7. Poli Umum 5l6

POLI UMUM

Mei 2012 Nama Puskesmas

Desa

3

4

5

6

7

8

Kode ICD 10

Rontgen

2

Diagnosa

Lab

1

Pelayanan Obat

Nama Pengunjung

Diagnosa Penyakit Konsul

No Indeks

L/P

9

10

11

12

13

14

Tindak Promk Preve Kons Medis es ntif eling 15

16

17

18

Rujuk

19

20

21

SIKDA NTT/UKP/C-7

No

Tanggal Kunjungan

Pemberi Layanan

Periode (Bulan/Tahun) Jenis Kasus Kategori Penduduk

Puskesmas/Pustu/Pusling/Polindes/Poskesdes/_____________ Umur

Unit Layanan

P 5 3

Asal Paisen

Kode Puskesmas

Kecamatan

> Kertas F4 (215 X 330 mm) > 80 g > Jilid Staples > Cover Karton

Keterangan : (Tulis tanda strip "−" bila data tidak ada) Kol.1: Tulis nomor urut, bila bulan baru mulai dengan 1 Kol.2: Tulis Tgl/Bln/Thn kunjungan Kol.3 : Tulis nomor indeks pengunjung/pasien Kol.4: Tulis nama pengunjung/pasien Kol.5: Tulis umur (thn ) pengunjung/pasien Kol.6: Tulis Jenis Kelamin, L=Laki2; P=Perempuan Kol.7: Tulis Jenis Kasus; B = Kasus Baru, L = Kasus Lama Kol.8: Tulis Gakin bila pengunjung termasuk Gakin, bila tidak jelas kosongkan Kol.9: Tulis keterangan diagnosa penyakit

Kol.10: Tulis kode ICD 10 diagnosa penyakit yang tertulis di kolom 9 Kol.11-14 & 18: Tulis tanda cek "√" untuk pelayanan yg di dapat Kol.15: Tulis keterangan tindakan medis Kol.16: Tulis pelayanan Promkes; EK=Edukasi Kesehatan, MP=Media Promosi Kol.17: Tulis pelayanan Preventif ; I=Imunisasi; P=Pemeriksaan Pap Smear; L=Lain-lain

Kol.19: Tulis asal pasien : 1=Datang sendiri; 2=Rujukan (a=Bidan; b=Dokter; c=Polindes d=Pustu; e=Puskesmas; f=RSI; g=Dukun); 3=Kiriman Kader Kol.20: Tulis tujuan rujukan pasien : 1=Puskesmas ; 2=Rumah Sakit; 3=Faskes lainnya Kol.21: Tulis pemberi layanan; 1=Dokter; 2=Bidan; 3=Perawat; 4=Nutrisionis; 5=Fisio Terapi 6=Dokter Spesialis; 7=Lainnya