Causas Inmediatas Y Basicas Piper Alpha 55n69

CAUSAS INMEDIATAS CONDICIÓN SUBESTANDAR Aumento de situación de emergencia en la sala de control

Aumento de riesgo de accidente

Riesgo en la colocación del sistema para la activación de manera manual de válvulas Aumento de peligro de desastre Procedimiento de emergencia colapsado

ACTOS SUBESTANDAR

Atender reporte de escapes de gás y ubicacion de válvula de escape temporal Firma de permiso sin autorización Desorganización de permisos de trabajo(bomba y válvulas) Falta de medidas de prevención

Falta de aviso a los servicios de emergencia Aumento de presión en los conductos de petróleo en piper alpha

Bombeo de crudo por parte de las otras torres

Advertencia con respecto a los gasoductos Activación de mangueras anticipado y

CAUSAS BASICAS FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

Ubicación de sala de control en área riesgosa y falta de análisis de los riesgos del proceso Falta de procedimento para el manejo de cambios

Falta de auditorías rutinarias de permisos de trabajos Sistema de permisos de trabajo muy deficiente

Sistema de extinción por válvulas mal programado y sin procedimiento de manejo de cambios Falta de paredes a prueba de explosiones Falta de simulacros Falta de Comunicación y plan de emergencia y desastres deficiente, falta de simulacros Falta de Comunicación y autoridad, falta de simulacros, falta de procedimientos definidos a desactivación de las torres en una emergencia Falta de medidas para disminuir riesgos Falta de simulacros

Falta de instrucciones en entrenamiento sobre plan de emergencia Desconocimiento de sistema de comandos durante los accidentes

plancha extensible muy lenta (barco faros)