Anexo l1qu

ANEXO TÉCNICO Nº4 AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 24881658

Fecha y hora de la Autorización 15/06/2019

07:24

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR Tipo y Número de NIT Documento

- 830009112

Código de habilitación 0

Razón Social ORGANIZACIONES DE IMAGENOLOGIA COLOMBIANA O I C SA Departamento Bogotá D. C.

Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C.

001

Sede 0

Cra 19A No 8285 Consultorio 301 Edificio Country Medical Center

Dirección

Pagador 2246

Teléfono 0

7946767

Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO Tipo de Documento CC

Número de Documento

39621063 Fecha de Nacimiento

Nombre MARIA AMPARO SACHICA GARCIA Departamento Cundinamarca

Ciudad/Municipio FUSAGASUGÁ

Zona Urbana

02/04/1971

290

Localidad FUSAGASUGA

Barrio

JOSE ANTONIO GALAN

Dirección Residencial CALLE 4 NORTE # 14-11 Correo Electrónico [email protected] Teléfono Fijo Particular 31 Celular Particular 310

3099154

Teléfono Fijo Laboral 31

3193642

3099154

Celular Laboral 311

Extensión 30991

2861410

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL Tipo Documento NIT

No. Documento

Razón Social

800095450

Fecha Vinculación

HERPATY SAS

4/1/97 12:00 AM

Estado Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO Número Solicitud 24876726

No. Siniestro 146688639

Diagnósticos Código

Descripción

Diagnóstico Principal S523

FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL RADIO

Diagnóstico relacionado 1 S633

RUPTURA TRAUMATICA DE LIGAMENTOS DE LA MUÑECA Y DEL CARPO

Diagnóstico relacionado 2 S525

FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO

Diagnóstico relacionado 3 Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S) Manejo integral según Guía de * Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código

Descripción

* Cantidad

RESONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACIONES DE MIEMBRO SUPERIOR

883512

Motivo de la Autorización SE GENERA AUTORIZACIÓN DE RESONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACIONES DE MIEMBRO SUPERIOR MANO DERECHA, PARA EVALUAR SECUELAS DE LESIÓN DERIVADO DE LA CONSULTA DEL DÍA 14/06/2019

1

PAGOS COMPARTIDOS Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de autorización

%

Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor Concepto

Valor en pesos

Porcentaje (%)

Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora Copago Cuota de recuperación Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN Nombre Paula Lizeth Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA Teléfono de o 1 null-null

Teléfono de o 2 31-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -