Anemias Regenerativas 413q57

ANEMIAS REGENERATIVAS Cuando hablamos de anemias, hablamos desde el punto de vista de un descenso de Hb por debajo de los límites normales para el paciente en cuestión, es decir, teniendo en cuenta el sexo, la edad, etc., que son factores importantes a tener en cuenta, como así también, la región en la que habita, es decir, el origen étnico del paciente. De pronto yo tengo 11,5 g de Hb siempre, toda mi vida, ese es mi valor normal, entonces por allí dicen que anemia es cuando tenemos menos de 12 g para el caso de la mujer, y eso es cierto en la mayoría de los casos, pero no debemos olvidarnos de las variables intraindividuales, ya que si mi valor normal es 11,5 g de Hb, yo voy a estar anémica cuando mi valor de Hb esté por debajo de 11,5 g y no cuando esté por debajo de 12 g. En el altiplano, los valores de Hb son mas altos, es decir, para una persona que vive alli, tal vez el valor de Hb normal sea 16 g, y por lo tanto, cuando baje de ese valor, hablaremos de anemia. Clasificación fisiopatológica:  Aregenerativas  Regenerativas Las Anemias Regenerativas son aquellas que se producen por:  Hemorragias: y la causa puede ser interna o externa. Se instala de forma aguda o crónica. Cuando la anemia por hemorragias es crónica, volvemos al grupo de las anemias aregenerativas porque cuando una hemorragia es crónica, va deplecionando los depósitos de los factores de maduración, entre ellos y el mas importante, el hierro, y pasa a ser una anemia arregenerativa, o sea, una anemia ferropénica. En el caso de que la hemorragia sea aguda, no hay ese consumo de hierro tan marcado como cuando es crónica, y el médico, clínicamente, puede diagnosticar una anemia por hemorragia aguda, debido justamente a la manifestación clínica, es decir, si es externa, obviamente que el paciente se lo va a comentar al médico, y luego, por el valor del Htto y de la Hb, el paciente será o no transfundido de acuerdo a esos valores. Pero digamos que la anemia por hemorragia aguda, es fácilmente detectable para el médico, es decir, el médico hace fácilmente el Dx con las manifestaciones clínicas.  Hemólisis (anemias regenerativas por hemólisis): a estas nos vamos a referir. ¿Por qué decimos anemias regenerativas? Porque hablamos de que la médula trata de regenerar los glóbulos rojos, entonces aumenta la producción de glóbulos rojos, para compensar la pérdida que se da en sangre periférica, y de allí es el nombre de regenerativa. La anemia hemolítica es una anemia regenerativa porque la médula trata de compensar ese déficit a nivel periférico. Dijimos que se producen por hemólisis, es decir, esto significa que el glóbulo rojo se lisa, y en este caso, hablamos de que las anemias hemolíticas se caracterizan por un aumento en la velocidad de destrucción de los glóbulos rojos. Ustedes saben que la vida media del glóbulo rojo es de aproximadamente 120 días, y ese valor disminuye en estas anemias hemolíticas y se genera un estado de hiperhemólisis. ¿por qué hablamos de un estado de hiperhemólisis? Esto se refiere a que el glóbulo rojo normalmente se hemoliza pero lo hace en un tiempo que normalmente es

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de 120 días, esto quiere decir que si se lisa antes de los 120 días, hay una hiperhemólisis, es decir, hay un estado de hiperhemólisis porque se acortó la vida media. Sin embargo, cuando recién se instala una anemia hemolítica, la médula ósea, tiene normalmente la capacidad para reponer esos glóbulos rojos que están rotos, o sea que en principio, el paciente pasa desapercibido, ni el propio paciente se da cuenta de que está empezando a crear un estado de anemia. ¿Cuándo hablamos de anemia entonces? Cuando se dan ciertas condiciones, es decir, la presencia de anemia depende de:  Grado de hemólisis: porque si la hemólisis es muy ligera, la médula ósea, como va a compensar esos glóbulos rojos rotos pasa desapercibido, es decir, no presenta manifestaciones clínicas, y como el paciente no se da cuenta de que está anémico, no concurre al médico.  De la respuesta compensatoria de la médula ósea eritroide: es decir que si ese paciente tiene una médula ósea normal, no está ocupada por un tumor por ejemplo, es decir, una médula ósea eritroide capaz de responder a un determinado grado de hemólisis, en principio, la médula va a agotar toda su capacidad para compensar a los glóbulos rojos rotos en circulación, pero va a llegar un momento en que la médula agota su capacidad. Cuando agotó su capacidad para reponer los glóbulos rojos, aparece la anemia. Entonces, la anemia va a depender del grado de hemólisis y de la respuesta compensatoria de la médula ósea. La médula ósea normal, cuando recién empieza una hemólisis, tiene una capacidad de aumentar su producción de 6 - 8 veces lo normal, es decir, esa sería la capacidad normal de la médula ósea, es decir, puede reponer de 6 a 8 veces lo que repone normalmente. Cuando esa capacidad se ve excedida, aparece el estado de anemia. Por otro lado, cuando esa capacidad de la médula se ve excedida, ahí vemos que la vida media eritrocitaria en un estado de hemólisis, puede llegar a alcanzar un período que va entre 15 - 20 días, es decir, ya no es mas de 120 días, sino que la vida media disminuye a 15 - 20 días. Cuando esa capacidad de la médula se ve excedida, aparece la anemia, y los glóbulos rojos se rompen en un tiempo mas corto, y por eso es que cuando hablamos de anemia hemolítica, hablamos de que hay una destrucción prematura de los glóbulos rojos (prematura porque se acortó la vida media del glóbulo rojo). ¿Cómo se hemolizan los glóbulos rojos? Hay dos mecanismos:  Mecanismo extravascular: ocurre en las células del sistema retículo endotelial (sistema mononuclear fagocítico).  Mecanismo intravascular. Generalmente, se suelen solapar ambos mecanismos, es decir, hay pocas anemias que cursan con un solo mecanismo, es decir, generalmente se dan ambos mecanismos si bien se da un mecanismo mas que el otro, ambos se solapan. Lo que es importante es que cuando predomina el mecanismo extravascular, el glóbulo rojo que se destruyó en el sistema retículo endotelial, libera la hemoglobina, la cual se desdobla liberando por un lado la globina y por otro lado el hierro. Esta globina va a dar los aminoácidos que van a ir al pool de los aminoácidos para formar nuevas proteínas. El hierro va a salir a sangre periférica y va a ser transportado por la transferrina. Por otro lado, el grupo pirrólico, el de la protoporfirina, nos va a dar la bilirrubina, y por lo tanto, vamos a tener en circulación, un exceso de bilirrubina sin conjugar ya que no toda puede ser conjugada por

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el hígado, es decir, va a entrar al hígado para conjugarse con el ácido glucurónico, pero como esa bilirrubina está en exceso, la que no se conjugó, va a seguir circulando como bilirrubina indirecta. Por supuesto que de acuerdo al grado de hemólisis, esa bilirrubina pasará a las heces como estercobilinógeno o urobilinógeno, pero esto va a depender del grado de hemólisis, es decir, de la cantidad de bilirrubina libre (indirecta), que esté circulando. Cuando el mecanismo es intravascular, el glóbulo rojo se destruye en la circulación y libera la Hb de forma que aumenta el grado de la misma en plasma, y en ese caso hablamos de hemoglobinemia. Si el tenor de Hb en plasma es muy elevado, puede ser reabsorbida por los túbulos del riñón, pero si la capacidad de reabsorción del riñón se ve excedida, este exceso de Hb va a pasar a orina, vamos a tener hemoglobinuria, y luego, la hemoglobinuria, podrá originar una hemosiderinuria, y por lo tanto, en el sedimento urinario, vamos a tener un depósito que si lo coloreamos con azul de Prusia, podemos detectar la presencia de hemosiderinuria, pero lo mas importante es la hemoglobinuria, es decir, cuando un paciente presenta hemoglobinuria, quiere decir que está cursando con una anemia hemolítica y que el mecanismo es fundamentalmente intravascular. Cuando el mecanismo es intravascular, la Hb es absorbida por el hígado, pero la que no es absorbida, queda como Hb libre y puede pasar a metaHb, que es aquella Hb en la que el hierro se oxida, es decir, no esta como Fe+2 sino que está como Fe+3, y esa metaHb, se podrá unir a la globina, el heme de esa metaHb se podrá unir con la hemopexina para dar un complejo heme-hemopexina, que también va a pasar al hígado y allí será desdoblado. Cuando el mecanismo es el extravascular, lo que predomina es el grado de bilirrubina indirecta, y cuando el mecanismo es intravascular, lo que predomina es la presencia de Hb en plasma, lo que después nos va a dar la hemoglobinuria. La hemólisis extravascular, generalmente es crónica y el paciente presenta esplenomegalia porque este mecanismo se produce en el sistema retículo endotelial (en el bazo por ejemplo), y por ese motivo el paciente presenta esplenomegalia; mientras que cuando el mecanismo es intravascular, la anemia hemolítica se presenta de forma aguda y el paciente cursa con hemoglobinuria, es decir, estos son los dos grandes rasgos de los dos mecanismos de hemólisis que pueden ocurrir en las anemias regenerativas. Sin embargo, en ambos mecanismos, hay un aumento del catabolismo del grupo heme, lo cual nos lleva a una mayor formación de bilirrubina no conjugada, que en algunos casos, en realidad en la mayoría de los casos que son moderados, este valor de bilirrubina indirecta, puede alcanzar valores que van entre 4 -5 mg/dL y los valores de bilirrubina directa se mantienen normales. Cuando la hemólisis extravascular es intensa, a menudo puede estar asociada con signos de hemólisis intravascular, y en este caso, vamos a tener por un lado, la hemoglobinemia, la cual nos va a llevar a una hemoglobinuria, y lo que es importante, es que vamos a tener valores disminuidos de haptoglobina. Esta es una proteína que forma un complejo con la Hb, entonces cuando dosamos la haptoglobina en suero, vamos a encontrar niveles disminuidos de haptoglobina. Se puede dosar tb por electroforesis. Entonces, cuando la hemólisis extravascular es intensa, el paciente va a presentar hemoglobinemia y además, va a tener niveles disminuidos de haptoglobina que es la proteína que puede unirse a la hemoglobina. Cuando la hemólisis intravascular es intensa, el paciente cursa también con hemoglobinemia, (en realidad fundamentalmente vamos a ver esto en una hemólisis intravascular), y por supuesto que también vamos a tener la hemoglobinuria que puede

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llevar a la hemosiderinuria. Entonces, siempre asociemos a la hemoglobinemia con la hemólisis intravascular. Pero cuando la H. extravascular es intensa, suele ir acompañada de signos de la hemólisis intravascular, y por eso presenta hemoglobinemia. Por supuesto que si los valores de hemoglobinuria son altos, tendremos hemosiderinuria porque se va a unir con Fe y va a formar la hemosiderinuria. Manifestaciones clínicas de las anemias hemolíticas en general Van a depender del grado e intensidad de la anemia, ya que si la anemia es ligera, vamos a encontrar a lo mejor, y, si el mecanismo es intravascular, signos de hemoglobinemia; por otro lado también va a depender de la forma de presentación, es decir, recuerden que dijimos que una anemia se puede presentar de forma aguda o de forma crónica. De esta forma:  Cuando es aguda la presentación de la anemia hemolítica, el paciente puede cursar con fiebre, ictericia (por la bilirrubina indirecta aumentada) o palidez intensa porque le bajó demasiado la hemoglobina, fatiga muscular, palpitaciones, etc.  Cuando es crónica la presentación de la anemia hemolítica, el paciente puede al principio no darse cuenta, no tiene manifestaciones clínicas, entonces, puede haber ausencia de sintomatología hasta que se llega a una anemia moderada o intensa. (Cuando es crónica recuerden que se complica con una arregnerativa) ¿Cuáles son las complicaciones cuando la anemia hemolítica se presenta de forma crónica? Estas van a depender de la intensidad de la anemia. Cuando la anemia es intensa, el paciente va a presentar complicaciones por hipoxia porque le falta hemoglobina para que lleve el oxígeno a los tejidos; y también va a tener complicaciones por el exceso de la eritropoyesis. Por ej en una talasemia homocigota, la médula ósea, la cual trabaja tanto para contrarrestar el defecto de hemoglobina en sangre periférica, y como se presenta en los niños, los huesos también crecen de mas, entonces esa sería una de las complicaciones por exceso de eritropoyesis. Cuando la anemia hemolítica es moderada o discreta, las complicaciones pueden ser por hiperesplenismo (por la excesiva destrucción en el bazo), Por ej en la anemia esferocítica hereditaria, en la que el glóbulo rojo se destruye principalmente en el bazo, el paciente cursa con una importante esplenomegalia. Otra de las complicaciones cuando la anemia hemolítica es discreta o moderada puede ser el hipercatabolismo de la Hb como pasa por ej en las talasemias heterocigotas, donde el exceso de hemólisis crónica, hace que aumente la bilirrubina indirecta, y los cristales de bilirrubina precipiten y forman cálculos, entonces el paciente, mas de una vez, llega al médico quejándose de una colelitiasis, es decir, por cálculos biliares, y llega a la cirugía para sacarle los cálculos de bilirrubina, y cuando piden el control prequirúrgico, en el hemograma aparece que el paciente cursaba con una talasemia heterocigota. Otra complicación que tienen las anemias hemolíticas discretas o moderadas, es que pueden cursar con complicaciones infecciosas, sobre todo en el caso de los niños, cuando nacen con anemia esferocítica hereditaria, presentan infección con el parvo virus B 19 (PVHB19), es decir, se han visto varios casos de esferocitosis en el que los niños han sido infectados con este virus. En cuanto a los mecanismos fisiopatogénicos que llevan a una anemia hemolítica tenemos:

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 Anemias hemolíticas causadas por alteración en la estructura y en la función de la membrana: la membrana del glóbulo rojo, es una bicapa lipídica, que tiene proteínas, y cuando se rompe esa estructura, el glóbulo rojo no puede cumplir su función, no puede deformarse, y ese sería el mecanismo por el cual se rompe.  Otro mecanismo sería por un defecto molecular intrínseco del hematíe, por ej, algunas anemias que son causadas por la formación de una Hb estructuralmente anómala, o también puede ser que me fallen las enzimas del ciclo lipolítico , o que falle la síntesis de Hb dentro del glóbulo rojo.  Por último, tenemos otras anemias hemolíticas que son causadas por factores ambientales como serían vasculopatías, traumatismos mecánicos o también, por acción de anticuerpos, y en ese caso ya hablamos de anemias hemolíticas de tipo inmune, es decir, cuando la destrucción del glóbulo rojo se da por la unión de anticuerpos al glóbulo rojo. Tendiendo en cuenta a los factores que provocan la lisis, podemos clasificar a las anemias en:  Anemias provocadas por defectos intracorpusculares.  Anemias provocadas por defectos extracorpusculares: aquellas producidas por traumatismos mecánicos como en el caso de las valvulopatías, o por la acción de anticuerpos. Hay otra clasificación de las anemias hemolíticas que es en:  Hereditarias: son las intracorpusculares, es decir, aquellas anemias hemolíticas que se producen por alteraciones en la membrana (membranopatías), por alteración en las enzimas eritrocitarias (enzimopatías) o por alteración en la molécula de hemoglobina (hemoglobinopatías).  Adquiridas: serían las que estarían provocadas por factores ambientales o valvulopatías. Estas anemias hemolíticas adquiridas pueden ser:  Inmunes: provocadas por anticuerpos.  No Inmunes: son aquellas causadas por mecanismos como por ej el caso de las valvulopatías. Acá también están las anemias hemolíticas provocadas por parásitos, los cuales entran al glóbulo rojo, tienen su ciclo dentro del glóbulo rojo, y finalmente el glóbulo rojo se rompe. RESUMIENDO…Para diagnosticar un Sind. Hemolitico cualquiera, 1° debemos demostrar la existencia de hemólisis. De esta forma, la prueba que me sirve es la hemoglobinemia o la hemoglobinuria, es decir, normalmente no hay hemoglobina en orina, por lo tanto, si yo tengo un paciente con hemoglobinuria, es porque está cursando un síndrome hemolítico, es decir, la hemoglobinuria sería una prueba con la que puedo demostrar que estoy en presencia de hemólisis. Por otro lado, una vez que yo observo y verifico el estado de hemólisis, recién ahí voy a ir a ver cuál es el origen de esa anemia, es decir, si la anemia está originada por problemas en la estructura de la membrana, si es inmune o no, si es una enzimopatía, etc., es decir, 1° certifico que estoy o no en presencia de una hemólisis, y luego buscaré el origen de la hemólisis, es decir, en forma 2°, verificaré el mecanismo patogénico y la causa etiológica.

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Para detectar la presencia de hemólisis tenemos:  Pruebas directas: directamente me dicen que estoy frente a una hemólisis, y corresponde a hemoglobinemia o hemoglobinuria (estamos hablando de Dx desde el laboratorio). Dentro de estas pruebas tenemos también el aumento de bilirrubina indirecta, un aumento de LDH 2 (que está aumentada en lo estados de hemólisis ya que sale del glóbulo rojo), y en general, tenemos que tener todos los signos de hemólisis intravascular, es decir, la hemoglobinemia y la hemoglobinuria o hemosiderinuria si es muy intensa la hemólisis. También la haptoglobina (por electroforesis o métodos inmunológicos), pero a la hora de decidir una prueba, obviamente la hemoglobinuria, lo que pasa es que muchas veces tenemos pacientes sin hemoglobinuria pero que tienen hemoglobinemia, pero en general, terminan con una hemoglobinuria.  Pruebas indirectas: corresponde a aquellas pruebas que nos van a hablar de una hiperactividad de la médula ósea, es decir, pruebas que demuestran signos de hiperactividad medular compensadora. Una prueba que me certifica que la médula está hiperactiva es el recuento de reticulocitos, q es una de las pruebas indirectas mas confiable, siempre y cuando la realicemos correctamente, y que me dice que estoy en presencia de una anemia hemolítica, me dice que la médula está respondiendo con una hiperactividad para compensar la hemólisis. Si tengo una bilirrubina indirecta aumentada, un aumento de reticulocitos, macrocitosis, es decir, si tengo una macrocitosis por policromatofilia, esto me está indicando reticulocitos aumentados, y el reticulocito, al ser un glóbulo rojo mas inmaduro, va a tener mayor tamaño; entonces, si hay muchos retis en sangre periférica, voy a tener un VCM aumentado, una macrocitosis pero no por una anemia megaloblástica sino por la presencia de reticulocitos o de policromatofilia. Entonces, si hay signos de hiperactividad medular compensadora, me está indicando que tengo una hiperplasia medular eritroide, con reticulocitosis, y esa reticulocitosis en sangre periférica, coloreado con May Grunwald Giemsa, es lo que nos da lo que conocemos como policromasia o policromatofilia, para luego poder contar los reticulocitos, tengo que hacer la coloración supravital, que utiliza el azul brillante de cresilo o el azul nuevo de metileno. Entonces, el recuento de reticulocitos es una prueba de laboratorio muy importante porque me muestra actividad medular. Esa actividad medular la voy a ver en las anemias hemolíticas porque la médula trata de compensar, y también, en la anemia ferropénica, cuando el paciente es tratado con hierro, la médula ya puede formar los glóbulos rojos de nuevo, también vamos a tener un aumento de reticulocitos, o sea, la reticulocitosis, es signo de hemólisis, y por otro lado, puede ser por respuesta al tratamiento en el caso de las anemias ferropénicas, es decir, a un paciente que está tratado con hierro, a los 20 días se le hacen reticulocitos, y los va a tener aumentados o por lo menos, van a estar mas aumentados de lo que tenía cuando se empezó a hacer el Dx. Generalmente se hacen tanto las pruebas directas como así también las indirectas. Sobre todo se hace la bilirrubina indirecta, es decir, si estoy viendo un vidrio de un hemograma, y veo policromatofilia, obviamente lo 1° que afirmo es que tiene los reticulocitos altos, entonces pido una bilirrubina indirecta o le pido que me muestren el suero para ver la ictericia, entonces realizo la marcha de una anemia hemolítica y tendre en este caso;

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reticulocitos aumentados, si no tengo el valor de la bilirrubina, veo que el suero está ictérico, después le pregunto al médico si el paciente estaba ictérico, entonces, siempre que vamos a realizar una marcha diagnóstica de este tipo de anemias, en general, sobre todo de las anemias regenerativas hereditarias, tenemos que comunicarnos con el médico para que el médico nos oriente para que realicemos la marcha diagnóstica por un determinado camino, porque no vamos a poder hacer todas las pruebas para todas las anemias, pero si es importante, el hecho de registrar el valor de la bilirrubina, y en caso contrario, citarlo al paciente y hacerle la bilirrubina, pero lo importante es que ese aumento sea por un predominio de bilirrubina indirecta, pero si tengo reticulocitos aumentados y el suero está ictérico, obviamente es por la bilirrubina indirecta. Entonces, con las pruebas directas vamos a tener:  Aumento de bilirrubina total a expensas de la bilirrubina indirecta.  Aumento de la actividad de LDH sérica.  Disminución de la haptoglobina y hemopexina plasmática.  Hb libre en plasma y/o metahemalbúmina.  Presencia de hemoglobinuria y/o hemosiderinuria.  Aumento de estercobilinógeno y urobilinógeno. Respecto a las pruebas indirectas, hablamos de las pruebas que eran signos de la hiperactividad medular, tenemos las siguientes fotos de la médula ósea, en donde la mayor parte de la población celular, son precursores de los glóbulos rojos, entonces, cuando decimos que es una médula ósea hiperactiva eritroide, quiere decir que tenemos mas celularidad eritroide que mieloide, y recuerden que en una médula normal, la relación es de 3:1 (3 mieloides a 1 de rojos), en el caso de la hiperactividad eritroide, este parámetro se modifica en forma inversa, como puede ser por ejemplo 1 de mieloide a 5 de eritroide. La mayoría de las células que se ven acá, con los núcleos bien redondos, muchos eritroblastos policromáticos, ortocromáticos, es de población eritroide: Médula osea

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En sangre periférica puede haber glóbulos rojos grandes, policromatófilos (tiene una coloración tirando a gris celeste, y, es mas grande). Si tiño para hacer un recuento de reticulocitos, voy a ver lo siguiente:

Todos los policromatófilos que yo veo en un frotis de sangre periférica, corresponden a los reticulocitos, que cuando coloreo con colorante supravital, los veo como en la foto. Entonces, lo que se hace, es teñir el retículo del reticulocito con el azul brillante de cresilo, y después se hace una coloración de contraste con May Grunwald Giemsa, y esto se hace para fijar el retículo y de esta forma, uno puede contar la misma cantidad de reticulocitos en otro momento. Es decir, cuando se saca la sangre, dentro de las dos horas se pone en o con el colorante e inmediatamente se cuentan porq es una coloración que no fija las células, es decir, el glóbulo rojo va madurando, consumiendo su energía, por lo q el retículo desaparece, por eso, lo que se aconseja es sacar la sangre y hacer la preparación dentro de las dos horas e inmediatamente se tienen que contar, pero, si después del colorante lo fijo con May Grunwald Giemsa, lo voy a poder contar cuando quiera.

Mecanismo fisiopatogénico, causa etiológica Se debe averiguar los antecedentes del paciente, y por esto es que mas que seguir un algoritmo diagnóstico, hay que usar la experiencia personal para priorizar aquellos estudios que puedan ser mas útiles en cada caso particular a partir de la orientación dada por el interrogatorio, el examen minucioso de la morfología eritrocitaria, y los datos q el medico nos brinde. Se debe buscar dentro de las patologías que sean frecuentes en el lugar en el que vive el paciente, y esto también sirve para orientar la marcha diagnóstica. Por eso me baso en los datos del médico, en lo que yo se que es frecuente en nuestro medio, y después, mirando la morfología eritrocitaria. A partir de aquí, voy a empezar con las otras pruebas.

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Para el Dx diferencial, es muy útil el interrogatorio y decimos que es muy útil si tenemos en cuenta lo siguiente:  La extensión temporal: es decir, esto nos va a servir para saber si es algo crónico, si es intermitente, si es de reciente comienzo o de nacimiento, si hay antecedentes de ictericia neonatal, si es algo familiar, etc. Todos estos datos son importantes porque por ejemplo, si me dice que es crónica, le pregunto la edad, le pregunto los antecedentes familiares, y si en el frotis yo vi esferocitos y la madre también tiene un problema, yo se que la esferocitosis en la mayoría de las veces es crónica (es muy raro que se presente en forma aguda), y por lo tanto, voy a buscar por el lado de la esferocitosis. Por ej, hay anemias que se presentan de forma aguda ante una intoxicación, entonces, el médico me cuenta que este chico comió tal cosa y se puso amarillo, entonces debe ser un déficit de enzimas.  El interrogatorio también me va a dar la posible etiología de la hemólisis: es decir, si es por medicamentos, o por cuadros infecciosos recientes, por o con sustancias tóxicas, por la ingesta de habas, por ascendencia familiar, etc. Por ejemplo, si a mi me dicen que el paciente comió habas, y bueno, en este caso, es una anemia que se presenta en forma aguda y que se da inmediatamente después de la ingestión de habas y que responde a un déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. En cuanto al examen físico, también me sirve para obtener datos importantes aunque ya no van a ser tan importantes como los del interrogatorio, pero me van a servir, por ej, si está ictérico, si está pálido, si tiene esplenomegalia, sobre todo visceromegalia (recuerden que los pacientes que tienen una anemia hemolítica por un mecanismo extravascular, cursaban con esplenomegalia). También tenemos que tener en cuenta las complicaciones de la hemólisis como la litiasis biliar, las úlceras de inferiores, etc., ya que por ej, la mayoría de los pacientes con  talasemia heterocigota, terminaron haciendo una litiasis biliar; en el caso de que tenga úlceras en los inferiores, yo se q hay una hemoglobinopatía que es la drepanocitosis, la cual cursa con úlceras en los inferiores. De esta manera, voy a ir limitando el número de pruebas de mi marcha. En este punto también tengo que saber si el paciente tiene una patología no hemolítica asociada. Dx de laboratorio Ya se realizo el Dx diferencial, se ha establecido que el paciente tiene una hemólisis, y ahora se debe averiguar cuál es el origen de la anemia de ese paciente. ¿Cómo lo iniciamos? Se puede hacer el test de Coombs, que sirve para poder hacer la gran diferencia entre inmunes y no inmunes. Aparte del test de Coombs, hacemos el hemograma. El hemograma me va a brindar los índices eritrocitarios: Hb, Htto, CHCM y VCM. Entonces trabajamos con los índices eritrocitarios y con las alteraciones morfológicas. ¿Por qué con las alteraciones morfológicas? Porque este tipo de anemias hemolíticas, tiene la mayoría de las veces, una morfología que le es característica, por ejemplo, la esferocitosis hereditaria, otro ejemplo es la eliptocitosis, pero sobre todo, las membranopatías tienen una morfología que les es característica. Entonces dijimos que el test de Coombs podía ser positivo o negativo. Si es positivo, es de mecanismo inmune; mientras que si es negativo, será de mecanismo no inmune.

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De los índices eritrocitarios, es importante el VCM, no solo para decirnos el volumen de la morfología que yo tengo en sangre, sino también, y que es mas importante aún, para decirnos si tengo o no reticulocitosis, es decir, si yo tengo un VCM de 115-112, y yo veo policromatofilia en el frotis, obviamente esa macrocitosis es de la reticulocitosis, entonces sigo pensando que la anemia es hemolítica, y es una anemia regenerativa. El CHCM es importante porque, normalmente oscila entre 33-34, puede llegar a mas de 3536 en una membranopatía como es el caso de la anemia esferocítica hereditaria. El autoanalizador nos brinda el HCM, el VCM y el CHCM. Para diagnosticar este tipo de anemias, los que mas uso son el CHCM y el VCM. La observación minuciosa de la morfología eritrocitaria, es una prueba obligada en el estudio inicial de toda anemia hemolítica (primero tengo que ver la policromatofilia, y después, tengo que ver todas las formas que adopten los glóbulos rojos porque algunas anemias tienen algunas formas características, es mas, en muchos casos, pueden hacer Dx). Por ejemplo, en la eliptocitosis hereditaria que es una membranopatía, vamos a tener glóbulos rojos que toman la forma elíptica, y que en este caso, la morfología, es la prueba diagnóstica por excelencia de la eliptocitosis hereditaria, es decir, si la mayoría de los glóbulos rojos tienen esa forma elíptica, debo pensar que el paciente tiene una eliptocitosis hereditaria. La esferocitosis hereditaria, también es una membranopatía en la cual vamos a encontrar predominio de esferocitos. En el caso de la esferocitosis hereditaria, tenemos una alteración en la membrana, el glóbulo se pone rígido, se rompe en el bazo, y toma esa forma redondita en la que ha perdido el halo central mas claro, y es redondo, mas oscuro y mas chico; ha perdido esa depresión central. Si veo esto en sangre periférica directamente me voy a ir a hacer un par de pruebas mas para confirmar que el paciente tiene una esferocitosis, y con el estudio familiar y con el hecho de tener o no esplenomegalia, puedo cerrar en cierta forma el Dx.

The red blood cells here are normal, happy RBC's. They have a zone of central pallor about 1/3 the size of the RBC. The RBC's demonstrate minimal variation in size (anisocytosis) and shape (poikilocytosis). A few small fuzzy blue platelets are seen. In the center of the field are a band neutrophil on the left and a segmented neutrophil on the right.

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Eliptocitosis.

Esferocitosis. The size of many of these RBC's is quite small, with lack of the central zone of pallor. These RBC's are spherocytes. In hereditary spherocytosis, there is a lack of spectrin, a key RBC cytoskeletal membrane protein. This produces membrane instability that forces the cell to the smallest volume--a sphere. In the laboratory, this is shown by increased osmotic fragility. The spherocytes do not survive as long as normal RBC's.

Una vez realizado el interrogatorio, el examen físico, el test de Coombs, los índices y se ha observado la morfología, se deben hacer los exámenes complementarios especializados, lo cuales responden a pruebas que se realizan para los distintos tipos de anemias hemolíticas. Estos exámenes complementarios especializados nos van a servir para detectar o confirmar una patología determinada. Anemias intracorpusculares. Dentro de las intracorpusculares, estaban aquellas anemias hemolíticas producidas por alteraciones o disfunción en la membrana, por alteración en el sistema enzimático o aquellas que se presentaban por alteración en la estructura o la molécula de hemoglobina, es decir:  Membranopatías.  Enzimopatías. 11

 Hemoglobinopatías. Las membranopatías son alteraciones congénitas de la membrana eritrocitaria, principalmente de las proteínas del esqueleto. De esta forma:

Hay proteínas integrales, es decir, proteínas que atraviesan la doble capa lipídica, las proteínas del esqueleto de la membrana como la espectrina (con dos cadenas, una  y una ). También tenemos las proteínas 4.1, y otras mas. Lo que si hay que tener en cuenta es que tenemos dos proteínas integrales:  Banda 3.  Glicoforinas. Estas proteínas integrales, se unen con las otras proteínas, tanto con las horizontales como así también con las del esqueleto, y eso hace que se mantenga la estructura de la membrana para que el glóbulo rojo pueda cumplir sus funciones. Cuando esas interacciones entre las proteínas integrales y las proteínas del esqueleto se rompen, se produce la separación, es decir, hay varios tipos de unión, de forma que se pueden romper algunas uniones, se pueden romper todas las uniones, se puede romper solo una, etc. La ruptura se pude producir por ausencia de alguna de las proteínas o por déficit de alguna de ellas. Entonces, cuando esto se rompe, y el glóbulo rojo pierde parte de su membrana, disminuye lo que se llama como superficie de la membrana del glóbulo rojo. De esta forma tenemos:  Defecto vertical (ankirina, banda 3 y proteína 4.2): esferocitos. Es decir, si el defecto es vertical, entre las proteínas integrales y algunas del esqueleto, se rompe la unión de las proteínas integrales con las del esqueleto, y el glóbulo rojo toma la forma de esferocito.  Defecto horizontal leve (espectrina, proteína 4.1, glucoforina): eliptocitos. Si el defecto es horizontal (entre las proteínas de abajo), puede o no participar la glucoforina, el glóbulo rojo adopta la forma de eliptocito.

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 Defecto horizontal severo: esquistocitos. El glóbulo rojo se rompe y se va a ver en el frotis de sangre periférica, pedacitos de ellos, que es lo que se conoce con el nombre de esquistocitos, que son fragmentos de glóbulos rojos. En todos estos casos, lo que tenemos, es una ruptura de las uniones de las proteínas integrales de la membrana eritrocitaria con las del esqueleto eritrocitario (se rompió el glóbulo rojo, y disminuyó la superficie de la membrana). En ese caso, hay una incapacidad del eritrocito para deformarse, es decir, ya no puede circular libremente y pasar por la microvasculatura, y no puede recuperar su forma de disco bicóncavo porque hubo una pérdida de la relación entre superficie de la membrana/volumen del glóbulo rojo (Es como que tiene mucho volumen y la membrana está dura y no puede flexibilizarse). A su vez, también se han perdido propiedades viscoelásticas de la membrana, como también, la viscosidad del citoplasma. Es por todo esto que el glóbulo rojo se vuelve rígido, y por lo tanto, cuando pasa por la microvasculatura, no puede deformarse, y como consecuencia de todo esto, se lisa. Este es en general, el origen de todas las membranopatías, entre ellas, la esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis hereditaria, que serían las mas frecuentes de las membranopatías. A la eliptocitosis hereditaria también se la suele llamar como eliptocitosis congénita. Otra membranopatía es la estomatocitosis hereditaria. Dentro de la eliptocitosis hereditaria, hay varias formas particulares, una de ellas es la piropoiquilocitosis hereditaria, en donde el glóbulo rojo se rompe bastante, y es en este caso en el que aparecen los esquistocitos. El trastorno es una alteración horizontal intensa que me da la aparición de esquistocitos:

Esquistocitos. La esferocitosis hereditaria, también se llama enfermedad de Minkowski-Chauffard. Esta anemia es crónica, siempre hay una respuesta importante de la médula ósea, y el paciente cursa con policromatofilia (se aconsejainformar los reticulocitos/mm3 o en valor absoluto, pero nunca en porcentaje ya que no nos refleja la verdadera actividad de la médula ósea). En la mayoría de las veces, la esferocitosis hereditaria se presenta con un VCM normal, pero eso se da cuando uno recién la pesca y en el caso de que sea en un niño, y eso es porque en los niños, el glóbulo rojo es mas chico, entonces en esos casos, si yo tengo reticulocitos, el VCM me aumenta pero no sobrepasa de los valores normales, pero en un paciente grande, que ya es crónico desde hace mucho tiempo, y la médula continuamente está respondiendo al déficit, los reticulocitos suelen estar muy 13

aumentados, el VCM generalmente es alto, es mas, en donde realmente hay una reticulocitosis importante, es en este tipo de patología, es decir, en la esferocitosis hereditaria. En cuanto a la fisiopatología de la esferocitosis hereditaria, se da por:  Una disminución de la deformabilidad eritrocitaria.  Participa en la fisiopatología, lo que se denomina como efecto filtro del bazo, esto es porque el glóbulo rojo, al no poder circular por el bazo, queda como estacionado, es como que se engancharan allí adentro, y no pueden circular. Al quedar allí adentro, estacionados, no tienen el aporte de glucosa, o sea que además de tener que sufrir la hemólisis por el problema de membrana, también se rompen porque les está faltando la glucosa. Ambos aspectos hacen que se produzcan los esferocitos, es decir, el efecto del filtro del bazo, también favorece la esferocitosis. En cuanto a los mecanismos moleculares, hay muchísimos, pero vamos a dar un ejemplo, lo que encuentran la mayoría de los investigadores corresponde a:  Síntesis disminuida de espectrina (proteína del esqueleto).  Deficiencia de la proteína 4.2 (palidina).  Síntesis disminuida de ankirina (es la que une la espectrina a proteínas integrales).  Déficit de la Banda 3 unida a la ankirina. Todo eso hace que se produzca la ruptura en las interacciones verticales. Además, hay una incorporación disminuida de lípidos dentro de la membrana, y por último se produce la disminución del área de la superficie, o sea que todos estos mecanismos moleculares hacen que se me produzca todo esto, y por eso el glóbulo rojo se presenta como un esferocito. Todo esto hace que esté en presencia de esta anemia hemolítica que se llama esferocitosis. Las manifestaciones clínicas son muy variables, y dependen del grado de anemia. Esta variabilidad en la expresividad clínica esta dada por la variabilidad en los mecanismos moleculares porque puede estar disminuida la síntesis de espectrina, puede estar disminuida la ankirina, puede estar alterada la Banda 3, etc., es decir, distintas proteínas pueden estar alteradas, todas participan en la estructura de la molécula, entonces, al ser distinto el mecanismo molecular, también es distinta la clínica, es decir, algunas transcurrirán con una anemia mas severa que otras. En general, decimos que se transmite con un patrón de herencia autosómico dominante, y en cuyo caso, la anemia es moderada, hay reticulocitosis y esplenomegalia. El patrón de herencia autosómica recesiva es menos frecuente, y en estos casos, la anemia es de discreta a intensa, también cursa con reticulocitos aumentados y con esplenomegalia. La esferocitosis mas frecuente entonces, es la que se adquiere con una herencia autosómica dominante y que cursa con una anemia moderada. Dx de laboratorio:  Morfología eritrocitaria.  Índice hematimétricos:  CHCN > 35.  VCM N o  o .  Prueba de resistencia osmótica de los eritrocitos (ROE).

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 Prueba de la lisis en glicerol acidificado (PGLA).  Electroforesis de proteínas SDS-PAGE. Otra de las pruebas que se usa para el Dx, es la resistencia osmótica, en la cual, sometemos al glóbulo rojo a soluciones de ClNa en distintas concentraciones, y registramos la concentración a la que se lisa. Obviamente que es una prueba para medir la fragilidad osmótica. Dijimos que el glóbulo rojo es mas frágil. Una prueba que está reemplazando a la ROE, es la prueba de lisis en glicerol acidificado (PGLA) y lo que se hace, es medir el tiempo en segundos. La electroforesis de proteínas SDS-PAGE, es el Dx mas certero porque directamente estudiamos las proteínas de membrana y vemos cuál es la que está alterada. Lo normal es que un glóbulo rojo comience a hemolizarse en 0,50 - 0,66. En el caso de la esferocitosis hereditaria, el glóbulo rojo hemoliza en concentraciones de ClNa muy cercanas a la solución fisiológica, y en ese caso decimos que tiene la fragilidad aumentada porque hemoliza en concentraciones de ClNa cercanas a la concentración de la solución fisiológica. Luego de esto, lo que se suele hacer, es centrifugar y leer el contenido de Hb en el sobrenadante y eso es lo que graficamos, es decir, lo que se grafica es porcentaje de lisis en función de la concentración de ClNa tomando como el 100% de lisis al tubo que tiene 0,1 de ClNa, es decir, casi agua, en donde el glóbulo rojo se lisa totalmente, y entonces consideramos como 100% a la concentración de ClNa de 0,1. Lo que está en azul son los valores normales, y siempre graficamos con otro color o con otra línea de puntos, la fragilidad de los glóbulos rojos del paciente. Muchas veces, esta prueba, si tengo pocos esferocitos en sangre periférica, obviamente que la prueba me va a dar normal, lo mismo que si tengo muchos reticulocitos, en cuyos casos, lo que hago es la prueba de fragilidad diferida en la que se incuba 24 horas en condiciones de esterilidad, y con esa sangre se repite este procedimiento, entonces en ese caso, cuando ya le falto glucosa, cuando ya consumió ATP, uno puede ver si es realmente mas frágil que lo normal, pero siempre trabajando con sangre controles normales. También tenemos la prueba de la autohemólisis con el agregado de glucosa para esferocitosis, es decir, dijimos que el esferocito normalmente se quedó sin glucosa y mas aún por el efecto del filtro, es decir, hay un control en el que normalmente si tengo 24 hs en esterilidad sangre sola, se va a producir la autohemólisis, es decir, un porcentaje de glóbulos rojos se van a lisar, pero si yo le agrego un poco de glucosa, se mejora. En cambio en el paciente no voy a ver mejora.

Dentro de las membranopatías esta la eliptocitosis hereditaria o eliptocitosis congénita, la cual también es producto de la alteración de las proteínas de la membrana, y se define como una membranopatía que cursa con una alteración característica en la forma eritrocitaria, que en la actualidad constituye un criterio diagnóstico esencial. Esta anemia, es una anemia hemolítica crónica, y el daño hemolítico no es tan severo. La médula permanentemente está reponiendo los glóbulos rojos que se destruyen, es decir, la intensidad de la hemólisis no es tan severa, de manera que el paciente no presenta manifestaciones clínicas. No hay pruebas de Dx de laboratorio salvo la electroforesis de proteínas que es la que nos va a dar un Dx mas certero que el que vemos en la morfología, y por eso, la morfología es utilizada como Dx.

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El 70 -80% de la población eritrocitaria adopta la forma elíptica, o sea que es fácilmente distinguible al microscopio. Pueden encontrar ovalocitos, pero en realidad, es la misma patología aunque también podemos tener la presencia de ovalocitos, y que ambos, es decir, ovalocitos y eliptocitos, pueden ser encontrados en este tipo de anemia. El VCM de esta anemia, puede ser normal porque no hay una microcitosis importante, pero si hay mucha anisocitosis y poiquilocitosis, y cuando informo estas alteraciones en el hemograma, debo decir de una moderada a marcada poiquilocitosis que nos está hablando de distintas formas en el extendido. En cuanto a los mecanismos moleculares de esta anemia, las podemos aclarar en este punto, es decir, a diferencia de la esferocitosis hereditaria, en la eliptocitosis congénita, la mayoría de las mutaciones se han localizado en la espectrina  y , o en la proteína 4.1, y rara vez en la glicoforina C. Recuerden que la glicoforina es una proteína integral de la membrana, pero en general, la alteración está a nivel de las proteínas del esqueleto. Esta anemia tiene distinta expresividad clínica al igual que la esferocitosis hereditaria. Esta distinta expresividad clínica está dada por distintas entidades, que son todas eliptocitosis hereditarias, entonces tenemos:  Eliptocitosis común de expresividad clínica variable de acuerdo a cómo sea el déficit en la membrana.  Piropoiquilocitosis congénita (PPC) (hemólisis intensa): lo vemos en la sangre periférica donde la anisocitosis es marcada, la poiquilocitosis tb, y vemos la presencia de los distintos esquistocitos, y que en realidad, son restos de eritrocitos.  Eliptocitosis congénita esferocítica (ECE): es decir que junto con los ovalocitos, vemos en sangre periférica, la presencia de esferocitos, pero no son muchos los casos descritos.  Eliptocitosis congénita estomatocítica (ovalocitosis asiática): es en el sur de Asia en donde se la ha podido encontrar.

Criterios hematológicos útiles en el Dx de las membranopatías tenemos:

Esferocitosis hereditaria. Eliptocitosis congénita. Piropoiquilocitosis congénita. Estomatocitosis.

Morfología eritrocitaria. Esferocitos OvalocitosEliptocitos DacriocitosEsquizocitosEsferocitos Estomatocitos

VCM.

CHCM.

ROE.

Noo





No

No

N







No





En la esferocitosis hereditaria, el VCM va a depender de que haya o no respuesta medular, es decir, de que haya o no, presencia de policromatófilos. La CHCM generalmente es mayor a 35.

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En la eliptocitosis congénita, la mayoría de las veces el VCM es normal, y puede estar aumentado si tenemos una respuesta de la médula ósea importante, es decir, cuando tengamos policromatofilia en sangre periférica. Recuerden que dijimos que la piropoiquilocitosis congénita es una entidad que se encuentra dentro de la eliptocitosis. Los dacriocitos son los hematíes en forma de gota. Recuerden que la estomatocitosis es otra entidad descrita dentro de la eliptocitosis. La depresión central que normalmente en el glóbulo rojo es redonda, es esférica, en el estomatocito es alargado:

Estomatocito.

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Anemias Hemolíticas Intracorpusculares, Existen enzimopatías eritrocitarias, tb llamadas eritroenzimopatías. Son producidas por deficiencia de las enzimas que participan en el mantenimiento del nivel energético (ATP, por la vía de Embden Meyerhof) y en el mantenimiento del poder reductor del eritrocito, que en general, todas las enzimas tratan de hacer esto, es decir, mantener el nivel energético o mantener el poder reductor, para que el glóbulo rojo no se destruya ante la presencia de sustancias oxidantes. Esta deficiencia enzimática, no permite que el eritrocito pueda desarrollar correctamente sus funciones y que no pueda sobrevivir en la circulación. La anemia que producen las deficiencias enzimáticas, son generalmente crónicas con alguna excepción. Las enzimopatías pueden ser producidas por:  Enzimas que participan del metabolismo glucolítico: la mas representativa de este grupo, es el déficit de la piruvato quinasa (PK), es decir, la enzima que está antes de la producción del ácido láctico, y cursa con un síndrome hemolítico crónico.  Enzimas que participan del metabolismo oxidoreductor: la mas representativa de esta grupo, es el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), la cual cursa con un síndrome hemolítico agudo.  Enzimas que participan en el metabolismo nucleotídico. El déficit de piruvato quinasa (PK) dijimos que era la mas representativa de las alteraciones del metabolismo glucolítico (vía Embden Meyerhof). En esta situación, se altera la capacidad energética del hematíe, dificultándose la formación o utilización de ATP. Este déficit de PK, se transmite con una herencia de tipo autosómica recesiva. El mecanismo molecular está dado por mutaciones en un gen que codifica para esta enzima, es decir, hay dos genes que codifican para la PK, uno de ellos es el que codifica para la enzima que está presente en los eritrocitos y en los leucocitos, entonces, cuando ese es el gen que está mutado, tenemos déficit de piruvato quinasa, por eso es importante que cuando hagamos la determinación de la actividad de PK para ver si está normal, es importante que lo hagamos en glóbulos rojos perfectamente lavados y que no haya leucocitos porque esta enzima también está presente en los leucocitos, en menor cantidad, pero está presente (los dos genes son PK R-L y PK M (M1 y M2), y para este caso nos interesa la mutación en el gen PK R-L.). Las manifestaciones clínicas de esta anemia son de intensidad variable, es una anemia hemolítica crónica, es decir, en todos los casos tenemos síndromes hemolíticos crónicos, y se puede detectar en los neonatos ya que es de inicio neonatal. El Dx lo vamos a hacer a través del hemograma (morfología y VCM). Los hematíes deficientes en PK muestran una forma particular de eritrocitos que se llaman acantocitos, los cuales son glóbulos rojos que tienen prolongaciones espinosas, generalmente de tamaño uniforme y regularmente distribuidos en la superficie eritrocitaria. El VCM va a estar aumentado. Hay también una prueba de autohemólisis la cual, en lugar de hacerla con el agregado de glucosa como hacíamos en la esferocitosis hereditaria, en este caso, se hace con el agregado de ATP. Finalmente y lo mas seguro, es medir la actividad enzimática que es lo que se hace en los grandes centros que se dedican al estudio de las enzimopatías.

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Comment: In the picture six acanthocytes are shown (two of them indicated by the arrow) and several echinocytes. Also slight microcytosis can be seen. 1. acanthocyte 2. burr-cell 3. microcyte

Si la hemólisis es intensa, vamos a tener policromatofilia y por eso la mayoría de las veces, y como se las diagnostica en estadios neonatales, es importante que conozcamos esto, y también es importante el hacer la prueba de Coombs para certificar que no estamos frente a la presencia de una anemia inmune que es lo que generalmente se da en los neonatos. Enzimopatías del metabolismo oxidoreductor. Las enzimas de este metabolismo son las que pertenecen a la vía de la pentosa fosfato, las que participan de la síntesis del glutatión o las que participan del sistema oxidoreductor del glutatión. En estos casos, la hemólisis es causada por pérdida del poder reductor eritrocitario ya que estamos hablando de las enzimas que permiten el mantenimiento del poder reductor, entonces, hay pérdida del poder reductor frente a la acción de diferentes sustancias oxidantes (la entidad mas representativa de todas las membranopatías, es el déficit de G6PD). Recuerden que la G6PD, es la que activa la formación del NADPH, y el NADPH, es el que favorece la formación del glutatión reducido, que es el que realmente mantiene el poder reductor del eritrocito. Entonces, una deficiencia asi, me va a dar una deficiencia en el NADPH, y por lo tanto, yo puedo medir este intermediario para saber si hay déficit o no de G6PD, y por otro lado, no voy a tener formación de glutatión reducido, y por lo tanto, una prueba para detectar el déficit de G6PD, es medir el NADPH y el glutatión reducido. Esta membranopatía, es una anemia hemolítica que tiene una herencia ligada al sexo, es decir, ligada al cromosoma X (es portada por las mujeres y padecida por los hombres). El mecanismo molecular está dado por mutaciones en algunos exones del gen que codifica

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para la G6PD, y en este momento, se han detectado aproximadamente 50 mutaciones, es decir, si hay 50 mutaciones, hay por lo tanto, 50 expresividades clínicas. En cuanto a las manifestaciones clínicas de este déficit corresponden a las de una anemia hemolítica aguda que generalmente es intensa porque aparece a las 24-48 horas después de que el paciente ha ingerido alguna sustancia oxidante, y, el eritrocito, al no tener poder reductor, se produce la anemia hemolítica. El paciente cursa con fiebre, ictericia y hemoglobinuria pocas horas después de la ingesta de ciertos medicamentos o alimentos como habas. Los pacientes que mas se han encontrado, son aquellos que han ingerido habas. Este déficit lo padecen muchos individuos de raza negra, es mas, las eritroenzimopatías son mas frecuentes en raza negra. El Dx lo hacemos a través de la determinación de los cuerpos de Heinz, que nos van a mostrar una hemoglobina que ha precipitado, es decir, los cuerpos de Heinz presentan la precipitación de una de las cadenas de la hemoglobina. También lo hacemos con el test de Brewer que nos mide la falta de poder reductor del eritrocito frente a un oxidante, y lo mas importante, es medir la actividad enzimática o determinar si hay glutatión reducido o no (GDH). Los cuerpos de Heinz, se observan al igual que los reticulocitos, es decir, con una coloración supravital, con la diferencia que el tiempo de incubación, en lugar de ser de pocas horas como en el caso del reticulocito, en este caso, es de 24 horas. En el test de Brewer, lo que se hace, es pasar la hemoglobina a metahemoglobina, y medir si el eritrocito tiene o no de reducir ya que recuerden que la metahemoglobina es la hemoglobina con el Hierro en estado de Fe+3, entonces lo que se mide en el test de Brewer, es la capacidad del eritrocito para pasar esta metahemoglobina a hemoglobina. La solución de metahemoglobina es marrón, mientras que la solución de la hemoglobina es rosada, entonces yo paso toda la hemoglobina a metahemoglobina, y después agrego la sangre, y si mi eritrocito tiene G6PD, tiene el poder reductor normal y por lo tanto, esta solución marrón va a pasar a rosada. Este es un test de screening, pero para hacer el Dx definitivo, debemos dosar la actividad de la enzima o del glutatión:

Cuerpos de Heinz. En cuanto a la morfología de los glóbulos rojos cuando hay una deficiencia de G6PD, es como que todo el contenido de hemoglobina, se ubica en un extremo del eritrocito y el resto de la célula está vacío. Por microscopía electrónica se observan como un casquete vacío de hemoglobina.

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Hemoglobinopatías. Hablamos de hemoglobinopatías cuando hablamos de los desórdenes genéticos, muy comunes en el mundo, y son causados por mutaciones o deleciones en los genes que codifican y dirigen la síntesis de las cadenas de Hb. Recuerden que las cadenas de hemoglobina eran  y  en el caso de la hemoglobina A normal, y después tenemos las cadenas , , etc. Estas mutaciones genéticas, van a producir una modificación estructural en la molécula de Hb, y en ese caso, las hemoglobinopatías toman el nombre de hemoglobinopatías estructurales; sin embargo, las mutaciones también pueden disminuir la síntesis de alguna de las cadenas de globina normal, y en este caso, estamos hablando de las talasemias o síndromes talasémicos, y en este caso, la globina es estructuralmente normal. Una hemoglobinopatía estructural, es lo que se conoce con el nombre de drepanocitosis, la cual, al igual que el déficit de G6PD, es frecuente en Asia. Luego tenemos estas otras tres (hemoglobina C, hemoglobina D y hemoglobina E), que también son hemoglobinas estructuralmente anómalas, pero que tienen menor distribución, y en nuestro país es poco común que tengamos algunas de estas.

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Son causadas por la sustitución de una única base nitrogenada, es decir, mutaciones puntiformes, y esa mutación, hace que se alteren las propiedades físico-químicas de la molécula de hemoglobina, y esas alteraciones provocarían cambios en la carga eléctrica, en la solubilidad (la molécula de hemoglobina se hace insoluble y precipita dentro del glóbulo rojo), en la estabilidad molecular (por eso se describen hemoglobinas estructuralmente anómalas que son inestables y entonces se habla de hemoglobinopatías inestables, las cuales tampoco son muy frecuentes), en la afinidad por el oxígeno (aumentan la afinidad por el oxígeno, y por lo tanto, la hemoglobina no es capaz de liberar el oxígeno a los tejidos en forma correcta), etc., y todo esto va a depender del lugar en la que esté ubicada la mutación. En general, la mayoría de las estructurales, son causadas por mutaciones en los genes que codifican para la  globina en la mayoría de las veces. Los signos clínicos de las hemoglobinopatías estructurales son:  Hemólisis: se da en aquellas hemoglobinas que cristalizan, que precipitan, y entre ellas, tenemos a la hemoglobina S, que es la mas frecuente; también tenemos a la hemoglobina C, a la hemoglobina D y a la hemoglobina E, y también, a las hemoglobinas inestables, es decir, aquellas que pierden la estabilidad, es decir, todas estas hemoglobinas producen hemólisis.  Otras Hb estructuralmente anómalas producen policitemia familiar. En este grupo tenemos a aquellas hemoglobinas que tienen alteraciones en la afinidad por el oxígeno.  Tenemos otro grupo de hemoglobinas estructuralmente anómalas que producen metahemoglobinemia familiar, y es el caso de la presencia de hemoglobina M, que es una hemoglobina estructuralmente anómala, es decir, el paciente sufre los signos clínicos de la metahemoglobinemia. La hemoglobina S, es la mas frecuente y es la causante de la drepanocitosis. Esta hemoglobina S, es una hemoglobina estructuralmente anómala, a raíz de que hubo una sustitución de timina por adenina en el codón 6 del gen que codifica para la cadena  de la globina, de esta forma, en esta cadena, se sustituye un ácido glutámico por valina. Es una hemoglobina insoluble, que cuando se encuentra en estado de deoxigenación, es decir, cuando hay baja tensión de oxígeno, polimeriza, y cuando polimeriza, lo hace en forma de cristales alargados que hacen que el glóbulo rojo tome la forma de hoz (sickle cell), que también se conoce con el nombre de drepanocitos:

Sickle cell.

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En una sickle cell, al precipitar la hemoglobina, como es insoluble en situaciones de baja tensión de oxígeno, el glóbulo rojo adopta la forma en que cristaliza la hemoglobina. Si en un frotis de sangre periférica vemos 4-5 de estas células, tenemos que pensar que el paciente tiene una drepanocitosis, y si llega a tener 1-2, podemos pensar en que es un portador. Estos eritrocitos en forma de hoz, se adhieren entre ellos, y además, también se adhieren a las paredes de los capilares, de manera que se van juntando y van obstruyendo la microcirculación. Cuando se obstruye la microcirculación, sumado a que tienen hemoglobina S, la cual no libera el oxígeno, se produce la injuria en el tejido, y esto es lo que se conoce con el nombre de crisis vaso oclusiva, producida entonces, porque los glóbulos rojos en forma de hoz (drepanocitos), se unen, se adhieren a las paredes, y tapan la microcirculación, y esto lleva a la injuria del tejido. Al igual que todas las enfermedades hereditarias, los pacientes con Hemoglobina S pueden presentarse como:  Heterocigota (Hb A/S un gen codifica para la cadena A y el otro codifica para la hemoglobina S) o portadores, generalmente asintomáticos. Este paciente tiene poca sintomatología clínica, puede sufrir algunas infecciones de vez en cuando, pero en general, puede llevar su anemia perfectamente.  Homocigota (Hb S/S) o drepanocitosis, cursan con anemia hemolítica grave o crisis vaso oclusivas. No pueden manejar su anemia porque tiene muchísimos drepanocitos, y el drepanocito, cuando la presión de oxígeno vuelve a la normalidad, puede adoptar nuevamente la forma normal, pero llega un momento, sobre todo en los homocigotas, que esos drepanocitos son irreversibles, es decir, es tan baja la tensión de oxígeno a la que llegan, que cada vez producen mayor injuria en los tejidos. Se produce una ulcera en el extremo del hueso largo de la pierna, q es casi una marca en el paciente con anemia drepanocítica homocigota, casi todos tienen estas úlceras que se llaman úlceras maviolares, y se produce como consecuencia de las crisis vaso oclusivas que se dan en este tipo de pacientes (hay injuria en los huesos, y se producen estos tipos de úlceras).  Doble heterocigotas (Hb S/C, Hb S/D, Hb S/E, etc.), o con trastornos de la síntesis de una de las cadenas de globina (Hb S/Tala , Hb S/Tala ): es decir, esta hemoglobina S también puede encontrarse en forma de doble heterocigota, es un paciente que también tiene otra hemoglobina estructuralmente anómala. Lo mas frecuente es que la hemoglobina S se una a los síndromes talasémicos. Hb S/Tala , corresponde a los dobles heterocigotas mas frecuentes que podemos encontrar en esta patología.

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Laboratorio de las drepanocitosis: A/S (heterocigota) Hemograma.

Normal

Test de Sicklin. Fenotipo electroforético. Hb S (%). Hb F.

+ A-S-A2 ± 40 Normal

Hb A2.

Normal

S/S (homocigota) Anemia de grado variable. Reticulocitosis. Drepanocitosis en cantidad variable. + S-F-A2 > 60 Aumento rango variable Normal

S/ Tala (doble heterocigota) Ídem S/S.

+ S-F-A2 S-F-A-A2 > 60 Ídem S/S Aumentada

En un paciente heterocigota el hemograma es prácticamente normal (podemos llegar a encontrar algún glóbulo rojo alargado que simule ser una hoz, pero después de recorrer varios campos). En el caso de los homocigotas, la anemia es importante, de grado variable, cursa con reticulocitosis, y los drepanocitos están en cantidad variable. En general, cursan con una Hb entre 7-8 g, es decir, con una anemia importante, sobre todo en los niños, porque hay que sumar que cuesta alimentarlos. En el caso de los doble heterocigotas, el cuadro periférico es igual al del homocigota. Una de las pruebas que se hace para el Dx, es el test de Sicklin, el cual consiste en poner una gota de sangre del paciente en un estado de baja saturación de oxígeno o con un reductor (como puede ser un nitrito), esto se sella con un cubreobjetos, dejamos estacionar durante 2-3 horas y observamos el fresco de ese preparado al microscópio, y si el paciente sufre de una drepanocitosis, vamos a ver que la mayoría de los eritrocitos, han tomado la forma de hoz. En los heterocigotas, si yo vi algún drepanocito en el hemograma, seguro que el test de Sicklin me va a dar positivo, y obviamente en el homocigota y en el doble heterocigota me va a dar positivo. Estas Hb cambian su carga eléctrica con respecto a la normal, por lo tanto, podemos hacer el Dx haciendo una electroforesis de Hb la cual se hace como la electroforesis de cualquier proteína. En estas hemoglobinopatías, se trabaja a un pH alcalino (8,6-8,4), y el soporte que se usa es acetato de celulosa. Vamos a poder encontrar Hb A, Hb S y Hb A2, esta última, recuerden que es la que va a estar formada por dos cadenas  y dos cadenas . En el homocigota, no hay nada de Hb A porque no hay cadenas  normales para que se unan a las  y formen la Hb A normal, lo que si voy a tener, es la presencia de Hb F. La Hb F aumenta en el homocigota porque se dice que cuando hay una alteración en la síntesis de las cadenas , es decir, no tengo cadenas  normales, se activa el gen para las cadenas , y estas se unen con las cadenas , y por eso hay aumento de síntesis de Hb F. En todos los homocigotas vamos a encontrar Hb F aumentada. El patrón de los dobles heterocigotas dependerá de cuál talasemia tenga, de forma que puede dar igual que en el caso de los homocigotas o también puedo tener S-F-A-A2, porque en este caso, yo voy a tener algo de Hb A. 24

Cuando cuantifico la Hb S, la cual puede ser cuantificada por elusión de la corrida electroforética. En el heterocigota la vamos a encontrar en un 40%, en los homocigotas en mas de un 60%, al igual que en el doble heterocigota. En el caso de la Hb A2, ésta, no tiene por qué estar aumentada ni en el heterocigota ni en el homocigota, pero si puede estar aumentada en el doble heterocigota en el caso de que yo tenga una  talasemia asociada a una Hb S (en la  talasemia tenemos aumento de la Hb A2). El caso de la Hb C, ésta cursa con presencia de muchas target cells.

This patient has hemoglobin SC disease, with hemoglobin S and hemoglobin C both present. With SC disease, the RBC's may sickle, but not as commonly as with Hemoglobin SS disease. The hemoglobin C leads to the formation of "target" cells--RBC's that have a central reddish dot. In the center of the field is a rectangular RBC that is indicative of a hemoglobin C crystal, which is also characteristic for hemoglobin C disease.

Si vemos el siguiente perfil electroforético, podemos ver q entre la Hb A y la Hb A2, en un pH alcalino y en acetato de celulosa, entre estas dos Hbs, se ubica la Hb S. En la corrida de un homocigota, toda la Hb es S. En la corrida de un portador de Hb C, la cual se ubica casi en la misma posición que la A2, la diferencia es que la Hb A2, tiene una banda que no es tan gruesa como la banda de la Hb C, pero en estos casos, tenemos que hacer el Dx diferencial aunque ya sepamos que es mas gruesa la banda de la Hb C. Este Dx diferencial se hace cambiando el pH y el soporte para cambiar el patrón de migración de las Hbs.

Talasemias Son anemias hemolíticas crónicas hereditarias, microcíticas y con una variable expresividad clínica, que es debido la variabilidad que existe en los mecanismos moleculares que conducen a las distintas talasemias. Llevan el nombre de la cadena afectada, es decir, antes dijimos que las talasemias se producían porque había una 25

disminución en la síntesis de alguna de las cadenas de globina normal. Si está alterada la síntesis de la cadena , la talasemia se va a llamar  talasemia. Si está alterada la , será  talasemia, y si está alterada la  y la , se llamará  talasemia, es decir, toman el nombre de la cadena afectada. Los genes que codifican para las cadenas  son dos, y se encuentran en el cromosoma 16; mientras que tenemos un solo gen que codifica para la cadena . En el cromosoma 11 se encuentra lo que se denomina como cluster de  globina. Recuerden también que el individuo pre natal, hasta que muere, tiene síntesis de cadenas ; mientras que las cadenas  comienzan a tener una síntesis normal después del nacimiento (recién a los dos meses empieza a aumentar significativamente la síntesis de cadena ). Esto sig que en un neonato, o en un recién nacido, no voy a buscar una  talasemia, sino que voy a buscar una  talasemia porque en estos casos, la importancia está dada en la síntesis de cadenas . Generalmente, cuando tenemos un neonato con una anemia importante (esto no se está haciendo en nuestro país), lo que se hace, es buscar alteraciones en las cadenas . Las cadenas  se sintetizan durante la vida fetal, y va disminuyendo la síntesis de las mismas después del nacimiento hasta llegar a concentraciones bajas, cuyo valor normal es de alrededor de un 2-3%. La Hb A2, unas semanas antes del nacimiento se empiezan a sintetizar cadenas , y entonces en ese caso voy a tener tanto cadenas  como cadenas , con un porcentaje de Hb A2. Pero de todos modos, son Hbs normales en la vida adulta. En las  talasemias esta afectada la síntesis de la cadena  globina, hay una disminución de la misma. Ahora bien, en el caso de que la síntesis sea parcial, es decir, hay una disminución, pero se sigue sintetizando, se habla de que el paciente tiene una + talasemia, lo cual implica que hay algo de síntesis de cadena ; en cambio, si hay ausencia de síntesis, estamos en presencia de una o talasemia, es decir, directamente no hay síntesis de cadena . En cuanto al mecanismo molecular, el mismo, es de tipo heterogéneo. De cualquier manera, hablamos de que hay mutaciones puntiformes que llevan a alteraciones en la transcripción y en el procesamiento del mRNA para la cadena  globina. De esta forma, podemos tener:  Una disminución en la traducción, es decir, es el caso en el que tenemos disminuida la síntesis, hablábamos de + talasemia.  Impedimento de la traducción, es decir, es el caso en el que tenemos ausencia total de síntesis, es una o talasemia. Hasta hace unos años atrás, se hablaba de que las mutaciones eran solamente puntiformes, pero en la actualidad se habla de que también tenemos deleciones del gen. Cada una de esas mutaciones, me va a llevar a una expresividad clínica distinta de la anemia. Los niños homocigotas por ej, son niños de transfusión dependiente, es decir, es un niño politransfundido, con muchas complicaciones, es decir, RESUMIENDO… decimos que las anomalías genéticas afectan la producción del mRNA  globínico con ausencia (o) o con disminución (+) en la síntesis de cadenas  globínicas. Todo esto, me lleva a expresar un determinado tipo de anemia, y por supuesto, tendremos presentación homocigota, presentación heterocigota o también, presentación doble hetrocigota tal como vimos en el caso de la Hb S. También vamos a tener talasemias intermedias. De esta forma tenemos:

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 Anemia de Cooley o talasemia mayor: es de presentación homocigota. Son los casos mas graves. Son los niños que se detectan a temprana edad. Son politransfundidos. No viven mas de 20 años. Tienen rasgos físicos característicos porque es muy grande el grado de la anemia. Tienen una Hb de 7 g aproximadamente. Como ven, con todas estas situaciones, el niño no puede crecer, por lo tanto, obligadamente hay que transfundirlo, elevarle la Hb para que pueda crecer. Como la respuesta eritropoyética medular es tan importante, como que hace que los huesos se dilaten, se deformen, crezcan de más, y podemos tener niños con aspecto mongoloide, con depresión entre la frente y la nariz, la cual es bastante marcada, y en algunos casos, haciendo radiografía de cráneo, se ve que el hueso se ha partido tanto como si se rajara y se dice que toma forma de cepillo. Son todos rasgos característicos de los homocigotas. Son transfundidos periódicamente, y algunos niños después de los 10 años, viven con la transfusión, y se transfunden 2-3 veces por semanas, y la complicación de la transfusión, es que llevan a una hemocromatosis porque es muy grande la hemólisis que sufren, y por lo tanto, el hierro se va a depósito, satura los depósito, y además se deposita en el sistema retículo endotelial, y por todo esto, los niños terminan con una hemocromatosis. Lo que se hace, es darles un quelante del hierro para ir sacándoles el hierro de circulación para no llegar a un estado de hemocromatosis. Lo que también se está tratando de hacer en Italia, es pasar un paciente homocigota a heterocigota mediante el transplante de médula ósea, es decir, no puedo mejorar definitivamente a un homocigota con el transplante, lo que si puedo hacer, es corregir alguno de los genes para una cadena  normal. Eso es lo que se ha conseguido hasta ahora.  Portador talasémico, rasgo talasémico o talasemia menor.  Talasemias intermedias: cursan con manifestación clínica intermedia entre las anteriores. Presentación clínica y datos de laboratorio: Si hablamos de una talasemia menor, decimos que el paciente es asintomático y que cursa con una anemia crónica moderada. La mayoría de los pacientes que he detectado, fueron pacientes que llegan a cirugía por cálculos biliares, y en el prequirúrgico, con el hemograma, descubrimos la talasemia. En el laboratorio, a nivel del hemograma tenemos:  Pseudopoligloburia: porque los glóbulos rojos son microcíticos.  VCM: generalmente oscila alrededor de 65.  Los glóbulos rojos son hipocrómicos. De esta forma, la anemia es moderada, hay hipocromía, microcitosis, y una característica especial que es la presencia de punteado basófilo en la mayoría de los pacientes. Si hago el recuento de reticulocitos, como estoy hablando de una anemia regenerativa, obviamente van a estar normales o ligeramente aumentados. Es probable que yo tenga en un paciente portador talasémico, un hematocrito de 36, pero con un VCM de 62-63, y voy a tener casi 5.000.000 de glóbulos rojos, por eso es que tenemos una pseudopoligloburia. Ha habido casos de pacientes portadores talasémicos con 6.000.000 millones de glóbulos rojos, 10,5 g de Hb, que han ido al médico, el médico los ha pasado al médico hematólogo, por poligloburia, y esto no es una poligloburia sino que es una pseudopoligloburia, ya que en la poligloburia, también tenemos aumentada la Hb, es

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decir, no solamente tenemos un aumento de rojos sino que también debe haber un aumento de Hb para poder hablar de poligloburia. En este caso, la Hb F puede estar normal o ligeramente aumentada. Recuerden que la Hb F aumenta porque cuando está alterada la síntesis de cadenas , se ha descrito que habría una hiperactivación del gen que codifica para las cadenas , entonces las cadenas , se van a unir con las cadenas  y me van a formar la Hb F. En el perfil electroforético voy a encontrar Hb A y Hb A2. Recuerden que la Hb A2, era 22. Todos los excesos de cadenas  que no se han unido a la cadena  porque no hay, porque la síntesis está disminuida, estas cadenas  se unen en un principio con las cadenas , formando de esta forma, la Hb A2, y recuerden que en todos los síndromes  talasémicos portadores voy a tener Hb A2 aumentada. En el homocigota también puedo tener pero donde es bien notable, es en el portador, por lo tanto es muy importante una electroforesis de Hb en el Dx de portador talasémico. Por eje, si hay un paciente con 10g de Hb, 35 de hematocrito y VCM de 72, voy a tratar de buscar si tiene punteado basófilo, y después le voy a hacer una corrida de Hb. Esta Hb A2, dijimos que está aumentada y se cuantifica por elusión en micro columnas de intercambio iónico. En el caso de la  talasemia mayor, la anemia es severa y en el hemograma vemos una anemia grande, marcadas alteraciones morfológicas, numerosos eritroblastos, reticulocitos moderadamente aumentados, la Hb F está mucho mas aumentada porque tengo menor síntesis de  en el homocigota, entonces toda la  se va a unir con la . A la Hb F la detecto haciendo uso de la propiedad que tiene la Hb F que es la de la resistencia a los álcalis. Hay una prueba que se llama prueba por resistencia alcalina, la cual es una reacción química por la q podemos cuantificar la Hb F, es decir, no cuantificamos a la Hb F por electroforesis de Hb porque no se puede detectar bien, y no todas las veces aparece en forma nítida como para cuantificarla por elusión. *La variación clínica se da porque vamos a tener varios tipos de homocigotas (unos mas anémicos que otros) y varios tipos de heterocigotas (algunos mas silenciosos que otros). Podemos tener por ejemplo, un paciente que solamente tenga punteado basófilo y microcitosis, en cuyo caso tendremos que hacer una búsqueda de la mutación para poder hacer el Dx. En estos pacientes talasémicos, sobre todo los portadores, la mujer, cuando embaraza, anemiza; cuando es talasémica anemiza un poco mas, y lo que el médico hace es darle hierro, y eso no debe ser así, es decir, en los pacientes que tienen anemia hemolítica hereditaria, el hierro está contraindicado porque el hierro por la propia hemólisis que tiene el paciente, es mas retenido, entonces, nunca hay que darle hierro hasta que no se lo mida; al hierro hay que dosarlo, hay que hacerle una ferremia, un porcentaje de saturación de la transferrina, y en el caso de que la embarazada esté con el hierro bajo por el estado de embarazo, en ese caso, si debe dársele, no importa que sea talasémica, porque en ese momento, le hace falta el hierro porque lo dosamos y está bajo. No puedo hacer Dx de un talasémico si el hierro está disminuido, es decir, si el paciente cursa con una anemia ferropénica por la causa que sea (por ejemplo un niño mal alimentado), lo primero que hay que hacer es normalizarle el hierro, y cuando el hierro esté normal, hay que hacerle el estudio.

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Talasemia mayor.

Talasemia mayor.

Talasemia menor.

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Talasemia menor. En una talasémia heterocigota, lo que veo es microcitosis. En la talasemia mayor, vemos eritroblastos, marcada anisocitosis, restos de hematíes, ovalocitos, target cells, etc. Recuerden que en las  talasemias es muy importante buscar el punteado basófilo que generalmente está presente en esta patología. También tengan en cuenta que los eliptocitos también suelen acompañar a este cuadro pero no siempre. En un heterocigota, no vamos a encontrar eritroblastos salvo que esté cursando alguna otra cosa, pero por la propia talasemia heterocigota, no van a tener eritroblastos. Entonces por ej, si tengo un paciente con una Hb de alrededor de 11 g, (en general, tienen entre 10-11), y un VCM entre 63-65, y con un HCM de 20-24 pg puedo estar casi seguro q es una  talasemia; entonces realizo electroforesis de Hb para confirmar el Dx. Si en la electroforesis de Hb el paciente tiene la Hb A2 aumentada, la cuantifico por elusión o por micro columnas de intercambio iónico. Junto a la electroforesis le realizo la Hb fetal, la cual generalmente es normal o ligeramente aumentada, pero siempre estamos hablando de  talasemia heterocigota. Si yo quiero completar el cuadro al paciente, estudio todos los parámetros del hierro, hago reticulocitos, etc. Es importante que el portador sepa que es portador, porque si se casa con otro portador, tiene un 50% de tener un hijo homocigota, entonces por lo menos, que lo sepa, y esto es lo que se llama consejo genético, y tenemos que apuntar a eso. Esta anemia es microcítica e hipocrómica, mas de una vez, se puede confundir con una anemia ferropénica en donde el hierro esté ligeramente disminuido, y en ese caso, es necesario hacer el Dx diferencial. Este Dx diferencial lo vamos a hacer entre la anemia ferropénica y la  talasemia heterocigota (las dos son microcíticas e hipocrómicas, una es mas pseudopoliglobúlica que la otra porque una es mas microcítica que otra; a su vez, una es mas anémica que la otra). Si yo tengo una anemia hipocrómica y microcítica con un VCM inferior a 75 y un HCM, que es el que me habla de la hipocromía, debo hacer los reticulocitos. Los reticulocitos en la anemia ferropénica me van a dar bajos porque es una anemia aregenerativa; mientras que en la talasemia, como es una anemia regenerativa, me van a dar aumentados, y ahí ya estoy abriendo el Dx diferencial. Doso el

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hierro que me va a dar bajo en la ferropénica porque en la talasémica no tiene por qué darme bajo, es decir, en la talasemia, el hierro está normal o ligeramente aumentado. Ya tengo tres parámetros bastante importantes como para poder hacer el Dx diferencial. Para certificar una  talasemia, hago la electroforesis de Hb, porque en una ferropénica la electroforesis no se me va a modificar, es decir, no voy a tener una Hb con una carga eléctrica distinta a la normal, cosa que si sucede en la talasemia. Ahora bien, si el hierro, el índice de saturación y los reticulocitos me dan bajos, tengo que pensar que estoy ante una ferropénica, pero si no estoy segura, normalizo el hierro y repito de nuevo el estudio, que es lo que normalmente habría que hacer en los niños. Entonces, una vez normalizado el hierro, vuelvo a citar al paciente y hago la electroforesis de Hb para confirmar o no, el Dx de una  talasemia heterocigota.

 Talasemias No son muy frecuentes porque en realidad se dan mas en el sudoeste asiático, pero hay portadores que son muy silenciosos y que cursan solamente con microcitosis, y como no tienen sintomatología clínica,pasan de ser percibidos. Tampoco los podemos detectar por biología molecular, porque recién ahora están llegando los kits para estudiar las  talasemias, porque, las  talasemias, no son provocadas por mutaciones sino que son provocadas por deleciones. La mayoría se produce por deleciones genética, y la expresividad génica está relacionada a la cantidad de deleciones que haya en el gen. Cada individuo tiene 4 genes , ya que tenemos dos por cada cromosoma, mientras que para el gen , tenemos uno por cada cromosoma, es decir, solamente tenemos dos genes . Por lo tanto, es como que el organismo se puede defender mejor, es decir, si me falla un gen , todavía tengo los otros tres genes  para que se unan con las cadenas de globina. De acuerdo a los genes lesionados, las  talasemias se han clasificado:  Cuando falta un solo gen, se la llama  talasemia 2 o portador silencioso.  Cuando faltan dos genes, se llama  talasemia 1.  En los pacientes que tienen 3 genes delecionados, se produce la llamada enfermedad por Hb H (es una Hb que es un tetrámero de cadenas , es decir, se unen los excesos de cadenas  que no se me han podido unir con las cadenas , y forman la Hb H).  El hidrofetalis se da en el caso en el que tenemos los cuatro genes  delecionados. Recuerden que las cadenas  se sintetizan sobre todo, en la vida fetal. En este caso, no sobreviven. Son incompatibles con la vida. En cuanto a la presentación clínica y el laboratorio tenemos: 

Un solo gen: no tiene sintomatología clínica. Hemograma normal. Reticulocitos normales. Hb fetal normal. Electroforesis normal. Si estudiamos la Hb H, da negativo.

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 Dos genes: no presentan manifestaciones clínicas (o son muy ligeras). En este caso, el hemograma es similar al hemograma del portador talasémico (microcítico, con punteado basófilo, Hb entre 10-11g, VCM alrededor de 65, etc.). Los reticulocitos son normales o ligeramente aumentados, y la Hb F tb. El patrón electroforético es igual. No vamos a tener Hb A2 aumentada porque me va a faltar la , es decir, va a estar normal o disminuida. Podemos encontrar precipitado.  La enfermedad H: la sintomatología clínica es similar a la de las  talasemias intermedias, (las cuales son severas, pero con distintos grados de severidad, sin embargo, la mayoría de ellas no necesita transfusión como en el caso de las homocigotas, es como si fueran heterocigotas severos.). En este caso los reticulocitos si van a estar aumentados porque ya hay hemólisis y la médula trata de compensar. En el patrón electroforético me aparece la presencia de Hb H. La Hb A2 está disminuida y por supuesto que vamos a encontrar en los eritrocitos, el precipitado de Hb H.

. Las anemias se clasificaban según a cómo respondía la médula en:  Regenerativas: se producían por una falla periférica, como puede ser el caso de una pérdida excesiva de sangre (hemorragia), o, podían ser por hemólisis, o sea, que los glóbulos rojos tuvieran un acortamiento en su vida media. Este acortamiento en la vida podía deberse a una causa corpuscular, o, por una causa extracorpuscular (también denominadas como anemias hemolíticas adquiridas).  Arregenerativas. Como su nombre lo indica, las anemias hemolíticas se producen justamente, por una hemólisis periférica de los glóbulos rojos maduros en circulación. Son adquiridas porque no es un defecto congénito, sino que van a aparecer durante el desarrollo de la vida del individuo (en la niñez o en la adultez). A las anemias hemolíticas adquiridas las podemos clasificar en aquellas de:  Mecanismo inmune: se produce la ruptura del glóbulo rojo por un mecanismo inmune. Dentro de este grupo, vamos a tener:  Autoinmunes: se produce la lisis del glóbulo rojo por autoanticuerpos fríos y calientes.  Isoinmunes: o sea por anticuerpos que se van a producir contra antígenos que no son propios del glóbulo rojo, sino contra antígenos que están presentes en el glóbulo rojo de individuos de la misma especie, pero no propios.  Por anticuerpos inducidos por drogas.  Mecanismo no inmune: se produce la hemólisis por un mecanismo no inmune. Dentro de este grupo tenemos:  Corpusculares: hemoglobinuria paroxística nocturna.  Extracorpusculares: mecánica (síndrome urémico hemolítico), infecciones.  Agentes físicos y químicos.

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Las anemias por mecanismo isoinmune, se produce por la presencia de isoanticuerpos. Dentro de los isoanticuerpos vamos a tener las reacciones transfusionales. Dentro de las reacciones transfusionales vamos a tener dos tipos de reacciones o hemólisis:  Una que se da en forma aguda, a las pocas horas de realizada la transfusión sanguínea. Estas hemólisis van a ser producidas por anticuerpos naturales (Ig M), es decir, todos nosotros tenemos en la superficie de los glóbulos rojos, antígenos del sistema ABO. A la vez, tenemos anticuerpos naturales en contra del antígeno que no tenemos presente en nuestros glóbulos rojos. Esos anticuerpos naturales, generalmente son del tipo Ig M, fijadores de complemento. En este caso, la reacción inmunológica que se produce, es muy fuerte, siendo capaz de activar el complemento, es decir, es capaz de activar a los elementos del complemento en forma completa, y por lo tanto, vamos a tener una gran hemólisis de tipo intravascular. En este caso, vamos a tener como síntomas: fiebre, temblor, vómitos, náuseas, dolor en el lugar de la transfusión, y por supuesto, todo lo que acompaña a una hemólisis de tipo intravascular aguda.  Una que se da en forma tardía, la cual aparece entre el día 2 - 10 de realizada la transfusión. En realidad, estas son reacciones secundarias a otros tipos de antígenos de la membrana del glóbulo rojo. Se van a dar en personas que hayan estado en o previamente con este antígeno, que puede ser en personas que previamente han recibido una transfusión incompatible, o también, en el caso de mujeres que han tenido hijos con grupo sanguíneo diferente al de ellas. En este caso, la respuesta inmune es mediada por una Ig G. La hemólisis no es tan masiva en estos pacientes, sino que puede ser mas bien mediana, y va a ser de tipo extravascular porque estos anticuerpos de tipo Ig G, no son capaces de activar en forma completa al complemento. Como síntomas y signos, vamos a tener una anemia que puede ser de leve a moderada, y también, fiebre. Dentro de las reacciones por isoanticuerpos, vamos a tener también, la incompatibilidad materno-fetal. En este caso, vamos a tener dos tipos de incompatibilidades:  Incompatibilidad mediada por el sistema ABO: se da en el caso en el que la madre tiene un grupo sanguíneo, por ejemplo A, y el feto es de otro grupo sanguíneo, por ejemplo B. En si mismo, este cuadro es poco severo porque como recién dijimos, los anticuerpos naturales del tipo ABO, son del tipo Ig M. Esta Ig M no atraviesa la placenta, pero, en el momento del nacimiento, en muchos casos hay mezcla de sangre entre el bebe y la madre, y por esto, el niño recién nacido puede presentar una hemólisis debido a esos anticuerpos naturales que va a cederle la madre. El cuadro es poco severo, con una anemia leve o sin anemia, y con una ictericia post natal que va a desaparecer a los pocos días.  Incompatibilidad del tipo Rh: el cuadro es bastante mas complejo. En este caso, se va a dar lugar cuando tenemos una madre de tipo Rh (-), es decir, no tiene el antígeno D en la superficie de sus glóbulos rojos; mientras que el padre, es Rh (+). En el caso del antígeno Rh, no hay anticuerpos naturales en contra de este antígeno, es decir, solamente los vamos a tener cuando haya una sensibilización en la madre, por lo tanto, en el primer embarazo, vamos a tener un feto Rh (+), vamos a tener pequeñas mezclas de sangre durante el embarazo, y una mezcla

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fuerte de sangre durante el nacimiento del niño. Entonces, durante el primer embarazo, nosotros tenemos que puede llegar a haber una pequeña muestra de sangre, se va a producir un anticuerpo anti Rh de tipo Ig M, pero que no va a atravesar la placenta, y por lo tanto, no va a llegar al niño. Ahora bien, una vez que el niño nace, ahí si, hay una mezcla de sangre un poco mas marcada, la madre se va a sensibilizar contra el antígeno Rh y va a generar células de memoria. Estas células de memoria, en un 2° embarazo, nuevamente de un niño Rh (+), ahora si, al ar durante el embarazo con esa pequeña cantidad de sangre del feto, con esos glóbulos rojos Rh (+), esas células de memoria van a reaccionar, van a producir Ig G, las cuales si van a atravesar la placenta, y, esa Ig G va a llegar al feto y va a producir hemólisis de los glóbulos rojos en forma intrauterina. De esta forma, tenemos anticuerpos anti Rh de tipo Ig G que van a pasar al feto, y van a producir hemólisis de los glóbulos rojos del feto. Esto va a generar una hiperbilirrubinemia en el feto. Mientras el feto está dentro del útero materno, no hay problema porque la bilirrubina pasa al torrente sanguíneo ya que es capaz de atravesar la placenta, de forma que la madre es capaz de conjugarla y eliminarla. Entonces, en el caso de la incompatibilidad Rh, el cuadro va a ser de leve a severo. La hemólisis es de tipo extravascular. Esta hemólisis va a llevar a un cuadro de anemia, a una hipoxia de tipo tisular, lo cual puede llevar a la muerte tisular o a estados hemorrágicos. Además, esa hipoxia va a llevar a una mayor carga cardíaca, con lo cual, vamos a tener una falla cardíaca en el feto. A la vez, vamos a tener una eritropoyesis de tipo extramedular, con una hiperplasia del sistema retículo endotelial, con hepato y esplenomegalia. Esta hepato y esplenomegalia van a llevar a una insuficiencia hepática, con una ictericia hemorrágica con edema, y puede llegar a la hidropesía fetal y a la muerte del feto. En cuanto al laboratorio vamos a tener: anemia, reticulocitos, glóbulos rojos nucleados, bilirrubina indirecta aumentada. ¿Cómo se hace el Dx prenatal?:  En primer lugar, hay que averiguar el grupo sanguíneo de los padres, antecedentes de embarazos previos, antecedentes de abortos posibles (porque durante el aborto de un feto Rh (+), la madre también se sensibilizó). Grupo sanguíneo y fenotipo paterno.  Investigación de anticuerpos presentes en la madre: para esto se va a hacer la prueba de Coombs indirecta en donde vamos a chequear la presencia de anticuerpos de tipo Ig G en el suero materno utilizando glóbulos rojos Rh (+) de modo de ver la unión del antígeno al anticuerpo, y luego se utiliza un anticuerpo secundario anti Ig G de modo de ver la aglutinación de esos glóbulos rojos en el caso de que haya presencia del anticuerpo en la sangre materna. Esta es la denominada prueba de Coombs indirecta.  Titulación del nivel de anticuerpos.  Estudio de líquido amniótico en el caso de que tengamos positividad en los anticuerpos de la madre. El estudio de líquido amniótico es una manera de evaluar el nivel de hemólisis que está teniendo ese feto, y el riesgo fetal que está corriendo. Para eso, lo que se hace, es una amniocentesis, y se hace un barrido espectral del líquido amniótico de manera de evaluar la

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absorbancia que va a tener la bilirrubina y la hemoglobina durante este barrido. Normalmente, en el barrido espectral, vamos a ver una especie de recta con pendiente negativa, mientras que en el caso de que tengamos hemólisis, se va a ver un pico, especialmente a una absorbancia de 450 nm. Este delta de absorbancia, es decir, este valor entre la diferencia de lo que sería normal y el valor real que tiene, lo vamos a ubicar en una tabla o esquema de Liley, el cual es un esquema de tres zonas (zona 1, zona 2 y zona 3), las cuales nos van a indicar el riesgo que está corriendo ese feto. Si tenemos un delta de absorbancia relativamente bajo, nos va a caer dentro de la zona A o 1, en donde el feto tiene bajo riesgo. Tenemos la zona intermedia, en la que tenemos mayor absorbancia, mayor cantidad de oxihemoglobina, y también tenemos la zona 3 en la que hay un alto riesgo fetal.

En función del título de anticuerpos, y de la zona en la que esté ubicado el delta de absorbancia de la oxihemoglobina, se va a decidir el tratamiento a seguir, es decir, si se va a hacer un adelanto del parto, si se va a hacer una transfusión intrauterina, etc. De esta forma, se hace la Coombs indirecta a

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la madre. En caso de positividad, se repite a los 21 días. El título de anticuerpos puede ser:  Bajo (≤ 1/16): en este caso se lo va monitoreando directamente por ecografía, y puede llegar al parto a término.  Mediano (1/32 - 1/128)  Alto (> 1/256). En el caso de que sea mediano o alto, además de la ecografía, y ver cómo esta creciendo el feto, se hace también la amniocentesis entre la semana 24 - 28 en el caso de que sea mediano, o, a las 24 semanas en el caso de que sea alto. De esta forma, se ubica en el esquema de Liley el riesgo que está sufriendo el feto. De esta forma, puede caer en:  Zona A: en donde se va a tratar de llegar a término.  Zona B baja.  Zona B alta.  Zona C: seguramente vamos a tener que hacer una transfusión intrauterina o incluso, interrumpir el embarazo, determinando el riesgo que va a depender de la madurez de los pulmones del feto. Para el caso de la zona B, de acuerdo a cómo vaya evolucionando al cabo de 2-3 semanas, se ve si hay un estacionamiento, o mejor dicho, si hay una curva descendente o ascendente, y entonces se determina si se va a llegar al parto a término o si se va a hacer una transfusión intrauterina. Una vez que el niño nace, puede ser que se nos haya pasado por alto que el niño estaba sufriendo una hemólisis intrauterina, pero el niño tiene anemias, está muy amarillo, entonces debemos hacer el Dx de tipo post natal, en el que evaluamos:  Antecedentes de los padres.  Se evalúa el cuadro clínico del recién nacido haciendo un citológico completo (vamos a tener anemia, hipocromía, esferocitos y eritroblastos) (la enfermedad se denomina eritroblastosis fetal ya que al tener una gran tasa de producción de glóbulos rojos, y, la producción extramedular, se van a liberar glóbulos rojos inmaduros, es decir, eritroblastos, y por lo tanto en sangre periférica, vamos a tener un alto porcentaje de eritroblastos). Se va a evaluar la bilirrubina indirecta que en este caso es muy importante porque durante el desarrollo intrauterino, la bilirrubina la metabolizaba la madre, pero una vez que el niño nace, como su hígado todavía no ha llegado a término, este hígado es inmaduro como para metabolizar toda esa bilirrubina, por lo tanto, no la va a poder conjugar, y si tiene altos niveles de bilirrubina, puede ser riesgoso por el depósito de esta bilirrubina a nivel cerebral.  En este caso, para confirmar, se hace la prueba de Coombs directa: permite evaluar la presencia de anticuerpos unidos a la membrana del glóbulo rojo del bebe. En este caso el bebe ya tiene el antígeno porque es Rh (+), tiene los anticuerpos que vinieron de la madre y que se han unido al glóbulo rojo, es decir, a ese antígeno Rh, y por lo tanto, lo único que se hace, es agregar un anti Ig G, para ver si se produce la aglutinación, y así poder detectar la presencia del anticuerpo unido al glóbulo rojo del feto.

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Acs. Anti Rh (Ig G)

Feto

Hemólisis fetal

Anemia

Hiperbilirrubinemia

Hipoxemia

Anoxia tisular

Muerte tisular

Aumento de eritropoyesis extramedular

Falla cardíaca

Hemorragia

Hepatomegalia

Hepatomegalia

Insuficiencia hepática

Hipertensión portal

Ictericia hemorrágica edema

Disminución perfusion placentaria

Hidrops (ascitis, hidrotórax, hipoplasia pulmonar)

Eritroblastemia

Edema vellositario

Hiponatremia

Hiponatremia

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El otro mecanismo inmune que existía, era el que estaba dado por la presencia de autoanticuerpos, es decir, anticuerpos dirigidos contra algún epitope o algún antígeno propio del organismo. Dentro de los autoanticuerpos, vamos a tener de dos tipos, y esta clasificación está hecha en función de la temperatura a la que activan:  Autoanticuerpos calientes: son los mas abundantes, los que mas comúnmente van a presentarse como autoanticuerpos. El 70% de los casos de anemias por autoanticuerpos, es por este tipo de autoanticuerpos. En general, hay un bajo porcentaje que son de tipo idiopáticos, pero en general, están asociados a otras patologías o infecciones, es decir, pueden estar asociados a otras patologías autoinmunes como por ejemplo el LES, la AR, síndromes linfoproliferativos crónicos (como la leucemia linfática crónica y linfomas). En general, todos los idiopáticos, muchas veces se cree que han sido mal diagnosticados o que la enfermedad de base no ha sido aún diagnosticada. Los autoanticuerpos calientes son del tipo Ig G. Estas Ig G, son específicas contra el antígeno D (Rh). Actúan a una temperatura óptima de 37oC. Fijan el complemento, lo que generalmente lo hacen en forma parcial, por lo que van a dar hemólisis de tipo extravascular (también, excepcionalmente, pueden fijar complemento en forma total). En general, todas las Ig G dan hemólisis de tipo extravascular porque no son capaces de activar el complemento en forma completa. El Dx de estos autoanticuerpos desde el laboratorio se hace en base a:  En 1° lugar, vamos a tener una anemia hemolítica, normocítica, normocrómica, con reticulocitosis (porque es una anemia de tipo regenerativa).  Bilirrubina indirecta aumentada debido a la gran hemólisis que están sufriendo los glóbulos rojos, y que es extravascular.  Aumento de urobilinógeno.  Con la prueba de Coombs directa (+) (PAD). En este caso, la Coombs directa está dirigida, o sea, el anticuerpo que nosotros usamos como reactivo de Coombs, es una anti Ig G, ya que al autoanticuerpo que genera la hemólisis es de tipo Ig G.  Autoanticuerpos fríos: estos autoanticuerpos fríos pueden clasificarse en:  Crioaglutininas.  Criohemolisinas.  Autoanticuerpos de tipo bifásico. En estos casos, los autoanticuerpos fríos representan el 16% de los casos totales de la presencia de autoanticuerpos. Hay un bajo % en el que son de tipo idiopático (menor al 1%), que corresponde a las hemolisinas (criohemolisinas), con las que tenemos crisis de hemólisis de tipo intravascular. El porcentaje restante son secundarios a infecciones como por ejemplo micoplasma y mononucleosis infecciosa, y en estos casos, lo que tenemos, son aglutininas (crioaglutininas). La diferencia entre las criohemolisinas y las crioaglutininas es que las criohemolisinas activan el complemento en forma completa y van a producir hemólisis de tipo intravascular; mientras que las crioaglutininas en general,

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son del tipo de Ig M específicas contra el antígeno li de la membrana del glóbulo rojo, y actúan a bajas temperaturas (a 4oC es la temperatura óptima; por supuesto que es raro encontrar una parte del organismo que esté a 4oC, pero, en las zonas mas expuestas al frío como es el caso de los dedos o la punta de la nariz, hay disminución de la temperatura corporal en días de frío, y, estos anticuerpos, pueden actuar entre 0-32oC). Estos anticuerpos fijan el complemento en forma parcial, hasta el C3, y una vez que pasan a la circulación, se libera el anticuerpo pero queda unido el C3 del complemento, y cuando pasan por el sistema retículo endotelial, son captados y eliminados, por lo tanto, vamos a tener una hemólisis de tipo extravascular. Como en este caso (crioaglutininas) dijimos que también eran secundarias a infecciones, además de la hemólisis extravascular, vamos a tener necrosis periférica, ¿por qué es esto? Como son crioaglutininas del tipo Ig M, el mismo anticuerpo puede unir a varios glóbulos rojos, y por lo tanto, forma como especies de grumos. Estos grumos de glóbulos rojos, en las zonas frías, van a ocluir la circulación de los microvasos, y por lo tanto, van a producir necrosis en estas zonas (tal es el caso de las yemas de los dedos por ejemplo). Una vez que pasan a la circulación, la Ig M se libera y por lo tanto dejan de estar agrumados estos glóbulos rojos. ¿Cómo se hace el Dx en el laboratorio para estas crioaglutininas? Las características del citológico, seran idénticas a las de los autoanticuerpos calientes. Tenemos hemólisis de tipo extravascular ya que recuerden que no activan al complemento en forma completa, solo lo hace hasta el C3, luego se libera la Ig y queda el C3, el cual, cuando pasa por el sistema retículo endotelial es captado. Vamos a tener una prueba de Coombs directa (+), pero en este caso, el reactivo de Coombs, va a ser dirigido en contra del C3b, y no contra la Ig porque la Ig, cuando nosotros extraemos la sangre a 37oC está libre, no está unida al glóbulo rojo. También podemos hacer el test de aglutininas completas, el cual va a dar (+). Dentro de los autoanticuerpos fríos, tb teníamos a los autoanticuerpos bifásicos. Estos autoanticuerpos bifásicos van a dar una patología que se llama hemoglobinuria paroxística fría. Se llaman bifásicos porque actúan a dos temperaturas diferentes. Estos autoanticuerpos bifásicos, tienen dos temperaturas óptimas, por un lado a 4oC, y por el otro lado, a 37oC. Son Ig G, y cuando el glóbulo rojo está atravesando una zona fría del cuerpo, se van a unir y van a activar el complemento hasta el C3. Luego pasa a 37oC, a la circulación sistémica, el anticuerpo se va a liberar, pero el C3, va a continuar la cascada del complemento, y va a producir hemólisis del glóbulo rojo mediada por complemento, por lo tanto, va a generar una hemólisis de tipo intravascular. Es una Ig G específica contra el antígeno P de la membrana del glóbulo rojo. Estos autoanticuerpos bifásicos, representa un bajo porcentaje de autoanticuerpos, entre el 1-2% solamente, y están asociados a enfermedades víricas como es el caso de la rubéola, la paperas, y la mononucleosis infecciosa como en el caso de las crioaglutininas. En cuanto al laboratorio, en este caso vamos a tener hemólisis de tipo intravascular, por lo tanto vamos a tener además de la anemia normocítica y

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normocrómica con la reticulocitosis, también vamos a tener hemoglobinemia, hemosiderinuria, hemoglobinuria, y también vamos a tener bilirrubinemia. Obviamente que el test de anticuerpos bifásico va a ser (+). En este caso no se hace Coombs. El último tipo de anemias por mecanismos inmunes que nombramos, son las producidas por medicamentos o inducidas por drogas. Estos mecanismos inmunes en general son de una inmunidad cruzada que se produce debido a que el medicamento es capaz de producir una reacción inmunológica que va a atacar por último, al glóbulo rojo. Están descriptos 3 mecanismos por los cuales se va a producir la lisis del glóbulo rojo:  En 1° lugar tenemos un mecanismo de tipo haptene, en donde la droga se va a adsorber a la membrana del glóbulo rojo, esa droga es capaz de inducir una reacción inmune con producción de anticuerpos (Ig G), y, el anticuerpo va a ir a unirse a la droga que está adsorbida sobre el glóbulo rojo, y de esa manera, va a quedar sensibilizado el glóbulo rojo, y cuando pasa por el sistema retículo endotelial, es captado por los macrófagos y es eliminado de circulación, produciendo por lo tanto, una hemólisis de tipo extravascular. La penicilina y la estreptomicina son dos medicamentos capaces de producir este tipo de anticuerpos o de reacción. PAD (+).  El 2° mecanismo propuesto es por la producción de inmunocomplejos. En este caso, la droga en circulación, produce la reacción inmune, se une el anticuerpo a la droga, y luego, este complejo antígeno-anticuerpo, es el que se va a adsorber en la membrana del glóbulo rojo. En este caso, el tipo de anticuerpo que se genera contra estas drogas que generalmente son la quinidina y la fenacetina, son anticuerpos de tipo Ig G o Ig M, pero son capaces de activar al complemento en forma completa, dándonos en este caso, una hemólisis de tipo intravascular. PAD (+) para C3b.  El 3° mecanismo propuesto es el mecanismo directamente autoinmune en donde la metil-dopa, que es la droga que genera este tipo de reacciones en un alto % de pacientes que la consumen (este es el mecanismo mas frecuente), un 70% de los casos de anemias producidas por drogas, se debe a este mecanismo autoinmune. En este caso se producen anticuerpos del tipo Ig G contra la metil dopa, los cuales van a dar reacción cruzada contra algún determinante antigénico del glóbulo rojo, es decir, no es que la metil dopa se una al glóbulo rojo, sino que hay una reacción cruzada, por lo tanto, el glóbulo rojo va a quedar nuevamente sensibilizado, y vamos a tener una hemólisis de tipo extravascular. PAD (+). Tal como hemos visto, para la determinación desde el laboratorio, podemos usar la Coombs directa, la cual nos va a dar positivo en los tres casos, pero recuerden que en el 2° mecanismo, el anticuerpo de Coombs, es dirigido contra el C3b y no contra la Ig. A las anemias hemolíticas adquiridas las podiamos clasificar en:  Mecanismo inmune: se produce la ruptura del glóbulo rojo por un mecanismo inmune. Dentro de este grupo, vamos a tener:

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

Autoinmunes: se produce la lisis del glóbulo rojo por autoanticuerpos fríos y calientes.



Isoinmunes: o sea por anticuerpos que se van a producir contra antígenos que no son propios del glóbulo rojo, sino contra antígenos que están presentes en el glóbulo rojo de individuos de la misma especie, pero no propios.



Por anticuerpos inducidos por drogas.

 Mecanismo no inmune: se produce la hemólisis por un mecanismo no inmune. Dentro de este grupo tenemos: 

Corpusculares: hemoglobinuria paroxística nocturna.



Extracorpusculares: mecánica (síndrome urémico hemolítico), infecciones.



Agentes físicos y químicos.

Dentro de los mecanismos no inmunes, tenemos las causas corpusculares, que estarían un poco familiarizados con las anemias hemolíticas, con la diferencia de que en este caso, vamos a estar hablando de una alteración adquirida que van a tener los glóbulos rojos, es decir, no es congénita. Dentro de las causas corpusculares, vamos a tener una patología que se denomina hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). En la HPN, hay una injuria medular previa, que puede ser un estado de aplasia, una hipoplasia, una enfermedad de tipo mielodisplásica, que nos va a dar una stem cell alterada, es decir, un clon alterado que tiene alterado un gen que es el gen PIG-A. Esa célula stem, va a ser seleccionada en forma positiva, y nos va a dar un clon anómalo productor de una célula alterada. La alteración que tiene esta célula, está dada en una proteína de membrana que se denomina GPI. Esta proteína GPI, es una proteína de anclaje a membrana. Esta proteína une a otras proteínas para mantenerlas unidas a la membrana del glóbulo rojo. Tenemos la prot GPI en la membrana, que va a unir a otras proteínas, de manera de poder mantenerlas ancladas a membrana. Al estar ausente o disminuida esta pro GPI, va a dar defectos en estas proteínas normalmente ancladas a la GPI de membrana, y esto no se da solamente en los glóbulos rojos sino también en otros linajes de médula óseaLo mas importante sera la deficiencia de dos proteínas que están ancladas a GPI y que se denominan como:  CD 55 (DAF).  CD 59 (MIRL). Estas proteínas, unidas a la GPI, son las que van a proteger al glóbulo rojo para que no sea lisado por el complemento. Normalmente, durante el sueño o en situaciones en las que hay disminución del pH sanguíneo, se activa el complemento por la vía alterna, y eso es algo normal. Ahora bien, ¿qué pasa? Se une, activa toda la cascada del complemento hasta que se forma el C5 b8 que es un complejo de la cascada del complemento, por último

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se va a unir el C9, y si nosotros tenemos ancladas en la membrana a estas proteínas, ya sea el CD 55 o el CD 59, estas van a impedir que el C9 se desdoble, se abra, impidiendo de esta forma que actúe lisando la membrana. Ahora bien, en el caso de la hemoglobinuria paroxística nocturna, está faltando la GPI que mantienen anclados a CD 55 y a CD 59, entonces el C9 se va a desplegar, se van a formar polímeros de este C9, y se va a producir la lisis de la membrana del glóbulo rojo. Al ser una lisis mediada por el complemento, vamos a estar en presencia de una hemólisis de tipo intravascular. Por otro lado, al ser una hemólisis de tipo intravascular, vamos a tener hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria. Como normalmente el complemento se activa durante el sueño debido a la disminución de pH sanguíneo provocado por la disminución en el ritmo respiratorio, entonces, estos episodios de hemólisis, van a ser paroxísticos, o sea, no van a ser continuos, sino que van a ser después del sueño, y esta patología se denomina nocturna justamente por eso, porque se da después del sueño. ¿Cómo hago el Dx de esta patología? En 1° lugar, vamos a tener la presencia de una anemia normocítica, normocrómica, regenerativa, con todos los rasgos típicos de una hemólisis de tipo intravascular. Para hacer el Dx de certeza, vamos a utilizar la prueba de Ham-Dacie o prueba de hemólisis en medio ácido en la que se incuban los glóbulos rojos del paciente en un medio acidificado, y se observa la producción de hemólisis. En un paciente normal no se produciría la hemólisis, mientras que en el paciente afectado con HPN, vamos a ver la hemólisis de los glóbulos rojos. Otra forma de activar el complemento, es aumentando la fuerza iónica, lo cual se puede hacer mediante el uso de sacarasa, que es como la prueba de acidificación, pero en este caso lo que hacemos es agregar una carga iónica fuerte. El Dx de certeza se va a hacer mediante una citofluorometría para determinar CD 55 y CD 59 en glóbulos rojos o en leucocitos. Muchas veces, en este tipo de análisis por citometría, es muy difícil usar glóbulos rojos ya que se lisan con facilidad, pero como en los leucocitos están estas mismas proteínas, y también podemos usarlos para hacer el Dx. Causas extracorpusculares (ya no dentro del glóbulo rojo, sino a algo que está afectando externamente a la vida media del glóbulo rojo). Dentro de las causas extracorpusculares podemos nombrar:  Infecciones intracelulares (malaria y babelosis). Específicamente las medidas por parásitos.  Infecciones extracelulares (clostridium, sepsis), en donde también se producen hemólisis de tipo intravascular.  Osmótica (cirugías y quemaduras). En las cirugías en donde haya o de los glóbulos rojos con soluciones hipotónicas debido al lavado del medio, y por lo tanto, la lisis debido a la hipotonicidad de estas soluciones de lavado. En el caso de las quemaduras extensas, lo que se produce es contrario a la hipotonicidad, es decir, en el caso de las quemaduras, el glóbulo rojo se va a deshidratar y por lo tanto, también se va a lisar.  Agentes físicos y químicos:  Oxidantes que van a oxidar los lípidos de membrana del glóbulo rojo, y por lo tanto, van a producir la ruptura de la membrana celular.  No oxidantes (venenos de serpientes).

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 Alteraciones de membrana adquiridas (enfermedad hepática), en donde vamos a tener alterados los lípidos de membrana.  Mecánicas en donde el glóbulo rojo se va a destruir en circulación debido a que la misma no es normal. En estos pacientes, pueden ser de tipo:  Macroangiopáticas (prótesis cardíacas y hemoglobinuria de la marcha). En el caso de las prótesis cardíacas, las cuales generan un disturbio en la circulación en la zona en la que está la prótesis, de forma tal que el glóbulo rojo se lisa provocando una hemólisis de tipo intravascular. La hemoglobinuria de la marcha es rara pero está dada en personas que realizan ejercicios físicos violentos en donde el glóbulo rojo también se va a ver agredido en forma física.  Microangiopáticas (púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y síndrome urémico hemolítico). El glóbulo rojo va a ver impedida su circulación a nivel de los capilares pequeños. En la PTT tenemos depósitos de fibrina a nivel de los capilares, por lo tanto la luz capilar va a verse disminuida y el glóbulo rojo, al tratar de pasar por esa luz vascular tan chiquita, puede romperse. En el caso del SUH, también vamos a tener una hemólisis de tipo microangiopática. Este SUH, es una patología que se da con bastante asiduidad en nuestro medio, y es un síndrome que está asociado al consumo de carne picada mal cocida, por lo tanto, al consumo de hamburguesas mal cocidas. En la carne picada mal conservada y mal cocinada, puede estar presente una bacteria que es E. coli cepa O157:H7, la cual es capaz de producir una serie de toxinas, q son parecidas a las toxinas de la Shigella. Cuando nosotros consumimos estas comidas, que también puede ser leche sin pasteurizar contaminada con esta bacteria, al llegar al intestino, la bacteria va a colonizar, va a producir las toxinas, y estas toxinas van a producir daño en las vellosidades intestinales, en los vasos sanguíneos que están irrigando el intestino, y, van a producir una diarrea muy importante, la cual, generalmente, es muy sanguinolenta, muchas veces se considera que la deposición es únicamente sangre. Estas toxinas a su vez, al destruir la pared vascular, van a pasar a circulación y van a producir la adherencia plaquetaria y la obstrucción de los microcapilares debido justamente a esta adherencia plaquetaria con formación de microfibrillas, por lo que vamos a tener la hemólisis de tipo microangiopática. El depósito principal de estas plaquetas y de las microfibrillas, va a ser a nivel renal, por lo tanto, también vamos a tener una alteración renal muy importante, de ahí el nombre de la patología, es decir, urémico por la alteración renal y hemolítico por la gran hemólisis que se produce. Si nosotros tenemos un cuadro en donde hay asociación de una diarrea sanguinolenta, con una anemia de tipo hemolítica, con una trombocitopenia y con una insuficiencia renal aguda, prácticamente es el Dx definitivo de este SUH. Es mas común que se de en niños pequeños, especialmente en niños menores de 2 años, y también, en adultos mayores, y esto es porque está relacionado con la capacidad inmune de todo lo que corresponde a mucosas para atajar a la bacteria, y por lo tanto, las poblaciones mas

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afectadas corresponden a las que no tienen el sistema inmune de mucosas en todo su esplendor. En cuanto a la patogenia, en el endotelio capilar intestinal, se produce daño mediado por la toxina de E. coli, se produce adherencia y agregación plaquetaria, con un fenómeno de coagulación intravascular, depósitos de fibrina en todos los capilares del organismo, especialmente en los capilares glomerulares, lo cual va a llevar al daño renal (capilares glomerulares) y a la anemia hemolítica microangiopática (resto de los capilares). En cuanto al cuadro clínico, la diarrea se produce en una primera instancia, y en ese momento no se ve acompañada de anemia ni de daño renal, sino que, cuando la diarrea cesa, van a aparecer las demás manifestaciones. En 1° lugar vamos a tener una trombocitemia, es decir, cuando las plaquetas estén muy disminuidas (entre 0 - 100.000 plaquetas/mm3), también vamos a tener la presencia de la anemia con hemólisis de tipo intra y extravascular (principalmente de tipo intravascular), con disminución de fibrinógeno y los demás factores de coagulación (por ese fenómeno de coagulación intravascular que vamos a tener), también vamos a tener la insuficiencia renal aguda, y también, podemos tener alteraciones neurológicas tales como convulsiones e incluso el coma. El problema que tiene esta patología, es que generalmente, en un alto % de los casos deja secuelas a nivel renal y/o nervioso. A nivel renal, en muchos casos quedan con daños renales que son prácticamente para transplante.

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RESUMIENDO…. Anemias macrocíticas (VCM > 100 fL).

Reticulocitos

Aumentados

Normales o disminuidos

Hemorragia reciente Hemólisis reciente

Estudio de médula ósea

Megaloblástica tratada

Megaloblástica (datos clínicos, dosaje vitamínico)

No megaloblástica

Déficit de B12/ácido fólico (dosaje)

Hipotiroidismo

Alt. en sint. DNA (congénito/drogas)

Hipoplasia

S.M.D. Hepatopatía/Alcoholismo

En el caso de una anemia macrocítica, cuando estamos con un paciente anémico, si o si vamos a hacer reticulocitos porque aparte de darnos la clasificación morfológica, vamos a poder hacer una clasificación fisiopatológica, es decir, vamos a poder saber si es regenerativa o no. Hacemos los reticulocitos y los podemos tener:  Aumentados: esto es un dato clave, es decir, la macrocitosis, la pueden dar los reticulocitos pero los reticulocitos tienen un tamaño mayor que el glóbulo rojo, y entonces vamos a encontrar reticulocitos aumentados en pacientes con hemorragias, etc.  Normales o disminuidos: se hace un estudio de médula ósea, dnd en este tipo de patologías macrocíticas, generalmente el paciente es grande, o es un paciente alcohólico, en donde a veces hay que diferenciar este cuadro con algún otro cuadro como puede ser un síndrome mielodisplásico, entonces, eso solamente se puede diferenciar con un estudio de médula ósea. La médula ósea megaloblástica, es la médula ósea hipercelular, en donde hay gigantismo celular, en donde hay déficit madurativo. Si es no megaloblástica, vamos a seguir con algún estudio para ver si estamos frente por ejemplo, a un sindrome displásico, en donde la médula no es megaloblástica.

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Anemias microcíticas (VCM < 80 fL).

Ferremia

Disminuida

Normal

Aumentada

Hemosiderina/Ferritina

Electroforesis de Hb

Sideroblastos en M.O.

Ausente/baja

Ferropenia

/ o N

Talasemia

 An Sideroblástica

Hemoglobinopatías

Congénita

(S, C, D, E)

Adquirida

AEC

En las anemias microcíticas, los estudios de laboratorio son un poco mas sencillos, es decir, tenemos una microcítica, una hipocrómica, le hemos corroborado los reticulocitos, los cuales me dan disminuidos. Entonces obtengo el Fe sérico que me puede dar:  Disminuido: recuerden que dentro de las microcíticas tenemos las ferropénicas, en donde aparte de la sideremia podríamos valorar la transferrina que debería dar aumentada y el depósito de hierro que si eso me da disminuido, hablamos de una anemia ferropénica. Algunos casos de anemia asociadas a proceso crónicos, me pueden dar microcitosis, no es lo mas común pero eso lo corroboro haciendo la ferritina, la cual tiene que darme aumentada.  Normal: con microcitosis e hipocromía, pienso en una talasemia. El siguiente paso es la electroforesis de hemoglobina para saber si es heterocigota o si es homocigota (obviamente si encontré los hallazgos morfológicos como el punteado basófilo).  Aumentado: es el caso de la anemia sideroblástica en la que el hierro, en lugar de quedar anclado a nivel del macrófago, queda anclado a nivel del precursor eritroide, y es característico el hallazgo del hierro sérico aumentado. El Dx definitivo se hace buscando en médula ósea, es decir, se busca poner en evidencia esto de los precursores eritroides con depósitos de hierro en su interior. De esta forma, hago una coloración de Pearls en un extendido de médula ósea para poder ver el hierro alrededor de los precursores eritroides.

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Anemias normo-normo (VCM 80 - 100 fL) Reticulocitos

Aumentados

Hemólisis Post hemorragia

Disminuidos

Investigar patología renal, hepatica, endócrina

Ferremia

M.O.

Negativo

Aspiración Normal/Alta Reticulocitos

Baja

Aumentados Disminuidos Hemólisis Post hemorragia

AEC/Ferropenia inicial

Investigar patología renal, hepática, endócrina Ferremia Negativo Normal/Alta Baja

Hipoplasia

Infiltración

M.O. Diseritropoyesi s Asp y biopsia

SMD

Megaloblastica enmascarada

Enfermedad hematologica/ no hematológica

En el caso de una anemia normocítica, hacemos reticulocitos, que me pueden dar:  Aumentados: corresponde a todos los casos de hemólisis (intracorpusculares, extracorpusculares o los casos de hemorragias).  Disminuidos: hay que penar en el caso de anemias asociadas a proceso crónicos por ejemplo, y por eso es que uno va a hacer el Fe. Si el Fe me da normal o alto, tengo que pensar en alguna situación en la que no hay utilización de hierro y que no haya alteraciones morfológicas (síndromes mielodisplásicos, anemias aplásicas, hipoplásicas, etc.). Si la ferremia me da baja, si o si vuelvo a caer en las anemias de procesos crónicos o en una ferropenia inicial (la ferropenia tenía etapas), en este caso inicial, tengo el Fe sérico disminuido pero todavía no tengo una alteración morfológica (era lo último que aparecía).

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