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GMFM (Gross Motor Function Measure) Dra Mónica Morante R. Fisiatra IRI-Teletón Santiago ¿Qué es la GMFM (Gross Motor Function Measure)? • Es una medida clínica que sirve para evaluar los cambios en la función motora gruesa de niños con Parálisis Cerebral. • Mide aspectos relevantes del punto de vista clínico y que presentan un alto potencial de cambio. • Existen 2 versiones: GMFM-88 y GMFM-66. • La evaluación es observacional y está estandarizado. • El puntaje obtenido no requiere ser comparado con pautas de niños sanos. ¿Cómo se logra desarrollar? • Se selecciona una serie de ítems, basándose en la literatura y en el juicio de expertos. • Se decidió seleccionar actividades que fueran clínicamente importantes y con potencial de cambio en la función. • Todos los ítems podían ser realizados por un niño sano de 5 años. • La GMFM-88 estuvo disponible para uso clínico a partir de 1990. ¿Cómo se istra? • Requiere que el niño demuestre sus habilidades motoras, delineadas en la pauta y punteadas según la guía de puntajes, de la GMFM. • Sólo se acepta la estimulación verbal del niño, por parte del evaluador, pero no la manipulación por parte de él. • En el caso de los niños pequeños: se acepta como realizadas, las habilidades logradas a través del juego. • Se acepta que una prueba sea evaluada hasta 3 veces, si es necesario, pero se da el puntaje menor. ¿Qué se evalúa? • Se Evalúan tanto ítems estáticos (mantener posiciones por un tiempo) como dinámicos (transiciones). • Dimensiones a evaluar: 1- Acostado y giro 2- Arrodillado y gateo 3- Sentado 4- Bípedo 5- Marcha, carrera y salto Indicaciones • La medida fue diseñada y validada para niños con Párálisis Cerebral, pero recientemente también fue validada para niños con Síndrome de Down. • La validación original incluyó a niños de 5 meses a 16 años. • Pudiera ser aplicada a pacientes con otras patologías, pero la confianza y validez, en estos casos, no está definida. • Puede usarse en niños cuyas habilidades motoras se encuentran bajo o iguales a niños de 5 años sanos.

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Puntajes • El Punteado va de 0-3. • La asignación de puntaje es claro y de acuerdo a guías. • Los puntajes son iguales para GMFM-88 y GMFM-66. • Puntajes: 0: 0% (no iniciado). 2: 10-90% (parcialmente completo). 1: 10% (iniciado). 3: 100% (completo). NE: Realiza la actividad, de acuerdo a la información dada por la familia, pero en presencia del examinador no la ejecuta. Cálculo de Puntaje final • GMFM-88 • Se suman los puntajes de cada ítem, dentro de cada dimensión. • Por regla de 3 se saca el porcentaje de cada dimensión. • Los puntajes porcentuales de todas las dimensiones se promedian, dando el porcentaje total. • Se evalúa toda la escala. • Se ubican las áreas susceptibles de cambio. • • •

GMFM-66 Se istra y puntúa igual que la GMFM-88. Se calcula el puntaje total a través de un programa computacional.

Puntajes: Evaluación de órtesis • Se usa la GMFM-88. • Se hace la prueba sin y luego con órtesis. • Se deben evaluar los mismos ítems con y sin aparatos. Si se quieren evaluar determinadas dimensiones, como es el caso de evaluaciones previas a cirugías multinivel, debe usarse la GMFM-88. Normas de aplicación • El ambiente debe ser espacioso. • Todo el equipo necesario debe estar disponible. • El niño debe encontrarse con escasa ropa y descalzo. • Uso zapatos, órtesis, cuando quiero evaluar las dimensiones que creo pueden modificarse con ellos. GMFM-88 y GMFM-66 • A partir de la GMFM-88 se llega a la GMFM-66, al ordenarla por grado de dificultad de los ítems y eliminando, además, 12 de estos ítems. • Una mejoría de la GMFM-88 entre un 10 y 20%, no tiene la misma importancia que un cambio entre un 30 y 40%, esto porque se trata de una escala ordinal, en que no se contempla el grado de dificultad de los diferentes ítems.

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Diferencias entre la GMFM-88 Y GMFM-66 GMFM-88 • Los items NE, son considerados como valor 0. • Pueden aplicarse los 88 ítems, o cada dimensión por separado. • Cada ítem tiene el mismo valor. • Medida ordinal. GMFM-66 • • • •

Items NE no son considerados al analizar los datos. Es necesario un mínimo de 22 ítems para istrarlo. Cada ítem es considerado según su dificultad. Medida de intervalo.

Escala de intervalo y ordinal

VENTAJAS de la GMFM • Está validada y estandarizada. • Permite realizar una evaluación objetiva, de la función motora gruesa de los niños. • Permite realizar trabajos científicos. • Permite evaluar un amplio rango de actividades funcionales. Desventajas • Escasa sensibilidad a los cambios de los niños ubicados en los extremos de función motora gruesa (muy severos o muy buenos). • No evalúa calidad del movimiento, sólo si lo realiza o no, no importando la forma. • Requiere que los niños a evaluar tengan un buen nivel cognitivo y capacidad para seguir instrucciones. • Dificultades en aplicación a niños pequeños. • Niño que ha alcanzado un nivel funcional más alto que la prueba aplicada, no la realiza (por ejemplo, un niño que ya gatea, no aceptará ponerse en posición prona). • Duración de aplicación: 45-60 minutos, en manos entrenadas, con niño colaborador.

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Aportes de la GMFM-66 respecto a la GMFM-88 • El análisis de Rash de los 88 ítems de la GMFM-88 selecciona 66, que integran la GMFM66. • La GMFM-66 muestra buenos niveles de confianza y validez. • Tiene una estructura jerárquica, con escala de intervalo que debe mejorar el puntaje, la interpretación y la utilidad clínica total sobre la GMFM-88. Utilidades • Extensamente usada en la práctica clínica y en estudios de investigación para valorar una amplia gama de intervenciones. Entre otras: Ejercicos terapéuticos Rizotomía dorsal selectiva Baclofeno intratecal Toxina botulínica Estimulación eléctrica Cirugía músculo-tendinosa Ayudas técnicas y órtesis Hipoterapia Gráfico de la GMFM-66

Aplicaciones de GMFM • La necesidad de un sistema validado para clasificar la severidad de la Parálisis Cerebral, hizo que se usaran los datos obtenidos del seguimiento de la evolución natural del desarrollo motor grueso, lo que llevó a separar a los niños en niveles de desarrollo: GMFCS (Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa). Nuevo sistema de Clasificación de la Parálisis Cerebral (GMFCS) • Crea una base de datos y registro, que nos permite comparar los resultados y un programa de tratamiento e investigación clínica. • Clasifica la función motora gruesa de los niños con Parálisis Cerebral en 5 niveles. • Se encuentra validado para niños mayores de 2 años.

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• •

A partir de esta edad los niños se mantienen en el mismo carril de desarrollo, lo que permite predecir, hasta cierto punto, la función motora gruesa, en el tiempo. Existen 5 curvas de crecimiento motor.

Curvas de crecimiento motor

Nivel I: 96.8 Nivel II: 89.3 Nivel III: 61.3 Nivel IV: 36.1 Nivel V: 12.9

(3-4 AÑOS) (7 AÑOS) (3-4 AÑOS) (3-4 AÑOS) (3-4 AÑOS)

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Niveles de acuerdo a edad Menores de 2 años

:: K l g o . C l a u d i o R o z b a c z y l o

:: K l g o . R o m m y B a r t h o l o m a u s

2-4 años

:: K l g o . C l a u d i o R o z b a c z y l o

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4-6 años

:: K l g o . C l a u d i o R o z b a c z y l o s

:: K l g o . R o m m y B a r t h o l o m a u

& entra y sale de una silla afirmado de una base estable. # tiene dificultad en el manejo del carro y en reacciones de equilibrio en bípedo 6-12 años

:: K l g o . C l a u d i o R o z b a c z y l o s

:: K l g o . R o m m y B a r t h o l o m a u

Nivel I: Tienen dificultad para regular la velocidad, balance y coordinación del movimiento. Nivel II: Dificultad para caminar en terreno irregular, pendiente y aglomeraciones. Nivel III: Pueden caminar con dispositivo de movilidad al aire libre en superficies planas, usan silla en terreno irregular o distancias largas. Nivel IV: Mantienen habilidades alcanzadas antes de los 6 años, utilizan silla de ruedas preferentemente.

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APLICACIONES DE LA GMFM Y CMFCS UNA PREGUNTA USUAL DE LOS PADRES ES: ¿CAMINARÁ O NO? Prognosis for Ambulation in Cerebral Palsy: a population-based study. Yvonne W. WU, Steven M. Day, David J. Strauss and Robert M. Shavelle. Pediatrics 2004; 114; 1264-1271 • Mientras la mayoría de los niños de niveles I y II, caminaran sin soporte, menos de la mitad de los otros niveles lo lograran. La probabilidad que estos caminen, basados en la GMFCS, no ha sido reportada. • Estudio retrospectivo de 5366 niños, que no caminaban a los 2-3 ½ años, atendidos en Departamento de California de Servicios de Desarrollo. • Se determinaron predictores de capacidad de marcha independiente, a la edad de 6 años. • • • •

• • •

Conclusiones: Entre los niños que no caminaban a los 2 años, el 10% fue capaz de caminar independiente a los 6-7 años. Un 17% adicional podía caminar con soporte. Los factores clínicos más útiles en predecir la deambulación fueron los hitos de DSM a la edad de 2 años (capacidad de girar, sentarse o caminar), el tipo de Parálisis Cerebral y la ceguera. La capacidad de sentarse (no hay definición clara) a los 2 años, ha sido determinada como un fuerte predictor de deambulación (98-100% de los niños que podían sentarse a los 2 años, caminarían con o sin soporte; más del 60% de los niños con Parálisis Cerebral que eventualmente caminaron no se sentaron hasta después de los 2 años). En este estudio también lo fue, pero esta probabilidad aumentaba si el niño además intentaba bipedestar. Niveles I y II, tienen excelente chance de caminar, si se mantienen en ese nivel. Niveles III, alcanzan esta meta en menos del 50% de los casos. Trabajos previos, sugieren que en promedio, el 90% de los niños alcanzan su potencial motor alrededor de los 5 años, los con mayor compromiso alcanzan este plateau en forma más precoz.

Evaluación de tratamientos ¿Sirven estas herramientas para evaluar resultados de tratamientos como cirugías multinivel músculo-tendinosas? Muscle-tendon surgery in diplegia cerebral palsy: functional and mechanical changes Abel MF, Damiano DL, Pannunzio M, Bush J. • Evaluación prospectiva de cirugías M-T, en 30 pacientes con diplegia espástica. La evaluación funcional consistió en aplicación de la GMFM y Laboratorio de marcha (parámetros de tiempo-distancia y cinemática). • • •

Se realizaron en promedio 3.5 procedimientos en cada extremidad inferior. El puntaje total de la GMFM, mostró mínimos cambios después de la cirugía. La mejoría observada es en aquellas dimensiones de bipedestación y marcha-carrera y salto. Fue más sensible el Análisis del Laboratorio de marcha.

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Normalcy Index • • •

Indice de evaluación que integra 16 parámetros de cinemática del Laboratorio de marcha, que da una valoración global de la marcha del paciente y que tiene fuertes correlaciones a medidas de resultado funcional, como la GMFM. Este índice se plantea como una medida que permite resumir y comparar los pacientes que se someten a diferentes tratamientos. Ha sido empleada para evaluar a los pacientes sometidos a cirugías multinivel y bomba de baclofeno intratecal.

Referencias • Multilevel Surgical Outcome in Cerebral Palsy: 30 month follow up study M. Romei, M. Galli, F .Motta, M. Schwartz, M. Crivellini •

Assessment of Reliability of the Normalcy Index for Children with Cerebral Palsy Krisanne E. Bothner, PhD, Roberta Fischer, PT and Gordon Alderink, MS, PT Mary Free Bed Hospital and Rehabilitation Center, Grand Rapids •

Use of the Normalcy Index for assessment of gait abnormalities Romei M, Galli M, Schwartz M.H., Motta F., Crivellini M.

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