Filtracao Glomerular 612q51

FILTRAÇÃO GLOMERULAR: DINÂMICA DOS PRINCIPAIS DISTÚRBIOS, REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO CLÍNICA

FAV, 65 anos, M, comerciante

Diabético há 25 anos, tem apresentado queda contínua do ritmo de filtração glomerular nos últimos RFG 10 anos. Sua taxa plasmática de ureia é de 159 mg/dL (normal 15 a 45) e a de creatinina é de 4,1 mg/dL (normal: 0,7 a 1,3), com um RFG estimado de 14 mL/min (valor normal = 125 mL/min). A pressão arterial, inicialmente normal, tem-se elevado continuamente. Atualmente: 160/105. No momento, o paciente está sendo preparado para hemodiálise crônica

OS GLOMÉRULOS

RECORDANDO A ANATOMIA RENAL

ARTÉRIAS INTERLOBULARES

OS GLOMÉRULOS SÃO AS UNIDADES FILTRANTES DOS NÉFRONS

AI

RINS NORMAIS FILTRAM ATÉ 180 L/DIA

Taxa (ritmo) de filtração glomerular normal (RFG)

90-125 mL/min ou 130-180 L/dia (em mulheres: 80-110 mL/min ou 115-160 L/dia)

Insuficiência renal (aguda ou crônica) = queda substancial do RFG Equivale a colocar rins de um animal pequeno em um ser humano

CONSEQUÊNCIAS DA PERDA DA FUNÇÃO RENAL (MEDIDA PELA QUEDA DO RFG)

• Hiperpotassemia • Acidose metabólica • Retenção de fluidos • Uremia • Coma • Morte

REVENDO CONCEITOS BÁSICOS SOBRE FILTRAÇÃO GLOMERULAR

DINÂMICA DA

ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR PRESSÃO HIDRÁULICA

60

PRESSÃO ONCÓTICA

55

Delta P

Delta PI

50 45 40 35 30 25

c

20 15 10 5 0 0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Distância 0.6

0.8

1

distância do início normalizada

60

DETERMINANTES DA ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR Delta P Delta PI 55 50 45 40

1 – Diferença de pressão hidráulica transglomerular (P) 60 35 55 30

Delta P

60 50 25

Delta PI

c

55

Delta P

45 20

Delta PI

50

2 – Concentração plasmática de proteínas (CA) 40 15

45

35 10

40

30 5

35 25 0 30

0

c 0.2

0.4

20 25

c

3 – Fluxo plasmático glomerular (QA)

0.6

0.8

1

Distância 0.6

0.8

1

0.6

0.8

1

Distância 0.6

0.8

1

distância do início normalizada

15

20

10

15 5 10 0 5

0

0.2

0

4 – Coeficiente de ultrafiltração (Kf) 0

0.2

0.4

0.4

distância do início normalizada

0.6

0.8

1

Distância 0.6

0.8

1

distância do início normalizada

E O QUE É QUE DETERMINA OS DETERMINANTES?

?

O EFEITO da PRESSÃO ARTERIAL e das RESISTÊNCIAS GLOMERULARES

(RA e RE)

Esquematicamente: Alças capilares Pressão arterial

Resistência aferente (RA)

Resistência eferente (RE)

E COMO FUNCIONA ESSE APARATO TODO?

???

O PERFIL DA PRESSÃO HIDRÁULICA AO LONGO DA MICROCIRCULAÇÃO RENAL

PA

RA

RE

Capilar

Veia

CONSTRIÇÃO DE RA

 QA (Fluxo)

 RFG

 PGC

DILATAÇÃO DE RA

 QA

 PGC

 RFG

O RFG VARIA INVERSAMENTE COM A RESISTÊNCIA AFERENTE

RFG, nL/min FP N

150

100

50

0 0.0

1.0

2.0

RA Ra

3.0

A RELAÇÃO DO RFG COM A RE É MAIS COMPLICADA...

CONSTRIÇÃO DE RE

DILATAÇÃO DE RE

 QA

 QA



  RFG

PGC



 RFG

PGC

A VARIAÇÃO DO RFG COM A RESISTÊNCIA EFERENTE É MAIS COMPLEXA 50

FPN

FPN, nL/min

40 30 20 10 0 0.0

1.0

2.0

R ReE

3.0

A VARIAÇÃO DO RFG COM A RESISTÊNCIA EFERENTE É MAIS COMPLEXA 50

FPN

40 30 20 10 0 0.0

1.0

2.0

R ReE

3.0

1 - A arteríola aferente é especialmente adequada a um papel de regulação do RFG 2 – Se for necessário aumentar o RFG, dilatar a arteríola aferente é a estratégia ideal 150

40 100

FPN

FP N

FPN, nL/min

50

30 20

50

10 0

0 0.0

1.0

2.0

RRaA

3.0

0.0

1.0

2.0

3.0

Re

Figura 1.8 – Efeito das resistências aferente (RA, A) e eferente (RE, B) sobre a taxa de filtração glomerular por néfron (FPN)

3 - A arteríola eferente é menos eficaz como reguladora, mas exerce um papel fisiológico fundamental, mantendo alta a PCG. É essa característica o que distingue o glomérulo dos demais capilares, que filtram muito pouco

150 CAPILAR SISTÊMICO

GLOMÉRULO 60

60

55

Delta P

55

Delta PI

Delta P

Delta PI

50

100

50

45

45

FP N

Diferença de Pressão (mmHg)

40 40

35

35

30

30

25

25

50

20 15

15

10

10

5

5

0

0 0

c

20

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0.0

0

0.2

0.4

0.6

0.6 distância do início normalizada Distância

1.0

2.0

Ra

30 20 10

Distância

0

40

FPN

FPN, nL/min

50

3.0

0.8

1

0.8

1

0 0.0

1.0

2.0

RReE

3.0

Figura 1.8 – Efeito das resistências aferente (RA, A) e eferente (RE, B) sobre a taxa de filtração glomerular por néfron (FPN)

ALGUNS EXEMPLOS DE ALTERAÇÃO PATOLÓGICA DA MICROCIRCULAÇÃO GLOMERULAR

HIPERTENSÃO ARTERIAL

CHOQUE CIRCULATÓRIO

DOENÇA RENAL CRÔNICA (Néfrons restantes)

USO DE INIBIDOR DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA EM PACIENTE COM ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL

OS CONCEITOS DE SITUAÇÃO ESTACIONÁRIA E DE BALANÇO

ESTAMOS SEMPRE EM BALANÇO

Na, K, Cl, Ca, P, C, N, H2O....

H2O

Na, K, Cl, Ca, P, C, N, H2O....

UM MODO SIMPLES DE REPRESENTAR O BALANÇO: A ANALOGIA DO TANQUE

INGESTÃO DEDE DE SÓDIO Ca K+++

VOLUME +++ [Ca [K EXTRACELULAR ] ]PLASMÁTICA PLASMÁTICA CAPACIDADE RENAL DE EXCRETAR EXCRETAR EXCRETAR SÓDIO Ca K+++ EXCREÇÃO DEDE DE SÓDIO Ca K+++

OS ELEMENTOS DO TANQUE SERVEM PARA REPRESENTAR A DINÂMICA DE UMA SÉRIE DE SITUAÇÕES

EM QUALQUER SITUAÇÃO ESTACIONÁRIA, O FLUXO DE SAÍDA É NECESSARIAMENTE IGUAL AO DE ENTRADA

SE OS FLUXOS DE ENTRADA E SAÍDA FOREM DIFERENTES, ALGUM RESERVATÓRIO INTERNO ESTÁ DIMINUINDO (OU AUMENTANDO)

EXEMPLOS DE QUEBRA DO BALANÇO: ENTRADA DE SÓDIO > SAÍDA: FORMAÇÃO DE EDEMA SAÍDA DE CÁLCIO > ENTRADA: DESMINERALIZAÇÃO ÓSSEA

SAÍDA DE POTÁSSIO > ENTRADA: DEPLEÇÃO DE POTÁSSIO

OS RINS PRECISAM REGULAR O BALANÇO DE SÓDIO, ÁGUA ETC

OUTROS SOLUTOS

DISPENSAM REGULAÇÃO: Exs: ureia, ácido úrico, creatinina

O CASO DA CREATININA (usada para avaliação clínica do RFG)

Creatina

Creatina quinase Fosfocreatina

Creatinina amido-hidrolase

A CREATININA É UMA ESCÓRIA NITROGENADA Creatinina

CINÉTICA DA CREATININA

MÚSCULO ESQUELÉTICO

CINÉTICA DA CREATININA

EM CONDIÇÕES NORMAIS: PRODUÇÃO = EXCREÇÃO

MÚSCULO ESQUELÉTICO PRODUÇÃO EXCREÇÃO

O balanço da creatinina é inteiramente ivo e dependente da elevação de sua concentração plasmática A creatinina é um soluto NÃO REGULADO

A CREATININA e a AVALIAÇÃO CLÍNICA do RFG

CARGA FILTRADA

EM PRINCÍPIO...

CARGA EXCRETADA CARGA EXCRETADA  CARGA FILTRADA

CARGA FILTRADA = Pcreat x RFG

CARGA EXCRETADA = Ucreat x V

CARGA FILTRADA = Pcreat x RFG

Pcreat x RFG = Ucreat x V

CARGA EXCRETADA = Ucreat x V

RFG =

Ucreat x V Pcreat

RFG = Ccreat

VOLTANDO UM POUCO...

CARGA FILTRADA = Pcreat x RFG

CARGA EXCRETADA = Ucreat x V

CARGA FILTRADA = Pcreat x RFG

CINÉTICA DA CREATININA

EM CONDIÇÕES NORMAIS: PRODUÇÃO = EXCREÇÃO

MÚSCULO ESQUELÉTICO PRODUÇÃO EXCREÇÃO

MAS... CARGA EXCRETADA = PRODUÇÃOcreat

CARGA FILTRADA = Pcreat x RFG

RFG

CARGA EXCRETADA = PRODUÇÃOcreat

Pcreat =

PRODUÇÃOcreat RFG

HÁ UMA RELAÇÃO RECÍPROCA ENTRE Pcreat E RFG Pcreat = PRODUÇÃOcreat/RFG

20 15

y = k/x

10

5 0 0

20

40

60

80 100 120

NA VERDADE, O PROCESSO É

LIGEIRAMENTE MAIS COMPLICADO

CARGA FILTRADA Na+

Na+ SECREÇÃO TUBULAR

CARGA EXCRETADA = CARGA FILTRADA + Screat

Ccreat =

Ucreat x V Pcreat

=

(Pcreat x RFG + Screat) Pcreat

=

Pcreat x RFG RFG Pcreat

+

Screat Pcreat

> RFG

Em condições normais, o clearance de creatinina superestima ligeiramente o RFG No entanto, o clearance de creatinina é a medida direta do RFG mais utilizada na clínica, por sua praticidade

20 [creat] plasma, mg/100 ml

Pcreat = Tx DE PRODUÇÃO/RFG 15

y = k/x

10 “Normal” = 1.0 mg/100ml 5

(0,7 a 1,3 mg/dL)

0 0

20

40

60

80

RFG, ml/min

100 120

O EFEITO DA MASSA MUSCULAR

[creat] plasma, mg/100 ml

20

Pcreat = Tx DE PRODUÇÃO/RFG 15 10 5 0

0

20

40

60

80

RFG, ml/min

100 120

[creat] plasma, mg/100 ml

20

Pcreat = Tx Tx DE DE PRODUÇÃO/ PRODUÇÃORFG /RFG 15 10 5 0

0

20

40

60

80

RFG, ml/min

100 120

[creat] plasma, mg/100 ml

20

PPcreat DEPRODUÇÃO PRODUÇÃO/ RFG Tx DE /RFG creat ==Tx 15 10 5 0

0

20

40

60

80

RFG, ml/min

100 120

IMPORTANTE: Em um paciente estável, a taxa de excreção de creatinina é exatamente igual à sua taxa de produção Se a taxa de produção de creatinina se elevar, a de excreção também subirá até igualar a de produção. A concentração plasmática de creatinina se elevará

Se o RFG diminuir, a concentração plasmática de creatinina se elevará até que a taxa de excreção volte a igualar a de produção Portanto, a taxa de excreção urinária de creatinina NÃO serve para avaliar o RFG: mede apenas a massa muscular. Para avaliar o RFG é necessário medir a concentração plasmática de creatinina

PERDEMOS FUNÇÃO RENAL COM A IDADE

EFEITO DA IDADE SOBRE O Clcreat 150 Clcreat, mL/min 125

110

100

90 70 50

50

0 0

20

40 60 80 100 120 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 Idade, anos

E COMO MEDIR O RFG NA PRÁTICA CLÍNICA? CLEARANCE DE CREATININA?

COLETAR E TRANSPORTAR URINA DE 24h NÃO É FÁCIL

POR ISSO, O RFG É ESTIMADO A PARTIR DA USANDO EQUAÇÕES QUE LEVAM EM CONTA A CREATININA PLASMÁTICA E A IDADE, E PODEM AINDA INCLUIR OUTRAS VARIÁVEIS EFEITO DA IDADE SOBRE O Clcreat 20

150 Clcreat, mL/min

Pcreat

125

15

110

100

90

10

70 50

50

5 0

0 0

20

40

60

80 100 120

RFG

0

20

40 60 80 100 120 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 -100 Idade, anos

ESTIMATIVA DO RFG PELA FÓRMULA MDRD: RFG =175  SCreat-1.15  idade-0,2  1.21 (se afro)  0,74 (se ) (em mL/min/1,73 m2)

Idade 20

Peso -

Screat 1,3

Sexo M

Ccreat 82

Idade 20

Peso -

Screat 1,3

Sexo F

Ccreat 52

ESTIMATIVA DO RFG PELA FÓRMULA DE COCKCROFT-GAULT: RFG =

(140-idade)Peso 72Screat

(em mL/min)

( 0,85 se

)

Idade 20

Peso 80

Screat 1,3

Sexo M

Ccreat 103

Idade 60

Peso 80

Screat 1,3

Sexo M

Ccreat 68

ESTIMATIVA DO RFG PELA FÓRMULA DE COCKCROFT-GAULT: RFG =

(140-idade)Peso 72Screat

(em mL/min)

( 0,85 se

)

Idade 20

Peso 80

Screat 1,3

Sexo M

Ccreat 103

Idade 20

Peso 50

Screat 1,3

Sexo F

Ccreat 54

FAV, 65 anos, M, comerciante Diabético há 25 anos, tem apresentado queda contínua do ritmo de filtração glomerular nos últimos 10 anos. Sua taxa plasmática de ureia é de 159 mg/dL (normal 15 a 45) e a de creatinina é de 4,1 mg/dL (normal: 0,7 a 1,3), com um RFG estimado de 14 mL/min (valor normal = 125 mL/min).

A pressão arterial, inicialmente normal, tem-se elevado continuamente, estando atualmente em 160/105. No momento, o paciente está sendo preparado para hemodiálise crônica

Insuficiência renal?

RESUMO Em condições normais, o organismo mantém-se indefinidamente em balanço No caso da creatinina, o balanço é inteiramente ivo (soluto não regulado). Outros solutos, como o sódio, têm seu balanço regulado

No caso especial da creatinina, seu clearance mede (aproximadamente) o RFG A concentração plasmática de creatinina varia inversamente com o RFG A taxa de excreção urinária de creatinina mede a massa muscular, mas não o RFG. Para calcular o RFG a taxa de excreção de creatinina deve ser dividida pela PCreat (clearance) Na prática clínica, o RFG é calculado por meio de equações que levam em conta a concentração plasmática de creatinina e a idade do paciente, além de outros dados como peso, raça e sexo.

FIM [email protected]

O

MATERIAL

CONTIDO

EXCLUSIVAMENTE

NESTA

A APOIAR

O

APRESENTAÇÃO ESTUDO

DOS

DESTINA-SE ALUNOS

DE

GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO

PAULO.

SUA

REPRODUÇÃO

E/OU

DIVULGAÇÃO

SÃO

PERMITIDAS DESDE QUE SUA FONTE SEJA DEVIDAMENTE CITADA. CONTATO: [email protected]