RUMAH SAKIT
WALI SONGO 1 GRESIK Raya Balongpanggang – Mojokerto Km. 4 Kec. Balongpanggang – Kab. Gresik. Telp. (031) 7922662, 7922009. Email:
[email protected]
FORMULIR SKRINING PASIEN NO.RM NAMA UMUR ALAMAT TANGGAL JAM
: : : : : :
PENILAIAN AWAL 1. Primary Survey A B
C
D
E
Keterangan A. Airway B. Breating C. Circulation D. Disability E. exposure
Beri tanda Ceklis Bila Clear Beri tanda silang Bila Tidak Clear 2. Secondary Survey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki uraikan dengan lengkap dan jelas apa yang ditemukan termasuk TTV, dan riwayat penyakit, pengobatan sebelumnya.
KLARIFIKASI PASIEN Bedah Non Bedah
TRIASE Merah
IGD
Kuning
Pilih salah satu dengan memberi tanda ciklist Petugas 1. Dokter 2. Perawat
: :
Poliklinik
Hijau
Hitam