Sindrome De Tunel Del Tarso 3d446d

ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS EN PÉLVICOS

COORDINA: DRA. BARBARA GUTIERREZ R4 PRESENTA: DRA. BERTHA HERNÁNDEZ R1

SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO Sitio localizado en la parte interna del tobillo, posterior e inferior al maléolo medial, por donde pasa el nervio tibial posterior, la arteria y la vena y los tendones flexores

El síndrome del túnel tarsiano se refiere a la compresión del nervio en el interior de este canal Kaplan PE, Kernahan WT Jr. Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic and surgical correlation. J Bone t Surg Am. 1981 Jan; 63 (1): 96-99

ANATOMÍA En el tobillo el nervio tibial posterior pasa a través de un canal osteofibroso bajo el retináculo flexor. Este techo fibroso no distensible se extiende desde el maléolo interno, en los sentidos posterior e inferior, hasta el lado interno de la tuberosidad del calcáneo. Se proyectan tabiques hasta el calcáneo, que separan los tendones del tibial posterior, el flexor largo de los dedos del pie y el flexor largo del dedo gordo. Entre estos últimos dos tendones, el nervio tibial, la arteria tibial posterior y las venas satélite atraviesan el "túnel tarsiano".

Kaplan PE, Kernahan WT Jr. Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic and surgical correlation. J Bone t Surg Am. 1981 Jan; 63 (1): 96-99

A nivel del túnel, el nervio tibial posterior tienes 3 ramas terminales y además del nervio alberga a la arteria y vena tibiales posteriores y a los tendones flexores plantares del pie (flexor largo de los dedos, tibial posterior y flexor largo del primer dedo) Kaplan PE, Kernahan WT Jr. Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic and surgical correlation. J Bone t Surg Am. 1981 Jan; 63 (1): 96-99

ETIOLOGÍA Extrínsecos (17-43%)

Intrínsecos

• Fragmentos óseos secundarios a fracturas desplazadas • Tenosinovitis • invasión de hueso y partes blandas en AR o espondilitis anquilosante • Alteraciones anatómicas, como el valgo del retropié (la tensión del nervio aumenta con la dorsiflexión y eversión del pie)

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Varicosidades Tumor nervioso Fibrosis perineural Lipoma Exostosis

Kaplan PE, Kernahan WT Jr. Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic and surgical correlation. J Bone t Surg Am. 1981 Jan; 63 (1): 96-99

EPIDEMIOLOGÍA Y PRESENTACIÓN CLÍNICA Entidad poco frecuente, incidencia que varía entre 0.58% (Steinitz y cols.) y 0.5% (Oh y cols.) de los pacientes evaluados por electrodiagnóstico.

Frecuente en mujeres de entre 40 y 45 años de edad

Lo más común es dolor de tipo quemante en cara interna de tobillo y cara plantar de pie, puede irradiarse a cara interna de pierna hasta la mitad de la pantorrilla.

Se exacerba con la actividad física (bipedestación o ambulación prolongadas) y disminuye con el reposo. Puede acompañarse de parestesias, hipoestesias o disestesia en territorio del nervio tibial posterior o sus ramas terminales.

Kaplan PE, Kernahan WT Jr. Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic and surgical correlation. J Bone t Surg Am. 1981 Jan; 63 (1): 96-99

EXPLORACIÓN FÍSICA Atrofia de los músculos intrínsecos del pie Maniobra de Tinel positiva

Compresión manual durante 30 segundos puede reproducir los síntomas. Test de discriminación de dos puntos Test de eversión y flexión dorsal

Sensibilidad reducida al tacto ligero y la temperatura Deformidad en valgo del retropié Pecina MM, Krmpotic-Nemanic J, Markiewitz AD. Tunnel syndromes-peripheral nerve compression syndromes. 3rd edition, USA: CRC Press; 2001.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Fascitis plantar  Polineuropatía  Síndromes radiculares L5 y S1M  Metatarsalgias de Morton  Síndrome compartimental del espacio del flexor profundo a ese nivel  Alteraciones inflamatorias de las fascias y ligamentos

Pecina MM, Krmpotic-Nemanic J, Markiewitz AD. Tunnel syndromes-peripheral nerve compression syndromes. 3rd edition, USA: CRC Press; 2001.

TRATAMIENTO El tratamiento conservador puede consistir en antiinflamatorios o en la elevación temporal del tacón del calzado

Reducir el edema de los tejidos blandos, aliviando la presión en el compartimento Mejoría de la flexibilidad en los pacientes sintomáticos que presentan una contractura del músculo gemelo del tríceps sural

En los casos en los que el paciente tiene un pie plano valgo, puede estar indicada una ortesis del pie

Baba H, Wada M, Annen S, Azuchi M, Imura S, Tomita K.. The tarsal tunnel syndrome: evaluation of surgical results using multivariate analysis. Int Orthop. 1997; 21 (2): 67-71

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO PLANTAR Se emplean para aumentar la longitud y la extensibilidad de los tejidos blandos al modificar sus propiedades tisulares mediante efectos mecánicos Ejercicios activos con pelota de golf o pelota pequeña de goma dura

Colocar una toalla en el suelo, flexión plantar Estiramientos activos de sóleo y de gemelos

5. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, et al. Tissue-specific plantar fasciastretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone t Surg. 2003;85A(7):1270–7.

USO DE ÓRTESIS Las ortesis para pie participan en muchos de los atributos de las modificaciones internas Prescripción: 1. Plantilla con arco medial longitudinal 2. Tacón alargado (Thomas) y contrafuerte largo medial para corregir la eversión y soportar el arco medial longitudinal 3. Cuña interna medial para corregir la eversión 4. Asiento de talón para mantener el calcáneo verticalmente 5. Plantilla UCBL para resistir la eversión por la estabilización de la articulación subtalar en la posición correcta; los contrafuertes medial y lateral del tacón deben ser reforzados

SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO ANTERIOR En 1968 Marinacci, describe el atrapamiento del nervio peroneo profundo bajo el retináculo de los extensores inferior La compresión del nervio se encuentra también por debajo de la zona superior del retináculo, por donde cruza el tendón del extensor largo del primer dedo o bajo el tendón del extensor corto del primer dedo

O SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology. 2007; 118: 954–980

El techo del túnel es el retináculo extensor inferior. El suelo es la fascia que recubre el astrágalo y el navicular.

El nervio peroneo profundo entra en el compartimento anterior de la pierna

Entre los músculos extensor largo de los dedos y tibial anterior, y pasa inferior al tendón extensor del dedo gordo

Discurre por debajo del m. extensor de los dedos. Se desplaza a lo largo de la superficie anterior de la membrana interósea

Se divide en ramas terminales medial y lateral por encima de la articulación del tobillo

O SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology. 2007; 118: 954–980

ANATOMÍA A medida que los nervios y los tendones pasan a lo largo del tobillo pasan a casi un ángulo de 90°por el retináculo.

El retináculo extensor superior es poco definible y se extiende desde la cara distal del peroné a la cresta tibial anterior y el maléolo medial.

El retináculo extensor inferior tiene una configuraron en forma de Y, que se origina en el seno del tarso y el canal del tarso lateralmente y luego se inserta en el maléolo medial proximal y la cuña medial y navicular distal.

O SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology. 2007; 118: 954–980

ETIOLOGÍA Uso de zapato de tacón alto Patologías tumorales Traumatismos directos o repetidos Pie cavo O SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology. 2007; 118: 954–980

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Dolor tipo ardoroso en el dorso del pie que se irradia hacia el primer espacio interdigital

• Parestesias o entumecimiento en el dorso del pie y en el primer espacio intermetatarsal e interdigital • Puede llegar a producir atrofia o debilidad del músculo extensor largo del primer dedo y el extensor corto de los dedos • La sintomatología se agrava con el ejercicio (flexión del tobillo) • Alivio con posición del pie en eversión O SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology. 2007; 118: 954–980

EXPLORACIÓN FÍSICA Debilidad en la extensión de los dedos del pie, debido a la participación del músculo extensor corto del pulgar y de los dedos Signo de Tinel al percutir en el músculo extensor corto del dedo gordo

Los síntomas del paciente pueden ser reproducidos por flexión plantar e inversión del pie

O SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology. 2007; 118: 954–980

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Radiculopatía lumbar  Neuropatía periférica  Síndrome del túnel tarsiano medial  Neuroma de Morton  Gota  Enfermedad vascular periférica  Pinzamiento óseo en el tobillo  Esguince de tobillo o fractura O SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology. 2007; 118: 954–980

TRATAMIENTO El paciente debe suspender el uso de calzado apretado, botas y zapatos de tacón alto que promueven el estiramiento del nervio. El uso de ortesis para evitar tracción excesiva sobre el nervio peroneo profundo.

Infiltración del túnel tarsiano anterior con corticosteroides.

O SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology. 2007; 118: 954–980