Digestivo_booksmedicos.org.pdf 6t5519

Esofagitis cáustica Zargar 111

o-lIa

IIb -1I1

¡

I

Tratam ie nto sintomático Valoración pSiq Uiátrica si intento autollt ico

Complicaciones: •

Estenosis_ El t ra tam iento es la dilatación endoscópica con balón junto

Nut rición parent eral

con la inyección intralesional de corticoides. En caso de fracaso de las

I

dilataciones, se debe valora r la colocación de una prót esis esofágica o de realizar una esofagectomía.

Cribado cáncer de esófago a largo plazo

• Algoritmo de tratamiento ante la ingesta de productos cáusticos

Aumento de ri esgo de cáncer epidermoide de esófago hasta 40 años después de l episodio, po r lo que se recom ienda iniciar e l cribado mediante endoscopia a parti r de los 20-30 años de la ingesta.

El manejo según los estadios de Zargar es: a)

~;;::::==========

Lesiones de grado O, I o lIa pueden ser dados de alta re comendán doles únicamente dieta bl anda durante 48 horas.

b)

Los pacientes con lesiones de grado Ilb o 111 (Figura 29 y Figura 30)

Esofagitis producida por fármacos

ti enen un riesgo elevado de desarrollar est enosis, por ello requ ieren hospita lización y soporte nutricional con nutrición parenteral. No hay evidencia pa ra recomendar el empleo de corticoides de manera sistemática. En caso de prescribirse, es imprescindible el uso concom itan te

Se observa con más f recuencia con los antibióticos (te t raciclinas y cl indami-

de antibióticos.

cina) y bisfosfonatos para la osteoporosis. El riesgo aumenta si no se toman con una suficient e cantidad de líqu idos.

RECUERDA Para evita r la esofagitis por bi sfosfona tos deben tomarse en bipe destación y acompañados de agua .

Esofagitis eosinofílica 1M" 13-14, 90) La esofagitis eosinofílica (EE) guarda re lación con una respuesta del sistema inmunit ario a estímulos antigén icos alimentarios y ambient ales que desencadenan una respuesta inflamatoria de tipo Th2, mediada por las interleucinas 4, S Y 13. Se diagnostica principalmente en niños y en adultos jóvenes, que con mucha frecuencia asocian otras form as de alergia, como asma, rinitis, conj untivitis y sensibilización a al imentos o a pólenes, entre otros. Las man ifestaciones cl ínic as son muy variadas: • Gastritis cáustica Zargar Jlb

19

En los niños más pequeños los vómitos y el rechazo al al imento son muy f recuentes.

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DIGESTIVO

•

más característico es la presencia de un recuento eosinofílico superior a 15 eosinófil os po r campo de gran au mento.

La pérdida de peso y la falta de crecimiento t ambién se present an en la infancia.

•

La disfagia predom ina en los pacientes de más edad.

•

Las im pactaciones de al imento muchas veces pueden reque rir una

El diagnóstico se basa en: La presencia de síntomas característicos. • • Recuento de eosinófilos en el esófago superior a 15 eosinófil os por campo. • Exclusión de otras causas de eosinofília esofág ica.

endoscopia urgente para extracción del conten ido impactado.

•

Síntomas de reflujo de ácido, como ardores, que no desaparecen con medicamentos que suprimen la producción de ácido en el estómago.

•

En a lgunos casos, dolor torácico o abdom inal (MIR 15· 16, 71). Tratamiento: • Inhibido res de la bomba de protones. Existe un fenotipo de esta patología que responde a los IBP que se denomina eosinofil ia que responde a los IBP. Se deben istrar a doble dosis durante al menos 8 semanas (Figura 33).

En la endoscopia se visual iza un esófago con múltiples ani llos (traquealizado), con surcos longit udinales, exudados, d isminución de la vascularización V con una mucosa frágil (con riesgo de rotura en los proced imientos endosc6picos

que recibe el nombre de "mucosa en papel de crepé") (Figura 31 y Figura 32) (MIR 13·14, 90).

• •

Figura 31

•

Corticoides. Propionato de fluticasona y budesonida inistrados de forma tópica como espray o en solución oral viscosa. Tratamiento dietético. La implicación de a lérgenos alimentarios e n la patogénesis de esta e ntida d ha conducido al uso de dietas de e lim inación de a limentos (los seis a lérgenos más frecuentes son: leche, huevos, trigo, pescado, nueces y soja) para su tratamiento. Se ha ensayado otros tratamientos con eficacia lim itada: Montelukast: antagonista de los receptores D4 de los leucotrienos. Mepolizumab y reslizumab: agentes biológicos que inhiben selectivamente a la inter leuci na 5.

Eoslnofilla esof.iglca en biopsia l:lo 15 eosln6filos/campo)

¡ Tratamiento IBP + repetir biopsias por end05Copla

Endoscopia digestiva alta donde se visualiza esófago anillado "traquealizado" tipico de la afectación esofágica por eosinófilos

t

¡

No responded ores Persistencia de eosinofil ia y slntomas

Respondedores Resolución de eos inofilia y sin tomas

¡

¡

Esofagitis eosinofilica (inmuno-mediado)

Eosinofilia que responde a los IBP (ácido-mediado)

Diagnóstico de la esofagitis eosinofilica

patología esofágica relacionada con vómitos Síndrome de Mallory-weiss Consiste en un a hemorrag ia digestiva a lta debida a erosiones longitudinales en el lado gástrico de la unión gastroesofágica secundaria a vómitos. El sangrado cesa espontáneamente en e l 80-90% de los casos. El diagnóstico se real iza por e ndoscopi a, que además puede ser terapéutica.

Síndrome de Boerhaave

Aspecto endoscópico de esofagitis eosinofilica: anillos circulares y surcos longitudinales

Es la rotura de la pared esofág ica a consecuencia de vómitos de repetición. El tratamiento consiste en antibioterapia y la repa rac ión quirúrg ica de la perforac ión.

Ante estos hallazgos endoscópicos se debe tomar biopsias esofágicas (2-4 biop~ sias del terc io superior y 2-4 biopsias del tercio infer ior). El hallazgo histológico

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición

04. Enfermedades inflamatorias del esófago

RECUERDA

,/ ,/ ,/ ,/ ,/ ,/ ,/

Ma llory-Weiss: hematemesis tras vóm itos. Boerhaave: perforación tras vómitos.

MIR 16-17, MIR 15-16, MIR 14-15, MIR 13-14, MIR 11-12, MIR 10-11, MIR OS"()9,

12 71 39 90 31 44 l · CG

,/ En la esofagitis por cáusticos deben evitarse las neutralizaciones y la inducción del vómito.

,/ La pirosis es tan sugerente de ERGE que no se necesita med ida diagnóstica alguna y se inicia t ra tamiento con IBP de forma em pírica. La prueba diagnóstica de certeza es la pHmetría de 24 horas. En la ERGE, es de elección el trat amiento con IBP y, si es necesa rio, usando dosis elevadas.

,/ En la esofagitis por cáusticos debe realizarse un diagnóstico endoscópico sin demora.

,/ El esófago de Barrett se caracteriza por la aparición de áreas de epitelio intestinal, conoci do como metaplasia, en el seno de esofagitis por ácido.

Casosclínicos Un hombre de 50 años acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10 años, síntoma s de dispepsia y pirosis. 5e le realiza una esofagoscopia que muestra una hernia de hiato y un t ramo distal del esófago de unos 8 cm, de color enrojecido. Se toman biopsias de esta zona que dan como resu ltado epitelio columnar glandu lar con displasia de alto grado. En re lación con la estrategia para la prevención del adenocarcinoma esofágico invasivo, indique cuá l de las siguientes respuestas es la correcta:

Varón de 17 años, con antecedentes de asma extrínseca controlada con broncodilatadores, acude al Servicio de Urgencias por disfagia brusca tras ingesta de carne. Después de su va loración por Med icina Interna, se avisa al d igestivo de guardia para la realización de endoscopia urgente. En la gastroscopia se vi sualiza impactación alimentaria en esófago medio con mucosa an illada y de aspecto apergaminado con surcos longitud inales. Indique el enunciado que le parece incorrecto sobre la patología de base que presenta este paciente:

1) El tratamiento indefin ido con dosis diarias de omeprazol permitirá garantizar la prevención. 2) La fundup licatura esofágica laparoscópica, al prevenir el reflujo, previene el cáncer. 3) La única estrategia preventiva reconocida en la actualidad es la esofagectomía. 4) La ablación endoscópica, por medio de proced imientos térmicos o fotoquímicos, es el procedim iento de elección.

2) Existe riesgo aumentado de perforación con manipulación endoscópica para extracción de alimento reten ido en el esófago. 3) Para el diagnóstico de la patología que usted sospecha es imprescindible la toma de biopsias. 4) El tratamiento de primera elección son los broncodilatadores anticolinérgicos y adrenérgicos.

RC:3

RC:4

1) La patología que usted sospecha es más frecuente en varones.

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Regulació n de la secrec ió n á c ida y pepsinas. Defensa de la mucosa

Es untemo >ecundo rio. Con~ iene recordorlaocción de lagastrina, loestimulación ~aga l yt i pH luminol sobre laSl'(re(fónácida.

Tabla 10

Aunque en la patogenia de las úlceras gástricas y duodena les es primordia l el papel de H. py!ori, se debe tene r presente que el ácido y la pepsina con-

Fases de la seaeción ácida gástrica

tribuyen a la lesión tisular. Finalmente, la lesión de la mucosa gástrica es una consecuencia de la pérd ida de l balance fisiológico entre los factores defensivos y agresivos de la m ucosa.

Cefálica

Estimulada por el nervio yago

Gástrica

Estimulada por el nervio yago ygastri na

Intestinal

• Entrada de alimento al duGdeno • Absorción de aminoácidos

Fisiologia de la secreción ácida

Funciones y anatomía del estómago y regulación de la secrecíón ácida

Tabla 11

Reguladón de la seaedón Tabla 8

Fundones

Estimulación (producción de He!)

Flsiopatologla

Almacenamiento

Relajadón de musculatura del estómago tras la ¡ngesta. Pérdida de esta fundón con vagotomía

Mezcla y propulsión

Ondas peristálticas entre cuerpo y pnaro, yviceverg

Vaciamiento

Relajadón de la pordón distal del antro yel pnoro

Regulación de la ingesta alimenticia y, por tanto, del peso corporal

El ~tómago libera grelina durante el ayuno y leptina

Mediadón

Mediadores Gastri na (la más potente) estimula directamente a la célula parietal

Caracterfsticas relevantes Factores que estimulan la liberación de gastri na: • Alimentos en caYidad gástrica • Hipoclorhidria • Estimuladón yagal

durante el periodo posprandial

Funciones del estómago Acetilcolina por estimulación yagal (a traYés de receptores M¡ de célula parietal)

Tabla 9

L.ocalizaci6n Glándulas cardiales

(ardias

(<5%)

Glándulas oxínticas (7S% parietales)

Componentes • •

Fundus ycuerpo

• • • •

Glándulas pilóricas

Antro y pnoro

(2S%)

• • • •

Inhibición yliberación de la gastrina: • pH gástrico muy áddo <3 • Somatostatina • Colecistocinina (a traYés de su uníón a las células O para que liberen somatostatina)

Células mucosas: moco Células principales: pepsinógeno 11

Histamina (a traYés de re<eptores H¡ de célula parietal)

Células mucosas: moco Células principales (pépticas o cimógenas): pepsinógeno Iy 11 Células parietales (oxínticas): seae
Inhibición

pH gástrico o duodenal

Si baja pH « 3), se fabrica somatostatina

Grasas

Si hay grasa en duGdeno, se disminuye secreción ácida gástrica

Hiperglucemia

Células mucosas: moco Células G: gastrina Células principales: pepsinógeno 11 Células O: somatostatina

Anatomia del estómago

Se

Inhibe la liberación de ácido gástrico

Somatostatina

Inhibe la liberación de gastrina por célula G, ydirectamente a la célula parietal

Regulación de la secreción ácida (Vídeo 3)

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05 . Regulación de la secreción ácida y r::>6psinas. Defensa de la mucosa gástrica


cesos de restituc ión ráp ida o de regeneración epite lial. Los sal icilatos, ácidos bi liares y el etanol alteran esta bar re ra. Flujo sanguíneo. Aporta la ene rgía necesar ia y facil ita la elim inación de los hidrogen iones que han pasado a través de la mucosa dañada. Su reducción se asocia a gastritis aguda en enfermedades graves con alteraciones hemodinámicas (como las úlceras de Curl ing, en los quemados). Prostaglandinas. Sobre todo E" que protegen la mucosa gástrica med iante diferentes mecan ismos: estimulando la secreción de moco y bicarbonato, favorec iendo el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica y promoviendo la renovac ión de las célu las en respuesta a l daño mucoso. Su inh ibición farmacológica al istrar los AINE se acompaña, con frecuenc ia, de lesiones en la mucosa gástrica.

•

FASES DE LA SECRECiÓN GAsrRICA

•

¡

Fisiologia de la secreción gástrica

¡

.. . Regulación de las pepsinas

luz pH 1-2

P,o>l"

I

HCO' ,

Gel de mo t OpH 7

• ••

',0, 0"0 " -

•

-

El ácido gástrico degrada el pepsinógeno, sintetizado por las células principales, a pepsinas con activ idad proteolítica. Existen dos tipos de pepsinógeno: I y 11. El pepsinógeno I es secretado por las células principales y mucosas de l cuerpo y de l fundus. El pepsinógeno 11 se secreta por las mismas células que e l I y, además, por las células de las glándu las pilóricas, las glándu las de Brunner y las glándulas del cardias. Ambos tipos se encuentran en el plasma, pero solamente ell se ha lla en la orina. En general, existe una correlación entre la secreción gástrica máxima y los niveles plasmáticos de pepsinógeno 1. La secretina, que inh ibe la secreción ác ida, estimula la secreción de pepsinógeno.

RECUERDA Los niveles séricos de pepsinógeno I y II disminuidos son útiles para identificar individuos con riesgo de cáncer gástrico, ya que denota la presencia de gastritis atrófica.

Mkrocirtulación

Co mponentes de La mucosa gastrodu odena L

Defensa de la mucosa gástrica IF;g"~ 34)

Tabla 12

Factoresagreslvos •

Existen varios mecanismos de defensa (Tabla 12). • Barrera de moco y bicarbonato. Secretada por las células epiteliales. Act úa como primera barrera y evita la retrodifusión de hidrogen iones y pepsina que pueden lesionar la mucosa. No es una barrera física, sino funcional: los hidrogen iones pasan a través de e lla, pero de forma lenta, lo que perm ite que sean neutral izados por el bicarbonato. Los AINES, los a -ad re nérg icos y e l etanol inhiben la secreción de bicarbonato. • Barrera de la mucosa gástrica. Formada por las superficies apicales y las uniones intercelu lares del epitelio gástrico resistentes a la retrodifus ión de hidrogeniones. Debe incluirse en este punto la excelente capacidad de reparación de la mucosa frente a las agresiones, med iante los pro-

•

Acido Pepsinas

Factores d!fenslvos • • • •

Mo
Fisiologia gástrica

RECUERDA El único agente que no presenta correlación entre in hib ición acidogástrica e inhibición de pepsinógeno es la secretina (inhib ición ác ida, estimulación de pepsinógeno).

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DIGESTIVO

Mecanismo de acción de los antisecretores: inhibidores de la bomba de protones y antihistamínicos H, Para entender el diferente mecan ismo de acción y potencia de los antisecre-

tores es necesario conocer que e)(isten tres vías de activación de la producción de ácido clorh ídrico (Hel) por la célula parietal:

,.

2.

H, : histamina. Aceti lcolina (Ach): mediada por el estímu lo del vago.

3.

Gastrina: generada por las células G antrales. Mecanismo de acción de los fármacos antisecretores: inhibidores de la bomba de protones y antihistamínicos H1

Los anti-H2 disminuyen parcia lmente la secreción de ácido inh ibiendo ún ica mente los receptores de H2 de histamina de la célula parietal. Se mantiene la

secreción med iada por los estímulos de la gastrina yacetilcolina.

PREGUNTAS .

Los IBP impiden la completa secreción de ácido independ ientemente del

estímulo (gastrina, histamina y acetilcolina), bloqueando de manera irreversible la ATPasa H'jK' , y en consecuencia, la sa lida de hidrogeniones desde la célu la parietal a la cavidad gástrica (Vídeo 4).

No hay preguntas MIR representativas.

MIRJ ~

Ideasclave ,/ Las glándu las oxínticas se encuentran en cuerpo y fundus, y están formadas por células mucosas del cuello que secretan moco, células principales que secretan pepsinógeno, y células parietales u oxínticas que secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco.

,/ La secreción gástrica se inhibe con la acidez gastroduodenal, ya que d is-

minuye la liberación de gastrina; también se reduce con la somatost atina, la colecistocinina y las grasas. ,/ Se debe tener en cuenta el diferente mecanismo de acción de los inhibidores de la bomba de protones y anti-H2 (véase Vídeo 4).

,/ La gastrina, secretada en situaciones de hipoclorhidria por célu las G pilóricas y antrales, es el estimulante más potente de la secreción ácida gástrica. ,/ La estimulación vagal colinérgica de los receptores M3 de la célula parietal produce secreción gástrica.

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Infección por Helicobacter pylori

Es untemo fundo mento l. Su estudio permite entender el monejo de la enfermedad ul cerosa. Es muy imJlOrtlnte conocer el diagnóstico y la rentl tlilidad de las prueb.Js diagnóslkas, asícomo las dil'tl5.ls p.l utas de tratamiento.

H. pylori es un bacilo gramnegativo, de morfología curvada, microaerófilo.

Clíníca La mayoría de los infectados permanecen asintomáticos.

Epidemiología

La infección por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en general asintomática, pero la inflamación persiste mientras dure la infección. Por eso, no se puede hablar de portadores sanos, y sí de gastritis crónica inicialmente superficial. Estos pacientes pueden desarrol lar distintas enfermedades (Tabla 14).

La prevalencia de la infección por H. pylori varía de acuerdo con la edad, la zona geográfica y la clase socioeconómica, siendo más alta en los pa íses menos desarrollados (80-90%). En los desarrollados, más del 50% de los adultos están infectados.

Tabla 14

Manifestaciones díni!a5

El mecanismo de transmisión es todavía controvertido; en general, se acepta que se produce de persona a persona. Además, se sugiere que puede existir una transmisión feca l-ora l u oral-oral (o transmisión por agua contaminada) (MIR 13-14, 79).

Úlcera péptica: duodenal (90-95% colonizacián gástrica por H. pylori) ygástrica (60-70% colonizados por H. pylori) • Nota: sólo 1'11096 de la población colonizada por la bacteria padece una úlcera duodenal, por lo que otros factores deben contribuir a su desarrollo Gastritis: • Gastritisaguda • Gastritis crónica activa o tipo 8

Fisiopatología

• Gastritis cronica atrófica multifocal. Puede asociar meta pi asia (lesión prenf'Oplásica) linfoma no Hodgkin primario gástrico de bajo grado de tipo MALT (relacián etiológica demostrada) (MIR 13-14, 79)

Factores de virulencia

Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal

Se remite al lector a la Tabla 13 para su estudio.

Dispepsia no ulcerosa Tabla 13 Factor devirulenda

Man ifestaciones hematológicas: anemia ferropénica, trombopenia, déficit de vitamina 8u

Propiedad que otorga

Morfología curvada y presencia de flagelos

Gran movilidad que permite penetrar por la capa moco de estómago

Adhesina

Facilita la unión de la bacteria a las células epiteliales (tropismo)

Ureasa

Transforma urea en amonio y COI neutralizándose la acidez gástrica de alrededor de la bacteria

Amonio

Interacción amonio yagua generándose iones hid róxido, lesivos para células epiteliales gástricas

Factores de vi rulencia específicos: • Proteína del gen asociado a citotoxina (Cag A) • (itocina vacuolizante

• Presentes en algunas cepas de H. pylmj • Aumentan poder patógeno • Generan mayor respuesta inflamatoria: justifica mayor riesgo de enfermedad ulcerosa péptica yadenocarcinoma (MIR 09-10, 226-CG)

Distintas manifestaciones clínicas de la infección por H. pylori

RECUERDA El reflujo gastroesofágico no está asociado con la infección por H. pylori y, por tan to, no es indicación de tratamiento errad icador (MIR 15-16, 233).

Díagnóstico

(Va! A)

El diagnóstico de infección por H. pylori puede determinarse por varios métodos (Tabla 15).

Factores de virulencia

2S

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DIGESTIVO

Estudio histológico (GIEMSA)

• Método directo de detección de la bacteria • S:BS-90%.E: 95-100%

Test de la ureasa rápida

• Método indirecto (colarimétrico): valora existencia de ureasa yno del germen (se basa en que la ureasa producida por la bacteria, hidroliza la urea ycambia el (olar de un indicador) (Figura 35) • Rápido yMonómico • S: 90-95%. E: 97-100% (MIR 16-17, 45; MIR 11-12, 32)

Cultivo

• • • •

Método directo de detección de la bacteria (aro y lento Método más específico Escasa sensibilidad

• Permite antibiograma (identifica resistencias a los antibióticos)

d Id ffi dó T.''-· •.nlcaeentcan Test delaliento con urea marcada con carbono isotópico (C-13)

Métodosnoinvasivos

N · · (no toma d l9 · strieas '·) o requieren end osc:opla e b opSlas

• Método indirecto • S: 94%. E: 96%

• Mejortest diagnóstico por su alta precisión y fácil dI' realizar Pruebas serológicas

• Estudios epidemiológicos (serología pGdría ser utilizada como diagnóstico tras validación local de la prueba) • Método indirecto • S: 85%. E: 75%

• No útil para valorar erradicadón (los títulos de Ac descienden a partir del 6.0 mes postratamiento) Oete
• MétGdo EUSA con Ac monodonales para detección de Ag en heces (precisión diagnóstica equivalente al test de aliento en laboratorios validados) • Método indirecto • S: 94%. E: 96%

• Peor aceptado, tanto por pacientes como por ~rsona l sanitario Métodos diagnósticos de La infección por H. pylorf

Se recom ienda comprobar la curación de la infección tras el tratamiento en todos los casos, siempre que sea posible (en general con prueba no invasiva, lo m ás frecuente es el test del aliento, salvo que se realice gastroscopia por otra justificación cl ínica, recomendándose entonces estudio histológico en vez de test de la ureasa). La comprobación es obligato ri a en casos de úlcera gástrica V úlcera péptica compl icada (HDA), así como en el cáncer gástrico y linfoma M ALT, esperando para rea lizar la prueba diagnóstica al menos 4 semanas después de finaliza r el tratam iento.

Test de la ureasa. A La izquierda de La imagen, test de La ureasa negativo, ya La derecha, test de La ureasa positivo, dado eL cambio de coLor deL reactivo, tras introducción de biopsia de antro gástrico

Tratamiento

Elección de la técnica diagnóstica. Depende de si es necesaria la rea lización

Para poder realizar el tratamiento, la infecc ión por H. pylori debe ser previa-

de una gastroscopia o no, tanto en el d iagnóstico inicial como en el estud io

mente diagnosticada. No se deben rea lizar tratamientos empíricos.

de contro l tras el tratamiento erradicador. Así, no se recomienda rea liza r una gastroscopia con la única indicación de llevar a cabo un estudio de infección

Las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento de la infección

por H. pylori o para monitorización del tratam iento errad icador, sino que se

por H. pylori son (MlR 12-13, 35):

aconseja practicar un test invasivo sólo si se realiza la gastroscopia por otra

•

Pacientes con cualquier gastritis asociada a H. pylori.

justificación clínica. Ún icamente estará justificada la solicitud de una gastros-

•

Pacientes con úlcera gástrica o duodenal.

copia para el estud io especifico de H. pylori ante la necesidad de rea lizar un

•

Pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) gástrico de bajo grado, de tipo

est udio de sensibi lidad antibiótica.

MALT.

Tanto si se util iza una prueba invasiva como no invasiva, se recomienda:

•

Pacientes con atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestina l.

•

A los fam iliares de primer grado de un paciente diagnosticado de adenocarcinoma gástrico.

•

Evitar cualquier t ratami ento antibiótico V bismuto durante al menos 4 •

•

semanas antes de la evaluación de la infección por H. pylori. Suspender los IBP, al menos 2 semanas antes de la evaluación de la in fección por la bacteria, ya que si no, se incrementan los falsos negativos.

•

Se recom ienda ofrecer tratam iento erradicador a todo paciente diagnosticado de in fecc ión por H. pylori.

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Pacientes con dispepsia funcional.

ERRNVPHGLFRVRUJ

06. Infección por Hellcobocter pylorl


•

Pacientes con resecc ión quirúrgica o endoscópica de un cáncer gást rico,

Si fracasa la cuarta línea, será necesario reevalua r si es impres-

como prevención de recidiva neoplásica. Además, se aconseja real izar a todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía bariátrica para trata -

cindible la errad icación, y si lo es, remitir al paciente a un centro de referenc ia para valorar la realizac ión de cultivo y antibio-

miento de la obesidad.

grama.

•

Pacientes con anemia ferropénica de causa no expl icada.

• • •

Pacientes con púrpura tromboc itopénica idiopática.

d)

En los casos en los que el paciente sea alérgico a la penicilina, el protocolo a segu ir es el siguiente:

Pacientes con déficit de v itamina Bu no explicable por otras causas. Pacientes con antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento

Primera línea : pauta cuádraple con IBP, bismuto, doxiciclina y metronidazol1O-14 días.

con AINE o AAS de manera continu ada.

Segunda línea: terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina

RECUERDA

durante 10 días.

Para el tratamiento de la úlcera por H. pylon~ se aconseja obtener previamente el diagnóstico, evitando los tratamien tos empíricos.

Si fracasa el tratamiento de segunda línea, se debe reeva luar si es imprescind ible la erradicación, y si lo es, remitir al paciente a un centro de referencia para va lorar cultivo yantibiograma.

RECUERDA

La erradicación de H. pylori mejora la gastritis pero habitua lmente no la atrofia ni la metaplasia intestinal. Aunque el tratamiento de la infección puede

El tratamiento errad icador tiene como objetivo fundamen ta l evitar las recurrencias de la enfermed ad ulcerosa.

acelerar la cicatrización de las úlceras pépticas, la principa l razón para tra tarlo es evitar las recurrencias. Además, también disminuye la incidencia de complicaciones de la úlcera péptica. Es muy importante destacar que en los casos cl ínicos donde se pretenda ser eficiente (mismo result ado al menor

./ ./ ./ ./ ./ ./ ./

coste) desde el punto de vist a diagnóstico-terapéutico, puede indicarse directamente trat amiento errad icador de H. pylori, sin rea lizar diagnóstico previo de colonización, si se trata de una úlcera duodenal. Existen muchos regímen es de tratamiento útiles. No obstante, no se acon seja uti lizar monoterapia por su escasa eficacia y el riesgo de aparición de

MIR 16-17, 45 MIR 15· 16, 233 MIR 13· 14, 79 MIR 12· 13, 35 MIR 11· 12, 32 MIR 09· 10, 22&-CG MIR 07· 08, 4

resistencias. Los tratamientos con dos fármacos combinados son poco utilizados. Se consideran más eficaces las cuádrup les terapias empleadas durante 1-2 semanas. La paut a de actuación es

¡,----"'"°'----1

la siguiente (Figura 36). c)

IBPI12 h Amoxicilina 1 g!12 h Claritromicina 500 mg/11 h Mellonidazol 500 mg/12 h 14dias

Si el paciente no es alérgico a las penicilinas: Como tratamiento de primera línea se sugiere una pauta cuádruple con un IBP, claritromicina, amoxicilina y metro-

¡

nidazol cada 12 horas durante 14 días. Tras el fracaso del tratamiento de primera línea, se recom ienda como segunda línea unas de las siguientes alternativas: una pauta cuádruple con IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismut o durante 14 d ías (MIR07"{)8, 4), o bien una pauta cuádrup le con IBP, bismuto, doxiciclina y metron idazol 1O-14 días. Si f racasa el tratamiento de segunda

iIIf------"-Sl---,

¡

IBP/12 h Bismu to 120 mg/6 h o 240 mg/l1 h Doxicic1ina lOO mg/12 h Melfonidazol 500 mgl8 h lOo14dias

¡

¡

IBP!12 h Amoxkilina 1 g/12 h Levofloxacino 500 mgl24 h Bi~muto 240 mgl11 h

IBP/l1 h Bi~muto

120 mg/6 h o 240 mg!11 h Doxiciclina 100 mgl12 h Metronidazol500 mg/8 h lOo14días

14dia~

¡

¡

IBP/12 h Bismuto 120 mg/6 h o 240 mg/l1 h Doxicidina 100 mg/12 h Metronidazol 500 mg/8 h 1001 4 días

IBPI12 h Amoxkilina 1 g/12 h Levofloxadno 500 mg/24 h Bismuto 240 mg/12 h 14d ia~

línea, se recom ienda como tercera línea la pauta descrita en segunda

¡

línea no utilizada. Como se aprecia en la Figura 36, estas segunda y tercera

IBP/l1 h Amoxkilina 1 9/12 h Rifabu tina 150 mg/1 2 h 10dias

líneas pueden intercambiar su orden de prescripción. Si fracasa este tratam iento de tercera línea, se recomienda como cuarta línea IBP, amoxicilina y rifabutina.

Alergia a penicilin

Protocolo de tratamiento a nte H. pylori

27

ERRNVPHGLFRVRUJ

IBPI12 h Claritromidna 500 mg/12 h Levofloxacino 500 mg/24 h 10d ia~

DIGESTIVO

en casi todas las circunstancias en que se sospeche la infección por H.

,/ El diagnóstico de certeza de la infección por H. pylori es el aislamiento en medios de cu ltivo de la bacteria.

pylori.

,/ El test de la ureasa y la tinción con la técnica de Giemsa de la mucosa

./ La detección de antígenos de H. pylori en heces posee igual sensibilidad y especificidad que el test del aliento si se realiza en laborator ios validados, con anticuerpos monoclonales, mediante método

gástrica son técnicas de alta sensibilidad diagnóstica. ,/ El test del aliento con urea marcada con (-13 es sencillo, no invasivo, y tiene una excelente sensibil idad V especificidad, lo que le otorga val idez

de ELlSA.

Casosclínicos Hombre de 65 años, alérgico a betalactámicos, es diagnosticado de úlcera péptica duodenal mediante endoscopia oral. ¿Cuál, de entre los siguientes, le parece el t ratamiento más conveniente?

2) Levofloxacino + Bismuto coloidal + Pantoprazol, durante 10 d ías. 3) Claritrom icina + Bismuto co loidal + Omeprazol, durante 20 días. 4) Metronidazol + Doxicicl ina + Pantoprazol + Bismuto, durante 10 días.

1) Clavulánico + Ciprofloxacino + Bismuto coloidal, durante 7 días.

RC: 4

28

ERRNVPHGLFRVRUJ

Gastritis: aguda y c rónic a. Gastropatía. Gastroparesia ,

Es un tema mu~ importl nte. las pre\junt,¡s suelen dirigirse a las gastritis tillO AYB. Debes diferend.Jrentre el concepto de gastritis yde ga'ilropotí;¡ que ha sido preguntado en ~ MIRrecienlffilente e!l v.¡ rias ocasiones. Er.h.¡ un vi'ilaZú rápido alsíndrome díniw de gastroparesi.3_

Concepto

Gastritis aguda

La gastritis se asocia a lesión gástrica con inflamación de la mucosa, mient ras que

Se entiende por gastritis aguda cuando el infiltrado infla m atorio está consti-

la gastropatía consiste en una lesió n gástrica que no conlleva infl amac ión de ésta.

tuido principalmente por polimorfonucleares (PMN). Se manifiesta por ero-

siones gást ricas limitadas a la mucosa. La biopsia gástrica es imprescindi ble para distinguir ambas. Los hallazgos

endosc6picos y rad iológicos pueden ser sim ilares. Tampoco la cl ínica es úti l para predecir la histo logía (MIR 15· 16, 72; MIR 12·13, 36).

Estas erosiones, por defi ni ción, no sobrepasan la capa musc ular de la mucosa (muscu la ris mucosa) (Tabla 16).

Tabla 16

Gastritis agudas

Tipos

Gastritis de estrés

, Situaciones de gravedad: hospitalización en UCI, enfennos de gravedad (traumatismos o infe
Gastritis por fánnacos

AAS, AINE por inhibición de cidooxigenasa 1, produciendo erosiones gástricas (de diámetro entre 3 ySmm por definición no atraviesa la muscular de la mucosa). Causa más frecuente

Gastritis por tóxicos

Alcohol, cocaína

Gastritis por reflujo biliar

, Situación predisponente: cirugía (BI, BII), cole
Gastritis aguda por H. pylor;

, lo más frecuente, asintomática

Gastritis erosiva enteropática

, , , , ,

, Asocia hipoclorhidria transitoria Muy poco frecuente Presencia de múltiples erosiones en las crestas de los pliegues gástricos, sin que se conozca ningún factor pre
Tipos de gastritis agudas

29

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO RECUERDA

Existe un incremento del riesgo de tumores neuroendocrinos (gast rinomas) y de adenocarcinoma gástrico.

El concepto de gastritis Vgastropatía es histológico. Se basa

en la existencia o no de inflamación de la mucosa gástrica. Existe una escasa correlación entre los datos histológicos, los síntomas de l paciente y los datos endoscópicos.

El tratamiento se realiza con la istración de vitamina Bu intramuscu la r mensual. Tabla 11 Gastritis a6nlcas Gastritis atrófica corporal difusa o tipo A

•

Gastritis crón ica asociada a H. pylori.

• Forma menos frecuente. Típica del Norte de Europa • Predominante en mujeres • Gastritis atrófica por mecanismo inmunitario (destrucción de células parietales). localización: fundus ycuerpo • Asocia hipoclorhidria e hipergastri nemia se
•

Gastritis atrófica corporal difusa o gastritis tipo A.

• Es rn~s frecuente gastritis atrófica 5in dHicit de B"

Gastritis crónica Se entiende por gastritis crónic a cuando el infiltrado inflamatorio está constituido principalmente por célu las mononucleares. Se divide en dos tipos

(Tabla 17):

• Diagnóstico: déficit de vitamina 81l + histología + Ac anticélula parietal • Tratamiento: inyección de vitamina 8" intramuscular • Mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico

Gastritis crónica asociada a H. pylori La infección crónica por la bacteria asocia siempre un mayor o menor grad o

de re acción inflamatoria en la mucosa gástrica. Esta resp uest a inflamatoria

Gastritis crónica asociada aH. pylor;

puede adoptar dos patrones distintos: • Gastritis crónica activa o gastritis tipo B. Caracterizada por un infiltrado inflamatorio crónico por linfocitos y PMN. La afectación es fundame ntalmente antra l. • Gastritis crónica atrófica multifocal. Se caracteriza por un infiltrado inflamatorio difuso con atrofia glandular y me ta plasia intestinal. Se afecta el cuerpo y el antro.

En ambos tipos el diagnóstico se real iza por los hallazgos histológicos junto con un test de detección de H. pylori.

• • • • • • •

Forma másfrecuente de gastritis crónica localización prindpal: antro Riesgo de aparición de úlceras antrales y en duodeno Diagnóstico: histología + test detección H. pylor; Tratamiento: erradicación de H. py/mj Incremento del riesgo de adenocarcinoma gástrico yde linfuma MAlT Tipos: Gastritis crónica activa otipo 8: antral Gastritis crónica atrófica mullifocal: antro y cuerpo. Puede asociar meta pi asia intestinal ydisplasia en su interior (lesiones preneoplásicas)

Tipos de gastritis crónicas (MIR 16-11, 35; MIR 13-14, 89) El tratam iento es la errad icación. Existe un increme nto del riesgo de adenocarcinoma de tipo intestinal y de linfoma MALl.

Gastroparesia

Gastritis atrófica corporal difusa o tipo A Forma poco común que representa menos del5% de las gastritis.

Definición

Histológicame nte se caracteriza por la destrucción de las glándu las del cuerpo gástrico por mecanismos autoinmunes.

Se entiende por gastroparesia un retraso en el vaciamiento gástrico esencialmente de sólidos, sin evidencia de obstrucción mecánica.

Genera hipoclorh id ria o aclorhidria y niveles elevados de gastrina (secundarios al déficit de secreción de ácido).

Etiología La etiología puede ser diversa: • Alteraciones endocrinas y metaból icas tales como diabetes mellitus, que es la más frecuente. La idiopática es la segunda en frecuencia. • Alteraciones intrínsecas de la moti lidad intestinal. • Alteraciones de la inervación extrínseca intestina l. • Alteraciones del sistema nervioso central. • Farmacológicas.

El 50% de los pacientes desarrol lan una anemia perniciosa por déficit de absorción de vitam ina Bu (por déficit de factor intrínseco por destrucción de células parieta les de las glándulas corporales y fúndicas). El 50% de los pacientes con gastritis atrófica corpora l difusa y e190% de aquéllos con anemia perniciosa (macrocítica) presentan anticuerpos anticélula parietal. También se detectan anticuerpos antifactor intrínseco en el 70%.

Clinica Puede asociarse a otros t rastornos autoinmun itarios como la enfermedad de Add ison, la tiroiditis de Hash imoto, el hipoparatiroid ismo y la dia betes.

Varía desde formas leves, en las que el pacie nte refiere síntomas dispépticos, como saciedad precoz, plenitud posprandial o náuseas, hasta fo rmas graves con retención gástrica, que se manifiesta como vómitos de re petición, incluso con importante comprom iso nutricionaL

El diagnóstico requiere la confirmación del déficit de vitamina Bu, la positividad de los an ticuerpos anticélula parietal y los hallazgos histológicos.

30

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07 . Gastritis: aguda y crónica. Gastropatía. Gastroparesia


Diagnóstico

Actualmente, el estud io del vac iam iento gástrico mediante radioisótopos se considera como la técnica diagnóstica de referencia en el estudio del vacia miento gástrico (MIR 12-13, 37).

El d iagnóstico del síndrome de gastroparesia se real izará al demostrar una alteración en la func ión motora gastroduodenal que condicione un vac ia-

Tratamiento

miento gástrico enlentecido, en ausencia de una obstrucción mecánica al paso del contenido gástrico. Así, en aquellos pacientes con síntomas graves e incapacit antes, o que no respondan al tratamiento médico inicial, esta rá

El tratam iento de la gastroparesia d iabética se centra en: • Modificacio nes en la dieta. Es recomendable la ingesta frecuente y en

indicado el estudio d iagnóstico. La f unción motora gastroduodenal se puede evaluar: a)

•

Midiendo d irectamente su capacid ad contráctil mediante manometría

pequeñas cantidades con bajo conten ido en grasa y sin fi bras no digeribles. Fármacos pro cinéticos.

gastrointestinal o electrogastrografía. b)

Pruebas cu antitativas de vaciado gástrico. Estudio del vaci ad o mediante ,/ ,/ ,/ ,/

radio is6topos, marcadores rad ioopacos o ultrasonografía o, más recien temente, med iante el test del aliento. Una alteración sign ificativa en alguna de estas exploraciones puede perm itir,

MIR MIR MIR MIR

16· 17, 35 15-16, 72 13· 14, 89 12· 13, 36, 37

en pacientes con cl ínica sugestiva, el diagnóstico de gastropa resia.

,/ El concepto de gastritis y gastropatía es histológico; se bas a en la existencia o no de inflamación de la mucosa gástrica.

,/ Los anticuerpos anticélula parieta l V los antifactor intrínseco, son propios de la gastritis tipo A. Hay hipergastrinemia "reactiva" a la hipoclorhidria. La gastritis tipo A se asocia a la anemia perniciosa.

,/ La hemorragia es la forma más frecuente de manifestación cl ínic a de la gastritis por estrés.

,/ La gastritis más frecuente se debe a H. pylori.

Casosclínicos Mujer de 58 años, con hipotiroidimo autoinmune, presenta en el estudio analítico Hb. 9 g/di, Hto. 29%, VCM 115 fL Y ferritina 114 mg/dl. No refiere ningún sín toma digestivo. Toma ibuprofeno de forma ocasional por dolores lumbares inespecíficos. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable entre los siguientes?

Un varón de 35 años acude por dolor epigástrico que no cede con la ingesta ni con alcalinos, vómitos de repetición e hinchazón abdominal tras las comidas. Se realiza endoscopia v isualizándose mucosa gástrica eritematosa a nivel del antro, por lo que se procede a la realización de biopsias. ¿Qué afirmación de las siguientes le parece incorrecta?

1) Lesiones agudas o crónicas de la mucosa gastrointestinal, secundarias al consumo de AINE. 2) Cáncer colorrectal. 3) Angiodisp lasia de colon. 4) Gastritis atrófica.

1) Lo más probable es que en la biopsia no exista infiltrado leucocitario. 2) Probablemente el patólogo describa la existencia de bacilos en la muestra gástrica procesada. 3) Probablemente exista infiltrado inflamatorio leucocitario predom inantemente de PMN. 4) Si no se realiza tratamiento adecuado, puede progresar a gastritis crónica con áreas de metaplasia intestinal.

RC: 4

RC: 1

31

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S;astropatías hiperplásicas

Tema poco im porta nll'. Aprende a It(OIl()C!'r el cuadro clínico carader'ísti
Engloba tres entidades: enfermedad de Ménétrier, gastropatía hipertrófica

varias zonas del organismo, pero sobre todo en páncreas V en duodeno.

hipersecretora y síndrome de lollinger-Ellison (lE).

Se asocia a la neoplasia endocrina mú ltiple MEN 1. •

La clínica es secundaria al aumento de la secreción ácida producida por

Todas ellas se caracterizan por la presencia de pliegues gástricos gigantes,

el tumor y cursa con úlceras (múltiples, de localizaciones atípicas, refrac-

asociados a hiperplasia del epitel io gástrico.

tarias al trat amiento V recidivantes) V con d iarrea esteatorreica por mald igestión (debido a la inactivación de las enzimas pancreáticas por la gran cantidad de ácido presente en el duodeno). •

Para diagnosticarlo es necesario constatar un aumento de gastrina. Si el nivel está anormalmente elevado (por encima de 1.000 ng/I), es con-

Enfermedad de Ménétrier

veniente medir la secreción basal de ácido gástrico, que en el caso del síndrome de loll inger-Ellison estará elevada, pud iendo excluir la aclor-

•

Se asocia a una gastropatía con pérdida de proteínas y a hipoclorh idria.

hidria o hipoclorhidria como causas de hipergastrinem ia. En los casos

•

Su mecanismo responsable no se conoce bien.

dudosos (gastrina entre 200-1.000 ng/I) se utiliza la prueba de estimu-

•

La cl ínica consta de dolor epigástrico, vómitos y pérdida de peso.

lación con secretina intravenosa que al istrarla, en el caso de este

•

En la gastroscopia se observan pl iegues engrosados limitados al cuerpo

síndrome, da lugar a un gran aumento de gastrina (Figura 37).

gástrico. •

•

•

Histológicamente no existe infiltrado inflamatorio, V se v isualiza hiper-

puede realizar una TC, una RM, una ecoendoscopia o una gammagrafía

plasia foveolar con dilatación qu ística, así como menor densidad de

con octreótida marcado, ya que el t umor presenta receptores de soma-

cé lulas parietales V mayor de glándulas mucosas.

tostatina. En ocasiones es necesario recurrir a la ecografía intraoperatoria.

El tratamiento es sintomático con antisecretores; en algunos casos de

•

Con el fin de localizar el tumor V va lorar la presencia de metástasis, se

•

El tratamiento médico es paliativo y consiste en un abordaje sintomático

pérd ida de proteínas grave (anasarca) es necesario rea lizar una gastrec-

con IBP a dosis altas. Es de elección el tratamiento quirúrgico con exéresis

tomía.

del tumor V posteriormente tratam iento oncológico con quimioterapia.

Raramente puede malignizar a adenocarcinoma gástrico .

•

•

G.utflnl 200- 1 000 "911

Gastropatía hipertrófica hipersecretora •

¡ """'" ¡

Es una var iante de la enfermedad de Ménétrier que se caracteriza por: Secreción ácida normal o aumentada. Hiperplasia de células parieta les y principales. En algunos casos, pérdida gástrica excesiva de proteínas.

ZE •

La endoscopia V el tratam iento son los mismos que los de la enfermedad de Ménétrier.

•

¡

¡

I

I

¡

J

...¡ Adott. d, li podolhldl1i (p tJ . conJ\lmo 18p)

•

A UlVofn tO

IH

9~Jtf¡n.t

J Gl$Ulnl naumll

¡

¡

lE

o p.tlologl.

No incrementa el riesgo de neoplasia. Algoritmo diagnóstico del sindrome de Zollinger-Ellison

Síndrome de zollinger-Ellison

PREGUNTAS

MIR

•

Se debe a la presencia de un gastrinoma que es un tumor neuroendocrino productor de gastrina originado en las células G presentes en

32

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08 . Gastropatías hiperplásicas


,/ Hay que pensar en un gastrinoma ante un paciente con dolor epigástrico por úlceras múltiples y refractarias que además presente diarrea esteatorreica.

,/ El gastrinoma se diagnostica demostrando hipergastrinemia en sangre periférica. Posteriormente se intent ará localizarlo con pruebas de imagen.

33

ERRNVPHGLFRVRUJ

,

Ulcera péptica producida por H. p ylori y por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Es uncapítulo fu ndamentl l. El tratl mieoto de las compliw iones ulcerosas (especialmente la hemorragia), el ma nejo de los pacientes consumidúres de AINE y, (l'(ientemente la dispepsia, son los temas más importantes.

Úlcera péptica Generalidades (Tabla 18,

Figura 38)

Tabla 18

Concepto

Término empleado para referirse a un grupo de trastornos ulceratiV
Histología

• Erosión: pérdida de sustancia que no alcanza la submucosa • Úlcera: pérdida de sustancia bien delimitada, profunda, llegando en ocasiones hasta la capa muscular. Histológicamente es una zona de necrosis eosinofilica que asienta sobre tejido de granulación con células inflamatorias crónicas y rodeado porderto grado de fib rosis

Diagnóstico

• DI' elecdón, endosCIlpia • Siempre toma de biopsias en úlceras gástricas: 6-8 biopsias de los bllrde5 de la úlcera y cepillado del lecho ulceroso para el estudio dio lógico

borde eritematoso y

(excluir las lesiones malignas)

Úlcera refractaria

• Úlcera duodenal que no ha cicatrizado en 8 semanas, o la úlcera gástrica que no lo ha hecho en 12 semanas de tratamiento méi:lico correcto • Suponen entre un 5-' 0% de las úlceras pépticas. Causa más común de refractariedad el tabaquismo

• Otras causas de refractariedad: Mal cumplimiento del tratamiento H. pylori Consumo continuado de AINE

Estados de hipersecredán gástrica Diagnóstico incorrecto por tratarse de un tumor o una causa infrecuente de ulceración (Crolm, amiloidosis, sarcoidosis . . .)

Recurrencia ulcerosa péptica

• Definición: re
Indicaciones de tratamiento antisecretor de mantenimiento

• Siexisten factores de riesgo de recidiva ulcerosa, hasta confirmar la elTadicación de H. pylor; • Siexisten factores de riesgo de recidiva ulcerosa y no se Il>gra elTadicarH. pylor; • Siexisten factores de riesgo de recidiva ulcerosa en pacientes con H. pylor; negativo

Úlcera péptica

34

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09. Úlcera péptica producida por H. pylorf y por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)


Úlcera duodenaIIT.bI.,,)

Tratamiento médico de la úlcera péptica IT.bl. 21)

Tabla 19

Tabla 21

Úlcera duodenal Epidemiología

Antiácidos

• Útiles como alivio del dolor • MINIo de empleo: al menos 1 h después de las comidas (aunque se ha generalizado su uso a demanda) • Ejemplo: hidróxido de aluminio (puei:!e produdr estreñimiento ehipofosfatemial, y el hidróxido de magnesio (puei:!e ocasionar diarrea ehiperrnagnesemia)

Antagonistas de losreceptores H¡

• Inhibidores de la secreción ácida, actúan bloqueando

• Prevalencia: 10% • Se considera una enfennedad crónica y recurrente • Historia natural: cicatrizadón espontánea y recurrencia, pudiendo

recidivar a los 2 años entre un 80-90% • El tratamiento ha hecho que sea una enfermedad de un único brote localización

• 95% en primera porción del duodeno (bulbo) • Habitualmente pequeñas

EtiopatGgenia

1. H. pylori (el 95% de las úlcerasduodenales tienen biopsias gástricas positivas para H. pylor;) - la mayoría de los individuos infe
Inhibidores de la bomba de protones (MIR 13-14, 52)

2. Asociación con AINE 1 Otros factores: Alteraciones en niveles de gastrina Vaciamiento gástrico acelerado Factores genéticos: } 20-50% presentan antecedentes famil iares } Grupo sanguíneo O Tabaco: } Aumenta la incidencia de úlcera duodenal } Empe
• Oolor epigástrico, que aparece de 1,30-3 h después de las comidas y que se alivia con los alimentos ocon antiácidos/antisecretores • Oolor que despierta al paciente por la noche (el dolor es inducido por el ácido) • Ante un cambio en las características del dolor, sospechar úlcera complicada

Úlcera duodenat

Úlcera gástrica IT.bl. 20)

• los más potentes antisecretores. Son el tratamiento de elección. Son los más efectivos para el tratamiento de la úlcera péptica, actuando las 24 h • Presentan actividad contra H. pylor; • Son fánnacos que se formulan con cubierta entérica para protegerlos de la degradación por la acidez gástrica • Unión irreversible a la bomba de protones (ATPasa W/K+) que es la vía fina l común de secreción de ácido en la célula parietal • Ejemplo: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol • Modo de emple
Tratamiento médico de la úlcera péptica

Tabla 20

Complicaciones de la úlcera péptica IMI. 07-08, 3)

Úlcera gástrica Epidemiología

los re<eptores H¡de la célula parietal • Disminuyen la secreción de pepsinógeno y la actividad de la pepsina • Ejemplo: ranitidina, famotidina y nizatidina

• Mayor incidencia en la sexta década de la vida • Suelen ser más grandes y profundas que las úlceras dulNlenales

Hemorragia

localización

localización más frecuente en la curvatura menor, sobre todo en la mucosa antral. También en el plloro

Se presenta en un 20-25% de las úlceras pépticas. La úlcera duodena l es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) (genera lmente en la cara posterior) (MIR 14-15, 41).

Etiopatogenia

• H. pylor;(60-8O%) • Asociación con AINE (los AINE tienden a producir más úlceras gástricas que dulNlenales) • Idiopáticas: 10% • Manifestación de un cáncer gástrico

Clínica

(MIR 13-14, 81)

Las úlceras gástricas sangran con más frecuencia que las duodena les (aunque al ser menos prevalentes, son causa de HDA con menor frecuencia; esto explica la aparente contradicción entre las dos frases precedentes). Asi mismo, la hemorragia gástrica tiene mayor mortal idad. Esto último se debe a su menor tendencia a cesar el sangrado espontáneamente y a que se produce en personas de más edad.

• Síntoma principal: dolor epigástrico (menos característico que el producido por las úlceras duodenales) • Asociación con vómitos • Asocian gastritis (sobre todo si existe infección por H. pylori)

Es más frecuente el sangrado en úlceras de pacientes de más de 50 años. Generalmente suele ser indoloro y el diagnóstico se rea liza med iante endoscopia (Figura 39 V Figura 40).

Úlcera gástrica

3S

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia, pues evita ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estan· cia de aquéllos con lesiones de alto riesgo. Para establecer una clasificación del riesgo de las úlceras pépticas sangran· tes se dispone de una clasificación endoscópica, la clasificación de Forrest (Tabla 22 V Tabla 23).

RECUERDA El tratamiento con IBP en una úlcera péptica complicada con hemorragia disminuye el resangrado, la necesidad de cirugía y la morta lidad. Tabla 22 Clasificación Hemorragia activa

Hallazgo endosc6pico o

"

lb HemolTagia re

Hemorragia activa por úlcera péptica. Se observa un vaso sangrando activamente (Forrest la)

Ausen
o

Hemorragia en chorro (véase Figura 39) HemolTagia en babf'o (véase Figura 40)

55%

Vaso visible (Figura 41) Coágulo adherido (Figura 42) Hematina (Figura 43)

43% 12% 7%

11, IIb 11,

o

111

Base de fibri na (Figura 44)

o

o

Recidiva

50%

1%

Clasificación endoscópica de Forrest Tabla 23 Manejo de hemorragia por úlcera péptica 1. Estabilización hemodinámica (cristaloides-coloides-hemoderivados) Lesiones de alto riesgo

(Forrest la a IIb) 2. Ingreso hospitalario 3. IBP intravenoso (bolo 80 mg yperfusión durante 72 h) 4. Tratamiento endoscópico dable: adrenali na ydips (MIR 15-16, 73; MIR 14-15, 3; MIR 14-15, 4; MIR 10-11, 35; MIR mi-lO, 28; MIR os-mi, 15}

Lesiones de bajo riesgo (Forrest Ue 'J 111) 2. Alta haspitalaria precoz 3. IBP oral 4. Na requiere trata miento endoscópico

Manejo de la hemorragia por úlcera péptica (Vídeo 5)

Hemorragia activa. Se observa sangrado babeante (Forrest lb). Se visuaLiza

catéter con aguja para inyección de adrenalina Manejo:

•

La primera medida ante un sangrado digestivo es la estabilización hemodinámica del paciente. El 80% de los pacientes ingresados por una hemorragia de una úlcera duodenal dejan de sangrar espontáneamente en las 8 primeras horas desde su ingreso. Si hay que utilizar tra-

tamiento erradicador, se inicia coincidiendo con la introducción de la al imentación oral (MIR 16· 17, 76).

•

La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesión responsable de la hemorragia Vestablecer el pronóstico. Además, permite aplicar un tratam iento hemostático si está ind icado. Si se realiza de manera precoz (antes de 24 h desde el episodio de sangrado), ofrece importantes ventajas, como son: Identificar aquel los pacientes con lesiones de bajo riesgo V que pueden ser dados de alta precozmente. En pacientes con lesiones de alto riesgo se podrá aplicar un tratamiento hemostático, lo que disminuye la recid iva hemorrágica, la necesidad de cirugía Vla mortalidad.

Úlcera en bulbo duodenal con vaso visible (Forrest lIa)

36

ERRNVPHGLFRVRUJ

09 . Úlcera péptica producida por H. pylorf y por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)


Tratamiento endoscópico de úlcera subcardial con vaso visible Sangrado ulceroso. Coágulo fresco adherido (Forrest IIb)

Otras complicaciones de la úlcera péptica son la perfo ración, penetración y obstrucció n (estenosis pilórica) rem itiéndose al lecto r a la Sección de Cirugía general.

Úlcera péptica por H. pylorí (Tabla 24

y Figura 45)

Úlcera duodenal por H. pylori Tabla 24

Olcera duodenal por H. pylorl Diagn65tico

Úlcera gástrica con puntos de hematina sobre un fondo de fibrina (Forrest llc)

Úlcera • Método de el~ción más fiable: endoscopia (su realización no se justifica si el diagnóstico se ha obtenido mediante radiología) • Estudios ga5troduGdenale5 convencionales con contraste identifican alrededor del 70% de los casos H. pylor;

Tratamiento

Revisión

Depende del método que se haya empleado para diagnosticar lesión ulcerosa: • Si se ha optado por la endoscopia, se empleará ureasa o estudio histológico • Si se ha realizado un estudio baritado, debe hacerse un test del aliento • Tratamiento erradicador del H. pylori (acelera cicatrización y evita recurrencias) • No mantener tratamiento anti5ecretor en úlcera5 duodenales no complicadas • No se requiere repetir endoscopia para confinnación de la cicatrización de la úlcera excepto en úlceras duGdenale5 complicadas • No obligatorio confirmar la elTadicación excepto en úlceras duGdenales complicadas

Úlcera duodenat por H. pylori

37

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO

¡

~~;;;::::==========

¡

Ulcera duodenal

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y

Estudio g3stroduodenal con contraste

Endoscop ia oral

¡

tracto gastrointestinal

¡

Testd iagnóstko de H. pylori: ureasa-hislolog ía

Test diagnóstico de H. pylori: lest del aliento

I

•

•

Los AINE pueden provocar daño gastrointestinal por doble mecanismo:

1.

Por efecto sistémico, el mecanismo principal (independiente, por tanto, de sus formulaciones ga lénicas con cubierta de protección gas-

•

troentérica, por vía recta l, dérmica o parenteral), inhibiendo la ciclooxigenasa (COX), enzima responsable de la síntesis de prostaglandinas que

Tratam ien to erradicado.

protegen la mucosa gástrica. 2.

No mantener el tratamiento antisecretor

Por efecto local (efecto tópico) sobre la mucosa por su carácter de ácidos débiles.

Algoritmo diagnóstico-terapéutico de La úlcera duodenaL por H. pylori Trad icionalmente, los efectos adversos de los AINE se han relacionado exclu-

Úlcera gástrica por H. pylori (T.bI. 2S y';"" 46)

sivamente con el tracto gastrointestinal superior. Sin embargo, cada vez con más frecuenc ia, se describen síntomas, lesiones y comp licaciones que afec-

Tabla 25

tan al tracto intestina l inferior (enteropatía por AINE), como consecuenc ia de

Úlcera gástrica por H.pylorl Diagnóstico

la inflamación y el aumento de la permeabi lidad de la mucosa intestinal que provocan estos medicamentos (MIR 13-14, 78j.

Úlcera • Método de elección: endoscopia. Su realización delH> hacerse mediante radiología (contraste) para tomar biopsias (1'13-7%

Existen dos isoformas de la COX: la COX-l (constitutiva), que se observa de forma habitual en las células normales y la COX-2 (inducible), que es inducida

dI' las úlceras con apariencia radiológica de benignidad son

en las cé lulas inflamatorias.

aunque el diagnóstico de la lesión ulcerosa se haya abtenido

malignas) LosAINE tradiciona les (AINEt) y el AAS inhiben ambas formas de isoenzimas. Por

H. pylori

ello, su efecto beneficioso como antiinflamatorios va asociado a cierto grado de

Además se delH>n tomar biopsias gástricas (mucosa ¡nlral) para investigar H. priori CIln test de ureasa o estudio histológiCll • El tratamiento erradicador de H. pylori acelera la cicatrización yevita recurrencias • Mantener tratamiento antiseaetor 4-8 semanas (cicatrización más lenta)

Tratamiento

Revisión

inducción de lesiones en el tracto gastrointestina l. La inhibición selectiva de la COX-2 (coxib) teóricamente aportaría las ventajas de la analgesia o la antiinflamación pero, al no inhibir la COX-l, no se producirían lesiones digestivas.

Efectos secundarios gastrointestinales de los AINE

• Es obligatorio repetir la endoscopia para confinnar la cicatrización de la úlcera gástrica tras el tratamiento • Es impre5cindible confirmar la erradicación de H. pylori

Efectos secundarios gastrointestinales de los AINE tradicionales (AINEtl (no selectivos)

Úlcera gástrica por H. pylorf

La sintomatología d ispéptica en forma de náuseas, vómitos y malestar abdominal es el efecto adverso más frecuentemente re lacionado con los AINEt

Úlcera gástrica

(30-40% de los pacientes). Sin embargo, desgraciadamente estos síntomas no son signos de alarma que hagan predecir el desarrollo de comp licaciones graves gastrointestinales (úlceras, hemorragia d igestiva, perforación, desarrollo de estenosis...) (Tabla 26).

Panendoscopla oral + 6-8 biopsias de los bordes de ti!! úleeTill yeepillado del centro de la le$i6n

¡ Test diagnóstico de H.pylori: ureasa y/o histología

Tabla 26

¡

Factores de riesgo para el desarrollo de complladones garnointestinales con AINEt (ordenados según importancia)

•

• Historia previa de enfermedad ulcerosa complicada: hemorragia, ~rforación (factor de riesgo más importante) • Utilización concomitante de anticoagulantes (por sí mismos no son ukerogénicos) • Utilización concomitante de varios AINE, incluido AAS a dosis bajas • Historia previa de enfermedad ulcerosa no complicada • Utilización de AINE a dosis altas (o empleo de piroxicam, ketorolaco) • Edad> 6Oaños (factor de riesgo más fre 10 mg/día), aunque éstos aisladamente no son ukerogénicos

Tratamie nto erradicad or

Confirmación cica trización y erradicación Tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la úlcera gástrica por H. pylorf

RECUERDA En las úlceras gástricas es aconsejable repetir la endoscopia alrededor de 6 semanas después de iniciada la terapia, para va lorar la cicatrización.

Factores de riesgo para desarrollo de complicaciones gastrointestinales con AINEt

Con respecto al tratamiento quirúrgico, se rem ite al lector al tema cor respondiente de la Sección de Cirugia general.

38

ERRNVPHGLFRVRUJ

09 . Úlcera péptica producida por H. pylorf y por antiinflamatorios no este roideos (AINE)


No todos los AINEt presentan el mismo riesgo gastrointestinal: aceclofenaco,

Evitar la asociación de varios AINE, anticoagu lantes, AA5, antiagre-

d iclofenaco e ibuprofeno son de bajo riesgo, y piroxicam y ketorolaco de alto

gantes plaquetarios y corticosteroides a dosis elevadas (> 10 mg de

nesgo.

prednisona).

Efectos secundarios gastrointestinales

•

de los AINE selectivos (coxib)

istración de fármacos gastroprotectores. La profilaxis con fármacos gastroprotectores en pacientes tratados con AINE se debe reservar exclusivamente a aquéllos con uno o más factores de riesgo (riesgo moderado o alto).

Los coxib, tanto los de primera generación (rofecoxib, celecoxib) como los de segunda generación (Ium iracoxib, etoricoxib), presentan un mejor perfil de

Misoprostol (a dosis de 200 118/6 h). Es el único fármaco gastropro-

seguridad en el tracto d igestivo superior que los AINEt. Las comp licaciones

tector que ha sido evaluado en ensayos clínicos de larga duración

en el tracto gastrointestina l superior asociadas al uso de coxib se reducen en

para prevenir las lesiones en el tracto gastrointestinal alt o producidas

un 50% cuando se comparan con los AINEt. La mayor seguridad de los coxib

por AINE. Sin embargo, su escasa utilización debido a la mala toleran-

en el tracto gastrointestina l inferior es un tema más controvertido.

cia obliga a suspender su istración. También se ha mostrado útil en la prevención de las lesiones intestinales y de colon provoca-

No obstante, el uso concomitante de coxib y AAS en bajas dosis reduce o

das por los antiinflamatorios, al reducir las alteraciones de la permea-

anula las ventajas comparativas en su perfil de seguridad gastrointestinal

bilidad de la mucosa provocadas por estos fármacos.

con respecto a los AINEt.

Antagonistas H, . No reducen significativamente el riesgo de úlceras sintomáticas en pacientes que toman AINE.

El perfil de seguridad de los coxib incluye sus posibles efectos adversos

Inhibidores de la bomba de protones. Los IBP reducen significati -

renales y cardiovasculares (duplican el riesgo basal de sufrir complicaciones

vamente el riesgo de lesiones ulcerosas (demostradas endoscópi-

card iovasculares). Asimismo, los coxib también se han re lacionado con un

camente) re lacionadas con el consumo de AINE. Se les considera

incremento del riesgo trombótico. Estos efectos adversos han hecho afinar

el fármaco de elección en la prevención de las lesiones producidas

mucho los cr iterios para seleccionar su empleo en un paciente concreto.

por AINE.

En Europa están contraindicados en aquel los pacientes con antecedentes previos de enfermedades cardiovascula res o hipertensión no controlada.

•

AINE selectivos (coxib). En pacientes que precisan ser tratados con

Sin embargo, los metanálisis de ensayos cl ínicos y estudios observacionales

AINE y presentan factores de riesgo para desarro llar complicaciones

han contemplado que no solo los coxib, sino la mayor parte de los AINEt, se

asociadas a estos medicamentos, se puede valorar la utilización de

asocian a un incremento de este tipo de riesgo cardiovascu lar. De entre los

un cox ib sin necesidad de añadir un fármaco gastroprotector. Este

AINEt, el d iclofenaco parece ser el más cardiotóxico y, por el contrario, el

beneficio disminuye o se anula si el paciente t oma tratamiento

naproxeno es el más seguro en pacientes con riesgo cardiovascu lar.

concomitant e con AAS a dosis bajas. Además, existen estudios que señalan que en pacientes con historia de complicaciones asociadas

Tratamiento de la úlcera por AINE (T.bl. 27)

al empleo de AINE, la seguridad de la istración de un coxib aislado es similar al empleo de un AINEt asociado a un IBP. •

Tabla 27

AINE selectivos (coxibl + IBP. El empleo de un AINEt asociado a un IBP o el empleo de un coxib aislado no reducen completamente el riesgo de

Pautas a seguiren el tratamiento de úlcera por AINE

úlcera y sus complicaciones. Por eso, en situaciones de máximo riesgo (paciente con historia previa de HDA por úlcera péptica) la asociación de

• Suspender AINE • AnliSl'crelores (lBP [de elecciónl/anti-H): - Úlcera duodenal 8 semanas - Úlcera gástrica 12 semanas • SiH. pylori positivo: erradicación • Si no SI' puede suspender AINE: mantener IBP a mayor dosis

un coxib (celecoxib 200 mg/12 h)junto a un IBP (esomeprazol20 mg/12 h) parece ser la estrategia de profilaxis más efectiva. •

Estrategia de profilaxis gastrointestinal en pacientes tratados con AINE (Tabla 28). Si el paciente no tiene factores de riesgo no precisa tratamiento gastroprotector; pero sí se recomienda segu ir las medidas de carácter general anteriormente mencionadas.

Pautas de actuación frente a la úlcera péptica por AINE (MIR 16-17, 751

Prevención de las lesiones gastrointestinales asociadas a los AINE •

Tabla 28

Riesgo Bajo riesgo (nofactorl's dI' riesgo)

Medidas generales: Revisar la indicación del AINE. Evitar el empleo de AINE en aquellas situaciones en las que puedan ser sustituidos por fármacos menos tóxicos (p. ej., paracetamol).

Ausencia de riesgo (V (sin AAS) Riesgo (V (con AAS)

AINEt

Naproxeno

Modl'rado (1-2 factores de ril'sgol

Alto (historia prl'via de úlcera péplica complicada o má5 dI' 2factorl's de riesgo)

• AINEt + ISP • AINEt + misoprostol • (oxib Naproxeno + IBP

(oxib + IBP (además erradicar H. pylon)

Seleccionar el AINE menos tóxico (entre los AINEt: aceclofenaco, diclofenaco e ibuprofeno). Emplear la dosis mínima eficaz. Util izar los AINE el menor periodo de tiempo posible.

intestinal

• Evitar AINEI ocoxib • Si es imprescindible el tratamiento anliinflamalorio: (oxib + IBP (además de erradicar H. pylori) - Naproxeno + IBP (si riesgo (V > riesgo GI; además erradicar H. pylori)

Recomendaciones terapéuticas a los pacientes que precisan AINE según el riesgo gastrointestinal (GI) y cardiovascular ((V)

39

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO RECUERDA

Si el paciente presenta al menos un facto r de riesgo y se le va a prescrib ir

Los fármacos anticoagu lantes por sí mismos no son ulce rogénicos, pero su asociación a los AINE y AAS aumenta el

un AINEt, debe asociarse al t ratamiento un IBP a dosis estándar mientras

reciba el antiinflamatorio. Como alternativas a esta pauta se debe:

riesgo de sangrado gastrointestinal, a l exacerbar las lesiones provocadas por estos medicamentos.

Asociar al AINEt, misoprostol a dosis de 200 ~/6 -8 horas. Sustituir el AINEt por un coxib. En este supuesto sólo sería

, ,

necesar io asociar IBP si el riesgo gastrointestinal es a lto.

Dispepsia

Antiagregantes plaquetarios (AAS a dosis bajas, clopidogrel)

Se considera dispepsia al dolor o molestia (saciedad precoz, distensión, plenitud, eructos, náuseas), en genera l leve, loca lizado en el epigast ri o, bien continua o int ermitente. La dispepsia se puede clasificar en varios tipos: Dispepsia no investigada. Este té rmino engloba a los pacientes que pre• sentan la clínica po r prime ra vez y a aq ué llos en los que la sintomatología es recu rrente, pero que nunca han sido sometidos a una evaluación diagnóstica. Dispepsia orgá nica. Se refiere a cuando, mediante diferentes prue• bas diagnósticas, se identifican causas orgán icas que justifican los síntomas. • Dispepsia funcional. Cuando, tras rea lizar pruebas complementarias (incluida la endoscopia), no se encuentra ninguna causa que la justifique. Es necesario excluir la d ispepsia asociada a H. pylori, defin ida por aqué lla que mejora tras tratam ie nto erradicador frente a H. pylori y no recurre a los 6-12 meses de tratamiento (Figura 47).

y tracto gastrointestinal Entre los pacientes tratados con AAS a dos is bajas que desarro llan lesiones gastrointestinales, la mayoría desarrollan erosiones o pequeñas ulceraciones gastrointestinales as intomáticas y sólo en un pequeño porcentaje las úlceras son sintomáticas y/o complicadas (hemorragia d igestiva o muerte). Parece que el riesgo re lativo de presentar una complicación gastrointestina l es superior con AAS a dos is bajas que con clopidogrel. Los factores de riesgo de los pacientes trata dos con AAS a dosis bajas y clopidogrel para desarro lla r una úlcera y sus complicaciones d igestivas, están peor defin idos que en e l caso de los AINE (Tabla 29). Tabla 29

AAS dosis bajas

Oopidogrel

Historia previa de úlcera complicada (el más importante)

Historia previa de úlcera complicada

Historia previa de úlcera

(ombinadón: dopidogrel + AINE

¡

Edad avanzada (> 70 años)

(ombinadón: dopidogrel + AAS

Tratamiento erradlcador

H. pylori

(ombinadón: dopidogrel +

Dispepsia Investigada con H. pylorl positivo

(el más importante)

¡

anticoagulante Dosis cardioprote
¡

Mejorra srntomas

No

n~spUl~sta

Combinación: AAS + AINE Combinación: AAS + anticoagulante Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales en pacientes tratados con AAS a dosis bajas y clopidogrel

¡

¡

No recurrencia alos6-12meses

Recurrencia srntomas

¡

La estrategia de profi lax is gastrointestina l e n pacientes tratados con AAS a dosis bajas y otros antiagregantes plaqueta rios consiste en: Si el paciente no tiene factores de riesgo, no precisa tratam iento gastro• protector, pero sí se recomienda segu ir las medidas de carácter genera l al igu al que en el caso de los AINE. • Los pacie ntes con uno o más factores de riesgo deberán recibir tratam iento gastroprotector concomitante. Los IB P constituyen el tratam iento de elección. No está indicado sustituir AAS a dosis bajas por clopidogrel como estrategia profiláctica, pues la seguridad gastrointestinal de l clopidogrel como terapia a islada es inferior a la combinación de AAS a dosis bajas junto a un IBP.

Dispepsia asociada a H. pr'ori

¡ Dispepsia funcional

Dispepsia funcional vs. dispepsia asociada H. pylori Asimismo, en función de los síntomas predominantes, se clasifica en: • Tipo ulcerosa . Predomina la epigastralgia posprandial, mejo rando con la ingesta alimentaria o con los antiác idos (típica de l consumo de AIN E). •

RECUERDA

Tipo motora. Se caracteriza por la plen itud, distensión, sac iedad temprana y náuseas.

La infección por H. pylori y los AINE son factores de riesgo independientes para desarrollar compl icaciones gastrointestinales.

En cuanto a la fisiopato logía de la dispepsia funcional, el origen de los síntomas no está claro.

40

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09 . Úlcera péptica producida por H. pylorf y por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)


Teóricamente, la clínica se debe a un solapamiento de alteraciones motoras (retraso en el vaciamiento gástrico) y sensitivas (hipersensibilidad a la distensión mecán ica).

Dispepsia no investigada

¡ Paciente < SS años, sin signos y síntomas de alarma

La actitud diagnóstica viene condicionada por la presencia de datos de a larma (pérdida de peso, vómitos, disfag ia, sangrado digestivo y masa abdominal palpable).

¡ Test del aliento + tratamiento emtdkador

En ausencia de estos dat os de alarma no está just ificada la realización de pruebas diagnóst icas de entrada. De hecho, en los pacientes con dispepsia no invest igada, menores de 55 años y s in síntomas ni signos de alarma, se recomienda la estrategia test and treat (prueba d iagnóstica de H. pylori, y si es positivo, se establecería e l t ratamiento erradica dar) como primera opción, por delante del tratamiento ant isecretor empírico o la endoscopia, dejando las pruebas d iagnósticas para aque llos pacientes con mala evolución. Esta estrategia de test and treat sólo es coste- eficiente si la prevalencia poblacional de H. pylori es mayor de l 20%.

¡

Sí N ¡r--"--¿Mejoría dinica? _-"'°'---'1

Fin del tratamiento

¡ ¡r - - - 2N'0'---- ¿MejOría clínica? Reevaluar los síntomas

La presencia de datos de alarma, o e l debut a edad superior a los 55 años, ob li ga a panendoscopia oral desde e l inicio (Figura 48).

.1 .1 .1 .1 .1 .1 .1 .1

Tratamiento empírko antisecretor (lBP ... )

MIR 16-17, 75, 76 MIR 15· 16, 73 MIR 14--15, 3, 4, 41 MIR 13·14, 52, 78, 81 MIR 1(}"11, 35 MIR 09· 10, 28 MIR 08· 09, 15 MIR 07· 08, 3, 5

""

del tratamiento

¡

¡

Tipo dismotilidad

Tipo ulceroso

¡

¡

Añadir procinéticos y tratar durante 4 semanas

Mantener o doblar la dosis IBP durante 4 semanas

I

I

I

~

¿Handesapareddo los síntomas? Fin del tratamiento

Endoscopia u otras pruebas

Algoritmo de actuación ante la dispepsia no investigada

.1 Las úlceras pépticas son más frecuentes en la primera porción o bulbo duodenal.

.1 El tabaquismo es considerado un factor de riesgo ulcerogénico, y es la causa más común entre las que son responsables de la refractariedad al tratamiento .

.1 Las gástricas ocurren con mayor frecuencia en la reg ión antropilórica, y son, en genera l, de mayor tamaño que las duodenales.

.1 La prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de úlcera es la endoscopia .

.1 Aunque la causa más frecuente de hemorragia digestiva suele ser la úl cera duodenal, el riesgo relativo de sangrado es mayor para las úlceras gástricas deb ido a su mayor tendencia al sangrado .

.1 En las úlceras por AINE, si no es posible evitar la prescripción del AINE, es obligado el uso de l IBP.

.1 La causa más frecuente de úlcera péptica duodena l es la infección por H. pylori, responsable del 95% de las duodenales y del 70-80% de las gástricas.

Casosclínicos Paciente que ingresa por hemorragia digestiva alta. No existen antecedentes de consumo de AINE. La endoscopia reve la úlcera gástrica en incisura angularis de 2 cm, con una base de fibrina. Se realizan biopsias del margen de la úlcera y una biopsia antral para prueba rápida de ureasa con resu ltado positivo. ¿Cuá l de las siguientes actitudes es la más correcta?

3) Ranitidina 150 mg/día inicialmente, y tratamiento triple anti-H. pylori, si la histo logía confirma la presencia del germen. 4) Tratamiento anti-H. pylori, seguido de un antisecretor confirmándose después la cicatrización y erradicación de la bacteria.

RC: 4 1) Esclerosis endoscópica de la úlcera, seguida de tratamiento tr iple antiH. pylori durante 7 días. 2) Omeprazol 20 mg/día, durante 1 mes.

Varon de 6S años, cons umidor ocasional de ibuprofeno por artrosis. Acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal. Durante su estancia en la sala de

41

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DIGESTIVO

espera del hospital realiza un vómito he-

1) Úlcera duodenal Forrest 1<3 - Esclerosis endoscópica + perfusión Lv. de IBP.

mático. PA 60/40 Y Fe 120 Ipm. Se proce-

2) Úlcera duodenal Forrest lb· Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfu-

de a coger dos vías periféricas de 16 G Y a la expansión con suero salino, coloides y transfusión de dos concentrados de hematíes con estabilización hemodiná-

sión i.v. de IBP. 3) Úlcera duodenal Forrest 111- Colocación de hemoclip e IBP v.o.

4) Úlcera duodenal Forrest III - IBP v.o. y alta hospitalaria.

RC:4

mica del paciente. Se realiza endoscopia

urgente en la que se objetiva sangrado en jet. ¿Cuál sería el diagnóstico y mane-

Mujer de 85 años, en tratamiento

jo terapéuticos más adecuados?

con clopidogrel por un AIT previo. Acude al Servicio de Urgencias por melenas. PA 120/40, Fe 60, Hb 14,5. Se realiza una endoscopia urgente observándose lo que se aprecia en la imagen. ¿Qué tratamiento considera correcto? ¿De ser necesario un tratamiento protector gástrico de mantenimiento, cuál elegiría?

1) Úlcera duodena l Forrest la - Esclerosis endoscópica y clips + perfusión i.v. de IBP. 2) Úlcera duodenal Forrest Ib - Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfu sión i.v. de IBP. 3) Hemorragia por varices - Esclerosis + somatostatina i.v. 4) Úlcera Forrest lIa - Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. e ingreso hospitalario

Re: 1 Mujer de 30 años, diagnosticada de migraña, en tratamiento con diclofenaco. Acude al Servicio de Urgencias por hematemesis. PA 120/40, Fe 60, Hb 14,5. Se realiza endoscopia urgente en la que se visualiza una lesión ulcerosa pla na cubierta por material blanquecino. • •, ¿Qué binomio diagnóstico-terapéutico considera correcto?

. ' ,., A. •

,. . .. • • ,

,

,

"

1) Esclerosis endoscópica + perfusión i.v. de IBP. No requiere tratamiento de manten imiento. 2) Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. de IBP. Después, pan toprazol20 mg/24 h como tratam iento de mantenimiento. 3) Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. de IBP. Después, ranitidina 150 mg/24 h como tratamiento de manten imiento. 4 ) Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. de IBP. No requiere tratamiento de mantenim iento posterior.

~.~.

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RC:2

42

ERRNVPHGLFRVRUJ

Fisiología y fisiopatología intestinal

Es un temo pora entender más que p3ra estudiar. Presta esfll'Ciol ¡¡¡eoción alo fi>iologíodelavitom irl.l B'l y alas prueb.Js diagnóstkas de molabsorción.

Fisiología intestinal Digestión y absorción

(V".06)

r. " La digestión es el proceso de transformación (mediante hidrólisis) de los

""

al imentos ingeridos en sustancias más sencillas para ser absorbidos a través de la mucosa intestina l. Se inicia en la cavidad oral (amilasa salival) V

Colon

en e l est ómago (lipasa y pepsina), pero es en el intestino delgado donde

tiene lugar la mayor parte de este proceso. El pH alcalino de l intestino favorece que se activen las enzimas pancreáticas (lipasa, amilasa y proteasa) que digieren la grasa, los hidratos de ca rbono y las proteínas, respectivamente.

Después de que haya acontecido la d igestión y los nutrientes se hayan hidro-

lizado hasta sus formas más simples, tiene lugar el proceso de absorción, que es el paso de los productos de la digestión, de la luz intestinal a la circu-

r....

lación linfática o portal a través del enterocito.

G rUilJ

Aunque la mayoría de los nutrientes pueden absorberse a lo largo de todo el YrtMÑI'IU A.D. E '1 K

tubo digestivo, cada uno de ellos tiene un área de mayor absorción (Figura 49).

Á
Digestión y absorción de los principios inmediatos y oligoelementos

Yrt;¡¡rnN

a,

Vi~m;n .. • "

Grasas Absorción de nutrientes Digestión. La digestión de t ri glicéridos (TG) comienza en el estómago por la

Hidratos de carbono

lipasa gástrica. La entrada de grasas al duodeno produce que las células duodenales generen secretina y co lecistocinina (CCK), que estimu lan la secreción pancreática de lipasa y bicarbonato (HCO,), respectivamente. La CCK, a

Digestión. Los azúcares se ingieren como almidón, sacarosa V lactosa.

su vez, también genera contracción de la vesícula biliar para que libere sales

La amilasa sal ival V la amilasa pancreática los hidrolizan a disacáridos que

biliares. El HCO, mantiene el pH alca lino y permite la activación de la lipasa

son desdoblados por las disacáridasas del borde en cepi llo del enterocito a

pancreática que hidrol iza los TG a ácidos grasos libres V monoglicéridos.

monosacáridos.

Absorción. Los ácidos grasos libres y monoglicéridos interaccionan con las

Absorción. Los monosacáridos se absorben en el intestino proxima l V medio.

sa les biliares para ser absorbidos en el intestino proximal.

Proteínas Los TG de cadena media tienen características especiales: no reqUieren enzimas pancreáticas ni sales biliares para su absorción. Pueden ser

Digestión. Comienza en el estómago por la pepsina, pero fundamentalmente

directamente tomados po r el enterocito e hidrol izados por una lipasa

se rea liza en el intestino por las proteasas pancre áticas (tripsina, quimotrip-

present e en e l borde en cep illo de la mucosa. No necesit an ser incorpo-

sina, elastasa, carboxipe ptidasa). Las proteasas pancreáticas se secretan

rados a las lipoproteínas y pueden pasar directamente al sist ema porta l.

como zimógenos inactivos, siendo la enterocinasa de la mucosa intestina l

Dada esta fáci l digestión se emplean mucho en fó rmulas especiales de

(producida por las células epiteliales del duodeno estimuladas por la llegada

al imentación.

de alimento proteico) la que hidroliza el tripsinógeno a tripsina que, seguida-

43

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DIGESTIVO mente , activa a todas las demás e nzimas. Las peptidasas de l borde e n cepi llo

vitamina Bu marcad a por vía oral y se mide la concentrac ión de la vitam ina en la

del enterocito hidrolizan los oligopéptidos a aminoácidos.

orin a a las 48 horas. Si en orina existe menos del 7% de la vita mina oral istrada, el test es patológico e indica malabsorción de cobalamina. Para determinar

Absorción. Los am inoácidos se absorben en el intestino medio.

el origen de esta malabsorción se va istrando la vitamina Bu progresiva mente, junto con facto r intrínseco/enzimas pancreáticas/antibiótico. En función

Calcio

de lo que corrija el trastorno, se establece la causa del mismo (Figura 50).

Se absorbe en el duodeno por transporte activo depend iente de la v itamina D.

Fibra dietética

Hierro

Existen dos tipos de fi bra, la soluble y la insoluble.

El hierro ingerido en la d iet a se encuentra fundamentalmente en forma

La fi bra soluble produce ácidos grasos de cadena corta que componen el

férrica (Fe") que es muy insoluble en con diciones fisiológicas, por lo que se

sustra to energético fundamental del colonocito, y por eso tienen efectos tró-

convierte a la fo rma fe rrosa (Fe") que es la que se absorbe en el duode no. El ácido gástrico por su pH bajo, al mante ne r el hie rro en forma ferrosa, aumenta su absorción .

ficos a nivel cólico. La fibra insoluble ti ene un efecto laxan te y regu lador intestina l, debido a que retiene agua y se excreta en heces.

Cobalamina (vitamina

8 '2) (MIR 15-16, 4HO¡ MIR 14· 15, 212· HM)

Agua y sodio Digestió n. La v itamina Bu se obtiene al ingerir proteínas animales. Al jugo gástrico se secretan la proteín a ligadora de cob alamina y el factor intrínseco

El agua se absorbe fundamen talmente en el intestino delgado, siguiendo la

sintetizado por las células parietales. La v itamin a Bu ingerida llega al estó-

absorción del sodio y glucosa a través de un cotransportad or que no se afecta

mago, en donde por la acción del ácido gástrico y de la pepsina, se separa de

en la mayoría de las enfermedades que cursan con diar re a, lo que hace que

las proteínas animales y se une a la proteína ligadora de coba lamina hasta

la istración de una solución de glucosa y sal sea úti l cl ínicamente para

llegar al duodeno. En el duodeno, por la acción de la trips ina pancre ática,

el manejo de la d iarre a y la deshidratación . El resto del agua es absorbida por

este complejo se degrada y la cobalamina liberada se une al facto r intrínseco.

los colonocitos del co lon .

Jugo pancreático. Regulación de la secreción pancreática

Absorción. La vitam ina Bl> un ida al factor intrínseco se absorbe en el íleon te rmina l, gracias a la unión con el receptor específico del factor intrínseco, y se almacena en el hígado.

El jugo pancreático const a de dos componentes:

•

Las sigu ientes pato logías causan déficit de v itam ina Bu: •

• • •

Componente exocrino:

Gastritis atrófic a y anem ia pern iciosa. Por déficit de célu las parietales

Componente hidroelectrolítico (producido por las células ductales)

y, por tanto, déficit de sín tesis del factor intrínseco.

fo rmado fundamentalmente por el bica rbon ato que prov iene de la

Insuficiencia pancreática, por la ausencia de tr ipsina.

filtración del plasma y que aumenta su concentración al aumentar

Sobrecrecimiento bacteriano, por aum ento de la captación de la cob ala-

la secreción pancreática.

mina por las bacter ias intestinales.

Com ponente enzimático (producido por los acinos) constit uido

Alteraciones a nivel de íleon termin al (re sección quirúrgica, inflamación)

por amil asa, lipasa, fosfolipas a A, colesterol esterasa, col ipasa,

que generan falta de absorción .

endopeptidasas (tripsina, qu imotripsina), exopeptidasas (ca rboxi· peptidasa, aminopeptidasa), el ast asa y ribonucleasas . Las enzim as

El test diagnóstico para va lorar la etiología del déficit de vitamina Bu es el test de

pancreáticas se secretan en forma de cimógenos inactivos, siendo

Sch illing. Para realizar este te st, inicialmente se debe istrar vitamina Bu por

una enterocinasa producida por la mucosa duodena l la que hidroliza

vía intramuscular para rellen ar los depósitos. Posteriormente, se istrará

el tr ipsinógeno a tripsin a, que seguidamente activa todas las demás,

Vitamina Bu intra muscu lar

¡ VItamina B" marcada vía ora'

~

Se mide en orina a las 48 h

< 7% --> Ma'ab sorción

¡

¡

¡

¡

istrar Vitamina B" + FI

istra r Vitamina 6 u + Enzimils pancreá ticas

istrar Vitilmina 6" + Atb

No se corrige

~

~

~

Se corrige

Anemia perniciosa

Se corrige

In suficiencia pancrd tka

Se corrige

SobrecrecimlenlO bacteriano

Test de Schilling (FI: factor intrinseco; Atb: antibióticos)

44

ERRNVPHGLFRVRUJ

J Lesión en lIeon terminal


10. Fisiología y fisiopatología intestinal

inclu ido el propio tripsinógeno. Para la actividad de la tripsina, es necesario un pH alcalino, entre 8 y 9. •

Hígado

Componente endocrino (insulina y glucagón) producido por los islotes de Langerghans.

Vena

po,",~,

Regulación de la secreción El páncreas exocrina está bajo contro l nervioso (mediado por la aceti lco lina por estímulo vaga l) y hormonal a través de la secretína y la CCK producidas por las cé lulas duodenales (Figura 51). •

La aceti lco lina y la CCK, estimulan la secreción de enzimas por los acinos.

•

La secretina estimu la la secreción de electrolitos por las célu las ductales.

Duodeno Acetilcolina y CCK fleoo

to?rminal Circulación enterohepática

Enzimas

Acil'lO

Dueto

Regulación de la secreción

Sales biliares. Circulación enterohepática

Proceso de la digestión

La bilis está compuesta por agua, electrol itos, fosfolípidos, colestero l, pigmentos bil iares y ácidos biliares, siendo estos últimos el componente predom inante. Los ácidos biliares se sintetizan en los hepatocitos a partir del

Fisiopatología intestinal

co lesterol, v iajan por el árbol bi liar y se almacenan en la vesícu la bi liar. Después de ingerir alimentos, se libera CCK desde la mucosa intestina l que produce que la vesícula se contraiga y vacíe su contenido en el duodeno, donde

Maldigestión y malabsorción

los ácidos biliares facilitan la absorción del colesterol, de las vit aminas liposolubles (A, D, E, K) Y de las grasas estimu lando la acción de la lipasa pancreática. Por acción de la flora bacteriana, en el intestino los ácidos bil iares

La maldigestión se produce por la hid rólis is defectuosa de los nutrientes y se

se desconjugan, lo que perm ite su reabsorción a nivel del íleon terminal. A

debe a alteraciones en el número o en la función de las enzimas digestivas.

través de la circul ación portal vuelven al hígado donde se reconjugan y se

Son causas de maldigestión:

secretan de nuevo a la bilis (circulación enterohepática, Figura 52).

•

Los procesos que impidan la activación de las enzimas pancreáticas, ya sea por alteración del pH duodenal (gastrinoma) o por alteración neuronal mediada por el nervio vago (gastrectomía).

La formac ión de bil is es esencia l para la digestión y la absorción intestinal de •

los lípidos y las v itam inas liposolubles, para la homeostasis del colestero l y

Los procesos que disminuyan la formación de enzimas pancreáticas (pancreatitis crónica, cáncer de páncreas).

para impedir la formac ión de cálcu los bil iares y renales, dado que es quelante •

del ca lcio. Las enfermedades colestásicas (cirrosis biliar primaria, colangitis

Las situaciones de déficit de enzimas (intolerancia a la lactosa).

esclerosante, coledocolitiasis), las resecciones de íleon terminal y el sobrecrecimiento bacteriano, interrumpen el proceso de form ación y recircu lación

La malabsorción se produce por una absorción de la mucosa defectuosa. Las

de la bi lis generando maldigestión de grasas (diarrea esteatorreica), déficit

causas de malabsorción son (M IR 12-13, 45):

de v itaminas liposolubles (osteoporosis, coagulopatía), disl ipidemia, liti asis

•

Anormalidades de la mucosa intestinal: esprúe, am iloidosis, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, a-j3-lipoproteinem ia.

biliar y litiasis renal de oxalato cálcico.

45

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO • •

I

1

Disminución de la superficie de absorción: síndrome de intestino corto, by yeyunoilea l, resección íleal. Disminución de la concentración de sales biliares: enfermedad hepá-

1

\

j

1

Diagnóst ico de la esteatorrea

tica, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad o resección ileal. •

Infección: enfermedad de Whipple, infecciones parasitarias y bacterianas.

•

Obstrucción linfática: linfoma, tubercu losis, linfangiectasia. Trastornos cardiovasculares: insuficiencia cardíaca congestiva, insufi-

•

Apuntes del protesorJ;;l

ciencia venosa mesentérica.

• •

Inducida por fármacos: colestiramina, colchicina, laxantes. Inexplicada: síndrome carcinoide, d iabetes, hipertiroidismo e hipotiroi-

¿,'J .

dismo, insuficiencia adrenal, hipogammaglobulinemia.

•

Diagnóstico

Clínica y diagnóstico del paciente con esteatorrea (Figura 53)

•

Test de malabsorción grasa o test de Van de Kamer (sirve para confirmar la existencia de esteatorrea). Es la determinación cuantitativa del

Clínica

contenido de grasa de las heces. Se cons idera patológico cuando existen

7 g de grasa o más en heces/24 horas.

•

Los síndromes malabsortivos y por mald igestión cursan con diarrea esteato-

Test de la D-xilosa (se utiliza para saber si la esteatorrea se debe a

rreica, pérdida de peso y malnutrición. Pueden asociar ma lestar abdom ina l

malabsorción o maldigestión). La D-xilosa es un azúcar que no requiere

y distensión. Además existen síntomas específicos, debidos a los déficits de

hidrólisis (no necesita ser digerida). Su absorción sólo depende de que

nutrientes no absorbidos. En general, existen hipocolesterolemia e hipoalbu-

la mucosa intestinal del yeyuno e íleon proximal esté indemne. Tras su

m inemia, así como trastornos hidroelectrolíticos.

absorción, se elimina por completo por orina. Si existe daño mucoso, la D-xilosa no se absorberá y, por consiguiente, no será detectable en orina, lo que confirma la existencia de ma labsorción. Su uso es cada vez menor por la elevada tasa de falsos negativos (no detecta pequeñas alteraciones) y fa lsos positivos (sobrecrecimiento bacteriano, insuficien-

Cribado: cuantificación grasas en hec;e$/l4 h

cia renal, ancianos y ascitis).

¡ ¡

•

Test de la secretina- pancreozimina (en los pacientes con ma ld igestión sirve para saber si la causa de la misma es pancreática). Es la prueba más

Esteatorrea (> 7 9 en 24 horas)

sensible y específica de insuficiencia pancreática exocrina y el test más precoz para detectar una pancreatitis crónica incipiente. Consiste en la

Prueba de la D-xilosa, pruebas de imagen, estudio Inmunológico y microbiológico

medición de la secreción pancreática de bicarbonato, tri psi na, ami lasa y lipasa tras estimularla con secretina intravenosa. •

Pruebas respiratorias (en los pacientes con ma labsorción sirve para filiar la causa de la m isma). Existen varios test respiratorios para d iag-

Normal, maldlgestlón (Insuficiencia pancreática exocrina)

I

Test de secretina (la más sensible) Test de pancreolauryl

I

nosticar d iferentes patologías malabsortivas. El fundamento básico es el

Anormal « 4,5 9 en orina a las 5 horas de dar 25 9 de D-xllosa)

mismo para todos: Se istra un azúcar marcado isotópicamente por vía ora l.

Malabsorclón

Se recoge el aire exhalado.

Ancianos Falsos (+ ) Ascitis Insuficiencia renal

Se m ide en el aire exha lado la existencia del marcador isotópico. Si lo hay, el test es d iagnóstico. De ellas, cabe destacar:

Tratamiento: enzimas pancreáticas

Test respíratorio de la lactosa- H,. Diagnóstico de déficit de lactasa.

Prueba de D-xllosa C14 lactulosa H,

Test respiratorio de la D-xílosa marcada con C14 y de lactulosa. H, . Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano. Test respiratorio de los ácidos bilíares marcados con C14 (CI4-co-

Normal Malabsorclón

¡

Pruebas endosc6picas y radiológicas Biopsia intestinal, siempre diagnóstica en: A-JJ..lipoproteinemla: enterocltos llenos de Ilpldos Hipogammaglobulinemia: ausencia de c@lulas plasmáticas Enfermedad de Whlpple: macrófagos con Incluslon.es PAS (+) ZN H MAl: macrófagos con Inclusiones PAS (+ ) ZN (+ )

liglicina). Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano y malabsor-

Anormal Sobrecrecimlento bacteriano

ción de ácidos bilia res.

1

•

Cultivo de aspirado duodel"\al: confirmación > 100microorglml si predominan anaerobios o coliformes > 10'mlcroorglml

Cultivo de aspirado duodenal (sirve para confirmar la existencia de sobrecrecim iento bacteriano). Es la prueba más específica para diagnosticarlo. Se realiza obteniendo una muestra de jugo duodenal med iante endoscopia y cultivándola. Es patológica si existen más de 10' m icroor-

¡

ganismos o bien más de 10' microorganismos/m i, si predominante mente son anaerobios y co liformes.

Tratamiento: antibiótico

•

Pruebas de imagen. Todos los pacientes con malabsorción deben tener un estudio radiográfico del intestino delgado. La mejor prueba para valorar el intestino es la enterorresonancia que tiene la mayor capacidad diagnóstica sin aportar radiación. El intestino también se puede valorar con tráns ito

Manejo del paciente con esteatorrea

baritado, con enteroclisis, con enteroscopia y con cápsula endoscópica.

46

ERRNVPHGLFRVRUJ


•

10. Fisiología y fisiopatología intestinal

RECUERDA

Biopsia intestinal (MIR 10-11, 34). Se obtiene mediante endoscopia. La biopsia es patognomónica en las siguientes entidades: a -~- lipoprote i nemia:

Cuando se decide hacer una biopsia intestinal para llegar al d iagnóstico definitivo del cuadro malabsortivo, hay que te ner en cuenta que la rentabilidad diagnóstica estará relacionada no solamente con la especificidad anatomopatológica de las distintas lesiones, sino también con la extensión de las mismas; así, se pueden encontrar: • Lesiones específicas y extensas: biopsia diagnóstica. Enfermedad de Whipple (Figura 54). Aga m maglobu Iinemia. a-j3-lipoprotei nem ia. Infección por MAl.

enterocitos llenos de gotas de grasa.

Agammaglobulinemia: ausencia de células plasmáticas. Infección por MAl: macrófagos con inclusiones PAS (+) y Ziehl· Neelsen (+). Enfermedad de Whipple: macrófagos con inclusiones PAS (+), Ziehl Neelsen (-) (Figura 54).

•

'. ,'/

• ----- . • • • '11 .' <" •._ •

~_~:>

-

•

•

Lesiones sem iespecíficas y parcheadas: biopsia posible mente diagnóstica. Linfoma intestina l. Amilo idosis. Crohn.

•

Lesiones poco específicas y focales: biopsia no diagnóstica (anormal). Enfermedad ce líaca. Déficit folato/B". Esclerodermia. Sobrecrecimiento bacteriano.

PREGUNTAS

-

MIR

Enfermedad de Whipple. Macrófagos repletos de bacilos PAS (+) IN (-) negativos en la lámina propia del intestino

,/ La actividad de las enzimas pancreáticas en el intestino se real iza gracias al pH > 4 que mantiene el bicarbonato. En el duodeno se absorben calcio y hierro. En el intestino proximal y med io se absorbe ácido fólico.

,/ ,/ ,/ ,/

MIR MIR MIR MIR

15-16, 14-15, 12-13, 10-11,

41-ED 212·HM 45 34

,/ El estudio de la esteatorrea se inicia con la confirmación de la misma cuantificando la grasa en heces de 24 horas (patológico con ~ 7 g de grasa/día). El test de la D-xilosa se emplea para valorar la integridad de la pared intestinal. Puede haber falsos positivos en e l sobrecreci miento bacteriano (SCB), insuficiencia renal, ancianos y pacientes con ascitis.

,/ La vitamina B" se une en el estómago a la proteína ligadora de coba lam ina y en el duodeno al factor intrínseco para fina lmente absorberse en el íleon distal. Las causas de déficit de coba lamina se diagnostican por el test de Sch illing.

,/ Existen cuatro biopsias intestinales que son patognomón icas: la enfermedad de Wh ipple, la agammaglobulinem ia, la a-~ - lipoprote i nemia y la infección por MAL

,/ En íleon distal se reabsorben por transporte activo los ácidos bi liares, formando el llamado círculo enterohepático.

Casoscllnicos de 7 kg de peso, anemia con VCM de 112 fL, vitamina B" 70 pg/ml (normal: 200-900 pg/ml), ácido fólico sérico 18 ng/m l (normal: 6-20 ng/ml), grasas en heces, 13 g/día. l a prueba con mayor sensibilidad, específica y sencilla para el diagnóstico del síndrome digestivo que padece este paciente, es:

Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputación de 50 cm de íleon están abocados a padecer: 1) 2) 3) 4)

Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Síndrome de dumping. Anemia megaloblástica. Diarrea de tipo osmótico.

1) 2) 3) 4)

RC:3 Paciente de 38 años, con fenómeno de Raynaud y esclerodactilia, presenta diarrea de heces pastosas, en número de 2-3 deposiciones al día, pérdida

Anticue rpos antiendomisio tipo IgA. Prueba del aliento con xi losa-C14. Determinación de lactasa en la mucosa intestinal. Tinción con PAS de la biopsia intestinal.

RC: 2

47

ERRNVPHGLFRVRUJ

Síndromes malabsoltivos

Es untemo muy prtguntodo. especiolmenteel diagnóstko del sobre{¡ecimiento ylaenfermedad (~lío(a.

Enfermedad celiaca del adulto (EC)

Sobrecrecimiento bacteriano

(MIR 16-17, 81; MIR 08-09, 6) Es una enferm edad de mecanismo inmunitario caracterizada por: o

Es un síndrome caracterizado por una m alabsorción asociada a un au mento

Intole ranc ia a la fracción gliadina del gluten (presen te en el trigo, cebada, centeno V avena).

del número de bacterias en el intestino delgado. o

Presencia necesaria de los HLA DQ2 o DQ8. Generación de autoanticuerpos circul antes contra la enzima tisular

situaciones que hagan fracasa r estos mecanismos serán causa de un sobre -

o

transglutaminasa, contra la gliadina V contra el endom isio. Ma labsorción secundaria a la lesión intestina l inducida por la gliadina.

crecimiento bacteriano (MIR 15-16, 78):

o

Biopsia tipica pero no patognomónica (clasificación de Marsh): aumento

o

La parte proximal del intestino suele ser estéril gracias a tres mecanismos: la acidez gástrica, el peristaltismo y la li beración de inmunoglobu linas. Las

•

Situaciones de hipoclorhidria: anemia pern iciosa, gastrectomía.

de linfocitos intraepitel iales V de células plasmáticas en la lám ina propia

•

Estasis intestinal: por alteraciones anatómicas, como las estenosis

(Marsh 1), hiperplasia de las cr iptas (Marsh 11), atrofia de ve llosidades

(Crohn, enteritis postradiación), las fístul as, los divertícu los o las alte -

(Marsh 111), hipoplasia (Marsh IV) (MIR 14· 15, 3¡ MIR 14· 15, 33¡ MIR

raciones posqu irúrgicas, o bien por alteración de la motilidad intestinal

08· 09, 260). Asoc iación con otras enfermedades autoinmunitarias como la d iabetes

como en la esclerodermia, neuropatía diabética, am iloidosis o hipotiroi •

o

dismo.

mellitus tipo 1, la tiro iditis autoinmunitaria, la hepatitis autoinmunitaria,

Inmunodeficiencias.

la dermatitis herpetiforme y el déficit de IgA. Aumento del riesgo de tumores, sobre todo de linfoma intestinal de cé lu-

o

Clínicamente se manifiest a como un síndrome de malabsorción. Es f re-

las T, pero también de linfomas en otros ó rganos, carc inomas de orofa-

cuente la anemia macrocítica por ma l absorción de vitam ina B11, ya que

ringe, de esófago, adenocarcinoma de intestino delgado y de mama.

las bacterias anaerobias la consumen. Sin embargo, no es habitual el

Clínica

déficit de ácido fólico, pues algunas bacterias anaerobias pueden hasta producirlo.

En el paciente adulto lo más frecuente es que la EC curse de manera El déficit de vitamina B11 no se corrige con fact or intrínseco, sino con anti-

asintomática (80% de los pacientes). Cuando da síntomas, éstos son por

bióticos.

orden de frecuencia: astenia (82%), dolor abdominal (77%), meteorismo (73%), anemia ferropénica (63%), osteomalacia, osteopen ia, osteoporo-

El d iagnóstico se establece con un cultivo de un aspirado intestinal (más de

sis (36%) con su cons iguiente riesgo de fracturas . Es un hallazgo hab itual

10' microorganismos/mi o bien más de 10' microorga nismos/mi, si son predom inantemente anaerobios o coliformes) o con pruebas respiratorias como la de la D-xilosa ma rcada con C14, la de la lactulosa-H, o la de los ácidos

los datos de ma labsorción específica de nutrientes (ferropenia e h ipoca lcemia).

Diagnóstico (Figura SS)

biliares marcados con C14.

(MIR 16-17, 82¡ MIR 13-14, 80¡ MIR 10-11, 34; MIR 07-08, 6)

RECUERDA El d iagnóstico de la EC del adulto se basa en la presencia de anticuerpos a

Ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano, la prueba de la D-xilosa carece prácticamente de va lor.

títulos altos y biopsia compatible. Ante todo paciente con sospecha clínica de EC, inicia lmente se sol icit ará la

El tratamiento consiste en cor regir la causa subyacente y en inistrar anti-

IgA total y los anticuerpos. Los anticuerpos (Ac) que aparecen en los pacien-

bióticos (tetracicl inas, clindamicina, amoxicilina-cl avu lánico, metron idazol,

tes ce líacos a títulos altos (superior a 10) son los Ac antigliadina IgA e IgG,

am inoglucósidos) en ciclos de 7-10 días.

Ac antirreticul ina, Ac antiendomisio IgA y Ac antitransglut aminasa IgA e IgG. Los más específicos son los Ac antiendomisio y los más sensibles son los an titransglutaminas IgA y, por eso, son los más uti lizados tanto en el cribado de

Es f recuente la recurrencia; en este caso se realizan ciclos de trat amiento con antibióticos no absorbibles como la rifaxim ina durante 7-10 días al mes.

la enfermedad como en el seguimiento (Tabla 30).

48

ERRNVPHGLFRVRUJ

1 1. Síndromes malabsortivos


Tabla 30

los anticuerpos de ti po IgA no pu eden incrementarse, por lo que care -

Anticu!rpos

S!nslbilldad (%)

Esp!dfidad (%)

cen de valor diagnóstico en la EC En estos pacientes deben sol icita rse

Antigliadina

75-90

82-95

los anticuerpos de tipo IgG (antigliadina o antitransglut aminasa), o bien

Antiendomisio

85-98

97-100

Antitransgl uta minasa

90-98

94-97

real izar estudio genético. Si los anticuerpos de tipo IgG están elevados o el estudio genético es positivo, se re alizará bio psia que confirmará el

Sensibilidad y especificidad de los anticuerpos séricos

3.

d iagnóstico. Familiares de pacientes afectos. El cribado a familia re s se real iza solicitando, o bien el estud io genético, o los anticuerpos. Si el estud io genético es positivo o los anticuerpos están elevados, la biopsia intestinal confirmará el diagnóstico.

¿An l lcue rpoS pos itivos?

Tratamiento (MIR 14-1S, 34; MIR 14-1S, 93)

s,

No

El tratam iento consist e en retirar el gluten de la dieta y en aportar los nutrien-

¡

tes deficitarios.

¿Probabilidad clinica alla o razon" bl e?

El adecuado cump li mient o de la dieta se valora con los Ac (deben normal izarse en los pacientes que cumplen la dieta exenta de glut en).

Si

¡

¡

Heterod imero DQ1-DQ8 del HLA

Valorar

I

¡ ,

La causa más frecuente de la falta de respuesta a la dieta (ausencia de mejoría cl ínica y persist encia de Ac positivos) es el incumplimiento de la misma.

diagnóstico

Si el paciente cum ple la dieta, otras causas de fa lta de respuesta son: un

alternativo

d iagnóstico incorrecto, desarro llo de un linfoma intestina l, déficit de lactasa concurrent e o desarrol lo de una col itis microscópica.

¡

El 5% de los pacient es sigue pre sentando síntomas y lesiones hist ológicas a

L

pesar de una d iet a correcta sin gluten, es lo que se conoce como enfermedad celiaca refractaria. Esta entidad se t ra ta con corticoides o inmunosupreBiopsias d uooenoyeyunales

sores, pero tiene mal pronóstico (su pervivencia del SO% a los 5 años).

¡

¡

¡

¡

Manh I

Marsh 2

Marsh 3

Marsh O

61fro Enfermedad de Whipple

Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celiaca

IF;."~ 56)

Cuando 10sAc son positivos, siempre se debe realizar una biopsia de la unión duodenoyeyunal para confirmar el diagnóstico.

Malabsorci 6n Artritis no deformante Fiebre lin fadenopatfas Alteraciones neurológicas Enteropatfa pierde-protelnas

Actua lmente, si los Ac están elevados (y se norm alizan con la retirad a del gluten), y la biopsia es compatible (cl asificación de Marsh), no es necesario real izar una segunda biopsia confirma toria y se asume el diagnóstico. La realización de segund a biopsia confi rma toria queda reservada para los casos en que el diagnóstico sea dudoso.

Biopsia diagnóstica: matrófagO$ ton Induslones PAS I+J en mutoSa yganglios

RECUERDA Para diagnosticar una enfermedad celiac a en el adulto es imprescindible real izar una biopsia intestinal.

Zi ehl-Ne-elsen (+ ) _ _ _ _ _ __ • M. avium-intfllcellula,e

Baci los

1.

1

Zi ehl-Ne-elsen H

Situaciones especiales:

- - - - - -_ . Tropheryma whipplei

Pacientes con alta sospecha clínica V Ac negativos. Hay pacientes con EC y Ac negativos (EC seronegativa). En estos pacientes se debe solicitar

Enfermedad de Whlpple

el estudio genético. La susceptibilidad genética se estudia determinando

~

los heterodímeros HLA DQ2 (presentes en e190% de los pacien tes [MIR 1S-16, 47J) y el DQS (presente en eI3%). Si son positivos, la biopsia con -

Sin t rat am iento es mortal

firmará el diagnóstico. Si son negativos, como poseen un elevad o valor predictivo negativo, se descarta la existencia de EC 2.

Tratamiento de elección a MXal menos 1 año

Pacientes con déficit de inmunoglobulina A (lgA). Los pacientes con Algoritmo diagnóstico de la enfermedad de Whipple (CTMX: cOtrimOlCazol)

esta enfermedad tienen niveles muy bajos o ausencia de IgA. En ellos

49

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO Sin tratamiento es una enfermedad fatal, pero con antibióticos (de elección e l cotrimoxazol durante un año) la mayoría mejoran.

Rara enfermedad sistémica producida por un actinomiceto grampositivo llamado Tropheryma whipplei. Se man ifiesta con un síndrome de malabsorción junto con artritis no deformante (que puede preceder en años a las manifestaciones intestinales),

,/ ,/ ,/ ,/ ,/ ,/ ,/

fiebre, linfadenopatía perifé rica, trastornos neurológicos, enteropatía pierde-proteínas, manifestaciones cardíacas y melanosis cutánea. La biopsia intestinal es diagnóstica y patognomónica demostrando macrófa-

gos en la mucosa con gránulos citoplasmáticos PAS positivos, Ziehl-Neelsen negativos. Una apariencia similar de los macrófagos se puede ver en la infec-

MIR 16-17, 81, 82 MIR 15-16, 47, 78 MIR 14-15, 3, 33, 34, 93 MIR 13-14, 80 MIR 10-11, 34 MIR 08-09, 6, 260 MIR 07-08, 6

ción por Mycobacterium avium intracelluJare, aunque en este caso la tinción de Ziehl-Neelsen es positiva.

,/ El diagnóstico de sobrecrecim ie nto bacteriano se puede real izar con técnicas invasivas (aspirado duodenal) o no invasivas, como pruebas respiratorias (xi losa-C14, lactu losa-H, ).

,/ l a causa más frecuente de fa lta de respuesta a la d ieta sin gluten es el incumplimiento de la dieta. ,/ En la enfermedad celiaca hay un aumento del riesgo de tumores, sobre todo dellinfoma intestinal de células T. Si un paciente tiene síntomas intestinales, a pesar de una d iet a sin gluten, hay que plantearse, en primer lugar, la mala realización de la dieta y también un d iagnóstico incorrecto, otra causa concurrente o un linfoma.

,/ la enfermedad celiaca se debe a la intolerancia a l gluten, que se encuentra en cereales como trigo, centeno, avena y cebada. ,/ la enfermedad celíaca en e l adulto se puede manifestar como malabsorción de un solo nutr ie nte (anem ia ferropénica, hipocalcemia). ,/ los anticuerpos con mayor sensibilidad en la enfermedad celiaca son los antitransglut aminasa tisular IgA.

Casosclínicos Una paciente de 58 años acude a la consulta por diarrea de 3 meses de evolución, con dolores cólicos abdominales, síndrome anémico y e dema en inferiores. Fue diagnosticada de enfermedad celiaca hace 15 años, realizando dieta sin gluten durante 3 meses. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

Paciente de 60 años que consulta por diarrea y pérdida de peso en los últimos meses. Seis años antes, se había practicado una gastrectomía % con vagotomía troncu la r. En un análisis reciente se ha descubierto anemia . la sospecha clínica es de posible sobrecrecimiento bacteriano intestinal. ¿Cuál, de entre las siguientes pruebas, le resultaría menos útil para el diagnóstico? 1) Cuantificación de grasa en heces. 2) Test de D-xilosa. 3) Test de Schi lling. 4) Cultivo selectivo de asp irado yeyuna l.

1) la paciente posiblemente no padecía enfermedad celiaca. 2) la determinación en suero de anticuerpos antigliadina ayudará a conocer si la enfermedad está en activa. 3) Es necesario descartar la presencia de un linfoma intestinal. 4) Es necesario descartar la existencia de enfermedad de Whipple.

RC:2

RC:3

so

ERRNVPHGLFRVRUJ

Diarrea crónica

Aprendeaconocer ladiferencia entre di¡¡rrea¡¡gud¡¡ ycrónica, ¡¡sí como entre 105 principales tijXlssemiológic05 dedi.¡rre¡¡ crónica.

diarrea suele cursar con un gran volumen de heces, pero es raro que presenten productos patológicos.

Concepto

•

Diarrea facticia. Es una diarrea autoinducida. La causa más f recuente es el abuso de laxantes. Generalmente, los pacientes suelen negar la ingestión de laxantes, pues se re laciona a trastornos psiquiátricos. La diarrea en

Se cons idera que un paciente tiene diarrea cuando presenta una var iación

un paciente con hallazgos de anorexia nerviosa sugiere abuso de laxantes.

significativa de las características de las deposiciones respecto a su hábito

•

Diarrea funcional. Es aquélla en la que no se encuentra una causa

intestinal previo, tanto en número como en consistencia. Si dura menos de 4

estructural ni bioquímica que la justifique. El ejemplo más representa-

semanas se habla de d iarrea aguda y si dura más, de diarrea crón ica.

tivo es el síndrome de intestino irritable. Tabla 31

La causa más f recuente de diarrea aguda es la diarrea infecciosa (véase Sección de Enfermedades infecciosas).

DialTea osm6tica

Al contrario que la diarrea aguda, el agente causa l de la d iarrea crón ica no suele ser una infección, sino una enfermedad del intestino o una patología de otro órgano o sistema que secundariamente afecta al intestino.

Tipos de diarrea crónica Según su fisiopatología, se definen varios tipos de diarrea crón ica: osmótica,

Mecanismo fisiopatológico

Exceso de solutos no absorbibles en la luz intestinal (atraen agua)

Secredón supera la absorción

Mucosa intestinal

Nonnal

Normal

Volumen fecal

< 1.000 mi/día

> 1.000ml/día

Equilibrio ácido-base

• Heces hipertónicas • pH fecal áddo

• Heces isotónicas • Acidosis hipopotasémica

Relación con el ayuno

Cede con el ayuno

Persiste con el ayuno

Ejemplos

Intolerancia a la lactosa, Vipoma, carcinoide, enterotoxinas, malabsorción glucosa o galactosa, malabsorción de ácidos biliares, ingesta de sorbitol, laxantes adenoma velloso

secretora, esteatorreica, por alteración de la motil idad intestinal, inflamatoria, facticia V funcional (Tabla 31). •

Diarrea secretora

Características diferenciales entre diarrea osmótica y diarrea secretora

Diarrea osmótica. Rec ibe este nombre ya que debido a una ausencia de absorción, ciertos solut os aumentan su concentración en la luz intestinal y esto atrae agua del enterocito a la luz intestina l por un mecanismo de ósmosis desencadenando la diarrea. Las características de esta diarrea se encuentran en la Tabla 31.

•

Diagnóstico IF;g"~ 57)

Diarrea secretora. Es aquella diarrea producida por una alteración en el transporte de iones yagua a través de epitelio intestinal, de tal manera que se produce un aumento de la secreción de iones y con ello de la secreción de

•

agua a la luz. Las características de esta diarrea se encuentran en la Tabla 31.

El primer paso del d iagnóstico ante un paciente con diarrea crónica, es d ife -

Diarrea esteatorreica. Es aquélla que presenta un exceso de grasa en

renciar si se trata de una d iarrea orgánica o una diarrea funcional. La diarrea f unciona l es una diarrea Nbenigna N , ya que no se asocia a malabsorción ni a

las heces como consecuencia de una maldigestión (enfermedades pan creáticas o sobrecrecimiento bacteriano) o de una malabsorción (enfer•

enfermedades graves y no tiene mayor transcendencia que la de la molestia

medad celiaca, enfermedad de Whipple u otras enteropatías).

que la diarrea ocasiona a los pacientes. La diarrea orgánica se debe a una

Diarrea inflamatoria. Este tipo de diarrea es propia de aquellas entero-

enfermedad intestinal o sistémica, suele asociar malabsorción y puede llegar

patias que cursan con inflamación de la pared intestinal como la col itis

a ocasionar cuadros graves con necesidad de co lectomía o con degeneración

ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la d iarrea asociada al SIDA Vla col itis

maligna.

postradioterapia y suele presentarse en forma de diarrea con productos •

patológicos (sangre, moco o pus).

Existe una serie de datos cl ínicos que hacen sospechar un origen orgánico

Diarrea por alteración de la motilidad. Es secundaria a un trastorno

(síntomas y signos de alarma):

nervioso. Esta diarrea se ve en la neuropatía diabética, hipertiroid ismo,

•

Diarrea de co rta duración (menos de 3 meses).

síndrome de dumping postgastrectom ía, V postvagotomía. Este tipo de

•

Diarrea de predominio nocturno.

51

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO

DlarTl!a

> 4 semanas

Anamnesls

Diarrea funcional

Diarrea org'nic;;ll

I

¡

sr

Dudas

¡

¡

Trat amiento

Analftica + estudio de he<:l!$

sint omát ico

¡

¡

Equ ilibrio ácid o- base

Sangre oculta en heces positiva

¡

¡

pH ácido

Isotónica Gran volumen feca l

¡ Intolerancia

a hidratos de carbono

¡

¡

¡

¡

Normal

Co procu ltivo

Estealorrea

I

I

¡

Calprotect ina fecal

Valorar diarrea

Infe.::ciosa

Wasl! Figura 53,

¡

¡ Colonoscopia

¡

¡

EII

Neop lasia colon

Sospecha tum or neuroendocrino

algoritmo

funcional: 511 (Apartado 13.2)

de esleatorrea

¡

¡

Normal

Alta

¡

I

Fu n cio nal

• Orgánica

¡

¡

Radiologfa

Colonoscopia

Radiologfa

Algoritmo diagnóstico de la diarrea crónica (EH: enfermedad inflamatoria intestinal; 511: síndrome del intestino irritable)

• • • • • • •

de la dia rrea orgánica en donde está aume ntada, como e n la enfermedad infl am atoria int estinal, en la celiaquía, e n las úlceras digestivas y en la diverticulitis.

Diarre a continu a más que int ermitente. Comienzo súbito.

Pé rd ida de más de 5 kg de peso. Alteración a na lítica: velocidad de sed ime ntación elevada, bajo nivel de hemoglobina, nivel de albúmina bajo. Presencia de sangre en heces. Aparición de fie bre. Aparición e n edades avanzadas (> 40 años).

Cuando el d iagnóstico diferenc ia l no está claro, a pesar de una cor recta an amnes is, o cua ndo se sospe che una diarrea o rgánica, se deben rea lizar las sigu ie ntes pruebas diagnósticas: 1. Examen de las heces: Leucocitos fecales. Se observan en las d iar re as infl amatorias (diarre as bacte ri anas invas ivas, enfermeda d infl amato ria intestinal). Sangre oc ulta en heces. Se obse rva en las d ia rreas inflamatorias. Si a pa rece sangre en las heces sin leucocitos feca les, hay que sospecha r ne oplasia de colon o trast orno vas cular agu do del intestino. pH en heces. Si e s inferior a 5,3 es sugestivo de d ia rrea osmótica, por ejemplo, por intole ranc ia a hidratos de ca rbono. Grasa en heces. Ma ldigestión de las gras as o malabsorción en ge nera l (Figura 58). Copro cultivo e investigación de parásitos. Aunque es infrecue nte qu e la d iarrea crónica se deba a una infección, dete rminados agentes infecciosos como Giardia lamblia o Clostridium difficile pueden ca us arla . Calprotectina fecal. Es una prot e ína citoplasmática liberada po r los leucocitos. Se co rrelaciona con e l daño de la barre ra intestinal y, por ta nto, se asocia con el grado de infl amación intestina l. Es muy útil para difere nciar la d iarrea funcional, en donde se encuent ra no rma l,

•

Visualización de grasa fecal al microscopio óptico 2. 3. 4. 5.

52

Estudios analíticos. Re actantes de fase aguda, medición de hormonas tiroi deas, gastrina, VIP. Estudios radiológicos. Ra diografía de abdomen para ver calcificaciones pancreáti cas, tránsit o baritad o, TC, ente ror re sonancia. Estudios endoscópicos. Colonosco pia con ileoscopia, cápsula endoscópica. Pruebas terapéuticas. En a lgunas circunst ancias de diarrea de causa no cla ra se puede realiza r un tratamiento empírico co n antibióticos, colestiramina, enzimas pancre áticas, di eta sin lactosa y valo ra r la respuesta.

ERRNVPHGLFRVRUJ


12. Diarrea crónica

Tratamiento

PREGUNTAS .


MIR El tratam iento será el específico de la causa que origine la diarrea.

Ideasclave ,/ La causa más frecuente de diarrea aguda es la diarrea infecciosa.

,/ La diarrea secretora se acompaña de heces de gran volumen, acuosas y persistentes con el ayuno. Por ejemplo, tumores carcinoides o la d iarrea por adenoma ve lloso de gran tamaño.

,/ La diarrea orgánica presenta signos y síntomas de alarma y alteración de las pruebas diagnósticas y se debe a enfermedades digestivas o sistém icas que afectan al tubo digestivo. En contraposición, la diarrea funciona l no presenta datos de alarma y cursa con pruebas normales, siendo el máximo exponente de este tipo de diarrea el síndrome de intestino irritab le.

,/ En la diarrea crónica de un paciente con anorexia nerviosa hay que descartar abuso de laxantes. ,/ El examen de heces ayuda en el d iagnóstico diferencial de la d iarrea crónica. La prueba de imagen en la diarrea crónica es, fundamenta l· mente, la colonoscopia completa con toma de biopsias.

,/ La diarrea osmótica se debe a la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestina l, que arrastran el agua, provocando diarrea. Es el caso del déficit de lactasa, o de la malabsorción de glucosa-galactosa.

Una mujer de SO años acude a consul ta refiriendo un cuadro de dolor abo dominal, distensión abdominal y diarrea de 2 años de duración que se ha hecho más intenso en los últimos meses. Refiere que realiza deposiciones blandas varias veces al día, precedidas de dolor abdominal de tipo retorti· jón, sin guardar relación con las comidas. No ha presentado rectorragia ni pérdida de peso. En una analítica completa y extensa no presenta altera· ciones. ¿Cual será el diagnóstico más probable?

1) 2) 3) 4)

Intolerancia a la lactosa. Síndrome de intestino irritable. Gastrinoma. Hipertiroidismo.

Re: 2

S3

ERRNVPHGLFRVRUJ

Enfermedad inflamatoria intestinal y otras alteraciones intestinales

Es un temo fu nd.¡ mentalen el MIR, Hay que estructura r el estudioen CLl.Jtro puntos: diferenci.¡s entre Croh nycol ~~ ulcerosa, esquem.¡s de tratlmiento, man ifestaciones extraintestinales y aib.Jdo del c.lnw colúrrfftl l.

Patogenia

Enfermedad inflamatoria intestinal

La etiología de la EII es desconocida, por lo que sólo existen teorías para explicar la patogenia. Se cree que es debida a una comb inación de facto res genéticos, auto inmunitarios, amb ientales e infecciosos. Cualquiera

Epidemiología

de estos factores puede iniciar el proceso inflamatorio que, junto a una alteración de l sistema inmunitario, mantiene y amp lifica la inflamación.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad de base inmunológica que se caracteriza por una inflamación crón ica del tracto gastrointestinal. La enfermedad de Crohn (EC) y la col itis ulcerosa (CU) representan sus dos formas principales.

A nivel de la mucosa int estinal se produce una aglutinación de células inmunológicas que activan la cascada de la inflamación V los mediado-

res inmunitarios, como son las citocinas proinflamatorias, fundamenta lmente las ligadas a la respuesta Th1 y el factor de necrosis tumora l (TNF-u).

En nuestro medio, la CU es más prevalente; sin embargo, la incidencia de EC está aumentando en los últimos años. La máxima incidencia de la EII ocurre entre los 15-35 años. Existe un segundo pico de incidencia sobre los 60-70 años.

Diferencias entre EC y CU (T.bl. 32) (MIR 12-13, 1; MIR 10-11, 41; MIR 08-09, 251; MIR 07-08, 17)

Tabla 32

Enf!l1TI!dad d! Crohn

Colitis ulcerosa Epidemiología

Más prevalente

Más incidente

Faclor de riesgo

Tabaco protector

Tabaco desencadenante

Autoanlicuerpos

p-ANCA

ASCA

Localización

Empieza por REGO y se exliende proximalmenle afectando sólo al colon (Figura 59)

SO% respeta recto. Afecta a cualquier tramo del TGI

(sobretodo (LEON tenninal) PERIANAL

Macroscópica (endoscopia)

Microscópica (histología)

Continua

Segmentaría

Mucosa granular con úlceras superfi ciales y pseudopólipos

Mucosa en empedrado: úlceras profundas aftoides longitudinales ytransvergles (Figura 60)

Friabilidad (sangrado al roce)

Fístulas, fisu ras, estenosis

Sólo mucosa

Transmural Granulomas no caseificanles (50%)

Abscesos criplicos (PMN) Clínica Complicaciones

Asociaciones

• Diarrea sanguinolenta

• Fiebre + diarrea + dolor abdominal

• Tenesmo

• Masa palpable

• Megacolon lóxico

• Obstrucción por eslenosis

• Hemorragia

• Abscesos abdominales

• Neoplasia de colon

• Fístulas perianales y abdominales

• Pioderma gangrenoso

• Erilema nodoso

• Colangitis esclerosante

• Aftas • Cálculos de oxalato

Diferencias entre colitis ulcerosa y enfermedad de (rohn

54

ERRNVPHGLFRVRUJ

1 3 . Enfermedad inflamatoria intestinal y otras alteraciones intestinales


En la CU los síntomas dependen de la extensión de la inflamación: •

La frag ilidad de la mucosa provoca sangrado con facilidad, por lo que el síntoma más frecuente es la diarrea sanguinolent a con productos patológicos (moco y pus).

•

Si únicamente afecta al recto, la d iarrea es excepciona l y los síntomas más frecuentes serán la rectorrag ia, el tenesmo y los esputos rectales (eliminación de moco o pus sin heces).

En la EC la sintomatología depende del lugar de afect ación. La afectación del intestino delgado produce que la disminución de peso (por ma labsorción) sea más frecuente que en la CU: •

Cuando hay afectación gastroduodena l la clínica es similar a la úlcera péptica.

•

Cuando se produce afectación de intestino delgado, hay dolor abdom inal y d iarrea.

•

Cuando existe afectación del colon, aparece dolor abdom inal (síntoma más frecuente) y diarrea sanguinolenta (menos hemorrágica que en la CUlo

•

Cuando hay afectación ileal, existe dolor en fosa ilíaca derecha y puede notarse una masa a ese nivel.

Dada la afectación transmural de la EC, los pacientes tienen mayor fibrosis que puede provocar: •

Una estenosis que cursa como una obstrucción intestinal (Figura 61).

•

La presencia de masas o plastrones inflamatorios que finalmente pueden formar abscesos.

•

La presencia de fistu las enteroentéricas o enterocutáneas.

Colitis ulcerosa: múltiples ulceraciones

Enfermedad de Crohn ileal Visión endoscópica de la Tanto en la CU como en la EC, cuando la inflamación es grave y, en conse-

Clínica

cuencia, se produce un brote grave, a parte de la sintomatología ya descrita (determ inada fundamentalmente por la zona afectada y la extensión de la

Ambas entidades cursan en forma de brotes. Durante el periodo de l brote

afect ación), los pacientes presentan síntomas sistémicos como:

existe una inflamación aguda y por eso los pacientes están sintomáticos. Entre los brotes, la inflamación remit e V los pacientes están asintomáticos o si

• •

Fiebre. Ma lestar general.

tienen síntomas, son muy leves.

•

Taquicardia.

ss

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO •

Ana líticamente, increme nto de reactantes de fase aguda, anemia ferro-

una perforación, se requ iere colectomía total urgente, ya que la morbimortali·

pénica e hipoalbuminemia.

dad en caso de perforación puede superar el 2.0% (MIR 11-12, 226-CG).

La gravedad de los brotes se define según criterios clinicoanalíticos (Tabla 33). Fluidoterapia Intravenosa

Tabla 33

leve

¡ • Menos de SdeplMidones/día

Antlbloterapla (dprofloxadno + metronlda2ol)

¡

Afebril • Hb > 12 g/di •

Moderada

•

5-' Odeposidones/día

Glu,ocorti,oide~ intravenow~

Febrfcula • Hb8-12 g/di • Más de 10 deposiciones/día

1

•

Grave

•

No les puesta

Temperatura ;:>: 38'C

Infliximab

• Hb <8gJdl

1

No respuesta

Valoración de La gravedad de un brote de EII

Cirugía

Diagnóstico

Algoritmo terapéutico del megacolon tóxico

El d iagnóstico se establece por la confluencia de datos clín icos, de laboratorio, radiológicos y endoscópicos propios de la enfermedad, asociados a datos

Riesgo de tumores

histológicos compatibles, siempre que se haya e)(cluido una causa infecciosa

(MIR 15-16, 69; MIR 14-15, 38; MIR 12-13, 2; MIR 08-09, 10-CG)

(con coprocultivos o con cu ltivo de biopsias de colon). Existe un r iesgo aumentado de neoplasia colorrectal en los pacientes con EII El método de elección para la valoración endoscópica es la sigmoidoscopia

que afecta al colon. Los factores de riesgo son: la enfermedad extensa (p an-

flexib le (véase Figura 60) con toma de biopsias. Para evaluar el nivel de afec-

col itis), de larga duración, la asociación con col angitis esclerosante prim ar ia

tac ión, en la CU será necesaria una colonoscopia completa y en la EC, ade-

y los antecedentes familia res de cáncer colorrectal.

más de realizar una colonoscopia comp leta con ileoscopia, será necesar io en el momento de l diagnóstico realizar un tráns ito gastrointestina l, cápsu la

El crib ado se rea liza med iante colonoscopia (± cromoendoscopia) tom ando

endoscópica y gastroscopia.

biopsi as al azar tanto de segmentos sanos como de zonas de mucosa anorma les (3 -4 biopsias cada 10 cm desde el ciego al recto), en busca de d isplasia

Como prueba de valorac ión radiológica, en los últimos años, el tráns ito

o neoplasia intraepitelial. La proctitis no requiere seguimiento, ya que no

(véase Figura 59) ha sido sustitu ido por la enterorresonancia ya que, además

tiene incrementado el riesgo de cáncer de colon.

de presentar buena sensibilidad y especifidad para v isualizar el intestino, tamb ién aporta información sobre la exi stencia de fístulas o abscesos y no

En los pacientes con CU asociada a la colangitis escl erosante primari a, la

genera rad iacion es ionizantes.

colonoscopia de cribado se debe rea lizar en el mismo momento del d iagnóstico y repetir anua lmente (MIR 12-13, 2).

Cuando se sospeche una comp licación, se realizará una TC que visualizará las fístulas, estenosis y los abscesos. Para el diagnóstico de la enferme dad

Los aminosa licilatos, por sus efectos antiinflamatorios, previenen la aparición

periana l, la RM pélvica es muy úti l (MIR 15, 16- 11).

del cáncer colorrectal y retardan la evolución de la displasia al carcinoma.

Complicaciones

En la EC existe un aumento de adenoma co lorrecta l si existe colitis granu lom atosa, y hay un aumento del riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado,

Intestinales

sobre todo en segmentos aislados por cirugía o por fístulas enteroentéricas.

RECUERDA

Megacolon tóxico

Si aparece displasia de alto grado en las biopsias de criba do, el tratam iento es la colectomía total aunque la displasia aparezca únicamente en un segmento del colon.

Aparece en el 5% de los pacientes que tienen una enfermedad infl amatoria con afectación del co lon (CU o EC colónica) . Es una complicación muy grave, produciéndose una dilatación aguda del colon que puede te rminar en una perforación. Cursa con dolor y distensión abdominal, además de fiebre, taquicardia,

La primera colonoscopia se recomienda a los 8 años del comienzo de los síntomas.

desh idratación y disminución de los ruidos intestinales. Como desencadenantes

Posteriormente, los pacientes se estratifican en función del riesgo (Figura 63).

del cuadro se incluyen el brote grave, la realización de una co lonoscopia o un estudio baritado, la hipopotasemia, o los fá rmacos que dism inuyan la motilidad

El ha llazgo en las biopsi as procedentes de una colonoscopia de cribado de

(anticolinérgicos y opiáceos). Se diagnostica con la presencia de una dilatación

d isplasia de alto grado es indicación de colectomía tot al.

mayo r de 6 cm del colon transverso en una radiografía de abdomen. Inicialmente

Reservoritis

el tratamiento (Figura 62) es médico con fluidos intravenosos, antibióticos que cubran gramnegativos y corticoides intravenosos. Si no mejora, se puede realizar tratamiento con infliximab. Si con tratam iento médico el paciente no mejora a

La panproctocolectomía con anastomosis ileoanal y reservorio en "J" es el

los 3-7 días o aparece un claro deterioro cl ínico, una hemorragia incontrolable o

tratamiento quirúrgico de elección en la CU. Con el tiempo, la mucosa del

56

ERRNVPHGLFRVRUJ


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10." edición

inflamatorio. En func ión del órgano con el que comunique, las fístulas se clasifican en enteroentéricas o en enterocutáneas: • Las fístu las enteroentéricas más frecuentes son enterovesicales, enterovaginales y enteroprostáticas. Pueden dar lugar a abscesos. En la mayoría de las ocasiones que aparece un a fístu la suele existir inflamación intestinal, por lo que su manejo debe ir acompañado de l control de la actividad inflamatoria. • Las fístu las enterocutáneas constituyen parte de lo que se conoce como enfermedad perianal, caracterizada por la presencia de fis uras, abscesos ylo fístu las enterocutáneas e n la zona periana l. La existencia de enfermedad perianal no siempre se asoc ia a actividad inflamatoria intestinal.

Indk
¡

¡

¡

alto: colonoscopi

medio: colonoscopia cada 2-3

Riesgo bajo: colonoscopia cada 5 años

Rie~o

Rie~o

1 · Afect
1

1

· Afectación m
El resto

Prevención del cáncer colorrect
El tratamiento de la enfermedad perianal se rese rvor io sufre un proceso de adaptación funcional V morfológica (metaplasia colónica) pudiendo volver a expresar un proceso inflamato rio similar a la enfermedad original, denominado reservoritis (pouchitis). El riesgo de desarrollarla aumenta con el tiempo de evoluc ión tras la cirugía. la etiología no est á clara, pero parece que la microbiota intestina l juega un papel importante. Los síntomas son como los de una proctitis ulcerosa con diarrea líquida, tenesmo, recto rrag ia, dolor abdom ina l y malestar pélvico.

expone en la Figura 65.

RECUERDA los pacientes con EC perianal tienen más riesgo de compli· caciones extraintestinales.

En la endoscopia se observa actividad inflamatoria en la mucosa (edema, friabilidad, úlceras, pérd ida del patrón vascular, exudado mucoso). En las biopsias se observa un infiltrado inflamatorio agudo (infi ltrado polimorfonuclear, abscesos de las criptas, úlceras y depleción de mucina) o crónico (atrofia vellositaria, hiperplasia de las criptas y metaplasia cólica) (MIR 09· 10, 29·CG). El diagnóstico se realiza con la presencia de síntomas junto con cambios endoscópicos e histológicos compatibles.

Crónica

¡

¡

Antibiote'''pia (metronidazol -1- ciprofloxacinol

MIsmo tratamiento que aguda

, Enemas budesonida , Probiólicos

l

¡

¡

1 Anlibiolerapia: ciprofloxacino -1- melronidazol

Inmunosupreson~s:

AZA/6MP

Si no respuesta Anli-TNF -1- colocación de sedales

• Se entiende por fístula compleja: • Transestinleriana alta • Supraestinteriana • Extr.lestinteriana • Rectovagina les • Orificios externos múltiples • las que asocian actividad rectal/estenosis anal/dolor-fluctuación local

Si no respuesta

Budesonida vía oral

l

Fistulas complejas"

Trilltamlento s610 51 slntomas

El tratam iento de la reservoritis se expone en la Figura 64.

Aguda

Fistulas simples

Tratamiento médico de la enfermedad perianal (AZA: azatioprina; 6MP: 6-mercaptopurina)

Si no respuesta

Azatioprina

l

Extraintestinales (Tabla 34)

Si no respuesta

Biológicos

l

Manifestaciones cutáneas

Si no respuesta

•

Exéresis qui rúrgica del reservodo Tratamiento médico de La reservoritis

Fístulas

•

las fístu las son comunicaciones entre una zona del intestino que suele est ar inflamada y otro órgano debido a la extensión transmura l del proceso

57

Eritema nodoso. Es la lesión cutánea más frecuente y se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Se trata de la aparición de nó du los rojos pretibia les de las extrem idades infer iores. Responde al tratamiento de la e nfe rmedad subyacente o a esteroides tóp icos. Es más típico de la EC (Figura 66) (MIR 11-12, 34). Pioderma gangrenoso. Es una lesión necrótica ulcerada grave que evoluc iona independiente de la actividad de la enfermedad. Es más frecuente en la CU. Se trata con esteroides tópicos y antibióticos, pero puede necesitar esteroides intravenosos e infliximab V, en ocasiones, es

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO Enfermedad inflamatoria intestinal y embarazo

necesario resección del segmento intestinal afecto. No se debe confun -

d ir con el ectima gangrenoso (lesión cutánea causada por Pseudomonas) (MIR 13-14, 3-DM¡ MIR 13-14, 4-DM).

La actividad de la enfermedad durante el embarazo es causa de aborto V de retraso del crecim iento fetal, por lo que es importante mantener a la paciente sin actividad. •

Tratamiento no contraindicado durante el embarazo: los aminosalicilatos, los corticoides, la azatioprina y los tratamientos biológicos.

•

Tratamiento contraindicado durante el embarazo y lactancia: la ciclosporina, el metotrexato, el metronidazol y el ciprofloxacino.

Si existe EPA o enfermedad rectal será necesario rea lizar una cesárea. Tabla 34

Reladonadas con la actividad • Eritema nlHloso • Oculares (salvo uveítis HLA-B27( +)) • Artropatía periférica tipo 1

No relacionadas con la actividad • • • •

Espondilitis anquilosante Pioderma gangrenoso Colangitis esclerosante primaria Artropatía periférica tipo 2

Manifestaciones extraintestinales de la EII y su relación con la actividad de la enfermedad Eritema nadaso

Tratamiento Manifestaciones oculares

(MIR 13-14, 82, MIR 13-14, 88; MIR 09-10, 30)

Pueden verse conjuntivitis, episcleritis, uveítis e ¡ritis, genera lmente asociadas a actividad de la enfermedad. Existe una uveítis asociada a HLA-B27 que

Como ya se ha v isto, la EII, por su historia natural, cursa en brotes con periodos de remisión intercurrentes.

puede evolucionar de manera independ iente a la enfermedad. Por tanto, será necesario un tratamiento que remita la inflamación aguda

Manifestaciones hepatobiliares

(tratam iento del brote) y otro trat amiento que consiga mantener al intestino libre de inflamación una vez resuelto el brote para prevenir nuevos (trata-

Colel itiasis por cá lculos de colesterol secundario a la reducc ión de sales bilia-

miento de mantenimiento).

res en la EC por afectación del íleon terminal. Colangitis esclerosante asoDentro del arsenal terapéutico para la EI I, en orden ascendente de efecti-

ciada a la CU sin guardar relación con la actividad de la enfermedad.

vidad y de efectos secundarios, se cuenta con am inosalici latos, corticoides,

Manifestaciones renales

inmunosupresores, terap ias biológicas V, fina lmente, cirugía. Los antibióticos tamb ién tienen su papel en situaciones muy específicas.

Litiasis renal por oxalato en la EC con afectación ileal. Am iloidosis en EC avanzada.

Aminosalicilatos

Manifestaciones musculoesqueléticas

Estas son las principa les características: •

• •

Son fármacos anti inflamatorios que actúan únicamente al nivel del

Osteoporosis y osteomalacia: como consecuencia del tratamiento

colon, por tanto, son úti les en la CU y en la EC con afectación co lón ica

esteroideo y por disminución de la absorción de la vitamina D y calc io.

(tanto en el brote como en el mantenimiento).

Artropatía periférica:

•

Tipo 1: pauciarticular, afectando a articu laciones grandes, asimé-

Dado su efecto anti inflamatorio, tienen una acción protectora f rente al cáncer de colon.

trica y parale la a la actividad de la EII.

•

Tienen un efecto poco potente, por eso se emplean en monoterapia en

Tipo 2: poliarticular, afectando a articulaciones pequeñas, indepen-

los brotes leves y moderados. Sin embargo, también se utilizan en los

diente del curso de la EII. Se trata con sulfasalaz ina.

brotes graves, no por su potencia terapéutica sino por su efecto protector sobre el cáncer de colon.

•

Artropatía axial: espond ilitis anquilosante y sacroi leítis. Se asocia a HLA-B27 y evoluciona de forma independiente a la inflamación . El trata -

•

Los am inosalici latos son más potentes por vía tópica que por vía sistémica, por eso es preferible la primera (supositorios para la procti-

miento se puede encontrar en la Sección de Reumatalogía.

tis, espuma para la rectosigmoiditis V enemas para la co litis izqu ierda) (Figura 67). La vía oral se reserva para:

Manifestaciones hematológicas

Afectación pancolón ica. Ausencia de mejoría/t olerancia al tratamiento tópico.

La más habit ua l es la anemia; la ferropénica y la de trastornos crónicos

EC colónica.

son las más asociadas a la CU, mientras que la anemia hemolítica Coombs positiva, o por déficit de h ierro, folato o Bl1 se asocia a la EC. Como tras-

Son fármacos muy bien tolerados y con muy pocos efectos secundarios.

tornos inflamatorios que son, es frecuente observar leucocitosis y trom-

Entre los efectos secundarios que pueden apa re cer están la pancitopen ia, la

bocit osis.

nefritis intersticial y la pancreatitis.

58

ERRNVPHGLFRVRUJ



una toma de biopsia rect al por co lonoscopia. Si es positivo, los pacientes deben ser tratados con ganciclovir y pueden seguir con su tratamiento esteroideo. La coexistencia brote citomegalovirus impide la respuesta al tratamiento esteroideo.

RECUERDA Antes de catalogar a un paciente de corticorrefractario, hay que descartar una infección por citomegalovirus con una toma de biopsia rectal por colonoscopi a.

.- - - Enemas: colitis izquierda

Inmunosupresores - - - - Espuma: rectosigmoiditis

Hay tres inmunosupresores utilizados en la Ell: • Ciclosporina. S610 es úti l por vía intravenosa y en el brote corticorresis-

:...._ - - Supositorios: rectitis

tente de CU (MIR 13-14, S2). No sirve como tratam iento de manteni-

Vía oral: pancolitis

miento, dado sus efectos secundarios de HTA y nefrotoxicidad.

Localización de la acción de los fármacos en la co litis ulcerosa distal

•

Metotrexato. Se ind ica f undamentalmente en pacientes con EC en quienes ha sido necesario retirar los tiopurínicos, bien por ineficacia o por

Corticoides

tox icidad. Se istra por vía subcutánea o intramuscular. Sus efectos secundarios son la toxicidad hepática con desarrollo de cirrosis hepática y la aplasia medular, por lo que se debe istrar j unto con ácido fó lico.

Son fármacos muy potentes pero con muchos efectos secundarios, por eso

•

únicamente se usan en el brote de EII (tanto CU como EC), evitando su uso en el mantenim iento (MIR 09-10, 30).

TIopurinas: azatioprina y su meta bolito 6-mercaptopurina (se emplea en casos de intolerancia gastrointestinal a la azatioprina). Son los fá rmacos preferidos para el mantenimiento y la corticodependencia, tanto en la CU como

Los efectos secundarios a corto plazo son HTA, intolerancia glucídica y síntomas

en la EC. No son útiles en el brote porque su in icio de acción es retardado. Los

similares al síndrome de Cushing (acné, aumento de vello, cara de luna llena,

efectos secundarios más frecuentes son la mielosupresión y la pancreatitis.

aumento de peso). Con el tratamiento a largo plazo se observa miopatía proximal, cataratas, necrosis avascu lar ósea, osteoporosis, infecciones y atrofia suprarrenal.

Terapias biológicas

Existen dos tipos de corticoides usados en la EII:

Son los fármacos más potentes. Se emplean tanto en el brote corticorre-

•

De acción tópica. Tienen una potencia esteroidea limitada a la zona en

sistente como corticodependiente, así como en el tratamiento de manteni-

la que se liberan, pero apenas tienen efectos secundarios sistémicos:

miento, igua lmente en la CU como en la EC.

Dipropionato de beclometasona. Se libera en el colon y se usa en

RECUERDA

el brote de CU que no responde a am inosalici latos como paso previo al uso de corticoides sistémicos (con intención de evit ar usar

La ciclosporina y el infl ixim ab pueden evitar la co lect omía de urgencia en el brote grave de CU.

éstos, dado sus efectos secundarios). Budesonida. Se libera en el íleon terminal y se emplea en el brote leve-moderado de EC con afectación ileocecal.

Los fármacos bio lógicos más uti lizados en la Ell son anticuerpos dirigidos

•

De acción sistémica. Son los más potentes, pero en contrapartida se

contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) de tipo IgGl:

trata de los que más efect os secundarios tienen. El más usado es la

•

Infliximab. Es un anticuerpo quimérico (humano y murino), por lo que puede ocasionar reacc iones infusionales (rash, urticaria y broncoespasmo). Se istra por vía intravenosa cada 8 semanas. Es el fár-

prednisona. La dosis inicial es de 1 mg/kg/día. Su efecto es muy ráp ido, por eso se eva lúa su respuesta entre el tercer y el séptimo día:

maco biológico más usado y con el que más experiencia se tiene.

Si en este intervalo, el brote ha respond ido, se inicia la retirada

•

del tratamiento corticoideo de manera paulatina (pauta descen-

Adalimumab. Es un anticuerpo exclusivamente humano, por lo que no

dente, disminuyendo 10 mg de forma semanal hasta la suspensión)

son f recuentes las reacciones infusionales. Se istra por vía subcu -

para evitar la aparición de insuficiencia suprarrena l por la retirada

tánea cada 15 días.

•

brusca, y se inicia el tratam iento de mantenimiento.

Golimumab. Es un anticuerpo humanizado únicamente útil en la CU (no en la EC). Se inistra por vía subcutánea.

Existen algunos pacientes en los que al iniciar la pauta descendente

•

de esteroides desarrollan un nuevo brote, estos pacientes se deno-

Vedolizumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgGl

m inan corticodependientes (necesitan altas dosis de esteroides

dirigido contra una integrina (a4~7). Su uso está aprobado en la EC y en

para estar en remisión cl ínica). Dado que el corticoide no puede

la CU que no responde a los biológicos anti-TNF-a (infliximab, adal imu-

uti lizarse como tratam iento de manten imiento, estos pacientes se

mab y golimumab).

manejan con inmunosupresores y/o bio lógicos siguiendo la misma pauta que se emplea en el tratamiento de mantenimiento.

Al inicio del tratamiento (y manteniéndolo 6 meses) se pueden asociar los

Si en este intervalo el brote no ha respondido, se considera al paciente

fármacos biológicos con inmunomoduladores (tiopurinas lo más f recuente)

corticorresistente o corticorref ractario y se debe cambiar de estrate-

para aumentar su eficacia y dism inu ir su inmunogenicidad.

gia terapéutica o bien a inmunosupresores o bien a biológicos. >

Situación especial. En todo paciente con sospecha de corti-

Los principales efectos secundarios de estos fármacos son dos: las infeccio-

correfract ariedad, antes de cambiar el tratam iento, es nece-

nes y el desarrollo de tumores (neoplasias sólidas, síndromes linfoproliferati-

sario descartar la sobreinfección por citomegalovirus con

vos y neoplasias cut áneas).

59

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO Tabla

Dada la posibilidad de desarro llar una neoplasia, estos fármacos están contraindicados si el paciente presenta un a enfermedad tumoral activa o la ha presentado en los últimos 5 años.

3,,'_

Mantoux

Radiografía

dl!tórax

Diagnóstico

Actuación

Negalivo

Normal

Iniciar biológico

Positivo

Normal

TBC latente

Isoniacida 9 meses ycomenzar biológico a la lercera semana de haber iniciado la isoniacida

Positivo

Patológica

Posible TBC activa

Confirmar diagnóslico microbiológico_ Tralamienlo TBC. Conlraindicado biológicM

Debido al riesgo de infecciones previamente al uso de un fármaco biológico, será necesario rea lizar cr ibado de (M IR 13·14, 88):

•

•

Infección tuberculosa latente. Se rea lizará radiografía de tórax V Mantoux a todos los pacientes y en función de l resultado as í será la actuación (Tabla 35). Infección por VHB. Se solicitan serolog ías y ADN del VHB. Todos los pacientes con AgHbs(+) deben recibir profilaxis con antivirales ora-

TubercuLosis y fármacos bioLógicos

les (tenofovir o ent ecavir), independientement e del va lor de AON viral.

•

Antibióticos

Infección por VHC. Se solicitan serología y ARN del VHC. A día de hoy, de momento no está indicado el tratamiento profiláctico con antivirales

•

fuera de las indicaciones de tratamiento de la hepatitis crón ica (véase

Los empleados en la EI I son ciprofloxacino y metron idazol. Su uso principal es

Capítulo de Hepatitis v!ricas).

en el megacolon, en la enfermedad periana l y en la reservor itis.

Infección por VIH. Se puede va lorar iniciar un tratam iento biológico siempre y cuando la infección por VIH esté controlada (carga viral inde-

Tanto el tratam iento de la CU como el de la EC se exponen en la Figura 68

tectab le y CD4 por encima de 500).

y Figura 69, respectivament e.

1

Leve/moderado: S-ASA "tópico:!: oral·

Dip.opiona to de bedomet3son3

Ciclosporína i.v.

Brote Si no respuesta

•

Grave: S-ASA + Gluccx::orticoides

Si fracaso

Cortico rresi sIen le

Si fracaso

Biológicos

--~..

Mantenimiento y cortlcodepe ndlentes:

Cirugía

Si fracaso Si fracaso Biológicos

--~..

Cirugía

Tratamiento de la colitis ulcerosa

Si fracaso

•

Leve/moderado

Budesonida 9 mg/d

Ileocecal

•

Gl uccx::orticoides

Si fracaso Grave

•

Glucocorticoides

•

S-ASA

Colon

•

Si fracaso Co rticorres j ste nte

•

Si fracaso

•

Moderado/grave

Afectación ~. alta -~.. IBP + Gluccx::orticoides

Glucocorticoides

--~..

Corticorres istente

Si fracaso Si fracaso • Corticorresistente --~.. Biológicos ,

MantenImiento y corticodependlentes:

Azatioprina/metotrexato Si fracaso Si fracaso Biológicos

--~..

--~..

Cirugla

Tratamiento de la enfermedad de Crohn

60

ERRNVPHGLFRVRUJ

Biológicos

•

Si fracaso • Biológicos

Cirugla

Cirugla

Cirugla



Tratamiento

Otras patologías intestinales

Es fundament al una buena relación méd ico-paciente. Se debe tranqu ilizar al paciente y explicarle que los síntomas son de larga evolución pero no de riesgo v ita l, que mejoran con el tiempo y que no tienen potencial ma ligno.

Síndrome del intestino irritable El tratam iento es sintomático. Es la enfermedad gastrointestinal más frecuente. Se caracteriza por altera -

•

ciones del ritmo intestina l (estreñim iento o diarrea) y dolor abdominal en

Para el dolor: espasmolíticos y antidepresivos (siendo de elección los ISRS).

ausencia de anoma lías estructurales o una enfermedad detectable.

•

Para el estreñimiento: fibra soluble y laxantes (osmóticos, estimulantes).

•

Para la d iarrea: antidiarreicos como la loperamida.

Parece estar en relación con alteraciones en la actividad motora y mioeléctrica del intestino y con alteración en los mecanismos de percepción del

Para mujeres con Sil con predomin io de estreñimiento, refractarias al tra-

dolor (h ipera lgesia visceral).

tam iento habitua l, se han comercializado recientemente dos fármacos de mayor eficacia:

Clínica El cuadro com ienza en adult os. El hallazgo clínico más frecuente es la alte -

•

Prucaloprida (agon ista SHT4).

•

Linaclotida (agonista de los receptores guani lato ciclasa -C) que además posee efecto ana lgésico.

rac ión del ritmo intestinal entre estreñim iento y diarrea predom inando con

Colitis microscópica: linfocítica y colágena

el tiempo uno de los dos síntomas, asociado a dolor abdominal. No existen síntomas de alarma (Tabla 36). El cuadro clínico se exacerba con el estrés. La d iarrea no aparece por la noche y puede acompañarse de grandes cantidades

La colitis microscópica engloba dos enfermedades de etiología desconocida

de moco (MIR 11-12, 33) pero no tienen otros productos patológicos.

con inflamación de la mucosa colónica, pero sin ulceración. La colitis linfodtica se da por igual en ambos sexos, pero la colágena es más frecuente en

labia 36

mujeres. Datos de alanna en el sfndrome del intestino Irritable

Clínica

• Pérdida de peso, anemia, rectorrag ias, sangre omita en heces positiva • Aumenlo de la VSG

El principal síntoma de ambas es la diarrea acuosa crón ica. Es frecuente la

• Fiebre • Antecedente de estancias en países en los que existen enfermedades

pérdida de peso inicia lmente, pero tras unas semanas o meses, se estabiliza. No suele haber sangrado ni esteatorrea.

parasitarias endémicas • Presentación nocturna de los síntomas • Edad al inicio de la sintomatología > SO años

Se asocian a muchas otras enfermedades como artritis, hipotiroidismo,

• Historia fam iliar de cáncer de colon

hipertiroidismo, d iabetes mel li tus, hepatitis crónica activa y celiaquía, entre

• Historia fam iliar de EII

otras.

• Historia fam iliar de enfennedad celíaca

Diagnóstico

• Presencia durante la exploración física de dermatitis o artritis • Signos de malabsordón • Signos de disfunción ti roidea

Al hacer la co lonoscopia, la mucosa suele tener un aspecto macroscópico

Datos clínicos de alarma en eL síndrome deL intestino irritable

normal. El diagnóstico de confirmac ión es histológico, visualizando un infiltrado inflamatorio en la mucosa, con linfocitos intraepiteliales pero sin ulce-

Diagnóstico

raciones ni microabscesos. En la colitis co lágena, además de lo anterior; existe un engrosamiento formado por bandas de co lágeno por debajo del

Es un diagnóstico de exclusión. Para facilitar el diagnóstico y disminuir

epit elio de revestimiento, que se hace patente con la tinción con tricrómico

la necesidad de múltiples y costosas exploraciones, se han desa rrollado

de Masson (MIR 15-16, 32).

unos criterios d iagnósticos que definen el síndrome de intestino irritable

Tratamiento

(Tabla 37). labia 37

Se utilizan aminosalicitatos y budesonida por v ía oral.

Criterios diagnósticos del slndrome del intestino IlTitabh! Roma IV Dolor abdominal recurrente, como media, al menos 1 día a la semana en los últimos 3

.1 .1 .1 .1 .1 .1 .1 .1 .1

meses, relacionado con 2 o más de los siguientes criterios: • Se relaciona con la defe
61

ERRNVPHGLFRVRUJ

MIR 15-16, 11, 32,69 MIR 14-15, 38 MIR 13-14, 3-DM, 4· 0M, 82, 88 MIR 12-13, 1, 2 MIR 11-12, 33, 34, 226· CG MIR 10-11, 41 MIR 09-10, 29-CG, 30 MIR 08 -09, 10-CG, 251 MIR 07-08,17

DIGESTIVO

./ El eritema nodoso es la lesión cutánea más frecu ente en la EC y se co r re laciona con la actividad de la enfermedad.

,/ En la CU, la clínica puede ser de pancol itis 0, muy típico, de proctitis (sangrado recta l, tenesmo, eliminación de moco y pus). La friabilidad de

la mucosa colónica explica e l sangrado fácil con rectorrag ia. ./ Los corticoides son útiles en el trat amiento de los brotes, pero no para el mantenimiento.

,/ En la EC, la afectación puede ir de sde la boca hasta el ano, es segmentaría y respe ta e l recto. Es muy tipica la ile ítis (do lor en fosa ilíaca derecha, a veces con masa a ese nive l que refleja la inflamación trans-

./ Como inmunosupresores se em plean: azatioprina y 6-mercaptopurina, metotrexato (EC) y ci cl osporina (CU).

mural). ,/ El megacolon tóx ico es una complicac ión grave de la CU; se caracteriza

./ El infl ixim ab es muy útil en EII corticorrefractaria.

por di latación rel="nofollow"> 6 cm del colon transverso, Vsi la evolución no es favora ble, debe realizarse colectom ía.

./ Antes del tratamiento con infl ixim ab hay que descarta r infección por tubercu losis, VHB, VHC y VIH.

,/ Las compl icac ion es de la EC por su afectación transmura l son estenosis,

fístulas y abscesos.

./ El síndrome del intestino irritable es una enfermedad gastrointestinal muy frecu ente. Su d iagnóstico es de exclusión. Alterna estreñim iento con diarrea, que puede acompañarse de grandes cantidades de moco.

,/ En la CU exi ste riesgo de carcinoma colorrecta l, sobre todo si la enfermedad lleva tiempo de evolución y es extens a. Se deben real izar co lonoscopias de cr ibado para detectar displasia. En la EC hay r iesgo au mentado de carcinoma de intestino delgad o.

./ La colitis co lágena cursa con diar rea acuosa V se diagnostica al objetiva r una banda de colágeno subepitelial mediante tinciones histológicas.

En un paci ente de 28 años, con una co litis ulceros a inte nsa mente activa que no responde a 7 días de corti coides por vía endovenos a y que no presenta signos de peritonismo, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es ci erta ?

3) La colostomía de descompresión es, con frecuenc ia, segura y eficaz. 4 ) La azatioprina por vía oral puede inducir a remisión precoz y evita r la colectom ía.

1) La co lectomía inmediat a es el único tratam iento eficaz. 2) La ciclosporina intravenosa puede inducir a una rem isión y evit ar una colectomía.

RC:2

62

ERRNVPHGLFRVRUJ

Manejo de los pólipos y cribado del cáncer colorrectal

De este tema es im¡¡ortl nte tener las ideas da ras sobrl' los distintos tipos de pólipos yde có mo se realiLl ti cribado del c.jncerwlrnrectal.

Desde el punto de vista histológico, los pólipos de colon pueden clasifica rse en neoplásicos y no neoplásicos. En los siguientes apartados se exponen sus ca racterísticas.

pólipos Un pólipo es una tumoración que se proyecta en la superfkie de una mucosa y es visible macroscópicamente. Desde el punto de vista morfológico, los póli pos pueden clasificarse de la sigu iente manera (Figura 70): ped iculados (tienen un tallo de implantación longitudinal y alargado, Figura 71), sésiles (tienen una base

de implantación amplia y protruyen hacia la luz del colon, Figura 72) o planos (tienen una base de implantación amplia pero apenas protruyen, Figura 73).

Tipos de pólipos Pólipo sésil

Pólipo plano

Pólipo pediculado

63

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO Pólipos neoplásicos •

•

Adenomas. Todos los adenomas tien en algún tipo de d isplasia (l esión

Pólipos serrado s. Grupo heterogéneo de lesiones con arquitectura Nen dientes de sierraN en el epitelio de la cripta. Vía de carcinogénesis: BRAF, hipermeti lación . Tres tipos:

microscópica prem aligna del epitelio que t apiza las glándulas) y por

Pólipos hiperp lásicos: en re cto, no m alignizan.

eso todos tienen potencial de ma lignización. Existen unos factores que

Adenoma serrado sésil: colon derecho. Planos. Sí mal ign izan.

influencian el riesgo de ma lignización:

Adenoma serrado tradiciona l: co lon izqu ierdo. Pediculados. Sí malig-

Tamaño. A m ayor tamaño, mayor riesgo de ma lignizar.

nizan.

Tipo histológico. Los adenomas pueden ser vellosos, que son los que más riesgo tienen de ma lignizar, tubul ares que son los de

Salvo los hiperplásicos rectales, deben ser resec ados.

menor riesgo y t ubulovellosos con un riesgo intermedio.

Segu imiento pospol ipectomía: Sin displasia y < 10 mm: S años.

Grado de displasia. La displasia de a lto grado tiene más riesgo de malignizar que la de bajo grado. Multiplicidad. A mayor número de pólipos, mayor probabilidad de

Con displasia o > 10 mm: 3 años.

Pólipos no neoplásicos

que sean mal ignos.

Determinadas alteraciones citogenéticas. • El carcinoma in siru, o carcinoma intramucoso, corresponde a un ade-

Pólipos hiperplásicos. Son pequeños, mú ltiples, localizados fundamen t almente en el recto-sigma y ca re cen de po tencial mal igno.

noma con d isplasia de alto grado en la que las células carc inomatosas no

•

Pólipos inflamatorio s. Son los que ap arecen como consecuenc ia del

sobrepasan la capa muscular de la mucosa y, por tanto, no tienen capa -

proceso de regeneración de un foco inflamatorio. Se asocian a la El!. No

cidad de diseminación. El carcinoma invasivo es aquel que se extiende

poseen potencia l de ma lignización.

a la capa submucosa y, por t anto, posee capacidad de diseminación

•

(Figura 74).

Pólipos hamartomatosos. Proliferación de cé lulas maduras de la mucosa. Los pólipos solitarios no deben considerarse premalignos. Los asociados a poliposis sí pueden m aligniza r.

Manejo endoscópico de los pólipos Carcinoma intra mucoso

Pólipo

Carcinoma infiltrante

La colonoscopia es la técnica de elección para el diagnóstico V e l trata miento de los pó lipos. Cuando en una co lonoscopia se identifica un pólipo, se debe realizar una po lipectomía V un an álisis histológico de la pieza resecada que informará del tipo de pólipo, del grado de displasia y de la afectación de los márgenes de resecc ión en e l caso de la displasia grave o

Mucosa

del carcinoma intramucoso. Cuando en el estudio anatomopatológico de un pólipo se encuentra un carcinoma in siru extirpado totalmente, no es preciso otro tratami ento, aunque sí un seguimiento endoscópico estrecho

Submucosa

(MIR 15-16, 226). Si resulta un ca rcinom a infiltrante, deberá recib ir trata miento oncológico.

Muscular propia

La perforación y la hemorragia son las dos complicaciones descrit as de la poli pectomía endoscópica (MIR 11-12, 36 CG).

Serosa

Si debido al gran tamaño del pólipo no es v iable la polipectom ía endoscópica, se debe re alizar abordaje quirúrgico. Pólipo

Seguimiento pospolipectomía

Vaso linfático Mucosa

Dado el potencial maligno de los ad enomas, es obligado realizar vigi lancia

Submucosa

periód ica tras haber rea lizado polipectomía.

Muscular El objetivo es dism inu ir al máximo el riesgo de cáncer colorrecta l, med iante

Serosa

la detección y extirpación de pólipos sincrónicos (de aparición simultánea Carcinoma intramucoso

Carcinoma infiltrante

que no se hayan visto en la primera colonosco pia), así como de los pólipos met acrónicos (los que aparecen tras un intervalo de tiempo). Los intervalos

Carcinoma intramucoso y carcinoma infiltrante

se fijan en función de los hal lazgos de la colonoscopia inicial V están descritos en la Tabla 38.

La mayoría de los póli pos son asintomáticos; cuando presentan clínica, lo más f recuente es que ocasionen hemorragia. Los pólipos vellosos además

El seguim iento endoscópico se suspenderá en caso de comorbi lidad grave o

pueden cursar con una d iarrea secretora.

en pacientes con esperanza de vida inferior a 10 años.

64

ERRNVPHGLFRVRUJ

14. Manejo de los pólipos y cribado del cáncer colorrecfal


Tabla 38

Dada la existencia de agregación fami liar, e l CCR es una neoplasia que cumple los criterios pa ra lleva r a cabo un programa de profilaxis primaria (cribado ) que, en nuestro medio, se rea liza según e l protocolo de la Figura 75.

S ulmiento lanificado Revisión en 10 años • (olonlMcopia inicial sin hallazgos • Pólipos hiperplásicos rectales < 10 mm Revisión en 5-10 años 1-2 adenomas tubulares < 10 mm Revisión en 3 años • 3-10 adenomas • 1 o más adenomas tubulares> 10 mm • 1 o más adenomas con componente velloso • 1 o más adenomas con displasia de alto grado Revisión en menos de 3 años Más de 10 adenomas Revisión en menos de 3 meses Resección incompleta (sospecha de) Protocolo de seguimiento en función de los hallazgos de la primera colonos copia

Pobladón __ so años _ general Cribado

Antecedentes familiares de CCR o pólipos Pacientes ___ con EiI

_

V~ase

/ 8-

SOH cada 2 años

\... (±) -

Colonoscopia

Test SOH

40 años

Figura 63

• Colonoscopia

1

Seguimiento de adenomas en función de los hallazgos (v~ase Tabla 38)

Cribado del cáncer colorrectal (50H: sangre oculta en heces [test inmunológico])

Cribado del cáncer colorrectal PREGUNTAS .

MIR

El principa l factor de riesgo para su apa rición son los antecedentes familiares o pe rsona les de cáncer colonecta l (CCR) o de adenomas.

,/ MIR 15-16, 226 ,/ MIR 11-12, 36-C6

--

,/ Los pólipos adenomatosos guardan estrecha re lación con e l cáncer de colon, sobre todo los de mayor tamaño, los vellosos, los de d isplasia de alto grado y si son múltiples.

,/ Se habla de tumor infiltrante si las células cancerosas atraviesan la capa muscular de la mucosa. ,/ El cribado del CCR en la población genera l comienza a los SO años mediante un test de sangre oculta en heces. En los pacientes con antecedentes familia res de CCR, debe iniciarse a los 40 años directamente con una colonos copia.

,/ Ante un pólipo, está indicada la resección y estudio histológico del mismo. En func ión del tamaño, número de póli pos, tipo histológico y grado de d isplasia se establece un intervalo de seguimiento mediante colonoscopia.

Casosclínicos Paciente de 75 años, sin antecedentes clínicos de interés, que consulta por un episodio de hematoquecia reciente. La colonoscopia tota l demuestra un pólipo único pediculado, de unos 25 mm de diámetro, en sigma, con una ulceración en su cúspide. ¿Qué actitud de las siguientes es más adecuada?

Varón de 75 años que presenta san· gre oculta en heces positiva, estreñi· miento de reciente aparición y pérdida de S kg de peso. Se realiza una colo· noscopia en la que se objetiva (véase Imagen). Para realizar cribado en fami· liares, ¿cuál es la prueba diagnóstica de elección y la edad de inicio?

1) Seguimiento cada 5 meses e intervención quirúrgica, si aumenta de ta-

maño. 2) Indicar intervención quirúrgica. 3) Biopsia endoscópica del pólipo y decidir según resultado. 4) Realizar polipectomía endoscópica y estudio anatomopatológico del pólipo.

1) Rectosigmoidoscopia- 40 años. 2) Colonoscopia- 40 años. 3) Colonoscopia- SO años. 4) Sangre oculta en heces- 40 años.

RC: 4 RC: 2

65

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cáncer colorrectal hereditario asociado a poliposis y síndrome de Lync h

Sinentra rerl dema~iado detllle, de este tema es importante tener una idea de las difertntes ¡x¡Iiposi~. Presta espt'{i.JIatenciónal sínd rome de Lynch, ya que es el m.l~ frecuerltey el más prejl untldo.

•

La mayoría de las neoplasi as co lorrectales tienen un origen esporád ico. Tan

Aquellos pacientes asintomáticos (sin pólipos en el colon) en los que se

sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que desarroll an un cáncer colo-

confirme la mutación deberán som eterse a seguim iento mediante rec·

rrectal (CCR) son portadores de mutaciones genéticas que les pred isponen a la

tosigmoidoscopias periódicas. •

aparición del CCR así como de otros tumores en su organismo. Si la mutación

ocurre e n la línea germ inal (gametos), el paciente la transmitirá a toda su des-

Aquellos pacientes que en el momento del d iagnóstico pre senten póli· pos deben ser d irectamente va lorados por cirugía.

cendencia, lo que se conoce como cáncer colorrecta l hered itar io (CCRH).

La rectosigmoidoscopia se re aliza bienalmente, comenzando a los 10-12 En función de la mutación presentada, se diferencia el CCRH asoci ado a poli-

años, hasta los 30-35 años de edad. A partir de esta edad y hasta los 50 años,

posis (asociadas al gen APe o hamartomatosas) y el CCRH no asociado a poli-

puede re alizarse cada 5 años. Pasada est a edad, la ausencia de pólipos des-

posis (síndrom e de Lynch).

carta la enfermedad. Los pólipos aparecen in icialmente en recto y van progresando hasta el ci ego. Dado que el objetivo del cr ibado es valorar la presencia o no de pól ipos, es suficiente realizarlo con rectosigmoidoscop ias (si no present a

Cáncer colorrectal hereditario

pólipos en el recto no los presentará en el resto del colon). En el momento en el que e l paciente presente pólipos, la probabi lidad de que desarrol le

asociado a poliposis

un cáncer de colon es prácticamente del 100% y, por tanto, está ind icada la colectomía profiláctica (véase Tratamiento quirúrgico en la Sección de

Cirugía general).

Poliposis adenomatosa familiar o poliposis colónica familiar

Cribado

La poliposis ad enomatosa fam iliar (PAF) se caracteriza por la presencia de

Con el fin de prevenir la aparición de CCR, es importante rea lizar un crib ado

cientos o miles de pólipos adenomatosos en el co lon.

de la enfermedad en individuos asintomáticos con predisposición fami liar. El cribado en famil iares de pacientes diagnosticados de PAF se realiza med iante

La alteración genética se hereda de forma autosómica dominante y es debida

el test genético y med iante rectosigmoidoscopia de la siguiente manera:

a mutaciones del gen APC, que es un gen su presor de tumores. La penetran-

•

Si en el caso índice se confirman las mutaciones en el gen APC, el cri-

cia de la enfermedad es cercana al 100%, lo que quiere decir que todas las

bado en el resto de fami liares se realizará med iante estudio genético

personas que porten la mutación van a desarrollar tumores, entre ellos, el

del gen APC. Únicamente aquellos fam iliares que porten un gen APC

más frecuente es el CCR.

mutado se someterán a un seguim iento periód ico con rectos igmoidoscopia. Los familia re s que no sean portadores de las mutaciones rea liza-

Los pólipos de colon comienzan a aparecer alrededor de la pubertad. A la

rán el cribado de CCR de la población norma l.

edad de 35 años prácticamente todos los ind ividuos afectados ya muestran

•

Existe un 30% de pacientes que pre sentan PAF, pero que no presentan

pól ipos. Los adenomas inicialmente son benignos, pero ma lignizan y el cán-

mutaciones conoc idas en el gen APC. Si en el caso índ ice no se detec-

cer de colon es inevitab le si no se extirpa el colon, y suele ocurrir aproxima-

tan mutaciones del gen APC, todos los familia res deberán someterse a

damente entre 10-15 años después de la aparición de los póli pos.

seguimiento periódico con rectosigmoidoscopia (Figura 76).

I I I I I

Diagnóstico El diagnóstico clínico puede efectuarse cuando un individuo present a alguno

I

i

J I

Cribado de la poliposis adenomatosa fami liar

de los siguientes factores: • Tiene 100 o más pólipos adenomatosos en el colon. •

Present a múltiples adenomas (entre 10-100) y es familiar de primer

Apuntes del profeso

grado de un paciente diagnosticado de PAF. El diagnóstico de confirmación, si se cumplen estos criterios cl ínicos, se rea-

L

liza mediante un test genético estudiando las mutaciones del gen APC:

66

ERRNVPHGLFRVRUJ

e

• •

15. Cáncer colorrectal hereditario asociado a poliposis y síndrome de Lynch

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición

..

Cribado familia res

eA,

_~."

btudio genético / del caso (ndice

Pólipo~

• Cirugía ' " _~." Familiares __~." Rb~cto,SlgmO!doscoPla Seguimiento l3J con mutación p
~ 8 -~." aRedosigmoidoscopia todos los familiares

______ Pólipos -

. .....----

•• Cirugía

- -"'" No pólipos ...... Seg uimiento con rectosigmoidoscopia bienal

Cribado de familiares con riesgo de PAF

Poliposis familiar atenuada (T.bI.39)

•

Carcinoma de intestino delgado.

•

Tumores desmoides. Son la tercera causa de mortal idad tras el CCR,

Es una forma de poliposis adenomatosa familiar con menor número de póli -

pues son tumores localmente agresivos y dan síntomas por crecimiento

pos, desarrollo algo más tard ío de los mismos, localización más frecuente en

local: obstrucción, perforación, abscesos y oclusión de vasos y uréteres.

colon derecho y mal ign ización a edades más avanzadas.

•

Osteomas.

•

Qu istes epidermoides.

Pa rece que esta forma menos agresiva de PAF se debe a mutaciones distint as

•

Hipertrofia congénita del epite lio pigmentario de la retina (MIR 15-16, 68).

del gen APC, en concreto, en el 30% de los pacientes con una PAF atenuada

•

Carcinoma papilar de tiroides.

se han descrito mutaciones en el gen MYH, que se transmiten de forma auto-

•

Carcinoma de páncreas.

sómica recesiva. Aún no se ha identificado por completo el rest o de genes

•

Tumores hepatobiliares.

implicados en la enfermedad.

Síndrome de TUrcot tipo 2 En familias con PAF atenuada, la vig ilancia debe realizarse con colonoscopia tota l, dada la mayor frecuencia de pólipos en co lon derecho y se puede iniciar la vigi-

Se caracteriza por la presencia de PAF acompañada de medu loblastomas.

lancia más tarde, en torno a los 20-25 años, aunque puede variar en función de

Una vez diagnosticado un paciente, se debe rea lizar cribado a los famil iares

la edad de presentación de la enfermedad en los fam iliares afectados y debe pro-

en riesgo mediante co lonoscopia y TC o RM craneal.

longarse probablemente sin límite de edad. El tratam iento cons iste en polipecto-

Poliposis hamartomatosas

mía endoscópica si tanto el número de pólipos como su tamaño son pequeños; si esto no se cump le, el tratamiento es, igualmente, la co lectom ía profiláctica.

Los síndromes polipósicos hamartomatosos son un grupo heterogéneo de

Tabla 39

síndromes de herencia autosómica dominante. El hamartoma es una lesión

PAF dAslca

PAF atenuada

Número de adenomas

100-1.000

10-100

localización

Todo el colon

Frecuentes en colon derecho

10-20años

20-30 años

Edad de inicio

proliferativa, poco conocida, que puede tener varios orígenes (mesénquima, estroma, endodermo y ectodermo). Su potencial de ma lignización es variable.

Poliposis juvenil Enfermedad autosómica dominante, poco frecuente V con penetrancia incomp leta. Se caracteriza por la aparición de pólipos hamartomatosos, con

de los póli¡HIs

más f recuencia en colon y recto, y se relaciona con un incremento del riesgo

Edad de diagnóstico del cáncer

30-40 años

40-50 años

de CCR.

Vigi lancia

• Sigmoidoscopia bienal • Inicio 10-12 años. Final

• (olonoscopia bienal • Inido 15-25 años. Final

El riesgo de cáncer en estos pacientes parece limitado al tracto digestivo. El

de vig ilancia indefinido

del riesgo de cáncer gástrico, carc inoma de intestino delgado y probable-

a los 50 años

mayor riesgo lo supone el CCR con el 40-50%. También existe un incremento

Características de La poLiposis adenomatosa familiar (PAF cLásica/PAF atenuada)

mente pancreático. En el caso de que en el paciente se encuentren pocos pól ipos, debe procederse a la polipectomía endoscópica y rea lizar seguimiento anua l. En ocasiones, el número de pólipos hace imposible su extirpa-

Síndrome de Gardner

ción endoscópica V precisará intervención qu irúrg ica.

Dado que el gen APC es un gen supresor de tumores, su mut ación no sólo da

Síndrome de Peutz-Jeghers

lugar a CCR sino que predispone a la aparición de otros pólipos o tumores, tanto en el tubo digestivo como extracolónicos.

Es una var iante de la poliposis j uvenil caracterizada por la presencia de mácu las mucocutáneas pigmentadas y poliposis hamartomatosa en todo el

Se diagnostican de un síndrome de Gardner los pacientes que presentan una

tracto gastrointestinal.

PAF y alguna de las siguientes man ifestaciones extracolónicas: • Pólipos gastroduodenales:

Las manifestaciones extraintestina les son lesiones cutáneas pigmentadas. El

Glandulares fúnd icos e hiperplásicos (carecen de potencia l ma ligno

tratamiento de estas lesiones se realiza con fines estéticos, pues no se ha

por lo que no requ ieren segu imiento).

descrito potencial de malignización.

Adenomas/carcinomas gástricos. Adenomas/carcinomas duodena les y ampula res: son la segunda

La principal importancia de este síndrome estriba en su elevado riesgo de

causa de mortalidad tras el CCR.

desarrollar cánceres, no sólo gastrointestinales sino también en diferentes

67

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO órganos como ma ma, páncreas, colangiocarcinoma y cánce r de vesícu la biliar, con una media de edad de 50 años al diagnóstico. En el 5-12% de

Cáncer colorrectal hereditario

mujeres pued en aparecer quistes o tumores ováricos. En varones jóvenes

pueden aparecer tumores testicu la res de células de Se rto li con signos de feminización.

no asociado a poliposis

Enfermedad de Cowden

o síndrome de Lynch

Var iante de la poli posis j uvenil caracterizada por la presencia de lesiones

mucocutáneas, incluyendo triqui le momas facia les, que ratos is acra, pápulas papi lomatosas, lesiones mucosas y poliposis hamartomatosa en todo e l tracto gastrointestinal.

Mal llamado #no asociado a poliposis# pues, en la actual idad, se sabe que se relac iona con pólipos planos. Es la forma más f re cuente de CCRH. Es una patología con patrón de herencia autosómica dominante, originada por

Hasta el momento, en estos individuos no se ha detectado un incremento

mutaciones en la línea germinal de algunos genes reparadores del ADN llama-

del riesgo de CCR ni de otros tumores gastrointestinales (a pesa r de esto,

dos MMR (mismatch Repair), fundamentalmente del Ml Hl, MSH2, MSH6 y

se rea liza seguim iento periódico, dado el escaso conoc imiento actual de la

PMS2 (MIR 08-09, 138; MIR 07-08, 246). Al encontrarse mutados, los genes se

evolución de los hamartomas). Sin embargo, sí que presentan aumento de

inactivan y se incrementan las mutaciones du rante la síntesis del ADN, dando

cáncer de mama, de tiroides y de endometrio.

luga r a una inestabilidad de microsatélites (IMS) y, por consiguiente, al incremento del desarrollo de CCR y otras neoplasias re lacionadas, entre las que

Síndrome de Cronkhite-Canadá

destaca el cáncer de endometrio en edad joven (MIR 11-12, 212).

1

Variante de la poliposis juvenil caracterizada por la presencia de alteraciones ectodérmicas: atrofia ungueal, alopecia e hiperpigmentación y poliposis

I

1

1 1

Sídrome de Lynch

hamartomatosa en todo el tracto gastrointestinal. Es el único síndrome de poli posis no hered itario (MIR 13-14, 76). La Figura 77 recoge, a modo de resumen, las características de las diferentes

del

pol iposis intestina les comentadas con anterioridad.

Poliposis adenomatosas

_~ ~. •

Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

Diagnóstico

Srndrome de Gardner (PAF + manifestac iones extracolónicas)

•

El diagnóstico definitivo se establece mediante el estud io genético; sin

Srndrome deTurcol tipo 2 (PAF + meduloblaslona)

embargo, debido a su coste elevado, inicia lmente se rea li za una selección de los pacientes mediante los criterios clínicos de Ámsterdam II (sensibilidad

Poliposis hamartomatosas

¿ _~..

'---~

40%) y de Bethesda (sensibilidad 90%). • Criterios de Ám sterdam 11 (M IR 12-13, 38):

Poliposis juveni l (PJ) Srndrome de Peulz-Jeghers (PJ + hiperpigmentación)

Tres o más individuos con CCR o t umor asociado al síndrome de Lynch (endometrio, estómago, intestino delgado, tracto urinario, ovario, SNC).

Enfermedad de Cowden (no maligniza) Triquilemomas / facia les) (PJ + ~ Queratosis acra) Pápulas papilomatosas)

Uno de ellos es familiar de primer grado de los otros dos. Afectación de dos generaciones consecutivas. Como mínimo un caso diagnosticado antes de los 50 años. Exclusión del diagnóstico de PAF. Confirmación de los diagnósticos con informes anatomopatológicos.

Srndrome de Cronkh ile-Canadli (no se hereda) (PJ + alteraciones ectod1!rmicas)

•

Criterios de Bethesda revi sados (MIR 14-15, 214; MIR 10-11, 208): Paciente con CCR diagnosticado antes de los 50 años, o ... Paciente con CCR sincrón ico o metacrónico u otro tumor asociado

Características de Las poliposis intestinales

al síndrome de Lynch, independ ientemente de la edad de diagnóstico, o ...

Poliposis serradas

Paciente con CCR con histología característica de síndrome de Lynch (presencia de linfocitos infiltrantes del t umor, reacc ión de

Definición:

tipo Crohn, diferenciación mucinosa/an illo de sello o crecimiento

•

S o más pólipos serrados proximales a re cto -sigma; 2 o más mayores o

medular), diagnosticado antes de los 60 años, o...

iguales a 10 mm.

Paciente con CCR y un familiar de primer grado con un tumor asociado

Cua lquier número de pólipos serrados con antecedentes familiares de

al síndrome de Lynch, uno de ellos diagnosticado antes de los SO años.

poliposis serrad a.

Paciente con CCR y dos o más familia res de primer o segundo grado

•

Más de 20 pólipos serrados por todo el colon.

con un tumo r asociado al síndrome de Lynch, independientemente

•

Seguim iento con colonoscopia: anual.

de la edad.

•

68

ERRNVPHGLFRVRUJ

15. Cáncer colorrectal hereditario asociado a poliposis y síndrome de Lynch


En aquellos ind ividuos que cumplen cr iterios de Bethesda o bien en aquellas

pos no se pueden resecar, o en la colonoscopia se visualiza una neoplasia, el

familias que cump lan criterios de Ámsterdam, se debe estudiar la IMS en la

tratamiento es quirúrg ico y se puede estud iar en la Sección de Cirugía general.

pieza quirúrgica (CCR resecado) y, si se confirma la IMS, se debe realizar estud io genético en sangre buscando las mut aciones de los MMR (Figura 78).

Edad de ¡nido Criterios Amsterdam/Bed!esda

IHQ nonnal!lMS negativo

IHQ anormalJlMS positivo

¡

¡

Cribado población normal

Estudio mutaciones MMR

Intervalo

ColonoKopia

20-25 años

'-2 años

Examen ginecológico, ultrasonografía transvaginal ydeterminación de Ca-' 25

30-35 años

'-2 años

Gastroduodenoscopia

30-35 años

'-2 años

Ultrasonografía renovesical y citolGgía urinaria

30-35 años

'-2 años

Estrategias de cribado del sindrome de lynch (MIR 10-11, 208)

¡

Negativo

Positivo

Cribado lynch a todos los familiares

Estudios familiares

¡

¡

í

l

¡

I

\

I

I

Diagnóstico del síndrome de Lynch

•

¡

¡

Negativo

Positivo

¡

¡

Cribado población normal

Cribado lynch

Apuntes

del

profes~8

-

•

Existen dos variantes del síndrome de Lynch: • Síndrome de Turcot tipo 1. Se transmite de manera autosómica rece-

ALgoritmo diagnóstico del sindrome de lynch (IHQ: inmunohistoquimica, IM5: inestabilidad de microsatélites, MMR: missmatch repair)

siva y presenta como principal característica los gl iomas, mientras que la poliposis es secundaria. •

Síndrome de Muir-Torre, Es un cuadro raro que se transm ite por heren-

Si se consigue encontrar el gen MMR mutado, se estud ia ese gen en todos

cia autosómica dominante. Se asocia a neoplasias en colon, mama,

los familiares, de ta l manera que, únicamente los familiares que presenten

aparato genitourinario y alteraciones cutáneas como tumores basoce-

la mutación, se someterán al cr ibado del síndrome de Lynch (Tabla 40) y al

lula res, de células escamosas o tumores sebáceos.

resto de fam iliares que no porten la mutación se les rea lizará el mismo cribado que a la población normal.

.1 .1 .1 .1 .1 .1 .1 .1

En algunas familias con cr iterios clínicos de lynch no se ha conseguido aislar mutaciones en los MMR, asumiendo que el trastorno genético se encuentra en genes aún desconocidos. En este caso, todos los familiares se deberán someter al cribado del síndrome de Lynch. Durante la colonoscopia de cribado, si se visual izan póli pos, se realizará polipectomía endoscópica. La colectomía profiláctica no está indicada. Si los póli-

MIR 15· 16, 68 MIR 14-015, 214 MIR 13-14, 76 MIR 12· 13, 38 MIR 11· 12, 212 M1R 10-11, 208 M1R 08-09,138 M1R 07· 08, 246

Ideasclave .1 los síndromes de poliposis adenomatosas se tratan con colectom ía pro-

fundamentalmente al MLHl y MSH2. En estos pacientes no está indicada la colectomía profiláctica.

filáctica .

.1 El síndrome de Lynch es la forma de cáncer de co lon hereditario más f recuente y se asocia a los genes de reparación de ADN llamados MMR,

¿Qué estudio genético realizaría a un paciente que presenta 20 pólipos planos en la co lonoscopia y que, como antecedente, tiene un padre fallecido de un tumor ureteral?

3) MLH1, MSH2, ya que se sospecha un síndrome de lynch. 4) APC, ya que se sospecha una poliposis adenomatosa familia r clásica.

RC: 3 1) APC, ya que se sospecha una poliposis adenomatosa familia r atenuada. 2) MYH, ya que se sospech a una poliposis adenomatosa fam iliar asociada a MYH.

69

ERRNVPHGLFRVRUJ

Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar

Es un temo ¡lOCO preguntado en los últimos años. Es conveniente cenlfill"Se fimd;¡mentalmente enel algoritmo diognóslico de las colesta>is.

Proteínas sé ricas

Es importante repasar; aunque tan sólo sea con un esquema, la anatomía del hígado (Figura 79).

Una disminución de la albúmina sérica se debe a un descenso en su síntesis hepática; es un buen marcador de la gravedad de una hepatopatía crónica. También lo es el alargamiento del tiempo de protrombina, ya que el hígado sintetiza factores de la coagulac ión. CondlKtillo bilu , - --

Amoniemia La amoniem ia está elevada en sangre en muchos pacientes con hepatopatías agudas y crónicas favoreciendo la encefalopatía hepática.

Bilirrubina La bilirrubina que se encuentra en sangre es una mezcla de bilirrubina indirecta (o no conjugada) V de bili rrub ina d irecta (o conjugada). El aumento de bilirrubina indirecta es debido, o bien a un trastorno de la conjugación o un trastorno de la captación, o bien a un aumento de la producción de bili rrubina. El aumento de la d irecta (más del 50% de la tot al) se debe a una alteración en la secreción de la célula hepática en algún nivel de los conductos biliares. Condvd lo

__ _ ____

bm.f

La bilirrubina directa es hidrosoluble V, por tanto, es la única fracc ión que

...,.

v.~

aparecerá en orina.

Anatomía del hígado

Estudio del paciente con colestasis Pruebas de función hepática

Se manifiesta clínicamente por la presencia de ictericia, coluria, acolia y prurito. En la bioquímica se elevan las enzimas de colest asis, las sales bil iares V la bilirrubina conjugada fundamentalmente.

Transaminasas

Enzimas de colestasis

Se util izan sobre todo la GOl (glutamato-oxa lacetato-transaminasa) o ASl (aspartato-transaminasa) V la GPl (glutamato -piruvato -t ransaminasa) o ALl (alani na-t ra nsa m inasa).

Se utilizan sobre todo la fosfatasa alcal ina, la 5-nucleotidasa V la GGl (V -glu-

En general, son marcadores de citólisis, aunque no existe una corre lación

La elevación conjunta de GGT V fosfatasa alcal ina indican enfermedad coles-

absoluta ante la actividad enzimática V el grado de lesión histológica (M IR

tásica.

ta m iItra nsferasa).

08-09, 19).

Ecografía hepatobiliar En los individuos sanos, los niveles de GOTy GPT son sim ilares, mientras que en la mayoría de las hepatopatías, el cociente GOT!GPl es menor de l (MIR

Es la primera exploración a rea lizar ante un paciente con colestasis (MIR

11· 12, 137). Una excepción es la hepatopatía alcohólica, en la que la GOl

13-14, 77). Perm ite valorar con alta fiab ilidad la existencia de dilatación del

suele ser 2 veces superior a la GPT.

árbol biliar o cole litiasis.

70

ERRNVPHGLFRVRUJ

1 6 . Estudio del pac iente con enfermedad hepatobiliar


Tomografía computarizada

colangiorresonancia magnética

En general, permite defin ir mejor la anatomía de las estructuras y ti ene una sensibilidad simi lar a la ecografía para detectar di latación de la vía biliar, pero

Presenta una sensibilidad y especific idad para la patología de la vía biliar

es más cara. Es más útil en el hígado que en la vía bil iar.

simi lar a la e PRE, no siendo cruenta. Por el contrario, no permit e realizar man iobras terapéuticas.

colangiografía

Ecoendoscopia

Puede realizarse mediante dos técnicas: •

•

Colangiografia transparietohepática ICTPH). Consiste en la inyección

Es útil en el est udio del área pancreatobi liar. Posee efi cacia similar en la

percutánea de un contraste en el árbol biliar. Se emplea poco para el

visual ización de la vía biliar extrahepática que la colangio-RM pero con mejor

d iagnóstico.

va loración del área papilar.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica IRE) IFigura SO). Consiste en canu lar la ampolla de Vate r endoscópicam ente e inyecta r un

Para el manejo del paciente con colestasis se remite al lector a la Figura 81.

contraste que permit e visualiz ar los conductos biliares y pancreáticos. Sirve tan to para el diagnóstico como para el t ra tam iento, aunqu e con riesgo de compl icacion es al ser un procedim iento invasivo.

icteriCIa

¡ Ecogri!fla Hepático dere.:ho

Hepático izquierdo

~bdomlnal

¡

¡

¡

¡

Colelítiasis

Coledocoli tiasis

Dilatación via biliar extra hepática sin objetivarse la causa

Normal: causa no mecárlica

1

1

Colecistectomfa ele

¡

RE

Colangio-RM o ecoendo~opiil

¡

$ "

$

Coledocolitiasis

Tumor

¡

¡

AE

. TC: pa ra estadificación . RE: drenaje via bilia r con prótesis

•

e

¿(¡¡!culo ex pulsado?

¡ Colecistectomfa

Manejo de la colestasis

Veikula bi liar

Papila

Colédoco

Conducto de Wirsung

PREGUNTAS ·

MIR

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (RE)

,/ La primera prueba a realiza r en un paciente con colestasis es una ecografía abdominal.

,/ MIR 13·14, 77 ,/ MIR 11·12, 137 ,/ MIR 08-(19,19

,/ La RE es una técnica con mayor sensibil idad que la ecografía para el estud io de enfermedad colestásica, aunque más cara y con mayor morbi lidad .

,/ La elevación conj unta de GGT y fo sfatasa alcalina indican enfermedad colestásica.

71

ERRNVPHGLFRVRUJ

Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina

Es un temo ¡lOCO preg untldo, en el que se h.J ncentrodo exd usivomente en el >Índrome de Gilbert

Síndrome de Gilbert Es la más frecuente de las ictericias metabólicas constituciona les, caracterizada por el aumento de bilirrubina indirecta. Su frecuencia oscila entre el

5-7% de la población. Hay muchos casos esporádicos y en los familiares no est á clara la herencia, puede ser dominante o recesiva, aunque puede ser autosóm ica dominante con expresividad incompleta. El mecanismo por el que aumenta la bilirrubina indirect a en el síndrome de Gi lbert es múltiple; el defecto de la conjugación (por un déficit leve del funcionamiento de la glucuron il transferasa) es lo más importante. También

existe un trastorno de la captación, y en un 50% de los pacientes puede haber cierto grado de hemólisis ocu lta asociada. Generalmente, se manifiesta en la segunda década de la vida y se caracteriza por una ictericia fluctuante que se exacerba tras ayuno prolongado, cirugía, Ictericia en et síndrome de Gilbert

fiebre, infección, ejercicio excesivo, ingesta de alcohol y, en general, cua lquier estrés que surja sobre el organismo (Figura 82). la hiperbilirrubinem ia no suele exceder de S mg/d l. la exploración física, el resto de las pruebas de función hepática y la histología hepática son normales, aunque en el microscopio electrónico se han encontrado a veces alteraciones mitocondriales en los pacientes con síndrome de Gi lbert.

Otras alteraciones del metabolismo

Para distingu irlo de las anemias hemolíticas, se pueden utilizar dos pruebas:

de la bilirrubina ¡T.bl.41,

una es la prueba del ayuno, que consiste en tener al paciente durante 1 días con una dieta de 300 calorías; eso hace aumentar la bilirrubina en el síndrome de Gil bert, pero no en las anemias hemolíticas; la segunda prueba es la inyección intravenosa de ácido nicotín ico, que hace lo mismo. los barbitúricos

PREGUNTAS

disminuyen la bilirrub ina por inducción enzimática del sistema de la glucuro-

MIR

niltransferasa, pero no está justificado recetar ios, dado que es un trastorno

./ MIR 13-14, 92 ./ MIR 07-08, 9

benigno que no evoluciona a la cron icidad (MIR 13-14, 92; MIR 07-08, 9).

Herenda

Hiperbili rrub Inemla

Defecto patogénlco

ArMordar

Crigler-Najjar 1

Autosómica recesiva

Indirecta

Ausencia de GT

Grave. Habitualmente martal en el periodo neanatal

Crigler-Najjar 2


Indirecta

Déficit parcial de GT

Hiperbilirrubinemia indirecta de rango variable

Oubin-Johnson


Directa

Alteración trasparte de la 8d de los hepatocitas al canalículo biliar

Hígada pigmentada

Rotor


Directa

Fallo almacenamiento Bd

Hígado no pigmentado

GT: glucuronil transferasa; 8d: bilirrubina directa Otras alteraciones del metabolismo de ta bilirrubina

72

ERRNVPHGLFRVRUJ


1 7. Atteraciones del metabolismo de la bilirrubina

,/ El síndrome de Gilbert afecta a pacientes jóvenes que están sometidos a estrés fís ico o psíquico y cursa con aumento exclusivo de bilirrubina (elevación < 5 mgJdl) a expensas de la fracción ind irecta.

,/ El método diagnóstico de elección del síndrome de Gilbert es e l test del ayuno.

Varón de 29 años, sexual mente activo (6 parejas en los últimos 18 meses), be bedor ocasional, no usa drogas ni fármacos, sólo paracetamol ocasionalmente. Consulta porque ha tenido un cuadro gripal durante el q ue se ha observado color ama rillo en los ojos, orinas algo osc uras, mientras tuvo fieb re y heces no rma les. Se comprueba leve ictericia escleral, con el resto de la exploración normal. l a ana lítica general y hepática son normales, salvo la bilirrubina tota l de 3,1 mgJd l (directa 0,7 mg/dl). ¿Qué prueba tendrá, entre las siguientes, proba blemente mayor rendim iento diagnóstico?

1) Test de detección de VIH. 2) Test del ayuno. 3) Biopsia hepática. 4) Ultrasonografía hepática.

RC: 2

73

ERRNVPHGLFRVRUJ

Hepatitis víricas

Es un temo muy prf'guntodo. C() n~ iffie centrorse en los generolidades quediferencian los distintos virus, su roo:a nismo de tr;¡nsmisión y pre'/ención. tendffid.lo croniddod o adesilrrollar hepatitisful minonte. Es muy i m~rta nte el diognóstico serológico delas mism.Jsy ~ tratamiffitode las nep.ltitis crónicas

ByC.

Aspectos generales

Infección por el VHA

de las hepatitis agudas víricas

virología

La hepatitis aguda vírica es una enfermedad sistémica que afecta, de forma preferente, al hígado y que está causada por varios virus que tienen un espe-

de unos 28 d ías. Se excret a en heces desde antes del inicio de la clínica (y, por

cial tropismo hepático. La infección por estos virus tiene muchos rasgos

tanto, siendo ya contagioso) hasta unos 5-10 días del inicio de los síntomas.

comunes en cuanto a las man ifestac iones clínicas a las que dan lugar, hallazgos histológicos y tratamiento.

Los anticuerpos frente a VHA aparecen precozmente.

El v irus de la hepatitis A (VHA) es un v irus ARN con un periodo de incubación

Al principio es una respuesta predominantemente de tipo IgM, que suele El cuadro clínico típico (que no es el más frecuente) es sim ilar para todos los

permanecer positivo durante unos 4 meses.

virus, con unas fases definidas: 1.

Fase prodrómica. Ocurre después de un periodo de incubación variable para cada uno de el los. Consiste en un cuadro con síntomas inespecífi-

La respuesta de tipo IgG anti -VHA aparece también precozmente, aunque en títulos más bajos al inicio, pero persiste indefinidamente, confiriendo al

cos de 1-2 semanas de duración: anorexia, náuseas, vómitos, astenia, artralgias, mialgias, do lor de cabeza, febrícula. 2.

ind ividuo una inmunidad frente a la reinfecc ión de por vida (Figura 83).

Fase de estado. Dura entre 2-6 semanas. En ésta puede producirse ictericia evidente acompañada de hepatomegalia, y en 10-25% de los casos, ¡ tltI-A IOI¡!

esplenomega lia y adenopatías. 3.

Fase de recuperación . En ésta van desapareciendo todos los síntomas

_._-

H*palltiJ

y signos. En general, en 2-12 semanas se ha resue lto en todos los casos

lÑfl:don

que evolucionan a la curac ión.

¡ ,I

En cuanto al cuadro bioquímico, se caracteriza por un aumento var iable de

I

Exa fl:IOn

"-;,

rl'(l1 d"l ",irus

I,

las transaminasas (que no se correlaciona con el grado de daño hepático) (MIR 08'()9, 19) Y un aumento variab le de la bilirrubina a expensas de las dos fracc iones. Puesto que se está ante un cuadro de hepatitis, la elevación

¡ tltI·A I,G ¡ l\lI-A 19M

I

I

de transaminasas predom inará sobre los parámetros de colestasis, aunque a veces existe un predom inio de la colestasis, siendo más frecuente en la hepa-

I

titis A en evolución. Puede observarse neutropenia, linfopenia o linfocitosis,

O

1

,

)

incluso con linfocitos atípicos.

, • •

7

•

I

I

" "

""'M~

Evolución natural de la hepatitis A

A pesar de este cuadro cl ínico característico, es más común, sin embargo, la hepatitis anictérica. El tratamiento de las hepatitis agudas es sintomático,

Epidemiología

con contro l cl ínico periódico para valorar la posible evolución a formas f ulminantes.

La distribución de la infección es mundial y se cons idera la causa más frecuente de hepatitis v iral.

Se entiende por hepatitis fulminante la coex istencia de encefalopatía y disminución del tiempo de protrombina por debajo del 40% en un hígado previamente sano (MIR 12-13, 40), más frecuente con la hepatitis B (sobre todo,

La transmisión de la infección es por vía fecal -oral casi exclusivamente. El

sobreinfección D, e infección B por mut antes precore) y con la E en embara -

cont agio ocurre de persona a persona, por ingesta de agua o de alimentos

zadas. Estos pacientes deben rem itirse a un centro de trasplante a la mayor

como verduras o mariscos contaminados, y excepcionalmente por vía percu-

brevedad para instaurar tratamiento intensivo de mantenim iento e indicar

tánea por la breve duración del periodo de virem ia. Su curac ión supone el

trasplante urgente (urgencia cero) cuando tienen encefa lopatía grado IHII.

desarrollo de inmunidad permanente.

74

ERRNVPHGLFRVRUJ

1 8 . Hepatitis víricas


Particularidades clínicas

•

ADN polimerasa (ADNp). Es la enzima encargada de la rep licación y reparación del ADN -VHB.

Aunque, como se ha comentado previamente, la cl ínica de la hepatitis aguda vírica es similar con cualquiera de los virus, existen algunas pecul iaridades

En la infección aguda por el VHB, el primer marcador que aparece es el

específicas de cada uno de el los. En la infección por VHA es muy frecuente

AgHBs, que lo hace antes de que se eleven las transaminasas y permanece

la diarrea al final del periodo de incubación. La mayoría de las infecciones de

elevado durante toda la fase de sintomatología clínica. Tras la infección,

VHA, sobre todo en niños, son subcl ínicas. Sin embargo, cuando la infección

puede evolucionar de dos formas:

se produce en un adult o, es más probable que sea sintomática. Ocasional-

1.

Curación. Desaparecerá el AgHBs. Una vez que se negativiza el AgHBs,

mente, la hepatitis por VHA puede seguir un curso bifásico (empeoram iento

aparecen los anticuerpos anti-HBs, que permanecen de forma indefi-

tras mejoría previa). También, de forma ocasional, puede dar lugar a cuadros

nida y que son los anticuerpos protectores que evitan que el paciente

de colestasis intensas y prolongadas, pero que al fina l acaban reso lviéndose.

se pueda reinfectar de nuevo. Ocasiona lmente, algunos pacientes (5%)

La infección no evoluciona a la cron ificac ión.

que se curan de una hepatitis B aguda no desarrollan anti-HBs.

2.

Diagnóstico

Cronificación . Si el AgHBs permanece en suero más allá de 6 meses tras la infección, se considera infección crónica.

El diagnóstico de infección aguda por VHA se hace mediante la detección

Independientemente de que la infección evolucione a la curación o a una

en suero de la IgM anti-VHA. La detección de IgG anti-VHA es indicativa de

infección crón ica, 1-2 semanas después de la aparición del AgHBs, se mues-

infección pasada e inmunidad permanente. La detección del AgVHA y del

tran los anticuerpos anti-HBc (que indican que ha habido o con el

ARN -VHA no se utiliza en la práctica clínica.

v irus); durante los primeros 6 meses después de la infección aguda, estos anticuerpos son predominantemente de l tipo IgM, y posteriormente son de

Profilaxis (T.bl. 42'

tipo IgG. La IgM anti-HBc es un marcador imprescind ible para hacer el diagnostico de infección aguda por VHB. Indlcad6n

Generales

Inmunoprofilaxis

El AgHBe, que informa sobre la repl icación vira l, se detecta desde el comienzo de la enfermedad, apareciendo poco después del AgHBs. En casos de cura -

• Higiene • Aislamiento entérico • Control de aguas

Siempre

Pasiva (inmunoglobulina inespecífica)

os domésticos íntimos

Activa (vacuna inactiva)

•

Viajes a zonas endémicas

•

d homosexuales

ción, habitualmente desaparece el AgHBe, para aparecer posteriormente los anticuerpos anti-HBe. La persistencia del AgHBe más de 8-10 semanas debe hacer sospechar t ambién que la infección se va a cron ificar. No es infrecuente que el anti-HBe desaparezca pasados unos años desde la infección aguda.

RECUERDA •

Hepatopatía crónica • Riesgo lKupadonal • ADVp·

AgHBs es el primer marcador serológico que aparece e indica presencia del virus. AcHBs indican inmunidad, salvo en las mutantes de escape. AcHBc tipo IgM indican infección aguda y son imprescindibles para el diagnóstico de la misma . AgHBe indica repl icación.

•

• •

• ADVP: adicto adrogas por vía parenteral •

Profilaxis de la hepatitis A

RECUERDA

El ADN -VHB es el marcador serológico que informa más direct amente acerca de la actividad replicativa del VHB. Su positividad se asocia a inflamación

Para el VHA: • Inmunoprofi laxis pasiva: inmunoglobulina inespecífica. • Inmunoprofi laxis activa: cepa VHA inactiva.

hepática. Aparece en las primeras etapas de la hepatitis aguda, y en los casos de evolución favorable, desaparece del suero antes que el AgHBe y, por tanto, también antes que el AgHBs (Figura 84 V Figura 85).

ALT

Infección por el VHB

7°OTr--------------~~--------------, AgHSs

Virologia

600

t~==;=;::::===;¡"===:;:=.=:::::==~ 1I AgHSe

Anti · HSe

500 +L----~~~----J L------~~~----~

AON-VHS

El VHB contiene en su nucleocápside una molécula de ADN como materia l genético. Asimismo, está constituido por múltiples proteínas que conforman la envoltura y la nucleocápside. Entre éstas cabe destacar las siguientes: •

300

AgHBs (antígeno de superficie). Es la proteína principal e indicativa de

200

la presencia del virus. •

•

AgHBe. Se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados de

100

forma a islada, es un marcador cualitativo de replicación viral. AgHIk. Se puede encontrar de forma a islada en el núcleo de los hepatocitos, pero nunca de forma aislada en e l suero de los pacientes infectados; en e l suero sólo se puede ha llar formando parte de la partícula completa.

l~-+--:--+_:::::::::::;==:;:==;:::=::;:::::=:;: o

12

26

Evolución natural de la i nfección por el VHB

7S

ERRNVPHGLFRVRUJ

36

48

DIGESTIVO

rash) . El 1% aproximadamente de las hepatitis agudas por v irus B aca ban desa rrol lando una hepatitis fu lminante.

Sfntomas Anti-HBc

GPT

Su histología se ca racteriza por hepatocitos en v idrio esmerilado e inmunotinción positiva pa ra AgHBc (MIR 13-14, 51).

Diagnóstico Anti-HBs AgHBs

..

El d iagnóstico se establece en referencia al estudio de los marcadores seroló-

AgHBe

gicos que se han vist o previamente. Es imprescindible la presencia de la IgM

" ADN

Anti-HBe

anti-HBc para hacer el diagnóstico de infección agu da por VHB. Los m arcadores serológicos de la infección por VHB son (Tabla 43): •

o

2

1

3

5

6

12

AgHBs. Antígeno de superficie del VHB. Su persist encia más allá de 5 meses sugiere cron ificación de la infección. Indica presencia actual del vi rus.

24

•

Exposición

Anti-HBs. Anticue rpos f re nte al antígeno de superfi cie del VHB. Indican infección pasada con desarro llo de inmunidad.

Evolución serológica del VHB

•

AgHBc. Antígeno eore del VHB. Sólo detecta ble en los hepatocitos.

•

Anti-HBc. Anticuerpos frente al antígeno eore del VHB. Su positividad

Cepas mutantes

indica o con el virus. IgM anti-HBc: indica infección aguda; IgG anti-HBc: sugiere infección pasad a o presente desde hace tiempo.

En los últimos años se han descubierto vari as cep as mutantes del VHB. Las

•

más importantes son las mutantes precore y mutantes de escape. La cepa

AgHBe. Antígeno "e" del VHB. Su pre senci a, si persi ste más allá de la fase aguda, es sugestiva de cron ici dad con capacidad replicativa del VHB.

mutante precore (o ce pa AgHBe negativa), present a una mutación que

•

impide la expresión del AgHBe en el suero. Los pacient es infectados por esta

Anti-HBe. Anticu erpo f rent e al antígeno "e" del VHB. Marcador de seroconversión y d isminución de la infectividad en portad ores.

cepa pueden ten er infecciones crónicas por VHB que, aun estando en fase replicativa, y por tanto teniendo AD N-VHB en su suero, no tienen AgHBe y, sin embargo, tien en su anticuerpo. Esta cepa pu ede coexistir con la cepa

AdlBc

AcHBc

salvaje en un mismo ind ividuo, pu ede surgir como una mutación de aqué-

IgM

IgG

lla o puede infectar de m anera primaria a un paciente. Da lugar a infecciod iagnóstico, un terc io de ellos ya presentan cirrosis. Tan sólo el 9% presenta remisión espontánea. Las cepas mutantes de escape pre sentan la mutación en la reg ión que cod icuer pos inducidos por dicho antígeno (AcHBs).

+

Mutant!' pre(ore

+ +

+ +

+

Hepatitis 8 curada

RECUERDA AgHBe negativo y ADN -VHB positivo indica cepa mutante AgHBs positivo YAcHBs positivo ind ica mutante de escape.

AdlBs

AgHBe

AcHBe

+ +

+ +

+ +

+

+

+ +

Vacunación

precore. •

Hepatitis 8 crónica AgH8e positivo

+ +

Portador inactivo de la hepatitis 8

fica la síntesis del AgHBs y que escapan a la acción neutralizant e de los anti-

•

+

Hepatitis aguda

nes crónicas por VHB más agresivas y que respon den peor al interferón . Al

AgHBs

Marcadores serológicos de ta infección por el VHB (MIR 15-16, 7Si MIR 10-11, 40)

Epidemiología

Evolución y pronóstico

Los mecanismos de t ransmisión son básicamente t res: 1. Percutánea o parenteral. Puede ser a través de transfusiones de san-

De todas las infecciones agudas por VHB, el 75% aproximadamen te son

2.

Sexual.

infecciones subclínicas, y un 25% son in fecciones cl ínicas; de estas últimas, un 1% desarrol lan hepatitis fulminante con una alta morta lidad. Tras la infec-

3.

Perinatal. Sobre t odo durante el parto. Este riesgo ocurre en mujeres

ción aguda pu eden pre sentarse diferentes evoluciones (Figura 86).

gre, derivados sangu íneos o o con material contaminado.

que se infectan de hepatitis B en el último t rimestre y en los hijos de mujeres con infección crón ica por VHB (con mayor riesgo si están re plicando, es decir; con AgHBe positivo y carga v iral alta). Es muy impor-

Hepatitis aguda en adultos

tant e este mecanismo de transm isión, pues el riesgo de cron ificac ión de la in fección cuando se adquiere en este periodo neonat al es muy alto

(90%).


¡

t

¡

t

95% Curación

LS% (¡onifica J

10% Curación

9O%Cronifica

t

Las manifestaciones clínicas de la hepatitis B no difieren de las que se o bser-

Hepatitis aguda en nlnos

I

t

70-90%

1(H Q%

Portador inactivo

Cirrosis

van en las hepatitis causadas por otro s agent es etiológicos, aunque la freEvolución tras infección aguda por eL VHB

cuencia de manifestacione s extra hepáticas es mayor (poliartritis asimé t rica,

76

ERRNVPHGLFRVRUJ



Indicaciones (Figura 87)

De los pacientes que desarrollan una infección crónica, tan solo el 1% anua l aclara el AgHBs. Estos pacientes con hepatopatías crónicas por VHB tienen

RECUERDA

riesgo de desarrollar ca rcinoma hepatocelular relac ionado con la integración del genoma vír ico en los hepatocitos. Este riesgo es mayor si la infección

Para el VHB: • Inmunoprofi laxis pasiva: inmunoglobulina específica. • Inmunoprofilaxis activa: vacuna recombinante.

com ienza a edad temprana.

Profilaxis

Infección crónica por el VHB

Se basa en tres pilares: 1.

2.

Medidas higiénicas generales. Ta les como no compartir con un individuo infectado úti les de aseo persona l; usar preservativos en relaciones

La infección crónica por VHB se diagnostica cuando el antígeno de superficie

sexua les ...

(AgHBs) permanece en suero por más de 6 meses con anti-HBc IgG.

Inmunoprofilaxis pasiva. Se realiza con inmunoglobulina específica

Tratamiento

anti -VHB (lgHB), que se debe istrar intramuscularmente en individuos susceptibles tras una exposición al VHB; también a los recién

3.

nacidos de madres portadoras en las primeras 12 horas tras el naci-

La infección por el VHB es dinámica con fases replicativas y no replicativas

miento. Inmunoprofilaxis activa. Se rea liza actua lmente con vacunas recombi-

basadas en la interacción entre el virus y el huésped.

nantes que se istran en 3 dosis a los O, 1 Y 6 meses por vía intra-

Determ inar la fase en que se encuentra un paciente es fundamenta l para la

muscular en el deltoides. Tras ésta, se detectan niveles protectores de

toma de decisiones terapéuticas, pues, salvo en situaciones particulares,

anticuerpos (anti -HBs > 10 mUl/ml) en más del 90% de los adultos y del

sólo se plantea el tratamiento en el caso de encontrarse con una hepati·

9S% de niños y adolescentes.

tis crónica replicativa. Esto es así porque en los adultos, la mayor parte de las hepatitis agudas por el VHB se curan sin necesidad de tratam iento. Por

La inmunogenicidad es menor en inmunodeprimidos (40 -60%). En caso

otro lado, los fármacos dispon ibles actuán sobre la repl icación viral, por lo

de no respuesta, está indicado repetir la pauta de vacunación comp leta.

que en casos de no estar replicando el virus, no se lograría ningún beneficio

Estudios a largo plazo demuestran que la memoria inmuno lógica perma -

pautándolos.

nece al menos 12 años después de la vacunación, brindando protección al sujeto, aunque los titu las de anti -HBs sean bajos o indetectables, de modo

En la evolución de una hepatitis crónica, es posible encontrarse con dife-

que un o accidental con el virus produc iría una respuesta de dicha

rentes fases. Para referirse a ésta s se utiliza distinta terminología, como se

memoria con incremento del nivel de anticuerpos neutralizantes. Por ello, no se recomiendan las dos is de recuerdo de forma rutinar ia, salvo en los

describe a continuación: • Infección crónica por el VHB: se refiere a aquellas fases en las que el

que hayan perdido los anticuerpos anti -HBs, inmunocomprometidos o en

VHB, a pesar de estar presente, no está produciendo daño hepático (es

personas inmunocompetentes con riesgo alto de infección (p. ej., perso-

decir, no hay necroinflamación por lo que las transaminasas están nor-

nal sanitario).

ma les, ni fibrosis).

Tipos Preexposición

Indicadón

Vacuna

• Niños: universal • AdulllM de allo riesgo: inmunodeprimidos, hemodiálisis, riesgo laboral, convivientes infectados

Vacuna + IgHB

• Recien nacidos de madre AgHBs (+) • o sexual Exposltl6n percutánea de Infectado

¡

¡

No vacunado

Vacunado

¡ Anti-HBs

Poslexposición

Vacuna

• IgHB·

•

¡

¡

e

Desconocido

¡

'"

¡

1

Repetir

Repetir

~I

'"

Nada

I

e

Dos is refuerzo

(MIR 11-12, 197)

-lgHB: inmunoglobulina P5pecífic.a anti-VHB Indicación de p rofi la)(is en la hepatitis B (MIR 16-17, 128)

77

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO

•

Hepatitis crónica por el VHB: fases en las que el virus está repl icando

El tratamiento está indicado si los valores de ALT están elevados, los va lores

y produciendo a su vez daño hepático (transaminasas elevadas, con

de ADN -VHB son superiores a 2.000 UI/ml V existe al menos actividad necro-

necroinflamación en las biopsias y progresión de la fibrosis).

inflamatoria y/o fibrosis moderada (por biopsia o elastografia).

A su vez, cada una de éstas se d iferencian según e l estado del AgHBe

Los tratamientos de los que se dispone actualmente han demostrado su eficacia

(Figura 88).

en las fases de hepatitis crónica AgHBe positiva y negativa, cuando el hígado está sufriendo necroinflamación. Sin embargo no está indicado en las fases de infección crónica AgHBe negativo (ya que los fármacos actúan sobre la replicac ión, y ~

en esta fase no hay replicac ión) ni AgHBe positivo (aunque tienen ADN elevado,

A9 H8e $ = fase inmunotolerante

no hay daño hepático, aunque se trata por consenso a los mayores de 30 años por su mayor riesgo de progresar a fase de hepatitis crónica con la edad).

Ag HBe 8 = portadOf Inac:t ivo

Existen dos tipos de fármacos aprobados para el tratam iento de la hepatitis AgH Be E& = cep
crón ica B: los interferones pegilados (interferón pegilado a -2a), y los aná lo-

Hep~t;tis trónic~ replic~t i v

gos de nucleósidos (Iam ivudina, telbivudina y entecavir) y los análogos de A<}HBe 8 = mut
nucleótidos (adefovir y tenofovir).

reCOte

Fases de la hepatitis B

Los objetivos a alcanzar durante el tratamiento son: •

RECUERDA • •

El objetivo ideal es la pérdida persistente de AgHBs, con o sin aparición de anti-HBs. Ello comporta la remisión de la actividad de la enfermedad V mejora el pronóstico a largo plazo.

Infección" no daño hepático --Jo t ransamin asas norma les Hepatitis crónica" necroinflamación --Jo t ransamin asas alt as

•

En pacientes AgHBe positivo la seroconversión persistente a anti-HBe es un objetivo satisfactorio.

•

En pacientes AgHBe positivo en los que no se consigue la seroconversión, V en los AgHBe negativo, el objetivo es mantener niveles indetec-

Durante la evolución, se pueden desarrollar diferentes fases de la hepatitis,

tables de ADN -VHB.

aunque no necesariamente consecutivas:

1.

Normas clínicas para decidir quién debe tratarse con antivirales

Infección crónica HBeAg positivo (fase de inmunotolerancia): se trata de pacientes generalmente jóvenes que han adqu irido la infección en el periodo perinatal. Se caracterizan por una v irem ia muy elevada, a pesar

2.

de lo cual tienen escasa o nula necroinflamación en la biopsia hepática

La edad del paciente, la gravedad de la lesión hepática, la posibilidad de res-

y, por tanto, transaminasas norma les.

puesta terapéutica y la gravedad de los efectos secundarios debe cons ide-

Hepatitis crónica HBeAg positivo (por la cepa salvaje): cuando se ini-

rarse antes de in iciar el tratamiento (Figura 89).

cia la respuesta inmunológica en un intento de control de la infección.

Indicación de tratamiento de hepatitis B AgHBe (+)

La viremia sigue siendo elevada, pero también se elevan las transami-

nasas (denotando presencia de necroinflamación), por el ataque inmunológico, en el intento de el iminar la infección. En este intento puede lograrse la negativización de AgHBe y aparición de anti-HBe, conocido

3.

•

AgHBe (+) con ADN·VHB > 2.000 Ul/ml:

como seroconversión anti-e. De este fenómeno pueden surgir cual -

Transaminasas norma les: no trat ar, seguim iento cada 3-6 meses.

qu iera de las dos siguientes situaciones:

Transaminasas xl -2 veces lo normal: se puede realizar elastografia

Infección crónica HBeAg negativo (portador inactivo): en la que se ha

o biopsia hepática; si en éstos se objetivan fibrosis o necroinflama-

logrado inhibir la replicación vira l. Se define por tener AgHBs, AgHBe negativo con AcHBe positivo, la viremia no es detectable o lo es en

ción al menos moderadas, se decide tratam iento. Transaminasas xl veces lo normal: en este caso se indica trata -

pequeña cantidad « 2.000 UI/ml) y tienen transam inasas normales. No

miento.

presentan necroinflamación. 4.

Hepatitis crónica HBeAg negativo (mutación a la variante precore): se

Existen dos opciones de tratam iento en estos pacientes:

diagnostica si persiste la viremia elevada (ADN positivo) a pesar de tener

1. 2.

AgHBe negativo. En este caso se mantiene el daño hepático con riesgo s.

Con buen perfil de respuesta a interferón: peg -IFN 48 semanas. Con ma l perfil de respuesta a interferán: tenofovir o entecavir hasta

de progresión a cirrosis.

seroconversión anti-e, más un periodo de 11 meses de consolida -

Infección por el VHB resuelta : después de una infección aguda que se

ción.

resuelve, o más raramente en la evolución a largo plazo de un portador inactivo del VHB, los pacientes pierden el AgHBs, desarrollan AcHBs que

Indicación de tratamiento

confiere la inmunidad (MIR 07· 08,10).

de hepatitis B AgHBe (-) •

Las fases descritas en el curso de la infección por el VHB tienen una clara

AgHBe (-):

los pacientes AgHBe positivo V AgHBe negativo (mutante precore), y debe

ADN -VHB < 2.000 UI/ml: , Transaminasas norma les: no hay que tratar.

basarse en la combinación de tres cr iterios:

>

implicación terapéutica. La indicación de tratamiento es similar a la de

Transaminasas> 1 vez lo norma l: plantear tratamiento según

•

Valores de ALT.

elastografía o biopsia hepática. si en éstos se objetivan fibro-

•

Niveles de ADN -VHB.

sis o necroinflamación al menos moderadas, se decide trata -

•

Lesión hepática valorada por biopsia hepática y/o elastografía.

miento.

78

ERRNVPHGLFRVRUJ


ADN -VHB > 2.000 UI/ml: ,

Transamin asas normales o menos

•


.~-----------------------------

Igura 89

Hepatitis crónICa 6

de 2 veces lo normal: planteartra -

¡

¡

AgHBe (+)

AgHBe (-)

I

I

ADN

ADN

tam iento según fibroscan o biopsia hepática. ,

Transamin asas x2 veces lo normal: se ind ica tratamiento.

pacientes: Con buen perfil de re spuesta a interferón: peg -IFN 48 seman as.

2.

Con mal perfi l de respuesta a interferón:

¡

< 2.000

> 2.000

< 2.000

> 1.000

I

I

I

I

Vig ilar

ALT

ALT

ALT

Interferón pegilado

¡

¡

¡

¡

¡

¡

¡

Normal

> xl LSN

Normal

Alta

< xl LSN

> xl LSN

I

I

I

¡

I

Vig ilar

Tlatar

Vigilar

Según biopsial elastografía

Tratar

tenofovir o entecavir de forma indefinida.

Peculiaridades de cada fármaco

I

¡

¡

Existen dos opciones de tratam iento en estos

l.

I

El tratam iento con interferón pegilado (peg-

¡

¡

I

¡

IFN) tiene las ventaj as de la duración finita de

Interferón

Ente<:avir o tenofovir

Entecavir o tenofovir indefinido

Interferón

su istración, la ausencia de resistenc ias y mayor posibilidad de pérdida de AgHBs. Los principales inconvenientes son su util ización por

Algoritmo de tratamiento de la hepatitis B crónica (LSN: límite superior de la normalidad)

vía subcutánea y los frecuentes efectos secundarios.

TenDfovir

Está contra indicado en pacientes con enfermedades neurológicas o psiquiá-

El tenofovir es un análogo de nucleótido con actividad contra VHB y VIH. Pre-

tr icas graves, enfermedades autoinmunitarias o citopenias. También lo está

senta alta eficacia y bajas re sistencias, por lo que se considera tratam iento

en pacientes con cirrosis hepátic a descompensada.

de primera línea en la actualidad.

Los factores pred ictores de buena respuesta se exponen en la Tabla 44 y los

Lamivudina

efectos secundarios más habitua les en la Tabla 45. La lam ivudina es un aná logo de nucleósido. Dada su limitada eficacia y las Tabla 44

altas resistencias, no se considera a d ía de hoy tratamiento de primera

Predictores de buena respuesta allFH

línea.

• Niveles bajos de ADN-VHB • Niveles elevados de ALT • VIHnegativo • Mujeres • Corta duradan de la enfermedad

Adefovir dipivDXilo Análogo de los nucleótidos. Tampoco se cons idera, en la actualidad, tratam iento de primera línea.

Predictores de buena respuesta al interferón en la hepatitis crónica B (MIR OS-O!i, 9j

Telbivudina La telbivud ina es un análogo de nucleósido. Superado por otros antivirales,

Tabla 45

no se considera tratamiento de primera línea (MIR 15-16, 106).

Frecuentes (dosis-dependiente)

Aparid6n Pre
Fiebre, mialgias, cefalea, astenia, anorexia, náuseas

Tardío (> 1.' semana)

Adelgazamiento, alopecia, initabilidad, depresión medular, depresión, enfermedad tiroidea autoinmunitaria

Situaciones especiales •

Cirrosis hepática . Descompensada: se trata siempre. Compensada: se trata si tiene carga viral detectable. Los fármacos de elección a día de hoy son entecavir y tenofovir.

Efectos adversos del interferón

•

Pacientes VtH. Los pacientes VIH positivos co infect ados por el VHB poseen un mayor r iesgo de evolución a cirros is y de desarrolla r hepatocarcinoma. Se recom ienda que la mayoría de los pacientes co infectados

Entecavir

se traten al mismo tiempo para el VIH y el VHB. Tenofovir combinado El entecavir (ETV) es un análogo de nucleósido que produce una inhibición

con emtricitabina o lamivudina, asoci ad os a un tercer agente activo con -

selectiva de la repl icación del VHB.

tra el VIH, son los fármacos más indicados. •

Coinfecció n por el VHD. IFN es el ún ico fármaco que se ha mostrado efectivo en suprimir la replicación del VHD.

Actua lmente se considera uno de los tratamientos de primera línea por sus bajas re sistencias.

•

79

Hepatitis aguda VHB fulminante. Con entecavir o tenofovir.

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO

su valor en determinar la necesidad de tratamiento antiviral (MIR 11-12, 29). Sin embargo, a d ía de hoy está siendo sustituida por la elastografía hepática,

Infección por el VHC

ya que aporta una med ición no invasiva del grado de fibrosis hepática con buena correlación con la biopsia (que sigue siendo el gold standard).

Virología

Su histología se caracteriza por folículos linfoides en los espacios porta, daño de ductos biliares, presencia de cuerpos apoptóticos y esteatosis macrovesicular.

El virus de la hepatitis e (VHC) es un virus ARN con 6 genotipos principales.

Evolución y pronóstico

Estos genotipos condicionan una d iferente gravedad y una distinta respuesta al tratamiento. El genotipo más frecuente es el 1, y en España el lb.

La infección por VHC se cron ifica en el 80% de los casos y un 20-3S% desa-

Epidemiología

rrol larán cirros is. Existe una fuerte asociación entre el hepatocarcinoma y el VHC Cuando aparece un hepatocarcinoma en una infección crón ica por

La transmisión del VHC es esencialmente parenteral. La transmisión mater·

VHC, habitualmente lo hace sobre un hígado cirrótico, aunque puede hacerlo

natetal al neonato vía vertical es inferior a l 5%, siendo los factores re lacionados la carga v iral de la madre y la coinfección por el VIH. Las relaciones

antes. El riesgo de cáncer es mayor si el paciente es AgHBs positivo y si consume alcohol (MIR 11-12, 30).

sexuales suponen un porcentaje menor del 3%. No obst ante, el grupo más

RECUERDA

importante de pacientes infectados por VHC no tiene ningún factor de riesgo conocido y se desconoce el mecanismo de transmisión.

El cr ibado de la infección por VHC no está ind icado en toda la población, sólo en aquél las de riesgo.

Particularidades clínicas Profilaxis

Las manifestaciones clínicas de la hepatitis aguda por VHC suelen ser más leves que las producidas por otros virus hepatotropos. La mayoría de los casos son asintomáticos. El aspecto más alarmante de la infección por VHC es su alta tendencia a la cronificación. Entre las manifestaciones extra hepáticas que sur-

No se recomienda hacer profilaxis postexposición con inmunoglobulinas (Ig) tras una exposición accidental ni existe vacuna frente al VHC Se deben reco-

gen en la infección crónica destacan: crioglobu li nemia tipo 11, glomerulonefritis

mendar medidas para evitar la transmis ión parentera l.

membranosa y membranoproliferativa, porfiria hepatocutánea tarda.

RECUERDA

Diagnóstico

En el VHC: • No se recomienda inmunoprofi laxis pasiva con gammaglobul ina. • No existe vacuna para inmun ización activa.

Diagnóstico de la infección crónica por el VHC Se basa en la determinación de los anticuerpos contra el VHC mediante técnica

Infección crónica por el VHC

ELlSA y su posterior confirmación con la determinación del ARN del VHC sérico por técn ica de reacc ión en cadena de la polimerasa (PCR), en al menos 2 ocasiones separadas por al menos 6 meses. El ARN del VHC sérico indetectable,

El nivel de transaminasas no se corre laciona con la actividad histológica de

determinado en 2 ocasiones consecutivas, en pacientes con serología positiva,

la enfermedad. Ocasionalmente, el nivel de transaminasas puede ser norma l

descarta la existencia de una infección activa (MIR 09-10, 34) (Tabla 46).

durante periodos prolongados de tiempo y el paciente puede tener virem ia e inflamación activa en la biopsia. Lo más frecuente es que estos pacientes

RECUERDA

tengan un curso insidiosamente progresivo, permaneciendo clínicamente asintomáticos muchos años o incluso décadas, a pesar del daño hepático

El diagnóstico suele hacerse en fase crónica y se realiza med iante la detección del anticuerpo anti-VHC

avanzado. La remis ión espont ánea es extremadamente rara.

Tratamiento Tabla 46

Indicación

AcVHC

ARN-VHC

Interpretaa6n

+

+

Infección aguda ocrónica por VH( (dependerá del contexto clínico)

+ +

Recientemente han aparecido nuevos fármacos activos frente al VHC, los

Resolución ofalso positivo del test de cribado

antivirales de acción d irecta (AAD) (M IR 11-12, 207).

Infección aguda muy precoz (no ha dado tiempo a la síntesis de anticuerpos)

Todos los pacientes con una hepatitis crónica por VHC deben ser cons iderados candidatos a t ratamiento antiviral independientemente de su grado de fibrosis.

Ausencia de infección Diagnóstico de la hepatitis e

Fármacos

Diagnóstico histológico de la infección crónica por el VHC

Actua lmente se d ispone de var ios nuevos fármacos activos frente al VHC con d istintos mecanismos de acción. Por el momento no se d ispone de estudios que hayan comparado los diferentes regímenes entre ellos, por lo que en

Biopsia hepática. La obtención de una muestra de tej ido hepático se ha con-

varios genotipos se ofrecen varias alternativas de tratamiento igualmente

siderado muy recomendable, dada la cantidad de información que aporta y

vá lidas, escogiéndose la pauta bajo cr iterios médicos y económicos.

80

ERRNVPHGLFRVRUJ



Genotipos 1 Y 4

Como norma general, ninguno de éstos se debe istrar en monoterapia (MIR 12-13, 41). Se han valorado d iferentes combinaciones de ellos con resultados muy favorables en cuanto a respuesta y en cuanto a to lerancia, presen-

Se plantean los sigu ientes reg ímenes:

tando efectos secundarios leves, de fácil contro l con tratamiento sintomático.

•

Ombit asvir + Parit aprevir/Ritonav ir + Dasabuvir (en el genotipo 4 se prescinde del dasabuvir). Regla mnemotécnica: "Combo PARDO".

La duración del tratam iento es de 12 semanas en la mayor parte de los pacientes,

•

Elbasvir + Grazoprevir.

aunque en casos seleccionados con predictores de buen pronóstico de respuesta,

•

Sofosbuvir + Ledipasvir.

se ha acortado a 8 semanas, mientras que en los de mal pronóstico (cirrosis, fra-

•

Sofosbuvir + Daclat asvir.

caso a tratamientos previos), pueden llegar a precisar hasta 24 semanas.

•

Sofosbuvir + Ve lpatasvir.

•

Sofosbuvir + Simeprevir (subóptimo en el genotipo 1).

Ocasionalmente se recomienda la adición de ribavirina (RBV) al régimen

Genotipos 2 Y 3

terapéutico establecido, aunque se debe individualizar en función de las características y to lerancia del paciente (sobre todo induce anem ia).

Actua lmente, el 3 es el genotipo con peores tasas de respuesta viral sostenida. Los fármacos AAD y las combinaciones disponibles actualmente se resumen

Por este motivo, con más frecuencia que otros genotipos, precisan t ratamientos

en la siguiente t abla (Tabla 47) (MIR 13-14, 42).

de 24 semanas y/o asociar ribav ir ina. Las opciones para ambos genotipos son:

Tabla 47

M&anismo de acci6n (lnhibldores de) Protl'asa (NS3/4A)

NSSA

ParitaPREVI R/Ritonavir

+

DmbitASVIR

GrazoPREVIR

+

ElbASVIR

Genotipos que trata NSSB

+ DasaBUVIR " 4

DadatASVIR

+ SofosBUVIR

VelpatASVIR

+ SofosBUVIR

Pangenotípico

VoxilaPREVIR

+

VelpatASVIR

•

Sofosbuvir + Ribavirina (subóptimo).

graves que obliguen a su suspensión. Lo más re levante es la valorac ión de la respuesta v iral sostenida a las 12 semanas tras la finalización del tratamiento.

Situaciones especiales

Pangenotípico

+ SofosBUVIR

Sofosbuvir + Ve lpatasvir.

tándose siempre la pauta prevista, salvo la aparición de efectos secundarios

"4 Pangenotípico

PribentASVIR

•

Durante el tratamiento con los AAD no existen reg las de parada, comple-

"4

+ SofosBUVIR

+

Sofosbuvir + Daclatasvir.

Monitorización del tratamiento

ledipASVIR

GlecaPREVIR

•

•

Pangenotípico

Cirrosis. En la compensada se mantienen las m ismas pautas. En la descompensada (Child B o C) evitar los inhibidores de la proteasa (NS3/4A). Intentar

Paritaprevir/Ritonavir + Dasabuvir + Dmbitasvir = "Combo PaRDO"

siempre asociar ribavirina si el paciente lo to lera.

Fármacos AAD y sus posibles combinaciones

•

Pacientes en lista de espera de trasplante. Siempre que sea posible es recomendable dar el tratamiento antes del trasplante para evitar la reinfec-

Estrategia terapéutica (Figura 90)

ción del injerto. Sin embargo, en pacientes con muy mala función hepática (MELD> 18-20) es preferible istrar el tratamiento tras el trasplante

En la toma de decisiones terapéuticas se d ispone de varias opciones, siendo

debido a la alta tasa de complicaciones.

lo más relevante para la decisión de la combinación más apropiada el estudio

•

del genotipo. Sin embargo, en algunas ocasiones especiales hacen descartar

Coinfectados V1H/VHC. Con las mismas indicaciones y pautas que en los monoinfectados.

algunas de las comb inaciones:

•

Quimioterapia. El presentar infección por VHC no aumenta de forma signi-

•

En caso de insuficiencia renal severa: el sofosbuvir está contraindicado.

ficativa el riesgo de hepatitis agudas graves durante la quimioterapia, por lo

•

En caso de insuficiencia hepática (Child B o C): se contraindican los inhi-

que no es necesario retrasarla pudiéndose posponer el tratamiento antivi-

bidores de la proteasa (NS3/4A).

ral tras su fina lización. •

Hepatitis aguda C. Ante la alta tasa de cronificación se debe considerar el tratamiento en estos pacientes. Aunque se desconoce la mejor pauta y duración de tratamiento, se plantean tratamientos con sofosbuvir comb inado con

• EllxIsvir + Grazoprevir

un inhibidor NS5A (Iedipasvir, daclatasvir o velpatasvir) durante 8 semanas.

o

•

• Combo "PaRDO" Genotipos

,,+

Resistencia o fracaso a tratamientos con AAD: en caso de fracaso a cua lquiera

o

de las comb inaciones anteriores, se utiliza la comb inación SofosblNir + Vel-

• Sofosbuvir + Ledipasvir

patasvir + Voxilaprevir como rescate, salvo que haya alguna contraindicación. ± Ribavirina

Pangenot ipicos Dadatasvir Sofosbuvir + o Velpatasvir ± Voxi laprevir

I

Genotipos

",

Infección por el VHD

Glecaprevir + Prib
Sofosbuvir

Virología

+ Ribavi rina (s ubóptimo)

El VHD es un virus ARN defectivo que necesita de la colaboración de l VHB Esquema resumen de las opciones terapéuticas

para ser infectante y patógeno (MIR 15-16, 54). El VHD puede aparecer

81

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO Epidemiología

simultáneamente con el VHB (coinfección By D) o infectar a una persona con una infección crón ica por VHB (sobreinfección O) (MIR 07-08, 229) (Figura 91).

La infección por VHD se transmit e por las mismas vías que el VHB. Es endémico en algunos países como en los mediterráneos.


_ _ _ _---' AgH65

En la coinfección By D pa rece que e)(iste un discreto aumento del riesgo de hepatitis fulminante. En cambio, la evolución a la cronicidad es la misma que

ARN-YHD

anti-HD totallgM

para la B sola, curándose la mayor parte de los casos tras la infección aguda. En la sobre infección D, la probabilidad de fal lo hepático grave aument a hasta

¡mli-HO 19M

un 20%, con alta mortal idad acompañante. La cronificación en la sobreinfec-

Hepatitis

ción es prácticamente del 100%.

Diagnóstico El d iagnóstico de la infección por VHD se hace en re lación al estudio de los

..

o

1

2

, ,

S

6

7

8

. . . . . . . .... . . . - . . . . . . . . . . _--.... . 9

10

11

marcadores del virus B y virus D; en la coinfección se encontrará la IgM antiHBc y en la sobreinfección la IgG anti-HBc.

12 Meses

Profilaxis

Coinfección por VHB-VHD La profila)(is se realiza vacunando a los individuos susceptibles frente al virus B. En

Los marcadores de los que se dispone para el estudio de la infección por VHD son:

pacientes infectados crón icamente por el VHB no existe ninguna forma de inmu-

•

noprofila)(is frente al virus D, y la prevención iría dirigida a evitar las e)(posiciones.

HD-antígeno. En la infección aguda se puede encontrar durante un

breve periodo de tiempo en el suero de los pacientes infectados, pero

Infección crónica por el VHD

nunca en la infección crónica. • •

ARN ·VHD. Se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados, siempre que haya replicación tanto en infección aguda como en la crónica.

La infección crónica por VHD es más grave que la infección crónica sólo por

Anticuerpos anti· HD. Se observan tanto en la infección aguda como en la

VHB, evolucionando a cirrosis hasta un 50% en 5-7 años. En cuanto al trata-

crón ica; en la infección aguda son en títulos bajos y predominantemente de

m iento, el objetivo es la erradicación tanto del virus de hepatiti s D como del

tipo IgM. En la infección crón ica se encontrará en títu los altos, y son tanto

de hepatitis B. El único medicamento recomendado para el tratamiento de la

de tipo IgM (siempre que haya replicación) como de tipo IgG (Figura 92).

infección por VHD es el interferón, con baja tasa de respuesta. Una vez conseguida la errad icación del virus D, debería tratarse el VHB.

RECUERDA En la infección por VHD, a diferencia de la infección por VHB, la presencia de IgM antiNHD no implica necesa riamente infección aguda.

o

Infección por el VHE Virología

Ag HD

El virus de la hepatitis E (VHE) es un v irus ARN sim ilar al VHA. Se pueden observar tanto anticuerpos de tipo IgM como de tipo IgG anti -VHE. Los an ti-

ARN-VHD

cuerpos IgM caen rápidamente después de la infección aguda, desapare-

anti-HD tota l

ciendo en pocas semanas.

Epidemiología El mecanismo principal de transmisión es fecal -ora l, pa reciéndose al VHA. Aun-

anti -HD IgM

que están descritas epidemias probablemente por contaminación del agua, e)(isten también casos esporádicos y aislados (por ingesta de carnes poco cocinadas).

. ... ... .. . . . . . .. . .. . . . .. . .. . .. . ..

o

1

2

3

,

Los brotes epidém icos de hepatitis E se han dado en pa íses poco desarrollados.

.. . ... ... . . .. . .. ... .

Particularidades clínicas S

6

7

8

9

10

11

12

La infección por VHE ocurre sobre todo en jóvenes-adultos, dando lugar a un

Meses

cuadro de hepatitis co lestásica. Quizás lo más llamativo es el riesgo de hepaSobreinfección por VHB

titis f ulminante en un 1-2% de los casos, en general, pero que puede subir

82

ERRNVPHGLFRVRUJ

Manual CTO de Medicina y Cirugía,

10. 3


edición

hasta el 20% en el caso de inf ección en mujeres embarazadas, sobre todo si

En la Tabla 48 se e)(ponen, a modo de resumen, las características de los

están en el tercer trimestre del embarazo, con una alta mortal idad. No evo-

dif erentes tipos de hepatitis víricas.

luciona a la cronicidad en inmunocompetentes. Sí se ha descrit o algún caso de cronic idad en inmunodeprimidos. ,/ MIR 16-17, 128

,/ ,/ ,/ ,/ ,/ ,/ ,/ ,/

Diagnóstico El d iagnóstico de infección aguda por VHE se hace med iante la detección en suero de la IgM anti-VHE. La detección de IgG anti -VHE es indicativo de infección pasada e inmun idad permanente.

Profilaxis

MIR MIR MIR MIR MIR MIR MIR MIR

15-16, 54, 75, 108 13-14, 42, 51 12-13, 40, 41 11-12, 29, 30, 197, 207 10-11, 40 09-10, 34 08-09, 9, 19 07-08, lO, 229

La prevención de la inf ección por VHE va encaminada al control sanitario de agua y al imentos, t al y como ocurre en el VHA. Tabla 48

Genoma

úonlddad

Mecanismo de transmisión

Anticuerpos

Caracterfsticas

VHA

"N

No

Fe

• IgM: agudo • IgG: cu ración

• Muy cole5tásica • Corto periodo de viremia

VHB

.oN

Si

• Parenteral • Sexual • Vertical

• Ac HBc: o • AgHBs: presencia • AgHBe: replicación

• A50cia artriti5 • Mayor lasa de cronicidad en la infancia

VHe

"N

Si

• Desconocido • Parenteral

AcVHC

• Elevada lasa de cronicidad • Mejor mélodo diagnóstico PCR ARN-V HC

VHD

"N

Si

• Parenteral • Sexual • Vertical

• IgM: agudo • IgM ± IgG: crónica

Coinfecci6nhobreinfección con VHB

VHE

"N

No

Fe

• IgM VHE: agudo • IgG VHE: cu ración

Allo porcentaje de FHF en gestante5

Tabla resumen de las caracteristicas de los diferentes tipos de hepatitis víricas

Ideasclave ,/ Los Ac anti -VHC no reflejan protección, sino o. La confirmación

,/ El AgHBs indica presencia en el organismo del virus, mientras que los AcHBs ind ican inmunidad.

de su presencia se hace con el ARN -VHC.

,/ El AgHBc no se detecta en sangre. Los AcHBc indican o del pa -

,/ Hay que recordar que la infección aguda por VHB y VHO es co infección.

ciente con el virus, bien recientemente (Ac de tipo IgM) o hace tiempo

Infección crón ica VHB más infección aguda VHD es sobreinfección.

(Ac de tipo IgG). ,/ El tratamiento de la hepatitis crónica B es con interferón a o antivirales ,/ El AgHBe y el AON -VHB son marcadores de replicación. En caso de que

(tenofovir, entecavir).

AgHBe sea negativo y AON -VHB sea positivo, se trata de la cepa mutante

precore.

83

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO

Paciente de 25 años, adicto a drogas por vía parenteral, que acude al hospital por presentar astenia, ictericia V elevación de transaminasas 20 veces superior a los valores normales, siendo diagnosticado de he-

1) Infección por el virus de la hepatitis C. 2) Infección por el virus de la hepatitis B. 3) Enfermedad de Wilson. 4) Déficit de (l,-antitripsina.

patitis. Se realiza un estudio serológico para virus con los siguientes resultados: anticuerpos anti -vi rus C: positivo. IgM anticore del virus B: negativo, antígeno HBs positivo; AON del virus B negativo. IgM antivirus D positivo, IgG anti-citomegalovirus: positivo, IgM anti-virus A: negativo. ¿Cuál de los diagnósticos que a continuación se mencionan es el más

RC: 1 Una mujer de 29 años, VIH positiva, adicta a la heroína por vía intravenosa, presenta astenia intensa de 2 semanas de evolución. Se le objetivan unas transaminasas con valores 6 veces superiores al límite alto de la normalidad. AgHBs positivo, IgM anti-HBc negativo y anti -HD positivo. Ante este patrón serológico, ¿cuál es su diagnóstico?

probable? 1) 2) 3) 4)

Hepatitis aguda B sobre un paciente con hepatitis C. Hepatitis aguda e en un portador de v irus B. Hepatitis aguda CMVen un paciente portador de virus C y B. Hepatit is aguda por sobreinfección o en un paciente con hepatitis By C.

1) 2) 3) 4)

RC: 4 Paciente de 29 años, con datos histológicos de hepatitis crónica en la biopsia hepática y los datos analíticos siguientes: GOT y GPT 2 veces por encima del límite alto de la normalidad, bilirrubina 0,2 mg/dl; serología viru s de la hepatitis B: AgHBs(-), AcHBs(+), AcHBc(+). Anticuerpos anti-virus C (+); ceruloplasmina V Cu· sérico normales. ¿Cuál es, entre las siguientes, la causa más probable de la hepatitis crónica?

Hepatitis D crónica. Hepatitis B aguda. Coinfección por VHB y VHD. Sobreinfección por VHD en un portador de AgHBs.

RC: 4

84

ERRNVPHGLFRVRUJ

Fármacos e hígado

Es un temo que ha salido muy poco en el examenMIR. Han preguntldo espeüllmffite la intoxiGlcióJ¡ ¡¡or ~racetamol.

en hipocondrio derecho, náuseas, astenia y ma lestar general. La elevación de las transaminasas comienza entre las 24-36 horas.

Mecanismos de toxicidad

•

Estadio 3 (72 -96 horas t ras la ingestión). Fase de mayor lesión hepática. Se alcanza el máximo de elevación de transaminasas, llegando en ocasiones a exceder 10.000 Ul/m l. Clín icamente, puede haber ictericia,

Toxicidad directa. En la que la hepatitis ocurre de modo predecible,

encefalopatía ylo coagulop atía (lo que puede llevar al desarrol lo de un fracaso hepático fu lminante). El 25-50% de los afectados presenta con-

dependiente de la dosis, con un periodo de latencia tras la exposición

comitantemente insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.

Existen dos mecan ismos generales:

1.

2.

habitua lmente corto (p. ej., paracetamol). Idiosincrasia. Toxicidad individual, determ inada genéticamente, no

•

Estadio 4 (96 horas-14 días tras la ingestión). Los pacientes que sobreviven a la etapa anterior entran en una etapa de recuperación cuya

dependiente de dosis. Se debe a que algunas person as forman produc-

duración depende de la gravedad del compromiso inicial. Los cambios

tos tóx icos al metaboliza r el fármaco.

histológicos afectan preferentemente a la zona 111 (centrolobulillar).

En el metabolismo de los fármacos intervienen una serie de var iables que

Diagnóstico

pueden mod ificar su capacidad hepatotóxica, como son: edad, sexo, dieta, embarazo, d iabetes, enfermedades renales y hepáticas.

En la mayoría de los casos, el propio paciente acude a un Servicio de Urgencias, dando a conocer cuál o cuáles son los fármacos consumidos, e indicando la cantidad y el momento de ingestión . Se debe realiza r un estudio ana lítico completo con estudio de f unción hepática. También se sol icitan los niveles de paracetamol en sangre.

Toxicidad hepática por paracetamol

Hay que tener en cuenta que: • El paracetamol o acet aminofeno (N-acetil-para-aminofenol) es el agente

En pacientes alcohólicos puede existir toxicidad con concentraciones menores de paracetamol.

ana lgésico más ampliamente usado sin prescripción méd ica. La intoxica -

•

ción por pa racetamol se define como aquella patología inducida en e l

En pacientes que desarrollan lesión hepática grave, se deben tener en cuenta como factores de mal pronóstico:

organismo tras la absorción de una cantidad mayor a la ind icada como

Alargamiento del tiempo de protrombina.

dosis terapéutica, ya sea por inistración voluntaria o accidenta l. El

Acidos is metabólica.

daño es secundario a la acumulación de un metabol ito hepatotóxico altamente reactivo (conocido como N-aceti l-para-benzoquin onaimina).

Deterioro de la función re nal. Hiperb il irrub inemia marcada.

Dicho met a bolito tóxico, en condiciones normales, es e liminado por e l

Edad avanzad a.

glutatión. Si se agota el glutatión no puede e liminarse y se produce e l

Hipoglucemia.

daño hepático.

Tratamiento La intoxicación por paracetamol produce un cuadro cl ínico dominado ante todo por el desarrollo de una insuficiencia hepática por necrosis oxidativa. Este

El tratamiento de la intoxicación por paracetamol se basa en cuatro concep-

cuadro puede dividirse en cuatro etapas clínicas bien diferenciadas según el interva lo de tiempo que transcurre desde el momento de la ingestión:

tos: antioxidantes, decontam inación gastrointestinal con carbón activado, uso de N-acetilcisteína (NAC) y trasplante hepático.

•

•

Estadio 1 (0-2 4 horas tras la ingestión). Generalmente, es un periodo latente. Los pacientes suelen encontrarse completamente asintomáticos,

e l déficit de antioxidantes (como la vitamina E) agrava las lesiones

aunque también es habitual la aparición de náuseas, vómitos y ma lestar

(M IR 15-16, 36).

general. Además, puede comenzar a elevarse un indicador sensible del

•

Antioxidantes. Dado que la toxicidad se debe a un proceso oxidativo,

•

Decontaminación. El uso de carbón activado está indicado en todos

comienzo de lesión hepática como son los niveles de gamma-glutami l-

los pacientes que se p resentan en las primeras 4 horas tras la inges-

t ranspe ptidasa. El resto de estudios de laboratorio aún permanecerán

tión, y después, si hay uso de preparados de liberación prolongada o

en sus niveles normales.

ingesta simultánea de drogas que retarde n el vaciam iento gástrico. El

Estadio 2 (24 -72 horas tras la ingestión). Los síntomas, que suponen el

carbón activado adsorbe el paracetamol, disminuyendo su absorción

comienzo de la hepatotoxicid ad, son típicos de hepatitis e incluyen dolor

en un 90%.

85

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO •

,/ ,/ ,/ ,/

NAC. Es un precursor de glutatión que previene la toxicidad por paracetamol (M IR 11-12, 201). La máxima eficacia de la NAC se produce

cuando se usa dentro de las primeras 10 horas de la ingest a, re duciendo la hepatotoxicidad del 50% a l 5% y la mortal idad global de l 8% a l 0%. Sin embargo, el uso más tardío también ha resultado ser beneficioso

MIR MIR MIR MIR

15-16, 36 14-15, 42 11-12, 201 09-10, 33

a través de mecanismos anti inflamatorios y

antiox idantes. Por este motivo, debe istrarse a todos los pacientes independien-

temente del tiempo que haya transcurrido

desde la ingesta de l fármaco.

Hepatocanalicular (citólisis + colestasis)

Durante el tratamiento con NAC pueden apa-

recer náuseas, vóm itos y reacciones anafilactoides cutáneas. Otras reacciones más graves

Am oxici li na-c lavu 1á nico (MIR 14-15, 42)

Colesta.sls

Anabolizantes (MIR 09-10, 33)

Canalicular (solo colestasis)

(como broncoespasmo, angioedema e hipotensión) son menos habituales; se presentan más frecuentemente durante la primera dosis

Antibióticos: isoniacida

y con la velocidad ráp ida de infusión.

•

Antiepilépticos

Citóllsls

Trasplante hepático. En caso de daño hepático irreversible, es el tratam iento de elección.

Productos de herbolario

Hepatitis autolnmunitaria-like

Toxicidad hepática

Tipos de toxiddad (predominio) Abrosls

- ••-

{

Nitrofurantolna Minociclina

Metotrexato

por otras sustancias Esteatosls

{

Prácticamente cualqu ier fármaco tiene potencial

Macrovesicular

Tetraciclinas

Microvesicular

Ácido valproico

tox icidad hepática. Las más comunes se resumen en la Figura 93. La mayoría se producen por

Granulomas __

Fenitolna, alopurinol, sulfamidas

efecto idiosincrásico, y generalmente con una mayor tendenc ia a un perfi l de marcada cit ólisiso Sin emba rgo, hay algunas excepciones que

Tamoxifeno, amiodarona

inducen con frecuencia marcada co lestasis. Otras pueden incluso simular una hepatitis autoinmitaria por producir una reacción inmunoalérgica.

Principales tipos de toxicidad

,/ La intoxicación por paracetamol es la causa medicamentosa más f re-

y fármacos más frecuentes

,/ El antídoto, la N-acetilcisteína, es especialmente eficaz en las primeras horas tras la ingestión.

cuente de hepatitis fulm inante.

,/ La amoxici lina-clavulánico produce toxicidad hepática idiosincrásica fre cuentemente con predominio colestásico (hepatocanalicular).

,/ Recuerde que, en alcohól icos, puede aparecer incluso con dosis tera péuticas (incluso con 2 g).

Casosclínicos En un paciente alcohólico, sin evidencia alguna de compromiso hemodinámico, que desarrolla insuficiencia hepática aguda tras una semana de cefalea inespecífica, tratada con analgésicos comerciales, un valor de GPT (ALT) mayor de 8.000 UI/I debe suger ir :

3) Hepatitis isquémica aguda. 4) (ngesta accidental de metanol.

RC:2

1) Obstrucción completa de la vía bi liar principal. 2) Toxicidad por acetaminofeno (paracetamol).

86

ERRNVPHGLFRVRUJ

Hepatitis autoinmunitaria

Es untemo en el que se debe repilSilr someromenle las heJlalitis autúin munitarias, espeüllmente la serolú<¡íoyel diagnóstico.

otras hepatopatías y la presencia de aut oanticuerpos en el suero de estos pacientes.

Concepto

Para establecer el diagnóstico se ha propuesto un sistema de puntuación que eva lúa datos clínicos, bioquímicos, serológicos e h istológicos,

La hepatitis autoinmunitaria (HAI) es una hepatopatía necro inflama-

así como la eficacia del tratam iento con cort icoides.

taria crónica y progresiva de etiología desconocida, mediada por una reacción inmun itaria frente a autoantígenos hepatocitarios (receptor de

En el estudio analít ico estos pac ientes presentan hipergammaglobuli-

asialogl icoproteína) en el contexto de un t rastorno de inmunorregula-

nemia po liclonal de tipo IgG.

ción. Afecta a ambos sexos V a todas las edades, pero es mucho más prevalente en la muj er. Es más frecuente en la raza blanca y en pobla -

La clasificación de la HAI en función de los distintos patrones de au t oan-

ciones europeas.

ticuerpos ha facilitado e l manejo de estos pacientes (Tabla 49).

RECUERDA

Actua lmente se d istinguen dos tipos de HAI según presenten autoanticuer-

El caso cl ínico de una hepatitis autoinmunitaria se planteará

pos ANA y/o AML (tipo 1) o anti-LKM -1

en una mujer, en la que se descartan otras causas de hepatitis V se dan títulos de algún autoanticuerpo (puede tener al-

vio anti -LC·1 (tipo 2) (Tabla 50).

Tabla 49

guna otra enfermedad autoinmunitaria como antecedente).

HAI tipo 1 Tiene un curso fluctuante y heterogéneo, lo que determina la variabili dad de sus manifestaciones clínicas . La hist oria nat ura l de est a enferme-

HAI tipo 1

dad demuestra que se trata de una hepatopatía potencialmente grave y

• Antinudeares (ANA) • Antimúsculo liso (AML) • Anti-LKM- l • Anticitosol hepático 1

Autoanticuerpos y clasificación de ta HA1

de mal pronóstico en los pacientes no tratados, que evoluciona a cirrosis e insuficiencia hepática. Es habitual que se asocie a otros trast ornos

Tabla 50

inm unológicos, conformando un proceso sisté m ico. Las enfermedades más frecuentemente relacionadas son la tiroiditis, la d iabetes mellitus

HAI tipo 1

HAI tipo 1

tipo 1, la enfermedad celíaca, los trastornos reumatológicos y la colitis ulcerosa.

Autoanticuerp

ANA,AML

Anli-LKM-l , anti-LC-l

Edad de presentación

Cualquier edad

Infancia yadultos jóvenes

Clínica

Sexo

Mujeres (75%)

Mujeres (95%)

Distribución

Mundial

Mundial, rara en EE UU

Gravedad

Variada

Generalmente grave

Fracaso

Raro

Frecuente

Variable

Frecuente

geográfica Clínicamente los pacientes pueden estar asintomáticos, evidenciar síntomas inespecíficos como asten ia V, en algunos casos, puede presentarse como un fallo hepático fulm inante.

del tratamiento Recidiva tras tratamiento

Diagnóstico

Tipos de HAI El d iagnóstico diferencial de las enfermedades autoinmunitarias hepáticas

El diagnóstico se lleva a cabo tomando como referencia los datos clínicos,

hay que rea lizarlo fundament almente con la cirros is biliar primaria (CBP) y la

la hipergammaglobulinemia, las alteraciones histológicas, la exclusión de

co langitis esc1erosante primaria (CEP) (Tabla 51, Vídeo 7).

87

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO Tabla 51 Mujer: hombrl'

4:1

GGT, FA

1:2 GGT, FA

9:1

Alteraciones analítim GOl, GPT

Tratamiento

predominantes El objetivo del tratamiento de la HAI es la normal ización bioquímica completa,

Elevación Ig

IgG

IgM

IgG,lgM

Autoanticuerpos

ANA, AMl,

AMA

p-ANCA

Destrucción conductos biliares

Lesión fibrótica conductos biliares

la resolución histológica de la actividad necroinflamatoria, la remisión de la sin· tomatología cl ínica y evitar recidivas de la enfermedad. Se indica tratamiento

anti-lKM-' , anti-lC-' Histología

• Hepatitis interfase

• Afe

cuando existe clínica, elevación de transaminasas, hipergammaglobulinemia y daño histológico. El tratamiento de inicio recomendado son los esteroides, uti li zados solos o en dosis menores, asociados a azatioprina, disminuyendo así

periportal

Colangh rel="nofollow">grafía

Normal

Normal

los efectos secundarios y la frecuencia de recaídas. Existen algunos pacientes

Dilataciónl I'stenosis conductos biliares

que no responden al tratamiento estándar; son tratamientos alternativos disponibles la ciclospor ina, el tacrolimus, el micofenolato mofeti lo, la 6-MP y el rit uximab, entre otros (MIR 14-15, 226). En esta d ios terminales, el trasplante

Diagnóstico diferencial de la HAI

hepático es una opción. Como enfermedad que puede evolucionar a cirrosis, tiene r iesgo de degenerar en hepatocarcinoma.

PREGUNTAS

,/ MIR 14-15, 226

MIR Ideasclave

,/ El diagnóstico de HAI incluye criterios serológicos, histológicos, clínicos y de exclusión de otras hepatopatías. ,/ Hay que recordar que los ANA son típicos de la HAI tipo 1 Y los anti -LKM -l de la HAI tipo 2.

CEP

,/ El tratam iento de elección incluye cortico ides en monoterapia o com binados con azatioprina.

Diagnóstico diferencial entre HAIICEP/CBP

Casosclínicos Mujer de 47 años, obesa con hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia y fumadora de 1 paquete/día, acude al servicio de Urgencias por cuadro agudo

Varón de 70 años, es remitido al especialista de aparato digestivo desde su médico de Atención Primaria, por cuadro de varios meses de evolución, que cursa con dificultad para la deglución de carne y también de agua, acompañado de dolor torácico ocasional V pérdida de 6 kg de peso. ¿Qué prueba diagnóstica ofrecería a este paciente en primer lugar?

de disartria V hemiparesia-hemiplejia de hemicuerpo izquierdo. Es ingresada en servicio de Neurología con el diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo. A las 24 horas, se diagnostica de neumonía aspirativa presentando tos con cada una de las degluciones líquidas, pero no cuando come carne. Respecto al cuadro clínico de la paciente, señale el enunciado incorrecto:

1) 2) 3) 4)

1) En el tratamiento puede Que sea necesario la colocación de sonda nasogástrica. 2) Es conveniente la rea lización de una manometría esofágica preferente. 3) Present a una disfagia faringoesofágica. 4) El estudio radio lógico con contraste puede ser útil para el diagnóstico.

Estud io radiológico con contraste. Manometría esofágica de alta resolución. Endoscopia digestiva alta. Tomografía computar izada toracoabdomina l.

RC:3

RC: 2

88

ERRNVPHGLFRVRUJ

Trastornos asociados al consumo de alcohol

En este tema h.ly que aprender a remn()(ef un caso típiCO de hepatitis aguda a1cohóli{a.

El espectro de lesiones hepáticas producidas por el alcohol es muy var iab le. Está en relación, sobre todo, con la cantidad diaria de alcohol consumido y el tiempo de consumo de éste. Por otra parte, existe una susceptibilidad ind ividual que exp lica e l por qué solamente un 1S-20% de los a lcohólicos desarrollan cirrosis. Las mujeres pueden tener daño hepático por a lcohol con un consumo menor que los hombres (20 g/d ía en la mujer y 40-80 g/d ía en el hombre). Se distinguen varios patrones anatomopatológicos que muchas veces coexisten (Figura 94).

-

O trO!" .llc:o h6liu

,,, ,

~

-,

Espectro de la enfermedad hepática por alcohol

~[J<' [J Esteatosis hepática alcohólica

Corte histológico de esteatosis hepática

Se produce por acumulación de trig licéridos en forma de grandes gotas de grasa en las células de l parénquima hepático (macroesteatosis), sobre todo en las zonas centrolobulil lares.

Esteatohepatitis alcohólica

Es la lesión hepática más frecuentemente encontrada, se considera ben igna V reversible con el cese del consumo de alcohol. Se suele diagnosticar con pruebas de imagen, como una ecografía (hígado brillante" hiperecogén ico). En la biopsia, que sería la prueba diagnóstica defin itiva, se apreciaría e l acúmu lo de grasa en los hepatocitos, aunque sin presencia de inflamación ni fibrosis, por lo que las transam inasas suelen estar normales o mín imamente e levadas (Figura 95).

En este caso, aparte de la presencia de esteatosis, se asoc ia infiltrado inflamatorio en las biopsias, sobre todo a expensas de neutrófi los. Aunque los pacientes suelen estar asintomáticos, se detecta en las pruebas de laboratorio una elevación de las transam inasas que indica la presencia de dicha inflamación y daño hepatocelular.

Deben contemplarse otras causas de esteatosis hepática no a lcohólica en e l d iagnóstico diferencial, fundamentalmente, la obesidad y la diabetes mel litus tipo 2.

Aunque la historia clínica es fundamenta l (se debe preguntar por hábitos tóxicos), es frecuente necesitar, para llegar al diagnóstico, comprobar la existencia de datos analíticos sugestivos de consumo crónico de alcohol: • Macrocitosis (VCM elevado). • Elevación de GGT.

Se considera que el depósito de grasa hepático contribuye a la resistenc ia insulínica, siendo la esteatosis hepática parte de l síndrome metabólico (por esto, muchos pacientes con esteatosis hepática tienen t ambién, además de d iabetes, hiperlipidem ia e hipertensión arterial). El tratamiento consiste en suspender el a lcohol y mantener una diet a sana.

•

AST > ALT.

El tratamiento se basa en el cese del hábito alcohó lico. Si continúan con e l consumo activo, la inflamación mantenida aumenta e l riesgo de desarro llo de fibrosis y progresión a cirrosis hepática.

89

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO

Hepatitis aguda alcohólica Es una degeneración de las células hepáticas que aparece en pacientes con hepatopatía crónica por consumo de alcohol a consecuencia de una exacerbación en el consumo.

La clínica debuta con síntomas inespecíficos (propios de las fases iniciales de cua lqu ier hepatitis aguda) como hiporexia, asten ia, molestias abdominales,

náuseas ... Tras estos síntomas in iciales, presentan dolor en e l hipocondrio derecho (la marcada inflamación hepática genera hepatomegalia que distiende la cápsula hepática), ictericia y fiebre. También, por la inflamación se produce una

d ificu ltad para e l paso del flujo venoso portal, con lo que se pueden presentar compl icaciones propias de la hipertensión portal (incluso en ausencia de datos de cirrosis previa), como ascitis. En casos graves, se puede desarrollar una insuficiencia hepática grave, con encefalopatía Vcoagulopatía, así como síndrome hepatorrenal, con elevada morta lidad (MIR 13· 14, 94). Degeneración hialina de Mallory En cuanto a los datos de laboratorio, destacan: • Hematológicos: leucocitosis, anemia y trombopen ia. • Datos de consumo alcohólico crón ico. • Marcadores de insuficiencia hepática: elevación de bilirrubina. Disminución de la albúmina. Alterac iones de la coagulación. • Datos de mal nutric ión (por elevado catabolismo V baja ingesta): hipoproteinemia, a lteraciones ión icas.

Gravedad (Maddreyl

Grave

¡ Corticoides

El diagnóstico definitivo es histológico (biopsia hepática), donde se observa necrosis centrolobu lillar con infi ltrado de neutrófilos agudos (a diferencia de la vírica, donde hay linfocitos y fibrosis pericel u la r, pe ris in usoida I y perivenular) (Tabla 52). Los cuerpos de Mallory son agregados de material amorfo, eosinofílico, perinuclear (Figura 96) muy sugestivos de hepatopatía alcohólica (aunque no son específicos).

• D!!Ieneración balonizante • Infiltrado inflamatorio linfocitario • Alteraciones portales y periportales

RECUERDA Todo paciente alcohól ico que suspende el consumo de alcoho l debe recibir tratamiento (benzodiacepinas) para evitar la de privación.

H!patitis alcoh6lica

• • • •

Nutrición Abstinencia

Tratamiento de la hepatitis aguda alcohólica

Tabla 52

H!patitis vfrica

leve/Moderado

Degeneración hialina de Mallory Cuerpos de Councilman (apoptóticos) Infiltrado inflamatorio de PMN Alteraciones centrolobulillares (perivenulares)

Cirrosis alcohólica

Diagnóstico diferencial entre hepatitis aguda virica y hepatitis aguda alcohólica

Es e l estadio fina l de la enfermedad hepática por a lcohol con complicaciones equivalentes a las de otras causas de cirrosis, con mismo tratamiento. El pronóstico depende de si el paciente deja de beber o no.

El índice empleado para evaluar la gravedad de una hepatitis alcohólica es e l índ ice de Maddrey (basado en el tiempo de protrombina y e l valor de bi lirrubina) que permite discriminar los casos graves.

En situaciones de hepatopatía termina l, y si el paciente deja de beber, está ind icado el trasplante hepático.

El trat amiento general consiste en la abstinencia absoluta de alcohol, istración de suplementos nutricionales V vitamínicos, incluso precisando ocasiona lmente nutrición enteral por sonda o parenteral.

Las diferentes a lterac iones hepáticas producidas por el alcohol se resumen en la Figura 98.

En cuanto al tratamiento farmacológico, el ún ico que ha demostrado aumento de la supervivencia (aunque sólo a corto plazo), son los corticoides, que están indicados exclusivamente en los casos graves, puesto que su pauta supone un aumento de l riesgo de infecciones potencialmente mortales (Figura 97).

PREGUNTAS

MIR

90

ERRNVPHGLFRVRUJ


Hlgado nodular

Ecograffa (Hlgado brillante)

- -_o

21 . Trastornos asociados al consumo de alcohol

, Ictericia , Astenia , Hiporexia • Dolor HCD • Fiebre • Ascitis

Cirrosis

IHialina de Malloryl •

Hepatitis aguda alcohólica

•

AP

{ I Necrosis + PMN I

l' VCM, t GGT, AST>AlT

Macroesteatosis Asintomático

•• Esteatohepatitis - -••

-~

AP _

+ Inflamaci ón

Asintomático y analltica normal - -••

Esteatosis

Patologías secundarias al consumo de alcohol (HCO: hipocondrio derecho)

,/ En la hepatopatía alcohólica, recuerde q ue la GOTjAST es mayor que la GPT/AlT.

,/ En la hepatitis alcohól ica se prod ucen sín tomas generale s comunes a otras hepatitis agu das, asociando tipicame nte ictericia V asciti s (incl uso sin hipertensión portal previa), con desarrollo de coagulopatía y encefalopatia en los caso s más graves.

,/ la hiali na de Ma llory es m uy sugesti va de hepatopatia alcohólica, pero no específica. ,/ la estea toh epati ti s no alcohólica es un d iagnósti co de exclu sión, en ausencia de otra s etiología s, en pacientes generalmente obesos, con síndrome met abólico, hiperlipidem ias, entre ot ros.

Casosclínicos Varón de 54 años de edad con antecedente de abuso de alcohol que refiere abstinencia desde hace 2 años. Ha mantenido relaciones sexua les de riesgo en el último año V ha tomado en el último mes un ciclo de amoxicilina por faringoamigdalitis. Acude a Urgencias por ictericia y malestar general. En la explora ción fís ica destaca tempe ratura de 37,6 oC, con hepa tomegalia dolorosa. Se realiza un análisis con leucocitos 17.000/mm'; Hb 12 g/di; VCM 104 fI ; AlT 178 Ul/I; AST 354 Ul/ I; bilirrubina 7 mg/dl; GGT 670 Ul/ I; FA 230 UI/ 1. Se le realiza una biopsi a hepática . ¿Cuál de los siguientes hallazgos y diagnóstico le parece el más probable?

1) Necrosis centrolobu lillar con infiltrado polimorfonuclear. Hepatitis agu -

da alcohólica. 2) Infiltrado linfocitario periportal. Hepatitis aguda B. 3) Necrosis lobulil lar con daño biliar. Toxicidad por fármacos. 4) Fibrosis y nódu los de regeneración. Cirrosis hepática. Re:1

91

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Cirrosis

H.ly que prestar ate nción a las características generales. como la clínica, etiología, diagnóstico (reíUerde el potrón típico histológiCO) y pronóstico (clasilicacic\¡¡ de Child-Pugh y MELD).

La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversión de la arquitectura normal del hígado en nódulos estructura lmente anormales (nódulos de rege neración). La ci rros is es la consecuencia morfológica y la vía final común de diferentes trastornos (Figura 99).

Clínica (MIROS-OO, 2) La clínica de los pacientes con cirrosis depende de si ésta se encuentra compensada o descompensada y de la causa de la cirrosis. Los pacientes con cirrosis compensada pueden estar completamente asintomáticos y no presentar ninguna alteración ana lítica. Los pacientes con cirrosis descompensada pueden presentar a lguna de las grandes complicaciones, como hemorragia digestiva a lta por varices, ictericia, ascitis, e ncefa lopatía, peritonitis bacteriana espontánea, sepsis o hepatocarcinoma. En cuanto a la exploración física, pueden presentar un tinte ictérico, arañas vasculares (Figura 100), o eritema palmar (Figura 101). En los a lcohólicos es frecuente la contractura del Dupuytren, hipertrofia parotídea, ginecomastia y dist ribució n feminoide de l vello. Es habitua l encontrar hepatomega lia y puede aparecer esplenomega lia.

Cirrosis hepática

_L"n

Etiología y valoración funcional La va loración funciona l de la cirrosis se expresa habitualme nte mediante la clasificación de Ch ild. Para calcularlo, se otorga 1, 2 o 3 puntos e n func ión de los valores de cada parámetro y se suma el tota l de puntos. Se considera que e l paciente es Child A si tiene 5-6 puntos, Child B si tiene de 7 a 9 puntos y Ch ild e si tiene más de 9 puntos (Tabla 53). Tabla 53 Parámetro

, punto

2 puntos

] puntos

Encefalopatía

No existe

Grado 1-11

Grado III-IV

Ascitis

Ausente

ligera

Atensión

Bili rrubina (mg/dl)

<1

1.3

>3

Albúmina (gil)

> 3,5

2,8a3,5

< 2,8

Prolrombina >50% 30-50% Valoración funciona l de la cirrosis (clasificación de Child)

Arañas vasculares En cuanto a los datos de laboratorio, dependen obviamente de lo avanzado de la enfermedad, pero se pueden encontrar a lteraciones de la bioquímica hepática como aumentos de las transam inasas, que no suelen ser muy e levados y

<30%

92

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22 . Cirrosis


con una GOT superior a GPT; las enzimas de co lestasis suelen est ar elevadas

estud io hemodinámico mediante cateterización de las venas supra hepáticas

en las cirros is bil iares. En el proteinograma en fases avanzadas, suele verse

para la medición del gradiente de presión venosa hepática (un valor m ayor

una disminución de la albúmina con un aumento policlonal de las gammaglo-

de 5 mmHg se considera hipertensión portal).

bulinas. También se aprecian alteraciones de la coagulación por disminución de la síntesis de factores hepáticos, aumento de la actividad fibr inolítica, signos de hiperesplen ismo como trombopen ia o leucopenia, hipocolesterolemia en ci rros is no bil iares, e hipercolesterolemia en las bil iares, y las alterac iones

Pronóstico

de laboratorio dependientes de la causa etiológica específica.

En la cirrosis compensada, la supervivencia a los 5 años es del 90%, mientras que en la descompensada, la supervivencia es tan sólo de l 10%. Un índ ice pronóstico con marcada aceptación es el MELD. Es un sistema de puntuación basado en la bilirrubina, cre atinina e INR; siendo peor a mayor puntuación. A partir de 15 puntos se plantea la ind icación de trasp lante hepático.

Tratamiento Eritema palmar

No existe ningún tratam iento que mod ifique claramente la historia natura l de la cirros is. Éste va dirigido a las complicaciones que la enfermedad present a. En general, el paciente con cirros is no compl icada no requiere ningún tratam iento, salvo en aquellos casos en los que la cirrosis resulte de una enfermedad que requiere un tratamiento específico como, por ejemplo, la

Diagnóstico

enfermedad de W ilson. Actualmente, en todos los casos y en situación terminal, es posible la rea lización de trasplante hepático si no hay una contraind icación.

El método de referencia para el diagnóstico es la biopsia hepática (fibros is hepática junto con nódulos de regeneración), aunque por el riesgo de complicaciones (hemorrágicas, fundalmentalmente) se reserva para casos dudosos. El diagnóstico, habitualmente se re aliza con datos indirectos obten idos

PREGUNTAS I

.1 MIR 08-09, 2

MIRA

por ecografía (h ígado de contorno irregular, d ilatación de la porta, esplenomega ria, circulación colateral. .. ) y por las alteraciones analíticas descritas. En

.~

casos de dudas de la presencia de hipertensión portal, se puede rea lizar un

.1 La clasificación de Chi ld-Pugh se resume en BATEA: tres parámetros

.1 El índice MELD incluye la bil irrubina, creatinina e INR; es el índice utili-

analíticos que informan acerca de la f unción del hepatocito (bil irrubina, albúmina y tiempo de protrombina) y dos parámetros clínicos (ascitis y encefalopatía).

zado para indicar el trasp lante hepático.

93

ERRNVPHGLFRVRUJ

Complicaciones de la cirrosis

Es un temo imJXlltmtísimo y muy preguntado del que priocipolmente SI' deben l1"Iisor las con5e{uerxias de la hipertensión portal. De las ~ariC!'s esofágicas hay

que recordar el trata miento agudo de la hemorrag ia y las profilaxis pri maria yse(undaria. De la ,n itis, es convenie nte centrarse en la semiología di.lg nóstica y el algoritmo de tratamiento, así {()fTlO en el diagnóstico y tr
Patogenia de la hipertensión portal

aumentados como prostagland inas, ó)(ido nítrico ... ). La resistencia a l flujo portal se produce sobre todo a nivel sinusoida l y presinusoida l (se puede encontrar cata logada como ambas). La res istencia al flujo tiene un componente fijo, condicionado por la distorsión de los vasos por los nódulos cirróticos y la fibros is, y un componente variable deb ido a la acción de sustancias vasoactivas, sobre todo, la endotelina-l.

(Figura 102, Vídeo 8)

La presión en el sistema portal es el producto del flu jo por la resistencia. En la cirrosis hepática (la causa más frecuente de hipertensión porta l [HTP]) la pre sión portal aumenta porque lo hacen ambos componentes.

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Consecuencias de la hipertensión portal

I Col. l,,",II..,

1.,.,1(." ,)

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Depend iendo de l lugar de obstrucción, la HTP se clasifica en prehepática o presinusoid al (trombosis de la porta, esquistosomiasis), posthepática o postsinusoidal (síndrome de Budd-Chiari) o hepática (cirrosis). Las colaterales portosistémicas tienen una alta resistencia, por lo que habitualmente todo el flujo esplácn ico va a través de la porta (Figura 103).

¡ I YoIulMn imli,l tfut~

I A.rtivaoOn $lftml" nfilfoho,mon il......

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Fisiopatología de la hipertensión portal (HTP) y de sus principales complicaciones (varices y ascitis) Vídeo 8

Ven. _ Itnthl<, inttriO! :--____ v~ htmorrolcl,¡' I~flor

...n. umbllK.1

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CIRROSIS H EPÁTICA Fisiopatología de la HTP

Comunicaciones portosistémicas en la HTP (MIR 12-13, 201)

94

ERRNVPHGLFRVRUJ


23 . Complicaciones de la cirrosis

Al aumentar el flujo portal y la resistenc ia a su paso, se incrementa el flujo a través de las colatera les, que se manifiestan como varicosidades en diferentes

Varices esofágicas

luga res, siendo las más comunes y las de mayor relevanc ia clínica las esofágicas, aunque pueden aparecer en diferentes puntos (recto, periumbilicales, intestino ... ) (Figura 104 V Figura 105). El riesgo de sangrado de las varices es mínimo cuando el gradiente de presión portosistémica es menor de 12 mmHg.

Para la detección de varices, el método de elección es la endoscopia. Hemorragia digestiva alta (HDA) por varices esofágicas. Es la causa de HDA más frecuente en los cirróticos. Actualmente, incluso con un manejo óptimo, m ás del 20% de los pacientes pueden morir después del primer episodio. Durante las primeras 6 semanas después del sangrado inicial, existe un aumento de riesgo de resangrado, sobre todo durante los primeros días. Entre los factores de riesgo para un sangrado inicial V recidivas, se encuentran: est adio e de Chi ld, var ices grandes V varices con puntos rojos. Además de la alta mortal idad de la hemorragia por varices, durante estos episodios empeora la función hepática V aumenta el riesgo de infecciones como sepsis o peritonitis bacteriana espontánea (Figura 106).

Circulación periumbilical "en cabeza de medusa" Figura 105

Métodos para el manejo de la HDA por varices Fármacos Existen var ios grupos de agentes para prevenir y contro lar la HDA.

Fármacos usados para el control de la HDA aguda •

Somatostatina. Oisminuye el flujo esplácnico por una acción directa y selectiva sobre la fibra muscular lisa de los vasos esplácnicos, y a través de una disminución de los niveles de glucagón. No produce vasoconstricción sistémica. Reduce el riesgo de resangrado. Se utiliza en perfu sión intravenosa continua durante unos S días.

•

Tertipresina. Es un derivado sintético de la vasopresina, con v ida media más larga; es más eficaz, aunque produce más vasoconstricción sistémica. Se istra en forma de bolos intravenosos repetidos cada 4-6 horas.

Fármacos para prevenir la HOA por varices •

Betabloqueantes (propranolol, carvedilol V nadolol). Reducen la presión porta l al d ism inuir el flujo sangu íneo esplácnico por vasoconstricción de la circul ación esplácnica V sistémica al bloquear los receptores 1}1 y 132. Si

Varices en fundus gástrico y varices esofágicas en portografia

se consigue disminuir el gradiente de presión a menos de 12 mmHg, no

9S

ERRNVPHGLFRVRUJ

23

•

DIGESTIVO

habrá sangrado y se reducirá la mortalidad. Los pacientes con grandes

Taponamiento con balón

varices son los que más se benefician. Si no se mide la presión portal, se intentará istrar la dosis necesaria para d ism inuir la frecuencia car-

Controla el sangrado al comprimir extrínsecamente las varices. Para las vari-

ces esofágicas se emplea la sonda de Sengstaken-Blakemore que tiene un balón esofágico y uno gástrico. Este último sirve de fijación, siendo el esofág ico e l que comprime las var ices con intención hemostática (Figura 108). Para las varices gástricas (fúndicas) se utiliza la sonda de linton que sólo tiene balón gástrico (Figura 109). En un 80% de los casos controlan el sangrado, pero la tasa de recidivas tras retirarlos es muy a lta. Se mantienen 24 horas y, excepcionalmente, 48 horas. Se util iza ún icamente cuando han fallado el tratamiento farmaco lógico y endoscópico, o en situaciones de ext rema gravedad en las que no se logra la estabi lización hemodinám ica de l paciente, ya que tiene muchas y graves complicaciones, como son asp irac ión pulmonar, ulce-

díaca lo más posible y siempre, al menos, un 25% (MIR 16· 17, 77). Otros agentes. Los nitratos mejoran e l efecto de los beta bloqueantes, por lo que a veces se asocian a éstos, aunque suelen tolerarse mal por sus efectos secundarios. La inistración de espironolactona a pacientes con cirrosis sin ascitis disminuye el grad iente de presión porta l.

Tratamiento endoscópico •

•

Ligadura endoscópica de las varices. Más eficaz y segura que la escleroterapia y con menos efectos secundarios. Es e l método endoscópico de elección en la hemorragia activa y en e l tratamiento endoscópico profiláctico (Figura 107, Vídeo 9)¡ (MIR 09-10, 35). Escleroterapia. La inyección de sustancias esclerosantes dentro de la variz induce a una reacción inflamatoria con posterior fibros is y obliterac ión. Las var ices gástricas son más d ifíciles de tratar con este método. Aunque generalmente es bien tolerado, se han descrito múltiples complicaciones: úlceras que pueden sangrar, necros is de la pared esofágica y gástrica, mediastin itis, estenosis esofágicas, derrames pleurales.

rac ión esofágica, rotura esofágica, obstrucción de la vía aérea, entre otras.

D

•

Balón de Sengstaken-Blakemore

Ligadura endoscópica con bandas

Balón de Linton

Shunts portosistémicos transyugulares ¡ntrahepáticos (TI PSI El TIPS (Figura 110 y Figura 111) es una anastomosis portocava intrahepática no quirúrgica, establecida por la colocación, por vía transyugu lar, de

Procedimiento de ligadura endoscópica de varices con bandas

96

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Tabla 54

una prótesis autoexpandible entre la vena porta y la vena cava. Una de las

Indlcadones

ind icaciones de su colocac ión es la hemorragia por varices refractaria a los tratamientos previos, ya que logra reducir el grad iente de pre sión venosa

• • • •

con disminución del riesgo de hemorragia. Otras indicaciones y sus contraind icaciones, que se irán explicando posteriormente, se encuentran resumidas en la Tabla 54.

Hemorragia refractaria Profilaxis secundaria a hemorragia por varices Ascitis refractaria Síndrome hepatorrenal Contraindicadones

Vena caviI

~u~rior

Absolutas

• Insuficiencia cardíaca congestiva • Hipertensión pulmonar grave • Infección osepsis no controlada

Relativas

• Trombosis portal • Encefalopatía hepática • lesiones hepáticas ocupantes de espacio

Vena~ ~uptahepáticas

Indicaciones y contraindicaciones para la colocación de un TIPS

Sin embargo, es una técn ica que asocia comp licaciones; las principa les se enumeran a continuación: • ______ Vena porla

Encefalopatía hepática. Al saltarse el efecto detoxificador del hígado, los tóxicos alcanzan la circulación sistémica llegando al sistema nervioso central (por esto se contraindica el TIPS en aquellos pacientes con encefalopatías previas).

•

Insuficiencia cardíaca congestiva. Dado que tras su colocación se produce un paso brusco de sangre desde la circulación esplácnica al corazón.

•

v"" ,,;; infel iol

Deterioro de la función hepática. Por una peor perfusión del hígado. Por este motivo, se contra indica en pacientes con ma la función hepática (ehi ld C).

TIPS

Procedimientos quirúrgicos Véase la Sección de Cirugia general.

Elección del tratamiento La hipertensión portal es una grave complicación de la cirrosis hepática que, como tiene un curso progresivo, se puede distingu ir en el la tres momentos esenciales: la prevención de la primera hemorragia en pacientes con varices y que no han sangrado nunca (profilaxis primaria), el trat amiento de la hemorragia aguda, y la prevención de los episod ios de recidiva hemorrágica en aquellos pacientes que sobreviven al primer episodio de hemorragia (profi laxis secundaria).

Profilaxis primaria La primera endoscopia de cribado de varices se debe real izar en el momento en que se diagnostica al paciente de hipertensión portal. Si en esta endoscopia: •

No existen varices o son pequeñas, con bajo riesgo de rotura; en este caso se debe real izar endoscopia cada 1-3 años para valorar la aparición de las mismas o vigilar su crecimiento.

•

Si las varices son grandes o si son pequeñas pero con factores de riesgo de rotura (puntos rojos, o eh ild e), el riesgo de rotura es muy superior. Por ello, está indicada la profi laxis primaria (Figura 112). De elección es la istración de betabloqueantes no cardiose lectivos para disminuir el gradiente de presión venosa hepática a menos de 12 mmHg (o al menos un 25% de la frecuenci a cardíaca). Si el paciente posee alguna contrain dicación para la inistración de fármacos bet abloqueantes, o bien no tolera la dosis necesaria para conseguir el objetivo, el tratamiento alter· nativo es la rea li zación de ligadura endoscópica con bandas de m anera

Imagen de

periódica.

97

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO

HDA por varices esofágicas

!_

¡

Somatostatina/terlipresina al ingreso

Ugadura oesclerosis en gastroscopia diagnóstica (continuar durante S dlas con tratamiento fannacológlco) Ausencia d e varices o varices pequeñas

Varices grandes o ...

sin datos de riesgo

varices pequeñas en pacientes Child C o ... varices pequenas con sig nos de riesgo

¡

¡

Endoscopia cada 1-3 años

Betabloql<eantes o LEB

¡

¡

Control

Fracaso Considerar ligadura ___ •• de rescate o esclerosis

Profilaxis primaria de la hemorragia por varices esofágicas

Tratamiento electivo _

Control

Fracaso

(LES: ligadura endoscópica con bandas)

I Balón Sengstaken-Blakemore Balón de linton

Tratamiento de la hemorragia aguda

I

El objetivo debe ser contro lar la hemorragia aguda y prevenir el alto riesgo

TIPSlcirugra derivativa de rescate

de resangrado que ocurre en los 5-7 días siguientes. Manejo de la hemorragia activa por varices

Lo fundamenta l antes de cua lquier procedim iento terapéutico es conse-

guir la estabil ización hemod inámica del paciente. Para el lo, es esencial un

Profilaxis secundaria (Figura 114)

buen venoso (dos vías perifér icas o una vía central) para permitir la rápida repos ición de la vo lem ia con suero, expansores del plasma (coloides), sangre y otros hemoderivados. La corrección de la volemia debe rea -

Indicada en todos los pacientes una vez que han desarrollado un primer epi-

lizarse con moderación (ya que la repos ición excesiva puede producir un

sodio de hemorragia por varices. El riesgo de hemorragia en pacientes que

efecto rebote aumentando la presión portal y, en consecuencia, e l riesgo

han superado un episodio de hemorragia por varices esofágicas es mucho

de recid iva hemorrágica).

mayor que el de la primera hemorragia, por lo que es esencial el tratam iento de estos pacientes. El de elección es la combinación de beta bloqueantes no

El tratamiento de la HDA por varices es comb inado. Consta de la unión de un

card ioselectivos + nit ratos + ligadura endoscópica con bandas periód ica. Si a

tratamiento méd ico y un tratamiento endoscópico:

pesar de encontrarse el paciente en profilaxis secundaria presenta un episo-

• •

Tratamiento médico: somatostatina o terl ipres ina intravenosa.

d io de hemorragia, debe optarse por co locar un TIPS e incluir al paciente en

Tratamiento endoscópico: de elección es la ligadura endoscópica con bandas (LEB) (MIR 08--0g, 21). Si no es técnicamente posible, como tra -

list a de trasp lante hepático.

tam iento alt ernativo se realiza esclerosis endoscópica (oleato de et anolam ina, o cianoacr ilato en las varices fúndicas).

Paciente con primer episodiO de hemorragia por varices

En la mayoría de los pacientes se contro la la hemorragia con el tratam iento

I

combinado. En un bajo porcentaje fracasa el tratamiento. En este grupo de

Tratamiento con betabloqueantes + S mononltrato + ligadura con bandas

pacientes con hemorragia refractar ia se coloca un ba lón (de Sengstaken para varices esofágicas y de linton para varices fúndicas) con el fin de estabilizar

I

hemod inámicamente al paciente hasta rea liza r el tratam iento definitivo. Mantener el tratamiento Este consistirá en la colocación de un TIPS (MIR 07· 08, 11) (actualmente mucho más utilizado que la cirugía), y valorar si el paciente es candidato a

Sí ~.-

¿Es efectivo'

¡ No

trasplante hepático (THO) (Figura lB).

¡

TIPS

Las principales complicaciones de la hemorragia por varices son:

•

••~

Infecciones. A destacar la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) por Profilaxis secundaria de la hemorragia por varices esofágicas

aumento de la tras locación bacteriana durante la hemorragia, por lo que se requie re profilaxis de ést a mediante el uso de cefalosporinas de tercera generación o qu inolonas durante 7 días. También hay riesgo de neumon ía por aspiración, sobre todo en pacientes con alteración del nivel de consciencia, por lo es imprescindible asegurar la vía aérea en estos

Ascitis

pacientes (posición semiincorporada y a veces intubación orotraqueal). •

Encefalopatía hepática, por lo que se recom iendan med idas generales para prevenirla.

•

Alteración de la función renal por hipovolem ia.

Ascitis es el acúmulo patológico de líquido en la cavidad peritoneal.

98

ERRNVPHGLFRVRUJ



Patogenia (Figura 115) •

Enfermedad hepática. La causa más fre cuente de ascitis es la cirrosis hepática. Por otra parte, la ascitis es la complicación más

,

común de d icha enfermedad.

•

¡., 500 leucQcitQs

< 500 h~uCQc;tQ~

,lo PMN <: 50% (predominio mononucleares)

< 250 PM N

Ascitis maligna. El mecanismo de pro-

¡

ducción depende de la localización de la neoplasia.

La carcinomatosis peritoneal

produce ascitis mediante la secreción de un líquido proteico por parte de las cé lulas tumorales que revisten el peritoneo.

•

• AS
Ascitis cardíaca y renal. En la insuficiencia

• Un solo germen • Proteínas totales <: 1 g/di • Glucosa rel="nofollow"> 50 mg/dl

• Polimicrobiana • Proteínas totales > 2,5 g/di • Glucosa <: 50 mg/dl

• LDH < 225 U/I

• LDH > 22S UII

¡

¡

la más característica es debida a la tuberculo-

Pe ritonitis bateriana espon tánea

Peritonitis bateri""a seclJndar;a

sis, que suele acompañarse de manifestaciones sistémicas, más que peritonea les, con fie bre,

Algoritmo diagnóstico de la ascitis (PMN: polimorfonucleares)

cardíaca o en el síndrome nefrótico.

•

Ascitis infecciosa. Relacionada con la tubercu losis, Chlamydia, coccidioidomicos is. De éstas,

¡ Am ilasa LA > l00U/1

Ascitis pancreática

Carcinomatosis peritoneal

Peritonitis tlJberclJlosa

hiporexia y malestar general. Como en otras causas de ascitis no debidas a hipertensión portal, el gradiente entre albúmina

Otros test a real izar en líquido ascítico son e l recuento leucocita rio para

sérica y del líquido ascítico será menor de 1,1 g/dI. Sin embargo, orienta hacia

excluir la posibilidad de infección del líquido ascítico; la cantidad t otal

la sospecha de tuberculosis presentar un recuento de leucocitos superior a

de prote ínas en líquido ascítico, que es útil para diferenciar la perit o-

500, con predominio linfocitario. El cociente entre el LDH del suero y el LDH

nitis bacteriana espontánea de la secundaria, y para valorar a aquel los

del líquido ascítico es menor de 1, lo que indica que existe un mecanismo exu -

pacientes que present an alto riesgo de desarrollar peritonitis bacteria-

dativo, situación que igualmente ocurre en la carcinomatosis. La elevación de

nas espontáneas ( los que tienen prot eínas tot ales menores de 1,5 g/d i).

la actividad de la enzima adenosina -deaminasa (ADA) es de gran ayuda diag·

Otros parámet ros menos útiles son la medición de la glucosa, LDH y ami-

nóstica cuando los valores sobrepasan las 40 UI/I. La glucosa en el líqu ido ascí·

lasa, (Vídeo ID).

tico se encuentra disminuida en relación con la glucemia. El gradiente entre el pH arterial y el pH ascítico es mayor de 0,10 (MIR 13-14, 164). •

Ascitis pancreática o biliar. El líquido se acumu la como consecuencia de la filtración de jugo pancreático o bi lis hacia la cav idad peritonea l, como por ejemplo, por ro tura del conducto de Wirsung o de un pseudoqu iste tras una pancreatitis aguda. Se diagnostica por niveles muy elevados de amilasa en el líqu ido peritoneal.

•

Ascitis quilosa. Debida a daño en vasos linfáticos intraabdominales; destaca el líquido ascítico de aspecto blanquecino debido a niveles muy altos de trigl icéridos (MIR 15· 16, 12).

Alrededor del 80% de los pacientes con ascitis padecen una cirrosis hepática. El síntoma más f recuente que refieren los pacientes con ascitis es el aumento del perímetro abdom ina l. El diagnóstico de ascitis puede hacerse med iante la exploración física, por la presencia de matidez cambiante (si hay Paracentesis

al menos de 1,5 a 3 1) u oleada ascítica (indica unos 10 1).

Tratamiento de la ascitis de origen cirrótico If;g"~ 116'

Cuando hay dudas, o para confirmar, el mejor método de diagnóstico es la ecografia abdominal. No obstante, para la confirmación diagnóstica, la prueba de elección es la paracentesis diagnóstica (Vídeo ID). Es necesario obtener una muestra de líqu ido ascítico en todo paciente ingresado o ambu -

Se debe monitorizar e l peso, la ingesta y la e liminación de líquidos. La res-

latorio con ascitis de aparición reciente y en todo paciente con ascitis i -

tricción de líquidos probablemente no es necesaria, a menos que la con-

tido en un hospit al. Es necesario repetir la paracentesis, tanto en aquéllos

centrac ión de sodio disminuya a 120 mmol/l. Una dieta pobre en sod io es

hospital izados como ambulatorios, siempre que presenten signos, síntomas

una medida úti l en el tratam iento de estos pacientes. Es más probable que

o alteraciones bioquímicas que sugieran infección.

la dieta sola sea eficaz si la eliminación de sod io en orina es alta. La mon itorización seriada del sodio en orina pue de ayudar a determ inar la dosis

El gradiente entre albúmina sérica y albúmina en líquido ascítico (GASLA),

última del diurético. La meta es conseguir un balance negativo de sod io y

que se ca lcu la al re star de la albúmina sérica, la albúmina en el líquido ascí-

una pérdida de peso de aprox imadamente medio kilo al día en un paciente

tico, es el parámetro más útil para iniciar el estudio de la causa de la ascitis.

sin edemas periféricos. Si el paciente tiene edemas, puede to lerar una pér-

•

Los pacientes con gradientes mayores o igua les de 1,1 g/d i tienen hiper-

dida de peso de hasta un kilo al día. En cuanto al tratamiento diurético, hay

tensión portal.

que tener en cuent a que, contrar iamente a lo que ocurre en los sujetos

Gradientes menores de 1,1 g/di no presenta n hipertensión portal (MIR

sanos, la furosem ida sola es menos eficaz que la espironolact ona sola, o

16-17,80).

que la combinación de espironolactona y furosem ida.

•

99

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO

Espironolactona

•

100

¡

mg

Dieta J, sal

+

•

Dosis inicial

Diuréticos Furosemida

•

· t Na;/24 h

1

m,

¿Adecuada respuesta a diun!ticos? • J. 0,5 kg/d fa si s610 ascitis • J. 1 kg/d fa si ascitis + edemas

¡

¡

sr

No

¡

¡

Mantener dosis diur~ico

t Espironolactona Furosemida

Dosis diurético

200 80

- 300 - 120

<00

m,

160mg

'--..J ~l No respuesta

a dosis máxi ma

Ascitis refractaria Parace ntesis

1

evacuadora

TIPS

THO

Manejo de la ascitis de origen cirrótico (TIPS: shunts portosistémicos transyugulares intrahepáticos; THO: trasplante hepático ortotópico) El comienzo de la diuresis en pacientes tratados con espironolactona sola puede tardar hasta 2 semanas en producirse. Aunque este es el tratam ie nto

Peritonitis bacteriana espontánea

inicial de los casos leves o moderados, la combinación de espirono lactona y furosemida es el régimen más efectivo para disminu ir el tiempo de hospitalización. Se reco mienda comenzar con 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida, istrados todos los comprim idos juntos por la mañana.

Se puede definir la perit onitis bacteriana espontánea (PBE) como la infección

Si es necesario, las dosis de medicación se pueden aumentar a 400 mg de

de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal obvia.

espironolactona y 160 mg de f urosem ida al d ía. Los inhibidores de las pros-

Se considera que el mecanismo de producción de la PBE se debe al paso de

tag landinas (AINE) pueden reduc ir la natriuresis y, por tanto, deben evitarse

microorgan ismos entéricos a través de la barrera mucosa intestinal (fenó-

(MIR 13-14, 235; MIR 10-11, 42).

meno denominado traslocación bacteriana).

El término ascitis refroctaria se utiliza para definir la ascitis que no puede ser

Se consideran factores de alto riesgo en un cirrótico para el desarrollo de

elim inada o cuya recurrencia no puede ser evitada, debido a una falta de res-

PBE:

puesta a restricc ión de sodio y dosis máximas de diu réticos, o al desarrollo de comp licaciones relac ionadas con los diuréticos que impide el uso de dosis efec-

• •

tivas de estos fármacos. En cuanto al tratam iento, existen varias posibilidades:

•

Pacientes con hemorragia d igestiva. Hospita lizados con ascitis y niveles bajos de proteínas totales en líqu ido ascítico.

Paracentesis evacuadora de repetición. Tras cada paracentesis se puede inducir insuficiencia re nal por disminución del volumen plasmático, por lo que se debe expand ir con albúmina para evitarla. Por este motivo, en pacientes con insuficiencia renal debe extraerse menor can-

• • • •

Aquél los con un episodio previo de PBE. Marcado deterioro de la función hepática (Ch ild C). Ma lnutrición. Consumo alcohólico activo.

tidad de líqu ido o escoger otras alternativas terapéuticas.

•

•

TIPS. Si no hay contraindicación, puede indicarse su colocación. Logra

En cuanto a la bacteriología, la mayoría de las infecciones son producidas por

redistribuir la volemia desde la circulación esplácnica a la sistémica, por

gramnegativos, y de ellos, el más frecuente es Escherichia eoli. De los grampo-

lo que mejora la perfusión rena l, aumenta la diu resis y se controla la

sitivos, el neumococo es el más común; los anaerobios son poco frecu entes, y

ascitis, evitándose riesgos de las paracentesis de repetición.

cuando se cultivan, deben hacer pensar en peritonitis bacteriana secundaria.

Trasplante hepático. Teniendo en cuenta que la supervivencia a un año de los pacientes con ascitis ref ractaria a d iuréticos es del 15%, otra posibili-

Clínica

dad terapéutica para éstos es el trasplante hepático (siendo, bien las paracentesis evacuadoras o la colocac ión del TIPS, el tratam iento de soporte de la ascitis refractaria hasta el trasplante hepático) (MIR 08'()9, 14).

En cuanto a la clín ica, los síntomas que m ás hacen sospecharla son el dolor abdomina l y la fiebre. Sin embargo, cada vez es más común el d iagnóstico de PBE en pacientes con muy pocos síntomas abdom inales o en los que sólo se

Se entiende por ascitis a tensión a la situación en la que existe tal cantidad

man ifiesta por un empeoramiento de la enfermedad hepática o la aparición

de líquido ascítico que dificult a el descenso diafragmático y la expansión pul-

de encefalopatía. El d iagnóstico precoz permite instaurar inmediata mente

monar; provocando insuficiencia respi ratoria restrictiva. El tratamiento más

el tratam iento, lo que mejora el pronóstico del paciente a corto plazo. Para

ind icado es la paracentesis evacuadora con repos ición con albúmina intrave-

ello, es imprescindible realizar una paracentesis d iagnóstica a todo paciente

nosa. Una vez el iminada la ascitis mediante paracentesis, los pacientes reci-

cirrótico con ascitis que ingresa en un hospital, así como a aquéllos ingre-

birán diuréticos para preven ir la reacumu lación de ascitis.

sados que desarrollan signos o síntomas sugestivos de infección (fiebre,

100

ERRNVPHGLFRVRUJ


23. Complicac iones de la cirrosis

Tabla 55

do lor abdominal, encefa lopatía hepática o deterioro de l e stado general)

Cultivo dellfquldo ascftlco

o muestran alteraciones en la función re nal o el hemograma (MIR 14· 15, 43). El diagnóstico defin itivo lo da el cultivo, pero hasta que se obtienen los resu ltados de dicha prueba, es necesario basarse en otros pará metros para est ablece r el diagnóstico de sos pecha e iniciar e l tratamiento empírico. Estas otras pruebas diagnósticas son la med ición de leucocitos en líquido ascítico, el nive l de lactato yel pH de líquido ascítico, o la diferenc ia ent re pH arter ia l y el pH del líquido ascítico. De éstas, la más útil es la medición de leucocitos en líquido ascítico, si son más de 500 por mm3; o lo que es mejor, la med ición

Ascitis neutrocític.a o PBEcon cuhivo negativo

de los PMN neutrófilos, que establecen el di agnóstico de sospecha y permite n el tratamie nto cua ndo su nivel es supe rior a 250 por mm3.

Pe ritonitis bacte riana secundaria

+

Pe ritonitis bacteriana espontánea

Vmrn') ~

250

~

250

< 250

+

Bacteriascitis monomi crobiana

PMN en liquido asdtico

+ (polimicrobiano)

~

250

Diagnóstico de las diferentes formas de PBE Siempre se debe descartar en estos pacientes la pe ritonitis bacteriana se cundaria. Datos que apoyan est a última son: Nive l de le ucocit os po r encima de lO.Ooa/mm'. Proteínas en líquido ascítico supe riores a 2,5 g/dl. lD H superior a 225 U/I.

• o o o o

Tratamiento El tratam iento se hace con cefalosporinas de tercera gene rac ión durante 5-10 días {MIR 15-16, 74}. La inistración de a lbúmina int ravenos a pre-

Glucosa meno r de 50 mg/dl. Existencia en los cultivos de múltiples patógenos, sob re todo si hay

viene e l desa rrol lo de insuficiencia renal.

anaerobios.

Por otra parte, e studios reci e ntes han demostrado que el norfloxacino pautado de forma indefinida, es útil en la profilaxis se cunda ria (se istra a todos los pacientes) o primar ia (ésta sólo se istra a paciente s cirróticos de alto riesgo) (Figura 118).

Ante la sospecha clínica y/o ana lítica de pe ritonitis bacteriana secundaria, deben rea lizarse técnicas de imagen para confirma r o descartar perforación de víscera hu e ca o presencia de un foco séptico. la técnica más uti lizada actualmente es la Te abdom ina l. El tratam iento consiste en la cobertura con antibióticos de amplio espectro y valorar la cirugía, o bien e l d re naje percutá ne o bajo control radiológico (en el caso de absceso) (Figura 117).

Profi laxis l.'

¡

Figura 117

J. Proteínas líquido asdtico Sospecha clínica • Dolor abdominal + fiebre • Encefalopatía hepática • Deterioro función hepá tica

L ______ •

Norflo ~ acino

Profilaxis de la PBE

¡ PBE

Encefalopatía hepática

Confirmación

-===.:::~.

Cultivo

¡ • •

Cefalosporinas 3.' generación S-l a días Sí insuficiencia renal: + illbúminil i.v.

la encefalopatía hepática (EH) es un síndrome caracterizado por una disminuc ión de l nivel de consciencia, junto a alteraciones del intelecto y cambios de personalidad, que se producen como consecuencia de un a pérdida de la función metabólica hepática secundaria a una reducción importante de l pa rénquima hepático funcionante, ya sea aguda, tal como ocurre en el caso

TC abdomen

Manejo de la PBE y de la peritonitis secundaria

de las hepatitis fulminantes, o crón ica, como ocurre en la cirrosis. En e ste último caso, la pérdida del parénqu ima hepático se asocia además con un

Existen dos variantes de PBE: • Bacteriascitis monomicrobiana no neutrocitica. Se define como la ap arición de un cultivo positivo e n líquido ascítico con me nos de 250 PMN

•

100% pacientes

Leucocitos> Sao/mm' . PMN > 250/mm'

¡ ¡

o

I

Leucoci tos> 10.OOO/mm' Proteinas> 2,5 g/d i LOH > 225 U/I Glucosa < SO mg/dl Cultivo polimioobiarlo

Peritonitis secundaría

+ Insuficiencia [

¡

HOA

Paracentesís diagnóstica

• • • •

Hepática Renal

¡ ¡

Profilaxis 2.'

factor determinante en el desarrollo de la EH, como es la derivación más o menos importante de sangre porta l a la circulación sistémica a través de la

neutrófilos por mm'. Sólo los pacientes sintomáticos deben se r trat ados con antibióticos, ya que puede evolucionar a PBE. Por el contrario, en los pacientes as intomáticos se rea liza observación con repetición de la

circulación colateral. Por medio de estas vías Nescapan~ amin as y otros productos potencia lme nte neurotóx icos de procedencia intestina l.

paracentesis y el cu ltivo. Ascitis neutrodtica. Se defin e como la ap arición de un recuento de PMN mayor de 250/mm' con cultivo estéril. Se considera una verdade ra infección, ya qu e la evolución clínica y la morta lidad a corto y largo plazo es la misma qu e la de los pacientes con PBE, por lo qu e e l trat amiento es e l mismo qu e el de ésta (Tabla 55).

Clínica Se caracteriza por cambios en el estado mental que varían desde euforia o alteraciones de l sueño hasta coma profundo en los estad ios avanzados; y alterac iones neuromuscula res que van desde incoordinación o alteraciones en la escritura, hasta posturas de descerebración en los grados más avanzados (Tabla 56).

101

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO Tabla 56

Se distinguen dos tipos de SHR:

Estado m!ntal

Estadio

Asterixls

I

EEG

Euforia odepresión

Aveces

Anormal

11

Letargia

Si

Anormal

"'

Gran confusión

Si

Anormal

IV

(ama

No

•

Tipo 1. Puede aparecer de forma espont ánea o en relación con un factor precipitante como una infección bacteriana, principalmente PBE. El pronóstico es muy malo, ya que la supervivencia es inferior a 30 días.

•

Tipo 2. El deterioro de la función renal tiene un curso estable y lentamente progresivo y surge con la progresión de la disfunción circu latoria de la cirrosis. El promedio de supervivencia es entre 4-6 meses.

Anormal

Grados de encefalopatia hepatica Los pacientes presentan oliguria y deterioro progresivo de la f unción rena l.

Patogenia

En las pruebas comp lement arias destaca: •

Sodio en orina disminuido, al tratarse de una insuficiencia renal funcio-

Hay que tener en cuenta los factores predisponentes, los factores determinantes V los factores precipitantes. En cuanto a los factores predisponen-

•

Sedimento de orina normal.

tes, se considera que son la insufic iencia hepatocelular y los fenómenos de

•

Histología normal.

nal (al igua l que en la de origen prerrenal).

escape de la sangre intestinal por las colaterales. Los factores determinantes son aquellas sustancias que se piensa que intervienen en la producción de la

Por lo genera l, aparece sin factor desencadenante evidente, pero entre los

encefalopatia (sobre todo el amoniaco, entre otros). Entre los factores pre-

potencia les destacan la PBE y la hepatitis alcohól ica.

cipitantes, se encuentran la insufic iencia renal espontánea o inducid a por d iuréticos, el uso de sedantes, la HDA alta, las alteraciones iónicas, el estre-

En relación con el tratam iento, lo primero es diferenciarlo de otros cuadros

ñimiento, las infecciones y, en general, cua lqu ier proceso intercurrente que

similares. Si un cirrótico con ascitis y las características previamente descritas

aparezca en un paciente con insuficiencia hepática.

tiene una fracc ión de excreción de sodio (FE Na' ) de menos del 1%, se debe plantear que se trate de insuficiencia re nal prerrena l, SHR o una glomerulo-

Diagnóstico

nef ritis. la primera responderá a la expansión del vo lumen circulante, y el SHR no (Figura 119).

Se hace en referencia a los datos clínicos y electroencefalográficos, y tras excluir otras enfermedades que puedan dar una sintomatología parecida. En la exploración física se objetiva temblor aleteant e (fIapping o asterixis). Cirrosis + Insufidenda renal (IR) + FENa·'¡'

No se realiza de rutina TC craneal, salvo sospecha de patología orgánica

¡

del sistema nervioso central o mala evolución clínica.

¿Responde a volumen?

Tratamiento Sedimento ± biopsia

Durante los episodios de EH es important e poner en marcha aquellas medidas dirigidas a mant ener el estado general de l paciente. Asimismo,

¡

¡

se deben corregir los facto res precipitantes y facilitadores, prestando

Normal

Alterado

especial at ención a suspende r los fármacos desencadenant es. Otras

¡

¡

SHR

Otras causas

medidas son: istración de lactulosa o lactit ol (cuyo metabo lismo dism inuye el pH intestinal y la producción de productos nitrogenados) y

IR prenenal

istración de antibióticos que disminuyan la flora int estinal producDiagnóstico del síndrome hepatorrenal

tora de productos nitrogenados (entre ellos, se ha utilizado rifaximina, neom icina, paramomicina y met ronidazo l).

Como tratam iento farmacológ ico se emplean vasoconstrictores sistémicos. En el caso de que el factor precipit ante sea la istración de benzo-

El m ás util izado es la terlipresina (aislada o asociada con albúmina, siendo

diacepinas, es útil el tratamient o con f1umacenilo; ocasionalmente este

esto último más eficaz) o, como alternativa, la noradrena lina intravenosa. Otra opción de tratamiento es la co locación de un TIPS. El trat amiento cura-

fá rmaco ha sido útil sin que el pacient e haya tomado benzod iacepinas.

tivo de estos pacientes es el trasplante hepático, no obstante, en este grupo de pacientes est á muy lim itado por la corta supervivencia.

Síndrome hepatorrenal

• Aspectos méd icos del trasplante hepático

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una insu ficiencia rena l de carácter fun ciona l que sucede en cirróticos con ascitis, en los que se produce una dis-

(trasplante hepático ortotópico isogrupo)

minución importante en la tasa de filtrado glomerular (creatinina sérica superior a 1,S mg/dl) en ausencia de otras causas que lo justifiquen (daño parenquimatoso rena l, uso de nefrotóxicos o diuréticos ... ). A diferencia de

El trasplante hepático ortotópico (THO) se cons idera el trat amiento de elec-

la insuficiencia renal prerrenal, en el SHR la función rena l no mejora a pesar

ción para aquellos pacientes con hepatopatías agudas o crónicas cuando se

de la expansión de volumen plasmático con albúmina, no conociéndose

hayan agotado otras alternativas terapéuticas, y siempre que la esperanza de

bien la patogenia.

vida estimada al año sea inferior a la que se prevea con el trasplante.

102

ERRNVPHGLFRVRUJ


23 . Complicac iones de la cirrosis

Indicaciones

•

Infecciones. Aquella patología infecciosa que no se controla adecuadamente a pesar de tratamiento antibiótico apropi ado.

Son mú lt ip les (Tabla 57). En nuestro medio, la indicació n más fre-

•

cuente en adul t os la const itu ye la cirros is hepática de scom pensada,

Condiciones sociales

vIo

psicológicas. La ad icción activa a drogas, así

como el hábito etíl ico activo, lo contraindican.

p rincipalmente secundaria al VHC (s eguida de ce rca por la cirros is et í-

Relativas

lica) . Tabla 57

•

Enfennedad hepática cronica Colestásim • • •

Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Cirrosis biliar secundaria Enfermedades hepatocelulares

• • • •

Cirrosis tóxim Cirrosis akohólica Cirrosis autainmunitaria Cirrosis criptogpnética

Enfennedad metabólica hepática • • • • • • • • • •

Edad. Supera r los 65 años es una contraindicación en la mayoría de los centros de trasplan te.

•

Déficit Cl 1-antitripsina Enf. de Wilsan Hemacromatasis primaria GluCllgenasis Pratoparfiria eritropoyética Enf. almacenamiento lípidos Hipermlpsteralemia fa miliar homocig6tica Hiperoxaluria primaria tipo I Polinpuropatía amiloid6tica familiar Alteracianps hpreditarias de coagulación

Replicación activa del VHB. Corregible con el tratamiento antiviral pretrasplante.

•

Infección por VIH. Se pued en incluir en trasplante si la carga viral del VI H es indetectable y el re cuento de CD4 es superior a 200 x lO" por litro.

Inmunosupresión postrasplante El objetivo es disminui r la respuesta inmun itaria del recep tor frente a los aloantígenos del injerto. 5e utilizan diferentes combin aciones de fárm acos, aunque la más común es con tacrolimus y corticoides. Los principales efectos secundarios del tra tamiento con tacrolimus son la nefrotoxicidad y neurotoxic idad. Además, tiene múltiples interacciones farmacológicas que pueden

Insufidencia hepática aguda grave

alterar sus niveles, desde infraterapéuticos a tóxicos, suce diendo con fárm a-

Enfermedadps vasculares • •

Síndramp dp Budd·Chiari Enf. venaoclusiva Tumorps hepáticos

• • • •

Carcinama hepatocelular Carcinama hep. fibralamelar Hpma n9iaendatelioma Turnares bpnignas

• • • • •

Indeterminada Hepatitis vírica: A, B, C TaxiCllmedicamentosas Procesos vasculares Enf. metabólicas (enf. de Wilsan, esteatosis...)

cos comun es como los macrólidos o los azoles (MIR 13-14, 87). Otros fármacos tamb ién util izados son el basil iximab, micofenolato mofetilo, ciclos porin a y everolimus.

Complicaciones médicas postrasplante

Enfennedad fibroqufstlca congénita del hlgado

Aparte de las secundarias a la toxicidad de los fárm acos, destacan:

• Poliquistosis hepática gigante • Enf. de Caroli • Fibrosis hepática congénita

•

Infecciones. Son favorecidas por la inmunosupresión.

•

Rechazo. Puede ser de tres tipos: Hiperagudo: por incompatibilidad ABO. Se manifiesta a las horas del t rasplante como un fa llo hepático f ulminante, requ iriendo ret ras-

Enfermedades subsidiarias de trasplante hepático

plant e urgente. Agu do: el más f recuente. Se produce a los 4-14 días tras el t ras-

Exist en dos modelos pronósticos para evaluar la supervivencia de los pacien-

plant e, mediado por inmunidad celul ar. Es reversible con intensifi-

tes con hepatopatías crónicas terminales:

cación de la inmunosupresión .

•

Clasificación Ch ild-Pugh .

Crón ico o ductopénico: por desaparición progresiva de los conduc-

•

Sistema MELD: calculado por una fórmu la que se basa en la bilirrubina,

tos bilia re s. Puede requeri r retrasp lante.

creatinina e INR.

•

Anastomosis. Pueden aparecer comp licaciones en cualquiera de las

Un a puntuación de Chil d-Pugh superior a 7, o bien un índice ME LD mayor o

anastomosis quirúrgicas, destacando las biliares por su frecuencia (este-

igual a 15, sientan la indicación de t ras plante (MIR 15· 16, 76).

nosis, isquemia de la vía biliar con daño d ifuso secundario). De especial riesgo es la trombos is arter ial, y menos comunes las venos as, de porta o

Contraindicaciones

cava (M IR 14-15, Si MIR 14-15, 6).

Absolutas •

Neoplasias. El colangiocarcinoma y el hepatocarcinoma con afectación extra hepática impiden el traspl ante. En el caso de neoplasias extrahepátic as se recomiendan periodos de rem isión comp leta prolongados según el tipo de neoplasia.

•

Enfermedades extrahepáticas. La presencia de en fermedad extrahepátic a grave ca rdiorre spirato ria, neurológica o psi quiátrica contraindica formalmente el tras plante.

103

ERRNVPHGLFRVRUJ

.1 .1 .1 .1 .1 .1 .1 .1 .1

MIR 16-17, 77, 80 MIR 15-16, 12, 74,76 MIR 14-15, 5, 6, 43 MIR 13-14, 87, 164, 235 MIR 12-13, 201 MIR 10-11, 42 MIR mi-lO, 35 MIR 08-09,14, 21 MIR 07-08,11

DIGESTIVO

./ El tratamiento de elección de la hemo rragia por va rices es doble : en -

.1 El tratamiento de la PBE se realiza con fármacos que cub ran especia lmen -

doscópico (ligad ura o esclerosis) y farm acológico (somatostatina o

t e gramnegativos (cefalosporinas de tercera generación). La profil axis pri maria (si hay presencia de hemorragia o proteínas en líquido ascíti co < 1,5 g/di) y secundaria se re alizan fundamentalmente con quinolo nas.

terli pres ina). En caso de fracaso de t ra tamient o de elección o hemorragia exanguin ante, se debe colocar balón de Sengst ake n-Bla ke more

y TIPS. .1 El 5HR se comporta como una insuficiencia rena l prerren al (sodio en ,/ El t rata miento de la as ci tis que no responde a medidas conserva doras con siste en la inistración de di urético s q ue inhi ban la acción de la

orina bajo) que no responde a expan sión de vol um en.

aldoste rona (es pirono lactona) asociados o no a diuréticos de asa (furose mida). En caso de refractariedad, va lorar TI PS, pa racentesis evacuadoras de re petición o trasplante.

.1 El trasplante hepático puede re alizarse en todas las hepatopatías te rmi·

./ El d iagnóstico de PBE se re aliza con presencia de neutrófilos superior a 250fmm'. Se acompaña de una prese ncia de proteínas y LDH baj as y una gl ucosa simila r a la plasmática .

.1 El tras pla nte está contraind icado en caso de enferm edad sistémica gra·

nales, sa lvo en el hepatoca rcinoma no curativo, cola ngiocarcinoma y si existe consumo etílico activo .

ve, enfermedad infeccios a activa, enferm edad cardiopulmon ar grave, t rastornos psi qu iátricos graves, o consumo activo etílico o de drogas .

Casosclínicos Paciente cirrótico de larga evolución que acude a Urgencias por aumento del perímetro abdom inal y dolor abdominal d if uso. l a parace ntesis diagnóstica da salida a un líqu ido con 600 cé lulas/mm', con 80% de PMN y 0, 795 g/dl de proteínas. ¿Cuál de estas med idas es la más adecuada en esta situación?

1) 2) 3) 4)

Insuficiencia renal prerrenal por hipovolemia. Necrosis tubular aguda por hipovolemia. Nefrotoxicidad por fármacos. Síndrome hepatorrenal.

RC: 4 1) Rea lizar una paracentesis evacuadora total con reposición del albúmina. 2) Enviar una muestra de líquido ascítico al la boratorio de microbiología y no iniciar tratamiento hasta conocer el resultado. 3) Incrementar sign ificativamente la dosis de diuréticos que tomaba el pa ciente. 4) Iniciar de inmediato tratamiento con cefotaxima, en dosis de 2 g i.v. cada 6-8 horas.

RC: 4 Un paciente diagnosticado de cirrosis con descompensación hidrópica, en t ratam iento diurético, comienza con deterioro progresivo de la func ión rena l y disminución de la d iuresis. Tras la supresión de los diuréticos, presenta una concentración de sodio en orina < 10 mEq/l; una relac ión crea tinina orina/creatinina plasma > 40; una excreción fracc ional de sod io < 1 Y sedimento de orina normal. Tras una prueba de expansión de volumen con infusión de coloides, no se produce aumento de la diuresis ni mejoría en los niveles de creatinina sérica. ¿Ante qué entidad se encontraría?

104

Paciente de 51 años con cirrosis hepática por v ir us C, en estadio funcio nal 6-8 de la cl asificación de Child-Pugh, sin antecedentes de HOA. la en doscopia peroral demostró varices esofágicas de gran tamaño con "signos rojos" en su superficie. ¿Cuá l de las siguientes medidas es más adecuada para prevenir el primer episod io hemorrágico por varices esofágicas? 1) 2) 3) 4)

Escleroterapia endoscópica de las varices. inistración de calcioantagonistas. Prescribir bloqueadores J3 no selectivos. Ninguna. No está probado que ninguna de las medidas anteriores sea eficaz.

RC: 3

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Colestasis crónicas

Es un temo dcl que viene c.Jyendo uno prejluntl en los últimos exámenes. H.lyque centrorse fu ndomentolmente encl estudio de locirrosis bilior primorio (especiolmente, diognó'iliCO a po rtir de un c.JS() clínico ytrotlmiento) yen lo [oIangitis esclerosante primoriil (especialmente, diognóstico a po rtir de un GIS() clínico).

Debido a la elevada especificidad de los anticuerpos, en presencia de éstos, junto con la detección de colestasis, se considera diagnóstico de CBP. Sólo en casos de dudas, con colestasis de causa no aclarada con dichos anticuerpos negativos, se re curre a la biopsia para el diagnóstico.

Colangitis biliar primaria Concepto La colangitis biliar primaria (CBP) es una hepatopatía co lestásica crónica,

Histológicamente existen cuatro estadios evolutivos, y la lesión más característica aparece en las primeras fases (colangitis destructiva no supurativa crónica) (M IR 10-11, 232).

caracterizada por la destrucción de los conductos bilia re s de pequeño y mediano cal ibre mediada por alteraciones inmunológicas, tanto humorales

Tratamiento

como celulares. Esto genera colestasis y daño hepático por el ¡¡cúmu lo de bilis. Es mucho más frecuente en mujeres y suele aparecer hacia los 40-50 años.

Dado que se trata de una enfermedad autoinmunitaria, con frecuenc ia se asocia a otras, siendo la principa l el síndrome de Sjogren (en el 70% de los

casos). También existe asociación a la esclerodermia limitada, antes llamada

síndrome de CREST (ca lcinosis, Raynaud, trastorno motor esofágico, esclerodactilia y telangiectasia).

El tratamiento tiene dos aspectos: el específico de la enfermedad y el sintomático. • Tratamiento específico de la enfermedad: Ácido ursodesoxicólico, que aumenta la supervivencia de los pacientes al retrasar su progresión. En caso de fracaso o intolerancia a l ácido ursodesox icólico, se puede uti lizar el ác ido obeticólico, un nuevo fármaco con resu ltados prometedores en estud ios en fase 111. Cuando progresa la colestasis o existe cirrosis descompensada, e l único tratamiento posible es el THO.

Clínica • Es una enfermedad de curso progresivo que se puede d ividir en tres periodos: 1. Fase asintomática. 2. Fase sintomática: astenia y prurito. La inadecuada secreción de ácidos biliares puede generar esteatorrea, malabsorción de vitam inas liposolubies, osteopenia, osteoporosis e hiperl ipidemia (xantelasmas). 3. Fase termínal: ictericia (evento terminal en la evolución de la enfermedad y de ma l pronóstico, ya que suele aparecer cuando la hepatopatía está en fase avanzada o incluso en fase de cirrosis). Analíticamente, se caracteriza por la existencia de colestasis, especialmente a expensas de la fosfatasa alcalina. Las transam inasas suelen ser norma les o a lterarse poco. En cambio, la bil irrubina se eleva a medida que la enfermedad progresa, y su nive l se correlaciona con el pronóstico.

Tratamiento sintomático: Prurit o: el tratamiento de primera elección es la res incolestiram ina. Si no hay respuesta, se pueden util izar rifampicina, nalt rexona o ISRS. Como consecuencia de la malabsorción intestinal, algunos pacientes con una colestasis intensa y prolongada pueden manifestar deficiencias de vitaminas liposolubles. En este caso se aconseja tratamiento sustitutivo según necesidades. A su vez, la pérdida de vitaminas liposolub les puede generar osteopenia; para preven irla deben recibir suplementos orales de calcio y de vitamina D. Asimismo, se ha demostrado la eficacia de los bisfosfonatos para impedir la pérdida de masa ósea.

Colangitis esclerosante primaria

Diagnóstico En un 50-60% de los casos se diagnostica de forma incidenta l, a partir de a lterac iones analíticas (p. ej., e levación de la fosfatasa alcalina), sin que todavía existan síntomas. Desde el punto de vista inmunológico, dest aca la apar ición de los AMA (anticuerpos antim itocondriales, especialmente M2), muy sensibles yespecíficos. Su título no guarda relación con la gravedad ni la progresión. Cuando los AMA son negativos, a veces se presenta n otros anticuerpos igualmente muy específicos de la CBP como son los splOO o gp21O.

lOS

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática colestásica crón ica de origen desconocido. Se caracteriza por fenómenos inflamatorios en las vías bi liares (intra y extra hepáticas), lo que distorsiona su mo rfología produciendo múltiples estenosis y d ilataciones hasta progresar a cirrosis biliar con hipertensión portal secundaria. Es más frecuente en varones y suele man ifestarse alrededor de los 40 años. En la mayoría de los casos se asocia a EII, casi siempre colitis ulcerosa, aun-

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO

que puede vincu larse a otras enfermedades autoinmunitarias e incluso apa-

Tratamiento

recer aislada. Cuando se asocia a EII, no existe correlac ión entre su evolución

y la de la CEPo

Clínica Al principio de la enfermedad el paciente está asintomático, por lo que sólo se sospecha en referencia a a lteraciones analíticas (enzimas de colestasis, en especial la fosfatasa alcalina). Cuando la enfermedad avanza, aparecen los síntomas propios de un síndrome co lestásico (prurito, astenia, ictericia ... ). Además, son frecuentes las colangitis de repetición con bacteriemia y sepsis

asociadas. Es importante destacar que la CEP es factor de riesgo para padecer colangiocarcinoma, con mayor frecuencia en casos más avanzados. Analíticamente, a veces aparecen alteraciones inmunológicas (h ipergammaglobul inemia, p-ANCA), pero casi nunca se encontrarán AMA (a diferencia de la CBP).

Diagnóstico El d iagnóstico se basa en pruebas de imagen. Suele emp learse la colangiografía mediante RM, que objetiva la distorsión anatómica de las vías biliares. Dichas alteraciones también se objetivan por RE (donde las estenosis y d ilataciones confieren al colédoco aspecto de Ncuentas de rosario~), pero dada la mayor invasividad de esta prueba, se reserva para casos en que es necesario real izar terapéutica (Figura 120).

No existe un tratamiento específico de la CEPo La terapia debe abordar los siguientes aspectos: 1. Manejo adecuado de la colestasis crónica V sus complicaciones. Se incluye e l tratam iento del prurito con colestiramina, colestipol u otros fármacos. Asimismo, la monitorización de los niveles de vitam inas liposolubles y su tratam iento, si existen deficiencias. 2. Resoludón de las complicaciones locales. Antibióticos en los episodios de colangitis infecciosa y dilatación endoscópica (con RE) o cirugía de las estenosis dominantes de los conductos bil iares extra hepáticos, aunque es deseable evitar la cirugía en pacientes que sean potenciales candidatos a trasplante. 3. Control de la EII cuando esté asodada. 4. Tratamiento primario de la CEPo La patogenia de la CEP es desconocida, en consecuencia no existe un tratamiento específico de esta enfermedad. Ningún fármaco ha demostrado de forma definitiva una modificación clara de la historia natural de la enfermedad. 5. En casos avanzados, e l tratam iento definitivo de elección es el tras· plante hepático. En la Tabla 58 se exponen las principa les diferencias entre ambas patologías colestásicas hepáticas. Tabla 58

Distribución por sexos

Mujeres

Varones

Autoanticuerpos

AMA

p-ANCA

Afectación principal

Vía biliar intrahepática

Vía biliar extrahepática

Clínica

Asten ial pru rito/ictericia

Colangitis de repetición

Diagnóstico

Biopsia hepática

Colangiografía por RM/RE

Asociaciones

Síndrome de Sjiigren

Colitis ulcerosa

Tratamiento

Acido ursMesoxicólico

Sintomático {antibioterapia si colangitis aguda)

Complicaciones

Malabsorción vitaminas Iiposolubles!osteo~nial dislipidemia

Colangiocarcinoma

Diagnóstico diferenciaL de CBP frente a CEP

PREGUNTAS .

,/ MIR 10-11, 232

MIR RE en paciente con coLangitis escLerosante primaria

,/ La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad típica de mujeres con elevación muy importante de fosfatasa a lca li na (> 4 veces el límite norma l) y anticuerpos mitocondriales positivos (especialmente M2).

,/ La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad típica de

varones, con colangitis de repetición, que en la RE presenta altera· ción de la vía bil iar.

,/ El tratamiento de la CBP es el ácido ursodesoxicólico desde el diagnóstico, independientemente del estadio evolutivo.

106

ERRNVPHGLFRVRUJ

24. Colestasis crónicas


Una mujer de 36 años acude a consulta porque, en un chequeo de empresa, le han encontrado una cifra de fosfatasa alcalina en sangre elevada S veces el valor normal. Se le realiza un perfil bioquímico hepático completo, que es normal en el resto de los parámetros, y un estudio inmunológico que muestra anticuerpos antimitocondriales tipo M2 positivos. Se realiza una biopsia hepática que evidencia infiltración inflamatoria alrededor de los conductos biliares. ¿Cuál es la indicación farmacológica más adecuada? 1) 2) 3) 4)

Ácido ursodeso)(icólico. Esteroides. Metotre)(ato. Penicilamina.

dolor sordo en hipocondrio derecho y astenia en el último mes. La e)(plo ración física no demuestra ninguna alteración significativa y en los estudios complementarios se observa una bilirrubinemia total de 1,2 mg/dl (bilirrubina directa 0,7 mg/dl), aspartato aminotransferasa 89 UI/I (N " 40 UI/I), alanino aminotransferasa 101 UI/I (N ,,40 UI/I), fosfatasa alcali na 1.124 UI/I (N" 320 UI/I), gammaglutamiJtransferasa 345 UI/I, al bu minemia 38 g/I Y tasa de protrombina 100%. Negatividad de los anticuerpos mitocondriales. Señale cuá l de las siguientes enfermedades padece con mayor probabilidad : 1) Fase inicial de una cirrosis biliar primaria. 2) Hepatitis autoinmunitaria. 3) Metástasis hepática de un adenocarcinoma de colon. 4) Colangitis esclerosante primaria.

RC: 1 RC: 4 Paciente de 29 años, tratado por una colitis ulcerosa desde hace 2 años y sin episodios de descompensación en los últimos 6 meses. Refiere un

107

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Enfermedades metabólicas hepáticas

Es un temil en el que casi e>:clu 'iivilmente hiln prtguntildo lahemocromiltosis. Es con~en iente (entrilrse enel diagoostko gffiénco yanalítico, así como en el tratam iffilo. Adistancia, SI' ha prtguntado laenfermedad de Wilson ylacirrosis wdíaca.

Diagnóstico en grupos de riesgo: familiares de primer grado

Hemocromatosis primaria

El cribado de los fam iliares de primer grado del caso índice se considera una práctica obligada. Aunque no está establecido el momento óptimo en el que

La hemocromatosis se caracteriza por un exceso de absorción de hierro a

se debe aconsejar el cribado, se ha sugerido que debe iniciarse entre los

nivel intestinal, que después se deposita en diferentes órganos y tejidos.

18-30 años de edad (Figura 121).

Puede deberse a varias mutaciones (muchas de el las no conocidas), pero la más frecuente es la C282Y (cromosoma 6). Aunque la herencia es auto-

sómica reces iva, se manifiesta con mayor frecuencia en varones, ya que las mujeres están protegidas por las pérdidas menstruales.

Pariente adulto de primer grado de hemocromatosls hereditaria

J

Clínica

Saturación de transferrtna y ferritina sériQl en ayunas

,

Suele presentarse hacia los 50-60 años. Las man ifestaciones son debidas al

I I

depósito de hierro (Tabla 59).

1ST < 45% yferritina normal

CIInlca de la hemoaomatosis Hígado Piel

Dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio (con o sin hepatomegalial Cirrosis. HepalO<:arcinoma

1ST;;, 45% Y ferritina

I

Ninguna evaluación de hierro posterior

Pigmentación bronceada (80%), sobre todo en áreas expuestas

¡ Estudio genético

t

lo

al sol Confirmación

Páncreas

Diabetes mellitus (65%)

Articulacianes

Artropatía (25-50%) y condrocalcinosis

(araron

Miocardiopatía dilatada y anitmias

Hipotá la ma-hi pófis is

Hipogonadismo hipoganadatropo con atrofia testicular

Otras

letargia, disminución del nivel de concentración,

Biopsia hepática vs. RM

Diagnóstico de hemocromatosis en grupos de riesgo (MIR 07-08, 12)

Tratamiento Consiste en flebotomías periódicas, hasta normalizar la ferr itina plasmática.

hipotiraidisma

Como alternativa, puede util izarse deferoxamina por vía subcutánea, pero

la dínica depende del deterioro funcional por acúmulo de hierro en los múltiples órganos

su eficacia es mucho menor. En situaciones de hepatopatia terminal, está

y tej idos

ind icado el trasplante hepático (MIR 11·12, 37).

Manifestaciones clínicas de La hemocromatosis

Diagnóstico

Enfermedad de Wilson

Actua lmente se cons idera que el diagnóstico de hemocromatosis sólo puede est ablecerse en presencia de man ifestaciones fenotípicas de la enfermedad. Es decir, debe existir sobrecarga férrica, caracter izada por una elevación sosten ida del índice de saturación de transferr ina (1ST) y de la ferritina

La enfermedad de Wilson (EW) es de origen genético, de herencia auto-

o incremento del hierro en la biopsia hepática. Trad icionalmente, la biopsia

sóm ica recesiva, que afecta al metabol ismo del cobre. Éste no puede

hepática ha sido el método de referencia para demostrar los depósitos férri-

incorporarse a la cerulop lasm ina a nivel hepático y su excreción biliar está

cos en hígado, aunque la RM también puede demostrar si esta sobrecarga

disminu ida, por lo que se deposita en diferentes órganos, principalmente

es moderada o grave, por lo que se ha planteado como una alternativa a la

hígado y cerebro. El gen defectuoso responsable de la enfermedad se loca-

biopsia.

liza en el cromosoma 13 que codifica la proteína ATP7B (Figura 122).

108

ERRNVPHGLFRVRUJ


25 . Enfermedades metabólicas hepáticas

Analíticamente, se objetivan alteraciones en el metabolismo del cobre: Mutación ATP7B

•

Dism inución de la ceruloplasm ina sérica y del cobre sérico.

¡

•

Aumento del cobre total y del cobre libre.

•

Aumento de la excreción urinaria de cobre.

Fa ll o de la ,ncorporación de l cobre a l ~ ceru lopl~s m ina No exc reción de cob re en la bilis

Diagnóstico

¡

El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia hepática, demostrando la p re-

Incremento de cobre a nivel hepático

sencia de cobre. En las formas neurológicas o psiquiátricas, las pruebas

¡

de neuro imagen (TC, RM) pueden demostra r alteraciones a varios niveles.

Toxicidad hepática POI cobre Liberación de cobre a sangre Acumulación de cobre en ot ros tejidos

Está indicado realizar test genéticos en los padres y hermanos del paciente, siempre que sean menores de 40 años (sería insólito haber alcanzado esta

¡

edad sin tratam iento). Dado que han descrito cientos de mutaciones que pueden producir esta enfermedad, se comenzará con una determinación de ceru loplasmina y, según el resultado, biopsia hepática.

Aumento del cobre libre sanguíneo Aumento del cobre urinario • Acúmulo ext,ahepátlco: Córnea: al"lillo de Kayser· FleiKher Cerebro: de<Jeneración Riñón: tubulopatia Hemat ies: hemólisis

Tratamiento El tratam iento es de por vida y tiene como objetivo eliminar el exceso de cobre tisular y evitar nuevos depósitos patológicos de cobre (Tabla 60). En caso de hepatopatia terminal, de elección es el trasplante.

Patogenia de La enfermedad de Wilson Tabla 60

-

Clínica

Fánnaco

Los síntomas aparecen entre los 5 y los 50 años, y pueden hacerlo de tres Presentación como anormalidades neurológicas, cuyo comienzo suele

Aumento de eliminadón urinaria

Si enfermedad he¡1ática

Trientina

Aumento de eliminadón urinaria

Si enfermedad hepática

Tetratiomolibdato de amonio

Inhibe la absordón intestinal

Si enfermedad neurológica

Sulfato/acetato de zinc

Inhibe la absordón intestinal

Tratamiento de mantenimiento deelecdón

ser a partir de los 20 años, como un síndrome acinético rígido o movimientos involuntarios anormales. Aparece temblor, rigidez, distonía, disartria, disfagia, parkinsonismo e inestabilidad en la marcha con ataxia. 2.

Presentación psiquiátrica. Pueden ser signos precoces, alteraciones pro fundas en el desarrollo escolar, personalidad y comportamiento. Si no se establece tratamiento para la EW; puede haber progresión a demencia.

3.

Indlcad6n

D-pI'nicilamina

formas principales: 1.

Mecanismo de acdlSn

Presentación como enfermedad hepática, que es la forma más común Tratamiento de la enfermedad de Wilson

en la infancia. Puede manifestarse como un episodio de hepatitis aguda autol imitada o como un cuadro de hepatitis aguda que progresa en semanas a fa llo hepático grave, pudiéndose acompañar de anem ia hemolítica Coombs-negativa. Otras veces se presenta como un cuadro de hepatitis crónica activa o cirrosis, o una comp licación de ésta.

Enfermedad hepática grasa

En la exploración física, es típico el anillo de Kayser-Fleischer (acúmulo de cobre en la membrana de Descemet de la córnea). Está presente en todos los

no alcohólica

casos con afectación neurológica y en algunas formas hepáticas (Figura 123). La enfermedad hepática grasa no alcohólica puede aparecer en el contexto de mú ltiples enfermedades; sin duda, la principal asociación es el síndrome de resistencia a la insulina, obesidad, d iabetes mell itus tipo 2, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipertensión arterial. Las man ifestaciones clínicas son escasas y analíticamente sólo destaca una d iscreta hipertransaminasemia. Ecográficamente se encuentran los hallazgos típicos del hígado graso (h ígado hiperecogénico). Esta entidad no tiene un tratam iento bien definido en este momento. El recomendado se basa en la modificación del esti lo de vida (disminución de peso y aumento de ejercicio fis ico) y el tratamiento de la res istencia a la insulina (biguanidas o tiazolidindionas) y el resto de entidades asociadas. Si evoluciona a insuficiencia hepática terminal, está indicado el trasp lante (M IR 10-11, 218; Anillo de Kayser-Fleischer

MIR 09·10, 32).

109

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DIGESTIVO

aumentar mucho. Las transaminasas aumentan de forma moderada, pero pueden ser norma les si el fallo card íaco está controlado.

Cirrosis cardíaca

El diagnóstico de cirrosis cardíaca se est ablece mediante biopsia hepánca, aunque la mayoría de las veces no está justificado hacerla. Es una complicación rara de la insuficiencia cardíaca derecha grave y prolon-

gada. En la situación aguda, se observan en el hígado zonas rojas alternando con zonas pálidas (hígado "en nuez moscada"); cuando e l cu ad ro progresa, se produce atrofia y posteriormente fibrosis, sobre todo a nivel de la zona

El pronó stico de la enfermedad depende del de la enfermedad card íaca. El tratamiento es el mismo que el de la enfermedad card íaca de base.

centrolobulil lar, que luego se extiende al resto del lobul illo. Aparecen fina lmente los nódulos de regeneración, que sue len surgir desde la parte perifé-

rica dellobuli llo hepático. El cuadro clínico generalmente está dominado por el problema cardíaco. Es frecuente la presencia de esplenomegalia y de ascitis. La bilirrubina no suele

PREGUNTAS .

MIR

.1 .1 .1 .1

MIR MIR MIR MIR

11-12, 37 10-11, 218 09-10, 32 07-08, 12

Ideasclave .1 El tratam iento de la hemocromatosis son las flebotomías periódicas. En caso de contra indicac ión o insuficiencia de las mismas, se añade defe roxamina .

.1 La hemocromatosis se asocia a la mutación del gen HFE localizado en el cromosoma 6. La mutación más frecuente es la C282Y. .1 La prueba más sencilla para la sospecha de hemocromatosis es la determinación combinada de ferrinna y el índice de saturación de transferrina. La más específica para descarta r sob re carga de hierro es la cuantificación de l mismo en la biopsia hepática.

Paciente de 45 años, con antece dentes etílicos, cuyo padre falleció por enfermedad hepática no a lcohólica. Consulta por impotencia y art ra lgias. Analíticamente destaca: glucosa basal 180 mg/dl, GOT y GTP 3 veces po r encima de los valo res normales de referencia; AgHBs negativo; anti-VHC negativo; fer ritina 1. 200. ¿Qué determinación confirmaría pro bablemente el diagnóstico?

110

1) Anncuerpos anti-LKM. 2) La tasa de uroporfirina en orina. 3) Estudio genénco (C282Y) 4 ) La u -fetoprote ína en plasma.

Re: 3

ERRNVPHGLFRVRUJ

Tumores hepáticos

Es un temo cuya importa ncia es (oda ~ez mayú ro c.JUS.J dcl aumento de lo iocidencio dcl hep3tocard noma, hecho que se refleja en cl incremento dcl número de preguntas de ese terrn en el MIR. Hay que centrarse en las potologíoS predisponentes, el crillado, el diognóstico y el trotamiento.

Se d iagnostica con las técn icas radiológicas habituales, sobre todo con RM con gadolin io. La captación de contraste es centrífuga, rápida y homogénea (al contrario que en los hemangiomas) y en el 60% de los casos presenta una cicatriz estrel lada central característica.

Tumores hepáticos benignos (T.bl. 61' Adenoma hepatocelular Son más frecuentes en mujeres en edad férti l y tienen una clara relación con

el consumo prolongado de anticonceptivos orales (AO) o agentes anabolizantes androgénicos. La clín ica es variable, pudiéndose encontrar incidental-

Si ha sido correctamente d iagnosticada, no requiere tratamiento, siendo necesario un seguimiento mediante ecografía y Te. Sólo se extirpará cuando no se haya pod ido realizar un adecuado diagnóstico, si es sintomática, o presenta crecimiento. Histológicamente, además de hepatocitos pueden observarse conductos biliares y otras células hepáticas (MIR 13-14, 84j MIR 07-08, 13).

mente, presentarse como do lor abdominal inespecífico o una masa pa lpable, o como un shock hipovolémico como consecuencia de la rotura del tumor.

RECUERDA

Para su diagnóstico se uti liza la ecografía, la Te, la arteriografía hepática, la

La hiperplasia nodular foca l se diagnostica mediante RM o Te, presentando un aspecto estrellado típico.

gammagrafía, o la RM con gadolinio. Son tumores muy vascularizados con

captación precoz, homogénea y completa de contraste (sin cicatriz central) y más frecuentes en e l 16bulo hepático derecho. Existe riesgo de mal ign ización, sobre todo en los tumores más grandes (más de S cm), así como de hemorragia. El tratamiento consiste en suspender la toma de AO (con lo que a veces disminuye el tamaño). Debe plantearse la resección quirúrgica ante el riesgo de rotura y malignización.

RECUERDA Además de influir en cánceres ginecológicos, los anticonceptivos orales también pueden dar lugar a adenomas hepatocelulares.

Hiperplasia nodular focal

Hemangiomas Es la lesión focal hepática más común. Son más frecuentes en muje res y habitualmente constit uyen un hal lazgo de un estudio diagnóstico rea lizado por alguna otra razón. En la ecografía aparecen como imágenes hiperecogénicas, generalmente fác iles de diagnosticar; y cuando hay dudas, la prueba d iagnóstica de elección es la RM (en las pruebas dinám icas muestran una captación in icialmente periférica segu ida de re lleno centrípeto lento). Generalmente no es necesario ningún tratam iento, sa lvo que sean muy grandes y den síntomas. En este caso, e l tratam iento de elección es la cirugía. Pueden asociarse a l síndrome de Kasabach-Merrit (trombocitopenia, hemangioma gigante y coagulopatía de consumo) (MIR 14-15, 35).

La hiperplasia nodular focal (HNF) es un tumor ben igno infrecuente, que es más habitual en mujeres en edad fértil y suele tener un diagnóstico incidental. Se considera que es una respuesta celular regenerativa a arterias distrófícas aberrantes. Es una masa única, asintomática y estable en su tamaño.

RECUERDA Los hemangiomas sólo se tratan si producen síntomas, med iante resección quirúrgica.

Tabla 61

Tipo de tumor

Origen

Adl'noma hepatocelular

Hepatocelular

Hi perplasia noo ularfocal

Hepatocelular

Hemangioma

Mesenquimal

Anatomla patológica

Padente tipo

Diagnóstico con prueba de imagen dinámica

Riesgo de malignlzadón

Proliferación dI' hepatocitos sin atipias

Mujer joven I'n edad Captación prl'coz homogénea férti l con consumo dI' AO ycompleta de conlTaste sin cicalriz central

Si >Scm

Proliferación de hl'palocitos normales por malformación arleriovenosa prl'existentl'

Mujl'r joven

Captación centrífuga de conlTastes. Cicatriz eSlrellada cenlral

No

Tumorvascular

Mujer de 3D-SO años

Relleno cl'ntrí~lo Il'nlo

Raraml'nle

Tratamiento • Suspendl'r AO • Cirugía si gran lamaño

• ConSl'rvador • Si duda diagnóstica, cirugía

• Asinlomático: conSl'rvador • Si giganles. cirugía

DiaGnóstico diferencial de los tumores he~áticos beniGnos

111

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO

lesión es menor de 1 cm se recom ienda seguim iento, si m ide más de 1 cm es necesaria confirmación con una prueba de imagen d inám ica.

Tumores malignos del hígado: carcinoma

Diagnóstico invasivo (citohistología)

hepatocelular

Es imprescindible en las lesiones sobre hígado no cirrótico y en aquellas lesiones que no presenten características radiológicas distintivas de CHC Es un tumor relativamente raro en nuestro medio; es más f recuente en varo-

sobre hígado cirrótico.

nes y el pico de incidencia está en la 5.' -6.' décadas de la vida. En la Figura 124 se muestra el algoritmo diagnóstico ante la detección de un

Etiología 1.

2.

nódulo hepático mediante ecografía.

Cirrosis. Subyace a la mayoría de los carcinomas hepatocelula res (CHe). Las etiologías causantes de cirrosis más frecuentemente asociadas con

Nódulo hepátic;o en ec;ograffa de c;ribado $obre hlgado drrótlc;o

CHe son la infección por VHC, VHB y el consumo de alcohol. Infección crónica por VHB. Guarda relación con el fenómeno de la inte-

¡

gración del ADN -VHB en el ADN de la cé lula huésped.

3.

<,

Infección crónica por VHC. En España se considera el factor subyacente más frecuentemente detectado en pacientes con CHe sobre hígados cirróticos. la coinfección con el VHB y el consumo de alcohol aumentan el riesgo de CHe asociado a VHC.

4.

Otros factores. l a aflatoxina Bl es una micotoxina que parece provocar

¡

>,

c;m

¡

¡

¡

Seguimiento cada 34 meses

Patrón vascular especifico TClRM

Patrón vascular no específico

¡

¡

Diagnóstico CHC

Diagnóstico citoh istológico

una mutación en el oncogén supresor p53. Algunas drogas, cloruro de vinilo y otros (MIR 10-11, 43).

Clínica las formas de presentación son mú ltiples, pero lo más frecuente es que se presente como dolor abdominal o masa abdom ina l palpable. Puede dar

c;m

Algoritmo diagnóstico del carcinoma hepatocelular sobre higado cirrótico (MIR 11-12, 1)

lugar a múltiples fenómenos paraneoplásicos, como eritrocitosis, hipercalcemia, porfiria hepatocutánea, o crioglobulinem ia.

Pronóstico y tratamiento

Programas de detección precoz

A pesar de los grandes avances en el diagnóstico y tratamiento, el CHC constituye una de las neoplasias con menores tasas de curac ión, de modo que la

la prueba d iagnóstica de elección para el cr ibado de CHC es la ecografía

tasa de morta lidad es prácticamente igual a su tasa de incidencia. Dado que

semestral. En la misma se visualiza, en la mayoría de los casos, como un

este cáncer aparece en la mayoría de los casos asociado a una cirrosis hepá-

nódulo hipoecogénico.

tica y que la única posibi lidad de aplicar tratamientos con intención curativa es d iagnosticar la enfermedad en fases iniciales, se recomienda la rea liza-

Diagnóstico (MIR 16-17, 78)

ción de una ecografía abdominal de cr ibado cada 6 meses en todos aquellos pacientes cirróticos.

Una vez detectado un nódu lo sospechoso ecográfico, se debe proceder a su confirmación diagnóstica. El hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico se

Para decidir el tratam iento hay que basarse en la clasificación BCl C (Bar-

puede diagnosticar mediante cr iterios no invasivos (radiológicos) o invasivos

celona Clinic Liver Cancer), puesto que para decidir la terapéutica tiene en

(citohistología) .

considerac ión la extensión tumoral (tamaño y número de nódulos y enfermedad extrahepática), func ión hepática (Ch ild-Pugh) y el estado genera l del

Diagnóstico no invasivo (radiológico)

paciente (véase Figura 125).

El CHC presenta una vascular ización casi exclusivamente arterial, a diferencia del resto del parénqu ima hepático que tiene una vascular ización mixta arterial y porta l. Este hecho determina la aparición de un patrón vascular específico consistente en la intensa captación de contraste en fase arterial, seguida de lavado de contraste (washout) en fase portal y tardía que permite rea lizar el diagnóstico concluyente de CHC (con TC o RM dinámica) en pacientes afectos de cirrosis hepática sin necesidad de confirmación histológica. Si la

112

ERRNVPHGLFRVRUJ

.1 .1 .1 .1 .1 .1 .1

MIR 16-17, MIR 14-15, MIR 13-14, MIR 12-13, MIR 11-12, MIR 10-11, MIR 07-08,

78, 79 35 84 39 1, 2, 38 43 13


Estadio initial (A)

Estadio intermedio (B)

Estadioavanzado (Q

Estadio terminal (O)

¡

¡

¡

¡

Bueno

Bueno

Bueno/regular

Cualquierill

Estado general padente

Child-Pugh

Nódulos

26 . Tumores hepáticos

¡

¡

¡

¡

¡

A sin HTP

Acon HTP, B,C

A, B

A, B

e

¡

¡

¡

¡

¡

Afectación extrahepática (inciuye invasión portal)

Nódulo/s fuera de los criterios de Milán

Sorafenib

Sintom;litic;o

Nódulo único

Muilinodular sin enfermedad extrahepática

Nódulo único < S cm o 3 nódulos < 3 cm (criterios de M ilán)

, Trilltamiento

Cirugia

Trasplante

Qulmioembollzadón

¡ Si contraindicación para trasplante o como puente al mismo

¡ Ablación percutánea (r ad iofrecu encia!etanol iza ció n)

Algoritmo del tratamiento del carcinoma hepatocelular (MIR 16-17, 79; MIR 12-13, 39; MIR 11-12, 2; MIR 11-12, 38)

Ideasclave ,/ Todas las hepatopatías crón icas predisponen a hepatocarcinoma. La etiología más frecue nte es la vi ral. El virus más oncogé ni co es e l VHB, aun que la causa más hab it ual sea e l VH e, por su mayor prevalencia.

,/ En caso de carcinoma he patocel ular con e nferm edad metastásica y Child e , el trat amiento es pa lia tivo.

,/ El criba do del e He se reali za en los pacientes cirróticos mediante ecog rafía.

Casosclínicos Paciente de 50 años, con antecedentes de cirrosis hepática por virus C. En una ecografía de cribado se describe la presencia de una lesión ocupante de espacio de 4 cm de diámetro en el segmento Viii. Se realiza una endoscopia que demuestra la presencia de varices esofágicas de mediano tamaño. Señale cuál de las siguientes es la actitud de tratamiento más correcta:

2) Segmentectom ía con amplio margen de seguridad. 3) Tratamiento pa liativo por la excesiva extensión de la enfermedad tu moral. 4) Trasplante hepático, si el paciente no present a contraindicaciones para su realización.

1) Actitud expectante, con repetición cada 3 meses de ecografía para la va loración de l crecimiento de la lesión.

RC: 4

113

ERRNVPHGLFRVRUJ

Enfermedades de la vesícula biliar y conductos biliares

Es un temo centrodo en la p.ltologí.J bilior, sobre todo la litio~s y sus complicaciones, Se dcllen distinguir las características de los cuatro grandes sínd romes: col elitio~s, colecistitis, cól ico bilior y colangitis.

RECUERDA El riesgo de litiasis biliar no se correlaciona con el co lesterol tota l sérico, sino con la d isminución del HDL V el aumento de triglicéridos.

Introducción La litiasis biliar es una de las enfermedades digestivas más frecuentes.

El barro biliar se piensa que es el precursor de liti asis. Éste puede causar por sí mismo patología bil iar.

Según su componente principa l pueden diferenciarse tres tipos fundamen-

ta les de cálculos bil iares: De colesterol. Contenido en colesterol > 70%. Son los más frecuentes •

Factores predisponentes de cálculos de colesterol

en nuestro medio.

o •

Mixtos (colesterol y carbonato cálcico). Pigmentarios. También tienen colesterol en su composición (> 30%) Y se pueden dividir en marrones (asociados a infecciones bacterianas y parasitarias, y formados por sales cálcicas de bilirrubina no con-

Aproximadamente un 10% de los adu ltos tienen cálculos bil iares en nuestro

jugada) y negros (típicamente relacionados con hemól isis crónica,

terol:

cirrosis y pancreatitis, siendo su componente principa l el bilirrub i-

•

Determinadas zonas geográficas como Chile o países escandinavos.

nato cálcico).

• •

Obesidad. Pérdida rápida de peso.

•

Fármacos. Los estrógenos aumentan la secreción de colestero l y prob a-

medio. Aparecen con m ayor frecuencia en el sexo femenino. Existe una serie de factores que favorecen la presencia de cálcu los de coles-

RECUERDA

blemente d isminuyen la secreción de ácidos bil iares. Por este motivo, Los cálculos más frecuentes son de colesterol.

el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de colel itiasis. El clofibrato incrementa la secreción bil iar de colesterol. •

Composición de la bilis

Enfermedad por resección ileal por dism inución de la absorción de sales biliares.

•

Edad. Aumenta la secreción de co lesterol y d isminuye el pool de ácidos biliares.

La bi lis tiene cuatro constituyentes mayores: ácidos biliares, fosfo lípidos, colestero l y bilirrubina.

•

Hipomoti lidad de la vesícula biliar.

•

Enfermedades del íleon terminal: enfermedad de Crohn.

Los ácidos bilia res se sintetizan en el hígado desde el colesterol. Después de la síntesis, son conjugados, excretándose a la bilis por transporte activo y se almacenan en la vesícu la biliar.

Litiasis biliar o colelitiasis

Después de las comidas, la colecistocinina se libera de la mucosa de l int estino de lgado y estimula la vesícula biliar, que se contrae y libera los ácidos b iliares conjugados en e l intestino para facilita r la absorción de grasa. Posteriormente, se absorben casi en su totalidad por transporte

Concepto

activo en el íleon (recircu lación enterohepática). Se denomina litiasis bil iar o cole litiasis a la presencia de cá lculos dentro de la

Patogenia de los cálculos de colesterol

vesícula bil iar (Figura 126).

El desequilibrio entre la concentración de colesterol y sales bi liares más

Clínica

fosfolípidos que tratan de mantenerlo en so lución es, básicamente, lo que predispone a la formación de cálculos de colesterol. El riesgo de

La litiasis en la vesícula suele ser asintomática, por lo que se d iagnostica con

litiasis biliar no se cor relaciona con el co lest erol total sérico, pero sí se

frecuencia de manera incidental al rea lizar una ecografía abdominal por otro

correlaciona con la disminución del colesterol HDL y con el aumento de

motivo. Cuando hay síntomas, son debidos a las compl icaciones: cólico biliar;

triglicéridos.

co lecistitis aguda, colangitis y pancreatitis aguda.

114

ERRNVPHGLFRVRUJ

27. Enfermedades d e la vesícula b iliar y conductos biliare s


Conducto hep¡ítico derecho

Conducto hepático izquierdo

, - v,·"" ,. biliar litiasis impactada

Coleliti;,sis

Ven;, porta Wirsu,..g Colelitiasis

Papila

Páncreas

Diagnóstico Cólico biliar

La ecografía es el método más usado.

Tratamiento En genera l, los pacientes asintomáticos no se deben t ratar. Sin embargo, se ha recom endado colecistectom ía en algunas situaciones, aunque sean asintomáticos (véase la Sección de Cirugía).

N- -

Complicaciones

(,,,di, ,,,"c(stico Litiasis impactada,._~

"'-

Cólico biliar (Figura 127) Constit uye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cu ando un cá lculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema bil iar. El dolor tien e su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar, aparecida como consecuenc ia de la oclusión. •

Etiología. Impactación transitoria de litiasis en el conducto cístico (lo

Witsu"'g

que impide el adecuado vac iamiento de la vesícu la bil iar) o en el con-

Papila

ducto colédoco (lo que imposibi lita el adecuado d renaje coledociano V vesicu lar). •

Clínica. Se inicia en el periodo postingesta con dolor opresivo, continuo

V progresivo en hipocondrio derecho o epigastrio y pue de irradiarse al

Colecistitis aguda

flanco derecho o la espa lda. Se su ele acompañar de náuseas vio vómitos. •

Diagnóstico. Se basa en la clínica junto con ecografía (MIR 13·14, 77).

•

Tratamíento médico. Es sintomático, con analgesia y antieméticos. Son

Etiología (Tabla 62). La co lecistitis aguda puede ser li tiás ica, alitiásica o enfi sematosa. El 90% de las colecistitis son litiásicas. Se i,..icia con la obs-

de elección los AINE.

trucción prolongada del conducto cístico por un cálculo, lo que co,..dicio,..a

•

un aumento de la presión intravesicular. La incide,..cia es mayor en muje-

Colecistitis aguda (Figura 128) (MIR 16·17, 13)

res V el microorganismo más frecuentemente implicado es Escherichia

eoli. Sin embargo, hay casos de colecistitis aguda acalculosa (10%), más Es el sín drome cl ínico ca racterizad o por la inflamación de la pa re d vesicular

f recuente en varones, que suele estar asociada a un mal vaciamiento

que se man ifiest a por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio dere-

de la vesícula bili ar y que puede ve rse en pacientes críticos, en los

cho, fi ebre y leucocitosis.

t ra umati zados, en grandes quemados, t ras cirugía bil iar, en pacientes

115

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO Tabla 62

I

Alitiáslca

Utiásica

Enfisematosa

Frecuencia

9<J%

10%

1%

Paciente típico

Mujer

Pacientes (ríticos, traumatizados, grandM quemados, tras cirugía biliar, nutrición parenteral prolongada, circuladón extracorpórea, en caso

• Varón

• Diabético

de SIDA (CMV, Solmonella, (ryptosporidium), diabetes mellitus,

• Enfermellad vascular periférica

aterosderosis en niños con anonnalidades deltracto biliar

• 30-50% son aliliásicas

o con determinadas enfermedades sistémicas

Microorganismo

f. (Olí

GramnegativlM como E. eoli, Klebsiella ytambién estreptococo del grupo D, Mtafilococos yaostridium perfringens

(fostridium perfringem

Clínica típica

Dolor en hipocondrio derecho irradiado, náuseas, vómitos yfiebre

Suele ser difídlla valoración por ser paciente critico

• Se caracteriza por la prMenda de gas en la luz ypared de la vesícula • Evoluciona como una sepsis rápidamente progresiva, con alta mortalidad

Tratamiento

Tratamiento conservador vs quirúrgico

Tratamiento médico intensivo ± cole
Cirugía inmediata

Distintos tipos de colecistitis (MIR 10-11, 36-CG)

•

•

con nutrición parenteral prolongada, tras circulación extracorpórea, en casos de SIDA (citomegalovirus, Salmonella, Cryptosporidium), diabe tes mell itus, aterosclerosis sistémica, y en niños con anormalidades del tracto biliar. Los gérmenes más frecuentemente a islados son gramnegativos, como E. co/¡~ Klebsiella y también estreptococo del grupo D, estafilococos y Clostridium. Constituye un cuadro muy grave. Se debe tratar con soporte intensivo y real izar o bien una colecistostomía percutánea, o bien una colecistectomía. La colecistitis enfisematosa es una forma rara de colecistitis (1%), más frecuente en pacientes varones, diabéticos y con enfermedad vascu lar periférica. Aproximadamente el 30-S0% son a litiásicas. Se caracteriza por la presencia de gas en la luz y pared de la ves ícu la, producido generalmente por Clostridium perfringens. Evoluciona como una sepsis rápi damente progresiva, con alta mortalidad. Su tratamiento de elección es la colecistectomía inmediata. Clínica. Suele desencadenarse tras una ingesta abundante. En la mayoría resulta de la impactación de un cálculo en el conducto cístico. El paciente aqueja dolor en hipocondrio derecho (primer y más frecuente síntoma), que habitua lmente se irradia hacia la escápula, y cursa con náuseas, vómitos y fiebre. La fiebre puede estar ausente, sobre todo en pacientes ancianos. En la exploración es característica la hipersensibilidad en hipocondrio derecho con dolor que impide la inspiración profunda (signo de Murphy positivo). No es habitual la ictericia, sólo cuando se produce una colecistopancreatitis o síndrome de Mirizzi (fistulización de un cá lculo vesicular al conducto hepático común o al colédoco). Si el dolor se intensifica de forma súbita, y la reacción peritoneal aumenta junto con fiebre superior a 39 OC Y leucocitosis, debe sospecharse una perforación ves icu lar. Diagnóstico. El diagnóstico se sospecha por la clínica. La analítica suele demostrar leucocitosis. La ecografía es la técnica más uti lizada (aporta signos indirectos, como engrosamiento de la pared vesicular); sin embargo, la técnica más específica es la gammagrafía con HIDA.

Coledocolitiasis

IF;g"~ m)

Es la existencia de cálculos en el colédoco. • Etiología. La mayor ía son cálculos migrados desde la vesícula, aunque pueden formarse de novo dentro del propio colédoco. • Clínica. Los cálculos de colédoco pueden cursar asintomáticos o producir cólico bil iar. Si éste no se resuelve, puede producirse sobreinfección de la bilis y colangitis. • Diagnóstico. Como aproximación d iagnóstica a su existencia se puede realizar una ecografia abdominal. No obstante, las pruebas diagnósticas de e lección son la colangio-RM o la ecoendoscopia (MIR 11-12, 3). •

Tratamiento. De elección es la colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (RE), pues permite realizar una colangiografía, esfinterotomía endoscópica y extracción de cá lcu los (MIR 14·15, 47; MIR 11-12, 4). Si no es posible la extracción de los cálculos en la RE, habrá que rea lizar exploración de la vía biliar durante la cirugía (colangiografía intraoperatoria con extracción de los cálculos).

Paciente con coledocolitiasis Confirmación con ecogra fia

¡ Esfinterotomla endoscóplca y extracción de cálculos

¡ ¿Resolución?

_

•.

N, -~

¡

Intent~r

t ra tamientos alternativos Idrugía, litotricia. prótesis)

sr

¡

_

No

-~.

Control evolutivo

¿Riesgo qu irúrgico elevado? _

No

-~••

Cole<: iste<:tomía laparoscópicil e lectiva

¿Vesicula biliar presente?

¡ Sr

¡

RECUERDA La técn ica más específica para el d iagnóstico de la colecistitis aguda es la gammagrafía con HIDA, aunque la más utili· zada es la ecografia.

¡ Si

¡

•

Tratamiento médico. Consiste en aporte de líquidos intravenosos, analgésicos y antibióticos. El trat amiento definitivo de la colecistitis aguda es quirúrgico (véase la Sección de Cirugía general).

116

No t ratilm iento adicional

Manejo de la coledocolitiasis

ERRNVPHGLFRVRUJ

27. Enfermedades de la vesícula biliar y conductos biliares


RECUERDA La colangio-RM y la ecoendoscopia ofrecen imágenes diagnósticas tan buenas como la RE, pero no son terapéuticas, por lo que se pueden realizar cuando existan dudas del d iagnóstico por ecografía.

• •

en mayo res de 70 años, y se caracte riz a por la péntada de Reynolds: tríada de Charcot más shock y obnubilación. Diagnóstico. Es clínico y se basa en la tríada de Charcot. Tratamie nto. Antibioterapia as ociada a RE con esfinterotomía y extracción de cálculos y cole cistectomía laparoscóp ica programad a (si existe colelitiasis asoci ada ).

colangitis

i

1

Infección de la vía biliar, por lo genera l secundaria a coledocolitiasis, estenosis y/o tumores de la vía bi liar (Figura 130).

l

Diagnóstico diferencial de la pat ología biliar

Apuntes del protesor¡Q

U1 Síndrome poscolecistectomía

Di lata(Íón de la vía biliar Bil i ~

t

retenida

t

Se define de esta forma al conjunto de pacientes que continúa con síntomas después de la colecistectom ía. Hay que descartar siempre que los síntomas no te ngan otro origen, pues la causa más frecu e nte de clínica persistente tras colecistectomía es que exista un trastorno extra biliar no detectad o (esofagitis por reflujo, úlcera péptica, síndrome posgastrectomía, pancreatitis crón ica o síndrome de l inte stino irritab le).

li tiasis impactada

Co langitis aguda (MIR 14-15, 47; MIR 09· 10, 39) La vía más fre cuente de entrada de la infección es la vía portal. También puede habe r infección ascendente desde e l duodeno, vía linfática o vía sistémica a través de la arteria hepática. • Clínica. Se caracteriza por la tríada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y fieb re intermitente. Presenta leucocitosis y hemocu ltivos generalmente positivos, siendo E. col! e l microorganismo más frecuentemente aislado. Una forma más grave, aunque menos frecuente, es la colangitis supurativa agud a o colangitis aguda tóxica, que se presenta casi exclusivamente

El único síntoma característico es el cólico biliar. El dolor suele ser episód ico, en epigastrio e hipocondrio derecho, de caract erísticas cólicas, aunque t ambién puede ser constante. Los ataques son autolimitados, de 24-48 horas de duración, siendo comunes las náuseas y los vómitos. La exploración física y los datos de laboratorio generalmente son normales. Una vez descartado e l origen extra biliar de los síntomas, el mejor método diagnóstico del síndrome poscolecistectomía es la ecoendoscopia.

.1 .1 .1 .1 .1 .1

MIR 16-17, 13 MIR 14-15, 47 MIR 13-14, 77 MIR 11-12, 3, 4 MIR lQ.11, 36· CG MIR 09-10, 39

.1 La existencia de fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia (tríada de Charcot) es sugerente de colangitis aguda .

.1 Los cálculos más frecuentes son los de colesterol. .1 El tratamiento de la colel itias is sintomática es qu irú rg ico. La coledocolitia sis requ ie re drenaje biliar mediante RE (preferentemente) o quirúrgico.

A un paciente de 70 años, colecistectomizado, con ictericia de 48 h oras de evolución, bilirrubina total de 8 mg/d l y bili rrub ina di rect a de 6 mg/dl, fosfatasa alcalina 620 Ul/ I, fi ebre de 39 oC y leucocitosis mayor de 20.000 mm' con desviación izquierda, se le realiza ecog rafía abdominal que da como resu ltado coledocolitiasis. El tratamiento inicia l debe ser:

1) 2) 3) 4)

Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y laparotomía urgente. Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y corticoides. Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y litotricia. Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y esfinterotomía más drenaje bi liar mediante RE.

RC: 4

117

ERRNVPHGLFRVRUJ

Es un temo muy prtguntodo, especiolmente lo enologí.l, el diagnóstico, los fadores pronósticos, los com pliGlci
~ -"'-" :- - - - - - - - - - - '

•

Toxinas y fármacos: Toxinas:

Concepto

>

) La pancreatis aguda (PA) es la inflamación aguda de la glándula pancreática.

b) •

Es una patología que suele ser leve, pero en aproximadamente un terc io

Alcohol etílico. Alcohol metílico.

Fármacos (véase Tabla 63).

Causas metabólicas:

de los casos la evolución es tórp ida con elevada morbimorta lidad. Esto es

Hipertrigliceridemia.

debido a la aparición de complicaciones loca les y sistém icas.

Hipercalcem ia. •

Traumatismo: Accidental. latrogénico: ) Posoperatorio (abdominal o no).

Etiología

) Las causas m ás frecuentes de PA en nuestro medio son, en primer lugar, la

•

litiasis bilia r, en segundo lugar, el alcohol y, en te rcer lugar la idiopática. El

R E.

Hereditaria: Inmun itaria

(t IgG4) (MIR 16-17, 84).

80% de las presuntamente id iopáticas se deben a microlitiasis.

•

Infecciosa:

Otras causas de PA son: fármacos (Tabla 63), hipertrigliceridemia, tumores,

Virus: parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie B.

el tabaco y iatrogén icas (post-RE).

Bacterias: Mycoplasma, Campylobocter. Pa rásit os.

labia 63 • Tetracidinas

•

• Melro nizadol

Vascular: Isquem ia-hipoperfusión (poscirugía card íaca).

• Nitrofu ranlofna

Embolias, arteriosclerosis.

• Pentamidin a

Vasculitis: LES, PAN, HTA ma ligna.

• Sulfonamidas • Eritromicina

•

Idiopática.

• Azalioprina • 6-mercaptopurina • Citarabina • L-asparaginasa

Diuréticos Antivlrales

patogenia

• Furosemida • Tiaddas • Didanosina

El páncreas secreta al duodeno enzimas proteolíticas (tripsinógeno, quimo-

• Zalcitabina

tripsinógeno, elastasa ... ) en forma inactiva. El tripsinógeno, una vez secre-

Fármacos causantes de pancreati tis aguda (asociación definitiva)

tado en el duodeno, se activa por la enterocinasa a tripsin a que, su vez, activa el resto de enzimas pancreáticas.

Causas de pancreatitis aguda (M" 11· 12,40) En la PA se produce una activación intrapancreática del tripsinógeno inicián•

Causas obstructivas:

dose así un proceso de autodigestión del páncreas. Esto genera inflamación

Coledocolitiasis.

local de la glándu la. En ocasiones, estos fenómenos inflamatorios locales se

Tumores pancreáticos o ampulares.

descontrolan V conducen a una alteración en la microcirculación pancreática,

118

ERRNVPHGLFRVRUJ


28 . Pancreatitis aguda

lo que produce necrosis y una secreción masiva de med iadores inflamatorios que genera fenómenos de respuesta infl amatoria sistémica y, en casos muy graves, fallo orgánico.

Clínica El dolor típico de PA es un dolor abdom ina l intenso a nivel de epigastrio, que se irrad ia en cinturón hacia la espalda y asocia náuseas y vómitos. En la exploración física, el abdomen es doloroso, a veces d istendido, con disminución de los ruidos hidroaéreos. Raramente, en la pancreatitis grave aparece una gran equimos Is en

TC en la que se observa una pancreatitis aguda: páncreas edematoso y aumentado de tamaño

los flancos (s igno de Grey-Turner) o en el área periumbilical (signo de Cullen).

Diagnóstico Se basa en la presenci a de al menos dos de los tres siguientes criterios:

1.

Elevación de am ilasa y/o lipasa mayor de tres veces el límite superior de la normal idad.

2. 3.

Dolor abdom inal típico. Prueba de imagen con datos compatib les con PA (habitualmente TC abdominal). TC en la que se observan dos pseudoquistes pancreáticos grandes

Sobre la amilasa y lipasa, cabe destacar que no hay relación entre los niveles de ami lasa y la gravedad. Una amilasemia normal no descarta PA. La amilasa se normaliza habitual-

~ . o==========

mente a los 4-7 días del comienzo del dolor.

Escalas predictoras de gravedad.

La hipertrigliceridem ia puede generar valores de am ilasa fa lsamente norma-

Clasificación de la gravedad

les en una PA; en estos casos, al dilu ir el suero, paradójicamente aumenta la amilasa. Una vez que se ha d iagnosticado la PA, además de evaluar su etiología, el La lipasa es más sensible y específica que la amilasa. Se eleva al mismo

objetivo inicial debe ser el conocimiento de si se trata de un episodio leve

tiempo, pero persiste durante más días alta en suero.

o grave, ya que el tratamiento de la enfermedad difiere notablemente en ambos casos. Existen var ias escalas predictoras de gravedad en la PA. La más

Con respecto a las técnicas de imagen, cabe destacar: • La ecografía abdominal detecta alteraciones de vesícula y vías biliares,

utilizada, clásicamente, es la de Ranson (Tabla 64).

determinando si la pancreatitis es de origen biliar (la etiología de la pancreatitis). No es una técnica adecuada para la va loración del parénqu ima •

tiendo e l diagnóstico en aquel los casos con enzimas séricas norma les

• Edad> SS añlM • leucocitosis> 16.000/rnm J • Hiperglucernia > 200 mg/dl • LDH > 350 UI/I

o en rango no diagnóstico, o sin clín ica característica si se v isualizan,

• GOl> 250 UlfI

pancreático. La TC visualiza adecuadamente el parénquima pancreático, permi-

como m ínimo, cambios en la textura del páncreas compatibles con

• ..j,. Hto> 10%

edema (Figura 131).

• • • •

Además, esta técnica debe re alizarse si la evolución clínica es mala o en sit uaciones de gravedad, pues permite la detección de comp licaciones loca les como la necrosis y el pseudoquiste (Figura 132). La TC se debe

·

rea lizar entre las 72 -96 horas del momento de debut de la pancreatitis, pues si se hace m ás precozmente puede ser normal (ya que las comp li-

Se 61 Déficit de baSl's > 4 mEq/1 Calcio < 8 rng/dl POI < 60 mmHg t del BUN > Srng/dl

Criterios de Ranson (MIR 12·13, 43; MIR 11· 12, 39; MIR 09· 10, 37)

caciones loca les tardan al menos 72 horas en aparecer).

119

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIGESTIVO En la escala de Ranson, si el paciente tiene tres o más factores de riesgo, se cons idera el episodio de PA como grave y la morbimortal idad es más alta.

•

Antibioterapia. Se desaconseja el uso sistemático de antibióticos profilácticos en la PA.

•

RE. Se real izará RE con esfinterotomía endoscópica en aquel los

La clasificación de la gravedad que más se emplea en la actualidad es la

pacientes que asocien colangitis u obstrucción de la vía biliar. En estos

rev isada de Atlanta (20B), que define:

casos se realizará lo antes posible ya que mejora el pronóstico del paciente.

• •

PA leve: no existe fallo orgán ico, ni complicaciones locales, ni comp licaciones sistémicas.

Las indicaciones de tratamiento qu irúrg ico se pueden consultar en la Sección

PA moderadamente grave: existe un fallo orgán ico transito r io « 48 h)

de Cirugía generol.

vIo compl icaciones locales/sistém icas. •

PA grave: fa llo orgán ico persistente (> 48 h).

En esta clasificación se entiende por: •

Complicación local: necrosis/pseudoquiste.

•

Compl icac ión sistém ica: descompensación de patologías previas de l paciente por la PA.

•

Fa llo orgán ico: la existencia de insuficiencia respi rator ia, insuficiencia renal y shock (PAS < 90 mmHg que no se resuelve con la istración de fluidos).

1

I

\

Am ilasaltipasa

TCabdomen

¡

¡

Elevadas

Edema

¡

¡ 1

Escalas predictoras vs. clasificación de la gravedad

Diagnóstico pancreatitis aguda

¡ Clasificación de gravedad I

¡

Apuntes del protesor,/oI

leve

¡

•

Analge sia . Dieta absoluta 3-5 días Si litiásica: valorar cole.:istectomía

Trata m iento (';0'" m)

¡ Moderadamente grave/grave

¡

¡

I

¡

Nutrición Si colangitis Si necrosis enteral u obstrucción infe.:tada con SNG o SNY via biliar ~NPT

¡

RE

¡ Si pseudoquiste

1

Antibióticos + necrosectomía

Seguimiento

Esquema diagnóstico-terapéutico de La pancreatitis aguda En caso de pancreatitis leve, el tratamiento es meramente de soporte y comprende la dieta absoluta, aporte de líquidos intravenosos y analgesia. El dolor desaparece en 2-4 días, y entonces se reinicia la alimentación. No está justificada la utilización de antibióticos si no hay evidencia de infección.

Complicaciones locales

En caso de pancreatitis moderadamente grave o grave: •

Tratamiento del dolor. La analgesia es uno de los principios básicos del

Es característico de la PA moderadamente grave y grave el desarrollo de dife-

tratam iento de la PA. Se recomiendan AINE y opiáceos (clásicamente se

rentes complicaciones locales.

ha contraindicado el uso de morfina en esta enfer medad debido a su acción espasmód ica sobre el esfínter de Oddi, pero actualmente no se

Necrosis pancreática

desaconseja su uso). • •

Fluidoterapia. Se recom ienda fluidote rapia intensiva con Ringer lactato

Se define como la existencia de un áre a foca l o d ifusa de parénquima no

hasta normalización de la volem ia.

viable. Tras 4 semanas de evolución, la necrosis pancreática forma una

Nutrición. Los pacientes con PA grave no pueden alimentarse no r-

co lección con la pared llamándose necrosis tabicada. El d iagnóstico se rea-

malmente durante periodos prolongados. Por otra parte, el estado hipercatabólico que genera la PA, colabora a que se produzca un

liza por TC abdominal, estando indicada su rea lización para la detección de esta compl icac ión en el plazo de 72 -96 horas tras iniciarse el cuadro

deterioro nutricional importante. La nutrición de elección en estos

clínico de PA (MIR 07-08, 16· CG).

pacientes es la nutrición enteral con sonda nasogástrica (SNG) o nasoyeyunal (SNY) (ha demostrado disminuir la incidencia de infec-

La extensión de la necrosis está d irectamente relacionada con el pronóstico,

ciones, fallo multiorgánico, necesidad de cirugía y mortalidad com-

pues a mayor extensión, mayor riesgo de infección de la necrosis.

parada con la nutrición parenteral). Si exist e íleo, la nut rición ente ral debe ser sustituida por nutrición parenteral (NPT) (no exenta a su

Se debe sospechar infección de la necrosis si:

vez de complicaciones, como las deb idas a sobrealimentación, sep-

•

Existe síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) persistente.

sis por catéter e hiperglucemia) (MIR 16-17, 85).

•

Hay aire en la cavidad necrótica.

120

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28 . Pancreatitis aguda

RECUERDA

Para confirmar la infección se debe realizar una punción -aspiración con aguja fina (PAAF) con control radiológico (ecoendoscopia/TC) remitiendo el material para Gram y cultivo. Si es estéril, el manejo de elección, a día de hoy, es

El pseudoquiste es la complicación más f re cuente de la PA, si bien su causa más habitual es la pancreatitis crón ica.

controvertido, pues no está claro el beneficio de la antibioterapia profiláctica con imipenem intravenoso en estos pacientes. Por lo que la decisión de inistrar antibióticos o no, se hace de manera individual izada en cada

En el pasado, el tamañoyel tiempo de evolución eran los factores fundamenta les

ind ividuo (habitualmente la necrosis estéril se resuelve espontáneamente como tejido cicatricial). Si la necrosis está infect ada (siendo la flora que habi-

para determinar la necesidad de intervención. En la actualidad, es la existencia de repercusión clín ica (siendo las man ifestaciones habituales el dolor abdomi-

tualmente se aísla en la misma E. coli), el antibiótico que se debe usares imi-

nal, la obstrucción biliar o duodenal, signos de infección, rotura o hemorragia) lo

penem y es necesaria la rea lización de un desbridamiento (necrosectomía).

que marca la necesidad de drenaje. Por tanto, los pseudoquistes asintomáticos

La vía de abordaje para ta l desbridamiento podrá ser endoscópica guiada por

pueden tratarse de fo rma conservadora y se realizará drenaje tan sólo en los

ecoendoscopia (opción con menos morbimortal idad), o quirúrgica (véase la

sintomáticos. Si se decide una actuación terapéutica, la quistogastrostomía, o

Sección de Cirugía general) (Figura 134).

qu istoduodenostomía endoscópica (guiada por ultrasonografía endoscópica) o quirúrgica (véase la Sección de Cirugía generaf) son opciones aplicables según las características de cada caso (MIR 15-16, 14; MIR 08..09, 20) (Figura 135).

Necrosis tabicada Pseudoq ulste

1

1

Sospecha de infección: • SRIS persistente • Gas dentro de la colección ne<:rótica

Sintomático: dolor, compresión de órganos vecinos, infección, hemorragia

¡

¡

¡

¡

SI

No

sr

No

1

1

1

1

• PAAF guiada por endoscopia o Te: positiva • Necrosis infectada: imipenem i.v. + necrosectomla

• Necrosis no infectada: no recomendada antibioterapia profiláctica • Esperar evolución

Pseudoq uiste asintomátlco: t,atamiento con~ervador, habitualmente resolución espontánea

Pseudoquiste 5Intom~tico: drenaje

Manejo deLpseudoquiste Manejo de la necrosis tabicada

Disrupción del conducto de wirsung

Colección de fluido peripancreática aguda

La rotura del conducto pancreático principal produce la salida de jugo panColección peripancreática de menos de 4 semanas de evolución en un

creático que, o bien se co lecciona generando pseudoquistes, o bien fluye

paciente sin necrosis. Su curso cl ínico es, en la mayoría de los casos, hacia la

provocando ascitis pancreática (si la lesión tiene lugar en el plano anterior

reso lución espont ánea, pero si persiste más de 4 semanas y se encapsula, se

del dueto) o fístula pleural o med iastínica (si la lesión tiene lugar en el plano

transforma en un pseudoquiste.

posterior del conducto). El diagnóstico se real iza mediante colangio-RM o RE. El tratam iento consiste en antisecretores como octreótida, co locación

Pseudoquiste

de prótesis pancreática por RE en el interior del dueto, o cirugía.

Es la compl icación más habitual de la PA, si bien su causa más f recuente es la pancreatitis crónica. Es una co lección de fluido peripancreático aguda que persiste más de 4 semanas y se encapsula. E185% se localizan en el cuerpo y co la del páncreas y el lS% restante en su cabeza. La mayoría tienden espontáneamente a la resoluc ión. Clínicamente se caracteriza por hiperamilasemia persistente sin dolor de tipo pancreático asociado.

121

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.1 .1 .1 .1 .1 .1 .1

MIR 16-17, MIR 15-16, MIR 12· 13, MIR 11· 12, MIR 09· 10, MIR 08· 09, MIR 07· 08,

84, 85

14 43 39, 40 37 20 16-CG

DIGESTIVO

,/ La ca usa más frecue nte de PA es la litiásica, seguida de la a lcohól ica e idiopática. También dest acan la hi pert rigl iceri demia y la post-ePR E.

./ El tratam iento debe incluir d iet a absoluta, suerot erapia V ana lgesia. En ca so de obstrucción de la vía bil iar por un cálculo, deberá realizarse RE para drenaje de la vía bil iar.

,/ Pa ra e l diagnóstico de la PA se necesit an dos condiciones de e stas tres: cl ínica, elevación de am ilas a/li pasa y prue ba de imagen.

./ La complicac ión más f recu ente de la PA es el pseud oq uiste, q ue debe dre narse cuando sea sintomático.

,/ Hay que recordar que la amilasa no es facto r pro nóstico de Ra nson.

Casosclínicos Mujer de 32 años con consumo etílico excesivo. Ingresa por cuadro de PA con ma la evo lución, por lo que se solicita TC abdom inal en la que se objetiva necrosis tabicada con gas en su interior. ¿Cuál es el tratam iento de elección? 1) 2) 3) 4)

Conservador. Antibioterapia. Antibioterapia y necrosectomía. Cirugía.

1) Drenaje percutáneo de la colección líquida. 2) Actitud expectante y seguir la evolución clínica, en espera de la resolución espontánea. 3) Punción -aspiración percutánea dirigida por ecografía, para el análisis del líquido de la colección. 4) Drenaje endoscópico del pseudoquiste. RC: 2 Varón de 48 años que ingresa por un cuadro de PA. En la ecografía se ob jetiva coledocolltiasis enclavada en el tercio distal del colédoco. ¿Cuá l es el manejo más adecuado?

RC: 3

Paciente de 43 años, con d iabetes mellitus tipo 2, ingresa por dolor en hemiabdomen super ior irradiado a la espalda e hiperamilasemia, siendo diagnosticada de PA. El estudio realizado no demuestra etiología de la m isma. A

las 3 semanas de evolución de la enfermedad, encontrándose asintomática, se objetiva un repunte de amilasa hasta 800 U/I, por lo que se solicita Te abdominal en la que se evidencia una colección líquida, bien delimitada, de unos 40 x 50 mm de diámetro, con características inequívocas de pseudoquiste pancreático. ¿Qué conducta de las siguientes es más adecuada?

122

1) Tratamiento conservador hasta que se resuelva la pancreatitis. 2) Laparotomía con colecistectomía y exploración del colédoco. 3) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (RE) con papilotomía para tratar de extraer el cálculo. 4) Ácido ursodesoxicó lico a dosis de 300 mg/8 h, por vía oral. RC: 3

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Pancreatitís cró níca

Es un temo menos preguntado que elontffior. Espoeaolmente. es tonveniente centrarse en la etiologío, la clínica y ti mo nejo diagnóstico ytero¡¡éutico.

de elección para el diagnóstico de pancreatitis crónica es la e coendoscopia y para su confirmación es necesar ia la existencia de alt eraciones parenqui matosas (atrofia, polilobulación, líneas hiperecogénicas, calcificac iones), así como ductales (dilatación del conducto de Wirsung o sus ramas, refuerzo periductal, calcificaciones intraductales).

Concepto Es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que conduce al desarrol lo de lesiones fibróticas permanentes y a la pérdida progresiva de la función exocrina y endocrina.

Etiología Las causas más frecuentes son el alcoholismo crónico y el tabaco; menos habituales son las heredita rias o autoinmunitarias (caracterizadas por la presencia de pseudomasas pancreáticas y estenosis bilia res transitorias, así como por el incremento de IgG4) (M IR 12·13, 42).

Clínica Calcificaciones pancreáticas El dolor es el síntoma principal, con localización semejante a la de la PA. Éste d isminuye a med ida que evoluciona la enfermedad.

Los niveles de amilasa y lipasa son hab itualmente normales.

Se necesita una pérdida de más del 90% de la función exocrina del páncreas

Existen varios proced imientos que se pueden emplear para evaluar la función pancreática, siendo el más sensible e l examen de la secreción pancreá-

para que aparezcan manifestaciones de mald igestión, que puede conducir; entre otras manifestaciones, a marcada pé rdida de peso (que contrasta con

tica tras estimulación con secretina o colecistocinina. Sin embargo, en la actualidad se re aliza en pocos centros dada su complejidad.

la ausenc ia de anorex ia) Vdiarrea esteatorreica importante (MIR 07'()8, 15). Al afectarse los islotes pancreáticos, con el paso de los años puede desarrollarse intolerancia a la glucosa Vdiabetes mell itus.

Tratamiento Diagnóstico El diagnóstico se basa en la presencia de una sintomatología compatible V unas alteraciones morfológicas demostrables mediante técnicas de imagen (ecoendoscopia, RE, TC, RM). En el pasado, la visualización de las calcificaciones se consideraba diagnóstica (bien en radiografía simple de abdomen, TC abdomina l, colangio-RM o RE) (Figura 136). En la act ualidad, la prueba

123

•

Etiológico. Se debe recomendar a los pac ientes abandonar la ingesta

•

enólica y el consumo de tabaco. Ambos se han relacionado con una peor evolución de la enfermedad y un mayor número de brotes de pancreatitis. Del dolor. Se recomendarán analgésicos en caso de do lor, aunque para e l que resu lta intratab le, puede necesitarse recurrir a la cirugía. Es útil la istración de preparaciones de enzimas pancreáticas, pues resue lven la esteatorrea y al ivian el dolor.

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DIGESTIVO • •

Ideasclave

De la insuñciencia exocrina V endocrina. Preparacio ne s enzimáti cas pancreáticas e insulina, res pectivamente. Tratamiento quirúrgico. Véase la Sección de Cirugía general.

PREGUNTAS I

MI~

,/ La etiología más frecue nte es la alcohó lica, siendo el dolor a bdomi nal y la maldigestión los síntoma s princi pale s. La dia betes es un signo de enferme dad ava nzada.

,/ El tratamiento es sintomá ti co. Del do lor con analgesia y de maldigestión con suplem entos pancreático s. El tratamient o quirúrgico se

,/ MIR 12-13,42 ,/ MIR 07-08, 15

reserva para casos intratab les o cuando no p ued e desca rtarse malignidad .

~

Casosclínicos Un alcohólico de 52 años viene presentando desde hace 4 años episod ios repetidos, con frecuencia cre ciente, de dolor epigástrico e irradiado a espalda; últimame nte, el do lor es diario, inme diatamente tras la ¡ngesta . Ha perdido unos 10 kilos de peso en 4 años. Señala que sus heces son muy abundantes, grasientas, esp umosas y flotan so bre el agua . En una placa se

1) 2) 3) 4)

ven calcificaciones anómalas en el abdomen superior. ¿Qué prueba haría,

Re: 2

Una Una Una Una

determinación de grasa fecal. ecoendoscopia. prueba secretoria con secretina. colangiopancreatografía endoscópica.

a continuación, para completar el diagnóstico?

124

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