Epilepsia 19s4

EPILEPSIA: Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE): doença cerebral caracterizada por uma alteração e/ou predisposição a gerar crises e por suas consequências neurobiológicas, cognitivas e psicossociais. A definição de epilepsia requer a ocorrência de pelo menos 1 crise. Prevalência: Crise única: 100% Crises recorrentes: 1% Primeira doença neurológica em crianças Segunda doença neurológica mais comum em adultos Maior incidência no primeiro ano de vida A crise na realidade é uma manifestação clínica. E, a partir do momento em que ocorre em idades mais avançadas, deve ser investigada, pois o mais comum é que ocorra nos primeiros anos de vida. CRISE EPILÉPTICA: evento cerebral gerado por uma alteração transitória da função cerebral devido a uma descarga neuronal anormal, excessiva e sincrônica, com expressão clínica.

Tipos de crises epilépticas:

Se houver perda de consciência na história, temos uma crise generalizada (porque acomete os dois hemisférios cerebrais); temos também crises sem perda de consciência (a criança não desmaia, não “apaga”), que são chamadas de parciais simples (ocorre em apenas um local do cérebro); e temos ainda uma crise chamada de parcial complexa (não há perda total de consciência, mas há algum tipo de alteração – ex.: crise psicomotora – o indivíduo levanta, mexe nos objetos, anda, faz coisas sem sentido e em seguida fica confuso, veja, portanto, que o indivíduo entra em um quadro confusional).

SÍNDROME EPILÉPTICA: constituído pela união de: tipos de crises, padrões de EEG, idade de início, prognóstico, antecedentes familiares, severidade, etc. Etiologia das crises epilépticas: Sintomática aguda: crises associadas a doenças agudas dentro dos 7 dias antes do início da mesma: Anóxia/ hipóxia Infecções (SNC, sepsis) AVC isquêmico, hemorrágico Transtornos hidroeletrolíticos Hipoglicemia/ hiperglicemia Insuficiência renal, hepática Tóxicos, fármacos Álcool Traumatismo craniano Sintomática tardia: crise sem um fator precipitante agudo, com história de doença do SNC tardia a ocorrência da crise: Acidente vascular cerebral Meningites/ encefalites Malformações vasculares Malformações congênitas do SNC Tumores, abscessos, cistos Sequelas pós-traumáticas Lesões cicatriciais, gliose Atrofia difusa/ localizada Idiopática: sem causas identificáveis agudas ou crônicas; provável carga genética Criptogênica: sem causa identificável, porém, com elementos clínicos, história evolutiva ou antecedentes que sugerem causa subjacente

Uma crise parcial simples pode evoluir para uma crise complexa e depois pode espalhar para todo o cérebro, levando a uma generalização secundária (com perda de consciência). Uma crise parcial simples também pode evoluir para uma crise generalizada, sem ar pela crise parcial complexa. Tipos de crises epilépticas: CARACTERÍSTICAS DAS CRISES PARCIAIS COMPLEXAS: Atividade anormal que se origina em uma região focal do córtex cerebral Aura (crise parcial simples) Alteração da consciência com diferentes graus de perda de contato Anormalidade focal no EEG Duração de 1 a 3 minutos Automatismos, movimentos repetitivos ou comportamento sem um objetivo específico, olhar fixo Amnésia do episódio Período pós-ictal com confusão e recuperação gradual Obs.: aura = eventos que antecedem a crise parcial simples; a crise generalizada não tem aura por si só. E essa aura corresponde à área acometida pela crise parcial simples (ex.: crise na região temporal na região do úncus – pessoa pode sentir um mal cheiro antes de ter a crise epiléptica). -

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CARACTERÍSTICAS DAS CRISES GENERALIZADAS: Comprometimento de ambos hemisférios cerebrais Perda da consciência Mais frequente em crianças

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Causa genética Semiologia: ausências, tônicas, clônicas, tônico-clônicas, mioclônicas, atônicas Ausência

Tônica Clônico Tônicoclônica Mioclônicas Atônicas

Diagnóstico: tipo de crise ↓ Diagnóstico: tipográfico ↓ Diagnóstico: etiológico

Olhar parado, sem perda do tônus (paciente não cai), duração de alguns segundos. Mais comum em crianças 4-8 anos (crianças em idade escolar). Também era chamado de “pequeno mal”. O EEG: apresenta uma ponta e uma onda lenta (3-4Hz) – isso é patognomônico.

Exames complementares: EXAMES DE IMAGEM •

Tomografia axial computadorizada: utiliza-se em situações de urgência (sobretudo quando ocorre uma primeira crise) por ser um estudo de fácil e rápida realização que detecta lesões cerebrais estruturais agudas e graves que necessitam de um tratamento imediato (hemorragias cerebrais, por exemplo) Geralmente é utilizada em casos de traumas. Possui menor resolução que a RM

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Ressonância magnética: é o estudo que deveria se realizar em todas as pessoas que apresentam crises epilépticas, nos permitindo avaliar todas as alterações cerebrais que podem estar vinculadas com as crises, inclusive aquelas que não podem ser visualizadas na tomografia (Ex: displasias corticais, glioses, cavernomas, tumores de baixo grau)

Enrijecido Movimentos Na primeira fase, ele fica enrijecido e depois iniciam-se os movimentos Contração de grandes grupos musculares Paciente não tem tônus e por isso cai

CRISE TÔNICOCLÔNICA GENERALIZADA

Sem pródromo; perda da consciência; padrão ictal: 1-3 minutos; queda, se a pessoa não está apoiada; fase tônica; apneia; cianose; fase clônica; possibilidade de morder a língua (deitar o paciente de lado – desse lado a base da língua cai, e caso o paciente venha a vomitar, evitase com isso a aspiração pulmonar - e esperar que a crise e); incontinência de

esfíncteres; salivação; coma pós-ictal e recuperação gradual (10-30) min CRISE DE Perda breve de consciência (5-20 AUSÊNCIA segundos); interrupção da atividade no período da crise; olhar vago; manifestações mioclônicas sutis: movimentos piscatórios e faciais menores; automatismos simples em crises de duração mais prolongada; recuperação imediata sem efeitos pósictais Obs.: hiperpneia – pode desencadear a crise de ausência (é um importante método diagnóstico onde não temos outros recursos). A melhor medicação para a crise de ausência é o ácido valproico. Pode levar a um estado denominado de “mal de ausência”

Ressonância magnética: é o exame a ser solicitado, visto que possui maior resolução que uma TC (maiores detalhes). O que devemos procurar em uma RM? DISPLASIA CORTICAL (alteração celular no córtex) – essa alteração não é vista na TC; nesses casos pacientes irão apresentar crises de repetição e às vezes de difícil controle (importante para estabelecer o prognóstico). A RM é fundamental no estudo da epilepsia.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Eventos paroxísticos não epilépticos: Síncope Acidente vascular Movimentos anormais cerebral Enxaqueca Parassonias (alterações durante o sono, como Síndrome confusional sonilóquio, que é aquele que Amnésia global fala dormindo, terror transitória noturno, sonambulismo) -

Patologia psiquiátrica Perda de fôlego

STATUS EPILÉPTICO: Também é chamado de estado de mal epiléptico. É uma emergência neurológica com uma significativa morbidade e mortalidade que requer um diagnóstico e tratamento precoce para evitar potenciais complicações sistêmicas e dano neuronal. -

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Sintomas prodrômicos Sintomas ictais Sintomas pós-ictais ↓

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Incidência: 60 casos por 100 mil hab por ano Prevalência: maior em menores de 1 ano e maiores de 60 anos DEFINIÇÃO: Qualquer tipo de crise epiléptica com uma duração igual ou maior que 30 minutos. Crises intermitentes entre as quais não se recupera o estado de total de consciência com duração igual ou maior que 30 minutos

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Status elétrico, sutil ou não convulsivo: atividade eletroencefalográfica ictal contínua com duração igual ou maior que 30 minutos sem evidência clínica de crise. O paciente costuma estar em coma ou com um quadro confusional. Fatores prognósticos: Idade Etiologia Tipo de status epiléptico Duração do status Fase evolutiva em que se instaura o tratamento Complicações e doenças associadas

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Complicações: 

e cardiovasculares: arritmias, hipertensão, hipotensão, insuficiência respiratória, hipertermia, edemapulmonar, broncoaspiração, choque cardiogênico Metabólicas: Hipoglicemia, hiponatremia, acidose láctica, disfunção hepática e renal, desidratação, pancreatite Cerebrais: Hipóxia/isquemia, edema, trombose venosa, hemorragia, encefalopatia, transtornos amnésicos, afasia Outras: Coagulação intravascular, fraturas, tromboflebites, infecções respiratórias

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Diagnóstico diferencial: Encefalopatias ou Enxaqueca coma metabólico Catatonia Encefalopatia tóxica Psicose Sonolência pós-ictal Amnésia global Efeito de drogas transitória antiepilépticas Crises psicogênicas Afasia por lesão focal cerebral

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EPILEPSIA REFRATÁRIA:

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Crises que interferem de forma negativa com a qualidade de vida da pessoa que continuam depois de 2 anos de tratamento 2 ou 3 esquemas terapêuticos adequados que incluam DAE de primeira e segunda linha, em forma individual ou em combinação

SÍNDROMES CIRURGICAMENTE TRATÁVEIS: •

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Síndromes específicos que tem altas probabilidades de cura ou controle significativo das crises mediante a cirurgia ressectiva Fisiopatologia conhecida A história natural é a refratariedade ao tratamento farmacológico. A cirurgia oferece uma excelente chance de eliminação das crises.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: -

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Nunca se deve suspender a medicação abruptamente. Se ocorrerem efeitos adversos muitas vezes são transitórios no início do tratamento e reversíveis com simples ajustes na dose. Existem fármacos de primeira linha e outros que se utilizam em combinação, de acordo com cada caso em particular. CRISES PARCIAIS

CRISES GENERALIZADAS

Carbamazepina, Oxcarbazepina, Ácido Valpróico, Topiramato, Lamotrigina, Fenitoína Droga de eleição: Ácido Valpróico Drogas de segunda linha: Carbamazepina, Oxcarbazepina e Fenitoína (só em generalizadas primárias não mioclônicas), Lamotrigina e Topiramato.

Autonômicas

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A eficácia do tratamento deve ser controlada de forma periódica. É muito importante o cumprimento da posologia da medicação.

CONVULSÃO FEBRIL - Faixa etária: entre 3 meses à 5 anos - Incidência: 2 a 5% - Clínica: geralmente tonico-clonica, única e <5 minutos - Recorrência: 30 a 40% Critérios para profilaxia (com fenobarbital) - Primeira crise antes de 1 ano de idade - Crise com duração maior que 15 minutos - Repetição de crises em menos de 24 horas - Crises múltiplas - Crise focal ou unilateral - Epilepsia não febril entre pais ou irmãos - Anormalidade neurológicas (por exemplo paralisia cerebral)