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Centros de Excelencia en Salud

Para Alcanzar Altos Estándares de Calidad en Hospitales y Clínicas

Este documento parte de la premisa: “Un Hospital como tal, no puede serlo. Lo puede ser un procedimiento o una Especialidad, por ejemplo: Cáncer de Seno o Cirugía Coronaria, algo específico que exige resultados, lo que se certifica, es un programa de salud específico, y no todo el Hospital”. Toda Institución aspira subir el estándar en Atención en Salud, a través de la certificación de los Centros de Excelencia. “Debe ser un programa de salud, con los mejores resultados posibles, y al mismo tiempo que tenga un costo, dentro de las posibilidades del mercado.” Para que los programas de salud se certifiquen, deben cumplir con tres componentes básicos: Investigación, Mejoramiento y Reconocimiento formal. En la medida, en que el médico o el cirujano, tengan un enfoque específico, su labor es mucho mejor, La experiencia de Centros de Excelencia, ya se está desarrollando en países como Inglaterra y Estados Unidos, a nivel de Latinoamérica en Colombia está empezando a surgir la primera iniciativa. “Al obtener conocimientos, y destrezas que logren los mejores resultados, a costos razonables, los centros Certificados y que presten un servicio de excelente calidad a sus pacientes, los temas de mercadeo y ventas, vendrán por añadidura”.

Que se Puede Entender por Centro de Excelencia

”Es la oferta de valor que se sustenta, en resultados clínicos y niveles de seguridad del paciente, comparables con los mejores referentes, con unos costos altamente competitivos en el mercado, y volúmenes de frecuencias de atención mínimos predeterminados, de una enfermedad o condición de salud específica, utilizando la mejor evidencia científica disponible y como mínimo ser referente Nacional en el servicio que ofrece, alcanzando así la estrategia de los Centros de Excelencia”. “Instituciones que prestan en un gran volumen, un rango estrecho de servicios de salud” Es una técnica ganadora que permite alcanzar, índices de calidad y eficiencia, difícilmente alcanzables por los competidores, Una vez alcanzados estos, el salto a los mercados internacionales es mucho más fácil, y la organización gozara de una ventaja competitiva sostenible en el largo plazo.

Quien Puede ser Centro de Excelencia

”Todo programa de salud dedicado a la atención de una enfermedad o condición de salud específica, desarrollado por una institución o grupo de instituciones. Por ejemplo: cáncer de próstata, cáncer de seno, trasplante de hígado o riñón, cirugía coronaria, hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc., por tratarse de una estrategia sostenible de competencia, tanto a nivel local, como regional e internacional. Es fácil entender que una actividad de salud que tiene los mejores resultados de efectividad y seguridad en la atención de una enfermedad o condición de salud específica, a costos competitivos en el mercado, difícilmente puede ser igualado por los competidores.

Lo importante es saber diferenciar los Centros de Excelencia, de Instituciones con certificación y Acreditación de Calidad, porque son sistemas completamente diferentes, no se excluyen el uno al otro y por el contrario, pueden ser complementarios. De la misma forma en que para obtener la Acreditación en salud no es necesario tener Certificación ISO, para obtener la certificación de Centro de Excelencia tampoco es necesario estar Acreditado.

En el Tema de Contratación y Convenios

”Con mucha frecuencia se oye decir en el sector de la salud, que la preocupación de los pagadores y los prestadores por la eficiencia pone en peligro la calidad de la prestación de los servicios. Este contenido parte del supuesto de que la calidad y eficiencia son dos objetivos en conflicto y que la única manera de ser eficientes es disminuyendo la calidad. “Nada más lejos de la realidad”. Para comprender este error, es preciso primero entender que es eficiencia, en términos simples, puede decirse que un proceso de producción es eficiente cuando el resultado es de buena calidad, luego de utilizar el mínimo de recursos y sin desperdiciarlos, esta definición, por supuesto, implica una calidad estándar, es decir que aunque lleguen al mismo resultado y de la misma calidad que la de sus competidores, son menos eficientes, porque desperdician más o les resulta más costoso producir. Cuando se parte de esta definición, no hay tal dilema entre eficiencia y calidad, pues esta implica que dado un proceso en el que se desperdician insumos, es deseable mejorar la eficiencia (es decir, Disminuir el desperdicio) manteniendo la misma calidad, o más aun mejorándola. “Una forma de lograr mejor calidad y ser más eficientes en la prestación de servicios de salud, con una muy alta probabilidad de éxito, es la estrategia de los centros de excelencia”.

Centro de Excelencia desde el punto de vista Médico

”Estos últimos se pueden definir como un grupo de profesionales de la salud que se dedican a un rango estrecho de procedimientos o de diagnósticos, que atienden una gran cantidad de casos en un corto tiempo y que mediante un mejoramiento continuo se permiten acelerar y mantener la curva de aprendizaje en índices difícilmente alcanzables por la competencia”. El concepto curva de aprendizaje, que es la razón de ser de un centro de excelencia, y los desafíos y visión a futuro para este tipo de organizaciones médicas, es un concepto fundamental que subyace a esta estrategia: y se refiere a que en aquellos procesos en los cuales hay una alta dosis de habilidades cognitivas (por ejemplo, hacer un diagnóstico y tomar una conducta Clínica) o de habilidades manuales (por ejemplo, extraer la vesícula biliar), la probabilidad de cometer errores se va reduciendo a medida que el medico va acumulando experiencia. Este concepto no tiene nada de extraño; ya lo dice el viejo adagio “la práctica hace al maestro”. “Lo curioso es que siendo tan obvio no sea aplicado en la producción de servicios médicos”.

Conocimiento y Aplicación de los Estándares En Centros de Excelencia

Los estándares se estructuran en tres secciones: (A). Medición del desempeño y mejoramiento: El programa de atención de la enfermedad o condición de salud específica debe recoger y remitir datos en cuatro áreas de dominio: Resultados clínicos (incluyendo seguridad del paciente), Volumen, Costo y Percepción del paciente…..Nota: Cada profesional responsable de la atención debe cumplir individualmente con los requerimientos de desenlaces clínicos y de volumen de procedimientos por unidad de tiempo. (B). Equipo de salud: La calidad clínica de la entrega de servicios y su mejoramiento, son la esencia del manejo de la enfermedad o condición de salud específica. El foco de esta sección son la competencia y la calificación del equipo de salud, y el mejoramiento de la práctica y de los servicios, soportado por las mediciones del desempeño, estas actividades requieren un abordaje interdisciplinario, el papel y las responsabilidades de cada miembro del equipo de salud están determinados por sus habilidades profesionales, competencia y credenciales, la atención prestada y las políticas de Atención. (C). Procesos de atención clínica para la entrega de servicios: La calidad clínica de los servicios prestados y su mejoramiento continuo son la esencia del manejo de la enfermedad o condición específica, el foco de los estándares respectivos es: “La Prestación de servicios estandarizados mediante el uso de guías de práctica clínica basadas en evidencia y la Atención personalizada para responder a las necesidades específicas de cada paciente”.

Cuando Se Puede Ampliar El Estándar

”El rango de evaluación de los estándares para

certificación de Centros de Excelencia incluye exclusivamente los procesos y resultados asociados a la enfermedad o condición de salud específica de la actividad de salud, hay estándares generales, aplicables a cualquier Centro de Excelencia, y criterios de referenciación para estándares específicos….Porque para ser Centro de Excelencia es necesario tener volúmenes y frecuencias de atención mínimas de la enfermedad o condición específica, y cumplir con estándares de resultado, es decir, de desenlaces clínicos de efectividad y seguridad específicos. Por ejemplo: En el caso de un Centro de Excelencia de cáncer de próstata, los volúmenes mínimos de atención por operador serán los que indique un referente de clase mundial, y los indicadores de desenlace exigidos serán mínimo los mismos e iguales a los de dicho referente (magnitud de reducción del antígeno prostático, impotencia, incontinencia urinaria, sangrado intra operatorio, mortalidad, etc.) que evidentemente sólo aplican a cáncer de próstata. Por este motivo, la calificación de Centro de Excelencia no puede incluir enfermedades o condiciones de salud para las que no se tienen los volúmenes de atención requeridos y/o los indicadores específicos de efectividad y seguridad. Para ser Centro de Excelencia es necesario cumplir con estándares diseñados con el propósito de garantizar que quien ostenta la certificación respectiva, efectivamente ha demostrado ante alguien con autoridad y credibilidad, que sus resultados clínicos son realmente de clase mundial.

Certificación De Los Centros De Excelencia

“Es una herramienta de auto evaluación, seguida de

una evaluación externa, que promueve la creación y desarrollo de Centros de Excelencia, el sistema se soporta conceptualmente en: *Filosofía de mejoramiento continuo, *Filosofía de gestión centrada en el , *Conceptos de seguridad de paciente, *Concepto de curva de aprendizaje en la producción y venta de servicios de salud, *Conceptos de competitividad en el sector salud”. Sus estándares deben ser conocidos y reconocidos por las personas y grupos de interés en Centros de Excelencia, que constituyen referentes del cumplimiento de sus determinantes, como una organización de alta credibilidad y reconocimiento que certifica el cumplimiento de dichos estándares, además de metodología de evaluación externa por pares clínicos en el procedimiento o diagnóstico a certificar, con alta credibilidad y reconocimiento en la práctica clínica y entrenados en procesos de evaluación. Como se Evalúa un caso Especial, Es evidente que si la practica hace al maestro, un cirujano que realice un mayor número de colecistectomías tendrá mayor experiencia que otro que opere menos. Esta mayor experiencia se refleja en una menor probabilidad de errores y en una estandarización optima de los procesos, las consecuencias inmediatas son una disminución en las complicaciones del acto médico o quirúrgico y un menor costo de estos servicios, esto es lo que llamaremos: el concepto de curva de aprendizaje, esta curva puede ser más pronunciada o menos, dependiendo de variables como equipos, dificultad del proceso, aspectos institucionales, etc...

Grafico 1: Estandarización de Procesos

En el caso de la variable equipos, que se ilustra en el grafico 2, la curva inferior muestra un procedimiento en el que los equipos, gracias a su alta estandarización, permiten acelerar la curva de aprendizaje para llegar a un índice de calidad dado (por ejemplo, la cirugía refractiva con láser). La curva superior, en cambio, muestra un procedimiento donde predomina la habilidad manual, como una herniorrafia, y no la estandarización de equipos.

HERNIORRAFIA

CX-REFRACTIVA LASER

Grafico 2.

En el caso de la dificultad del proceso, algunos requieren un camino más largo para llegar a un índice de calidad dado, por ejemplo, la corrección del labio y paladar hendido; mientras otros agotan rápidamente su curva de aprendizaje, por ser relativamente simples, como una cesárea. De los dos gráficos presentados surge un cuestionamiento de fondo a nuestros patrones de práctica médica: en presencia de una curva de aprendizaje larga para un procedimiento o para el manejo de un diagnóstico, un médico con reducidos volúmenes de prestación de servicios inevitablemente tendrá índices de calidad inferiores a los que tendrá uno con altos volúmenes. Esto es independiente de que el profesional se haya entrenado en un centro de alta reputación. Por ejemplo, Si, un médico recibió entrenamiento en hematoncología pediátrica en el Dana Farber Cáncer Institute, en Boston; pero desde que regreso a Colombia no realiza más de cinco trasplantes de medula ósea al año, muy seguramente su calidad y eficiencia serán inferiores a las de aquel que se entrenó en un centro menos prestigioso y que realiza veinte procedimientos en el año. Es decir, el entrenamiento inicial ciertamente acelera la curva de aprendizaje, si es más intensivo; no obstante, una vez terminado este, empieza a jugar el número de procedimientos que el profesional acumule en el tiempo y que tan rápido los acumule. La curva de aprendizaje, También se aplica al equipo de apoyo que asiste al médico, pues en su accionar hay muchos procesos que él no ejecuta, pero que influyen en el resultado clínico.

Sin embargo, la literatura médica es clara en demostrar que es mucho más importante, en relación con el efecto en los resultados, el volumen del médico individual que el de la institución. “Dicho de otra forma, si una institución realiza 600 procedimientos hemodinámicos al año, pero están distribuidos entre 20 hemodinamistas, cada uno con 30, su calidad y eficiencia serán menores que los de otra institución en la que 4 hemodinamistas realizan 400 procedimientos, 100 para cada uno”.

Las Premisas En las Que Se Fortalece Un Centro De Excelencia

”Para llegar a convertirse en un centro de excelencia, con un Aceleramiento de la curva de aprendizaje en un diagnostico o procedimiento muy específico, un grupo médico o una institución requieren tres elementos fundamentales: el volumen, la cultura de mejoramiento continuo y una cultura profesional favorable”. A continuación se explica cada uno de ellos: Altos Volúmenes de un Diagnostico o Procedimiento Específico:

Según lo anterior, se demuestra claramente que para acelerar la curva de aprendizaje se requieren altos volúmenes de un diagnostico o procedimiento específico. En este orden de ideas, un hospital o un médico que hace de todo un poco nunca lograran avances importantes en las múltiples curvas de aprendizaje en las que operan, aun el hospital especializado enfrenta múltiples curvas de aprendizaje: una clínica oftalmológica tiene varias subespecialidades en

las que un oftalmólogo individual podría avanzar mucho en la curva de aprendizaje si restringiera un poco más su espectro de diagnósticos e intervenciones. Cultura de Mejoramiento Continúo:

”Aunque los altos volúmenes de un diagnostico

o procedimiento especifico garantizan un avance importante en la curva de aprendizaje, también es necesario propiciar un ambiente constante de medición y mejoramiento continuo, esto garantiza, en primer lugar, que el avance en la curva de aprendizaje se haga a partir de la evidencia y no desde el ensayo-error, y con ello el proceso de avance de la curva se acelera”. Y en segundo lugar, esto garantiza que los avances quedan muy bien documentados, de tal manera que no se pierden fácilmente. Esta cultura de medición no es más que la aplicación de la gestión integral por calidad, más específicamente el componente de gerencia de los procesos del día a día. Este componente se basa en una herramienta de muy probada efectividad: el ciclo PHVA (planear, hacer, verificar, actuar), el cual permite tras repeticiones indefinidas mejorar los procesos hasta lograr índices de calidad muy competitivos. Y que mejor aplicación del ciclo PHVA que el mejoramiento de un proceso clínico o quirúrgico. La cultura de la medición inmersa en el ciclo PHVA obliga a la protocolización de los procesos y a la recolección permanente y rutinaria de datos sobre múltiples aspectos; pero una diferencia importante en su aplicación al concepto de centro de excelencia, es que tales datos y su análisis siempre estén orientados en función de resultados. Además, otra ventaja de tener un rango estrecho de diagnósticos o procedimientos es que los indicadores de resultados, que tienden hacer bastante específicos, se pueden comparar con los de otros centros de excelencia en el mundo que se dedican a los mismos diagnósticos o procedimientos.

Cultura Profesional Favorable,

Muy diferente a la que prevalece en la mayoría de los contextos del ejercicio de la medicina, esta cultura se caracteriza por la disposición al trabajo en equipo, en contraste con el modelo tradicional de trabajo individual, este trabajo en equipo incluye la exposición periódica y sistemática de cada profesional al escrutinio de sus pares y la presión entre ellos para mejorar el desempeño. Supone también abandonar tanto los esquemas de “medicina basada en la EMINENCIA” como el paradigma de las escuelas, como justificaciones de conductas, para someterse a la disciplina de la medicina basada en la evidencia, única guía válida para justificar las variaciones en el comportamiento. Seis elementos, componente una cultura profesional favorable: 1. El avance hacia la medicina basada en la evidencia, y más allá hacia la gestión clínica, trae como resultado una reducción importante en la variabilidad de la conducta médica, pues se abandonan automáticamente las conductas basadas en la Eminencia, en las escuelas y en el folclor médico, que son causa importante de variaciones no justificadas. 2. Una cultura profesional favorable al mejoramiento continuo, es convertir las discusiones y los hallazgos científicos en acciones concretas, incluyéndolas en los protocolos de manejo y probándolas con datos propios. 3. La disposición al trabajo en equipo, implica también una disposición a la crítica, a la autocrítica, y la humildad ante los pares. (Dicho de otra forma el concepto tradicional de vacas sagradas debe desaparecer, pues ningún profesional es lo suficientemente erudito como para no tener que aprender de la comunidad científica internacional). Además el concepto de las vacas sagradas, perpetua el de la medicina basada en la Eminencia” y cierra los espacios de discusión y las oportunidades de innovación y mejoramiento de la calidad. 4. Existencia de filtros de entrada y opciones de salida, para los del equipo de un centro de excelencia, esto puede ser más fácil escribirlo que hacerlo realidad, pero es mucho más complicado crear un ambiente de trabajo en equipo, cuando la entrada y permanencia del

profesional están determinadas por criterios distintos a la calidad técnica y a la disposición al trabajo en equipo. 5. La disposición de los profesionales a restringir su ámbito de acción a un campo más estrecho, es cierto que en mercados muy pequeños un médico no puede especializarse demasiado, porque el tamaño de la demanda no alcanza a copar su tiempo en el área restringida en la que se desempeña; pero también se sabe que si los mercados geográficos se amplían (por ejemplo, facilitando el traslado de pacientes), es posible lograr un número mayor de pacientes en un rango estrecho de diagnóstico e intervenciones. Así la resistencia de los profesionales a restringir su campo de acción se puede vencer, buscando dicha expansión de mercados geográficos o concentrando la referencia de pacientes cuando la demanda total de un grupo es suficiente para subespecialidad a los del grupo. 6. El liderazgo, este liderazgo es crucial, máxime cuando se trata de generar una cultura de trabajo en equipo, en la que sus son profesionales altamente capacitados y sumamente autónomos y están acostumbrados a ejercer la autoridad en las decisiones clínicas. Y en ocasiones conlleva a múltiples oportunidades para que surjan disputas entre los del equipo y la necesidad de mantener el equipo cohesionado en el largo plazo constituyen un desafío enorme que requiere un líder muy fuerte, con una excelente capacidad de negociación, con una clara visión de lo que se quiere del grupo en el largo plazo y con un poder de convicción capaz de superar las tensiones coyunturales en pos de esa visión de largo plazo.

La Ventaja Competitiva Que Genera Un Centro De Excelencia

Si se logran consolidar las premisas, de un centro de excelencia, es muy probable que se llegue a puntos tan avanzados en la curva de aprendizaje que se supere con ventaja a todos los competidores.

No debe olvidarse, que lo que busca la estrategia competitiva de una organización, es lograr una ventaja competitiva sostenible en el largo plazo, esta ventaja no se logra bajando precios, ni haciendo publicidad a corto plazo, pues los competidores imitan fácilmente estas movidas y se pierde tal ventaja rápidamente. En cambio la ventaja competitiva derivada de avances en curvas de aprendizaje si es sostenible, pues no es fácil para los competidores imitar la experiencia de un centro de excelencia. Un aspecto muy atractivo cuando se logra esta ventaja competitiva sostenible y que cobra aún más importancia en el contexto del tratado de libre comercio (TLC) radica en que la organización se puede abrir de manera mucho más fácil a mercados externos y entrar con solidez en la sobre medida moda de exportación de servicios, que hasta ahora no ha sido más que un espejismo adornado por la otra moda de los centros de turismo médico, es preciso señalar que el turismo medico pertenece a este tipo de estrategias que no generan ventajas competitivas sostenibles, pues son rápidamente imitadas por los competidores, pues la esencia de esa estrategia se basa en la comercialización de servicios, mas no en la generación de ventajas estructurales, como las ganancias en la curva de aprendizaje. No solo convertirse en un centro de referencia internacional, para un portafolio estrecho de intervenciones, es un atractivo fuerte para entrar en el concepto de centro de excelencia; también es claro que los profesionales que hacen parte del equipo, terminan convirtiéndose en autoridades regionales o incluso mundiales en su respectiva área, al ocupar lugares privilegiados en el ámbito académico y a generar conocimiento de gran repercusión en la comunidad científica internacional. Este atractivo es muy importante para la escala de valores del médico, pues más que buenos ingresos (que se dan por descontado), es mucho más satisfactorio lograr el reconocimiento profesional, al más alto nivel, por los propios pares. Esto no lo lograra jamás un profesional que hace de todo un poco.

La Experiencia De Los Centros De Excelencia

”Una mirada rápida a las instituciones de salud en Colombia permite concluir que en algunas de ellas hay elementos que las pueden llevar a convertirse en centros de excelencia. De hecho muchas de las experiencias que se han reportado en los medios escritos, muestran que existen instituciones que han desarrollado una sofisticada cultura de medición y una cultura profesional favorable al trabajo en equipo y al mejoramiento continuo”. Sin embargo, estas no logran tener el alto volumen que permitiría aprovechar mejor las otras dos fortalezas, básicamente porque son instituciones privadas, que buscan incrementar sus operaciones en seguros privados y pre pagados, los cuales son muy pequeños. El comentado temor a recurrir al POS es una barrera importante para el logro de grandes volúmenes Por otro lado, existen instituciones que tienen los volúmenes necesarios, pero son pobres o inexistentes los mecanismos de mejoramiento y es pobre o inexistente la cultura profesional de trabajo en equipo. Aunque esta situación es más común en instituciones públicas, también las hay privadas que muestran esta combinación de factores.

EL RESULTADO FINAL: Competencia Por Diagnósticos Y Procedimientos

”Estudios han demostrado que competir por el prestigio De los hospitales o los aseguradores no genera eficiencia ni calidad,

Pues el del común no sabe cómo evaluarlos para Tomar una decisión de elección racional”. Por eso los autores de esta teoría proponen que la competencia se haga por diagnósticos o procedimientos, lo que llevaría a reducir las necesidades de información para los s finales. Por ejemplo, en vez de que el tenga que dilucidar qué quiere decir que la clínica x, sea mejor que la y (lo cual evidentemente no lograra), es mucho más fácil para este si requiere una revascularización cardiaca, saber cuál de las dos clínicas tiene los mejores indicadores de resultado (sobrevida, complicaciones etc.) para este procedimiento especifico. El planteamiento de los autores es que este tipo de competencia simplificaría mucho la necesidad de información para el y forzaría a los prestadores de servicios a mejorar su calidad en un rango estrecho de intervenciones o diagnósticos, en vez de tratar de hacer de todo un poco. Para llegar a ese estado ideal de evolución de los mercados de salud, la estrategia de centros de excelencia se convierte en un camino expedito. Esto hace pensar que el gobierno debería asumir un rol clave en la promoción de esta estrategia, de manera que la competencia por fin genere lo que se ha visto que crea en otros mercados: Mejor calidad y menores precios. En vez de pensar en más decretos, leyes y normas, que terminan protegiendo los intereses de unos a expensas de los intereses de otros. El hacer los mercados más transparentes llevara obligatoriamente a que todos los intereses se alineen a favor de los s finales, Así, a la asimetría de información-el eterno problema que impide que la competencia en servicios médicos genere más calidad y mayor eficiencia-será cerrada de forma paulatina mediante la segmentación, que le permite al paciente evaluar más fácilmente la información específica para sus necesidades de alta complejidad. El Círculo de Centros de Excelencia es una iniciativa conjunta de la Universidad del Rosario y del Centro de Gestión Hospitalaria, que agrupa aquellos programas de salud que cumplen con los estándares de Centros de Excelencia (alta exigencia y cumplimiento estricto), creada con el propósito de contribuir a: Promover la creación de Centros de Excelencia en el país Subir el umbral de la calidad de la atención en salud en Colombia, Posicionar el sistema de salud colombiano a nivel internacional, Incrementar la exportación de servicios de salud del país, Informar a los pacientes de una enfermedad o condición de salud específica cuáles son las instituciones de salud que le ofrecen la mejor Calidad y

los mejores Resultados específicos.