Hda, Hdb 1r2d1d

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Definición Pérdida hemática PROXIMAL al ángulo de Treitz. Urgencia potencialmente grave. Causa mas frecuente de hospitalización en patología digestiva. Incidencia anual: 50-150 casos por 100 000 habitantes.

Mortalidad: edad avanzada, enfermedades concomitantes y hemorragias recurrentes.

Clasificación

HDA VARICEAL

HDA NO VARICEAL •

Úlcera péptica

•

Lesiones agudas de la mucosa

•

Esofagitis

•

Sd. de Mallory-Weiss

•

Neoplasias

•

Angiodisplasias

•

Lesiones vasculares

•

Complicación más severa de Hipertensión Portal

•

Mortalidad 25 - 30%

Etiología Etiología

Frecuencia (%)

Úlcera péptica gastrodudodenal

40-50

Varices esofagogástricas

15-25

Erosiones gástricas y duodenales

10-15

Síndrome de Mallory-Weiss

5-15

Esofagitis

5-10

Tumores

3-4

Angiodisplasia

2-3

Enfermedad de Dieulafoy

1-2

Síndrome de Mallory- Weiss  Una o varias laceraciones longitudinales en la unión esofagogástrica. Por vómitos, arcadas, tos vigorosa. Manifestaciones: hematemesis de sangre fresca después de vómitos alimentarios y biliosos. Si el desgarro rompe arteriola submucosa: hemorragia abudante.

Úlcera o lesión de Dieulafoy Causa de HDA en 1-4.5%  aumenta en mayores de 65 años. Manifestaciones: hematemesis de sangre fresca después de vómitos alimentarios y biliosos.

Vaso arterial muy superficial de calibre importante que comprime la mucosa, cuya erosión conlleva a la hemorragia (masiva y recurrente). Frecuente: estómago (cuerpo y parte alta), duodeno, esófago distal nfrecuente: intestino delgado y colon.

Lesiones vasculares

Hemangiomas • Poco frecuentes} • Son cavernosos • Endoscopia:rojo-azul • Ulceraciónhemorragia

Ectasia vascular • Estrías congénitas del antro • Antro: estómago en sandia

Hemangiomas Ectasia vascular Enfermedad de Osler-WeberRendu

Enf. Osler-WeberRendu • Autosómica dominante • Telangiectasias en piel y mucosas • Malformaciones A-V viscerales • Resangrado frecuente

Cuadro clínico Antecedentes patológicos

Hematemesis

• Hábitos nocivos • Ingesta de fármacos gastrolesivos, antiagregantes, anticoagulantes orales • Dispepsia • Úlcera gastroduodenal • Hepatopatía crónica

Hematoquecia

Situación hemodinámica • PA • FC • Diuresis

¿Hemorragia?

Exploración física

Melena • Palidez piel y mucosas • Signos de hiporperfusión periférica • Masas abdominales • Visceromegalias • Ascitis • Tacto: melenas

Enterorragia

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA En todo paciente con HDA debe evaluarse: - Grado de repercusión hemodinámica (PA, FC) - Valoración de los signos y síntomas de compromiso hemodinámico (sudoracion, palidez, oliguria, etc.)

En pacientes inestables  Estabilización hemodinámica mediante perfusión de soluciones cristaloides, expansores de volumen  Corrección de la anemia mediante derivados hemáticos deben ser las primeras medidas terapeúticas

Montero Pérez, Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias, Córdoba. emergencias 2002;14:S19-S27

Corrección de la anemia y de las alteraciones de la coagulación La indicación de transfusión -La comorbilidad de base -El grado de repercusión hemodinámica -El riesgo de recidiva -La existencia de sangrado activo.

Las guías internacionales recomiendan indicar transfusión con una cifra de hemoglobina < 70 g/l para alcanzar unas cifras entre 80-90 g/l. Pacientes de edad avanzada o con comorbilidad CV tienen peor tolerancia a la anemia. En este caso, se recomienda mantener la Hb > 90-10 g/l. Este rango de hb seria también aplicable a los pacientes con hemorragia activa.

Se recomienda corregir los trastornos de la coagulación (mediante la utilización de plasma o crioprecipitados) No hay evidencia concluyente acerca de la utilidad de corregir la anticoagulacion en pacientes con cociente internacional normalizado (INR) en el rango terapeutico (1,5-3) Loren Laine, MD and Dennis M. Jensen, MD. Management of Patients With Ulcer Bleeding. nature publishing group. Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360

Gastroscopia: valoración diagnóstica y terapéutica inicial Medida previa a la gastroscopía  La infusión intravenosa de eritromicina (250 mg ~ 30 min antes de la endoscopia) debe ser considerado para mejorar el rendimiento de diagnóstico y disminuir la necesidad de repetir la endoscopia. 51 pacientes recibieron eritromicina y 54 placebo. Un estómago limpio fue encontrado más a menudo en el grupo de eritromicina (82% vs 33%; p<0,001). Esta diferencia permaneció significativa en pacientes con cirrosis. La eritromicina acortó la duración de la endoscopía (13,7 vs 16,4 minutos en el grupo placebo; p=0,016) y redujo la necesidad de una segunda endoscopía (6 vs 17 casos; p=0,018). La longitud de la estadía hospitalaria y las unidades de sangre transfundida no difirieron en forma significativa entre los grupos. No hubo complicaciones.

 El tto previo con IBP a dosis altas reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscopicos. Si la endoscopia se retrasa o no se puede realizar, se recomienda IBP por vía intravenosa para reducir el sangrado mayor (recomendación condicional).

Frossard JL , Spahr L , Queneau PE. Eritromicina infusión en bolo intravenoso en la hemorragia digestiva alta aguda: un controlado, aleatorizado, doble ciego. PubMed – Medline. Gastroenterología. 2002 Jul; 123 (1): 17-23.

Endoscopia digestiva alta (EDA): - Procedimiento más preciso en el diagnóstico etiológico de la HDA:  Establece la causa con una sensibilidad que varía entre el 90 y el 95% y una especificidad de casi el 100%.  Proporciona datos pronósticos, basados en la presencia de signos predictivos de sangrado o de reciente sangrado.  Permite una actuación terapéutica.

Los pacientes con HDA generalmente debe someterse a endoscopia dentro de las 24 h del ingreso

- En pacientes con síndrome coronario agudo o con sospecha de perforación puede ser necesario diferir la endoscopia. - Endoscopia muy precoz (< 12 h) podria inducir estancias mas cortas y costes mas bajos y reducir la necesidad de transfusion y la estancia hospitalaria en pacientes con signos de hemorragia grave.

VALORACIÓN PRONÓSTICA

Las mas conocidas son las de Rockall y la de Blatchford. La escala de Blatchford utiliza datos clinicos y de laboratorio, mientras que la escala de Rockall incluye tambien variables endoscopicas.

Criterios para el alta precoz son:     

Ulcera de base limpia o mancha de hematina Estabilidad hemodinamica Ausencia de enfermedades graves Fácil al hospital Adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.

Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscópico son: a) Clínicos Edad avanzada, comorbilidad grave y shock Hipovolemico a) Endoscópicos Causa del sangrado Ulceras de tamaño superior a 2 cm Hemorragia activa en al momento de la endoscopia

TRATAMIENTO Tratamiento endoscópico  El 80% de las HDA cede de forma espontanea.  20% de los pacientes presentara una recidiva hemorrágica

 La probabilidad de recidiva hemorrágica puede predecirse a partir de los  estigmas endoscópicos de alto riesgo descritos por Forrest.  El tratamiento endoscópico reduce significativamente la probabilidad de recidiva, la necesidad de cirugia urgente y la mortalidad.

Ponce García. Tratamiento de las enfermedades Gastroenterologicas.3era Edición. Elsevier. Asociación Española de Gatsroenterología. 211:97-107

Tratamiento Medico  Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una eficacia limitada y son inferiores a los IBP. No se recomienda su uso en ningún caso en la HDA no varicosa.

 Tras la terapia endoscópica, en pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo es necesario istrar IBP por vía intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía y la mortalidad.  La dosificación recomendada es un bolo inicial de 80 mg seguido de perfusión intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h.  Tras el tratamiento IV debe istrarse un IBP a dosis estándar por VO durante, como mín. el tiempo necesario para la cicatrización de la úlcera (4 semanas para una úlcera duodenal y 8 para la gástrica).

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz. El espectro clínico es amplio debido a que involucra diferentes etiologías y varía desde una trivial hematoquezia hasta a una hemorragia exanguinante  La HDB representa aproximadamente el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva  La incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes cada año. Un estudio reciente de base poblacional realizado muestra que la HDB se asocia a una mayor mortalidad que la hemorragia digestiva alta (HDA) (8,8% HDB versus 5,5% HDA), a hospitalizaciones más prolongadas y a una mayor utilización de recursos sanitarios que la HDA. Barnert J, Messman H. Management of lower gastrointestinal tracdt bleeding. Best Pract Clin Gastrenterol. 2008; 22:295 - 312

ETIOLOGÍA En niños y jóvenes las causas más habituales son el divertículo de Meckel, los pólipos juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que en adultos y ancianos los divertículos y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes.

 El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal, y se estima que sólo un 10% se localiza en el intestino delgado.  Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnóstico de certeza.