Expode Urolitiasis 1wd6m

ASOCIACIÓN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CONVERSATORIO N° 1 CURSO:

MEDICINA INTERNA I

CICLO:

VII

SEMESTRE:

2013 – I

INTEGRANTES:

CARRILLO YOSSI CLAVO ALVARADO MARCELINO KONC LEI AMOROS KELYA Lima – Perú

HISTORIA CLINICA DATOS FILIATORIOS:

Apellidos y Nombres : GRS Edad : 49 años Lugar de procedencia : Cañete casa RELATO CRONOLOGICO:

Sexo

:F Ocupación: Ama de

T.E.: 4años F.I.: Insidioso C: Progresivo Relato: Paciente refiere dolor en la zona lumbar derecha de intensidad (7/10), de tipo sordo ocasionalmente desde hace 4 años. Hace 1 mes dolor en rodilla izquierda (2/10) que remitió sin tratamiento. Dolor frecuente en la columna zona lumbar que aumenta con la actividad hasta una intensidad (8/10). Hace 1 mes paciente refiere sensación de alza térmica no cuantificada y escalofríos. ANTECEDENTES: Apetito, sed, sueño conservado, aumento 1kg de peso desde hace 1 Accidente de transito hace 22 años, contusión de la columna mes. vertebral Cálculos renales hace 2 años Hipotrofia renal derecha Osteoporosis desde hace 1 mes (columna y cadera x DMO)

Funciones vitales PA: 110/80  Talla: 152 cm  Fc: 58 X’  Fr: 18 x’  Peso: 54 Kg 

Examen físico. PIEL Y ANEXOS: manchas hipercrómicas diseminadas en rostro, piel tibia, húmeda y blanda  TCSC: conservado, no edemas  TyP: mv pasa bien AHT crujidos en HT Izq. región apical  CV: rc rítmico de buena intensidad  SN: LOTEP no signo meníngeos  GU: PPL (-) 

Paciente refiere (y lo tiene) haber expulsado un lito, no obstante tanto ECO renal cuanto GAMMARENALES muestran moderada o severa hipotrofia renal derecha con severa con ausencia función renal; es decir no hay hidronefrosis.  Cambio en la textura derecha podrían sugerir pielonefritis crónica, no obstante paciente niega y no historia de ITU ha repeticion.  Así las cosas incluso podrían plantearse otras posibilidades para explicar trastorno anatomo funcional derecho: 

  

A) hipoplasia congénita B) TBC nefrourologica C) pielonofritis crónica

HISTORIA CLINICA ESTRUCTURA CON LA SINTOMATOLOGIA

SAT, no cuantificada y escalofríos. DOLOR AUMENTA

8/1 0 REMITI O TTX

dolor en rodilla izquierda I

dolor en la zona lumbar derecha

4AÑOS

1MESS

SINDROME DOLOROSO LUMBALGIA

7/1 0

También denominada urolitiasis o nefrolitiasis enfermedad causada por la presencia de cálculos o piedras en el interior de los riñones o de las vías urinarias (uréteres, vejiga). Estas se forman de la precipitación (cristalización de partículas disueltas previamente) de determinados compuestos presentes en la orina.

LITIASIS URINARIA

Cálculo = piedra urinaria hombre/mujer: 2-4/1

Incidencia : 4.2%

Multifactorial Sexo H: oxalato cálcico Edad 30-50 Genética/familiar litiasis úrica, cistínica, xantínica Estacional Alimentario Socioprofesional

Recidivante

verano fracción proteica sedentarismo y ambientes calurosos

40% frecuencia media 2-3 años

Factores predisponentes Factores intrínsecos

Factores extrínsecos

Genéticos, hereditario, disturbios metabólicos, alteraciones funcióneles

Geográficos (zonas de temperatura cálida), dietas.

o estructurales de las vías urinarias, pobre ingesta hídrica,

Ocupacionales(vida sedentaria).

LITOGÉNESIS

Orina es una solución salina Concentración depende:

• solubilidad del soluto • pH • temperatura • fuerza iónica del medio

Inhibidores de la precipitación - Inhibiendo la agregación de cristales - Formando compuestos más solubles con la sales litógenas • orgánicos: citrato, aminoácidos, uromucoide… • inorgánicos: pirofosfato, magnesio, difosfonatos… Facilitadores de la precipitación cristalina • matriz orgánica (mucoproteinas y mucopolisacáridos) • urato monosódico

LITOGÉNESIS

Alteraciones anatómicas de vía excretora “estasis urinario”

Factores que aumentan la concentración de solutos Hipercalciuria absortiva resortiva excretora Hiperuricosuria Hiperoxaluria Cistinuria Xantinuria Factores que alteran equilibrio metastable de orina Estasis urinario Infección urinaria pH urinario

ETIOPATOGENIA TIPOS

Cálcicos Sales cálcicas Oxalato cálcico Fosfato cálcico

No cálcicos Cálculos infecciosos: •Fosfato amónico magnésico o estruvita •Carbonato – apatita •Urato de amonio Acido úrico Cistina 2,8 dihidroxiadenina

Los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico (65%) Cistina (1 – 3%) Los cálculos menos frecuentes son: Fosfato cálcico (5%) La enfermedad litiasica recidiva en el 40% de los casos, con una media de un nuevo calculo cada 2 o 3 años.

ETIOPATOGENIA CAUSAS

Cálcicos Sales cálcicas Oxalato cálcico

Hipercalciuria

UROLITIASIS CALCICA

Hiperuricosuria

Hiperoxaluria

Hipocitraturia

ETIOPATOGENIA CAUSAS

Cálcicos Sales cálcicas Oxalato cálcico

Hipercalciuria

UROLITIASIS CALCICA

Hiperuricosuria

Hiperoxaluria

Hipocitraturia

Aumento de Ac. Urico en orina Aumento de ingesta

Aumento de producción endógena de purinas

ETIOPATOGENIA CAUSAS

Cálcicos Sales cálcicas Oxalato cálcico

Hipercalciuria

UROLITIASIS CALCICA

Hiperuricosuria

Hiperoxaluria

Primarias

Hipocitraturia

Secundarias

Defecto enzimático

Pcts con mala absorción intestin Déficit de alanina: glioxilato aminotransferasa (AGT) Toxicidad del oxalato resulta de la formación de cristales insolubles de oxalato cálcico en el tracto urinario y del parénquima renal que conducen a la urolitiasis, a la nefrocalcinosis, IRT

ETIOPATOGENIA CAUSAS

Cálcicos Sales cálcicas Oxalato cálcico

Hipercalciuria

UROLITIASIS CALCICA

Hiperuricosuria

Hiperoxaluria

Hipocitraturia

Se asocia con acidosis tubular renal tipo I, •Terapia con tiazidas • Diarrea crónica y deshidratación, •ITU recurrente

CLINICA

CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELOURETERAL

CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO ILIACO

CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL

Manifestaciones clínicas de Crisis Renoureteral •Cólico nefrítico o cólico renal •Dolor sordo atípico en región lumbar •Hematuria sintomática •Bacteriuria sintomática •Litiasis sintomática •Anuria •Hidronefrosis, pionefrosis, pielonefritis litiasica

EXAMENES DE LABORATORIO

Exámenes de laboratorio Examen de orina completo Nos proporciona importantes elementos clínicos que sirven para la evaluación patológica del riñón

Análisis

Color Aspecto

Resultado s

Amarillo Turbio

Densidad 1000 pH

7

Normal

Amarillo transparent e 1010-1020 4.5-8

Examen químico Resultad os

Proteínas

Negativo

Glucosa

Normal

Cuerpos cetónicos

Urobilinógeno

Negativ o Normal

Bilirrubina Sangre

Negativ o 1+

Hemoglobina

Negativ o Negativo

Nitritos

Sedimento Resultado s

Leucocitos Células epiteliales

abundantes 2-3xc

Hematíes

10-12xc

Gérmenes

2+

Cristales

Cilindros Otros

Fosfat. Amorfos 2+

No se observa No se observa

Normal

Hasta 6xc

0-2xc 2-3xc

Evaluación de la función renal Creatinina sérica

67.3 mL/min 0.8 mg/dL

Creatinina en orina

19 mg/dL

Depuración de creatinina

Creatinina en orina de 24 h Talla Peso Superficie corporal Factor de corrección Volumen minuto Volumen total

669 mg/dL

1.52 m 53 kg 1.49 m2

1.16 2.44 ml/min 3 520 mL

Diagnóstico por imágenes  Ecografía

renal

-Permite conocer el tamaño renal -Útil en la demostración de litiasis renal El cálculo se observa como una zona hiperecogénica con sombra acústica posterior.

Urografía excretora 

Indicaciones ◦ Todas las edades ◦ Se utiliza en el diagnostico de una amplia gama de síntomas atribuibles a las vías urinarias, en la determinación de la presencia de anomalías de las vías urinarias, en ciertas enfermedades sistémicas. ◦ Evaluación de incontinencia urinaria (especialmente ante sospecha de implantación ureteral ectópica) ◦ Sospecha de calculo en el tracto urinario ◦ Alteraciones morfológicas.

Urografía excretora 

Contraindicaciones: ◦ Historia de reacciones graves de hipersensibilidad al medio de contraste. ◦ Deshidratación severa o shock. ◦ Embarazo. ◦ Recien nacidos menores de dos semanas por inmadurez renal.

Urografía excretora Sustancia de contraste iodada: 5mL

A los 5 minutos

A LOS 15 MINUTOS

A LOS 30 MINUTOS

Dx de litiasis por TEM Tomografía Espiral Multicorte no requiere preparación del paciente para su obtención, esta tiene una duración de escasos segundos.  Procedimientos más cómodos, más certeros y de menor duración pudiendo acortar el tiempo diagnóstico, tratar rápidamente su dolencia y reincorporarlo rápidamente a sus actividades. 

RENOGRAMA. estudio medicina nuclear basándose Seguimiento imaginologico y gráfico durante un tiempo determinado Radiactividad procedente de los riñones inyección intravenosa de un radionúclido que es tomado y excretado por estos órganos

evaluar su función.

Tipos de Renograma Renograma secuencial isotópico Está indicado:  Valoración de la filtración glomerular,  insuficiencia renal,  calculo de función renal diferencial,  uropatía obstructiva,  trastornos vasculares renales,  trasplante renal,  urgencias urológicas, y  comprobación de los resultados

con o sin diurético:

Los radiofarmacos

 Tc99m-MAG3 (mercapto-acetiltriglicina),que valora flujo plasmático renal efectivo.  El Tc99m-DTPA (ácido dietilentriaminopentacético), que valora filtración glomerular Riesgos en función a la situación clínica

 Embarazada  Perdiodo de lactancia

Renograma post captopril:

Estudia funcionalmente la hipertensión de origen renovascular y predice la respuesta al manejo.

(se usan los mismos radio-fármacos que en el estudio anterior)

Renograma cortical:

indicada en la detección de pielonefritis aguda cicatrices renales, v aloración de anomalías congénitas, cálculo de la función renal relativa,

el radio fármaco usado comúnmente es: Tc99m-DMSA (ácido dimercaptosuccínico).

SECUENCIA DE ADQUISICION Y CURVA RENOGRAFICA

FASE PRECOZ O VASCULAR

FASE DINAMICA (CAPTACION Y ELIMINACION)

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

TRATAMIENT O DE UROLITIASIS

• Tratamiento urgente del cólico nefrítico • Tratamiento para la eliminación del cálculo

• Evitar las recidivas

-Tratamiento del cólico nefrítico -Tratamiento con Litotripsia Extracorpórea (ESWL)

-Tratamiento endoscópico: Nefrolitotomia para cálculos coraliformes o pseudocoraliformes Uroterorrenoscopia para cálculos ureterales pélvicos, en especial, y que por su dureza, no son fragmentables.

-Tratamiento quirúrgico tradicional: nefrolitotomia, ureterolitotomia

Tratamiento para la eliminación del cálculo Conservador

< 10 mm aumentar la diuresis (ingesta de 2-3 litros/día) AINE Vigilancia médica

Activo

-- Litotricia: (LEOC, percutanea, endoscópica) -- Cirugía abierta o laparoscópica: nefrolitotomía, pielolitotomía, ureterolitotomía cistolitotomía, nefrectomía Litólisis química -- solución acidificante: estruvita -- bicarbonato: ácido úrico directamente por catéteres indirectamente oral o endovenosa

Tratamiento 

El riesgo de formación y crecimiento de cálculos disminuye si se aumenta la cantidad de líquido ingerido por el paciente: ◦ Válido para todos los casos independientemente de su composición. ◦ Ingerir 2 a 3 litros diarios a excepción de la leche y el té, que son productos ricos en calcio y oxalato.



La dieta dependerá de cada tipo de litiasis pero se aconsejará: ◦ Dieta no superior a 2000 Kcal/día. ◦ Restringir el sodio.

TRATAMIENTO DEL CÓLICO 

Dependiendo de la intensidad del cólico y el lugar de atención se utilizará ◦ AINES Endovenosos ◦ AINES Intramusculares ◦ AINES orales



Los anti-espasmódicos no tienen ninguna utilidad

TRATAMIENTO DEL CÓLICO El Mejor AINE es el Diclofenaco Sodico  Diclofenaco solo afecta la VFG en pacientes con función renal deteriorada (2a)  Presenta mejor respuesta a la istración seguida en episodios de recurrencia ( 1b) 

TRATAMIENTO DEL CÓLICO 

Indicaciones de Hospitalización ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Embarazo Cólico renal subintrante Mono renal Fiebre o infección urinaria demostrada Descompensación patología de base IRA Hematuria macroscópica severa Trasplantado

TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA Y DE TAMAÑOS CALCULOS RENALES GRUPO I

Cálculo pièlico

Litiasis calicilar

Litiasis Renal radiotrasparente.

CALCULOS URETERALES GRUPO II

Cálculo de uréter superior

Cálculo de uréter pelviano

Cálculo de uréter sacro

CALCULOS CORALIFORME GRUPO III

Litiasis coraliforme tipo I Litiasis coraliforme tipo II Litiasis coraliforme tipo III

Litiasis coraliforme tipo III

Litotricia extracorpórea con ondas de choque (ESWL) -Se conocen con el nombre de Litotriptor Extracorpóreo. -El procedimiento porcentaje de éxito, cercano al 95%.

-Tratamiento no invasivo -Esta máquina funciona utilizando ondas de choque de carácter acústico, que se introducen y se concentran en algún punto dentro del organismo, para desintegrar los cálculos.

ESLW

Las ondas penetran en el organismo por una pequeña membrana de silicona.

Protocolo analgésico para ESLW 100 mg de Dolantina: -- 50 mg VI previamente --50 mg disueltos en 100 cc de suero fisiológico durante los primeros 1000 impulsos -1 ampolla de metoclopramida (antiemético) junto al primer bolo de Dolantina. -Además istrar 1000cc de suero durante el procedimiento DOLANTINA:Analgésico opiáceo, agonista puro. Derivado de la fenilpiperidina, con propiedades semejantes a la morfina pero de más rápida aparición y más corta duración.

Litotricia Percutánea. ◦ Indicaciones:  Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples, coraliformes.  Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal rotados, en cáliz inferior, > 20 mm.  Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado).  Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea.  Deseo de certeza de estado libre de litiasis.

◦ Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida.

Nefrolitectomía Percutánea

Nefrolitectomía Percutánea

NEFROSCÓPIO PERCUTÁNEO Y LITOTRIPTOR INTRA CORPÓREO

MANEJO DE LITIASIS RENAL POR NEFROLITECTOMÍA PERCUTÁNEA Indicación : Litiasis renal mayor de 2 cm o 500mm2 y/o fracaso LEC

Intervenciones Urológicas

◦ Complicaciones:  Sangrado, aunque menos del 5 % requiere transfusión.  Hemorragias tardías (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fístulas arteriovenosas y requerir embolización selectiva.  Fallos en el .  Perforación de órganos vecinos (< 1 %).  Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos.  Litiasis residual.

MANEJO DE LITIASIS URETERALES

Ureterolitotomia endoscopica INDICACIONES

-Litiasis < 0.5 cm. de diámetro que no se elimina espontáneamente en 4 a 6 semanas y /o causando síntomas que no ceden con analgesia -Litiasis > 0.5 cm. de diámetro

MANEJO DE LITIASIS URETERALES 

Ubicación. (clasificación radiológica) ◦ Uréter proximal  LEC  Ureteroscopía flexible

◦ Uréter medio  Ureteroscopia  LEC

◦ Ureter Distal  Ureteroscopia  LEC

Ureterolitotomia endoscópica

CIRUGIA ABIERTA 2% de todos los tratamientos para litiasis Indicaciones: 1.Litiasis compleja 38% 2. Riñón no funcionante 20% 3. Falla terapias mínimo 16% 4. Otros

Cistolitotomia

CALCULOS URETERALES GRUPO II

Estos cálculos pueden ser tratados mediante ESWL in situ, con un 82% de éxito global

Cálculo de uréter superior Aunque la indicación principal es la ESWL, el número de sesiones global se eleva a 1.8 sesiones/paciente. Si falla: URS versus cirugía

Cálculo de uréter pelviano Indicación absoluta de ESWL (88% de éxito global) en un máximo de 3 sesiones. Si no se observan signos de rotura tras la 3° sesión pasar a URS.de uréter sacro Cálculo La indicación principal es la ESWL, el número de sesiones promedio global es 1.2 sesiones.

CALCULOS CORALIFORME GRUPO III

tipo de litiasis más complicada de trata

Litiasis coraliforme tipo I Tamaño inferior a 3 cm de diámetro Predominio piélico Cálices poco alterados Infundibulos calicilares normales o anchos Buen funcionalismo renal. Tratamiento: monoterapia con ESWL

Litiasis coraliforme tipo II

Tamaño superior a 3 cm de diámetro (superficie 9 cm2) Dureza media o aumentada Gran predominio central Infundibulos anchos Cálices poco ramificados Funcionalismo conservado Tratamiento: NLP

Litiasis coraliforme tipo III Distribución global de predominio central Ausencia de estenosis infundibulares Proliferación de cálices ocupados por litiásis Funcionalismo conservado + ectasia calicilar Tratamiento: NLP + ESWL versus cirugía.

Litiasis coraliforme tipo IV Gran masa litiásica global Estenosis calicilar/cálices aislados Hidronefrosis de cualquier grado Cálculo de gran dominio periférico Función deteriorada / ausencia de función Tratamiento: cirugía abierta.