Vesiculobullous Disease 16 6j3033

VESICULO BULLOUS DISEASE PRESENTED FOR ORAL BIOMEDIC BLOCK TA.2016/2017

CAPAIAN PEMBELAJARAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Mahasiswa dapat menjelaskan macam penyakit Vesiculo Bullous Mahasiswa dapat menjelaskan etiologi penyakit Vesiculo Bullous Mahasiswa dapat menjelaskan patogenesis penyakit Vesiculo Bullous Mahasiswa dapat menjelaskan gambaran klinis penyakit Vesiculo Bullous Mahasiswa dapat menjelaskan gambaran histopatologis penyakit Vesiculo Bullous Mahasiswa dapat menjelaskan differential diagnosis penyakit Vesiculo Bullous Mahasiswa dapat menjelaskan terapi penyakit Vesiculo Bullous

L U C I S VE A ???

BULL OUSA ????

Klasifikasi

Blister (vesikel / bullosa)

LOKASI TERBENTUKNYA LESI

Intraepiteli al

Subepitel ial

MEKANISME TERBENTUKNYA LESI

Akantoliti k Non akantoliti k

VESICULO BULLOUS DISEASES VIRAL DISEASES

• • • •

(Regezi et.al., 2008) Herpes Simplex Infections Varicella-Zoster Infections Hand-Foot and Mouth Diseases Measles (Rubeola)

IMMUNOLOGI C DISEASES

• • • • •

Pemphigus Vulgaris Mucous Membrane Pemphigoid Bullous Pemphigoid Dermatitis Herpetiform Linear Immunoglobulin a Diseases

HEREDITARY • Epidermolysis Bullosa DISEASES

VESICULO BULLOUS DISEASES

(Soames & Southam., 2005)

INTRA EPITELIAL

SUB EPITELI AL

• • • • • •

• Pemphigus Vulgaris • Para neoplastik pemphigus dan variasi lain • Darier’s Disease • Infeksi virus di rongga mulut

Erythema Multiforme Pemphigoid • Mucous membran (cicatrical) pephigoid Dermatitis herpetiform dan linear IgA disease Epidermolysis Bullosa Angina Bullosa Haemorragica (Oral Blood Blister) Bullous lichen planus

VESICULOBULLOSA ASSOCIATED TO VIRAL DISEASES

HHV-1 / HSV– 1 -> ORAL, FACIAL, EYES, PHARYNX, SKIN ABOVE WAIST HHV-2 / HSV-2 -> GENITAL AND SKIN BELOW THE WAIST INKUBASI -> 3 – 9 HARI

STOMATITIS HERPETIKA PRIMER (PRIMARY HERPETIC GINGIVOSTOMATITIS) Paling sering terjadi + 90% pada pertama kali terjangkit HSV-1 Biasanya pada anak mulai dari usia 6 bulan sudah bisa terjangkit Penularan -> Riwayat kontak dan droplet infection

Pada IO -> Lesi awal vesikel dan bula -> pecah menjadi area eritema -> lama-lama membesar menjadi ulcer biasanya ditutupi gray-yellow exudate tepi eritematous Ulcer bervariasi ukurannya, jumlah bisa lebih dari satu, ireguler, shallow pada mukosa mulut berkeratin maupun tidak berkeratin Pada beberapa kasus disertai enlarged gingiva, sakit, sangat eritema

Gejala prodormal (sistemik) dan EO -> demam, nausea, anorexia, chills, painful cervical lymphadenopathy Jika Primary Herpes menjangkit orang dewasa -> fever, malaise, headache, ditambah Pharyngotonsillitis (sore throat) Pada kasus ringan -> sembuh 5 – 7 hari Pada kasus berat -> sembuh 2 minggu

Virus HSV-1 akan laten / dormant pada ganglion trigeminal, bisa juga di ganglion nervus vagus, otak Virus melewati akson dari saraf sensorik untuk kemudian menjadi lesi di kulit dan mukosa Virus yang laten dapat reaktivasi menjadi herpes sekunder/rekuren karena beberapa hal : usia, paparan UV berlebih, stress, kelelahan, suhu dingin, kehamilan, alergi, trauma, menstruasi, penyakit respirasi, penyakit sistemik dan keganasan

STOMATITIS HERPETIKA REKUREN

1. 1. Herpes Labialis -> paling sering 2. 2. Herpes Intra Oral / Herpetic Gingivostomatitis

3. Herpes labialis / cold sore / fever blister -> lesi berupa vesikel / ulcer tertutup krusta yang eritematous pada mukokutan junction bibir, sudut mulut, bawah hidung

Gejala prodormal Herpes Labialis -> fever , pain, burning, itching, tingling, localized warmth, erythema -> muncul 6 – 24 jam sebelum lesi vesikel muncul Vesikel pecah dan terbentuk ulcer+krusta kekuningan dikelilingi eritematous dalam 2 hari Healing -> 7 – 10 hari Sangat menular

Herpes Intra Oral -> lesi vesikel / ulcer eritematous pada mukosa mulut Pada mukosa berkeratin yang menempel pada tulang (attached gingiva dan palatum keras/durum) Pada satu tempat dan jika timbul lagi pada tempat yang sama / dekat pada lesi sebelumnya

Awal lesi vesikel 1-3 mm kemudian ruptur menjadi makula eritema kemudian membesar menjadi ulcer ditutupi area kekuningan tepi eritematous Healing -> 7 – 10 hari Terutama berkaitan dengan dental treatment / injeksi anestesi lokal pada area tersebut

add Herpes Whitlow / Herpetic Paronychia Lesi berupa vesikel yang berkelompok di atas dasar kemerahan dan edema pada distal dari jari yang sangat sakit

HERPES SIMPLEKS 1 INFECTION

VARICELLA ZOSTER Human Herpes Virus 3 / VARICELLA ZOSTER VIRUS Umumnya pada anak-anak Masa inkubasi -> 10 – 21 hari Gejala prodormal -> fever , malaise, pharyngitis, rhinitis, headache, nausea, myalgia, anorexia, vomitting

Lesi awal -> rash -> erythema -> vesicle -> pustule -> crust pada wajah dan badan Lesi vesikel yang banyak dengan area kemerahan disebut -> dewdrop on a rose petal Lesi akan terus timbul selama 4 – 7 hari

Pada IO -> vermilion border bibir, palatum, mukosa bukal Lesi awal -> vesikel putih 3 – 4 mm -> ruptur menjadi ulcer 1 – 3 mm

Lesi yang ringan -> 1- 2 ulcer pada IO dan sembuh 1-3 hari Lesi yang berat -> Pasti ada ulcer pada IO dapat mecapai 30 lesi dan sembuh 5 – 10 hari Penularan -> Riwayat kontak dan droplet infection

HERPES ZOSTER / SHINGLES Setelah lesi inisial pada VZ -> virus ditransport ke saraf sensori -> laten pada dorsal spinal ganglia, ganglion trigeminal Reaktivasi -> usia, imunosupresi, HIV, radiasi, stress, alkohol, trauma

3 fase : - 1. Prodormal : burning, tingling, itching, prickly, knife-like, severe neuralgia, fever, malaise, headache - Selama 1-4 hari sebelum lesi pada kulit dan mukosa muncul

2. Akut : muncul pada kulit berupa vesikel pada area eritematous -> 3-4 hari vesikel menjadi pustular dan ulcer -> 7-10 hari menjadi krusta Lesi terjadi hanya pada satu sisi tergantung tempat latennya virus Sembuh -> 2-3 minggu

3. Kronis : postherpetic neuralgia Nyeri berat (burning, throbbing, aching, itching, stabbing) pada saraf yang terkena infeksi HZ hingga 3 bulan lamanya Pada usia yang sudah lanjut dapat terjadi hingga 1 tahun

VARICELLA ZOSTER VIRUS INFECTION

HAND, FOOT, MOUTH DISEASE

Enterovirus -> Coxsackievirus A16, A5, A9, A10, Echovirus 11 Gejala prodormal -> fever, dysphagia, sore throat, cough, anorexia, vomitting, diarrhea, myalgia, headache Penularan -> Fecal-oral route, saliva, respiratory droplet

Pada IO -> vesikel -> ruptur menjadi ulcer tepi eritematous 2 mm – 1 cm Lesi lain terdapat di telapak tangan, jari, telapak kaki, tungkai, eksternal genital Sembuh dalam 1 minggu

COXSACKIE VIRUS INFECTION HAND, FOOT AND MOUTH DISEASE

MEASLES / RUBEOLA / MORBILI Paramyxovirus genus Morbilivirus Penularan -> pada suhu dingin, respiratory droplet Masa inkubasi -> 10 -20 hari

3 stages infection -> each stages lasting 3 days -> nine-day measles 3 hari pertama -> Coryza, Cough, Conjunctivitis, fever, Koplik spot in oral, inner conjuctival fold, genital manifestation Koplik spot -> foci of epithelial necrosis (grains of salt) on red background on buccal and labial mucosa, soft palate

3 hari kedua -> fever, koplik spot hilang, maculopapular and erythematous rash pertama pada wajah kemudian pada badan dan ekstremitas 3 hari terakhir -> demam dan rash hilang, digantikan brown pigmentary staining dan terdapat deskuamasi pada area yang sebelumnya terdapat rash

PARAMYXOVIRUS / MEASLES VIRUS MEASLES

TREATMENT PROCEDURES 1. Self limiting disease  ive therapy 2. Treatment kausatif: a. Antivirus per oral: Acyclovir (200 mg – 400 mg) 5 kali per hari selama minimal 5 hari. b. Antivirus topikal : Acyclovir salep dioleskan pada area vesikel / ulkus

VESICULOBULLOUSA ASSOCIATED TO IMUNOLOGIC DISEASE

•Pemphigus Vulgaris •Mucous Membrane Pemphigoid •Bullous Pemphigoid •Dermatitis Herpetiform •Linear Immunoglobulin a Diseases

PEMPHIGUS VULGARIS

PEMPHIGUS?? Penyakit autoimun mukokutaneus. Tanda khas : blister intraepitelial akibat akantolisis 4 tipe : a. Pemphigus Vulgaris b. Pemphigus Foliaceus c. Pemphigus Erythematous d. Pemphigus Vegetans

PEMPHIGUS VULGARIS Tanda : a. Pembentukan vesikel / bulla di intraepitelial  cairan hasil pemecahan perlekatan interepitelial (desmosom)  pemisahan sel2 epitel  akantolisis. Gejala: b. nyeri hebat, dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit akibat pecahnya vesikel. c. Lesi vesikobulosa-> erosi/ulcer dasar eritema di IO (palatum, mukosa bukal, gingiva, lidah, bibir) dan kulit (kadang krusta)

GAMBARAN KLINIS

VESICLE / BULLAE Mudah Ruptur

EROSI / ULCER DANGKAL IREGULER

MUNCUL PERTAMA DI MUKOSA MULUT  KULIT FOURTH – SIXTH DECADE

“the first to show the last to go”

ETIOLOGI -Reaksi autoimun:  reaksi Ig G terhadap komponen kompleks desmosom epitel-tonofilamen yaitu protein keratosit inter seluler (desmoglein 1 dan 3)

PATOGENESIS Antibodi (IgG) berikatan dgn sel target (Desmosom) Mengaktifkan enzim proteolitik intrasel epitel yang bekerja pada kompleks desmosom-tonofilamen

Lisis ikatan intersel dan hilangnya perlekatan antar sel.

Blister Intraepitelial

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Tes Nikolsky (+) b. Pemeriksaan Histopatologi c. Pemeriksaan Direct Imunofluoresen

Tes Nikolsky

GAMBARAN HISTOPATOLOGI a. Terlihat adanya pemisahan inter epitelial, disertai akantolisis keratosit. b. Terlihat hilangnya ikatan desmosom, retraksi tonofilamen  Tzank cell berada bebas di daerah inter epitel. c. Bulla terletak di daerah suprabasal. Lamina basalis tetap berikatan dengan membrana basalis

GAMBARAN DIRECT IMUNOFLUORESCENCE

DIFFERENTIAL DIAGNOSA DD -Mucous membran pemphigoid -Erythema multiforme -Apthous ulcer -Paraneoplastic pemphigus

TREATMENT - Immunosuppresive Preparat steroid (p.o atau topikal atau kombinasi)

MUCOUS MEMBRANE PEMPHIGOID (MMP) a.k.a Cicatrical pemphigoid, benign mucous membrane pemphigoid, ocular pemphigus, childhood pemphigoid, mucosal pemphigoid, gingivosis, desquamative gingivitis

APA ITU MMP? •Penyakit Vesikulobulosa kronis yang dominan menyerang mukosa rongga mulut dan membran mukosa oculi. •Menyerang orang dewasa dan lansia, anak2 jarang. •Wanita > sering dari pria •Sixth to seventh decade

ETIOLOGI Reaksi autoimun terhadap protein membran basal pada hemidesmosome (ikatan antara sel dengan membrana basalis)

PATOGENESIS

Reaksi antibodi terhadap komponen hemidesmosom dan membran basal epitel Kerusakan pada hemidesmosom Hilangnya perlekatan antara membrana basalis dan jaringan ikat dibawahnya

Subepitelial blister

GAMBARAN KLINIS EKSTRA ORAL : Blister ruptur  Ulkus kronik dan persisten pada mukosa mata. INTRA ORAL : •Blister ruptur  Ulkus pada gingiva dapat terlihat seperti bercak berwarna merah terang, dan meluas ke mukosa gingiva bergerak, marginal gingiva dan mukosa gingiva tak bergerak •Meninggalkan cicatric. •Nyeri ringan – sedang  persist weeks to months if untreated •

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Tes Nikolsky ( - ) 2. Pemeriksaan HPA 3. Pemeriksaan Direct Immunofluorescence -> IgG, IgM, C3

GAMBARAN HISTOPATOLOGI GAMBARAN HISTOPATOLOGIS -Terlihat adanya celah subepithelial. OPATOLOGIS -Tidak terlihat adanya akantolisis

DIRECT IMMUNOFLUORESCENCE

Direct immunofluorescence microscopy performed on biopsy specimen obtained from a patient with mucous membrane pemphigoid detects linear immunoglobulin G deposits at the epithelial basement membrane zone.

DIFFERENTIAL DIAGNOSA DD -Pemphigus Vulgaris -Erythematous Lichen planus -Linear IgA disease -Discoid lupus erythematous -Alergi kontak

TREATMENT - Immunosuppresive Preparat steroid (p.o atau topikal atau kombinasi)

BULLOUS PEMPHIGOID

ETIOLOGI •Reaksi autoimun terhadap zona lamina lucida protein membran basal (BP 230 dan BP 180) •BP 230 dan BP 180 ditemukan pada hemidesmosome dan membran basalis

GAMBARAN KLINIS - Terjadi pada usia 70 -80 tahun. - Lesi terutama terlihat di kulit -> pruritus -> bulla erythematous -> ruptur = superficial crust - Lesi Oral = MMP -> bulla -> ruptur = ulcer dangkal yang luas dengan tepi halus dan jelas - Kadang terlihat di palatum molle, mukosa bukal dan dasar mulut.

PEMERIKSAAN PENUNJANG -Tes Nikolsky  ( - ) -Pemeriksaan Histopatologi -Pemeriksaan Direct Immunofluorescence -> IgG, C3

GAMBARAN HISTOPATOLOGIS Menyerupai gambaran histologis MMP 

GAMBARAN DIRECT IMMUNOFLUORESCENCE

Direct immunofluorescence study performed on a perilesional skin biopsy specimen from a patient with bullous pemphigoid detects a linear band of immunoglobulin G deposit along the dermoepidermal junction.

TREATMENT a. Steroid sistemik  kontrol perluasan penyakit b. Antibiotik (tetracyclin dan erythromycin) c. Vitamin

FLOW CHART DIAGNOSA Cek buku : Oral Medicine karangan Gandolfo, Scully, Carrozo

---END---