Fmea Untuk Akreditasi 1676e

FMEA sebagai standar keamanan pasien

1

Medical error

Copyright JCAHO 2001

2

Medical error di RS Jawa Tengah (1999)  

Studi di 15 RS di Jawa Tengah ISPA pada anak dan dewasa  

Error diagnosis Error di pengobatan: error antibiotik, dosis, frekuensi

Copyright JCAHO 2001

3

Definisi FMEA 

Metode sistematik untuk mengidentifikasi bagaimana proses dapat gagal, kenapa gagal dan pencegahannya sebelum terjadi

Copyright JCAHO 2001

4

perbedaan konsep

HFMEA

FMEA

HAC

RCA

tim

+

+

-

+

Diagram proses

+

+

+

-

Failure mode and causes

+

+

-

-

Hazard scoring matrix

+

-

-

+

Severity and probability

+

+

-

+

Decision tree

+

-

+

-

Aksi dan outcome

+

+

-

+

Responsif terhadap manusia

+

+

-

+

HFMEA = Health Care FMEA FMEA = Failure Mode and Effect Analysis HAC = Hazard Analysis and Critical Control Point fokus ke makanan dan obat RCA = Root Cause Analysis 5

Istilah dalam FMEA 

 



Failure: hilangnya fungsi karena sesuatu kondisi Failure mode: cara failure muncul Failure cause: penyebab mendasar yg mempengaruhi proses sehingga terjadi failure Failue effect: konsekuensi segera dari failure Copyright JCAHO 2001

6

Lanjutan istilah FMEA 







RPN (risk priority number): severity x probability x detection Severity: kemungkinan terburuk dari failure Probability: kemungkinan terjadinya failure Detection: kemungkinan tidak terdeteksinya Copyright JCAHO 2001

7

Langkah FMEA  





Membentuk tim FMEA Menetapkan tujuan, keterbatasan dan jadwal tim Menetapkan peran dari setiap anggota tim Gambarkan alur proses yang ada sekarang Copyright JCAHO 2001

8

Lanjutan langkah FMEA 

    

Mengenali “failure modes” pada proses tersebut Mengenali penyebab terjadinya “failure” Mengenali akibat dari “failure” tersebut Menilai setiap model kesalahan Menghitung RPN (Risk Priority Number) Menentukan batasan RPN yang masuk prioritas Copyright JCAHO 2001

9

Lanjutan langkah FMEA 



 

Menentukan kegiatan untuk mengatasinya (design action/solution) Menentukan cara menvalidasi apakah solusi itu berhasil Menggambar alur baru Hitung kembali RPN setelah dilakukan solusi perbaikan Copyright JCAHO 2001

10

mengidentifikasi topik 

Pemimpin menjamin bahwa implementasi program proaktif dan terus menerus untuk mengidentifikasi resiko patient safety dan mengurangi medical/health care errors

Copyright JCAHO 2001

11

Lanjutan 

Pilih salah satu proses yang beresiko tinggi untuk dilakukan penilaian resiko 

Berdasarkan kepustakaan kasus yang sering muncul

Copyright JCAHO 2001

12

Contoh Proses yang beresiko tinggi      

Penggunaan obat Prosedur operasi dan lainnya Penggunaan darah dan komponen darah Pengendalian pemakaian Pelayanan untuk kelompok beresiko resusitasi

Copyright JCAHO 2001

13

membentuk tim 







Tim terdiri dari multidisiplin: ketua tim, orang yang terlibat, penasehat Orang yang terlibat mengetahui benar prosesnya Ketua tim memastikan tim berfungsi efektif Penasehatmembantu ketua tim agar mencapai target Copyright JCAHO 2001

14

Menggambarkan diagram proses

Pertemuan tim I  Membuat diagram alur proses, beri nomor untuk setiap proses contoh 1,2,3 dst  Mengidentifikasi adanya diagram sub proses. Contoh 1A, 1B….3A, 3B, dst  Fokuskan pada bagian tertentu. Contoh mereview peresepan obat. Fokus pada obat oral Copyright JCAHO 2001

15

Lanjutan 

Susun diagram alur dari proses 



 

Partisipasi dari multidisiplin yang terlibat dalam proses Alokasikan banyak waktu untuk tahap ini Jika memungkinkan secara detail Pelajari diagram alur proses dan simbolnya Copyright JCAHO 2001

16

Flow chart

Copyright JCAHO 2001

17

Proses penggunaan obat 1 seleksi, Dan penyimpanan

2 Peresepan, permintaan pencatatan

5 Monitoring

Copyright JCAHO 2001

3 Persiapan dan Pemberian obat

4 istrasi

18

tahapan Pertemuan tim kedua  Mengobservasi proses dan subproses apakah sudah benar Pertemuan tim ketiga  Brainstorming “failure modes”

Copyright JCAHO 2001

19

Lanjutan Pertemuan keempat  Menentukan “failure modes” dan identifikasi penyebab Pertemuan kelima  Memasukkan ke lembar kerja FMEA

Copyright JCAHO 2001

20

Contoh diagram alur 

Tentukan tahap mana yang mungkin “fail” dan bagaimana caranya “fail” 2a

Dokter menulis resep

2b

Permintaan obat

Permintaan tidak Dikumpulkan saat itu

2c

Permintaan dikumpulkan 2e

2d

Pencatatan Permintaan oleh unit

Permintaan Tulisan sulit dibaca dikirim permintaan incomplete Ke farmasi Obat tidak sesuai formulariun 2f Penggunaan singkatan tidak umum Permintaan obat yang Look-alike Pencatatan Tidak sesuai prosedur klinis

Eror pencatatan

Permintaan dalam Penggunaan obat Copyright JCAHO 2001

21

lanjutan 

melakukan Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) 

Menilai proses pada tahap mana, terdapat atau mungkin ada variasi yang tidak diharapkan ("failure modes")

Copyright JCAHO 2001

22

analysis process 



Dengan menilai masing-masing “failure modes” dan penyebabnya Contoh subproses dokter menulis resep. Failure mode nya: Tulisan sulit dibaca, permintaan incomplete, Obat tidak sesuai formulariun, penggunaan singkatan tidak umum, permintaan obat yang Lookalike , Tidak sesuai prosedur klinis

Copyright JCAHO 2001

23

tahapan 

tentukan “effect” dari setiap kemungkinan“failure” Tulisan tidak jelas

Salah obat, dosis, frekuensi, rute

Peresepan Incomplete

Salah dosis, frekuensi, rute

Obat Non-formulary

Terapi lebih mahal

Penulisan singkatan

Dosis salah

Look alike drug name used

Salah obat

Tidak sesuai prosedur klinis

Salah obat, dosis, frekuensi, rute

Copyright JCAHO 2001

24



Untuk setiap "failure mode" identifikasi efek yang mungkin terjadi pada pasien ("effect"), dan bagaimana kemungkinan seriusnya efek pada pasien ("criticality" of the effect)

Copyright JCAHO 2001

25





Tentukan bagaimana seriusnya efek yang terjadi pada pasienRPN Untuk setiap efek: 

perkirakan likelihood of failure (occurrence scale rank)

 

perkirakan severity of failure (severity scale rank) perkirakan probability that failure is detected (detection scale rank)



kemudian hitung risk priority number (RPN) 

CI=OCC x SV x DT Copyright JCAHO 2001

26

Occurrence Rating scale Nilai

Penjelasan

Pengertian

10

Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan

Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat

9

Hampir tidak dapat dihindarkan

Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari

8 7

Kemungkinan terjadai sangat tingggi

Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali

6 5

Kemungkinan terjadi tinggi sedang

Kesalahan terjadi sekali sebulan

4 3

Kemungkinan terjadi sedang

Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan

2

Kemungkinan terjadi rendah

Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

1

Kemungkinan terjadi amat sangat rendah

Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi Copyright JCAHO 2001

27

Severity Rating Scale

Nilai Penjelasa n

Pengertian

10

Amat sangat berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 8

Sangat berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului

7

Berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6 5

Berbahaya sedang

Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 3

Berbahaya ringan sampai sedang

Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2

Berbahaya ringan

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem Copyright JCAHO 2001

28

Detection Rating Scale Nilai

Penjelasan

Pengertian

10

Tidak ada peluang untuk diketahui

Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

9 8

Sangat sulit diketahui

Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan

7 6

Sulit diketahui

Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

5

Berpeluang sedang untuk diketahui

Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling

4 3

Berpeluang tinggi untuk diketahui

Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis

2

Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui

Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

1

Hampir dipastikan untuk diketahui

Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan 29 Copyright JCAHO 2001

Masukkan ke worksheet

Copyright JCAHO 2001

30



Susun rangking prioritas failure modes berdasar criticality index.

Copyright JCAHO 2001

31

contoh: Top 5 criticalityindexed failure modes* 

 





Obat berbahaya diletakkan bukan pada tempatnya Salah menghitung dosis Dosis dan tetesan infus tidak dihitung dengan benar Tidak melihat gelang nama pasien saat pemberian obat Pemberian obat yang berlebihan oleh perawat *From: E. Williams and R. Talley “The Use of Failure Mode Effects and Criticality Analysis in a Medication Error Subcommittee” Hospital Pharmacy 1994 (Apr); 29(4): 331-338

Copyright JCAHO 2001

32



untuk critical effects tertinggi, susun root cause analysis untuk menentukan mengapa variasi(the failure mode) itu paling beresiko menimbulkan efek yang mungkin terjadi

Copyright JCAHO 2001

33



susun root cause analysis of top CI failure modes

peralatan manusia Terbatasnya alat entry permintaan Kemampuan menulis tangan jelek terbatasnya kertas permintaan dokter tidak menginformasikan keb tulisan Sulit dibaca tidak ada proses verifikasi Tidak ada daftar singkatan lingkungan

Proses

Copyright JCAHO 2001

34



Design kembali proses untuk meminimalkan resiko dan melindungi pasien

Copyright JCAHO 2001

35



Kegiatan Brainstorming untuk menurunkan criticality index dimulai dengan CI paling tinggi: 

 

menurunkan likelihood of occurrence menurunkan the severity of effects meningkatkan the probability of detection Copyright JCAHO 2001

36



Mengimplementasikan proses yang telah didesign ulang



Mengidentifikasi dan implementasi (indicators) keefektifan proses yang telah didesign ulang Copyright JCAHO 2001

37



Implementasi strategi untuk mempertahankan keefektifan proses yang telah didesign ulang.

Copyright JCAHO 2001

38

Ingat 



berpikir: “apa saja yang kemungkinan salah” atau apa yang dahulu sering salah Semua modifikasi proses akan menciptakan resiko yang baru  sehingga perlu penilaian kembali Copyright JCAHO 2001

39

Bagian penting 



Pada survey,tidak mengevaluasi bagaimana bagussnya proses FMEAnya Tetapi mengevaluasi bagaimana proses proaktif untuk menentukan poin resiko dan aksi untuk menurunkan resiko tersebut. Copyright JCAHO 2001

40

CONTOH PERESEPAN 2. RADIOLOGI BLANGKO ISIAN FMEA 1.

Copyright JCAHO 2001

41