Formulir Skrining e405w

FORMULIR SKRINING PASIEN No.RM

Nama Umur Alamat

: : : :

Tanggal Jam

: :

PENILAIAN AWAL 1.Primary Survey A B

C

D

E

Keterangan A. Airway B. Breathing C. Circulation D. Disability E. Exposure

Beri Tanda Ceklist bila Clear Beri Tanda Silang Bila TidakClear

2. Secondary Sursvey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki uraikan dengan lengkap dan jelas apa yang di temukan termasuk TTV, dan riwayat penyakit , pengobatan sebelumnya

KLASIFIIKASI PASIEN Bedah

Non Bedah

IGD

Poliklinik

TRIASE Merah

Kuning

Pilih salah satu dengan memberi tanda ciklist

Petugas 1. Dokter

:

2. Perawat

:

3. Petugas lainya

:

Hijau

Hitam

Keterangan B. Breathing C. Circulation D. Disability E. Exposure

Hitam