Hernias De La Pared Abdominal 5z205p

HISTORIA La historia reconoce la existencia de múltiples clasificaciones y grandes personalidades que han contribuido al desarrollo de éste tema; entre ellos:  Edad antigua:  Galeno que en el siglo II A.C clasifica las hernias escrotales en 9 tipos según el

contenido del saco herniario.  Edad media:  Fue un periodo de retroceso para humanidad al que no escapó la cirugía.

HISTORIA La historia reconoce la existencia de múltiples clasificaciones y grandes personalidades que han contribuido al desarrollo de éste tema; entre ellos:  Edad moderna: Alexis Littre (1658- 1726), Jean Louis Petit (1674 – 1750), Pieter Camper (1722 – 1789), Don Antonio Gimbernat (1734-1816), August Richter (1752-1812), Antonio Scarpa (1752 – 1832), Franz Caspar Hesselbach 1759 – 1816 , Astley Cooper (1768-1841), Jules Cloquet 1790 – 1883.

HISTORIA  Edad contemporánea: Cooper en 1840 con Hesselbach introdujeron la Clasificación anatómica o tradicional; conceptos de hernia inguinal directa, indirecta y femoral usando como limite de referencia los vasos epigástricos profundos para las dos primeras. Desde el principio del siglo XIX, cuando existían más conocimientos anatómicos, las hernias de la región inguinocrural se clasificaron en:  Hernia inguinal oblicua externa: Cuando el saco salía a través del orificio inguinal interno introduciéndose en el conducto inguinal y estaba rodeado por el músculo cremaster, podía llegar al escroto.  Hernia inguinal oblicua interna: A diferencia de la anterior , el saco herniario sale a través de la pared posterior.

Esta clasificación, para las hernias inguinales oblicua externa e interna, ha tenido vigencia hasta la primera mitad del siglo XX

HISTORIA En el siglo XX, en que, tras un mayor conocimiento quirúrgico y empleando los mismos conceptos de presentación anatómica en las inguinales, sirvieron para denominar de otra forma más sencilla y clara a estas hernias: 1. hernia indirecta (por oblicua externa). 2. hernia directa (por oblicua interna) 3. hernia inguino-escrotal (si el saco llegaba al escroto) 4. hernia mixta, «hernia en pantalón», cuando tras la intervención, identificamos componentes directos e indirectos. Cuando se tenía que referir al tamaño de las hernias se hacía como grandes, medianas o pequeñas.

Pared abdominal antero lateral

Hernia de la pared abdominal Protrusion o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.

I. Componentes y II. clasificación de una Hernia I. Componenetes: 1. 2. 3.

Envoltura Saco Herniario: Cuello. Cuerpo. Fondo. Contenido: Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad.

 II.Clasificación:

Las hernias se clasifican según su localización, condición, contenido y etiología

CLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991) Esta basada en criterios anatomofuncionales del estado del anillo inguinal y de la pared posterior reparando cada tipo de una forma diferente, aplicando un criterio de «técnica quirúrgica individualizada». Consta de 4 tipos: Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no desplazados y pared posterior intacta. Tipo III. Defectos de la pared posterior. A). Hernia Inguinal directa. B). Hernia inguinal indirecta con:- Anillo profundo muy dilatado. - Vasos epigástricos desplazados. - Destrucción de la fascia transversalis. Tipo IV. Hernia recurrente. A). Hernia recurrente directa. B). Hernia recurrente indirecta. C). Hernia recurrente femoral. D). Hernia recurrente combinada

Clasificación de Zollinger Zollinger revisó amplia y cuidadosamente las clasificacionres , y al unificarlas concluyó que la ideal debe estar basada en: 1. Localización anatómica: Indirecta, Directa, Femoral, Otras 2. Función anatómica: Competencia del anillo facial o interno; Integridad de la pared posterior; Medida del defecto; Descenso del saco indirecto. 3. Clasificación reproducible por especialistas en hernia y cirujanos generales. 4. Poder ser usada tanto para abordaje posterior como anterior de la región. 5. Fácil de recordar

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGER I – INDIRECTAS: A - INDIRECTA PEQUEÑA: B - INDIRECTA GRANDE: II – DIRECTAS. A- DIRECTA O MEDIAL PEQUEÑA: B - DIRECTA GRANDE: III – COMBINADAS : DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALÓN) I V- FEMORALES V – OTRAS: FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGER I – INDIRECTAS: A - INDIRECTA PEQUEÑA: Orificio interno normal menor de 1.5 cm. Permanecen reducidas. Saco dentro del canal típicamente es un hombre joven B - INDIRECTA GRANDE: Anillo interno dilatado y no competente de 1.5-4 cm. Pared posterior intacta. Saco puede extenderse más allá del anillo externo, raro en el escroto

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGER II – DIRECTAS. A- DIRECTA O MEDIAL PEQUEÑA: Borde de la fascia transversalis intacta. Defecto diverticular menor de 2.5 cm. La mayoría recurrencias después de Bassini. B - DIRECTA GRANDE: Destrucción de todo el piso del canal. Anillo interno funcional

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGER III – COMBINADAS : DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALÓN) I V- FEMORALES

V – OTRAS: FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME

Clasificación de las hernias de la pared abdominal según Localización.

H. umbilical. H. epigástrica. H. Spiegel.

H. inguinal. H. crural.

Clasificación de las hernias de la pared abdominal según la condición.

Reductible

Crónicas Irreductible Agudas

Incarcerada

Deslizadas Estranguladas

Clasificación de las hernias de la paed abdominal según el Contenido:  Epliplocele  Enterocele total o  Enterocele parcial, o por pellizcamiento (de Richter).  Colon. (ciego, sigmoides).  Apendice. (de Amyand).  Divertículo de Meckel (de Littre).  Otras

Clasificación según de las hernias de la pared abdominal según Etiología. 1. Congénitas 2. Adquiridas 3. Recidivantes.

ETIOLOGIA HERNIAS  Congénitas:  Anatomía: Persistencia del conducto peritoneo-vaginal

 Adquiridas: (asociadas a:)  Procesos que aumentan Presión abdominal:

Estreñimiento, prostatismo, tos, ascitis, embarazo, tumores  Debilidad pared abdominal  Infiltración grasa: malnutrición  Pérdida masa muscular (sedentarismo)  Cicatriz/Cirugía  Alteraciones del colágeno 

Manifestaciones clínicas. ASINTOMÁTICAS 2. SINTOMÁTICAS:  Masa  Dolor  Tumoración en la pared, de aparición súbita  Obstrucción intestinal  Abdomen agudo quirurgico: Peritonitis 1.

HERNIA EPIGÁSTRICA. Se producen en la línea media supraumbilical. Protrusión a través del entrecruzamiento de las fibras de la línea alba. Frecuencia 1-4%. Predomina en hombres. 3era. – 4ta. década. Factor predisponente: Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes. Factor desencadenante: Aumento presión intraabdominal.

Hernia Epigástrica. Clínica: Inespecifica. Característico el dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia.

Examen Físico: masa en linea alba. Raro que se compliquen. Rara la recidiva.

Tratamiento Cirugía: Imbricación de la línea alba.

HERNIA UMBILICAL Características: Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que impide el deslizamiento. Clínica Anillo umbilical agrandado. Náuseas. Por tracción del epiplón. Vómitos. Epigastrálgia. Tratamiento Cirugia: Técnica de Mayo

Hernia Umbilical Protruyen a través del anillo umbilical. Frecuencia 2 al 18%. Predominio femenino. Segunda década. Factores relacionados: Embarazo Obesidad Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

Hernia Umbilical

Hernia Umbilical

Tratamiento:  Paso 1: Diéresis

Paso 2: Disección

Paso 3: Resección saco

Paso 4: Reparación

HERNIAS INGUINALES Y HERNIAS CRURALES El cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud es el área por donde aparecen todas las hernias inguino-crurales. Límites: Superior: línea horizontal trazada 1 cm por

debajo del borde inferior de ambas espinas ilíacas antero-superiores. Inferior: línea horizontal paralela a la

precedente; pasa por la base de ambas espinas del pubis. Lateral: una vertical, perpendicular a las

precedentes; trazada 1 cm por dentro de la espina ilíaca antero-superior. Medial: línea vertical paralela a la precedente;

trazada 1 cm por fuera de la línea media.

HERNIAS INGUINALES Y HERNIAS CRURALES El arco crural atraviesa oblicuamente el cuadrilátero de Fruchaud dividiéndolo en dos triángulos: 1. Triangulo ínfero-lateral o crural: contiene el orificio crural y además es atravesado por los vasos femorales . Aquí aparecen las hernias femorales o crurales. 2. Triangulo supero medial o inguinal: contiene el orificio inguinal profundo y el triángulo de Hesselbach, en el cual aparecen las hernias indirectas, directas y supra púbicas y etiología

Hernia inguinal

Hernia Crural A traves del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal.

Hernia Inguinal

Tratamiento quirúrgico Hernia crural

HERNIA CRURAL (1)

HERNIA CRURAL (2)

HERNIA CRURAL (3)

Tratamiento quirúrgico (vía anterior) HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Paso 1: Diéresis por planos:

Paso 2: Abordaje del conducto inguinal

Paso 3: Disección cordón

Paso 4: Identificación y disección del saco

Paso 5: Preservación del cordón y sus elementos

Paso 6: Resección y ligadura del saco

Tratamiento quirúrgico HERNIA INGUINAL DIRECTA.

Paso 1: Diéresis.

Paso 3: Identificación y disección del saco.

Paso 4: Reparación del piso (pared posterior)

COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS Las hernias, al igual que todas las patologias quirurgicas tienen tres tipos de complicaciones: 1. Preoperatorias: Encarceración, obstrucción intestinal, estrangulación. 2. Intra-operatorias: Lesiones vasculares, lesiones nerviosas, lesiones viscerales 3. Post-operaorias. Hemorragia, hematomas, seromas,

dehiscencia y evisceración, infección (<2% en las cirugías electivas), lesión visceral, lesión nerviosa, descenso testicular, atrofia testicular, recidiva, eventración.

Obstrucción intestinal

•Niveles hidroaéreos en

escalera (2 o mas) •Ausencia de gas en recto •Distensión de asas.

HERNIAS INCISIONALES Hernias incisionales o Eventraciones

EVENTRACIÓN Factores 1. 2. 3.

4. 5.

Infección herida Dehiscencia (esfuerzos) Tipo de incisión Material de sutura Estado general: Obesidad, íleo, desnutrición

EVENTRACIÓN

EVENTRACIÓN Tratamiento 1.

Cierre Directo 

2.

Cierres con plastias aponeurótico-musculares 

3.

p.ej. Op. de Quènu

Uso de prótesis 

4.

Hernias pequeñas, sin tensión

Polipropileno, PTFE, mixtas,...

Plastias + Prótesis

Diferencias Eventración/Evisceración Eventración

Evisceración

Capas afectadas Aparición

Músculoaponeurótica

Mus.-Aponr. +Piel

Medio-largo plazo

Clínica

No repercusión

Inmediato post-operatorio Afectación est. general

Tratamiento

Quirúrgico

Quirúrgico urgente

Dehiscencia Incompleta

Dehiscencia Completa

Evisceración Grado I

Evisceración Grado II

Evisceración Grado III

Dehiscencia Y Evisceración TRATAMIENTO

TIPO DE DIHESCENCIA ESTADO GENERAL

Dehiscencia Y Evisceración  Tratamiento  Dehiscencia incompleta o evisceración grado I 

Tratamiento Conservador.  Faja de Montgomery.

 Evisceración grado II-III o anteriores en buen estado

general 

Cirugía  Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.

Dehiscencia Y Evisceración Tratamiento 

Puntos Capitonados

Intraperitoneales

Extraperitoneales

Algunas Complicaciones herniarias

CLINICA DE LAS COMPLICACIONES HERNIARIAS  Tumor irreductible  Dolor progresivo  Clínica de obstrucción  Cólicos. ausencia de flatos, distensión, vómitos.  En la estrangulación:  Dolor intenso, continuo. Datos de SIRS  Empeoramiento del estado general: shock hipovolémico

HERNIA SPIEGEL (1)

HERNIA SPIEGEL (2)

TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL 1. 2. 3.

Restaurar el contenido Disecar (a veces eliminar) el saco (?) Cerrar la puerta herniaria 1. 2. 3.

Métodos clásicos Métodos protésicos Métodos laparoscópicos

TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL (2) Métodos clásicos 1. Bassini: T.conjunto/fascia—L. inguinal 2. McVay: T.conjunto/fascia---L.Cooper (Incisión de relajación) 3. Shouldice: Plicatura Fascia+T.Conjunto---L.Inguinal (Suturas continuas)

Técnica de Bassini

Técnica de Liechtenstein

Tratamiento de la hernia

(McVay)

Técnica de Liechtenstein

Técnica de Liechtenstein

Técnica de Liechtenstein

Implante de material sintetico que puede absorbible, No absorbible o mixto utilizado para reparaciones de Hernia o de Pared abdóminal dando refuerzo a la zona afectada

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Desventajas Las reparaciones con Tensión tiene dos grandes desventajas:

1. Mayor Dolor postoperatorio que las reparaciones sin tensión. 2. Mayor incidencia en la recurrencia que las de sin tensión.

Mallas planas de Baja densidad y parcialmente absorbibles CONCEPTOS CLAVE

 Macro-Poros  Baja Densidad  Parcialmente Absorbible  Elasticidad Multi-direccional  Adaptabilidad a la pared abdominal

Macro - poros

FLEXIBLES Textura suave

Vypro

Elasticidad

Prolene multi-direccional

Resumen Herniorrafia: procedimiento con tension(no se usa malla) Hernioplastia: procedimiento sin tension(se usa malla) Recurrencia de la tecnica de Bassini: 1,9 a 15,8%. Recurrencia de la tecnica de Mac-vay: 0,13 al15,5%.

 Recurrencia de la tecnica de Shouldice: 0,2 al 2,7%.  Tecnica de Lichtentein(sin tension y con malla) la

recurrencia es de : 0,7%.  Tecnica por videolaparoscopia:  TAPP: tecnica de reparacion transabdominal preperitoneal, tiene una recurrencia hasta el 5%,y morbilidad del 20%.

 TEP: reparacion extraperitoneal, con recurrencia de

2% y morbilidad del 15%.  Las principales causas de recurrencia son: la tension en la linea de sutura y la infeccion.  La recidiva es mayor en cirugia abierta sin malla.

 Menos recurrencia en cirugia abierta con malla que en videolaparoscopica.  Recuperacion temprana y menos dolor en cirugia laparoscopica.  De una recurrencia tan alta del 60% en la herniorrafia abierta sin malla, se ha disminuido a un 5% con la malla.  El uso de la malla paso del 2% hasta un 60 a 95% en la actualidad. Rechazo del 10%