Gpc 617 Sx Manguito Rotador Completa 6q268

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI

GUIA DE PRACTICA CLINICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SINDROME DE MANGUITO ROTADOR IMSS-617-13 COORDINA: DRA. MARIA DEL CARMEN MORA ROJAS PRESENTAN: R4

DRA. MAYRA FLORES DRA. BIANCA MARTINEZ

R3 DRA. NANCY BRAVO R2

ANTECEDENTES

• El dolor de hombro es la tercera causa de dolor musculoesquelético. • Es causa común en la búsqueda de atención médica ya que afecta las actividades de la vida diaria. • El origen de la lesión del manguito rotador es multifactorial.

OBJETIVOS • Definir la lesión del maguito de los rotadores Diagnostica r y clasificar la lesión del síndrome del manguito rotador Selección oportuna del tratamiento quirúrgico en los pacientes • Definir las secuelas y complicaciones del síndrome

• Determinar el tratamiento para la lesión del maguito rotador Referencia oportuna de los pacientes a los niveles superiores Determinar el pronóstico del síndrome

DEFINICIÓN • Manguito rotador

Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Subescapular

• Ascenso de la cabeza humeral con el choque secundario del manguito contra el arco coracocromial, llegando al atrapamiento subcromial.

DIAGNÓSTICO

FACTORES DE RIESGO

• • • • •

Mayor edad. Diabetes Mellitus. Artritis Reumatoide. Movimientos de lanzamiento. Actividades laborales con uso de maquinaria con EII, movimiento vibratorio repetitivo. III

ETIOLOGIA DE LAS LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR CAUSA EXTRÍNSECA

CAUSA INTRÍNSECA

ATRAPAMIENTO PRIMARIO

DEGENERATIVA

Forma del acromion. Inclinación del acromion. Osificación del acromion. Síndrome de salida torácica.

Edad. Hipovascularidad. Desgarro intrasustancia.

ATRAPAMIENTO SECUNDARIO

TRAUMÁTICA

Factores capsuloligamentosos. Factores traumáticos. Factores degenerativos. Disfunciones neuromusculares. Enfermedades inflamatorias. Procesos iatrogénicos

AGUDA:  Macrotrauma. CRONICA:  Sobrecarga  Fracaso de la fuerza intencional del manguito rotador. REACTIVA Calcificación.

EI

SEMIOLOGÍA DEL DOLOR INICIO

CRÓNICO

Localización

Regiones del Hombro  Anterior Lateral

Irradiación

 A la región del cuello.

Horario

 Nocturno

Fenómenos que lo acompañan.

Incapacidad del apoyo en el brazo lesionado. Incapacidad de agarrar un objeto con el brazo elevado. Uso de la articulación escapulo-torácica para la elevación del brazo sin aducción.

Limitación de la movilidad.

 Limitación de la abducción 30-60° R  Limitación de rotación C interna y externa.

EXPLORACIÓN FÍSICA INSPECCION

Paciente en bipedestación o sentado. Hombros descubiertos. Postura antiálgica. Signos inflamatorios locales.

PALPACION

BUSCAR PUNTOS DOLOROSOS Articulación Acromioclavicular. Tuberosidad mayor o menor del humero con los signos de fricción. Masas musculares. Contracturas. Atrofias musculares.

✓/ R

EXPLORACION DE LOS ARCOS DE MOVIMIENTO 00180° 180° 00180° 180°

0-60° 0-60°

0-80° 0-80°

0-40° 0-40°

SIGNOS CLINICOS ESPECIALES MANIOBRA DE APLEY SUPERIOR (SCHATCHTETS)

MANIOBRA DE APLEY (INFERIOR)

MANIOBRA DE JOBE

EII I

SIGNOS CLINICOS ESPECIALES PRUEBA DEL MUSCULO SUBESCAPU LAR

PRUEBA DEL MUSCULO INFRAESPINOS O

EII I

PRUEBA DE PINZAMIENT O (HAWKINSKENNEDY)

PRUEBA DEL ARCO DOLOROSO

Estudios de Gabinete La decisión de que estudio de imagen solicitar dependerá de las características de cada paciente .

RADIOGRAFÍA SIMPLE

Se reportan normales en fases iniciales, descarta fracturas, tumores o luxaciones. Permite observar los cambios degenerativos en : - Troquiter - Articulación acromioclavicular - Articulación glenohumeral - Acromion

La proyección AP con rotación humeral permite detectar: Esclerosis , quistes y osteofitos EII I

La proyección lateral del supraespinoso muestra la morfología acromial (forma de gancho)

La proyección oblicua a 30° observar si hay espolón acromial o calcificación del ligamento coracoacromial

RESONANCIA MAGNÉTICA

Estándar de Oro en la evaluación

Puede identificar el tendón afectado, el tamaño de la lesión , grado de retracción y roturas parciales del manguito rotador En roturas completas tiene: Sensibilidad del 100% y especificidad del 95%

E I, III

NEUMO-ARTROGRAFÍA

Es clave para establecer el diagnóstico al observar fuga del medio de contraste

Se debe explicar al paciente las posibles complicaciones : Reacción alérgica Infecciones Exposición a radiación

ARTROGRAFÍA RESONANCIA

Se usa para delimitar la patología y la inestabilidad axial así como lesiones anteroposteriores del rodete.

Estándar de oro para roturas completas

ECOGRAFÍA O ULTRASONOGRAFÍA

Es de ayuda en las roturas totales cuando la lesión se encuentra en la zona del tendón supraespinoso

Su posible debilidad es ser un estudio operador dependiente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es necesario realizar una evaluación clínicoradiológica completa para descartar cualquier patología

Lesión acromioclavicular Angina de pecho Tendinitis del bicipital Radiculopatía cervical Problemas neurológicos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Infarto al miocardio Inestabilidad de hombro Capsulitis adhesiva Artritis Gleno-humeral Subluxación del hombro

TRATAMIENTO • La mayoría puede ser tratado de forma conservadora mediante el uso de :

AINE S Inyecciones de corticoesteroides Terapia de rehabilitación funcional E I

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Principio Dosis Recomendada Activo Betametasona Intra-articular 4mg de betametasona en 1ml Buprenorfina Adultos: 0.4 a 0.8 mg/día , fraccionar en 4 aplicaciones. Máximo 1200 mg día Diclofenaco 100 mg al día, dosis máxima 150 mg día. Etofenamato Adultos: 1gr cada 24 hrs, hasta un máximo de 3gr. Indometacina 25 mg cada 8 hrs o cada 12 hrs máximo. Ketorolaco Adulto: 30 mg cada 6 hrs, dosis máxima 120 mg/día Metamizol Adulto: 1 gr cada 6 a 8 hrs por vía intramuscular profunda Metilprednisol Intra-articular 40 mg ona Naproxeno 250 mg VO cada 6 hrs máximo 1250

Tiempo ( periodo de uso) Dosis única 1 a 2 días

2 a 3 semanas 3 a 5 días 2 a 3 semanas No mas de 4 días 3 a 5 días Dosis única 2 semanas

Terapia de Rehabilitación Funcional

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN Ejercicios fisiátricos Calor local Diatermia Ultrasonido Terapéutico

El dolor después de la terapia física puede ser indicación de tratamiento quirúrgico

Ejercicios de Codman Ejercicios de estiramie nto

Son necesarios los programas de prevención para el cuidado a largo plazo y prevención de las lesiones frecuentes.

Hacer cambio de actividad laboral cuando esta amerite movimientos que favorecen las lesiones de hombro.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Limitación funcional AVD Sin respuesta rehabilitació n

Dolor nocturno

CONTRAINDICACIONES Patología

Evento Quirúrgic o

Hombro congelad o

Desc. metabólic o

Infiltració n grasa

Tumoraci ón

Artrosis severa

P. Infeccios o activo

>65 años

Riesgo qx alto

TRATAMIENTO ACORDE A EDAD

E IV

E I, III, IV

COMPLICACIONES

Técnica abierta

Artroscopía

• • • •

Edema Infección de herida Equimosis Capsulitis adhesiva

• • • •

Lesión de la cápsula Lesión del plexo braquial Lesiones de piel Raras: Trombosis, Neumotórax, iatrogenia E II, III

REFERENCIA

Historia clínica Rx

Valoraci ón Infiltraci ón MFR

Valoración de tratamiento quirúrgico

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

• La terapia de rehabilitación: Inicia con ejercicios asistidos (1er dia) E II Dinámicos 6 semanas (6 semanas) Resistencia (8 semanas) Requiere de asistencia familiar y de personal especializado Realización de ejercicios de Codman

SECUELAS

Disminución acromion-humero

Cronicidad

Su aparición depende de Degeneración grasa

Retracción muscular

Quirúrgica: Capsulitis adhesiva Dolor residual, calcificación tendinosa

E III

PRONÓSTICO • • • • • •

Edad Tamaño de lesión Tiempo de evolución Grado de retracción Calidad de tejido Calidad de reparación

Rehabilitaci Rehabilitaci ón ón muy muy efectiva efectiva en en lesiones lesiones mínimas mínimas

Periodo Periodo de de recuperación recuperación variable: variable: Recuperació Recuperació nn física, física, edad, edad, actividad actividad recreativa recreativa oo trabajo trabajo

E III, II

Dejaco B, Habets B, Van Loon C. Eccentric versus conventional exercise therapy in patients with rotator cuff tendinopathy: a randomized, single blinded, clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016; 16(4): 1-9

Objetivo: Comparar la efectividad de un programa de ejercicio excéntrico con un programa de ejercicio convencional en pacientes con hombro doloroso secundario a tendinopatía del manguito rotador.

MÉTODO Estudio: prospectivo, aleatorizado, simple ciego Hospital de Rinjstate (Netherlands) Criterios de inclusión: • Dolor de por lo menos 3 meses • Edad: 18 a 65 años • Ambos géneros • 2/3 pruebas clínicas positivas: Jobe, Hawkins Kennedy, Neer

Criterios de exclusión: • Inestabilidad y signo de aprenhesión positivo • Ruptura total/parcial • Calcificaciones > 4 mm • Acromion tipo III • Bursitis • APP de Fx o Qx previa de hombro • Radiculopatía cervical • Capsulitis adhesiva • Enfermedades sistémicas • Inyección de esteroides 3 meses previos.

Parámetros a medir: • Funcionalidad: CM score • Dolor: EVA • Arco de movilidad: goniómetro • Fortalecimiento muscular: dinamómetro

RESULTADOS

Grupo 1 EE: 18 •-1 por accidente

26 semanas: •CM score: 14.4 puntos •EVA: 19.9 mm

6-12 semanas: •CM score: 8.9 •EVA: 15.5 mm

n=41 pacientes 5=exclusión total n= 36

Grupo 1 EC: 18 •-1 por falta de tiempo

26 semanas: •CM score: 9.8 puntos •EVA: 22.3 mm

•Del 0-6 semanas: no significativo •Arcos de movilidad y fortalecimiento aumentaron pero no significativo

6-12 semanas: •CM score: 6 puntos •EVA: 9.4 mm

DISCUSIÓN En la literatura no hay apoyo estadísticamente significativo para el uso de EE Bohn et al. Los programas de ejercicio >12 semanas son más benéficos Jonsson et al. Disminución del dolor y mejora en ROM después de 12 semanas de EE (n=9/grupo control) Maenhout et al. No hay diferencia con EE y ET en dolor subacromial a 12 semanas Holmgren et al. Significancia en EE para el dolor y la función (cuello, no específicos para manguito rotador) Fortalecimiento y arcos de movilidad: baja resistencia o variable al realizarlos/dolor

CONCLUSIÓN Programa con EE a las 12 semanas: benéfico para la función

Mejora del dolor a las 26 semanas de forma significativa

Primer estudio en investigar de forma aislada el EE con 26 semanas de seguimiento en tendinopatía del manguito rotador

No es más benéfico que el EC para manguito rotador y músculos escapulares Programa de EE 2 veces/día es tan efectivo como el Programa de 6 ejercicios de contracción concéntrica/excéntrica 1 vez/día para tendinopatía del mango rotador

Objetivo: Investigar el efecto en cuanto a mejoría del dolor y de la funcionalidad del plasma rico en plaquetas en pacientes con tendinopatía crónica del mango rotador

METODOLOGÍA N= 40

18 a 70 años Dolor 3 meses evolución RM con tendinopatía o rotura de mango rotador Disminución del dolor del 50% con la aplicación de anestésicos intraarticulares n= 20 Plasma rico en plaquetas Realización de ejercicio terapéutico 6 semanas Evaluación a las 3, 6, 12, 24 semanas y 1 año después

Estudio doble ciego aleatorizado

Valoración de resultados mediante Índice de manguito rotador de Western Ontario (WORC), índice de discapacidad y dolor de hombro (SPADI), escala analógica visual (VAS), al realizar maniobra de Neer y el rango de movilidad de hombro. n= 20 Placebo ( inyecciones con solución salina) Realización de ejercicio terapéutico 6 semanas Evaluación a las 3, 6,12 , 24 semanas y 1 año después.

RESULTADOS

Mejora en el puntaje de WORC en todas las evaluaciones puntos comparados con la línea de base (P < .001). Las puntuaciones de SPADI y VAS (dolor con maniobra de Neer) mostraron mejoras significativas similares en ambos grupos de tratamiento (P < 0,001)

RESULTADOS

Al comparar las mejoras con respecto a la línea de base, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mejoría medida mediante los puntajes entre los grupos de resultados en cualquier momento de la evaluación.

DISCUSIÓN • Pavelko en 2006 mostró buenos resultados con el PRP en Tendinitis del codo. • La inyección de solución salina provoca distensión del espacio subacromial que podría tener un efecto estimulante para la disminución del dolor. La presencia de un grupo control con solo aplicación de ejercicio terapéutico comparando con la inyección de solución salina podría darle respuesta a la pregunta. • Desventaja de que no se aplicó la inyección de plasma en serie.

CONCLUSIÓN En este estudio no se encontró evidencia significativa en la mejoría de calidad de vida, dolor, discapacidad y en el rango de movilidad articular en los pacientes a los cuales se les aplicó el plasma rico en plaquetas comparado con un grupo placebo durante un año de seguimiento del estudio.

ULTRASONIDO MUSCULOESQUELÉTICO El uso del ultrasonido se ha expandido en el área musculoesquelética en los últimos años por varias razones: • Mayor seguridad y precisión de los procedimientos • Comodidad • Disminución de costos • Evita radiación ionizante • Puede diferenciar entre lesiones agudas, crónicas y variaciones anatómicas de tejido blando y articular. • Se puede guiar un procedimiento en tiempo real.

El complejo del hombro es susceptible a una amplia gama de traumas y condiciones patológicas y se utiliza una amplia gama de intervenciones para su tratamiento: • • • • • • •

Crioterapia Ultrasonido terapéutico Fortalecimiento, Analgésicos orales y tópicos Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Terapia de ondas de choque extracorpóreas Inyecciones de corticosteroides.

Pocos han demostrado ser eficaces, en consecuencia, se han buscado intervenciones más seguras y efectivas.

Con la aparición de ultrasonidos de diagnóstico osteomuscular y secundario a la ubicación relativamente superficial de las estructuras anatómicas del hombro, muchos médicos utilizan el ultrasonido para fines diagnósticos y de intervención

Estos procedimientos incluyen: • Aguja a través del tendón con el objetivo de romper el proceso degenerativo crónico.

La tenotomí a percután ea con aguja El raspado percután eo con aguja

• Mismo mecanismo que la inyección de volumen, raspando la grasa tendinosa.

• Desbridamiento y succión dirigido a tejido La angiofibroblástico.

tenotomí a ultrasóni ca percután ea La inyección de alto volumen

• Con el objetivo de alterar los neovasos y terminales nerviosas para disminuir inflamación.

Las intervenciones ortobiológicas.

Su eficacia depende de: • La habilidad del médico que realice la inyección • La enfermedad que se esté tratando • La estructura implicada • Los factores individuales del paciente • Los diagnósticos y tratamientos concomitantes • El inyectable utilizado.

Se trata de una modalidad dependiente del operador. La experiencia clínica y el conocimiento de la anatomía son componentes esenciales Para un diagnóstico adecuado y un procedimiento preciso.