Enfermedades Broncopulmonares 6w5x5p

EL INTERNISTA MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Tomo 6

Editores Manuel Ramiro H Alberto Lifshitz G José Halabe Cherem Alberto C Frati Munari

Coeditores María Guadalupe Castro Martínez Ricardo Juárez Ocaña Alberto F. Rubio Guerra Olga Lidia Vera Lastra Asisclo de Jesús Villagómez Ortíz

NOTA Debido a que la medicina es una ciencia en desarrollo constante, a medida que surjan nuevos conocimientos se requerirán cambios terapéuticos. Los autores y editores de esta obra se han esforzado para que los cuadros referentes a la dosificación medicamentosa sean precisos y coincidan con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la elaboración de este libro garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Por lo tanto, convendría recurrir a otras fuentes de información, sobre todo, deberá consultarse la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento. Lo anterior es particularmente importante con respecto a fármacos nuevos o de prescripción no frecuente.

El Internista. Medicina Interna para Internistas Cuarta edición, 2013 Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. Derechos reservados © 2013 Manuel Ramiro H.-Edición y Farmacia José Martí 55, Col. Escandón, 11800 Miguel Hidalgo, Ciudad de México. www.nietoeditores.com.mx www.revistasmedicasmexicanas.com.mx ISBN: 978-607-7548-33-1 Coordinación editorial y corrección ortotipográfica: Arturo A. Peña Diseño y formación: Elidé Morales del Río Este libro se terminó de imprimir en agosto del 2013 en ARTGRAPH. Av. Peñuelas No. 15-D, Col. San Pedrito Peñuelas, C.P. 76148, Querétaro, Qro., México. Teléfono: (442) 220-8969.

EL INTERNISTA MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Tomo 6

Contenido Sección X ............................................................................................

Enfermedades broncopulmonares Director de área Julián Espinosa Rey

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Sección X

Enfermedades broncopulmonares Director de área Julián Espinosa Rey

147. Hemoptisis 943

Roberto M. Nava Kuri, Julián Espinosa Rey 148. Neumotórax 945 José Francisco González Martínez, Alfredo I. Servín Caamaño 149. Derrame pleural 947 María del Carmen Cedillo Pérez, Julián Espinosa Rey 150. Empiema 953 José Manuel San Román Buenfil 151. Absceso pulmonar 955 José Antonio García García 152. Bronquiectasias 966 Roberto M. Nava Kuri Francisco Moreno Rodríguez 153. Nódulo pulmonar solitario 969 Antonio Cruz Estrada, Víctor Hugo Rosales Salyano 154. Neumonías 973 Joaquín López Bárcena, Ruperto Martínez Mata, Nora Alicia Núñez Islas, Jesús Alberto López Guzmán 155. Bronquitis aguda 982 Norberto Jesús Flores Díaz Virginia Sánchez Hernández 156. Bronquitis crónica 984 Virginia Sánchez Hernández, Norberto Jesús Flores Díaz

157. Enfisema pulmonar 990

Antonio Cruz Estrada, Víctor Hugo Rosales Salyano, Francisco Moreno Rodríguez 158. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 994 José Francisco González Martínez, Alfredo I Servín Caamaño 159. Insuficiencia respiratoria aguda 997 J. Eliazar Saravia Farías, Julián Espinosa Rey 160. Insuficiencia respiratoria crónica 1011 J. Eliazar Saravia Farías, Julián Espinosa Rey 161. Asma 1019 María Luisa Orduña Garrido, Julián Espinosa Rey 162. Cáncer de pulmón 1029 Ignacio León Paoletti, Julián Espinosa Rey 163. Síndrome de apnea obstructiva del sueño 1037 Alfredo I. Servín Caamaño, María del Carmen Cedillo Pérez, Julián Espinosa Rey 164. Neumonía por Pneumocystis jirovecii 1041 Raúl Ramírez León

Hemoptisis

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147. Hemoptisis

Roberto M. Nava Kuri, Julián Espinosa Rey

DEFINICIÓN Se denomina hemoptisis a la expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica y del parénquima pulmonar. Según la cuantía de la hemorragia se divide en: • Hemoptisis leve o esputos hemoptoicos: < 30 mL/día • Hemoptisis moderada: 30 a 150 mL/día • Hemoptisis grave: > 150 mL/día • Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes): - 200 mL o más de una sola vez - 600 mL o más en 24 horas - Síntomas o signos de hipovolemia - Obstrucción de la vía aérea, independientemente de la cantidad expulsada HISTORIA NATURAL Y FACTORES DE RIESGO Si bien no se conoce con precisión su incidencia, hasta 90% de los episodios se alivian espontáneamente y sólo 5 a 10% requiere tratamiento urgente. Toda lesión del árbol bronquial o del parénquima pulmonar que erosione los epitelios y la pared de los vasos sanguíneos, independientemente de su tamaño o ubicación, es capaz de generar sangrado expulsado con la expectoración. Su comportamiento es impredecible y puede evolucionar con rapidez a la hemoptisis masiva; por lo tanto, en un episodio nuevo es importante hospitalizar al paciente al menos durante 24 horas para vigilar la evolución y cuantificar adecuadamente la cantidad. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS De 5 a 20% de los casos queda sin diagnóstico etiológico a pesar de realizar estudios. A estos casos se les denomina hemoptisis idiopáticas o criptogénicas. Las infecciones originan, aproximadamente, 60% de los casos y en nuestro país la tuberculosis pulmonar, las bronquiectasias y la bronquitis aguda o crónica son las causas principales. Las neoplasias ocupan 20% de las causas, con el carcinoma broncogénico a la cabeza. Las enfermedades cardiovasculares, como las malformaciones arteriovenosas, el infarto pulmonar y la estenosis mitral ocasionan hasta 5% de los casos. Existen otras causas de hemoptisis, como las enfermedades por fenómenos de autoinmunidad, los trastornos de la coagulación, los traumatismos y cuerpos extraños, los procedimientos diagnósticos yatrogénicos, etc. FISIOPATOLOGÍA La irrigación sanguínea broncopulmonar proviene de dos sistemas arteriales: 95% de baja presión y 5% de alta presión; en esta zona existe mayor riesgo de sangrado masivo. Los mecanismos pueden deberse a la rotura directa de un vaso, pero en la mayor parte de los casos procede de la erosión del árbol bronquial por fenómenos inflamatorios, irritativos o neoplásicos cuyo sangrado abre a la vía aérea. La sangre proveniente de la vía respiratoria inferior se distingue por ser roja rutilante, espumosa y, por lo general, sin coágulos aparentes (pH alcalino y macrófagos cargados de hemosiderina a la inspección microscópica) y es precedida o acompañada por un de tos. Los mecanismos menos frecuentes son el uso de anticoagulantes o las coagulopatías. La reserva fisiológica respiratoria del paciente es tan importante como la cantidad de sangre expulsada, pues si el enfermo tiene baja reserva pulmonar puede tener complicaciones fatales con mayor facilidad.

Se denomina hemoptisis a la expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica y del parénquima pulmonar.

Toda lesión del árbol bronquial o del parénquima pulmonar que erosione los epitelios y la pared de los vasos sanguíneos, independientemente de su tamaño o ubicación, es capaz de generar sangrado expulsado con la expectoración.

En la mayor parte de los casos procede de la erosión del árbol bronquial por fenómenos inflamatorios, irritativos o neoplásicos cuyo sangrado abre a la vía aérea.

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< Enfermedades broncopulmonares

En la exploración física destacará la inspección de la cavidad oral y del área otorrinolaringológica, la auscultación cardiaca en búsqueda de valvulopatía mitral y la auscultación pulmonar con la búsqueda de los diversos tipos de estertores.

La telerradiografía de tórax es la prueba de mayor utilidad en el estudio de primer o y será muy útil compararla con estudios previos; puede resultar normal entre 20 y 30% de los casos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La tos en s que acompaña al sangrado es el síntoma cardinal y por su intensidad puede ocasionar disnea, cianosis y vómito. La hemorragia intensa llena los alvéolos e induce hipoxemia debida al desequilibrio de la ventilación-perfusión y a la formación de cortocircuitos; en casos de hemorragia abundante, dependiendo de la cantidad y, en ocasiones, del sitio de sangrado, puede haber asfixia y muerte. Como parte del estudio clínico del enfermo deberán considerarse datos relevantes: la edad del paciente (menor de 40 años causa inflamatoria, mayor de 40 años, neoplásica); antecedentes de enfermedades respiratorias; episodios previos de hemoptisis; volumen y velocidad del sangrado; fiebre; dolor tipo pleurítico y disnea; uso de anticoagulante y tabaquismo. En la exploración física se destacará la inspección de la cavidad oral y del área otorrinolaringológica, la auscultación cardíaca en búsqueda de valvulopatía mitral y la auscultación pulmonar con la búsqueda de los diversos tipos de estertores. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO La telerradiografía de tórax es la prueba de mayor utilidad en el estudio de primer o y será muy ventajoso compararla con estudios previos; puede resultar normal entre 20 y 30% de los casos. La tomografía axial computada, simple y contrastada, así como la broncoscopia resultan métodos complementarios e imprescindibles; la endoscopia tiene la capacidad de poder llegar al árbol respiratorio con el doble objetivo: diagnóstico y terapéutico. La reconstrucción en tercera dimensión con tomografía multicorte permite un método de navegación virtual no invasor y de alta calidad que puede ser también complementario. La inyección directa de material de contraste al árbol bronquial (broncografía) prácticamente está en desuso. La arteriografía bronquial o pulmonar selectiva puede ayudar no sólo al diagnóstico sino también al tratamiento por medio de radiología intervensionista y embolización del vaso sangrante. Los estudios generales y los específicos para el tipo etiológico sospechado también deben considerarse (tiempos de coagulación, anticuerpos específicos, cultivos, citología exfoliativa, etc.). DIAGNÓSTICO Los criterios de ingreso hospitalario más aceptados por la mayoría son: • Hemoptisis leve persistente • Hemoptisis > 20 a 30 mL/día • Hemoptisis asociada con otra enfermedad que requiera ingreso hospitalario (absceso pulmonar, tromboembolia pulmonar, etc.) El estudio ambulatorio de los casos se reserva a la hemoptisis leve con radiografía de tórax normal y con un buen estado general. El estudio clínico comentado dará la pauta para completar los estudios de laboratorio y gabinete que mejor orienten a las causas mencionadas. El examen integral es de capital importancia para el médico internista. El diagnóstico diferencial se hace con respecto al sangrado no proveniente de la vía aérea subglótica, como la epistaxis, gingivorragia, lesiones sangrantes de orofaringe y, desde luego, la hematemesis (la ausencia de coágulos es un dato a favor del sangrado proveniente de la vía aérea inferior).

El diagnóstico diferencial se hace con respecto de sangrado no proveniente de la vía aérea subglótica, como sería la epistaxis, gingivorragia, lesiones sangrantes de orofaringe y, desde luego, la hematemesis.

TRATAMIENTO Medidas generales Es de utilidad el reposo y valorar el uso de un ansiolítico para tranquilizar al enfermo; es conveniente la posición de Trendelenburg en decúbito lateral sobre el pulmón afectado, así como la istración de antitusígenos potentes, como la codeína a la dosis de 10 a 15 mg cada ocho horas y la aspiración suave para mantener libre la vía respiratoria. La istración de oxígeno

Neumotórax

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a través de un catéter retronasal se justifica en caso de hipoxemia. Se deberá mantener un venoso permeable y suficiente para poder istrar sangre o derivados o bien considerar medidas quirúrgicas mayores. El tratamiento con antibióticos sólo se justifica si hay un foco infeccioso. Reiteramos el valor de cuantificar concienzudamente el volumen de la hemoptisis. Medidas específicas La cirugía del tórax sigue siendo una herramienta fundamental y en ocasiones es la única que puede corregir las hemoptisis masiva y evitar la muerte; no obstante, el diagnóstico preoperatorio de la mayor precisión, junto con un manejo temporal para cohibir el sangrado, como el taponamiento selectivo del sitio de la hemorragia con balones inflables, mejorarán el pronóstico. La fotocoagulación con láser y la embolectomía selectiva son otros procedimientos de utilidad ya comentados. Se ha sugerido recientemente la aplicación, por instilación directa o por inhalaciones, de un medicamento antifibrinolítico (ácido tranexámico) como medida exitosa en caso de hemorragias de sitios no accesibles por los métodos habituales. COMPLICACIONES Y SECUELAS En la mayor parte de las ocasiones el enfermo se recupera de manera espontánea. El curso y el pronóstico de cada caso dependen de la enfermedad subyacente.

La cirugía del tórax sigue siendo una herramienta fundamental y en ocasiones es la única que podrá corregir hemoptisis masivas y evitar así la muerte; no obstante, un diagnóstico preoperatorio de la mayor precisión junto con un manejo temporal para cohibir el sangrado, como el taponamiento selectivo del sitio de la hemorragia con balones inflables, mejorarán el pronóstico.

REHABILITACIÓN Una vez conocida la causa de la hemorragia, el esfuerzo del equipo médico se deberá encaminar a un control cuidadoso de la misma, con evaluación de la función pulmonar así como el cese de todos los factores colaterales agravantes. LECTURAS RECOMENDADAS

• Agusti C, Xaubet A, Torres A. Diagnóstico de la hemoptisis: ¿realmente existe polémica? An Med Interna (Madrid) 2002;19:57-58. • Corder R. Hemoptysis. Emerg Med Clin North Am 2003;21:421-35. • Fartoukh M, Parrot A, Khalil A. Aetiology, diagnosis and management of infective causes of severe haemoptysis in intensive care units. Curr Opin Med 2008;14(3):195-202. • Johnson JL. Manifestations of hemoptysis. How to manage minor, moderate and massive bleeding. Postgrad Med 2002;112(4):101-109. • Menchini L, Remy-Jardin M, Faivre JB et al. Cryptogenic hemoptysis in smokers: angiography and results of embolization in 35 patients. Eur Respir J 2009 [Epub ahead of print]. • Pino Alfonso PP, Gassiot Nuño C, Hernández Lima L y col. Estudio endoscópico de 500 pacientes con hemoptisis. Rev Cubana Med 2002;41(4):1-7. • Ros Lucas JA, Malia Alvarado D, Fernández Suarez B y col. Hemoptisis: revisión de 70 casos. Emergencias 2006;18:87-93. • Solomonov A, Fruchter O, Zuckerman T, et al. Pulmonary hemorrhage: A novel mode of therapy. Respir Med 2009;103(8):1196-1200. • Thirumaran M, Sundar R, Sutcliffe IM et al. Is investigation of patients with haemoptysis and normal chest radiograph justified? Thorax 2009. may 19. [Epub ahead of print].

148. Neumotórax

José Francisco González Martínez, Alfredo I. Servín Caamaño DEFINICIÓN El neumotórax es la presencia de aire en la pleura que ocasiona colapso pulmonar. La presión negativa intrapleural es una necesidad fisiológica fundamental para mantener insuflado el pulmón. La existencia de una solución de continuidad en la pleura expone este espacio a la presión atmosférica (presión positiva); de esta manera, el aire penetra al espacio pleural y se acumula en él, lo que provoca colapso del pulmón.

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El neumotórax espontáneo o primario es más frecuente en varones jóvenes de 20 a 40 años de edad, longilíneos, sin enfermedad previa. Estos sujetos tienen gran tendencia al neumotórax recurrente.

El neumotórax secundario ocurre en sujetos cuyos pulmones no están sanos, y hay factores que favorecen el atrapamiento de aire y condicionan sobredistensión, como cavidades, bulas, quistes, ampollas o alteraciones de las vías respiratorias.

La exploración física muestra taquipnea; expansión asimétrica del tórax a medida que el pulmón se colapsa: desviación del mediastino, la tráquea y el latido de la punta del corazón hacia el lado opuesto del neomotórax; aumento de la resonancia a la percusión, y disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS El neumotórax espontáneo es más frecuente en varones jóvenes. En pacientes de mayor edad es secundario a enfermedad pulmonar subyacente como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), donde es frecuente la aparición de bulas intrapleurales que al romperse pueden causar neumotórax. La incidencia de neumotórax yatrogénico es variable según cada institución y la frecuencia de los procedimientos invasivos. CLASIFICACIÓN Desde el punto de vista etiológico el neumotórax se clasifica en espontáneo, que a su vez se subdivide en primario (por causa indeterminada, sin evento precipitante y sin evidencia de lesión pulmonar preexistente) y secundario (por las alteraciones en el parénquima pulmonar que en la mayoría de las ocasiones se debe a EPOC, efectos de hiperinsuflación y bulas preexistentes), traumático, que se debe a un pérdida de continuidad en algún lugar del tracto respiratorio (lo que ocasiona pérdida de la presión negativa de la pleura) y yatrogénico, debido a procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El neumotórax espontáneo o primario es más frecuente en varones jóvenes de 20 a 40 años de edad, longilíneos, sin enfermedad previa. Estos sujetos tienen gran tendencia al neumotórax recurrente. La relación varón-mujer es de alrededor de 5:1, aunque esta proporción se equilibra conforme aumenta el tabaquismo en las mujeres. La causa principal es la rotura en el interior del espacio pleural de una o más “ampollas” pulmonares o bulas subpleurales; estos sacos periféricos dilatados aparecen en pulmones normales desde un punto de vista clínico y radiológico. Alrededor de 10% de los casos de neumotórax aparecen en forma bilateral alterna o recidivante, situación grave que requiere atención inmediata; suelen localizarse en el vértice del pulmón, tal vez por la mayor presión plural negativa alrededor de este sitio. Está demostrado que el tabaquismo incrementa el riesgo de sufrir el primer episodio de neumotórax, y que al interrumpirse este hábito disminuye la frecuencia de las recidivas. El neumotórax secundario ocurre en sujetos cuyos pulmones no están sanos, y hay factores que favorecen el atrapamiento de aire y condicionan sobredistensión, como: cavidades, bulas, quistes, ampollas o alteraciones de las vías respiratorias. Las causas más frecuentes son: a) infecciones; b) degenerativas; c) inmunitarias y d) por otras circunstancias (fibrosis, enfisema, asma, infarto pulmonar, enfermedades intersticiales, alveolitis fibrosante, neoplasias, radiaciones, esteroides, síndrome de Marfan y enfermedades del tejido conjuntivo). El neumotórax catamenial es un trastorno raro que se distingue por la aparición de neumotórax espontáneo durante el período menstrual. Es más frecuente del lado derecho y puede relacionarse con endometriosis intratorácica y alteraciones anatómicas del diafragma. El tratamiento hormonal con supresión de la ovulación casi siempre es satisfactorio. Otros factores predisponentes de neumotórax son: la asistencia ventilatoria mecánica con antecedente de barotraumatismo por exceso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante el procedimiento. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO El trastorno más común en pacientes con neumotórax es el dolor torácico de aparición súbita y punzante, el cual aumenta con los movimientos respiratorios; por lo general es de localización anterior y, en ocasiones, con irradiación al cuello, el hombro, la cara posterior del tórax o el abdomen. La irradiación hacia la región esternal sugiere neumomediastino. Después del dolor hay disnea y cianosis de aparición súbita y cuya intensidad se relaciona con el grado de colapso pulmonar. La exploración física muestra taquipnea, expansión asimétrica del tórax conforme el pulmón se colapsa, desviación del mediastino, la tráquea y el latido de la punta del corazón hacia el lado opuesto del neumotórax; aumento de la resonancia a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado. El diagnóstico se realiza con radiografía de tórax que muestre el borde de la pleura visceral y debe realizarse con el paciente en posición erecta, pues el movimiento del aire en

Derrame pleural

posición supina ascendente y la aproximación lateral de las pleuras visceral y parietal pueden oscurecer el neumotórax. TRATAMIENTO Depende de la extensión del neumotórax: cuando es pequeño sólo requiere vigilancia cuidadosa con istración de oxígeno suplementario a dosis altas, pero un neumotórax extenso debe aspirarse o tratarse con toracotomía cerrada y sonda de drenaje. Debe tratarse en forma urgente en caso de inestabilidad hemodinámica.

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El diagnóstico se realiza con radiografía de tórax que muestre el neumotórax así como el colapso pulmonar.

LECTURAS RECOMENDADAS

• Baumannn MH. Treatment of spontaneus pneumothorax. Chest 1997;112:789-804. • Baumann M, Strange C, Heffner J, Light R, Kirby T, Klein J, Luketich J, Panacek E, Sahn S. Management of spontaneous pneumothorax. Chest 2001;119:590-602. • Klein JS. Interventional radiology of the chest: image-guided percutaneous drainage of pleural effusions. Lung abscess and pneumothorax. Am J Roentgenol 1995;164:581-588. • Kuan C, Jerng S, Liao W, Ding L, Kuo L, Wang J, Yang P. Pneumothorax in the ICU. Chest 2002;122:678-683. • Light RW. Pleural sclerosis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion. Lung 1997;172:213-223. • Plewa MC. Delaved tension pneumothorax complicating central venous catherezitation and positive pressure ventilation. Am J Emerg Med 1995;13:532. • Sadiko RT. Spontaneus pneumothorax in a patient with an azvgos lobe. Thorax 1997;52:579-580. • Saditok R, Greene T, Meadows K, Arnold AG. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 1997;52:805-809. • Vermeunlen EGJ. Ventral tension pneumothorax. J Trauma 1997;43:975-976. • Weg JG. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:341-346.

149. Derrame pleural

María del Carmen Cedillo Pérez, Julián Espinosa Rey

DEFINICIÓN Es la acumulación de líquido en la cavidad pleural por arriba de su volumen normal (20 mL). EPIDEMIOLOGÍA En México la frecuencia del derrame pleural varía dependiendo de la especialidad o de la institución que reporte el dato. Así, por ejemplo, en los servicios de Medicina Interna las causas más comunes son: insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca, tuberculosis, tromboembolia pulmonar, lupus eritematoso sistémico, linfoma de Hogdkin, hipotiroidismo y neumonías. En la actualidad se calcula que 2% de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida cursan con derrame pleural; éste puede ser producido por neoplasias o por infecciones frecuentes en este tipo de pacientes: tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, sarcoma de Kaposi y linfoma de Hodgkin. En Estados Unidos se reportan más de millón y medio de pacientes con derrame pleural al año, de ellos 25% son de etiología maligna. FISIOPATOGENIA La cantidad normal de líquido en la cavidad pleural es de 10 a 20 mililitros y su composición química es similar a la del plasma; su función principal es lubricar y permitir un deslizamiento

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Cuadro 149.1. Mecanismos de producción de derrame pleural • Aumento de la presión hidrostática • Disminución de presión oncótica • Aumento de la permeabilidad vascular • Aumento de la presión negativa intrapleural • Obstrucción del flujo linfático • Paso de líquido de otras cavidades a través de capilares linfáticos • Defectos anatómicos

Cuadro 149.2. Principales causas de trasudados 1. Insuficiencia cardíaca 2. Cirrosis hepática 3. Síndrome nefrótico 4. Desnutrición 5. Insuficiencia renal 6. Mixedema 7. Otros

Clínicamente los trasudados se presentan del lado derecho o bilaterales de predominio derecho. Es común encontrar edema en otros sitios.

Los síntomas generalmente están relacionados con la magnitud del derrame, el tiempo de producción, la intensidad de la inflamación y la etiología, pero por lo general consisten en tos, dolor y disnea.

de ambas pleuras durante el movimiento respiratorio. En condiciones normales esta cantidad de líquido permanece constante a pesar de haber un intercambio continuo de 2 a 5 litros al día entre los vasos de la pleura parietal, el espacio interpleural y los vasos de la pleura visceral. Los factores que regulan este intercambio son: la presión hidrostática (PH), la presión oncótica (PO) de cada compartimiento, la presión negativa intrapleural (PNI), la capacidad de drenaje de los capilares linfáticos (CDL) y la permeabilidad vascular (PV); la alteración de cualquiera de estos factores puede producir un derrame pleural. El paso de líquido de otras cavidades por alteraciones anatómicas del diafragma y la ruptura del conducto torácico también pueden producir derrame: cuadro 149.1. En la formación de un derrame puede intervenir más de un mecanismo. CLASIFICACIÓN Aunque existen diferentes clasificaciones, con el fin de facilitar el estudio del derrame pleural, se han considerado dos grandes grupos de acuerdo con el contenido de proteínas en el líquido. Trasudados Se considera trasudado a una cantidad menor de 3 g/100 mL de proteínas en el líquido y una densidad menor a 1.016. Se produce básicamente por aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica; en ambos casos la pleura por lo general no es afectada y sus causas más frecuentes son padecimientos sistémicos (cuadro 149.2). Clínicamente los trasudados se presentan del lado derecho o bilaterales de predominio derecho. Es común encontrar edema en otros sitios. Exudados Resultan de una afección de la superficie pleural por diferentes causas, e intervienen dos mecanismos principales: el aumento de la permeabilidad vascular local, que permite el paso de proteínas al espacio interpleural. Habitualmente es producido por procesos inflamatorios ya sea infecciosos, neoplásicos, inmunológicos, traumáticos o por obstrucción linfática; rara vez es por defectos congénitos del diafragma. Puede ser derecho o izquierdo pero derrame único izquierdo orienta primordialmente a exudado. Los criterios actuales (criterios de Light) para considerar un exudado son: 1. Relación de proteínas en líquido pleural/proteínas séricas mayor de 0.5. 2. Relación de LDH de líquido pleural/suero mayor de 0.6. 3. LDH en líquido pleural mayor de 2/3 partes del límite superior normal sérico. Los criterios de Light tienen una sensibilidad cercana a 100% para el diagnóstico de exudado pero los errores son de 10 a 20% en pacientes con insuficiencia cardíaca que han recibido diuréticos. Las principales causas de exudado se muestran en el cuadro 149.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas generalmente están relacionados con la magnitud del derrame, el tiempo de producción, la intensidad de la inflamación y la etiología, pero por lo general consisten en tos, dolor y disnea. En caso de tuberculosis hay fiebre y diaforesis nocturna y en los de etiología maligna hay pérdida de peso. Derrames menores de 250 mL son difíciles de detectar tanto clínica como radiológicamente. Un derrame de 500 mL o más se manifiesta como síndrome de derrame pleural durante la exploración física. El líquido puede acumularse entre las cisuras sin que pueda ser clínicamente detectado. El dolor sugiere inflamación de la pleura parietal y orienta a la posibilidad de exudado, generalmente es punzante, localizado en el sitio de mayor afección pleural, pero suele irradiarse al hombro cuando hay afección diafragmática. Se exacerba con la inspiración profunda, los movimientos y la tos, que generalmente es seca. La disnea se manifiesta en relación con la cantidad del derrame y el tiempo de producción, aunque el dolor puede alterar dicha relación. Un dato característico es la disnea de decúbito contralateral (trepopnea) ya que el paciente respira mejor si se acuesta del lado del derrame.

Derrame pleural

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Cuadro 149.3. Principales causas de exudados 1. Neoplasias a) Cáncer pulmonar b) Cáncer de mama c) Linfoma de Hodgkin d) Neoplasias gastrointestinales e) Neoplasias de ovario (S. de Meigs) f) Mesotelioma 2. Infecciones a) Virales b) Bacterianas c) Tuberculosa d) Micóticas e) Parasitarias 3. Enfermedad tromboembólica a) Infarto pulmonar b) Tromboembolia pulmonar 4. Enfermedades del tejido conectivo a) Lupus eritematoso sistémico b) Artritis reumatoide c) Otras

5. Enfermedades digestivas a) Pancreatitis b) Abscesos subfrénicos c) Absceso hepático d) Perforación esofágica e) Hernia diafragmática 6. Fármacos a) Nitrofurantoína b) Metisergida c) Bromocriptina d) Metotrexato 7. Otros a) Quilotórax b) Hemotórax b) Radiaciones c) Traumatismos d) Quemaduras

Los derrames de más de un litro alteran la ventilación y producen dificultad respiratoria. Hay disminución de los movimientos respiratorios del lado afectado, las vibraciones vocales, la transmisión de la voz y el ruido respiratorio se encuentran disminuidos o abolidos; sin embargo, en las partes superiores del derrame suele encontrarse egofonía y soplo pleurítico, puede también escucharse frote pleural. A la percusión hay matidez. En la exploración el paciente adopta el decúbito lateral (a menos que haya derrame bilateral), a la inspección hay taquipnea, disminución de los movimientos respiratorios del lado afectado, a la palpación las vibraciones vocales están disminuidas o abolidas, a la percusión hay matidez y el signo de la moneda de Pitres bien realizado es de gran utilidad para el diagnóstico clínico, a la auscultación la transmisión de la voz y el ruido respiratorio están disminuidos o abolidos; sin embargo, en las partes superiores del derrame suele encontrarse egofonía e incluso soplo pleurítico. DIAGNÓSTICO La historia clínica completa, orientada a buscar las manifestaciones clínicas mencionadas, es el paso inicial para un diagnóstico preciso y oportuno, sin olvidar las manifestaciones clínicas de la enfermedad que origina el derrame. El siguiente paso es determinar si es derecho, izquierdo o bilateral y si se trata de un exudado o trasudado. Se sospecha trasudado cuando hay manifestaciones de cirrosis o insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o cualquier otra causa que curse con aumento de la PH y disminución de la PO; si el derrame es del lado derecho o bilateral o está asociado con edemas en otros sitios. El exudado se sospecha cuando el derrame es izquierdo, hay datos de proceso inflamatorio y presenta algunos de los criterios del cuadro 149.4. Cuadro 149.4. Criterios de Light para el diagnóstico de exudado • • •

Relación de proteínas en líquido pleural/proteínas séricas mayor de 0.5 Relación de LDH de líquido pleural/suero mayor de 0.6 LDH en líquido pleural mayor de 2/3 partes del límite superior normal sérico

Hay disminución de los movimientos respiratorios del lado afectado, las vibraciones vocales, la transmisión de la voz y el ruido respiratorio se encuentran disminuidos o abolidos; sin embargo, en las partes superiores del derrame suele encontrarse egofonía y soplo pleurítico, puede también escucharse frote pleural. A la percusión hay matidez.

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Se requieren 250 mL de líquido del derrame pleural para un análisis adecuado.

La extracción del líquido pleural por punción (toracocentesis) tiene dos objetivos principales: diagnóstico y terapéutico. Excepto en la insuficiencia cardíaca la toracocentesis está indicada si el diagnóstico no está bien establecido y siempre que la cantidad de líquido permita su extracción. Si el derrame se presenta en una insuficiencia cardíaca acompañada de fiebre, dolor pleural, derrame unilateral de gran dimensión o bilateral con mayor tamaño del lado izquierdo, no asociado a cardiomegalia o sin respuesta al tratamiento, también deberá realizarse la toracocentesis para su estudio. Se considera la toracocentesis terapéutica y de urgencia cuando se sospecha hemotórax, piotórax o una cantidad que produzca dificultad respiratoria. La información que el análisis de este líquido puede brindar es invaluable y muy extensa, aquí sólo se describen los hallazgos más importantes para el diagnóstico. Se requieren 250 mL de líquido del derrame pleural para un análisis adecuado. Características macroscópicas del líquido pleural El aspecto claro, citrino, poco viscoso y sin olor por lo general corresponde a un trasudado; el aspecto blanco o lactescente quilotórax, derrame quiliforme o piotórax; éste último se distingue del anterior porque al centrifugar el líquido el sobrenadante es claro. El líquido sanguinolento y viscoso sugiere origen neoplásico como en el mesotelioma; el color marrón rojizo sangrado antiguo y el rojo, sangrado reciente. Para excluir la posibilidad de contaminación de sangre debida a la punción se debe hacer tinción de Gram del sedimento. Si la sangre ya existía en el líquido los macrófagos contienen cuerpos de inclusión de hemoglobina que les da un color rosado, lo cual no sucede con el sangrado reciente. El aspecto achocolatado orienta a la posibilidad de absceso hepático abierto a la cavidad pleural, situación que en la actualidad prácticamente ya no se ve y el olor fecaloide o pútrido sugiere infección por anaerobios. Características microscópicas del líquido pleural La cuenta de células totales y la diferencial son de gran interés en el estudio. El aumento de polimorfonucleares, mayor a 50%, sugiere un proceso infeccioso agudo, pancreatitis o tromboembolia pulmonar. En el paciente con insuficiencia cardíaca es obligado descartar esta última posibilidad. El incremento de linfocitos se observa en la tuberculosis y en procesos malignos. Una cantidad de eosinófilos con líquido sanguinolento superior a 10% o neumotórax suele deberse a traumatismo; pero si no existe antecedente deberá sospecharse pleuritis o neumonía viral. Los basófilos son raros en el líquido pleural pero han sido descritos en neoplasias hematológicas. Las células plasmáticas son características del mieloma múltiple pero pueden aparecer también en tuberculosis, infarto pulmonar y otras neoplasias. El predominio de mononucleares indica infección por micobacterias o por hongos. Un número de eritrocitos mayor de 10 000/mm3 sugiere traumatismo, malignidad o tromboembolia pulmonar. Un hematócrito en líquido pleural que exceda la mitad del hematócrito en sangre periférica debe considerarse hemotórax. Las células mesoteliales son muy raras en derrames tuberculosos, por lo que una gran cantidad de ellas prácticamente excluye este diagnóstico. Su presencia suele simular células malignas por lo que requiere la adecuada interpretación de un patólogo con experiencia. El examen citológico tiene un índice de discriminación de 50% pero puede incrementarse con una segunda muestra o analizando el último líquido extraído.

Siempre deberá realizarse una tinción de Gram en busca de bacterias y complementar dicho estudio con cultivos específicos para aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos.

Bacteriología del líquido pleural Siempre deberá realizarse una tinción de Gram en busca de bacterias y complementar dicho estudio con cultivos específicos para aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos. En el caso de tuberculosis deberá realizarse tinción de Ziehl-Neelsen aunque con una positividad de sólo 5%. La positividad del cultivo para los distintos gérmenes varía de 24 a 58% de los casos. Estudio químico del líquido pleural En neumonías, artritis reumatoide, tuberculosis y neoplasias se observa un pH menor a 7.20. Esta cifra en derrames paraneumónicos indica la necesidad de drenaje, en derrames malignos

Derrame pleural

un pH menor de 7.30 se asocia con mal pronóstico y pobre respuesta a la pleurodesis química. Densidad menor a 1.014 se encuentra en los trasudados y mayor a 1.016 en los exudados. La determinación de proteínas y LDH también apoyan el diagnóstico diferencial entre exudado/trasudado. El aumento de LDH sin incremento de proteínas sugiere proceso maligno, el aumento de proteínas sin incremento de LDH sugiere tuberculosis u otra infección. La isoenzima 2 de la LDH parece tener mayor sensibilidad para el diagnóstico de malignidad. La concentración de glucosa menor a 60 mg/dL indica derrame paraneumónico o neoplásico. Causas menos comunes son: hemotórax, artritis reumatoide, neoplasias, tuberculosis y lupus eritematoso sistémico. Una elevación de los valores de amilasa sugiere pancreatitis, rotura de esófago y algunas neoplasias. El ácido hialurónico es característico de mesotelioma. En el derrame quiloso (quilotórax) producido por ruptura del conducto torácico aumentan los triglicéridos pero no el colesterol; en el quiliforme producido por hipercolesterolemia se incrementa el colesterol pero no los triglicéridos. En el líquido pleural se han medido diferentes enzimas, de ellas, la adenosina-deaminasa (ADA), con cifras superiores a 70 UI/L son altamente sugestivas de tuberculosis con una especificidad de 85 a 95% y sensibilidad de 90%. La lisozima o muramidasa ha demostrado una especificidad y sensibilidad hasta de 100% cuando se mide conjuntamente con ADA para tuberculosis. Una cifra de ADA menor a 40 prácticamente descarta el diagnóstico de tuberculosis pleural. Si se detecta el ADN del Mycobacterium tuberculosis mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el líquido, se establece el diagnóstico de tuberculosis. Los marcadores tumorales como: antígeno carcinoembrionario, orosomucoide, beta 2 microglobulina y alfa fetoproteína hasta la fecha han demostrado valor limitado en el diagnóstico de malignidad. El número y estructura de algunos cromosomas suele alterarse en los derrames malignos, pero su valor diagnóstico está aún por determinarse. El interferón gamma se eleva en la pleuritis tuberculosa. Muchas otras determinaciones, como las de células LE, factor reumatoide, complejos Ag-Ac y fracciones del complemento suelen ofrecer poca ayuda al diagnóstico de enfermedades del tejido conectivo. Cuadro 149.5.

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La concentración de glucosa menor a 60 mg/dL indica derrame paraneumónico o neoplásico.

Una elevación de los valores de amilasa sugiere pancreatitis, rotura de esófago y algunas neoplasias.

Si se detecta el ADN del Mycobacterium tuberculosis mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el líquido, se establece el diagnóstico de tuberculosis.

ESTUDIOS DE IMAGEN La radiografía simple de tórax permite evaluar la presencia de líquido pleural, su cantidad y distribución. Por acción de la gravedad el líquido tiende a localizarse en las zonas de declive siempre y cuando no existan adherencias que generen floculaciones o alteraciones de la elasticidad pulmonar que impidan el desplazamiento normal del pulmón y de sus estructuras vecinas. La posición horizontal y más aún la de Trendelenburg pueden evidenciar cantidades mayores a 50 mL. Hasta 250 mL pueden pasar inadvertidos en la radiografía simple de tórax, Cuadro 149.5. Diagnóstico citoquímico del derrame pleural Citoquímico

Infección

Tuberculosis

Neoplasia

Tromboembolia pulmonar

Eritrocitos

-

-

↑

↑

Polimorfonucleares

↑

↑

↑

-

Linfocitos

-

↑

-

-

Eosinófilos

↑

-

↑

↑

Células plasmáticas

-

↑

-

-

Células mesoteliales

↑

↓

↑

↑

Lactato-deshidrogenasa

-

-

↑

↑

Proteínas

↑

↑

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Glucosa

↓

↓

↓

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pH

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La tomografía axial computada permite el diagnóstico de entre 5 y 10 mL, determina su distribución y su efecto sobre otros tejidos.

La toracocentesis terapéutica está indicada cuando se afecta la ventilación.

Por lo general no se recomienda la extracción de más de dos litros.

aunque algunos datos como la elevación de la cúpula diafragmática, la separación de la cámara gástrica y el engrosamiento de la pleura o las cisuras sugieren su existencia. Un derrame mayor a 200 mL borra el seno costofrénico posterior (lo cual se observa mejor en la placa lateral), si el volumen aumenta se borra el seno lateral (visto en la posteroanterior) formando una línea de concavidad superior, a lo cual se le ha llamado “signo del menisco”. Un derrame mayor de 2000 mL puede desplazar al mediastino al lado opuesto siempre y cuando no existan adherencias pleurales. Cuando el derrame es enquistado la situación suele ser típica y no se modifica con los cambios de posición; el sitio más frecuente es intercisural y aparece como opacidad suspendida intrapulmonar que puede remedar neoplasias o neumonías. Una situación atípica sugiere enfermedad granulomatosa (tuberculosis). El ultrasonido es útil en el diagnóstico diferencial entre: derrame y engrosamiento pleural, derrame enquistado y opacidad sólida, afección supra o subdiafragmática y como guía en la toracocentesis para evitar complicaciones como el neumotórax. La tomografía axial computada permite el diagnóstico de entre 5 y 10 mL, determina su distribución y su efecto sobre otros tejidos; es útil en el diagnóstico diferencial de derrame o empiema, engrosamiento pleural vs. tumor pleural y definitivamente apoya en el diagnóstico etiológico, sobre todo en los casos de neoplasias primarias o metastásicas. La resonancia magnética nuclear es útil en el diagnóstico de enfermedad maligna con sensibilidad de 97% y especificidad de 88.5%, pero no ofrece mayores beneficios al diagnóstico y tiene un alto costo. Su mayor utilidad ha sido en valorar la extensión del mesotelioma maligno. Otros procedimientos Cuando la causa del derrame no está establecida a pesar de todos los estudios mencionados, y si el derrame persiste a pesar del tratamiento conservador, se debe considerar la realización de procedimientos como broncoscopia, pleuroscopia o toracoscopia. La primera es útil sólo en casos de malignidad bronquial y adquiere relevancia por la frecuencia de esta neoplasia. La toracoscopia permite la visualización directa de la pleura y la posibilidad de tomar biopsia de sitios específicos. La biopsia pleural se indica en sospecha de malignidad (50% de positividad) o en enfermedad granulomatosa como tuberculosis con positividad de 80% hasta 95%, si se asocia el cultivo, y en derrames de causa desconocida. La toracoscopia suele ser diagnóstica hasta en 90% de los casos de malignidad y ofrece la posibilidad de pleurodesis durante el procedimiento. TRATAMIENTO El tratamiento específico depende de la causa del derrame. La toracocentesis terapéutica está indicada cuando se afecta la ventilación; la cantidad que deberá extraerse depende de la cuantía del derrame. Por lo general no se recomienda la extracción de más de dos litros; si durante el procedimiento el paciente presenta tos o síncope éste deberá suspenderse. El valor del pH ha sido considerado como parámetro pronóstico y terapéutico. Cuando es menor de 7 el pronóstico es desfavorable; esta cifra también obliga a la colocación temprana de una sonda para drenaje ante el riesgo de desarrollar tabicación o empiema. Las complicaciones de este procedimiento son raras en manos de expertos; las más frecuentes son: neumotórax, empiema, fístula broncopleural, celulitis y edema agudo pulmonar no cardiogénico por descompresión brusca. Si se requieren más de dos punciones deberá considerarse una sonda de pleurotomía, como sucede en derrames recidivantes de origen neoplásico o infectados. LECTURAS RECOMENDADAS • • • •

Heffner JE, Klein JS. Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions. Mayo Clin Proc 2008;83:235-250. Khaleeq G. y Musan A. Emerging paradigms in the management of malignant pleural effusions. Respiratory Medicine 2008;102:939-948. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002;346:1971-1977. Maskell MA, et al. BTS guidelines for the investigation of unilateral effusions in adults. Thorax 2003:58:ii8-iil7

Empiema • • • •

< 953

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician 2006;73:1211-1220. Sahn Steven A. The value of pleural fluid analysis Am J Med Sci 2008;335:7-15. Vishal A, Steven A. Lipid pleural effusions. Am J Med Sci 2008;335:16-20. Wong CI, Holroyd-Ledue J, Straus SE. Does this patient have a pleural effusion? JAMA 2009;301:309-317.

150. Empiema

José Manuel San Román Buenfil

DEFINICIÓN La palabra empiema (del griego em, entre y pyon, pus) significa formación o derrame de pus en una cavidad preexistente, especialmente en la pleura. Esto implica líquido purulento en el espacio pleural; otros autores no asumen esta posición y establecen que empiema es la existencia de bacterias en el espacio pleural, demostradas por cultivo, tinción de Gram, o ambos, o líquido pleural con cultivo negativo, pero con pH inferior a 7 y concentración de glucosa inferior a 40 mg/dL. CAUSAS Y PATOGENIA La infección puede llegar al espacio pleural por diferentes mecanismos (cuadro 150.1). En la mayoría de los casos es el resultado de la diseminación de una infección a partir de estructuras contiguas al pulmón (neumonías bacterianas, abscesos pulmonares, bronquiectasias), abscesos subdiafragmáticos (incluyendo el hepático) y perforaciones esofágicas. Otra vía de llegada es por contaminación directa del espacio pleural, ya sea por la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos (más de 20% de los empiemas) como toracocentesis, biopsias de pleura, toracotomías, pleurotomías o la entrada inadvertida en el espacio pleural durante la punción de la vena subclavia o, bien, por lesiones traumáticas con heridas penetrantes del tórax. Otro posible mecanismo de infección en el espacio pleural es mediante la diseminación hematógena o linfática a partir de procesos o focos infecciosos distantes, predominantemente abdominales (más frecuente en niños que en adultos). De 60 a 70% de los pacientes con empiema tienen otras enfermedades graves. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las neoplasias pulmonares se encuentran, cada una por separado, en 33% de los pacientes con empiema y a menudo coexisten con otras enfermedades, como diabetes mellitus, alcoholismo o trastornos neurológicos que inducen aspiración del contenido orofaríngeo. La bacteriología del empiema se ha modificado en los últimos 50 años con la aparición de diferentes y mejores antibióticos. En la era preantibiótica la mayoría de los casos de empiema se debía a Streptococcus pneumoniae y a Streptococcus pyogenes, los cuales fueron sustituidos por Staphylococcus aureus en la era penicilínica. Con el uso de antibióticos resistentes a las betalactamasas comenzaron a sobresalir tanto las bacterias gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli, como las anaerobias, principalmente Bacteroides fragilis. En la actualidad no es raro apreciar infecciones mixtas en las que coexisten más de tres especies de bacterias e incluso contaminaciones micóticas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas del empiema suelen ser inespecíficos. En ocasiones predominan las manifestaciones del proceso infeccioso de origen (neumonías); en otras, el antecedente de la realización de procedimientos diagnósticos terapéuticos invasores en el tórax o de heridas penetrantes. El 80% de los pacientes refiere disnea y datos del síndrome toxiinfeccioso (fiebre, diaforesis nocturna, facies tóxica, rubicundez); 70% refiere tos y dolor pleurítico. Estos síntomas pueden ser leves si el empiema se desarrolla durante el curso de algún tratamiento antibiótico contra

Cuando la tinción de Gram o los cultivos son negativos, debe sospecharse empiema si el líquido pleural tiene pH inferior a 7 y concentración de glucosa inferior a 40 mg/dL.

Cuadro 150.1. Vías de llegada al espacio pleural Por contigüidad • Neumonías bacterianas • Abscesos pulmonares o diafragmáticos • Bronquiectasias • Perforaciones esofágicas, etcétera Por contaminación directa • Toracocentesis • Biopsia de pleura • Toracotomías • Colocación de catéter subclavio • Heridas penetrantes de tórax Por vía hematógena o linfática • Procesos infecciosos distantes (principalmente abdominales) Otros • Broncoaspiración

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< Enfermedades broncopulmonares neumonías bacterianas. La enfermedad periodontal y las caries avanzadas deben hacer sospechar anaerobios.

Clínicamente, el empiema se manifiesta con un síndrome infeccioso aunado a uno de derrame pleural.

Cuadro 150.2. Diagnóstico en fases tempranas • Líquido pleural seroso • Cuenta leucocitaria > 25 000 células/mm3 con predominio de polimorfonucleares • Contenido de proteínas > 3 g/dL • Concentración de glucosa < 40 mg/dL

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO La biometría hemática muestra, a menudo, leucocitosis con neutrofilia importantes. El diagnóstico se hace por toracocentesis, por la existencia de pus, aunque en las fases tempranas de la enfermedad el líquido puede ser seroso, pero con una cuenta leucocitaria alta (> 25 000 células/mm3) con predominio de polimorfonucleares, contenido alto de proteínas (> 3 g/dL) y concentraciones bajas de glucosa (< 40 mg/dL) [cuadro 150.2]. Siempre deben realizarse tinción de Gram y cultivos del material obtenido, para precisar las causas La utilización de métodos de imagen como la resonancia magnética pueden ser de utilidad como herramientas diagnósticas de enfermedades pleurales inflamatorias e infecciosas, así como en las neoplásicas, especialmente las originadas por mesotelioma, en donde son guías importantes de ayuda para establecer decisiones terapéuticas y de planeación quirúrgica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial en las etapas tempranas del empiema debe realizarse con otras causas de derrame pleural exudativo, como: tuberculosis, neoplasias, enfermedades del tejido conectivo, embolia pulmonar, pancreatitis aguda, quilotórax, sarcoidosis y otros procesos infecciosos virales, micóticos y parasitarios.

El diagnóstico diferencial en las etapas tempranas del empiema debe realizarse con otras causas de derrame pleural exudativo como: tuberculosis, neoplasias, enfermedades del tejido conectivo, embolia pulmonar.

TRATAMIENTO El tratamiento se individualiza, aunque la orientación integral debe incluir el tratamiento adecuado e inmediato de antibióticos parenterales (los cuales se precisan según la sospecha bacteriológica), corrección hidroelectrolítica y drenaje adecuado del espacio pleural mediante la instalación de sondas de pleurotomía. Si la cantidad del líquido es escasa, la punción pleural repetida y cuidadosa puede ser una opción, pero si desde el inicio de la punción diagnóstica el pH del líquido pleural es menor de 7, independientemente de sus características físicas, es obligada la instalación de sondas de pleurotomía. El tratamiento con antibióticos puede suspenderse cuando el paciente se encuentre afebril y la cuenta leucocitaria se haya normalizado, cuando drene menos de 100 mL/día o cuando exista franca mejoría radiológica. Por lo general, se requieren cuatro a seis semanas para que se logren estos resultados. En 20 a 30% de los pacientes el tratamiento descrito no controla la infección, lo que los hace aptos para el tratamiento quirúrgico con drenaje abierto y, en raras ocasiones, a decorticación.

Cuadro 150.3. Complicaciones del empiema

COMPLICACIONES Entre las complicaciones pueden citarse: fístula broncopleural, sepsis, drenaje al tejido subcutáneo de la pared del tórax (empiema necessitans) y empiema crónico (cuadro 150.3).

• Fístula broncopleural • Septicemia • Empiema necessitans • Empiema crónico

PRONÓSTICO La mortalidad por empiema es alta (11 a 50%) y depende de la edad, realización temprana del diagnóstico, enfermedades pulmonares y extrapulmonares subyacentes (neoplasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunodepresión, sepsis, diabetes mellitus), agente etiológico y las complicaciones existentes. LECTURAS RECOMENDADAS

• Cerfolio R, Minnich D, Bryant A. The removal of chest tubes despite an air leak or a pneumothorax. Ann Thorac Surg 2009;87(6):1690-1694. • Cicero R, Del Vecchyo J, Kuthy J. Open window thoracostomy and plastic surgery with muscle flaps in the treatment of chronic empyema. Chest 1986;89:374-377. • Clark J. Microbiology and Management of pleural empyema. Adv Exp Med Biol 2009;634:61-68. • Gill R, Gerbaudo V, Jacobson F. MR imaging of benign and malignant pleural disease. Magn Reson Imaging Clin N Am 2008;16(2):319-339.

Absceso pulmonar

< 955

• Pneumatikos I, Bouros D. Pleural effusions in critically ill patients. Respiration 2008;76(3):241-248. • Theodore S, Liava’a M, Antippa P. Surgical management of invasive pulmonary fungal infection in hematology patients. Ann Thorac Surg 2009;87(5):1532-1538.

151. Absceso pulmonar José Antonio García García

DEFINICIÓN Es una lesión del parénquima pulmonar causada por uno o varios microorganismos, sobre todo anaerobios procedentes de la cavidad oral, que producen necrosis del tejido pulmonar y la formación de cavidades con pus en su interior. ANATOMÍA PATOLÓGICA La patogénesis incluye un área de neumonitis inicial, que conduce posteriormente a necrosis, desarrollo de una cavidad y formación ulterior de uno o varios abscesos. El tamaño de los abscesos varía desde lesiones de unos milímetros de diámetro hasta grandes cavidades de 5 a 6 cm (figuras 151.1 y 151.2). El material aspirado llega a las porciones del pulmón con mayor declive para una persona en posición supina ya que el bronquio derecho tiene un diámetro más grande, es más corto y con menos angulación desde la tráquea. Los abscesos pulmonares afectan, en orden de frecuencia, al segmento posterior del lóbulo superior derecho, al segmento posterior del lóbulo superior izquierdo y segmentos apicales de los lóbulos inferiores (en esos sitios ocurren 85% de todos los abscesos pulmonares por aspiración). La cavidad del absceso puede o no estar llena de restos purulentos dependiendo de que haya o no comunicación con alguna de las vías respiratorias. Cuando existe esa comunicación, el exudado puede vaciarse parcialmente al exterior y formarse una cavidad llena de aire. Figura 151.1. Abscesos pulmonares en diferentes fases de evolución

Los abscesos pulmonares afectan, en orden de frecuencia, al segmento posterior del lóbulo superior derecho, al segmento posterior del lóbulo superior izquierdo y segmentos apicales de los lóbulos inferiores.

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< Enfermedades broncopulmonares Figura 151.2. Abscesos pulmonares múltiples

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS La frecuencia de los abscesos pulmonares no se conoce con exactitud; sin embargo es claro que, en el pasado, era mayor. La incidencia y prevalencia han descendido a partir del arribo de los antimicrobianos. Pueden ocurrir a cualquier edad aunque la incidencia es mayor en adultos que en niños. El incremento de la resistencia bacteriana a los antibióticos, de las condiciones médicas complejas y de la población con inmunodeficiencias son algunos de los factores que favorecen, en la actualidad, la persistencia de los abscesos pulmonares.

Aproximadamente 73% de los pacientes con absceso pulmonar tienen al menos un factor que predispone a la aspiración y muchos tienen enfermedad gingival asintomática.

FISIOPATOGENIA La aspiración de material orofaríngeo infeccioso es el factor central en la formación de un absceso pulmonar en un huésped que no puede afrontar adecuadamente ese reto. De los sujetos normales 45 a 50% aspiran durante el sueño y también lo hace 70% de los enfermos con trastornos de la conciencia; ello no se traduce, necesariamente, en infección. Ese mecanismo se denomina “microaspiración” y es probable que el número de esos episodios, aunado al volumen del material aspirado y a la virulencia del agente, en forma asociada o no con cualquier deficiencia en el mecanismo de aclaramiento mucociliar, contribuyan al desarrollo de un absceso pulmonar. La lesión pulmonar inicial puede deberse a una lesión química directa debido al ácido del contenido gástrico aspirado o a zonas de obstrucción provocadas por las partículas aspiradas (como alimentos); entonces puede producirse la proliferación bacteriana. Luego de la neumonitis inicial localizada disminuye la perfusión en la zona afectada, se reduce el flujo de mediadores de las defensas del huésped favoreciendo la proliferación bacteriana seguida de inflamación extensa, necrosis y destrucción del tejido pulmonar. Esta destrucción puede erosionar un bronquiolo o un bronquio y origina expectoración con vaciamiento parcial de la cavidad, lo que da lugar a un nivel hidroaéreo. Hasta en un tercio de los enfermos con absceso pulmonar puede afectarse el espacio pleural, por rotura o extensión directa, formándose un empiema. Se necesita al menos una semana (generalmente dos) para que se desarrolle la necrosis tisular y se forme un absceso pulmonar. Aproximadamente 73% de los pacientes con absceso pulmonar tienen al menos un factor que predispone a la aspiración y muchos tienen enfermedad gingival asintomática (figura 151.3).

Absceso pulmonar

< 957

Figura 151.3. La gingivitis es un factor de riesgo para el desarrollo de abscesos pulmonares por aspiración

El paciente adulto típico tiene predisposición a la aspiración debido a la alteración de la conciencia; sobresalen como causas de aspiración: intoxicación etílica, crisis convulsivas, sobredosis de drogas, anestesia general y enfermedad vascular cerebral. Otras condicionantes clínicas asociadas con la aspiración de material infectado hacia los pulmones son: miastenia gravis, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, extracción de piezas dentales, disfagia de causa neurológica o esofágica, interferencia en las barreras anatómicas y fisiológicas de la aspiración (sondas nasogástricas y entubación endotraqueal). El absceso pulmonar es poco frecuente en personas con anodoncia. Los microorganismos causales penetran al pulmón por medio de diversos mecanismos. En el cuadro 151.1 se señalan algunos de estos mecanismos de entrada. En algunos estudios casi 50% de los abscesos pulmonares en personas de más de 50 años se asocian con carcinoma del pulmón debido a una infección adyacente al tumor o a una infección dentro del propio tumor que se está necrosando. Una característica que distingue a los abscesos debidos a embolización séptica es que afectan múltiples zonas no contiguas, entre ellas en el pulmón. Los abscesos pulmonares amebianos son extensión directa de un absceso en el hígado a través del diafragma. Existen diferentes causas de lesiones pulmonares que cursan con cavitación (cuadro 151.2) y no sólo abscesos pulmonares. CLASIFICACIÓN Los abscesos pulmonares se pueden clasificar con base en cuatro criterios diferentes: 1. Duración de los síntomas antes del diagnóstico a) agudo < 4 semanas b) crónico > 4 semanas 2. Presencia o ausencia de enfermedades asociadas: cáncer de pulmón, cualquier inmuno depresión (en general) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (en particular) 3. Microorganismo causal: anaerobio o no 4. Esputo con olor desagradable: absceso putrefacto Los abscesos pulmonares primarios representan, grosso modo, 80% de los casos y aproximadamente la mitad de ellos se asocia con esputo pútrido. Ocurren por aspiración o como infección en el pulmón. Más frecuentemente son unilaterales y únicos. Se presentan más en hombres que en mujeres. Los abscesos pulmonares secundarios son resultado de una infección remota con diseminación bacteriémica al pulmón o como extensión de un absceso subdiafragmático. Las

Cuadro 151.1. Mecanismos por los que los agentes patógenos ingresan al pulmón • Aspiración de material infeccioso • Infección bacteriana primaria anterior • Embolias sépticas • Neoplasias • Traumatismos torácicos • Propagación de un foco infeccioso en un órgano vecino • Siembra hematógena del pulmón por microorganismos piógenos

Los abscesos pulmonares primarios representan, grosso modo, 80% de los casos y aproximadamente la mitad de ellos se asocia con esputo pútrido. Ocurren por aspiración o como infección en el pulmón. Más frecuentemente son unilaterales y únicos. Se presentan más en hombres que en mujeres.

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Cuadro 151.2. Causas de lesiones pulmonares cavitadas Infecciosas Bacterias Anaerobias Aerobias Bula infectada Émbolo séptico Empiema Micobacterias Actinomicosis

Hongos Coccidioidomicosis Histoplasmosis Blastomicosis Aspergilosis Criptococosis

Neoplásicas Parásitos Equinococosis Amebiasis Paragonimiasis

Carcinoma broncogénico Metástasis a pulmón Linfoma Enfermedad de Hodgkin

Inflamatorias Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Nódulo pulmonar reumatoide

Otras Infarto pulmonar Secuestro pulmonar Bronquiectasia quística

infecciones secundarias también comprenden la agresión bacteriana luego de un infarto pulmonar o como complicación de algún proceso de fondo como sería una lesión endobronquial, bronquiectasias o huéspedes inmunocomprometidos.

Se han demostrado anaerobios en casi 90% de los abscesos pulmonares y son prácticamente los únicos microorganismos presentes en alrededor de la mitad de los casos; los más frecuentes son especies de Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninocigenica, Bacteroides y Clostridium.

Un proceso parecido al absceso pulmonar es la neumonía necrosante grave no localizada; es causada por bacterias anaerobias o aerobias y afecta uno o más lóbulos, se manifiesta como una neumonía grave con múltiples cavidades pequeñas.

CAUSAS La aspiración es la causa más común y produce infección polimicrobiana por bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios específicos de la cavidad oral pues son la microflora normal en las hendiduras gingivales. Se han demostrado anaerobios en casi 90% de los abscesos pulmonares y son prácticamente los únicos microorganismos presentes en alrededor de la mitad de los casos; los más frecuentes son especies de Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotela melaninogenica, Bacteroides y Clostridium. En residentes de asilos de ancianos con neumonía intrahospitalaria, alcohólicos y traumatizados, predominan especies de Enterobacter o Pseudomonas aeruginosa. Existen casos en los que se documenta una causa monomicrobiana y entre esas bacterias se encuentran Klebsiella sp, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Nocardia sp, Streptococcus β hemolítico del grupo A, Rhodococcus equi y Legionella pneumophila. En años recientes se ha documentado un incremento en la incidencia de abscesos pulmonares causados por Klebsiella pneumoniae; 21% en Taiwán teniendo como enfermedad subyacente la diabetes mellitus. Enfermos con deficiencias inmunológicas (v. gr. sida, inmunodepresión por medicamentos, leucemias) son afectados por gérmenes oportunistas como micobacterias, Nocardia, Aspergillus, Rhodococcus, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Un proceso parecido al absceso pulmonar es la neumonía necrosante grave no localizada; es causada por bacterias anaerobias o aerobias y afecta uno o más lóbulos, se manifiesta como una neumonía grave con múltiples cavidades pequeñas. Las causas más comunes de neumonía necrosante son bacterias anaerobias y Staphylococcus aureus. La causa más frecuente de diseminación bacteriémica a pulmón que origina abscesos pulmonares múltiples es el Staphylococcus aureus. En un estudio acerca de abscesos pulmonares adquiridos en la comunidad se identificaron más de 2 especies de bacterias por enfermo; en 44% de los casos se aislaron solamente anaerobios, en 19% sólo aerobios, 22% fueron mixtos y en otro 22% restante no se aisló el germen o se identificó Mycobacterium tuberculosis. Existen publicaciones que indican que los anaerobios son más frecuentemente aislados de personas sin inmunodepresión y que los microorganismos aerobios son aislados de los enfermos inmunocomprometidos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se deben identificar factores de riesgo para el mecanismo de aspiración y posterior colonización pulmonar como: piorrea, gingivitis, trastornos musculares o neurológicos, reflujo gastroesofágico, etcétera.

Absceso pulmonar

Dos terceras partes de los abscesos tienen una presentación subaguda o crónica. El paciente con absceso pulmonar primario desarrollará gradualmente síndrome febril (con temperatura que supera los 38.5°C), tos productiva en s, con abundante cantidad de expectoración fétida (presente en la mitad de los enfermos, las personas en o con él se quejan de la manifiesta halitosis), dolor pleurítico, sensación de pesantez en el tórax, dolor en hombros, pérdida ponderal notable. Coexiste el antecedente o la sospecha de neumonía una a tres semanas antes. En contraste, en los abscesos secundarios los síntomas evolucionan rápidamente, habitualmente entre 48 y 72 horas. Puede haber antecedentes de pérdida de peso, fatiga y de padecimiento crónico que dura semanas a meses antes de hacer el diagnóstico. Pudiesen hacerse patentes episodios de hemoptisis. En la exploración física se encuentra un individuo con aspecto de enfermo crónico, con mala higiene dental (gingivitis evidente) o signos de algún trastorno neurológico. Puede haber dedos en palillo de tambor en los casos crónicos. El examen pulmonar es similar al de pacientes con neumonía. Los ruidos que se escuchan sobre la cavidad son de tipo bronquial, con un sonido intenso y agudo (soplo anfórico). Puede haber signos de condensación pulmonar con matidez a la percusión, aumento del frémito vocal y táctil y ruidos respiratorios bronquiales. No es infrecuente encontrar también derrame pleural, recordando que en casi la tercera parte de los enfermos el absceso pulmonar puede acompañarse con empiema. Es factible detectar signos de alguna afección subyacente. En el cuadro 151.3 aparecen los datos clínicos más frecuentes de acuerdo con la serie de casos más grande reportada (252 casos). En un estudio retrospectivo se reportaron las diferencias significativamente estadísticas entre los grupos con abscesos pulmonares causados por Klebsiella pneumoniae y por microorganismos anaerobios: los enfermos que tuvieron abscesos pulmonares por Klebsiella pneumoniae tuvieron más abscesos múltiples, esputo pútrido, tos no productiva, menor tendencia a la cronicidad y mayor frecuencia de hemocultivos positivos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad. AUXILIARES DEL DIAGNÓSTICO El diagnóstico de absceso pulmonar se basa en datos clínicos y de imagen. Los estudios de bacteriología son de utilidad para el diagnóstico etiológico. Diagnóstico por imagen Por lo general el diagnóstico se realiza mediante la radiografía simple de tórax que muestra una cavidad pulmonar con un nivel hidroaéreo. La pared de la cavidad es gruesa e irregular, a menudo existe infiltrado pulmonar alrededor. En las radiografías de tórax es necesario realizar las proyecciones posteroanterior y lateral; el absceso pulmonar se observa como un infiltrado cavitado con o sin nivel hidroaéreo en su interior (figuras 151.4-151.6). Generalmente es una lesión única y de tamaño variable. Puede haber múltiples cavidades con niveles hidroaéreos, como se ven en los abscesos pulmonares hematógenos causados por S. aureus (figura 151.5). La neumonía necrosante grave se presenta como infiltrados parenquimatosos extensos con múltiples cavidades pequeñas. Los abscesos pulmonares causados por H. capsulatum se ven como pequeños nódulos con cavidades. El ultrasonido se ha empleado para localizar el absceso, sin embargo, para fines de diagnóstico y posibilidad terapéutica su utilidad es inferior a la tomografía computada. La tomografía computada ayuda a delinear el absceso pulmonar, a establecer la diferencia con un empiema y permite identificar la afectación pleural o la existencia de un tumor pulmonar subyacente (figuras 151.7 y 151.8). Un absceso pulmonar se observa como una cavidad con pared gruesa e irregular. La tomografía computada de abdomen sirve para identificar la existencia de causa intraabdominal. Pueden repetirse las tomografías para evaluar la respuesta al tratamiento o la aparición de complicaciones como el empiema. La resonancia magnética no resulta superior a la tomografía en estos casos y el costo es superior.

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Cuadro 151.3. Manifestaciones clínicas más frecuentes Dato clínico Tos Expectoración Fiebre Pobre estado de salud Caries Pérdida de conciencia previa Aliento pútrido Dolor torácico Dedos en palillo de tambor N = 252

% 100 100 100 97.6 82.5 78.6 67.5 64 30.2

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< Enfermedades broncopulmonares Figura 151.4. Proyección lateral de un absceso pulmonar izquierdo

Figura 151.5. Abscesos pulmonares múltiples

Figura 151.6. Estudio radiológico posteroanterior y lateral que muestra un absceso pulmonar en el segmento superior del lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Se utilizó bario para el contraste

Absceso pulmonar Figura 151.7. Tomografía computada con absceso pulmonar derecho

Figura 151.8. Tomografía computada con absceso pulmonar izquierdo

La radiología intervencionista se utiliza para drenar el contenido del absceso y para la colocación transitoria de un pequeño catéter para continuar el drenaje terapéutico, el cual se recomienda que permanezca hasta que el drenaje sea escaso, haya mejoría clínica y el tamaño del absceso disminuya con base en la evolución radiológica. Se han utilizado fibrinolíticos, estreptoquinasa, principalmente a través del catéter en casos de abscesos con colecciones loculadas. Diagnóstico microbiológico Debido a que el esputo expectorado está contaminado por flora bacteriana oral que contiene gran cantidad de anaerobios, se requieren técnicas especiales para obtener muestras adecuadas para el diagnóstico microbiológico, como son: aspiración transtraqueal, aspiración transtorácica, broncoscopia de fibra óptica con cepillo protegido, lavado bronquioalveolar y toracocentesis para la obtención de líquido en los casos con empiema. La tinción de Gram del esputo no es específica y suele mostrar flora bucal mixta. Los cultivos ordinarios de la expectoración y para anaerobios no son útiles para el diagnóstico. Deben hacerse tinciones y cultivos para hongos y micobacterias en pacientes con manifestaciones inusuales o que están inmunodeprimidos. En quienes se sospecha un absceso pulmonar por amebas la E. histolytica puede verse en preparaciones húmedas de esputo. La sensibilidad in vitro a los antimicrobianos puede terminar por guiar el tratamiento, dependiendo del juicio clínico y de la evolución del enfermo. Los hemocultivos son de utilidad limitada ya que excepcionalmente son positivos en abscesos pulmonares causados por anaerobios. La serología tiene un papel muy limitado como auxiliar del diagnóstico en estos enfermos.

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< Enfermedades broncopulmonares Otros datos de laboratorio Los datos de laboratorio no son específicos. La velocidad de eritrosedimentación está elevada, existen frecuentemente leucocitos por arriba de 15 000/mm3 con neutrofilia y, en los abscesos crónicos, anemia. Diagnóstico por endoscopia La broncoscopia con fibra óptica es un medio invasor que tiene aplicación diagnóstica y potencialmente terapéutica en los abscesos pulmonares secundarios. En el cuadro 151.4 se muestran las indicaciones para realizarla. Cuadro 151.4. Indicaciones de broncoscopia con fibra óptica en enfermos con absceso pulmonar Presentación atípica Ausencia de fiebre Leucocitos < 11 000/mm3 Ausencia de síntomas sistémicos Curso fulminante de la enfermedad Ausencia de factores predisponentes para aspiración Localización atípica del absceso Formación de abscesos en enfermo desdentado Ausencia de respuesta a los antibióticos Adenopatía mediastinal Sospecha de neoplasia maligna subyacente Sospecha de cuerpo extraño

Diagnóstico diferencial Por su mal pronóstico es importante diferenciar un absceso pulmonar de una neumonía necrosante que tiene evolución más rápida y que suele expresarse clínicamente en la primera semana en que aparecen los síntomas. Existe extensión temprana a otros lóbulos y al espacio pleural, la fiebre es persistentemente elevada y es frecuente en reporte de leucocitos >20 000/mm3. La neumonía necrosante que progresa rápidamente se ha denominado gangrena pulmonar. La granulomatosis de Wegener, el carcinoma broncogénico o un tumor maligno metastásico pueden producir infiltrados pulmonares cavitarios. Los quistes equinocócicos, la infección por Paragonimus westermani, las bulas enfisematosas o los infartos pulmonares pueden confundirse con abscesos pulmonares.

Los principios del tratamiento del absceso pulmonar son los mismos que para abscesos en otros sitios del cuerpo (tratamiento antimicrobiano eficaz y drenaje).

TRATAMIENTO Los principios del tratamiento del absceso pulmonar son los mismos que para abscesos en otros sitios del cuerpo (tratamiento antimicrobiano eficaz y drenaje). En forma ideal el tratamiento antimicrobiano del absceso pulmonar debe guiarse por los resultados de las pruebas de microbiología y el conocimiento de cualquier condición asociada o subyacente que pueda predisponer al desarrollo de una infección pulmonar severa. Tratamiento médico general Se deben proporcionar cuidados generales como mejorar estado de la hidratación, vigilar un aporte calórico-proteínico adecuado, oxígeno suplementario, tratamiento de comorbilidades existentes y otras medidas que amerite cada enfermo. Aunque no existen reportes exitosos en forma constante se ha recomendado colocar a los enfermos con grandes abscesos y tos intensa en posición de decúbito lateral, acostándose sobre el hemitórax afectado para evitar descargas súbitas de los contenidos del absceso que puedan producir asfixia o diseminación de la infección a partes sanas del pulmón. Tratamiento farmacológico Debe iniciarse tratamiento empírico contra organismos de la flora bucofaríngea polimicrobiana, en especial contra anaerobios. La mayoría de los autores recomiendan que se emplee una

Absceso pulmonar

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combinación de antimicrobianos. En el cuadro 151.5 aparecen los esquemas de tratamiento más frecuentemente propuestos. Cuadro 151.5. Tratamiento empírico inicial del absceso pulmonar para enfermos adultos* Primera opción

ceftriaxona 1 g endovenosa c/24 h + clindamicina 900 mg endovenosa c/8 h o metronidazol 500 mg endovenoso c/6 h cefepima 1 g endovenosa c/12 h + clindamicina 900 mg endovenosa c/8 h o metronidazol 500 mg endovenoso c/6 h amoxicilina con clavulanato, dosis de 2 g/200 mg IV c/8 h piperacilina/tazobactam 3.375 g endovenosa c/6 h

Segunda opción

ampicilina/sulbactam 2 g/1 g IV c/12 h imipenem 500 mg endovenoso c/8 h o meropenem en dosis equivalente moxifloxacino 400 mg IV c/24 h

Alergia a la penicilina

vancomicina 15 mg/kg/dosis endovenosa c/12 h + aztreonam 1 a 2 g endovenosa cada 8 horas + clindamicina 900 mg endovenosa c/8 h o metronidazol 500 mg endovenoso c/6 h

*Las dosis que aparecen en el cuadro son para enfermos con función renal normal.

Durante décadas el uso de la penicilina endovenosa a grandes dosis fue la piedra angular del tratamiento empírico inicial. Sin embargo, en los últimos 20 años se ha incrementado la resistencia hacia ella por parte de los anaerobios de la microflora de la cavidad oral. Por ello, se proponen esquemas con uso de penicilina como parte de un esquema combinado de tratamiento o esquemas alternativos. Uno de los esquemas más propuestos para el inicio de tratamiento empírico en casos de abscesos pulmonares adquiridos en la comunidad es el de penicilina parenteral o una cefalosporina de tercera generación más clindamicina o metronidazol. Otros autores propugnan por el uso de un β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa. Cuando existen restricciones económicas una combinación eficaz y económica es penicilina más metronidazol. Otras combinaciones útiles son: penicilina con un inhibidor de betalactamasa o carbapenem. Existen reportes de alta eficacia de la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico, aunque no se recomienda la monoterapia. Como parte de los esquemas combinados se han obtenido buenos resultados con el uso agregado de quinolonas con buena actividad anaerobia como son la moxifloxacina y el gatifloxacino. Una serie de casos tratados con amoxicilina y clavulanato (dosis 2 g/200 mg IV cada 8 h y continuación del tratamiento por vía oral) reportó que 40 enfermos tuvieron resolución del cuadro después de 43 días promedio de tratamiento. No obstante se debe tener cautela con estos resultados ya que no hubo un grupo control. Recientemente se publicó un ensayo clínico aleatorizado en enfermos con abscesos pulmonares o que cursaban con neumonía por aspiración. Se comparó un grupo que recibió ampicilina/sulbactam (2 g/1 g IV los primeros días y posteriormente las dosis equivalentes por vía oral) con otro tratado con moxifloxacina (400 mg IV en forma inicial y posteriormente su equivalente vía oral). Las tasas de éxito terapéutico en cada grupo fueron de casi 67%. Otro ensayo clínico multicéntrico y controlado comparó el esquema de ampicilina/sulbactam contra clindamicina a la que se le agregó, en algunos casos, una cefalosporina; ambos grupos tuvieron igual eficacia y seguridad clínicas.

Uno de los esquemas más propuestos para el inicio de tratamiento empírico en casos de abscesos pulmonares adquiridos en la comunidad es el de penicilina parenteral o una cefalosporina de tercera generación más clindamicina o metronidazol.

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< Enfermedades broncopulmonares Los alcohólicos, habitantes de asilos o pacientes con absceso pulmonar nosocomial deben recibir tratamiento con una cefalosporina que tenga actividad en contra de Pseudomonas, como ceftazidima o cefepima, junto con clindamicina o metronidazol; combinación de un betalactámico con inhibidor de betalactamasa o un carbapenem (imipenem o meropenem); una quinolona como moxifloxacina o el gatifloxacino conjuntamente con clindamicina o metronidazol. La istración parenteral de los antibióticos debe mantenerse, por lo menos, hasta que la fiebre haya cedido y exista una mejoría clínica subjetiva. Después se puede iniciar la vía oral. Si no existe presentación oral del fármaco, se elige otro. La mejoría clínica con el tratamiento antibiótico generalmente se logra después de cuatro a ocho días; sin embargo, pueden transcurrir de 8 a 12 semanas antes de que haya resolución de la cavidad en la radiografía de tórax o la tomografía computada. Una forma conservadora y apropiada para establecer la duración del tratamiento se basa en la resolución del infiltrado pulmonar y en que la cavidad sea pequeña y estable. Aunque no existe consenso al respecto, la mayoría de los enfermos requerirán de seis a ocho semanas de tratamiento antibiótico. Se recomienda tener control radiológico de tórax cada 1 a 2 semanas e interrumpir el tratamiento cuando el paciente se encuentre asintomático y se haya resuelto la lesión o al menos ésta sea pequeña.

La istración parenteral de los antibióticos debe mantenerse, por lo menos, hasta que la fiebre haya cedido y exista una mejoría clínica subjetiva. Después se puede iniciar la vía oral. Si no existe presentación oral del fármaco, se elige otro.

La mejoría clínica con el tratamiento antibiótico generalmente se logra después de cuatro a ocho días; sin embargo, pueden transcurrir de 8 a 12 semanas antes de que haya resolución de la cavidad en la radiografía de tórax o la tomografía computada.

Tratamiento no farmacológico El tratamiento médico es efectivo en 80 a 90% de los pacientes con absceso pulmonar menor de 5 cm de diámetro. La mayor parte de los abscesos drenan en forma espontánea hacia un bronquio. Debe atenderse de manera enérgica el drenaje postural que a su vez mejora con fisioterapia torácica. Los pacientes que no respondan al tratamiento médico o en quienes continúe creciendo la cavidad, persistan con sepsis o tengan empiema asociado, requieren drenaje. En el cuadro 151.6 se enumeran los factores asociados con el fracaso terapéutico al usar antibióticos. En el cuadro 151.7 se comparan los resultados para pacientes con abscesos pulmonares adquiridos fuera del hospital de acuerdo con la clase de patógeno aislado. Cuadro 151.6. Factores asociados con el fracaso de la terapia médica en pacientes con absceso pulmonar Aspiración recurrente Tamaño grande de la cavidad (mayor de 8 cm) Dosis insuficiente Abscesos causados por microorganismos resistentes y virulentos Retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento antimicrobiano Neoplasias que causan obstrucción de la vía respiratoria Comorbilidad subyacente grave Desarrollo de empiema

Cuadro 151.7. Comparación de resultados, para pacientes con absceso pulmonar adquirido fuera del hospital, de acuerdo con la clase de patógeno aislado

Variable Días de hospitalización Cirugía Entubación Fallecimiento

Bacilos aerobios gram-

Grupos de pacientes por clase de patógeno aislado Cocos Bacilos aerobios gram+ Anaerobios Flora mixta aerobios gram+

Todos los pacientes

31.3 ± 18.3

26.2 ± 13.9

18.9 ± 8.7

33.7 ± 32

35.6 ± 14.5

26.2 ± 13.9

5 (14) 6 (16) 4 (11)

1 (5) 2 (10) 0 (0)

3 (17) 0 (0) 1 (6)

3 (30) 2 (20) 1 (10)

2 (40) 0 (0) 0 (0)

14 (16) 10 (11) 6 (7)

N = 90. Entre paréntesis aparecen los porcentajes.

Absceso pulmonar

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Drenaje Los esfuerzos por drenar los abscesos grandes pueden producir una descarga rápida de pus y material necrótico del absceso a otras regiones pulmonares y producir asfixia aguda o síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La broncoscopia debe reservarse para los enfermos que no responden al tratamiento médico y para aquellos en quienes se sospecha una neoplasia endobronquial. También se consigue mediante la vía transtorácica con guía radiográfica, incluyendo tomografía computada; también se ha empleado la toracoscopia y la técnica quirúrgica abierta. Con la colocación del catéter, cuando ha fracasado el tratamiento antimicrobiano, se tiende a lograr mejoría clínica notable dentro de las primeras 48 horas y una resolución del absceso en entre 10 y 15 días. El drenaje quirúrgico abierto se requiere en entre 10 y 15% de los enfermos que no respondieron al tratamiento médico apropiado. Cirugía Las indicaciones para cirugía son extensión y gravedad de la enfermedad, neoplasia maligna de base, hemoptisis en grandes cantidades, fístula broncopleural con empiema e inaccesibilidad del absceso para drenaje transtorácico. En casos de gangrena pulmonar se han reportado tratamientos exitosos con neumonectomía. COMPLICACIONES Las complicaciones del absceso pulmonar se deben, sobre todo, a la extensión directa de la infección hacia las estructuras vecinas. Los abscesos pulmonares con base en la pleura pueden extenderse hacia la cavidad pleural y dar como resultado empiema, lo que sucede entre 10 y 30% de los pacientes con absceso pulmonar. Puede presentarse una fístula broncopleural. Algunos abscesos que están muy cerca de los grandes vasos pulmonares pueden erosionarlos y originar hemorragia masiva o letal. Es posible, aunque ocurre raramente, que exista diseminación de la infección a otros sitios, por ejemplo al cerebro. PRONÓSTICO El pronóstico de los enfermos con abscesos pulmonares depende de la gravedad del padecimiento, de factores propios del huésped y de la oportunidad del tratamiento. Son datos de mal pronóstico: cavidades grandes, abscesos múltiples, abscesos causados por S. aureus, P. aeruginosa o K. Pneumoniae; neumonía necrosante o factores del huésped como inmunodepresión (incluida la causada por la infección con VIH), anemia (hemoglobina menor a 10 g/ dL), infancia temprana o vejez y neoplasia maligna. En los casos de abscesos pulmonares primarios la mortalidad es de alrededor de 2%. Cuando la flora bacteriana es mixta la mortalidad general se aproxima a 20%. La mortalidad en casos de neumonía necrosante es de casi 25%. En los enfermos con inmunocompromiso agudo, lesiones obstructivas de las vías respiratorias o adquisición intrahospitalaria del absceso, la mortalidad fluctúa entre 65 y 75%. En la era previa a los antibióticos la mortalidad fluctuaba entre 30 y 35%. Actualmente se considera una tasa global de curación de entre 90 y 95%. PROFILAXIS Es importante identificar a los pacientes que tengan posibilidad de broncoaspirar para iniciar las medidas pertinentes con el fin de evitarlo (Cuadro 151.8). Debe sospecharse absceso pulmonar en individuos con respuesta lenta o progresión de la infección pese al tratamiento apropiado de una neumonía adquirida en la comunidad.

Los abscesos pulmonares con base en la pleura pueden extenderse hacia la cavidad pleural y dar como resultado empiema, lo que sucede entre el 10 y 30% de los pacientes con absceso pulmonar.

Cuadro 151.8. Medidas profilácticas para el control de los abscesos pulmonares

• Precauciones de aspiración

para enfermos de alto riesgo como aquellos con enfermedades neurológicas, por reflujo gastroesofágico o acalasia • Adecuado aseo pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas • Visitas regulares al dentista para una buena higiene bucal • Evitar el abuso de alcohol

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< Enfermedades broncopulmonares LECTURAS RECOMENDADAS

• Allewelt M, Schuller P, Bolcskei PL, Mauch H, Lode H. Study Group on Aspiration Pneumonia. Clin Microbiol Infect 2004;10:163-170. • Chen CH, Huang WC, Chen TY, Hung TT, Liu HC. Massive necrotizing pneumonia with pulmonary gangrene. Ann Thorac Surg 2009;87(1):310-311. • Da Silva MJ, Peixoto CJJ, Feliceti JC, Goldenfn PR, Schneider MAL, Da Silva PN. Lung abscess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed 1968 and 2004. J Bras Pneumol 2006;32(2):136-143. • Fernández-Sabé N, et al. Efficacy and safety of sequential Amoxixillin/Clavulanate in the treartment of anaerobic lung infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:185-187. • Herth F, Ernst A, Becker HD. Endoscopic drainage of lung abscesses: technique and outcome. Chest 2005;127(4):1378-1381. • Mansharamani N, Balachandran D, Delaney D, Zibrak JD, Silvestri RC, Koziel H. Lung abscess in adults: clinical comparison of inmunocompromised to non-inmunocompromised patients. Respir Med 2002;96:178-185. • Mansharamani N, Koziel H. Chronic lung sepsis: lung abscess, bronchiectasis, and empyema. Curr Opin Pulm Med 2003;9:181-185. • May ML, Robson J. Microbiological diagnostic procedures in respiratory infections: suppurative lung disease. Pediatr Respir Rev 2007;8:185-194. • Ott SR, Allewelt M, Lorenz J, Reimnitz P, Lode H. and The German Lung Abscess Study Group. Moxifloxacin vs Ampicillin/Sulbactam in aspiration pneumonia and primary lung abscess. Infection 2008;36:23-30. • Schiza S, Siafakas NM. Clinical presentation and management of empyema, lung abscess and pleural effusion. Curr Opin Pulm Med 2006;12:205-211.

152. Bronquiectasias Roberto M. Nava Kuri, Francisco Moreno Rodríguez

Las bronquiectasias son una dilatación anormal, permanente e irreversible de los bronquios medianos y pequeños.

La bronquiolitis destructiva y obliterante es la forma de inflamación relacionada con más frecuencia con bronquiectasias (50 a 60%) en la primera infancia.

La incidencia de bronquiectasias ha descendido en los países desarrollados a causa del mejor manejo de las infecciones pulmonares con diversos antibióticos. En México probablemente se relacionen más con la tuberculosis pulmonar y la bronquitis crónica.

DEFINICIÓN Las bronquiectasias son una dilatación anormal, permanente e irreversible de los bronquios medianos y pequeños (cuarta a novena generaciones) y fueron descritas por primera vez por René Teófilo Jacinto Laennec, en 1819. Pueden ser localizadas o difusas y se acompañan generalmente de infecciones crónicas o recurrentes. La mayor parte de las veces son adquiridas pero pueden ser congénitas. ETIOLOGÍA Laennec sugirió que se debían a la retención de secreciones bronquiales con destrucción secundaria de la pared del bronquio, con debilitamiento de la misma y ulterior dilatación. Esta interpretación es aún válida y se considera que la inflamación bronquial juega un papel central. La bronquiolitis destructiva y obliterante es la forma de inflamación relacionada con más frecuencia con bronquiectasias (50 a 60%) en la primera infancia. Las bronquiectasias localizadas se originan por infecciones necrosantes o por obstrucción de un segmento respiratorio debido a un cuerpo extraño, tumor, estenosis o compresión externa. Las generalizadas pueden tener un origen pulmonar como el asma, la aspiración gástrica recurrente o la inhalación de gas corrosivo, o bien un origen sistémico, como la fibrosis quística, el mal funcionamiento de los cilios o una inmunodeficiencia humoral. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS La incidencia de bronquiectasias ha descendido en los países desarrollados a causa del mejor manejo de las infecciones pulmonares con diversos antibióticos. En México probablemente se relacionen más con la tuberculosis pulmonar y la bronquitis crónica. Un estudio europeo detectó una incidencia de 27 pacientes por 1 000 000 y año, cifra 50% inferior a la de hace 20 años. En los casos por deficiencia de alfa 1 antitripsina se estima una incidencia superior al 40%, lo cual complica la evolución de estos enfermos por las frecuentes infecciones asociadas.

Bronquiectasias

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FISIOPATOLOGÍA Las últimas publicaciones acerca de la patogenia de las bronquiectasias destacan el papel de la inflamación de la vía aérea como factor clave, iniciada probablemente por infecciones bacterianas. Incluso 80% de estos pacientes se encuentran colonizados por diversos gérmenes en la vía respiratoria inferior, que contribuyen notablemente al aumento de la morbilidad. Algunos mediadores proinflamatorios, como las interleucinas 1 y 8, el factor de necrosis tumoral alfa y el leucotrieno B4, reclutan células inflamatorias que generan posteriormente el daño mediante el estrés oxidativo desencadenado por la activación de neutrófilos, eosinófilos y macrófagos con liberación de radicales libres de oxígeno. El hecho más característico de estos pacientes es la persistente infiltración de las zonas afectadas por gran número de neutrófilos que al estar presentes en exceso, producen más daño que beneficio, ya que liberan proteasas y elastasas que lesionan la pared bronquial al no poder ser bloqueadas por los mecanismos compensadores fisiológicos. Esto contribuye también a que la infección, en vez de ser corregida, se perpetúe. Todo esto se transforma, también, en un potente estimulante de la secreción mucosa en la vía aérea que contribuye a la obstrucción de la misma, generándose círculos viciosos que perpetúan la inflamación y conducen a la destrucción pulmonar. Por su aspecto físico, las bronquiectasias se clasifican en cilíndricas, varicosas y saculares. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Están condicionadas por la infección crónica y la hipersecreción de moco en los bronquios dilatados. La hemoptisis puede aparecer en 50 a 70% de los casos, habitualmente es escasa. Las lesiones de los lóbulos superiores pueden mantenerse asintomáticas porque a ese nivel se produce menor estasis e infección de las secreciones. En general, las manifestaciones clínicas pueden agruparse en respiratorias y generales. De las primeras manifestaciones la tos con abundante expectoración es el síntoma predominante y alcanza, en ocasiones, volúmenes superiores a los 300 mL diarios. Es de aspecto verdoso o francamente purulento, en ocasiones fétida, de sabor muy desagradable y que produce halitosis; suele incrementarse con los cambios de posición y si se deja sedimentar habitualmente forma tres capas, una superior espumosa, una media líquida y una inferior purulenta. La tos es frecuentemente matutina y puede llegar a ser paroxística. En raras ocasiones ocurren bronquiectasias “secas” con escasa producción de esputo (de Benzacon). La disnea coexiste en 50% de los casos y se debe a hiperreactividad u obstrucción bronquial. Las infecciones recurrentes agudas son frecuentes en la evolución de estos enfermos y generan fiebre moderada, además de exacerbar y agravar los síntomas descritos. La auscultación del tórax muestra estertores subcrepitantes de medianas o grandes bulas y puede haberlos roncantes difusos y una fase espiratoria prolongada. En los casos complicados con enfisema o en fases más avanzadas se pueden encontrar los datos clínicos típicos de este cuadro. Entre los síntomas generales pueden encontrarse: astenia, febrícula, anorexia con pérdida de peso, hipocratismo digital y cianosis en casos muy avanzados. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Radiografía de tórax Puede ser normal en las fases iniciales de la enfermedad o mostrar diversos aspectos radiológicos, como imágenes tubulares o lineales como dos líneas opacas paralelas, separadas por un espacio claro (vías de tren o líneas en rieles); imágenes anulares con un aspecto semejante a un panal de abejas; pequeñas imágenes algodonosas que bordean la silueta cardíaca, algunas irregulares y otras nodulares, en parte aglomeradas así como también pueden verse los aspectos propios de la fibrosis pulmonar, condensaciones inflamatorias, paquipleuritis, atelectasias, etc. Pueden encontrarse signos de hiperinsuflación pulmonar compensadora en las regiones pulmonares no afectadas.

Entre las primeras manifestaciones de las bronquiectasias la tos con abundante expectoración es el síntoma predominante y alcanza, en ocasiones, volúmenes superiores a los 300 mL diarios.

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La radiografía de senos paranasales ayuda a identificar sinusitis concomitante.

Tomografía computada de alta resolución Su sensibilidad es de 96% y su especificidad de 93%; constituye el estudio de elección para demostrar la existencia de segmentos bronquiales afectados. En el momento actual ha desplazado completamente a la broncografía. Broncoscopia Es útil para demostrar la fuente de hemorragia o el lugar de obstrucción y se puede utilizar para la limpieza de las vías respiratorias o para estudios específicos por medio de biopsias. Otros estudios La radiografía de senos paranasales ayuda a identificar sinusitis asociada. Las pruebas de función respiratoria son útiles para medir la capacidad vital y diferenciar en los casos avanzados la neumopatía obstructiva o restrictiva. Habitualmente deben hacerse examen bacteriológico de la expectoración y la búsqueda del bacilo tuberculoso. Otros estudios más específicos se valorarán según la sospecha diagnóstica (electrólitos en el sudor, estudio del movimiento ciliar, determinación de inmunoglobulinas séricas, etc.). DIAGNÓSTICO Los estudios deben dirigirse, en primer lugar, a evidenciar la lesión, luego a determinar la causa y, por último, la repercusión funcional de la enfermedad. El diagnóstico diferencial se establece con las demás enfermedades respiratorias que cursan con tos, expectoración y hemoptisis. PROFILAXIS Es indispensable el control oportuno de todos los factores predisponentes mencionados para prevenir las bronquiectasias o controlar la recurrencia de los síntomas.

Los broncodilatadores están indicados para tratar la hiperreactividad bronquial, preferentemente inhalados (salbutamol o terbutalina).

COMPLICACIONES Y SECUELAS La hemoptisis masiva y fatal, por fortuna, es infrecuente. Son más frecuentes la sinusitis, la neumonía y el absceso pulmonar. También pueden ocurrir empiemas y abscesos pulmonares. La destrucción de extensas zonas conduce al cor pulmonale crónico o a fístulas broncopleurales. La supuración crónica puede originar una degeneración amiloidea (riñón, hígado, intestino), anemia y caquexia. TRATAMIENTO Como la dilatación es irreversible, el tratamiento debe encaminarse a mejorar las condiciones respiratorias y a controlar las complicaciones asociadas. Dos medidas decisivas en el tratamiento de la enfermedad ya instalada son la fisioterapia respiratoria y los antibióticos. La prescripción de expectorantes y mucolíticos debe hacerse con precaución. El uso de antibióticos se debe basar en los resultados del cultivo del germen y el antibiograma específico. El diagnóstico diferencial se establece con las demás enfermedades respiratorias que cursan con tos, expectoración y hemoptisis. Los broncodilatadores están indicados para tratar la hiperreactividad bronquial, preferentemente inhalados (salbutamol o terbutalina). Tratamiento quirúrgico Solamente está indicado en zonas de lesión localizadas que cursen con hemoptisis y neumonías recurrentes. En los casos graves se deberá considerar el trasplante pulmonar.

Nódulo pulmonar solitario

REHABILITACIÓN El curso de las bronquiectasias es muy variable al extremo que pueden cursar asintomáticas durante años y bruscamente provocar síntomas alarmantes. Con un buen control de la infección, la supervivencia puede ser normal pero cuando persiste una supuración muy profusa, el pronóstico es malo; una tercera parte de estos casos fallecerá en el lapso de 10 años. La eliminación del tabaquismo y las medidas ambientales para la prevención de factores precipitantes contribuyen a mejorar la calidad de vida de estos enfermos. LECTURAS RECOMENDADAS

• Alzeer AH. HRCT score in bronchiectasis: Correlation with pulmonary function test and pulmonary artery pressure. Ann Thorac Med 2008;3(3):82-86. • Barrer AF. Bronquiectasis. N Engl J Med 2002;346(18):1383-1393. • Lazarus A, Myers J, Fuhrer G. Bronchiectasis in adults: a review. Postgrad Med 2008;120(3):113-121. • Loeve M, Van Hal PT, Robinson P, De Jong PA. The spectrum of structural abnormalities on CT scan from CF patients with severe advanced lung disease. Thorax 2009. Jun 18. [Epub ahead of print]. • O’Donnell AE. Bronchiectasis. Chest 2008;134(4):815-823.

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El curso de las bronquiectasias es muy variable al extremo que pueden cursar asintomáticas durante años y bruscamente provocar síntomas alarmantes. Con un buen control de la infección, la supervivencia puede ser normal.

153. Nódulo pulmonar solitario Antonio Cruz Estrada, Víctor Hugo Rosales Salyano

DEFINICIÓN Es una lesión pulmonar única, identificada como una opacidad de forma circular u ovoide, con diámetro menor o igual a 3 cm, con márgenes circunscritos y rodeada por tejido pulmonar normal. Se le descubre casualmente al tomar una radiografía de tórax o en una tomografía computada de escrutinio; suele detectarse en personas sin síntomas de enfermedad pulmonar. Cuando la lesión tiene un tamaño entre 3 y 6 cm se denomina masa pulmonar. ETIOLOGÍA Hasta 60% de los nódulos pulmonares solitarios (NPS) están asociados con lesiones benignas como granulomas o tumores no cancerosos. El resto se relaciona con cáncer pulmonar o metástasis pulmonares de cánceres aparecidos en otros órganos. Entre las lesiones benignas que originan un nódulo pulmonar solitario se encuentran las que se mencionan a continuación. Infecciosas. Involucran 80% de los casos de nódulos pulmonares solitarios benignos. Destacan las infecciones productoras de granulomas (tuberculosis pulmonar, histoplasmosis, coccidioidomicosis y criptococosis) sobre todo en regiones endémicas. Otras causas infecciosas son los abscesos (bacterianos, amebianos o micóticos), el quiste hidatídico, la ascaridiasis, los aspergilomas y la infección por Pneumocystis jirovecii. Neoplasias benignas. Originan 10% de los casos. Incluyen a los hamartomas, los fibromas y los lipomas. Vasculares. Malformaciones vasculares, fístulas arteriovenosas y variz pulmonar. Quistes broncogénicos Inflamatorias. Son causas poco frecuentes, entre las que sobresalen la granulomatosis de Wagener y los nódulos reumatoideos. Hay que recordar que los cuerpos extraños pueden desencadenar una reacción inflamatoria granulomatosa.

Opacidad pulmonar única, circular u ovoidea, circunscrita, con diámetro de 3 cm o menos; rodeada por parénquima pulmonar normal.

El tabaquismo es factor de riesgo de nódulos malignos.

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< Enfermedades broncopulmonares Espurio. Denominado así por tratarse de una imagen “compuesta” producida por lesiones en la piel o el pezón. Otras. Se incluyen aquí a los hematomas e infartos pulmonares, así como la amiloidosis y los linfonodos intrapulmonares. En cuanto a las lesiones malignas es importante señalar que se considera al tabaquismo como el mayor factor de riesgo para la aparición de nódulos pulmonares solitarios asociados con malignidad. Entre las lesiones malignas involucradas encontramos las que se describen a continuación. Cáncer pulmonar. Involucrados hasta en 94% de los casos de nódulos pulmonares solitarios malignos. Destacan los carcinomas de células no pequeñas que anotaremos en orden de frecuencia: carcinoma de células escamosas (epidermoide), adenocarcinoma, carcinoma de células grandes, carcinoma adenoescamoso y el carcinoide. Lesiones metastásicas. Los cánceres que pueden producir metástasis pulmonares manifestadas como nódulo pulmonar solitario son: carcinoma mamario y colorrectal, tumores de la cabeza y el cuello, el melanoma maligno, el cáncer renal, los sarcomas y los tumores de células germinales.

En México la frecuencia de neoplasias malignas manifestadas inicialmente como un nódulo pulmonar solitario se incrementa en pacientes mayores de 35 años de edad.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS En Estados Unidos se registran aproximadamente 150 000 casos anuales de nódulo pulmonar solitario. En México la frecuencia de neoplasias malignas manifestadas inicialmente como un nódulo pulmonar solitario se incrementa en pacientes mayores de 35 años de edad; con antecedente de tabaquismo es de entre 25 y 74%. Pueden aparecer nódulos pulmonares solitarios asociados con metástasis pulmonares en 20% de los enfermos con neoplasias extrapulmonares ya tratadas. FISIOPATOLOGÍA Las infecciones y las enfermedades granulomatosas desencadenan una reacción inflamatoria in situ con proliferación y agrupamiento de macrófagos que forman nódulos. Las neoplasias pulmonares primarias pueden originar lesiones con componente inflamatorio, edematoso, destructivo, incremento de moco y taponamiento; o bien condicionar atelectasia, consolidación, cavitación o derrame pleural. Las lesiones metastásicas pueden llegar al pulmón por vía hematógena o linfática y establecerse provocando una reacción similar a las neoplasias pulmonares primarias.

El enfermo con nódulo benigno suele ser menor de 35 años de edad o tiene antecedentes de enfermedades granulomatosas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Con frecuencia, los pacientes permanecen asintomáticos y el diagnóstico se establece por hallazgo. El enfermo con nódulo benigno suele ser menor de 35 años de edad o tiene antecedentes de enfermedades granulomatosas. Es probable que el paciente con tumor maligno tenga antecedentes de tabaquismo y edad mayor de 35 años y que manifeste síntomas respiratorios o extrapulmonares por crecimiento tumoral. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Según el caso, deben realizarse estudios radiográficos, fibrobroncoscopia, biopsia y toracoscopia, además de estudios específicos para la lesión causal (intrapulmonar o extrapulmonar), como sigue: 1. Radiografías simples (posteroanterior y lateral). Puede encontrarse un nódulo pulmonar solitario hasta en 1 de cada 500 radiografías de tórax. 2. Citología de esputo en conservador celular (macrogol) o lavado bronquial mediante fibrobroncoscopia. Si este estudio es negativo no excluye malignidad, ya que las lesiones con frecuencia son periféricas. En casos de lesión menor de 2 cm con bordes agudos o localizada en segmentos basales de lóbulos inferiores o segmentos apicales de lóbulos superiores, se sugiere sustituir la fibrobroncoscopia por otros métodos de diagnóstico.

Nódulo pulmonar solitario

3. Biopsia percutánea con aguja fina y control fluoroscópico, guiada por tomografía axial computada. 4. Angiografía, si se sospecha origen vascular. 5. Tomografía axial computada convencional y con emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) con biopsia guiada, la cual tiene 76% de sensibilidad, 100% de especificidad, 81% de precisión y 84% de correlación histológica, con 1 a 3% de falsos positivos, 5 a 22% de falsos negativos y 1 a 18% de material inadecuado para diagnóstico. Ayuda a diferenciar las lesiones vasculares con 94% de sensibilidad en caso de lesiones mayores de 1.5 centímetros. Se prefiere la tomografía con cortes finos para un buen análisis de la morfología y la densidad de las lesiones. También es útil el SPECT marcado con Tc 99m con depreótido, para diferenciar entre lesiones benignas y malignas. El signo radiográfico del anillo puede ser indicativo de benignidad (anillo de densidad aumentada, en la periferia de un nódulo, que rodea a una porción central homogénea de baja densidad). 6. Resonancia magnética dinámica de alto contraste. 7. Toracoscopia (diagnóstica y terapéutica) con ayuda ultrasónica o cirugía torácica asistida por video con toma de biopsia o resección, con uso de implante de anillos metálicos o tinción de azul de metileno para localización tumoral. 8. Toracotomía abierta para resección de la lesión (45.8% de toracoscopias requieren intervención quirúrgica abierta, aunque la primera ofrece menos dolor y días de estancia hospitalaria). Si se considera que el paciente es apto para intervención quirúrgica el procedimiento diagnóstico de menor costo será la biopsia abierta. En caso contrario puede iniciarse el método diagnóstico mediante biopsia por aspiración con aguja fina guiada por tomografía. En lesiones grandes (mayores de 4 cm) o edades tardías (más de 69 años) se sugiere iniciar con citología de esputo por su baja sensibilidad. En áreas endémicas de tuberculosis ésta debe descartarse con reacción en cadena de la polimerasa del material obtenido por biopsia con aguja fina.

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El método diagnóstico de los nódulos pulmonares solitarios consiste en radiografía simple de tórax; tomografía axial computada; citología de esputo; biopsia percutánea con aguja fina; angiografía, si es necesaria; biopsia guiada por tomografía axial computada; resonancia magnética dinámica; toracoscopia; toracotomía abierta.

CONTROL Y VIGILANCIA Deben considerarse la edad del paciente y la existencia de una radiografía previa de tórax antes de efectuar el diagnóstico. En caso de radiografía previa a) Si ya hay lesión con menos de dos años de evolución y permanece sin cambios, se indica radiografía de tórax cada tres meses durante dos años, y después cada seis meses. b) Si la lesión aumenta de tamaño en cualquier momento o la imagen muestra signos de malignidad, sobre todo en sujetos mayores de 35 años de edad, está indicada la cirugía para resección. Cuando el crecimiento es rápido debe descartarse un proceso infeccioso. c) Si la lesión es nueva se establece control con radiografías de tórax al mes siguiente, después cada tres meses durante dos años y luego cada seis meses durante tres años. Si no hay radiografía previa a) Si el paciente es menor de 35 años de edad se efectuará seguimiento de control. b) Si es mayor de 35 años, sin hábito de tabaquismo y la imagen sugiere lesión benigna, se efectuará seguimiento de control. c) Si es mayor de 35 años con antecedentes de tabaquismo está indicada la resección, sin importar la imagen. d) Si la lesión muestra signos de malignidad está indicada la resección, sin importar la edad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es necesario determinar si la lesión es benigna o maligna (metastásica o primaria pulmonar). En radiografías simples, sugieren benignidad los siguientes datos: ausencia de crecimiento durante dos años o más, calcificación (laminada, punteada o en rosetas), bordes bien defini-

Si el nódulo pulmonar aumenta de tamaño en cualquier momento o la imagen muestra signos de malignidad, sobre todo en sujetos mayores de 35 años de edad, está indicada la cirugía para resección.

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El pulmón es el sitio más frecuente de metástasis neoplásicas no primarias pulmonares; 20 a 30% de las necropsias de todas las neoplasias suelen mostrar metástasis pulmonares.

dos, tamaño menor de 2 cm, ausencia topográfica específica, simetría de la lesión y grasa en el centro del nódulo (esto por tomografía axial computada), o tiempo de duplicación menor de 30 días o superior a 500 días. Estas consideraciones no son patognomónicas ni descartan malignidad por completo. Las neoplasias pulmonares primarias pueden originar lesiones redondas, grandes masas, consolidación, atelectasia, invasión regional o derrame pleural. Los tumores de células escamosas y de células pequeñas se localizan por lo común cerca del hilio, en tanto que el adenocarcinoma es periférico. El pulmón es el sitio más frecuente de metástasis neoplásicas no primarias pulmonares; 20 a 30% de las necropsias de todas las neoplasias suelen mostrar metástasis pulmonares. Mediante tomografía axial computada se observa afectación bronquial tumoral por amputación, compresión, invasión o estrechamiento; las muescas o espículas en su contorno o la indentación pleural son datos que sugieren malignidad, pero tampoco son patognomónicos. TRATAMIENTO El tratamiento quirúrgico ofrece posibilidades de curación, tanto de lesiones benignas como malignas. En algunos casos puede ser paliativo. Si el paciente no es apto para intervención quirúrgica abierta, está indicada la toracoscopia mediante cirugía torácica asistida por video con endosonografía intraoperatoria. El uso de la aguja con alambre en espiral puede ser útil en forma preoperatoria, para la posterior resección quirúrgica. El diagnóstico preoperatorio, en lo posible entre lesiones malignas y benignas, es deseable, tanto para una intervención pronta y oportuna en caso de malignidad como para evitar el riesgo quirúrgico en las lesiones benignas. PROFILAXIS El tabaquismo siempre debe evitarse. Es necesario fomentar medidas de detección oportuna mediante radiografía de tórax de escrutinio. COMPLICACIONES Y SECUELAS Las complicaciones del procedimiento terapéutico son: atelectasia (1.2%), neumotórax (0 a 8%), fuga de aire (1.6 a 3.7%), infección (1.9%), hemorragia que requiere transfusión o reintervención (4.1%); su incidencia global es de 6.3 a 10%. Las secuelas dependen del tipo de complicaciones resultantes del estudio y el tratamiento específicos de cada nódulo pulmonar solitario.

El nódulo pulmonar solitario es curable cuando la lesión es benigna, pequeña y resecable. Los nódulos malignos abarcan hasta 50% de los casos.

PRONÓSTICO El nódulo pulmonar solitario es curable cuando la lesión es benigna, pequeña y resecable. Los nódulos malignos abarcan hasta 50% de los casos y se informan curaciones posteriores a la resección con supervivencia a cinco años hasta de 50%. LECTURAS RECOMENDADAS

• Chung T. Fine needle aspiration of the solitary pulmonary nodule. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:27580. • Cooper JD. Management of the solitary pulmonary nodule: directed resection. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:286-91. • Detterbeck, FC, Falen S, Rivera MP, Halle JS, Socinski MA. Seeking a home for a PET, part 1: Defining the appropriate place for positron emission tomography imaging in the diagnosis of pulmonay nodule or masses. Chest 2004;125:2294-9. • Mazzone PJ, Stoller JK. The pulmonologis’ perspective regarding the solitary pulmonary nodule. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:250-60. • Murthy SC, Rice TW. The solitary pulmonary nodule: a primer on differential diagnosis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:239-49. • Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD. The solitary pulmonary nodule. Chest 2003;123(Suppl. 1):89S-96S. • Villalba CJ, Salazar FM, Pérez NJ, Morales GJ. Nódulo pulmonar solitario. Estudio clinicopatológico de 122 casos. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2000;13(4):211-214.

Neumonías

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154. Neumonías

Joaquín López Bárcena, Ruperto Martínez Mata, Nora Alicia Núñez Islas, Jesús Alberto López Guzmán

INTRODUCCIÓN La neumonía es una enfermedad con importante impacto en la morbilidad y mortalidad que afecta a toda la población de diferentes regiones del mundo, con especial predominio en niños y ancianos, por lo que se les considera grupos de mayor riesgo. DEFINICIÓN Neumonía es un término genérico que se utiliza para designar un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar que ocurre generalmente como respuesta a la proliferación incontrolada de organismos patógenos. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Las neumonías se encuentran entre las 20 principales causas de enfermedad en nuestro país. El número de casos reportados en 2007 fue 152 207 y en 2008, 138 839. Este problema de salud además de tener alta mortalidad tiene un impacto económico importante por lo que la meta no es solamente disminuir el número de hospitalizaciones, sino también reducir el tiempo de estancia y los recursos utilizados para ello, mediante un mejor control, con una rápida valoración de la gravedad de las enfermedades concomitantes y factores de riesgo. CLASIFICACIÓN, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Hay varias clasificaciones; sin embargo, en términos generales puede dividirse en dos grandes grupos: a) Neumonía adquirida en la comunidad b) Neumonía adquirida en el hospital, también llamada nosocomial Las neumonías adquiridas en la comunidad se subdividen en las de tipo severo, que requieren hospitalización para su manejo y las que no lo ameritan; asimismo, las neumonías nosocomiales se subdividen en adquiridas por ventilación mecánica o sin ella (cuadro 154.1). La patogenia de la neumonía se relaciona de forma directa con la colonización orofaríngea y gástrica; el origen se ha determinado con limitaciones, sólo en pocos casos se conoce el agente causal (40%) y esto solamente se logra mediante extensas pruebas diagnósticas. El hecho de no conseguir aislar el agente causal se atribuye a factores como antecedente de tratamientos con antibióticos, inadecuada recolección de la muestra, retraso en el procedimiento de la misma, así como a la presencia de microorganismos inusuales o atípicos y virus. Existen varios trabajos internacionales extensos para determinar la causa de las neumonías; en resumen, se encontró que Streptococcus pneumoniae fue el microorganismo más frecuente (13.3%), seguido por Haemophilus influenzae 2.5%, Mycoplasma pneumoniae que va de 1.5 a 22-32%, infecciones bacterianas mixtas 0.91%, C. burnetii 0.5%, Staphylococcus aureus 0.47%. No existen diferencias significativas entre México y el resto del mundo. En nuestro país los microorganismos más frecuentes son: S. pneumoniae, H. influenzae y M. pneumoniae. Los microorganismos atípicos se encuentran entre 3 y 40% de los casos; actualmente hay aumento en la incidencia de estos microorganismos (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia). Se ha visto que se manifiestan con frecuencia como parte de una infección mixta, que si bien pueden encontrarse en pacientes no hospitalizados, son más comunes en los hospitalizados. Las enterobacterias afectan en 12.5%. La infección por virus es variable y se ha reportado hasta en 36% de los enfermos.

Cuadro 154.1. Clasificación de las neumonías 1. Neumonías nosocomiales • Con ventilación mecánica • Sin ventilación mecánica 2. Neumonías adquiridas en la comunidad De tratamiento hospitalario • En el anciano • En pacientes graves • En pacientes con sida • Neumonías atípicas De manejo ambulatorio

Las neumonías se encuentran entre las 20 principales causas de enfermedad en nuestro país. El número de casos reportados en 2007 fue 152 207 y en 2008, 138 839.

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Un porcentaje elevado de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad requerirán hospitalización e, incluso, manejo en la unidad de cuidados intensivos.

Los mecanismos de defensa del individuo sano mantienen estériles las vías respiratorias inferiores.

Un porcentaje elevado de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad requerirán hospitalización e, incluso, manejo en la unidad de cuidados intensivos. FACTORES PREDISPONENTES Existen varias situaciones clínicas y factores que se asocian y aumentan el riesgo de neumonía por patógenos específicos. Estos factores pueden identificarse con una historia clínica cuidadosa; por ejemplo, la neumonía por aspiración o el absceso pulmonar son frecuentes en pacientes con alcoholismo, convulsiones, procedimientos dentales recientes. Los diabéticos son frecuentemente colonizados con bacilos gramnegativos. Los pacientes con mieloma múltiple, deficiencia congénita de inmunoglobulina o síndrome nefrótico padecen con más frecuencia neumonía por neumococo y H. influenzae (cuadros 154.2 y 154.3). FISIOPATOLOGÍA Los mecanismos de defensa en el huésped sano mantienen estériles las vías respiratorias inferiores. Dichos mecanismos incluyen: filtración de partículas de 2 a 10 micras del aire inspirado en las vibrisas, moco nasal, secreciones traqueobronquiales, actividades de los cilios, IgA secretora, cierre epiglótico y reflejo tusígeno. Sin embargo, las partículas de 0.5 a 2 micras pueden atravesar estas barreras y llegar hasta la región alveolar del parénquima pulmonar. También se requiere depuración de microorganismos patógenos por macrófagos pulmonares mediante fagocitosis y que estos macrófagos coadyuven a desencadenar la respuesta inflamatoria mediante citocinas (FNT, IL-1, IL-8), complemento por vía alterna y vía directa (a través de C5) u opsonización de partículas (como IgG, fibronectina, IL-8 y péptidos formilmetionil de la pared bacteriana, que actúan como quimiotácticos de polimorfonucleares); si fallan estos mecanismos se inicia el proceso inflamatorio pulmonar.

Cuadro 154.2. Factores predisponentes y gérmenes relacionados con más frecuencia Condición

Microorganismos

Tabaquismo

Haemophilus

En el anciano

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos, virus respiratorios, Staphylococcus aureus

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve Sin antibióticos recientes ni esteroides en los tres meses previos

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a severa Uso reciente de antibióticos o de esteroides en los tres meses previos

Los anteriores, más bacterias gramnegativas

Alcoholismo

Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae

Cetoacidosis diabética

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus

Mala higiene dental o gingivitis

Anaerobios

Broncoaspiración

Anaerobios

Uso de drogas intravenosas

Staphylococcus aureus, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae

VIH y CD4 ≤ 200/mL

Pneumocystis jirovecii, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

VIH etapa temprana

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis

VIH etapa tardía

Los anteriores más Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis

Neumonías

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Cuadro 154.3. Condiciones predisponentes en neumonía por algunos gérmenes Neumococo resistente a penicilina y a otros antibióticos Edad mayor de 65 años Tratamiento con betalactámicos en los tres meses previos Alcoholismo Enfermedades inmunodepresoras incluyendo tratamiento con esteroides Comorbilidad médica múltiple Exposición en guarderías o en lugares de reclusión Bacterias entéricas gramnegativas Residencia en asilos Enfermedad cardiopulmonar Comorbilidad médica múltiple Tratamiento reciente con antimicrobianos Pseudomonas aeruginosa Bronquiectasias Tratamiento con esteroides (> 10 mg de prednisona al día) Tratamiento antibiótico de amplio espectro durante más de siete días en el mes previo Desnutrición Fuente: Consenso Mexicano de Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía, 2002.

Es importante destacar el papel que desempeñan los siguientes factores en la génesis de la neumonía: virulencia del agente patógeno; concentración de microorganismos mayores de 106 unidades formadoras de colonias por litro; cápsulas bacterianas (neumococo) que inhiben la fagocitosis de las bacterias; pared celular de la bacteria, que estimula el reclutamiento de leucocitos hacia el pulmón e induce citocinas; estimulación de actividad inflamatoria y formación de productos de lisis celular y su adherencia a células alveolares tipo II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La manifestación clínica es diversa y depende de tres factores: condición del individuo que desarrolla la infección, tipo de microorganismo y virulencia del mismo. Las enfermedades agregadas favorecen la manifestación más severa, por deficiencia del sistema inmunitario, como en los pacientes diabéticos; al empeorar el cuadro clínico por el estrés asociado con la infección, por ejemplo en insuficiencia cardíaca, EPOC, bronquiectasias y fibrosis pulmonar. Los microorganismos se dividen, en forma general, en típicos y atípicos. Del primer grupo están: S. pneumoniae, estreptococo betahemolítico, S. aureus, K. pneumoniae y H. influenzae, entre otros. El segundo grupo lo integran M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila. En relación con la virulencia S. pneumoniae tipo III es muy virulento y se asocia con choque séptico y empiema; cuando S. aureus afecta por vía hematógena al pulmón puede producir necrosis del parénquima pulmonar, choque séptico e incluso síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). Los microorganismos gramnegativos se consideran los más virulentos, se les ha asociado con neumonía necrosante y choque séptico. Tradicionalmente, según el cuadro clínico, algunos médicos clasificaban las neumonías en síndromes; sin embargo, la mayoría de los expertos no está de acuerdo con esto, ya que se ha demostrado que los síntomas y signos asociados con una neumonía no son patognomónicos de algún microorganismo en particular, incluso hay ocasiones en que un microorganismo atípico puede manifestar un cuadro similar al producido por un patógeno típico. La exploración física de un paciente con neumonía va desde la elevación de la temperatura, aumento en la frecuencia respiratoria, mal estado general, hasta la evidencia del uso de músculos rios y cianosis; esto dependerá de la cantidad del parénquima pulmonar afectado y si hay o no daño pulmonar previo. En la auscultación del tórax se encontrarán estertores, principalmente crepitantes húmedos y sibilancias (sobre todo en pacientes con EPOC y asma). Con mucha frecuencia puede

Los microorganismos gramnegativos se consideran los más virulentos; se les ha asociado con neumonía necrosante y choque séptico.

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Con frecuencia se integra síndrome de condensación pulmonar aunque su ausencia no descarta la neumonía; puede haber también derrame pleural.

haber síndrome de condensación pulmonar (su ausencia no descarta la neumonía), puede haber también derrame pleural o atelectasia pulmonar hasta en 15% de los casos. En el cuadro 154.4 se puede observar la frecuencia de aparición de algunos datos clínicos. Pueden existir datos de afección extrapulmonar (endocarditis, artritis, pericarditis). Cuadro 154.4. Frecuencia de aparición de algunos datos clínicos Signos y síntomas Tos Expectoración Dolor pleurítico Temblor Fiebre Taquicardia Insuficiencia cardíaca Taquipnea Estertores Alteración mental

En pacientes con incremento en el trabajo ventilatorio se requiere gasometría arterial para determinar nivel de O2 y CO2.

Cuando se requieran procedimientos invasores, como en derrames paraneumónicos importantes, se deberá realizar una tomografía computada.

Adultos jóvenes (%)

Ancianos (%)

80 70 30 15 68-78 45 Rara 45-64 78 Rara

55 55 Raro Raro 25-60 25-60 25 60-75 100 40

DIAGNÓSTICO Como cualquier padecimiento, necesitamos historia clínica completa y minuciosa. Debe solicitarse biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos, pruebas de funcionamiento hepático. En pacientes con incremento en el trabajo ventilatorio se requiere gasometría arterial para determinar la concentración de O2 y CO2. Estos exámenes son relevantes, sobre todo en neumonía grave, y sirven para corroborar el problema infeccioso, incluso pueden orientar hacia ciertos microorganismos, también sirven para evaluar la gravedad de la enfermedad. La evaluación radiológica también es importante, puede observarse infiltrado alveolar hasta en 98% de los casos, que puede involucrar un lóbulo o un segmento hasta en 77% de los pacientes. Si la pleura se encuentra afectada puede aparecer derrame pleural paraneumónico, con datos de imagen en vidrio deslucido con borramiento del seno costodiafragmático. También pueden observarse atelectasias, pérdida de volumen, desplazamiento de cisuras, elevación diafragmática y desviación de estructuras (tráquea, silueta cardíaca) hacia la zona afectada. La radiografía de tórax se utiliza también para vigilar la evolución. El infiltrado puede permanecer hasta 12 semanas. El paciente puede mostrar mejoría clínica aun cuando persistan los cambios radiológicos. Se recomienda tomar una radiografía a las 72 horas si el paciente no ha respondido clínicamente al manejo médico, a los siete días o tres semanas si la evolución fue favorable. Cuando se requieren procedimientos invasores, como en derrames paraneumónicos importantes, se debe realizar una tomografía computada. Para la evaluación microbiológica y serológica existen varios métodos; uno de ellos es el análisis directo de la expectoración mediante tinción de Gram, KOH o Ziehl-Neelsen. Para que la muestra sea representativa debe tener menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares por campo. Si se identifican gérmenes deben ser de un solo tipo, si la muestra no tiene estas características carece de valor tanto para el frotis como para el cultivo. La sensibilidad y especificidad varían; sin embargo, la certeza del método es de 45%. Si el paciente se encuentra intubado se recomienda aspirado mediante lavado bronquial protegido (con broncoscopia o sin ella). Si se dispone de análisis serológicos complementarios pueden utilizarse en busca de Legionella, Mycoplasma y Chlamydia. La aspiración transtorácica con aguja fina también se utiliza; sin embargo, la frecuencia de complicaciones, como neumotórax o hemotórax, limitan su uso. Se propone que tiene una espe-

Neumonías

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cificidad mayor de 95% con sensibilidad de 33 a 88%. La toracocentesis, en caso de que exista derrame paraneumónico, tiene sensibilidad de 5 a 56% y especificidad mayor de 95%. A pesar de todas estas pruebas, sólo en un poco menos de la mitad de los casos se puede determinar el agente causal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista radiológico, el diagnóstico diferencial puede dividirse en: a) infiltrados pulmonares difusos, como neumonitis intersticial por citotóxicos (bleomicina, ciclofosfamida, metotrexato y amiodarona), edema pulmonar agudo cardiogénico y no cardiogénico (por daunorrubicina o doxorrubicina), carcinomatosis linfangítica, infiltración leucémica del pulmón, edema pulmonar agudo de presión baja (daño alveolar) y broncoaspiración (síndrome de Mendelson), y b) infiltrados pulmonares focales, como metástasis pulmonares, atelectasias, infarto pulmonar y neumonitis por radiación. TRATAMIENTO El tratamiento empírico es motivo de controversia y problemático; sin embargo, si se trata de una neumonía severa adquirida en la comunidad o de una neumonía hospitalaria el riesgo de muerte es elevado, por lo que implantar lo antes posible una terapia empírica es lo más indicado. Una guía de gran utilidad para conocer el grado de resistencia a los antimicrobianos (penicilinas, betalactámicos, macrólidos y fluoroquinolonas) es mediante la concentración inhibitoria mínima (CIM). Existen puntos de corte que definen si hay sensibilidad o resistencia a los diferentes antibióticos; esto debe tomarse en cuenta si a pesar de haberse instalado el manejo empírico no se logra una adecuada respuesta clínica en las primeras 72 horas. Las guías de manejo toman en cuenta: la edad del paciente, enfermedades concomitantes, gravedad de la manifestación clínica y lugar de tratamiento (paciente externo, sala general o unidad de cuidados intensivos). CRITERIOS DE MANEJO AMBULATORIO U HOSPITALARIO EN PACIENTES CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Estos criterios permiten decidir cuáles pacientes pueden tratarse extrahospitalariamente y quiénes requerirán manejo hospitalario sin incrementar su morbilidad y mortalidad. Esto disminuye el impacto económico debido a menores costos hospitalarios por hospitalizaciones innecesarias. En 1997 Fine y sus colaboradores desarrollaron una evaluación llamada Índice de Severidad de la Neumonía, que usa la estratificación de riesgo para diferenciar a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin factores de complicación, durante el curso de la enfermedad, de los que pueden fallecer durante los primeros 30 días. Se estratificaron cinco grupos que predicen el riesgo de muerte que va desde 0.1% para el grupo I, hasta 29.2% para el grupo V. Los grupos IV y V son los de mayor riesgo y, por lo tanto, los que ameritan manejo hospitalario (cuadros 154.5 y 154.6). Los pacientes con manejo ambulatorio deben verse dentro de las siguientes 24 a 48 horas para evaluar su evolución, si ésta es favorable, el enfermo continuará con el tratamiento establecido por lo menos 10 días extendiéndolo hasta 14 días en pacientes mayores de 60 años de edad; si, por el contrario, el paciente muestra deterioro clínico se deberá hospitalizar. Una vez que el paciente se haya estabilizado entre el cuarto y quinto día, o después de 48 horas de haber desaparecido la fiebre, se deberá considerar egresarlo del hospital, continuando con el manejo farmacológico equivalente al que recibió por vía parenteral, con duración no menor de 14 días. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Americana de Tórax (ATS) han establecido recientemente guías, basadas en evidencia, para el tratamiento de neumonía tanto adquirida en la comunidad como en el hospital. Para el manejo empírico inicial de neumonía adquirida en la comunidad, estas guías recomiendan: • Uso de macrólidos en pacientes ambulatorios previamente sanos y que en los 3 meses previos no hubieran utilizado antimicrobianos. En el caso de que exista comorbilidad

El tratamiento empírico es motivo de controversia y problemático; sin embargo, si se trata de una neumonía grave adquirida en la comunidad o de una neumonía hospitalaria, el riesgo de muerte es elevado, por lo que implantar lo antes posible una terapia empírica es lo más indicado.

El tratamiento empírico inicial para la neumonía adquirida en el hospital está determinado por la presencia de factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiples fármacos.

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< Enfermedades broncopulmonares Cuadro 154.5. Índice de severidad de la neumonía adquirida en la comunidad y grupos de riesgo Característica Demografía Edad Hombre Mujer Residencia en asilo

Puntos asignados

Edad en años Edad en años -10 +10

Comorbilidad asociada Cáncer (excepto piel) Enfermedad hepática (cirrosis, hepatitis) Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Insuficiencia renal

+30 +20 +10 +10 +10

Datos de examen físico Alteración del estado mental Taquipnea > 30 rpm TA sistólica < 90 mmHg Temperatura < 35°C o > 39°C (axilar) Taquicardia > 125 latidos/min

+20 +20 +20 +15 +10

Hallazgos de laboratorio e imagen pH arterial < 7.35 BUN > 30 mg/dL Sodio < 130 mEq/L Glucosa > 250 mg/dL Hematócrito < 30% SatO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg Derrame pleural

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Cuadro 154.6. Mortalidad de acuerdo con la puntuación obtenida del riesgo del Índice de Severidad de la Neumonía (ISN)

El tratamiento inicial empírico para la neumonía adquirida en el hospital está determinado por factores de riesgo para la presencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos.

Clase de riesgo (puntuación ISN)

Mortalidad (%)

I II (< 70) III (71-90) IV (91- 130) V (> 130)

0.1 0.6 2.8 8.2 29.2

por enfermedad crónica, o bien que se hayan usado antimicrobianos, es preferible indicar fluoroquinolonas o la asociación de betalactámico con un macrólido. • En pacientes hospitalizados sin cuidados intensivos: fluoroquinolona o la asociación de macrólido con betalactámico. • Pacientes en cuidados intensivos: asociación de betalactámico con fluoroquinolona. El tratamiento inicial empírico para la neumonía adquirida en el hospital está determinado por factores de riesgo para la presencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR). En general es preferible utilizar fluoroquinolona que ciprofloxacina; en el caso de S. aureus resistente a la meticilina los carbapenem son de primera elección. Si se sospecha Legionella pneumophila debe incluirse macrólido en la combinación de antibiótico, mas que un aminoglucósido. Una vez que se identifica el germen etiológico las pruebas de sensibilidad orientarán al uso del antibiótico idóneo. Sin embargo, hay recomendaciones como utilizar carbapenem,

Neumonías

sulbactam y polimixina en caso de Acinetobacter. Otra opción en casos de S. aureus resistente a meticilina, en neumonía asociada con el uso de ventilador, es la linezolida. En metanálisis recientes se ha demostrado que los betalactámicos continúan siendo el antibiótico de elección inicial en adultos con neumonía leve adquirida en la comunidad al compararlos con antibióticos activos contra patógenos atípicos.

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Metanálisis recientes han demostrado que los betalactámicos son los antibióticos de elección inicial en adultos con neumonía leve adquirida en la comunidad.

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO RECOMENDADO POR EL CONSENSO MEXICANO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD En nuestro país se reunió un grupo multidisciplinario de expertos que, con base en consensos y en la situación en nuestro medio, realizó una clasificación sencilla y práctica para la evaluación y el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad. Grupo I. Neumonía leve adquirida en la comunidad: paciente de cualquier edad, sin enfermedad concomitante y con cuadro clínico que no reúne criterios para hospitalización. Grupo II. Neumonía moderada adquirida en la comunidad: paciente de cualquier edad, con enfermedad concomitante o con criterios de hospitalización. Grupo III a. Neumonía grave sin criterios para Pseudomonas: paciente de cualquier edad con criterios de gravedad. Grupo III b. Neumonía grave con criterios para Pseudomonas: pacientes de cualquier edad con criterios de gravedad y factores de riesgo asociados con Pseudomonas, que incluye cualquier enfermedad que cause daño pulmonar estructural, como la fibrosis quística (cuadro 154.7). Después de iniciar el tratamiento antimicrobiano habrá que reevaluar la eficacia en un lapso no mayor de 72 horas y mantener el fármaco en tanto no se determine el fracaso terapéutico. En caso de no haber respuesta clínica favorable se deberá reevaluar el tratamiento con cultivos y vigilar la aparición de infecciones oportunistas. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL Es la neumonía que ocurre después de 48 horas o más del ingreso al hospital; representa 15% de todas las infecciones nosocomiales y su incidencia se incrementa hasta 20 veces en pacientes que requieren ventilación mecánica asistida; de estos pacientes 20% desarrolla neumonía Cuadro 154.7. Criterios para tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad Neumonía leve adquirida en la comunidad sin enfermedad cardiopulmonar agregada

Extrahospitalario: macrólido o doxiciclina Hospitalario: macrólido o doxiciclina + betalactámico o fluoroquinolona

Neumonía moderada adquirida en la comunidad

Cefalosporina de tercera generación + macrólido o fluoroquinolona

Neumonía adquirida en la comunidad grave sin Pseudomonas

Cefalosporina de tercera generación + fluoroquinolona

Neumonía adquirida en la comunidad grave con Pseudomonas

Betalactámico antipseudomonas + fluoroquinolona antipseudomonas + macrólido

Neumonía por broncoaspiración

Fuente: Consenso Mexicano de Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía 2002.

Amoxicilina-ácido clavulánico + macrólido o fluoroquinolona o clindamicina, metronidazol o betalactámico-inhibidor de betalactamasa

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Las neumonías tempranas son las que aparecen durante los cinco primeros días de ingreso y los agentes etiológicos más frecuentes son: H. influenzae, S. pneumoniae y S. aureus sensible a meticilina.

La neumonía tardía aparece después de cinco días del ingreso, aquí los agentes etiológicos más frecuentes son: P. aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter y S. aureus resistente a la meticilina.

Es importante identificar a los pacientes con neumonía adquirida en el hospital grave y que, por lo tanto, requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos.

asociada con ventilación mecánica. Es la segunda causa más común de infección nosocomial y de mayor morbilidad y mortalidad. Pueden dividirse según el tiempo de hospitalización y el agente etiológico, las de inicio temprano son las que aparecen durante los cinco primeros días de ingreso y los agentes etiológicos más frecuentes son: H. influenzae, S. pneumoniae y S. aureus sensible a la meticilina. La neumonía tardía aparece después de cinco días del ingreso, los agentes etiológicos son P. aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter y S. aureus resistente a meticilina. La mayoría de los casos se debe a microaspiración de secreciones orofaríngeas colonizadas por bacterias; otras formas son: a través de aspiración de contenido esofagogástrico, por vía hematógena e incluso aerosoles o uso de equipos contaminados para terapia respiratoria. Entre los factores de riesgo están: edad avanzada, enfermedades crónicas o agudas graves, como: diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedades del sistema nervioso central, pacientes inmunocomprometidos, estancia prolongada en el hospital, posición supina prolongada, alimentación enteral por sonda nasogástrica e incluso el uso inapropiado y prolongado de antibióticos (aumentan la colonización por microorganismos resistentes). Entre los criterios clínicos están: hipertermia mayor de 38.5°C o hipotermia de 36°C o menos, leucocitosis, secreciones mucopurulentas, índice PAO2/FiO2, e infiltrados pulmonares de origen infeccioso en la radiografía de tórax. Además, deberán descartarse insuficiencia cardíaca congestiva, atelectasia, tromboembolia pulmonar, reacción a medicamentos, hemorragia pulmonar y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (hay que tomar en cuenta que pueden coexistir). Es importante identificar a los pacientes con neumonía adquirida en el hospital y que, por lo tanto, requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos, los criterios son: • Insuficiencia respiratoria que requiere apoyo mecánico ventilatorio o una FiO2 mayor de 35% para mantener una saturación de oxígeno arriba de 90% • Rápida progresión radiográfica, neumonía multilobar o cavitación • Sepsis o disfunción orgánica múltiple, y necesidad de uso de fármacos vasoactivos por más de cuatro horas • Gasto urinario menor de 20 mL/hora • Insuficiencia renal que requiere hemodiálisis o diálisis peritoneal. TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL Se requiere tratamiento con antibióticos de amplio espectro con cobertura contra bacilos gramnegativos y S. aureus resistente a meticilina. Cuando existe la posibilidad de broncoaspiración se puede utilizar metronidazol o clindamicina. Las fluoroquinolonas tienen una excelente penetración al pulmón con adecuadas concentraciones en las secreciones, a diferencia de la amikacina, por lo que esta última no debe istrarse sola. El efecto posantibiótico es muy importante, ya que permite suprimir el crecimiento bacteriano aun cuando los efectos se encuentren por debajo las concentraciones inhibitorias mínimas del antibiótico. Así, tenemos que los carbapenem (imipenem, meropenem) tienen un efecto prolongado contra bacilos gramnegativos, el efecto de los betalactámicos (penicilina, cefalosporinas, aztreonam) es más corto; las fluoroquinolonas y la amikacina también tienen un adecuado efecto posantibiótico (cuadro 154.8). En pacientes con neumonía grave por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp o S. aureus resistente a meticilina, se aconseja triple esquema con aminoglucósido o ciprofloxacina, más uno de los siguientes: • Penicilina antiseudomonas • Betalactámico-inhibidor de betalactamasa • Cefalosporinas de tercera generación • Carbapenem • Aztreonam • Vancomicina

Neumonías

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Cuadro 154.8. Dosis intravenosa (en adultos) para el tratamiento inicial empírico de neumonía adquirida en el hospital asociada con ventilador Clase

Antibiótico

Dosis

Cefalosporinas antiseudomonas

Cefepima

1 a 2 g c/8 a 12 horas

Ceftazidima

2 g c/8 horas

Imipenem

500 mg c/6 horas o 1 g c/8 horas

Meropenem

1 g c/8 horas

Piperacilina/tazobactam

4.5 g. c/6 horas

Gentamicina

7 mg/kg por día

Tobramicina

7 mg/kg por día

Amikacina

20 mg/kg por día

Levofloxacina

70 mg cada día

Ciprofloxacina

400 mg c/8 horas

Glucopéptido

Vancomicina

15 mg/kg c/12 horas

Oxazolidinoma

Linezolida

600 mg c/12 horas

Carbapenem Betalactámicos Aminoglucósidos

Fluoroquinolonas

Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416.

CRITERIOS DE GRAVEDAD PARA INGRESAR A CUIDADOS INTENSIVOS En los pacientes que requirieron hospitalización se deberá valorar la gravedad de la neumonía y determinar quién debe ingresar a la unidad de cuidados intensivos; dos criterios o más de los siguientes: 1. Edad mayor de 65 años 2. Más de 12 000 leucocitos o menos de 4 000 3. Urea > 20 4. Pa02 < 60 mmHg 5. Afección multilobular 6. Frecuencia respiratoria > 30 por minuto 7. Presión diastólica < 60 mmHg 8. Cavitaciones 9. Plaquetas < 80 000 10. Enfermedades crónicas debilitantes 11. Alteración del estado de alerta 12. Disfunción renal 13. Enfermedades debilitantes Para la selección de agentes antimicrobianos se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones: edad del paciente, gravedad de la enfermedad, características clínicas, enfermedades coexistentes, factores clínicos de riesgo de patógenos resistentes o inusuales, efectos secundarios farmacológicos, exposición previa a antibióticos, características epidemiológicas y costos. PREVENCIÓN Se debe impedir la colonización de las vías respiratorias por gérmenes provenientes del tubo digestivo o las vías respiratorias superiores, evitando el uso de sondas nasogástricas y el reflujo gastroesofágico. El sucralfato disminuye hasta 45% el riesgo de neumonía nosocomial, quizá por efecto bacteriostático. Existen estudios en los que se ha demostrado que los antiácidos y bloqueadores H2 contribuyen a la colonización gástrica por microorganismos gramnegativos, por ello se sugiere prescribir medicamentos que no alteren el pH gástrico.

En neumonía la selección de agentes antimicrobianos se debe tomar en cuenta: la edad del paciente, gravedad de la enfermedad, características clínicas, enfermedades coexistentes, factores clínicos de riesgo para patógenos resistentes o inusuales, efectos secundarios farmacológicos, exposición previa a antibióticos, características epidemiológicas y costos.

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Las fluoroquinolonas tienen una excelente penetración al pulmón con adecuadas concentraciones en las secreciones.

En pacientes en los extremos de la vida (niños y ancianos) o inmunodeficientes, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabéticos o con insuficiencia cardíaca se recomiendan las vacunas antineumocócica y contra la influenza. Se deben mejorar las condiciones nutricionales y establecer aislamiento inverso estricto en pacientes inmunodeficientes. Se debe suprimir el alcohol y evitar la exposición a cambios bruscos de temperatura. No están indicados los antibióticos profilácticos, sobre todo en pacientes hospitalizados, excepto en aquellos con infección por virus de la inmunodeficiencia humana. LECTURAS RECOMENDADAS

• American Thoracic Society; Infectious Dideases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health care-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416. • Hirchmann JV, Antibiotics for common respiratory tract infections in adults. Arch Intern Med 2002;162:256-264. • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious diseases society of america/american thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-S72. • Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ 2005;330:456. • Renaud, B., et al. Routine use of the pneumonia severity index for guiding the site-of- treatment decision of patients with pneumonia in the emergency department: a multicenter, prospective, observational, controlled cohort study. Clin Infect Dis 2007;44:41. • Secretaría de Salud, México. Sistema único de información para la vigilancia epidemiológica. Casos por entidad federativa de enfermedades infecciosas del aparato respiratorio hasta la semana epidemiológica 52; Semana 53, 2008.

155. Bronquitis aguda Norberto Jesús Flores Díaz, Virginia Sánchez Hernández

La mayor parte de las bronquitis son de origen viral e incluyen virus sincitial respiratorio, virus parainfluenza tipos 1 y 2, rinovirus, virus A y B de la influenza y con menor frecuencia adenovirus, coronavirus y virus de la rubéola.

DEFINICIÓN La bronquitis consiste en la inflamación del árbol traqueobronquial por infección viral o de otros agentes patógenos respiratorios bacterianos, inhalación de humo por consumo de cigarro u otros inhalables. Con frecuencia se vinculan con otros síntomas de laringitis y traqueítis. CAUSAS Y PATOGENIA Los factores predisponentes de este trastorno son: edad, estado de salud del paciente, clima invernal, cambios bruscos de temperatura, exposición a contaminantes y tabaquismo; todos contribuyen al inicio y gravedad de la enfermedad. Así mismo, en pacientes obesos con enfermedades cardíacas y diabetes a menudo se observa infección viral aguda que se complica con la bacteriana. Los agentes etiológicos varían según la edad del paciente; la mayoría de los casos son de origen viral e incluyen virus sincitial respiratorio, virus parainfluenza tipos 1 y 2, rinovirus, virus A y B de la influenza y con menor frecuencia adenovirus, coronavirus y virus de la rubéola. Es difícil obtener cultivo de la expectoración no contaminado con bacterias de la nasofaringe. Las bacterias respiratorias, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus pueden generar trastorno por infección secundaria. En 25% hay demostración serológica de infección por M. pneumoniae. Otros patógenos bacterianos, como Moraxella (Branhamella) catarrhalis y Chlamydophila psittaci, también pueden ocasionar bronquitis aguda.

Bronquitis aguda

FISIOPATOLOGÍA Los principales efectos de la inflamación bronquial son hipertrofia, hipersecreción de las glándulas y edema de la mucosa que cubre la superficie de los bronquios, lesiones más o menos importantes del epitelio bronquial. La hipersecreción de la mucosa ocasiona mayor secreción que la normal en el árbol aéreo y, por lo tanto, la necesidad de expulsarla mediante la tos, en ocasiones con dificultad para el paso del aire a través de los bronquios, los cuales tienen movimientos rítmicos de expansión durante la inspiración (figura 155.1).

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Los principales efectos de la inflamación bronquial son hipertrofia, hipersecreción de las glándulas y edema de la mucosa que cubre la superficie de los bronquios, lesiones más o menos importantes del epitelio bronquial.

Figura 155.1. Fisiopatología de la bronquitis aguda

Infección

Contaminación

Otras causas

Inflamación de las vías aéreas

Edema de la mucosa

Incremento en la producción de moco

Broncoespasmo

Incremento en el trabajo respiratorio

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La bronquitis aguda se distingue por síntomas de infección viral, mialgias, artralgias e hipertermia, tos y dolor retroesternal. La tos al inicio del cuadro es seca, irritativa y dolorosa; después hay expectoración mucosa y luego mucopurulenta, más o menos fácil y abundante. Cuando hay broncoespasmo acentuado y generalizado ocurre disnea. Si predomina el espasmo, en la exploración física se auscultan estertores roncantes (roncus) y sibilantes. La duración aproximada es de dos semanas en 20% de los pacientes, tres semanas en 30%, cuatro semanas en 30% y más de cuatro semanas en 20%. Típicamente dura tres a cuatro semanas desde su inicio hasta su resolución, hasta 10% de los pacientes llegan a tener fiebre (temperatura > 38ºC). El tiempo de enfermedad generalmente incluye duración de la tos, sensación de ataque al estado general, incapacidad para laborar y la producción de esputo que puede ser hialino o purulento. DIAGNÓSTICO Se establece mediante las manifestaciones clínicas y su evolución, con apoyo de exámenes de laboratorio y radiografía de tórax. En la citología hemática se puede encontrar leucocitosis con neutrofilia. Deben realizarse estudios de expectoración, tinción de Gram y cultivo con antibiograma. La telerradiografía de tórax generalmente es normal y tiene utilidad en el diagnóstico diferencial con otros trastornos. El diagnóstico diferencial se hará con bronquitis crónica agudizada, asma y neumonía. TRATAMIENTO Debe constar, sobre todo, de medidas generales como reposo, ingestión abundante de líquidos y analgésicos. Se debe explicar al paciente que la tos persistirá dos a cuatro semanas y oca-

La bronquitis aguda se distingue por síntomas de infección viral, mialgias, artralgias e hipertermia, tos y dolor retroesternal.

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< Enfermedades broncopulmonares sionalmente más tiempo, y que el esputo puede ser purulento y no es importante, siempre y cuando no se acompañe de otros síntomas. Se menciona que 70 a 90% de los pacientes reciben tratamiento con antibióticos. Si existe una complicación bacteriana, se tratará con antibióticos según el agente etiológico. Como los más frecuentes son los gérmenes grampositivos, en más de 65% de los casos se istra eritromicina (500 mg/6 h), tetraciclinas (500 mg/6 h) o amoxicilina (500 mg/8 h) durante 10 días; o bien trimetoprima con sulfametoxazol y cefalosporinas. También se puede istrar ampicilina. En caso de broncoespasmo pueden prescribirse agonistas beta, como salbutamol, en dosis dependientes de la vía: en aerosol 200 mg cuatro veces al día; subcutáneo o intramuscular, 50 mg cada cuatro horas. En caso de taquicardia severa o falta de respuesta se puede utilizar sulfato de magnesio (3 g en infusión de 20 minutos hasta cada ocho horas). Se pueden usar agentes antitusígenos, como el dextrometorfán que puede aliviar los síntomas. PROFILAXIS Consiste en suspender la exposición al humo del cigarro, el ambiente contaminado y evitar cambios bruscos de temperatura. LECTURAS RECOMENDADAS

• Ayres JG, Noah ND, Fleming DM. Incidence of episodes of acute asthma and acute bronchitis in general practice. Br J Gen Pract 1993;43:361-4. • Hirchmann JV. Antibiotics for common respiratory tract infections in adults. Arch Intern Med 2002;162:256-64. • Johnson MK, Stevenson RD. Management of an acute exacerbation of COPD: are we ignoring the evidence? Thorax 2002;57(Suppl 2):II15-II23. • Morice AH, Kastelic JA, Cough I. Chronic cough in adults. Thorax 2003;58(10):901-7. • Sidney S. Braman MD. Chronic Cough Due to acute bronchitis. AC Evidence-Based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:95S-103S. • Wenzel P. Richard. Acute Bronchitis. New England Journal of Medicine 2006;355:2125-2130.

156. Bronquitis crónica Virginia Sánchez Hernández, Norberto Jesús Flores Díaz

La bronquitis crónica se caracteriza por uno o más de estos hallazgos: expectoración purulenta o incremento en la disnea, tos o cantidad de esputo.

DEFINICIÓN La bronquitis crónica se caracterizada por tos productiva y esputo frecuente, por lo menos tres meses al año por dos años consecutivos. En 1958 un grupo internacional de expertos que participó en el Ciba Foundation Guest Symposium propuso definir a la bronquitis crónica como: “secreción de moco excesiva, recurrente o crónica en el árbol bronquial”. La exacerbación se caracteriza por uno o más de estos hallazgos: expectoración purulenta o incremento en la disnea, tos o cantidad de esputo. En la bronquitis crónica pueden delimitarse diversas formas mediante criterios histopatológicos relativamente típicos, que probablemente tan sólo constituyen estadios diferentes y no afecciones independientes, pudiéndose diferenciar las formas siguientes: 1. Bronquitis catarral-crónica. 2. Bronquitis hipertrófica. 3. Bronquitis crónica-destructiva. 4. Peribronquitis-crónica. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS La bronquitis crónica en México se presenta con una prevalencia de 15 a 25% de la población y con una tasa de 71.5/100 mil habitantes. Puede presentar mortalidad de 10.8. Cerca de 20%

Bronquitis crónica

de los varones adultos tiene bronquitis crónica pero sólo una minoría tiene un cuadro subclínico, lo que se debe normalmente al tabaquismo y al tipo de tarea que desempeñan. En un estudio más de 40% de los fumadores que vivían en un ambiente rural padecieron bronquitis crónica durante su vida; en la mayoría de los casos ésta fue persistente y en la mitad de los sujetos crónica. Diecisiete por ciento de los fumadores, 12.4% de fumadores formales y 6% de no fumadores cumplieron con los criterios de la bronquitis crónica. En la mayoría de la gente (88.4%) que se reportó con bronquitis crónica no encontraron criterios estándar y el sobrediagnóstico de la bronquitis crónica suele ser muy común. En los países desarrollados el tabaquismo es el responsable de entre 85 y 90% de los casos de bronquitis crónica. El humo del cigarro está compuesto de una mezcla compleja más de 400 sustancias. Muchos estudios han confirmado la asociación entre fumar, tos crónica y disminución de la función pulmonar. La incidencia de bronquitis crónica es directamente proporcional al número de cigarros fumados. La mayoría de los pacientes con bronquitis crónica también presenta enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, denominación genérica para trastornos que provocan la obstrucción de las vías respiratorias de manera crónica) que incluye asma, enfisema y bronquitis crónica. La experiencia en la atención médica primaria y en los servicios de urgencia indican que la bronquitis crónica es una de las enfermedades más comunes. CAUSAS Y PATOGENIA En los países desarrollados el tabaquismo es responsable de entre 85 y 90% de los casos de bronquitis crónica. Muchos estudios han confirmado la asociación entre fumar cigarros, tos crónica y disminución de la función pulmonar. La incidencia de bronquitis crónica es directamente de proporcional al número de cigarros fumados. Otros factores de riesgo para la hipersecreción crónica de moco que han sido identificados son el aumento de la edad, género masculino, infecciones respiratorias en la infancia, infecciones frecuentes del tracto respiratorio inferior, exposición ocupacional y asma. La importancia de la infección en la patogénesis de la bronquitis crónica es poco clara. Los pacientes con bronquitis crónica tienen bacterias en las vías respiratorias pero es imposible determinar si éstas causan daño o simplemente colonizan una vía respiratoria de por sí dañada. La tos crónica y la producción de esputo debidas a exposición ocupacional no son diagnosticadas comúnmente pero se ha establecido que la exposición ocupacional a diferentes tóxicos es la causa de bronquitis crónica en 15% de los pacientes. Trabajadores expuestos a polvo orgánico pueden presentar tos crónica e historia de asma como síntomas, sin eosinofilia en vías aéreas, con obstrucción del flujo aéreo reversible e hiperreactividad bronquial. Esto ocurre con la exposición crónica al algodón (bisinosis), lana, polvos o gases industriales; o bien trabajadores de industrias de asbesto y de ciertos plásticos, en mineros y alfareros. Los pacientes con bronquitis crónica tienen con mayor frecuencia infecciones respiratorias agudas y, cuando tienen síntomas de una infección respiratoria superior aguda, tienen más riesgo de padecer infección en las vías aéreas respiratorias inferiores. La hipersecreción de moco favorece la proliferación de virus y bacterias. La evidencia de infección viral se detecta en una tercera parte de los episodios. Las causas de la exacerbación aguda son la contaminación del ambiente, alérgenos y virus. El virus de la influenza tipo A o B, de parainfluenza 1 a 3, el adenovirus y el virus sincitial respiratorio inician hasta 25% de los procesos, que pueden continuar con infección bacteriana por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, en la mayor parte de las investigaciones el cultivo del esputo evidencia estos gérmenes en entre 30 y 50% de los pacientes durante la exacerbación purulenta. En menor porcentaje se encuentra Moraxella (Branhamella) catarrhalis, estreptococo alfa hemolítico, Chlamydia pneumoniae y Haemophilus parainfluenzae. En ocasiones el clima exacerba el proceso infeccioso por inhalación de aire frío que puede aumentar la resistencia al flujo. Además, los cambios bruscos de temperatura y humedad favorecen las infecciones respiratorias por reducción de las defensas. Hay tres enfermedades definidas que se sobreponen: bronquitis crónica simple, bronquitis mucopurulenta crónica o recurrente y bronquitis obstructiva crónica.

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En los países desarrollados el tabaquismo es el responsable de entre 85 y 90% de los casos de bronquitis crónica.

Muchos estudios han confirmado la asociación entre fumar cigarros, tos crónica y disminución de la función pulmonar.

Los pacientes con bronquitis crónica tienen bacterias en las vías respiratorias pero es imposible determinar si éstas causan daño o simplemente colonizan una vía respiratoria de por sí dañada.

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Hay un incremento en neutrófilos y macrófagos que perpetúan el proceso inflamatorio de la bronquitis crónica.

Los fumadores con bronquitis crónica producen grandes cantidades de esputo al día.

FISIOPATOLOGÍA Los mecanismos inflamatorios de la bronquitis crónica consisten en cambios estructurales (en vías aéreas) descritos en fumadores sanos aún entre los 20 y 30 años de edad. Hay un incremento en neutrófilos y macrófagos que perpetúan el proceso inflamatorio de la bronquitis crónica. La biopsia bronquial de fumadores recientes muestra cambios inflamatorios similares a los de fumadores crónicos sugiriendo que la inflamación puede persistir en las vías aéreas una vez establecida. Se observa incremento de citocinas proinflamatorias incluyendo interleucinas 8, 1, 6 y factor de necrosis tumoral a (FNT-a). La citocina antiinflamatoria IL-10 se ha encontrado en el esputo de fumadores con bronquitis crónica durante las exacerbaciones agudas. Los cambios estructurales en las vías aéreas de fumadores incluyen hiperplasia de glándulas mucosas, edema bronquiolar, hipertrofia de músculo liso y fibrosis peribronquiolar. Estos cambios resultan en un vía aérea pequeña subyacente (< 2 mm). Los mecanismos neurogénicos pueden aumentar en la patogénesis de la bronquitis crónica. Los nervios sensoriales de vías aéreas contienen taquicininas tales como substancia P o neurocininas A y B liberadas en las vías aéreas inflamadas. También se han encontrado en el esputo de pacientes con bronquitis crónica. La presencia de moco transparente en las vías aéreas de gente sana es esencial para el aclaramiento mucociliar normal. El moco es eliminado por la acción de aclaramiento mucociliar a la hipofaringe. Los fumadores con bronquitis crónica producen grandes cantidades de esputo al día (100 mL/d) que les ocasiona tos. El exceso de moco ocurre como resultado del incremento en el tamaño y número de glándulas submucosas y por el incremento de células claras en la superficie del epitelio. El agrandamiento de glándulas mucosas y la hiperplasia de células claras son resultado de alteraciones patológicas de la bronquitis crónica. Normalmente no hay células claras en vías aéreas pequeñas y su presencia (frecuentemente referida como una metaplasia de la mucosa) es importante en el desarrollo de EPOC. En las vías aéreas grandes de pacientes con bronquitis crónica hay reducción en los ácinos serosos de las glándulas submucosas. Esto deprime las defensas locales a la adherencia bacteriana porque ahí se producen adherentes microbianos como lactoferrina, antiproteasas y lisozima. Las anormalidades mucociliares de la bronquitis crónica causan la formación de una hoja continua o ausencia de aplanamiento mucoso de las vías aéreas en lugar de los depósitos discretos de moco vistos en las vías aéreas normales. Las secreciones también pueden ocurrir. Esto provee una causa adicional de crecimiento bacteriano y la liberación de toxinas dañinas al cilio y a las células epiteliales. Por todo lo anteriormente descrito se reconoce que la causa de la tos en los pacientes con bronquitis crónica es multifactorial. Hay evidencia de que los receptores colinérgicos están aumentados cuando hay obstrucción de las vías aéreas, frecuentemente ocasionan una tos no efectiva que resulta en disminución de flujo espiratorio; esto altera el aclaramiento mucociliar con retención de secreciones y un ciclo vicioso de tos recurrente crónica. Aún sin obstrucción del flujo aéreo y con una historia corta de tabaquismo las alteraciones en aclaramiento mucociliar se observan en fumadores jóvenes. Los pacientes con enfermedad avanzada y evidencia de obstrucción de las vías aéreas tienen retención de moco en las vías aéreas periféricas pequeñas y vías aéreas centrales grandes. Este ciclo empeora durante episodios de infecciones viral aguda y bacteriana comunes en pacientes con bronquitis crónica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La evaluación del paciente con tos crónica debe incluir una historia clínica completa donde se detecte la exposición a irritantes respiratorios que puedan ser claves en la búsqueda de las causas de la bronquitis crónica, entre ellos el tabaquismo crónico o pasivo (cigarro o pipa), exposición a contaminantes del ambiente en casa o en el trabajo así como otros factores de exposición ocupacional, enfermedades respiratorias en la infancia, alergias, asma y antecedentes familiares de enfermedad pulmonar. El inicio es insidioso; la tos y la expectoración son de predominio matutino y después se vuelven continuos durante el día; la expectoración es blanca, adherente, mucosa o gris por el humo del tabaco y la contaminación atmosférica. El incremento de la tos, de la producción de esputo purulento o la dificultad para respirar son síntomas frecuentes de infección. La expectoración se vuelve purulenta o hemoptoica al exacerbarse en invierno por la contaminación ambiental y los cambios de temperatura y humedad.

Bronquitis crónica

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Puede haber fiebre y sibilancias, ocurre disnea o ésta se acentúa si ya existía. En la exploración física se advierten signos de apariencia pletórica, cianosis labial, disnea, polipnea, participación de los músculos rios de la respiración, ingurgitación yugular, taquicardia, hepatomegalia y edema, que son datos de insuficiencia cardíaca derecha. Suele ocurrir anasarca con respiración débil y espiración prolongada; hay sibilancias bilaterales y en la exacerbación aparecen estertores broncoalveolares, sobre todo en las regiones subescapulares. En el cuadro 156.1 se ofrece una clasificación de la bronquitis con exacerbación aguda, según su gravedad, realizada a partir de una comparación internacional. Cuadro 156.1. Clasificación de la gravedad de la bronquitis crónica con exacerbación aguda Gravedad

Estado previo

Definición de la exacerbación

Estadio 1

Hipersecreción de moco simple

Traqueobronquitis aguda en pacientes previamente sanos

Estadio 2

Bronquitis crónica simple de dos a tres años de evolución de tos y expectoración durante dos a tres meses por año

Incremento agudo en: a. Disnea b. Volumen de la expectoración c. Expectoración purulenta

Estadio 3

Bronquitis crónica complicada

Además de los datos del estadio 2: a. Más de cuatro eventos en años previos b. Comorbilidad c. Más de 10 años de antecedentes de bronquitis crónica

Tomado de: Ball P, Make B. Chest 1998;113:199S-240S.

AUXILIARES PARA EL DIAGNÓSTICO El diagnóstico sólo puede establecerse con una historia clínica bien elaborada que busque, intencionadamente, la exposición crónica a humo de cigarro, pipa, leña, carbón u otros contaminantes ambientales. Debe procurarse apoyo con análisis de laboratorio como la biometría hemática (donde se muestra poliglobulia secundaria a hipoxia) y verificar si hay infección pues puede haber leucocitosis con neutrofilia. El examen de expectoración está indicado en la bronquitis crónica en fase de agudización. Se realiza tinción de Gram para orientar el tratamiento en forma rápida y se solicita cultivo con antibiograma. La prueba de función respiratoria en fase inicial puede ser normal; después se advierte patrón obstructivo por combinación de factores. La radiografía de tórax puede ser normal en 20 a 50% de los pacientes. Pueden encontrarse sobredistensión, sombras tubulares con refuerzo de la trama vascular y anomalías broncográficas. Hasta en 50% de las broncografías puede observarse diverticulosis bronquial por hipertrofia de las glándulas mucosas, con aumento de tamaño de los cuellos y entrada del medio de contraste con opacificación de los conductos.

La radiografía de tórax puede ser normal en 20 a 50% de los pacientes con bronquitis crónica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se hace con bronquitis aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada, enfisema, asma, tuberculosis pulmonar, neumonía y cáncer pulmonar. PROFILAXIS Lo primordial es suspender el tabaquismo para disminuir la hiperreactividad y la colonización bacteriana; es indispensable que se elimine el estímulo inflamatorio para que haya mejoría. La adicción a la nicotina debe tratarse con todas las medidas al alcance. También han de suprimirse otras causas de irritación inhalatoria como la exposición a polvos industriales, alérgenos o aire contaminado. Los pacientes deben evitar cambios de temperatura y, si es posible, cambiar su residencia a un ambiente aceptable. Evitar exposición a lugares concurridos y tener las vacunas antigripal y antineumocócica para inhibir la agudización de la bronquitis crónica. Con la vacuna del virus de la influenza se ha observado reducción de la enfermedad

Los pacientes deben evitar cambios de temperatura y, si es posible, cambiar su residencia a un ambiente aceptable. Evitar exposición a lugares concurridos y tener las vacunas antigripal y antineumocócica para inhibir la agudización de la bronquitis crónica.

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< Enfermedades broncopulmonares en las vías respiratorias inferiores, así como de la colonización bacteriana posviral del árbol traqueobronquial; la relación riesgo-beneficio es favorable.

Si hay broncoespasmo por hiperreactividad bronquial se istrarán broncodilatadores (la vía óptima es por inhalación, que brinda mejores beneficios terapéuticos con efectos no pulmonares mínimos).

Cuando la bronquitis crónica se exacerba (incremento en la disnea, de la cantidad de esputo o cuando hay expectoración purulenta) cerca de 40% de los enfermos debe recibir antibióticos para un éxito en el tratamiento mayor a 43% y con menor deterioro del paciente.

COMPLICACIONES Exacerbación de la bronquitis crónica, neumonía y progresión a enfermedad pulmonar obstructiva crónica que puede ocasionar enfisema pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha o cor pulmonale y, en ocasiones, hipertensión pulmonar. TRATAMIENTO Debe otorgarse tratamiento de acuerdo con los síntomas y la fase en que se encuentre la bronquitis crónica. Si hay broncoespasmo por hiperreactividad bronquial se istrarán broncodilatadores (la vía óptima es por inhalación, que brinda mejores beneficios terapéuticos con efectos no pulmonares mínimos). El bromuro de ipratropio es un broncodilatador lipofílico poco absorbido por la mucosa y con acción prolongada con dos a cuatro disparos cuatro veces al día. El uso de nebulizador con bromuro de ipratropio ha demostrado ser efectivo. Los β2 agonistas de efecto prolongado, broncodilatadores de primera línea como el formoterol y el salmeterol, son más efectivos que el bromuro de ipratropio ya que pueden incrementar el nivel de 3´5´-monofosfato de adenosina cíclica (AMPc) en los neutrófilos, por eso inhiben la adhesión del neutrófilo, su acumulación y la activación e inducción de la apoptosis. En particular, el salmeterol inhibe la adhesión del neutrófilo a las células epiteliales bronquiales. El formoterol inhibe la quimiotaxia al factor activador de plaquetas. Por eso ayudan a la broncodilatación, reducen la hiperinflación pulmonar, transporte mucociliar incrementado, citoprotección de la mucosa y actividad antineutrófila. En caso de que el bromuro de ipratropio no funcione también son eficaces los agonistas beta selectivos como el salbutamol (dos disparos cada seis horas). La teofilina, en dosis de 400 a 600 mg/día por vía oral, se emplea como terapia de mantenimiento y para tratar las exacerbaciones de la bronquitis crónica. Los agentes antiinflamatorios, como los esteroides, están indicados en broncoespasmo grave y los esteroides orales en pacientes estables. Los corticosteroides ayudan al tratamiento de las exacerbaciones porque alivian los síntomas y previenen el compromiso respiratorio severo; se reduce la inflamación bronquial y la obstrucción de las vías aéreas. Los esteroides sistémicos ayudan a aliviar la broncoconstricción y la inflamación de las vías aéreas más rápido y el requerimiento de oxígeno es menor. Los esteroides inhalables beclometasona, triamcinolona y flunisolida se istran en dosis de dos a cuatro disparos dos veces al día. Para mantenimiento se utiliza prednisona en dosis de 40 mg al día durante dos semanas. Los mucolíticos y los expectorantes como el clorhidrato de ambroxol son utilizados para activar los movimientos ciliares y mejorar la limpieza bronquial, ayudando a que el moco sea menos espeso y facilitando, a su vez, la expulsión. Cuando la bronquitis crónica se exacerba (incremento en la disnea, de la cantidad de esputo o cuando hay expectoración purulenta) cerca de 40% de los enfermos debe recibir antibióticos para un éxito en el tratamiento mayor a 43% y con menor deterioro del paciente. Los antimicrobianos se istran en el caso de encontrar diplococos grampositivos; se recomienda amoxicilina (500 mg/8 h), eritromicina (500 mg/6 h), trimetoprim con sulfametoxazol (160/800 mg/12 h durante 10 días). En caso de bacterias gramnegativas debe utilizarse amoxicilina, trimetoprim con sulfametoxazol o doxiciclina (100 mg/6 h); también puede emplearse cefaclor, cefixima, ofloxacina o claritromicina. En el cuadro 156.2 se ofrece una propuesta de terapia farmacológica de acuerdo con el agente etiológico. Asimismo, se ha tratado con un nivel de evidencia en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos que debe darse un tratamiento antibiótico de tiempo corto (5 días para las exacerbaciones de bronquitis crónica) y los antibióticos de elección son cefalosporinas, amoxicilina/clavulanato, telitromicina, quinolonas de acción respiratoria y macrólidos.

Bronquitis crónica

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Cuadro 156.2. Propuesta terapéutica de la bronquitis crónica según el agente causal Estado clínico

Criterios/factores de riesgo

Patógenos más frecuentes

Tratamiento

1

Traqueobronquitis aguda

Sin enfermedad estructural subyacente

Virus

Ninguno; considerar el uso de macrólidos

2

Bronquitis crónica simple

VEF1 > 50%, incremento de esputo purulento (posible resistencia a betalactámicos)

H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae

Aminopenicilina

3

Bronquitis crónica complicada

Clase 2, además de cualquiera: VEF1 > 50%, edad avanzada, más de cuatro exacerbaciones/año, comorbilidad significativa

Los mismos del anterior (es común la resistencia a betalactámicos)

Quinolona, penicilina más inhibidor de betalactamasa, cefalosporinas de segunda o tercera generación, macrólidos de segunda generación

4

Infección bronquial crónica

Clase 3, más esputo continuo todo el año

Los mismos más enterobacterias, P. aeruginosa

Ciprofloxacina

VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Fuente: Grossman RF. Chest 1997;112(3):10S-31S.

REHABILITACIÓN Los programas de rehabilitación se orientan a diversos factores que pueden contribuir a la disnea (mecánica pulmonar anormal, fatiga respiratoria, estado nutricio deficiente, percepción anormal de disnea) y siempre se debe buscar la suspensión del tabaquismo; comprenden también ejercicios generales de acondicionamiento, entrenamiento de musculatura respiratoria, reentrenamiento de la respiración y técnicas de conservación de energía que pueden mejorar la tolerancia al ejercicio. Se deben ofrecer ejercicios de entrenamiento bajo supervisión de dos a tres veces por semana. Las sesiones deben ser personalizadas teniendo en cuenta las necesidades individuales de cada paciente, pero también deben ser científicamente estructurados por medio de una bien formulada prescripción médica de ejercicio. Cada sesión debe comenzar y terminar con una rutina de estiramiento como parte del calentamiento y el enfriamiento. La rutina de estiramientos es muy importante tanto para evitar lastimar el músculo durante el ejercicio más intenso como para mejorar la flexibilidad, es un factor muy importante en un programa de ejercicios que tiene como meta alcanzar una condición física óptima. Por consiguiente, la meta debe ser acumular al menos 30 minutos de ejercicio de intensidad moderada en cada sesión (al menos 3 veces a la semana). Una intensidad moderada significa un ritmo cardíaco rondando en los parámetros de 100-120 latidos por minuto pero que dependerá de una cuidadosa evaluación individual realizada por un médico. El uso de oxígeno suplementario puede ser de ayuda para muchos pacientes durante estas sesiones, ya que les permite alcanzar una mayor intensidad de ejercicio por períodos de tiempo más largos para obtener mayor beneficio. LECTURAS RECOMENDADAS • • • • • • •

Ball P, Baquero F, Cars O, et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother 2002;49(1):31-40. Cazzola M, Dahl R. Inhaled combination therapy with long -acting β2-agonists and corticosteroids in Stable COPD. Chest 2004;126(1):220-37. Irwin R, baumann M, Boulet LP, et al. Diagnosis and management of cough. Executive summary. AC Evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:1S-23S. Johnson MK, Stevenson RD. Management of an acute exacerbation of COPD: are we ignoring the evidence? Thorax 2002;57(suppl 2):II15-II23. Kuschner W, Hegde S and Agrawal M. Occupational history quality in patients with newly documented, clinician-diagnosed chronic bronchitis. Chest 2009;135:378-383. Man SFP, McAlister FA, Anthonisen N, Sin DD. Contemporary Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clinical applications. JAMA 2003;290(17):2313-2316. Moussaoui R, Roede b, Speelman P, Bresser P, Prins J, bossuyt P, Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies. Thorax 2008;63:415– 422. doi:10.1136/thx.2007.090613.

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< Enfermedades broncopulmonares • • •

Sin DD, McAlister FA, Man SF, Anthonisen NR. Contemporary management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Scientific Review. JAMA 2003;290(1):2301-2312. Valcin M, Henneberger P, Kullman G, et al. Chronic bronchitis among nonsmoking farm women in the agricultural health study. J Occup Environ Med 2007;49:574-583. Wilson R, Jones P, Schaberg T, Arvis P, Duprat-Lomon I, Sagnier P. fior de MOSAIC Study Group. Thorax 2006;61:337–342.

157. Enfisema pulmonar Antonio Cruz Estrada, Víctor Hugo Rosales Salyano, Francisco Moreno Rodríguez

DEFINICIÓN Daño pulmonar irreversible, con agrandamiento permanente de los espacios respiratorios distales al bronquiolo terminal y destrucción de las paredes alveolares, sin fibrosis previa. Implica un aspecto anatomopatológico y una respuesta estereotipada a diversos mecanismos de lesión pulmonar. Es una enfermedad degenerativa y lentamente progresiva, caracterizada por fragmentación y disminución de las fibras elásticas, pérdida de la elasticidad y destrucción de la arquitectura pulmonar.

En los pacientes enfisematosos no fumadores deben descartarse causas como: deficiencia de antitripsina alfa1, enfermedades del tejido conectivo, síndrome de vasculitis urticariana hipocomplementémica, infección por VIH y enfermedades metabólicas raras.

HISTORIA NATURAL Hay diversas formas de enfisema y diferentes causas. Independientemente del origen, se identifican tres fases: la primera incluye factores de riesgo con pruebas de función pulmonar normal; en la segunda hay alteración obstructiva de las vías respiratorias periféricas y luego de las vías de mayor calibre (del VEF1 y aumento del volumen residual); en la tercera, la alteración de la ventilación es progresiva con enfisema evidente. Durante la intercurrencia de procesos infecciosos, o al final de su evolución, se observa insuficiencia cardíaca derecha. Los principales factores de riesgo son: a) tabaquismo (los fumadores tienen 10 veces más incidencia de mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica que los no fumadores); b) deficiencia del inhibidor de proteasa alfa1 y antielastasa en homocigotos con fenotipo ZZ; c) infecciones intercurrentes de las vías respiratorias; y d) inhalación de irritantes (como ozono o cio). En los pacientes enfisematosos no fumadores deben descartarse causas como: deficiencia de antitripsina alfa1, enfermedades del tejido conectivo, síndrome de vasculitis urticariana hipocomplementémica, infección por VIH y enfermedades metabólicas raras. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Hay picos de incidencia durante el quinto y séptimo decenios de la vida. En Estados Unidos hay 50 millones de fumadores y 14 millones de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En Estados Unidos hay 50 millones de fumadores y 14 millones de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva.

FISIOPATOLOGÍA Se consideran los siguientes mecanismos: a) Tabaquismo: condiciona la producción de moco y alteración ciliar; predispone a infecciones y broncoconstricción (aumento de resistencia de las vías respiratorias); disminuye la función de los macrófagos alveolares; incrementa la acción de la elastasa de los polimorfonucleares (50% de la actividad elastolítica de los fumadores se atribuye a metaloproteinasas); y disminuye la actividad de antiproteasas pulmonares mediante oxidantes inducidos por el humo. Los fibroblastos de los enfisematosos tienen una activad proliferativa menor y son más susceptibles al tabaco, el cual suprime su crecimiento. Existe disminución de los proteoglucanos intersticiales, así como de la decorina y

Enfisema pulmonar

de los biglucanos en el área peribronquiolar, en los fumadores, mientras que en los enfisematosos no fumadores, se encuentran mejor preservadas. b) Deficiencia de antitripsina alfa1: 1 a 2% de los enfisemas son familiares y congénitos. La antitripsina alfa1 es una glucoproteína (PM = 54 000) secretada por el hígado con propiedades antiproteolíticas (antielastasa por su residuo 358 de metionina). El gen de la antitripsina alfa1 se localiza en el brazo largo del cromosma 14 (ya secuenciado y clonado). Los polimorfonucleares y los macrófagos pulmonares liberan elastasa, por lo común inhibida por antitripsina alfa1; la deficiencia de ésta impide el entrecruzamiento de fibras elásticas. De los 75 alelos diferentes para las variantes de antitripsina alfa1, 10 a 15 se asocian con deficiencia notable de la enzima; la variedad más común es el alelo Z (producido por sustitución de un residuo de lisina por un ácido glutámico en posición 342 de la molécula); hasta 95% de los casos de deficiencia intensa se reconocen clínicamente. Los genotipos de antitripsina alfa1 (sistema Pi) son el homocigoto MM (normal), el ZZ (deficitario para antitripsina alfa1), y el heterocigoto MZ (deficiencia parcial). El valor normal es de 180 a 200 mg/100 cm3 o de 20 a 53 mmol/L; cifras menores a 80 mg (11 micromoles) dan lugar a enfisema. Los homocigotos ZZ deben evitar el tabaquismo, ya que éste produce enfisema a edades tempranas. La deficiencia de la enzima disminuye la defensa de antiproteasas contra la inflamación de las vías aéreas y las hace más susceptibles al desarrollo de asma alérgica. La macroglobulina alfa2 (PM = 800 000), enzima que une elastasa, se observa en el pulmón cuando hay aumento de la permeabilidad capilar. Hay otros inhibidores endógenos de proteasas en el pulmón, como el inhibidor estable en ácido de bajo peso molecular. Los macrófagos alveolares (de localización centroacinar) secretan metaloproteasa y serina-proteasa, catepsinas B, D, L y S, gelatinasas A y B, y colagenasa intersticial. c) Infecciones: refuerzan los factores de daño de las vías respiratorias y descompensan el cor pulmonale. d) Inhalación de irritantes: SO2 (aumentan la resistencia de las vías respiratorias), ozono (irritante) y cio del humo del tabaco (condiciona afección centrolobulillar), entre otros. e) Varios: hiperoxia (agrandamiento alveolar por desequilibrio de elementos conectivos), inanición (en estudios en animales, causa disminución del número de alvéolos y fibras elásticas y colágenas, sin relación con elastasa de polimorfonucleares). Los estudios de factores genéticos, como los genes del factor de necrosis tumoral, han dado resultados no concluyentes. Desde el punto de vista patogénico, el enfisema depende de lesiones de hipoplasia, atrofia, sobreinsuflación y destrucción.

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Las infecciones refuerzan los factores de daño de las vías respiratorias y descompensan el cor pulmonale.

TIPOS DE ENFISEMA a) Centrolobulillar: es el más frecuente. Afecta la porción central del ácino y los lóbulos superiores. Se relaciona con tabaquismo y bronquitis crónica. b) Panlobulillar: abarca todos los espacios respiratorios, desde bronquiolos terminales hasta las zonas basales; se relaciona con deficiencia de antitripsina alfa1. c) Periacinar o paraseptal: es subpleural o se manifiesta a lo largo del tejido conectivo septal en la periferia del ácino. d) Paracicatricial. Se propone, también, que el enfisema centrolobulillar es una enfermedad de la reactividad de las vías aéreas, mientras que el panlobulillar es una enfermedad vascular relacionada con anormalidades en los mecanismos de protección contra la inflamación. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En general, se trata de un sujeto adelgazado, ansioso, de 50 a 75 años de edad (promedio 50 años en caso de deficiencia de antitripsina alfa1, y de 60 a 70 años cuando no la hay), que respira con los músculos rios, con poca cianosis (con respecto al paciente con bron-

Los tipos de enfisema son centrolobulillar (el más frecuente), panlobulillar, periacinar y paracicatricial.

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< Enfermedades broncopulmonares quitis crónica). Los síntomas se inician con disnea progresiva e incapacitante (poca tos y expectoración), síndrome de rarefacción pulmonar, corazón en gota (radiografía inicial) y cor pulmonale terminal. Es el soplador rosado o de tipo A de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En casos de deficiencia de antitripsina alfa1, el tiempo estimado entre el inicio de los síntomas (disnea) y el diagnóstico es de 7.2 años. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Pruebas de función pulmonar Disminución del VEF1 (menos de 65% del esperado ocasiona limitación importante; el VEF1 detecta sólo vías respiratorias mayores de 2 cm), capacidad vital (CV) y VEF1/CV, con aumento de volumen residual, capacidad residual funcional y capacidad pulmonar total. Menor soporte elástico de las vías respiratorias. La gasometría inicial muestra hiperventilación alveolar e hipoxemia tardía con insuficiencia ventilatoria crónica. La capacidad pulmonar total también puede evaluarse por métodos radiográficos o con pletismografía. Estudios radiográficos Se observan placas simples (sensibilidad de 65 a 80%) con translucidez, abatimiento del diafragma, disminución periférica de la vascularidad, corazón en gota o cardiomegalia tardía. En ocasiones, la distensión persistente de grandes bulas en el enfisema buloso, seguida de neumotórax espontáneo, origina atelectasias que desde el punto de vista radiográfico pueden sugerir neoplasias, por lo que es mejor hacer el diagnóstico diferencial con tomografía axial computada que con radiografía simple. La tomografía axial computada de alta resolución con técnicas dinámicas para cualquier fase del ciclo respiratorio permite observar también vías respiratorias pequeñas; tiene resolución hasta de 0.5 mm, mejor correlación que las pruebas de función pulmonar y sensibilidad de 96%, y también puede servir para la selección de pacientes susceptibles de ser operados. También es útil la resonancia magnética nuclear.

La medición del contenido de los aminoácidos específicos relacionados con elastina, desmosina e isodesmosina en el esputo por medio de radioinmunoensayo, cromatografía o espectrometría de masa puede ser un procedimiento de escrutinio útil en fumadores o en personas con alto riesgo de enfisema.

Electrocardiograma La verticalización del plano frontal del vector de la onda P (eje de P) se encuentra en los pacientes con enfisema con sensibilidad de 89% y especificidad de 96%. Las alteraciones del electrocardiograma incluirán las afines al desarrollo del cor pulmonale. Exámenes de laboratorio El déficit de antitripsina alfa1 puede determinarse en suero y del genotipo; elastasa libre en lavados bronquiales mediante ELISA (sensibilidad de 91% y especificidad de 65%, marcador de degradación de elastina) o prueba urinaria. La medición del contenido de los aminoácidos específicos relacionados con elastina, desmosina e isodesmosina en el esputo por medio de radioinmunoensayo, cromatografía o espectrometría de masa puede ser un procedimiento de escrutinio útil en fumadores o en personas con alto riesgo de enfisema. DIAGNÓSTICO Si hay factores de riesgo más disnea y síndrome de rarefacción con tórax en tonel se deben realizar pruebas de función pulmonar y radiografías simples; los resultados positivos confirman el diagnóstico. Los factores causales específicos, aunados a las pruebas de déficit de antitripsina alfa1 (si se requieren) y la tomografía axial computada determinan el tipo de enfisema. El diagnóstico preciso es anatomopatológico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que descartar bronquitis crónica asociada (enfermedad pulmonar obstructiva crónica mixta) y otras causas de neumopatía crónica con disnea (restrictivas, intersticiales, con frecuencia neumoconiosis).

Enfisema pulmonar

TRATAMIENTO Debe ser integral e incluir apoyo nutricional, psicológico, ejercicios y fisioterapia respiratoria, terapia ocupacional, medicamentos y oxígeno. Los broncodilatadores (b2 selectivos, anticolinérgicos y metilxantinas) mejoran el movimiento ciliar, la contracción diafragmática, la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la función cardíaca, y disminuyen la hipertensión pulmonar; de preferencia se istran inhalados y con espaciadores. La oxigenoterapia debe ser continua, en bajos flujos, y aplicarse cuando menos durante 18 horas al día. Si se requiere, deben istrarse antibióticos y expectorantes. También deben tratarse el cor pulmonale crónico, la poliglobulia, la hipertensión pulmonar y las agudizaciones en la insuficiencia respiratoria, así como el déficit de antitripsina alfa1 con antitripsina alfa1 humana purificada por la ingeniería génetica (mutantes resistentes a oxidación en E. coli o transformación genética vía vector viral), inhibidores de la elastasa (las clorometilcetonas son tóxicas) o inhibidores de las proteínas leucocitarias. Se ha demostrado un efecto protector del hialuronano intratraqueal en hámsteres, que limita el de los neutrófilos y macrofágos alveolares a la elastina pulmonar y la reducción del hialuronano pulmonar incrementa la susceptibilidad a la degradación de la elastina por elastasas. El seratrodast, un antagonista de receptores del tromboxano A2, mejoró en un estudio la función respiratoria (hay incremento de la biosíntesis del tromboxano A2 en las plaquetas de los pacientes con EPOC). El tratamiento quirúrgico del enfisema consiste en: a) Las grandes bulas (con frecuencia periféricas o de lóbulos superiores) pueden tratarse mediante drenaje por toracotomía a tórax cerrado o bulectomía. b) Reducción de volúmenes pulmonares (20 a 30%) mediante esternotomía o toracoscopia (unilateral, bilateral o secuencial); la resección del pulmón distendido no funcional permite la reexpansión del pulmón comprimido potencialmente funcional y mejora la elasticidad de las paredes bronquiales colapsadas, así como la movilidad del tórax y del diafragma. La enfermedad coronaria puede complicar el perioperatorio, por lo que se sugiere realizar coronariografía previa. El enfisema lobar congénito también puede ser tratado quirúrgicamente en edades tempranas, cuando es moderado. c) Trasplante de pulmón en enfisemas severos. Sin embargo, la mejoría funcional aún no supera los dos años posteriores al procedimiento. REHABILITACIÓN Reeducación respiratoria diafragmática, entrenamiento para el ejercicio, terapia psicológica y ocupacional. Tratamiento de la depresión vinculada. PROFILAXIS Se recomiendan las siguientes medidas profilácticas: a) no fumar ni exponerse a contaminantes; b) evitar infecciones; c) consejo genético en déficit de antitripsina alfa1; d) uso de filtros de aire, y e) apoyo nutricional. COMPLICACIONES Y SECUELAS Infecciones (Haemophilus, Moraxella, estreptococo), poliglobulia (el tratamiento debe realizarse con oxígeno continuo a bajos flujos y hemodilución), cor pulmonale (la terapia se realiza con vasodilatadores, uso cauto de diuréticos y digitálicos) e insuficiencia respiratoria crónica con agudización o sin ella. Las secuelas son graves por el deterioro de la función respiratoria, que limita la actividad diaria y productiva del enfermo. PRONÓSTICO Depende del grado de limitación del flujo por VEF1, de la edad en que esa determinación se vuelve anormal y si hay cardiopatía con poliglobulia secundaria.

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El enfisema pulmonar requiere terapia integral con broncodilatadores, oxígeno, antibióticos (si se necesitan), tratamiento del cor pulmonale y de la poliglobulia, la hipertensión pulmonar y la deficiencia de antitripsina alfa.

El tratamiento quirúrgico del enfisema está conformado por drenaje de grandes bulas o bulectomía; reducción de volúmenes pulmonares por esternotomía o toracoscopia y trasplante pulmonar.

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< Enfermedades broncopulmonares LECTURAS RECOMENDADAS

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158. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica José Francisco González Martínez, Alfredo I Servín Caamaño

La característica principal de la EPOC es la alteración funcional, representada por descenso de los flujos aéreos respiratorios, que puede deberse tanto a obstrucción bronquial como a pérdida de la elasticidad pulmonar.

Existen dos entidades clínicas que conforman a la EPOC: la bronquitis crónica y el enfisema.

DEFINICIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se distingue por la oclusión crónica al flujo aéreo, por lo general progresiva, que puede acompañarse de hiperreactividad bronquial. Su característica principal es la alteración funcional, representada por descenso de los flujos aéreos respiratorios, que puede deberse tanto a obstrucción bronquial como a pérdida de la elasticidad pulmonar. En su origen multifactorial concurren factores de tipo ambiental o defectos de la respuesta del organismo a la agresión. Los datos epidemiológicos señalan, sin lugar a dudas, que el tabaquismo es su principal agente causal, aunque hay otros como: exposición a gases irritantes como NO2 (óxido nitroso) y SO2 (óxido sulfúrico); a ambientes demasiado pulvígenos o alérgicos que condicionan la aparición de enfermedades que generan el síndrome, constituido, sobre todo, por asma, bronquitis, bronquiolitis crónica y enfisema. PATOGENIA Existen dos entidades clínicas que conforman a la EPOC: la bronquitis crónica (definida por la OMS como tos productiva por espacio de 3 meses en el lapso de un año por lo menos 2 años consecutivos) y el enfisema, una enfermedad de diagnóstico histopatológico. Varias enfermedades causan obstrucción crónica del flujo aéreo, entre ellas se encuentran: asma de larga evolución, fibrosis quística, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, silicosis, síndrome de Sjögren y enfermedades intersticiales difusas. Los gases y demás sustancias que contiene el humo del cigarrillo son irritantes y tienen capacidad oxidativa cuando reaccionan con el agua en la superficie de las vías respiratorias, de tal forma que al depositarse en ésta provocan inflamación localizada. Como la mayor parte son partículas minúsculas, alcanzan las porciones más periféricas del árbol bronquial (limítrofes con el territorio alveolar) y provocan inflamación y bronquiolitis; la consecuencia es destrucción, distorsión y obliteración que dificultan el reflujo del aire a través de esta zona y condicionan la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Esta inflamación alcanza también a los alvéolos contiguos, donde los macrófagos y polimorfonucleares producen elastasas, cuya acción proteolítica, junto con peróxidos y otros radicales libres, ocasiona mayor afluencia de células inflamatorias; éstas rompen el equilibrio entre proteasas y antiproteasas a favor de las primeras y generan destrucción de fibras elásticas que constituyen el esqueleto proteínico del pulmón. La destrucción de fibras elásticas y colágenas del pulmón da lugar a pérdida de las características elásticas que, aunada a las alteraciones de las vías respiratorias y a la destrucción de las paredes alveolares, reducen el lecho vascular pulmonar. En consecuencia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica genera profundas alteraciones en la relación ventilación-perfusión y, por lo tanto, falla del intercambio gaseoso. La hipoxia alveolar ejerce una acción vasoconstrictora en los capilares pulmonares y produce hipertensión arterial pulmonar. Los agentes irritantes en la luz bronquial provocan hipersecreción de las células caliciformes que se añade a los factores obstructivos.

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La bronquitis crónica se define como tos productiva por espacio de 3 meses, en el lapso de un año, por al menos 2 años consecutivos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO Las principales manifestaciones clínicas de este tipo de trastornos son: tos, expectoración y disnea de evolución crónica; sin embargo, estos síntomas aparecen cuando la alteración funcional es importante y la enfermedad ya se ha establecido. A la auscultación se puede encontrar el ruido respiratorio disminuido de intensidad y aumento de la resonancia; a la percusión, aumento del claro pulmonar característico. La disnea de esfuerzo indica gravedad y progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hay una reducción característica del flujo aéreo por estrechamiento de la luz bronquial y la lentitud en la eliminación del aire durante la aspiración forzada máxima, lo cual se traduce en una relación entre volumen de aspiración y capacidad vital (VEF1/FVC) anormalmente baja. Diagnóstico y clasificación de la EPOC se realizan mediante espirometría (cuadro 158.1). Cuadro 158.1. Clasificación de la severidad de la EPOC Estadio

Características

I (leve)

FEV1 80%

II (moderada)

FEV1 50-79%

III (severa)

FEV1 30-49%

IV (muy severa)

FEV1 < 30% o FEV1 < 50% con aire ambiental PaO2 < 60 mmHg (8.0 kPa)

EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1 = volumen espiratorio máximo en el primer segundo; kPa = kilopascal; PaO2 = presión arterial de oxígeno.

En la radiografía se pueden observar dos tipos de imagen: a) datos de hiperinsuflación, aumento de los espacios intercostales y disminución de los perfiles vasculares y, b) aumento de las cavidades derechas del corazón, signos de hipertensión arterial pulmonar. TRATAMIENTO Medidas generales Las medidas higiénicas son fundamentales para evitar la progresión de la enfermedad. Abandonar el tabaquismo es piedra angular del tratamiento; si bien esta acción no es curativa evitará la rápida progresión y favorecerá la calidad de vida del paciente. Hay distintos grados de acción contra el tabaquismo, que van desde la recomendación hasta las terapias de grupo y el tratamiento farmacológico con nicotina en chicles o parches.

Las medidas higiénicas son fundamentales para evitar la progresión de la enfermedad. Abandonar el tabaquismo es piedra angular del tratamiento; si bien esta acción no es curativa evitará la rápida progresión y favorecerá la calidad de vida del paciente.

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< Enfermedades broncopulmonares Medidas preventivas Son recomendables las istraciones anuales de la vacuna antineumocócica, de influenza estacional y probablemente la de la influenza A H1N1. Tratamiento farmacológico Los broncodilatadores y los antiinflamatorios esteroideos inhalados son usados para revertir la broncoconstricción y restablecer el flujo aéreo. Los nuevos estudios han demostrado que estos agentes mejoran la sobrevivencia y disminuyen el número de exacerbaciones. Con dosis pequeñas aumentan de forma considerable la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio mejorando la calidad de vida del paciente.

Los broncodilatadores y los antiinflamatorios esteroideos inhalados son usados para revertir la broncoconstricción y restablecer el flujo aéreo. Los nuevos estudios han demostrado que estos agentes mejoran la sobrevivencia y disminuyen el número de exacerbaciones.

Broncodilatadores Como primera opción tenemos a los b-agonistas de vida media, corta o larga. Existen combinaciones de b-adrenérgico de acción larga (salmeterol, formoterol) con antiinflamatorios esteroideos inhalados (fluticasona, betametasona,) con buenos resultados. En cuanto a agentes anticolinérgicos en el momento contamos con dos tipos: el ipratropio (sólo debe usarse para episodios agudos) en combinación con un b-adrenérgico y el tiotropio, agente que puede ser usado como monoterapia una vez al día. La teofilina puede considerarse por sus efectos benéficos tanto en la musculatura de la caja torácica (mejora el trabajo ventilatorio) como pulmonares, pues suprime la activación de leucocitos y mastocitos.

Los corticosteroides inhalados reducen las exacerbaciones, mejoran la reactividad y mejoran la calidad de vida del paciente. En general sus resultados son mejores si se les añaden b-adrenérgicos de acción larga.

Antiinflamatorios Los corticosteroides inhalados reducen las exacerbaciones, mejoran la reactividad y mejoran la calidad de vida del paciente. En general sus resultados son mejores si se les añaden b-adrenérgicos de acción larga. Reducción y movilización de secreciones En la mayoría de los enfermos con EPOC aumenta la producción de moco, lo que puede favorecer la aparición de infecciones y daño pulmonar (figura 158.1).

Figura 158.1. Esquema de las medidas terapéuticas en la EPOC

Medidas generales

EPOC leve

EPOC

Tratamiento farmacológico sintomático

Agonistas beta, anticolinérgicos o ambos

Vacunación

EPOC moderada a grave

Agonistas beta + anticolinérgicos + teofilinas + oxigenoterapia

Rehabilitación pulmonar

Corticosteroides

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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159. Insuficiencia respiratoria aguda J. Eliazar Saravia Farías, Julián Espinosa Rey

INTRODUCCIÓN En la respiración intervienen varios procesos fisiológicos (ventilación, difusión, perfusión y distribución) para lograr un intercambio gaseoso adecuado (hematosis). El objetivo de la hematosis es aportar oxígeno (O2) a los tejidos y eliminar el dióxido de carbono (CO2) producido en el metabolismo celular. La respiración implica el desplazamiento de varios gases desde el ambiente a los alvéolos, la transferencia del O2 y del CO2 entre los alvéolos y los capilares pulmonares y también entre los capilares tisulares y los tejidos periféricos. Este desplazamiento se produce por la existencia de los correspondientes gradientes de presión. En condiciones normales la presión arterial de oxígeno (PaO2) es superior a 80 mmHg. Algunos factores como la presión atmosférica, la edad y la posición del sujeto pueden hacer variar la PaO2. Se considera que existe hipoxemia cuando la PaO2 es inferior a 80 mmHg. Se debe considerar que la mayor parte del oxígeno de la sangre proviene del que está unido a la hemoglobina, en una relación cuya expresión gráfica es la curva de saturación de la hemoglobina. Diversos factores como los cambios de temperatura, la acidez del medio y la tensión de CO2 afectan la afinidad entre la hemoglobina y el oxígeno. La presión arterial normal del dióxido de carbono (PaCO2) varia entre 35 y 45 mmHg; esta presión está determinada por el nivel de ventilación alveolar determinada de acuerdo con la producción tisular de CO2 por cada persona. MecanismoS que intervienen en la respiración El aire que tomamos de la atmosfera tiene una presión de O2 (PO2) que va disminuyendo a medida que se acerca a los alvéolos y, posteriormente, al entrar a la mitocondria, que es donde se utiliza. La PO2 del aire ambiental representa 20.93% (21%) de la presión total del gas. A nivel del mar la PO2 del aire inspirado es de 150 mmHg. En un pulmón hipotéticamente perfecto, para el momento en que el O2 llega a los alvéolos, la PO2 ha descendido a hasta 100 mmHg.

Se considera que existe hipoxemia cuando la PaO2 es inferior a 80 mmHg.

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El intercambio gaseoso depende del funcionamiento integrado de cuatro procesos: 1. Ventilación alveolar (VA) 2. Difusión alvéolo-capilar 3. Perfusión capilar 4. Relación ventilaciónperfusión (V/Q)

Una vez que el gas inspirado alcanza las unidades respiratorias terminales tiene lugar el intercambio gaseoso. Normalmente se elimina más O2 que la cantidad de CO2 que se agrega (rango de intercambio respiratorio 0.8). Por lo tanto, la PO2 alveolar está dada, en gran medida, por el nivel de la ventilación alveolar; lo mismo rige para la PCO2 alveolar que normalmente es de 40 mmHg. Cuando la sangre sistémica oxigenada llega a los tejidos el O2 se difunde hasta las mitocondrias, donde la PCO2 es más baja. El intercambio gaseoso depende del funcionamiento integrado de cuatro procesos: 1. Ventilación alveolar (VA) 2. Difusión alvéolo-capilar 3. Perfusión capilar 4. Relación ventilación-perfusión (V/Q) Ventilación Es el proceso mediante el cual se favorece la llegada de aire (O2) a los alvéolos, para lo cual es necesario que un determinado volumen de aire alcance los alvéolos más periféricos a través del árbol traqueobronquial. Con cada inspiración entran al pulmón 500 mL de aire (volumen corriente [VC]). El producto del volumen corriente (500 mL) por la frecuencia respiratoria (15/min) equivale al volumen de aire movilizado por el parénquima pulmonar en un minuto (ventilación/ minuto) o total. Si el volumen es de 500 mL y ocurren 15 respiraciones por minuto el volumen total que sale del pulmón por minuto será de 500 mL × 15 = 7 500 mL/min (ventilación total). No todo el aire que se transporta llega a los alvéolos en el intercambio gaseoso; de cada 500 mL inhalados 150 quedan en las vías conductoras (espacio muerto) sin intervenir en el intercambio gaseoso, por lo que la ventilación efectiva o ventilación alveolar (VA) equivale a 5 250 mL/min [(500 – 150) × 15]. La ventilación alveolar (VA) es el volumen de gas fresco que entra a la zona respiratoria por cada minuto (volumen de gas fresco/min) disponible para el intercambio gaseoso. La ventilación alveolar se calcula sustrayendo la ventilación que no interviene en el intercambio gaseoso (ventilación del espacio muerto, VD) de la ventilación total (ventilación/ minuto, VE). La ventilación alveolar determina la efectividad en la eliminación de CO2. El intercambio gaseoso depende de la ventilación alveolar (VA). Perfusión La perfusión del sistema circulatorio se realiza a través de la circulación pulmonar que consta de: arteria pulmonar, arteriolas, capilares, vénulas y venas pulmonares. La función principal de la circulación pulmonar es la entrega de sangre a las unidades de intercambio gaseoso para realizar la captación de O2 y la eliminación de CO2. La vasculatura pulmonar maneja el gasto cardíaco completo del ventrículo derecho, aproximadamente 5 L/min, ofreciendo poca resistencia a este flujo. La circulación pulmonar es un sistema de flujo alto y presión baja; la presión pulmonar media es de 15 mmHg. Difusión La difusión es el proceso fundamental mediante el cual el O2 se incorpora al organismo y el CO2 es eliminado. El intercambio gaseoso se realiza en la unidad alvéolo-capilar. El gas llega a uno de los lados de la interfase hematogaseosa por las vías aéreas (O2) y la sangre llega al otro lado por los vasos capilares (CO2). La difusión es directamente proporcional a la superficie del tejido y a la diferencia de presión parcial de gas entre los dos lados e inversamente proporcional al espesor de la membrana. Debido a la solubilidad del gas el CO2 se difunde con una rapidez 20 veces mayor que el O2. El O2 (alveolar) y CO2 (capilar) se difunde en sentido descendente de sus respectivos gradientes de concentración (difusión pasiva).

Insuficiencia respiratoria aguda

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En la sangre que entra a la circulación capilar pulmonar (sangre venosa mixta) la PO2 normal es de 40 mmHg. En el lado alveolar hay una PO2 de 100 mmHg. Intercambio de O2 PAO2 (100 mmHg) (alvéolo) (ventilación)

→

PaO2 (40 mmHg) (capilar) (sangre venosa mixta)

El oxígeno se desplaza siguiendo este alto gradiente de presión alvéolo–arterial (A–a) y la PO2 del eritrocito aumenta con rapidez, igualando casi la PO2 alveolar cuando el eritrocito ha recorrido más o menos la tercera parte de su trayecto en el capilar. En los capilares pulmonares los eritrocitos atraviesan la microcirculación en 0.75 segundos, el proceso de difusión y equilibrio en la concentración de O2 y CO2 de la sangre capilar y los alvéolos se alcanza en el primer tercio (0.25 segundos) del tiempo promedio del tránsito capilar de los eritrocitos. PAO2

↔

PaO2

Intercambio de CO2 La PCO2 de la sangre a la entrada del capilar es de 45 mmHg. La PCO2 normal del gas alveolar es de 40 mmHg. El tiempo que tarda la sangre en adquirir la misma presión parcial que el gas alveolar es similar a la del O2 en condiciones normales. PCO2 40 mmHg (alvéolo)

←

PCO2 45 mmHg (capilar)

En adición a la fracción de oxígeno inspirada, ventilación y perfusión alveolar, el intercambio gaseoso depende de un apropiado equilibrio ventilación–perfusión. Equilibrio ventilación–perfusión Idealmente todas las unidades alvéolo-capilar tienen equilibro ventilación–perfusión en un rango aproximado de 1; es decir, la cantidad (L/min) de ventilación alveolar que recibe debe ser equivalente a la cantidad (L/min) de sangre capilar que la perfunda. Por ejemplo, una ventilación alveolar (VA) de 2.5 L/min y un flujo sanguíneo de 2.5 L/min (V/Q = 1). El hecho de que un alvéolo tenga un cociente VA/Q bajo significa que su ventilación es desproporcionadamente baja en relación con la perfusión que recibe y es incapaz de eliminar la cantidad necesaria de CO2 o de proporcionar el volumen requerido de O2. Teniendo la PO2 y PCO2 en una unidad cuya relación ventilación/perfusión es normal (V/Q = 1) el aire inspirado tiene una PO2 de 150 mmHg y una PCO2 igual a 0. La sangre venosa mixta que entra a la unidad posee una PO2 de 40 mmHg y una PCO2 de 45 mmHg. La PO2 alveolar (PaO2) de 100 mmHg está determinada por un equilibrio entre la adición de O2 por la ventilación y su difusión hacia el flujo sanguíneo. La PCO2 alveolar (PaCO2) normal de 40 mmHg se establece de manera similar. En condiciones normales hay menos ventilación alveolar que flujo sanguíneo pulmonar, y la relación ventilación/perfusión es de 0.8 (por ejemplo, ventilación alveolar de 2.0 mL/min y una perfusión de 2.5 L/min, la relación V/Q es de 0.8); por lo tanto, el equilibrio pulmonar entre ventilación y perfusión asegura un eficiente intercambio de gas en condiciones fisiológicas y patológicas. Después de haber revisado brevemente la fisiología normal de la respiración se analizarán las alteraciones que se presentan en estos procesos y la presentación de los síndromes de insuficiencia respiratoria aguda y crónica. DEFINICIÓN La insuficiencia respiratoria se define como un síndrome en el cual el aparato respiratorio falla en una o en las dos funciones de intercambio gaseoso: la oxigenación de la sangre arterial y la eliminación del dióxido de carbono.

La insuficiencia respiratoria se define como un síndrome en el cual el aparato respiratorio falla en una o en las dos funciones de intercambio gaseoso: la oxigenación de la sangre arterial y la eliminación del dióxido de carbono.

1000 < Enfermedades broncopulmonares

La insuficiencia respiratoria se define cuando al respirar el aire del ambiente (fracción de oxígeno inspirada FiO2 de 0.21) la presión arterial de oxígeno (PaO2) disminuye a un valor < 60 mmHg; lo que se denomina hipoxemia; que puede o no acompañarse de hipercapnia (incremento en la presión arterial de CO2 [PaCO2] a un valor > 45 mmHg).

Cuando la PaO2 se encuentra entre 60 y 80 mmHg se usa el término hipoxemia en lugar de insuficiencia respiratoria.

Un dato importante que se debe valorar en la insuficiencia respiratoria aguda es el gradiente alvéolo–arterial de oxígeno (A-aO2). Este gradiente permite diferenciar entre las causas de insuficiencia respiratoria aguda.

Las principales alteraciones de la insuficiencia respiratoria aguda son, en forma primaria la oxigenación insuficiente (hipoxemia) y, en forma secundaria, la ventilación insuficiente (hipercapnia). En la práctica clínica, la insuficiencia respiratoria se define cuando al respirar el aire del ambiente (fracción de oxígeno inspirada o FiO2 de 0.21) la presión arterial de oxígeno (PaO2) disminuye a un valor < 60 mmHg; lo que se denomina hipoxemia; que puede o no acompañarse de hipercapnia (incremento en la presión arterial de CO2 [PaCO2] a un valor > 45 mmHg). Cuando la PaO2 se encuentra entre 60 y 80 mmHg se usa el término hipoxemia en lugar de insuficiencia respiratoria. Clasificación de la Insuficiencia respiratoria Según su forma de presentación, la insuficiencia respiratoria puede clasificarse en aguda o crónica. Se considera aguda cuando se establece en un corto período de tiempo, debida a una condición clínica en una persona previamente sana o como agudización de una enfermedad pulmonar crónica; durante su instauración no se desarrollan mecanismos compensadores de adaptación. Desde el punto de vista fisiopatológico la insuficiencia respiratoria aguda se clasifica en: a) Insuficiencia respiratoria hipoxémica/normocápnica o hipocápnica (tipo 1). Es la forma más común de insuficiencia respiratoria. Ocurre cuando el intercambio normal de gas se altera gravemente y desemboca en hipoxemia [tensión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg o saturación arterial de oxígeno (SaO2)] < 90%. - El síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS) es una forma de insuficiencia respiratoria hipóxica causada por daño pulmonar agudo. El resultado final común es una rotura en la membrana capilar alveolar que ocasiona incremento en la permeabilidad vascular y acumulación de células inflamatorias y de exudado rico en proteínas en el espacio alveolar. - La American–European Consensus Conference ha definido el ARDS como: a) infiltrado pulmonar bilateral agudo; b) relación PaO2/concentración de oxígeno inspirada (FiO2) < 200; c) sin evidencia de cardiopatía o sobrecarga de volumen como causa principal de los infiltrados pulmonares. b) Insuficiencia respiratoria hipercápnica (ventilatoria [tipo II]). Ocurre con retención aguda de dióxido de carbono [tensión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) > 4555 mmHg] produciendo acidosis respiratoria (pH < 7.35). c) Insuficiencia respiratoria mixta (tipo III). Se presenta de manera común en pacientes posoperados, particularmente en pacientes con neumopatía subyacente, sometidos a procedimientos quirúrgicos en abdomen superior. Un dato importante que se debe valorar en la insuficiencia respiratoria aguda es el gradiente alvéolo–arterial de oxígeno (A-aO2). Este gradiente permite diferenciar entre las causas de insuficiencia respiratoria aguda que evolucionan con un gradiente normal (A–aO2 ≤ 20 mmHg) y que se deben a hipoventilación alveolar (depresión del centro respiratorio, enfermedades neuromusculares, obstrucción de la vía aérea superior y alteraciones en la resistencia elástica y no elástica del pulmón, etc.) de las que ocasionan aumento en dicho gradiente (A–aO2 ≥ 20 mmHg) cuya existencia sugiere una anomalía en el parénquima pulmonar (por ejemplo obstrucción del flujo aéreo). FISIOPATOLOGÍA Insuficiencia respiratoria hipóxica Es el resultado de una reducción en la capacidad del pulmón para liberar oxígeno a la circulación sistémica, debido a uno de los siguientes seis procesos. La hipoxemia se produce por cortocircuito pulmonar, desequilibrio en ventilación–perfusión, disminución de la FiO2, hipoventilación o baja oxigenación de la sangre venosa mixta.


Cortocircuito pulmonar Se refiere a la fracción de sangre venosa mixta que pasa a la circulación arterial sistémica sin realizar intercambio gaseoso y formando un cortocircuito (shunt) de derecha a izquierda a través de una derivación (by) funcional en la unidad pulmonar. Esto implica que la sangre retorna al sistema arterial sin haber pasado por áreas pulmonares ventiladas y, por lo tanto, sin oxigenarse. La existencia de un cortocircuito de derecha a izquierda se observa cuando determinadas áreas del pulmón tienen unidades alveolares que no ventilan pero sí perfunden (relación V/Q de cero). Como se sabe, en condiciones normales existe un cortocircuito fisiológico, que supone menos de 5% del gasto cardíaco y que tiene su origen en el flujo sanguíneo que evita el paso por los alvéolos pulmonares al circular por las arterias bronquiales (que drenan en las venas pulmonares) y por el sistema de Tebesio (tributario de la aurícula izquierda). Los cortocircuitos congénitos se deben a anomalías del corazón y de los grandes vasos. Los cortocircuitos adquiridos usualmente resultan de enfermedades que afectan las unidades pulmonares, aunque también pueden ser cardíacos y vasculares periféricos adquiridos. En condiciones patológicas el efecto del cortocircuito puede aumentar en algunas cardiopatías (comunicación interauricular o comunicación interventricular que cursan con hipertensión pulmonar grave), cuando existen cortocircuitos portosistémicos (e. g. cirrosis hepática) o intrapulmonares (e. g. fístulas o malformaciones vasculares pulmonares) y, lo que es mucho más frecuente, cuando se produce un colapso pulmonar o una ocupación alveolar por alguna sustancia distinta al aire como sucede en el edema agudo pulmonar cardiógeno, las hemorragias alveolares, las neumonías o las atelectasias. Los cortocircuitos congénitos se deben al desarrollo de anomalías del corazón y de los grandes vasos. Los cortocircuitos adquiridos usualmente resultan de enfermedades que afectan las unidades pulmonares, aunque también pueden ser cardíacos y vasculares periféricos adquiridos. Los cortocircuitos se asocian con aumento en el gradiente alvéolo–arterial de la tensión de oxígeno [P(A-a) O2] y la hipoxemia resultante es resistente a la corrección con oxígeno suplementario únicamente cuando la fracción del gasto cardíaco del cortocircuito es > 30%. Desequilibrio ventilación–perfusión El desequilibrio entre la ventilación (V) y la perfusión (Q) pulmonares es el mecanismo más importante de la hipoxemia y está presente en la mayoría de las ocasiones. Esta situación se caracteriza porque coinciden en el pulmón áreas bien ventiladas, pero inadecuadamente perfundidas (cociente V/Q alto), con otras bien perfundidas pero mal ventiladas (cociente V/Q bajo). Las enfermedades que se asocian con obstrucción del flujo aéreo (e. g. enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], asma), inflamación intersticial (e. g. neumonía, sarcoidosis) u obstrucción vascular (e. g. embolia pulmonar) frecuentemente ocasionan anormalidades en la ventilación-perfusión en ciertas regiones pulmonares. A diferencia de los cortocircuitos un incremento en la FiO2 incrementa la PaO2. Disminución en el oxígeno inspirado Usualmente la FiO2 se reduce en grandes altitudes o cuando se inhalan gases tóxicos. En pacientes con otros procesos patológicos cardiopulmonares una FiO2 baja puede contribuir a la insuficiencia respiratoria hipóxica. Hipoventilación Esta condición se asocia con valores elevados de PaCO2 y la hipoxemia resultante se debe a incremento en el dióxido de carbono alveolar que desplaza al oxígeno. Usualmente la oxigenoterapia alivia la hipoxemia resultado de la hipoventilacion pero puede empeorar el grado total de hipoventilación, especialmente en pacientes con neumopatía obstructiva crónica. El tratamiento primario está dirigido a corregir la causa de la hipoventilación.

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Los cortocircuitos adquiridos usualmente resultan de enfermedades que afectan las unidades pulmonares, aunque también pueden ser cardíacos y vasculares periféricos adquiridos.

Las enfermedades que se asocian con obstrucción del flujo aéreo (e. g. enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], asma), inflamación intersticial (e. g. neumonía, sarcoidosis) u obstrucción vascular (e. g. embolia pulmonar), frecuentemente ocasionan anormalidades en la ventilación-perfusión en ciertas regiones pulmonares.


Baja oxigenación de la sangre venosa mixta Normalmente los pulmones oxigenan completamente la sangre arterial pulmonar y la tensión de oxígeno de la sangre venosa mixta (PvO2) no afecta la PaO2 significativamente. Sin embargo, una disminución en la PvO2 puede bajar la PaO2 significativamente cuando existe cortocircuito intrapulmonar o desequilibrio en ventilación–perfusión. Los factores que pueden contribuir para una oxigenación baja de la sangre venosa mixta incluyen anemia, hipoxemia, gasto cardíaco inadecuado y un incremento en el consumo de oxígeno. Mejorando la liberación de oxígeno hacia los tejidos, por incremento en la hemoglobina o en el gasto cardíaco, disminuye la extracción de oxígeno y mejora la saturación de oxígeno venoso mixto (SvO2). Insuficiencia respiratoria hipercápnica Involucra alguna combinación de los siguientes tres procesos: Incremento en la producción de dióxido de carbono (e. g. acidosis respiratoria). Puede precipitarse por fiebre, sepsis, convulsiones y carga excesiva de carbohidratos en pacientes con neumopatía subyacente. La oxidación de los carbohidratos se asocia con más producción de dióxido de carbono por molécula de oxígeno consumido. Incremento en el espacio muerto. Ocurre cuando áreas del pulmón son ventiladas pero no perfundidas o cuando una disminución en la perfusión regional excede el decremento en la ventilación. Los ejemplos incluyen enfermedad pulmonar intrínseca (e. g. EPOC, asma, fibrosis quística, fibrosis pulmonar) y trastorno en la pared torácica asociados con anormalidades en el parénquima (e. g. escoliosis). Usualmente estos trastornos se asocian con aumento en el gradiente P(A-a)O2. Decremento en la ventilación minuto. Puede resultar de trastorno en el sistema nervioso (e. g. lesiones de la médula espinal), neuropatías periféricas (e. g. síndrome de Guillain-Barré, botulismo, miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica), trastornos musculares (e. g. polimiositis, distrofia muscular), anormalidades en la pared torácica (e. g. toracoplastia, escoliosis); sobredosis de medicamentos, anormalidades metabólicas (e. g. mixedema, hipopotasemia) y obstrucción de vías aéreas superiores. Estos trastornos se asocian usualmente con un gradiente normal P(A-a)O2 a menos que exista una neumopatía subyacente. La insuficiencia respiratoria mixta se presenta principalmente después de cirugía, particularmente en pacientes con neumopatía subyacente sometidos a procedimientos de abdomen superior.

Insuficiencia respiratoria mixta La insuficiencia respiratoria mixta se presenta principalmente después de cirugía, particularmente en pacientes con neumopatía subyacente sometidos a procedimientos de abdomen superior. Las anormalidades en la oxigenación ocurren usualmente sobre las bases de atelectasia, la cual frecuentemente es multifactorial en origen (volúmenes pulmonares disminuidos y tos debido a los efectos de la anestesia, anormalidades en la función diafragmática resultante de la cirugía o dolor asociado y edema intersticial causando cierre de las vías aéreas pequeñas). La hipoventilación puede resultar de función diafragmática anormal, particularmente cuando ocurre parálisis completa como en el caso de lesión del nervio frénico. Hipoxia tisular Se relaciona con la insuficiencia respiratoria. Es una situación en la que existe una oxigenación inadecuada. Participan procesos extrapulmonares. La perfusión tisular, y por ende el aporte de O2, dependen del gasto cardíaco (GC) y del contenido de oxígeno de la sangre arterial (CaO2). El contenido de oxígeno de la sangre arterial está determinado fundamentalmente por la concentración de hemoglobina disponible para la combinación con el oxígeno y el porcentaje de saturación de la hemoglobina. Por lo tanto, se pueden identificar dos sistemas más que participan en la oxigenación tisular: a) la circulación sistémica que determina el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo; y b) la eritropoyesis, que establece la masa eritrocítica y la concentración de hemoglobina en la sangre circulante. ETIOLOGÍA La insuficiencia respiratoria no es una enfermedad en sí misma, más bien es un síndrome; es


decir, un conjunto de signos y síntomas que comparten una fisiopatología con causas diversas. Puede deberse a alteraciones pulmonares parenquimatosas de las vías aéreas conductoras (bronquios y bronquiolos), de los músculos de la respiración, de la pared del tórax e incluso de los centros nerviosos reguladores de la respiración. Es decir, puede tener origen intrapulmonar o extrapulmonar (cuadro 159.1). Suele presentarse en individuos previamente sanos y entre sus causas más representativas se encuentran la neumonía, el edema agudo de pulmón y el síndrome de distrés respiratorio agudo (edema pulmonar no cardiógeno). En cuanto a las características gasométricas la insuficiencia respiratoria aguda puede cursar con hipoxemia únicamente o con hipoxemia más hipercapnia. En la insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia las causas más frecuentes son el síndrome de distrés respiratorio del adulto, la neumonía, las crisis asmáticas, agudización de la EPOC o de otras enfermedades obstructivas (bronquiectasias) y la embolia pulmonar. La insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica se observa en las agudizaciones del asma y de la EPOC, en las deformidades del tórax, enfermedades neuromusculares y por sobredosificación de ciertos medicamentos.

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En la insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia las causas más frecuentes son el síndrome de distrés respiratorio del adulto, la neumonía, las crisis asmáticas, agudización de la EPOC o de otras enfermedades obstructivas (bronquiectasias) y embolia pulmonar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas y signos de insuficiencia respiratoria aguda son aquellos de la enfermedad subyacente combinados con los ocasionados por la hipoxemia o la hipercapnia. Manifestaciones dependientes de la hipoxemia Disnea. Es el síntoma más frecuente, su intensidad está ligada a la gravedad del proceso. Cianosis. Aparece cuando el porcentaje de hemoglobina reducida o no oxigenada supera los 5 g/dL. Tiene poca sensibilidad y depende de diversas circunstancias. Puede no presentarse en caso de anemia o puede ser muy notoria si, por el contrario, existe poliglobulia. Generalmente se reconoce hasta que la PaO2 es inferior a 40 o 50 mmHg. Manifestaciones neurológicas Inquietud, confusión, ansiedad, delirio, tremor, incoordinación motora, disminución de la capacidad intelectual, bradipsiquia, desorientación espaciotemporal, somnolencia y disminución del grado de conciencia. Si la hipoxemia es intensa puede ocasionar depresión del centro respiratorio e incluso un paro respiratorio. Manifestaciones cardiovasculares Taquicardia, hipertensión arterial. A medida que la hipoxemia se acentúa pueden surgir trastornos del ritmo cardíaco, depresión miocárdica o incluso choque cardiógeno. Manifestaciones clínicas de gravedad Los principales signos indicadores de gravedad son taquipnea (más de 40 respiraciones/minuto), obnubilación, ortopnea, taquicardia, cianosis, inestabilidad hemodinámica y el uso de la musculatura ria de la respiración. Manifestaciones dependientes de la hipercapnia Los síntomas más comunes son la disnea acompañada principalmente de trastornos neurológicos como cefalea, somnolencia y obnubilación que pueden incluso evolucionar a coma. También se presentan trastornos cardiovasculares como hipertensión y taquicardia. Exploración Física Puede detectarse taquipnea, tiros intercostales y respiración paradójica, que traduce la alteración de la mecánica ventilatoria y predice el agotamiento de la musculatura respiratoria. DIAGNÓSTICO Conviene distinguir entre un diagnóstico sindrómico (detectar el conjunto de signos y síntomas de la insuficiencia respiratoria propiamente dicha, así como establecer si ésta es aguda o

La insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica se observa en las agudizaciones del asma y de la EPOC, en las deformidades del tórax, enfermedades neuromusculares y por sobredosificación de ciertos medicamentos.

1004 < Enfermedades broncopulmonares Cuadro 159.1. Principales causas de insuficiencia respiratoria en el adulto

Trastornos de las vías aéreas - Asma - Exacerbación de la EPOC - Obstrucción de faringe, laringe, tráquea, bronquio principal o bronquio lobar por edema, moco, tumor o cuerpo extraño Edema pulmonar Incremento en la presión hidrostática - Disfunción de ventrículo izquierdo (isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca) - Regurgitación mitral - Obstrucción del flujo de la aurícula izquierda (estenosis mitral) - Estados con sobrecarga de volumen Incremento en la permeabilidad capilar pulmonar - Síndrome de distrés respiratorio agudo Trastornos del parénquima pulmonar - Neumonía - Neumopatía intersticial - Hemorragia alveolar difusa - Aspiración - Contusión pulmonar Trastornos vasculares pulmonares - Tromboembolia - Embolismo por aire - Embolismo por líquido amniótico Trastorno de la pared del tórax, diafragma y pleura - Fracturas costales - Neumotórax - Derrame pleural - Ascitis masiva - Distensión abdominal y síndrome compartamental abdominal Trastornos neuromusculares Enfermedades neuromusculares primarias - Síndrome de Guillain–Barré - Miastenia grave - Polimiositis Inducido por fármacos o toxinas - Botulismo - Organofosforados - Agentes bloqueantes neuromusculares Mixedema Trastorno del sistema nervioso central - Fármacos (sedantes, hipnóticos, opioides, anestésicos) - Trastornos del centro respiratorio del tallo cerebral (traumatismo, tumor) - Hipertensión intracraneal - Infecciones del SNC Incremento en la producción de CO2 - Fiebre - Infección EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SNC = sistema nervioso central.


crónica; posteriormente determinar si la insuficiencia respiratoria se acompaña de hipoxemia sola o de hipoxemia más hipercapnia) y el diagnóstico etiológico; esto es, la causa o enfermedad subyacente. En el diagnóstico primero se determina si la insuficiencia respiratoria es aguda o crónica; se realiza la gasometría arterial para obtener información sobre la oxigenación, la ventilación y el equilibrio ácido-base; radiografía de tórax para determinar la posible causa. La gasometría arterial, además de ayudar a establecer el diagnóstico permite valorar la gravedad, la evolución y la respuesta al tratamiento. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria aguda suelen ser las que dependen de la enfermedad causal. La exploración física también es fundamental para valorar la gravedad de la insuficiencia respiratoria. Se debe prestar especial atención a los signos de uso de la musculatura ria ya que pueden preceder al paro respiratorio; los principales signos son taquipnea creciente, incoordinación toracoabdominal, reducción de la amplitud de la respiración, períodos de apnea y deterioro del nivel de conciencia. Algunos datos clínicos pueden evidenciar la enfermedad de base, pudiendo facilitar el diagnóstico etiológico. Si en los días precedentes el paciente ha presentado alteraciones en su temperatura corporal, escalofríos, dolor torácico, tos o expectoración mucopurulenta o herrumbrosa, debe pensarse en una probable neumonía. Un dolor de aparición brusca asociado con disnea intensa obliga a descartar un neumotórax o tromboembolia pulmonar. Orientan hacia una insuficiencia cardíaca disnea paroxística nocturna con ortopnea, oliguria y estertores crepitantes bilaterales a la auscultación. Gasometría arterial La gasometría arterial es imprescindible para confirmar la sospecha diagnóstica de insuficiencia respiratoria aguda. Siempre que sea posible debe realizarse en condiciones basales. Se debe hacer un análisis sistemático de todos sus componentes: la PaO2, la PaCO2, el pH plasmático, bicarbonato sérico, exceso de base y el A-aO2. Además de corroborar la insuficiencia respiratoria la gasometría proporciona información sobre la severidad: cifras de PaO2 < 35 o 40 mmHg o un pH < 7.25 confirman la gravedad del proceso. Asimismo, la gasometría permite el cálculo A-aO2 y ayuda, de esta manera, a precisar el origen del trastorno o enfermedad responsable de la insuficiencia respiratoria. Oximetría de pulso Su fundamento es la espectrofotometría por transiluminación: determina la diferencia en la absorción de una luz con longitud de onda específica entre la hemoglobina oxidada y la reducida, en relación con el pulso arterial. Corrobora o descarta la insuficiencia respiratoria. Mide y monitoriza de manera continua y no invasiva la saturación transcutánea de oxígeno. Se valora con rapidez a los enfermos más graves y permite discernir los que requieren un tratamiento urgente. No proporciona información sobre la PaCO2 ni sobre el pH plasmático. Su confiabilidad disminuye cuando la saturación de oxígeno está por debajo de 70%. Tiene más utilidad en la monitorización cuando se han instaurado medidas terapéuticas que para el diagnóstico inicial de una insuficiencia respiratoria. En condiciones normales una saturación de oxígeno de 90% se correlaciona con una PaO2 de 60 mmHg. Laboratorio Biometría hemática. El hallazgo de poliglobulia habla de la cronicidad del padecimiento. Anemia indica disminución en la capacidad transportadora de oxígeno ya que, como se sabe, 97% del transporte de O2 por la sangre se efectúa gracias a la unión del gas a la hemoglobina. La existencia de leucocitosis o neutrofilia pueden sugerir infección asociada. Química sanguínea. Se pueden detectar alteraciones hepática o renal. Radiografía de tórax Debe incluirse en la valoración inicial siempre y cuando las condiciones del paciente la per-

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En el diagnóstico primero se determina si la insuficiencia respiratoria es aguda o crónica; se realiza la gasometría arterial para obtener información sobre la oxigenación, la ventilación y el equilibrio ácido-base; radiografía de tórax para determinar la posible causa.

La gasometría arterial es imprescindible para confirmar la sospecha diagnóstica de insuficiencia respiratoria aguda.

La gasometría proporciona información sobre la severidad: cifras de PaO2 < 35 o 40 mm Hg o un pH < 7.25 confirman la gravedad del proceso.


mitan. Pueden encontrarse diversos patrones radiológicos que pueden orientar el diagnóstico. Algunos patrones radiológicos pueden ayudar a reconocer la enfermedad subyacente. Los más importantes son: a) pulmones claros, sin infiltrados, como ocurre en las enfermedades que cursan con obstrucción del flujo aéreo (asma, EPOC) en las enfermedades pulmonares vasculares (tromboembolia pulmonar); b) infiltrados parenquimatosos difusos con mayor o menor predominio de imágenes alveolares o intersticiales, como puede observarse en edema agudo pulmonar cardiógeno e infecciones pulmonares; c) opacidades pulmonares localizadas (neumonías, atelectasias); d) trastornos extrapulmonares entre los que se incluyen los derrames pleurales, el neumotórax y el fibrotórax. Figura 159.1. Electrocardiograma Permite detectar trastornos del ritmo, arritmias, bradicardia o taquicardia; datos de sobrecarga de cavidades derechas, datos sugestivos de cardiopatía isquémica, anomalías electrolíticas y alteraciones compatibles con una tromboembolia pulmonar. De acuerdo con las manifestaciones clínicas, exploración física, gasometría, radiografía de tórax y exámenes de laboratorio, pueden ser necesarios estudios complementarios para el diagnóstico sindrómico e incluso el etiológico.

Otros exámenes De acuerdo con las manifestaciones clínicas, exploración física, gasometría, radiografía de tórax y exámenes de laboratorio, pueden ser necesarios estudios complementarios para el diagnóstico sindrómico e incluso el etiológico. En caso de sospecha de tromboembolia pulmonar está indicada la gammagrafía pulmonar ventilatoria–perfusoria, eco-Doppler de extremidades inferiores, tomografía computada helicoidal torácica o incluso una arteriografía pulmonar. En casos de sospecha de afección cardiovascular pueden estar indicados ecocardiografía o cateterismo cardíaco. En la figura 159.2 se muestra un esquema del manejo diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda. COMPLICACIONES La morbilidad y la mortalidad por insuficiencia respiratoria dependen de diversos factores entre los que se incluyen la edad, la enfermedad subyacente, comorbilidades asociadas y la severidad de la insuficiencia respiratoria. Entre los factores que favorecen el desarrollo de complicaciones por insuficiencia respiratoria están las infecciones y el barotrauma. También están los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de una trombosis venosa como el reposo en cama, la deshidratación, el uso de catéteres y la edad avanzada. Igualmente las infecciones respiratorias se favorecen por los episodios de broncoaspiración, estancias prolongadas o maniobras de soporte ventilatorio. Figura 159.1. Principales causas de insuficiencia respiratoria de acuerdo con el patrón radiográfico Insuficiencia respiratoria aguda

Patrón radiográfico sin infiltración (claro)

Cortocircuito intracardíaco Cortocircuito vascular pulmonar Cirrosis Asma-EPOC Embolia pulmonar Neumotórax Traumatismo craneal Síndrome obesidad-hipoventilación Sangre venosa mixta desaturada

Infiltración difusa

Bronconeumonía SDRA Edema hidrostático Aspiración

SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Infiltración lobar

Infiltrado unilateral

Infarto Oclusión Neumonía lobar

Aspiración Derrame pleural Tumoración Infarto Tapón mucoso Neumonía

Insuficiencia respiratoria aguda Figura 159.2. Diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda

Gasometría arterial

PaO2 <60

PaO2 ≥ 60

Insuficiencia respiratoria

Sin insuficiencia respiratoria

PaO2 > 80

PaO2 = 60-80

Hipoxemia

Hipercapnia

Sí

No

Hipoventilación

Gradiente alveoloarterial No

Hipoventilación aislada

Gradiente alveoloarterial Sí

Sí

No PaO2 inspirado

Lo corrige O2 100%

Hipoventilación + otro mecanismo Sí

No

Alteración V/Q

Cortocircuito

Radiografía de tórax

Otra complicación que se asocia con la ventilación mecánica es el barotrauma, principalmente en pacientes con disminución en la distensibilidad pulmonar y por utilización de presiones excesivas en las vías aéreas. Entre las complicaciones extrapulmonares están los trastornos electrolíticos, la insuficiencia renal aguda y los trastornos gastrointestinales (distensión, trastornos en la motilidad intestinal o sangrado digestivo). La mortalidad en la insuficiencia respiratoria por distrés respiratorio del adulto es de 40%. TRATAMIENTO En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda es primordial que, al mismo tiempo que se inician las medidas terapéuticas dirigidas a corregir las alteraciones fisiopatológicas (hipoxemia), se establezca un diagnóstico etiológico que permita abordar el tratamiento del proceso o enfermedad causal.

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El principal objetivo terapéutico en la insuficiencia respiratoria hipoxémica es asegurar una oxigenación adecuada de los órganos vitales.

Apoyo respiratorio: oxigenoterapia y ventilación asistida Oxigenoterapia. El principal objetivo terapéutico en la insuficiencia respiratoria hipoxémica es asegurar una oxigenación adecuada de los órganos vitales. La concentración de oxígeno inspirado debe tener un valor mínimo para alcanzar una saturación de hemoglobina arterial de ≥ 90%; el valor mínimo de PaO2 que debe alcanzarse en la sangre arterial debe ser superior a 60 mmHg (PO2 ≥ 60 mmHg). Con este valor se considera a la oxigenoterapia adecuada y útil. Los métodos utilizados para la istración de oxígeno son: a) puntas nasales, b) mascarillas tipo Venturi, c) catéter retronasal, d) mascarillas con reservorio, e) ventilación mecánica no invasora mediante mascarillas de presión positiva continua en la vía aérea (AP) o mascarilla de presión positiva de dos niveles (BiPAP). Inicialmente la hipoxemia se corrige istrando oxígeno por medio de cánula (puntas) nasal de flujo bajo (1-3 litros/minuto), de contar con ella se sugiere el uso de mascarilla tipo Venturi. Las puntas nasales permiten al paciente comer, beber y hablar durante la istración del oxígeno. Su desventaja es que se desconoce la FiO2 exacta liberada, que varía en función del patrón ventilatorio del paciente. Se tiene un cálculo aproximado con la siguiente guía: un flujo de oxígeno de 1 litro/min equivale, aproximadamente, a una FiO2 de 24%; con cada litro adicional de flujo la FiO2 se incrementa 4%. La cantidad máxima de flujo debe ser menor de 5 litros/minuto. Las mascaras tipo Venturi permiten la istración precisa de oxígeno. Son de elección cuando se necesita istrar oxígeno con FiO2 elevadas y en situaciones agudas en que se requiera control estricto de la dosis de oxígeno. Los valores usuales de FiO2 liberados con estas mascarillas son de 24, 28, 31, 35, 40 y 50%, son útiles para pacientes con EPOC e hipercapnia ya que puede graduarse la PaO2 para minimizar la retención de dióxido de carbono. Las mascarillas con reservorio, no reinhaladoras, con válvula unidireccional logran concentraciones altas de oxígeno (aproximadamente 80 a 90%). La válvula unidireccional previene que los gases exhalados entren a la bolsa reservorio, evitando la reinhalación. Con las mascarillas de presión positiva de dos niveles el reservorio se va llenando durante la espiración con el flujo constante procedente de la fuente de oxígeno a 100%; el paciente lo inhala en la siguiente inspiración maximizando la FiO2. Se debe monitorear una ventilación alveolar adecuada del paciente durante su evolución. Ésta puede estimarse a través de los cambios sucesivos en el valor de la PaCO2 de la gasometría arterial. La retención de CO2 (PaCO2 > 45 mmHg) indica hipoventilación que a veces también se asocia con alteraciones en el equilibrio ácido-base. En pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS), neumonía y otras neumopatías parenquimatosas se requieren altas concentraciones de oxígeno para corregir la hipoxemia. No obstante, hay que tomar en cuenta que la máxima fracción inspiratoria de oxígeno que puede suministrarse de forma simple se encuentra, para algunos modelos de mascarilla Venturi, en torno a 50%; por consiguiente, precisando flujos muy altos. Obviamente no debe caerse en la hiperoxigenación, que puede ser nociva y peligrosa. Cuadro 159.2.

Cuadro 159.2. Oxigenoterapia: principales formas de istración En paciente con ventilación espontánea Oxígeno a flujo bajo (FiO2 variable, dependiente de la VE del paciente) • Cánulas nasales (1-3 L/min) • Mascarillas simples, con o sin reservorio (FiO2) Oxígeno a flujo alto (FiO2 predeterminada, independiente de la VE del paciente) • Mascarillas tipo Venturi (FiO2: 24-28%) • Mascarillas con reservorio no reinhaladoras con válvula unidireccional En paciente sin ventilación espontánea Ventilación mecánica (FiO2 precisa y regulable: 21-100%)


Aspectos ventilatorios Si a pesar de la oxigenoterapia persiste la hipoxemia o se presenta deterioro clínico, se debe considerar el cambio de conducta terapéutica y plantear la posibilidad de ventilación mecánica si aparece alguna de las siguientes situaciones: 1) a pesar de la istración de oxígeno suplementario no se elevan los niveles críticos mencionados para la PaO2; 2) si la PaCO2 aumenta 10–15 mmHg; 3) si desciende el pH arterial a valores inferiores a 7.30 o 4) si se presenta deterioro clínico o neurológico. El apoyo ventilatorio consiste en mantener la permeabilidad de las vías aéreas y asegurar una ventilación alveolar adecuada. En particular en los pacientes con EPOC e hipercapnia, que son hipoventiladores. Por lo tanto la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se considera como una alternativa o como el paso previo a la ventilación mecánica convencional o invasiva. La ventilación mecánica puede proporcionarse por una mascarilla facial (no invasiva) o mediante intubación traqueal con ventilación mecánica convencional (VMC) invasiva.

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Si a pesar de la oxigenoterapia persiste la hipoxemia o se presenta deterioro clínico, se debe considerar el cambio de conducta terapéutica y plantear la posibilidad de ventilación mecánica si aparece alguna de las siguientes situaciones: 1) a pesar de la istración de oxígeno suplementario no se elevan los niveles críticos mencionados para la PaO2; 2) si la PaCO2 aumenta 10–15 mm Hg; 3) si desciende el pH arterial a valores inferiores a 7.30 o 4) si se presenta deterioro clínico o neurológico.

Ventilación no invasiva con presión positiva En los últimos años se ha desarrollado la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) sobre todo para pacientes crónicos agudizados que precisan asistencia ventilatoria pero que no son candidatos a unidades de cuidados intensivos (UCI). Se fundamenta en la idea de que una ventilación por presión aplicada con una mascarilla nasal o facial podría ser una alternativa razonable a la intubación orotraqueal. Es el tratamiento de primera línea en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria hipercápnica que pueden proteger y mantener la permeabilidad de sus vías aéreas, manejar adecuadamente las secreciones y tolerar la mascarilla. La modalidad más utilizada de VMNI es la presión positiva continua en las vías aéreas (AP). Las mascarillas de AP pueden usarse si la PaO2 es menor de 60 mmHg y si el paciente está consciente y cooperador, apto para mantener protegidas las vías aéreas inferiores y termodinámicamente estable. La AP se libera a través de una mascarilla ajustada herméticamente, equipada con válvulas que limitan la presión. Inicialmente deben aplicarse 3-5 cm de H2O de AP mientras se monitorea la PaO2 y la SaO2. Si la PaO2 es < 60 mmHg (SaO2 < 90%) el AP debe incrementarse sucesivamente hasta 10 a 15 cm de H2O. Muchos pacientes no pueden tolerar una mascarilla de AP debido a la hipoxemia persistente, a la inestabilidad hemodinámica o a la sensación de claustrofobia o aerofagia. A estos pacientes se les debe realizar intubación endotraqueal. Diversos estudios han demostrado la efectividad de esta estrategia para reducir los porcentajes de intubación en UCI en pacientes con falla ventilatoria. Pacientes con daño pulmonar agudo o ARDS, o aquellos que sufran de alteración severa en la oxigenación, deberán ser intubados si requieren ventilación mecánica. Medidas generales Además de tratar la causa y la hipoxemia en las insuficiencias respiratorias también debe procurarse mantener permeables las vías aéreas mediante eliminación de secreciones respiratorias, por drenaje postural, sesiones de fisioterapia o, en caso de ser necesario, con el uso de fibrobroncoscopio. El broncoespasmo es frecuente y es usual recurrir a broncodilatadores y a corticosteroides para disminuir la reacción inflamatoria bronquial. Existen tres grupos de fármacos broncodilatadores: agonistas β2 adrenérgicos (salbutamol, salmeterol, formoterol), agentes anticolinérgicos inhalados de acción corta (bromuro de ipratropio) y broncodilatadores sistémicos como las metilxantinas (teofilina, aminofilina). Los glucocorticoides actúan sobre la liberación de mediadores inflamatorios, disminuyen la activación y el reclutamiento de células inflamatorias, reducen la producción de moco y disminuyen la permeabilidad capilar. Los antibióticos se reservan para casos con evidencia de infección bacteriana. Otras medidas son la istración de heparina y diuréticos. La heparina está indicada en pacientes con tromboembolia pulmonar como causa de insuficiencia respiratoria aguda, aunque se puede usar en forma

La heparina está indicada en pacientes con tromboembolia pulmonar como causa de insuficiencia respiratoria aguda, aunque se puede usar en forma profiláctica en pacientes inmovilizados, con reposo prolongado, con poliglobulia, deshidratados.


profiláctica en pacientes inmovilizados, con reposo prolongado, con poliglobulia, deshidratados. Los diuréticos se istran cuando la insuficiencia respiratoria aguda se debe a edema pulmonar cardiógeno. Las indicaciones para intubación traqueal incluyen: 1) hipoxemia a pesar de oxígeno suplementario; 2) obstrucción de las vías aéreas superiores; 3) alteración en la protección de las vías aéreas; 4) incapacidad para manejo de secreciones; 5) acidosis respiratoria; 6) fatiga general progresiva, taquipnea, uso de músculos rios de la respiración o deterioro del estado mental y 7) apnea.

Actualmente existen modos alternativos de ventilación mecánica, los más populares son la ventilación de presión de soporte (PSV), la ventilación de presión controlada (PCV) y la presión positiva continua (AP).

Intubación traqueal Las indicaciones para intubación traqueal incluyen: 1) hipoxemia a pesar de oxígeno suplementario; 2) obstrucción de las vías aéreas superiores; 3) alteración en la protección de las vías aéreas; 4) incapacidad para manejo de secreciones; 5) acidosis respiratoria; 6) fatiga general progresiva, taquipnea, uso de músculos rios de la respiración o deterioro del estado mental y 7) apnea. Se prefiere la intubación orotraqueal a la nasotraqueal debido a su facilidad, rapidez y menor traumatismo. Ventilación mecánica Las indicaciones para ventilación mecánica incluyen: 1) apnea; 2) hipercapnia aguda que no revierte a pesar de terapia específica apropiada; 3) hipoxemia severa y 4) fatiga progresiva del paciente a pesar de tratamiento apropiado. Se dispone de diversas modalidades de ventilación de presión positiva. La ventilación mecánica controlada (controlled mechanical ventilation [CMV] o asistocontrolada [AC]) y la ventilación preceptiva sincronizada intermitente (synchronized intermittent mandatory ventilation [SIMV]) son modos ventilatorios en los cuales el ventilador libera un mínimo de respiraciones con un volumen específico cada minuto; el paciente puede manejar el ventilador para liberar respiraciones adicionales. Actualmente existen modos alternativos de ventilación mecánica, los más populares son la ventilación de presión de soporte (PSV), la ventilación de presión controlada (PCV) y la presión positiva continua (AP). La presión positiva final espiratoria (PEEP) es útil para mejorar la oxigenación en pacientes con enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa. PRONÓSTICO El curso y el pronóstico de la insuficiencia respiratoria aguda varían y dependen de la enfermedad subyacente. El pronóstico de la insuficiencia respiratoria aguda no complicada causada por sobredosis de sedantes o narcóticos es excelente. La insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC que no requieren intubación ni ventilación mecánica tiene un pronóstico inmediato bueno. Por otro lado, el ARDS asociado con sepsis tiene un pronóstico malo con mortalidad de 90%. Del total de pacientes que requieren ventilación mecánica por todas las causas de insuficiencia respiratoria aguda los rangos de supervivencia son 62% al destete, 43% al ser dados de alta y 30% al año del egreso hospitalario. LECTURAS RECOMENDADAS

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Antro C, Merico F. Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure:îreal lifeî experience in the emergency department. Emer Med J 2005;22:772-777. Calfee CS. Recent advances in mechanical ventilation. Am J Med 2005;118:584-591. Fu E, Downs J, Schwiger J, Migrel R, Smith R. Supplemental oxygen impair detection of hypoventilation by pulse oxymeter. Chest 2004;1236:1552-1558. Garpestad E. Noninvasive ventilation for critical care. Chest 2007;132:711-720. Levy MM: Pathophysiology of oxygen delivery in respiratory failure. Chest 2005;128(2):547S. Michiels C. Physiological and pathological responses to hypoxia. A J Pathol 2004;164:1875. Robert D, Argaud L. Clinical review: Long-term noninvasive ventilation. Critical Care 2007;11:210.

Insuficiencia respiratoria CRÓNICA

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160. Insuficiencia respiratoria crónica

J. Eliazar Saravia Farías, Julián Espinosa Rey

INTRODUCCIÓN La insuficiencia respiratoria es un síndrome que se caracteriza por falla del aparato respiratorio en una o en las dos funciones de intercambio gaseoso: la oxigenación de la sangre arterial y la eliminación de dióxido de carbono de la sangre venosa o sangre arterial pulmonar. La hipoxia es la falta de oxígeno en los tejidos para llevar a cabo normalmente la respiración celular, puede producirse por alteraciones ambientales, alveolares, cardiovasculares, sanguíneas o tisulares. Se habla de hipoxemia cuando la presión arterial de oxígeno (PaO2) es inferior a 80 mmHg sin considerar la oxigenación de los tejidos. La PaCO2 depende, para una determinada tasa de producción de CO2 por el organismo, de la ventilación alveolar. La insuficiencia respiratoria crónica implica la existencia de una enfermedad previa con suficiente tiempo de evolución para que el organismo haya puesto en marcha mecanismos de compensación de la hipoxemia como es la poliglobulia o la hipercapnia, así como la retención del bicarbonato renal para mantener un pH normal; estos mecanismos le permiten al paciente tolerar las alteraciones fisiológicas. Definición La insuficiencia respiratoria crónica se refiere a la incapacidad sostenida para mantener el intercambio gaseoso normal. Por lo general el término indica insuficiencia ventilatoria y se diagnostica cuando los gases sanguíneos muestran acidosis respiratoria crónica en ausencia de síntomas que sugieran deterioro agudo. Mediante la gasometría arterial se hacen evidentes las alteraciones en la PaO2, entre 50 y 60 mmHg, y valores de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) variables. Las alteraciones más frecuentemente detectadas son hipercapnia > 50 mmHg o hipoxemia con PO2 < 55 mmHg, dependiendo de si la causa es o no obstructiva. La PaCO2 es inversamente proporcional a la ventilación alveolar, por lo tanto toda hipercapnia se debe a una hipoventilación alveolar. Inversamente, toda hipocapnia se debe a una hiperventilación alveolar; toda hiperventilación alveolar produce la consiguiente hipocapnia. Clínicamente la insuficiencia respiratoria crónica puede considerase estable o agudizada; en el primer caso sólo se encuentran signos y síntomas mínimos; en el caso de agudización existen datos de disnea respiratoria objetiva (datos de dificultad respiratoria). EpidemiologÍa Las causas más comunes de la insuficiencia respiratoria crónica son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la apnea obstructiva del sueño. Le siguen las deformidades de la pared del tórax por toracoplastia o cifoescoliosis. La insuficiencia respiratoria crónica se caracteriza por obstrucción de las vías respiratorias debido a bronquitis y enfisema. El tabaquismo es la causa más importante. La mayoría de los fumadores sufren declinación acelerada de su función pulmonar dependiente de la duración del hábito y de su intensidad. La contaminación ambiental, las infecciones respiratorias, factores familiares y alérgicos así como factores hereditarios también se han implicado en el desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Etiología Las causas pueden ser de vías aéreas superiores e inferiores, de parénquima pulmonar o bien deberse a una causa extrapulmonar. Las causas más habituales que ocasionan insuficiencia respiratoria crónica se resumen en el cuadro 160.1 y aparecen agrupadas según el tipo de trastorno que las ocasiona.

La insuficiencia respiratoria crónica implica la existencia de una enfermedad previa con suficiente tiempo de evolución para que el organismo haya puesto en marcha mecanismos de compensación de la hipoxemia como es la poliglobulia o la hipercapnia, así como la retención del bicarbonato renal para mantener un pH normal.

Las causas más comunes de la insuficiencia respiratoria crónica son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la apnea obstructiva del sueño. Le siguen las deformidades de la pared del tórax por toracoplastia o cifoescoliosis.

1012 < Enfermedades broncopulmonares Cuadro 160.1. Principales causas de insuficiencia respiratoria crónica de acuerdo con el nivel de afectación 1. Alteración en el control ventilatorio Funcional Síndrome obesidad hipoventilación Mixedema Fármacos (narcóticos, sedantes) Anormalidades metabólicas Estructurales Infarto cerebral o neoplasia Idiopática Hipoventilación alveolar primaria 2. Trastornos neuromusculares Miopatías Distrofia muscular Neuropatías Trastornos de la unión neuromuscular Miastenia grave Síndrome de Guillain-Barré

3. Anormalidades en la pared del tórax Cifoescoliosis Toracoplastia 4. Obstrucción de vías respiratorias Vías aéreas superiores Apnea obstructiva del sueño Vías aéreas inferiores Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Asma bronquial Bronquiectasias Fibrosis quística 5. Reducción en la distensibilidad pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial Resección quirúrgica 6. Otras Insuficiencia cardíaca Multifactoriales

La causa más común de insuficiencia respiratoria crónica es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con 70% de los casos.

La causa más común de insuficiencia respiratoria crónica es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con 70% de los casos. Le sigue, en frecuencia, la apnea obstructiva del sueño que debe considerarse en cualquier paciente con hipoventilación crónica inexplicable. La coexistencia de estas dos enfermedades es frecuente. Otros procesos menos frecuentes son las bronquiectasias difusas, el asma y la fibrosis quística. La insuficiencia respiratoria crónica en pacientes con neumopatía intersticial (fibrosis pulmonar idiopática) es relativamente rara. En el cuadro 160.2 y también de acuerdo con los diagnósticos más recurrentes aparecen las causas más frecuentes de la insuficiencia respiratoria crónica. FisiopatologÍa La insuficiencia respiratoria ocurre cuando hay incapacidad para mantener la demanda para el trabajo ventilatorio debido a limitaciones en la capacidad del sistema respiratorio, debido a una demanda excesiva para el trabajo ventilatorio o ambas cosas. La ventilación está determinada por una secuencia de eventos que se inician desde la generación de impulsos por los centros del control de la respiración hasta producir los movimientos de aire a través de las vías aéreas. Cuadro 160.2. Causas más frecuentes de la insuficiencia respiratoria crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Apnea del sueño Deformidad de la pared torácica Toracoplastia Cifoescoliosis Distrofia muscular Enfermedad pulmonar intersticial Resección pulmonar por cáncer Insuficiencia cardíaca congestiva Multifactorial

Insuficiencia respiratoria crónica

Los tres elementos básicos del sistema de control de la respiración son: 1) receptores, 2) control en centros nerviosos superiores y 3) efectores; es decir, los músculos respiratorios que reciben los impulsos del encéfalo dando lugar a la ventilación. Son múltiples los procesos que pueden terminar en insuficiencia respiratoria crónica, dependiendo del componente funcional del aparto respiratorio que falle. El origen normalmente es multifactorial: interferencia en la transmisión al centro respiratorio, depresión por procesos metabólicos, incapacidad para mantener el volumen/minuto apropiado, disminución de la fuerza de los músculos espiratorios, limitación de los movimientos del tórax y obstrucción de las vías respiratorias. Cualquier proceso patológico que interfiera con la transmisión de señales para la respiración, del centro respiratorio a través de las neuronas centrales y periféricas hacia la unión neuromuscular, o la capacidad de los músculos respiratorios para responder a dicha señal pueden reducir la función ventilatoria y causar insuficiencia respiratoria. La retención de CO2 es probable cuando la fuerza inspiratoria máxima es menor de 30% del valor predictivo. Los procesos a nivel del sistema nervioso central producen hipercapnia que puede deprimir los centros nerviosos. La afectación del sistema neuromuscular periférico y de la pared torácica causa insuficiencia crónica con hipoxemia debido no sólo a la incapacidad de mantener el volumen minuto apropiado sino, también, a la disminución de la fuerza de los músculos espiratorios, a la producción de atelectasia y a la aspiración que se asocian frecuentemente. Cuando hay alteración en la pared torácica u obesidad mórbida disminuye el volumen corriente debido a la limitación de los movimientos torácicos. El aumento de la frecuencia respiratoria no logra compensar el descenso de volumen minuto y del volumen alveolar. Lo anterior facilita la formación de atelectasias y la disminución de la distensibilidad pulmonar; este desequilibrio entre la demanda y aporte causa retención de dióxido de carbono. Los procesos que incrementan el trabajo respiratorio, como la obstrucción de las vías respiratorias, fibrosis pulmonar o deformidad de la pared torácica, alteran el balance aporte-demanda hacia la insuficiencia respiratoria, particularmente si la función muscular está afectada. La hipoxemia incrementa la ventilación alveolar (VA) al estimular los quimiorreceptores periféricos situados en los cuerpos carotídeos. Igualmente ocurre con la hipercapnia, que actúa en el tronco cerebral. De tal forma que la hiperventilación se asocia con hipoxia desde el primer momento. Tratar de suprimir la hipoxia con la istración de oxígeno en un paciente con insuficiencia respiratoria crónica puede agravar el problema al aumentar la hipoventilación y, por consecuencia, la hipercapnia. En esencia, la insuficiencia respiratoria crónica representa un compromiso en el cual la eficiencia para la excreción de dióxido de carbono está aumentada; es decir, se puede excretar más dióxido de carbono con cada respiración a expensas de un incremento en la PCO2 alveolar y arterial y una disminución en la PO2 arterial. Lo anterior está determinado por la sensibilidad del centro de control ventilatorio para el dióxido de carbono. Una sensibilidad disminuida al CO2 del centro respiratorio en pacientes con hipercapnia, en comparación con pacientes normocápnicos, puede contribuir a la retención de CO2 en pacientes con obstrucción crónica de las vías respiratorias. Otros factores que contribuyen a la insuficiencia respiratoria crónica incluyen la debilidad de los músculos respiratorios o la fatiga, definidas como una reducción en la contractilidad muscular durante trabajo exhaustivo; la fatiga muscular respiratoria contribuye a la agudización de la insuficiencia y ocurre durante el ejercicio en pacientes con obstrucción severa. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas y signos son los de la enfermedad de base que la produce, a los que se agregan los propios de la hipoxemia y de la hipercapnia. Los síntomas de hipoxemia son: disnea, ortopnea, cianosis, vasoconstricción e hipertensión pulmonar. Disnea Es un síntoma cardinal del sistema cardiorrespiratorio y se define como la sensación anormal de incomodidad al respirar. Cuando se presenta se deben definir las circunstancias en las cua-

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Son múltiples los procesos que pueden terminar en insuficiencia respiratoria crónica, dependiendo del componente funcional del aparto respiratorio que falle.

Una sensibilidad disminuida del centro respiratorio al CO2 en pacientes con hipercapnia, en comparación con pacientes normocápnicos, puede contribuir a la retención de CO2 en pacientes con obstrucción crónica de las vías respiratorias.


les ocurre y evaluar los síntomas asociados. Entre los principales mecanismos de la disnea se menciona el incremento en la sensación de esfuerzo, estimulación de receptores irritativos en vías aéreas, hipoxia e hipercapnia.

La cianosis se hace evidente cuando la concentración de hemoglobina reducida excede 40 g/L (4 g/dL). La cianosis puede subdividirse en central y periférica.

Hipoxia La hipoxia crónica ocasiona fatiga, somnolencia, apatía, trastornos en la atención, retardo en el tiempo de reacción y reducción de la capacidad de trabajo. En el sistema nervioso central causa cefalea, trastornos de la conducta, disfunciones sensoriales y de la esfera cognitiva y, cuando es más grave, alteraciones de la conciencia. Si la hipoxia se agrava se afectan los centros del tallo cerebral y puede ocurrir la muerte por insuficiencia respiratoria. A nivel vascular la hipoxia ocasiona inicialmente vasoconstricción arterial periférica e hipertensión arterial. Posteriormente, la vasoconstricción se hace presente en la arteria pulmonar, lo cual desvía la sangre de una región con poca ventilación hacia una región pulmonar con mejor ventilación. Sin embargo, esto incrementa la resistencia vascular pulmonar con el consecuente desarrollo de hipertensión pulmonar y la poscarga ventricular derecha, desarrollándose un cor pulmonale crónico que cursa son insuficiencia cardíaca derecha, ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema y oliguria. La taquicardia que trata de aumentar el gasto y la taquipnea que busca incrementar la ventilación también se originan en los quimiorreceptores periféricos. Otras alteraciones cardíacas son la predisposición al desarrollo de arritmias, isquemia subendocárdica e insuficiencia miocárdica. Durante el metabolismo de la glucosa se produce ácido pirúvico; sin embargo, un incremento en la cantidad de éste último y la generación de trifosfato de adenosina (ATP) consecuentemente requieren O2 y, en presencia de hipoxia, se incrementa la proporción de piruvato reducido a ácido láctico causando acidosis metabólica. Un componente importante de la respuesta respiratoria a la hipoxia se origina en las células quimiosensibles de los cuerpos carotídeo y aórticos y en el centro respiratorio del tallo cerebral. La estimulación de estas células por la hipoxia incrementa la ventilación, con pérdida de CO2, ocasionando alcalosis respiratoria. A nivel de la médula ósea la hipoxia crónica estimula la producción de eritrocitos (poliglobulia) secundaria al aumento en la producción de eritropoyetina renal. La hipoxia también favorece el desarrollo de osteoartropatía hipertrófica cuya expresión menor son las acropaquias. Cianosis. Resulta del incremento en la cantidad de hemoglobina reducida. Usualmente se detecta en los labios, los lechos ungueales, las orejas y las eminencias malares. El incremento en la cantidad de hemoglobina reducida puede deberse a un incremento en la cantidad de sangre venosa como resultado de la dilatación de las vénulas y venas terminales de los capilares o por reducción en la SaO2 en la sangre capilar. La cianosis se hace evidente cuando la concentración de hemoglobina reducida excede 40 g/L (4 g/dL). La cianosis puede subdividirse en central y periférica. En el tipo central la SaO2 está reducida o presente un derivado anormal de la hemoglobina afectando la piel y las membranas mucosas. La cianosis periférica se debe a enlentecimiento del flujo sanguíneo y a una mayor extracción de O2 de la sangre arterial con saturación anormal. Esto resulta de vasoconstricción y disminución en el flujo sanguíneo periférico como ocurre en la exposición al frío, la insuficiencia cardíaca congestiva y la insuficiencia vascular periférica. Manifestaciones clínicas producidas por la hipercapnia Son secundarias a los trastornos producidos en el sistema nervioso central (SNC) y en el aparato circulatorio. A nivel del SNC se presenta vasodilatación cerebral hipóxica que favorece la hipertensión intracraneal y el edema cerebral que inicialmente se manifiesta por excitación, nerviosismo, insomnio y temblor pudiendo evolucionar a hiporreflexia y coma. En el sistema circulatorio inicialmente hay taquicardia e hipertensión arterial y posteriormente vasodilatación periférica. Lo anterior aumenta el gasto cardíaco, para cubrir los requerimientos de los tejidos periféricos; por lo tanto en pacientes con cardiopatía subyacente se puede precipitar insuficiencia cardíaca congestiva.


Los efectos debidos a la hipercapnia varían en relación con el grado de acidosis respiratoria. Su síntoma más precoz se relaciona con la retención nocturna de CO2 que altera el patrón normal de sueño; durante el día ocasiona cefalea, fatiga, irritabilidad e hipersomnia, incluso hipertensión arterial. En la insuficiencia respiratoria crónica el pH sanguíneo está dentro de la normalidad, ya que se han desarrollado mecanismos compensatorios con la consiguiente retención renal de bicarbonato, tolerándose los niveles altos de CO2 arterial. Ante la existencia de ciertos datos se podrá identificar la enfermedad causante de la insuficiencia respiratoria crónica. En pacientes que refieran el antecedente de tabaquismo, la tos con expectoración y disnea progresiva establece la sospecha de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las enfermedades restrictivas pulmonares causan un patrón de respiración típico: superficial y rápido. Los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica secundaria a enfermedad neuromuscular o defectos de la ventilación centrales tienen pocos o ningún síntoma respiratorio; su síntoma más temprano se relaciona con la retención nocturna de CO2 y con los síntomas mencionados de hipercapnia. Exploración Física A la exploración física y dependiendo de la causa y gravedad de la insuficiencia respiratoria se encontrarán diversos signos. Por ejemplo, ante la sospecha de apnea del sueño se puede encontrar obesidad mórbida, retrognatismo, hipertrofia tonsilar y macroglosia. En caso de enfermedad pulmonar severa se encontrarán datos de dificultad respiratoria como: aleteo nasal, retracción supraesternal, supraclavicular, tiros intercostales y disociación de los movimientos respiratorios (toraco-abdominal). Se debe tener presente que, superpuestos a los datos clínicos estables de un proceso crónico, se pueden presentar otros síntomas y signos (incremento de la disnea, taquipnea, respiración periódica tipo Cheyne-Stokes, cianosis, etc.), neuropsiquiátricos (encefalopatía respiratoria: cefalea, somnolencia diurna, bradipsiquia, alteraciones en el estado de conciencia); circulatorios (taquicardia, hipertensión, hipotensión, sudoración en la cara y datos de insuficiencia cardíaca). Lo anterior sugiere la agudización de un proceso crónico. Mecanismos de compensación Cuando la insuficiencia respiratoria se hace crónica, el organismo desarrolla mecanismos para evitar la hipoxia tisular, que como se mencionó previamente produce muchas de las manifestaciones clínicas, estos mecanismos son: aumento en la ventilación alveolar, aumento en el contenido arterial de oxígeno (poliglobulia), disminución de la afinidad del oxígeno por la hemoglobina (desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina), vasoconstricción pulmonar y compensación de la acidosis respiratoria (retención de bicarbonato por el riñón). DIAGNÓSTICO El abordaje diagnóstico se inicia con la realización de gasometría arterial. Las alteraciones comunes son hipoxemia (PaO2 menor de 60 mmHg) con o sin hipercapnia (PaCO2 mayor de 45 mmHg) en condiciones basales y con cronicidad; es decir, pH normal a expensas de compensación renal que disminuye la eliminación de bicarbonato (esto aumenta la reserva alcalina regulando el pH). La oximetría de pulso permite la monitorización en forma continua y no invasiva de la SaO2. Puede descartar la insuficiencia respiratoria hipoxémica pero no permite identificar las situaciones de hipoventilación, es decir retención de CO2. Se puede considerar que generalmente una SaO2 ≥ 94% corresponde a una PaO2 ≥ 60 mmHg. Tiene poca sensibilidad para cambios en la PaO2 por encima de 60 mmHg e incapacidad para diferenciar otras formas de hemoglobina como la carboxihemoglobina o la metahemoglobina. La biometría hemática completa sirve para investigar poliglobulia, que se asocia con toda insuficiencia respiratoria crónica o con enfermedades que cursan con desaturaciones noctur-

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En pacientes que refieran el antecedente de tabaquismo, la tos con expectoración y disnea progresiva establece la sospecha de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las enfermedades restrictivas pulmonares causan un patrón de respiración típico: superficial y rápido.

La oximetría de pulso permite la monitorización en forma continua y no invasiva de la SaO2. Puede descartar la insuficiencia respiratoria hipoxémica pero no permite identificar las situaciones de hipoventilación, es decir retención de CO2.


Las pruebas de función respiratoria incluyen espirometría y mediciones de los volúmenes pulmonares.

Dada la frecuencia de trastornos ventilatorios debidos a trastornos del sueño la polisomnografía ocupa un lugar central en la evaluación.

nas mantenidas (apnea obstructiva del sueño, síndrome de obesidad–hipoventilación). También se deben realizar pruebas de función tiroidea, química sanguínea y electrólitos séricos. El siguiente paso es la investigación etiológica: el diagnóstico causal. Para ello nos apoyaremos en las pruebas de la función respiratoria. La evaluación funcional respiratoria ayuda a precisar el diagnóstico y a orientar acerca del tipo de alteración predominante: obstructivo, restrictivo o mixto. Evalúa la intensidad y el pronóstico, monitoriza la evolución y la respuesta al tratamiento (por ejemplo a broncodilatadores). Las pruebas de función respiratoria incluyen espirometría y mediciones de los volúmenes pulmonares. También se realizan estudios de funcionamiento muscular, de la actividad diafragmática, determinación de presión inspiratoria y espiratoria. Dada la frecuencia de trastornos ventilatorios debidos a trastornos del sueño la polisomnografía ocupa un lugar central en la evaluación. La polisomnografía consiste en el estudio de las fases del sueño nocturno mediante el monitoreo con electroencefalografía, electromiografía, electrooculografía, flujo de aire a través de las vías respiratorias superiores, movimientos torácicos y oximetría. La polisomnografía se indica a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y síntomas sugerentes de apnea obstructiva del sueño. La telerradiografía de tórax proporciona información respecto a la probable causa de la insuficiencia respiratoria: deformidades de la pared torácica, enfermedades intersticiales difusas y bronquiectasias. También se pueden encontrar datos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y elevación diafragmática en las enfermedades neuromusculares (cuadro 160.3). Cuadro 160.3. Estudios diagnósticos indicados en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica Historia clínica (Interrogatorio y exploración física) Gases arteriales Estudios de laboratorio Biometría hemática Electrólitos séricos, Mg y PO4 Pruebas de función tiroidea Pruebas de función pulmonar Espirometría Volúmenes pulmonares Respuesta a broncodilatadores Estudios especiales Polisomnografía

Los broncodilatadores son los principales agentes en el tratamiento farmacológico de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. No alteran la declinación de la función pulmonar pero sí disminuyen los síntomas; mejoran la tolerancia al ejercicio y las condiciones generales.

COMPLICACIONES La hipertensión pulmonar, el cor pulmonale y la insuficiencia respiratoria crónica son comunes en situaciones de larga evolución. Entre sus principales complicaciones están la predisposición a procesos infecciosos recurrentes y poliglobulia que conlleva a un síndrome de hiperviscosidad que favorece los procesos tromboembólicos y de insuficiencia cardíaca. TRATAMIENTO Las medidas iníciales consisten en tratar los factores reversibles que se hayan identificado. En caso de obstrucción de las vías respiratorias revertirla con broncodilatadores o esteroides y tratar la insuficiencia cardíaca congestiva con diuréticos. Los broncodilatadores son los principales agentes en el tratamiento farmacológico de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. No alteran la declinación de la función pulmonar pero sí disminuyen los síntomas; mejoran la tolerancia al ejercicio y las condiciones generales. En pacientes en los que no se observe mejoría estos deben suspenderse. El tratamiento de sostén es la oxigenoterapia y la ventilación no invasiva con presión positiva.


Los dos principales broncodilatadores son el anticolinérgico bromuro de ipratropio y el agonista β2 de corta acción (salbutamol), además de los agonistas β2 de larga acción (salmeterol). Por lo que respecta al uso de corticosteroides la insuficiencia respiratoria crónica generalmente no requiere su indicación, salvo durante las exacerbaciones. Debido a que no hay elementos de predicción claros de cuál paciente responderá, los tratamientos empíricos por vía oral e inhalada son comunes. Para la vía oral se cuenta con la teofilina que disminuye la saturación de la hemoglobina durante el sueño; tiene en contra su estrecho índice terapéutico y la disponibilidad de otros broncodilatadores potentes. Descontinuar el uso de benzodiacepinas o narcóticos. En caso de poliglobulia con hematócrito superior a 60% y síntomas (lo que actualmente es excepcional con el uso de oxígeno domiciliario) se deben realizar flebotomías con reposición de volumen. Obviamente se debe abandonar el tabaquismo. Oxigenoterapia La gasometría arterial es la principal guía al iniciar la terapia con oxígeno. El objetivo es mantener una presión parcial de oxígeno (PaO2) mayor de 55 mmHg y una saturación arterial de oxígeno entre 90 y 92%. Los pacientes hipoxémicos con hipertensión pulmonar, cor pulmonale crónico, eritrocitosis, alteraciones en el estado de conciencia y en las funciones mentales superiores, intolerancia al ejercicio, insomnio o cefalea matutina son particularmente beneficiados con la oxigenoterapia. El oxígeno domiciliario en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica avanzada prolonga la supervivencia, reduce las hospitalizaciones y mejora la calidad de vida. El oxígeno por puntas nasales debe istrarse mínimo 15 horas al día, durante los esfuerzos excesivos o bien durante el sueño. En pacientes tratados con oxígeno en forma continua la supervivencia después de 36 meses es de 65%; mejor que la supervivencia (45%) de los pacientes tratados con oxígeno sólo durante la noche. La supervivencia en pacientes tratados con oxígeno complementario es directamente proporcional al número de horas por día de oxígeno istrado (cuadro 160.4). Los principales sistemas de istración de oxígeno domiciliario utilizan oxígeno líquido, cilindros con gas comprimido o concentradores de oxígeno. La dosis habitual es de 1 a 3 litros por minuto, la que logra generalmente una PaO2 mayor de 55 mmHg (cuadro 160.5). Ventilación no invasiva La ventilación no invasiva es la asistencia ventilatoria mecánica istrada sin invadir las vías respiratorias; es el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica por causas diversas. La ventilación no invasiva con presión positiva surgió en los últimos Cuadro 160.4. istración de oxígeno domiciliario. Principales indicaciones Grupo I PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88%, respirando en reposo y al ambiente 1. Durante el sueño (para prescripción de O2 nocturno) a. PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88%, paciente que despierto y en reposo tiene una PaO2 ≥ 56 mmHg o SaO2 ≥ 89%, o b. Decremento en la PaO2 > 10 mmHg o decremento en la SaO2 > 5% asociado con síntomas o signos atribuibles a hipoxia 2. Durante el ejercicio (prescripción de O2 sólo durante el ejercicio) a. PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88%, durante el ejercicio, en un paciente que despierto y en reposo tiene una PaO2 ≥ 56 mmHg o SaO2 ≥ 89%, y b. Está demostrado que el oxígeno complementario durante el ejercicio disminuye la hipoxemia Grupo II PaO2 = 56-59 mmHg o SaO2 = 89% si hay datos de: 1. Edema que sugiere insuficiencia cardíaca 2. P pulmonar en el electrocardiograma 3. Hematócrito > 56%

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Los pacientes hipoxémicos con hipertensión pulmonar, cor pulmonale crónico, eritrocitosis, alteraciones en el estado de conciencia y en las funciones mentales superiores, intolerancia al ejercicio, insomnio o cefalea matutina son particularmente beneficiados con la oxigenoterapia.

El oxígeno domiciliario en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica avanzada prolonga la supervivencia, reduce las hospitalizaciones y mejora la calidad de vida.

La ventilación no invasiva es la asistencia ventilatoria mecánica istrada sin invadir las vías respiratorias; es el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica por causas diversas.

1018 < Enfermedades broncopulmonares Cuadro 160.5. Formas de istración de oxígeno domiciliario Fuente

Ventajas

Inconveniente

Indicación

Cilindro de O2

Costo moderado Bajo mantenimiento Pureza del oxígeno

Fuente fija Recambios frecuentes Necesita almacenamiento

Oxigenoterapia crónica domiciliaria

O2 líquido

Sistema portátil Silencioso Larga duración Permite la rehabilitación

Costo elevado Problemas psicosociales Pérdidas por evaporación

Insuficiencia respiratoria crónica con vida activa

Concentrador

Bajo costo Uso sencillo

Ruidoso Consumo elevado Requiere mantenimiento Menor pureza del oxígeno

Oxigenoterapia crónica domiciliaria

La selección de pacientes para ventilación no invasiva se basa en las siguientes características: retención diurna leve a moderada de CO2, síntomas atribuibles a hipoventilación asociados con calidad pobre del sueño: cefalea matutina, hipersomnia diurna y fatiga o pérdida de energía.

años como desarrollo de la ventilación nasal. Proporciona asistencia ventilatoria con mayor comodidad, seguridad y es menos costosa que la ventilación invasiva. La técnica principal de ventilación no invasiva es con presión positiva. Requiere un ventilador de presión positiva conectado con una interfase que aplica presión positiva en nariz y boca. Existen dos tipos de ventilador portátil, el de presión y el de volumen. La elección depende de las necesidades del paciente. Sus principales aditamentos son: Mascarillas nasales. Son las más convenientes y permiten hablar y comer. Hay tres tipos básicos pero la mascarilla estándar es de plástico transparente, triangular y se coloca sobre la nariz. Catéteres nasales: tienen gomas o conos de silicón que se insertan directamente dentro de las fosas nasales. También existen mascarillas sobre diseño de acuerdo con la forma de la cara del paciente. Máscaras oronasales: cubren la nariz y la boca, raramente son toleradas en el domicilio del paciente. Previenen la fuga de aire a través de la boca pero interfieren con la capacidad para hablar o comer lo que limita su aceptación. La selección de pacientes para ventilación no invasiva se basa en las siguientes características: retención diurna leve a moderada de CO2, síntomas atribuibles a hipoventilación asociados con calidad pobre del sueño: cefalea matutina, hipersomnia diurna y fatiga o pérdida de energía. Los pacientes también deben tener defensas respiratorias adecuadas. Quienes tienen alteración en la deglución o secreciones excesivas, particularmente si se combinan con tos, tienen riesgo de aspiración de tapón mucoso. En estos pacientes es más segura la ventilación invasiva. El diagnóstico también es importante; los pacientes con enfermedad neuromuscular de progresión lenta o deformidades del tórax son los más aptos, asumiendo que los mecanismos respiratorios protectores están intactos. Otros pacientes idóneos son los que padecen apnea obstructiva del sueño, obstrucción de las vías respiratorias con retención diurna de CO2 y desaturación nocturna, así como con fibrosis quística terminal (cuadro 160.6). PRONÓSTICO En la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica el pronóstico es malo. El grado de alteración funcional y las necesidades de oxigenoterapia son los predictores de supervivencia más importantes. La incapacidad funcional es incómoda y estresante para el paciente y para la familia ya que, además de dejar de ser productivo, el paciente requiere atención esmerada en sus cuidados paliativos.

Asma

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Cuadro 160.6. Criterios para ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria crónica Insuficiencia respiratoria crónica estable o de progresión lenta Retención significativa de CO2 (PaCO2 > 50 mmHg) Retención moderada de CO2, con síntomas a. Cefalea matutina b. Somnolencia diurna Hipoventilación nocturna o desaturación de oxígeno Exclusión de pacientes no aptos Función adecuada de las vías respiratorias superiores Secreciones escasas Trastorno reversible (hipotiroidismo, insuficiencia cardíaca congestiva) tratado adecuadamente Afecciones apropiadas Trastorno neuromuscular de progresión lenta Deformidad de la pared torácica Apnea obstructiva del sueño sin respuesta a AP Control de la hipoventilación Enfermedad pulmonar obstructiva con: a. Retención significativa de CO2 b. Desaturaciones nocturnas

LECTURAS RECOMENDADAS • • • • • • •

Karnani NG, et al. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 2005;71:1529-1537. Micuiels C. Physiological and pathological responses to hypoxia. Am J Pathol 2004;164. Olson AL. The obesity hypoventilation syndrome. Am J Med. 2005;118:948–956. Qaseem A. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007;147:633-638. Todisco T, Baglioni S, Slami A. Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Respiratory Failure. Integrad Use Negative Pressure Ventilation and Noninvasive Positive. Chest 2004;125:2217-2223. Voll-Aanerud M. Changes in respiratory symptoms and health-related quality of life. Chest 2007;131:1890– 1897. Wilt TJ. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systemic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:639–653.

161. Asma

María Luisa Orduña Garrido, Julián Espinosa Rey

DEFINICIÓN El asma se caracteriza por inflamación y obstrucción reversible de las vías aéreas. Es producto de una respuesta bronquial excesiva a diferentes estímulos y se manifiesta clínicamente por paroxismos de disnea, sibilancias y tos. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Se estima una prevalencia de 4 a 10% en la mayor parte de las poblaciones; en México tiene una prevalencia de 61/1 000. En 50% de los casos la presentación ocurre antes de los 10 años, en 33% antes de los 40 años y en 17% después de esa edad. En niños, la relación varón:mujer es de 2:1 pero se equilibra después de los 30 años. A pesar de la prevalencia persistentemente alta de la enfermedad, los datos más recientes indican una mejoría evidente, con menos hospitalizaciones anuales por ataques de asma y menos muertes relacionadas con la misma. Entre las explicaciones de esta tendencia favorable está el mayor uso preventivo de corticosteroides inhalables y la introducción, en los últimos

En la mitad de los pacientes con asma ésta ocurre antes de los 10 años, en 33% antes de los 40 años y en 17% después de esa edad. En niños, la relación varón:mujer es de 2:1 pero se equilibra después de los 30 años.


10 a 15 años, de medicamentos altamente efectivos así como la mejoría en las formulaciones médicas para su tratamiento.

Asma extrínseca (alérgica o atópica). Se relaciona con historia personal o familiar de procesos alérgicos, eosinofilia, concentraciones séricas altas de IgE y pruebas de reacción cutánea positivas. Hasta 70% de los casos se inician en edades tempranas.

Asma intrínseca (no alérgica). No tiene antecedentes de alergia, la eosinofilia es rara, las concentraciones de IgE son normales y las pruebas cutáneas negativas. Se presenta con frecuencia en adultos y suele evolucionar a enfermedad progresiva y persistente.

CLASIFICACIÓN Para su estudio, el asma se ha dividido en dos grandes grupos: 1. Asma extrínseca (alérgica o atópica). Se relaciona con historia personal o familiar de procesos alérgicos, eosinofilia, concentraciones séricas altas de IgE y pruebas de reacción cutánea positivas. Hasta 70% de los casos se inician en edades tempranas. 2. Asma intrínseca (no alérgica). No tiene antecedentes de alergia, la eosinofilia es rara, las concentraciones de IgE son normales y las pruebas cutáneas negativas. Se presenta con frecuencia en adultos y suele evolucionar a enfermedad progresiva y persistente. Pueden aparecer enfermos con características mixtas. ETIOPATOGENIA Aún se desconoce el mecanismo etiopatogénico preciso; no obstante, se sabe que ocurre gracias a una intensa y compleja interacción de diferentes células y sus productos de liberación, y que éstos son resultado del daño que producen al epitelio bronquial diferentes estímulos, tanto endógenos como exógenos (los más frecuentes son virus, polvos irritantes, ejercicio, fármacos, citocinas, algunas fracciones del complemento y estrés psicológico). Se han descrito tres fases en la etiopatogenia del asma bronquial: 1. Fase temprana con duración de minutos que se caracteriza por broncoespasmo. Se debe a desgranulación de mastocitos que al ser activados por un estímulo liberan histamina, prostaglandinas (PGD2), leucotrienos (LTC4) y otras citocinas y enzimas que, además de producir daño a la mucosa bronquial, sirven como factores quimiotácticos para el reclutamiento de nuevas células y mediadores de la inflamación. 2. Fase tardía con duración de horas; se caracteriza por la amplificación y perpetuación de los eventos iniciados. La liberación de citocinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, FNT-α), prostaglandinas, leucotrienos, radicales libres de oxígeno y otros mediadores celulares mantiene el broncoespasmo; se añaden edema, inflamación e hiperreactividad bronquial. En esta fase es fundamental la liberación de IgE por señales tanto de los linfocitos B y T como de la citocina IL-4. 3. Fase crónica que depende de la activación continua y crónica de células CD4, así como de la eosinofilopoyesis que se mantiene activada por los mediadores y las células que perpetúan el daño epitelial, la hipersecreción y la hiperreactividad bronquial. La llegada de un nuevo estímulo agudiza y exacerba estos mecanismos etiopatogénicos. La activación de fibroblastos por algunas citocinas produce colágeno tipos 3 y 5 y fibronectina, que ocasionan el engrosamiento y la fibrosis de la membrana basal; estas alteraciones pueden progresar hacia proceso obstructivo completo pero reversible y a obstrucción parcial permanente. Observaciones clínicas y epidemiológicas han relacionado a los anticuerpos IgE con la severidad del asma y con las respuestas iniciales y sostenidas de la vía aérea a los alérgenos. Para iniciar la síntesis de IgE los alérgenos deben ser inhalados, lo cual puede incrementar el riesgo de morbilidad relacionada con asma, la discapacidad respiratoria durante las exacerbaciones, y quizá el desarrollo de la misma enfermedad. Moléculas efectoras en el asma • Leucotrienos: tono basal incrementado en la vía aérea Reclutamiento de células inflamatorias Alteran estado de activación de células mesenquimatosas Remodelación de la vía aérea • PGE2: broncoconstricción • IL-4: hiperreactividad bronquial • IL-13: moléculas de adhesión

Asma

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• Histamina: contracción del músculo liso, secreción de moco y vasodilatación • RANTES y eotaxina: quimiotáctica de eosinófilos FISIOPATOLOGÍA El espasmo, el edema y la hipersecreción bronquial aumentan la resistencia al flujo aéreo y alteran de manera característica los índices del flujo espiratorio (como VEF1, PEFR [peak expiratory flow rate; velocidad máxima de flujo espiratorio] y la capacidad vital que pueden reducirse en más de 30%). La hipoxia, la hipocapnia y la alcalosis respiratoria son hallazgos frecuentes; pero si aparecen hipercapnia y acidosis metabólica deben considerarse datos de máxima gravedad. Es común que la obstrucción predomine en las vías pequeñas. La obstrucción de la vía aérea y los síntomas como tos, respiración entrecortada, tiros intercostales y disnea, son causados por una combinación de la contracción de músculo liso bronquial y la inflamación del bronquio. El cuadro puede ser severo, amenazante para la vida por el estrechamiento y cierre de la vía aérea aún sin tapones de moco. Tanto la contractilidad anormal del músculo liso como el exceso en su masa pueden contribuir a la fisiopatología. La resistencia extrínseca al flujo espiratorio causa presión alveolar positiva al final de la espiración (PEEP); la resistencia intrínseca se denomina presión autopositiva al final de la espiración (auto-PEEP).

El espasmo, el edema y la hipersecreción bronquial aumentan la resistencia al flujo aéreo y alteran de manera característica los índices del flujo espiratorio.

DATOS HISTOPATOLÓGICOS Los pulmones están sobredistendidos y no se colapsan al abrir la cavidad pleural. En los bronquios se observa interrupción del epitelio, edema, hiperemia y aumento de secreciones. En el microscopio destacan la hipertrofia del músculo bronquial, hiperplasia, dilatación de los vasos sanguíneos en la mucosa y submucosa, engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia de glándulas submucosas y abundantes infiltrados de células inflamatorias. La inflamación de la vía aérea en el asma consiste en edema mucoso, submucoso y de la adventicia; infiltración celular, particularmente por eosinófilos (en unos casos neutrófilos), linfocitos T cooperadores activados y células mastoides que infiltran el músculo liso. Secreciones aéreas incrementadas de moco, células descamativas y eosinófilos intraluminales; engrosamiento capilar, hiperplasia de músculo liso y depósito excesivo de colágena, en particular inmediatamente debajo de la membrana basal del epitelio. Remodelación de la vía aérea en el asma La proporción de declinación de la función pulmonar con la edad es mayor en adultos con asma que en aquellos sin asma, y la capacidad de reversibilidad del daño pulmonar depende del reconocimiento y tratamiento temprano de la enfermedad. Dicha remodelación exige un engrosamiento de la pared de la vía aérea, con engrosamiento de la submucosa, la adventicia y el músculo liso. Estas alteraciones difieren en el asma (alérgica y no alérgica), en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y con la gravedad del asma. Los mecanismos precisos implicados en la remodelación están investigándose en diversos estudios. Observaciones en niños con asma (5 a 12 años) sugieren que, para prevenir la pérdida progresiva de la función pulmonar, se requiere del reconocimiento y tratamiento de la enfermedad en los primeros cinco años de vida. Se desconoce si existe un mecanismo relacionado entre la pérdida de la función de la vía aérea y la remodelación estructural de la vía aérea en la vida temprana. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El ataque agudo se inicia con paroxismos de disnea, sibilancias espiratorias, tos y expectoración. El paciente se muestra angustiado, taquipneico, diaforético y con taquicardia; la cianosis y los tiros intercostales indican mayor gravedad. Las sibilancias inspiratorias o el silencio total en la auscultación revelan broncoespasmo grave y generalizado. El pulso paradójico y la diferencia de presión arterial inspiratoria y espiratoria mayor de 10 mmHg se consideran una guía clínica que indica caída importante del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEF1). La respiración abdominal paradójica sugiere fatiga diafragmática que precede al paro respiratorio.

La proporción de declinación de la función pulmonar con la edad es mayor en adultos con asma que en aquellos sin asma, y la capacidad de reversibilidad del daño pulmonar depende del reconocimiento y tratamiento temprano de la enfermedad.


Los ataques suelen ser más frecuentes durante la noche y su gravedad, frecuencia y duración son muy variables; en ocasiones la única manifestación es la sensación de opresión torácica. La función pulmonar suele permanecer alterada, aún concluido el ataque. Los individuos con mayor riesgo de estado asmático son los que sufren ataques recurrentes, de edad media o avanzada, y aquellos con antecedentes de asma de menos de 10 años. Los pacientes con estado asmático pueden cursar con hipotensión arterial ocasionada por retorno sanguíneo afectado y disfunción diastólica debido a que el llenado ventricular derecho se afecta durante la espiración y, en la inspiración, hay mayor llenado que genera gasto bajo. Esta diferencia de presión sanguínea sistólica durante la inspiración y espiración se denomina “pulsó paradójico” y se acentúa en los ataques graves de asma; condiciona hipotensión sistémica además de la relativa deshidratación que acompaña a estos enfermos (cuadro 161.1). Cuadro 161.1. Clasificación del asma Asma intermitente • Síntomas uno o dos días a la semana • Exacerbaciones breves • Síntomas nocturnos no más de 2 veces al mes FEV1 o PEF ≥ 80% predicho PEF o FEV1 variable < 20% Persistencia leve • Síntomas más de dos veces por semana pero no diario • Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño • Síntomas nocturnos más de dos veces al mes FEV1 o PEF ≥ 80% predicho PEF o FEV1 variable < 20–30%

Peristencia moderada • Síntomas diariamente • Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño • Síntomas nocturnos más de una vez a la semana • Uso diario de agonista β2 de acción corta FEV1 o PEF 60-80% predicho PEF o FEV1 variable > 30% Persistencia severa • Síntomas diariamente • Exacerbaciones frecuentes • Síntomas nocturnos de asma frecuentes • Limitación de actividades físicas FEV1 o PEF ≤ 60% predicho PEF o FEV1 variable > 30%

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Ninguno de ellos es específico, pero los siguientes datos sugieren o apoyan el diagnóstico: eosinofilia, valores altos de IgE en suero, esputo y líquido de lavado bronquial, espirales de Curschman, cristales de Charcot-Leyden y cuerpos de creola en el esputo. Las pruebas cutáneas ayudan a identificar el antígeno. Las alteraciones de la función respiratoria mencionadas y la hipertrofia ventricular derecha con sobrecarga sistólica complementan la sospecha. La radiografía de tórax es de utilidad, sobre todo para el diagnóstico diferencial. • FEV1/FVC • Reversibilidad de FEV >12% o más de 200 mL tras la aplicación de broncodiladator • Medidas del estado alérgico • IgE sérica: sin valor diagnóstico en atopia

Ahora los medicamentos para el asma se clasifican de acuerdo con su papel en el tratamiento del asma (mejoría rápida o control a largo plazo), un modelo particularmente útil cuando se habla a los pacientes acerca de sus medicamentos.

TRATAMIENTO Tradicionalmente los fármacos usados para el tratamiento del asma se clasificaron de acuerdo con su efecto predominante: relajación del músculo liso de la vía aérea (broncodilatadores) o supresores de la inflamación de la vía aérea (antiinflamatorios). Sin embargo, nuevos medicamentos (e. g. modificadores de leucotrienos) y combinaciones de estos (e. g. corticosteroides inhalados combinados con agonistas β-adrenérgicos de larga duración) tienen efectos duales. Ahora los medicamentos para el asma se clasifican de acuerdo con su papel en el tratamiento del asma (mejoría rápida o control a largo plazo), un modelo particularmente útil cuando se habla a los pacientes acerca de sus medicamentos. Los broncodilatadores son agonistas β-adrenérgicos (catecolaminas, resorcinoles y saligeninas); metilxantinas (teofilina); anticolinérgicos (atropina, bromuro de ipratropio y glicopirrolato).

Asma

Medicamentos de acción rápida Los agonistas β-adrenérgicos inhalados son la terapia más efectiva para la rápida reversión de la obstrucción de la vía aérea e inmediata mejoría de síntomas asmáticos. Los más ampliamente usados son los agonistas adrenérgicos B2-selectivos de acción corta: salbutamol (albuterol en Estados Unidos, [EU]), levalbuterol y pirbuterol (cuadro 161.2). El metaproterenol ha salido recientemente al mercado. La teofilina reduce la fatiga muscular y aumenta la respuesta ventilatoria a la hipoxia; es útil tanto en asma moderada como grave, en especial en los ataques nocturnos. Todos los agonistas β-adrenérgicos de acción corta tienen un inicio de acción en cinco minutos o menos, con un efecto máximo a los 30 o 60 minutos y una duración de acción de cuatro a seis horas. Se recomienda usarlos sólo cuando hay que aliviar síntomas (o de manera anticipada a la exposición de agentes conocidos como desencadenadores de asma, especialmente el ejercicio). La práctica de istrar un beta agonista de acción corta antes de un esteroide inhalado para mejorar la acción de éste último en las vías aéreas pequeñas ha caído en desuso por innecesaria. De igual manera, no hay necesidad de esperar más de 10 a 15 segundos entre disparo y disparo cuando se requieren varios. En pacientes con obstrucción de moderada a severa de la vía aérea puede demostrarse una relación lineal dosis respuesta para la broncodilatación con los β-agonistas de acción corta istrados en dosis muy altas (arriba de 4000 µg de salbutamol istrado por inhalador). Los efectos colaterales, dosis dependientes, del tipo simpáticomimético como tremor, ansiedad, taquicardia y palpitaciones (pero no hipertensión) son comunes; disminuciones leves de potasio y magnesio séricos son detectables. Sin embargo, en la dosis usual (2 disparos por istración) dichos efectos son inusuales. La decisión de cuál de los β-agonistas de acción corta usar está basada en el costo y preferencia del médico o el paciente. Este tipo de fármacos, en su presentación en tabletas o solución, deben ser discontinuados por su prolongado inicio de acción, por ser menos potentes y por estar asociados con más efectos colaterales que los correspondientes inhalables. De igual manera, los broncodilatadores anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio no son recomendados por la Food and Drug istration (FDA) para la mejoría rápida de los síntomas asmáticos pues tienen un inicio de acción de entre 20 y 30 minutos y dilatan los bronquios menos que los β-agonistas

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Los agonistas β-adrenérgicos inhalados son la terapia más efectiva para la rápida reversión de la obstrucción de la vía aérea e inmediata mejoría de síntomas asmáticos.

Todos los agonistas β-adrenérgicos de acción corta tienen un inicio de acción en cinco minutos o menos, con un efecto máximo a los 30 o 60 minutos y una duración de acción de cuatro a seis horas.

Cuadro 161.2. Agonistas β-adrenérgicos de corta acción Fármaco

Nombre comercial

Presentación

Dosis

Salbutamol

Ventolin, ProAir, Proventil

Inhalador- hidrofluoroalcano

90 µg/disparo

Número de dosis en el inhalador 200

Sol. nebulizador AccuNeb

0.63, 1.25 o 2.5 mg/ vial; 5 mg/mL

Proventil Repetabs, Vospire ER

Tabletas de liberación prolongada

4 u 8 mg

Proventil, genérico

Tabletas

2 o 4 mg

Genérico

Jarabe

2 mg/5 mL

Levalbuterol

Xopenex


45 µg/disparo

Sol. nebulizador

0.31, 0.63 o 1.25 mg/vial

Metaproterenol

Alupent, genérico

Sol. nebulizador

10 o 15 mg/vial; 50 mg/mL

Alupent, genérico

Tabletas o jarabe

10 o 20 mg; 10 mg/5 mL

Maxair

Inhalador

200 µg/disparo

Pirbuterol

200

400


inhalables. Los broncodilatadores anticolinérgicos deberían ser utilizados solamente en los casos raros de pacientes con intolerancia a todos los broncodilatadores β-agonistas, para el tratamiento de ataques severos de asma o ataques de asma inducidos por β-bloqueadores. Una formulación novedosa para el alivio de los síntomas del asma (aún no adoptada en EU) combina agonista beta de acción corta con esteroide inhalable en un sólo inhalador. La combinación se ha asociado con beneficio para los pacientes con asma moderada si se le compara con el uso de salbutamol solo. Análogamente, los agonistas beta de larga duración con inicio rápido de acción (formoterol) están siendo usados en combinación con esteroide inhalable tanto para el mantenimiento como para la terapia de rescate.

Los corticosteroides inhalables constituyen la clase de medicamento que ha tenido el mejor efecto en el paciente para un buen control del asma.

No todos los pacientes se benefician igual de los esteroides inhalables, los fumadores se benefician menos que los no fumadores.

Medicamentos para control a largo plazo Lograr un buen control del asma a largo plazo (síntomas asmáticos infrecuentes, función pulmonar normal o casi normal y ataques de asma que requieren de cuidados de urgencia poco frecuentes) requiere de múltiples estrategias: evitar estímulos ambientales que pueden provocar broncoconstricción e inflamación de la vía aérea tanto aguda como crónica; monitoreo en los cambios en la actividad de la enfermedad; en algunos casos inmunoterapia con alérgenos y tratamiento farmacológico. El uso de medicación de mantenimiento debe intensificarse hasta que se logre un buen control del asma, incluyendo una reducción del número de ataques asmáticos que requieran el uso de corticosteroides sistémicos a no más de una vez al año. Los corticosteroides inhalables constituyen la clase de medicamento que ha tenido el mejor efecto en el paciente para un buen control del asma. Corticosteroides inhalables Los corticosteroides han provisto de efectividad al tratamiento del asma, como en muchas otras enfermedades, por la multiplicidad de su actividad antiinflamatoria; incluyendo un amplio efecto en la transcripción de muchos genes. En biopsias de pacientes con asma que han tenido tratamiento prolongado con esteroides inhalados se ha demostrado que disminuyen las anormalidades histológicas típicas del asma. Los cambios incluyen menos células mastoides, eosinófilos, linfocitos T y células dendríticas en mucosa y submucosa; reducción de la hiperplasia de las células globo y de la lesión de las células epiteliales; así como disminución de la vascularidad. Los beneficios clínicos incluyen menos síntomas de fiebre asmática, incremento de la función pulmonar, mejoría de la calidad de vida y menos exacerbaciones asmáticas; incluyendo menos ataques severos que terminan en hospitalización o muerte. Los esteroides inhalables suprimen, pero no curan, la inflamación asmática: en una fase estable de la enfermedad los marcadores de inflamación de la vía aérea (e. g. concentraciones de óxido nítrico exhaladas y eosinófilos en esputo) y la hiperreactividad bronquial regresan a los valores basales aproximadamente dos semanas después de que el uso de corticosteroides inhalables ha sido suspendido. No todos los pacientes se benefician igual de los esteroides inhalables, los fumadores se benefician menos que los no fumadores. La inflamación neutrofílica de la vía aérea responde menos que la inflamación eosinofílica. Diferencias genéticas en personas con asma pueden también ser predictivas de no respuesta a esteroides. En general, menos de 20% de la dosis istrada se deposita en la vía aérea, solamente pequeñas cantidades están disponibles para absorción sistémica a través de la mucosa del tracto respiratorio. En adultos prácticamente no se han observado efectos sistémicos adversos importantes a largo plazo con el empleo de dosis bajas a moderadas. A dosis altas (más de 1000 µg de beclometasona por día o su equivalente) los riesgos de eritema, cataratas, presión intraocular elevada y pérdida acelerada de la masa ósea se incrementan. En niños, el retardo del crecimiento es evidente. Se calcula una disminución del crecimiento, en un promedio de 1 cm, en el primer año después de instituir el tratamiento con esteroides inhalables. Sin embargo, estudios en preadolescentes han demostrado que aún cuando continúen recibiendo tratamiento a largo plazo con esteroides inhalados los niños alcanzan un crecimiento normal. Los efectos colaterales en faringe y laringe incluyen odinofagia, tos a la inhalación del medicamento, voz débil o ronquera y candidiasis (cuadro 161.3).

Asma

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Cuadro 161.3. Corticosteroides inhalables Fármaco Beclometasona

Nombre comercial ® Qvar

Presentación

Dosis por inhalación (µg)

Número de dosis en el inhalador

Edad paciente

40 u 80

100

≥5

Inhalador polvo seco; sol. nebulizador

90 o 180 250 o 500

60 o 120; Viales prellenados

≥6 1- 8

Inhalador-hidrofluoroalcano

80 o 160

60

≥ 12

Inhalador-hidrofluoroalcano

Budesonida

Pulmicort

Ciclesonida

Alvesco

Flunisolida

Aerobid

Inhalador fluoroclorocarbono

250

100

≥6

Fluticasona

Flovent

Inhalador-hidrofluoroalcano o Inhalador polvo seco

44, 110 o 220; 50 o 100

120 60

≥4

110 o 220

30, 60, 120

≥4

Mometasona

Asmanex

Inhalador polvo seco

Triamcinolona

Asmacort

Inhalador fluoroclorocarbono

75

240

≥6

Budesonida + formoterol

Symbicort


80 o 160 + 4.5 µg formoterol

120

≥ 12

Fluticasona + salmeterol

Advair

Inhalador hidrofluoroalcano o Inhalador polvo seco

45, 115 o 230 + 21 µg salmeterol

120

≥ 12

100, 250 o 500 + 50 µg salmeterol

60

≥4

Con β-agonistas de larga duración

Hay diferencias entre los diferentes corticosteroides inhalables. Para la mayoría la selección se basa en la conveniencia del esquema de dosis (una o dos veces al día), en el método de liberación (inhalador con dosis-medida, inhalador con polvo seco o solución), la dosis de inicio y la flexibilidad para hacer ajustes de la misma. Sin olvidar el costo y los efectos colaterales observados. El uso de dosis altas de esteroides inhalables ha probado ser efectivo para el control del asma severa persistente. Sin embargo, la curva de la respuesta dosis-terapéutica (mejoría en el flujo espiratorio) para corticosteroides inhalables es relativamente plana mientras que la curva de absorción dosis-sistémica parece ser lineal. Son deseables las estrategias sin dosis altas de esteroides inhalables, así como la reducción de las dosis de esteroides inhalados en pacientes con asma bien controlada, sin afectar el control del padecimiento. Beta agonistas de acción prolongada Los agonistas beta inhalables de acción prolongada (salmeterol y formoterol) han reemplazado a los viejos broncodilatadores de larga duración istrados por vía oral y de liberación lenta (salbutamol y teofilina) (cuadro 161.4). Son potentes broncodilatadores (similares a los de acción corta), tienen actividad sostenida por más de 12 horas y debido a su gran especificidad beta 2 adrenérgica tienen pocos efectos secundarios (generalmente leve estimulación simpaticomimética incluyendo calambres musculares ocasionales y taquicardia). No hay interacciones con alimentos o con drogas que compliquen el uso de teofilina y la intoxicación por sobredosis es rara en contraste con ésta. Como los beta agonistas de acción corta el uso regular de los beta agonistas de acción prolongada ocasiona sólo leve taquifilaxia con el máximo efecto broncodilatador y a la duración de acción de estos fármacos. Por otro lado, su efecto broncoprotector (e. g. inhibición de la broncoconstricción inducida por ejercicio) rápidamente se debilita con el uso regular; un efecto farmacológico que no ha sido completamente explicado.

El uso de dosis altas de esteroides inhalados ha probado ser efectivo para el control del asma severa persistente.

Los agonistas beta inhalables de acción prolongada (salmeterol y formoterol) han reemplazado a los viejos broncodilatadores de larga duración istrados por vía oral y de liberación lenta (salbutamol y teofilina)

1026 < Enfermedades broncopulmonares Cuadro 161.4. Beta agonistas inhalables de acción prolongada Fármaco Arformoterol Formoterol

Nombre comercial ® Brovana Foradil Perforomist

Salmeterol

Los beta agonistas de acción prolongada no deben ser usados sin terapia antiinflamatoria concomitante en el tratamiento del asma.

Los beta agonistas de acción prolongada, como terapia adicional o combinada con esteroides inhalables, han demostrado efectividad en la reducción de los síntomas diurnos pero, especialmente, nocturnos; mejoran la función pulmonar, reducen el riesgo de exacerbaciones y permiten disminuir la dosis requerida de esteroide inhalable.

Serevent

Formulación

Dosis (µg)

Edad del paciente

Líquido para nebulizador

15 × disparo

Adultos

Dosis única

12 × cápsula

≥5

Líquido para nebulizador

20 × disparo

Adultos

50 × inhalación

≥4

Solución (60 dosis × frasco)

Los beta agonistas de acción prolongada proveen mejoría sostenida en la función pulmonar de los pacientes; esto permite su prescripción a largo plazo sin el uso concomitante de corticosteroides antiinflamatorios inhalables. Sin embargo, esta estrategia resulta en una no supresión de la inflamación aérea y en una inaceptable frecuencia de exacerbaciones asmáticas. Los beta agonistas de acción prolongada no deben ser usados sin terapia antiinflamatoria concomitante en el tratamiento del asma. Los beta agonistas de acción prolongada, como terapia adicional o combinada con esteroides inhalables, han demostrado efectividad en la reducción de los síntomas diurnos pero, especialmente, nocturnos; mejoran la función pulmonar, reducen el riesgo de exacerbaciones y permiten disminuir la dosis requerida de esteroide inhalable. En comparación con el uso exclusivo de dosis altas de corticosteroides inhalables la combinación de estos con beta agonistas de acción prolongada demuestra que la terapia combinada está asociada con resultados más favorables. Evidencias farmacológicas proveen soporte teórico de la interacción favorable entre estas dos clases de medicamentos: estudios in vitro demuestran que los esteroides mejoran la señal mediada por beta receptores en los pulmones y que los beta agonistas aumentan la transcripción de genes bajo la influencia de esteroides. La terapia combinada (beta agonista de acción prolongada con un esteroide inhalable) asegura el efecto antiinflamatorio que optimiza el rendimiento; su mayor desventaja es que el ajuste de la dosis del esteroide inhalable no puede hacerse sin cambios en la dosis del beta agonista (e. g. incremento de esteroide durante una exacerbación asmática); requiere cambios de presentación o agregar por separado un esteroide inhalable. Los beneficios que muchos pacientes con asma de persistente moderada a severa han experimentado con el uso de un beta agonista de acción prolongada en combinación con un esteroide inhalable deben ser sopesados con los resultados del estudio Salmeterol Multicenter Asthma Research (SMART) en el cual la adición de un beta agonista de acción prolongada como “terapia usual” estuvo asociada con un incremento en el riesgo de ataques asmáticos fatales y casi fatales. Ninguno de los mecanismos mediante el cual el salmeterol causó un mayor número de muertes relacionadas con el asma permanece incierto; un señalamiento destacado está incluido en la información para prescribir en todos los productos que contienen salmeterol o formoterol. Además, un de expertos internacionales ha recomendado el uso de beta agonistas de acción prolongada solamente en aquellos pacientes en quienes los esteroides inhalables solos han fallado en conseguir un buen control del asma. El inicio de acción del formoterol ocurre a los cinco minutos (similar a los beta agonistas de duración corta) mientras el salmeterol tiene un inicio de acción más lento (15 a 20 minutos). Por esta razón en algunos países (no EU) la combinación de formoterol-esteroide inhalable se recomienda tanto para una mejoría rápida de los síntomas asmáticos como para el control del asma a largo plazo. El formoterol es un agonista total en su acción en el receptor beta mientras que el salmeterol es un agonista parcial. La implicación de esta distinción farmacológica, aplicada en el riesgo de ataques asmáticos fatales, es incierta.

Asma

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Modificadores de leucotrienos Los antagonistas selectivos de los receptores de los leucotrienos cisteinílicos montelukast, zafirlukast y pranlukast, bloquean la acción de los leucotrienos C4, D4 y E4 en el receptor tipo 1 (cuadro 161.5). La broncodilatación ocurre horas después de la primera dosis y es máxima dentro de los primeros cinco días después de la istración. Las concentraciones de eosinófilos circulantes disminuyen en respuesta al tratamiento con los antagonistas de los receptores de leucotrienos. Cuadro 161.5. Modificadores de los leucotrienos Formulación

Dosis (mg)

Edad del paciente

Comentarios

Singulair

Gránulos, tabletas masticables o tabletas

Gránulos 4; tabletas masticables 4 o 5; tabletas 10

Gránulos: 1-2; masticables: 2-5 de 4 mg; 6-14 de 5 mg; Tabletas ≥ 15

Una vez al día

Zafirlukast

Accolate

Tabletas

10 o 20

5-11 de 10 mg, ≥ 12 de 20 mg

Una tableta dos veces al día

Zileutón

Ziflo

Tabletas de liberación prolongada

600

≥ 12

Dos tabletas diarias (después de la comida)

Fármaco

Nombre comercial

Montelukast

®

Los antagonistas de receptores de leucotrienos pueden ser istrados en tabletas una vez (montelukast) o dos veces al día (zafirlukast). El montelukast está disponible en tabletas masticables y en gránulos orales (para combinarse con alimentos) para niños. El zileutón inhibe la producción de leucotrienos cisteinílicos mediante el antagonismo de la acción de la 5-lipoxigenasa. Ningún estudio clínico ha comparado directamente la eficacia del zileutón con la de los antagonistas de los receptores de leucotrienos o ha probado los efectos de su uso en combinación. El zileutón causa hepatitis química en 2 a 4% de los pacientes por lo que la función hepática debe ser monitoreada mensualmente los primeros 3 meses de la terapia, luego cada tres meses por el resto del año y, después, periódicamente. En general los antagonistas de receptores de leucotrienos se han considerado virtualmente libres de efectos secundarios y uno de ellos, el montelukast, ha sido aprobado para el tratamiento del asma en niños desde un año de edad. Sin embargo, en reportes poscomercialización se han descrito algunos casos de depresión e ideas suicidas en niños que tomaron montelukast. Por su seguridad y conveniencia los antagonistas de los receptores de leucotrienos han sustituido a los cromoglicatos (cromolín y nedocromil) como tratamiento no esteroideo de elección, especialmente en niños en quienes la medicación en aerosol es difícil. En pacientes con asma crónica persistente, de moderada a severa, el tratamiento con modificadores de los leucotrienos puede combinarse con glucocorticoides inhalados para mantener el control del asma. El cromolín requiere istrarse cuatro veces al día mediante inhalador o nebulizador, provee un limitado control del asma a largo plazo y, a diferencia de los antagonistas de los receptores de leucotrienos, nunca se ha demostrado que brinde beneficio cuando se usa en combinación con esteroides inhalables. Los esteroides inhalables proveen un mejor control del asma que los modificadores de leucotrienos. El esteroide inhalable es la droga de primera elección en el tratamiento de pacientes con asma persistente, incluyendo niños de todas las edades. Los antagonistas de receptores de leucotrienos son una terapia alternativa para el asma moderadamente persistente. En los pacientes (de cualquier edad) que no han conseguido buen control de su asma con los modificadores de leucotrienos está indicada la transición a un esteroide inhalable. Para pacientes con un asma

En pacientes con asma crónica persistente, de moderada a severa, el tratamiento con modificadores de los leucotrienos puede combinarse con glucocorticoides inhalables para mantener el control del asma.

Los esteroides inhalables proveen un mejor control del asma que los modificadores de leucotrienos.


más severo la adición de un antagonista de receptor de leucotrienos, a una dosis baja de esteroide inhalable, puede mejorar el control del asma; pero definitivamente otras combinaciones (e. g. esteroide inhalable más beta agonista de acción prolongada) son más efectivas.

El anticuerpo monoclonal anti-IgE, omalizumab, es el primer agente biológico inmunorregulador disponible para el tratamiento del asma.

Terapia anti-IgE El anticuerpo monoclonal anti-IgE, omalizumab, es el primer agente biológico inmunorregulador disponible para el tratamiento del asma. Se liga a la porción de IgE que reconoce su alta afinidad al receptor (FceR1) en la superficie de las células mastoides y basófilos. Cuando se istra por vía intravenosa reduce las concentraciones circulantes de IgE en 95% y puede resultar en niveles de IgE libre de 10 UI/mL o menos, un objetivo relevante para inhibir las reacciones alérgicas en la vía aérea. En contraste con la inmunoterapia alergénica el tratamiento con omalizumab no está restringido en sus efectos a algún alérgeno o grupo de alérgenos específico. El omalizumab se istra por vía subcutánea cada dos a cuatro semanas dependiendo de la dosis, que se calcula de acuerdo con el peso del paciente y sus concentraciones sanguíneas de IgE. Las reacciones en el sitio de aplicación son raras y las reacciones alérgicas sistémicas ocurren en entre uno y dos pacientes por cada 1 000. La mayoría, pero no todas las reacciones sistémicas ocurre dentro de las dos horas siguientes a la istración de la primera dosis. Los pacientes deben ser vigilados por dos horas después de cada istración de las primeras tres inyecciones y por 30 minutos después de cada inyección subsecuente; además se deben tener, durante las siguientes 24 horas, jeringas preparadas con epinefrina para su inmediata autoistración en caso necesario. El omalizumab está indicado en el asma de moderada a severa cuando los esteroides inhalables, los beta agonistas de acción prolongada y los modificadores de leucotrienos no ha provisto un adecuado control o no han sido usados porque sus efectos adversos son intolerables. El rango de dosis aprobada para la istración de omalizumab es en pacientes con concentraciones de IgE entre 30 y 700 UI/mL. Su uso está aprobado en adultos y en niños de doce años o más. Para pacientes en estos rangos de edad no se ha demostrado que el fármaco origine cambios a largo plazo en la función pulmonar. El tratamiento con omalizumab se ha demostrado que reduce la frecuencia de exacerbaciones asmáticas aún en pacientes que están tomando otros medicamentos controladores. Una de sus mayores desventajas es su alto costo: diez mil a treinta mil dólares por año. COMPLICACIONES Siempre deben considerarse las infecciones agregadas, neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo, así como la coexistencia de aspergilosis. PRONÓSTICO La muerte por asma es poco común (0.3/100 000 asmáticos) pero en los últimos años se ha informado incremento de la mortalidad. LECTURAS RECOMENDADAS

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Asthma and COPD basic mechanisms and clinical management 2002. J Allergy Clin Inmunol 2005;115:S526531. Barnes PJ. How corticosteroids control inflammation: Quintiles Prize Lecture 2005. Br J Pharmacol 2006;148:245-254. Bousquet J, Rabe K, Humbert M, et al. Predicting and evaluating response to omalizumab in patients with severe allergic asthma. Respir Med 2007;101:1483- 1492. Christophr HF. Asthma, drug therapy. N Engl J Med 2009;360(10):1002-1010. Deykin A, Wechsler ME, Boushey HA, et al. Combination therapy with a longacting beta-agonist and a leukotriene antagonist in moderate asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:228-234. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA), 2007. Disponible en: http://www.ginasthma.org Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM, SMART Study Group. The Salmeterol multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest 2006;129:15-26. [Fe de erratas Chest 2006;129:1393.]

Cáncer de pulmón

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162. Cáncer de pulmón Ignacio León Paoletti, Julián Espinosa Rey

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA El término “cáncer de pulmón” se utiliza para describir el cáncer que se origina en las vías aéreas y en el parénquima pulmonar. Se clasifica principalmente en dos subgrupos: 1) el carcinoma de células pequeñas o microcítico y 2) el carcinoma de células no pequeñas o no microcítico. Alrededor de 95% de los cánceres de pulmón pertenece a alguno de estos dos subgrupos. La diferenciación entre ellos es muy importante para el tratamiento y el pronóstico. El carcinoma de células no pequeñas se divide, a su vez, en carcinoma escamoso (o epidermoide), adenocarcinoma, carcinoma anaplásico de células grandes y carcinoma bronquioloalveolar, pero estas categorías tienen poca importancia clínica porque el pronóstico y el tratamiento son idénticos. La variedad más frecuente al momento actual en todo el mundo corresponde al cáncer de células no pequeñas con predominio del adenocarcinoma. Es frecuente usar los términos “cáncer de pulmón” y “carcinoma broncogénico” como sinónimos, ya que los tumores producidos por otros tipos celulares son raros y comprenden el 5% restante de los cánceres originados en el pulmón. En este capítulo se hace referencia únicamente al carcinoma broncogénico y se remite al lector a la literatura especializada sobre la consulta de otros tumores, como el tumor carcinoide, el linfoma, el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma adenoide quístico, el hamartoma y las metástasis pulmonares. La prevalencia del cáncer de pulmón es particularmente alarmante ya que a principios del siglo XX era una neoplasia rara. En la actualidad, a principios del siglo XXI, es una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer en el mundo. En Estados Unidos, Canadá y China ocupa el primer lugar de mortalidad en hombres y mujeres; cada año mata a casi 120 000 estadounidenses. Aunque existen más casos por año de cáncer de mama, las mujeres mueren más por cáncer pulmonar. En México, el cáncer pulmonar se colocó, en 1994, en el primer lugar como causa de muerte por tumores malignos con una tasa de 8.8 y 3.9 por cada 100 000 habitantes para hombres y mujeres, respectivamente; en la actualidad ocupa la primera causa de muerte en los varones y la tercera en mujeres. En Estados Unidos se detectan casi 180 000 nuevos casos al año. La incidencia máxima de esta neoplasia es entre los 55 y 65 años de edad. Aunque es más frecuente en hombres, la incidencia parece tender hacia la estabilización; en mujeres se observa cada vez con mayor frecuencia: la proporción hombre:mujer disminuyó de 8.8:1 en 1960 a 2.4:1 en 1972 con una tendencia continua a equilibrarse y actualmente llega a constituir hasta 47% de los casos nuevos. Estas diferencias se han atribuido a diferentes factores: tendencia a la disminución del consumo de cigarrillos por la población en general, principalmente en varones; diferencia en los cigarros consumidos en la actualidad (con filtro y bajos en nicotina y alquitrán) y cambios en el tipo y número de carcinógenos ambientales. En la mujer el inicio más temprano y más frecuente del tabaquismo parece ser una explicación convincente. En México, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias reporta un incremento notable en la frecuencia de esta neoplasia: de 1.5% en 1984 a 6.39% en 1995. En el momento del diagnóstico sólo 15% de los pacientes tienen enfermedad localizada, 25% tienen extensión a ganglios linfáticos regionales y más de 55% sufren metástasis a distancia. La supervivencia global a cinco años se ha elevado desde 8% en el decenio de 1960 a 13% en la actualidad. La principal causa de esta variación parece radicar en los progresos en el tratamiento combinado con cirugía, radioterapia y poliquimioterapia y, en menor grado, en mejores técnicas de diagnóstico histopatológico. El progreso en la prevención y en el tratamiento es decisivo y, al igual que muchas otras enfermedades, es más fácil prevenir que curar el cáncer de pulmón. No obstante, esta neoplasia es aún un problema de salud pública, cuyo pronóstico en general sigue siendo desfavorable. Sin embargo, un enfoque

El cáncer de pulmón se clasifica principalmente en dos subgrupos: 1) el carcinoma de células pequeñas o microcítico y 2) el carcinoma de células no pequeñas o no microcítico.

La prevalencia del cáncer de pulmón es particularmente alarmante, ya que a principios del siglo XX era una neoplasia rara. Actualmente, a principios del siglo XXI, es una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer en el mundo.

El progreso en la prevención y en el tratamiento es decisivo y, al igual que muchas otras enfermedades, es más fácil prevenir que curar el cáncer de pulmón.


ordenado del diagnóstico y el conocimiento del comportamiento biológico y clínico del tumor permite hoy en día seleccionar el mejor tratamiento curativo o paliativo en un paciente individualizado.

55% sufre metástasis a distancia. El consumo de cigarros es, con gran diferencia, el principal factor causal del cáncer de pulmón.

La obstrucción crónica al flujo aéreo, es decir la EPOC, puede ser un factor de riesgo de cáncer pulmonar sobreañadido al del tabaco.

ETIOLOGÍA El tabaquismo es, con gran diferencia, el principal factor causal del cáncer de pulmón. En 1964 se publicó el primer Reporte de Tabaquismo y Salud en Surgeon General (Estados Unidos) que concluyó que el consumo de cigarrillos estaba relacionado causalmente con el cáncer de pulmón. Desde entonces se ha acumulado gran cantidad de pruebas irrefutables de que el consumo de tabaco es, con mucho, el factor más significativo en el origen de esta neoplasia. En general, el riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón es 13 veces mayor en los fumadores activos y 1.5 veces mayor en los fumadores pasivos. El riesgo de padecer esta neoplasia se relaciona con el número de cigarros fumados, la edad de inicio de la adicción y la duración del consumo. El índice tabáquico (expresado en “paquetes-año” asumiendo que cada paquete contiene 200 cigarros) muestra una clara relación de dosis-respuesta entre la tasa de mortalidad por cáncer pulmonar y la cantidad total de cigarros fumados: en un varón que fuma 20 cigarros diarios durante 20 años se incrementa entre 60 y 70 veces el riesgo de contraer cáncer en relación con un varón que no fuma. La suspensión de dicha adicción, es decir ser un exfumador, no garantiza la no adquisición de la enfermedad. De hecho, la suspensión del hábito tabáquico durante 10 años disminuye el riesgo, pero no vuelve al nivel de un no fumador. Para una misma dosis de humo de cigarro, las mujeres tienen un riesgo 1.5 veces mayor que los hombres. Además, esta neoplasia tiene más probabilidad de afectar a mujeres en una población no fumadora. Los fumadores pasivos inhalan de forma no intencionada el humo que produce un fumador. Los niveles de exposición dependen de la intensidad del consumo del tabaco, el tamaño de la habitación y el recambio del aire. La relación entre ser un fumador pasivo y el riesgo de cáncer de pulmón se ha valorado en una serie de estudios epidemiológicos. Los datos extraídos indican un incremento de 20 a 30% del riesgo de cáncer de pulmón entre los no fumadores que conviven con fumadores. Un informe emitido en 1992 por la Environmental Protection Agency estimó que el humo de tabaco ambiental en Estados Unidos causa 3 000 casos nuevos de cáncer de pulmón anualmente. Está demostrado que la contaminación ambiental producida por vehículos de motor, centrales eléctricas, las emisiones de fábricas y las calderas de madera y carbón también contienen carcinógenos. Se cree que la contaminación del aire incrementa el riesgo de cáncer de pulmón, pero todavía no se ha podido valorar con exactitud el grado de riesgo. En la exposición ocupacional se ha demostrado una clara relación entre la exposición al amianto y el cáncer de pulmón, aunque el riesgo no suele observarse sino hasta 20 años después de la exposición inicial. El amianto es un silicato fibroso natural que es ubicuo en el suelo y se utiliza comercialmente en la industria de la construcción. Probablemente la exposición al radón es el principal elemento de riesgo de cáncer de pulmón para los no fumadores y sin exposición al amianto, es decir es la segunda causa más frecuente de cáncer de pulmón, es responsable de 10% de todos los cánceres del pulmón en Estados Unidos. El radón es un producto de descomposición del radio natural que, a su vez, constituye un producto de degradación del uranio. Está presente en el aire, dentro y fuera de los edificios. Aunque inespecífico, se ha identificado un gen del cáncer de pulmón hereditario; el carcinoma epidermoide se le asocia con mayor frecuencia. Algunos estudios epidemiológicos han encontrado demostraciones de susceptibilidad familiar aumentada al cáncer de pulmón una vez controlado el consumo de tabaco. Se han demostrado en cánceres pulmonares resecados más de 60 anomalías citogenéticas, muchas adquiridas por la exposición a cancerígenos. Puede haber una predisposición genética que provoque diferencias en el metabolismo de los carcinógenos. La obstrucción crónica al flujo aéreo, es decir la EPOC, puede ser un factor de riesgo de cáncer pulmonar sobreañadido al del tabaco; sin embargo, aún deberá aclararse este aspecto. Finalmente, también se ha demostrado aumento del riesgo de esta neoplasia en las personas cuya dieta es baja en betacarotenos y vitamina A.

Cáncer de pulmón

PATOGENIA El conocimiento actual de la patogenia del cáncer de pulmón señala que se trata de un proceso en múltiples etapas de daño genético y epigenético inducido por los carcinógenos a las células, que se desarrolla a través de las etapas de iniciación, promoción y progresión. El aumento en la incidencia de esta neoplasia con el incremento de la edad y los cambios patológicos en el epitelio respiratorio de displasia a carcinoma in situ en los fumadores son congruentes con esta teoría. El mecanismo por el cual el tabaquismo produce cáncer de pulmón aún no se comprende del todo. En el humo del tabaco se han detectado cerca de 4 700 sustancias, pero de ellas los hidrocarburos aromáticos policíclicos, como el 3,4 benzopireno y el dibenzoantraceno, son los dos más estudiados. La nicotina parece ser fundamental en la patogenia de la enfermedad neoplásica, su poder cancerígeno parece ser escaso per se, pero se ha planteado que dentro del organismo, bajo la acción enzimática de la aril hidrocarburo hidrolasa, se convierte en forma para que pueda unirse a ácidos nucleicos de las células pulmonares generando mutaciones. Las lesiones en las células del epitelio respiratorio del cáncer pulmonar comprenden activación de oncogenes dominantes y la inactivación de oncogenes recesivos. En cuanto a los genes dominantes, las principales mutaciones puntuales son en los oncogenes de la familia ras (gen K-ras en adenocarcinoma pulmonar) y de la familia myc (C-, N- y L-) todos ellos vinculados con un mal pronóstico. Por lo que respecta a las mutaciones de los genes recesivos hay alteraciones en las regiones cromosómicas 1p, 1q, 3p12-14, 16q, 17p, 53p y algunos más aún en estudio. La pérdida del brazo corto del cromosoma 3 (3p) y del 9 (9p) se ha identificado en casi todos los cánceres de pulmón como la lesión genética más temprana y constante en las células epiteliales con hiperplasia. Existen mutaciones del gen p53 y del rb en más de 90% de los cánceres pulmonares microcíticos. Existen dos mutaciones con patrón de herencia de tipo mendeliano: del gen rb (pacientes con retinoblastoma) y del gen p53 (síndrome de LiFraumeni) que aparecen en personas sin hábito de fumar, pero con un riesgo elevado de sufrir cáncer de pulmón. También está demostrado que las células cancerosas del pulmón producen hormonas y péptidos, como el liberador de gastrina, transferrina y factores de crecimiento, de necrosis tumoral y expresan receptores para estas mismas hormonas y péptidos que, de este modo, pueden actuar estimulando el crecimiento de la célula tumoral de forma autocrina. La gran cantidad de información hasta ahora obtenida sobre la biología de la célula pulmonar tumoral y el desarrollo de técnicas de biología molecular abren una nueva esperanza en las posibilidades de tratamiento. La identificación de las personas con riesgo de padecer esta neoplasia maligna tendría gran importancia para los esfuerzos de diagnóstico temprano y prevención. Se necesitan más ensayos clínicos acerca del diagnóstico temprano para demostrar la utilidad de estos marcadores moleculares en la identificación del cáncer pulmonar incipiente y en el seguimiento del tratamiento y la quimioprofilaxis. ANATOMÍA PATOLÓGICA La designación histopatológica del cáncer pulmonar se basa en el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud. El diagnóstico histológico correcto es indispensable porque condiciona el tratamiento y el pronóstico. Los diversos tipos celulares se designan por su aspecto al microscopio óptico. Los patólogos coinciden en la separación entre el cáncer pulmonar de célula pequeña o microcítico y el cáncer de pulmón de célula no pequeña o no microcítico. Las células cancerosas de cada uno de estos tipos de tumor crecen, se diseminan y se tratan de diferentes maneras con diferente pronóstico, por lo que es importante que un patólogo con experiencia en el campo del cáncer pulmonar haga una revisión minuciosa del material patológico. Las diferencias entre estos dos tipos de cáncer pulmonar se pueden observar en el cuadro 162.1. El tejido pulmonar se puede obtener mediante biopsia bronquial o transbronquial en una fibrobroncoscopia, por biopsias ganglionares por mediastinoscopia, a partir de una muestra quirúrgica a cielo abierto, por biopsia percutánea de una adenopatía, una masa de partes blandas o una lesión pleural o mediante aspiración con aguja dirigida por tomografía computada. En la gran mayoría de los casos el anatomopatólogo debe ser capaz de establecer en forma definitiva el diagnóstico y la diferenciación decisiva entre cáncer pulmonar de células pequeñas y no pequeñas.

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Las lesiones en las células del epitelio respiratorio del cáncer pulmonar comprenden activación de oncogenes dominantes y la inactivación de oncogenes recesivos.

En la gran mayoría de los casos el anatomopatólogo debe ser capaz de establecer en forma definitiva el diagnóstico y la diferenciación decisiva entre cáncer pulmonar de células pequeñas y no pequeñas.

1032 < Enfermedades broncopulmonares Cuadro 162.1. Comparación entre cáncer de pulmón de células pequeñas y no pequeñas Células pequeñas

Células no pequeñas

Histología

Citoplasma escaso Núcleos pequeños Cromatina fina Nucléolos pequeños Células difusas

Citoplasma abundante Núcleos pleomorfos Cromatina burda Nucléolos grandes Células con estructura glandular

Producción de hormonas peptídicas

Presente ACTH Calcitonina Factor natriurético

Ausente PTH

Marcadores Beta 2 microglobulina Receptores opiáceos Mucina Proteínas surfactantes

Ausente o baja Presentes Ausente Ausentes

Presente Ausentes Presente Presentes

Anomalías de oncogenes dominantes Mutaciones de ras Familia myc

< 1% > 50%

30% 10-35%

Anomalías de oncogenes recesivos Deleciones de 3p Mutaciones de rb Mutaciones de p53

100% 90% > 90%

> 90% 20% > 50%

Disminución objetiva de tamaño en 80 a 90%. Remisión completa

Disminución objetiva de tamaño en 30 a 50%. Remisión incompleta

90% 50%

30 a 40% 5%

Respuesta a la radioterapia Respuesta a la poliquimioterapia Tasa global de regresión Tasa global de regresión completa Relación con tabaquismo

Mayor

Menor

Agresividad

Mayor

Menor

El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente de cáncer de pulmón y supone 30 a 35% de todos los casos; afecta, por lo general, a personas que no han fumado y aparece en la periferia del parénquima pulmonar en forma de un tumor o nódulo solitario.

El cáncer pulmonar de células no pequeñas es un agregado heterogéneo de por los menos tres histologías distintas que incluyen las categorías de células escamosas, los adenocarcinomas y el carcinoma de células grandes y sus subtipos (cuadro 162.2). Estas histologías se clasifican juntas porque, cuando son localizadas, todas tienen el potencial de curación con resección quirúrgica. El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente de cáncer de pulmón y supone 30 a 35% de todos los casos; afecta, por lo general, a personas que no han fumado y aparece en la periferia del parénquima pulmonar en forma de un tumor o nódulo solitario. El carcinoma epidermoide o de células escamosas es el segundo tipo celular más frecuente y comprende alrededor de 30% de todos los cánceres de pulmón. Tiene mayor correlación con el tabaquismo y se origina habitualmente en las vías aéreas centrales, por lo que los pacientes pueden tener síntomas de afectación de la vía aérea central con obstrucción al flujo aéreo. El carcinoma indiferenciado de células grandes engloba alrededor de 10% de los casos, casi siempre es una masa periférica con necrosis importante. El cáncer pulmonar de células pequeñas supone alrededor de 20% en la mayor parte de las series de cáncer pulmonar, muestra mayor asociación con el tabaquismo y tiende a aparecer en zonas adyacentes a las grandes vías aéreas y grandes vasos con afectación ganglionar importante. Además, es el tipo de cáncer pulmonar que con más frecuencia metastatiza a distancia y origina mayor número de síndromes paraneoplásicos, lo que significa que su curso es más agresivo. Su clasificación se muestra en el cuadro 162.3.

Cáncer de pulmón

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Cuadro 162.2. Clasificación histológica del cáncer de pulmón de células no pequeñas

Cuadro 162.3. Clasificación histológica del cáncer de pulmón de células pequeñas

Carcinoma de células escamosas (epidermoide) • variante de células fusiformes

Carcinoma de células pequeñas Carcinoma mixto: • células pequeñas de cáncer de pulmón combinadas con células pequeñas/grandes de componentes escamosos neoplásicos y glandulares

Adenocarcinoma • acinar • papilar • bronquioloalveolar • tumor sólido mucinoso Carcinoma de células grandes • célula gigante • célula clara Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Entre 5 y 15% de los pacientes no manifiestan síntomas al momento del diagnóstico, por lo que su descubrimiento es casual. Se observa como un tumor o nódulo en una radiografía de tórax, como parte de un estudio realizado por algún otro motivo. Aun no se recomienda la realización de radiografía de tórax en campañas de detección selectiva de cáncer de pulmón. Los pacientes restantes tienen síntomas al momento del diagnóstico y son inespecíficos, variables y tardíos; generalmente cuando aparecen la posibilidad de curación es menor a 25%. Las manifestaciones dependen de varios factores, como: sitio del tumor, estadio evolutivo, forma de crecimiento y grado de diseminación, puede ser por extensión local, por metástasis o por efectos paraneoplásicos. La tos, hemoptisis, dolor torácico, disnea, sibilancias y ocasionalmente neumonía posobstructiva son síntomas que se producen a partir de los efectos locales del tumor. La tos es el síntoma más frecuente y afecta de 50 a 75% de los pacientes. Cuando aparece en un individuo fumador o exfumador se requiere la investigación de esta neoplasia. La tos productiva de abundante volumen de secreción mucosa es característica del carcinoma bronquioloalveolar, pero rara vez aparece. Aproximadamente 80% de los casos de cáncer pulmonar son centrales y afectan los bronquios principales o segmentarios y cuando el tumor crece pueden aparecer disnea o sibilancias. La disnea se manifiesta en 25% de los pacientes y sus causas son la obstrucción extrínseca o intrínseca. El estridor aparece cuando el tumor se asienta en la tráquea. Esta neoplasia es la principal causa de parálisis unilateral de las cuerdas vocales y la ronquera es un síntoma en 15% de los casos. El dolor torácico afecta a cerca de 25% de los pacientes, es sordo y constante cuando afecta al mediastino, la pleura o la pared torácica. El cáncer pulmonar es la causa de 80% de los casos de síndrome de vena cava superior, que produce sensación de plenitud en la cabeza, disnea, tos, dolor, disfagia con dilatación de las venas del cuello, con patrón venoso colateral en el tórax, edema facial y aspecto pletórico. El tumor de Pancoast, o tumor del surco superior, es consecuencia de la extensión tumoral al vértice pulmonar que afecta al octavo nervio cervical y al primero y segundo torácicos con dolor en el hombro que irradia muy típicamente hacia la región cubital del brazo. A menudo coexiste con destrucción radiológica de la primera y segunda costillas. Cuando afecta al plexo braquial con parálisis de los nervios simpáticos ocasiona el síndrome de Horner con enoftalmía, ptosis, miosis y anhidrosis ipsilateral. Las metástasis extratorácicas se han detectado en necropsias de 50% de los pacientes con carcinoma epidermoide, de 80% de aquellos con adenocarcinoma y carcinoma de células grandes y de 95% de los pacientes con carcinoma microcítico. Casi ningún tejido o sistema es inmune a la enfermedad metastásica del cáncer pulmonar que se disemina por vía linfática o hematógena. Los órganos afectados con más frecuencia son: el hígado, las suprarrenales, el hueso, el sistema nervioso y la pleura. Las metástasis óseas ocurren con mayor frecuencia

De los casos de cáncer pulmonar más de 80% son centrales y afectan los bronquios principales o segmentarios y, cuando el tumor crece, pueden aparecer disnea o sibilancias.

Las metástasis extratorácicas se han detectado en necropsias de 50% de los pacientes con carcinoma epidermoide, de 80% de aquellos con adenocarcinoma y carcinoma de células grandes y de 95% de los pacientes con carcinoma microcítico.


Los síndromes paraneoplásicos son los producidos por los efectos remotos del cáncer y que no están relacionados con la invasión, ni obstrucción o efecto metastásico directo del mismo.

Cuando se demuestra que el nódulo solitario crece es un indicador fiable de malignidad; mientras que la existencia de calcio dentro de un nódulo es un indicador bastante fiable de benignidad.

en los cuerpos vertebrales; las lesiones osteolíticas son más habituales que las osteoblásticas. En 10% de los pacientes con esta neoplasia ocurre derrame pleural por afectación de la pleura y convierte al tumor en irresecable, por lo que es conveniente la biopsia pleural para confirmar la invasión pleural y diferenciarla de otras causas de derrame pleural, como neumonitis, obstrucción linfática o atelectasia. El derrame pleural maligno típicamente es un exudado y en ocasiones hemorrágico. Entre los pacientes con metástasis cerebrales sintomáticas, como manifestación inicial de malignidad, 70% tiene como diagnóstico principal cáncer de pulmón. Los síndromes paraneoplásicos son los producidos por los efectos remotos del cáncer y que no están relacionados con la invasión, obstrucción o efecto metastásico directo del mismo. Estos ocurren en 10 a 20% de los pacientes con cáncer pulmonar, pueden ser muy variados y en ocasiones son el hallazgo de manifestación o el primer dato de recidiva. Los síntomas sistémicos de anorexia, caquexia y fiebre se observan en 30% de los casos y son manifestaciones paraneoplásicas de causa no definida. Los síndromes musculoesqueléticos y del tejido conectivo son la acropaquia en 30% de los casos y la osteoartropatía pulmonar hipertrófica en los pacientes con dedos en palillo de tambor y artralgia. En 12% de los pacientes se detectan manifestaciones paraneoplásicas de síndromes endocrinos. Entre estos se encuentran la hipercalcemia y la hiponatremia. La primera es causada por la producción ectópica de paratohormona o péptidos relacionados con ésta. El cáncer epidermoide es el tipo histológico más relacionado con ésta. La hiponatremia es producida por un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, el carcinoma microcítico supone 75% de las causas de este síndrome. También el carcinoma microcítico puede secretar ectópicamente hormona adrenocorticotropa y ocasionar síndrome de Cushing. Las manifestaciones paraneoplásicas hematológicas se producen entre 1 y 8%, entre ellas se encuentra el síndrome de Trousseau o tromboflebitis venosa migratoria, la endocarditis trombótica no bacteriana y la coagulación intravascular diseminada. La trombocitosis también es frecuente. Los síndromes paraneoplásicos neurológicos son de manifestación rara (1%), pero son muy llamativos; pueden preceder al diagnóstico en meses o en años; se relacionan, sobre todo, con el cáncer de células pequeñas y entre estos se encuentran el síndrome miasténico de Eaton-Lambert, la neuropatía sensorial subaguda, la encefalomielopatía, la degeneración cerebelosa, la neuropatía autonómica, la degeneración retiniana y el opsoclono. Entre las manifestaciones paraneoplásicas cutáneas es posible la dermatomiositis-polimiositis y la acantosis nigricans que, al igual que las manifestaciones renales como el síndrome nefrótico o la glomerulonefritis, son poco frecuentes (menos de 1% de los casos). DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN La detección sistemática en personas asintomáticas con alto riesgo, como los varones de más de 45 años de edad con hábito tabáquico intenso, para diagnóstico temprano a través de citología de esputo y radiografías de tórax, no ha permitido incrementar la supervivencia. En todos los pacientes con cáncer de pulmón se debe realizar una anamnesis y exploración física que incluya evaluación del estado fisiológico del paciente que junto con las radiografías previas y actuales son los primeros pasos para la evaluación de la neoplasia. Es claro que cuando los síntomas y signos, o los estudios de detección sistemática, sugieran la neoplasia es necesario establecer el diagnóstico histológico, para lo cual la broncoscopia sigue siendo la piedra angular, pues proporciona material para el examen anatomopatológico, información sobre el sitio y tamaño de la neoplasia y el grado de obstrucción. Otras formas de obtener tejido para estudio se han comentado en la sección de anatomía patológica. Cuando existe un nódulo pulmonar solitario, es decir, una lesión solitaria rodeada de pulmón normal sin que produzca adenopatía o atelectasia, el objetivo al estudiarlo debe ser conseguir una rápida resección de un cáncer potencialmente curable y evitar la resección de nódulos benignos. La revisión de radiografías previas permite identificar si un nódulo es nuevo, estable o creciente. Cuando se demuestra que el nódulo solitario crece es un indicador fiable de malignidad; mientras que la existencia de calcio dentro de un nódulo es un indicador bastante fiable de benignidad. Para los nódulos menores de 2 cm de diámetro el rendimiento de la broncoscopia es bajo y oscila en alrededor de 20% y la aspiración transtorácica con aguja

Cáncer de pulmón

produce resultados incluso en 80% de los casos. Cuando se decide la observación es necesaria la toma seriada de radiografías cada tres a seis meses intentando establecer la benignidad por falta de crecimiento. La tomografía computada es útil para detectar calcificación dentro del nódulo, adenopatía mediastínica y extensión a la pleura o afectación abdominal oculta, así como para la planificación del tratamiento. Pero si existe afectación de ganglios mediastínicos se debe demostrar histológicamente con toma de biopsia a través de mediastinoscopia o toracotomía. Las lesiones mayores de 3 cm reciben el nombre de masas más que nódulos y hasta 90% de ellas suelen ser malignas. El hallazgo de una masa pulmonar grande en un paciente fumador tiene menos dificultades diagnósticas que el nódulo pulmonar solitario. El diagnóstico histológico es obligado a través, nuevamente, de broncoscopia, aspiración con aguja y citología de esputo o la propia cirugía. El estudio de los pacientes con cáncer pulmonar también debe incluir análisis de sangre completos y estudio bioquímico sérico, incluidas pruebas de función hepática. Es obligado incluir el estudio de la tomografía computada de tórax que se extienda hasta el hígado y las glándulas suprarrenales. Cuando esté indicado se debe realizar tomografía computada craneal y gammagrafía ósea. Cuando se considere la posibilidad de resecabilidad del tumor se deberán, además, realizar pruebas de función respiratoria y gammagrafía pulmonar perfusorioventilatoria. La punción de un derrame pleural y la toma de biopsia pleural y de médula ósea deben realizarse cuando esté indicado. Al término del estudio del paciente debe establecerse la resecabilidad y la operabilidad del tumor. La primera está determinada por el estadio, mientras que la segunda depende de la capacidad del paciente para soportar la intervención donde está implicado el estado funcional, la función pulmonar, los problemas cardíacos y otros aspectos médicos e, indudablemente, el deseo del paciente de someterse a la intervención quirúrgica. De tal forma que un nódulo pulmonar en estadio I puede ser resecable por el propio estadio, pero puede no ser operable por algún problema cardíaco grave del paciente. Junto con los estudios diagnósticos se debe establecer el estadio de la enfermedad. La estadificación del cáncer de pulmón es el método más exacto para estimar el pronóstico y guiar las decisiones terapéuticas. El sistema TNM del International Staging System (cuadro 162.4) se debe utilizar en los casos de cáncer pulmonar no microcítico (cuadro 162.5), mientras que para el cáncer pulmonar microcítico se utiliza un sistema simple de sólo dos estadios basado aún en el antiguo sistema de estadiaje de la Veteran’s istration (cuadro 162.6).

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El estudio de los pacientes con cáncer pulmonar también debe incluir análisis de sangre completos y estudio bioquímico sérico, incluidas pruebas de función hepática.

Cuadro 162.4. Definiciones del sistema (tumor, node, metastasis) TNM (continúa en la siguiente página) Tumor (T) T0 Ausencia de tumor primario Tx El tumor primario no puede evaluarse o se ha demostrado por la presencia de células malignas en el esputo o en el lavado bronquial, pero no se puede visualizar mediante técnicas de imagen o broncoscopia Tis Carcinoma in situ T1 Tumor ≤ 3 cm de dimensión máxima, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que la de un bronquio lobar (es decir no afecta a un bronquio principal) T2 Tumor que cumple cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión: >3 cm de dimensión máxima Afecta al bronquio principal, ≥ 2 cm distal a la carina, invade la pleura visceral Se asocia con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero no afecta a todo el pulmón T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluido el tumor del surco superior), diafragma, pleura mediastínica y pericardio parietal, o tumor en el bronquio principal menor de 2 cm distal a la carina pero sin afectarla, o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva que afectan a todo el pulmón

1036 < Enfermedades broncopulmonares Cuadro 162 .4. Definiciones del sistema (tumor, node, metastasis) TNM (comienza en la página anterior) T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina o tumor asociado a derrame pleural o pericárdico malignos o con nódulo pulmonar satélite en el lóbulo pulmonar ispsilateral del tumor primario Ganglios linfáticos regionales (N) N0 Ausencia de metástasis ganglionares Nx No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales homolaterales, hiliares o ambos. Homolaterales y ganglios intrapulmonares afectados por extensión directa del tumor primario N2 Metástasis en los ganglios mediastínicos, subcarinales homolaterales o ambos N3 Metástasis en los ganglios mediastínicos o hiliares contralaterales, escalenos homo o contralaterales o supraclaviculares Metástasis a distancia (M) M0 Ausencia de metástasis a distancia Mx No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

Cuadro 162.5. Estadios del cáncer de pulmón de células no pequeñas según el sistema TNM Estadio

Subgrupo TNM

0

Carcinoma in situ

I-A I-B

T1 N0 M0 T2 N0 M0

II-A

T1 N1 M0

II-B

T2 N1 M0 T3 N0 M0

III-A

T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0

III-B

T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 T1 N3 M0 T2 N3 M0 T3 N3 M0 T4 N3 M0

IV

Cualquer T, cualquier N, M1

Cuadro 162.6. Estadios del cáncer de pulmón de células pequeñas Limitado: confinado a un hemitórax y ganglios linfáticos regionales (incluidos mediastínicos, hiliares contralaterales y supraclaviculares habitualmente ipsilaterales). Puede incluirse en un solo campo de radioterapia. Extenso: excede los límites del anterior. No puede incluirse en su totalidad en un solo campo de radioterapia.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

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163. Síndrome de apnea obstructiva del sueño Alfredo I. Servín Caamaño, María del Carmen Cedillo Pérez, Julián Espinosa Rey

DEFINICIÓN El término apnea refiere el cese de flujo de aire a través de la nariz o de la boca por al menos durante 10 segundos; la hipopnea es la reducción de 50% del flujo de aire por la nariz o por la boca por lo menos durante 10 segundos o desaturación de oxígeno al menos de 4%. El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una enfermedad caracterizada por una obstrucción parcial o completa de las vías aéreas superiores durante el sueño; produce ciclos periódicos de hipoxia acompañada de aumento de la presión negativa intratorácica, alteración del intercambio de gases e interrupción frecuente del sueño. EPIDEMIOLOGÍA No contamos con estadísticas nacionales de prevalencia; sin embargo, a escala mundial se estima que el síndrome de apnea obstructiva del sueño se presenta en todas las edades pero con una incidencia mayor entre los 30 y 50 años edad. Entre la población general se calcula que 2% de las mujeres y 4% de los hombres padecen SAOS; pero hasta 15% de las mujeres y 25% de los hombres entre los 30 y 60 años de edad. De la población general entre 9 y 27% tiene más de 15 episodios de apnea por hora durante el sueño; de ellos, sólo 4% de los hombres y 2% de las mujeres están diagnosticados. Hasta 80 y 90% de mujeres y hombres, respectivamente, ignoran que padecen esta enfermedad. La prevalencia reportada en Estados Unidos es mayor en hombres que en mujeres, aunque algunos países europeos estiman que existe una prevalencia un poco superior en mujeres que en hombres. Podemos concluir que el SAOS es una afección común que en muchas ocasiones coexiste con otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares y, sobre todo, con el aumento del peso corporal. Un porcentaje de

Podemos concluir que el SAOS es una afección común que en muchas ocasiones coexiste con otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares y, sobre todo, con el aumento del peso corporal.


sobrepeso de 10% aumenta el riesgo de padecer síndrome de apnea obstructiva del sueño hasta seis veces. Este hecho se relaciona con el aumento de tejido adiposo en el cuello que actúa como un factor obstructivo importante durante el sueño.

La fisiopatología del síndrome de apnea obstructiva del sueño se caracteriza por una estrechez u oclusión de las vías aéreas superiores que impide el flujo de aire en varios grados, sitios y momentos del sueño.

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología del síndrome de apnea obstructiva del sueño se caracteriza por una estrechez u oclusión de las vías aéreas superiores que impide el flujo de aire en varios grados, sitios y momentos del sueño. Provoca apnea, hipopnea y el ronquido característico de este síndrome. Durante el sueño participan los siguientes fenómenos y elementos anatómicos: el paladar blando y la úvula vibran produciendo el ronquido; las amígdalas, cuando están crecidas, principalmente en niños, producen obstrucción; la lengua se relaja y cae hacia atrás produciendo obstrucción, la parte posterior de la laringe se bloquea e impide el libre paso del aire. Todo lo anterior lleva a que el flujo de aire quede parcial o completamente bloqueado produciendo hipopnea o apnea. Durante estos períodos de apnea se produce hipoxia con liberación de catecolaminas y otras hormonas que inducen una serie de alteraciones cardiovasculares que originan cambios hemodinámicos, inflamatorios y metabólicos que aumentan el riesgo cardiovascular de forma importante. Los períodos de apnea que producen hipoxia causan alteraciones en el tono simpático y parasimpático que afectan de forma directa la actividad cardíaca causando, de forma indistinta, períodos de bradicardia o taquicardia. Al igual que la hipoxia hay retención de dióxido de carbono, que de forma paradójica causa esfuerzos ventilatorios débiles. Todas estas alteraciones causan de forma directa sobrecarga sobre el ventrículo izquierdo, estimulo principal para su hipertrofia. Además de los cambios antes mencionados en el ventrículo derecho se encuentra también sobrecarga causada por vasoconstricción pulmonar que se ha relacionado de forma directa con hipertensión pulmonar y, por último, todos estos eventos inician la cascada inflamatoria que a su vez se añade como vía de daño endotelial aumentando el riesgo cardiovascular. La liberación de catecolaminas y cortisol como respuesta al estrés de la hipoxia producen a la larga, junto con la obesidad, el síndrome de resistencia a la insulina y sus complicaciones consecuentes. A mayor índice de masa corporal mayor posibilidad de padecer apnea obstructiva del sueño (figura 163.1). CLASIFICACIÓN El síndrome de apnea obstructiva del sueño se puede clasificar en apnea de origen central y apnea de tipo obstructiva o periférica. La primera es producida por alteraciones del centro regulador de la respiración en el sistema nervioso central y no será tratada aquí. Figura 163.1. Fisiopatología del síndrome de apnea obstructiva del sueño

Resistencia a la insulina

SAOS

Hipoxia

↑ Catecolaminas

Diabetes mellitus tipo 2

↑ Cortisol Aterosclerosis

Hipertensión

Arritmias

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

< 1039

La Academia Americana de Medicina del Sueño clasifica el síndrome de apnea obstructiva del sueño según su severidad de la siguiente forma: leve con índice de apnea-hipopnea de 5-15, moderado de 15-30 y grave mayor de 30. Así como el grado de somnolencia diurna esta clasificación se realiza más bien de forma subjetiva (cuadro 163.1). Cuadro 163.1. Clasificación del síndrome de apnea obstructiva del sueño Leve

índice de apnea/hipopnea de 5 a 15

Moderado

índice de apnea/hipopnea de 15 a 30

Grave

índice de apnea/hipopnea mayor de 30

ETIOLOGÍA Las causas pueden ser múltiples; dentro de las más citadas se encuentran: obesidad, hipertrofia amigdalina, alteraciones anatómicas de mandíbula, faringe y lengua (síndrome de Down), deposito de material (infecciones, neoplasias), edema de faringe, hipertrofia linfoide por VIH, debilidad del músculo faríngeo por enfermedades neuromusculares, incoordinación de los músculos de la respiración por enfermedades degenerativas del sistema nervioso periférico, etcétera (cuadro 163.2). Cuadro 163.2. Principales causas del síndrome de apnea obstructiva del sueño Obesidad Hipertrofia amigdalina Alteraciones anatómicas de mandíbula, faringe y lengua (síndrome de Down) Deposito de material (infecciones, neoplasias) Edema de faringe Hipertrofia linfoide por VIH Debilidad del músculo faríngeo por enfermedades neuromusculares Incoordinación de los músculos de la respiración por enfermedades degenerativas del sistema nervioso periférico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las principales manifestaciones clínicas del síndrome de apnea obstructiva del sueño son: 1) apnea o hipopnea durante el sueño; 2) ronquidos (40%) y 3) somnolencia diurna. El síndrome de apnea obstructiva del sueño debe sospecharse en pacientes obesos, hipertensos con historial de ronquidos y con somnolencia diurna. Existen, sin embargo, otros síntomas o manifestaciones nocturnas de las que el paciente pocas veces se da cuenta, entre las más importantes están: inquietud, diaforesis, sensación de asfixia o disnea, reflujo gastroesofágico con pirosis y laringoespasmo, nicturia o enuresis (principalmente en niños), boca seca e hipersalivación. Los síntomas diurnos consisten en somnolencia, cansancio, dificultad para levantarse, confusión, pesadez mental, desorientación, irritabilidad o depresión, impotencia, disminución de la libido, cefalea y otros. En adolescentes es frecuente encontrar incapacidad para concentrarse, pobre desarrollo académico, enuresis e hiperactividad. A la exploración es común encontrar aumento en la circunferencia del cuello, obesidad o sobrepeso hasta en dos terceras partes de los casos (índice de masa corporal > 25), alteraciones en el patrón respiratorio durante el sueño, edema de maléolos, hipertensión arterial, hipoplasia mandibular, craneosinostosis o retrognatismo, rinitis alérgica; paladar, úvula, amígdalas o lengua grandes, edematosas o eritematosas y bocio. La medición de la circunferencia del cuello puede servir como una señal de predicción.

Las principales manifestaciones clínicas del síndrome de apnea obstructiva del sueño son: 1) apnea o hipopnea durante el sueño; 2) ronquidos (40%) y 3) somnolencia diurna.


La polisomnografia es la forma de corroborar el diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva del sueño.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Para su diagnóstico se requieren apneas (ausencia de volumen corriente al menos por 10 segundos) de forma repetitiva e hipopneas (marcada reducción del volumen corriente, al menos 50% por espacio de 10 segundos) durante el sueño registrados mediante polisomnografía. Desde este punto de vista el síndrome de apnea obstructiva del sueño se define como un índice de apnea-hipopnea igual o mayor de 5, acompañado de somnolencia diurna, dos o más episodios de sofocación y carraspeo durante el sueño. AUXILIARES PARA EL DIAGNÓSTICO Polisomnografía nocturna La polisomnografia es la forma de corroborar el diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes con alteraciones en el patrón de sueño; consiste en el registro de la actividad eléctrica del cerebro, del corazón, movimientos de ojos, actividad muscular, esfuerzo respiratorio, flujo de aire, saturación de oxígeno y movimientos de las piernas. Este estudio se realiza en un laboratorio del sueño donde se mide la saturación arterial de oxígeno durante las diferentes etapas del sueño, los movimientos de la caja torácica y el esfuerzo torácico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las condiciones que deberán tenerse siempre en cuenta para el diagnóstico diferencial son: apnea central, síndrome de Pickwick, ronquido primario, narcolepsia, hipersomnia idiopática, depresión atípica, síndrome de piernas inquietas, síndrome de sueño insuficiente, reflujo gastroesofágico, asma, insuficiencia cardíaca, pesadillas o terrores nocturnos, laringoespasmo del sueño. COMPLICACIONES Muchas complicaciones nocturnas son consecuencia de la hipoxia debida a la apnea: aumento de la morbilidad cardiovascular, mayor frecuencia de infarto agudo de miocardio y enfermedad vascular cerebral, aumento de isquemia miocárdica, hipertensión arterial en un 70 a 90%, arritmias cardíacas (bradicardia-taquicardia, paro sinusal, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados y extrasístoles), poliglobulia, hipertensión pulmonar primaria y síndrome de resistencia a la insulina. Como consecuencia de la somnolencia diurna se han reportado mayor índice de accidentes viales, síndrome de deterioro cognitivo, pobre calidad de vida, neuropatía periférica, reflujo gastroesofágico, hipertensión endocraneana, neuropatía óptica, glaucoma, delirio y síndrome de Horton.

En fechas recientes se ha discutido la necesidad de iniciar manejo para la hipertensión pulmonar; algunos estudios han mostrado una mejoría ostensible en los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño así como disminución en los riesgos cardiovasculares.

TRATAMIENTO Dado que su génesis es multifactorial el manejo de estos pacientes debe realizarse de forma multidisciplinaria con el propósito de evitar la obstrucción, mejorar la oxigenación y la calidad del sueño e incrementar el estado de alerta durante el día. Las medidas generales más importantes incluyen control de peso, evitar la ingesta de alcohol y el uso del tabaco antes de dormir; vigilar la toma de medicamentos y mantener las vías aéreas permeables durante el sueño con posiciones adecuadas. En fechas recientes se ha discutido la necesidad de iniciar manejo para la hipertensión pulmonar; algunos estudios han mostrado una mejoría ostensible en los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño así como disminución en los riesgos cardiovasculares. Para muchos el primer paso es la aplicación de presión aérea positiva continua (AP) de acuerdo con la severidad del síndrome y el grado de desaturación de oxigeno. Se usan máquinas automáticas que utilizan directamente la información obtenida de la polisomnografía. La presión aérea positiva continua permite mantener despejadas las vías aéreas; suele ser efectiva en entre 80 y 90% de los casos y puede ser usada en lactantes, niños y adultos pero también puede producir arritmias o hipoventilación.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Otra intervención terapéutica muy importante es la disminución del peso corporal. Se calcula que una reducción de 10% en el peso corporal disminuye aproximadamente cuatro veces el índice apnea-hipopnea. Otra medida higiénica es procurar una posición adecuada durante el sueño (decúbito lateral). En algunos pacientes se ha llegado a utilizar la cirugía bariátrica como opción de tratamiento para el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Los sistemas posicionadores de avance de la mandíbula y de la lengua buscan la adecuada liberación del espacio aéreo al modificar los espacios retropalatinos y retrolinguales. Estos parecen funcionar mejor utilizándolos simultáneamente con la presión aérea positiva continua. No existe tratamiento farmacológico pero el acetato de medroxiprogesterona, la almitrina, la protriptilina y la teofilina son algunos de los fármacos que han sido utilizados sin que hasta la fecha hayan demostrado una verdadera eficacia. Pueden tener alguna utilidad cuando la presión aérea positiva continua ha fracasado o no es posible utilizarla. Los principales efectos no deseables de la presión aérea positiva continua son nariz seca, congestión nasal, irritación de piel e irritación ocular.

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Se calcula que una reducción de 10% en el peso corporal disminuye aproximadamente cuatro veces el índice apnea-hipopnea.

Tratamiento quirúrgico Otras opciones terapéuticas ampliamente debatidas son las cirugías que buscan liberar el espacio aéreo por medio de uvulopalatofarinfoplastia, amigdalectomía parcial con ablación parcial de la lengua e incluso la reconstrucción del maxilar y de la mandíbula. Otras son: traqueostomía, adenoidectomía, hiodomiectomía, glosectomía media, osteotomía maxilar o mandibular, septoplastia o turbinectomía. Todas se encuentran en discusión y no hay estudios definitivos al respecto. Beneficios del tratamiento Los beneficios del tratamiento consisten en menor somnolencia y fatiga durante el día, mejoría en la memoria y en la capacidad de concentración, mejor rendimiento en el trabajo, mejoría del estado de ánimo, menor riesgo de problemas cardíacos e hipertensión así como menor riesgo de accidentes viales y laborales. LECTURAS RECOMENDADAS

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164. Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Raúl Ramírez León

INTRODUCCIÓN A principios del siglo XX, diversos parasitólogos dedicaron su tiempo a observar nuevos parásitos en la sangre, tejidos y en el excremento de animales sanos, así como en animales experimentalmente infectados.


El Pneumocystis carinii es un microorganismo eucariota de distribución mundial, sus huéspedes pueden ser seres humanos y diversos mamíferos como conejos, perros, cabras, cerdos, gatos, chimpancés, monos y caballos. El organismo que causa enfermedad en el humano recibe el nombre de Pneumocystis jirovecii.

En la década de los 60 del siglo pasado el P. jirovecii fue reconocido como el mayor patógeno oportunista pulmonar; causó neumonía severa en niños con desórdenes de inmunodeficiencia primaria y en pacientes que usaban drogas inmunodepresoras durante el tratamiento contra el cáncer o por trasplante de órganos.

El Pneumocystis carinii fue descubierto en 1909 por Carlos Chagas, quien observó la presencia de formas quísticas en cortes histológicos de pulmones, catalogándolas inicialmente como una especie de tripanosoma. Cinco años después, Delanoe y Delanoe (1914), examinando ratas colectadas en París, describieron las mismas formas; ellos consideraron que representaban una nueva especie de protozoarios, los cuales fueron nombrados como P. carinii en honor a Antonio Carini, un biólogo italiano que describió los mismos microorganismos en los pulmones de ratas colectadas en Brasil. El Pneumocystis carinii es un microorganismo eucariota de distribución mundial, sus huéspedes pueden ser seres humanos y diversos mamíferos como conejos, perros, cabras, cerdos, gatos, chimpancés, monos y caballos. El organismo que causa enfermedad en el humano recibe el nombre de Pneumocystis jirovecii. Durante muchos años el P. carinii fue considerado como un protozoario sin importancia médica especial. Sin embargo, algunas observaciones han sido responsables de la inclusión del P. carinii entre los microorganismos más estudiados recientemente. El análisis comparativo del ARN ribosomal 16S, de la secuencia genómica ribosomal y de las secuencias de aminoácidos en péptidos y proteínas, concluyen que el P. carinii pertenece al reino fungi y no al protozoo, como se consideraba desde su descripción original. Estudios bioquímicos y moleculares han demostrado que hay una diversidad genética significativa en la población natural de P. carinii. La información disponible indica que son especies distintas de Pneumocystis. Según la molécula usada para análisis filogenético comparativo el P carinii ha sido incluido en diferentes grupos tales como levaduras rojas Chytridiomycota, Zygomycota, ascomiceto o Ustomycetes. Durante el seminario internacional de neumocistis realizado en 2001 se sugirió que la especie descrita en humanos recibiera el nombre de P. jirovecii. Sin embargo, diversos autores no han seguido esta recomendación. Un segundo momento fue la descripción de una neumonía intersticial de células plasmáticas encontrada en niños prematuros y desnutridos en Europa durante la Segunda Guerra Mundial. En la década de los 60 del siglo pasado el P. jirovecii fue reconocido como el mayor patógeno oportunista pulmonar; causó neumonía severa en niños con desórdenes de inmunodeficiencia primaria y en pacientes que usaban drogas inmunodepresoras durante el tratamiento contra el cáncer o por trasplante de órganos. En la década de los 80, con al aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), este organismo fue el que causó la mayoría de las infecciones oportunistas y la mayor mortalidad. Epidemiología Históricamente, la neumonía causada por el P. jirovecii en homosexuales estadounidenses sin antecedentes de deficiencia inmunitaria reveló la presencia de una nueva epidemia. Durante la primera década de la epidemia del sida el P. jirovecii permaneció como la causa más frecuente de infección oportunista en los países desarrollados. Ciclo de vida Existen diversos reportes del ciclo de vida del P. jirovecii, cada uno presenta diferentes formas y propone diversos estadios. No está suficientemente claro cuál es la principal forma infecciosa, responsable de la infección primaria; sin embargo, está bien establecido que la transmisión aérea es la más importante. Las principales fases del desarrollo de este microorganismo son la forma vegetativa pequeña o de trofozoíto polimorfo de 1 a 4 mm, la forma de quiste mide 5 a 8 mm, tiene una pared gruesa y hasta ocho cuerpos intraquísticos; el prequiste es un estadio intermedio. El ciclo vital comprende una replicación asexuada de la forma vegetativa y una reproducción sexuada de la forma quística que termina al liberarse los cuerpos intraquísticos. No se ha descubierto un estado intracelular. Ultraestructuralmente, P. jirovecii posee un sistema de organelos primitivos, pero se conocen pocos datos acerca de su metabolismo.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Patogénesis y patología El desarrollo del P. jirovecii está restringido al tejido pulmonar en más de 95% de los casos, en el 5% restante puede encontrarse infección diseminada en médula ósea, bazo, hígado, retina y piel. La neumonía por P. jirovecii se caracteriza por exudado eosinofílico espumoso y la apariencia de panal del tejido pulmonar, causada por la neumonitis intersticial con proliferación de neumocitos tipo II. Otra característica patológica menos común es la que se observa en pacientes portadores de sida. El daño alveolar difuso puede predominar sin exudado. Las lesiones quísticas y las cavitaciones, predominantemente en los lóbulos superiores, pueden desarrollarse más frecuentemente en personas con sida que en personas sin deficiencia inmunitaria. El neumotórax es una complicación frecuente como resultado de la rotura de los quistes. Una vez que llega a los alvéolos, el trofozoíto se une al neumocito tipo 1, lo cual constituirá el evento inicial de la infección. Este proceso es mediado por varios factores como las proteínas extracelulares (fibronectinas) y el receptor de la manosa. Conforme el sistema inmunológico del huésped se debilita el P. jirovecii coloniza lentamente y rellena gradualmente los alvéolos; el microorganismo prolifera extracelularmente en el espacio alveolar y con el tiempo lo llena causando hipoxemia, por lo que el paciente desarrolla alcalosis respiratoria con disminuciones de la distensibilidad, de la capacidad total y de la capacidad de difusión de oxígeno pulmonares. Estos fenómenos se acompañan de aumento en la permeabilidad alvéolo-capilar, disminución de los fosfolípidos, aumento de las proteínas A y D del agente tensoactivo y lesión de las células tipo I. Presentación y enfermedad clínica El Pneumocystis jirovecii causa una neumonía severa, frecuentemente fatal en pacientes inmunocomprometidos a causa de infección por VIH, de regímenes quimioterapeúticos para enfermedades malignas, de terapias de inmunodepresión por trasplante de órganos o de enfermedades inmunitarias congénitas. Clínicamente, los pacientes con neumonía por P. jirovecii se presentan con historia de varias semanas de tos seca, fiebre con escalofríos y dificultad para respirar. También pueden presentar hemoptisis. El examen clínico revela incremento del índice respiratorio, taquicardia, cianosis y finos estertores en la auscultación del tórax. La neumonía por P. jirovecii se caracteriza por una rápida y progresiva hipoxemia; la gasometría arterial muestra una disminución de la tensión de oxígeno (PaO2) y una elevación en el gradiente de la presión de oxígeno alvéolo-arterial (P[A-a]O2). La radiografía de tórax es normal en menos de 5% de los casos. El patrón más común consiste en infiltrados finos difusos bilaterales que evolucionan a infiltrado alveolointersticial de la región perihiliar a áreas periféricas; sin embargo, la telerradiografía de tórax puede presentar múltiples nódulos. La neumocistis no se confina solamente a los pulmones, también puede diseminarse por vía linfática y hematógena. La infección diseminada más frecuente incluye tiroides, hígado, médula ósea, nódulos linfáticos y bazo. Diagnóstico diferencial Durante el curso del sida pueden ocurrir un amplio espectro de enfermedades pulmonares, especialmente en pacientes que tienen deficiencia inmunitaria severa, lo cual es una situación ideal para el desarrollo de neumonía por Pneumocystis jirovecii. El sarcoma de Kaposi (SK) es el tumor pulmonar más común y ocurre exclusivamente en homosexuales. La presentación clínica puede ser disnea progresiva y el paciente habitualmente suele estar afebril. El sarcoma de Kapossi cutáneo o en paladar cutáneo es diagnosticado con más frecuencia antes de que se presente la localización pulmonar. La radiografía de tórax o la tomografía axial computada muestran lesiones nodulares y peribroncovasculares. En muchos casos la apariencia microscópica del tracto traqueobronquial es característica.

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El desarrollo del P. jirovecii está restringido al tejido pulmonar en más de 95% de los casos, en el 5% restante puede encontrarse infección diseminada en médula ósea, bazo, hígado, retina y piel.

Clínicamente, los pacientes con neumonía por P. jirovecii se presentan con historia de varias semanas de tos seca, fiebre con escalofríos y dificultad para respirar. También pueden presentar hemoptisis.


Otras consideraciones incluyen neumonía bacteriana y fúngica y tuberculosis. La neumonía intersticial linfocítica es una enfermedad rara debida a infiltración pulmonar por linfocitos CD8+ y ocurre habitualmente en pacientes con conteos de linfocitos CD4+ menores de 200/mm3. DIAGNÓSTICO Se puede realizar con la inducción del esputo mediante nebulización con solución salina hipotónica. La sensibilidad de la prueba es aproximadamente de 50 a 60% y puede implementarse usando técnicas de inmunofluorescencia para visualización de anticuerpos monoclonales para observación directa de los quistes. La broncoscopia con fibra óptica, para la obtención de lavado bronquial, es el método invasivo que se prefiere debido a que tiene sensibilidad de más de 90% y especificidad de 100%. La biopsia pulmonar transbronquial puede ser de ayuda pero se le asocia con riesgo de sangrado y neumotórax. Es recomendable utilizar dos tinciones para visualizar quistes y trofozoítos. La metenamina de plata o toluidina azul del 0 para la pared del quiste y Wright-Giemsa para el núcleo (Wright-Giemsa o Diff-Quik®). Las tinciones para inmunofluorescencia tienen mejores resultados para muestras pequeñas. La reacción en cadena de la polimerasa tiene como ventajas alta sensibilidad y especificidad, puede indicar colonización y la necesidad de tratamiento preventivo. La desventaja consiste en que el estudio no está estandarizado, toma largo tiempo completarlo y es caro. TRATAMIENTO La medición de los gases arteriales permite delimitar la enfermedad en forma leve cuando la PO2 es mayor o igual a 70 mmHg, moderada cuando la Pa02 es de 50-70 y severa cuando es menor de 50. En la neumonía por Pneumocystis jirovecii leve es posible el manejo ambulatorio, siempre y cuando no exista enfermedad concomitante ni riesgo de malabsorción por drogas y la condición del paciente sea buena. El manejo de las formas moderada y severa requiere de hospitalización, monitoreo estrecho y tratamiento con fármacos intravenosos bajo supervisión. Cuadro 164.1. Cuadro 164.1. Tratamientos para la neumonía por Pneumocystis jirovecii Medicamento

Dosis

Vía de istración

Orden de elección

Trimetoprim-sulfametoxazol

15-20 mg/kg; 75-100 mg/kg por día en dosis divididas

Oral o intravenosa

Primera elección

Primaquina + clindamicina Atovacuona Pentamidina

30 mg/día; 600 mg/tres veces al día 750 mg dos veces al día 4 mg/kg día; 600 mg diarios

Oral Oral Intravenoso; aerosol

Tratamiento alternativo Tratamiento alternativo Tratamiento alternativo

El cotrimoxazol en dosis máximas es la primera línea de tratamiento para la neumonía por P. jirovecii.

El cotrimoxazol en dosis máximas es la primera línea de tratamiento para la neumonía por P. jirovecii. Este medicamento es habitualmente utilizado durante 21 días en pacientes infectados por VIH; sin embargo, en pacientes sin VIH se recomiendan de 14 a 17 días de tratamiento. La incidencia de efectos adversos (exantema, fiebre y anormalidades en las pruebas de función hepática) son más comunes en pacientes portadores de VIH en comparación con no portadores. En pacientes con trasplante de órganos sólidos como hígado o riñón es común el desarrollo de nefrotoxicidad; en tales casos se recomienda tratamiento de segunda línea con pentamidina intravenosa, clindamicina con primaquina o dapsona con trimetoprim. Como tercera línea de tratamiento puede utilizarse atovacuona y trimetoprim con ácido folínico. LECTURAS RECOMENDADAS •

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Bahamondes ML, Villar Z MJ, Orellana CC, Gonzalez RJ, Montenegro UC. Características de la neumonía por Pneumocystis jiroveci en adultos con sida con y sin terapia antirretroviral. Rev Chilena Infectol 2006;23(3):215-9. Cao B, Wang H, Wang P, Li MT, Zhu YJ. Clinical parameters and outcomes of Pneumocystis jiroveci pneumonia in non-HIV/AIDS patients. Chin Med J (Eng) 2006;119(3):234-237. Wells J, Haidaris CG, Wright TW, Gigliotti F. Active Immunization against Pneumocystis carinii with a Recombinant P. carinii Antigen. Infect Immun 2006;74(4):2446–8.

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