Aula 10 - Fármacos Anti-hipertensivos.ppt 6k132u

FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS DE CURVELO - FACIC

FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM Prof Ms José Oliveira Graduação em Farmácia-Bioquímica pela Universidade Federal de Ouro Preto Mestrado em Saneamento Ambiental pela Universidade Federal de Ouro Preto Diretor-Técnico da Farmácia de Minas – Unidade Presidente Juscelino Diretor-Técnico do Laboratório de Análises Clínicas da Prefeitura Municipal de Presidente Juscelino

O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) Objetivos ↓ morbimortalidade > associação do tto medicamentoso com o não medicamentoso para obter níveis pressóricos: < 140/90 mmHg e < 130/80 mmHg (diabetes, insuficiência cardíaca, comprometimento renal e prevenção de acidente vascular cerebral (AVC)).

TERAPIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

Introdução + comum das doenças cardiovasculares Prevalência: ↑ com idade (50%, 60 e 69 anos) Pressão Arterial (PA) ↑ – Alterações patológicas na vasculatura – Hipertrofia no ventrículo esquerdo (HVE) HAS – Principal causa Acidente Vascular Cerebral (AVC) – Importante fator de risco para coronariopatia e suas complicações (Infarto do miocárdio (IM), morte súbita cardíaca (MSC), insuficiências cardíaca (IC) e renal (IR) e aneurisma dissecante da aorta (ADA)).

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA PA >= 140/90 mmHg Tratamento farmacológico de pacientes com HAS associada a pressões diastólicas ↑ diminui a morbidade e a mortalidade decorrentes de DCV. A terapia anti-hipertensiva efetiva ↓↓↓ o risco de AVC’s, IC e IR devido à HAS. Redução do risco IM pode ser menos notável.

Critérios para hipertensão em adultos

Pressão Arterial (mmHg) Classificação Sistólica Diastólica Normal < 120 e < 80 Pré-hipertensão 120 – 139 ou 80 – 89 Hipertensão, estágio 1 140 – 159 ou 90 – 99 Hipertensão, estágio 2 >= 160 ou <= 100

Princípios da terapia anti-hipertensiva Não farmacológica  importante componente do tto. Controle da PA na HAS estágio 1 – – – –

Perda ponderal (↑ peso) ↓consumo de sódio ↑exercício aeróbico ↓consumo de álcool

Mudança no estilo de vida (MEV) – Pode ser difícil para muitos – Pode ↑ controle farmacológico da PA se só MEV é insuficiente.

PA = DC X RVP Fármacos ↓ PA por meio de suas ações sobre o DC ou RVP ou ambos. – ↓ DC  ↓contratilidade miocárdio ou ↓pressão de enchimento ventricular. – ↓pressão de enchimento ventricular  ↓ tônus venoso ou sobre o volume sanguíneo  efeitos renais. – ↓ RVP ação sobre músculo liso dos vasos  relaxamento vascular. ação SNC (simpático)

OS PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado; Ter comodidade posológica (< n° tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária); Iniciar-se com as << doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser ↑ gradativamente: – Levar em conta: > a dose  > a probabilidade de efeitos adversos; – Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com Hipertensão em estágios II e III; Respeitar o período mínimo de 4 semanas; salvo em situações especiais, para ↑dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos; Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando: – – – –

a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação, objetivos terapêuticos.

Considerar as condições socioeconômicas; Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou de interação química dos compostos.

CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO

O indivíduo •Percepção sobre o tratamento: o que deseja melhorar, como se sente em relação à medicação, preconceitos, dificuldades no uso, etc; •Rotina de vida: preferir medicamentos que possam ser istrados vinculados à rotina do indivíduo; •Preservação da qualidade de vida; •Nível educacional e condição socioeconômica; •Resultados de tratamentos anteriores; •Atuação benéfica ou não prejudicial do medicamento em situações associadas, como: • Doenças concomitantes; • Fatores de risco cardiovascular; • Lesão em órgãos-alvo e doença cardiovascular clínica.

O agente farmacológico

•Interação com outros medicamentos utilizados: avaliar, pois pode ser benéfica ou deletéria.

Fluxograma tto HAS

M.E.V.

Monoterapia inicial

Avaliar resposta terapêutica: adequada?

Sim. Manter monoterapia

Não. Reavaliar terapia medicamentosa

Aumentar a dose do medicamento

Substituir a monoterapia

Adicionar a 2ª dose

O ESQUEMA TERAPÊUTICO NA HAS A monoterapia •Preconizado preferencialmente  facilidade de uso e de > possibilidade de adesão ao tto. •Iniciar com as << doses eficazes, de acordo com a situação clínica e evitar atingir as doses máximas para evitar os efeitos colaterais. •Ajustar progressivamente a(s) dose(s) até a estabilização dos níveis tensionais em índices satisfatórios para cada quadro. •Aguardar ~ 4 a 6 semanas para modificar o esquema, pois determinados fármacos alcançam seu efeito máximo neste período.

AS ASSOCIAÇÕES MEDICAMENTOSAS •Escolher medicamentos de classes farmacológicas diferentes, com exceção de diuréticos de alça e tiazídicos associados a poupadores de potássio. •As doses ↓ agentes de classes farmacológicas diferentes fornecem eficácia adicional e < risco de efeitos adversos doses-dependentes. •As associações podem potencializar determinados efeitos em relação ao uso isolado de um dos agentes. •Os diuréticos são recomendados como adjuvantes em todos os tto, a não ser que haja contra-indicação. •Quando não há resposta terapêutica adequada  associar até 4 medicamentos, incluindo, sempre, um diurético.

Terapêutica anti-hipertensiva combinada Necessidade de atingir um controle + rigoroso da PA  principalmente pacientes com HAS em estágios 2 e 3.

O novo esquema anti-hipertensivo deve manter a qualidade de vida do paciente estimulando a adesão às recomendações prescritas. Há evidências da associação de ácido acetilsalicílico (AAS)

em

baixas

doses

complicações cardiovasculares.

na

↓

ocorrência

de

Associações medicamentosas eficazes

•diuréticos de diferentes mecanismos de ação: medicamentos de ação central e diuréticos; •betabloqueadores e diuréticos; •bloqueadores do receptor AT1 e diuréticos; •inibidores de ECA (IECA) e diuréticos;

•bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e betabloqueadores; •BCC e IECA; •BCC e bloqueadores do receptor AT 1.

Na HAS resistente à terapia dupla  prescritos 3 ou mais medicamentos. Diuréticos são fundamentais nessa situação. Para casos ainda mais resistentes  adicionar o minoxidil.

OS ANTI-HIPERTENSIVOS

•Diuréticos •Inibidores adrenérgicos (ação central, a-1-bloqueadores, bbloqueadores) •Vasodilatadores diretos •Bloqueadores de canais de cálcio (BCC) •Inibidores da enzima conversora da Angiotensina (IECA) •Antagonistas do receptor AT1 da Angiotensina II (AII)

A) Diuréticos

•+ mais usados no tto da HAS, em todo o mundo, + de 30 anos. •Vital no controle da HAS, isolado ou associado com outras drogas. •Têm

demonstrado

redução

de

morte

e

de

complicações

cardiovasculares. Mecanismos de Ação •Local de ação é o néfron.

•O mecanismo exato pelo qual os diuréticos baixam a PA ainda não está devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleção de Na+. Com a continuação da terapia, ocorre também ↓ da resistência vascular periférica. Efeitos adversos – podem eliminar K+ com doses moderadas ou elevadas.

Os fármacos anti-hipertensivos são classificados de acordo com seus locais ou mecanismos de ação

Diuréticos – Tiazídicos e agentes relacionados (hidroclorotiazida, clortalidona, etc.) – De Alça (furosemida, bumetanida, orsemida, ácido etacrínico) – Poupadores de K+ (amilorida, triantereno, espironolactona)

Tipo de Diurético

Hidroclorotiazida (HCT) •Padronizado para uso rotineiro. •Deve ser usado, na >> das vezes, como droga inicial, permitindo uma ação anti-hipertensiva lenta, com reações compensatórias reflexas menos intensas. •A prevenção dos efeitos colaterais da HCT (dislipidemias, intolerância a glicose, hipopotassemia, impotência sexual e hiperuricemia) é alcançada com doses cada vez menores e vigilância dessas alterações. •Não se deve ultraar a dose de 50 mg/dia. •Estudos mostram ↓excreção urinária de Ca++ associado ↓incidência de fraturas em pacientes idosos que usam HCT. •Pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica (IRC) (creatinina > que 3,0 mg/dl) furosemida, ao invés da HCT. •Em diabéticos: doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que ↓ efeitos adversos.

•Deve-se, ainda, monitorizar o K+ e a glicemia.

Fonte: http://www.infoescola.com/anatomia-humana/nefron/

http://www.google.com.br/imgres?num=10&hl=ptBR&biw=1024&bih=432&tbm=isch&tbnid=4K6Nls6NtkQU8M:&imgrefurl=http://www.auladeanatomia.com/urinario/sistemaurinario.htm&docid=S6eX1Aze_CwtgM&imgurl= http://www.auladeanatomia.com/urinario/nefron.jpg&w=562&h=428&ei=8daUOeWMozU0gHa44GQCg&zoom=1&iact=hc&vpx=276&vpy=92&dur=440&hovh=133&hovw=174&tx=131&ty=107&sig=104348556952689926982&page=1&tbnh=133&t bnw=174&start=0&ndsp=10&ved=1t:429,r:1,s:0,i:99

B) Inibidores simpáticos

O cérebro  ↑ controle sobre a circulação. Atuar farmacologicamente, nessa área, é imprescindível para ↓PA nos hipertensos – clonidina e ametildopa são preferenciais.

Mecanismo de ação  deprimem o tônus simpático do sistema nervoso central (SNC). Tipo de inibidor simpático

a-metildopa – ideal para tratamento da grávida hipertensa, pois se mostrou mais efetiva na ↓PA dessas pacientes, além de não provocar má formação fetal. Os efeitos colaterais, como hipotensão postural e disfunção sexual, sintomas frequentes no paciente com neuropatia autonômica diabética, limitam o seu uso nessa população.

Beta-bloqueadores

Antagonizam as respostas às catecolaminas, mediadas pelos receptores b. Úteis em uma série de condições (arritmias cardíacas, prolapso da valva

mitral,

IAM,

angina

do

peito

e

hipertensão

portal

esquistossomótica). Mecanismo de ação – ainda não está bem esclarecido como essas drogas produzem ↓PA. ↓frequência (FC) e do débito cardíaco (DC) são os resultados

encontrados após a istração das mesmas. Uso constante, a ↓PA correlaciona-se melhor com alterações na resistência vascular periférica que com variações na FC ou

alterações no DC induzidas por essas drogas.

Propranolol (PP) – 1°b-bloqueador sintetizado e ainda + usado.

Efeitos Adversos – contra-indicado em: •atópicos ou asmáticos, pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar à insuficiência respiratória aguda. •em bloqueios cardíacos e insuficiência vascular periférica.

Apesar da possível deteriorização do controle glicêmico e do perfil lipídico, o UKPDS demonstrou que o atenolol ↓risco de doença macro e microvascular, no paciente diabético, além das suas

clássicas contra-indicações, como a insuficiência arterial periférica, os b-bloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia.

Agentes simpaticolíticos – Antagonistas b-adrenérgicos (metoprolol, atenolol, etc) – Antagonistas a-adrenérgicos (prazosina, terazosina, doxazosina, fenoxibenzamina, fentolamina) – Angatonistas adrenérgicos mistos (labetalol, carvedilol) – Agentes de ação central (metildopa, clonidina, guanabenzo, ganfacina)

C) Vasodilatadores diretos

Efeito relaxador direto no músculo liso vascular, sem intermediação de receptores celulares. Mecanismo de ação – leva à vasodilatação da arteríola pré-capilar  ↓resistência vascular periférica. Isto pode, por mecanismo de compensação, levar ao ↑ da retenção de Na+ e de água. Uma das razões porque essas drogas só devem ser usadas em associação prévia com b-bloqueadores e diuréticos em hipertensão grave e resistente.

Tipo de vasodilatador direto Minoxidil e Hidralazina – deve ser usada como quarta droga em Hipertensão Arterial grave.

Vasodilatadores Diretos – Arteriais Hidralazina, minoxidil, diazóxido, fenoldopam – Arterial e Venoso Nitroprussiato de sódio

D) Bloqueadores de canais de cálcio

Mecanismo de ação – a ação anti-hipertensiva desses fármacos decorre da ↓ resistência vascular periférica por ↓[Ca++] nas células musculares lisas vasculares. São anti-hipertensivos eficazes e ↓morbidade e mortalidade cardiovasculares em idosos.

Em comparação com outros anti-hipertensivos, levam a ↓ nas taxas de hospitalização por IC e IAM.

Deve-se dar preferência a BCC de longa duração (ação intrínseca) ou por formulação galênica.

Bloqueadores dos canais de Ca++ – Verapamil, diltiazém, nimodipina, felodipina, nicardipina, isradipina, anlodipina.

E) Os inibidores da enzima conversora da angiotensina – IECA

Representam grande avanço no tto da HA. Mecanismo de ação – •inibem a formação de angiotensina II, bloqueando a enzima conversora de angiotensina (ECA). •A angiotensina II é um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina por uma clivagem sequencial do angiotensinogênio pela renina e enzima conversora. •Para a formação da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se

necessária a presença da enzima conversora (ECA). •Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (convertase). Possuem perfil hemodinâmico e metabólico favorável e

podem ser usadas em associação a outras drogas.

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) – Captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, trandolapril)

Do ponto de vista terapêutico, os IECA, além da ↓PA sistêmica,

↓pressão intraglomerular  proteção renal específica. •Contra-indicadas na gestação ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformação fetal. Tipo de IECA Captopril – foi o primeiro inibidor ECA. Tem indicação formal para os hipertensos portadores de diabetes, pelo fato de provocar ↓pressão intraglomerular, tão danosa para a função renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminúria).

Vantagem  não prejudicar a sensibilidade à insulina e o perfil lipídico do plasma, e associa-se à ↓Hipertrofia Ventricular Esquerda – HVE.

Antagonistas do receptor de Angiotensina II – Losartana, candesartana, irbesartana, valsartana, telmisartana, eprosartana.

RELAÇÃO ESTADUAL DE MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES ESSENCIAIS PARA A ATENÇÃO BÁSICA

Página 18 Shift + Ctrl + N

FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA RESPOSTA

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA Não-adesão ao tratamento; Utilização equivocada da medicação; Hipertensão do jaleco branco; Aferição inadequada da PA

Pseudo-hipertensão em idosos; Estilo de vida: tabagismo, ingestão excessiva de sal, consumo diário > 30 g/ dia de etanol pelos homens e 15 g/dia pelas

mulheres e por pessoas magras, ↑ peso crescente;

Fatores relacionados aos medicamentos: • Doses baixas; • Combinações inadequadas;

•Diurético errado; • Inativação rápida (hidralazina); • Interação com outras drogas; • Retenção de líquidos pela redução da pressão arterial.

Condições associadas: • Apnéia do sono, hiperinsulinemia, transtornos de ansiedade, síndrome cerebral orgânica, dor crônica,

vasoconstrição intensa como na arterite; • Causas identificáveis de hipertensão secundária; • Lesão em órgãos-alvo – dano progressivo renal.

Referências – Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica – Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006.

Obrigado!