hepáticas quanto ao seu aspecto e à sua resposta aos agentes de contraste. 285 Os agentes de contraste em ultra-sonografia

A utilização desses contrastes (microbolhas) endovenosos permite que sejam avaliadas as fases do exame de maneira análoga àquela da tomografia computadorizada, identificando-se três fases, com a fase arterial ocorrendo em torno de 20 segundos, e a fase portal com cerca de um minuto após a istração do contraste endovenoso. Seguindose a essas duas fases , tem-se ainda a fase de equilíbrio (fase tecidual tardia). As primeiras duas fases podem ser identificadas pelo Doppler colorido, mas a terceira fase (fase tecidual tardia) não, requerendo para issq, um método nãolinear, uma vez que as micro bolhas estariam se movimentando muito vagarosamente para originar variações de freqüência Doppler. A inversão de fase parece ser o melhor método para a detecção dessa fase tecidual tardia, devido à sua excelente resolução espacial e mínimos artefatos. Muitos tumores malignos apresentam uma captação rápida e acentuada do contraste na fase arterial, com uma distribuição desorganizada do padrão dos vasos, o que diferencia essas lesões, do padrão em "raios de roda" apresentado pelas HNF. Os hemangiomas por sua vez apresentam mínimo ou nenhum sinal com as micro bolhas na fase arterial , mas a avaliação feita após um ou dois minutos mostra freqüentemente concentração do contraste na periferia das lesões, sendo que lentamente ocorre concentração do contraste em direção centrípeta, exatamente do mesmo modo que observado pela rc. 48

L4._1II0 -l • TUMORES E LESÕES FOCAIS HEPÁTICAS

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ando os agentes de contraste que possuem fase figasão usados, o exame tardio na fase pós-vascular - de 3-5 minutos) pode demonstrar de maneira bastan_ ada o padrão de distribuição de fluxo no figado norestes casos fica bem claro, que a melhor resolução do modo de inversão de fase permite uma detecção rada de pequenas lesões, sendo que metástases de -.rülS dimensões (3 mm) podem ser detectadas. Outro não -linear que também permite essas avaliações - éc a emissão acústica estimulada (EAE) com o Doppler o . . a EAE com Doppler colorido temos uma resolução menor, mas o método permite que mesmo apenas - e 'entos (movimentações) de microbolhas possam ser dos, apresentando portanto uma maior sensibilidade. aspectos ' são utilizados para o diagnóstico diferencial -ões hepáticas. As metástases e os CHC apresentam - ou nenhum desses sinais detectáveis, enquanto que angiomas apresentam esses sinais em grau leve ou As lesões que apresentam tecido hepático funcio;;: apresentam a mesma intensidade de sinal na emissão ca estimulada (EAE), podendo ser citados os nódulos == erativos, esteatose hepática focal ou área poupada de :::"'-ose e HNF. A HNF pode inclusive apresentar sinais mais ados que o figado circunjacente. Portanto, a análise =ases vasculares juntamente com as fases tardias figado- -fica s abrem novas perspectivas na identificação e _ erização das lesões hepáticas.

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Jurras propriedades das microbolhas vêm sendo avaliae pelo menos mais uma delas vem ganhando aceitação ô-rudo das comunicações ("shunts") arteriovenosas no 0. 19 Esses "shunts" arteriovenosos (SAV) são encontra- nos tumores hepáticos malignos, em cirróticos e em = ;nas lesões benignas, especialmente as HNF e adenomas onados aos estrógenos. Os hemangiomas por sua vez - - apresentam esses SAY. Desta forma , a injeção das microas em veia periférica determinará a chegada dessas bolhas (amplificando os sinais) nas veias hepáticas (dre-do um determinado setor do figado) mais precocemente do ocorrem os SAY. Isto pode ser avaliado simplesmente -- a mensuração do tempo entre a injeção do contraste e a -:ervação da amplificação dos sinais Doppler, identificados - - volume de amostragem localizado em um determinado _;-or das veias hepáticas. A chegada precoce das microbo(am plificando os sinais) no setor avaliado sugeriria a prea de tumores malignos, embora sobreposições desse - drão com outras situações possam dificultar o diagnóstico . rtanto, a presença de cirrose e de outras condições benig(ver anteriormente) que possam apresentar SAV são "" emplos de condições que podem apresentar o mesmo 'J
179

hepática, através de angiografia hepática convencional. Os hemangiomas têm um padrão de vascularização característico na angiografia por ultra-sonografia, observando-se na fase arterial, uma região central hipovascular, com focos ecogênicos de realce periférico e realce gradual da periferia para o centro, com realce homogêneo na fase tardia, persistindo por até 30-60 minutos. A sensibilidade e a especificidade destes achados, são de 100%, segundo alguns, são autores. 135 As metástases hepáticas apresentam padrões de vascularização variados: 64%com hipervascularização periférica; 15% com padrão hipovascular; 15% com padrão hipervascular homogêneo; 6%com padrão em mosaico ou hipervascular heterogêneo. 137 O padrão hipervascular periférico é característico das metástases, com especificidade de 100%.1 37 A hiperplasia nodular focal (HNF) apresenta um padrão extremamente comum em todos os casos: hipervascularízação central precoce, com enchimento na fase precoce do centro para a periferia, e uma retenção uniforme oulobulada na fase parenquimatosa. A sensibilidade e a especificidade deste achado, segundo alguns autores , são de 100%.136.137 Os achados nos CHC foram referidos na seção sobre tumores malignos. Independentemente da técnica usada, os contrastes endovenosos para ultra-sonografia melhoram a visibilização dos vasos do parênquima hepático e dos tumores (Fig. 4-106) . Este fato é importante no estudo e na identificação tumoral. Desta forma, podem facilitar a identificação de tumores hepáticos primários (Fig. 4-107) ou metastáticos (Fig. 4-108).

índice de perfusão Doppler De muito é conhecido que as lesões hepáticas malignas apresentam uma arterialização do seu suprimento sanguíneo, diferentemente do fluxo hepático normal, que se dá preferencialmente pela veia porta. Este aspecto vem sendo utilizado para auxiliar na caracterização de tumores hepáticos, mesmo no caso de lesões ocultas (não identificadas pelos métodos de imagem e laboratoriais no estadiamento pré-operatório).148 Para esse cálculo, medimos o fluxo para o figado oriundo da artéria hepática e da veia porta, e desta forma, podemos estabelecer a fração que é suprida pela artéria - chamado de índice de perfusão Doppler (IPD), dividindo-se o fluxo do figado pela artéria hepática, pelo total do fluxo para o figado. A artéria hepática supre menos que 25% nos figados normais (IPD < 0,25), mas quando existe arterialização do fluxo, esse valor aumenta. Em estudos de pacientes com carcinoma gástrico e colorretal, foi observada uma grande correlação entre o aumento do IPD e a detecção de metástases, sendo que em um subgrupo de pacientes, sem evidência de metástases hepáticas pelos métodos de imagem, o prognóstico e a sobrevida livre de doença foram bem menores nos pacientes com altos IPD. Esta observação correlacionou-se positivamente, quer com relação à ocorrência de recidivas locais (possivelmente por estar relacionada à presença de implantes microscópicos no figado que denotam doença dis-

180

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B Fig. 4-106. Hepatocarcinoma. (A) Doppler de amplitude pré·contraste. (B) Doppler de amplitude pós-contraste, demonstrando a intensificação dos sinais vasculares.

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Fig. 4-107. Hepatocarcinoma . (A) Doppler colorido pré-contraste. (B) Doppler colorido pós-contraste precoce. Aumento dos sinais vasculares. (C) Doppler colorido pós-contraste tardio. Sinais vasculares exuberantes.

4 •

181

TUMORES E lESÕES FOCAIS HEPÁTICAS

B 08. M etásta se de adenoca rcin oma colorret al. (A ) Doppler co lorido e espectra l pré-contraste, demonstra ndo f lu xo arterial. (8 ) Doppl er : := espectral pós-contraste, demonst rando maior exuberância dos sinais vascu lares, melhorando também a ident ificaçâo da lesâo.

al. q uer com o desenvolvimento de metástases hee se tornaram evidentes no acompanhamento de -es. Portanto. essa avaliação seria importante à - a qu e auxiliaria na identificação de pacientes com e a presentarem metástases ocultas no momento da =a pa ra o tumor primário, otimizando o planejamenera pêuticas adjuvantes e intensificando o acompa-emo a longo prazo para a neoplasia primária. Outros - -. po r sua vez, encontraram dificuldades em repro-

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30

duzir esses resultados . provavelmente devido à dificuldade de se medir o volume de fluxo em vasos de pequeno calibre como a artéria hepática. 194

CALCIFICAÇÕES HEPÁTICAS As calcificações não representam usualmente, uma doença específica, podendo ser seqüelares (Fig. 4-109) de inúmeros processos infecciosos e parasitários. Os abscessos e os hematomas também são causas de calcificações que podem

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Fig. 4-109. (A-C) Calcificações he páticas.

182 se desenvolver a médi o e a longo prazos. O aspecto ultrasonográfico é aquele de qualquer calcificação em outros locais, ou seja , o de imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior. Em algumas situações, especialmente quando as calcifi cações estão próximas de ductos biliares dilatados , a sombra acú stica posterior não pode ser caracterizada , mas a hiper-refl ectividade da calcificação é bastante característica. As causas de ca lcificações podem ser variadas: 195 •

Infecciosa: - Tuberculose, histoplasmose, coccidioidomicose, brucelose, Blastomicose Sul-Americana (BSA). - Equinococose. - Esquistossomose, cisticercose, filaríase , paragonimíase, ascaridíase e outros parasitas hepatobiliares. Citomegalovírus, toxoplasmose , Pneumocystis carinii. Doença granulomatosa crônica da infância. Abscesso amebiano e piogênico crônico. • Vascular: Aneurisma da artéria hepática. - Trombose da veia porta. - Hematoma. • Tumores benignos: Hemangioma. Adenoma hepatocelular. Hemangioendotelioma infantil. Nódulo regenerativo (sua cápsula). Cistos. • Tumores malignos primários: Carcinoma fibrolamelar. Carcinoma hepatocelular. - Colangiocarcinoma. - Hemangioendotelioma epitelióid e. - Hepatoblastoma . • Tumores metastáticos: - De carcinomas mucinosos, especialmente do cólon, mama , estômago e ovário. Outras metástases: melanoma , tireóide, osteossarcoma, teratoma maligno, condrossarcoma, carcinóide, leiomiossarcoma, neuroblastoma. • Causas biliares: - Cálculos . - Ascaridíase , infecção pelo C1onorquis sinensis. Do exposto, fica evidente o grande número de possibilidades para as calcificações hepáticas . Entretanto, a causa mais comum são as calcificações seqüelares de granulomas infecciosos das mais diversas causas .

Calcificações em lesões inflamatórias As lesões granulomatosas inflamatórias-infecciosas são a causa mais comum de calcificações hepáticas. Na sua maio ria, essas infecções não foram detectadas clinicamente , se ndo observadas apenas as calcificações. Esses granulomas usuahnente apresentam menos de 2 cm, podendo ser únicos ou múltiplos . Em alguns casos, podemos identificar

calcificações em outras localidades, como no baço e em linfonodos . Uma rara causa de calcificação na atualidade, mas que deve ser lembrada no diagnóstico diferencial, é aquela encontrada na goma sifilítica. No grupo pediátrico, devemos também estar atentos para a doença granulomatosa crônica da infância, que apresenta uma alta incidência de calcificações. As calcificações decorrentes de abscessos crônicos ou cicatrizados (piogênicos ou parasitários) e aquelas decorrentes de hematomas podem ser identificadas como áreas maiores de calcificação. 195 Nos casos de esquisrossomose, as calcificações decorrentes dos granulomas são mais típicas do Schistosoma japonicum. Na hidatidose, as calcificações são usuais, sendo identificadas em cerca de 30% dos casos. No cisto hidático típico, as paredes são divididas em endocisto, ectocisto e pericisto. O pericisto é composto por tecido do hospedeiro e usualmente é nessa camada que ocorrem as calcificações (usualmente curvilíneas). Os cistos "filhos" , quando presentes, podem apresentar, também, calcificações periféricas . 195 Já as calcificações que aparecem na infecção pelo E. multilocularis são mais amorfas e coalescentes , localizando-se geralmente mais centralmente na lesão . Isto seria decorrente da característica mais agressiva dessa infecção, que leva à reação granulomatosa mais exuberante, com necrose centrai e cavitação .195

Calcificações em tumores hepáticos benignos Os hemangiomas podem apresentar áreas centrais fibróticas , observando-se, por vezes, áreas de necrose ou alteração cística. Estes aspectos são mais comumente observados em lesões de maiores dimensões . As calcificações ocorrem nessas lesões devido à fibrose e à formação de trombos que podem ocorrer no interior dos canais vasculares. Usualmente estas calcificações são bem evidentes e grosseiras, com formatos variáveis, e localizadas mais centralmente, relacionadas às áreas de fibrose. Menos comumente observam-se calcificações representando flebólitos nos canais vasculares. As calcificações ocorreriam em cerca de 20%dos hemangiomas.222.225 O hemangioendotelioma infantil é uma. neoplasia rara , que acomete usualmente o grupo pediátrico. Apesar de pouco usual , representa a neoplasia de origem mesenquimal mais comum nesse grupo etário, assumindo importância clínica pelo risco de complicações hemodinâmicas que podem ocorrer, decorrentes do alto fluxo através de fistulas arteriovenosas no tumor. As áreas de hemorragia e necrose são achados freqüentes, particularmente nos tumores maiores . As áreas fibróticas também se tornam mais proeminentes nos grandes tumores . As calcificações desenvolvem-se relacionadas com essas características, estando presentes em cerca de 25% dos casos e usualmente distribuídas de modo esparso pelo tumor. 54 Em crianças menores que 1 ano de idade, o encontro de calcificações hepáticas com essas características pode sugerir o diagnóstico de hemangioendotelioma infantil, embora possam ocorrer em outras lesões como os hepatoblastomas ou metástases de neuroblastoma. 195

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s ad enomas hepatocelulares (adenomas hepáticos) ap resentar áreas histológicas de hemorragia e :e. podendo ser identificadas calcificações com forma- -ad os, únicas ou múltiplas. 195

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existe um grande número de outros tumores metastáticos ou primários que também podem calcificar. As calcificações também podem ocorrer em um grande número de metástases após radioterapia ou quimioterapia sistêmica. 64

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- - 1cações em tumores malignos

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s carcinomas hepatocelulares (CHC) comumente apre-

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- . áreas de hemorragia e necrose, que constituem - s::;-a o para o desenvolvimento de calcificações distrófi= bora tenham sido consideradas como de ocorrência ,: usual , as calcificações são relatadas como ocorrendo dos casos, segundo algumas publicações. 140,228 - ci noma fibrolamelar, as calcificações são mais comuns c os CHC,. No carcinoma fibrolamelar, as calcificações em não estar associadas a alterações hemorrágicas ou . 'cas (que não são usuais nesses tumores), mas relacio- - -se com a presença da cicatriz fibrosa, que muitas vezes == =- o ntrada nessas lesões. Essa calcificação pode assumir ecto estrelado . A presença dessas calcificações foi con-:;dda como de utilidade no diagnóstico diferencial entre o ma fibrolamelar e HNF, uma vez que se considerava _ - H F não apresentariam calcificações. Entretanto, em '" re isão de grande número de HNF, foram observadas . cações com as mesmas características daquelas do - . o ma fibrolamelar em um pequeno número dessas

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Os hepatoblastomas são os tumores malignos primá- : mais comuns em crianças . As calcificações ocorrem nes- lesões, sendo mais extensas no tipo histológico misto , ::::::êsentando-se como densas e grosseiras. Os colangiocarcinomas mostram-se como lesões com dante estroma fibroso , sendo a presença de hemorra:: = e necrose, achados pouco comuns. 195 As calcificações - referidas como ocorrendo em cerca de 18% dos casos, --;. - .onadas com a secreção de mucina por esses tumo....:.21-< Calcificações grosseiras também podem ser identifi.:;;::as nas áreas fibróticas no interior da tumoração. Os cistadenocarcinomas pouco comumente apresencalcificações, podendo estar localizadas nas paredes .: - cistos, nas projeções (excrescências) papilares ou nos - - ulos murais sólidos.31 Os hemangioendoteliomas epite" des são tumores vasculares malignos, que comumente ::--esentam calcificações decorrentes de seu abundante = oma mixóide e hialinizado. 174

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calcificações em metástases As metástases das neoplasias mucinosas, como as de =.:::enocarcinoma de cólon, são as mais comumente encondas , e apresentam várias formas de apresentação e des. ão: espalhadas, amórficas, em flocos, puntiformes ou São encontradas centralmente ou periféricas. - ram feitas tentativas de se diferenciar algumas lesões heáricas (primárias ou metastáticas) pelo padrão de calcifica_-o, mas as sobreposições de padrão limitam o valor diag- ó srico. 195 Embora os tumores mucinosos colorretais sejam :csponsáveis pela maioria das metástases calcificadas,28 1

PELlOSE HEPÁTICA A peliose hepática foi primeiramente descrita em 1916, por Schoenlank,229 sendo que, na literatura inglesa, o primeiro relato só foi feito em 1950.290 Representa uma alteração hepática rara, que se caracteriza por apresentar cavidades repletas de sangue, de tamanhos variados (de menos de um milímetro a vários centímetros), distinguindo-se dos hemangiomas pela presença de tratos portais entre o estroma fibroso dos espaços sanguíneos. A patogênese da peliose hepática envolve a ruptura das fibras reticulares que am as paredes sinusoidais, secundária à lesão celular ou necrose hepatocelular inespecífica. 178 ,274 O diagnóstico da peliose hepática é feito, com certeza, apenas pela histologia. A peliose, apesar de mais freqüente no parênquima hepático, pode envolver, também, outros órgãos sólidos e linfonodos. 274 A peliose hepática pode ter um potencial agressivo e letal, tendo sido descrita sua ocorrência em pacientes póstransplante hepático e renal, em associação ao uso de drogas, sobretudo esteróides anabolizantes, e a uma incidência cada vez mais freqüente em pacientes aidéticos, podendo , nestes casos, ocorrer de forma isolada, ou como parte da angiomatose bacilar (peliose hepática bacilar, peliose bacilar) das infecções oportunistas em aidéticos. Foi relatada, também, em pacientes acometidos de quadros crônicos de inanição.149.274 Outras condições também são encontradas associadas à peliose hepática, como a tuberculose , tumores malignos (particularmente hepatocarcinoma) e em algumas infecções bacterianas associadas ao HIV. 11 8 Ela pode ser encontrada também acidentalmente em estudos de necropsia, em pacientes assintomáticos com hepatomegalia , em cirróticos com hipertensão portal, nos casos de insuficiência hepática e nos casos de choque hipovolêmico após ruptura hepática ou esplênica. 11 8 Apesar de todas essas associações, a etiologia precisa da peliose hepática ainda não foi definida. I 18 A ultra-sonografia evidencia nódulos ou massas isoladas ou múltiplas (variando de menos de um milímetro a vários centímetros), de ecogenicidade variável e muitas vezes heterogêneas. Podem se apresentar iso, hipo ou mesmo mais ecogênicas que o parênquima adjacente, podendo também ser encontradas calcificações.11 8,178 Algumas vezes identifica-se área com ecotextura difusa mente heterogênea, que se mostra separada do parênquima hepático adjacente de forma tênue, representando área focal de acometimento pela peliose hepática. I 18 A peliose hepática é uma entidade de dificil diagnóstico clínico e radiológico , devendo ser suspeitada em pacientes com condições que favoreçam seu desenvolvimento e que apresentem lesões hepáticas.

184 ANGIOMATOSE BACILAR Esta é uma nova doença com ocorrência primariamente nos pacientes infectados pelo HIV. A angiomatose bacilar representa lesões vascu loproliferativas que contêm proeminentes células endoteliais circundadas por bacilos que são visualizados pela microscopia eletrônica ou com colorações especiais como a Warthin-Starry.1 75 O local mais comumente referido como sede dessas lesões é a pele , entretanto, podemos ter o acometimento em linfonodos , cérebro , brônquios e ossos. A peliose bacilar parenquimatosa é uma doença vasculoproliferativa que acomete o baço e o fígado (peliose hepática bacilar, peliose bacilar). Estas lesões são caracterizadas do ponto de vista histológico , como numerosos espaços vasculares com paredes finas, repletos de sangue e circundados por bacilos no parênquima hepático adjacente . Acredita-se que a angiomatose bacilar e a peliose bacilar sejam diferentes manifestações da mesma infecção, por isso, alguns usam o termo angiomatose bacilar-peliose bacilar para se referir a esse complexo. 175 A infecção disseminada pela bartonella é que vem sendo referida como causa da angiomatose bacilar e da peliose parenquimatosa bacilar. 236

As características ultra-sonográficas da peliose hepática bacilar são aquelas mesmas descritas para peliose hepática .

TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITÁRIA A telangiectasia hemo rrágica hereditária , também denominada de doença de Osler-Weber-Rendu, é uma doe nça autossômica dominante, caracterizada pela presença de malformações arteriovenosas hepáticas , fibrose hepática e cirrose . Os pacientes cursam com múltiplas telangiectasias e episódios recorrentes de hemorragia. A ultra-sonografia pode demonstrar uma artéria hepática com calibre aumentado, medindo mais que 10 mm de diâmetro, múltiplas estruturas tubulares dilatadas , representando as malformações arteriovenosas (Fig. 4-110) e grandes veias hepáticas de drenagem, secundárias aos "shunts" arteriovenosos. 47 HEMATOMAS HEPÁTICOS OS hematomas hepáticos em ge ral têm aspecto hipoecóico , com margens pouco definidas . Quando o sangramento é agudo, o padrão tende a ser mais ecogênico, devido à presença de fibrina e eritrócitos dispostos em camadas. O

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Fig. 4-110. Malfo rma ção arteri ove nosa. (A ) Imag em em modo B, demonstra ndo imagens anecóides. (B) Imagem com o Dop pler colorido, demonstrando a presença de fl uxo sanguíneo no int erior das image ns anecóides demonstradas pelo modo B. (C) Imagem com o Doppler pulsado, dem onstrando flu xo turbilhonad o no interior dos vasos.

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- g. 4-111. (A e B) Hematoma hepático. Presença de lesão heterogênea com componente anecóide e com co nteúdo ecogênico formando - ?llíquido-líquido em seu interior. Notar a prese nça de derrame pleural à direita (setas).

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=;.guimento da evolução destes hematomas pode mostrar aed ução e até completa resolução dos mesmos. Hematomas -o m certo tempo de evolução tendem a apresentar ecogeni-dade diminuída, apresentando por vezes áreas anecóicas -csu ltantes da reabsorção hepática e do dano parenquima: 0 50 (Fig. 4-111) . Em alguns casos, hematomas parenquima: a 505 podem ser circunscritos .37 Lesões com aspectos mais - ererogêneos (Fig. 4-112) também têm sido descritas. Os hematomas hepáticos podem ser puncionados e --enados pela ultra-sonografia, para evitar casos em que a ase leva à infecção e formação de abscessos.37 Hematomas subcapsulares fluidos margeiam o fígado, - m limites definidos com o mesmo; nos casos em que se mpem, são de difícil identificação .37

INFARTOS HEPÁTICOS OS infartos hepáticos são pouco usuais, visto que o suprimento sanguíneo do fígado é duplo. Os infartos podem apresentar aspecto de áreas hipoecóicas focais, classicamente periféricas, com formato em cunha, embora aspectos mais variados sejam relativamente comuns, como lesões centrais, redondas ou ovais. ISO Aspectos mais heterogêneos também podem ser identificados, com limites ora mais , ora menos definidos, caracterizando comprometimento hepático difuso. Essas lesões podem ser identificadas também nos traumas ou estados de choque. Mais recentemente, com o desenvolvimento do transplante hepático, elas têm sido identificadas nesses casos, decorrentes das complicações vasculares relacionadas à artéria hepática (Fig. 4-113).

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-'g. 4-112. (A e B) Hematoma hepáti co co m aspecto heterogêneo.

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Fig. 4-113. Infarto hepáti co em paciente pós-tran spl ante de f ígado, com t rom bose da artéri a hepática. Ult ra-sonog rafi a co m Doppler colo rid o demo nstrando a prese nça de área avascul ar, hipoecog ênica, junto à superfície hepá ti ca .

OUTRAS LESÕES HEPÁTICAS FOCAIS

Abscessos hepáticos (piogênicos) Os abscessos hepáticos piogênicos corresponderiam a 88% dos abscessos hepáticos, enquanto que os abscessos amebianos e fúngicos corresponderiam, respectivamente, a 10% e 2%.55 Bactérias piogênicas alcançam o fígado por várias rotas, a mais comum sendo a extensão direta a partir do trato biliar de pacientes com infecções supurativas das vias biliares, como colangite supurativa ou colecistite. Outras vias incluem o sistema venoso portal (hematogênica) em pacientes com infecções abdominais, como diverticulite e apendicite e, ainda , pela artéria hepática (hematogênica) em indivíduos portadores de bacteremia ou septicemia, como naqueles com osteomielite, endocardite bacteriana subaguda, ou outros quadros sépticos. As bactérias piogênicas também podem acometer o fígado como resultado de traumas penetrantes ou por arma de fogo. Adicionalmente , podemos ter ainda abscessos hepáticos oriundos por contigüidade a partir de processos supurativos abdominais adjacentes ao fígado . Em 50% dos pacientes com abscessos hepáticos não se define nenhuma causa aparente. 286 Aproximadamente 50%dos abscessos piogênicos do fígado seriam polimicrobianos,208 sendo que em 45%dos casos podem ser identificados E. coli, estreptococos aeróbicos , estafilococos aureus e/ ou bactérias anaeróbias. 55 Outro aspecto que deve ser lembrado é que especialmente em casos de abscessos hepáticos sem causa aparente, alguns autores consideram a possibilidade da presença de processos neoplásicos subjacentes , favorecendo o desenvolvimento dessas lesões. 276 Os sintomas clínicos dos abscessos são freqüentemente febre, astenia , anorexia e dor no quadrante superior direito do abdome. A icterícia ocorre em cerca de 25%destes pacientes .286 Podemos também ter derrame pleural nesses pacientes com abscessos hepáticos . A faixa etária mais acometi-

Fig. 4-114. Abscesso hepáti co pi ogênico . Lesão heterogênea.

da se encontra entre a sexta e a sétima décadas de vida, com predominância masculina .55 A ultra-sonografia é extremamente útil para o diagnóstico dos abscessos hepáticos, sendo seus achados variados. Os abscessos bacterianos em fases iniciais tendem a ter um aspecto semi-sólido, com ecotextura heterogênea (áreas iso, hipo e hiperecogênicas) (Fig. 4-114) , embora muitas vezes predomine o aspecto hipoecogênico (Fig. 4-115).284 Posteriormente , com a progressão da necrose tissular (do parênquima hepático), am a apresentar aparência cística, com a parte líquida podendo se apresentar anecóide até francamente hiperecóide (a depender da composição do seu conteúdo), podendo conter, também , debris, níveis lí-

Fig. 4-115. Abscesso hepáti co pi ogênico aprese nta ndo áreas anecóides e out ras co m maior ecogenicidade, representando debris.

187

- g. 4-116. Abscesso hepático piogênico, apresentando pontos - :Jerecogênicos internos com reverberação sonora posterior, resentando gás .

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-u ido-Iíquido e septações internas. Pode-se observar, tamém, reforço acústico posterior, em especial nas lesões cís-caso Nos abscessos determinados por organismos produ:o res de gás, este é evidenciado com aspecto típico, o qual é .i to como focos intensamente hiperecóides na região suerior do abscesso, com artefato de reverberação sonora :>osterior (Fig. 4_116).1 34.139.252 As paredes dos abscessos podem ser bem definidas e i:spessas. Precocemente podem ter configuração irregular, :ornando-se regulares com a progressão da necrose. Outros au tores referem, ainda, que a lesão pode possuir um halo iperecóide, devendo-se realizar, sempre, uma criteriosa avaliação de todos os segmentos hepáticos, para a pesquisa e abscessos múltiplos.278 Um dos padrões que os abscessos podem assumir é aquee de múltiplos pequenos abscessos agrupados, que precedem a coalescência em um abscesso maior. Segundo alguns autos, estes grupos de pequenos abscessos ocorreriam predomiantemente nos casos de abscessos bacterianos, não sendo encontrados em lesões específicas ou fúngicas. 29 Outros estudos 208 reiteram a atenção para a diferença de apresentação dessas lesões dependendo de suas dimensões, podendo ser classificadas em microabscessos (aqueles menores que 2,0 cm) ou abscessos maiores confluentes macroabscessos). Os microabscessos possuiriam basicamente dois aspectos diferentes. Um deles seria o de inúmeras lesões distribuídas pelo parênquima hepático ("padrão miliar") , assemelhando-se aos microabscessos fúngicos observados nos indivíduos imunocomprometidos. O outro apresentaria um padrão de microabscessos agrupados, com a aparência de se agregar ou coalescer. 208 Os casos confirmados de microabscessos que apresentam o padrão de múltiplas lesões difusamente distribuídas ("padrão miliar") pelo fígado seriam causados por infecção estafilocócica, sendo

que as lesões envolveriam tanto o figado como o baço, e os pacientes comumente apresentariam septicemia. Já o padrão de microabscessos confluentes seria decorrente apenas de coliformes e organismos entéricos. 208 Os macroabscessos possuiriam aspecto de apresentação ainda mais variável, como pode ser verificado pela análise dos aspectos ultra-sonográficos dos abscessos referidos anteriormente. Independentemente se macro ou microabscessos , é importante reconhecermos que o aspecto ultra-sonográfico dessas lesões é variado, mudando inclusive durante o acompanhamento de casos individuais. Em suma, os parâmetros mais comumente encontrados nos abscessos incluem: tamanho variável (de menos de 1 cm a muito grandes); localização predominante no lobo direito (até 80%).37 Podem ser múltiplos em uma porcentagem variável, de 10-75%, sendo este aspecto mais comum nos de origem biliar do que naqueles de origem hematogênica. 55 O formato é variável. principalmente redondos ou ovóides, sendo as paredes usualmente irregulares (90%). A textura também é variável: anecóicos a fortemente hiperecóicos, sendo que a maioria é menos ecogênica que o parênquima hepático, e cerca de 50%apresentam reforço acústico posterior.37 O diagnóstico diferencial dos abscessos hepáticos piogênicos inclui abscessos amebianos , infecção equinocócica, cistos simples com componente hemorrágico, hematomas e neoplasias císticas ou com necrose .286 A punção dirigida por ultra-som, atualmente, é o método preferido e mais rápido para auxiliar no diagnóstico definitivo, ou para permitir o tratamento com punção aspirativa. Após a drenagem, a cavidade do abscesso reabsorve lentamente, podendo ser substituída por uma área de cicatriz residual hiperecóide ou por calcificações .278 Ainda deve ser relatado que organismos menos comuns também podem causar lesões hepáticas, como no caso da sífilis (espiroqueta) (goma sifilítica) (Fig. 4-117) e da actinomicose (bactéria) (Fig. 4-118).

Fig. 4-117. Goma sifilítica . Nódulo hi poecogênico

delimitado.

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188

Fig. 4-118. Act inomicose hepá tica, apresent ando-se co mo nódulos

Fig, 4-119, Abscesso hepát ico amebia no, apre sentando-se co m o

ca lcificados .

lesão heterogênea.

Abscessos amebianos

seu aspecto hipoecóide, com finos ecos no seu interior (56% contra 36%dos piogênicos), 209,2 10,212 O tratamento clínico comumente leva à resolução da lesão ,209,210 embora em lesões maiores ou aquelas refratárias ao tratamento clínico, possa ser necessária drenagem percutânea, Entretanto, a maioria das lesões desaparece com o tratamento medicamentoso adequado , sendo pouco usual a necessidade de drenagens percutâneas , A cavidade pode persistir por semanas a meses após o tratamento clínico (média de sete meses),213 um fenômeno que também é visto nos cistos hidáticos, 278 A completa resolução da lesão pode demorar até 2 anos,62 Uma minoria de pacientes pode persistir com cistos hepáticos residuais e regiões focais de ecogenicidade aumentada ou reduzida,62,286

Os abscessos amebianos são determinados pela infecção hepática pela Entamoeba histo/ytica , sendo, o figado, o local mais comum de sua manifestação extra-intestinal. A formação de abscessos hepáticos pode ocorrer em até 25% dos pacientes infectados e é a complicação não-entérica mais comum desta infecção parasitária. 37,62 A transmissão se dá pela via fecal-oral, sendo que o protozoário alcança o figado pela penetração através do cólon, invasão das vênulas mesentéricas e entrada na veia porta, 286 Esta invasão ocorre porque as paredes dos cistos ingeridos dissolvem-se no conteúdo alcalino do intestino delgado, e os trofozoítas emergem para colonizar e causar ulcerações no cólon,62 A metade direita do cólon é a que mais comumente se encontra acometida. 62 A apresentação clínica consiste em dor (99%dos casos) e diarréia (15%dos casos), O diagnóstico dos abscessos amebianos hepáticos é feito associando-se os achados clínicos, ultra-sonográficos e testes sorológicos , O teste da hemaglutinação indireta é positivo em 94-100%dos pacientes,286 A maioria dos abscessos amebianos ocorre no lobo direito do figado , principalmente na periferia ca . 104 ,278 Apresentam-se, em geral, como lesões redondas ou ovais, usualmente sem uma parede proeminente, com aspecto hipoecóide em relação ao figado normal , podendo apresentar finos ecos no seu interior, reforço acústico posterior e contigüidade com o diafragma,1 7,211 Lesões heterogêneas também podem ser identificadas (Fig. 4-119), Com a instituição do tratamento , habitualmente observa-se diminuição das dimensões e da ecogenicidade das lesões,62 Estes achados são pouco específicos, podendo ser vistos , também , nos abscessos piogênicos, Embora a diferenciação por imagem entre abscessos amebianos e piogênicos possa ser bastante dificil, alguns achados ultra-sonográficos permitem comparações, sendo mais prevalentes nos abscessos amebianos, como o seu formato redondo ou oval (82%contra 60%dos piogênicos) e o

Abscessos fúngicos Os abscessos fúngicos ocorrem mais freqüentemente em pacientes imunocomprometidos, tais como portadores de processos neoplásicos em tratamento, transplantados hepáticos ou renais ou com doença granulomatosa crônica ,37 Dos abscessos fúngicos, o mais comumente encontrado é decorrente de candidíase, Na candidíase, o figado é comumente envolvido por disseminação hematogênica da infecção de outros órgãos , principalmente dos pulmões. A maioria dos pacientes é imunodeprimida, embora a candidíase sistêmica também possa ocorrer na gravidez ou durante nutrição parenteral prolongada,1 45 Clinicamente, muitos pacientes se apresentam com febre persistente , estando usualmente neutropênicos , A contagem de leucócitos muitas vezes está voltando aos valores normais quando são acometidos por esta afecção ,145 O aspecto de apresentação dos abscessos fúngicos é semelhante, sendo usual a identificação de múltiplas lesões (Figs. 4-120 e 4-121). Os achados ultra-sonográficos incluem: 196 1, Padrão em "roda dentro de roda": 196 ocorre nas fases precoces da doença, Apresenta um nidus central hipoecóide, uma porção intermediária ecogênica e uma

Uh@t!lI'"'4,j;Jtj"éjfji.li'h;'éillMj

189 Outros autores acreditam que a forma de apresentação ultra-sonográfica mais comum é aquela representada por pequenas lesões "em alvo", com o centro hiperecogênico e a periferia (halo) hipoecogênica. 62 Deve-se ressaltar que, ao contrário do que ocorre nos abscessos piogênicos, nos abscessos fúngicos (como no caso da candidíase). a aspiração percutânea resulta, muitas vezes, em resultados falso s-negativos para o patógeno, provavelmente pela dificuldade em mostrar a região central necrótica da lesão onde estão as pseudo-hifas. 145

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4-120. Ca ndid íase hepática . Mú lt iplas lesões hiperecogênicas distribuídas pelo parênq uima hepát ico. A ntes do

zona periférica hipoecóide. O nidus central representa uma necrose focal , onde estào presentes os elementos fúngicos. 1. Padrão em "olho-de-boi" ou "em alvo":106 ocorre quando a contagem de neutrófilos volta aos níveis normais. Apresenta um centro hiperecóide, que contém as células inflamatórias e um halo hipoecóide , sendo que as lesões têm geralmente 1-4 cm de diâmetro. 3. Padrão hipoecóico uniforme: se ria o mais comum , correspondendo à fibrose progressiva, conforme acreditam alguns autores .286 4. Padrão ecogênico: identificado como decorrente da presença de calcificações, associadas à formação de tecido cicatricial.

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4-121. Can did íase hepá ti ca pós-tratamento . Diminuição das ?5Ôes hipereco gênicas, co m aspecto het erogêneo do parênqu ima - eoá tico e ca lcifica ções punt iformes.

Abscessos-granulomas por tuberculose Granulomas tuberculosos apresentam achados variados. A necrose caseosa pode evoluir com liquefação , dando um aspecto semelhante aos abscessos bacterianos, muitas vezes hipoecogênicos . Em alguns casos, o conteúdo também pode ser mais ecogênico, identificando-se por vezes calcificações. Quando temos quadros de tuberculose extrapulmonar, a forma hepática pode ser encontrada com certa freqüência, associadamente às formas de tuberculose renal, ascite tuberculosa e adenopatia .278 Quando a tuberculose envolve pessoas sem uma imunodeficiência grave, usualmente o comprometimento hepático é resultante de disseminação miliar. Nesses quadros de disseminação miliar, o aspecto ultra-sonográfico heterogêneo do ftgado pode ser a única alteração presente. Lesões hipoecogênicas que podem desenvolver calcificações também foram descritas. 208 Abscessos por pneumocystis carinii O Pneumocystis carinii é um importante agente causador de infecção oportunista em pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), afetando também pacientes transplantados (transplante de medula óssea ou de outros órgãos) e pacientes em tratamento quimioterápico ou em uso de corticóides.1 38.233 A manifestação mais comum da infecção é a pneumonia, sendo que as manifestações extrapulmonares vêm aumentando sua freqüência , tendo sido descritas no figado , baço, córtex renal, tireóide , pâncreas e linfonodos.1 55.206, 246.265 Os achados ultra-sonográficos consistem em focos de maior ecogenicidade que o parênquima hepático, ora mais, ora menos numerosos , usualmente distribuídos de forma difusa pelo figado , e sem sombra acústica posterior, Padrões com ampla substituição do parênquima hepático normal por agregados ecogênicos representados por calcificações também têm sido descritos .286 Alguns autores consideram que a fibrose e o exsudato fibrinoso colaborariam para o aspecto hiperecogênico dessas lesões. Este aspecto ultra-sonográfico é semelhante ao descrito nas infecções hepáticas pelo citomegalovírus e pelo Mycobacterium avium intracellulare.267 Cistos parasitários A causa mais comum de doença hidática humana é determinada pela infestação pelo Echinococcus granulosus , com uma distribuição mundial, sendo mais freqüente em locais de criação de carneiros.

190

o Echinococcus apresenta cerca de 3-6 mm de comprimento, vivendo no intestino do hospedeiro definitivo, geralmente em cães. Os ovos são excretados nas fezes dos cães e engolidos pelos hospedeiros intermediários, que podem ser representados pelos homens . Os embriões am pela mucosa do duodeno e atingem o figado através do sistema venoso portal; muitos destes embriões ficam retidos no figado, mas podem também envolver secundariamente os pulmões , rins , baço , sistema nervoso central e os ossos. Os embriões vivos evoluem para cistos de crescimento lento , cuja parede é formada por uma membrana externa de aproximadamente 1 mm de espessura, a qual pode calcificar (ectocisto) . A reação do hospedeiro forma uma cápsula de tecido conjuntivo denso ao redor do cisto, denominada de pericisto . A membrana interna germinativa (endocisto) leva à formação dos proto-escólex. Quando os cistos hidáticos presentes em órgãos contaminados são ingeridos, os escólex se fixam ao intestino e aí evoluem para as formas adultas, completando o seu ciclo de vida. 286 Os cistos parasitários clássicos são os descritos anteriormente, causados pelo Echinococcus granulosus , determinando a doença hidática ou hidatidose. Menos comum é a equinococose multilocular causada pelo Echinococcus multilocularis. A primeira forma (E. granulosus - doença hidática) apresenta padrão cístico, e a segunda (E. l11ultilocularis - equinococose multilocular) cursa com aspecto infiltrativo e necrótico, sendo mais comum na Ásia e Europa central. 286 Os aspectos ultra-sonográficos da doença hidática hepática podem ser divididos em quatro grupos: 15 1 1. Cistos simples, sem arquitetura interna , exceto por finos ecos esparsos no seu interior. 2. Cistos com endocisto descolado devido à ruptura. 3. Cistos com cistos-filhos associados, com material ecogênico (matriz) entre os cistos-filhos. 4 . Massas densamente calcificadas .

Fig. 4-123. Cisto hidático hiperecogên ico .

Comumente os cistos hidáticos, quando jovens, possuem um aspecto tipicamente líquido, bem circunscrito e com uma parede bem definida. Quando ocorrem na periferia do figado, alteram os seus contornos . Este aspecto é especialmente evidente nas porções superiores dos lobos hepáticos, um dos locais mais freqüentes da doença hidática no figado. 278 Outras vezes os cistos hidáticos apresentam-se com conteúdo hipoecogênico, representando conteúdo espesso, podendo simular nódulos só lidos hipoecogênicos (Fig. 4-122). Por vezes, poderemos ter também lesões mais ecogê nicas (Fig. 4-123). Os cistos hidáticos podem ser múltiplos ou ter aspecto multiloculado (Fig. 4-124), devido aos seus cistos-filhos . O aspecto em "roseta" dos cistos-filhos, que estão em contato uns com os outros, delimitados pelo contorno externo da "roseta", pode ser bastante específico. Raramente, metástases de mesenquimomas malignos e cistoadenomas podem

A Fig. 4-122. Cisto hidático. (A) Lesão hipoecogênica . (8) Cisto com material espesso.

B

I

191

I = 4-124. Cisto hidático multil oculado.

Fig. 4-126. Cisto hidáti co co m pa redes calcifica das.

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lar cistos hidáticos. 278 Em alguns casos, os cistos hidáti_ :" podem ocorrer fora do fígado. O desprendimento da membrana do cisto determina -""=ormidade de sua morfologia, com a formação do duplo o rno (Fig. 4-125). O aparecimento de pequenos cistos- os pode levar à perda da textura líquida habitual, a qual é srituída por uma textura aparentemente sólida, dificul- do o seu diagnóstico, podendo simular um tumor. Favo-=: endo o diagnóstico, assim como na radiografia simples, bé m se evidenciam pela ultra-sonografia, as calcificanas paredes dos cistos. 278 Os cistos calcificados (Fig. 4-126) podem adquirir aspecem "casca de ovo", com intensa sombra acústica posteri: -_determinada pelas calcificações parietais, sendo que esta :._ bra acústica posterior dificulta a análise do seu conteú-

m

do interno. Em outros casos , devido à tênue sombra acústica posterior, as calcificações podem ser visíveis em toda a circunferência,.278 Podem ser observadas , também, calcificações focais nas paredes dos cistos. A cirurgia é considerada o tratamento convencional da doença, embora se tenha obtido sucesso com o método da drenagem percutânea.2,7·27.177 Outros autores referem bons resultados com injeção de substância salina hipertônica, guiada por ultra-sonografia. 93 A ultra-sonografia é útil para monitorar a evolução da doença na vigência do tratamento c1ínico. 18 Dentre as alterações observadas durante a resolução da doença poderemos ter a redução gradual nas dimensões dos cistos (43%), o desprendimento da membrana (30%), o aumento progressivo da ecogenicidade no interior das cavidades dos cistos (12%) e o aparecimento de calcificações parietais (6%). Neste estudo, em 26% dos pacientes , nenhuma alteração ocorreu na aparência dos cistos . O reaparecimento ou a persistência de líquido no interior da cavidade dos cistos pode significar falha na terapêutica e viabilidade dos parasitas. 120

Equinococose multilocular (alveolar) A doença hidática , como já descrito, é causada pelo

Equinococcus granulosus, enquanto a doença hidática alveolar é uma infestação parasitária rara, determinada pela larva do

Equinococcus multilocularis , o qual habita o intestino das

B

- g. 4-125. Cistos hidáti cos, com despre ndi mento da mem brana , ::=:erm inando o aspecto em duplo conto rn o.

raposas (principal hospedeiro definitivo) e pode vir a infectar o fígado humano, sendo encontrada na Ásia central, norte da China , Europa oriental, Alasca e em algumas r(,:'giões dos Estados Unidos .278 .286 A doença hidática (hidatidose) · apresenta padrão cístico, enquanto a doença hidática alveolar (equinococose multilocular) cursa com aspecto mais heterogêneo , podendo apresentar-se de maneira infiltrativa e/ou necrótica. Aproximadamente 30% das lesões sofrem necrose e resultam em formações císticas, embora algumas lesões

•

192 possam conter debris no seu interior, que lhes confere um aspecto heterogêneo , diferentemente dos cistos hidátiCOS. 278 Em geral , à ultra-sonografia , estas lesões são mais irregulares e não possuem paredes bem definidas, como os cistos hid áticos simples . Na maioria dos casos, localizam-se na intimidade do parênquima hepático, e não deformam a superficie hepática. 278 As lesões podem ser ecogênicas, múltiplas o u isoladas . Pode haver dilatação de ductos biliares , bem como pequenos focos hiperecóides resultantes de calcificações esparsas .63 O aspecto heterogêneo da equinococose multilocular dificulta o seu diagnóstico diferencial com lesões neoplásicas primárias e metastáticas. Para o diagn óstico definitivo , muitas vezes é necessária a realização de biópsia percutânea e testes imunológicos. 63 As lesões necróticas , em geral, correspondem ao estágio final das anormalidades . Nas fases precoces, é mais comum a ocorrência de áreas hiperecóicas e calcificações. Deve-se lembrar que mesmo pequenas lesões podem ser localmente invasivas, levando à obstrução de estruturas ductais, com desvio de ductos biliares dilatados. 278 A veia cava e as veias hepáticas também podem ser invadidas , determinando a síndrome de Budd-Chiari. Também pode haver extensão para o átrio direito e mesmo para os pulmões, bem como ocorrer invasão dos ramos portais. 278 Infecções crônicas ou depósitos parasitários podem levar à presença de pequenas adenopatias no ligamento hepatoduodenal e ao nível do tronco celíaco. Em publicação recente, as características da equinococose multilocular foram resumidas como se segue :277.278 •

Hepatomegalia.

•

Focos hiperecogênicos .

•

Calcificações.

•

Necrose cística.

•

Dilatação da árvore biliar.

•

Invasão venosa (veias hepáticas, cava e porta) .

A evolução da doença é lenta , cerca de 15 anos ou mais , e as complicações graves da equinococose multilocular derivam do seu comportamento invasivo, incluindo icterícia obstrutiva, colangite crônica e formação de abscessos nas cavidades necróticas, bem como síndrome de Budd-Chiari e hipertensão portal com hemorragia digestiva. 278

Abscessos por áscaris Em nosso meio, especialmente na população de baixo padrão socioeconômico e infantil, a infecção pelo Áscaris lumbricóides deve ser lembrada como uma das causas de abscessos hepáticos. Podemos identificar estes parasitas no interior das vias biliares intra e extra-hepáticas, assim como no interior do parênquima hepático (Fig. 4-127), determinando a formação de abscessos. Estes abscessos apresentam-se como lesões usualmente hipoecogênicas ou heterogêneas Y

Fig. 4-127. Áscaris (imag em tubul ar ecogên ica) no interior de abscesso hepát ico (setas).

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VIAS BILIARES .. .. .. ..

Osmar de Cássio Saito Márcio Martins Machado J1ka Regina S. de Oliveira Ciovan.ni Cuido Cerri

CONTEÚDO O ESTUDO IMAGENOLÓGICO DAS VIAS BILIARES . . . ... ... , ............ 202 O TEMPO DE APARECIMENTO DAS ICTERíCIAS 202 EMBRIOLOGIA DAS VIAS BILIARES . . ....... 203 ATRES IA DAS VIAS BILIARES ...... .. ...... 203 DOENÇA DE CARO Ll .

.... .... .... 203

HAMARTOMAS DOS DUCTOS BILIARES (COM PLEXO DE VON MEYENBURG)

. 204

CISTOS PERIBILlARES . .. ....... .... . . .. 205 CISTO DE COLÉDOCO .

. . . . . ... . 205

COLANGITE PIOGÊNICA RECORRENTE .

. 208

COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA (CE P) E COLANGITE RELACIONADA À AIDS . . . . 209 AEROBI LlA

... .. . . 210

VARIAÇÕES ANATÕM ICAS DAS VIAS BILIARES . 211 !oi DILATAÇÃO DAS VIAS BILIARES .. .. . . . . ... . 211 !oi COLANGIOCARCINOMA .... ..... ...... . 215 !oi TUMORES DA PAPILA DE VATER .......... . 215 !oi PAPILOMATOSE MUCINOSA BILIAR ........ . 218 !oi SíNDROME DE MIRIZZI !oi COLEDOCOLlTíASE

. 218 ... ... . . .. . . . 218

!oi ESTENOSE ClCATRICIAL DAS VIAS BILIARES ... 221 !oi ÁSCAR IS LUMBRICÓIDES ....... .. ...... 223 !oi CLONORCH IS SINENSIS ...

... 223

!oi AC HADOS ULTRA-SONOGRÁFICOS DA

HEMOB ILlA E DOS BILlOMAS .. . ..... . .. . 224 !oi REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . . .

. . ... 226

202

o ESTUDO IMAGENOLÓGICO DAS VIAS BILIARES

o estudo por imagem das vias biliares progrediu rapidamente nos últimos 25 anos . O desenvolvimento do ultrasom, da colangiografia percutânea, pancreatocolangiografia retrógrada por via endoscópica , da tomografia computadorizada e da ressonância magnética permite o estudo adequado das vias biliares . A investigação radiológica da icterícia varia muito , de acordo com as condições de cada população, entretanto, sugere-se o emprego do algoritmo utilizado por Wilkinson .59 O paciente ictérico inicialmente deve ser submetido ao exame de ultra-sonografia para se estabelecer se há ou não dilatação das vias biliares intra-hepáticas. Nos casos em que não houver dilatação da árvore biliar, deve-se excluir a possibilidade da icterícia ocorrer por alterações do parênquima hepático, como as hepatites virais ou hepatites induzidas por drogas. Uma vez excluída esta possibilidade, procura-se por cálculos no colédoco; sendo positiva esta pesquisa, pode-se realizar a pancreatocolangiografia retrógrada, e se esta for normal , indica-se estudo hepático por biópsia . No caso dos pacientes que apresentam dilatação das vias biliares sem massas associadas , sugere-se o emprego da pancreatocolangiografia retrógrada. Desta maneira, se houver resultado inconclusivo deve-se proceder ao estudo histopatológico de áreas suspeitas. No caso de se encontrar cálculo no colédoco, este deve ser retirado pela via endoscópica, e deve-se também realizar a esfincterotomia da papila duodenal. Nos casos de tumores , a avaliação pode ser complementada com a tomografia computadorizada . Já naqueles pacientes ictéricos, cujo estudo ultra-sonográfico demonstrou dilatação das vias biliares por massa, pode-se também complementar a avaliação com tomografia computadorizada e pancreatocolangiografia retrógrada . O TEMPO DE APARECIMENTO DAS ICTERíCIAS Em 1981 foi realizado estudo experimental em macacos, com o objetivo de se avaliar o tempo de evolução das icterícias e os primeiros sinais a serem vistos pela ultra-sonografia e pelos exames séricos. O primeiro sinal detectável da icterícia é a distensão da vesícula biliar e do segmento distai do colédoco (2-3 mm), 24 horas após o procedimento cirúrgico de obstrução . As porções mais proximais dos ductos hepáticos direito e esquerdo ficaram mais evidentes entre 48 a 72 horas após a obstrução. A elevação dos níveis séricos da bilirrubina total e' bilirrubina direta foi primeiro detectada entre 48 a 72 horas. A icterícia foi detectada entre 4 a 7 dias após a cirurgia experimental obstrutiva. Por outro lado, quando se desfazia o fenômeno de obstrução, a vesícula biliar voltava ao seu tamanho normal entre 24 a 48 horas, e o nível sérico das bilirrubi nas se normalizava entre 24 a 96 horas, e a icterícia desapareceu entre 4 a 5 dias. Este estudo experimental em macacos confirma a observação clínica de que a distensão biliar não ocorre simultaneamente em todos os ductos, fato este que mostrou a distensão do colédoco e da vesícula biliar cerca de 24 horas após a obstrução, enquanto que os ductos

intra-hepáticos levavam até uma semana para estarem devidamente distendidos. Em alguns casos não houve a dilatação da vesícula biliar, uma vez que esta estava contraída por um processo inflamatório. Este fato deve ser alguns casos humanos, onde pode não haver dlstensao biliar apesar da obstrução estar presente. 51 O diagnóstico das icterícias é de fundamental importância no sentido de fornecer dados para se optar por uma conduta cirúrgica nos casos de obstrução extra-hepática ou por uma conduta conservadora nos casos de doença hepatocelular. No caso de não se identificar dilatação da árvore biliar intra ou extra-hepática, deve-se procurar por sinais que sugiram o comprometimento hepático como no caso da cirrose, hepatites e neoplasias . A dilatação da árvore biliar pode se dar nos níveis intra-hepáticos com ductos dilatados de conteúdo sonolucente, trajeto tortuoso e com numerosas ramificações menores que acompanham os vasos portais em direção ao hilo. O trajeto dos ductos bilares dilatados junto aos vasos portais é conhecido como sinais dos canais paralelos, que na dúvida sobre a natureza vascular de determlIlad? ducto, pode-se lançar mão do emprego do doppler colondo. Habitualmente a dilatação biliar intra-hepática se faz precocemente no lado esquerdo possivelmente pela menor dimensão deste lado. Outro nível de estudo das icterícias obstrutivas é o extra-hepático, representado pelo ducto hepatocolédoco, o qual resulta da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Infelizmente nem sempre é possível se caracterizar o ponto exato , onde o ducto cístico desemboca no ducto hepático comum e portanto se identificar o local preciso da origem do colédoco, de modo que a melhor maneira de se referir a este ducto é de hepatocolédoco. Quando ocorre a dilatação do hepatocolédoco, temos o chamado sinal do duplo cano, que nada mais é do que a visão do doco, temos o chamado sinal do duplo cano, que nada mais é do que a visão do hepatocolédoco aumentado sobre a veia porta. Nos casos de dilatação biliar extra-hepática devemos seguir exaustivamente até encontrar o ponto de obstrução. Quando o nível da obstrução estiver na I?orção intrapancreática do colédoco, devemos chamar esta obstrução de distaI. Para melhor visualização deste ponto sugere-se que se coloque o paciente em decúbito lateral esquerdo , ortostática e até em posição genupeitoral. Ê.importante lembrar que a indentificação da dilatação biliar int(a-hepática sem a visualização da vesícula biliar localiza a obs trução acima da desembocadura do cístico no hepático e caso se identifique a vesícula biliar, a obstrução localiza-se abaixo da junção hepatocística.

A ação da colecistectomia e do envelhecimento sobre o calibre do ducto colédoco A ultra-sonografia é o primeiro exame a ser empregado no diagnóstico de icterícia, sendo a grande maioria dos casos devida à litíase biliar. A sensibilidade do ultra-som na detecção de cálculos na vesícula biliar gira em torno de 89 a

Q).I@W".,Jj:liItJMi

203

96°6 e nas vias biliares dilatadas, em torno de 93 a 9796. Habirualmente, a ausência cirúrgica da vesÍCula biliar resultará na falta do órgão armazenador da bile e, portanto , a drenaaem biliar pelo colédoco será maior, o que resultará no au mento do calibre do ducto colédoco , que poderá medir entre 6 a 10 mm. 52 Também a ação do envelhecimento, em indivíduos acima de 60 anos, poderá resultar no aumento o calibre do colédoco suprapancreático para valores de até 10 mm, fato este facilmente confirmado pela ultra-sonografia endoscópica .60

EM BRIOLOGIA DAS VIAS BILIARES A organogênese do figado e das vias biliares ocorre por 'olta da quinta e sétima semanas. O desenvolvimento embriológico das vias biliares intra-hepáticas é subdividido em três estágios: o do platô ductal, o da migração das céluas biliares dentro do mesênquima e por último, o estágio a formação do colédoco no hilo portal. 44 O platô ductal e senvolve-se como um feixe de epitélio primitivo biliar do mesênquima , ao longo dos ramos venosos porta-. Por volta da 1]a a 13 a semanas de gestação, haverá um -emodelamento deste platô, desde o espaço "porta hepatis" - é a periferia, através de um ordenado processo de seleção ê e clusão. 58

TRE SIA DAS VIAS BILIARES Esta se caracteriza pela ausência ou obliteração do -men do colédoco ou dos ductos biliares intra-hepáticos. 'o rmalmente a atresia das vias biliares aparece de forma ..solada, porém em cerca de 10 a 25% dos pacientes podem - 'istir outras malformações associadas. Dentre estas ano:;Jal ias, a mais comum é a síndrome da poliesplenia , a qual .:onsiste na poliesplenia, má-rotação intestinal, ausência da ei a cava inferior, figado com os lobos direito e esquerdo " étricos , situs inversus, veia porta pré-duodenal, supriarterial hepático anômalo, pulmão direito bilobado, alformações cardíacas e, por último, nefromegalia . Existem algumas teorias para explicar a patogênese da ::::resia das vias biliares, dentre elas, acredita-se na agressão - da intra-útero, de etiologia infecciosa, imunológica ou -cular, que resultaria num constante processo de esclero.: dos ductos biliares extra ou intra-hepáticos. O quadro de -:erícia ocorre entre duas a três semanas após o nascimen] ·U0.32,59

os primeiros meses de vida , a função hepática é manti- . uma vez que a doença é colestática e preserva a função - epatocítica por mais tempo. Mais tardiamente, com a prodo dano hepático, desenvolvem-se a ascite , o sandigestivo e o prurido. A observação de que algu- 5 crianças têm piora da função hepática mais precoce- en te que outras demonstra que a atresia de vias biliares é a doença com apresentação variável , inclusive com relaao tempo de início dos sintomas. Objetivamente, crian.:::s com inÍCio precoce dos sintomas usualmente têm piora ' 5 precoce da função hepatocítica. 41

Fig. 5-1 . Atresia de vias bilares. Hepatomega lia com hipe reeoge nieidade da pa rede dos duetos biliares.

O diagnóstico de certeza da atresia das vias biliares é feito por meio da biópsia hepática .4 1 Os aspectos de imagem dever ser conhecidos, pois auxiliam no diagnóstico desses pacientes, além de permitir o acompanhamento evolutivo desta hepatopatia. Os achados ultra-sonográficos são variados, indo desde as alterações da poliesplenia (quando presente) , até alterações na vesÍCula biliar e ductos biliares. Na maioria dos pacientes a vesÍCula biliar será muito pequena ou não identificada . Os ductos biliares intra-hepáticos remanescentes poderão estar dilatados e assim facilmente detectados ao exame ultra-sonográfico, podendo também se apresentar como estruturas tubulares ou pequenos cistos. O figado usualmente está aumentado de volume. Em havendo o aparecimento de colangites , poderá haver hiperecogenicidade da parede dos ductos (Fig . 5-1). Um dos sinais ultra-sonográficos mais confiáveis no diagnóstico da atresia das vias biliares consiste no encontro do chamado "cordão triangular ", cuja imagem consiste de tecido fibroso ecogênico no hilo hepático ("porta hepatis"), junto à bifurcação da porta, tanto em cortes transversais quanto longitudinais (Fig. 5_2). 20.46 Com o progredir das alterações hepáticas decorrentes da colestase, o aspecto ultra-sonográfico posterior é aquele de hepatopatia crônica.

DOENÇA DE CAROLl Esta doença apresenta um amplo espectro de apresentação. O mecanismo exato de herança não está ainda estabelecido. Este processo que usualmente se manifesta como dilatações focais , multi focais ou segmentares dos ductos biliares não deve ser entendido como entidade única, pelo menos em muitos casos . Como se sabe, em muitas situações, a doença de Caroli vem acompanhada de fibrose hepática congênita. Nestas situações, a dilatação cística das vias

204

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A

B

Fig. 5-2. Atresia de vias biliares (A e B) Cordão triangu lar. Imagem hiperecogênica (fibrose) no hilo hepát ico ("porta hepatis"), junto à bifurcação da porta .

biliares tende a apresentar distribuição predominantemente difusa pelo fígado, e o modo de herança é autossômica recessiva. 7 Em outra parcela dos pacientes, a dilatação segmentar e multifocal dos ductos biliares não se relaciona com a fibrose hepática congênita, e tende a se apresentar predominantemente confinada a uma determinada localidade no fígado '? Nesta forma, a doença parece não ser herdada e nem estar relacionada com doença renal, mas pode estar associada a anormalidades das vias biliares, em especial com cistos de colédoco. 39 Portanto, temos usualmente duas formas de apresentação desta doença. Uma forma que ocorre de modo difuso ou focal, sendo caracterizada por dilatações saculares, intercomunicantes, dos ductos biliares. Geralmente esta forma não apresenta fibrose hepática associada. Devido à estase biliar, poderão ocorrer situações como as colangites piogênicas, os cálculos e os colangiocarcinomas . A segunda forma de apresentação da doença de Caroli já apareceria desde a infância, e possuiria uma menor dilatação das vias biliares, entretanto podendo haver associação com a fibrose hepática e conseqüente hipertensão portaI. 9.12,49.59.63.65 Embora as lesões renais possam estar ausentes na doença de Caroli, podemos encontrar a presença de ectasia tubular renal, cistos renais e cistos de colédoco (Fig. 5_3C).9.12,49.59. 63.65 A forma que usualmente é identificada pelos métodos de imagem é aquela associada a dilatações das vias biliares intrahepáticas. Ao exame ultra-sonográfico, identifica-se a presença de ductos dilatados que podem assumir aspecto alongado. Outras vezes identificam-se imagens císticas, correspondendo às dilatações císticas dos ductos (Fig. 5-3). Os cálculos também podem ser identificados no interior dos ductos, como imagens hiperecogênicas, habitualmente com sombra acústica posterior (Fig. 5-4). Complicando a evolução destes pacientes, poderemos ter colangites e abscessos hepáticos.1 6.18

A identificação de um ducto biliar dilatado, circundando totalmente ou parcialmente um ramo portal adjacente, sugere doença de Caroli, podendo ocorrer, também, em outras formas de estenose focal intra-hepática das vias biliares. Como referido anteriormente, podemos encontrar a doença de Caroli associada à fibrose hepática congênita, sendo esta associação denominada de Síndrome de Caroli. Acredita-se que estas duas entidades representem anormalidades do desenvolvimento dos ductos biliares , em níveis diferentes da árvore biliar. Clinicamente, estes pacientes se destacam pela possibilidade de apresentarem hipertensão portal decorrente da fibrose hepática, além das complicações infecciosas (como a colangite). Como conseqüência, podem apresentar hemorragia digestiva decorrente da ruptura de varizes esofagogástricas . Foi descrita a associação entre a fibrose hepática congênita , a doença de Caroli e a doença renal policística da infância .n Outros aspectos da doença de Caroli e da síndrome de Caroli foram discutidos no capítulo de fígado.

HAMARTOMAS DOS DUeTOS BILIARES (COMPLEXO DE VON MEYENBURG) Mesmo quando múltiplos, estes são geralmente encontrados durante necropsia. Habitualmente possuem pequeno tamanho e ocupam pequeno espaço. Nesta malformação há duplicação do ducto biliar, com estroma fibroso hialinizado ao seu redor. Estes hamartomas possuem luz, porém sem comunicação com a árvore biliar. Clinicamente, a maioria desses pacientes é assintomática. Entretanto, foram descritos casos que se apresentaram com colangite recorrente. Outra associação referida na literatura é aquela entre os hamartomas biliares com doença policística renal e outras doenças renais. 10

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B

Fig. 5-3. (A) Corte obl iquo do f ígado ao nível da veia hepáti ca direita (set a) que mostra dilat ação sacular das vias biliares int ra-hepá ti cas . (B) Corte long itudi nal just adi afrag mát ico com mútiplas dil atações saculares da árvore bilia r. Doença de Caroli, com dilatações saculares das vias bilia res intra-hepáticas. (C) Corte longit udinal do rim ide ntif ica ndo mú ltipl os cistos sim ples .

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Suas dimensões usualmente variam de 1 mm a 10 mm. ?odem apresentar-se ao ultra-som como pequenas lesões, o ra mais, ora menos ecogênicas. Outros aspectos foram escritos, como aquele em "alvo", ou como imagens hipereogênicas, com reverberação sonora posterior (decorrente a presença de cristais de colesterol no interior de ductos iliares dilatados). Embora possam ser únicos , mais comumente são múltiplos. Raramente causam áreas focais de ilatação biliar. 21 .3 ! Deve ser notado que, aos exames de imagem, esses ódulos podem ser confundidos com metástases. 23 .3 l

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CISTOS PERIBllIARES

a-

Geralmente são encontrados em pacientes com doença epática grave. Estes cistos estão localizados no tecido biliar ue envolve o espaço periportal. Esta entidade é constituída o r cistos serosos, resultantes da obstrução das glândulas ;>eriductais. Habitualmente apresentam de 0,2 cm a 2,5 cm. Casualmente, quando de grande tamanho, estes podem causar obstrução das vias biliares. Apresentam tendência a se localizarem centralmente, ao nível do hilo hepático.64

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O aspecto ultra-sonográfico é aquele de agrupamento de pequenos cistos, muitas vezes parcialmente definidos. Podem apresentar-se , também, como estruturas tubulares com septos finos e delicados , dispostos paralelamente aos ductos biliares e aos ramos venosos portais .5

CISTO S DE COLÉDOCO Os cistos de colédoco são raros e usualmente se manifestam no lactente e crianças menores , porém, poderão ser encontrados até em adultos idosos. l ,4 Estes são considerados congênitos, com 60% dos casos diagnosticados em crianças com até 10 anos de idade. 35 .53 A sua origem se deve a uma conexão anômala entre o ducto pancreático e o colédoco, permitindo o refluxo do suco pancreático. Clinicamente manifestam-se com dor abdominal, icterícia e massa palpável abdominal. Os cistos de colédoco aparecem com forma cística ou fusiforme . O ultra-som é o melhor método para a avaliação inicial da dilatação das vias biliares intra e extrahepáticas. A cintilografia com o tecnécio 99 possibilita a obtenção da informação fisiológica , baseado na concentração do traçado r na árvore biliar dilatada. 43 ,59 A vesícula biliar

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Fig. 5-4. (A e B). Mútiplas di lataçõ es sa cu lares associada s a cá lculos no seu interior. (e e D). Forma de Carol i com focos de dilata ção biliar focal e calculos no seu interior.

multisseptada consiste numa rara anomalia associada à dil atação fusiforme das vias biliares extra-hepáticas ou a um longo ducto pancreatobiliar. 54 Os cistos de colédoco podem ser subdivididos em vários tipos, sendo a classificação mais utilizada, a de Todani et al. 55 (Fig. 5-5). Esta classificação pode conduzir a certa confusão, uma vez que inclui a doença de Caroli (múltiplas dilatações císticas das vias biliares intra-hepáticas) e também a coledococele. A coledococele corresponde a uma dilatação distai do colédoco, em sua porção intraduodenal. Segundo Tovarizoscutos, os cistos do coledoco classificam-se em: Tipo I. Esta é a forma mais comum e ocorre em 80 a 90% dos casos. Por sua vez, a forma do tipo I é classificada nos subtipos IA e IB , conforme o aspecto do cisto. No Tipo IA há uma acentuada dilatação do colédoco, com dilatação parcial ou total da árvore biliar extra-hepática. No Tipo IB há o envolvimento focal ou segmentar, com dilatação do ducto colédoco geralmente na sua porção distaI. O tipo IC corres-

pond e à dilatação fusiforme do colédoco , de manei ra difusa. A vesÍCula biliar dese mboca no ducto colédoco dilatado , sendo que as vias biliares intra-hepáticas não se encontram dilatadas. Tipo 11. Constitui a forma diverticular, que se protrunde da parede do colédoco . • Tipo 111. Coledococele da porção intraduodenal do colédoco . Esta é análoga à ureterocel e. Tipo IV. Esta form a pode ser classificada em IVA e IVB . Na forma IVA há dilatação cística intra e extra-hepática. A dilatação cística intra-hepática pode acometer vários segmentos , d e forma reg ular ou irregular. No tipo IVB há o aparecime nto de múltiplos segmentos dilatados no hepatocolédoco, sendo esta forma muito mais rara do que a lVA. Tipo V (doença de Caroli). Esta form a envolve a dilatação de um ou de vários segmentos dos ductos biliares intrahepáticos . A ultra-so nog rafia mostrará o cisto de colédoco como uma formação cística ou fusiforme, comumente ao nível do

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111

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Fig. 5-7. Cisto de colédoco, com extensão ma is dista i, em direção à cabeça pa ncreática .

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v -/9. 5-5. Classificação dos ci stos de co lédoco, segu ndo Todan i et al. 55

hilo portal (Fig. 5-6), separado da vesícula biliar e pode, ainda, demonstrar comunicação com o ducto hepático dilatado ou ductos intra-hepáticos. Ocasionalmente pod e m localizarse mais distalmente (Fig. 5-7) ou proximalmente (Fig. 5-8). Associadamente, poderemos ter dilatação das vias biliares (Fig. 5_9).1 6,18,34 A tomografia computadorizada e a ultra-so nografia são úteis em demonstrar lesões císticas na topografia da cabeça pancreática e hilo portal e avaliar. Quando a estrutura cística intra-abdominal for muito extensa, outros diagnósticos diferenciais deverão ser aventados , tais como: cisto de mesentério, omental, ovariano, renal , adrenal, hepático , duplicação gastro intestin al e o pseudo cisto pancreático.

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A =-g. 5-6. Cisto de colédoco. (A e B) Cortes longitud inais ao níve l do hipocôndrio direito .Dilatação cística ao nível do hil o hepático.

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Fig. 5-10. Cisto de colédoco obscurecido pela presença de cá lcu los com forte sombra acústica posterior.

Fig. 5·8. Cisto de colédoco, com extensão proximal , insinuando·se superiormente no hilo hepático.

As complicações decorrentes dos cistos de colédoco incluem o desenvolvimento de cálculos dentro do cisto (Fig. 5-10) ou das outras porções das vias biliares, trombose portai, colangiocarcinoma (Fig. 5-11) , ruptura do cisto com peritonite, colangites (Fig. 5-12) e abscessos hepáticos, pancreatites, cirroses de origem biliar e, até, hipertensão portal por compressão mecânica.

rer em qualquer paciente com condição que predisponha à estase biliar persistente e recorrente. Mesmo o Áscaris fumbricóides tem sido relacionado com o desenvolvimento desta alteração. Estes parasitas colaboram para a estase biliar, e adicionalmente facilitariam a infecção (em especial por coliformes), o que contribuiria para desconjugar a bile e acarretar a precipitação de cristais pigmentados de bilirrubinato de cálcio, que formam cálculos moles, com consistência de lama. Desta forma, na Ásia, os cálculos intra-hepáticos formados são pigmentados e tendem a formar-se em pacientes mais jovens e, quando comparados com os cálculos biliares de colesterol

COLANGITE PIOGÊNICA RECORRENTE É uma infecção recorrente da via biliar, ocasionada por estase biliar. É comum a associação com o parasita C1onorchis sinensis. Esta afecção tem sido designada por vários nomes, dentre eles temos, colangiohepatite oriental, doença dos cálculos pigmentados intra-hepáticos e síndrome da obstrução biliar dos chineses. Embora seja extremamente comum na Ásia, a colangite piogênica recorrente pode ocor-

Fig . 5-9. Grande cisto de colédoco, determinando dilatação das vias biliares intra-hepáticas.

Fig. 5·11. Cisto de colédoco comp licado pelo desenvolvimento de colangiocarcinoma, que se apresenta como material ecogênico preenchendo o inte rior do cisto.

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D - . 5-12. Colangite com cálcu lo dista i impactado. (A) Cálculos int ra-hepáticos detectados em corte oblíquo à direit a. (8 ec) Corte _ ::ra-sonog ráfico longit udi nal do segmento dista i do colédoco onde se caracteriza imagem de cálcu lo impactado com espessamento regu lar arede (setas) . (O) Corte ultra-sonográfico transversal do colédoco dista i ao nível do cá lcul o onde se observa espessamento de t oda a n'erência da parede .

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a-hepáticos , obselVados em pacientes no Ocidente. Estes - culos pigmentados desenvolvem-se também nas vias bilia-es extra-hepáticas, e geralmente são múltiplos. essa doença, os cálculos podem a's sumir o formato da biliar, sendo o lobo esquerdo mais freqüentemente ::. o metido . Observa-se dilatação de vias biliares intra-he::áticas, usualmente melhor evidenciável nos ramos de pri:TIei ra e segunda ordens. Como decorrência do processo f1 amatório que se desenvolve, associado à presença de :álculos, podem ser observadas áreas focais de maior acoetimento, resultante de obstruções ductais. O aspecto ultra-sonográfico destes cálculos é variado, JOdendo apresentar-se com ecogenicidade moderada e :em sombra acústica. Nestes casos podem simular lama bili;: . pus , sangue, ou mesmo , neoplasia biliar. Não obstante, .:m diversas situações identificamos cálculos hiperecogêni;:os com sombra acústica posterior. 36

evoluindo para o óbito por cirrose biliar secundária, insuficiência hepática ou colangiocarcinoma. A CEP representa uma doença progressiva, com sobrevida de cinco anos, de cerca de 72%. Habitualmente esses pacientes vivem de 12 a 21 anos após o diagnóstico da doença . Com o advento do transplante de figado, uma nova perspectiva abriu-se para esses pacientes, sendo que a sobrevida de cinco anos após o transplante pode ser de 89%.8,42 A etiopatogenia da colangite esclerosante primária é desconhecida. Diversos fatores não-imunológicos foram postulados como participantes da etiopatogenia, embora nunca comprovados . Dentre estes, teríamos a isquemia biliar, a bacteremia ou endotoxemia portal, os ácidos biliares tóxicos, as infecções, as reações a drogas e o acúmulo de cobre. Entretanto, dados de pesquisas atuais indicam forte possibilidade da participação de fatores imunogenéticos e do sistema imunológico.

OLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA (CEP) E COLANGITE RELACIONADA À AIDS A colangite esclerosante primária é uma doença coles:ática crônica , caracterizada por inflamação e fibrose oblitera nte progressiva das vias biliares intra e extra-hepáticas,

Do ponto de vista epidemiológico, a colangite esclerosante primária está fortemente associada às doenças inflamatórias intestinais, especialmente à retocolite ulcerativa , que pode estar presente em grande número dos pacientes. A própria incidência da CEP pode ser subestimada, decorrendo principalmente da forma da doença denominada de "CEP de peque-

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210 nos ductos" , onde as alterações à colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (RE) podem estar ausentes. 42 O "padrão-ouro" para o diagnóstico é feito com a RE. Entretanto, como a RE representa um exame invasivo, a ultra-sonografia é solicitada continuamente nesses pacientes, para o acompanhamento das alterações hepáticas . O conhecimento das características ultra-sonográficas da CEP pode permitir a identificação desta alteração em populações de risco, como os portadores de doença inflamatória intestinal (especialmente a retocolite ulcerativa). Dentre os principais achados ultra-sonográficos encontra-se um espessamento parietal das vias biliares intra ou extra-hepáticas, associado a áreas de estenose e dilatações , interpostas por segmentos de ductos normais. Em alguns casos, o espessamento pode ser acentuado, obliterando quase completamente o lúmen dos ductos acometidos. No caso de acometimento das vias biliares intra-hepáticas , a identificação de ductos periféricos dilatados e sem aparente conexão com os ductos centrais, em vários segmentos hepáticos, é um sinal característico de CEPo A dilatação das vias biliares muitas vezes se mostra discreta , decorrente do processo de esclerose. Desta forma, em cerca de 25% dos casos, o estudo ultra-sonográfico dos pacientes com colangite esclerosante primária não revela nenhuma alteração. Nos ductos biliares extra-hepáticos pode haver múltiplos focos de estenose e espessamento da sua parede , associados a irregularidades luminais e a dilatações usualmente discretas, podendo estar separados por segmentos de ductos normais . Acompanhando o quadro de CEP, também pode haver alterações texturais do parênquima hepático , usualmente com aspecto mais ecogênico e periportais, de forma difusa ou focal. 4o Com o desenvolvimento da cirrose biliar secun-

dária, desenvolvem-se as alterações texturais e volumétricas do figado cirrótico. A vesícula biliar também pode se mostrar acometida nesta doença, podendo-se encontrar espessamento difuso e simétrico de suas paredes, e mesmo cálculos. A incid ência de colangiocarcinoma na CEP é alta, variando de 14%a 28%.42 Dessa forma, toda vez que houver associação entre icterícia e dilatação das vias biliares, com o encontro de nódulo sólido ou espessamento irregular das vias biliares, deve-se suspeitar desta possibilidade .40 A colangite esclerosante e a colecistite acalculosa têm sido encontradas nos pacientes com AIDS. A maioria dos casos deve-se à infecção dos ductos biliares por agentes como o citomegalovírus (CMV), cryptosporidium e microsporidiul11 , entretanto, em cerca de 40%, o agente etiológico não é identificado. Na sua evolução, a AIDS pode apresentar colangite esclerosante, resultando em processo obstrutivo de vias biliares e estenose da papila de Vater. 26 Ultra-sonograficamente observa-se espessamento difuso da parede dos duetos biliares, colédoco e parede da vesícula biliar, que se apresentam hiperecogênicos (Fig. 5-13).3, 6,2 1,47,6 1

A colestase hepática na AIDS pode estar relacionada também a causas tumorais intra-hepáticas, como o sarcoma de Kaposi. Este pode ser encontrado em cerca de 19%a 30% nas necropsias . O linfoma hepático também poderá ser encontrado, sendo este usualmente uma manifestação de envolvimento de múltiplos órgãos. 38

AEROBILlA A aerobilia representa a presença de ar no interior das vias biliares . É identificada como imagem hiperecogênica, com reverberação posterior do som, podendo-se também

A Fig. 5-13. Colangite relacionada à A IDS. (A) Corte longitudinal no hilo hepático. (8) Corte oblíq uo intra-hepático. Pre sença de hiperecogenicid ade na parede do colédoco e das vias biliares intra-hepáticas.

211 surpreender seu aspecto móvel durante o exame ultrasonográfico (Fig. 5-14) . Existem diversas causas que podem determinar o aparecimento de aerobilia, dentre elas temos as anastomoses biliodigestivas, papilotomias endoscópicas, coledocotomias com ou sem a utilização de dreno biliar, incompetência do esfíncter de Oddi, e mesmo, decorrente de fístulas entre a vesícula biliar ou vias biliares, com alças intestinais (devido à presença de cálculos). Recentemente, com o aumento do número de transplantes de fígado , também tem sido verificada aerobilia nesses casos, decorrente da secção da via biliar para a realização do implante do enxerto (fígado).

VARI AÇÕES ANATÔMICAS DAS VIAS BILIARES Existem variações anatômicas da divisão das vias biliares extra-hepáticas que ocorrem de forma mais freqüente do que se é rotineiramente diagnosticado. 19 .57 Estas podem er facilmente entendidas, baseando-se na seqüência e mbriológica. Muitas variações anatômicas podem existir, sendo a maioria delas encontradas somente durante exploração cirúrgica por litíase biliar. Dentre os vários tipos de variações da divisão das vias biliares extra-hepáticas, poderemos ter:

DILATAÇÃO DAS VIAS BILIARES O sinal ultra-sonográfico mais comum na dilatação das vias biliares é alteração do aspecto da tríade portal. Esta alteração anatômica é mais bem caracterizada nos cortes transversais. Dilatações tênues da via biliar intra-hepática podem ser mais facilmente reconhecidas à esquerda (Fig. 5-15). Outro achado ultra-sono gráfico é a irregularidade das paredes dos ductos biliares, com uma confluência central estrelada , com reforço acústico posterior, para as obstruções infrahilares. No caso de dúvida, pode-se utilizar o mapeamento com Doppler colorido, que mostrará facilmente a distinção entre os vasos e os ductos biliares (Fig. 5-16) ,17 Uma vez que se caracteriza a dilatação das vias biliares, deve-se esclarecer o ponto exato da obstrução. Existem três pontos principais de obstrução da via biliar: o nível intrapancreático (distai), o nível suprapancreático e o nível do hilo hepático.

Obstrução intrapancreática

Múltiplos ductos biliares intra-hepáticos, interligando o fígado ao ducto cístico . • O ducto cístico possuindo comprimento maior que o colédoco, desta forma havendo comunicação entre o cístico e um ducto biliar ou com o ducto hepático comum . • No tipo modal haverá comunicação do ducto cístico com o ducto hepático direito , sendo esta forma a que ocorre com maior freqüência . Excepcionalmente , o ducto cístico pode comunicar-se d iretamente com o duodeno.

Os processos obstrutivos que acometem o colédoco distai são os mais comuns a determinar obstrução biliar. Dentre as causas, podemos ter: carcinoma da cabeça pancreática (Fig. 5-17), cistos da cabeça pancreática (pseudocistos ou tumores císticos) (Fig. 5-18) , coledocolitíase e estreitamentos distais por pancreatopatia crônica com importante componente cefálico (Fig. 5-19). Algumas vezes, a pancreatite focal é indistinguível da neoplasia. O aparecimento de um nódulo vegetante no interior do colédoco pode ter origem de uma neoplasia da papila, ou ainda de outras situações , como colangiocarcinoma ou neopias ia de duodeno (Fig. 5-20). O cálculo de colédoco distai pode ser diagnosticado na grande maioria dos pacientes. A coledocolitíase pode ser

ig. 5-14. Ae robil ia (A) e cá lcu los intra-hepáti cos. (B) Observa r a sombra mais bem def inid a dos cálcu los, em re lação à aerobili a.

Figo 5-15. Peq uena dilatação das vias bili ares intra-hepáticas, observada no lobo esqu erdo .

•

212

Fig. 5-16. Ma lformação venosa hepática. (A ) Corte obliquo. Imagem em modo B demonstrando estrutura anecóide no interior do fígado. (B) Corte obliquo Doppler de amplitude demonstrando a presença de fluxo no interior das imagens. (C) Aná lise espectral com Doppler pulsado demonstrando fluxo turbilhonado .

Fig. 5-17. Adenocarcinoma da cabeça pancreática . (A ) Corte ultra-sonográfico transversal demonstrando o aspecto hipoecogênico do tumor na cabeça do pâncreas. (B) Colédoco dilatado terminando abruptamente ao nível do tumor. (C) Dilataçã:: de vias biliares intra-hepáticas, decorrente da obstrução do coléd oc distai pelo tumor.

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Fig. 5-18. Pacie nte com pa ncreat ite crôn ica e pseu docistos. (A ) Pseudocisto da cabeça pancreáti ca, co m dilatação do ducto de W irsu ng . (B) Dois pseudocistos na cabeça pa ncreática, co m calcificaçôes na periferia . (C) Aumento vo lumétrico da cabeça pancreá ti ca , co m a prese nça de pequeno pseudocisto e dilatação do ducto de W irsung . (D ) Aumento volu métrico da cabeça pa ncreá t ica, com a presença de pequeno pseu docisto e dilat ação do ducto de W irsu ng.

detectada em colédocos de calibre normal, mas estes habitualmente são vistos nos colédocos dilatados. As estenoses correspondem também a importante grupo de alterações que podem levar à obstrução biliar. No terço distai, na porção intrapancreática , a pancreatite crônica é responsável por grande parte destes casos . Entretanto , a visibilização do ponto exato da obstrução, nestes casos, nem sempre é fácil, pois a cabeça pancreática pode estar aumentada e contendo calcificações. Em pacientes co m AIDS pode-se ver espessamento ecogênico das paredes do colédoco distai devido à colangite. 36

Obstrução supra pa ncreática A obstrução supra pancreática é definida como aquela que se origina entre o pâncreas e o hilo hepático. Ultrasonograficamente, a região peripancreática apresenta aspecto normal, assim como o ducto pancreático principal e a via biliar intrapancreática . As causas mais comuns desta obstrução são as malignas, sejam estas primárias ou secundárias. O ultra·som mostrará lesão sólida ou adenomegalia no terço médio ou superior do hepatocolédoco, podendo haver, também , o encontro de cálculos intraductais logo acima da lesão. 36 Os colangiocarcinomas usualmente apresen-

214

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Fig. 5-1 9. Pancrea t ite crôn ica . (A) Corte ult ra-sonog ráfi co tra nsversa co m aumento vo lumétrico da cabeça e múlt iplas calcificações pun tiformes no seu interi or. (B) Corte long it udinal mostrando dilatação do colédoco. (C) Dilat ação das vias biliares int ra-hepát icas.

tam-se como lesões infiltrativas, determinando dilatação acima da obstrução tumoral. Menos comumente apresentam-se como lesão exofítica, projetando-se a partir da parede da via biliar.

Obstrução ao nível do hilo hepático

Fig. 5-20. Neo pl asia do du odeno co m espessa mento irregular da parede duodena l e dilat ação do co lédoco por invasão distai.

Os processos obstrutivos ao nível do hilo hepático geralmente se devem a neoplasias primárias ou secundárias_ Habitualmente estes pacientes apresentam dilatação das vias biliares intra-hepáticas, ducto colédoco de calibre normal, e , dependendo do nível de obstrução, a vesícula bili ar pode estar murcha. Se a obstrução estiver acima da entrada do ducto cístico no ducto hepático, usualmente a vesícu lê biliar ficará murcha ; caso esteja abaixo deste ponto, a vesícula biliar comumente apresenta-se distendida. Os critérios para irressecabilidade dos tumores malignos hilares (colangiocarcinomas) dependerão da invasão e oclusão da veia porta, da artéria hepática e das metástases intra-hepáticas. Para uma melhor avaliação da invasão dê. veia porta deve-se utilizar o Doppler colorido que mostra re

g.hmO'W49:1ii@Mi a ausência de fluxo no interior do vaso ou ainda, a irregularidade do contorno da parede do vaso. Nos casos de envolvimento vascular parcial , pode-se observar apenas estreitamento no trajeto vascular, com aumento da velocidade sanguínea. 36 COLANGIOCARCINOMA Os tumores das vias biliares extra-hepáticas (colangiocarcinomas) são pouco comuns, correspondendo a cerca de 1°6 de todos os cânceres. Clinicamente eles se diferenciam dos cânceres da vesícula biliar em vários aspectos. Em apenas 10% a 30% associam-se a cálculos de vesícula biliar e apresentam uma evolução mais lenta que aqueles pacientes com câncer da vesícula biliar. Embora a causa exata dos colangiocarcinomas não tenha sido identificada , algumas alterações se relacionam com o seu desenvolvimento. O colangiocarcinoma pode estar associado à retocolite ulcerativa, colangite esclerosante, doença de Caroli, cisto de colédoco, infestações parasitárias (como o C1onorchis sinensis), exposição às aflatoxinas, ou à exposição a determinados agentes químicos, como esteróides anabolizantes. Alguns autores encontraram cola ngiocarcinoma em 1%dos pacientes com fibrose hepática congênita , 4%daqueles com cistos de colédoco e em 7%dos que apresentavam doença de Caroli. 27.56 Classicamente, os colangiocarcinomas das vias biliares extra-h epáticas podem estar localizados em três localidades distintas: terço superior, que representa a área que vai da superficie inferior do figado até a junção do ducto cístico com o ducto hepático comum, e inclui a área da confluência dos ductos hepáticos e as porções adjacentes aos ductos hepáticos direito e esquerdo, terço médio que é a porção que vai da junção do ducto cístico como o ducto hepático comum até a borda superior do pâncreas, O terço inferior representa a porção intrapancreática da via biliar. O tumor de Klatskin (Figs. 5-21 e 5-22A-C) corresponde a um tipo específico de colangiocarcinoma que se localiza no hilo hepático, na zona de confluência dos ductos direito

215 e esquerdo. Em mais de 95% dos casos este tumor corresponde a um adenocarcinoma. Sobre o modo de apresentação dos colangiocarcinomas, em geral eles podem ser vistos sob diferentes formas, que devem ser conhecidas para facilitar o diagnóstico ultrasonográfico (Fig. 5-23). Podem assumir o aspecto de espessamento nodular parietal dos ductos do hilo , ou a forma infiltrativa, com irregularidade dos contornos dos ductos , e, ainda, a forma polipóide, que se manifesta como uma vegetação que se projeta para o interior da confluência dos ductos (Fig. 5_24) .14.1 5. 16.27.45,48 O aspecto ultra-sonográfico usual é o de dilatação das vias biliares a montante da lesão. Embora possa ser identificada, em muitos pacientes não caracterizamos uma lesão tumoral bem delimitada , devido ao caráter infiltrativo usual destes tumores . Portanto , deve-se estar atento para alterações nos trajetos vasculares adjacentes à área suspeita, à medida que estes tumores apresentam propensão para a invasão vascular. A identificação de distorções vasculares, a redução de calibre ou as oclusões indicam a presença de neoplasia maligna agressiva. Tanto o território da artéria hepática, quanto o da veia porta devem ser avaliados, devido à proximidade anatômica entre eles e as vias biliares (de onde se origina o colangiocarcinoma).14.15.16,45,48 Outro achado que sugere a presença de tumor na confluência dos ductos hepáticos é a observação da não-união dos ductos hepáticos direito e esquerdo (Fig. 5-22A-G). Por vezes, identifica-se imagem de limites pouco definidos entre eles, representando o tumor.1 4. 15. 16.18,45 A image m do ultra-som em modo B, associada ao emprego do Doppler colorido, poderá facilitar a detecção dos casos com invasão tumoral da artéria hepática ou da veia porta e dos seus ramos. O diagnóstico diferencial inclui a colangite esclerosante ou colangite supurativa, estenoses biliares benignas, tumores do colédoco e as metástases. A história clínica e os dados epidemiológicos auxiliarão sobremaneira na exclusão das outras causas de estenoses biliares não decorrentes de colangiocarcinomas.14.15.16.18.45.48 Um aspecto que orienta sobre o acometimento vascular é o desenvolvimento de atrofia de determinado setor hepático. Na presença de colangiocarcinoma, a identificação desta atrofia indica envolvimento dos componentes da tríade portai para aquele setor do fígado, sugerindo invasão tumora!. TUMORES DA PAPILA DE VATER

Fig. 5-21. Tumor de Klats kin . Colangiocarcin oma da confluência dos duetos hepáticos direito e esquerdo .

O adenoma e o adenocarcinoma são as neoplasias benignas e malignas que ocorrem no epitélio glandular de revestimento da papila. Quando pequenos e confinados à papila, estes tumores poderão ar despercebidos, a não ser por dilatação das vias biliares , que usualmente acompanha esses tumores. Por outro lado, tumores maiores poderão ser detectados ao ultra-som como vegetações papilares ou tumores murais (Fig. 5-25). Entretanto, comumente a ultra-sonografia demonstra dilatação das vias biliares, ora mais , ora menos intensa, não sendo usual a demonstração

216

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B

c

Fig. 5-22. (A-C) Tumor de Klatskin - Cortes hepáticos obliquos ao nível da confluência dos duetos hepáticos direito a este níve l. (D e E) Colangiocarcinoma alto - Cortes longitudina is no hilo hepático que mostra lesão sólida projetando-se na luz do dueto hepático com u com dilatação da árvore biliar intra-hepática adjacente. ( F) Colangiocarcinoma dista i - Corte longitud inal do colédoco distai que identifica lesã:: sólida na forma vegetante que se projeta na direção da luz do dueto.

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Fig. 5-22 Cont. (G) Dilatação da árvore biliar intra-hepática .

217 do tumor. Nestes casos, cabe ao ultra-sonografista a identificação dos sinais de colestase, como a dilatação das vias biliares (extra e/ou intra-hepáticas). No diagnóstico diferenciai deverão ser consideradas as hipóteses de lesões de pâncreas (tumores), colédoco distai (cálculos ou colangiocarcinoma), e mesmo causas menos usuais, como coledococeie e tumor carcinóide duodenal. !! No exame desses pacientes, deve-se dar atenção especial para a avaliação das cadeias linfonodais regionais e do figado. Esses tumores apresentam propensão para se disseminarem via linfática, para os linfonodos peripancreáticos, do hilo hepático e do tronco celíaco. Podem ainda determinar linfonodomegalias metastáticas na cadeia linfonodal da artéria mesentérica superior e no retroperitônio (aortocavais). Estas disseminações linfonodais do tumor primário se relacionam com a piora do prognóstico dos pacientes .

A

B

Fig. 5·23. Colangiocarcinoma . (A) Tumor ecogênico no interior do hepatocolédoco, ocluindo a sua luz e determinando dilatação da via biliar a montante . (B) Tum or intra lum ina l ecogênico, ocluindo a luz do colédoco.

Fig. 5-24. (A) Espessamento parietal. (B) Lesão infiltrativa. (C) Tumor polipóide .

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218

B Fig. 5-25. Adenocarcinoma da papi la d uodenal. (A) Lesão vegetante projetando-se na luz do co lédoco dist ai determinando dilatação extra e intra-hepática . (8) Adeno ca rcinoma papilar com detecçã o de nódulo só lido hipoeco gênico envolvendo o colédoco dista i e a parede duodenal.

Adicionalmente, estas lesões também se disseminam para o fígado. Desta feita, a procura de metástases hepáticas deve ser cuidadosa , tendo também grande importância prognóstica.

PAPllOMATOSE MUCINOSA BILIAR Consiste numa rara doença, que usualmente ocorre entre a 5 a e 7a décadas de vida, sendo três vezes mais comuns nos homens, podendo estar associada a episódios recorrentes de colangite. Esta doença pode ser benigna, de comportamento intermediário e comportamento maligno. Esta forma de tumor habitualmente apresenta múltiplas vegetações intraductais, com um baixo potencial de metastatização, de forma que estas usualmente ficam confinadas aos ductos biliares. 33 Clinicamente os pacientes apresentam icterícia obstrutiva , dor epigástrica, hemobilia e anemia. Um pequeno número de pacientes poderá ser assintomático, sendo detectados com uma disfunção metabólica hepática. A evolução da doença acaba resultando em cirrose hepática, cerca de 5 a 6 anos após a manifestação desta doença . O achado ultrasonográfico consiste no encontro de hepatomegalia, dilatação das vias biliares intra-hepáticas e massas sólidas dentro do colédoco (Fig. 5-26), usualmente associadas a cálculos e bile espessa adjacentes. Dentre os diagnósticos diferenciais deverão ser considerados os adenomas, carcinomas, bile espessa , coágulos, cálculos sem sombra acústica , neuromas , granulomas, metástases biliares, lipomas, fibromas e tumor carcinóide.

SíNDROME DE MIRIZZI Representa uma causa pouco comum de obstrução biliar extra-hepática. Habitualmente é decorrente da migração de um cálculo, que se fixa no ducto cístico ou infundíbulo da vesícula biliar, e assim pode determinar um mecanismo de compressão extrínseca do ducto hepático comum . Em de-

corrência da presença do cálculo, pode-se desenvolver um processo inflamatório, sendo que adicionalmente poderemos ter o desenvolvimento de uma fístula entre a vesícu la biliar\infundíbulo\ducto cístico com o hepatocolédoco. Mais raramente poderemos ter também o envolvimento de alças intestinais nesse processo , com o eventual desenvol imento de uma fístula colecisto-entérica . Em muitos casos há uma inserção muito baixa do ducto cístico no ducto hepático comum , o que resultaria numa conformação de ducto alinhados paralelamente, o que daria condições mecânicas para o aparecimento desta síndrome . 16. 18,SO Os achados ultra-sonográficos mais comumente enco ntrados incluem a dilatação da árvore biliar intra-hepática. ducto colédoco de calibre normal (embora possa estar dil atado em alguns casos, especialmente nos casos em que exista ampla fístula comunicando a vesícula biliar com o hepatocolédoco), e um grande cálculo fixo no infundíbulo vesicula r ou ducto cístico (Fig. 5-27). Nos casos em que houver persistência de dúvida, poder-se-á optar pela utilização da tomog rafia computadorizada e da colangiografia para demon trar os aspectos anatômicos desta síndrome . 16 Em muitas ocasiões é difícil diferenciar, pelos métod os de image m, a síndrome de Mirizzi, da vesícula escleroatrófica. Esta dificuldade pode ser encontrada inclusive durante 2 cirurgia, devido ao fato de que em ambas as condições temos importante componente inflamatório crônico envolvendo a vesícula biliar e o hepatocol édoco . 16.50

COlEDOCOllTíASE Os cálculos de vias biliares podem ser classificados de diversas maneiras: 1) quanto à origem, podem ser primári os (formados no hepatocol édoco ou nas vias biliares intrahepáticas) ou secundários (usualmente por mig ração de cá lculos da vesícula biliar); 2) quanto à composição (colesterol. bilirrubinato de cálcio); 3) quanto à localização (intrahepáticos [Fig. 5-28[. no hepatocolédoco [Fig. 5-29), impac-

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219

B

A

Fig. 5-26. Papilomatose mucinosa biliar. (A) Dilatação da árvo re biliar intra-hepática com mú ltiplos nódulos hiperecogênicos de tamanhos variados projetando-se para o int eri or da luz. (B) Dilatação do colédoco com lesão vegeta nte hiperecogênica intra luminal e imagem de cateter adjacente. (C) Colangiog rafia demonstrando múltiplas falhas de enchimento no interior da via bi liar.

tados na papila duodenal); 4) quanto ao momento de seu diagnóstico, podendo ser identificados durante ultra-sonografia abdominal para estudo da vesícula biliar, que usualmente também apresenta cálculos. Outras vezes são ide ntificados apenas no mom ento da colecistectomia por colecistopatia calculosa, durante a colangiografia intra-operatória. Podem representar cálculos remanescentes na via biliar extra-hepática, não removidos no momento da colecistectomia. Adicionalmente, podem ainda se formar de forma recorrente, na via biliar principal. A maioria dos cálculos identificados no hepatocolédoco é secundária à migração de cálculos vindos da vesícula biliar. Algumas vezes são identificados cálculos com composição diferente na vesícula biliar e no hepatocolédoco, indicando que possam ter origens distintas.

Considera-se que cerca de 15%a 20%dos pacientes submetidos à colecistectomia apresentem coledocolitíase. Este índice pode variar, dependendo da idade dos pacientes, da causa da coledocolitíase e da técnica utilizada para sua identificação. 2 Do ponto de vista clínico, os pacientes podem ser assintomáticos. Entretanto, habitualmente desenvolve-se obstrução biliar com icterícia, podendo ocorrer també m infecção. A colestase usualmente decorre de obstrução parcial ou flutuante da via biliar. Muitos pacientes experimentam dores no epigástrio e/ou no hipocôndrio direito, podendo irradiar para o dorso. Em muitos pacientes as dores manifestam-se como cólicas (cólicas biliares). O aparecimento de febre e calafrios indica complicação infecciosa, que pode ser bastante grave no paciente colestático. Adicionalmente ,

220

1iI"fii·W·Iij;fJiij§:!.r·@i@'H

B Fig. 5·27. (A e B) Síndrome de Mirizzi. Imagem de cálculos fixos no infund íbulo/ ducto cístico, comprimindo o hepatocolédoco, com conseqüente dilatação biliar intra-hepática. A vesícula bil iar encontrava-se murcha.

A

B

Fig. 5-28. (A e B) Cálculos biliares intra-hepáticos no segmento V.

A Fig. 5-29. Coledocolitíase. (A) Dilatação do hepatocolédoco . (B) Distalmente, observa-se a presença de cálculo hiperecogênico, com sombra acústica posterior, no interior do colédoco.

B

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Fig. 5-30. Coledocolitíase . Pequeno cálculo hiperecogênico com sombra acústica posterior no colédoco distaI.

muitos investigadores acreditam que cálculos impactados, na papila de Vater, possam ser responsáveis por quadros de pancreatite aguda . No estudo desses pacientes com história de cálculos de hepatocolédoco (usualmente com cálculos de vesícula biliar), deve ser notado que podemos ter a agem de cálculos pela papila de Vater, determinando "papilite". Em decorrência desta papilite, poderemos ter dilatação do hepatocolédoco, sem coledocolitíase associada. 29 Através do estudo com equipamentos de última geração podem-se detectar mais de 90%dos cálculos no colédoco (Fig. 5-30). O diagnóstico preciso da coledocolitíase depende muito da experiência do ultra-sonografista, de modo a se evitar falsos diagnósticos baseados em achados como o gás ou material particulado do duodeno, calcifica-

221 ções pancreáticas. Habitualmente os cálculos são identificados como estruturas hiperecogênicas ou ecogênicas no interior da via biliar (Fig. 5-31). Usualmente identifica-se sombra acústica posterior, embora em algumas situações possa ser difícil a demonstração desta sombra. Os cálculos ainda podem ser móveis ou fixos . Algumas vezes identificamos múltiplos cálculos no interior da via biliar (Fig. 5-32). Ainda com relação ao estudo dos cálculos de colédoco, deve ser notado que podemos ter a presença deles, sem dilatação associada das vias biliares. Portanto, o examinador deve estar atento para a identificação da coledocolitíase nos pacientes sem dilatação de vias biliares. Com a melhoria técnica dos equipamentos, pode-se observar a papila de Vater como estrutura oval ou cilíndrica, de 3 a 6 mm, que se projeta em direção à luz duodenal, especialmente se o exame for realizado com repleção hídrica do duodeno. A aerobilia pode ser fonte de diagnóstico falso-positivo de cálculo no interior das vias biliares , devido ao caráter hiperecogênico do ar, associado à reverberação sonora. O exame cauteloso permite que se diferencie entre estas duas possibilidades. Em casos duvidosos com relação à presença de cálculos no hepatocolédoco, pode-se complementar a investigação com exames de tomografia computadorizada ou colangiografia por ressonância magnética. Entretanto, com a avaliação direcionada para a procura de coledocolitíase, o índice de identificação com o ultra-som pode ser maior que 90%(Fig. 5-33). ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES A precisa incidência desta complicação cirúrgica não está completamente estabelecida, muito provavelmente devido à subnotificação. A cirurgia que mais se correlaciona com esta complicação é a colecistectomia, sendo que durante colecistectomias convencionais (por laparotomia) estima-se a sua ocorrência em cerca de 0,2%.62 Para as colecistectomias laparoscópicas, esses valores devem ser maiores, especialmente no início da curva de aprendizado dos cirur-

B Fig. 5-31. (A e B) Coledocolitíase. Imagens hiperecogênicas, com sombra acústica posterior.

A

B

Fig. 5-32. (A e B) M últ iplos cálcu los no interior da via biliar.

A

B

Fig. 5-33. Lit íase bi liar. (A ) Corte transversal do pâncreas com imagem de cálcu lo no seg mento intrapancreá ti co do co lédoco distai (set a). (B) Corte longitudi nal mostrando múltiplos cálculos no interior do co lédoco (setas).

giões com o novo método. Evidentemente, com o aumento da experiência, esses índices tendem a diminuir. A maioria dos pacientes tem este diagnóstico estabelecido no período pós-operatório precoce , sendo que cerca de 70%tornam-se sintomáticos em até 6 meses após a cirurgia , e mais de 80%em 1 ano da cirurgia. Entretanto, ocasionalmente podem decorrer vários anos para o aparecimento da estenose cicatricial e da sintomatologia clínica . Clinicamente, o que domina o quadro é a presença da colestase, caracterizada por icterícia e elevação das enzimas canaliculares, como a fosfatase alcalina e a ga maglutamil transferase. Do ponto de vista ultra-sonog ráfico , identifica-se dilatação das vias biliares, acima do ponto da estenose (Fig. 5-34) . As lesões podem se localizar tanto no colédoco, quanto nas porções mais proximais da via biliar extra-hepática (ductos hepáticos direito e esquerdo, ou no ducto hepático comum). O exame ultra-sonográfico meticuloso é importante,

Fig. 5-34. Estenose cicatricia l do colédoco. Observar a dilatação das vias biliares terminando abruptamente em uma área hiperecogê nica represe nta ndo a esten ose .

E ·@"I_M:JIIMMi o-se procurar o nível aproximado da lesão, à medida nível da estenose influencia no planejamento terao para os pacientes. Adicionalmente, deve ser notado __ ;: a ul tra-sonografia habitualmente é o primeiro exame a sC'r realizado nesses pacientes, podendo antecipar o diagnóstico e otimizar a terapêutica. Os procedimentos cirúrgicos para lesões abaixo do hilo hepático usualmente são menos complexos que aqueles para lesões hilares. Deve ser notado que, no caso de lesões hilares, observa-se apenas dilatação das vias biliares intra-hepáticas, enquanto que lesões abaixo do hilo determinam dilatação das vias biliares extra e intra-hepáticas. Esses casos necessitam de abordagem multidisciplinar, sendo que habitualmente são submetidos à colangiografia endoscópica retrógrada para o delineamento anatômico das vias biliares e a confirmação do local da estenose. Como complementares na abordagem diagnóstica, podem ser utilizadas a tomografia computadorizada e a colangiografia por ressonância magnética.

ÁSCARIS lUMBRICÓIDES Usualmente os parasitas acometem crianças de zero a quatorze anos, especialmente com baixo padrão socioeconômico . 13 .25 Entretanto, mesmo indivíduos adultos de classes sociais mais favorecidas podem ser acometidos, habitualmente através da ingestão de vegetais e frutas contaminadas . 13.25 A infestação das vias biliares, figado e ducto pancreático por estes organismos usualmente determina sintomatologia, como cólicas, colangites e até quadro de colecistite aguda e pancreatite aguda. 13.25 Poderemos ter, também, hemobilia, colangite supurativa, empiema da vesícula biliar e estenoses ductais. Deve ser notada, também, a possibilidade de ocorrência de casos assintomáticos. O verme adulto habitualmente coloniza o trato gastrointestinal e possui um comprimento de cerca de 10 cm e uma espessura de 3 a 6 mm, fato que possibilita a penetração deste parasita na

Fig. 5-35. (A e B) Áscari s no interi or do hepatocolédoco.

223 árvore biliar ou no ducto pancreático, a partir do duodeno, através da papila duodenal, produzindo focos de obstrução. Ao exame ultra-sonográfico observamos os vermes nas vias biliares como estruturas tubulares hiperecogênicas, com disposição linear ou espiralada (Fig. 5-35). Poderá haver graus variáveis de dilatação das vias biliares intra-hepáticas (ou mesmo extra-hepáticas) e aerobilia . Adicionalmente, o verme pode entrar no interior da vesícula biliar (Fig. 5-36), e até mesmo determinar o desenvolvimento de colecistite aguda (Fig. 5-37). Foi relatada, também, a presença do mesmo no interior do ducto pancreático . 13.25 No interior do figado pode haver a formação de abscessos, com ou sem caracterização de pequenos segmentos tubulares hiperecogênicos no interior destes abscessos, representando os parasitas. Outra imagem que pode ser encontrada é a de massa na projeção do hepatocolédoco, com dilatação das vias biliares intra-hepáticas.1 3.16.25 Provavelmente os parasitas carreiam bactérias da luz intestinal para o interior das vias biliares, colaborando para o desenvolvimento das complicações infecciosas, como colangites (Fig. 5-38) e abscessos hepáticos.

ClONORCHIS SINENSIS É um parasita hepático, endêmico em populações que vivem no Oriente. Estes parasitas são pequenos, medindo cerca de 8 a 15 mm de comprimento e 1,5 a 5 mm de espessura, e habitualmente infestam ductos biliares de pequeno e médio calibres. Ocasionalmente, acometem também as vias biliares extra-hepáticas e a vesícula biliar. O diagnóstico definitivo depende do encontro de ovos ou vermes adultos nas fezes ou na bile. Os exames de imagem podem colaborar no diagnóstico dessa alteração, à medida que identificam achados que possam sugerir essa patologia. A ultra-sonografia pode identificar dilatações difusas dos pequenos ductos intra-hepáticos, com pequena ou nenhuma dilatação das vias biliares extrahepáticas. Adicionalmente, pode-se observar, também , au-

224

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A

c mento da ecogenicidade das paredes dos ductos biliares acometidos. Como são pequenos, comumente não são identificados no interior dos ductos biliares acometidos. Entretanto, ocasionalmente observam-se agregados de parasitas no interior das vias biliares, sendo encontrados, por vezes, nas vias biliares extra-hepáticas e na vesícula biliar. Os parasitas (ou agregados de parasitas), quando identifica-

B

Fig. 5-36. (A-C) Ásca ris no int erior da vesícu la bi liar.

dos, podem apresentar movimentos e não produzem sombra acústica posterior, aspectos que auxiliam na diferenciação de cálculos biliares. Estes parasitas determinam risco aumentado para o desenvolvimento de colangiocarcinoma e de colangite piogênica recorrente. 36

ACHADOS ULTRA-SONOGRÁFICOS DA HEMOBILlA E DOS BILlOMAS

Fig. 5-37. Colecistite aguda por Áscaris.

Várias são as causas de hemobilia, a qual consiste no encontro de sangue no interior da vesículaou da árvore biliar. A causa da hemobilia pode ser traumática (50%), espontânea (28%) ou inflamatória (22%), sendo que esta última pode estar associada à coagulopatia em cerca da metade dos casos. A hemobilia traumática geralmente ocorre após traumatismos fechados, mas pode ser de causa iatrogênica após punções (Figs . 5-39 e 5-40) ou agem de TIPS.28.37 O aspecto ultra-sonográfico da hemobilia consiste no encontro de moderada dilatação da árvore biliar e material ecogênico amorfo , intraductal, sem sombra acústica. Muitas vezes , sem a história clínica, pode assemelhar-se à bile espessa com cristais de colesterol, cálculos intraductais sem sombra acústica , neoplasias infiltrativas, ou mesmo material purulento. Mas no contexto clínico apropriado, esta diferenciação poderá ser feita na grande maioria dos casos .

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Fig. 5-38. Colangite por Ásca ris. Observar a hiperecoge nicidade das oaredes da via biliar com o Ásca ri s em seu interior.

Quando no interior da vesícula biliar, o sangramento também pode lembrar o aspecto morfológico de um tumor ou de uma colecistite gangrenosa. Pode ser feita a exclusão da hipótese de tumor vesicular pelo emprego do Doppler colorido, que evidencia vascularização intralesional (no caso de tumores) e ausência de vascularização (tratando-se de um coágulo) . A colecistite gangrenosa possui quadro clínico particular, auxiliando no diagnóstico . Com o ar do tempo , estes coágulos se dissolvem , assumindo aspecto reticulado . Observam-se também áreas anecóides , representando a reabsorção do coágulo , podendo evoluir até o seu completo desaparecimento . Nas lesões hepáticas importantes, pode haver a formação de pseudo-aneurismas envolvendo ramos arteriais ou venosos intra-hepáticos. 34 .36 ,37

A

225

Fig. 5-40. Cort e obl iq uo ao nível da vesícula bi liar. Hemobilia pós-bi opsia hepática em paciente hepa topata. Presença de material hete rog êneo no interior da vesícula bi liar.

Lesões traumáticas da vesícula e duetos biliares extrahepáticos são pouco comuns. Esta baixa incidência talvez se deva pela localização e pelo pequeno tamanho da via biliar extra-hepática. O sítio usual destes traumatismos localiza-se junto à borda superior do pâncreas, e habitualmente há uma completa secção do colédoco. Como conseqüência, teremos o extravasamento de bile, formando coleções biliosas loculadas adjacentes (biliomas) ou se manifestando como líquido biliar livre (ascite biliar) na cavidade abdominal. Os biliomas podem ser causados por qualquer agressão hepática ou biliar que resulte no extravasamento de bile. Geralmente são encontrados no interior do parênquima hepático , como imagem de formação cística , de conteúdo anecóico a espesso, ou bloqueados e coletados, usualmente adjacentes ao figado. Se o líquido se acumula difusamente pela cavidade abdominal , teremos uma ascite biliar.

B

Fig. 5-39. Hemobil ia. Cort e cong it udinal do lobo hepático (seta s) . (A ) Imagem de co leção hete rog ênea intrabilia r pós-pun çã o. (B) Doppler sem cara cteriza ção de vasos no interio r da co leção.

VEsíCULA BILIAR • • • • •

Maria Cristina Chammas André Paciello Romualdo Edson 19lesias Ana Cláudia Ferreira Rosa Ciovanni Cuido Cerri

CONTEÚDO V' EMBRIOLOGIA. ANATOMIA E FISIOLOGIA .... 230 V' ANOMALIAS CON GÊN ITAS.

. ... 231

V' AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA ......... 235 V' TÉCNI CA DE EXAM E.

. ...... . 236

V' DISClN ESIAS ...

... 236

V' BILE ESPESSA.

. ... 237

V' LlTíASE .

.240

V' VEsíCULA HIDRÓPICA . . . . . . . . . .

. .241

V' ALTERAÇÕES DE PAREDE .......... .. ... 243 V' PROCESSOS INFLAMATÓRIOS .. .. . .. ..... 248 V' TUMORES.

. .. ... 254

V' ESTUDO COM DOPPLER COLORIDO (VARIZES CíSTICAS) . ......... . . 257 V' REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . . . . . .

. .. 259

230 EMBRIOLOGIA, ANATOMIA E FISIOLOGIA

Anatomia e fisiologia

Embriologia

A bile produzida no fTgado é excretada pelo ducto hepático comum, o qual é formado pela junção de dois ramos, que saem do figado juntamente com a veia porta. No seu trajeto, recebe o ducto cístico , responsável pela excreção da bile armazenada e concentrada na vesícula.

O figado, o trato biliar e o pâncreas ventral desenvolvem-se a partir do divertículo ou leito hepático, cujo início se dá com quatro semanas de vida embrionária como um crescimento endodérmico da superficie ventral da segunda porção do duodeno. A conexão entre o primórdio hepático e o intestino permanece como um canal estreito que formará o sistema biliar extra-hepático. A vesícula e o ducto cístico aparecem como uma excrescência ventral deste canal. Durante a quinta semana, a porção extra-hepática do sistema biliar alonga-se, mas não aumenta substancialmente de diâmetro, tornando-se um cordão sólido de células , pela proliferação epitel ial. No final da quinta semana, o crescimento diferenciado da parede esquerda do duodeno, associado à rotação de 90 graus da alça duodenal para a direita, desloca o primórdio do colédoco e do ducto pancreático principal dorsalmente, daí o colédoco e o ducto pancreático principal serem póstero-mediais , e o dueto pancreático ório, ântero-medial na segunda porção duodenal. O restabelecimento da luz do sistema biliar extrahepático inicia-se no colédoco e avança proximalmente. A luz alcança o ducto cístico na sétima semana, mas a vesícula biliar permanece como uma massa sólida de células, até a décima segunda semana. Durante o processo de recanalização, duas ou mais luzes se formam temporariamente, vindo a coalescer para formar uma única luz. Nesse estágio precoce de desenvolvimento, ductos hepáticos rudimentares abrem-se nos ductos hepático e cístico, a maioria involuindo mais tarde.

A vesícula biliar aloja-se na face visceral do figado, à direita da veia porta, sendo coberta inferior e lateralmente por peritõnio e se estendendo a distâncias variáveis da borda hepática inferior. Pode variar bastante em forma e tamanho, sendo considerados normais um comprimento de 7 a 10 cm e uma largura de até 4 cm (medida em um corte transversal). Seu volume médio é de aproximadamente 30 ml. Consideramos hidrópica a vesícula que ultraa 4,0 cm no seu eixo transversal, e cuja forma a de ovóide para arredondada . Em contrapartida a consideramos contraída quando, apesar do jejum adequado, não excede 2,0 cm no seu diâmetro transverso. 44 Apresenta-se dividida em três porções: o fundo, terminando em fundo cego, o corpo e o colo (ou infundíbulo), que liga a vesícula ao ducto cístico; a vesícula é orientada obliquamente, sendo o fundo anterior, inferior e voltado para a direita, enquanto o colo é posterior, superior e voltado, para a esquerda (Fig. 6-1). O fundo estende-se além da margem inferior do figado, ficando em contato com a parede abdominal anterior. O corpo da vesícula mantém relação inferiormente, com o início do cólon transverso e, posteriormente, com a segunda porção do duodeno . O colo é a porção mais estreita da vesícula, curvando-se sobre si mesmo como a letra "S", não devendo ser confundido, quando redundante, com ducto biliar dila-

B Fig. 6-1. (A e B) Ve sícula bilia r normal anecogênica (VB) em corte s longitudinais . F = Fígado.

231

lado. Neste segmento. o tecido fibromuscular da parede \'esicular é mais espesso. 19 A posição normal da região fúndica é muito variável de um paciente para outro. e muitas vezes. num mesmo paciente podemos observar alterações conforme o decúbito. 44 lá o colo vesicular apresenta uma topografia mais constante -em relação com a fissura lobar principal e com a veia porta direita ou com a veia porta principal. A junção do cístico com o colo vesicular é freqüentemente bastante tortuosa. No interior do ducto cístico encontramos pregas mucosas que são denominadas de "válvulas de Heister". Estas pregas mucosas podem apresentar arranjo espiralado. mas um mecanismo valvular verdadeiro parece não existir. 3 A parede da vesícula não deve ultraar 3 mm espessura. sendo mais bem avaliada na parede anterior. E constituída de três camadas: a mucosa. a muscular e a serosa. Caso a vesícula esteja contraída. essas camadas podem ser ecogenicamente delimitadas. formando um contorno externo fortemente ecogênico. um interno pouco ecogênico e uma área anecóica entre esses. O lúmen é anecóico. mas pode apresentar pregas que eventualmente atenuam o feixe de ultra-som. resultando em sombras acústicas moderadas. que simulam cálculos. Em algumas situações. como quando se encontra cheia de cálculos ou contraída. sua localização pode tornar-se difícil. Uma referência anatômica para sua localização é uma linha ecogênica que se estende do ramo portal direito até o colo da vesícula. sendo visível em até 70%dos pacientes e cuja visibilização depende da forma do fígado e do tamanho do lobo esquerdo. A vesícula biliar contrai em resposta aos hormônios peptideos gastrointestinais (colecistoquinina - CKK). cuja secreção é estimulada pela comida. Alimentos compostos por proteína e gordura são efetivamente estimulantes. A vesícula biliar esvazia durante o dia em resposta aos estímulos digestivos. nos horários das refeições. 19 ANOMALIAS CONGÊNITAS6.26.27.32.33.35 Anomalias de número Agenesia

Considerada normal em ratos e cavalos. a agenesia é anormalidade rara em seres humanos. e deriva da falha no desenvolvimento do leito vesicular ou falha de recanalização. podendo ou não ser acompanhada de ausência do ducto cístico . Dois terços dos pacientes apresentam outras malformações associadas. que vão desde anomalias cardíacas. fístula retovaginal e ânus imperfurado. até atresia biliar. poliesplenia e ausência de um ou mais ossos.

ar apresenta um funcionamento normal. devendo ser diferenciada da vesícula escleroatrófica repleta de cálculos. Acomete um terço à metade dos adolescentes e adultos jovens com fibrose cística . É caracterizada como uma vesícula de pequeno tamanho. com irregularidades marginais. trabeculações aracniformes. presença de barro biliar e. eventualmente. cálculos. Anomalias de posição A vesícula biliar é normalmente visibilizada no hipocôndrio direito. mas pode eventualmente ser encontrada em qualquer parte do abdome. devendo o ultra-sonografista estar atento à possibilidade de uma vesícula ectópica. Uma vesícula no lado esquerdo pode estar associada a situs in versus totalis ou. ainda mais raramente. ser um achado isolado. Já no situs ambíguos ocupa uma posição transversa na linha média . Vesículas intra-hepáticas são envoltas por parênquima e ocupam. em geral. uma posição subcapsular. ao longo do segmento VI hepático. constituindo-se em um problema à cintilografia. já que causam um defeito focal. Raramente a vesícula biliar pode ocupar posições supra-hepáticas. retro-hepáticas (próximas à coluna). ao longo da veia cava inferior. junto ao ligamento falciforme. ao mesocólon transverso e até mesmo na parede abdominal anterior. Rotação e deslocamento vesicular podem ser causados por anormalidades hepáticas. como aplasia. hipoplasia e hipertrofia lobar e por mobilidade anormal da própria vesícula. Neste caso. um longo mesentério (vesícula flutuante) pode levar à sua herniação (geralmente pelo forame de Winslow) ou vólvulo. Vólvulo ou torção é mais comum que herniação. ocorrendo em uma proporção maior em mulheres (3: 1). Tipicamente são mulheres magras. entre 60 e 80 anos. cujos fatores de risco são cifoescoliose. multi paridade e manipulação cirúrgica prévia. levando a um quadro que simula colecistite. Herniação da vesícula biliar através do forame de Winslow pode ser intermitente e assintomática. podendo causar desde um vago desconforto. até estrangulamento. A ultrasonografia pode ser inespecífica. mostrando apenas formação cística na pequena cavidade dos epíploos. sendo mais sugestivo se contiver um cálculo associado. Anomalias de forma Diversas variações na aparência radiológica da vesícula foram descritas. A prega juncional entre o corpo e o colo é uma dobra, que geralmente ocorre na parede posterior, mas pode ocorrer na parede anterior. A vesícula pode apresentar pregas e bandas grossas que levam a aspectos bizarros. Vesicula biliar em barrete frígio (Phrygian cap)

Hipoplasia

Vesícula hipoplásica ou rudimentar é uma anormalidade congênita sem significado clínico. na qual a vesícula bili-

Dentre os vários tipos de deformidades vesiculares. a vesícula biliar em barrete frígio é a mais comum, prese,l1te em 2 a 6%da população. O nome é derivado da similaridade

232 com os chapéus usados pelos escravos da antiga Grécia como sinal por sua libertação. É simplesmente uma prega ou dobra no fundo vesicular (Figs. 6-2 e 6-3), sem significado clínico, podendo desaparecer se a vesícula biliar é examinada em jejum prolongado, com aumento de sua repleção. 44 Outras alterações que podem ser encontradas são os septos. Estes septos podem dividir parcial OLl totalmente a vesícula biliar (Fig. 6-4) (e até mesmo o ducto cístico), podendo produzir vários graus de dobras na vesícula biliar (Fig. 6-5).19 Vários tipos de septos transversos têm sido descritos, às vezes produzindo, em embriões, uma vesícula dita "em ampulheta". A bolsa de Hartmann é uma variação, que embora possa ter uma origem congênita, é provavelmente uma dilatação do infundíbulo. Longos períodos de resistência ao esvaziamento vesicular poderiam estar relacionados com o seu

desenvolvimento. Divertículo vesicular pode ser similarmente adquirido, mas alguns deles representam persistência do ducto embrionário, sendo nestes casos, congênitos.

Vesícula multisseptada A vesícula multisseptada verdadeira é lima das mais raras malformações vesiculares, sendo os septos constituídos de duas camadas epiteliais, com uma camada muscular interposta. A aparência ultra-sonográfica varia, mas as características essenciais são múltiplas septações finas, não produtoras de sombra acústica, que cruzam a luz vesicular, porém, podem formar padrão em favo de mel, com múltiplos compartimentos císticos comunicantes. O diagnóstico diferencial envolve mucosa descamativa, um achado incomum em colecistite aguda, que se apresenta

A

B

C

D

Fig. 6-2. (A-D) Vesículas biliares em barrete frígio, aspecto formado por dobra (C e D) ou septo (A e B) (setas), VB = Vesícula; F = fígado,

B Fig. 6·3. (A e B) Vesícula biliar em barrete frígio, com cálculo hiperecogênico (setas) na região fúndica. F = Fígado; VB

=

vesícula biliar.

A

B

C

D

Fig. 6-4. (A-D) Vesícula biliar septada (septos entre setas). F = Fígado; VB = vesícula biliar.

234

III'i:J.ii·@·13M't.f;i:!.!.@WU'

A

B

Fig. 6-5. (A e B) Ve sícula biliar septada no corte logitudinal (A) e transversal (B), com cálculos (setas) condi cio nando a formação de sombra acústica (S). Septo = Ponta de seta

como imagens lineares não produtoras de sombra , porém não encontram a parede vesicular. Difere também das colecistoses hiperplásicas, uma vez que, nestas, as densidades não produtoras de sombra não cruzam a luz vesicular. Na adenomiomatose, os seios de Rokitansky-Aschoff poderiam ser confundidos com o padrão em favo de mel. porém estes são menores, e se limitam à parede espessada da vesícula . Duplicação vesicular

A duplicação da vesícula é um evento raro, com uma incidência em autópsias em torno de 1 em 3.000 a 4.000 (Fig. 6-6). A classificação de Boyden para duplicação vesicular inclui :

1. Vesícula bilobada ou "vesica fellea divisa", onde o fundo vesicular está completamente separado, com fusã o dos lobos no colo e dueto cístico único. 2. Duplicação vesicular completa ou "vesica fellea duplex". com duetos císticos separados entrando no dueto hepático comum. 3. Com dueto cístico comum entrando em ducto hepático, comum. A diferenciação ultra-sonográfica dessas duas últimas torna-se dificil, já que o ducto cístico não-dilatado, usualmente, não é visibilizado pelo método. Problemas diagnósticos podem ocorrer (Fig . 6-7), se um ou os dois lobos estiverem cheios de cálculos, ou por inflamação crônica,já que o lobo sem cálculos pode interpretado como normal e o repleto de cálculos , como gás

A Fig. 6-6. (A e B) Duplica ção da vesícula biliar. São identificadas duas imagens anecog êni cas paral ela s em tografia da vesícul a biliar (asteriscos (A) Co rte transversal. (B) Corte lo ngitudinal. F = Fígado.

B

235

Bf,!@[!j'CUilii1tl:!iUJi'

B Fig. 6-7. (A e B) Duplicação da vesícula biliar em cortes longitudinal e transversal, observando-se espessamento parietal (pontas de setas) e cálculos hiperecogênicos nas duas porções (setas). VB = Vesícula biliar; F = fígado; VCI = veia cava inferior.

no duodeno ou, alternativamente, o lobo repleto de cálculos ser interpretado como patológico, e o lobo normal, como o ducto cístico ectasiado. Diversas entidades podem simular a duplicação da vesícula biliar à ultra-sonografia, incluindo prega vesicular, cisto de colédoco, vesícula biliar em barrete frígio, líquido pericolecístico, divertículo vesicular, banda vascular cruzando a vesícula e adenomiomatose. Embora rara, a duplicação vesicular deve ser considerada, quando duas estruturas císticas são encontradas na fossa vesicular, especialmente se uma das duas contiver cálculos (Fig. 6-8), e o lobo sem cálculos demonstrar contração após a prova de Boyden (alimentação gordurosa).

Fig. 6-8. Vesícula biliar duplicada (VB) apresentando cálculo hiperecogênico (seta), produtor de sombra acústica (pontas de setas) em apenas uma das porções.

AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA

Atualmente dispomos de vários métodos de imagem para estudar a vesícula biliar, como o colecistograma oral, ultra-sonografia, cintilografia (tecnécio 99, ácido iminodiacético). colangiografia venosa, colangiorressonância, ultrasonografia endoscópica e ultra-sonografia intra-operatória (USIO). Dentre todos estes métodos, a ultra-sonografia convencional se mostra soberana, e é o primeiro exame a ser realizado para o estudo da vesícula biliar, pois apresenta alta sensibilidade, especificidade e acurácia, na identificação de cálculos biliares intra e extra-hepáticos e de alterações parietais (pólipos, tumores, colecistoses hiperplásicas, etc.). Não necessita de radiação ionizante ou meio de contraste para sua realização . É um exame de baixo custo, seguro e flexível. Independe da função gastrointestinal, hepática ou biliar; e possibilita o estudo de outros órgãos do abdome, caracterizando, muitas vezes, doenças extravesiculares. A ultra-sonografia pode identificar a vesícula bil iar distendida fisiologicamente no paciente adulto, com 8 a 12 horas de jejum. Apesar do jejum adequado, a vesícula biliar pode se apresentar anormalmente contraída, dificultando sua visibilização. Alguns fatores podem prejudicar a análise da vesícula biliar, como a obesidade e o meteorismo intestinal excessivo. Mesmo quando a vesícula biliar não é identificada, por exemplo, nos casos em que se encontra preenchida por cálculos, alguns sinais ecográficos indiretos, como a presença de sombra acústica na loja vesicular, podem auxiliar no diagnóstico de colecistopatia calculosa. Devemos considerar outras causas para a não identificação da vesícula biliar: • • • •

Colecistectomia. Jejum inadequado. Vesícula preenchida por cálculos. Vesícula escleroatrófica, com ou sem cálculos.

I,j'Mii·W·I3;hii tlJ:!.r.@"§M'

236

• • •

Vesícula contendo massa litógena. Anomalias congênitas: agenesia (raramente). ectopia, alteração da forma e do número. Colecistite enfisematosa . 11.1 3.44

TÉCNICA DE EXAME O exame da vesícula biliar requer 8 a 12 horas de jejum, para que a mesma apresente distensibilidade adequada ao exame. A ausência do preparo pode levar a erros diagnósticos . Por exemplo, a contração fisiológica da vesícula biliar cursa com espessamento parietal e dimensões reduzidas, que são sinais, no paciente comjejum adequado, sugestivos de processo patológico. Para a análise ecográfica da vesícula biliar são recomendados os transdutores de 3 ,5 MHz, preferencialmente os convexos ou setoriais; transdutores de maior freqüência, como os de 5,0 MHz, podem ser utilizados para que se obtenha melhor resolução de imagem. O estudo ultra-sonográfico da vesícula biliar pode ser iniciado com o paciente em decúbito dorsal. devendo-se complementar o exame com análise intercostal, em decúbito lateral esquerdo e, se necessário, em posição ortostática. Os decúbitos variados auxiliam na caracterização de cálculos e no estudo da mobilidade dos mesmos. O infundíbulo vesicular é um local de dificil análise e deve ser estudado com especial atenção na pesquisa de cálculos, podendo ser fixos nesta região e obscurecidos pela presença de gás intestinal. DISCINESIAS A avaliação dinâmica da função motora da vesícula biliar pode ser decisiva em certas patologias, como as disfunções do sistema nervoso autônomo , dor biliar acalculosa, seguimento pós-vagotomia e dispepsia inexplicada pós-gastrectomia . Para a avaliação da resposta do esvaziamento da vesícula biliar aos diferentes estímulos, tanto a ultra-sonografia, quanto a colecintigrafia podem ser utilizadas. Este cálculo, quando realizado pela ultra-sonografia é mais rápido e simples, consumindo menos tempo. A função contrátil da vesícula pode ser expressa através da fração de ejeção em um período de tempo determinado. A fração de ejeção é expressa sob a forma de porcentagem da atividade inicial da vesícula biliar. A fórmula empregada é: FE O VBO - VBt VBO x 100, onde: FE% = fração de ejeção expressa em porcentagem; VBO = volume da vesícula biliar calculado antes do estÍmulo gorduroso; VBt = volume da vesícula biliar calculado após o estímulo gorduroso, num período de tempo determinado. O cálculo do volume da vesícula pode ser feito , assumindo-se a vesícula como uma elipse, e utilizando-se a fórmula do cálculo do seu volume, ou seja, comprimento longitudinal x transversal x ântero-posterior x 0,52.22.38.44

O estímulo mais utilizado para o esvaziamento da vesícula é a refeição gordurosa, preferida à colecistoquinina exógena ou aos octapeptídeos. A refeição gordurosa pode ser considerada mais como um estímulo fisiológico, do que como uma ação prolongada da colecistoquinina. Tanto o mecanismo hormonal como o neural respondem ao estímulo da refeição gordurosa, o que não ocorre somente com o estímulo da colecistoquinina exógena . A fração de ejeção em indivíduos normais, ou seja, sem qualquer doença de base, como diabetes melito, litíase biliar, hepatopatia etc., está exposta conforme o tempo decorrido após o estímulo gorduroso, no Quadro 6-1 . A importância do nervo vago e das vias colinérgicas nesta função é sugerida no estudo que avalia a resposta da vesícula, com e sem bloqueio colinérgico. Diferentes ritmos de esvaziamento gástrico podem certamente interferir nos mecanismos hormonais e neurais que regulam a função motora da vesícula .9 A disfunção motora tem sido observada em vários pacientes portadores de colelitíase. Contudo, há indícios de que a estase biliar, provocada pela pouca motilidade da vesícula. é a causa precursora da formação dos cálculos , pela nucleação dos cristais de colesterol que se precipitam a partir da bile supersaturada. A presença de cálculos no lúmen vesicular pode o total esvaziamento do órgão . Assim como as alterações: inflamatórias na parede vesicular, levando à fibrose e atrofie muscular, impedem a contratilidade e, conseqüentemente. o esvaziamento da vesícula. 4 1 Muitos pacientes apresentam os sintomas clássicos da cólica biliar, porém, ao exame ultra-sonográfico, não se identificam cálculos. Estes pacientes seriam portadores da chamada colecistite crônica acalculosa ou discinesia biliar. Através dos testes de esvaziamento da vesícula bilia . realizados pela ultra-sonografia ou colecintigrafia, diagnostica-se uma fração de ejeção menor que o normal, ou seja um aumento no tempo de esvaziamento da vesícula (a vesícula permanece com maior volume, por mais tempo) nos pacientes com discinesia . Este resultado também foi encontrado nos pacientes: obesos, nos portadores de colelitíase, nas alterações d ciclo estrógeno-progesterona, como, por exemplo, durante a gestação . 10 O protocolo de conduta nos casos das discinesias ainda não está bem claro, porém, sabe-se que, com a colecistectomia, há redução significativa dos sintomas .48 Quadro 6-1. Fração de ejeção da vesícula biliar em individuO'i normais (%) Tempo (minutos)

Média ± desvio-padrão

15

46,6 ± 19,1

30

60,7 ± 10,8

45

61,8 ± 12,1

60

65 ,8 ± 12,0

iiH@#"WWNM:!iIMi' BILE ESPESSA

A bile espessa (Fig. 6-9) é formada por muco, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol. É caracterizada por ecos de baixa amplitude, formando uma camada homogênea depositada na parede posterior (ou na parte de maior declive, dependendo do decúbito do paciente), com nível líquido-líquido, que se desloca lentamente, às mudanças de decúbitos, ou preenchendo o lúmen vesicular, sem formação de sombra acústica posterior.ll.13.3D Sua incidência é de aproximadamente 0,3% nos pacientes submetidos ao exame ultra-sonográfico da vesícula biliar. 31 Ela é considerada um estágio que precede a formação de cálculos, contudo é muito controverso na literatura, se a bile espessa, identificada ao ultra-som, leva sempre ao desenvolvimento de cálculos .42 Outros sinônimos da bile espessa são: lama biliar, barro biliar, areia biliar e bile ecogênica .

237 Comparando-se os achados ultra-sonográficos com a composição microscópica da amostra de bile dos pacientes submetidos à colecistectomia, observou-se que a bile espessa era composta principalmente por grânulos de bilirrubinato de cálcio. 3D Estudando a evolução natural da bile espessa, constatou-se que ela pode evoluir, desaparecendo e reaparecendo em 60% dos casos; desaparecendo totalmente em 17% e evoluindo para a formação de cálculos, em 8% dos casos. Em cerca de 20% dos casos ela pode complicar, levando ao quadro de colecistite aguda (colecistite alitiásica). Além disso, também pode contribuir para o desenvolvimento da pancreatite aguda. 3D A bile espessa é um sinal de estase biliar, não sendo obrigatoriamente uma condição cirúrgica, porém pode estar relacionada à colecistopatia aguda. Uma das causas de bile espessa é o jejum prolongado, que condiciona aumento na saturação de colesterol na bile. Outra causa é a hipomoti-

A

Fig. 6-9. (A-C) Bile espessa mais ecogênica que a bile normal, com

c

formação de nível líquido·liquido em (A) (setas). (A e B) respectivamente, cortes longitudinal e transverso da vesícula biliar do mesmo paciente . F = Fígado.

238

B

A Fig. 6-10. (A) Corte longitudinal. (B) Corte transversal. Vesicula biliar preenchida por bile espessa (VB) com aspecto similar ao do fígado, associada a dois cálculos hiperecogênicos (setas) produtores de sombras acústicas (5) ("hepatização") . VCI = Veía cava inferior; F = figado .

lidade da vesícula biliar, deixando por mais tempo a bile no seu interior, contribuindo para a retenção dos cristais de colesterol e possibilitando sua transformação contínua em cálculos biliares. A hipomotilidade da vesícula biliar pode ser causada pela redução no número de receptores de colecistoquinina, ou pela ação de bile litogênica na camada muscular da vesícula biliar. A hipomotilidade também pode ser provocada por alguns medicamentos, como o octreotida, utilizado na terapia para acromegalia. 42 A bile espessa é evidenciada freqüentemente em pacientes portadores de obstrução biliar extra-hepática, colecistite crônica, hiperalimentação, hospitalização prolongada, diabetes melito e em alguns tipos de anemias. 11 Pode também ser observada em pacientes examinados na rotina diária dos exames de ultra-sonografia, sem qualquer alteração aparente.

É necessária a diferenciação entre bile espessa e falsos ecos criados por artefato devido à espessura do corte ecográfico, o que pode ser conseguido com o ajuste da técnicc de exame. O diagnóstico diferencial deve ser feito tambérr. com pus, muco e microcálculos. Os ecos correspondentes a pus não se depositam, permanecendo dispersos no interior da vesícula. Contudo, este aspecto também pode ser encontrado na lama biliar serro material purulento. Este padrão é semelhante à ecogenic:' dade do parênquima hepático e, por isso, é denominado de "hepatização" (Fig. 6-10) da vesícula biliar. 11 Os microcálculos, quando associados à bile espesse (Fig. 6-11), podem condicionar a formação de sombra aClis· tica posterior, tornando-a heterogênea e com deslocamemc rápido aos decúbitos. Da mesma forma, pode haver presen-

B Fig. 6-11. (A e B) Bile espessa (pontas de setas) associada a microcálculos (setas) com sombra acústica (5) de maior ou menor intensidade . VB = Vesícula biliar; F = fígado.

239 ça de cálculos maiores (Fig . 6- J 2) ou de ambos os tipos de litíase associados a bile espessa (Fig. 6- J 3). A bile espessa pode aparecer sob a forma de "aglomerado", denominada de bile tumefacta (Fig. 6- J 4). Ela apresenta ecos homogêneos, sem formação de nível líquido ou sombra acústica posterior, assumindo morfologia diversa , podendo ter aspecto polipóide. A bile tumefacta pode simular massa intraluminal (pólipos e neoplasia maligna). Nestes casos, é imprescindível observar sua mobilidade. Quando não se consegue caracterizá-Ia, é necessário repetir o exame dentro de alguns dias , porque geralmente ocorre o desaparecimento da "massa" intraluminal, no caso de bile tumefacta. Estes critérios são importantes para que a imagem não seja interpretada como tumor vesicular. A bile tumefacta também pode se associar a cálculos (Fig. 6- J 5). A presença de bile tumefacta em grande quantidade na vesícula biliar ou no hepatocolédoco pode ocultar cálculos e lesão tumoral. Nestes casos, como a identificação do hepatocolédoco se torna dificil pela perda de sua configuração habitual (tubular, anecóide), ela deve ser baseada na anatomia do hilo hepático e em suas relações com a artéria hepática e veia porta, visando-se a caracterização adequada do hepatocolédoco, antes de concluirmos que seu calibre esteja dentro da normalidade. 1 1.13.44 A bile espessa também pode ser identificada no interior da vesícula biliar fetal, sob a forma de inclusões vesiculares. O aumento da secreção do colesterol materno durante a gestação e a redução da síntese de ácidos biliares causada pela hiperestrogenemia provavelmente são responsáveis pela formação destas inclusões vesiculares. Foi observado que a bile espessa pode mimetizar calcificações intra-hepáticas e intraabdominais, e podem estar associadas à colecistomegalia. Estes achados podem persistir durante toda a gestação,

A

B

C Fig. 6-12. Corte longitudinal da vesícula biliar distendida, com bile espessa associada a cálculo s (setas) produ zindo so mbra acústica (S). Presença de nível líquido-liquido (pontas de setas). F = Fígado .

Fig. 6-13. (A-C) Bile espessa associada a microcálculos (setas) mais evidentes em (A) e a cálculos maiores (e). S = Sombra acústica; F = fígado .

240

Fig. 6-14. Bile tumefacta hiperecogênica (pontas de setas) sem produção de sombra acústica. VB = Vesícula biliar; F = fígado .

porém não estão associados a nenhuma complicação materna, fetal ou neonatal. Sua resolução pode ser espontânea ando através dos ductos biliares para o duodeno, ou desaparecer devido à diluição dos cristais de colesterol com a hidratação pós-natal. 40

LlTíASE A incidência de litíase na população geral é da ordem de 4% (Fig. 6-16).31 Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de cálculos biliares relatados na literatura são idade, hereditariedade, sexo feminino, paridade e obesidade. Com exceção da obesidade, os demais fatores de risco não são íveis de prevenção. 31

Fig. 6-15. Bile tumefacta hiperecogênica sem sombra acústica (pontas de setas) e cálculo hiperecogênico (c) produtor de sombra acústica (5) . VB = Vesícula biliar; F = fígado.

Illiiihli·l§!·r3;1i'iK'J:!n.1$,1§t,,

Fig. 6-16. Litíase vesicular. Imagem hiperecogênica (C) com so __ acústica posterior (5). VB = Vesícula biliar.

A prevalência de colelitíase aumenta com a idade. sandode 1,7%,nogrupode 18a30anos,para 13,7%,no g-.:po de 51 a 65 anos. Nos países do Ocidente, o colesterol é o principal eü ponente dos cálculos biliares. Sua predominância ocorre sexo feminino, sendo quase três vezes maior que no s masculino. 44 A gênese da litíase biliar por colesterol é complexa. --volvendo um processo multi fatorial da saturação do c terol na bile, formação e crescimento de cristais de col6-:::rol, e funções como absorção, secreção e aspectos mOI da vesícula biliar. A hipomotilidade da vesícula biliar, causada por \ fatores, promove a retenção da bile por tempo prolon", no lúmen vesicular, o que pode contribuir para a agreg- de cristais de colesterol na vesícula, levando ao desem _ mento e crescimento dos cálculos. A formação de um gel viscoso e elástico aderen:e paredes vesiculares também é um fator importante desenvolvimento dos cálculos. Este gel serve como (Ti para ocorrer a nucleação dos cristais de colesterol. A nucleação dos cristais de colesterol depende dê _ sença de agregados fosfolipídicos carregadores de co rol, existentes na bile supersaturada, como glicopro cálcio, IgA, IgM, fibronectina, fosfolipase C, E-4. Os cristais de colesterol e o bilirrubinato de cálc' reconhecidos pelo ultra-sonografista comobile e:). que resulta da estase biliar. Porém é discutível se a b' r pessa sempre precede a formação de cálculos Algumas drogas, como a octreotida, utilizada no mento da acromegalia, dos tumores endócrinos gastr ropancreáticos. e da diarréia secretora, bem como a l... __ secreção endógena de somatostatina (somatostati . são capazes de modificar a composição da bile e i

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241

A microlitíase se caracteriza por pequenas imagens ecogênicas aglomeradas (Fig. 6-19) menores que 0,4 cm. O diagnóstico de litíase biliar pode ser feito na vigência de alguns critérios como: 1. Estrutura ecogênica, produtora de sombra acústica posterior compacta, no lúmen vesicular, habitualmente móvel à mudança de decúbito (Fig. 6-20). 2. Estrutura ecogênica, não-produtora de sombra acústica posterior, mas que pode, ao exame ultra-sonográfico nos diversos decúbitos, ser diferenciada de estruturas como septos intravesiculares ou pólipo vesicular. 3. Estrutura fortemente ecogênica, produtora de sombra acústica posterior compacta, na topografia da vesícula biliar, nos casos onde a vesícula não é identificada ou se apresenta de difTcil caracterização (Fig. 6-21).42 Fig. 6·17. Vesícula biliar com múltiplos cálculos hiperecogênicos (setas), produzindo sombra acústica posterior (5)

motilidade do esfTncter de Oddi, levando à estase biliar e ao desenvolvimento de cálculos. 42

À ultra-sonografia, todos os cálculos são ecogênicos (Fig. 6-17), diferentemente do aspecto radiológico, onde existem cálculos radiopacos e radiotransparentes, em função do conteúdo de cálcio. Habitualmente, mesmo os microcálculos podem ser identificados ao ultra-som. Os cálculos apresentam-se como pequenas imagens ecorrefringentes e móveis com as variações de decúbito. Geralmente estão depositados junto à parede posterior, porém, os cálculos menos densos que a bile podem flutuar (Fig. 6-18).

A

Aspecto semelhante pode ser observado na ocorrência de vesícula biliar preenchida por cálculos. Neste caso, identificam-se os cálculos hiperecogênicos, ocupando amplamente o lúmen vesicular, com sombra acústica posterior evidente. podendo-se observar a parede vesicular anteriormente aos mesmos, assim como pequena quantidade de bile (Fig. 6-22).

VEsíCULA HIDRÓPICA

A vesícula biliar hidrópica é caracterízada por estar distendida, tensa, de morfologia arredondada (Fig. 6-20) e geralmente com diâmetro transversal maior que 4,0 cm (Fig. 6-23).11

No adulto, as principais causas de vesícula hidrópica são as obstruções localizadas no infundíbulo vesicular, ducto cístico e hepatocolédoco. Os cálculos nestas localizações são as causas mais comuns de distensão da vesícula. A cole-

B

Fig. 6-18. (A e B) Vesícula biliar distendida nos cortes longitudinal (A) e transversal (B) apresentando espessamento parietal com lâmina líquida ao seu redor (ponta de seta), caracerizada no corte transversal (B). Observar a presença de cálculos (setas) e microcálculos flutuantes caracterizados por pequenos pontos hiperecogênicos em meio à bi le, durante a mudança de decúbito, associados à bile espessa. Em (B), notar a dilatação do hepatocolédoco (setas). VB = Vesícula biliar; F = fígado; 5 = sombra acústica.

242

B

Fig. 6-19. (A-C) Microlitíase vesicular: presença de cálculos me : =que 4,0 mm (setas) na vesícula biliar (VB). (A) Corte longitudin a VB, demonstrando os microcálculos (setas) produtores de 50 acústica posterior (B) Corte oblíquo e em (C) corte transversa ::? VB, com conteúdo hiperecogênico, compatível com microcá lc :_ (setas). Observar que nestes cortes não há formação de som acústica como visto em (A). VB = Vesícula biliar; setas = microcálculos; 5 = sombra acústica.

Fig. 6-20. Vesícula biliar (VB) distendida com múltiplos cálculos (setas) condicionando a formação de sombra acústica posterior (5) .

Fig. 6·21. Vesícula escleroatrófica preenhida por cálcu los. diagnosticada pela presença de imagens hiperecogênicas p - :;.;--de sombra acústica compacta (5), na topografia da vesic a - _ F = Fígado .

Qt,IMiwm[aiiq:li!@'

243

los predeterminados, que habitualmente são de 30 e 60 minutos. A prova de Boyden é negativa, quando não se identifica obstrução, como, por exemplo, no caso de esvaziamento gástrico retardado. 11 A prova de Boyden seria indicada quando se desejam estudar discinesias da vesícula biliar.

ALTERAÇÕES DE PAREDE A) Espessamento. B) Colesterolose e pólipos . C) Adenomiomatose.

cistite aguda, tumores , principalmente no colédoco, papila duodenal maior e no pâncreas também podem levar a esta condição. Na criança esta situação é rara, não estando associada à doença inflamatória intrínseca . Outras causas de hidropsia vesicular são: hiperalimentação parentera I, infecção, choque, insuficiência cardíaca e sÍnd rome IinfonodomucocLltânea. A prova (Oll teste) de Boyden pode caracterizar a obstrução cística ou do colédoco, avaliando a permeabilidade da árvore biliar. A droga utilizada é a ceruleína, por via intramuscular, que age somente na vesícula biliar e não 110 colédoco . Em termos préÍticos pode-se istrar uma dieta gordurosa para realização do teste, comparando-se as dimensões da vesícula pré e pós-ingestão de gordura, em interva-

A) Espessamento da parede vesicular. O espessamento da parede vesicular pode ocorrer em diversas situações, não significando, necessariamente, processo patológico primário da vesícula biliar.I I.13.44.46 A espessura normal da parede vesicular não deve ultraar 3,0 mm no paciente emjejum. II .44.46Tecnicamente, a melhor forma de realizar a mensuração da parede é no corte transversal, adjacente ao fígado, na parede anterior da vesícula. 43 O aspecto normal da parede vesicular apresenta 3 camadas: a mucosa (hiperecogênica), a muscular (hipoecogênica) e a serosa (hiperecogenica). É comum encontrarmos espessamento parietal após a alimentação, determinado pela contração e esvaziamento da vesícula biliar. Em geral. nestes casos, o diâmetro transverso da ves ícula não ultraa 2,0 CI11. 44 Existem vários padrões de espessamento da parede vesicular. O espessamento difuso da parede vesicular é a forma mais comum . Tipicamente se apresenta como duas linhas hiperecogênicas, contendo uma hipoecogênica entre elas (Fig. 6-24) mantendo o padrão normal da parede. O espessamento parietal difuso, com delaminação ou estriamento das suas camadas, era considerado patogno-

Fig. 6-23. Vesícu la hidrópica (VB) associada a cálculos (setas), produtores de sombra acústica (5) . F = Fígado .

Fig. 6-24. Espessamento difuso (setas) da parede da vesícula bilia r (VB), com delaminação de suas camadas. F = Fíg ado.

Fig. 6-22. Vesícula bi liar (VB) preen chida por cá lculos (imagens hiperecogênicas prod utoras de sombra acú stica (5), observando·se a parede vesicular an teriormente aos mesmos e pequena quantidade de bile (set as). (A ) Corte transve rsal. (B) Corte longitudinal.

lIi" 1téi·@·I3@i@!!.!,M'!&'

244 mônico de processo inflamatório agudo (colecistite aguda). Porém , estudos subseqüentes revelaram que o espessamento parietal difuso (com ou sem delaminação) não é específico de processo inflamatório ou de qualquer outra doença . O espessamento da parede vesicular acima de 3,0 mm é encontrado em 50 a 75°0 dos casos de colecistites agudas 4J .44 e em menos de 25 06 das colecistites crônicas. 44 Outras condições de natureza não-inflamatória podem levar ao espessamento difuso da parede vesicular, mantendo o padrão normal das camadas . As hepatopatias (por exemplo, alcoólica ou viral). associadas à hipoalbuminemia e ascite, causam espessamento parietal. devido ao acúmulo de líquido na parede . Quando os níveis protéicos se normalizam, a espessura parietal também se reduz. Na hepatite viral aguda (Fig. 6-25) podemos observar o espessamento da parede vesicular causado pelo processo inflamatório adjacente (periviscerite). A intensidade do processo de necrose dos hepatócitos também pode influenciar o grau do espessamento. Nos casos de dengue hemorrágica, a medida da espessura da parede vesicular está associada à gravidade do quadro, sendo que a espessura parietal maior que 3,0 mm, pode ser um critério utilizado para hospitalização e monitoração do paciente. Além disso, a espessura parietal igualou maior que 5,0 mm poderia ser um marcador usado para identificar os pacientes com alto risco de desenvolver choque hipovolêmico (com especificidade de 91 ,79-6).43.46 Da mesma forma podemos encontrar a vesícula de paredes espessadas nos pacientes portadores da forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica, condicionada pela fibrose que se desenvolve ao seu redor e no hilo hepático. 14. 15 A ascite também pode ser a causa do espessamento parietal. Alguns sinais do tipo de espessamento da parede

vesicular, na vigência de ascite, poderiam auxiliar na distin· ção da ascite de natureza benigna ou maligna. A ascite origem neoplásica estaria associada freqüentemente à v : . cuia de paredes relativamente preservadas e espessada' causando apenas um efeito de halo. Alguns autores obti 'E ram sensibilidade de 81 %e especificidade de nesta cor· relação. Já a ascite de causa benigna estaria associada parede anormal. ou seja , camadas irregulares e/ou desco . tinuas e espessadas. 44 Nos pacientes portadores de SIDA (Sindrome da lmu nc deficiência Adquirida) o espessamento da parede vesicu lar ':' um achado freqüente, caracterizando o quadro de coleci_> te acalculosa. Os principais agentes etiológicos são Crypf poridium, em 26% dos casos, Citomegalovírus, em 25 d casos e Microsporidium, em 10%dos casos. Q

As varizes císticas podem ser responsáveis pelo es p samento da parede vesicular. Estão presentes em 25°0 C casos de hipertensão portal e em 1296 dos pacientes cirr ::coso São identificadas como formações serpiginosas e a- cogênicas na parede da vesícula . A presença de tromb _ portal é um fator importante para o desenvolvimento varizes císticas (detalhes no tema Estudo com Doppler c% rno final do capítulo).'6.'8 Outras causas de espessamento da parede ves i são: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência re septicemia, hipertensão venosa sistêmica, leucemia, ml ma múltiplo, quimioterapia com interleucina-2, ab ce : perivesicular. " .44 O espessamento focal da parede vesicular é forte me-' sugestivo de processo primário da vesícula biliar. Os C nomas apresentam espessamento irregular da parede. ':' 19 a 47?-6 dos casos . Outras causas de espessamento

Fig.6-25. (A e B) Espessa mento com delaminação das camadas da parede da ve sícula bilia r em paciente com hepa ti t e viral agu da . espessamento acentuado da serosa. VB

=

Vesícula biliar.

r

_

G.!iM"*d>i!'''f':!i'h' Quadro 6-2. Causas de espessamento da parede vesicular • • •

Colecistite aguda Colecistite crônica Contração vesicular pós-prandial

• •

Ascite Hipoproteinemia

• • • • • • • •

Hepatite Esquistossomose mansônica Colecistoses hiperplásicas (colesterolose) Carcinoma vesicular Abscesso perivesicular Insuficiência hepática Insuficiência cardíaca Insuficiência renal

• • • •

Leucemia Mieloma múltiplo Apendicite Varizes císticas

• •

AIDS Necrose de parede pós-embolização

245 são os pólipos, adenomas papilares, adenomiomatose e, ocasionalmente, bile tumefacta 44 (Quadro 6-2). B) Colesterolose e pólipos

Coiesterolose A colesterolose é considerada uma doença de depósito na parede vesicular. Este depósito é constituído por triglicerídeos precursores do colesterol e ésteres de colesterol, no epitélio e no estroma da parede vesicular. Existem dois tipos de colesterolose: plana e polipóide. A forma plana caracteriza-se por múltiplos pontos hiperecogênicos na parede vesicular, geralmente acompanhados por reverberação sonora (artefato em "cauda de cometa") (Fig. 6-26). A forma polipóide consiste em pólipos de colesterol (pseudopólipos), que podem ser únicos ou múltiplos, apresentando-se como estruturas ecogênicas fixas à parede, se projetando para o lúmen vesicular (Figs. 6-27 e 6-28).11.13

B

A

Fig. 6-26. (A-C) Colesterolose pontos hiperecogênicos na parede

c

vesicular (setas) geralmente acompanhados por reverberação sonora (artefato em "cauda de cometa" (pontas de setas). Em (C) , observar associadamente a presença de cálculos (C) com sombra acústica (5) . VB = Vesícula biliar; F = fígado.

246

Fig. 6-27. Pólipo de colesterol. Imagem ecogênica fixa à pared e posterior da vesícula biliar (seta ) F = Fígado; VS = vesícula bilia r.

Pólipos

Os pólipos vesiculares ("epiteliais") representam crescimento localizaelo elo epitélio ela mucosa . Os pólipos peeliculaclos são denominaelos papilomas , enquanto que os pólipos que possuem a base larga e forma hemisférica são chamaelos de aelenomas. Os papilomas e os aelenomas são consieleraelos pólipos vereladeiros 2 Um segunelo grupo de lesões polipóides ela vesícula biliar seriam mais bem elenominadas de pseuelopólipos, embora o uso tenha estabelecielo, também, a elenominação de "pólipos" para estas lesões. Como exemplos temos os pólipos ele colesterol, os pólipos inflamatórios e o adenomioma (forma localizada ela adenomiomatose). Os pólipos também podem representar tumores mesenquimais, incluindo fibroma, lipoma e hemangioma, assim como tumores metastáticos e mucosa gástrica ectópica. 50 A incidência de pólipos (epiteliais e não-epiteliais) na população adulta pode ser de até 5%, e são extremamente

"i1'i6ii'W'13iMi,lilld'@ji§M! raros em crianças. Nos adultos, aproximaelamente 5096 elos pólipos são ele colesterol; os adenomas verdaeleiros são Os pólipos são identificados ao ultra-som como li ma imagem ecogênica, arreelondaela, sem sombra acústica e fixa à pareele vesicular, se projetanelo para o seu lúmen (Fi!? 6-29). Eventualmente poelem apresentar sombra acústica mimetizando cálculo. O eliagnóstico eliferencial inclui cálculo, bile tumefacta, coágulo sanguíneo, conglomeraelo d muc0 2 Ocasionalmente podem ser múltiplos (Fig. 6-3 0). Quanelo a imagem ecorrefringente é solitária, o eli agnóstico diferencial inclui papiloma, carcinóide, carcino ma metástases, cisto epitelial, cisto ele retenção mucoso e pâncreas heterotópico. ll , 13 As lesões polipóides (benignas e malignas), estão ass ciadas a cálculos em 50 9b dos casos, sendo que os pólipo_ inflamatórios têm forte associação com a litíase biliar. 2 O pólipo ele vesícula pode ser identificaelo incide nra mente durante o exame ultra-sonográfico do abdome, cor tuelo, poele ser causa ele dor abdominal , náusea e vômito Um pólipo que se localize no colo ela vesícula biliar, além dt: provocar dor, pode levar à colecistite aguda por obstrução.Pólipos aelenomatosos e papilares são considerado.: lesões precursoras de câncer. A incielência ele carcinoma situ nos pólipos nào-peeliculados é maior elo que nos peel i lados, e alguns autores recomenelam a cirurgia para tod pólipo não-pediculado. 2 O risco ele um pólipo desenvolver carcinoma é relata na razão ele 0,002 a 0 ,016 9ó por ano. O risco aumenta co m tamanho do pólipo ou com a espessura da parede ves i ..: lar. 37 Estuelos revelam que os pólipos acima ele 1,0 cm de d._metro eleve riam ser removielos através de colecistectom Nos pacientes que apresentam alguma contra-indicaçã para cirurgia, estes pólipos deveriam ser seguielos em inte-valos ele 3 meses. 2.8 Os pólipos menores que 1,0 cm poderiam ser control dos através elo exame ecográfico semestral.

Fig_ 6-28. (A e B) Adeno mioma tose segmentar (se tas) com depósitos de co lesterol nos seios de Rokitansky-Aschoff . (co lestero lose associa (A) Cortes long it udinais e (6) co rte transversal da vesíc ula biliar.

247

A

B

Fig. 6-29. Pólipos epiteliais fixos à pa rede vesicular. (A e B) Imagens hiperecogênicas (set as) VB = Vesícu la biliar.

A redução do tamanho de uma lesão durante seu acompanhamento pode ser explicada pela redução do edema inflamatório. 8 Um estudo demonstrou que todos os adenomas com transformação maligna eram maiores que 1,2 cm de diâmetro, e que carcinomas invasivos mediam mais de 3,0 cm de diâmetro. Os pólipos de colesterolnào necessitam de tratamento, e podem apresentar grandes dimensões , ultraando 1,0 cm. Porém o diagnóstico diferencial entre este tipo de pólipo e os demais nem sempre é possível. 5o C)

Adenomiomatose

A adellomiomatose é caracterizada por hiperplasia da mucosa e hipertrofia da muscular da parede da vesícula biliar. Estas anomalias se associam à evaginação da mucosa através da muscular, desenvolvendo verdadeiros divertícu-

los intramurais, os chamados seios de Rokitansky-Aschoff. O termo moléstia diverticular da vesícula biliar também é empregado por alguns autores (Fig. 6-31 ).520.34 Classicamente, a adenomiomatose está agrupada com as colesteroloses, sob a denominação de colecistoses hiperplásicas, 11 porém, são entidades distintas .5 A causa da adenomiomatose é desco nhecida . A hipótese mais aceita é a hipertensão intraluminal, que pode ser decorrente de vesÍCula bilobada (por exemplo, por um septo congênito), estreitamento do cístico, ou ainda devido à proliferação de receptores neuroll1usculares intraparietais . Sua incidência varia de 596 a 1096, sem predominância de sexo, não há fator de risco isolado, e geralmente é assintomática. Contudo pode ser responsável por dores epigástricas e do hipocôndrio direito , ge ralmente crônicas e de longa evolução. O quadro clínico mais freqüente é de inflama-

Depósito de colesterol (colesterolose) no interior do seio de Rokilansky-AschoH (com artefato em cauda de cometa)

Fig. 6·30. Múltiplos pólipos epiteliais (setas), fi xos à parede da vesícula biliar (VB) .

Bile

Fig. 6-31. Adeno mioma tosejco lesterolose.

248

1-+-- Mucosa

B

A- Difusa B - Segmentar

Muscular

C - Focal

Se rosa

0 - Adenomiomatose

c

Fig. 6-32. Tipos de adenomiomatose.

ção cronlCa associada a cálculos,4 entretanto, também é encontrada em indivíduos assintomáticos. Embora possa ocorrer em qualquer tipo de vesícula biliar, a adenomiomatose tende a acometer vesículas septadas . Dependendo da forma de acometimento da parede da vesícula biliar, ela é classificada em difusa, segmentar e focal (Fig. 6-32). A forma focal pode acometer de maneira eletiva a parede fúndica, correspondendo a um espessamento focal no fundo da vesícula biliar.34 O diagnóstico radiológico é feito através do colecistograma oral ou endovenoso, evidenciando-se divertículos intramurais, sob a forma de imagens de adição milimétricas, dispostas ao redor do lúmen vesicular opacificado. 2o A ultra-sonografia convencional contribui para o diagnóstico, e objetiva identificar dois sinais fundamentais: o espessamento da parede vesicular e as formações hiperecogênicas intraparietais (Fig. 6-33) decorrentes da reverbação dos ecos nas paredes dos divertículos. Da mesma forma, a presença de concreções lipídicas intradiverticulares (geralmente acompanhadas da reverberação sonora) e os microcálculos que se desenvolvem nos seios de Rokitansky Aschoff podem ser produtores de imagens hiperecogênicas intraparietais. 4.11 •44 A ultra-sonografia pode evidenciar, também, os divertículos intramurais que se apresentam anecogênicos (no caso de estarem preenchidos por bile) (Figs. 6-28 e 6-33) ou com conteúdo hiperecogênico (no caso de apresentarem concreções biliares). Deve ser notado que a adenomiomatose pode simular tumores da vesícula biliar, especialmente as formas localizadas, como a segmentar ou a focal. PROCESSOS INFLAMATÓRIOS Colecistite aguda

A ultra-sonografia representa importante método de imagem no diagnóstico da colecistite aguda . Observa-se maior prevalência nas mulheres, e maior incidência nas 5a e 6" décadas.

A colecistite aguda geralmente é uma complicação da colelitíase, que obstrui a região infundibulocística, levando à hiperconcentração da bile e irritação química da parede vesicular. Conseqüentemente há lesão da mucosa, estimulando a síntese de prostaglandinas e favorecendo a secreçã da bile, o que leva a um leva a um maior aumento da pressã endoluminal. Forma-se, assim, um ciclo vicioso, de lesão mucosa, síntese de prostaglandina e inflamação, além de proporcionar a estase venosa e linfática. Como conseqüência, podemos observar a presença de proliferação bacteriana na bile vesicular precocemente. Entretanto, na maior parte dos casos, a colecistite a", da não é um processo primariamente infeccioso. Este, fen ômeno ocorre, em cerca de 20% dos casos, e é, responsáv€ pelas complicações como empiema, perfuração, formaçà ( de abscesso pericolecístico. O seu diagnóstico é de urgê. cia. Quando identificados agentes bacterianos, os germ e> freqüentemente responsáveis são os estafilococos, enterQcocos e os gram-negativos .5 \ Outras causas obstrutivas, decorrentes de compressõe, extrínsecas nesta topografia, como linfonodomegalias, também podem levar à colecistite aguda. Na colecistite aguda calculosa, os cálculos podem s" móveis ou fixos no infundíbulo. Quando estão fixos n O infundíbulo (Fig. 6-34) pode ser difícil identificá-los, mesmt com a mudança de decúbito. Os achados clínicos em pacientes com colecistite agu :: incluem, além da dor importante no quadrante supe rior direito do abdome, febre, náusea, vômito. No entanto, os j nais e sintomas podem ser bastante brandos e não especffi· cos, especialmente em pacientes idosos e portadores d'? doença sistêmica. 23 Ao ultra-som, os principais sinais são: distensão da vesÍct.· la biliar, em geral com diâmetro transversal maior que 4,0 cm presença de cálculo(s) (Fig. 6-35) no seu lúmen; bile espes" (Fig. 6-36); espessamento parietal (acima de 3,0 mm) (Fi"s 6-35 a 6-37), muitas vezes identifica-se o duplo contorno

'S"'@Ui'n,iSii'j:!i!@'

249

B

D Fig. 6-33. (A-O ) Adenomiomatose. Presença de espessamento da parede vesicular (entre setas). Observar os seios de Rokitansky-Aschoff (áreas anecogênicas (setas finas) na parede vesicular, associados à presença de colesterolose, identificada por pontos hiperecogênicos (setas duplas) com reverberação sonora (cabeças de setas) no seu interior. VB = Vesícula biliar.

caracterizado por Lima fina camada hipoecogenica entre duas ecogenicas, traduzindo o edema (e eventualmente, a infiltração hemorrágica da parede), porém, se a vesícula biliar se encontra muito distendida, este sinal pode não ser evidenciado. 43 .51 Ao exame ultra-sonográfico, o paciente refere dor quando se posiciona o transdutor sobre a vesícula, traduzindo o sinal de Murphy ultra-sonográfico,?·11.43.5 I A colecistite aguda alitiásica representa 15% das colecistites agudas e constitui cerca de 40% a 50% das colecistites em pós-operatórios (Fig. 6-38). Facilmente se complicam com empiema, gangrena e perfuração. São relativamente freqüentes no curso de pancreatite aguda, pela ação direta das enzimas pancreáticas sobre a parede vesicular, condicionada pelo

refluxo do suco pancreático através da via biliar. Neste caso, a parede vesicular se encontra muito espessada (com halo hipoecogenico de edema parietal subseroso), a vesícula biliar está distendida, sem cálculos no seu lúmen .43 .51 Outras alterações podem predispor ao desenvolvimento de colecistite aguda alitiásica, como os traumas, internação na terapia intensiva, respiração artificial e alimentação parenteral. 36 Estes pacientes muitas vezes estão gravemente enfermos, com dificuldacle de externar suas sintomatologias clínicas. Desta forma, a ultra-sonografia abdominal apresenta função importante no estudo destes pacientes, para o diagnóstico precoce desta entidade.

250

B Fig. 6-34. (A e B) Colecistite aguda . Corte lo ng it ud inal da vesícula biliar (VB ) distendida. apresenta ndo cálculo (C) f ixo no in fundíbulo . Obse. ,r o espessamento parietal associado à colesterolos e, identificada por pontos hiperecogênicos intraparietais (setas) produtores de reve rbera çã o sono ra (artefato "em caud a de co met a") (cabeças de setas) . Notar tamb ém a pre sença de bile espessa e cálculos depositados junto à parede posterior (aste riscos).

Na forma gangrenosa (Fig. 6-39), observa-se desestruturação arquitetural da parede da vesícula biliar, com formação de membranas ecogênicas (de fibrina) no lúmen. Diferencia-se dos outros tipos de colecistite aguda, pela presença de necrose, hemorragia e abscesso intramural. Quando o quadro apresenta complicação por Clostridiul11 ou Escherichia ca/i, observa-se a presença de gás , evidenciado por imagem hiperecogênica, com sombra aCLlstica posterior mal definida. A perfuração se origina numa área de gangrena ou infarto hemorrágico da parede. sl Os pacientes diabéticos e idosos são especialmente propensos a desenvolver esta forma grave de colecistite aguda.

A colecistite hemorrágica é uma variante menos gra\:, da colecistite gangrenosa e, freqLientemente , a antecede. E caracterizada por hemorragia intraparietal e endolumina Ecograficamente apresenta os mesmos sinais da colecisri t: gangrenosa, da qual é indistinguível. A colecistite xantogranulomatosa é um tipo de infla mação rara da vesícula biliar, caracterizada por espessame focal ou difuso da parede, COI11 tecido fibroso, células in fl matórias agudas ou crônicas e infiltração histiocitária . exame microscópico , observam-se áreas xantogranulo m tosas distribuídas difusamente, de forma focal ou multin dular, acompanhadas por intensa vasculari za ção .47

B Fig. 6-35. (A e B) Colecistite aguda com espessamento parieta l (entre pontas de seta s) e cálculos em seu interior (C ). F = Fígad o; VB = biliar.

Ve5'- _

251

Fig. 6-36. Colecistite agu da: vesícu la biliar (VB) distendida, com bile espessa (BE) (setas) e espessamento pa rietal (entre pontas de setas).

Ela pode mimetizar um carcinoma , tanto clínica , como radiologicamente. Apresenta-se com extenso espessamento da parede vesicular ou como lllassa sugestiva de carcinoma . Pode ser achado incidental, sendo observada em 0,7 a 1,8%dos espécimes de colecistectomias rotineiras nos Estados Unidos, e em 1,2 a 1 no Japão. As maiores taxas de incidência ocorrem na índia , onde alcança 10,8 a 13,2%. A colecistite enfisema tosa é uma forma rara de colecistite aguda, causada por bactérias produtoras de gás (Fig. 640). Freqüentemente se complica com gangrena e perfuração parietal (Fig. 6-41). O quadro ultra-sonográfico depende da quantidade e da posição do gás, presente no lúmen vesicular Oll em sua parede: se a luz vesicular está repleta de gás , observar-se-á área hiperecogênica, com reverberação sonora posterior na topografia da vesícula biliar, não se distinguindo a parede posterior. Nos casos em que o gás está

A

presente em menor quantidade, tende a se concentrar na região fúndica, caracterizando-se, nesta porção, a reverberação sonora decorrente do gás. Nos casos onde o acúmulo de gás é intraparietal, observa-se zona de maior reflexão sonora parietal, com reverberação distai dos ecos. A colecistite gangrenosa representa uma inflamação grave , cursando com necrose parietal. A ocorrência de necrose (ou gangrena) é mais freqüente na região fúndica, pois é a parte menos irrigada da parede vesicular. Ela é uma das causas de falso-negativo do sinal de Murphy ultrasonográfico, pois a necrose leva à desnervação da vesícula biliar, resultando em ausência de sintomatologia local. 43 Cerca de 2% a 38 96 das colecistites agudas podem evoluir com desenvolvimento de gangrena. 43 A perfuração da vesícula biliar é uma complicação grave da colecistite aguda, com alta taxa de morbidade e mortalidade,23 podendo ocorrer em 3 a 10?-6 dos casos de colecistite aguda. 1.43 A perfuração pode ocorrer no início do processo inflamatório agudo ou após algumas semanas. Ela pode levar à peritonite, abscesso perivesicular e fistulização para víscera adjacente. Casos de perfuração, resultantes de processo inflamatório de longa data, determinam as fístulas colecistoentéricas. A fístula colecistoentérica é mais comum em pacientes idosos e em processos indolentes. A sua patogênese não é bem conhecida, mas sabe-se que fatores locais, como inflamação crônica e isquemia da parede vesicular, geralmente estão presentes, embora fatores sistêmicos, como a imunossupressão, podem ser desencadeantes. No diabetes melito, estas condições se encontram associadas (isquemia da parede e il11unossupressão), deixando o paciente mais vulnerável à perfuração. I A mortalidacle secundária à perfuração da vesícula biliar é freqüentemente devicla à demora no seu diagnóstico. O diagnóstico de colecistite aguda, entre 24 e 72 horas, nos pacientes de alto risco (idosos e os portadores de alguma patologia sistêmica, como diabetes), possibilita inter-

B

Fig. 6-37. (A e B) Colecistite crônica co m importa nte espessamento parietal da vesícu la biliar (VB) (po ntas de setas) e cálc ulos em seu interior (C)

lil"j3i'@!'lfliMiN"&IiM'@'

252

A Fig. 6-38. (A e B) Colecistite aguda alitiásica, com espessamento parietal (entre pontas de seta s) e distensão vesicular. Observar em (8 ) a presença de bile espessa formand o nível líquido-líquido espesso (seta). VB = Vesícula biliar.

venção cirúrgica precoce e reduz a chance de perfuração e outras complicações . A perfuração da vesícula biliar é reconhecida, no exame ecográfico, por líquido e/ou coleção periepática e/ou perivesicular (Fig. 6-41). Contudo, algumas situações , como a perfuração intestinal, podem determinar achados semelhantes. A formação de abscesso hepático decorrente da perfuração vesicular é rara, cursando em geral com icterícia, febre, leucocitose, porém, quase não há alteração das enzimas hepáticas .43 Nas colecistites agudas, alguns sinais de maior gravidade do processo inflamatório na vesícula biliar devem ser procurados , como ecos em suspensão, que não se deposi-

Fig. 6-39. Espessamento da parede vesicular desenvo lvida pela necrose, pó s·emboli zação da artéria hepática por neoplasia hepática . (A) Corte longitudinal. (13 ) Corte transversal.

tam no seu lúmen (devido ao aumento da viscosidade _ bile) e não condicionam formação de sombra acústica. Este: ecos em suspensão podem corresponder a pus ou a fibrinoso (debris), sugestivos de empiema ou colecis ':.::: gangrenosa. Estas patologias devem ser identificadas po· apresentar alta taxa de mortalidade . 11 Colecistite crônica

A colecistite crônica pode se manter assintomática anos ou se manifestar através de cólicas biliares reco rr tes, eventualmente de longa duração, ocasionadas por b.:trução transitória ou episódios de agudização .51 Histologicamente, é caracterizada pela inflamação 2teração degenerativa da parede, constituída essencialmer.: de infiltrado linfomonocitário e fibrose. A inflamação crônica da parede vesicular está quase pre associada à presença de cálculos e se desenvolve por r tidos episódios de colecistite aguda e subaguda, havendo !k'sistente irritação mecânica da parede vesicular. Em cerca 10%dos casos, observa-se a presença de bactérias na bil . As alterações ecográficas estão associadas, de um I às alterações da esclerose (fibrose) parietal e, de outr estase biliar. se distinguindo, portanto, uma forma es clew_trófica e uma forma hipertrófica. Na forma escleroatrófica, a vesícula se apresenta re d _da de volume, de parede espessada, hiperecogênica, de\ :. ao conteúdo litiásico e com escassa quantidade de bil sem bile no seu interior. O diagnóstico ultra-sonográ fi( baseado na caracterização da sua parede anterior, adjac aos cálculos, produtores de fortes ecos, na topografi a :. vesícula biliar, com sombra aCllstica compacta. O congloll:-rado de cálculos assume a morfologia vesicular. I I No caso da vesícula biliar em porcelana, a imagem eco", :.fica é semelhante, porém não se visibiliza a parede, que: encontra calcificada, produzindo imagem hiperecogênica .sombra acústica compacta. Em outros casos, a calcificação -

'3"'iMB 'nili"I:! 11 I;.

253

B

Fig. 6-40. (A-C) Colecistite enfisematosa . Observar a presença de gas na parede vesicular representado por imagens hiperecogên icas (setas) com reverberação sonora (pontas de setas) F = Fígado; VB = vesícu la bili ar.

A

B

Fig. 6-41. Perfuração de vesícula biliar. (A ) Presença de descontinuidade da parede da vesícula biliar (VB) (setas), com coleção líquida perivesicular (L) . Observar a presença de ca lculos intravesicu lares (pontas de setas). (B) Perfuração da vesícula biliar, com a presença de cálculo (pontas de setas) fora da vesícula bilia r (VB) e coleção liquida perivesicular (L). F = Fígado.

254

'N";t&i'W'Idil'i"i !I.ti@!mM' '

B

A ---"''''---_ Fig. 6-42. (A e B) Vesíc ula biliar em porcelana , caracteriza da pela calcificação parieta l (ent re setas), mas permitindo a agem sonora.

parede pode ser tênue, aparecendo hiperecogênica, mas permitindo a agem do som (Fig. 6-42). Em casos de dLlvida, a radiografia simples do abdome pode ser de grande valia. 11 Devemos salientar que a colecistite crônica é uma das causas de não caracterização da vesícula biliar, observandose na sua topografia foco ecogênico devido ao seu preenchimento por material litógeno. Contudo, nesta situação, o diagnóstico diferencial inclui carcinoma associado a cálculos , que obliteram a luz vesicular; colecistite enfisema tosa e ileobiliar. A imagem ultra-sonográfica descrita pode ser confundida com sombra acústica de origem digestiva, granuloma hepático calcificado, material cirúrgico metálico, aerobilia e, eventualmente, com o ligamento redondo exuberante. A possibilidade de se confundir gás intestinal com esta imagem é maior, quando se encontra, associadamente, uma imagem líquida, confundindo-se com a vesícula biliar, tal como: ascite localizada, cisto hepático, cisto renal, flexura hepática do cólon , pseudocisto pancreático e abscesso subfrênico . Nestes casos, a precisão diagnóstica da litíase biliar é de pois, como foi mostrado, várias condições podem mimetizá-la. 11 Na forma hipertrófica, a vesícula pode estar de volume aumentado, (com predomínio do diâmetro longitudinal) e as paredes estão espessadas e heterogêneas.

Acomete quatro vezes mais o sexo feminino que o I culino, predominantemente acima dos 50 anos, sendo qu pico de incidência ocorre aos 70 anos. 2 1.28 A associação com cálculos biliares ocorre em 75°0 d casos (Fig. 6-43). Diversos autores relatam que uma das d ::culdades diagnósticas do tumor infiltrativo da parede = quando há associação com a colecistite crônica calculosa.A incidência de carcinoma na vesícula em porcel ara = de 15 a 20?1Í, porém algul1s autores relatam esta associacapenas em 5%dos casos 25 Os sintomas referidos são de dor abdominal inespe ca e perda de peso lenta e progressiva, por vários me e_ icterícia está presente em 25 Qó a 51 <Jó dos casos. 25 AI . rr :. anorexia, náuseas e dificuldade para se alimentar, po e =

TUMORES

o carcinoma da vesícula biliar representa o quinto tumor maligno mais freqüente do trato gastrointestinal. É um achado incidental em menos de 1%dos pacientes submetidos à colecistectomia. A incidência é de aproximadamente 2,5% de novos casos por 100 .000 habitantes por ano. 28 Quando detectado em pacientes sintomáticos, usualmente seu estádio já é muito avançado para qualquer cirurgia curativa . O maior problema consiste na dificuldade de realiza r o diagnóstico específico em fases precoces.

Fig. 6-43. Ca rcinoma de vesícu la bilia r. Corte longitudinal da

=

biliar (VB). demonstrando massa ecogênica (seta s) pre enc e" parcial mente o lúmen vesicular (região f úndica). associada õ c= (e) , produtor de sombra acústica (S). F = Fígado .

Wrlj1u.mBiI,;JiiMi'

255

B

A Fig. 6-44. Carcinoma polipóide da vesícula biliar (VB) (s etas). (A ) Corte realizado com tran sdutor convexo de 3,5 MHz. (B ) Outro caso documentad o co m t ransdutor linear de 7,5 MHz . Observar a infiltração da parede anteri or (cabeças de setas) F

palpada massa endurecida no quadrante superior direito do abdome 2s .2s São descritos três padrões ecográficos do carcinoma de vesícula biliar:49 I . Padrão polipóide , de massa tumoral se projetando para o lúmen vesicular (Fig . 6-44). 2. Padrão tumoral infiltrativo, com espessamento da parede vesicular (Fig . 6-45). 3. Padrão de massa tumoral infiltrando a parede e preenchendo o lúmen vesicular (Fig. 6-46). O tumor infiltrativo e am assa tumoral, ocupando a vesícula biliar, são os padrões mais freqüentes (Figs. 6-47 e 6-48), porém de incidência variável , sendo que 209ó dos tumores apresentam o aspecto polipóide .2 1 Os tumores da vesícula biliar são na maior parte das vezes hiperecogê nicos , seguidos por massa de média e de baixa ecogenicidade. Podem ocorrer erros diagnó sticos quando o tumor hiperecogênico é confundido com barro biliar. 2 1 Além da massa na vesícula biliar, o ultra-som pode identificar cálculos, calcificações parietais (contínuas ou descontínuas) , linfonodomegalia, obstrução da árvore biliar e metástases hepáticas (Fig . 6-49) . Algumas vezes, a obstrução da árvore biliar na topografia do hilo hepático por um tumor infiltrativo pode ser erroneamente diagnosticada como síndrome de Mirizzi ao ultra-som. 21 O estadiamento do adenocarcinoma da vesícula biliar é importante para o prognóstico do paciente . O exa me de ultra -s onografia, com aparelhos modernos e com apurada técnica, propicia implementação da acuidade no estadiamento . A utilização do Doppler permite que se estabeleçam as relações vasculares desses tumores (Fig. 6-50), e qu e se avaliem as possíveis invasões vasculares . 12 A classificação mais utilizada para estadiar o câncer de vesícula biliar é a apresentada por Nevin, demonstrada no Quadro 6-3.

Fígado.

O prognóstico é pior nos casos de tumores indiferenciados ou carcinomas com componente escamoso (carcinoma escamoso) do que para os adenocarcinomas, sendo a sobrevida estimada em 5 e 8 meses, respectNamente .2S O linfoma primário de vesícula biliar é muito raro, sendo descritos alguns casos na literatura. O quadro clínico é de dor abdominal localizada no hipocônclrio direito . O ultra-som pode identificar massa intraluminal, associada a cálculos . O linfom a pode acometer ambos os sexos, com id ade entre 29 e 78 anos. O prognóstico é ruim, apresentando evolução rápida. 17 O tumor carcinóide primário de vesícula biliar é raro , sendo co 1110 os demais tumores carcinóides, de crescimento lento , e algumas vezes associado a sintomas da síndrome carcinóide ("flushing" cutâneo, diarréia , telangiectasia, lesão valvular cardíaca, constrição brônquica). O padrão ultra-sonográfico não é específico, sendo de scritas duas formas de apresentação : • Nódulo bem circunscrito, medindo 0,3 a 0 ,5 cm de espessura e I a 2 cm de diâmetro . • Espessamento generalizado da parede vesicular, com alguns processos papilares .

Quadro 6-3. Estadiamenlo do câncer da vesícula biliar segundo a classificação de Nevin e prognóstico de sobrevida em 5 anos

Estádio

ProFundidade

TMN

5 anos sobre vida

Somente mu cosa

T1NOM O

50-97°1<,

II

Muscul ar

T2 N OMO

57-72%

111

Tod as as ca maclas

nN 1MO

0- 25'Yo

IV

Linfonoclos

T4NO/N 1

0-20'X,

V

M etás tases

T4M1

0-1 5%,

256

Fig. 645. Carcinoma in filtrativo da vesícula biliar. (A) Corte transversal realizado com transdutor convexo de 3,5 MHz. Obser o espessamento da parede anterior (setas) (B e C) Cortes com transdutor linear de 7,5 MHz, focali za ndo o espessamento parede vesic ular anterior (setas) com infiltração do parênquima hepático . F = Fígad o; VB = vesícula biliar.

B

A Fig. 6-46. (A e B) Carcinoma da vesícula biliar. (A) Corte longitud inal. (B) Corte t ransversal, massa intra lum inal hiperecogênica infiltrand parede ves icular (setas) .

A

uJ.itnta, InitS"M :JiiQj'

257

Fig. 6-47. Carcinoma evidenciado como massa ecogênica ocupando

Fig. 6-49. Metástase hepática de carcinoma de vesícula biliar,

o lúmen da vesícula biliar (setas) e infiltrando suas paredes.

evidenciada como nódulo hipoecogênico (setas).

Contudo, os carcinomas ocorrem em pacientes de mais idade e geralmente estão associados à litíase. 29

Em alguns casos descritos, havia associação com bile espessa e cálculos. Embora os achados ultra-sonográficos nào sejam espe'cíficos, este tumor deve ser suspeitado quando estiver presente a síndrome carcinóide 4s O melanoma maligno é responsável por 50 a 60% dos casos de metástases para a vesícula biliar. O quadl"O clínico mais freqüente é de colecistite aguda, porém a icterícia obstrutiva, a fístula biliar externa e a hemobilia têm sido observadas. A incidência de metástases de melanoma para a vesícula biliar relatada em autópsias é de 15 a 20%. O padrão ecográfico encontrado nas metástases de melanoma é o mesmo descrito para os carcinomas de vesícula biliar, sendo encontradas massas hiperecogênicas, usualmente maiores que 1,0 cm de diâmetro e fixas à parede vesicular (Fig. 6-51 l.

As varizes císticas (Figs. 6-52 e 6-51) aparecem raramente na hipertensão portal. Alguns autores acreditam que estes vasos possam permitir um "shunt" portossistêmico, ligando a veia cística (ramo da veia porta) ao sistema colateral venoso da parede abdominal anterior, o que permitiria o desvio do fluxo sanguíneo de um segmento extra-hepático da veia porta, apresentando trombose focal. Ou menos provavelmente, representariam veias dilatadas por hipertensão no sistema porta .39

Fig. 6-48. Massa ecogênica no interior da vesícula biliar (M),

Fig. 6-50. Carcinoma de vesícula biliar (VB). Doppler colorido

infiltrando a sua parede e o parênquima hepático adjacente (setas), associada à presença de cálculo (e).

demonstrando a relação da massa (T) com os vasos adjacentes. RPE = Ramo portal esquerdo

ESTUDO COM DOPPLER COLORIDO (VARIZES CíSTICAS)

258

''''ijl'i'@'13i!.iiij.i:!·!''i'MM'

Fig. 6-52. Varizes na parede da vesícula biliar (VB), evidenciadas a Doppler co lorido (esquistossomose hepatoesplên ica) .

Fig. 6-51. Metástase de melanoma para a vesícula biliar (VB), evidenciada como lesão hiperecogên ica vegetan te (M) aderida ã parede vesicular. F = Fígado

As varizes císticas podem mimetizar as colecistoses hiperplásicas ao modo B. Caracterizam-se por moderado espessamento parietal, contendo numerosos e diminutos espa-

ços CIStlCOS, que poclem erroneamente ser interpretad _ como seios de Rokitansky-Aschoff. Entretanto, Oestudo cormapeamento por Doppler colorido identifica fluxo no int or destas estruturas císticas. 16 A análise espectral demons fluxo venoso de velocidade uniforme, sem pulsatilidade , in cando que este fluxo advenha do sistema porta .39

B

A

Fig. 6-53. Varizes císticas. (A ) Modo B. Imagensa necogên icas.

c

serpiginosas na parede da vesícu la biliar. (8 ) Doppler colorido, demonstrando presença de vascu larização nas formações anecogênicas identificadas na pa rede vesicular. (C) Doppler pUM: demonstra ndo fluxo venoso, comprovando a natureza das . observadas (va rizes). Esquistosome hepatoesplênica ).

PÂNCREAS .. .. .. ..

Miguel José Francisco Neto Márcio Martins Machado I1ka Regina S. de Oliveira Ciovw:zni Cuido Cerri

CONTEÚDO Y INTRODUÇÃO ............ .. . . ..... .. 262 y TÉCN ICAS DE EXAM E.

. ............. 262

y EMBR IOLOGIA E ALTERAÇÕES CONGÊN ITAS .. 262 y DOE ÇAS I FLAMATÓRIAS.

. . 265

y NEO PLASIAS PANC REÁTICAS ..... . . . .. . .. 280 y CISTOS PANCREÁTI COS

. .. ... . .. .. 29 1

y TRANS PLANTE DE PÂNCREAS .... . . . . . . .. 292 y REFER ÊNCIAS BIBLI OGRÁFI CAS ... .. . . . . . . 293

"i.':tli.I§!.IijMiKN:!.r.M'I§K',

262 INTRODUÇÃO A ultra-sonografia pancreática situa-se como método de escolha na abordagem inicial do diagnóstico por imagem no paciente com suspeita clínica de doença deste órgão, considerando sua versatilidade , rapidez e facilidade de execução. Com o desenvolvimento das novas técnicas de ultrasonografia abdominal e intra-operatória, houve uma valorização do métod o para o estudo deste órgão abdominal, que por muitos anos foi considerado como tendo propedêutica da s mais dificeis , tanto morfológica, quanto funcional. Cresceu sobrema neira a responsabilidade do ultrasonografista , visto que há a necessidade de conhecimentos sólidos de fisica , anatomia, fisiologia e fisiopatologia para um adequado desempenho na obtenção e interpretação corretas das imagens, cuja importância para o exercício clínico diário aumentou objetivamente. 19·24 TÉCNICAS DE EXAME O pâncreas representa, dentro da abordagem ultrasonográfica do abdome, o órgão que exige, do examinador, maior habilidade e treinamento da anatomia ultra-so nográfica, dado decorrente de suas relações anatômicas com o estômago e o cólon, o que aumenta sobremaneira a necessidade de o exame ser executado de forma sistematizada para reduzir os diagnósticos errôneos, principalmente os falsos-negativos. Importante ressaltar que este exame representa condição que exige extrema persistência e disciplina do ultra-sonografista. Neste contexto de exame, será exigida a criação das janelas acústicas que possibilitarão o desempenho diagnóstico adequado. Assim, destacamos os pontos fundamentais que devem nortear o exame ultra-sonográfico do pâncreas. Preparo O preparo inicialmente inclui somente jejum de quatro horas .56 Nos casos em que tecnicamente o conteúdo intestinal estiver prejudicando o exame, poderão ser utilizados laxantes e antifiséticos via oral, com complementação do exame em um segundo tempo. Para os pacientes advindos das Unidades de Emergência, poder-se-á abrir mão de qualquer preparo . Muitas vezes será necessário promover repleção da câmara gástrica com água para armos a loja do órgão. Esta última manobra é particularmente útil na busca de pequenas lesões, pois aumentará sobremaneira a janela acústica, possibilitando análise detalhada da ecotextura pancreática .78 Posição do exame e técnica A abordagem inicial é feita com o paciente em decúbito dorsal , com cortes transversais e longitudinais, verificandose, neste momento , o grau de dificuldade para o exame do órgão, que geralmente varia com o biotipo, estado de distensão dos intestinos delgado e grosso, bem como da câmara gástrica . A partir da posição inicialmente descrita, poderão ser uti li zadas as posições: decúbitos laterais esquerdo e direito , ortostática e as posições intermediárias. Mudanças

bruscas de decúbito muitas vezes serão as únicas manobras que possibilitarão o o à loja pancreática . Sendo assim , poderá ser necessária a utilização de todas as manobras descritas anteriormente para uma exploração ecográfica adequada . Comete falta grave o examinador que se dá por vencido pelo meteorismo intestinal, sem antes lançar mão de todas as manobras possíveis descritas anteriormente , considerando-se que o método ultra-sonográfico é, em nosso meio, a primeira metodolog ia de imagem para a abordage m deste órgão, não devendo ser, então, subutilizado. 20 .22 Ainda com relação à técnica de exame, considera-se importante, no exame do pâncreas, a avaliação associada de outras estruturas, como: 1. Fígado e vesícula biliar. 2. Avaliação do hepatocol édoco com cortes longitud inais e transversais. 3. Utilizar a técnica de compressão e repleção gástrica com água , para avaliação do colédoco intrapancreático. 4. Utilizar cortes coronais e oblíquos para cauda pa ncreática, utilizando o baço e o rim esquerdo como janelas acústicas . Principalmente em pacientes anatôm icos, poderá ser tentada esta janela para a cabeça , uti lizando-se decúbito lateral esquerdo e usando o figad o como janela acústica. 5. Após o exame do pâncreas, deverão ser analisad os. também, o baço, os rins, os espaços pararrenais anterior e posterior e perirrenal. 6. O pequeno e grande epíploo, bem como flancos e o retroperitônio pélvico complementam o exame.

Reparos anatômicos O reconhecimento adequado de alguns reparos anatômicos é etapa fundamental no estudo ultra-sonográfico do pâncreas (Fig. 7-1) . Os reparos anatômicos a serem considerados são a seguir enumerados: 2o.54 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Veia esplênica e junção esplenomesentérica. Artéria e veia mesentérica superior. Colédoco distai e ducto de Wirsung. Tronco celíaco e artéria gastroduodenal. Veia renal esquerda . Terceira porção do duodeno. Aorta. Veia cava inferior. Coluna vertebral.

EMBRIOLOGIA E ALTERAÇÕES CONGÊNITAS Embriologia Durante a quarta semana de vida embrionária, o pâncreas forma-se a partir da porção caudal do intestino pri mitivo como broto endodérmico pancreático, dorsal (dive rtículo da porção dorsal do duodeno) e ventral (divertículo comum que vai originar o figado, árvore biliar e pâncreas ventral). Inicialmente , ocorre rotação para a direita dos brotos pancreáticos e fusão dos mesmos ao nível do ponto de origem do pâncreas ventral. Com a rotação do duodeno, o pân-

UH@"If'MMt4i

A

263

B

Fig. 7-1. (A-C) Pâncreas normal. Observar os reparos anatômicos : veia cava inferior (VCI), posteriormente à cabeça pancreática, aorta (Ao), artéria mesentérica superior (AMS), veia porta em seu trajeto retropancreático e a veia esplênica (VE), colédoro (Col), posteriormente ao corpo e cauda pancreáticos Wirsung (W). Observa·se também a maior quantidade de tecido adiposo em (C). resultando em parênquima mais ecogênico.

creas é deslocado em sentido horário para a esquerda do arco, assumindo a sua posição definitiva, próxima à oitava se mana de vida embrionária. Assim, a porção caudal da ca beça e o processo uncinado são derivados do pâncreas ventral , e a porção cranial da cabeça, o corpo e a cauda são derivados do pâncreas dorsal. O ducto pancreático principal é formado pela união do ducto do pâncreas dorsal (Santorini ) com o ducto do pâncreas ventral (Wirsung), que drena na papila maior (Vater). A fusão destes dois ductos ocorre em 90% dos casos. Pod e ocorrer persistência da drenagem da secreção pancreática dorsal através da papila menor em 60% das vezes, enquanto que a dre nage m somente pela papila maior ocorre em 30%.46,70

Alterações congênitas

Pâncreas divisum Pâncreas divisum é a alteração congênita mais comum , que ocorre nos 5-10%dos casos onde não há fusão dos dois brotos pancreáticos e conseqüentemente dos ductos pancreáticos. A drenagem da maior parte do órgão, que é a dor-

sal, se dará pelo ducto de Santorini na papila menor, enquanto que a porção ventral drena na papila maior. Como a papila menor é funcionalmente mais estreita que a papila maior, ocorre, nestes casos, uma maior freqüência de pancreatite na porção dorsal do órgão, muitas vezes sem causa evidente. 63 Em alguns casos, podemos observar aparente aumento da porção ventral do pâncreas divisum , simulanclo massa em sua topografia ,7 1 Alguns trabalhos demonstram que a ultra-sonografia (USG) e a tomog rafia computadorizada (TC) podem diferenciar a porção originada dos brotos dorsal e ventral por diferenças de ecogenicidade e atenuação, já que pode haver maior conteúdo gorduroso no pâncreas dorsal, com o pâncreas ventral apresentando-se mais hipoecogênico e hiperatenuante em relação ao dorsal , correspondendo à variação do normal, não devendo ser confundido com pancreatite focal ou tumor.4 ,29 A USG encloscópica também é útil na sua avaliação, detectando o pâncreas ventral hipoecogênico em até 75%dos pacientes .69

lil·'jti'i-I§lIIij;tJ'+':J.i'M"§M'

264 Pâncreas anular Pâncreas anular é a segunda alteração congel1lta em ordem de freqüência , correspondendo à fusão precoce dos brotos pancreáticos. Os métodos de imagem mostram o pâncreas envolvendo a porção descendente do duodeno, muitas vezes se confundindo com espessamento em suas paredes e levando a dilatação a montante. O pâncreas anular também é associado à estenose de duodeno, atresia de esôfago e duodeno, fistula traqueoesofágica e síndrome de Down .7 5 Muito mais raramente , podemos observar pâncreas anular-divisum, com alguns casos descritos e diagnosticados por colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. 3o

métodos de imagem não são o melhor método de imagem para a sua avaliação , devido às suas pequenas dimensões e sua relação com vísceras ocas, sendo que, em alguns casos, a distensão delas com água melhora a sua caracterização . São descritos casos de pâncreas heterotópico na pared e gástrica com apresentação cística e massa complexa à use. 27 ,47.67 A endoscopia digestiva é útil na detecção de pequenas lesões submucosas, mas não é específica. 53 Os principais diagnósticos diferenciais devem ser feitos com lei omiomas e leiomiossarcomas de alças intestinais, além de tumores necrosados, hematomas , abscessos, pseudocistos pancreáticos e cistos mesentéricos.

Agenesia parcial

Nesidioblastose

Agenesia parcial do pâncreas ou pâncreas "curto" congênito é uma entidade extremamente rara, onde observamos agenesia ou disgenesia do corpo e cauda, com aumento da porção cefálica. Ela é associada à síndrome de polisplenia ,38 sendo encontrados pulmões bilobulados, malformações cardíacas e defeitos na rotação intestinal. Estas alterações podem ser explicadas embriologicamente, pois o pâncreas dorsal e as células mesenquimais primordiais do baço encontram-se próximos às lâminas do mesogástrio dorsal.

A nesidioblastose é a presença e proliferação de nesidioblastos, que são células primordiais que se diferenciam do epitélio ductal. Estas células causam secreção anômala de insulina, levando a quadros de hipoglicemia de repeti ção. necessitando muitas vezes de pancreatectomia parcial. A use pode ser normal ou se apresentar como aumento di fuso das dimensões e da ecogenici dad e do ó rgão , principalmente em neonatos. 9

Pâncreas heterotópico Pâncreas heterotópico ou aberrante é uma rara forma de hamartoma , definido como massas de tecido pancreático que não tem relação anatômica ou vascular com o restante do órgão. Os locais mais comuns de encontro deste tecido são a parede gástrica (a maioria no antro), intestino delgado e divertículo de Meckel. Devido às suas pequenas dimensões, são geralmente assintomáticos ou de sintomatologia inespecífica e encontrados em autópsias ou cirurgias. Os

A

Pâncreas atrófico e com substituição gordurosa O pâncreas atrófico e com substituição gord urosa é uma entidade encontrada em diversas situações. Nos adultos e idosos pode ser identificado sem representar qualq ue doença (Fig. 7-1 C). Entretanto, em algumas situações, embora não seja específica de um determinado distúrbio , podemos ter a presença de atrofia pancreática associada à substituição gordurosa. Em crianças, essa alteração decorre principalmente da fibrose cística ou mucoviscidose (Fig. 7-2) que é doenca autossômica recessiva que cursa com grave ipsuficiên áa

B

Fig. 7-2. (A e B) Fibrose cística pâncreas de pequenas dimensões. Presença de imagens císticas no pâncreas, algumas de pequenas dimensões (setaS

.,úMMliMMMi exócrina pancreática e esteatorréia. Ocorre obstrução dos ductos pancreáticos por secreção espessa que leva a lesões acinares que progridem para fibrose, substituição gordurosa do tecido remanescente, formação de cistos e calcificações, além de lesões pulmonares. O aspecto de imagem desta doença pode ser superponível à pancreatite crônica do adulto, com atrofia do parênquima e calcificações. A pancreatite crônica pode determinar atrofia pancreáti ca. Na faixa pediátrica devemos lembrar da pancreatite tropical juvenil, pancreatite hereditária e raramente a hiperli pidemia e hipercalcemia . Nestes casos anteriores poderemos ter a presença de calcificações pancreáticas. Outras causas de pancreatite crônica sem calcificações podem ser listadas, como lesões dos ductos pancreáticos, trauma, disfunção do esfiricter de Oddi, colangite esclerosante, pancreatite fibrosante idiopática e insuficiência renal ,75 Ainda como determinantes de substituição gordurosa do pâncreas poderemos ter o diabetes , a síndrome de Shwachman-Diamond, a corticoterapia , síndrome de Cushing, a obesidade e síndrome de Johanson-Blizzard. A síndrome de Shwachman-Diamond é rara (1 :20.000 nascimentos) , sendo a segunda causa de insuficiência exócrina pancreática após a fibrose cística, associada a infecções recorrentes , hipoplasia da medula óssea e condrodisplasia metafisária . A síndrome de Johanson-Blizzard é extremamente rara , caracterizada por insuficiência pancreática, hipoplasia nasal, ausência de dentição permanente, baixa estatura e surdez ta. 64 Estas síndromes raras causadoras de insuficiência pancreática podem cursar com aumento da ecogenicidade do pâncreas devido ao aumento no seu teor de gordura ,7 mas geralmente mantendo as suas dimensões , ao contrário da fibrose cística. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

265

Fig. 7-3. Vesícu la biliar rep leta de cálculos, com sombra acústi ca posterior.

assume reconhecida vantagem para este diagnóstico em relação ao estudo tomográfico e outros métodos de imagem. Ocasionalmente também pode ser identificada coledocolitíase (Fig. 7-4). A pancreatite idiopática é catalogada como a terceira condição mais freqüente entre as pancreatites . Segundo alguns autores, tem sido associada em 65-75%à microlitíase biliar. 2 .3 .73 O exame ultra-sonográfico abdominal com equipamentos modernos e de última geração tem se mostrado de grande valor na identificação desta microlitíase vesicular. O Quadro 7-1 resume os principais fatores etiológicos da pancreatite aguda.

Pancreatite aguda

Aspectos anatomopatológicos e clínicos A pancreatite aguda é definida como processo inflamatório agudo do pâncreas , com envolvimento variável de outros tecidos e órgãos a distância. Seu diagnóstico é clínico e laboratorial, cabendo aos métodos de imagem (ultra-sonografia e tomografia computadorizada) papel de destaque na busca da etiologia e no estadiamento .

Aspectos etiológicos É condição clínica na qual a ultra-sonografia tem importância em sua avaliação , dada a facilidade com que o método pode ser executado , e a disponibilidade do exame em medicina de urgência e unidades de terapia intensiva, e principalmente, para a identificação da litíase biliar, que, juntamente com o etilismo, respondem como agentes causais mais freqüentes . O método assume papel fundamental na pesquisa do diagnóstico etiológico das pancreatites, uma vez que a litíase biliar responde por cerca de 50% dos casos (Fig. 7-3) e

Fig. 7-4. Coledocolit íase. Imagem hi perecogênica no colédoco dista i, com sombra acústi ca posterior.

1I1·'jb§i·@·Ifl@i@:In.!.jIMM'

266 Quadro 7-1. Fatores etiológicos na pancreatite aguda •

Metabólicos

•

Álcool (Fig. 7-5)

•

Hiperlipoproteinem ia

•

Hiperca lcemi a

•

Drogas

•

Venenos

•

Fatores genéticos

•

M ecâ nicos

•

Colei itíase

•

Pós-operatório (bili ar; gástri ca)

•

Pós-trauma

•

Co langiopancrea tografia retrógrada

•

Obstrução do dueto pancreáti co

•

Tumor pancreá tico

•

Infestação por áscaris (Fi g. 7_6)19,3 1

•

Obstruçã o duodenal

•

Vascular

•

Pós-operatório (c irurgia ca rdiovascul ar)

Fig. 7·5. Pancreat ite aguda em paciente et ilista . Aumento de volume pancreático com hipoecogenicidade difusa .

•

Peri arteri te nodosa

Aspectos do estadiamento clínico

•

Ateroembolismo

•

Infecc iosos

As manifestações clínicas desta condição foram padro· nizadas 1o ,II ,14,61,62 visando ao estadiamento da pancreati te para graduação do risco dos pacientes e normatização da conduta para os cuidados intensivos e procedimentos cirúrgicos. Destacamos que o diagnóstico da pancreatite aguda é de natureza clínica e laboratorial, com os métodos de imagem ocupando espaço no seu diagnóstico e estadiamento. Desta forma , cumpre ao médico ultra·sonografista conhecimento adequado dos dados clínicos e laboratoriais de . ta condição, para haver um prévio planejamento da estratégia de exame e a busca de achados em perspectiva adequada . Quanto mais grave a forma da pancreatite, maior a importân·

•

Virai s

•

Caxumba

•

Vírus Coxsáckie

•

Hepatite

•

Bacteri anos

• Tuberculose

B Fig. 7·6. (A e B) Pancreatite agu da por ásca ri s. Pâncreas aumentado de volume e hi poecogê nico, com ásca ri s no interior do dueto pancreático (setas).

267 cia do exame e, também, a dificuldade para o examinadorpelas condições locais, dor, contratura da muscul atura abdominal e incapaci dad e de colaborar do examinado. São destacados 14 os dois principais sistemas de classificação clínica da pancreatite aguda - critérios de RANSON e o sistema APACHE 11. Com relação aos parâmetros utilizados por RANSON (Quadro 7-2), necessita-se de um período de pelo menos 48 horas de internação para seu estabelecimento, enqua nto o sistema APACHE 11 dá uma representação da condição clínica do paciente em qualquer tempo após sua issão . A forma leve da pancreatite é definida como forma em que a alteração anatomopato lógica predominante é o edema intersticial. Microscopicamente é caracterizada por leucócitos em profusão no espaço intersticial, predominando os neutrófi los. Clinicamente esta forma é caracterizada por quadro clínico limitado, habitualmente com regressão nas 72 horas iniciais, com boa resposta ao tratamento conservador. Sendo a fo rma leve, auto limi tada, o papel dos métodos de imagem fica aos casos de diagnóstico duvidoso, ou em que não houve melhora em 48-72 horas . A indicação estaria ligada a quatro aspectos principais: 1) confirmar o diagnóstico inicial; 2) buscar agente etiológico; 3) estadiamenta; 4) afastar possíveis complicações. Esta forma de apresentação clínica da pancreatite é a forma mais freqüente, representa nd o cerca de 75-90%desta afecção. 10 É importante destacar que estas duas formas de apresentação clínica da pancreatite não são formas evolutivas da mesma doença , sendo consideradas formas distintas de apresentação , sendo infreqüente a evolução da forma leve para a forma grave. Pancreatite aguda grave é definida como a forma de apresentação que possui associação com falência de órgãos e/ou complicações locais, tais como pseudocisto , necrose e abscesso. A forma grave da pancreatite representa 10-25% dos casos, tem curso clínico tormentoso , necessitando de cuidados intensivos , requerendo procedimentos de imagem e,

muitas vezes , condutas cirúrgicas. O reconhecimento cada vez mais precoce desta forma tem sido considerado fundamentai para o estabelecimento de conduta rápida, com conseqüente redução de morbidade e mortalidade. Em geral , o exa me fisico e dados laboratoriais são suficientes para o diagnóstico de pancreatite aguda . Determinar a forma de apresentação é tarefa de importância estratégica , e pode representar dificuldade para o médico. A pancreatite aguda grave é mais freqüentemente conseqüência do desenvolvimento de necrose pancreática. Entretanto, pacientes com edema intersticial podem menos comumente apresentar esta forma de apresentação da doença . O quadro clínico caracteriza-se por desconforto abdominal , vômitos, dor intensa, distensão de alças com redução ou ausência de peristaltismo. Massa epigástrica pode estar presente. Podem ocorrer, na evolução da doença, equimoses de flanco (sinal de Grey Turner) ou periumbilicais (sinal de Cullen). Esta forma é caracterizada quando estão presentes três ou mais critérios de Ranson ou oito ou mais critérios APACHE 11. Falência de órgãos é definida por choque (pressão sistólica menor que 90 mmH g) , insuficiência respiratória (Pa02 menor ou igual a 60 mmHg) , insuficiência renal (creatinina maior que 2,0 mgldl) , sangramento gastrointestinal (maior que 500 ml/24 h) . Complicações sistêmicas podem ocorrer, tais como: coagulação intravascular disseminada (p laquetas em nOmenor que 100.000/mm 3 , fibrinogênio menor que 1,0 gll, produtos de degradação da fibrina maior que 80 )..lglml), distúrbios metabólicos severos (cálcio sérico menor que 7,5 mgldl). Aspectos ultra-sonográficos A pancreatite aguda leve representa a grande maioria dos casos de pancreatite aguda (Fig. 7-7) . Nestes casos , a ultra-sonografia representa importante método de imagem ,

Quadro 7-2. Resumo dos critérios de Ranson À issão 1. Id ade

2. Leucoc itose 3. Hiperglicemi a 4. TGO

5 . LDH sérico

> 55 anos > 16.000/ mm 3 > 200 mg/dl

> 25 0 UI/L > 350 U I/L

Em 48 horas após a issão 1. Aum ento do nível do Nitrogênio Uréico sa nguíneo em mais de 5 mg/dl 2. Dim inuição do hem atócrito

3 . Hipoca lcemi a

>0% < 8 mg/cll

4 . Pa0 2

< 60 mmH g

5. D éfic it de base (BE)

> 4 mEp/ L > 6 litros

6. Seqüestro estim ado de líquido

Fig. 7-7. Pancreatite aguda . Aumento das dimensões do pâncrea s, com hipoecogenicidade parcial pela presença de substituição gordurosa .

............................ 268 pois permite que se identifiquem fatores causais (como a colecistopatia calculosa) e alterações da ecogenicidade da glândula pancreática (hipoecogenicidade difusa ou focal) (Figs. 7-8 e 7-9) , além de permitir a identificação de pequenas coleções líquidas peripancreáticas ou na pequena cavidade dos epíploos (Figs. 7-10 e 7-11 )20 A ultra-sonografia mostra-se também extremamente útil no estudo de casos de pancreatite aguda grave. Nestes casos , ela pode identificar a presença de necrose pancreática , além das complicações infecciosas pancreáticas e peripancreáticas. A tomografia computadorizada também deve ser utilizada nesses casos .5.6 .20 Pancreatite aguda leve Os achados ultra-sonográficos são variados , podendo ser destacados alguns aspectos. 20. 24 Ecograficamente, o pâncreas pode ser normal em até 20-30% dos casos. No restante dos pacientes, observa-se

aumento glandular difuso , com redução da ecogenicidade do parênquima pancreático, sendo que a hipoecogenicidade focal também pode ser identificada. Nas pancreatites agudas, o ducto de Wirsung pode estar dilatado (Fig. 7-12) . Mais comumente é decorrente de cálculo impactado na papila duodenal ou devido a uma papilite determinada pela agem de cálculo pela papila. Ocasionalmente poderemos encontrar, também, caso de pancreatite aguda leve (focal ou difusa) com aumento da dimensões pancreáticas sem alteração da ecogenicidade (Fig. 7-13) . Pancreatite aguda grave O espectro dos achados ecográficos desta forma de pancreatite aguda é amplo e deve ser conhecido em detalhes pelo médico ultra-sonografista, uma vez que, em muitas situações clínicas, o exame poderá ser utilizado como o primeiro método de diagnóstico .2o .24

B

C Fig. 7-8. (A-O) Pancreat ite aguda dif usa. Hipoecogenicidade e aumento de volume pancreático.

G,JiMM'Wij!'@}'

269 Fig. 7-9. Pancreatite aguda focal. (A) Hipoecogenicidade e aumento de volume do corpo pancreático. (8 e C) Hipoecogenicidade e aumento de volume da cabeça pancreática: (8) com dilatação do hepatocolédoco; (C) com dilatação do hepatocolédoco e do Wirsung.

A

B

Fig. 7-10. Paciente com pancreatite aguda biliar. Presença de microcálculos no interior da vesícula biliar (seta). Associadamente, observa-se a presença de líquido anecóide adjacente à vesícu la biliar, fígado e pãncreas.

c

Fig. 7-11. Pancreatite aguda com aumento pancreático, e pequena quantidade de líquido peripancreático (setas).

270

Fig. 7-12. Pancreatite aguda com dilatação do ducto de W irsu ng (set as) e peq uena qua ntida de de líq uido adjacente ao fígado e vesícula bil iar.

Poderão ser encontradas alterações da glândula, associadas a achados texturais peripancreáticos, assim como necrose envolvendo o pâncreas e os tecidos peripancreáticos. Por vezes, identifica-se também derrame pleural , que é prontamente identificado pela ultra-sonografia. O diagnóstico de necrose ao exame ultra-sonográfico é sugerido pela identificação de alteração textura I difusa de partes ou de todo o pâncreas, desestruturando a arquitetura habitual. O aspecto é heterogêneo, sendo que, com a liquefação do parênquima pancreático, identifica-se hipoecogenicidade ora mais, ora menos definida (Fig. 7-14) . Destacamos que o diagnóstico de tecido pancreático não viável também pode ser feito pela tomografia computadorizada, ocorrendo nesta situação ausência de realce do meio de

Fig. 7-14. Pancreatit e ag uda grave . Aume nto glandu lar importa n € associado a hipoecogenicidade difusa, aspecto heterogêneo, COIl' áreas foca is de menor ecogenicidade.

contraste pelas regiões do órgão que apresentarem e condição. Conceitualmente, a necrose pancreática ocorre m precocemente que o abscesso e apresenta maior gravi dade exigindo, freqüentemente, debridamento cirúrgico . P ocorrer infecção secundária a esta condição, o que torrmais grave o quadro, com bactérias oriundas do trato digestivo, geralmente gram-negativas. As coleções fluidas agudas são as complicações mai - êqüentes da pancreatite aguda grave, ocorrendo em 30-dos casos (Fig. 7-15) .1 4 Resolvem espontaneamente em m de 50 %das vezes. Ocorrem precocemente no curso da s p creatites agudas graves, no leito pancreático ou nos partimentos adjacentes (Fig. 7-16). O pâncreas está situa no espaço pararrenal anterior, sendo que as coleçõe dem partir deste espaço indo para os compartimento rarrenal posterior, perirrenal e retroperitônio pélvico . Estas coleções fluidas, quando não se resolvem e taneamente, representam o ponto inicial de desenvolvi mê-· to de complicações, como os pseudocistos agudos e o os. Persiste desconhecida a razão pela qual a mai delas regride, enquanto outras evoluem para pseu dociou abscessos. Por vezes, as coleções líquidas relacionadas à pancrcte aguda podem assumir aspectos mais heterogên eos. sentando conteúdo mais ecogênico que pode estar rela nado à infecção (Fig. 7-17) ou hemorragia.

Fig. 7-13. Pancrea t ite ag uda com aumento das dimensões pancreáticas, sem alteração da ecogen icidade .

Os pseudocistos agudos decorrentes da pancrea aguda são definidos como acúmulo de líquido infl ama usualmente apresentando níveis elevados de amilase (re sentando suco pancreático) delimitados por parede co tuídas por tecido fibroso ou de granulação (Fig. 7-1 .-maioria dos pseudocistos que ocorrem na evolu ção da

B

A Fig. 7-15. (A e B) Coleção líquida peripancreática. Paciente com pancreatite aguda, apresentando hipoecogenicidade do pâncreas e Im portante coleção líquida peripancreática.

Fig. 7-16. Coleção líquida peripancreática, adjacente ao fígado e anterior ao rim direito.

Fig. 7-17. Coleção peripancreática com conteúdo ecogênico.

272

Fig. 7-18. Presença de pseudocisto pancreát ico . Observa r a presença de derrame pleural associado.

Fig. 7-20. Pseudocisto . Imagem anecóica com paredes lisas e contornos bem definidos, determinando di latação da via biliar. VP = Veia porta; AH = artéria hepática; PC = pseudocisto; hepcol = hepatocolédoco .

creatite aguda grave não é palpável clinicamente, sendo descobertos nos exames de diagnóstico por imagem. São usualmente arredondados ou ovóides, e seu conteúdo é rico em enzimas pancreáticas , sendo , na maioria das vezes, estéreis. Podem ter localização extra ou intrapancreática, não sendo necessário o estabelecimento de conexão com o pâncreas para o seu diagnóstico , podendo ocorrer nas mais diferentes topografias (Figs. 7-19 a 7-24). Sua formação requer evolução de 4 ou mais semanas da pancreatite . Coleções fluidas com aparecimento em tempos mais precoces, sem paredes definidas, são mais apropriada-

mente designadas de coleções fluidas agudas de origem pancreática, conforme destacamos anteriormente . Os abscessos pancreáticos são definidos como coleçõe purulentas dentro ou na proximidade do pâncreas, que ocorrem como conseqüência de pancreatite aguda. 14 Sua apresentação clínica é variável, e ocorrem geralmente após 4 emanas de evolução da pancreatite aguda. Conceitualmente. abscesso pancreático teria origem em área limitada de necrose, com conseqüente liquefação e infecção secundária. A necrose pancreática infectada teria área de necrose proporcionalmente maior e aparecimento mais precoce.

Fig. 7-19. Pseudocisto peripancreático (set as), junto à cauda do pâncreas. Imagem anecóide com co ntornos bem definidos (RE ) rim esquerdo .

Fig. 7-21. Pseudocisto com paredes espessas, an terior ao rim esquerdo . RE = Rim esquerdo .

q,hMM,aWMéi

273

Fig. 7-22. Pseudocisto pa ncreático, apresentando ecos em seu nterior, com contornos lobulados (EST) estômago.

Fig. 7-24. Pseudocisto hemorrágico (setas), apresentando con teúdo ecogênico .

o padrão ultra-sonográfico usual é de coleção de conteúdo espesso (Figs . 7-17 e 7-21), na loja pancreática ou nos co mpartimentos peripancreáticos, que pode apresentar gás em seu interior. 2o .24 Tem importância clínica o diagnóstico diferencial com necrose infectada, pois esta última apresenta mortalidade duas vezes maior que o abscesso, exigindo, freqüentemente , conduta cirúrgica. Com relação à nomenclatura das alterações, na pancreatite grave, algun s termos não seriam mais recomendados, co nforme consenso do simpósio de Atlanta . 14 Dentre eles re mos: pancreatite edema tosa, flegmonosa, necro-hemorrágica, supurativa, gangrenosa, supurada e pancreatite aguda recorrente.

creáticas . A ausência de cápsula pancreática facilita o o das secreções pancreáticas aos tecidos adjacentes, sendo que esta digestão das camadas fasciais possibilita disseminação para diferentes planos anatômicos, incluindo estruturas vascu lares arteriais e venosas. O efeito final deste processo é, em última instância, ou erosão arterial ou trombose venosa. 17.77.80

Complicações vasculares das pancreatites A pancreatite expõe numerosos vasos pancreáticos e peripancreáticos ao efeito proteolítico das enzimas pan-

Complicações arteriais A artéria esplênica, por sua contigüidade com o pâncreas, é o vaso mais comumente acometido na pancreatite aguda . Entretanto, outros vasos, como as artérias pancreaticoduodenal e gastroduodenal, podem ser acometidos . Os pseudo-aneurismas ocorrem em até 10%dos pacientes com pancreatite (Fig. 7-25)1 7 e podem desenvolver-se dentro de um pseudocisto, ou o próprio pseudocisto pode erodir em uma artéria adjacente, causando a conversão de pseudocisto em pseudo-aneurisma 77 . O resultado final des-

B Fig. 7-23. (A e B) Pseudocisto volumoso (setas), apresentando ecos em suspensão e traves ecogênicas em seu interior. RD

Rim direito; C coluna.

274 tes processos descritos anteri ormente é a formação de massa vascular cística. O aumento sufi ciente da pressão intracística pode causar ruptura, que pod e ocorrer para a cavidade peritoneal ou em órgãos adjacentes. Em raras ocasiões, poderá haver ruptu ra para o ducto pancreático, produzindo o quadro den o minado "he mossucus pancreaticus". As hemorragias relacionadas com este processo estão associadas a altas taxas de mOltalidade, com taxas maiores que 50%, dado que reforça a necessidade de diagnóstico precoce. O exam e ultra-sonográfico pode muitas vezes ser o primeiro exam e em alguns pacientes com pancreatite e aumento súbito ela dor abdominal. Os achados ultra-sonográfico s que sugerem envolvimento vascular são: 1) rápido aum ento de massa pancreática cística; 2) alteração súbita na ecogenicidade de massa pancreática cística; 3) presença de massa pancreática com componente cístico; 4) crescente ecogê nico na periferia de massa cística; 5) demonstração de turbulência dentro da massa cística ao estudo B convencionaI. Nestas ocasiões, o estudo com o Doppler colorido e/ou espectral deverá ser empregado e pode demonstrar fluxo dentro da massa cística. 2o •2 ! (Fig 7-25C)

Complicações venosas A trombose de tributárias peripancreáticas da veia porta ou da própria veia porta é uma complicação freqüente da

1I1·'j§i·@·IfliMi'ij:!n.I,'I'U" pancreatite. Neste circuito , a veia esplênica é a mais acometida, havendo relatos de oclusão em até 45% dos pacientes com pancreatite ,77 A trombose venosa pode acometer a junção esplenomesentérica, veia mesentérica superior, vei a porta e seus ramos. Quando ocorre envolvimento de múltiplos segmentos venosos , o carcinoma de pâncreas deverá ser extensivamente investigado. O estudo ultra-sonográfico deverá incluir a técnica co m Doppler e poderá ser utilizado contraste ultra-sonográfi co no estudo de casos duvidosos , para a demonstração da trombose (Fig. 7-26). Nos casos crônicos de trombose pod e ser observada a transformação cavernomatosa do vaso trombosado (Fig. 7-27). A trombose da veia esplênica pode causar a forma ção de varizes gástricas. A drenagem venosa da veia esplên ica fica derivada para as veias gástricas curtas , que drenam para o circuito das veias gástricas direita e esquerda e , então. para a veia porta. Portanto, a presença de varizes gástri cas. sem varizes esofágicas, deve sugerir a presença de trom bose da veia esplênica e hipertensão portal compartimentalizada à esquerda . Entretanto , Moossa e Gadd notaram qu e podem ocorrer varizes de esôfago em pelo menos 50<\0 de pacientes com trombose da veia esplênica. Nestes casos, as varizes esofágicas seriam causadas por inadequada desco mpressão da veia esplênica, via veias gástricas curtas J 7

B

Fig. 7-25. Pseudo-aneurisma da artéria mesentérica superio r. (A e B Doppler colorido e (C) espect ral demonstrando fluxo turbilhonado o interior do pseudo-aneurisma.

275

Quadro 7-3. Fatores etiológicos da pancreatite crônica

Fig. 7-26. Trombose venosa em paciente com pancreatite crônica e pseudocisto pancreático em corpo-cauda . Observar o lúmen da Ju nção espleno mesentérica (seta) apresentando material ecogênico em seu interior.

Fig. 7-27. Trombose crônica da veia porta, com transformação cavernomatosa. Observar a presença de imagens anecóides serpiginosas em corte tra nsversa l, re presentando as colaterais venosas que se desenvolveram após a tro mbose da veia porta .

Pancreatite crônica 1.20.25.26 A pancreatite crônica é alteração irreversível e progressiva do parênquima pancreático, secundária a alterações inflamatórias e/ou necróticas do pâncreas. Ocorrendo alteração progressiva , leva à perda da função pancreática exócrina e endócrina. A fibrose lobular assintomática do pâncreas , freqüentemente encontrada em pessoas idosas , não deve ser classificada como pancreatite crônica. Epidemiologicamente , a pancreatite crônica afeta predominantemente homens, entre 25 e 50 anos, tendo, como etiologia principal, o uso prolongado de álcool. 43

•

Álcoo l

•

Hiperparatireo idismo

•

Desnutri ção

•

Panc rea tite c rô nica hereditári a

•

Lú pus

•

Pânc reas divisum

•

Terapia com pred ni so na

•

Idiopática

O Quadro 7-3 resume os principais fatores etiológicos da pancreatite crônica . Na patogênese da pancreatite crônica de etiologia alcoólica , postula-se que o consumo crônico de etanol aumenta a concentração protéica do suco pancreático, com conseqüente precipitação da secreção nos ductos e formação de tampões e macroagregados , que se calcificam e formam cálculos, que ulceram o epitélio ductal, ocasionando inflamação periductal e fibrose, bem como áreas de estreitamentos. Esta seria a exp li cação para a maioria dos casos de pancreatite crônica .2o Uma segunda hipótese na patogênese de alguns casos de pancreatite crônica sugere que seria o resultado de má resolução de pancreatite aguda pregressa. Necrose de gordura intersticial e hemorragia podem induzir a fibrose perilobular, a qual promove distorção dos ductos interlobulares e, gradualmente , criam saculações e estreitamentos. Estes ductos , uma vez alterados, afetam o fluxo de secreção pancreática, favorecendo a precipitação de proteínas , com conseqüente calcificação. Esta hipótese foi demonstrada experimentalmente , com a ligadura parcial do ducto pancreático por 4 meses em animal de laboratório ,45 e explica a patogênese da pancreatite obstrutiva crônica, tipo menos freqüente , com raros cálculos calcificados e causada principalmente, por colelitíase ou carcinoma pancreático . Macroscopicamente, os achados variam com a fase evolutiva desta afecção, em que ana lisamos o órgão. Na fase precoce, a glândula é acometida de forma parcial , e as áreas acometidas são usualmente endurecidas . Irregularidades ductais, com formação de cálculos, podem ser encontradas ao nível dos ductos tributários. Na fase ava nçada da pancreatite crônica , o grau de alteração no ducto pancreático principal (dilatação, irregularidade e distorção) e a freqüê ncia de cálculos estão correlacionados com a fibrose no parênquima. Os cálculos variam entre 1 mm e maiores que 10 mm de diâmetro. Estão freqi.ientemente impactados nos ductos e, portanto, são de difícil remoção . Podem ocorrer pseudocistos, que variam de 3-10 cm de di âmetro e são preenchidos com material necrótico e/ou fluido rico em enzimas pancreáticas. Os pseudocistos podem conectar-se com o sistema ductal e podem erodir para o sistema portal , causando trombose , sangramento e, ocasionalmente, necrose gordurosa disseminada com nódulos subcutâneos, poliartrite e lesões ósseas.

276

Fig. 7-28. Pancreatite crônica . (A-C) Pâncreas com ecotextura heterogênea, apresentando múltiplas calcificaçôes. Observar a dilatação do colédoco intrapancreático (Col) em (C).

Aspectos ultra-sonográficoio 1. Alteração da ecogenicidade parenquimatosa, que se apresenta aumentada em mais de 50% das vezes. 1 A ecotextura pode ser difusamente heterogênea, com focos hiper e hipoecóicos entremeados, os primeiros provavelmente relacionados à fibrose e à calcificação, e os últimos, a processo inflamatório (Figs. 7-28 e 7-29).1 2 2. As dimensões globais do pâncreas dependem da associação com processo inflamatório agudo, e na sua ausência, geralmente as dimensões da glândula estão reduzidas pelo processo crônico (Figs. 7-30 e 7-31). 3.

Poderá ocorrer aumento focal ou difuso da glândula em até 40%dos casos, sendo que a presença de calcificações pode ser útil no diagnóstico diferencial com carcinoma pancreático (Fig. 7-32) .1.26

Fig. 7-29. Pancreatite crônica com ecotextura heterogênea , apresentando pontos hiperecogênicos sugestivos de áreas de fibrose.

Fig. 7-30. Pancreatite crônica reagudizada . Observar o aspecto hipoecogênico do pâncreas, com áreas focais hiperecogênicas (calcificações) (setas).

A

8

Fig. 7-31. (A e B) Pancreatite crônica reagudizada. Observar o aumento das dimensões do pâncreas com hipoecogenicidade . Wirsung (W) dilatado e irregular (B).

8 Fig. 7-32. (A e B) Pancreatite crônica difusa, com calcificações, apresentando aumento volumétrico ao nível da cabeça (setas).

278

Fig. 7-33. Pancreat ite crônica com calcifi caçôes pancreáticas e Wi rsung dilatado e irregular.

4.

Ducto pancreático principal dilatado ocorre em cerca de 20-54%, de padrão irregular e pode apresentar calcificações em seu trajeto (Figs. 7-33 e 7-34) . 5. Dilatação da via biliar intra e extra-hepática pode ser observada em 10-20% dos casos, que ocorre muitas vezes, mesmo sem massa na cabeça pancreática (Fig. 7-35). Postula-se que o mecanismo para esta dilatação seria a fibrose periductal e estenose papilar. A análise detalhad.a do hepatocolédoco distai deve ser feita, pois caracteristicamente, na pancreatite crônica, há afilamento gradual e regular, embora possam ocorrer casos raros de afilamento súbito. Deve-se ter preocupação, também, de não confundir calcificações pancreáticas em sua porção cefálica, com litíase biliar.

Fig. 7-34. Pancreatite crônica com cálculo (setas) no interior do Wirsung.

Fig. 7-35. Pancreatite crônica com calcificaçôes, observando-se dilatação do hepatocolédoco (COL).

6.

Massa focal na cabeça pancreática poderá ocorrer em até 7%, podendo apresentar dificuldade de ser dife renciada dos adenocarcinomas pancreáticos (Fig. 7-36 . Estas massas estão relacionadas à progressiva form ação de cicatrizes, com superposição de processo inflamatórios agudo e crônico. A pancreatite aguda "focal" também pode ocorrer primariamente na cabeça, com conseqüente aumento desta topografia. Em muitos casos, estas massa s na pancreatite crônica podem resultar de fibrose. Muitas vezes, até a biópsia de congelação , na ocasião da ressecção cirúrgica, pode apresentar dificuldade no diagnóstico com carcinoma pancreático.

Fig. 7-36. Pancreatite crônica. Presença de massa hipoecogênica (setas) na cabeça pancreática, sem calcificações. Observar a presença de dreno (D) bi liar, colocado por co langiopancreatografia endoscópica retrógrada Wirsung (W) dilatado.

q.IiMMlkMMMi

279 Quadro 7-4. Pancreatite crônica: critérios derivados da ultra-sonografia e pancreatografia Categoria

Padrão ultra-sonográfico

1. Normal

Visua li zação de toda extensão gland ul ar

2. Leve

A lteração focal na ecogeni c idade do parênq uima

Ducto de Wirsung medido é norm al

3. Moderada

Do is ou mai s sin ais anorm ais Focos ecogênicos no parênquima Ecogen icidade da parede do dueto principal Contorno irregu lar da glândul a

4. Acentuada

Imagens cavitadas maiores que 10 mm Cálcu los Obstruçã o do dueto princ ipal (mais de 4 mm) Invasão de estruturas e/ou ó rgãos viz inhos

F-g. 7-37. Pseudocistos pancreáticos em paciente com pancreatite ::"ômca. Presença de calcificações junto aos cistos.

7. Pseudocistos pancreáticos têm sido descritos em perce ntual que va ria de 20-50°6 (Fig. 7_37).1.1 2.43 Re latos da literatura apontam a possi bilid ade de regressão espontânea Y Pod em ter localização intra ou extraglandular, pod endo assumir localizações bizarras como no mediastino e na pelve. Calcificações pancreáticas. As calcificações pancreáticas são resultantes de deposição de carbonato de cálcio em matri z proté ica e se apresentam como focos hiperecóicos, que apresentam forte sombra acústica posterior. Pod e m causar obstrução e variar de aspecto ao lo ngo do tempo. 9. Alguns relato s destacam a possibilidade de ocorrer exa mes dentro do padrão normal em até 13% de pacientes po rtadores de pancreatite crônica. 1

A Fig. 7-38. (A e B) Ascite pancreática.

A ascite, nos pacientes portadores de pancreatite crônica, está significativamente relacionada à presença de cistos/ pseudocistos, denotando sua importância na gê nese dos derrames cavitários de origem pancreática (Fig. 7-38). 25 Extravasamento de suco pancreático para o compartimento anterior ao pâncreas atinge a pequena cavidade dos epíploos e a cavidade peritoneal. O trajeto do suco pancreático pod e mover-se superiormente , em direção ao mediastino e espaço pleural. originando derrame pleural , classicamente descrito do lado esquerdo, podendo ocorrer também do lado direito. Jones et al. 40 propam gradação da pancreatite crônica em leve, moderada e acentuada , segundo critérios resumidos no Quadro 7-4. A vantagem da utilização desta classificação reside no fato de haver boa correlação morfológ ica e funcional nos padrões de doença avançada, não have ndo a mes ma situação nos casos leves e moderados.

B

280 NEOPlASIAS PANCREÁTICAS Doenças pancreáticas , sejam elas inflamatórias ou neoplásicas, são muito comuns na prática diária. Geralmente, a história clínica, o exame físico e os exames laboratoriais direcionam para a sua suspeita clínica . Neste contexto , os métodos de image m têm como principal função auxiliar na identificação e na caracterização da enfermidade. Excepcionalmente podem também detectar anormalidades em pacientes assintomáticos. Enquanto radiografias simples ou estudos contrastados (baritados) do abdome superior pouco contribuem para o diagnóstico nestas situações , através de sinais indiretos (sinal do 3 invertido - sinal de Frostberg, em neoplasia do pâncreas), a ultra-sonografia (USG), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) possibilitam uma avaliação global e mais profunda do parênquima pancreático e das estruturas vizinhas. A ultra-sonografia é um método muito utilizado em nosso meio, pelo seu baixo custo e ampla disponibilidade. O método é dependente do operador e do biotipo do paciente, podendo ser limitado pela presença de meteorismo e obesidade.

Quadro 7-5. Classificação dos tumores pancreáticos (adaptado da OMS) Tumores epiteliais Tumores exócrinos

Adenocarcinoma ductal Ca rci noma anapl ás ico Ca rc inoma adenoesca moso Ca rcinoma muc inoso não-cístico Ca rci noma de célul as cl aras Ca rci noma c i I iado Ca rcinoma du ctal misto

Outros tumores de origem ductal Neop las ia cística mucinosa Neopl as ia císti ca se rosa

Carcinoma de células acinares Cistadenoca rc inoma de célul as ac in ares Ca rcinoma m isto ac inar-endócrin o

Tumores de origem incerta Neop las ia só lido-cística Tumor de cé lul as giga ntes Pancrea tob lasto ma

Classificação As neoplasias pancreáticas podem ser divididas em neoplasias epiteliais e não-epiteliais. As epiteliais podem também ser subdivididas ainda de acordo com sua origem, em endócrina e exócrina (Quadro 7-5). Porém, recentemente proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS), o objetivo principal da classificação das neoplasias de pâncreas é estabelecer o prognóstico , além de graduar e estadiar. Assim sendo , as neoplasias devem ser classificadas de acordo com o seu comportamento . A diferenciação se faz preferencialmente entre tumores benignos (adenoma) e malignos (adenocarcinoma) . Porém, uma nova categoria chamada de "tumores de potencial maligno incerto", análoga à categoria "borderline" dos tumores ovarianos, foi adicionada . Estão incluídas neste grupo algumas neoplasias císticas mucinosas, neoplasias mucinosas intraductais e a maioria das neoplasias sólido-císticas. Estas neoplasias são definidas pelo seu grau de displasia e pelo potencial de se tornarem malignas. 44

Neoplasias epiteliais exócrinas Adenocarcinoma ductal Representa cerca de 90% de todas as neoplasias pancreáticas. É a nona neoplasia maligna mais comum no mundo e a quarta causa de morte relacionada a câncer. Oitenta por cento dos tumores ocorrem em pacientes com idade entre 60 e 80 anos, e acometem duas vezes mais o sexo masculino. 13 A literatura cita vários fatores predisponentes na patogênese da neoplasia pancreática, que incluem o fumo , diabetes e cirurgia gástrica. Outros fatores , como ingestão de álcool , cafeína, alimentação rica em gordura e exposição à

Tumores endócrinos

Tumores fu ncio nantes de cé lul as de i Ihotas (i nsu Ii noma, gastri no ma, somatostin oma, vipoma, glu cagonoma) Tumores não func ionantes de cé lul as de ilhotas

Tumores não-epiteliais

Lin fo ma prim ári o Tumores de pa rtes mo les be nignos e mal ignos (hemangioma, linfa ngioma, sa rcoma, dermó ide, etc.)

Outros

M etástases Linfo ma secundário Pseudotu mores: a) Pancreatite crôn ica b) Pâncreas divisum, anul ar

radiação , são discutíveis. 79 Apesar de haver controvérsias, hoje há também fortes indícios de que a pancreatite crô nica aumenta pouco , porém , de forma significativa , o risco para o desenvolvimento de neoplasias de pâncreas .48 Os sintomas clínicos dependem da localização . Tumores originados na reg ião cefálica (cerca de 70%) produzem sintomatologia mais precoce , determinada pela obstrução das vias biliares . A vesícula biliar palpável e não dolorosa, acompanhada de icterícia (sinal de Courvoisier) , está presente em aproximadamente 25% dos casos . Tumores localizados no corpo e cauda (10-20%) geralmente apresentam maiores dimensões, pela dificuldade de diagnóstico precoce, em virtude do quadro clínico inespecífico, que compreende perda de peso , dor, vômitos e icterícia , os dois últimos ocorrendo quando há invasão do trato gastrointestinal e das

G.uMM 'Zi§li;!#' vias biliares. Tendem a invadir os órgãos adjacentes, incluindo o estômago, cólon transverso, baço e adrenal esquerda. Diabetes e má-absorção intestinal são achados tardios. Envolvimento tumoral difuso do pâncreas pode ocorrer em até 29%dos casos. 32 A análise sanguínea típica , porém não patognomônica , inclui níveis séricos elevados de fosfatase alcalina (85%), desidrogenase láctica (69°ó), TGO (67°0), bilirrubina (55°6), e amilase (9%). Níveis elevados do marcador tumoral CA 19-9 são encontrados em 8796 dos pacientes com adenocarcinoma, porém são também encontrados em 13 %dos pacientes co m doença pancreática benigna e 29°0 dos pacientes com neoplasias malignas extrapancreáticas .7 2 .79 Aproximadamente dois terços dos pacientes apresenta m invasão locorregional pela neoplasia quando manifestam sintomatologia clínica, e cerca de 8590 já possuem doença metastática. Os sítios metastáticos mais comuns são lin-

A

281

fonodos (peripancreáticos, gástricos, mesentéricos, omentais e porto-hepáticos), fígado, pulmão, peritônio e adrenais. Conseqüentemente, apenas 10-20% dos pacientes são candidatos à cirurgia curativa. Deste grupo, a sobrevida de 5 anos é de 20-25 96, comparada com 0% nos pacientes com neoplasia irressecável .7 2 .79 Achados ultra-sonográficos

Sinais diretos: o achado ecográfico mais comumente encontrado é o de massa sólida hipoecóica, homogênea ou heterogênea, de contornos imprecisos, localizada no pâncreas (Fig. 7_39).20.81 A massa pode estar restrita aos limites da glândula ou determinar aumento das suas dimensões, com compressão das estruturas vizinhas. Nos pacientes que apresentam aumento difuso da ecogenicidade do parênquima pancreático por substituição gordurosa, a lesão se torna mais evidente , pelo maior contraste inerente entre as partes.

B

D Fig. 7-39. (A-O) Adenocarci noma pa ncreát ico. Presença de massa hipoecogênica na região cefálica. Notar dilatação do hepatocolédoco (COl) em (8).

282 ciado à ausência de sinais inflamatórios nos tecidos adjacentes, e a história clínica podem auxiliar na diferenciação.

Sinais indiretos

Fig. 7-40. Envolvimento tum oral difuso do pâncreas. Observar o aspecto tumoral hipoecogênico.

Em algumas ocasiões, a lesão pode ser isoecóica ao parênquima pancreático . Nestes casos , torna-se importante a avaliação minuciosa dos contornos e das dimensões do órgão, uma vez que estas podem ser as únicas alterações evidentes. A presença de massa no processo uncinado altera sua forma alongada para uma forma ova lada (Fig. 7-39D). Pequenas áreas centrais de liquefação rep resentando necrose são um achado ecográfico pouco freqüente. Em geral, podem ser facilmente diferenciadas de outras lesões císticas pancreáticas, por seus contornos irregulares, paredes espessas e seu conteúdo heterogêneo. Entretanto, pseudocistos podem ser encontrados a montante da lesão neoplásica. A neoplasia difusamente infiltrativa (Fig. 7-40) pode ser confundida com pancreatite aguda, considerando-se apenas os achados por imagem. O aspecto lobulado da lesão, asso-

A) Dilatação do ducto pancreático (Fig. 7-41): o ducto pancreático principal tem suas paredes paralelas, trajeto retilíneo e calibre máximo de 2-3 mm. Pode aumentar com a idade devido à atrofia glandular, porém conserva seu paral elismo e é observado em todo o seu trajeto até a região da papila duodenal. Nos processos obstrutivos neoplásicos, o ducto torn ase dilatado, assume forma biconvexa, trajeto tortuoso e apresenta afilamento abrupto do seu calibre. No entanto , a diferenciação entre doenças neoplásicas e inflamatória (pancreatite) pode ser muito difícil. Diz-se que se o diâm etro do ducto de Wirsung ultraar a metade da espessu ra do parênquima pancreático, a etiologia mais provável é neoplásica. Outra característica importante para diferencia r doenças inflamatórias de neoplásicas é o "sinal do du cto interrompido". Na pancreatite deve-se observar a dilata ção ductal em toda a extensão do órgão, enquanto nas neoplasias, o ducto está dilatado apenas a montante da lesão. B) Dilatação das vias biliares (Fig. 7-42): nas neoplasias da cabeça pancreática , freqüentemente se observa dilatação das vias biliares. (Fig. 7-43). A obstrução ocorre no col éd oco , ou seja, após a junção do ducto hepático comum e do cístico , havendo dilatação das vias biliares intra-hepática . do cístico , da vesícula biliar e do próprio colédoco. A bi le espessa e os microcálculos podem ser achados adicionai . tanto na vesícula biliar quanto no colédoco, podendo si mular lesões sólidas intraluminais. A redução abrupta do calibre do ducto biliar é fo rt emente sugestiva de malignidade, diferente das lesões ben ignas, onde ocorre afilamento gradual.

A Fig. 7-41. (A e B) Massa hipoeco gênica (M ) na cabeça pancre áti ca , com dilat ação do ducto de W irsung (W) associadame nte.

B

qiÚMMI4WM'j

283 Fig. 7·42. (A-C) Massa na cabeça pancreática , com dilata ção do ducto hepatocolédoco .

A

Fig. 7·43. Di latação da via biliar intra·hepática, decorrente de tumor na região cefálica do pâncreas.

284 A combinação da dilatação do ducto biliar e do ducto pancreático pode ser o único achado ultra-sonográfico desses tumores. C) Desproporção das dimensões: presença de atrofia corpo-caudal decorrente de lesão tumoral obstrutiva na região cefálica . Pode haver, também , alteração da ecogenicidade do parênquima pancreático, podendo ser hiper ou hipoecogênico. Se hipoecogênico, há dificuldade de detecção da lesão , pela diminuição de contraste entre a mesma e o restante da glândula. Nestes casos , um aumento desproporcional da cabeça em relação aos demais segmentos pancreáticos pode ser o único achado diagnóstico.

Estadiamento (Quadro 7-6) A avaliação das estruturas vasculares peripancreáticas deve ser feita de forma minuciosa , incluindo o tronco celíaco , artéria e veia mesentérica superior, veia porta e veia esplênica. Geralmente é dificil a diferenciação precisa entre compressão e invasão de estruturas venosas. A deformidade dos contornos e a perda dos planos gordurosos nos direcionam a favor de invasão tumoral. A presença de circulação colateral peripancreática constitui-se em um forte indicativo de comprometimento vascular. Encarceramento do tronco celíaco ou da artéria mesentérica superior pode ocorrer por extensão direta da neoplasia ou por envolvimento linfonodal. Por vezes , esses são os únicos achados indicativos da doença. As estruturas vasculares podem ser mais bem avaliadas com o uso do Doppler colorido.21 A presença de metástase hepática denota doença disseminada, com prognóstico reservado, devendo-se examinar o figado com cautela. A ascite é encontrada nas doenças avançadas e indica disseminação peritoneal (carcinomatose) . O envolvimento linfonodal regional é freqüente , devendo ser avaliado nos tumores pancreáticos (Fig . 7-44). A presença de metástases linfonodais indica prognóstico mais reservado para os pacientes .

Quadro 7-6. Classificação TNM segundo Union Internacionale Contre Cancer (UICC), 1987 Tumor primário • TX: O tumor pri mári o não pode ser ado • TO: Não há ev idênc ias de neopl as ia primári a • Tl : Tumor limitado ao parênquima pancreá ti co •

Tl a: Tumor medindo 2 cm ou menos

•

Tl b : Tumor medindo mais qu e 2 cm no maio r di âmetro

•

T2: Tumor este nde-se diretamente ao duodeno, du cto bi lia r e tec idos peri pa ncreáti cos

•

T3: Tu mor estende-se d iretamente ao estômago, có lon, baço ou aos grandes vasos adj acentes

Linfonodos regionais •

NX: Li nfonodos reg ionais não podem ser ados

•

NO: A usência de metástases lin fo nodais

•

Nl : Metástases linfo nodais

Metástases a distância • MX: Prese nça de metástases a di stânc ia não pode ser ada •

M O: Au sência de metástases a di stânc ia

• M l: Metástases a di stânc ia

Grupos •

Estágio I: Tl / NO / M O T2 / NO / M O

•

Estágio 11 : T3 / N O/ M O

•

Estágio 111: Q ualquer T / N l / M O

•

Estág io IV: Q ualquer T / Q ualquer N / Ml

A Fig. 7-44. (A e B) Comprometi mento linfonoda l (setas) peripancreático por adenoca rcinoma de cauda do pâncreas .

B

Capitulo

7 •

285

PÂNCREAS

Outros tumores de origem ductais

Neoplasia cística serosa

745. Cistadenoma seroso (setas). com múlti plos diminutos cistos o aspecto ecogênico da lesão. simulando tumor sólido.

A ressecção cirúrgica constitui-se na terapêutica mais etiva. A cirurgia de Whipple é geralmente escolhida nas da cabeça pancreática, associada à linfadenectola radica l, enquanto que a pancreatectomia distai é utilizaa nas ressecções das neoplasias corpo-caudais. Os tumores 'Tessecáveis são tratados com cirurgias de derivação (deri'ações biliodigestivas e gastroenteroanasto mose s) palia ti'as. Os adenocarcinomas pancreáticos apresentam baixa re po nsividaele à quimioterapia e à radioterapia.

Também chamada de cistadenoma seroso ou adenoma microcístico, é considerada uma neoplasia benigna , apesar ele um caso relatado de comportamento maligno. Desta forma, não necessita tratamento cirúrgico. Acometem mais freqüentemente pacientes idosos , na sétima década de vida, e têm leve predileção pelo sexo feminino. Embora a maioria das neoplasias ocorra sob a forma esporádica, existe associação com a doença de von Hippel-Lindau. 15 Pode se localizar em qualquer lugar do pâncreas, porem é mais encontrada no corpo e cabeça. Apresenta-se como massa multiloculada, de contornos lobulados e bem delimitados, sem cápsula verdadeira. O aspecto ecográfico varia, dependendo das dimensões individuais de cada cisto. Quando pequenos, podem simular lesão sólida (Fig. 7-45), podendo ser hiperecogênicos , devido à interface entre as paredes finas dos cistos . Podem também se apresentar como massa parcialmente sólida com áreas císticas (Figs. 7-46 e 7-47), predominantemente periféricas ou massas multicísticas. Em cerca de 20% dos casos observa-se área central estrelada hiperecogênica, por vezes calcificada, que representa cicatriz central. 35 Os septos desta neoplasia são hipervascularizados, podendo ser demonstrados através do uso do Doppler colorido. Este aspecto pode também ser bem observado pelo intenso realce das septações nos estudos tomográficos contrastados ou através da angiografia. Raramente se observa dilatação do ducto pancreático principal ou das vias biliares, provavelmente em virtude da consistência amolecida deste tumor. Ocasionalmente, os tumores císticos serosos podem se apresentar com cistos de dimensões maiores (Fig. 7-48).

B Fig. 7-46. (A e B) Cistadenoma seroso, apresentando pequenos cistos periféricos mais bem definidos .

286 com cistos com dimensões maiores que 2,0 cm e em núm ero variável, geralmente inferior a seis (Fig. 7-49) . As parede podem ser espessas, com septações internas e projeçõe papilares murais. Os cistos podem também apresentar calcificações murais curvilíneas. 39 Quando uniloculados , sem septações identificadas por métodos de imagem, torna-se impossível diferenciá-los de pseudocistos pancreático . Estas características são mais bem apreciadas através do ultra-som que através da tomografia computadorizada ,52 Embora não seja específico, a presença de componentes sólidos e excrescências murais pode favorecer o diagnóstico da forma maligna, o cistadenocarcinoma (Fig, 7-50). Neoplasia de células acinares Fig. 7·47. Cistadenoma seroso . Lesão ecogênica devido aos múltiplos pequenos cistos, apresentando pequenos cistos mais bem definidos, na periferia .

Corresponde a menos de 1%de todas as neoplasias pancreáticas malignas, Acomete preferencialmente hom en idosos, com média de 65 anos . O prognóstico é ligeiramente melhor que os adenocarcinomas. O quadro clínico e geralmente inespecífico , porém em cerca de 30%dos ca o. pode-se manifestar por uma síndrome caracterizada po poliartralgia, poliartrite, eosinofilia e necrose gorduro generalizada (ulcerações cutâneas e lesões ósseas líticas devido à ativação sistêmica da lipase .42 Não possuem 10caJ zação preferencial. Apresentam-se como grandes mas as sólidas circunscritas (diâmetro médio de 10 cm), geralmen c com área central necrótica . Raramente causam dilatação d ducto pancreático principal, porém com freqüência im dem as estruturas vasculares e os órgãos adjacentes .34 .60 Pancreatoblastoma

Fig. 7-48. Cistadenoma seroso . Observar a presença de cisto com paredes bem defi nidas em cauda do pâncreas .

Neoplasia cística mucinosa

São neoplasias malignas ou potencialmente malignas, que variam de cistadenoma a cistadenocarcinoma mucinoso francamente maligno. A diferenciação entre as formas benigna e maligna pode ser dificil até mesmo na cirurgia , e alguns tumores considerados benignos podem aparecer anos depois com metástases. Entretanto, mesmo as neoplasias malignas apresentam melhor prognóstico que os adenocarcinomas. Assim sendo , o tratamento destas neoplasias deve ser cirúrgico , quando possível. Acometem pacientes na sexta década de vida, em contraste com os pacientes mais idosos vistos com neoplasia cística serosa, tendo marcada predileção pelo sexo feminino (mais de 80% dos casos). Aproximadamente 70-95% destes tumores localizam-se no corpo e cauda do pâncreas. 33 ,35 A avaliação ultra-sonográfica demonstra massas císticas, com contornos bem definidos, uni ou multiloculadas ,

Os pancreatoblastomas representam tumores ra rousualmente originados do pâncreas ventral. Afetam ma...:; comumente crianças antes dos sete anos de idade , e ã considerados como decorrentes de alteração no proce de organogênese Do ponto de vista patológico, estes tumores usual men-apresentam grandes dimensões, sendo compostos por camadas de células epiteliais de permeio a tecido mesenqu imaJ_ À ultra-sonografia apresentam-se como massa de lim tes bem definidos , habitualmente com aumento da ecoae cidade .28 Neoplasias exócrinas de origem indeterm inada

Neoplasia sólido-cística é uma neoplasia benigna ou baixo grau de malignidade, que ocorre preferencialmen-c em mulheres , com idade média de 24 anos, sem predi le racial. Em geral , estes tumores são descobertos incide n mente ou em investigação de desconforto abdom inal. ,-.5 metástases são raras, porém, recorrência local não é inrreqüente. Após ressecção cirúrgica , o prognóstico é excele-· te, com cura de 95 %dos casos Y São neoplasias solitá rias volumosas , com diâmetro médio de 10 cm, envoltas uma cápsula fibrosa espessa . Podem ocorrer em qua lquesegmento pancreático. Ao ultra-som aparecem como mas-circunscrita , com ecotextura variável, dependendo da di buição de seus componentes sólido , cístico e hemorrágic

G.üMM'4WMéi

287

B

D

C 7-49. Cistadenoma mucinoso. (A) Presença de cavidade cística maior, com septações internas. (B e C) Lesão cística multiloculada .

D) Lesão cística, com pequeno componente sólido periférico.

Fig. 7-50. (A e B) Cistadenocarcinoma. Presença de lesão cística, multiloculada, com importante componente sólido, localizada em corpo e cauda pancreáticos.

288 Nível líquido-líquido , com debris , pode ser encontrado em alguns casos. Calcificações periféricas podem ser mais bem vistas com estudo tomográfico . O diagnóstico diferencial deve ser feito com neoplasias císticas mucinosas e serosas, neoplasias endócrinas não hiperfuncionantes, pancreatoblastoma e pseudocisto hemorrágico e calcificado . 16

Neoplasias endócrinas (tumores de ilhotas, tumores neuroendócrinos) As neoplas ias de ilhotas originam-se aparentemente de célul as totipotentes do epitélio ductal, denominadas células APUD. Daí serem também conhecidas como apudomas. Podem ser neoplasias benignas ou malignas , com diferenciação celular endócrina. Correspondem a 1-2% de todas as neoplasias pancreáticas, sem predileção por sexo , com média etária de 58 anos ao diagnóstico. 33 Podem ocorrer sob a forma esporádica ou fazer parte da Neoplasia Endócrina Múltipla (MEN). São divididas em dois grupos: as neoplasias funcionantes (insulinoma, gastrinoma , glucagonoma, vipoma e somatostinoma) e as neoplasias não funcionantes. Em geral, tornam-se clinicamente aparentes pela liberação hormonal e seus sintomas associados, ou pelo seu efeito expansivo (neoplasias não funcionantes). Insulinoma corresponde à cerca de 60 % das neoplasias endócrinas pancreáticas, podendo se associar à MEN tipo I. Apenas 5-10% dos insulinomas são malignos. Clinicamente caracteriza-se pela presença de crises de hipoglicemia secundárias à liberação de insulina. Cinqüenta por cento dos tumores benignos são menores que 1,5 cm (Fig. 7-51), enquanto que os malignos apresentam dimensões maiores (média de 6,2 cm) (Fig. 7-52). Apenas 5-10%dos insulinomas são múltiplos. São encontrados em qualquer porção do parênquima pancreático , com leve predileção pela cauda e corpo .66.76 Gastrinoma é o segundo tumor endócrino mais comum no pâncreas, correspondendo a 20-30% dos tumores endócrinos funcionantes. Em 10-40% dos casos está associado à MEN I. O quadro clínico é determinado pela excessiva produção de gastrina, com conseqüente hipersecreção de ácido gástrico, seguidas por úlceras pépticas e diarréia (síndrome de Zollinger (Ellison). Geralmente os tumores pequenos (1-3 cm) localizam-se no denominado triângulo dos gastrino mas (margem superior: junção do ducto cístico com o ducto hepático comum, margem inferior: segunda e terceira porções do duodeno , margem mediai: junção entre a cabeça e o corpo do pâncreas). Localizações menos freqüentes incluem a parede duodenal, parede gástrica, vesícula biliar e figado. Cerca de 60% dos gastrinomas são malignos, com metástases para figado e linfonodos. 66 Glucagonoma é responsável pela síndrome que inclui eritema migratório necrolítico, estomatite, queilite angular, glossite, diabetes não-cetoacidótica, acloridria, perda de peso e hipercoagulabilidade. Cerca de 80%dos tumores são malignos, com metástases ao diagnóstico, em até 70%dos casos. 66 Vipoma corresponde a 8% das neoplasias endócrinas funcionantes, das quais 60% são malignas. Caracteriza-se pela secreção do polipeptídio intestinal vasoativo (VIP) , pro-

Fig. 7-51. Peq ueno insulinoma hipoeeogênico, com 1,1 em de diâmetro (setas).

duzindo a síndrome de Verner-Morrison (diarréia aqu osa hipocalemia e acloridria).33 Somatostatinoma é o tumor endócrino mais raro , Pr<)duzindo sintomas relacionados à supressão dos horm ôn iode crescimento , TSH , insulina , glucagon, ácido gástrico pepsina e secretina. 33 Neoplasia endócrina não hiperfuncionante é a terceira neoplasia endócrina pancreática em freqüência (159ó). São silenciosas e assintomáticas até determinarem obstruçã gástrica ou das vias biliares, quando 90% dos tumores são malignos.

Fig. 7-52. Grande apudoma ma lig no hipoecogên ico. Prese nça de di latação do dueto de Wirsung .

I

7 •

289

PÂNCREAS

7-53_ Gast ri nom as. (A) Presença de lesão hipoecogê nica da ca beça e do co rpo pancreá ti co (B) (setas).

o diagnóstico

das neoplasias endócrinas funcionantes é através do quadro clínico e de exames laboratoriais. sendo, resta, aos métodos por imagem, o desafio de -cerar pequenos tumores e estadiar as neoplasias malignas. ultra-sonografia assume papel de destaque na identião de tumores neuroendócrinos pancreáticos . O exame erá ser meticuloso e dedicado à avaliação da loja pana ica, de modo que todos os segmentos pancreáticos --am ser examinados, ampliando-se a capacidade ultraoaráfica de detecção destes tumores. Adema is , é a própria ultra-sonografia, através da ultraografia intra-operartória (USIO) que é considerada o Nodo mais sensível e específico (e portanto com maior _ rácia) na identificação de tumores neuroend ócrinos panMesmo as novas técnicas de tomografia com_ tadorizada e de ressonância magnética (RM) com protolos dedicados ao estudo do pâncreas apresentam resulta_o significativamente inferiores aos da USIO na capacidade ide ntificar pequenos tumores neuroendócrinos pancreácoso Os tumores neuroendócrinos com freqüência são Ipervascularizados. Desta forma , os exames axiais (Te ou I), com imagens adquiridas na fase arterial após a ii tração do meio de contraste endovenoso, apresentariam m aumento na capacidade de identificação destas lesões , as novamente com resultados inferiores aos da ultraonografia intra-operatória (US IO) . A ultra-sonografia endoscópica também apresenta resultados inferiores aos da I.:SIO na identificação dos tumores neuroendócrinos . Esta upe rioridade da USIO é especialmente evidente para lesões menores que 0,8 cm localizadas no corpo e cauda pa ncreáticos. O aspecto ultra-sonográfico dos tumores neuroendócrinos são gera lmente hipoecogê nicos (Figs. 7-51 a 7-54),localizados no parênquima pancreático , podendo ou não abaular os contornos da glândula . Ocasionalmente podem ser isoecogêni cos. Os tumores maiores podem ser heterogêneos ,

com áreas hiperecogênicas e irregulares, podendo apresentar também áreas de necrose e calcificações. Deve-se também examinar cautelosamente o figado e a presença de linfonodomega lias, para a pesquisa de lesões metastáticas.

Outras neoplasias pancreáticas Metástases Em gera l, as metástases pancreáticas (mais freqüentemente de tumores da mama, pulmão, pele e rins) não se manifestam clinicamente até determinarem obstrução ductal, com conseqüente icterícia e pancreatite. Pode ocorrer, também, invasão por contigüidade , de neoplasias de órgãos adjacentes (neoplasia gástrica). Os achados radiológicos dependem das características do tumor primário e, na maioria das vezes , são indistinguíveis dos adenocarcinomas ductais (Figs . 7-55 e 7-56).68 Linfoma O envolvimento secundário do pâncreas por linfoma Hodgkin e não -Hodgkin não é incomum , enquanto que o linfoma primário do pâncreas é extremamente raro . A presença de lesões grandes, multifocais, acompanhadas de extensa linfonodomegalia, nos obriga a incluir linfoma entre os diagnósticos diferenciais ,74 Neoplasia epitelial sólido-cística de pâncreas (tumor de Frantz) Este tumor representa uma variante dos tumores pancreáticos císticos, embora lesões predominantemente sólida s também tenham sido descritas. Representa um tumor raro, acometendo preferencialmente o sexo feminino, na segunda e terceira décadas de vida. Apresenta tendência de crescimento local , sem invasão vascu lar e sem disseminação a distância . Entretanto, existem relatos de lesões que se comportam mais agressivamente , podendo acometer os vasos regionais e apresentar metástases a distância.

B

Fig. 7-54 (A-C) Tumor endócrino, Presença de lesão hipoecogênieõ na ca beça pa ncreática.

Fig. 7-55. Lesão hipoecogênica na cabeça pancreática

Fig. 7-56. Lesões sól idas hipoecogên icas no pâncreas,

representando metástase de cãncer da mama ,

representando metástases de melanoma,

IUJ.l@HltMM4i

291

o exame ultra-sonográfico. esses tumores apresen- e bem delimitados. contendo áreas sólidas ecogêni- áreas císticas e projeções papilares (Fig. 7-57). A predoância entre áreas sólidas e císticas varia dependendo da dos fenômenos de hemorragia e necrose que ITem nesses tumores . As calcificações podem ocorrer. re entando padrão predominantemente periférico. 49 O trata mento consiste na ressecção pancreática parcial =- olve ndo a lesão. sendo curativo na grande maioria dos -OS.49

STOS PANCREÁTICOS Os cistos pancreáticos congênitos podem ser encontrano pâncreas , entretanto são pouco comuns. Esses cistos e m ser únicos ou múltiplos. e ainda podem ser encondos como lesões isoladas ou fazendo parte do espectro - doe nça renal policística autossômica dominante ou da dro me de von Hippel-Lindau (Fig . 7-58) . Na fibrose cística bé m poderemos ter cistos pancreáticos. podendo apreta r-se com conteúdo espesso. 28

Fig. 7-58. Doença de von Hippel-Lindau. Presença de imagens císticas no pâncreas.

A

B

C

o

Fig. 7-57. Tum or epitelia l papi lífero sólido e cístico de pâncreas . (A) Lesão heterogênea predominantemente sólida, com pequenas áreas císticas. (8) Lesão apresentando componente sólido e cístico. (e) Lesão predominantemente cística, com ecos em suspensão, com trave ecogênica em seu interior. (D) Lesão heterogênea sólid a e císt ica.

292 TRANSPLANTE DE PÂNCREAS O transplante pancreático é um procedimento cirúrgico realizado desde 1966. Os prin cipais candidatos a este procedimento são diabéti cos severos não terminais, que apresentam retinopatia , nefro patia e arteriopatia, além de pacientes com neoplasias que sofrerão pancreatectomia total. A cirurgia visa prima riamente ao controle das funções endócrinas pancreát icas . A técnica cirúrgica geralmente envolve um transplante simultâneo de pâncreas e rim, com anastomoses vasculares ao nível dos vasos ilíacos e derivação da secreção pancreática exócrina através de uma bolsa, formada pela inversão do segmento duodenal que é interposto entre a bexiga urinária (pancreatocistostomia) . Esta técnica é utilizada em 86%dos pacientes transplantados nos EUA, com índices de sobrevida dos pacientes de 91 %no primeiro ano e 83%em 5 anos. 59 As principais complicações são trombose, infecção , pancreatite, sangramento e deiscências anastomóticas, além da rejeição dos enxertos rim-pâncreas ou, raramente, do pâncreas isoladamente. A avaliação por imagem do transplante pancreático requer, antes de tudo, um bom detalhamento dos procedimentos realizados no pedido do exame, devido a variações na técnica operatória e reconstruções vasculares complexas, que muitas vezes levam à confusão na sua interpretação.

'N"j'li'W'I3iM'@:ttI'M'@'H Além disso, as complicações em fase inicial podem manifestar-se de modo discreto e inespecífico. Os métodos de imagem são complementares à avaliação clínica e laboratorial na identificação das complicações dos transplantes.58 .82 O principal uso do ultra-som encontra-se na avaliação das alterações vasculares como trombose, estenose, pseudo-aneurisma, fistula arteriovenosa e pancreatite aguda pós-transplante 4 1 através do Doppler, além de definir fa ci lmente coleções na cavidade. A utilização do modo B isolada é complicada, devido à perda das relações topográficas originais , interposição de alças intestinais e ausência de uma cápsula bem definida no pâncreas, que dificulta a delim itação de seus limites . As alterações na ecotextura e ecogen iàdade, focais ou não, são pouco específicas, principalmente na diferenciação entre pancreatite, rejeição ou lesão vascular. 59 Alguns trabalhos relacionam a medida do IR (índice de resistividade) pelo US-Doppler, com sinais de rejeição determinados por biópsia ou marcadores laboratoriais, demon trando que aumento nos valores do IR não tem correlaçã com rejeição aguda, mas que em alguns casos de reje içã crônica, encontram-se elevados (Fig. 7_59).36.5 1.55 Os métodos de imagem, como a ultra-sonografia , sã importantes na avaliação de complicações como pancrea te, abscessos, deiscências e coleções em geral, mas tambéc tem pouca utilidade na rejeição.

B

Fig. 7-59. Tra nsplante de pâ ncre as com rejeiçâo aguda, confirmaoa

c

por biópsia. (A ) Ultra-sonog rafia em Modo B, demonstrando pâncreas t ra nsplan ta do na fossa j líaca direita, com dimensões aumentadas e hipoecogênico. O pâncreas transplantado aprese -a a região cefálica à esquerda, e o corpo e a cauda à direita . (B) Doppler colorido, demonstrando f luxo preservado na anastomose venosa e arterial, assim como no interior do parênquima pancreá t ico. (C) Doppler espectra l caracterizando lu arteria l preservado no interior do parênqu ima pancreático.

BAÇO • • • •

Simone Shibao Nelson Ji Tae Kim J1ka Regína S. de Oliveira Ciovan/1i Cuido Cerri

CONTEÚDO V EMBRIOLOGIA . .......... . . ........ .. 296

v v v v v v v v

VAR IAÇÕES ANATÔM ICAS, ANOMALIAS CONGEN ITAS E DESENVOLVIMENTO . .... . . 297 ESPLENOMEGALlA . ....... . . . .. 299 PROCESSOS INFECCIOSOS . . . .. , , LESÕES RELACIONADAS À AIDS .. .. LESÕES NEOPlÁSICAS ..... . ... . ALTERAÇÕES VASCULARES . ... ...

.... .. . 303 .... ... 307 .. ..... 308 . ...... 314

OUTRAS COND iÇÕES . . . . . . . . . . . . . . .. 318 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... .. . ..... 32 1

296 EMBRIOLOGIA O baço inicialmente apresenta-se como múltiplos agregados de células mesenquimais entre os dois folhetos do mesogástrio dorsal no embrião de aproximadamente 6 semanas. Estes agregados aumentam de volume e se fundem. I Posteriormente, acompanham a rotação para a esquerda da grande curvatura do estômago, levando consigo não só seus vasos como também o pâncreas dorsal (Fig. 8-1). Porções do mesogástrio dorsal posterior ao baço se fundem com o peritônio parietal, fazendo com que a maior parte do pâncreas e vasos esplênicos se torne retroperitoneais. Assim, parte do pâncreas e vasos esplênicos ocupam o compartimento pararrenal anterior do retroperitônio,já que a fusão do peritônio visceral à esquerda do mesogástrio dorsal com o peritônio parietal da parede posterior do abdome contribui para a formação da camada anterior da fáscia de Gerota. O ligamento esplenorrenal, que contém a cauda do pâncreas e os vasos esplênicos, e o ligamento gastroesplê-

nico são derivados das porções do mesogástrio dorsal que se estendem respectivamente do baço ao rim esquerdo e do estômago ao baço (Fig. 8-2). A contínua proliferação de células mesenquimais que vão formar o baço faz com que ele se desloque ainda mais para a esquerda situando-se na região subfrênica, tornando-se então peritonizado. Em alguns casos, pode ocorrer uma área não peritonizada no baço, semelhante à área nua do fígado, junto ao rim esquerdo, decorrente da ausência do ligamento esplenorrenal conseqüente da falha de fusão do mesogástrio dorsal. No terceiro mês de gestação, o baço já possui forma, topografia e relações anatômicas definidas . No feto, tem função hematopoiética e é um órgão lobulado . Estas lobulações desaparecem progressivamente até o nascimento, sendo que eventualmente algumas delas podem perman ecer no pólo superior quando da vida adulta. 2

Primórdio mesenquimal esplênico Baço Mesogástrio

O

Estômago

O

Coluna vertebral

Fig. 8-1. Desenvolvimento embriológico do baço (esquema).

A Fig. 8-2. (A e B) Ligamento gastroesplênico evidenciado pela presença de ascite (setas).

8

297 RIAÇÕES ANATÔMICAS, ANOMALIAS ONGÊNITAS E DE DESENVOLVIMENTO rodução As alterações congênitas podem ser decorrentes basica-eme de: Deficiência da fusão dos agregados mesenquimais primordiais que darão origem ao baço, a qual pode ocorrer em graus variados. Anomalias na fusão do mesogástrio dorsal com o peritô nio parietal que recobre a parede posterior do abdome. Múltiplos defeitos no desenvolvimento dos sistemas genita l, cardiovascular e gastrointestinal que ocorrem na mesma época do desenvolvimento esplênico, assim comprometendo-o. 3

ório Os baços órios são focos de tecido esplênico não _= ega dos à massa esplênica principal de origem congênita .: correntes da falha na fusão de um ou mais precursores - senquimais. Suas dimensões variam de alguns milímes a até 5 cm , quando ocorre hipertrofia compensatória _ . s esplenectomia. Eles estão presentes em até 40% da _ pulação. A localização mais comum é no hilo esplênico -5 ). seguido da cauda pancreática (20%), mas são enconi!"ados em qualquer porção do abdome ou retroperitônio , .: mo junto ao ligamento gastroesp lênico, em topografia -:;aratesticular ou pararrena l e em outras localidades (Fig. 8- O baço ório é único em 88%dos casos, duplo em 9% - múltiplo em 3%, sendo que neste último caso se encontra uma única localidade (Fig. 8-4). Geralmente, são assintomáticos e, raramente, sofrem - mplicações como ruptura espontânea, infarto ou torção. - ide ntificação de eventual baço ório é importante em - cientes que serão submetidos à esplenectomia terapêuti-

Fig. 8-4. Baços órios: imagens nodulares junto ao hilo e à borda inferior do baço . Repare que a ecotextura é a mesma que a do baço.

Fig. 8-5. Baço óri o aumentado em paciente esq uistossomótico submetid o à esplenectomi a.

ca devido à possibilidade de recorrência da doença de base no baço ório, como em linfomas, púrpura trombocitopênica e, em nosso meio, esquistossomose (Fig. 8-5). Ultra-sonograficamente são vistos como formações ovaladas e sólid as, isoecogênicas ao tecido esplênico. A tomog rafia computadorizada auxi li a no diagnóstico comparando os valores de atenuação obtidos na fase pré e póscontraste da formação ória com o baço principal. Em outros casos, a cintilografia também é diagnóstica. O diagnóstico diferencial deve ser feito com linfonodos, esplenose (tecido esplênico ectópico secundário a trauma) e com massas em órgãos adjacentes, principalmente estômago , pâncreas e adrenal esquerda.

Banda esplênica

g. 8-3. Baço ório em hilo esplênico.

A banda esplênica é uma variação anatômica caracterizada por uma lobulação extremamente profunda. É decorrente da fusão dos tecidos mesodérmicos primordiais anô-

298

8i1'i:fli·l§I·ra@i+':!.Jmli§Mi

B

A Fig. 8-6. (A e B) Banda esplênica - lobulação extrema caracterizada por imagem lineariforme ecogênica,

mala, formando uma fissura profunda com uma fina camada de tecido esplênico unindo as suas porções (Fig. 8-6). É assintomática. A localização mais freqüente é junto à borda superior do baço e pode se r confundida com uma laceração em casos de trauma abdominal.

Baço itinerante O baço é denominado Itll1erante, quando apresenta excesso de mobilidade , determinando sua visibilização em localização anormal. Esta condição também é conhecida como baço ectópico, aberrante, ptótico ou flutuante. É uma entidade rara, com incidência de 0,2%, descrita inicialmente em 1881. 4 Sua origem etiológica é controversa, sendo a teoria mais aceita a de uma fusão anormal do mesogástrio posterior. Haveria uma não-fusào ou desenvolvimento inadequado destes, ou ainda, ausência dos ligamentos esplenorrenal e gastroespl ênico, originando as anomalias no posicionamento do baço. Outras teorias incluem associação com flacidez abdominal em multíparas, síndrome de Prune Bellye distrofia muscular severa. Também são descritos casos concomitantes à esplenomegalia, como cistos, malária , linfangioma, doença de Hodgkin e outras condições. Os pacientes podem apresentar-se assintomáticos ou com desconforto abdominal intermitente e massa palpável como achado de exame. Como principais complicações, há a torção aguda, a retençào urinária e as varizes gástricas,s sendo a primeira a mais grave e a mais comum. As varizes gástricas decorrem da oclusão da veia esplênica com fluxo arterial normal, sem, entretanto, cursar com varizes esofágicas. Diagnósticos diferenciais devem ser feitos com baço ório e esplenose, situações nas quais o baço é encontrado normalmente em sua topografia, sendo ainda caracterizado tecido esplênico ectópico. 6 Em casos de torção, os diferenciais são feitos com outras causas de abdome agudo como apendicite, torção de massa anexial e obstrução intestinal. A radiografia simples do abdome pode demonstrar distensão gasosa de alças intestinais e massa de partes moles. O ultra-som caracteriza uma massa sólida e homo-

gê nea ectópica, se m a caracterização dos ecos do baço em sua loja. Em casos de torção, a ultra-sonografi a com Doppler vai mostrar ausê ncia de fluxo no pedículo . A cintilografia com Tc-enxofre coloidal também é litil na sua caracterização , assim como a tomografia comp utadoriza da . Como mui tas vezes o baço apresenta torção em topografia normal, o diagnó stico desta entidade pode to rnar-se difícil. 6•7

Asplenia Agenesia esplênica é rara, podendo oco rrer isoladamente , mas é mais co mum (71 °ó) na síndrom e as plênica congên ita, também con hecida como síndrome de Ivemark ou destroisomeri smo. Nesta síndrome, além da asplenia, há malformações toracoabdominais, tais como pulmões tril obulados, duplicidade da veia cava superior, tra nsposição do grandes vasos, va lva atrioventricular linica , ventrículo linico, drenage m venosa pulmonar anômala tota l, má-rotação intestinal, anomalias do trato gen itourinário, como rins em ferradura e duplicidade do sistema coletor, e preenchimento do espaço do baço pelo lobo hepático esquerdo que assume uma imagem em es pelho do lobo hepático direi to dificultando assim a percepção da ausência 'do baço. Ocorre mais freqüentemente em homens. Há alto Índice de mortalidade no primeiro ano de vida decorrente da malformações e processos infecciosos secundários.

Poliesplenia A poliesplenia é caracterizada por nódulos aberrante de tecido esplênico que ocorrem quando os tecidos mesenquimais se fundem anormalmente, formando duas ou ma i massas esplênicas, quadro geralmente associado a malformações em outros sistemas (Fig. 8-7). O seu encontro isolado pode ocorrer, porém esta é uma situação bastante rara Pode ocorrer concomitantemente o situs in versus parcial OL total. 8 É mais freqüente em mulheres . Os achados associados são pulmões bilobulados (Ievoisomerismo), interrupção infra-hepática da veia cava inferior

299

Fig. 8-7. Poliesplenia : múltiplas formações nodulares ocupando a Ja esplênica.

co m continuação pela ázigos,9 veia cava superior bilateral , defeitos de septos atrial ou ventricular, arco aórtico à direia, retorno venoso pulmonar anômalo parcial, transposição dos grandes vasos, estenose da válvula pulmonar, estenose ubaórtica, situs ambiguus abdomina l, situs inversus e situs solitus. Cerca de 50%dos pacientes evoluem para óbito nos prime iros 6 meses de vida em decorrência das alterações ca rdíacas. 8 A polies plenia também pode fazer parte de doenças co m alterações no transporte mucociliar, como a síndrome de Kartagener (poliesplenia, sinusite e bronquiectasia), esta ndo relacionados a casos de atresia biliar extra-hepática. Geralmente, o baço é dividido de 2 a 16 partes com di mensões semelhantes, situadas ao longo da grande curvatura do estômago , o qual pode estar localizado tanto no quadrante superior direito do abdom e, quanto no esquerdo. Outra apresentação menos habitual é a de um ou dois baços maiores associados a outros de menores dimensões .8

Sendo mais habitual no sexo masculino, a apresentação inicial mais comum é de massa escrotal. Outras manifestações são desco nforto escrota I após quadros infecciosos sistêmicos , criptorquidia e hérnia inguinal. lo Outras malformações estão presentes em mais de um quarto dos casos de fusão esplenogonadal, especialmente na forma contínua, a sa ber, criptorquidia, malformações nos membros, micrognatia, atresia anal, assimetrias cranianas e fissuras pulmonares ou hepáticas. 11 Alguns autores sugerem o estudo por image m em busca de fusão esplenogonadal em casos de síndrome de Hanhart (deficiência congênita de membros , anomalias na mandíbula , boca e palato) e síndrome de Moebius (paralisia congênita de nervos cranianos , especialmente o VI e VII, e alterações faciais e em membroS) .1 2 A cintilografia é o método de escolha no diagnóstico , qu e demonstra hipercaptação no hemiabdome esquerd o, região inguinal ou escroto, sugerindo tratar de tecido esplênico ectópico. 12 Devido à rarid ade desta entidade , poucos casos foram descritos pelo ultra-so m, co m aspecto relativamente bem definido e hipoecogê nico, confundindo-se com tumor testicular. la Assim, os tumores testiculares constituem os principais diagnósticos diferenciais. A fusão esplenogo nadal não deve ser confundida com baço ório propriamente dito (baço ório em topografia "paratesticular" ou "escrotal"), sendo também descritos baços órios verdadeiros em concomitância. O Quadro 8-1 consolida os temas apresentados em Variações Anatômicas, Anomalias Congênitas e de Desenvolvimento.

ESPLENOM EGALlA A organomegalia é a mais freqüente das manifestações de comprometimento esplênico (Fig. 8-8), seja por processos infecciosos , inflamatórios, tumorais, ou distúrbios hematopoiéticos (Figs. 8-9 a 8-14). Quando ainda não é clinicamente diagnosticada por não ser palpável , a avaliação ultra-

Fusão esplenogonadal É uma anomalia congênita muito rara , originada na adesão das estruturas primordiais qu e originarão o baço e a gônada. Decorrente desta falha, ocorre a conexão entre o baço e uma das gônadas, ou a existência de tecido esplênico ectópico go nadal. A presença de um misto de tecidos fibroso e esplênico, unindo o tecido esplênico ório ao tecido esplênico pri ncipal, classifica a fusão esplenogonadal como contínua . Este tecido apresenta-se com aspecto de um colar de contas. A sua ausência caracteriza como descontínua a fusão esplenogo nadal. A gônada mais freqüentemente afetada é a esquerda. Esta anomalia habitualmente compromete o sexo masculino, sendo muito raro no feminino , observando-se uma relação de 17: 1, respectivamente. É mais freqüente em caucasianos.

Fig. 8-8. He patoesplenomegalia: "sinal do beijo", que representa o encontro das bordas hepática e esplênica. Presença de fina lâmina de líquido entre o fígado e o baço.

300

Quadro 8-1. Variações anatômicas, anomalias congênitas e de desenvolvimento Aspectos gerais

Quadro clínico

Diagnóstico diferencial

Baço ório

Achado comum, geralmente único no hilo esplênico

Geralmente assintomático. Raramente cursa com ruptura, infarto ou torsão

Li nfonodos, esp lenose, massas de órgãos adjacentes

Banda esplênica

Lobulação profunda mais freq üente junto à borda superior

Assi ntomático

Laceração (casos de trauma)

Baço itinerante

Baço fora de sua topografia habitua l Assintomático Baço ório, esp lenose por excesso de mobilidade Desconforto abdom inal ou massa Diferencial com outras (ectópico, aberrante, ptótico ou pa lpável causas de abdome agudo flutuante) nos casos de torsão Principais comp licações: torsão, retenção Rara urinária e varizes gástricas

Asplenia

Rara. Mais comum na sínd rome asp lên ica congênita (Ivemark)

Poliesplenia

Associado a malformações A lta mortalidade no primeiro ano de vida

Fusão anorma l dos tecidos Assoc iado a malformações. Pode estar mesenquimais, formando nód ul os re lacionado a doenças de transporte aberra ntes mucociliar e atresia de vias biliares

Fusão esplenogonadal Rara. Fusão anorma l entre o mesênquima esp lêni co e o mesonefro. Maior freqüência à esquerda e no sexo masculino

Baço ório, esp lenose

Massa escrota I

Tumores testiculares

Desconforto escrota l pós-infecção, criptorquidia, hérn ia inguinal , assoc iado a malformações

Baço óri o

sonográfica provê as primeiras informações na investigação diagnóstica. Para o diagnóstico de esplenomegalia é necessário estabelecer seus valores normais. Vários trabalhos foram desenvolvidos neste sentido e tabelas foram organizadas. Em relação a crianças. há variações conforme a faixa etária que devem ser conhecidas (Quadro 8-2).13 A visibilização de lima borda esplênica inferior afilada e que não ultrae o pólo inferior renal são critérios a serem utilizados e de grande auxílio no diagnós-

tico ou exclusão da organomegalia, 14 quando da dificuldade de o à tabela de valores normais. Quanto aos adultos, estudos demonstram que as dimensões esplênicas normais são menores no sexo feminino que no masculino e apresentam correlação com o peso e a superficie corpórea. Nota-se também diminuição das mesmas com a progressão da idade,15 a partir dos 20 anos. 16 Como valores limítrofes para adultos são considerados 12 cm no eixo longitudinal, 7 cm no transversal e 5 cm no ântero-posterior (espessura).1 7

Quadro 8-2. Valores normais para mensuração esplênica em crianças Comprimento do baço (cm) Idade (número de pacientes)

10P

Média

90P

Limite máximo sugerido

0-3 meses

3,3

4,5

5,8

6,0

3-6 meses

4,9

5,3

6,4

6,5

6-12 meses

5,2

6,2

6,8

7,0

1-2 anos

5,4

6,9

7,5

8,0

7,4

8,6

9,0

2-4 anos

6,4

4-6 anos

6,9

7,8

8,8

9,5

6-8 anos

7,0

8,2

9,6

10,0 11 ,0

8-10 anos

7,9

9,2

10,5

10-1 2 anos

8,6

9,9

10,9

11 ,5

12-15 anos

8,7

10,1

11,4

12,0

Feminino

9,0

10,0

11,7

12,0

Masculino

10,1

11 ,2

12,6

13,0

15-20 anos

*Tabela referência ROSENBERG 1991 B

•.nmkl:'I:fJ@

301

A r-ig. 8-9. Esplenomegalia homogênea em paciente com -,acroglobulinemia de Waldstron .

B

Fig. 8-1 0. Esplenomegalia homogênea em paciente com talassemia.

c Fig. 8-12. Leucemia: marcante esplenomegalia homogênea estendendo-se à fossa ilíaca esquerda (A ). Nota-se ao mapeamento com Doppler colorido trombose da veia ilíaca externa (8 e C).

Fig. 8-11. Esplenomegalia homogênea em paciente com leucemia .

Como complicação, a esplenomegalia pode determinar o hiperesplenismo que é uma síndrome caracterizada pela indigência de um ou mais elementos sanguíneos, cuja correção ocorre após a ablação cirúrgica do órgão. A etiologia está relacionada ao seqüestro desses elementos e a um paralelo aumento da lise dos mesmos, determinada pelos macrófagos esplênicos.1 8 As causas são inúmeras e muitas delas estão relacionadas no Quadro 8-3.

302

""

Fig. 8-13. Corpúsculos de Gamna Gandy: paciente hepatopata por infecção pelo vírus C apresentando esplenomegalia e baço ório aumentado, ambos com múltiplas e diminutas imagens hiperecogênicas dispersas.

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i

Fig. 8-14. Esplenomegalia em paciente esquistossomótico caracterizando·se corpúsculos de Gamna Gandy.

Quadro 8-3. Causas de esplenomegalia Infecção

Estados congestivos

Afecções linfo-hematogênicas, neoplásicas e imunoinflamatórias

Outras condições

Hepatite

H ipertensão portal

Linfoma de Hodgkin

Hematomas

A IDS

Insufic iência cardíaca congestiva

Linfoma não Hodgkin

Abscesso

Esq u i stossomose

Cirrose

Angiossarcoma

Cistos congênitos

Tripanossomíase

Fi brose cística

Metástases: melanoma, Ii nfoma, leucemia, carci noma de ovário, pulmão, mama e estômago

Cistos pós-traumáticos

Tuberculose

Síndrome de Banti

H istiocitose

Amiloidose

Leishmaniose

Trombose das veias porta e esp lêni ca

Mieloma múltiplo

Porfiria

Ca l aza r

Leucemia I infocítica crôni ca

Sarcoidose

Febre tifóide

Leucemia mielóide crôn ica

Estados de hipersensibi lidadc

Esplenite aguda inespecífica

Pol icitem ia vera

Endocardite infecc iosa

Mielofibrose

Malária

Anemia hemolítica auto-im une

Citomega lovíru s

Esferocitose hereditária

M ononucleose infecciosa

Púrpura trombocitopêni ca

Brucelose

Hemoglobinopatias

Sífilis

Neutropenia primária

H istop lasmose

Osteopetrose

Toxoplasmose

Artrite re umatóide

Equ i nococose

Síndrome de Felty LClpus eritematoso sistêm ico

I

úpítulo B •

BAÇO

Groe ll et aI. realizaram estudo para análise comparativa a ultra-sonografia e tomografia computadorizada da uração de órgãos abdominais, dentre estes o baço. - -ou evidenciado que para seguimento da organomegalia é -omendada a utilização do mesmo método de imagem , :.-do em vista que a variação entre observadores para o "" -mo método é menor que a caracterizada entre observa-es de métodos distintos . 19 OS INFECCIOSOS

scesso Oco rre com maior freqü ência em pacientes imunocom- metidos , integrando um quadro maior, o de infecção dismi nada.

303 Sua incidência vem aumentando em função do crescente número de pacientes imunocomprometidos, sejam pacientes com afecções hematológicas como leucemia (Fig. 8-15) , sejam pacientes transplantados de medula óssea ou com síndrome da imunodeficiência adquirida. Dentre os pacientes portadores do HIV (Fig. 8-16), os usuários de drogas endovenosas são mais freqüentemente acometidos por abscessos causados por diversos microrganismos , sendo o Staphy/ococcus aureus um dos mais freqüentes .2o Os pacientes diabéticos e em sepse com comprometimento respiratório, urinário e cutâneo apresentam maior incidência. 2 1 Observa-se predisposição também para pacientes com anemia falciforme . Os sinais e sintomas clássicos são febre, calafrios , dor no hipocôndrio esquerdo e esplenomegalia.

Fig. 8-15. Tomografia computadorizada de abdome : (A-C) microabscessos hepáticos e esplên icos em pacien te com leucemia.

8

c

304

Fig. 8·16. Abscesso em paciente com A ID S.

Os abscessos podem ter disseminação via hematogênica ou por contigüidade, podem ser secundários em lesão preexistente ou pós-traumático com inoculação direta do agente. A lesão pode ser única ou múltipla, apresentando-se inicialmente hipoecogênica e mal definida. Com a evolução do processo, adquire contornos definidos com cápsula hiperecogênica. Pode conter debris e septações, bem como gás de permeio. As complicações são ruptura, abscesso subfrênico e peritonite. O diagnóstico diferencial se faz com infarto, hematoma, metástase, linfoma e peliose. Tuberculose O comprometimento extra pulmonar pelo Mycobacteriu111 tuberculosis ocorre por dissemina ção hematogênica a partir de um foco a distância, habitualmente pulmonar. Em geral , o envolvimento é do tipo miliar, tendo sido demonstrado nestes casos o comprometimento do baço em cerca de 80 a 100% das autópsias de tuberculose miliar pulmonar. 21 É uma doença que permanece freqüente em países em desenvolvimento e que apresenta aume nto de casos em países desenvolvidos em função dos pacientes imunocomprometidos pelo HIV,22 seja por reinfecção, seja por reativação de um foco latente. 23

Fig. 8-17. Tuberculose em fase ativa: múltiplas lesões nodu lares hipoecóicas .

O envolvimento isolado macronodular do baço com formação de tuberculomas é muito raro; 24 assim , o comprometimento esplênico está , de modo habitual , relacionado a um quadro sistêmico. Os sinais e sintomas são de anorexia e perda de peso . O quadro clínico é vago, cursando com febre , hepatoesplenomegalia e ascite . A ultra-sonografia evidencia esplenomegal ia que pode ser homogênea ou heterogênea. Podem ser visibilizado múltiplos nódulos hipoecogênicos arredondados ou ovaladOS 25 que representam granulomas (Fig. 8-17). Também pode haver linfonodomegalia peripancreática, pericaval. bem como em porta hepatis. Os linfonodos podem form ar conglomerados e apresentar necrose central. Quando da peritonite tuberculosa , pode ser evid enciada ascite com material particulado e o "bolo" de omento. O aspecto seqüelar da calficação do granu loma é de pontos ecogênicos dinlsos com ou sem sombra acústica (Fig. 818).

O diferencial nos pacientes HIV são infecção fúngi ca. abscesso bacteriano e linfoma .25

A Fig. 8-18. Ca lcificações esplên icas. (A e B) Múltiplos focos hiperecogên icos e com sombra acúst ica posterior.

B

305 Micobacteriose atípica O Mycobacterium avium-intracel/u/are é um agente infeccioso que habitualmente compromete pacientes infectados pelo HIV, cujo sistema imunológico está bastante deteriorado, muitas vezes constituindo um quadro terminal. É enconrrado na soja , água , poeira e nas plantas secas e tem como provável porta de entrada o trato gastrointestinal , a partir do qual apresenta disseminação para o mesentério , para os Ii nfonodos retroperitoneais , bem como para os órgãos abdominais. 21 Caracteristicamente, este processo infeccioo apresenta granulomas malformados , ou mesmo podendo cu rsar sem a formação destes em pacientes com AIDS. O quadro clínico é inespecífico , sendo por vezes indis'nto daquele de.terminado pela tuberculose. Geralmente é onstituído por febre , emagrecimento , tosse, dor abdomiai, diarréia e má-absorção , estas últimas presentes quando á envolvimento de alças de delgado. Os achados de imagem são hepatoesplenomegalia , lin-oadenomegalias retroperitoneais e espessamento parietal ej unal. Pequenas lesões focais esplênicas também podem ocorrer. istoplasmose É uma infecção granulomatosa fúngica, adquirida pela nalação de esporos presentes em partículas de poeira conpor fezes de pássaros e morcegos. O quadro clínico e a evolução da doença são semelhanes aos da tuberculose e, como tal , podendo ficar restrita aos pulmões ou comprometer outros órgãos. Pode causar esplenomegalia , como já citado anterior:nente. Pode também determinar a formação de granulomas jo aspecto seqüela r é de pequenos focos hiperecogênicos ue podem ou não apresentar sombra acústica posterior, "'aze ndo com a tuberculose o principal diagnóstico diferen'al de infecção granulomatosa pregressa. 26 Candidíase Dentre as infecções fúngicas hepatoesplênicas , a candiíase é a mais freqüente 27 e acomete pacientes imunocom-

prometidos com granulocitopenia. Dentre estes , os pacientes em tratamento para leucemia aguda têm maior freqüência , sendo incomuns em pacientes com AIDS.23 Os primeiros casos foram descritos nos anos 80 em pacientes predominantemente com neoplasias hemato lógicas ma lignas submetidos à terapia com citostáticos. O quadro clínico da candidíase hepatoesplênica é de febre contínua , desconforto abdominal, disfagia, palidez e eventual diarréia sanguinolenta. Estes pacientes apresentam aumento sérico da fosfatase alcalina e da Gama-GT, as quais são indicadores precoces do comprometimento hepático . Ao exame fTsico pode ser constatada hepatoesplenomegalia. Deve-se suspeitar da infecção fúngica quando os pacientes imunocomprometidos, sejam estes pacientes aidéticos ou hematológicos , submetidos à terapia com vários antimicrobianos, não apresentam resposta adequada à terapêutica e/ou persistem febris . Entretanto , apenas 50% dos pacientes com AIDS apresentam hemocultura positiva . A fisiopatologia sugerida é a partir da colonização do trato gastrointestinal e subseqüente disseminação para o sistema portal, determinando a formação de microabscessos. Diagnóstico pode ser bastante dificultado , porque durante a fase séptica os pacientes granulocitopênicos podem apresentar apenas hepatoesplenomegalia homogênea , sendo que as lesões am a ser caracterizadas cerca de uma a quatro semanas a partir da melhora da neutropenia P Este fato sugere que a 'resposta inflamatória do paciente é fator determinante na definição da lesão .28 As lesões habitualmente têm até 2 centímetros, e quatro padrões ultra-sonográficos são caracterizados: • • •

•

Lesões hipoecogênicas (Fig. 8-19). Lesões hipoecogênicas com centro hiperecogênico com aspecto "em olho-de-boi" ou "em alvo". Lesão com centro hipoecogênico circundado por halos hiper e hipoecogênico resp ectivamente, resultando no aspecto de "roda dentro de roda". 29 Lesões hiperecogê nicas com sombra acústica posterior em grau variados.

A Ig. 8-19. Abscesso por cândida em paciente com leucemia, (A e B) Formação cística com conteúdo espesso,

B

'N'iifli·w·ra@iM:!.t·@li§M'

306

o centro hipoecogênico é decorrente de necrose central da lesão , a qual pode ou não ser evidenciada pelos métodos de imagem . Nesta área central, a presença do agente etiológico pode ser caracterizada pelo exame anatomopatológico. O halo hiperecogênico e o centro hiperecogênico, das lesões em "roda dentro de roda" e em alvo respectivamente, são decorrentes da infiltração pelas células inflamatórias. E o halo hipoecogênico se deve pela fibrose perilesional que se desenvolve. O aspecto seqüelar é de pequenas imagens puntiformes hiperecogênicas as quais podem conter calcificação, determinando a caracterização da sombra acústica posterior. Para obter a melhor sensibilidade no diagnóstico da candidíase hepatoesplênica, o paciente deve ser ava liado ta nto pela ultra-sonografia quanto pela tomografia computadorizada, já que eventualmente as lesões podem ser mais bem caracterizadas em apenas um destes métodos . Os padrões das lesões visibilizadas à tomografia são as mesmas, exceto pelo aspecto de roda em roda. A tomografia pode também evidenciar áreas de fibrose periportal, caracterizadas por aumento da atenuação nesta local ização. Para os pacientes, cujos exames de imagem não demonstram alterações compatíveis ou sugestivas, que apresentarem forte suspeita clínica, é recomendada a biópsia a céu aberto. 3D

Equinococose A doença hidática é uma parasitose causada mais freqüentemente pelo Echinococcus granulosus, cujo hospedeiro intermediário é o carneiro , e o definitivo, o cão. O homem é acometido pela ingestão de ovos de vermes adultos presentes nas fezes dos cães domésticos. Outros agentes causadores da doença são E. multilocularis e o E. vogeli.

O figado é o órgão mais freqüentemente afetado. Outros locais comuns são pulmões, ossos e cérebro, sendo que o baço é acometido em menos de 2%dos pacientes com equinococose. 3 1 Assim, a forma esplênica primária é rara, sendo que o envolvimento do baço é habitualmente secundário à ruptura de outros cistos hepáticos ou decorrente da d isseminação sistêmica. Os achados clín icos principais são dor abdominal hepatomegalia, icterícia, anemia, febre, hemoptise, mas a abdomina l e sinais de hipertensão portal. No caso da doença esplênica, o achado inicial é de esplenomegalia, sendo habitualmente uma descobe rta incidental,32 Por existir a proximidade do baço com o diafragma, em alguns casos, pode ruptura do cisto para a cavidade pleural ou pulmão .33 Os cistos da doença hidática tendem a ter uma camada periférica la minada de interface com o parênquima (ectoei to), que se apresenta com uma camada germinativa inte rna qué vai dar origem aos cistos-filhos (endocistos). Por fora d ectocisto, ocorre reação inflamatória do hospedeiro gerand uma camada fibrosa (pericisto). Tais cistos possuem cresamento geralmente lento e podem atingir grandes dimensõe O ultra-som pode demonstrar somente uma imageIT' cística simples, inespecífica, ou mesmo o padrão de imager.: em "favo de mel" , decorrente da presença dos múltiplo s cLtos filhos, O qua l é sugestivo da doença. A presença de materia l ecogênico na periferia dos mesmos pode correspon deao parasita ou debris (finos sedimentos arenosos produZIdos pelo escó lex) . Calcificações nas paredes dos cistos sà facilmente demonstradas pela USG, bem como pela radiologia convencional, sugerindo assim a possibilidad e dê hidatidose esplênica. O Quadro 8-4 consolida os temas apresentados em Proces-

sos Infecciosos.

Quadro 8-4. Processos infecciosos

Abscesso

Aspectos gerais

Achados clínicos


Imunocomprometidos, diabéticos, falcêmicos

Febre, ca lafrios, dor no HCE, esp lenomega li a

Infarto, hematoma, metástase, linfoma, peliose

Agente mais comum: S. aureus

Tuberculose

Geralmente miliar. Envolvimento iso lado do baço com formação de tuberculomas é raro

Anorexia, perda de peso. Febre, hepatoesplenomega li a, asc ite, linfonodomegalia

Infecção fCmgica , abscesso bacteriano, linfoma

Micobacterios e atípica

Habitualmente em pacientes HIV +

Inespecífico, semelhante à Tb. Tosse, dor abdominal, emagrecimento, febre, diarréia, malabsorção

Principalmente com tubercu lose

H istoplasmose

Granulomatose fúngica

Principalmente com Seme lh ante à tuberculose, com envolvimento aos pulmões ou tubercu lose sistêmico

Candidíase

Lesão fúngica hepatoesp lêni ca mais comum . Acomete imunocomprometidos com granu locitopenia

Febre, dor abdomina l, disfagia, pa lidez, Outras doenças fúngica.:: em pacientes hepatoesplenomega li a, alteração de enzimas hepáti cas, eventua l di arréia imunocomprometido: sangu i nolenta

Equinococose

Parasitose causada pelo Echinococcus granu /osus. Afeta principa lmente o fígado, com envo lvi mento esp lêni co pri mário raro

Febre, dor abdomina l, visceromegalias, icterícia, anemia, hemoptise, hipertensão portal

E. mu/ti/ocu/aris E. vogeli

307 ESÕES RELACIONADAS À AIDS trodução O baço é freqüentemente comprometido no paciente - -ectado pelo HIV durante a evolução da doença. A mani'-", tação mais freqüente é a esplenomegalia e, dentre estes - ci entes, aqueles contaminados por via sexual têm maior - rce ntagem de comprometimento , quando comparados usuários de drogas endovenosas .34 O baço pode ser " \'o lvido por neoplasias como linfoma e sarcoma de Kapobem como por processos infecciosos bacterianos, virais , '::_ngicos e parasitários, como tuberculose, micobacteri ose 'pica, citomegalovírus , candidíase e pneumocistose. Pode :.ambém sofrer infartos e abscessos decorrentes de emboli::a ão por endocardite bacteriana nos usuários de drogas dovenosas.

Sarcoma de Kaposi e linfoma não-Hodgkin uadro 8-5) O sarcoma de Kaposi é uma neoplasia oportunista que o rre no início da AIDS-doença, sendo esta a neoplasia ais comum destes paci entes. A manifestação cutânea consiste de nódulos de cor púr_ ra . Cerca de um terço dos pacientes com doença cutânea - rese nta doença hepática , que , na maioria das vezes, peranece subclínica e apresenta, de achado laboratorial , apediscreto aumento da fosfatase alcalina sérica. Clinicapode ser constatada hepatoespl enomegalia e no es....d o ultra-sonográfico podem ser visibilizados pequenos - ' dulos hiperecogênicos no fTgado, infiltração periportal e fonodomega lias retroperitoneais .

O linfoma relacionado à AIDS mais freqüente é do tipo não- Hodgkin , sendo este a segunda neoplasi a maligna e m pacientes de AIDS. Apresenta maior incid ência quando a taxa de linfócitos CD4 está bastante reduzida, ou seja, quando da acentuada imunossupressão . Quando comparado ao linfoma de pacientes não -a id éticos, sua incidência é maior, caracterizando-se também um prognóstico pior da doença , principalmente quando da concomitância com outros processos infecciosos . Observa-se ainda que o linfoma nestes paci entes assume formas atípicas com maior freqüência. Os achados são hepatoesplenomegalia e nefromega lia , com possíveis alterações focais , e linfoadenopatia retroperitoneal e/ou mesentérica . A esp lenomegalia é caracterizada aproximadamente com 40% de freqüência; e as alterações focais no baço , em 7% dos casos. O linfoma relacionado à AIDS freqüentemente cursa com massas extranodais. 35 Ambas neoplasia s respondem por cerca de 15°6 dos casos de comprometimento hepatoesplênico nos pacientes aidéticos.

Doenças granulomatosas infecciosas Tuberculose e micobacteriose atípica Estas duas afecções previamente discutidas , apesar de apresentarem quadros clínicos, laboratoriais e aspectos imagenológicos superponíveis, eventualmente, podem ter seu diagnóstico sugerido por algumas características cujas freqüências são variáveis de uma para a outra, favorecendo assim um ou outro agente (Quadro 8-6).

Quadro 8-5. Lesões relacionadas à AIDS Aspectos gerais

Achados clínicos

- rcorna de Kaposi

Neopl as ia oportunista mais comum em pac ientes com A IDS

Nódulos cutâneos cor púrpura, hepatoesp leno mega li a com ou sem lesões foca is, infiltração periportal e linfonodomega li as

Li nforna não-Hodgkin

Lin fo ma mai s freqüente em pacientes HIV. Doença definidora de AIDS. M aior in cidênc ia que o observado em pacientes sem AIDS, com pior prognóstico e com fo rma s atíp icas

Hepatoesp lenomega l ia, nefromega l ia, linfonodomega lia, massas extranodai s

Quadro 8-6. Tuberculose

Micobacteriose

=splenomega lia mac iça

Incomum

Ocorre em cerca de 20% dos casos

-1epatomegal ia mac iça

- Sugestivo

+ Sugestivo

::' pe sarn ento jeju nal parietal difuso il eoceca l _ ões focais viscerais _ nionodos

- Sugesti vo

+ Sugestivo

+ Sugesti vo + Freqü entes

- Sugestivo - Freqüentes Geralmente aumentados em nLlmero e maiores que 1 em

/

308 A tuberculose disseminada causa mais lesões esplênicas que a infecção por Mycobacterium avium-intracellulare, cursando cada uma delas com freqüência de 30 e 7%respectivamente. Assim , o encontro de lesão ou lesões focais viscerais, linfadenopatia e comprometimento ileocecal favorecem o diagnóstico de tuberculose , enquanto a hepatoesplenomegalia acentuada , o espessamento parietal jejunal difuso e a linfonod o megalia sugerem a infecção por Mycobacteri-

um avium-intracellulare .21

Pneumocistose extrapulmonar O pneumocystis carinii é um protozoário que tem alta taxa de infecção pulmonar em pacientes com AIDS . No entanto, apesar do comprometimento extra pulmonar ser be m menos usual, este agente pode também infectar vísceras parenquimatosas abdominais, como figado, baço, rim , pâncreas e ainda adrenal e linfonodos mesentéricos . A ultra-sonografia esplênica evidencia múltiplos pequenos nódulos hipoecogênicos ou pequenas imagens puntiformes ecogênicas sem sombra acústica, os quais representam granulomas e não calcificações. O método apresenta vantagens sobre a tomografia computadorizada nas lesões iniciais, quando é evidenciada apenas a alteração textura I à custa das diminutas imagens ecogênicas, já que as mesmas não são visibil izadas por este último. Com a evolução da doença, podem ocorrer calcificações amorfas e em anéis nas lesões. 36 É importante salientar que a presença de calcificação não implica a resolução da doença .2o

'1"j'li·I§!·IflifJi@:!.r.l.jIlijQ' camada de endotélio e acredita-se que sejam o estágio fina l de um hematoma intra-esplênico. São responsáveis por até 80% de todas as lesões císticas não-parasitárias .37 A ultra-sonografia consiste em um método de fácil o e não-invasivo na análise destas doenças císticas, caracterizando sua natureza anecóica quando simples (Fig. 8-20), e evidenciando alterações no seu conteúdo quando complicados , como níveis líquidos (Fig. 8-21) , debris, vegetações e trabeculações parietais. Calcificações também são facilmente definidas (Fig. 8-22), podendo ser segmentares ou envolver todo o cisto . Descontinuidade nos contornos do cisto associado a líquido livre na cavidade peritoneal pode se r indício de ruptura do mesmo. 39 Além disso, o ultra-som permite o diagnóstico de lesões císticas esplênicas intraútero. 40 A ultra-sonografia com mapeamento com Dopple r também é útil na diferenciação de imagens císticas vasculares , evitando-se a punção diagnóstica dos mesmos, além da diferenciação com aneurismas calcificados.

LESÕES NEOPLÁSICAS Neoplasias benignas e condições que simulam neoplasias

Cistos As lesões esplênicas que possuem apresentação predominantemente cística pelos métodos de imagem compreendem uma ampla gama de alterações, sendo estas os cistos "verdadeiros" (também denominados de primários, epiteliais, epidermóides ou congênitos), os cistos "falsos" que são em sua maioria pós-traumáticos (hemorrágicos ou serosos), os cistos inflamatórios/infecciosos (abscesso, cisto hidático), cistos vasculares (pós-infarto , peliose) e as neoplasias císticas (hemangioma, linfangioma, linfoma e metástases) .37 Os cistos "verdadeiros" são definidos pela presença de uma camada de endotélio no seu interior. São formados pelo aprisionamento de células do mesotélio peritoneal em sulcos esplênicos durante o desenvolvimento deste, seguidos de metaplasia escamosa. Correspondem a 10% dos cistos não-parasitários, apresentando-se mais freqüentemente da 2a a 4 a décadas e com leve predomínio no sexo feminino. As principais complicações dos cistos verdadeiros são ruptura com hemoperitônio ou peritonite química e infecções com formação de abscessos e sepse. 38 .39 Os cistos "falsos" de origem pós-traumática, também conhecidos como pseudocistos esplênicos, não possuem

Fig. 8-20. Cisto esplênico simples: conteúdo anecóico e paredes finas.

Fig. 8-21. Cisto esplênico com conteúdo espesso hiperecogênico deca ntado.

I

úpítulo

8 •

309

BAÇO

A..-_ _ __

B

_ 8-22. Cisto esplênico calcificado. (A ) Radiografia simples de abdome evidencia-se no hipocôndrio esquerdo, imagem arredondada e com ,,'edes ca lcificadas. (B) Ultra-sonografia evidencia imagem arciforme, hiperecogênica e com sombra acúst ica posteri or a qual re presenta a ",-ede ca lci fi cada do cisto. (Caso gentilmente cedido pelo Dr. Antô nio S. Z. Marcelino.)

Os procedimentos terapeutlcos para lesões C1stlCas splênicas envolvem aspiração , esclerose , esplenectomia e secção parcial. 41 As lesões císticas infecciosas , vasculares e tumorais -.3rão discutidas separadamente em tópico próprio.

eudotumor É uma lesão benigna resultante de processo reparativo infl amatório com conseqüente formação de uma massa . - ambém é denominado de granuloma de células plasmáti.:as. A apresentação esplênica é muito rara com cerca de 17 os descritos na literatura .42,43A lesão é única, exceto pelo -eJaro de um caso de duas lesões simultâneas. A patogênese :;: incerta , contudo é tida pela maioria dos patologistas - mo um processo regenerativo de uma lesão inflamatóa. 44 ,4S A histologia demonstra que é uma lesão mista de élulas inflamatórias, composta por células plasmáticas, hisó ci ros e imunoblastos de permeio a um estroma fibroblásco. O pseudotumor pode ser assintomático ou oligossintoáti co, sendo as queixas referentes ao crescimento do rgão e as compressões dele decorrentes . Ao exame fisico , de ser palpável uma massa em hipocôndrio esquerdo. A ultra-sonografia evidencia eventual esplenomegalia e ..ma lesão de contornos definidos, geralmente ecogênica, o ré m também pode ser levemente hipoecóica. Podem co rrer calcificações curvilíneas .42 ,43 A tomografia computao ri zada evidencia imagem com centro hipoatenuante cir:undada por halos hiper e respectivamente . a ce ntro pode assumir um aspecto estrelado o que parece -er sugestivo da patologia e que corresponde à placa fibro-

sa. 43 ,44 A avaliação com injeção de contraste e com aquisições dinâmicas demonstra contrastação progressiva da lesão. A ressonância magnética evid encia lesão em T1 com discreto aumento de sinal e em T2 com moderado hipersinal no primeiro eco, e diminuição do sinal no segundo eco . Após o contraste paramagnético, há de leve a moderada impregnação. 42 Pelo SPECT com hemácias marcadas, evidencia-se uma área de avascularização. 43 O diferencial se faz com todas as condições que cursam como lesão focal tais como linfoma, metástase, infecção granulomatosa , malformação vascu lar, infarto, hipoplasia linfóide reacional, hamartoma , hemangioma e plasmocitoma .

Hemangioma O hemang ioma é a lesão mais comum do baço, sendo visto de 0,03 a 14% em autópsias , existindo a discussão de considerá-lo como uma lesão neoplásica benigna ou hamartomatosa . Consiste de uma proliferação de canais vasculares de tamanhos variados , preenchidos por hemácias e definidos por uma camada epitelial. Pode ser classificado como cavernomatoso , este , o mais freqüente, epitelial ou misto. A faixa etária predominante é entre 20 a 50 anos, sendo a incidência um pouco maior em homens . A lesão tende a ser pequena , mas pode assumir grandes proporções , comprometendo o órgão em toda sua extensão. Também pode ser manifestação da síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber. O hemangioma gera lmente é assintomático , estando associado à esplenomegalia em cerca de 45% dos casos. O quadro de hemangiomatose multissistêmica pode apresentar-se como coagulopatia de consumo o que é raro em casos de hemangioma solitário . Quando apresentam alto fluxo

310

Apresenta-se hiperecogênica à ultra-sonografia, 56 algumas vezes com pequenos espaços císticos. Esta lesão abaul a 0_ contornos hepáticos na tomografia computadorizada , na qual muitas vezes são isoatenuantes, dificultando sua detecção. 57 Mostraram que em alguns casos a ultra-sonogra fia é mais sensível na demonstração destas lesões que a tomografia computadorizada . Calcificações não são comu n podendo ser decorrentes de pequenas hemorragias ou de isquemia. Seus principais diagnósticos diferenciais incluem o linfoma , metástases, hemangioma , angiossarcoma e outrotumores mesenquimais.

Linfangiomatose

Fig. 8-23. Hemangioma: nódu lo hiperecogênico.

sanguíneo, podem determinar hipertensão portal e varizes gastroesofágicas. A ruptura da lesão com hemoperitônio é rara. Também pode ocorrer trombose, infarto e conseqüentemente fibrose. Outra complicação descrita é a transformação sarcomatosa . O ultra-som demonstra lesão nodular hiperecogênica (Fig. 8-23), devendo corresponder aos pequenos espaços vasculares compactos ou eventualmente a hematoma organizado. Porém, este aspecto típico é menos visto nos hemangiomas esplênicos do que nos hepáticos. Raramente podem ser observadas pequenas áreas anecóicas de permeio que são correspondentes de necrose ou espaços vasculares. 46,47,48 Outra apresentação é de massa complexa com componentes sólido e cístico, a qual apresenta fluxo no componente sólido na avaliação com Doppler colorido.49 O hemangioma cístico pode apresentar-se aspecto anecóide, hiperecogênico ou de ecogenicidade mista, quando tem cavidades preenchidas por coágulos. 50 Calcificações são inrreqüentes, podendo ter aspecto variado. A punção aspirativa por agulha fina também é útil no diagnóstico dos hemangiomas cuja expressão radiológica é atípica. 51

Hamartoma O hamartoma esplênico é uma lesão rara , constituída pela proliferação celular ou de tecidos maduros normais de um órgão, porém com a arquitetura anormal em relação ao tecido circundante. Outras denominações para esta lesão são esplenoma , esplenoadenoma, fibroesplenoma e hiperplasia nodular do baço.52 Geralmente é assintomático e visto como achado de exame ou em autópsias, mais freqüente nos adultos e com discreto predomínio no sexo feminino. Em c;asos sintomáticos, as manifestações são de anemia, trombocitopenia e hiperplasia da medula óssea, reversíveis com esplenectomia, além de esplenomegalia e ruptura. 53 .54 Geralmente é uma lesão ovalada e única, habitualmente localizada na superfície convexa do terço médio do baço.55

O linfangioma é uma alteração congênita co m malformação do sistema linfático caracterizando-se canais linfá 'cos dilatados envolvidos por um estroma conjuntivo esca so . O comprometimento esplênico isolado é basta nte raro, 58 e a apresentação clássica cursa com envolviment difuso do órgão. É uma alteração benigna com exceção de um caso descrito como maligno. Quando há compromenmento sistêmico, denomina-se linfangiomatose. Há predomínio no sexo feminino, e os locais mais rreqüentes de comprometimento são em cabeça e pescoço. O paciente com comprometimento visceral pode se assintomático ou apresentar sintomas vagos como desconforto abdominal, que no caso de envolvimento esplênico e relatado no hipocôndrio esquerdo, decorrente do aument do órgão e da conseqüente pressão exercida sobre os demais órgãos. As complicações relatadas são anemia, hemorragia infecção , torção, vólvulo e ruptura. Há três tipos de linfagiomatose: a capi la r ou simples. a cavernosa e a cística, cuja classificação é relativa às dimensões dos espaços linfáticos. Geralmente há esplenomegalia. Pode haver envolvImento retroperitoneal e cursar com ascite quilosa. A ultra-sonografia evidencia cistos ou massa cística cuja ecogen icidade é dependente da quantidade de materia. proteináceo e das septações, sendo geralnlente hipoecólcoso Pode haver calcificações parietais. Há um caso descrit com apresentação de cicatriz central estrelada. 52 A lesão pode cursar com presença de componente sólido. A ultra-sonografia, a tomografia co mputad orizada e a ressonância magnética complementam-se para a avaliação da lesão e de sua extensão. 59 A tomografia computadorizada demonstra cistos de paredes finas e bem delimitad as com conteúdo hipoatenuante e que não têm realce após G contraste iodado endovenoso. A ressonância magnética e\'Ídencia lesões císticas , cujo aspecto em Tl é variável conforme o teor protéico e cujo T2 apresenta hipersinal. Outro exames subsidiários são a cintilografia que evidencia espienomegalia e múltiplos defeitos focais , e a angiografia demonstra lesões bem definidas, estirando os ramos arteriai porém avascu lares.

a

311

Quadro 8-7. Neoplasias benignas e condições que simulam neoplasias Aspectos gerais

Achados clínicos


Cistos

Cistos " verd adeiros" (camada de endotéli o) e Gera lmente assintomáti cos . cistos " falsos" (ge ralmente Podem cursa r com in fecção, pós-traum áti cos), sendo estes últimos os ruptura e hemorragia mais freqüentes dos cistos não paras itári os

Pseudotumor

Processo regenerati vo de lesão infl amatóri a (granulo ma de célul as pl asmáti cas) Envo lvimento espl êni co muito raro

Ass intomático ou decorrente de Basta nte ampl o, com diversas compressão de estruturas alterações foca is adjacentes por efeito de massa

Hemangioma

Lesão espl ênica mais comum . Pode ser vari ante ca vernomatosa, epiteli al ou mi sto

Ass intomático . Pode ter esplenomega li a, coagul opati a de consumo e hipertensão portal, ru ptura, trombose, infarto e dege neração sarcomatosa

Aspecto hiperecogênico típi co como o observado no fígado é menos freqüente, ca bendo vá ri os diferenc iais

Hamartoma

Raro . Tec ido madu ro norm al com arquitetura ano rm al em relação ao subj acente

Geralmente ass intomáti co

Seme lhante ao hemangio ma

linfangiomatose

M alfo rm ação lin fá ti ca. Envol vimento espl êni co iso lado raro

Esp lenomega li a com sinto mas vagos e efeito de massa loca l

Lesões císti cas/ hi poecó icas

A terapêutica preconizada é a conservadora, optandoe pela esplenectomia em casos de hiperesplenismo ou de co mpressão sobre as estruturas adjacentes. O Quadro 8-7 consolida os temas apresentados em Neopla-

sias Benignas e Condições que Simulam Neoplasias. Neoplasias malignas primárias e secundárias

Linfoma O linfoma esplênico prim ário é muito raro e compreende cerca de 1% de todos os linfomas, estando associado a estimulações crônicas do sistema imune, como infecções e esplenomegalia idiopática. 6o Entretanto , como manifestaão secundária , os linfomas constituem a doença malig na ma is comum do baço. O diag nóstico de linfoma em pacienres com HIV é considerado como fator definidor de AIDS , e este assunto é discutido especificamente nas doenças re lacio nadas ao HIV. Considerando o linfoma sistêmico , observa-se que , qu ando do diagnóstico , o baço já está comprometido pelos li nfomas de Hodgkin (LH) e não-Hodgkin (LNH) em 40%e 30 a 40%, respectivamente, independente da caracterização de es plenomegalia ou alterações focais. Por isso, é importante alientar em relação ao LNH que as dimensõt:!S. esplênicas , iso ladamente, não são indicadores fiéis de comprometime nto pela doença, embora a esplenomegalia sugira o envolvimento do órgão. Pacientes com esplenomegalia apresentam infiltração em cerca de 2/3 dos casos , estando o 1/3 restante não comprometido . Entretanto, a análise de pacientes com baço de dimensões normais apresenta infiltração linfomatosa em mais de 1/3 dos casos. 52 Entretanto , quando o envolvimento hepático é confirmado por biópsia, o baço está quase sempre acometido .52

Cistos infl amató ri os/ infecc iosos, vascul ares e neopl as ias císti cas

Em relação ao linfoma sistêmico observa-se que os sinais e sintomas são inespecíficos, constando de mal-estar, perda de peso, febre e sudorese noturna. Os achados mais freqüentes ao exame clínico são adenopatia e esplenomegalia . Os achados ultra-sonográficos esplênicos compreendem a organomegalia, as lesões focais e a linfoadenopatia hilar. A esplenomegalia pode ser homogênea ou heterogênea , com presença de nódulos ou massas. As lesões focais podem ser única ou múltiplas , neste último caso de pequenas dimensões ou de tamanhos variados. O aspecto da lesão geralmente é de nódulo hipoecogênico de contornos irregulares ou mal clefinidos (Fig. 8-24). Porém, a lesão pode cursar com áreas de necrose , conferindo os aspectos heterogêneos , de

Fig.8-24. Linfoma: esplenomega lia heterogênea associada a nód ulos hipoecóicos.

312

Metástases

Fig. 8-25. Linf oma: massas esplênicas de contornos lobu lados, heterogêneas e co m calcificações. (Caso gentilmente cedido pelo Dr. Sérg io Kodai ra .)

As metástases es pl ênica s são observadas em até 500. dos pacientes com neoplasias malig nas avançadas ,55 qu ando a doença se encontra disseminada . É raro o encontro de metástases restritas ao baço. 56 A disseminação por via hematogênica é a mais freqüente. As neoplasi as malignas, que cursam com maior freqü ência com envolvimento secundário esplênico, são o linfoma. os carcinomas de pulmão e mama , o melanoma maligno e "islet cell" tumor. 55 Pode ser lesão isolada , múltipla ou de padrão infiltrativo . A apresentação mai s freqüente é de lesão hipoecogên ica (Figs. 8-26 e 8-27), outros aspectos, porém, são possíveis como os de lesão hip erecogê nica (Figs. 8-28 e 8-29), mi sta ou em alvo. 56 Não há relação do aspecto da lesão com o ti po de tumor primário (Fig. 8-30). O Quadro 8-8 consolida os temas apresentados em Neo-

plasias Ma lignas Primárias e Secundárias.

lesão mista (componentes sólido e cístico) ou mesmo de lesão cística. Outras apresentações menos habituais são a lesão hiperecogênica e a lesão em alvo, cujo centro é hiperecogênico, e cujo halo é hipoecóico. A presença de calcificação na lesão é rara no pré-tratamento, podendo ocorrer no linfoma agressivo de alto grau, sendo mais freqüentemente observada após o tratamento (Fig. 8-25). Quanto à linfoadenopatia hilar, esta pode apresentar-se mais ecogênica que o restante do parênquima esplênico,52 sendo caracterizada em mais de 50%dos casos de LNH e infreqüente nos LH.

Angiossarcoma É um tumor bastante raro, porém é em freqüência a segunda neoplasia maligna esplênica. A faixa etária comprometida é dos 50 aos 59 anos. 56 A incidência estimada é de 0,14-0,25 x 10-6.61 Os pacientes apresentam anemia em 70% dos casos, provavelmente hemolítica, decorrente da lesão dos eritrócitos nos vasos tumorais. Pode ocorrer também trombopatia e trombocitopenia. O quadro clínico é de dor abdominal à esquerda e perda de peso. Não há predominância de sexo e, diferentemente da lesão hepática , não foi demonstrada relação direta à exposição a produtos químicos . A ruptura é comum, ocorrendo em cerca de 30% dos casos,61 e a hemorragia é freqüente . Cerca de 80%dos casos apresentammetástases, quando do diagnóstico ,6 1 com disseminação hematogênica para o figado. Outros locais de envolvimento secundário são pulmão , medula óssea e omento. Pode haver também disseminação linfática para o peritônio. A taxa de so brevida é baixa . O aspecto é de lesão complexa com componentes só lido e cístico, com o primeiro componente hiperecogênico e heterogêneo .56 Os diagnósticos diferenciais incluem linfoma, metástases, infarto, abscessos e hemang ioma cavernoso, sendo este último ível de exclusão com a realização de angiografia.

Fig. 8-26. Metástase de carcinoma de mama: nódulo hipoecogênico.

Fig. 8-27. Metástases de neuroblastoma : nódulos hipoecogênicos e heterogêneos.

G,JiMtiI:II:MW

313

8-28. Metástase de carcinoma de próstata: nódulo - oerecogênico.

Fig. 8-29. Metástases de carcinoma de mama : mú lt iplos nódulos hiperecogênicos.

Fig.8-30. Metástases de carcinoma de mama: nódulo hiperecogênico e heterogêneo esplênico (seta) e nódulo heterogêneo em adrenal (SR).

Quadro 8-8. Neoplasias malignas primárias e secundárias

--

Achados clínicos


Linfoma esp lênico pr imário é raro . Como manifestação secundária, é a doença ma ligna mais comu m do baço

Mal-estar, sudorese, perda de peso. Linfonodomega li a e esp lenomega lia. Baço com ta man ho norm al não excl ui infiltração linfo matosa

Diferencia l amplo, com outras lesões qu e cursam com esp lenomega li a e/ou lesão focal

ngiossarcoma

Raro, porém é a segu nda neoplasia ma li gna esp lênica em freqüência

A nemia hemo lítica, tromboc itopenia, dor e massa abdominal. Ruptura com hemorragia

Linfom a, metástases, infarto, abscesso, hemangioma cavernoso

Metástases

o baço é local freqü ente de metástases em

Associado à doença de base

M ais comuns são linfoma, carcinoma de pulmão e mama, melanoma e " islet cell " tumor

Aspectos gerais li nfoma

casos de doença ava nçada, porém metástases iso ladas para o mesmo são raros . Geralmente disseminação heatogêni ca

314

ALTERAÇÕES VASCULARES Introdução As doenças vascul ares esplênicas envolvem dilatações aneurismáticas da arté ria e veia esplên ica, trombose da veia esplênica , arte ri oscl e rose , displasia fibromuscular, obstrução e infarto, fistul a arteriovenosa, fistula esplenorrenal e peliose .

Aneurisma da artéria esplênica O aneurisma da artéria esplênica é uma entidade rara, apesar de ser o segundo local no abdome mais acometido por dilatação aneurismática, seguido do segmento aortoilíaco. Ela incide duas vezes mais em mulheres que em homens . Os pacientes acometidos podem ser divididos em alguns grupos distintos: idosos com aneurisma secundário à aterosclerose; mulheres, principalmente as gestantes, associado à fraqueza vascular congênita ou às alterações no teci do conectivo dado pelos hormônios da gravidez; hipertensão portal por aumento do fluxo sanguíneo; processos infecciosos/inflamatórios como sífilis, pancreatite (formando na verdade pseudo-aneurismas por proteólise) (Fig. 8-31); póstrauma e em portadores da síndrome de Ehlers-Danlos. O quadro clínico é pouco específico, algumas vezes cursando com dor abdominal, náuseas e vômitos . Na maioria dos casos é assintomático. A arteriografia pode demonstrar facilmente os aneurismas, caracterizando-se outras lesões associadas como fistulas, ruptura, esplenomegalia e hipertensão portal. Além disso, existe a possibilidade de embolização por Gelfoam ou uso de molas. A radiografia simples pode sugerir a possibilidade diagnóstica pelas calcificações parietais que freqüentemente acompanham os aneurismas , as quais também podem ser visibilizadas à tomografia computadorizada e à ultra-sonografia. Este último método demonstra dilatação cística e anecóide da artéria esplênica, mais bem vista com o Doppler colorido. Os principais diagnósticos diferenciais elevem ser feitos com lesões císticas e pseudocistos localizados na cauda do pâncreas, que eventualmente podem simular "pulsa-

A

B

ções" no modo B, decorrentes da contigüidade a outra artérias. Aneurismas micóticos e múltiplos aneurismas relacionados à poliarterite nodosa também fazem parte do diferenciais .

Aneurisma da veia esplênica Os aneurismas da veia esplênica são extremamente raros , sendo poucos os casos descritos de aneurismas do si tema venoso portal como um todo. Os mecanismos que levam a esta dilatação são controversos, com teorias associadas à hipertensão portal, mesmo levando-se em consideração os raros casos de aneurisma venoso em um relativo gra nde número de pacientes com hipertensão portal. Outro mecanismo aventado é ligado à fraqueza nas paredes da veia_ levando à dilatação mesmo sob pressão normal , que pode ser congênita ou secundária a trauma , pancreatite ou manipulação cirúrgica. Por fim, uma combinação destes fatores pode estar envolvida. As variações na pressão portal estudad a com o Doppler parecem ter relação direta com esplenomegalia e aneurisma da veia esplênica ,62 já que a pressão no sistema portal depende da resistência ao fluxo sangüíneo e ao volume de sangue. Assim , algumas doenças inflamatórias do intestinos, pâncreas ou baço são associadas a aumento no fluxo portal, resultando em rápido desenvolvimento de esplenomegalia e dilatação aneurismática em pontos de maior fraqueza parietal. Foi observado também que a redução da esplenomegalia resultou em redução do aneurisma. O aneurisma da veia esplênica pode também ser precursor da ruptura da mesma. O aneurisma roto deve ser considerado como diferencial em paciente cirrótico com hemoperitônio.

Trombose da veia esplênica Trombose isolada da veia esplênica é outra entidade rara, com grande variação na faixa etária acometida e predomínio no sexo masculino. 63 A patogênese da trombose de veia esplênica está relacionada, em especial, às doença pancreáticas, devido ao íntimo contato destas duas estruturas, devendo ser considerados , principalmente, as vári a formas de pancreatite bem como o carcinoma pancreáti co. Outras causas podem ser listadas como secundária a proce-

c

Fig. 8-31 . (A-C) Pseudo-a neu risma da art éria esplênica em paciente com diagnóstico prévio de pancreatite .

. ,1IMO:II%'& - mentos (esplenectomia, cateterização de veia umbilical ,

= -trectomia e derivação portossistêmica), aneurisma de ""-é ria esplênica , úlcera gástrica, fibrose retroperitoneal, lici temia , linfomas , pós-transplantes e idiopática. A cirrohepática é causa freqüente de trombose portal , mas rara-ente da veia esplênica. Os pacientes apresentam-se clinicamente com dor ab- minaI, sangramento digestivo e esp lenomegalia, esta últi- a sendo o achado mais comum, apesar de o baço de dinormais não excluir a trombose . Os diversos métodos de imagem demonstram, de maei ra geral, varizes gástricas sem dilatação do plexo esofági':0. As varizes esofágicas são por sua vez mais freqüenteente encontradas quando há trombose da veia porta ou da eia mesentérica superior, devendo-se lembrar que a hiper-ensão portal pode causar varizes gástricas isoladas. A usência de um espectro contínuo de padrão venoso, com .. m material ecogênico dentro do lúmen vascular, é indício a trombose pelo ultra-som (Fig. 8-32). Em casos de trombo:e crônica da veia esplên ica , podemos encontrar como úni-o achado no modo B a ausência de definição da veia em sua -opografia habitual, sendo necessária a comp lementação -om mapeamento pelo Doppler colorido .

terosclerose A arteriosclerose ou "endurecimento das artérias" é oe nça que leva à perda de elasticidade e ao endurecimento as paredes arteriais , levando à tortuosidade , dilatação e e posição de placas ateromatosas que podem calcificar. São ais comuns na aorta , coronárias e vasos cerebrais, mas ualquer artéria pode ser afetada. Os fatores etiológicos e a iaixa etária acometida são similares aos encontrados para a doença aterosclerótica de uma maneira geral. Os pacientes ,:,e ralmente são assintomáticos. As principais complicações -ão trombose e formação de aneurismas.

315 A presença de calcificações parietais e tortuosidade da artéria esplênica pode ser vista à radiografia simples , à tomografia computadorizada e ao ultra-som, quase sempre acompanhada de envolvimento da aorta e do tronco celíaco. No caso de oclusão da artéria esp lê nica , a formação de colaterais pode ser mais bem demonstrada com a arteriografia .

Displasia fibromuscular A displasia fibromuscular é uma lesão que classicamente é descrita como uma das causas de estenose da artéria renal, mas qu e foi também descrita para vasos extra-renais, inclu sive para a artéria esplênica. Ela tem patogenia desconhecida , levando a espessamento fibroso ou fibromuscular que pode envolver qualquer camada da artéria (íntima, média ou adventícia), sendo mais comum o espessame nto da média. As lesões tendem a ser segmentares, com áreas alternadas de espessamento e estreitamento.

Processos obstrutivos da artéria esplênica Os processos obstrutivos da artéria esplênica podem ser decorrentes de embolia secundária a doenças cardíacas, como fibrilação atrial e valvulopatias. A torção esplên ica é uma causa rara , com freqüência de 0 ,2 a 0 ,3%observada em esplenectomias , sendo mais comuns em baços itinerantes. 64 A trombose da artéria esp lênica pode ocorrer como complicação de arteriosclerose como foi descrita anteriormente, bem como secundária à anemia falciforme , doenças mieloproliferativas, poliarterite nodosa, arterites, doença de Ménétrier, carcinoma pancreático e sepse , especialmente aquela associada à endocardite bacteriana .

Fístula arteriovenosa A fTstula arteriovenosa é outra cond ição vascu lar esplênica rara que representa uma comp li cação de ruptura de aneurisma da artéria esp lênica. Pode ser observada també m como lesão congênita , como complicação após procedi-

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Fig. 8-32. (A) Veia esplênica no hilo esplên ico preench ida por materia l heterogêneo: trombose. (B) Trombose da veia esplênica junto ao seu -raj eto na topog rafia do corpo/ cauda pa ncreática . Materia l hipoecogênico em seu interior, associado à perda do espect ro habitual no est udo com Doppler.

B

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316

lS-DEC-98

115-DEC-98 7 1

I

OPT r 8 Fig. 8-33 (A e B). Arteriografia. Fístula arteriovenosa no terço superior do baço com enchimento precoce da veia esplênica (caso genti lmente

cedido pelo Dr. Azzo Widman).

mentos, tais como esplenectomia e esplenoportografia , ou decorrente de ferimentos penetrantes. Outras causas de "shunt" arteriovenoso do sistema portal são a cirrose e o carcinoma hepatocelular. A maior freqüência destas fistulas no sexo feminino reflete a maior predisposição delas para aneurismas da artéria esplênica. Os principais achados clínicos são de hipertensão portal com varizes/sangramentos, ascite e esplenomegalia. O exame fisico pode mostrar um sopro na topografia do abdome superior esquerdo . O diagnóstico é firmado pela arteriografia que mostra o segmento arterial tortuoso e eventualmente com a dilatação aneurismática, junto com enchimento precoce do sistema venoso (Fig. 8-33). Além de diagnóstico, podem ser realizados procedimentos intervencionistas de embolização destas lesões como alternativa não cirúrgica de tratamento. O dúplex é uma alternativa não-invasiva de diagnóstico, que mostra dilatação da veia esplênica com fluxo pulsátil e turbulento que diminui distai mente ao hilo esplênico. 65

mag nética e mapeamento com Doppler colorido. A ultra-sonografia mostra estruturas tubuliformes dilatadas e anecó cas próximo ao hilo esp lênico e renal , além de esp lenomega lia com fluxo reve rso em sua veia (Fig. 8-35).

28-SEP-98

I .

Shunt esplenorrenal O "shunt" esplenorrenal espontãneo é observado em pacientes com hipertensão portal crônica, geralmente cirróticos e portadores de esquistossomose hepatoesplên ica. Estes pacientes possuem , além das alterações clínicas de cirrose, menor tend ência à hemorragia digestiva alta,já que há um desvio portossistêmico espontâneo pela veia renal esquerda, com fluxo reverso pela veia esplênica e descompressão do plexo esofágico . O diagnóstico pode ser feito através de esp lenoportog rafia (Fig. 8-34), tomografia computadorizada, ressonância

ART, E: Fig. 8-34. Esplenoportografia demonstrando shunt esplenorrenal (caso gentilmente cedido pelo Dr. Azzo Widman).

IW·hMt!I:II%iiD

317

B

Fig. 8-35. (A-C) Ult ra-som com Doppler. (A ) Evidência de exubera nte circulação co latera l no hilo esplên ico . (B) Mesmo paciente com anastomose esplenorrena l espontânea . (C) Power-Doppler com co laterais to rtuosas e dilat adas no hilo esplênico .

em ia do baço - infarto A isquemia do baço (infarto) é freqüentemente observaapós processos oclusivos da artéria esplênica ou de seus pois não existem anastomoses intraparenquimato- deste vaso. Os pacientes podem apresentar-se com dor - quadrante superior esquerdo do abdome, febre, espleegalia, elevação da cúpula esquerda e derrame pleural, de quadros assintomáticos. O uso de Te-enxofre coloidal tem sido um bom método .- - creening" para infarto esplênico, demonstrando uma á-- de hipocaptação na região acometida , mas possui baixa __ ecificidade , assim como a ultra-sonografia. O ultra-som, -omografia computadorizada e a ressonância magnética onstram aspectos variados de acordo com o tempo de lução do processo isquêmico . A ultra-sonografia pode -o mostrar a delimitação da zona isquêmica com o restando parênquima normal nas primeiras 24 horas, sendo a ografia computadorizada o método que faz este diag- ti co na maior parte das vezes em diferentes fases evolu-a S66 (Fig. 8-36). Outros aspectos encontrados à ultra: nografia são variados, como foco de ecogenicidade mista _ m áreas líquidas de permeio e hematoma subcapsular. Um --pecto mais sugestivo em que se observa área hipoecogêca mal definida que corresponde à necrose e ao edema, _ riférica e triangular com o ápice voltado em direção ao lo esplênico, nem sempre é encontrado (Fig. 8-37). Com a 'olução do processo, reabsorção do hematoma e formação

de tecido fibrótico , podemos observar aumento heterogêneo da ecogenicidade e áreas de retração nos contornos do órgão em fases finais (Fig. 8-38). A presença de aumento das áreas de liquefação , hemorragia subcapsular, aumento do fluxo pelo Doppler na área de infarto e líquido livre na cavi-

Fig. 8-36. Tomografia co mputadorizada de abdome: esplenomega lia com áreas de infarto . Repare no aspecto tri angu lar das lesões co m base periféri ca .

318 timento hepático. A importância clínica desta entidade e baseada na possibilidade de ruptura dos cistos levando hemorragia intraperitoneal. Esta ruptura pode ocom.'p espo ntanea mente ou secundária a pequenos traumas. 69 C principais diagnósticos diferenciais considerando o envo" mento do ffgado e baço incluem abscessos, metástases, IÍ!'foma , lin fangioma e hemangiomatose. O Quadro 8-9 consolida os temas apresentados em Alt -

ções Vasculares.

OUTRAS CONDiÇÕES Doenças de depósito

Doença de Gaucher É uma doença sistêmica hereditária do metaboli

Fig. 8-37. Infarto esplênico: estudo em plano axial evidenciando imagem triangular, de base periférica e hipoecóica (RE

=

rim esquerdo).

• dade são achados sugestivos de complicação, devendo-se na possibilidade de intervenção cirúrgica. 67 Os principais diagnósticos diferenciais incluem abscesso, neoplasia, hematoma e eventualmente cistos. Em casos de infarto maciço , pode ocorrer a formação de bolhas de gás, mesmo na ausência de infecção .68

Peliose A peliose é uma doença rara que afeta principalmente o ffgado e menos freqüentemente outros órgãos do sistema reticuloendotelial, como o baço e a medula óssea. Ela se caracteriza como múltiplos espaços císticos preenchidos por sa ngue ou trombos, muitas vezes com níveis líquidolíquido , localizados na polpa vermelha. Existe associação ao uso de anabolizantes, anticoncepcionais orais, infecções e outros estados crônicos debilitantes como tuberculose e câncer, além de ser descrita em pacientes com HIV. A peliose es pl ênica ocorre sempre em concomitância como o acome-

r:'

dos lipídios que cursa com defici ência de função da glucocrebrosidase e conseqüente depósito de glicolipídios, os g cocerebrosídios, em células do sistema reticuloendoteli Há três aprese ntações:

•

•

Tipo I, ou forma adu lta ou crônica não-neurono pá cursa com hepatoesplenom ega lia , infartos ósseo_ diástase hemorrágica . Tipo li, ou infantil ou aguda neuronopática, cursa c comprometimento rápido do sistema nervoso cen evoluindo rapidamente para óbito, gera lmente no :meiros anos de vida. Tipo IH, ou juvenil ou subaguda neuronopática , com comprometimento do sistema nervoso cen mas a sobrevida é até a adolescência.

A apresentação gera lmente é de esplenomegalia ho gê nea . Pode tamb ém cursar com nódulos hipoecogêni co: contornos bem delimitados que representam áreas de C" las de Gaucher qu e podem ou não estar delimitada _ fibrose. 56 Tais lesões focais podem apresentar um hal o gê nico circundando-os, sem sinais de reforço acústi co _ terior. Os nódulos menos freqüentemente são hiperecog= cos, com bordas irregulares ou de aspecto mi sto. 26 O diferencial se faz com cistos, abscessos, linfoma, infartos e metástases.

Fig. 8-38. Seqüela de infarto esplênico: retrata ção do contorno do órgão associada à calcificação local (A e B).

319

Quadro 8-9. Alterações vasculares Aspectos gerais risma da artéria plênica

Achados clínicos


Raro, apesar de ser o segundo loca l Inespecífico ou assi ntomáticos. de acometimento por aneurismas Associados a aterosclerose, no abdome fraqueza/hiperfluxo vascu lar, processos inflamatórios/i nfecc iosos, pós-traumáticos.

Lesões císticas/ pseudocistos pancreáticos, aneuri smas m icóticos

eu risma da veia plênica

Mu ito raro

Clinicamente com pac ientes portadores de cirrose e hemoperitôn io

ombose da veia plênica

Trombose isolada da ve ia esp lêni ca Achado mais com um : é rara. Relacionada esp lenomega li a, além de dor principa lmente a doenças abdomi nal e sangramento pancreáticas, devido à digestivo prox imidade anatôm ica

Relac ionada a proced imentos invas ivos/ cirurgias, aneurisma da artéri a esp lênica, úlceras, fibrose retroperitoneal, po licitemia, linfoma, ci rrose hepá ti ca

erosclerose

Perda da elastic idade vascul ar a custa do endurec imento das paredes dos vasos e da deposição de placas ateromatosas

Geralmente assi ntomáticos

Comp licações: trombose e formação de aneurismas

D· plasia fibromuscular

Class icamente descrita como ca usa de este nose de artérias renais

Patogeni a desconhec ida, leva ndo a Outras ca usas de estreitamento parieta l da arteria l espessamento fibroso ou fibromuscular das paredes ela artéria

F ula arteriovenosa

Raro, associado à ruptura de aneu ri sma de artéri a esp lên ica

H ipertensão portal , asc ite e esp lenomega li a. Sopro no hipocôndrio esq uerdo

- unt esplenorrenal

Acomete pacientes com hipertensão portal crôn ica (cirróticos e esq ui stossomose hepatoespl ênica)

Menor tendência à hemorragia, devido a desv io portossistêmico espontâneo pela veia renal esq uerda

Isquemia/ infarto

Ausência de anastomoses intraparenqu imatosas, favorecendo processos isquêmicos após processos oclusivos

Dor abdom inal, febre, esp lenomega li a, derrame pleural ou assintomáticos

Peliose

Bastante raro . Acomete principa lmente o fígado, sendo o envo lvimen to concom itante ao mesmo

Assoc iado ao uso de anabo li za ntes, Abscessos, metástases, li nfoma, an ti concepcio nais ora is, infecção linfang ioma e hemang iomatose e estados debilitantes crôn icos

Geralmente ass intomáticos ou re lacionados à doença de base. Cond ições que levem a hipertensão portal e esp lenomega lia ou fraq ueza vascula r, congênita ou adqu irida

miloidose A amiloidose constitui um co njunto de doenças, de cará::er sistêmico , caracterizadas pelo depósito de uma substânàa proteinácea anômala pelos diversos ó rgãos. Quando co m:Jromete o baço pod e determinar a organomega li a, como já descrito anteriormente. É também uma das causas de ruptura espo ntânea esplênica, associada ou não à orga no mega lia , ílodendo ser esta a primeira manifestação da doença Y

Também pode ser congên ito, secundário a proced imentos invas ivos, lesões penetrantes, cirrose e HCC

Abscesso, neoplasias, hematoma, c istos

Outras condições - parasitária/ granulomatosa não-infecciosa/ pós-traumática

Esquistossomose É uma helmintíase determinada e m no sso me io pe lo Schistosoma mansoni , o qual também é encontrado nos demai s países da América Latina , na África e no Oriente Médio. Há o utras du as es pécies encontradas no leste da Ásia, a saber, o Schistosoma japonicum e o Schistosoma mekongi.

320 A esqu istossomose na forma hepatoesplênica determ ina esplenomegalia maciça. Decorrente do regime de hipertensão portal pode cursar com circulação colateral (Fig. 8-39) é também derivação esplenorrenal espontânea . Outro achad também associado aos quadros de hipertensão portal e ci rrose são os corpúsculos de Gamna Gandy (Fig. 8-40). Estes co respondem a depósitos focais de ferro decorrentes de microemorragias, cujo aspecto ultra-sonográfico é de lesões focais hiperecogênicas.

Hemocromafose

Fig. 8-39. Esplenomega lia homogênea em paciente esquistosso mót ico - presença de circulação co lateral no hilo.

A hemocromatose consiste no depósito excessivo " anormal de ferro no organismo. Pode ser primária ou secu dária. A forma primária ou idiopática é uma desordem herditária . A forma secundária está relacionada à sobrecarga ferro imposta ao organismo, tendo várias causas, como , exemplo , a eritropoiese anômala determinando a hemóli:nas anemias hemolíticas, as hepatopatias crônicas e aumento do ferro parenteral, o qual ocorre nas transfus · de repetição e em pacientes dialíticos. As manifestações esplênicas estão relacionadas à he. topatia crônica que acompanha a doença. O depósito de .c ro esplênico que , à tomografia computadorizada e à re : nância magnética , cursa com alteração da atenuação e sinal respectivamente, não determina à ultra-sonograalteração ecotextural do órgão.

Sarcoidose

Fig. 8-40. Esplenomegalia heterogênea em pacient e esquistossomót ico: múltipl os focos ecogênicos espa rsos - nódulos de Gamna Gandy.

A sarcoidose é uma doença sistêmica granulom at não-infecciosa, de etiologia desconhecida. A manife sta mais freqüente da doença esplênica é a visceromega que ao ultra-som pode ser homogênea ou heterogênea = 8-41). Podem também ocorrer alterações focais que -= geralmente menores que 1,0 cm, hipoecogênicas e hipo CLllares.

Fig. 8-41. Esplenomega lia homogênea (A) em pacien te com sarcoidose e aumen to do baço ório localizado junto à borda inferior espl ênica (8).

IUJ.I@':I':fJ& splenose É a ocorrência de autotransplante de tecido esplênico, - ndo co mo causa mais comum a ruptura traumática do ão . Assim os implantes ocorrem em qualquer local para o _:lal haja disseminação de fragmentos do baço, esta geralocorrendo na cavidade peritoneal ou, mes mo, para o - rax nos casos de pe rfuração diafrag mática. Os paci e ntes tendem a ser assintomáticos, sendo o - agnóstico um achado incidental. O aspecto ao ultra-som é de formação nodulariforme, ja eco textura é semelhante à esplênica. Podem ser visibili::ados um ou múltiplos focos de tecido ectópico (Fig. 8-42). Os diagnósticos diferenciais são metástases , endome'ose e baços órios.

8-42. Esplenose: imagens nodu lares no hipocôndrio esquerdo :om ecotextura semelhante à do baço em paciente 2splenectomizado por trauma abdominal.

Baço denso ou opacificado De 1930 aos primeiros anos da 6" década, foi utilizado co mo contraste o composto de dióxido de thorium em solução coloidal, conhecido comercialmente como Thorotrast. Este contraste teve seu uso descontinuado em função da ua alta dose de radiação , o que determinou o aumento de certas neoplasias, em particular as hepáticas, nos pacientes em que foi istrado. Devido ao fato desta substância se r fagocitada pelo sistema reticuloendotelial, cerca de 70% da dose utilizada é recebida no baço. Assim, o paciente evoluía com asplenia funcional, determinada pela destruição do parênquima, com subseqüente fibrose e retração do órgão, fato este que, provavelmente , foi a causa da raridade de neo plasias neste órgão. O aspecto aos filmes radiográficos é de um baço retraído , denso e com opacidades punctatas. Quando da ocorrência de angiossarcoma hepático, metástases esplênicas podem ser caracterizadas, como já discutido previamente .52

321

Arranhadura do gato É um processo infeccioso , provavelmente causado por um agente gram-negativo, que habitualmente cursa com linfoadenopatia perilesional. Entretanto, o comprometimento hepatoesplênico pode ocorrer, sendo caracterizadas lesões focais hipoecogênicas. Com a evolução do processo, estas lesõ es podem calcificar.

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ULTRA... SONOGRAFIA TRANSABDOMINAL DE VíSCERAS OCAS .. Renato Moura Ribeiro .. Carlos Augusto Ventura .. Nestor de Barros

CONTEÚDO ti INTRODUÇÃO ...................... . 326 ti EMBRIOLOGIA .

. ....... ... . .... 326

ti ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS ............ 326 ti DOPPLER EM PATOLOGIAS DE VíSCERAS OCAS 339 ti NEOPLASIAS DO TRATO GASTROI NTESTI NAL ... 339 ti OBSTRUÇÃO DO TRATO GASTRO INTESTINAL .. 345 ti SIDA . . . . . . . . ..

. ................ 352

ti MISCElÂNEA ........................ 352 ti REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

. ... 355

326 INTRODUÇÃO Com o desenvolvimento de transdutores de alta freqüência e conseqüente alta resolução, a ultra-sonografia vem ganhando cada vez mais espaço no estudo das doenças de vísceras ocas. Esta importância a a ser maior se levarmos em conta que a ultra-sonografia é o principal método de diagnóstico por imagem na avaliação inicial dos quadros abdominais , em especial os de início agudo. A seguir serão apresentadas as principais doenças de vísceras ocas e suas respectivas características ultra-sonográficas. EMBRIOLOGIA O intestino primitivo desenvolve-se a partir da quarta semana do período embri onário, sendo dividido em três segmentos que dão origem a estruturas específicas: 1. Intestino anterior: far inge, esôfago, estômago, por-

ção proximal do duodeno até a abertura do ducto biliar, fígado, vias biliares e pâncreas . 2. Intestino médio: duodeno distai, intestino delgado , ceco , apêndice, cólon ascendente e metade direita do cólon transverso. 3. Intestino posterior: metade esquerda do cólon transverso, cólon descendente, sigmóide , reto e porção superior do canal anal. As anomalias congênitas mais comuns do trato gastrointestinal que podem ser detectadas ao ultra-som decorrem de alterações principalmente no desenvolvimento do intestino médio. Durante sua embriogênese, o intesti no médio sofre herniação fisiológica e, neste período e no seu retorno à cavidade abdominal, ocorre rotação de 270 graus no sentido anti-horário em relação à artéria mesentérica superior, fixando-se na parede abdominal posterior em dois pontos, quais sejam a transição duodeno-jejunal e ileocecal , sendo que o mesentério do intestino delgado fixa-se posteriormente em uma linha oblíqu a que une estes dois pontos . Inicialmente há ampla comunicação entre a luz do intestino médio e a vesícula vite línica através do ducto onfalomesentérico que posteriormente se ob li tera. O epitélio do trato gastrointestinal se origina do endoderma que, ao se proliferar intensamente, oblitera totalmente a luz do intestino primitivo, recanalizando-se posterionnente através de vacúolos no final do primeiro e início do segundo trimestres .76 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS

Apendicite aguda A apendicite aguda representa uma das principais causas de cirurgias abdominais de urgência se nd o que , nos casos com apresentação típica, o diagnóstico é realizado baseado em parâmetros clínicos, não necessitando de exames complementares de imagem . A apresentação clínica típica da apendicite aguda inicia-se com dor abdominal periumbilical que posteriormente loca li za-se na fossa ilíaca

1i1·'ihli·@·IijMiKii':!n·@I'M" direita , acompanhada de náuseas , vômitos, febre baixa c leucocitose . Entretanto, podem ocorrer situações clínica.; atípicas ou duvidosas , principalmente em crianças, mu lheres em idade reprodutiva, idosos e imunodeprimidos, on c como conseqüência é elevada a incidência de complicaçõe e de cirurgias negativas. 6 ,58.85.125 Do ponto de vista fisiopatológico , a ape ndi cite agu ocorre quando há obstrução do apêndice com diste n luminal e conseqüente proliferação bacteriana, levando . ulceração da mucosa , isquemia parietal, necrose e final me-te perfuração . A ultra-sonografia, através da técnica de compres ::: gradativa associada ao desenvolvimento de transdutore - alta freqüência e resolução , vem tendo utilização cada \ c_ mais crescente como recurso inicial e, na maioria dos ca _ definitivo na investigação de pacientes com dor na fo_ ilíaca direita . Dentre as várias características do mét destacam-se o baixo custo, ausência de radiação ionizan-não-invasividade e habilidade em fornecer alternativas di ; nósticas que podem ocasionalmente cursar com quad ro nico semelhante.37.80.85.89.110.11 7 Vários autores têm confirmado a alta sensibilidade especificidade do ultra-som com resultados que chega alcançar 9606 e 100 00 respectivamente .24.35 .41.89.101 O estudo ultra-sonográfico deve abranger inicial me r todo o quadrante inferior direito do abdome. Realizam-se cortes axiais na fossa ilíaca direita iden cando-se o cólon ascendente, visualizado como alça int _ nal sem peristaltismo, freqüentemente repleto de conte -gasoso e material fecal. Deslocando-se o transdutor cau mente, atinge-se a região do ceco e í1eo terminal, este mo apresentando gera lmente conteúdo líquido e peri_ tismo. O apêndice origina-se na base do ceco e sua po .-.; habitual é com a extremidade distaI voltada medial me r : em direção à escavação pélvica , sendo que local iza menos comuns podem acontecer, incluindo a região rececal e a goteira parietocólica direita . 17 ,44 Normalmente é identificado como estrutura tubu lar _ fundo cego nos cortes longitudinais e nos transversais , sem peristaltismo . facilmente compressÍ\medindo no máximo 6,0 mmno diâmetro transverso . É sível delimitar suas camadas parietais , em especial a sub cosa, visibilizada como anel hiperecogênico. Se normaL luz é virtual ou ocasionalmente pode conter pequena q tidade de líquido hipoecogênico ou mesmo materi al = os quais também são compressíveis (Fig. 9-1 l. É obriga o estudo do apêndice em cortes longitudinais e transve por toda a extensão do mesmo .53.79.85.125 É fundamental que durante este rastreamento seja lizada a compressão gradativa com o objetivo de desl o conteúdo gasoso das alças intestinais regionais , com são esta que deve ser realizada principalmente no loca maior dor referida pelo paciente , com a máxima intensl ável. Geralmente o apêndice alterado é visto local.

G,JimM 'i1'éfi·!§!·WiMib'iM§Wi:!.i.!.jii§M••!iNh"Ui,l"j

327

B Fig. 9-1 . (A) Imagem longitudinal do apêndice ceca l com dimensões normais (setas) . (B) Imagem transversal do apêndice cecal norma l (setas). Observar a submucosa bem delimitada .

Deve-se salientar que a identificação ultra-sonográfica do apêndice cecal normal afasta a possibilidade de apendicite aguda. Os achados ultra-so nog ráficos são apêndice espessado, não compressível , com diâmetro transverso igualou maior a ,O mm em qualquer segmento, sendo que sua luz pode estar distendida por conteúdo hipoecogênico ou ainda

material heterogêneo correspondendo a líquid o espesso (Fig. 9-2). O apend icólito pode ser visua lizado em cerca de 29% dos casos , identificado como nódulo hiperecogênico com sombra acústica posterior, sendo que a sua presença é indicativa de apendicite aguda independentemente das dimensões do apêndice (Fig. 9-3).

A Fig. 9-2. (A) Apendicite aguda - imagem longitudinal composta do apêndice espessado e com conteúdo hipoecóico (setas) . (B) Imagem ransversal mostrando apêndice espessado com conteúdo hipoecóico (setas) .

B

328

Fig. 9-3. Apendicite aguda - Imagem composta de apêndice cecal espessado (setas) com conteúdo heterogêneo e dois apend icó litos (A) produtores de sombra acústica (5).

A parede do apêndice inflamado tem aspecto hipoecogênico, podendo não haver delimitação das camadas anatômicas normais, sendo que quando a submucosa não é identificada ou se apresenta interrompida , é sinal de extensão mural do processo inflamatório e indicativo de perfuração iminente. Esta condição é denominada apendicite gangrenosa. 52.53.79.89.95.102.106.125 Como achados adicionais, há freqüentemente líquido livre no interior da cavidade peritoneal, principalmente em goteira parietocólica direita e escavação pélvica; linfonodos mesentéricos regionais aumentados, visualizados como nódulos hipoecogênicos lobulados com área central hiperecogênica e eventualmente hiperecogenicidade da gordura mesentérica adjacente. Em quadros iniciais, o processo pode estar limitado ao ápice apendicular, reforçando a importância de se examinar todo o órgão (Fig. 9-4) .79 A perfuração ocorre mais freqüentemente em crianças, idosos ou pacientes com algum tipo de dificuldade de comunicação, sendo que sua caracterização é importante pois pode alterar a abordagem terapêutica. Esta complicação é bastante sugestiva quando se visibiliza coleção complexa em fossa ilíaca direita, não se identificando o apêndice ou identificando-se apenas remanescentes do apêndice espessado, sendo que a presença de apendicólito em meio a esta coleção fecha o diagnóstico (Fig. 9-5). Outro achado também bastante sugestivo de perfuração é o liquido livre por toda a cavidade peritoneal , em situações onde o apêndice não é caracterizado .lO.44.87 Existem situações que também podem levar ao espessamento do apêndice, porém secundariamente a processos inflamatórios originários em outros locais, principalmente de natureza ginecológica ou no próprio tubo digestivo, situações estas denominadas de periapendicites. Dentre as causas

Fig. 9-4. Apendicite aguda focal - imagem longitudinal compoSlõ mostrando apêndice cecal espesso (setas) e com conteúdo luminahipoecogênico apenas em seu segmento distaI. O segmento proximal apresenta aspecto normal.

mais comuns, destaca-se a doença de Crohn, a tiflite neu pênica , a diverticulite aguda originária no ceco ou em sig de redundante, a neoplasia do ceco ou do apêndice e os cessos tubovarianos, sendo que o estudo ultra-sonográ detalhado pode evidenciar as características peculiare ;:cada patologia . É importante salientar que ao se identifica: apêndice espessado adjacente a uma coleção compl porém sem sinais objetivos de perfuração, deve se suspe da natureza extra-apendicular do processo. 95 Finalmente, mencionaremos aqui uma outra situa importante na prática clínica diária que são as denomina apendicites com resolução espontânea. Os pacientes se a =sentam com quadros repetitivos de dor em fossa ilíaca dire e o estudo ultra-sonográfico evidencia apêndice discr mente espessado, sem apendicólito , sendo que estes pa tes eventualmente não são levados ao centro cirúrgico, do submetidos ao tratamento clínico. Acredita-se tratar _ processos inflamatórios com resolução espontânea e, co qüentemente , o controle ultra-sonográfico realizad o algdias depois pode evidenciar a regressão das alterações él!'"-' riormente detectadas. É importante salientar que os com resolução espontânea apresentam taxa de recorrê de 38%, a maioria (70%) ocorrendo no primeiro ano .21.74 O Doppler colorido pode auxiliar tornando o diagn co ultra-sonográfico de apendicite mais preciso , pois e' tualmente o apêndice pode apresentar-se com dimens normais ao modo B, notando-se entretanto aumento do ' xo parietal no estudo com Doppler, indicando a presen processo inflamatório (Fig. 9-6). Por outro lado , o apên também pode estar alterado ao modo B, não se detecta;

G",mtil!'IN"rii,@,13Mil'MMJ:t.i"'jI@W'·"iMI'Mii·*i'

329

B Fig. 9-5. Apendicite perfurada. (A ) Coleção complexa retroceca l secundária a apendicite perfurada e deslocando o ceco anteriormente . B) Imagem transversa do apêndice ceca l (pontas de setas) com interru pção da submucosa e formação de pequena coleção adjacente (seta s).

hi peremia parietal ao estudo com Doppler. Conclui-se portanto que o ideal é a interpretação conjunta do modo B e Do ppler. 88 Quando o estudo ultra-sonográfico resultar negativo , ou seja, quando não se identifica o apêndice patológico, é obrigatório o estudo complementar de toda a cavidade abdominal, visando detectar alternativas diagnósticas , prin-

cipalmente as de causa ginecológica , digestiva (trato gastrointestinal, hepática, biliar e pancreática) e urinária .37 Apendicite aguda •

Apêndi ce com diâmetro transverso máximo qualquer segmento

7,0 mm em

•

Apendicólito presente em 29% dos casos

•

Perfuração deve ser considerada qu ando se visibiliza co leção em FIO e não se identifica o apêndice

•

Doppler colorido geralmente evidencia aumento do fluxo parietal

Diverticulite aguda A doença diverticular é comum nos países industrializados, havendo clara incidência em função da faixa etária, sendo rara antes dos 40 anos e freqüente acima dos 50 anos. 126 Do ponto de vista anatomopatológico, os divertículos colônicos podem ser congênitos ou adquiridos, estes últimos mais comuns e que representam na realidade pseudodivertículos pois não possuem a camada muscular em sua parede . São constituídos apenas pelo revestimento mucoso internamente e pela serosa externamente. Eles podem ocorrer em qualquer segmento do intestino grosso, apresentando contudo uma distribuição relativamente característica: • 1=ig. 9-6. Apendicite aguda - estudo com Doppler colorido ?videnciando intensa hiperemia na parede apendicu la r, secundária ao processo inflamat ório.

• •

Sessenta e cinco por cento localizam-se exclusivamente no cólon sigmóide. Vinte e quatro por cento localizam-se no sigmóide e em outro segmento co lônico. Sete por cento dos casos todo o cólon está envolvido.

•

Quatro por cento situam-se em segmentos proximais ao sigmóide.

Como podemos nota r, em cerca de 96% dos pacientes com divertículos , o sigmóide está comprometido. 126 Clinicamente, 80-85% dos pacientes com doença diverticular não apresentam sintomatologia ou apresentam quadros inespecíficos. Entretanto, o restante (15-20%) pode evo luir com sangramento ou processo inflamatório . A diverticulite representa o processo inflamatório agudo de um dive rtículo , secundário à obstrução do seu óstio, levando a microperfurações e inflamação tanto da parede da alça onde se encontra o divertículo , como do tecido peridive rticular.125.126 Na maioria das vezes os pacientes apresentam-se com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda , febre e leucocitose. O estudo ultra-sonográfico , através da técnica de compressão gradativa, mostra bastante sensibilidade e especificidade no diagnóstico da diverticulite, evidenciando espessamento parietal segmentar envolvendo o cólon, gera lmente situado no ponto de maior dor referida pelo paciente . 125 Em 70-80%dos casos é possível caracterizar-se o divertículo inflamado como image m nodular, hiperecogê nica com sombra acústica posterior, localizado adjacente à parede da alça, sendo que este aspecto é devido ao conteúdo gasoso ou ao fecalito presente no interior do divertículo (Fig. 9-7). Na eventualidade do conteúdo ser líquido, o divertículo adquire um aspecto hipoecogênico.121.125 A identificação do divertículo torna o diagnóstico mais específico, visto que o espessamento parietal isoladamente é inespecífico (Figs. 9-8 e 9-9) .121

A

Fig. 9-8. Ultra-som endovaginal evidenciando sigmóide espessad (5) notando-se divertículo (seta) com conteúdo hiperecóico em paciente com suspeita clínica de doença inflamatória pélvica de natureza ginecológica.

B

Fig. 9-7. (A) Diverticulite aguda - imagem transversal evidenciando espessamento hipoecóico do cólon sigmóide (C) e imagem de dive c com conteúdo hiperecóico (setas) associado à intensa hiperecogenicidade do mesentério adjacente (M). (B) Imagem longitudina l compos;:= mesmo paciente da Fig. 9-7 A (M), evidenciando espessamento segmentar do sigmóide (C) com imagem de divertículo (setas) e' mesen e hiperecogênico ao redor.

W,JiM.,il"ihii·@·IfliMih'H4Md:!n.J§!@, •.li'1M'Yi"rMj

331

Fig. 9-11. Divert icu lite aguda - intensa hiperemia pa rieta l em cólon sigmóide e de tecidos peridiverticulares ao est udo com Doppler colorido . Fig. 9-9. Diverticul ite aguda - imagem composta do cólon sigmóide, evidenciando espessamento parieta l (setas menores) e hiperecogenicidade do mesentério (M), notando-se divertículo com conte údo hiperecogênico (seta maior) e sombra acústica posterior.

Como achados adicionais, observa-se freqüentemente hiperecogenicidade da gordura mesentérica adjacente, sendo que a presença de coleção peridiverticular sugere a possibi lidad e de perfuração com formação de abscesso (Fig. 9_10) . 121,125

Outros achados possíveis são os trajetos fistulosos , identificados como imagens lineares hiperecogênicas com reverberação acústica posterior, localizadas na parede da alça patológica, podendo inclusive comunicar-se com a bexiga, A presença de imagem gasosa intravesical, associada a espessamento parietal vesical próximo a um segmento de alça patológica, sugere fortemente esta possibilidade, 121 O Doppler colorido evidencia aumento do fluxo no segmento de alça envolvido secundário à hiperemia, podendo

também se estender para os t ecidos moles peridiverticulares (Fig, 9 - 11 ).125 Dentre os principais diagnósticos diferenciais destacam-se outras patologias inflamatórias que acometem o cólon (doença de Crohn, retocolite e colites), as neoplasias com perfuração e eventualmente a apendicite aguda nos casos de diverticulite aguda em sigmóide redundante, Embora raros, os casos de diverticulite no ceco e cólon ascendente são importantes pois podem ser confundidos com apendicite aguda . Manifestam-se ao ultra-som como espessamento parietal, envolvendo o ceco ou ascendente (dependendo da localização do divertículo) , observando-se a presença de imagem ovalada protruindo da parede da alça e cujo aspecto varia na dependência de seu conteúdo luminal. 11 8 Diverticulite aguda •

Acomete freqüentemente o có lo n si gmó ide

•

Espessamento segmentar do có lon

•

Divertículo é identifi ca do como nódulo hiper ou hipoecóico na parede da alça

Divertículo de Meckel

Fig. 9-10. Diverticulite perfurada - imagem transversa do cólon descendente espessado (C) e hipoecóico, notando-se coleção hipoecóica pericolôn ica (setas) secundária à perfuração.

O divertÍCulo de Meckel representa a anomalia congênita do trato gastrointestinal mais comum, com incidência estimada em 2-3% na população geral, sendo duas a três vezes mais freqüente no sexo masculino. 34 ,43,45.62.8 1. 126 Origina-se da falha na reabsorção do ducto onfa lomesentérico , apresentando -se mais comumente como formação sacular situada na borda antimesentérica do íleo , podendo eventualmente existir banda fibrosa conectando o saco diverticular com a cicatriz umbilicaI. 34,40.43,62 ,8 1, 126 Por ser um divertículo verdadeiro, sua parede apresenta todas as camadas anatômicas descritas em alças intestinais normais .40 .43,8 1,126 Sua localização mais comum é o íleo distai, cerca de 30100 cm da vá lvu la ileocecal, na fossa ilíaca direita ou próximo à cicatriz umbilicaI. 34.40,43,126 Aproximadamente 10-20% dos divertÍCulos possuem mucosa gástrica heterotópica na sua luz, responsável pela

'N"jtSie@eIfl@'KiJ:tne@i§ti'

332 secreção de suco gástrico e conseqüentemente pela ocorrência de ulcerações e sangramentos. 34 .43.45,62,8 1,126 Na grande maioria das vezes, o divertículo é assintomático, não sendo portanto diagnosticado. Porém pode levar a manifestações abdominais , principalmente na criança e mais raramente no adulto. 45 .62 ,81,126 No grupo etário infantil, a manifestação clínica mais comum é de sangramento nas fezes , enquanto que, no adulto , os quadros obstrutivos e inflamatórios são os mais freqüentes. 34 .40.45,62,81.126 Os quadros obstrutivos geralmente são decorrentes de invaginações , vólvu los , hérnias internas e estenoses pós-inflamatórias. Outras manifestações raras incluem as fistulas e os tumores no interior do divertículo.45.126 Na investigação diagnóstica , a medicina nuclear tem papel fundamental, sendo atualmente o método de escolha. Entretanto a ultra-sonografia também pode fornecer achados bastante úteis .34 ,43 O aspecto ultra-sonográfico do divertículo de Meckel é variável, dependendo das alterações associadas. Pode apresentar-se como segmento de alça intestinal espessada, em fundo cego, localizada na borda antimesentérica do í1eo, identificando-se as camadas parietais, que entretanto podem estar ausentes ou não definidas satisfatoriamente devido ao processo inflamatório freqüentemente associado. 45 Um outro aspecto descrito , em casos onde há concomitantemente processo inflamatório agudo, é o de formação cística, não colabável às manobras compressivas com o transdutor, localizada adjacente ao í1eo, na fossa ilíaca direita, correspondendo ao divertículo distendido com secreção , delimitando-se mais uma vez as camadas parietais . Nestes casos é importante o diagnóstico diferencial com a apendicite aguda, mucocele do apêndice ou ainda com o cisto de duplicação .34 .40,62 Eventualmente o divertículo pode estar invertido na "cabeça" de uma invaginação, levando a quadros obstrutivos .40 Divertículo de Meckel •

Fig. 9-12. Adenite mesentérica - ag rupamento de imagens nodulares hipoecóicas (gânglios) na fossa ilíaca direita em pacie r -;:. com quadro de dor abdominal. Alterações em vísceras ocas não foram evidenciadas.

direita , notando-se em alguns pacientes, relação com ep..: dio de virose anterior, principalmente de vias aéreas . O estudo ultra-sonográfico evidencia linfonodomeg= mesentérica (com gânglios maiores que 1,0 cm) local iz.a.principalmente em fossa ilíaca direita e em região peri ulT': lical direita. Estes linfonodos podem estar agrupados , ge mente apresentando aspecto hipoecogênico, lobula eventualmente com a região central (mediastino) hiperegênica (Fig. 9-12). O estudo com Doppler colorido pode evidenciar hL fluxo tanto nos linfonodos como no mesentério adjac (Fig. 9_13).45.46

Situa-se na borda antimesentéri ca da alça

•

Local mais comum é o í1eo distai , na fossa ilíaca direita

•

Pode

•

Quando infl amado apresenta aspecto de alça segmentar espessada ou formação cística identificando-se as camadas parietais

levar a sangramentos ou quadros obstruti vos

Adenite mesentérica A adenite mesentérica pode estar presente secundariamente a vários processos inflamatórios gastrointestinais (doença de Crohn, ileíte, apendicite). Pode também se apresentar isoladamente, sendo sua ocorrência mais comum no grupo pediátrico. Na maioria das vezes, a etiologia é viral, podendo existir entretanto casos de natureza bacteriana e mesmo fúngica . O quadro clínico geralmente é inespecífico com dor abdominal difusa, eventualmente localizada em fossa ilíaca

Fig. 9-13. Adenite mesentérica -linfonodo aumentado loca::ã-_ na fossa i1 íaca direita com Doppler de amplitude evidenciando = exuberante . Paciente com quadro de dor abdominal aguda seoutras anormalidades ao estudo ultra-sonográfico .

iii.JiMt!f1 III'l;hii'@'Iij;ijib';tWiJ:I':'M1'tM"j"'M'i;f4i'lifii

333

É necessário excluir a presença concomitante de patologia inflamató ria em alças intestinais regionais através de estudo detalhado das vísceras ocas, sendo que o diagnóstico ultra-sonográfico definitivo é primariamente de exclusã o, ou seja, na ausência de processo inflamatório de vísceras ocas, a presença de linfonodos mesentéricos aumentados em paciente sintomático sugere a possibilidade de adenite mesentérica .45 .46 Finalmente, é fundam ental a correlação com achados cl ínicos , pois freqüentemente encontramos linfonodos mesentéricos aumentados em pacientes assintomáticos. 45 .46 Adenite mesentérica •

M aioria é de causa v iral

•

Linfonodos aumentados com hiperflu xo ao Doppl er co lori do

•

O di agnósti co é de excl usão

Gastroenterites e ileocecite Os processos infecciosos gastrointestinais, em especial os que acometem a região ileocecal , são situações impo rtantes na prática clínica diária pois cursam com quadros que simulam apendicite aguda . Por se tratar de infecções autolimitadas e de evolução benigna, eventualmente estes pacientes são submetidos a cirurgias desnecessárias. Geralmente estas infecções são de origem viral, porém podem ser bacterianas , fúngicas, por protozoários ou helmintos. As bactérias mais comuns são Yersinia, Campy/obacter e 5a/mo-

nella .45 .46 Do ponto de vista c1inicolaboratorial, os achados podem ser semelhantes aos da apendicite aguda. Nas gastroenterites de etiologia viral há também episódios de diarréia, sendo que as alterações ultra-sonográficas são variáveis e inespecíficas, observando-se alças intestinais com conteúdo líquido e peristaltismo aumentado. É importante salientar que nestes casos não há espessamento da parede das alças .45 .46 Nos casos em que a infecção é causada pela Yersinia, Campy/obacter e 5a/monella , há uma forma específica de gastroenterite com predileção pelo í1eo terminal, ceco e cólon ascendente , denominada de ileocecite, sendo que , em alguns pacientes, o processo pode se estender para os demais segmentos do cólon , principalmente os causados pela 5a/monella e Campy/obacter. Ao contrário dos episódios de etiologia viral , os de natureza bacteriana evoluem ocasionalmente com espessamento parietal. O ultra-som tem papel fundamental nestas situações , pois pode prontamente diferenciar a ileocecite da apendicite aguda . Freqüentemente observa-se espessamento simétrico envolvendo o í1eo terminal e ceco, principalmente à custa de mucosa e submucosa, poupando a muscular própria (Fig. 9-14).

Fig. 9-14. lIeocecite - acentuado espessamento parietal do íleo terminal (setas) e ceco (C) principalmente mucosa e submucosa, que apresentam conteúdo líquido em paciente com dor abdominal e diarréia .

Existem algumas particularidades para cada bactéria envolvida que ocasiona lm ente auxiliam na definição da etiologia , havendo entretanto grande sobreposição entre os achados . Sendo assim, a Yersinia geralmente acomete mais o í1eo terminal e ceco, estando associada também à linfonodomegalia regional mais exuberante . Já a 5a/monella e o Campy/obacter tendem a acometer mais o ceco e o cólon ascendente, eventualmente estendendo-se para os demais segmentos colônicos. A linfonodomegalia regional também é mais discreta neste grupo . Como o processo é de evolução benigna , não há acometimento da gordura mesentérica adjacente nem ocorrência de perfurações, ftstulas ou coleções , sendo que não raramente o apêndice normal é identificado . A apendicite aguda com espessamento secundário do í1eo terminal e ceco é sem sombra de dúvida o principal diagnóstico diferencial. Outras patologias também podem acometer a região ileocecal e devem entrar no diagnóstico diferencial, destacando-se a doença de Crohn , lesão de natureza isquêmica, neoplásica e as enterites. 86

Gastroenterites e I/eocecite •

Geralmente são de natureza v iral

•

Q uadro cl íni co semelhante à apendi cite, com di arréia freqü entemente associada

•

Nos casos de eti o logia v iral há d istensão líqui da de alças intestin ais com peri staltismo aumentado

•

Yers inia, Campy/obacter e Sa/mo ne //a cursam com espessa mento do íl eo termin al e ceco

'N"ifii·I§!·I3;#iifJ;':III.6j''M',

334

B

A Fig. 9-15. Apêndices epiplóicos normais em pacient e com ascite . (A ) Imagem longitudinal do cólon descendente evidenciando vá rios apêndices epi plóicos como imagens ova ladas, hiperecóicas na borda latera l da alça . (8) Imagem transversa l evidenciando apêndice epiplóico isolado . Observar o pedículo f ino (setas), que facilita a ocorrência de torção.

Apendagite epiplóica primária

Doenças inflamatórias intestinais idiopáticas

Os apêndices epiplóicos consistem em várias pequenas bolsas peritoneais contendo gordura e vasos , localizadas na superfície serosa do cólon desde o ceco até a transição retossigmóide . As dimensões variam de 0 ,5-5 ,0 cm . Ao ultra-som é possível a identificação de apêndices epiplóicos normais em pacientes com ascite (Fig. 9-15). Quando ocorre torção, isquemia ou processo inflamatório desta estrutura, tem-se o quadro denominado apendagite epip lóica primária . Esta situação , autolimitada , apresenta-se clinicamente como dor abdominal inespecífica, de início agudo , localizada mais freqüentemente na fossa ilíaca esquerda. A causa é desconhecida. 11 6 O aspecto ultra-sonográfico é de lesão sólida, hiperecogênica, ovalada , não-compressível, com fino halo hipoecogênico geralmente descontínuo ao seu redor, localizada adjacente ao cólon (geralmente descendente e sigmóide), anteriormente ou ântero-lateralmente a este . Ressalte-se que esta lesão ovalada é fixa ao peritônio parieta l, não se movimentando com os movimentos respiratórios. Eventualmente observa-se discreto efeito de massa, que é identificado como compressão ao nível do peritônio parietal. É importante salientar que a parede da alça colônica adjacente geralmente tem aspecto normal , porém pode estar espessada em 10%dos casos, sendo possível confirmar este diagnóstico pe la identificação na tomografia computadorizada de massa adjacente ao có lon e peritônio parietal , com conteúdo gorduroso (Fig. 9-16) .91.11 6

A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn fazem pa . de um conjunto de patologias intestinais classificadas co doenças inflamatórias intestinais idiopáticas. A etiologia asscomo a relação entre ambas permanecem desconhecidas.I!

Apendagite epiplóica primária •

Nódulo só lido hiperecogênico co m halo hipoecogêni co ao redor e com pequ eno efei to de massa, fixo a parede abdomin al

•

Geralmente adj acente ao cólo n esquerd o

•

Parede da alça adj acente é normal

Doença de Crohn É uma doença infl amató ria granul o matosa do trato gastrointestinal de evolução crô nica, caracte rizada por períodos de atividade e remissão, podendo acometer qualqueparte do tubo digestivo com especial predileção pel o í1e terminal. 100 Não existem achados patológicos patognomõnicos, porém, nos segmentos intestinais afetados , a infil trcção transmu ral de ag regados linfocitários e os g ranul o mas não-caseosos são característicos. Com o avanço da doen ça , fissuras profundas e fís tu la..:: se desenvolvem, bem como estreitamento lumina l resu lta te de edema , inflamação e finalmente fibros e .32. 100 A doença de Crohn em fases iniciais sempre apresen dificuldade diagnó stica . Os sinais clínicos são inespecífi co: Dor abdominal e diarréia são os sintomas mais comuns , se""do que massa abdominal pode estar presente especial me te no quadrante infe rior direito do abdome. Embora o estudo radiológico contrastado e a end osc pia sejam os principais métodos de imagem para aval iacà na doença de Crohn, o ultra-som pode oferecer informaçõ adicionais sobre as alteraçõ es parietais bem como mesentério , tecidos moles regionais e lin fonodo s.32.69 É u;método importante tanto para o diagnóstico como para acompanhamento da doença e na avaliação da resposta tratamento.29.32.70 Do ponto de vista ultra-sonográfico , as alte rações ma comuns são o espessamento da parede intestinal, o esp -. samento fibrogorduroso do mesentério , a hiperemia e a foadenopatia mesenté rica.29.32.69.100 É possível caracteriz -se també m as complicações mais comuns, como mas

335

A

C inflamatórias (abscesso e f1eg mão), fistulas, obstruções, pe rfura ções e apendiciteJo.loo O espessamento da parede intestinal é o achado mais co mum e o mais objetivo de todos. Geralmente é moderado (5,0-14,0 mm), podendo em alguns casos ser maior que 2,0 cm . IOO O aspecto ultra-sonográfico característico deste es pessamento é a clássica image m em "alvo" ou "pseudori m" . 29 O acometimento costuma ser salteado e com extensão variável, envolvendo prin cipalm ente o íleo terminal. As ca maelas ge ralmente são bem eliferenciadas, com nítido predomínio da submucosa (Fig. 9_17).1 8 Além destes achados , observam-se também rigidez, não-compressibilidaele, estreitamento luminal e distensão líquida ele alças proximais ao segmento comprometido. 70

B

Fig. 9-16. Apendagite epiplóica primária. (A) Imagem transversal do cólon evidenciando nódulo hiperecóico (N) com halo hipoecóico ao redor (setas menores) adjacente ao sigmóide (pontas de seta), sem espessamento da parede da alça e com discreto efeito expansivo no peritônio parietal (setas maiores) e em íntimo contato com este. (8) Achados semelhantes ao caso anterior, porém sem efeito expansivo sobre o peritônio parietal (setas) e com halo hipoecogênico pouco evidente. N = Nódulos; e = cólon sigmóide; (C) Imagem de tomografia computadorizada do caso A, evidenciando aspecto típico de apendagite epiplóica primária : massa ova lada (setas) adjacente ao cólon (e), com conteúdo gorduroso .

A característica transmural da doença de Crohn tem como conseqüência o edema, a fibrose e o espessamento do mese ntério adjacente, que acaba por envolver completamente a alça doente. 32 Estas alterações se manifestam como hiperecogenicidade do mesentério, causando efeito ele massa . Na doença de longa data, o mesentério pode se tornar heterogêneo e mesmo hipoecogênico. loo Na fase ativa da doença existe intensa neovascularização com dilatação elas artérias nutrieloras e das veias de drenagem do segmento intestinal afetado. 9 Com o Doppler colorido detecta-se aumento elo fluxo sanguíneo na parede intestinal e na gordura mesentérica adjacente, permitindo avaliar a atividaele ela doença. los A adenomegalia mesentérica é relativamente comum na fase ativa da doença . Pode aparecer isolada ou como con-

336

B Fig. 9-17. Doença de Crohn . (A) Imagem transversal mostrando espessamento do íleo dista i (setas) , com nítido predomín io da submucosa • (8 ) Imagem longit udinal do íleo distai no mesmo paciente .

glomerado de gânglios formando uma massa localizada especialmente no quadrante inferior direito. loo Se manifestam como nódulos hipoecogênicos em meio ao mesentério e quando agrupados formam uma massa de contornos lobulados e de dimensões variadas . As alterações da mucosa são de dificil caracterização pelo ultra-som. No entanto fissuras intramurais profundas e úlceras contendo gás podem ser vistas como imagens lineares hiperecogênicas na parede da alça afetada. Obstruções, fistulas e abscessos são as principais complicações. Menos freqüentemente observamos perfurações e apendicite Jo Ao ultra-som o f1egmão aparece como massa hipoecogênica de contornos irregulares sem parede identificável e sem liquefação. O abscesso, ao contrário , aparece como coleção fluida normalmente heterogênea, com parede espessada contendo debris e eventualmente gás Jo Os abscessos podem ser intra ou extraperitoneais , sendo mais freqüentemente encontrados entre as alças intestinais . Outros locais normalmente acometidos são músculo psoas , parede abdominal e região isquiorretal. As fistulas se desenvolvem em decorrência da extensão transmural da doença e são características desta patologia, embora sejam de dificil avaliação pelo ultra-som Jo A mais freqüente é a enteroentérica , principalmente entre o í1eo terminal e o ceco , porém podem ocorrer no retroperitônio , bexiga, reto e vagina. Ao ultra-som as fistulas aparecem como trajeto linear hipo ou hiperecogênico dependendo do seu conteúdo. A pre-

sença de fistula enteroentérica deve ser considerada qua são visibilizadas duas alças intestinais aderidas e severamete acometidas pela doença. Ar na bexiga , na vagina, no re peritônio ou no tecido celular subcutâneo também são si indiretos de trajeto fistuloso com alça intestinal. loo O estudo ultra-sonográfico por via transretal e tran =rineal pode ser utilizado também na detecção de fis bem como de abscessos na região perirretal e/ou pe riar Na Illulher o ultra-som transvaginal é um método impo te para a avaliação retal , perirretal e também para a av ção de fistulas enterovesical, enterovaginal e retovagina. Inflamações agudas recorrentes acabam por fibrose do intestino e mesentério. Estreitamento, angu la e fixação da alça acometida podem levar à obstrução int _ nal (Fig. 9-18) .69 Proximal à região do espessamento parietal são segmentos de alças intestinais distendidas com conte líquido e peristaltismo aumentado Jo Perfuração de alças é uma complicação rara. Ela oc devido ao acometimento transmural com formação de fi las profundas. loo Ao ultra-som pode se detectar líquido livre conte debris bem como ar livre na cavidade peritonealmanife do-se como áreas hiperecogênicas com sombra ou re e ração acústica posterior junto à margem externa da par intestinal. Pequena quantidade de líquido reativo inflamação também pode ser vista junto à alça inte acometida . loo A apendicite aguda pode ser a manifestação in icia doença de Crohn, sendo na maioria das vezes indisti nrr da apendicite aguda simples . A inflamação associad a do

Q.úmM'N"íhii'W.IijiJidi;tJM4;1.r.@i§tJ,.j,ijM3iéi.IA'

337

O ultra-som nestes casos não é um bom método devido à grande quantidade de material fecal e gasoso presentes , porém pode caracterizar-se o cólon distendido com meteorismo acentuado, redução das haustrações e paredes finas. 4

Doenças inflamatórias idiopáticas Doença de Crohn:

Fig. 9·18. Doença de Crohn· imagem da fossa ilíaca esquerda evidenciando alça intestinal rígida, com acotovelamento e conteúdo íquido abundante.

te rminal e do ceco sugere o diagnóstico de doença de Crohn. Eventualmente o espessamento apendicular pode se r reacional ao processo inflamatório ativo do í1eo e do ceco, com hiperemia somente ileocecal e não-apendicular no estudo com Doppler colorido. 100

Retocolite ulcerativa É essencialmente uma doença da mucosa que quase sempre envolve o reto , desde a borda anal, se estendendo prox imalmente pelo cólon de forma contínua. 5o Existe acentuado acometimento mucoso com edema e intenso processo inflamatório, sendo que a submucosa e a muscular pró pria raramente são acometidas a não ser em casos de exacerbação da doença ou no megacó lon tóxico .4 A ulceração superficial extensa resulta em uma mucosa irregular com formação de pseudopólipos infl amatórios. 57 A doença acomete principalmente a faixa etária compreendida entre a segunda e quarta décadas de vid a, sendo que os sintomas mais com un s são o sangramento retal , diarré ia, dor abdominal, perda de peso e febre. 124 O estudo ultra-sonográfico evidencia espessamento difuso da parede do cólon e reto dependendo da extensão do processo, com múltiplos focos ecogênicos Y Apesar de inespecífico , o espessamento parietal costuma ser menos ace ntuado e de contornos menos definidos do que na doença de Crohn Y O acometimento preferencialmente do reto e o aspecto contínuo da lesão podem ser um dado a mais para a diferenci ação entre as duas patologias . Outros achados ultra-sonográficos incluem redução da co mpressibilidade da alça , diminuição do peristaltismo e pe rda das haustrações .42 O desenvo lvimento do megacólon tóxico é decorrente da forma fulminante da retocolite, caracterizada por extensão transmural do processo, ulcerações profundas e degeneração neuromuscular. Perfuração e peritonite são complicações comuns, com alta mortalidade . 124

•

Acometimento segmentar, principalmente intestino de lgado (íleo dista i)

•

Espessamento parieta l segmentar com predomínio da submucosa

•

Principais complicações: perfuração, fístul as, abscessos e obstrução

Retocolite ulcerativa: •

Acomete reto e có lon

•

Envolve principa lmente mucosa

•

Megacólon tóxico é a princ ipal compli cação

Colite pseudomembranosa Também conhecida como colite associada ao uso de antib ióticos, a colite pseudomembranosa consiste em processo inflamatório envolvendo o cólon , secundário à alteração da flora bacteriana normal freqüentemente devido ao uso de antibióticos, com proliferação do Clostridiul11 diJici-

te. 3 1,39 .45 ,84

Esta bactéria produz enterotoxina que leva a processo inflamatório e necrose da mucosa co lônica, com formação de pseudomembranas . A doença gera lmente envo lve o cólon descendente e sigmóide , porém pode cursar com pancolite . Outras situações mais raras também estão associadas à colite pseudo membranosa como, por exemplo, complicação de cirurgia abdominal , hipoperfusão intestinal prolongada, doenças debilitantes tipo leucemia e linfoma .39 Os achados ultra-sonográficos evidenciam espessamento da parede colônica , principalmente à custa de mucosa e submucosa , que tem aspecto gera lmente hiperecogênico heterogêneo, com relativa preservação da muscular própria , identificada como fino anel hipoecogênico periférico . Estes achados refletem as alterações patológicas principais . Nos casos mais severos, todas as camadas parietais podem estar comprometidas, podendo-se identificar líquido livre na cavidade peritoneal (Fig. 9-19) . De fundamental importância é a correlação com dados clínicos, pois as alterações na parede do cólon, embora sugestivas, não são específicas. 39 O diagnóstico definitivo é feito através da colonoscopia, que apresenta aspecto característico com formação de pseudo membranas compostas por muco e material necrótico revestindo a mucosa colônica, e por exames laboratoriais como a pesquisa de toxina nas fezes.

338

Fig. 9-19. Colite pseudomembranosa - imagem longit udinal do cólon ascenden te mostrando espessamento difuso desta alça com acent uado edema da mucosa. Estas al terações est avam presentes por todo o cólon, em paciente com história de uso prévio de antibiótico.

Dentre os diagnósticos diferenciais principais destacam-se a colite isquêmica , as doenças inflamatórias intestinais , infiltração leucêmica e hemorragia intramural. 31,39 Colite pseudomembranosa •

Assoc iado ao uso de antibi óti cos

•

Acomete principalmente o cólon descendente e sigmóide

•

As alterações princ ipais ocorrem na mu cosa e submucosa poupando a muscul ar próp ri a

Colite neutropênica A colite neutropênica ou tiflite consiste em colite necrosante aguda que acomete caracteristicamente o ceco, podendo envolver também o cólon ascendente, í1eo terminal e eventualmente evoluir para pancolite. I ,11 2, 126 Inicialmente a doença foi descrita como complicação do tratamento quimioterápico em pacientes com leucemia e linfoma e que portanto se encontravam em estado neutropênico . Entretanto , a tiflite acomete pacientes em outras situações que também são acompanhadas de neutropenia, como transplante renal e de medula óssea, SIDA, anemia ap lástica e quimioterapia para outras neoplasias malignas. 1.39,11 2, 126 Como conseqüência desta imunossupressão, microrganismos normais da flora intestinal invadem a parede da alça intestinal, proliferando-se e levando à isquemia, necrose e sangramento parietal, bem como ulcerações da mucosa . O quadro geralmente se inicia uma a duas semanas após o início do ciclo quimioterápico .126 As alterações ultra-sonográficas comumente detectadas são o acentuado espessamento parietal envolvendo principalmente o ceco, de aspecto hipoecogênico, notando-se ainda espessamento da mucosa que tem contornos lobulados e caráter pseudopolipóide . A luz do ceco gera l-

mente apresenta pouco ou nenhum conteúdo gas oso . .:: possível observar o envolvimento do mesentério adja cen-;;c que se apresenta hiperecogênico heterogêneo. Nos casos mais graves, pode se observar gás na pare da alça (pneumatose), caracterizado por focos hipere co.:-nicos parietais , com reverberação acústica posterior, e e\ -. tualmente coleções adjacentes à alça , secundárias à perfi. ção .1.39.112 É importante ressaltar que a correlação com acha clínicos e principalmente laboratoriais é fundamental, outras patologias também podem cursar com alteraçultra-sonográficas semelhantes, e que portanto comp ree dem o grupo dos principais diagnósticos diferenciais , quo sejam a colite pseudomembranosa, hemorragia parie intestinal , infiltração leucêmica da parede colônica, doe de Crohn, diverticulite e apendicite . Na evolução do quadro é possível acompanhar ares ta terapêutica através de exames ultra-sonográficos se dos , que demonstram regressão das alterações nos e com boa resolução . 112 Colite neutropênica •

Envo lve preferenc ialmente o ceco

•

Os pac ientes se encontram em estado neutropêni co

•

Espessamento pari etal hipoecogênico, co m mu cosa espessada

Colite amebiana Causada pela Entamoeba histo/ytica, envolve mais :cqüentemente o cólon direito , sendo que a forma inflamar aguda cursa com ulcerações da mucosa, podendo ocor"'_ envolvimento contínuo ou não, associado a espessa me . parietal da alça. Em cerca de 40%dos casos evolui com forr.: ção de abscesso hepático, que é a complicação extra-in tinal mais comum. 96 Raramente a colite amebiana pode sar com reação inflamatória do tipo granulomatosa oe nando espessamento parietal focal, denominado "ame ma" , que em alguns casos pode assemelhar-se à neoplasia. A maioria dos pacientes é portadora assintomátiea germe, porém nos casos sintomáticos , as manifesrac-podem variar desde quadros abdominais leves até situaçmais graves inclusive com enterorragia . Do ponto de vista ultra-sonográfico, a doença na :: forma ativa manifesta-se por espessame nto parietal en vendo principalmente o ceco e ascendente, de as pe hipoecogênico, sendo que este acometimento pode _ contínuo ou não . É obrigatório o estudo de todo o abd or.:em especial o fígado , pois a presença de abscesso é um fo;indicativo desta entidade. 49 Dentre os principais diagnósticos diferenciais, de--cam-se a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa , se . importante nestes casos a correlação com dados c1 ínic laboratoriais e epidemiológicos,49

339

-g. 9-20. (A ) Mesmo caso da Fig. 9- 11 mostrando seg mento de alça colônica espessado, com intenso fluxo pariet al ao estudo com Doppler : :J orido. Diagnóstico: diverticulite aguda . (8) Espessamento parietal envolvendo cólon sigmóide, com aumento do fluxo parietal ao est udo

Doppler de amplitude . Diagnóstico: adenocarcinoma de sigmóide .

OPPLER EM PATOLOGIAS DE VíSCERAS OCAS Como visto anteriormente, na avaliação ultra-sonográ-ca das patologias de vísceras ocas, várias lesões cursam com erações inespecíficas -lesão em "alvo" e "pseudo-rim" - a -espeito do estudo anatômico detalhado ao modo B, O uso do Doppler permite tornar o diagnóstico mais e-pecífico , à medida que avalia a vascularização parietal em m segmento de alça patológico .20 ,s l Traba lhos recentes têm demonstrado que frente a uma " ça intestinal patológica, o estudo com Doppler colorido e :>ower Doppler pode diferenciar quanto à natureza isquêmi;:a ou não da lesão , ou seja, ao se realizar o Doppler num :egmento de alça patológico , a presença de fluxo exuberan-e permite afastar a possibilidade de isquemia, Já na ausên'a de fluxo , é alta a probabilidade de lesão isquêmica, Devido à maior se nsibilid ade do power Doppler, eventualmente e possível detectar pequeno fluxo parietal em casos de -quemia de início recente ou reversível. 20 ,S 1 É importante salientar que não é possível a diferenciacào entre lesões inflamatórias e neoplásicas com o Doppler i sto que ambas geralmente cursam com aumento do fluxo arietal (Fig. 9-20),51

Doppler em doenças das vísceras ocas •

Presença de flu xo pari etal exuberante afasta lesão isquêmica

• Ausência de flu xo pari etal é fortemente sugesti vo de isquemia •

N ão é possíve l a diferenciação entre processo infl amatório e neopl ás ico

NEOPLASIAS DO TRATO GASTROINTESTINAL Considerações gerais

No estudo das lesões tumorais o ultra-som tem papel de destaque visto que é o primeiro método de investiga-

ção por imagem tanto em pacientes com queixas abdominais vagas co mo em situações específicas e massas pai páveis, 8,11,16,104 Ao contrário da endoscopia e do estudo contrastado com bário que são métodos de escolha para o diagnóstico de pequenas lesões da mucosa , o ultra-som, assim como a tomografia computadorizada, pode mostrar alterações transmurais e extra murais , características que aq uel es métodos não possuem. 8,16,42,66,104 Além disso também é útil na detecção de eventuais complicações (obstrutivas e perfurativas) e no estadiamento da neoplasia .16,66,104 Padrões de alteração parietal nas lesões neoplásicas de vísceras ocas

Conhecendo-se a anatomia ultra-sonográfica normal das vísceras ocas e os aspectos patológicos das lesões neoplásicas, é possível identificar-se alguns padrões básicos de alterações parietais (Fig, 9-21): 1, Lesões intramurais: aspecto em "alvo" ou em "pseudo-rim" , É o mais freqüentemente encontrado, caracterizado por ane l externo hipoecogênico correspondendo à parede da alça espessada gera lmente com perda da estratificação normal e o centro ecogênico correspondendo à luz do órgão. Este aspecto é inespecífico podendo ser encontrado também em alterações inflamatórias como diverticulite , retocolite ulcerativa , colite isquêmica, infecciosa e ainda intussuscepção entre outras,3,8,I I,14,16,30,38,42,66,104 2, Lesões exofiticas: aparecem como massas parietais extrínsecas geralmente hipoecogênicas, podendo atingir grandes proporções,8,14.26.55.126 3, Lesões intraluminais: de caracterização dificil visto que o conteúdo luminal das vísceras ocas obscurece a visibi lização de lesões da mucosa. 8.16 Geralmente o espessa mento parietal nas neoplasias é de aspecto irregular, hipoecogênico , heterogêneo, eve ntualmente co m áreas anecóides no interior correspo nd endo à

340 o objetivo de identificar achados que reforcem a hipótes= de neoplasia, por exemplo: invasão local, linfonodomega! :: regional ou a distância bem como metástases para outr órgãos.8. 16.66 Estômago

____________________________________

O adenocarcinoma é a lesão neoplásica mais comu m estômago, correspondendo a aproximadamente 90-95°0 todos os tumores malignos deste órgão. O local ma is _êqüente de acometimento é a pequena curvatura, na re e '= antropilórica , perfazendo 50-60% dos casos. 96 O aspe macroscópico é variável, podendo se manifestar tanto cor massa focal ou ainda como padrão infiltrativo difuso , der minado linite plástica , que ocorre em cerca de 10% casos. 13.96 O achado ultra-sonográfico mais comum é o de le = em "alvo", traduzindo um espessamento parietal difu so. poecogênico heterogêneo, de contornos irregulares e lo-_ lados, freqüentemente assimétrico, notando-se ainda peda estratificação parietal normal. É possível observar bém, em tempo real, o aspecto rígido do estômago, redução da motilidade (Fig. 9-24).1 3 Eventualmente a a nistração de líquidos por via oral, com o paciente em debito lateral direito, permite melhor avaliação, pois de todo o líquido para a região antropilórica e o come gasoso para a região do corpo e fundo. O finfoma gástrico, embora bem menos freq üe -= representa a segunda neoplasia maligna mais comum d-órgão, com incidência estimada em cerca de 3%.96.126 O c gastrointestinal corresponde ao sítio extranodal mai mum de ocorrência do linfoma, e cerca de 41-46%dos ocorrem no estômago. O segundo local mais freqüe m acometimento é o intestino delgado . O tipo histoló.= mais encontrado é o linfoma não-Hodgkin. 126 Geralmente o aspecto é o de infiltração difusa , p palmente da submucosa, ocasionando espessamemo pregueado mucoso, não se observando preferência ponhum segmento gástrico específico. 126 Os achados ultra-sonográficos correspondem ao ê: são em "alvo" ou "pseudo-rim", que como visto ame mente é inespecífico. 38 Entretanto, alguns achados ac nais mais específicos podem estar presentes, como a gem em "roda raiada" , correspondendo ao conteúd o gá.,,co em meio ao pregueado mucoso espessado , visto em gens transversais do antro. Quando examinados em c longitudinais , o pregueado mucoso adquire aspecto on do .36 Nestes casos o principal diagnóstico diferencial é a doença de Ménétrier, onde também se observa espmento do pregueado mucoso. Pode também se fazer uso do ultra-som no segrr.= pós-quimioterapia, observando se há ou não regressã alterações .36 r

BL-__________________________________

CL-__________________________________ Fig. 9-21. Desenho ilustrando os padrões de alteração parietal nas neoplasias de vísceras ocas. (A ) Lesão intramural com padrão em "a lvo". O espessamento parietal pode ser simétrico ou não . (8 ) Lesão exofítica. (C) Lesão intraluminal.

necrose.8.14.55.66.104 O crescimento pode ser assimétrico, excêntrico, observando também perda da estratificação parietal normal. A alça adquire aspecto rígido, com redução do peristaltismo e eventualmente com distensão luminal, que pode ter contornos irregulares à custa de ulcerações da mucosa.14.66.104 Outra característica é a transição abrupta entre o segmento de alça doente e o segmento normal (Figs. 9-22 e 9-23).104 A ingestão líquida pode auxiliar no diagnóstico. 8 Além dessas alterações primárias na parede das alças, é obrigatório o rastreamento do restante da cavidade abdominal com

Intestino delgado

As neoplasias do intestino delgado correspondemenos de 5% dos tumores que acometem o trato ga testinal e, portanto, são infreqüentes.8.14.26.94.126 Freq" c

I

C.JPítulo

9 •

ULTRA-SONOGRAFIA TRANSABDOMINAL DE VíSCERAS OCAS

341

g. 9-22. (A) Imagem t ransversa l mostrando espessa mento assimétrico e irreg ular do có lon, acometendo prin ci palmente a metade direita da _'cu nferência da alça . Nota r a inte rrupção da submucosa (seta). (B) Imagem long itudin al do mesmo paciente most rand o a transição abrupta re o segmento norma l e o comprometido (seta).

=-

O tumor maligno primário mais freqüente, o adenocarcinoma, localiza-se no duodeno em até 50%dos casos, principalmente na região da papila de Vater.14.126 Pode apresentar vários aspectos principalmente o de espessamento parietal anelar e massa complexa. A forma de espessamento parietal segmentar anelar tende a ocorrer em segmentos mais distais do intestino delgado,já o aspecto de massa sólida complexa tende a ser mais comum no duodeno. 14

A

B

Fig. 9-23. (A) Imagem transversal do cólon sigmóide evidenciando espessamento assimét rico, lobulado e hipoecóico (setas maiores), envolvendo a -neta de direita da circunferência da alça com nítida int errupção da submucosa (setas) . (B) Imagem longitud inal composta do mesmo paciente -nost rando a t ransição abrupta entre o segmento de alça norma l e o segmento acometi do pela neopl asia (setas). Diagnóstico: adenocarcinoma .

342

Fig. 9-24. Imagem tra nsversa do antro gástrico mostra ndo espessamento hipoecóico envol vendo toda a circunferência, de aspecto lobu lado, com perda da estratificação parietal. O conteúdo gasoso hiperecóico intra luminal confere aspecto em "pseudo-rim" . Diagnóstico: adenocarcinoma gástrico .

A forma anelar apresenta contornos irregulares, lobulados , sendo que o espessamento parietal pode ser assimétrico, com perda da estratificação parietal. As massas complexas são hipoecogênicas , heterogêneas, lobuladas e irregulares. Geralmente há adenomegalia regional e eventualmente metástases , principalmente no fígado. 8.14 O tumor carcil1óide representa até 30%das neoplasias do intestino delgado . A grande maioria é originária no apêndice cecal seguido pelo í1eo distaI. 14.93. 126 Setenta por cento dos casos são assintomáticos , sendo que as lesões sintomáticas decorrem de quadros obstrutivos secundários à intensa reação desmoplástica, que pode estar presente com fibrose e calcificação do mesentério ou mesmo ao espessamento tumoral da parede da alça com conseqüente estreitamento luminal. Em menos de 10%dos casos secretam substâncias que podem levar a manifestações sistêmicas (síndrome carcinóide).1 4.93. 126 O potencial metastático destas lesões é tamanho dependente, portanto, lesões maiores que 2,0 cm já apresentam metástases em 95%dos casos. 93 No intestino delgado o tumor primário é pouco detectado ao ultra-som, principalmente quando localizado proximalmente, pois na maioria das vezes é intraluminal. Entretanto os tumores localizados no í1eo distai são de mais fácil detecção e caracterização. Geralmente apresentam-se como lesões ovaladas, hipoecogênicas, bem delimitadas, homogêneas, predominantemente intraluminais, com base de implantação larga na parede da alça, observando-se interrupção da submucosa e espessamento da muscular própria adjacente. As lesões maiores podem ser acompanhadas de retração da parede da alça na região de implantação. 93

O estudo com Doppler colorido mostra hipervascu lél! zação nas lesões maiores, com fluxo de baixa resistência .9:; O acometimento do intestino delgado pelo lil1foma p mário no adulto é raro, envolvendo principalmente o tle seguido pelo jejuno e duodeno. O tipo mais comum é o I foma não-Hodgkin. 14.30.38. 126 Na criança, o linfoma é o tu maligno do intestino delgado mais freqüente ocorren principalmente no íleo . Nos demais segmentos do digestivo sua incidência é rara .26 O aspecto predominante é o de espessamento pariesegmentar, hipoecogênico , de contornos irregulares, dendo haver dilatação da alça, que apesar de não ser espe fico do linfoma, é comum neste tumor e denominado dila ção aneurismática ou imagem em "pseudo-rim hidron efr co" que corresponde à alça com espessamento parietal ai sociado à distensão lu minai com conteúdo líquido . É mum a ocorrência de grandes conglomerados de linfono retroperitoneais formando massas hipoecogênicas , lob das e invasivas envolvendo várias estruturas. 14.26.30.38 O termo, tumores do estroma, tem sido preferencialm te usado para designar a classe dos tumores mesenq uim(benignos ou malignos) da qual fazem parte o leiomiome leiomiossarcoma e o lipoma . A maioria destes tumo re gina-se da camada muscular própria da alça envolvida, -do difícil à definição entre benigno e maligno basea ndo-apenas no aspecto macroscópico e microscópico da le_::; exceto quando a agressividade do tumor é caracterizpela invasão local ou pela presença de metástases. 94 Geralmente são de crescimento extrínseco, extralunal , formando grandes massas intraperitoneais, sendo _. apenas 7% apresentam crescimento predominanteme endoluminal. 8.55.94 O leiomiossarcoma é o tumor mesenquimal mali", mais comum no intestino delgado e freqüentem ente mete segmentos distais. Na infância predominam em ças abaixo de 1 ano.Já entre os tumores benignos , o lei oma e o lipoma são os mais freqüentes. 8.26.55 Os achados ultra-sonográficos evidenciam massas ecogênicas predominantemente exofíticas , com peq ue rea de contato com a alça que o originou ..Quando há e[' vimento da parede da alça, geralmente a submucosa preservada, diferentemente do comportamento do adt:carcinoma e do tumor carcinóide. Uma outra caracteri comum é que a camada muscular própria adjacente ao pc culo tumoral freqüentemente tem aspecto normal. De maneira geral, as lesões benignas (Ieiomioma dem a ser homogeneamente hipoecogênicas, e de lin: . bem definidos . Já as lesões malignas (Ieiomiossarco apresentam contornos irregulares e ecotextura interna terogênea devido à presença de áreas de necrose , fi ulcerações e eventualmente sangramentos. Podem in estruturas adjacentes e apresentar metástases na épo diagnóstico . O estudo com Doppler colorido confi rr.;-o caráter hipervascular destas lesões (Fig. 9_25).8.26.55.9-' Recentemente foi relatado um achado ao ultra-50 princípio específico de tumores do estroma, descrito c

343

A

B

c

Fig. 9-25. (A ) Imagem long itud inal da segunda porção do duodeno (contendo lâm ina líquida em sua luz) mostrando lesão nodular hipoecóica , lobu lada , exofítica (N), com pequena base de implantação na parede da alça. ( 8) Ecoendoscopia confirmando o caráter exofítico do nódulo (L) com pequena base de implantação na parede do duodeno. (e) Doppler co lorido evidenciando o padrão hipervascu lar da lesão . Diagnóstico : leiomioma de duodeno.

imagem em "crescente", que consiste na presença de imagem hi perecogênica ou anecogênica, em forma de crescente na periferia da massa , e que representa área de necrose. 8•26 ,55,94 O lipoma, por seu aspecto relativamente típico, merece descrição separada. Geralmente apresenta-se como lesão no dular fortemente hiperecogênica, ao contrário dos d emais tumores que são na sua maioria hipoecogênicos. Pode ser intramural ou intraluminal , este último freqüentemente pedunculado e , não raramente , atuando como fator desencadeante de quadros de intussuscepção, identificados po rtanto na cabeça da invaginação (Fig. 9-26).33, 109

Cólon A neoplasia maligna do cólon representa uma das doenças gastrointestinais potencialmente letais mais encontradas na prática clínica diária. 126 Sua incidência aumenta com a idade , sendo maior acima dos 50 anos, com predominância máxima aos 75 anos. 96 ,124 O tipo histopatológico mais comum é o adenocarcinoma, e trabalhos mais antigos mostravam que a localização predominante desses tumores era no segmento retosigmóide ; porém recentemente tem se observado uma mudança neste padrão, com o aumento da incid ência em segmentos proximais do cólon . Eventualmente encontram-se

Fig. 9-26. Imagem transversa l do íl eo distai evidenciando lesão nodu lar hiperecóica (N), bem delimitada, intra luminal, com distensão e líquido int ra luminar da alça proximal (A) . Diagnósti co: lipoma .

344

ULTRA-SONOGRAFIA

lesões primárias múltiplas , que podem ocorrer simultaneamente ou não. 96 . 126 Uma característica importante dos adenocarcinomas é que as lesões localizadas no cólon esquerdo são freqüentemente anelares e as localizadas no cólon direito, vegetantes. 126 Os achados ao ultra-som refletem o comportamento patológico destes tumores e evidenciam dois padrões principais de alterações: espessamento parietal segmentar e massa sólida heterogênea. Estas massas têm dimensões variáveis, podendo atingir 10 em e apresentar tanto um crescimento intraluminal como extrÍnseco. 66 .104 As lesões que se apresentam como espessamento parietal segmentar anelar têm aspecto geralmente assimétrico, contornos irregulares, peristaltismo ausente, estreitamento da luz e padrão em "alvo". Outra característica importante é a transição abrupta entre o segmento de alça normal e o segmento patológico (Fig. 9-23).66.104

Neoplasias primárias •

Podem ter três aspectos básicos: 1. lesão intramural, 2. lesão exofítica e 3. lesão intraluminal

•

Geralmente o aspecto é de espessamento segmentar irregular, hipoecogênico, heterogêneo, ass imétrico com perda da estratificação parietal normal ou ainda massa complexa, com transição abrupta entre o segmento de alça sadio e o tumor

•

As neoplasias mais comuns são:

• •

Estômago: adenocarcinoma e linfoma Intestino delgado: adenocarcinoma, carcinó ide, linfoma e tumor do estroma

• Cólon: adenocarcinoma

As massas sólidas gera lmente têm contornos lobu lad irregulares e são hipoecogênicas heterogêneas, even mente com áreas anecóides correspondentes à necrose. centro destas lesões, identificam-se focos ecogênicos c reverberação acústica, correspondendo à luz residual da ça primariamente envolvida (Fig. 9_27).66. 104

Apêndice cecal O acometimento primário do apêndice cecal pelo li ma é raro, ocorrendo em cerca de 1-3%dos casos de linfoprimário do tubo digestivo, sendo que a apresentação G - ca freqüentemente é semelhante ao da apendicite agu com dor em fossa ilíaca direita. 15 O aspecto ultra-sonográfico geralmente é de massa da hipoecogênica, alongada, representando as pared e apênd ice espessadas devido à infiltração linfomatosa d sa, com obliteração do lúmen secundariamente. 15 Geralmente o tumor carcinóide do apêndice localiza-_em sua extremidade distai, apresentando-se como nód homogeneamente hipoecogênico e bem delimitado.92 Dentre os diagnósticos diferenciais dos tumore apêndice devemos lembrar principalmente o abscesso mucocele e o endometrioma, sendo importante à co rr ção com os dados clínicos. 92 A mucocele do apêndice representa o acúmulo material mucóide na luz do apêndice, independenteme das causas, as quais são agrupadas em quatro categorias cisto de retenção (18%), 2) hiperplasia mucosa (20%); 3) . denoma (52%) e 4) cistadenocarcinoma (10%). No caso do cistadenocarcinoma em particular, a mane típica de disseminação do tumor é através da cavidade pe toneal, ocorrendo o acúmulo de material gelatinoso deno nado pseudomixoma peritoneal, que também pode estar -sente nos casos de cistadenocarcinoma de ovário.61 .67.ur

Fig. (N Imagem transversal no hipocôndrio direito, ao nível do ângulo hepático do cólon, mostrando lesão nodular hipoecóica heterogênea que estava em continuidade com o cólon ascendente. Observar a fina imagem linear hiperecóica no centro da lesão correspondente à luz da alça colabada, confirmando a natureza intestinal da neoplasia . Diagnóstico : adenocarcinoma do ângulo hepático cólon . ( B) Imagem transversal mostrando espessamento hipoecóico e lobulado do cólon transverso com perda da definição das camadas parietais. Notar o conteúdo hiperecóico intraluminal. Diagnóstico: adenocarcinoma. (Caso gentilmente cedido pelo Dr. Marcelo Rocha CorrÊ'" da Silva - HIAE).

345

o aspecto ultra-sonográfico da mucocele do apêndice é bastante variável, dependendo diretamente do seu conteúdo, podendo portanto apresentar-se como lesão cística pura e conteúdo anecogênico; lesão com conteúdo hipoecogênico e finos ecos em suspensão ou ainda massa complexa, identificando-se vegetações na luz do cisto . Eventualmente detectam-se calcificações parietais, manifestadas por focos ecogênicos com sombra acústica posterior. Este achado, associado à identificação na parede da lesão de linha interna ecogênica representando a mucosa e fino anel hipoecogênico periférico, representando a muscular própria, fortalecem a possibilidade de mucocele. A localização mais comum é na fossa ilíaca direita, adjacente ao ceco.67. 107 Os principais diagnósticos diferenciais incluem lesões císticas de outra natureza que podem localizar-se na fossa ilíaca direita como o cistadenoma e cistadenocarcinoma de ovário, cisto de duplicação intestinal, cisto mesentérico, coleções variadas tipo hematomas, abscessos e linfoceles. 61.107

OBSTRUÇÃO DO TRATO GASTROINTESTINAL A obstrução do trato gastrointestinal consiste no impedimento à progressão do conteúdo do tubo digestivo seja por causas mecânicas ou funcionais. freqüentemente os pacientes com obstrução gastrointestinal cursam com distensão gasosa de alças, constituindo um fator bastante limitante ao ultra-som. 59 .65 Entretanto o ultra-som pode, em algumas situações, fornecer valiosas informações que auxiliarão no manejamento destes pacientes, principalmente naqueles onde a obstrução cursa com distensão líquida das alças.59 A obstrução gastrointestinal é classificada em mecânica e não-mecânica , esta última mais freqüente e de natureza funcional, levando ao í1eo. Esta diferenciação é importante, pois o tratamento varia na dependência do tipo de situaçãO.12.126 As causas mecânicas são divididas em: 1. Extrínsecas ao trato gastrointestinal: aderências; hérnias externas, internas e vólvulo são as mais freqüentes. As aderências e hérnias externas constituem as causas mais comuns de obstrução do intestino delgado no adulto (70-75%dos casos). O vólvulo geralmente acomete o cólon sigmóide (70-80% dos casos) e ceco (10-20% dos casos).

2. Intrínsecas à parede do trato gastrointestinal: são exemplos os tumores; alterações inflamatórias; isquêmicas; intussuscepção; estenose hipertrófica do piloro e defeitos congênitos, destacando-se o divertículo de Meckel e os cistos de duplicação . Os tumores podem ocasionar estreitamento luminal, sendo causa freqüente de obstruções localizadas no intestino grosso em adultos, ou ainda favorecer a ocorrência de intussuscepção.

3. Intraluminais: neste grupo destacam-se os corpos estranhos, bezoar, bolo de áscaris, cálculo biliar e impactação fecal. Do ponto de vista prático, é importante definir o nível da obstrução mecânica, se em delgado ou cólon, pois as hérnias externas e aderências são as principais causas de obstruções no delgado, enquanto que o carcinoma e o vólvulo são as principais causas no cólon em adultos. 126 O 17eo é causado por qualquer processo que leve à irritação peritoneal seja por distúrbios hidroeletrolíticos, isquêmicos ou mais raramente distúrbios extra-abdominais. Nestes casos as alças estão distendidas, sem peristaltismo e com líquido de estase. 12.126 Um aspecto de suma importância nos quadros de obstrução gastrointestinal é definir se há ou não estrangulamento da alça, que consiste na obstrução associada à isquemia , levando à necrose. Isto ocorre com mais freqüência nas denominadas obstruções em "alça fechada" onde o segmento de alça se encontra obstruído em dois pontos distintos com pinçamento do pedículo vascular. Este tipo de obstrução ocorre mais comumente nas aderências, hérnias e vólvulos. A isquemia também pode ocorrer nas intussuscepções ou ainda como conseqüência da própria distensão exagerada da alça, com aumento da pressão intraluminal e redução do aporte sanguíneo loca1.60.126 A avaliação através do ultra-som tem como objetivo inicial: 1) confirmar os achados em casos clinicamente diagnosticados como obstrução gastrointestinal ou ainda identificar esta condição mesmo quando não há a suspeita clínica; 2) determinar o nível da obstrução (delgado ou cólon); 3) identificar a causa básica; 4) auxiliar na definição se há ou não estrangulamento da alça. 59 .65 Em algumas situações específicas o ultra-som tem papel fundamental na detecção da etiologia da obstrução mecânica, sendo atualmente considerado o procedimento de escolha na estenose hipertrófica do piloro e na intussuscepção. Além disso, pode auxiliar em várias outras anormalidades, como lesões tumorais benignas ou malignas (primárias ou não); lesões inflamatórias; congênitas; corpos estranhos; bezoares; bolo de áscaris; vólvulo; hérnias, algumas delas discutidas detalhadamente posteriormente . Nos quadros obstrutivos, evidencia-se ao ultra-som distensão de alças com aumento do peristaltismo proximalmente ao ponto de obstrução, nos casos de obstruções mecânicas iniciais; ou aperistalse nos casos de í1eo ou obstruções mecânicas de longa evolução, notando-se , nestas situações, líquido de estas e e conteúdo sólido depositado na porção dependente da alça. Este líquido de estase no entanto pode apresentar movimentos de vaivém, sem uma progressão efetiva. A identificação de espessura normal da alça sugere fortemente ausência de sofrimento visceral (Fig. 9-28).59 Uma vez confirmado o quadro obstrutivo, deve-se estabelecer a localização (delgado ou cólon) pois como assinalado anteriormente, as causas variam dependendo do nível da obstrução. Durante o exame ultra-sonográfico, é possível

346

E Fig. 9-28. (A ) Segmento de alça delgada distendida com líquido no interior. Observar a presença de válvu las coniventes . Paciente se enco em pós-operatório de histerectomia, evoluindo com íleo paralítico. (8) Mesmo aspecto do caso anterior. Paciente com quadro obstrutivo, identifica ndo-se distensão líquida de alça delgada ileal. Em ambos os casos, a parede da alça é fina, sugerindo ausência de sofrimento.

diferenciar alças delgadas e colônicas pelo aspecto e localização. Assim. o cólon é facilmente identificado examinando-se os flancos , andar superior do abdome bem como fossas ilíacas e escavação pélvica. Em relação ao aspecto. as alças delgadas apresentam válvulas coniventes; no cólon , identificam-se as haustrações mesmo quando há distensão gasosa. 65 As obstruções mecânicas colônicas são diagnosticadas quando há distensão contínua desde o ceco até o ponto de obstrução , com colabamento das alças localizadas mais distal mente. Como a causa mais freqüente neste grupo são as lesões tumorais , não raramente detecta-se massa complexa ou mesmo segmento de alça espessado no ponto de estreitamento. 65 No caso do intestino delgado. considera-se que há obstrução quando existe dilatação luminal maior qu e 3,0 cm. em um segmento maior que 10 cm, notando-se ainda alças colônicas colabadas. Eventualmente a etiologia não é determinada pelo ultra-som pois, como visto anteriormente, a aderência é a causa mais comum , não sendo identificada pelo método. assim como casos de hérnias internas. 59 As obstruções em "alça fechada " merecem especial atenção pois , além de possuírem aspecto relativamente típico. freqüentemente cursam com estrangulamento. O aspecto característico descrito na tomografia, e que tamb ém pode ser identificado ao ultra-som , é de um ou mais segmento de alça distendida formando um conglomerado, em forma de "U". sem peristaltismo , associado a espessamento parietal e de vá lvulas coniventes , sendo que em casos mais avançados, pode evoluir com pneu matos e intestinal que co nsiste na presença de gás na parede da alça , manifestando-se como fortes ecos lineares com reverberação acústica posterior.6o.7o.99 O estudo com Doppler colorido ou power Doppler na parede da alça pode auxiliar na determinação da viabilidade da mesma através da presença ou não de fluxo . principal-

mente quando comparado com segmentos de alças não a metidos .20.51,59 Dentre as vá rias causas de obstrução gastrointe em algumas o ultra-som tem papel fundamental e serão cutidas detalhada mente. Obstrução do trato gastrointestinal •

Podem ser mecâ ni cas ou func ionais

•

As ca usas mecâ ni cas são extrín secas ou intrínsecas (i ntramurais ou intra luminais) ao trato gastrointestinal

•

Importante determin ar o níve l da obstrução (se delgadc có lon) e a ca usa

•

Delgado: hérn ias e aderênc ias

•

Cólon: adenoca rcinoma e vó lvulo

•

Dopp ler aux il ia na determ inação se há ou não estrangu lamento da alça

Estenose hipertrófica do piloro A estenose hipertrófica do pilora consiste em d adquirida, caracterizada por distúrbi o na -contratilida _ pilora , encontrada principalmente nas primeiras ser. de vi da (3-6 semanas). com incidência estimada em cada 500 recém-nascidos vivos. send o mais freq üe _ sexo masculino. 47 ,71 A história clínica em lactentes se inicia com vômi jato, não-biliosos , logo após as mamadas. Ao exame =: eventualmente se detecta o piloro com volume aume send o palpado como massa no hipocôndrio direito da "0Iiva",71 Atualmente na investigação diagnóstica , a seri foi amplamente substituída pela ultra-sonografia que ma não-invasiva demonstra as alterações através da zação direta do piloro. 47 Durante a rea lização do exame ultra-son ográfic ti ficam- se o corpo e o antro gástrico distend idos. fe_

347 de resíduo e eventualmente com peristaltismo aumentado em freqüência e intensidade .47 Em decúbito dorsal horizontal, a região antropilórica é identificada no hipocôndrio direito, medialmente à vesícula biliar e anteriormente ao rim direito, e colocando-se a criança em decúbito lateral direito, visualiza-se o antro repleto de líquido possibilitando janela acústica mais adequada.22.47.78 Eventualmente, devido à distensão gástrica, o piloro pode estar deslocado posteriormente, dificultando a sua visualização . Nestes casos coloca-se o lactente em decúbito dorsal horizontal e, se necessário, introduz-se sonda nasogástrica para aspirar o conteúdo gástrico e posteriormente istrar pequena quantidade de água destilada para preencher o antro. 47 .78 Uma vez identificado o piloro, procede-se o estudo tanto do ponto de vista anatômico, em planos longitudinal e rransversal, como do ponto de vista dinâmico-funcional, observando se há ou não abertura do mesmo , com agem do conteúdo gástrico. Normalmente o piloro consiste em pequeno canal locali zado entre o antro e a primeira porção duodenal, com movimentos de abertura e fechamento freqüentes , sendo a espessura de sua musculatura considerada normal quando menor ou igual a 2,0 mm .47 .82 Apresenta praticamente o mesmo aspecto da musculatura do antro gástrico, estando, na realidade, em continuidade com esta . Na estenose hipertrófica do piloro o mesmo se apresenta alongado, com aumento da espessura da camada muscular e, principalmente, sem peristaltismo. Pode-se observar ainda protrusão da massa muscular hipertrofiada bem como da mucosa pilórica para dentro do antro. 47 Vários trabalhos estabeleceram as medidas normais e patológicas para o piloro, sendo considerado o diagnóstico de estenose hipertrófica quando a espessura do músculo é maior ou igual a 3,0 mm e o comprimento do canal pilórico é maior ou igual a 16,0 mm.47.78.82 Tecnicamente estas medidas podem ser feitas nos planos longitudinal ou transversal, tendo o cuidado de se realizar os cortes adequados (Fig. 9-29).47 Um outro parâmetro utilizado é o cálculo do volume do piloro, pela formula do cilindro: Volume = 1t As várias publicações têm mostrado que o ultra-som apresenta sensibilidade e especificidade superior a 95%, chegando a 100%em alguns trabalhos. 47 .78 No estudo dinâmico-funcional, é importante observar se há mudança de aspecto do piloro com abertura ou não do mesmo e agem do conteúdo gástrico para o duodeno. Quando o piloro mantém sua atividade funcional, não há estenose hipertrófica e sim pilorospasmo, mesmo quando as medidas realizadas preenchem os critérios para a estenose hipertrófica. Para esta definição, é necessário observar o piloro por pelo menos cinco minutos durante o exame (Fig. 9-30).22.78 Quando eventualmente as dimensões do piloro estão acima dos valores normais , porém não preenchem os critérios de estenose hipertrófica do piloro, têm-se os casos limítrofes, que podem representar pilorospasmo ou ainda

estenose hipertrófica do piloro em fases iniciais.47 .82 Nestas situações são recomendados exames evolutivos pois , ao contrário da estenose hipertrófica do piloro que tem tratamento cirúrgico, o pilorospasmo pode responder bem ao tratamento c1ínico. 47.82 Nos casos de estenose hipertrófica do piloro em estágio inicial, o controle ultra-sonográfico realizado em uma ou duas semanas geralmente evolui para quadros c1ássicos.Já nos casos de pilorospasmo, não há esta evolução. 47 .82 Do ponto de vista evolutivo, a avaliação estrutural e funcionai através da ultra-sonografia pode e deve ser recomendada como procedimento controle no pós-operatório de pilorotomia, observando-se a redução das dimensões e normalização dos referidos valores em uma ou duas semanas. Estenose hipertrófica do piloro • Sinal da oliva •

Piloro alongado e espessado, sem movimentos de abertura

•

Di âmetro longitudinal 16,0 mm

•

Espessura da camada muscul ar 3, 0 mm

•

Volum e ;:: 1,4 cc

Intussuscepção A intussuscepção constitui situação rara no adulto responsável por apenas 5%dos casos, sendo observado aumento desta incidência em regiões onde a ocorrência de gastroenterites é mais freqüente. No adulto é comum encontrar um fator desencadeante, destacadamente os tumores benignos e malignos, principalmente os que apresentam aspecto polipóide. 84 Na criança a intussuscepção é a segunda causa mais freqüente de obstrução intestinal na faixa etária de 2 meses a 5 anos. O pico de incidência é entre 4 e 10 meses, sendo neste grupo, uma das causas mais freqüentes de quadros abdominais agudos. Em 95% dos pacientes não se encontra fator desencadeante , sugerindo-se que a hipertrofia das placas de Peyer pós-infecção viral poderia desencadear o processo. Quanto mais avançada a idade da criança, maior a probabilidade de se encontrar um fator desencadeante, estando entre os mais freqüentes o linfoma , o divertículo de Meckel, a linfoadenopatia, a púrpura de Henoch-Schonlein e o cisto de duplicação ,71 O quadro clínico clássico (dor abdominal tipo cólica , vômitos, diarréia sanguinolenta e massa abdominal palpável) está presente em menos de 50%dos casos e mesmo em 20%a criança pode apresentar-se sem dor abdominal .7· 2s A intussuscepção pode acometer a região ileocecal (local mais freqüente), seguido pelo cólon e mais raramente intestino delgado. Na maioria das vezes a intussuscepção ileocecal se localiza no espaço subepático .7 1 Na investigação diagnóstica o ultra-som tem papel de destaque, sendo também importante no tratamento, não somente no acompanhamento em tempo real da redução

348

B

A

c

o

Fig. 9-29. (A) Imagem longitudinal do pilaro evidenciando que o mesmo se encontra alongado (setas), com aumento da espessura da camaoa muscular hipoecogênica. Diagnóstico: estenose hipertrófica do piloro . (8) Imagem longitudinal do pilora de outra paciente (setas) apresentando o mesmo aspecto ultra-sonográfico, com pilora alongado com a camada muscular espessada, não se observando peristaltismo durante o exame. Observar conteúdo gástrico hiperecogênico (LG ). (C) Imagem longitudinal da região antropilórica de criança com 1 mês de vida mostrando pilora espessado e alongado (20 mm) (setas). (D) Exame contrastada do estômago do paciente da figura D, durante o qual não se observou a abertura do pilora .

G,JiMM'""ihii·!§!·Id@iMli@MM.!.!.jii§M'·!'MM·iéi ,*'"

349

B Fig. 9-30. (A) Paciente com suspeita clínica de estenose hipertrófica do piloro . Nota-se discreto alongamento do piloro (setas), com camada muscular no limite superior da normalidade (entre ca libeis, com 0,2 cm) . (B) Após alguns minutos, observa-se abertu ra do piloro (setas) com agem de conteúdo líquido (L), afastando a possibi lidade desta patologia . E = Estômago. (Caso gent ilmente cedido pelo Dr. Alexandre M aurano - HIAE .)

(hidrostática ou espontânea), como na avaliação pós-reduçãO.1 9.25.27.33.64.98.108.113.122 Os aspectos ultra-sonográficos mais freqüentemente observados são de lesão em "alvo" e também a de múltiplos anéis concêntricos , este mais específico .2.7· 108 É importante enfatizar que os achados ao ultra-som variam de acordo com o: • • •

Níve l do corte , envolvendo a ba se ou o ápice da intussuscepção . Extensão da intussuscepção; quanto mais extensa, maior a quantidade de mesentério invaginado. Presença de alterações isquêmicas, com perda da estratificação parietal normaI.2.27.108

Para o entendimento específico dos achados ultrasonográficos, é preciso valorizar as modificações dinâmicas que ocorrem . Na intussuscepção identificam-se três alças intestinais de fora para dentro: 1) alça externa que geralmente tem parede fina pois não há comprometimento vascular; 2) alça média geralmente edemaciada em função do comprometimento vascular isquê mico; 3) alça interna localizada no centro da lesão , pouco edemaciada . Entre a alça externa e média o contato é estabelecido via mucosa-mucosa e entre a alça média e a interna , o contato se faz serosa-serosa , podendo estar o mesentério , linfonodos , bem como o líquido ascítico , interpostos neste plano (Fig. 9-31). 28 Quando o estudo ultra-sonográfico é feito em cortes axiais , os achados correspondem às alteraçõ es anatômicas anteriormente descritas . No ápice da intussu scepção observa-se imagem em alvo, com um anel externo hipoecogênico espessado - correspondente à alça externa fina e à alça média edemaciada , sem um plano de c\ivagem bem estabelecido entre ambas -

e um an el interno também hipo ecogênico correspondente à al ça interna . Na presença de um fator desencadeante (tumor, cisto de duplicação, divertículo) ele é identificado nesta região (Fig . 9-32).27 Os cortes realizados na base da intussuscepção apresentam an el externo hipoecogênico espessado - correspondendo novamente à alça externa fina e a média edemaciada sem plano de c\ivagem - e mais internamente observa-se imagem hiperecogênica em crescente ou anelar correspon-

1

Fig. 9-31. Esquema representand o a anatomia da intussuscepção, com diferentes aspectos de acordo com o nível do corte . (A) Imagem longitudina l. (B1 e B2) Imagens transversa is em dois níveis diferentes. Em 82 são identificadas apenas as várias paredes das alças. Em 81 identifica-se também o mesentério hiperecogên ico . 1. Alça externa; 2. alça média; 3. alça interna . M = Mesentério; g = gâ nglio do mesent ério .

350

B

A

Fig. 9-32. (A) Imagem longitudinal do ápice da intussuscepção evidenciando nódulo hiperecogênico correspondendo a lipoma (L). (8) Imagetransversal do mesmo paciente com lipoma na cabeça da invaginação. Observar a multiplicidade de linhas hipoecogênicas e hiperecogênicas correspondentes às várias camadas das alças em A e B (setas).

dendo ao mesentério invaginado interposto entre a alça média e interna , que geral mente tem aspecto heterogêneo devido à presença de linfonodos , vasos e mesmo o apêndice que pode invaginar junto com o ceco. Eventualmente podese identificar líquido ascítico represado neste plano (Fig. 9_33).24.28,108 Finalmente, no centro da lesão , observa-se a alça interna com paredes finas (Fig. 9-34) .27 Dependendo da presença ou não de isquemia , pode se identificar a estratificação parietal normal das três alças envolvidas, que so madas às imagens de múltiplos anéis descritas anteriormente , resulta na clássica imagem em "casca de cebola" .27, 108 Nas imagens em planos longitudinais observam-se as mesmas alterações anatômicas, identificando-se as três alças num comportamento semelhante a um telescópio (Fig. 9_35).27,108 Do ponto de vista clínico-dinâmico a redução espontânea pode ocorrer, tendo sido relatada em até 14,4% dos casos, todavia deve ser mais freqüente do que se imagina. A redução espontânea deve ser suspeitada quando houver melhora significativa e rápida dos sintomas (em horas). Esta suspeita é confirmada quando se realiza o estudo evolutivo através do ultra-som e não mais se detectam as alterações prévias p ,11 3 Geralmente após a redução da intussuscepção (espontânea ou induzida), encontram-se dois padrões de alterações nas alças acometidas decorrentes do edema: 1) Aumento da espessura parietal da alça, com manutenção da estratificação ; 2) espessamento difuso e hipoecóico da parede da alça - sinal do "donut". Estes achados podem trazer algumas dificuldades na diferenciação com a redução incompleta , recorrência do quadro ou ainda prese nça de patologia de base na parede da alça, responsável pela ocorrência da intussuscepção . Entretanto alguns sinais ajudam nesta diferenciação . Geralmente esta alça, apesar de espessada. tem um calib re menor que o complexo de alças contido na intus-

suscepção previamente analisada, além de não ter o aspec: em múltiplos anéis. Para diferenciar de uma patologia primária da alça (IL"foma , doença de Crohn). é recomendável nova avaliação e5 dias . observando-se a regressão total das alterações. Importante também é a correlação com os achados nicos. principalmente na diferenciação com redução inco pleta ou recorrência do quadro ,77,97, 11 3

Fig. 9-33. Imagem transversa na base da intussuscepção mostrar-o 7. alça externa e média hipoecogênicas sem planos de clivagem nítidos (1 e 2); 2. no centro da lesão, observa-se a alça interna colabada (3). Notar o mesentério hiperecogênico em "crescen e (M) com linfonodo no interior (g).

Gi,nm."Ii""i'@'I3Mi'jiMM4:1.t-MIMMi.I"1M'iiMi1114'

Fig. 9-34. Imagem transversa na base da intussuscepção mostrando a anatomia detalhada: alças externa e média; alça interna colabada e o mesentério interposto, com multiplicidade de linhas hipoecogên icas e hiperecogênicas correspondentes às várias camadas das alças.

Uma vez feito o diagnóstico , o tratamento de escolha é a redução hidrostática , ou ainda o e nema com ar, que tem t ido aceitação crescente, sendo portanto a cirurgia uma opção secundária.19.25.97.98. 122 No planejamento terapêutico é importante obter informações sob re as condições de viabilidade da alça acometida pois quando necró ticas não devem ser reduzidas por enema e m função do risco de perfuração, que é a principal compli cação .25.64.98 Ao mo do B existem critérios que podem inferir sobre a redutibilidade ou nã o da intussusce pção por enema, como por exemplo a presença de anel externo espessado (edemaciado) maior que 8,0 mm ou 16 mm e/ou líquido livre intraperitoneal , achados estes relacionados a uma menor taxa de redutibilidade da intussusce pção. Entretanto há controvérsia em relação a estes dados. 25 Outros trabalhos sugerem que a presença de líquido em g rande quantidade, represa do no interior do complexo de alças da intussuscepção, estaria relacionada a alterações isqu ê micas da alça, bem como maior dificuldade em redução po r enema. 28 O estudo com Doppl er colorido, por a prese ntar informações sobre a vascularização da parede da alça , pode fornecer subsídios no que diz respeito à viabilidade da alça, bem como sua redutibilidade . Nos casos onde há fluxo sanguíneo parietal ao estudo com Doppler, a viabilidade da alça está provavelmente assegurada, e a redução não -cirúrgica

351

Fig.9-35. Mesmo paciente da Fig. 9-33, agora em imagem longitudinal mostrando: 7 e 2. alça externa e média; 3. alça interna. M = Mesentério interposto.

deve ser tentada, visto que a taxa de sucesso também é alta, com trabalhos demonstrando índice de 94%.64

Intussuscepção •

Rara no adulto, onde comumente há lesão desencadeante

•

M ais freqüente na região i leocecal

•

H á três segmentos de alças envo lv idos no processo: extern a, méd ia e interna

•

O aspecto ao ultra-som é de lesão em "a lvo" e múltiplos anéis concêntricos

•

Doppl er co lorido pode auxiliar na determ in ação da viabi lidade da alça, bem como da red utibilid ade

Bezoar Corresponde a corpo estranho localizado no interior do estômago , formando massas complexas de natureza variável, sendo as mais freqüentes o fitobezoar (vegetais) , o tricobezoar (fios de cabelo) e o farmacobezoar (medicamentoS).1 26 A formação destas massas está relacionada a situações onde há comprometimento da motilidade e esvaziamento gástrico. Como conseqüência, progressivamente vão acumulando-se resíduos na luz do estômago que , juntamente com a secreção da mucosa , formam massas de consistência endurecida e aspecto complexo. Estas massas também pod e m estender-se para o duodeno e eventualmente para seg mentos mais distais do intestino delgado .114 .119.126. 128

'N"j"él§!'IriMiti'ati,ijj@"

352

o estudo ultra-sonográfico evidencia esta massa geralmente no interior do estômago, com superficie anterior hiperecogênica, associado à forte sombra acústica posterior. Este aspecto também é visto quando a massa se localiza no duodeno ou em segmentos mais distais do intestino delgado. É importante caracterizar e definir a natureza intraluminaI da mesma , identificando-se a parede da alça anteriormente à superficie da massa, eventualmente com fina lâmina hipoecogênica interposta representando o conteúdo líquido da víscera oca.68. 114.119.128 Aqui o diagnóstico diferencial deve ser feito destacadamente com outros corpos estranhos intraluminais como por exemplo o neo biliar, onde o aspecto de material hiperecogênico com sombra acústica posterior também está presente , porém nestes casos podem observar-se aerobilia e espessamento da parede vesicular. Também possuem este aspecto ultra-sonográfico os corpos estranhos cirúrgicos (co mpressas) , porém a localização é geralmente fora da alça intestinal. Lembrar ainda de massas abdominais calcificadas , sendo que o raios X simples do abdome facilmente detecta estas anomalias.11 9.128

tubo digestivo (Fig. 9-36) . Pode-se notar ainda, em tempo real , a movimentação dos parasitas. 23 ,48

B% de áscaris

•

Freqüentemente no jejuno e íleo médio

• Quadros intestinais obstrutivos • Massa comp lexa com vári as imagens tubulares ou em alvo na luz da alça

SIDA A imunodeficiência celular nos pacientes com SIDA predispõe a uma variedade de infecções oportunistas, ass im como a processos neoplásicos . Aproximadamente 50%a 60 destes pacientes apresentam envolvimento do trato gastrointestinal com conseqüente morbidade e mortalidad e sendo que qualquer segmento do tubo digestivo pode esta:' acometido, embora o duodeno e o intestino delgado sejar. os mais comuns.83.90. 123 Neste processo está envolvida uma variedade de vírufungos, micobactérias e protozoários. 123

Bezoar

•

Estômago é o loca l mais com um

•

Relacionado à redução da motil idade gástrica

•

Massa com superfície anterior hiperecogên ica e forte sombra acústica posterior

Bolo de áscaris A ascaridíase é uma parasitose extremamente comum, típica de regiões de clima quente e úmido . 126 Dentre as manifestações clínicas, as digestivas são secundárias à presença do verme adulto no trato gastrointestinal, cuja principal complicação é a obstrução do trato gastrointestinal devido ao bolo de áscaris, que consiste na formação de um conglomerado de vermes adultos loca lizados freqüentemente no jejuno e í1eo médio, resultando em massa complexa, sólida, levando a quadros obstrutivos clássicos. Complicações mais raras incluem intussuscepção , Vólvulo, migração do verme para o trato bi liopancreático e ainda perfuração intestinal. 23,48. 126 O verme adulto tem aspecto alongado, tubular, com parede externa e trato digestivo central. 23 ,48 Os achados ultra-sonográficos evidenciam alças intestinais distendidas, típicas de quadro obstrutivo, identificando-se no local da oclusão, em cortes longitudinais, massa complexa intraluminal composta por inúmeras imagens tubulares ecogênicas, com duas linhas paralelas externas correspondentes à parede, e o centro anecóico, correspondendo ao trato digestivo do verme. Em cortes axiais, observam-se no interior da alça, pequenas imagens em "alvo" com anel externo ecogênico, representando a parede do verme, e o centro anecóico, correspondendo ao referido

O citomegalovírus é o agente infeccioso mais comu acometendo, principalmente, o cólon, levando à colite podendo eventualmente evoluir nos casos mais graves para megacólon tóxico e perfuração. 123 As neoplasias mais comuns do aparelho digestivo são sarcoma de Kaposi e o Iinfoma não-Hodgkin. 123 O sarcoma de Kaposi acomete freqüentemente o du deno , enquanto que o linfoma envolve preferencialmente estômago, í1eo distaI e reto .11 5. 123 As alterações evidenciadas no trato gastrointesti pelos métodos de diagnóstico por imagem e em especici ultra-som são inespecíficas tanto nos casos de neopla como nos quadros infecciosos , sendo o espessamento p etal o principal achado.54.1 11 .127

MISCELÂNEA Esôfago distai O estudo ultra-sonográfico do esôfago distaI é pos por via abdominal, sendo visualizado na transição torac dominaI, posteriormente ao lobo hepático esquerdo e ar:riormente à aorta. Nos casos de megaesôfago, o mesmo é identificacomo imagem complexa, alongada com conteúdo predo'nantemente líquido e que sofre afilamento na transi ção o estômago (Fig. 9-37).1 8 Eventualmente, pode se colocar o paciente em po - ortostática para que o conteúdo de estase se deposite segmento esofágico inferior, permitindo melho r visu ção.

!" ,.uM.

A

353

B

Fig. 9-36. (A) Imagem transversal evidenciando alça

c

intestinal (setas) contendo várias pequenas imagens anelares ecogênicas intraluminais correspondendo aos vermes em corte transversal. (8) Imagem longitudinal do mesmo caso mostrando imagem tubular com parede hiperecogênica e região central hipoecogênica correspondendo ao verme em corte long itudinal (setas). (Caso gentilmente cedido pelo Dr. Mathias Fatio - HIAE .) (C) Formação tubular no interior de alça intestinal correspondendo ao parasita em corte longitudinal.

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354

Dentre os diagnósticos diferenciais, destacam-se: cist de colédoco , pseudocisto de pâncreas , cisto ovariano , lesã cística renal e cisto mesentérico. Duplicação gastrointestinal •

Podem ser co muni ca ntes ou não

•

Loca li za -se mais freqüentemente no íleo, sempre na borda mesentéri ca da alça

• O aspecto ultra-sonográfico é vari ável, na maio ri a das vezes, císti co •

Fig. 9-37. Imagem longit udina l ao nível do epigástrio mostrando o lobo hepático esquerdo (LE) e posteriormente a ele, imagem alongada com conteúdo parcialmente anecóico (M) correspondendo ao megaesôfago (setas) .

Duplicação do trato gastrointestinal A duplicação do trato gastrointestinal é anormalidade considerada rara, sendo freqüentemente identificada na inrancia , quando a sintomatologia é mais co mum e exuberante ,72.103. 126 São classificadas em dois tipos: 1. Císticas não-col11l1nicantes: são as mais comuns, se apresentando com aspecto arredondado e não se comunicando com a luz da alça intestinal de origem; 2. TlIblllares cOl11l1nicantes: são mais raras , de aspecto alongado , comunicando-se com a luz da alça intestinal de origem. Podem localizar-se em qualquer segme nto do tubo digestivo , sendo mai s freqüentes no íleo. Sempre se localizam na borda mesentérica da alça , e em alguns casos a apresentação é múltipla. Co mo eventualm ente possuem mucosa gástrica secretora , existe a possibilidade de ulcerações e até mesmo sangramentos ,72.103. 126 Os achados ultra-sonográficos são variáve is, porém na maioria das vezes se apresentam co mo lesões abdominais de natureza cística, cujo conteúdo pode ser homogeneamente anecóico ou ainda apresentar septações, debris e nível líquid o .

É importante caracterizar em sua parede o anel hipoecogênico periférico, correspondente à camada muscular, e a linha hiperecogênica central, representando a mucosa e a interface com o conteúdo do cisto , sendo a submucosa infreqüentemente vista. Estes achados permitem definir a origem gastrointestin al da lesão, embora não esteja necessariamente presente em todos os casos .5 .1 03 No estudo em tempo real, a istração de líquidos por via oral auxilia na definição da relação da massa com o tubo digestivo.

Identifi ca -se na sua parede o anel extern o hipoecogêni co e linh a ce ntra l hiperecogêni ca

Tuberculose A região ileocecal é a mais freqüentemente acom eti na tuberculose gastrointestina l, estando envolvida em a-90%dos casos. As principais alterações observadas ao ultra-som sã espessamento parietal do í1eo terminal, da válvula il eoce e eventualmente do có lon ascendente , que podem e acometid os isoladamente ou em conjunto. 56 .63 Este esp -.:samento pode ter característica simétrica, assimétrica , _ mentar ou difusa , sendo que o ceco geralmente apresen se espástico. Do ponto de vista ultra-sonográfico , este chados são inespecíficos pois podem estar presentes bém na doença de Crohn , nas ileocecites e nas neop la Entretanto existem achados adicionais que podem au,' no diagnóstico diferencial , destacando -se o acometi me : ganglionar, mesentérico e peritoneal. A linfonodomegalia mesentérica e retroperiton ea l _ estar presente em cerca de 30%dos casos, manifestando-o como nódulos hipoecogê nicos, eventualmente fo rma!:' conglomerados . Podem apresentar área central an ecogêca . secund ária à necrose caseosa, bem como calci fica -grosseiras , achados estes bastante sugestivos. 56 O envo lvimento peritoneal pode estar presente e m _ dos casos de tuberculose abdominal e se manifesta c ascite simp les , septada ou 10CLdada; difusa ou localizaPode apresentar-se ainda como espessamento hipoecog.õ.co , linear ou nodular, do peritônio parietal na parede a minai anterior, sendo a carcinomatose peritoneal e o telioma os principais diagnósticos diferenciais. Portanto , apesar de as alterações gastrointesti na - tuberculose serem inespecíficas, o estudo detalh ado de da a cavidade abdominal pode revelar achados ad ici que tornam o diagnóstico mais específico. Al é m di : possível acompanhar a regressão das alterações ultra- gráficas durante o tratamento clínico. Tuberculose gastrointestinal •

Freqüentemente acomete reg ião ileoceca l

•

Al ça com espessa mento pa ri eta l assoc iado à linfo nodomega li a com o u sem nec rose caseosa e ca lc ificações

Iq,hMdI!' 1'!"j4i.l§I.ra@i"'@M4:!.!.l§Ii§M,.!i'JW'iéi . rpura de Henoch-Schõnlein Trata-se de um quadro de vasculite sistêmica provavelresultante de uma reação de hipersensibi lidade pósviral e que acomete freqüentemente crianças. O gastro intestinal juntamente com os rins e a pele são os is mais acometidos. 46 .75 Class icamente os pacientes apresentam-se com lesões ân eas do tipo púrpura, hematúria e dores abdominais. As abdominais provavelmente são decorrentes -e angra mento bem como processo inflamatório na parede . . alças intestinais, particularmente duodeno e jejuno proma1. 46 .75 Os principais achados ao ultra-som são o espessamento arietal simétrico, principalmente de mucosa e subm ucosa, ·om proem in ência do pregueado mucoso e redução do _ ristaltismo. Geralmente as alterações têm caráter focal, ré m raramente podem envo lver todo o intestino delga",0 . 46 .75

Apesa r de inespecíficas, estas alterações são bastante _ aestivas quando correlacionadas com os dados clínicos e aboratoriais . Alé m da importância no diagnóstico, o ultra-som também e fu ndamental no seguimento durante o tratamento, obser-ando-se regressão das alterações e na detecção de eventuais "om plicações, destacadamente a intussuscepção.46 .75

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RIM ... ... ... ...

I1ka Regina S. de Oliveira Sérgio Ajzen Leandro Tavares Lucato Carlos Alberto Suslik

CONTEÚDO to! EMBRIOLOGIA. . ..

. .......... .... .. 360

to! VARIAÇÕES ANATÔM ICAS ... . . . . .. . . .... 360 to! ANO MALIAS CONGÊN ITAS .... ...... . .... 363 to! DOEN ÇAS CíSTICAS RENAI S

......... 369

to! NEFROPATIAS PARENOU IMATOSAS .. .. . .... 378 to! DOEN ÇAS INFECCIOSAS .

. ......... . .. . 388

to! NEFROCALClNOSE E NEFROLlTíASE .

. . 397

to! DOEN ÇAS VASCU LARES E TRAU MA .... ... .. 406 to! TUMORES RENAIS

.... . . . . ... 426

to! TRANSPLANTE REN AL ....... .. . . . . . . . .. 43 1 to! REFERÊN CIAS BIBLIOGRÁFI CAS.

. 447

360 EMBRIOLOGIA O sistema urogenital é o último a ser formado na organogênese iniciada durante a terceira semana de vida intrauterina, após o sistema nervoso central e o cardiovascular. É desenvolvido a partir do mesodenna intermediário (cordão nefrogênico) em três estágios sucessivos: pronefro, mesonefro e metanefro. Embora os dois primeiros estágios sejam transitórios , são essenciais para o desenvolvimento do rim permanente , o metanefro .26 .53 O pronefro é bastante rudimentar, sem importância funci onal , desaparecendo completamente ao fim da quarta semana de vida intra-uterina. O mesonefro surge aproximadamente neste período, apresenta função no período em que o metanefro está em desenvolvimento e desaparece no final do segundo mês de gestação. A involução deste órgão é completa nas mulheres, enquanto que nos homens nota-se a persistência do ducto mesonéfrico (Wolff) , integrando o sistema genital. O metanefro surge na quinta semana e adquire função na nona semana de gestação. As unidades excretoras renais (lobos renais) são formadas a partir do blastema metanéfrico e o sistema coletor, a partir do broto ureteral. A formação dos rins permanentes é iniciada a partir da interação entre estes dois componentes embriológicos, sendo que a ausência do broto ureteral impede o desenvolvimento do blastema renal, resultando em agenesia renal. O broto ureteral surge a partir de uma invaginação do ducto mesonéfrico Uunto à terminação deste na cloaca) e em seguida cresce em direção ao blastema metanéfrico, amoldando-se a ele. A partir daí, enquanto o broto ureteral se ramifica para formar o bacinete renal, os cálices e os ductos coletores, no interior do blastema renal, os néfrons am por um processo de diferenciação (Fig. 10-1). O néfron apresenta duas extremidades: uma livre que se associa a um pequeno novelo capilar (glomérulo) e outra que se abre em um ducto coletor, estabelecendo assim a conexão entre as porções responsáveis pela formação e eliminação de urina . Alterações nesta conexão embriológica desempenham papel importante na gênese das doenças policísticas congênitas. 102 A bifurcação precoce do broto ureteral pode também ser o fator determinante de anomalias como a duplicidade parcial ou completa do ureter.

Fig. 10-1. Em briogênese do rim . a = Pro nef ro; b = mesonef ro; c = broto ureteral ; d = met anefro.

""4ii'I§!!I'@i+'!!""M'tM' O desenvolvimento embriológico do rim ocorre a pa rtir da fusão das "massas" parenquimatosas superior e inferior. A massa superior situa-se posteriormente , apresentando o hilo ântero-medial; a massa inferior localiza-se em posição anterior, com o hilo em posição mediai ou póstero-medial. Na 28 a semana de vida intra-uterina o processo de lobulação renal atinge o seu desenvolvimento máximo , sendo que cada lobo é constituído por uma pirâmide e o parênqui ma cortical circunjacente. Nesta fase , o órgão apresenta uma média de 1410bos, separados por septações fibrosas superficiai incompletas. Após a 28" semana, inicia-se um processo de fusão lobar, durante o qual observa-se a redução do número de septações superficiais, de papilas e de cálices. Há evidências de que este processo de fusão lobar se prolongue até a vida pós-natal, sendo que um padrão específico é observado com maior fusão dos lobos renais nas regiões dos pólos do que no segmento interpolar. 26 Em relação à topografia, os rins estão localizados inicialmente na cavidade pélvica e por volta da nona semana de gestação já estão localizados em sua topografia habitual , no retroperitônio. A ascensão dos rins é decorrente da redu ção da curvatura do corpo do embrião e do seu crescimento nas regiões lombar e sacral. 121 Neste processo há uma rotaçã mediai de 90 graus do rim , fazendo com que o bacinete rena:. adquira sua orientação ântero-medial característica. Anomalias neste processo de deslocamento dos rin causam alterações tais como o rim pélvico, o rim ferradura e a ectopia renal cruzada. Durante sua ascensão , os rins recebem supriment arterial de vasos adjacentes, progressivamente mais craniais, até atingir a posição habitual onde são irrigados po ramos da aorta abdominal. Os vasos inferiores geralment regridem, porém artérias supranumerárias podem persistir originárias da própria aorta abdominal e das artérias mesentérica superior, supra-renal, testicular ou ovariana.VARIAÇÕES ANATÔMICAS Variações anatômicas renais são comuns e causa dilemas diagnósticos na rotina diária do médico ultra-sonografista. Merecem destaque entre elas , o defeito parenq matoso juncional, a hipertrofia da coluna de Bertin, a lobulação infra-esplênica ("corcova de dromedário"), as lobulaçã : fetais e a hipertrofia compensatória . Defeito parenquimatoso juncional Consiste na fusão incompleta das massas renais superi e inferior durante o período embrionário . À ultra-sonogra(US) , o aspecto característico é o de imagem de aspecto angular, hiperecogênica , localizada nas superfícies ânter superior ou póstero-inferior do rim , que representa a exte são da gordura do seio renal, preenchendo esta falh a fusão do parênquima. Eventualmente, uma linha ecogênicaoblíqua pode ser identificada - o septo inter-renicular - interligando o defeito parenquimatoso juncional ao hilo renaL i: observada mais freqüentemente na superfície ântero-supe-rior do rim direito, podendo também ser identificada no ri

361

B

A g. 10-2. Defeito parenqui matoso juncional. (A) Ult ra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudina l) com linear hiperecogênica na superf ície do pólo superior. (B) Ult ra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte --ansversal) com imagem linear hiperecogênica, na superfície media i do pólo superior.

e querdo, póstero-inferiormente. Tanto o defeito parenquiaroso juncional como o septo inter-renicular não devem -er confundidos com anormalidades, como as retrações eq üelares do parênquima (Fig. 10_2).20.77.90

em relação às estruturas adjacentes. Esta variação parece ser decorrente da proximidade entre o rim e o baço , havendo impressão do pólo inferior esplênico sobre o rim (Fig. 10-4). Lobulação fetal

Hipertrofia da coluna de Bertin

A coluna de Bertin representa a aproximação de duas camadas de parênquima cortical septal, pertencentes a dois lobos renais adjacentes, que se projetam entre as pirâmides renais em direção ao seio renal. A hipertrofia da coluna de Bertin pode simular lesões ólidas do parênquima renal, tornando-se um dilema diagnóstico. É mais freqüente no terço médio do rim, com predomínio à esquerda, podendo ser observada em 47%dos indivíduos normais , em 18 a 20% dos quais, bilateralmente. Está associada , em 4% dos casos, a duplicidade renal ipsilateral (Fig. 10-3). Geralmente, a hipertrofia da coluna de Bertin apresenta contigüidade com o parênquima renal, ecogenicidade semelhante à da camada cortical do rim , ausência de associação com abaulamento da superficie renal e dimensões inferiores a 3 cm. Ocasionalmente, quando observada en face , a ecogenicidade da coluna de Bertin pode estar aumentada em relação ao parênquima renal adjacente.101.1 02 As lesões de aspecto indefinido do parênquima renal podem ser submetidas a estudos complementares por outros métodos de diagnóstico por imagem, tais como: urografia excretora , cintilografia , tomografia computadorizada (Te) ou angiografia .7 7.205

As lobulações fetais são identificadas como indentações na superficie do parênquima renal, alinhadas topograficamente em relação às colunas de Bertin. Podem persistir, em graus variáveis , em até 50% dos rins de indivíduos adultos . Habitualmente, o diagnóstico diferencial de lobulações fetais é feito com retrações seqüelares de processo infeccioso renal , as quais se diferenciam por apresentar relação com os

Lobulação infra-esplênica

A lobulação infra-esplênica ou "corcova de dromedário" é definida como abaulamento do contorno da face lateral do rim esquerdo, no terço médio, sem exercer efeito de massa

Fig. 10-3. Hipertrofia da coluna de Bertin. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte long itudina l) com prolongamento do parênquima projetando-se em meio ao seio renal .

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362

Fig. 10-4. Lobu lação infra-esplênica do rim . US Doppler colorido: imagem ultra-sonog ráf ica do rim esquerdo (corte longitudinal) com abaulamen to do contorno mesorrenal. Mapeamento colorido com Doppler caracteriza a distribuição harmoniosa da vasculatura renal na região de abaulamento do contorno renal .

cálices renais e serem, geralmente , mais pronunciadas do que as lobulações fetais (Figs. 10-5 e 10-6).26

Hipertrofia compensatória A variação anatômica pode ser difusa ou focal. A forma difusa pode ser observada no rim remanescente de pacientes com nefrectomia unilateral e no rim preservado daqueles pacientes com perda funcional do rim unilateralmente. É caracterizada por aumento das dimensões renais , sem outras alterações evidenciáveis ao estudo ultra-sonográfico. Na forma focal, ocorre a hipertrofia de áreas preservadas do parênquima renal, em meio ao parênquima rena l alterado

Artéria Interlobar

Fig. 10-5. Ana tomia do lobo ren al (diag rama ilustrado por c. J. Hodson)29

Fig. 10-6. Lobulações do rim . Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal ) de um recém-nascido com lobulações dos contornos re nais, distribuídas simetricamente Parênqu ima rena l apresenta pirâmides hipoecogênicas (padrão fetal) .

por nefropatias, como nos casos de nefropatia de refluxo. C estudo destes casos mostra áreas de parênquima co ecogenicidade normal, intercaladas por áreas focais de retrações corticais; estas áreas normais apresentam aspect ultra-sonográfico nodular que pode simular o de forma çõ sólidas de natureza expansiva (Fig. 10-7).53

Fig. 10-7. Hi pertrofia compensa t ória . Ultra-sonog rafia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte long itudinal) com duplicidade do sistema coletor: parênquima rena l afilado e hiperecogênico na unidade superior (nefropatia de refluxo) ; parênq ui ma re nal espessado e de ecogenicidade normal na unidade. inferior.

Clpitulo 10 •

363

RIM

OMALlAS CONGÊNITAS anomalias congênitas renais são relativamente co. sendo encontradas em uma porcentagem significativa pul ação. Para efeito didático , e las serão agrupadas nas

omalias de Número

possuem suprimento sanguíneo e ureter pró prios, sendo que o ureter independente tem desembocadura ectópica . Agenesia renal •

O itenta e do is por cento dos casos de agenes ia renal unilateral estão assoc iados a outras anoma lias

•

Setenta por cento dos casos de agenes ia renal bilateral ocorrem no sexo mascu lino

•

A inc idência de agenes ia unil atera l é semelhante em ambos os sexos

genesia renal Definida como ausência de tecido renal secundária a fana embriogênese , esta anomalia pode ser uni ou - ateral. Esta última forma é rara e incompatível com a vida, stando associada a malformações esqueléticas, hipoplasia Imo nar e aos "fácies" de Potter (orelhas de implantação . a, prega cutânea' suborbitária proeminente e nariz largo achatado). Quan do unilateral, apresenta incidência de cerca de ' : 1.000 na população geral, estando associada à hipertrofia om pensatória do rim único existente, às anomalias do -Ísrema genitourinário ou a outras anomalias. Na mulher, podem ser encontradas: duplicidade do sistema genital , auênci a ou hipoplasia do útero , útero unicorno ou bicorno e ausência ou aplasia da vagina; no homem: cisto de vesícula emi nal ou ausência da vesícu la seminal ipsilateral à age nesia do ri m, ausência do vaso deferente ipsilateral , hipoplasia ou ao-e nesia do testículo e hipospádia .4o. 53

Rins supranumerários Os rins supranumerários são raros. Apresentam dimenões reduzidas e são localizados inferiormente ao rim tópico, podendo haver fusão com o rim normal. 106 Estes órgãos

Anomalias de tamanho Hipoplasia renal Anomalia rara em que o rim apresenta aspecto ultraso nográfico normal , exceto pela redução de no mínimo 50% de suas dimensões. A explicação embriológica para a diferenciação de uma quantidad e menor de parênquima renal é a de um contato incompleto do broto ureteral com o blastema. Qu ando ocorre unilateralmente, não apresenta manifestações clínicas , devido à hipertrofia compensatória do rim contralateral; no entanto , quando bilateral, está associada à insuficiência renal. O diagnóstico diferencial de hipoplasia renal deve ser feito com rins pequ enos de origem isquêmica ou infecciosa. Os rins com atrofia segmentar secundária à nefropatia de refluxo e os rins displásicos não são incluídos nesta categoria (Fig. 10-8).

_ _ _.....1 8 Fig. 10-8. Hipoplasia renal uni lateral. Ultra-sonog rafia modo B (equipamento estático): imagem ultra-sonog ráfica do rim direito com dimensões reduzidas em relação ao rim esquerdo. (A) Corte axia l do abdome (via posterior). (8) Corte parassagital, à direita da linha mediana (via posterior).

364 Nefromegalia O aumento das dimensões renais ocorre na sÍndrome de Beckwith - Wiedemann (hemi-hipertrofia , macroglossia e gigantismo) e na sÍndrome de Perlman (macrossomia, hipertrofia das ilhotas de Langerhans , facies sindrômico e hamartomas renais) . Na sÍndrome de Beckwith - Wiedemann os rins são aumentados e lobulados, com as pirâmides mal delimitadas e, por vezes, contendo pequenos cistos. O maior volume renal está relacionado geralmente à nefroblastomatose (persistência de massas de células primitivas e indiferenciadas no córtex renal), com potencial maligno, evidenciado pela maior incidência de tumor de Wilms nestes pacientes. O aumento renal ocorre também em crianças com hérnia diafragmática congênita, não havendo associação com alterações histopatológicas nestes casos. Displasia renal cística O rim displásico ocorre por diferenciação anômala do metanefro, com desorganização da arquitetura renal e persistência de elementos primitivos. Identificados em cerca de 2% das autópsias pediátricas, os rins displásicos podem ser grandes ou pequenos, deformados ou não, apresentando cistos não-relacionados à doença policística . As alterações renais displásicas são caracterizadas por cartilagem metaplásica e ductos primitivos, além da desorganização das unidades lobares renais (ver Doenças Císticas Renais) (Figs . 10-9 elO-lO).

Fig. 10-9. Displasia rena l mu lticística (necrópsia). Aumento acen tu ado das dimensões renais bilatera lmen te, associado à presença de mú ltiplas formações císticas.

Anomalias de posição e número As anomalias renais de posição e número são relativamente comuns, sendo que aquelas relacionadas à posição estão associadas freqüentemente às anormalidades da forma . Anomalias de rotação Os rins normalmente sofrem uma rotação mediaI durante a migração a partir da cavidade pélvica para o retroperitônio. O hilo está localizado habitualmente em nível da primeira vértebra lombar, com os ureteres e os vasos sanguíneos situados mediaI mente. De modo infreqüente, podemos ter desvios laterais do eixo longitudinal do rim, levando à localização anterior do bacinete renal. Mais rarameme ocorre a rotação posterior, com o bacinete posicionado em posição dorsal ou póstero-Iateral. A rotação no eixo ânteroposterior do rim ocorre muito raramente , levando o mesmo a uma posição transversal. 29 Ectopia renal e fusão Ectopia renal

Os rins ectópicos podem ser identificados em qual qu localização do tronco , inclusive na região intratorácica sendo no entanto mais freqüentes em posição caudal região lombar. A irrigação arterial dos rins ectópicos é fei por artérias anômalas, ramos da artéria ilÍaca e da aorta. A ectopia renal pode ser simples ou cruzada. Na ectop simples o rim está do mesmo lado que o ureter e o orificio meteral; o ureter é CUlto e pode terminar de modo ectópico na \ãgina, vestíbulo, uretra ou vesícula seminal. A incidência da ectopia renal simples é de 1/1.000, com maior freqüência em m Iheres. A associação com outras anomalias congênitas é baixa. Na ectopia renal cruzada, o rim está localizado no lac oposto ao do orificio ureteral correspondente e o uretecruza a linha mediana. O rim heterotópico, normalmente. caudal ao rim ortotópico, havendo fusão entre os mesm :: em cerca de 90% dos casos. Outras variações de ectopcruzada incluem a forma solitária (rim único) e a forr.:bilateral (Figs . 10-11 a 10_13).40.106 r

Fig. 10-10. Displasia rena l mu lticíst ica. Ultra-sonogra f ia modo B: imagem ultra-sonográ fi ca do abdome (co rte long itudinal) com múltiplas imagens císticas em topografia renal.

365

Fig. 10-11. Rim heterotópico (paciente recé m-nascido). (A) Ult ra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica da loja renal direita (corte ongitudinal) com duas imagens reniformes justapostas, uma em topografia superior (rim tópico) à outra (rim heterotópico); aparente fusão entre as unidades rena is. (8) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica da loja renal direita (corte transversal) com as duas imagens ren ais justapostas, sendo a superior anterior à inferior.

Anomalias de fusão refletem distúrbios nos estágios precoces da organogênese. Rim em bolo , rim em disco e rim em ferradura são algumas formas de fusão renal. Rim em bolo é uma forma rara de fusão em que o rim é identificado junto à linha média ou discretamente lateralizado, geralmente na cavidade pélvica. Os bacinetes são anteriorizados e não há cruzamento dos ureteres (Fig. 10-14).40

Rim em ferradura é a fusão encontrada com maior freqüência , assintomática, com prevalência de 1/400 e maior incidência em homens . Os pólos renais são unidos por tecido fibroso ou por parênquima renal, sendo a fusão dos pólos inferiores mais comum (raramente ocorre a fusão dos pólos superiores) . O rim em ferradura apresenta migração ascendente incompleta , desvio mediai dos pólos inferiores e artérias

Fig. 10-12. Ectopia re nal cruzada. Ultra-sonogra f ia modo B: imagem ultra-sonográfica do abdome superior (corte transversal-oblíquo) com rim esquerdo em topografia anterior à coluna vertebral. Rim di reito tópico, com plano de clivagem bem definido entre as unidades renais.

Fig. 10-13. Rim pélvico. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfi ca da pelve (corte sagital), evidencia ndo imagem renal situada na linha média da cavidade pélvica, cranialmente à bexiga urinária.

Fusão renal

366

Fig. 10-14. Rim em bolo. Ultra-sonograf ia modo B: imagem ultra-sonog ráf ica (corte longitudinal do mesogástrio) com efeito de massa sólida e de ecotext ura heterogênea, formada a partir da fusão das un idades renais.

Fig. 10-15. Rim em ferradura. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do abdome (corte transversal), caracterizando a fusão dos pólos renais inferiores como efeito de massa alongada e hipoecogênica, em topografia anterior à coluna vertebral.

renais aberrantes. O sistema coletor está anteriorizado. Ocasionalmente, artérias aberrantes cruzam e obstruem o ureter ou a junção ureteropiélica uni ou bilateralmente, provocando estase urinária, hidronefrose ou alterações displásicas . O estudo ultra-sonográfico revela alongamento dos pólos renais envolvidos na fusão , borramento dos seus contornos , podendo-se identificar o istmo, como uma faixa hipoecogênica com área central hiperecogênica , anteriormente à aorta (Fig. 10_15).1 06, 109,128, 175

A estenose da JUP com hidronefrose é associad a freqüentemente à agenesia ou displasia do rim contralatera. Além disso, em 27%dos casos, outras anomalias do trato u nário podem estar associadas, tais como: refluxo vesicouretera\, duplicação do sistema co letor bilateral, obstruçã ureteral distai , estenose do meato ureteral e hipospád ia . ': O estudo ultra-sono gráfico evidencia hidronefrose cograus variáveis de caliectasia , sem dilatação do ureter co;respondente (Fig. 10-16). Em casos de obstrução crôn i nota-se o afilamento do parênquima renal, restando apen- uma massa cística na loja renal. O diagnóstico diferencial

Anomalias de posição e número •

Associadas a anom alias de outras estruturas anatôm icas do trato urinári o

•

Assoc iad as a anom ali as ano rretais

•

Rin s anteriores à co luna vertebral são mais propensos a traum as

•

Ectopi a ureteral é associada a obstru çã o

Anomalias da pelve renal e do ureter Obstrução da junção ureteropiélica (JUP) e megaureter Estas duas anomalias congênitas apresentam características histológicas e fisiológicas similares. Ambas são decorrentes do desenvolvimento anômalo das fibras musculares li sas do ureter com fibrose associada, alterações do peristaltismo ureteral e conseqüente obstrução funcional.

Estenose congên ita da JUP Anomalia comum do trato UrInarIO, que pode ser identificada em qualquer grupo etário . Unilateral em 70%dos casos; nos casos bilaterais apresenta-se de forma assimétrica .

Fig. 10-16. Estenose da JUP. Ult ra-so nografia modo B: image ult ra-sonográfica do rim (cortes longitud inal e transversal) co di latação da pelve re nal e afilamen to do pa rênq uima rena l. Ure-=proximal não-dilatado (seta).

367 este nos e deJUP deve ser feito com refluxo vesicoureteral ou bacinete extra-hilar.

Obstrução da junção ureteropiélica (JUP) •

No neonato é a causa mais comum de massa abdominal

•

No adulto pode ser assoc iad a a dor lombar

•

Inc idênc ia maio r em homens (2: 1) e no rim esquerdo

•

Tendênc ia fa mili ar si gnifi cativa

•

Assoc iada a outras anomali as do trato urinári o

Megaureter congênito A obstrução do trato urinário, em nível dajunção vesicoureteral, é a causa mais comum de hidronefrose no neonato. No megaureter congênito o segmento ureteral lesado apresenta diâmetro normal e se localiza junto ao meato ureterovesical, distalmente, com extensão de cerca 2 cm . De acordo com o grau de estenose, o ureter pode estar dilatado apenas no terço distai ou em toda a sua extensão , chegando a atingir o calibre de 1,5 cm. 40 O exame ultra-sonográfico pode contribuir com subsídios morfológicos e biométricos para o diagnóstico desta anomalia, além de caracterizar os movimentos peristálticos e a capacidade de contração do ureter distai (ver Doenças

Císticas) .179 Ureter retrocava ou circuncaval Esta anomalia, que habitualmente constitui um achado incidental, ocorre pelo desenvolvimento embriológico anômalo da veia cava inferior, que condiciona a fixação do ureter direito , posteriormente à veia cava inferior (VCI). O ureter estabelece um trajeto anômalo com desvio mediai , podendo, em alguns casos, envolver a VCI anteriormente e depois seguir o seu trajeto habitual. As complicações mais freqüentes são decorrentes da compressão e estreitamento do ureter pela VCI, com dilatação do sistema coletor a montante. O diagnóstico diferencial desta anomalia de posição com obstrução ureteral deve ser feito com a fibrose retroperitoneal. A confirmação do diagnóstico pode ser obtida por meio de tomografia computadorizada (TC) ou cavografia (Fig. 10-17).

Fig. 10-17. Ureter ret rocava . Tomograf ia computadorizada : imagem do abdome (corte axial) com posição anôma la do ureter direito (retrocava) (seta) .

Na duplicação do sistema ·etor, os ureteres geralmente desembocam na parede da bexiga em locais próximos: o ureter que drena a unidade renal superior apresenta inserção ectópica , caudal à inserção do ureter tópico (que drena a unidade inferior) (Fig. 10-18). Geralmente, as duplicações do sistema coletor, completas ou incompletas, são isentas de alterações funcionais, sendo achados incidentais de exames como a urografia excretora. No entanto, os casos de duplicação completa podem apresentar anormalidades da inserção do ureter na bexiga, que evoluem

c

a

Duplicidade do sistema coletor do rim Esta anomalia pode ser parcial ou completa , sendo que a forma completa é bilateral em até 20% dos casos. A forma parcial é encontrada em autópsias , em incidência de 1/150 casos, enquanto que a forma completa é encontrada em 1/500 casos. 40 A displasia renal está associada freqüentemente à duplicidade do rim e do ureter com ureterocele ectópica. A explicação embriológica para sua formação está relacionada à ramificação precoce do broto ureteral: o ponto em que o broto ureteral começa a se ramificar irá determinar o nível de duplicação (qualquer ponto entre a parede da bexiga e o bacinete renal).

Normal

Parcial

Completa

Fig. 10-18. Embriologia da duplicação dos sistemas coletores renais . a = Ducto mesonéfrico; b = bexiga; c = broto uretera l; d = reto.

368

IIlil ihi.i·I§I·I3@i@:!,I.Mli§M'

A

B

Fig. 10-19. Dupl icidade pieloureteral completa. (A) Ultra·sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte long itudinal) com dilatação do sistema coletor da unidade pielocalicial superior. (8) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica da bexiga urinária (corte oblíquo à esquerda) com imagem císt ica em topografia do meato ureterovesical à esquerda (ureterocele ectápica) .

com alterações patológicas. Entre estas alterações, três estão relacionadas ao ureter correspondente à unidade renal superior: a) estenose do óstio de drenagem ureteral na bexiga; b) inserção ectópica do ureter fora da bexiga e c) ureterocele ectópica na porção intramural vesical do ureter. O ureter correspondente à unidade renal inferior apresenta uma anormalidade, que é a mais comumente associada às duplicações completas do sistema coletor: o desenvolvimento anômalo do mecanismo valvular na junção ureterovesical, responsável pela presença de refluxo vesicoureteral (Fig. 10-19). 12.40

Os achados ultra-sonográficos, relacionados à duplicidade do sistema coletor renal, são decorrentes da dilatação do sistema coletor da unidade renal superior. Deste modo, os padrões de imagem são variáveis, dependendo do grau de dilatação e do acometimento do parênquima renal corresponderr te. 1l7 Naqueles casos em que o parênquima da unidade renal superior está atrofiado, o examinador identifica apenas uma formação cística de conteúdo anecogênico, em projeção do pólo renal superior, ou uma imagem tubular justaposta à face mediai do rim, que corresponde ao ureter dilatado (Fig. 10-20).

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Fig. 10-20. Dupl icidade pieloureteral complet a. (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográf ica do rim (corte longitud inal) com di lat ação acentuada do sistema coletor. (8) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica da bexiga urinária (corte parassagital obl íquo com ureter dista i dilatado e ureterocele na porção intramural da bexiga .

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369

Duplicidade do sistema coletor renal •

Inc idênc ia fami li ar

•

Associada a o utras anomalias (uro lógicas e nãourológicas)

•

Quadro clínico: -

infecções do trato urinári o

-

incontinência urinária em meninas (inserção ectópica ci o ureter)

-

epididimite em homens (inserção ectópi ca cio ureter)

DOENÇAS CíSTICAS RENAIS

As doenças císticas do rim são relativamente comuns e podem ser a expressão de vários distúrbios: hereditários, do desenvolvimento (não-hereditários) e adquiridos. Algumas doenças císticas renais são causas importantes de insuficiência renal crônica (como a doença policística do adulto), e outras podem ser confundidas com tumores malignos. Deste modo torna-se necessário estabelecer uma classificação que permita analisar as doenças císticas em conjunto. 41 Displasia renal cística

As anomalias renais displás icas podem ser divididas em quatro tipos: a) displasia ren al multicística; b) aplasia renal displásica; c) hipoplasia renal displásica e d) displasia renal segmentar. Entretanto, alguns casos podem apresentar características singulares , de difícil classificação. Na displasia renal multicística , os rins apresentam dimensões aumentadas e com cistos, quase sempre associados à atresia uretera!. Os cistos variam de diâmetro (de milímetros a centímetros), os maiores estando situados lateralmente. Alguns destes rins apresentam massas pequenas de células nefroblastomatosas com potencial de malignização (embora o carcinoma de células renais e o tumor de Wilms sejam pouco freqüentes nesta displasia) (Fig. 10-21). A aplasia renal displásica é uma anormalidade com rim pequeno e rudimentar, que não apresenta função excretora , diferenciando-se da displasia renal multicística por apresentar número reduzido de cistos ou ausência dos mesmos. A aplasia renal deve ser distinguida dos casos com ureteres patentes e capacidade excretora variável, denominados de hipoplasia displásica. A displasia segmentar é caracterizada pelo comprometimento de apenas uma porção do rim, mais freqüentemente o pólo superior nos casos de duplicidade renal e ureteral completa. Nestes casos, a unidade superior mostra-se afetada por alterações displásicas severas e o ureter correspondente apresenta localização anômala, podendo haver dilatação pielocalicial por estenose do óstio . Outras causas de obstrução do trato urinário , associadas às anomalias displásicas segmentares renais, são o divertículo da uretra anterior e a síndrome de "prune-belly"ou de Eagle-Barrett (anormalidade do

Fig. 10-21 . Diplasia renal multicística em paciente recém-nascido. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica da loja renal (corte longitudinal ) com mú ltiplas imagens císticas agrupadas, de dimensões variáveis. .

trato urinário com ausência parcial ou completa da musculatura da parede abdominal, associada a anomalias genitais e refluxo vesicoureteral severo) (Figs . 10-22 e 10-23).

Aspectos clínicos Os rins displás icos apresentam função excretora reduzida, sendo que a displasia renal multicística e aplasia renal displásica estão associadas a atresia uretera!. Estudos ultrasonográficos seriados identificam mudanças na morfologia dos cistos e regressão espontânea do rim, sugerindo a existência de fluxo sanguíneo.6.67.135.192 Os rins displásicos multicísticos são detectados nos neonatos, freqüentemente , como massas palpáveis nos flancos, mas também podem ser identificados somente na vida adulta (associados à dor lombar ou a queixas inespecíficas) (Fig. 10-24). Displasia renal cística •

Predominantemente unilateral

•

Pode ocorrer bilatera lmente

• Assoc iada freqüentemente às anomali as obstrutivas cio trato urin ário •

Inc idência maior no sexo masculin o, à esqu erd a

Os rins displásicos multicísticos pequenos são associados , em até 40% dos casos, a anormalidades contralaterais, destacando-se a hidronefrose, a ectopia ureteral e a duplicação uretera!. 192 Malformações de outros sistemas são comuns, especialmente as de natureza cardíaca e as atresias do tubo digestivo

'fl·'jtii·w·raM''iii:tn.@jiijM'

370

B Fig. 10-22. Síndrome de " prune-bel ly". (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte transversal) com dilatação pielocalicial e do ureter proximal . (B) Ultra-son og rafia modo B: imagem ultra-sonográfica do abdome (co rte parassagita l à esquerda ) com ureter tortu oso e dilat ado (dolicomegaureter) . (Ver Fig . 10-23 .) (Cortesia do Dr. Luiz Anton io Nu nes de Oliveira .)

o tratamento de escolha tem sido a nefrectomia em virtude do risco de ocorrência de infecções, neoplasias e hipertensão arterial. No entanto, como a incidência destas afecções é baixa, a conduta pode ser expectante, com seguimento prolongado. À ultra-sonografia, o rim displásico multicístico apresenta cistos grandes (os maiores em localização lateral), calcificação das paredes císticas e complexo ecogênico central indefinido. 9

Doença renal policística Definida como sendo um grupo de formações renai císticas , nas quais os cistos estão distribuídos difusam ente pelo parênquima renal. Com a evolução da classificação da doenças císticas, o termo policístico ou a excluir ou tra entidades e a definir apenas duas doenças hereditária denominadas doença policística da infância e doença poli á tica do adulto. No entanto, a nomenclatura mais específi deve incluir o tipo de herança genética.

Doença renal policistica (da infância) autossômica recessiva

e r

s

n a.

Vé

Anomalia rara do desenvolvimento , a doença re policística infantil (DRPI) apresenta um tipo autossômic recessivo de herança genética. A DRPI inclui um espectro anormalidades , subdividido de acordo com a época c apresentação e com a presença de lesões hepáticas asso -adas: perinatal , neonatal, infantil e juvenil. As ·duas pri meiras formas são as mais comuns, acompanhadas por man ife ções clínicas importantes por ocasião do nasci men evoluindo a óbito nos primeiros dias de vida . A form a juve apresenta doença renal branda , com ectasia tubular e ci renais .

Fig. 10-23. Síndrome de " prune-belly" . Urog rafia excretora : imagem rad iográfica de hidronef rose acentuada com dolicomegaureter. (Ver Fig . 10-22 .)

As formas infantil e juvenil são associadas a ou tra hereditária autossômica recessiva, a fibrose hepática co g=nita, caracterizada por fibrose periportal branda e proli "?ção dos dúctulos biliares bem diferenciados. Estes pacie podem desenvolver hipertensão portal com espl enomee e hiperesplenismo, em geral em torno dos 5 a 10 ano idade. O métodos de imagem, como a ultra-sonografia. re - "'tem as alterações relacionadas ao tempo de evolução e à e vidade do acometimento renal.

Fig_ Ultr, long hipe

371

A Fig. 1(J.24 . Displasiq renal mu lticística em paciente adulto . (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ult ra-so nográfica do rim (corte t ransversa l) com imagens císt icas de morfologia e dimensões variáveis, ag rupadas na loja rena l. (B) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-so nográfi ca do rim (corte longitudina l) com formação sólida arredondada e de ecogenicidade homogênea em meio às estruturas císti cas.

Nas formas neonatal e perinatal, os rins são bastante aumentados , com perda da função. Os cistos numerosos e pequenos (1 a 2 mm), localizados na cortical e medular, resultam em aumento da ecogenicidade. Os exames realizados com equipamentos de alta resolução evidenciam um halo hipoecogênico , que representa o parênquima comprimido (Fig. 10-25). Nas formas infantil ejuvenil, os rins são moderadamente aumentados , com cistos ele dimensões variáve is , localizados predominantemente na camada medular. O aumento da ecogenicidade, por vezes, é de aspecto semelhante ao do rim esponja-medular. O halo hipoecogênico também pode ser identificado nestas formas de DRPI. Na forma de apresentação tardia , as dimensões renais se reduzem progressivamente, estabilizando-se entre 4 e 5 anos de idade. Nestes casos, os cistos grandes são observados em menor número e os contornos são irregulares. l96

Doença renal policística (do adulto) autossômica dominante Condição relativamente comum, a doença renal policística do adulto (DRPA) apresenta um padrão de herança autossômico dominante , com penetrância elevada, próxi ma a 100% naqueles que sobrevivem até a oitava ou nona décadas de vida . A DRPA é bilateral , sendo que os casos unilaterais representam , provavelmente, uma displasia multicística. Os cistos geralmente acometem porções dos néfrons, de modo que a função renal pode permanecer normal por períodos variáveis da vida (os sintomas de insufici ência renal e hipertensão arterial podem surgir desde o início da adolescência até os 80 anos de idade). Na fas e inicial da doença , o exame ultra-sonográfico pode identificar massas císticas isoladas em meio ao rim normal. Com a evolução, os rins aumentam suas dimensões, os contornos tornam-se bosselados e vários cistos são visibilizados. As dimensões dos cistos variam bastante , podendo ating ir grand es dimensões. Geralmente medem até 3 a 4 cm de diâmetro e podem exercer efeito compressivo sobre os cálices e a pelve do rim. Os cistos complicados por hemorragia e infecção podem apresentar conteúdo líquido com "debris", nível líquido/líquido com "el ebris" e parede espessa. Calcificações também podem ser observadas nos cistos.

Fig. 1()'25. Doença renal policística autossômica recessiva. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte long itudina l) com dimensões aumentadas e parênquima de padrão hiperecogpnico.

Outras anomalias congên itas ocorre m com maior freqüência nos paci entes com DRPA. Os cistos hepáticos são bastante correlacionados com a DRPA, estando presentes em cerca de 40%dos casos. Mesmo que o envolvimento hepático pelos cistos seja múltiplo e difuso , a função hepática não sofre alterações evidenciáveis. Outros órgãos como o pâncreas, baço e pulmões podem apresentar cistos com menor freqüência. A associação da DRPA com anormalidades vasculares é bem-estabelecida. Deste modo , aneurismas intracranianos são relatados em 10 a 36% dos pacientes e alterações da

'N"hi·i§!.IH iMihf;i:!fI·§I'§hi'

372

B Fig. 10-26. Doença renal policística autossômica dominante. (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longi tudinal ) com dimensões aumentadas e numerosas fo rma ções cística s de dimensões variáveis . (B) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte transversal) com imagem cística de conteúdo espesso e nívellíquidoj"debris".

aorta abdominal (aneurismas, dilatação primária da raiz da aorta e dissecção da aorta torácica) ocorrem com freqüência maior que a esperada na população normal (Figs . 10-26 e 10-27).1 96

A

Doença renal cística medular A doença cística medular pode ser de dois tipos principais: o rim esponja-medular, alteração estrutural geralmente inócua e o complexo de doença cística medular (nefronoftise urêmica) associada à disfunção renal.

Características diagnósticas da DRPA

Rim esponja-medular

•

História familiar sugestiva

•

Presença de insuficiência renal

Consiste em múltiplas dilatações clstlcas dos ductos coletores das pirâmides renais , associadas a cistos papilares, sem comprometimento da função renal. Considerada uma anomalia congênita de etiologia desconhecida, esta cond ição está bem desenvolvida na época do nascimento. No entanto , costuma determinar alterações clínicas somente na

•

Cistos numerosos

•

Cistos em outros órgãos

•

Presença de aneu rismas arteria is

B

Fig. 10-27. Doença renal policística autossômica dominante. (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal): volume aumentado, com formações císticas si mples de dimensões variáveis. (B) Tomografia com putadorizada do abdome (corte axial ): imagens hipodensas de paredes finas, distribuídas bilateralmente pelo parênquima hepático e renal.

373

B

A Fig. 10-28. Rim esponja-medu lar. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longit udinal ) com pi râmides bem delimitadas e hiperecogênicas, difusa e simetricamente. (A) Rim direito. (8) Rim esquerdo.

terceira ou quarta décadas, quando ocorrem complicações secundárias tais como infecção, formação de cálculos e hematúria. A nefrolitÍase ocorre em cerca de 50%dos pacientes com rim esponja-medular (ver seção Nefrocalcinose e nefrolitÍase). A incidência é de 1:5.000 na população em geral e de 1: 1.000 na população urológica. Não há predomínio de sexo ou etnia , porém nota-se associação com o quadro de hemihipertrofia corpórea congênita . A lesão pode ser encontrada em número variável de pirâmides renais e envolve os dois rins em 75%dos casos. O envolvimento unilateral de apenas uma pirâmide é pouco freqüente. Os cistos em geral medem cerca de 1 a 3 mm , podendo, raramente, atingir diâmetros de até 7,5 mm .196 À ultra-sonografia, as pirâmides renais mostram-se hiperecogênicas e bem delimitadas. O diagnóstico também pode ser feito por meio da urografia excretora , que mostra estrias radiopacas lineares, radiais , nas papilas e nos ductos coletores dilatados . Precipitados de cálcio coletados nos ductos ectasiados podem condicionar a formação de imagens características e peculiares tanto à ultra-sonografia como ao exame radiológico (Fig. 10-28).

O exame ultra-sonográfico demonstra rins normais ou com dimensões reduzidas, de morfologia e contornos regulares . O parênquima apresenta-se afi lado, hiperecogênico em relação ao figado , com perda do diferencial corticomedular. As formações císticas podem ser identificadas na camada medular renal , no córtex e sobretudo na junção corticomedular, medindo até 2 cm de diâmetro. No entanto, embora o achado de cistos medulares seja importante para o diagnóstico de NJ , a ausência dos mesmos não exclui o diagnóstico , visto qu e a maioria dos pacientes não apresenta evidências de cistos (talvez devido às dimensões reduzidas dos mesmos) (Fig. 10-29).14

Complexo de doença cística medular (DCM) Nefronoftise urêmica Grupo de distúrbios renais progressivos que apresentam como característica comum um número variável de cistos na medular, associados à atrofia tubular cortical e fibrose intersticial. Estas doenças são responsáveis por cerca de 20% dos casos de insuficiência renal crônica em crianças e adolescentes. 28 Destacam-se a nefronoftise juvenil familiar (NJ herdada como uma enfermidade recessiva) e a displasia renal retiniana (herdada como um traço recessivo e associada a retinite pigmentosa).

Fig. 10-29. Nefronopt ise urêmica . Ultra-sonogra f ia modo B: image m ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitud inal) com dimensões reduzidas e parênquima hiperecogênico difusa mente.

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374

Doença renal cística adquirida Os rins de pacientes com nefropatia em estágio terminal , submetidos à diálise prolongada (hemodiálise ou diálise peritoneal), que apresentam cistos corticais e medulares, medindo entre 0,5 e 2 cm de diâmetro. É provável que estes cistos se desenvolvam como resultado de dilatação fusiforme dos túbulos proximais, hipótese esta corroborada pelo fato de apresentarem regressão após o transplante renal. Os cistos renais adquiridos ocorrem em cerca de 8% dos pacientes no início do período de diálise e aumentam em número proporcionalmente à duração deste tratamento. Tumores sólidos podem ser encontrados nas paredes desses cistos, em cerca de 7°6 dos pacientes (adenomas, oncocitomas e adenocarcinomas) , os quais podem sangrar e causar hematúria. Nota-se também maior incidência de sangramento perirrenal e hematoma subcapsular nestes casos. O exame ultra-sonográfico dos rins com nefropatia em estágio terminal é dificultado por fatores como as dimensões reduzidas, as alterações de ecogenicidade, a perda da relação corticomedular e as calcificações distróficas nas paredes císticas ou no parênquima . A gordura perirrenal pode formar um halo hipoecogênico, que pode ser confundido com o próprio parênquima renal (Fig. 10-30).28.4 1

Fig. 10-30. Doença rena l cística adquirida . Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudinal) com dimensões reduzidas; parênquima renal afilado e hiperecogênico; imagem cística simples, cortical, mesorrenal .

Cistos do córtex renal Incomuns em crianças e adultos jovens, incidem em cerca de 50% da população de grupo etário superior a 40 anos. Apresentam grande variabilidade de tamanho , número e localização . São considerados lesões adquiridas, cuja etiologia não é bem compreendida . Algumas hipóteses são discutidas: algumas apontam para a obstrução tubular parcial, com dilatação proximal ao local obstruído, ou para defeitos

da matriz extracelular das membranas basais tubulares. Outras são baseadas em um defeito primário no crescimento e na diferenciação das células do epitélio tubular. 28 .196

Cistos corticais simples Os cistos corticais simples são formados por tecido fibroso , de conteúdo líquido seroso, sem comunicação com o sistema coletor renal. O diagnóstico ultra-sonográfico é feito geralmente de modo incidental, no decorrer de exames de rotina, ou como complemento de uma urografia excretora, que tenha evidenciado um efeito de massa radiolucente no parênquima renal. Cistos corticais simples - Quadro clínico •

Assi ntomáticos

•

Hematúria (ocasional )

•

Obstrução dos sistema coletor

• •

Infecção Dor loca l (distensão do cisto ou hemorragia intracística espontânea)

•

Dor loca l e hematúri a (ruptura do c isto)

O padrão ultra-sonográfico dos cistos corticais simples é o mesmo já descrito anteriormente para cistos simples em geral, composto pelos seguintes sinais: imagem arredondada ou ovalada, contornos regulares, paredes finas , conteúdo anecogênico e reforço acústico posterior. Adicionalmente, caracteriza-se a formação de um ângulo agudo entre a parede do cisto e o parênquima renal. 195 O estudo ultra-sonográfico é o método de imagem mais indicado para o diagnóstico de cistos corticais simples, devido a não ser invasivo e à capacidade elevada de discriminação das lesões benignas. 4o Outros métodos, como a tomografia computadorizada, são indicados quando as características da imagem cística são indeterminadas ou quando o exame ultra-sonográfico apresenta limitações técnicas. Ocasionalmente, os cistos corticais simples podem apresentar redução de suas dimensões ou des.aparecer completamente. A maioria dos casos é devida à ruptura espontânea do cisto, embora esta situação possa ocorrer pela reabsorção de um hematoma (interpretado inicialmente como um cisto) (Fig. 10-31).

Cistos corticais complexos Formações císticas atípicas do parênquima renal, que apresentam anormalidades tais como parede espessa e irregular, septações, calcificações e conteúdo ecogênico.

Parede espessa e irregular Encontrada em cistos complicados por processos infecciosos, hemorrágicos ou no adenocarcinoma renal cístico. A natureza maligna de uma lesão cística é altamente provável naquelas lesões que apresentam componente sólido.

375 permitindo o diagnóstico diferencial (d efi nido mediante a análise do quadro clínico e/ou por meio de pun ção aspirati va do cisto).

Classificação dos cistos Bosniak classificou os cistos complexos em quatro categorias , estabelecendo a probabilidade de malignidade e a necessidade de investigação complementar (Fig. 10-32).1 5 •

•

•

Fig. 10·31. Cisto cortical simples. Ultra-sonografi a modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudina l): imagem arredondada , de contornos regulares, con teúdo anecogênico, com reforço acústico posterior.

•

Septações As septações espessas também podem ser encontradas em processos neoplásicos (neoplasias císticas benignas e carcinomas de células renais). Por sua vez, a presença de septações lineares e finas no interior dos cistos , isoladamente, não é sugestiva de malignidade e não os exclui da classificação de cistos simples. A ultra-sonografia apresenta sensibilidade elevada para a identificação de particularidades anatômicas das lesões císticas, sendo que algumas septações finas podem inclusive não ser comprovadas por meio de outros métodos de imagem, tais como a urografia excretora ou a tomografia computadorizada.

Calcificações São encontradas em 1 a 3°6 dos cistos e resultam de hemorragia prévia, infecção ou isquemia. As calcificações finas, curvilín eas e periféricas são inespecíficas, porém aquelas g rosseiras podem ser indicativas de neoplasias malignas . 100

Conteúdo ecogênico Os ecos internos ("debris") encontrados em alguns cistos são associados à hemorragia, infecção ou a teor protéico elevado do líquido intracístico . A hemorragia ocorre em cerca de 5%dos cistos, sendo que os ecos amorfos, coágulos e nível líquido "debris" costumam desaparecer em período de cerca de 2 a 3 meses. Os cistos hemorrágicos e os infectados apresentam características ultra-sonográficas superponíveis , incluindo o estudo da vascularização com Doppler, não

Tipo I: cistos simples. - Probabilidade de malignidade: 0%. - Dispensa investigação comp lementar. Tipo 1/: cistos de características atípicas em grau mínimo: co nteúd o ecogênico , septações finas , calcificações murai s. Probabilidade de malignidade: 5%. - Sugere-se controle ultra-sonográfico em 3, 6 e 12 meses. Tipo 11/: cistos de características atípicas em grau moderado: multiloculações , conteúdo ecogênico, septações espessas, calcificações murais grosseiras . Não apresenta realce à injeção endovascular de meios de contraste . Probabilidade de malignidade: 50%. - Indicada investigação diagnóstica anatomopatológica . Tipo IV: cistos com características atípicas em grau acentuado : multiloculados, de conteúdo ecogênico , com paredes espessas e irregulares, com septos grosseiros e complexos , com nódulos e calcificações murais grosseiras . - Apresenta realce à injeção endovascular de meio de contraste . Probabilidade de malignidade: 95%. Indicada investi gação diagnóstica . anato mopatológica.

Cistos com "leite de cálcio" Anomalia caracterizada pela presença de sais de cálcio em suspensão no interior de um cisto (usualmente grânulos de carbonato de cálcio). Este material cristalino, é hiperecogênico e produz sombra acústica posterior. Pode preencher o cisto completamente ou de modo parcial , com depósito na porção posterior e formação de um nívellíquido/" Ieite de cálcio" . O "leite de cálcio" é encontrado com maior freqüência em cistos corticais e em divertículos pielocaliciais, podendo ocorrer também em rins policísticos . Na maioria das vezes a detecção destes cistos é incidental, não havendo indicação de intervenção para fins de esclarecimento diagnóstico complementar (Fig. 10-33).38

Cistos do seio renal Entre as formações císticas, que podem ser identificadas no seio renal, destacaremos: 1) cisto peripélvico - múltiplos cistos pequenos , confluentes , de morfologia irregular,

376

A

B

c

o

Fig. 10-32. Cistos renais (classificação de Bosniak).1 5 Ultra-sonografia modo B. (A) Imagem ultra-sonográfica de cisto cortical simples (tipo I) . ( B) Imagem ultra-sonográfica de cisto cortical com septação fina e conteúdo ecogênico amorfo (tipo 11 ). (C) Imagem ultra-sonográfica de cisto cortical com irregularidade de aspecto nodular localizada na parede posterior e conteúdo com "debris" (tipo 111). (O) Imagem ultra-sonográfica de cisto renal multiloculado, com septações espessas (tipo IV).

B Fig. 10-33. Cisto com "leite de cálcio". Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim com imagem cística, parcialmente preenchida por material hiperecogênico, com nívellíquidojmaterial hiperecogênico e sombra acústica posterior. (A) Corte long itudinal do rim . (B) Corte transversal do rim .

G.tiMtI""M originados nas estruturas próprias do seio renal; 2) cisto parapélvico - cisto único, grande , provavelmente originado do parênquima renal adjacente; 3) divertículos pielocaliciais dilatações saculares diverticulares, oriundas da pelve renal ou de um cálice maior ou menor. 3,196 Ainda que a incidência dos cistos no seio renal seja de cerca 1 a 3%na população com idade avançada, por vezes, o diagnóstico diferencial entre estas lesões, a lipomatose do seio renal e os processos expansivos do seio renal torna-se um dilema para o imagenologista,

377 anatômica. Deste modo, há limitações em relação ao diagnóstico diferencial entre cistos do seio renal e hidronefrose , sabendo-se que o diagnóstico falso-positivo de hidronefrose nestes casos é de cerca de 11 a 26%.3 A tomografia computadorizada é considerada o melhor método de diagnóstico para o estudo do seio renal , porém também pode apresentar limitações técnicas para diferenciar áreas de lipomatose do seio renal e áreas císticas não comunicantes com o sistema coletor (Figs. 10-34 a 10-36).

Cistos peripélvicos Também chamados higromas renais , são de etiologia obscura, Existem evidências histológicas e químicas de que sejam decorrentes de ectasia dos vasos linfáticos que drenam os cálices renais, São freqüentemente bilaterais, podem ser pequenos e múltiplos, podendo eventualmente atingir grandes dimensões,3,196 Os cistos volumosos geralmente apresentam padrão multiloculado, podem ser extra-hilares ou envolver o rim , causando efeito compressivo, associado inclusive a hipertensão arterial. A prevalência de cistos peripélvicos pequenos é semelhante em homens e mulheres , enquanto que os cistos grandes são mais freqüentes em homens. As lesões císticas apresentam aspecto alongado, paredes finas e regulares e conteúdo anecogênico . A ultrasonografia demonstra bem estas características e pode ser útil no tratamento dos cistos peripélvicos grandes e sintomáticos, por meio da orientação de punção e drenagem das lesões. 163 O diagnóstico diferencial dos cistos peripélvicos deve ser feito com hidronefrose e lipomatose do seio renal. O diagnóstico de hidronefrose deve ser feito mediante a caracterização da comunicação entre a imagem cística e o sistema coletor renal (infundíbulo e pelve) .41 ,IOO A lipomatose do seio renal se apresenta como formação hipoecogênica de morfologia e distribuição variáveis, podendo exercer efeito compressivo sobre as estruturas anatômicas circunjacentes . 19S

Fig. 10-34 . Cisto peripélvico . US modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte transversal) com imagem cística em topografia piélica , com septação fina em seu interior.

Cistos parapélvicos Formações císticas localizadas no seio renal que provavelmente se originam no parênquima renal adjacente ao mesmo, Os sintomas clínicos relacionados aos cistos do seio renal são devidos aos cistos para pélvicos, que comprimem os vasos hilares e as estruturas do sistema coletor. O efeito compressivo relaciona-se com a topografia do cisto em relação aos infundíbulos ou à pelve renal, e com a sua capacidade de promover obstrução. Entre os métodos de imagem, a ultra-sonografia mostra-se útil na caracterização das lesões císticas. No entanto, o estudo do seio renal por este método pode ser dificultado pela inter-relação complexa entre um cisto e as outras estruturas anatômicas locai s, causando distorção

Fig. 10-35. Cisto parapélvico. US modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) com imagem cística em topografia piélica central; dilatação discreta do sistema co letor adjacente .

378

'N"rii'WfIfllM'+'iI'IIfiiMb" Adicionalmente, nestes pacientes , há uma incidência aumentada de cistos renais de pequenas dimensões. A insuficiência renal é a segunda causa de óbito destes pacientes, superada apenas pelos distúrbios do sistema nervoso centraI. O envolvimento renal é mais comumente devido à presença de múltiplos cistos e/ou à hemorragia retro peritoneal originada em um angiomiolipoma. A ultra-sonografia caracteriza bem as lesões renais císticas e os angiomiolipomas. Estes são identificados como lesões sólidas hiperecogênicas, típicas .4 1 A ecogenicidade dos angiomiolipomas traduz a proporção dos componentes tissulares dos mesmos , em especial de tecido adiposo. Assim, aqueles tumores que não possuem tecido adiposo tornam-se indistinguíveis dos adenocarcinomas renais, pois assumem aspecto hipo-ecogênico (Figs. 10-37 e 10-38).

Fig. 10-36. Hidronefrose. US modo B: imagem ultra·sonográfi ca do ri m (corte transversal ) com dilatação do sistema col etor e ca racterização da co nti nuidade entre a pel ve e os cá lices.

Divertículos pielocaliciais

Estas lesões císticas são relativamente incomuns, com incidência variável entre 0,15 e 4,5%em estudos realizados com urografia excretora. As lesões oriundas de cálices menores são mais comuns, localizadas na junção corticomedular, mais freqüentes nos pólos e com menores dimensões . Aquelas que são originadas na pelve renal ou em cálices maiores são localizadas centralmente e apresentam dimensões maiores, medindo até 5 cm. Os divertÍCulos pielocaliciais podem apresentar "leite de cálcio", cálculos (em 10 a 50% dos pacientes) e inflamação. Usualmente não é observada a migração dos cálculos devido ao pequeno calibre do pertuito de saída do divertículo. 196 Cistos renais nas síndromes neurocutâneas

As síndromes neurocutâneas (facomatoses) são um grupo de distúrbios herdados com padrão autossômico dominante, que incluem anormalidades da pele e de outros órgãos. 34 .4 1 As doenças deste grupo, associadas a cistos renais, são a esclerose tuberosa e a doença de von HippelLindau (VHL).25 Esclerose tuberosa

A esclerose tuberosa (doença de Bourneville) é um complexo de alterações caracterizado por: angiofibromas cutâneos na face, convulsões e retardo mental. Os hamartomas corticais e subependimários, que ocorrem no Sistema Nervoso Central, constituem um aspecto proeminente da doença. Também podem ser encontrados: angiomiolipomas nos rins, hamartomas gliais retinianos, miomas pulmonares e cardíacos, além de cistos em várias localizações (incluindo figado, rins e pâncreas).

Doença de von Hippel-Lindau

Esta síndrome hereditária apresenta a característica de desenvolver hemangioblastomas capilares nos hemisférios cerebelares, na retina e menos freqüentemente no tronco cerebral e medula. Os pacientes também podem apresentar outras manifestações tais como: cistos no figado, pâncreas e rins; tumores endócrinos do pâncreas, carcinomas de células renais, feocromocitomas e cistoadenomas do epidídimo. Os cistos renais estão presentes em 59 a 63%dos pacientes, não sendo possível definir o seu papel na doença , havendo suposições tanto de que os cistos sejam lesões isoladas do rim como de que os tumores sólidos renais possam ser originados nos cistos. Os cistos renais podem crescer cerca de 0,5 cm ao ano, porém alguns podem sofrer involução , deixando áreas cicatriciais. As dimensões renais e o número de cistos não apresentam relação com a ocorrência de lesões malignas nesta doença. 25 A prevalência da doença de von Hippel-Lindau tem sido estimada entre 1/35.000 e 1/40.000. Os métodos de imagem continuam sendo importantes para o diagnóstico e tratamento desta doença , paralelamente aos avanços na identificação do gene responsável pela doença (Fig. 10-39). NEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS .

As doenças renais são bastante complexas e habitualmente sua análise é baseada no comprometimento dos qu atro componentes morfológicos básicos do parênquima renal: glomérulos, túbulos, interstício e vasos sanguíneos. No entanto , a interdependência anatômica e fisiológica entre estes compartimentos anatômicos implica em que o dano de um deles afete secundariamente os demais. 28 Deste modo, nas doenças renais crônicas, existe a tendência para envolver os quatro componentes morfológicos do parênquima, tornando, deste modo, inespecíficos, os sinais ide ntificados pelos métodos de diagnóstico por imagem . A ultra-sonografia consiste no melhor método de di agnóstico por imagem disponível para a avaliação do paciente com insuficiência renal aguda, permitindo descartar prontamente a etiologia obstrutiva do quadro. Além disso, o méto-

379

A

B

Fig. 10-37. Esclerose tuberosa (angiomiolipomas). Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim com imagens nodulares, de limites bem definidos, hiperecogênicas e com ecotextura discretamente heterogênea, localizadas no parênqu ima re nal. (A) Corte longitudinal do rim. (8 ) Corte transversal do rim.

do caracteriza os aspectos biométricos e morfológicos dos rins , de modo não-invasivo e independente da função renal. Além disso, o exame distingue as camadas cortical e medular do parênquima, o seio renal e os planos anatômicos perirrenais .77 , 198, 199

A

Habitualmente, nas doenças parenquimatosas 198 associadas à insuficiência renal aguda, o padrão ultra-sonográfico é monótono e inespecífico. Os rins podem ser normais ao exame ou apresentar aumento das dimensões e da ecogenicidade cortical , com redução da ecogenicidade das pirâmi-

B

Fig. 10-38. Angiomio lipoma (esclerose tuberosa). (A) US Doppler colorido de amplitude (com injeção de meio de contraste do tipo microbolhas): imagem ultra-sonográfica do rim (corte transversa l) com imagem nodu lar, hi perecogê nica, com mapea mento colorido caracterizando vascularização discreta na região central. Parênquima renal perilesional com mapeamento de f luxo preservado em distribuição e intensidade. (8 ) Dúplex Doppler colorido de amplitude (com injeção de meio de cont rast e do tipo microbolhas): imagem ultra-sonog ráfica do nódu lo hiperecogênico com volume de amost ra posicionado na região de vascularização central. Traçado espectral da velocidade de fluxo arteria l com padrão de baixa impedância na região de vascularização central.

380

'N"ihii'I§I'I3MiriM'Inj,,§m,

B

A Fig . 10-39 . Doença de von Hippel-Lindau. (A) Ultra-sonog rafia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudinal) com desorganização da arqu itetu ra renal e imagens císticas simples, ag rupadas no pólo superior e terço médio . (B) Tomografia computadorizada do abdome (corte axial): efeito de massa sólida e heterogênea na loja renal esquerda, com áreas hipodensas situadas medialmente (correspondendo a carcinoma de célu las re nais e cistos renais). (Imagens ced idas genti lmente pelo Dr. Osmar de Cássio Saito. )

cionados padrões ultra-sonográficos considerados característicos de alguns tipos de doenças renais (Figs. 10-40 e 10-41 ).

des , acentuando o diferencial de ecogenicidade corticomedular. O complexo ecogênico central pode estar afilado e o sistema coletor discretamente dilatado por atonia pieloureteral. Por vezes , o aspecto ultra-sonográfico das nefropatias parenquimatosas pode ser contraditório: alguns pacientes apresentam alterações exuberantes, enquanto que outros têm os rins de aspecto normal ,?7 Perante esta situação, a análise dos resultados do estudo ultra-sonográfico do rim deve ser inserida no contexto clínico-laboratorial dos pacientes, de modo a facultar o diagnóstico diferencial entre os vários grupos de doenças renais. Assim , neste capítulo, as doenças parenquimatosas renais serão estudadas inicialmente em relação ao quadro clínico de insuficiência renal (aguda e crônica) e em seguida, serão rela-

A nefropatia parenquimatosa é a causa mais comum de IRA, sendo relacionada a cinco grupos principais de alterações: necrose tubular aguda , necrose cortical , nefrite intersticial aguda, doenças dos glom érulos - vasos de pequeno calibre e doenças hematológicas .44 .77 Raramente , a IRA pode estar associada à rabdomi ó lise , à pielonefrite aguda ou às alterações de grandes vasos como a trombose da veia renal e as lesões da arté ria renal (estenose, dissecção ou trombose).

Fig. 10-40 . Rim normal. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudi nal) com di mensões e morfologia normais . Parênqu ima rena l com re lação corticomedular preservada . Complexo ecogênico central compacto e normorrefringente . Planos perirrenais anatômicos.

Fig. 10-41 . Nefropatia parenquimatosa. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudi nal) com parênquima hiperecogênico e perda do diferencial corticomedular.

Insuficiência renal aguda (IRA)

q.nm·"'liltD Necrose tubular aguda (NTA) Éa principal causa de IRA em pacientes hospitalizados e os fatores predisponentes são: hipotensão, sepse, drogas, meios de contraste, desidratação, hemoglobinúria e mioglobinúria. Embora a patogenia exata da NTA ainda seja motivo de controvérsia, estudos experimentais em animais relatam a presença de vasoconstrição arteriolar acentuada, sobretudo na fase inicial da doença, provavelmente relacionada ao mecanismo renina-angiotensina. À ultra-sonografia, em geral, observa-se aumento do volume renal bilateralmente, com pirâmides aumentadas e hipoecogênicas (decorrentes do edema intersticial). Os aspectos ultra-sonográficos apresentam correlação com a natureza etiopatológica de alguns tipos de NTA: a) em casos de isquemia renal (a caLlsa mais comum de NTA), os rins são ecograficamente normais ou com pirâmides hipoecogênicas; b) em casos de nefrotoxicidade, há aumento da ecogenicidade cortical e c) nos cas.os de precipitação da proteína de Tamm Horsfall nos túbulos renais, observa-se o aumento da ecogenicidade das pirâmides renais .7 7

381

As alterações vasculares descritas na NTA foram analisadas por meio do método dúplex Doppler, em estudo realizado em adultos, que demonstrou o aumento da impedância vascular no parênquima renal, compatível com os achados experimentais citados anteriormente. Neste estudo, o índice de resistividade (IR: sístole - diástole/sístole), obtido nos rins de pacientes com IRA secundária à NTA, foi maior do que 0,75 em 91 %dos rins (IR normal 0,70). O mesmo estudo, realizado em pacientes adultos com IRA pré-renal, demonstrou valores de IR dentro dos parâmetros da normalidade. Estes achados validam a utilização do dúplex Doppler para o diagnóstico diferencial entre as duas formas de IRA (pré-renal e por NTA) (Fig. 10_42). 142.173.204 Uma exceção pode ser a IRA pré-renal associada à doença hepática severa - síndrome hepatorrenal - na qual os índices de impedância vascular estão elevados em níveis semelhantes aos da NTA. Esta síndrome pode ser definida como uma disfunção renal, geralmente de instalação aguda, ocorrendo em pacientes com doença hepática estabelecida, sem outros fatores etiológicos evidenciáveis.5o.142

A

B

c

Fig. 10-42. Nefropatia parenquimatosa (NTA). (A ) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudinal) com aumento do volume renal. Camada cortical hiperecogênica; pirâmides renais hipoecogênicas e com dimensões aumentadas. Complexo ecogênico centra l afilado . (B) US Doppler colorido (sistema de amplitude) (corte longitudinal ): imagem ultra-sonográfica do rim direito com redução da vascularização (em distribuição e intensidade de sinal Doppler) . (C) Dúplex Doppler colorido (sistema de amplitude): imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudinal) com volume de amostra posicionado na artéria renal principal . Curva de velocidade de fluxo arterial de impedância elevada (IR = 0,85) .

382 Necrose cortical aguda (NCA) Causa menos comum de IRA, a necrose cortical pode ocorrer difusamente em am bos os rins ou em áreas esparsas, evoluindo com ausência completa de função renal ou com insuficiência renal. A isquemia e a necrose g lomerular presentes nesta doen ça estão relacionadas a lesões do endotélio capilar, a trombose intravascular e ao vasoespasmo dos vasos renais de pequeno calibre .44,78 A NCA pod e ser secundária a diversas situações clínicas como : intercorrê ncias obstétricas de natureza hemorrágica (2/3 dos casos), choque, sepse, infarto do miocárdio , queimaduras g raves e ingestão de toxinas . Os sinais identificados pelos métodos de diagnóstico por imagem são relativos ao estágio da doença. Na fase inicial, os rins estão difusamente aumentados e após vários meses as dimensões renais estão reduzidas e os contornos regulares. O parênquima renal apresenta perda do diferencial corticomedular, sendo descrito um halo fino e hipoecogênico na camada cortical externa (que corresponde à área preservada pela irrigação proveniente das artérias capsulares). Em período variável de tempo após o início do quadro (de 24 horas a 2 meses), calcificações podem ser identificadas no parênquima, localizadas na interface entre a área cortical externa de tecido viável e a camada cortical interna de tecido necrótico, localizadas inclusive nas colunas de Bertin. 44 .77

Nefrite intersticial aguda (N/A) Estão descritas três formas de NIA: a) induzida por drogas (a mais comum); b) associada aos processos infecciosos extra-renais e c) idiopática. As drogas que estão associadas à NIA são em grande número, destacando-se a penicilina, rifampicina, derivados de sulfonamida, agentes antiinflamatórios não-esteróides, cimetidina, furosemida e diuréticos do grupo das tiazidas. A patogênese da NIA está relacionada a mecanismos imunológicos, em maior grau aos mecanismos celulares. Histologicamente, observa-se infiltrado celular inflamatório (eosinófilos e células mononucleares). edema intersticial e ausência de comprometimento glomerular e de pequenos vasos. A ultra-sonografia mostra aumento das dimensões renais, hiperecogenicidade da camada cortical bilateralmente e perda da diferenciação corticomedular. É importante salientar que, devido ao fato de a maior parte do volume do parênquima renal ser composta por interstício e túbulos coletores, a natureza e a gravidade das doenças intersticiais estão relacionadas de modo significativo à intensidade dos ecos corticais (Fig. 10-43).1 57

Fig. 10-43. Nef rite intersticia l aguda. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra·sonográfica do rim (corte lo ngitud inal) com dimensões aumentadas. Parênqu ima rena l espessado, hiperecogên ico e discretamente heterogêneo. Perda do diferencial de ecogen icidade corti comedu lar. Dilatação da pelve rena l (não obstrutiva).

O aspecto ultra-sonográfico do parênquima renal nas doenças glomerulares primárias é variável, podendo ser normal ou de paclrão hiperecogênico, não havendo correlação entre a natureza e a gravidade das lesões glomerulares e os achados ultra-sonográficos. Como os glomérulos constituem apenas 8% do volume cortical, as alterações ecográficas dependem do grau de comprometimento dos outros elementos anatômicos do parênquima renal .77.157 Entre as várias doenças sistêmicas que condicionam lesões glomerulares elencadas no Quadro 10-2 , destacaremos , nesta seção, por suas particularidades clínicas, patológicas e/ou ultra-sonográficas: a nefroesclerose diabética, o lúpus eritematoso sistêmico (LES). o mieloma múltiplo, a amiloidose e a nefropatia do HIV (Fig. 10-44).

Quadro 10-1. Glomerulopatias primárias •

Nefrose lipó ide (doença com alterações mínimas)

•

Nefropati a membranosa

•

G lomerulon efrite (GN) pro lifera ti va -

Difusa agud a

-

M esa ngial

Doenças dos glomérulos e de pequenos vasos

-

M embranoproli fe rativa

As doenças de natureza glomerular e ele pequenos vasos são um grupo importante de doenças parenquimatosas. Podem ser primárias ou associadas a doenças sistêmicas (Quadros 10-1 e 10_2).1 98. 199

-

Rapid amente progressiva (c rescênti ca)

•

GN Foca l Prol iferati va

•

Glomeruloescl erose segmentar foca l

383 Quadro 10-2. Glomerulopatias associadas a doenças sistêmicas Grupo I: Metabólicas

• Diabetes meli to • Oxa lose • Gota Grupo 11: Vasculites

• • • •

Lúpus eritematoso sistêmi co (LES) Poli arteri te nodosa (PAN) Granulomatose de Wegener Síndrome de Goodpasture

Grupo 111 : Disproteinemias

• • • •

Mieloma mú ltipl o Amiloidose Macroglobulinemi a de Waldenstrom Crioglobulinemi a

Grupo IV: Hematúricas

• • • • • • • •

Púrpura de Henoch-Schónlein Nefropati a ti po IgA Nefropati as hereditári as Gru po V: Trombomi croangiopati as Síndrome hemolíti ca-urêmi ca Pú rpura tromboc itopênica trombótica Toxemi a pre-eclâmpti ca Coagul ação intravascul ar di ssemin ada

Grupo VI: Miscelânea

• • • •

Infecções Endoca rdite bacteri ana Hepatite B Drogas

Nefroesclerose diabética O diabetes melito é a causa mais comum de nefromegalia. Nesta doença, ambos os rins apresentam aumento das dimensões , decorrente , possivelmente, da hipertrofia dos néfrons , sem outras particularidades ao estudo ultra-sonográfico. Na fase tardia da doença, há redução das dimensões renais e o exame ultra-sonográfico demonstra aum ento da ecogenicidade cortical , com perda do diferencial corticomedular. A necrose das papilas renais é uma complicação descrita com freqü ênci a nos casos de nefropatia diabética, podendo estar relacionada a outros fatores etiológicos tais como: uso abusivo de analgésicos, infecção, obstrução do trato urinário , anemia falciform e, trombose da veia renal , NTA e alcoolismo crônico . Nesta doença algumas particularidades histopatológicas podem ser observadas: 1) necrose das porções apica l e central da papila; 2) descolamento ou calcificação ap ical da papila e 3) número variável de pirâmides renais acometidas. O quadro utra-sonográfico consiste em áreas triangulares ou arredondadas , hipoecogênicas , com distribuição simétrica , em projeção das papilas renais. O diagnóstico diferencial é feito com rim esponja-medu lar, divertículos caliciais e megacalicose. Os estudos vascu lares realizados com dúplex Doppler colorido em rins de pacientes com nefropatia diabética demonstraram aumento da impedância vascul ar do parênquima renal some nte nas fases ava nçadas da doença (índ ice de resistividade (IR) superior a 0,70).44 As alterações hemodinâmicas não são identificadas nas demais fases da doença, mesmo naqueles pacientes com a doença clínica por vários anos. Uma explicação plausível para esta característica da doença renal no diabetes melito pode ser a natureza glomerular primária da lesão (Figs . 10-45 e 10-46).

A Fig. 10-44 . Doença

parenquimatosa renal (glomeru lonefrite difusa aguda). (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) com di mensões aumentadas. Parênquima renal espessado e hiperecogênico difusamente. Perda do diferencial de ecogenicidade entre o parênquima renal e o complexo ecogênico central. (B) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) com volume de amostra posicionado em artéria interlobar média . Curva da velocidade de fluxo com padrão de impedância elevada.

B

lIi'iifli·@·IriiMiKYJ:!,I·@i'§M'

384

Fig. 10-45. Necrose de papila (diabetes me/ito). Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudina l) com dimensões aumentadas. Parênquima renal espessado e com camada cortical hiperecogênica. Áreas arredondadas em topografia das pirâmides -A nais, com pontos hiperecogênicos centrais. Lâmina líquida no espaço hepatorrenal.

Lúpus eritematoso sistêmico (LES) Caracteriza-se por lesões glomerulares, interstlClals e tubulares. As lesões histopatológicas glomerulares são variáveis e de vários tipos (glomeru lonefrite proliferativa difusa, glomerulonefrite membranosa , depósitos mesangiais proeminentes), podendo representar estágios diferentes da doença renal. As alterações tubulointersticiais são encontradas em todos os tipos de nefrite lúpica. O envolvimento renal ocorre em mais de 50%dos pacientes com LES.86

A

Fig. 10-46. Necrose de papila . Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) com dimensões aumentadas. Parênquima com espessura aumentada e camada cortical hiperecogênica. Pirâm ides renais com dimensões aumentadas e ecogenicidade reduzida; área central anecogênica (compatível com necrose coagulativa). Complexo ecogênico central heterogêneo .

O exame ultra-sonográfico caracteriza alterações parenquimatosas do rim (como a distorção da ecogenicidade do parênquima presente nesta doença) assim como as complicações associadas à mesma (como a trombose da veia renal) . São descritas múltiplas áreas de limites imprecisos, hipoecogênicas, esparsas pelo parênquima renal , de dimensões variáveis (que podem corresponder a regiões de edema secundário ao processo de vasculite presente no LES) (Fig. 10-47),77

8

Fig. 10-47. Doença parenquimatosa renal (Iúpus eritematoso sistêmico). (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudinal) com dimensões normais. Parênquima renal com áreas hiper e hipoecogênicas esparsas, alterando a relaçâo corticomedula r. Dilataçâo discreta da pelve renal. Líquido livre no espaço hepatorrenal. (B) US Doppler colorido da veia cava inferior (corte longitudinal) : mapeamento colorido demonstra material ecogênico amorfo, preenchendo parcialmente a luz da veia cava inferior (trombose parcial) .

385 M ieloma múltiplo esta discrasia de células plasmáticas, a IRA tem sido atri buída à precipitação anormal de proteínas do mieloma proteína de Bence-Jones) nos túbulos renais, à desidratação o u à infecção renal superposta , ocorrendo em cerca de 30 a 3090 dos pacientes . As lesões que podem ser identificadas nos rins são deco rrentes de alterações metabólicas próprias da doença: nefrocalcinose (como resultado da hipercalcemia secundária às lesões líticas ósseas), litíase (devida à produção excessiva de ácido úrico) e amiloidose (observada em cerca de 10% dos pacientes).44,107 Os achados ultra-sonográficos nesta doença são: aumento do voluIJ1e re nal bilateralmente e redução da ecogenici dade do parênquima renal relacionada ao edema intersticial presente no rim. Amiloidose Caracterizada pela deposição extracelular de material proteináceo fibrilar (amilóide) em um ou mais locais do corpo, sendo que em mai s de 85% dos casos há envolvimento sistê mico de múltiplos órgãos . A amiloidose pode ter várias apresentações: a) idiopática (amiloidose primária); b) associad a a várias doenças crô nicas (amiloidose secundária) , incluindo artrite reumatóide, tuberculose, osteomielite crônica e a alguns processos neoplásicos como o linfoma de Hodgkin e o carcinoma medular de tireóide; c) heredofamiliar; d) se nil ; e) em associação com doenças endócrinas (como o diabetes melito) ou com o mieloma múltiplo .2,44 O envolvimento renal ocorre em cerca de 35 a 40%dos pacientes com amiloidose primária e em 80%dos pacientes com amiloidose secundária. Microscopicamente, o depósito de substância amilóide se faz nos glomérulos e no inters-

tício, com fibrose intersticial e atrofia secundária dos tú bulos renais . Os achados ultra-sonográficos são inespecíficos, inicialmente com aumento bilateral das dimensões rena is e hiperecogenicidade acentuada do parênquima . Na fase tardia há redução das dimensões renais com manutençã o do s contornos regulares (Fig. 10-48).44

Síndrome de Alport Consiste na associação entre nefropatia hereditária autossômica dominante, surdez nervosa e vários distúrbios oculares. Os sintomas iniciam-se na primeira infância e incluem episódios de hematúria , insuficiê ncia renal e surdez progressivas . As anormalidades oculares incluem catarata congênita, nistagmo e miopia . As alterações histopatológicas encontradas são a fibrose intersticial e o envolvimento glomerular (glomerulonefrite) . Ocasionalmente, calcificações esparsas também podem ser observadas na camada cortical do parênquima renal. À ultra-sonografia os sinais são inespecíficos: ambos os rins são pequenos, de contornos regulares, com hiperecogenicidade do parênquima e presença eventual de nefrocalcinose .44

Síndrome hemolítica-urêmica (SHU ) Anemia hemolítica mais freqüente em crianças, causando hipertensão arterial , trombocitopenia e insuficiência renal. Representa um grupo de entidades com microang iopatia trombótica, que apresenta como fator etiológico comum a lesão tóxica direta por endotoxina . A síndrome hemolítico-urê mica é caracterizada por vasoconstrição e elevação da resistência arterial intra-renal.

Fig. 10-48. Doença parenquimatosa rena l (ami loidose renal). Ultra-so nog raf ia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim com di mensões normais . Parênquima rena l espessado, com discreta irregularidade superficia l no pólo inferior. Camada cort ical com aumento da ecogenicidade e pirâmides hipoecogênicas . Complexo ecogênico cent ral afilado . (A ) Corte longitudinal do rim . (B) Corte transversa l do rim.

386

B Fig. 10-49. Sínd rome hemolít ico-urêm ica. (A ) Ultra-sonog raf ia modo B: imagem ult ra-sonográfica do rim direito (corte longitud inal) - rim com dimensões, morfologia e ecogen icidade normais. (B) Dúplex Doppler renal: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitud inal) com volume de amostra posicionado na artéria renal segmentar. Curva de velocidade de fluxo arterial de padrão compatível com impedância elevada (diástole f inal com tendência a zero) . (Imagens cedidas gentilmente pelo Dr. Marcos Roberto Menezes).

À US , inicialmente os rins podem estar normais ou com dimensões aumentadas . Os casos mais graves podem apresentar aumento da ecogenicidade da cortical, decorrente , provavelmente, de lesões vasculares glomerulares, fazendo desta doença uma exceção à regra de que as alterações glomerulares não têm representação ultra-sonográfica .7 7 As informações obtidas por meio do estudo com Doppler são úteis na caracterização do aumento dos índices de resistividade e no controle evolutivo da doença, sendo que a redução dos índices pode ser um indicador da normalização do quadro (Fig. 10-49). 133 Nefropatia associada ao HIV

A nefropatia associada ao HIV pode ser a primeira manifestação clínica da infecção por este vírus , precedendo , até mesmo, o surgimento da síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA). A doença renal ocorre em 5 a 10%dos pacientes infectados pelo HIV, mais prevalente no grupo dos pacientes usuários de drogas, sendo caracterizada pela associação de alterações glomerulares , síndrome nefrótica e insuficiência renal. Geralmente a evolução a óbito é inexorável no período de 6 meses após a caracterização de uremia, a despeito da utilização de hemodiálise.119. 132 Esta doença caracteriza-se pela combinação de vários tipos de alterações: a glomeruloesclerose segmentar focal , a glomerulonefrite proliferativa aguda e a glomerulonefrite membranoproliferativa. Além disso observa-se hipercelularidade mesangial difusa , alterações túbulointersticiais, dilatações císticas focais dos túbulos (preenchidos por material proteináceo) e atrofia tubular.28 Macroscopicamente, os rins estão edemaciados e aumentados. Um padrão específico de nefrocalcinose , definido como parcial, tem sido relatado nestes pacientes , em associação à infecção renal por Mycobacterium avium intracelular (MAl) e citomegalovírus. Na infecção disseminada por Pneumocystis carinii também são identificadas calcificações puntiformes semelhantes, envol-

vendo não somente o rim, como também o fígado , o baço e os linfonodos .77 . 119 Infecções piogênicas renais , como a pielonefrite bacteriana aguda, a pielonefrite focal e os abscessos piogênicos , são mais comuns nestes pacientes , em decorrência da imunodepressão que norteia esta doença . 11 9 Abscessos renais por candidíase disseminada também podem ser encontrados , assim como em outros órgãos fígado, baço e pâncreas. As alterações ultra-sonográficas são observadas em apenas 50% dos pacientes com alteração da função renal pela nefropatia do HIV, destacando-se: aumento das dimensões renais , hiperecogenicidade cortical com diferencial corticomedular preservado , calcificações puntiformes no parênquima , hidronefrose e infarto (Fig. 10_50).42.77.119

Fig. 10-50. Nefropatia do HIV. Ultra-sonografia modo- B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal): rim com dimensões aumentadas. Parênq uima cortical com espessura regula r e aumento difuso da ecogenicidade; pirâmides renais hipoecogênicas . Líquido livre na cavidade peritoneal. Hepatomega lia homogênea.

e·hM. " ' , . Doenças hematológicas d oenças hematológicas estão associadas a va rias anormalid ades do parênquima renal , destacando-se entre ela s a an emia falciforme, a hemofilia e a leucemia aguda. 44

Ane mia falciforme As anormalidades renais observadas nesta doença incl uem: aumento bilatera l das dimensões , infarto lobar, necrose papilar e dilatação do sistema coletor. Além disso , e tá descrita a associação com o carcinoma renal medular. À ultra-sonografia, nota-se aumento da ecogenicidade do parênquima renal em 25%dos pacientes assintomáticos , com ida de entre 10 e 20 anos. Foram descritos três padrões de alteração da ecogenicidade renal: hiperecogenicidade corti comedular difusa, hiperecogenicidade medular difusa e hi perecogenicidade focal de pirâmides renais. As causas destas alterações ultra-sonográficas são desconhecidas . Aparentemente os diferentes aspectos ecográficos estão relacio nados aos tipos genéticos da anemia falciforme: a hiperecogenicidade difusa está relacionada aos tipos mais severo s da doença, e a hiperecogenicidade focal piramidal aos ti po s menos severos. 194

Hemofilia Apresenta as seguintes anormalidades renais: aumento bil ateral das dimensões , hemorragia retroperitoneal e uropatia obstrutiva (secundária a coágulos no interior do sistema coletor) . O achado mais evidente é o aumento das di mensões dos rins, de etiologia não esclarecida.

387 casos, os pacientes em processo de IRC evoluem para a terapia por diálise ou para o transplante renal. Exemplos de doenças renais crônicas de natureza intrínseca podem ser as glomerulonefrites crônicas e a nefropatia hereditária (síndrome de Alport); os processos multissistêmicos , que acometem os rins, são relacionados a doenças vasculares como a arteriosclerose generalizada , nefroesclerose (benigna e malig na) e o infarto renal (doença ateroembólica) , que serão discutidas em seção específica .3D

Glomerulonefrite crônica (GNC) Na evol ução das glome rulonefrites agudas para a fase crônica, as características renais refletem os efeitos da nefrite e da hipertensão secundária. Nestes casos, a image m ultra-sonográfica é sim il ar àquela observada em outros processos parenquimatosos, notando-se a redução da espessura e o aumento da ecogenicidade do parênquima renal, com perda do diferencial entre as camadas cortical, medular e o complexo ecogênico central. O seio renal , por sua vez, apresenta aumento do componente adiposo (lipomatose renal), condição esta comum às situações nas quais o parênquima renal torna-se afilado. A GNC é desenvolvida em um período de semanas ou meses após um episódio de glomerulonefrite aguda, sendo mais comum em pacientes do sexo masculino, entre a segunda e a quinta década (Fig. 10-51 ).30

Leucemia aguda Consiste na etio logia mais comum de nefromegalia de natureza maligna em crianças. O aumento do volume renal pode ser acentuado, assemelhando-se à doença renal policística da infância (DRPI), sendo atribuído à infiltração por células leucêmicas , associada a hemorragia e edema. Em alguns casos, o aumento das dimensões renais pode ser ass imétrico e mais raramente podem ocorrer efeitos de massa focais (os cloromas).

Insuficiência renal crônica (IRe) Consiste na perda progressiva e irreversível da função renal, decor'rente da perda do parênquima funcional nas doenças renais crônicas terminais. As doenças parenquimatosas crônicas podem ser de natureza intrínseca ou associadas a um processo multissistêmico. À US, geralmente estão associadas a rins pequenos, de contornos regulares e com parênquima hiperecogênico, bilateralmente. As dimensões renais apresentam boa correlação com a gravidade das alterações histopatológicas porém, conforme já foi salientado anteriormente, não há correlação sign ificativa entre o aspecto ultra-sonográfico e a origem ou prognóstico da doença renal. Na maioria dos

Fig. 10-51 . Glomerulonefrite crônica. Ultra-sonografia modo-B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudinal) dimensões renais reduzidas. Parênquima renal com espessura reduzida e ecogenicidade aumentada; perda do diferencial de ecogenicidade co rticomedu lar. Complexo ecogênico central com espessura aumentada . Líqui do livre na cavidade abdominal.

388 US Doppler colorido Nefropatias parenquimatosas podem alterar o padrão do Doppler espectral , com elevação dos índices de impedância vascular. Alguns estudos realizados com o objetivo de avaliar a contribuição do principal índice de impedância vascular - o índice de resistividade (IR) - no estudo das doenças parenquimatosas, sugerem ser maior a probabilidade de elevação do índice de resistividade (IR) nos processos parenquimatosos crônicos, assim como naqueles com envolvimento vascular e/ou tubulointersticial; sugerem ainda que a probabilidade de elevação do IR é menor nas doenças com envolvimento glomerular. Outros estudos mostram correlação entre a elevação do IR e a disfunção renal. Entretanto, é consenso na literatura que a elevação do IR é um achado' aleatório nas doenças parenquimatosas renais. 123 ,14o Assim, ainda que seja observada correlação entre a elevação do IR e os achados histopatológicos, funcionais e hemodinâmicos de algumas doenças parenquimatosas renais, estes resultados não configuram este parâmetro como critério diagnóstico ou funcional destas doenças. l 44 Acredita-se que este parâmetro possa contribuir para o diagnóstico diferencial entre a forma de IRA pré-renal e aquela causada por NTA e na análise prospectiva de situações clínicas como a NTA e a nefropatia diabética .138 Uma aplicação adicional do estudo da impedância vascular do parênquima renal, por meio da US Doppler, tem sido sugerida em publicações recentes, objetivando o rastreamento dos pacientes que poderão ser beneficiados clinicamente pela correção da estenose da artéria renal primitiva (cirúrgica ou por método intervencionista) (Fig. 10-52).149

1I1·'jãi·!f!·r3 ih'ibij:!m@lMM' DOENÇAS INFECCIOSAS

As doenças infecciosas do trato urinário , em sua maioria , são limitadas ao trato urinário baixo , sendo que o diagnóstico é habitualmente estabelecido por investigação clínico-laboratorial. No entanto , os métodos de diagnóstico por imagem podem ser úteis nas situações em que há suspeita de comprometimento renal ou quando o diagnóstico preciso não pode ser definido prontamente. A seleção do método apropriado para estabelecer precocemente o diagnóstico da infecção renal é importante , considerando a gravidade potencial do quadro clínico. A tomografia computadorizada é o método de imagem ideal na avaliação de pacientes hospitalizados com suspeita de infecção renal. No entanto, a ultra-sonografia pode contribuir de modo significativo nesta área clínica , devido tanto à sua disponibilidade como ao seu caráter não-invasivo. Para que o estudo das características ultra-sonográficas dos processos infecciosos renais seja mais produtivo, serão abordados inicialmente os conceitos básicos pertinentes da fisiopatologia destas doenças. Fisiopatologia da doença infecciosa renal

A doença inflamatória renal é um processo dinâmico e mutável, podendo acometer o rim de modo heterogêneo , com estágios diferentes de reação inflamatória, observados em áreas esparsas do parênquima renal. 57 Em situações clínicas ideais, a resposta à infecção renal é imediata, mediada por leucócitos polimorfonucleares. Entretanto, esta primeira reação inflamatória não se mostra eficaz em alguns pacientes, em decorrência de imunossupressão ou devido à natureza do agente etiológico. Nestes casos, existe uma segunda forma de reação ao agente infeccioso, do tipo granulomato-

B Fig. 10-52 . Insuficiência ren al aguda . (A) US Doppler colorido : imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitud inal): rim com dimensões aumentadas . Parênquima cortical hiperecogênico; pirâmides renais pouco nítidas e hipoecogênicas. Complexo ecogênico central indefinido. Mapeamento colorido de fluxo demonstra redução difusa da vascu larização renal. (8) Dúplex Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte long it udinal) com volume de amostra posicionado na artéria segmentar média . Curva de velocidade de flu xo arterial de padrão normal (IR = 0,66).

389 so, notando-se a formação de uma cápsula fibrótica, que isola o processo infeccioso, imped indo a sua progressão. As doenças infecciosas renais podem ser de dois tipos: glomerulonefrites e nefrites intersticiais. As nefrites intersticiai s podem ser infecciosas e não-infecciosas (de origem tóxi ca). As glomerulonefrites e as nefrites intersticiais nãoinfecciosas já foram analisadas na seção de nefropatias parenquimatosas. Nesta , serão abordadas as nefrites intersti cia is de origem infecciosa , as pielonefrites: agudas (bacterianas e fúngicas), enfisematosas, crônicas e granulomatosas. As comp licações decorrentes do processo infeccioso também serão incluídas, como o abscesso renal (agudo e crô nico), o abscesso perinefrético e a pionefrose .57

Pielonefrite aguda bacteriana Na forma não comp licada, é a mais comum das infecções renais , podendo ser uni ou bilateral e evoluir para a forma crônica. A maior incidência deste tipo de infecção ocorre em mulheres dos 15 aos 40 anos; os pacientes do sexo masculino apresentam maior incidência após os 50 anos de idade , como resu ltado da estase urinária (causada pela hipertrofia prostática e outros fatores) . Os microrganismos patogênicos podem atingir os rins por meio da corrente sanguínea , ou por via ascendente retrógrada , a partir de um foco infeccioso no trato urinário baixo, através do ureter ou ao longo dos vasos linfáticos subepiteliais periureterais. 2oo O processo inflamatório pode evoluir para a formação de microabscessos , os quais podem coalescer, envolvendo inclusive o sistema pielocalicial. A via hematogênica de infecção bacteriana não é comum e está associada ao Staphilococcus aureus proveniente de sepse cutânea, da osteomielite ou do uso de drogas injetáveis. O modo ascendente de infecção é o mais freqüente e importante . A infecção envolve o urotélio da pelve e dos cálices renais e progride de modo retrógrado através dos ductos e túbulos coletores, adquirindo o caráter de pielonefrite. Os microrganismos envolvidos variam de acordo com o sexo e a idade dos pacientes, sendo a maioria do tipo aeróbio gram-negativo - especialmente a Escherichia coli,

Refluxo vesicoureteral (RVU) Fator predisponente importante nas situações em que a urina está infectada e o refluxo se faz até o rim . O fluxo retrógrado afeta predominantemente os pólos do rim, pois a morfologia das papilas nestes locais favorece o refluxo de urina .

Diabetes Melito A infecção do trato urinário (ITU) com comprometimento renal ocorre com incidência três vezes maior em pacientes diabéticos do sexo feminino . A incidência é menor nos pacientes diabéticos do sexo mascu lino, exceto naqueles que sofrem manipulação do trato urinário . O diagnóstico clínico da ITU é mais difieil nos pacientes diabéticos , pois cerca de 50%destes são oligoss intomáticos. Características ultra-sonográficas As alterações que pode m ser observadas pelo estudo ultra-sonográfico são: aumento difuso das dimensões renais , hipoecogenicidade difusa do parê nquima, perda do diferencial corticomedular, espessamento do urotélio e caliectasia (por obstrução atua l ou pregressa). Eventualmente , podem ser identificadas áreas milimétricas hiperecogênicas, esparsas em meio ao parênquima renal hipoecogênico , que podem corresponder a microabscessos .57 A forma focal de pielonefrite é representada , por uma área de limites imprecisos , hipoecogênica , localizada no parênquima renal , de características simi lares àquelas dos abscessos localizados, impossibi litando o diagnóstico diferencial entre estas duas formas evolutivas do processo inflamatório renal (Fig . 10-53).

Pro teus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella spp. Uma forma variante da pielonefrite aguda bacteriana , a pielonefrite focal , corresponde a um segmento localizado de infecção no parênquima , decorrente , em geral , do refluxo de urina infectada.

Fatores predisponentes São descritos muitos fatores predisponentes para a infecção renal, relacionados aos agentes infecciosos e às condições clínicas dos pacientes. Os fatores bacterianos dizem respeito à virulência do microrganismo infeccioso; os fatores relativos aos pacientes podem ser: a) obstrução urinária; b) refluxo vesicouretera l; c) diabetes melito. Obstrução urinária As causas são múltiplas e incluem anomalias congênitas, cálculos , neoplasias, aumento do volume prostático , atonia e di latação do ureter em gestantes .

Fig. 10-53. Pielonefrite aguda . Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longit udinal) com rim dimensões aumentadas. Parênquima renal espessado, de ecotextura heterogênea, com áreas arredondadas, algumas bem del imitadas e outras de contornos imprecisos, hipoecogênicas. Comple.xo ecogênico central esmaecido.

390 Em alguns pacientes, a resolução do processo inflamatório pode ser prolongada , com necrose papilar, atrofia do parênquima e perda da massa total do órgão. 48 ,122, 137

o prognóstico da doença é grave, com taxa e levada de mortalidade , sobretudo nos casos em que o processo invade os planos perirrenais . Nestes casos, a conduta terapêutica clássica é a nefrectomia .

A urografia excretora é o método de imagem mais indicado para a abordagem inicial do paciente com pielonefrite , pois evidencia alterações morfológicas do rim, cálculos renais , necrose de papila ou obstrução do trato urinário. A US pode apresentar limitações técnicas relacionadas à caracterização de áreas de pielonefrite .42 •57 Por sua vez, a Te apresenta maior sens ibilidade para o diagnóstico das lesões parenquimatosas por pielonefrite , sendo o método de escolha para o diagnóstico de pielonefrite atípica ou de uma complicação, como o abscesso perirrenal ou o enfisema renal.

O diagnóstico ultra-sonográfico da presença de gás intra-renal implica na caracterização de imagens de limites imprecisos, hiperecogênicas , acompanhadas de sombra acústica posterior imprecisa (sombra "suja") ou com reverberação acústica posterior. Outros métodos d e diagnóstico por imagem, como a radiografia simples das lojas renais , a urografia excretora e a tomografia co mputadorizada , podem auxiliar na caracterização minuciosa da presença de gás nos abscessos renais , no interior do sistema coletor ou ainda no parênquima renal (Figs. 10-54 e 10-55).

Pielonefrite enfisematosa

Pielonefrite aguda fúngica

A presença de gás no rim ou no sistema coletor pode ser devida a múltiplos fatores, incluindo: infecção urinária , fistula renodigestiva , introdução iatrogênica de ar durante um procedimento cirúrgico ou radiológico e trauma externo penetrante .42 Na infecção urinária , a presença de gás geralmente indica etiolog ia bacteriana mista gram negativa (Escherichia co/i, vá rias espécies de K/ebsiella , Aerobacter aerogens , Pro teus e pseudomonas) , sendo a incidência maior nos pacientes diabéticos.

Infecções oportunistas ocorrem em pacientes com alteração da imunidade d e etiologias diversas: diabetes melito , uso prolongado de antibióticos sistê mi cos, uso de agentes imunossupressores e quimioterápicos, presença de cateteres intravenosos ou urinários e a síndrome de imunodeficiência adquirida .

A forma enfisematosa de pielonefrite (PNE) é caracterizada pela presença de gás, distribuído difusamente pelo parênquima renal comprometido pelo processo infeccioso .

A

O envolvimento renal está associado comumente à infecção por Candida a/bical1S ou outros patógenos , havendo relatos de infecções por Coccidiomycosis immitis, Cryptococcus neoformans, Toru/opsis g/abrata e Aspergillus fumigatus. As infecções renais fúngicas também podem complicar os quadros de infecções do trato urinário por g ram-negativos.

8

Fig. 10-54. Pielonefrite enfisema tosa. (A ) Ultra-sonografia modo-B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudinal) com aumento de suas dimensões . Parênquima renal espessado e hiperecogênico difusamente . Imagens hiperecogênicas e heterogêneas são observadas na camada medular do rim, com sombra acústica posterior imprecisa . Dilatação pielocalicial moderada . (8) Ultra-sonografia modo-B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) com imagem arredondada , hiperecogênica, em topografia do grupo ca licial superior, com reverberação acústica posterior (materia l com baixo grau de compactação) . Dilatação pieloca licial moderada e conteúdo líquido da pelve renal com "debris" .

391

Pielonefrites granulomatosas Serão descritos três tipos especiais de doenças renais crônicas de natureza infecciosa, que apresentam evolução lenta e insidiosa , com reação inflamatória do tipo granulomatoso: tuberculose renal , pielonefrite xantogranul o mat osa e malacoplaquia.

Tuberculose renal

Fig. 1()'55. Pielonefrite enfisematosa (paciente com diabetes me/ito) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) com rim com dimensões aumentadas e desorganização da arquitetura anatômica. Imagens hiperecogênicas, isoladas e confluentes, distribuídas alea toriamen te, predominando no seio renal e camada medular do parênquima: algumas são arredondadas, com anel hiper-refringente periférico ou apresentam reverberação acústica posterior (gás).

Candidíase A infecção renal por Candida albica115 pode ser sistêmica ou primária. Na candidíase sistêmica, a infecção ocorre por via hematogênica, comprometendo também outros órgãos como o cérebro e os pulmões . O quadro clínico destes pacientes é muito grave , com febre, leucocitose , esplenomegalia e azotemia , evoluindo a óbito na ausência de tratamento . A forma primária da doença ocorre mais freqüentemente em pacientes do sexo feminino, notando-se forte associação com o diabetes melito. Acredita-se que a disseminação seja por via ascendente , visto que, em muitos pacientes, o envolvimento é unilateral ; no entanto a via hematogênica também tem sido relacionada a esta forma da doença. A proliferação do fungo resulta em múltiplos abscessos corticais , medulares e em necrose papilar, produzindo uma forma aguda de pielonefrite . Na evolução do quadro infeccioso, ocorre a propagação dos fungos para o sistema coletor, com formação subseqüente de micetomas ("bolas de fungo"), que podem inclusive obstruir o sistema coletor, levando a hidronefrose. Os achados ultra-sonog ráficos são relacionados à identificação dos micetomas, pois as demais características observadas na candidíase são comuns a outras etiologias de infecção renal. Assim, é preciso identificar as "bolas de fun go" no interior do sistema coletor dilatado: lesões arredondadas, hiperecogê nicas , sem sombra acústica posterior, medindo de 1 a 4 cm. Outro ponto a ser destacado nesta doença é que , em casos de infecção renal difusa , o parênquima renal pod e se mostrar heterogêneo e com aumento da ecogenicidade (devido à presença de microabscessos) .

Doença relativamente incomum , decorrente da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis a partir de um foco infeccioso à distância (usualmente pulmões ou ossos). Nestes casos, os organismos podem persistir em alguns órgãos como os rins, pulmões, supra-renais, linfonodos cervicais , meninges, ossos, tubas uterinas e epidídimo (doença orgânica isolada). Nos rins , as lesões podem ser múltiplas e bilaterais, embora , em grande parte dos casos, possam ser identificadas em apenas um rim .42 Os bacilos instalam-se no parênquima renal , em topografia da junção corticomedular, formando granulomas caseosos que, na maioria dos casos , involuem, de modo a não deixar seqüelas. Outras vezes, os granulo mas podem cavitar e evoluir para o quadro de necrose papilar, liberando bacilos no sistema coletor, onde desenvolvem lesões inflamatórias , ulcerativas e fibróticas. A associação entre inflamação e fibrose causa a retração da pelve, estreitamento do ureter e acentuado espessamento das paredes da bexiga , com redução de sua capacidade .7 Usualmente, as lesões renais da tuberculose progridem de modo indolente , com pouca sintomatologia, de modo que o diagnóstico por imagem muitas vezes é feito a partir de evidências de lesões extra-renais desta doença , tais como lesões esqueléticas (quadril, articulações sacro ilíacas , coluna vertebral) e calcificações em linfonodos, abdominais e retroperitoneais . Na tuberculose vertebral (doença de Pott), g randes fistulas podem ser formadas ao longo do músculo psoas , com drenagem na região inguinal. 16 1 Os métodos de diagnóstico por imagem podem identificar e caracterizar várias alterações morfológ icas renais produzidas pela tuberculose, destacando-se: redução das dimensões renais, lesões do parênquima (retração focal ou difusa , necrose caseosa e necrose papilar), estenose infundibular, retração da pelve renal, calcificações puntiformes ou amorfas e cálculos urinários . Na fase final ocorre a autonefrectomia. Entre todas as lesões renais, as estenoses infundibulares múltiplas, associadas à dilatação dos cálices, são as mais características. Deste modo, os exames radiológicos com injeção endovenosa de meios de contraste (urografia excretora) são necessários para a caracterização adequada da morfologia destas estruturas anatômicas. A Te, nos cortes axiais, pode identificar as deformidades e dilatações caliciais, porém, apresenta limitações técnicas para caracterizar as estenoses infundibulares . À ultra-sonografia, a nefropatia por tuberculose apresenta os seguintes sinais: redução das dimensões renais , contornos renais irregulares, áreas císticas no parênquima renal (de dimensões variáveis e contornos irregulares), áreas

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B Fig. 10-56. Tuberculose renal. (A ) Ultra-sonog rafia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) - dimensões renais aumentadas e contornos regulares. Parênquima renal espessado, hiperecogênico e com ecotextura heterogênea. Presença de áreas de limites imprecisos, hipoecogênicas, esparsas em meio ao parênquima renal . Imagem cística, de contornos irregulares, está localizada na camada medular mesorrenal do rim (compatível com cavitação de granuloma caseoso e necrose de papila); imagem alongada e hipoecogênica, visibilizada entre a imagem cística supracitada e o sistema coletor renal (compatível com trajeto fistuloso).(seta) Sistema pielocalicial dilatado e conteúdo líquido com debris no cálice inferior. ( B) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte transversal) com duas imagens císticas da camada medular anterio·r, com bordas espessas e contornos irregulares (compatíveis com cavitação e necrose de papila). Pelve extra-renal dilatada . (Ver Fig. 10-57 .)

hipoecogênicas ou com ecogenicidade mista no parênquima (necrose caseosa), imagens císticas de contornos irregulares com distribuição papilar (necrose de papilas) e calcificações parenquimatosas. No entanto, a chave para o diagnóstico ultra-sonográfico é a visibilização de cálices dilatados, sem dilatação da pelve renal correspondente, imagem esta relacionada à estenose infundibular (Figs. 10-56 e 10-57).7,42

Pielonefrite xantogranulomatosa Doença inflamatória crônica dos rins e tecidos perirrenais, causada por microrganismos como a Escherichia coli e o Pro teus mirabilis. Histologicamente, caracteriza-se pelo acúmulo de macrófagos espumosos (células xantomatosas), entremeados por plasmócitos, linfócitos, leucócitos polimorfonucleares e algumas células gigantes. As lesões produzem destruição do

B Fig. 10-57. Doença de Pott. (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do abdome (corte longitudinal do flanco direito) coleção retroperitoneal fusiforme. de contornos regulares e conteúdo líquido espesso. A extremidade cranial da coleção situa-se posteriormente ao pólo renal inferior (com deslocamento anterior do mesmo); a coleção apresenta extensão distai para a cavidade pélvica . (B) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do abdome (corte transversal do flanco direito) - coleção retroperitoneal de morfologia ovalada, com afilamento da porção posterior. Paredes regulares e conteúdo líquido espesso. Topografia lateral aos planos anatômicos paravertebrais. com borramento dos mesmos. (Ver Fig . 10-56.)

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Fig. 10-58. Pielonefrite xantog ranulomatosa. Anatomia macroscópica do rim - Áreas de substituição do parênquima renal por tecido necrótico, gord uroso (áreas amareladas) e tecido fibroso.

parênquima renal , substituído por grandes nódulos amarelo-alaranjados, que podem ser confundidos, no estudo anatomopatológico, com o carcinoma de células renais . Os rins apresentam aumento de suas dimensões, calculose, fibrose peripiélica e hidronefrose (Fig. 10-58).28.68 Em geral , a doença é unilateral , sendo que a função renal está parcial ou ausente do lado afetado. A maior incidência da pielonefrite xantogranulomatosa (PNX) é observada em mulheres (4: 1), diabéticas, entre a 5a e 6 a décadas da vida, ainda que alguns casos tenham sido identificados em pacientes na faixa etária pediátrica. A PNX aparentemente representa uma reação incomum do rim a um processo obstrutivo, em vigência de infecção do trato urinário . A obstrução geralmente é causada por cálculo, porém pode ser secundária à estenose da junção ureteropiélica ou a um tumor uretera\. Uma das particularidades desta doença é a presença freqüente de cálculos do tipo coraliforme. São descritas as formas difusa e localizada de PNX. A forma difusa (85%) pode ser classificada como se segue: estágio 1doença limitada ao rim; estágio 11 - doença envolve a pelve renal ou a gordura perirrenal, não ultraando a fáscia de Gerota; estágio III - doença ultraa a fáscia de Gerota, envolvendo o retroperitônio, outros órgãos ou ambos . Na forma localizada (15%), a PNX compromete uma porção limitada do rim, assumindo características de efeito de massa similares aos processos tumorais do rim . A maior parte dos casos de PNX, em ambas as suas formas, apresenta envolvimento extenso dos planos perirrenais pelo processo inflamatório. O exame ultra-sono gráfico demonstra aumento das dimensões renais, com imagem hiperecogênica central, acompanhada por sombra acústica posterior pouco evidente (que representa o cálculo coraliforme). A ecogenicidade renal pode estar preservada ou alterada à custa de múltiplas massas hipoecogênicas ou anecogênicas , com perda da relação corticomedular norma\. A avaliação com Doppler colorido pode demonstrar ausência de vascularização das massas

Fig. 10-59. Pielonefrite xantogranulomatosa. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitud inal), aumento das dimensões renais e desestruturação da arquitetura anatômica . Parênquima renal apresenta formações arredondadas, hipoecogênicas ou anecogênicas, de dimensões variáveis. Imagens arredondadas e hiperecogênicas, co m sombra acústica posterior compacta, agrupam-se no seio renal (cálculo coraliforme).

hipoecogênicas e hipervascularização marginal (área correspondente ao tecido inflamatório de granulação documentada em estudos prévios por angiografia) (Fig. 10-59).68 Os cálices renais dilatados podem ser visibilizados como áreas císticas de distribuição relativamente simétrica, notando-se a presença de "debris" em meio ao seu conteúdo líquido. A PNX difusa pode apresentar um aspecto atípico à US , semelhante à pionefrose, com "debris" em meio ao conteúdo líquido e sem imagens calculosas. A US apresenta limitações técnicas em relação ao estadiamento da PNX, visto que os planos perirrenais não são caracterizados com precisão por este método (as fáscias perirrenal e de Gerota), assim como o espaço perirrenal posterior e a musculatura da parede posterior do abdome. A Te demonstra de modo adequado as características morfológicas da PNX, as densidades específicas tanto do parênquima como das estruturas do sistema coletor renal , assim como identifica e caracteriza a extensão extra-renal do processo inflamatório com precisão.

Malacoplaquia renal Doença inflamatória renal granulomatosa, incomum, caracterizada macroscopicamente por placas mucosas moles, amarelas e ligeiramente elevadas, com 3 a 4 cm de diâmetro. Ao exame histológico, estas placas são constituídas por macrófagos, algumas células gigantes multinucleadas e linfócitos intercalados, notando-se concreções laminadas e mineralizadas (corpúsculos de Michaelis- Gutmann) entre as células e dentro dos macrófagos. 28 Esta doença pode ocorrer em múltiplos órgãos e estruturas anatômicas, como o trato urinário, trato gastrintesti-

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Fig. 10-60. Pielonefrite crô nica obstrutiva . Ultra-sonog rafia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) - redução das dimensões renais e irregu laridade de con tornos. Áreas esparsas de afilamento co rtical e imagens císticas peripiélicas (compatíveis com caliectasias).

nal , útero, vagina, adrenais , mama e cérebro . No rim , a incidência é baixa , correspondendo a 16% dos casos relatados em todo o trato urinário. A malacoplaquia acomete mais as mulheres do que os homens e não há predomínio significativo em grupos etários, embora o pico de incidência ocorra em pacientes acima de 50 anos de idade. Está associada à imunodeficiência congênita e adquirida e a outras doenças como o alcoolismo, o diabetes melito , o carcinoma e a artrite reumatóide . O envolvimento renal pode ser focal, multifocal e bilateral , sendo que as lesões multifocais são observadas em 75%dos casos, 50% dos quais são bilaterais.J2.42 Em relação ao diagnóstico pelos métodos de imagem, as alterações associadas à malacoplaquia dependem do padrão de envolvimento histopatológico, apresentando sinais pouco específicos. À US a forma multi focal condiciona aumento das dimensões renais, sendo que as lesões apresentam ecogenicidade variável. Por sua vez , o padrão focal é caracterizado como efeito de massa no parênquima renal, arredondada, de limites bem definidos e hipoecogênica, medindo entre 2 e 8 cm. Em geral, as lesões parenquimatosas da malacoplaquia podem apresentar necrose central , calcificações ou se estender para o espaço retroperitoneal. O mapeamento vascular com Doppler colorido pode demonstrar a presença de hipervascularização da massa inflamatória, similar àquela descrita nas neoplasias renais . Pielonefrite crônica e nefropatia por refluxo A pielonefrite crônica (PNC) é um distúrbio renal tubulointersticial crônico , associado a acometimento patológico dos cálices e do bacinete, sendo uma causa importante de nefropatia em estágio terminal. 28 Pode ser dividida em dois tipos: pielonefrite crônica obstrutiva e nefropatia por refluxo.

Pie/onefrite crônica obstrutiva As infecções renais recidivantes , associadas ao quadro de obstrução urinária, determinam episódios recorrentes de inflamação e fibrose, que dão origem à pielonefrite crônica. Nesta condição clínica, o efeito obstrutivo consiste em um fator agravante da infecção , contribuindo para a atrofia do parênquima renal. A doença pode ser unilateral , como ocorre nos casos de obstrução por cálculos, ou bilateral , como nas anomalias obstrutivas do trato urinário baixo (válvula de uretra posterior, aumento prostático).28 As alterações morfológicas características da PNC, identificadas através da ultra-sonografia, são: rins pequenos , contraídos , apresentando um número variável de retrações corticais associadas a caliectasias. O parênquima é hiperecogênico, com perda do diferencial corticomedular-seio renal. A assimetria renal pode ser observada nos casos de processo infeccioso bilateral, um achado que pode ser útil no diagnóstico diferencial com a glomerulonefrite crônica , na qual ambos os rins apresentam-se fibrosados , de modo difuso e simétrico (Fig. 10-60). Nefropatia por refluxo A forma mais comum de pielonefrite crônica consiste em um elenco de alterações morfológicas renais decorrentes de episódios prévios de infecção renal aguda e relacionados ao refluxo intra-renal. 42 As seqüelas de pielonefrite ocorrem mais freqüentemente na infância, geralmente até os quatro anos de idade , de modo que estes achados na vida adulta refletem alterações ocorridas nesta fase precoce da vida .11 4. 190 O fluxo retrógrado de urina ocorre predominantemente nos pólos renais, pois as características anatômicas das papilas nestes locais não exercem o bloqueio de urina em regimes de pressão aumentada na pelve renal. O refluxo intra-renal de urina infectada causa uma reação inflamatória no parênquima renal adjacente à papila, causando uma retração do cálice correspondente. Os achados ultra-sonográficos da nefropatia por refluxo são relacionados às áreas cicatriciais existentes no parênquima renal. Estas são identificadas como: áreas localizadas de retração ou afilamento do parênquima renal; aumento da ecogenicidade do parênquima renal; continuidade entre os ecos de amplitude elevada do seio renal e aqueles dos planos perirrenais; hipertrofia compensatória do parênquima Uunto aos pontos de retração cortical).42.53 No entanto , pesquisas realizadas em grupos de pacientes pediátricos revelaram sensibilidade baixa do método ultra-sonográfico para o diagnóstico de retrações corticais discretas e moderadas, em relação a outros métodos de imagem, como a cintilografia com ácido dimercaptosuccínico (DMSA). 180 A retração cortical associada à nefropatia do refluxo apresenta as mesmas características ultra-sonográficas daquelas causadas por outros fatores, tais como o infarto segmentar renal , não sendo possível estabelecer o diagnóstico diferencial entre estas lesões por meio deste método. Os achados radiológicos característicos desta doença , identifica-

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8 Fig. 10-61. Nefropatia por refl uxo . (A) Ult ra-sonografi a modo B: imag em ultra-sonográf ica do rim di reito (corte longit udinal) com retração em cunha, de limites .def inidos, local izada no parênqui ma cort ica l do pólo superior. (B) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonog ráfica do rim di reito (corte transversa l) com retração em cu nha , de limites defini dos, loca liza da na ca mada anterior do parênqui ma rena l (área cicatri ci al).

dos pela urografia excretora, incluem a demonstração de pelo menos uma incisura cicatricial nos pólos renais superposta a um cálice deformado (Fig. 10-61 ).42

Abscesso renal (agudo e crônico) Os abscessos consistem em cavidades únicas ou múltiplas, formadas a partir da coalescência dos microabscessos renais presentes na pielonefrite aguda. Os abscessos também podem ser causados por êmbolos sépticos, especialmente nos pacientes usuários de drogas .42 .57 Os fatores predisponentes para a formação de abscessos são: diabetes melito, alcoolismo , abuso de esteróides , neoplasias renais, prostatites, hemodiálise , cálculos (coral iformes) e trauma.

nívellíquidof 'debris" e de sombra acústica posterior "suja", indicando a presença de gás no interior do abscesso (Fig. 10-62). O estudo dúplex Doppler colorido das lesões compatíveis com abscessos oferece subsídios que podem contribuir para o diagnóstico diferencial com lesões de natureza neoplásica (Fig. 10-63). Assim , de modo geral, os abscessos não apresentam vascularização na área interna da lesão. Também não se observa vascularização marginal, com freqüências Doppler de pico sistólico elevadas , descritas nas lesões

Abscessos renais - Quadro clínico • • •

Habitual: febre Eventual: insidioso e vago Diagnóstico diferenc ial com tumores

Os abscessos agudos podem ser solitários ou múltiplos , sendo estes últimos menos comuns e geralmente secundários à disseminação hematogênica da infecção. À US, os abscessos agudos apresentam as seguintes características: lesões hipoecogênicas, de limites imprecisos, com atenuação do feixe acústico . No processo evolutivo da reação inflamatória, observase a formação de uma cápsula, decorrente da migração de fibrob lastos para a área de infecção, isolando o abscesso do restante do parênquima renal (abscesso crônico) . As características ultra-sonográficas dos abscessos crônicos são as de efeito de massa arredondada, de limites bem definidos, parede espessa e irregular e região central com líquido anecogênico ou com "debris"/grumos (reduzindo a transm issão do feixe acústico) . Ocasionalmente pode-se observar a prese nça de uma camada de "debris", formando

Fig, 10-62. Abscesso re nal crônico . Ultra-sonog rafia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte transversal ) - efeito de massa cística arredondada , de parede espessa, contornos irregulares e ma rgens hiper-refri nge ntes. Con teúdo líquido heterogêneo, com "debris" e grumos.

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Fig. 10·63. Metástase císt ica renal (de carcinoma de células renais contralateral). Ultra·sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal ) - efeito de massa cística arredondada , de paredes discretamente espessadas, contornos irregulares e conteúdo anecogênico .

Fig. 10-64. Abscesso perinefrético . Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) imagem hiper-refringente linear, com reverberação acústica posterior, amoldada ao pólo superior do rim direito, borrando o contorno do mesmo (gás).

de natureza neoplásica. Como um método não-invasivo, o exame ultra-sonográfico pode ser especialmente útil para o controle terapêutico dos abscessos (antibioticoterapia ou drenagens). 203 De modo geral, a tomografia computadorizada é indicada como o método ideal para a identificação dos abscessos intra-renais, definindo e caracterizando as áreas de tecido viável, as margens das lesões abscedadas, a ausência de captação de contraste no interior da lesão e a extensão para os planos perirrenais. 42.57

car e caracterizar os abscessos perinefréticos, em decorrência da topografia retroperitoneal dos mesmos e da baixa resolução do método para definir os planos anatômicos perirrenais. O método de imagem ideal para o estudo destas lesões é a TC que se destaca por definir precisamente os limites do processo e sua extensão periférica (para o psoas, espaço pararrenal posterior e cavidade pélvica) (Fig. 10-64).42

Abscesso perinefrético Geralmente estão s ao espaço perirrenal anterior, entre a cápsula renal e a fáscia de Gerota , podendo se estender póstero-Iateralmente em direção caudal ou ascender ao espaço subfrênico . Os abscessos perinefréticos podem ocorrer como extensão de um processo intra-renal, rompendo a cápsula renal e atingindo o espaço perirrenal. Estão freqüentemente associados à obstrução, diabetes melito e às formas graves de pielonefrite. Outras etiologias menos comuns de abscessos nesta localização são as infecções por via hematogênica e as lesões por contigüidade, a partir de abscessos apendiculares agudos ou de diverticulites . À US os rins podem apresentar redução da mobilidade aos movimentos respiratórios. Os abscessos podem ser visibilizados como efeitos de massa de ecogenicidade heterogênea adjacente ao rim, de limites parcialmente definidos. Eventualmente podem-se identificar imagens compatíveis com conteúdo gasoso em meio aos abscessos. No entanto, a ultra-sonografia apresenta limitações técnicas para identifi-

Pionefrose Pionefrose consiste em uma emergência urológica, sendo definida como um processo infeccioso do sistema coletor obstruído . As alterações inflamatórias também podem ser observadas no parênquima renal. Em adultos, os fatores predisponentes são a obstrução por cálculos, compressão ureteral pelo útero gravídico e processos expansivos malignos; em crianças, a obstrução do sistema coletor pode ser devida a anomalias congênitas, como obstrução ureteropiélica ou ureterovesical. Clinicamente , o paciente apresenta quadro de febre, dor e calafrios. A US é o método de imagem não-invasivo mais confiável para o diagnóstico diferencial entre hidronefrose simples e infectada (pionefrose). As características ultra-sonográficas da pionefrose são as de dilatação do sistema coletor com conteúdo líquido espesso . Este conteúdo espesso pode apresentar quantidade variável de "debris" e/ou grumos, distribuídos de maneira uniforme ou depositados em topografia posterior, móveis às mudanças de decúbito e com nível líquidollíquido espesso . Podem ainda ser observados ecos de intensidade variável com sombra acústica posterior mal definida, indicando a presença de gás em meio ao material particulado (Fig. 10-65).

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Fig. 10-65. Pionefrose. (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudinal, paciente em decúbito ventral) - Rim com dimensões aumentadas e contornos regu lares. Parênquima renal espessado, hiperecogênico, com ecotextura heterogênea. Pirâmides renais apresentam áreas de limites imprecisos, hipoecogênicas. Dilatação do sistema pielocalicial e do ureter, com conteúdo líquido espesso (em maior grau na luz ureteral). (8) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte long itudinal, paciente em decúbito latera l direito) - Dilatação do sistema pielocalicial e do ureter, com conteúdo líq uido espesso e nívellíquidojlíquido espesso na junção pieloureteral.

NEFROCALCINOSE E NEFROLlTíASE As calcificações intra-renais podem estar localizadas no parênquima renal ou no sistema coletor. Nefrocalcinose é o termo utilizado para descrever a deposição de sais de cálcio no parênquima renal. As calcificações observadas em tecidos anormais (p. eX.,tumores , massas inflamatórias , hematomas , paredes de cistos ou paredes de vasos) são definidas como calcificações distróficas, não sendo incluídas no grupo das nefrocalcinoses. A nefrolitíase, situação em que os cálculos são formados no interior do sistema pielocalicial, pode estar associada às mesmas condições clínicas que causam a nefrocalcinose. A radiologia convencional é utilizada rotineiramente para a avaliação tanto da nefrocalcinose como da nefrolitíase pois, habitualmente, identifica de modo satisfatório as calcificações do trato urinário .46

Nefrocalcinose Calcificações em tecidos relativamente saudáveis, observadas habitualmente em situações clínicas acompanhadas de hipercalcemia, são também denominadas calcificações metastáticas. As calcificações são decorrentes da deposição de fosfato de cálcio nos tecidos renais compostos (p. ex.: membrana basal tubular ou tecido intersticial) ou em células individuais. Os tecidos cicatriciais, em virtude da presença do colágeno tipo I, são especialmente propensos a este tipo de calcificação .202 Algumas doenças apresentam predomínio das calcificações em áreas anatômicas específicas. As pirâmides renais

são as áreas acometidas com maior freqüência (0 ,1 a 6% da população), porém, mais raramente, as calcificações também podem estar distribuídas pelo córtex renal. Geralmente ambos os rins são afetados, porém, ocasionalmente, a nefrocalcinose pode ser observada unilateralmente. 21 À ultra-sonografia, de modo característico, estas calcificações parenquimatosas, tanto corticais como medulares, não apresentam sombra acústica posterior significativa. 46

Nefrocalcinose cortical As doenças parenquimatosas associadas mais freqüentemente à nefrocalcinose cortical são a glomerulonefrite crônica e a necrose cortical aguda (ver Nefropatias Parenqui-

matosas) . A necrose cortical aguda pode apresentar calcificações tardias nas áreas de necrose tubular aguda ou calcificações decorrentes da deposição de sais de cálcio, em casos de ingestão de toxinas. Outras doenças também podem ser relacionadas à nefrocalcinose cortical do rim: gota, oxalose e nefropatia da síndrome de Alport. Nos pacientes com HIV, as infecções oportunistas causadas por Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium intracel/ulare (MAl) e citomegalovírus também estão associadas à nefrocalcinose cortical, apresentando múltiplas calcificações puntiformes .46 À US, as calcificações são identificadas na camada cortical periférica e nas colunas de Bertin, poupando as pirâmides renais . A radiografia simples do abdome pode evidenciar tais calcificações como imagens lineares ou puntiformes em projeção periférica na loja renal (Figs. 10-66 a 10-68).77•85

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A

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Figo 10-66. Nefrocalcinose cortical (Gota). (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudinal) com dimensões reduzidas . Camada cortical com espessura regular e imagens hiperecogênicas puntiformes esparsas (isoladas e agrupadas), sem sombra acústica posterior. (B) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudinal) com dimensões reduzidas . parênquima renal afilado, com imagens hiperecogênicas grosseiras esparsas e sombra acústica posterior compacta. Complexo ecogênico cefltral pouco nítido .

Figo 10-67. Nefrocalcinose cortical (oxalose). Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudinal) com dimensões reduzidas. Parênquima renal apresenta imagens hiperecogênicas grosseiras, com distribuição aleatória e sombra acústica posterior compacta .

Figo 10-68. Nefrocalcinose cortical (Nefropatia do HIV). Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esq uerdo (corte longitudinal) com calcificações tênues e puntiformes, múltiplas, esparsas pelo parênquima, localizadas predominantemente na camada cortical, sem sombra acústica posterior.

Nefrocalcinose medular A nefrocalcinose do tipo medular compromete os túbulos coletores distais e as alças de Henleo Ocorre em 0,1 a 6% da população , sendo mais freqüente no sexo masculino. Pode ser o resultado final de várias condições patológicas , metabólicas ou de natureza anatômica , tais como: a) doenças relacionadas ao aumento da absorção de cálcio a partir do tubo digestivo (hipervitaminose D, sarcoidose e sÍndro-

me do "leite de cálcio"); b) doenças que apresentam aumento da mobilização de cálcio a partir do esqueleto ósseo (hiperparatireoidismo, imobilização física e doenças ósseas metastáticas); c) doenças com lesão tubular distai , aumento da excreção de hidrogênio e hipercalciúria (acidose rubular renal) e d) dilatações císticas dos ductos coletores dista is. com estase urinária e formação de cálculos (rim esponjamecl ular) .46.77

399

o aspecto ultra-sonográfico da nefrocalcinose medular é característico: ambos os rins apresentam as pirâmides bem delimitadas e hiperecogênicas, emolduradas pela camada cortical renal de espessura regular e ecogenicidade preservada . O rim esponja-medular constitui uma exceção a esse quadro , pois , nesta condição, as calcificações são decorrentes de alterações anatômicas e não-metabólicas, podendo ser

o bservad as nas pirâmides renai s unilatera lmente o u em apenas um segmento renal (Figs. 10-69 a 10-74). 5

Nefrolitíase Os cálculos urinários , em sua maioria , são compostos por meio da agregação d e material cristalino em uma matriz orgânica.

Fig. 10-69. Nefrocalcinose medular (síndrome do "leite de cálcio"). Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte oblíquo, paciente em decúbito lateral esquerdo) - imagem cística preenchida parcialmente por conteúdo hiperecogênico, com nível líquido/conteúdo hiperecogênico ("leite de cálcio"). (Imagem cedida gentilmente pelo Dr. Osmar de Cássio Saito.)

Fig. 10-71. Nefrocalcinose medular (Acidose tubular dista i). Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) - rim com dimensões reduzidas. Camada medular do parênquima calcificada difusa mente, com sombra acústica posterior.

Fig. 10-70. Nefrocalcinose medular (Hiperparatireoid ismo). Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudinal) - camada medular apresenta faixa hiperecogênica regular, margeando o sistema coletor (dilatado).

Fig. 10-72. Nefrocalcinose medular (Acidose tubular distai). Radiografia simples do abdome: calcificações amorfas bilaterais e difusas, na topografia das pirâmides renais. (Imagens cedidas gentilmente pelo Dr. Tufik Bauab.)

400

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B

Fig. 10-73. Rim esponja-medu lar. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito com pirâmides rena is hiperecogênicas e bem delimitadas em relaçâo ao parênquima cortical. Nota-se maior teor de calcificação em topografia de pirâmides mesorrenais e do pólo superior, co m sombra acústica posterior. (A) Corte longitudinal do rim . (B) Corte transversal do rim.

A Fig. 10-74. Rim esponja-medu lar. (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra·sonográfica do rim direito (magnificação setorial do parênquima rena l) com imagens lineares hiperecogênicas em paliçada , loca lizadas na pirâmide renal, del imitando precisamente a mesma. Camada cort ical e coluna de Bertin com ecogenicidade preservada. (B) Ultra-sonografia modo B: imagem ult ra-sonográfica do rim direito (magnificação máxima setoria l do parênqui ma rena l) com imagens puntiformes e hiperecogênicas, algumas com reverbe ração acústica posterior, alinhadas em paralelo-em topografia da pirâmide rena l, respeitando as suas margens .

Características Os componentes cristalinos foram estudados por difração dos raios X e classificados , de acordo com a sua densidade radiográfica , em cálculos radiopacos ou radiotransparentes. 165 Assim , em uma escala decrescente de radiopacidade temos: 1) os cálculos radiopacos (oxalato de cálcio, fosfato de cálcio ou hidroxiapatita, fosfato de amônia e magn ésio (estruvita)) e 2) os cálculos radiotransparentes (de ácido úri-

co e uratos , de xantina, cistina e elementos matriciais). Os cálculos radiopacos são mais comuns que os radiotransparentes , sendo que o componente de oxalato de cálcio é encontrado na composição dos cálculos formados por fosfato de cálcio , ácido úrico ou estruvita. Estudos realizados com outros métodos de diagnóstico de imagem, como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC), demonstram não haver relação direta entre a densidade dos cálculos e o aspecto final ao exame .

G,Um."". Assim, estes dois métodos de imagem podem identificar tanto os cálculos radiopacos como os radiotransparentes. Nas situações clínicas sugestivas de cólica renal, o objetivo dos métodos de imagem é o de identificar os cálculos e demonstrar as repercussões de sua presença no aparelho urinário. Para este fim, são relevantes não apenas as características de densidade do mesmo (no caso do estudo radiológico convencional), como também as de localização anatômica e dimensões.

Localização A radiografia simples do abdome e a ultra-sonografia apresentam regiões em que a identificação dos cálculos é limitada, ao contrário da TC helicoidal , considerada atualmente o método "padrão ouro" na pesquisa de cálculos. O estudo radiológico é prejudicado nas situações em que o cálculo está localizado em regiões com superposição de estruturas anatômicas abdominais , de material fecal ou de estruturas ósseas do esqueleto axial ou da bacia . A US apresenta limitações técnicas específicas relacionadas ao biotipo do paciente (pacientes obesos) , à interposição gasosa (intestinal) ou à superposição de estruturas anatômicas (útero grávido).17o

Dimensões Em relação às dimensões , a radiografia simples do abdome possui a capacidade de identificar apenas os cálculos maiores do que 2 mm e a ultra-sonografia, aqueles maiores do que 5 mm. A TC helicoidal sem contraste apresenta a vantagem de identificar cálculos de dimensões milimétricas, com precisão. 8s Os sintomas de dor associados à litíase urinária geralmente são causados por obstrução do infundíbulo calicial, infecções recorrentes ou hematúria persistente. Todavia, há controvérsia acerca da correlação clínica entre a sintomatologia dolorosa aguda ou crônica dos pacientes e os cálculos caliciais de pequenas dimensões.

401 FMUSP), em relação à capacidade de identificar cálculos renais, a US apresentou sensibilidade discretamente superior àquela da radiografia simples do abdome . Entretanto , a TC helicoidal (sem contraste) apresentou sensibilidade muito superior aos outros dois métodos de imagem, corroborando os resultados obtidos por outros autores .85.93.116 Os cálculos são caracterizados pela presença de ecos de amplitude elevada, acompanhados por sombra acústica posterior. A sombra acústica posterior é o principal critério para o diagnóstico de litíase, favorecendo a diferenciação com outras imagens hiperecogênicas (calcinose, calcificações de natureza vascular, coágulos, gás, papila renal descolada). A pesquisa de cálculos em meio a áreas hiperecogênicas como o complexo ecogênico central do rim requer que a técnica US seja apurada, com redução da intensidade emitida do feixe acústico , de modo que os ecos mais intensos do cálculo sejam destacados em meio aos demais; ainda assim, nesta localização, freqüentemente a sombra acústica é a única evidência confiável de que a imagem hiper-refringente seja de natureza litiásica (Fig. 10-75). O desempenho da US torna-se limitado nas situações em que o cálculo é menor do que 5 mm, pois nesta condição a sombra acústica posterior pode não ser caracterizada . No mesmo estudo realizado no INRAD-HC-FMUSP, citado anteriormente, a US foi capaz de identificar apenas 31,1 % dos cálculos menores ou iguais a 5 mm, e 43,9%daqueles medindo entre 6 a 10 mm (Fig. 10-76).46.85.1 16 O diagnóstico dos cálculos coraliformes constitui um problema para o médico ultra-sonografista . Amoldados à pelve renal , infundíbulos e cálices, assumem grandes proporções e são formados por fosfato de amônia e magnésio (estruvita) em 75% dos casos; os demais apresentam cistina ou ácido úrico em sua composição. Usualmente estão associados à alcalinização da urina e re lacionados à infecção urinária por bactérias que degradam a uréia , em especial: Proteus mirabilis, Klebsiella e Pseudomonas. Apesar da topografia piélica e de suas grandes proporções, estes cálculos podem

Nefrolitíase: Considerações clínicas •

Incidência maior no sexo masculino (3:1)

•

Início da doença litiásica entre 20 e 30 anos

•

Sintoma mais comum : cólica nefrética

•

Induz a infecções recorrentes e a insuficiência renal

Ultra-sonografia Na prática médica diária, a US é utilizada de modo eficaz na pesquisa de cálculos renais, devido às características inerentes a este método de imagem: caráter não-invasivo, disponibilidade e custo baixo. No entanto, o resultado do estudo ultra-sonográfico depende muito da experiência profissional do médico especialista e da utilização criteriosa de equipamentos adequados. Em estudo multidisciplinar realizado no Instituto de Radiologia (INRAD) do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-

Fig. 10-75. Nefrolitíase. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) - imagens arredondadas, hiperecogênicas, com sombra acústica posterior, de pequenas dimensões, localizadas nos grupos ca liciais médio e inferior (Iitíase).

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A Fig. 10·76. Nefrolitíase. (A) Ult ra-so nografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte long it udina l) - imagem arredonda da, hiperecogênica, com sombra acústica posterior discreta, localizada no grupo calicial inferior do rim esquerdo, medindo 6,8 mm (Iitíase) . (8 ) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudina l) - imagem arredondada, hiperecogênica, localizada no grupo calicial méd io, sem sombra acústica posterior, medindo 4, 1 mm (o diagnóstico de litíase não pode ser definido).

apresentar sombra acústica compacta e evidente, o que reduz a sensibilidade do exame ultra-sonográfico para a sua identificação. Além disso, nos cortes longitudinais da pelve renal, a sua imagem hiperecogênica pode ser erroneamente interpretada como sendo de origem gasosa intestinal. Assim, para a melhor caracterização dos cálculos coraliformes , cortes axiais da pelve renal devem ser realizados, permitindo a discriminação adequada entre o cálculo (com a sombra acústica posterior) e as imagens formadas a partir dos gases intestinais regionais (Fig. 10-77).1 70 Em relação ao atendimento do paciente com quadro clínico de cólica nefrética, em caráter de urgência, a principal contribuição do US está relacionada a caracterizar a dilatação do sistema pielocalicial e a identificar a possível causa da obstrução aguda. O método é utilizado especialmente em pacientes que apresentam contra-indicação para o uso de meios de contraste radiológicos (gravidez, alergia, insuficiência renal).

Fig. 10-77. Cálculo coraliforme. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudina l) - imagem alongada, com superfície facetada, hiperecogênica, com sombra acústica posterior compacta, loca lizada na pelve renal).

Obstrução aguda do sistema coletor No estudo do paciente com cólica nefrética, a ultrasonografia apresenta limitações para a identificação de cálculos no ureter, sobretudo aqueles localizados no segmento médio do mesmo (entre o pólo renal inferior e o cruzamento dos vasos ilíacos) .184 Estas restrições são de importância relativa pois, no momento da apresentação do paciente ao exame, 75 a 80% dos cálculos estão localizados no ureter distai , região de o livre para a exp loração ultra-son ográfica, através da bexiga urinária distendida . 170 A otimização dos resultados do exame pode ser obtida por meio da ava li ação cuidadosa dos principais pontos de estreitamento do ureter, onde os cálculos podem estar impactados: 1) ajunção pie/ouretera/ UUP), reco nhecida como o primeiro ponto de estreitamento "ureteral"; 2) o cruzamento com os vasos i/íacos , onde o diâmetro do ureter, estimado em cerca de 10 mm no segmento distai à JUP é reduzido para cerca de 4 mm e 3) o segmento intramura//junção ureterovesica/ , onde o ureter a a medir 1a 5 mm (Figs. 10-78 a 10-80).170 A avaliação US pode ser compleme ntada pela pesquisa de outros sinais eventualmente presentes nos quadros de obstrução aguda do sistema coletor, tais como a dilatação pielocalicial e as coleções perirrenais . Geralmente , tanto uma como a outra são discretas ou moderadas , podendo ar despercebidas ao exame (Fig. 10-81). A US Doppler colorido tem contribuído para a caracterização de imagens de cálculos renais e ureterais mediante a identificação de artefatos intermitentes ao map eamento colorido , com padrão colorido em mosaico, originados pela reflexão do feixe Doppler na superficie do agregado de cristais .103. 150 O achado destes artefatos é aleatório, porém, torna-se particularmente útil naqueles casos nos quais uma imagem suspeita de cálculo é identificada em topografi a ureteral , em meio aos gases intesti nais. pois em algun s tipos de cálculos. nota-se o mapeamento colorido do cálculo com padrão em mosaico (Fig. 10-82).

Fig. 1()'78. Cálculo coraliforme. Ultra-sonografia modo B: imagem ra-sonográfica do rim (corte longitud ina l) - imagem de cálculo coraliforme) localizada na junção pielouretera l, medindo 2,2 em no seu maior eixo. Ui

Fig. 1()'79. Ureterolitíase. US Doppler colorido imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do f lanco direito do abdome (corte longitudinal) - imagem do ureter dilatado, em nível do cruzamento com os vasos ilíacos (veia ilíaca identificada posteriormente pelo mapeamento colorido de fluxo sanguíneo). Obstrução ureteral por imagem litiásica (localizada à direita na figura).

B Fig. 1().80. Ureterolitíase distai . (A ) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica da pelve (meato ureterovesica l) - imagem arredondada, hiperecogênica, em topografia do ureter distai à esquerda (porção intramural) (seta). (8) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do meato ureterovesical à esquerda (magnificação da imagem) - imagem arredondada e hiperecogênica, localizada na porção intramura l do ureter (seta) .

A Fig. 1()'81 Obstrução aguda do sistema coletor. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim - coleção líquida amoldada à superficie renal anterior; dilatação discreta do sistema coletor. (A ) Corte longitudina l do rim. (8 ) Corte transversal do rim.

B

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404

Fig. 10-82. Litíase ureteral . US Doppler colorido : imagem ultra-sonográfica do f lanco direito do abdome (corte longitudinal) mapeamento colorido da imagem litiásica no ureter direito com padrão mu lticolorido; reverberação acústica posterior com padrã o multicolorido semelhante .

Obstrução aguda do sistema coletor - US Modo B •

D imensões renais norm ais ou discretamente aumentadas

•

Parênquima renal com ecogeni c idade preserva da

•

Dil atação pi eloca l icial di screta (ou ausente)

Fig. 10-83. Hidronefrose acentuada . Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte lo ngitud inal ) - dilatação acentuada da pelve e dos cálices renais, notando-se a presença de comunicação entre estas estruturas anatôm icas. Conteúdo líquido pielocal icial espesso (pionefrose).

aspecto predominante nesta situação clínica , sendo faci lmente identificada como áreas anecogênicas centrais com distribuição harmoniosa compatível com o sistema coletor.

I

• Causas: litíase, coágulos, necrose pap ilar, in strum entação e outras

Obstrução crônica do sistema coletor A obstrução crônica causa di latação progressiva do siste ma coletor, perda de massa renal e red ução do fluxo sanguíneo. Com a evo lução do quadro, ocorre a atrofia tubular e redução da perfusão glomerular, reduzindo o vo lume de urina formado . Assim, o sistema pielocalicial é tran sformado em uma bolsa di latada ivamente (Fig. 10-83). A si ntomatologia associada à obstrução crônica do trato urinário é discreta ou inexistente . As causas incluem: obstrução da junção ureteropiélica; litíase urinária ; estenose ureteral, fibrose periureteral ; tumores retroperitoneais (primários ou metastáticos); anomalias congênitas e anormalidades da bexiga urinária. A intensidade da lesão do parênquima renal observada nestes casos de pende do grau de obstrução e da duração do quadro . Habitualmente , nas fases precoces do processo evolutivo da doença obstrutiva , o parênquima rena l tornase afilado e, mesmo nos casos de d ilatação moderada ou ace ntuada , a pelve renal pode ser distinguida dos cálices. Em casos extremos, o rim é transformado em uma massa cística sem função , com parênquima atrofiado e grau mínimo de perfusão sanguínea .3 1 A ultra-sonografia é o método de escolha para o rastreamento da uropatia obstrutiva crô nica , pois a dilatação é o

Obstrução crônica do sistema coletor - US modo B •

Dimensões renais aumen tadas ou red uz id as na fase final

•

Parênquima renal afil ado

•

Dil atação pielocali c ial moderada a acentuada

• Causas: obstru çã o da JU P; obstru ção do ureter (Iitíase, estenose, fibrose periu retera l, tumores retrope rito nea is) ; anorm alid ades da bex iga urinária

Hidronefrose Termo uti lizado para descrever a di latação da pe lve rena l e dos cálices, associada à atrofia progressiva do rim , em decorrência da obstrução do trânsito de urina .28 Deste modo , a definição da natureza obstrutiva da di latação do sistema pielocalicial é essencial para o diagnóstico ultrasonográfico de hidronefrose. A hidronefrose pode ser classificada como: discreta , moderada (sem vínculo com alterações do parênquima) e acentuada (associada a afilamento da cortical) (Fig. 10-84). No entanto , a ava liação do sign ificado clínico desta class ificação é dificil , pois nem sempre a dilatação do sistema pie localicial corresponde a uma obstrução, podendo estar presente em pacientes com refluxo urinário ou com antecedentes de obstrução prolongada . Por outro lado , pacientes co m obstrução aguda do sistema coletor podem apresentar dilatação do sistema coletor em grau mínimo . Deste modo , para o diagnóstico definitivo da natureza obstrutiva da dilatação do sistema coletor, é necessário que

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Fig. 10-84. Hidronefrose moderada . Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) com dilatação moderada dos cá lices renais . Pelve renal sem evidências de dilatação .

a lesão causal, seja identificada , assim como o aumento da pressão no interior do sistema coletor. Para isso , procedimentos radiológicos invasivos ou intervencionistas , além da medida da pressão no interior do sistema coletor, podem ser necessários. Como um método não-invasivo , a avaliação com Doppler pode ser útil no estudo da hidronefrose, em conjunto com a história clínica. 141

US Doppler colorido De modo totalmente não -invasivo , este método pode caracterizar vasos renais hilares proeminentes (diferenciarda pelve renal dilatada), estudar a impedância vascular intra-renal e avaliar a perviedade ureteral por meio dos jatos uretrovesicais. 138. 139.140. 141 .143 A resistência ao fluxo arterial está aumentada nos processos obstrutivos, devido ao fator mecânico do aumento da pressão no sistema coletor e a fatores hemodinâmicos, como a liberação de substâncias vasoativas, que atingem a concentração máxima no período de 24 horas de obstrução. São descritos aumentos do IR a partir de 6 horas após o início do quadro clínico de obstrução do trato urinário. 139.140,144.163 O índice de resistividade é o parâmetro quantitativo utilizado habitualmente para a caracterização desta situação hemodinâmica, sendo utilizados os valores: 1) IR normal 0,70 nas artérias interlobares e 2) diferença IR) < 0,10 (valores obtidos normal entre os valores de IR nos dois rins do mesmo paciente) (Fig. 10_85) .100.14\ .\43,\56 Os fatores localização e grau de obstrução podem interferir nos resultados observados ao estudo da impedância vascular intra-renal com US Doppler colorido: obstruções altas do ureter condicionam maior elevação do IR em relação àquelas do ureter distai; graus máximos de obstrução podem ser associados a ruptura do fórnice calicial, com descompressão do sistema urinário e redução dos índices de resistividade. 184 Na obstrução incompleta do sistema coletor, os valores de IR apresentam resultados insatisfatórios para o diag-

405

Fig. 10-85. Obstrução crônica do sistema coleto r. US Doppler colorido : imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim (corte longitudinal) - rim com dimensões aumentadas. parênquima renal com espessura reduzida e ecogenicidade aumentada ; dilatação acentuada do sistema pielocalicial. Volume de amostra de fluxo posicionado em artéria interlobar média: curva de velocidade de fluxo de padrão compa t íve l com impedância vascular elevada (IR = 0,77) .

nóstico. Com o objetivo de aumentar a sensibilidade do método, a istração endovenosa de diuréticos (p. ex., solução de 250 ml de soro fisiológico contendo 40 mg de furosemide) tem sido utilizada de modo a acentuar o caráter obstrutivo da di latação do sistema coletor, por meio da hiperdiurese. Esta técnica dinâmica de US pode ser indicada na avaliação da dilatação persistente do sistema coletor, após correção cirúrgica da estenose daJUP . O protocolo do exame US Doppler consiste na mensuração do diâmetro ântero-posterior (AP) da pelve renal, obtido em corte axial, por um período de 5 a 150 minutos após a istração endovenosa do medicamento diurético. Em condições normais, nota-se um aumento moderado do diâmetro AP da pelve renal, que persiste por período inferior a 60 minutos; em casos de dilatação não-obstrutiva, o retorno ao normal ocorre em 90 minutos; após este período, a ausência de redução do diâmetro AP da peive é sugestiva de dilatação obstrutiva. \58 Os índices de resistividade , obtidos em conjunto com o exame ultra-sonográfico, mostram valores aumentados nos casos de obstrução (IR> 0,75).1 39 A técnica dinâmica é contra-indicada nos casos de cólica nefrética, pois o procedimento implicaria em submeter o paciente à possibilidade de nova crise de dor. 162 Há controvérsias em relação aos resultados obtidos com o método US Doppler colorido em relação ao diagnóstico de hidronefrose, sendo importante considerar algumas variáveis, que podem interferir na reprodutibilidade dos achados do exame: 1) o tempo mínimo necessário de obstrução clínica para que seja observada a elevação do IR (varia de 6 horas a 12 horas, segundo a literatura compulsada) ; 2) a variabilidade do IR na população normal , de acordo com a idade. Os valores normais do IR de acordo com a faixa etária, de acordo com a literatura, são: IR > 0,70 em pacien-

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406

B

A Fig. 10-86. Paciente com hipertensão arterial (hipertensão renovascular). (A ) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitud ina l) com mapeamento colorido de f luxo de padrão normal nas artérias intra-renais . (8) Dúplex Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim direito (corte longitudinal) com volume de amostra posicionado na artéria segmentar média . Curva da velocidade de fluxo com redução da aceleração sistólica inicial (aceleração sistólica inicial = 1,40 m/ s2) . Setas indicam a curva de

aceleração sistólica.

tes com idade inferior a 4 anos (em especial os neonatos), IR 0,56 em pacientes com cerca de 25 anos e IR 0,66 nos pacientes com idade superior a 65 anos. 138 , 139, 167 Em relação à diferença entre os valores de IR obtidos nos dois rins do mesmo paciente , estudos demonstram resultados satisfatórios para o diagnóstico de dilatação obstrutiva do sistema pielocalicial , sendo que o /j, IR na população normal tem valor estimado em 0,00102 (p =0,002) , sendo considerado desprezíveI. 37 ,92 , 184 A avaliação da amplitude e freqüência dos jatos ureterovesicais por meio do Doppler colorido tem sido realizada com o objetivo de confirmar a suspeita de obstrução unilateral do ureter. Nos casos de obstrução completa, o jato ureterovesical não é detectado; naqueles casos com obstrução incompleta do ureter, o jato ureterovesical pode ser contínuo e de baixa amplitude , assimétrico em relação ao ureter contralateral. 139 Os aspectos desfavoráveis deste método são: 1) o tempo necessário para a constatação de que a assimetria caracterizada é um achado persistente é de cerca de 1 hora; 2) a freqüência e a amplitude dos jatos ureterovesicais ao mapeamento com Doppler colorido são parâmetros qualitativos , variáveis de acordo com o grau de hidratação dos pacientes. DOENÇAS VASCULARES E TRAUMA

As doenças vasculares do rim, em sua essência, estão relacionadas à redução do fluxo sanguíneo , abrupta ou graduai , com envolvimento focal ou difuso. 201 As técnicas não invasivas de diagnóstico por imagem , objetivando o estudo do fluxo sanguíneo - sistema Doppler colorido de amplitude, Doppler colorido em 3-D e imagem em freqüências harmônicas - acrescidas aos meios de contraste ultra-sonográ-

ficos , agregam informações valiosas para o estudo das lesões vasculares renais. 55 .59 .1 08, 11 8, 13 1.1 87

Hidronefrose: US Doppler colorido •

M apea mento co lo ri do das áreas anecogênica s do seio rena l sem evidênc ias de fluxo sa nguíneo

• Jatos ureterovesica is com freq üência e amplitud e ass imétri cas (obstru ção unil atera l do ureter) •

Parâmetros espectrais de ava li ação d a imped ância vascul ar intra-renal co m va lo res elevados. Valores normais em adultos: IR OJO; D. IR < 0, 10

Outros métodos de diagnóstico por imagem como a angiografia por Te e a ressonância magnética também contribuem de modo substancial para o diagnóstico e caracterização das doenças vasculares. 176 No entanto , a angiografia convencional permanece como o exame "padrão ouro" para o estudo das lesões vasculares , a despeito do seu caráter invasivo, podendo inclusive ser utilizada de modo terapêutico - intervencionista , Entre os vários métodos de diagnóstico por imagem disponíveis, a escolha do procedimento inicial recai , na maioria das vezes, na ultra-sonografia , por suas características fundamentais: não-invasiva , baixo custo e o ir a todos os pacientes . As informações morfológicas e hemodinâmicas oferecidas pela US Doppler colorido agregam subsídios diagnósticos significativos para a análise de uma grande variedade de alterações vasculares renais tais como: malformações arteriovenosas ,aneurismas da artéria renal, infarto renal, estenose da artéria renal e trombose da veia renal (Fig. 10-86).19

40 7 Malformações vasculares A categoria das malformações vasculares renais inclui as fistulas arteriovenosas e os aneurismas da artéria renal. Fístulas arteriovenosas Fístulas arteriovenosas são comunicações anormais entre artérias e veias, sem a interposição de um leito capilar. Podem ser de três tipos: congênitas, idiopáticas ou adquiridas.43 .89 As fistulas arteriovenosas renais congênitas , também denominadas malformações arteriovenosas (MAVs), são pouco comuns (27% dos casos) e com maior incidência no sexo feminino. As MAVs renais podem ser de dois tipos: clássico e aneurismático .

As MAVs renais clássicas são malform ações intra-renais cirsóides (kirsós: variz, eidos: semelhante): estão associadas a hematúria em mais de 70% dos casos e são for madas por múltiplas comunicações arteriovenosas de pequeno calibre, com suprimento vascular proveniente de ramos arteriais (segmentares ou interlobares) renais (Figs. 10-87 e 10-88). As MAVs renais aneurismáticas são caracterizadas clinicamente pela presença de sopro abdominal e hipertensão , sendo nutridas , tipicamente, por apenas uma artéria e drenadas por uma veia .43.87.177 As fistulas arteriovenosas renais idiopáticas são raras (cerca de 3%), formadas a partir da erosão de um aneurisma arterial em uma veia , de etiologia indefinida. 43 .87

B Fig. 10-87. MAV clássica do rim (aneurisma cirsóide). Paciente com história de insuf iciência cardíaca, hipertensão arteria l e hematú ri a. (A ) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim direito (corte longitudinal) - fl uxo sanguíneo evidenciado em formação cística local izada no pólo superior. (B) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colori do da veia cava inferior (corte parassagital mediai ao rim) - dilatação fus iforme, em continu idade com a fo rmação cística do pólo superior do ri m . Vascu larização anôma la na camada subcapsular posterior do lobo hepático direito, junto ao contorno anterior da imagem císt ica supracitada. (Ver Fig. 10-88.)

A

B

Fig. 10-88. MAV clássica do rim (aneurisma cirsó ide). (A ) US Doppler co lorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim direito (corte transversal), no plano da formação cística polar superior, reve la a presença de fl uxo no interior da lesão císt ica. Ausência de plano de c1ivagem entre a lesão cística e a veia cava inferior. Mapeamento co lorido de fl uxo na artéria rena l princi pal, posterior à MAV. ( B) Dúplex Doppler co lorido: imagem ultra-sonog ráf ica co m Doppler colorido do hilo renal (corte t ra nsversal) - vo lume de amostra posicionado na artéria re nal pri ncipa l à di reita. Curva de velocidade de f luxo com pad rão bifásico e ca racterísti cas ve locimét ricas norm ais (Ver Fig . 10-87.)

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408

B Fig. 10-89. Fístula arteriovenosa (carcinoma de células renais). (A ) Ultra-sonografia modo B: imagem ult ra-sonog ráfica do rim di reito (corte longitudinal) - efeito de massa sólida, arredondada, hiperecogênica, exofítica em relação ao pólo inferior do rim . (B) Dúplex Doppler colorido: imagem ult ra-sonográfica do rim direito (corte longit udinal) - ma pea mento colorido de f luxo ident ifica área focal , com mosaico de cores, na porção central da massa sólida renal. Volume de amostra posicionado na área mapeada em cores: curva de velocidade de f luxo de padrão bifásico, com velocidade de fluxo elevada e gradiente redu zido entre os valores de velocidade sistólica e diastólica (FAV) .

As fistulas arteriovenosas (FAVs) renais adquiridas são comuns, predominam no sexo masculino e apresentam aspecto indistinguível das FAVs renais idiopáticas. As principais causas das FAVs renais adquiridas são: biópsia renal, trauma, cirurgia, tumores e inflamação. A importância hemodinâmica das FAVs está relacionada às suas dimensões e localização. Assim, as FAVs desenvolvidas após biópsias percutâneas usualmente são pequenas e assintomáticas, apresentando fechamento espontâneo, ao o que as traumáticas podem ser maiores e sintomáticas. Ao dúplex Doppler colorido, as FAVs são identificadas com facilidade pelo mapeamento com dúplex Doppler colorido . Aquelas com débito elevado podem produzir áreas com mapeamento em mosaico de cores nas partes moles circunjacentes à lesão, causadas pela vibração dos tecidos perifistulares. O Doppler espectral evidencia o componente arterial das FAVs com fluxo bifásico, com elevação das velocidades de fluxo (sistólica e diastólica), caracterizando o baixo gradiente de pressão existente (comunicação com o leito venoso de baixa resistência). O registro espectral do fluxo venoso de drenagem é monofásico , pulsátil (arterializado) e de velocidade igualmente elevada (Fig. 10-89). 126 Eventualmente, o hematoma formado em decorrência do extravasamento do fluxo arterial para as partes moles adjacentes à fistula pode evoluir para um pseudo-aneurisma (PSA), adjacente ao vaso fonte ou separado por um trajeto fistuloso longo. À US modo B, estas formações são de padrão cístico, simples ou complexo (Fig. 10-90). Os PSAs são pulsáteis e apresentam aspecto característico à US Doppler colorido: o mapeamento bicolorido ("ying-yang") e o traçado espectral de padrão vaivém ("to-and-fro") naqueles com colo único e fino. O traçado espectral no interior da lesão aneurismática é pulsátil e turbilhonado, variável de acordo com as dimensões da coleção, assim como com a extensão e o calibre do colo. Nos PSAs com colo largo o padrão espectral típico de vaivém não é caracterizado, notando-se traçado espectral de fluxo randômico (Figs. 10-91 e 10-92).126.186

O tratamento das FAVs hemodinamicamente significativas pode ser realizado cirurgicamente ou por meio de procedimentos intervencionistas . Os métodos de imagem , como o dúplex Doppler colorido , devem oferecer subsídios para a análise da alternativa terapêutica a ser utilizada , considerando a avaliação criteriosa das dimensões e da topografia destas lesões (Figs . 10-93 e 10-94). Diagnóstico diferencial das MA Vs à US modo B •

Hidronefrose

•

Cistos peripélvi cos

•

Pelve extra-renal

•

Cistos corticai s

•

Circulação colateral perirrenal

Aneurismas da artéria renal Os aneurismas da artéria renal são classificados em

saculares efusiformes. podendo ser congênitos ou adquiridos. A principal causa é de natureza aterosclerótíca, pod endo também ser de etiologia displásica , inflamatória ou infecciosa. 43 O diagnóstico dos aneurismas da artéria renal na maior parte das vezes é incidental, ocorrendo em procedimentos de imagem incluídos no algoritmo de pesquisa da hipertensão arterial renovascular (até 70% dos aneurismas podem coexistir com estenose arterial). A presença de trombos no interior dos aneurismas é comum , os quais podem dar origem a processos embólicos para o leito vascular renal, causando infarto do parênquima. As complicações, tais como a rotura , são raras sendo considerados fatores de risco: diâmetro maior de 2,5 cm, gravidez e a ausência de calcificação parietal. Merecem destaque os aneurismas micóticos, originados por embolização séptica ou por contigüidade, pois apresentam risco elevado de ruptura em decorrência do processo infeccioso parietal. 43

409

A

B

Fig. 10-90 . FAV com pseudo·aneurisma (paciente submetido a biópsia percutãnea). (A ) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica da oja re nal (corte longitudinal): coleção líquida perirrenal e desorganização da arquitetura do rim: 1. área hiperecogênica no terço médio e pólo su perior da área renal (hematoma); 2. imagem cística no terço inferior da área renal. (8 ) US Doppler pulsado : imagem ultra-sonográfica da área renal com volume de amostra posicionado no interior da área cística: curva de velocidade de fluxo de padrão pulsátil no interior da Imagem cística renal .

B

Fig. 10-91 . Pseudo-aneurisma (rim transplantado) . (A ) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim transplantado (eixo longitudinal) com imagem cística simples, piélica e mesorrenal. (8 ) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica do rim transplantado (eixo longitudinal): mapeamento colorido de fluxo da área cística com padrão bicolorido (PSA) . Imagem de vaso aferente com fluxo direcionado à fístula e mapeamento colorido em mosaico de cores (indicando velocidade de fluxo elevada) . (e ) Dúplex Doppler colorido : imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim transplantado (eixo longitudinal): volume de amostra posicionado no inte rior da área cística com curva de velocidade de padrão multifásico .

410

c

B

À ultra-sonografia convencional, os aneurismas apresentam aspecto cístico, com fluxo evidenciável ao estudo complementar com dúplex Doppler colorido. As características do fluxo arterial no aneurisma são relacionadas aos fatores hemodinâmicos sistêmicos e locais, sendo estes últimos referentes ao colo (calibre e extensão) e ao grau de trombose mural (diâmetro da luz residual) (Fig. 10-95).1 29 Finalmente, algumas doenças como a poliarterite nodosa, o lúpus eritematoso sistêmico e a granulomatose de Wegener, podem cursar com múltiplos microaneurismas das artérias intra-renais. Estas lesões são demonstradas em estudos de imagem por arteriografia , ocorrendo na bifurcação das artérias interlobulares ou das arqueadas. A US e a Te habitualmente evidenciam apenas os achados secundários à ruptura destes aneurismas, tais como: áreas de hemorragia e hematomas perinefréticos, bem como retrações corticais seqüelares.

Fig. 10-92. Pseudo-aneurisma com FAV adquirida (biópsia) no rim TX (evolução de trombose espontânea). (A) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim transplantado em 16/09/ 1997 (eixo transversal do pólo inferior do rim TX): área arredondada, de padrão bicolor, localizada no parênquima rena l. (8) US Doppler colorido (sistema de amplitude): imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim transplantado em 26/09/1997 (eixo transversal do pólo inferior do rim TX): imagem cística, de conteúdo ecogênico amorfo, localizada no parênquima rena l, sem fluxo em seu interior. Presença de área com maior intensidade de sinal ao mapeamento colorido de fluxo, localizada na região posterior à lesão. (C) Dúplex Doppler colorido: imagem ultra-sonográf ica com Doppler colorido do rim transplantado em 06/10/1997 (eixo transversal do pólo inferior do rim TX): imagem cística de conteúdo heterogêneo, com predomínio líquido, localizada no parênquima rena l; sem fluxo em seu interior. Mapeamento colorido de fluxo identifica vascularização, com fluxo em direção ao transdutor, na região posterior à lesão cística. Volume de amostra de fluxo colocado nesta região (no vaso proximal à lesão cística) registra curva de velocidade de padrão bifásico. Velocidade de fluxo elevada, com gradiente reduzido entre os valores de velocidades sistólica e diastólica (FAV residual).

Infarto renal Os rins são locais freqüentes de infartos decorrentes da oclusão arterial, pois um quarto do débito cardíaco a através destes órgãos. O comprometimento do parênquima renal pode ser global ou segmentar, de acordo com o número de vasos envolvidos e o calibre dos mesmos. O infarto renal global pode ocorrer em eventos como o trauma , a dissecção da aorta e o choque hipovolêmico. Por sua vez, o tipo segmentar, identificado na oclusão de ramos arteriais menores , pode ser causado por trombose arterial (associada à doença ateromatosa ou arterite), embolismo , dissecção ou espasmo arterial severo. 28. I06.130.202 Ocasionalmente , o infarto pode ser um fator de complicação de doenças que envolvem as artérias de pequeno calibre e arteríolas, incluindo as microangiopatias, anemia falciforme.1 49.201

A Fig. 10-93. MAV congênita no rim . (A ) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudinal) : imagem cística simples, de conteúdo liquido anecogênico, localizada no terço médio-inferior do rim . (8 ) Dúplex Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudinal) com mapeamento colorido de fluxo no interior da lesão cística, de aspecto bidirecionado (PSA). Volume de amostra posicionado no interior da área cística, com curva de velocidade de padrão multifásico. (Ver Fig. 10-94.)

B Fig. 1()'94. MAV congênita no rim (controle pós-embolização). (A ) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudinal) após a embolização da MAV (com uma mola e três balões) - área arredondada, ecogênica, de ecotextura heterogênea, localizada no terço-médio inferior do rim (lesão vascular preenchida por material embolizante). (8) US Doppler colorido pós-embolização: imagem ultra sonográfica com Doppler colorido do rim esquerdo (corte longitudinal) com ausência de fluxo sanguíneo na área da lesão cística. (Ver Fig . 10-93 .)

B Fig. 10·95. Aneurisma congênito da artéria renal direita . (A ) US Doppler colorido de amplitude: imagem ultra-sonográfica do abdome superior (corte transversal) - mapeamento colorido de dilatação sacu lar no segmento proximal da artéria renal direita. (8) Dúplex Doppler colorido imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim direito (corte longitudinal) com volume de amostra posicionado na artéria segmentar média . Curva de velocidade de fluxo arterial com redução da aceleração e da velocidade de pico sistólico.

412 vascu lar, diagnóstico ou terapêutico (controle de hemorragia, ablação tumoral ou oclusão de fístulas arteriovenosas). A embolização arterial pode ocorrer na artéria renal principal , em seus ramos principais ou nos ramos periféricos do leito vascular. O evento de isquemia é agudo com dor lombar, hematúria, proteinúria, febre e leucocitose. No entanto , a apresentação clínica pode ser variável , dificultando o diagnóstico da lesão.

Dissecção da artéria renal

Fig. 10-96. Infarto renal (rim transplantado) . US Doppler colorido (com injeção de meio de contraste do tipo microbolhas) : imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim transplantado (eixo longitudinal) - área de ausência de fluxo sanguíneo localizada no segmento interpolar do ri m, de aspecto cuneiforme, com base voltada para a superfície do rim .

Histopatologicamente o infarto segmentar é caracterizado como uma área cuneiforme, com a base apoiada na superfície cortical, e o ápice voltado para a camada medular. Após a fase aguda do infarto renal tem início o processo de atrofia do parênquima, com retração da superfície renal. 28 Nos casos de oclusão total da artéria principal, as dimensões renais tornam-se reduzidas, evoluindo para o padrão de rim pequeno unilateral , de contornos regulares (Fig. 10-96).30

Trombose da artéria renal A trombose da artéria renal ocorre mais freqüentemente como uma complicação de caráter crônico, causada principalmente pela aterosclerose severa, associada à doença macrovascular generalizada (compromete também a aorta , carótidas coronárias e as artérias dos membros inferiores).80.11 1.188 O da artéria renal pode ser afetado de modo agudo , no processo evolutivo da aterosclerose, por complicações relacionadas ao envolvimento da aorta pela doença. Outras causas de trombose da artéria renal são os aneurismas próprios desta artéria, a poliarterite nodosa e a dissecção da parede arterial. 148 A evolução da trombose na artéria renal geralmente é silenciosa e resulta em atrofia renal ipsilateral. 43

As lesões da parede arterial podem ser decorrentes do trauma abdominal fechado , em que as forças de aceleração ou desaceleração produzem dissecção e trombose . A incidência de lesões do pedículo vascular no trauma abdominal fechado é estimada em 4% aproximadamente. 148 A dissecção também pode ser de origem espontânea ou relacionada a procedimentos angiográficos intervencionistas (mediante cateterismo), tais como as angioplastias transluminais, que podem causar dissecção subintimal e trombose da artéria renal.

US Doppler colorido O aspecto do infarto renal ao US Doppler colorido depende da localização da oclusão arterial , da extensão da área acometida e da duração do evento. Na oclusão completa da artéria renal principal , inicialmente os rins podem apresentar dimensões normais ou aumentadas e ecogenicidade normal ou reduzida. 43 A avaliação com Doppler colorido e pulsado demonstra ausência total de sinais de fluxo intra-renal ; o rastreamento do leito anatômico da emergência da artéria renal pode eventualmente evidenciar o coto proximal à obstrução, identificando um efeito sonoro grave e de curta duração ("stump"), associado a traçado espectral monofásico e de baixa amplitude (sinais característicos de oclusão do leito vascular distai) (Fig. 10-97).

Na trombose aguda da artéria renal o rim permanece com dimensões normais e não é observada a sua função.

Embolismo da artéria renal O embolismo da artéria renal é a causa mais comum de infarto renal, podendo ser espontâneo ou iatrogênico. Na maioria das vezes é espontâneo, cardiogênico, por doença valvular com aumento atrial ou por discinesia do ventrículo esquerdo , após infarto do miocárdio. Eventualmente, trombos menores podem ser originados nas placas ateromatosas localizadas na artéria renal e nas ectasias ou aneurismas de aorta. l48 O embolismo iatrogênico pode ser causado por meio de procedimentos intervencionistas com cateterismo intra-

Fig. 10-97. Trombose da artéria renal (rim transplantado) . Dúplex Doppler colorido : imagem ultra-sonográf ica com Doppler colondo do rim transplantado (eixo transversal) com volume de amostra posicionado na artéria renal principal (no hilo do rim) . Curva de velocidade de fluxo com pulsos de curta duração e pequena amplitude (oclusão da artéria) .

413 Nas situações em que a oclusão arterial é parcial ou crônica, ocorre o desenvolvimento de circulação colateral renal , que pode ser caracterizada ao Doppler pela presença de flu xo sanguíneo intra-renal , com traçado espectral do tipo "tardus-parvus" acentuado ("tardus" referindo-se ao tempo de aceleração prolongado , e "parvus " à redução da amplitude da curva sistólica).43.70.99 Histopatologicamente , as áreas de infarto segmentar to rnam-se hipovascularizadas e nitidamente demarcadas e m cerca de 24 horas , devido ao suprimento arterial do tipo "o rgâ nico terminal " presente no rim. 28 Eventualmente, na fase aguda do infarto, alterações de ecogenicidade t issula r, decorrentes de falhas de perfusão do parênqu ima , pode m não ser identificadas à US modo B. Co m o ar do tempo,

essas áreas de necrose isquêmica aguda sofrem um processo de cicatrização fibrosa progressiva, dand o o rige m às áreas hiperecogênicas corticais , com retração superfi ci al, identificáveis ao estudo utra-sonográfico convencional. O mapeamento com Doppler colorido e Doppl er d e amplitude também pode deixar de identificar áreas hipovascularizadas de infarto segmentar, devido à localização retroperitoneal profunda do rim primitivo .69 No entanto , o desenvolvimento de novas tecnologias aplicáveis aos equipamentos de ultra-sonografia , associado ao investimento em pesquisa sobre meios de contraste em US , descortina um fut uro p romi ssor em rel ação à capacidade diagnóstica das lesões va sculares renai s pela US Doppler colorido (Figs . 10-98 e 10-99).10.104

B Fig. 10-98. Infarto renal (dissecção espontãnea de artéria segmentar polar inferior) . (A ) US Doppler colorido de amplitude: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudinal do terço médio-inferior do rim) - mapeamento colorido de fluxo renal com distribuição e intensidade normais. (B) US Doppler colorido de amplitude : imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longi t udinal do terço médio-inferior do ri m) - mapeamento colorido de fluxo re nal ca racteriza ausência de fluxo em área de limites imprecisos, no pólo inferior do rim . (Ver Fig. 10-99.)

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Fig. 10-99. Infarto renal (dissecção espontãnea de artéria segmentar polar inferior) . (A ) Tomog rafia computadorizada (corte axia l): pa rênquima renal com área hipoatenuante, sem realce após a injeção de contraste por via endovenosa . (B) A rteriografia: parênqu ima renal com ausência de contraste na região polar (fase nefrográfica). (C) Arteriografia: ausência de perfusão sang uínea no pa rênqu ima do pólo infe rior do rim. (Ver Fig . 10-98.)

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414 Estenose da artéria renal As lesões estenosantes da artena renal, associadas à isquemia e perda gradativa da função renal, estão presentes em até 30 a 40%dos pacientes com hipertensão severa, assim como em 7 a lO Q6 dos normotensos. 13 .39.71.74.79.83.98. 11 2.183 As principais causas de estenose da artéria renal são de natureza ateroscl erótica e displásica. Outras lesões menos comuns como trauma s, dissecções , trombose, embolismo, arterites , neu ro fibromatose , compressão extrínseca (massa ou aneurisma) e a associação com feocromocitoma também podem afeta r as artérias renais, produzindo estenoses de aspecto angiográfico similar às displásicas.1 7.71.73.74.84.97.177. 187. 191 A terosc/erose

A aterosclerose é responsável por cerca de dois terços dos casos de estenose da artéria renal. Suas lesões estão localizadas preferencialmente no óstio e/ou no terço proximal da artéria renal , sendo bilaterais em 30 a 60% dos casos ,7 1 A doença renovascular de causa aterosclerótica é mais comum em pacientes do sexo masculino, no grupo etário acima de 40 anos (com a forma macrovascular generalizada desta doença degenerativa) (Fig. 10_100).81. 11 2. 120.127. 197.206

Fig. 10-100. Estenose da artéria renal (aterosclerose) . Ultra-sonogra fia modo B: imagem ultra-sonográfica da artéria renal direita (corte tra nsversal do abdome superior) - placa ateromatosa calcificada localizada na emergência da artéria rena l (7,5 mm), com sombra acústica posterior discret a, causa ndo estenose da artéria.

tipo mais freqüente de lesão displásica é a fibroplasia perimedial , com maior incidência à direita, diferindo da primeira por não apresentar as mesmas dilatações aneurismáticas.1 .74.97

Displasia fibromuscular

A displasia fibromuscular da artéria renal ocorre com maior freqüência em pacientes do sexo feminino, em grupo etário mais jovem em relação aos pacientes afetados pela aterosclerose. A fibroplasia mediai com aneurismas é o tipo mais comum de lesão displásica da artéria renal (60-85%dos casos) e usualmente pode ser observada nos dois terços distais da artéria renal principal ou em seus ramos , caracterizando-se pelo aspecto angiográfico em "contas de colar". O segundo

US Doppler colorido

Os benefícios proporcionados pelo aperfeiçoamento dos procedimentos como a angioplastia renal transluminal percutânea e a colocação de próteses metálicas , além das técnicas cirúrgicas de revascularização , estimulam o desenvolvimento e aprimoramento de métodos aplicáveis ao rastreamento da estenose da artéria renal (Figs. 10-10 1 e 10_102).33.72.83.91 .126. 166.169. 130

B Fig. 10-101 . Revascu larização do rim esquerdo (colocação de prótese metálica "stent" por procedimento intervencion ista). (A ) US Doppler colorido de amplitude: imagem ult ra-sonográfica da artéria renal esquerda (corte transversa l do abdome) com mapeamento colorido de flu xo - irreg ularidade discreta de pa rede da art éria renal principa l esquerda, no segmento médio-dista i ( B) US Doppler colorido de amplitude: imagem ult ra-sonográfica do rim esq uerdo (corte longitudina l) com mapeamento colorido de fluxo intra-renal. (Ver Fig . '0-'02 .)

415

A Fig. 10-102 . Revascularização do rim esquerdo (colocação de prótese metálica "stent" por procedimento intervencionista). (A ) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica da emergência da artéria renal esquerda (corte transversal do abdome) com mapeamento co lorido de fluxo sanguíneo de padrão normal. Paredes arteriais hiperecogênicas (presença da prótese). (B) Dúplex-Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido da artéria renal esquerda (corte transversal do abdome) com vo lume de amostra posicionado no segmento proximal da artéria (prótese). Curva de velocidade de fluxo com padrão bifásico e velocidade de pico sistólico dentro dos limites da normalidade (81,3 cm/s). (C) Dúplex Doppler colorido : imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim esquerdo (corte longitudinal) - volume de amostra colocado na artéria segmentar média com curva de ve locidade de fluxo de padrão bifásico . Parâmetros velocimétricos com va lores normais (ex. aceleração sistólica inicial = 3,73 m/5 2 ) . (ver Fig. 10-101.)

Os avanços recentes na área da US Doppler foram substanciais para a introdução deste método no algoritmo diagnóstico da estenose das artérias renais, na avaliação dos resultados dos procedimentos terap êuticos .166 Assim, foram minimizadas limitações anatômicas e técnicas rel ativas ao biotipo dos pacientes , à interposição gasosa intestinal e aos efeitos de atenua ção decorrentes da localização retroperitoneal das artérias renais. No entanto, apesar destes recursos tecnológicos , este método de avaliação nãoinvasiva das artérias renais ainda apresenta uma curva de aprendizado longa e exaustiva (Fig. 10_103).27,56, 131,153,164, 169

O algoritmo diagnóstico da estenose da artena renal (EAR) por meio do US Doppler colorido é fundamentado em duas áreas de investigação: a análise direta da emergência das artérias renais (método direto) e a análise do leito vascular distai intra-renal (método il1direto) (Figs. 10-104 e 10-105).4,62, 64,65.70, 155.171

Método direto O objetivo deste método é identificar as alterações velocimétricas do fluxo sanguíneo nas artérias renais principais, decorrentes de estenose hemodinamicamente significativa (superior a 50%).18,75, 154, 189 Inicialmente os rins devem ser examinados por US modo B, sendo avaliadas as características biométricas, morfológicas e texturais dos mesmos. Assimetrias são valorizadas a partir de 2,0 cm para o diâmetro longitudinal máximo dos rins. 129 A seguir, descrevemos o protocolo de estudo das artérias renais com US Doppler pulsado e colorido: a) análise da aorta abdominal e b) análise das artérias renais principais e órias . A emergência das artérias renais principais é pesquisada no plano axial através de incidências oblíquas contralaterais ao vaso examinado, preferencialmente por meio do mapeamento por Doppler colorido ou de amplitude, seguid o da análise espectral de fluxo sanguíneo (Fig. 10_106).5,61,69, 98.155,182 Os parâmetros espectrovelocimétricos aplicados na metodologia direta são: 1.

2. Fig. 10-103. Artérias renais normais. US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido da aorta e da emergência das artérias renais (corte coronal do abdome) com trajeto e calibre normais ao mapeamento de fluxo.

Velocidade de pico sistólico nas artérias renais (RE-VPS). Valor col1siderado 110rmal: < 150 cm/s. 69 .35 Parâmetro aplicado para identificar estenoses arteriais 50%. Relação entre as velocidades de pico sistólico na artéria renal e na aorta (RRA). Valor considerado 110rmal: ::; 3,0. 35 ,63, 174 Parâmetro aplicado para correção do fluxo de base na aorta abdomi nal.

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416

Fig. 10-104. US Doppler colorido das artérias renais (método direto). Análise das artérias renais principa is.

o índice de falha técnica associado a este método é variável, de 9 a 16%, devido ao grande número de insucessos na identificação das artérias renais principais e órias. 11 . 18.35.36.64.t a 75.146.174 Dos parâmetros incluídos na metodologia direta, a REVPS apresenta os melhores resultados para o rastreamento da estenose da artéria renal maior que 50%, sendo considerada um parâmetro quantitativo adequado para a detecção da estenose da artéria renaI.35.63.69.189 O parâmetro RRA geralmente apresenta resu ltados de sensibilidade e especificidade satisfatórios para o diagnóstico de estenoses severas (75 a 99%), porém não aplicáveis

Fig. 10-106. Artéria renal normal. Dúplex Doppler colorido (método direto): imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido com volume de amostra de fluxo posicionado no segmento proximal da artéria renal direita . Curva de velocidade de fluxo com padrão bifásico e velocidade de pico sistólico dentro dos limites da normalidade (90cmj s).

ao rastreamento das estenoses moderadas (50 a 74%). Além disso, a grande variabilidade dos limites de corte referidos para este parâmetro (entre 1,8 e 3,5) traduz provavelmente a interferência dos fatores hemodinâmicos sistêmicos registrados na aorta abdominal (Fig. 10_107)35,62,63,75,174,182,189

Método indireto Este método tem por objetivo caracterizar as alterações espectrais pós-estenóticas no leito vascular distai renal , de modo complementar ao método direto. As artérias segmentares renais são examinadas no piano coronal ou pela via translombar, estando o paciente em decúbito contralateral ao rim examinado, Inicialmente, o mapeamento vascular renal com Doppler colorido é avaliado do ponto de vista anatômico, seguido da análise quantitativa do registro espectral do fluxo nas artérias segmentares . A análise espectral é realizada nas artérias segmentares superior, média e inferior, a fim de possibilitar a identificação de estenose em uma artéria ória, aumentando a sensibilidade do método (Fig, 10-108).4, 18,65,69,76,171,172,189 São utilizados os seguintes parâmetros quantitativos de análise espectral: 1.

2. Figura 10-105 US Doppler colorido de artérias renais (método ind ireto) . Análise das artérias segmentares rena is. VCI = Veia cava inferior; AMS = artéria mesentérica superior; Ao = aorta; VRD = veia renal esquerda; T = transdutor; ASM = artéria segmentar média .

Aceleração sistólica inicial nas artérias segmentares renais (ASil. Valor considerado normal 3 rnls 2 •35 ,70,152,171 (Parâmetro de avaliação quantitativa do componente tardus do espectro tardus-parvus) (Fig. 10-109). Relação entre a velocidade de pico sistólico na artéria renal e a velocidade de pico sistólico nas artérias segmentares (RRS). Valor considerado normal: < 5,0,35 (Parâmetro aplicado para correlação entre os valores velocimétricos obtidos nos leitos vasculares proximal e distai) .

GmM.'" liDD

A

417

B

Fig. 10·107. Arteriopatia periférica oclusiva de MMII (aterosclerose). (A ) Aortografia : irregularidade de parede da aorta distai (at eroma). Arteriografia renal direita : estenose anular justaostial (> 60%), discreta dilatação pós-estenótica (set a) . Arteriografia renal esquerda: arteriografia renal esquerda com duplicidade arterial e presença de artéria polar inferior. Estenose segmentar proximal da artéria renal principal (40%) . Estenose anu lar justaostial da artéria polar inferior (> 60%). (8) Dúplex Doppler da artéria renal esquerda (método direto) : imagem ultra-sonográfica da artéria renal suprimida da figura . Traçado espectral da ve locidade de fluxo com turbi lhonamento acentuado e RE-VPS estimada em 243cm/ s na emergência da artéria renal principal esquerda.

o índice de falha técnica associado a este método é estimado em Oa 2%, pois o o por vi a lateral ou dorsal geralmente permite a visibi lidade adequada das artérias segmentares renais e a correção ideal do ângulo de insonação com Doppler « 30 graus). Dos pa râ metros incluídos no método ind ireto, a RRS apresenta resultados superi ores às demais variáveis inclu í-

A

das nos doi s métodos de análise (sensibilidade de 94% e especificidade de 91 %). 35. 116 Estes dados corroboram a importância da análise quantitativa do gradiente de velocidad e de pico sistólico entre a emergê ncia da artéria renal e as arté rias intra-renais, como critério para o diagnóstico da estenose da artéria renal hemodinamicamente va. 189 O estudo do perfil de variação das velocidades forne-

B

Fig. 10-108. Arteriopatia periférica oclusiva de MMII (aterosclerose). (A ) Dúplex Doppler colorido (método indireto): imagem ultra·sonográfica com Doppler colorido do rim esquerdo (corte longitudinal) com volume de amostra colocado na artéria segmentar superior. Curva da velocidade de fluxo de padrão normal na artéria segmentar superior esquerda . (8) Dúplex Doppler colorido (método indireto) : imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim esquerdo (corte longitudinal) com volume de amostra colocado na artéria segmentar inferior. Curva de velocidade de fluxo na artéria segmentar inferior esquerda com redução da aceleração sistólica inicia l (1,9 m/s 2 ) e do índice de resistividade (IR = 0,52).

'N'i;iii·M·t3NidMtI.@,,@,

418

Tempo Fig. 10-109. Aceleração sistólica inicial (método de estimação com

dúplex Doppler colorido) . Ilustração esquemática da curva de velocidad e de fluxo de padrão normal nas artérias renais segmentares Aceleração sistólica in icial mensurada nos dois terços iniciais da curva sistólica (ASi).

cido por esse novo índice é particularmente importante porque viabiliza a caracterização de resultados falsos positivos (p. ex. artérias renais com acotovelamento) ou falsos negativos (p. ex., estenoses hemodinamicamente significativas não-identificadas pelo exame).

Padrão tardus-parvus A valorização isolada das alterações espectrais pósestenóticas (padrão tardus-parvus) no leito vascular distai do

rim é controversa. 95 ,96 Este fato é decorrente da multiplicidade de fatores que interferem na modulação da configuração espectral arterial, destacando-se entre estes o gradiente de pressão transestenótico, a complacência das paredes arteriais e a resistência do leito vascular distaI. 18,49 Assim, o aumento da resistência do leito vascular intra-renal (observado em pacientes com insuficiência renal , nefroesclerose e naqueles do grupo etário superior a 60 anos) aparentemente é capaz de sobrepujar o efeito redutor exercido pela estenose da artéria renal na configuração espectral do fluxo intra-renal, originando resultados falsos-negativos. 64 Em contrapartida, resultados falsos-positivos podem ser observados em situações associadas à redução do débito cardíaco, tais como: insuficiência cardíaca, a coarctação da aorta torácica, aneurismas da aorta abdominal ou aneurismas da artéria renal. A manipulação farmacológica da resistência vascular renal pode ser obtida pela utilização do bloqueado r da ECA (Captopril® ), obtendo padrões tardus-parvus mais acentuados e redução do índice de resistência (IR), aumentando a sensibilidade do método e comprovando, assim, clinicamente , a influência desta variável hemodinâmica na configuração final do traçado espectral. 152 Neste contexto, entendemos que a ultra-sonografia com Doppler (pulsado e colorido) pode ser considerada como método diagnóstico de escolha no rastreamento da estenose da artéria renal. Entretanto, faz-se necessário que o exame seja realizado com apuro técnico e análise criteriosa dos parâmetros quantitativos, de modo a permitir a utilização rotineira desse método em nível de excelência (Figs. 10-110 a 10_115).1 3.35,69, 169

A

B

Fig. 10-110. Hipertensão arterial severa (arterite de Takayasu). Aortografia: dilatação do segmento toracoabdominal da aorta e acentuada estenose

segmentar a partir da emergência das artérias renais. Acentuada estenose segmentar proximal de ambas as artérias renais. (B) Ultra-sonografia modo B: corte longitudinal da aorta abdominal com dilatação do segmento proximal (diâmetro ântero-posterior de 14,8 mm). Segmento infra-renal da aorta abdominal com espessamento da parede e redução do calibre (diâmetro ântero-posterior de 6,1 mm). (Ver Fig . 10-111 .)

Fig. 10-111 . Hipertensão arteria l severa (arterite de Takayasu) . (A ) Dúplex Doppler colori do (método direto) : imagem ultra-sonográfica (corte ransversal) com mapeamento colorido do fluxo na emergência da artéria renal esquerda e na veia renal esquerda (visibilizada anteriormente em seu trajeto em direção à veia cava inferior). Volume de amostra colocado na artéria renal . Curva da velocidade de fluxo com intenso turbi lhonamento e elevação da VPS renal ("aliasing" ) na artéria renal esquerda. (B) Dúplex Doppler colorido (método indireto) : imagem ultra-sonográfica (corte longitudinal) do rim esquerdo com mapeamento colorido do fluxo nas artérias intra-renais e na artéria renal principal. Curva da velocidade de fluxo de padrão "tardus-parvus" na artéria segmentar inferior. (Ver Fig. 10-110)

c

A

Fig . 10- 112 . Displasia fibromuscular. (A ) Arteriografia renal direita - estenose anular distaI. (B) Doppler colorido: Mapeamento colorido do fl uxo na emergência da artéria renal direita (corte transversal ). (C) Dúplex Doppler colorido (método indireto): imagem ult ra-sonográfica com Doppler colorido do rim direito (corte longitud inal) com posicionamento do volume de amostra na artéria segmentar inferior. Curva da velocidade de fluxo de padrão "tardus-parvus" na artéria segmentar inferior.

B

c

Fig. 10-113 . Displasia fibromuscular. (A ) Arteriografia renal direita: irregularidade segmentar de parede (em "contas de colar" ) localizada no segmento médio-distai da artéria. (B) Dúplex Doppler (método direto) imagem ultra-sonográfica suprim ida da figura . Curva da velocidade de f luxo de padrão bifásico e com velocidade de pico sistólico normal (90cm/ s) no segmento proxima l da artéria rena l direita . (C) Dúplex Doppler (método indireto): imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudinal) com volume de amostra colocado na artéria segmentar superior. Curva da velocidade de fluxo com redução da aceleração sistólica inicial (1,8 m/ 52 ) na artéria segmentar superior.

420

Fig. 10-114. Ateromatose com estenose bilateral da art éria rena l (severa à direita e discreta à esquerda). (A) Dúplex Doppler (método direto) : imagem ultra-sonográfica da artéria renal direita suprimida da figura . Traçado da velocidade de f luxo com intenso t urbilhonamento de fluxo na emergência da artéria renal direita com velocidade de pico sistólico estimada em 326 em/s. (B) Aortografia: irregularidades de parede, discreto afilamento distai aba ixo da emergência das artérias renais. Estenose anular justaostial da artéria rena l direita (>80%). Irregularidade segmentar de parede com dilatação aneurismática dista i da art éria rena l esquerda (estenose <50%) . (C) Dúplex Doppler (método direto): imagem ultra-sonográfica da artéria renal direita suprimida da figura . Traçado da velocidade de fluxo com morfologia característica na emergência da artéria re nal esquerda, com velocidade de pico sistólico estimada em 320 em/s. (Ver Fig . 10-115 .)

Fig. 10-115. Ateromatose com estenose bilateral da artéria renal (severa à direita e discreta à esquerda) . (A) Dúplex Doppler (método indireto) : imagem ult ra-sonográfica com Doppler colorido do rim direito (corte longitudinal) com volume de amostra posicionado na art éria segmen t ar inferior direita . Traçado da velocidade de fluxo de padrão "tardus-parvus" na artéria segmentar inferior direita . Relação renal/segmentar com valor elevado (RRS = 11,6). (B) Dúplex Doppler (método indireto) : imagem ultra-sonográfica com Dopple r colorido do rim esquerdo (co rte longitudinal) com volume de amostra posicionado na artéria segmentar média esquerda. Morfologia normal do traçado da velocidade de fluxo na artéria segmentar média esquerda . Relação renal/segmentar (RRS) com va lor elevado (estimado em 6,1) . (Ver Fig . 10-114.)

Trombose da veia renal A trombose venosa é uma causa rara de infarto renal , observada com maior freqü ência em crianças, como complicação de desidratação (associada a quadros de diarré ia e sepse), an emia falciforme, hipóxia nos caso s de do ença cardíaca congênita ou nos filho s de mães diabéticas. Nos adultos este evento pode ocorrer em casos de: síndrome nefrótica (por glomerulonefrite membranosa , lúpu s erite-

matoso e amiloidose) , quadros hematológicos de hipercoagulação o u policitemia vera, trombose da veia cava inferior ou da veia ovariana e trauma abdominaI. 105 ,147.2o1 A oclusão tumoral da veia renal é comum , particularmente nos carcinomas de células renais (ocorrendo em mais de 50%dos casos em autópsias), poré m a associação a infarto renal nestes ca sos é rara . 148 O di agnóstico precoce da trombose da veia renal é de interesse clínico no sentido de minimizar o dano renal per-

I

úpifuIo 10 •

421

RIM

B _ 10- 116. Trombose da veia renal direita . (A ) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direi to (corte transversa l) com veia ",-a dilatada e preenchida por materia l ecogênico amorfo. (B) Dúplex Doppler co lorido : imagem ultra-sonográfica do rim dire ito (corte ::'1sversal) - ausência de f luxo na veia re nal direita ao mapeamento com Doppler colorido. Volume de amost ra de f luxo colocado na artéria :=gmentar média. Cu rva de ve locidade de fl uxo com diástole reversa (aumento da impedância vascu lar int ra-re nal). (Ver Fig . 10-11 4.)

ane nte e reduzir a freqüência de complicações tromboOs pacientes com trombose aguda e completa da veia ena l usualmente apresentam sintomatologia de dor lombar ou abdominal aguda e hematúria .105 O Doppler colorido é particularmente útil na avaliação d a t rombose da veia renal , devido ao seu caráter não-in'asivo , visto que , na maior parte dos casos, os pacientes apresentam comprometimento da função renal.7° A trombose da veia renal geralmente é unilateral e o diagnóstico com dúplex Doppler colorido é feito através dos seguintes critérios: aumento do diâmetro da veia; presença de material ecogênico intraluminal; perda da compressibilidade venosa ; ausência de fluxo sanguíneo ao mapeamento colorido e pela análise espectral. Nos casos de tro mbose venosa parcial , o mapeamento com US Doppler colorido pode evidenciar fluxo na camada periférica da luz do vaso ou permeando as lâminas de trombo organizado . A análise espectral com Doppler pulsado mostra o traçado monofásico contínuo , próprio do fluxo venoso e , nas si tuações em que o trombo se interpõe entre a veia renal e a cava , a atenuação das variações fásicas de amplitude fisiológicas do mesmo. O estudo das circulação arterial intrarenal pode apresentar aumento dos índices de impedância vascular nos casos de trombose aguda ; nos casos crô nicos a repercussão hemodinâmica no território arterial do rim pode ser atenuada devido ao desenvolvimento de circulação colateral (Fig. 10-116).7°.105. 138

recobrem os rins e a gordura retroperitoneal são elementos adicionais de proteção (Fig. 10-117).47 O comportamento renal pode ocorrer nos traumatismos abdominais fechados (acidentes automobilísticos , quedas , lesões do esporte) ou penetrantes (ferimento por arma branca ou por arma de fogo). Nos traumatismos abdominais fechados, as lesões renais podem ser secund árias a mecanismos de agressão fTsica direta da região lombar ou a mecanismos de aceleração/desaceleração brusca. Na agressão direta , os rins são esmagados e costumam apresentar número variável de lacerações do parênquima, evoluindo com a formação de hematomas. Estes são classificados de acordo com a sua localização em: 1) hematomas intrarenais (hemorragia localizada no parênquima renal) , 2) hematomas subcapsulares (hemorragia localizada entre o parênquima renal e a cápsula renal) e 3) hematomas perinefréticos (na ruptura da cápsula de Gerota) (Fig. 10-118).47

Peritônio Espaço pararrenal anterior Fáscia látero-conal

Trauma renal Os rins são órgãos relativamente preservados nos traumatismos abdominais, em virtude de sua topografia retroperitoneal , sendo protegidos pelo arcabouço ósseo costal, pela coluna vertebral e pelo músculo psoas. As fáscias que

Veia cava inferior

Aorta

Figo 10-117. Compartimentos extraperitoneais do abdome. Desen ho esquemático (corte axial) dos espaços: pararrenal anterior, perirrenal e pararrenal posterior. (Reprod uzida de Meyers 115).

422

•

• h

• Fig. 10-118. Trauma renal . Desen ho ilustrativo do rim com lesões de gravidade intermediária: lacerações co rticais de graus variados (I), ruptura da cáps ula renal (r) hematoma peri nefrético (h) .

Nas lesões renais associadas ao mecanismo de aceleração/desaceleração , o estiramento dos vasos do pedículo renal pode causar uma laceração da parede vascular, evoluindo geralmente para trombose vascular secundária. Mais raramente, os mecanismos traumáticos de aceleração ou desaceleração também podem causar laceração ou avulsão da JUP. incidência de lesões do pedículo vascular no trauma abdominal fechado é estimada em 4%aproximadamente .148 Nos traumatismos abdominais penetrantes as lesões renais ocorrem por agressão direta do parênquima renal, do pedículo vascular ou do sistema coletor.47.5 1.110,147

Classificação do trauma renal Traumas renais podem ser classificados de modo funci onaI, ou seja, de acordo com a natureza e a gravidade das lesões morfológicas encontradas e a implicação terapêutica provável. Este método é adotado com o objetivo de minimizar interpretações ambíguas acerca da gravidade do quadro clínico dos pacientes, facilitando a tomada de condutas terapêuticas adequadas. 47 O sistema de classificação funcionaI mais utilizado na literatura radiológica consiste em:

•

Categoria I: lesões mínimas - conduta expectante. Incidência de cerca 75-85%entre os traumas renais. As características morfológicas descritas nesta categoria são: 1) contusão renal pequena ou moderada ; 2) infarto

renal subsegmentar; 3) laceração cortical superficial ; 4) cápsula renal íntegra ou com lesão mínima e 5) hematoma subcapsular ou perinefrético de volume pequeno (Fig. 10-119A). Categoria 11: lesões de gravidade intermediária - conduta expectante ou agressiva. Incidência de cerca de 10% entre os traumas renais. As características morfológicas descritas nesta categoria são: 1) contusão renal acentuada; 2) infarto renal segmentar (lesão de artérias segmentares); 3) laceração cortical profunda ("fratura"); 4) ruptura da cápsula renal, 5) hematoma perinefrético de volume médio e 6) lesão do sistema coletor (eventual ) (Fig. 10-119B). Categoria ll/: lesões graves - conduta agressiva. Incidência de cerca de 5%entre os traumas renais. As características morfológicas descritas nesta categoria são: 1) fragmentação renal; 2) lesão do pedículo vascu lar do rim (com avulsão); 3) lacerações renais múltiplas; 4) ruptura extensa da cápsula renal; 5) hematoma perinefrético de vol ume grande e 6) avulsão da pelve renal ou do ureter (Fig.1O-119C) . Categoria IV: avulsão isolada daJUP - conduta agressiva. Lesão rara, mais freq üente em crianças e adultos jovens. As características morfol ógicas descritas nesta categoria são: 1) avulsão parcial ou completa da JUP; 2) ureter pérvio (no tipo parcial) e 3) urinomas perirrenais volumosos (Fig. 10-1190).

Ultra-sonografia O algoritmo de avaliação do trauma renal , pelos métodos de diagnóstico por imagem, geralmente é elaborado de acordo com o tipo de traumatismo sofrido pelo paciente, os protocolos de atendimento adotados pela equipe c1ínicocirúrgica e o elenco disponível de equipamentos e profissionais dedicados ao diagnóstico por imagem. Oe modo ideal, o exame de imagem deve oferecer ao paciente: agilidade no atendimento, eficiência no diagnóstico e a menor invasibilidade possível. A tomografia computadorizada com contraste é o método de diagnóstico por imagem de eleição para a identificação e caracterização das lesões pós-traumáticas do rim. lOO O método ultra-sonográfico, assim como outros métodos de diagnóstico por imagem, deve ser explorado por especialistas na área, com pleno conhecimento das qualidades e limitações inerentes à técnica, de modo a oferecer o maior número possível de subsídios diagnósticos nas condições de exame geralmente restritas (estado clínico dos paciênte, tempo limitado e instalações físicas onde o exame é realizado). A contribuição da ultra-sonografia modo B, no estudo do paciente com traumatismo abdominal fechado, reside na sua capacidade de avaliar de modo ágil e não-invasivo aqueles pacientes em condições clínicas hemodinamicamente instáveis. Nestas circunstâncias, o método ultra-sonográfico pode ser utilizado prontamente para a identificação de líqui-

423

AL-____________________________________

L-__________________________________

CL-__________________________________

L-__________________________________

Fig. 10-119. Trauma renal . Desenhos ilustrativos do rim de acordo com a classificação funciona l: (A) Categoria I. (B) Categoria 11. (C) Categoria

111. (D) Categoria IV.

IN"jhijelil•t3;f4ihiJ=!U·@IWJ'

424

do livre (p. ex . hemoperitô ni o), como alte rnativa à lavagem peritoneal diagnósti ca (LPD). o entanto, a ultra-sonografia é capaz de identificar unicamente a presença de líquido livre na cavidade abdominal, não ca ract e rizando a natureza do mesmo , possibilitando ao especialista apenas inferir sobre a natureza he morrágica (à luz do s dados clínicos e laboratoriais) . Al ém desta limitação do método, a própria interpretação clínica, realizada a partir da constatação da presença de líqu ido livre na cavidad e peritoneal, é problemática, pois o exam e não é indicado para o diagnóstico e estadiamento da natureza e gravidade das lesões que podem originar o sangramento. O exame ultra-sonográfico identifica e caracteriza de modo precário as lesões descritas no trauma renal , tais como as contusões , as lacerações corticais, a ruptura da cápsula renal, a lesão do pedículo vascular e a avulsão da pelve renal ou do ureter. Os hematomas renais são uma exceção a esta regra, podendo ser identificados ao estudo ultra-sonográfico, como efeitos de massa com a particularidade de apresentar ecogenicidade variável com o tempo de evolução do processo. De modo geral, na fase aguda, o hematoma possui padrão de massa homogênea , ecogênica ou hiperecogênica ; com a evolução do processo de retração e lise do trombo , o hematoma adquire aspecto heterogêneo e complexo (áreas ecogênicas, hipoecogên icas e anecogênicas), podendo evoluir para massas de aspecto cístico e conteúdo anecogênico . Na fase aguda, os hematomas subcapsulares constituem um prob lema diagnóstico ao exame por US , pois o padrão de ecogenicidade do mesmo é similar ao do parênquima rena l, o que resulta em planos de clivagem mal definidos e distorção da morfologia rena1. 100 Com relação às demais lesões observadas no trauma renal nota-se que: • As contusões renais podem ser identificadas, na fase aguda, como áreas nodulares hiperecogênicas , que correspondem à hemorragia intraparenquimatosa. •

A

As lacerações corticais podem ser diag nosticada s como irregularidades do contorno renal e/ou imagens lineares

B

Fig. 10-120. Trauma renal (traumatismo abdominal fechado). Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longit udi nal) - rim direito com morfolog ia preservada e irregu laridade dos contornos no pólo inferior. Pa rênquima renal espessado, com ecogenicidade aumentada e heterogênea . Coleção perirrenal, com imagem hiperecogênica alongada, amoldada à superfície renal (hematoma).

•

•

hipo ou hiperecogênicas, estando , eventualmente , associadas a hematomas subcapsulares. Nos traumas renais graves (categoria 111), nota-se uma distorção completa da disposição e da ecogenicidade das partes anatômicas do rim. Nas lesões arteriais do pedículo vascular renal em alguns pacientes é possível identificar um hematoma junto ao hilo rena1.47.5 1.100.11 0. 147

Os demais aspectos do diagnóstico por US Doppler referentes ao trauma renal com lesões do pedículo vascular (arteriais e venosas) já foram objeto d e análise no item referente a infarto renal desta seção (Fig s. 10-120 a 10-123).

c

Fig. 10-121 . Trauma renal com FAV (litotripsia do rim). (A ) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longit ud ina l) - efeito de massa sólida, ova lada, de contorn os lobulados, loca lizada latera lmente ao rim esquerdo, junto à borda inferior do baço. A massa apresenta plano de cl ivagem parcialmente defi nido em relação ao contorno do rim; padrão ultra-sonográfico de ecogenicidade mista e ecot extura heterogênea. (8 ) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim esquerdo (corte longitudinal) - área focal com vascularização de padrão colorido em mosaico no parênquima cortical mesorrena l (FAV) . (C) Dúplex Doppler colorido: imagem ultra-sonográ f ica com Doppler colorido do rim esquerdo (cort e longitudinal) com volume de amostra colocado na área de vascularização cortica l mesorrenal. Curva de velocidade de fluxo de padrão monofásico e com velocidade de fluxo elevada (54,5 cm/s).

e mM. ' , ' , .

425

A

B

Fig.

Trauma renal (traumatismo abdominal fechado). (A ) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte longitudinal ) - desestruturação da arquitetura renal e efeito de massa sólida , interposta entre o pólo inferior e os dois terços superiores do rim, com extensão para o plano perirrenal ("fratura" renal ). A massa sólida é de padrão ultra-sonográfico hiperecogênico e heterogêneo (hematoma na fase aguda ). (8 ) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim esquerdo (corte longitudinal) com área focal de flu xo sangu íneo na margem superior da zona de fratura .

B

Fig.

Trauma renal (trombose venosa - mecanismo cinético). (A ) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler . colorido do rim direito (corte transversal) - cordão hipoecogênico em topografia do leito da veia renal, sem evidências de fluxo (trombose venosa) . Veia cava inferior com mapeamento colorido presente . (8 ) US Doppler colorido : imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte longitudinal) com mapeamento de fluxo em vasos tortuosos subcapsulares. (C) Dúplex Doppler colorido : imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim direito (corte longitudinal) - volume de amostra colocado nos vasos subcapsulares do rim . Traçado espectral de velocidade de fluxo de padrão monofásico (circulação venosa colateral).

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426 TUMORES RENAIS Material transcrito a partir da prova escrita pelo Prof. Dr. Sérgio A. Ajzen para a o btenção do Título de Livre Docência, pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paul ista de Medi cina (EPM), da Universidade Federal de São Paul o (UN IFESP), em 13 de dezembro de 2001 (com a auto ri zação da Co missão de Pós-Graduação da EPM) .

Métodos de diagnóstico por imagem No diagnóstico dos processos expansivos renais podemos ut ili za r praticamente todos os métodos de diagnóstico po r image m, a saber:

Radiologia convencional A radiografia simples do abdome pode nos dar inúmeras informações se analisarmos os seguintes itens: • • • •

Linhas anatômicas. Aumento das dimensões renais. Calcificações, se presentes ou não . Distribuição das imagens gasosas .

•

Alterações ó.sseas.

Urografia excretora Esta é uma técnica que , embora ainda seja utilizad a de forma freqüente no nosso meio, vem aos poucos sendo substituída por outras técnicas, ou incorporada em protocolos de outras técnicas , como discutiremos adiante. É um método que permite: • Avaliar a função e a morfologia das vias excretoras • Definir anormalidades anatô micas . • Demonstrar com clareza a pelve renal e suas a alterações (p . ex., hidronefrose) . •

Avaliar a existência ou não de deformidades caliciais ou a presença de cálculos na topografia das vias urinárias.

•

•

Identificar os ureteres, demonstrando processos obstrutivos, desvios do seu trajeto, quer por anomalias congênitas, quer por fatores extrínsecos . Demonstrar os efeitos de massa , com deformação e abaulamento do contorno renal ou da via excretora, falhas de enchimento e a inter-relação destes achados com a anatomia local.

Ultra-sonografia É um método não-invasivo, sem radiação ionizante , não depende da função renal , permitindo obter informações em tempo real e de forma multi planar. Diferencia lesões císticas de sólidas e pode caracterizar a extensão dos processos expansivos. Além disso, tem um custo-beneficio favorável, já que é um método de baixo custo e plenamente dispon ível no mercado . A ultra-sonografia pode, ainda , ser realizada , utilizando-se as técnicas de Doppl er, que nos permitem caracterizar a neovascularização dos processos tumorais malignos , com uma sensibilidade de 70%, mas com re lativa baixa especificidade , na nossa experi ência . Na literatura , no entanto, há trabalhos que relatam especificidade ao redor de 94%. Os autores descrevem fluxo sanguíneo elevado nos processos expansivos renais, em um intervalo de 1,5 a 10,0 kHz. Observaram, tamb ém, baixa impedância , com índices de resistividade menores qu e 0 ,60. A explicação para isso é que o s capilares neoformados tê m o seu diâmetro aumentado , porém suas pared es são finas e as células endoteliais estão substituídas por células neo plásicas. Neste trabalho ainda, o s autores demonstraram que o pico sistólico estava cerca de 3,5 vezes aumentado nos processos malig nos , em relação aos benigno s. O índice de resistividade não variou , porém a relação tumor/artéria renal foi 7 vezes maior nos processos malig nos, quando comparada aos benignos. Como crítica a este trabalho , te mos, ao redor do intervalo entre 2 e 4 kHz , ocorre uma sobreposição entre os achados do s tumores benig nos e malignos (Figs . 10-124 a 10-127).

A Fig. 10-124. Carcinoma de cé lulas rena is. (A ) US Doppler co lorido : imagem ultra-sonográf ica do rim direito (corte longit udina l) com efeito de massa sólida, mesorrenal, exofítica, de grandes dimensões. Mapeamento colorido de fluxo intratumoral identifica vascu larização discreta na margem superior da lesão sólida. (8) US Doppler co lorido (com injeção de meio de contraste do tipo microbolhas): imagem ultra-sonográf ica com Doppler co lorido do rim direito (corte longitud inal com magnificação da área tumoral ) - realce da vascularização na camada periférica do tumor.

427

B

A

Fig. 10-125. Carcinoma de cé lulas renais. (A ) US Doppler co lorido: imagem ultra-sonográfica do tumor renal à esquerda (corte tra nsversal) de contornos lobulados e ecotextura heterogênea. Mapeamento co lorido evidencia hipervascula rização da lesão tumoral. (8) Doppler dúplex colorido: imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo (corte transversal) com volume de amostra posicionado na área de maior concentração de vasos intratumorais.Traçado espectral arterial de velocidade de fluxo, de padrão bifásico, com variação de freqüências Doppler de pico sistólico ("Doppler shift freqüency") estimada em cerca de 5,5 kHz.

Tumores renais malignos

Tumores renais benignos 6

6

5

5

4 N

4 N

3 2

3 2

2

3 4 5 6 7 8 Freqüência de pico sistólico (kHz)

9

10

o

o

2

3 4 5 6 7 Freqüência de pico sistólico (kHz)

8

9

10

Fig. 10-126. Distribuição da variação de freqüências Doppler de pico sist ólico para os tumores renais benignos.

Fig. 10-127. Distribuição da variação de freqüências Doppler de pico sistólico para os tumores renais malignos.

Tomografia computadorizada (TC)

Ressonância magnética

•

Tem a sua indicação naqueles pacientes com insuficiência renal e em pacientes com alergia ao meio de contraste iodado. Utilizam-se de forma geral as seqüências "spin-echo", ponderadas em T1 e T2; gradiente - echo com supressão de gordura , antes e depois da injeção endovenosa do meio de contraste paramagnético e, ainda, de forma excepcional, a URO-RM, que demonstra , com riqueza de detalhes, a anatomia da região estudada . As seqüências gradiente-echo têm vantagens com relação ao fato de apresentarem menor quantidade de artefatos de movimento. Não podemos deixar de citar, ainda, outros métodos como: a) pielografia ascendente que, na ausência de resulta-

•

TC convencional permite a detecção e caracterização de pequenas massas renais. Com a introdução da TC helicoidal , podemos ainda: realizar aquisições volumétricas com apenas uma apnéia; obter uma rápida aquisição das imagens, no pico máximo da contrastação da área de interesse, após a injeção endovenosa de contraste iodado, hidrossolúvel; demonstrar realce precoce do tumor, de suas nodularidades e possíveis septações; demonstrar a fase nefrográfica e a fase corticográfica de forma muito satisfatória.

428 dos satisfatórios com outras técnicas , podem nos fornecer dados morfológicos significativos; a arteriografia para o estudo das artérias renais principais e parenquimatosas, bem como das lesões tumorais e traumáticas.

Processos expansivos renais benignos Destes , destacaremos: 1. 2. 3. 4. 5.

Cistos renais simples (tipo: Bosniak I) (ver seção Doenças císticas). Rins policísticos (ver seção Doenças císticas). Angiomiolipoma. Adenoma . Abscesso (ver seção Doenças infecciosas)

Angiomiolipoma

É um processo expansivo geralmente benigno, podendo ser único ou múltiplo . São compostos, em 0,5% dos casos, por gordura, mas podem ter composição variável, desde lipomas até leiomiomas. Os vários métodos de diagnóstico por imagem demonstram uma massa bem delimitada , de contornos regulares e de pequenas dimensões. Podem, no entanto, ter dimensões aumentadas. Nessa situação este processo expansivo, que normalmente não invade os tecidos adjacentes, pode apresentar características de invasibilidade, inclusive com trombos tumorais. Os angiomiolipomas podem estar associados, em 50 a 80% dos casos, à esclerose tuberosa (que é uma doença autossômica dominante, com defeito no cromossoma 9) . Os angiomiolipomas em geral são assintomáticos, constituindo achado incidental. Quando sintomáticos, em geral,

maiores do que 4,0 a 5,0 cm, podem levar à hematúria, dor nos flancos e à palpação de massa abdominal. A radiografia simples é limitada, podendo ser normal, ou apresentar uma massa radiodensa. Na urografia excretora, a massa pode ou não deformar o sistema pielocalicial. À ultra-sonografia, uma massa ecogênica, com contornos regulares e bem definidos , é regra geral (Fig. 10-128). A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os métodos de eleição, pois caracterizam, com facilidade a presença de gordura no interior da massa, achado significativo para que o diagnóstico diferencial com o hipernefroma possa ser afastado.

Adenoma

É uma lesão renal bastante controversa . É definida como uma neoplasia benigna, com origem nas células tubulares renais, mas não está bem caracterizado se é uma lesão benigna difusa, ou se é um tumor pré-maligno , que pode evoluir para um carcinoma de células renais. De forma geral, é encontrada incidentalmente, devendo ser investigada, para afastar um processo maligno (Fig. 10-129). Abscesso O abscesso renal é, a cada dia, mais incomum. Isto ocorre pois as infecções urinárias são, na sua maioria , tratadas de forma eficaz. Os abscessos são secundários à infecção urinária ou à pielonefrite aguda, instalando-se pela via ascendente ou hematogênica, sendo a Escherichia coli a causa mais comum.

A Fig. 10-128. Angiomiolipomas renais. (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte t ran sversa l) com imagem nodular hiperecogênica, de limites bem definidos, localizada no parênquima renal. (8) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim direito (corte transversal) - efeito de massa de grandes dimensões, arredondada, de contornos regulares, hiperecogênica, localizada nos terços médio e inferior do rim, de características exofíticas.

a·ÚNO'"I;.

429 Muitas vezes é um achado incidental. Nos pacientes sintomáticos , hematúria pode estar presente em até 60% dos casos . Tem características variadas, podendo medir alguns milímetros até possuir grandes dimensões . Trinta por cento dos hipernefromas apresentam-se com metástases à distância. A disseminação do hipernefroma pode ser por via linfática, hematogênica ou direta. Embora seja controverso na literatura, na nossa experiência, o diâmetro do tumor é diretamente proporcional à possibilidade de haver lesões metastáticas; quando maiores do que 10 cm, há 80% de possibilidade para que isto ocorra. Para se estadiar o hipernefroma , utilizamos , em diagnóstico por imagem, o estadiamento proposto por Robson , que é o seguinte:

•

Estádio I: tumor confinado ao rim sem invasão da cápsu-

•

Estádio lI: invasão da gordura perirrenal sem ultraar

• •

Estádio /liA : invasão da veia renal ou veia cava inferior. Estádio /lIB: invasão de órgãos adjacentes ou metástases

la renal. a fáscia de Gerota.

Fig. 10-129. Ade noma renal. US modo B: imagem ult ra-sonográfi ca do rim esq uerdo (corte long itudinal) - efeito de massa arredondada, bem delimit ada, hiperecogên ica, loca lizada no parênq uima mesorrena l. Nota-se di latação moderada do sist ema coletor do rim .

Podem ainda ocorrer após complicações cirúrgicas ou traumáticas . Como um terço dos pacientes com abscesso não apresentam febre, é importante procurar distingui-los de processos tumorais. Quando isso não for possível, a punção dirigida com agulha fina deve ser realizada. Se a massa for um abscesso , a cultura do material e/ou a drenagem podem ser realizadas. A tomografia computadorizada é o exame de escolha , permitindo um diagnóstico correto na grande maioria dos casos.

Processos expansivos renais malignos Podem ser os seguintes: 1.

Adenocarcinoma renal (hipernefroma) e tumor de células claras .

2.

Metástases.

3.

Carcinoma de células transicionais .

4.

Linfoma.

5.

Oncocitoma .

6.

Cistos Atípicos (Bosniak 11 , 111 e IV).

Hipernefroma

É o tumor renal maligno mais freqüente no adulto. Tem origem nas células tubulares, sendo tipicamente um adenocarCinoma .

a distância . O prognóstico de sobrevida do hipernefroma em 5 anos é de:

• • • •

Estádio Estádio Estádio Estádio

I: 85%. lI: 60%. /li: 40%. IV: 5%.

Aos raios X simples podemos observar aumento do volume renal, saliência do seu contorno, apagamento do músculo psoas e deslocamento da imagem renal. Na urografia excretora, falhas de enchimento pela lesão, distorção calicial ou exclusão renal podem ser observadas. Na ultra-sonografia , a apresentação do hipernefroma é variada. Acometimento da veia renal , da veia cava inferior e dos tecidos perirrenais pode ser bem demonstrada. Áreas de necrose e alterações ao estudo com Doppler, conforme descrição no início deste manuscrito, podem ser de auxílio diagnóstico (Figs. 10-130 e 10-131). A tomografia computadorizada é o método de escolha para a investigação de massas renais, podendo determinar com clareza as dimensões e extensão da massa renal para os tecidos vizinhos. A técnica a ser utilizada deve incluir: fase corticomedular, fase nefrográfica e fase excretora. A ressonância magnética demonstra sinais variados, podendo a massa ser isointensa em Tl e com leve hipersinal emT2. A fase pós-contraste na Ressonância Magnética tem o mesmo padrão da Tomografia Computadorizada. Atualmente, devemos ressaltar que o protocolo utilizado na Tomografia computadorizada deve incluir, na nossa opinião, uma radiografia do abdome feita 30 minutos após a injeção endovenosa do contraste iodado hidrossolúvel. Desta forma, temos a associação das informações pela

430

A

B

Fig. 10·130. Carci nomas de células renais. (A) Ultra-sonog rafia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longit udi nal) - ef eito de massa arredondada, bem delim itada, hiperecogên ica, loca lizada no pólo inferior do rim, de ca racterísticas exofíticas. (B) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) - efeito de massa arredondada, bem delimitada, de ecogenicidade mista, loca lizada no parênqui ma dos terços médio e superior do rim, de características exofíticas.

Tomografia Computadorizada e as informações que a uro.grafia pode nos fornecer.

gordura perirrenal, enquanto que as demais são múltiplas e pequenas.

Metástases

Carcinoma de células transicionais

Os rins são o quinto sítio de metástases . Sua incid ência em autópsia varia de 2 a 20%. O aspecto das metástases aos métodos de diagnóstico por imagem é variado e muito semelhante ao hipernefroma , com a diferença de que , geralmente, elas são hipovascularizadas. Podem ser múltiplas, pequenas , exofíticas, podendo estar presentes uni ou bilateralmente . Têm origem no trato gastrintestinal, podendo ser provenientes de melanoma , carcinoma pulmonar, mama, cabeça e pescoço . Como característica a ser lembrada , as metástases de melanoma e do carcinoma do pulmão tendem a invadir a

É o processo expansivo maligno do rim colocado em terceiro lugar de freqüência, após o hipernefroma e as metástases. Clinicamente , pode ocorrer hematúria (micro ou macroscópica). Aos métodos de imagem podem ser demonstradas: hidronefrose, massa sólida no seio renal ou nos ureteres. Ultra-sonografia , urografia excretora e tomografia computadorizada podem, no entanto, não demonstrar pequenos carcinomas de células transicionais (Fig . 10-132). Estes tumores têm como característica a multicentricidade . Nos casos de tumor bem diferenciado, a cito logia na urina pode ser útil.

B

c

Fig. 10-131 Trombose tumora l da veia re nal. (A) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte tra nsversal no plano hi lar): veia renal dilatada e preenchida por material ecogênico amorfo (trombo t umoral). (B) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica da veia renal direita (corte oblíquo): trombo t umora l preenche a luz da veia renal. (C) Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-so nográfica da veia cava inferior (corte long itudina l): t rombo tumora l na luz da veia cava inferior, no plano de confluência da veia re nal direi t a.

431

Fig. 10-133. Oncocitoma . Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) - efeito de massa sólida, de contornos suavemente lobulados e bem definidos, hipoecogênica, heterogênea, localizada na borda mediai do pólo superior do rim . Fig. 10-132. Carcinoma de células transicionais. Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim (corte longitudinal) Imagem nodu lar sólida, de contornos regulares e bem definidos, hipoecogênica, de ecotextura homogênea, localizada em meio ao complexo ecogênico central.

Oncocitoma O oncocitoma está relacionado , neste texto , entre os processos expansivos malignos , pois é descrito que correspo ndem a cerca de 6% dos hipernefromas. Mas, sem dúvida alguma , não seria errado listar este tumor na lista dos processos expansivos benignos. Devido ao fato de , pela literarura anatomopatológica, às vezes ser difícil diferenciar en tre natureza benigna ou maligna , nós preferimos este ripo de classificação . Quando não é possível se diferenciar entre oncocitoma e hipernefroma, a cirurgia é inevitavelmente indicada. O oncocitoma ocorre com maior freqüência nos home ns (2:1) e é assintomático. A maioria das lesões é menor que 5,5 cm, homogê nea e bem delimitada . Às vezes podem ati ngir grandes dimensões (Fig. 10-133). A tomografia é o método de escolha, no seu diagnóstico, pois demonstra massa sólida com cicatriz central em "roda de carroça" , cicatriz esta que se apresenta hipodensa após a injeção de contraste iodado hidrosso lúvel.

Linfoma Freqüentemente do tipo não-Hodg kin . Cinqüenta e três po r cento dos pacientes comlinfoma têm algum compromerimento renal. Destes , 10 a 15% têm sintomas. Podem ter apresentação bilateral em metade dos casos . Os métodos de diagnóstico por imagem demonstram nódulos únicos ou múltiplos , com apresentação focal ou difusa. É

freqüente observarmos envolvimento renal a partir de lesões retroperitoneais. Finalmente, embora não seja nosso objetivo, devemos le mbrar dos principais pseudotumores renais , que podem , por vezes , causar dificuldades no diagnóstico correto dos processos expansivos renais malig nos (Fig. 10-134).

Pseudotumores renais Os principais pseudotumores renais 1. 2. 3. 4.

Hipertrofia da coluna de Bertin . Pielonefrite xantogranulomatosa . Corcova de "dromedário" . Lobulações fetai s.

Vimos, portanto, que os vários métodos de diagnóstico por imagem, podem trazer informações importantes no diagnóstico e estadiamento dos processos expansivos renais, possibilitando ao clínico e ao cirurgião um melhor tratamento e acompanhamento de seus pacientes.

TRANSPLANTE RENAL O transplante renal é o tratamento de escolha para a doença renal crônica terminal. Desde o primeiro transplante bem-sucedido , realizado em 1954, o desenvolvimento na área de imunologia tem sido essencia l para o incremento das taxas de sobrevida do enxerto. Além disso, a introdução da ciclosporina-A (Cs-A), na década de 1980, revolucionou a área d e transplantes de órgãos, sedimentando esta opção terapêutica de substitu ição de órgãos vitais com doenças em fase terminal. Deste modo , tem sido observado o incremento da sobrevida dos enxertos renais, especialmente aqueles provenientes de cadáveres e aque les relacionados a transplan-

432

A

B

Fig. 10-134. Linfoma renal. US modo B do ri m (corte longitudinal) - Rim aumentado em suas dimensões. pa rênquima renal espessado e heterogêneo, com áreas nodulares hipoecogênicas esparsas difusamente, isoladas e confluentes. Complexo ecogênico centra l pouco nítido.

tes realizados por duas ou mais vezes. Atualmente, nos transpla:ltes renais de cadáveres e de doadores vivos relacionados htA - não idênticos, a taxa de sobrevida em 2 anos é de cerca de 85 a 90%; nos transplantes com compatibilidade HLA, a taxa de sobrevida é maior do que 90%. Estes resultados estão vinculados a fatores como o refinamento dos esquemas de imunossupressão (ciclosporina-A, OKT3, FK506), a melhor preservação dos órgãos e os protocolos específicos de prevenção e tratamento das infecções. 16, 23,45,145 O desenvolvimento do conhecimento médico na área de transplante renal trouxe consigo a necessidade do estudo por métodos de imagem, de modo a estabelecer o diagnóstico precoce e o controle evolutivo de complicações inerentes ao procedimento, reconhecido como de alta complexidade. 1 Esta seção abordará os seguintes assuntos relacionados ao transplante renal: procedimento cirúrgico, método do estudo por ultra-sonografia, método de estudo por US Doppler colorido, coleções perinefréticas, complicações médicas e complicações cirúrgicas (urológicas e vasculares),

Procedimento cirúrgico O implante cirúrgico do enxerto em adultos é extraperitoneal , por meio de uma incisão na fossa ilíaca direita ou esquerda; em crianças pequenas é realizada através de incisão na linha mediana da parede do abdome . Em condições normais, o enxerto do rim direito é feito na fossa ilíaca esquerda e o enxerto do rim esquerdo na fossa ilíaca direita, de modo a facilitar a anastomose vascular e manter a orientação correta do ureter. Esta técnica envolve a inversão da orientação ântero-posterior do rim. 178 A anastomose da artéria renal pode ser do tipo términolateral com a artéria ilíaca externa ou término-terminal com a artéria ilíaca interna. A anastomose término-lateral é mais utilizada do que a terminoterminal devido à menor incidência de estenose da artéria renal. Em adultos, a anastomose da veia renal é realizada de modo terminolateral com a ve ia ilíaca externa ou comum; em crianças a anastomose é feita na cava inferior (Fig. 10_135).52,54,82, 178 O ureter transplantado é inserido por meio da tuneilização submucosa na parede da bexiga urinária do receptor,

.• '7<-------,<--- Veia renal

Veia renal

Artéria ilíaca interna Artéria ilíaca interna (hipogástrica) Artéria renal

A

Artéria ilíaca externa

B

Artéria ilíaca externa

Fig. 10-135. Transplante renal- Anastomoses arteriais. (A) Anastomose termin olatera l. (8) Anastomose terminoterminal.

433 Dimensões renais As dimensões do rim TX são obtidos de modo a permitir o controle evolutivo pós-operatório , pois o aumento das dimensões do rim é caracterizado na vigência de rejeição. O volume do órgão pode ser estimado aplicando-se a fórmula para o cálculo de volume de uma elipsóide (eixos longitudinal x transversal x ântero-posterior x 0,49).

Parênquima renal

Fig. 10-136. Transplan te rena l - anastomose ureterovesical.

co m o objetivo de prevenir o refluxo urinário (reimplante de Lich Gregoire) (Fig. 10-136).52.178 Os rins primitivos geralmente são mantidos , exceto naqueles pacientes que apresentam refluxo vesicoureteral, doença infecciosa do parênquima ou hipertensão renovascular refratária à terapia medicamentosa. Nos pacientes com rins policísticos volumosos , uma unidade eventualmente é removida de modo que o novo rim possa ser posicionado no abdome.

Ultra-sonografia em modo B Desde o seu início , a ultra-sonografia tem sido utilizada de modo rotineiro para a avaliação do rim transplantado (rim TX), pois as características anatômicas e topográficas do órgão (localizado na fossa ilíaca) oferecem condições técnicas ideais para que este método não-invasivo seja explorado em todo o seu potencial. O estudo ultra-sonográfico modo B é realizado utilizando-se transdutores com freqüência de 3 ,5 a 5,0 MHz. Inicialmente, o rim TX e a bexiga urinária são examinados por meio de imagens nos planos longitudinal e transversal. Em seguida a bexiga urinária deve ser esvaziada para que o estudo com Doppler do rim TX seja feito em condições técnicas adequadas (a distensão vesical pode promover a dilatação do sistema coletor, interferindo na avaliação dos índices de impedância vascular do rim). A US convencional em modo B é realizada com o objetivo de caracterizar: 1) a parede abdominal , 2) as dimensões renais , 3) as coleções perinefréticas, 4) o parênquima renal e o 5) complexo ecogênico central (sistema coletor).1 24.186

Parede abdominal Habitualmente, as partes moles da parede abdominal apresentam planos anatômicos , sem coleções ou efeitos de massa evidenciáveis .

Habitualmente , a camada cortical do parênquima renal apresenta ecogenicidade aumentada em relação ao padrão observado no rim primitivo. Por sua vez, as pirâmides renais são hipoecogênicas , destacando-se em meio ao parênquima renal. Áreas focais de alteração da ecogenicidade (aumento ou redução) podem ser identificadas aleatoriamente, constituindo achados inespecíficos que podem corresponder a etiologias variadas tais como pielonefrites, infarto ou rejeição. Efeitos de massa sólida e hipoecogênica podem ser identificados no parênquima renal, sendo igua lmente inespecíficos e com diagnóstico diferencial entre pielonefrite focal , carcinoma de células renais ou doença linfoproliferativa pós-transplante. 45

Complexo ecogênico central (sistema coletor) A espessura e a ecogenicidade do complexo ecogênico central (CEC) são critérios incluídos na análise ultrasonográfica do rim TX, pois , na rejeição aguda do transplante renal, o aumento da espessura do parênquima renal pode estar associado ao afilamento do CEC. A presença de dilatação do sistema co letor também deve ser referida, procurando-se medir o diâmetro de um cálice, normalmente aquele situado no grupo calicial superior, de modo que os controles US evo lutivos subseqüentes possam ser realizados com maior propriedade (Fig. 10-137).

Ultra-sonografia com Doppler colorido Simultaneamente ao aprimoramento técnico e científico das equipes multidisciplinares ligadas ao transplante de órgãos, a ultra-sonografia também foi enriquecida , a partir da década de 80, pelo advento de avanços tecnológicos já discutidos anteriormente, com especial destaque para os sistemas de estudo vascular com US Doppler co lorido (dúplex Doppler colorido e Doppler de amplitude) . Este método de diagnóstico pode contribuir de modo bastante significativo para a análise morfológica e hemodinâmica dos vasos principais e do leito vascular intra-renal.

Dúplex Doppler colorido O primeiro método de mapeamento em cores introduzido na prática ultra-sonográfica foi o dúplex Doppler colorido (ultra-sonografia em modo B associada aos sistemas de Doppler colorido e pulsado) (ver capítulo de Física).

434

Fig. 10-137. Rim transp lantado (pad rão ca racterístico no período pós-operatório precoce) . Ultra-sonografia modo B: imagem ultra-sonográfica do rim TX - camada cortica l hiperecogênica e com aumento da espessura; pirâmides renais hipoecogênicas e com dimensões aumentadas. Complexo ecogênico central com ecogen icidade e espessura normais. Discreta co leção líquida amoldada à superfície renal. (A ) Eixo longit udina l do rim . (8 ) Eixo transve rsa l do rim.

o dúplex Doppler colorido é eficaz no rastreamento das complicações vasculares no rim TX, tais como: trombose (arterial ou venosa), estenose da artéria renal, fistulas arteriovenosas (FAV) e trombose venosa. No entanto, este método não contribui de modo significativo para o diagnóstico de alterações perfusionais do parênquima , como o infarto segmentar do rim transplantado. 8A5 Doppler colorido

Este método de mapeamento colorido por auto correlação de freqüências prevê a utilização de protocolos operacionais para o mapeamento em cores, que incluem: 1) filtros de parede baixos, 2) potência Doppler adequada (de modo a não haver mapeamento artefatual de "áreas de fundo" da imagem (background noise) e 3) escala de velocidade (ou freqüência de repetição de pulso - FRP) adequada para a velocidade de fluxo amostrada . Na avaliação arterial, o volume de amostra ideal é o menor possível (cerca de 3 mm) e na veia , de cerca dois terços o diâmetro do vaso; a correção do ângulo Doppler deve ser efetuada criteriosamente de acordo com o trajeto anatômico do vaso (ver capítulo 1).

Doppler de amplitude O mapeamento colorido por amplitude de sinal, ou Doppler colorido de amplitude , causou grande impacto no estudo por imagem do rim transplantado, por apresentar maior sensibilidade ao mapeamento do fluxo sanguíneo , possibilitando a análise de alterações perfusionais do parênquima renal. Esta característica do método foi ainda mais explorada a partir da introdução dos meios de contraste ultra-sonográficos, por meio do incremento da intensidade do sinal Doppler para o mapeamento colorido do fluxo sanguíneol 68. 185 (Fig. 10-139).

Doppler pulsado

o leito vascular arterial do rim transplantado normal é de baixa impedância vascular, similar ao do rim primitivo. Ao Doppler pulsado, o traçado espectral demonstra fluxo diastólico anterógrado e contínuo , com diferencial de amplitude sístole/diástole (índice sístole/diástole) estimado em cerca de um terço . Os parâmetros de avaliação da impedância vascular utilizados no estudo do rim transplantado são: índice de resistividade (valor normal::; 0,75) e índice de pulsatilidade (valor normal::; 1,50) (Fig. 10-138).8.23. 186

Fig. 10-138. Rim tra nsplantado (padrão característico no período pós-operatório precoce). US Doppler co lorido (corte oblíquo da fossa ilíaca): imagem ultra-sonográfica do rim TX (eixo longitudinal) mapeamento colorido do f lu xo nas artérias intra-renais. Cu rva da velocidade de f luxo de padrão normal na artéri a segmen t ar inferior, com índ ices de impedância vascular com va lores normais (IR = 0,72; IP = 1,28). .

E/.hmtl!',I'im

435

B _ 40- 139. Rim transplant ado. (A ) US Doppler colorido (sistema de amplitude) : imagem ult ra-sonográfica do rim TX (eixo longit udinal) ---",i:"1ento colorido do fluxo sa ngüíneo de características ha bit uais (sem fl uxo evidenciável na cam ada cort ical externa do órgão). (8 ) US _ ". colorido de amplitude (com injeção de meio de cont raste do tipo microbolhas) : aumento da dist ribuição e da intensidade do =-=i:"1ento colorido do f lu xo, notando-se o rea lce da camada cort ical externa.

=

o desenvolvimento de tecnologias de apresentação de .:: ens em 3 D a partir da ultra-sonografia, associadas ao amento com Doppler colorido , veio agregar maior d e co nfiabilidade à caracterização morfológica e volu-ca do rim e da vascularização renal.

Co ns iderando todos os recursos disponíveis atualmen- a ul tra-sonografia pode ser considerada o método de olha na avaliação do transplante renal. Assim , por meio __.:-e método não-invasivo, uma grande variedade de pli cações pode ser avaliada no período pós-operatório, ido em: imediato « 1 semana), precoce (1-4 semanas) dio (> 4 semanas).45. 186

-=

eções perinefréticas col eções perinefréticas podem representar hemato-. urino mas, linfoceles ou abscessos .45.186 O estudo US o B contribui de modo significativo tanto para a -;- tificação das coleções como para a caracterização da ;ologia, dimensões e topografia das mesmas. No entancaracterísticas ultra-sonográficas dos vários tipos de õ es são inespecíficas , impossibilitando o diagnóstico - :;: encia l entre as mesmas.

=-

Eventualmente, a análise do intervalo de tempo entre o proemo cirúrgico e o aparecimento das coleções pode ofer ubsídios para a interpretação do significado clínico das ões perinefréticas no transplante renal (Quadro 10-3).

O ign ificado clínico das coleções reside na possibilidae com pressão do parênquima do enxerto, com redução u; o sa nguíneo e/ou compressão do ureter, causando _s:rução do sistema coletor.

Hematomas Os hematomas laminares ou de pequenas dimensões (sub ou extracapsulares) ocorrem habitualmente no PO imediato (até 50%dos casos), podendo também estar associados a biópsias ou a ruptura do rim transplantado. O aspecto ultra-sonográfico dos hematomas depende da fase evolutiva dos mesmos: na fase aguda os hematomas agudos são ecogênicos, tornando-se anecogênicos com o ar do tempo, conforme se processa a retração e lise do coágulo. Nas fases subseqüentes, com a agem do tempo , o estudo US evidencia os hematomas como coleções líquidas com material amorfo e ecogênico de permeio (coágulos) ou como efeitos de massa de natureza mista, dependendo do grau de organização dos mesmos. IOO

Urinomas Os urinomas também são formados no pós-operatório precoce, nas primeiras duas ou três semanas do transplante, decorrentes de fístulas urinárias localizadas na anastomose vesicoureteral. À US, os urinomas apresentam-se como coleção de conteúdo líquido anecogênico , com características similares

Quadro 10-3. Coleções perirrenais no rim TX em relação ao período pós-operatório Imediato (<1 semana)

Precoce (1-4 semanas)

Tardio (> 1 mês) Linfoceles

Coleções

H ematom as

Urino mas

peri rre nais

Abscessos

Abscessos

436 àquelas dos hematomas em orga nização ou das linfoceles. Os urinomas localizam-se, caracte risticamente , ao redor do ureter, entre o rim e a bexiga Uunto ao pólo inferior do rim TX). É importante identificar e caracterizar com segurança a morfologia e o grau de repleção da bexiga urinária no início do exame do paciente transplantado renal, solicitando, em seguida , que a mesma seja esvaziada. Isto porque coleções como o urino ma podem assumir o aspecto da própria bexiga , sendo uma causa de resultado falso negativo do exame ultra-sonog ráfico.

de de até 22%. As complicações urológicas geralmente são de natureza técnica e usualmente resultam do suprimento sanguíneo inadequado ao pólo inferior do rim ou de falh as técnicas na anastomose ureterovesical (U-V) (Fig. 10-1 41 ) (Quadro 10-4) .1 51

Linfoceles

Complicações Edema ureteral Fístula urinári a Estenose ureteral urológicas Urinoma

As linfoceles são coleções perinefréticas muito freqüentes no paciente com rim transplantado (1-15% dos pacientes) ; surgem habitualmente entre 4 a 8 semanas após o transplante , estando associadas a episódios prévios de rejeição. 207 Aparentemente, a sua etiopatogenia está relacionada ao rompimento dos ductos linfáticos do receptor, do hilo renal TX ou de ambos no transcorrer do ato cirúrgico. Geralmente estas coleções são assintomáticas, porém, quando assumem grandes dimensões, podem condicionar compressão do sistema coletor e hidronefrose, inclusive com comprometimento da função renal. A drenagem percutânea das linfoceles sintomáticas é utilizada para a resolução do processo, porém, como estas coleções podem ser recorrentes , eventualmente a instilação de um agente esclerosante ou de tratamento cirúrgico (marsupialização) torna-se necessária. 16o Os sinais ultra-sonográficos que correspondem às linfoceIes são: coleções de conteúdo líquido anecogênico , com septações finas de permeio, de dimensões variáveis (de alguns centímetros a massas císticas volumosas que envolvem o rim TX). 100

Abscessos Este tipo de coleção pode ocorrer nos períodos pós-operatórios imediato, precoce ou tardio , dependendo da sua etiologia, sendo causados mais freqüentemente por processos infecciosos do enxerto (pielonefrites). Ocasionalmente, os mesmos podem ser identificados como complicação de outras coleções perinefréticas ou do próprio procedimento cirúrgico. As características ultra-sonográficas dos abscessos perinefréticos são aquelas de coleções líquidas de ecogenicidade complexa, contendo debris, de padrão semelhante ao encontrado em outras localizações do corpo humano. O diagnóstico ultra-sonográfico diferencial com outras coleções é inviável, sobretudo em relação aos hematomas em fase de organização, sendo imprescindível a correlação com os dados clínicos e análise do material por aspiração do conteúdo líquido (Fig. 10-140).

Complicações urológicas As tomplicações urológicas ocorrem em 5 a 10% dos transplantes renais e estão associadas a taxas de mortalida-

Quadro 10-4. Complicações urológicas Imediato (<1 semana)

Tardio Precoce (1- 4 semanas) (>4 semanas)

Fístulas urinárias O extravasamento de urina na anastomose U-V geralmente é decorrente de isquemia e necrose do ureter distaI. Outras causas podem ser: obstrução urinária , lesão da pelve renal , necrose do parênquima renal e biópsias. 45 As fistulas urinárias ocorrem geralmente nos primeiros três meses após o transplante e correspondem a cerca de 50% das complicações urológicas. Nas situações em que o extravasamento é transitório e de pequeno volume , a urina é reabsorvida sem repercussões clínicas. A necrose ureteral pode ocorrer em cerca de 4% dos pacientes , habitualmente em período pós-operatório inferior a 6 meses .

Obstrução ureteral No período pós-operatório imediato , a presença de edema no local da implantação do ureter na bexiga é comum , apresentando resolução espontânea. Obstruções de ocorrência tardia (meses ou anos) geralmente são associadas a estenose do ureter. Outras causas menos comuns de obstrução ureteral são: litíase , coágulos , bola de fungos e necrose de papila .

Ultra-sonografia O estudo ultra-sonográfico tem papel importante na avaliação das complicações urológicas obstrutivas do transplante renal, ao identificar e caracterizar de modo satisfatório a dilatação do sistema ureteropielocalicial. Nesta situação , a visibilização do ureter transplantado é facilitada devido ao posicionamento na cavidade pélvica , possibilitando a identificação da lesão obstrutiva ureteral em número considerável de casos (ver seção Nefrocalcinose e nefrolitíase).

Complicações médicas As complicações médicas parenquimatosas do rim transplantado incluem: necrose tubular aguda (NTA) , toxicidade à ciclosporina, rejeição aguda ou crônica e pielonefrites oEstas entidades clínicas podem ser analisadas , segundo o período pós-operatório mais freqüente de ocorrência , em

437

A

C Fig. 10·140. Coleções perinefréticas (rim transplantado). Ultra-sonografia modo B. (A ) Hematoma: imagem ultra-sonográfica da fossa ilíaca Jireita (corte transversal) - coleção de conteúdo heterogêneo, com septações, loculações e material ecogênico amorfo. (B) Urinoma: imagem ..J ra-sonográfica da fossa ilíaca esquerda (corte oblíquo) - coleção de conteúdo líquido anecogênico (u) localizada entre o pólo inferior-mediai ao ri m TX e a bexiga urinária (B). (C) Linfocele: imagem ultra-sonográfica da fossa ilíaca esquerda (corte longitudinal) - coleção de conteúdo . uido, multisseptada, contendo pequena quantidade de material ecogênico amorfo. (D) Abscesso: imagem ultra-sonográfica da fossa ilíaca ::J lreita (corte oblíquo) - coleção de conteúdo líquido heterogêneo, contendo grumos ecogênicos. Imagem linear hiperecogênica, junto à :>arede anterior da coleção, acompanhada de sombra acústica posterior imprecisa e com reverberação posterior (natureza gasosa).

A Fig. 10-141. Obstrução ureteral (rim transplantado). (A ) US modo B imagem ultra-sonográfica da fossa ilíaca direita (corte oblíquo)::>arênquima renal com ecogenicidade aumentada e ecotextura heterogênea . Sistema pielocalicial dilatado e com espessamento do urotélio. B) US modo B: imagem ultra-sonográfica da cavidade pélvica (corte transversal) - ureter transplantado de calibre aumentado, caracterizado em toda a sua extensão (da JUP à anastomose U-V).

B

438 Quadro 10-5. Complicações médicas do rim transplantado em relação ao período

pós-operatório Imediato (<1 semana)

Complicações Parenquimatosas

Necrose Tubul ar Aguda

Precoce (1-4 semanas)

(>1 mês)

Rejeição aguda

Rejeição aguda

Rejeição •

Hiperaguda

•

Aguda ace lerada

•

Aguda

Tardio

Rejeição crônica Tox ic idade à Ciclosporin a

Complicações Neoplásicas

Carcinomas (p. ex. pele) Li nfoma não-Hodgki n Sarcoma de Kaposi

conjunto com os dados clínicos, laboratoriais e de métodos de diagnóstico por imagem 23 ,52 (Quadro 10-5), Neste tópico, a recorrência de doença renal e as neoplasias também são incluídas , para complementar o estudo dos processos parenquimatosos que podem comprometer o rim transplantado,

Necrose tubu/ar aguda (NTA) Causa mais freqüente de disfunção renal no período pósoperatório imediato, pode persistir por até três semanas, O quadro clínico da NTA inclui a anúria, elevação da creatinina e aumento doloroso do volume renal. A maioria dos pacientes apresenta resolução em alguns dias ou algumas semanas a partir do início do processo, A ocorrência de NTA está relacionada diretamente à isquemia renal, em função do tempo de espera anterior à anastomose do pedículo vascular do rim , sendo freqüente nos rins provenientes de doadores cadáveres, Toxicidade à cic/osporina A ciclosporina é um imunossupressor de primeira linha na prevenção da rejeição do rim transplantado, sendo associada à baixa incidência de infecções oportunistas, No entanto, a ciclosporina pode ser nefrotóxica e hepatotóxica, A nefrotoxicidade induz a lesões vasculares e isquemia, que potencializa e prolonga a disfunção inicial do transplante, Rejeição aguda Ocorre nas primeiras quatro semanas do período pósoperatório, O quadro clínico da rejeição aguda inclui a tríade clássica de edema doloroso do enxerto, febre e elevação da creatinina, Atualmente, após a introdução da Ciclosporina-A e de novos esquemas terapêuticos , o processo mostra-se mais indolente, sendo diagnosticado por meio de biópsias, A rejeição ao enxerto pode ser classificada histopatologicamente como humoral (mediada por anticorpos) ou celu-

lar (intersticial), A rejeição humoral , de pior prognóstico, causa lesões nos vasos sanguíneos, sendo também denominada rejeição vascular.52 A rejeição aguda pode ser subdividida em hiperaguda, aguda e aguda acelerada: Hiperaguda

Em geral , é evidente logo após a sutura das anatomoses vasculares, sendo causada pela reação de anticorpos do soro do receptor aos antígenos do doador (humoral), evo luindo para a destruição rápida do enxerto renal. Aguda

Complicação comum no transplante, ocorrendo em cerca de 20 a 30% dos transplantes de cadáveres, O primeiro episódio de rejeição aguda geralmente ocorre nos primeiros seis meses de transplante, mais freqüentemente nas primeiras 5 semanas e pode ser tratado com sucesso em mais de 80%dos casos . A rejeição aguda pode ser caracterizada por infiltrado celular polimorfonuclear no espaço intersticial (rejeição celular aguda) e/ou nas paredes vasculares (rejeição vascular aguda). O infiltrado pode ser variável em intensidade , de modo difuso ou focal. A rejeição vascular aguda pode ter apresentações variáveis, desde infiltrados celulares subendoteliais discretos até quadros graves como a vasculopatia aguda do transplante, Esta doença é caracterizada pelo espessamento fibroso da camada íntima dos vasos , com obliteração severa dos mesmos , causando a perda rápida e progressiva da função renal. De modo característico , as lesões vasculares iniciam-se pelas artérias arqueadas , progredindo para as artérias interlobulares e arteríolas, A conseqüência imediata desta alteração é a redução do fluxo sanguíneo renal, evoluindo para NTA universal.

439

guda Acelerada 'a reje ição aguda acelerada são observados os dois de res posta imunológica: humoral e celular. Esta for ma de rejeição ocorre de modo característico na e ira semana após o transplante renal , sendo pouco _ • um nas comunidades médicas onde um estudo extenso :._ Imunoco mpatibilidade é realizado previamente ao transe . O prognóstico é reservado com índices de cerca de de perda do enxerto. 52

tra-sonografia - US Doppler colorido O estu do das complicações médicas do transplante re- - necrose tubular aguda, nefrotoxicidade à ciclosporina e -_ eição aguda - . com ultra-sonografia e US Doppler colorido "caracte rizado por um conjunto de sinais ultra-sonográficos '" arâ metros espectrovelocimétricos semelhantes e inespe- COS .88 Este fato pode ser explicado pelo fato dos procesfi sio patológicos, inerentes às doenças em questão, apre: ntare m quadro histopatológico similar, com comprometiheterogêneo e de intensidade variável do parênquia renal. Assim, podem ser observados: 1) infiltrado celular :. enxerto; 2) edema (parênquima, gordura do seio renal, '-otélio); 3) aumento volumétrico global e 4) comprometido leito vascular do enxerto .45 ,60,136 O quadro ultra-sonográfico clássico é composto por: 1) aue nto difuso da espessura da camada corticomedular; 2) aunto das dimensões e redução da ecogenicidade das pirâmi- ; 3) afilamento e redução da ecogenicidade do complexo ogênico central e 4) espessamento do urotélio. Quando esachados são muito acentuados, podem ser considerados clativamente específicos de rejeição aguda. No entanto, este '" e nco de alterações ecográficas não apresenta sensibilidade - ecessária e suficiente para o diagnóstico de rejeição aguda; o agnóstico diferencial entre rejeição aguda, NTA e toxicidade

A

Fig. 10-142. Necrose tubular aguda (rim transplantado) . US modo B: imagem ultra-sonográfica da fossa ilíaca esquerda (corte oblíquo) rim TX com sinais de doença parenquimatosa : 1. aumento das dimensões do rim ; 2. aumento da espessura da cama da corticomedu lar; 3. aumento da ecogenicidade cortica l; 4. reduçã o da ecogenicidade das pirâmides renais e 5. complexo ecogênico central laminar.

à ciclosporina tampouco pode ser feito por meio dos achados ultra-sonográficos (Fig. 10_142).45,60, 136 Os índices de impedância vascular obtidos nas artérias intra-renais por meio do US Doppler colorido podem ser utilizados como critérios adicionais na avaliação da disfunção renal das complicações médicas, ainda que seus resultados sejam inespecíficos: os valores referentes aos índices de resistividade e especificidade podem estar elevados em relação ao normal. 60 (ver seção Nefropatias parenquimatosas) (Fig. 10-143).

B

Fig . 10-143. Necrose tubular aguda (rim transplantado). (A ) US Doppler colorido (sistema de amplitude) : imagem ultra-sonográfica com Joppler colorido do rim TX (eixo longitudinal) evidencia fluxo sanguíneo nas artérias intra-renais até a camada cortical interna . Ausência de apeamento colorido na camada cortical externa . (8) Dúplex Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica do rim TX (eixo longitudinal) com olu me de amostra posicionado na artéria segmentar média. Traçado espectral da velocidade de fluxo arterial com padrão bifásico e ausência je fl uxo diastólico final.

440 Naqueles pacientes com rejeição aguda - particularmente aqueles com predomínio de lesões vasculares em relação às intersticiais - o índice de resistividade tem valores elevados (IR > 0,90). Os índices de impedância vascular também podem estar elevados em outras situações clínicas, tais como: obstrução severa do sistema coletor, pielonefrite e compressão extrínseca por uma coleção perinefrética, sendo que não há correlação significativa entre o grau de elevação destes índices e a natureza da doença. 45,88 Nas rejeições vasculares como a vasculopatia aguda do transplante, o estudo com US Doppler colorido contribui de modo significativo para a caracterização de ausência de fluxo sanguíneo nas artérias arqueadas e do redução do mapeamento de amplitude na camada cortical do rim (artérias interlobulares). Nestes casos, os índices de impedância vascular estão aumentados no leito vascular proximal (artérias interlobares e segmentares).22 Outra aplicação em potencial do método US Doppler no transplante renal tem sido estabelecer a probabilidade de recuperação dos processos decorrentes de lesões clínicas funcionais, baseando-se na intensidade do mapeamento de amplitude na camada cortical externa do rim. Desta maneira, a caracterização de um mapeamento de boa intensidade de sinal indicaria bom prognóstico de recuperação funcionai completa após 12 meses de transplante, para a maioria dos pacientes. 185 Contudo, estes achados são controversos em razão da dificuldade em se estabelecer protocolos reprodutíveis para a avaliação qualitativa com D,CA, que pode ser influenciada, entre outros, por fatores técnicos: equipamento utilizado, características dos pacientes (obesidade), ou presença de coleções e/ou efeitos de massa interpostos entre o transdutor e o rim examinado (Fig. 10-144).

'fli'jtli·W·!'ih'''I,:!.!.I§iI§K', Rejeição crônica As estratégias terapêuticas disponíveis atualmente apresentam pouco ou nenhum efeito na progressão da rejeição crônica, a causa mais comum de insuficiência tardia do enxerto renal. A rejeição crônica é observada meses ou anos após o transplante renal, tendo os mecanismos imunológicos (celulares e humorais) e a dislipidemia como provávei fatores patogênicos. As características histopatológicas deste processo são a proliferação de células musculares lisas na parede dos vasos , o aumento na matriz extracelular, a fibrose intersticiai e a glomeruloesclerose.178 Os achados ultra-sonográficos são: enxerto de pequenas dimensões, camada cortical atilada e hiperecogênica. com perda do diferencial corticomedular. O estudo com Doppler não apresenta alterações significativas dos níveis de impedância vascular, revelando índices de impedância vascular normais ou discretamente elevados. Recorrência de doença renal As doenças renais responsáveis pela maior parte das indicações de transplante renal são: nefropatia diabética, glomerulonefrite crônica, doença renal policística, nefrosclerose, LES, nefrite intersticial, nefropatia por 19A e síndrome de Alport. Dados de literatura indicam que a recorrência da doença renal original é observada em 10-20%dos enxertos, sendo que apenas 2%dos pacientes apresentam perda do órgão. 178

Neoplasias Os pacientes receptores de transplante desenvolvem neoplasias com maior freqüência do que a população em

B Fig. 10-144. Rejeição aguda do rim transplantado. (A ) Dúplex Doppler colorido (sistema de amplitude): imagem ultra-sonográfica do rim TX (eixo longitudinal) com mapeamento colorido evidencia fluxo sanguíneo nas artérias intra-renais, até a camada cortical interna . Au sência de mapeamento colorido nas artérias da camada cortical externa do rim . Artéria interlobar média apresenta curva da velocidade de fluxo com padrão bifásico e ausência de fluxo diastólico final. (8) Dúplex Doppler colorido (ampliação): imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim TX (eixo longitudinal) com volume de amostra posicionado em artéria interlobar média. Curva de velocidade de fluxo de padrão compatível com aumento da impedância do leito vascular distai ao local de amostra (redução da velocidade diastólica final) . Os índices de impedância vascular, calculados a partir da curva de velocidade de fluxo, apresentam valores elevados (IR = 0,85; IP = 2,36).

441 aeral. Este fato é decorrente do tratamento imunossupressor em doses elevadas, sendo especialmente alta a incidência do li nfoma não-Hodgkin e do sarcoma de Kaposi. Nota-se também maior incidência de carcinomas menos comuns tais como: basocelular, da vulva e do períneo, in situ do colo do útero e o hepatobiliar nos pacientes transplantados.24.66.179

Complicações vasculares As complicações vasculares pós-operatórias do transplante renal incluem: trombose da artéria renal, estenose da artéria renal, fístulas arteriovenosas , pseudo-aneurismas e rrombose da veia renal (Quadro 10-6). Estas complicações, já discutidas na seção de doenças vasculares renais, estão associadas a taxa elevada de morbidade dos pacientes e a número significativo de perda do enxerto renal (incidência ariável entre 3,5 a 16%).193 Quadro 10-6. Complicações vasculares pós-operatórias

(<1 semana)

Precoce (1 -4 semanas)

Tardio (> 1 mês)

Trombose da artéri a renal

Trombose da veia rena l

Estenose da artéri a renal

Imediato Complicações vasculares

Trombose da ve ia renal

Nesta seção, serão descritas as particularidades inerentes às complicações vasculares dos transplantes renais, em relação ao período pós-operatório.

Trombose arterial A trombose da artéria renal (TAR) é uma ocorrência rara, podendo ocorrer no período pós-operatório imediato. Tem sido associada à lesão da íntima no ato cirúrgico da nefrecomia do doador ou pelas técnicas de perfusão do enxerto Outras causas podem ser citadas , tais como: rejeição aguda, estados de hipercoagulação, hipotensão, aterosclerose e falhas técnicas na anastomose arterial (com acotovelamento ou torção da artéria. 82 A TAR é mais comum em rins com multiplicidade arterial e também em associação aos quadros de rejeição hiperaguda.45 .113 Na oclusão aguda total da artéria renal do rim TX, a US Doppler colorido não apresenta evidências de fluxo. O rim pode estar com volume aumentado e relativamente hipoecogênico à US modo B. Nas oclusões agudas parciais da artéri a renal, o método apresenta resolução superior para identificar a área de infarto segmentar do rim transplantado, em relação àquela observada no estudo do rim primitivo, em razão da utilização de transdutores de maior freqüência (5 MHz), do método DCA e da aplicação de meios de contraste (ver seção Doenças vasculares e trauma) (Fig. 10-145).

Estenose da artéria renal Complicação vascular mais comum do transplante renal , com incidência estimada em 0,6 a 23%dos pacientes, está inserida no contexto de situações clínicas diversas , tais

Fig. 10·145. Trombose da artéria renal de rim transplantado. US Doppler colorido (sistema de amplitude): imagem ultra·sonográfica do rim TX (eixo transversal no hilo do rim TX) - mapeamento com Doppler colorido revela ausência de flu xo sanguíneo nos segmen tos médio e distai da artéria renal do enxerto (fluxo identificado apenas no segmento justaostia l da artéria) . Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Sérgio Kodaira .

como: 1) hipertensão severa refratária à terapia medicamentosa; 2) hipertensão associada a sopro na região do enxerto e 3) hipertensão associada à perda inexplicável da função do enxerto. Estenoses da artéria renal podem ocorrer: a) no segmento arterial do receptor na anastomose termino terminal , b) no local da anastomose ou c) em dois ou mais locais dos segmentos arteriais envolvidos. As estenoses arteriais da artéria ilíaca interna do receptor podem estar associadas à aterosclerose (1 % dos casos). As estenoses localizadas na anastomose arterial são as mais comuns, podendo também ser encontradas no terço proximal da artéria; geralmente são decorrentes de problemas de ordem técnica durante o ato cirúrgico. As estenoses do segmento distai da artéria renal são menos comuns, podendo ser causadas por lesão intimai no processo de agem de cânulas de perfusão no decorrer da cirurgia . Estudos histológicos das alterações identificadas nas estenoses proximais e distais são sugestivos de que, em alguns casos , as estenoses podem representar uma forma de rejeição.82.186 O dúplex Doppler colorido constitui um método de rastreamento excelente para a identificação de estenose da artéria renal no rim transplantado , devido às características topográficas superficiais deste órgão, que permitem o estudo morfológico e hemodinâmico do pedículo vascular renal , em condições técnicas satisfatórias. 8,45. 181 O método de análise US Doppler, aplicado ao rastreamento da estenose hemodinamicamente significativa da artéria renal no rim transplantado , segue os critérios derivados do protocolo de rastreamento da estenose da artéria renal do rim primitivo, por meio dos métodos direto e indireto (ver seção Doenças Vasculares e Trauma).

Iiliiihli'@'I3@'hN:!.:'tj"§Mi

442

Fig. 10·146. Rim transplan t ado: anastomose arteria l normal . Dúplex Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica do rim TX (corte oblíquo da fossa ilíaca esq uerda) com mapeamento colorido de fluxo na anastomose arterial terminolateral. Volume de amostra colocado no segmento proximal da artéria renal. Curva da velocidade de fluxo com padrão bifásico habitual e parâmetros velocimétricos norma is.

Método direto

o estudo direto da artéria renal tem por objetivo identificar alterações espectrovelocimétricas do fluxo sanguíneo , decorrentes de estenose hemodinamicamente significativa . O primeiro o do exame consiste na localização da anastomose arterial por meio da US modo B, caracterizando o tipo de anastomose (terminolateral ou terminoterminal) Fig. 10-146 (A e B). Em seguida o mapeamento colorido da área da anastomose arterial é realizado , de modo a estabelecer claramente o trajeto anatômico da artéria, permitindo a correção precisa do ângulo Doppler durante a análise espectral subseqüente . Durante o estudo com US Doppler colorido , segmentos da artéria renal com tons mais claros podem ser evidenciados ao mapeamento, correspondendo à codificação de fluxo com maior velocidade . Em seguida, aná lise seletiva destes

segmentos vascu lares com o sistema Doppler pulsado é realizada, de modo a caracterizar áreas de elevação significativa da velocidade de pico sistólico , que possam corresponder à estenose da artéria renal. Os parâmetros espectrovelocimétricos aplicados na metodologia direta para o diagnóstico de estenose significativa da artéria rena l no rim TX incluem: 1.

Velocidade de pico sistólico: • Valor considerado normal: 300 ± 50 Crn/S. 8.58 • Parâmetro aplicado para identificar estenoses arteri ais 50%. 2. Relação entre as velocidades de pico sistólico na artéria renal transplantada e na artéria ilíaca anastomosada (externa, interna ou comum): • Valor considerado normal: 3,0 (Cerri) (Figs. 10-147 e 10-148).

Fig. 10-147. Estenose da art éria renal de rim transplantado . (A ) US Doppler colorido : imagem ultra-sonog ráfica do rim TX (corte oblíquo da fossa il íaca esquerda ) com mapeamento colorido de f luxo na artéria ilíaca externa reve la o trajeto tortuoso desta artéria; mosaico de cores no mapeamento de f luxo indica foco de velocidade elevada em nível da anastomose com a artéria renal do enxerto . (8 ) Dúplex Doppler colorido: imagem ultra-sonográ f ica do rim TX com mapeamento colorido de fluxo na artéria renal do enxerto (eixo longo da artéria). Volume de amostra de fl uxo posicionado na artéria rena l, junto à anastomose com a artéria ilíaca externa . Curva da velocidade de fluxo de t ipo bifásico e velocidade de pico sistólico estimada em 420 em/ s.

443

B Fig. 10-148. Estenose múltipla da artéria renal (rim transplantado) . (A ) US modo B: imagem ultra-sonográfica do rim transplantado (eixo long itudinal do rim) - efeito de massa sólida, ovalada, hipoecogênica e de ecotextura heterogênea, loca lizada na região do hilo do enxerto rena l. (B) US Doppler colorido de amplitude : imagem ultra-sonográfica do hilo do rim transplantado (eixo transversal do rim TX) com mapeamento colorido do eixo longo da artéria renal acotovelamento da artéria renal com estenoses seqüenciais e dilatações no segmento médio, envolvido em meio à. massa sólida da região hilar. (C) Duplex-Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica do hilo do rim transplantado (eixo tra nsversa l do rim TX) com mapeamento colorido de amplitude da artéria rena l em meio à massa sólida da região hilar. Volume de amostra de fluxo posicionado em uma das áreas de estenose do segmento da artéria renal. Tra çado espectral da velocidade de fluxo com padrão bifásico e velocidade de pico sistólico elevada, estimada em 578 cm/ s neste local.

Método indireto A caracterização das alterações espectrais pós-estenóticas (padrão tardus-parvus) , observadas no leito vascular do transplante renal, apresenta resultados de maior sensibilidade para o diagnóstico da estenose da artéria renal, comparativamente aos dados obtidos na avaliação da estenose alterial do rim primitivo. 159 Este fato pode ser explicado pela ausência de alterações de alguns dos fatores que interferem na modulação da configuração espectral alterial - como a complacência das paredes arteriais e a resistê ncia do leito vascular distal. 49 Ainda assim , as variáveis consideradas no metodo indireto são critérios menores no contexto do diagnóstico da estenose da artéria renal no rim transplantado . Este fato ocorre em virtude tanto das dificuldades técnicas relativas à reprodutibilidade interobservador dos cálculos dos parâmetros utilizados (aceleração sistólica inicial e do tempo de aceleração) como de outros fatores hemodinâmicos ainda continuarem a interferir na modulação do traçado espectral.

o protocolo de realização do exame dúplex Doppler colorido das artérias segmentares superior, média e inferior é realizado , com O paciente em decúbito dorsal. São utilizados os seguintes parâmetros quantitativos de análise espectral: 1.

Aceleração sistólica inicial nas artérias segmentares renais (ASi): • Valor considerado normal 3 m/s2.35.70,153,172 2. Tempo de aceleração: • Valor considerado normal < 0 ,10 s. (Fig. 10-149).58

Fístulas arteriovenosas e pseudo-aneurismas No rim transplantado , as fístulas arteriovenosas intrarenais (FAV) e os pseudo-aneurismas são causados por lesão vascular após biópsia percutânea. A incidência de FAVe de pseudo-aneurismas no rim transplantado não está estabelecida, pois estas alterações vasculares são pequenas e de resolução espontânea. Eventualmente, algumas complica-

444 Fig. 10-149 . Estenose da artéria renal (rim transplantado). (A ) US Doppler colorido de amplitude: imagem ultra-sonográfica do hilo do rim transplantado (eixo transversal do rim TX) com mapeamento colorido evidenciando acotovelamento da artéria renal. (B) Dúplex Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do hilo do rim transplantado (eixo transversal do rim TX): volume de amostra de fluxo posicionado na artéria rena l, junto à anastomose com a artéria ilíaca externa . Traçado espectral da velocidade de fluxo de padrão bifásico com velocidade de pico sistólico estimada em 290,7 cm/ s. (C) Dúplex Doppler colorido (eixo longit ud inal do rim TX) : imagem ult ra-sonográfica com Doppler colorido do rim TX (ei xo longitudinal ) com volume de amostra de fl uxo posicionado na artéria seg mentar inferior. Curva da velocidade de fluxo com morfolog ia discretamente arredondad a. Anál ise qua ntitativa do traçado espect ral de velocidade mostrou redução da aceleração sistólica in icial (2,8 m/ s2) e tempo de aceleração sistólica com va lor normal (0,08 s) .

c

ções podem ser identificadas em casos de fistulas de alto débito : a) a dilatação da artéria nutriente e o desvio do fluxo do leito arterial d istai à fistula, de modo a adequar o suprimento vascular ao volume da mesma e b) as FAV que apresentam comunicação com o sistema coletor podem evoluir com hematúria. 43 ,45 As FAV dos rins transplantados são diagnosticadas com facilidade pela US Doppler colorido, desde que seja adotado um protocolo de avaliação criterioso : inicialmente , durante o rastreamento da área renal , com o volume de amostragem do Doppler colorido abrangendo toda a área renal , uma área focal com mapeamento colorido em "mosaico" e limites imprecisos é identificada (ver seção Doenças vasculares do rim). Em seguida , o ajuste fino dos parâmetros do mapeamento colorido da área pode ser efetuado , com o objetivo de caracterizar melhor a lesão (registro do diâmetro estimado da área , e os vasos comunicantes . 186 O estudo com Doppler espectral evidencia os sinais característicos de comunicação A-V (artéria nutriente com fluxo bifásico e velocidades sistólica e diastólica elevadas;

veia de drenagem com fluxo monofásico , pulsátil , com velocidades igualmente elevadas (Fig. 10-150).127 A identificação e caracterização das FAV nos rins transplantados é importante pelas implicações hemodinâmicas inerentes ao processo: a presença de uma FAV invalida a análise dos índices de impedância vascular do leito arterial distai à mesma (os valores destes índices tornam-se reduzidos , em virtude do desvio proximal do fluxo arterial para o sistema venoso de baixa impedância vascular). Raramente , fistulas extra-renais podem ser identificadas nos rins transplantados, sendo relacionadas a problemas técnicos cirúrgicos ou infecção perivascular. A avaliação da importância clínica destas lesões independe das suas dimensões , pois os riscos de infecção e de ruptura definem a morbidade destas lesões (Fig. 10-151 ).186 Os pseudo-aneurismas conforme foram descritos na seção de Doenças Vasculares e Trauma , são identificados à US modo B como imagens císticas simples ou complexas , de mapeamento colorido e traçado espectral característicos (Fig. 1O-152).126, 186

445

B Fig . 10-150. Fístula arteriovenosa (rim transplantado) . (A ) US Doppler colorido (eixo longitudinal do rim ): imagem ultra·sonográfica com Joppler colorido do rim TX (eixo longitudinal) revela área arredondada, caracterizada por mosaico de cores, com predomínio de tons claros Indicativos de velocidades elevadas), localizada na região central do rim; mapeamento colorido artefatual em área próxima à lesão relacionado ao frêmito dos tecidos perifistulares) . (8 ) Dúplex Doppler colorido do rim TX: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do m TX (corte transversal) com volume de amostra de fluxo posicionado na área da FAV: segmento arterial da FAV com curva da velocidade de uxo de padrão bifásico; elevação da velocidade de fluxo com pequeno gradiente entre a sístole e a diástole (velocidade de pico sistólico = 4 5,0 cm/s; velocidade diastólica = 89,0 cm/ s) .

Fig. 10-151 . Fístula arteriovenosa com pseudo-aneurisma (rim ranspla ntado) . US Doppler co lorido (ampliação setorial do parênq uima renal): imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim TX (eixo longitudina l) revela dois vasos que se interligam por meio de área aneurismática bicolorida (padrão "ying-yang") ocalizada no parên quima renal. O mapeamento em cores estabelece a direção do f luxo sanguíneo nos vasos, caracterizando a artéria aferen te à direita da imagem do aneurisma, e a veia de d rena gem, à esquerda.

Trombose da veia renal Relativamente incomum, esta complicação ocorre em até 4% dos transplantes renais , no período pós-operatório imediato e precoce, constituindo uma emergê ncia cirúrgica. As causas mais comuns são a compressão extrínseca do enxerto, o acotovelamento da veia renal (por razões técn icas) ou os quadros de rejeição severa .82 ,1 13,l78 Os pacientes com lVR podem evoluir com quadro clínico similar à rejeição aguda, apresentando oligúria (ou anúria) e elevação dos níveis de creatinina no período pósoperatório imediato . A identificação precoce desta complicação vascular é vital para a o tratamento imediato e preservação da função do enxerto , pois o quadro pode evoluir para o infarto venoso e rotura 124, em razão da ausência de ci rculação colateral no rim TX . Os aspectos ultra-sonográficos encontrados na trombose venosa do rim TX incluem: a) aumento das dimensões renais b) ausência de fluxo evidenciável à US Doppler colorido (DDC e DCA) identificação da veia renal distendida por trombos (o achado US de maior valor preditivo positivo para o diagnóstico de lVR). O diagnóstico também pode ser sugerido nas situações em que se evidencia a ausência do fluxo venoso na topografia da veia renal (ao longo do trajeto anatômico da artéria renal principal) e o fluxo diastólico reverso nas artérias intra-renais , em plateau ,?O.138 Esta alteração do traçado espectral no leito arterial do rim corresponde ao aumento da impedância vascular intra-renal, em decorrência da congestão pela trombose da veia renal. Todavia , este traçado espectral não é patognomônico deste processo, podendo ser observado em casos de rejeição aguda severa e/ou de necrose tubular aguda (Figs. 10-153 e 10-154).

446

A Fig. 10·152 . Fístula arteriovenosa extra-renal com pseudo-aneurisma (rim transplantado). (A ) US modo B do rim transplantado (corte oblíquo da fossa ilíaca direita): imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim TX (eixo longitudinal) com imagem de aspecto cístico justaposta à superfície anterior do rim transplantad o (eixo longitudinal) . (B) US Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim TX (eixo longitudinal) evidencia trajeto fistuloso a partir da superfície anterior do rim transplantado, direcionado aos planos anatômicos anteriores ao órgão, terminando em "fundo cego", numa área sacular de aspecto aneurismático (pseudo-aneurisma).

B Fig. 10-153. Anastomose venosa do rim TX (normal). (A ) US Doppler colorido (corte oblíquo da fossa ilíaca direita) : imagem ultra-sonográfica do rim transplantado (eixo longitudinal) com mapeamento colorido de fluxo na veia renal (no plano da anastomose terminolateral com a veia ilíaca externa) revela o mapeamento completo da luz venosa . (B) Dúplex Doppler colorido: imagem ultra-sonográfica com Doppler colorido do rim TX (eixo longitudinal ) com vol ume de amostra de fluxo posicionado na luz da veia renal. Curva da velocidade de fluxo com discretas variações fásicas de amplitude características . Velocidade máxima de fluxo dentro dos padrões da normalidade (Vmáx = 57,6 cm/ s).

447 Fig. 10-154. Trombose venosa (rim transplanta do). A US Doppler colorido (corte oblíquo da fossa ilíaca direita): imagem ultra-sonográfica do rim TX (eixo long itud ina l) com redução difusa da intensidade do mapeamento colorido de fl uxo rena l. (8) US Doppler colorido da veia renal do rim TX (corte oblíquo da fossa ilíaca direita): imagem ultra-sonográfica da veia renal di latada (eixo longo) - t rombose parcial da veia renal com material ecogênico, disposto em camadas laminares, e mapeamento colorido de fluxo sanguíneo entre as camadas. (C) Dúplex Doppler colorido : imagem ultra-sonográfica da veia renal dilatada (eixo longo) com volume de amostra de fluxo posicionado nas camadas de fluxo mapeadas com Doppler colorido. Curva da velocidade de fluxo de padrão monofásico (sem variações fásicas de amplitude) com baixa velocidade de fluxo venoso. Presença de coleção líquida justaposta posterior e medialmente ao rim TX e à veia renal (Iinfocele) .

A

B

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS A lexander )W. The cutting edge: a look to the future in transplantation. Transp lantation. 2. Amendo la MA. Amyloidosis of the urinary tract. In : Pollack, H.M. ed. Clinica i Urographv. Philadelphia : W.B. Saunders, 1990. p. 249 3-2500. 3. Amis ES )r, Cronan )) . The renal si nu s: an im ag ing review and proposed nomenclature for sinus cysts. J Urol, 1988;l39:1151-1159. 4. Arima M , Ishibashi M , Usami M , Sagawa O; Mizutani S; Sonoda T; Ichikawa S; Ihara H; Nagano S. An alysis of the arterial blood flow patterns of normal and allograhed kidn eys by th e d irectiona l ultrasonic Doppler technique. J Urol, 1979 ;122:587-591. 5 . Avasthi PS, Voyles WF, Greene ER . Non-invasive d iagnosis of renal artery stenos is by ec ho-Oopp ler ve loc imetry. Kidney Int, 1984 ;25 :824-829. 6 . Avni EF, Thoua Y, Lalmand B, Oidier F, Oroulle P, Schulman Cc. Multicystic dysplastic kidney: Natura l history from in utero diagnosis and poStnata l fo ll ow up. J Urol, 1987;138. p . 1420-1424. 7. Bauab )r. T. Doen ça inflamatória renal. In : Prando A, Prando O, Caserta NMG, Bauab )r.T, ed itores . Urologia: diagnóstico por im agem. São Paulo: Sarvier, 1997. p. 126-142. 8 . Ba.xter GM, Rodger RSC. Dopp ler ultrasound in renal transplantation. Nephrol Dial Transplant, 1997 ;(12):2449-245 1. 1.

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ry

RETROPERITÔNIO E ADRENAIS

.1

• Ronaldo Hueb 8aroni • Cláudia G. Angare • Jacob Sjenzfeld

CONTEÚDO SEÇÃO I - RETROPERITÔNIO

v v v v v v v v v v v v v v

INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . .

. . . . 454

EMBR IOLOGIA . . ...... .. . .... . ..... . . 454 ANATOM IA .... ...... . TÉCNICA ULTRA-SONOGRÁFICA .

.. 454 . ...... 456

ASPECTOS ULTRA-SONOGRÁFICOS GERAIS . .. 456 COLEÇÕES DO RETROPERITÔNIO . ........ 456 LESÕES CíSTICAS RETROPERITONEAIS ...... 459 ENDOMETRIOSE ...... . .

. . 460

FIBROSE RETROPERITONEAL ..... .. .. .. .. 460 AM ILOIDOSE .

. ......... .. ... ... . . 461

Ll NFONODOMEGALlA .. ... . .... . ... . .. 461 LlNFOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 463

TUMORES RETROPERITONEAIS PRIMÁRIOS .. . 465 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .... . .. ... . 467

SEÇÃO" - AORENAIS

v v v v v v v v v v

INTRODU ÇÃO . ....... ... . ... ........ 470 EMBRIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO .

. 470 .... 471

ANATOM IA TÉCNICA.... . ........ .

.472

PATOLOGIAS CONGÊN ITAS ........ ... . .. 472 HEMORRAGIA ADRENAL .. ...... .. . . . . . . 473 DOENÇAS INFECCIOSAS . .. ..... . .. . .. .. 4 74 CISTOS .. .

. ................ . . . 475

TUMORES ADRENAIS .. . ........... ... . 476 REFERÊN CIAS BIBLIOGRÁFICAS ... . . .. .. .. 488

... 454

1i1·';tié@·Iri;fJi@':!tI·Iiji'Ui'

SEÇÃO I

Retroperitônio

INTRODUÇÃO Não devemos subestimar o papel da ultra-sonografia quando nos referimos ao retroperitônio, apesar de a tomografia computadorizada e a ressonância magnética serem exames radiológicos que apresentam uma maior acurácia diagnóstica. 1 O ultra-som, por seu baixo custo, inocuidade e praticidade , é de grande valia para avaliar lesões retroperitoneais, além de guiar punções diagnósticas ou terapêuticas e analisar lesões vasculares como aneurismas e estenoses. 2 Por ser um exame que não apresenta radiação ionizante, ele pode ser realizado de maneira seriada para controle de lesões e/ou coleções. Podemos também salientar que pequenas coleções líquidas são melhor detectadas pelo ultra-som, em relação à tomografia computadorizada. 3 Neste capítulo abordaremos o espaço retroperitoneal, uma vez que a descrição ultra-sonográfica dos órgãos retroperitoneais como pâncreas, rins, adrenais e grandes vasos, efetuar-se-á nos seus respectivos capítulos.

EMBRIOLOGIA Descreveremos um breve relato da embriologia do mesentério a fim de propiciar uma melhor compreensão da anatomia retroperitoneal a ser abordada no próximo tópico. Ao fim da terceira semana, o mesoderma intra-embrionário se diferencia em porção paraxial, intermédia e placa lateral bilateralmente, a qual é delaminada em camadas mesodérmica somática (contínua ao mesoderma extra-embrionário da parede amniótica, e que dará origem às se rosas parietais das cavidades pleural , pericárdica e peritoneal) e mesodérmica esplâncnica (contínua ao mesoderma do saco vitelínico e que dará origem às serosas viscerais). O celoma intra-embrionário é a área ocupada entre as duas camadas supracitadas e que inicialmente se comunica amplamente com o ceio ma extra-embrionário. Como o embrião se insinua na cavidade amniótica, há perda desta comunicação , o que torna as cavidades celômicas um longo espaço desde o tórax até a pelve . Surge então o septo transverso, precursor do diafragma, que separará a cavidade torácica da abdominal e dará origem ao figado. A princípio o tubo digestivo é uma estrutura tubular que se abre no saco vitelínico através de uma fenda ampla, a qual vai se reduzindo para formar o ducto vitelínico. Liga-se à notocórdia através de seumesentério dorsal, desde o esô-

fago terminal à cloaca. O mesentério ventral só é observado no esôfago terminal, estômago e duodeno inicial. Na quinta semana, o estômago aparece a partir de uma di latação fusiforme do intestino anterior, sendo que há um crescimento mais acentuado de sua região dorsal (futura curvatura maior). Observa-se que no embrião de 8 semanas o estômago gira 90 graus em sentido horário longitudinal e ântero -posterior. Desta forma, o mesogástrio dorsal é deslocado para a esquerda e forma a bolsa omental, enquanto o mesogástrio ventra l é deslocado para a direita formando o omento menor. A bolsa omental continua crescendo caudalmente, estendendo-se ventralmente ao cólon transverso e às alças de intestino delgado. A movimentação gástrica é responsável pelo deslocamento posterior do pâncreas e duodeno, com desaparecimento do mesotélio do peritônio parietal, tornando-os retroperitoneais. Outra conseqüência da rotação gástrica é o contato da metade do mesogástrio e do mesoduodeno com o peritônio dorsal primário. Nesta etapa o pâncreas está formado por dois componentes que surgem no mesoduodeno e são sepa rados pelo duodeno: o pâncreas ventral e o pâncreas dorsal. No embrião de 10 semanas o pâncreas ventral gira atrás do duodeno para formar a cabeça pancreática. Mais tarde os folhetos do mesoduodeno se fundem com o peritô nio dorsal para formar os limites do espaço pancreatoduodenal. Pelo crescimento acentuado do s intest inos delgado e grosso, há um pregueamento de seu meso. O intestino gira, a seguir, em sentido anti-horário levando os cólons ascendente, descendente e transverso à sua posição habitual no adulto. Na maioria dos casos, os mesocólons ascendente e descendente desaparecem posteriormente. O mesocólon transverso ventral se funde com a bolsa omental , formando o omento maior. 4 .5 .6

ANATOMIA O retroperitônio é a região abdominal profunda, localizada entre o peritônio parietal e a fáscia transversal, estendendo-se desde a crura diafragmática até a pelve . Classicamente é dividido em compartimentos,3.7·8 os quais serão aqui descritos: O espaço pararrenal anterior é delimitado pelo peritônio parietal anteriormente, pela fáscia renal anterior (fáscia de Gerota),9 posteriormente, e pelas fáscias látero-conais, lateralmente. Nele encontramos aorta e veia cava inferior, porção proximal de artéria e veia mesentérica superior, arté-

GlúMtiI"liJiN-lh;jii.I§!I.i,tuljJWiUi

455

rias e veias hepáticas e esplênicas, pâncreas, segmentos não-peritonizados dos cólons ascendente e descendente , e segunda, terceira e quarta porções do duodeno. O espaço pararrenal anterior se comunica livremente através da linha média e se estende cranialmente à área nua do figado. 4 O espaço pararrenal posterior é delimitado anteriormente pela fáscia renal posterior (fáscia de Zuckerkandl) e posteriormente pel a fáscia transversal. Ântero-lateralmente o espaço pararrenal posterior se comunica com o espaço pré-peritoneal, e caudal mente com a região posterior da pelve. Próxi mo à margem pélvica pode-se observar a comunicação do espaço pararrenal posterior com o espaço pararrenal anterior. No espaço pararrenal poste rior não há órgãos só lidos , apenas tecido fibroadiposo e vasos sa nguíneos. O espaço perirrenal situa-se entre as fáscias de Gerota e de Zuckerkandl , que se fundem superiormente, inferiormente e lateralmente (para formar as fáscias látero-conais) . As suas fusões superior e inferior delimitam um espaço em for mato de cone e de cone invertido, respectivamente. Medialmente o limite do espaço perirrenal é determinado pela fixação da fáscia de Gerota aos g randes vasos e da fáscia de Zuckerkandl ao mú sculo psoas. Apesar de anatomicamente haver comunicação entre os es paços perirrenais contralaterais, Raptopoulos et al.!O demonstraram, através de injeção de látex em cadáveres, evidências da existência de uma barreira fenestrada interlobular, que impossibilita a livre comunicação dos espaços perirrenais direito e esquerdo. Neste espaço encontraremos os rins, ureteres proximais, adrenais, gord ura perirrenal, artérias e veias renais e linfonodos (Figs. 11-1 e 11-2). MoI menti et al.,!! utilizando novamente injeção de látex em cadáveres, conseguiram evidenciar a presença de um plano retromesentérico onde, potencialmente, pode haver acúmulo de líquido. Este plano localiza-se entre o espaço pararrenal anterior e a fáscia renal anterior. Superiormente continua até o diafragma e inferiormente até a pelve , ao

+I+---a H-----t---b

f + f--f---C

Fig. 11-2. Esquema representativo dos compartimentos retroperitoneais . Corte longitudinal : a = espaço pararrena l anterior; b = espaço pararrenal posterior; c = espaço perirrenal.

longo da superficie ântero-lateral do músculo psoas . Lateralmente se encontra posterior ao cólon descendente e seu mesentério. Há evidências ainda de um plano retrorrenal, que se situa entre a fáscia renal posterior e o espaço pararrenal posterior. Os músculos psoas e quadrado lombar, apesar de se encontrarem posteriormente à fáscia transversal (portanto não fazendo parte do retroperitônio), geralmente são incluídos como sendo retroperitoneais . O músculo quadrado lombar apresenta uma forma, grosso modo , em quadrilátero, sendo maior na região de sua inserção cranial (borda e ápice da última costela e processos transversos das primeiras quatro vértebras lombares). Origina-se na crista ilíaca e na aponeurose do ligamento iliolombar.

A --t+iF

c

Fig. 11- 1. Esquema representativo dos compartimentos retroperitoneais. Corte transversal : A = espaço pararrenal anterior; B = espaço pararrenal posterior; C = espaço perirrenal.

O músculo psoas é composto pelo psoas maior e psoas menor (este último pode estar ausente em até 40%dos indivíduos normais) . O músculo psoas origina-se nos processos transversos e nos corpos de todas as vértebras lombares. Caminha ao lado da coluna vertebral e se insere no trocanter menor. O diafragma é um septo musculofibrinoso que separa a cavidade torácica da cavidade abdominal e apresenta um formato em cúpula, sendo formado pelos pilares diafragmáticos direito e esquerdo. O pilar diafragmático direito é maior e mais longo, originando-se nas primeiras três vértebras lombares, enquanto que o pi lar esquerdo se origina apenas nas duas primeiras vértebras lombares.

456

o pilar diafragmático direito está limitado ânterolateralmente pela veia cava inferior e póstero-lateralmente pela adrenal direita e seg mento póstero-lateral do fTgado. Sua margem tendinosa central cruza anteriormente a aorta abdominal. O pilar diafragmático esquerdo está relacionado ao gânglio celíaco , adrenal esquerda, baço e junção esofagogástrica, e ocasionalmente pode cruzar a aorta abdominal anteriormente . 12 TÉCNICA ULTRA-SONOGRÁFICA O exame ultra-sonográfico do retroperitônio 1.13 requer jejum prévio para sua realização, visto que a interposição gasosa intestinal limita ou, em alguns casos , chega até a tornar inível a região. Assim, não é infreqüente a necessidade de compressão relativa do transdutor, com o objetivo de deslocar segmentos de alças intestinais que contenham ar e que porventura possam estar interpostos. Outro fator limitante é o biotipo do paciente,já que o excesso de tecido adiposo atenua o feixe sonoro, prejudicando a avaliação das regiões mais profundas. Nos primórdios da ultra-sonografia, costumava-se fazer preparo intestinal para a realização dos exames. No entanto, com a melhoria dos aparelhos, atualmente só em casos excepcionais (como Doppler de artéria renal) há indicação de um preparo intestinal com uso de medicamentos antifiséticos e/ou laxantes orais. A ingestão de água ou de contraste ultra-sonográfico oral nos permite avaliar melhor o pâncreas e a região peripancreática. 14 Para avaliarmos o retroperitônio pélvico é necessária uma boa repleção vesical. Por ser uma área extensa a ser examinada , devemos nos ater à normatização do exame para que não fique nenhuma região desprovida de análise. O paciente deverá iniciar o exame em decúbito dorsal, em seguida em decúbitos laterais direito e esquerdo e em decúbito ventral. Procuramos sempre realizar cortes longitudinais, transversais e oblíquos das estruturas examinadas. Em decúbito lateral esquerdo , utiliza-se o fTgado como janela acústica tendo sido demonstrado que este corte apresenta uma acurácia de 90% na detecção de gânglios periaortocavais, quando comparado com a tomografia computadorizada. 15 Começamos examinando o pâncreas, rins, aorta, veia cava inferior, artérias e veias ilíacas, artéria mesentérica superior, crura diafragmática, músculos psoas e quadrado lombar e vasos femorais comuns. Em seguida examinamos o tecido fibroadiposo ao redor destas estruturas. Callen et al. 12 demonstraram a visibilização da crura diafragmática direita em 90%dos casos através de cortes transversais e 50% com cortes parassagitais, enquanto a crura esquerda foi visibilizada apenas em 50%dos casos com cortes transversais, não tendo sido caracterizada nos cortes parassagitais. Por último, devemos nos lembrar de observar a mobilidade habitual das vísceras retroperitoneais , principalmente dos rins, que pode encontrar-se diminuída em processos inflamatórios .

'N'itii·W·t3 ;Mi ti':llt·ijIMQ, ASPECTOS ULTRA-SONOGRÁFICOS GERAIS Quando realizamos um exame ultra-sonográfico e nos deparamos com uma massa e/ou coleção , é de vital importância reconhecermos se esta é intra ou retroperitoneal. Há casos em que esta decisão é difTcil , como , por exemplo , quando a lesão se encontra na região pélvica. Neste caso, a compressão vesical acentuada é um indício de que deva tratar-se de massa do retroperitônio. No entanto, na maioria das vezes conseguimos, com certa facilidade, determinar a topografia da lesão fazendo uso de noções anatômicas durante o exame. Assim é que massas e/ou coleções hepáticas e sub-hepáticas deslocam a gordura retroperitoneal posteriormente, enquanto que lesões de origem renal e adrenal deslocam a gordura retroperitoneal anteriormente . 16 Volumosas hepatoesplenomegalias deslocam os rins inferiormente. Massas retro peritoneais podem envolver os grandes vasos e , na maioria das vezes, determinam deslocamento dos mesmos, chegando infreqüentemente a invadi-los (trombo em veia cava inferior). O deslocamento do pâncreas e dos cólons ascendente e descendente ocorre com menos freqüência, sendo sua avaliação ultra-sonográfica mais difTcil. Outro indício de massa retroperitoneal é a presença de hidronefrose , facilmente avaliada pelo ultra-som . Procuramos também avaliar a origem de lesões através de planos de clivagem com estruturas adjacentes. No entanto, se a massa for volumosa , às vezes há invasão das estruturas ao seu redor, com perda destes planos . A presença de imagens anecóicas nem sempre traduz a presença de coleções. Wachberg et al. 17 demonstraram a presença de imagens anecóicas retroperitoneais que regrediram espontaneamente após o tratamento de quadro de edema associado em outras regiões. Assim , devemos nos lembrar da possibilidade de edema retroperitoneal frente a uma imagem anecóica nesta topografia, antes de indica r uma punção. McWilliams et al. 18 relataram que a não-visibilização do rim direito, em função da presença de ar no flanco deste lado , pode ser indicativo de perfuração duode nal ("sinal do rim direito velado").

COLEÇÕES DO RETROPERITÔNIO No retroperitônio podemos encontrar coleções que variam de pequenas imagens anecóicas a grandes massas complexas, sendo importante a correlação com o quadro cl ínico do paciente. Paley M et al. 19 revisaram a ocorrência de coleções retroperitoneais durante dois anos e observara m que das 23 coleções encontradas em 22 pacientes, dezoito delas eram abscessos e cinco, hematomas. O predomínio no sexo masculino foi nítido (17 masculinos: 6 femininos). Abscessos retroperitoneais Os abscessos retroperitoneais podem ser primários ou , mais freqüentemente, secundários à propagação direta de processos inflamatórios acometendo órgãos vizinhos.

457 bscessos secundários do espaço pararrenal anterior surgem em decorrência do acometimento do sistema digestivo (pâncreas , duodeno e cólon). Abscessos secundários do espa ço perirrenal são decorrentes de processos inflamatórios renais ou adrenais, e abscessos secundários do espaço pararrenal posterior decorrem de propagação a partir dos demais espaços retroperitoneais ou de patologias ósseas. 20 Paley-M et al. 19 em sua casuística encontraram 83% de abscessos retroperitoneais secundários e 17% primários. Estes autores também observaram que a tuberculose foi responsável por todos os abscessos retroperitoneais decorrentes de patologia óssea (Fig. 11-3). A tríade sintomática mais freqüente (dor , febre e massa palpável) só é observada em 50% dos casos. Porém, isoladamente, a dor sempre está presente . A taxa de' morbidade e de mortalidade em abscessos retroperitoneais em geral é alta pois o quadro clínico se instala lenta e insidiosamente retardando o diagnóstico. 2o .2 1 Os fatores predisponentes à formação de abscessos são: pacientes diabéticos, usuários de drogas , imunodeprimidos (AIDS, leucemia, radioterapia, quimioterapia), hepatopatas , história de trauma (Fig. 11-4). manipulação cirúrgica, obstrução ureteral, tuberculose, coagulopatias etc. 20 .22 Os abscessos do músculo psoas são mais freqüentes na população pediátrica e no sexo masculino. 23 Apesar de sua ocorrência rara , Segal S et al. 24 relataram dois casos de abscessos retroperitoneais no pós-parto normal, e Tandon N et al. 2S descreveram propagação retroperitoneal, provavelmente através da área nua do fTgado, de um abscesso hepático. Gomez-Vegas A et al. 20 em sua série de 26 casos de abscessos retroperitoneais determinaram que o ultra-som foi capaz de fazer o diagnóstico em 86,3%dos casos, e a TC em 100%. Como já foi dito, a imagem ultra-sonográfica é inespecífica, variando desde totalmente anecóica a heterogênea com conteúdo espesso e/ou ecos em suspensão (Figs. 11-5 e 11-6). Calcificações podem estar presentes , principalmente

Fig. 11-4. Abscesso retroperitoneal pós-fratura de coluna lombar. Coleçã o líquida com debris em músculo psoas.

na tuberculose.26 A presença de gás no interior da coleção favorece o diagnóstico de abscesso, desde que a lesão não tenha sido previamente manipulada . O ultra-som é bastante útil para guiar, em tempo real, a drenagem percutânea de abscessos, com bons resultados. 19,27

Hemorragia As hemorragias retroperitoneais acometem tanto a população pediátrica como a população adulta. No adulto ocorrem por trauma, coagulopatias, uso de anticoagulantes, lesões vasculares (como ruptura de aneurismas ou mesmo invasão vascular por tumores) , sangramentos tumorais e

Fig. 11-3. Abscesso retroperitoneal. Coleção líquida com debris em paciente com tuberculose .

Fig. 11-5. Abscesso retroperitoneal. Coleção com líquido espesso .

458

Fig. 11-6. Abscesso retroperito nea l. Imagem hipoecogên ica , coleção com líquido espesso envolvendo artérias ilíacas.

l!i·"Ii·l§!·ra@ih'i:!m@'MM'

Fig. 11-8. Hematoma retroperitoneal. Coleção com líquido espesso.

iatrogenias (pós-punção em biópsias renais, pós-litotripsias).Já na população pediátrica não devemos esquecer que , além do trauma, a anemia fa\ciforme é uma importante causa de hemorragias retroperitoneais. 22 •28 A localização da hemorragia depende do órgão acometido (hematomas perirrenais aparecem quando há sangramento renal, hemorragias dos espaços pararrenais geralmente acontecem quando há lesões vasculares). Ao ultrasom, o hematoma retroperitoneal varia sua ecotextura em função do tempo de evolução. Desta forma, hemorragias agudas apresentam ecotextura predominantemente anecói-

ca (Fig. 11-7). Com o tempo, a ecotextura a a ser complexa, com áreas anecóicas associadas a outras hiperecogênicas (sangue coagulado) móveis em seu interior, cujas proporções variam de acordo com a quantidade de coágulos e sangue liquefeito (Fig. 11-8). Tardiamente , com a reabsorção dos coágulos, a imagem torna-se novamente anecóica. Quando a hemorragia acomete difusamente planos musculares, mais freqüentemente o músculo psoas, não observamos coleção, mas sim um espessamento do músculo com ecotextura hipoecogênica , que regride espontaneamente com a absorção do hematoma (Fig. 11-9). Isto tem importância pois podemos observar indivíduos que apresentam hipertrofia muscular, são assintomáticos e, ao ultrasom, apresentam imagens indistinguíveis do hematoma difuso. Portanto, mais uma vez, a imagem deve sempre ser correlacionada com a clínica do paciente.

Fig. 11-7. Hematoma retroperitoneal em paciente hemofílico. Coleção líquida co m raros ecos em suspensão em seu interior no músculo psoas.

Fig. 11-9. Hematoma retroperitoneal em músculo psoas. Músculo psoas esquerdo espessado e discretamente hipoecogênico em relação ao contra lateral.

459

o diagnóstico diferencial do hematoma se faz principalente com abscessos. As duas patologias podem ser superponíveis ao ultra-som . No entanto, convém salientar que o emato ma muda sua eco textura com o tempo, fato que não oco rre com abscessos não tratados. Paley et al. 19 observaram que a presença de gás no interior da imagem descarta a possib ilidade de hemorragia. Linfocele A ocorrência de linfocele após linfadenectomias e transplantes renais é comum, aparecendo entre o 100 e o 21 0 dias do pós-operatório. Na grande maioria dos casos não há necessidade de tratamento, já que freqüentemente ocorre reabsorção sem seqüelas. No entanto, pode haver complicações (obstrução ureteral, infecção, edema de membros inferiOl'es, obstrução intestinal ou compressão do pedículo vascular de rim transplantado), nestes casos estando indicado um dos seguintes tratamentos: ressecção cirúrgica, drenagem percutânea ou injeção de agentes esclerosantes. 29 A maioria das linfoceles situa-se lateralmente à bexiga , e a cerca de 3 cm da parede abdominal. Geralmente apresentam dimensões reduzidas, mas podem, eventualmente, alcançar grandes proporções. Quando pequenas, costumam localizar-se ântero-medialmente aos vasos ilíacos comuns e externos, estendendo-se ca udal mente em direção ao canal inguinal. Quando volumosas, tendem a ocupar a escavação pélvica ipsilateral. 3D Ao ultra-som a imagem, em geral, é de uma formação cística anecóica, cujo diagnóstico diferencial se faz com cistos retroperitoneais e seromas. Porém , em 20% a 50% dos casos, pode apresentar-se como formação complexa, multisseptada, sendo difícil o diagnóstico diferencial com abscessos e hematomas somente pelas características de imagem. 3D,31

Urinoma Os urinomas decorrem do extravasamento de urina por uropatias obstrutivas, traumas ou complicações de cirurgias urológicas. Os urinomas não tratados podem infectar ou desencadear fibrose ao seu redor. O tratamento é habitualmente a drenagem , com bons resultados. Ultra-sonograficamente aparecem como imagens anecóicas ou hipoecogênicas. 22 .31

LESÕES CíSTICAS RETROPERITONEAIS

Varizes As varizes retroperitoneais são decorrentes, com raras exceções, de hipertensão portal (colaterais gastrorrenal , esplenorrenal, pancreatoduodenal, hemiázigos, mesentérica superior - cava ou mesentérica superior - renal direita).32.33 A imagem, ao ultra-som, pode ser de uma massa anecóica ou hiperecogênica dependendo de como as paredes venosas estão posicionadas. Ou seja, se as paredes estão colabadas, e praticamente não há lúmen, a imagem ultra-sonográfica , é hiperecogênica; porém, se as paredes estão distendidas , a imagem é anecóica. 32 Frente a uma imagem suspeita de varizes, devemos, sempre que possível, lançar mão do Doppler colorido para seu diagnóstico definitivo.

Seqüestro pulmonar O seqüestro pulmonar é uma malformação congênita que , acredita-se , surge a partir de um broto pulmonar supranumerário do intestino anterior que se aloja ectopicamente, mantendo seu suprimento vascular. Dois a cinco por cento dos seqüestros pulmonares ocorrem no retroperitônio, principalmente à esquerda da linha mediana . O sexo masculino é mais freqüentemente acometido . Ao ultra-som observa-se formação hiperecogênica homogênea, bem delimitada , que habitualmente é vista nos exames ecográficos obstétricos. O diagnóstico diferencial se faz com neuroblastoma, hemorragia de supra-renal, teratoma e linfangioma. 34.35

Cisto broncogênico Os cistos broncogênicos são extremamente raros em topografia extratorácica. No retroperitônio, são oriundos de brotos pulmonares anômalos que podem ficar confinados à cavidade abdominal durante a formação embriológica do diafragma . Sua diferenciação com o seqüestro pulmonar se faz pela ausência de um pedículo vascular próprio . Na literatura há apenas cinco casos descritos de cistos broncogênicos retroperitoneais. Estes estavam localizados em topografia peripancreática e adjacente à glândula supra-renal esquerda. Apesar de ser uma lesão cística, a imagem ultra-sonográfica descrita foi de uma massa aparentemente sólida, provavelmente devido à alta concentração protéica (os cistos broncogênicos são revestidos por epitélio respiratório , produtor de muco). O diagnóstico diferencial se faz principalmente com patologias adrenais . Em crianças, devemos aventar a possibilidade de neuroblastoma, simpatoblastoma, feocromocitoma , adenoma, carcinoma adrenocortical, fibroma, lipoma, hemangioma e mielolipoma no diagnóstico diferencial. 36.37

Pseudocisto pancreático Os pseudocistos são coleções retroperitoneais anecóicas ou complexas, que podem surgir em decorrência de processos inflamatórios do pâncreas , sendo mais freqüentes no espaço pararrenal anterior, principalmente à esquerda. Caso as enzimas pancreáticas dissolvam os planos fasciais, podem surgir pseudocistos nos demais espaços retroperitoneais. 22 .31 Os pseudocistos pancreáticos serão abordados em maior profundidade no capítulo de pâncreas .

Doença hidática A doença hidática é uma parasitose de ocorrência rara no retroperitônio. Angulo et al.,38 em sua revisão retrospectiva de 15 anos em uma área endêmica, encontraram uma freqüência de 1,1 %de casos novos diagnosticados por ano acometendo isoladamente retroperitônio e topografia retrovesical. Com maior freqüência podemos observar a presença de hidatidose retroperitoneal associada a acometi-

460

'N·';hii·!§!·'iil'i"ij:J·''&''§M'

mento de outros órgãos (fígad o, pulmão , rins , baço e ossos). Clinicamente o paciente pode ser assintomático ou apresentar massa abdominal palpável , dor em flanco, retenção urinária ou disúria. Os achados ultra-sonográficos são variados , podendo apresentar-se como cistos simples , cistos colapsados , cistos co m delaminação de suas membranas , dobras irregulares de suas membranas internas, múltiplos cistos jovens ao redor do cisto maduro , cistos jovens ecogênicos, cistos complexos , cistos calcificados ou cistos múltiplos .39 O diagnóstico diferencial do cisto hidático retroperitoneal se faz com cistos embrionários, pseudocistos pararrenais , linfangi omas , hemangiopericitomas e outros tumores sólidos com necrose. 38

Linfangioma O linfangioma é uma malformação congênita rara dos vasos linfáticos, acometendo igualmente ambos os sexos tanto na população pediátrica quanto na adulta . O paciente pode ser assintomático ou apresentar quadro doloroso , associado ou não à presença de uma massa abdominal. As complicações decorrentes do linfangioma são: anemia, hemorragia, infecção, torção , volvo intestinal , ruptura ou obstrução intestinal e urinária . Sendo assim , o tratamento preconizado é a ressecção cirúrgica. 40 .41 Ao ultra-som o linfangioma apresenta-se como uma formação cística uni ou multisseptada, com septos em geral finos, contendo líquido anecóico ou com debris . Raramente pode apresentar calcificações internas ou áreas vegetantes (coágulos conseqüentes à hemorragia) .42 Nos casos em que se realiza urografia excretora , pode-se observar deslocamento dos rins, ureteres e/ou bexiga .

Mesotelioma cístico O mesotelioma cístico é um tumor benigno raro , que acomete em maior proporção o sexo feminino. Clinicamente manifesta-se por dor abdominal , urgência miccional e dispareunia. Sua ocorrência no retroperitônio é ainda mais rara, apresentando-se ao ultra-som como uma formação cística multisseptada , com paredes finas e sem evidência de calcificações. 43

Fig. 11-10. Fibrose retroperitoneal. Formação sólida hipoecogênica envolvendo a aorta abdomina l. Corte long itudinal.

de drogas (metisergida), malignidade (metástase periureteral , tumor retroperitoneal primário como linfoma , sarcoma ou carcinóide), aneurisma de aorta abdominal (reação inflamatória perianeurismática) , doenças do tecido conjuntivo e fatores que levam a um processo inflamatório crônico do retroperitônio (hematoma , infecção, cirurgias, irradiação, infusão de agentes esclerosantes e processos inflamatórios intra-abdominais). Porém , na maioria das vezes , sua etiologia é idiopática (Figs. 11-10 a 11-13). O quadro clínico mais freqüente é o de dor lombar ou nos flancos e perda de peso; esporadicamente, sintomatologias urinária e gastrointestinal (náuseas, vômitos, anorexia e mal-estar) podem estar presentes . O paciente pode aind a

EN DOM ETRIOSE Apesar de sua ocorrência rara, Moore et al. 44 relataram a ocorrência de cinco casos de endometriose acometendo isoladamente o retroperitônio em um período de dez anos . Clinicamente podem apresentar dismenorréia, dispareunia e hipertensão . Ao ultra-som, nota-se imagem hipoecogênico em retroperitônio podendo envolver ureteres (com conseqüente hidronefrose) e segmentos retroperitoneais do trato gastrointestinal. FIBROSE RETROPERITONEAL A fibrose retroperitoneal é um processo inflamatório crônico de ocorrência rara, com maior incidência no sexo masculino (2:1). Sua etiologia pode estar associada ao uso

Fig. 11-11. Fibrose retroperitonea l. Form ação sólida hipoecogênica envolvendo a aorta abdominal. Corte transversal.

461 associada. No retropentol1lo há dois padrões distintos de amiloidose: nodular e difuso. No padrão nodular há envolvimento dos linfonodos retroperitoneais , e no difuso evidencia-se fo rmação sólida hipoecogênica envolvendo ó rgãos e fe ixes vasculares retroperitoneais , sem compressão dos mesmos. O di agnóstico diferencial deve ser feito com linfoma , hemorragia, tumo res e fibrose retroperitoneal. 47

LI N FONODOM EGALlA

Fig. 11·12. Fibrose retroperitoneal. Tomografia computadorizada do mesmo paciente.

apresentar-se hipertenso devido ao envolvimento ureteral , com conseqüente hidronefrose. 45 O tratamento preconizado , com bons resultados , é o uso de corticóides. Ao ultra-som nota-se a presença de formação hipoecogênica ou anecóica, homogênea e bem delimitada, localizada preferencialmente em topografia anterior à VCI e aorta, sem , contudo, deslocar estas estruturas.46 Outras massas retroperitoneais devem ser incluídas no diagnóstico diferencial , tais como linfoma, sarcoma, hematoma e amiloidose.

A ultra-so nografi a, be m como a tomografia computadorizada , objetiva d etectar linfonodos patológicos. Pelo fato de a tomog rafia computado rizada não ser prejudicada pela interposição gaso sa intestin al (co mo é o ultra-som), seus achados podem sempre ser reproduzidos de forma padronizada . Assim é que a to mografi a co mputadorizada é o método eletivo para avaliação de aden o megalias retroperitoneais. No entanto, em crianças e pacientes caquéticos o ultrasom apresenta uma maior sensibilidade na detecção de gânglios patológicos retroperitoneais. 48 ,49 Para diagnosticar linfonodos patol ógicos procuramos avaliar, inicialmente , suas dimensões . Segue abaixo uma tabela , segundo Rumack et aI. , para detectar gânglios patológ icos com base em suas dimensões: 1.

AMILOIDOSE A amiloidose decorre do depósito de material protéico extracelular (amilóide), com incidência de 0,5%em pacientes internados. Pode ser idiopática ou estar associada a doenças crônicas (infecções e neoplasias). Estima-se que 6 a 15% de pacientes com mieloma múltiplo apresentam amiloidose

Abdome:

• • • • 2.

Menor que 1 em: normal. Maior que 1 em, único: suspeito. Maior que 1,5 em, único: patológico. Maior que 1 em, múltiplo: patológico.

Retrocrural:

• Maior que 0,6 em: patológico . 3.

Pélvico:

• Maior que 1,5 em: patológico.

A Fig. 11-13. (A e B) Fibrose retroperitoneal . Formação sólida envolvendo a aorta abdomina l e a artéria mesentérica superior (visua lizadas ao Doppler colorido) .

B

I,I·'i'4i·@·IijiMi"i':i.!t@l@'I

462

Inúmeras imagens ovaladas hipoecogênicas envolvendo os vasos.

Fig. 11-16. Adenomegalia retroperitoneal por AIDS. Inúmeras imagens ovaladas hipoecogênicas envolvendo os vasos.

Sua morfologia, ecotextura e vascularização (ao Doppler colorido) são também avaliadas no sentido de se tentar diferenciar adenomegalias inflamatórias (Figs. 11-14 a 11-16) de adenomegalias tumorais. Gânglios acometidos por processos patológicos malignos apresentam morfol ogia ovalada, com relação di âmetro 10ngitudinaVtransve rsal menor que 2, perda da linha hiperecogênica central correspondente ao hilo , e, ao Doppler colorido, distorção de sua arquitetura vascular. 50 .51 Levantamento feito por Deutsch et al. 52 mostro u qu e, dos 2.100 casos de adenomegalia abdominal detectados

pela tomografia computadorizada, apenas nove correspondiam a doenças beni gnas . Linfoma e metástases são as du as causas mais comuns de adenomegalias abdominais. Dentre as raras etiologias benignas, devemos lembrar da sarcoidose,53.54 hepatite,55 doença de Whipple ,56 doença de Castleman (Figs. 11-17 e 11-18),8 hiperplasia angiofolicular dos linfonodos ,57 e hiperplasia reativa em usuários de drogas. 55 Na doen ça de Whipple são de scritos linfonodo s hiperecogênicos, devido ao seu alto componente lipídico.

Fig. 11-15. Adenomegalia retroperitoneal por A IDS. Inúmeras

Fig. 11·17. Doença de Castleman . Nódulo hipoecogênico ova lado

imagens ovaladas hipoecogênicas envolvendo os vasos.

retroperitoneal .

Fig. 11-14. Adenomegal ia retroperitoneal por blastomicose .

G.bMO"'iUi$elÚiUi,I§!I"'fUljJi§Wi

463

B

A Fig. 11-18. (A) Doença de Castleman. Nódulo hipoecogên ico ovalado retroperitoneal. (8) Doença de Castleman. Nódu lo ovalado retroperitonea l. com realce intenso após o contraste. Tomografia computadorizada do mesmo paciente.

lINFOMA Quando usamos genericamente a palavra linfoma, na ve rdade estamos nos referindo a duas patologias: a doença de Hodgkin e o linfoma não-Hodgkin. Estas patologias apresentam diferenças fundamentais, por exemplo, quanto à faixa etária e sítios preferenciais de acometimento, padrão de disseminação e prognóstico . Aceita-se na literatura qu e a doença de Hodgkin tenha início em um único grupo de linfo nodos, e a partir daí dissemine-se por canais linfáticos contíguos atingindo outros grupos nodais ou órgãos do sistema mononuclear-fagocitário (principalmente figado e baço); dessa forma, a doença de Hodgkin fica confinada apenas a lin-

Fig. 11-19. Linfoma não-Hodgkin. Adenomegalia ao redor da aorta abdominal. Inúmeras imagens ova ladas hipoecogênicas e homogêneas.

fonodos e estruturas linfáticas extranodais. Por sua vez , o linfoma não-Hodgkin compreende um espectro amplo de neoplasias, com curso clínico menos previsível e que podem atingir órgãos extralinfáticos (Figs. 11-19 a 11-26). A função da ultra-sonografia no diagnóstico do linfoma consiste na detecção e medida do tamanho dos linfonodos, e avaliação da exte nsão da doença. Como já foi dito , linfonodos isolados maiores que 1,5 cm são classificados como patológicos, enquanto aqueles medindo entre 1,0 e 1,5 cm devem ser considerados suspeitos, neste casos devendo-se levar em conta o número de linfonodos aumentados e a análise comparativa com outros sítios não acometidos . Doen-

Fig. 11-20. Linfoma não-Hodgkin. Adenomegalia ao redor da aorta abdominal e veia cava inferior. Inúmeras imagens ova ladas hipoecogên icas e homogêneas.

464

Fig. 11-21. Linfoma não-Hodgkin. Adenomegalia ao redor da aorta abdominal e veia cava inferior. Inúmeras imagens ovaladas hipoecogênicas e homogêneas .

Fig. 11-23. Linfoma não-Hodgkin. Vo lumosas adenomegalias confluentes englobando artéria ilíaca comum direita .

ças mais avançadas costumam apresentar-se como grandes co nglomerados ganglionares, muitas vezes associados a acometimento de outros órgãos. É importante que se tenha em mente que alguns problemas diagnósticos se fazem presentes: em primeiro lugar, várias outras patologias (sejam elas tumorais ou não) podem cursar com li nfonodomegalias, e os método de imagem isoladamente não são capazes de estabelecer o diagnóstico definitivo. Por outro lado , pode haver acometimento linfomatoso em gânglios que preservam suas dimensões nor-

mais . Alguns autores propõem que sejam utilizados três métodos de diagnóstico por imagem no estudo do linfoma: USG, TC e linfangiografia; este último método , apesar de pouco utilizado em nosso meio , é o que apresenta melhor acurácia diagnóstica na avaliação de linfonodos paraaórticos e pélvicos (83 a 96%), além de ser o único capaz de delinear a arquitetura interna dos gânglios. Já a USG, a TC e a RM são mais indicadas na avaliação de doenças disseminadas, principalmente nos casos de linfoma não-Hodgkin com acometimento de órgãos extranodais .58

Fig_ 11-22. Linfoma não-Hodgkin. Adenomegalia ao redor da aorta abdominal. Notar o aumento da angulação da emergência da artéria mesentérica superior pela presença de gânglio entre este vaso e a aorta (seta).

Fig. 11-24. Linfoma não-Hodgkin. Volumosas adenomegal ias confluentes englobando a aorta.

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Fig. 11-25. Doença de Hodgkin. Adenomegalia retroperitoneal ao redor da VCI e aorta .

TUMORES RETROPERITONEAIS PRIMÁRIOS Consideram-se tumores primários do retroperitônio, pro priamente ditos, aqueles oriundos dos diversos tecidos presentes no espaço retroperitoneal: músculos , fáscias, tecido gorduroso, nervos , vasos sanguíneos e linfáticos. Desta forma , ficam excluídos os tumores originários de estruturas parenquimatosas e vísceras ocas retroperitoneais, como rins, adrenais, pâncreas e cólon. Os tumores primários do retroperitônio são raros, e, em sua maioria, malignos (até 90%de malignidade em pacientes adultos), apresentando-se por ocasião do diagnóstico como massas volumosas, muitas vezes com invasão das estruturas adjacentes. 8 Os tumores mesenquimais são os mais comuns, e serão abordados mais detalhadamente a seguir.

Fig. 11-26. Doença de Hodgkin . Adenomegalia retroperitoneal ao redor da VCI e aorta.

465 Tumores mesenquimais De um total de 26.854 casos de tumores mesenquimais de partes moles estudados por Kransdorf et aI. em um período de 10 anos, 1.721 (6,4%) localizavam-se no retroperitônio. s9 .6o O Quadro 11-1 apresenta os três tipos histológicos mais comuns destes tumores retroperitoneais (benignos e malignos), divididos por faixa etária. Como apresentam achados inespecíficos à ultra-sonografia , o conhecimento da prevalência destes tumores nos diversos grupos etários pode auxiliar no estabelecimento de diagnósticos diferenciais adequados, sal ientando -se, no entanto, que o diagnóstico de certeza só pode ser obtido através de biópsia. Os sarcomas retroperitoneais acometem em igual freqüência homens e mulheres , com idade média de 50 anos. São em geral assintomáticos , apresentando-se como grandes massas palpáveis e com prognóstico reservado (50%já são classificados como de alto grau de malignidade por ocasião do diagnóstico) (Fig. 11-27). O tratamento preconizado é a ressecção cirúrgica completa com marge ns amplas, porém 50 a 90% dos pacientes operados apresentam recidiva local. Infelizmente , tanto a qui mio quanto a radioterapia não se mostraram eficazes em prevenir a recidiva local ou melhorar a sobrevida. 61 Dentre todos os sarcomas que acometem o retroperitônio (Quadro 11-1), o mais comum é o lipossarcoma, seguido pelo leiomiossarcoma e pelo fibroistiocitoma maligno . lipossarcoma. Quinze a vinte por cento dos lipossarcomas ocorrem no retroperitônio, com sobrevida em 5 anos de cerca de 40%. Existem quatro subtipos histológicos: bemdiferenciado, pleomórfico, mixóide e de células redondas , sendo mais comuns no retroperitônio os dois primeiros. Aqueles do subtipo bem diferenciado costumam conter quantidades consideráveis de gordura, apresentando-se hiperecogênicos ao ultra-som. 8.62 Leiomiossarcoma. Cinqüenta por cento dos leiomiossarcomas ocorrem no retroperitônio, com maior incidência

Fig. 11-27. Sarcoma retroperitoneal . Massa sólida de contornos bocelados hipoecogênica e algo heterogênea.

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466

Quadro 11-1. Distribuição dos tumores mesenquimais retroperitoneais por faixa etária de um total de 1721 casos estudados entre 1 de janeiro de 1980 e 31 de dezembro de 1989. Algumas lesões não-tumorais (fibrose retroperitoneal e retroperitonite esclerosante) foram incluídas no diagnóstico de lesões benignas

Lesões malignas

Lesões benignas

Fibrossarcoma (20%)

Lipob lastoma (37%)

Tota l: 39 casos

Neurob lastoma (20%)

Linfang ioma (26%)

M:20;B:1 9

Rabdomiossarcoma (2 0%)

Hema ng ioma (2 1%)

o - 5 anos

6-1 5 anos

Rabdomiossarcoma (3 1%)

Linfangioma (37%)

Total: 48 casos

Tumor maligno da bainha neural (17%)

Ganglioneuroma (2 1%)

M:29;B:19

Neurob lastoma (14%)

Schwannoma (11 %)

16-25 anos

Tumor mal igno da bain ha neura l (20%)

Fibromatose retroperitoneal (20%)

Total: 115 casos

Sarcoma de Ewing (18%)

Schwannoma (14%)

M: 44; B: 71

Leiomiossarcoma (14%)

Neurofibroma (13 %)

26-35 anos

Leiomiossarcoma (29%)

Schwannoma (2 4%)

Total: 147 casos

Lipossarcoma (22%)

Fibromatose retroperitonea l (16%)

M: 68; B: 79

Tumor ma ligno da bainha neura l (12%)

Hemangiopericitoma (13%)

36-45 anos

Leiom iossarcoma (33%)

Schwannoma (2 2%)

Tota l: 198 casos

Lipossarcoma (33%)

Fibromatose retroperitonea l (20%)

M: 11 1; B: 87

Fibroistiocitoma ma l igno (14%)

Hemang ioperic itoma (17%) Schwannoma (18%)

46-55 anos

Le iomiossarcoma (3 4%)

Tota l: 280 casos

Lipossarcoma (27%)

Retroper itonite esc lerosante (16%)

M: 204; B: 76

Fibroistiocitoma mal igno (23%)

Hemangioperic itom a (14%)

56-65 anos

Lipossarcoma (37%)

Schwannoma (19%)

Total: 406 casos

Le iomiossarcoma (28%)

Fibromatose retroperitoneal (15%)

M : 307; B: 99

Fibroistiocitoma ma ligno (21 %)

Retroperitonite esclerosante (13%)

66-75 anos

Lipossarcoma (40%)

Hemangiopericitoma (25%)

Tota l: 307 casos

Le iom iossarcoma (27%)

Schwannoma (20%)

M: 263 ; B: 44

Fibroistioc itoma ma l igno (23%)

Paragang lioma (9%)

76 anos ou mais

Lipossarcoma (39%)

Sc hwannoma (36%)

Tota l: 181 casos

Leiomiossarcoma (31 %)

Angiomio li poma (11 %)

M: 153 ; B: 28

Fibroistioc itoma mal igno (22%)

Fibromatose retroperitonea l (11 %)

M = Mali gno; B = benigno. Adaptado de Kransdorf MJ, Murphey MD. Imaging of soft-tissue tumors.

iilIiiMO" 13ifa·!ijjA'i·!§!"%"lQjlUi no sexo feminino e pico na faixa dos 60 anos. Podem ser extraluminais (62%), intraluminais (5%) ou mistos com compo nente extra e intraluminal (33%); o aspecto ultra-sonográfico irá depender desta classificação. Assim, tumores extraluminais apresentam-se como massas sólidas de paredes irregulares, muitas vezes contendo focos de necrose ce ntra l. Tumores intraluminais aparecem inicialmente como pequenas massas sólidas no interior de vasos (principalmente a ve ia cava inferior), tendendo a obliterar completamente a sua luz à medida que crescem; o Doppler colorido tem pape l importante no diag nóstico e acompanhamento deste grupo de tumores. Os tumores mistos apresentam uma com binação dos achados supracitados, podendo-se dizer que o encontro de uma massa sólida no espaço retro peritoneal com coniponente intravascular é fortemente sugestiva de leiomiossarcoma. 8 ,63 Fibroistiocitoma maligno. Dezesseis por cento destes tu mores ocorrem no retroperitô nio , sendo mais comum em homens acima dos 50 anos . Não existe padrão ultra-sonográfico característico, em gera l apresentando-se como gra ndes massas sólidas relativamente bem-circunscritas .8 Dentre os tumores benignos, podemos citar como de maior importância os neurofibromas Ischwannomas, os ga nglioneuro mas e os paraga ngliomas. Neurofibroma e Schwannoma. São tumores originários da bainha neural. Os neurofibromas costumam aparecer entre os 20 e 30 anos de idade, com igual distribuição entre os sexos. Podem ser únicos ou fazer parte da neurofibromatose tipo I (doença de von-Recklinghausen), raram ente dege neran do em nerofibrossarcomas . Já os schwannomas incidem entre os 20 e 50 anos de vida, também com igual distribuição entre os sexos. Ambos os tumores em geral apresenta m-se como nód ulo s ou massas hipoecogênicos, muitas vezes com reforço acústico posterior simulando formações císticas .8 ,64 Ganglioneuroma. Cerca de 59% dos ga nglioneuromas abdominais incidem no retroperitônio extra-adrenal. O aspecto ultra-sonográfico costuma ser de uma massa sólida homogênea , com ecogenicidade similar ao parê nquima do fTga do ou baço . Por apresentarem consistência amolecida, os ga nglioneuromas tendem a envolver parcial ou completamente estruturas vascu lares sem comprometer os seus lumens, São ainda descritas associações ga nglioneuromafeocromocitoma, e desenvo lvimento de tumores malignos da bainha neural a partir de ga nglioneuromas .65 Paraganglioma. Também chamados feocromocitomas extra-adre nais, os paragangliomas represe ntam 10% a 15% do total de feocromocitomas. Acometem mais pacientes do sexo masculino , entre 30 e 45 anos de idade. No retroperitôni o, são mais comuns no níve l ou abaixo do nível do hilo renal , distribuindo-se ao longo da aorta em associação com a cadeia simpática. Até 40%destes tumores são malignos e mais de 60%são hiperfuncionantes, cursando com quadros de hip ertensão arterial. O aspecto ultra-sonográfico dos paragangliomas é va riado , pod endo apresentar-se como

467 massas sólidas homogêneas ou heterogêneas , por vezes com áreas de hemorragia ou calcificações .8 ,66

Outros tumores Dentre outros tumores de linhagem não-mesenquimal que podem acometer primariamente o retroperitônio , podemos citar o tumor de células germinativas extragonadai e o cistadenocarcinoma . Tumor de células germinativas extragonadal (TCGE). É um tumor muito raro, correspondendo a menos de 3% dos tumores de células germinativas (TCG). Portanto, a primeira hipótese que se deve ter e m mente frente a um diagnóstico de TCG no retroperitônio , especialmente se a lesão for de linha média, é a de metástase de uma lesão primária gonadal; neste sentido o ultra-som desempenha função importantíssima, pois pode diagnosticar tumores ovarianos ou mesmo massas testiculares imperceptíveis ao exame clínico. Alguns autores chegam a considerar que o diagnóstico de TCGE em homens só pode ser estabelecido após biópsia testicular bilateral negativa , pois se sabe que algumas vezes o tumor primário testicular pode regredir a tal ponto que se torna difTcil , senão impossível, detectá-lo ao ultra-som P Cistadenocarcinoma retroperitoneal primário. Os cistadenocarcinomas são raros no retroperitônio , tendo sido aventadas diversas hipóteses sobre sua etiologia (algumas das mais aceitas incluem desenvolvimento a partir de tecido ovariano ectópico ou remanescentes do aparato embriológico urogenital , e teoria da metaplasia celômica), Apresentam-se como formações predominantemente císticas , contendo muitas vezes septos grosseiros ou vegetações parietais. O ultra-som permite ainda a identificação dos ovários normais em sua topografia habitual, condição necessária para que seja levantada a hipótese de cistadenocarcinoma primário do retroperitônio. 68 ,69 O linfangioma e o mesotelioma cístico já foram abordados no tópico "lesões císticas retroperitoneais ,"

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470

SEÇÃO II

Adrenais

INTRODUÇÃO No ado, a ava liação das glându las adrenais por métodos de imagem se fazia com grande dificuldade, em virtude das técnicas precárias, das pequenas dimensões e da localização extraperitoneal destes órgãos. Exames como pneumorretroperitônio e urografia excretora com cortes planigráficos por vezes permitiam a visibilização das cápsulas supra-renais normais ou sugeriam o diagnóstico de massas adrenais pelo deslocamento das estruturas adjacentes.! Com o advento e o da ultra-sonografia diagnóstica, a análise deste órgão ou a ser feita de maneira direta e com sensibilidade cada vez maior. Estudos recentes referem taxas de detecção de glândulas normais em indivíduos adultos por volta de 90% e 70%, respectivamente para as adrenais direita e esquerda. 2 .3 Dietrich et aI., utilizando equipamento de alta resolução e técnicas de posicionamento adequadas, obtiveram resultados ainda mais expressivos (99% para a adrenal direita e 69% para a esquerda por via transabdominal, e 98% para a adrenal esquerda por via endoscópica).4 Em neo natos e crianças, a vis ibilização das adrenais em geral é mais fácil, em função da posição mais caudal dos órgãos abdominais superiores nesta faixa etária , maior volume destes órgãos em relação à cavidade abdominal, dimensões proporcionalmente maiores das adrenais quando comparadas aos rins, e pouca quantidade de gordura perirrenal. 5 A Tomografia Computadorizada (TC) ainda se mantém como método de escolha na identificação de patologias adrenais, e a Ressonância Magnética (RM) permite cada vez mais a obtenção de diagnósticos específicos, evitando cirurgias desnecessárias. Por sua vez, a ultra-sonografia possui papel importante em função do seu baixo custo e alta disponibilidade, muitas vezes possibilitando a identificação de patologias adrenais de forma incidental (incidentalomas).

EMBRIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO A adrenal origina-se a partir de dois folhetos embriológicos, o mesodérmico e o neuroectodérmico, que formarão respectivamente a cortical e a medular da glândula. A forma-

ção da porção cortical inicia-se através da proliferação de cé lula s originárias do epitél io peritoneal em desenvolvimento, que invadem o mesênquima retroperitoneal dando origem ao córtex fetal ou primitivo. A partir daí, novas proliferações celulares se processarão até que o córtex fetal esteja envolto por uma fina camada de célu las mesenquimais compactas (células estas derivadas do mesmo tecido das do córtex primitivo), formando o córtex permanente. As células ectodérmicas da crista neural se diferenciam em células cromafins e migram para invadir o córtex adrenal primitivo , dando origem à medular da glândula. 6 No recém-nascido, a adrenal é formada predominantemente por córtex primitivo e medula. As modificações que ocorrem no volume cortical adrenal desde o período neonatal até o primeiro ano de vida traduzem a rápida involução do córtex fetal e crescimento do córtex permanente. Menzel et al. 5 estudaram o padrão ultra-sonográfico das adrenais em recém-nascidos e crianças até 1 ano de idade corre lacionando-o com os achados histológicos . Em ree crianças com até 14 dias de vida, observouse a presença de adrenais grandes e homogêneas, com baixa ecogenicidade (compatíveis com o predomínio hi sto lógico do córtex fetal, que constitui 65%a 8596 do vo lume glandula r e apresenta população celular homogênea e ricamente vascularizada, sem inclusões lipídicas). Nesta fase, o peso da glândula reduz-se em 1/3. Em crianças dos 15 dias aos 3 meses de idade, o achado predominante.foi o de glândul as isoecogênicas ao figado, com eventuais faixas de ecogenicidade diferentes em seu interior (Fig. 11-28), porém g lândulas hipo ou hiperecogênicas também foram detectadas (nesta fase inicia-se a degeneração da porção central da zona fetal, e o peso glandular reduz-se à metade em relação ao do nascimento). Por fim, de 3 meses a 1 ano de idade houve predomínio absoluto de glândulas pequenas e hiperecogênicas em relação ao figado (a zona fetal degenera-se ainda mais, com formação de tecido conectivo intercelular e deposição de gordura). Após o primeiro ano de vida, a zona fetal já desapareceu, e o córtex permanente iniciará sua diferenciação em zona glomerulosa (periférica, produtora de aldosterona). e zonasfasciculata e reticularis (centrais, produtoras de cortisol e andrógenos). A medular adrena l é responsável pela produção e secreção de catecolaminas.

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471

A Fig. 11-28. Adrenal direit a (setas) (A ) e esquerda (setas) (8) normais em criança de 20 dias de idade. Not ar a área cent ra l de maior ecogen icidade, correspondendo à medular da glându la. F = Fígad o; RD = rim direito.

ANATOMIA As glândulas adrenais são duas pequenas estruturas triangulares, localizadas retroperitonealmente no plano dos pólos superiores dos rins. Encontram-se na parede parietal posterior, lateralmente à coluna vertebral nos níveis de TIl a L1. O peso médio de cada glândula é de cerca de 3,5 a 6 g, e suas dimensões variam de 2 a 3 cm de largura, 4 a 6 cm de comprimento e 3 a 6 mm de espessura em indivíduos adultos .6

Cada adrenal é revestida por tecido gorduroso e envolta por uma fina cápsula fibrosa, a qual se adere à glândula através de traves densas . Por estarem fixas à porção apical da fáscia de Gerota, as adrenais não se movem com a respiração no mesmo grau dos rins, o que muitas vezes facilita sua detecção nos cortes ecográficos realizados em apnéia inspiratória. 8

A adrenal direita possui morfologia triangular ou piramidal , estando situada em topografia mais cranial e dorsal em relação à esquerda. Sua parede posterior encontra-se em íntima relação com o pilar diafragmático direito. Localiza-se retroperitonealmente em um recesso cujos limites são: superiormente a face póstero-inferior do lobo hepático direito, medialmente a veia cava inferior, lateralmente o pólo superior do rim direito e inferiormente o pedículo renal (Fig. 11-29).6.7 A adrenal esquerda é em geral alongada ou de morfologia semilunar, de dimensões pouco maiores que à direita . Por situar-se ínfero-medialmente em relação ao pólo superior do rim esquerdo, a denominação "supra-renal" não é anatomicamente adequada. Seus limites são: mediai mente a aorta, lateralmente o parênquima ventromedial e porção superior do seio renal, superiormente o fundo gástrico e a superficie mediai do baço, e inferiormente o pedículo renal. Os dois terços superiores da glândula situam-se atrás da parede peritoneal posterior da retrocavidade dos epíplons, enquanto o terço inferior está em íntimo contato com o corpo do pâncreas e os vasos esplênicos (Fig. 11-30).6.7

Fig. 11-29. Corte sagital oblíquo evidencia ndo a adrenal direita normal, com morfolog ia habitu al tria ngular, em topografia póste ro-Iateral à VCI.

-

472

Fig. 11·30. Corte t ransversal utilizando o estômago (EST) como janela acústica . A adrenal esquerda normal (setas) é visi bilizada com morfologia alongada , medialmente ao rim esquerd o (RE ) e posteriormente ao corpo e ca uda do pâncreas (P). VRE = Veia re nal esquerda .

Fig. 11·31. Imagem da adrenal esquerda normal (setas), obtida co m

TÉCNICA

Utilizando-se da técnica de exame por via intercostal. com o paciente em posição oblíqua anterior esquerda co m a mão direita sobre a cabeça, Dietrich et aI. obtiveram êxito de 99% na identificação da adrenal direita e , valendo-se de técnica análoga para a adrenal esquerda, conseguiram id entificar com segurança a glândula normal em 69%dos casos. Os autores consideram que a identificação da glândula somente é fidedigna quando se observa o t ípico padrão de ecogenicidade hiperlhipolhiperlhipolhiper, sendo que a hiperecogenicidade central representa a medular, as duas fa ixas hipoecogênicas laterais a esta correspondem à cortical. e as linhas hiperecogênicas mais externas representam a interface da glândula com a gordura adjacente.4 Entretanto, outros autores consideram que a identificação correta da adrenal normal pode se fazer mesmo que não se visibilize a linha hiperecogênica correspondente à medular.2

Devido à sua complexa morfologia , dimensões reduzidas e situação retroperitoneal, as adrenais sempre constituíram um grande desafio aos ultra-sonografistas. Diversos autores desenvolveram diferentes técnicas para estudo destas estruturas, com resultados duvidosos e muitas vezes conflitantes. A técnica de Sample,9 muito utilizada para obtenção de imagens em equipamentos estáticos, atualmente é pouco útil em virtude da possibilidade de os mais simples com o uso de aparelhos dinâmicos de alta resolução. A adrenal direita é usualmente visibilizada com o paciente em decúbito dorsal, através de cortes por via intercostal nas linhas axilares anterior e média , utilizando-se o figado como janela acústica. 2,10,ll ,12 A adrenal esquerda é mais dificil de ser visibilizada devido à interposição gasosa do estômago ou alças intestinais, o que dificulta o o por via anterior. As vias de o mais utilizadas são: via intercostal nas linhas axilares média e posterior (usando-se o baço e o rim esquerdo como janela), cortes longitudinais, oblíquos e transversais laterais, e cortes oblíquos e longitudinais com o paciente em posição oblíqua anterior-esquerda. 10, ll ,12 Sénécail et aI. recentemente descreveram uma incidência denominada "anatômica" para estudo das supra-renais em exames de ultra-sonografia e ressonância magnética. Esta técnica consiste na obtenção de imagens com orientação ântero-posterior intermediária (45 graus) entre os pianos sagital e frontal, bilateralmente. Teoricamente obtémse uma visibilização completa das adrenais, que adquirem a morfologia de um lambda quando normais (Fig. 11 -31).7

orientação inte rmed iária (4 5°) do tra nsd utor em rela ção aos plan os sagita l e transversal. A glând ula tem morfologia de um lambda, medialmente ao hilo rena l esquerdo. P = Pâ ncreas; AE = artéria esplênica; VE = veia esplênica; RE = rim esquerdo .

PATOLOGIAS CONGÊNITAS

Hiperplasia adrenal congênita A hiperplasia adrenal congê nita (HAC) é causada por um defeito enzimático autossômico recessivo , que afeta ambo os sexos em proporções iguais e pode manifestar·se clin icamente em recém-nascidos ou na infância. O defeito hormonal mais comum é a deficiência de 21-hidroxilase (90%do casos), que impede a formação de cortisol e leva a um acúmulo de seus precursores. Clinicamente, caracteriza-se pela chamada síndrome adrenogenital, podendo cursar com hiperandrogenismo. hipoadrenalismo e elevação do hormônio adrenocorticotráfico (ACfH).1 3 Alguns pacientes demonstram achados de pseudo-hermafroditismo feminino. 14

473 Em pacientes recém-nascidos com genitália ambígua e uspeita de HAC, o ultra-som tem se mostrado útil na d emonstração da presença ou não de útero e na avaliação do tamanho das adrenais , que podem ou não estar aumen-adas. Os achados de um comprimento médio de 20 mm ou mais e uma espessura média de 4 mm ou mais sugerem a presença de hiperplasia. 14 Pacientes com HAC podem apresentar ainda massas testicu lares , oriundas de remanescentes de tecido adrenal. Acredita-se que o excesso de ACTH seja responsável pel o crescimento desse tecido, que se torna funcionante e adquire a forma de nódulos ou massas, em sua grande mai oria, múltiplos, bilaterais e hipoecogênicos. Avila et. aI. , em um estudo de 18 destas massas intratesticulares, identificaram em 100%dos casos vasos provenientes do testículo normal qu e adentravam as massas sem alterações em seu calibre ou trajetória; os autores acreditam que esse achado possa auxiliar na diferenciação com massas testiculares de outra etiologia. 13 Outras patologias que cursam com aumento de ACTH também podem levar ao aparecimento destas massas testiculares, como por exemplo doença de Addison, síndrome de Cushing l 5 e síndrome de Nelson (tumor hipofisário produtor de ACTH associado à hiperpigmentação cutânea em pacientes com adrenalectomia bilateral por doença de Cus hing).1 6 A importância do conhecimento da associação entre HAC e massas testiculares consiste na possibilidade de se estabelecer um diagnóstico preciso com base apenas nos achados clínico-laboratoriais e ultra-sonográficos , evitando ass im a realização de biópsias e orquiectomias desnecessárias. O ultra-som pode funcionar inclusive como monitorização terapêutica, visto que as alterações testiculares costumam responder ao tratamento hormonal. Algumas vezes, no entanto, o diagnóstico final destas massas como sendo tecido adrenal remanescente pode ser difícil, especialmente

em pacientes oligo ou assintomáticos , sendo necessários estudos endocrinológicos específicos ou mesmo punção de veia testicular. Focos de tecido adrenal remanescente podem ser encontrados em vários outros loca is do corpo , incluindo o tecido ovariano fetal normal e a região do plexo celíaco. 13

HEMORRAGIA ADRENAL Hemorragia adrenal antenatal. Raramente diagnosticada em ultra-sonografias obstétricas, pode resolver-se espontaneamente intra-útero (muitas vezes permanecendo focos de calcificação na adrenal) ou persistir por um tempo variável após o nascimento . Manifesta-se em geral como massa complexa, com áreas hiper e hipoecogênicas, que evo lutivamente tende a tornar-se cada vez mais sonolucente até regredir totalmente. O diagn óstico diferencial deve ser feito com neuroblastoma (incluindo sua forma cística), e para tal as dosagens dos ácidos homovanílico (AHV) e vanilmandélico (AVM), bem como ultra-sonografias seriadas, devem ser realizadas. No entanto, é importante salientar que alguns neuroblastomas (especia lmente do estádio IVs) podem regredir espontaneamente, enquanto outros podem cursar com valores normais de AHV e AVM; o diagnóstico nestes casos , assim como naqueles com evolução ultra-sonográfica incaracterística, só poderá ser obtido através de exame histológico. 17 A hemorragia adrenal antenatal pode estar associada ainda à trombose de veia cava inferior (muitas vezes calcificada) e/ou trombose de veias renais. 18. 19 Hemorragia adrenal neonatal. Geralmente bilateral, podendo ser causada por trauma ou hipóxia durante o parto (Fig. 11-32).20 Na infância e em pacientes adultos , podemos dividir as hemorragias adrenais em bilaterais e unilaterais, pois em geral estas apresentam causas distintas:

A

B

Fig. 11-32. Hemorragia adrenal neonatal. (A) Imagem nodular de limites imprecisos na haste lateral da adrena l direita (seta), correspondendo

à hemorragia subaguda . A haste mediai tem aspecto normal (cabeça de seta). (8) Mesmo paciente, evidenciando área de hemorragia na haste mediai da adrenal esquerda (seta). A haste lateral tem aspecto normal (cabeça de seta).

474 Hemorragia adrenal bilateral. Mais comumente associada ao uso de anticoagulantes, em geral manifestando-se nas primeiras 3 semanas do tratamento. Aparentemente a hemorragia não está associada a um excesso de anticoagulação, visto que os níveis de protrombina costumam estar na faixa terapêutica e não são observados focos de sangramento em outros locais. Outras causas de hemorragia adrenal bilateral incluem stress causado por cirurgias, sepse ou hipotensão, tromboembolismo pulmonar e infarto agudo do miocárdio (IAM). O achado ultra-sonográfico destas hemorragias varia em função do tempo de sangramento: quadros agudos costumam apresentar-se como massas anecóicas, que progressivamente tendem a tornar-se hiperecogênicas e heterogêneas à medida que surgem coágulos no seu interior (Fig. 11-33); a partir daí, o seu aspecto irá depender da instituição de tratamento adequado, resolução espontânea ou evolução para hemorragias maciças, por vezes fatais . É importante que se tenha em mente que hemorragias bilaterais podem levar a quadros de insuficiência adrenal (síndrome de Addison), se não tratadas adequadamente. O quadro clínico da insuficiência adrenal pode simular outras patologias agudas, como abdome agudo, sepse ou IAM, sendo importante a demonstração de níveis séricos baixos de cortisol para confirmação diagnóstica. No entanto, a dosagem hormonal pode eventualmente estar normal, e nestes casos o diagnóstico final só pode ser obtido por uma resposta alterada no teste de estimulação com ACTH.2o,21 Hemorragia adrenal unilateral. Sua causa mais comum é o trauma abdominal fechado, podendo ser encontrada em até 2% dos casos. 22 É mais freqüente à direita, estando geralmente associada a lesões hepáticas e fraturas de costelas e vértebras. Complicações tardias incluem ressangramentos e trombose de veia cava inferior. Os achados ultra-sonográficos das hemorragias traumáticas não diferem daqueles descritos para hemorragias bilaterais, porém na TC são des-

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Fig. 11-34. Hematoma adrenal pós-transplante hepático . Formação heterogênea ocupando a loja adrena l direita, posterior à VCI.

critas estriações infiltrando a gordura periadrenal. Hematomas e/ou infartos hemorrágicos também foram relatados na adrenal direita em pacientes submetidos a transplantes hepáticos ortotópicos (Fig. 11-34), sendo decorrentes da ligadura e divisão da veia adrenal direita que ocorre durante a ressecção de um segmento da veia cava inferior do receptor. Entretanto, Bowen et aI. relatam um caso de sangramento adrenal após transplante com a técnica de "piggyback", que teoricamente preserva a VCI do receptor e conseqüentemente também a veia adrenal direita; os autores sugerem que a coagulopatia (decorrente tanto da disfunção hepática preexistente quanto do uso de heparina) funcion e como um segundo fator predisponente ao aparecimento de hemorragias. Estima-se que cerca de 2-10% dos pacientes transplantados desenvolvam hemorragia adrenal, e que muitas destas têm curso benigno e autolimitado , podendo ar despercebidas nos exames ultra-sonográficos.23

DOENÇAS INFECCIOSAS

Fig. 11-33. Hemorragia adrenal por uso de anticoagulante. Formação nodular heterogênea na adrenal direita (seta), com focos ecogênicos no seu interior que devem corresponder a coágulos.

No nosso meio, uma das doenças infecciosas que mai s comumente acomete as adrenais é a tuberculose (Tb). Até há poucos anos, os achados nos métodos de imagem da tuberculose adrenal resumiam-se a atrofia e calcificações. Sem dúvida, esses achados continuam sendo os mais freqüentemente encontrados, porém, por aparecerem em fases tardias da doença, possuem pouco impacto no diagnóstico precoce e instituição de tratamento adequado, evitando a evolução para insuficiência adrenal (doença de Addison). A tuberculose adrenal ativa manifesta-se in icialmente como um aumento adrenal uni ou bilateral, com distorção dos contornos glandulares e podendo apresentar área central hipoecogênica ou anecóica decorrente de necrose caseosa; nesta fase geralmente não são visibilizadas calcificações, e o paciente pode estar clinicamente assintomático. O diagnóstico diferencial deve ser feito com turno-

6).1@0"'jJiiij,jiji;J"'@"ifUlM§Wi

475

B Fig. 11-35. (A e B) Tuberculose adre nal. Nódulo sólido hipoecogênico, bem delimitado, na ad renal esquerda . O aspecto é indistinguível de um processo expansivo, tendo sido necessária biópsia para confirmação diagnóst ica .

res adrenais , hemorragias e outras doenças infecciosas (principalmente a paracoccidioidomicose); para tanto , achados subsidiários , como história pregressa de tuberculose e envolvimento de outros órgãos , podem auxiliar no diagnóstico, bem como se pode instituir teste terapêutico com esquema anti-Tb. Casos indeterminados devem ser submetidos à biópsia percutânea (Fig. 11-35).21 .24 Outras doenças infecciosas que podem acometer as adrenais são a paracoccidioidomicose (Pbmicose) (Fig. 11-36), a histoplasmose e a criptococose.

O comprometimento das adrenais nos pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) também é comum. O patógeno que mais freqüentemente acomete as adrenais na SIDA é o citomegalovírus (CMV) , sendo encontrado em 42% a 70% dos pacientes submetidos a autó!f sias. 25 .26 Os achados ultra-sonográficos são inespecíficos , em geral apresentando-se como massas hipoecogênicas . Alguns autores relatam casos de calcificações viscerais (incluindo as adrenais) e linfonodais difusas, naqueles pacientes com SIDA e pneumonia por Pneul110cystis carinii que desenvolvem quadro de disseminação da infecção oportunista; as calcificações adrenais nestes casos costumam ser puntiformes e difusas, e em geral os pacientes permanecem assintomáticos do quadro extrapulmonar. 27 .28

CISTOS

Fig. 11-36. Pa racoccidioido micose. M assa sólida heterogênea na adrenal esquerda . Por apresentar nódulo co ncomitante na adrena l contralateral, o paciente desenvolve u doença de Ad dison.

Os cistos simples aparecem ao ultra-som como estruturas arredondadas, com paredes finas , conteúdo anecóico e reforço acústico posterior (Fig. 11-37). Quando volumosos, podem comprimir o tecido adrenal normal a tal ponto que se torna praticamente impossível determinar o seu local de origem , podendo ser confundidos com cistos renais ou hepáticos . Os cistos adrenais são patologias incomuns. Podem ser encontrados em indivíduos de qualquer idade, porém são mais freqüentes em adultos assintomáticos entre a 3 a e 5" décadas de vida, prevalecendo no sexo feminino com uma relação de 3: 1. Histologicamente , os cistos adrenais podem ser divididos em quatro categorias distintas: os mais comuns são os cistos elldoteliais (45%), que podem ser linfangiomatosos (Fig. 11-38) ou allgiomatosos na sua origem; a seguir vêm os pseudocistos (39%), em geral secundários a trauma ou hemorragia; os cistos epiteliais verdadeiros são raros (9%), assim como os cistos parasitários (7%), estes últimos em geral decorrentes de infecção por Echinococcus (hidatidose) .

476

Fig. 11-37. Peq ueno cisto simples na adrenal direita . O paciente apresentava-se assintomático, portanto optou-se por seguimento da lesão .

Quando complicados com hemorragias ou infecções, os cistos adrenais podem adquirir morfologia complexa, apresentando-se nos exames ultra-sonográficos como massas heterogêneas, com áreas hipo e hiperecogênicas e podendo conter focos de calcificação (Fig. 11-39). Nestes casos , muitas vezes é necessário recorrer-se a punções aspirativas ou excisões cirúrgicas para excluir a possibilidade de lesão maligna (Fig. 11_40).20,21,33 TUMORES ADRENAIS A maioria das lesões tumorais de adrenais apresenta imagens inespecíficas. Exceções são feitas aos mielolipomas

Fig. 11·38. Vo lumoso cisto sim ples na ad renal direit a. A punção reve lou etiologia linfang ioma tosa .

Fig. 11-39. Cisto com hemorragia antiga : Formação cística heterogênea na adrenal direita, com áreas anecóicas e focos de calcificação parieta l (seta).

e aos cistos quando o método utilizado é a ultra-son ografia,l e aos mielolipomas, cistos e hemorragias quando utilizada a tomografia computadorizada .30 Olmo et aI. ,1no período de 1967 a 1991, diagnosticaram 73 tumores de adrenais em 63 pacientes , sendo 12 feocromocitomas , 24 adenomas , 15 hiperplasias , 16 carcinomas , 3 mielolipomas, 2 cistos e 1 neuroblastoma . Já Schwartz et al.,31 em seu estudo retrospectivo, avaliaram a distribuição de 121 tumores primários de adrenais entre 1970 e 1990 tend o encontrado 57 adenomas , 35 feocromocitomas , 15 carcinomas , 8 hiperplasias, 1 paraganglioma, 3 cistos e 1 hematoma. O ultra-som apresentou sensibilidade diagnóstica, nos estu-

Fig. 11-40. Punção de cisto adrenal à direita guiada por ultra-som. A imagem demonstra a agulha de punção no interior do cisto (setas) .

em'"'' 'jiiiijejijj;j.i,@I"W·Nj§Wi dos supracitados de 94 e 71 % respectivamente. Guiatas et al. 32 constataram a ausência de sinal do Doppler colorido e do Power Doppler tanto em massas benignas quanto em malignas nos adultos, não sendo, portanto , útil no auxnio diagnóstico. Clinicamente os tumores de adrenais podem ou não apresentar disfunções endócrinas evidentes , sendo respectivamente denominados tumores hiperfuncionantes e tumores não-hiperfuncionantes. Quando são hiperfuncionantes desencadeiam quadros clínicos distintos de acordo com o hormônio hipersecretado:2o.29.33 1.

2.

3.

4.

Sílldrome de Cushing: excesso de produção de glicocorticóides tendo como principal manifestação clínica a presença de obesidade de tronco e da região cervical , aparecimento de estrias avermelhadas, " 1110011 face", hipertensão e fraqueza. Aproximadamente 70% dos pacientes com síndrome de Cushing apresentam hiperplasia adrenal bilateral, em geral causada por um adenoma hipofisário. 2o Síndrome de Conn: também denominada aldosteronismo primário decorre de elevados níveis séricos e urinários da aldosterona com conseqüente hipertensão severa associada à alcalose metabólica e hipocalemia. A síndrome de Conn é causada por um adenoma solitário produtor de aldosterona em 70-80% dos casos, e por hiperplasia adrenal bilateral na maioria dos demais casos .20. 33 Síndrome adrenogenital: decorre do excesso de produção de andrógenos com quadro clínico de puberdade precoce nos pacientes do sexo masculino e, nas pacientes do sexo feminino, hirsutismo, alteração do timbre da voz e aumento do volume do clitóris. Pode ser decorrente de hiperplasia adrenal, adenoma ou carcinoma. 33 Patologias hiperfuncionantes da medular da adrenal: decorrem da produção em excesso de catecolaminas

477 com seu quadro clínico caractenstlco (hipertensão paroxística associada a cefaléia, palpitação , sudorese, palidez, vômitos, taquicardia, alterações visuais e ansiedade).

Tumores primitivos do córtex adrenal

Adenoma Os adenomas de adrenal são tumores benignos comuns encontrados em 3%das autópsias. Na maioria dos casos são t umores não-hiperfuncionantes e, conseqüentemente, são diagnosticados de forma incidental. 33 Quando são tumores hiperfuncionantes podem acarretar síndromes de Cushing ou Conn. 34 Geralmente são unilaterais. A glândula contralateral usualmente está preservada, podendo estar atrofiada nos casos de tumor hiperfuncionante. 3o Segundo Korobkin et aI., os aspectos típicos à tomografia computadorizada do adenoma de adrenal são: contornos lisos, margens regulares e tamanho menor que 5 cm. Ao ultra-som apresentam-se com eco textura homogênea (Fig. 11-41). Por apresentar alto teor lipídico intracitoplasmático, adenomas de adrenal podem ser diferenciados de metástases e de outras massas adrenais não-adenomatosas através da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética , com alta especificidade e com sensibilidade aceitável. 20 .33 A possibilidade de hiperplasia deve ser considerada no diagnóstico diferencial do adenoma, lembrando -se que na hiperplasia a glândula aumenta de tamanho conservando sua forma triangular e sua ecotextura, ao contrário do adenoma onde há a presença de um nódulo alterando a morfologia da adrenal. 1

Mie/olipoma Os mielolipomas são tumores não-hiperfuncionantes, benignos e infreqüentes, compostos por tecidos adiposo e da

A Fig. 11-41 . Aden oma adrenal. Os cortes tran sversal (A ) e longitudinal (B) evidenciam nódulo sólido hipoecogênico be m definid o na adrenal esquerda . O rim esquerdo apresenta discreta hidronefrose (achado de exame).

B

478

Fig. 11-42. Mielolipoma adrenal . O exame ult ra-sonográfico (A ) evidencia massa hiperecogênica bem definida na adrenal direita . O estudo tomog ráf ico (8 ) confirma o conteúdo gorduroso da lesão, que apresenta coeficiente de atenuação de -90 UH.

medula óssea.2°,30,33-38 Acometem o sexo masculino e feminino e as adrenais direita e esquerda na mesma proporção, e incidem entre a quarta e sexta décadas de vida. 34 ,37 Na maioria dos casos os mielolipomas não ultraam 5 cm de diâmetro ao serem diagnosticados, porém suas dimensões podem variar desde microscópicas até cerca de 30 cm, acometendo, raramente , ambas as glândulas adrenais Y Na maioria dos casos a descoberta do tumor é incidental. 36 Porém , quando volumosos, podem comprimir estruturas adjacentes ou evoluir com hemorragia espontânea em seu interior, desencadeando sintomatologia dolorosa. 2o,30.33,35,37 Sussman et a!. relataram caso único na literatura onde a etiologia de hemorragia perirrenal foi um mielolipoma. 35 O aspecto ultra-sonográfico depende da proporção entre células adiposas e células de tecido da medula óssea . Desta forma, os mielolipomas que são constituídos preferencialmente por tecido adiposo apresentam-se predominantemente hiperecogênicos (Fig. 11-42), enquanto áreas hipo ou isoecogênicas representam tecido oriundo da medula óssea (Fig. 11-43).34,37 Cerca de 50% são homogêneos, devendo-se lembrar que quando heterogêneos podem estar associados a hemorragias e/ou calcificações. Cabe salientar que a ultra-sonografia apresenta menor especificidade que a tomografia computadorizada no diagnóstico do mielolipoma,36 sendo seu diagnóstico diferencial feito com hematomas de adrenais, angiomiolipomas renais , lipomas e/ou lipossarcomas retroperitoneais e teratomas Y Alguns sinais ultra-sonográficos, como o deslocamento ântero-superior da gordura retroperitoneal e o artefato de propagação do som através do mielolipoma levando a uma descontinuidade da imagem do diafragma*, podem ajudar na elucidação diagnóstica (Fig. 11-44).20,37

Em uma série de 67 pacientes com mielolipomas confirmados , Rao-P et al. 38 propõem sua classificação em quatro grupos bem definidos: 1. 2.

3.

4.

Mielolipoma isolado em adrenal: 47 casos , sendo qu e em cinco casos os mielolipomas eram bilaterais . Mielolipoma isolado em adrenal com hemorragi a aguda (oito casos): estes tumores apresentavam alto conteúdo lipídico e um diâmetro médio maior, qua ndo comparados aos do primeiro grupo (14,4 cm versus 10,4 cm). Mielolipoma extra-adrenal: dez pacientes apresentaram mielolipoma extra-adrenal , nove deles com lesão única e um com lesões múltiplas. A localização mais comum foi o retroperitônio (oito casos), seguido pelo tórax (dois casos) e pelve (um caso). O diagnóstico definitivo nestes casos deve ser feito através de biópsia. Mielolipoma em adrenal associado a outras patologias adrenais: 15 pacientes apresentaram esta associação , dois dos quais com lesões bilaterais. As associ ações foram com síndrome de Cushing, hiperplasia de adrenal e adenoma não-hiperfuncionante. Neste grupo observou-se uma menor quantidade de gordu ra (75% das lesões apresentavam menos que 10% de gordura) , maior prevalência de calcificação e diâmetro médio menor.

· Artefato ultra-sonográfi co deco rrente da difere nça de vel ocidad e de propagação do som na mai o ria dos tecidos e na go rdura (o nd e é meno r). com co nseqü ente retard o no te mp o de reto rn o do feixe sonoro ao tra nsduto r e provocando a imagem de desco ntinu idad e do dia· fragma posteri o rm ente às massas co ntend o go rdura,

G,l/Mo"lihN,jiji;hl,j§!I"#·l;jj§Wi

479

B

A

Fig. 1143. M ielolipoma adrenal. Cortes ultra-sonográf icos transversa l

c

(A) e sagital (B) evidenciam volumosa massa hi perecogênica , lobulada e algo heterogênea na adrenal direita. A complementação tomográfica confirma o conteúdo de gordura da lesão (regiões 1 e 3), e evidencia área sólida nod ular perif érica que correspon de ao componente de medula óssea do tumo r (região 2) (C).

Carcinoma O carcinoma adrenocortical é um tumor maligno com incidência de 0,02%, sendo raro na população infantil e com seu pico de incidência entre a quarta e quinta décadas de vida. 39 Os dados de literatura quanto à preponderância pelo sexo são contraditórios, tendo sido relatada maior incidência tanto no sexo masculin0 40 quanto no feminino. 39 Seu quadro clínico é inespecífico: dores abdominais , massa abdominal palpável, fadiga, hipertensão, emagrecimento e febre .40 ,41 Geralmente são unilaterais, porém podem raramente acometer ambas as adrenais. Podem invadir a veia adrenal e veia cava inferior e metastatizar para linfonodos regionais, pulmão , figado , osso e cérebro. 39 ,4 1 Estudos recentes na literatura revelam que o carcinoma de adrenal apresenta estadiamento avançado por ocasião do diagnóstico: 46% de metástases 41 e 75% de estadiamentos 111 e 1y'4o

Fig. 11-44. Mielolipoma adrenal à direita . Notar o artef ato de propagação do som através do tumor levando a "descontinuidade" da imagem do diafragma (setas).

Cabe salientar que cerca de 60%destes pacientes apresentam tumores não-hiperfuncionantes. Os demais 40% apresentam as manifestações decorrentes da produção excessiva de hormônios (síndrome de Cushing, síndrome adrenogenital, puberdade precoce e síndrome de Conn). Como conseqüência observamos que , nos tumores hiperfuncio-

480

Fig. 11-46. Carcinoma adrenal. Corte longitudinal evidenciando massa sól ida heterogênea com focos hiperecogên icos na adrena l esquerda, junto ao pólo superior do rim .

Fig. 11·45. Carcinoma adrenal. Massa sólida heterogênea predomina ntemente hipoecogênica na adrenal direita, com áreas de calcificação.

nantes , o diagnóstico é feito mais precocemente, sendo os tumores menores e mais homogêneos por ocasião do diagnóstico .34 Os tumores hiperfuncionantes acometem mais a população feminina. 39 Ao contrário do que ocorre na população adulta , na infância são raros os carcinomas não-hiperfuncionantes. 42 A sensibilidade diagnóstica do ultra-som no carcinoma de adrenal é de cerca de 90%.40,41 São tumores que podem atingir 40 cm de diâmetro. A imagem ultra-sonográfica é inespecífica , podendo ser homogênea (hipoecogênica ou hiperecogênica) quando suas dimensões são pequenas. À medida que se apresentam maiores podem ter ecotextura

heterogênea , com áreas císticas de permeio e calcificações à custa de necrose e hemorragia intratumoral (Figs . 11-45 a 11-47).20,39 Halo hiperecogênico ao redor do tumor pod e ser identificado correspondendo à sua cápsula. Podem ainda deslocar ou invadir o rim homolateral e a veia cava inferior (Fig. 11-48). A gordura perirrenal preservada sugere a ausência de invasão de estruturas adjacentes. 39 Além destes aspectos Prando et 01., 1990, constataram a presença de septos hiperecogê nicos , projetando-se do centro para a periferia (aspecto radiado) , em 8 de 10 casos de carcinoma d e adrenal em crianças. Raramente , há ruptura do carcinoma de adrenal levando a um hematoma de retroperitônio qu e pode mascarar a patologia de base .2,42 O diagnóstico diferencial se faz, além de outros tum ores adrenais, com massas de origens renal, hepática e de cauda pancreática. 12

8 Fig. 11-47. Carcinoma adrenal. Cortes tra nsversa l (A ) e long itudina l (B) evidenciando massa sólida heterogênea na adrena l direi ta, com focos hiperecogênicos centrais.

481

A

B

c

Fig. 11-48. Carci noma adrena l com invasão da VCI. Cortes sagitais em diferentes plan os (A e B) evidenciam massa sólida heterogênea na adrena l direita, com invasão da VCI (set a). O corte pós-constraste de RM ponderado em T1 confirma este achado (set a em C).

Hemangioma

Apesar de raros, os hemangiomas podem comprometer as glândulas adrenais. São tumores benignos não-hiperfuncionantes, geralmente de dimensões reduzidas , podendo , no entanto, chegar a medir 15 cm de diâmetro. Ao ultra-som apresentam aspecto inespecífico com imagens sólidas, císticas ou complexas. Como são tumores que podem sangrar ao aumentar de volume , o seu tratamento é cirúrgico. 34 ,43

Tumores primitivos da medular adrenal

Neuroblastoma Segundo Setian et al. 29 o neuroblastoma é o tumor sólido extracraniano mais comum na infância. Mais de 50%dos casos acometem as adrenais, seguidos, em freqüência, pelo retroperitônio e mediastino posterior. Quando ocorrem em fetos e crianças abaixo de 1 ano de idade seu prognóstico é bom, tendo sido relatados inúmeros casos de resolução espontânea. 19M Apesar de metástase hepática ser detectada em 50%dos casos de neuroblastoma na população infantil , raramente é observada no neuroblastoma fetal. 45 O aspecto ultra-sonográfico é de uma massa hiperecogênica ou complexa, com áreas císticas e/ou calcificações

que podem ser decorrentes de hemorragias tumorais (Figs . 11-49 e 11-50). Podemos ainda nos deparar com imagens císticas simples ou predominantemente císticas com septações .44 ,45,46 O diagnóstico diferencial se faz com hemorragias de adrenais, tumor de Wilms, teratoma, linfoma, cisto simples de adrenal , abscessos, duplicação renal, hidronefrose, cistos pancreático, hepático, ovariano, de colédoco e cistos de duplicação entérica e seqüestro pulmonar infradiafragmático. 44 ,46 Cabe lembrar que nem sempre os marcadores tumorais (elevados níveis de catecolaminas e seus metabólitos: ácido vanilmandélico e ácido homovanílico na urina) estão alterados nestes pacientes, tendo sido proposto que este fato ocorra por provável hemorragia tumoral levando a uma diminuição de secreção de catecolaminas .46 Segundo Campenhount et al.,47 há uma boa correlação entre o sinal Doppler colorido detectado na massa e o grau de malignidade dos neuroblastomas na população pediátrica, ou seja, quanto mais vascularizado for o tumor, mais agressivo o seu comportamento. No Japão , onde há um programa de screening para detecção de neuroblastomas na população infantil, Hirata et al. 48 chegaram às seguintes conclusões, com base em 231.198

..... 482

A Fig. 11-49. Neuroblastoma . Massa sólida heterogênea lobulada, com calcificações grosseiras, na adrenal direita (A). O estudo com dúplex Doppler confirma a natureza sólida da lesão, evidenciando fluxo arterial intratumoral (B).

crianças examinadas: 1) O exame ultra-sonográfico foi capaz de diagnosticar 96% dos casos de neuroblastomas (25 casos), sendo 16 de adrenais e 9 de retroperitônio ; 2) 93,8% dos casos de neuroblastoma de adrenal foram ressecados cirurgicamente com sucesso, ao o que somente 44,4% das ressecções de neuroblastomas de retroperitônio foram bem-sucedidas; 3) a estimativa do volume dos tumores, avaliada ao ultra-som , teve uma boa correlação com a peça cirúrgica; 4) tumores com estádio I (tumor ao órgão de origem) apresentaram volumes menores que 32 ml, enquanto aqueles com estadiamento mais avançado apresentaram-se mais volumosos; 5) envolvimento vascular ocorreu em pacientes com estádios 111 (tumor que se estende além da linha média por contigüidade, podendo apresen-

tar envolvimento de linfonodos regionais bilateralmente) e IV (tumores já apresentando metástases a distância) , não sendo possível, com uma exceção, sua ressecção cirúrgica completa; 6) esta diamento IV foi baseado na presença de metástase hepática pelo ultra-som; 7) a avaliação do neuroblastoma pelo ultra-som caracterizou-se pela determinação do vo lume do tumor e detecção de disseminação loca l e metástases a distância , com 84%de concordância entre os achados ultra-sonográficos e c\inicopatológ icos .

Ganglioneuroma Os ganglioneuromas são tumores benignos raros constituídos por células ga nglionares e células de Schwann . Segun do Eninger et al.,49 e m uma série de 88 pacientes com

8 Fig. 11-50. Neuroblastoma . Vo lumosa lesão sólida heterogênea na adrenal direita, demonstrada em cortes transversal (A ) e sagital (B). Notar compressão da veia cava inferior (VCI ) em (A ). RD = Rim direito; Ao = aorta; VB = vesícu la biliar.

GlIiMtI"ljJii;i.!iji9'i·I§!""·l;!i';j ganglioneuromas, 81 % dos pacientes tinham idade abaixo de 40 anos. Cinqüenta e dois por cento destes tumores localizam-se no abdome e, destes, 41 % acometem as glândulas adrenais . O quadro clínico pode ser discreto e quando presente observavam-se diarréia, sudorese, hipertensão , virilização e miastenia gravis. 50 Ao ultra-som apresentam-se homogêneos e hipoecogênicos, bem delimitados, podendo atingir dimensões de 22 cm. Devido à sua consistência amolecida, estes tumores tendem a envolver parcial ou totalmente órgãos e estruturas vasculares sem deslocá-los, e sem comprometer de forma significativa o lúmen destas últimas. 50 .51 Raramente há a associação de ganglioneuroma-feocromocitoma e de desenvolvimento de tumor maligno da bainha neural a parti'r de ganglioneuroma. Nos casos de ganglioneuroma-feocromocitoma, o componente do feocromocitoma sempre foi benigno. Estas duas associações supracitadas apresentam-se como massas maiores e mais heterogêneas , com áreas de necrose e calcificações.5o Feocromocitoma Os feocromocitomas são tumores geralmente hiperfuncionantes com secreção aumentada de catecolaminas, de-

483 terminando, com isto, o seu quadro clínico: crises de hipertensão arterial , cefaléia, taquicardia, palpitações , sudorese e ansiedade .33 A sua incidência é de cerca de 0,1 %nas autópsias e de 0,4%a 2%em pacientes hipertensos. 34 Originam-se de tecido neuroectodérmico , podendo , assim, localizar-se em todo o sistema nervoso autônomo. Na prática , 98%dos casos se encontram no abdome . Destes, 90% se localizam na medular da glândula adrenal, 7% são bilaterais e 10%múltiplos.3o.52 Cerca de 10%dos feocromocitomas são malignos , apresentando metástases e invasão por contigüidade de estruturas vizinhas. 52 Cabe ainda lembrar que , em 10% dos casos, o feocromocitoma pode estar associado a doenças genéticas, tais como síndrome de Von Hippel-Lindau, neurofibromatose e neoplasias endócrinas múltiplas tipo 11. 33 ,53.54 O feocromocitoma de adrenal é detectado ao ultra-som com certa facilidade por ser um tumor em geral volumoso, medindo entre 2 e 5 cm. 20 No entanto a sua imagem é inespecífica, podendo ser hipoecogênica homogênea, heterogênea com áreas císticas e calcificações (decorrentes de necrose e/ou hemorragias) ,I ,55 ou, raramente, apresentar-se como uma imagem cística em decorrência de hemorragia acometendo todo o tumor (Figs. 11-51 a 11-54).10

B

Fig. 11-51. Feocromocitoma. Cortes ultra-sonog ráfi cos sag ital (A) e

c

t ra nsversa l (8) evide nciam lesão predo mina ntem ente hiperecogênica na adrenal esquerda. com área hipoecogênica ce ntra l. A TC com co ntraste (C) co nfirma o acha do de peque na área de necrose central no t umor (seta).

'fl";§i'I§!'"iMi"':!·i'!,jjiêMi

484

Fig. 11·52. Feocromoci toma. Lesão heterogênea predominantem ente hipoecogên ica na adrenal direita, com focos hiperecogênicos que podem corresponder a ca lcificações e/ou hemorra gia int ratumoral.

Linfoma O envolvimento das adrenais no linfoma é relativamente comum, tendo sido quantificado por Rosenberg et a!. em 24,9% em uma série de autópsias de pacientes com esta patologia .56 Já a sua ocorrência como sítio primário do linfoma é raro, com apenas 24 casos relatados na literatura (a maioria linfoma não-Hodgkin) Y Destes 24 casos, 17 apresentaram acometimento bilateral das adrenais . O diagnóstico de linfoma primário de adrenais deve ser considerado quando encontramos adrenais volumosas bilateralmente com dimensões maiores que 6 cm , e quando excluímos outras etiologias tais como carcinoma primário de adrenal, metástases , tuberculose e histoplasmose . Para

Fig. 11-54. Feocromocitoma extra-adrenal. Massa sólida heterogênea com áreas anecóicas sugestivas de necrose junto à bi f urcação aórtica (órgãos de Zuckerkandl), em paciente com quadro hipe rtensivo e aumento de cateco laminas. Os feocromocitomas ext ra-adrenais são também chamados paragang liomas.

tanto a punção-biópsia guiada por ultra-som ou por Te deve ser realizada .57 Ao ultra-som observamos formações homogêneas e hipoecogênicas boceladas , por vezes conglomeradas , envolvendo as adrenais (Fig. 11-55). A hipoecogenicidade pode estar a tal ponto acentuada que simula formações císticas , nestes casos devendo-se observar a falta de reforço acústico posterior como indicativo da natureza sólida da massa em questão .34

B Fig. 11-53. (A e B) Feocromocitoma bilat era l. Lesões predo mina ntemente hiperecogênicas em ambas as ad renais, com áreas císt icas periféncas

à direi ta. O nódulo hiperecogênico no baço (achado de exame) não teve con f irmação anatomopatológica .

485

B Fig. 77-55. (A e B) Linfoma. Lesões sólidas hipoecogênicas boceladas em ambas as adrenais.

Metástases Depois de pulmão , fígado e osso, as glândulas adrenais ão os locais mais freqüentes do aparecimento de metástaes. Quanto aos tumores primários que metastatizam para as adrenais, devemos lembrar dos tumores de pulmão, mama , melanoma , rim , tireóide e cólon .34 Em uma série de autópsias de pacientes oncológicos, a incidência de metásrase em adrenal foi de 27%. Quando se diagnostica uma massa adrenal isolada em pacientes com doença tumoral conhecida, há maior probabilidade de trarar-se de um adenoma.Já quando o acometimento adrenal é bilateral, ou há envolvimento de outros órgãos, a probabilidade maior é de que se trate de metástase. 33 .58 Apesar de suas dimensões poderem variar desde microscópicas até grandes massas uni ou bilaterais, as metásrases tendem a ser mais volumosas, mais heterogêneas (pela presença de áreas de necrose e/ou hemorragias) e de co ntornos mais irregulares e menos bem definidos em relação aos adenomas 2o .30 .33 (Figs. 11-56 a 11-59). Já de acordo com Dunnick et al. ,6 1 as áreas de calcificações são raras em metástases .

Fig. 17-56. Met ástase de carcinoma espinocelular pul monar. Lesão sólida hipoecogênica de contornos lobulados na ad rena l direita.

A Fig. 71 -57. (A e B) Metástase de adenocarcinoma pulmonar. Nódulos sól idos hipoecogênicos em ambas as ad renais.

B

486

'N"@ii'*''!@i't'J:t'I!M'@''

B

A Fig. 11-58. Metástase de melanoma. Cortes transversal (A) e sagita l (B) demonstram vo lumosa lesão predominantemente hiperecogênica na adrenal direita, comprimi ndo a ve ia cava inferior.

Outros tumores Tumores de ocorrência rara nas adrenais, e que apresentam imagens ultra-sonográficas inespecíficas, podem ser aqui incluídos: teratomas, lipomas, leiomiomas, osteomas e neurofi bromas. 34

Incidentalomas Os incidentalomas são nódulos ou massas em adrenais descobertos de forma incidental, quando o paciente realiza exames de imagem por outra razão que não relacionada às glândulas. Podemos encontrá-los em cerca de 1,4 a 8,7% na s autópsias e em 0,6 a 10,8% nas tomografias computadorizadas. 59

Fig. 11-59. Metástase de tumor carcinó ide. Corte sagital evidencia massa sólida heterogênea na adrenal esquerda, deslocando posteriormente a aorta.

A predominância pelo sexo feminino sobre o masculi no é de cerca de 2,5: I, se ndo ge ralmente unilaterais (83%) e acometendo a glândula direita mais freqüentemente qu e à esquerda (62% e 28% respectivamente)60 (Fig. 11-60). Os incidentalomas podem acarretar leves alterações hormonais que não chegam a ser clinicamente caracterizadas como sÍndrome de Cushing, mas que podem estar associadas à hipertensão , obesidade e diabetes melito. Esta en tidade é denominada de sÍndrome de Cushing pré-clínica , e deve ser valorizada quando ressecções cirúrgicas são ind icadas, pois pod e desen cadear insufici ê ncia adrenal no pósoperatório .59.62.63 Frente a um incide ntaloma detectado ao ultra-som , o próx im o o é tentar estabelecer se a lesão é benigna ou maligna , o que , na maioria das vezes, corresponde a difere nciar adenoma d e metástase. Atualmente aceita-se que tanto a TC quanto a RM conseguem estabelecer esta diferencia ção com alta especificidade e sensibilidade aceitável , fazend ose valer do conhecimento de que os adenomas possue m alto conteúdo de lipídi os intracitoplasmáticos. Na tom ografia o recurso utilizad o é a chamada "densitometria" , que consiste na medida do coeficiente de atenuação da lesão (em Unidades Hounsfield , ou UH) antes da injeção do meio de contraste; a maioria dos autores considera que lesõe com coeficientes de atenuação menores que 10 UH são fortemente sugestivas d e adenomas (sensibilidade = 74 . especificidade = 96%) (Fig. 11-61). Já na ressonância utilizase a obtenção de image ns em gradiente-ecl1O com água e gordura "e m-fase" e "fora-de-fase"; quando ocorre perda de inal da lesão na seqüência "fora-de-fase", é grande a probabilidade de tratar-se de um adenoma (sensibilidade = 87 . especificidade = 92%)20.2 1 (Fig. 11-62). É importante sal ientar que toda e qualquer lesão com aspecto morfológico incaracterístico , e que não preencha os critérios de ben ignidade pelos mé todos de imagem, deve ser biop siada a fim de se estabelecer sua etiologia.

487

Fig. 11-60. Incidentalomas. Nódulos hipoecogênicos ocasionalmente encontrados nas adrenais direita (seta) (A) e esquerda (B) durante exame de rotina.

Fig. 11-61. TC sem contraste em nódulo adrenal detectado no US de rotina evidencia coeficiente de atenuação de -4 UH, compatível com adenoma.

Fig. 11-62. Adenoma adrenal. (A e B) Cortes axiais de RM ponderados em T1 evidenciam nódulo na adrenal esquerda (seta), com perda de sinal na seqüência "fora-de-fase" (B), em relação à seqüência "em-fase" (A). Comparar o sinal da lesão em relação às estruturas adjacentes.

BEXIGA E URETRA .. Flávia Regina G. Silva Gianini .. Luciana Mendes Oliveira Cerri

CONTEÚDO . 492

V' EMBR IOLOGIA ..

V' DESENVOLVIMENTO DA BEXIGA E URETRA . . . 492

. ...... 493

V' TÉC ICA UlTRA-SONOGRÁFICA.

. ..... 495

V' ANOMALIAS CO GÊ ITAS . .. .

. ............ . 497

V' DIVERTíCU LOS . ... .

. 499

V' DIVERTíCULO URETRAl ..... .

......... 499

V' URETEROCE l E. V' CISTITE .

. ......... .. .. .

V' FíSTULAS VESICAIS ............. . V' CÁl CU lOS .

. . 50 1

. . . . . 503

. ............ . ... 503

V' COÁGU LOS SA GU íNEOS ... .... ... . . ... 507 V' E DOMETR IOSE . V' BEXIGA

EUROGÊ ICA.

V' TUMORES VESICAIS ......... .

. . . .. .. .. 507 . . 509 .... 509

V' REFERÊNCIAS BIBLI OGRÁFICAS .......... 5 15

492 EMBRIOLOGIA Na espécie humana, as funções de elaboração e co leção-condução das secreções uriná rias durante a vida fetal são realizadas por três gerações de pares de órgãos que se sucedem cronol ógica , topográfica e funcionalmente. O pronefro é o rim mai s prim itivo, o mesonefro aquele com função intermediária , e o metanefro, o rim definitivo. Todas estas ge rações de pares de elementos secretocoletocondutores drenam para uma única câmara de reserva , menos ou mais diferenciada, e que irá progressivamente se adequand o a cada uma destas fases. 1

DESENVOLVIMENTO DA BEXIGA E URETRA O desenvolvimento da bexiga se inicia pela divisão da cloaca (elemento de reserva comum aos tratos urinário e di gestivo) em uma porção anterior e uma porção posterior através da invaginação de um septo (septo morretal), entre a quinta e a sétima semana de gestação. I-S

A porção posterior dará origem ao reto , e a porção anterior participará na formação do trato urinário inferior. s Os ductos mesonéfricos se inserem na porção anterior da cloaca, dividindo-a em uma parte superior, a bexiga primitiva (que se continua com o alantóide), e uma parte inferior, o seio urogenital. 6 O segmento superior do alantóide (extremidade umbilical) se atrofia para converter-se em uma estrutura vestigial ob literada na fase fetal tardia, o úraco (conhecido como ligamento umbilical mediano no adu lto, que se estende do umbigo ao ápice da bexiga). 1.7 Os ureteres , que crescem como brotos dos ductos mesonéfricos (divertículos metanéfricos), entram na bexiga independentemente dos ductos mesonéfricos. A parte da bexiga formada pela incorporação dos ductos mesonéfricos e ureteres é chamada de trígono vesical (Fig. 12-1 ).2 Com o desenvolvimento e crescimento da bexiga , os ureteres migram lateralmente e cranial mente para se abrirem nos ângulos laterais do trígono , enquanto as extremi-

Dueto mesonéfrico

Dueto mesonéfrico

Alantóide

-,..,.,.:!" Reto

Alantóide

Broto ureteral Cloaca

Broto ureteral Dueto comum

Membrana cloaca I

Dueto comum

Septo urorretal Reto comum Canal cloacal

Canal cloaca I Membrana anal

B

A : ....

Bexiga

Alantóide Dueto mesonéfrico Ureter

Orifício ----\\0urogenital Corpo ou períneo

Reto

Fig. 12-1. (A-C). Esquemas do desenvolvi mento embrionário da Orifício

___________________

bexiga entre a 5ª e 7ª semanas de gestação. (Extraído e modificado de Si lva, FAQ. Em briologia Urogen ital - Organogênese Normal e Patológica. Editora Sarvier, 1a edição. São Pau lo, 1997.)

g"'M·Y'=1f3lffli+N;l U h'

493

dades distais dos ductos mesonéfricos permanecem na linha média e migram distai mente. No hom em, o ducto mesonéfrico de cada lado forma o epidídimo, o vaso deferente e o ducto ejaculatório. Na mulher, os ductos meso néfricos regridem. 5 Ao nascimento, a bexiga ocupa uma posição muito mais superior na pelve do que a bexiga do adulto . Com a maturação , a bexiga assume uma posição mais baixa, dentro da pelve propriamente dita. 6 A porção distai do seio urogenital será responsável pelo desenvolvim ento da uretra , masculina ou feminina . I TÉCNICA ULTRA-SONOGRÁFICA

A distensão' vesical é pré-requisito para o estudo ultrasonográfico das estruturas pélvicas, sendo utilizada como janela acústica. Porém , se o operador não estiver atento, a bexiga pode ser esquecida durante o exame pélvico de rotina . A maioria dos pacientes adulta é adequadamente estudada com transdutores com freqüência ao redor de 3,5 MHz. Para pacientes obesos, o aumento na profundidade de penetração do feixe sonoro pode ser obtido com transdutores de freqüência menor (ao redor de 2 MHz) . Em pacientes magros, um transdutor de 5 MHz pode ter penetração suficiente para alcançar a bexiga, conferindo melhor resolução quando comparado ao de 3,5 MHz .6 A bexiga é mais bem avaliada quando moderadamente distendida. Quando muito cheia , o exame torna-se desconfortável. 7 A bexiga deve ser estudada nos planos transversal e sagital. com o paciente em decúbito dorsal e ocasionalmente em decúbito lateral. 6.7 Para melhor visibilizar a parede vesicalnas mulheres, a via endovaginal pode ser útil. Se a natureza de uma volumosa lesão cística pélvica for duvidosa, a micção ou a introdução de uma sonda de Foley na bexiga poderá identificar a sua localização e a relação com a bexiga (Fig. 12-2).

Corte longitud ina l da uretra feminina obtido por via transvagina l.

Fig. 12-3.

A uretra feminina pode ser estudada pelas vias transvaginal, transperineal ou translabial. A uretra masculina posterior ou prostática é mais bem avaliada pela via transretaF (Figs. 12-3 e 12-4). Ultra-sonograficamente , a bexiga aparece como uma estrutura anecogênica com morfologia variável , dependendo do grau de distensão. 8 O aspecto da parede vesical também varia com o grau de enchimento vesical , além da freqüência do transdutor utilizado. As camadas mucosa, submucosa , muscular e serosa não são habitualmente distinguidas. Se transdutores de alta freqüência forem utilizados (5-7,5 MHz), a mucosa hiperecogênica e a muscular hipoecogênica podem ser caracterizadas. Com transdutores de menor freqüência (2-3,5 MHz), perde-se a distinção entre as

Paciente do sexo femi nino com volumoso cisto anexia l que sim ulava a bexiga. repleção parcial da bexiga, observa-se sua relação com a lesão cística.

Fig. 12-2.

(A)

Imagem obtida com a bexiga vazia.

(B)

Após a

494

Fig. 12-6. Corte transversal de bexiga femin ina evidenciando ambos os meatos ureterais ventra lmente ao terço proximal da vag ina . Fig. 12-4. Corte longitudinal da uretra posterior masculina obtido por via transretal.

duas camadas e , em geral, todas as camadas aparecem como uma parede ecogênica única . A medida da espessura da parede vesical é problemática e pode variar dependendo da freqüência do transdutor e da distensão vesical. Mais recentemente, os limites superiores para a parede vesical têm sido considerados como 3 mm para a bexiga cheia e 5 mm para a bexiga vazia. O local da medida também é crítico e deve ser feito dentro da zona focal do transdutor. 6 Os segmentos submucoso e transmural do ureter podem ser vistos na maioria das vezes .No corte transversal, ambos os ureteres podem ser encontrados ventralmente às vesículas seminais no sexo masculino e ao terço proximal da vagina no sexo feminino (Figs. 12-5 e 12-6). O curso inteiro

Fig. 12·5. Corte transversal de bexiga mascu lina evidenciando ambos os meatos ureterais ven tralmente às vesícu las seminais.

submucoso/ transmural é obtido através de um corte obl íqu0 8 (Fig.12-7) . A quantificação do volume residual pós-miccional é importante em pacientes com retenção urinária. 6 Esta estimativa pode ser feita itindo-se que a bexiga tem o fo rmato aproximado de uma elipse. 9 Nestas condições, inici almente , obtêm-se os três maiores di â metros da bexiga : longitudinal (A), ântero-posterior (B), e transversal (C), emp rega ndo-se a seguir a fórmula do volume da elipse : A x B x C x 0,52 O resultado, adotando-se a unid ade em para os diâmetros, será dado em centímetros cúbicos ou mililitros (Fig. 12-8). O resultado obtido é comparado com uma tabela que gra due , conforme a experiência do examinador, os resíd uo do ponto de vista clínico (Quadro 12-1).

Fig. 12-7. Corte oblíquo demonstrando o curso intramural do ure e' distai direito .

GiúMt!lt'l:Jf!i!!MilNiiitj

495 genital, gastro intestinal distai e raramente do setor caudal da coluna vertebra l. As anomalias vesicais congênitas possuem importância ecográfica relativa, pois são inicialmente estudadas através da urografia excretora e uretrocistografia miccional. lo

Cortes sagital e axial da bexiga demonstrando os seus maiores diâmetros. A = longitudinal; B = ântero·posterior e C = transversal.

Fig. 12-8.

Quadro 12-1. Avaliação do resíduo pela ultra-sonografia

Menos de 30 ml 30 a 80 ml 80 a 150 ml 150 a 300 ml Mais de 300 ml

Desprezível Peq ueno Moderado Acentuado Muito acentu ado

Quando o vol um e é superior a 80 ml , é conveniente avaliar o segundo resíduo , obtido cerca de 5-10 minutos após o primeiro la (Fig. 12-9). ANOMALIAS CONGÊNITAS Anomalias relacionadas ao desenvolvimento da bexiga As anomalias congênitas da bexiga não são comuns e estão freqüentemente associadas à malformação de outros setores do trato urin ário ou, pela origem comum , dos tratos

Importante resíduo vesical que persiste após a terceira micçâo em paciente com aumento prostático. A bexiga apresenta as pa redes espessadas e tra beculadas.

Fig. 12-9.

Agenesia A agenesia da bexiga é uma anomalia extremamente rara e usualmente está associada à ausência da uretra . I I A maioria dos casos relatados se refere a autópsias efetuadas em natimortos , devido à alta incidência de associação com anomalias incompatíveis com a vida. Há predomínio do sexo feminino nos pacientes com sobrevida. 2.3 As anorma lidades urológicas associadas incluem rim único , agenesia renal bilateral. rim displásico , hidronefrose e ausência da próstata e vesícula seminal. 4 Ultra-sonograficamente a bexiga está ausente .? Duplicação A dup li cação vesical é uma anomalia rara , mais freqüente no sexo masculino . Geralmente ocorre no plano sagita1. 12 .13 Nas duplicações completas há duas bexigas , dispostas lado a lado, cada qual com suas próprias camadas mucosa e muscular, separadas por uma prega peritoneal. Cada bexiga recebe o ureter ipsilateral e esvazia em uma uretra separada, através de seu próprio meato externo . 14 Nas duplicações incompletas as duas bexigas se un em caudalmente e compartilham uma uretra comum. Septações podem dividir a bexiga em cavidades iguais ou desproporcionais . Obstrução pode ocorrer se uma septação completa resultar em um compartimento vesical com um orifTcio ureteral , porém sem drenage muretral , resultando hidronefrose, displasia ou aplasia do rim homolateral (Fig. 12-10).5. 12 Extrofia A extrofia vesical é uma anomalia rara, com predomínio de 2: 1 no sexo masculino. 15 Na extrofia vesical, a musculatura da parede anterior da bexiga e a região correspondente da parede abdominal não se desenvolvem, e a bexiga se abre anteriormente , comunicando-se com a superfTcie abdominal através de um orifTcio de tamanho variado, que tem topografia suprapúbica. Desta forma, a mucosa vesical encontra-se sempre em contato direto com o meio ambiente e, portanto, vulnerável a infecções, que podem se propagar até os rins . la Existe uma alta incidência de anomalias musculoesqueléticas, gastro intestinais e genitais associadas .? A incidência de carcinoma está aumentada na extrofia vesical , mais freqüentemente adenocarcinoma (90%dos casos) do que carcinoma de células transicionais. 5.7 Anomalias do úraco Como mencionado anteriormente, o úraco é uma estrutura vestigial tubular mediana , que se estende superiormente da cúpula vesical até o umbigo, em topografia predomi-

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c

D

Fig. 12-10. Esqu ema ilustrandoostiposdedivisão/ duplicaçãovesical.(A)DivisãocompletadabexigaatravésdeseptosagitaI.Um co mpart imento vesical recebe o orifício ureteral porém sua drenagem uretral, resultando em hidronefrose, displasia ou aplasia do rim homolat eral. ( 8) Divisão incompleta da bexiga através de septo sagita l. (C) Duplicação sag ital completa. Cada bexiga recebe o ureter ipsilateral e esva zia em uma uretra separada . ( O) Duplicação sagital incompleta. (Extraído e modificado de Principies of Genitourinary Radio logy. Thieme Med icai Publ ishers, 2 nd Edi tion . New York, 1994.)

nantemente extraperitoneal, dentro do espaço de Retzius , se ndo apenas sua porção pélvica intraperitoneal. 6.1S Normalmente, o úraco se oblitera na última metade da vida fetal.7 A não regressão do úraco produz um úraco patente , resultando em uma comunicação fistulosa entre a bexiga e o umbigo. Por outro lado, as fal ências segmentares ou a regressão incompleta produzem o divertículo vesicouracal (o úraco se oblitera na extremidade umbilical , mas permanece patente na bexiga), o seio uracal (o úraco se fecha na bexiga, mas permanece patente no umbigo) e o cisto uracal (o úraco se oblitera nas extremidades umbilical e vesical, mas permanece patente entre elas) (Fig. 12-11 ).6.7 As anomalias do úraco são raras . Exceto pelo úraco patente congênito , elas são quiescentes clinicamente a menos que aumentem em tamanho ou compliquem por infecção, geralmente em crianças e adultos jovens, mimetizando uma va riedade de processos agudos pélvicos e abdominais , incluindo cistite severa , doença inflamatória pélvica , apendicite e doença inflamatória intestinal , entre outras.1 6.17.18 O úraco patente é geralmente associado à obstrução uretra I e serve como mecanismo de proteção para permitir o desenvolvimento fetal normal .7 A maioria dos cistos uracais localizam-se no terço inferior do úraco , e 75% podem se tornar infectados . Quando

infectado, a pressão interna aumenta e geralmente há uma descarga de seu conteúdo através do umbigo ou para dentro da bexiga. Outra complicação menos freqüente que infecção é a transformação neoplásica , na grande maioria das vezes, adenocarcinoma . O tumor pode crescer ao longo de tod o o curso do úraco , sendo porém mais freqüente na extremidade inferior, mimetizando tumor da cúpu la vesical. É freqüentemente diagnosticado tardiamente em seu curso e com pobre prognóstico , pois cresce para fora da bexiga , envolvendo a mucosa apenas num estágio avançado . 19.20 A extensão do tumor na gordura perivesica l, espaço de Retzius e para a parede abdominal é comum .7 A ultra-so nografia é uma excelente modalidade na suspeita das anomalias do úraco. 18 Desde que o ducto é predominantemente extraperitoneal, a imagem não é afetada pelo gás do intestino , e na pelve a bexiga cheia é uma ótima referência .21 Os cistos uracais gera lmente têm forma ovalada e são anecogênicos quando não complicados por infecção. O divertículo vesicouracal se apresenta como uma projeção mediana saculiforme , a partir do aspecto superior da bexiga 6 (Figs. 12- 12 e 12-13). Calcificações podem estar presentes nos cistos uracais ou

Fig. 12-11. Anomalias do úraco. (A) Úraco patente . (8) Cisto uracal. (C) Seio uracal. (O) Di vertículo vesicouracal. (Extraído de Principies of Genitourinary radiology. Thieme Medicai Publishers, 2 nd . Edition . New York, 1994.)

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497

Fig. 12·12. Divertículo vesicou raca l. Corte transversa l da bexiga evidenciando formação cística mediana junto à cúpula vesical .

Fig. 12-14. Corte transversal da bexiga evidencia grande divertículo único, com colo estreito, em parede lateral esquerda .

DIVERTíCULOS

aumento da pressão intravesical secundária à dificuldade de esvaziamento. IO ,22 Geralmente, os divertículos adquiridos são encontrados em homens com mais de 50 anos devido à hiperplasia prostática benigna. 6 Nas crianças, estão relacionados com válvulas de uretra posterior, constrições uretrais, gra ndes ureteroceles e bexiga neurogênica. 23 Um divertículo paraureteral associado a refluxo vesicoureteral em qualquer bexiga é conhecido como divertículo de "Hutch". O divertículo pode ter colo estreito ou amplo , ser único ou múltiplo 10 (Figs. 12- 14 a 12-16) , Quando o colo não é evidente ao exame ultra-sonográfico, o divertículo vesical pode simular outros tipos de massas císticas pélvicas, como tumor, abscesso, ascite loculada , ureterectasia , ureterocele , Iinfocele, urinoma , linfadenopatia, cisto de vesícula seminal, cisto ovariano, intestino aperistáltico, hematoma, cisto mesentérico , cisto de duplicação intestinal e cisto uracal

Divertículo vesical

Os divertículos vesicais podem ser congênitos ou adquiridos. Na forma congênita, em geral, há uma falha localizada do desenvolvimento da parede muscular e da lâmina própria através da região enfraquecida. Os divertículos congênitos em ge ral são únicos ou em pequeno número. São mais comuns na criança do sexo masculino , podem coexistir com a obstrução do colo vesical e habitualmente se situam junto ao ângulo posterior do trígo no , podendo eventualmente determinar compressão ureteral. lo Os divertículos adquiridos são mais comuns e geralmente decorrem de obstrução do trato urinário inferior. Surgem como protrusões da mucosa vesical que se hérnia através das fibras do músculo detrusor em conseqüência ao

-.._B Fig. 12-13. Divertículo vesicouracal. (A e B) Cortes sagitais demonstram projeção mediana saculiforme a partir da porção superior da bexiga. Observar a presença de um pequeno cálculo no seu interior.

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A

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Fig. 12·15. (A e B) Cortes transversais da bexiga . Notar as paredes difusamen te espessadas e t rabeculadas, com vá rios pequenos divertículos, caracte rizando bexiga de "esforço" em paciente com aumento prostático.

(Fig. 12-17). Quando o colo é estreito e dificulta o esvaziamento do divertículo , estase e infecção podem ocorrer com conseqüente alteração da ecogenicidade da urina no seu interior. A presença de cálculos, coágulos sanguíneos e tumores dentro do divertículo podem conferir o aspecto de massa complexa. Os divertículos particularmente grandes podem ser confundidos com a bexiga, especialmente se esta estiver vazia. Existem manobras úteis descritas para demonstrar a comunicação do divertículo com a bexiga: a utilização das vias endovaginal e transperineal e a obtenção de cortes em diferentes planos aumentam a probabilidade de demonstrar as paredes do colo diverticular. O aumento da distensão vesical e imagens pós-miccionais alteram a pressão intravesical e possibilitam a visibilização, algumas vezes transiente, da patência do colo diverticular. Finalmente, o Doppler colorido pode demonstrar o fluxo de urina

.

bidirecional entre o divertículo e a bexiga, mesmo quando a comunicação não é visível ao modo B.22 Estase urinária associada à infecção crônica e inflamação levam ao desenvolvimento de alterações histológicas que precedem o desenvolvimento de neoplasia intradiverticular. O tipo histológico mais comum é o carcinoma de células transicionais (cerca de 78%), seguido pelo carcinoma de células escamosas (17%).24 Ultra-sonograficamente , os divertículos aparecem como massas sonolucentes de tamanhos variáveis, adjacentes à parede vesical, que pode estar espessada e trabeculada. 6 A localização periureteral e na parede póstero-Iateral , da maioria dos divertículos, permite visualização ultra-sonográfica adequada. No entanto, divertículos localizados na cúpula ou no colo vesical são mais dificeis de serem detectados. Neoplasias são freqüentemente vistas como massas

Fig. 12-17. (A) Corte parassag ital demonst ra pequena lesão cística Fig. 12-16. Pequen o divertícu lo único, com colo estreito, em pa rede lateral esq ue rda da bexiga.

próxima à parede do assoalho vesica l, sem nítida relação com a bexiga . (B) Corte sag ita l no mesmo paci ente evidencia o colo diverticular e também out ro pequeno divertículo mais superiormente.

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moderadamente ecogênicas, sem sombra acústica, ao longo da parede do divertículo . Outros aspectos incluem espessamento focal ou difuso da parede diverticul ar. Calcificações ocasionalmente ocorrem nestes tumores.24

DIVERTíCULO URETRAl A maioria dos divertículos na uretra feminina resulta de infecção e obstrução das glândulas parauretrais. Outros fatores incluem origem congênita, trauma direto por instrumentação , inserção de corpos estranhos ou complicação pós-parto . A maioria dos divertículos se abre no terço médio da uretra e é bilateral.7.25 Embora aproximadamente 20% das pacientes com divertículos são assintomáticas, estas lesões sãq freqüentemente associadas a sintomas crônicos do trato urinário baixo , incluindo disúria, hematúria, dispareunia e incontinência. O diagnóstico é freqüentemente demorado e estabelecido por radiografia contrastada (Fig. 12-18) . Os divertículos uretrais também podem ser demonstrados por ultra-sonografia transabdominal como estrutura cística na base ou abaixo da bexiga, com ou sem septos ou debris no seu interior, porém o método tem pouca sensibilidade para lesões pequenas. 26 Cálculos podem se desenvolver devido à estase urinária .? A ultra-sonografia pelas vias transvaginal , transperineal e translabial pode demonstra r a comunicação com a uretra através de um colo estreito ? com as vantagens da ausênci a do uso de radiação ionizante , baixo custo e possibilidade de obter imagens em diferentes planos (Fig. 12-19) .26

Fig. 12-18. Cistografia demonstrando bexiga em paciente do sexo feminin o com moderada repleção. Nota-se imagem lobu lada preenchida por contra st e, em topografia parauretral à esquerda, compatível com divertícul o.

Fig. 12-19. Ultra-sonog rafia rea lizada por via tra nsva gin al evid encia pequeno trajeto tubu lar hipoecogênico da uretra femin ina (U), notando-se imagem arredondada e anecóide em topog rafi a parauret ra l à direita, compa t ível com divert ícu lo (DV) . BX = Bexiga.

Os divertículos da uretra masculina podem ser congênitos ou adquiridos, resultantes de infecção, manipulação cirúrgica , trauma ou necrose por pressão de sonda de Foley em pacientes com lesão medular. A investigação é realizada por estudo radiológico contrastado, e a demonstração ultra-sonográfica tem sido pouco descrita. 27

URETEROCELE A ureterocele é uma dilatação, de paredes finas, da extremidade caudal do ureter que se insinua na bexiga. 28 O orificio pode se abrir dentro da bexiga (ureterocele intravesical) ou a porção dilatada da ureterocele pode se situar na submucosa da bexiga , com uma porção estreita se estendendo até o colo vesical ou a uretra onde o orificio se abre (ureterocele ectópica) .29 O local do orificio é, no entanto, raramente demonstrado na ultra-sonografia, embora o jato ureteral visto em tempo real ou com Doppler colorido possa algumas vezes revelá-lo (Fig. 12-20). Ureteroceles podem ocorrer em ureter único, sendo nestes casos geralmente intravesicais , assintomáticas, encontradas como achados incidentais na vida adulta. Uma minoria é ectópica , podendo causar obstrução devido a um orificio estenosado ou podendo se tornar suficientemente grande para produzir obstrução do colo vesical. Ureteroceles em ureteres duplicados são mais freqüentes no ureter da unidade superior, sendo geralmente ectópicas e podendo acabar em fundo cego. São geralmente associadas à importante hidronefrose da unidade do pólo superior. 29 Ultra-sonograficamente, a porção intravesical da ureterocele é vista como estrutura cística de paredes finas se insiIlllando em direção à bexiga. A forma é geralmente arredondada , mas pode variar com O grau de repleção vesical (Figs . 12-21 a 12-24).

500

B

Fig. 12-20. Ureterocele tópica à direita . (A ) Cortes transversal e (8 ) longitudinal. (C) Jato ureteral evidenciado pelo Doppler colorido .

Fig. 12-21. Corte transversal da bexiga evidencia estrutura cística arredondada de paredes finas se insinuando no assoalho da bexiga à direita, caracterizando pequenaureterocele.

Fig. 12-22. (A ) Corte transversal da bexiga demonstra ureterocele tópica com paredes finas à esquerda, que se esvazia em (8 ).

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501

Fig. 12-23. Corte transversal da bexiga evidenciando ureterocele bi latera l, maior à esq uerda.

Fig. 12-25. Corte longitudinal de bexiga masculina, demonst rando espessamento das pa redes vesicais decorren te de aumento prostático (P) . Notar o lobo mediando proeminente, insinuando-se em direção ao assoal ho vesical.

Fig. 12-24. Ureterocele bi lateral, com presença de cá lculos à esquerda .

o ureter que drena via ureterocele pode estar dilatado em grau variável, dependendo da severidade da estenose. Num sistema duplicado a unidade do pólo superior pode ser displásica , onde uma cavidade é vista com pouco parênquima renal adjacente. Em outros casos, a unidade pode ser hidronefrótica com parênquima normal ou pode estar normal sem hidronefrose.6.28.29

comum é a E. coli. Os sintomas clássicos são disúria , piúria e hematúria . Edema de mucosa e redução da capacidade vesical são comuns ? A cistite aguda geralmente não produz repercussões à ultra-sonografia. Quando o processo é crônico , a ultrasonografia evidencia espessamento da parede vesical, que usualmente é difuso e irregular (Fig. 12-26). Nos espessamentos difusos, não é raro que determinada área envolvida mais intensamente pelo processo inflamatório apresente espessamento focal mais exuberante (Figs. 12-27 e 12-28).10 Às vezes , o espessamento da parede é exuberante, muito irregular, simulando vegetações tumorais. lo Se a cistite é focal , pseudopólipos podem se formar, sendo impossível distingui-los de tumor? Em presença de processo inflamatório ves ical, associado à estase urinária, é possível detectar-se , pela ultrasonografia, a presença de micropartículas sólidas, em sus-

CISTITE

Os processos inflamatórios/infecciosos da bexiga são quase sempre secundários a fatores básicos determinantes, como estase urinária, cateterização ou instrumentação cirúrgica, infecção renal, cálculo vesical, obstrução uretral , extrofia, fístulas no reto ou na vagina, tumor, traumatismo e alteração na inervação vesical. No homem, o aumento prostático é a causa mais comum de estase urinária (Fig. 12-25). Na mulher, os fatores predisponentes são a uretra mais curta, a gestação e o traumatismo do coito . 10 O patógeno mais

Fig. 12-26. Importante espessamento parieta l dif uso em bexiga de paciente feminina na vigência de cist ite . (A ) Corte t ransversa l. (8 ) Corte longitud inal .

502

Fig. 12-27. Presença de debris urinários móveis às mudanças de decúbito em paciente com cistite. Observar o espessa mento parieta l vesical difuso .

pensão na urina (U debris "). Com o paciente em decúbito dorsal, este material tende a se depositar na parede posterior, formando um nível sólido-líqu ido que pode simular espessamento da parede da bexiga. Nestas condições, procede-se ao exame em várias posições para evidenciar a mobilidade destas partículas. 10 Cistite enfisematosa é uma condição rara , caracterizada por gás dentro da parede e do lúmen vesical. 3o Os pacientes tendem a ser idosos e debilitados , sendo a maioria diabéticos , com um predomínio no sexo feminino de 2: 1. Muitos pacientes têm bexiga neurogênica ou obstrução uretral resultando em estase urinária, que predispõe a infecções recorrentes . E. coli e Enterobacter aerogenes são os organismos isolados mais comuns. 31.32 Os achados ultra-sonográficos incluem parede vesical difusamente espessada e ecogênica, com focos de sombra acústica borrada (ar) dentro do IÚmen J·32 Gás intraluminal secundário a trauma, instrumentação do trato urinário ou fístulas com o intestino podem produzir achados semelhantes à cistite enfisematosa .31 Parasitas podem infectar a bexiga e um dos mais con hecidos é o Schistosoma haematobium. A formação de gra nulomas dentro da parede pode levar a achados ultra-sonográ-

""'jhiéW'IfilMiK*i:!n'&ilMM' ficos de pseudopólipos, que com o tempo se calcificam. Cálculos podem ser encontrados e, com a infestação crônica , a fibrose resultante pode levar a uma bexiga pequena. 6 Há também aumento da incidência de carcinoma de células escamosas J Uma outra causa de calcificação vesical é a cistite tuberculosa , um importante diagnóstico diferencia l em países como o Brasil. 33 O envolvimento da bexiga pode ser esperado em 33% dos casos de tuberculose do trato genitourinário.34 As manifestações vesicais precoces incluem edema e ulceração da mucosa, e a região do trígono é a primeira a ser envolvida, pois a propagação é descendente J ·l o Nódulos vesicais focais (tuberculomas) podem ser únicos ou múltiplos e gera lmente são sésseis , ecogênicos e localizados na base da bexiga J·34 Escaras fibróticas crôni cas resultam em uma bexiga pequena e simétrica com paredes espessadas J Pacientes sondados cronicamente podem desenvo lver cistite induzida por cateter, também conhecida como cistite bolhosa .6 .35 Estes pacientes estão em drenage m constante por sonda de Foley, que mantém a bexiga vazia, resultando em contato e irritação contínu a da mucosa vesica l pelo balão e a ponta do cateter. A irritação mecânica leva à hiperemia, seguida pelo edema bolhoso. A duração da sondagem parece ser o maior fator determinante da incidência e severidade da cistite. A mucosa apresenta gra us va ri áveis de espessamento , e o envolvimento pode ser localizado ou difuso dependendo da duração da sondagem. A parede posterior é a área mais envolvida, pois é a área mais freqüentemente em contato com a sonda . A mucosa espessada é geralmente hipoecogênica devido ao seu alto conteúdo líquido. A superfície é freqüentemente lisa. Nos estágios mais avançados torna-se mais redundante, podendo assumir um aspecto polipóide . Ocasionalmente, pode ser difícil diferenciar a cistite bolhosa dos tumores vesicais. 35 Agentes quimioterápicos podem resultar em cistite, e a mais notável cistite hemorrágica resulta do tratamento com ciclofosfamida. Ultra-sonograficamente, a bexiga pode estar

B Fig. 12-28. (A e B) Oebris urinários depositados na parede posterior da bexiga, móveis às mudanças de decúbito.

503 contraída e com paredes espessadas. Debris podem ser identificados dentro do lúmen secundários a coágulos sanguíneos. Área focal de calcificação também pode ser notada dentro da parede vesical. 6

Malacoplaquia A malacoplaquia é uma infecção granulomatosa rara com predileção pela bexiga . O restante do urotélio pode ser afetado. A doença é vista mais comumente em mulheres (4: 1), com pico de incidência na sexta década. A patogenia não é conhecida, no entanto, a incidência aumentada em pacientes diabétícos, com hepatopatia alcoólica, infecções por mico bactérias, sarcoidose e transplantados, sugere uma resposta imune alterada. Os pacientes se apresentam com hematúria e sintomas de irritabilidade vesical. Na ultrasonografia, massas únicas ou múltiplas, com origem na mucosa, variando de 0,5-3,0 cm, são vistas mais comumente na base vesical. A doença pode ser localmente invasiva .7

Cistite crônica A inflamação crônica da bexiga causa alterações histológicas previsíveis. Ninhos de Brunn são restos sólidos de urotélio na lâmina própria. Se a porção central de um ninho de Brunn degenera, um cisto resulta (cistite cística). Se a irritação crônica persiste, os ninhos de Brunn podem se desenvolver em estruturas glandulares (cistite glandular) e podem ser precursores de adenocarcinoma. Ultra-sonograficamente, estas alterações inflamatórias crônicas podem ser visíveis. Massas papilares sólidas ou císticas podem ser vistas. Diferenciação com malignidade é impossível com a imagem, e cistoscopia com biópsia é necessária para confirmação diagnóstica .7

covaginais e vesicouterinas tem sido relatado através da ultra-sonografia transvaginal. 36 Se a bexiga se comunica com o intestino , vagina ou pele , uma coleção anormal de ar pode ser vista no lúmen vesica l como foco linear ecogênico com sombra acústica distai borrada . A palpação do abdome durante o exame pode fazer co m que o ar percorra a fistula, aumentando a sua detecção .7

CÁLCULOS Cálculos vesicais Os cálculos vesicais ocorrem mais comumente como resultado da migração a partir dos rins ou a partir da estase urinária na bexiga. A estase urinária é geralmente relacionada à obstrução da saída vesical , cistocele, bexiga neurogênica ou corpo estranho na bexiga 7 (Figs. 12-29 a 12-31). Estima-se que 50-60% dos cálculos vesicais não são diagnosticados radiologicamente, pois uma grande proporção deles são cálculos de áci do úrico, geral mente radiotransparentes. Muitos desses são visíveis à ultra-sonografia .J7 Ultra-sonograficamente , o cálculo vesical aparece como foco ecogênico com sombra acústica posterior, sendo gera lmente móvel às mudanças de decúbit0 6 .7 (Figs. 12-32 e 1233).

Se o cálculo for gra nde , edema dos orificios ureterais e espessamento da parede vesical podem ser vistos. Ocasionalmente, os cálculos podem aderir à parede vesical devido à inflamação adjacente .7 A imagem ecográfica da poeira de cálculos decorrente da litrotripsia é igual à imagem de cálculo compacto. 1O

FíSTULAS VESICAIS As vesicais podem ser congênitas ou adquiridas. Quando adquiridas, as etiologias incluem: trauma, inflamação, radiação e neoplasias. A formação de fistula pode ocorrer com: 1) a vagina; 2) o intestino ; 3) a pele; 4) o útero e 5) o ureter. Fístulas vesicovaginais são mais comumente relacionadas a cirurgias ginecológicas ou urológicas, carcinoma de bexiga e carcinoma de colo uterino. Fístulas vesicoentéricas são mais comumente relacionadas à diverticulite e doença de (rohn. Fístulas vesicocutâneas são complicações póscirúrgicas ou pós-trauma. Fístulas vesicouterinas ocorrem mais freqüentemente como complicações de cesárea. Fístulas vesicoureterais são raras e geralmente ocorrem após histerectomia. Ultra-sonograficamente , os trajetos fistulosos são dificeis de diagnosticar porque são comunicações freqüentemente delgadas e curtas. Ocasionalmente, bandas lineares de ecogenicidade variável são vistas se estendendo da bexiga ao órgão com o qual existe a comunicação fistulosa .7 Recentemente, o diagnóstico por imagem das fistulas vesi-

Fig. 12-29. Bexiga com paredes difusamente espessadas e trabeculadas. Notar focos ecogênicos, com sombra acústica posteri or, loca li zados em parede posterior, caracterizando cá lculos ves icais em bexiga de "esforço".

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504

Fig. 12·30. Corte longitudinal de bexiga de "esforço" com trabeculações e pequeno cálculo no seu interior.

Fig. 12·31. Corte sag ital da bexiga e do útero. Notar foco hiperecogênico, com sombra acústica, na parede posterior da bexiga . Trata-se de um corpo estranho : ponto cirúrgico que foi eliminado com a micção, em paciente submetida previamente à cesárea.

Fig. 12·32. Cálculo vesical. Corte transversal da bexiga demonstrando foco ecogênico com sombra acústica posterior.

B Fig. 12·33. Cálculo vesical móvel às mudanças de decúbito.

("V Decúbito dorsal. ( B) Decúbito lateral esquerdo.

GlúM·.,:JiWM'NjJi@' Cálculos uretrais Çákulos são encontrados consideravelmente menos freqUentemente na uretra do que em outras partes do trato urinário. 38 Na maioria dos casos , eles têm origem a partir de cálculos renais ou vesicais que migraram .6 Mai s raramente eles podem originar-se primariamente na uretra, secundários a constrições ou divertículos ou após uretero plasti a; esta ndo associados à estase urinária crô nica ou infecçõe s. São mais freqUentes no sexo masculino devido à uretra mais longa e à maior incidência de litíase vesical. A maioria dos cálculos uretrais está localizada na uretra anterior. Pacientes com cálculos uretrais geralmente apresentam sintomas miccionais irritativos e dor peniana ou perineal , mas mais freqüentemente têm retenção urinária aguda. A história do paciente e os achados clínicos associados aos estudos de imagem, tais como radiografia pélvica , uretrocistografia retrógrada e ultra-sonografia e às vezes endoscopia, geralmente permitem o diagnóstico e localização exata do cálculo na uretra .38 Ultra-sonograficamente , o cálculo aparece como foco ecogênico com sombra acústica posterior. 6 A uretra posterior é mais bem avaliada pela via transretal , e a uretra anterior é mais bem avaliada por um transdutor linear de alta freqüência. A ultra-sonografia pode ser usada com sucesso em vez da fluoroscopia para monitorar a remoção do cálculo uretral. 38 Cálculos da junção ureterovesical Quando um cálculo renal migra em direção ao ureter, ele pode se alojar em três áreas de estreitamento: 1) logo após a junção ureteropiélica; 2) no cruzamento com os vasos ilíacos e 3) najunção ureterovesical. A maioria dos cálculos irá impactar na junção ureterovesical (75-80%), onde o ureter possui seu diâmetro mais estreito (1-5 mm) .7 Durante muito tempo, todos os pacientes com suspeita de cálculo ureteral eram estudados com radiografia simples do abdome e urografia excretora , com exposição à radiação ionizante e ao contraste endovenoso (contra-indicados em grávidas, pacientes com insuficiência renal ou alérgicos ao iodo). O fato de a ultra-sonografia ser um método não-invasivo consiste em forte argumento para iniciar-se a investigação através dele. O exame deve ser realizado com um grau de repleção vesical adequado , pois a hiperdistensão vesical pode deslocar o trígono inferiormente, dificultando a visibilização do cálculo. 39 Os sinais ecográficos são de dilatação unilateral do sistema coletor e caracterização do cálculo dentro do ureter distai (Figs. 12-34 a 12-36). Pode haver edema mucoso associado do trígono vesical .7.40 No entanto, alguns pacientes podem apresentar sintomas e sinais precoces , antes do desenvolvimento de dilatação ou ter a bexiga vazia por desidratação devido a náuseas e vômitos relacionados. Uma outra dificuldade pode ser a interposição gasosa de alças intestinais .4o As vias transvaginal e transperineal podem , nestes casos, ser uma boa alternativa para a detecção de cálculos

505

Fig. 12-34. Cá lculo em ureter distai . Notar foco ecogênico, com sombra acústica posterior, em topografia de ureter distai direito, próximo ao meato . Há dilatação do ureter a montante.

em ureter distai não caracterizados numa abordagem suprapúbica .39 A ultra-sonografia transperineal , que é realizada pela colocação do transdutor no períneo entre os lábios menores na mulher e posteriormente à bolsa escrota I no homem, não tem a desvantagem de requerer penetração vaginal e utilizar transdutor específico .4o A avaliação dos jatos ureterais também é útil na pesquisa de obstrução. O fluxo de urina do ureter para a bexiga é detectado como um jato hiperecogênico , delgado e transitório que eme rge do orificio ureteral e se dispersa na bexiga devido às diferenças entre a densidade da urina na bexiga e no ureter.41 Dependendo do estado de hidratação . a freqü ência dos jatos pode variar de menos de um por minuto até um fluxo contínuo . Pode envolver um ou ambos ureteres ao mesmo tempo e devem ser simétricos no indivíduo normal. A maioria ocorre num ângulo de 45 graus (Fig. 12-37).42

Fig. 12-35. Corte oblíquo evidenciando cálcu lo em ureter distai direito com dilatação a mont ante .

506

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Fig. 12-36. Corte transversal da bexiga , ao nível das vesícu las seminais, evidencia cálculos impactados em meatos ureterais bil aterais . Fig. 12-38. Doppler colorido evidenciando jato ureteral à esquerda.

Fig. 12·37. Jatos uretera is. Corte tran sversal da bexiga demonstrand o jatos hiperecogênicos emergindo dos orifícios ureterais bilateralmente.

Fig. 12-39. Doppler colorido evidenciando jatos ureterais simul t âneos e simétricos bilatera lmente .

Boa hidratação do paciente antes do exame é importante, pois aumenta a freqüência dos jatos ureterais, facilitando a comparação entre o lado normal e o anormal e encurtando o tempo de exame. Se o paciente ficar desconfortável devido à intensa repleção vesical, sugere-se um esvaziamento parcial para manter alguma urina concentrada e assegurar diferença na densidade da urina entre a bexiga e o ureter. 43

dúplex tem a vantagem de ser menos propenso a erro no volume de amostragem e de permitir a visualização simultânea de ambos os orifícios ureterais (Figs. 12-38 e 12-39) .

O uso do Doppler pode melhorar a detecção dos jatos ureterais uma vez que é mais sensível a partículas em movimento do que o modo B. O uso do Doppler colorido sobre o

A obstrução ureteralunilateral pode resultar numa ass imetria dos jatos ureterais . Em cálculos que produzem obstrução de alto grau, no Doppler colorido podemos caracterizar desde ausência completa de fluxo ureteral detectável até um fluxo baixo e contínuo no lado sintomático (Fig. 1240). Pacientes com cálculos não-obstrutivos ou que prod uzem baixo grau de obstrução podem ter ou não assimetria em seus jatos ureterais (Fig. 12-41 ) .44

q,hMklt',:JWM'Nijii;f'

Fig. 12-40. Cálculo obstrutivo em meato ureteral direito. O exame dinâmico com power angio Doppler demonstrou a ausência completa do fluxo ureteral à direita e f luxo uretera l normal à esquerda .

507 COÁGULOS SANGuíNEOS Os coágulos sanguíneos podem se orig inar a partir de uma hemorragia do trato urinário superior ou podem surgir dentro da bexiga através de um processo intrínseco , como uma neoplasia. 6 O aspecto ecográfico dos coágulos sanguÍneos são de imagens sólidas, geralmente hiperecogênicas e heterogêneas. Habitualmente são móveis, mas eventualmente são fi xos e aderidos à parede vesical, simulando processo neoplásico. Progressivamente, o coágulo sofre fragmentação e liquefação, mudando o aspecto ecográfico para pequenos ecos finos que podem formar níveis. Algumas vezes podem ser muito g randes, ocupando a maior parte do lúmen vesical (Fig. 12-42). Lâminas hiperecogên icas e hipoecogênicas concêntricas e alternadas podem ser vistas e decorrem de repetidos sangramentos. 45 ENDOMETRIOSE Endometriose , a presença de tecido endometrial em outro local além da cavidade uterina, afeta aproximadamente 15%das mulheres, geralmente entre 25 e 45 anos. A endometriose comumente envolve os ovários, trompas , fundo de saco de Douglas, os ligamentos uterinos redondo e largo, o

A

C Fig. 12-41. Cálculo não obstrutivo em meato ureteral direito . Notar a presença do jato ureteral homola teral ao cá lculo do modo B (A ) e ao Doppler colorido (8). (e) Corte transversal com Doppler colorido da bexiga no mesmo paciente evidenciando jatos ureterais bi laterais, si multâneos e simétricos .

508

'N"irlii·w·raiN'iJ:!!I.!ijii§Mi colo. a vagina e o peritônio. A endometriose envolve o trato urinário em 1-2 %dos casos. sendo que a endometriose vesical é muito mais comum do que a renal ou ureteral (mais de 80 % dos casos). Clinicamente as pacientes se queixam de pressão suprapúbica. polaciúria e disúria. Hematúria é identificada em apenas 25% dos casos . Os sintomas tendem a ser cíclicos , ocorrendo com a menstruação. Pelo menos 50 %das pacientes com endometriose vesical têm história de cirurgia pélvica prévia .

Fig. 12-42. Bexiga com divertículo e vo lumoso coágu lo ocupando a maior parte de seu lúmen. Notar imagem sólida hiperecogên ica e heterogênea, com áreas císt icas (de liquefação) de permeio.

Os endometriomas gera lmente crescem em tamanho antes e durante a menstruação e podem quase desaparecer no meio do ciclo . São mais freqüentemente encontrados na base ou na parede vesical posterior, podendo ser arredondados ou lobulados , variando de poucos milímetros a vários centímetros. 46 Dependendo da fase do ciclo menstrual , o endometrioma apresenta aspectos variados à ultra-sonografia. variando desde múltiplos cistos (durante a menstruação) até uma massa puramente ecogênica (meio do ciclo).47 O dia imediatamente antes do início da menstruação . o dia de máxima estimulação hormonal do endométrio, é o mais oportuno para detectar-se a lesão (Fig. 12-43).48

Fig. 12-43. Endomet riose vesical. (A ) Cort e sag ita l do útero e bexiga, demonstrando lesão veget ante em cúpula vesical. (B) A mesma lesão vesical visibi lizada por via tra nsvaginal . Ap resenta co ntornos lobu lados e ecotextura dif usa mente hiperecogênica e heterogên ica. (C) A complementação com Doppler colorido evidencia hipervascu larização da lesão .

c

'i"nMtI"I:bMiJ'fliJI'jij

509

BEXIGA NEUROGÊNICA Muitas doenças neurológicas causam alterações na função vesical: esclerose múltipla , lesões medulares , do ença cerebrovascular, tumor cerebral, doença de Parkinson diabetes melito , meningomielocele e esclerose lateral amiotrófica . Lesões das raízes sacrais ou do plexo pélvico decorrentes de cirurgias da coluna, herniação discai ou cirurgias pélvicas (histerectomia, ressecção abdominoperineal) também pod em causar bexiga neurogê nica. 49 O aspecto ultra-sonográfico da bexiga pode variar de acordo com o nível e a duração da lesão. Para lesões baixas envolvendo a cauda eqüina e o cone medular, a bexiga pode inicialmente dilatar e posteriormente tornar-se hipertrofiada e trabeculada quando a atividade do detrusor é recuperada . Nas lesões medulares acima do nível sacral, a distensão vesical pode ser dominante, com hipertrofia e trabeculação ocorrendo como resultado de uma infecção sobreposta . As lesões cerebrais podem resultar em uma bexiga atrófica de paredes finas , freqüentemente hiperdistendida (Figs. 12-44 e 12-45).6 Pacientes com bexiga neurogênica freqüentemente utilizam sonda vesical por tempo prolongado, e estão sujeitos à formação de cálculos vesicais . Uma crosta de calcificação pode se formar ao redor do balão da sonda de Foley, que pode então cair na bexiga e formar uma matriz para a origem do cálculo. Assim, uma sombra acústica posterior a sonda de Foley é um sinal para a detecção precoce de cálculos vesicais. A ultra-sonog rafia també m é útil na avaliação de doença do parênquima renal, da hidronefrose precoce e na avaliação do volume vesical. so

Fig. 12·44. Bexiga neurogên ica em paciente com esclerose múltipla . Notar o espessamento difuso da pared e vesical.

TUMORES VESICAIS As neoplasias uroepiteliais constituem cerca de 3-4%de todos os tumores malignos, sendo o carcinoma vesical o tumor maligno mais comum do trato urinário.s1.s2.s3.s4 O carcinoma de células transicionais é o tipo histológico mais comum, representando aproximadamente 90-95% dos tumores uro epiteliais. Noventa por cento dos carcinomas de cé lulas transicionais ocorrem na bexiga , enquanto cerca de 5% ocorrem na pelve renal e ureter e 5% na uretra e na próstata. s1

A Fig. 12-45. Bexiga neurogênica em paciente com lesão medular. Notar paredes dif usamente espessada s e trabeculadas. (A) Corte t ran sversal. ( B) Corte sag ita l.

IiI'iihii·I§!·li íMi"Nn.@@"

510

o carcinoma vesical é mais prevalente dos 50 aos 70 anos, sendo mais comuns em homens do que em mulheres (3: 1).52 A associação a agentes carcinogênicos químicos é bem documentada. Trabalhadores de indústrias químicas , de corantes, borracha , têxtil , petrolífera e de couro têm risco aumentado. A latência entre a exposição ocupacional e o câncer clínico é longa (15-40 anos). Pacientes que fizeram uso do quimioterápico ciclofosfamida também têm o risco aumentado. O tabagismo parece ser a causa mais importante associada ao carcinoma vesical: uma proporção significativa dos tumores vesicais é atribuída ao cigarro. 53 Embora o sintoma mais comum seja hematúria indolor, ela está presente em apenas 60%dos casos. 54 O prognóstico e o tratamento do carcinoma de células transicionais depende do estadiamento do tumor. 5 1 Dois sistemas para estadiamento do câncer vesical são largamente utilizados. Um proposto inicialmente por Jewett e Strong, e modificado posteriormente por Marshall , e o sistema TNM (União Internacional contra o Câncer). Uma comparação entre os dois sistemas é mostrada no Quadro 12-2.52 A maioria das lesões está confinada à mucosa ou submucosa e estas lesões superficiais geralmente são tratadas com ressecção cistoscópica transuretral. Lesões que invadem a camada muscular são tratadas com cistectomia radicaI. Freqüentemente o carcinoma de células transicionais é multicêntrico e pode estar associado ao carcinoma in situ difuso (Fig. 12-46). O tumor pode recidivar em mais de 50 % dos casos e exige um segmento severo. 51

Quadro 12-2. Comparação da classificação de Jewett-Strong-Marshall com o sistema TNM 15M

O

TNM Ca rc inoma in situ

Ti s, No, M o

Carc inoma papil ar, não-invasi vo

Ta, No, Mo

A

Inva são da lâmina própri a

T1 , No, Mo

B1

Invasão da ca mada muscul ar superficial

T2 , No, M o

B2

Invasão da ca mada mu sc ular profund a

n a, No, Mo

C

Inva são da gordura perivesica l

nb, No, Mo

Dl

Extensão para órgãos pélvi cos; Ii nfonodos negativos

T4, No, Mo

Extensão para órgãos pélvicos; linfonodos ipsilaterais

T4, N1 , Mo

Extensão para órgãos pélvicos; linfonodos contralaterais ou bilaterais

T4, N2 , Mo

Extensão para órgãos pélvi cos; conglomerado de linfonoclos region ais

T4, N 3, Mo

Di sseminação por linfadenopati a

Tx, N4, Mo

M etástases a distânc ia

Tx, Nx, M+

02

Fig. 12-46. Carcinoma e célu las transicionais mu lticêntrico. Múltiplas lesões sólidas vegetantes se insinuando no lúmen vesical.

Dependendo do seu ponto de origem, o tumor pode invadir a gordura perivesical , a próstata , as vesículas seminais e os músculos obturadores internos. Nas mulheres , raramente invade o útero ou o colo (Fig. 12-47). Invasão dos ureteres e uretra é comum quando o tumor se origina próximo destas estruturas (Fig. 12-48). A disseminação linfática do tumor ocorre geralmente para a cadeia ilíaca externa. Os sítios mais comuns de metástases são o fígado, pulmão e esqueleto. 52 A detecção ultra-sonográfica do tumor é excelente (maior que 95 %). Eles se localizam mais freqüentemente no trígono e ao longo das paredes laterais e posterior da bexiga J Tumores exofíticos aparecem como massas focais imóveis, hiperecogênicas ou com ecogenicidade mista , crescendo a partir da superfície interna da parede vesical (Figs . 12-49 a

Fig. 12-47. Corte sagit al evidencia carcinoma de cél ulas t ransiciona is em parede vesica l posterior. Notar massa sól ida irregular, que se estende alé m dos lim ites da bexiga, invad indo as paredes da vagina, colo uterino e parte do corpo (setas bra ncas). U = Útero.

511

A

B

Fig. 12-48. Carcinoma de cél ulas transiciona is na bexiga com invasão de uret er e hidronefrose . (A) Corte oblíquo da bexiga demonst rando pequena lesão vegetante que envolve o meato uretera l esquerdo, com di latação do ureter a monta nte e importante hidronefrose homolateral (8).

12-51). A transição entre o tumor e a mucosa adjacente (geralmente normal) é abrupta. As margens do tumor são geralmente papilares. Tumores infiltrativos, por outro lado, ocasionalmente mostram pequeno componente intraluminal e são mais dificeis de identificar, aparecendo geralmente como espessamento do urotélio (Figs. 12-52 e 12-53). Calcificações podem raramente ser vistas, em geral na superficie do tumor e provavelmente secundárias à infecçã0 55 (Fig. 12-54). O tamanho do tumor é um importante fator na taxa de detecção , sendo os tumores maiores que 0,5 cm mais facilmente identificados .

Tumores pedunculados com 1-2 mm de diâmetro podem ser dificeis de diagnosticar, podendo ser confundidos com trabeculações da parede vesical (Fig. 12-55).54 Falsos-positivos podem ser decorrentes de pequena repleção vesical (que pode causar pregas na mucosa), cistites, lobo prostático mediano proeminente, carcinoma de próstata invasivo, espessamento parietal em bexigas de "esforço" , alterações actínicas, alterações pós-operatórias, coágulos sanguíneos aderidos à parede vesical e outros tumores primários ou metastáticos. Cistoscopia e biópsia são necessárias para o diagnóstico .

A Fig. 12-49. Carcinoma de cé lulas transicionais. Cortes tra nsversa l (A) e longitudinal (8) demonst ram vegeta ção sólida irregu lar fixa à parede vesical posterior. Observa r a t ransição abrupta entre o tumor e a mucosa vesica l normal.

B

512

lIi "jbi'i-I§I'I3 iM itii:tn'M'i§t4,

Fig. 12-52. Carcinoma vesical sólido infiltrativo. O tumor apresenta pequeno componente intraluminal, notando-se invasão da gordura perivesical adjacente. P = Próstata .

Fig. 12-50. Corte sagital da bexiga evidencia lesão sólida vegetante irregula r em assoalho vesical, compatível com carcinoma papilífero de células transicionais .

Fig. 12-53. Carcinoma infiltrativo de células t ransicionais. Imagem ampliada demonstrando lesão sólida vegetante na luz vesical . As setas indicam infiltração do tumor além da parede vesical, com acometimento da gordura peri visceral.

Fig. 12-51. Carcinoma de células transicionais. Massa sólida exofítica e heterogênea , de contornos irregulares, fixa à parede póstero-Iateral direita da bexiga . Observar novamente a transição abrupta entre o tumor e a mucosa vesical adjacente normal.

Fig. 12-54. Corte transversal da bexiga evidencia massa sólida exofítica em parede lateral direita , com calcificações em sua superfície (seta ). Notar a sombra acústica posterior à lesão .

'i"lim·"I:J+:i!ffl'iNi!ié'

513 Outros tumores vesicais

Carcinoma epidermóide

Fig. 12-55. Pequenos pól ipos na parede vesical posterior simulando t ra beculações.

Tumores na parede anterior e na cúpula vesical são algumas vezes dificeis de caracterizar devido à interposição de alças intestinais e da sínfise púbica. Obesidade e rigidez da parede abdominal diminuem a qualidade das imagens obtidas . A habilidade e a persistência do operador parecem ser importantes fatores que aumentam a acurácia do exame. Cortes freqüentes e em diferentes posições são muito úteis, especialmente no caso de tumores pequenos. As vias transvaginal e transretal podem ser utilizadas para ar massas na parede vesical quando a visualização suprapúbica é pobre (Fig. 12-56). Os tumores de células transicionais também podem se originar dentro de divertículos vesicais. Embora a ultra-sonografia seja um bom método para a detecção do tumor, o estadiamento é ainda mais bem realizado clinicamente em combinação com tomografia computadorizada ou ressonância magnética .7·s4 .56 .57

O carcinoma de células escamosas ou epidermóide é raro , mas é o segundo tumor maligno mais comum do urotélio depois do carcinoma de células transicionais, representando 5-8°6 de todos os tumores vesicais. Infecção crônica , irritação e cálculos levam à metaplasia escamosa e leuco plaquia do urotélio. A leucoplaquia é considerada uma lesão prémaligna. O carcinoma epidermóide tende a ser sólido , plano e infiltrativo, com ulcerações extensas, sendo muito raramente exofitico . Metástases a distância estão geralmente presentes quando é feito o diagnóstico. Ultra-sonograficamente, o carcinoma epidermóide vesical tende a ser grande, sólido e infiltrativo. O estadiamento é mais bem feito com tomografia computadorizada e ressonância magnética .7· 58

Linfoma O envolvimento do trato genitourinário em pacientes com linfoma difuso é um achado comum em pacientes após óbito . Em contrapartida, o linfoma vesical primário é muito raro e cresce a partir de folículos linfóides na submucosa e geralmente não infiltram as outras camadas da parede vesical. O linfoma vesical é considerado primário somente se outros órgãos, incluindo linfonodos adjacentes, estão livres da doença. A freqüência do linfoma não-Hodgkin é maior do que o linfoma de Hodgkin . A maioria dos pacientes tem entre 40 e 60 anos de idade, sendo as mulheres mais freqüentemente atingidas . Na ultra-sonografia , temos uma massa séssil hipoecóide na parede vesical coberta por urotélio intacto . O tumor pode ser simples ou múltiplo. Se muito grande, ou com crescimento rápido, ulceração da mucosa sobre o tumor pode ocorrer (Fig. 12_57).59.60.61

Metástases Metástases para a bexiga podem ser decorrentes de melanoma maligno , câncer de pulmão, gástrico ou de mama, sendo no entanto raros. Ultra-sonograficamente, uma massa sólida pode ser vista na parede vesical. 62 .63 A bexiga urinária pode ser envolvida pela extensão direta de neoplasia de órgãos pélvicos contíguos, incluindo o colo uterino , corpo uterino , ovário, reto, cólon sigmóide, próstata e vesícula seminal. Carcinoma do corpo ou colo uterino é a causa mais comum de invasão vesical direta nas mulheres, enquanto o carcinoma do reto e sigmóide é a causa mais comum nos homens (Fig. 12-58).64

Neoplasias raras

Fig. 12-56. Exame realizado por via t ransret al. Massas sól idas veget an tes na parede vesical.

Os tumores vesicais mesenquimais são raros , contribuindo para cerca de 1%de todos os tumores vesicais . Leiomioma é o tumor vesical benigno mais comum . Ele pode crescer através de todo o trato urinário , mas a cápsula renal é o local mais comum. Na bexiga , a maioria cresce na submucosa próximo ao trígono vesical. Estes tumores podem apresentar crescimento intravesical (63%), intramural (7%) ou extravesical (30%). Na ultra-sonografia, aparecem como mas-

514

""ihii·W·I3 iMi tiJ:!n.M'Wd'

B

Fig. 12-57. Linfoma não-Hodgkin acometen do a bexiga. (A e B) Massa sólida heterogênea infilt rando o assoa lho e parede latera l direita da bexi ga. (C) Hid ro nefrose a direit a devido à infiltração do meato ureteral. (O) Corte tomográ f ico axia l da bexiga em fase tardia demonstrando a massa sólida hi poatenuante em parede lateral direita. Not ar a presença de sonda de Foley e ar no interior vesical.

sa sólida homogênea arredondada ou ovalada, de contornos regulares. Degeneração cística pode ocorrer. 65 ,66 O envolvimento visceral na neurofibromatose é incomum, mas quando ocorre, o trato gastrointestinal é o mais afetado . O acometimento do trato urinário é raro e geralmente está associado à neurofibromatose generalizada. Neurofibromas da bexiga podem ser vistos como um achado isolado ou ocorrer no contexto de doença sistêmica difusa. Ultra-sonograficamente são seme lhantes aos leiomiomas. 67 O hemangioma vesical é um tumor congênito benigno, mais comum em crianças e adultos jovens, associado à hematúria recorrente e indo lor. Cerca de 30 % dos casos são associados a outros hemangiomas loca lizados em outros lugares do corpo. O tipo histológico mais comum é o hemangioma cavernoso . Os hemangiomas são mais comumente encontrados na cúpu la e paredes vesicais póstero-Iaterais. Ultra-sonograficamente, dois tipos são descritos: 1) mas-

sa intraluminal arredondada, bem definida, sólida e hiperecogên ica , altamente vascularizada no Doppler e 2) espessamento vesical difuso com múltiplos espaços hipoecogênicos e calcificações. 68 Os feocromocitomas vesicais são raros e representam apenas 1% de todos os feocromocitomas . Pacientes podem ter sintomas incluindo cefaléia, sudorese e taquicardia relacionados à distensão vesical ou micção. Estes tumores crescem na submucosa e podem ser encontrados em qualquer lugar da bexi ga , embora sejam comumente encontrados na cúpula. Ultra-sonograficamente, aparece como massa de tecidos moles intramural, bem definida. Os feocromocitomas podem ser puramente sólidos ou conter focos de hemorragia e necrose que aparecem císticos. 69 .7o Os tumores vesicais mesenquimais malignos são raros. Os mais comuns são o leiomiossarcoma e o rabdomiossarcoma. Na ultra-sonografia uma grande massa infiltrativa é vista JI

Ul.nm.t'l ai31i,iliUWi

515 Fig. 12-58. Recidiva de neoplasia de colo uterino com infiltração da

bexiga e ureter. (A) Corte obtido por via transvaginal evidencia massa sólida heterogênea invadindo a parede vesical. (B) Avaliação supra púbica demonstra lesão sólida na cúpula vesical e massa sólida infiltrando o ureter distai direito, com di lata ção a montante e acentuada hidronefrose do rim homolateral (C).

c

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PRÓSTATA E VEsíCULAS SEMINAIS .. .. .. .. ..

Paulo Sergio Rocha Mendlovitz Luciana Mendes Oliveira Cerri Osmar de Cássio Saito Greice Priscilla Kokeny Sérgio Ajzen

CONTEÚDO SEÇÃO I - PRÓSTATA

v

INTRODUÇÃO ....................... 520

V ANATOM IA ULTRA-SONOGRÁF ICA .. ....... 52 1

v v v v v

TÉCN ICA DE EXAME ............. .. .... 525

v

ASPECTOS ULTRA-SONOG RÁFI COS DA PRÓSTATA IRRADIADA . . . . . . . . . . ..

v

DOENÇAS BEN IGNAS. . . . . . . . ..

. .. ... 525

NEOPLAS IAS BENIGNAS DA PRÓSTATA . ..... 527 DOENÇAS MALIGNAS.

. .. ....... 533

ASPECTOS ULTRA-SONOGRÁFI COS DA LOJA PROSTÁTI CA APÓS PROSTATECTOM IA RADICAL 546 . ... 548

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... ........ 548

SEÇÃO 11 - VEsíCULAS SEMINAIS

v v v v v v v

ANATOM IA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 553

ALTERAÇÕES CONGÊN ITAS .............. 553 VESICU LlTE INESPECíF ICA ............... 554 TUBERCULOSE SEM INAL. LlTíASE SEM INAL ............ .

. ... 554 . . . 556

TUMORES .......................... 556 REFERÊNCIAS BI BLlOGRÁFICAS ......... .. 557

I,'iili·M!·I3@i'iij=!n·I.j'IU'I

520

SEÇÃO I

Próstata

INTRODUÇÃO A próstata , glândula ória reprodutiva masculina, repousa profundamente na pelve , situa-se posterior à sínfise púbica , mediai mente aos músculos pubococcígeos e inferi ormente à bexiga urinária . Origina-se da bolsa mesenquimal na região periuretral, apresentando forma piramidal com base voltada para a bexiga urinária e ápice para o diafragma urogenital, estando separada da cavidade pélvica, lateral e posteriormente , por um sulco preenchido por tecido adiposo e conjuntivo frouxo e por plexo venoso (Fig. 13-1 ). A superfície prostática posterior é plana , levemente deprimida na porção mediana , ressaltando sua forma bilobada. A face posterior da próstata , juntamente com as vesículas seminais e a ampola dos vasos deferentes, repousa sobre a parede anterior da ampola retal , separando-se desta através da fáscia retal ou fáscia de Denonvillier, que constitui verdadeira barreira entre a próstata e o reto.

Fig. 13-1. Corte sagital da pelve masculina submetido à plastinação .1 1. Próst ata; 2. ampo la retal ; 3. bexiga uriná ria; 4. púbis; 5. vesícula sem inal; 6. plexo venoso; 7. espaço retropúbico; 8. músculo pectíneo; 9. músculo puboprostáti co; 10. músculo levan t ador do ânus; 11 . bu lbo do pênis .

A face lateral da próstata repousa sobre a projeção do músculo levantador do ânus. A face prostática anterior está separada do púbis pelo espaço retropúbico ou de Retzius , que contém o plexo venoso prostático ou de Santorini e os ligamentos puboprostáticos . Na porção ínfero-Iateral da próstata am os vasos e os nervos pudendos , através do canal do pudendo . A próstata é irrigada pela artéria vesicoprostática , ramo do tronco gluteopudendo da artéria ilíaca interna, ou pode se originar da artéria vesical superior ou da artéria pudenda interna . Esta artéria corre na face mediai do músculo levantador do ânus na base da bexiga. A artéria vesicoprostática divide-se em artéria vesical inferior e artéria prostática . A próstata também recebe suprimento sanguíneo de ramos órios: artérias retal superior e médi a e artéria hemorroidária. As veias prostáticas drenam para o plexo prostático , o qual segue para o plexo vesical e este para a veia ilíaca interna. Os linfáticos prostáticos drenam para a cadeia linfonodal ilíaca interna, bem como para a cadeia de linfonodos ilíacos externos e sacrais. A inervação dos vasos e tecidos muscular liso do parênquima prostático é proveniente do plexo prostático , constituído por ramos de nervos simpáticos, derivado do plexo hipogástrico inferior, e nervos parassimpáticos , derivados dos nervos esplâncnicos, que repousam póstero-Iateralmente (Fig . 13-2). A uretra atravessa a próstata em sentido inclinado anteriormente com angulação de cerca de 35°, sob o ponto médio entre a base e o ápice prostático , em relação ao plano vesical. O ponto de angulação, denominado de veromontanum ou colículo seminal, divide a uretra em porção proximal e distaI. Os ductos ejaculatórios, que percorrem o parênquima prostático , um de cada lado dos lobos laterais, desembocam no colículo seminal. A uretra proximal ou pré-prostática estende-se do trígono vesical ao colículo seminal, apresenta epitélio de transição semelhante ao da bexiga urinária e recebe os ductos das glândulas periuretrais . A uretra proximal está circundada por músculo estriado, que constitui o esfíncter pré-prostático , com função de prevenir o refluxo de líquido seminal durante a ejaculação . A uretra distai ou prostática tem início no colículo seminal e, após o ápice prostático, a a denominar-se uretra membranosa. Este segmento da uretra está associado à maior parte do parênquima glandular prostático e apresenta epitélio colunar estratificado ou pseudo-estratificado , semelhante ao da uretra membranosa e peniana.

Gmmtl"IQ;i·fiMb"iWi"Miiijl'tWi

521

Lobo mediano

Dueto ejaeulador

/

Glândula subcervical (Albarran)

Lobos laterais

Lobo médio Artéria eapsular

Fig. 13-2. Anatomia vascular.

Estruturalmente, a próstata apresenta cápsula desprovida de glândulas, por vezes, não sendo muito evidente, devido à presença de tecido glandular próximo à superfície e cuja margem externa não se distingue do tecido conjuntivo periprostático. A camada externa da cápsula apresenta rico tecido colágeno, seguida internamente por duas camadas de tecido muscular liso e uma camada mais interna de tecido conjuntivo denso. A cápsula emite septos em direção ao parênquima glandular, formando tratos fibromusculares, que dividem o parênquima prostático em cerca de 50 lóbulos pouco definidos. Os lóbulos estão constituídos por glândulas tubuloalveolares que drenam na parede posterior da uretra prostática através de 20 a 30 duetos, cujos orifícios formam o seio prostático . A face anterior da próstata está constituída principalmente por tecido fibromuscular, desprovido de glândulas, enquanto a face posterior constitui a grande totalidade do parênquima prostático glandular. Classicamente, a próstata apresenta cinco lobos: anterior, posterior, médio e laterais. Esta divisão anatômica não representa a anatomia clínica do órgão, pois estes achados foram baseados em estudos de peças anatômicas de fetos e recém-nascidos 78 (Fig. 13-3). O modelo tridimensional da próstata, idealizado por McNeal,82,83 tendo como ponto de referência a uretra, é o que melhor se correlaciona com achados clínicos e radiológicos. Este modelo determina quatro regiões no parênquima prostático posterior, relacionadas às porções proximal e distai da uretra: zona periférica, zona central, zona de transição e área das glândulas periuretrais (Fig. 13-4):

•

•

Zona periférica: corresponde a cerca de 75%do parênquima prostático , sendo sede preferencial das neoplasias malignas da próstata. 86 Está correlacionada à uretra distai e contém glândulas prostáticas verdadeiras. Zona central: cOlTesponde a cerca de 20-25% do tecido glandular. A zona central, que forma parte da base prostática, está relacionada à porção proximal da uretra e aos duetos ejaculatórios e contém glândulas préprostáticas.

Lobo posterior

Fig. 13-3. Anatom ia segun do Lowsley.

•

•

Zona de transição: corresponde aproximadamente a 510% do tecido glandular, lateralmente ao esfíncter préprostático, formando dois pequenos lobos de tecido prostático. Área de glândulas periuretrais: corresponde a menos de 1% do parênquima prostático. Essas glândulas encontramse incrustadas no tecido muscular liso da uretra proximal, também conhecido como esfíncter pré-prostático.

Após a puberdade, a próstata apresenta grande desenvolvimento e a partir da quinta década de vida tem grande propensão a alterações patológicas, como a hiperplasia nodular benigna. A zona central, a de transição e a área de glândulas periuretrais constituem os locais anatômicos mais freqüentes de hiperplasia benigna, sendo que os nódulos periuretrais são estromais e os da zona de transição e centrai, tipo glandular. Com o crescimento do nódulo hiperplásico, o estroma fibromuscular é englobado, resultando em distorção da arquitetura prostática .83 O tecido glandular periférico à hiperplasia fica comprimido, formando o plano de c1ivagem, que é utilizado durante o tratamento cirúrgico como guia para a retirada do nódulo de hiperplasia. Este piano é denominado de cápsula cirúrgica. No carcinoma da próstata, este plano de c1ivagem , ou cápsula cirúrgica, não se forma, pois, tradicionalmente, o carcinoma da próstata desenvolve-se na zona periférica apresentando crescimento multidirecional. 7o ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA O estudo ultra-sonográfico da próstata ganhou grande impulso com O surgimento dos transdutores endorretais e principalmente após a introdução da tecnologia de alta fre-

522

'N'i@§ie!§ie'3@ih'ii:!.iefji'§M'

A

B Fig. 13-4. (A ) Anatomia zonal de MeNeaI. U = Uretra prostática; GU = glândulas periuretrais; ZC = zona central; ZT = zona de transição; ZP = zona periférica DE = duetos ejaculatórios. (8 ) Outra representação da anatomia prostática idealizada por MeNeai, segundo Lee, Torp-Pedersen: amarelo = zona periférica; vermelho = zona central; azul = zona de transição; verde = estroma f ibromuscular anterior.

qüência, o que permitiu boa e fidedigna correlação dos achados ultra-sonográficos com as zonas anatômicas descritas por McNea1. 82 ,83 O estudo endorretal da próstata é realizado nos planos axial/coronal e sagital/longitudinal, permitindo a avaliação criteriosa da próstata e também das estruturas adjacentes, como a vesícula seminal e até mesmo a parede do reto. Há f1e)Çibilidade de convenção para a avaliação endorretal da próstata . Assim, alguns autores estudam-na com o reto colocado na parte superior da tela do equipamento (semelhante ao utilizado nos estudos ultra-sonográficos habituais), enquanto outros autores preferem colocá-la na região inferior da tela (imagem "invertida" em relação à ultra-sonografia convencional). Qualquer que seja a convenção adotada, o importante é que o examinador esteja bastante familiarizado com ela e assim reconhecer a anatomia prostática . O estudo ax ia l/coronal da próstata permite uma rápida e simples vis ibil ização do órgão, possibilitando identificar eventuais alterações presentes. Por este motivo, muitos autores preconizam iniciar o exame nesta orientação . Em posição mais cranial, na orientação axial/coronal, as primeiras estruturas a serem visua li zadas serão as vesículas seminais e a porção terminal do ducto deferente , bilateral-

mente (Fig. 13-5A). Quando angulamos o transdutor caudai mente identificamos a bas e prostática , que neste nível apresentará formato semicircular (Fig. 13-5B). O tecido prostático, no nível da base , apresentará ecotextura homogênea e ecogenicidade maior que a das vesículas seminais. No nível da porção anterior, na linha média da base prostática, freqüentemente se observa área hipoecóica, regular e homogênea , que corresponde ao tecido periuretrai e ao esfíncter interno, não devendo ser confundido com nódulo hipoecóico . Angulando-se o transdutor mais caudalmente, observa-se o corpo prostático (Fig. 13-5C) e mais caudal mente ainda, o ápice glandular, o qual representa , de modo habitual, um formato aproximadamente triangular, estando constituído apenas por zona perifé rica . A zona periférica possui ecotextura homogênea (Fig. 13-6). O câncer da próstata tem, de forma gera l, aspecto hipoecóico . A zona de transição apresenta, com freqüência, ecotextura heterogê nea , localizando-se, como já mencionado , bilateralmente à uretra prostática proximal. É comum a presença de dep ósitos de cálcio nas glândulas periuretrais, obtendo-se assim áreas hiperecogênicas, por vezes, com sombra acústica posterior. Vários autores têm descrito o

523

Fig. 13-5. (A ) Vesícu las seminais e ampola dos duetos deferentes (setas). (8) Base da próstata. (C) Corpo ou terço méd io da próstata . A hipoecogenicidade central corresponde à musculatura do esfíncter periuretral.

Fig. 13-6. Zona periférica (Z P) homogênea. A ZP corresponde à fa ixa discretamente hiperecogên ica em relação à glãndula interna (G I).

"sinal da Torre Eiffel" , que representa uma configuração linear hiperecogênica, com formato semelhante à estrutura dessa torre , correspondendo aos corpos amiláceos distribuídos pelas glândulas periuretrais (Fig. 13-7). A "cá psula cirúrg ica" corresponde a uma interface fibromuscular presente entre a glândula interna e a zona periférica 70 (Fig. 13-8). Nos cortes sagitais/longitudinai s, a base prostática projeta-se à esquerda da tela do equipamento, e o ápice, à direita . Nesta projeção , as zonas prostáticas são mais facilmente demonstradas , principalmente porque os reparos anatômicos, em especial a uretra proximal e distai, são mais facilmente individualizados . Utilizando-se o corte sagital/longitudinal , na linha média , identificamos o tecido periuretral, discretamente hipoecogênico , e a uretra proximal. O estroma fibromuscular aparecerá anterior e adjacente ao tecido periuretral ,

524

Fig. 13-7. Sinal da Torre Eiffel.

Fig. 13-8. Cápsu la cirúrg ica (seta).

Fig. 13-9. Corte longitud ina l. U = Uretra proximal e tecido periuretra l hipoecogên ico; ZC = zona central; ZP fibromuscular anterior.

=

zona perifé rica; E = estroma

hipoecóico, sendo este o único tecido prostático localizado anteriormente à uretra prostática proximal. Posteriormente à uretra, observamos a zona periférica (Fig. 13-9). Deslocando-se o transdutor lateralmente, saímos do plano uretral e, juntamente com ele , da glândula interna. Gradualmente, a zona periférica torna-se predominante. Nos cortes sagitais/longitudinais, novamente identificamos as vesículas seminais, que aparecerão como imagens alongadas, hipoecóicas, com formato em "asa" (Fig. 13-10). Além da análise da próstata, o estudo endorretal permite a avaliação de vários tecidos e órgãos periprostáticos: a) parede retal, permitindo a avaliação de sua espessura; b) bexiga urinária , desde que esta se apresente com algum grau de repleção; c) músculos obturadores internos, localizados lateralmente à próstata (Fig. 13-11); d) gordura periprostática com sua característica ecogenicidade; e) vesículas seminais.

B Fig. 13-10. (A e B) Corte longitud inal . VS = Vesícu la seminal.

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Fig. 13-11. Corte.transversal. OI

=

Músculos obturadores inte rnos.

Finalmente, devemos recordar que a próstata normal raramente é encontrada após a quinta década de vida, na qual a freqüência de calcificações e nódulos de hiperplasia glandular benigna é bastante alta, sendo adequada, para esta faixa etária, a substituição do termo "achados normais" por "achados comuns".

TÉCNICA DE EXAME A ultra-sonografia, seja pela via abdominal, transuretral, transperineal ou transretal, permitiu uma melhor caracterização do parênquima. As técnicas abdominal, transuretral e transperineal apresentam limitações. Pequenas lesões e discretos aumentos das dimensões ou mesmo glândulas normais, quando houver acentuada repleção vesical, podem ser de difícil avaliação pela via abdominal. 108 A abordagem transuretral, utilizando um transdutor semelhante a um cistoscópio, não é usada de rotina devido à sua natureza invasiva com riscos de laceração, rupturas e infecções. A via transperineal é pouco empregada, em virtude da qualidade de imagem muitas vezes ruim devido à atenuação do feixe acústico acarretada pelo tecido fibromuscular do períneo e pelos artefatos decorrentes da pilificação loca\.20.143 Atualmente, a ultrasonografia transretal consiste na abordagem de escolha com melhor visibilização de seus limites e de sua estrutura interna, inclusive de sua anatomia dividida por zonas. Os "probes" devem ser recobertos com preservativo lubrificado com vaselina ou gel sônico. Alguns apresentam um canal separado para instilação de água com a finalidade de criar uma interface entre o transdutor e a glândula, colocando-a na zona focal, eliminando artefatos da proximidade de campo que podem dificultar o estudo da zona periférica .88 Com o paciente em decúbito lateral esquerdo e as coxas fletidas, realiza-se inicialmente o exame digital retal para a avaliação da próstata, do esffncter anal e da parede do reto. Com o transdutor direcionado posteriormente o introduzimos cerca de 8 a 9 cm, associado ou não à manobra de Valsalva , para diminuir o desconforto do paciente.20.88.93 No caso de se tratar de transdutor com bolsa d'água, somente após o posicionamento do "probe" é que a água deve ser instilada.

Múltiplos cortes são obtidos, estendendo-se desde as vesículas seminais e base da bexiga até o ápice da próstata e uretra membranosa, no plano transversal, e margens laterais da próstata e vesículas seminais, no plano longitudinal, incluindo também o tecido periprostático e a parede reta\. Apesar de a ultra-sonografia endorretal apresentar sensibilidade relativamente alta, é de baixa espnecificidade para lesões precoces clinicamente significativas, requerendo muitas vezes a associação com biópsia, tornando-a invasiva e cara. 22 Algumas restrições são feitas à realização da ultra-sonografia endorretal nos casos de proctite, prostatite bacteriana aguda, fissuras anais, amputação do reto e hemorróidas trombosadas. 2o

DOENÇAS BENIGNAS Processos inflamatórios

Prostatite aguda As prostatites agudas caracterizam-se por quadro clínico exuberante com febre alta, calafrios, dor perineal e lombar, sintomas urinários diversos, prostração e outros sintomas gerais comuns aos processos infecciosos agudos . A massagem retal não é recomendada devido à dor intensa e ao risco de provocar bacteriemia. 19 Pelos mesmos motivos , a avaliação ultra-sonográfica é também restrita nesses pacientes, e os achados de imagem são os de uma próstata aumentada, arredondada, g lobalmente hipoecogênica,1 42 e em casos mais graves observa-se distensão da bexiga urinária devido à obstrução aguda. Outros achados de prostatite aguda ao ultra-som endorretal são: halo hipoecóico ao redor da glândula interna ou da zona periférica; áreas hioecogênicas focais no interior da próstata, de difícil diagnóstico diferencial com outras patologias, como, por exemplo, com tumor.

Prostatite crônica As prostatites crônicas (Fig. 13-12) são de maior interesse do ponto de vista do ultra-sonografista por serem mais comuns na rotina ambulatorial e devido a algumas vezes representarem um importante "pittfall" no diagnóstico do câncer da próstata . O termo prostatite crônica se refere aos quadros em que os sintomas são subagudos e persistentes. Três tipos de síndromes de prostatite crônica são descritos: prostatite crônica bacteriana (PCB), prostatite crônica não-bacteriana (PCNB) e prostadínea. PCB é diagnosticada quando se isola um patógeno, PCNB quando se tem excesso de leucócitos polimorfonucleares sem um patógeno, e prostadínea é o termo usado quando se tem sintomas de prostatite sem evidência de inflamação. O agente etiológico isolado mais comum nas PCB é a E. co/i, mais raramente são encontrados N. gOl1orr/1Oeae, Ch/al11ydia trachol11atis e Ureap/al11a urea/yticul11. 138 Há também outras formas menos comuns de prostatite crônica, as

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526

Quadro 13-1. Sinais US de prostatite crônica Sinais freqüentes (muito inespecífícos)

Sinais pouco freq. (mais sugestivos)

Ecos brilh antes

Á reas sono lucentes

Sinais indiretos Congestão do plexo de Santori n i

Cá lculos nos duetos Dilatação e o Ecos de médi a intensidade (mais ejacu latórios espessamento das comuns na ZP) paredes e dos septos de uma ou ambas vesícu las seminais Irregul aridad e ca psu lar

Espessamen to do co lo vesica l (edema)

Espessa mento capsular

Fig. 13-12. Prostatite crôn ica: heterogenicidade da glândula interna e ecos hiperecogênicos sobretudo em ZP.

prostatites cronlcas g ranulomatosas , como a prostatite tuberculosa, que pode se desenvolver por disseminação miliar ou em pacientes em tratamento de neoplasia vesica l em tratamento com bacilo de Calmette-Guérrin (BCG).21 (Fig. 13-13).

Os sintomas são variados e não raramente os pacientes apresentam uma forma subclínica da doença . São sintomas ge ralm ente encontrados: a dor ou desco nforto que pod e ser desde perineal , retal , peniano ou até lombar, bem como sintomas urinários inespecíficos . Os achados ultra-sonográficos das prostatites crônicas incluem dois g rupos de sinais: a) sinais freqüentes porém muito inespecíficos - ecos brilhantes e ecos de média intensidade, esses últimos mais comuns na ZP; b) sinais pouco freqüentes porém mai s sugestivos de prostatite , incluindo: áreas sonolucentes , cálculos no s ductos ejaculatórios, irre-

Irregular idades periuretra is Adaptado de CE RRI , 1996 2 1

gularidade capsular, espessamento capsular, irregularidades periuretrais . Há também alguns sinais indiretos de prostatite como a congestão do plexo venoso de Santorini , a dilatação e o espessamento das paredes e dos septos de uma ou ambas as vesículas seminais, e algumas vezes o espessamento do colo vesical decorrente de edema també m pode ser observado. 32 Nos achados apresentados no Quadro 13-1 nenhum é sugestivo de prostatite , quando de forma isolada, entretanto, associação dos sinais ultra-sonográficos com os achados clínicos é altamente sugestiva de prostatite. A presença de área sonolucente em paci ente sintomático é, dentre todos, o achado mais significativo . A ultra-sonografia é importante para a localização dessas lesões, realização de biópsias orientadas e eventua lm ente para o tratamento por meio de injeção de antibióticos.

Abscesso prostático

Fig. 13-13. Prostatite tuberculosa em paciente HIV positivo. Área hipoecogênica em ZP sobretudo à esquerda, simulando tumor.

Os abscessos da próstata ocorrem geralmente em indivíduos entre a quinta e a sexta década de vida, e o principal agente etiológico nessa faixa etária é a E. coli. Um outro g rupo etário acometido é o de recé m-nascidos. 19 São fatores predisponentes as manipulações uretrais e o Diabetes l17elito. Os pacientes imunodeprimidos e aqueles que se submetem à diálise devido à insuficiência renal também são mais predispostos . Abscessos prostáticos por microembolismo de focos sépticos de outros ó rgãos (p . ex., endocardite) podem també m ocorrer, principalmente em jovens , sendo os agentes causais mais comuns os organ ismos gram-positivos. 9 O quadro clínico freqüentemente se superpõe ao da prostatite aguda , sendo entretanto a resposta à terapêutica antimicrobiana pobre , e estando nesses casos indicado o

527

Lesões císticas

Fig. 13-14. Abscesso prostático : distorção arquitetural da próstata pela presença de coleção líq uida heterogênea com septações.

estudo ultra-sonográfico transretal para a identificação do foco e orientação da drenagem diagnóstica e terapêutica por agulha (injeção de antimicrobianos).1 9 O aspecto ultra-sonográfico se resume a uma ou mais áreas hipoecogênicas ou anecogênicas de paredes espessas e irregulares com ou sem septações 100 (Fig. 13-14). O acometimento em geral é extenso e mais freqüentemente observado na glândula interna. O diagnóstico diferencial de tumor com pequenos abscessos, que se apresentam como pequenos nódulos hipoecóicos, pode ser difícil. Os critérios para diferenciação são apresentados no Quadro 13-2. Outros diagnósticos diferenciais incluem cistos de ductos müllerianos, de ductos ejaculatórios, de vesícula seminal, dentre outros.

Quadro 13-2. Diagnóstico diferencial entre pequenos abscessos e tumores Abscessos

Tumores

Locali zação

Zona de tran sição

Zona periféri ca

Tamanho

M aiores e ini c ialmente mal definidos

Menores e mais bem definidos

Podem apresentar halo hipoecóico

Ausente

H alo peril esional

Peril esional Aum ento do flu xo (Doppler colorido) Ad aptado de BAROZZI , 1998 9

Intralesional

As estruturas císticas mais comumente observadas na próstata são os cistos degenerativos observados com freqüência na HPB e os cistos de retenção. Dentre os cistos adquiridos, há também os cistos de ducto ejaculatório formados em decorrência de processo obstrutivo (Fig. 13-15). Outras estruturas císticas não raramente observadas são os cistos congênitos , os quais têm aspecto muito semelhante e, na sua maioria, localização mediana ou próxima à linha média , ficando por vezes difícil diferenciá-los. Os cistos eventualmente acarretam sintomas obstrutivos ou dor por serem muito grandes ou se infectarem . Nos pacientes sintomáticos a punção do cisto em geral fornecerá grande subsídio para o diagnóstico diferencial pela verificação da existência ou não de espermatozóides no líquido aspirado. Entretanto, a maioria dos cistos é assintomática, representando achado de exame. Algumas vezes , devido às volumosas dimensões do cisto prostático, não há maneira de se verificar sua posição anatômica. Nesses casos , o diagnóstico é inferido pela análise do líquido aspirado. A punção é realizada acoplando-se um guia ao transdutor transretal, através do qual se faz a punção com agulha apropriada (Fig. 13-16). O Quadro 13-3 apresenta os principais aspectos clínicos e ultra-sonográficos dos cistos vesicoprostáticos. Avaliação da infertilidade através da ultra-sonografia transretal A avaliação ultra-sonográfica da infertilidade deve ser acompanhada da avaliação endorretal que permite excelente visibilização das vesículas seminais, próstata, ductos ejaculatórios e porções distais dos ductos deferentes .62 Na ausência de atrofia testicular, outras alterações que levam à azoospermia e baixo volume ejaculado, como ejaculação retrógrada, disfunção neurológica e diabetes 171elito, devem ser excluídas. 62 .67 Os métodos de imagem usados para o diagnóstico de doenças do trato reprodutivo distai incluem: vasografia, ressonância magnética e ultra-sonografia endorretal. Dentre estes , a ultra-sonografia endorretal é pouco invasiva, de baixo custo e relativamente de fácil o, sendo o método de escolha quando há suspeita de malformação ou obstrução do trato reprodutivo distaI. Os principais achados ultra-sonográficos em homens inférteis com azoospermia e baixo volume ejaculado estão esquematizados no Quadro 13-4. NEOPLASIAS BENIGNAS DA PRÓSTATA Hiperplasia prostática benigna (HPB) A prevalência da HPB cresce rapidamente após os 40 anos, atingindo uma taxa de quase 90%dos homens acima de 80 anos. 11 A HPB é a neoplasia benigna mais comum da próstata e caracteriza-se por alteração da arquitetura do parênquima prostático que ocorre sob estimulação androgênica e presu-

""jtiNfI·t3iM,,,§:!·t.@ii§M'

528

B

Fig. 13-15. Cisto dos ductos ejaculatórios. (A) Corte transversal. (8 e C) Corte longitudinal.

A

B

Fig. 13-16. (A) Volumoso cisto prostático. (8) A pesquisa de espermatozóides no líquido aspirado orienta o diagnóstico. Nos cistos do ducto de Müller e de utrículo não haverá espermatozóides, os quais aparecem nos cistos de ducto ejaculatório.

529 Quadro 13-3. Cistos vesicoprostáticos 21 ,&3,&7,114, 14() Etiologia

Localização

Dimensões

Conteúdo

Associações

Cistos de utrícu lo

Congênitos

Mediana

Usualmente pequenos

Raramente contém espermatozó ides

Agenesia renal, hipospádi a

Cistos de resquíc ios de duetos Müllerianos

Congênitos

Mediana ou Freqüentemente paramediana* volumosos Espermatozóides

In fertil idade

Congênitos ou Cistos dos duetos adquiridos ejacul atórios (Wolf) (obstrutivos) Cistos de vesículas sem inais

Congênitos ou adquiridos (obstrutivos)

Paramediana*

Vesículas semi nais

Agenesia renal Rim ectópico Inserção ectóp ica do ureter Rins po licísticos do Adu lto

Cistos degenerativos ou de retenção

Adquiridos

Variável mais comum na periferia

Cistade noma

Adq uiridos

Variável

Usualmente peq uenos

HPB

* Freqüentemente não é possíve l diferenciar entre uma locali zação mediana ou paramediana através da ultra-sonografia.

mivelmente estrogênica associada. lol As alterações são verificadas sobretudo na zona de transição (ZT) e em menor grau no tecido glandular periuretral da próstata , acarretando aumento vo lum étrico global da glândula. Embora possa haver nódulos de HPB originários na zona periférica (ZP),44.99 considera-se a entidade como uma alteração que se desenvolve primordialmente na glândula interna . A próstata normal apresenta um crescimento acelerado que se inicia na puberdade e vai até a terceira d écada, quando atinge cerca de 20 g e daí desacelera para cerca de 0 ,2 g ao ano até os 70 anos. 85 Nos indivíduos em que a doença se instala , as alterações começam a ocorrer por volta da terceira década 2 e serão claramente detectadas a partir da quarta década de vida. Os fatores que concorrem para o estabelecimento da HPB são a idade e a presença de testículos com produção hormonal ativa.

Quadro 13-4. Achados ultra-sonográficos em homens com azoospermia e/ou baixo volume ejaculado (por ordem de freqüência) •

Ausência congên ita bil ateral dos duetos deferentes

• •

Normal Hiperecogenicidade dos duetos deferentes

•

Ausência congên ita unilateral dos duetos deferentes

•

Cistos obstrutivos em duetos deferentes

•

Cálculos nos duetos deferentes, vesícul as seminais, duetos ejacu latórios ou próstata

Adaptado de Kim,1996 62

A HPB , tamb ém referida como hiperplasia nodular, consiste em aumento nodular da próstata decorrente da hiperplasia de ambos os componentes glandular e estromal. Os nódulos hiperplásicos são compostos de ambos os elementos em proporçõ es variadas. As g lândulas apresentam-se dilatadas e não incomumente císticas, freqüentemente contendo secreção glicoprotéica (corpora amy/acea) , a qual algumas vezes se calcifica, dando as concreções calcárias grosseiras (também referidas como cá lculos) observadas ao ultra-som. 19 Outras alterações histopatológ icas observadas são nódulos fibromusculares , os quais conferem à glândula um aspecto difusamente aumentado, sem individualização de nódulos à ultra-sonografia . As manifestações clínicas são complexas e não apresentam uma correlação linear com as dimensões da glândula, isto é, próstatas muito aumentadas nem sempre provocam obstrução importante , enquanto glândulas com crescimento apenas anterior e mediano podem levar à sintomatologia grave. Mesmo assim, o peso estimado da próstata através da ultra-sonografia é um dos parâmetros utilizados para o seguimento dos pacientes com HPB. Os sintomas são de natureza obstrutiva e irritativa ,3 1 incluindo jato fraco, jato intermitente, noctúria, urgência, dificuldade para iniciar a micção , esvaziamento incompleto da bexiga , freqüência aumentada, entre outros. Ocasionalmente podem ocorrer retenção urinária aguda, incontinência e azotermia. O estudo ultra-so nog ráfico do paciente com HPB deve se iniciar com a avaliação suprapúbica com bexiga cheia, usando transdutor de 3,5 MHz. A avaliação das condições da bexiga urinária em relação à espessura da parede, a prese n-

530

Fig. 13·17. Exame via suprapúbica - mostra acent uado aumento prostá t ico. Bexi ga co m pa redes espessadas, t rabeculadas, divertículo (D) e cálculo (C) .

ça de eventuais cálculos ou "debris", a verificação do volume urinário residual pós-miccional e eventual ureterohidronefrose bilateral são parâmetros indispensáveis para a ava li ação do paciente com HPB (Fig. 13-17). Também pode ser útil a varredura por via suprapúbica nos casos em que , devido ao acentuado crescimento mediano (antigo lobo mediano), não for possível a correta estimativa do peso da glându la apenas por meio da via endorreta!. A avaliação pela via endorretal deve incluir a medida das dimensões da glândula, sendo o peso calculado utilizandose a fórmula matemática para volume de elipsóide (diâmetros AP x T x L x 0,52) ou de esfera (4/3 de m3), de acordo com a conformação da glândula estudada (Fig. 13-18). É também descrita a possibilidade de cálculo mais preciso do vo lume prostático através da reconstrução das imagens em 30,1 20 com a qual se consegue, inclusive , fazer a distinção entre zonas central e transiciona l,I 34 estando, a utilidade

li!. 'ihii.m.IijM iWJ:!.r.M'MM' prática desse último método, ainda a ser completamente estabelecida. De qualquer forma, uma vez calculado o volume da próstata, tem-se de imediato a estimativa do peso , visto que 1 cm 3 de tecido prostático equivale a aproximadamente 1 g. O cálculo do volume é um dado muito importante , sobretudo nos pacientes com sintomatologia mais exuberante, nos quais o aumento volumétrico se apresenta principalmente na região anterior da glâ ndula , não sendo assim possível essa avaliação pelo toque reta!. A ultra-sonografia é também útil para a avaliação da próstata após as ressecções transuretrais quando se observa uma área de solução de continuidade na topografia da uretra anterior, de dimensões muitas vezes não correspondentes à quantidacle de tecido ressecado (Fig. 13-19). As características ultra-sonográficas incluem basicamente uma glândula interna aumentada, com contornos muito bem delimitados, podendo ser lisos ou bocelados e havendo nítida separação em relação à ZP. Os nódulos são de tamanhos varia dos , podendo ser hipo e hiperecogênicos ou heterogêneos , dependendo da sua composição histológica . Os nódulos com predomínio estromal (verificados com maior freqüência no estroma glandular periuretral) tendem a ser hipoecogênicos, os com predomínio glandular (ZT). mais hiperecogênicos , e os mistos, que correspondem à maioria , são heterogê neos 2. 106 (Fig. 13-20). Nódulos hipoecóicos na ZT são hiperpl ásicos em aproximadamente 80-90 0ó dos casos 11 4 (Fig. 13-21). O contorno lateral tende a ser simétrico. A eventual assimetria é um achado que deve ser considerado com cu idado para não se cleixar ar uma malignidade associada . 18 .!06 O crescimento anterior na linha média referido como "lobo mediano" decorre da hiperplasia do estroma gla ndular periuretral,85 sendo o achado mais comumente associado a sintomas obstrutivos (Fig. 13-22).

Fig. 13-18. Medidas da próstata : multipl icam-se os eixos longitudinal x ântero-posterior x transversa l x 0,52.

A

B

Fig. 13-19. Área de solução de continuidade na topografia da uretra anterior por ressecção prostática transuretral. (A) Corte longitudinal. (B) Corte transversal. U = Uretra; V = veromontanum.

A Fig. 13-20. (A) HBP = Glândula interna (GI) nodular. (B) HBP = Glândula interna aumentada, com nítida separação em relação à ZP.

Fig. 13-21. (A) Nódulo hipoecogênico em glândula interna (seta). (B) A biópsia revelou tratar-se de nódulo de hiperplasia.

B

Illi· j'4i·*·IfliM i fé:!·!·@'MMI

532

B Fig. 13-22. HBP com proeminência do lobo mediano (setas). (A) Corte transversal . (8) Corte longitudinal .

Fig. 13-23. HBP = Aumento da glândula interna com compressâo da zona periférica (ZP) .

Na próstata normal a distinção entre a glândula interna e a ZP é muito dificil ao ultra-som devido à distribuição semelhante de ácinos em ambas. 123 Com o crescimento da glândula interna na HPB verifica-se compressão e deformidade da ZP (Fig. 13-23), tornando-se evidente a diferença de ecogenicidade de ambas e sendo, na maioria dos casos, a glândula interna mais hipoecogênica que a ZP (Fig. 13-24A) (embora haja casos em que ocorre o inverso) . Entre a glândula interna e a ZP forma-se uma nítida linha divisória: a assim chamada "cápsula cirúrgica", que pode ser visibilizada como um halo hipoecogênico ou como uma faixa linear com áreas hiperecogênicas ou como uma faixa linear com áreas hiperecogênicas, algumas com sombra acústica, correspondendo a depósitos de corporea amylacea e calcificações (Fig. 13-24B). Depósitos de cálcio na ZT também são freqüentes (Fig. 13-25).

A Fig. 13-24. (A) ZP apresenta maior ecogen icidade em relação à glândula interna que está aumentada e nodular (HBP). (8) Depósito de corporea amy/acea e ca lcificações na cápsu la cirúrgica e região periuretral (setas).

533 DOENÇAS MALIGNAS

Fig. 13·25. HBP;" Depósito de corporea amy/acea na glândula erna.

Outros achados associados à HPB são os cistos que decorrem das dilatações acinares e as áreas de infarto com ou sem degeneração cística. 2 Eventualmente são observados nódulos de hiperplasia na ZP, os quais se originam de "herniações" da glândula interna para dentro da zona perifé rica,44 ou na própria ZP44.99 (Fig. 13-26). Esses nódulos de HPB na zona periférica são em geral hipoecogênicos, não havendo maneira de se fazer o diagnóstico diferencial seguro com câncer de próstata apenas por meio da imagem , estando aí indicada a biópsia . O estudo com Doppler ou Power Doppler na HPB é inespecífico,llo.111 apesar de alguns estudos preliminares most rarem uma correlação entre um aumento do RI (RI > 0 ,7) e presença de sintomas obstrutivos. 64

Outras neoplasias benignas da próstata A HPB é de longe a neoplasia benigna mais comum da próstata, outras neoplasias benignas da próstata como o sarcoma phy/lodes, o cistadenoma e o tumor mixóide atípico de músculo lis074.97. 135 são extremamente raras, não sendo objeto deste capítulo .

Fig. 13-26. HBP na ZP à direita (seta ).

Epidemiologia do câncer de próstata O câncer de próstata é a segunda causa de morte relacionada ao câncer nos EUA,11 7,46 sendo também a forma mais comum de câncer nos homens, excluindo os cânceres cutâneos, naquele país. 46 Isto se deve provavelmente a uma melhora nos métodos de detecção e também ao envelhecimento da população. I 17 Fatores relacionados com o carcinoma de próstata são: a idade, sendo que cerca de 95% dos tumores ocorre em pacientes entre 45 e 89 anos, com uma idade média de 72 anos e 90% das mortes após 65 anos,11 7 Estudos mostram também haver maior incidência entre negros46.117 e em parentes de 10grau de pacientes com câncer de próstata. 117 Outros fatores como dieta rica em gorduras e nível de andrógenos séricos também têm sido apontados como relacionados ao câncer de próstata.46.117

Marcadores tumorais prostáticos A fosfatase ácida e o antígeno prostático específico são dois marcadores tumorais do câncer de próstata de valor na prática clínica. Os níveis séricos de ambos são facilmente dosados. A avaliação de pacientes com tumor prostático sempre esteve relacionada à interpretação de marcadores tumorais na tentativa de melhor avaliar, prognosticar ou monitorizar a terapia de pacientes com esta enfermidade.

Valor atual da fosfatase ácida As fosfatases ácidas constituem um grupo de cinco isoenzimas que hidrolisam os ésteres do ácido ortofosfórico liberando o ácido fosfórico. As fosfatases ácidas estão presentes em maior concentração no tecido e na secreção prostáticos , mas também são encontradas em eritrócitos, leucócitos, plaquetas , figado, baço, rim, ossos e em outros tecidos humanos. Nota-se, portanto, que a fosfatase ácida não é específica do adenocarcinoma prostático, podendo sua interpretação isolada resultar em interpretações falso positivas para esta neoplasia. Na tentativa de melhorar esta especificidade da fosfatase ácida na avaliação dos pacientes com câncer de próstata, vários métodos enzimáticos e imunológicos foram desenvolvidos para quantificar a fração prostática da fosfatase ácida (FAP), que consiste primariamente da isoenzima 2 e, em menor grau, da isoenzima 4. 68 Devido à sua baixa especificidade para o adenocarcinoma de próstata a única utilização prática atual da dosagem sérica da FAP consiste na avaliação pré-operatória dos pacientes clinicamente estagiados como tendo tumores intracapsulares, candidatos à prostatectomia radical , devido à baixa probabilidade (menor que 5%) de confirmação patológica de doença limitada à próstata caso haja elevação da FAP,77 Portanto, a utilização do PSA como marcador tumoral do câncer de próstata limitou amplamente a utilização da FAP.

534 Antígeno prostático específico (PSA)

o PSA apresenta-se no momento como o marcador tumoral mais sensível e específico na monitorização tumoral após qualquer modalidade terapêutica. O PSA é uma glicoproteína produzida pelas células epiteliais da próstata e secretado no líquido seminal, onde parece ser responsável pela liquefação do coágulo seminal. A meia-vida sérica do PSA é de 2,2 ± 0,8 a 3,2 ± 0,1 dias. 94 .144 Devido a esta longa meia-vida do PSA, duas a três semanas são necessárias para a negativação do PSA sérico após a prostatectomia radical. Embora seja órgão-específica , há elevação do PSA específica do câncer de próstata. Cada grama de hiperplasia prostática benigna (HPB), por exemplo, pode ser responsável pela elevação sérica do PSA em 0,3 nglml. 129 O PSA também pode se elevar na neoplasia intra-epitelial prostática. 16 Grandes elevações do PSA podem ocorrer na biópsia prostática , na ressecção transuretral (RTU) da próstata e na prostatite. A normalização do PSA após RTU da próstata pode levar até seis semanas. I03 Tanto o toque reta I como o ultra-som transretal elevam o PSA em 10%dos casos,29.145 porém esta alteração não é clinicamente importante, pois geralmente ocorre em pacientes que já apresentam PSA significativamente elevado. Um dos argumentos contra o uso do PSA em programas de "screening" baseia-se na alta porcentagem de pacientes com HPB que apresentam elevação sérica deste marcador (21 % ou mais).39.4 1.54 Porém, esta elevação ocorre provavelmente através de ruptura de barreiras naturais entre a luz dos ácinos e ductos prostáticos e a circulação sanguínea, sugerindo que dificilm ente a HPB eleva o PSA isoladamente, e que outras causas de ruptura destas barreiras naturais provavelmente acompanham a HPB para que esta elevação ocorra.16.121 A American Urological Association (AUA) atualmente preconiza o exame digital da próstata (toque retal) e a dosagem sérica do PSA anualmente como método de "screening" do câncer de próstata atual a ser empregado nos indivíduos acima de 50 anos de idade, ou mais precocemente se o indivíduo tiver história familiar ou for da raça negra.46 .21 A ultra-sonografia transretal da próstata foi abandonada como método de "screening" populacional do câncer de próstata pelo seu custo, e por não apresentar vantagens sobre o toque retal combinado com o PSA, ou melhorar significativamente o índice de detecção quando associado a eles. Apesar de relativa boa sensibilidade diagnóstica (71 a 92%) e valor preditivo positivo (VPP) = 30%, apresenta baixa especificidade (49 a 79%) para o câncer de próstata. l44 Os níveis séricos do PSA estão diretamente relacionados ao volume tumoral independentemente do câncer prostático ser intra e extracapsular ou metastático.l o2. 129.13o Há diferença significativa de fatores de mau prognóstico entre os portadores de PSA < 10 e os com PSA > 50 nglml. Há também aumento praticamente linear da freqüência destes fator.es ç1e mau prognóstico com a elevação do nível sé rico do PSA.1 29

'N"ihli·1§I.I3@'fJM"'ij!W4' A contribuição imprevisível da HPB , do PIN e de infecções agudas para o valor sérico do PSA tem levado alguns pesquisadores a estratégias analíticas do PSA, principalmente se os valores obtidos encontram-se na faixa de 4 a 10 nglm l, na qual o risco de detecção de câncer é intermediário . Muitas destas estratégias apresentam resultados controversos em diferentes trabalhos. As principais estratégias usadas são: cálculo da densidade do PSA, que é o valor do PSA dividido pelo volume da próstata medido por ultra-som (PSAD);3.87.89 cálculo da densidade do PSA na ZT;75. 148 índice de variação da velocidade do PSA no decorrer do tempo índice de divergência do PSA (variação do PSA com o tempo dividido pela mudança do volume prostático).87 Outra variação importante deriva dos estudos dos níveis séricos cio PSA de acordo com a faixa etária em indivíduos sem evidência de câncer de próstata. Há grande variação entre os limites da normalidade do PSA de acordo com a década de vida. Esta variação abrange limites superiores da normalidade de 2,5 nglml para indivíduos entre 40 a 49 anos de idade e aumenta progressivamente para 6,5 nglml para os indivíduos entre 70 e 79 anos. 94 Outra possível forma de diferenciar adenocarcinoma de próstata de HPB poderá ser decorrente da quantificação do PSA sérico livre e do PSA ligado a inibidores da protease como a alfa-1-antiquimotripsina (ACT) e a alfa-2-macroglobuli na (alfa-2M). Resultados sugerem que a fração livre do PSA é significativamente menor em câncer da próstata do que em HPB .24 O uso da relação entre a fração livre e a total revelou um aumento da acurácia em pacientes com PSA em níveis intermediários (entre 4 e 10 nglml).4.1 33 O maior valor do PSA está na monitorização terapêutica após tratamento definitivo do câncer de próstata, bem como na monitorização do status da doença avançada tratada ou não. O PSA é essencial para analisar o sucesso e o insucesso terapêutico da prostatectomia radical, radioterapia, criocirurgia, honnonoterapia e quimioterapia. Após três ou mais semanas de uma prostatectomia radical, qualquer nível de PSA detectável no sangue representa doença residual. 131

Patologia do adenocarcinoma prostático O adenocarcinoma prostático é a neóplasia mais comum do órgão . Na patologia do adenocarcinoma prostático, vamos descrever dois tipos de lesão: 1. Neoplasias intra-epiteliais. 2. Carcinoma prostático. Neoplasias intra-epiteliais As lesões pré-malignas da próstata podem ser divididas em dois tipos: neoplasia prostática intra-epitelial (PIN) e hiperplasia adenomatosa atípica ou hiperplasia de pequenas glândulas. 21 A neoplasia prostática intra-epitelial consiste na proliferação epitelial de duetos e ácinos, principalmente na zona periférica da próstata e mais raramente, na zona central. Esta proliferação varia de intensidade, desde discreta até intensa. 38

535 Baseando-se nos achados histológicos, foram caracterizados três graus de PIN: graus I, 11 e 111 . O PIN grau I caracteriza-se por acentuado aumento de \
Carcinoma prostático Os carcinomas prostáticos são na sua maioria adenocarcinomas. Várias foram as classificações de carcinoma prostático, tentando correlacionar os achados histológicos com a evo-

lução da neoplasia. Dessas classificações, as mais citadas são as de Gleason 48.49 e Mostofi et a1. 90 .92 A classificação de Gleason baseia-se na capacidade de diferenciação glandular e nos padrões de crescimento da neoplasia, incluindo a infiltração de estroma subjacente e elementos glandulares normais. Dessa maneira, os carcinomas foram classificados em cinco padrões, sem levar em conta as características citológicas do tumor. Como a maioria dos tumores mostrou mais de um padrão, o grau incluiu a predominância do padrão primário e do padrão secundário. Os graus foram designados pelos números de 1 a 5, e o somatório de dois graus nos dá o escore definitivo de Gleason, sendo que o grau que predomina aparece em primeiro lugar na soma. Por exemplo, se a neoplasia mostrou predominância dos graus 2 e 4, o somatório seria grau 6 (2 + 4). No caso de oeoplasias que mostram predominância de padrões de um mesmo grau, o somatório seria desse grau; por exemplo, se a predominância for do grau 2 no material examinado, o somatório seria 4 (2 + 2). Se o material examinado mostrou predominância 'de graus diferentes, o somatório seria, por exemplo 5 (3 + 2), e assim por diante. O escore mínimo é 2 e o máximo , 10. Com base nos critérios acima mencionados, teríamos os seguintes graus de classificação de Gleason:

• • • • •

Grau 1: Grau 2: Grau 3: Grau 4: Grau 5:

muito bem diferenciado. bem diferenciado. moderadamente diferenciado. pouco diferenciado. muito pouco diferenciado.

A classificação de Gleason tem suas limitações, como toda classificação. Depende de um método bastante subjetivo, podendo variar a graduação de patologista para patologista. O próprio autor, revendo seu próprio material, encontrou discordância de graus .48 Outro problema consiste na aplicação da classificação de Gleason em biópsias por agulha. Em 45 a 50%dos casos, os graus encontrados são mais baixos que aqueles verificados em espécimes cirúrgicos de um mesmo material. 48 Apesar das limitações, a classificação de Gleason mostra farta correlação entre o grau e a evolução da neoplasia. Os carcinomas bem diferenciados (graus 1 e 2) são de evolução lenta, os moderadamente diferenciados (graus 4 e 5), de evolução rápida. 48 Enquanto a classificação de Gleason é baseada em arranjo arquitetural, a de Mostofi et a1. 92' é baseada no grau de anaplasia nuclear (graus nucleares 1, 2 e 3) e na diferenciação glandular, com adenocarcinomas bem, moderadamente e pouco diferenciados, e indiferenciados, numericamente designados por números de 1 a 4. Os dois parâmetros de Mostofi podem ser usados de forma isolada ou combinados e,junto com 'o estágib clínico, têm dado bom índice de prognóstico. 12.52.1 15 , Nem sempre o diagnóstico de adenocarcinoma prostático é feito com facilidade. Um achado que pode auxiliar muito o patologista é a infiltração dá bainhá neural e a inva-

536 são de parede vascular,92 quando a neoplasia é bem diferenciada. No caso de adenocarcinoma moderadamente ou pouco diferenciado, os critérios de anaplasia nuclear e infiltração do estroma prostático facilitam o diagnóstico. Com o advento da imunoistoquímica (imunoperoxidase), os diagnósticos de adenocarcinoma da próstata são feitos com mais segurança e facilidade. 132 O marcador mais utilizado pelo patologista é o PSA,5.119 por ser o mais sensível, bem evidenciado nos adenocarcinomas bem diferenciados e já menos evidenciável nos poucos diferenciados, sendo que a positividade nestes últimos tipos é bem menos intensa e costuma ser focal. 119 Outros dados importantes, que devem ser fornecidos ao urologista, são o volume e a localização do tumor. O volume deve ser avaliado sempre que é encontrado adenocarcinoma em produtos de ressecção transuretral da próstata. Quando equivale a 5%ou menos do material examinado, corresponde ao estágio AI; quando mais de 5%, ao estágio A2. O estágio AI é considerado insignificante e não requer tratamento posterior; já o estágio A2 necessita de algum tipo de tratamento. 92 Em termos de prognóstico, o volume do tumor deve ser associado ao grau histológico de Gleason, sendo de pior prognóstico os tumores volumosos e com grau muito alto, e de melhor prognóstico, o contrário. Em relação aos espécimes de prostatectomia radical , todos os parâmetros já discutidos devem ser enumerados, tais como: volume do tumor, grau histológico, embolização neoplásica, infiltração da bainha neural e margem prostática e uretral de ressecção cirúrgica . Podemos concluir que a leitura das biópsias prostáticas ainda é problemática para o patologista. Entre as dificuldades, podemos enumerar o diagnóstico histológico do carcinoma prostático, tipo de células, localização e multicentricidade, volume do tumor, graduação e estagiamento, achados imunoistoquímicos, conhecimento de lesões pré-malignas, correlação da biópsia com prostatectomia total, alterações pós-terapia, reconhecimento de tipos especiais de carcinoma prostático e diagnóstico diferencial. 91

Ultra-sonografia As principais indicações para realização da ultrasonografia endorretal nos pacientes com câncer ou quando há suspeita de câncer de próstata são: a presença de exame de toque retal anormal; marcadores prostáticos séricos com valores aumentados; sinais ou sintomas que sugiram doença metastática; avalialfão e controle de tratamento de câncer prostático e para guiar biópsias (RESNICK 98). Até 1985, a maioria dos estudos relata o carcinoma da próstata como sendo hiperecóico.7 1.109 Atualmente, considera-se que os tumores prostáticos podem ser divididos em três grupos maiores com base na sua ecogenicidade: hipo, iso, hiperecogênico,34.57.123 sendo, no entanto, mais freqüente o hipoecóico,34.57.73.107 (Fig. 13-27A-E). Infelizmente cerca de 24 a 29%são isoecóicos ao parênquima prostático, o que reduz a sensibilidade do método46 (Fig. 13-27F).

'N'iiéi'!§!'!3ihlihiJ:!.r.M'i§t4' O primeiro o do exame ultra-sonográfico é obter uma impressão da forma e do tamanho da glândula , 123 analisando-se os efeitos de massa como assimetria localizada, aumento na altura da zona periférica, interrupção locali zada ou abaulamento da cápsula anatômica ou deslocamento das estruturas adjacentes, tanto do complexo uretral como da corporea amylacea, além da ecotextura que precisa ser avaliada juntamente com estes achados (Fig. 13-28). A suspeita surge quando há alteração localizada, independente da sua ecogenicidade.53.72. 107. 123 A distorção do contorno lateral da próstata é menos significativa, devido aos nódulos hiperplásicos no ângulo entre as zonas periférica e central , que podem causar considerável assimetria capsular. 124 A margem entre a glândula central ou interna e a zona periférica é freqüentemente delineada por ecos densos da corporea amylacea; tumores na zona periférica freqüentemente podem distorcer esta linha, e a ausência desta em uma próstata arredondada deve alertar para a presença de um grande tumor 124 (Fig. 13-29). Uma alteração difusa de ecogenicidade , tanto hiper como hipoecogenicidade, deve levantar suspeita do envolvimento tumoral da glândula . Várias características tumorais podem contribuir para a formação do seu padrão ecográfico: Tamanho. Tumores menores que 5 mm de diâmetro não são detectados com freqüência,51 e os maiores que 49,5 mm não são identificados em 16% dos pacientes . 123 Alguns tumores menores não substituem completamente a estrutura prostática normal , mas infiltram os ácinos normais, produzindo um padrão de ecos relativamente normal ;124.126 se, ao contrário, o tumor for muito grande e substituir toda a próstata, haverá pouco tecido normal para comparação. 123.124. 126 Quando um paciente possui grande adenoma, devido à compressão da zona periférica pelo tecido hiperplásico, pode representar dificuldade adicional em detecta r um carcinoma prostático na zona periférica. Compressão similar pode ser feita pelo próprio transdutor endorretal, fazendo uma pequena área hipoecóica desaparecer virtualmente, 124 Em geral, o tumor aparece como sendo menor à ultrasonografia do que seu tamanho reaI.47.1 23. 124 Na periferia do carcinoma, as células malignas invadem de forma incompleta as estruturas glandulares normais, fazendo com que o padrão ecográfico das margens do tumor permaneça isoecóico. Assim, à ultra-sonografia endorretal, em geral, visualiza-se o centro do tumor, em vez da lesão inteira. 123 Grau. Existe bastante controvérsia a respeito deste aspecto, não havendo relação entre ecogenicidade e grau tumoral, exceto nos casos de carcinoma cribriforme (tumor de alto grau, intraductal, com focos de calcificação distrófica das áreas necróticas) .7 1 Localização. Tumores localizados na zona de transição podem ser mais dificeis de ser visualizados, devido ao padrão ecográfico mais heterogêneo desta região, em razão dos nódulos de hiperplasia benignos ali situados.51.1 23 Cerca de 10% dos carcinomas de próstata se desenvolvem na zona de transição, 5 a 10%na zona central e 70% na zona periférica.71.105

537

F Fig. 13-27. (A-O ) Adenocarcinoma de próstata: exemplos da apresentação mais freqüente como lesão hipoecogênica . (E) Apresentação rara do adenocarcinoma da próstata : nódulo hiperecogênico . (F) Adenocarcinoma isoecogênico . A suspeita era de tumor em ZP à esquerda por aumento na sua altura, que se confirmou na biópsia (seta) .

'N"fii'W'IfliMiK'J:tn'WW4'

538

Fig. 13·28. Adenocarcinoma . Nódulo hipoecogênico produzindo aumento na altura da zona periféri ca e efeito de massa abaulando a cáps ula anat ômica (set a).

Estágio. Os tumores no estágio A são geralmente localizados anteriormente a uretra , na zona de transição. São difíceis de ser identificados pela ultra-sonografia, por não serem distintos dos ecos mistos de hiperplasia benigna .SO .I 22.124 Neste estágio, 65%dos tumores não são detectados pela ultra-sonografia. 11 8 Os tumores no estágio B localizam-se predominantemente na porção posterior da glândula prostática e em geral são vistos na ultra-sonografia endorretal, por estarem perto do transdutor no reto e formarem discreto nódulo distinto do tecido normal ao redor 124 (Fig. 13-30). A extensão local do tumor caracteriza o estágio C,11 8 os tumores a partir do estágio O determinam metástases a distância (Fig. 13-31A-C). Calcificação Intratumoral. A causa mais comum de hiperecogenicidade na próstata são as calcificações prostáti-

Fig. 13-29. Adenocarcinoma. Extenso comprometimento, observando-se lesão hipoecogência na zona periférica esquerda e sina is de infiltração difusa da próstata . Não mais se identif ica a cápsula cirúrgica . A anatomia patológ ica confirmou a presença de tumor em 100% da extensão de todos os fragmentos biopsiados . Observar também infiltração da bexiga .

cas oCaracteristicamente, aparecem no ultra-som como uma cadeia , ao longo da cápsula cirúrgica , e possuem aparência arredondada e regular. 36 A distribuição em "W" é caracterÍstica da calcificação associada ao distúrbio benigno Y As calcificações, quando localizadas nas massas tumorais, têm um padrão mais irregular e, algumas vezes, estendem-se através dos limites zonais. 36 O tipo histológico mais freqüentemente associado à calcificação tumoral é o adenocarcinoma ductal , que sofre necrose central e posterior calcificação distrófica,36.S1.57.71.IOS. 123 a qual tem um aspecto fino e pontilhado ,lOs não produzindo sombra acústica Y Também , podemos ter calcificação intraluminal irregular no carcinoma microfolicular. 36 Cálculos prostáticos e focos de calcificação da corporea amylacea podem ser englobados pelo tumor, dando-lhe um padrão de ecogenicidade mista .S1.56,10S,124 Na glândula pros-

A Fig. 13-30. (A e B) Exemplos de adenocarcinoma no estágio B: confinados à glându la (setas).

B

q.ilM·.ld·WdMi'éili"Mi''3Ii§Wi

539

B

c

o

E

Fig. 13-31. (A-C) Exemplos de adenocarcinoma no estágio C: extensão loca l do tumor. Observar sinais de descontinuidade da cápsu la anatômica e infiltração do tecido periprostático (setas). (D) Abaulamento do contorno adjacente à lesão hipoecogênica . (E) Abau lamento e descontinuidade dos ecos da cápsula anatômica adjacente à lesão (seta) .

540 tática com carcinoma e {:alcificação, mais de 90%das calcificações foram associad os a áci nos beni gnos ou ductos e, em geral , representam calcifi cações da corporea amy/acea .36 Invasão tumoral. Estud os histopatológicos têm demonstrado que a cápsul a prostática é uma folha bem definida de tecido fibromu scu lar, se parando os elementos glandulares do tecid o ad iposo ao redor desta , a qual se apresenta com ecogenicidade aumentada ao ultra-som.53.57.14 1.147 Há áreas e m qu e a cápsula é fina ou ausente , na qual a extensão extracap sular do tumor pode ocorrer mais facilmente. São elas: 1.

2.

seminais são apresentados nos Quadros 13-5 e 13-6 respectivamente. Diagnóstico diferencial. O diagnóstico diferencial do carcinoma prostático deve ser fe ito , na ultra-sonog rafia , com as lesões prostáticas que simulam câncer, que estão relacionadas no Quadro 13-7. Quadro 13-5. Critérios ultra-sonográficos para extensão extracapsular • •

Área trapezoidal 71.105.11 3 : no ápice da próstata , a cápsula prostática afina-se , constituindo a dita área trapezoidal , a qual é formada proximalmente pela zona periférica , distai mente pelos músculos retais e anteriormente pela uretra membranosa ,7 1.105 Invaginação do tecido extraprostático ao longo dos duetos ejacu latórios: aparece ao ultra-som como um "bico" que pode ser deslocado devido ao crescimento extracapsular do tumor,71 .11 3

o local onde as vesículas seminais e os ductos ejaculatórios penetram na glândula prostática é desprovido de cápsula. As vesÍCulas seminais juntam-se aos vasos deferentes na base da próstata para formar os ductos ejaculatórios. O espaço extraprostático invagina-se ao redor dos ductos ejaculatórios e continua para o veromontal1um como espaço extraprostático invaginado. Então surge um caminho que liga o espaço extraprostático basal à porção apical , no veromontanum. Na projeção sagital, este fenômeno é visto como uma área hipoecóica em configuração de um "bico" formada pela entrada das vesículas seminais e vasos deferentes na zona central. Este "bico" segue como uma faixa hipoecóica constituída por músculos lisos ao redor dos ductos ejaculatórios e estende-se para o veromontanul11 ,71 Os critérios ultra-sonográficos básicos para caracterização da extensão extracapsular e da invasão das veSÍCulas

Defo rmid ade loca liza da da cápsu la ou interrupção dos ecos ca psu lares 30,47,93,105,147 (Fi g. 13-31 D e E) Irregul arid ade d a gordura peri capsul ar107

•

Aba ul amento ou irregul aridade do co ntorn o ecográfico adj acente à lesão hipoecóica 95, 11 3 (Fig. 13-31)

•

Tamanho do tumor (tum o res maio res que 1,5 cm apresentam ex tensão extracapsu lar em 80% dos casos)47,11 8, 127

•

Extensão do contato do tum o r com a cápsul a (quando maior que 2,3 cm ap resentou acurácia de 77%

Quadro 13-6. Critérios ultra-sonográficos para invasão das vesículas seminais •

•

Perd a do reflexo de ecos do p lano de go rdura entre a próstata e as vesícul as seminais, devido à obl iteração deste espaço pelo tumor ("sinal de adesão"f l ,96 (Fig. 13-32 ) Hipoecoge ni c idade das vesícul as seminais30,96,137 (Fig.

13-33) •

A umento d as d imensões das vesículas sem inais30,50,137 Ass imetri a das vesícul as seminais30 (Fig. 13-34)

•

D es loca mento anterior das vesíc ul as seminais50,137

•

Convex idade posteri or ou rigi dez das vesícul as sem inais: 96 área hipoecó ica na base da prósta ta estendendo-se para as vesícul as seminais71 (Fi g. 13-35)

•

H alo hi poecó ico ou massa em form a de anel sobre os ductos ejacul ató ri os, v istos nos cortes ax iais71

•

Quadro 13-7. lesões que simulam câncer Estruturas anatômicas

Distúrbios benignos

Artefatos

Uretra e tecido fibromuscul ar periuretral1 05,118

N ódul os de hiperpl as ia benigna99,105, 124

Po nto foca l inadequ ado 124

Complexo dos ductos ejaculatórios37 ,124

Form ações císti cas 37 ,105, 124

Somb ra acústi ca : corporea amylacea, gás no reto e balão de so nda ves ical 124

Ves ícul as seminais e ampullae dos vasos Processos infl amatóri os: pro statites agudas, deferentes 124 crô nicas não-específi cas e específicas (BCG)37,105,124

Reverberação

Cápsul a prostática, veias periprostáticas e fe ixe neurovascular 105,124

Efe ito de margem

A bscessos H ematom as: 99 ,124 pós-c irurgias ou pós-b iópsias Gra nuloma pós-RTU Á reas de atrofia Áreas de in fa rto

541

A

B

Fig. 13-32. (A) Aspecto normal do ângu lo vesicoprostá ti co. " Bico" da vesícu la semi nal (seta). (B) Lesão hipoecogên ica na base da prósta t a estendendo-se pa ra as vesículas sem inais, oblite rando o "bico" da vesícula semi na l.

Doppler Na zona periférica normal, o sinal Doppler é baixo ou nenhum (Fig. 13-36). O uso do Doppler no diagnóstico do carcinoma da próstata se baseia no fato de que nos tumores malignos prostáticos são encontrados maior número de vasos, principalmente vasos de pequeno calibre,76 e maior fluxo sanguíne0 23 (Fig. 13-37). No entanto, o aumento focal de vascularização pode aparecer também em outras entidades como as prostatites, neoplasias intra-epiteliais prostáticas e na hiperplasia prostática benigna.55. 104 Cerca de 10% dos tumores isoecóicos aparecem com aumento do fluxo ao Doppler. 23

O fluxo aumentado ao Doppler nos carcinomas prostáticos está relacionado a maiores escores de Gleason,55. 104 maior incidência de invasão das vesículas seminais e maior incidência de recidivas, além disso, o aumento do fluxo na cápsula prostática está associado a tumores em estágios mais avançados. 55 Estes dados podem ajudar na escolha da forma de tratamento. Não foram observadas alterações espectrais significativas em lesões difusas benignas e malignas. 23 Podemos concluir que o Doppler colorido deve ser usado como mais uma ferramenta para guiar biópsia endorretal de próstata,23.28.69 apesar de não excluir a necessidade da realização de biópsias randomizadas em sextantes (Figs. 13-38 e 13-39).

Fig. 13·33. Hipoecogenicidade das vesícu las seminais infiltrad as por

Fig. 13-34. Assimetria das vesículas sem ina is. Vesícula semi na l esquerd a de dimensões aumentadas por invasão de adenoca rcino ma da próst at a.

adenoca rci no ma da próst ata .

542

Fig. 13-35. Exten sa lesão sól ida hipoecogênica na base bilateral mente sobret udo à esq uerda e invasão da vesícula seminal esquerda .

Algumas vezes, há forte evidência de aumento focal de fluxo, sugerindo câncer, sem alterações apreciáveis à USTR, concluind o que o colar Doppler é um importante adjuvante à USTR, definindo mais precisamente os sítios de biópsia, principalmente nos casos em que nenhuma lesão focal foi detectada no modo B da USTR (Fig. 13-40). Estudos preliminares mostram que o uso do contraste parece aumentar a acurácia na identificação de lesões malignas menores 104 (Figs. 13-41 a 13-43).

Fig. 13-36. Estudo com power Doppler mostra ba ixo ou nenhum sinal em zona periférica norm al.

Biópsia Usando-se a ultra-sonografia como ferramenta auxiliar, tanto por via endorretal, como transperineal ,7·26.124. 126 pode-se biopsiar quaisquer áreas prostáticas, vesÍCu las seminais e massas pélvicas, além de obterem-se amostras de fluidos intracÍsticos por aspiração para avaliação bacteriológica e de seus componentes na investigação de infertilidade e de abscessos. 26 O uso de ao menos dois planos de imagem permite a visualização em três dimensões, o que possibilita a localização mais acurada das anormalidades e a extensão do distúrbio. 107 O desenvolvimento dos transclutores enclocavitários de alta freqüência (7 MHz) possibilitou a avaliação da estrutura interna da próstata ,7·26.50.105. 124 e
543

B

A

fig. 13-37. Exemplos do uso do Doppler colorido. (A ) Lesão

c

hipoecogênica na zona periférica do ápice esquerdo (setas). (8 ) O estudo com power Doppler mostra aumento da vascu larização na lesão descrita. (e) Biópsia do nódulo sob guia do USTR, confirmando adenocarcinoma. Observar que foi feita rotação de 180 0 do transdutor, observando-se o lobo esquerdo no lado direito do monitor.

B fig. 13-38. (A ) Corte transversal: mostra extensa área hipoecog ênica em zona periférica à direita (seta) e nódulo hipoecogênico na zona periférica do terço médio à esquerda. (8 ) Power Doppler mostra aumento da vascularização nas lesões descritas, que a biópsia confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma.

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544

B

A Fig. 13·39. (A ) Lesão hipoecogênica na zona periférica direita. (B) Power Doppler mostra intenso aumento da vascularização no tumor. AP = Adenocarcinoma.

zando-se uma agulha de 18-gauge montada em um mecanismo de disparo de agulha. O local da punção é indicado no monitor por uma linha eletrônica . A agulha é vista como uma linha hiperecóica avançando ao longo do percurso da punção , devendo ser posicionada imediatamente atrás da área a ser puncionada. 139 É realizada biópsia randomizada por meio da zona periférica nos sextantes da próstata, identificados como base, médio e ápice , à direita e à esquerda , técnica descrita primeiramente por Hodge et al. 126 Caso tenha sido encontrada alguma área anormal da próstata (sinais indiretos de carcinoma, como assimetria e abaulamento focal da zona periférica , ou presença de nódulo, palpável ou não, bem como áreas focais de hipervascularização ao Doppler), no estudo preliminar, deve-se também biopsiá-Ia. Se a lesão é adjacente aos ductos ejaculatórios , vesículas seminais ou base da próstata , biópsias destas áreas devem ser realizadas .71.137 São recomendadas biópsias bilaterais das vesÍCulas seminais nos pacientes com suspeita de invasão destas. 137 Além disso, como já foi referido anteriormente , cerca de 10%dos carcinomas de próstata desenvolvem-se na zona

de transição ,7°·71 na qual o diagnóstico ultra-sonográfico é dificultado devido à sua heterogeneidade .50. 123 Em razão di sso , são recomendadas bi ópsias sistematizadas da zona transicional nos casos em que , mesmo após uma biópsia com resultado negativo para carcinoma prostático , os níveis de PSA forem muito elevados .6,42,43. 112 A biópsia da próstata por via transretal é vantajosa por permitir a visualização do percurso da agulha , sem um procedimento rápido , bem tolerado pelos pacientes. Contudo, alguns cuidados devem ser tomados:

2.

Antibioticoterapia profilática: utilizamos rotineiramente ciprofloxacina na dose de 500 mg istrados via oral 2 horas antes da biópsia e duas vezes por dia por 48 horas. Pacientes em regime de anticoagulação devem descontinuar a terapia , por tempo que varia de acordo com o tipo da droga utilizada .

A biópsia de próstata guiada por ultra-som endorretal não é um procedimento isento de riscos. Assim podemos ter:

A Fig. 13-40. (A ) Lesão de difícil identificação em zona periférica à esquerda por tratar-se de lesão isoecogênica. Há aumento da altura da zona periférica à esquerda . (B) O estudo com Doppler colorido (power Doppler) mostrou aumento foca l da vascularização em zona periférica à esquerda. AP = Adenocarcinoma .

B

B

A

c

Fig. 13·41. (A ) Modo B: mostra aumento prostático. ZP homogênea. (8) Pré-contraste: não se identifica fluxo na zona periférica - padrão normal. (C) Pós-contraste: não houve identificação de áreas hipervascularizadas em zona periférica.

B

o Fig. 13-42. (A ) Modo B: imagem sólida hipoecogênica em zona periférica. ( 8) O estudo com Doppler colorido pré-contraste mostra sinal em zona periférica à direita e à esquerda, posteriormente. (C) Contraste: após a injeção de contraste, observa-se importante realce na zona periférica à direita. (O) Realizada biópsia que confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma .

546

B

D Fig. 13-43. (A ) M odo B: imagem sólida hipoecogênica em zona periférica bilatera lmente. (B) Pré-contraste: O power most ra au mento da vascu larização em zona perif érica, sobretudo à esquerda . (C e D) Pós-contraste : realce do sinal Doppler na zona penfenca al terada , ma is evidente à esq uerda.

Complicações hemorrágicas. Sangramento no esperma, fezes e urina - em geral, desaparece em uma semana, sem necessidade de tratamento ,?·27 A incidência de sangramento nas biópsias da fossa prostática, após prostatectomia radical, pode ser maior do que após biópsias prostáticas regulares. Contudo, a incidência permanece baixa (cerca de 4,6%nestes casos).45 Complicações infecciosas. Infecção do trato urinário /·6 1.136 Bacteriemia transitória tem sido reportada em cerca de 73 a 100%dos pacientes que não recebem antibioticoterapia profilática. 27 .61 Escherichia coli é o microrganismo mais freqüentemente encontrado. Bacterióides, Enterococcus, klebsieJla e Proteus também têm sido isolados . PseudOl11onas aeruginosa é mais raro .61.1 36 Há casos descritos de cistoprostatite por pseudol11onas cepacia após biópsia de próstata guiada por ultra-som transretal , bactéria gramnegativa que pode colonizar o gel. 61 Podem ocorrer complicações fatais a despeito da profilaxia, porém de incidência rara .

ASPECTOS ULTRA-SONOGRÁFICOS DA LOJA PROSTÁTICA APÓS PROSTATECTOMIA RADICAL

A incidência de recorrência tumoral na fossa prostática após prostatectomia radical varia de 10 a 1'7%para o estágio B e de 30 a 43% para o estágio C. 45 O PSA é particularmente sensível para detectar a recorrência do carcinoma após prostatectomia radicaI.45.60.11 6.118 Contudo, níveis séricos aumentados de PSA não diferenciam se a recorrência é sistêmica (metástases) ou local (na fossa prostática).45 O ultra-som transretal, quando usado em conjunto com níveis anormais de PSA e/ou lesão palpável após a cirurgia, pode delinear a doença local (Fig. 13-44). No entanto, achados anormais ao ultra-som transretal no pós-operatório não excluem a possibilidade de distúrbio local. 6o É necessário repetir a biópsia caso a inicial tenha sido negativa para o tumor, particularmente nos pacientes em que o tecido prostático foi obtido e naqueles que têm níveis aumentados de PSA.45. 11 6

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547 Fig. 13-44. Recidiva tumoral. Paciente pós-prostatectomia radical apresentou elevação do PSA e nódulo em loja prostática ao toque reta!. (A) Exame via suprapúbica: nódulo em loja prostática (setas). (8 e C) Exame transretal mostra nódulo sólido de contornos bocelados na loja prostática. Realizad a biópsia que confirmou tratar-se de recidiva de adenocarcinoma da próstata.

A

B

Os achados ultra-sonográficos de recorrência tumoral local após prostatectomia radical podem ser: a) Detecção de massa hipoecóica , discernível da cicatriz fibrosa ao redor, na anastomose vesicouretral , ou na região perianastomótica.45. 11 6 b) Áreas de espessamento assimétrico do colo ves ical ou na região perianastomótica.45.116 c) Interrupção da ecogenicidade retroanastomótica no plano gorduroso. 116 A recorrência local ou o tumor residual tem localização preferencialmente posterior ou póstero-Iateral à anastomose vesicouretral , devido à maior freqüência de origem do carcinoma na zona periférica. 116 Após prostatectomia radical, onde também há exérese das vesículas seminais, pode-se eventualmente encontrar formação cística complexa na topografia das vesículas seminais, que corresponde a gra nuloma espermático. Nestes casos, o paciente refere dor após a ejaculação (Fig. '13-45).

Fig_ 13-45. Granuloma espermático - formação cística complexa na topografia das vesícu las seminais após prostatectomia radical.

548 ASPECTOS ULTRA-SONOGRÁFICOS DA PRÓSTATA IRRADIADA

3.

Várias alterações podem ocorrer na próstata irradiada: Alterações no tamanho da próstata: esta se torna menor,25 porém o decréscimo no volume total da próstata não é bom indicador do prognóstico.25.33.105 Medidas do tumor primário seriam mais fidedignas, porém ainda não existem métodos precisos para a realização deste propósito.25.33.35.107 Lesões maiores que 5 mm de diâmetro, persistindo por dois meses após radioterapia, são especialmente suspeitas de malignidade.33.105 Se houver proctite associada à radioterapia , poderá existir aumento transitório da próstata .25 2. A radioterapia raramente produz foco hipoecóico no tecido prostático não-malign0 33 .34: algumas vezes, a próstata torna-se menos ecogênica após radioterapia, possivelmente porque as ondas sonoras são atenuadas pelo tecido localizado entre a próstata e o reto, espessado, como resultado da fibrose após radioterapia. 35 3. Persistência do caráter hipoecóico da lesã034.125: constitui critério ultra-sonográfico para carcinoma persistente na próstata irradiada.34.125 Àreas que mostram melhor resposta à radioterapia tendem a se tornar isoecóicas .35 A hipoecogenicidade persistente também pode ser secundária à fibrose do estroma e não a tumor residual. 125 O ultra-som não diferencia o tecido maligno do cicatricial. 1 A biópsia é necessária para esclarecimento diagnóstico.

1.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Há muita controvérsia sobre a freqüência e o significado do tumor residual encontrado na biópsia do tecido prostático irradiado, sendo que alguns autores consideram que os resultados das biópsias após radioterapia não têm significado c1ín ico. 59 Não há métodos precisos para medir a viabilidade das células cancerosas irradiadas em seres humanos. 35 Estudos recentes sugerem que carcinomas recorrentes ou residuais na próstata irradiada implicam falha do tratamento e risco potencial de progressão do distúrbio .59 A presença de carcinoma residual na biópsia por mais de 18 meses após rad ioterapia está associada à progressão do distúrbio, definida por metástases a distância (72%) e morte devido ao carcinoma (46%).59 Biópsias sistemáticas randomizadas devem ser indicadas para aumentar a chance de detecção do carcinoma persistente após radioterapia, mesmo quando os achados ao ultra-som transretal são sugestivos de tumor, níveis de PSA elevados e toque retal anormaI. 34 .45.59 Por outro lado, a biópsia negativa não exclui a presença de tumor residual. 59

14.

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553

SEÇÃO II

Vesículas Seminais

ANATOMIA As vesículas seminais correspondem a dois grandes ductos enovelados que se comunicam com o ducto deferente de cada lado ' (Fig. 13-46), como se fossem projeções diverticulares em fundo cego . Estas possuem como função o armazenamento de sêmen. No seu interior observam-se di minutos compartimentos, sendo que o fundo é mais largo em relação ao corpo e ao colo das mesmas. Cada vesícula seminal mede aproximadamente 5,0 cm de comprimento co m espessura de 1,5 cm . As vesículas seminais situam-se ínfero-posteriormente à bexiga e topograficamente acima da próstata .4 .8 .9 O ângulo formado entre a vesícula seminal e o assoalho da bexiga é denominado de ângulo vesicosseminal , sendo normalmente envolto por tecido adiposo de preenchimenro. A sua importância reside no fato deste estar alterado nos casos de neoplasia da próstata por extensão tumoral extraca psular. As vesículas seminais podem geralmente ser facilmente avaliadas pela ultra-sonografia suprapúbica e pela ultrasonografia transretal. Sendo individualizadas de forma simétrica , ele contornos regulares e textura homogênea hipoecogênica (Fig. 13-47). No estudo pela via reta I estas apresentam aspecro simétrico e homogêneo com múltiplas d iminutas saculações justapostas 4 .8 ,9 (Fig.13-48).

Fig. 13-46. Vesículas semina is e duetos deferentes.

Fig. 13-47. Vesículas seminais simétricas.

ALTERAÇÕES CONGÊNITAS Embriologicamente o ducto de Wolf origina as vesículas seminais, ductos ejaculatórios, ductos deferentes, ureteres e trígono vesical. O desenvolvimento dos rins primitivos depende diretamente do desenvolvimento adequado dos ureteres , de modo que alterações nos ureteres repercutem em alterações genitais. 4 ,6,8,9

554 retrógrado de espermatozóides para o epidídimo, ocasionando epididimites recorrentes. Sintomas urinários geral mente estão ausentes. Ao exame ultra-sonográfico observamos aumento da vesícula seminal envolvida com ecotextura diminuída, podendo ser cística, sólida ou complexa. Nestes casos, as lojas renais devem ser avaliadas, assim como os epidídimos, devido às razões anteriormente citadas.4 ,6,9

Fig. 1348. Ultra-sonografia por via transretal mostrando vesícula seminal norma l, destacando-se múltiplas lojas microcísticas justapostas.

Agenesia da vesícula seminal Entidade bastante rara, estando associada à agenesia do ducto deferente. Pode ser uni ou bilateral. No exame ultra-sonográfico, principalmente através do corte axial, observa-se ausência de uma ou de ambas as vesículas seminais (Fig. 13-49). O diagnóstico da agenesia unilateral é mais fácil do que o da agenesia bilateral , no qual deve-se ter cuidado especial para se determinar que a "ausência" não se deve a dificuldades técnicas de exame . A falta da vesícula seminal pode estar associada à ausência completa ou incompleta dos ureteres, ductos ejaculatórios, ductos deferentes e rins. Também pode haver criptorquidia. 2 ,4 .6 .9 Ureterocele ectópica (inserindo-se em uma das vesículas seminais) Esta entidade está freqüentemente associada à agenesia ou à disge nesia renal ipsilateral. Pode ainda haver flu xo

Cistos de vesícula seminal Os cistos congênitos das vesícu las seminais são achados comuns e geralmente ocorrem concomitantemente a anomalias do trato urinário como a displasia , hipoplasia ou agenesia renal. Estes cistos são assintomáticos na infância e adolescência . Os sintomas costumam aparecer na terceira e quarta décadas de vida, na forma de ejaculação dolorosa , prostatites e epididimites recorrentes e em raros casos como inferti lid ade. Estes cistos geralmente possuem forma elíptica, diâmetro abaixo de 5 a 6 cm e parede espessa (Fig. 13-50). Ao estudo ultra-sonográfico estes apresentam topografia paramediana, com ou sem finos septos e eventualmente pode apresentar debris por complicação como sangramentos e infecções. 2 ,4,7, IO VESICULlTE INESPECíFICA São de relevância os processos infecciosos inespecíficos, a ves iculite go nocócica e a vesiculite tuberculosa. A vesiculite seminal habitualmente é um processo secundário a prostatite, sendo rara a ocorrência do processo inflamatório vesicular sem correspondente prostático. Geralmente a infecção conduz a acometimento uni ou bilateral e comprometim ento inflamatório da mucosa da parede ves icular, distensão da sua luz e estase das secreções , Se não tratada a infecção da próstata evolui com oclusão do ducto glandular e o desenvolvimento de empiema e até abscessos . O processo inflamatório pode se estender para o tecido perivesicular com conseqüente compressão mecânica do ureter distai, de modo a aparecer dilatação segmentar do ureter e até hidronefrose . Além disso a infecção pode atingir estruturas vizinhas como ductos deferentes, epidídimos, uretra posterior, utrículo e glândulas de Cowper. O processo inflamatório crônico pode evoluir posteriormente para a formação de divertículos, cistos seminais ou vesículas pequenas e atróficas. Ao ultra-som estas glândulas se apresentam de dimensões aumentadas e hipoecogên icas (Fig. 13-51). Nos casos de infecção subaguda pode haver sangramentos no interior da vesÍCula detectados como líquido espesso e irregularidade parietal . Nos casos de abscedação o emprego da via retal propicia quadro extremo de dor. O abscesso aparece como lesão cística de parede espessa e face interna irregular com líquido central, porém pode ter aspecto multisseptado. 4 ,9 TUBERCULOSE SEMINAL

Fig. 13-49. Agenesia da vesícula seminal direita .

A tuberculose das vesículas seminais consiste numa extensão do processo infeccioso da próstata e epidídimo , de

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555

B

A Fig. 13·50. Ultra-sonografia por via transretal mostrando imagem de cisto simples volumoso na topografia da vesícula seminal direita .

B

Fig. 13-51. (A-C) Ultra-som por via reta I que mostra vesículas seminais com processo inflamatório crônico apresentando aumento das suas dimensôes com hipoecogenidade difusa e anéis hiper-refringentes demarcando as lojas microcísticas da vesícula .

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556

tos ejaculatórios incluem hemospermia e dor perineal e na ejaculação . A localização mais freqüente dos cálculos ductais distais é ao nível da ampola vasal, nos ductos ejaculatórios e no verU111ontanU111 . Os cálculos estão freqüentemente associados à obstrução ductal e dilatação. 4 .6 .9

TUMORES

Fig. 13-52. Calcificação na vesícul a sem inal direit a.

forma que a doença pode se propagar por extensão direta e também pela via hematogênica . No caso das vesículas seminais o acometimento se faz de maneira bilateral com inflamação crônica da parede, caseificação e posterior formação de bandas fibróticas com retração da luz e focos alternados de dilatação. Embora bilateral o acometimento se faz de forma assi métrica. Focos isolados de calcificação são muito sugestivos de tuberculose seminal crônica . O diagnóstico diferencial das calcificações da vesícu la seminal deve ser feito com esquistossomose causada pelo Schistoso111a /we111otobiu111, diabetes, uremia e hiperparatireoidismo secundário . Causas não-específicas estão associada a calcificações.4 .5.9

LlTíASE SEMINAL Os cálculos de vesícula seminal também são raros, podendo ser uni ou bilaterais (Fig. 13-52). Os sintomas associados à presença de cálculos nas vesículas seminais ou duc-

O envolvimento primário da vesícula semina l é muito raro , podendo ser benigno, aonde se encontram tumores como o fibroma, cistadenoma,leiomioma , hamartoma e cisto dermóide . Por outro lado, os malignos primários são representados pelo carcinoma papilífero e sarcomas. O carci no ma papilífero ocorre na faixa etária dos 50 anos e produz si ntomas semelhantes aos processos obstrutivos relacionados à hiperplasia da próstata, sendo dessa maneira muitas vezes pouco valorizados. Pode haver hemospermia ou mesmo hematúria. Ao ultra-som aparecem como formação sólida, de ecogenicidade variável e limites irregulares com aumento do volume da vesícula acometida, não havendo características ultra-sonográficas próprias para cada tipo histológico. Para maior facilidade diagnóstica ecográfica deve-se sempre correlacionar com a vesícula não acometida, avaliando-se assimetria em dimensões, forma e ecogenicidade. Habitualmente os tumores de vesícula semina l se originam na mucosa de revestimento com extensão para a próstata , uretra posterior, vesícula contralateral , linfonodos regionais e ureter (Fig. 13-53). No que diz respeito aos métodos de diagnóstico por imagem , é muito difícil determinar se a origem do tumor está na vesícula seminal ou se está na próstata . Cabe ao método de imagem procurar estabelece r o estadiamento detectando invasão dos músculos da reg ião pélvica , próstata, bexiga urinária ou reto . A utiliza-

Fig. 13-53. (A) Base esquerda da prósta ta com lesão sólida tumoral que extravasa a cápsu la e invade a vesícula sem inal adjacen te. (B) Carci noma de próstata com invasão da vesícula seminal esquerda .

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Fig. 13-54. Invasão das vesículas seminais por adenocarcinoma da próstata. ção da ultra-sonografia por via transretal orienta melhor o exato local da neoplasia prostática e envolvimento das vesÍculas seminais (Fig. 13-54). A infiltração pelo carcinoma prostático é a forma mais comum de envolvimento das vesÍculas seminais por contigüidade ou mesmo através dos ductos ejaculatórios. Outros tumores podem infiltrar as vesículas seminais como os tumores de bexiga, ou outros tumores pélvicos . Quando infiltrada, a vesícula seminal pode se tornar mai or, porém nem sempre isto ocorre e então se deve estar atento aos sinais secundários de invasão tumoral. Dentre estes sinais estão a irregularidade e apagamento dos contornos da glândula , obliteração do ângulo vesicosseminal e a infiltração da gordura periglandular. 1.3,9, 10

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ULTRA.. SONOGRAFIA ENDoscóPlcA (USE) .. Márcio Martins Machado .. Ana Cláudia Ferreira Rosa .. Ciovanni Cuido Cerri

CONTEÚDO

v v v

INTRODUÇÃO .......... . . . .......... 560 INSTRUMENTAL E TÉCN ICA .............. 560 CAMADAS DO APARELHO DI GESTIVO AVALIADAS PELA ECOENDOSCOPIA .

. 560

V ESÔFAGO ....................... . .. 560

v v v v v v v

ESTÔMAGO E DUODENO ........... . ... 562 VEsíCULA BILIAR .

. ............... 565

VIAS BILIARES .... ..... ........ .. .. . . 567 PAPILA DE VATER .. .... .. . ...... . ..... 568 PÂNCREAS ..... .. . ................. 568 CÓ LON E RETO ................ . .. . .. 570 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFI CAS ...... . .... 571

560 INTRODUÇÃO A ultra-sonografia end oscó pica (USE) é uma técnica que incorpora as imagens da ultra-sonografia convencional e os recursos visuais da endosco pia. Com esta combinação, auxiliada pelo uso de transdutores de alta freqüência , podemse obter imagens de alta resolução. A USE permite que se estude a extensão das lesões nas paredes dos órgãos gastrointestinais , assim como auxilia na identificação de linfonodomegalias , de tumores pancreáticos neuroendócrinos e cálculos biliares.8.9.12.15.20.25 De outro lado , a USE também contribui no estudo das lesões de submucosa, dos tumores de esôfago e das neoplasias precoces de estômago. Ainda como possibilidades adicionais, temos o estudo das fístulas perianais e das lesões do aparelho esfincteriano anal. Nesse contexto, é importante reconhecer os aspectos técnicos desse exame, assim como entender as características ultra-sonográficas das principais doenças avaliadas, para que se implemente o diagnóstico multidisciplinar das doenças digestivas. INSTRUMENTAL E TÉCNICA Inicialmente foram usados os transdutores lineares. Entretanto, foram os transdutores setoriais e radiais que adquiriram a preferência, por fornecerem um campo de imagem maior, o que facilita a orientação do examinador e torna os resultados mais reprodutíveis. Os transdutores radiais permitem a obtenção de imagens em 360 graus, em tempo real, o que facilita a avaliação das características anatôm icas e patológicas das estruturas ana lisadas. Atualmente, os transdutores apresentam freqüências que variam de 7,5-12 MHz. Essa variação de freqüência permite que se controle a profundidade das imagens obtidas. Os transdutores lineares , por sua vez, apresentam importante utilidade na avaliação da extensão mural longitudinal dos tumores esofagianos 3.7 . O estudo com ultra-sonografia depende da relação entre a penetração do feixe sonoro (que será maior, quanto menor for a freqüência do transdutor) e a capacidade de resolução da imagem (que será maior, quanto maior for a freqüência do transdutor). Com as freqüências maiores , perde-se o poder de penetração do som , dificultando a avaliação de estruturas distantes, entretanto, obtém-se maior resolução das imagens obtidas próximas do transdutor. Dois tipos de instrumentos estão sendo empregados. Um deles utiliza o transdutor montado na extremidade do endoscópio. 10.24 O outro transdutor endoscópico utilizado , o umini-probe", apresenta o formato dos cateteres que habitualmente são usados nos procedimentos endoscópicoso Este transdutor é ado pelo canal do endoscópio de uso rotineiro, realizando-se, então, o estudo ecográfico. 16.23 Os transdutores convencionais, comercialmente disponíveis, habitualmente apresentam freqüências variando de 7,5-12 MHz. Já os transdutores (Umini-probes"), que são ados pelos canais de biópsias dos endoscópios, apresentam freqüência variando de 12-20 MHz '? O recurso do Doppler

também pode ser encontrado em aparelhos mais modernos, maximizando a dinâmica do estudo ultra-sonográfico .5 Para a obtenção da interface adequada para a agem do som, pode ser realizada a infusão de líquido, ficando o ecoendoscópio imerso nesse meio líquido. No estudo do estômago , duodeno e reto pode ser utilizada esta técnica . Em outras situações , os ecoendoscópios apresentam, em suas extremidades, balões que podem ser insuflados com líquido (água), fornecendo a interface adequada. Dentre as estruturas avaliadas por este método, temos o esôfago, estômago , duodeno, cólons e reto, assim como as estruturas que se situam próximas a eles. 25 A ultra-sonografia endoscópica também pode ser usada pela via endorretal e colonoscópica, favorecendo o estudo do canal anal, reto, dos cólons e de estruturas adjacentes , como os linfonodos . Como em outras partes do aparelho digestivo , o reto foi inicialmente avaliado com transdutores lineares, sendo necessária a rotação manual do transdutor em 360 graus para a análise de toda a circunferência. Posteriormente, foram utilizados os transdutores com maior campo de imagem , como os radiais , que avaliam uma maior área , facilitando o estudo. Recentemente foram desenvolvidos ecoendoscópios para serem usados na avaliação de todo o cólon . Um dos aparelhos disponíveis apresenta transdutor de 7,5 MHz, com um campo de imagem de 320 graus. Para a obtenção da interface adequada, pode ser usado também o método com balão ou a técnica de imersão do transdutor em meio líquido. 3.25 Com instrumentos mais recentes , poder-se-ia ainda implementar o estudo das lesões parietais e extraluminares , incluindo os linfonodos , através da realização de biópsias aspirativas com agulha fina. 3-5 Esta inovação vem sendo adicionada à USE . CAMADAS DO APARELHO DIGESTIVO AVALIADAS PELA ECOENDOSCOPIA As paredes do trato gastrointestinal, do ponto de vista da ecoendoscopia , são divididas em cinco camadas (Figs. 14-1 e 14-2). A primeira camada, hiperecogênica, corresponde à borda ecogênica entre o transdutor e a mucosa superficial. A segunda camada, corresponde à mucosa e à muscular da mucosa. A terceira camada, hiperecogênica , corresponde à submucosa . A quarta camada corresponde à muscular própria e se apresenta hipoecogênica. A quinta camada, hiperecogênica, corresponde à serosa , ou à subserosa , ou nos casos dos órgãos extraperitoneais, à adventícia .7-9 ESÔFAGO Embora no aparelho digestivo , como referido anteriormente , tenhamos usualmente cinco camadas à ecoendoscopia, o esôfago pode-se apresentar muitas vezes com três camadas . O esôfago apresenta-se dessa maneira devido ao fato da sua parede não estar na zona de foco do aparelho, ou devido ao fato de o balão deslocar a parede do esôfago axialmente, afastando-a do transdutor. Seu estudo é mais

G",mn"I,u§i·@·t3iMitjliji.I.M!·!ij!!i''b'D

561

2

3 4

5

bem realizado pela técnica que utiliza o balão insuflado com água. No caso de serem identificadas apenas três camadas em sua parede , elas seriam: a primeira camada, hiperecogênica, cOlTesponde à mucosa-submucosa , sendo que a segunda camada, hipoecogênica, corresponde à muscular própria, e a terceira camada se apresenta hiperecogênica e corresponde à adventícia (a interface entre a muscular própria e os tecidos periesofagianos).25 Evidentemente, com ajustes adequados, podemos demonstrar aquelas cinco camadas descritas anteriormente. No esôfago, podemos avaliar o carcinoma esofagiano (Figs. 14-3 e 14-4). O exame permite que seja identificada a posição da lesão, tomando como referência a distância entre o tumor e a arcada dentária superior, da mesma forma que é realizado habitualmente pela endoscopia. Pode ser também estudada a profundidade da invasão tumora l na parede do esôfago e sua extensão longitudinal. Entretanto, esses dados devem ser avaliados com cautela, à medida que a acurácia da USE, para esses dois últimos fatores, pode variar de 72-92%.5.21 Ultra-sonograficamente, o carcinoma esofagiano apresenta-se como imagem hipoecogênica (Fig. 14-5) que altera a anatomia ultra-so nográfica habitual da parede do esôfago. Um ponto de importância no planejamento do tratamento clínico-cirúrgico é estabelecer as relações da lesão com a aorta e a traquéia. A identificação de invasão destas estruturas denota doença avançada e sem possibilidade curativa, embora procedimentos paliativos possam ser usados .25 Outro fator avaliado pela USE é a identificação de linfonodos metastáticos. Nesse sentido, a USE apresenta acurácia variando de 71-88%. O próprio tamanho dos linfonodos deve ser analisado com cuidado, uma vez que linfonodos de 3-5 mm já podem estar envolvidos por metásta-

Fig. 14-1. Anatomia normal- camadas das paredes do trato gastrointestinal: 1. primeira camada: hiperecogênica, corresponde à borda ecogênica entre o transdutor e a mucosa superficial; 2. segunda camada: hipoecogênica , corresponde à mucosa e muscular da mucosa; 3. terceira camada: hiperecogênica, corresponde à submucosa; 4. quarta camada: hipoecogênica, corresponde à muscular própria; 5. quinta camada: hiperecogênica, corresponde à serosa ou à subserosa, ou nos casos dos órgãos extraperitoneais, à adventícia.

EUS

HISTO

.......

5°

----------

Fig. 14-2. Anatomia normal.

-

Muscufaris

Fig. 14-3. Câncer de esôfago: imagem hipoecogênica na parede do esôfago, com pequeno linfonodo hipoecogênico adjacente. A lesão envolve todas as camadas do esôfago e se estende para os tecidos periesofagianos.

562 As lesões submucosas também podem ser avaliadas pela USE. A USE pode identificar o local de origem dessas lesões , como de submucosa (no caso dos lipomas), muscul ar própria (no caso de leiomiomas e leiomiossarcomas). Permite, ainda, que compressões extrínsecas (como no caso de linfonodos mediastinais) sejam prontamente identifi cadas, afastando-se a possibilidade de causas intramurais .5

ESTÔMAGO E DUODENO

o estômago normalmente é avaliado pela técnica de "imersão", podendo associar-se também à insuflação do balão . O duodeno pode ser avaliado tanto pela técnica da "imersão", quanto pela técnica do balão . Com esse estud o , podem ser identificadas facilmente as cinco camadas. No estômago, merece destaque o fato de que a quarta camad a apresenta-se especialmente exuberante no antro e piloro. A espessura habitual da parede gástrica, embora sujeita à variação , pode ser considerada como sendo de até 3 mm no estômago bem distendid o .4 Fig. 14-4. Câncer de esôfago: lesâo heterogênea envolvendo a parede esofagiana, sem invasâo de tecidos periesofagianos.

ses. Ainda com relação ao estudo dos linfonodos , a acurácia da USE em identificar linfonodos não-metastáticos é baixa, menor que 56%, devido principalmente à dificuldade de se diferenciar linfonodos com micrometástases (menores que 5 mm) daqueles normais ou inflamatórios .4 ,s,25 Não obstante , a USE apresenta maior precisão que outros exames pré-operatórios, na identificação da infiltração parietal e na identificação de linfonodos metastáticos nos casos de carcinomas do esôfago .

O estômago pode ser usado como janela para a avali ação das estruturas retroperitoneais e intra-abdominais. Nesse sentido, o figado pode ser avaliado pela pequena curvatura gástrica e pelo duodeno. O baço é avaliad o através da porção alta da pequena curvatura . O pâncreas pode ser visualizado através da parede posterior do corpo gástrico, observando-se sua relação com a veia esplênica . Em algumas situações , a cauda e o corpo pancreáticos sã o mais bem avaliados pelo fundo/corpo gástrico. A análise cuidadosa da cabeça pancreática pode ser estabelecida ao nível do duodeno, observando-se, como ponto de reparo, a confluência entre as veias porta e esplênica. 25 O estudo dos carcinomas gástricos é extremamente importante, pois somente o diagnóstico precoce (Fig . 14-6) permite uma expectativa de cura maior. Sobrevidas de 90% têm sido referidas para casos precoces submetidos a gastrectomias curativas .1 O carcinoma gástrico precoce é aquele que acomete apenas a mucosa ou a submucosa, independentemente do comprometimento linfonodal metastático regional. 14 A USE auxilia na identificação dessas lesões precoces, contribuindo no planejamento cirúrgico. Na USE, o carcinoma gástrico se apresenta como lesão hipoecogênica, que altera o padrão habitual de cinco camadas das paredes gástricas (Figs. 14-7 a 14-9). A acurácia da USE em precisar a invasão parietal varia de 73-84%. Apresenta especial dificuldade a diferenciação dos tumores que invadem a muscular própria e a subserosa, daqueles que penetram a serosa, mas não invadem estruturas adjacentes. O envolvimento metastático dos linfonodos regionais pode ser identificado com precisão em 68-80% dos casos . Já a identificação de linfonodos não-metastáticos é menos precisa, ocorrendo em menos de 56%.1 7,22,25

Fig. 14-5. Câncer de esôfago: lesâo superficial co m invasão até a subm ucosa. Obse rvar o aspecto hipoecogên ico e heterogêneo da lesão.

A USE não permite diferenciar com precisão úlceras benignas de malignas, mas auxilia no estudo de lesões diagnosticadas (por biópsias) como malignas, avaliando a extensão locorregional dos tumores. 22

563

Fig, 14-8, Adenocarcinoma gástrico (Tu), hipoecogên ico, com linfonodo adjacente (L).

Fig. 14-6. Neoplasia gástrica precoce: adenocarcinoma gástrico (Tu ), com invasão até a submucosa (SM). Observar o aspecto endoscópico da lesão, elevada na sua periferia e com pequena retração central. MP = Muscular própria.

Fig. 14-7. Adenocarcinoma de cárdia: extensa lesão acometendo toda a espessura da parede gástrica, com linfonodos hipoecogênicos adjacentes. Observar a contigüidade da lesão com o pilar diafragmático à direita e a ausência de comprometimento da aorta abdominal.

Fig. 14-9. Adenocarcinoma gástrico envolvendo toda a espessura da parede (lesão), com linfonodos adjacentes (L).

564 Os tumores gástricos recidivados apresentam dificuldade em serem diagnosticados pelos exames pré-operatórios, como a tomografia computadorizada e a ultra-sonografia. Essa dificuldade é compartilhada também pela USE, uma vez que é difícil diferenciar as alterações inflamatórias das recidivas tumorais. 8 .9 .25 Os linfomas gástricos (Fig. 14-10) devem ser estudados com cautela. É sabido que, especialmente nas fases iniciais, esses tumores envolvem as paredes gástricas (especialmente a lâmina própria e submucosa), mas preservam a superfície epitelial da mucosa. Por isso, muitas vezes eles não são diagnosticados nem mesmo pela endoscopia digestiva alta com a realização de biópsias. A análise das paredes gástricas nos linfomas mostra que o envolvimento ocorre principalmente pela disseminação longitudinal, diferentemente do carcinoma gástrico, onde ela é, principalmente , em profundidade. Na USE, observa-se espessamento da segunda e terceira camadas. Na eventualidade de se encontrar esse espessamento de maneira importante , associado à ulceração da mucosa, a possibilidade de linfoma é bastante provável. Novamente, deve ser notado que nas fases iniciais podemos encontrar apenas espessamento da segunda e terceira camadas, preservando a estratificação habitual da parede gástrica em cinco camadas, e sem a presença de ulceração na mucosa . Em casos mais avançados, encontramos lesão de aspecto difuso e hipoecogênico, transmural, perdendo-se a estratificação em camadas, refletindo o envolvimento de todos os níveis da parede gástrica. 2.25 Em outros casos , os linfomas apresentam-se como agregados de múltiplos nódulos hipoecogênicos, murais .? As pregas gástricas exuberantes também podem ser estudadas pela USE, e algumas generalizações podem auxiliar no diagnóstico. Pregas gástricas exuberantes , associadas a

Fig. 14-10. Linfoma gástrico: espessamento heterogêneo de toda a espessura da parede gástrica .

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Fig. 14-11. Ecoendoscopia demonstrando veias ectasiadas na submucosa da parede do estômago (varizes gástricas).

espessamento local das camadas da parede gástrica , usualmente ocorrem em doenças benignas como na gastrite , úlcera péptica e síndrome de Zollinger-Ellison.já o espessamento difuso das pregas gástricas com perda da estratificação em camadas sugere linfoma ou linite plástica (carcinoma gástrico infiltrativo). Pregas proeminentes, associadas a imagens hipoecogênicas/anecóicas na parede gástrica , sugerem varizes submucosas (Fig. 14-11 ).3 Podem ser referidos, ainda, o estudo de lesões parietais e a diferenciação entre elas e as compressões extrínsecas. Os tumores musculares (Ieiomiomas e leiomiossarcomas) podem ocorrer em outras partes do aparelho digestivo, entretanto , serão discutidos nessa sessão de estômago, onde são encontrados com maior freqüência. Podem ser identificados na quarta camada (originados da muscular própria) e também na segunda camada (originados na muscular da mucosa). Os leiomiomas tendem a se apresentar hipoecogênicos, menores que 4 cm , com margem·bem delimitada . já os leiomiossarcomas, embora se apresentem predominantemente hipoecogênicos, apresentam aspecto um pouco mais heterogêneo, identificando-se áreas ora mais, ora menos ecogênicas, podendo ser observadas áreas anecóicas de permeio. Com relação às dimensões , usualmente apresentam mais de 4 cm de diâmetro. Tanto os leiomiomas, quanto os leiomiossarcomas (Fig. 14-12), podem apresentar ulceração no topo da lesão .25 já os lipomas (Fig. 14-13) são identificados habitualmente como lesões hiperecogênicas, com margens bem delimitadas, originando-se da submucosa, podendo ocorrer também em outras localidades do aparelho digestivo. O pâncreas ectópico, usualmente identificado no antro , apresenta-se como lesão hipoecogênica, podendo apresentar imagem ductular anecóica em seu interior. Habitualmente, são iden-

565

Fig. 14-12. Sarcoma gást rico : massa heterogênea, hipoecogênica, co mprometendo a parede gást rica e com extensão extragást rica.

tificados na terceira camada (submucosa). As varizes gástricas (Fig. 14-11) apresentam-se como imagens serpiginosas, anecóicas , usualmente submucosas. Entretanto elas podem ser extramurais, perfurantes e intramurais J·25 As compressões extrínsecas podem ser reconhecidas pela USE, à medida que as camadas parietais apresentam-se preservadas, observando-se a massa compressiva extragás. tnca .7 Os carcinóides nos estágios iniciais comumente se apresentam cobertos por mucosa íntegra. À ecoendoscopia (Fig. 14-14), estes tumores possuem aspecto homogêneo , hipoecogênico , identificados com maior freqüência na terceira camada. Ocasionalmente , esses tumores apresentam aspecto ecográfico mais variado, com áreas mais ecogênicas , dependendo das características histológicas da lesão. 27 Os cistos são identificados como imagens anecóides, localizadas comumente na segunda e terceira camadas ,

Fig. 14-13. Lipoma gástrico: ecoendoscopia demonstrando lesão hiperecogênica, subm ucosa . Endoscopi a evidencia ndo lesão exofít ica , com mucosa de revestime nto preservada.

apresentando margens bem definidas. Os linfangiomas apresentam-se também como lesões anecóicas , estendendo-se pela mucosa e submucosa J VEsíCULA BILIAR No exame da parede da vesícula biliar pela ultra-sonografia (USG) abdominal o aspecto normal é representado por uma camada única ecogênica. Com a ultra-sonografia endoscópica (USE) utilizando equipamentos de freqüência de 7,5-12 MHz, podemos visualizar duas ou três camadas, na parede vesicular normal. A correspondência dessas camadas pode ser descrita como se segue. No caso de identificarmos três camadas, a primeira camada ecogênica representa a interface de eco marginal entre a luz da vesícula biliar e o início de sua parede. A segunda camada, hipoecogênica , representa a mucosa e a camada muscular. A terceira

Fig. 14-14. Carcinóide gástrico: Not ar, no exame contrastado, o aspecto de falha de enchimento. Ecoe ndoscopia demonst ra ndo lesão hi poecogênica, com parede hiperecogên ica. Aspecto endoscópico polipóide do tumor.

566 camada, mais ecogel1lca que a anterior, constitui-se na subserosa. No caso de identificarmos apenas duas camadas na parede normal da vesícula biliar, a primeira camada, hipoecogênica, representa a mucosa e a camada muscular, enquanto a segunda , ecogênica , representa a serosa/subserosa.I B. 26 No exame da vesícula biliar, devemos sempre lembrar que ela se encontra adjacente ao bulbo duodenal, sendo que o exame de todo o órgão pode ser bastante dificultado em um número significativo de pacientes. Por isso, a USE da vesícula biliar deve ser entendida como um método auxiliar à ultra-sonografia abdominal, devendo ser analisada em conjunto com este último exame. Na vesícula biliar, a USE auxilia especialmente no estudo detalhado do infundíbulo (colo) vesicular. Mostra-se especialmente útil na identificação de diminutos cálculos e naqueles que se encontram fixos no colo vesicular. 13 Dentre outras aplicações, podemos citar sua contribuição no diagnóstico diferencial das lesões polipóides, na avaliação do grau de invasão parietal nos tumores da vesícula biliar, na diferenciação entre lesões que se assemelham ao câncer daquelas verdadeiramente cancerosas. O diagnóstico diferencial das lesões polipóides (Fig. 14-15) é clinicamente importante, pois pólipos vesiculares podem ser encontrados em 6-8% dos indivíduos normais durante exames de use abdominal. A maioria dos pólipos encontrados são de colesterol. Por isso, alguns autores consideram a seguinte orientação na condução desses casos: aqueles menores de 0,5 cm poderiam ser acompanhados com exames de use a intervalos de 12 meses; no caso de apresentarem dimensões entre 0,5-1,0 cm, deveriam ser acompanhados com intervalo de 6 meses; quando os

Fig. 14-15. Pólipo na vesícula biliar (seta) .

pólipos apresentam mais de 1,0 cm, existe maior probabilidade de malignidade e, provavelmente, seria indicada a colecistectomia. Ainda nessa seqüência de raciocínio , a utilização da USE forneceria informações sobre o aspecto morfológico desses pólipos e analisaria a regularidade da parede vesicular no ponto onde se implantam na mesma . Alguns estudos consideram que os pólipos com 0,8 cm ou mais poderiam ter sua avaliação complementada pelo exame de USE, auxiliando no algoritmo de estudo. IB.26 Outras lesões, como a colecistite granulomatosa e a adenomiomatose, devem ser diferenciadas do câncer da vesícula biliar, embora muitas vezes essa diferenciação possa não ser estabelecida. Nessas situações, poderemos encontrar lesões fúndicas (adenomiomatose segmentar), nas quais a análise cuidadosa das paredes vesiculares pela USE pode sugerir a natureza benigna . IB.26 Como foi referido anteriormente, com a USE podemos ver a separação existente entre as camadas mucosa-muscular, da subserosa-serosa. Portanto , a USE auxiliaria na determinação de uma lesão maligna da vesícula biliar que estaria ultraando os limites de sua parede , através da demonstração do apagamento da estratificação habitual de suas paredes. Com relação a esta avaliação, tem sido referido que o estudo da parede vesicular livre é tecnicamente mais dificil que a avaliação da parede vesicular em contato com o leito hepático .IB.26. 19 A análise cuidadosa das relações locorregionais da vesícula biliar nos casos de tumores pode permitir a identificação de invasão da artéria hepática, assim como da veia porta. Essas informações assumem papel importante no planejamento terapêutico . Os pólipos de colesterol apresentam como característica à USE, o fato de serem formações arredondadas ecogênicas ou hiperecogênicas, pequenas, com reverberação sonora posterior (representando os depósitos de colesterol). Especialmente os pólipos com 0,8 cm ou mais tendem a apresentar aparência de formações sólidas, devendo ser diferenciados dos cânceres, dos pólipos adenomatosos e dos pólipos hiperplásicos, o que nem sempre é possível. O grande pólipo de colesterol típico apresenta em sua superficie pequenas irregularidades como "framboesa". Entretanto, outras lesões podem assumir este aspecto, dificultalldo o diagnóstico diferencial. Os cânceres polipóides podem ser reconhecidos por alguns sinais. O aumento gradual nas dimensões dos pólipos e as alterações em suas ecotexturas, observados durante o acompanhamento dessas lesões, podem indicar malignidade. Em alguns casos, com o crescimento da lesão , ocorre a diminuição de sua ecogenicidade. Aumento de diâmetro, por exemplo, de 0,8 cm para 1,5 cm (ou mais) em um ano, deve ser considerado como bastante suspeito. Embora não seja fácil, a USE de alta resolução pode sugerir, também , pelo menos em alguns casos, a invasão da mucosa e muscular, nas proximidades da lesão . O câncer da vesícula biliar apresenta aspectos variados , na dependência do estádio que se encontra. Ao ultra-som , podemos dividi-lo em dois tipos: aquele que se apresenta

G.umO"IN"'Iiel§!eliiMir4M!tiegselij[Jj'!J.i' como massa , e aquele que se apresenta como um espessamento da parede vesicular. Em outros casos, esses tumores podem assumir o aspecto polipóide . Habitualmente, aqueles tumores que apresentam espessamento da parede vesicular aos exames pré-operatórios encontram-se em estágio avançado com invasão do leito hepático. Entretanto , a USE pode ser usada nesses casos para complementar o estudo das invasões vascular e hepática. A adenomiomatose da vesÍCula b ili ar é caracterizada, histologicamente, pelo espessamento de suas paredes e dilatação dos seios de Rokitansky-Aschoff (RA). Com a USE, tanto o espessamento parieta l, quanto os seios de Rokitansky-Aschoff podem ser reconhecidos, sendo que estes últimos podem atingir de 1-2 mm . A presença de cálculos no interior dos seios de RA produzem ecos posteriores, num padrão chamado de "ca uda de cometa". Portanto , a identificação dos se ios de RAjuntamente com os ecos em cauda de cometa constituem-se em características da adenomiomatose e contribuem na diferenciação entre essas lesões e os tumores malignos da vesícula biliar. 18.26 Uma das co nseqüências de episódios pregressos de colecistite aguda é o aparecimento de lesões tumorais inflamatórias, na vesícula biliar, que devem ser diferenciadas de tumores propriamente ditos. Essas alterações, chamadas por alguns de colecistite granulomatosa , representam alterações inflamatórias da parede da vesícula biliar, podendo ass umi r o aspecto de imagens hipo ou hiperecogênicas. No caso das colecistites xantogranulomatosas, o aspecto hiperecogênico é bastante caracterÍstico. 18.26

VIAS BILIARES Como a parede dos ductos biliares é fina, ela usualmente é identificada como uma camada ecogênica, sendo algumas vezes de dificil diferenciação do tecido conjuntivo circunjacente. A USE ava li a o hepatocolédoco (Fig. 14-1 6), a

567

Fig. 14-17. Coledocolitíase: cá lcu lo hiperecogênico, com sombra acústica posterior, ao nível do co lédoco intra pancreá t ico.

porção intrapancreática do de Vater e o ducto pancreático. A porção mais alta do hepatocolédoco pode ser de dificil avaliação .18.19.26 Nas vias biliares, a USE auxilia no diagnóstico de cálculos (Fig. 14-17), tumores (Fig. 14-18) e invasão vascular adjacente, em especial da veia porta e da artéria hepática. Nas neoplasias da papila de Vater, podemos ava li ar a extensão do tumor da papila pela parede duodenal e para o parênquima pancreático, para os ductos colédoco e pancreático.

Fig. 14-18. Ecoendoscopia demonst ra ndo tumor (tu), de aspecto Fig. 14-16. Ecoe ndoscopia demonstra ndo colédoco normal.

hiperecogênico, no interior do colédoco dista i.

568

Fig. 14-19. Coledocolitíase : cálculo no colédoco distaI.

Os cálculos da via biliar principal são encontrados em aproximadamente 10% dos pacientes que apresentam colecistopatia calculosa (Fig. 14-19). Eles se apresentam como imagens hiperecogênicas, podendo haver sombra acústica posterior associada. Mesmo pequenos cálculos têm sido identificados pela USE.1 3 No caso de tumores das vias biliares, a USE mostra a presença de massa sólida, ora mais ou menos ecogênica, ou espessamento da parede do ducto biliar. Embora seja de difícil reconhecimento na prática diária, a USE pode identificar, em algumas situações, a disseminação desses tumores pela parede do ducto hepatocolédoco. A invasão vascu lar é reconhecida pelo desaparecimento dos contornos ecogênicos que marcam os limites da parede vascu lar. 18.19.26

'N"jtli·@·t3M'hf;i:!.t.@i§tJ' ponto de vista técnico, o exame do pâncreas envolve o seu estudo pelo duodeno e pelo estômago, de modo que praticamente toda a glândula pode ser avaliada. Várias são as possibilidades de aplicabilidade da USE no pâncreas. Pode contribuir no estudo dos tumores pancreáticos (Fig. 14-20), na diferenciação entre pancreatite e câncer de pâncreas (embora muitas vezes difícil), na ava liação da extensão da invasão de estruturas adjacentes no caso de tumores malignos, na identificação de tumores neuroendócrinos e no diagnóstico diferencial dos tumores pancreáticos císticoS. 6 . 11 Em alguns casos de pancreatite aguda , tidos como de etiologia idiopática, a USE pode demonstrar a presença de microcálculos, mudando a perspectiva terapêutica desses pacientes . 13 Nas pancreatites crônicas (Fig. 14-21) encontramos ecogenicidade heterogênea do parênquima pancreático, com zonas hipoecogênicas, separadas por bandas ecogênicas e hiperecogênicas. O aumento do calibre e a irregularidade do ducto de Wirsung também podem ser notados. Nos casos mais severos, existe maior heterogeneidade parenquimatosa, com calcificações , que podem ser grosseiras . dificultando, inclusive, o estudo dos contornos pancreátiCOS.1 3 OS cálculos no interior do ducto de Wirsung sugerem o diagnóstico de pancreatite crônica. Como é sabido da história evolutiva das pancreatites crônicas, em alguns pacientes , podemos ter lesões focais , que se assemelham a tumores pancreáticos malignos (forma pseudotumoral da pancreatite crônica). Nos casos de tumores malignos , observa-se habitualmente a presença de uma área hipoecogênica, de delimitação variável do restante do parênquima pancreático , podendo ser demonstrada,

PAPILA DE VAlER Na papila , a USE participa na identificação de cálculos ou de tumores. Nos tumores, auxilia na diferenciação entre lesões pancreáticas periampulares (adenocarcinoma pancreático, neoplasia de colédoco distai), dos tumores verdadeiramente da papila de Vater (adenocarcinoma de papila), os quais apresentam prognóstico melhor. 12.13

Os cânceres da papila de Vater são identificados como massas sólidas ora mais ou menos ecogênicas, que crescem para o interior do colédoco distai e/ou de forma exofítica para o duodeno. Avia biliar mostra-se usualmente dilatada. Os cálculos localizados ao nível da papila aparecem como estruturas hiperecogênicas, produtoras de sombra acústica posterior. 18.19.26 Essa contribuição na diferenciação entre cálculos e tumores pode ser bastante útil no planejamento da conduta terapêutica em casos selecionados . PÂNCREAS O pâncreas é uma glândula que pode dar origem a uma grande quantidade de processos patológicos. Apresenta posição retroperitoneal, o que dificulta a sua avaliação. Do

Fig. 14-20. Adenocarcinoma de pâncreas (M), determinando dilataçâo do ducto de Wirsung.

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569

Fig. 14-21. Pancreatite crô nica. Observar ca lcificações, com sombra acústi ca posterior na ca beça do pâ ncreas (setas).

Fig. 14-22. Adenocarcinoma de pâncreas (set as), de aspecto hipoecogênico, com dilataçâo associada do ducto de Wi rsung .

também, invasão vascular e linfonodomegalia . O ducto de Wirsung também se apresenta usualmente dilatado. Na pancreatite crônica , forma "pseudotumoral", observamos uma área de padrão ecográfico sólido e heterogêneo, podendo estar associados a outros achados ultra-sonográficos da pancreatite crônica (como descritos anteriormente). Esta dificuldade diagnóstica (pancreatite crônica pseudotumoral X adenocarcinoma de pâncreas) também é observada nos dados de história clínica e mesmo nas biópsias, uma vez que, com freqüência, observamos pancreatite crônica circundando o adenocarcinoma pancreático. 6 •11 Todos esses dados reiteram que nem sempre é possível o diagnóstico diferencial pré-operatório entre estas duas entidades. Nos tumores pancreáticos (Fig. 14-22), estuda-se também a extensão do tumor para os tecidos adjacentes, em especial os vasos . No planejamento terapêutico , é importante que se determine se há ou não invasão do eixo venoso esplênico-mesentérico-portal e das artérias mesentérica superior e hepática. A USE pode demonstrar a compressão desses vasos e irregularidades de suas paredes, sugerindo a invasão vascular. 6 . 11 A USE auxilia , ainda , na identificação de tumores neuroendócrinos (Figs . 14-23 e 14-24) do pâncreas (como os gastrinomas, insulinomas , glucagonomas , somatostatinomas e outros). Esses tumores podem se apresentar menores que 1,5 cm, o que representa alguma dificuldade de localização pelos exames pré-operatórios. Desses tumores , os insulinomas assumem importância de destaque , devido à sua maior freqüência .6 . 11 Os tumores neuroendócrinos usualmente são identificados como lesões hipoecogênicas (Figs. 14-23 a 14-26),

bem delimitadas. Em alguns casos em que as lesões são maiores , podemos observar áreas císticas , pequenas, no interior da lesão. Devemos observar, também , que os tumores pancreáticos podem ser císticos. Dentre esses, podemos ter os tumores císticos mucinosos e serosos. Mais precisamente,

Fig. 14-23. Pequeno insul inoma pancreát ico. Notar o aspecto hipoecogênico da lesão .

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570

teríamos os cistadenomas ou cistadenocarcinomas. Segundo alguns autores , os tumores císticos serosos tendem a se apresentar como múltipl os diminutos cistos ("m icrocistos") , fato que pode ser prontamente demonstrado pela USE. A esse aspecto microcístico , dá-se o nome de aspecto em "favo de mel ". Os tumores císticos mucinosos apresentam tendência estabelecida de se malignizar (cistadenocarcinoma mucinosol. É referido que essas lesões possuem cistos maiores que aqueles dos tumores císticos serosos, podendo se apresentar como grandes neoplasias císticas. Entretanto, especialmente em lesões císticas mucinosas menores que 5 cm , o aspecto pode ser multicístico. A análise cuidadosa das características desses tumores císticos mucinosos mostra que , neles, os cistos são consistentemente maiores que 0,5 cm, o que favorece no diagnóstico diferencial com os tumores císticos serosos, nos quais os cistos são consistentemente menores .6. 11

CÓLON E RETO Fig. 14-24. Gastrinoma da cabeça do pâncreas. Nódulo hipoecogênico (N).

Como nas outras partes do aparelho digestivo, encontramos cinco camadas ecogenicamente distintas. No reto, a quarta camada ecográfica apresenta-se especialmente evidente, representando a camada muscular, que anatomicamente se divide em camada circu lar interna e longitudinal externa. Os tumores colorretais representam importante causa de morbidade e mortalidade dentre as neoplasias do aparelho digestivo . Devido a este fato, os métodos diagnósticos deve m contribuir para aprimorar seu estadiamento. As neoplasias colorretais apresentam-se à USE como lesões hipoecogênicas . Podemos encontrar áreas mais ecogênicas, representando calcificações ou fibrose. 9 .25

Fig. 14-25. Carci nóide de pâncreas. Lesão hipoecogênica (Tu), na cabeça pancreática, determinando di latação do colédoco (VVBB). Observar compressão da junção venosa mesentérico-portal.

Fig. 14-26. Carcinóide do corpo pancreático (Tu ) co m compressão da veia esplênica (VE).

As técnicas cirúrgicas de ressecção de tumores retais , com preservação do aparelho esfincteriano, necessitam de uma acurada avaliação pré-operatória com relação à invasão parietal pelo tumor e do comprometimento dos músculos esfincterianos. A USE endorretal e endoanal contribui nesse sentido , auxiliando no planejamento cirúrgico. Os casos que apresentariam doença mais localizada, com margem de ressecção livre de tumor e sem envolvimento do aparelho esfincteriano, poderiam ser operados de maneira radical, mas prese rvando-se o aparelho esfincteriano (assoalho pélvico e canal anal).9 Deste modo , os pacientes continuariam evacuando pelo ânus, sem a necessidade de colostomia permanente. Outro aspecto a ser considerado é a identificação de linfonodos metastáticos regionais. No câncer do reto, a USE pode orientar a realização de procedimentos mais conservadores, como a ressecção local (no caso de lesões localizadas, pequenas e sem linfonodos comprometidos) . Entretanto, deve ser lembrado enfaticamente que os fatores que orientam a realização das ressecções locais dos tumores retais são variados (tamanho e diferenciação do tumor, mobilidade da lesão em relação à parede do reto ao toque

571 retal), e não apenas relacionados ao envolvimento metastático dos linfonodos do mesorreto.9 Muitos estudos têm mostrado sensibilidade e especificidade de aproximadamente 90% na avaliação da extensão do envolvime nto da parede retal pelo tumor. 9 A identificação de linfonodos metastáticos apresenta precisão va riável , co m índices de 74% segundo alguns autores. 9 Deve ser notado que existem algumas dificuldades em se afirmar o comprometimento metastático d e linfonodos , especialmente aqu eles pequenos (menores que 1,0 cm). Mesmo tumores do s cólons têm sido avaliados pe la USE, corroborando para o di agnós tico e estudando a presença de linfonodomega lia locorregional. 25 Novamente, d eve ser mencionado que muito s autores ponderam sobre a dificuldade de se diferenciar Iinfonodos metastáticos dos inflamató rios . 15 .20 Outras alterações podem ser avaliadas pela USE colorretal. As recidivas locais dos tumores retais podem ser estudadas , embora possa ser dificil a diferenciação com alterações fibróticas pós-operató rias. O estudo das paredes do cólon também pode ser realizado nas doenças inflamatórias (retocolite ulcerativa idi opática , (rohn), identificando as alterações parietais decorrentes do processo inflamatório, embora os achados não sejam específicos .25 As alterações do apare lho esfincteriano decorrentes de lesões traumáticas, os abscessos e as fistulas tamb ém podem se r estudadas com a US E. A USE auxiliaria na identificação dos trajetos fistuloso s, das cavidades abscedadas e dos pontos de lesão esfincteriana, ori e ntando a terapêutica. 8

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ULTRA.. SONOGRAFIA INTRA.. OPERATÓRIA (USIO) • Márcio Martins Machado • Ana Cláudia Ferreira Rosa • Ciovanni Cuido Cerri

CONTEÚDO

I

V HISTÓR ICO .................. .

. .. 574

V METODOLOGIA E APLI CABILI DADE ......... 575

v

USOS DA US IO EM PROCEDIMENTOS INTERVENCION ISTAS SOBRE O FíGADO ..... 577

v

APLI CAÇÕES DA USIO EM PÂ CREAS E VIAS BILIARES..... . ....... ....... ....... 579

v v

PERSPECTIVAS FUTURAS DO USO DA USIO ... 580 REFERÊ NCIAS BIBLI OGRÁFI CAS ........... 582

574 A ultra-sonografia intra-operatória (USIO) do figado vem assumindo papel importante na cirurgia hepática. Constitui-se em método efetivo de estudo da anatomia normal e patológica do figado, já tendo sido demonstrados seus beneficios efetivos.3.8.9.12.22.32.47.58 A USIO vem evoluindo rapidamente , inclusive com a introdução da ultra-sonografia intra-operatória video laparoscópica em nosso meio. 32 .33 A USIO apresenta gra nde capacidade de localização e caracterização de lesões hepáticas, assim como pancreáticas. 8.9.34.35,44 Com relação aos outros métodos de imagem, como a ultra-sonografia (USG) abdominal, a tomografia computadorizada (TC) convencional ou helicoidal, a tomografia computadorizada com portografia ou arterioportografia, e a ressonância magnética (RM), a USIO apresenta maior sensibilidade e especificidade (e acurácia) (Fig. 15-1) na identificação de tumores hepáticos primários ou metastáticos , especialmente para lesões menores que 1,0 cm. 23 Mesmo com os novos equipamentos de TC ("multislice") e de RM (co m campo de 1,5 Tesla), e com protocolos dedicados ao estudo do figado, a USIO tem sido considerada como apresentando acurácia superior na identificação de tumores hepáticos primários e metastáticos . Desta forma, em todos os maiores hospitais dos Estados Unidos, da Europa, do Japão e dos demais países asiáticos com tradição em cirurgia hepática, a USIO é utilizada em todos os casos de lesões hepáticas que são abordadas cirurgicamente. A USIO também tem se mostrado bastante útil na identificação e caracterização de tumores, cálculos e alterações inflamatórias da vesícula biliar, das vias biliares e do pâncreas.8.9.27.34.35.42,44,46 A USIO assume importância fundamental no estudo das metástases hepáticas (Fig. 15-2) e dos tumores hepáticos primários . Nos tumores hepáticos primários , podemos ressaltar os hepatocarcinomas em cirróticos. Esses pacientes apresentam reserva funcional hepática comprometida, devendo-se tentar preservar parênquima hepático livre de

Fig. 15-2. Metástase hepática hiperecogênica (de adenocarcinoma co lorretal), com halo hipoecogênico.

tumor, sempre que possível. Portanto, a USIO possibilita uma acurada avaliação das relações da lesão com as estruturas vasculares, permitindo a realização de ressecções segmentares , sem comprometer a radical idade oncológica. 3 As metástases hepáticas representam uma importan te causa de morbidad e nos pacientes portadores de neoplasi as colorretais, sendo que no momento do diagnóstico do tumor colorretal , cerca de 25%dos pacientes já podem apresentar esses implantes secundários. 2 Nos casos não-tratados, os pacientes apresentam sobrevi da média de 8-9 meses, sendo que normalmente nenhum atinge sobrevida de cinco anos. Com a cirurgia curativa (ressecção hepática), a sobrevida de cinco anos pode chegar a 39%.1 5A USIO, apresentando maior acurácia na identificação dessas metástases, permite que o paciente possa ser submetido a ressecções hepáticas com radical idade , assegurando que não fiquem lesões ocultas diminutas residuais. Adicionalmente, nas cirurgias hepáticas , a conduta tem mudado em 30-40%dos casos devido às informações adicionais fornecidas pela USIO. Desta forma ela tem representado adjunto constante dos cirurgiões durante esses proced imentos .41 .67 Atualmente a USIO deve ser considerada como proced imento de rotina em toda intervenção cirúrgica para ressecção de tumores hepáticos primários ou metastáticos . Desta forma, em nosso meio , têm sido relatados trabalhos indicando os beneficios do método .16.30.3 1.41 Com o advento dos equipamentos mais modernos com Doppler e com imagens de alta qualidade, pode-se considerar que as cirurgias pancreáticas e biliares também possam se beneficiar de form a bastante consistente com esse método de imagem ultrasonográfica. HISTÓRICO

Fig. 15-1. Pequena (0,7 cm) metástase de adenocarcinoma co lorretal para o fígado (seta) somente identificada pela USIO .

Os primeiros trabalhos com a USG intra-operatória (USIO) foram publicados em 1961. Inicialmente desenvol-

575 veu-se na área de neurocirurgia 18e na urologia , sendo, nesta última, utilizada na identificação de cálculos renais Y Em cirurgia hepatobiliopancreática , os primeiros trabalhos foram publicados por Sigel,58 Lane e Coupland 27 e Makuuchi .47 Com relação às cirurgias abdominais, a USIO é realizada com a cavidade abdominal aberta e em contato direto com as estruturas viscerais , conseguindo-se uma melhor identificação de lesões diminutas , podendo-se contar ainda com a contribuição da palpação e das manobras táticas do cirurgião. Muitos estudos vêm demonstrando a superioridade diagnóstica deste método , quando comparado com os exames de imagem pré-operatórios .8.9 .11 ,4 1 O horizonte da USIO apresenta-se atualmente em grande expansão., com a sua utilização abrangendo patologias abdominais diversas, como tumores pancreáticos, afecções das vias biliares (cálculos e cistos) e no rastreamento de tumores endócrinos pancreáticos , como demonstrado recentemente .8.9 ,41.55 METODOLOGIA E APLICABILIDADE Equipamento Os transdutores lineares têm sido os mais freqüentemente utilizados. Fornecem boa qualidade de imagens, com adequação do contato do transdutor com a superfície do fígado. Já os transdutores convexos apresentam, como inconveniente , a dificuldade de se obter uma completa varredura do parênquima hepático. Os transdutores lineares, confeccionados especialmente com a finalidade de realizar exames intra-operatórios, representam os mais adequados para o exame do fígado, pois apresentam dimensões reduzidas, adaptando-se à mão do examinador e permitindo um perfeito manuseio durante os procedimentos cirúrgicos. Os transdutores mais utilizados são aqueles com freqüência de 5 MHz e 7,5 MHz. Transdutores com maior freqüência, como aqueles com 10 ou 11 MHz, também têm sido utilizados. Estes transdutores permitem uma melhor qualidade de imagens quando comparados àqueles de 3,5 MHz.8.9 Como a cavidade abdominal encontra-se aberta , não há necessidade de transdutores de freqüências menores, como os de 3,5 MHz, que fornecem um maior poder de penetração , mas apresentam menor resolução espacial. Os transdutores de maior freqüência , como os de 7,5 MHz, fornecem maior qualidade de imagens, fato desejável para a caracterização de pequenas lesões. A interface entre o transdutor e o parênquima hepático pode ser implementada pelo próprio líquido peritoneal ou por soro fisiológico. No caso de lesões superficiais , para melhor focalização, pode-se usar condon ou luvas com soro fisiológico em seu interior.8.9 Técnicas de exame A aproximação ao paciente é feita pelo lado direito , e realizam-se varreduras do parênquima hepático nas orientações longitudinal e transversal. Examinam-se os lobos direito e esquerdo, em suas superfícies diafragmática e visceral.

Com isso , procura-se identificar precisamente a relação anatômica das lesões. Sempre que necessário , o estudo é complementado por cortes nas orientações intermediárias , como a oblíqua. 8.9 No caso de lesões palpáveis ou visibi lizadas , estuda-se em detalhe a lesão. No caso de ressecções de tumores , o exame deve também se deter nas margens de ressecção , assegurando a completa remoção dessas lesões. A identificação das relações vasculares e ductais da lesão deve ser precisa , minimizando as possibilidades de acidentes táticos que possam comprometer o resultado cirúrgico. É importante relatarmos a existência de áreas que possam apresentar dificuldades para a identificação de lesões. As porções superiores do lobo direito do fígado , especialmente se o órgão não está adequadamente mobilizado , e as porções retroperitoneais representam pontos onde o exame deve ser cauteloso. Caso seja necessário, mobilizamos os ligamentos triangulares e falciforme . Finalmente, os artefatos presentes nos primeiros 10 mm de profundidade das imagens podem dificultar a identificação de lesões nesse campo . Esses artefatos decorrem do contato direto do transdutor com o parênquima hepático e podem ser solucionados pela melhoria da interface entre o transdutor e o fígado, como exposto anteriormente, pelo uso de condon ou luvas com soro fisiológico e mesmo posicionando o transdutor na superfície hepática oposta à Iesão. 8.9 É importante notarmos que muitas dessas lesões podem ser palpadas, o que deve auxiliar em suas identificações. Anatomia intra-operatória do fígado A segmentação hepática, proposta por Couinaud ,I3 divide o fígado em oito segmentos e representa importante marco da identificação anatômica das lesões. O segmento IV pode ainda ser dividido em IVa (superior) e IVb (inferior). Essa tem sido a forma mais comumente utilizada para a localização anatômica das lesões hepáticas, favorecendo o planejamento cirúrgico . Aplicações da USIO no fígado Atualmente a USIO apresenta uma variedade de utilizações , dentre elas podemos enumerar:

Localização de lesões parenquimatosas, auxiliando na realização de biópsias e ressecções (Fig. 15-3). 2. Orientar drenagens de abscessos e cistos. 3. Identificar lesões de dimensões reduzidas ou ocultas, malignas (metastáticas ou primárias) ou benignas (Fig. 1.

15-4).

4. Avaliação de ressecabilidade de tumores. 5. Estudo da patência vascular e da presença de trombos . 6. Orientar a realização de ressecções em cunha não-segmentares, ressecções segmentares e subsegmentares. 7. Orientar procedimentos auxiliares , como a crioablação, alcoo lização e outros métodos terapêuticos . A USIO adquiriu importância na prática médica atual por apresentar grand e acurácia na identificação de tumores hepá-

576

Fig. 15-3. Met ástase de insu linoma ma ligno para o fígado .

ticos. Mesmo com técnicas mais apuradas, a Te, a RM e a USG apresentam sensibilidade variando de 60-80%, sendo que a USIO apresenta valores de 93-1 00%.19.20.25.4 1,61.63.66.68Embora a palpação, durante a cirurgia, possa identificar lesões, ela não é efetiva para lesões pequenas localizadas na intimidade do parênquima hepático. 11 Os resultados dos exames préoperatórios justificam-se por limitações de ordem técnica. Na USG, a parede abdominal torna necessária a utilização de

Fig. 15-4. Pequeno hemangioma hepático, hipe recogên ico, com 0,5 em, somente identificado pela USIO (seta) .

transdutores com maior freqüência, que apresentam menor resolução de imagem. 23ATe e a RM apresentam limitações na identificação de lesões menores de 1 cm e nas de localização superficial (subcapsulares).20.41.68 A USIO permite a identificação de lesões muito pequenas, como aquelas de 3 mm de diâmetro. A USIO possibilita também a realização de biópsias em lesões suspeitas, especialmente em pacientes cirróticos, nos quais pode ser dificil diferenciar nódulos regenerativos de hepatocarcinomas. Orienta ainda a identificação das lesões com relação à segmentação hepática e suas relações com as estruturas vasculares, auxiliando o cirurgião na escolha do melhor planejamento cirúrgico.23 É importante observarmos que a maioria das lesões não identificadas nos exames pré-operatórios apresenta menos de 1,5 cm de diâmetro, sendo facilmente evidenciadas pela USI0.23.41 A Te com portografia ou com arterioportografia apresenta acurácia superior à dos outros métodos pré-operatórios , entretanto, possui reduzida especificidade, podendo apresentar um número significativo de falsos-positivos . Essas "pseudolesões" normalmente localizam-se adjacentes à fossa da vesícula biliar e nas porções posteriores do segmento IV, anteriores ao ramo portal direito .14.25 No estudo da ressecabilidade devemos observar uma série de fatores. A relação vascular da lesão (Fig. 15-5), suas dimensões e se existem outras lesões satélites. Nesse contexto, mesmo lesões de dimensões reduzidas podem ser consideradas irressecáveis, como aquelas localizadas na confluência das veias hepáticas, ou junto da veia cava inferior, ou mesmo produzindo trombos na veia porta. As invasões tumorais venosas portais ou das veias hepáticas podem se constituir em empecilho para a execução de cirurgias radicais. Esses pontos sào efetivamente evidenciados pela USIO. Nestas situações, a USIO pode orientar procedimentos mais conservadores, como a alcoolização das lesões (especialmente nos casos de hepatocarcinomas).29.63

Fig. 15-5. M et ástase hepá t ica de adenocarcinoma colorret al comprimindo a veia hepática direita (seta) .

G,Jtm··"N U fli'@'I3Mitj@i;tj'lij';M"!@"§it••

577

Fig. 15-7. Pequeno cisto hepático de 0,6 em, identifi ca do apenas pela USI O.

Fig. 15·6. Nód ulo hipoecogênico (hepatocarcinoma).

Nos pacientes cirróticos com pequena reserva funcional hepática, as ressecções mais econômicas assumem papel importante. Nesses pacientes, as remoções de segmentos isolados ou combinados encontram, na USIO (Fig. 15-6), o auxilio necessário para a correta demarcação do segmento hepático a ser removido. O mesmo também pode ser observado em outras lesões, como tumores primários e metastáticos, nos quais, devido às suas dimensões reduzidas, permitem as ressecções segmentares e não hepatectomias clássicas. Estudos para identificar implantes secundários hepáticos , em neoplasias colorretais, justificam-se pela possibilidade de curabilidade cirúrgica. Muitos autores têm publicado sobrevidas de 25-39% em cinco anos, para casos em que as metástases hepáticas foram ressecadas curativamente. 15Para a obtenção desta radicalidade cirúrgica nas ressecções hepáticas, é necessário que não existam outras lesões identificáveis no parênquima hepático. Como exposto anteriormente, a USIO apresenta maior acurácia que os outros métodos de imagem na identificação desses implantes hepáticos. Como referido anteriormente, a tomografia computadorizada (TC) apresenta boa precisão na identificação de implantes secundários no figado, 19,20,21,25,60,61,63,65,66,68 entretanto, podem ocorrer "pseudolesões",21,48,49,53,54,59,6Q Nesse contexto, vários trabalhos têm relatado a identificação de pequenas imagens nodulares hipoatenuantes, reveladas pela tomografia computadorizada, que podem simular lesões reais,21,48,54,59,60 Essas pequenas imagens hipoatenuantes identificadas à TC, devido às suas dimensões, não podem ser caracterizadas com segurança como císticas ou sólidas, não se podendo afastar ou definir a hipótese de serem metástases, cistos ou vasos, Representariam, portanto, imagens de caráter inespecífico,

Tem sido referido que essas pequenas imagens hipoatenuantes são de dificil caracterização em ambas as fases, sem e com contraste·21,48,59 O correto esclarecimento da natureza dessas lesões é de importância fundamental, à medida que persistindo a suspeita clínica de metástase, esses pacientes poderiam ser submetidos a procedimentos desnecessários, como biópsias, Outro aspecto é a necessidade de se acompanhar essas lesões no pós-operatório, o que causaria grande estresse aos pacientes e familiares. A USIO permitiria que se complementasse o estudo da natureza dessas imagens com segurança, à medida que possibilita uma análise adequada do parênquima hepático,8,9,46,60 Adicionalmente, a cirurgia também fornece uma oportunidade única de se avaliar o figado in situ através da palpação e inspeção cirúrgica, Desta forma, Machado et aL36,38 propam originalmente a utilização da USIO para o esclarecimento da natureza dessas pequenas imagens nodulares hipoatenuantes ("inespecíficas") identificadas pela tomografia computadorizada (convencional ou helicoidal) no exame pré-operatório de pacientes com neoplasia do aparelho digestivo. Nos estudos desses autores 36 .38, foi demonstrado que as pequenas imagens nodulares hipoatenuantes identificadas podiam ser de natureza benigna (representando diminutos cistos ou pequenos hemangiomas) (Fig, 15-7), em alguns casos representariam imagens nodulares artefatuais da TC ("pseudolesões"), em outros casos .representariam diminutas metástases não identificadas pelos exames pré-operatórios,38 USOS DA USIO EM PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS SOBRE O FíGADO A USIO ainda apresenta importante participação na orientação da execução e no acompanhamento de pacientes submetidos a: 1. Biópsia de lesões hepáticas,

2. Drenagem de abscessos.

578 3. Ablação tumoral utilizando a crioterapia, injeção alcoólica , laser e eletrocoagulação. 4. Tatuagens guiadas pela USIO.

ter suas múltiplas cavidades identificadas e drenadas, apesar de o tratamento de abscesso hepático ser de preferência pela drenagem percutânea.

As biópsias e as drenagens de abscessos hepáticos, quando o paciente estiver sendo operado , dirigidas pela USIO, apresentam a vantagem de permitir o o a lesões situadas profundamente no parênquima hepático , além de determinar a posição dos vasos , minimizando os riscos de acidentes.8 Ademais , os abscessos, quando multiloculados, podem

Nos tratamentos de ablação tumoral, a USIO é útil para: localização das lesões, orientar o contato do agente terapêutico em questão (lase/; probe da crioterapia e agulha de alcoo!ização) (Fig. 15-8) com o tumor, avaliar a efetividade do tratamento e assegurar a integridade de estruturas vulneráveis , como a vesícula biliar e os ductos biliares. 8

B

D Fig. 15-8. Alcoolização de carcinoma hepatocelular (comprovado por biópsia) . (A) Nódulo hipoecogên ico. (B) Ag ulha (AG) no interior do nódulo. (e) Início da injeção do álcoo l (hi perecogenicidade) . (D) Alcoo li zação terminada, mostra ndo o aspecto hi perecogênico no carcinoma hepatocelular alcool izado.

.,ilm··',m'l;hii·l§!·ldMihj'iji'ih·jijU'i.liJfjll;1[.,

579

A USIO pode orientar a realização de tatuagens (usando corantes) no parênquima hepático durante ressecções de pequenos tumores. Uma outra aplicação da tatuagem guiada pela USIO consiste na identificação de ramos portais para a injeção de contraste, o que delimita uma área portal com seus ramos, demarcando áreas piramidais no parênquima hepático. Com esse procedimento, pretende-se a realização de subsegmentectomias que envolvam o tumor e a área hepática de disseminação tumoral adjacente, como proposto por Makuuchi. 47 Esse procedimento é importante nos pacientes cirróticos, que possuem pequena reserva funcional hepática, devendo ser preservado parênquima hepático sem tumor.

gênicos à USIO. Quando estas lesões assumem dimensões maiores, o aspecto pode se tornar mais heterogêneo , com áreas ecogênicas e hipoecogênicas, sendo que, por vezes, identificam-se calcificações (imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior).Já na vesícula biliar e nas vias biliares, os pólipos e outros pequenos tumores apresentam-se como imagens ora mais , ora menos ecogênicas, projetandose a partir de suas paredes. O colangiocarcinoma mais comumente apresenta-se com espessamento da parede das vias biliares, com características infiltrativas. 5 Os cálculos são identificados como estruturas hiperecogênicas, usualmente móveis e produtores de sombra acústica superior. A acurácia da USIO em identificar pequenas lesões pode ser observada nos estudos dos insulinomils (Fig. 15-9), onde lesões com apenas 3 mm podem ser identificadas.52 Deve ser enfatizado que, dos métodos de imagem (mesmo com as técnicas mais recentes de RM e de TC helicoidal com protocolos dedicados ao estudo do pâncreas) , a USIO apresenta a maior sensibilidade e especificidade na identificação de tumores neuroendócrinos (como os insulinomas), superando, inclusive, a ultra-sonografia endoscópica (USE). Esta superioridade fica especialmente evidente, quando se consideram os insulinomas menores que 8 mm, localizados no corpo e cauda pancreáticos. No exame da glândula pancreática, recomenda-se que se dê atenção especial ao processo uncinado e à cauda pancreática. Essas localidades, em virtude de estarem localizadas mais profundamente, necessitam de uma avaliação mais cuidadosa. No exame do pâncreas, assim como foi referido para o figado, é necessário que se façam varreduras nos sentidos longitudinal, transversal e oblíquo. 8 •9 Como foi referido anteriormente, a USIO pode permitir que se avalie a extensão do tumor e possíveis invasões vasculares (Fig. 15-10). As invasões vasculares habitualmente são identificadas como imagens hipoecogênicas que se continuam a partir da lesão principal em direção aos vasos. Entretan-

APLICAÇÕES DA USIO EM PÂNCREAS E VIAS BILIARES No caso das neoplasias pancreáticas malignas, a grande vantagem da USIO consiste na capacidade de identificar pequenas lesões e estabelecer suas relações com as estruturas vasculares e o dueto pancreático. Este fato auxilia na escolha da melhor opção terapêutica a ser usada. 46 Entretanto, o correto exame do pâncreas demanda uma acurada técnica e detalhismo, para que se possa obter um máximo de informações que representem contribuições verdadeiras no planejamento cirúrgico. Outra contribuição desse método é sua capacidade de identificar, no campo operatório, a posição do dueto de Wirsung com relação às lesões pancreáticas . Isto permite que os tumores neuroendócrinos pouco agressivos (especialmente os insulinomas) e tumores císticos serosos (adenomas microcísticos) sejam removidos por enucleação, em vez de ressecções pancreáticas, sem que haja lesão do dueto pancreático principal. Desta forma, a USIO orienta a equipe cirúrgica na preservação da maior quantidade de parênquima pancreático possível. Estas contribuições da USIO podem ser consideradas como das mais importantes aquisições no campo do diagnóstico por imagem na cirurgia pancreática, à medida que podem acompanhar os os da equipe cirúrgica. O pâncreas é uma glândula pequena, e a qualidade das imagens obtidas, com freqüência, não é representativa, o que se aplica também às vias biliares. Isso se deve ao fato de que , quando colocamos o transdutor em contato direto com o pâncreas ou com as vias biliares, a interface de ar que se interpõe entre o transdutor e a superficie pancreática causa uma importante reverberação do som . Nestes casos, torna-se necessária a utilização de uma interface líquida entre o transdutor e as estruturas a serem analisadas. Podemos utilizar um reservatório contendo soro fisiológico ou preenchermos a cavidade com este soro. No caso da vesícula biliar, devido ao fato de estar quase sempre com certa repleção , torna-se mais fácil o reconhecimento de pequenos pólipos, tumores e cálculos. Em relação ao aspecto ultra-sonográfico , habitualmente os adenocarcinomas pancreáticos e os tumores endócrinos do pâncreas (como os insulinomas) apresentam-se hipoeco-

Fig. 15-9. Insulinoma (N) . Prese nça de nódulo (N) hipoecogênico na cabeça pancreática . DUOD = Duodeno; VP = Veia porta .

580

Fig. 15·10. Adenocarcinoma pancreático, hipoecogênico, invadindo o tronco venoso mesentérico-port al (set a). Corte ultra-sonográfico no sentido long itudinal do eixo venoso mesentericoportal.

to, em alguns casos , a lesão hipoecogênica que é observada representa apenas a parte mais central , podendo haver, ainda , pequena borda periférica de tumor, que pode se apresentar isoecogênico em relação ao parênquima adjacente , sendo de difícil reconhecimento. Para melhor avaliação da extensão da lesão nesses casos, torna-se necessário qu e observemos as estruturas ductais e vasculares próximas a ela. A identificação de compressões ou irregularidades nos contornos destas estruturas sugere invasão tumoral. Outros tumores podem ser estudados pela USIO. Em trabalho recente, foram descritas as características anatomossonográficas do Tumor de Frantz (tumor pancreático papilífero sólido-cístico).34 Em geral, esses tumores apresentam áreas sólidas, que se mostram ecogênicas e hiperecogênicas , e áreas císticas com conteúdo espesso, que se mostram anecóicas com ecos em seu interior ou hipoecogênicas. Caracteristicamente , possuem crescimento lento e tendem a comprimir os vasos sem invadi-los, embora casos mais agressivos , com invasão vascular e metástases a distância, tenham sido toS. 4,51 No caso estudado pelos autores, havia extensa compressão da veia esplênica pelo tumor, de mais de 4 cm. A USIO demonstrou a compressão, sem contudo identificar sinais de invasão vascular. Durante a cirurgia foi confirmada essa informação. Após cuidadosa dissecção , a lesão foi liberada da veia esplênica sem a necessidade de secção da veia esplênica ou de esplenectomia. 34 Ainda em relação a tumores mais raros, recentemente foram descritos os aspectos, à USIO, do leiomiossarcoma primário de pâncreas . A USIO define com segurança o aspecto sólido que estes tumores podem apresentar, mesmo que em algumas áreas sejam mais homogêneos . De outra forma, a USIO indica ainda, com precisão , se há ou não invasão vascular pelo tumor, o que é de grande importância na condução cirúrgica desses pacientes. 44

IIi·· jtii·@·Ifi;hi'KiJ:!n·tjlW4' Ainda no campo das patologias pancreáticas, a necessidade de se diferenciar entre patologias benignas e maligna s no pâncreas é tarefa muitas vezes difícil. As formas sonográficas de apresentação da pancreatite crônica são variáveis , podendo se assemelhar ao adenocarcinoma pancreático, tornando essa tarefa ainda mais difícil. I Um dos sinais que pod e ser usado nessa diferenciação é o encontro do ducto pancreático principal atravessando o tumor e mantendo seu calibre preservado. Esse achado é mais sugestivo de pancreatite crônica .24 Nas vias biliares , podemos evidenciar tumores, cálculos e ainda estabelecer as relações anatômicas entre os tumores e os ductos biliares e vasos. Desta feita, pode-se aprimorar o planejamento cirúrgico. 8,46,56,58 Em muitas situações podem informar sobre a ressecabilidade das lesões neoplásicas ,56 No estudo das vias biliares intra-hepáticas, é importante diferenciarmos os ductos biliares dos ramos portais ,28 especialmente quando a dilatação biliar não é importante, A observação cuidadosa revela que os ductos biliares são ma is sonolucentes que os ramos portais, e podem se associar à formação de reforço acústico posterior, O Doppler també m torna fácil essa diferenciação, à medida que detecta facilmente o fluxo sanguíneo, tanto no estudo espectral quanto no Doppler colorido, Portanto, nas vias biliares, a USIO também se firma como método que permite ampla aplicabilidade na determinação das relações dos tumores com os vasos adjacentes, orientando a ressecção cirúrgica, De muito são conhecidas as limitações técnicas do reconhecimento desses detalhes pelos exames pré-operatórios, Os tumores de vias biliares comumente não formam massas e portanto apresentam dificuldades para serem reconhecidos com os métodos de imagem ,lO inclusive com a USIO, Nesta avaliação devemos nos ater à anatomia dos vasos e aos tecidos adjacentes ao tumor, A presença de imagens hipoecogênicas no tecido conjuntivo peritumoral ou de distorções nos vasos podem corresponder à infiltração tumoral. No caso de tumores que se projetam para a luz dos ductos ou da vesícula biliar, esse reconhecimento é mais fácil. A presença de dilatação das vias biliares fornece uma interface que facilita o estudo pela USIO, . Os cálculos biliares devem ser procurados com cuidado, à medida que , principalmente os de colédoco , podem ser localizados distantes do ponto onde foram identificados pela colangiografia, uma vez que podem ser móveis , Portanto , é essencial a realização de um exame sistemático e repetitivo para que se obtenha um resultado satisfatório ,

PERSPECTIVAS FUTURAS DO USO DA USIO A utilização das técnicas de Doppler colorido e de mapeamento dúplex tem ganhado grande espaço em cirurgia vascular, Em relação ao fígado e suas patologias , têm se mostrado úteis na identificação e caracterização do fluxo sanguíneo, no caso de estar presente (se arterial, das veias hepáticas ou da veia porta) ou ausente (estruturas tubulares e cistos hepáticos)Y

G.tIM··'IN5i#ii·@I·@MiK'Qiij"·!ijiiJii·!jJhiliL".'

581

B

A Fig. 15-11. Hemang ioma hepát ico . (A ) Nódu lo hiperecogênico. (B) Exame com Doppler colo rido dem onstran do fluxo na perif eria da lesão.

Com relação aos tumores hepáticos (Fig. 15-11), temos estudos que procuram identificar características que possam permitir a diferenciação entre o carcinoma hepatocelular e outras massas focais hepáticas, como os hemangiomas e as metástases. Nesse sentido., alguns auto.res sugerem a presença de características que po.ssam ser utilizadas nessa diferenciaçã0 64 , enquanto. o.utros o.bservaram uma so.brepo.sição de padrões de vascularização. das lesões fo.cais hepáticas , dificultando suas diferenciações.50 A intro.dução. , em nosso meio , do uso. de co.ntraste endo.veno.so em ultra-so.nografia po.r Cerri et al. ,6 representa um no.vo. ho.rizonte que se abre, em relação. às perspectivas de lo.calização tumo.ral pela USG abdominal e pela USIO. Outros auto.res referem também experiências iniciais na tentativa de melho.rar a visibilização. do.s tumores identificados pela USIO.62

Outro. avanço. recente fo.i a introdução. da ultra-so.no.grafia intra-o.peratória video.laparo.scópica (USIO-LAPA).7·12. 22.27.32.33 Nesse sentido., Machado. e Cerrj32 relataram uma sistemática de exame do fígado. co.m a USIO-LAPA visando. maximizar o.S benefício.s do. méto.do. (Fig. 15-12). Seriam utilizado.s três po.rto.s: um de 5 mm no. epigástrio. (para elevar o.S lo.bos hepático.s, facilitando. a visibilização. da superfície visceral do. fígado.); um de 10 mm, periumbilical (inicialmente para o. po.sicio.namento. da óptica) e o.utro de 10 mm ao. nível da linha axilar anterio.r, de 4-6 cm do. rebo.rdo costal direito. (utilizado. para o. po.sicio.namento. do. transduto.r ultra-sono.gráfico. laparo.scópico.). Estes do.is po.rto.s de 10 mm po.deriam ser usado.s alternadamente pela óptica e pelo. transduto.r laparoscópico. , permitindo. a alternância de po.sição. do.s mesmo.s, facilitando o. estudo. do. fígado. . Desta fo.rma , todas as superfícies hepáticas seriam visualizadas pela laparosco.pia, e o

o o o o

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o o o o

A

B

c

Fig. 15-12. (A ) Troca rte de 10 mm periumbi lical . (B) Trocarte de 5 mm epigástrico . (e) Trocarte de 10 mm no hipocôndrio direito .

582

Fig. 15-13. Transdutor ultra-sonográfico laparoscópico . Os transdutores mais recentes apresentam extremidade flexível, permitindo angulações para a esquerda, direita, para cima e para baixo, propiciando assim maior amplitude de movimentação.

com relativa freqüência pelos exames pré-operatórios , como a ultra-sonografia abdominal, tomografia computadorizada (convencional , helicoidal ou "multislice") e pela ressonância magnética , mesmo com protocolos dedicados ao estudo do figado. 8 ,g,20,26.41

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS parênquima hepático poderia ser estudado de maneira mais precisa pelo ultra-som laparoscópico. Posteriormente, Machado e Cerri 33 analisaram a importância da evolução tecnológica dos transdutores na ultrasonografia laparoscópica (Fig. 15-13).33 Ficou demonstrado pelos autores que a adição dos transdutores ultra-sonográficos laparoscópicos de extremidade flexível e de alta freqü ência , em substituição aos de extremidade rígida , veio facil itar ainda mais o estudo das estruturas abdominais , permitindo um acoplamento adequado com os órgãos abdominais , ampliando a qualidade das imagens obtidas e melhorando a detecção das lesões (Fig. 15-14) .33 Essa modalidade de ultra-sonografia, a USIO -LAPA, permite, ainda, que sejam estudados por ultra-som os cálculos de vias biliares e os tumores de pâncreas, a partir dos mesmos portos usados para a cirurgia laparoscópica . A avaliação no interior da cavidade abdominal permite que não haja interposição de gás ou de alças intestinais, fornecendo imagens de alta qualidade .1 2,22 Na ultra-sonografia laparoscópica , o estudo do figado pode ser realizado no mesmo momento em que a cavidade abdominal está sendo avaliada pela laparoscopia , otimizando o planejamento terapêutico, mesmo nos casos que vão ser convertidos para a cirurgia convencional. 32 ,33 Uma preocupação evidente é a possibilidade de disseminação tumoral pelo método laparoscópico , o que deve ser considerado por aqueles que realizam o método. Assim como para a USIO, a USIO-LAPA também pode identificar metástases hepáticas intraparenquimatosas e subcapsu lares pequenas (especialmente as menores que 1,0 cm) . Estas duas formas de metástases não são identificadas

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17. Fig. 15-14. Deta lhe da extremidade do transdutor ultra-sonográfico laparoscópico, demonst rando a possibilidade de angu lação .

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INTERVENÇÃO • • • •

Márcio Martins Machado Ana Cláudia Ferreira Rosa Sérgio Ajzen Ciovanni Cuido Cerri

CONTEÚDO . .. 58 6

V INTRODUÇÃO .

V VANTAGENS DA USG DU RANTE A ORI ENTAÇÃO DA REALIZAÇÃO DA INTERVENÇÃO ........ 586

v TÉCN ICA DE BIÓPS IA. . . .

. ......... 586

v DRENAGEM DE COLEÇÕES ............. . 587 v DETALHES TÉCN ICOS GERAIS . . . . . . ..

.. 587

v APLi CAÇÕES . ............... .... . . . . 588 v CASOS ESPECIAIS ..... .

... . . ..... . 589

v AGULHAS GROSSAS E AGU LHAS FI NAS ...... 589 v COM PLI CAÇÕES.

. ....... 590

v FíGADO ........ . . . . ............... 59 1 v VEsíCULA BILIAR ... . .. ............... 592 v PÂNCREAS . . ....... . ............... 594 v ABSCESSOS ABDOM INAIS....... ... ..... 595 v RIM ....... . ........... . .

. ..... . 596

v REFE RÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..

. .... .. . 597

586 INTRODUÇÃO A ultra-sonografia (USe) tem adquirido grande espaço na realização de procedimentos intervencionistas, de modo que se tornou o procedimento de escolha para acompanhar intervenções em muitos serviços. Alguns aspectos que favoreceram a expansão da utilização da use ficam especialmente evidentes. Ela se constitui em método de simples execução, rápido e sem qualquer risco para os pacientes. Outro fator que deve ser considerado é o fato de que, com os equipamentos mais modernos , a qualidade das imagens melhorou sobremaneira, assegurando maior acurácia da use na orientação de punções e biópsias de órgãos parenquimatosos e de lesões retroperitoneais. No caso de pequenos nódulos retroperitoneais, a precisa identificação de suas relações vasculares auxilia na execução do procedimento . A "harmônica e segunda harmônica", recursos presentes em alguns equipamentos , permitem que o delineamento anatômico da região estudada aumente, ampliando o detalhamento da anatomia regional. Vários procedimentos podem ser acompanhados pela use. Dentre eles, podemos citar procedimentos simples de drenagem de coleções superficiais, punção de ascite ou de derrame torácico, punções aspirativas com agulha fina, biópsias com agulha grossa, colocação de cateteres para a drenagem de coleções, colocação de próteses biliares ou cateteres nas vias urinárias . Independentemente do procedimento a ser utilizado , um o fundamental é a demonstração da agulha ou do cateter pelo ultra-som durante todo o exame . Desta forma , evitar consegue-se que órgãos adjacentes possam ser inadvertidamente lesados. Especialmente os procedimentos executados na profundidade da cavidade abdominal , envolvendo tanto as drenagens quanto as biópsias de órgãos parenquimatosos, devem ser precedidos de uma história clínica dos pacientes , para que se afaste a possibilidade de alterações da coagulação sanguínea por medicamentos ou devido a doenças. 1 Nesses casos , também pode ser recomendada a realização de coagulograma. Sempre é importante a participação do médico que encaminhou o paciente para fornecer dados adicionais de história clínica que possam auxiliar no exame. VANTAGENS DA USG DURANTE A ORIENTAÇÃO DA REALIZAÇÃO DA INTERVENÇÃO Algumas vantagens da utilização da use podem ser ressaltadas. Ela apresenta a imagem em tempo real e com detalhamento que permite a identificação com segurança, dos reparos anatômicos durante a realização dos procedimentos. Ademais, não se utiliza radiação ionizante, corresponde a método que pode ser portátil, inclusive com os equipamentos mais modernos , e ainda usualmente demanda menos tempo de realização que os tradicionais métodos da radiologia intervencionista . A capacidade da use em demonstrar as imagens em tempo real é fundamental durante o posicionamento da agulha no local desejado. Esta característica permite que o

examinador tenha segurança de que sua extremidade está na área desejada. A movimentação da agulha pode se r acompanhada pela use, facilitando esse reconhecimento .9 A use com o Doppler demonstra claramente os vasos sanguíneos. Desta forma, os procedimentos de drenagem e biópsias podem ser executados, mesmo na proximidade dessas estruturas , uma vez que a use assegura que os riscos de lesões vasculares e sang ramentos sejam minimizados.9 Tem-se demonstrado que os procedimentos guiados por use são executados com pequena duração de tempo, otimizando o funcionamento do serviço e causando pouca ou nenhuma interferência na rotina habitual. A presença de pessoal treinado e de equipamentos disponíveis na sala é fundamental para essa dinâmica. 9 A maioria dos serviços de ultra-sonografia realiza os procedimentos no próprio local. Entretanto, deve ser notado que praticamente qualquer procedimento pode ser executado no leito do próprio paciente. Em algumas situações, o aparelho poderá ser levado até outras localidades, como o centro cirúrgico ou unidades de terapia intensiva.9 Outra preocupação sempre presente é com relação aos custos dos procedimentos. A use habitualmente apresenta as melhores relações de custos na execução dessas intervenções quando comparada com outras formas de radiologia intervencionista.9

TÉCNICA DE BIÓPSIA Inicialmente é recomendada a realização de um exame ultra-sonográfico completo do setor a ser avaliado, para possibilitar o reconhecimento das características anatômicas da região e para determinar o local da biópsia . Nos procedimentos abdominais , habitualmente prefere-se o trajeto subcostal, evitando-se assim a possibilidade de ocasionar pneumotórax ou lesão de vasos intercostais.9 A seguir, deve-se cobrir o transdutor com material estéril (usualmente látex), podendo ser adaptadas luvas estéreis. Deve ser notado que é necessário que se coloque o gel sobre o cristal do transdutor, para que não haja ar interposto entre ele e o látex.9 Durante a realização das intervenções, podem ser util izados "guias", que se adaptam ao transdutor e servem para orientar a agulha durante sua introdução . Entretanto, muitos procedimentos são realizados a "mão livre", sem o auxíli o desses guias. Antes de iniciarmos o procedimento, a área por onde ará a agulha deverá ser cuidadosamente anestesiada. Em algumas situações, em que se utilizam agulhas finas , a infi ltração anestésica poderá não ser efetuada, à medida que o próprio agulhamento inicial é usado para a realização do procedimento. Isto é válido para estruturas superficiais, como tireóide e mamas. Entretanto, o examinador deve estar atento para o fato de que , mesmo nessas situações, os pacientes poderão preferir o procedimento com anestesia prévia. Nos casos de biópsias de estruturas mais profundas, deve-se sempre anestesiar antes, o que favorece no caso de haver necessidade de se realizar em múltiplas biópsias.

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587

F

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Fig. 16·1. Drenagem percutânea de abscesso pela técnica de Seldinger. (A ) Representaçâo gráfica de abscesso hepático (A). O procedimento tem início com o posicionamento da agulha na coleção para aspiração diagnóstica . A seta indica o limitador de profundidade acoplado à agulha . F = Fígado; E = estômago; Ao = aorta ; RE = rim esquerdo; P = pâncreas . (8 ) Um fio guia é então introduzido através da agulha na coleção . A agulha é então removida, deixando o fio guia no local . (C) O cateter é então ado por sobre o fio guia, e este é removido . O cateter é mantido fixo no local com material de sutura .

Outro fato que deve ser lembrado é a necessidade da presença de anestesista para a realização de sedação em pacientes mais ansiosos . A sedação torna bastante confortável muitos procedimentos que seriam extremamente desgastantes para o paciente e para o médico que rea liza a intervenção . Após essas etapas iniciais , realiza-se o procedimento (biópsia ou drenagem de coleções).

cados no interior da agulha. Os tipos de cateteres de drenagem disponíveis são variados (Fig. 16-3). Nesses procedimentos , como podem ser utilizados cateteres de maior calibre, muitas vezes torna-se necessária a utilização de uma pequena incisão na pele para faci litar as manobras durante o procedimento. A anestesia local é medida de importância nesses casos , uma vez que fornece conforto ao paciente e ao examinador.

DRENAGEM DE COLEÇÕES Tem havido uma crescente utilização da USG como método de orientar as drenagens de coleções. Habitualmente, a maioria dessas coleções pode ser drenada utilizando-se a técnica de Seldinger (com fio guia) (Fig. 16-1). O uso de trocartes (Fig. 16-2) de maior calibre ficaria reservado para a drenagem de fluidos mais espessos, que não seriam evacuados com cateteres de pequeno calibre. Em outras situações, os cateteres poderiam ser introduzidos já previamente colo-

AL_______________________

DETALHES TÉCNICOS GERAIS Durante o procedimento, é necessário que visibilizemos a extremidade da agulha ou do cateter de drenagem . Para a execução do procedimento com o máximo de acurácia , alguns detalhes devem ser lembrados . Inicialmente, devemos informar ao paciente sobre os os do procedimento. Caso o paciente se movimente, a posição da agulha poderá mudar, comprometendo a segu-

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Fig. 16-2. Drenagem percutânea de abscesso usando técnica com trocarte . (A ) Asp iração de abscesso retrogástrico (A), com agulha fina, realizado como procedimento confirmatório inicial. O limitador de profundidade é indicado pela seta . E = Estômago; F = fígado; P = pâncreas; B = baço . (8 ) O trocarte é introduzido por uma distância previamente determinada (através do procedimento confirmatório inicial com agulha f ina), com o limitador de profundidade posicionado para prevenir punção da parede posterior do abscesso . (C) Mantendo-se o guia interno do conjunto do trocarte no loca l, procede-se a introdução do cateter externo por sobre esse guia interno, até que o cateter de drenagem esteja bem posicionado na cavidade . O guia interno é então removido, e a drenagem por gravidade se inicia.

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CL-__________________________________ Fig. 16-3. Cateteres de drenagem . O corte transversal à direita de cada cateter demonstra a luz única do "pigtail" (ou duplo "J") e do trocarte, e a luz dupla do cateter de duplo lúmen . (A) " Pigtail" . (B) Trocarte . (C) Duplo lúmen .

rança do exame. Deve ser requisitado a ele que se evite nas movimentações bruscas. Uma medida que pode auxiliar consiste em demonstrar ao paciente a movimentação da agulha na tela do aparelho de USG. Desta forma, ele poderá ter consciência da importância de sua colaboração. Com exceção das punções superficiais, como as de tireóide e de mama, o guia para a agulha acoplado ao transdutor pode ser de bastante ajuda. Com o guia, haveria menor possibilidade de que o alvo não fosse alcançado. Entretanto, para o examinador experiente, a técnica a "mão livre" representa maior facilidade e segurança durante o procedimento, permitindo uma maior amplitude de movimentação. Do exposto, fica evidente que a técnica a ser utilizada depende da experiência do grupo que vai executar a intervenção .9 Atualmente, a maioria dos serviços utiliza duas pessoas para a realização dessas tarefas. Um dos examinadores é responsável por guiar a punção com a USG. O outro fica encarregado de aplicar o anestésico (quando indicado) e de introduzir a agulha. Aquela pessoa que está com o transdutor fica encarregada de manter o alvo centrado na tela e orientar a introdução da agulha. Os instrumentos que serão introduzidos deverão ser ecogênicos, para permitir uma pronta identificação durante a introdução, evitando-se erros. Algumas agulhas e cateteres pouco ecogênicos podem tornar o procedimento extremamente dificil ou impossível. A escolha do transdutor também é fundamental. De maneira geral, utilizam-se transdutores lineares de 7,5 MHz para estruturas superficiais, e os convexos ou setoriais de 3,5 MHz para as profundas .

O campo da imagem deve ser adequadamente "calibrado". O foco do aparelho deve ser centrado no alvo a ser atingido. Ganhos de imagem e o "zoo m" devem ser utilizados para evitar que imagens de estruturas adjacentes possam dificultar a execução do exame. A prática tem demonstrado que a movimentação da agulha é muito importante para que se tenha sempre a sua visibilização . A extremidade da agulha ou do cateter pode apresentar ecogenicidade apenas pouco aumentada em relação aos planos adjacentes. Caso sua extremidade permaneça imóvel , ela pode não ser identificada de permeio aos ecos tissulares. Pequenas movimentações latera is ou para frente e para trás tornam evidente a extremidade da agulha. Fenômenos fisicos de reflexão e de dispersão do feixe ultrasonográfico têm influência na identificação ou não da agulha . Nesse sentido, a diferença de impedância acústica entre o metal da agulha e os tecidos, bem como o ângulo de in cidência do feixe sonoro em relação à agulha, faz com que se determine sua reflexão . Quanto maior for a diferença de impedância acústica entre a agulha e o tecido, maior será a reflexão sonora.! No caso do feixe ultra-sonográfico incidir perpendicularmente em toda a extensão da agulha, ele irá se refletir amplamente de volta para o transdutor, permitindo a demonstração adequada da agulha. A agulha posicionada paralelamente ao feixe de ultra-som pode não ser identificada , ou seja, quanto menor for o ângulo absoluto de incidência entre a agulha e o feixe ultra-sonográfico , pior a identificação da agulha. O aumento do calibre também favorece a visibilização da agulha, à medida que uma maior parte da mesma irá ser interceptada pelo feixe sonoro , causando uma maior reflexão . Quando a agulha se situa na área de foco do feixe sonoro, ela também é mais bem demonstrada.! Em algumas situações, o próprio transdutor deve ser movimentado delicadamente , uma vez que a agulha pod e não estar no campo de imagem do transdutor. Com essa pequena movimentação , uma agulha que não estava sendo identificada pode, então, ser facilmente localizada.

APLICAÇÕES

Aplicações clássicas Algumas indicações são unânimes entre os radiologistas . Dentre as mais realizadas estão as toracocenteses e paracenteses . Nessas situações, habitualmente não se utilizam anestésicos locais , sendo as coleções facilmente alcançáveis. Em casos menos usuais, em que uma primeira punção não fo i efetiva, a realização da anestesia local pode se tornar necessária. Outros procedimentos são freqüentes na rotina diária , como a drenagem de abscessos em vísceras parenquimatosas e abscessos peritoneais. Nos procedimentos abdominais deve ser tomada cautela para que se evite a punção acidental de vísceras ocas. As biópsias diagnósticas de órgãos abdominais, especialmente do figado e do rim, representam procedimentos cada vez mais executados. Elas seriam executadas nos casos de suspeita de hepatopatias crônicas, nos transplantes hepáti-

P/.l/Mtld'R"';'1!3'4·· cos que apresentam disfunção do enxerto (figado). nas nefropatias e nas disfunções após transplante renal. Muitas massas e lesões císticas renais ou hepáticas também podem ser estudadas pela USG, com vistas a procedimentos de drenagem ou biópsias.

Aplicações menos usuais Procedimentos inicialmente executados com auxílio de fluoroscopia e tomografia computadorizada (TC) agora apresentam na USG outra alternativa. Dentre eles temos a realização de colangiografia percutânea e as nefrostomias. Nessas situações, a fluoroscopia (radioscopia) vem sendo utilizada como procedimento de escolha. Entretanto, deve ser reforçado que a USG permite a pronta identificação do ducto biliar dilatado ou do sistema coletor renal, facilitando a execução do procedimento de drenagem. A USG permitiria que a localização do local exato da punção fosse alcançada, evitando-se punções repetitivas e exposição à radiação. Uma vez alcançado o local a ser drenado, o procedimento poderia ser então acompanhado pela fluoroscopia (radioscopia).9 Em algumas situações, as massas pancreáticas e das adrenais podem ser biopsiadas. Tradicionalmente esses procedimentos têm sido realizados, guiados pela Te. Contudo, a USG pode fornecer alternativa de grande valia nessas situações, desde que executada por pessoal capacitado. As colecistostomias, por sua vez, vêm sendo realizadas cada vez mais com o auxílio da USG. Em pacientes com alto risco cirúrgico e apresentando quadros de colecistite aguda grave, a colecistostomia pode representar medida de emergência que pode permitir a resolução do processo agudo .9 Outras situações podem ser identificadas pela USG e, portanto, poderiam ser abordadas por esse método . Como exemplos temos as massas pleurais, nódulos pulmonares periféricos, massas mediastinais ou coleções líquidas que se estendem para a borda lateral do esterno, tocando a parede lateral do tórax, sendo íveis à USG.37 A USG tem sido utilizada também para a biópsia de massas de partes moles ou de músculos. Embora as lesões ósseas não sejam abordadas usualmente pela USG, nos casos de ter havido rompimento do córtex, essas lesões podem ser biopsiadas ou aspiradas em procedimentos guiados por esse método. Os pseudocistos pancreáticos usualmente são drenados com auxílio dos procedimentos endoscópicos. Por sua vez, a USG pode orientar essa drenagem , da mesma forma que o faz para os abscessos abdominais. Os os vasculares podem ser obtidos sem a necessidade de qualquer método de imagem . Contudo, a USG representa alternativa para casos de os dificeis Uugulares, subcl.ávios). na presença de hematomas ou de tromboses venosas ou arteriais. A visualização e o acompanhamento da introdução da agulha no interior do vaso, pela USG, traz uma tranqüilidade extra na realização desses procedimentos.

589 CASOS ESPECIAIS Algumas lesões devem ser abordadas com cautela adicionaI. Dentre elas, temos as massas hepáticas adjacentes ao diafragma e ao coração, lesões pancreáticas que envolvem a artéria e veia mesentérica superior, e pequenos linfonodos interaorticocavais . No caso dos linfonodos , a compressão vigorosa do abdome pode melhorar a visibilização pelo ultra-som , e ainda diminuir a extensão da trajetória a ser percorrida pela agulha. 25 As vias transretaP e transvaginal também podem ser usadas para drenagens de abscessos ou para biopsiar massas adjacentes. Outras condições menos usuais podem ser avaliadas através de procedimentos intervencionistas. O estudo da natureza de trombos no interior das veias hepáticas ou da veia porta apresenta importância no processo de tomada de conduta em pacientes portadores de neoplasias. Com o auxnio da USG podem-se obter amostras do trombo no interio r do vaso, o que permite que se estabeleça se o trombo é de natureza benigna ou maligna. Nesses casos, para que a agulha não colha material do figado adjacente (o que poderia comprometer a interpretação diagnóstica), deve haver um estilete ocluindo o trajeto interior da agulha, assegurando que o material obtido represente, realmente , material da luz do vaso .8 Recentemente, tem havido interesse no to de formas alternativas de tratamento dos tumores hepáticos primários ou metastáticos. Entretanto, deve ser notado que as ressecções hepáticas representam o método de escolha nos pacientes que apresentam a possibilidade de cura e condições clínicas para a cirurgia. Em casos selecionados, nos quais haja indicação desses procedimentos alternativos, a USG se mostra como método seguro nesse acompanhamento. Dentre essas modalidades , temos o tratamento percutâneo dos carcinomas hepatocelulares (CHC) através da injeção de álcool absolut0 21 e a criocirurgia das metástases hepáticas. Na criocirurgia, usualmente há realização de laparotomia ,1 9 sendo então guiada pela ultra-sonografia intra-operatória (USIO). Mais recentemente, foi introduzida a ablação térmica dos tumores hepáticos pela via percutânea. Esta nova modalidade eventualmente poderá ser demonstrada como tão eficaz como a criocirurgia, sendo menos invasiva e podendo ser realizada com acompanhamento ultra-sonográfico. 28

AGULHAS GROSSAS E AGULHAS FINAS Pode-se dizer que as preferências dos médicos pelos calibres das agulhas utilizadas nesses procedimentos variam bastante. No início da realização das biópsias guiadas pela USG, as agulhas finas (20-25-gauge) foram as mais amplamente usadas. Elas apresentam segurança durante a realização dos procedimentos, e através dos aspirados citológicos podem indicar a presença de malignidade. Entretanto, muitas vezes o diagnóstico histológico não pode ser feito com essa técnica. Atualmente tem havido um uso crescente de agulhas mais calibrosas em situações onde o diagnóstico histológico é fundam ental.

590 As biópsias para diagnóstico histológico utilizam agulhas com calibres maiores (16-20-gauge, embora possam ser mais calibrosas, como 11-gauge).6.10 Comumente, apresentam dispositivos em suas extremidades que permitem a obtenção de amostras de tecido para exames histopatológicosoPodem ainda ser manipuladas manualmente ou através de pistolas automáticas. Algumas generalizações podem ser feitas com relação aos calibres das agulhas utilizadas em determinadas localidades. Entretanto, deve ser enfatizado que estas indicações não são rigorosas, sendo que muitas vezes nos valemos de diferentes calibres de agulhas para a obtenção de um diagnóstico adequado. Habitualmente as agulhas de 20 gauge são adequadas para o diagnóstico de metástases hepáticas ou de tumores pancreáticos. Para os nódulos tireoidianos mais freqüentemente usam-se aquelas de 22-25-gauge, e para os linfonodos podem ser usadas as de 20-22 gauge. Os tumores hepáticos primários malignos ou benignos muitas vezes necessitam de biópsias com agulha grossa para que um diagnóstico preciso seja estabelecido, como o de carcinoma hepatocelular. Em muitas situações, o diagnóstico de lesões benignas como hemangioma , hiperplasia nodular focal e adenoma hepático, pode ser difieil pela realização de biópsias percutâneas. Ademais, especialmente para adenomas e alguns hemangiomas , existe o risco adicional de hemorragias causadas pela biópsia, devendo o procedimento ser realizado de maneira multidisciplinar, com o conhecimento de clínicos e cirurgiões .6.10 COMPLICAÇÕES

de de disseminação de células tumorais pelo trajeto da agulha , podendo ocorrer tanto com agulha grossa quanto com agulha fina (PAAF). Mesmo sendo complicação pouco freqüente, muitos grupos nào indicam as biópsias percutâneas em tumores abdominais (por exemplo , tumores retro peritoneais, de fígado, de vias biliares e pâncreas) potencialmente ressecáveis e curáveis. Algumas séries estimam que a disseminação tumoral pelo trajeto da agulha pode ocorrer em freqüência tão pequena quanto 1 em 20.000 biópsias,29.3o.31 havendo relatos de ocorrência em diversos tipos de tumores, como fígado, pâncreas, rins e próstata.1 2.14.30 Outros exemplos de disseminação tumoral são referidos para mama, pleura, retroperitônio e 0Ihos. 6 Outros referem a ocorrência de implantes no trajeto da agulha em 0,006%dos casos submetidos a biópsias. 12.3o A despeito dessas baixas freqüências , deve ser notado que a disseminação de um tumor, potencialmente curável , pelo trajeto da agulha (tornando-o , portanto , de disseminação sistêmica), é complicação extremamente grave podendo retirar do paciente a possibilidade de cura. Por isso, os casos devem sempre serem discutidos com a equipe multidisciplinar que acompanha o paciente. Muitas biópsias percutâneas são realizadas em pacientes com doença disseminada conhecida ou suspeitada (Fig. 164). Nestes casos, as biópsias seriam úteis para a comprovação histológica , apressando o início de terapêuticas complementares, como a quimioterapia ou radioterapia. Em outras situações de dúvida diagnóstica, elas seriam úteis para a comprovação da origem histológica, desde que essa informação forneça dados que auxiliem na condução do caso.

Os procedimentos de biópsias ou drenagens associamse a pequenos índices de complicações . Alguns relatos de revisões da literatura com procedimentos realizados com agulha fina apresentam índices de mortalidade da ordem de 0,018%e de morbidade de 0,18%.1 2 Outros autores relataram mortalidade de 0,038%e morbidade de 0,18%para intervenções com agulhas fina e grossa .26 Dos casos de mortalidade , a grande maioria refere-se à ocorrência de hemorragia. Mesmo sendo ocasional, esses casos de mortalidade devem ser cuidadosamente avaliados. Smith demonstrou que 70% das mortes nos casos por eles avaliados foram decorrentes de hemorragia, e que 90%destes procedimentos haviam sido realizados com agulhas finas (20-23-gauge .30 .31 Caso existam indicativos de hemorragia e os pacientes estejam hemodinamicamente estáveis, é recomendável complementar a avaliação com tomografia computadorizada, uma vez que sangramentos parenquimatosos recentes podem ser mais bem evidenciados por este exame. É sempre importante entendermos o aspecto complementar dos diversos métodos de imagem. Dentre as causas de morbidade , podemos citar a ocorrência de hemorragias, hematomas, fístulas biliares, pneumotórax, peritonite, pancreatite e infecção (cada complicação estando relacionada ao órgão submetido à intervenção). Embora as biópsias sejam indicadas em alguns casos de neoplasias , devemos estar sempre atentos para a possibilida-

Fig. 164. Biópsia percutânea de nódu lo hepático em paciente com melanoma . Observar o aspecto hiperecogên ico do trajeto da agulha em direção ao nódulo hipoecogênico.

591 A preocupação de disseminação de células tumorais parece ser mais presente nos casos de biópsias de algumas lesões parenquimatosas que poderiam ser ressecadas curativamente, como no figado e rins. Nesses setores, os dados de exames laboratoriais e de imagem podem permitir que se estabeleça uma hipótese diagnóstica satisfatória na grande maioria dos casos, evitando as biópsias diagnósticas. Podem existir exceções, como no caso de pequenas lesões suspeitas de HCC em figados cirróticos, as quais poderiam se beneficiar das biópsias percutâneas . Em outros locais, como nas mamas e na tireóide, as biópsias aspirativas de nódulos suspeitos vêm sendo usadas de maneira rotineira com beneficios evidentes. Habitualmente, considera-se que as biópsias com agulha grossa apresentam maiores índices de complicações que aquelas com agulha fina . Entretanto, esses dados podem refletir informações que superestimem amostras distintas de pacientes que são submetidos a biópsias por esses diferentes tipos de agulhas. Em um dos estudos referidos na literatura, os índices de complicações das biópsias com agulha fina (22gauge) foram de 0,8% e os com agulha grossa ("Iarge-caliber cutting needle") (18 e 19-9auge) de 1,4%. Embora diferentes, esses valores não foram estatisticamente significantes. 24 Outros autores, comparando os procedimentos realizados com agulha fina (18-gauge) e com agulha grossa (21-gauge), obtiveram os mesmos índices de complicações, na ordem de 0,3%.36 Devido a esses resultados, indicando índices de complicações baixos, e pelo fato de que as biópsias com agulhas mais calibrosas fornecem material citológico e histológico suficientes, muitos autores têm preferido utilizar aquelas de 18-gauge. Isto é especialmente válido para localidades que

necessitam de amostragem histológica e não apenas citológica. Entretanto , essa preferência não é consenso na literatura.

FíGADO De muito são conhecidas as utilidades da use sobre as intervenções envolvendo o figado e as vias biliares . Embora tanto a use, TC e RM possam estudar com detalhes um grande número de doenças focais hepáticas e de alterações difusas , existem situações em que pode haver a necessidade de se estabelecer o diagnóstico específico . Os cistos hepáticos são diagnosticados com segurança pelos métodos de imagem (USe , TC e ressonância magnética - RM). Entretanto, quando volumosos e provocando sintomas, podem eventualmente ser esvaziados por punção guiada pela use. Alguns autores consideram a possibilidade de injeção de agentes esclerosantes, como o álcool, diminuindo a freqüência de recorrência. Em outras situações , os cistos podem apresentar conteúdo espesso (como no caso de hemorragia e infecção) , dificultando o diagnóstico. A punção guiada pela use pode ser diagnóstica ou terapêutica, solucionando esses casos. Os abscessos hepáticos têm sido tratados com sucesso pela via percutânea (Fig. 16-5). A use determina suas localizações, orienta a punção e o esvaziamento, auxilia na obtenção de material para o estudo bacteriológico e ainda acompanha o posicionamento de cateteres de drenagem (quando necessário) . Nos casos que possuem dimensões que impossibilitam a resolução com uma simples punção e esvaziamento, pode ser necessário utilizar cateteres locados em seu interior para assegurar o completo esvaziamento de seu conteúdo. O auxílio da

B Fig. 16-5. (A ) Abscesso hepát ico caracterizado por aprese ntar con teúdo anecóico, co m ecos em suspen são no seu interior e parede hiperecogênica . (B) Abscesso pós-drenagem, observando-se red ução de suas dimensões e agu lha no inte rio r do abscesso (seta).

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592 antibioticoterapia é adjunto fundamental no tratamento desses pacientes. A use acompanha a resolução do processo, determinando a diminuição do vo lume da cavidade e auxiliando na determinação do fim do processo infeccioso. Nos casos de falha do método percutâneo, a cirurgia pode ser realizada para a avaliação intra-operatória . Desta forma, as drenagens serão orientadas pelo cirurgião com o auxOio da ultrasonografia intra-operatória (USI0).4.5.22 Os tumores hepáticos podem ter seu diagnóstico estabelecido pelos exames de imagem, de modo a permitir que se tome uma conduta na maioria dos casos. Entretanto , em algumas situações, o aspecto é inespecífico, e a obtenção de material para estudo microscópico pode ser necessária. Esses procedimentos são efetivamente orientados pela use, sendo que podem ser realizadas punções aspirativas com agulha fina ou biópsias com agulha grossa . Mesmo em pacientes com múltiplas lesões hepáticas (primárias ou metastáticas) , a obtenção da confirmação histológica pode ser importante para que se iniciem, o mais breve possível , tratamentos complementares como a quimioterapia no caso de neoplasia maligna. Em casos de hepatocarcinomas , podem ser realizadas alcoolizações das lesões (Figs. 16-6 e 16-7). Os hemangiomas apresentam ocorrência comum, sendo identificados em aproximadamente 7% dos estudos de necropsia. 17 A maioria dessas lesões pode ser acuradamente diagnosticada pela use, TC, RM e cintilografia. Entretanto, existem casos que se apresentam de maneira atípica , levando à dificuldade diagnóstica . 11 Nesses casos, a punção aspirativa poderá fornecer o diagnóstico pela demonstração de células endoteliais no material aspirado ? Têm sido demonstrado na literatura, e em nossos próprios pacientes , que a punção aspirativa com agulha fina é bastante segura , sendo mínimos os riscos de hemorragia. I •2.32 O examinador deve estar atento para um detalhe técnico importante, que consiste em entrar com a agulha ando por área de parênquima hepático normal interposto entre a superficie hepática e o

hemangioma, minimizando os riscos de sangramento para a cavidade abdominal. Após o procedimento, é importante o controle ultra-sonográfico para assegurar que não ocorreu complicação alguma. Algumas lesões hepáticas benignas, como a hiperplasia nodular focal (HNF) e o adenoma hepático podem apresentar dificuldade no diagnóstico. As biópsias aspirativas muitas vezes não diferenciam essas lesões. A distinção seria importante à medida que os adenomas devem ser removidos cirurgicamente (apresentam potencial de malignização), enquanto que as HNF habitualmente não necessitariam remoção (não se malignizam). Embora o diagnóstico possa ser estabelecido, especialmente pelas biópsias com agulha grossa , existem casos onde mesmo esse procedimento não é efetivo no diagnóstico . Esses dados demonstram a complexidade que envolve o diagnóstico diferencial de algumas lesões focais hepáticas. Alguns desses tumores somente terão o diagnóstico definitivo após a realização de biópsias cirúrgicas representativas ou após a remoção cirúrgica.

VEsíCULA BILIAR Algumas possibilidades de procedimentos intervencionistas sobre a vesícula biliar são descritas. Dentre essas, podemos exemplificar as biópsias de massas vesiculares, colecistografia diagnóstica , colecistostomia percutânea (Fig. 16-8) e tratamento percutâneo da coledocolitíase. As biópsias percutâneas de massas vesiculares , embora exeqüíveis, são pouco comumente reali zadas. Nesses casos , preferem-se as biópsias aspirativas com agulha fina. É mais prudente durante a realização do procedimento , que a agulha seja introduzida através do parênquima hepático , reduzindo-se os riscos de extravasamento de bile para a cavidade abdominal e peritonite. 35 A colecistografia diagnóstica não é procedimento realizado rotineiramente. Entretanto, em casos onde a colangio-

A Fig. 16-6. (A) Hepatopatia crônica com pequeno hepatocarcinoma (nódulo hipoecogênico) (seta). diagnosticado por biópsia percutânea. (B) Alcoolização do tumor, notando-se o aspecto hiperecogênico após a injeção do álcool.

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Fig. 16·7. (A ) Pequeno CHC (nódulo) em fígado cirrótico, observando-se agu lha no seu interior. (8) Aspecto hiperecogênico após a injeção do álcool.

grafia transparieto-hepática não consegue delinear a anatomia da vesícula biliar e das vias biliares, a colecistografia pode ser útil na demonstração dessa anatomia. Nesses casos, realiza-se a punção da vesícula biliar guiada pela USG , injetando-se contraste hidrossolúvel. Esse procedimento deve ser orientado pela radioscopia , facilitando o estudo da anatomia biliar. A punção guiada pela USG também apresenta lugar quando é necessário comprovar ou excluir a presença de

infecção , como no caso das colecistites alitiásicas. Pode-se complementar o procedimento com a realização de uma col ecistostomia percutânea. A colecistostomia percutânea vem sendo utilizada especialmente em pacientes gravemente enfermos e que não apresentam condições cirúrgicas. Este procedimento pode ser realizado na beira do leito (usualmente nas unidades de terapia intensiva), sendo que mesmo nos casos de colecistite litiásica, os cálculos podem ser removidos pela via percutânea. A USG acompanha essa inter-

A Fig. 16·8. (A ) Colecistostomia percutãnea . Notar o aspecto hiperecogênico do "guia " metálico no interior da vesícula bil iar (setas). (8) Exame de controle com cateter hiperecogênico (setas) no interior da vesícula biliar, que se encontra de menor repl eção .

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594 venção, aumentando a segurança e diminuindo os riscos de complicações. Durante a colecistostomia, o fundo da vesÍcula é fixado na parede abdominal , e através de uma pequena incisão, os cálculos são retirados com pinças.1.2 A coledocolitíase representa importante afecção cujo tratamento pode ser, muitas vezes, traba lhoso. Os cálculos de colédoco habitualmente são tratados por meios endoscópicos ou cirúrgicos. Entretanto, em alguns casos, a coledocolitíase poderá ser abordada percutaneamente. O método usual desta forma de tratamento é através da radioscopia e/ou coledocoscopia percutânea. A use pode auxiliar nesse procedimento, fornecendo informações dinâmicas durante a realização do procedimento para que o hepatocolédoco seja alcançado.

PÂNCREAS O pâncreas apresenta posição retroperitoneal podendo ser acometido por processos infecciosos e neoplásicos. Os procedimentos mais comumente realizados percutaneamente e guiados pela use são as biópsias de massas pancreáticas, drenagens de pseudocistos (Fig. 16-9) e pancreatografias. As neop las ias pancreáticas podem ser de diagnóstico dificil, tanto clínica, quanto laboratorialmente. Em algumas situações podem assemelhar-se a pancreatites agudas ou crônicas nos exames de imagem. Esse comprometimento tumoral pode ser bastante extenso ou ser representado por lesões diminutas ("precoces"). Nos casos de tumores avançados, a biópsia percutânea fornece confirmação histológica para a orientação de terapêuticas complementares , como a quimio ou radioterapia. Nas biópsias pancreáticas, a introdução da agulha poderá ser feita tanto pela parede abdominal anterior como posterior. A use permite a melhor visibilização da agulha quando ela é introduzida pela parede abdominal anterior. Nesta via (anterior), podemos ter condições que dificultam a visibi-

lização da agulha, como o meteorismo intenso ou múltiplas cirurgias prévias (o que causa aderência de alças intestinais com a parede abdominal). Nestes casos, a opção do o posterior poderá ser mais adequada, inclusive com acompanhamento pela tomografia computadorizada. Mesmo assim , naqueles casos de meteorismo importante, a compressão manual na técnica de "mão livre" permite que o gás seja deslocado, facilitando a identificação do alvo da biópsia. Algumas localidades, como a cauda pancreática, podem ser mais facilmente abordadas pela via posterior. Esses procedimentos sobre o pâncreas respeitam os mesmos princípios básicos descritos para as técnicas de punção e biópsia. Embora possam ser utilizadas as biópsias com agulha grossa, muitos autores consideram que as biópsias aspirativas com agulha fina apresentariam menos risco de complicações, como lesão de vasos calibrosos (como o tronco celíaco ou vasos cólicos calibrosos) ou perfuração de alças . Os pseudocistos pancreáticos (Fig. 16-9) não infectados devem ser drenados quando atingem 4-5 cm de diâmetro , quando aumentam progressivamente de tamanho, ou quando ocorre piora progressiva da sintomatologia. Nos casos de pseudocistos infectados a drenagem se torna mandatória. 2 Na drenagem dos pseudocistos de pâncreas, a use orienta o posicionamento da agu lha de maneira adequada. Inicialmente, devemos realizar a punção inicial com agulha de 22-gauge. Com esse o inicial, pode ser confirmada a presença do conteúdo líquido no interior da lesão, afastando-se outras possibilidades como pseudocisto hemorrágico ou tumor cístico de pâncreas. No material aspirado, realiza-se o exame citológico, bacterioscopia e cultura, e dosagem de amilase. Após a punção, realiza-se o esvaziamento da lesão. Posteriormente, injeta-se contraste hidrossolúvel para verificar a existência de comunicação do pseudocisto com o ducto de Wirsung ou ducto pancreático ório. No caso de existir essa comunicação, a possibi lidade de recorrência do pseu-

B Fig. 16-9. (A ) Pancreatite crônica com pseudocisto da cabeça pancreática . Notar pequena dilatação do ducto de Wirsung . (8 ) Mesmo paciente após drenagem percutânea do pseudocisto . Observar a redução das dimensôes do mesmo.

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docisto é grande. Mesmo nos casos onde o exame não demonstra aquela comunicação com o dueto de Wirsung ou dueto pancreático ório , alguns autores relatam índices de reenchimento do cisto da ordem de 50-75%.13 Nos pseudocistos de grandes dimensões pode ser necessário utilizar mais de um cateter de drenagem externa . Estes podem ser colocados através de fio guia ou diretamente, sendo que, no mercado , encontramos vários tipos disponíveis. Como rotina em nosso serviço, realizamos punção e esvaziamento completo da cavidade. A seguir, lavamos com soro fisiológico estéril, até que ele retorne límpido do pseudocisto. É importante fixarmos o cateter na pele , de maneira a não ser removido durante os curativos diários. A drenagem continuará sendo feita por gravidade nos dias subseqüentes , sendo que poderá ser realizada use de controle . A retirada do dreno varia de paciente para paciente , podendo a permanência ser de até seis meses (média de três semanas). Os critérios para a retirada são variáveis , dependentes da parada da drenagem , condições clínicas do paciente e presença ou não de fistulas que mantenham a drenagem . É recomendável o fechamento do cateter 48 horas antes de ser retirado , para que se observe o retorno ou não da drenagem pelo cateter. Caso haja o retorno da drenagem , o cateter não deve ser retirado .1.2 Muitos autores consideram a drenagem percutânea ideal para os casos de pseudocistos infectados.Já nos casos sem infecção , uma alternativa seria a cirurgia com derivação pseudocisto-jejunal em "Y-de-Roux", devido à possibilidade de recorrência (especialmente nos casos de fistulas mantenedoras do cisto). Entretanto, a possibilidade de tratamento percutâneo, com baixa morbidade , parece alternativa a ser considerada . A literatura relata índices de sucesso altos com a drenagem percutânea, sendo referidos valores de até 94% para pseudocistos infectados e de 86%para os não-infectados.34 Ainda deve ser referida a possibilidade de realização da drenagem dos pseudocistos pela via transgástrica, quando eles se localizam próximos e abaulam o estômago. Ela pode ser realizada tanto percutaneamente, como descrito anteriormente, só que ando pelo estômago , ou pela via endoscópica. A drenagem transgástrica oferece a oportunidade de drenagem da secreção pancreática para o estômago no caso de ocorrer fistula pancreática mantida , evitando-se assim a fistula pancreaticocutânea. 1.2•23 Outros procedimentos pancreáticos podem ser alternativamente realizados, embora menos freqüentemente . A pancreatografia percutânea pode ser uma alternativa quando não for possível a realização da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (RE) (Fig. 16-10). Na atualidade , com o desenvolvimento da colangiopancreatografia por ressonância magnética (colangiorressonância), tanto a RE quanto a pancreatografia percutânea apresentam redução nas suas indicações , especialmente se forem apenas diagnósticas. 15•16 Nas oportunidades em que se torna necessário intervir sobre a via biliar ou pancreática , as técnicas invasivas

Fig. 16-10. Endoprótese (seta) posicionada no interio r do ducto de Wirsung através de RE . Paciente com pa ncrea t ite crônica, apresent ando estenose do Wirsung e dor abdomin al recorre nte .

(percutâneas ou endoscópicas) continuam sendo a única forma de tratamento.

ABSCESSOS ABDOMINAIS Em todos os serviços de imagem que apresentam estreito relacionamento com as equipes cirúrgicas , fica evidente a interdependência entre cirurgiões e imaginologistas. Quanto mais complexa a cirurgia abdominal , maiores as possibilidades de complicações , assumindo especial importância nesse sentido , a formação de abscessos. Os abscessos que são íveis de drenagem guiada pelos métodos de imagem apresentam menores índices de morbidade e mortalidade quando comparadas com a drenagem cirúrgica . Os custos também são menores com a drenagem percutânea . O aspecto ultra-sonográfico das coleções abdominais é diverso , sendo por vezes dificil diferenciar entre ascite septada , bilioma , seroma ou abscesso . Desta feita , é importante a correlação clínica, sendo que na presença de febre e leucocitose , a hipótese de abscesso deve ser favorecida. Os abscessos tendem a apresentar aparência de líquido espesso , sendo que o aspecto usual é o de uma coleção hipoecogênica , mas muitas vezes são encontrados aspectos iso ou hiperecogênicos . Durante as abordagens dessas coleções, é importante realizarmos a punção inicial com agulha fina , para assegurarmos sua natureza líquida. Essa manobra é especialmente válida para alguns casos de abscessos ecogênicos que podem simular lesões sólidas. Embora a presença de gás no interior dos abscessos ocorra em apenas um terço dos casos,18 quando é identificado existe grande possibilidade da coleção ser um abscesso. Nas situações onde se identifica grande quantidade de gás , pode ser dificil o diagnóstico inicial de abscesso, devendo o examinador estar atento para os diferentes aspectos de gás em alças intestinais (especialmente de cólon). Somente o estudo cuidadoso facilitará o reconhecimento desses abscessos com maior conteúdo gasoso, de permeio a alças intestinais.

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596 Em algumas situações os abscessos podem necessitar de drenagem cirúrgica. Alguns desses casos seriam aqueles onde encontramos múltiplas coleções infectadas, abscessos de limites imprecisos, e, especialmente, se envolvem a presença de necrose tissular associada . Um exemplo de necrose tissular associada ocorre na necrose pancreática, onde a abordagem cirúrgica é mais efetiva, pois permite uma ampla remoção dos tecidos necróticos, o que é desejável nesses casos. Os abscessos multisseptados usualmente necessitam de apenas um cateter de drenagem, pois comumente os vários toei se comunicam entre si. No caso de não haver essa comunicação, poderá ser necessária mais de uma punção. Em algumas situações , a instilação de soro fisiológico estéril com delicada movimentação do cateter poderá romper traves mais delicadas. Novamente, as técnicas de punção e os tipos de cateteres são variados. Após a identificação, os abscessos são puncionados com agulha fina. Os cateteres de drenagem podem ser introduzidos pela técnica de fio guia (Seldinger), ou diretamente, já montados na agulha. Durante esse manuseio, deve ser evitado furar desnecessariamente as paredes do abscesso. Para tanto, utilizam-se fios guia tipo "J", com ponta flexível. O sucesso das drenagens depende do correto planejamento, sendo importante identificarmos o local mais apropriado para a realização da punção , o melhor ângulo para a introdução da agulha e a profundidade que se encontra a lesão. É inegável que o acompanhamento ultra-sonográfico em tempo real, de todos esses os, torna o procedimento bastante seguro. Os cateteres utilizados apresentam comumente calibre de 8-16 Fr, podendo apresentar lúmen único ou duplo. Na nossa experiência , os cateteres de lúmen duplo não têm melhores resultados que aqueles de lúmen único. Os trabalhos demonstram alto índice de sucesso no tratamento percutâneo dos abscessos abdominais, sendo referidos índices de cura em 84% dos casos. Os abscessos que apresentam piores resultados ao tratamento percutâneo são aqueles da região esplênica , pancreáticos e os multisseptados.1.2·33 Dentre outras causas de insucesso, destacam-se o mau posicionamento do cateter e a retirada prematura do mesmo. O acompanhamento da evolução dos pacientes deve ser feito através dos dados clínicos e laboratoriais. A normalização da temperatura juntamente com o leucograma são indicativos de uma boa evolução. A cavidade do abscesso poderá ser monitorizada através da realização de radioscopia com a injeção de contraste hidrossolúvel pelo cateter. Este procedimento é chamado de sinusografia. Tem a finalidade de demonstrar ou não a existência de cavidade residual ou de trajetos fistulosos. Esse exame é útil à medida que determina o posicionamento do cateter na cavidade do abscesso e avalia a presença das fistulas . Isto é importante porque algumas fistulas somente são identificadas dez a vinte dias após a colocação do cateter. As fistulas de baixo débito (menos de 500 ml) fecham usualmente em poucos dias, sendo que as de alto débito (mais de 500· ml) podem ficar semanas ou meses apresentando drenagem.

Em nosso serviço, dá-se importância ao manuseio da cavidade do abscesso. Após a retirada de todo o material purulento, realizamos lavagem com soro fisiológico estéril até que retorne límpido. Esse manuseio deve ser cuidadoso , sendo que 3% dos pacientes submetidos a essas drenagens percutâneas evoluem com bacteremia e/ou septicemia. Nesse sentido, o cateter deve ser checado diariamente, a fim de se evitar que ocorra a obstrução do mesmo. Recomenda-se a lavagem duas ou três vezes ao dia, com uma pequena quantidade de soro fisiológico estéril. De maneira geral , os pacientes apresentam melhora nas primeiras horas após a drenagem. Entretanto, alguns podem demorar até 72 horas para apresentar melhora significativa. Caso não ocorra melhora clínica após esse período de tempo, ou quando o quadro clínico piora desde o início da drenagem, os pacientes devem ser reavaliados, a fim de se verificar a existência de coleções não drenadas , a posição do cateter e a existência de fistulas associadas. Nesta reavaliação torna-se necessária a realização de raios X simples de abdome, use, e mesmo, de TC e sinusografia.

RIM Em geral as lesões renais sólidas suspeitas apresentam indicação cirúrgica , necessitando de nefrectomias parciais ou totais . Em outras situações, onde a possibilidade de lesão benigna é alta , pode ser indicado o acompanhamento periódico com exames de imagem. As biópsias percutâneas seriam indicadas quando houvesse suspeita de outras etiologias, como infecção ou metástases, e em alguns casos onde o diagnóstico de tumor renal não esteja completamente estabelecido . Os cistos renais são diagnosticados satisfatoriamente pela use na grande maioria dos casos .20. 27 Para esse correto diagnóstico, devem ser seguidos critérios estritos, como a ausência de ecos no interior do cisto , paredes lisas e bem definidas, ausência de conteúdo sólido ou de septos, e boa transmissão sonora com conseqüente reforço sonoro poste-rior. Com a demonstração desses aspectos em um paciente assintomático , nada mais deve ser feito. mesmo o encontro de alguns finos septos ocasionais no interior dos cistos não representa suspeitas maiores de malignidade. Quando não se pode estabelecer esse diagnóstico de cisto com segurança, pode-se realizar a introdução de uma agulha fina . Evita-se a agem da agulha pelo espaço pleural ou peritoneal. A use orienta o correto posicionamento da agulha no interior do cisto. Realiza-se a aspiração do líquido, que deve ser analisado no laboratório (cultura, citologia, determinação do conteúdo de glicose e proteína). O líquido comumente aspirado dos cistos simples é claro. Cistos de g randes dimensões podem ser sintomáticos e causar dor, estando indicado o esvaziamento completo , guiado pela use. Como é comum a recorrência após o esvaziamento , tem sido preconizada a introdução de agentes esclerosantes , durante as punções evacuatórias com agulha fina , com resultados favoráveis.'

G.hm·.'M'Bii§lij.• Os cistos renais complexos podem ser facilmente submetidos a biópsias aspirativas . O procedimento seria indicado para afastar a possibilidade da presença de neoplasia , representada por áreas mais complexas no interior do cisto . Durante o procedimento, deve-se orientar a agulha para essas regiões suspeitas, no interior dos cistos. Os métodos de imagem permitem o diagnóstico da maioria das massas sólidas renais . Desta forma , as biópsias renais não são utilizadas de forma freqüente. Algumas situações são exceções, como no caso de colunas de Bertin que simulam , de forma bastante próxima , um tumor renal. A biópsia aspirativa permite que se estabeleça esse diagnóstico com segurança. Nos casos de haver suspeita de linfoma renal. ela também seria importante para confirmar esse diagnóstico , pois no caso de linfoma, o paciente seria tratado com quimioterapia e não com cirurgia. Outra indicação das biópsias aspirativas é no diagnóstico das nefropatias parenquimatosas . Os abscessos podem apresentar aspecto sólido nos exames de ultra-sonografia, sendo que a punção, nesses casos, confirma o diagnóstico de abscesso , e ainda orienta a antibioticoterapia baseada na bacterioscopia e cultura do material obtido. Pacientes com o diagnóstico de neoplasias em outros setores do organismo podem apresentar massa renal. Nesses casos, é importante diferenciarmos possíveis metástases (que podem requerer tratamento com quimioterapia) de um segundo tumor primário , como o carcinoma de células renais (que necessitariam de nefrectomia para o seu tratamento) . A biópsia com agulha fina aparece com boas indicações nessas situações. As complicações que podem ocorrer são os hematomas parenquimatosos, subcapsulares ou perirrenais, urinomas ou fistulas . A freqüência dessas complicações é baixa na medida em que a USG permite o direcionamento da agulha, evitando-se o sistema coletor ou o pedículo vascular. A nefrostomia percutânea constitui-se em método simples de drenagem externa do sistema coletor renal , podendo ser utilizada em casos de obstrução do trato urinário , extravasamento de urina ou na presença de fistulas urinárias. A USG é efetiva na orientação da realização desse procedimento , tanto isoladamente, ou em conjunto com a f1uoroscopia. O paciente é posicionado em decúbito ventral e identifica-se o ponto ideal para a introdução de uma agulha fina de calibre de 22-gauge. Habitualmente, punciona-se primeiro um cálice renal, e a seguir, introduz-se a agulha até a pelve renal. Através da agulha fina, a-se um primeiro fio guia, o qual permitirá a colocação de um dilatador que servirá para que um segundo fio guia, de maior calibre, possa ser introduzido. O trajeto é então dilatado paulatinamente, até que o cateter de drenagem possa ser introduzido. O procedimento deve ser acompanhado o a o pela ultra-sonografia e/ou pela f1uoroscopia. Após o posicionamento do cateter, a injeção de contraste hidrossolúvel permite que se confirme o seu posicionamento na pelve renal, e se demonstre ou não possíveis extravasamentos. Em seguida, o cateter deve ser fixado na pele para evitar a sua perda. I

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VASOS ABDOMINAIS - AORTA, VEIA CAVA, ARTÉRIAS E VEIAS

I LíACAS .. joseph Elias Benabou .. Laszlo J. Molnar

CONTEÚDO t/ CONSIDERAÇÕ ES TÉCN ICAS.

. 600

t/ MAPEAMENTO DÚPLEX COLORIDO DO SEGMENTO AORTO ILíACO ..... . .... ..... 60 1 t/ MAPEAMENTO DÚPLEX COLORIDO DA VEIA CAVA INFERIOR E VE IAS ILíACAS .......... 604 t/ REFERÊNCIAS BIBLI OGRÁF ICAS ... . . .. . . .. 607

600

Iilii!4,i!§!'!ti@'ftMfI'@"§Mi

Atualmente, o recurso diagnóstico invasivo (arteriografia e flebografia) é o "padrão ouro" para diagnosticar lesões obstrutivas das artérias e veias periféricas. Os angiogramas e flebogramas visibilizam as alterações anatômicas da luz interna do vaso , poré m não fornecem informações sobre a natureza do fluxo sanguíneo . Considera-se que estes procedimentos são invasivos e podem provocar lesões vasculares iatrogênicas. A reaçã o de hipersensibilidade ao meio de contraste iodado , a função renal comprometida e a própria gravidez são condições que impedem a realização do estudo contrastado . Além do mais , os procedimentos invasivos são inadequados nos estágios assintomáticos da doença circulatória ou para realizar estudos seriados ambulatoriais. 3 .4 .6.9 A partir dos anos 1980, tem sido desenvolvida uma nova abordagem para o sistema vascular periférico, combinando a ecografia modo B e o Doppler pulsado (Mapeamento Dúplex). Nas suas várias versões (escala de cinzas, fluxo sanguíneo codificado em cor, Doppler pulsado ou contínuo) revelou-se uma técnica fidedigna no estudo dos vasos periféricos. No entanto, continua havendo controvérsia sobre a aplicabilidade da técnica em cores nos vasos abdominais. A experiência, até o momento , revelou certas limitações derivadas da dificuldade em visibilizar, em cores, os vasos mesentéricos e ilíacos devido ao peristaltismo e ao meteorito. O mapeamento dúplex colorido tem demonstrado uma acuidade diagnóstica crescente, aproximando-se cada vez mais dos métodos invasivos. A visibilização da lesão obstrutiva e , ao mesmo tempo , a análise dos padrões do fluxo sanguíneo permitem uma avaliação rápida e segura da doença arterial ou venosa. Nos casos bem selecionados, a indicação correta do mapeamento dúplex colorido pode evitar o iatrogenismo e o desconforto dos recursos diagnósticos invasivos proporcionando, ao mesmo tempo, um diagnóstico de elevada exatidão globaI. 5.6 . 17

Fig. 17-1. Corte longitud inal da aort a infra-rena l com flu xo anterógrado codificado em vermelho .

superfície de contato acústico no sistema arterial e venoso localiza-se entre o sangue fluido e a camada íntima da parede vascular. Portanto , qualquer estreitamento do vaso sanguíneo é visibilizado pela redução da banda anecogênica da luz residual. (Fig. 17-2). A doença aterosclerótica apresenta-se como áreas esbranquiçadas na parede arterial , com sombra acústica posterior. O impedimento à penetração do feixe ultra-sônico nas placas ateroscleróticas é tanto mais intenso quanto maior a quantidade de cálcio. A calcificação intensa dificulta a detecção do sinal Doppler, portanto, a definição da porcentagem da estenose será quantificada pela velocidade do fluxo sanguíneo , no local mais próximo à placa e que apresente sinal Doppler. 26 A detecção do trajeto do vaso na imagem de alta resolução permite a colocação precisa do volume de amostragem

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS O mapeamento dúplex colorido fornece diagnósticos anatômico e hemodinâmico. Através da imagem modo B, em "tempo real" , definem-se as estruturas anatômicas conforme suas características de impedância acústica. Os ecos ultra-sônicos gerados através das oscilações na densidade teci dual e/ou na velocidade de propagação produzem uma imagem, em escala de cinzas , das paredes dos vasos e dos tecidos adjacentes. Enquanto o sangue fluido produz ecos pequenos (espalhamento Rayleigh) , a parede dos vasos e os tecidos adjacentes provocam reflexões de maior intensidade (espalhamento especular) . Conseqüentemente, o sangue fluido visibiliza-se como uma faixa anecogênica , homogênea, cercada pelas camadas hipoecogênicas da parede vascular. 13• 15 O movimento dos glóbulos vermelhos , produzindo mudanças de fase e freqüência , determina as mudanças de direção e de velocidade do fluxo sanguíneo .28 As cores vermelha e azul são atribuídas de acordo com o sentido do fluxo em relação ao transdutor. Normalmente convencionase a cor vermelha para definir o fluxo que se afasta do coração, e a cor azul para o fluxo que se aproxima (Fig. 17-1). A

Fig. 17-2. Corte longitudina l da aorta inf ra-rena l. Prese nça de placa f ibrótica levando à redução da luz do vaso .

601 do Doppler pulsado. O volume de amostragem (local onde é colhida a diferença de freqüência gerada pelos glóbulos vermelhos em movimento) deve ser colocado na localização exata das camadas sanguíneas de maior velocidade (Fig. 17-3), que podem ser identificadas pelas cores mais claras . Desta forma um mapeamento detalhado da luz interna do vaso é fundamental para conseguir localizar os jatos sanguíneos de alta velocidade, localizando também os pontos de turbilhonamento. A análise quantitativa da curva da velocidade proporciona dados numéricos (em centímetros por segundo) sobre as oscilações do fluxo arterial e venoso. Um ângulo inferior a 60 graus entre o feixe Doppler e o eixo longitudinal do vaso é imprescindível para evitar cálculos errôneos da velocidade. A definição correta do ângulo Doppler exige a visibilização de pelo menos 2 cm do segmento vascular. 2s A realização do exame é feita com o paciente em decúbito dorsal. Movimentando-se o transdutor longitudinalmente à esquerda da linha média supra-umbilical, localiza-se a aorta abdominal e à direita a veia cava inferior. As artérias e veias ilíacas podem ser visibilizadas nos cortes oblíquos (Fig. 17-4). Após a localização dos vasos nos cortes longitudinal ou oblíquo , prosseguimos com varreduras transversais para melhor definição do trajeto vascular. A inspeção da parede do vaso por toda sua extensão nos dois cortes, centímetro por centímetro , é fundamental para definir a presença ou ausência de doença ateromatosa ou trombótica. Após um mapeamento detalhado, a análise espectral do Doppler pulsado completará os achados obtidos no modo B. MAPEAMENTO DÚPLEX COLORIDO DO SEGMENTO AORTOllÍACO O calibre da aorta adulta apresenta uma tendência decrescente até a sua bifurcação com valores normais do diâmetro, na faixa de 26 a 11 milímetros . A parede da aorta abdominal , normalmente , tem espessura de cerca de 0,7 milímetros. Quando o diâmetro máximo da aorta abdominal ultraa o valor de 3 centímetros, considera-se aneurismática. A aorta infra-renal é o segmento mais freqüentemente

Fig. 17-4. Corte longitudinal das artérias ilíacas com um (a ic), externa (a ie) e interna (a ii ).

atingido pelos aneurismas . A incidência de aneurisma assintomático da aorta infra-renal é de 1,8 a 6,6%, com predominância no homem hipertenso, tabagista, na faixa etária acima de 50 anos. Os estudos radiológicos e ultra-sonográficos demonstram que os aneurismas de aorta abdominal apresentam aumento de 0,3 a 0,5 centímetros por ano, variando de O a 4 centímetros por ano . De acordo com várias estatísticas, o índice de mortalidade perioperatória dos aneurismas infrarenais eletivamente operados fica na faixa de 2 a 11 %, enquanto os pacientes com aneurisma roto seriam operados com índice de mortalidade de aproximadamente 50%. O risco de ruptura está relacionado com o diâmetro e com a velocidade de crescimento do aneurisma . Demonstrou-se que aneurismas assintomáticos , com diâmetro superior a 4 centímetros e/ou com grau de crescimento superior a 0,5 centímetro em um período de 3 meses , apresentam um índice crescente de ruptura. Como a exatidão global do ultra-som em localizar e dimensionar os aneurismas abdominais é superior a 98%, torna-se este método ideal para selecionar os pacientes com alto risco e acompanhar a evolução do diâmetro, reduzindo, assim, o índice de mortalidade e prevenindo a ruptura do aneurisma (Fig. 17-5).1 .7,11 Em 2-20%dos casos a dilatação aneurismática prolongase até a emergência dos vasos viscerais . A definição do colo do aneurisma, que corresponde ao segmento aórtico de diâmetro normal entre a emergência das artéi-ias viscerais e o início da dilatação, é de extrema importância, pois contribui no planejamento prévio da cirurgia (Fig. 17-6) .2 1

Fig. 17-3. Corte longitudinal da aorta abdomi nal infra-renal. Curva da velocidade com padrão de alta res istência (trifásico) .

O mapeamento dúplex colorido também permite o diagnóstico de dissecção da aorta abdominal através da visibilização da luz verdadeira e da luz falsa , divididas por um septo ecorrefringente, que corresponde à íntima do vaso deslocada pela própria dissecçã0 27 (Figs . 17-7 e 17-8).

602

Fig. 17-5. Corte transversa l da aorta abdom ina l infra-renal. Prese nça

Fig. 17-7. Corte longitud inal da aorta abdomina l infra-renal com

de di latação aneurismát ica da aorta (4 cm) com trombo mural (TM) e com fl uxo anterógrado (em vermelho) . Verifica-se a veia cava inferior à direita (em azul) .

dissecção . Presença de imagem hiperecogênica no interior do vaso (septo).

A diferenciação entre a luz falsa e a luz verdadeira pode ser feita pela análise do movimento do septo, que mostra uma expansão da luz verdadeira na fase sistó lica e uma contração da mesma, na fase diastólica. Geralmente, a luz falsa localiza-se póstero-Iateralmente, enquanto que a lu z verdadeira situa-se em posição ântero-medial. Na grande maioria dos casos , o Doppler pulsado detecta fluxo anterógrado na luz verdadeira durante todo o ciclo cardíaco , e fluxo retróg rado na luz falsa durante a fase diastólica, com sinais de tur-

bilhonamento. A trombose da luz fa lsa define-se através da ausência do sina l Doppler. A permanência de sangue fluido na luz falsa , seja na fase pós-operatória, seja na fase crônica dos casos que foram submetidos ao tratamento clínico, associa-se à progressão da dissecção e corresponde a um mau sinal prognóstico. A limitação desta técnica ocorre quando se necessita detectar o início da dissecção , pois esta normalmente se origina na aorta ascendente ou descendente torácica. Nestes casos, a realização do eco-Doppler transesofágico

(

t

J

Fig. 17-8. Corte t ransversal da aorta abdominal infra-renal com Fig. 17-6. Corte longitudinal da aorta abdomina l. Presença de dilatação aneurismática infra-renal, com co lo proximal extenso .

dissecção . Presença de imagem hiperecogênica separando as duas luzes (septo) .

603

da :lo ca

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cO

fornece o mapeamento da aorta torácica, proporcionando diagnóstico anatomofuncional da dissecção, com sensibilidade superior a 90%. Os valores normais do diâmetro da artéria ilíaca comum variam de 4 a 12 milímetros. O segmento ilíaco considera-se aneurismático quando seu diâmetro máximo ultraa 15 mi límetros . A maioria dos aneurismas ilíacos são extensões distais dos aneurismas da aorta. A incidência de aneurisma isolado das artérias ilíacas não ultraa a faixa de 0,03 a 0,1 %. Devido à sua localização anatômica, a presença de gás no tubo digestivo pode dificultar a visibilização do segmento ilíaco. Colocando o paciente em decúbito oblíquo direito ou esquerdo , podemos melhorar a qualidade da detecção. Os vasos esplâncnicos mais freqüentemente afetados por aneurisma , em ordem decrescente de aparecimento, são os das artérias esplênica, hepática, mesentérica superior e tronco celíaco . O aneurisma de artéria esplênica representa 60%de todos os aneurismas de artérias viscerais , e a grande maioria destes, encontrando-se em multíparas. Observou-se que 80% dos aneurismas localizavam-se no segmento distai da artéria, 70%eram calcificados e quase todos saculares. São quase sempre assintomáticos, e na grande maioria dos casos a ruptura ocorre durante a gravidez. Os aneurismas de artéria hepática, mesentérica superior e tronco celíaco correspondem a 29%de todos os aneurismas esplâncnicos. Grande parte deles são assintomáticos, porém o tratamento cirúrgico sempre deve ser considerado devido ao risco de oclusão ou ruptura. Nos casos submetidos ao acompanhamento clínico, os estudos seriados realizados através do mapeamento dúplex colorido podem fornecer informações valiosas sobre a velocidade do crescimento do aneurisma. 22 -24 Sob condições fisiológicas , a curva da velocidade do fluxo sanguíneo, no segmento aortoilíaco , mostra caráter trifásico. A onda negativa na fase diastólica significa fluxo retrógrado devido à elevada resistência nas artérias periféricas dos membros inferiores . A onda negativa mostra-se mais acentuada nas artérias ilíacas externas e relativamente reduzida nas artérias ilíacas internas, revelando leito distai de menor resistência. Normalmente, o fluxo sanguíneo é laminar associando-se a uma janela sistólica aberta. As irregularidades provocadas por placas estenosantes transformam o fluxo laminar em turbulento. O turbilhonamento manifesta-se como borramento da janela sistólica e/ou fluxo bidirecional na fase sistólica . A redução do diâmetro da luz interna aumenta a velocidade do fluxo sanguíneo, mantendo o mesmo volume , nas estenoses menos acentuadas. Conseqüentemente, através da variação da velocidade podemos estimar a estenose percentual do vaso, no local da detecção da velocidade . De acordo com publicações, na literatura médica, podemos estabelecer os seguintes critérios: 2•12 1. Em condições normais , a forma da onda da velocidade é trifásica , e a velocidade do pico sistólico máximo não ultraa o valor de 100 cm por segundo, na aorta

abdominal e de 120 cm por segundo, nas arté rias ilíacas externas. 2. Uma estenose inferior a 20% gera alargamento espectral (borramento da janela sistólica) se m alterar a velocidade do pico sistólico máximo. 3. Uma estenose de 20 a 49% aumenta a velocidade do pico sistólico máximo em mais de 30%, em comparação com a velocidade detectada no segmento normal, mais próximo. 4. Uma estenose de 50 a 99% aumenta a velocidade do pico sistólico máximo em mais de 100%, com a abolição total do componente negativo, na fase diastólica. O fluxo normal de caráter trifásico atravessando estreitamento superior a 50%torna-se bifásico oumonofásico, no trecho pós-estenótico. A ausênCÍa do sinal Doppler num vaso preenchido por conteúdo ecogênico é sinal patognomônico de oclusão . No segmento pós-oclusão, a circulação colateral demonstra caráter monofásico ou bifásico com velocidade reduzida. Atualmente, diversos casos que seriam tratados de maneira cirúrgica convencional podem ser resolvidos através da cirurgia endovascular. O avanço tecnológico leva a dilatações no segmento aortoilíaco , com utilização de pequenas malhas de aço (stent), quando necessário, com bons resultados, reduzindo o período de internação e o tempo de pós-operatório (Fig. 17-9).8 Em casos selecionados a utilização do tratamento endovascular pode ser utilizado nos aneurismas da aorta . A introdução de próteses endovasculares por via femoral , no interior do aneurisma, evita que ocorra a sua dilatação, protelando a cirurgia convencional principalmente em pacientes com alto risco cirúrgico. 18.20 O mapeamento dúplex colorido é muito útil nestes casos, pois

Fig. 17-9. Corte longi t ud inal da aorta abdominal infra-renal após a di latação e colocação de "stent ". Ve rifica-se presença de imagem hiperecogênica no interi or da luz (stent).

604

1i1·'j'Ii·l§!·r3;M'K'4:!.r-M!@"

Fig. 17-10. Corte longitudinal da aorta abdomina l infra-renal aneurismática. Presença de prótese no interior do aneurisma (setas). Não se detectam falsos trajetos.

pode avaliar tanto a perviedade do trecho arterial angioplastado e a posição do "stent", assim como nas reconstruções endovasculares com prótese dos aneurismas da aorta, pode avaliar a posição da prótese e eventuais falsos trajetos do fluxo sanguíneo, criados pela possível migração da prótese (Fig. 17-10). Nas revascularizações com materiais sintéticos (próteses), através da cirurgia convencional a ultra-sonografia associada ao Doppler colorido pode avaliar, no pós-operatório, o trajeto do enxerto arterial, as anastomoses e a quantificação da velocidade, determinando a patência do conduto vascular, eventuais estenoses ou dilatações , principalmente nas anastomoses e possíveis coleções peritubulares, estas podendo ser indicativas de infecção, no local (Figs. 17-11 e 17-12).

Fig. 17-11. Corte longitudinal da anastomose distai de enxerto arterial aortoilíaco . Detecta-se prótese integrada e anastomose sem sinais de dilatação.

Fig. 17-12. Corte longitudinal da anastomose distai de enxerto arterial aortoilíaco . Volume de amostragem próximo à anastomose reve lando espectro de padrão trifásico e com intensidade da ve locidade normal (82 cmjs).

MAPEAMENTO DÚPLEX COLORIDO DA VEIA CAVA INFERIOR E VEIAS ILíACAS A veia cava inferior e as veias ilíacas são estruturas retroperitoneais. De cada lado , a veia femoral comum, após atravessar o ligamento inguinal, a a se denominar veia ilíaca externa, que ao se juntar com a veia ilíaca interna forma a veia ilíaca comum . A união das veias ilíacas comuns direita e esquerda origina a veia cava inferior, que se localiza à direita da aorta, em frente à coluna vertebral podendo ocorrer raramente , variações anatômicas (Fig. 17-13). A veia cava inferior prossegue em direção cranial, recebendo neste trajeto tributárias , entre elas as veias renais. Um detalhe anatômico que deve ser lembrado é o cruzamento da artéria ilíaca comum direita por cima da veia ilíaca comum esquerda , próximo à origem da veia cava inferior, podendo ocorrer neste local uma compressão venosa. Não se detectam válvulas na veia cava inferior, provavelmente por redução da pressão hidrostática decorrente da diminuição da coluna líquida, neste segmento. Velocidades inferiores a 30 centímetros por segundo são encontradas nos segmentos venosos. O movimento respiratório influencia o retorno venoso verificando-se na inspiração uma parada do fluxo, e na expiração, um aumento da velocidade (Fig. 17-14). Desta forma, a visibilização do efeito dos movimentos respiratórios na curva da velocidade indica patência do segmento venoso no trecho localizado acima do transdutor. 1o As técnicas diagnósticas usadas na atualidade, para abordar o segmento ilíaco cava, são a flebografia e o mapeamento dúplex colorido, já que o exame fTsico é precário e pode deixar dúvidas, principalmente, onde as veias não são palpáveis. 16 A presença de varizes nos membros inferiores pode refletir uma hipertensão venosa decorrente da oclusão do

605

A

B

Fig. 17-13. (A ) Corte long itudinal da veia cava inferior, infra-renal com Doppler co lorido. A co r azul ind ica o fluxo em direção ao coração. (B) Imagem de variação anatôm ica. Duplicidade de veia cava inferior. Corte transversal: Aorta no centro, em vermelho e a veia cava inferior em azul, duplicada .

segmento ilíaco cava. Estes quadros, normalmente , estão acompanhados de edema e de alterações na pele (dermatofibrose e dermatite ocre), no terço inferior da perna. O estudo flebográfico, embora seja o "padrão- ouro", é um método invasivo e desconfortável para o paciente, porém pode ser útil, tanto do ponto de vista diagnóstico assim como terapêutico (colocação de filtros de cava, dilatações ou cateterismo seletivo de vasos viscerais para a colheita de amostras de sangue). O mapeamento dúplex colorido que associa a ultrasonografia modo B ao Doppler colorido é de grande utilidade, pois avalia a luz vascular, assim como pode detalhar estruturas perivasculares. Devido ao caráter não-invasivo desta técnica, pode ser repetido quantas vezes for necessário . Os inconvenientes como a obesidade e os gases intestinais devem ser considerados ao realizar o exame, já que em muitos casos impossibilitam a sua realização. A avaliação ultra-sono gráfica do segmento venoso abdominal deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal

Fig. 17-14. Corte longitudinal da ve ia ilíaca externa. Curva da veloci dade revelando fluxo fásico com a respiração. Ausência de fluxo, na inspi ração , e pico máximo, na expiração.

utilizando transdutores convexos e de baixa freqüência (3,5 MHz), após um preparo adequado para redução dos gases intestinais. Em decorrência de colagenoses, processos de alteração da coagulação , ou progressão de doenças tumorais malignas pode ocorrer, com baixa freqüência, a trombose da veia cava inferior (Fig. 17-15). Outras possíveis causas da trombose podem também resultar de compressão extrínseca (como, por exemplo, o aneurisma da aorta), por infiltração tumoral da sua parede , ou até por ligadura cirúrgica. Dependendo do nível da obstrução podemos encontrar quadros clínicos diferentes. Quando a obstrução ocorre na porção infra-renal predomina o quadro clínico com dor lombar intensa e edema dos membros inferiores (bilateral) com dis-

Fig. 17-15. Imagem modo B da veia cava inferior (vci), em corte longitudinal, com presença de conteúdo hiperecogênico, na porção supra-renal, indicativo de trombo antigo. Provável compressão extrínseca devido a processo expansivo, no f ígado . Veia hepática média (vhm ) pérvia .

606 creta palidez. É verificado nesta situ ação o possível aparecimento de circulação colateral com a presença de veias superficiais dilatadas nos membros inferiores (varizes secundárias) e na parede abdo minal. A trombose envolvendo as veias renais ocorre mais rara mente devido ao alto fluxo local , porém pode ser deco rrente de processos neoplásicos com infiltração tumoral comprimindo ou invadindo a veia cava inferior. Nestes casos a função renal estará comprometida. Nos casos de obstruções altas da veia cava inferior, como na sínd ro me de Budd-Chiari , além das alterações distais descritas anteriormente , serão detectados, entre outros sinais , o aum ento do fígado e alterações características da hiperte nsão portal. A trombose parcial da veia cava inferior também pode ser reconhecida nos casos onde há progressã o de um trombo da veia ilíaca. Quando se realiza o mapeamento dúplex colorido , em pacientes portadores de trombose, verifica-se, nos primeiros dias após a oclusão , a luz do vaso ocupado por um material anecogênico, semelhante ao sangue fluido, e com ausência de sinal Doppler colorido e espectral (Fig. 17-16). Sinais indiretos, como a ausê ncia das mudanças de fase com a respiração , no espectro da velocidade das veias femorais, podem sugerir a oclusão do segmento ilíaco cava. 29 Com o ar do tempo a ecogenicidade do trombo aumenta decorrente do processo de organização do trombo , tornando-se hiperecogênico . A etapa seguinte consiste da recanalização , onde o trombo apresenta-se com falhas de continuidade preenchidas pela cor, ao mapeamento dúplex colorido. Esta etapa pode evoluir para insuficiência do segmento venoso (hipertensão venosa) decorrente da destruição parcial ou total das válvulas venosas envolvidas pelos trombos , em recanalização (síndrome pós-flebítica). Nestes casos o estudo da extensão do refluxo pode ser determinado através da análise espectral , através do tempo de inversão da onda (maior do que 1 se-

Fig. 17-16. Corte longitudinal da veia ilíaca externa . Presença de conteúdo anecogênico na veia ilíaca externa (vie) com trombo recente . Acima , a artéria ilíaca externa pérvia (aie).

'H";lli·@·IflMi'lij:!.r.WWJ'

Fig. 17-17. Corte longitudi nal da veia cava inferior inf ra-renal. Presença de imagem hiperecogênica no interior do vaso, que correspo nde ao fi ltro de cava .

gundo) ou somente pela mudança de cor por tempo prolongado , ao Doppler colorido . Em decorrência da trombose de veias ilíacas e da veia cava inferior pode ocorrer embolia pulmonar com uma incidência de 50%,19 por este motivo , se houver dúvida no d iagnóstico ultra-sonográfico , exames contrastados devem ser realizados para elucidação. Nos casos de maior risco , onde há pouca resposta à anticoagulação, ou o paciente não pode ser anticoagulado , opta-se pela colocação de filtros intraluminares para evitar o primeiro episódio de embolia pulmonar e até eventuais recorrências. Entre os modelos mais utilizados na atualidade destaca-se o filtro "Greenfield". Estes dispositivos são introduzidos por via femoral e localizados abaixo das veias renais . Embora o raios X simples possa localizar o filtro, a ultrasonografia é muito útil na avaliação da posi'ção e eventual migração (Figs. 17-17 e 17-18). Outra forma de utilizar a ultra-sonografia com o Doppler colorido é na avaliação da posição de próteses intravasculares, nos casos de compressão extrínseca da veia cava inferior devido à compressão tumoral, onde podem ser tomadas condutas paliativas, como a colocação de expansores, após a dilatação, para manter a perviedade venosa. Compressões extrínsecas nas veias pélvicas também podem levar à trombose venosa.vale a pena lembrar como possíveis causas de compressão, o cruzamento da artéria ilíaca comum direita , sobre a veia ilíaca comum esquerda (próximo à confluência das veias ilíacas comuns). assim como a presença de massas tumorais , adenomegalia e fibrose, principalmente após radioterapia. Nestes casos, o mapeamento dúplex colorido é de grande valia , pois os vasos sanguíneos, assim como as estruturas perivasculares , são avaliados.

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A

B

Fig. 17· 18. (A ) Filtro de veia cava com trombos (ultra·sonogra fia ). (8 ) Tomog rafia computadorizada do mesmo caso.

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