Hepatograma Anormal 6x703k

HEPATOGRAMA ANORMAL 2015

GENERALIDADES El uso de marcadores serológicos juegan un importante rol en el diagnostico y tratamiento de enfermedades del hígado.  Aumentan la detección de enfermedades hepáticas en pacientes asintomáticos.  Así los test de laboratorio sumado a la historia clínica, examen físico y pruebas de imágenes ayudan a determinar la causa de enfermedades hepáticas en la mayoría de los casos. 

“PRUEBAS FUNCIONALES DEL HIGADO” Este termino incluye:  aminotranferasas fosfatasa alcalina Bilirrubina Tanto las aminotransferasas como la FAL son marcadores de injuria hepática y no reflejan la función de síntesis del hígado.

Tradicionalmente la injuria hepática se caracteriza en hepatocelular primaria vs. Colestasis, basado en el grado de elevación de las aminotranferasas en comparación con la FAL 

CATEGORIA ENFERMEDAD HEPATICA Hepatocelular

Colestasis

AMINOTRANSFERA SAS

FOSFATASA ALCALINA

CLASIFICACION DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES DEL HIGADO 1. 2. 3. 4.



Marcadores de injuria hepatocelular (Aminotransferasas y FAL) Pruebas de metabolismo hepático (bilirrubina) Pruebas de función de síntesis hepática (seroalbumina y tiempo de protrombina) Pruebas de fibrosis en el hígado (colágeno tipo IV, pro colágeno III, laminina) Una injuria hepática se considera Crónica cuando las enzimas hepáticas (aminotransferasas y fal) persisten con un valor anormal por mas de 6 meses.

MARCADORES DE INJURIA HEPATOCELULAR 

AMINOTRANSFERASAS

Son sensibles marcadores de injuria hepática.  Las transferasas son enzimas que catalizan la reacción de transferencia del grupo amino (-NH2) de un aminoácido a un α-cetoglutarato (un α-cetoácido); formando así ác. Oxoalacetico y ác. Piruvico.  Ellas son: -Aspartato aminotransferasa (AST o GOT): se encuentra en hígado, musculo, riñón y cerebro. En el hepatocito se ubica en el citoplasma y la mitocondria. -Alanina aminotransferasa (ALT o GPT): se ubica principalmente en hígado y allí solo se encuentra en el citoplasma. Es marcador mas especifico de injuria hepática  Sus valores normales en suero varían entre 30-40 UI/L.  Una relación GOT/GPT mayor a 5 es sugestivo de injuria en tejido extra hepático. 

ELEVACION DE AMINOTRANSFERASAS  

  

Niveles mayores a 300 UI/L no son específicos y pueden verse en algunas enfermedades hepáticas. Niveles mayores a 1000 UI/L son casi exclusivos de enfermedades que producen extensa injuria hepatocelular. Ej.: toxinas o drogas, hepatitis viral. Hepatitis autoinmune severa o enfermedad de Wilson también producen macada elevación de estas enzimas. La obstrucción biliar puede causar en el periodo agudo elevación transitoria de las transaminasas Elevación crónica: enfermedad tiroidea, enf. Celiaca, anorexia nerviosa, addison y enf. Musculares. La causa mas común es hepatitis viral (B y C), enf. Hepática alcohólica, hígado graso y drogas ( isoniazidas, antiepilépticos, azoles)

Para tener en cuenta… 



Las enfermedades hepáticas alcohólicas se caracterizan por elevaciones de aminotranferasas menores de 400 UI/L y una relación AST/ALT mayor a 2. Una elevación mayor a 1000 UI/L en general no es causado solo por una enfermedad hepática alcohólica, sino que es sugestivo de la presencia de procesos concomitantes como daños inducidos por drogas o hepatitis virales.

Algoritmo para evaluar pacientes con patrón hepatoceluar de injuria hepatica PATRON HEPATOCELULAR DE INJURIA HEPATICA AST Y ALT FAL N o

AGUDO (MENOS 6 MESES) CRONICO (mas 6 meses) -Revisar medicación - Revisar medicación -Serología viral: Anti-HAV IgM, HBsAg, -Serología viral: Anti-HAV, HBV DNA, HCV RNA HBV DNA, HCV RNA -Historia de alcohol -Historia de alcohol -tóxicos -Tóxicos -ANA y Anti-musc liso -ANA y Anti-musc liso -Ceruloplasmina si es menor 40 años -ceruloplasmina si es menos 40 años -Ferritina -alfa1 anti-tripsina -ecografía

Considerar Biopsia hepática si La exanimación no revela nada

Considerar Biopsia hepática para diagnostico

FOSFATASA ALCALINA FAL se refiere a un grupo de metaloenzimas de zinc que catalizan la hidrólisis de varios esteres de fosfatos orgánicos a pH neutral.  Se la encuentra en la membrana canalicular de los hepatocitos, en la membrana de los osteoblastos, en el borde cepillo de las células intestinales, en el túbulo proximal del riñón, la placenta y glóbulos blancos.  La mayoría de la FAL sérica deriva del hígado, hueso e intestino.  Los niveles séricos varían con la edad. 

ELEVACION DE FAL 





El primer paso en la evaluación de una elevación sérica de FAL en pacientes asintomáticos es determinar el origen de la elevación. El método mas disponible y aceptado es medir la actividad sérica de GGT o 5’-NT, enzimas hepáticas que son liberadas en paralelo desde el hígado con la FAL. Enfermedades hepatocelular pueden aumentar los niveles séricos de FAL, la cual en general no supera el triple del valor normal. El patrón de injuria hepática puede caracterizarse basándose en la proporción sérica de ALT y FAL. Una relación menor a 2 indica colestasis; mayor a 5 hepatocelular y entre 2-5 es una injuria mixta (colestasis-hepatocelular)

Colestasis… 

Se refiere a una condición patológica en donde hay un deterioro en la capacidad de secreción de bilis por parte del hígado. Se afectan los ductos biliares intrahepatico o extrahepatico, o ambos. Estos desordenes se caracterizan predominantemente por elevación de la FAL.

Causas mas comunes de colestasis ENFERMEDAD

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

CLINICA

CAUSAS INTRAHEPATICAS Cirrosis Biliar Primaria

Ac. Anti mitocondrial

Colangitis Esclerosante Primaria

MR o ER

Desorden Infiltrativo

Imagen

Mujeres edad media. Fatiga o prurito Presencia de colitis ulcerosa Historia de TBC, sarcaidosis, amiloidosis o malignizacion. Perdida de peso

Biopsia hepática Injuria inducida por medicamentos

Mejora después de discontinuar el tratamiento

Incitar medicación

sepsis

-

Historia de infección reciente

TPN

-

Uso TPN

CAUSAS EXTRAHEPATICAS Coledocolitiasis

Ecografía ER o MR

Colangitis esclerosante primaria

ER

Historia de cólico biliar. Dolor agudo en cuadrante superior, fiebre o ictericia. Presencia de colitis ulcerosa

Malignos Cáncer de Páncreas Colangiocarcinoma

Imagen (TAC O RSM)

Presentación con ictericia y perdida de peso.

Gamma Glutamil Transaminasa (GGT)    



Enzima que cataliza la transferencia del grupo gamma-glutamil de péptidos a otros péptidos o aminoácidos. Se encuentra en el túbulo proximal renal, hígado, páncreas, intestino y bazo. La principal fuente sérica de GGT es el hígado, en este se encuentra en células epiteliliales biliares y membrana apical del hepatocito. La GGT sérica es sensible indicador de la presencia de injuria en el ducto biliar o hígado. Pero tiene un uso limitado debido a su falta de especificidad ya que muchas enfermedades no hepáticas pueden elevarla como DBT, hipertiroidismo, EPOC. El principal uso clínico es para confirmar el origen de niveles elevados de FAL, ya que la GGT no se eleva en pacientes con enfermedades óseas.

5´Nucleotidasa  Cataliza la hidrólisis de nucleótidos.  Esta presente en el hígado, intestino, cerebro, corazón, vasos sanguíneos y páncreas.  En el hígado se encuentra unido a la membrana canalicular y sinusoidal del hepatocito.  Su elevación es fuertemente sugestivo afectación hepática

Algoritmo para evaluar pacientes con elevación de FAL ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA ELEVACION SOLA

PATRON COLESTASICO AST o ALT

FAL

Medir GGT o 5´-NT Normal

Elevado Ecografía de hígado

Evaluar aumento de FAL ósea

Ducto biliar No dilatado

Ducto biliar dilatado

-Revisar lista de Medicación -Chequear Ac. Anti mitoc -Considerar biopsia hepática

-Imágenes Futuras -ER

MARCADORES DE METABOLISMO HEPATICO: “BILIRRUBINA TOTAL” 

La bilirrubina es un pigmento natural derivado de la ruptura del grupo Hemo que contiene las proteínas. Mas de 200-300 mg de bilirrubina se producen por día derivado de la ruptura de hemoglobina de glóbulos rojos viejos. El resto deriva de la destrucción de eritrocitos en la medula ósea y del recambio de proteínas que contienen hemo en los tejidos del cuerpo (ej.: mioglobina y citocromos).

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Aumento de Bilirrubina 

1. 2. 3. 

La concentración de bilirrubina sérica esta determinada por el balance entre la producción de bilirrubina y el clearence por el hepatocito. Así elevaciones de la bilirrubina sérica pueden causarse por: Exceso en la producción de bilirrubina; Deterioro en la absorción, conjugación o excreción de bilirrubina; Liberación de bilirrubina conjugada o no conjugada por injuria hepática o ductos biliares. Valores Normales: Total: 0,3 - 1,3 mg/dL   Indirecta: 0,2 - 0,9 mg/dL   Directa: 0,1 - 0,4 mg/dL

Hiperbilirrubinemia No conjugada  

Definido como la fracción de Bilirrubina Directa menor 20% Se puede observar en la Enfermedad Hemolítica, esferocitosis hereditaria y reabsorción de hematomas. En estos casos, el aumento de bilirrubina suele ser menor de 5mg/dL.

SINDROME DE GILBERT • Resulta de un defecto genetico en la disminucion de la actividad de la UDP-glucuronosiltransferasa. • La bilirrubina total se encuentra en un rango de 2-4 mg/Dl. • Los niveles suelen aumentar durante el ayuno y el stress. CRIGLER – NAJJAR tipo I • Enfermedad autosomica recesiva • Ausencia de UDP-glucuronosiltransferasa • Severa hiperbilirrubinemia no conjugada que lleva a la enfermedad de Kernicterus en el recién nacido. CRIGLER – NAJJAR tipo II • Leve deficiencia de UDP-glucuronosiltransferasa • Pacientes en general son asintomáticos

Hiperbilirrubinemia Conjugada • •

Siempre significa la existencia de enfermedad hepática. Tanto el daño hepatocelular como la colestasis producen una elevación de los niveles de bilirrubina.

SINDROME DE ROTOR • Desorden hereditario autosomico recesivo • Existe un deterioro en la excreción de bilirrubina en la bilis. SINDROME DE DUBIN – JOHNSON • Enfermedad autosomica recesiva • Defecto en la excreción hepática de glucuronidos de bilirrubina a través de la membrana canalicular

HIPERBILIRRUBINEMIA Elevación sola

Enzimas hepáticas anormales

Fracción Bilirrubina

<20% direc

Determinar Patrón

>20% direc Patrón Hepatocelular

Evaluar Hemolisis Dubin-Johnson o Sme. Rotor

(+)

(-)

Hemolisis Sme. Gilbert

Patrón Colestasico

MARCADORES DE FUNCION DE SINTESIS HEPATICA •

El hígado es el sitio exclusivo de síntesis de albumina y factores de coagulación

ALBUMINA •

•

•

tiene una vida media larga de 21 días; por tal motivo niveles séricos de albumina no se ven afectados en enfermedades hepáticas agudas. En cirrosis y enf. Crónicas del hígado una disminución de los niveles de albumina son signos de avances de la enfermedad. Niveles bajos de albumina no son específicos de enfermedad hepática y se pueden ver en otras condiciones como desnutrición, infecciones, síndrome nefrítico.

FACTORES DE COAGULACION •

•

• •

•

PT/ RIN(Relación internacional normatizada) mide la actividad de los factores de coagulación II,V, VII y X que son sintetizados en el hígado y dependen de la vitamina K para su síntesis. Son mejores indicadores de alteración en la función de síntesis del hígado en enfermedades agudas debido a su vida media corta. Elevación en PT/INR es también predictor de alta mortalidad en pacientes con hepatitis alcohólica aguda. Deficiencia de vit K también causan prolongación en PT y se asocia con malnutrición, malabsorcion y severa colestasis con incapacidad para absorver vitaminas liposolubles. La istración de vit K parenteral ayudan a distinguir la deficiencia de vit K de la disfunción hepática.

ENFERMEDA D HEPATOBILIA R

ALT y AST

FAL

BILIRRUBIN A

ALBUMINA

TP

HEPATOCELU LAR AGUDO Toxin/drog Viral Isquemia

N

N o (>500IU/Ml)

CRONICO (<300 IU/mL)

(<3 valor normal)

N o (<3 valor normal)

N o

No

N o

N

NORMAL a >5 ´´arriba. pobre pronostico En gral No corrige con la istració n parenteral de vit K

COLESTASIS AGUDO

N o

CRONICO

N o

N o

N o A > 4 valor normal

INFILTRATIVO

N

N o A > 4 valor normal

N

Normal Normal o Corrige con la istració n de vit K Normal

MARCADORES NO INVASIVOS DE FIBROSIS 

Existen 2 categorías generales:

1. Pruebas de serológicos: los mas estudiados son: • APRI (AST- plaquetas) • FibroTest/Fibro Sure (USA) (alfa2-macroglob, haptoglobina, apoproteina A1, GGT, bilirrubina total y ALT) • Hepascore (USA) (bilirrubina, GGT, ác. Hialuronico, macroglobulina alfa-2, edad y sexo) • Fibro-Spect (USA) 2. Pruebas radiológicas • Fibro Scan (elastometria hepatica transitoria) • Elastografia por resonancia magnética

RESUMIENDO… Paciente con enzimas hepáticas anormales:  Cuidadosa y minuciosa historia clínica -Factores de riesgo para hepatitis viral (viajes, practicas sexuales, drogas ilícitas, tatuajes, piercings, exposición laboral, transfusiones) -Presencia de síntomas: nauseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, escalofríos (hepatitis viral); perdida de peso (malignizacion); ictericia, coluria. -Indagar sobre el consumo de alcohol (frecuencia, cantidad y duracion) -Medicación  Examen físico: ictericia, hepatomegalia, caquexia, spiders, eritema palmar, ginecomastia, ascitis. 

 1. 2. 3.  

Control y observación de un paciente con aumento de enzimas y asintomático si: No se identificaron factores de riesgo para enfermedad hepática Elevación leve de enzimas (no supera el doble del valor normal) Función de síntesis conservada Si las enzimas continúan elevadas por 3 meses debe comenzarse a estudiar el patrón de enzimas. La biopsia hepática es el gold estándar para estudiar el grado de inflamación y fibrosis en enfermedades crónicas del hígado. Juega un rol importante en la determinación del tratamiento.

FIN…