Get Up And Go Test Risiko Jatuh o4h19

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLI KLINIK GET UP AND GO TEST

Pengkajian dan intervensi risiko jatuh pasien rawat jalan & IGD

Nama :

DX :

No Rekam medis:

Jenis kelamin :

Tgl Lahir :

Ruang :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang 1 Pengkajian No.

a

b

Penilaian / Pengkajian

Ya

Tdk

Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih ) 1 Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung 2 Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda, orang lain ) Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2 Hasil No

Hasil

Penilaian / Pengkajian

Ket

1

Tidak berisiko

Tidak ditemukan a & b

2

Risiko rendah

Ditemukan salah satu dari a / b

3

Risiko tinggi

Ditemukan a & b

3 Tindakan No Hasil Kajian

Tindakan

1

Tidak berisiko

Tidak tindakan

2

Risiko rendah

Edukasi

3

Risiko tinggi

Pasang kuning Edukasi

Ya.

ada

pita

Tidak

TTD/ nama petugas