Glomerular Disease 3u6b58

Glomerular disease

Glomerular disease by Pathology Primary glomerular disease

Secondary glomerular disease

IgM nephropathy IgA nephropathy Membranous nephropathy FSGS MPGN

Lupus nephritis Diabetic nephropathy vasculitis Amyloidosis

Outlines

01

Poststreptococcalnep glomerulonephritis

02

IgA nephropathy

03

Lupus nephritis

04

Focal segmental glomerulosclerosis

05

Diabetic nephropathy

06

Minimal change disease

Glomerular disease 1

Asymptomatic proteinuria/hematuria

ตรวจพบโดย บังเอิญ ผูปวยไมอาการ อาการแสดงใดๆ สวนใหญตรวจปัสสาวะ พบโปรตีนในปสสาวะ<2 กรัม/วัน หรือตรวจพบเพียง RBC ในปสสาวะ > 2 RBC/HPF

2

Nephritic syndrome

เป็นกลุมอาการอักเสบของ glomeruli อยางเฉียบพลันทําาใหเกิด glomerular hematuria ตรวจปสสาวะ พบ RBC cast หรือ dysmorphic RBC มักจะมีอาการแสดง ของการอักเสบใน glomeruli เกิดขึ้น คือ ความดันโลหิตสูง บวม ปสสาวะออกนอย การทําางานของไตลดลงและโปรตีน ในปสสาวะนอยกวา 3.5 กรัม/1.73 ตารางเมตรตอวัน

3

Nephrotic syndrom

เปนกลุมอาการเกิดจากการรั่ว ของโปรตีนในปสสาวะจําานวนมาก โดยทั่วไปพบโปรตีนในปสสาวะ มากกวา 3.5 กรัม/1.73 m3ตอวัน รวมกับอาการอื่นๆ ตามมา คือ บวม อัลบูมินในเลือด<3.0 กรัม/ดล. ไขมันคลอเลสเตรอรอลในเลือด> 200 มล/ดล. ตรวจปสสาวะพบเปน fatty cast หรือ oval fat body

Glomerular disease 4

Nephrito-nephrotic syndrome

มีอาการแสดงของทั้งภาวะ nephrotic syndrome และ nephritic syn-drome หรือมีอาการทางคลินิกของภาวะ nephrotic syndrome แตตรวจพบ เม็ดเลือดแดงในปสสาวะมากกวา 10 เซลล HPF .

5

Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)

เปนกลุมอาการของglomerular diseae ที่มีการลดลงของการทําางานไต มากกวารอยละ 50 ในชวงเวลา เปนสัปดาห หรือภายใน 3 เดือน รวมกับตรวจพบ glomerular crescent >30-50% ของจําานวน glomeruli ทั้งหมดที่ตัดชิ้นเนื้อไตได

6

Chronic glomerulonephritis (CGN)

เปนกลุมอาการที่มีการดําาเนินโรค แบบเรื้อรังมานานกวา 3 เดือน จะมีการดําาเนินเขาสูไตเรื้อรังระยะ สุดทายในที่สุด การวินิจฉัยอาศัยอาการแสดง ของ glomerular disease รวมกับ อาการของ chronic kidney disease แลวไดแก ไตมีขนาดเล็ก หรือพยาธิสภาพไตเปนพังผืด

Lupus nephritis

pathogenesis Tolerance hypothesis Auto antibody to dDNA , Smith antigen C1q

Immune complex : deposit

Glomerular damage

Clearance hypothesis Apoptosis failure Immune complex accumulation Inflammatory response

Glomerular damage

Clinical presentation

Lab investigation Anti-nuclear antibody Sense 90 spec 30 Anti-dsDNA , Anti-C1q antibody Sense 40 spec 90-95 Anti-phospholipid antibody

*Kidney biopsy*

Severity of disease

Treatment

initial and maintenance

Class I : symptomatic treatment Class II : proteinuria > 3g/d corticosteriod 1 mg/kg/d for 4 wk cyclosporine 3-5 mg/kg/d for 4 wk

Class V : cyclosporin 4-6mg/kg/d Class VI : palliative

Class III ,IV Recurrent 50%

Complications 01

04

Infection : diarrhea , UTI 02

Avascular necrosis 10-15%

03

hypertension

miscellaneous DM / cataract / osteoporosis

ACUTE NEPHRITIS SYNDROME

Acute nephritic syndromes classically present with -hypertension, -hematuria, -red blood cell casts, -pyuria, -and mild to moderate proteinuria. Extensive inflammatory damage to glomeruli causes a fall in GFR and eventually produces uremic symptoms with salt and water retention, leading to edema and hypertension.

ACUTE NEPHRITIS SYNDROME

NEPHROTIC SYNDROME

Nephrotic syndrome classically presents with -heavy proteinuria > 3.5 gm/day -minimal hematuria, -hypoalbuminemia < 3.5 mg/dL -hypercholesterolemia, -edema, -lipiduria -and hypertension.

If left undiagnosed or untreated, some of these syndromes will progressively damage enough glomeruli to cause a fall in GFR, pro- ducing renal failure. Multiple studies have noted that the higher the 24-h urine protein excretion, the more rapid is the decline in GFR.

NEPHROTIC SYNDROME

ETIOLOGY

PATHOPHYSIOLOGY

SIGN and SYMPTOMS

TREATMENT INVESTIGATION

-Primary glomerulopathy : idiopathic, renal-limited -Secondary glomerulopathy : multisystem association Infection : HIV, Pavovirus, Syphilis Autoimmune : SLE, Sjögren, Rhumatoid arthritis, Cryoglobulinemia Metabolic : Diabetic, nephropathy, Obesity Malignancy : Solid tumor, Hematologic tumor Genetic : ACTN4,Podocin Drug : gold, antibiotics, NSAIDs,penicillamine,heroine

ETIOLOGY

PATHOPHYSIOLOGY

SIGN and SYMPTOMS

TREATMENT INVESTIGATION

-Glomerular cell injury (podocyte, mesangial, endothelial, GBM) -Glomerular inflammation (innate/adaptive immunity)

ETIOLOGY

PATHOPHYSIOLOGY

SIGN and SYMPTOMS

TREATMENT INVESTIGATION

-Foamy urine -Pitting edema -Periorbital edema (morning) -Fluid accumulation (asites, pleural effusion) -Xanthelasma (hyperlipidemia) -Muehrcke line (hypoalbuminemia)

ETIOLOGY

PATHOPHYSIOLOGY

SIGN and SYMPTOMS

TREATMENT

INVESTIGATION

-Urine analysis : urine dipstick, lipiduria -Proteinuria : 24hr proteinuria or UPCR -FBS,HbA1c -Complement (C3, C4, CH50) -Serology : ANA, Anti-dsDNA, serum free light chain, Anti-HIV,HBV,HCV -Renal biopsy

ETIOLOGY

PATHOPHYSIOLOGY

SIGN and SYMPTOMS

TREATMENT INVESTIGATION

General management -Diet control : Na < 2 g/day , normal protein diet -Stop smoking -Diuretic for control edema -Control dyslipidemia -ACEI/ARBs : decrease proteinuria Specific treatment : Treat cause, immunosuppressive Complication : Malnutrition, hypercoagulability (renal vein thrombosis, PE) , infection , hyperlipidemia, loss of vit D-binding , Iron deficiency anemia (loss of transferrin)

MINIMAL CHANGE DISEASE

MINIMAL CHANGE DISEASE causes 70–90% of nephrotic syndrome in childhood but only 10–15% of nephrotic syndrome in adult s.

usually presents as a primary renal disease but can be associated with several other con- ditions, incl uding Hodgkin’s disease, allergies, or use NSAIDs.

renal biopsy shows no obvious glomerular lesion by light microscopy and is negative for deposits by i mmunofluorescent microscopy, or occasionally shows small amounts of IgM in the mesangium

PATHOPHYSIOLOGY

CLINICAL PRESENTATION

presents clinically with the abrupt onset of edema and nephrotic syndrome accompanied by acellular urinary sediment. Average urine protein excretion reported in 24 h is 10 g with severe hypoalbuminemia. Less common clinical features include -hypertension (30% in children, 50% in adults), -microscopic hematuria (20% in children, 33% in adults), -atopy or allergic symptoms (40% in children, 30% in adults), -and decreased renal function (<5% in chil- dren, 30% in adults).

FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS

FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS

pattern of renal injury characterized by segmental glomerular scars th at involve some but not all glomeruli.

the clinical findings of FSGS largely manifest as proteinuria..

The incidence of this disease is increasing, and it now represents up t o one-third of cases of nephrotic syndrome in adults and one-half of c ases of nephrotic syndrome in African Americans, in whom it is seen more commonly.

PATHOPHYSIOLOGY

Primary FSGS

PATHOPHYSIOLOGY

Primary FSGS

PATHOPHYSIOLOGY

Secondary FSGS

HISTOLOGY

HISTOLOGY

CLINICAL PRESENTATION

FSGS can present with -hematuria, -hypertension, -any level of proteinuria, -or renal insufficiency. 50% of patients reaching renal failure in 6–8 years.

TREATMENT

Treatment of patients with primary FSGS should include inhibitors of the renin-angiotensin system. Treatment of primaty FSGS : steroid, immunosuppressive (cyclosporin) The treatment of secondary FSGS : treat the underlying cause and controlling proteinuria. There is no role for steroids or other immunosuppressive agents in secondary FSGS.

Pathogenesis of DN

Pathogenesis of DN

Pathogenesis of DN

Pathogenesis of DN

Pathogenesis of DN

Pathogenesis of DN

Time course of development of DN

Pathogenesis of DN

Pathogenesis of DN

Pathogenesis of DN

Microscopic Finding A: Earliest Stage Mild mesangial increase and prominent glomerular basement membrane

B: More advanced stages More marked mesangial expansion with Nodular formation, ateriolar hyaline

C: Diabetic nephropathy Nodular mesangial expansion (Kimmelstiel-Wilson nodules) , increased mesangial matrix and cellularity, microaneurysm,prominent basement membrane

Diabetic Nephropathy

Symptoms of DN  Typically NO symptoms during hyperfiltration  As more Nephrons are affected the GFR Decreases  When the Kidneys can no longer filter blood  ESRD

Diabetic Nephropathy DN screening • DM type1 ที่เป็นโรคนานเกิน 5 ปี • DM type2 ตั้งแต่ครั้งแรกตัง้ แต่ได้รับการวินิจฉัย • หลังจากนั้นควรตรวจตามที่แพทย์แนะนํา หรือปีละ 1ครั้ง Urine Albumin ทีผ่ ิดปกติคือมีค่า≥ 30 mg/day หรือ 30 mg/g การตรวจปัสสาวะโดยใช้ Dipstick จะให้ผลบวกต่อเมื่อค่าอัลบูมิน ในปัสสาวะมากกว่า 300 มก.ต่อวัน หรือ 300 มก.ต่อกรัมครีอะตินีน ดังนั้นการตรวจปัสสาวะด้วย dipstickจึงไม่ไวพอสําหรับการวินิจฉัย โรคไตจากเบาหวานระยะเริ่มแรก **แนะนํา: การเก็บปัสสาวะในเวลาเช้าตรวจหา urinary albumin creatinine ratio (Alb/Cr)

Diabetic Nephropathy

Macroaibuminuria

Management  Diabetic Nephropathy is PROGRESSIVE can be Slowed NOT STOPPED  Control on Hypertension and Hyperglycemia is Critical  ACE inhibitor/ARB : - Reduce BP - Reduce constriction of the Efferent Arteriole

Management 01

04

Without Albuminuria 02

Alb/Cr 30-299 mg/g

03

Alb/Cr ≥ 300 mg/g

End Stage Renal Disease (ESRD)

Management 01

Without Albuminuria - ควบคุ 02 มระดับน้าตาลในเลือดให้เท่ากับหรือใกล้เคียงค่าปกติ - ควบคุมระดับความดันโลหิตให้ < 140/90 mmHg - Antihypertensive drugs : ACEI/ARB สามารถป้องกันการเกิด albuminuria ได้ดี 03 ลดความเสี่ยงและชะลอการเกิด Diabetic Nephropathyได้

04

Management 02

Alb/Cr 30-299 mg/g

- ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดให้เท่ากับหรือใกล้เคียงค่าปกติ - ควบคุมระดับความดันโลหิตให้ < 130/80 mmHg - Antihypertensive drugs : ACEI/ARB สามารถป้องกันการเกิด albuminuria ได้ดี - ยาในกลุ่ม SGLT2 inhibitor ป้องกันหรือชะลอการเสื่อมของโรคไตจากเบาหวานได้ดีกว่ายากลุ่มอื่น - หลีกเลี่ยงการใช้ NSAIDs, Aminoglycosides , IV contrast - ค้นหาและให้การรักษาโรคหรือภาวะอื่นที่อาจทําให้ไตเสื่อมสภาพ เช่น UTI, Heart failure - ตรวจหาและให้การดูแลรักษา diabetic retinopathy ซึ่งอาจพบร่วมด้วย

Management 03

Alb/Cr ≥ 300 mg/g

- ควบคุมระดับน้าตาลในเลื02 อดให้เท่ากับหรือใกล้เคียงค่าปกติ, จ้ากัดโปรตีนในอาหารให้ < 0.8 gm/1kg/day - ควบคุมระดับความดันโลหิตให้ <130/80 mmHg - Antihypertensive drugs : ACEI/ARB สามารถป้องกันการเกิด albuminuria ได้ดี - ยาในกลุ่ม SGLT2 inhibitor ป้องกันหรือชะลอการเสื่อมของโรคไตจากเบาหวานได้ดกี ว่ายากลุม่ อื่น - ควรตรวจหาและให้การดูแลรักษา Diabetic Retinopathy ซึ่งมักพบร่วมด้วยในระยะนี 2 - ผู้ป่วยที่มGี FR<30 04 ml/min/1.73m หรือถ้าสงสัยว่าไตเสื่อมอาจจะมีสาเหตุจากโรคอื่น ควรพบ Nephrologist

Management 04

End Stage Renal Disease (ESRD)

02 ม่ ี GFR < 30 ml/min/1.73m2  Nephrologist - ผู้ป่วยเบาหวานที - การจ้ากัดปริมาณโปรตีนในอาหารช่วยชะลอการเสื่อมไตของให้ช้าลงได้ 03 04

Post-Streptococcal glomerulonephritis

PSGN 01

พบมากในเด็กช่วงอายุ 2-14 ปี

02

พบในผู้สูงอายุ เบาหวาน ภูมิคุ้มกันต่้า มากขึน จาก staph  poststaphylococal

03

เกิดตามหลัง URI 2-4 wks

04

เกิดตามหลัง skin infection 4-6 wks

05

Pathophysiology

Clinical Manifestation 2 wks

Gross hematuria edema

4 wks

Hypertension

2 mo

Low C3

6 mo

Persistent proteinuria

1 yr

intermittentprot einuria

2 yrs

Intermittent proteinuria

Diagnosis Clinical findings of nephritis Acute onset edema Proteinuria hypertension Hematuria oligluria

Documentation of recent GAS infection Anti ASO AntiDNase B throat/skin culture

Investigation

Pathology 00 01

เป็น Endocapilllary proliferative glomerulonephritis immunofluorescence พบการสะสมของ IgG,C3 ได้ 3 pattern

01 02

Starry sky พบที่ ผนังหลอดเลือด และ mesangium  ระยะ early

Gerland

02 03 03 04

ผนังหลอดเลือด และ GBM  poor prognosis

mesangial พบที่ mesangium เด่นกว่า ผนังหลอดเลือด  ระยะใกล ้สงบ

Treatment ive care Diet. Diuretcs & antihypertensive

Antibiotics : ป้องกันไข้รูมาติก ป้องกันการ แพร่เชื้อ ลดอัตราการติดเชื้อ

Fluid restriction : oliguric phase Sodium restriction

Loop diuretic,อื่นๆ เช่น nifedipine nicardipine 10 days course IV penicillin V

Differential Diagnosis

Differential Diagnosis