2014 Genu Recurvatum 13i1c

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Genu recurvatum G. Demey, S. Lustig, E. Servien, P. Neyret El genu recurvatum se define como la hiperextensión de la rodilla más allá de 180◦ o posición cero de referencia. En la mayoría de los casos es bilateral, simétrico, de origen constitucional y asintomático. Puede ser congénito o adquirido (óseo, ligamentoso o mixto) y, en este caso, asimétrico y posiblemente sintomático. Se presenta con diversas manifestaciones clínicas: dolor, inestabilidad femorotibial, inestabilidad femoropatelar, desigualdad de longitud de los inferiores e incluso un perjuicio estético. La exploración física debe ser completa y, sobre todo, bilateral comparativa. La exploración radiológica permite medir el grado del recurvatum, tanto en el aspecto óseo intraarticular o extraarticular como en el aspecto ligamentoso. El recurvatum óseo es distinto al ligamentoso, pero pueden estar asociados. La búsqueda etiológica permite escoger el tratamiento adecuado. En el tratamiento quirúrgico predominan las técnicas de osteotomía de abertura tibial anterior, pero no son las únicas. De forma asociada o aislada también pueden efectuarse procedimientos ligamentosos o conservadores. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Genu recurvatum; Osteotomía tibial anterior; Osteotomía femoral; Poliomielitis; Inclinación tibial; Ángulo epifisario femoral

Introducción

Plan ■

Introducción

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Definición Genu recurvatum constitucional (o familiar) Genu recurvatum congénito Genu recurvatum adquirido

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Exploración clínica Síntomas encontrados en la anamnesis Exploración de la marcha Medida del genu recurvatum Exploración general de los dos inferiores

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Pruebas complementarias Radiografías Tomografía computarizada

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El genu recurvatum puede ser congénito, constitucional o adquirido. La mayoría de las veces corresponde a un estado fisiológico frecuente del adulto [1] . En este caso contribuye al bloqueo correcto de la rodilla en la vida diaria y puede ser indispensable para la aceleración final en una carrera de velocidad. Hay consenso respecto a que el recurvatum simétrico debe preservarse. La simetría se refiere aquí a la similitud entre ambos . En cambio, los genu recurvatum adquiridos suelen ser asimétricos y sintomáticos, y deben considerarse como patológicos. Asimismo, un genu recurvatum mayor a 20◦ se considera excesivo. En estos casos, es indispensable pensar en su corrección quirúrgica.

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Etiología Genu recurvatum constitucional Genu recurvatum congénito Genu recurvatum adquirido

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Definición

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Métodos terapéuticos Métodos conservadores Métodos quirúrgicos óseos Técnicas ligamentosas

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Indicaciones En caso de genu recurvatum constitucional En caso de genu recurvatum óseo En caso de deformación tibial En caso de recurvatum ligamentoso En caso de recurvatum mixto y, sobre todo, en el contexto de la poliomielitis

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Conclusión

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EMC - Aparato locomotor Volume 47 > n◦ 1 > marzo 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)66936-7

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El genu recurvatum se define por el grado de hiperextensión de la rodilla más allá de la alineación femorotibial sagital igual a 180◦ o posición 0 de referencia. Un ángulo femorotibial a 190◦ corresponde a un recurvatum global igual a 10◦ . Se distinguen tres tipos de genu recurvatum.

Genu recurvatum constitucional (o familiar) El genu recurvatum bilateral y simétrico es común. Está presente en numerosas personas y suele ser asintomático.

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A Figura 1.

B

Medida del genu recurvatum (A, B).

Se trata del recurvatum constitucional o familiar, normalmente inferior a 15◦ . En una población de referencia de 100 personas, Lecuire et al [1] encontraron hiperextensiones de la rodilla de 0-5◦ en el 11% de los casos, de 5-10◦ en el 21% y de 10-15◦ en el 8%. De hallazgo fortuito o como resultado de una valoración estética, no necesita ningún tratamiento especial [1] . Sin embargo, más allá de 15◦ , o en presencia de síntomas, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

Genu recurvatum congénito El genu recurvatum es mucho más infrecuente y más grave. A menudo se asocia a artrogriposis (luxación congénita de la rodilla por malformación compleja de la articulación). La mayoría de las veces necesita un tratamiento quirúrgico.

Genu recurvatum adquirido El genu recurvatum adquirido es la consecuencia, por ejemplo, de una fractura distal del fémur distal o proximal de la tibia consolidada con callo vicioso o de déficits musculares secundarios a una parálisis. La causa puede ser ósea o ligamentosa. En el estudio clinicorradiológico se mide el genu recurvatum global y se evalúa la parte ósea (femoral o tibial) y, luego, la parte ligamentosa en caso de recurvatum mixto.

Exploración clínica En todos los casos debe valorarse la simetría. Un genu recurvatum asimétrico es a priori patológico, por lo que la exploración debe ser forzosamente bilateral y comparativa.

articulación femoropatelar y causa atrofia del cuádriceps. La hiperextensión también puede causar inestabilidad femoropatelar debido a una posición falsamente alta de la rótula. Además, los pacientes tienen dificultades para caminar sobre una superficie irregular y para practicar deportes. También puede observarse desigualdad de los inferiores. El genu valgum es frecuente y produce la impresión de un seudoalargamiento del miembro inferior. Por el contrario, el cierre precoz de la placa de crecimiento proximal de la tibia puede provocar un acortamiento.

Exploración de la marcha La pregunta es si el paciente utiliza el recurvatum con apoyo monopodal en el transcurso de la marcha. Este concepto es fundamental en el tratamiento del genu recurvatum poliomielítico. Hay que preservar esta posición porque es la única garantía del bloqueo de la rodilla en este tipo de lesión muscular. Si el recurvatum se agrava durante la marcha, se habla de «basculación en recurvatum durante el apoyo monopodal».

Medida del genu recurvatum (Fig. 1) La asimetría se busca: • con el paciente en decúbito prono, ambos fémures apoyados en el extremo de la camilla y las piernas extendidas en el aire. Se aprecia la altura de los talones y, en caso de genu recurvatum asimétrico, se observa una diferencia; • con los pies del paciente apoyados sobre el vientre del facultativo (situado al pie de la camilla) para detectar una asimetría en hiperextensión, signo de un genu recurvatum asimétrico (es el método que nosotros preferimos).

Síntomas encontrados en la anamnesis Los síntomas principales son el dolor de las rodillas, las inestabilidades femorotibiales o femoropatelares, una deformación antiestética, tumefacciones o una debilidad del miembro inferior [1–8] . La inestabilidad femorotibial anteroposterior y la debilidad del miembro inferior son secundarias a la hiperextensión, que disminuye el brazo de palanca de la

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Exploración general de los dos inferiores Se busca una deformación frontal [9] , en varo o en valgo, y se verifica si se agrava o no al pasar de la extensión a la hiperextensión. El recurvatum con rotación tibial interna puede agravar un varo tibial. EMC - Aparato locomotor

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Figura 2. A. Ángulo de genu recurvatum global (R) formado por los ejes anatómicos tibial y femoral. B. Ángulo de inclinación tibial (T) calculado a partir del ángulo formado por el eje anatómico tibial y la tangente al platillo tibial interno. C. Ángulo epifisario femoral (F) medido a partir del ángulo formado por las rectas perpendiculares a la cortical femoral anterior y tangente a la línea de Blumensaat. Debe compararse con el lado opuesto.

F

R

T

A

B

Se observa la longitud de los en busca de una desigualdad: verdadera en caso de epifisiodesis y falsa en caso de recurvatum mayor, en el cual el miembro que parece acortado recupera la longitud normal en posición cero. A continuación se observa lateralmente la rodilla en flexión. Esto permite ver la absorción asimétrica de la tuberosidad tibial anterior (TTA) como secuela de una epifisiodesis. Se busca una laxitud anterior, posterior o frontal, y signos meniscales que orientan hacia un muy probable mecanismo traumático. Luego se mide la rotación o torsión tibial externa. Puede medirse en bipedestación o en decúbito. En bipedestación se colocan las rodillas juntas (rótulas de frente y paralelas al plano frontal). El eje que pasa por los maléolos y el eje frontal forman un ángulo que corresponde a la rotación o torsión tibial. En decúbito se coloca las rodillas en extensión y las rótulas al cenit (paralelas al plano de la camilla, horizontal). El ángulo entre el eje de los maléolos y el plano horizontal corresponde a la rotación tibial. Se verifica el estado de las estructuras posteroexternas mediante la prueba de Hughston (recurvatum-rotación externa) [10] . Con el paciente en decúbito, se levantan ambos inferiores sosteniéndolos por los dedos gordos. El recurvatum asimétrico en esta posición, con la tibia en rotación externa, indica la lesión de las estructuras ligamentosas posteroexternas. Después se buscan hiperlaxitudes de las otras articulaciones (recurvatum del codo, hiperextensión del pulgar, laxitud glenohumeral) o, al contrario, rigidez muscular, sobre todo del cuádriceps y de los isquiosurales. La rigidez del cuádriceps se valora con el paciente en decúbito prono, es decir, con la cadera en extensión sobre la camilla, y se mide la distancia talón-nalga durante la flexión máxima de la rodilla. Los isquiosurales se evalúan con la cadera a 90◦ de flexión y el pie en flexión dorsal. Se coloca la rodilla en extensión máxima y se mide el ángulo poplíteo. La exploración física completa permite analizar mejor el recurvatum en su totalidad, pero no basta para sacar una conclusión, por lo que es necesario indicar pruebas complementarias.

C

Radiografías La exploración radiográfica consiste en: • una goniometría de los inferiores con apoyo bipodal, que informa sobre las posibles deformaciones frontales y las desigualdades de longitud; • una placa panorámica lateral con el miembro inferior en hiperextensión, que permite calcular el recurvatum global y sus componentes óseos, femoral o tibial (Fig. 2). En las deformaciones distales, el recurvatum femoral se determina midiendo el ángulo epifisario femoral en comparación con el lado contrario. En la zona metafisoepifisaria se busca también un callo vicioso en recurvatum, el cual se determina a partir del ángulo definido por las dos rectas tangentes a la cortical anterior del fémur a ambos lados de la deformación ósea. Especialmente en la deformación distal, los autores de este artículo prefieren la medición comparativa en ambas rodillas del ángulo formado por la tangente a la cortical anterior de la línea de Blumensaat, que permite cuantificar el recurvatum de origen femoral. El análisis simple del recurvatum tibial consiste en medir la inclinación tibial, en general orientada hacia atrás y hacia abajo, igual a 10◦ ± 3◦ . También hay que buscar una deformación tibial diafisaria, secundaria al traumatismo que causó el recurvatum tibial. La inclinación tibial puede medirse de varias maneras [11] , tomando como eje la cresta tibial anterior, la cortical posterior o el eje peroneo. Los autores de este artículo miden el eje como lo indicaban Dejour y Bonnin [12] . El eje de referencia tibial corresponde a la bisectriz de las dos rectas situadas a 10 cm entre las corticales anterior y posterior, debajo de la TTA: • una radiografía lateral de la rodilla a 30◦ de flexión para calcular la altura rotuliana con el índice de CatonDeschamps [13] ; • una radiografía anteroposterior con apoyo monopodal para detectar una posible decoaptación femorotibial externa. Además, puede sumarse una traslación tibial posterior, ya sea en relación directa con una ruptura del ligamento cruzado posterior (L) o debida a la inversión de la inclinación tibial. La radiografía panorámica lateral se efectúa en ambos inferiores a efectos de comparar los ángulos y las estructuras óseas, así como para buscar callos viciosos y secuelas de fracturas o de epifisiodesis.

Pruebas complementarias

Tomografía computarizada

El objetivo es cuantificar el recurvatum global de ambas rodillas, calcular la parte ósea en el fémur y/o la tibia y, en algunos casos, deducir la participación ligamentosa.

Esta exploración es necesaria en presencia de callos viciosos, sobre todo femorales, en busca de trastornos de torsión. Las mediciones comparativas de la antever-

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sión femoral, de la distancia entre la TTA y el fondo de la garganta troclear (TA-GT) y de la torsión tibial permiten analizar las deformaciones alrededor de la rodilla en su globalidad con el fin de tratar otras anomalías, si es necesario en la misma intervención. Después de esta exploración clinicorradiológica completa se aprecia y analiza la causa del recurvatum para adaptar lo mejor posible la conducta terapéutica.

Etiología Genu recurvatum constitucional De frecuencia considerable, se observa en el 40% de la población [14] . Está comprendido entre 5-15◦ , con un término medio de 10◦ . Se debe en general a una hiperlaxitud ligamentosa constitucional. En términos fisiológicos, el compartimento femorotibial externo es más móvil que el interno. El bostezo externo en flexión, presente en cualquier persona normal, también se manifiesta en extensión en la persona hiperlaxa. Además, la distensión de las estructuras posteriores permite el bloqueo de la rodilla, pero ya no en posición de extensión a 0◦ sino en recurvatum. Esto conduce a una hiperrotación tibial externa con traslación posterior del platillo tibial lateral. En algunos pocos casos, se asocia a una hipoplasia del cóndilo femoral lateral y, en consecuencia, a genu valgum. El genu recurvatum constitucional suele ser asintomático. Sin embargo, a veces es el perjuicio estético el que conduce al paciente a la consulta. Con todo, Dejour advertía cierta propensión de estas rodillas a las rupturas del ligamento cruzado anterior (LCA) y a las luxaciones de la rótula, sobre todo más allá de un recurvatum de 20◦ . En muchos casos se asocia a las inestabilidades rotulianas, de las cuales es uno de los factores secundarios favorecedores. La hiperextensión necesaria para el bloqueo genera una seudorótula alta. Esta posición rotuliana puede causar algunos problemas durante la flexión, con trastornos en el enganche femoropatelar, e incluso inestabilidad rotuliana.

Genu recurvatum congénito Muy a menudo bilateral y simétrico, en ocasiones no es más que la expresión de una hiperlaxitud en el momento del nacimiento, que experimenta una regresión con el nos gracias al uso de aparatos correctores paso de los a˜ que mantienen la rodilla en ligera flexión. Sin embargo, puede tener otras causas. Hay que descartar las anomalías graves del sistema neuromuscular [15, 16] , las artrogriposis congénitas múltiples [17] y las condrodistrofias [18] .

Genu recurvatum adquirido Se distinguen los genu recurvatum de origen óseo, ligamentoso o mixtos (osteoligamentosos).

Genu recurvatum de origen óseo La causa puede ser extraarticular o articular. También hay que distinguir el origen femoral y tibial. Genu recurvatum extraarticular En caso de recurvatum extraarticular, las causas son numerosas. Con frecuencia se trata de una lesión del carno. tílago de crecimiento del ni˜ Este mecanismo crea una epifisiodesis anterior que termina en un defecto de orientación de la inclinación tibial [19] . El diagnóstico se sospecha en la inspección por una atrofia de la TTA, un relieve anormal asimétrico del cóndilo femoral sobre la pierna, una absorción posterior

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del platillo tibial o una traslación tibial posterior (no hay que confundir este aspecto clínico con un cuadro de ruptura del L). Hay varias causas: • traumatismos por golpe directo sobre la TTA; • despegamiento epifisario o fractura diafisaria irradiada en la metáfisis [20–22] ; otra causa puede ser la actividad deportiva sostenida con traumatismos repetidos de la placa de crecimiento [23] ; no [24] : • lesiones iatrogénicas, numerosas en el ni˜ ◦ traumatismos por grapados para corregir una desigualdad de longitud de los o un defecto del eje frontal; ◦ tratamiento ortopédico con yeso; ◦ transposición de la TTA en el tratamiento quirúrgico de una inestabilidad rotuliana; ◦ radioterapia o raspado por tumor óseo del extremo superior de la tibia; ◦ fusión poco afortunada de un injerto óseo tibial; ◦ colocación de una tracción transtibial [25] ; • osteomielitis y otros procesos infecciosos; • secuelas de una enfermedad de Osgood-Schlatter [6] de evolución espontánea o tratada de forma quirúrgica (por ejemplo, durante la perforación); • enfermedad de Ehlers-Danlos [26] . Además, las radiografías pueden revelar un callo vicioso metafisodiafisario como secuela de una fractura femoral o tibial. En este caso, el recurvatum se asocia a menudo a otras deformaciones, frontales o de rotación, que deben detectarse para adaptar el tratamiento. Genu recurvatum articular En la tibia: fracturas articulares con hundimiento anterior de los platillos tibiales. Por lo general, se trata de un esguince grave con lesión del pivote central durante una hiperextensión con fractura del platillo por hiperpresión tibial anterior. En el fémur: se trata principalmente de secuelas de fracturas y muy pocas veces de una hipoplasia del cóndilo lateral, en cuyo caso se asocian genu recurvatum y genu valgum.

Genu recurvatum de origen ligamentoso De forma esquemática, se distinguen dos tipos: la distensión progresiva y la ruptura traumática en el contexto de un esguince grave complejo.

Genu recurvatum de origen mixto Se trata de una deformación compuesta por una distensión capsuloligamentosa posterior y un recurvatum óseo. La lesión poliomielítica es la causa más típica [18, 27] (Fig. 3). La parálisis inicial del cuádriceps genera una posición en recurvatum durante la marcha, indispensable para el bloqueo de la rodilla, que tiende a aumentar las presiones en la parte anterior de los platillos tibiales por el exceso de movimiento de los cóndilos femorales. A continuación se produce una lesión del cartílago de crecimiento tibial, una disminución de la inclinación tibial y, por tanto, un recurvatum óseo. De forma paralela se intensifica la distensión capsuloligamentosa posterior, hecho que agrava el genu recurvatum. Los traumatismos que asocian esguince grave y fractura con aplastamiento tibial anterior también causan recurvatum mixto. Por último, puede citarse el recurvatum secundario a las coxopatías de la infancia. En este caso, la deformación de la rodilla es consecutiva al desarrollo de una postura viciosa vinculada a la lesión de la cadera, y forma parte de lo que antes se denominaba «rodilla compleja». EMC - Aparato locomotor

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Métodos quirúrgicos óseos Osteotomía femoral correctora baja De práctica difícil, se usa para corregir el defecto del eje sagital, pero también muy a menudo las anomalías asociadas en rotación o en valgo. La tomografía computarizada (TC) suele ser indispensable para la programación quirúrgica. Se recomienda una osteotomía de sustracción posterior. La intervención se efectúa por una vía de externa. La fijación se realiza con placa de 90◦ . En general, se deja una charnela posterior con la intención de obtener más solidez. Los autores prefieren esta solución a la abertura anterior, pues ésta plantea el problema de la tensión del sistema extensor, que se opone a la corrección del recurvatum (Fig. 4). Para los pacientes pediátricos se había descrito una técnica de osteotomía femoral en «V», más inmovilización con yeso sin osteosíntesis. La osteotomía femoral es excepcional, salvo en la infancia o en caso de callo vicioso femoral supracondíleo.

Osteotomía tibial alta Figura 3. lítica.

Genu recurvatum causado por una lesión poliomie-

Métodos terapéuticos El tratamiento de un genu recurvatum necesita el estudio clínico y radiológico completo de la anomalía y de las posibles deformaciones asociadas.

Métodos conservadores Se trata principalmente de la indicación de aparatos ortopédicos y férulas que limitan la extensión e impiden la posición en recurvatum. Sin embargo, su uso diario es penoso para el paciente. La rehabilitación apunta al fortalecimiento de los músculos flexores de la rodilla pero sin fortalecer el cuádriceps, porque tendería a agravar el recurvatum. Noyes recomienda las taloneras y, sobre todo, los tacones altos. En caso de recurvatum constitucional, muchos pacientes mejoran con estos métodos simples. Respecto a genu recurvatum de origen neurológico paralítico, lo primero es la búsqueda etiológica [28] . El tratamiento se basa en la protetización con ortesis para combatir la posición viciosa, la kinesiterapia convencional y la rehabilitación con retroalimentación electrogoniométrica. Pueden indicarse algunos procedimientos quirúrgicos no óseos como la neurotomía o técnicas destinadas a los tendones.

Responde a la necesidad de corregir una inclinación tibial invertida [3, 11, 29–31] . Los autores de este artículo utilizan la técnica de Dejour [32] y Lecuire [1] , derivada del método original de Lexer [33] y Brett [34] . El principio es efectuar una osteotomía de abertura anterior supratuberositaria con preservación de una charnela posterior (definida por la región anatómica comprendida entre las fibras del L y la inserción tibial de las cubiertas posteriores) (Fig. 5). La vía de es anterointerna a lo largo del borde interno del tendón rotuliano. La elevación de la TTA se consigue gracias a una varilla ósea corticoesponjosa resecada a lo largo de 6-8 cm (Fig. 6). Se colocan clavos-guía anteroposteriores a partir de unos 4 cm por debajo de la interlínea articular, en dirección ascendente por la inserción de las fibras posteriores del L por encima de la inserción tibial de las cubiertas condíleas, para así obtener un efecto de charnela (Fig. 7). Se desliza la legra por debajo del haz superficial del ligamento lateral interno por dentro, previa desinserción parcial del tibial anterior por encima y por delante. La osteotomía con sierra oscilante por debajo de los clavos pasa por encima de la articulación peroneotibial superior. La osteotomía tibial se abre introduciendo en el hueso, de forma sucesiva y uno sobre otro, osteótomos de Lambotte con el fin de obtener el grado de corrección previsto en la programación quirúrgica (Fig. 8). Se considera, como primera aproximación, que 1 mm de osteotomía de abertura permite obtener una corrección de unos 2◦ . Durante la programación, para calcular los grados Figura 4. Osteotomía femoral por sustracción posterior (A-C).

A

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B

C

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A

B

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D

Figura 5. Principios de la osteotomía tibial antirrecurvatum. Obsérvese que la tuberosidad tibial anterior se fija en función de la abertura anterior para no generar una rótula baja (A-D).

Figura 6. Vía de anterointerna y elevación de 6-8 cm de la tuberosidad tibial anterior.

Figura 8. Apilamiento de osteótomos de Lambotte hasta obtener la abertura necesaria.

Figura 7.

Colocación de clavos-guía anteroposteriores.

de corrección deben tenerse en cuenta la anomalía ósea y la anomalía clínica. Es inútil efectuar una osteotomía del peroné. Un recurvatum óseo de 20◦ puede tener una escasa expresión clínica, medida entonces en 10◦ , que no necesita desde luego una corrección de 20◦ por el riesgo de producir una deformación en flexión, muy penosa para el paciente. Observación: el riesgo y la tendencia son la varización tibial. En consecuencia, es preferible deslizar los osteótomos hacia dentro.

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La cortical posterior se fragiliza con una broca de 3,2 mm a modo de «sello postal». El control clínico debe ser sistemático a efectos de detectar una hipercorrección, es decir, una deformación en flexión (Fig. 9). La osteosíntesis se efectúa con dos grapas de Blount a ambos lados de la TTA. El foco se llena con injerto óseo corticoesponjoso extraído de la cresta ilíaca anterior homolateral (Fig. 10). La TTA se fija con dos tornillos AO de 4,5 mm anteroposteriores sin modificar la altura rotuliana, es decir, elevando la TTA una distancia equivalente a la altura de la abertura anterior para evitar una rótula baja postoperatoria. Al hacer la osteotomía se preserva una charnela tibial posterior, incluso en caso de que sea necesaria la corrección en el plano frontal. Al respecto, la abertura tibial anterior puede asociarse a cierto grado de corrección en este plano, recordando que en tal caso no hay que tratar de corregir todo sino privilegiar la corrección del recurvatum. En algunas situaciones, en función de los datos de la TC y de los valores de TA-GT, puede optarse por una ligera medialización de la TTA. En el postoperatorio se prescribe una movilización progresiva sin superar 90◦ de flexión antes de 60 días (consolidación de la varilla tibial), inmovilización con férula posterior de resina a 10◦ de flexión y controles radiográficos, en especial una placa de la rodilla en proyección EMC - Aparato locomotor

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A

B

Figura 9. A. Recurvatum antes de la corrección. B. Después de la corrección.

Figura 10. Osteosíntesis con dos grapas de Blount a ambos lados de la tuberosidad tibial anterior.

lateral para medir la corrección obtenida. Las indicaciones incluyen un diferimiento del apoyo durante 60 días, marcha con dos bastones y una prevención antitrombótica.

Otras técnicas óseas En caso de recurvatum por epifisiodesis, muy pocas veces puede ser necesaria una desepifisiodesis para tratar de corregir la inclinación tibial. Algunos callos femorales o tibiales necesitan osteotomías correctoras localizadas. La osteotomía tibial puede fijarse con un fijador externo de Ilizarov. También se han descrito varias técnicas de corrección para indicación pediátrica. La técnica con fijador externo de Ilizarov proporciona buenos resultados [35] , incluso en casos de gran deformación [36] . Choi et al [4] han publicado una serie de 10 pacientes tratados con el fijador externo de Ilizarov por genu recurvatum secundario al cierre prematuro y asimétrico de la placa de crecimiento tibial proximal.

Resultados En 2009, se comunicaron los resultados de 16 osteotomías tibiales altas por genu recurvatum realizadas entre 1997 y 2006 [37] . Las causas eran diversas: secuelas de poliomielitis (n = 3), lesiones multiligamentosas (n = 3), callo vicioso de la tibia proximal (n = 6) y epifisiodesis de la tibia (n = 3). La edad promedio en el nos (16-78). Después momento de la cirugía fue de 36 a˜ de la intervención no se observó ninguna seudoartrosis. Doce pacientes fueron controlados a los 69 meses. Once EMC - Aparato locomotor

de ellos se manifestaban conformes y uno tenía dolores persistentes. El recurvatum clínico medio preoperatorio había sido de 22◦ y en el último control era de 11◦ . No se produjo ningún estado de flexión permanente. La flexión postoperatoria media era de 136◦ . La inclinación tibial inicial de 92◦ de promedio era de 82◦ en el postoperatorio. Tampoco se observó una pérdida de la corrección con el paso del tiempo. La altura rotuliana medida con el índice de Caton-Deschamps [13] era de 1,15 en el preoperatorio y de 1,1 en el postoperatorio. Con relación a la escala de la International Knee Society, los valores relativos a rodilla y función eran de 74 en el último control. En los tres pacientes con poliomielitis, las escalas clínicas eran especialmente bajas, con una puntuación de 44 para rodilla y de 33 para función. Van Raaij y De Wall Malefijt [8] han comunicado los resultados de una serie de 24 osteotomías tibiales altas por genu recurvatum realizadas entre 1988 y 2005, con nos: en el 83% de los un seguimiento promedio de 7,4 a˜ nalaron pacientes eran satisfactorios. Los autores no se˜ ninguna complicación infecciosa ni defecto de consolidación. Se observó una tendencia a la varización tibial (inclinación medial de la interlínea) con una modificación media de 1,3◦ . La inclinación tibial pasaba de 11,7 a 21,1◦ (corrección media de 9,4◦ ). La altura rotuliana había disminuido, con un índice de Blackburne-Peel [38] que nalar que al no efectuar una pasó de 0,9 a 0,7. Cabe se˜ elevación de la tuberosidad tibial, los autores no tuvieron en cuenta la altura rotuliana en el transcurso de la cirugía. En ningún paciente se observaron signos de artrosis en las radiografías. Uno de ellos presentó una rótula baja con artrosis femoropatelar secundaria, pero este paciente había sido tratado antes con una transferennos después de la cirugía, debido cia de la TTA. Dos a˜ a un accidente deportivo, un paciente sufrió una ruptura del LCA que fue tratada desde el punto de vista funcional. Otro paciente padeció algoneurodistrofia en el postoperatorio. Dos pacientes presentaron problemas en el territorio del nervio femorocutáneo, consecutivos a la obtención del injerto óseo de la cresta ilíaca homolateral.

Técnicas ligamentosas Con estos procedimientos quirúrgicos se pretende combatir la distensión capsuloligamentosa posterior o volver a tensar el plano ligamentoso para evitar el recurvatum. En el contexto del tratamiento del recurvatum óseo, pueden asociarse a las técnicas óseas [1, 39] .

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Figura 11. Vía de retroligamentosa interna y sutura por imbricación de la cubierta condílea interna.

A Capsulorrafia posterior interna y externa Por sí sola no permite alcanzar el objetivo que se persigue. Para llevarla a cabo hace falta una doble vía retroligamentosa. Se trata de volver a tensar la cápsula posterior o las cubiertas condíleas en su inserción femoral. Hay varias técnicas. Las dos principales son las siguientes: • la primera consiste en desinsertar la cápsula del hueso para volver a insertarla después de tensarla a un nivel más proximal; el medio de fijación puede ser un túnel transóseo o grapado; • la segunda consiste en volver a tensarla con una sutura de la cápsula sobre sí por imbricación (Fig. 11). La capsulorrafia está sometida a una distensión secundaria o, al contrario, a la aparición de una flexión permanente por tensión excesiva. Durante la rehabilitación se recomienda mantener una flexión de algunos grados mientras dura la fase de cicatrización (45-60 días).

Indicaciones Dependen principalmente de la causa y del contexto.

En caso de genu recurvatum constitucional Este tipo de recurvatum suele ser inferior a 20◦ . Los autores de este artículo recomiendan vigilar la deformación con férulas de postura y fortalecimiento muscular en kinesiterapia. Se insiste en la utilidad de las taloneras o los tacones altos.

En caso de genu recurvatum óseo En función de la molestia y del grado de deformación (más allá de 15-20◦ ), se recomienda una corrección quirúrgica. Se ha visto que un recurvatum femoral se trata mediante osteotomía correctora de cierre posterior, a menudo asociada a otro tipo de corrección, de desrotación o, con frecuencia, de varización.

B curvatum o férulas simples. Aunque se toleran mal, estas ortesis permiten evitar el agravamiento de las lesiones. En el adulto, la osteotomía tibial anterior es la intervención mejor codificada. En caso de varo y rotación externa, a veces se asocia un efecto de valguización.

En caso de recurvatum ligamentoso Las técnicas ligamentosas efectuadas de forma aislada y repetida son difíciles y producen malos resultados Siempre hay que asociar una reconstrucción del L y/o del LCA. En caso de desequilibrio frontal, para proteger las suturas y mejorar la escala funcional se indica de forma sistemática una osteotomía tibial de valguización. Si no, en caso de que la inclinación tibial no sea suficiente, el desequilibrio sagital se corrige con una osteotomía de flexión tibial (abertura anterior).

En caso de recurvatum mixto y, sobre todo, en el contexto de la poliomielitis Se asocia la osteotomía de abertura tibial anterior y la tensión capsuloligamentosa posterior. En caso de poliomielitis el tratamiento es global, sin pasar por alto la posible asociación de un equino o una desigualdad de longitud.

“ Puntos esenciales • Determinar la causa del genu recurvatum • Hacer una exploración física completa, bilateral y simétrica • Realizar una valoración radiológica completa • Determinar el origen óseo, ligamentoso o mixto del genu recurvatum adquirido • Indicar un tratamiento adecuado en función de la causa del genu recurvatum • No tratar un genu recurvatum constitucional simétrico y asintomático

En caso de deformación tibial

Conclusión

En el ni˜ no son escasas las indicaciones de desepifisiodesis por secuelas de epifisiodesis traumática o iatrogénica. Muchas veces el recurvatum se corrige; si no, hay que esperar la maduración ósea para efectuar la intervención en la edad adulta. Mientras tanto, se indican ortesis antirre-

El tratamiento del genu recurvatum necesita un análisis clínico y radiológico completo para determinar el origen (óseo, ligamentoso o mixto), la causa, la progresión, las compensaciones posibles, la influencia en la marcha y la repercusión global en el miembro inferior.

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Genu recurvatum E – 14-411

Además, antes de adoptar la conducta terapéutica se considera, como siempre, la edad del paciente, la madurez no y el contexto. ósea en el ni˜ En general, la indicación quirúrgica se impone ante una deformación de más de 20◦ en caso de genu recurvatum bilateral. Si es inferior, se tienen en cuenta los síntomas, la repercusión funcional y, sobre todo, el carácter asimétrico de la deformación. La parte ósea se resuelve bien con las diversas osteotomías correctoras. La parte ligamentosa es difícil de tratar de forma aislada con técnicas de sutura y tensión capsuloligamentosa. A menudo hay que asociar otras técnicas óseas.

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