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AVALIAÇÃO DAS APRAXIAS E AGNOSIAS

Etelvina Lucas dos Santos

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AVALIAÇÃO DAS APRAXIAS E AGNOSIAS

O QUE É APRAXIA? É um distúrbio de movimentos aprendidos não causados por: fraqueza, paralisia, hipotonia ou postura anormal, ou dificuldade de compreensão ou cooperação. A apraxia foi descrita por Liepmann (1900,1908).

• Apraxia ou dispraxia é a perda da capacidade de executar movimentos propositais, devido a lesões cerebrais (Rothi, Heilman, 1997).

Etiologia das Apraxias Mais freqüente AVCs (acidentes vasculares cerebrais); Tumores cerebrais; TCE (traumatismo crânio encefálico); Demência. Etelvina Lucas dos Santos

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Tipologia das Apraxias Ideomotora; Ideacional ou Conceptual Cinética.

Apraxia Ideomotora É o tipo mais comum. O paciente se torna incapaz de executar, por ordem verbal, tarefas motoras que realiza em outras circunstâncias e sob estímulos sensoriais diferentes (nível reflexo automático). É a perda da capacidade voluntária de executar movimentos aprendidos. Ela é caracterizada pela dissociação entre componentes: óptico, tátil e cinético de diferentes partes do corpo e o controle de seu “conceito motor”. Etelvina Lucas dos Santos 5

Avaliação:  Pedir ao paciente para fazer um gesto de cumprimento, jogar um beijo.  Se ele falhar na execução dos gestos o examinador deverá fazer o gesto e pedir aos paciente para imitá-lo.  Peça que imite pregar um prego com martelo, escovar os dentes, pentear o cabelo.

Teste de apraxia ideomotora. Imitação de gestos do examinador

Apraxia Ideacional (Conceptual)

Apraxia Ideacional é a desorganização da seqüência lógica e harmoniosa de gestos elementares, que constituem um ato complexo e serial. Dano do conhecimento ideacional ou conceptual, resulta em perda dos vínculos entre as ferramentas, utensílios e suas respectivas utilidades. É causada por lesão do sistema de ação semântica, áreas posteriores da fala.

Características:  Executa as etapas do plano de ação com seqüências erradas.  Não consegue encher uma xícara de café, acender uma vela com um fósforo etc.  Acender o fogão: liga o gás, enche a chaleira e acende o fósforo (promove risco).  Mais observado em lesões cerebrais difusas (demências).

Avaliação:  Peça para abrir uma garrafa colocar o líquido no copo e bebê-lo.  Colocar a carta dentro do envelope fechá-lo e colocar o selo.  Pegar uma vela, colocar no castiçal, apanhar um fósforo na caixa e acendêla.

Efeitos Dissonantes:  Paciente se alimenta e escova os dentes ao mesmo tempo.  Escolha errada de utensílios e ferramentas: escovar os cabelos com escova de dente e tomar sopa com garfo.  Usar o martelo batendo com o cabo.  Seqüência errada: escovar dentes primeiro depois colocar a pasta.  Não reconhecer a necessidade da ferramenta e martelar o prego com o punho.

Apraxia Cinética de Membros

Na apraxia cinética de membros ocorre a perda dos componentes dos engramas, resultando em movimentos grosseiros sem aparência de prática anterior.

É caracterizada pela dificuldade em realizar movimentos finos e sucessivos, como dedilhar ou fazer continuamente o gesto de fechar o punho, depois formar uma argola com o polegar e o indicador.

Características:  Incapacidade de executar movimentos motores elaborados.  Afeta movimentos finos das extremidades: escrever, costurar, tocar piano etc.  É contralateral à lesão.  Possivelmente se deve a lesões leves, que não chegam a provocar fraqueza nos movimentos grosseiros, mas provocam dificuldades com movimentos rápidos e finos dos dedos.

Avaliação:  Pedir ao paciente para dedilhar como se tivesse tocando piano.  Fazer continuamente o gesto de fechar o punho.

Tipos Especiais de Apraxias

 Construtiva Do Vestir De Marcha

Apraxia Construtiva

A apraxia construtiva designa a alteração da capacidade humana de construir, isto é, reunir elementos em dois ou três planos do espaço. Quando se desenha uma criança, uma casa ou uma bicicleta, é necessário o desdobramento de uma competência construtiva, que associa, o manejo de dados visuo-perceptivos e visuoespaciais, ordenados num projeto que se cria, graças a atividade motora.

Características:  Falha para estruturar, alinhar, combinar objetos ou partes, em 2 ou 3 dimensões do espaço  Incapazes de desenhar, combinar figuras simples (blocos, fósforos); casos mais graves não consegue desenhar círculo, cruz, quadrado etc.  Modelo não ajuda, há desorientação na página.  Têm dificuldade com outras tarefas que exijam percepção visual como seguir um mapa...

Características:  Mais comum em lesões parietais bilaterais.  Mais graves quando no hemisfério direito

Avaliação:  Cópia de modelos (espiral, casa, retângulos superpostos).  Cópia da figura complexa de Rey e figuras geométricas.  Desenho sob comando verbal (relógio, margarida num vaso, cubo).  Quebra-cabeça do WAIS

Figura Complexa de Rey

Apraxia no Vestir

Apraxia no vestir é um distúrbio singular, surge na ausência da apraxia conceptual ou ideomotora, é um tipo particular de apraxia reflexiva (o corpo é o seu objeto) só concerne ao ato de vestir.

Características:  A região posterior do hemisfério direito é o lugar de convergência das informações visuais e espaciais necessárias à execução dessa atividade.  O paciente não consegue relacionar as peças de roupa com as devidas partes do corpo. Vestir uma calça, calçar os sapatos oferecem os mesmos obstáculos.

Avaliação: •O familiar relata situações de erros cometidos no ato de vestir ocorridos em casa. •Observar o paciente vestindo uma camisa

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Apraxia de Marcha

Características:  Incapacidade de caminhar não explicada por fraqueza motora primária ou perda sensorial.  É muito difícil demonstrar, questionase que seja uma verdadeira apraxia.

Dificuldades Diagnósticas nas Apraxias

 É raro ser evidente ao próprio paciente, não se queixa dela.  Se ele a percebe tem dificuldade em descrevê-la  Costuma ar desapercebido ao examinador.

 Paciente confuso / afásico não entenderá comandos falados / escritos para realizar movimentos, precisa-se descobrir meios de fazê-lo imitar movimentos do examinador.  Além disto ele tem que reconhecer e nomear os artigos que tenta manipular, isto é, não pode ter agnosia.  ......................................................................

AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO (AGNOSIAS)

Etelvina Lucas dos Santos

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• Percepção é a capacidade de conferir significado a estímulos detectados pelos canais sensoriais. Ela representa a interpretação das sensações. • As cores, os sons, cheiros e gostos são construções mentais criadas no cérebro pelo processamento sensorial e não existem como tais fora do cérebro.

Cinco modalidades sensoriais principais foram reconhecidas desde os tempos mais remotos:  a visão,  a audição,  o tato,  a gustação,  a olfação.

Patologia da Percepção: Agnosia •Agnosia significa incapacidade de reconhecer e ou identificar um determinado “percepto”. • Esta definição implica no pressuposto de que tenham ocorrido experiências anteriores, capazes de criar conhecimento possível de ser mobilizado, permitindo o reconhecimento de um objeto oferecido ao paciente.

O reconhecimento poderá ser feito através de uma ou outra das formas de sensibilidade, ou de variadas combinações das mesmas. A agnosia pode referir-se a qualquer das sensibilidades especiais: • agnosia visual; auditiva; olfativa; gustativa e agnosia tátil.

AGNOSIA VISUAL

Enquanto lesão da área primária (área 17 de Brodmann) causa cegueira, lesão das áreas associativas pode comprometer reconhecimento do percepto.

As agnosias visuais se dividem em:  Agnosia Visual Para Objetos;  Simultaneagnosia;  Agnosia Para Cores;  Prosopoagnosia.

Agnosia Visual Para Objetos

• O paciente (sem defeito de visão) não é capaz de reconhecer os objetos que vê. • Pode reconhecer o objeto quando é apresentado a partir de outra modalidade sensorial, como olfato, tato etc. • Pode descrever a forma e o tamanho dos objetos usando a visão. • Não consegue visualmente identificar os objetos nem demonstrar o seu uso.

AGNOSIA VISUAL PARA OBJETOS

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IMPERCEPÇÃO DA FORMA •Pareamento ou discriminação imprecisos •Percepção imprecisa de formas visuais embutidas em fundos complexos

Fatores de exclusão: • Perda grave da acuidade visual. • Heminegligência • Déficit de atenção

HEMINEGLIGÊNCIA

• Transtorno neurológico que afeta a capacidade do indivíduo em reconhecer, responder e/ou se orientar à estimulação do lado do corpo contralateral à lesão cerebral (Heilman &Valenstein, 1993). • Detecção do estímulo do lado não percebido melhora quando direcionada. • Pode ocorrer após lesão à direita ou à esquerda. • Na maioria dos casos, o lado do corpo que é negligenciado é contralateral à lesão. Etelvina Lucas dos Santos

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HEMINEGLIGÊNCIA

Testes:  Bisecção de linhas, só corta as linhas de um lado.  Fazer relógio, ou outros desenhos.  Pode ocorrer do paciente se barbear só de um lado.  Comer a comida somente de um lado do prato.

TESTES DE HEMINEGLIGÊNCIA BISECÇÃO DE LINHAS

SINOS

Exemplo de heminegligência. Os desenhos foram realizados na metade direita do papel o paciente negligenciou a metade esquerda.

Simultaneagnosia

• É a incapacidade de reconhecer o significado de um quadro, de um filme, embora possam ser conhecidos corretamente os pormenores isolados. • O paciente não consegue descrever a totalidade de uma cena ou objeto. • Pode descreve partes ou detalhes isolados.

Agnosia Para Cores

Acromatopsia: • o paciente não pode nomear, selecionar, classificar ou discriminar cores. • Lesões: ocorrem no córtex associativo occipital unilateral e ou bilateralmente envolvendo substância branca adjacente.

Prosopoagnosia

• Inabilidade em reconhecer faces previamente familiares, até a própria face. • Pode comprometer o reconhecimento dos próprios pertences. • As pessoas da família am a ser conhecidas baseado em aspectos não faciais, como cabelo, altura, voz, maneirismos etc. • Lesões: lobo temporal, lobo occipital e lobo parietal medial.

Teste: Reconhecimento de faces de pessoas famosas.

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• Delírio de Fregoli Falso reconhecimento, o paciente acredita que pessoa estranha é um familiar disfarçado, reconhecimento emocional forte.

• Delírio de Capgras Não reconhece o familiar emocionalmente, acha que o familiar é um impostor “causa sensação estranha.” Em ambos os casos os pacientes têm problemas cognitivos além do distúrbio de reconhecimento.

Distúrbios de Percepção

•Espacial •Auditiva

•Tátil

1. Distúrbios da Percepção Espacial • Desorientação Espacial (julgamento impreciso de posição e orientação). • Desorientação Topográfica (imprecisão de localização).

2. Distúrbios da Percepção Auditiva: • Desordem cortical auditiva: não reconhecimento de sons verbais e não-verbais.

• Surdez verbal pura (não reconhecimento de linguagem falada). • Amusia (não-reconhecimento músicas conhecidas).

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3. Distúrbios da Percepção Tátil • Astereognosia ou distúrbio tátil cortical (não-reconhecimento pelo tato) • Somatognosia (não-reconhecimento do próprio corpo) • Agnosia digital (não-reconhecimento dos dedos da mão) • Anosognosia (não-reconhecimento do próprio distúrbio ou doença) • Membro fantasma (é a ilusão da existência de um membro ou segmento de membro amputado).

Para ser agnosia o déficit não pode ser explicado por: • Distúrbios sensoriais (déficit de audição devido ao envelhecimento normal); • Déficit de atenção; • Afasia (ex: anomia); • Pouca familiaridade com o estímulo.

Efeitos do Contexto

Etelvina Lucas dos Santos

CONTE OS PONTOS PRETOS

• Não existem pontos pretos no quadro anterior.

Analise os dois círculos que estão no interior das duas figuras abaixo. Qual é o maior?

Eles são exatamente iguais. O contexto produz uma ilusão

FIM