App.funcionjudicial.gob.ec Formularioperdidadocumentos Reportes Generados Formimprime120172169201382657 1y3l5j

Fecha de Registro:

16/9/2013 8:35:55

Código documento:

120172169201382657

DATOS DEL SOLICITANTE Cédula de Ciudadanía:

1716957053

Nombres:

CARLOS JAVIER

Apellidos:

ORTIZ MORALES

Provincia (domicilio):

PICHINCHA

Cantón (domicilio):

QUITO

Dirección (domicilio):

CONOCOTO ,LIBERTAD BAJA CALLE MANUELA CAÑIZARES PASAJE

DATOS DEL EXTRAVÍO Provincia (documentos extraviados):

PICHINCHA

Cantón (documentos extraviados):

RUMIÑAHUI

Dirección o circunstancia(documentos extraviados):

EN EL BUS ME ABRIERON LA MALETA

Fecha (documentos extraviados):

12/09/2013

DOCUMENTOS EXTRAVIADOS TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO DOCUMENTO

DESCRIPCION

Licencia de Conducir Cédula de Ciudadanía / Identidad

1716957053

Papeleta de Votación

DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS BANCO EMISOR

TIPO DE DOCUMENTO

BANCO PRODUBANCO

Tarjeta de Débito

DESCRIPCION

Yo, CARLOS JAVIER ORTIZ MORALES, declaro que toda la información constante en el presente formulario es verídica, y asumo cualquier tipo de responsabilidad por error o falsedad en la misma.

El presente formulario constituye una mera constancia de pérdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debe presentarse en los juzgados de contravenciones y demás instituciones que así lo requieran. Este formulario no reemplaza al documento original y tiene una validez de 30 días a partir de la fecha de emisión. Pag 2 de 2