Askep Jiwa Rpk 2iv62

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA TN. A DENGAN RESIKO PRILAKU KEKERASAN Tanggal Pengkajian

: 15 Februari 2017

Tanggal Masuk

: 26 Januari 2017

Ruang

: Kutilang

I. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama : Tn. A Alamat : Gedong Tataan Umur : 25 Tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Status : Belum Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMP (Putus Sekolah) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia No. CM : 01 13 28 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. W Umur : 57 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Gedong Tataan Hubungan dengan Klien : Ayah Kandung II. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan tidak bisa tidur akibat tidak minum obat, mondar mandir, dan suka mengancam. Klien mengatakan masih merasa jengkel dan marah jika keinginanya tidak terpenuhi, saat marah atau jengkel pasien mengamuk dan memukul pintu / jendela. Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan III.ALASAN MASUK ±4 hari sebelum masuk rumah sakit klien dirumah bingung, agresif, labil, gelisah dan tidak mengontrol diri. Klien juga marah marah dan memukul ayahnya karena klien merasa dibohongi dan keinginanya tidak dipenuhi. Kemudian oleh keluarga, klien dibawa ke RSJD untuk kembali di rawat inap. Masalah Keperawatan : Prilaku Kekerasan IV. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Klien mengalami gangguan jiwa sejak 11 tahun yang lalu dan pernah masuk rumah sakit jiwa klaten >35x. 2. Tidak mau kontrol, dan putus obat selama 1 minggu. 3. Klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

4. Klien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu masuk penjara selama 3 minggu karena mencoba membobol ATM. V. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda – tanda Vital : 1) Tekanan darah : 120 / 80 mmHg 2) Nadi : 78 x/menit 3) Suhu badan : 36.4 0C 4) Respirasi : 23 x/menit 2. Ukuran 1) Tinggi Badan : 168 cm 2) Berat badan : 70 Kg 3. Kondisi Fisik Klien mengatakan kondisi tubuhnya saat ini baik – baik saja dan VI. 1

tidak ada keluhan fisik. PSIKOSOSIAL Genogram

Keterangan :

2

Laki – laki

Satu Rumah

Perempuan

Garis Perkawinan

Meninggal

Garis Keturunan

Klien Konsep diri a Citra tubuh Klien memandang terhadap dirinya ada bagian tubuh yang paling istimewa atau yang paling disukainya adalah bagian wajah, karena klien merasa wajahnya b

tampan.. Identitas diri Klien mempersepsikan dirinya sebagai laki – laki dewasa dan belum menikah dan

c

klien anak ke dua dari lima bersaudara. Peran Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya adalah anak yang di saying dilingkungan masyarakat. klien juga aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti gotong royong, pengajian, pemuda dll.

d

e

Ideal diri Klien mengatakan menerima statusnya sebagai seorang anak, dan ingin cepat pulang dan bebas biar bisa bekerja dan menjadi orang kaya. Harga diri Klien mengatakan hubungan yang paling dekat, di sayang dan dapat di percaya

adalah ayah dan adiknya. Masalah Keperawatan : - Koping Individu Tidak Efektif 3 Hubungan Sosial a Orang yang terdekat Klien mengatakan mengatakan mempunyai orang yang berarti yaitu ayah dan adiknya, apabila ada masalah klien memilih diam diri dan memendamnya. Didalam keluarganya ayah dan adik b

adalah orang yang dipercaya oleh klien. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat Klien mengatakan dalam masyarakat klien sering mengikuti kegiatan gotong royong, pengajian, arisan, pemuda, setelah dirumah sakit klien juga mengikuti

c

kegiatan sosial seperti bersosialisasi dengan teman-teman satu bangsalnya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Kien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain,

setelah di rumah sakit hubungan klien dengan klien yang satu tidak ada masalah. Spiritual Klien mengatakan beragama islam dan klien mengatakan saat di rumah tidak rutin

4

beribadah dan saat di rumah sakit klien tidak beribadah karena merasa kalau doanya tidak pernah di kabulkan dan semua itu sia-sia. Masaalah Keperawatan : Distres spiritual VII. STATUS MENTAL 1 Penampilan  Klien tampak agak rapi, rambutnya jarang disisir, gigi kuning, kulit bersih.  Cara berpakaian sudah rapi, baju dan celana tidak terbalik.  Klien menggunakan sandal. Masalah Keperawatan : 2 Pembicaraan Klien ketika bicara nada suara keras, tinggi, tidak meloncat-loncat dari tema yang dibicarakan dan dapat berkomunikasi dengan

3

lancar. Masalah Keperawatan : Aktifitas Motorik Pada kondisi sekarang klien terlihat tampak tenang, diam, tiduran, untuk saat ini klien sudah mampu mengendalikan emosinya yang labil. Masalah Keperawatan : -

4

5 6

Alam Perasaan Alam perasaan klien sesuai dengan keadaan, saat gembira pasien tampak gembira, saat sedih klien tampak sedih. Masalah Keperawatan : Afek Afek klien datar mempunyai emosi yang stabil. Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi Cidera Interaksi selama wawancara Saat diwawancara klien kooperatif, cenderung selalu berusaha mempertahankan

pendapat dan kebenaran dirinya. Masalah Keperawatan : 7 Persepsi Sampai saat dikaji klien mengatakan tidak mendengarkan suarasuara. 8

Proses pikir Pembicaraan klien normal biasa tidak berbelit-belit, tidak meloncatloncat dan sampai tujuan karena dapat kooperatif.

9

Masalah Keperawatan : Tingkat Kesadaran 

Orientasi waktu, tempat dan orang dapat disebutkan dengan benar

dan

jelas

yang

ditandai

dengan

klien

mampu

menyebutkan hari, tanggal, tahun yang benar pada saat wawancara. 

Klien dapat mengenali orang-orang yang ada disekitarnya ditunjukkan dengan klien bias menyebutkan beberapa nama

temannya. Masalah Keperawatan : 10 Memori Klien dapat mengingat kejadian saat dibawa rumah sakit dengan diantar

oleh

ayahnya.

Dan

klien

dapat

mengingat

nama

mahasiswa saat berkenalan dengan benar. Masalah Keperawatan : 11 Tingkat Konsentrasi Berhitung Klien dapat menghitung dengan baik misalnya 2x5 = 10, 5+5 = 10, Klien dapat memfokuskan konsentrasi dengan baik Masalah Keperawatan : 12 Kemampuan Penilaian

Klien mampu menilai suatu masalah dan dapat mengambil keputusan sesuai tingkat atau mana yang lebih baik untuk dikerjakan pertama kali. Masalah Keperawatan : 13 Daya Tilik Diri Klien mampu mengenali penyakitnya dan tidak mengingkari terhadap penyakitnya karena klien mampu menjelaskan mengapa klien bisa seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa sakit jiwa seperti ini. Masalah Keperawatan : VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Klien mampu makan dengan mandiri dengan cara yang baik seperti biasanya, klien makan 3x sehari, pagi, siang dan sore, minum ±6 gelas sehari. 2. BAB/BAK Klien BAB 1x sehari, BAK ±5x sehari dan mampu melakukan eliminasi dengan baik, menjaga kebersihan setelah BAB dan BAK dengan baik. 3. Mandi Klien mengatakan mandi 2x sehari pagi dan sore hari, menyikat gigi saat mandi, kebersihan tubuh baik. 4. Berpakaian Klien mengatakan ganti pakaian 1x sehari dengan pakaian yang disediakan rumah sakit, klien dapat memilih dan mengambil pakaian dengan baik dan sudah sesuai dengan aturan rumah sakit. 5. Pola Istirahat Tidur Klien selama ini tidak mengalami gangguan tidur karena klien dapat tidur dengan kualitas 6-8 jam perhari, baik malam maupun siang. 6. Penggunaan Obat Klien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat. 7. Aktivitas di dalam rumah Klien bisa membantu pekerjaan rumah seperti mencuci, menyapu, dll. 8. Aktivitas diluar rumah Klien mengatakan bekerja sehari-hari sebagai buruh. IX. MEKANISME KOPING  Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain.  Klien mampu mengatasi masalah ringan seperti

menjaga

kebersihan diri dan menyiapkan makanan. X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 1. Masalah dengan dukungan kelompok (-) 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan klien agak menarik diri dengan lingkungan. MK : Harga Diri Rendah

3. Masalah dengan kesehatan (-) 4. Masalah dengan perumahan, klien tinggal dengan ayah dan adiknya. 5. Masalah dengan ekonomi, kebutuhan klien di penuhi oleh ayahnya. XI. ASPEK MEDIK Terapi obat :  Inj. Lodomer : 1amp IM extra  Trihexiyl Phenidyl : 3 x 2 mg  Haloperidol : 3 x 5 mg  Resperidon : 2 x 2 mg XII. MASALAH KEPERAWATAN 1 Prilaku kekerasan 2 Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan 3 Harga diri rendah 4 Disstres spiritual XIII. ANALISA DATA NO 1

DATA

ETIOLOGI

DS : klien mengatakan dirumah

Perilaku Kekerasan

PROBLEM Resiko mencederai diri

marah-marah kepada ayahnya

sendiri, orang lain dan

karena keinginanya tidak

lingkungan

dipenuhi dan merasa dibohongi. Serta klien memukul ayahnya sampai berdarah. DO : face tegang, mudah tersinggung saat di ajak bicara, tatapan mata tajam, muka 2

tampak merah. DS : klien mengatakan saat Koping Individu Tidak Efektif

Resiko

mempunyai masalah dipendam

Kekerasan

Perilaku

sendiri, tidak mau bercerita. DO : pasien tidak banyak bicara, pasien berdiam diri XIV. POHON MASALAH Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain, Lingkungan Resiko Perilaku Kekerasan

( Efek ) ( Core Problem ) ( Causa / Penyebab )

Koping Individu Tidak Efektif XV. 1. Resiko

DIAGNOSA KEPERAWATAN Mencederai Diri Sendiri, Orang

Lain,

Lingkungan

berhubungan dengan Perilaku Kekerasan XVI.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Resiko

Tujuan TUM:

menciderai diri

Kliendapat

sendiri, orang

melanjutkan

lain dan

peran sesuai

lingkungan

dengan

1 2 3 4 5

nama 2

klien mau

tangan 3

klien mau 4 5

klien mau

klien

jelaskan kontrak yang akan dibahas beri rasa aman dan simpati

6

nama perawat 1

jelaskan maksud hubungan interaksi

klien mau kontak

mengetahui

TUK 2:

sebutkan nama perawat sambil jabat

mata 6

Intervensi ber salam panggil

menjabat tangan

tersenyum

hubungan saling percaya.

klien mau

menyebut nama

Klien dapat membina

1

membalas salam

tanggung jawab. TUK 1:

Criteria hasil klien mau

lakukan kontak mata singkat tapi sering

1

beri kesempatan

Klien dapat

mengungkapkan

untuk

mengidentifikasi

perasaanya

mengungkapkan

klien dapat

perasaan

kemampuan

2

penyebab

mengungkapkan

2

bantu klien untuk

kekerasan

penyebab

mengungkapkan

perasaan marah

penyebab perasaan

dari lingkungan

jengkel/kesal

atau orang lain TUK 3 : Klien dapat

1

klien mampu

mengidentifikasi

mengungkapkan

tanda-tanda

perasaan saat

mengungkapkan apa

perilaku

marah/jengkel

yang dialami dan

klien dapat

dirasakan saat marah

kekerasan

2

menyimpulkan

1

2

Anjurkan klien

Observasi tanda-

tanda-tanda

tanda perilaku

marah yang

kekerasan pada klien

dialami.

3

Simpulkan bersama klien tanda dan gejala kesal yang di

TUK 4; Klien dapat

alami 1

Klien dapat

mengidentifikasi

mengungkapkan

perilaku

perilaku kekerasan

mengungkapkan

kekerasan yang

yang biasa

perilaku kekerasan

biasa dilakukan

dilakukan

yang biasa dilakukan

Klien dapat

klien .

2

bermain peran

3

Klien dapat mengidentikasi

kekerasan yang

perilaku kekerasan

biasa dilakukan

yang biasa dilakukan. 3

klien apakah dengan

yang biasa

cara yang dilakukan

dilakukan untuk

klien masalahnya

menyelesaikan

selesai

masalah 1 1



mendemonstrasi kan cara mengontrol



cara yang dilakukan

menjelaskan

klien 2

menyimpulkan akibat cara yang digunakan

sendiri

oleh klien

Akibat pada orang 3

Tanya pada klien

akibat pada

apakah ia ingin

lingkungan

mempelajari cara yang baru dan yang

perilaku kekerasan

bersama klien

Akibat pada klien

lain 

bicarakan akibat dan

Klien dapat

yang digunakan

Klien dapat

Bicarakan dengan

mengetahui cara

akibat dari cara

TUK 6 :

Bantu klien bermain peran sesuai dengan

akibat perilaku kekerasan

2

Anjurkan klien untuk

dengan perilaku

Klien dapat

TUK 5;

1

sehat. 1. klien dapat menyebutkan

1

Bantu klien memilih

contoh pencegahan

cara yang paling

perilaku kekerasan

tepat untuk klien

secara :

2

- Fisik: Tarik nafas

Bantu klien mengidentifikasi

dalam , olah raga,

manfaat cara yang

memukul bantal

telah dipilih

- Verbal: Mengatakan 3

Bantu klien untuk

secara langsung

menstimulasikan cara

dengan tidak

tersebut atau dengan

menyakiti.

role play

2. klien dapat

4

Beri reinforcement

mendemonstrasika

positif atas

n cara fisik

keberhasilan klien

TUK 7 :

(memukul bantal)

menstimulasikan cara

Klien dapat

untuk mencegah

tersebut

menggunakan

perilaku kekerasan.

5

Anjurkan klien untuk

obat dengan

menggunakan cara

benar ( sesuai

yang dipelajari saat

dengan program

jengkel atau marah.

) 1

Klien dapat

1.Jelaskan jenis-jenis

menyebut kan

obat yang di minum

obat – obat yang

pada klien dan

di minum dan

keluarga.

kegunaanya ( jenis

2.Diskusikan manfaat

,waktu,dosis,dan

minum obat dan

efek )

kerugian berhenti minum obat tanpa seijin dokter 3.Jelaskan prinsip benar minum obat(baca

2

Klien dapat minum obat sesuai program pengobatan

nama yg tertera pd botol obat,dosis obat ,waktu dan cara minum)

1.Anjurkan klien minum obat tepat waktu 2.Anjurkan klien melaporkan pada perawat atau dokter jika merasakan efek yang tidak menyenang kan 3.Beri pujian jika klien minum obat dengan benar.

XVII. Waktu Selasa

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Dx 1

SP SP 1

IMPLEMENTASI 1. Membina

EVALUASI S : Klien senang karena

15/02/17

hubungan saling

disapa oleh

17.00

percaya dengan

perawat.

mengungkapkan komunikasi terapeutik 2. Menyapa klien

O: 

Klien mau berjabat



tangan Klien mau

dengan

bercerita tentang

ramah,baik verbal

diri nya Kontak mata cukup

maupun non verbal. 3. Memperkenal diri dengan sopan. 4. Menjelaskan tujuan pertemuan dengan lengkap 5. Menanyakan nama klien dengan lengkap. 6. Mengatakan



A : Klien mampu membina hubungan saling percaya, SP 1 tercapai. P : Lanjutkan SP 2,klien dapat mengidentifikasi penyebab marah.

dengan jujur dan menepati janji 7. Menunjukkan rasa 17.00

empati dan menerima klien SP 2

apa adanya. 8. Memberikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien 1. Mengkaji pengetahuan klien tentang perilaku kekerasan dan penyebab. 2. Memberikan

S : Klien marah apabila keinginannya tidak terpenuhi O: • Klien dapat mengungkapkan perasaan marah atau jengkel. • Klien tampak tegang tegangan dan tatapan mata tajam.

Rabu

SP 3

16/02/2017 12.30 K : klien diminta untuk mengidentifi kasi perilaku kekerasan

kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab perilaku kekerasan 3. Memberikan pujian terhadap kemampuan klien memngungkap kan persaan nya.

A : Klien mampu mengungkapkan penyebab marah atau jengkel,SP 2 tercapai. P : Lanjutkan SP 3, klien dapat mengontrol dan penanganan perilaku kekerasan dengan cara sholat dan berdoa.

1. Mendiskusikan bersama klien tentang apa yang dirasakan saat klien marah 2. Mendiskusikan bersama klien tentang tandatanda perilaku kekerasan.

S : klien saat marah akan berbicara dengan nada tinggi, tangan mengepal, matanya menatap tajam, wajahnya tampak merah. O : pasien menunjukkan tandatanda : a. Nada suara tinggi b. Mata menatap tajam c. Tangan mengepal. A : klien mampu mengidentifikasi tanda dan gejala saat marah atau jengkel. SP 3 tercapai.

yang sering dilakukan.

SP 4

1

2

Menganjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekerasan yang bias dilakukan. Membantu klien bermain peran sesuai dengan

S : klien akan marahmarah apabila keinginanya tidak dipenuhi dan memukul pintu / jendela. O : klien tampak :Tegang, tangan mengepal, mata

3

Kamis 17/02/2017 11.15

SP 5

1

2

3

12.00

SP 6

perilaku kekerasan. Membicarakan dengan klien apakah dengan cara yang dilakukan oleh klien masalah akan teratasi.

menatap tajam, wajah memerah. A : klien mampu mengungkapkan perilaku kekerasan yang bisa dilakukan. SP 4 tercapai. P : lanjutkan SP 5, klien dapat mengungkapkan perilaku yang sering dilakukan saat marah.

Membicarakan akibat atau kerugian dan cara yang dilakukan kilen pada saat marah Menyimpulkan bersama klien akibat dari cara yang digunakan oleh klien Menanyakan kepada klien apakah klien mau mempelajari cara-cara yang baru dan sehat

S : klien sangat menyesal dan ingin minta maaf setelah dirinya marah – marah dan memukul ayahnya. O : klien tampak : sedih, ingin menangis, mata menatap tajam, wajah memerah. A : klien mampu mengungkapkan akibat atau kerugian dari perilaku kekerasan yang dilakukannya, SP 5 tercapai. P : lanjutkan SP 6, klien dapat mengontrol perilaku yang sering dilakukan saat marah.

1. Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan dan penanganan dengan cara sholan dan berdoa 2. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan.

S : Klien mengatakan jarang sholat dan merasa doa nya tidak dikabulkan. O : Klien tidak melaksanakan sholat dan berdoa. A : SP 6 belum tercapai P : Ulangi dan Pertahankan SP 6,

SP 7

1. Melatih klien minum obat dengan teratur 2. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan

S : Klien mengatakan minum obat secara teratur setelah makan. O : Klien mau minum obat tanpa paksaan perawat. A : SP 7 tercapai P : Ulangi SP 6, dan pertahankan SP 1 – SP 7.