Blanko Soap Skp Fix 4u64r

ASUHAN KEBIDANAN ANC : Ny …………………………… : …… tahun : ………….. : ………….. : ………….. : ………….. : . Jam : ……………………………….

Nama Umur Alamat No.JKN No.KK Bumil No. HP Tanggal Pengkajian Nama Bidan

Tn …………………………………………. No.KK Suami : …………………………… Kunjungan Ke: …... K1 / K4 / Lainnya : ……... Dalam / Luar Wilayah : ………………….. wita

A. DATA SUBJEKTIF : PBM untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan ,………

1.

KeluhanUtama

2.

Riwayat Menstruasi Umur menarche : …. Tahun. Lamanya haid : ….. hari Jumlah darah haid : …. x ganti Pembalut dalam 24 jam Dismenorhae ( ) Metrorargia ( ) Spotting ( ) Pre Menstruasi Sindrom ( HPHT : HPL :

-

-

3.

Riwayat Perkawainan: Kawin ….. kali ,tanggal …… bulan …….. tahun ……… Kawin umur .... tahun, dengan suami yang sekarang ± .......... thn ........... bln

4.

Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu:

5.

6.

7.

8.

9.

)

G:

P:

A:

Hidup:

N O

Tanggal/ Tahun Partus

Tempat Partus

Riwayat Hamil ini Hamil Muda : Mual ( Hamil Tua : Pusing (

Lahir mati : Umur Hamil

Lahir kurang bulan :

Jenis Persalinan

Penolong

) Muntah ( ) Perdarahan ( ) ) Sakit Kepala ( ) Perdarahan (

Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi Pernah dirawat : …….. Kapan: Pernah dioperasi : ……. Kapan:

Jarak:

Penyulit

thn BB anak

bln Keadaan Sekarang

Lain-lain: TT .. ) Lain-lain :TT ..

Dimana: Dimana:

Riwayat penyakit yang pernah atau diderita : - Hipertensi ( ) DM ( ) Kelainan tulang belakang ( ) TBC paru ( ) Penyakit Jantung ( ) - Anemia ( ) PMS ( ), Lain-lain ( ) Riwayat Penyakit ( Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit Kanker ( ) Penyakit hati ( ) Hypertensi ( ) DM ( ) Penyakit Ginjal ( ) TBC ( ) Penyakit Jiwa ( ) KelainanBawaan ( ) Epilepsi ( ) Alergi ( ) Hamil kembar ( ) Riwayat Gynekologi Infertilitas ( ) Infeksi Virus ( ) Servitis Kronis ( ) PMS ( Myoma ( ) Polip servix ( ) Servicitis kronis ( ) Kanker Kandungan ( Operasi kandungan ( ) Perkosaan ( ) Riwayat Keluarga Berencana Metode KB yang pernah dipakai : ……………………., lama tahun Komplikasi dari KB ( ) Perdarahan ( ) PID/Radang Panggul (

10. Pola makan/ minum/ eliminasi/ istrirahat/ psikososial: Pola makan : ....... x / Hari Pola minum : cc / Hari Alkohol ( ) Obat-obatan/Jamu ( ) Kopi (

) Teh (

)

) Endometriosis ( )

bulan. )

)

: BAK … x/Hari Warna : kuning muda BAK Terakhir jam ……. Wita BAB ..... x /Hari Karakteristik: lunak / padat

Pola Eliminasi

Pola Istirahat

Psikososial

BAB Terakhir jam .......

wita

: Tidur .......... jam / Hari. Tidur Terakhir jam : .....

Wita.

: Penerimaan Klien terhadap kehamilan ini : Baik / tidak Sosial dari : Suami ( ) Orangtua ( ) Mertua ( ) Keluarga Lain ( )

B. DATA OBJEKTIF 1. PEMERIKSAAN UMUM

2.

Keadaan Umum : Baik Kesadaran: Compos mentis. Lila : … cm Tinggi badan : …… cm Berat Badan : …… cm Tekanan darah : ............ mmHg Nadi : ........ x/Menit Suhu : …… 0 C Pernafasan : …… x/menit Berat badan sebelum hamil …………. cm PemeriksaanFisik Mata : Simetris ki dan ka, tidak / ada strabismus , Pandangan kabur ( ) Adanya Pemandangan Dua ( ) Sklera claric ( ) Konjungtiva pucat (

)

Gigi dan Mulut : Bibir lembab / pecah2, gusi merah muda / hitam, tidak / ada stomatitis, Gigi bersih / kotor, Tidak / ada caries,ada / tidak gigi lobang ,ada / tidak gigi tanggal Dada dan Axilla : Mamma Simetris (

) Asimetris (

Putting Susu Menonjol ( Extremitas

: Tungkai Simetris (

Sistem Cardio

: Dyspnoe ( Batuk (

)

) Tumor (

) Asimetris (

Orthopneu (

) Sputum (

) Areola Hyperpigmentasi (

)

) Colostrum (

) Edema ( Thacypneu (

) Batuk Darah (

)

)

) Refleks patella Ki ( ) Wheczing (

) Nyeri dada (

) ka (

)

) Keringat Malam (

3. Pemeriksaan Khusus a. Obstetric Abdomen Inspeksi : Membesar dengan arah Memanjang ( ) Melebar ( ) Pelebaran Vena ( ) Linea Alba ( ) Linea Nigra ( ) Striae Livida ( ) Striae Albican ( ) Luka Bekas Operasi ( ) Lain – lain …. Palpasi TFU Letak Punggung Presentase Bagian terendah Taksiran berat janin Auskultasi

)

: …….. cm ( ………………………… ) : …………….. : ……………. Nyeri Tekan ( ) Cekungan Pada Perut ( ) : …………….. : ............... gram : DJJ ...... x / menit Teratur ( ) Tidak teratur (

)

b. Gynekologi Ano Genetal Inspeksi

: Pengeluaran per vulva Darah ( ) Lendir ( ) Air Ketuban ( ) Keputihan ( c. Pemeriksaan Penunjang Darah HB : ……….. g/dl Gol darah : …. Urine Protein : ………. HbsAg : ……….. Rapid Test B20 : ………. RT malaria : ……….. USG : ……….

)

)

ASSESMENT : G: P: A:

, Gestase

minggu

hari , Intra uterin , Hidup, Kepala, …….

PELAKSANAAN : Tanggal …

Jam ..

wita.

a. Menjelaskan tentang Kondisi kehamilannya ………………………………………………………………………. b.

CATATAN KEBIDANAN Nama : Ny. Umur : thn TANGGAL/ JAM

No. RM : …. Kunjungan ke : ….. Dalam / luar wilayah : …. K1 /K4 / Lainnya : ….. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Tgl ..

S:

.

NAMA& PARAF

wita O: BB: … kg, TB: …. cm, LILA : … cm, TD: … Nadi : …… x/menit, Suhu : …… 0 C ,Pernafasan : TP: , TFU: cm , Djj:

A:G

P: 1.

P

A

,Gestase

Mgg

/… mmHg, x/menit x/menit

hr,

Menjelaskan tentang Kondisi kehamilannya ……………………………………………………………………….

Nama: Ny. Umur: Thn TANGGAL/ JAM

No RM : Kunjungan Ke : Dalam / Luar Wilayah : K1/K4/ lainnya : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Tgl ……………

S:

NAMA& PARAF

………… Wita

O : BB: … kg, TB: …. cm, LILA : … cm, mmHg, Nadi : …… x/menit, Suhu : …… 0 C ,Pernafasan : TP: , TFU: cm , Djj:

A :G

P

A

,Gestase

Mgg

TD: …

/…

x/menit x/menit

hr,

P: Menjelaskan tentang Kondisi kehamilannya ……………………………………………………………………….

Nama : Ny. Umur : thn TANGGAL/ JAM

No. RM : …. Kunjungan ke : ….. Dalam / luar wilayah : …. K1 /K4 / Lainnya : ….. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Tgl ..

S:

.

NAMA& PARAF

wita

O: BB: … kg, TB: …. cm, LILA : … cm, TD: … Nadi : …… x/menit, Suhu : …… 0 C ,Pernafasan : TP: , TFU: cm , Djj:

A:G

P

A

,Gestase

Mgg

/… mmHg, x/menit x/menit

hr,

P: 

Menjelaskan tentang Kondisi kehamilannya ……………………………………………………………………….

Nama : Ny. Umur : thn TANGGAL/ JAM

No. RM : …. Kunjungan ke : ….. Dalam / luar wilayah : …. K1 /K4 / Lainnya : ….. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Tgl ..

S:

.

NAMA& PARAF

wita

O: BB: … kg, TB: …. cm, LILA : … cm, TD: … Nadi : …… x/menit, Suhu : …… 0 C ,Pernafasan : TP: , TFU: cm , Djj:

A:G

P

A

,Gestase

Mgg

/… mmHg, x/menit x/menit

hr,

P: 

Menjelaskan tentang Kondisi kehamilannya ……………………………………………………………………….

CATATAN PERKEMBANGAN ANC Nama : Ny. Umur : thn TANGGAL/ JAM

Wita

No. RM : Tanggal :

PAV : Kelas : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

S: Ibu hamil ke.. ,sudah… bulan, HPHT tgl,. ada gerakan janin, Keluhan ….. ….

NAMA& PARAF

/ … /… ., belum terasa

Bidan.

Paraf : O: BB: … kg, TB: …. cm, LILA : … TP: , TFU: A : G P A ,Gestase

Mgg

cm, TD: … cm, Djj:

/…

mmHg, x/menit.

hr, keadaan janin baik dan ibu baik

P:           

Menjelaskan kepada ibu tentang Kondisi kehamilannya Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan, jika ada minta ibu datang kePuskesmas / RS (dokter/bidan) Memberi pada ibu, agar selalu optimis pada kehamilannya Menganjurkan ibu makan-makanan yang bergizi dan seimbang Menjelaskan tentang persiapan kelahiran dan tempat persalinan Menganjurkan ibu istirahat yang cukup, menghindari kegiatan berat Memberi imunisasi TT Melaksanakan kolaborasi dengan dokter Melaksanakan kolaborasi dengan petugas lab Menjelaskan&memberikan ibu Vitalex 1x1 tab 30 tab … Mengingatkan untuk kontrol ulang sesuai jadwal atau segera datang bila ada keluhan atau salah satu tanda bahaya.

ASUHAN KEBIDANAN INC Nama Umur Alamat No.JKN

: Ny …………………………… : …… tahun : ………….. : …………..

No.KK Bumil No. HP Tanggal Pengkajian Nama Bidan

: ………….. : ………….. : . Jam : ……………………………….

Tn …………………………………………. Umur Suami : ……….. Tahun No.KK Suami : ……………………………

wita

C. DATA SUBJEKTIF 1.

2.

KeluhanUtama: PBM dengan keluhan: nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir ( ),darah ( ),Air-air ( ) dari jalan lahir,gerak janin ( ). Nyeri dirasakan sejak pukul wita. Riwayat Menstruasi Umur menarche : …. Tahun. Lamanya haid : ….. hari Jumlah darah haid : …. x ganti Pembalut dalam 24 jam Dismenorhae ( ) Metrorargia ( ) Spotting ( ) Pre Menstruasi Sindrom ( ) HPHT : HPL :

-

-

3.

Riwayat Perkawainan: Kawin ….. kali ,tanggal …… bulan …….. tahun ……… Kawin umur .... tahun, dengan suami yang sekarang ± .......... thn ........... bln

4.

Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu: G: P: A: Hidup: Lahir mati : N O

5.

6.

Tanggal/ Tahun Partus

Tempat Partus

Riwayat persalinan ini Hamil cukup bulan ( Lain-lain :

Umur Hamil

), lebih bulan (

Lahir kurang bulan :

Jenis Persalinan

Penolong

) ,kurang bulan (

Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi Pernah dirawat : …….. Kapan: Pernah dioperasi : ……. Kapan: Riwayat penyakit yang pernah atau diderita : - Hipertensi ( ) DM ( ) Kelainan tulang belakang ( - Anemia ( ) PMS ( ), Lain-lain ( )

Jarak:

Penyulit

) Pusing (

thn

bln

BB anak

) Sakit Kepala (

Keadaan Sekarang

) Perdarahan (

Dimana: Dimana:

) TBC paru (

) Penyakit Jantung (

)

7.

Riwayat Penyakit ( Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit Kanker ( ) Penyakit hati ( ) Hypertensi ( ) DM ( ) Penyakit Ginjal ( ) TBC ( ) Penyakit Jiwa ( ) KelainanBawaan ( ) Epilepsi ( ) Alergi ( ) Hamil kembar ( )

8.

Riwayat Gynekologi Infertilitas ( ) Infeksi Virus ( ) Servitis Kronis ( ) PMS ( Myoma ( ) Polip servix ( ) Servicitis kronis ( ) Kanker Kandungan ( Operasi kandungan ( ) Perkosaan ( )

9.

Riwayat Keluarga Berencana Metode KB yang pernah dipakai : ……………………., lama tahun Komplikasi dari KB ( ) Perdarahan ( ) PID/Radang Panggul (

10. Pola makan/ minum/ eliminasi/ istrirahat/ psikososial: Pola makan : ....... x / Hari

) Endometriosis ( )

bulan. )

)

)

Pola minum Alkohol (

: ) Obat-obatan/Jamu (

cc / Hari ) Kopi (

) Teh (

)

: BAK … x/Hari Warna : kuning muda BAK Terakhir jam ……. Wita BAB ..... x /Hari Karakteristik: lunak / padat

Pola Eliminasi

Pola Istirahat

Psikososial

BAB Terakhir jam .......

wita

: Tidur 6-7 jam / Hari. Tidur Terakhir jam : .....

Wita.

: Penerimaan Klien terhadap kehamilan ini : Baik / tidak Sosial dari : Suami ( ) Orangtua ( ) Mertua ( ) Keluarga Lain ( )

11. DATA OBJEKTIF 1. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum : Baik Berat badan Tekanan darah Suhu 2.

Kesadaran: Compos mentis. : …… kg Tinggi Badan : ............ mmHg Nadi : …… 0 C Pernafasan

Lila : … cm : …… cm : ........ x/Menit : …… x/menit

PemeriksaanFisik Mata : Simetris ki dan ka, tidak / ada strabismus , Pandangan kabur ( ) Adanya Pemandangan Dua ( ) Sklera claric ( ) Konjungtiva pucat (

)

Gigi dan Mulut : Bibir lembab / pecah2, gusi merah muda / hitam, tidak / ada stomatitis, Gigi bersih / kotor, Tidak / ada caries,ada / tidak gigi lobang ,ada / tidak gigi tanggal Dada dan Axilla : Mamma Simetris (

) Asimetris (

Putting Susu Menonjol ( Extremitas

: Tungkai Simetris (

Sistem Cardio

: Dyspnoe ( Batuk (

)

) Tumor (

) Asimetris (

Orthopneu (

) Sputum (

) Areola Hyperpigmentasi (

)

) Colostrum (

) Edema ( Thacypneu (

) Batuk Darah (

)

)

) Refleks patella Ki ( ) Wheczing (

) Nyeri dada (

) ka (

)

) Keringat Malam (

3. Pemeriksaan Khusus a. Obstetric Abdomen Inspeksi : Membesar dengan arah Memanjang ( ) Melebar ( ) Pelebaran Vena ( ) Linea Alba ( ) Linea Nigra ( ) Striae Livida ( ) Striae Albican ( ) Luka Bekas Operasi ( ) Lain – lain …. Palpasi TFU Letak Punggung Presentase Bagian terendah Taksiran berat janin Auskultasi b. Gynekologi Ano Genetal Inspeksi

: …….. cm ( ………………… ) : …………….. : ……………. Nyeri Tekan ( ) Cekungan Pada Perut ( ) : …………….. : ............... gram : DJJ ...... x / menit Teratur ( ) Tidak teratur (

: Pengeluaran per vulva Darah ( ) Lendir ( ) Air Ketuban (

Vaginal Toucher:V/V Portio Pembukaan Ketuban Presentase 4. Pemeriksaan Penunjang Darah HB : ……….. g/dl. Urine Protein : ……….

:… :… :… :… :…

Penurunan Penumbungan Moulage Kesan Panggul Pelepasan

Gol darah HbsAg

) Keputihan ( :… :… :… :… :…

: ………. : ………..

)

)

)

Rapid Test B20 : ……….

: ………..

USG

5. DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH G: P: A: ,Gestase minggu hari, Inpartu kala Pres Kep /BS / LLO dalam rahim, Keadaan ibu ..

6. PENATALAKSANAAN. a. b. c. d. e. f. g. h. i.

, Janin tunggal /GD, Hidup

KALA I, Tanggal:

Memberi informasi proses dan kemajuan persalinan Mengobservasi TD,S ,Kemajuan persalinan ( VT ) tiap 4 jam atau bila ada indikasi (Partograf) Mengobservasi N,P,His, DJJ, setiap 30 menit (Partograf) Mengobservasi asupan keseimbangan tenaga dan cairan yaitu intake dan out put Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri Menganjurkan berkemih bila kandung kemih penuh dan merasa ingin BAK Memberikan fisik dan mental Memfasilitasi klien untuk mengungkapkan perasaannya Kolaborasi dengan dokter dan tenaga Laboratorium

CATATAN PERKEMBANGAN INC NAMA :Ny Umur : tahun Tanggal / Jam Tgl

No. Reg: Alamat :

Pav: Kelas:

Jam:

0 O: KU Baik / Lemah, TD: mmHg ,N: x/mnt , S: c ,P: x/mnt DJJ: x/menit, His: x10 menit durasi 45 detik, kuat dan teratur. Anus / vulva membuka, perineum menonjol, Lendir + Darah + bertambah banyak. VT: Pembukaan Lengkap, Ketuban menonjol, Kepala H IV , UUK bawah simpisis

CATATAN PERKEMBANGAN ( S O A P ) S: Mules bertambah sering, Ibu ingin meneran Bidan:

wita

Paraf :

A: Partus kala II P: - Menganjurkan keluarga / suami untuk mendampingi klien - Melakukan pemecahan ketuban, warna jernih / Mekonium - Mengajarkan cara meneran,memberikan - Menolong persalinan, bayi lahir normal, hidup / Kjdr jam. wita, JK … segera menangis / asfiksia , tonus otot baik / lemah, warna kulit kemerahan / pucat. Mengklem dan memotong tali pusat. AS. / - Mengeringkan dan menghangatkan bayi - Melakukan penanganan BBL Tgl Jam:

S: Ibu lelah, perut terasa mules

Bidan:

O: TD : mmHg. Nadi: x/menit Kontraksi Uterus baik, tampak tali pusat divagina, darah mengalir

Paraf :

wita

A: Partus kala III P: - Memberikan oxitosin 10 IU/ IM, - Melakukan PTT - Plasenta lahir / tidak , lengkap / tidak. Jam: … - Melakukan massage uterus - IMD Tgl Jam:

wita

S: Ibu lelah tetapi senang

Bidan:

wita 0 O: TD; mmHg,Suhu; C, Nadi: Kontraksi uterus keras / lembek, TFU perenium, perdarahan dalam batas normal

A;Partus Kala IV P: - Mengukur TTV. TD : mmHg ,suhu: uterus baik, perdarahan normal. TFU - Memberikan nutrisi yang cukup - Melengkapi Partograf.

x/menit pusat, tampak / tidak rupture

0

C Nadi:

x/menit. Kontraksi pusat

Paraf :

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR 1. IDENTITAS Nama Ibu Umur Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Ny : tahun : Indonesia : Islam : ........ : ........ : …….

Nama Ayah Umur Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Tn : tahun : Indonesia : Islam : ........ : ........ : …….

2. SUBJEKTIF Pada tanggal / / . Jam wita. P: A: . Usia kehamilan Aterem / Pre term, Serotinus, Anak hidup : … Penyakit ibu selama kehamilan : …… Komplikasi kehamilan : …….

3. OBJEKTIF 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16)

Bayi lahir tanggal: / / . Jam: wita . Ditolong Oleh: Bidan Keadaan umum baik / lemah, BBL: gram, PBL: cm, LK: cm. AS: Kulit: Warna merah muda / pucat THT: Tidak ada kelainan Mulut: Bersih Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Dada: Simetris Paru: Ronkhi ( ) Jantung: Normal, Tidak ada mur-mur Abdomen: Supel: Tidak kembung Genetalia: Bersih, Tidak ada kelainan Anus: Normal, Lubang (+) Ekstremitas: Lengkap Refleks hisap : Kurang baik Pengeluaran air kemih: ( - ) Pengeluaran Mekonium: ( - )

/

4. ANALISA NCB SMK / NCB KMK / Prematuritas , BBLR , Asfiksia

5. PENATALAKSANAAN 1) Mengobservasi TTV ( DJA x/mnt, P x/mnt, S °c ) , tangisan ( ) , aktifitas bayi ( ) 2) Menjaga suhu bayi tetap hangat agar tidak terjadi hipotermi di Infant warmer. 3) Bonding attachment dan memberikan ASI pada bayi segera dan bayi mau mengisap, bayi dibungkus dengan selimut bayi 4) Memberikan Vitamin K I sebanyak 1 mg/IM pada paha kiri bagian lateral 5) Memberikan salep mata Oxytetrasiclin (Provilaksis) 6) Kolaborasi dengan dokter untuk therapy dan tindakan lanjut

CATATAN PERKEMBANGAN No. RM: Umur : 2 jam

Nama Pasien: By. Ny ‘

Tgl

S: O: KU Baik / lemah, menangis kuat / lemah, gerak aktif / kurang, kulit merah / pucat, 0 DJA: x/menit. Suhu: C, P: x/menit, Sesak ( - ),Sianosis ( - ), Refleks Isap Baik / tidak, Abdomen tidak kembung, Tali pusat basah, perdarahan ( - ), tanda-tanda infeksi ( - ), BAK ( - ), BAB ( - )

Jam:

wita

‘ Catatan Perkembangan (S O A P)

A: NCB SMK / NCB KMK / Prematuritas , BBLR , Asfiksia , umur 2 jam P: - Mengobservasi TTV ( DJA, P, S ) , tangisan , dan aktifitas bayi - Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi dengan memakai baju dan dibungkus dengan selimut, serta didekatkan dengan ibunya - Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI setiap kali bayi membutuhkan - Merawat tali pusat tiap pagi, sore dan bila diperlukan

Bidan:

Paraf :

-

Menjelaskan tanda bayi lahir sehat,yaitu : lahir langsung menangis, Tubuh berwarna kemerahan, Bergerak aktif, Berat antara 2500-4000 gram, Menyusu pada payudara dengan kuat.

CATATAN PERKEMBANGAN BBL (KN I) No. RM : Umur : 1 hari

Nama Pasien: By. Ny ‘

Tgl

S : ----

‘ Catatan Perkembangan (S O A P) Bidan

Jam

Wita

O: KU baik, menangis kuat, gerak aktif, kulit merah, BB:........ gram, DJA: x/mnt. S : ...... ⁰C, P : ..... x/mnt, sesak (-), sianosis (-), reflex isap baik, abdomen baik, abdomen tidak kembung, tali pusat basah, tidak ada perdarahan dan tanda-tanda infeksi (-), bak ( ), mekonium ( )

Paraf :

A: NCB SMK UMUR 1 HARI P:  

Mengobservasi TTV ( DJA, P, S ) , tangisan , dan aktifitas bayi Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi dengan memakai baju dan dengan kain flanel serta didekatkan dengan ibunya Menganjurkan untuk memberikan ASI, setiap kali bayi membutuhkan Merawat tali pusat setiap pagi, sore dan bila diperlukan, jangan beri apapun pada tali pusar. Menjelaskan tanda bayi lahir sehat,yaitu : lahir langsung menangis, Tubuh berwarna kemerahan, Bergerak aktif, Berat antara 2500-4000 gram, Menyusu pada payudara dengan kuat. Menjelaskan tanda bahaya pada BBL yaitu : Tidak mau menyusu,Kejang-kejang, Lemah, Sesak nafas, Bayi merintih atau menangis terus menerus, Tali pusar kemerahan sampai dinding perut/berbau/bernanah, Demam/panas tinggi, mata bayi bernanah, diare/BAB > 3x sehari, Tinja berwarna pucat, Kulit dan mata bayi kuning, Menganjurkan segera ke FASKES terdekat ( dokter / bidan ) apabila ada kelainan / tanda bahaya pada bayi.

   



CATATAN PERKEMBANGAN BBL (KN II) Nama : By. Umur : 3 hari Tgl

Jam

Wita

Nama Pasien: By. Ny ‘

‘ Catatan Perkembangan (S O A P)

S : ---O : KU baik, menangis kuat, gerak aktif, kulit merah, BB: .......... gram, DJA: x/mnt S : ........ ⁰C, P : ....... x/mnt, sesak (-), sianosis (-), reflex isap baik, abdomen baik, abdomen tidak kembung, tali pusat masih basah, tidak ada perdarahan dan tanda-tanda infeksi , bak ( ), bab ( ) A : NCB SMK UMUR 3 HARI P:  Mengobservasi TTV ( DJA, P, S ) , tangisan , dan aktifitas bayi  Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi dengan memakai baju dan dengan kain flanel serta didekatkan dengan ibu  Menganjurkan untuk memberikan ASI, setiap kali bayi membutuhkan  Merawat tali pusat setiap pagi, sore dan bila diperlukan  Menjelaskan tanda bahaya pada BBL yaitu : Tidak mau menyusu,Kejang-kejang, Lemah, Sesak nafas, Bayi merintih atau menangis terus menerus, Tali pusar kemerahan sampai dinding perut/berbau/bernanah, Demam/panas tinggi, mata bayi bernanah, diare/BAB > 3x sehari, Tinja berwarna pucat, Kulit dan mata bayi kuning,  Menganjurkan segera ke FASKES terdekat ( dokter / bidan ) apabila ada kelainan / tanda bahaya pada bayi. 

Bidan

Paraf :

CATATAN PERKEMBANGAN BBL (KN III) Nama : By.

No. RM :

PAV

: -

Umur : 8 hari

Tanggal :

Kelas : -

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Tgl Jam

S : ---Wita

O : KU baik, menangis kuat, gerak aktif, kulit merah, BB: ........... gram, S : ..........⁰C, P : ........ x/mnt, DJA …… x/mnt sesak (-), sianosis (-), reflex isap baik, abdomen baik, abdomen tidak kembung, tali pusat sudah kering (pupus), bak (+), bab (+)

Bidan

Paraf : A : NCB SMK UMUR 8 HARI P:  

Mengobservasi TTV ( DJA, P, S ) , tangisan , dan aktifitas bayi Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi dengan memakai baju dan dengan kain flannel serta didekatkan dengan ibunya Menganjurkan untuk memberikan ASI, setiap kali bayi membutuhkan Menjelaskan tentang imunisasi dasar lengkap Menganjurkan untuk selalu ke fasilitas kesehatan atau posyandu untuk imunisasi Menjelaskan tanda bahaya pada BBL yaitu : Tidak mau menyusu,Kejang-kejang, Lemah, Sesak nafas, Bayi merintih atau menangis terus menerus, Tali pusar kemerahan sampai dinding perut/berbau/bernanah, Demam/panas tinggi, mata bayi bernanah, diare/BAB > 3x sehari, Tinja berwarna pucat, Kulit dan mata bayi kuning, Menganjurkan segera ke FASKES terdekat ( dokter / bidan ) apabila ada kelainan / tanda bahaya pada bayi.

   

 

-------------------------------------------------------------------------------S : ----

Tgl Jam

Wita

Bidan

O: Paraf : A:

P: 1.

2.

3.

4.

5.

NIFAS ( 6 Jam Post Partum ) CATATAN PERKEMBANGAN ( SOAP ) S:

O: TD. mmHg, N. TFU : ………………….. Lochea : Rubra.

0 x/menit, S. C, P. Kontraksi uterus : Baik ( keras dan bundar ). Luka Jalan lahir : Tidak / masih basah

x/menit

A:

P:

________________________________________________________________________________________ CATATAN PERKEMBANGAN PNC KF I Nama : Ny. Umur : .... thn

No. RM : Alamat :

Kunjungan ke

TANGGAL/ JAM Tgl Jam

Wita

:

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S : Masih lelah tapi bahagia, Ibu melahirkan tanggal, Jam .......... wita,

NAMA& PARAF /

/

.

O : TD: / mmHg, Nadi ........ x/menit, S : .... ⁰C, P : ...... x/menit, Nampak / tidak luka jahitan pada perineum, lochia rubra. TFU .............. , Kontraksi uterus keras dan bundar, BAK ( ) , BAB ( )

Bidan :

Paraf :

A : Post Partum Hari 1 (KF I) P:       



Menanyakan kondisi ibu nifas secara umum, Pengukuran TD: / mmHg, Nadi...... x/menit, S : .... ⁰C, P : ....... x/menit Pemeriksaan lokhia,perdarahan,kondisi jalan lahir dan tanda infeksi Pemeriksaan kontraksi rahim dan TFU Pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI Ekslusif Memfasilitasi pemberian obat antibiotik dan analgetik dan Vitamin: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Memberikan nasehat yaitu : Selalu cuci tangan pakai sabun setiap saat setelah beraktifitas atau jika ingin menyentuh bayi, Makan makanan beraneka ragam yang mengandung KH,protein hewani /nabati,sayuran dan buahan. Menjaga kebersihan diri, ganti pembalut sesering mungkin Istirahat yang cukup Menjelaskan tanda – tanda bahaya dalam masa nifas yaitu Demam tinggi lebih 2 hari,Bengkak wajah/tangan/kaki/kejang, pendarahan dan cairan berbau dari jalan lahir,payudara bengkak/merah/nyeri, depresi

CATATAN PERKEMBANGAN PNC KF II Nama : Ny. Umur :..... thn TANGGAL/ JAM Tgl Jam

No. RM : Alamat :

Kunjungan ke CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

S: Merasa lebih sehat, berencana menjadi Akseptor wita

: NAMA& PARAF Bidan :

O:TD: / .mmHg, Nadi ..... x/menit, S :...... . ⁰C, P : ..... x/menit, Nampak / tidak nampak luka jahitan pada perineum, lochia serosa TFU : …………………. , Kontraksi uterus baik, perdarahan ( )

Paraf :

A : Post Partum Hari 8 (KF II) P:       



Menanyakan kondisi ibu nifas secara umum, Pengukuran TD: / mmHg, Nadi...... x/menit, S : .... ⁰C, P : ....... x/menit Pemeriksaan lokhia,perdarahan,kondisi jalan lahir dan tanda infeksi Pemeriksaan kontraksi rahim dan TFU Pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI Ekslusif Memfasilitasi pemberian obat antibiotic, analgetik dan multi vit : ……………………………………………………………………… Memberikan nasehat yaitu : Makan makanan beraneka ragam yang mengandung KH,protein hewani /nabati,sayuran dan buahan. Menjaga kebersihan diri, ganti pembalut sesering mungkin Istirahat yang cukup Menjelaskan tentang macam-macam kontrasepsi (keuntungan, kerugian dan efek samping).

CATATAN PERKEMBANGAN PNC KF III Nama : Ny. Umur :..... thn

No. RM : Alamat :

TANGGAL/ JAM Tgl Jam

Kunjungan Ke : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA& PARAF

S: Merasa lebih sehat dan akan menjadi Akseptor KB Baru wita O: TD: ............ mmHg, Nadi.... . x/menit, S : ...... Keadaan perineum baik, Perdarahan (-)

⁰C, P : ....... x/menit,

A: Post Partum Hari 30 (KF III) P:    

   

Menanyakan kondisi ibu nifas secara umum, Pengukuran TD: ........ .mmHg, Nadi ...... x/menit, S : .... ⁰C, P : ....... x/menit Memfasilitasi pemberian obat multivitamin ( Vitalex 1x1- 10 tab ) Memberikan nasehat yaitu : Makan makanan beraneka ragam yang mengandung KH,protein hewani /nabati,sayuran dan buahan. Menjaga kebersihan diri, ganti pembalut sesering mungkin Istirahat yang cukup Menganjurkan untuk selalu menyusui bayinya sampai umur 6 bulan (ASI Ekslusif ) Menjelaskan tentang macam-macam kontrasepsi (keuntungan, kerugian dan efek samping) sistem cafetaria Memberi kesempatan pada klien untuk memilih jenis kontrasepsi (KB), jika sudah ada pilihan menganjurkan kefasilitas kesehatan sebelum umur bayi 42 hari. Menganjurkan datang ke Posyandu setiap bulan sesuai jadwal yang ditentukan

ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR KB Nama Umur Alamat NIK JKN Tanggal Pengkajian Nama Bidan

: Ny . : …… tahun : ……………………. : …………………….. : . ……………………. : . Jam ……… wita :

Bidan :

Paraf :

A. DATA SUBJEKTIF 1. 2.

3.

4.

Keluhan Utama : PBM sebagai akseptor ……………………. lama / baru , dengan keluhan ………………. ……………………………………………………………………………………………………………………... Riwayat Menstruasi Umur menarche : …. Tahun. Lamanya haid : ….. hari Jumlah darah haid : …. x ganti Pembalut dalam 24 jam Dismenorhae ( ) Metrorargia ( ) Spotting ( ) Pre Menstruasi Sindrom ( ) HPHT : Riwayat Perkawainan: Kawin … kali ,Tgl ……… bulan …….. tahun ………… Kawin umur .... tahun, dengan suami yang sekarang kurang lebih .... . thn ...... bln Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu P: N O

5.

A: Hidup: Tanggal/ Tempat Tahun Partus Partus

Umur Hamil

Jarak : Jenis Persalinan

Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi Pernah dirawat : …….. Kapan: Pernah dioperasi : ……. Kapan:

Penolong

Penyulit

BB anak

Keadaan Sekarang

Dimana: Dimana:

6.

Riwayat Penyakit ( Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit Kanker ( ) Penyakit hati ( ) Hypertensi ( ) DM ( ) Penyakit Ginjal ( ) TBC ( ) Penyakit Jiwa ( ) KelainanBawaan ( ) Epilepsi ( ) Alergi ( ) Hamil kembar ( )

7.

Riwayat Gynekologi Infertilitas ( ) Infeksi Virus ( ) Servitis Kronis ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Myoma ( ) Polip servix ( ) Servicitis kronis Kanker Kandungan ( ) Operasi kandungan ( ) Perkosaan

8.

Riwayat Keluarga Berencana Metode KB yang pernah dipakai : ……………………., lama tahun Komplikasi dari KB Perdarahan ( ) PID/Radang Panggul (

9.

Pola makan/ minum/ eliminasi/ istrirahat/ psikososial: Pola makan : ....... x / Hari Pola minum : 1500 -2000 cc / Hari Alkohol ( ) Obat-obatan ( ) Jamu ( ) Kopi ( Pola Eliminasi

Pola Istirahat Psikososial

)Teh (

bulan. )

)

: BAK … x/Hari Warna : kuning muda BAK Terakhir jam ……. Wita BAB ..... x /Hari Karakteristik: lunak / padat

BAB Terakhir jam ....... wita : Tidur 6-7 jam / Hari. Tidur Terakhir jam : ..... Wita. : Penerimaan Klien terhadap keadaan saat ini : Baik / tidak Sosial dari : Suami ( ) Orangtua ( ) Mertua ( ) Keluarga Lain ( )

B. DATA OBJEKTIF 1. PEMERIKSAAN UMUM

2.

Keadaan Umum : Baik / Kesadaran: CM / Lila : … cm Berat badan : …… kg Tinggi Badan : …… cm Tekanan darah : ............ mmHg Nadi : ........ x/Menit Suhu : …… 0 C Pernafasan : …… x/menit PemeriksaanFisik Mata : Simetris ki dan ka, tidak ada strabismus , Pandangan kabur ( ) Adanya Pemandangan Dua ( )

Sklera claric (

) Konjungtiva pucat (

)

Gigi dan Mulut : Bibir lembab/pecah2, gusi merah muda/hitam, tidak/ada stomatitis, Gigi bersih/kotor, tidak/ ada caries,ada/tidak gigi lobang ,ada /tidak gigi tanggal Dada dan Axilla : Mamma Simetris (

) Asimetris (

Putting Susu Menonjol ( Extremitas

: Tungkai Simetris (

Sistem Cardio

: Dyspnoe ( Batuk (

) Tumor (

) Asimetris (

) Orthopneu ( ) Sputum (

) Areola Hyperpigmentasi ( )

Colostrum / ASI (

) Edema (

) Thacypneu (

) Batuk Darah (

) )

) Refleks ( + ) ) Wheczing (

) Nyeri dada (

)

) Keringat Malam (

3. Pemeriksaan Khusus a. Obstetric Abdomen Inspeksi : Membesar dengan arah Memanjang ( ) Melebar ( ) Pelebaran Vena ( Linea Alba ( ) Linea Nigra ( ) Striae Livida ( ) Striae Albican Luka Bekas Operasi ( ) Lain – lain …… b. Gynekologi Ano Genetal Inspeksi : Pengeluaran per vulva : Darah ( ) Keputihan ( 4. Pemeriksaan Penunjang Darah HB : ……….. g/dl Gol darah : …. Urine Protein : ………. HbsAg : ……….. Rapid Test B20 : ………. Malaria : ………..

)

)

)

C. DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH ( A ) Akseptor KB ………… dengan …………………………

D. PENATALAKSANAAN ( P ) Tanggal ………………………. Jam …………… wita a. Menciptakan hubungan yang baik antara akseptor dengan bidan, Akseptor kooperatif b. Menjelaskan Prosedur yang akan dilaksanakan dan perestujuan tindakan,Tanda tangan Informed Choise c. Menjelaskan tanda-tanda bahaya ,efek samping dan komplikasi terhadap jenis alokon yang dipakai oleh akseptor saat ini,dan jika ada menganjurkan untuk datang ke FASKES, Tanda bahaya : Efek samping : Komplikasi : d. Memberi agar selalu optimis sehingga tetap menjadi akseptor e. Penatalaksanaan ……. f. Mengingatkan Kontrol ulang sesuai jadwal atau bila ada keluhan tanda bahaya, Akseptor bersedia datang tanggal …

CATATAN KEBIDANAN

Nama : Ny. Umur : thn

No. RM : Tanggal :

PAV : Kelas : -

TANGGAL/ JAM /

/

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S:

Wita

O: BB: ...... kg, TB : ......... cm, TD: ........ / mmHg, Nadi: ..... x/mnt, Pernafasan: ...... x/mnt, Suhu : ...... .⁰C, tes HCG ( - ) A :Ny. ....., usia..... thn, akseptor

, Metode …

P: a. Menciptakan hubungan yang baik antara akseptor dengan bidan, Akseptor kooperatif b. Menjelaskan Prosedur yang akan dilaksanakan dan persetujuan tindakan, c. Memberi waktu klien untuk mengungkapkan keluhan:

d. Penatalaksanaan …. e. Mengingatkan Kontrol ulang sesuai jadwal atau bila ada keluhan tanda bahaya, Akseptor bersedia datang Tanggal .. ______________________________________

S: /

/ wita

O:

A:

P:

NAMA& PARAF

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR FISIOLOGI 1. IDENTITAS Nama Ibu Umur Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Ny : tahun : Indonesia : Islam : : :

Nama Ayah Umur Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Tn : tahun : Indonesia : Islam : : :

2. SUBJEKTIF Pada tanggal Jam WITA .ditolong oleh: Bidan Riwayat kehamilan P: A: Usia kehamilan aterem , Anak hidup : … Penyakit ibu selama kehamilan : .. Komplikasi kehamilan : ..

3. OBJEKTIF Bayi lahir tanggal: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o.

Jam:

wita Ditolong Oleh: Bidan

Keadaan umum baik / lemah, BBL: gram, PBL: Kulit: Warna merah muda THT: Tidak ada kelainan Mulut: Bersih Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Dada: Simetris Paru: Ronkhi ( - ) Jantung: Normal, Tidak ada mur-mur Abdomen: Supel: Tidak kembung Genetalia: Bersih, Tidak ada kelainan Anus: Normal, Lubang (+) Ekstremitas: Lengkap Refleks hisap : baik Pengeluaran air kemih: ( + ) Pengeluaran Mekonium: (+)

cm, LK:

cm

4. ANALISA NCB SMK ( Normal Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan )

5. PENATALAKSANAAN a. b. c. d. e. f. g.

Mengobservasi tanda-tanda vital dan tangisan bayi, dan aktifitas tiap 15 menit Menjaga suhu bayi tetap hangat agar tidak terjadi hipotermi di Incubator Bonding attachment dan memberikan ASI pada bayi segera dan bayi mau mengisap, bayi dibungkus dengan selimut bayi Mengobservasi pernafasan Memberikan Vitamin K I sebanyak 1 mg/IM pada paha kiri bagian lateral Memberikan salep mata Oxytetrasiclin (Provilaksis) Kolaborasi dengan dokter untuk therapy dan tindakan lanjut

CATATAN PERKEMBANGAN Puskesmas BULULOE Tanggal/Jam

Jam:

wita

No. RM: Nama Pasien: By CatatanPerkembangan (S O A P) S: 0 O: KU Baik , menangis kuat , gerak aktif , kulit merah , Suhu: C, P: x/menit, Sesak (-), Sianosis(-), Refleks Isap Baik , Abdomen tidak kembung, Tali pusat basah, perdarahan (-), tanda-tanda infeksi(-), BAK(+), BAB (+) A: NCB SMK umur 2 jam P: - Mengobservasi tanda-tanda vital , tangis bayi dan aktifitas tiap 15 menit 0 Suhu: C, P: x/menit , DJA x/menit. - Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hypotermi dengan memakai baju dan dibungkus dengan selimut, serta didekatkan dengan ibunya - Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI setiap kali bayi membutuhkan - Merawat tali pusat tiap pagi, sore dan bila diperlukan

Nama &Paraf Bidan :

Paraf :

ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR KB …………………………………………………. : Ny /Tn ….. : …… tahun : ………….. : ………….. : ………….. : ………….. : :

Nama Umur Alamat No.JKN No.KK No. HP Tanggal Pengkajian Nama Bidan

. Jam

wita

DATA SUBJEKTIF 1. 2.

KeluhanUtama : PBM sebagai akseptor ……………………. lama / baru , dengan keluhan ………………. ……………………………………………………………………………………………………………………... Riwayat Menstruasi Umur menarche : …. Tahun. Lamanya haid : ….. hari Jumlah darah haid : …. x ganti Pembalut dalam 24 jam Dismenorhae ( ) Metrorargia ( ) Spotting ( ) Pre Menstruasi Sindrom ( ) HPHT : HPL :

-

-

3.

Riwayat Perkawainan: Kawin ….. kali ,tanggal …… bulan …….. tahun ……… Kawin umur .... tahun, dengan suami yang sekarang ± .......... thn ........... bln

4.

Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu:

5.

G:

P:

A:

Hidup:

N O

Tanggal/ Tahun Partus

Tempat Partus

Lahir mati : Umur Hamil

Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi Pernah dirawat : …….. Kapan: Pernah dioperasi : ……. Kapan:

Lahir kurang bulan :

Jenis Persalinan

Penolong

Penyulit

Dimana: Dimana:

Jarak:

thn BB anak

bln Keadaan Sekarang

Riwayat penyakit yang pernah atau diderita : - Hipertensi ( ) DM ( ) Kelainan tulang belakang ( - Anemia ( ) PMS ( ), Lain-lain ( )

) TBC paru (

) Penyakit Jantung (

)

6.

Riwayat Penyakit ( Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit Kanker ( ) Penyakit hati ( ) Hypertensi ( ) DM ( ) Penyakit Ginjal ( ) TBC ( ) Penyakit Jiwa ( ) KelainanBawaan ( ) Epilepsi ( ) Alergi ( ) Hamil kembar ( )

7.

Riwayat Gynekologi Infertilitas ( ) Infeksi Virus ( ) Servitis Kronis ( ) PMS ( Myoma ( ) Polip servix ( ) Servicitis kronis ( ) Kanker Kandungan ( Operasi kandungan ( ) Perkosaan ( )

8.

9.

) Endometriosis ( )

Riwayat Keluarga Berencana Metode KB yang pernah dipakai : ……………………., lama tahun Komplikasi dari KB ( ) Perdarahan ( ) PID/Radang Panggul ( Pola makan/ minum/ eliminasi/ istrirahat/ psikososial: Pola makan : ....... x / Hari Pola minum : cc / Hari Alkohol ( ) Obat-obatan/Jamu ( ) Kopi (

) Teh (

)

bulan. )

)

: BAK … x/Hari Warna : kuning muda BAK Terakhir jam ……. Wita BAB ..... x /Hari Karakteristik: lunak / padat

Pola Eliminasi

Pola Istirahat

Psikososial

BAB Terakhir jam .......

wita

: Tidur 6-7 jam / Hari. Tidur Terakhir jam : .....

Wita.

: Penerimaan Klien terhadap kehamilan ini : Baik Sosial dari : Suami ( ) Orangtua ( ) Mertua ( ) Keluarga Lain ( )

D. DATA OBJEKTIF 1. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum : Baik Berat badan Tekanan darah Suhu 2.

Kesadaran: Compos mentis. : …… kg Tinggi Badan : ............ mmHg Nadi 0 : …… C Pernafasan

Lila : … cm : …… cm : ........ x/Menit : …… x/menit

PemeriksaanFisik Mata : Simetris ki dan ka, tidak / ada strabismus , Pandangan kabur ( ) Adanya Pemandangan Dua ( ) Sklera claric ( ) Konjungtiva pucat (

)

Gigi dan Mulut : Bibir lembab / pecah2, gusi merah muda / hitam, tidak / ada stomatitis, Gigi bersih / kotor, Tidak / ada caries,ada / tidak gigi lobang ,ada / tidak gigi tanggal Dada dan Axilla : Mamma Simetris (

) Asimetris (

Putting Susu Menonjol ( Extremitas

: Tungkai Simetris (

Sistem Cardio

: Dyspnoe ( Batuk (

)

) Tumor (

) Asimetris (

Orthopneu (

) Sputum (

) Areola Hyperpigmentasi (

)

) Colostrum (

) Edema ( Thacypneu (

) Batuk Darah (

)

)

) Refleks patella Ki ( ) Wheczing (

) Nyeri dada (

) ka (

)

)

) Keringat Malam (

3. Pemeriksaan Khusus d. Obstetric Abdomen Inspeksi : Membesar dengan arah Memanjang ( ) Melebar ( ) Pelebaran Vena ( ) Linea Alba ( ) Linea Nigra ( ) Striae Livida ( ) Striae Albican ( ) Luka Bekas Operasi ( ) Lain – lain ….

)

e. Gynekologi Ano Genetal Inspeksi f.

: Pengeluaran per vulva Darah ( ) Lendir ( ) Air Ketuban ( ) Keputihan ( Pemeriksaan Penunjang Darah HB : ……….. g/dl Gol darah : …. Urine Protein : ………. HbsAg : ……….. Rapid Test B20 : ………. RT malaria : ……….. USG : ……….

)

DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH Akseptor KB baru / lama dengan ………………

PENATALAKSANAAN a. Menciptakan hubungan yang baik antara akseptor dengan bidan, Akseptor bisa kooperatif b. Menjelaskan tanda-tanda bahaya ,efek samping dan komplikasi terhadap jenis alokon yang dipakai oleh akseptor saat ini,dan jika ada menganjurkan untuk datang ke FASKES c. Memberi agar selalu optimis dengan keadaanya. Tetap ingin menjadi akseptor d.

Menjelaskan tentang tindakan dan sekaligus melakukan penandatanganan informen consent (persetujuan tindakan)

e. Penatalaksanaan ……. f.

Menjelaskan tanda –tanda infeksi

g. Menganjurkan makan makanan yang bergizi dan seimbang h. Menganjurkan istirahat yang cukup dan menghindari aktifitas fisik yang berat i. Mengingatkan Kontrol ulang sesuai jadwal atau bila ada keluhan tanda bahaya, Akseptor bersedia datang tanggal ..

BIDAN :

CATATAN PERKEMBANGAN INC NAMA :Ny Umur : tahun Tanggal / Jam Tgl

No. Reg: Alamat :

Pav: Kelas:

Jam:

0 O: KU Baik / Lemah, TD: mmHg ,N: x/mnt , S: c ,P: x/mnt DJJ: x/menit, His: x10 menit durasi 45 detik, kuat dan teratur. Anus / vulva membuka, perineum menonjol, Lendir + Darah + bertambah banyak. VT: Pembukaan Lengkap, Ketuban menonjol, Kepala H IV , UUK bawah simpisis

CATATAN PERKEMBANGAN ( S O A P ) S: Mules bertambah sering, Ibu ingin meneran Bidan:

wita

Paraf :

A: Partus kala II P: - Menganjurkan keluarga / suami untuk mendampingi klien - Melakukan pemecahan ketuban, warna jernih / Mekonium - Mengajarkan cara meneran,memberikan - Menolong persalinan, bayi lahir normal, hidup / Kjdr jam. wita, JK … segera menangis / asfiksia , tonus otot baik / lemah, warna kulit kemerahan / pucat. Mengklem dan memotong tali pusat. AS. / - Mengeringkan dan menghangatkan bayi - Melakukan penanganan BBL Tgl Jam:

S: Ibu lelah, perut terasa mules

Bidan:

O: TD : mmHg. Nadi: x/menit Kontraksi Uterus baik, tampak tali pusat divagina, darah mengalir

Paraf :

wita

A: Partus kala III P: - Memberikan oxitosin 10 IU/ IM, - Melakukan PTT - Plasenta lahir / tidak , lengkap / tidak. Jam: … - Melakukan massage uterus - IMD Tgl Jam:

wita

S: Ibu lelah tetapi senang

Bidan:

wita 0 O: TD; mmHg,Suhu; C, Nadi: Kontraksi uterus keras / lembek, TFU perenium, perdarahan dalam batas normal

A;Partus Kala IV P: - Mengukur TTV. TD : mmHg ,suhu: uterus baik, perdarahan normal. TFU - Memberikan nutrisi yang cukup - Melengkapi Partograf.

x/menit pusat, tampak / tidak rupture

0

C Nadi:

x/menit. Kontraksi pusat

Paraf :