Contoh Surat Keterangan Buat Akta Kelahiran 5do1p

PEMERINTAHKABUPATEN PIDIE KEUCHIK GAMPONG MESJID BAMBONG KECAMATAN DELIMA Jl. Sanggeu-Reubee, Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kode pos 24162

SURAT KETERANGAN Nomor:

/MS.BB/2011

Keuchik Gampong Mesjid Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie, dengan ini menerangkan bahwa: Nama

:

Tempat/Tgl lahir

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Benar yang namanya tersebut diatas adalah anak kandung ke 5 dari pasangan suami isteri yang menikah pada ...... di Gampong Mesjid Bambong. Suami Nama

:

Tempat/Tgl lahir

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Nama

:

Tempat/Tgl lahir

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Isteri

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan mengurus AKTA KELAHIRAN pada Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie.

Bambong, .../............./20... Keuchik Gampong Mesjid Bambong

(.......................)