Hda b4i3i

Hemorragia digestiva alta

HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA

BAJA

OCULTA

DE ORIGEN OSCURO

1. DEFINICIÓN

 Se define como aquella que se origina en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

 Clínicamente, se manifiesta en forma de hematemesis de sangre fresca o en «poso de café», de melenas, de ambas o, con menor frecuencia, como hematoquecia.

CONCEPTOS  HEMATEMESIS: Vómitos de sangre fresca que según el tiempo que transcurra entre el sangrado y el vómito puede ser roja o en posos de café (debido a la acción del HCl sobre la sangre, liberando hematina).  MELENAS: Heces negras, brillantes, pegajosas y malolientes. Indican HDA aunque la sangre procedente de colon con tránsito retardado o escasa cuantía podría ser de otro origen. D/d: ingesta de hierro, bismuto, espinacas, remolachas, tinta de calamar.  HEMATOQUECIA (sangre roja mezclada con heces) o RECTORRAGIA (sangre roja aislada expulsada por el ano). Son sugestivas de HDB aunque un 5-10% de HDA se pueden presentar de esta forma como consecuencia de un tránsito intestinal rápido.

Causa de hemorragia digestiva alta aguda FRECUENTES Ulcera gástrica Ulcera duodenal Varices esofágicas Desgarro de Mallory - Weiss MENOS FRECUENTES Erosiones gástricas esofagitis Lesiones de Cameron Lesión de Dieulafoy Telangectasias Gastropatía por hipertensión portal Ectasia vascular astral gástrica Varices gástrica neoplasias

ETIOLOGIA  1. CAUSA VARICOSA SECUNDARIA A HTTP (14-25%). MORTALIDAD 18-30 %.  2. NO VARICOSA: - En relación con ácido :  ULCUS PÉPTICO (55%): AINES, AAS, H. pylori.  ÚLCERA POR ESTRÉS: LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GáSTRICA. - S. Mallory Weiss (6%). - Tumores (4%): leiomioma, leiomiosarcoma de esófago, estómago y duodeno), angiomas. - Esofagitis hemorrágica (péptica, infecciosa). - Úlcera Esofágica (idiopática, péptica o por virus). DESCONOCIDA: 5-8 % - Duodenitis hemorrágica. - Lesión de Dieulafoy.

HDA NO VARICOSA  50-150 CASOS POR 100.000 HABITANTES AL AÑO.  MORTALIDAD HOSPITALARIA POR HDA AGUDA: 4-10%. TECNICAS ENDOSCOPICAS

ENVEJECIMIENTO POBLACIÓN ENFERMEDADES ASOCIADAS CONSUMO AINES, AAS

 MORTALIDAD:

 CAUSAS MÁS FRECUENTES:  ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL : 70 %.  ESOFAGITIS.  SÍNDROME DE MALLORY WEISS.  TUMORES O LESIONES VASCULARES.

 1. Anamnesis: - Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia. - Características y tiempo de evolución de la hemorragia. 

Antecedentes de cirugía digestiva o vascular abdominal. - Presencia de dolor abdominal, vómitos y cortejo vegetativo. - Ingesta de tóxicos (ej. alcohol, cáusticos…), gastrolesivos (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.), medicación que dificulte la recuperación hemodinámica del paciente (ej. Betabloqueantes), anticoagulantes y antiagregantes. - Episodios previos de HDA. - Existencia de hepatopatía u otra patología asociada (ej. Cardiopatía, neumopatía…). - Identificación de otros síntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patología asociada (ej. Angor). - Descartar hemoptisis, epistaxis o “falsas melenas” inducidas por algunos alimentos o medicamentos.

2. Exploración clínica: - Constantes: TA, FC, FR. Inestabilidad hemodinámica. - Coloración cutáneomucosa. - Estigmas de enfermedad hepática (ictericia, arañas vasculares, telangiectasias, ascitis…). - Manchas cutáneas (Café con leche en E. Von Recklinghausen, acantosis

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:  Bioquímica general: Glu, Urea, Creatinina, perfil hepático, ionograma en sangre y orina.  Hemograma y Coagulación. ( las cifras de Hb y Hto en las primeras fases pueden ser normales).  Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea.  ECG: según signos y síntomas.  RX tórax: en hemorragia grave y de alto riesgo.  Fibrogastroscopia: Primeras 12 h.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 1. GASTROSCOPIA: Urgente, dentro de las 12 primeras horas del ingreso del paciente. Existe correlación entre eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo trascurrido desde el inicio de la hemorragia. Indicaciones:  HDA confirmada por presencia de hematemesis y/o melenas o salida de sangre por la SNG.  En caso de Hemorragia masiva o alteración del nivel de conciencia deberá protegerse la vía aérea y realizarse con el paciente intubado.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 3.

CÁPSULA ENDOSCÓPICA: HD CRÓNICA. Poco utilizada en la HD aguda. Identifica patología de I. Delgado.

4.

ENTEROSCOPIA: Cuando se haya descartado el origen gastroduodenal y colon. No se realiza en Extremadura.

5.

GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99: HD de origen no aclarado. Detecta sangrados don débitos bajos ( 0.1 ml /min). No invasivo. Bajo coste. Se realiza en Badajoz.

6.

ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL: en todo paciente en el que la endoscopia no es diagnóstica. Descartar lesiones pancreáticas o seudoquistes, fístula aortoduodenal espontánea o desde aneurisma aórtico roto.

7.

LAPAROTOMIA EXPLORADORA.

Clasificación de Forrest de la hemorragia digestiva alta

– Tipo I: Hemorragia activa …………………………………. Riesgo de recidiva 85 % • Ia: sangrado a chorro • Ib: sangrado en sábana o babeante. – Tipo II: Estigmas de sangrado reciente • IIa: vaso visible no sangrante ……………… Riesgo de recidiva 35- 55 % • IIb: lesión con coágulo rojo adherido. …… Riesgo de recidiva 25 % • IIc: Base negra.

– Tipo III. No existen signos de sangrado ……………… Riesgo de recidiva 5-7 % Todo paciente Forrest I y II debe ingresar por riesgo de resangrado.

CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE GRAVEDAD GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA

ALTERACIÓN HEMODINÁMICA

LEVE

PAS >100 Y FC<100

GRAVE

PAS<100 Y/O FC> 100 SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN PERIFÉRICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

TEVENO N

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Bibliografía 

Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas. 2ª Edición. Asociación Española de Gastroenterología.



De los signos y síntomas al diagnóstico y tratamiento en Patología Digestiva. Sociedad Española de Patología Digestiva. Año 2002.



FEU F, ET AL. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NO VARICOSA. :