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Cirugia Multinivel: Enfoque rehabilitador desde el seguimiento hasta el postoperatorio alejado. Dra. Estrella Arigón INTRODUCCION: La Parálisis Cerebral (PC)es una condición neurológica estable. No tiene una cura definitiva. La historia natural es hacia un deterioro progresivo. Si bien contamos con numerosas medidas terapéuticas de tipo conservador, no siempre son suficientes. Los cambios en la marcha y la función se van evidenciando a medida que el niño crece. Durante la infancia del niño, éste y el equipo de salud que lo controla lucharán para mantener una longitud muscular adecuada y rangos articulares funcionales, en tanto el crecimiento inevitablemente actúa como una fuerza deformante en oposición a nuestros esfuerzos. Para que los músculos trabajen eficientemente, necesitan de palancas óseas dirigidas en la línea de progresión del movimiento, la marcha. Para un crecimiento muscular normal se requiere elongación y relajación bajo cargas fisiológicas. Esto es lo que va modelando el hueso en un proceso dinámico. En la PC el músculo no se relaja, hay una alteración del tono más evidente en los espásticos, lo cual se demuestra en la EMG y el examen clínico como una hipertonía de base. A esto se le agrega una actividad disminuida por la paresia concomitante y problemas de equilibrio. Si las fuerzas que actúan en el hueso son correctas, entonces la forma de éste será adecuada y las palancas funcionarán fisiológicamente. Cuando esto no sucede se producen deformidades como la anteversión femoral, la rotación tibial, la subluxación de la cadera, todo lo cual lleva a un funcionamiento biomecánicamente alterado y que ahora denominamos “enfermedad de las palancas óseas” . Las contracturas y las palancas alteradas pueden ser corregidas por cirugía ortopédica y así, con una alineación más fisiológica y unos músculos redireccionados se puede lograr una mayor eficiencia en el desplazamiento a un costo de energía menor. Hasta hace poco las deformidades se iban corrigiendo una por una, a medida que aparecían, sin tener en cuenta que un nivel actúa sobre todo el miembro y la postura del cuerpo. Se generaba así una cadena de intervenciones -síndrome del cumpleaños-. Estos actos quirúrgicos en serie imponen consecuencias negativas en lo referente a la autoestima, la educación y la socialización. El nuevo concepto de cirugía multinivel, se basa en criterios funcionales. Implica la realización de múltiples procedimientos en huesos y partes blandas, tratando de corregir lo que interfiere en la función, todo de una vez, en un solo acto quirúrgico teniendo en mente que todas las deformidades son simultáneas y concomitantes. Con estos procedimientos se logra una corrección de la disfunción del brazo de palanca, con mejoría del desempeño.

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PLANIFICACION PREOPERATORIA La planificación preoperatoria comienza con el seguimiento del niño. El fisiatra en conocimiento de la historia natural de la PC debe estar atento a las deformidades y buscar la oportunidad quirúrgica de cada paciente. Existe una progresión de las deformidades las cuales están clasificadas (Sutherland, Gage). Hay que “hacer el ojo” e ir previendo cuales serán los futuros candidatos a cirugía a fin de proporcionar el timing más adecuado. SELECCIÓN DEL PACIENTE El éxito de la cirugía yace en la habilidad de decidir que paciente se beneficiará de la intervención. La severidad del compromiso depende del daño neurológico. La edad es importante. Se debe saber en que etapa del neurodesarrollo se encuentra. El Retardo Mental no es una contraindicación para la cirugía, pero el paciente debe ser capaz de colaborar en la rehabilitación. La voluntad y el interés del niño para recuperarse es más importante que la inteligencia. Otro punto importante es ver dentro de los antecedentes si existieron otros procedimientos quirúrgicos y como respondió el paciente a ellos en términos de colaboración y tioempo de recuperación. La marcha alcanza su meseta alrededor de los 8 años. Los tratamientos quirúrgicos antes o después de esta edad tienen el riesgo de corregir de más o de menos, pero la edad no es un criterio rígido. La evaluación músculo esquelética debe ser exhaustiva y analítica y en ocasiones potenciada por el laboratorio de marcha. El examen clínico estático en el espástico no se correlaciona necesariamente con las condiciones dinámicas de la marcha. Recordar que en un solo paso intervienen 30 músculos por lo que se debe identificar exactamente cual o cuales son los que contribuyen a los problemas funcionales. Si se elonga un músculo equivocado, puede empeorar el desempeño del niño. La familia y cuidadores del niño deben ser informados y participar de la decisión de operar al paciente. Deben tener claro los procedimientos a realizar, los tiempos requeridos de rehabilitación y los resultados funcionales que se espera lograr. Esto significa un cambio en las rutinas de la familia y del niño. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Los procedimientos quirúrgicos realizados pueden ser alrededor de 10, se realizan a menudo con 2 equipos de cirujanos y los procedimientos toman más de 6 horas. Es una cirugía de gran envergadura. Los niños no retoman su movilidad preoperatorio por unos cuantos meses por lo que necesitarán una rehabilitación intensiva durante un tiempo prolongado que puede llegar al año o más. PARTES BLANDAS (ELONGACIONES, TRANSPOSICIONES) La cirugía de partes blandas restaura la alineación dinámica, mejora el equilibrio agonistaantagonista ya que debilita al músculo espástico y acortado y por lo tanto intenta equilibrar las fuerzas que actúan sobre una articulación.

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PARTES DURAS (OSTEOTOMIAS, ARTRODESIS) Realinea las palancas óseas. Corrige las deformidades de torsión, estabiliza articulaciones subluxadas. Generalmente se combinan la rotación interna femoral con rotación externa de la tibia. Esto genera dolor en la rodilla, mala alineación mecánica. El eje de la rodilla queda fuera de la línea de progresión. Disminuye la efectividad de la dupla flexión plantar-extensión de rodilla. Genera tropiezos y caídas. En general no se opera antes de los 7 años. AMBAS Todos los procedimientos deben ser en un solo acto quirúrgico, ya que tocar un nivel implica cambios en oro y si se corrigen las contracturas y se mantienen las deformidades óseas, las contracturas volverán. ETAPAS DE RECUPERACION 1 CURACION DE TEJIDOS BLANDOS Y HUESO (3 A 6 SEMANAS) LAS 3 PRIMERAS SEMANAS (cicatrización) 3 semanas para tejidos blandos. 6 a 8 para el hueso. 2 FORTIFICACION 6 A 12 SEMANAS 3 REENTRENAMIENTO DE LA MARCHA PREOPERATORIO Otros profesionales deben ser consultados ya que cada uno de ellos ofrece una perspectiva única que aumenta el valor de la evaluación global y optimiza una planificación individualizada del tratamiento. A veces es necesario tener la opinión del neurólogo, pediatra, asistente social, kinesiólogo, etc. EVALUACION Y TRATAMIENTO DE CONDICIONES MEDICAS ASOCIADAS Estado nutricional, convulsiones, reflujo gastro esofágico, etc. PREPARACION PSICOLOGICA Conocer la motivación del niño y la familia así como sus expectativas. Es útil para el niño y la familia conocer las etapas del postoperatorio. PREPARACION KINESICA Aprender ejercicios sin dolor y sin miedo. Entrenar en el uso de ayudas técnicas que se requerirán en el postoperatorio. GMFM PREVER EQUIPÀMIENTO NECESARIO PLANIFICAR ANALGESIA

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INSTRUIR CUIDADORES POSTOPERATORIO

GENERALIDADES

POSTOPERATORIO INMEDIATO         

Cuidados posturales Disminuir dolor y rigidez: analgesia antiinflación. Ansiedad. transferencias, rangos articulares Favorecer la reabsorción de hematomas posquirúrgicos, Aumentar fuerza y rangos de movilidad; Favorecer la realización de transferencias seguras. Promover la adquisición de un nuevo control postural. Espasticidad Inmovilización: lo más corta posible

Analgesia Tener en cuenta las dificultades de comunicación que pueda tener el niño y el grado de compromiso mental. Es conveniente contar con la presencia de un cuidador que lo conozca. Analgesia epidural. Es efectiva y se mantiene en el postoperatorio inmediato en los 2 a 4 primeros días. El objetivo es contar con analgesia en el reposo. Si persiste dolor pese a la analgesia hay que investigar si hay espasmos dolorosos o dolor con los cambios de posición y descartar un síndrome compartimental por el uso de yesos o vendajes apretados.. Luego de la cirugía, en general la espasticidad se reduce debido al cambio en la longitud muscular lo cual puede mantenerse 3 a 6 meses. En caso de presentarse espasmos dolorosos, elegir baclofeno o diazepam por sus efectos analgésicos y relajantes. Se planea junto al kinesiólogo el plan de tratamiento más adecuado al paciente, participando a la familia del plan. Se debe prevenir la rigidez durante el período de inmovilización y aquí cobran jerarquía los cuidados posturales y los ejercicios para mantener los rangos articulares. Estos debe realizarlos el kinesiólogo y enseñárselos al cuidador responsable. Para las transferencias es importante un plantel de enfermería entrenado, la colaboración del paciente y su colaboración a través del uso de las extremidades superiores. Por esto es muy importante el manejo del dolor postoperatorio y el confort del paciente. FORTALECIMIENTO Mínimo de 6-8 semanas después de la cirugía y se debe mantener durante un año  Hidroterapia  ROM  Fortificacion: MA; MAA  Equilibrio I ENCUENTRO NACIONAL MÉDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS INSTITUTOS TELETON CHILE 2006

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visual: esquema corporal: establecer nuevas estrategias de control postural. Nuevos engramas, abandono de los viejos. A los 5 años, el niño ya presenta una imagen corporal fijada en el cerebro luego de una cirugía se mantiene en el cerebro la imagen de las deformidades por largo tiempo. Ambulación

MARCHA Se inicia cuando el apoyo es permitido y puede tener una duración de hasta un año o incluso más. Fuerza, resistencia, marcha.  Continuar lo anterior  Ortesis post yeso  Estiramiento  Inmovilización nocturna de rodilla  Recuperación progresiva de la rotación externa de la cadera.  Fortificación analítica: ejercicios en cadena cerrada (fase de apoyo) y abierta (balanceo). El programa de entrenamiento debe ser individualmente orientado.  FES/NMS: se combina con la postura y el movimiento voluntario siempre que sea posible. Ayuda a mejorar las contracturas y mantener los rangos de movimiento.. puede ayudar al paciente a realizar un ejercicio determinado, por ejemplo extensión de rodilla o de cadera, ayudándolo a llegar al final del rango. Se pueden hacer programas domiciliarios con electrodos de piel y electroestimuladores para obtener mejores resultados. Recordar que ayuda a disminuir la espasticidad sin debilitar ni paralizar además de fortificar. Puede ser utilizada como estrategia terapéutica para mejorar el movimiento voluntario y la función. Puede actuar como una pista sensitiva para mejorar el reclutamiento y el timing de la actividad muscular. En lo posible debe sentirse confortable y estar disponible para ser usada en el hogar.  Piscina  Hipoterapia  Nuevas estrategias de control postural, disminuir patrones viejos.  Entrenamiento en diferentes terrenos  Actividades de interés y recreación DIFICULTADES     

Alta muy precoz Apraxia Falta de cooperación del paciente en fortificación y reentrenamiento Inmovilización excesiva Servicios de tratamiento inadecuados

PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS TENOTOMIA PSOAS. Alargamiento intrapelvico. El objetivo es lograr la posición neutra de la pelvis y lograr la extensión adecuada de la cadera en la fase de apoyo. I ENCUENTRO NACIONAL MÉDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS INSTITUTOS TELETON CHILE 2006

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Reduce la contractura en flexión de la cadera y la anteversión pelviana asociada. Cada 5º de flexión de la cadera corresponden 10º de flexión de la rodilla. En el postoperatorio inmediato se prefiere el decúbito de preferencia en prono para mantener la extensión. En lo posible mantener la posición prona la mitad del día durante las 3 primeras semanas. Puede comenzar a sedestar a las 48-72 horas. La bipedestación puede comenzar cuando la tolerancia al dolor lo permita. Se debe evitar permanecer sentado por largos períodos ya que esto favorece la recurrencia de la deformidad. TENOTOMIA ISQUIOTIBIALES Debe ser cuidadosamente planeado y ser lo más económico posible, tratando de preservar parte de la fuerza flexora de rodilla y extensora de la cadera. La elongación indiscriminada puede llevar al recurvatum. Con esta cirugía disminuye el flexo de rodilla en fase de apoyo y aumenta el largo del paso. En el postoperatorio se debe mantener una extensión pasiva confortable utilizando canaletas de lona. Se debe evitar la extensión forzada por el riesgo de elongación del ciático y la aparición de disestesias. También evitar el flexo de cadera con extensión de rodilla por lo mismo. Se puede utilizar silla de ruedas reclinable. Puede bipedestar y ambular desde el 3º día y comenzar con la movilidad activa de rodilla desde el 6º día. ALARGAMIENTO APONEUROTICO DE GEMELOS (TIPO STRAYER) Permite estabilidad durante el apoyo, paso libre del pie durante el balanceo y posiciona adecuadamente el pie para el o inicial Esta cirugía se indica cuando hay una contractura irreductible del tríceps o un equino moderado a grave aunque dinámico. Otras técnicas: Baker, Vulpius. No se interviene directamente en el tendón sino solamente en las fascias donde el riesgo de hiperelongación es menor. En el postoperatorio se coloca una bota de yeso por 3 a 4 semanas (yeso suro-pédico). ¿Al 3º o 4º día puede comenzar a bipedestar.? A veces hay que proteger la rodilla con una canaleta de lona. Luego que se retira el yeso (al mes) se coloca una OTP a 90º o una GRAFO articulada bloqueando la flexión plantar en 90º con flexión dorsal libre. Uso de órtesis nocturna: Queda a criterio del médico. Se puede usar por meses o años. Otras veces puede usarse solo nocturna o viceversa. Cuando existe un músculo tibial anterior con buena función y equilibrado con el tríceps, la chance de recidiva es menor. Es imprescindible la kinesiterapia para optimizar este balance. TRANSFERENCIA DE RECTO ANTERIOR A RECTO INTERNO/SARTORIO Permite el paso libre del pie durante el balanceo, al mejorar en esta fase la flexión de la rodilla. (a músculos posteriores de la rodilla) para mejorar el movimiento de la rodilla en los pacientes que tienen una marcha con rodilla rígida en la fase de balanceo. La marcha es más “suelta”, se evita el arrastre de la punta del pie. Mejora el desempeño cuando obstáculos así como el preposicionamiento del pie en la fase de balanceo. Los 1º 3 a 6 días el paciente estará con vendajes compresivos. Se debe promover la sedestación. Ejercicios pasivos lentos 3-4 veces al día, logrando llegar a 90º de flexión después de la 1º semana. Canaletas de lona. I ENCUENTRO NACIONAL MÉDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS INSTITUTOS TELETON CHILE 2006

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Bipedestación con rodilla protegida (2º semana?) En ciertas ocasiones este procedimiento se combina con la transferencia del Semitendinoso al aductor mayor, con la finalidad de mejorar la extensión de la rodilla sin perder la fuerza extensora que este músculo posee en la cadera. En este caso se debe evitar flexionar la cadera más de 45º, durante las 2 primeras semanas, cuando se trabaje con el recto anterior. A veces se indica una órtesis de reacción al suelo (GRAFO) con el tobillo bloqueado para evitar el pie calcáneo pero con la flexión plantar libre. Esta órtesis reestablee la dirección del vector de fuerza de reacción al suelo, llevando la rodilla a la extensión. OSTEOTOMIA DESROTADORA DE FEMUR La rotación interna de la cadera produce marcha con los pies hacia adentro debido a la persistencia de la anteversión del cuello femoral. El trocánter mayor queda posteriorizado lo cual causa pérdida de fuerza del glúteo medio durante la fase de apoyo. El paciente automáticamente rota hacia adentro todo el miembro para interiorizar el trocánter mayor y colocar el glúteo medio en mejor posición para ejercer su mecanismo de estabilidad de la pelvis. El cuello valgo y la anteversión generan una cadena biomecánicamente inestable. La cirugía de elección es la osteotomía desrotadora de fémur. El grado de desrotación debe ser calculado y ejecutado cuidadosamente. La osteotomía debe ser lo más estable posible para evitar el yeso postoperatorio, el cual se colocará si hay duda de la estabilidad de la osteosíntesis o si el niño o la familia no son confiables. La ventaja de no inmovilizar con yeso es que se puede trabajar el rango de movimiento de caderas y realizar ejercicios en otras articulaciones y grupos musculares. El tiempo de inmovilización es de 3 semanas aproximadamente. Este tiempo depende del cirujano tratante y del tipo de fijación. Las placas anguladas tipo AO, permiten descarga al 4º día según tolerancia y con aparatos de ayuda. Algunos plantean que si la osteosíntesis es estable lo cual lo evidencia el cirujano durante el acto operatorio y con la radiografía, pueden comenzar a bipedestar con bastones una vez que el dolor lo permita. Otros prefieren un tiempo de espera prudencial hasta la evidencia radiográfica del cayo óseo. En el IRI esperamos en general 3 semanas realizándose control radiológico. Si no hay evidencia de inestabilidad comienza a descargar peso en forma progresiva con bastones o andador. La decisión del momento de la bipedestación se toma en acuerdo con el cirujano. Se deben evitar los movimientos de abducción durante las 3 primeras semanas y los de rotación durante 6. a veces esto se logra colocando una barra como en la férula de Denis Brown, la cual puede ser retirada temporalmente para realizar ejercicios. En paralelas: comprobación radiológica de la consolidación de la osteotomía. OSTEOTOMIA TIBIAL SUPTAMALEOLAR DESROTADORA El objetivo de esta cirugía es ayudar a orientar el miembro en la línea de progresión de la marcha. Se debe inmovilizar con yeso suro-pédico. No se permite el apoyo hasta la 3º semana, cuando se le cambian os yesos para permitir el inicio de la descarga y la marcha por 3 semanas más. Luego son retirados. ALARGAMIENTO DEL CALCANEO-ARTRODESIS SUBTALAR I ENCUENTRO NACIONAL MÉDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS INSTITUTOS TELETON CHILE 2006

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Proporciona un pie estable durante la fase de apoyo al reducir la subluxación astrágalocalcánea. Se inmoviliza con yeso suro-pédico, evitando la descarga durante las 3 primeras semanas. Luego se colocan nuevos yesos para el inicio de la descarga y la deambulación. PIE VALGO

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