Clase Cirugia General 2.pdf 6e2e4i

CIRUGÍA GENERAL

APENDICITIS AGUDA ASPECTOS GENERALES EPIDEMIOLOGÍA

• • • • •

➢Más frecuente entre los 10-35 a. ➢Ligeramente más frecuente en varones ➢Riesgo de 7% a nivel mundial.

ETIOLOGIA

OBSTRUCCIÓN Hiperplasia linfoidea Fecalito Parasitosis Cuerpos extraños Neoplasias

DESTRUCCIÓN DE LA MUCOSA SECUNDARIA A ULCERACIÓN REDUCCIÓN DE LA IRRIGACIÓN DEL TEJIDO LINFOIDE

BACTERIAS

CIRUGÍA GENERAL

ANAEROBIOS

(%)

AEROBIAS

( %)

Bacteroides fragiles

80%

Escherichia coli

77%

Bacteroides tbetaiotamicron

61%

Streptococcus viridans

43%

Bilophila waswortbia

55%

Estreptococos del grupo D

27%

Peptoestreptococus

46%

Pseudomona auriginosa

18%

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APENDICITIS AGUDA ASPECTOS GENERALES

Obstrucción Fase Congestiva o Catarral Fase Supurada o Flemonosa

FISIOPATOLOGIA Fase Gangrenada o Necrótica Fase Perforada

COMPLICACIONES

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PERFORACION ABSCESO APENDICULAR PLASTRON APENDICULAR PERITONITIS DIFUSA PILEFLEBITIS

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APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO

CLINICA ATIPICO 45%

TIPICO 55% 0. 1. 2. 3. 4. 5.

ANOREXIA DOLOR NAUSEAS Y VOMITOS FIEBRE ESTREÑIMIENTO O DIARREA POLAQUIUREA Y DISURIA

SIGNOS ➢ Signo de Blumberg ➢ Signo de Rovsing ➢ Signo de Iliopsoas ➢ Signo del Obturador ➢ Signo de Chase ➢ Signo de Chutro ➢ Signo de Held ➢ Signo de Moutier ➢ Signo de Reder ➢ Signo de Roque ➢ Triangulo de livingstone ➢ Signo de Gueneau de Mussy ➢ Signo de Dunphy

➢Puntos: o Punto de McBurney o Punto de Lanz o Punto de Lecene o Punto de Morris CIRUGÍA GENERAL

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APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO EX AUXILIARES • • • • • • • •

HEMOGRAMA REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADAS EXAMEN DE ORINA: discretas hematuria y piurias, pero sin cilindros. RADIOGRAFIA ABDOMINAL  fecalito, niveles HAE, escoliosis, asa centinela RADIOGRAFIA TORACICA  para diagnóstico diferencial con peritonitis por Neumonía ECOGRAFIA  se usa en casos dudosos, si se visualiza el apéndice  LAPAROSCOPIA ENEMA OPACO  contraindicado

ECOGRAFÍA ABDOMINAL -

IMAGEN TUBULAR NO COMPRESIBLE PAREDES ENGROSADAS > 7 MM PRESENCIA DE COPROLITO LÍQUIDO PERIAPENDICULAR

SENSIBILIDAD: 85% ESPECIFICIDAD: 90% ÚTIL COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN MUJERES

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APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRAABDOMINAL

SINTOMAS

SCORE

Dolor migratorio a FID

1 punto

Anorexia

1 punto

-

Nauseas y vómitos

1 punto

PATOLOGÍA URINARIA

Dolor en FID

2 punto

Dolor de rebote

1 punto

-

Fiebre

1 punto

Escala de ALVARADO “INDICE DE MANTRELS”

SIGNOS

LABORATORIO Leucocitosis

2 puntos

Desviación izquierda

1 punto

PUNTAJE TOTAL

10 PUNTOS

>7  SUGESTIVO DE APENDICITIS AGUDA CIRUGÍA GENERAL

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ADENISTIS MESENTÉRICA DIVERTICULO DE MECKEL INTUSUCEPCIÓN INTESTINAL VÓLVULO INTESTINAL PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA HERNIA CRURAL INCARCERADA

INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO LITIASIS URINARIA HIPERTROFIA PROSTÁTICA

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA -

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA FOLÍCULO DE GRAFF ROTO EMBARAZO ECTÓPICO ROTO QUISTE DE OVARIO DERECHO A PEDÍCULO TORCIDO OVULACIÓN PERFORACIÓN UTERINA ENDOMETRITIS TUMORACIONES

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APENDICITIS AGUDA TRATAMIENTO AA QUIRURGICO • •

INCISIONAL O LAPAROSCOPÍA Puede ser: • Muñón libre si no compromete base • Invaginante si compromete base

PERITONITIS • LOCALIZADA • Drenaje • GENERALIZADA • Lavado de cavidad

MASA APENDICULAR • PLASTRON • Manejo medico ATB • Apendicetomia diferida 3meses • ABSCESO • ATB + Drenaje Percutaneo o Qx

SITUACIONES ESPECIALES

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COLECISTITIS ASPECTOS GENERALES CONCEPTOS GENERALES

COLELITIASIS -

Cálculo den la VB sin ningún síntoma asociado. Suele ser un hallazgo

COLECISTITIS Inflamación de la pared de la vesícula biliar y el revestimiento abdominal circundante, que puede causar peritonitis y otras complicaciones

COLEDOCOLITIASIS Impactación de lito en la vía biliar principal: colédoco

COLANGITIS Inflamación y/o infección de los conductos biliares y hepáticos en presencia de una obstrucción distal COLANGITIS AGUDA ASCENDENTE

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COLECISTITIS

COLECISTITIS AGUDA

ASPECTOS GENERALES

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA ALITIASICA

LITIASICA • • •

La más frecuente Predominio en mujeres E. coli

• • • •

Inmunosuprimidos Pacientes con VIH / SIDA CMV Politraumatizados Inflamación y edema

Necrosis y Perforación

ENFISEMATOSA • • • •

Poco frecuente ( < 1 % ) Diabéticos Clostridium perfringens Alta mortalidad

Migración del colédoco

CALCULOSA Obstrucción

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Peritonitis, Plastrón, Absceso  Fistula  Ileo biliar Pancreatitis aguda, Ictericia Obstructiva

Vesícula Escleroatrofica

Hidrocolecisto

Piocolecisto

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COLECISTITIS DIAGNÓSTICO

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CLINICA Anamnesis: • Clásica tras ingesta copiosa • DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO • Dolor referido en hombro y escápula • Asociado a náuseas y vómitos • Infrecuente Ictericia, solo en Colédocolitiasis asociada o Sd Mirizzi Al examen: • Murphy [ó arresto inspiratorio] (+) • Fiebre 38-38.5°C, raro escalofríos Sospecha perforación en… • Temperaturas mayores • Gran leucocitosis • Intensificación del dolor • Leucocitosis 10 -15 000 • Bilirrubinas ligeramente elevadas (<3, si >3 pensar en colédocolitiasis o Sd Mirizzi) LABORATORIO • Transaminas ligeramente elevadas • Enzimas colestásicas ligeramente elevadas - Fosfatasa alcalina - Gamma-Glutamil-Transpeptidasa

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COLECISTITIS DIAGNÓSTICO

IMAGENES

• Radiografía <20% cálculos Radiopacos • Ecografía (el examen inicial) • Gammagrafía HIDA (gold standard)

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> sensibilidad > especificidad

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COLECISTITIS TRATAMIENTO

COMPLICACIONES • EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO) • HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR • GANGRENA – PERFORACION VESICULAR • Libre-Localizada (+fr)-A viscera • FISTULAS BILIARES • ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y cálculos en FID)

TRATAMIENTO 1ro  TTO MEDICO 2do y definitivo  QUIRURGICO, es definitivo por el riesgo de recurrencia • URGENTE: indicaciones: en complicaciones como perforación libre, empiema y estado toxico, en pacientes diabéticos, alitiásica y enfisematosa. • PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h): es la PREFERIDA, ya que en las primeras 72h la inflamación y el edema facilita su disección. Tiene morbi-mortalidad igual a la programada, disminuye estancia hospitalaria, previene complicaciones de la programada. • ELECTIVA (a las 6-8ss), en casos en que la cirugía este contraindicada en el momento agudo. CIRUGÍA GENERAL

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SINDROME DE MIRIZZI ASPECTOS GENERALES Secuencia fisiopatológica: Ictericia, exclusión vesicular, colecistitis aguda, fístula colecisto-coledociana o bilio-digestiva, coledocolitiasis, colangitis y cirrosis biliar secundaria.

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COLÉDOCOLITIASIS ASPECTOS GENERALES PRIMARIA: Bilirubinato de calcio SECUNDARIA: Cálculo de colesterol

CUADRO CLÍNICO: Asintomático, ictericia por obstrucción, dolor, pancreatitis, colangitis LABORATORIO: Pérfil hepático, hiperbilirrubinemia, Fosfatasa Alcalina, GGT. IMÁGENES: Ecografía RE (COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPÍA)

COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPÍA + ESFINTEROTOMÍA CIRUGÍA GENERAL

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COLANGITIS ASPECTOS GENERALES

GERMEN MÁS COMÚN: E. COLI TRÍADA DE CHARCOT - Fiebre + escalofríos - Ictericia - Dolor

PENTADA DE REYNOLDS - TRIADA DE CHARCOT - Shock séptico - Depresión del SNC

SHOCK SÉPTICO CIRUGÍA GENERAL

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COLANGITIS

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

TRATAMIENTO

DRENAJE DE VIA BILIAR

CIRUGÍA GENERAL

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR ASPECTOS GENERALES DEFINICIONES DIVERTICULO VERDADERO DIVERTICULO FALSO

ETIOPATOGENIA • Relación con poca fibra vegetal • Aumento de la presión intraluminal • Debilidad de la pared muscular

CLASIFICACION Y CLINICA

EPIDEMIOLOGÍA • • • • • CIRUGÍA GENERAL

DIVERTICULOSIS DIVERTICULITIS Comp/no Comp HEMORRAGIA DIVERTICULAR

Más frecuente en el COLON sigmoides (95%) 2° lugar DUODENO (2° y 3° porción) Aumenta frecuencia con edad Indiferente en en hombres y mujeres Incidencia baja en paises menos desarrollados

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR ASPECTOS GENERALES HEMORRAGIA DIVERTICULAR

DIVERTICULOSIS • CLINICA  Asintomático • DIAGNOSTICO  Casual x enema opaco (elección) o colonoscopía • TRATAMIENTO  Observación y dieta rica en fibras Mesasalazina/rifaximina

CIRUGÍA GENERAL

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• • • • • •

Causa + fr de HDB + fr en > 60 años + fr de Colon Ascendente CLINICA  hematoquezia DIAGNOSTICO  Colonoscopía TRATAMIENTO  La mayoría cede sola

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DIVERTICULITIS AGUDA ASPECTOS GENERALES

GRADO I: reposo intestinal, hidratación y ATB vo/ev Ambulatorio/Hospitalario

• LUGAR  Sigma y Colon Descendente • FISIOPATO  Obstrucción c/fecalito  microperforación • CLINICA  “Apendicits izquierda” • DIAGNOSTICO  clínico • EXAMEN  colono o enema opaco en 1ras 24h • Después TAC c/c • COMPLICACIONES  Absceso, Fístula, Obstrucción, Perforación CIRUGÍA GENERAL

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GRADO II: Manejo Hospitalario  ATB ev Si >5cm o descompensación  Punción y drenaje guiada x TAC GRADO III-IV: ATB y Laparotomía URGENTE Anastomosis primaria o Hartman

COMPLICACIONES: • Perforación  libre, cubierta, otros órganos. • Absceso  la + fr, fiebre en agujas y masa dolorosa • Fistula  + fr colovesical, ITU recurrente, fecaluria y neumaturia. • Obstrucción  por la inflamación

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR TRATAMIENTO

- RESECCIÓN + ANASTOMOSIS - COLOSTOMÍA TIPO HARTMAN

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PERITONITIS Y SEPSIS ABDOMINAL ASPECTOS GENERALES

PERITONITIS Es una inflamación del peritoneo independientemente si sea estéril o no estéril.

SEPSIS INTRA-ABDOMINAL Es la un proceso inflamatorio debido a toxina o gérmenes en la cavidad abdominal, ya sea intra o retroperitoneal.

TIPOS DE PERITONITIS PRIMARIA • Único germen • En pacientes con ascitis, en pacientes sin ascitis, en pacientes con diálisis peritoneal • No requieren Qx, sino manejo médico ATB SECUNDARIA • Polimicrobiana o química • En pac con cuadros de solución de continuidad de vísceras o de una fuente externa penetrante • El tipo +fr es perforación de víscera hueca, y la +grave es la del colon (fecaloidea) • Requieren manejo Qx y Medico ATB TERCIARIA • Cuadro persistente o recurrente de una P 1° o 2° • En pac multioperados o inmunodeprimidos o cuando la ATBterapia falla • Por microorganismo resistentes o presencia de hongos CIRUGÍA GENERAL

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ABCESOS INTRAABDOMINALES ASPECTOS GENERALES DEFINICION Rezagos o complicaciones de una peritonitis ETIOLOGIA Generalmente polimicrobiana LOCALIZACIONES Recordar anatomía: • Subfrénicos • Saco menor • Saco mayor: • Interasas • Parietocólicos • Saco de Douglas EXAMEN DE ELECCION • Tomografía

MANEJO DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECO O TAC • Necesidad de ventana por ECO o TAC • Necesidad de buen estado general • Necesidad de absceso único DRENAJE ABIERTO • No hay ventana por ECO o TAC • Paciente con mal estado general • Presencia de múltiples focos

ABCESO = DRENAJE CIRUGÍA GENERAL

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OBSTRUCCION INTESTINAL ASPECTOS GENERALES

CAUSAS EN GENERAL 1. Bridas y Adherencias 2. Hernias 3. Vólvulos INTESTINO DELGADO 1. Bridas y Adherencias 2. Hernias 3. Cáncer 4. Otros: Bezoar, Intususcepción, Íleo biliar INTESTINO GRUESO (aquí no hay bridas) 1. Vólvulo 2. Cáncer 3. Divertículo

CIRUGÍA GENERAL

CLASIFICACIÓN SEGÚN UBICACIÓN • Alta • Baja SEGÚN MECANISMO • Mecánica • Causada por una obstrucción mecánica de la luz • No Mecánica o Paralitico o Adinámico • Resultado de una causa neuromuscular o metabólica (hipokalemia)

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DIAGNÓSTICO CLINICA

La clínica típica de todo cuadro de A.A. Obstructivo: • DOLOR ABDOMINAL tipo cólico o retortijón tipo intermitente • VOMITOS desde biliosos a fecaloideos según sea mas distal • DISTENSION, es mas evidente cuando es mas distal • RUIDOS HIDROAEREOS aumentados pero en TONO • EN ESTRANGULADAS  +Dolor persistente, Fiebre, Leucocitosis c/DI y signos peritoneales

Obst ALTA • Vomito gastrobiliar +++ • No distensión • Peristalsis disminuida • Datos de deshidratación • Dolor abdominal CIRUGÍA GENERAL

Obst BAJA • Distensión abdominal +++ • Vomito intestinal • Peristalsis de lucha o ausente • Dolor tipo cólico

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DIAGNÓSTICO

CIRUGÍA GENERAL

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OBSTRUCCION INTESTINAL TRATAMIENTO

Obstrucción (endoluminal, parietal ó extraluminal)

Proliferación Bacteriana

Retención de aire y agua

2

DH isotonica Translocación Bacteriana

Distensión Intestinal

1

Intento de Lucha

Vómitos

3

Distensión Abdominal CIRUGÍA GENERAL

Edema de Pared

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Dolor cólico RHA aumentado en tono Reptación

Compresión de Pared

Niveles HA

4

MANEJO GENERAL 1. NPO + SNG 2. Hidratación EV 3. ATB, ANALGESICOS 4. Rx Abdomen sino “TAC” www.qxmedic.com

ILEO PARALITICO ASPECTOS GENERALES SINONIMOS • Adinámico o No Mecánico CAUSAS • PostQx, lesiones del retroperitoneo, lesión tórax, hipoK, hipoNa, hipoMg, hipoCa, anemia aguda, sepsis, morfina y derivados, anticoagulantes, fenotiacinas, hiperactividad simpático. CLINICA • Clinica de Obstrucción EXAMEN • RX DE ABDOMEN: dilatación de estomago, asas dilatadas delgadas (válvulas conniventes [líneas de borde a borde]) y gruesas (haustras c/tendencia a verticalizarse [líneas que no van de borde a borde]) MANEJO • NPO + SNG • Hidratación EV • Nutrición EV • Corrección de trast Hidroe• Sino responde replanta Dx vs Qx CIRUGÍA GENERAL

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VÓLVULO DE SIGMOIDES ASPECTOS GENERALES

DEFINICION • Es la torsión axial sobre su meso • Esto produce una Obst en Asa Cerrada con riesgo de ser una Obst Estrangulada

LOCALIZACION 1. Sigma 2. Ciego 3. Transverso 4. Angulo esplenico

FACTORES DE RIESGO • Dieta rica en fibra, encamamiento, sigma largo móvil, laxantes crónicos, qx previa, embarazo (es la causa +fr de obst en emb), megacolon (Chagas, Hirschprung).

VOLVULO DE SIGMA

DEFINICION Y DATO EPIDEMIOLOGICO • Torsión de sigma sobre su meso • Pac proviene de los andes y ancianos

MECANISMO • En sentido antihorario CIRUGÍA GENERAL

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VÓLVULO DE SIGMOIDES DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

CLINICA • Clínica de obstrucción simple, distensión y el dolor • Puede llegar a clínica de obstrucción estrangulada (fiebre, leucocitosis, sangrado) EXAMEN • Rx Abdomen (NO TAC) • Signos de asa en omega, de grano de café, de pico de pájaro MANEJO Pac estable • Colonoscopía descompresiva + sonda rectal x 2-3d (éxito 70%) • Luego Colectomía electiva + anastomosis primaria (x recurrencia 30-50%) Pac inestable/signos de estrangulamiento/no cede con lo anterior • Si hay gangrena  colectomía + colostomía a lo Hartman • Si no hay gangrena  colectomía + anatomosis primaria CIRUGÍA GENERAL

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SINDROME DE WILKIE ASPECTOS GENERALES

FACTORES DE RIESGO: • Descenso brusco de peso • Uso de corsé de yeso en escoliosis o fractura costal • Ptosis visceral • Lordosis acentuado (traumática) • Implante alto del músculo de Treitz

• Es el sindrome del compás aorto-mesentérico • Es un cuadro de obstrucción por compresión vascular del duodeno

COMPONENETES: 1. Vena renal izquierda 2. Proceso uncinado del páncreas 3. 3ra porción del duodeno

CLNICA • Obstructiva alta TRATAMIENTO • Operación de STRONG • Duodenoyeyunostomia • Gastroyeyunostomia CIRUGÍA GENERAL

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TRAUMATISMO ABDOMINAL ASPECTOS GENERALES

CIRUGÍA GENERAL

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TRAUMATISMO ABDOMINAL ASPECTOS GENERALES TRAUMA ABDOMINAL

ABIERTO

CERADO ARMA DE FUEGO

ARMA BLANCA

Hemodinámicamente estable

No penetrante

-

Observación Tomografía Lavado peritoneal

CIRUGÍA GENERAL

Hemodinámicamente estable

Hemodinámicamente inestable

Hemodinámicamente inestable

-

Penetrante

Tomografía Observación

-

Ecografía Lavado peritoneal diagnóstico

LAPAROTOMÍA [email protected]

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TRAUMATISMO ABDOMINAL ASPECTOS GENERALES

BAZO - Dx: ECO o TAC - TTO: • Lesiones pequeñas sin hemorragia persistente  esplenorrafia • Lesiones extensas con hemorragia persistente  esplenectomía

HÍGADO • “control de daños”  hemostasia con compresas • Retirarlas después de las 12 horas – 7 días • Dx por arteriografía de la arteria hepática • Tratamiento • Embolización y si persiste laparotomía y ligadura de la rama de la arteria hepática que irriga el lugar lesionado CIRUGÍA GENERAL

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HEMATOMA RETROPERITONEAL ASPECTOS GENERALES

CIRUGÍA GENERAL

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TRAUMATISMO URINARIO ASPECTOS GENERALES

TRAUMA URETERAL GENERAN

Mx Intervención quirúrgica Balas Desaceleraciones rápidas Manipulaciones endoscópicas x cálculos Resección transuretral

CLINICA Hematuria 90% casos

CIRUGÍA GENERAL

TRAUMA VESICAL

• Hidronefrosis • Extravasación urinoma o peritonitis

Dx  Cistografía (no indicado cistoscopia)

Dx  Urografia excretora

Fractura pélvica. Iatrogenia por cirugías

ó ureterografía retrógrada

TRATAMIENTO 1ra medida  nefrostomía Need Qx inmediata y depende de que 1/3 esta comprometido

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Mx CLINICA Dificultad de micción. Macrohematuria. Dolor pélvico

ROTURA Extraperitoneal (+fr)  tto: SF + TV si no pasa nada  Qx Intraperitoneal  tto: Qx reparado c/TV

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TRAUMATISMO URINARIO ASPECTOS GENERALES

TRAUMA URETRAL

URETRA POSTERIOR (Prostática-Membranosa) Dolor abdominal bajo Dificultad de micción Sangre en meato (uretrorragia) Dx  uretrografía Contraindicado la SF o uretroscopía Tto  TV + cirugía diferida CIRUGÍA GENERAL

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Raro pero más frecuente en varones Mx Fracturas pélvicas Contusiones directas

URETRA ANTERIOR (Pendular y Bulbar) Mx Antecedente de caída Instrumentación Dolor en periné Hemorragia Dx  uretrografía retrógrada Tto  TV www.qxmedic.com

HERNIA INGUINAL ASPECTOS GENERALES DEFINICION Protrusión de contenido abdominal por un orificio anatómicamente constituido Diferenciar DEHISCENCIA / EVISCERACION / EVENTRACION

COMPONENTES

ANILLO SACO PERITONEAL CONTENIDO

TIPOS • • •

EXTERNA INTRAPARIETAL INTERNA

• •

REDUCTIBLE IRREDUCTIBLE

• •

COERCIBLES INCOERCIBLES

• •

INCARCERADA ESTRANGULADA

•

RECIDIVANTE o Recurrente

• •

POR DESLIZAMIENTO MIXTA O EN PANTALON (D+I)

EPONIMOS • RICHTER  intestino pellizcado • LITTRE  conteniendo el divertículo de Meckel • AMYAND conteniendo al apéndice cecal en saco inguinal • GARENGOAT  conteniendo al apéndice cecal en saco crural • SPIEGEL  del cruce de la línea semilunar con borde de recto

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HERNIA INGUINAL DIAGNÓSTICO

ASPECTOS GENERALES

CLASIFICACIÓN DE NYHUS Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no desplazados y pared posterior intacta. Tipo III. Defectos de la pared posterior. A. Hernia Inguinal directa. B. Hernia inguinal indirecta con: • Anillo profundo muy dilatado. • Vasos epigástricos desplazados • Destrucción de la fascia transversalis C. Hernia crural Tipo IV. Hernia recurrente. A. Hernia recurrente directa. B. Hernia recurrente indirecta. C. Hernia recurrente femoral. D. Hernia recurrente combinada CIRUGÍA GENERAL

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DIRECTA

INDIRECTA

•

• •

• •

Adquirida, adultos mayores de 40 años Se reducen al decúbito sin maniobras En relación con la edad y la actividad física

• • • •

Congénita, criptorquidea, hidrocele Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Se ve en infantes y adultos Llega al escroto No se reducen al decúbito Reaparecen con el esfuerzo

Las hernias INDIRECTAS son más frecuentes en varones Hernias DIRECTAS son raras en mujeres. Las inguinales INDIRECTAS y FEMORALES se da más en lado Derecho.

EXPLORACIÓN • • •

Decúbito supino y bipedestación Observar asimetrías y/o abultamientos Maniobras de Valsalva

Si recorre el conducto inguinal  INDIRECTA Si recorre por el suelo inguinal  DIRECTA Si esta debajo del ligamento  CRURAL

Nos podemos ayudar de la ECOGRAFÍA

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HERNIA INGUINAL TRATAMIENTO

QUIRUGICO

MANEJO REPARACIÓN TISULAR Técnica de Bassini Técnica de McVay Técnica de Shouldice

CIRUGÍA GENERAL

• •

Abierto Laparoscópico Anterior • Preperitoneal (extraperitoneal)

REPARACIÓN SIN TENSIÓN Técnica de Lichtenstein (elección) Tecnica de Stoppa

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REPARACION TISULAR O CON TENSION TECNICA DE BASSINI • Sutura de ligamento inguinal y tendón conjunto TECNICA DE MC VAY • Sutura del ligamento de Cooper y tendón conjunto TECNICA DE SHOULDICE • Sutura imbricada de fascia transversalis y luego Bassini

REPARACION SIN TENSION TECNICA DE LICHTENSTEIN (libre de tensión) • Uso de malla. Ligamento inguinal y tendon conjunto TECNICA DE STOPPA (libre de tensión) • Colocación de malla en espacio preperitoneal

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HERNIA INGUINAL ASPECTOS GENERALES

HERNIA CRURAL Más frecuente en MUJERES (85% de estas hernias) Pero la más frecuente es la HII Representan aproximadamente el 5% del total de hernias Al examen: tumoración por debajo del ligamento inguinal La incidencia de estrangulación es alta en Hernias Crurales

MANEJO QUIRÚRGICO Reparación estandarizada del ligamento de Cooper c/s malla Si hay compromiso intestinal la malla esta contraindicada Abordajes: vía inguinal, vía crural o vía preperitoneal CIRUGÍA GENERAL

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HERNIA UMBILICAL / EPIGÁSTRICA ASPECTOS GENERALES HERNIA EPIGASTRICA

HERNIA UMBILICAL • • • •

Recordar que el anillo se cierra hasta los 2-3 años Más frecuente en mujeres Segunda década de la vida Factores relacionados: • Embarazo • Obesidad • Ascitis • Asociado a debilidad del cicatriz umbilical

CLINICA • •

Anillo inguinal agrandado Por tracción de epiplon: • Náuseas • Vómitos • Epigastralgia

CIRUGÍA GENERAL

• Hernia FALSA porque contiene solo grasa preperitoneal • Ubicada en la línea alba • Desencadenado por aumento de la presión intrabdominal

MANEJO QUIRURGICO Técnica de Mayo

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CLINICA • • • • •

MANEJO

Inespecífica Dolor localizado!! y sensible a la presión Exploracion con la maniobra de Litten Casi nunca se complican Casi nunca recidivan

QUIRÚRGICO Técnica de imbricación de la línea alba

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EVENTRACIÓN / EVISCERACIÓN ASPECTOS GENERALES EVENTRACIÓN DEFINICION • Salida de contenido abdominal a través de un defecto adquirido (por una incisión quirúrgica anterior) CLINICA • Asintomática o con dolor • Puede complicarse incarcerándose o estrangulándose TRATAMIENTO • Quirúrgico: • Apertura de saco • Liberar adherencias • Introducir vísceras • Resecar saco y piel sobrante • Cierre Sin Tensión con malla… • Preaponeurótico • Aponeurótico • Preperitoneal • Intraperitoneal

CIRUGÍA GENERAL

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DEHISCENCIA/EVISCERACIÓN

DEFINICION • Dehiscencia es la liberación de suturas en el postoperatorio TIPOS • Incompleta (solo se abren las aponeurosis)  secreción serohemática por la sutura • Completa ó Evisceración (se abren todos los planos)  Dx a simple vista. Tiene 3 grados: 1° viscera no alcanza plano cutáneo, 2° borde antimesentérico del intestino alcanza el plano cutáneo 3° borde mesentérico alcanza plano cutáneo TRATAMIENTO • Dehiscencia incompleta y Completa grado 1°  conservador (Faja de Montgomery) • Evisceración 2° y 3° o anteriores en buen estado general  Qx con puntos de capitonaje

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ACALASIA ESOFÁGICA ASPECTOS GENERALES

CIRUGÍA GENERAL

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HEMORROIDES RESUMEN DEFINICION Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales. • Internos: por encima de la línea dentada (submucosos) • Externos: en el canal anal (subcutáneos) EPIDEMIOLOGIA • No hay preferencias en edades ni por sexo CLINICA • Molestia vaga • Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas) • Sangrado rectal (rectorragia) [1ra causa de HDB] • Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfínter anal y masa azuladada TRATAMIENTO MEDICO • Dieta con abundante fibra, pomadas. • Esclerosis • Ligadura con bandas elásticas • Fotocoagulacion, criocoagulación TRATAMIENTO QUIRURGICO Para la hemorroide estrangulada o trombosada: • Hemorroidectomia de urgencia (de elección) • Incisión y evacuación del trombo (da recurrencias) • Si viene con >72h de evolución  manejo conservador

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CLASIFICACIÓN-CLINICA-TRATAMIENTO DE HEM INT GRADO

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

PRESENCIA DE PROLAPSO

MANEJO

I

Sangrado rectal

-

-

Médico / conservador

II

-

Sangrado Prolapso

-

Al defecar Se reduce espontáneamente

-

Esclerosis Ligadura con bandas

III

-

Sangrado prolapso

-

Al defecar y de forma espontánea Requiere reducción manual

-

Valorar necesidad de cirugía Ligadura

No se puede reducir el prolapso

-

-

IV

-

Sangrado Prolapso Dolor Trombosis

-

-

Hemorroidecto mía

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FISURA ANAL RESUMEN • •

• • • •

Desgarro longitudinal de conducto anal por debajo de la línea dentada. Aprox de 1-2cm. Mas fr es en línea media(90% posterior y 10% anterior) [si son laterales ó multiples pensar en otras patologías] Mas fr en adultos Causa +fr de sangrado rectal en lactantes Igual fr en varón y mujer Se puede asociar a traumatismos perianales

CLINICA • Dolor a la defecación + Rectorragia leve • Hipertonia del esfinter anal interno (por el dolor), dando más dolor y menor irrigación que impide su cierre. • Circulo vicioso: • “Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida” •

TRIADA DE FISURA CRONICA 1. Papila anal hipertrofica 2. Fisura anal con bordes duros 3. Plicoma ó hemorroide centinela

TRATAMIENTO • Fase Aguda: Medico conservador: baños de asiento, pomadas, laxantes, etc. • Fase Crónica (intenta romper el ciclo vicioso hipertónico): • Médico (esfinterotomía química) con pomada de nitroglicerina o inyección de toxina botulínica • Quirúrgico: indicado en cronicidad o fracaso medico. De elección Esfinterotomía Lateral Interna. Otro: Dilatación anal manual bajo anestesia general

CIRUGÍA GENERAL

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ABCESOS PERIANALES RESUMEN DIFINICIÓN • Infecciones bacterianas originadas en las glándulas anales (criptitis) EPIDEMIOLOGIA • Mas fr en varones • Mas fr en edad media • Mas fr en diabéticos • Altamente recurrentes TTO: DRENAJE QX SIEMPRE. • Los isquiorectales y perianalaes = piel. • Interesfinteriano = esfinterotomia • El supraelevador = transnanal • El de herradura se hace 2 huecos o uno anal posterior.

TIPOS

LOCALIZACION

CLINICA - DX

VIA DE DRENAJE

PERIANAL

• •

•

Dolor perianal importante Sintomas de infección: fiebre, escalofríos, mal estado Inspeccion: tumoración perianal roja, caliente, dolorosa y que fluctua.

Externa

El mas fr Debajo de piel perianal

• •

ISQUIORRECTAL

•

Debajo del elevador del ano

•

Igual que el anterior pero mas amplio

Externa

SUBMUCOSO (o intermuscular alto)

•

Encima del elevador del ano

•

Clinica insidiosa: dolor sordo continuo + fiebre Inspeccion: Normal Tacto rectal: +

Interna: a través del recto

PELVIRRECTAL (o supraelevador)

•

Encima del elevador del ano

•

No dolor, pero importante alteración del estado general con fiebre alta Inspeccion: Normal Tacto rectal: + de localización alta

Interna

Dolor continuo que aumenta al defecar Inspección: Normal Tacto rectal: doloroso

Interna

• •

• • INTERESFINTERIANO

CIRUGÍA GENERAL

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•

Entre los esfínteres externo e interno

• • •

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FÍSTULA ANAL RESUMEN DEFINICIÓN Trayecto inflamatorio crónico entre conducto anal o recto inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo). Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma ETIOLOGIA La mayoría secundarios a un absceso anorrectal. Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis CLASIFICACIÓN DE PARKS

TIPO

FR

CARACTERISTICAS

Interesfinteriana

70%

Entre Esfínteres Interno y Externo

Transesfinteriana

20%

Atraviesa Esfínteres y fosa isquiorectal

Supraesfinteriana

5%

Por encima del anillo anorrectal, atraviesa el elevador del ano y llega a la fosa isquiorrectal

Extraesfinteriana

5%

No atraviesa los esfínteres

CIRUGÍA GENERAL

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CLINICA • Historia previa de absceso • Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr) • Tacto rectal: induración longitudinal (su trayecto) • Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio interno(la regla de Goodsall ayuda a encontrarlo) EXAMEN • Ecografia endorectal/anal (de elección) TRATAMIENTO: ATB + … • Fistulotomia IE – TE bajas. • Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE. • Complicacion mas grave es la incontinencia.

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MALIGNOS

TUMORES DE ESÓFAGO RESUMEN

CARCINOMA EPIDERMOIDE

ADENOCARCINOMA

LEIOMIOSARCOMA

• Epidemiología  Es el + fr de esófago, + fr en varón, > 50-60años BENIGNOS • Etiología  Desconocida. Pero hay fact de riesgo: OH, tabaco, nitratos, opiáceos, situaciones de daño físico a la mucosa (liq calientes, cáusticos, radiación, acalasia crónica, ERGE s/Barret), suceptibles (sd. PlummerQUISTES LEIOMIOMA vinson, Tilosis palmo-plantar) • AP  Localización: 50% 1/3 medio, 35% 1/3 inferior y 15% 1/3 superior; • + fr de los benignos • 2° + fr de los • Patrón de crecimiento: 1)fungoso,polipoide o vegetante (+frs) • + fr 1/3 inferior(80-90%) benignos • Son Submucoso • Son Intramurales 2)ulcerado, 3)infiltrante(-fr); • Raro que sangren o • Aparecen en la región • Diseminación: 1)continuidad 2)contiguidad(no tiene serosa) 3)linfatica ulceren de la carina traqueal Ganglio de Virchow 4) hematógeno (-fr, y más tardias, hígado pulmón • Asintomático (+fr,) y <5cm • Clínica  mayoria al riñón y hueso); es Precoz si no pasa la submucosa ni ganglios. • Tto observación año vida • Clínica  disfagia progresiva, baja de peso, 6-12% dan fístulas • Sintomaáico (-fr) o >5cm • Dx  endoscopia • Tto enucleación s/Bx y bario traqueoesofágicas extramucosa por • Tto enucleación • Dx  Bario (suele ser lo primero que se hace), Endoscopía con Bx y toracotomia extramucosa citología (elección), para extensión Rx torax, Eco abd, TAC torax-abd, RM, • Dx bario, endoscopia broncoscopía, ecoendoscopía • Estadiaje  TNM LIPOMA Muy raros • Tratamiento  Quirúrgico (de elección) también Radio y quimioterapia • Pronostico  Ca esofágico Precoz (pero son solo 4%) viven 85% a los 5 años. Ca esofágico en general son 5%. CIRUGÍA GENERAL [email protected] www.qxmedic.com

TUMORES DE ESÓFAGO MALIGNOS

MALIGNOS CARCINOMA EPIDERMOIDE

ADENOCARCINOMA

LEIOMIOSARCOMA 0.1%

• 20% de Tumores malignos de esófago (recientemente está aumentando su fr con respecto al carcinoma epidermoide) • Su mayor factor de riesgo es el RGE cronico y aparece sobre el Esofago de Barrett, otro es la obesidad • +fr en 1/3 distal • Clinica  estenosante, pero mas como ulceración, suele haber metástasis al Dx. • Dx  Endoscopia + Bx y citología. • Estadiaje  TNM • Tto  x su +fr ubicación (1/3distal) de elección es la esofagogastrectomia para los resecables con criterio curativo.

CIRUGÍA GENERAL

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TUMORES GÁSTRICOS BENIGNOS BENIGNOS LEIOMIOMA

POLIPOS

• • • • • •

80% Antro Malignización infrecuente Asintomático +fr Sintomático –fr (HDA) Tto resección endoscópica

CIRUGÍA GENERAL

HAMARTOMATOSOS

ADENOMATOSOS

HIPERPLASICOS • • •

Antro Malignización (Verdaderas Neoplasias) A veces Asociado a: Sd de poliposis GI (poliposis colonica familiar y Sd Gardner

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• • •

Infrecuentes Malignización infrecuente A veces asociado a Sd de poliposis GI (Peutz-Jeghers, Poliposis Familiar juvenil,

• • • • • •

+ fr de benignos Son submucosos Cuerpo Crecimiento Luz 60% y serosa 40% +fr asintomaticos Si dan sint  HDA o dolor  enucleación qx

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TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA ASPECTOS GENERALES FACTORES DE RIESGO ANATOMOPATOLOGIA AUMENTAN • • • • • •

Familiar de 1°G Sd Lynch Grupo sanguíneo A Nitratos  nitritos (exo o endog) Sal Infec Bac x anaerobios (visto en GA; x convertir los anteriores en nitrosaminas) • Tabaco (OH no sabe) • Infección Hp (para el distal) DISMINUYEN • Dieta con frutas y vegetales • Aspirina y otros AINEs

CONDICIONES PREMALIGNAS • • • •

Hipoclorhidria anemia perniciosa Gastrectomía previa Polipos adenomatosos (+>2cm)

CIRUGÍA GENERAL

• • • • •

CLASIFICACION MICROSCOPICA DE LAUREN • Tumor intestinal o diferenciado • Tumor difuso o indiferenciado

ANATOMOPATOLOGIA CLASIFICACIÓN MACROSCOPICA • Ca Gástrico Precoz • Ca Gástrico Avanzado

EPIDEMIOLOGÍA • • •

85-90% de Ca Estómago + fr en varones 3/1 Máxima incidencia 65 años

Metaplasia intestinal Enfermedad de Menetrier Infecc HpGCSGCAMetaplasia Ca Esofago de Barret Inmunodeficiencia Común Variable

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TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA DIAGNÓSTICO

DISEMINACIÓN

CLINICA Depende de si es Ca Precoz o Avanzado

CONTINUIDAD • Linitis plástica CONTIGUIDAD • Pasa la serosa LINFATICA (+fr) • +fr a ganglios perigástricos • Difusa de Lauren HEMATOGENA (venosa) • +fr a hígado • Intestinal de Lauren PERITONEAL • Ovario, Douglas, epiplon

CIRUGÍA GENERAL

Signos de Diseminación a distancia de los tumores Gástricos Virchow-Irish-Maria Jose-Blumer-Krukenberg

DIAGNOSTICO • • • • • •

Radiología c/doble contraste Endoscopía, bx y citologia (elección) Marcadores tumorales (poco valor, Ca 72.4) Alteración analítica + fr (anemia ferropénica) TAC y ECO (para ver extensión) Ecoendoscopía (mejor método para estadiaje)

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TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA TRATAMIENTO

QT: QT Post Qx+RT baja recidivas y sube superviviencia

TRATAMIENTO Qx Ectomia + D2

Qx – QT – RT

RT  INEFICAZ ANTRO-PILORICO CUERPO

Gastrectomia total + esófagoyeyunostomía en Y de Roux

CARDIA O FONDO

Gastrectomia total + esofagoectomia distal + esofagoyeyunostomia en Y de Roux

LOCAL DISEMINADO

No operable  QT

Si es operable el pac se hace solo para tratar complicaciones • Obst Proximal  Láser, intubación transtumoral • Obst distal  gastroyeyunostomía • Sangrado no controlable  gastrectomía parcial

LOCALMENTE AVANZADO NO RESECABLE CIRUGÍA GENERAL

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Gastrectomía subtotal + Billroth II

Si es operable el pac gastrectomía subtotal + gastroyeyunoanastomosis Después QT y RT postQx

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TUMORES GÁSTRICOS MALIGNOS / LINFOMA GÁSTRICO RESUMEN

ANATOMOPATOLOGIA EPIDEMIOLOGIA • 50% de los Linfomas GI • 5% de tumores malignos de estómago (2°) • + en varones y viejos • Relacionado con Hp

CLINICA Similar al Adenocarcinoma

DIAGNOSTICO • Endoscopía y Bx • La mayoría esta en estados precoces al Dx • TAC  extensión CIRUGÍA GENERAL

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• Tipo No Hodgkin de cells B del grupo MALT • Estomago: lugar + fr extraganglionar de los LNH • + fr en curvatura menor 2° I.D. 3° Colon 4° esófago

TRATAMIENTO BAJO GRADO y/o localizados 1° erradicación con Hp (alta eficacia 80%) 2° control endoscópico frecuente 3° Qx 4° si no sirve  como Alto Grado ALTO GRADO QT +/-RT LACIRUGIA NO ES DE PRIMERA ELECCIÓN puede usarse para complicación de QT

PRONOSTICO Mejor que el AdenoCa (50% a los 5 a)

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TUMORES DE INTESTINO DELGADO RESUMEN Poco frecuente Sospechar en: • Episodios recurrentes de dolor abdominal cólico  Sd Koenig • Brotes intermitentes de Obstrucción intestinal • Intususcepción en adulto (su causa + frecuente en adulto) • HD de origen no filiado

BENIGNOS

• • • •

Son el 75-90% + fr distales Asintomaticos Si hay  1°obst 2°HD

ADENOMAS DE LAS GLÁNDULAS DE BRUNNER • Los + fr (no son verdaderas neoplasias) DE CELLS INSULARES • Desarrollo heterotrópico de tumores pancreáticos PAPILARES-POLIPOIDEOS • Verd neoplasias, fr en ileon

CIRUGÍA GENERAL

LEIOMIOMAS

• • • •

Los 2° en fr Cualquier lugar Son los + sintomáticos La indicación +fr de Qx de un leiomioma es la hemorragia

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MALIGNOS ADENOCARCINOMA

• El + fr en ID • + fr varones >60 años • + fr en Duodeno Distal y Yeyuno proximal • En ileon terminal en Enferm Chron • Clinica: obstrucción y hemorragia • Tratamiento: extirpación LIPOMAS tumoral y ganglionar + • En ileon Dueodenopancreatectomía cefálica (si es en duodeno) o hemicolectomía derecha (si es en ileon) • Pronóstico malo

LINFOMA

TUMOR CARCINOIDE En íleon Tiene dos formas • 1rio u occidental • 2rio u mediterráneo

LEIOMIOSARCOMA Tienden a ulcerarse y sangrar

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TUMORES APENDICULARES RESUMEN Son muy raros

La mayoría son benignos Pequeños Ubicados en 1/3 distal

BENIGNOS MUCOCELE

MANEJO

APENDICECTOMIA

MALIGNOS CARCINOIDE  + fr ADENOCARCINOMA PRIMARIO MUCOCELE MALIGNO

No invade bordes de resección

Invade bordes Invade ganglios ó > 2cm

Curado Revisiones periódicas

Hemicolectomia derecha

ADENOCARCINOMA 1rio CIRUGÍA GENERAL

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TUMORES DEL INTESTINO GRUESO ASPECTOS GENERALES FACTORES DE RIESGO AUMENTAN • Grasas saturadas, caloríasobesidad, tabaco (aumenta numero de polipos) • >50 años • Bacteriemia x Streptococo bovis, acromegalia, Sd Lynch (Sd de Ca de Colon hered s/polipos) • Antecedente de cáncer colorrectal familiar o personal DISMINUYEN • Aspirina y calcio • Fibra no ha demostrado

EPIDEMIOLOGÍA • + fr en zonas urbanas • + fr varones y >50 años • 80% esporádicos • 25% c/antecedente familiar • 10% hereditario c/pólipos (Poliposis familiar) o s/polipos (SdLynch) • Mayoría deriva de los pólipos adenomatosos es decir, 1°Polipos  Cáncer

CONDICIONES PREMALIGNAS • Adenomas colorectales (vell >2cm) • Sd de poliposis • Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn

CIRUGÍA GENERAL

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ANATOMOPATOLOGIA HISTOLOGÍA • 95% Adenocarcinomas LOCALIZACIÓN • 75% Colon Descen, Sigmoides y Recto • But, ahora esta disminuyendo el de recto y aumenta los mas proximales de colon descendente. • Al Dx 5%  tumor sincronico TIPO MACROSCOPICOS • Vegetante(ulcerado)  Colon D • Estenosante (infiltrativo)  Colon I

CLINICA • Depende de localización y tamaño CIEGO Y COLON ASCENDENTE • Ulceración c/Anemia N-N (x sangrado) +fr • Masa abdominal • Obstrucción – fr COLON TRANSVERSO • Aumenta un poco la fr de Obstrucción COLON DESCENDENTE • Reducción de la luz (causa + fr de obst baja en ancianos) • Cambios en el ritmo intestinal • Dolor abdominal RECTOSIGMOIDEA • Hematoquezia o tenesmo / Anemia - fr

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TUMORES DEL INTESTINO GRUESO ASPECTOS GENERALES

DIAGNOSTICO Thevenon  Screening Colonoscopia c/Bx  elección Rx simple Enema opaco  bocado de manzana TAC  extensión / CEA  pronóstico + q Dx

TRATAMIENTO • Qx c/ intención curativa, la resección depende de la localización y no del estadio. • Escisión del tumor con 2cm de margen y la inclusión de los ganglios linfáticos de drenaje de la zona • Tbn hay Qx paliativa y Qx de emergencias • Quimioterapia • Radioterapia en caso de Ca de recto.

CIRUGÍA GENERAL

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SEGUIMIENTO • Mayoría recidivan en los 1ros 4años si pasa de los 5 se podría pensar en curación • CEA método + eficaz de vigilancia, pedir c/3m x 4-5 años • Colonoscopía o enema opaco c/2-3 años

DISEMINACIÓN HEMATOGENA Vía porta  hígado 1° Excepto los 1/3 recto inf  vía cava

PRONOSTICO • Supervivencia a los 5 años  50%

CIRUGIA RADICAL Ca de CD (C y CA) Hemicolectomía derecha + 10cm de íleon + ileotransversostomía Ca de
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TUMORES DEL RECTO Y ANO RESUMEN

TUMOR DE RECTO TRATAMIENTO • Si no puedo operar primero darle QT y RT neoadyuvantes CIRUGIA • TUMORES DE RECTO ALTO (11-15CM) • Serán sometidos a RESECCION ANTERIOR CON ANASTOMOSIS MANUAL • TUMORES DE RECTO MEDIO (6-10cm) • Si puedo dejar 4cm de margen libre de cáncer desde la línea pectínea  RESECCION ANTERIOR Y ANASTOMOSIS MECANICA O MANUAL • Si no puedo dejar 4cm de margen libre de cáncer desde la línea pectínea  RESECCION ABDOMINOPERINEAL DE MILES • TUMORES DE RECTO INFERIOR (Hasta 5cm) • Realizar RESECCION ABDOMINOPERINEAL DE MILES CIRUGÍA GENERAL

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TUMOR DE ANO Y MARGEN ANAL TRATAMIENTO • QUIMIO+RADIOTERAPIA • De elección  QUIMIO + RADIOTERAPIA • Luego evaluación en 4-8 semanas, si persiste  RESECCION ABDOMINOPERINEAL • CIRUGIA • INDICACIONES: • Paciente en T1 y T2 pequeños N0M0 sin invasión a esfínteres y bien diferenciados • Terapia de rescate para pacientes con enferm persistente o recurrente • Paciente con complicaciones locales • Abdomen agudo obstructivo  colostomía derivativa

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TUMORES HEPÁTICOS ASPECTOS GENERALES

METASTASIS EPIDEMIOLOGIA • Tumor maligno hepático +fr • 2° lugar +fr de metástasis (1°ganglios) • 2° puesto de enfermedad hepática mortal (1° cirrosis) • Primarios + frecuentes  Digestivos (colon, estomago, páncreas)

CARCINOMA HEPATICO PRIMITIVO ORIGEN CELULAR HEPATOCITOS

TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS •

•

CONDUCTOS BILIARES MESENQUIMA

CIRUGÍA GENERAL

Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma o hepatoma): 80-90% (de todos), variedades: • Trabecular: el +fr • Acinar • Fibrolamelar: poco fr, en mujeres jóvenes sobre hígado sano Hepatoblastoma: carcinoma de hepatocitos inmaduros, +fr en niños <2años, clínica: síndrome toxico, distensión abdominal, pubertad precoz.

• •

Colangiocarcinoma <10% Cistoadenocarcinoma

• •

Hemangioendotelioma epitelioide Angiosarcoma: sarcoma +fr

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HEPATOCARCINOMA ETIOLOGIA • 90% de ellos nacen sobre una hepatopatía crónica • 60-90% de ellos aparecen en cirrosis macronodular • VHB • VHC • Alcohol • OTROS: Anabolizantes de forma prolongada, cloruro de vinilo, thorotrast, ACO, hemocromatosis, porfiria cutánea tardia, déficit de alfa-1antitripsina, tirosinemia, esteatohepatitis no alcohólica

EPIDEMIOLOGÍA • •

Maligno primario +fr +fr en varones de 50-60 años

VARIANTES • Carcinoma de células claras • Se asocia a hipoglicemia e ANATOMOPATOLOGIA hipercolesterolemia • Hepatocito mas pequeño que lo • Carcinoma de células normal gigantes • Hepatocito con citoplasma • Tiene cells gigantes granular y eosinofilo similares a osteoclastos • Inclusiones PAS positivas DISEMINACION • Intrahepática: por vasos y linfáticos • Extrahepática: pulmonar, huesos, cerebro, suprarrenales, linfáticos.

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TUMORES HEPÁTICOS DIAGNÓSTICO Descompensación de una cirrosis estable (presentación +fr): dolor en HCD, perdida de peso y astenia Ascitis hemorrágica Síndrome paraneoplásicos (raros) • Ginecomastia por estrógenos • Hipercalcemia por PTH-like • Hipoglicemia po IFG-II • Hipertiroidismo por TSH • Poliglobulia por EPO-like

ANALITICA • AFP >500ng/ml en el 70-80% • Marcador de recidiva tras resección o de aparición de metástasis • Un valor normal no descarta • 20-30% de los pequeño puede ser negativo • Aumento de FA y 5-nucleotidasa con bilirrubina normal • Aumento de FERRITINA • Aumento de DESGAMMACARBOXIPROTROMBINA • Aumento de B12 y de su proteína sérica captadora

DIAGNOSTICO • Sospechar en toda lesión focal en un cirrótico • Paracentesis negativa para cells malignas • Radiología: imagen en destello de dol (calcificación) • Ecografía: examen inicial de elección (masa hipoecóica y ecos no uniformes) • TAC: sin contraste lesión hipodensa, con contraste tiene patrón hipervascular y lavado venoso precoz • RMN: detecta lesiones menores que la TAC • Angiografía • CONFIRMATORIA: histología por Biopsia o PAFF guiados por ECO

ALFAFETOPROTEINA La AFP es una glicoproteína producida por el hígado y se encuentra en muy elevada concentración en el feto, decreciendo rápidamente a como se acerca el nacimiento. Es una de las principales proteínas carcinoembriónicas junto con el CEA. Se va encontrar elevada en condiciones no malignas como el embarazo, hepatitis viral y cirrosis. Un 75% de los pacientes con cáncer primario de hígado tienen niveles séricos de AFP sobre 33 UI/ml. Esta se va a encontrar elevada en más del 70% de pacientes con cáncer de testículo no seminomatoso. Concentraciones elevadas sobre las 33 UI/ml se pueden encontrar en cáncer de páncreas (23 %), gástrico (18%), broncogénicos (7%) y 5% de colon.

CLINICA • • •

CIRUGÍA GENERAL

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TUMORES HEPÁTICOS TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON INTENCIÓN DE CURACIÓN • Exéresis quirúrgica • Trasplante CON INTENCIÓN PALIATIVA • Termoablación por radiofrecuencia • Inyección intratumoral de alcohol • Embolización arterial • Quimioterapia(Sorafenib) • Ferritina-I 131 • No es sensible a RT • No responde a IMNUNOTERAPIA • No es útil la HORMONOTERAPIA

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CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD (Su índice es muy bajo) • Compromiso multicéntrico de ambos lóbulos • Invasión de la vena cava inferior • Invasión de la vena porta • Invasión de estructuras adyacentes • Ictericia • Ascitis • Cirrosis no es una contraindicación absoluta CRITERIOS DE RESECABILIDAD • Tumor menor de 5 cm • Buen estado general • No invasión vascular • No metástasis • Buena función hepática

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CÁNCER DE VESÍCULA RESUMEN EPIDEMIOLOGIA • El +fr de los de via Biliar extrahepática • Más fr en mujeres (4/1) • Edad promedio 70 años ETIOLOGIA • 70-90% se asocia a colelitiasis • Pólipos tbn es riesgo pero más el cálculo • Otros: vesícula de porcelana, fístulas bilioentéricas, reflujo pancreático. ANATOMOPATOLOGIA • Adenocarcinoma 85-95% • Más frecuente en fondo CLINICA • Dx preoperatorio difícil • Cuando dan clínica  diseminación • Clínica inicial: • Dolor continuo en HCD (sint +fr) • Pérdida de peso • Ictericia • Masa palpable

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EXAMENES • Anemia • Aumento de enzimas de colestasis • Con o sin bilirrubinas elevadas • Aumento de marcadores tumorales (CEA y Ca19-9)

IMAGENES • ECO • TAC

TRATAMIENTO • Resección quirúrgica: la cirugía radical no aumenta sobrevivencia • En diseminada o irresecables (75% de casos)  sondaje biliar paliativo o derivación biliodigestiva • 95% de los irresecables mueren en el primer año

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COLANGIOCARCINOMA ASPECTOS GENERALES EPIDEMIOLOGIA

LOCALIZACION

• • •

• •

Raros 60% en hombres Edad 50-70 años

CLASIFICACION DE BISMUTH-CORLETTE • Para los perihiliares.

INTRAHEPATICO  10% EXTRAHEPATICO • PERIHILIAR  50% • EXTRAHEPATICO DISTAL 40%

FACTORES DE RIESGO • Colangitis Esclerosante Primaria y Colitis Ulcerativa • Anomalías congénitas del árbol biliar (síndrome de Caroli, fibrosis hepática congénita, quistes de colédoco) • Infección por Clonorchis, Fasciola. • Colelitiasis (+/-), Hepatolitiasis(+) • Toxicos (xe exposicion a contraste “Thorotrast”[un constraste radiológico retirado en los años 1960]) • Síndrome de Lynch y Papilomatosis Biliar • Se sugiere Infección por VHB y VHC (aun no claro) • Se sugiere DM, SdMet, Obesidad, Infecc por VIH CIRUGÍA GENERAL

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COLANGIOCARCINOMA DIAGNÓSTICO CLINICA • • • • • • • •

Ictericia obstructiva progresiva indolora Prurito Coluria Heces acólicas Perdida de peso Anorexia Dolor sordo en HCD Signo de Courvoisier-Terrier

TRATAMIENTO TRATAMIENTO • Cirugía radical (más radical que el de vesícula) • Los resecables suelen ser el 15-50% y mas de 1/3 inferior • Drenaje paliativo: endoprotesis • No trasplantable

DIAGNOSTICO • ECO Dilatación de vías biliares • COLANGIOGRAFIA Localiza la obstrucción • COLANGIORRESONANCIA la mejor técnica • RE permite toma de muestras • MARCADORES TUMORALES el de mas valor es el Ca19.9 CIRUGÍA GENERAL

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CARCINOMA DE PÁNCREAS DIAGNÓSTICO

ASPECTOS GENERALES EPIDEMIOLOGÍA • • • • •

CLINICA

Tumor periampular + fr Fr aumenta con edad Mas fr en cabeza (5cm al Dx) Tipo histológica +fr AdenoCa ductal(90%) o de acinos glandulares(10%) Metastasis al Dx (+fr Higado)

FACTORES DE RIESGO • Tabaco +++ • Pancreatitis crónica • Otros: obesidad, DM, colecistectomía previa.

LOCALIZACIÓN • 70% Cabeza • 20% Cuerpo • 10% Cola

• • • • • • • • • •

• • • • • •

CIRUGÍA GENERAL

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Pérdida de peso (signo +fr y precoz) Dolor epigástrico (sint +fr) sordo constante con irradiación a dorso mejora a flexión, + intenso en cuerpo y cola. TRIADA CLASICA: Pérdida de peso, dolor, ictericia (este último falta en cuerpo y cola) INFRECUENTES: Signo de Courvoisier Esplenomegalia Edema de inferiores por hipoproteinemia y estasis venosa Intolerancia a glucosa o DM Tromboflebitis migratoria (SIGNO DE TROUSEAU MALIGNO) Hemorragia digestiva por erosión gástrica o duodenal o por HTP Masa abdominal alta Diarrea – estreñimiento Trastornos psiquiátricos (depresión): no por Ca Colangitis (10%) Necrosis grasa Secreción ectópica de ACTH y ADH

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