Herror En Medicina 5bz1u

HERROR EN MEDICINA

Doctor, puede devolverme el termómetro rectal

Usted debe explicar claramente su problema

¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud? (Modificado de Leape) Ultra-seguros

Total vidas pedidas por años

(<1/1000) Airolineas

Ferrocarries Europeoss

Plantas Nucleares

Número de casos por cada víctima

¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud? (Modificado de Leape) Regulados

Ultra-seguros

Total vidas pedidas por años

(<1/1000) Manejar

Airolineas

Manufactura Química

Ferrocarries Europeoss

Vuelos de Charter

Plantas Nucleares

Número de casos por cada víctima

¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud? (Modificado de Leape) Peligrosos

Regulados

Total vidas pedidas por años

(>1/1000)

(<1/1000)

Cuidados de salud

Manejar

Montañismo

Manufactura Química

Jumping de puentes

Ultra-seguros

Vuelos de Charter

Airolineas

Ferrocarries Europeoss

Plantas Nucleares

Número de casos por cada víctima

Equivale a la caida de tres jumbos llenos cada 2 días

THE HUMAN FACTOR

RELACION DE LOS ERRORES MEDICOS Y LOS EVENTOS ADVERSOS

Errores Medicos

EA

Eventos adversos prevenibles

Errores Medicos: Definición El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan erroneo o incorrecto para alcanzar una meta (errores de planeamiento) “Errar es humano”

Definiciones Acto no intencionado ( acción u omisión) que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el resultado esperado

Lucian L. Leape

Cirujano pediatra en 1984. Hizo una base de datos de problemas de errores medicos “Fracaso de una secuencia planifiacada de actividades fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se pueda atribuir a la suerte James Reason

EL ERROR EN MEDICINA HITOS 1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨ 1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨ 1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨ 1947 Debenedetti ¨Los caminos del error clínico¨

EL ERROR EN MEDICINA HITOS RECIENTES 1979 ACS Patient Safety Manual 1991 Harvard Medical Practice Study 1994 Leape LL: Error in Medicine 2000 IOM: To err is human: building a safer health system (44000 a 98000 muertes por error médico) 2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts BMJ 2002 Gawande A: Complications in surgery

HOME

|

SEARCH

|

CURRENT ISSUE

Volume 347:1633-1638

at Your Institution | FAQ

P r e v i o u s

|

PAST ISSUES

|

COLLECTIONS

November 14, 2002

HELP

Number 20

Reporting of Adverse Events Lucian L. Leape, M.D.

|

CAUSAS DE ERRORES EN MEDICINA

ERROR (Activo/ Humano)

Tipos de Errores: – Errores de diagnóstico / tratamiento – Efectos adversos medicamentosos – Errores de proceso – Errores istrativos Razones para cometer errores: – Inadecuado entrenamiento y/o supervisión – Fatiga, stress, sobrecarga trabajo – Poca comunicación

National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

ERROR Y NEGLIGENCIA Desviación del plan previsto Deslices Plan Incorrecto Equívocos

ERROR

(Activo/Humano) Omisiones

Eventos Adversos EFECTOS Prevenibles ADVERSOS Prevenibles Negligencia

EL ERROR EN MEDICINA ERROR

DAÑO

MUERTE

El modelo del queso suizo en la producción de accidentes Fallos humanos y del sistema Peligr os

Daños Defensas del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, y cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un accidente

EL ERROR EN MEDICINA El error humano en Medicina se produce a 3 niveles cognitivos: 1) Nivel de conocimientos adquiridos Información inadecuada o incorrecta 2) Nivel normativo Información correcta pero se aplica metodología incorrecta 3) Nivel de destreza o habilidad Información y metodología correcta pero ejecución es imperfecta

Reason J: Human Error (1990)

Lesiones Negligentes que no generaron reclamo 27,179 eventos adversos debidos a negligencia

26,764 sin denuncias por malpraxis (98%)

415 denuncias por malpraxis (2%)

14,180 con fuerte evidencia de negligencia

12,858 sin secuelas 7462 con secuelas < 6 meses (58%)

5396 con secuelas ≥ 6 meses (42%)

Fuente – Localio, 1991

EL ERROR EN MEDICINA • Falta de conocimiento • Medio donde se desempeña el profesional • La organización de las estructuras • Fatiga • Trabajo desmedido • Remuneración • Mala comunicación interpersonal • Procesos de información inadecuados • Toma de decisiones no fundadas RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO

Pacientes Vulnerables : Adultos mayores

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000 from 1995 Quality in Australian Health Care Study.

Otras Poblaciones Vulnerables : • Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos – – – –

Gran número de procedimientos /medicamentos Mayor duración, intensidad del cuidado 1.7 errores por (Donchin 1995) 99% eficiencia

• Pacientes quirúrgicos y de emergencias • Pacientes internados • Pacientes ambulatorios

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;3

Barreras para Identificar Errores : Cultura de la culpa “Los errores son inaceptables, son resultado de fallas personales” – Dependende la naturaleza humana (buscando a quien echarle la culpa) – Reforzando intereses legales (buscando a alguien para que pague) Leape, LL. “Error in Medicine,” JAMA. 1994;272(23)

Frecuencia de Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs)

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS Definición “ Respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa con fines profilácticos, diagnósticos, terapéuticos o para modificar una función biológica” OMS, 2001

EL ERROR EN CIRUGIA El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo Thorek M. (1937)

Identificando las causas de los Errores: Condiciones Latentes

Un accidente, solo se está esperando que suceda...

Identificando Causas del error: Arbol de problemas

Error

Causas mas Proxima

Factores Sistema

Identificando causas del error • Enfatizando mas en el sistema que en las personas • Enfoque no punitivo • Determinando la naturaleza multifactorial del error • Presumir que errores podrian cometerse • Desarrollar una “cultura de seguridad “ • Enfatizar las interacciones de las interacciones

Wears RL. “Human Error in Emergency Medicin Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).

Soluciones: La lección de las industrias de “alto riesgo” de errores • Aviación – Seguridad del reporte de las operaciones de la aviación comercial – Seguridad Institutionalizada (investigación, reporte, estándares) – Técnicas: redundancia, tampones, automatización – Protocolos/ listas de cotejo • Industria Nuclear • NASA

Señoriiiiiíta por favor ponga el Internet el icono Señorita por favor ponga en elenInternet el icono que que dice “Que hacer en casos complicados” dice “Que hacer en casos complicados”

EL ERROR EN MEDICINA • CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO • CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO • CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO

LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES EL MENOR ERROR POSIBLE EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000) La cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el punto de vista de su conocimiento pero Su aplicación a los pacientes sigue siendo un arte

Quejas al Minsa durante 2004 • • • • • •

Ministerio de Salud (Minsa) recibió 288 quejas formales El 37% de éstas fueron originadas por supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal. El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud. El 18% reclamó una presunta negligencia médica y El 16% lo hizo por otros motivos.

¿A quienes se afecta con los Errores? • 42% de pacientes (NPSF, 1997) • Poblaciones Vulnerables – Adultos mayores – Pacientes de Cuidados intensivos • Médicos (especialistas, residentes) • Otro personal del staff • Hospitales / otras organizaciones de cuidados de salud







Los eventos adversos como consecuencia de las intervenciones quirúrgicas son considerados como un problema de salud pública, Se estima que de las 234 millones de intervenciones quirúrgicas que se realizan anualmente en todo el mundo, por lo menos 7 millones tienen alguna complicación discapacitante y un millón terminan en muerte (Weiser,2008). Las complicaciones más frecuentes que se encuentran están relacionadas con la identificación incorrecta del paciente o el sitio incorrecto de la cirugía, complicaciones anestésicas y altos índices de infección de la herida operatoria.

El 20 de abril del 2010 el Ministerio de Salud emite la Resolución 308-2010/MINSA aprobando la Lista de Verificación de la Seguridad en Cirugía

REPORTANDO ERRRORES RECOMENDACIONES • Debe existir un Sistema Nacional del estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte • Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con estos organismos

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL CASO FORTUITO Todo acontecimiento que no ha podido preverse o que previsto no ha podido evitarse (art. 514 C.C.). Imprevisible No pude ser advertido con la suficiente anticipación. Inevitable Resulta superior a las posibilidades ordinarias para impedirlo. Actual No es una eventualidad. Inimputable Su produción ha sido ajena a la voluntad del deudor

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Caso

fortuito o Fuerza mayor Estado de necesidad “Culpa” del paciente Culpa concurrente del paciente y del demandado Culpa de un tercero por el que no se debe responder Limitaciones propias de la medicina Fracaso del tratamiento Error excusable

PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORES Primero definir el problema. La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa. PREVENCION DE LOS ERRORES • La reducción de la confianza en la memoria Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio . • Mejorar del a la información Ejm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la medicación.

©2000 David Williamson Shaffer

¿Que hace a un practicante hábil? Aprendiendo a ser médico

©2000 David Williamson Shaffer

“Aprendiendo habilidades quirúgicas” Anals of the Royal College of Surgeons, Inglaterra, 2009

Curva de aprendizaje

Tutoraje Ideas acerca de la acción Ideas en la acción

juzgamiento análisis Conocimiento Habilidad motora percepción

Haciendo una educación medica correcta usando el poder de la simulación se hace mejor Un sistema de enseñanza-aprendizaje ©2000 David Williamson Shaffer

CONCLUSIONES • Errar es humano • Ser brillante o cuidadoso, no es suficiente • Los errores médicos no necesariamente producen la muerte de pacientes • Los errores medicos son prevenibles • Debemos evolucionar, de una cultura de la culpa a una cultura de la seguridad.