Gross Motor Function Measure 6a395o

GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM) SCORE SHEET (GMFM-88 DAN GMFM-66 SCORING)

Nama Tanggal Pemeriksaan Tempat Tanggal Lahir Usia

: : : :

GMFCS Level

:

Nama Pemeriksa

:

I

II

III

IV

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

No. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

A. Dimensi Terlentang dan Berguling

0

Skor 1 2

3

Tidak Dites

0

Skor 1 2

3

Tidak Dites

Terlentang, kepala berada pada garis tengah tubuh, rotasi kepala dengan ekstremitas simetris Terlentang: membawa tangan ke garis tengah tubuh, menyatukan jari jemari tangan Terlentang: mengangkat kepala 45° Terlentang: fleksi hip dan knee kanan full ROM (R) Terlentang: fleksi hip dan knee kiri full ROM (L) Terlentang: meraih dengan lengan kanan tangan menyilang melewati garis tengah tubuh, menyentuh mainan (R) Terlentang: meraih meraih dengan lengan kiri tangan menyilang melewati garis tengah tubuh, menyentuh mainan (L) Terlentang: berguling melalui sisi kanan tubuh (R) Terlentang: berguling melalui sisi kiri tubuh (L) Tengkurap: mengangkat kepala ke atas Tengkurap bertumpu pada lengan bawah: mengangkat kepala, kedua siku lurus, dada terangkat Tengkurap bertumpu pada lengan bawah: berat badan menumpu pada lengan kanan (R), siku pada lengan lainnya lurus Tengkurap bertumpu pada lengan bawah: berat badan menumpu pada lengan kiri (L), siku pada lengan lainnya lurus Tengkurap: berguling menuju posisi terlentang melalui sisi kanan tubuh (R) Tengkurap: berguling menuju posisi terlentang melalui sisi kiri tubuh (L) Tengkurap: berputar 90 derajat ke kanan menggunakan ekstremitas (R) Tengkurap: berputar 90 derajat ke kiri menggunakan ekstremitas (L) TOTAL DIMENSI A

B. Dimensi Duduk Terlentang, tangan ditarik terapis ke arah duduk dengan kontrol kepala Terlentang: berguling ke sisi kanan menuju posisi duduk (R) Terlentang: berguling ke sisi kiri menuju posisi duduk (L) Duduk di matras, terapis fiksasi thorak: angkat kepala bertahan 3 detik Duduk di matras, terapis fiksasi thorak: angkat kepala, berada sejajar garis tengah tubuh, bertahan 10 detik Duduk di matras, kedua tangan menumpu: mampu bertahan 5 detik Duduk di matras: tangan bebas dan bertahan 3 detik Duduk di matras dengan mainan di depannya: meraih mainan badan condong ke depan tanpa tumpuan pada kedua tangan Duduk di matras: menyentuh mainan yang berada 45 derajat di belakang sisi kanan (R) kemudian kembali ke posisi awal Duduk di matras: menyentuh mainan yang berada 45 derajat di belakang sisi kiri (L) kemudian kembali ke posisi awal Duduk dengan pantat posisi kanan dan mempertahankan posisi dengan ke dua lengan lepas selama 5 detik Duduk dengan pantat posisi kiri dan mempertahankan posisi dengan ke dua lengan lepas selama 5 detik Duduk di matras kemudian merunduk posisi tengkurap Duduk di matras dengan kaki berhadapan dan dapat mencapai 4 poin lewat sisi kanan Duduk di matras dengan kaki berhadapan dan dapat mencapai 4 poin lewat sisi kiri

33. 34. 35. 36. 37.

No. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.

No. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64.

Duduk dimatras dan berputar 90 derajat tanpa bantuan lengan Duduk di bangku dan dapat menahan lengan dan kaki selama 10 detik Berdiri lalu duduk di atas bangku kecil Posisi di lantai dan berusaha duduk di bangku kecil Posisi di lantai dan berusaha duduk di bangku besar TOTAL DIMENSI B

C. Dimensi Merangkak dan Berlutut

0

Skor 1 2

3

Tidak Dites

0

Skor 1 2

3

Tidak Dites

Tengkurap: merayap sejauh 1,8 meter Quadripedal: menumpu pada kedua tangan dan lutut, bertahan 10 detik Quadripedal: duduk bersimpuh Tengkurap: menuju posisi merangkak, menumpu pada kedua tangan dan lutut Quadripedal: meraih dengan tangan kanan (R) berada di atas bahu Quadripedal: meraih dengan tangan kiri (L) berada di atas bahu Quadripedal: merangkak dan bergerak maju sejauh 1,8 meter Quadripedal: merangkak ? Quadripedal: merangkak naik step/blok/tangga Quadripedal: merangkak turun step/blok/tangga Duduk di matras: Menuju ke posisi berlutut, berlutut bertahan 10 detik Berlutut: menuju posisi ½ berlutut, tumpuan pada lutut kanan (R), tahan 10 detik Berlutut: menuju posisi ½ berlutut, tumpuan pada lutut kiri (L), tahan 10 detik Berlutut: berjalan pada posisi berlutut sejauh 10 langkah TOTAL DIMENSI C

D. Dimensi Berdiri Di lantai: menarik diri ke posisi berdiri berpegangan pada kursi besar Berdiri: tanpa pegangan, bertahan 3 detik Berdiri: berpegangan pada kursi besar dengan satu tangan, angkat kaki kanan (R), bertahan 3 detik Berdiri: berpegangan pada kursi besar dengan satu tangan, angkat kaki kiri (L), bertahan 3 detik Berdiri: tanpa pegangan, bertajan 20 detik Berdiri: tanpa pegangan, angkat kaki kiri (L), bertahan 10 detik Berdiri: tanpa pegangan, angkat kaki kiri (L), bertahan 10 detik Duduk pada kursi kecil: menuju posisi berdiri tanpa gunakan tangan Berlutut: menuju posisi berdiri melalui ½ berlutut dengan menumpu pada lutut kanan (R), tanpa gunakan tangan Berlutut: menuju posisi berdiri melalui ½ berlutut dengan menumpu pada lutut kiri (L), tanpa gunakan tangan Berdiri: menuju posisi duduk di lantai (proses duduk tidak menggunakan tangan) Berdiri: setengah jongkok (squat) tanpa menggunakan tangan Berdiri: ambil objek dari lantai kemudian kembali berdiri TOTAL DIMENSI D

No. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88.

E. Dimensi Berjalan, Berlari, dan Melompat Berdiri, dengan kedua berpegangan pada bangku besar: jalan 5 langkah ke kanan (R) Berdiri, dengan kedua berpegangan pada bangku besar: jalan 5 langkah ke kiri (L) Berdiri dengan kedua tangan berpegangan pada terapis: berjalan ke depan 10 langkah Berdiri dengan satu tangan berpegangan pada terapis: berjalan ke depan 10 langkah Berdiri: berjalan ke depan 10 langkah Berdiri: berjalan ke depan 10 langkah, berhenti, kemudian berputar 180 derajat dan kembali ke tempat awal Berdiri: berjalan mundur 10 langkah Berdiri: berjalan 10 langkah ke depan membawa objek Berdiri: berjalan ke depan 10 langkah di antara garis paralel yang berjarak 20 cm antara dua garisnya Berdiri: berjalan ke depan 10 langkah pada garis dengan lebar 2 cm Berdiri: melangkahi tongkat, tungkai bawah di angkat setinggi lutut, mulai dari kaki kanan (R) Berdiri: melangkahi tongkat, tungkai bawah di angkat setinggi lutut, mulai dari kaki kiri (L) Berdiri: berlari sejauh 4,5 meter, berhenti dan kembali ke tempat awal Berdiri: menendang bola dengan kaki kanan (R) Berdiri: menendang bola dengan kaki kiri (L) Berdiri: melompat tinggi (30 cm) dengan kedua kaki Berdiri: melompat jauh (30 cm) dengan kedua kaki Berdiri pada kaki kanan: melompat dengan kaki kanan (R) 10 kali Berdiri pada kaki kiri: melompat dengan kaki kiri (L) 10 kali Berdiri: berpegangan pada satu tangan, menaiki 4 anak tangga Berdiri: berpegangan pada satu tangan, menuruni 4 anak tangga Berdiri: tanpa pegangan, menaiki 4 anak tangga Berdiri: tanpa pegangan, menuruni 4 anak tangga Berdiri: pada step/blok setinggi 15 cm, lompat menggunakan kedua kaki TOTAL DIMENSI E

0

Skor 1 2

3

Tidak Dites

GMFM-88 SUMMARY SCORE

DIMENSI A.

B.

C.

D.

E.

Terlentang dan Berguling

PERSENTASE % TOTAL DIMENSI Total Dimensi A 51

=

Total Dimensi B 60

=

Total Dimensi C 42

=

Total Dimensi D 39

=

Total Dimensi D 72

=

x 100 51

AREA TERCAPAI =

%

=

%

=

%

=

%

=

%

Duduk

Merangkak dan Berlutut Berdiri

Berjalan, Berlari, dan Melompat

SKOR TOTAL =

60

42

x 100

x 100

x 100 39

72

x 100