Escalas 652l5x

UNIVERSIDAD AUTONOMA “BENITO JUAREZ” DE OAXACA FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA Licenciatura en Enfermería 7° Semestre

Hospital General de zona N° 1” DR.DEMETRIO MAYORAL PARDO” IMSS.

Prácticas de Enfermería en Cuidados Intensivos

Escalas de valoración

Elaborado:  Ramirez Morales Claudia Isabel  Sanchez Perez Yeudiel

Docente clínico: L. E Noemí Gómez Juárez Oaxaca de Juárez Oax., a 1 de diciembre de 2017

Tabla de contenido ESCALAS DE VALORACION

1

PORQUE EVALUAR AL PACIENTE USO DE ESCALAS VALIDADAS

VALORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE

2

ESCALA DE GLASGOW DEFINICION

3

VALORACION DEL DOLOR

4

DEFINICION ESCALA ANALOGICA VISUAL

4 5

VALORACION DE RIESGO DE UPP

6

ESCALA DE BRADEN DEFINICION

7

VALORACION DE RIESGO DE UPP EN NIÑOS

8

ESCALA DE BRADEN Q. DEFINICION

9

ESCALA DE NORTON

1

VALORACION DEL RIESGO DE CAIDAS: JF DOWNTON

11

DEFINICION

12

VALORACION DE LA PIEL PERILESIONADA

13

DEFINICION OBJETIVO

VALORACION DE LAS ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA A TRAVES DEL INDICE DE BARTHEL 14 DEFINICION

VALORACION DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR-TEST DE ZARIT

16

DEFINICION

ESCALA DE SEDACION RAMSAY, ESCALA DE SAAS

18

ESCALAS DE VALORACION

¿PORQUÉ EVALUAR AL PACIENTE? 

Se trata del primer paso en el Proceso de Atención de Enfermería.



Es la base de los cuidados que proporcionaremos al paciente durante el proceso asistencial.



Es imprescindible hacer una valoración holística (psico-bio-emocional y espiritual).

USO DE ESCALAS VALIDADAS ¿Porqué es importante usarlas? 

Instrumento de medida estandarizado.



Estables en el tiempo de aplicación.



Redactadas por expertos, basadas en métodos empíricos y evidencia científica.



Superan cualquier improvisación en la forma como se ordenan y relacionan las preguntas, y en la puntuación que generan.

1

VALORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE A TRAVES DE LA ESCALA DE GLASGOW

Definición: Medición del estado de conciencia del paciente mediante escalas validadas.  Objetivo: Determinar el nivel de conciencia del paciente  Equipo: Escala de Glasgow  Material: Registros de enfermería.  Procedimiento:  Preservar la intimidad del paciente  Valorar el nivel del paciente con la escala de Glasgow  Registrar en la documentación de enfermería: estado de la conciencia del paciente, fecha, hora, incidencias y respuesta del paciente.  Observaciones: Si un paciente presenta una disminución brusca de la puntuación de la escala de Glasgow avisar inmediatamente al medico.

2

Puntuación: 15 Normal < 9 Gravedad 3 Coma profundo

3

VALORACION DEL DOLOR

 Definición: Recogida y análisis de los datos sobre el dolor, por parte de la enfermera, del dolor que siente el paciente tanto desde una perspectiva objetiva como subjetiva.  Objetivo: Conocer etiología, intensidad, localización, tipo, comienzo, duración y alivio del dolor que presenta el paciente.  Equipo: Escalas de valoración del dolor: analógica visual y la pediátrica.  Material:  Registros de enfermería.  Procedimiento:  Preservar la intimidad del paciente  Valorar al paciente para conocer el dolor que siente de forma objetiva y subjetiva. a) Valoración subjetiva  Preguntar al paciente por la intensidad del dolor, preguntar al paciente la localización, irradiación, si aumenta o disminuye con la actividad y si sabe cual puede ser la causa.  0bservar la conducta ante el dolor.  Valorar como es el dolor-agudo-crónico, pulsátil, continuo-intermitente, somático, visceral o neuropatico.  Si ha tomado analgesia, preguntar por el efecto analgésico y duración. b) Valoración objetiva  Tomar la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, valorar si hay cambios.  Valorar la presencia de nauseas y vómitos, cambios en la temperatura, alteración del tono muscular (tensión músculos faciales), dilatación de pupilas, insomnio, debilidad, agotamiento.  Observar si hay una conducta desordenada: llantos, lamentos, nerviosismo.  Registrar en la documentación de enfermería: los resultados de la valoración objetiva y subjetiva del dolor así como la respuesta del paciente. 4

5

VALORACION DEL RIESGO DE ULCERA POR PRESION A TRAVES DE LA ESCALA DE BRADEN

 Definición: Medición del riesgo de padecer una ulcera por presión, a través de una escala validada.  Objetivo: Cuantificar el riesgo de aparición de una ulcera por presión que presenta el paciente.  Equipo: Escala de valoración de riesgo de ulcera por presión de Braden.  Material:  Registros de enfermería.  Procedimiento:  Preservar la intimidad del paciente.  Informar al paciente.  Solicitar la colaboración del paciente y familia.  Valorar el riesgo que presenta el paciente.  Registrar en la documentación de enfermería: puntuación obtenida mediante la valoración de riesgo del paciente, fecha y hora.

6

7

VALORACION DE RIESGO DE UPP EN NIÑOS A TRAVES DE LA ESCALA DE BRADEN Q.  Definición: Medición del riesgo de padecer una ulcera por presión, a través de una escala validada y modificada para su uso en UCIN y UCIP (No validada en castellano.)  Objetivo: Valorar el riesgo de desarrollar ulceras por presión en niños.  Equipo: Escala de valoración de riesgo de ulcera por presión de Braden Q.  Material:  Registros de enfermería.  Procedimiento:  Preservar la intimidad del paciente.  Informar al paciente.  Solicitar la colaboración de los padres.  Valorar el riesgo que presenta el paciente.  Registrar en la documentación de enfermería: puntuación obtenida mediante la valoración de riesgo del niño, fecha y hora.  Observaciones:  Los estudios realizados muestran que las UPP en niños ingresados en UCIP se localizan con mayor frecuencia en: cabeza (sobre todo en occipucio), oreja, pecho y sacro.  La Braden Q. ha sido diseñada para aplicarla a pacientes pediátricos menores de 5 años, para pacientes mayores de 5 años se recomienda la utilización de la escala de Braden.

8

9

10

VALORACION DEL RIESGO DE CAIDAS: JH. Downton (1993)

 Definición: Medición del riesgo de sufrir una caída, a través de una escala validada.  Objetivo:  Identificar al paciente susceptible de caídas.  Establecer las acciones necesarias de prevención de caídas en pacientes identificados de riesgo.  Equipo: Escala de valoración del riesgo de caída. JH. Downton  Material:  Registros de enfermería.

11

 Procedimiento:  Preservar la intimidad del paciente.  Informar al paciente.  Solicitar la colaboración del paciente y familia.  Valorar el riesgo que presenta el paciente.  Registrar en la documentación de enfermería: puntuación obtenida mediante la valoración de riesgo, fecha y hora.

12

VALORACION DE LA PIEL PERILESIONAL. FEDPALLA (2004)

 Definición: Medición de las condiciones de la piel perilesional de una herida a través de una escala.  Objetivo:  Determinar las condiciones de la piel perilesional o circundante de una herida  Orientar al profesional para el tratamiento y así llegar a la par la cicatrización del lecho de la herida y epitelizacion desde los bordes y poder establecer un pronostico de curación.  Equipo: Escala de valoración del la piel perilesional FEDPALLA (2004).  Material:  Registros de enfermería.

13

14

15

VALORACION DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR- TEST DE ZARIT

Definición: Medir el grado de sobrecarga subjetiva de los cuidadores de ancianos afectos de trastornos mentales., Objetivo: Determinar el grado de sobrecarga del cuidador. Observaciones: Consta de 22 iteams relacionados con las sensaciones del cuidador cuando cuidan a otra persona, cada uno de los cuales se puntúan en un gradiente de frecuencia que va desde 1(nunca) a 5 (casi siempre). Auto istrada. Interpretación:    

<47: No sobrecarga 47 a 55: Sobrecarga leve >55: Sobrecarga intensa Reevaluacion: cuando la situacion del paciente cambie o se sospeche aparicion de sobrecarga en el cuidador.

16

17

ESCALA DE SEDACIÓN RAMSAY Se trata de una escala heteroistrada que valora y clasifica el nivel de sedación. A mayor nivel, mayor sedación.

NIVEL DE SEDACIÓN

CARACTERÍSTICAS

1

Paciente ansioso, agitado

2

Paciente cooperador, orientado y tranquilo

3

Paciente dormido con respuesta a las ordenes

4

Dormido con breves respuestas a la luz y sonido

5

Dormido con solo respuestas a el dolor

6

No respuesta " ESCALA DE MAAS

Escala de valoración de la actividad motora

0 1

PUNTUACIÓN No reactivo Solo responde al dolor

2

Responde al tocarle o hablarle

3

Tranquilo y cooperador En reposo y cooperador

4

5

agitado

CARACTERÍSTICAS No se mueve ante estímulos dolorosos Abre los ojos o levanta los parpados o gira la cabeza hacia el estímulo o mueve los con el estímulo doloroso Abre los ojos o levanta los parpados o gira la cabeza hacia el estímulo o mueve los cuando le tocan o llaman por su nombre Se mueve sin estímulos externos y se coloca las sabanas y la ropa obedece ordenes Se mueve sin estímulos externos e intenta arrancarse los tubos o catéteres o no se cubre con la ropa Se mueve sin estímulos externos e intenta sentarse o mueve las extremidades fuera de la cama y no obedece ordenes 18

6

Peligrosamente agitado

Se mueve sin estímulos externos e intenta arrancarse los tubos o catéteres o se golpea con la cama o intenta agredir al personal o trata de arrojarse de la cama y no se tranquiliza cuando le hablan

ESCALA DE SAAS Escala de valoración de sedación y agitación PUNTUACIÓN 7 Agitación peligrosa 6

Muy agitado

5

Agitado

4

Tranquilo y cooperador

3

Sedado

2

Muy sedado

1

arreactivo

CARACTERÍSTICAS Arrancándose el tubo endotraqueal, tirando los catéteres, agrediendo al personal, arrojándose de la cama No está tranquilo, a pesar de explicárselo verbalmente, requiere sujeción física, mordiendo el tubo endotraqueal Ansioso o moderadamente agitado, intentando sentarse, se tranquiliza con las instrucciones verbales Tranquilo, se despierta con facilidad, obedece ordenes sencillas Tendencia al sueño, despierta con los estímulos verbales, pero se vuelve a dormir responde a ordenes sencillas Responde a estímulos físicos, incapaz de comunicarse u obedecer órdenes, tiene movimientos espontáneos Mínima o nula respuesta al dolor, no se comunica ni obedece ordenes

19

REGLA DE LOS NUEVE DE WALLACE Mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total

ÁREA CORPORAL

PORCENTAJE

Cabeza y cuello

9%

Ronco anterior

9%

Tronco posterior

9%

Extremidad superior

18%

(9x2) Extremidad inferior

36%

(18x2) Área genital

1%

20