Fracturile Bimaleolare 6zw11

Tratamentul sechelelor posttraumatice după fracturi bimaleolare

Fracturile bimaleolare fac parte din fracturile gleznei, leziunea preponderentă fiind situată pe faţetele laterale a scoabei tibio-peroniere. Ele pot compromite în grade diferite viitorul morfofuncţional al gleznei. Din acest motiv, singurul factor de prognostic al acestor fracturi, este restituţia ad integrum a articulaţiei. Acest deziderat nu poate fi realizat decât prin tratament chirurgical. Procentajul ridical al nereuşitelor după tratamentul ortopedic: reducerea insuficientă, deplasarea secundară sub ghips, imobilizarea prelungită în ghips, controalele radiologice repetate, precum şi îmbunătăţirea condiţiilor de asepsie şi antisepsie, materialului de osteosinteză pus la dispoziţie, au fost argumente în favoarea tratamentului chirurgical. Această atitudine chirurgiccala pare a fi mai simplă, atât pentru chirurg, căci gesturile chirurgicale, dacă sunt minuţioase rămân destul de uşoare, cât şi pentru bolnavi, căci evită imobilizarea prelungită în ghips, ce duce la atrofie musculară şi redori articulare, cât şi supraveghere radiologică. Cu toate aceste avantaje, trebuie să ţinem cont şi de inconvenientele tratamentului chirurgical: riscul infecţiei, abloaţia ulterioară a materialului de osteosinteză, necesitatea imobilizării ghipsate postoperatorii, sprijinului tardiv, rezultatele comparativ mai bune după tratamentul ortopedic în cazul unor imprefecţiuni de reducere. ( Dorin Naforniţă, 1998)

Pe baza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasifică după Lange-Hansen în : a) fracturile prin pronaţie – rotaţie externă ; b) fracturile prin pronaţie – abducţie ; c) fracturile prin supinaţie – rotaţie externă ; d) fracturile prin supinaţie – adducţie.

Fracturile maleolare dau deseori complicaţii sau lasă sechele cum ar fi:  flictene, eroziuni ale pielii, edem intens, iar mai târziu, sub ghips, chiar necroze ale pielii  calusuri vicioase, care blochează mişcarea şi deviază piciorul;  pseudartroze relativ bine tolerate dacă sunt ale vârfurilor maleolare, dar rău ate când fractura este a fundului scoabei. Mai frecvent, pseudartroza este întâlnită la maleola internă;  sindromul ischemic Volksmann (mult mai rar comparativ cu membrul superior) apare prin compresia circulară arterială dată de ghips;  redorile articulare apar mai ales în fracturile tratate ortopedic şi blochează în special dorsiflexia;  flebitele, favorizate de aparatul ghipsat, stau la baza a 2/3 din edemele gleznei;  deplasarea secundară a fragmentelor este un incovenient major al reducerii ortopedice. După Wilson şi Skilbred, prin metoda ortopedică doar în 48% din cazuri se obţin reduceri şi contenţii perfecte;  artroza posttraumatică, care se instalează în aproximativ 40 – 50 % din cazurile de fractură ale gleznei ;  algoneurodistrofia.

Explorarea si evaluarea Rezultatele examenului funcţional vor fi obţinute pe baza: goniometriei, testingului muscular; evaluării locomoţie. Cunoaşterea gradului de mişcare al unei articulaţii sau a valorii forţei unui muşchi de a executa mişcarea unui segment este absolut necesară atât în stabilirea unui diagnostic funcţional cât şi în evaluarea eficacităţii tratamentului. Testarea clinică, deşi este exprimată cifric, are un oarecare grad de aproximaţie. Valoarea mobilităţii articulare se realizează prin bilanţul articular.

Aceste bilanţuri clinice sunt bilanţuri analitice ce vizeaza articulaţia gleznei traumatizate, din punct de vedere al mobilităţii articulare şi forţei musculare. Pentru cunoaşterea cât mai bună a gradului de disfuncţionalitate mio-artro-kinetică este folosită fişa de examen prezentată de Tudor Sbenghe în „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Ediţia medicală, Bucureşti, 1981 pagina 137 şi utilizat de Institutul de Medicină şi Farmacie, Clinică de Medicină fizică, balneoclimatologie şi recuperare medicală. Aceste metode de evaluare şi explorare sunt utilizate atât pentru aprecierea incapacităţii funcţionale cât şi pentru stabilirea obiectivelor în programele de recuperare. • circumferinţamaleolară (drept/stâng); • mobilitate în: flexie (pasivă/activă); lateralitatea; înainte-înapoi. În cadrul evaluării prin palpare se stabileste: • temperatura tegumentelor; • depistarea modificărilor de consisteţă a ţesuturilor moi: hipotonie musculară, retracţie tendinoasă, miozite calcare; • mobilitatea anormală calcară (laxitate sau ruptură ligamentară sau osoasă); Tratamentul avizat: - păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor netraumatizate ale membrului inferior; - stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind diferitele procedure balneo-fizioterapeutice (datorită îmbunătăţirii irigării sangvine); - combaterea contracţiilor şi retracţiilor musculare; - accelerarea resorbţiei procesului inflamator; - prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire a funcţiei deteriorate; - recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare a genunchiului traumatizat

Indicaţii pentru recuperare: Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de: - creşterea mobilităţii articulaţiei gleznei lezate;

- creşterea forţei musculare la membrele inferioare; - reeducarea posturii corecte; - reeducarea echilibrului static şi dinamic; - reeducarea şi corectarea mersului; Metode şi mijloace: - exerciţii pasive; - exerciţii pasivo-active; - exerciţii cu rezistenţă; - exerciţii la aparate;

Schema generală de recuperare a piciorului posttraumatic poate fi prezentată pe aceste obiective.

Combaterea durerii Durerea în zona gleznă-picior este, în principal, determinată de lezarea ţesuturilor moi şi, în al doilea rând, de leziuni articulare sau osoase. Un alt caracter specific este faptul că în această zonă nu există, presiune, acolo este şi leziunea. Durerea posttraumatică are la bază inflamaţia, edemul, tensiunea aponevrotică şi capsuloligamentară, tracţiunea tenomusculară, hiperemia pasivă osoasă, reacţia periostală, iritaţia directă a nervilor (nevroame). Aprecierea cât mai corectă a substratului fiziopatologic al durerii şi tratarea corespunzătoare sunt dificile, dar foarte importante pentru rezultatul terapeutic. (T. Sbenghe, 1981) 1. Crioterapia, în procesele inflamatorii acute, îşi păstrează indicaţia şi metodologia cunoscute. De asemenea, compresele reci cu sulfat de Mg. 2. Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicată doar în procesele inflamatorii acute şi în algoneurodistrofie stadiile iniţiale şi are contraindicaţie parţială în edemul local. Acest edem este totuşi un însoţitor foarte frecvent în stările posttraumatice ale piciorului. De aceea, se preferă, în aceste cazuri, termoterapia prin băile calde cu duş subacval sau, mai bine, băile calde cu vârtejuri de de apă („whirl-pool”), ca şi sub forma băilor galvanice. De asemenea, ultrasunetul şi Rx-terapia, deşi dezvoltă căldură în ţesuturi, pot fi utilizate în scop antiinflamator antalgic şi în stările de mai sus. 3. Electroterapia cu formele antalgice cunoscute (diadinamici, Trabert, antalgic, galvanic, medie frecvenţă) este frecvent utilizată în aplicaţii transversale, longitudinale (gambă-plantă) sau biplantare (talpă – talpă).

Ionogalvanizările cu novocaină, clorură de calciu sau un antiinflamator pirazolonic sunt de asemenea folosite pe scară largă. În unele centre, se utilizeză ionizările cu acetozolamidă ca mijloc de combatere a edemului local. 4. Masajul este considerat ca procedeu de bază în lupta contra edemului şi în obţinerea analgeziei locale. Se încep cu un „masaj de apel” abdominal şi la baza coapsei, urmat de masajul piciorului prin tehnicile cunoscute ale unui masaj strat cu strat. În noţiunea de „masaj al piciorului” trebuie să intre automat masajul gambei, a fiecărei loji musculare a acesteia, precum şi masajul „tălpii venoase Lejars”, de mare importanţă în circulaţia de întoarcere a piciorului, ca şi în amortizarea presiunilor în timpul călcatului. Pentru ligamentele şi tendoanele dureroase, tehnica Cyriax este cea mai recomandată. Masajul este urmat de posturi antideclive sau chiar de exerciţii cu scop circulator tip Allen, Burger etc. Masajul se asociază şi mobilizărilor pasive sau preceda manipulările. În final, se aplică o faşă elastică sau o gleznieră pentru evitarea refacerii edemului. Masajul pneumatic, efectut cu aparate cu manşete sau cizme în care se execută compresii şi decompresii ritmice, este o metoda comodă, eficientă şi plăcută pacientului. 5. Manipulările piciorului se adresează degetelor, articulaţiilor tibiotarsiene, subastragaliene şi celor mediotarsiene, în redorile dureroase a acestor articulaţii, în stările subluxante şi în distorsiile articulare generatoare de instabilităţi cronice dureroase. 6. Medicaţia antiinflamatorie şi antalgică, inclusiv infiltraţiile cu corticoizi şi xilină. Zonele principale de infiltraţie sunt: sinus tarsi : între astragal şi calcaneu, inferoanterior de maleola externă ; tuberozitatea calcaneeană ; retromelolar intern, în loja nervului tibial posterior (tunelul tarsian) ; intermetatarsian distal (al 3-lea şi al 4-lea, unde se dezvoltă nevromul Morton) etc. 7. Metode ortopedice sunt de multe ori necesare pentru a ameliora durerea şi a permite astfel statica şi mersul. Acestea sunt : gheată gipsată de mers, faşă gipsată, bandaj elastic şi diferite taloane şi susţinători plantari.

8. Intervenţia operatorie corectoare se impune când metodele conservatoare nu dau rezultate scontante.

Refacerea echilibrului muscular Acest obiectiv este strâns legat de normalitatea staticii piciorului, respectiv de arhitectura normală a piciorului pe de o parte, iar pe de altă parte de întreaga statică şi întregul echilibru al corpului.

În ortostatism, în poziţia de repaus, linia centrului de gravitate a întregului corp se proiectează în mijlocul liniei imaginare care uneşte cele doua oase scafoide, când picioarele fac un unghi deschis înainte de 30º. Linia de încărcare pentru fiecare picior cade în faţa astragalului, formând un unghi de 3º. În această situaţie, echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente şi doar tricepsul sural este în activitate pentru a trage posterior gamba şi a contrabalansa astfel vectorul de încărcare preastragalian. Orice deviaţie a vectorului de echilibru pune în contracţie musculatura extrinsecă şi intrisecă a piciorului. În acest echilibru, nervii plantari au un mare rol fiind punctele de plecare ale feed-back-ului senzorial care regleză muşchii ce intră în acţiune, ca şi forţa lor de contracţie. În cadrul acestor feed-back-uri, ul degetelor cu solul prin contracţia flexorului comun al degetelor reprezintă un factor deosebit de important al stabilităţii. (T. Sbenghe, 1981) Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat în contracţie gambierii (posterior şi anterior), musculatură care tracţionează intern gamba. Invers, deplasarea vectorului spre interior face să intre în contracţie lungul şi scurtul peronier lateral, care tracţionează gamba spre exterior. Grupul muscular anterior, care produce dorsiflexia (extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui, peronierul anterior, gambierul anterior), dar care lunâd punct fix pe picior tracţionează anterior gamba. Tricepsul sural este opozantul aceste acţiuni. Flexorii degetelor intră în joc în ambele situaţii determinând, aşa cum s-a arătat, punct de control al feed-backului senzoriomotor al staticii piciorului. Activitatea musculaturii pusă în joc pentru asigurarea echilibrului în ortostatism nu este valabilă şi in mers. Refacerea echilibrului muscular al piciorului comportă doua etape. Iniţial, se lucrează analitic pentru tonifierea muşchiului sau muşchilor afectaţi prin metodele obişnuite de izometrie şi exerciţii cu rezistenţa sau încărcare progresivă, iar apoi se practică exerciţii de coordonare, de refacere a feed-back-ului senzitivomotor.

A. Tonifierea musculaturii a) Tricepsul sural (gemenii şi solearul), flexor plantar de mare forţă, este de trei ori mai puternic decât tot restul musculaturii piciorului. În timpul mersului el singur determină flexia plantară, asigurând propulsia. Este adevărat că şi lungul peronier lateral, ca şi flexorul comun al degetelor, sunt consideraţi flexori plantari ri, dar ei nu pot suplea tricepsul sural, ci doar creează în mers o stabilizare la sol a piciorului pentru a putea acţiona în voie tricepsul.

De aceea, exerciţiul de bază este ridicarea în unipodal pe vârf, lăsarea – incompletă – pe călcâi şi revenirea pe vârf etc. Exerciţiul se repetă până la apariţia oboselii musculare. Posibilitatea executării acestui exerciţiu traduce forţă 5 a muşchiului. De notat că ridicarea pe vârf trebuie să se facă cu genunchiul întins. Există posibilitatea unui antrenament oarecum diferenţiat pentru gemeni şi pentru solear. Flectând genunchiul în timpul ridicării, eliminam parţial gemenii şi tonifiem preferenţial solearul. b) Gambierul anterior este flexor dorsal şi inversor (supinator + adductor) al piciorului. Ca flexor dorsal, este sinergist cu extensorul comun al degetelor. - Exerciţiul de tonifiere va fi deci flexia dorsală a piciorului cu rezistenţă pe marginea anterointernă a piciorului. Flexia dorsală se cuplează cu inversia. Doar acest cuplaj tonifică gambierul anterior, deoarce inversia făcută cu piciorul în flexie plantară va tonifia gambierul posterior. (T. Sbenghe, 1981) - În decubit sau şezând, se flectează dorsal, cu inversie, piciorul. - Mers pe călcâi (pe faţa posteroexterioară), piciorul în flexie dorsală şi supinat. - Se leagă de picior „tălpi” de greutate crescândă (încărcare cu plumb) şi se execută dorsiflexia cu inversie. - Se leagă picior o sanda. Pe marginea ei internă, cam în dreptul primului cuneiform, se atârnă greutăţi tot mai mari, menţinând piciorul să nu fie flectat plantar şi inversat. În cadrul antrenamentului pentru gambierul anterior, se contractă de obicei şi extensorul propriu al halucelui. Este dificil să-l exculdem, dar nici nu este necesar. c) Extensorul comun al degetelor. Asigură extensia celor 4 degete, şi mai important, flexia dorsală a piciorului, dar, spre deosebire de gambierul anterior, cu tendinţa de eversare (pronaţia şi abducţie) a piciorului. Pentru flexia dorsală propriu-zisă, este mai slab decât gambierul anterior, dar acţiunea lui de valgizare (prin eversie) este mai puternică decât cea de varizare (prin inversie) a gambierului anterior. Deci, acţiunea lor simultană va duce la o puternică dorsiflexie cu uşoară eversie a piciorului. Exerciţiile de tonifiere a extensorului comun al degetelor sunt asemănătoare cu cele de la gambierul anterior, cu singura deosebire că se lucrează pe poziţie de eversare şi nu de inversie. Controlul este relativ uşor prin constatarea extensiei puternice a degetelor. d) Peronierii laterali (lung şi scurt) sunt muşchii care asigură stabilitatea laterală, determinând prin contracţie eversia piciorului cu flexie plantară. De precizat că peronierul scurt execută direct abducţia, face şi pronaţia, dar nu şi flexia plantară. Importanţa ce se acorda în trecut lungului peronier lateral în configuraţia bolţii plantare nu mai este azi acceptată integral. Tonifierea peronierilor se realizează prin execuţia mişcări de eversie cu uşoară flexie plantară contra rezistenţei opuse de kinetoterapeut pe faţa posterolaterală a piciorului.

-

Din şezând cu piciorul pe sol, se execută eversia, menţinând, halucele la sol. Abducţii ale piciorului fără şi cu rezistenţă (pentru scurtul peronier lateral). Piciorul fixat pe o sanda, de care este prinsă pe marginea externă o greutate, forţa

peronierilor menţinându-o. e)Gambierul posterior asigură stabilitatea laterointernă a piciorului în mers, determinând inversia şi fiind opozantul celor doi peronieri. Acţiunea lui este detaşată de cea a gambierului anterior, făcând inversia în flexia plantară. Tot gambierul posterior face adducţia directă. Deci, tonifierea se face prin opoziţia de către kinetoterapeut a mişcării de inversie cu flexie plantară. Exerciţiile sunt inverse ca la peronieri şi sunt asemănătoare cu cele descrise la gambierul anterior, cu deosebire că inversia se execută în flexie plantară şi nu dorsală. f) Lungul flexor comun al degetelor, scurtul flexor al plantei şi flexorul propriu al halucelui sunt antrenaţi prin exerciţii de flectare, cu sau fără prehensiune digitală.

B.

Coordonarea senzitivomotorie Refacerea jocului armonios al musculaturii de menţinere a ortostatismului, câştig al

evoluţiei filogenetice, are mare importanţă în recuperarea piciorului posttraumatic. Statica şi mersul nu sunt altceva decât o continuă rupere a echilibrului, cu recâştigarea lui imediată, pentru a fi apoi rupt din nou. Întreg acest proces este condus de reflexe locale, de feed-back-uri extrem de rapide, care ajustează în fiecare moment cine şi cât să acţioneze pentru menţinerea acestui echilibru. Lucrul cu piciorul gol este o condiţie de bază deoarece complexează relaţia sezitivomotorie nu numai cu incitaţii proprioceptive (tendon, ligament, capsulă), ci şi tactile, tegumentare. a) Exerciţiul cel mai bun pentru refacerea acestei coordonări este, desigur, mersul pe diverse traseee: pe plat, pe pantă cu înclinare ascendentă, descendentă sau laterală, pe teren accidentat. Şi structura terenului pe care se merge are un rol important : pe teren dur, pe nisip, pe teren alunecos. Modul de a călca, de a face paşii reprezintă, de asemenea, o modalitate antrenament al echilibrului muscular global. Astfel : mersul înainte, înapoi şi în lateral ; mersul cu picioarele pe aceeaşi linie sau pe două linii paralele ; mersul cu paşi încrucişaţi mersul pe vârf, pe călcâie, pe marginea externă sau internă a piciorului Variînd toţi aceşti parametrii, tipul păşitului, traseul şi structura solului după dorinţă, putem obţine o gamă foarte bogată de exerciţii de diverse dificultăţi, care să corespundă stadiului de afectare a piciorului de recuperat.

Desigur că în funcţie de tipul lezional iniţial, ca şi de tipul sechelei, mersul se va relua progresiv cu sprijin între bare paralele sau în cadrul de mers, în cârji sau baston. Aceasta este o etapă obligatorie a recuperării pentru readaptarea la mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. Prin acest antrenament urmărim mersul în sine ca mijloc de deplasare. b) Utilizarea „planşetelor balansoare”, care permit mişcarea într-un singur plan sau în toate planurile. Se stă pe aceste planşete în unipodal şi se caută să se menţină echilibrul corpului. Planşeta balansoare pentru mişcarea pe o singură direcţie este utilizată iniţial şi ca un mijloc de antrenament analitic, aşezându-se planşeta fie pentru balans înainte-înapoi, fie pentru balans lateral. Exerciţiile pe aceste planşete se pot complexa dacă solicităm pacientului, în timp ce-şi menţine echilibrul, să participe la un joc, ca de exemplu aruncarea şi prinderea mingii medicinale etc. c) Terapia ocupaţională oferă şi ea, în afara altor avantaje, modalităţi de recuperare a coordonării. Pedalatul pe bicicletă, la maşina de cusut, la roata olarului etc. sau practicarea unor jocuri care cer sărituri uşoare sau lovirea mingii cu piciorul sau alergatul etc. sunt deosebit de utile, fiind acceptate cu plăcere de pacient. Trebuie menţionat că cele trei modalităţi de refacere a coordonării senzitivomotorii a piciorului (mersul, planşetele balansoare şi terapia ocupaţională) se utilizează şi în scop de refacere a mobilităţii articulare, ca şi pentru creşterea rezistenţei la efor. Sînt, deci, cele mai complexe exerciţii. (T. Sbenghe, 1981)

Refacerea mobilităţii articulare Redoarea posttraumatică a articulaţiilor gleznei şi piciorului determină un handicap funcţional de gravitate moderată, care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat. După cum s-a văzut, mişcările piciorului se execută în mai multe planuri. Flexia – extensia (70⁰) sunt asigurate de articulaţia tibiotarsiană, cu o mică participare şi din partea articulaţiei subastragaliene. Inversia - eversia le asigură articulaţia subastragaliană (prin deviaţia în primul rând a calcaneului, astragalul rămânând blocat în scoaba tibioperonieră), ca şi articulaţia tibiotarsiană (astragaloscafoidiană şi calcaneocuboidiană). Abducţia – adducţia (35⁰ - 40⁰) este realizată de articulaţia subastragaliană, cu participarea articulaţiei tibiotarsiene, şi într-o mică măsură a celei mediotarsiene.

Circumducţia piciorului este o mişcarea combinată, necesitând integritatea tuturor articulaţiilor tarsului posterior. Elasticitatea piciorului prin mişcări „în cupolă” de aplatizare şi redresare se realizează în articulaţiile tarsului anterior. Flexia – extensia degetelor, asigurată în articulaţiile metatarsofalangiene are mare importanţă în mers. Nu trebuie uitat că pe distanţa unui kilometru degetele se mobilizează de peste 600 de ori. Recâştigarea tuturor acestor mişcări se poate realiza numai în măsura în care structura anatomică şi raporturile forţelor articulare sunt respectate. Deviaţiile, fragmentele de fractură, calusurile vicioase sunt cauze ale imposobilităţii de recuperare a redorilor articulare, intervenţia operatorie fiind obligatorie pentru obţinerea acestui deziderat. Sunt reversibile redorile determinate prin retracturi tendomusculare, capsuloligamentare sau aponevrotice sau, în general, prin afectarea a ceea ce se numeşte „aparatul fibros” al piciorului. Acest „aparat” solidarizează piesele osoase ale piciorului, fiind format din ligamente, fascii, capsule articulare, aponevroze, la care se adaugă tendoanele muşchilor, inserţia propriu-zisă pe os fiind realizată doar de o parte a fibrelor tendoanelor. În acest fel, tendoanele au un traiec tangenţial cu oasele şi articulaţiile, pentru presarea suprafeţelor articulare una pe cealaltă şi doar 20 % din forţă să fie utilizată la mişcare. Aceasta arată că rolul tendoanelor musculare este şi de funcţie ligamentară. De aici, importanţa, în recuperarea redorilor articulare, rezolvării retracturilor tendinoase. (T. Sbenghe, 1981). Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afectează aparatul fibros al piciorului, compromiţând planurile de alunecare prin organizarea ţesutului conjunctiv fibroblastic.

Bibliografie

1) Tudor Sbenghe – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,Editura medicală, Bucureşti 1981 2) Dorin Năforniţă – Studiul statistic asupra tratamentului fracturilor bimaleolare, Bacău 1998