Form Perencanaan Perbaikan Strategis (pps) 372c1v
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 3i3n4
Overview 26281t
& View Form Perencanaan Perbaikan Strategis (pps) as PDF for free.
More details 6y5l6z
- Words: 3,466
- Pages: 23
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RS. PERMATA HATI KPS/KKS
No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
1
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
tingkatkan evaluasi anggota staf klinis yang baru
100 % kinerja staf klinis dievaluasi tiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
Andre Dr. Faisal
2
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi
tingkatkan evaluasi kinerja oleh departemen unit dimana individu itu ditempatkan
Lakukan evaluasi kinerja staf klinis baru setiap bulan dan evaluasi kinerja staf klinis tiap bulan mulai januari 2018 – desember 2018 (dokter) Unit melakukan evaluasi kinerja staff di bawahnya setiap bulan
100 % staf unit kerja dievaluasi kinerjanya tiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
3
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf
tingkatkan pelaksanaan evaluasi berkelanjutan staf
Lakukan evaluasi kinerja staf klinis baru setiap bulan dan evaluasi
100 % kinerja staf klinis dievaluasi tiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
Kepala Unit Kerja (Rajal, Ranap, KB, OK, Lab, Farm, Radiologi, , RM, CSSD, Gizi, Maintenance, Keuangan) Andre Dr. Faisal
KET
klinis tersebut
klinis sesuai dengan kebijakan yang berlaku
kinerja staf klinis tiap bulan mulai januari 2018 – desember 2018
4.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
tingkatkan pelaksanaan evaluasi staf klinis berdasarkan uraian tugasnya
Sudah dilakukan evaluasi berdasar uraian tugas dan dilakukan secara konsisten tiap bulan
100% staf klinis dievaluasi berdasar uraian tugas tiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
Andre Dr. Fasial
5.
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.
tingkatkan pelaksanaan evaluasi staf non klinis yang baru sesuai dengan pekerjaannya
Melakukan evaluasi kinerja staf non klinis baru tiap bulan
100% staf non klinis baru dievaluasi kinerjanya tiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
Pak Ansori
6
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi
tingkatkan evaluasi kinerja oleh departemen unit dimana individu itu ditempatkan
Melakukan evaluasi kinerja staf non klinis tiap bulan di unit kerja
100% staf non klinis dievaluasi kinerjanya tiap bulan di unit kerja
Januari 2018 – Desember 2018
Pak Ansori Kepala unit kerja
7
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis.
tingkatkan pelaksanaan evaluasi staf non klinis sesuai
Melaksanankan evaluasi staf non klinis tiap bulan
100% staf non klinis dievaluasi kinerjanya tiap bula
Januari 2018 – Desember
Pak Ansori
dengan kebijakan yang berlaku
2018
8
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
tingkatkan evalusi untuk semua staf non klinis dan dokumentasikan
Melakukan dokumentasi evaluasi kinerja staf non klinis tiap bulan dan setiap tahun
Adanya dokumentasi penilaian kinerja staf non klinis setiap bulan dan setiap tahun
Januari 2018 – Desember 2018
Andre Dr. Faisal Pak Ansori
9
File kepegawaian berisi hasil evaluasi
lengkapi masing masing file kepagawaian dengan mengisi hasil evaluasi dari masing masing staf
Melengkapi file kepegawaian dengan evaluasi kinerja staf
100% file kepegawaian lengkap dengan evaluasi kinerja staf
Januari 2018 Juni 2018 Desember 2018
Nawal
10
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
tingkatkan orientasi staf klinis maupun staf non klinis baik orientasi rs mupun orientasi di mana unit tersebut ditempatkan
Melakukan proses orientasi pada seluruh staf baru
100% staf baru mendapat orientasi rumah sakit dan unit
Januari 2018 – Desember 2018
Pak Agus Pak Sumarno
khusus.
11
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
gunakan data mutu dan keselamatan pasien sebagai sumber data untuk diberikan pendidikan pada semua staf
Tambahkan data mutu dan keselamatan pasien pada TNA dan program diklat
Adanya data mutu yang dimasukkan dalam data TNA dan program diklat
Januari 2018
Pak Agus
12
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.
gunakan sumber data dan diinformasi sebagai bahan untuk direncanakan pemberian pendidikan pada st tertutama data mutu dan keselamatan pasien
Tambahkan data mutu dan keselamatan pasien pada TNA dan program diklat
Adanya data mutu yang dimasukkan dalam data TNA dan program diklat
Januari 2018
Pak Agus
13
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan inservice secara terusmenerus. (lihat juga AP.5.1,
tingkatkan pendidikan dan pelatihan in service bagi seluruh staf rs
Dibuat program diklat 2018 untuk dilaksanakan
100% diklat dilaksanankan berdasar program diklat 2018
April 2018 – Desember 2018
Pak Agus Pak Sumarno
EP6, dan AP.6.2, EP 7)
secara konsisten kontinyu
14
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
tingkatkan pendidikan dan pelatihan in service bagi seluruh staf rs sesuai dengan kebutuhan pasien dan atau persyaratan pendidikan berelanjutan dokumetasikan pendidikan dan pelatihan tersebut
Melakukan program in-service sesuai kebutuhan pasien berdasar program diklat 2018
Adanya laporan diklat in-service training tahun 2018 untuk menambah kompetensi staf
April 2018 – Desember 2018
Pak Agus Pak Sumarno
15
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
lakukan pelatihan secara berulang pada setiap individu berdasarkan dengan program pelatihan yang telah ditetapkan
Melakukan refreshing pelatihan sesuai dengan program diklat 2018
Adanya laporan refreshing pelatihan 2018
April 2018 – Desember 2018
Pak Agus Pak Sumarno
16
Rumah sakit mengintegrasikan peserta
tingkatkan orientasi program mutu bagi
Melakukan orientasi peserta pelatihan untuk
100% pelatihan dibeikan orientasi program mutu dan
Aptil 2018 – Desember
Pak Agus Pak Sumarno
pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
seluruh staf yang ada di rs
program mutu dan keselamatan pasien, pencegaha infeksi dan program lainnya
PPI
2018
17
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan
lakukan tindakan berupa pengobatan atau rujukan bagi staf rs yang memerlukan setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan
Lakukan pemeriksaan rutin karyawan dan lakukan rujukan bila ada kelainan
100% karyawan yang ad kelainan pada pemeriksaan rutin dirujuk
Januari 2018 – Desember 2018
Firda
18
Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit
program mutu dan keselamatan pasien sebaiknya dikorelasi di pandukan dengan program untuk kesehatan dan keselamatan bagi staf
Mengintegrasikan program mutu dan keselamatan pasien dengan program kerja
Adanya program mutu dan keselamatan kerja yang terintegrasi dlm program kesehatan dan keselamatan kerja 2018
19
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
koordinasikan program pemeriksaan kesehatan bagi staf terutama tentang evaluasi konseling dan tindak lanjut
Melakukan konseling pd karyawan yg terpapar program PPI
100% karyawan yg terpapar program PPI dilakukan konseling
Januari 2018 – Desember 2018
Firda Fais
20
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
rujukan apabila staf terpapar dengan program ppi
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
lakukan monitoring dan evaluasi yang lebih mendalam dari hasil jawaban verifikasi ijasah dari sumber asalnya
Melakukan penelusuran kembali hasil jawaban dan verifikasi ijazah
100% ijazah terverifikasi dengan sumber asalnya
Januari 2018 – Desember 2018
Nawal
INDIKATOR
WAKTU
PENANGUNG
HPK
No.
STANDAR/
LANGKAH
METODE
KET
ELEMEN PENILAIAN
PEMENUHAN EP
PERBAIKAN
PENCAPAIAN
1
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
implementasikan proses nilai nilai dan kepercayaan pasien dan dokumentasikan di rekam medik
Sosisalisasi kepada staf nilai nilai kepercayaan pasien dan melakukan tes untuk nilai kepercayaan kpada staf
100% staf mengetahui tentang niali nilai kepercayaan pasien dan terdokumentasi di rekam medis
Januari 2018 – Desember 2018
Aisah Dr. Desi
2
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
tingkatkan respon kebutuhan agama dan spiritual pasien di semua unit pelayanan
100% pasien mengerti tentang pelayanan kerohanian rumah sakit
Januari 2018 – Desember 2018
Aisah
3
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
tingkatkan pelaksanaan asesmen nyeri bagi pasien dan dokumentasikan di rekam medik
Monitoring pelayanan kerohanian rutin, monitoring permintaan pelayanan kerohanian, sosialisasi pelayanan kerohanian kepada pasien Melakukan monitoring asesmen nyeri farmakologis dan non farmakologis
100% pasien dilakukan asesmen nyeri
Januari 2018 – Desember 2018
Diah
4.
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien
tingkatkan pelaksanaan pemeriksaaan dan
100% monitoring asesmen nyeri dan re-asesmen nyeri terdokumentasi di
Januari 2018 – Desember 2018
Diah
Melakukan monitoring asesmen nyeri dan re-asesmen nyeri
JAWAB
untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat.
pengelolaan asesmen nyeri dan re asesmen nyeri dan dokumentasikan
rekam medis
5.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan.
tingkatkan pelaksanaan asuhan kebutuhan pasien terminal dan dokumentasikan
Monitoring asesmen pasien terminal
100% monitoring asesmen terminal pd pasien yg meninggal
Januari 2018 – Desember 2018
Dr. Arif
6
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.
tingkatkan pelaksanaan identifikasi nilai nilai kepercayaan pasien maupun keluarga dalam proses asuhan pasien dan dokumentasikan
Monitoring identifikasi nilai nilai kepercayaan pasien
100% nilai nilai kepercayaan terindentifikasi dan terdokumentasi di rekam medis
Januari 2018 – Desember 2018
Aisah
7
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien .
tingkatkan perbanyak informasi tentang hak dan tanggung jawab
Membuat poster hak dan kewajiban pasien di setiap kamar dan banner
100% kamar terpasang poster dan setiap lantai terpasang banner
Januari 2018 – Desember 2018
Ibu Elka
pasien dan keluarga dalam bentuk leaflet dan banner tempatkan leaflet dan banner di tempat yang mudah dilihat oleh pasien maupun keluarga
di setiap lantai
dan pasien diberikan leaflet
8
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat.
perbanyak informasi leaflet tentang hak dan tanggung jawab pasein sehingga mudah diperoleh setiap saat dibutuhkan
Memperbanyak leaflet hak dan kewajiban pasien
100% pasien mendapat leaflet hak dan kewajiban pasien
Januari 2018 – Desember 2018
Ibu Diah
9
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut.
tingkatkan pelatihan tentang proses informed consent
Refreshing pelatihan inform consent
100% staf pelayanan dan pelatihan mendapat pelatihan inform consent 2018
April 2018 – Desember 2018
Pak Agus Pak Sumarno
10
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
lakukan komunikasi informasi dan edukasi kepada pasien tentang proses informed
Edukasi inform consent untuk pasien yg dilakukan tindakan
100% monitoring edukasi inform consent tercatat di rekam medis
Januari 2018 – Desember 2018
Diah
consent sehingga pasien dan keluarga bisa memahaminya dan dapat memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur yag berlaku 11
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
tingkatkan pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang dokter ataupun praktisi lain yang akan merawat pasein
Melakukan pengenalan tim yg merawat pasien kepada setiap pasien/hari/shif (test ke pasien)
100% pengenalan tim dimonitor setiap bulan (RM dan testing pasien)
Januari 2018 – Desember 2018
Diah Dr. Desi
12
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
lakukan monitoring dan evaluasi pendokumentasian persetujuan informed consent oleh pasien dan
Melakukan monitoring inform consent oleh pasien dan yg bukan oleh pasien
100% dilakukan monitoring inform consent oleh pasien dan bukan pasien di rekam medis
Januari 2018 – Desember 2018
Diah
keluarga di rekam medik diisis secara lengkap 13
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
lakukan pendokumentasian secara lengkap persetujuan sebelum operasi maupun prosedur invasif di rekam medik
Monitoring inform consent untuk tidakan kamar bedah dan tindakan invasif diluar kamar bedah
100% tindakan kamar operasi dan tindakan invasive diluar kamar operasi dilakukan inform consent
Januari 2018 – Desember 2018
Aisah
14
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)
lakukan pendokumentasian secara lengkap persetujuan sebelum anestesi di rekam medik
Monitoring inform consent anestesi setiap bulan
100% inform consent anestesi termonitor
Januari 2018 – Desember 2018
Pak Tanto
15
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
tingkatkan pencatatan identitas petugas yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarga terutama nama yang jelas dan ditanda tangani
Monitoring nama dan tanda tangan petugas pada format edukasi terintegrasi setiap bulan
100% nama dan tanda tangan petugas di format edukasi terintegrasi termonitor
Januari 2018 – Desember 2018
Ibu Nita
16
Persetujuan
lakukan monitoring
Monitoring
100% IC lengkap
Januari
Nita. Putri
17
didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
dan evaluasi pendokumentasian persetujuan informed consent oleh pasien dan keluarga di rekam medik diisi secara lengkap
kelengkapan inform consent
terisi
2018 – Desember 2018
Dafar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan.
buatlah pendokumentasian rapat pembahasan dalam menyusun dafar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan lampirkan undangan dafar hadir dan notulen rapat
Melengkapi notulen pembahasan tentang tindakan yg memerlukan IC
100% notulen rapat pembahasan tindakan yg memerlukan IC tersedia
Januari 2018 – Desember 2018
Ibu Elka
SKP
No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
KET
1
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
tingkatkan implementasi komunikasi efektif dan baca ulang seluruh perintah dpjp dokumentasikan pada pt
Menulis lengkap komunikasi efektif di PT dengan tulis baca kembali dan konfirmasi
100% komunikasi TBAK ditulis lengkap
Januari 2018 – Desember 2018
Dr. Ari
2
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
tingkatkan pelaksanaan dan dokumentasikan hasil konfirmasi dengan dpjp dengan lengkap nama tanggal dan jam
100% konfirmasi dalam TBAK dilakukan
Januari 2018 – Desember 2018
Dr. Ari
3.
Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
tingkatkan edukasii hand hygiene pada petugas security serta pasien dan keluarga
Melakukan monitoring konfirmasi dari komunikasi TBAK Perubahan stempel TBAK lebih spesifik terutama dikonfirmasi Melakukan sosialisasi hand hygiene secara berkala pada petugas security, pasien dan keluarganya serta dilakukan tes simulasi pada security, pasien dan keluarganya
100% security, pasien dan keluarganya melakukan simulasi cuci tangan dengan benar
Januari 2018 – Desember 2018
Asih
4
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
terapkan langkah langkah pencegahan dan pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko dokumentasikan langkah langkah pencegahan dan pengamanan dalam rekam medis pasien sebagai bukti implementasi
Monitoring resiko tinggi jatuh dan intervensinya serta pendokumentasia nnya di RM
100% pasien dilakukan screening awal resiko jatuh, monitoring resiko tinggi jatuh, intervensi dan kejadian pasien jatuh
Januari 2018 – Desember 2018
Delfi
5
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
lakukan monitoring dan evaluasi berkala terhadap keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak terkait lakukan analisis data dan buat rencana tindak lanjut
Monitoring resiko jatuh dan tindak lanjutnya (PDCA)
100% pasien jatuh atau resiko tinggi jatuh dilakukan tindak lanjut (PDCA)
Januari 2018 – Desember 2018
Delfi
PPI
No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
1
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi
upayakan sirs terintegrasi dalamkegiatan ppi terkait pengolahan data dan informasi hasil surveilans
Membuat sistem informasi terintegrasi untuk PPI dan mutu
Tersedianya sistem informasi mutu dan PPI secara elektronik dan terintegrasi
Januari 2018 – Juni 2018 (selesai training)
Nizar
KET
2
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur.
upayakan dalam menentukan tujuan harus smart dan di review secara teratur
Melakukan review secara berkala indikator resiko infeksi
100% indikator PPI di review setiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
Fais
3
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi.
lakukan tindakan memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan evaluasi analisis data
Melakukan kajian ulang hasil program dan lakukan PDCA
100% dilakukan kaji ulang program tiap bulan dan ditindaklanjuitn dengan PDCA
Janurai 2018 – Desember 2018
Dr. Rahma
4
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
lakukan identifikasi risiko penggunaan terapi obat iv namun konsisten
Analisa penggunaan terapi intravenous sampai terjadi phlebitis dan lakukan PDCA dan RCA
100% phlebitis dianalisa dan dilakukan PDCA dan RCA
Januari 2018 – Desember 2018
Fais
5
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
lengkapi identifikasi risioko mana yang membutuhkan kebijakan prosedur edukasi staf perubahan praktik dan kegiatan pada ppi 7 1 sd ppi 7 5
Lengkapi identifikasi resiko dan POAnya
100% pengendalian resiko dilakukan
Januari 2018 – Desember 2018
Dr. Rahma
6
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
tingkatkan sosialisasi terkait pengelolaan laundry dan linen secara konsisten
Dilakukan pelatihan manajemen laundry dan CSSD
100% staf pelayanan dilatih manajemen laundry dan CSSD
Akhir April 2018
Pak Agus
7
Kebijakan telah di monitor.
tingkatkan pelaksanaan monitoring kebijakan secara konsisten
Melakukan monitoring peralatan kadaluarsa dan reuse
100% peralatan kadaluarsa dan reuse termonitor
Januari 2018 – Desember 2018
Delima
8
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.
laksanakan pemeriksaan kualitas udara dengan konsisten setiap kali ada pembangunan maupun renovasi baiksebelum dan sesudah pembangunan
Membuat PCRA 2018 dan monitoringnya
100% indikator untuk PCRA diperiksa dan dimonitor
Januari 2018 – Desember 2018
Anita
9
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan.
upayakan dan realisasikan penyelesaian ruang isolasi dengan hefa filter khusus untuk pasien airborne disesase
Dibuat ruangan tekanan negatif untuk isolasi
Ruangan bertekanan negative selesai dibuat
Januari 2018 – Desember 2018
Fais
10
Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius
tingkatkan pelatihan staf terkait pengelolaan pasien infeksius
Dilakukan pelatihan pengelolaan pasien infeksius
100% staf pelayanan dilatih pengelolaan pasien infeksius
Januari 2018 – Desember 2018
Erna
11
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi
lakukan tata ulang proses berdasarkan risiko angka dan kecenderungan data dan informasi buat pdsa yang menggambarkan proses tata ulang
Dilakukan tata ulang proses atau FMEA (dilakukan pelatihan FMEA lebih dulu)
100% proses yg berulang dilakukan FMEA
Januari 2018 – Desember 2018
Alfa
12
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin
lakukan tata ulang proses untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin buat standar indikator dengan angka indikator angka infeksi yang semakin mendekati 0
Dilakukan FMEA untuk menurunkan infeksi serendah mungkin
100% resiko infeksi turun ke tingkatan mendekati 0
Januari 2018 – Desember 2018
Erna
13
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
bandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Melakukan benchmark inok dengan RS setara dan best practice dan dilakukan analisa serta tindak lanjut (PDCA)
100% nilai benchmark yg rendah dilakukan analisa dan PDCA
Januari 2018 – Desember 2018
Dian
14
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
upayakan adanya dari dinkes sehingga dapat membuat rencana tindak lanjut untuk program yang akan datang
Memberikan laporan dan meminta dri kepala dinas kabupaten
Adanya laporan PPI dri kepala dinas kesehatan
April 2018 Juni 2018 September 2018 Desember 2018
Delima
15
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan profesional lain
tingkatkan pelatihan staf terkait pencegahan dan pengendalian infeksi secara konsisten dan berkesinambungan
Melakukan pelatihan ulang PPI dasar
100% staf dilatih PPI dasar
Juni 2018
Erna Alfa
16
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga.
tingkatkan edukasi terkait pencegahan dan pengendalian infeksi pada pasien dan keluarga seperti hh penggunaan apd secara konsisten
Sosialisasi program PPI ke pasien dan keluarganya secara berkala tiap bulan
100% pasien and keluarganya mendapat sosiallisasi tentang program PPI ( cuci tangan, etika batuk, limbah infeksius)
Januari 2018 – Desmber 2018
Anita Dian
17
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek program pencegahan dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
tingkatkan sosialisasikan staf terkait kebijakan prosedur dan praktek praktek programpencegahan dan pengendalian infeksi secara konsisten dan berkesinambungan
Sosialisasi kebijakan, program dan prosedur PPI ke staf
100% staf tersosialisasi kebujakan, prosedur dan program PPI
Januari 2018 – Desember 2018
Alfa Erna
18
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi.
tingkatkan edukasi staf secara periodik untuk seluruh staf rumah sakit
Lakukan edukasi staf secara periodik (HAIS)
100% staf telah melakukan pelatihan berkala tentang PPI
Januari 2018 – Desember 2018
Dian Anita
No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
1
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
tingkatkan evaluasi anggota staf klinis yang baru
100 % kinerja staf klinis dievaluasi tiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
Andre Dr. Faisal
2
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi
tingkatkan evaluasi kinerja oleh departemen unit dimana individu itu ditempatkan
Lakukan evaluasi kinerja staf klinis baru setiap bulan dan evaluasi kinerja staf klinis tiap bulan mulai januari 2018 – desember 2018 (dokter) Unit melakukan evaluasi kinerja staff di bawahnya setiap bulan
100 % staf unit kerja dievaluasi kinerjanya tiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
3
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf
tingkatkan pelaksanaan evaluasi berkelanjutan staf
Lakukan evaluasi kinerja staf klinis baru setiap bulan dan evaluasi
100 % kinerja staf klinis dievaluasi tiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
Kepala Unit Kerja (Rajal, Ranap, KB, OK, Lab, Farm, Radiologi, , RM, CSSD, Gizi, Maintenance, Keuangan) Andre Dr. Faisal
KET
klinis tersebut
klinis sesuai dengan kebijakan yang berlaku
kinerja staf klinis tiap bulan mulai januari 2018 – desember 2018
4.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
tingkatkan pelaksanaan evaluasi staf klinis berdasarkan uraian tugasnya
Sudah dilakukan evaluasi berdasar uraian tugas dan dilakukan secara konsisten tiap bulan
100% staf klinis dievaluasi berdasar uraian tugas tiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
Andre Dr. Fasial
5.
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.
tingkatkan pelaksanaan evaluasi staf non klinis yang baru sesuai dengan pekerjaannya
Melakukan evaluasi kinerja staf non klinis baru tiap bulan
100% staf non klinis baru dievaluasi kinerjanya tiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
Pak Ansori
6
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi
tingkatkan evaluasi kinerja oleh departemen unit dimana individu itu ditempatkan
Melakukan evaluasi kinerja staf non klinis tiap bulan di unit kerja
100% staf non klinis dievaluasi kinerjanya tiap bulan di unit kerja
Januari 2018 – Desember 2018
Pak Ansori Kepala unit kerja
7
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis.
tingkatkan pelaksanaan evaluasi staf non klinis sesuai
Melaksanankan evaluasi staf non klinis tiap bulan
100% staf non klinis dievaluasi kinerjanya tiap bula
Januari 2018 – Desember
Pak Ansori
dengan kebijakan yang berlaku
2018
8
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
tingkatkan evalusi untuk semua staf non klinis dan dokumentasikan
Melakukan dokumentasi evaluasi kinerja staf non klinis tiap bulan dan setiap tahun
Adanya dokumentasi penilaian kinerja staf non klinis setiap bulan dan setiap tahun
Januari 2018 – Desember 2018
Andre Dr. Faisal Pak Ansori
9
File kepegawaian berisi hasil evaluasi
lengkapi masing masing file kepagawaian dengan mengisi hasil evaluasi dari masing masing staf
Melengkapi file kepegawaian dengan evaluasi kinerja staf
100% file kepegawaian lengkap dengan evaluasi kinerja staf
Januari 2018 Juni 2018 Desember 2018
Nawal
10
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
tingkatkan orientasi staf klinis maupun staf non klinis baik orientasi rs mupun orientasi di mana unit tersebut ditempatkan
Melakukan proses orientasi pada seluruh staf baru
100% staf baru mendapat orientasi rumah sakit dan unit
Januari 2018 – Desember 2018
Pak Agus Pak Sumarno
khusus.
11
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
gunakan data mutu dan keselamatan pasien sebagai sumber data untuk diberikan pendidikan pada semua staf
Tambahkan data mutu dan keselamatan pasien pada TNA dan program diklat
Adanya data mutu yang dimasukkan dalam data TNA dan program diklat
Januari 2018
Pak Agus
12
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.
gunakan sumber data dan diinformasi sebagai bahan untuk direncanakan pemberian pendidikan pada st tertutama data mutu dan keselamatan pasien
Tambahkan data mutu dan keselamatan pasien pada TNA dan program diklat
Adanya data mutu yang dimasukkan dalam data TNA dan program diklat
Januari 2018
Pak Agus
13
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan inservice secara terusmenerus. (lihat juga AP.5.1,
tingkatkan pendidikan dan pelatihan in service bagi seluruh staf rs
Dibuat program diklat 2018 untuk dilaksanakan
100% diklat dilaksanankan berdasar program diklat 2018
April 2018 – Desember 2018
Pak Agus Pak Sumarno
EP6, dan AP.6.2, EP 7)
secara konsisten kontinyu
14
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
tingkatkan pendidikan dan pelatihan in service bagi seluruh staf rs sesuai dengan kebutuhan pasien dan atau persyaratan pendidikan berelanjutan dokumetasikan pendidikan dan pelatihan tersebut
Melakukan program in-service sesuai kebutuhan pasien berdasar program diklat 2018
Adanya laporan diklat in-service training tahun 2018 untuk menambah kompetensi staf
April 2018 – Desember 2018
Pak Agus Pak Sumarno
15
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
lakukan pelatihan secara berulang pada setiap individu berdasarkan dengan program pelatihan yang telah ditetapkan
Melakukan refreshing pelatihan sesuai dengan program diklat 2018
Adanya laporan refreshing pelatihan 2018
April 2018 – Desember 2018
Pak Agus Pak Sumarno
16
Rumah sakit mengintegrasikan peserta
tingkatkan orientasi program mutu bagi
Melakukan orientasi peserta pelatihan untuk
100% pelatihan dibeikan orientasi program mutu dan
Aptil 2018 – Desember
Pak Agus Pak Sumarno
pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
seluruh staf yang ada di rs
program mutu dan keselamatan pasien, pencegaha infeksi dan program lainnya
PPI
2018
17
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan
lakukan tindakan berupa pengobatan atau rujukan bagi staf rs yang memerlukan setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan
Lakukan pemeriksaan rutin karyawan dan lakukan rujukan bila ada kelainan
100% karyawan yang ad kelainan pada pemeriksaan rutin dirujuk
Januari 2018 – Desember 2018
Firda
18
Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit
program mutu dan keselamatan pasien sebaiknya dikorelasi di pandukan dengan program untuk kesehatan dan keselamatan bagi staf
Mengintegrasikan program mutu dan keselamatan pasien dengan program kerja
Adanya program mutu dan keselamatan kerja yang terintegrasi dlm program kesehatan dan keselamatan kerja 2018
19
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
koordinasikan program pemeriksaan kesehatan bagi staf terutama tentang evaluasi konseling dan tindak lanjut
Melakukan konseling pd karyawan yg terpapar program PPI
100% karyawan yg terpapar program PPI dilakukan konseling
Januari 2018 – Desember 2018
Firda Fais
20
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
rujukan apabila staf terpapar dengan program ppi
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
lakukan monitoring dan evaluasi yang lebih mendalam dari hasil jawaban verifikasi ijasah dari sumber asalnya
Melakukan penelusuran kembali hasil jawaban dan verifikasi ijazah
100% ijazah terverifikasi dengan sumber asalnya
Januari 2018 – Desember 2018
Nawal
INDIKATOR
WAKTU
PENANGUNG
HPK
No.
STANDAR/
LANGKAH
METODE
KET
ELEMEN PENILAIAN
PEMENUHAN EP
PERBAIKAN
PENCAPAIAN
1
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
implementasikan proses nilai nilai dan kepercayaan pasien dan dokumentasikan di rekam medik
Sosisalisasi kepada staf nilai nilai kepercayaan pasien dan melakukan tes untuk nilai kepercayaan kpada staf
100% staf mengetahui tentang niali nilai kepercayaan pasien dan terdokumentasi di rekam medis
Januari 2018 – Desember 2018
Aisah Dr. Desi
2
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
tingkatkan respon kebutuhan agama dan spiritual pasien di semua unit pelayanan
100% pasien mengerti tentang pelayanan kerohanian rumah sakit
Januari 2018 – Desember 2018
Aisah
3
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
tingkatkan pelaksanaan asesmen nyeri bagi pasien dan dokumentasikan di rekam medik
Monitoring pelayanan kerohanian rutin, monitoring permintaan pelayanan kerohanian, sosialisasi pelayanan kerohanian kepada pasien Melakukan monitoring asesmen nyeri farmakologis dan non farmakologis
100% pasien dilakukan asesmen nyeri
Januari 2018 – Desember 2018
Diah
4.
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien
tingkatkan pelaksanaan pemeriksaaan dan
100% monitoring asesmen nyeri dan re-asesmen nyeri terdokumentasi di
Januari 2018 – Desember 2018
Diah
Melakukan monitoring asesmen nyeri dan re-asesmen nyeri
JAWAB
untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat.
pengelolaan asesmen nyeri dan re asesmen nyeri dan dokumentasikan
rekam medis
5.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan.
tingkatkan pelaksanaan asuhan kebutuhan pasien terminal dan dokumentasikan
Monitoring asesmen pasien terminal
100% monitoring asesmen terminal pd pasien yg meninggal
Januari 2018 – Desember 2018
Dr. Arif
6
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.
tingkatkan pelaksanaan identifikasi nilai nilai kepercayaan pasien maupun keluarga dalam proses asuhan pasien dan dokumentasikan
Monitoring identifikasi nilai nilai kepercayaan pasien
100% nilai nilai kepercayaan terindentifikasi dan terdokumentasi di rekam medis
Januari 2018 – Desember 2018
Aisah
7
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien .
tingkatkan perbanyak informasi tentang hak dan tanggung jawab
Membuat poster hak dan kewajiban pasien di setiap kamar dan banner
100% kamar terpasang poster dan setiap lantai terpasang banner
Januari 2018 – Desember 2018
Ibu Elka
pasien dan keluarga dalam bentuk leaflet dan banner tempatkan leaflet dan banner di tempat yang mudah dilihat oleh pasien maupun keluarga
di setiap lantai
dan pasien diberikan leaflet
8
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat.
perbanyak informasi leaflet tentang hak dan tanggung jawab pasein sehingga mudah diperoleh setiap saat dibutuhkan
Memperbanyak leaflet hak dan kewajiban pasien
100% pasien mendapat leaflet hak dan kewajiban pasien
Januari 2018 – Desember 2018
Ibu Diah
9
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut.
tingkatkan pelatihan tentang proses informed consent
Refreshing pelatihan inform consent
100% staf pelayanan dan pelatihan mendapat pelatihan inform consent 2018
April 2018 – Desember 2018
Pak Agus Pak Sumarno
10
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
lakukan komunikasi informasi dan edukasi kepada pasien tentang proses informed
Edukasi inform consent untuk pasien yg dilakukan tindakan
100% monitoring edukasi inform consent tercatat di rekam medis
Januari 2018 – Desember 2018
Diah
consent sehingga pasien dan keluarga bisa memahaminya dan dapat memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur yag berlaku 11
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
tingkatkan pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang dokter ataupun praktisi lain yang akan merawat pasein
Melakukan pengenalan tim yg merawat pasien kepada setiap pasien/hari/shif (test ke pasien)
100% pengenalan tim dimonitor setiap bulan (RM dan testing pasien)
Januari 2018 – Desember 2018
Diah Dr. Desi
12
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
lakukan monitoring dan evaluasi pendokumentasian persetujuan informed consent oleh pasien dan
Melakukan monitoring inform consent oleh pasien dan yg bukan oleh pasien
100% dilakukan monitoring inform consent oleh pasien dan bukan pasien di rekam medis
Januari 2018 – Desember 2018
Diah
keluarga di rekam medik diisis secara lengkap 13
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
lakukan pendokumentasian secara lengkap persetujuan sebelum operasi maupun prosedur invasif di rekam medik
Monitoring inform consent untuk tidakan kamar bedah dan tindakan invasif diluar kamar bedah
100% tindakan kamar operasi dan tindakan invasive diluar kamar operasi dilakukan inform consent
Januari 2018 – Desember 2018
Aisah
14
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)
lakukan pendokumentasian secara lengkap persetujuan sebelum anestesi di rekam medik
Monitoring inform consent anestesi setiap bulan
100% inform consent anestesi termonitor
Januari 2018 – Desember 2018
Pak Tanto
15
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
tingkatkan pencatatan identitas petugas yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarga terutama nama yang jelas dan ditanda tangani
Monitoring nama dan tanda tangan petugas pada format edukasi terintegrasi setiap bulan
100% nama dan tanda tangan petugas di format edukasi terintegrasi termonitor
Januari 2018 – Desember 2018
Ibu Nita
16
Persetujuan
lakukan monitoring
Monitoring
100% IC lengkap
Januari
Nita. Putri
17
didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
dan evaluasi pendokumentasian persetujuan informed consent oleh pasien dan keluarga di rekam medik diisi secara lengkap
kelengkapan inform consent
terisi
2018 – Desember 2018
Dafar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan.
buatlah pendokumentasian rapat pembahasan dalam menyusun dafar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan lampirkan undangan dafar hadir dan notulen rapat
Melengkapi notulen pembahasan tentang tindakan yg memerlukan IC
100% notulen rapat pembahasan tindakan yg memerlukan IC tersedia
Januari 2018 – Desember 2018
Ibu Elka
SKP
No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
KET
1
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
tingkatkan implementasi komunikasi efektif dan baca ulang seluruh perintah dpjp dokumentasikan pada pt
Menulis lengkap komunikasi efektif di PT dengan tulis baca kembali dan konfirmasi
100% komunikasi TBAK ditulis lengkap
Januari 2018 – Desember 2018
Dr. Ari
2
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
tingkatkan pelaksanaan dan dokumentasikan hasil konfirmasi dengan dpjp dengan lengkap nama tanggal dan jam
100% konfirmasi dalam TBAK dilakukan
Januari 2018 – Desember 2018
Dr. Ari
3.
Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
tingkatkan edukasii hand hygiene pada petugas security serta pasien dan keluarga
Melakukan monitoring konfirmasi dari komunikasi TBAK Perubahan stempel TBAK lebih spesifik terutama dikonfirmasi Melakukan sosialisasi hand hygiene secara berkala pada petugas security, pasien dan keluarganya serta dilakukan tes simulasi pada security, pasien dan keluarganya
100% security, pasien dan keluarganya melakukan simulasi cuci tangan dengan benar
Januari 2018 – Desember 2018
Asih
4
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
terapkan langkah langkah pencegahan dan pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko dokumentasikan langkah langkah pencegahan dan pengamanan dalam rekam medis pasien sebagai bukti implementasi
Monitoring resiko tinggi jatuh dan intervensinya serta pendokumentasia nnya di RM
100% pasien dilakukan screening awal resiko jatuh, monitoring resiko tinggi jatuh, intervensi dan kejadian pasien jatuh
Januari 2018 – Desember 2018
Delfi
5
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
lakukan monitoring dan evaluasi berkala terhadap keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak terkait lakukan analisis data dan buat rencana tindak lanjut
Monitoring resiko jatuh dan tindak lanjutnya (PDCA)
100% pasien jatuh atau resiko tinggi jatuh dilakukan tindak lanjut (PDCA)
Januari 2018 – Desember 2018
Delfi
PPI
No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
1
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi
upayakan sirs terintegrasi dalamkegiatan ppi terkait pengolahan data dan informasi hasil surveilans
Membuat sistem informasi terintegrasi untuk PPI dan mutu
Tersedianya sistem informasi mutu dan PPI secara elektronik dan terintegrasi
Januari 2018 – Juni 2018 (selesai training)
Nizar
KET
2
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur.
upayakan dalam menentukan tujuan harus smart dan di review secara teratur
Melakukan review secara berkala indikator resiko infeksi
100% indikator PPI di review setiap bulan
Januari 2018 – Desember 2018
Fais
3
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi.
lakukan tindakan memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan evaluasi analisis data
Melakukan kajian ulang hasil program dan lakukan PDCA
100% dilakukan kaji ulang program tiap bulan dan ditindaklanjuitn dengan PDCA
Janurai 2018 – Desember 2018
Dr. Rahma
4
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
lakukan identifikasi risiko penggunaan terapi obat iv namun konsisten
Analisa penggunaan terapi intravenous sampai terjadi phlebitis dan lakukan PDCA dan RCA
100% phlebitis dianalisa dan dilakukan PDCA dan RCA
Januari 2018 – Desember 2018
Fais
5
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
lengkapi identifikasi risioko mana yang membutuhkan kebijakan prosedur edukasi staf perubahan praktik dan kegiatan pada ppi 7 1 sd ppi 7 5
Lengkapi identifikasi resiko dan POAnya
100% pengendalian resiko dilakukan
Januari 2018 – Desember 2018
Dr. Rahma
6
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
tingkatkan sosialisasi terkait pengelolaan laundry dan linen secara konsisten
Dilakukan pelatihan manajemen laundry dan CSSD
100% staf pelayanan dilatih manajemen laundry dan CSSD
Akhir April 2018
Pak Agus
7
Kebijakan telah di monitor.
tingkatkan pelaksanaan monitoring kebijakan secara konsisten
Melakukan monitoring peralatan kadaluarsa dan reuse
100% peralatan kadaluarsa dan reuse termonitor
Januari 2018 – Desember 2018
Delima
8
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.
laksanakan pemeriksaan kualitas udara dengan konsisten setiap kali ada pembangunan maupun renovasi baiksebelum dan sesudah pembangunan
Membuat PCRA 2018 dan monitoringnya
100% indikator untuk PCRA diperiksa dan dimonitor
Januari 2018 – Desember 2018
Anita
9
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan.
upayakan dan realisasikan penyelesaian ruang isolasi dengan hefa filter khusus untuk pasien airborne disesase
Dibuat ruangan tekanan negatif untuk isolasi
Ruangan bertekanan negative selesai dibuat
Januari 2018 – Desember 2018
Fais
10
Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius
tingkatkan pelatihan staf terkait pengelolaan pasien infeksius
Dilakukan pelatihan pengelolaan pasien infeksius
100% staf pelayanan dilatih pengelolaan pasien infeksius
Januari 2018 – Desember 2018
Erna
11
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi
lakukan tata ulang proses berdasarkan risiko angka dan kecenderungan data dan informasi buat pdsa yang menggambarkan proses tata ulang
Dilakukan tata ulang proses atau FMEA (dilakukan pelatihan FMEA lebih dulu)
100% proses yg berulang dilakukan FMEA
Januari 2018 – Desember 2018
Alfa
12
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin
lakukan tata ulang proses untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin buat standar indikator dengan angka indikator angka infeksi yang semakin mendekati 0
Dilakukan FMEA untuk menurunkan infeksi serendah mungkin
100% resiko infeksi turun ke tingkatan mendekati 0
Januari 2018 – Desember 2018
Erna
13
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
bandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Melakukan benchmark inok dengan RS setara dan best practice dan dilakukan analisa serta tindak lanjut (PDCA)
100% nilai benchmark yg rendah dilakukan analisa dan PDCA
Januari 2018 – Desember 2018
Dian
14
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
upayakan adanya dari dinkes sehingga dapat membuat rencana tindak lanjut untuk program yang akan datang
Memberikan laporan dan meminta dri kepala dinas kabupaten
Adanya laporan PPI dri kepala dinas kesehatan
April 2018 Juni 2018 September 2018 Desember 2018
Delima
15
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan profesional lain
tingkatkan pelatihan staf terkait pencegahan dan pengendalian infeksi secara konsisten dan berkesinambungan
Melakukan pelatihan ulang PPI dasar
100% staf dilatih PPI dasar
Juni 2018
Erna Alfa
16
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga.
tingkatkan edukasi terkait pencegahan dan pengendalian infeksi pada pasien dan keluarga seperti hh penggunaan apd secara konsisten
Sosialisasi program PPI ke pasien dan keluarganya secara berkala tiap bulan
100% pasien and keluarganya mendapat sosiallisasi tentang program PPI ( cuci tangan, etika batuk, limbah infeksius)
Januari 2018 – Desmber 2018
Anita Dian
17
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek program pencegahan dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
tingkatkan sosialisasikan staf terkait kebijakan prosedur dan praktek praktek programpencegahan dan pengendalian infeksi secara konsisten dan berkesinambungan
Sosialisasi kebijakan, program dan prosedur PPI ke staf
100% staf tersosialisasi kebujakan, prosedur dan program PPI
Januari 2018 – Desember 2018
Alfa Erna
18
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi.
tingkatkan edukasi staf secara periodik untuk seluruh staf rumah sakit
Lakukan edukasi staf secara periodik (HAIS)
100% staf telah melakukan pelatihan berkala tentang PPI
Januari 2018 – Desember 2018
Dian Anita
Related Documents 3h463d
Form Perencanaan Perbaikan Strategis (pps) 372c1v
September 2020 0
Form Perencanaan Perbaikan Strategis (pps) 372c1v
January 2021 0
Perencanaan Perbaikan Strategis (pps) Pap i2i3a
May 2020 5
Form Perencanaan Perbaikan Strategis (pps) Pokja Ap 4j6wt
September 2020 0
Perencanaan Perbaikan Strategis (pps) Apk 6n6m66
July 2020 0
Perencanaan Perbaikan Strategis (pps) Pab 3m6h63
October 2020 0More Documents from "kholisotun" 2h26h