08.-_enfermería_comunitaria_ii,_metodos_y_técnicas (1) (1) 3n1b52

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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© Difusión Avances de Enfermería Obra: Enfermería S 21 Volumen: Enfermería Comunitaria: Métodos y Técnicas Primera edición: año 2000 Segunda edición: año 2002 Autor: Enrique Ramos Calero Dirección Científica: María Paz Mompart García Editor: Difusión Avances de Enfermería (DAE, S. L.) C/ Meléndez Valdés, 52. 28015 Madrid-España © de la presente edición ISBN de la obra completa: 84-931330-1-9 ISBN del Volumen: 84-95626-04-7 Depósito Legal: M-28706-2000 Diseño: Comuniland S. L. - DAE. Maquetación: Comuniland S. L. Imprime: Impresos y Revistas S. A. Prohibida la reproducción total o parcial de la obra.

Ediciones DAE (Grupo Paradigma) www.enfermeria21.com E-mail: [email protected]

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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enfermería comunitaria métodos y técnicas Enrique Ramos Calero Diplomado en Enfermería, Licenciado en Ciencias de la Información, Máster Universitario en Planificación y Gestión de Sistemas de Salud, Profesor Titular de Salud Pública y Enfermería Comunitaria. Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna

D DIFUSIÓN AVANCES DE ENFERMERÍA

Madrid • Valencia

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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colaboradores Roberto Álvarez Marante

Mª Dolores Estévez González

Biólogo y Farmacéutico. Profesor Titular del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de La Laguna.

Médica. Profesora de Enfermería Materno-Infantil de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Mª Mercedes Arias Hernández Enfermera. Licenciada en Ciencias de la Información. Profesora de Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.

Ángeles Arias Rodríguez Farmacéutica. Profesora Titular del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de La Laguna.

Ana Mª Arricivita Verdasco Enfermera. Licenciada en Ciencias de la Educación. Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.

Julián Cabrera Figueroa Enfermero. Máster Universitario en Gerontología Social. Profesor de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.

Sara Darias Curvo Enfermera. Profesora Titular de Enfermería Comunitaria. Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.

Hipólito Delgado Rodríguez Enfermero. Profesor Titular de Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.

Mª Dolores Díaz Palarea Médica. Profesora Titular de Enfermería Geriátrica de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Dora Espinar González Enfermera. Profesora Titular de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Cecilio Hernández A. de Sotomayor Médico colaborador de la Unidad de Investigación en Psiquiatría Social y Comunitaria de la Universidad de La Laguna.

Mª Magdalena Marrero Montelongo Enfermera. Máster en Salud Pública. Profesora Titular de Enfermería Comunitaria de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Verónica Martín Ojeda Enfermera. Centro de Salud de Barrio Atlántico. Área de Salud de Gran Canaria.

Mª del Carmen Navarro Rodríguez Médica. Máster en Salud Pública. Profesora Titular de Enfermería Comunitaria de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Teresa Ortiz Martínez Matrona. Profesora Asociada de Enfermería Materno-Infantil de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Alicia Ramos González Licenciada en Psicopedagogía. Universidad de La Laguna.

Aurelio de Rivas González Enfermero. Centro de Salud Ofra-Miramar, Santa Cruz de Tenerife. Profesor Asociado de Enfermería Comunitaria de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.

Mª del Cristo Robayna Delgado Enfermera. Licenciada en Ciencias de la Educación. Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.

Ángeles Rodríguez García Enfermera. Atención Especializada de Salud Mental en Santa Cruz de Tenerife.

ACTUALIZACIONES

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Francisco Rodríguez Pulido

Valentín Sancho Concepción

Psiquiatra. Master en Gestión Sanitaria. Profesor Titular de la Universidad de La Laguna. Doctor en Medicina.

Enfermero. Centro de Salud de La Laguna-Geneto. Profesor Asociado de Enfermería Comunitaria de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.

Mª Isabel Sánchez Monzón Enfermera. Centro de Salud de Barrio Atlántico. Área de Salud de Gran Canaria. Profesora Asociada de Enfermería Comunitaria. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Milagros Torres García Médica. Profesora Titular de Educación para la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

ACTUALIZACIONES

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A Mary, por su apoyo y comprensión durante 25 años. Muchas horas dedicadas a éste y a otros proyectos de enfermería le pertenecían. A J. A. Tejera, el gran maestro, presente siempre en el recuerdo.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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Índice PRÓLOGO

• Conceptos ............................................................. 98 • Funciones y actividades ........................................ 100 • Organización de la consulta de enfermería ........... 100 • Metodología de trabajo en las consultas de enfermería ........................................................ 104

INTRODUCCIÓN

1.

CONCEPTOS GENERALES Y ÁMBITOS DE ACTUACIÓN ENFERMERÍA COMUNITARIA • Introducción .......................................................... • Antecedentes históricos ......................................... • Conceptos ............................................................. • Principios de la enfermería comunitaria ................ • Objetivo y funciones ............................................. • Ámbitos de actuación y roles de la enfermería comunitaria ................................. • El reto del siglo XXI ...............................................

2.

57 58 59 60 63 64

70 70 71 72 74 77 81

LOS CENTROS DE SALUD • Introducción .......................................................... • Origen y evolución de los centros de salud ........... • Concepto ............................................................... • Ámbito territorial y demográfico ............................ • Funciones .............................................................. • Organización y funcionamiento ............................ • Caso práctico ........................................................

6.

56 56

84 84 86 87 88 89 95

CONSULTAS DE ENFERMERÍA • Introducción ..........................................................

ÍNDICE

PRÓLOGO

98

INTRODUCCIÓN

9.

110 110 111 113 114 116 121

EL TRABAJO EN EQUIPO • Introducción .......................................................... • Concepto de equipo .............................................. • Grupo y equipo ..................................................... • Formación y desarrollo de los equipos .................. • Tipos de equipos ................................................... • El trabajo en equipo .............................................. • Algunas consideraciones sobre la dinámica de equipo ..............................................................

42 42 50

LA COMUNIDAD • Introducción .......................................................... • Noción de comunidad .......................................... • Funciones de la comunidad .................................. • Tipos de comunidad .............................................. • Participación de la comunidad .............................. • Salud y desarrollo comunitario .............................. • Caso práctico ........................................................

5.

8.

LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA • Introducción .......................................................... • Concepto de familia .............................................. • Justificación de atención a la familia desde la enfermería comunitaria ........................... • Funciones de la familia ......................................... • Estructura familiar .................................................. • Ciclo vital familiar ................................................. • La familia y la salud .............................................. • Intervención familiar .............................................

4.

34 36

ATENCIÓN DOMICILIARIA • Introducción .......................................................... • Conceptos ............................................................. • Factores condicionantes ........................................ • Objetivos y principios generales ............................ • Modalidades de atención domiciliaria ................... • Metodología .......................................................... • Caso práctico ........................................................

PERSONA, SALUD, ENTORNO Y ENFERMERÍA • Introducción .......................................................... • Situación actual ..................................................... • Expectativas de futuro ...........................................

3.

7. 22 22 26 28 30

124 124 125 125 127 129 131

ASPECTOS METODOLÓGICOS ORGANIZACIÓN, ISTRACIÓN Y PLANIFICACIÓN SANITARIA • Introducción .......................................................... • Teoría de las organizaciones .................................. • istración y proceso istrativo ............... • Planificación sanitaria ........................................... • Caso práctico ........................................................

138 138 145 147 157

10. DIAGNÓSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MÉTODOS Y TÉCNICAS • Introducción .......................................................... • Elementos básicos del diagnóstico de salud .......... • Metodología .......................................................... • Instrumentos para medir la salud ........................... • Indicadores sanitarios ............................................ • Escalas para medir la salud ................................... • Caso práctico ........................................................

160 160 162 163 172 173 179

11. PROGRAMACIÓN EN SALUD COMUNITARIA • Introducción .......................................................... • Establecimiento de prioridades .............................. • Formulación de objetivos ...................................... • Previsión de actividades y recursos ....................... • Planificación de la ejecución ................................ • Evaluación ............................................................. • Caso práctico ........................................................

ACTUALIZACIONES

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182 182 186 187 189 190 193

12. LA EPIDEMIOLOGÍA EN LAS POLÍTICAS DE SALUD. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN Y EVALUACIÓN • Introducción .......................................................... • La Epidemiología como instrumento para una política de salud pública ........................ • Fines de la Epidemiología ...................................... • La Epidemiología como método ............................ • Los estudios epidemiológicos ................................ • Errores y sesgos de los diseños ..............................

17. EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA • Introducción .......................................................... • Evolución de la educación para la salud en la escuela .................................... • La educación para la salud como materia transversal ....................................... • Escuelas promotoras de salud ................................ • Vida sana en la escuela ......................................... • Métodos y medios de educación para la salud en la escuela .................................... • Caso práctico ........................................................

196 196 197 199 200 205

13. INVESTIGACIÓN CUALITATIVA: UN MÉTODO ALTERNATIVO EN ENFERMERÍA COMUNITARIA • Introducción .......................................................... • Investigación y enfermería ..................................... • ¿Cómo investigar en la práctica? ........................... • Los métodos de investigación ................................ • La unidad de análisis y muestreo ........................... • Instrumentos y técnicas de recogida de datos ........ • El análisis de los datos ........................................... • El rigor de la investigación .................................... • Casos prácticos ......................................................

212 212 214 215 216 216 219 219 223

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

15. MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD • Introducción .......................................................... • El proceso enseñanza-aprendizaje en educación para la salud .................................... • Clasificación de los métodos y medios .................. • Metodología de acción directa en educación para la salud .................................... • Métodos de acción indirecta en educación para la salud .......................................................... • Caso práctico ........................................................

• Consideraciones generales .................................... • Intervenciones ....................................................... • Programa de salud del niño sano .......................... • Proceso enfermero ................................................. • Caso práctico ........................................................

• Introducción .......................................................... • Seguimiento y control del niño en la edad escolar .................................................. • Actividades del programa de salud infantil en el centro de salud ............................................. • Actividades del programa de salud escolar en la escuela ......................................................... • Actividades de promoción y prevención en la escuela .......................................................... • Caso práctico ........................................................

ÍNDICE

PRÓLOGO

274 275 286 286 289

292 292 294 300 302 309

20. EL CUIDADO DE LA SALUD EN LA ADOLESCENCIA Y LA JUVENTUD • Introducción .......................................................... • Demografía ........................................................... • Características de los adolescentes ....................... • Principales problemas de salud de los adolescentes y jóvenes ................................ • Factores de riesgo y estrategias de intervención de enfermería ............................... • Caso práctico ........................................................

238 238 239

314 314 315 315 316 325

21. ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER EN LA COMUNIDAD

16. PROGRAMACIÓN EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD • Introducción .......................................................... • La programación en educación para la salud desde un punto de vista tecnológico ..................... • La programación desde un punto de vista crítico ...................................................... • La evaluación de programas de educación para la salud ..........................................................

264 267

19. ATENCIÓN AL NIÑO SANO EN LA EDAD ESCOLAR

238

242 247

260 261 263

18. ATENCIÓN INTEGRAL AL NIÑO SANO EN LA COMUNIDAD

228 228 231 231 232 233 235

258

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA COMUNIDAD

14. EDUCACIÓN PARA LA SALUD: EVOLUCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTOS BÁSICOS • Introducción .......................................................... • Aproximación histórica, bosquejo histórico ........... • Concepto actual y objetivos .................................. • Campos de actuación de la educación para la salud ................................ • Agentes y mediadores en educación para la salud • Ámbitos de la educación para la salud .................. • Caso práctico ........................................................

258

250 250 251 252

INTRODUCCIÓN

• Introducción .......................................................... • Orientación y planificación familiar ...................... • Captación y control de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio ............................. • Detección precoz de las mujeres con cáncer ginecológico .......................................................... • Atención a la mujer en el climaterio ..................... • Nuevos aspectos en la atención a la mujer ........... • Caso práctico ........................................................

ACTUALIZACIONES

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328 329 330 333 336 338 341

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22. ATENCIÓN AL ANCIANO EN LA COMUNIDAD • Justificación ........................................................... • La gerontología ...................................................... • Paciente anciano, paciente geriátrico, anciano frágil ........................................................ • La valoración en gerontología ............................... • La asistencia geriátrica: geriatría de sector ............. • La asistencia geriátrica en atención primaria de salud ................................................................. • La enfermera y los cuidados al anciano en atención primaria ............................................. • Caso práctico ........................................................

344 345 346 347 349 349 356 359

23. LAS VACUNAS EN EL ADULTO • Introducción .......................................................... • Vacuna y respuesta inmunológica ......................... • Clasificación .......................................................... • Aspectos generales: vías de istración, contraindicaciones y efectos adversos .................... • Calendario vacunal del adulto................................ • Situaciones especiales ........................................... • Hiposensibilizaciones y desensibilizaciones .......... • Programa de vacunas del adulto en los centros de salud ........................................... • Registro y aspectos legales .................................... • Conservación, manipulación y transporte de vacunas ......................................... • Caso práctico ........................................................

362 362 363 363 365 368 369 370 372 373 377

24. SALUD AMBIENTAL • Conceptos generales .............................................. • Contaminación atmosférica ................................... • Abastecimiento público de agua ........................... • Usos recreativos de las aguas ............................... • Aguas residuales .................................................... • Residuos sólidos ..................................................... • Contaminantes físicos ............................................

380 381 384 387 389 391 394

25. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL • Introducción .......................................................... • Conceptos ............................................................. • Epidemiología ....................................................... • Fisiopatología ........................................................ • Factores de riesgo .................................................. • La hipertensión de “bata blanca” .......................... • Tratamiento de la hipertensión .............................. • Dificultades en la adhesión al tratamiento antihipertensivo ..................................................... • Directrices para obtener la información específica pertinente en los casos de HTA ............. • Criterios para la inclusión de sujetos en el protocolo de detección de la HTA ................ • Procedimiento recomendado para el control y registro de la PA ................................................. • Diagnósticos de enfermería .................................. • Problemas interdependientes. Situaciones de urgencia en la HTA ........................

ÍNDICE

PRÓLOGO

402 402 403 405 405 408 410 414 418 420 421 423 423

INTRODUCCIÓN

• Actuación de enfermería en cada fase del proceso de intervención .............. 425 • Caso práctico ........................................................ 431

26. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS DIABÉTICAS • Introducción .......................................................... • Conceptos ............................................................ • Fundamentos fisiopatológicos de la diabetes mellitus. Actualización de la clasificación ............. • Epidemiología ....................................................... • Complicaciones potenciales agudas y a largo plazo asociadas a la diabetes mellitus .... • Diagnóstico de la diabetes mellitus ....................... • Tratamiento médico de la diabetes mellitus ........... • Dificultades en la adhesión al tratamiento antidiabético .......................................................... • Directrices generales para promover la adhesión al tratamiento ..................................... • Directrices para obtener la información específica pertinente en los casos de diabetes mellitus ............................................... • Detección precoz de la diabetes mellitus. Criterios para la captación e inclusión de pacientes en programa ..................................... • Procedimientos habituales para determinar los valores de glucemia ......................................... • Problemas interdependientes. Actuación en hipo e hiperglucemias graves ........... • Diagnósticos específicos y con mayor prevalencia en los casos de diabetes mellitus ........................... • Actuación de la enfermera en cada fase del proceso de intervención. Actividades propias y derivadas .... • Caso práctico ........................................................

434 435 435 438 440 444 445 456 461

464

467 469 470 470 472 477

27. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS OBESAS • Introducción .......................................................... • La obesidad ........................................................... • Epidemiología ....................................................... • Factores de riesgo .................................................. • Diagnóstico clínico de la obesidad ....................... • Clasificación de la obesidad .................................. • Tratamiento de la obesidad .................................... • Dificultades en la adhesión al tratamiento ............. • Directrices para obtener la información específica pertinente en los casos de obesidad ...... • Criterios para la inclusión de sujetos en el protocolo de detección precoz del obeso ..... • Caso práctico ........................................................

480 480 480 482 483 484 485 489 491 492 499

28. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA COMUNIDAD A PERSONAS CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS • Introducción .......................................................... 502 • Abordaje de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ................................................ 502

ACTUALIZACIONES

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• Prevención de las enfermedades respiratorias crónicas ................................................................. • Educación para la salud ........................................ • Atención a la población con patología respiratoria crónica ................................................ • Caso práctico ........................................................

• Objetivos de enfermería en el cuidado de personas con problemas osteoarticulares ............................. 558 • Acciones de enfermería en la comunidad en relación a personas con problemas osteoarticulares ............ 558 • Caso práctico ........................................................ 563

503 504 506 513

32. SALUD MENTAL COMUNITARIA

29. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON CÁNCER • Introducción .......................................................... • Conceptos generales .............................................. • Epidemiología del cáncer ...................................... • Etiología: carcinogénesis ....................................... • Acciones de enfermería ......................................... • Caso práctico ........................................................

516 516 516 518 521 531

30. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES EN LA COMUNIDAD • Introducción .......................................................... • Conceptos generales .............................................. • Etiología ................................................................ • Epidemiología......................................................... • Factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares ................... • Acciones de enfermería ......................................... • Casos prácticos ......................................................

• Introducción .......................................................... • La enfermería en la salud mental comunitaria. Antecedentes históricos ......................................... • Funciones generales de la enfermera psiquiátrica ... • Objetivos y principios de la enfermería comunitaria en salud mental ................................. • Modelos de enfermería y su aplicación en salud mental comunitaria. El modelo de Peplau .............

ÍNDICE

PRÓLOGO

570 571 572 573

33. CUIDADOS PALIATIVOS EN LA COMUNIDAD 534 534 535 535 536 540 547

31. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS OSTEOARTICULARES • Introducción .......................................................... • Epidemiología ....................................................... • Descripción de las principales enfermedades osteoarticulares ...................................................... • Diagnósticos de enfermería ...................................

566

550 550 550 557

INTRODUCCIÓN

• Introducción .......................................................... • Conceptos básicos ................................................. • Cuidados paliativos ............................................... • Características de los cuidados paliativos .............. • Cuidados paliativos y atención domiciliaria .......... • Acciones de enfermería en cuidados paliativos ..... • Acciones de enfermería dirigidas al paciente en fase terminal ..................................................... • Acciones de enfermería dirigidas a la familia del paciente en fase terminal ................................. • Casos prácticos ......................................................

578 578 579 579 580 581 582 588 591

AUTOEVALUACIÓN • Preguntas ............................................................... 593 • Respuestas comentadas ......................................... 600

ÍNDICE ANALÍTICO ...........................................

ACTUALIZACIONES

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609

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ste libro supone una publicación muy importante dentro de la literatura actual sobre enfermería comunitaria. Obras de esta naturaleza responden a las demandas actuales en la formación específica en enfermería comunitaria en toda Europa. Es un manual necesario tanto para estudiantes como para profesionales que trabajan en este ámbito. La importancia de la atención primaria de salud fue firmemente establecida en la declaración de la Organización Mundial de la Salud en la famosa conferencia de Alma-Ata hace más de 20 años (1978). Este documento proporciona un marco para las enfermeras que trabajan y desarrollan su práctica profesional como parte de un equipo. Desde entonces, los progresos en el área de la atención primaria han avanzado con paso rápido. Los pacientes ahora permanecen en el hospital por un periodo de tiempo mucho más corto, aumentando la demanda de cuidados de enfermería en el hogar. Los avances tecnológicos han tenido también implicaciones para la enfermería comunitaria con la incorporación de procedimientos complejos que se han ido integrando paulatinamente en los hogares.

Prólogo Susan Winterburn BSc MmedSci RGN RHV Profesora Escuela de Enfermería y Matronas Universidad de Sheffield Reino Unido

La promoción de la salud constituye una de las funciones principales del equipo de salud y las enfermeras comunitarias son a menudo los del equipo más adecuados para proveerla. Inmunizaciones, screening y el control de las enfermedades crónicas forman parte de los cuidados desarrollados en el ámbito comunitario. Las enfermeras comunitarias deben proveer educación para la salud a los diferentes grupos poblacionales, así como a los individuos. Esta obra abarca el área de competencia de las enfermeras comunitarias, de tal manera que les facilita el desempeño del rol asignado de una forma eficaz y eficiente. Comprende aspectos generales, metodológicos y prácticos del trabajo desarrollado en la comunidad. La enfermería comunitaria es un campo especializado en el que se requiere una formación específica. Este libro contribuirá de modo efectivo a que las enfermeras comunitarias adquieran un mayor grado de especialización.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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l grado de desarrollo experimentado en España por la enfermería comunitaria en las últimas décadas, paralelo a la evolución de la profesión enfermera en su conjunto, han convertido esta disciplina en una pieza clave del sistema sanitario en general y de la atención primaria de salud en particular. Seguramente, una de las mayores satisfacciones que podamos experimentar las enfermeras y enfermeros que iniciamos nuestra andadura profesional en la década de los setenta, sea la oportunidad de contemplar con perspectiva histórica el camino recorrido durante los últimos 25 años y tomar conciencia de que hemos sido testigos y, en mayor o menor grado, protagonistas de cambios transcendentales, que han contribuido a transformar radicalmente la profesión enfermera y el modelo de cuidados en nuestro país. Aunque la proximidad de los hechos y la rapidez con que se sucedían los acontecimientos, impedían en ocasiones valorar en sus justos términos la verdadera dimensión del cambio, hoy podemos decir, sin triunfalismo, pero con satisfacción, que aquellos esfuerzos han dado sus frutos y que estamos ante una enfermería muy diferente, más profesional, más autónoma y sobre todo más útil a la sociedad.

Introducción Enrique Ramos Calero

Sin duda, el desarrollo de la presente obra ha sido una excelente oportunidad para el análisis retrospectivo y para la reflexión sobre nuestro pasado más inmediato. No obstante, siempre hemos creído que la historia es útil, únicamente cuando desde la luz de los aciertos y de los errores pasados permite abrir las puertas de un horizonte nuevo para seguir avanzando en la dirección correcta. El propósito general que nos movió, hace un año, a aceptar el compromiso de este proyecto fue, por tanto, la posibilidad de contribuir modestamente a que el noble arte de cuidar en la comunidad siguiese avanzando hacia la plena satisfacción de las necesidades de salud de la población. Coherente con esta línea de pensamiento, consideramos que Enfermería comunitaria: métodos y técnicas debía proporcionar una revisión actualizada de los conocimientos teóricos y prácticos de la disciplina, en sintonía con los planes de estudios en vigor, considerando la realidad asistencial del momento, pero sin olvidar, al mismo tiempo, que el siglo que estrenamos plantea a la enfermería española el reto de responder adecuadamente a las nuevas demandas de salud de individuos, familias y grupos en la comunidad. Hemos tenido en cuenta los objetivos de Salud para todos en el siglo XXI de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y especialmente el que se refiere al desarrollo de los recursos humanos en el sentido de que “la educación de los profesionales sanitarios se debería basar en los principios de la política SPT (salud para todos), que les prepare para proporcionar unos servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación de

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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buena calidad y les ayude a establecer un puente entre la práctica clínica y la salud pública”; contexto en el que se considera a la enfermera de salud familiar, con buena formación, como un profesional clave para contribuir de modo relevante al fomento y protección de la salud, y a la detección precoz de las enfermedades, que debe proporcionar asesoramiento sobre estilos de vida y factores de riesgo y ayudar a las personas y a las familias a hacer frente a las enfermedades y a las discapacidades crónicas. En relación con todo ello, teniendo en cuenta que este libro forma parte de un proyecto mayor que engloba no sólo otras materias sino también otros aspectos relacionados con la propia enfermería comunitaria, hemos estructurado el contenido de la obra en cuatro grandes apartados que han dado lugar a un total de 33 capítulos. El primer bloque temático abarca los elementos conceptuales más importantes relacionados con la enfermería comunitaria, así como con sus principales ámbitos de actuación: el individuo, el entorno, la familia, la comunidad, el centro de salud, las consultas de enfermería, la atención domiciliaria… todo ello desde una perspectiva de trabajo en equipo. La segunda parte comprende los elementos metodológicos fundamentales del trabajo comunitario: planificación sanitaria, diagnóstico de salud, programación, método epidemiológico e investigación cualitativa. En la tercera unidad didáctica se abordan distintos aspectos de la educación para la salud. Por último, en el cuarto bloque de materias, el más extenso, se desarrollan los cuidados directos de enfermería en la comunidad, integrados generalmente en programas, según grupos de edad o sexo (atención integral al niño en sus primeros años de vida, al escolar, al adolescente, a la mujer, al anciano), y teniendo en cuenta los problemas de salud de mayor importancia o prevalencia en la población de nuestro entorno: problemas cardiovasculares, hipertensión, diabetes, obesidad, problemas respirato-

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PRÓLOGO

rios crónicos, cáncer, afecciones osteoarticulares y salud mental; sin olvidarnos de temas tan importantes como la salud ambiental y los cuidados paliativos en el hogar. Para llevar a cabo este proyecto hemos contado con la colaboración de un plantel de 23 profesionales, de muy diversas disciplinas (enfermeras, médicos, farmacéuticos, pedagogos, etc.), la mayoría de ellos docentes universitarios, que han puesto todo su empeño y todos sus conocimientos al servicio de un objetivo común: la elaboración de una obra que abarcara los principales métodos y técnicas de la enfermería comunitaria desde la doble vertiente del conocimiento y de su aplicación práctica, tanto asistencial como istrativa, docente e investigadora. Dentro de los criterios generales que conforman y dan carácter unitario al libro, hemos respetado el enfoque y los contenidos que cada colaborador ha querido dar al tema que ha desarrollado, por entender que ello enriquecería el contenido global de la obra, tratando, en todo caso, de que los textos fueran didácticos y sencillos, asequibles tanto a alumnos como a profesionales. Sin duda, se han quedado fuera temas de interés, por la limitación de espacio y la necesidad de seleccionar los contenidos; es posible, además, que no hayamos acertado plenamente en el enfoque de alguna materia; y no descartamos tampoco la eventualidad de errores humanos, a pesar de nuestros desvelos por evitarlos; pero, no obstante, esperamos que, en su conjunto, esta obra y sus contenidos sean suficientemente completos como para dar respuestas satisfactorias a las principales necesidades de quienes precisen consultarla. Si con esta modesta aportación logramos contribuir, en alguna medida, a consolidar y mejorar los cuidados de enfermería en la comunidad, nos sentiríamos plenamente satisfechos.

INTRODUCCIÓN

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I. Conceptos generales y ámbitos de actuación

1 Enfermería comunitaria 2 Persona, salud, entorno y enfermería 3 La familia como unidad de cuidados de Enfermería comunitaria 4 La comunidad 5 Los centros de salud 6 Consultas de enfermería 7 Atención domiciliaria 8 El trabajo en equipo

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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Enfermería comunitaria

1 Enrique Ramos Calero

Objetivos

Objetivos

Distinguir las etapas del desarrollo de la enfermería comunitaria.

ÍNDICE

Explicar el concepto actual de enfermería comunitaria. Clasificar y analizar las funciones de la enfermera en la comunidad. Enumerar, describir y analizar los objetivos y principios de la enfermería comunitaria. Identificar los distintos ámbitos de actuación de la enfermera en la comunidad.

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN La Enfermería comunitaria, en su concepción actual, es el reflejo de la transformación que el concepto de salud humana ha sufrido en el transcurrir de los años, y que a su vez es una consecuencia de la propia evolución social de la humanidad. Se trata de una actividad tan antigua como la propia noción de cuidado y al mismo tiempo tan moderna como la más joven disciplina de las ciencias humanas. El reconocimiento del derecho a la salud y la percepción de ésta como resultante de un proceso social, dinámico y variable de interacción entre el individuo y su medio ambiente, ha dado lugar a una serie de profundos cambios en la estrategia de la atención sanitaria en el mundo, de los que la enfermería no ha sido ajena. Así, la Conferencia de Alma-Ata de 1978 propugnando nuevas estrategias para el desarrollo de la atención primaria de salud, contribuyó a la modificación de los sistemas de salud en numerosos países, entre ellos España, que, en el marco de una nueva Constitución, por medio del Real Decreto sobre Estructuras Básicas de Salud del año 1984 y la posterior Ley General de Sanidad de 1986, planteó modificaciones importantes en la concepción de la salud y de la asistencia sanitaria, incorporando principios como atención integral, universalidad, accesibilidad, descentralización, trabajo en equipo, participación de la comunidad, etc. La participación activa de la enfermería española en el proceso de cambio y su perceptibilidad de los nuevos problemas y necesidades de salud de la población, le llevaron a modificar y ampliar la orientación de sus servicios, pasando del cuidado de la persona enferma a una atención integral de individuos, familias y grupos en la comunidad, centrando su atención en los aspectos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. La enfermería comunitaria ha sido, probablemente, la disciplina sanitaria que ha experimentado mayor grado de desarrollo en los últimos años, tanto en el ámbito académico como en el asistencial. Por una parte se ha convertido en materia de estudio e investigación con entidad propia; por otra, ha consolidado su papel de cuidadora y promotora de salud en la comunidad.

Con este capítulo, pretendemos desarrollar los antecedentes históricos de la Enfermería comunitaria, describir sus conceptos básicos, objetivos y funciones y delimitar su papel y ámbito de actuación, dentro del sistema de salud.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS Aunque el concepto de enfermería comunitaria, tal y como la entendemos actualmente, es relativamente moderno, los antecedentes del equivalente a los cuidados de enfermería en la comunidad se remontan al comienzo de la vida misma y a la noción de supervivencia del ser humano. Cada vez que una persona ha ayudado a otra a realizar actividades cotidianas como moverse, alimentarse, o asearse, estaba realizando, aunque empíricamente, cuidados de enfermería; actividad que, antes de que existiesen los hospitales, siempre se llevó a cabo en la comunidad. Siguiendo un orden cronológico de acontecimientos trataremos de describir brevemente los principales hitos históricos que conducen a la situación actual de la enfermería comunitaria [1, 2, 3, 4, 5].

Orígenes La mayoría de los autores coinciden en citar la carta de San Pablo a los Romanos, en el año 60 de la era cristiana, como el primer documento escrito que hace referencia a hechos relacionados con la enfermería comunitaria. En dicho escrito se cita a Febe, que después de enviudar, se hizo diaconisa de la religión cristiana y tomó como misión la visita a los enfermos en sus domicilios, hecho por el que se le considera como la primera enfermera visitadora. Este origen religioso influirá luego, durante siglos, en la consideración de los cuidados de enfermería como un servicio vinculado a principios caritativos, y en la figura de la enfermera como la de una mujer consagrada cuyos cuidados se limitan a personas enfermas y necesitadas. Durante parte de la Edad Media, el Renacimiento y hasta el siglo XVIII surgen en Europa numerosas órdenes religiosas con vocación de brindar atención y ayuda a los problemas espirituales y físicos de las personas, tanto en el hospital como en el hogar.

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De este largo periodo cabe destacar, por su especial relación con los cuidados enfermeros en la comunidad, los casos siguientes: • Santa Catalina de Siena (siglo XIV), que durante la época de la peste negra en Italia ocupaba su tiempo en visitar a los enfermos, cuidando los casos de enfermedades menores y enviando los más graves al hospital. • Beguines (siglo XIV), una orden secular de mujeres desarrollada en Flandes que, organizadas de forma independiente en pequeñas casitas, prestaban ayuda a los hogares vecinos. No tenían voto de pobreza y por tanto podían cobrar a aquellas familias en condiciones de poder pagar. • San Francisco de Sales y Juana Chantal (siglo XVII), que fundaron en Francia una asociación de amigas visitadoras para atender a personas pobres en sus domicilios. Entre sus funciones estaban limpiar a los enfermos, hacer las camas y vendar sus heridas. • San Vicente de Paúl, que en la primera mitad del siglo XVII fundó la orden religiosa de las Hermanas de la Caridad, propulsora de la visita domici-

Florence Nightingale colaboró con W. Rathbone en la elaboración de los primeros documentos escritos sobre enfermería de salud pública

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liaria sistematizada y con criterios organizativos. Algunos de sus principios como evaluar periódicamente la evolución de los pacientes, considerar a la familia como unidad de servicio, o enseñar a sus cómo autocuidarse, siguen estando vigentes en la enfermería comunitaria actual.

Desarrollo moderno Existe un amplio consenso en considerar el nacimiento de la enfermería moderna en la mitad del siglo XIX, de la mano de Florence Nightingale, que abrió para esta profesión unos horizontes nuevos basados, sobre todo, en una formación sistematizada. La Escuela de Enfermeras fundada por Nightingale tenía como objetivo formar profesionales no sólo para hospitales, sino para ejercer la enfermería en los domicilios de personas necesitadas. El programa formativo incluía temas de prevención de las enfermedades y ponía especial énfasis en atender al estado mental del enfermo tanto como a su aspecto físico. De igual modo se prestaba especial atención a la higiene de la familia y de la comunidad, a los cuidados del niño y a la educación para la salud. La fundadora de la enfermería moderna concibió a la nueva profesional, no sólo como cuidadora en el ámbito hospitalario, sino como promotora de salud en la comunidad. La forma más profesional y específica de ejercicio de la enfermería de salud pública, la encontramos por primera vez, en el marco del movimiento sanitario inglés del siglo XIX, después del informe Chadwich (1837) sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora. Entre los diversos intentos de establecer una mayor implicación de la enfermería en actividades de prevención y de atención a la comunidad, destacó el proyecto de William Rathbone, filántropo influyente de Liverpool, que pudo apreciar por sí mismo, en la persona de su esposa enferma, la asistencia hábil y eficiente que le había prestado la enfermera Mary Robinson. Impresionado por los resultados pidió a la enfermera que hiciese extensivo su trabajo a otras familias pobres del lugar. Esta primera experiencia dio paso más tarde, con la ayuda económica de Rathbone, a un servicio de enfermería de distrito (1859), cuyo principal cometido era asistir a los enfermos pobres en sus domicilios e instruir a la población sobre medidas higiénicas y cuidados de la salud. Fruto de la colaboración entre Rathbone y Nightingale aparecieron los primeros documentos escritos

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sobre enfermería de salud pública y se creó en Liverpool (1862) la que podría considerarse primera escuela de enfermeras comunitarias. La experiencia de Liverpool se extendió luego por el resto de Inglaterra, Europa y Estados Unidos, dando lugar a la creación de nuevas escuelas y cuerpos de enfermeras que tenían como principal objetivo la protección de la salud, la educación sanitaria y la atención domiciliaria a la persona enferma.

Evolución en España La historia de la enfermería española, en general, y de la enfermería comunitaria en particular, sigue siendo una materia insuficientemente explorada que actualmente suscita la atención de no pocos investigadores. Aunque algunos autores lo han intentado [6], no existe un grado de consenso suficiente sobre la delimitación de los diferentes períodos que constituyen el devenir histórico de esta profesión. En nuestro caso, hemos optado por dividir los antecedentes de la enfermería comunitaria en España en tres fases que entendemos claramente diferenciadas: fase precursora, fase tecnológica y fase comunitaria.

Fase precursora Este periodo comprende desde los orígenes de la actividad enfermera orientada a la comunidad, difícil de determinar, hasta la unificación de las profesiones de enfermera, practicante y matrona en una nueva titulación, denominada ayudante técnico sanitario (1952). Se trata de un periodo histórico caracterizado fundamentalmente por un complejo y disperso desarrollo normativo que da lugar a la creación de numerosas figuras profesionales, actividades inconexas y cuerpos funcionariales, reflejo, por otra parte, de la sociedad convulsa en la que se producen. Las ideas de la nueva enfermería europea del siglo XIX no tuvieron mucho eco en España hasta bien entrado el siglo XX. Aparte de las órdenes religiosas, que tuvieron un desarrollo similar al resto del continente, las únicas referencias documentales anteriores que podrían corresponderse, aunque muy tangencialmente, con la Enfermería comunitaria, estarían relacionadas con las figuras de cirujanos-barberos, enfermeras de cámaras o ministrantes, cuyos objetivos y funciones no creemos que puedan homologarse con

los de la disciplina que nos ocupa. Incluso el practicante (1857) tiene en sus orígenes unas funciones más próximas a la cirugía menor que a los cuidados de enfermería. La primera mención, en el aspecto legal, que se hace en España de la enfermera visitadora la encontramos en el artículo 28 de la Instrucción General de Sanidad de 1904, por el que se crean las enfermeras visitadoras, si bien, su efectividad real nace mucho más tarde, como luego veremos. Esta misma normativa establece en su artículo 91 que para el servicio de asistencia a los enfermos pobres tendrán todos los Ayuntamientos un médico titular y un practicante titulado, al menos, por cada trescientas familias pobres. Se crea, en 1923, la Escuela Nacional de Puericultura que más tarde impartirá, entre otros, cursos de enfermeras visitadoras puericultoras. En 1924, el reglamento de la Escuela Nacional de Sanidad determina que “la preparación de un cuerpo de enfermeras sanitarias, perentoria necesidad de la higiene pública española, será objeto de especiales cuidados por parte de la dirección de la Escuela”. Las bases para la reorganización de la lucha antivenérea (1930) establece que “será misión preferente de la lucha antivenérea descubrir los focos de contagio y esterilizarlos en la medida de lo posible. A este fin se estima necesario la creación de un cuerpo de enfermeras visitadoras, procedente de la Escuela Nacional de Sanidad, que se ocupará especialmente de cooperar, con las autoridades sanitarias y médicos oficiales del servicio, a la investigación y esclarecimiento de los susodichos focos, así como de ilustrar a la muchachas inexpertas y a las mujeres ignorantes acerca de los peligros sobre los que han sido contagiadas”. En 1930, la Real Orden de 26 de septiembre señala que “la función del practicante será (además de la de auxiliar de medicina) la correspondiente a los servicios auxiliares de la sanidad municipal y especialmente los de prevención y defensa contra las enfermedades evitables”. Se crea de forma efectiva, en 1932, la figura de la enfermera visitadora sanitaria, entre cuyas funciones estaban las educativas y de visita domiciliaria. Un

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En 1946 se aprueba el reglamento de la Escuela Central de Instructoras Sanitarias, cuyas profesionales desarrollarían su trabajo principalmente en las Jefaturas Provinciales de Sanidad con la función principal de participar en campañas sanitarias, preparando a la población mediante la propaganda y la educación intrafamiliar.

Enfermera visitadora realizando su recorrido en Nueva York (1895)

año más tarde, se convocan las primeras 50 plazas que desempeñarán su trabajo en dispensarios antituberculosos. El reglamento de la Cruz Roja (1933), indica que las funciones de la enfermera visitadora psiquiátrica serán: “Visitar en el domicilio a los enfermos tratados en la consulta y ponerse en relación con los familiares para concretar o comprobar los informes ya obtenidos. Conocer el medio ambiente moral y social del enfermo, su actividad profesional y todo cuanto pueda influir en su enfermedad; (…) asegurarse de que los tratamientos se apliquen debidamente en el domicilio del enfermo; (…) evitar que las familias se desinteresen de los parientes dados de alta; (…) buscar colocación para enfermos dados de alta procurándoles trabajo según sus aptitudes…”. Por Decreto de 14 de junio de 1935 se constituye el Cuerpo de Practicantes de Asistencia Pública Domiciliaria, conocido también como Cuerpo de Practicantes Titulares, cuya principal misión consistiría en “la asistencia auxiliar médico-quirúrgica gratuita a las familias incluidas en el padrón de beneficencia municipal; la asistencia a partos normales… y el ejercicio de funciones auxiliares de carácter sanitario en cuantos casos tenga que intervenir el médico titular, así como la realización de toda clase de prácticas profilácticas…”. Prestaciones que se deberían llevar a efecto “a domicilio o en el despacho fijado al efecto”.

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Una constante durante toda la primera mitad del siglo XX fueron las permanentes disputas corporativas entre enfermeras y practicantes, que llegaron ha generar sesudos informes jurídicos para tratar de delimitar las funciones de cada cual. Sin embargo, podemos decir que, en general, la actividad de asistencia pública domiciliaria estuvo reservada a los practicantes, mientras que las labores de prevención y vigilancia en la lucha contra las principales enfermedades transmisibles constituyeron funciones de las enfermeras.

Fase tecnológica Este período comprende desde la aparición del ayudante técnico sanitario (1952) hasta la creación de los centros de salud y la implantación efectiva de la atención primaria de salud en España (1984). Se caracteriza, sobre todo, por el desarrollo tecnológico de los recursos asistenciales y por un sistema sanitario claramente hospitalocéntrico. Por Decreto de 27 de junio de 1952 se produce la unificación de los planes de estudio existentes hasta entonces, sustituyendo las denominaciones de enfermera, practicante y matrona por el nuevo título común de ayudante técnico sanitario. Este hecho constituyó un paso importante desde el punto de vista de la unificación profesional y del mayor nivel de los estudios, entre otros. Pero el plan de estudios, sin embargo, estaba basado en un modelo técnico-biologicista, con una orientación fundamentalmente hospitalaria, que no propició, en modo alguno, el desarrollo de la enfermería comunitaria. Durante la fase de predominio tecnológico “la enfermera es una mera aplicadora de técnicas, que ejerce su profesión de forma totalmente subordinada a la figura del médico con categoría de auxiliar del mismo…, su papel se reduce al control del proceso, como manipuladora externa respecto al estado de salud y necesidades de la comunidad” [6]. Veinticinco años más tarde, las directrices para los nuevos planes de estudios de la Diplomatura en En-

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fermería, publicadas en octubre de 1977, constituyeron el primer paso hacia una nueva forma de concebir la profesión enfermera en España. El nuevo currículum, claramente orientado hacia un nuevo modelo de salud y hacia una visión integral del ser humano, incluía materias tan ligadas a la actividad comunitaria como salud pública, geriatría, istración, educación sanitaria, ciencias de la conducta, etc. La formación de los nuevos diplomados en Enfermería, junto a los conocimientos adquiridos por los antiguos profesionales a través de un curso de nivelación, constituyeron una bocanada de aire fresco, no sólo para la enfermería española, sino para un sistema de salud en pleno proceso de transformación. Por esa misma época (1978), tenía lugar la Conferencia de Alma Ata para el desarrollo de la atención primaria de salud, que al coincidir con el proceso democratizador en nuestro país, tuvo una influencia decisiva en las propuestas políticas de transformación del antiguo modelo de Seguridad Social, predominantemente curativo, hacia un nuevo modelo basado en el fomento y protección de la salud y en el reforzamiento de las estructuras asistenciales del nivel primario. Sin embargo, lo que supondría una serie de cambios profundos desde el punto de vista intelectual, no tendría reflejo real en la asistencia sanitaria (salvo algunas experiencias aisladas) hasta 1984, con la puesta en marcha de los equipos de atención primaria de salud. Hasta ese momento la materialización práctica del modelo seguía siendo de predominio tecnológico.

Fase comunitaria Situamos el comienzo de la fase propiamente comunitaria en la promulgación del Real Decreto 137/1984 de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud, que fue el primer paso para la transformación real de la atención sanitaria de primer nivel en España. Mediante la referida disposición legal, que constituyó un adelanto a lo que sería luego la nueva Ley General de Sanidad, se creaban los centros de salud y los equipos de atención primaria, y se abría un horizonte nuevo para el trabajo de la enfermería en la comunidad. Por esas mismas fechas, como consecuencia de la Conferencia de Alma-Ata, surge, además, el proyecto europeo Salud para Todos en el año 2000, que fue un elemento dinamizador importante de la sanidad pública, en el que la enfermería española jugó un papel destacado.

Por otra parte, la puesta en marcha de la Ley de Reforma Universitaria, hace posible que a partir del año 1984 se creen departamentos universitarios de enfermería y comiencen a acceder enfermeras y enfermeros a plazas de profesores titulares, entre ellas las de enfermería de salud pública, hoy enfermería comunitaria. En 1986, la Ley General de Sanidad, pone en marcha el nuevo Sistema Nacional de Salud cuyos principios generales incluyen la orientación prioritaria del sistema hacia la promoción de la salud y prevención de la enfermedad y la extensión de la asistencia a toda la población. Por último, como hecho significativo en la trayectoria hacia la consolidación de la enfermería comunitaria, es preciso citar las directrices generales para los nuevos planes de estudios de enfermería, en 1990, que han dado lugar a planes donde la materia troncal, ya denominada enfermería comunitaria, con 26 créditos, se contempla en los tres años de la carrera, pasando a ser una de las dos materias con mayor carga lectiva. Podemos afirmar que durante este último período, comparativamente corto, la enfermería comunitaria ha experimentado, desde el punto de vista cualitativo, los avances más importantes de su historia. Su compromiso con un modelo de salud basado en valores como la solidaridad, la igualdad y la participación democrática; la asunción de un marco de conocimientos propios con referencia específica a su papel de cuidadora; el desarrollo de una filosofía que, basada en las necesidades básicas del individuo, la familia y la comunidad, ponía énfasis en el cuidado integral de las personas, tanto sanas como enfermas; su plena incorporación como formadores de los futuros profesionales; y su consolidación como disciplina con autonomía e identidad propia, han sido, entre otros, elementos claves en el desarrollo profesional de la enfermería comunitaria española.

CONCEPTOS Aunque en la evolución histórica hemos visto que la actuación de la enfermera en el ámbito de la comunidad se remonta a épocas muy remotas bajo denominaciones muy diversas como amigas visitadoras, visitadoras sanitarias, enfermeras de distrito, enfermeras de salud pública, etc., la expresión Enfermería

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comunitaria surge en la segunda mitad del siglo XX, a partir de actuaciones llevadas a cabo en países del tercer mundo que tenían como fase inicial el mejor conocimiento de la comunidad en la que iban a desarrollar su trabajo. Entre los múltiples conceptos de Enfermería comunitaria que hoy podemos encontrar en la amplia bibliografía disponible, hemos seleccionado los tres que nos han parecido más acertados. Sin duda, la definición de enfermería comunitaria más conocida es la que formuló en el año 1973 la Asociación Americana de Enfermeras (ANA), del siguiente tenor literal: “La enfermería comunitaria es una síntesis de la práctica de la enfermería y la salud pública aplicada a promover y preservar la salud de la población. La naturaleza de esta práctica es general y abarca muchos aspectos. No se limita a un grupo de edad o a un diagnóstico determinado. Es continua y episódica. La responsabilidad dominante es la población como un todo. Por lo tanto, la enfermería dirigida a los individuos, las familias o los grupos, contribuye a la salud de la población total. La promoción y el mantenimiento de la salud, la educación sanitaria, la coordinación y continuidad del cuidado se utilizan en un enfoque integral de la familia, del grupo y de la comunidad. La actuación de la enfermera confirma la necesidad de una planificación general de la salud, reconoce las influencias de tipo social y ecológico, presta atención a las poblaciones en peligro y utiliza la fuerzas dinámicas que influyen en el cambio” [7]. Una segunda definición es la que nos ofrece Antón Nardiz en su obra Enfermería y atención primaria de salud: de enfermeras de médicos a enfermeras de comunidad [8], que dice así: “Enfermera comunitaria es aquella que conoce las necesidades de cuidado de la población, posee los conocimientos científicos, las habilidades técnicas y la actitud apropiada para proveerlos a individuos, aislados, en familia o en otros colectivos, allá donde viven, donde trabajan o donde se relacionan, o en los centros sanitarios cuando fuera preciso, desde una concepción de la enfermera como miembro de un equipo profesional, de un equipo interprofesional, que trabaja en coordinación con otras instituciones y abierta a la participación comunitaria”.

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En tercer lugar, nos parece interesante el concepto propuesto por Gomezjara y Ávila [1]: “La Enfermería de salud comunitaria es una disciplina de servicio cuyo propósito es contribuir, tanto en lo individual como en colaboración con los demás, a promover el nivel funcional óptimo del cliente mediante la enseñanza y la prestación de cuidados. Las acciones de enfermería se pueden realizar: intra y extramuros, en todos los niveles, con la participación del equipo de salud y grupos comunitarios, encaminados a la atención de la salud de la familia y la comunidad, identificando con ellas sus problemas y necesidades, tomando en cuenta su estructura social, económica y cultural, planeando, ejecutando y evaluando conjuntamente las acciones, así como también en aspectos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación y organización de la comunidad”. Partiendo de las citas anteriores y coincidiendo también, en parte, con otros autores, podríamos concluir que: La enfermería comunitaria es la disciplina que sintetiza los conocimientos teóricos y las habilidades prácticas de la enfermería y de la salud pública y los aplica, como alternativa de trabajo en la comunidad, con el fin de promover, mantener y restaurar la salud de la población, contando con la participación de ésta, mediante cuidados directos e indirectos a los individuos, a las familias, a otros grupos y a la propia comunidad en su conjunto, como miembro de un equipo multidisciplinario y en el marco de una planificación general de atención a la salud.

Sin embargo, como ya hemos apuntado anteriormente, la expresión de enfermería comunitaria suele sustituirse de forma indiscriminada por otros conceptos afines como el de enfermería de salud pública, enfermería social, enfermería de atención primaria, enfermería sanitaria o enfermera visitadora. Aunque, en lo esencial, se trata de expresiones diferentes para referirse a una misma actividad profesional, sin embargo, existen algunos matices que permiten distinguir unas nociones de otras.

Enfermería de salud pública. Según un comité de expertos de la OMS [10]: “La enfermería de salud

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pública tiene sus características particulares (…), sus funciones se integran en un programa sanitario general de fomento de la salud, mejora de las condiciones del medio social y material, prevención de las enfermedades e incapacidades físicas, y rehabilitación…”. Es decir, sitúa la práctica de la enfermería en el marco conceptual de la salud pública desde una perspectiva epidemiológica. En determinados ámbitos se le atribuye, además, una función próxima a los niveles centralizados de gestión sanitaria con un marcado componente istrativo.

Enfermería social. Para Tinkham y Voorhies, [11] el término Enfermería de salud pública se ha reemplazado por el de Enfermería social, entendida ésta como el campo en el que la familia y la comunidad se convierten en pacientes. Aunque se preocupa por todo el proceso salud-enfermedad, su interés principal recae en la prevención de la enfermedad y en la conservación del nivel más alto de salud y bienestar. El término Enfermería social se utiliza, sobre todo, en países con sistemas de salud de tipo liberal, centra su acción en los componentes sociales de la salud y suele actuar con grupos de población en situación socioeconómica marginal. Enfermería de atención primaria. El uso del término Enfermería de atención primaria se ha generalizado a partir de la Declaración de Alma Ata (1978) para referirse a aquellos cuidados que se ponen al alcance de individuos, familias y comunidad para satisfacer sus necesidades básicas de salud, tanto en aspectos de promoción y conservación de la misma como de reparación y prevención de la enfermedad. Forma parte de los servicios de salud y, generalmente, es la puerta de del a niveles de atención más complejos y costosos. El término se vincula no sólo al nivel en el que se prestan los cuidados, sino, además, a la filosofía y a la estrategia que lo envuelve: la de la atención primaria de salud. Enfermera visitadora. Es el término utilizado para referirse a las profesionales cuyo principal instrumento de trabajo es la visita domiciliaria. Aunque en sus orígenes tenían una función básicamente cuidadora y educadora, con gran tradición en el control de las enfermedades transmisibles, como ha quedado reflejado en la evolución histórica, sin embargo, en nuestro país se le ha vinculado, en las últimas décadas, a la función de inspección y control domiciliario de personas en situación de incapacidad laboral transitoria.

Enfermería sanitaria. Su uso es poco frecuente en nuestro país, sin embargo, López Luna, autora mexicana, da precisamente esta denominación a su obra. [1] Según la misma, “en la Enfermería sanitaria, en contraposición con la Enfermería de ámbito hospitalario, se dan cita las funciones de abogado, consultor, suministrador de servicios y educadora”; trabaja con el individuo, la familia y la comunidad y entre sus acciones destaca el fomento de la salud. El concepto de Enfermería comunitaria, ya explicado, con respecto al de “Enfermería de salud pública”, lo que hace es enfatizar la participación de la comunidad en los problemas de salud. La Organización Mundial de la Salud utiliza indistintamente en sus publicaciones los términos Enfermería de salud pública y Enfermería comunitaria. De igual forma, Leahy Cobb Jones [7] en su obra Enfermería para la salud de la comunidad emplean sin distinción, ambas expresiones para referirse a “hombres y mujeres que practican la enfermería para la salud de la comunidad”. En España, los términos más usados actualmente son Enfermería de salud pública, especialmente en el ámbito de la higiene pública y salud ambiental; Enfermería de atención primaria para referirse a la actividad enfermera desarrollada en los centros de salud; y Enfermería comunitaria que cobra cada día más fuerza, tanto en el ámbito asistencial como en el académico. El cambio de denominación de Salud pública a Enfermería comunitaria en las asignaturas de la diplomatura en enfermería, constituye un ejemplo de esta tendencia. En definitiva, se trata de denominaciones diferentes para referirse a un solo propósito: enmarcar los cuidados de enfermería como un servicio y como un bien social de la comunidad, al que tiene derecho toda la población, en el ámbito extrahospitalario.

PRINCIPIOS DE LA ENFERMERÍA COMUNITARIA Los elementos comunes de las distintas nociones que hemos visto en el punto anterior nos permiten identificar algunos principios básicos en los que se fundamenta la actuación de la enfermera en la comunidad [4, 7, 8, 9, 12].

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• La enfermera comunitaria integra los conocimientos teóricos y las habilidades prácticas de la enfermería y de la salud pública en su actividad diaria, lo que requiere una sólida formación básica en ambas materias y la constante actualización de los respectivos avances técnicos y científicos. De igual modo, la enfermera que presta sus servicios en la comunidad debe poseer determinadas habilidades sociales, actitudes y convicciones personales que le permitan una relación satisfactoria con los demás y ejercer eficazmente los papeles de facilitadora, impulsora y defensora, entre otros, de los intereses de salud de la población. • El objetivo del trabajo de la enfermera comunitaria es el conjunto de la población. Sus servicios deben estar a la disposición de todos los de la comunidad, con independencia de su origen, raza, condición social o recursos económicos. En nuestro país, este principio está garantizado por la Constitución y por la legislación sanitaria, pero sigue teniendo un especial valor en relación con los desplazados e inmigrantes. • La actuación de la enfermera comunitaria se fundamenta en las necesidades y problemas de salud prioritarios de la población, dentro de un proceso general de planificación sanitaria de la zona, que incluya, al menos, el diagnóstico de la situación, las prioridades, los objetivos que se pretenden al-

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El monumento al profesor J. A. Tejera (enfermero) en la Universidad de La Laguna, simboliza en cierta medida el cambio de la enfermería española en las últimas décadas

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canzar y el programa de actividades y recursos para conseguirlos. La acción enfermera en la comunidad tendrá carácter integral e integrador en el sentido, por una parte, de abordar por igual los aspectos físicos, psíquicos y sociales de la persona; y por otra, en el de prestar atención tanto preventiva como curativa a la población, pero sin olvidar que su objetivo principal debe centrarse en actividades de fomento y protección de la salud. La evaluación continuada de la situación de salud de individuos, familias y grupos y la adecuación de los programas de intervención a las nuevas situaciones y necesidades detectadas es fundamental para el progreso y mejora de los servicios de salud a la comunidad. La educación para la salud es un instrumento básico de trabajo para la enfermera comunitaria. La enseñanza en materia de salud a individuos, familias, grupos o comunidad en su conjunto, debe estar incorporada permanentemente a su actividad, cualquiera que sea el ámbito de la intervención. La enfermera comunitaria debe trabajar con y para la comunidad promoviendo y estimulando la participación de ésta en la identificación y solución de sus problemas y necesidades de salud. La participación debe encauzarse tanto a través de los órganos formales de representación (consejos de salud), como a través de la participación informal potenciando al máximo los autocuidados. La familia es considerada por la enfermera comunitaria como su principal unidad de servicios. Ello viene determinado por las propias circunstancias del núcleo familiar y su indudable influencia, tanto positiva como negativa sobre la salud. La familia puede ser, a la vez, fuente de hábitos saludables, origen de enfermedades y recurso para el cuidado de sus . Los problemas y necesidades de salud de la población deben abordarse desde la multicausalidad y desde la multidisciplinariedad, razón por la cual la enfermera comunitaria trabaja como miembro activo tanto del equipo intradisciplinario de enfermería como del equipo interdisciplinario de salud. Cada miembro del equipo contribuye con sus conocimientos y habilidades específicas al logro del objetivo común, que no es otro que mejorar la salud de la población asistida. Por último, la enfermera comunitaria debe mantener una disposición activa y permanente de defensa de los valores que contribuyan a una mayor

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solidaridad, justicia social e igualdad de oportunidades de todos los ciudadanos respecto al y disfrute del derecho a la salud.

OBJETIVO Y FUNCIONES Tomando como base una de las definiciones de cuidados de enfermería en la comunidad dada por la Asociación Canadiense de Higiene Pública [13] y los documentos del Grupo de Trabajo de la Especialidad de Enfermería Comunitaria en España (Ministerio de Educación y Ciencias y Ministerio de Sanidad y Consumo), de la que tuvimos el honor de formar parte (1989), exponemos las siguientes consideraciones sobre el objetivo y las funciones de la enfermería comunitaria.

Objetivo Los cuidados de enfermería en salud comunitaria tienen como objetivo satisfacer las necesidades de salud de la población a lo largo del ciclo vital, con la participación del individuo y la colaboración de otros profesionales. La enfermera de salud comunitaria hace uso de sus conocimientos de los problemas prácticos y de los recursos de la comunidad, aplicando los métodos de enfermería y ayudando al individuo, a la familia y a la comunidad a asumir sus responsabilidades, al tiempo que favorece y potencia un mejor estado de salud por medio de: • La identificación de los problemas de salud y sus factores de riesgo. • La planificación de medidas para ayudar a las personas, grupos o comunidades a lograr las metas de salud. • La participación en la resolución de los problemas mediante acciones específicas de enfermería. • La evaluación de la respuesta del sujeto de atención a las acciones desarrolladas.

El profesional de enfermería orienta su acción por medio del trabajo en equipo con un enfoque intra e interdisciplinario y promueve la participación de los individuos y la comunidad en todo aquello que concierne a su salud.

Los cuidados de enfermería en salud comunitaria, respetan y potencian la independencia del individuo, reconociendo a éste y a las familias el derecho a tomar sus propias decisiones y responsabilidades en materia de salud y favoreciendo los mecanismos de desarrollo social de la comunidad.

Funciones Las funciones y actividades de Enfermería comunitaria han experimentado cambios considerables en nuestro país en las dos últimas décadas. Las nuevas estrategias para mejorar la salud en el mundo surgidas en los años 70, junto al incremento cualitativo y cuantitativo de la demanda asistencial por parte de la población y al cambio de modelo sanitario español, dieron lugar a un nuevo perfil profesional de la enfermería en la comunidad. A ello contribuyó también de manera destacada la incorporación de los estudios de enfermería a la universidad y su nuevo plan de estudios, donde la salud pública, primero, y la Enfermería comunitaria, más tarde, constituyen asignaturas con una carga lectiva muy importante. Aunque quizá el desarrollo legislativo específico no ha propiciado un marco jurídico de funciones al nivel que algunos colectivos profesionales han demandado, lo cierto es que las referencias documentales procedentes de organismos internacionales de la salud, unidas a las escasas, pero oportunas reseñas normativas en nuestro país y a las aportaciones teóricas de diferentes autores o grupos de expertos, son suficientes para delimitar con cierta claridad el papel de la enfermera en la comunidad o, si se prefiere, en atención primaria de salud. Según los autores o fuentes documentales que se consulten podemos encontrarnos con formas muy diversas de clasificar las funciones y actividades de la enfermería comunitaria. Veamos algunas de las que consideramos más relevantes: En primer lugar creemos oportuno citar la descripción general de las funciones características de la enfermería de salud pública en el plano periférico, contenidas en un Informe técnico de la OMS [14] sobre enfermería y salud de la comunidad:

Estudio de la situación. Participar en el examen del estado de salud y del comportamiento sanitario de

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los individuos, de las familias y de la comunidad, así como de los conocimientos, actitudes y percepciones de los grupos acerca de la salud y la enfermedad. Describir y analizar los recursos disponibles y las modalidades de su utilización.

Delimitación de problemas. De conformidad con el proceso anterior, delimitar los problemas sanitarios de individuos, familias y grupos de la comunidad así como el origen de cada problema, y decidir las actividades de enfermería más convenientes. Señalar las lagunas o deficiencias de los recursos de la comunidad y colaborar en la elaboración de planes para corregirlas. Establecer un orden de prioridades de las actividades y preparar las medidas oportunas basándose en el anterior análisis, en las expectativas de la comunidad y en las normas aceptadas del ejercicio sanitario. Ejecución. Prestar los servicios convenidos a individuos, familias y grupos de la comunidad, por ejemplo: asistencia terapéutica y curativa directa, educación sanitaria, planificación de la asistencia con de la familia, transmisión de casos a los servicios o especialistas adecuados, localización de casos, educación y asistencia de los grupos más expuestos, fomento de la salud y educación sanitaria de la comunidad, y determinación de los recursos necesarios. Realizar actividades especiales para el fomento y conservación de la salud, por ejemplo: enseñanza práctica de horticultura doméstica, depuración del agua, construcción de pozos y evacuación higiénica de los desechos, y desarrollo de la capacidad de los individuos, las familias y la comunidad para hacer frente por sí mismos a sus necesidades sanitarias. Evaluación. Fijar los objetivos de los servicios con arreglo a los problemas antes delimitados; establecer los índices que han de utilizarse para determinar el grado de consecución de los objetivos y la inocuidad y calidad de la asistencia; conseguir que se reúnan con exactitud y sistemáticamente los datos necesarios para la evaluación; vigilar la calidad de los servicios sanitarios y analizar los resultados de la asistencia en función de la población atendida y de los objetivos de programa logrados. Por otra parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) [15], refiriéndose al papel de la enfermera en la atención primaria de salud, propone las siguientes actividades:

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• “Valorar la salud integral del individuo, familia y comunidad –incluidos los hábitos, creencias y formas de vida que inciden en su problemática de salud–, involucrando a los s en el proceso de diagnóstico y en las discusiones respecto a las acciones que deben tomarse y cómo deben abordarse. • Dar atención directa integral de salud al individuo, familia, otros grupos de la comunidad y a la comunidad como un todo. • Iniciar el tratamiento y otras acciones que entren en el ámbito de su competencia o referirlos a otro nivel. En caso de emergencia, tomar decisiones y actuar según las normas de los programas de salud. • Vigilar el proceso de salud-enfermedad de personas con condiciones estabilizadas o de larga duración y llevar a cabo el plan de atención apropiado. • Mantener la vigilancia epidemiológica de la comunidad, tomar las medidas pertinentes y mantener informados tanto a la comunidad como al sistema de salud. • Establecer y mantener las medidas apropiadas de atención primaria a su alcance para lograr un efecto sobre el estado nutricional de la población. • Capacitar e incorporar al individuo, núcleo familiar y comunidad para que puedan identificar y satisfacer necesidades propias y específicas de salud. • Capacitar a grupos tradicionales y voluntarios para su participación en los programas comunitarios de salud. • Propiciar el mejoramiento del ambiente, el estado de salud de la población, el de la comunidad en general y el del núcleo familiar en particular, con la participación de los s y coordinando sus actividades con las de los trabajadores de otros sectores del desarrollo a nivel local. • Incorporar a los de la comunidad en la toma de decisiones relacionadas con la provisión y evaluación de los servicios de atención primaria de salud. • Evaluar permanentemente los resultados de la atención primaria para que pueda realizarse el proceso de retroinformación”. Llamamos la atención sobre el hecho de que las dos publicaciones anteriores tienen lugar antes de la Conferencia de Alma-Ata (1978), lo que pone de manifiesto el carácter precursor de la enfermería en el proceso de transformación de los modelos de salud a

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nivel mundial, circunstancia que en España se ve claramente confirmada con el papel activo de la enfermería durante la transición del modelo de Seguridad Social al de Sistema Nacional de Salud. La regulación mediante Real Decreto, en enero de 1984, de las nuevas estructuras básicas de salud, abre las puertas a una nueva regulación de las funciones de enfermería en la comunidad. En concreto, se establecen las funciones de los equipos de atención primaria, de los que forman parte los diplomados en Enfermería, en los siguientes términos: • Prestar asistencia sanitaria, tanto a nivel ambulatorio como domiciliario y de urgencia, a la población adscrita a los equipos en coordinación con el siguiente nivel asistencial. – Realizar las actividades encaminadas a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad y a la reinserción social. – Contribuir a la educación sanitaria de la población. – Realizar el diagnóstico de salud de la zona. – Evaluar las actividades realizadas y los resultados obtenidos. – Realizar actividades de formación pregraduada y posgraduada de atención sanitaria, así como llevar a cabo, los estudios clínicos y epidemiológicos que se determinan. – Participar el los programas de salud mental, laboral y ambiental. – Aquellas otras de análoga naturaleza que sean necesarias para la mejor atención de la población protegida. • La realización de aquellos programas sanitarios que específicamente se determinen, de acuerdo con el diagnóstico de salud de la zona. • El trabajo en equipo obliga a que cada uno de sus participe en el estudio, ejecución y evaluación de las actividades comunes”. A este Decreto le siguió una Orden Ministerial de 14 de junio del mismo año 1984 que modificaba el Estatuto de una parte del personal sanitario de la Seguridad Social. En dicha norma se establecía lo siguiente: “Las enfermeras de atención primaria prestarán, con carácter regular, sus servicios a la población con derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social en régimen ambulatorio y/o domicilia-

rio, así como a toda la población, en colaboración con los programas que se establezcan por otros organismos y servicios que cumplan funciones afines de sanidad pública, educación nacional y beneficencia o asistencia social. Conforme a su nivel de titulación centrarán sus actividades en el fomento de la salud, la prevención de enfermedades y accidentes de la población a su cargo, sin descuidar las necesidades existentes en cuanto a rehabilitación y recuperación de la salud”. A partir de aquí, las comunidades autónomas con competencias sanitarias transferidas, han ido promulgando otras normas de rango más específico que han permitido el desarrollo competencial de la enfermería en el ámbito de la comunidad. Con independencia, no obstante, del referido marco normativo, coincidimos con otros autores y grupos de expertos en clasificar las funciones de la enfermera comunitaria (al igual que las de la enfermera generalista) en cuatro apartados: función asistencial, función docente, función istrativa y función investigadora. De acuerdo con este criterio y tomando como base documental las conclusiones del Grupo de Trabajo de la Especialidad de Enfermería comunitaria, ya citado, podemos concretar la funciones de la enfermería en la comunidad, en los siguientes términos:

Función asistencial (cuidados directos) Es la función tradicional de la enfermería. Consiste en proporcionar cuidados directos e integrales al individuo, familia y comunidad, a través de acciones dirigidas al fomento de la salud, a la mejora del medio físico y social, a la prevención de las enfermedades y a la restauración de la salud, utilizando para ello la metodología propia del trabajo enfermero. Para ello la enfermera ejercerá las siguientes actividades: • Acciones de fomento de la salud y de protección frente a la enfermedades y accidentes, interviniendo en: – Control periódico de la salud del individuo sano en todas las etapas de la vida, para detectar precozmente grupos vulnerables, enfermedades y riesgos específicos. – Orientación familiar.

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– Promover cambios de comportamiento saludables a nivel individual y colectivo, tanto en los servicios de salud como en el medio donde la población vive y trabaja. – Identificación y aplicación de medidas individuales y colectivas en el medio físico y social para evitar condiciones de riesgos específicos de accidente o enfermedad. – Contribuir a garantizar un nivel inmunitario adecuado en la población. • Contribuir a la atención de las necesidades físicas, psíquicas y sociales del enfermo, proporcionando los cuidados de enfermería necesarios, tanto en el centro de salud como en el domicilio, en régimen normal o de urgencia, mediante la aplicación de las técnicas y procedimientos o protocolos previamente establecidos. • Colaborar en las acciones de rehabilitación y reinserción social del individuo, realizando las tareas que, en el marco de estas acciones, estén dentro del ámbito de los cuidados de enfermería. • Estimular a la comunidad para que participe activamente en el desarrollo y la aplicación de los servicios asistenciales, ayudar a las familias a asumir las responsabilidades de su propia salud y coordinar con otros responsables de las áreas social y económica las actividades de desarrollo de la comunidad relacionadas con la salud. • Actuar como asesor y consultor de individuos, familias, grupos e instituciones en el mejoramiento de la salud y la calidad de vida.

Función docente Esta función trata de asegurar que, mediante la utilización de los métodos y técnicas educativas, se potencie la salud de la comunidad, así como la responsabilidad de la enfermera comunitaria en la formación de profesionales de la salud, con el fin de elevar la calidad, eficacia y eficiencia de los cuidados a prestar.

Logotipo profesional de 1935

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PRÓLOGO

Para ello, la enfermera comunitaria podrá llevar a cabo, entre otras, las siguientes actividades:

INTRODUCCIÓN

• Planificar, desarrollar y evaluar todas aquellas acciones docentes que requiera la comunidad, con el fin de que pueda alcanzar el más alto nivel de salud posible. • Colaborar en la formación de los estudiantes de enfermería y otras disciplinas, tanto en el pregrado como en el postgrado. • Promover y participar activamente en todas las actividades de formación continuada.

Función istrativa Con esta función, la enfermera comunitaria trata de asegurar que su trabajo responda de forma sistemática, racional y ordenada a las necesidades de la comunidad, asegurando el uso adecuado de los recursos. El profesional de enfermería comunitaria podrá desarrollar en los diferentes niveles de la istración y de la atención sanitaria, las siguientes actividades derivadas de la función istrativa: • Participar activamente en la istración Sanitaria colaborando en el desarrollo de actividades istrativas de planificación, organización, ejecución y control encaminadas a alcanzar los objetivos de la institución en el ámbito de sus competencias. • Participar en la selección, gestión y utilización de los recursos humanos y materiales bajo su responsabilidad. • Contribuir al control, evaluación y mejora de los servicios de salud. • Facilitar y estimular la participación comunitaria. • Diseñar, mantener, utilizar y evaluar sistemas de registro. • Organizar y coordinar los servicios de enfermería: elaborando estudios de necesidades, gestionando los recursos, elaborando proyectos de trabajo, evaluando la calidad de los cuidados y estimulando el trabajo en equipo intra e interdisciplinario.

Función investigadora El profesional de enfermería comunitaria debe ser capaz de utilizar métodos de investigación científica para desarrollar independientemente y en colaboración con otros profesionales, conocimientos que contribuyan a mejorar la calidad de la atención a la salud. El rol investigador se desarrollará en el ámbito institucional y en la comunidad de su influencia a través, entre otras, de las siguientes actividades:

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En función de las personas con que actúa, el campo de trabajo de la enfermera comunitaria lo podemos dividir en:

Ámbito individual: es la atención que se presta a cada persona individualmente, de acuerdo con sus propias necesidades de salud. Ámbito familiar: cuando se toma al conjunto de la familia como unidad del trabajo enfermero. Ámbito grupal: el objetivo de la actuación profesional es un grupo de la comunidad con problemas o necesidades comunes. Puede estar formado en función de una patología (diabéticos, obesos, hipertensos, etc.), por razón de la edad (niños, adolescentes, ancianos, etc.), o por poseer características comunes (embarazadas, escolares, manipuladores de alimentos, etc.) Las prácticas de ocio son campos de actuación de la enfermería comunitaria

• Participación en la etapa de planificación, mediante el desarrollo e implementación de registros adecuados para la identificación de los problemas prioritarios para la investigación. • Colaborar en la recogida y análisis de datos para la posterior interpretación y amplia difusión de los resultados y conclusiones. • Desarrollar y consolidar la investigación basada en teorías y modelos de enfermería. • Definir, a partir de la práctica profesional, cualquiera que sea su ámbito (atención directa, docencia, istración), líneas de investigación prioritarias para contribuir a la solución de los problemas de salud comunitaria. • Implementar y evaluar los resultados de la investigación, haciendo las recomendaciones pertinentes con el objetivo de elevar el cuerpo de conocimientos de la profesión.

ÁMBITOS DE ACTUACIÓN Y ROLES DE LA ENFERMERÍA COMUNITARIA El ámbito de actuación de la Enfermería comunitaria puede delimitarse desde dos puntos de vista: en función de las personas con las que actúa o según el espacio físico en que ésta desarrolla habitualmente su actividad profesional.

Ámbito comunitario: cuando la actividad enfermera tiene como diana a toda la población, por ejemplo: campañas de educación sanitaria de carácter general, diagnóstico de salud de la comunidad, etc. Desde el punto de vista del lugar o espacio físico en el que trabaja, podemos distinguir los siguientes campos de actuación:

Centros de salud: considerados como las unidades básicas asistenciales. Es el lugar, junto con sus consultorios periféricos, en el que se lleva a cabo la mayor parte de la actividad, organizada en distintas modalidades de consultas. Centros sociosanitarios: como residencias geriátricas, centros de acogida, centros de día, guarderías infantiles, etc., cada vez más numerosos en el ámbito de cualquier comunidad y que, bien en forma de visitas o bien como atención permanente, requieren la actuación de la enfermera. Domicilios: entendido como hogar o residencia habitual de la familia, es el lugar en que se prestarán los cuidados de enfermería a las personas que, debido a su estado de salud u otras razones justificadas, no pueden desplazarse al Centro de Salud. Centros educativos: escuelas primarias, centros secundarios de educación, centros de formación profesional, etc., constituyen el lugar idóneo para deter-

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minadas actuaciones como la educación para la salud o el control de factores de riesgo en la infancia y la adolescencia.

Centros de trabajo: la fábrica, el taller, la oficina, etc., son lugares en los que la enfermera comunitaria debe intervenir, especialmente con medidas de prevención del riesgo laboral. Lugares de ocio y actividades recreativas: los espacios donde las personas pasan gran parte de su tiempo libre, disfrutando del ocio (centros culturales, campamentos juveniles, centros de la tercera edad, etc.) o realizando actividades deportivas o recreativas (gimnasios, canchas deportivas, playas, piscinas, etc.) constituyen igualmente campos de actuación de la enfermería. Medio ambiente comunitario: la enfermera comunitaria deberá ocuparse, junto con otros del equipo, de los problemas de salud ambiental en el ámbito territorial de la comunidad en que presta sus servicios (municipio, zona de salud, barrio, etc.), tratando de identificar y controlar aquellos factores del entorno que afecten o puedan afectar a la salud de la población. Con independencia del ámbito en el que la enfermera comunitaria realice su trabajo, ésta puede asumir diferentes roles, de acuerdo con sus funciones y con las necesidades de salud, individuales o colectivas, que deba afrontar en cada caso. Entre ellos se pueden distinguir dos tipos de roles: funcionales y actitudinales:

Roles funcionales Son los roles básicos de la Enfermería comunitaria y están directamente relacionados con sus funciones específicas. El desempeño de estos papeles requiere, fundamentalmente, de conocimientos técnicos y habilidades prácticas propios de la disciplina. Son cuatro: Rol de proveedora de cuidados Supone la prestación de cuidados directos de enfermería individuales, familiares, grupales o comunitarios. Rol de educadora La educación para la salud en la comunidad, tanto a nivel individual como colectivo, constituye un papel importante de enfermería. De igual modo debe implicarse en la docencia de pre y postgrado de los profesionales de la salud.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Rol de a Los profesionales de enfermería en la comunidad asumen roles istrativos, en la planificación, organización, dirección y control, tanto de la actividad enfermera como del sistema de salud. Rol de investigadora Todas las enfermeras comunitarias deben desempeñar su rol investigador, entendido éste como un proceso de búsqueda continua que permita identificar necesidades de salud, evaluar la eficacia de los cuidados y desarrollar nuevos métodos para mejorar la salud de la población. Roles actitudinales Tienen un carácter complementario a los anteriores. Representan la actitud, el tipo de relación, la manera de intervenir y el grado de implicación de la enfermera comunitaria con sus clientes. Para su desempeño, el profesional de enfermería debe incorporar a su forma de actuar ciertas habilidades sociales y una clara actitud de compromiso con la comunidad y con el equipo. Entre estos roles, que pueden ser muchos, destacamos los siguientes: [9, 12]. Defensora Significa hablar o actuar en favor de alguien o de algo, implicarse en los problemas de las personas de la comunidad, enfermas o no, que por sí solas no pueden defender sus derechos relacionados con la salud, la calidad de vida o la dignidad humana. Asesora También denominado rol de consultora. Representa la actitud permanente que debe mantener la enfermera comunitaria, por razón de sus conocimientos o experiencia, en cuanto a informar, asesorar o aconsejar a los s o del equipo que le consulten. Promotora La enfermera debe promover en los individuos, familias y grupos de la comunidad el sentido de la responsabilidad sobre su propia salud con el objeto de lograr su contribución a la búsqueda de soluciones para mejorarla. Coordinadora El papel de enlace y coordinación entre distintos profesionales o servicios dentro del sistema de salud es fundamental para una mejor utilización de los

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mismos y para prestar una atención más eficaz al . Es un rol importante en el trabajo diario de la enfermera.

Impulsora La enfermera comunitaria debe actuar como impulsora de todas las medidas que contribuyan a una mejor organización, a un mayor desarrollo y al fortalecimiento de la conciencia social de la comunidad con la que trabaja. Facilitadora Consiste en facilitar al el a las prestaciones que espera obtener del servicio de salud, orientándole sobre el mejor modo de utilizarlas y actuando sobre los elementos del sistema que puedan dificultar dicho . Colaboradora Este papel representa la predisposición de la enfermera a trabajar en colaboración con otros del equipo de salud, con profesionales no sanitarios, con instituciones, con organizaciones comunitarias, etc., propiciando siempre un clima de respeto mutuo y de participación democrática.

EL RETO DEL SIGLO XXI Hasta ahora, la enfermería comunitaria en España ha sabido responder a las demandas de la población en materia de salud. Ha sido capaz de evolucionar conforme se producían los cambios políticos, estructurales y organizativos en la sociedad, actuando, en ocasiones, como auténticos motores de la innovación y contribuyendo de forma positiva al desarrollo de un modelo de salud moderno, solidario y eficaz para todos los españoles. Sin embargo, a pesar de las importantes transformaciones experimentadas y de su enorme contribución al desarrollo del sistema, particularmente en la atención primaria, existen aún no pocos factores, que dificultan el impulso definitivo hacia una forma óptima de ejercicio profesional en la comunidad. Vencer esas dificultades y ser capaces de responder adecuadamente a las nuevas demandas de la sociedad, constituyen el reto de la enfermería comunitaria en los inicios del tercer milenio; tema que ya ha sido objeto de atención por parte de algunos autores y colectivos [16, 17, 18, 19, 20].

Desde el punto de vista asistencial, hay que tener en cuenta que el progresivo envejecimiento de la población, junto a una reducción de la capacidad potencial de los autocuidados en el seno familiar, como consecuencia de una mayor incorporación de la mujer al trabajo productivo, y la tendencia a limitar la estancia hospitalaria, entre otros factores, está produciendo un incremento de personas en situación de dependencia y, consecuentemente, un aumento de las necesidades de cuidados enfermeros en la comunidad. Ahora bien, la enfermería comunitaria debe ser capaz de identificar y de dar una respuesta satisfactoria a esas nuevas necesidades. Para ello será preciso, entre otras cosas, profundizar en un modelo de cuidados propio que pueda incorporarse definitivamente a la práctica asistencial; habrá que dar una paso más hacia una mayor integración de la enfermera en la comunidad, desplazando el núcleo central de su acción del centro de salud al hogar y a los lugares donde realmente se le necesita; de igual modo, deberá prestar una mayor atención a los componentes sociales de los problemas y necesidades de salud y de los cuidados que debe proporcionar, frente a un enfoque excesivamente influenciado por el modelo biomédico, procurando atender a las personas más en función de sus necesidades que por razón de su patología [17]. En relación con la gestión, la enfermera comunitaria se verá obligada, en el marco de una política de restricción de gastos sociales, a hacer frente, con métodos nuevos, a la difícil tarea de conjugar objetivos tan irreconciliables como mantener el nivel de calidad de los servicios y frenar o reducir, al mismo tiempo, los gastos que éstos ocasionan. Ello, como parte de una tendencia general orientada a la consecución de sistemas organizativos más flexibles y competitivos con fórmulas de gestión más orientadas hacia las demandas del mercado que hacia las necesidades de salud de la población, es decir: cartera de servicios frente a programas de salud. Por su parte, los profesionales que tienen asumida la responsabilidad docente de la enfermería comunitaria, tienen la obligación de actualizar los contenidos de sus enseñanzas, adecuándolos a las nuevas necesidades de salud. Por una parte, habrá que orientar los programas formativos hacia problemas emergentes que no han recibido, hasta ahora, atención suficiente ni por enfermería ni por otros agen-

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tes del sistema de salud; por otra, “la formación de cuidados habrá de enfatizar que el acto de cuidar, trae consigo la presencia de la enfermera al lado del cliente, lo que exige, sobre todo para la práctica comunitaria, no sólo suplir, enseñar o asesorar, sino también acompañar a las personas, familias y comunidad” [18]. Será preciso, por último, reforzar la incipiente investigación en enfermería comunitaria, promoviendo líneas y estrategias que, bien dentro del ámbito específico de los cuidados enfermeros, bien en la esfera de lo multidisciplinario, con la colaboración de otros profesionales, contribuyan de modo efectivo a

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

resolver los problemas de salud de individuos, familia y comunidad. Todo ello, en medio de una revolución de los sistemas de información y comunicación de la que la enfermería comunitaria no puede permanecer al margen. En definitiva, como apunta Amezcua [16] “un modelo de enfermería comunitaria renovado y visible, que produzca enfermeras y enfermeros dispuestos a adueñarse de su propio destino, en lugar de esperar pasivamente a que sean otros los que se sensibilicen con la causa de la enfermería y nos procuren un estado de bienestar tan idílico como imposible”.

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Resumen • El concepto actual de enfermería comunitaria es relativamente moderno, pero los antecedentes del equivalente a los cuidados de enfermería en la comunidad se remontan al comienzo de la vida misma. En la evolución histórica de esta disciplina podemos distinguir, con carácter general, dos fases: la fase de origen cuyo primer testimonio escrito se sitúa en el año 60 de la era cristiana con la mención que San Pablo hace de Febe, diaconisa que se dedicaba a visitar enfermos en su domicilio; la segunda fase, de desarrollo moderno, comienza en la época de Nightingale y Rathbone en la Inglaterra del siglo XIX, con la creación de la enfermería de distrito en Liverpool. • En España, cabe destacar tres fases: la precursora, cuyo período abarca desde los orígenes hasta comienzos de los años 50; la fase tecnológica, desde la aparición del ayudante técnico sanitario hasta el año 1984 con la creación de los centros de salud y los equipos de atención primaria; y la fase de enfermería comunitaria propiamente dicha en la que nos encontramos. • Entre las distintos conceptos y definiciones que se han dado de enfermería comunitaria, nos quedamos con la que concibe a ésta como la disciplina que sintetiza los conocimientos teóricos y las habilidades prácticas de la enfermería y de la salud pública y los aplica como alternativa de trabajo en la comunidad, con el fin de promover, mantener y restaurar la salud de la población, contando con la participación de ésta, mediante cuidados directos e indirectos a los individuos, a las familias, a otros grupos y a la propia comunidad en su conjunto, como miembro de un equipo multidisciplinario y en el marco de una planificación general de atención a la salud. • El concepto de enfermería comunitaria, no obstante, se ha sustituido en ocasiones por términos como Enfermería de salud pública, Enfermería social, Enfermería de atención primaria, enfermera visitadora o Enfermería sanitaria, todas ellas para referirse a la actividad enfermera llevada a cabo en el domicilio, en el centro de salud o en la comunidad, de acuerdo con una serie de principios que fundamentan su actuación. • Los cuidados de enfermería en salud comunitaria tienen como objetivo satisfacer las necesidades de salud de la población a lo largo del ciclo vital, con la participación del individuo y la colaboración de otros profesionales. El enfermero/a de salud comunitaria hace uso de sus conocimientos de los problemas prácticos y de los recursos de la comunidad, aplicando los métodos de enfermería y ayudando al individuo, a la familia y a la comunidad a asumir sus responsabilidades, al tiempo que favorece y potencia un mejor estado de salud. • Para lograr este objetivo llevará a cabo una serie de funciones que podemos clasificar en función asistencial (cuidados directos), función docente, función istrativa y función investigadora. • El ámbito de actuación de la enfermería comunitaria puede delimitarse desde dos puntos de vista: en función de las personas con las que actúa (individual, familiar, grupal y comunitario) o según el espacio físico en que ésta desarrolla habitualmente su actividad profesional (centros de salud y sociosanitarios, domicilios, centros educativos y de trabajo, lugares de ocio y medio ambiente). Igualmente puede asumir diferentes roles, de acuerdo con sus funciones y con las necesidades de salud, individuales o colectivas, que deba afrontar en cada caso. Entre ellos se pueden distinguir dos tipos de roles: funcionales (proveedora de cuidados, educadora, a e investigadora) y actitudinales (defensora, asesora, promotora, coordinadora, impulsora, facilitadora y colaboradora, entre otros). • Por último, se debe tener en cuenta que del mismo modo que la enfermería comunitaria ha sido capaz de responder, hasta ahora, a los cambios sociales y a las demandas de salud de la población, deberá permanecer atenta a los nuevos retos que se avecinan en el pórtico de un nuevo siglo.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]

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Persona, salud, entorno y enfermería

2 Dora Espinar González Hipólito Delgado Rodríguez

Objetivos

Objetivos

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Identificar los componentes del metaparadigma de Enfermería en atención primaria. Explicar los rasgos más sobresalientes del modelo de atención biomédico, con predominio actual en los servicios de atención primaria. Explicar las diferencias entre las características del modelo biomédico y los principios que sustentan la práctica profesional enfermera. Identificar la responsabilidad de las enfermeras en la promoción de cambios sobre el modelo biomédico y en la reorientación de su actuación hacia los principios que rigen a la profesión.

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INTRODUCCIÓN Aunque cualquier momento es bueno para reflexionar sobre nuestra respuesta a la sociedad en materia de atención a la salud, el momento presente, el mítico año 2000 que marcaba el punto de inflexión para el objetivo de salud para todos nos obliga a hacerlo. Caminamos hacia el siglo XXI y, en ciertos aspectos, parecería que continuamos a mediados del XX ya que, entre los sectores que no consiguieron avanzar lo esperado, se encuentran los recursos de atención a la salud y, en particular, los de atención primaria. Teorizamos sobre el enfoque biopsicosocial de salud, pero no lo practicamos; teorizamos sobre la conveniencia de que los s asuman y compartan responsabilidades en el cuidado de su salud, pero no les damos las herramientas ni la oportunidad de hacerlo; teorizamos sobre la pertinencia y relevancia de la educación para la salud como estrategia de promoción y reducción de la morbilidad, pero no la desarrollamos de forma sistemática ni general; teorizamos, en fin, sobre los aspectos diferenciadores de una atención de salud integral, individualizada y holística, pero no es ese modelo el que guía nuestras actuaciones. Por lo expuesto, parece claro que la atención global dispensada no se correspondería con la deseada y debiéramos revisar los motivos de ello. A nuestro juicio, uno de los elementos responsables de esta situación está relacionado con el hecho de aplicar el modelo biomédico a la práctica asistencial, que hace pivotar todo el proceso sobre el profesional médico únicamente; lo que en términos de Rodríguez y Zurriaga refleja “el imperialismo medicalizador” [1]. Como consecuencia de esta situación, las intervenciones se orientan a la enfermedad, que se deriva, de una parte, en la ausencia de multidisciplinariedad característica imprescindible, de la atención centrada en la salud, y de otra, en la relevancia asignada al “componente biológico” de la enfermedad que, prácticamente, excluye la posibilidad de considerar otros aspectos. Para los enfermeros, además, ha tenido otras repercusiones. El tiempo que hemos permanecido en los

centros adheridos a un modelo centrado en curar, nos ha conducido a asumir un papel profesional sin especificidad y ambiguo. Circunstancia que, actualmente, nos enfrenta con dificultades para evaluar la pertinencia de nuestras intervenciones, por carecer de datos suficientemente significativos y fiables. Sin esa información nadie conocerá, desde enfermeros a gestores, pasando por los demás profesionales involucrados, si las respuestas de los equipos de atención primaria a la población pueden calificarse de oportunas, ni del peso y trascendencia de cada profesión presente en ellos. Por lo mismo, desconoceremos las modificaciones que sería conveniente incorporar, resultantes de evaluar a los equipos y las que aconsejaran los cambios sociales y epidemiológicos producidos. Así las cosas, empezamos a creer que las enfermeras de atención primaria, cometimos un error al asumir un modelo asistencial inapropiado que nos alejaba y, aún más, nos enfrentaba a los principios que sustentan y vertebran nuestra función, la que únicamente reconocemos como propia, la de cuidar. La función de cuidar es la aportación particular y específica de la enfermera a la atención; es la que la diferencia y caracteriza, frente al resto de profesionales y por lo tanto, se transforma en un rasgo irrenunciable de su actividad. Sin embargo, para asumir la responsabilidad de cuidar es imprescindible que el desempeño profesional esté apoyado en el metaparadigma de enfermería que contiene y define su concepción de persona, salud, entorno y enfermería. Nos proponemos argumentar la opinión que nos lleva a afirmar que, en general, no hemos atendido a los principios profesionales fundamentales que, una revisión de los elementos contenidos en cada concepto del metaparadigma, nos descubre como contravenidos.

SITUACIÓN ACTUAL Persona La persona es el receptor de los cuidados enfermeros en su consideración individual o grupal entendiéndolo en sus dimensiones bio-psico-socio-espirituales

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INTRODUCCIÓN

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PERSONA, SALUD, ENTORNO Y ENFERMERÍA

y con la particularidad de que es un ser único; por lo tanto, además de factores físicos o biológicos, necesariamente, hemos de valorarla a partir de los aspectos psicosociales personales, dada su intervención en la construcción de las creencias y la forma en que cada persona percibe “enfermedad-salud”, así como sobre la respuesta manifestada en un momento determinado. La influencia del contexto social de referencia es determinante para la adopción y mantenimiento de conductas y hábitos saludables; así como, sobre la construcción del concepto de enfermedad, la expresión de sus síntomas, la búsqueda de ayuda o la forma de relacionarse con el profesional. Por lo tanto, estos factores son considerados por la enfermera puesto que son fundamentales para comprender las motivaciones del paciente, facilitarnos la interacción y conseguir negociar su adhesión terapéutica si fuera preciso. Otro aspecto destacado que está modulado por la concepción de persona se refiere al estilo de interacción establecido y que caracteriza a la profesión enfermera y a la médica.

fermedad, puesto que la responsabilidad que les adjudicamos nos obliga a concederles, sin reservas, el protagonismo en el cuidado de su salud; Por ello, un individuo con un proceso que le obligue a cumplir un tratamiento necesitaría, obviamente, y con mayor motivo, ser autónomo en el manejo de la situación. El modelo de asistencia biomédico, no obstante, no responde a estos planteamientos y ha arrastrado al personal de enfermería, como ya mencionamos, a desarrollar su práctica profesional al margen de estos principios. Debemos pensar que el , a partir de nuestra actuación, ha estado incorporando un modelo enfermero y habrá generado determinadas expectativas sobre la responsabilidad que podrá pedir a las enfermeras con relación a la atención de su salud. Hasta este momento, no tenemos constancia de que las enfermeras hayan considerado importante analizar las repercusiones que la imagen transmitida en este período tendrá para el colectivo profesional.

Salud En el caso del médico la relación está centrada en el profesional, es decir, su finalidad es la obtención de una información suficientemente significativa que le permita expresar el trastorno orgánico existente como un diagnóstico. En este caso la posibilidad de abordar otros problemas por parte del paciente queda eliminada. Sin embargo, la que establece la enfermería está centrada en el paciente, por lo que el estilo de interacción es más abierto, su actitud más acogedora y cálida, le permite al paciente expresar con más libertad lo que siente, demuestra más interés hacia sus problemas o preocupaciones, con lo que su interacción llega a ser más profunda y significativa. El estilo de interacción enfermero busca deliberadamente favorecer la participación activa del paciente en la toma de decisiones; conseguir su autonomía, capacitándolo para asumir sus autocuidados y constituye el objetivo prioritario de la actuación enfermera. Este planteamiento es de aplicación a todos los s, tanto en situación de salud como de en-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Nada más lejos de nuestra intención que enfrentarles de nuevo a una larga lista de concepciones diferentes de salud, cuando para todos está meridianamente claro. Pero el conocer una o múltiples formas posibles de definirla, no implica que las asumamos y mucho menos que, de asumir alguna, la apliquemos en nuestro desempeño profesional. Esta última afirmación viene justificada por el hecho de que los sistemas sanitarios se estructuran para responder a determinado enfoque de la salud y, así mismo, definen el papel que asignan a los profesionales implicados en la atención de la población integrada en el sistema. Y, a nuestro juicio, precisamente a esto se debe que siguiéramos una concepción de salud con rasgos muy divergentes de aquellos que debería tener para ser compatible con los principios que guían nuestro desempeño profesional. El desarrollo de nuestro sistema sanitario parte de un modelo biomédico, lo que implica que, actualmente, su objetivo fundamental consista en el tratamiento y curación de la enfermedad. Nos hemos referido ya al hecho de que en este modelo de atención los servicios giran alrededor de la profesión médica, eje

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sobre el que se estructuran el resto de elementos que lo integran. El enfoque biomédico de salud se fundamenta en las doctrinas defensoras del dualismo mente-cuerpo que tienen su máximo exponente en Descartes, y que se apoya en dos supuestos: la doctrina mentecuerpo y el reduccionismo. Sus planteamientos sostienen que lo físico y lo espiritual son realidades separadas y, si bien el cuerpo lo adscriben a la realidad física, la mente la asocian a la realidad espiritual. Este planteamiento, que se elevó a la categoría de dogma oficial sobre la naturaleza humana, fue rápidamente asumido por la Iglesia católica ya que, de ese modo, los avances de la ciencia que se produjeran dejaban de representar una amenaza para sus creencias. A partir de entonces espíritu y mente se entendieron inmateriales, ajenos al domino de las leyes físicas a las que, sin embargo, se sometía el cuerpo. Se establece un paralelismo entre cuerpo-enfermedad y máquina-fallo; mientras que se asociaría descubrir la avería-repararla con diagnóstico médicotratamiento. En virtud del principio reduccionista la salud y la enfermedad quedarían limitadas a fenómenos de naturaleza físico-químicos atendiéndose, únicamente, sus aspectos físicos e ignorando a la persona que está sufriendo el proceso y, cuyas respuestas, en alguna medida, podrían influir en la evolución de la patología. Entre otras críticas que se le hacen al modelo biomédico, destacamos tres que consideramos las fundamentales. En primer lugar, para este modelo el criterio diagnóstico de enfermedad se fundamenta en la aparición de anomalías bioquímicas; y es un hecho probado que tal condición es necesaria pero no suficiente para llegar a un diagnóstico. Por otra parte, la consideración exclusivamente fisiológica de la enfermedad ignora la poderosa influencia de ciertas situaciones vitales en la salud de las personas, ya que la susceptibilidad biológica de cada uno no es el único determinante de enfermedad sino que todas las personas, a lo largo de su vida, sufren numerosos acontecimientos estresantes con capacidad para favorecer la aparición de la enfermedad. Y en tercer lugar, el enfoque biomédico se hace insufi-

En el enfoque biomédico se atienden únicamente los aspectos físicos

ciente para determinar que la salud se haya recuperado, puesto que, superada la enfermedad, sus manifestaciones fisiopatológicas deberían desaparecer, condición que no siempre se cumple. Situados en otro nivel de análisis, se le achacan al modelo otras consecuencias negativas. Una de ellas, en referencia a su capacidad de perpetuación; es decir, el modelo de atención permanece, sucediéndose a sí mismo, como consecuencia de que en la formación pregraduada de los médicos se prima su capacitación para diagnosticar la enfermedad física e instaurar el adecuado tratamiento. Como resultado de lo anterior, los profesionales médicos cada vez son más hábiles para conocer y explicar las últimas razones de numerosas enfermedades pero, como contraposición, ven mermada su capacidad para introducir y aplicar, habitualmente, en el ejercicio de su profesión, medidas preventivas o de promoción de la salud, haciéndose evidente que su soltura y seguridad para desenvolverse a este nivel

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es muy inferior comparada con la demostrada frente a la enfermedad. Esta capacidad para abordar las situaciones de enfermedad y, sobre todo, la elevada consideración profesional que se asigna, en general, a la medicina curativa, le proporciona al profesional médico refuerzos positivos de distinto orden como, por ejemplo, un aumento del reconocimiento social y de su prestigio, que suelen ir acompañados de unas retribuciones considerablemente más elevadas que la de cualquier otro colectivo profesional al servicio de la salud. Desde este enfoque de la práctica médica, día a día, va aumentando la maquinización de la asistencia [2] lo que obliga, también día a día, a que el médico sea un súper-especialista, circunstancia que bloquea, de forma inexorable, el camino de la prevención. Pero, de esto se deriva un efecto colateral más, ya que provoca un incremento del distanciamiento preexistente entre el médico y la persona enferma a la que atiende. Tizón se refiere al “culto” a las máquinas que invade nuestro sistema de salud, enfrentándola a lo que llama “modernización de la asistencia”. Matiza que la denominación de “tecnificación” no resulta adecuada porque incluiría técnicas como la relación terapéutica poco entendible dentro del término “maquinización”. A nuestro juicio ésta es, entre muchas más, una valiosa y agudísima aportación de Tizón, que debería hacernos reflexionar al respecto. Otro de los problemas percibidos en el modelo actual de atención, se refiere a que está apoyado sobre el individualismo de la relación médico-paciente que, si bien es válida para abordar la enfermedad, deja de serlo en la prevención, haciéndose tal dependencia totalmente ineficaz cuando la actuación se dirige a grupos de población general. La salud de los individuos está en función de las características sociales globalmente consideradas, incluyéndose en ellas desde el medio natural en el que se desarrolla la sociedad, a las condiciones económicas culturales organizativas y políticas que la caracterizan. Todas las sociedades, modificando sus recursos biológicos y socioculturales, han generado mecanismos que les permitieran adaptarse, paulatinamente

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y con éxito, a su entorno. Es decir, considerando que la muerte, la enfermedad o los accidentes han convivido con la humanidad, ésta ha tenido que encontrar medidas que, contrarrestando sus efectos, le posibiliten perdurar al paso del tiempo y las catástrofes. No obstante, conviene recordar que ninguno de los acontecimientos mencionados, y por tanto sus devastadores efectos, ocurren por azar; es decir, a nadie se nos oculta que se originan asociados a factores de orden sociocultural. Se podría afirmar que el nivel de salud manifestado por una población determinada permite establecer su grado de adaptación al medio y, además, puede considerarse un indicador válido de su nivel de cohesión social. Igualmente, se ha evidenciado que la cultura y la sociedad ejercen una fuerte influencia sobre las enfermedades, éstas, sin embargo, tienen sobre la sociedad una repercusión menor: no conocemos la enfermedad, hasta ahora, capaz de cambiar la historia o las estructuras demográficas de forma radical [3]. Las diferentes culturas se enfrentan a la enfermedad de forma propia y peculiar, esto se observa en numerosas manifestaciones, que van desde la manera en que la reconocen y la nombran, hasta la forma en que ha de ser tratada. Dicho de otro modo, cualquier grupo social va generando en torno a cada enfermedad una constelación de ideas, valores y normas que se aprenden y transmiten socialmente. Las ideas acerca de la enfermedad y la muerte y, principalmente, las referidas a sus causas, el lenguaje aplicado a la enfermedad, los ritos en torno a ambas o la valoración social de enfermedad y enfermo, forman parte del complejo fenómeno que es la enfermedad. Habitualmente, los profesionales de la salud no los tomamos con suficiente consideración, pese a ser fundamentales, ya que son los responsables de la forma en que la población vive y se enfrenta a la enfermedad. Se han vivido diferentes experiencias en la medicina preventiva que supusieron un clamoroso fracaso al ignorar los supuestos previos y las prácticas sanitarias presentes en alguna comunidad, con la pretensión de desplazarlas y sustituirlas con los planteamientos de los profesionales involucrados en los proyectos.

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Entre los numerosos elementos involucrados, el sistema específico que la sociedad considera con la responsabilidad de prestar servicios relacionados con la salud es un elemento más entre los restantes, de manera que para que un pueblo alcance los objetivos de salud a los que aspira, será imprescindible el concurso de diversos sectores que compartan responsabilidades sobre la misma. No es inusual que en una misma comunidad convivan diversas tradiciones sobre la forma de hacer frente a la enfermedad. Generalmente, coexisten las que tienen un enfoque científico y otras carentes del mismo. Por los años 60, en Barcelona, se hizo un estudio sobre la figura del curandero urbano y se observó que se agrupaban alrededor de los grandes hospitales, atendiendo a sus clientes en zonas compartidas con las consultas de “los mandarines de la profesión médica establecida” [3]. Por otra parte, el estudio de las causas, el origen o la distribución de la enfermedad se hace sobre grupos humanos, encontrándose que existen tasas específicas y peculiares para ciertas enfermedades en unos grupos sociales determinados. Es una consideración más que viene a reforzar el vínculo entre la enfermedad y los factores socioculturales del grupo estudiado. Las respuestas frente a la enfermedad manifestadas por la población están condicionadas por factores socioculturales, de tal manera que la enfermedad no puede entenderse de forma total, aislándola del contexto en el que se manifiesta. Así pues, la medicina científica al alejarse de tal consideración lo hizo también, y cada vez más, de la persona que es el enfermo.

culturales dominantes. Entre ellos, la influencia ejercida por la religión resultó determinante sobre las creencias construidas para explicar el origen de la enfermedad y sobre la consideración de estigmas que se asignaron a algunas de ellas. Entre otras creencias se encuentra la originada desde el fatalismo judeo cristiano, que induce actitudes y formas de enfrentar la enfermedad regidas por el principio: “si Dios lo quiere…“. De igual modo, la religión católica magnifica, adjudicándole un sentido de trascendencia, la resignación y el sufrimiento. Como consecuencia de ello, se valora muy positivamente, elevándolas a la categoría de “socialmente adecuadas”, las conductas manifestadas por el hombre denotativas de su estoicismo frente al dolor, postura que choca frontalmente con la permisividad que en la expresión del mismo se le concede a la mujer. En el cristianismo parece dársele gran relevancia a la Medicina, a juzgar por la exaltación que hace de la capacidad de numerosos santos para conseguir curaciones; que, por otra parte, suelen especializarse en la curación de una determinada enfermedad; es más, podría llegar a considerarse que Jesucristo fue el primer curandero de la era cristiana. La consideración de la enfermedad como castigo divino se repite en muchas culturas; en la judeo cristiana, por ejemplo, se considera una consecuencia del pecado. Es muy fácil, por lo tanto, asociar la moralidad con la normalidad y derivar en la conclusión de que lo anormal es un concepto superponible al de inmoralidad.

Pese a que repitamos que no existen enfermedades sino enfermos, lo cierto es que cada vez tratamos más de las primeras y menos de los segundos. En cambio, la medicina no científica ha permanecido inmersa en las creencias y valores del entramado social en el que interviene y su papel se puede considerar más integral y comunitario; entendiendo con este último aspecto que su intervención está dirigida, de forma genuina, al grupo social.

Se comprende así el papel que se la asignaba a la enfermedad de controlador social. La enfermedad que sufría una persona era el castigo resultante de la comisión del pecado y la ira del dios caería no solo sobre él, sino que alcanzaría a su familia y al resto del clan. No era extraño que todos fueran expulsados de la comunidad, esperando con ello disminuir el enfado de la divinidad y evitar la progresión de su venganza; este planteamiento, evidentemente, se utilizaba para reforzar la estructura del grupo.

Otro de los aspectos influyentes sobre la respuesta de los sujetos a la enfermedad son los valores socio-

Algo de tal planteamiento queda aún en la medicina popular, puesto que no sólo se procede a diagnosti-

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car el mal para tratarlo sino que, en ocasiones, se establecen relaciones de moralidad o castigos e, incluso, se determinan ataques de otros individuos sobre el que realiza la consulta. Por lo tanto y de esta manera, el curandero ejerce una función importante dentro de los mecanismos locales de control social. Pese a todo lo expuesto, finalmente, la sociedad ha asignado a la Medicina la jurisdicción exclusiva para determinar qué es enfermedad y el modo en que deberá actuar la persona enferma. Por lo tanto se puede afirmar que la Medicina tiene la responsabilidad de la “creación de enfermedad como un estado social que un ser humano puede asumir” [4]; o, lo que es lo mismo y llevándolo al extremo, podríamos afirmar que existen las enfermedades porque existen los médicos. Frente a Parsons, que considera a la Medicina con el poder para legitimizar la condición y conducta del enfermo, Freidson propone que por ser la autoridad que determina lo que es realmente la enfermedad, “la Medicina crea las posibilidades sociales para representar la enfermedad,… su monopolio incluye el derecho para crear la enfermedad como un rol social oficial”. Así pues, la enfermedad se puede considerar un fenómeno sociocultural de gran antigüedad y, al mismo tiempo, como una expresión de vida, puesto que significa la adaptación del ser humano a un medio hostil. Todas las culturas se organizaron para ese enfrentamiento de alguna forma, llegando, actualmente, a constituir un sector sanitario público que cuenta con un número de empleados tan elevado que, probablemente, lo sitúan entre los primeros empleadores del país. Sin embargo, el sector sanitario, la Medicina actual y los conocimientos alcanzados son solamente recursos sociales que persiguen, igual que en épocas pasadas, la adaptación de la población a la enfermedad.

lógico y otro al dominio psicosocial. A nuestro juicio y, reconociéndole una excepcional relevancia a lo hereditario, el componente psicosocial, finalmente, es el predominante. La capacidad de adaptación y los mecanismos de afrontamiento son los que permiten a los individuos defenderse de los numerosos riesgos que les rodean e ir controlándolos hasta eliminarlos o reducirlos, mejorando así las condiciones para su vida. Esos elementos psicosociales que permiten a los individuos adaptarse con eficacia al medio se construyen a lo largo de su desarrollo, mediante la socialización y el aprendizaje en los diferentes contextos educativos. Uno de los elementos con mayor influencia sobre los restantes componentes del entramado social que, a su vez, se ve condicionado y modulado por las peculiaridades del mismo es la familia; su papel en el proceso de socialización de los individuos, en la transmisión de valores, conocimientos y creencias es decisivo. La familia ha de valorarse como un contexto educativo que ejerce gran influencia sobre el desarrollo y el comportamiento de los sujetos; además de garantizar la supervivencia física del individuo, le posibilita la realización de los aprendizajes básicos necesarios para desenvolverse en la sociedad de manera autónoma. Cualquier intervención sobre la familia, independientemente de su origen, tiene repercusiones sobre el desarrollo y comportamiento de los hijos y sobre los estilos de afrontamiento que manifiestan; la eficacia de los mecanismos de adaptación que desplieguen durante su maduración será determinante en su interacción con el medio, manifestándose en conductas concretas con las que definen su propio estilo de vida personal y del que se derivarán consecuencias para su salud. Basándonos en lo expuesto, a nuestro juicio los profesionales de salud tenemos en cada familia, si se lo permitimos, a valiosísimos agentes de salud potenciales.

Entorno La capacidad de hacer frente a la enfermedad en los seres humanos está determinada por dos aspectos fundamentales, uno de ellos referido al dominio bio-

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Resulta cuando menos sorprendente que, por el momento, desde el Sistema Nacional de Salud o los profesionales implicados no hayan considerado y propuesto acciones específicas. No nos referimos a

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medidas dirigidas a los aspectos biomédicos que están consideradas con mayor o menor acierto; estamos aludiendo, concretamente, a intervenciones preventivas dirigidas a esta unidad social desde que se constituye como tal. Sería conveniente incorporar el cuidado de los aspectos psicosociales con capacidad para potenciar los recursos de las parejas que, en su evolución como familia, atravesarán diversas situaciones de crisis que habrán de afrontar.

Sabemos que en el tiempo en que cada uno de los hijos permanece con la familia se van moldeando sus características y que ejerce un efecto protector; pero, igualmente, la familia puede ser patógena, es decir, la dinámica familiar o determinados aspectos de su funcionamiento pueden desarrollar conductas desadaptadas en sus en cualquier ámbito y favorecer la presencia de trastornos emocionales o psicosomáticos.

Las escuelas de padres son experiencias puntuales que se organizan, fundamentalmente, en disciplinas próximas a la Psicología, la Sociología o la Psicología social con el propósito de estudiar aspectos de la familia.

Entre otros factores el estrés familiar es uno de los principales ya que implica un incremento del riesgo de sufrir problemas del comportamiento y emocionales por los hijos; sin embargo, se estima que la forma en que funciona la familia actúa modulando los factores estresógenos ajenos a ella y amortiguando el desarrollo de psicopatología en los hijos.

Revisar aquellas teorías implícitas que dirigirán la crianza del hijo o aquéllas que les servirán para evaluar su desarrollo, a nuestro juicio, permitiría que los padres fueran conscientes del grado en que, unas y otras, impregnan sus interacciones con el hijo desde el instante en que nace y, que tales interacciones, son responsables de favorecer o dificultar el desarrollo del vínculo de apego entre ellos y el recién nacido. Tal vínculo es indispensable para la supervivencia y la seguridad emocional del niño, será determinante del estilo interactivo que defina sus relaciones sociales futuras y, todo ello, condicionará la competencia y confianza con la que afrontará el hijo etapas posteriores de su desarrollo, entre las que sobresale la adolescencia por estar plagada de cambios físicos, psicológicos, sociales y de identidad que obligan al joven a redefinir sus afectos, conceptos e interacciones.

Pero el estrés familiar puede actuar sobre los padres que se ven afectados como resultado de la actuación de esos factores estresógenos a partir de alguno de estos mecanismos: • Generando o acentuando procesos familiares patológicos (Elder, 1974; Patterson, 1983; Elder, Nguyen y Caspi, 1985). • Produciendo conflictividad familiar o desatención de las necesidades emocionales de los hijos (Gotlib y Avison, 1993). • Creando o aumentando trastornos psicopatológicos en los padres (Compas et al.,1989, 1989b; Ge et al., 1994). • Incrementando los sentimientos y emociones negativas que obstaculizan las habilidades de los padres para cuidar de los hijos (Downey y Coiné, 1990). • Aplicando estilos de crianza basados en el autoritarismo y en la incoherencia (Ge et al., 1994). Por otra parte, la familia actúa como transmisor de conocimientos sobre las enfermedades y los remedios adecuados para su tratamiento. A través de ella, entre otros canales y, de generación en generación, han ido transmitiéndose los principios que explican el origen de los problemas de salud habituales en el medio y los cuidados recomendados.

La capacidad para controlar eficazmente el medio condiciona el nivel de salud de los pueblos

Así pues, en la familia existen recursos que podemos potenciar e incrementar mediante actuaciones deliberadas y específicas; así, desde las funciones que se le asignan hoy, contribuirá a que sus :

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• Mantengan y mejoren su salud física y mental. • Mejoren en el desempeño de su papel como futuros padres. • Sean personas más capaces y solidarias. • Sean ciudadanos comprometidos socialmente. • No repitan las formas de interacción familiar negativas o desadaptativas.

Enfermería De asumir los planteamientos hechos previamente sobre nuestra deserción de los principios profesionales referidos a persona, salud y entorno, necesariamente desembocaremos en el consenso de que, además, hemos transgredido este último concepto. Resulta desconcertante primero y desesperanzador después, revisar las publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, de los Servicios Autonómicos y Nacional de Salud o las específicas hechas por profesionales, tanto médicos como enfermeras, y observar que, desde el punto de vista retórico, estamos en un nivel alto a juzgar por lo que refieren sobre la atención que prestamos desde la atención primaria. Desde un punto de vista profesional, tal vez fuera saludable que, periódicamente, tomáramos distancia con nuestro puesto de trabajo y, alejados ya, analizáramos con sentido crítico lo que venimos haciendo cada día. Tenemos la sensación de que la proximidad e implicación con el sistema nos dificulta el análisis, probablemente por estar impregnados –quizás sería más exacto para expresar lo que queremos hacer uso del término “contaminados”– de sus valores, normas, creencias y problemáticas independientemente de que tales aspectos estén explicitados o sean implícitos; es decir, lo que está ocurriendo es que “los árboles no nos dejan ver el bosque”. Porque, en nuestra opinión, es manifiesta la contradicción entre lo que deberíamos hacer y lo que realmente hacemos. Sin embargo, creemos que este momento es ideal para despertar e iniciar el cambio que nos haga aproximarnos todo lo que podamos y sobre todo que nos permita un modelo asistencial más acorde con los presupuestos profesionales de la Enfermería.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El papel de los equipos de atención primaria y el asignado en ellos a la enfermera por el propio Sistema Nacional de Salud [5, 6, 7], se expresa con claridad sin permitir que las dudas tengan lugar. Los aspectos más significativos con relación a las responsabilidades que se le reconocen, se resumen, a nuestro juicio, en que: • Tiene un papel profesional autónomo e independiente. • El perfil de la enfermera de atención primaria describe a un profesional de amplia y profunda cualificación. • Tiene bajo su responsabilidad la asistencia a una determinada población. • Se la sitúa en el equipo con responsabilidades semejantes a las del resto de sus integrantes. • Se da prioridad a las actividades de fomento y prevención de la salud y los accidentes y, para ello, se hace especial énfasis en las de educación. • Sus funciones son la de atención directa, docente, investigadora y de istración.

En relación con las actividades que desarrollan sus funciones, merecen destacarse las siguientes: • Realización de controles periódicos de salud del individuo sano. • Realización de inspecciones de las condiciones en que se desenvuelve la vida, el trabajo o el ocio de la población. • Actuación sobre los factores de riesgo. • Promoción del autocuidado. • Fomento de la salud mental en cada etapa del desarrollo. • Promoción de cambios en la población para reducir los hábitos o prácticas consideradas de riesgo. • Orientación del individuo o grupos en lo relativo a necesidades de salud y conocimiento de los recursos disponibles. • Coordinación y movilización de los recursos de la comunidad a través de sus líderes naturales. • Evaluación sistemática de las actividades propias y las del equipo. • Promoción de la participación de los s en la gestión de la atención.

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De la revisión de las capacidades que se le reconocen a la enfermera de atención primaria, se deriva la responsabilidad y la relevancia que, como profesional involucrado en los cuidados de la salud, le adjudica el sistema de salud; lo que nos reafirma en la pertinencia de cuestionarnos la adecuación de nuestras acciones hasta hoy. Nuestras respuestas han de permitirnos conocer tanto las actividades como sus relaciones con los aspectos siguientes: • La correspondencia de nuestra intervención con los principios que sustentan el ejercicio de la enfermería. • La orientación de las intervenciones del equipo y su fidelidad a los principios que sustentan la atención primaria de salud. • La responsabilidad que, en cuanto del equipo, hemos asumido para reorientar su actuación hacia los propósitos que justifican su existencia. • El nivel del compromiso y responsabilidad asumidos ante los s, como consecuencia de las peculiaridades que la formación como enfermeras nos brinda, facultándonos para: – Considerar a la persona desde un enfoque holístico. – Que la respuesta del recurso a sus necesidades sea personalizada. – Que haya correspondencia del modelo asistencial con el enfoque biopsicosocial de la salud-enfermedad. – Ser el nexo y la garantía de que las necesidades de los s son atendidas por el profesional adecuado para responder a la población según su demanda, puesto que somos los únicos con la capacidad para hablar en el idioma propio de cada uno de ellos.

En cualquier caso, habitualmente solemos permanecer ocultos en la zona oscura de la atención, sin reconocernos ni apreciarnos en nuestra dimensión y significación profesionales. Sin considerar, tampoco, que nuestros planteamientos suelen ir por delante de los cambios que suceden en el sistema. Nuestros pacientes s deberían exigirnos responsabilidades por esta actitud; a modo de ejemplo, recordemos que hace años éramos los únicos profesionales que hablábamos de calidad de vida, control de calidad, actividades de la vida diaria, autocuidados, salud como equilibrio dinámico del hombre con su medio, holismo, atención integral o trabajar con el paciente y no para el paciente. Sin embargo, no tuvimos la oportunidad, no supimos o no quisimos convencer a otros y ganarlos para trabajar todos juntos, compartiendo ideas y aunando esfuerzos. A pesar de ello, hoy es cada vez más habitual escuchar a otros profesionales usar tales expresiones y ¿quién sabe?, tal vez aquellos planteamientos al ir llegando poco a poco, de forma repetida y constante a los otros consiguieran impregnarlos y estemos viendo hoy los resultados. Independientemente de la causa sea bienvenido el cambio. Pese a las dificultades que parecen esperar a los servicios de salud y a nosotros con ellos, creemos que el futuro que nos espera va a necesitar mucho de nosotros, en nuestras manos está no defraudar tales expectativas. Así pues, en nuestra opinión, los aspectos prioritarios que han de someterse a revisión desde la enfermería y referidos a los conceptos persona, enfermería, entorno y salud son los que procedemos a exponer.

EXPECTATIVAS DE FUTURO De una lectura cuidadosa de las responsabilidades asignadas a la enfermera en atención primaria de la salud llegamos a la conclusión de que dispone de la responsabilidad y la autoridad necesarias y suficientes para tomar iniciativas, independientemente, en el desempeño de sus actividades. Los motivos que nos han inducido a mantener esta pasividad deberán buscarlos y responder de ellos ante sí mismos y, si les reconocen tal derecho, ante los s.

Persona Considerar a la persona como un todo integrado y organizado sometido a las influencias del contexto social al que pertenece y con la capacidad y el derecho para aprender y asumir de forma autónoma sus cuidados de salud. • Aceptar que el nivel de salud que demuestra no es, únicamente, responsabilidad suya, puesto que

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la influencia de las condiciones de vida sobre aquélla son fundamentales y la posibilidad de modificar tales condiciones, generalmente, escapa a su control. • Reconocerle y tratarle como ser único e irrepetible, proporcionándole cuidados individualizados y siempre dirigidos a potenciar su capacidad para que sea autónomo en los cuidados a su salud; por lo tanto, es necesario orientarlos a que comprenda los factores influyentes sobre la salud, actúe sobre ellos y determine el momento en el que sea necesario pedir ayuda. • Considerar a la familia o grupo asimilable como un agente de salud y potenciar sus recursos para ello. • Potenciar el trabajo con la familia o grupo asimilable y con los restantes constituidos en la comunidad , como unidades de atención.

Enfermería Los profesionales enfermeros de atención primaria somos responsables de hacer progresar los servicios hacia modelos de actuación que respondan de forma adecuada a los s y estamos obligados a considerar, promover y ofertar alternativas correctoras a aquellos modelos asistenciales que distorsionen la consideración de los s, su salud o la finalidad de los servicios de atención primaria. Somos responsables de prever la aparición de nuevas demandas de atención en la población, de planificar y desarrollar las intervenciones adecuadas a cada problema. Fundamentalmente, se esperan en relación con los cambios demográficos y migratorios, el incremento de las patologías crónicas y la disminución de los cuidadores domésticos. La atención enfermera ha de incorporar a su cartera de servicios habituales la intervención ante situaciones de crisis, dirigida tanto a individuos como a grupos; dentro de ello, merece atención especial, el apoyo a las familias para afrontar las crisis que han de atravesar como consecuencia de los sucesos evolutivos familiares (crisis previsibles) o bien, las que provoquen sucesos inesperados o imprevisibles. La necesidad de reforzar la participación de la comunidad se reconoce imprescindible para afrontar la salud colectiva. Así, puede considerarse como

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PRÓLOGO

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una fuente de conocimiento, un nivel para la toma de decisiones o un recurso para la realización de ciertas acciones. Tal consideración sitúa a la profesión y a los profesionales en un plano de igualdad, de manera que éstos pasan de trabajar para la población a hacerlo con la población. A nuestro juicio, es necesario que las enfermeras se acerquen a la población y no se limiten a esperar; conviene que cada persona conozca a “su” enfermera y sea habitual encontrársela por el barrio o verla acudir a su casa y, lo más sorprendente, que sea cuando no ha perdido su salud. Este planteamiento obedece a dos consideraciones: La primera porque somos profesionales de salud y el centro de trabajo es un centro de salud; así pues, resulta paradójico que nuestra relación con la población se produzca, únicamente, cuando están enfermos y la segunda, porque se hace necesario que trabajemos sobre la consideración que los s tienen de nosotros, que se nos considere próximos sus problemas y que nos asocien a la salud en lugar de hacerlo a la enfermedad. Estos planteamientos son algunas de las bazas fundamentales que nos quedan por jugar. Si sabemos hacer un uso inteligente de nuestras especificidades profesionales la relevancia de nuestra presencia trascenderá y se nos solicitará. El futuro de la atención primaria no se sitúa en la atención de la enfermedad, como tampoco en la esfera de lo individual. La importancia futura de ese nivel asistencial viene condicionada por su capacidad para reorientar sus prioridades hacia la promoción de la salud, trabajada en el ámbito grupal. Esto exige perfiles profesionales distintos a los que, hasta ahora, eran el centro del modelo asistencial preponderante. La enfermería conoce y reconoce que un equipo interdisciplinar incorpora profesionales, hasta ahora marginados en la atención a la salud. Sin embargo, sabemos bien que han sido ellos, sociólogos, antropólogos, psicólogos sociales o educadores, quienes aportaron hace años muchos de los principios que se han convertido en paradigmáticos para nuestra profesión y que serán ellos quienes posibilitarán que el modelo asistencial se transforme, respondiendo realmente al enfoque de promocionar la salud.

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Otra responsabilidad que deberemos asumir será la de dar un paso atrás y reconocer que quienes tienen el verdadero protagonismo en cuidados y promoción de la salud son las personas que se integran en la comunidad. Por lo tanto, el papel de los servicios de salud tiene que dirigirse a estimular, motivar y orientar a los líderes informales para que sean ellos quienes movilicen los recursos existentes hacia acciones de promoción, o hacia la solicitud de políticas que mejoren el nivel de vida de la población a partir de mejoras en los sectores de educación, trabajo, vivienda, transporte, ocio y alimentación, que consideramos prioritarios.

Salud Fueron los movimientos feministas reivindicando la capacidad de cada mujer para decidir libremente sobre su cuerpo, los colectivos “verdes” con sus posicionamientos sobre determinadas condiciones ambientales, o las asociaciones de consumidores reclamando el derecho de los s a conocer y decidir sobre aquello que consumen, incluidos los servicios de salud, quienes, entre otros, han propiciado que en la sociedad se produzca un posicionamiento y una visión de salud más acorde con los postulados positivistas sostenidos por la OMS; de esta manera ha llegado a identificarse con bienestar y calidad de vida. Así, de forma paulatina, se ha ido volviendo ineficaz el modelo actual. Los patrones de morbi-mortalidad nos permiten conocer que los problemas principales, las llamadas enfermedades de la civilización, es decir, las crónicas y el cáncer, tienen unos determinantes que quedan fuera del campo de acción de los servicios sanitarios. Como consecuencia de lo cual, el paradigma biomédico y la concepción de la salud como ausencia de enfermedad que implica se vuelve inoperante. Así, los servicios sanitarios necesitan incorporar nuevos enfoques, al tiempo que su protagonismo será menor, puesto que se afrontarán viejos problemas pero desde puntos de vista nuevos y diferentes. La inclusión de categorías como cultura o estructura social al considerar el significado de salud devuelve a los grupos humanos y sociales un papel más activo y relevante. Se hace necesario dar el significado que corresponde a las dimensiones biológica, psicológica y social

que tiene la salud. En la biológica, además de las propuestas tradicionales, es preciso que se promuevan mejoras en la salud. La dimensión psicológica requiere que, además de evitar la enfermedad se llegue al bienestar tal y como es percibido por la persona. En el terreno de lo social, los retos que nos esperan se dirigen a reducir sus disfunciones, mejorando el funcionamiento en lo colectivo y en lo individual.

Entorno Diferentes autores, Illich [8], Lalonde [9], McKeown [10, 11] o Terris [12, 13], a lo largo de los últimos años, junto a diversos movimientos sociales, han relativizado el papel de lo servicios médicos y, al mismo tiempo, han revalorizado las medidas dirigidas a intervenir sobre el medio ambiente y los estilos de vida de las personas. En su informe de 1978, Lalonde propuso para mejorar la salud de los canadienses estrategias basadas en el estudio de su realidad a partir del análisis de conceptos tales como biología humana, influencias del medio ambiente y estilos de vida. Pese a la importancia de estas propuestas, sin duda su más importante aportación fue la de un marco para la acción desde la salud (Health Field Concept) que, trascendiendo a los servicios sanitarios implica a los restantes sectores sociales con influencia sobre la salud de la comunidad. Posteriormente, en 1986, en la Carta de Ottawa [14] se puntualizan los campos sobre los que se deberá incidir. Indica la conveniencia de que se desarrollen políticas de salud desde el sector público, entendiendo por políticas de salud las políticas generales que, tomadas desde cualquier sector y nivel de gobierno impliquen algún impacto de cualquier tipo sobre la salud de la población. Potenciar entornos que contribuyan a la salud es otro de los aspectos prioritarios sobre los que actuar. Con la particularidad de que en entorno, entendido como el contexto en el que se desenvuelven individuos o grupos, no deberán integrarse solamente los elementos físicos tradicionales, sino que han de considerarse los elementos sociales,

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INTRODUCCIÓN

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PERSONA, SALUD, ENTORNO Y ENFERMERÍA

políticos, económicos y culturales que, así mismo, contiene.

vo que estimamos más apropiadas a propósitos más específicos de otras disciplinas.

Se hace imprescindible profundizar sobre el modo en que las personas entienden, explican y responden ante la salud y la enfermedad. Al considerar ambos conceptos, desde su misma óptica, se facilita la comprensión de las creencias, valores y normas culturales determinantes de la forma en que se articulan socialmente, de sus estilos de vida o los de ayuda social. Conocer la construcción sociocultural de estos elementos posibilitará, por un lado, encontrar estrategias más eficaces para implicar a la comunidad en la obtención de salud y, por otro, usar aquellos recursos que ya tiene incorporados la sociedad como mecanismos útiles para la intervención en salud.

Para la enfermería es más adecuado y más útil buscar respuestas o analizar situaciones que somete a estudio desde un marco cualitativo de investigación. Las características de los fenómenos estudiados y el análisis a los que los sometemos, nos sitúan muy cerca del marco referencial con el que se trabaja en las ciencias psicosociales, particularidad que nos enfrenta una vez más a los aspectos ya tratados sobre nuestra cualificación profesional y las facultades con las que se nos prepara y que deberemos desempeñar próximamente en los equipos de atención primaria.

El conocimiento profundo de estos fenómenos, que modifican sustancialmente las anteriores consideraciones sobre la salud y la enfermedad, ha de obtenerse mediante la investigación interdisciplinar. Pero no nos referimos a investigaciones de tipo cuantitati-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Finalmente, dentro del concepto entorno es prioritario que, para orientar las actividades de la atención primaria hacia la salud en contraposición al enfoque actual, se promuevan intervenciones multisectoriales en las que participen y se implique los integrantes de la comunidad.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Resumen • Hemos querido reflejar cuáles son las razones desde un enfoque social y cultural que, desde la excusa de nuestro actual sistema de salud, nos permitieran hacer un recorrido sobre los aspectos profesionales con un sustrato más claro en ambos campos y analizar en qué medida nuestra práctica actual sigue unas líneas que no le corresponden. • Asumir o negar estos planteamientos es una tarea que obliga a la introspección y a un análisis crítico y honesto del hoy de nuestra profesión. Solamente desde ese punto de partida, podemos llegar a dibujar el mañana que ella se merece. • Nosotros no estamos en este campo para cuidar la salud, solamente. Tenemos un compromiso de defensa de los derechos de los s, de lucha con las desigualdades sociales y con la búsqueda de la calidad de los servicios prestados. • En consecuencia, nuestra responsabilidad llega a considerar, denunciar y modificar los aspectos que, hoy por hoy, no podemos considerar válidos para los s; es más, no debiéramos olvidar que cada uno de nosotros somos o seremos s del mismo sistema que algunos hoy eluden poner en cuestión. • Si una parte considerable del costoso y complejo sistema de atención primaria, en buena parte, sólo tiene una finalidad de proporcionar calma o esperanza, debiéramos tener la cordura y la humildad de buscar medidas menos costosas y más humanizadas para ofrecerlas; siendo conscientes de que los recursos ahorrados resultarían más beneficiosos socialmente si los dirigimos a la investigación sobre los orígenes y a la introducción de cambios sobre las desigualdades y otros problemas sociales en los que, además, se esconde la causalidad última de muchas de las enfermedades actuales. • ¿Pasaremos de largo sin enfrentarnos a nuestros problemas y a los de nuestros padres, hermanos o hijos?

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

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La familia como unidad de cuidados de enfermería comunitaria

3 Sara Darias Curvo

Objetivos

Objetivos

Definir el concepto actual de familia.

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Justificar la importancia de considerar a la familia como unidad de servicio de la enfermería comunitaria. Identificar las principales funciones de la familia. Conocer el ciclo vital familiar como herramienta para establecer las intervenciones de enfermería necesarias en cada caso. Reconocer la interrelación existente entre la familia y la salud.

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INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN En la década de los 70, algunos autores profetizaron la desaparición de la familia; sin embargo, la familia sigue existiendo y sigue prestando un servicio insustituible al desarrollo individual. Los modelos de familia actuales, dada su flexibilidad y diversidad, requieren una atención y cuidados nuevos desde la enfermería, centrados en el apoyo y la enseñanza, para que puedan asumir de forma satisfactoria las nuevas funciones que se le asignan. Nos parece importante tomar conciencia de la propia realidad familiar, de lo que recibimos de ella, de sus recursos, de sus disfuncionalidades, de su estructura más implícita y de los lazos invisibles que nos unen a ella. Desde una perspectiva del respeto a la diversidad de los modelos familiares, podemos establecer una dinámica de trabajo en la cual desde la enfermería comunitaria aprendamos a dar respuestas a unas necesidades que si bien, se nos plantean como nuevas, en realidad han existido siempre.

CONCEPTO DE FAMILIA El tema de la familia empezó a ser estudiado fundamentalmente por la Sociología a partir de la década de los años 60 y posteriormente se ha convertido en objeto de estudio de numerosas disciplinas. El concepto de familia es un concepto dinámico que varía en función del contexto sociocultural en el cual la definamos. Tradicionalmente se ha conceptualizado a la familia utilizando criterios biológicos, sociológicos o psicológicos. Pudiendo definirla como una unión a través de lazos de sangre en el primer caso (utilizando criterios biológicos), como un grupo organizado que convive según unas determinadas normas en el segundo (es decir, según el criterio sociológico), o bien, puede definirse como un núcleo unido con lazos de afecto e interacciones (según el criterio psicológico). En este sentido tenemos las definiciones clásicas de autores como Leahy [1] (1977) que señala que “una familia es un grupo primario que vive e interactúa íntimamente en una residencia común”, Winch [2] elabora en 1981 otra definición: “un

grupo de dos o más personas unidas por lazos matrimoniales, de sangre o adopción, que constituyen un solo hogar, que interactúan entre sí en sus respectivos papeles familiares y que crean y mantienen una cultura común” o en una definición más reciente, como la establecida por Altarriba [3] en 1991 que considera que “la familia es en sí misma un microsistema en permanente interacción endógena y exógena”. Sin embargo, actualmente se considera que la concepción de la familia va más allá de la definición tradicional y fenomenológica en la que sólo se la considera como la agrupación de individuos con lazos consanguíneos, conyugales o de adopción, con vínculos entre sí e intereses en común, para trasladarla a un plano social en donde tanto en su estructura como en sus funciones intervienen factores socioeconómicos. Desde este enfoque sociológico y económico, podemos definir la familia siguiendo a Revilla [4] en 1994 “como una forma de organización grupal intermedia entre la sociedad y el individuo, pero que responde a la clase social a la que pertenece”, esto significa que la participación de sus en el proceso productivo responde a la forma organizacional social. Por último, la concepción sistémica [5] de la institución familiar la contempla como “un subsistema social abierto, en constante interacción con el medio natural, cultural y social, y en donde cada uno de sus integrantes interactúan como microgrupo con un entorno familiar donde existen factores biológicos, psicológicos y sociales de alta relevancia en la determinación del estado de salud o enfermedad”. Independientemente de las aproximaciones hacia una definición concreta, la familia representa uno de los conceptos que más han sido sometidos a polémicas en los últimos tiempos. En definitiva podemos establecer que “la familia representa una forma de organización social flexible, que permite muchas diferenciaciones y modos de organización distintos; distinciones, asimismo, que se refieren al número y calidad de sus componentes; que funciona pese a la modificación sustancial de algunos de sus e incluso de su sustitución por otros; que posee razones muy distintas para su generación, mantenimiento y dispersión y, en fin, que pese a su longevi-

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LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA

dad, encierra misterios numerosos en su estructuración y dinámica, lo que hace que siga siendo uno de los objetos de estudio de las ciencias biomédicas y sociales [6].

una atención y cuidados nuevos, centrados en el apoyo y enseñanza, para que pueda asumir de forma satisfactoria las nuevas funciones que se le asignan.

Al intentar un acercamiento a la conceptualización de la familia es importante considerar el contexto y la forma de vida familiar, por lo que es imprescindible conocer las interacciones que se producen en el seno de la familia.

La familia es un núcleo generador de hábitos. Según señala Parsons [8], a través de la familia, el niño aprende a adaptarse al mundo y a identificarse con los modelos, la figura materna y paterna, y adquiere unas normas, valores y unos hábitos entre otros de salud. Los hábitos adquiridos en edades tempranas son mucho más difíciles de modificar en edades posteriores. La influencia que estos hábitos tienen sobre la salud, justifica la necesidad de trabajar con la familia.

Es en el seno de la familia donde se generan una serie de dificultades, se aportan soluciones a las mismas y, en definitiva, es el lugar donde se genera, absorbe y diluye el estrés de la vida [6]. Una vez hemos intentado conceptualizar la familia pasamos a ver por qué es importante trabajar con ella.

JUSTIFICACIÓN DE ATENCIÓN A LA FAMILIA DESDE LA ENFERMERÍA COMUNITARIA Entre las razones que justifican la atención a la familia se pueden destacar [7]:

La salud de las familias determina la salud de la comunidad. La sociedad ejerce una influencia importante en las familias que la constituyen, pero también es cierto que éstas ejercen una influencia sobre el desarrollo de la sociedad. Podemos señalar que unos hábitos de vida saludables de las familias configurarán unos hábitos de vida saludables de la comunidad. Por lo tanto, promover la salud en el seno de las familias significará promover la salud de la comunidad. Los cambios sociales y de las funciones de la familia crean nuevas necesidades. Las transformaciones que está sufriendo la sociedad actual en cuanto a los roles de hombres y mujeres, caracterizados entre otras por la incorporación de la mujer al mundo laboral, la modificación del papel de cuidadora de la familia por parte de la mujer, el envejecimiento de la población y el aumento en la prevalencia e incidencia de patologías crónicas; por consiguiente, el aumento en la demanda de cuidados, etc., está provocando un cambio profundo en la función de la familia, que requiere

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

La familia es un sistema abierto y funciona como una unidad. Los de una familia tienen en común muchas formas de comportamiento, hábitos, estilos de vida y el medio ambiente. Entre ellos existe una interdependencia que hace a la familia funcionar como una unidad, de forma que los problemas o necesidades de salud de uno de sus lo afecta individualmente, a la vez que afecta a la familia como grupo. Al considerar a la familia como un sistema, cuando se produce un cambio en uno de sus , se afectan todos los demás o, en otras palabras, los cambios de la familia como grupo afectan individualmente a cada uno de sus . En definitiva, trabajar con un enfoque centrado en la familia significa trabajar fundamentalmente con la unidad familiar como grupo o conjunto y no sólo como la suma de sus .

La concepción actual de la familia va más allá de la definición tradicional

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FUNCIONES DE LA FAMILIA Por función familiar entendemos las tareas y actividades que deben realizar todos los que la conforman, de acuerdo con la posición y papel que desempeñan en la unidad familiar, que les permita alcanzar los objetivos psicobiológicos, culturales, educativos y económicos que caracterizan a esta organización grupal que denominamos familia [9]. Las tareas básicas de la familia van más allá de la crianza de los hijos, entendida como alimentación y salud física, e incluso más allá de la protección y el afecto, pues se pretende el desarrollo personal de todos sus , niños, adultos y ancianos, y su incorporación activa al entorno social. La familia, además, tiene como meta mantener la propia identidad y cohesión familiar. Las funciones básicas de todas las familias son [10]:

Comunicación. Es una función primordial, ya que gracias a ella todas las demás funciones pueden cumplirse. La familia utiliza una gran variedad de mensajes verbales y no verbales para transmitir afecto, ayuda, autoridad, comprensión, etc. En ocasiones las familias desarrollan un lenguaje propio que podría resultar ininteligible para un observador externo y ajeno a la misma. Afectividad. Es la relación de cariño o amor existente entre los de la familia. Supone una función básica a partir de la cual se transmite parte del apoyo necesario en momentos de crisis. Apoyo. La familia proporciona apoyo a los que lo necesitan. Esta ayuda puede ser económica, afectiva, moral, etc. Gracias a este apoyo se pueden resolver situaciones conflictivas, momentos de crisis individuales o familiares. Adaptabilidad y flexibilidad. La familia es un grupo dinámico, que mantiene relaciones internas con los elementos que la conforman y externas con su entorno social, educacional y laboral, todas ellas la exponen a cambios, necesitando una buena capacidad de adaptación que le permita responder adecuadamente a una gama variada de estímulos. Los cambios a los que se somete la familia pueden deberse a numerosas causas como el paso de una etapa a otra en el ciclo vital (nacimiento de un hijo), acontecimientos estresantes

La familia proporciona apoyo a los que lo necesitan

(cambio de domicilio, pérdida de trabajo) u otros tipos de conflictos.

Autonomía. Todos los componentes de la familia necesitan un cierto grado de independencia que les facilite su crecimiento y maduración. La familia establece esta autonomía mediante mecanismos que marcan los límites entre dependencia-independencia, no sólo dentro del grupo familiar sino en relación con su entorno social. El ejercer satisfactoriamente esta función permite establecer un equilibrio entre dependencia e independencia. Reglas y normas. Las familias establecen reglas y normas de comportamiento que permiten mantener con orden y armonía la conducta de sus dentro del hogar. Cada familia tiene sus propias reglas no escritas, pero claramente establecidas, que sólo ellos reconocen e identifican. Estas normas facilitan las relaciones, identifican los papeles y afectan a la autoridad.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA

ESTRUCTURA FAMILIAR Podemos decir que el término de familia es pues un término de límites poco precisos, en el que el criterio de parentesco alcanza grados diversos, y es cada cultura la que establece el punto de corte entre quienes pertenecen a la familia y quienes no. Pero incluso dentro de una misma cultura, su radio de expansión puede ser más o menos amplio, y frecuentemente debemos aclarar a quiénes, según nuestro criterio, incluimos bajo el mismo manto, cuando hablamos de la familia próxima y cuando hablamos de la familia en sentido amplio, lo que no tiene porqué coincidir con quienes viven bajo el mismo techo, ni con el primer grado de parentesco.

reja y conviven en el mismo domicilio hijos de distintos progenitores). – Familias reconstruidas (cuando después de una ruptura por la razón que sea, se vuelve a convivir con otra pareja). – Familias sin hijos. El término unidades de convivencia se utiliza para referirse a personas que conviven en un mismo hogar. Normalmente se utiliza para los grupos no considerados normativamente familias. Hermanos que viven juntos, amigos que comparten vivienda, religiosos que viven juntos, etc.

Relación entre composición familiar y utilización de los servicios sanitarios Tipos de estructura familiar Podríamos establecer una tipología atendiendo a: Lazos biológicos: hablamos entonces de familia nuclear, familia extensa, familia de origen, familia de procreación. Si atendemos a vínculos psicosociológicos: diferenciamos familia adoptiva y familia educadora. Atendiendo a su estructura: familia nuclear intacta, monoparental y reconstruida. • Familia nuclear es el término que establece unos límites más estrechos y definidos donde se incluye a padres e hijos que suelen convivir en el hogar familiar, sin más parientes. Ésta es la forma social predominante en nuestra sociedad occidental. • El término familia extensa incluye otros grados más amplios de parentesco, extendiéndose al menos a tres generaciones en sentido vertical (línea generacional) e incluyendo a primos y hermanos en un sentido horizontal. • Sin embargo, el porcentaje creciente de familias no normativas nos obliga a la aceptación de otros límites: – Familias mononucleares (formadas por un solo individuo). – Familias monoparentales (constituidas por un solo progenitor y los hijos). – Familias binucleares (cuando después de un divorcio o una separación uno de los de la pareja se ha vuelto a unir a otra pa-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El tamaño de la familia se ha considerado un factor importante en los patrones de utilización de los servicios sanitarios: se ha establecido que las familias extensas consultan menos que las nucleares [11] [12], si bien parece que esta conducta puede generalizarse, pues intervienen otras variables como la raza, los ingresos y la educación. Sin embargo, en un estudio reciente [4], se pone de manifiesto que las familias nucleares son menos consultadoras, sobre todo aquéllas que cuentan con parientes próximos, lo que nos hace pensar que el apoyo social proveniente de cualificados de la familia, especialmente los padres, influye a la hora de demandar y usar los servicios de salud. Si se atiende al tamaño de la familia en relación con el número de hijos, parece que la utilización de los servicios sanitarios crece a medida que aumenta el tamaño de la familia de uno a tres hijos. Para explicar este comportamiento, Hoffmann [13] se apoya en la teoría estructural de sistemas familiares, en el sentido de que los agrupamientos triádicos de individuos constituyen la organización social más estable en las familias. Al aplicar este análisis, uno de los de la familia de cuatro o más componentes puede convertirse en marginado, esto puede dar lugar a una situación de estrés y asociarse a mayores tasas de utilización. También es un hecho generalmente aceptado que las familias monoparentales tienden a usar de forma excesiva los servicios sanitarios [14]; este incremen-

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

to puede atribuirse a que estas familias viven la consecuencia de haber sufrido un acontecimiento vital estresante, como el abandono, el divorcio o la muerte de uno de los cónyuges. Parece que esta situación afecta más a la utilización infantil, donde la tensión estructural que se asocia al hecho de ser una madre o padre monoparental puede incrementar el estrés, lo que da lugar, a la hiperutilización de los servicios por parte del hijo.

CICLO VITAL FAMILIAR Concepto de ciclo vital familiar El concepto de ciclos de vida familiar fue utilizado por primera vez en 1948 cuando Hill [15] y Duvall [16] comenzaron a conceptualizar las etapas del desarrollo familiar. A partir de ahí, numerosos autores han profundizado en el tema. Posteriormente, E. Erikson [17] destacó la idea del ciclo vital como modo de entender el desarrollo individual y posteriormente se aplicó al desarrollo de las familias. En 1957, Duvall [15] estableció ocho etapas del ciclo vital familiar marcadas por una serie de entradas y salidas. Posteriormente estas ocho etapas han sido modificadas por diferentes autores en el senti-

do de aumentarlas o disminuirlas como Minuchin [18] que establece cuatro solamente, Asem y Thomson [5] establecen seis, Medalie, [19] seis, la OMS [20] también establece seis y así otros muchos autores. Independientemente del número de etapas que consideremos, todos los autores concluyen en la importancia de destacar las épocas de crisis potenciales que aparecen en la transición de una etapa a otra. El considerar las diferentes etapas del ciclo vital familiar nos permite utilizar una herramienta que debe contextualizarse en la cultura y en el entorno en el cual pretendemos aplicarla. Existen numerosos modelos para establecer las etapas del ciclo vital familiar atendiendo a distintos criterios y utilizando diferentes referentes para señalar el inicio de cada etapa. Así a modo de ejemplo, podemos mencionar el modelo de Duvall [15]: es uno de los más conocidos y utilizados en Sociología. Se puede esquematizar como aparece en la Tabla 1 . Otro de los modelos es el de la OMS [20] que define un modelo dividido en seis etapas. Define bien los límites de las fases, con lo que facilita la clasificación de la familia tanto desde el punto de vista clínico como demográfico (Ver Tabla 2 ). Tabla 2.

Tabla 1.

Modelo de la OMS Modelo de Duvall

I. Formación (matrimonio).

I. Comienzo de la familia (nido sin usar).

II. Extensión (por el nacimiento de los hijos).

II. Familias con hijos (el mayor hasta 30 meses).

III. Extensión completa (nacimiento de todos los hijos).

III. Familias con hijos preescolares (el hijo mayor entre 30 meses y 6 años).

IV. Contracción (emancipación de los hijos). V. Contracción completa (todos los hijos se han ido del hogar).

IV. Familias con hijos escolares (hijo mayor entre 6 y 13 años).

VI. Disolución (muerte de uno de los cónyuges).

V. Familias con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 años). VI. Familias como “plataforma de colocación” (desde que se va el primer hijo hasta que lo hace el último). VII. Familias maduras (desde el “nido vacío” hasta la jubilación). VIII. Familias ancianas (desde la jubilación hasta el fallecimiento de ambos esposos).

Finalmente citaremos el modelo de Medallie [19]. Este autor propone un modelo dividido en seis etapas teniendo la ventaja de permitir una aproximación a las peculiaridades de la atención individualizada y el inconveniente de no fijar claramente los límites de las etapas dejándolas muy abiertas donde no se fijan claramente los límites (Ver Tabla 3 ).

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA

Imagen 1: Ciclo vital familiar

La familia con hijos en edad adolescente

Parejas con hijos en edad escolar

Convertirse en padres

Convertirse en pareja

Familia con hijos independientes

Familia en la vida tardía

Etapas del ciclo vital familiar

Tabla 3.

Modelo de Medallie I. Novios y recién casados. II. La pareja que espera un hijo. III. Nacimiento del primer hijo. IV. La familia con hijos adolescentes. V. La edad madura.

Convertirse en pareja Esta fase inicial del ciclo de vida familiar denominada por Duvall [15] como nido sin usar implica una negociación importante entre los componentes del núcleo familiar. Las decisiones que ha de adoptar la familia se han de tomar conjuntamente, decisiones del tipo de reparto de tareas domésticas, forma de distribuir los recursos, horarios, etc.

VI. La senectud y la viudez.

Pasamos a comentar brevemente cada una de estas etapas más o menos común a la mayoría de los autores: Podríamos decir que el ciclo vital familiar puede conceptualizarse como una espiral (Ver Imagen 1) en la que simultáneamente se suceden una serie de acontecimientos, incluso de diferentes generaciones. Algunos de la familia pueden encontrarse en un punto ascendente de la espiral mientras que otros (abuelos) pueden estar saliendo de la espiral encontrándose en las últimas fases del ciclo. El paso de una fase a otra puede provocar situaciones de estrés y crisis en las que el individuo y el propio núcleo familiar puede experimentar dificultades para adaptarse aun y cuando posteriormente suponga un enriquecimiento para ellos en la mayoría de los casos. La negociación que ha de producirse en el paso de una fase a otra implica muchas veces un desequilibrio en el sistema familiar.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Esta etapa de formación de la pareja puede verse interferida también por la relación previa con la familia de origen de cada uno de los . El nexo con la familia de origen puede perdurar aunque físicamente el individuo haya dejado de pertenecer al mismo entorno. Un ejemplo que podemos utilizar es el de las parejas que una vez establecidas se van a vivir a cientos de kilómetros de sus familias de origen pero el vínculo afectivo y emocional no desaparece, al contrario, suceden una serie de sentimientos de culpa que conviene tomar en cuenta puesto que pueden tener algún tipo de manifestación patológica en el desarrollo y crecimiento de la pareja.

Convertirse en padres La llegada de un hijo a la familia supone un cambio importante en muchos aspectos y esferas de la vida. Antes del nacimiento del niño es importante tener en cuenta el periodo de gestación durante el cual se van a producir una serie de cambios físicos y emocionales que también pueden tener cierta repercusión en la dinámica de la pareja.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

La relación del núcleo familiar va a afectarse en cuanto a la privacidad, intimidad, la relación con otros de la familia, etc. La implicación de la familia, especialmente de los padres o suegros puede suponer una ayuda, pero también en algunas circunstancias puede percibirse como un proceso de implicación excesiva añadiendo aún más tensión a la dinámica de la propia familia.

Parejas con hijos en edad escolar El inicio de la etapa escolar supone un cambio tajante en la vida cotidiana de la familia. Constituye una nueva etapa de relación con otro sistema diferente. Implica asimismo una redistribución de tareas, quién va a ayudar en las tareas escolares, redefinición del tiempo de acostarse, tiempo para estudio, ocio, etc. El crecimiento del niño va introduciendo elementos nuevos en el sistema familiar. El niño, al relacionarse con otros niños, descubre a su vez a la familia de sus amigos, con la implicación que esto supone de la posibilidad de contrastar la dinámica interna de su propia familia con la de sus compañeros [5]. Esta etapa suele coincidir con la llegada de un segundo hijo con lo que ello supone de estrés añadido a la situación descrita anteriormente.

La familia con hijos en edad adolescente La adolescencia constituye un período crítico en la vida del individuo pero también en la afectación que esta etapa tiene en las relaciones de la familia.

Familias con hijos independientes Ayudar a los hijos a empezar su camino y continuarlo no es tarea fácil. Implica afrontar nuevas situaciones y evaluar relaciones entre la pareja. Algunos autores denominan esta posición generacional como la generación “bocadillo” [5]. Por un lado, los padres están presionados por las necesidades de los jóvenes, que pueden depender todavía de ellos en un sentido u otro y, por otro, puede suponer un reenfoque de la relación con los padres ancianos de la pareja. Esta etapa puede relacionarse con una etapa de pérdidas apareciendo incluso el síndrome del “nido vacío”. Para algunas familias, especialmente para la madre, supone una pérdida de ocupación, enfrentarse de nuevo a una situación en la pareja que implica la necesidad de nuevos reajustes. En cambio, para otras familias supone una época de más libertad en la que se posibilita el retomar aficiones abandonadas, deseos postergados o incluso afrontar desafíos e intereses nuevos y, sin embargo, otras lo viven con sentimientos de soledad y vacío.

Familia en la vida tardía En esta etapa del ciclo vital se superponen otra serie de etapas que suceden simultáneamente. Algunas partes de la familia van envejeciendo mientras que otras van aumentando y añadiendo nuevos . Pueden aparecer situaciones de estado físico e incluso psíquico de deterioro que necesitan de un cuidado por parte de los otros de la familia en la mayoría de los casos o bien de profesionales de la salud.

Los adolescentes sufren muchas crisis de identidad que implican períodos de estrés importantes para la familia. Se produce una especie de contradicción emocional en el sentido de una mayor demanda de autonomía por un lado y la sensación de no ser importantes para los progenitores por otro. Sucede un fenómeno en el que los padres perciben al hijo como dos años más joven y el hijo se percibe como dos años mayor que su edad biológica real. Hemos de considerar la necesidad de renegociar la autonomía y el control en todos los niveles.

En la vida tardía, la familia puede quedar reducida a la pareja

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA

A la vez que esta pérdida de salud, se producen otros cambios muy importantes como puede ser la pérdida del trabajo (jubilación), pérdida de amigos, otros familiares e incluso del cónyuge. Es una época caracterizada por las pérdidas difícil de afrontar. En resumen, cada familia atraviesa diferentes fases en su vida y cada una de éstas, supone una situación generadora potencialmente de desequilibrio familiar. Estas etapas constituyen el ciclo vital familiar que se ha concebido como la secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su creación hasta su disolución [4]. Las distintas etapas por las que atraviesa la familia requieren un proceso de adaptación, tanto del grupo como de cada uno de los componentes. El paso de una fase a otra requiere una serie de ajustes. Debemos destacar que los acontecimientos que tienen lugar en una determinada etapa del ciclo vital familiar tienen una serie de efectos en el resto de las relaciones con los otros de la familia directos o indirectos. Por ejemplo, el nacimiento del primer hijo de una pareja inevitablemente afecta a la relación de la propia pareja, pero también a la relación de ésta con otros de la familia y con el entorno.

LA FAMILIA Y LA SALUD • En cada etapa del ciclo vital se detectan patologías determinadas de acuerdo con la edad, actividades y papeles que desempeñan sus . El embarazo, el recién nacido, el adolescente, el adulto joven y el anciano son estados que demandan cuidados de enfermería diferentes y la necesidad de adaptarlos a cada estadio concreto del ciclo vital. • Por otro lado, es importante considerar que una misma patología diagnosticada en diferentes etapas del desarrollo tiene distintas implicaciones en lo que respecta a la atención física, psíquica, emocional y social. Por ejemplo, no es lo mismo un diagnóstico de diabetes en un adulto joven, que en un anciano o en un niño. • Desde una perspectiva conductual y emocional cada etapa del desarrollo del ciclo vital implica cambios, crisis de desarrollo, adaptaciones que afectan a la salud de sus y a la función familiar.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Implicaciones a la salud dependiendo de la edad

Otra situación a tener en cuenta es en la que se encuentran algunos de familias, sobre todo mujeres, constatado en estudios realizados como el de Bazo y Domínguez Alcón [21], que tienen a su cargo el cuidado de otra persona, que puede ser uno de los progenitores de ella o de la pareja. Estos cuidadores, experimentan una serie de sentimientos, emociones, necesidades e incluso enfermedades derivadas de esta situación en la que la enfermería puede participar y debe en la planificación y istración de cuidados. En Psicología de la salud hay numerosos estudios que permiten constatar la relación entre variables tanto psicológicas como sociales, y el binomio salud-enfermedad [22, 23]. Una de esas variables es el estrés entendido no sólo como un estímulo producto de estrés sino como un conjunto de estímulos (sucesos) que son externos al individuo con características afectivamente negativas (pérdida de seres queridos, trabajo) y que serían los responsables de la aparición de determinadas enfermedades [6].

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Los sucesos vitales estresantes fueron definidos por Dohrenwead y Dohrenwend [24] (1981) como “hechos importantes y/o graves en un periodo de tiempo relativamente corto” añadiéndose posteriormente el concepto de sucesos estresantes cotidianos. En el individuo esta serie de acontecimientos generan unas respuestas motoras, cognitivas y psicofisiológicas dirigidas a la adaptación frente al estímulo estresante. La inadaptación a dicho estímulo originaría cambios en el estado de salud que deben ser detectados por los profesionales sanitarios. Esta situación a nivel individual, repercute directamente en la familia originando situaciones de crisis que en muchas ocasiones pueden alterar no solamente la salud individual sino dar lugar a la aparición de trastornos psicofisiológicos y sociales en el seno de la familia. Existen diferentes clasificaciones para agrupar los fenómenos estresantes. • Heller [25] distingue tres grupos de factores estresantes que corresponden al ambiente físico, la estructura social y los eventos vitales. • Otra clasificación es la establecida en el DSM-III-R [26] donde se relacionan diferentes variables según el grado de afectación de los problemas. • Boss [27] establece una serie de características de los sucesos vitales estresantes a partir de los cuales se puede establecer una clasificación como normales, predecibles y controlables o, por el contrario, como anormales, inesperados e incontrolables. • Existen, así mismo, instrumentos que nos permiten identificar y evaluar el impacto de los acontecimientos vitales como la escala de Hawkins [24] que consta de 43 ítems referidos a aspectos de economía, familia, hogar y comunidad [4]. • Otra escala denominada de reajuste social de Holmes y Rahe [29] que consta también de 43 ítems organizados de mayor a menor donde cada uno de los eventos tienen una puntuación denominada unidades de cambio vital abarcando desde 100 el acontecimiento más grave a 11 los menos relevantes. Dentro de los eventos considerados como causantes de un mayor grado de estrés tenemos el fallecimiento del cónyuge con una puntuación de 100, divorcio con 73, separación matrimonial tiene un 65, y así sucesivamente una serie de sucesos vitales tipificados con una determinada puntuación.

Cuando la suma de los eventos sea de 150 unidades de cambio vital o mayor podemos considerar que pueden afectar a la familia o al estado de salud de algunos de sus . Llegados a este punto, podemos afirmar que conocer la etapa del ciclo en que se encuentra la persona que demanda atención es importante porque: • Nos permite poner en marcha actividades preventivas, de asesoramiento anticipado, que eviten los acontecimientos vitales estresantes relacionados unas veces con la transición entre las fases del ciclo vital familiar y, otras, con problemas propios de cada etapa del ciclo. • Facilita la utilización de recursos terapéuticos, individuales o familiares, teniendo en cuenta las características emocionales y sociales de cada etapa. • Podemos establecer una relación entre las necesidades de cada fase del ciclo vital con la oferta de programas de salud comunitarios, por ejemplo, el programa de la mujer, en su actividad de control de embarazo, con la etapa I, la etapa II con la planificación familiar, etc.

INTERVENCIÓN FAMILIAR Normalmente, cuando atendemos a alguien por una demanda de necesidad de cuidados, no atendemos solamente al signo o al síntoma sino que nuestras intervenciones son cuidados integrales que tienen un enfoque biopsicosocial del individuo en el que los problemas del sujeto se observan en el contexto de sus características. El trabajar con un enfoque centrado en la familia implica reconocer que el entorno familiar tiene una influencia importante en el desarrollo y manifestación de algunas enfermedades y también que determinados procesos patológicos pueden mejorar si se mejora la dinámica familiar. Es importante conocer que las familias cuentan con sus propios recursos. Como afirman Asen y Tomson [5], utilizando una metáfora sobre la danza, es como si el profesional da el tono con la esperanza de que la familia lo sintonizará y se moverá. Algunas familias desean poner sus propias melodías y controlar toda la entrevista. Sea como fuere, conseguir que la familia establezca sus propios ritmos y temas debe ser el propósito principal de la atención familiar, en la que el profe-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA

sional hará más lento o acelerará el ritmo alguna vez, y a veces detendrá la melodía totalmente o introducirá un nuevo paso o variación para animar a la familia a experimentar con algo nuevo. Cuando deseamos ar y establecer una comunicación eficaz con la familia es importante invitar a toda ella a la consulta o a cualquier otra parte del centro de salud que esté preparada para ello. Es un acto más formal que la visita domiciliaria y por lo tanto nos corresponde introducir y encuadrar el encuentro familiar. Intentaremos explicar que la razón del encuentro familiar es ayudar al paciente en vez de culpabilizar a la familia o de generarle otro tipo de sentimientos negativos. Es importante clarificar esto pues muchas familias se sentirán confusas ante nuestra petición de acudir al centro. De hecho, muchas llegan con miedos y particularmente cuando ya hemos tenido relación con algún miembro de ella. Por supuesto que la enfermera también puede tener sus miedos, particularmente las primeras veces que dirige una entrevista familiar. Aunque normalmente es más fácil tratar a toda una familia junta en un determinado espacio físico porque ellos proporcionan su propios ritmos, sin embargo, a los profesionales nos puede intimidar el número de personas, las reacciones y emociones. El paso más importante es unirse a todos los de la familia. Esto es crucial, puesto que la enfermera puede que no conozca bien a algunos familiares, y otros pueden sentir, correcta o incorrectamente, que está del lado del paciente. Unirse, lo usamos en el sentido de conectar con cada miembro de la familia para establecer una alianza terapéutica, para hacerles saber que la enfermera quiere entenderlos. Es posible unirse a la familia de distintas maneras, y un primer paso es conseguir que la familia presente a cada miembro. La forma en la que cada persona presenta a la que tiene al lado puede ser algo lleno de sorpresas y da los esbozos de las dinámicas familiares en vivo. Uno de los propósitos de reunir a toda la familia es ver cómo interactúan los individuos. El paso siguiente es conectar con cada persona breve y directamente. A menudo es recomendable empezar con el miembro más joven de la familia; así se sienten incluidos desde el principio.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Cuando una familia se presenta con problemas específicos es importante abordar la cuestión con un enfoque denominado de solución de problemas: por ejemplo, lograr que una pareja se ponga de acuerdo para identificar un problema específico, conseguir que la pareja especifique las consecuencias deseadas, identificar una acción/resolución preventiva temprana, realizar la técnica de brainstorming sobre otras posibles soluciones, destacar las ventajas y desventajas de cada solución propuesta, elegir una solución específica y poner en marcha un plan detallado para llevar a cabo esa solución. Transferir aprendizajes adquiridos en la consulta al hogar generalizará los efectos. De esta manera las familias tienen que pensar en cuestiones específicas y experimentar con diferentes conductas después de la entrevista en el centro. Se pueden utilizar diversas estrategias para conocer la problemática dentro del núcleo familiar como pedirle a los de la familia que lleven una especie de diario en el que registren cuándo aparecen las conductas problemáticas con los niños, intentar introducir algún cambio como proponer escucharse cada uno durante cinco minutos sin intervenir, etc., son estrategias que iremos utilizando y adaptando a las necesidades concretas de cada familia. A través del proceso de enfermería desarrollaremos una metodología de trabajo que nos permite recoger información necesaria para identificar los problemas reales o potenciales asignándoles una categoría diagnóstica (taxonomía de la NANDA (1994) [30]) a través de la cual, podamos dirigir nuestras intervenciones. Las áreas a explorar son las siguientes, podemos utilizar una regla mnemotécnica con la palabra PRÁCTICA: • P: Problema que se presenta. • R: Roles y normas. • A: Afecto. • C: Comunicación. • T: Tiempo en el ciclo vital familiar. • I: Indisposición o enfermedad. • C: Comunidad. • A: Ambiente.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Como hay bastantes áreas diferentes del funcionamiento familiar susceptible de estudio, la valoración puede ser bastante exhaustiva. Muchas veces no hay tiempo suficiente para analizar con detalle cada uno de los apartados diferenciados anteriormente. De hecho, esto no siempre es necesario. Por ejemplo, para tratar cuestiones como el cumplimiento del régimen alimenticio en una familia con un hijo diabético, hay que evaluar lo que corresponde a la R y a la I (la flexibilidad de roles y normas, así como las creencias de la familia sobre una experiencia de enfermedad). Nos interesa conocer cómo se planifican las comidas, quién super-

visa al niño durante las comidas, quién tiene la habilidad de influir positiva o negativamente en el régimen, etc. Y una cuestión de suma importancia es considerar la evaluación de nuestras intervenciones como un paso fundamental de todo el proceso. La evaluación es un paso importantísimo cuando se atiende a familias. Los síntomas o problemas agudos alteran el funcionamiento de los individuos y las familias. Cuándo se va a recuperar el funcionamiento normal, y si va a recuperarse, depende de los recursos de afrontamiento de los individuo y las familias.

Resumen • Hemos estudiado el concepto de familia analizando los criterios que se han utilizado para ello desde los clásicos como criterios biológicos, psicológicos y sociales a criterios sociales y económicos y utilizando un criterio sistémico. En definitiva, concluíamos en que podemos conceptualizar a la familia como una forma de organización social flexible, que permite muchas diferenciaciones y modos de organización distintos, tanto en número y calidad de sus componentes, y que funciona pese a las modificaciones que se producen en ella. • Estudiamos cuáles son las razones que justifican el trabajo de enfermería con la familia, viendo la influencia que la salud de ésta mantiene en la salud de la comunidad, la importancia de los cambios sociales y de las funciones de la familia creando nuevas demandas de cuidados, la generación de hábitos en el seno de la familia y la interrelación e interdependencia entre los propios de la familia de modo que la salud individual de un miembro afecta a la familia como grupo. • El desarrollo de las funciones básicas de la familia que son la comunicación, afectividad, apoyo, adaptabilidad y flexibilidad, autonomía y reglas y normas. • Hemos explicado cómo se estructura la familia atendiendo a criterios demográficos relacionados con la función y los recursos familiares y cómo la composición de la familia afecta a la utilización de los servicios sanitarios. • A continuación vimos el concepto de ciclo vital familiar con las diferentes fases que lo constituyen y cómo el paso de una fase a otra genera situaciones conflictivas y potenciales de crisis familiar. • Finalmente, hemos visto la relación existente entre la familia y la salud, cómo se afectan mutuamente y la necesidad de conocer a la familia y sus necesidades para poder adecuar los cuidados de enfermería a sus situaciones concretas.

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31]

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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La comunidad

4 Enrique Ramos Calero

Objetivos

Objetivos

Explicar el concepto de comunidad.

ÍNDICE

Describir las principales funciones de una comunidad. Distinguir diferentes tipos de comunidad, según sus características dominantes. Exponer los aspectos esenciales de la participación comunitaria en materia de salud. Explicar la relación existente entre la salud de una comunidad y su nivel de desarrollo económico y social.

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN El término comunidad es probablemente uno de los más utilizados en el ámbito de las ciencias sociales, sin embargo, es evidente que tanto en el lenguaje común como en el científico, el término se emplea para designar realidades muy diferentes. A veces se habla de comunidad para referirse a una estructura social; en otras ocasiones, para designar a un conjunto de personas con sentimientos o conciencia de pertenencia a un grupo, y en otros casos, seguramente los más frecuentes, para hacer mención a una localidad o área geográfica determinada. Con la palabra comunidad puede designarse desde un pequeño grupo hasta el conjunto de la humanidad, pasando por barrios, pueblos, ciudades, o naciones. Realidades, todas ellas, muy diferentes en cuanto a su dimensión territorial, social o demográfica, pero que, sin duda, tienen rasgos o características por las cuales se les puede llamar comunidad [1]. Para la enfermera comunitaria, la comunidad es el lugar y el objeto de su trabajo, es su cliente, pero al mismo tiempo su principal recurso para promover salud. Una buena enfermera comunitaria no debe olvidar que el primer paso, para trabajar eficazmente en la comunidad es conocerla, saber cómo es su territorio, su gente, sus recursos, su cultura, sus problemas de salud…; todo lo cual le será especialmente útil a la hora de planificar los cuidados de enfermería o de participar en cualquier otro tipo de intervención. Como segundo paso, deberá establecer relaciones cordiales con la población, procurando una comunicación positiva que favorezca un clima de amistad y confianza, como garantía para el éxito del trabajo enfermero en la zona. En tercer lugar, la enfermera ha de identificarse plenamente con los intereses de la comunidad; debe sentir como suyas las inquietudes de la población con la que trabaja. Su papel de defensora e impulsora de los intereses colectivos requerirá su implicación real y efectiva en todos aquellos asuntos que contribuyan a un mayor desarrollo y calidad de vida en la comunidad.

Por último, se debe tener en cuenta que asegurar la participación de la población es un principio clave en la acción comunitaria y que se trata de trabajar con la comunidad, más que para la comunidad; de conseguir que los individuos y grupos de la zona asuman sus responsabilidades en cuanto a su propia salud y su bienestar. En este capítulo trataremos de explicar la noción de comunidad en su triple dimensión demográfica, geográfica y social, así como sus principales funciones; mostraremos algunas maneras de clasificar las comunidades atendiendo a su tipología; describiremos aspectos básicos de la participación comunitaria; y nos detendremos, finalmente, en la importancia que el desarrollo económico y social de los individuos y de los pueblos tiene para su propia salud.

NOCIÓN DE COMUNIDAD Resulta difícil definir una realidad tan compleja como la que nos ocupa. Sin embargo, es preciso aproximarse al concepto de comunidad para poder comprender y describir mejor los elementos básicos que la integran. Entre las numerosas definiciones que existen, aportadas por diferentes autores, hemos incluido las cuatro siguientes: “La comunidad es una agrupación organizada de personas que se perciben como una unidad social, cuyos participan de algún rasgo, interés, elemento, objetivo o función común, con conciencia de pertenencia, situados en una determinada área geográfica en la cual la pluralidad de personas interacciona más intensamente entre sí que en otro contexto” [1]. “Una comunidad es un grupo social determinado por límites geográficos y/o valores e intereses comunes. Sus se conocen e influyen mutuamente. Funciona dentro de una determinada estructura social, y presenta y crea ciertos valores, normas e instituciones sociales” [2]. “Comunidad se define como una población específica que vive en un área geográfica como un grupo que tiene valores, intereses y necesidades comunes” [3].

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LA COMUNIDAD

“Se entiende por comunidad a un grupo humano que vive en una zona geográfica, caracterizado por una trama de relaciones y os íntimos, que tiene la misma tradición e intereses, así como la conciencia de la participación en ideas y valores comunes” [4]. El análisis de las anteriores definiciones nos permite identificar, al menos, tres dimensiones de la comunidad claramente diferenciadas: la comunidad como un conjunto de personas organizadas, la comunidad como un lugar y la comunidad como un sistema social [1, 3, 5].

La comunidad como un conjunto de personas organizadas Desde este punto de vista, la comunidad está formada por un grupo de individuos vinculados entre sí por algún lazo de tipo económico, religioso, político, de parentesco, de intereses, etc., que constituye su principal factor de cohesión. En estos casos, las características de la comunidad vienen determinadas por el número de sus componentes y su distribución según edad, sexo, ocupación, nivel de instrucción, situación de salud, características sociales o económicas, etc.; por lo que el estudio demográfico en general y el de morbi-mortalidad en particular (tasas e índices de morbilidad y mortalidad) constituyen el principal instrumento para el análisis de la situación en el ámbito de la salud. La comunidad como un lugar El territorio suele ser uno de los elementos más característicos de la inmensa mayoría de las comunidades, a la vez que uno de los factores de cohesión

más importantes. El lugar donde se asienta la población requiere unos límites físicos, una superficie determinada, unas características topográficas, un suelo, un aire, una vegetación, un tipo de edificación, unos recursos naturales, etc., que constituyen el entorno natural de la comunidad. El estudio epidemiológico del medio ambiente es un elemento decisivo a tener en cuenta, tanto en el diagnóstico de la situación, como en la puesta en práctica de los programas de salud. En algunos tipos de comunidades el lugar, aunque existe, puede ser difícil de delimitar. Por ejemplo, en casos como una tribu nómada, los de una empresa multinacional, una asociación profesional, las personas que profesan una misma religión, etc. En estas situaciones el factor territorial tiene un valor secundario.

La comunidad como un sistema social Desde esta dimensión la comunidad se contempla como un conjunto de elementos o unidades que interaccionan entre sí. Es el resultado de la interrelación de diferentes sistemas dentro de ella. Su valoración se centra en las relaciones sociales y de interdependencia, a través de las cuales la comunidad lleva a cabo sus funciones y logra sus objetivos. Al abordar la comunidad como un sistema social, la enfermera comunitaria debe prestar especial atención a aspectos tales como antecedentes históricos, valores culturales prevalentes, recursos disponibles, principales subsistemas existentes, formas de organización, procesos de comunicación, conciencia de pertenencia, toma de decisiones, liderazgo, participación, etc. El trabajo de la enfermera en la comunidad requiere, necesariamente, contemplar a ésta desde la triple dimensión que hemos explicado, al objeto de lograr una identificación precisa e integral de los factores y elementos que contribuyen, positiva o negativamente, a la salud de la población, así como de los recursos, necesidades y problemas que van a determinar el tipo de acción y las estrategias a emplear.

FUNCIONES DE LA COMUNIDAD

La comunidad integral se organiza y funciona como una unidad

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Cada comunidad tiene sus propias funciones específicas, dependiendo de su origen, tipología y objetivos. Una comunidad religiosa, por ejemplo, desempeña funciones muy distintas a las de una comunidad de vecinos o a las de una ciudad. Sin

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

embargo, existen funciones generales que, en mayor o menor medida, pueden considerarse comunes a toda comunidad. En una propuesta de síntesis, a partir de las teorías de Sanders y Warren, citados por Sommerville [3] y por Tinkham-Voorhies [6], respectivamente, se pueden identificar las siguientes funciones principales de una comunidad:

La incorporación de nuevos , para la propia supervivencia del sistema. La natalidad, el reclutamiento, la inmigración, la afiliación, etc., son métodos por los cuales las comunidades mantienen e incrementan el número de sus componentes. La socialización, como proceso para la transmisión del conocimiento, de los valores sociales y de los patrones de comportamiento, que favorezcan la plena integración sus . La comunicación, como flujo de ideas mediante las cuales se forman opiniones, se establecen relaciones y se toman decisiones en orden a un funcionamiento más armónico del sistema. En las comunidades pequeñas tiene especial interés mantener una buena comunicación interpersonal, mientras que en las comunidades grandes la función estriba en disponer de medios de comunicación social libres y democráticos. Producción y distribución de recursos, comprende todas las actividades relacionadas con la generación de bienes y servicios necesarios para el normal funcionamiento de la comunidad, así como su oportuna distribución dentro del sistema. Esto, en las comunidades grandes, incluye industria, comercio, actividades profesionales, istración de servicios, etc. Control social, para garantizar el orden y el cumplimiento de las normas. Supone la influencia del grupo sobre el comportamiento individual de sus . Esta función puede variar dependiendo del tipo de comunidad; no obstante, en las socialmente desarrolladas, las normas de control social se establecen por métodos democráticos y el cuidado de su cumplimiento se encomienda a algunas personas, órganos o instituciones formalmente habilitadas para ello. Distribución del poder y del prestigio. Mediante esta función, la comunidad designa a las personas

que han de desempeñar tareas directivas dentro del sistema, al tiempo que establece niveles jerárquicos y atribuye mayor o menor prestigio y reconocimiento social a sus .

Apoyo mutuo. Es una función esencial en toda comunidad y, en muchos casos, la razón de su propia existencia. El apoyo y la solidaridad mutua se suelen materializar, en comunidades de ámbito estatal, a través de organismos especializados como la Seguridad Social, el Sistema Nacional de Salud, Protección Civil, Cruz Roja, etc. Participación social. Consiste en la articulación de los mecanismos necesarios para propiciar la concurrencia de los de la comunidad en los órganos de representación y en las diferentes instituciones y subsistemas sociales. Integración de los componentes. Se consigue reforzando aquellos factores que contribuyen a la cohesión social entre los de la comunidad: valores, creencias, cultura, intereses comunes, etc. Una comunidad será tanto más sólida cuanto mayor sea el grado de cohesión e integración de sus componentes. Identificación de necesidades y designación de para cubrirlas. Las comunidades deben ser capaces de distinguir sus propias necesidades y problemas, así como de priorizarlas y de establecer los mecanismos y personas o colectivos responsables de darles la solución adecuada. La enfermera que desarrolla su trabajo en la comunidad debe tener en cuenta todas estas funciones, al objeto de comprender mejor los procesos internos de la colectividad a la que presta sus servicios y de facilitar, en lo posible, su desarrollo.

TIPOS DE COMUNIDAD Si ya es difícil delimitar el concepto de comunidad, más complicado aún resultará establecer una única clasificación o tipología de comunidades. Han sido muchos los intentos en este sentido sin que se haya logrado, hasta ahora, consenso alguno. No obstante, en el ámbito de las comunidades más directamente relacionadas con el cuidado de la salud, merece la pena citar los siguientes modos de clasificación (Ver Tabla 1 ):

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LA COMUNIDAD

Atendiendo a su forma de organización Esta tipología propuesta por Warren, citado por Leahy, Cobb y Jones [7], se basa en tres dimensiones de la organización: interacción, identidad y conexiones. Según este autor, al examinar una comunidad (un barrio, por ejemplo), de acuerdo con estas tres dimensiones, se descubren sus características y diferencias estructurales de organización, lo que permite, siempre según Warren, clasificar las comunidades en seis tipos diferentes:

Comunidad integral. Es la que se organiza y funciona como una unidad. Mantiene, a través de sus líderes, buenas relaciones con organizaciones exteriores para la obtención de recursos y posee una identidad acentuada. Sus se sienten orgullosos de la singularidad y capacidad de la comunidad. Comunidad parroquial. Este tipo de comunidad es rica en relaciones sociales e interacciones personales internas. La gente se muestra cordial y amistosa, con sentimiento de pertenencia. Pero los residentes se aíslan del exterior en una actitud de “nos cuidamos solos”. Comunidad difusa. En estas comunidades se da un gran valor a la intimidad. Los vecinos tienen bastantes cosas en común pero las comparten poco. Se identifican con su barrio o localidad, que suele ser un lugar agradable para vivir, pero tienen poca relación con sus vecinos. Sólo en situaciones de crisis se muestran cooperantes.

Comunidad trepadora. Los residentes se caracterizan por estar de paso. Son abiertos y amistosos y, muchos de ellos están bien conectados con el exterior. Poseen un alto grado de organización interna pero no se ocupan de sus vecinos. Comunidad transitoria. En este tipo de comunidad la desconfianza prevalece entre los vecinos. No hay identificación comunitaria ni interacción entre los residentes. A menudo la comunidad se fragmenta en pequeños grupos cerrados. La cohesión social es, prácticamente, inexistente. Comunidad anónima. El aislamiento y el desinterés parecen las dos características principales en este caso. Los individuos y las familias viven aislados afrontando la situación exterior sin ningún tipo de apoyo por parte de los vecinos. Predomina la actitud de “nos molesta la gente que se mete en nuestros asuntos”. No hay interacción entre los residentes, aunque algunos, aisladamente puedan tener conexiones con el exterior.

Atendiendo al elemento principal de cohesión Según la clasificación de Archer y Fleshman, citados por Pujol y Úbeda [8], las comunidades se pueden dividir en tres categorías, en ningún caso excluyentes entre sí:

Comunidades emocionales. Son aquellas en las que predominan los sentimientos y las relaciones afectivas como principal elemento de cohesión. En

Tabla 1.

Tipos de comunidad SEGÚN

FORMA DE ORGANIZACIÓN

SEGÚN

ELEMENTO DE COHESIÓN

Comunidad integral

Comunidades emocionales

Comunidad parroquial

Comunidades estructurales

Comunidad difusa

Comunidades funcionales

Comunidad trepadora

Comunidad anónima

PRÓLOGO

GRADO DE COINCIDENCIA CON LA POBLACIÓN

Población que no constituye una comunidad real Población que coincide con una comunidad real Población que abarca dos o más comunidades reales

Comunidad transitoria

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SEGÚN

Población que forma parte de una comunidad mayor

INTRODUCCIÓN

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

todos sus existe un sentido profundo de arraigo y de pertenencia a la comunidad. Es el caso de la familia, de una congregación religiosa o de la comunidad donde se ha nacido.

Comunidades estructurales. Son aquéllas en las que el principal factor de cohesión es predominantemente el espacio físico compartido. El lugar en el que se vive o trabaja, el medio en el que se producen las interacciones, constituye el elemento clave de la vida en común. La ciudad, el barrio o el centro de trabajo son ejemplos de este tipo de comunidad. Comunidades funcionales. En este caso, el principal factor de cohesión es la función principal que debe cumplir la comunidad, la razón por la que se ha constituido. Surgen y desaparecen al socaire de las necesidades o problemas de cada momento y lugar, constituyendo, por tanto, comunidades de intereses de carácter temporal. En esta categoría podemos incluir algunos tipos de asociaciones, comités ciudadanos, agrupaciones culturales o deportivas, etc.

Atendiendo al grado de coincidencia de la población con una comunidad real Teniendo en cuenta la estructura del sistema sanitario en España, que considera la zona básica de salud como el marco territorial de la atención primaria, y por tanto de la actuación comunitaria, Wiedmaier[9], contempla cuatro tipos de comunidad en relación con la población residente en la zona de salud:

Población que no constituye una comunidad real. Se trata de la población que se corresponde demográfica y geográficamente con la zona básica de salud, pero que no constituye una comunidad real por tratarse de un barrio o sector nuevo formado por personas procedentes de diferentes lugares, con antecedentes sociales y culturales diversos, sin interacción entre ellos y carentes de organización. En este caso, el principal objetivo es contribuir a su consolidación como comunidad propiamente dicha. Población que coincide con una comunidad real. Conjunto de personas que constituyen una zona básica de salud y una comunidad real al mismo tiempo. Puede tratarse de una pequeña ciudad, un municipio rural, un barrio o sector con entidad propia dentro de una gran ciudad, etc. Pero, en to-

do caso, debe tratarse de una población con las características estructurales propias de una verdadera comunidad.

Población que abarca dos o más comunidades reales. En ocasiones, una zona básica de salud comprende núcleos de población claramente diferenciados y correspondientes a comunidades reales diferentes. Es el caso de dos o más municipios pequeños, o de varias aldeas. Se trata, en este caso, de realidades distintas que, aunque desde el punto de vista de la sectorización sanitaria constituyan una unidad, en la práctica requiere una intervención diferenciada que atienda a las peculiaridades específicas de cada comunidad real. Población que forma parte de una comunidad mayor. Esta situación se da frecuentemente en las grandes ciudades donde la zona de salud se corresponde sólo con una parte de la ciudad, que es la comunidad real. En estos casos el trabajo comunitario presenta numerosas dificultades que tienden a resolverse, en parte, mediante la coordinación con los equipos de las restantes zonas de la gran comunidad para elaborar estrategias convergentes, tanto en el estudio de la situación como en la elaboración y ejecución de programas.

PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD No es posible concebir la salud comunitaria sin la participación de la comunidad. Ya, en el año 1920, Winslow, al definir el concepto de salud pública, decía que ésta era “la ciencia y el arte de impedir

A veces, las zonas de salud coinciden con una población que forma parte de una comunidad mayor

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LA COMUNIDAD

las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficacia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad”. Medio siglo después, en 1978, la Declaración de Alma Ata concluía en su apartado VII que la atención primaria de salud exigía y fomentaba en grado máximo la “autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo” en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención sanitaria, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla, mediante la educación apropiada, la capacidad de las comunidades para participar. La propia Conferencia de Alma Ata define en su informe final el concepto de participación de la comunidad como “el proceso en virtud del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad, y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y al comunitario” [10]. Más recientemente, la Carta de Ljubljana (1996) sobre reformas de los sistemas sanitarios en Europa [11] recomienda que ”las reformas de los sistemas sanitarios deben dirigirse a las necesidades de los ciudadanos, teniendo en cuenta, a través de procedimientos democráticos, sus expectativas sobre la salud y los servicios sanitarios. Han de garantizar que la voz y la capacidad de elección de los ciudadanos influyan de forma decisiva en la organización y prestación de los servicios sanitarios. Los ciudadanos deben también compartir responsabilidades sobre su propia salud”. En general, todos los informes y documentos oficiales de organismos internacionales y grupos de expertos en materia de salud pública, enfatizan la necesidad de la participación comunitaria en temas de salud.

de manera que sea posible articular la participación comunitaria…”; para añadir luego, en el artículo 53, que las comunidades autónomas ajustarán el ejercicio de sus competencias en materia sanitaria a criterios de participación democrática de todos los interesados y que con el fin de articular esa participación se creará el Consejo de Salud de la Comunidad Autónoma, así como órganos de participación en los servicios sanitarios de cada área, garantizado también una efectiva participación en ámbitos territoriales diferentes. De forma más concreta, la propia Ley General de Sanidad crea, en su artículo 58, los consejos de salud de área como órganos colegiados de participación comunitaria para la consulta y el seguimiento de la gestión. En su composición, el 50% de los corresponde a representantes de los ciudadanos a través de las corporaciones locales comprendidas en su demarcación; un 25% a las organizaciones sindicales; y el otro 25% a la istración sanitaria del área de salud. De acuerdo con la referida Ley, las funciones de los consejos de salud de área son: verificar la adecuación de las actuaciones en el área de salud a las normas y directrices de la política sanitaria y económica; orientar las directrices sanitarias del área, a cuyo efecto podrán elevar mociones e informes a los órganos de dirección; proponer medidas a desarrollar en el área de salud para estudiar los problemas sanitarios específicos de la misma, así como sus prioridades; promover la participación comunitaria en el seno del área de salud; conocer el proyecto de plan de salud del área e informar sobre él y sobre sus adaptaciones anuales; así como conocer la memoria anual del área de salud e informar sobre ella.

La participación de la comunidad en el marco legislativo español

A partir de este marco legislativo general, las distintas Comunidades Autónomas han ido regulando de manera más específica los cauces de participación comunitaria, sobre todo, en los niveles básicos del sistema.

En nuestro país, la Ley General de Sanidad de 1986, en sus artículos 5, 53 y 58 respectivamente, establece, en líneas generales, el marco legal para la participación comunitaria. En su artículo 5, junto a otros principios generales del sistema, se dice que “los servicios públicos de salud se organizarán

En líneas generales, los consejos de salud de zona se consideran como órganos consultivos y asesores relativos a las actividades sanitarias que se desarrollan en su ámbito correspondiente y suelen estar constituidos por representantes de ayuntamientos, asociaciones de vecinos, padres de alumnos, consumido-

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res y s, sindicatos, profesionales sanitarios, además de los representantes de la istración sanitaria. Sin embargo, es preciso resaltar que, pese al favorable desarrollo normativo de los últimos años, el nivel de funcionamiento y de participación efectiva de la población en los consejos de salud de zona y de área, en las distintas Comunidades Autónomas, es aún bastante desigual y en la mayoría de los casos claramente insuficiente.

Modalidades de participación comunitaria La participación comunitaria se puede contemplar desde puntos de vista muy diversos. Así podemos hablar, entre otras, de participación según su orientación ideológica, según la actitud de las personas que participan, según las áreas de la salud en las que interviene, según los cauces o estructuras a través de los cuales se lleva a cabo, o según las repercusiones que la participación tenga sobre la toma de decisiones.

Desde el punto de vista de su orientación o enfoque ideológico podemos hablar de [1, 4]: Participación para la integración Cuando la participación se utiliza como instrumento para integrar a los individuos en el sistema comunitario, conforme a los postulados de la clase dirigente y al liderazgo tradicional. Este tipo de participación se corresponde con una orientación conservadora, que trata de canalizar algunas inquietudes populares, pero sin introducir cambios en el sistema. Participación para la mejora Tiene por finalidad la obtención de bienes y servicios para mejorar la situación, mediante un proceso de negociación con el poder establecido, que lleve a una serie de reformas en aquellos aspectos que interesan a la comunidad. En este caso la participación se corresponde con un enfoque reformista-desarrollista que propugna mejorar el orden social establecido mediante la contribución de sus . Participación para la transformación Su objetivo es lograr la transformación del sistema establecido. Se utiliza la participación como un ins-

trumento para la movilización y la creación de un poder alternativo capaz de cambiar el orden social tradicional. Se trata, en este caso, de una participación con inspiración ideológica de tipo revolucionaria.

En relación con la actitud de las personas, cabe distinguir dos tipos de participación [4]: Participación activa Se corresponde con una actitud positiva de compromiso social y de participación espontánea en las actividades colectivas encaminadas al bien común. Participación pasiva Es el extremo opuesto a la anterior. La participación se limita a obtener beneficios (servicios de salud, pensiones, etc.), pero sin contribución alguna a la comunidad. De acuerdo con las áreas de intervención, se pueden distinguir cinco tipos generales de participación de la comunidad en las tareas de salud, a saber: Participación en las actividades de desarrollo general, que puedan influir en la situación sanitaria, en todos los escalones y en todos los sectores, incluidos los de la alimentación, abastecimiento de agua, medio ambiente, etc. [2]. Participación en la planificación, en todos los niveles, en la identificación de problemas y necesidades, en el establecimiento de prioridades y objetivos y en la adopción de decisiones sobre la estructura y el funcionamiento de los servicios de salud. Participación en la provisión de instalaciones y recursos, tanto materiales como humanos: fondos económicos, equipamiento, mano de obra y demás formas de apoyo para la salud. Participación en la prestación de servicios a otras personas, es decir, cuidando a otros de la comunidad que por sí solos no puedan hacerlo: niños, ancianos, discapacitados, etc. Participación en el cuidado de la propia salud individual, por medio de la higiene personal, la protección frente a riesgos específicos, la dieta, la modificación de hábitos insanos, la autoasistencia, etc.

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Dependiendo del cauce o estructura a través de la cual se produce la participación, se pueden distinguir: Participación institucional Es la que se lleva a cabo a través de los órganos colegiados de participación formalmente regulada por el sistema: consejos de salud de zona, consejos de área, consejos regionales, consejo interterritorial, etc. La participación de la comunidad se realiza de forma indirecta, a través de personas representativas de diferentes instituciones o colectivos ciudadanos, que intervienen, fundamentalmente, en la consulta y el seguimiento de la gestión sanitaria. Participación directa Es aquella en la que cada ciudadano, individualmente o en grupo, participa y se implica de forma activa y directa en el cuidado de su propia salud, en la de su familia o en la de la comunidad en su conjunto, tanto en actividades de promoción de la salud como en las de atención a la persona enferma. Por último, atendiendo a las repercusiones que puede tener la participación, podemos hablar de: Participación decisional Cuando existe el poder real y efectivo de influir sobre la toma de decisiones [4]. Participación no decisional Cuando la comunidad no tiene directo a la toma de decisiones, sino que únicamente se le concede la posibilidad de consultar, sugerir o hacer propuestas.

SALUD Y DESARROLLO COMUNITARIO Por desarrollo comunitario se entiende el proceso de promoción del hombre y de movilización de recursos en virtud del cual los esfuerzos de una población se suman a los de sus gobiernos para mejorar las condiciones económicas, sociales y culturales de la comunidad tendentes a mejorar su nivel de vida. En un sentido más específicamente económico, se puede definir también como el proceso mediante el

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cual se logra el incremento de la renta per cápita con el fin de elevar el nivel de vida. Existe una interrelación demostrada entre el nivel de desarrollo social y económico de una comunidad y la salud de sus habitantes. El punto tercero de la Declaración de Alma-Ata reconoce este hecho al indicar que el desarrollo económico y social es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos; y que “la promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de vida…”. Es decir, que el desarrollo económico y social es necesario para disponer de buena salud, y ésta a su vez resulta indispensable para que dicho desarrollo sea posible. Se trata, en definitiva, de una relación de interdependencia cuya teoría, clásicamente atribuida a Horwitz, viene a indicar que una comunidad infradesarrollada con baja producción en bienes y servicios traerá como consecuencia salarios insuficientes para subsistir y consecuentemente mala nutrición, viviendas insalubres, inestabilidad psicosocial, educación insuficiente, etc., que provocará más enfermedad; luego, una comunidad con altas tasas de morbilidad verá disminuida su propia capacidad productiva que, unido al incremento de gasto en restauración de la salud y a la correspondiente reducción de las inversiones en fomento y protección, darán lugar a más enfermedades y a una menor producción de bienes y servicios. La pobreza –ya sea definida en función de los ingresos, el estatus socioeconómico, las condiciones de vida o el nivel educativo– es el mayor determinante individual de mala salud. Está suficientemente demostrado, que la salud ha experimentado más problemas en aquellos países con economías débiles, con recursos naturales escasos o mal gestionados o con sistemas sociales colapsados [13]. Pero incluso en las sociedades económicamente desarrolladas, donde las desigualdades socioeconómicas y sanitarias aumentan cada día, las personas más favorecidas viven más años y padecen menos enfermedades y discapacidades que las que se encuentran en situación de pobreza. Por todo ello, los dos primeros objetivos de la estrategia Salud para Todos en el siglo XXI de la Región Europea de la

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OMS, se orientan precisamente a reducir las diferencias en las condiciones sanitarias entre los estados y entre los grupos socioeconómicos de cada país, tratando de mejorar la situación de los grupos más desfavorecidos. En definitiva, la enfermera comunitaria no debe ignorar en ningún caso la importancia que el desarro-

llo económico y social tiene para la salud de los habitantes con los que trabaja, y, consecuentemente, debe ser consciente de que cuando participa activamente en acciones multidisciplinarias de desarrollo socioeconómico de una zona o cuando apoya una mejor distribución de los bienes sociales en la comunidad, está contribuyendo en gran medida a mejorar la salud de su gente.

Resumen • La comunidad es el lugar y el objeto de trabajo para la enfermera comunitaria, lo cual requiere, por parte de ésta, un amplio conocimiento de dicha comunidad, una plena identificación con sus intereses e inquietudes y su disposición activa para propiciar el grado máximo de participación de los ciudadanos en los asuntos relacionados con la salud. • Existen muchas definiciones de comunidad, pero, en general, la mayoría coinciden en contemplar a ésta como un conjunto de personas organizadas, como un lugar y como un sistema social. • Cada comunidad tiene sus propias funciones específicas, sin embargo, existen también algunas de tipo general, común a la mayoría de las comunidades, como la incorporación de nuevos , la socialización, la comunicación, la producción y distribución de bienes y servicios, el control social, el apoyo mutuo, la participación, etc. • En el ámbito de la tipología de comunidades más directamente relacionadas con el trabajo de salud comunitaria, existen diversas formas de clasificación. Entre ellas destacamos la propuesta por Warren que distingue seis tipos de comunidad: integral, parroquial, difusa, trepadora, transitoria y anónima; la descrita por Archer y Fleshman: comunidades emocionales, comunidades estructurales y comunidades funcionales; y, por último, la clasificación que hace Weidmaier, atendiendo al grado de coincidencia entre una zona básica de salud y una comunidad real: poblaciones que no constituyen una comunidad real, población que coincide con una comunidad real, población que abarca dos o más comunidades reales, y población que forma parte de una comunidad mayor. • En el trabajo de la enfermera con la comunidad hay un aspecto que requiere especial atención: la participación comunitaria en relación con su propia salud. Tanto las recomendaciones de la OMS como la legislación estatal española y las normativas autonómicas, en su caso, enfatizan la necesidad de que la población participe en los asuntos de salud que le afectan y establecen cauces formales para dicha participación como los Consejos de salud de área o los consejos de salud de zona. En todo caso, existen diversas formas de participación que responden a enfoques ideológicos, actitudes, cauces, repercusiones y áreas de intervención diferentes. • Por último, es preciso tener en cuenta que la salud individual y colectiva está directamente relacionada con el nivel socioeconómico de las personas y de los pueblos y que es deber de la enfermera comunitaria contribuir, en la medida de sus posibilidades, al desarrollo de la comunidad y a una distribución más equitativa de los recursos.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

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CASO PRÁCTICO Presentación

descritas) con el que se corresponda cada una de ellas.

Teniendo en cuenta los conceptos de comunidad explicados y las diferentes categorías en que éstas se clasifican: a) Enumere todas aquellas comunidades a las que crea pertenecer. b) Atendiendo a sus características específicas, indique el tipo de comunidad (según las categorías

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Identifique y analice, mediante discusión en grupo con otros compañeros, los tipos o modalidades de participación comunitaria que se producen habitualmente en su entorno, según los distintos puntos de vista contemplados en el texto. Posteriormente, proponga cinco medidas que permitan mejorar la participación de la comunidad en los asuntos relacionados con la salud.

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Los centros de salud

5 Aurelio de Rivas González Enrique Ramos Calero

Objetivos

Objetivos

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Explicar el origen y evolución de los centros de salud en el mundo y en España. Enunciar el concepto actual de centro de salud, así como sus funciones. Definir el ámbito territorial y demográfico de influencia del centro de salud. Explicar qué es una zona básica de salud y con qué criterios se delimita. Describir los principales elementos característicos de la organización y funcionamiento de los centros de salud.

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INTRODUCCIÓN El sistema sanitario público en España contempla dos niveles básicos de actuación: la atención primaria de salud, mediante fórmulas de trabajo en equipo, que se desarrolla, fundamentalmente, en los centros de salud; y la atención especializada, a realizar en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aquéllos. [1] En este capítulo nos ocuparemos, específicamente, del centro de salud por considerarlo el ámbito en el que la Enfermería Comunitaria lleva a cabo, en gran medida, su actividad profesional. El centro de salud es el espacio físico y la estructura funcional en la cual se realiza la mayor parte de la atención primaria de salud y desde donde se proyectan las actividades de cuidados domiciliarios y de trabajo en la comunidad. Es, además, la puerta de entrada ordinaria de los ciudadanos al sistema de salud. El centro de salud constituye la estructura sanitaria desde la cual se desarrollan de forma integrada, continuada, permanente y mediante el trabajo coordinado de todos los del equipo, las actividades encaminadas a la promoción, prevención y restauración de la salud, tanto individual como colectiva, de todos los habitantes de su demarcación o zona de influencia. La puesta en funcionamiento de los centros de salud en España tiene un origen relativamente reciente, estrechamente ligado al desarrollo de la atención primaria en el mundo (después de la Conferencia de Alma-Ata de 1978), y al cambio de modelo sanitario en nuestro país, que tuvo lugar en la década de los 80 con la promulgación del Real Decreto sobre Estructuras Básicas de Salud en 1984 y a la Ley General de Sanidad en 1986. Durante los últimos 15 años, el Estado y las Comunidades Autónomas con competencias sanitarias transferidas han realizado un esfuerzo inversor considerable para lograr una red de centros de salud, con la dotación de recursos humanos y materiales correspondientes, que hoy alcanza a la práctica totalidad de la población española y constituye la base del sistema sanitario. La intención de este capítulo es proporcionar una visión panorámica sobre el origen, concepto, ámbito,

funciones y organización de los centros de salud en España, tomando la legislación sanitaria en vigor como principal base de referencia.

ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LOS CENTROS DE SALUD En la evolución histórica de los centros de salud se pueden distinguir dos fases claramente diferenciadas: la anterior a la Conferencia de Alma-Ata (1978) en la que el concepto de centro de salud respondía a tipologías muy diversas; y la posterior a esta fecha, que se caracteriza por una concepción moderna, directamente ligada a la atención primaria de salud y al trabajo en equipo.

Los centros de salud antes de la Conferencia de Alma-Ata Roemer [2] (1972), citando a Davis y Warner (1918), afirma que ya en el siglo XVII existían en Europa centros de asistencia ambulatoria independientes de los hospitales y dedicados ante todo al tratamiento de los indigentes; sin embargo, según el propio Roemer, el concepto de centro de salud primario, como establecimiento encargado de prestar asistencia médica primaria y cuidados preventivos sistemáticos, fue formulado por primera vez en el Informe del Consejo Consultivo sobre Servicios Médicos y Afines, celebrado en 1920 en Inglaterra bajo la presidencia de Lord Dawson of Penn. Una idea análoga fue propuesta algunos años más tarde por el Comisario de salud pública del estado de Nueva York, y reiterada poco tiempo después en California, pero, según el citado autor, a causa de la creciente fuerza de la práctica médica particular y de la influencia política de los profesionales médicos independientes en esos países industrializados ricos, tardaron muchos años en ponerse en práctica tales ideas. El primer país en aplicar el concepto de centro de salud integrado fue la Unión Soviética que, poco después de la Revolución de 1918, estableció una red de centros que ofrecían asistencia preventiva y curativa a toda la población, formando parte de una estructura regionalizada de servicios en la que los centros de salud ocupaban el primer escalón y los hospitales el último. El ulterior desarrollo de los ser-

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vicios de salud y el aumento de personal sanitario cualificado permitió una más amplia y compleja red de centros de salud que facilitaron la asistencia ambulatoria en aquel país. A partir de estas experiencias precursoras, la implantación y desarrollo de los centros de salud en el mundo han mostrado tres grandes grupos, claramente diferenciados e íntimamente relacionados con las características socioeconómicas de sus respectivos países. De una parte ha estado el grupo de naciones industrializadas o ricas que, a pesar de haber sido las primeras en iniciar los centros de salud, han tenido, sin embargo, una implantación lenta de los mismos por la influencia de la medicina privada que no ha favorecido su desarrollo hasta avanzada ya la década de los 70. Un segundo grupo ha estado constituido por los países de la denominada área socialista, donde los centros de salud primarios tuvieron desde sus comienzos una implantación fuerte, generalmente integrados en una red estatal, en los que se ofrecía una asistencia de tipo integral, tanto preventiva como curativa, con resultados altamente positivos. El tercer grupo lo han constituido los países en vías de desarrollo, cuya principal característica ha sido la falta de recursos tanto materiales como humanos. En estos países subdesarrollados los centros de salud han supuesto una gran innovación para una población que estaba prácticamente desasistida. En muchos casos los servicios están prestados por personas pertenecientes a organizaciones de voluntarios con niveles formativos muy desiguales.

• Policlínicas completas: en las que la asistencia primaria se asocia a la prestación de servicios médicos especializados o complejos. El que ha tenido, sin embargo, un mayor grado de implantación y desarrollo en la mayoría de los países ha sido el centro de salud primario de tipo integrado.

Centros de salud modernos Si bien la creación y desarrollo de los centros de salud modernos se suele situar a partir de la Conferencia de Alma Ata, en realidad su verdadero origen hay que buscarlo no sólo en las experiencias precursoras que ya hemos comentado sino, incluso, en la propia evolución de la salud y de los sistemas sanitarios. En las últimas décadas, el panorama de la salud en el mundo civilizado ha cambiado radicalmente. Gracias a los avances terapéuticos unidos a una mayor calidad de vida y a una mejor vigilancia epidemiológica, enfermedades que hace un centenar de años constituían las primeras causas de mortalidad han pasado prácticamente al olvido. Por otra parte, han surgido nuevas amenazas para la salud del ser humano, algunas de origen infeccioso como el SIDA o la legionella; y otras, tal vez las más

En todo caso, durante ese periodo histórico, y aún hoy, las funciones de los centros de salud en el mundo no han tenido un carácter unívoco. De hecho, en publicaciones de la OMS [2] se establecen tres categoría de centros de salud: • Centros de asistencia primaria: que presta servicios de asistencia preventiva o curativa o servicios integrados de ambas a la vez. • Servicios especializados: encargados del tratamiento de una determinada enfermedad (venéreas, tuberculosis, etc.) o de un grupo específico de población (niños escolares, trabajadores industriales, etc.).

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El centro de salud primario de tipo integrado es la estructura física que posibilita el desarrollo de la atención primaria

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importantes, debidas a los estilos de vida: drogadicción, enfermedades mentales, diabetes, afecciones cerebro-vasculares, etc. En el ámbito epidemiológico, ante el fracaso de la teoría unicausal de la enfermedad que ya no era capaz de explicar ni siquiera las de etiología infecciosa, se recurre a un paradigma nuevo: la Teoría de la Multicausalidad, más acorde con los factores reales que determinan la salud y la enfermedad. Al ser multifactorial la etiología del proceso de enfermar, éste debe ser abordada a través de enfoques muy diversos por equipos multidisciplinarios. Siguiendo esta línea de investigación, en 1974 el ministro de sanidad de Canadá M. Lalonde analizó los determinantes de la salud encontrando cuatro grupos de variables: la biología humana, la asistencia sanitaria, el estilo de vida y el medio ambiente. Estos dos últimos directamente relacionados y responsables de un porcentaje muy alto en la contribución potencial a la reducción de la mortalidad. De igual modo, al analizar el presupuesto del gasto sanitario observó que se invertía casi todo el presupuesto de salud en la asistencia sanitaria y muy poco en el medio ambiente y en la modificación de los estilos de vida. Esto explicaba que el aumento paulatino del gasto sanitario no llevaba apareado una elevación marcada del nivel de salud. Ante esta situación se vio la necesidad de reorganizar los sistemas de salud de los distintos países, al observar que más del 60% del presupuesto sanitario se invertía en los hospitales, cuando los datos demostraban que la atención primaria era capaz de resolver el 85% de las patologías. Ante estas nuevas perspectivas, se celebró en 1978 la Conferencia Internacional de Alma Ata, suscrita por más de 140 países, en la que se sentaron las bases de un nuevo modelo de asistencia sanitaria basado en el desarrollo de la atención primaria de cuya infraestructura serían parte esencial los centros de salud.

partir de algunas iniciativas aisladas, en la mayoría de los casos promovidas por grupos de profesionales descontentos con el vigente modelo de ambulatorios que, constituidos en equipos multidisciplinarios, intentaban poner en práctica unas teorías basadas en el fomento y protección de la salud a nivel local con participación de la propia comunidad. En noviembre de 1980, en el Primer Congreso de atención primaria de salud y Enfermería de la comunidad, celebrado en Madrid, se dieron a conocer algunos proyectos y experiencias como los de Talavera de la Reina, Mataró o San Bartolomé de Tirajana en Gran Canaria. Este último se había puesto en marcha en 1976 como un proyecto de atención primaria integral con participación activa de la comunidad, y sería reconocido oficialmente por el Ministerio de Sanidad como centro de salud piloto en 1978. A estas iniciativas se sumaron también algunos centros municipales. No obstante estas primeras experiencias, la implantación con carácter oficial y de manera generalizada de estos centros en España se produce a partir del Real Decreto 137/1984 sobre estructuras básicas de salud que, a pesar de presentarse como medidas preparatorias del tratamiento normativo definitivo que comenzaba a debatirse en el Parlamento por aquellas fechas, constituyó, sin embargo, un cambio cualitativo importante en la nueva concepción de la atención sanitaria en nuestro país. Desde el año 1984 hasta el momento presente, los centros de salud se han ido implantando de modo progresivo, tanto en el aspecto físico (construcción de nuevos edificios o reforma de los viejos ambulatorios), como en el aspecto organizativo y funcional (equipamiento, recursos humanos, nuevos métodos de trabajo, etc.), hasta alcanzar, pese a la coexistencia aún de los dos modelos en algunos casos, una cobertura de prácticamente el cien por cien de la población.

CONCEPTO Origen y evolución en España Las primeras experiencias de centros de salud en España tuvieron lugar en la década de los 70, a

El concepto centro de salud ha tenido muy variados significados dependiendo de los distintos países, e incluso se han mantenido criterios diferentes dentro de un mismo país.

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En general, la expresión centro de salud se ha aplicado a los servicios prestados a pacientes ambulatorios, sin que existiese un criterio común con referencia a sus fines, funciones, personal con el que debía contar y estructuras istrativas de los mismos. En 1931, la Organización de Higiene de la Sociedad de las Naciones, celebró una Conferencia Europea sobre Higiene Rural en favor de los centros de salud rurales, definidos como:

manente y continuada, y con base en el trabajo de equipo de los profesionales sanitarios y no sanitarios que actúan en el mismo. En él desarrollará sus actividades y funciones el equipo de atención primaria” [5].

“Institución para el fomento de la salud y el bienestar de la población en una zona determinada que trata de alcanzar su objetivo por la agrupación de un solo establecimiento o por otro tipo de coordinación, bajo la jefatura de un funcionario de salud pública, de todas las actividades sanitarias desarrolladas en la zona, en colaboración con las organizaciones de socorro y asistencia social que puedan tener relación con la salud pública en general”.

El ámbito territorial y demográfico de influencia del centro de salud es la zona básica de salud, un concepto de sectorización nuevo, nacido de la reforma sanitaria (1984-1986), que vino a sustituir a los antiguos partidos sanitarios, zonas médicas o unidades sanitarias locales.

Las funciones asignadas en aquellos inicios a los centros de salud rurales comprendían el bienestar de la madre y el niño, la educación sanitaria, el saneamiento del medio y la prestación de primeros auxilios en casos de urgencia. La gran importancia concedida a los servicios preventivos era evidente. Sin embargo, se señalaba que la asistencia curativa debería estar a cargo de los médicos particulares de la zona con lo cual seguía sin poderse llevar a la práctica el concepto de asistencia integral preconizado por Lord Dawson [2].

ÁMBITO TERRITORIAL Y DEMOGRÁFICO

La zona básica de salud, marco territorial de la atención primaria de salud, es la demarcación poblacional y geográfica fundamental donde desarrollan las actividades sanitarias los centros de salud; delimitada a una determinada población, siendo accesible desde todos los puntos y capaz de proporcionar una atención de salud continuada, integral y permanente con el fin de coordinar las funciones sanitarias afines [1, 5]. La delimitación del marco territorial que abarca cada zona de salud se lleva a cabo por las Comunidades Autónomas en sus respectivos ámbitos de influencia, teniendo en cuenta criterios demográficos, geográficos y sociales.

Es en la década de los 70 cuando toma fuerza el concepto de centro de salud primaria de tipo integrado o centro de atención primaria de salud, denominación que tiende a consolidarse después de la Conferencia de Alma-Ata. Se considera como tal centro aquel en el que se desarrollan actividades de salud bajo el concepto integral de asistencia sanitaria, abarcando la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la asistencia y rehabilitación física, psíquica y social del enfermo.

En la Ley General de Sanidad se indica específicamente que en la delimitación de las zonas básicas de salud deberán tenerse en cuenta las distancias máximas de las agrupaciones de población más alejadas de los servicios y el tiempo normal a invertir en su recorrido usando los medios ordinarios de transporte; el grado de concentración o dispersión de la población; las características epidemiológicas de la zona y las instalaciones y recursos sanitarios del lugar.

Más tarde, en 1984, el Real Decreto sobre Estructuras Básicas de Salud define oficialmente en España este tipo de institución sanitaria en los siguientes términos:

En aplicación de estos criterios, la población a atender en cada zona básica de salud, según la normativa estatal, podrá oscilar entre 5.000 y 25.000 habitantes, tanto en el medio urbano como en el rural.

“Centro de Salud es la estructura física y funcional que posibilita el desarrollo de una atención primaria de salud coordinada globalmente, integral, per-

No obstante, la misma norma establece que, con carácter excepcional, podrá determinarse una zona de salud cuya cifra de población sea inferior a 5.000

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habitantes para medios rurales, donde la dispersión geográfica u otras condiciones del entorno lo aconsejen. Asimismo, y también con carácter excepcional, podrá abarcar una población mayor cuando las circunstancias lo requieran.

mas, control del medio, etc. En todo caso, son las Comunidades Autónomas quienes deben desarrollar de forma específica la normativa de este derecho ciudadano.

Aunque, en general, se procura que cada centro de salud atienda a un núcleo poblacional claramente definido y que constituya por sí mismo una comunidad, en realidad no siempre es así, existen zonas de salud cuyo territorio, y por tanto el ámbito de influencia del centro de salud respectivo, se corresponde con un municipio, en otros casos con un sector o barrio de una ciudad, en algunos la zona integra a varias localidades y muchas ocasiones está formada por un municipio y parte de otro o por dos o más núcleos perteneciente a distintas circunscripciones municipales. Ello dificulta, a veces, la actividad del centro al no coincidir su zona de acción con una comunidad real.

FUNCIONES

En todo caso, la normativa prevé que cuando la zona de salud esté constituida por varias localidades, se fije un municipio-cabecera, cuya ubicación no diste del resto de los municipios un tiempo superior a treinta minutos con los medios habituales de locomoción, y en el que se ubicará el centro de salud. No obstante, en el medio rural, se mantiene un consultorio local, también denominado centro periférico, en cada municipio distinto de aquel en el que se ubica el centro de salud, aunque dependiendo siempre de éste. De igual modo, en el medio urbano, pueden existir instalaciones diferenciadas, dependientes del centro de salud. El criterio general de que cada centro de salud se corresponda con una zona geográfica determinada y la población correspondiente a ésta, se ve, sin embargo, modificado en las ciudades de más de 250.000 habitantes, donde la legislación permite a los ciudadanos la facultad de elegir médico de atención primaria (y con él al resto de profesionales), del área de salud, en el conjunto de la ciudad. Esto, que sin duda responde a una cierta demanda social, representa, a su vez, un elemento distorsionador en el funcionamiento normal del equipo de salud, dado que sitúa a determinados s del centro fuera de la zona que le es propia, con las consiguientes dificultades de cara a las visitas domiciliarias, diagnóstico de salud de la zona, implantación de progra-

Ya hemos dicho con anterioridad que los centros de salud en sus orígenes tenían funciones muy diversas, dependiendo de cada país y circunstancias, y que, en cierta medida, aún perdura esa situación. En España, sin embargo, aunque con algunos matices derivados de las competencias autonómicas, los centros de salud tienen sus funciones claramente definidas en los artículos 63 y 64 de la Ley General de Sanidad. En tal sentido se determina que los centros de salud desarrollarán de forma integrada y mediante el trabajo en equipo todas las actividades encaminadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto individual como colectiva, de los habitantes de la zona básica; a cuyo efecto, serán dotados de los medios personales y materiales que sean precisos para el cumplimiento de dicha función. De modo específico se le atribuyen las siguientes funciones: • Albergar la estructura física de consultas y servicios asistenciales personales correspondientes a la población de la zona en que se ubica. • Albergar los recursos materiales precisos para la realización de las exploraciones complementarias de que se pueda disponer en la zona. • Servir como centro de reunión entre la comunidad y los profesionales sanitarios. • Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona. • Mejorar la organización istrativa de la atención de salud en su zona de influencia.

Conviene, no obstante, distinguir entre las funciones propias del centro y las que corresponden al equipo de atención primaria. Estas últimas han sido recogidas en otros capítulos de esta misma obra y no parece, por tanto, necesario reiterarlas. Remitimos al lector a los temas “Enfermería comunitaria” y “Consultas de enfermería”.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LOS CENTROS DE SALUD

ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

desajustes y no pocas fricciones entre profesionales con modos y condiciones de trabajo diferentes, dentro de un mismo equipo, pero que el tiempo, la formación en común y los mecanismos de integración han permitido superar.

Estructura física La tipología arquitectónica de los centros de salud varía mucho dependiendo, sobre todo, de si está ubicado en el medio urbano o rural, o de si se trata de edificios de nueva construcción o rehabilitados. Hay que tener en cuenta que el proceso rápido de implantación en todo el estado ha llevado a la edificación de nuevos locales, pero también a la habilitación de inmuebles que habían tenido otros usos y, naturalmente, al aprovechamiento de los espacios ya disponibles, en muchas ocasiones compartiendo instalaciones con los tradicionales ambulatorios. En todo caso, el diseño de los centros, tanto nuevos como rehabilitados, trata de responder a las nuevas necesidades y modos de hacer de la atención primaria de salud. En tal sentido se ha dado una orientación distinta a los espacios destinados a la función asistencial directa (consultas médicas, consultas de enfermería) y se han habilitado nuevas áreas para actividades complementarias como reuniones del equipo, educación sanitaria grupal, formación continuada, etc. Los programas funcionales basados en los modelos arquitectónicos de los centros de salud señalan la superficie comprendida entre los 800 y 1.000 m2 como medida estándar para un equipo constituido por alrededor de seis médicos generales, dos pediatras y ocho profesionales de enfermería [6].

Recursos humanos Los recursos humanos de los centros de salud se integran en el denominado equipo de atención primaria de salud, que se define como el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios con responsabilidad en la prestación de atención primaria y de salud pública en la zona básica de salud. Inicialmente los equipos de atención primaria se constituyeron, de una parte, por profesionales de nueva incorporación y, de otra, por funcionarios y personal contratado perteneciente al sistema que entraba en fase de extinción (médicos, pediatras y practicantes de zona, funcionarios técnicos del Estado al servicio de la sanidad local, etc.). Esto supuso ciertos

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Los equipos de atención primaria actuales están compuestos por: • • • • • •

Médicos de medicina general y pediatras. Diplomados en enfermería y matronas. Auxiliares de enfermería. Trabajadores sociales. Personal istrativo. Farmacéuticos y veterinarios titulares de la zona (con los criterios de colaboración que se determinen). • Otros profesionales considerados como servicio de apoyo que pueden ser compartidos por dos o más centros: odontoestomatólogos, fisioterapeutas, psicólogos, técnicos especialistas, etc. El número, profesión y/o especialidad de los componentes del equipo estará en función de la población asignada, de las necesidades de salud identificadas, de las características de la zona, de la disponibilidad presupuestaria, de la política de recursos humanos o de las prioridades de la istración sanitaria, entre otros factores.

Órganos de gobierno Los órganos de gobierno y istración del centro de salud son: • El coordinador o director de la zona básica de salud, que asume las funciones de dirigir y coordinar al equipo de salud y los recursos asistenciales que actúen en la misma. • El consejo de salud de zona, como órgano de asesoramiento, consulta y participación comunitaria. El Real Decreto de estructuras básicas de salud señala que el personal del equipo de atención primaria de salud dependerá funcionalmente de un coordinador médico, el cual, sin perjuicio de desempeñar sus propias actividades, realizará las actividades específicas propias de su cargo, entre las cuales figurarán las de relación con los demás servicios e instituciones sanitarias y con la población. El nombramiento, que

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

en todo caso será por tiempo definido, recaerá sobre uno de los componentes del equipo de atención primaria. El coordinador médico armonizará los criterios organizativos del conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios de la zona, tengan éstos vinculación estatutaria o funcionarial. La figura del coordinador no siempre comprendida por los partidarios de la pirámide jerárquica, representa un modelo no autoritario de gestión, cuya fuerza principal estriba en la legitimidad que le otorgan sus compañeros de equipo y en el refrendo de la istración del área correspondiente. Esencialmente “se trata de formar un equipo de iguales que funcionen por disciplina interna, por emulación y por motivación, para lo cual debe dárseles gran preparación técnica, respetarse sus opiniones, tomar acuerdos importantes por consenso, y hacer investigación científica” [7]. La figura del coordinador, sin embargo, ha ido evolucionando de muy diferentes maneras dentro de cada Comunidad Autónoma. Mientras que en unos casos se tiende hacia una flexibilización en el sentido de que pueda asumir la coordinación del equipo cualquier profesional, aunque no sea médico; en otros se ha vuelto al sistema jerárquico con el retorno de la figura del director como órgano unipersonal dotado de amplias atribuciones. Por su parte, el Consejo de Salud de zona es el órgano de asesoramiento, consulta y participación comunitaria en la gestión de la zona básica de salud correspondiente. Su regulación corresponde a cada Comunidad Autónoma, pero, en general, suelen estar constituidos por representantes del ayuntamiento correspondiente a la zona, profesionales del centro, asociaciones de vecinos, de s, de padres de alumnos, etc., además de los representantes de la istración Sanitaria. El grado de funcionamiento de los consejos de salud es en la actualidad es muy desigual y, en general, bastante deficiente. Ello se atribuye a diversos factores, entre ellos el escaso interés tanto de los profesionales de la salud, como de la istración sanitaria y de la propia comunidad por potenciar este órgano de participación. En el caso de los profesionales por temor a que personas escasamente capacitadas puedan llegar a controlar sus actividades; la istración, por miedo a la politización y a no tener

respuestas claras a las demandas que se puedan presentar; y la comunidad, por falta de motivación y por desconfianza en los resultados, al tratarse de un órgano meramente consultivo. Probablemente sea ésta una de las asignaturas pendientes de la reforma de la atención primaria en España.

Áreas de actuación Las funciones que el equipo de atención primaria lleva a cabo desde el centro de salud, se suelen dividir en distintas áreas de actuación, que describimos brevemente a continuación [8]:

Área de atención directa. Comprende la prestación de atención integral a los ciudadanos de la zona básica de salud, mediante consulta o comunicación directa, con los profesionales del equipo, para atender los distintos problemas de salud reales o potenciales. Esto incluye la atención individualizada y en grupo, en el centro de salud y en el domicilio, a demanda y programada, ordinaria y de urgencia. Área de salud ambiental. Incluye las actividades dirigidas al control e higiene de los factores del medio ambiente que influyen sobre la salud de la población (físicos, sociales, ocupacionales, etc.), tales como el desarrollo de los programas de atención al medio, inspección de establecimientos y lugares públicos, vigilancia epidemiológica, educación sanitaria, etc. Área istrativa. Comprende las tareas organizativas de programación y evaluación de los servicios sanitarios, así como la utilización racional de los recursos y las actividades istrativas derivadas de la función asistencial: registros, estadísticas, citaciones, formularios, certificados, etc. Área docente. Incluye la formación continuada de los propios del equipo y la participación en los programas docentes pregraduada y postgraduada de profesionales de la salud, especialmente en materia de atención primaria. Área de investigación. Contempla todas las actividades de investigación clínica, epidemiológica o sociosanitaria que, por iniciativa del propio equipo o en colaboración con otros investigadores, redunden en una mejor atención a la salud de la población.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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LOS CENTROS DE SALUD

En todo caso, es preciso aclarar que estas áreas de actuación no constituyen compartimentos estancos ni presuponen el uso de infraestructuras independientes, sino que se encuentran íntimamente interrelacionadas, responden al principio de acción integrada y se llevan a cabo conjuntamente por todos los del equipo, con independencia del mayor o menor grado de responsabilidad de cada uno en las distintas áreas.

Características de la actividad El tipo de atención sanitaria que se presta a la población desde el centro de salud responde –o debe responder– a determinadas características, consideradas ya como clásicas de la atención primaria de salud [9, 10]:

Programada y evaluable. La actividad asistencial del equipo de atención primaria, en sus distintas modalidades, debe responder a las necesidades reales o potenciales de salud de la población determinadas por medio de un análisis de la situación de la comunidad, según un orden de prioridades y mediante la elaboración de programas con sus objetivos, actividades, recursos y mecanismos de evaluación. La metodología relacionada con estos aspectos se desarrolla ampliamente en otros capítulos de esta misma obra. Accesible y de cobertura total. Si el centro de salud es la puerta de entrada al sistema de salud, parece obvio que la accesibilidad de la población al mismo no debe encontrar ningún obstáculo geográfico, económico, istrativo, social o de cualquier otro tipo. El programa de cita previa debe entenderse siempre como una manera de facilitar la tarea al , nunca como un mecanismo restrictivo de la accesibilidad. Por otra parte, la responsabilidad de la asistencia se refiere a toda la población de la zona básica de salud, no sólo a los que demanda asistencia. Se deben arbitrar, por tanto, fórmulas que permitan llegar a la totalidad de las personas, familias o colectivos, que realmente necesitan de los cuidados del equipo. Es más importante saber qué personas faltan por atender que cuántas hemos atendido. Coordinada. El centro de salud no es un ente aislado que funcione autónomamente, sino que forma parte de un sistema de salud y de un sistema comunitario con el que está en permanente interacción.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

En este sentido cobra especial importancia la coordinación con el segundo nivel asistencial, con los ayuntamientos y con otras instituciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

Integral e integrada. La concepción holística de la persona debe orientar siempre cualquier actuación profesional. El hombre es siempre más y distinto que la suma de sus partes. Su dimensión biopsicosocial debe ser considerada como un todo integral. Así mismo, en el abordaje de los problemas de salud de individuos o de grupos, se debe procurar integrar los aspectos de fomento, protección y restauración de la salud. Continuada y permanente. A lo largo de todo el ciclo vital individual y familiar, en cualquier circunstancia en que se encuentre la persona y durante las 24 horas del día. Esto implica, entre otras cuestiones, la elaboración de programas de salud que incluyan las distintas etapas de la vida y la organización de turnos de urgencias atendidos por el propio equipo de salud. En equipo. La atención primaria de salud no es una labor que pueda llevarse a cabo de forma individual por cada profesional; es una tarea de equipo en la que trabajadores sanitarios y no sanitarios abordan desde una perspectiva interdisciplinaria y cohesionada los problemas de salud de la población que le ha sido asignada. También al trabajo en equipo se le ha dedicado un capítulo en esta misma obra. Con participación de la comunidad. Es preciso estimular la participación activa de la población en todos los aspectos relacionados con su salud, desde las actividades de desarrollo general de la comunidad hasta la planificación y puesta en marcha de programas, pasando por la modificación de sus propios hábitos insanos o la colaboración en el cuidado de otras personas. En todas las vertientes de la atención primaria de salud es esencial la participación de la población. En la Tabla 1 se muestran algunas características diferenciales entre el antiguo y el nuevo modelo asistencial, pero no quiere decir que determinados ambulatorios no realizaran algunas actividades referidas al sistema actual, ni que todos los centros de salud las lleven a cabo del modo en que se indican. Se trata sólo de una visión esquemática con fines didácticos.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tabla 1.

Diferencias entre los actuales centros de salud y los antiguos ambulatorios CENTRO

AMBULATORIO

DE SALUD

Jornada de siete horas diarias.

Consulta de dos horas y media diarias.

Trabajo en equipo.

Trabajo individual.

Enfoque preventivo, asistencial y rehabilitador.

Enfoque asistencial (curativo).

Atención a la persona, sana o enferma, a la familia y a grupos de la comunidad.

Tratamiento individualizado al paciente enfermo.

Población definida dentro de la zona de salud.

Población definida por medio de cupos.

Consulta de enfermería comunitaria con funciones propias.

Consulta de practicante ATS con funciones auxiliares de la medicina.

Actuación con los grupos de riesgo.

Actuación sobre la persona enferma.

Visitas domiciliarias programadas y a demanda.

Visitas domiciliarias sólo a demanda.

Elaboración del diagnóstico de salud de la zona.

El sistema de cupos sin territorio definido, no permitía el diagnóstico de la zona.

Historia clínica de uso por el equipo.

No se llevaba o era de uso exclusivo del médico.

Trabajo unificado mediante programas y protocolos.

No existían programas ni protocolos.

El participativo.

El era un mero receptor de asistencia.

Consulta asistencial y programada.

Consulta sólo asistencial.

Actividad evaluable.

No se evaluaba la actividad.

Papel importante de la educación sanitaria.

Normalmente no se hacía educación sanitaria.

Atención integral como ser biopsicosocial.

Predominio del aspecto físico.

Vacunaciones como actividad habitual.

Las vacunas se realizaban en los departamentos de sanidad (sistema paralelo).

Actividad docente e investigadora.

Actividad exclusivamente asistencial.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LOS CENTROS DE SALUD

Resumen • El centro de salud es el espacio físico y la estructura funcional en la que se lleva a cabo la mayor parte de la atención primaria de salud y desde donde se proyectan las actividades de cuidados domiciliarios y de trabajo en la comunidad. • En el origen y evolución de los centros de salud se pueden distinguir dos fases: la anterior y la posterior a la Conferencia de Alma-Ata (1978). Con anterioridad, el origen de los centros de salud primarios se atribuye al inglés Lord Dawson (1920), aunque luego se le asignaron funciones muy diversas según las características sociopolíticas y necesidades asistenciales de cada país. Los centros modernos, como responsables de la atención primaria de salud, surgieron a finales de los 70. En España se institucionalizaron en 1984 con el Real Decreto sobre estructuras básicas de salud que precedió a la Ley General de Sanidad de 1986. • Hoy, se concibe el centro de salud como la estructura física y funcional que posibilita el desarrollo de una atención primaria de salud coordinada globalmente, integral, permanente y continuada, y con base en el trabajo de equipo de los profesionales sanitarios y no sanitarios que actúan en el mismo. En él desarrollará sus actividades y funciones el equipo de atención primaria. • El ámbito de influencia, territorial y demográfico, del centro de salud es la zona básica de salud, que comprende, normalmente, una población que puede oscilar entre los 5.000 y 25.000 habitantes. • Las funciones de estos centros consisten, básicamente, en albergar la estructura física, los servicios asistenciales y los recursos materiales necesarios para atender a la población de la zona, así como servir de centro de reuniones, facilitar el trabajo en equipo y mejorar la organización istrativa de la atención de salud en su zona de influencia. • La estructura física varía de unos lugares a otros pero, en general, tratan de adaptarse a las nuevas demandas de la atención primaria. La superficie estándar recomendada oscila entre los 800 y 1.000 m2. Los recursos humanos de los centros de salud están constituidos por equipos multidisciplinarios de médicos generales, pediatras, enfermeras, matronas, auxiliares de enfermería, trabajadoras sociales, istrativos y, ocasionalmente, por otro personal sanitario y no sanitario. • Los órganos de gobierno y istración del centro son el coordinador o director de la zona básica de salud, que asume las funciones de dirigir y coordinar al equipo de salud y los recursos asistenciales que actúen en la misma; y el consejo de salud, como órgano de asesoramiento, consulta y participación comunitaria. • Las funciones que el equipo de atención primaria lleva a cabo desde el centro de salud se pueden clasificar en cinco áreas de actuación: área de atención directa, área de salud ambiental, área istrativa, área docente y área de investigación. Por último, se indican las características de la atención sanitaria que se ofrece desde los centros de salud. Ésta debe ser: programada, evaluable, accesible, de cobertura total, coordinada, integral, integrada, continuada, permanente, en equipo y con la participación activa de la comunidad.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril. BOE núm. 102 de 29 de abril de 1986. Roemer, M.I. Evaluación de los centros de salud pública. Cuadernos de salud pública núm.48. Ginebra: OMS, 1972. Ramos Calero, E. Centros de salud. En: Enciclopedia de Canarias. Tenerife: Club Canario del Libro, 1996. Organización de Higiene de la Sociedad de las Naciones, Conferencia Europea sobre Higiene Rural. Recommendations on the principles governing the organization of medical assistance, the public services and sanitation in rural districts, Ginebra: 1931. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructura básicas de salud. BOE de 1 de febrero de 1994. Alventosa, C.; Paniagua, E.; Vicent, M.D. La atención primaria. En: Lamata, F. Manual de istración y gestión sanitaria. Madrid: Díaz de Santos, 1998. González Dagnino, A. Teoría y práctica de la atención primaria en España. Madrid: Instituto Nacional de la Salud, 1990. Decreto 117/1997, de 26 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de organización y funcionamiento de las Zonas Básicas de Salud en la Comunidad Autónoma de Canarias. BOC núm. 95 de 25 de julio de 1997. Organización Mundial de la Salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Ginebra: Alma Ata, OMS, 1978. Martín Zurro, A.; Cano Pérez, J.F. Manual de atención primaria de salud. 2ª ed. Organización y pautas de actuación en la consulta. Barcelona: Doyma, 1989.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASO PRÁCTICO Presentación En el seno de un grupo de trabajo, analizar críticamente la situación actual de los centros de salud en su comunidad e intentar dar una respuesta consensuada a las siguientes preguntas: • ¿Qué aspectos de la asistencia propios del modelo tradicional de ambulatorios no han sido aún superados?

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• ¿Qué aspectos del modelo teórico de atención primaria de salud (según Alma Ata) no han llegado aún a un nivel óptimo de desarrollo? • ¿Cuáles han sido los principales logros de la atención primaria de salud, en los últimos 15 años, de cara a los ciudadanos? • ¿Cuáles son los principales problemas que dificultan un avance más efectivo de la atención primaria? • ¿Qué cambios introduciría con el fin de mejorar la situación actual?

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Consultas de enfermería

6 Valentín Sancho Concepción Enrique Ramos Calero

Objetivos

Objetivos

Definir el concepto de consulta de enfermería.

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Describir las funciones propias de las consultas de enfermería. Explicar las principales características organizativas de estas consultas: tipos, contenidos asistenciales, perfil de la demanda, aspectos estructurales, etc. Especificar las peculiaridades metodológicas de las consultas de enfermería.

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INTRODUCCIÓN

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN Las Consultas de Enfermería (CE) constituyen, sin duda, uno de los elementos más representativos del proceso de cambio experimentado por la enfermería española a partir de la década de los 80, a la vez que una pieza clave en el desarrollo de la atención primaria de salud. El inicio del cambio comenzó con las experiencias de algunos grupos aislados, a finales de los 70, que sentían la necesidad de ofrecer a la población una alternativa asistencial diferente a la que se brindaba desde el modelo tradicional. Luego, le siguieron algunos centros de salud municipales y las unidades docentes de Medicina familiar y comunitaria, hasta llegar a los actuales centros de salud (1984) [1]. Si bien, con anterioridad a la creación de los centros de salud, existían las denominadas consultas de practicantes en los ambulatorios y unidades sanitarias locales, que cumplieron dignamente con la función que se les encomendó en su momento, y que podrían considerarse como el precedente de las actuales consultas de enfermería, sin embargo, su filosofía, objetivos y modo de trabajo eran muy distintos al modelo actual: tenían una orientación casi exclusivamente curativa y de ayuda a la atención médica, y carecían de metodología y cuerpo de conocimientos propios. Las consultas de enfermería, en su concepción moderna, surgen paralelas al desarrollo de la atención primaria en el mundo (después de la Conferencia de Alma-Ata), al cambio de modelo sanitario en España (de sistema de Seguridad Social a Sistema Nacional de Salud), y a la profunda transformación de la enfermería en nuestro país (unificación profesional, incorporación a la universidad y asunción del rol de cuidadora). El proceso de implantación, no exento de dificultades y polémicas, como siempre ha ocurrido con todos los cambios históricos, se llevó a cabo progresivamente en todo el estado, aunque en unas comunidades autónomas con voluntad política más decidida que en otras. Desde la istración Sanitaria del Estado se consideraba necesario iniciar la puesta en marcha gradual de la atención directa de enfermería en los centros de salud para rentabilizar al personal de enfermería y, lo que consideraban más importante, dar

respuesta a las necesidades de atención que tenía la población, pues se demostraba que las consultas de enfermería mejoraban la atención al ciudadano, desmasificaban las consultas médicas, reducían el consumo de medicamentos y daban contenido a los servicios de enfermería [2]. Hoy, pasados algunos años, está demostrado que las consultas de enfermería reportan beneficios, tanto a los s como a los profesionales. A los primeros, porque reciben una mayor calidad asistencial y se sienten partícipes de sus propios cuidados; [3] y a los segundos porque han ganado en autonomía y desarrollo del rol profesional. Podemos decir que, en la actualidad, las consultas de enfermería constituyen el modo habitual del trabajo enfermero, han encajado perfectamente en el engranaje de la atención primaria y del trabajo en equipo, y han sido asumidas por la población como un recurso indispensable para el cuidado de su salud. Sin embargo, el quehacer enfermero, en el marco de las consultas de enfermería, sigue estando sometido a factores diversos que dificultan su asentamiento definitivo. Entre ellos la política de restricción de gastos, el repuntar del modelo biologicista y la tendencia hacia modelos de organización más competitivos. De la capacidad de las enfermeras y enfermeros para hacer frente a esas dificultades y de su acierto para responder adecuadamente a las nuevas demandas de cuidados de la población, dependerá la consolidación de las consultas de enfermería como elemento básico de la atención primaria de salud.

CONCEPTOS El término consulta tiene significados diferentes en función del ámbito disciplinar en que se utilice. Comúnmente se define la consulta como acción o efecto de consultar, reunión de dos o más personas para aconsejarse entre sí sobre una determinación o temor, parecer o dictamen que por escrito o de palabra se pide o se da acerca de una cosa; son algunas de las acepciones que podemos leer en cualquier diccionario de lengua española. Para Caplan (1970), citado por Rigol, Lluch y Ugalde [4], la consulta es “una interacción entre

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CONSULTAS DE ENFERMERÍA

dos profesionales para resolver un problema actual que vive la persona que consulta y situado en el interior de la competencia del consultor”, mientras que para Lippit (1978), citado en el mismo trabajo, la consulta hay que entenderla como “una vía de interacción en el proceso de buscar, facilitar y recibir ayuda”. Desde estos puntos de vista, la consulta es fundamentalmente un proceso de interacción y de colaboración entre un consultante que solicita ayuda para resolver un problema o situación de crisis y un consultor al que aquél supone cualificado para ayudarle. En ningún caso la consulta se vincula a un espacio físico determinado. Respecto a la expresión consulta de enfermería, a pesar de tener un uso relativamente reciente, han sido numerosos los autores que han tratado de definirla. Citamos sólo algunos de estos conceptos: “Es la entrevista entre el (enfermo o sano) y el profesional de enfermería, que tiene por objeto proveer cuidados, istrar medicamentos, y/o impartir consejos o educación sanitaria, todo ello para promover la salud, prevenir la enfermedad, curarla e incluso rehabilitarla tras haberla sufrido” [1]. “Es un medio por el cual la enfermera presta atención directa a un grupo de enfermos o de gente sana. Es la forma por la cual las enfermeras dan un servicio personalizado de atención de enfermería” [5]. “La consulta de enfermería es la entrevista entre el -cliente y el profesional de enfermería, que se desarrolla en un espacio físico definido dentro del centro de salud. Tiene como objeto promover cuidados de enfermería para promover la salud, prevenir la enfermedad, recuperar el estado de bienestar y ayudarle a rehabilitarse y reinsertarse socialmente aceptando su nueva situación” [3]. También puede considerarse la consulta de enfermería como un recurso destinado al abordaje de los problemas de salud, tanto potenciales como reales, en el individuo y la comunidad, o como un medio, a través del cual el profesional de enfermería presta atención (directa o no) a grupos de personas sanas o enfermas, con carácter personalizado e integral. Para otros autores [6], la consulta de enfermería se define con cuatro características: se realiza por un/a

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

enfermero/a, atiende a la población sana y/o enferma, con consulta directa (entrevista cara a cara), y utiliza algún sistema de registro de su actividad. En definitiva, sin ánimo de añadir más confusión al tema, nos inclinamos por definir la consulta de enfermería como el proceso de interacción que tiene lugar en un espacio físico y/o temporal determinado entre el -cliente y el profesional de enfermería, a través del cual éste proporciona cuidados enfermeros a individuos o grupos de la comunidad con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. Los cuidados de enfermería proporcionados en las consultas generan el producto enfermero, que entendemos como el conjunto de actividades de cuidado decididas por el enfermero y ejecutadas por él u otros del personal cuidador para promover la salud, recuperarle de la enfermedad o reintegrar al individuo en su medio [7]. La consulta de enfermería, como recurso del permitirá la prestación, con carácter regular, de servicios sanitarios propios y específicos a toda la población adscrita al centro de salud, centrando las actividades en el fomento de la salud y prevención de la enfermedad, sin detrimento de los aspectos rehabilitadores y recuperadores de la salud. El enfermero responsable de una consulta de enfermería, debe tener un perfil profesional específico, con determinadas características necesarias para encajar en el nuevo modelo de Atención Primaria (AP), y que, salvando la distancia temporal que nos separa de la definición propuesta por el Ministerio de Sanidad y Consumo en la época de inicio del nuevo modelo, compartimos de modo global; este enfermero pues, debe responder a las siguientes características: ha de ser un enfermero general, con una sólida base de conocimientos clínicos y de salud pública, que le capaciten para participar activamente en la identificación y resolución de las necesidades de salud prioritarias en la comunidad, desde una perspectiva integral, con una actitud motivada y caracterizada por su interés en los aspectos preventivos, epidemiológicos, educativos, istrativos, docentes, de trabajo en equipo, comunitarios y sociales, aplicando con habilidad y destreza las técnicas y procedimientos propios de la profesión enfermera.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

FUNCIONES Y ACTIVIDADES Las actividades que desarrolla la consulta de enfermería están enmarcadas en la organización general del Equipo de Atención Primaria (EAP), cuyas funciones principales son: • Prestar asistencia sanitaria, de tipo ambulatorio, domiciliario y de urgencias a la población adscrita. • Realizar actividades cuyo objetivo sea la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, rehabilitación y reinserción social. • Contribuir a la Educación Sanitaria (ES) de la población. • Elaborar el diagnóstico de salud de la zona. • Evaluar las actividades realizadas. • Realizar actividades formativas de pregrado y post-grado. • Realización de los programas sanitarios que se determinen. Dentro de estas funciones principales, que enmarcan la actividad del equipo, los enfermeros, a través de la consulta de enfermería, desarrollan a su vez las siguientes funciones propias.

Función asistencial. Actividades propias de enfermería en: • • • • • • • •

• •

•

•

Controles periódicos de salud en el individuo sano. Controles de la embarazada. Orientación y planificación familiar. Inspección sanitaria del medio. Higiene alimentaria. Acciones sobre factores de riesgo (tabaco, alcohol, sedentarismo, estrés, drogas, accidentes). Inmunizaciones. Aplicación de cuidados directos utilizando las técnicas y procedimientos propios de forma ambulatoria, domiciliaria y de urgencias. Promoción del autocuidado. Proporcionar cuidados de enfermería a grupos específicos (niños, ancianos, enfermos crónicos...). Utilización de la ES con el objeto de promover cambios individuales y colectivos hacia hábitos de vida sana. Orientación de las familias y grupos de riesgo en la identificación y resolución de problemas específicos.

• Trabajo con asociaciones (vecinales y profesionales) y colegios al objeto de facilitar recursos para el logro de objetivos en materia de salud.

Función formativa. Actividades del tipo siguiente: • Colaboración en la formación de pregrado y postgrado de los profesionales sanitarios. • Colaboración en la formación continuada de los del equipo de atención primaria. • Colaboración en el diseño y desarrollo de planes específicos de actualización para enfermería.

Función de investigación. Del siguiente tipo: • Participar en los trabajos que se realicen al objeto de detectar problemas de salud en la comunidad. • Participar en los trabajos encaminados a la mejora y adecuación de las técnicas y procedimientos de enfermería, al objeto de mejorar el producto enfermero. • Participar en las actividades que tengan como fin mejorar el trabajo en equipo y el óptimo desarrollo del sistema. • Participar en la elaboración y actualización del diagnóstico de salud de la zona.

Función istrativa. Encaminada a: • Realizar tareas de istración y gestión de los cuidados enfermeros. • Participar en la istración de los medios con que cuenta el equipo de atención primaria. • Participar en la evaluación de actividades y el logro de objetivos planteados tanto por enfermería como por el conjunto del equipo de atención primaria. • Desarrollar la evaluación de la actividad enfermera. • Fomentar la participación ciudadana en la gestión del cuidado de su salud.

ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA La consulta de enfermería, como proceso de interacción o forma de entrevista entre el y el enfermero, a efectos de proveer cuidados al primero, necesita algún modo de organización con el objeto de llevar a buen término las metas fijadas dentro del

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CONSULTAS DE ENFERMERÍA

Tabla 1.

Representación esquemática de la consulta de enfermería

MÉTODOS CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES EN:

• PAE • Planificación y programación sanitaria • Método epidemiológico • Métodos didácticos

❿

• Materiales • Organizativos

❷

❿

❿ Participación comunitaria

RECURSOS

• Enfermería • Atención primaria • Salud pública

➛

CONSULTA DE ENFERMERÍA

Trabajo en equipo

❷ • Promoción de la salud • Prevención de la enfermedad • Restauración de la salud • Rehabilitación social

➛

CONSULTA: • A demanda • Organizada

❿

❷

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A: • Individuos • Familia • Grupos • Comunidad

EN: • Centro de salud • Domicilio • Centro educativo o de trabajo • Centros sociosanitarios

funcionamiento del equipo de atención primaria: Para rentabilizar una consulta de enfermería es necesario no sólo distribuir las actividades correctamente en tiempo y lugar, sino también, definir y desarrollar los contenidos de la consulta de enfermería, acorde con las funciones establecidas (Ver Tabla 1 ).

consulta de urgencias y consulta istrativa como distribución básica de las actividades dentro del centro de salud; mientras que la Visita Domiciliaria (VD) o cualquier otra actividad efectuada en el exterior del centro de salud (colegios, asociaciones vecinales…) se entendía como actividad comunitaria (en y con la comunidad).

Tipos de consultas de enfermería

En la actualidad, el punto de vista al respecto ha cambiado, o mejor, se ha decantado. Existe una amplia tendencia a considerar como trabajo comunitario el efectuado tanto de forma individual, como el familiar o grupal (con el ejercicio sistemático y unificador de la educación sanitaria), en el centro de sa-

En los comienzos del actual modelo de Atención Primaria (AP) se podían distinguir la consulta a demanda, consulta organizada, consulta programada,

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lud o fuera de él. Como consecuencia de esta evolución, los tipos de consultas se han sintetizado en los dos siguientes:

Consulta a demanda. Considerando así a la solicitada por propia iniciativa del o derivada de cualquier otro profesional del equipo de atención primaria, y que se establece durante la marcha diaria de la propia consulta, procurando adecuar los horarios de enfermero y médico. Suele utilizarse para la resolución de problemas de tipo puntual o como entrada para otro tipo de consulta. Consulta programada. Consulta establecida con cita previa de día y hora (dada bien por el enfermero, bien por la istración del centro), previsiblemente con carácter sistemático y continuado, en la que se efectúa un abordaje de la problemática que presenta el . En este tipo de consulta se desarrollan los contenidos que pueden tener un carácter más innovador para enfermería.

homogeneización y uniformidad de facto, no sólo en el tipo de programas asistenciales, sino también en sus contenidos (objetivos, actividades…); de tal modo que incluso ya se establecen programas marco [9] de grupos patológicos, más que programas individualizados en patologías concretas. Obviamente, la perspectiva es cada vez mas integral y multiprofesional. No obstante, y mientras avanza esta nueva estrategia, siguen en marcha los programas habituales de un centro de salud, desarrollados por el equipo de atención primaria: • Programa del niño sano. • Programa de salud escolar (cada vez más integrado en el anterior). • Programa de vacunaciones. • Programa de hipertensión arterial. • Programa de diabetes. • Programa de obesidad. • Programa de hiperlipemias. • Programa de atención a la mujer. • Protocolo de visita domiciliaria. • Protocolo de curas y úlceras. Y programas y protocolos de más reciente establecimiento: • Consulta joven (al objeto de abordar la problemática sexual del joven). • Consulta del adolescente (al objeto de abordar la problemática general en la adolescencia). • Protocolos de cirugía menor. • Protocolo de cuidados de los pies.

La consulta de enfermería es un proceso de interacción y una forma de entrevista con el

Contenidos del trabajo en una consulta de enfermería Las principales tareas que se llevan a cabo en las consultas de enfermería se derivan del establecimiento de programas de salud en el equipo de atención primaria. Si bien en el comienzo del actual modelo, los programas de intervención podían ser diferentes de un centro de salud a otro, en la actualidad y habida cuenta de que las incidencias y prevalencias de morbilidad y mortalidad son similares de unas zonas a otras y que tanto los tratamientos como los cuidados enfermeros son también semejantes, se ha establecido una cierta

Dentro del desarrollo de estos programas y protocolos de intervención, la enfermería asume determinadas responsabilidades de actuación, con objetivos concretos y cuantificables que periódicamente son evaluados por las gerencias propias. Cada uno de estos programas o protocolos señala adecuadamente no sólo objetivos sino también actividades a realizar (que no vamos a enumerar para no ser reiterativos con respecto a otros capítulos de esta obra), de modo que el conjunto de ellas determina el montante principal de actividad en una consulta de enfermería. El nivel de autonomía profesional que posibilita esta sistemátización es considerable, de tal forma que podemos inferir que de esta práctica, es decir, de esta elaboración de producto enfermero, se desprende un rol pro-

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fesional propio y validado. El nuevo modelo de atención primaria está posibilitando un salto de lo cuantitativo a lo cualitativo, en la forma de entender la profesión enfermera: el acúmulo de funciones con sus correspondientes actividades y tareas, mediadas por las técnicas y procedimientos, van permitiendo definir los modelos del hacer enfermero en atención primaria.

Características de la demanda En los últimos años se han llevado a cabo algunos estudios locales con el propósito de describir las características de la demanda asistencial [10] o de definir un catálogo de intervenciones en las consultas de enfermería [11]. En relación con las características demográficas, los estudios indican que se presenta una mayor utilización por parte del sexo femenino (57 a 61%) que por el masculino (38 a 43%), sobresaliendo, según los grupos de edad, los s mayores de 60 años (48%) y los menores de cuatro años (11%). En relación con las patologías, el porcentaje mayor de casos atendidos guardaba relación con problemas del aparato circulatorio (36’3%), seguida de las enferme-

dades endocrinas y metabólicas (18’5%), y, a mucha distancia, los problemas del tejido conectivo y músculo-esquelético (4’4%) [10]. Estos datos ponen de manifiesto el importante peso que tienen dos problemas de salud específicos como son la hipertensión arterial y la diabetes en las consultas de enfermería. Atendiendo al grupo de intervenciones realizadas en la consulta, los porcentajes mayores correspondieron a valoración de la salud (30’29%), educación sanitaria (25’71%), adherencias al tratamiento (15’08%), aplicaciones de tratamiento (7’76%), técnicas diagnósticas (6’76%), e inmunizaciones (4’73%) [11]. El origen de la consulta se distribuye, en porcentajes muy similares (en torno al 25%), entre los remitidos por el médico, los originados por la enfermera y los procedentes de un programa. En un porcentaje mucho menor (14%) la iniciativa fue del propio , y en muy pocos casos el origen correspondió a otros profesionales.

Organización del trabajo enfermero Desde un punto de vista funcional, ha sufrido también una cierta variación en aras de mejorar la perspectiva de atención integral al .

El porcentaje mayor de casos atendidos corresponde a problemas circulatorios

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Inicialmente, el modelo establecido, al menos en una parte importante de los centros de salud, fue la de la consultas de enfermería con programas y tareas específicas: una consulta enfermera para el desarrollo del programa de hipertensión arterial, otra para el de diabetes, una tercera para curas y istración de medicamentos, y así sucesivamente. Esta situación organizativa, si bien fue una mejora con respecto al modelo anterior, en el sentido de que se establecieron nuevos contenidos de trabajo, lo cierto es que también era un handicap a la hora de proporcionar cuidados integrales al : a este se le veía desde una óptica muy específica centrada en su patología. Esto posibilitaba la cualificación concreta de enfermeros especialistas en establecer cuidados en determinados problemas de salud, pero que perdían de vista el cuidado integral del individuo. Por fortuna, la contradicción práctica que esta situación generaba, se manifestó de manera suficientemente clara como para que se planteara su alternativa. En el modelo actual de atención, bastante generalizado, el enfermero atiende y cuida la salud de un número determinado de s (habitualmente el correspondiente a un cupo médico), al que proporciona todos los cuidados que son menester. Así hoy, en la generalidad de los centro de salud se asignan 1-2 cupos médicos de s mayores de 14 años por cada enfermero, y un cupo de pediatría (0-14 años) por cada enfermero pediátrico; contemplándose, además, la posibilidad de abrir consultas de enfermería para grupos de riesgo específicos como adolescentes, ancianos, etc.

Visita domiciliaria Si bien será tema específico de otro capítulo en esta obra, queremos destacar su importancia como uno de los pilares sobre los que se apoya la consulta de enfermería. El enfermero de atención primaria, como principal agente promotor de salud en la comunidad, no sólo ejecuta sus actuaciones en las instalaciones del centro de salud, sino que desarrolla su dimensión de recurso social al realizar la visita domiciliaria tanto al individuo como a grupos específicos, aportando no sólo las técnicas y procedimientos asistenciales habituales, sino además detectando problemas (potenciales y reales) y efectuando educación para la salud que pueda generar cambios en los estilos de vida. De este modo podemos resumir el sentido de la visita domiciliaria concluyendo

que engloba las actividades de recogida de datos del medio familiar, captación para programas, atención de la demanda de autocuidados e implicación familiar en el plan de cuidados, seguimiento de enfermos discapacitados, detección de crisis familiares y actividades incluidas en programas [12].

Características físicas de las consultas de enfermería El desarrollo y optimización de las consultas de enfermería exige unos requisitos físicos mínimos que posibiliten al enfermero realizar su trabajo adecuadamente. Es indispensable contar con un espacio propio y específico, con condiciones adecuadas de habitabilidad, superficie, luminosidad y ventilación. No vale el ejercicio de técnicas y procedimientos en los pasillos y salas de espera, tanto por la dignidad del como por la del profesional; ninguno debe sentirse minusvalorado. Es conveniente la ubicación próxima o adosada de las consultas de enfermería y medicina que atiendan a un mismo cupo de pacientes; de este modo se facilita la comunicación entre ambos profesionales y la accesibilidad al . La dotación de la consulta debe ser la conveniente a las prestaciones que se pretendan dar. Los recursos materiales necesarios suelen ser los siguientes: mesa, camilla, sillas, taburete, escalón, archivador, armario de medicación y material, vitrina, carro de curas, mesita auxiliar, instrumental adecuado, lavabo, material fungible suficiente, contenedores de recogida, etc. Sin pretender contar con una dotación de semiquirófano, pero exigiendo una dotación que en todo momento esté a la altura de la calidad que requieren nuestras técnicas y procedimientos.

METODOLOGÍA DE TRABAJO EN LAS CONSULTAS DE ENFERMERÍA El marco de actuación lógico y racional que preside la actividad profesional en las consultas de enfermería, no es el resultado de aplicar un determinado y único método de trabajo, sino la consecuencia lógica de la confluencia de diversos métodos en un ámbito multfacético en el que se dan la mano distintas maneras de abordar el complejo problema de la salud y la enfermedad.

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CONSULTAS DE ENFERMERÍA

En primer lugar, las consultas de enfermería forman parte indivisible de la atención primaria de salud, y, como tal, beben de sus mismas fuentes metodológicas. En este sentido, la actividad de las consultas de enfermería debe ser una respuesta racional a las necesidades y problemas de salud de la población, determinadas a través del diagnóstico de salud de la zona, y a los programas de intervención que se hayan estimado necesarios, después de haber establecido unas prioridades y formulado los objetivos que se deseaban alcanzar. Todo ello sometido siempre a criterios de evaluación. Es, en definitiva, el proceso de planificación y programación sanitaria, cuya utilización constituye uno de los elementos diferenciadores del actual modelo asistencial respecto del anterior. Se desarrolla ampliamente en otros capítulos de esta obra. En segundo término, la enfermería cuenta con su propio método de trabajo: el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), perfectamente útil en el caso que nos ocupa. De acuerdo con él, la actuación asistencial en las consultas de enfermería deben discurrir por cinco fases claramente diferenciadas: fase de valoración, consistente en la recogida de datos sobre el estado de salud de la persona o grupo consultante; fase de diagnóstico, en la que se identifican las necesidades de salud del cliente y se enuncia el diagnóstico de enfermería correspondiente; fase de planificación, en la que se establecen los objetivos y se definen los pasos o estrategias a seguir; fase de ejecución, en el transcurso de la cual se pone en marcha el plan de cuidado o acciones previstas; y fase de evaluación, consistente en analizar e interpretar los efectos de la intervención y de sacar conclusiones de cara a un nuevo proceso. En tercer lugar, cada una de las actuaciones profesionales de la enfermera requiere la utilización de un método específico de trabajo: la educación para la salud se debe llevar a cabo de acuerdo con sus propios métodos y técnicas; el estudio de cada caso en particular puede requerir el empleo del método clínico o del método epidemiológico; los aspectos istrativos ligados a la actividad asistencial se llevan a cabo conforme a ciertos procedimientos estandarizados; y la técnica de la entrevista, aspecto clave en la actividad diaria de la consulta, requiere igualmente la utilización de un método propio, que la enfermera también debe conocer.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Por otra parte, se debe tener en cuenta que los contenidos de la consulta de enfermería (comentados en apartados anteriores) son nuevos y la forma de desarrollarlos se halla aún en fase evolutiva. Inicialmente, la falta de experiencia posibilitaba la coexistencia práctica y diaria del modelo promoción-prevención con el modelo curativo, de modo tal que predominaban las actividades asistenciales de tipo clínico. No se había establecido una metodología verdaderamente nueva y propia de trabajo, por lo que tampoco podíamos establecer un producto enfermero innovador. Se efectuaban técnicas y procedimientos propios, pero sin una orientación integradora. La experiencia que se va acumulando y el sentido profesional autocrítico han ido estimulando el establecimiento de actividades más acordes con el nuevo modelo; actividades que ya van teniendo un claro componente educativo/preventivo, sin detrimento de la actividad asistencial necesaria. Las técnicas y procedimientos tradicionales, junto con los nuevos aprendidos, se han ido integrando en el contexto propio de los programas, con una visión más holística y una actuación más integral sobre el individuo. Aún así, el enfermero de atención primaria continúa sin asumir plenamente una metodología propia en el trabajo cotidiano. En la consulta de enfermería no se analiza, valora, actúa y evalúa suficientemente con criterios propios del hacer enfermero: en los programas que desarrolla el equipo de atención primaria no suelen figurar indicadores de cuidados enfermeros; sólo se evalúan la cantidad de técnicas, procedimientos, coberturas, etc., con un claro sentido clínico y de gestión económica. Si asumimos lo anterior en sentido crítico, también debemos plantear la alternativa correspondiente. Desde este punto de vista, si entendemos la enfermería como ciencia, es necesario utilizar de verdad la metodología que nos es propia y acorde con el método científico. Cada vez es más acentuada la tendencia en la enfermería de atención primaria a implementar como principal metodología de trabajo el proceso de atención de enfermería, entendiendo por él, un marco lógico, racional y sistemático constituido por un conjunto de acciones ordenadas

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y relacionadas entre sí, que identifica y valora las necesidades del , permitiendo la elaboración de un plan de cuidados, que determine la actuación de enfermería con el fin de prestar el mejor cuidado posible. Los beneficios de la utilización del proceso son claros: permite centrarse en la respuesta humana del , facilita la comunicación interprofesional, favorece la flexibilidad para prestar cuidados individualizados, estimula la participación del y/o familia, fomenta el autocuidado y aumenta la satisfacción profesional ante el logro de objetivos [3]. Sin entrar en detalles del proceso de atención de enfermería, que no es el objeto de este capítulo, sí estimamos oportuno hacer alguna mención específica a la fase de diagnóstico. En tal sentido, recordamos la aceptación generalizada de la clasificación diagnóstica NANDA (1987) en el formato PES (problema, etiología, signos y síntomas), al tiempo que hacemos reconocimiento específico de la tendencia actual de la enfermería de atención primaria respecto a la recogida de datos, utilizando para ello la valoración por patrones funcionales de M. Gordon, que brinda la posibilidad no sólo de realizar un análisis individual, sino también una valoración familiar y comunitaria, con la ventaja de que se puede utilizar en cualquier marco conceptual de enfermería. Esta valoración aborda once patrones funcionales de salud del , que son: [13]

Patrón de percepción y manejo de la salud. Incluye la percepción que tiene el cliente de su estado de salud y la relevancia que tienen para él sus actividades actuales y futuras, así como el nivel general de comportamiento: actividades de promoción de la salud, adherencia a prácticas preventivas de salud física y mental, prescripciones médicas o enfermeras y seguimiento de cuidados. Patrón nutricional-metabólico. Abarca la ingesta de alimentos y líquidos y el horario de las comidas, así como preferencias particulares de dietas, suplementos vitamínicos o dietéticos. También incluye estado de la piel, pelo, uñas, mucosas y dientes. Patrón de eliminación. Integra la percepción del cliente de la función excretora, uso de laxantes o cambios en el hábito de la forma de excreción.

Patrón actividad-ejercicio. Incluye tipo, cantidad y calidad del ejercicio, así como actividades que realiza en el tiempo libre, y la capacidad de llevar a cabo las actividades cotidianas. Patrón sueño-descanso. Comprende los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo de las 24 horas del día, así como posibles ayudas para dormir (medicación, rutina,…). Patrón cognitivo-perceptual. En relación con la adecuación de los órganos de los sentidos como la vista, el oído, el gusto, el tacto o el olfato, utilización de prótesis; también las habilidades cognitivas funcionales como el lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones. Patrón autopercepción-autoconcepto. Incluye la percepción de la imagen, identidad, autoestima y patrón emocional en general; asi como el patrón de postura corporal y el movimiento, o visual, y patrones de voz y conversación. Patrón rol-relaciones. Comprende la satisfacción o las alteraciones en la familia, trabajo o relaciones sociales y las responsabilidades relacionadas con estos roles. Patrón sexualidad-reproducción. Referida a la satisfacción o alteraciones de la sexualidad que percibe el cliente, así como al estado reproductor de las mujeres, premenopausia o postmenopausia y los problemas percibidos. Patrón de adaptación y tolerancia al estrés. Comprende la capacidad y habilidad percibida para controlar y dirigir situaciones estresantes. Patrón de valores y creencias. Incluye lo que es percibido como importante en la vida y la percepción de cualquier conflicto. Esta estructura de valoración, con la que se pretende obtener información sobre el estado de salud del individuo, debe plantearse en el marco de la entrevista clínica, de tal manera que permita a la enfermera tener un amplio conocimiento del -cliente y facilite el manejo de la situación y las interrelaciones personales. Una vez se han recogido los datos proporcionados por la entrevista-valoración, se recapitula con el fin

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de detectar problemas de salud y así poder orientar las intervenciones a ejecutar, que en algunos casos serán actuaciones enfermeras y en otros criterios para una derivación a otro profesional. Parece evidente que el uso de los patrones funcionales de salud de M. Gordon, se va extendiendo cada vez más entre los profesionales de enfermería de atención primaria, sobre todo, en la elaboración de cuestionarios de valoración, que están permitiendo pasar de un procedimiento ecléctico a una valora-

ción holística del individuo (sano o no), independientemente del modelo enfermero de trabajo. En todo caso, buscar estrategias que ayuden a implementar los diagnósticos enfermeros, será básico para el desarrollo futuro de las consultas de enfermería. [14] Entre dichas estrategias creemos que debe ocupar un lugar destacado el desarrollo de la cartera de servicios enfermeros definiendo sus contenidos e incorporando a la misma los diagnósticos de enfermería [15].

Resumen • Las consultas de enfermería constituyen una muestra representativa del proceso de cambio que ha experimentado la enfermería española en las dos últimas décadas. Aunque siempre existió alguna forma de actuación profesional a la que se denominó consulta, la concepción actual de consulta de enfermería tuvo sus inicios a finales de los 70 y principios de los 80, con el desarrollo de la atención primaria de salud, la reforma sanitaria en España y la propia transformación de la enfermería en nuestro país. • Hoy podemos definir la consulta de enfermería como el proceso de interacción que tiene lugar en un espacio físico y/o temporal determinado entre el -cliente y el profesional de enfermería, a través del cual éste proporciona cuidados enfermeros a individuos o grupos de la comunidad con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. • Las funciones propias a realizar por el enfermero/a en la consulta pueden clasificarse en asistenciales, formativas, investigadoras y istrativas. Estas funciones se pueden llevar a cabo a través de dos modalidades de consulta: a demanda y programada. Gran parte de las actividades se enmarcan dentro de los denominados programas de salud (niño sano, vacunaciones, salud escolar, diabético, hipertensión, etc.). La visita domiciliaria también forma parte de la consulta de enfermería. • Desde el punto de vista metodológico, las consultas de enfermería son el resultado de la confluencia de diferentes formas, lógicas y racionales, de actuación posibles en el multifacético y complejo mundo de la salud y la enfermedad. Entre estos métodos destacan el proceso de planificación y programación sanitaria, de uso común en atención primaria de salud, y el proceso de atención de enfermería, como específico de los cuidados enfermeros. • En relación con este último, abogamos por una mayor utilización de los diagnósticos de enfermería y por un desarrollo específico de la cartera de servicios enfermeros en la comunidad.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]

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INTRODUCCIÓN

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Atención domiciliaria

7 Enrique Ramos Calero

Objetivos

Objetivos

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Definir el concepto de atención domiciliaria y distinguirlo de otras nociones afines. Enumerar los principales factores que condicionan el desarrollo y la demanda de atención domiciliaria. Explicar los objetivos y principios que deben guiar las actividades de atención domiciliaria. Enunciar las diferentes modalidades de atención domiciliaria y sus características esenciales. Identificar las principales etapas de la visita domiciliaria y describir los aspectos más relevantes de cada una de ellas.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN Los cuidados a la persona enferma en el hogar son tan antiguos como la propia civilización. La lucha por la supervivencia y conservación de la especie han ido siempre acompañadas de algún tipo de atención en el propio domicilio, generalmente a cargo de otros del entorno familiar. Es la actividad que conocemos hoy como cuidados informales autocuidados. Mucho antes de existir hospitales y centros de salud ya se llevaban a cabo actividades asistenciales en el entorno familiar. Podemos afirmar que la atención a la persona enferma en su domicilio fue, en gran medida, la cuna de la enfermería actual. También la asistencia a domicilio dentro del sistema de salud, como actividad individual para resolver problemas puntuales de tipo curativo, cuenta con una amplia tradición en nuestro país. Sin embargo, la atención domiciliaria, entendida como un proceso continuado, programado e integral, constituye una modalidad asistencial directamente ligada al desarrollo de la atención primaria de los últimos 15 años. El modelo actual de atención domiciliaria sienta sus bases filosóficas en las teorías de la atención primaria de salud y de la Enfermería y Medicina Comunitaria, que conciben a la familia y al hogar como una pieza clave del sistema de cuidados. Desde el punto de vista organizativo está inspirado en el modelo de algunos países del norte de Europa donde la atención domiciliaria no se limita a la resolución de episodios concretos sino que forma parte de una atención continuada, tanto en el centro de salud como en el domicilio, sin que ésta se vea interrumpida o fragmentada por la afectación del paciente o por su incapacidad para desplazarse [1]. La necesidad de atención sanitaria a domicilio está aumentando de acuerdo con la cambiante estructura demográfica, con las mejoras de la tecnología y con las demandas de la población. Numerosas circunstancias individuales y sociales hacen que la atención domiciliaria sea hoy una necesidad sentida por gran parte de la población. El hogar es el escenario en el que se proporcionan cuidados asistenciales, formales o informales, con

mayor frecuencia. Las visitas periódicas a domicilio por parte de los profesionales sanitarios juegan un importante papel en los servicios de promoción de la salud y de prevención de enfermedades, y especialmente en el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas y en periodos de convalecencia [2]. La atención domiciliaria forma parte integrante de la atención primaria de salud y es responsabilidad de todos los del equipo, aunque, sin duda, por las características del servicio y por las demandas de la población, es la enfermería la principal implicada en esta modalidad asistencial. En este capítulo trataremos de dar una visión general, casi panorámica, de la atención domiciliaria, comenzando por algunos conceptos básicos sobre este tipo de asistencia; siguiendo con el análisis de los factores que la condicionan, con sus objetivos, principios y modalidades de atención; y terminando con la metodología de la visita domiciliaria y sus fases correspondientes.

CONCEPTOS Atención domiciliaria La atención domiciliaria ha sido definida en los últimos años por numerosos autores, de los que citaremos sólo algunos cuyos enunciados nos parecen de mayor interés. Torra i Bou [3] ha definido la atención domiciliaria como “el conjunto de actividades que surgen del contexto de una planificación previa, desarrollada por los profesionales que integran el equipo multidisciplinario de atención de salud, y que tienen como objetivo: proporcionar atención de salud, mediante actividades que incluyen contenidos de promoción, protección, curación y rehabilitación, dentro de un marco de plena corresponsabilización del y/o su familia con los profesionales del equipo de salud, en el domicilio de aquellas personas, quienes debido a su estado de salud o a otros criterios previamente establecidos por el equipo, no pueden desplazarse al centro de atención primaria”. Por su parte López Pisa, Maymó y Giró [4] consideran que la atención domiciliaria consiste en la “asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en el propio domicilio del individuo cuando éste, por pade-

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INTRODUCCIÓN

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ATENCIÓN DOMICILIARIA

cer un proceso agudo o crónico, no tiene la capacidad o independencia suficiente para acudir al centro de salud”. Refiriéndose de forma más específica a la atención domiciliaria de enfermería, Frias y Palomino [5] la definen como “el conjunto de actividades desarrolladas por el enfermero, dirigidas a brindar cuidados integrales al individuo, o familia, o ambos, en su domicilio”. Por último, para Roca y Úbeda [8] la atención domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter social y sanitario que se presta en el domicilio de las personas y que permite detectar, valorar, apoyar y controlar los problemas de salud del individuo y de la familia, potenciando la autonomía y mejorando su calidad de vida. Todas las definiciones coinciden en señalar los elementos esenciales de la atención domiciliaria que, básicamente, en una aportación de síntesis, podríamos resumir como: El conjunto de actividades que tiene por objeto proporcionar atención sanitaria al individuo y a la familia en su domicilio, de acuerdo con sus necesidades, asumiendo con ellos la corresponsabilidad del cuidado continuo e integral, en coordinación con los demás del equipo y con otros servicios sanitarios y sociales.

Conceptos afines

de programación, fomenta la participación y el autocuidado y se concibe como un trabajo de equipo.

Hospitalización a domicilio. Ha sido definida como una “modalidad asistencial alternativa a la hospitalización tradicional en donde el paciente recibe los mismos cuidados que en el centro, tanto en calidad como en cantidad y sin los cuales habría sido necesaria su permanencia en el hospital” [6]. La principal diferencia entre la hospitalización a domicilio y la atención domiciliaria estriba en que mientras que la primera depende de la atención especializada y se lleva a cabo con personal del hospital, en el segundo caso es el Equipo de Atención Primaria quien asume la responsabilidad. Aunque en ambas circunstancias debe existir siempre coordinación entre los dos niveles. Visita domiciliaria. La visita domiciliaria es la base instrumental a través de la cual se presta la atención domiciliaria. “A través de la visita domiciliaria es posible brindar atención de enfermería al individuo y su familia en su medio natural: la casa donde viven” [7]. Mientras que la atención domiciliaria es el fin, la visita es el medio para alcanzarlo. Dicho de otra manera, visitamos a la persona o familia para prestarle atención domiciliaria: cuidados de enfermería, atención médica, ayuda social, etc. De hecho, un solo caso de atención domiciliaria puede requerir numerosas visitas. Desde el punto de vista metodológico, no obstante, el proceso de la visita domiciliaria abarca al de la atención propiamente dicha, como veremos más adelante.

El concepto de atención domiciliaria se suele confundir o mezclar frecuentemente con otros términos afines como “asistencia domiciliaria”, “hospitalización a domicilio” o “visita domiciliaria”, que creemos conveniente clarificar.

FACTORES CONDICIONANTES

Asistencia domiciliaria. Existe un cierto paralelismo entre este concepto y el modelo de asistencia sanitaria tradicional. Con él nos referimos a la prestación de servicios curativos puntuales en el domicilio, casi siempre a demanda del y sin que ello represente una atención continuada. Generalmente, tiene carácter individual y episódico con escasa participación de otros de la familia o del equipo. Es la modalidad que en el antiguo sistema de ambulatorios se conocía como “los avisos”. La atención domiciliaria, por el contrario, tiene un carácter integral y continuado, incluye la posibilidad

Factores demográficos, económicos y sociales

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El grado de desarrollo de la atención a la salud en el domicilio y la demanda que de esta modalidad asistencial se genera en cada país o región depende, en gran medida, de una serie de factores que podemos dividir en tres grandes grupos [3, 8, 9].

Envejecimiento progresivo de la población. El incremento de la proporción de personas mayores en la población española, igual que en el resto de la Unión Europea, producida principalmente por el

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

aumento de la esperanza de vida y por la disminución de las tasas de fertilidad, constituye un factor determinante de la demanda de atención sanitaria en general y de los cuidados domiciliarios en particular. En la medida que, normalmente, las personas de mayor edad presentan más problemas de salud, tienen mayores dificultades para desplazarse hasta los centros asistenciales y aumenta su nivel de dependencia, la atención en el propio hogar se hace más necesaria.

Situación económica. Existen diversos factores de tipo económico que ejercen su influencia sobre esta actividad. El mayor o menor grado de “bienestar social”, la política de pensiones, la capacidad presupuestaria con fines sanitarios y sociales y la propia situación económica personal y familiar, entre otros, son aspectos que pueden influir sobre la demanda de servicios, sobre los recursos disponibles para proveerlos y sobre la calidad de la atención que finalmente se preste. Por una parte, la reducción del gasto público hace que se resientan los recursos destinados a la atención sanitaria en general y a la domiciliaria en particular; y, por otra, el disfrute de recursos económicos suficientes a nivel doméstico favorecen la desinstitucionalización de las personas necesitadas de cuidados. Cambios en el sistema familiar. Tradicionalmente, el cuidado de la persona anciana o discapacitada en el hogar se ha llevado a cabo por de la propia familia, especialmente por la mujer, constituida en cuidadora informal. Sin embargo, los cambios experimentados en las últimas décadas, tanto en los hábitos sociales como en los nuevos modelos de convivencia, han generado modificaciones importantes en el sistema familiar que repercuten directamente en el cuidado domiciliario de las personas dependientes. La incorporación de la mujer al mercado laboral, la disgregación de los núcleos familiares (más hogares con menos ), el incremento de familias mononucleares (formadas por un solo individuo, la mayoría de las veces anciano), las nuevas tendencias respecto de las funciones de la familia, etc., han dado lugar a un descenso de la capacidad familiar para cuidar a sus propios . Consecuentemente, en la misma medida que disminuye la posibilidad de los cuidados informales, aumenta la necesidad de atención domiciliaria por parte del sistema formal de cuidados.

Factores relacionados con el sistema de salud Desarrollo de la atención primaria. La puesta en marcha de un nuevo modelo de salud, basado sobre todo en el impulso de la atención primaria, ha potenciado en gran medida la modalidad de atención sanitaria en el medio familiar. El concepto ecológico de la salud, el modelo de atención integral, la concepción de la familia como unidad de atención, los nuevos roles profesionales y el trabajo en equipo, han sido, entre otros, elementos característicos del nuevo modelo asistencial que han propiciado el auge de la atención domiciliaria. Incremento de los recursos asistenciales. El principio general de que “la oferta genera demanda” se confirma una vez más en esta modalidad de atención sanitaria. Cuando una sola enfermera y un solo médico deben velar por cuatro o cinco mil personas a la vez, las posibilidades de atención domiciliaria se ven claramente reducidas; cuando la oferta de servicios se reduce al “aviso” para casos puntuales de mayor necesidad, la población limita a ésta su demanda de prestaciones. Sin embargo, en la medida que los recursos, sobre todo humanos, mejoran y la cartera de servicios incorpora nuevas modalidades de cuidados domiciliarios, la demanda en este terreno se ve claramente incrementada. Cambios en la organización hospitalaria. Diversos factores relacionados con la asistencia y con la gestión hospitalaria tienen una repercusión importante sobre la atención domiciliaria. La tendencia hacia una mayor eficiencia y reducción de costes, el déficit de camas hospitalarias, la disponibilidad de técnicas quirúrgicas menos invasivas, la política de reducción de estancias, los programas de cirugía mayor ambulatoria, la concertación por procesos, entre otros, son elementos que contribuyen a incrementar los cuidados de la persona enferma en el entorno familiar, bien como atención domiciliaria propiamente dicha, bien como hospitalización a domicilio. Nuevas tecnologías. Los avances tecnológicos en el ámbito de la salud permiten, por una parte, reducir el postoperatorio hospitalario y su traslado a la comunidad; por otra, disponer de medios técnicos que facilitan la aplicación de tratamientos y la realización de pruebas diagnósticas en el domicilio que antes no eran posibles; en tercer lugar, las nuevas tecnologías abren,

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cada vez más, un amplio abanico de posibilidades a la interacción y a la comunicación entre s y profesionales, permitiendo un mejor y más fácil seguimiento y control de la persona enferma en su hogar.

Factores relacionados con el proceso salud-enfermedad Aumento de las incapacidades. El aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento progresivo de la población llevan aparejados el incremento proporcional de incapacidades e invalideces que limitan la autonomía de quienes las padecen e impiden el desempeño de las actividades cotidianas, convirtiéndoles en demandantes de cuidados, preferentemente domiciliarios. Nuevas enfermedades. La aparición de problemas de salud relativamente nuevos, de gran repercusión sociosanitaria, como el sida o el Alzheimer, junto a otras patologías de alta prevalencia en la población como afecciones cardiovasculares, cáncer, diabetes, o problemas respiratorios crónicos, generan, necesariamente, una gran demanda asistencial en general y de atención domiciliaria en particular. Demanda de atención integral en el domicilio. Por último, y no por ello menos importante, hay que referirse a las nuevas expectativas de la población respecto del cuidado de su salud. El concepto de atención integral e integrada ha dejado de ser sólo una filosofía para convertirse en una necesidad sentida por los ciudadanos de los países desarrollados. Ahora preocupa no sólo la enfermedad manifiesta sino, además, la promoción de la salud, la prevención eficaz o la rehabilitación y reinserción social del modo más efectivo posible. En este sentido, el hogar parece el lugar idóneo para apreciar los estilos de vida y los factores ambientales que influyen en los de la familia, para adoptar medidas preventivas frente a determinadas enfermedades y accidentes domésticos y para articular estrategias de autocuidados y fomentar el apoyo social.

OBJETIVOS Y PRINCIPIOS GENERALES El propósito general de la atención domiciliaria, en el ámbito del sistema sanitario, es contribuir a mejorar

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el nivel de salud individual y familiar mediante actuaciones llevadas a cabo en el domicilio de aquellas personas que por alguna razón no están en condiciones de acudir al centro de salud, o que estándolo sea preciso un mayor conocimiento de la realidad familiar y de su entorno. Consecuente con esto, los objetivos fundamentales de un programa de atención domiciliaria se pueden concretar en [5], [10]: • Proporcionar cuidados directos de atención sanitaria al individuo y a la familia, ayudándoles a alcanzar un mayor nivel de salud y bienestar. • Mejorar el nivel de educación sanitaria del individuo y la familia, fomentando actitudes positivas ante sus necesidades de salud. • Conocer el medio ambiente familiar en los aspectos relacionados con la salud e instruir en la adopción de medidas preventivas y de facilitación de las actividades de la vida diaria.

Para ello se ha de procurar siempre: • Actuar conforme a las necesidades de salud identificadas e insatisfechas. • Lograr el compromiso del individuo y de la familia con respecto a su autocuidado. • Conseguir el mayor grado de autonomía posible individual y familiar, evitando la dependencia del sistema.

La Conferencia Internacional de Atención Domiciliaria celebrada en Italia en 1995 estableció los siguientes principios básicos de la atención domiciliaria [11]: • El objetivo de la atención domiciliaria es proporcionar los mejores cuidados sanitarios en el domicilio del paciente asumiendo la responsabilidad del cuidado continuo. • Se debe asegurar la coordinación entre los servicios sociales y sanitarios. • La cartera de servicios debe ser clara para los pacientes y la comunidad. • Se debe realizar un estudio de las necesidades del paciente para diseñar un plan individualizado de cuidados.

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• La atención domiciliaria debe considerar las necesidades del paciente como un todo y proporcionar servicios a través de una atención multidisciplinaria. • Deben asegurarse distintos niveles de cuidados que permitan una respuesta rápida a los cambios en el estado del paciente, así como un sistema de comunicación permanente. • Debe realizarse un análisis coste-beneficio en cada uno de los casos, comparándolos con otras posibilidades de provisión de servicios. • La atención domiciliaria debe garantizar: – La provisión de información a los pacientes y las familias de éstos durante el período de tratamiento. – Completa confidencialidad. – Una situación higiénica adecuada. – Coordinar la transferencia del paciente a otro nivel asistencial o servicio en caso de necesidad. – La calidad asistencial. – La formación de sus profesionales. • Las autoridades locales o nacionales que llevan a cabo la atención domiciliaria deben asegurarse de: – Adoptar las medidas legislativas necesarias para asegurar la calidad de los cuidados. – Definir los mínimos indispensables para la provisión de estos servicios. – Promocionar actividades de formación del personal y de la población. – Asegurar los recursos necesarios.

MODALIDADES DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Existen distintos tipos o modalidades de atención domiciliaria en función de variables como la iniciativa de la demanda, los fines que se persiguen, la dependencia institucional del servicio, el modo de provisión o la situación para la que se requieren los cuidados, entre otros (Ver Tabla 1 ).

Dependiendo de quién toma la iniciativa A demanda En esta modalidad la atención domiciliaria se realiza a solicitud del o de algún familiar o allegado. Generalmente la demanda se produce como consecuencia de una enfermedad o accidente que requiere

la intervención de un profesional y ante la imposibilidad de que la persona afectada pueda desplazarse al centro de salud. La demanda puede tener un carácter “ordinario” (istrar un tratamiento previamente pautado, cambiar una sonda, etc.), o “urgente”, cuando una situación de emergencia lo requiere.

Programada Denominamos así a la visita de atención domiciliaria cuya iniciativa corresponde al profesional. Las razones pueden ser diversas: por tratarse de una actividad comprendida dentro de un programa, para estudiar el ambiente familiar, para recoger datos de una persona o familia, para atender una situación de crisis o pre-crisis que, a juicio del profesional, requiera este tipo de actuación, como continuidad de una visita inicial “a demanda”, etc. En la atención domiciliaria programada cabe distinguir, a su vez, dos situaciones diferentes: la “primera visita”, que requiere una metodología más precisa (ver punto de Metodología de este capítulo y específicamente las fases preparatoria y de introducción al núcleo familiar), y la “visita sucesiva” o de seguimiento, en la que se cuenta con la ventaja de conocer el medio, los recursos y las características de la situación.

En función del fin principal que se persigue Asistencial Tiene por finalidad proporcionar cuidados asistenciales directos, tanto a la persona, individualmente, como a la familia en su conjunto, en situación de salud (acciones preventivas como la istración de vacunas, por ejemplo) o en casos de enfermedad (aplicación de tratamientos, cuidados postquirúrgicos, etc.). Suele ser la modalidad más frecuente. Investigadora Cuando la visita tiene por objetivo conocer el hábitat familiar: condiciones higiénicas de la vivienda, factores de riesgo (para la prevención de accidentes), posibilidades de acondicionamiento a las necesidades de sus moradores (sobre todo en casos de invalidez), condiciones socioeconómicas, hábitos de consumo, interrelaciones personales, etc. Educadora Cuando el propósito de la visita es hacer educación para la salud individual o grupal. Suele presentarse

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Tabla 1.

Modalidades de Atención Domiciliaria SEGÚN LA INICIATIVA

SEGÚN

SEGÚN LA DEPENDENCIA

EL FIN

A demanda

Asistencial

Programada

Investigadora Educadora istrativa

SEGÚN LA FINANCIACIÓN

Atención domiciliaria primaria Atención domiciliaria social Hospitalización a domicilio

Pública directa Pública concertada Privada Filantrópica

SEGÚN LA TIPOLOGÍA DEL PACIENTE

Atención a personas en fase aguda Atención a enfermos crónicos Atención postclínica Atención geriátrica Cuidados paliativos

esta necesidad en familias en situaciones marginales o en los casos en que, por alguna razón, no pueden acudir al centro de salud. El fomento del autocuidado y la ayuda informal se basan principalmente en demostraciones prácticas llevadas a cabo en el propio domicilio tales como cuidados a un recién nacido, cambios posturales a un anciano, alimentación por sonda, movilizaciones, etc.

istrativa Cuando la visita tiene un carácter fundamentalmente istrativo: captación de un caso, registro de datos, cumplimentación de un formulario, realización de una encuesta, etc. Lo más frecuente, no obstante, es que una misma visita domiciliaria tenga, en mayor o menor grado, una finalidad asistencial, investigadora, educadora y istrativa a la vez.

En relación con la dependencia institucional Atención domiciliaria primaria Dependiente de los centros de salud. Es la atención sanitaria a domicilio que se presta desde el nivel primario. Puede tratarse de atención médica, de cuidados de enfermería o de ambos a la vez. También se incluye en esta modalidad la atención socio-sanitaria en la que intervienen los profesionales de trabajo social del Equipo de Atención Primaria. Atención domiciliaria social Dependiente, normalmente, de los Servicios Sociales de las Comunidades Autónomas y de los ayunta-

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INTRODUCCIÓN

mientos. Se trata de una modalidad de atención domiciliaria que tiene como objetivo proporcionar ayuda doméstica y apoyo en las actividades de la vida diaria. Las tareas las suelen realizar auxiliares con formación específica en ayuda a domicilio.

Hospitalización a domicilio Se lleva a cabo por profesionales sanitarios dependientes de un hospital del área. Consiste en trasladar al domicilio del paciente los servicios del hospital de agudos con la finalidad de proporcionar una atención más humanizada y lograr, a la vez, un mejor aprovechamiento de los recursos hospitalarios.

Según la financiación y/o modo de provisión del servicio Pública directa Es la atención domiciliaria que se lleva a cabo de manera directa desde la istración Pública con sus propios recursos humanos. El caso más común es el de la atención que se presta desde los centros de salud a través de los del Equipo de Atención Primaria. Pública concertada Se trata de la modalidad mediante la cual la istración pública concierta con empresas privadas, cooperativas o asociaciones la provisión de los servicios de atención domiciliaria. El tipo de servicio, así como su precio, se pactan previamente y pueden variar de unas Comunidades Autónomas a otras. Esta

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modalidad se utiliza sobre todo en “ayuda domiciliaria”, “teleasistencia” y algunos servicios de carácter social.

Privada Consiste en la prestación de un servicio asistencial domiciliario, generalmente en una situación de crisis puntual y a demanda del , que lleva aparejado el pago directo de honorarios al profesional correspondiente. Se suele producir, sobre todo, ante circunstancias de deficiencias del servicio público o por comodidad del . En todo caso, se trata de una modalidad con bastante tradición en nuestro país, que funciona en paralelo al sistema público. Filantrópica Son las visitas domiciliarias a individuos o familias llevadas a cabo por personas, no siempre profesionales, a título personal o en el marco de una organización altruista: voluntariado, organizaciones religiosas, asociaciones de enfermos, etc., con el fin de prestar algún tipo de ayuda sin ánimo de lucro. Aunque en ocasiones estas visitas pueden tener un objetivo asistencial directo, lo más frecuente es que tengan un carácter humanitario y de apoyo psicosocial a las personas que sufren.

En función de la tipología de paciente o de la situación para la que se requiere la atención De acuerdo con las características que presenta el paciente o la situación en la que se hace necesaria la atención domiciliaria, se suele hablar, entre otros, de los siguientes tipos de atención domiciliaria:

Atención a personas en fase aguda: cuando se presenta un episodio que afecta de modo brusco a la salud de uno o varios de la familia (accidentes, intoxicaciones, procesos patológicos en fase aguda, etc.) que precisa de atención inmediata en el propio domicilio. Atención a enfermos crónicos: personas afectadas por procesos de larga duración (neurológicos, psiquiátricos, respiratorios, reumatológicos) que no pueden desplazarse al centro de salud y que a su vez no precisan hospitalización. En este grupo se entienden incluidas las personas con minusvalías físicas, psíquicas o sensoriales.

Atención postclínica: seguimiento y control de pacientes en periodo de convalecencia, después de un proceso clínico en el que, generalmente, ha permanecido hospitalizado. Atención puerperal: cuidados prestados a la madre y al recién nacido durante el puerperio. Atención geriátrica: personas que por su avanzada edad y grado de discapacidad presentan dificultades de desplazamiento y requieren ayuda en el propio hogar. Cuidados paliativos: atención prestada a pacientes en las fases terminales de la evolución de un proceso neoplásico.

METODOLOGÍA La atención domiciliaria no ha de ser la suma de una serie de acciones aisladas fruto de la improvisación, sino que, por el contrario, debe constituir un proceso racional y lógico de actuación, de acuerdo con una cierta metodología de trabajo. Existe un amplio grado de coincidencia entre los diferentes autores [5, 8, 10, 12, 13], respecto a las etapas que comprende el proceso de la visita domiciliaria, como base instrumental de la atención a domicilio. Con ciertos matices particulares, en general, las actividades propias de esta modalidad asistencial se suelen agrupar en torno a cuatro momentos claves: fase preparatoria, fase de introducción a la familia, fase de desarrollo y fase de evaluación y registro.

Fase preparatoria Es la fase previa a la visita propiamente dicha. En ella se llevan a cabo todas las actividades de carácter preparatorio necesarias para garantizar el éxito de la intervención. Esta fase cobra especial importancia cuando se trata de realizar una primera visita a una familia cuyas características desconocemos. Básicamente se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

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ATENCIÓN DOMICILIARIA

Recabar información sobre la situación familiar. Para ello es importante consultar la historia individual y familiar y cuantos datos o documentos obren en el centro, entre ellos los informes de alta hospitalaria cuando sea del caso. Interesa conocer especialmente la dirección exacta del domicilio, número de teléfono, antecedentes clínicos, situación de salud actual individual o familiar, composición y características de la familia, entorno físico y social, etc. Programar la visita. A partir de la información disponible es preciso formular los objetivos que pretendemos lograr con nuestra intervención, así como las acciones y recursos necesarios para alcanzarlos, entre ellos el medio de desplazamiento. Concertar la visita. Es conveniente un o previo con algún miembro de la familia, personalmente o por teléfono, al objeto de concertar el día y la hora más apropiada para llevar acabo la visita, y de aclarar cualquier duda de carácter previo. Preparar el maletín. Una vez tengamos claro el objeto de la visita es preciso preparar el material que vamos a necesitar. Habitualmente se suele disponer de un maletín con el instrumental y material sanitario básico en este tipo de actuaciones; sin embargo, cada visita tiene sus propias características y necesidades específicas, por lo que siempre es necesario revisarlo, y en su caso reponer lo que sea preciso, antes de salir del centro.

En la fase inicial de la visita es importante preparar el material que vamos a utilizar

Fase de introducción al núcleo familiar

duda, de desconfianza o incluso de rechazo. Según la actitud observada, la enfermera deberá responder adecuadamente a cada situación particular. Sin embargo, con carácter general, se recomienda:

También denominada fase de inicio, fase de o o fase de presentación. Es, en definitiva, un poco de todo ello. Se trata de ese primer encuentro entre el profesional y el (o familiar) en el hogar de este último, que, aunque en ocasiones constituye sólo un instante, en algunas visitas puede tener una importancia fundamental. Cuando se trata de visitas sucesivas, o cuando la demanda ha partido del cliente, la fase de introducción al núcleo familiar, sobre todo si se ha avisado previamente, se suele limitar a un saludo cordial y a solicitar permiso para acceder al interior de la vivienda. Sin embargo, cuando la iniciativa surge del profesional o equipo de salud y, sobre todo, cuando por algún motivo no ha sido posible un o previo, la reacción del puede ser variable: de aceptación plena, de

• Llamar moderadamente a la puerta, saludar amablemente y confirmar el nombre de la familia o persona que la ocupa. • Presentarse, dar su nombre, profesión e institución a la que representa. En caso necesario mostrar la credencial que le avala como tal. • Solicitar permiso para pasar al interior de la vivienda. • Explicar el objetivo de la visita, mostrando interés por la salud de la familia. • Generar un clima de confianza y de relación empática que facilite la comunicación. • Utilizar un lenguaje sencillo y adaptado a cada situación. • En caso de desconfianza o rechazo, poner de manifiesto las ventajas que se derivan del servicio

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que se les ofrece, mostrar siempre flexibilidad y comprensión a su situación y manifestar nuestra voluntad de ayuda.

Fase de desarrollo Es la fase en la que se llevan a cabo los cuidados directos de enfermería, de acuerdo con los objetivos previstos y con la situación real detectada. El procedimiento a seguir es similar al de cualquier otra consulta de enfermería, salvando los factores ambientales y la disponibilidad de recursos, que evidentemente no pueden ser los mismos que en el centro de salud. Teniendo en cuenta que la atención domiciliaria no es, necesariamente, un acto singular limitado a una única visita, sino que por el contrario, en la mayoría de los casos constituye un proceso de larga duración, es preciso seguir la metodología habitual del trabajo enfermero.

Recogida de datos y valoración de necesidades. Mediante observación directa, exploraciones, conversación con el paciente y con los de su familia, datos y registros disponibles, etc., se debe obtener información suficiente que permita valorar con la mayor precisión posible la situación de salud real que pretendemos atender. En este sentido, hay que tener en cuenta: • La valoración individual de la persona o personas que constituyen el objetivo central de la visita, especialmente en lo que se refiere a su capacidad o limitaciones para satisfacer sus necesidades básicas. • La valoración del entorno familiar: características de sus , tipo de convivencia, capacidad potencial de ayuda a la persona enferma, relaciones interpersonales, etc. • Condiciones de la vivienda: características generales, aspectos higiénicos, riesgos potenciales para la salud, barreras arquitectónicas, etc. Esta valoración inicial, que debe ser oportunamente registrada en una ficha o historia, servirá de base para la identificación de los problemas y la formulación de los diagnósticos de enfermería correspondientes.

Planificación de los cuidados. A partir de los problemas identificados y una vez establecido el oportuno orden de prioridades, se pasará a formular los objetivos específicos que pretendemos alcanzar, siempre de común acuerdo con la familia y con el propio paciente, si su estado lo permite. De igual modo se determinarán las actividades a realizar a corto y largo plazo y los recursos necesarios (incluida la ayuda familiar) para alcanzar las metas de forma eficaz. Los objetivos y las actividades se irán modificando en la medida que cambie la situación y por tanto las necesidades.

Saludar amablemente y presentarse es un requisito básico en la fase de introducción al núcleo familiar

Ejecución de los cuidados. Es la fase en la que se llevan a cabo las actividades programadas. Dependiendo del caso puede tratarse de un periodo breve (uno o dos actos que se llevan a cabo en un instante) o prolongarse en el tiempo durante meses e incluso años. Los cuidados a ejecutar pueden ser de diferentes tipos: aplicación de técnicas de atención directa a la persona enferma o en situación de riesgo, educación sanitaria y demostraciones prácticas para logra el autocuidado; actividades de seguimiento, apoyo y

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ATENCIÓN DOMICILIARIA

control; recogida de información y actividades istrativas; recomendación de medidas preventivas y de protección relacionadas con el entorno, etc. En todo este proceso es importante una comunicación fluida con los de la familia para lograr su compromiso y colaboración en la continuidad de los cuidados.

Fase de evaluación y registro Teniendo en cuenta el carácter continuo de la atención domiciliaria, es preciso evaluar en cada visita la evolución del proceso, con el fin de introducir los cambios pertinentes en el plan de cuidados. Esta

evaluación debe comprender no sólo la situación específica de salud de la persona o personas atendidas, sino también los cambios que puedan producirse en el entorno familiar y ambiental. Finalizada la visita, en el propio domicilio o una vez abandonado el mismo, se debe registrar en la ficha de atención domiciliaria, en la historia individual o en el documento que se haya decidido por el equipo, los datos relativos al proceso: descripción de la situación, cambios observados, actividades realizadas, productos empleados, actitud del paciente y de la familia y cuantos aspectos se estimen de interés para facilitar la continuidad de los cuidados, por nosotros o por otros del equipo, y su evaluación permanente.

Resumen • Los cuidados a la persona enferma en su domicilio son tan antiguos como la propia civilización. Hoy esta tarea está socialmente encomendada no sólo a la familia sino también al sistema de salud. • La atención domiciliaria se puede definir como el conjunto de actividades que tienen por objeto proporcionar atención sanitaria al individuo y a la familia en su domicilio, de acuerdo con sus necesidades, asumiendo con ellos la corresponsabilidad del cuidado continuo e integral, en coordinación con los demás del equipo y con otros servicios sanitarios y sociales. • El nivel de desarrollo y la dimensión de la demanda de atención domiciliaria en cada comunidad o país viene determinada por una serie de factores como: el envejecimiento progresivo de la población, la situación económica, los cambios en el sistema familiar, el desarrollo de la atención primaria, el incremento de los recursos asistenciales, los cambios en la organización hospitalaria, las nuevas tecnologías, el aumento de las incapacidades, las nuevas enfermedades y la demanda de atención integral en el domicilio. • En la atención domiciliaria se deben tener en cuentas algunos objetivos generales y principios que ayudan a su consolidación y aportan rigor a esta modalidad asistencial, entre ellos los principios aprobados por la Conferencia Internacional de Atención Domiciliaria celebrada en Italia en 1995. • En función de algunas variables podemos distinguir diferentes tipos o modalidades de atención domiciliaria. Así se puede hablar, por ejemplo, de atención a demanda o programada; de atención domiciliaria primaria o de hospitalización a domicilio, etc. • La atención domiciliaria constituye un proceso racional y lógico que se puede desdoblar en varias fases: fase preparatoria que debe tener en cuenta la información previa sobre la situación familiar, la programación de la visita y la preparación de los recursos materiales necesarios; fase de introducción al núcleo familiar, consistente en el primer o o presentación en el domicilio; fase de desarrollo que incluye la valoración de necesidades y el plan de cuidados propiamente dicho, así como su ejecución; y, por último, la fase de evaluación y registros donde se dejará constancia de la situación de salud de la persona o familia atendida y de las actividades realizadas.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

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CASO PRÁCTICO Utilizando la técnica del grupo nominal, explicada en otro capítulo de esta misma obra, analizar críticamente la situación actual de la atención domiciliaria e intentar dar una respuesta consensuada a las siguientes preguntas: – ¿Qué ventajas reporta a la población la atención domiciliaria?

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INTRODUCCIÓN

– ¿Cuáles son los principales factores que en la actualidad dificultan la atención domiciliaria? – ¿Qué aspectos de los cuidados domiciliarios de enfermería no han llegado aún a un nivel óptimo de desarrollo? – ¿Qué cambios introduciría para mejorar la situación actual, teniendo en cuenta que los recursos son siempre limitados?

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El trabajo en equipo

8 Alicia Ramos González Enrique Ramos Calero

Objetivos

Objetivos

Dar alguna definición de equipo.

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Distinguir las diferencias entre un equipo y un grupo. Relacionar los diferentes tipos de equipo que pueden existir en función de su naturaleza, composición y complejidad. Describir los rasgos característicos de la formación y desarrollo de los equipos. Explicar los factores que intervienen en el trabajo en equipo. Enumerar algunas ventajas e inconvenientes del trabajo en equipo. Enunciar algunos aspectos en los que se fundamenta el trabajo en equipo.

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INTRODUCCIÓN El trabajo en equipo constituye uno de los principios básicos de la Enfermería comunitaria y a la vez un elemento clave del nuevo modelo de atención primaria de salud. La evolución científica y tecnológica, el aumento de los conocimientos en materia sanitaria y la complejidad creciente de las acciones diagnósticas, preventivas y terapéuticas de los problemas de salud, han llevado, necesariamente, a una subdivisión del trabajo y a la consiguiente especialización en este campo de las ciencias humanas. Sin embargo, la necesidad de abordar cada problema de salud como una unidad y de prestar una atención integral a la persona, sana o enferma, han exigido de los distintos profesionales y especialistas que intervienen en el proceso que lleven a cabo sus aportaciones específicas de modo coordinado y con una metodología compartida, orientada hacia un objetivo común. Es decir, en equipo. Respondiendo, por tanto, a la necesidad de abordar los problemas de salud de la población desde una perspectiva multicausal y al mismo tiempo desde una dimensión multidisciplinaria, la enfermera comunitaria debe trabajar como miembro activo de un equipo en el que cada uno contribuye con sus conocimientos y habilidades particulares al logro de una meta común, que no es otra que fomentar, proteger y restaurar la salud de la población a su cargo. En este capítulo trataremos de desarrollar aquellos aspectos del trabajo en equipo que consideramos más relevantes. Veremos algunos conceptos de equipo aportados por diferentes autores, explicaremos las diferencias esenciales entre un grupo y un equipo así como entre diferentes tipos de equipo, y abordaremos algunos elementos fundamentales de la formación, desarrollo y factores que intervienen en el trabajo de equipo.

CONCEPTO DE EQUIPO El término equipo ha sido definido a lo largo de la historia por innumerables autores en el ámbito de las disciplinas más diversas. Mostramos seguidamente algunos de esos conceptos:

“Conjunto de personas que deben confiar en la colaboración colectiva para que cada miembro experimente el mayor éxito y logre más ampliamente sus objetivos” (Douglas) [1]. “Pluralidad de individuos que se hallan en o unos con otros, que tienen en cuenta la existencia de unos y otros, y que tienen conciencia de cierto elemento común de importancia” (Olmsted) [2]. “Grupo de personas que realizan distintas aportaciones con una metodología compartida, de cara a un objetivo común; cada miembro del equipo tiene claramente asumidas sus propias funciones así como los intereses comunes del colectivo, y todos los comparten la responsabilidad de los resultados” (Martín, Ferrero, Solé) [3]. “Un grupo de gente que realizan distintas aportaciones hacia el logro de un objetivo común” (Pritchard) [4]. “El concepto de equipo de trabajo u operativo se refiere a grupos pequeños, compuesto por sujetos que están en o directo, colaboran entre sí, y están comprometidos en una acción coordinada de la organización de la que forman parte” (Salazar, Martínez) [5]. Basándonos en estas y otras definiciones podríamos decir que un equipo, para que sea considerado como tal, debería cumplir, al menos, los siguientes requisitos: • Que esté formado por dos o más personas que confíen en el trabajo colaborativo. • Que cada uno conozca la existencia de los demás y se mantengan en o. • Que existan unos intereses compartidos, u objetivos comunes que se pretendan alcanzar. • Que haya una división clara de funciones y responsabilidades de manera que cada uno realice distintas aportaciones al trabajo común. • Que el trabajo conjunto y en colaboración sea más productivo y eficaz que el trabajo individual.

Sería conveniente añadir a esta lista de requisitos la existencia de un diálogo conjunto en el que se decida de forma democrática las estrategias para desa-

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EL TRABAJO EN EQUIPO

rrollar el modelo de trabajo a seguir o las acciones más adecuadas a emprender ante la necesidad de solucionar cualquier tipo de problema que surja a lo largo del proceso. Dado que todas estas características se enfocan al trabajo que desarrolla el equipo, es preciso definir también concepto de trabajo en equipo. Entendemos por trabajo en equipo o trabajo colaborativo la actividad desempeñada por un grupo de personas, más o menos amplio, que actúan de forma coordinada y organizada para alcanzar unos objetivos e intereses comunes. El trabajo en equipo cobra sentido en el momento que cada uno de los componentes del grupo aporta algo que los demás no poseen. De esta manera, cada uno de los integrantes constituye una pieza esencial en el funcionamiento del equipo.

GRUPO Y EQUIPO Con frecuencia solemos utilizar indistintamente estos dos términos para designar a aquel grupo de personas que trabajan conjuntamente para alcanzar unos objetivos que les son comunes. Sin embargo, esto no es necesariamente así. Un grupo puede estar formado tanto por personas como por cosas, una mera aglomeración de objetos puede ser un grupo, pero un equipo implica necesariamente a personas. Por ello, podemos afirmar que un equipo es un grupo de personas que trabajan de manera coordinada en pos de algún objetivo, pero un grupo no tiene por qué ser un equipo. La formación de un equipo, que puede producirse de manera más o menos espontánea, obedece a la consecución de determinados objetivos, entre ellos el propio trabajo colaborativo. Este aspecto no suele producirse en un grupo, que podría llegar a ser un simple conjunto de personas con fines individuales. Por otro lado, el trabajo en equipo es más exigente en cuanto a que requiere de unas habilidades sociales e intelectuales y de un alto grado de participación y compromiso. Por lo tanto, formar parte de un equipo suele ser muy gratificante.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

En cuanto a la pertenencia de una persona a un grupo o a un equipo, podemos decir que el hecho de formar parte de un grupo es, por lo general, algo involuntario, fortuito y sin intencionalidad. Una persona o cosa forma parte de un grupo por semejanza, por proximidad, etc. Sin embargo, la pertenencia a un equipo es algo más consciente y premeditado. Así podríamos decir que una persona forma parte de un grupo y de un equipo, pero la diferencia fundamental radica en los términos procedencia y pertenencia. La familia, el estatus social, el sexo, la raza, etc. son grupos de procedencia de una persona, puesto que ésta no elige pertenecer a dicho grupo, forma parte de él debido a sus características físicas, personales o sociales. Sin embargo, los equipos (un equipo de fútbol o un equipo de salud) son grupos de pertenencia, ya que las personas pasan a formar parte de ellos en el momento concreto en que la situación o ellos mismos lo requieran (Ver Tabla 1 ). Tabla 1.

Características de un grupo y de equipo GRUPO

EQUIPO

Personas y cosas

Implica personas

No siempre es un equipo

Siempre es un grupo

Se pertenece a él por procedencia

Se forma parte de él por pertenencia

No tiene un objetivo o finalidad definidos

Es necesaria la existencia de afinidades y objetivos comunes

Meros conjuntos de personas con fines individuales

El trabajo en equipo es gratificante Requiere de habilidades interpersonales Exige un alto grado de participación y compromiso

FORMACIÓN Y DESARROLLO DE LOS EQUIPOS Los equipos de trabajo pueden formarse a través de distintos procesos en los que intervienen múltiples variables que condicionan su configuración.

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De este modo podemos diferenciar los equipos que se constituyen deliberadamente, los que surgen espontáneamente y los equipos que se forman por designación externa.

Formación deliberada Estos equipos se forman ante la necesidad de solucionar un problema determinado que requiere de la acción conjunta de distintos profesionales y que sería imposible solucionar de manera individual. Los equipos que se forman deliberadamente se caracterizan por su estructuración y organización en pos de alcanzar un objetivo común que todos y cada uno de los del equipo persiguen. La propuesta de formar el equipo parte de una o más personas que detectan el problema y perciben con claridad que la solución es el trabajo compartido. Así, poco a poco, el equipo va aumentando hasta conseguir un número de personas suficientes para abordar la cuestión y alcanzar una solución consensuada y eficaz. Ejemplo de este tipo de equipos son las cooperativas, los clubes, algunas sociedades, etc. Un grupo de enfermeras que por sí solas, o con otros profesionales, se ponen de acuerdo para crear un centro geriátrico o una agencia de cuidados, constituyen un equipo de formación deliberada. En estos casos las personas que constituyen el grupo suelen responder a un perfil determinado e incluso, en ocasiones, se incluyen o excluyen en función de sus características personales. Con lo cual las posibilidades de cohesión en estos equipos suele ser mucho mayor que en el resto.

Formación espontánea

tiempo, buscando la satisfacción de gustos, aficiones o necesidades comunes. En otros, la respuesta del grupo responde más a la idea de equipo. Es el caso de las personas que en un momento dado, de forma espontánea, se constituyen en equipo para hacer frente a una situación imprevista, eventual o de emergencia que requiere la cooperación de todos o de parte de los individuos presentes en el momento y lugar de los hechos. El ejemplo más común relacionado con la salud es el equipo de emergencia que se forma en el lugar de un accidente de tráfico o laboral. Algunas de cuyas personas no se conocían previamente y lo más probable es que, resuelto el problema, nunca más se vuelvan a ver; sin embargo, durante ese corto espacio de tiempo su actuación, más o menos coordinada, ha respondido a la de un equipo espontáneo que trataba de lograr un objetivo.

Formación por designación externa Son aquellos equipos que se forman por determinación social, es decir, que su constitución depende de elementos (personas, instituciones, normas) ajenos o externos a los propios componentes del grupo. Es el caso de la mayoría de los equipos de salud, tanto de atención primaria como del ámbito hospitalario. El equipo de salud se constituye en función de unos procesos istrativos o toma de decisiones en los que no han participado sus protagonistas. Estos grupos requieren, lógicamente, un proceso más largo que el resto para consolidarse como equipo. En este sentido, Afonso y Álvarez-Dardet [6] manifiestan que la formación de un equipo suele atravesar cuatro fases antes de considerarse como tal.

Los equipos que se forman de manera espontánea no persiguen necesariamente la solución de un problema determinado o el logro de un objetivo a medio o largo plazo.

La primera fase supone el momento en que los distintos componentes del equipo se dan a conocer ante los demás . En esta fase no existen sentimientos de pertenencia al grupo y predomina un estado generalizado de ansiedad e incertidumbre.

En unos casos, pueden permanecer como simples grupos que, por razón de sus afinidades o simpatías, coinciden de forma no intencional, en espacio y

En la segunda fase los del equipo tratan de conocerse mejor y de crear un ambiente más distendido. Se busca el consenso, la aceptación de

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diferencias, los acuerdos, la satisfacción del grupo, etc., hechos que faciliten en gran medida el trabajo común. Es en la tercera fase donde surge el conflicto, ya que se da mayor importancia a los objetivos que al desarrollo afectivo del grupo. En esta fase afloran actitudes competitivas, conflictivas, etc. Los grupos que no cuentan con las herramientas necesarias para afrontar estos conflictos suelen entrar en crisis profunda o incluso desaparecer en el momento de enfrentar las diferencias. Por el contrario, los equipos que superan esta fase y alcanzan un grado de madurez, empleando el diálogo y la negociación como herramientas para afrontar el conflicto, pasan a una cuarta fase en la que el equipo adquiere su autonomía, en el seno de la cual las diferencias, lejos de promover conflictos, enriquecen el trabajo en equipo favoreciendo la puesta en común de diferentes ideas y puntos de vista. El éxito del trabajo dependerá de la actitud que cada uno de sus manifieste ante el reto de colaborar con otras personas que persiguen objetivos no necesariamente idénticos a los suyos. Como bien dice Carlyle [7], una persona puede tener distintas razones para formar parte de un grupo. Entre las más poderosas se encuentran la atracción del individuo por formar parte de un grupo y ser reconocido como parte de él. Así mismo, formar parte de un grupo puede suponer una medida para alcanzar un objetivo determinado. Puede que la búsqueda de protección ante un medio hostil sea la razón de su incorporación al grupo. Pero lo que está claro es que los de un equipo deben tener alguna motivación que les mantenga unidos al mismo como condición indispensable para un trabajo eficaz.

Tabla 2.

Tipos de equipo , NATURALEZA Equipo primario Equipo secundario

COMPOSICIÓN Interdisciplinarios u horizontales Intradisciplinarios o verticales

TAREAS Equipos básicos o intrínsecos Equipos funcionales Equipos completos

Por ello podemos distinguir diferentes tipos de equipo en función de distintos aspectos. Por ejemplo:

En función de su naturaleza Equipo primario La naturaleza de este tipo de grupos es más personal, cálida e íntima que la del equipo secundario. Sus suelen estar unidos por lazos emotivos y afectivos más o menos intensos que crean un cierto grado de interdependencia. Estos grupos suelen estar compuestos por un número reducido de donde cada cual tiene asignado su rol específico. Existen ciertas normas conocidas por todos ellos, bien de manera explícita o implícita, que favorecen el logro de determinados objetivos comunes.

TIPOS DE EQUIPOS

La familia es el grupo y equipo primario por excelencia, aunque, en ocasiones, podemos encontrarnos con equipos de salud, que, por el tipo de relación afectiva e interacciones personales que se dan entre sus , se les puede considerar como equipos primarios.

Los equipos de trabajo pueden tener distintos motivos de origen, pretender fines o metas diferentes, ser más o menos complejos y atender a necesidades muy diversas (Ver Tabla 2 ).

Equipo secundario Está constituido por un conjunto de personas que forman parte de unas estructuras sociales o instituciones (jurídicas, económicas, políticas, etc.)

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Entre los de este grupo se mantienen relaciones de tipo formal, generalmente frías e impersonales. A pesar de esto, los individuos que forman un equipo secundario, persiguen objetivos idénticos o complementarios, a través de procedimientos burocráticos, programas, normas y estructuras. A esta categoría pertenecen la mayoría de los equipos de salud.

En función de su composición Interdisciplinarios u horizontales Son aquellos integrados por personas de distintas categorías o profesiones que tratan de contrastar y unir sus conocimientos con el fin de solucionar un problema o alcanzar un objetivo determinado. Estos grupos reúnen todas las características de un verdadero equipo de trabajo, entre las que destacamos: • Cada miembro del equipo tiene conciencia del objetivo común, y de cuáles son, en relación con dicho objetivo, sus propias funciones y las de los demás. • Tienen definido el contenido del trabajo. • Las relaciones establecidas entre sus se caracterizan por la cooperación y el diálogo. • Su amplitud y flexibilidad permite la asunción de nuevos y la modificación de roles y jerarquías según lo requiera la tarea a cumplir. • Se acepta dicha jerarquización de funciones y roles dentro del equipo, así como en su relación con otros grupos externos.

En este caso, el trabajo en equipo, ofrece una visión más centrada y menos dispersa del problema. Las enfermeras, los médicos o los pediatras de un centro de salud, pueden constituir por ellos mismos sus respectivos equipos interdisciplinarios, para abordar los asuntos específicos de su correspondiente profesión o especialidad. Normalmente, en casi todas las organizaciones sanitarias coexisten equipos de salud interdisciplinarios con equipos intradisciplinarios, que no tienen por qué ser incompatibles ni excluyentes, puesto que cada uno de ellos obedece a necesidades reales. Hay problemas que deben ser atendidos por un equipo intradisciplinario (enfermeras por ejemplo) y otros que deben ser abordados multidisciplinariamente por un equipo que reúna esa condición. El riesgo para el funcionamiento del equipo interdisciplinario estriba en que alguno de los grupos intradisciplinares se convierta en subgrupo dominante, de presión o de naturaleza corporativista que anteponga sus intereses a los del Equipo Interdisciplinario.

En función de las tareas Según Pritchard [4], [8], en función de las tareas que desempeñan es posible distinguir tres tipos de equipos distintos: equipos básicos o intrínsecos, equipos funcionales y equipos completos.

El equipo de atención primaria de salud, constituido por enfermeras, médicos, fisioterapeutas, trabajadoras sociales, auxiliares de enfermería, etc., constituye un ejemplo claro de equipo interdisciplinario.

Equipos básicos o intrínsecos Constituyen la unidad básica de trabajo para numerosas tareas en el ámbito de la atención sanitaria (una visita domiciliaria, la reanimación de un paciente, una intervención quirúrgica, etc.) El equipo se forma en respuesta a una demanda asistencial, con la finalidad de atender a una necesidad inmediata o de realizar una tarea específica.

Intradisciplinarios o verticales Estos equipos están formados por sujetos de similares categorías o disciplinas profesionales que, al igual que el equipo interdisciplinar, trabaja de manera conjunta con el fin de hallar una solución eficaz a un problema que por lo general requiere de conocimientos más específicos y profundos.

El número de sus componentes viene determinado por las características del trabajo a desarrollar; en general suele ser reducido, aunque luego se pueden ir incorporando nuevos si la situación lo requiere. En Enfermería comunitaria es frecuente incluir al propio paciente o a de su familia en el equipo básico de cuidados.

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En este tipo de equipo no existe continuidad, una vez finalizada la tarea que dio origen a su formación, éste se disuelve. Un equipo intrínseco exige a sus ciertas habilidades comunicativas que favorezcan la tarea, así como el conocimiento de aquello en lo que cada uno de los del equipo pueda contribuir.

Equipos funcionales Son aquellos que desempeñan un conjunto de tareas predeterminadas y específicas que por sí mismas constituyen una unidad funcional. Las personas que en un centro de atención primaria llevan la responsabilidad de un programa determinado (atención al niño sano, salud escolar, atención al medio, etc.) forman un grupo funcional. Lo mismo ocurre con los responsables de una unidad de enfermería o de un determinado servicio o departamento. Los equipos funcionales tienen mayor estabilidad que los equipos básicos y pueden estar constituidos, indistintamente, por profesionales de una misma disciplina (intradisciplinarios) o por de distintas profesiones (interdisciplinarios). Por las propias características de sus tareas deben reunirse regularmente para analizar y debatir casos, técnicas de intervención, protocolos de trabajo, u otros asuntos de interés mutuo. Es la mejor forma de lograr una correcta comunicación, de mejorar la coordinación y de lograr cierta unidad de acción ante un objetivo común. Equipos completos Suele estar constituido por todos los trabajadores de la institución. Es el caso del denominado equipo de atención primaria, que integra a toda la plantilla del centro de salud. La principal tarea del equipo completo consiste en coordinar las actuaciones de los diferentes equipos funcionales y establecer normas relacionadas con el funcionamiento general de la organización. Generalmente se trata de grupos muy amplios, constituidos por profesionales de distintas disciplinas, lo que exige grandes dosis de coordinación y cooperación.

Las reuniones son un elemento imprescindible del trabajo en equipo

que lo condicionan de tal manera que lo pueden condenar al fracaso si no se tienen en cuenta. Algunos de estos factores son [6], [9]:

La historia La experiencia de cada uno de los del equipo es de vital importancia ya que su historia personal previa en otros equipos de trabajo, puede determinar su actividad frente al nuevo reto. Si su experiencia ha sido positiva presentará una actitud participativa y colaborativa beneficiosa para el grupo. En cambio si sus antecedentes han sido negativos, el individuo tratará de no inmiscuirse demasiado para no volver a pasar por una experiencia similar.

La afectividad El grado de armonía y cordialidad que se establezca entre los distintos componentes del equipo puede llegar a condicionar el rendimiento y los resultados del trabajo. En un continuo afectividad-rechazo hay que encontrar un punto intermedio que permita trabajar de forma eficaz.

Factores que intervienen en el trabajo en equipo

La ideología Este es otro factor muy influyente en el trabajo en equipo ya que de la ideología dependen muchas de las actitudes que se adopten por parte de los diferentes componentes del grupo.

Existen determinados factores que influyen en el desarrollo y funcionamiento del trabajo en equipo y

En el seno del equipo, no todos tienen por qué compartir ideologías afines. Puede haber sujetos

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que conciban este tipo de trabajo como una oportunidad enriquecedora en la que cada uno puede aportar sus conocimientos para hacer un trabajo más completo y mejor. Sin embargo, hay personas que se ven sometidas a estos agrupamientos en contra de sus creencias. La ideología de la institución también influye, ya que en muchas ocasiones de ella depende la forma de trabajo que puede ser jerárquica e inflexible, o colaborativa y dinámica.

La delimitación de funciones El conocimiento, por parte de cada uno de los del equipo, de sus propias funciones y responsabilidades, así como las del resto de sus compañeros, puede evitar muchas situaciones conflictivas y favorecer el desempeño efectivo de las tareas. A este respecto hay que tener en cuenta que cada miembro del equipo debe tener claramente definido su papel, pero que al mismo tiempo ha de existir una cierta flexibilidad en el rol, de tal manera que predomine el interés por lograr el objetivo común sobre el desempeño de la acción individual. La competencia profesional El hecho de que cada miembro del equipo posea un nivel de competencia profesional acorde con la exigencia de la actividad que debe desempeñar, es un factor determinante de las relaciones en el grupo y sobre todo de su eficacia y eficiencia. De ahí la importancia de la cualificación profesional previa y de la formación continuada. Los métodos de trabajo Desarrollar métodos de trabajo previamente discutidos y consensuados, que incluyan procedimientos de planificación, ejecución y control, así como reuniones periódicas de coordinación y revisión, en su caso, de los planes previstos, son elementos favorecedores del trabajo en equipo. Por el contrario, la improvisación y la ausencia de métodos racionales de trabajo dificultarán su desarrollo, eficacia y armonía. La información y comunicación Todos los del grupo deben poseer el mismo nivel de conocimiento sobre los asuntos que competen al equipo. Muchos de los problemas que se producen en el seno de los equipos tienen su origen en fallos de comunicación. Para evitar esto es imprescindible habilitar vías y métodos de comunicación que

permitan una fluidez óptima de la información, tanto oral como escrita.

La motivación Además de los ya citados, la motivación es un factor importante a tener en cuenta en el funcionamiento de un equipo. Se trata de un proceso psicológico que dirige y determina la conducta de las personas y de los grupos. Como bien manifiesta Costa Cabanillas [10], el establecimiento de metas puede considerarse como un verdadero incentivo exterior que contribuye a impulsar la conducta. También señala que el valor motivacional que poseen los objetivos de un trabajo aumenta cuando estos son difíciles y concretos, ya que una meta sencilla y ambigua solo promueve actitudes de pasividad y apatía. Es imprescindible que los del equipo adopten posturas comprometidas con las metas que se persiguen para que la ejecución de las mismas se lleve a cabo de una manera efectiva. Los resultados también pueden funcionar como incentivos en el trabajo en equipo, es decir, cuando se obtienen los resultados deseados, los del equipo se implican más y mejor. Estos resultados se pueden traducir en la obtención de una recompensa, la satisfacción de una necesidad, o bien en la finalización de una situación adversa. La motivación posee dos dimensiones claramente diferenciadas: • La dimensión intrínseca basada en las necesidades innatas de competencia y autodeterminación. En este caso, la conducta está intrínsecamente motivada si se realizan acciones con el fin de alcanzar cierto grado de autorrealización personal, con ánimo de superación y mejora. • La dimensión extrínseca de la motivación, sin embargo, tiende a la consecución de recompensas externas, ya sean refuerzos sociales, materiales o económicos. Por lo general, cuando el trabajo no viene seguido, a corto o a largo plazo, por un resultado valio-

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so, la conducta tiende a extinguirse, ya que el esfuerzo no encuentra compensación suficiente. En estas ocasiones, sólo una alta motivación interna por el trabajo puede evitar que el equipo fracase en su tarea.

No obstante, puestos en una balanza las ventajas y los inconvenientes del trabajo en equipo en salud comunitaria, como en otros muchos campos, ésta se inclinará en todo momento y sin lugar a dudas en favor de las primeras.

Ventajas e inconvenientes del trabajo en equipo

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA DINÁMICA DE EQUIPO

San Martín [11] afirma que frente a la concepción que se tiene de que sólo se puede trabajar en equipo en acciones localizadas, es preciso indicar que esta manera de actuar se puede poner en práctica en todos los procesos de la istración de salud. Y añade que las ventajas del trabajo en equipo son múltiples.

En la dinámica interna del equipo pueden darse numerosos procesos que, dependiendo de cómo se manejen, le llevarán a un funcionamiento eficaz y armónico, o a todo lo contrario.

Un equipo de trabajo se enfrenta al problema desde la multicausalidad, pero con unidad. Hay algunas tareas que sólo pueden ser realizadas en equipo. Con el trabajo colaborativo y participativo se evita la duplicación de esfuerzos y se fomentan las buenas relaciones entre los distintos del equipo, así como las actitudes de solidaridad, al tiempo que proporciona cohesión al programa. La posibilidad de acierto en una decisión tomada por el grupo es superior a la adoptada individualmente. El trabajo de equipo permite contar con múltiples puntos de vista debido a la polivalencia de sus integrantes. Así mismo se favorece la unificación de conceptos y técnicas, siempre y cuando todos los se sientan motivados para exponer sus puntos de vista. Pero también existen inconvenientes en el desempeño del trabajo en equipo como el riesgo de que las responsabilidades se diluyan, los problemas derivados de la propia estructura y dinámica interna de los grupos o la falta de respuesta rápida ante determinados problemas urgentes [12]. El trabajo en equipo exige grandes dosis de comunicación y los componentes deben poseer determinadas habilidades sociales, como el diálogo, la negociación, la tolerancia, etc., que de no existir pueden provocar problemas de integración entre los , bajo nivel de cohesión y, a menudo, conflictos de intereses.

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INTRODUCCIÓN

Es imprescindible que el equipo comparta un objetivo común y que cada miembro desee trabajar para alcanzarlo. Si el propio equipo no examina y evalúa sus pautas de actuación, sus procesos y estrategias para la resolución de problemas, difícilmente reconocerán las virtudes y limitaciones del grupo. Un equipo eficaz ha de saber concentrar sus energías en la solución del problema planteado y evitar la diversificación de acciones. Es importante el conocimiento mutuo, tanto en el ámbito personal como profesional, de los distintos componentes del grupo. La existencia de una o varias figuras de liderazgo en el equipo no tiene por qué ser, necesariamente, contraproducente, siempre y cuando no sea excesivamente dominante o autoritaria. Esta figura puede coordinar las distintas funciones establecidas por el grupo, motivar a los demás, promover el consenso democrático, moderar los debates, evitar que el equipo se pierda en discusiones sobre temas obvios, controlar el tiempo, etc. De esta manera la figura es aceptada de buen grado, ya que proporciona recursos importantes para la tarea. Es conveniente que este papel de coordinador vaya rotando de manera que cada uno de los adopte, al menos una vez, este rol. Todos los del equipo deben estar comprometidos con su función y con las funciones que

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comparte con los demás, y decididos a llevarlas a cabo con la mayor eficacia posible. Las reuniones son un elemento imprescindible en este tipo de trabajos, es el momento de coordinar las acciones, hablar de los objetivos, oír informes, lograr acuerdos, descubrir o resolver problemas, informar de cómo evoluciona el trabajo de cada uno, explicar planes y programas y sobre todo crear una actitud colaborativa. Favorecer la cohesión grupal y desarrollar un clima de confianza que fomente la li-

bre expresión de opiniones, la creatividad, la asunción de riesgos y la sensibilidad a las necesidades de cambio de los distintos y del entorno con el que está relacionado, son tareas que se deben acometer en las reuniones del equipo de trabajo. Por último, se debe ofrecer siempre, a todo los del equipo, la oportunidad de expresar sus opiniones de forma abierta y democrática, respetando en todo caso la personalidad de cada uno y las diferencias individuales.

Resumen • Trabajar en equipo constituye uno de los principios básicos de la enfermería comunitaria y de la atención primaria de salud. • Se han dado numerosas definiciones de equipo en el ámbito de las disciplinas más diversas; pero, en general, hay una amplia coincidencia en el sentido de atribuir al equipo determinadas características como: grupo de personas que confían en el trabajo colaborativo, el reconocimiento de otros y el o entre ellos, la existencia de intereses compartidos u objetivos comunes, la asignación de funciones y responsabilidades como aportación al trabajo común, entre otras. • Es preciso distinguir entre el equipo y el grupo, todos los equipos están formados por un grupo, pero no todos los grupos funcionan como equipos. • Entre los equipos se puede distinguir aquellos que se constituyen deliberadamente, los que se forman de manera espontánea y otros cuya formación obedece a la designación externa. • Atendiendo, respectivamente, a su naturaleza, composición y tareas, se puede hablar de equipos primarios y secundarios; equipos interdisciplinarios u horizontales e intradisciplinarios o verticales; y equipos básicos o intrínsecos, funcionales y completos. • Existen determinados factores que influyen en el desarrollo y funcionamiento del trabajo en equipo, entre ellos, la historia o experiencias previas de sus , la afectividad, la ideología, la delimitación de funciones, la competencia profesional, los métodos de trabajo y los sistemas de información y comunicación. La motivación es también un elemento importante a tener en cuenta en el funcionamiento del equipo. • El trabajo en equipo tiene numerosas ventajas que lo hacen recomendable en cualquier ámbito del sistema de salud, y algunos inconvenientes que pueden superarse con una disposición favorable de sus , con un mínimo conocimiento de los procesos dinámicos internos de los grupos, y, sobre todo, permitiendo que todos sus integrantes puedan expresarse abiertamente, respetando siempre la personalidad de cada uno y las diferencias individuales.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

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II.aspectos metodológicos

9 Organización, istración y planificación sanitaria 10 Diagnóstico de salud de la comunidad: métodos y técnicas 11 Programación en salud comunitaria 12 La Epidemiología en las políticas de salud. Método de investigación y evaluación 13 Investigación cualitativa: un método alternativo en enfermería comunitaria

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Organización, istración y planificación sanitaria

9 Enrique Ramos Calero

Objetivos

Objetivos

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Reconocer las diferencias esenciales entre las distintas teorías clásicas de organización. Distinguir las principales características de las teorías de organización modernas. Explicar el concepto de istración y las etapas del proceso istrativo. Describir los conceptos básicos de planificación. Identificar los diferentes tipos y niveles de planificación y distinguir sus diferencias. Enunciar las etapas del proceso de planificación.

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INTRODUCCIÓN Cada vez que dos o más personas se ayudan mutuamente para realizar determinadas tareas y lograr con ello un objetivo común, que cada uno por sí solo no podría alcanzar, estamos, aunque en su forma más básica, ante un modo de organización humana y ante un acto istrativo. En la medida que las sociedades han necesitado cada vez más del esfuerzo organizado de grupos y de que, a su vez, éstos han adquirido mayor tamaño y complejidad, ha aumentado la importancia de organizarse y de istrar. Esto ha ocurrido en el campo de la industria, del comercio, de la educación, del transporte… y naturalmente en el ámbito de la salud. La istración sanitaria, cualquiera que sea el nivel en que se aplique, consiste en guiar, organizar, dirigir y controlar los esfuerzos de la colectividad para fomentar, proteger y restaurar la salud de la población [1]. Una buena istración se caracteriza, entre otros aspectos, por hacer previsiones de futuro, es decir, por anticiparse científicamente a los acontecimientos e intentar con ello controlar y canalizar los múltiples factores y circunstancias que pudiesen intervenir, en el transcurso del tiempo, facilitando o dificultando el logro de los objetivos propuestos [2]. En este sentido podemos considerar la planificación como el instrumento básico de previsión y, por tanto, como una fase importante en el proceso istrativo. La planificación sanitaria se ha erigido, en las últimas décadas, en una de las piezas claves del cualquier sistema de salud moderno, incluso para aquellos modelos más liberales entre cuyas características se solía destacar precisamente la ausencia de planificación. Hoy, no es posible articular una asistencia sanitaria de calidad sin conocer bien la realidad presente, sin definir el futuro deseado y sin prever los medios necesarios para conseguirlo. Para hacer un buen uso de los recursos, siempre escasos, y lograr al mismo tiempo los mejores resultados de salud en la población es preciso tomar decisiones políticas, definir estrategias, establecer tácticas, emplear métodos, aplicar técnicas y pro-

cedimientos. En definitiva, planificar y programar en función de los problemas y necesidades detectadas, de acuerdo con las prioridades estimadas y teniendo en cuenta los factores y circunstancias que pueden afectar tanto a la salud de la población como al uso de los recursos disponibles para su cuidado. Dado que la planificación la entendemos como una de las funciones del proceso istrativo y que este a su vez constituye una parte importante en la Teoría de las Organizaciones, trataremos en éste capítulo cada uno de estos aspectos, con el propósito de facilitar la comprensión del tema y la ubicación de la unidad didáctica en el contexto general correspondiente. Desarrollaremos, en primer lugar, algunos aspectos básicos de la Teoría de las Organizaciones; luego describiremos los elementos esenciales del proceso istrativo para finalmente centrarnos en los conceptos generales de la planificación. En los capítulos siguientes abordaremos cada una de las principales etapas de la planificación y programación sanitaria.

TEORÍA DE LAS ORGANIZACIONES El término organización puede utilizarse con significados diferentes: • como una forma general de describir las características fundamentales de una institución, su forma, su estructura; es decir, cuando nos referimos a algo bien o mal organizado. • para referirse a la estructura de una unidad o entidad determinada; por ejemplo una empresa o un ministerio. • para indicar el proceso por el cual las estructuras de la institución son diseñadas o modificadas; es decir, las normas y pautas que conducen al logro de los objetivos [3]. A efectos de nuestro trabajo, consideraremos la organización como un grupo humano deliberadamente constituido para el cumplimiento de un propósito común. Existen numerosas teorías que tratan de explicar la naturaleza y el funcionamiento de las organizaciones,

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ORGANIZACIÓN, ISTRACIÓN Y PLANIFICACIÓN SANITARIA

en sus respectivos momentos históricos. En un esfuerzo de síntesis, podemos clasificar las principales teorías acerca de las organizaciones de la siguiente manera (Ver Tabla 1 ): • Teorías clásicas: – Teoría Burocrática. – Teoría de la Dirección Científica. – Teoría istrativa. • Teorías modernas: – Teoría de las Relaciones Humanas. – Teoría de Sistemas Sociales. – Escuela Gerencial. Tabla 1.

Teoría de las Organizaciones TEORÍAS

CLÁSICAS

1900 Teoría istrativa 1925 Teoría Burocrática Teoría Científica

TEORÍAS

MODERNAS

1950 1975 Teoría Gerencial 2000

Teoría de las Relaciones Humanas Teoría de Sistemas Sociales

Teorías clásicas Las teorías clásicas de la organización surgieron con el comienzo del siglo XX de la mano del sociólogo alemán Max Weber, del ingeniero estadounidense Frederick Winslow Taylor y del industrial francés Henri Fayol, que con sus respectivas propuestas trataron de explicar la naturaleza y funcionamiento de las organizaciones, buscando los métodos más apropiados para la realización de las tareas, desde una perspectiva racional y mecanicista. Estas teorías de tipo racionalista ponían énfasis en las reglas, el orden, las estructuras, el control de la organización y la racionalidad de los procesos, aunque también se les ha considerado como deshumanizadas e insensibles

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

a las necesidades individuales de los de la organización [4].

La Teoría Burocrática, desarrollada fundamentalmente por sociólogos, particularmente por Max Weber (1864-1920), trataba de proporcionar un modelo descriptivo de la naturaleza y estructura de las organizaciones para, en base a ello, mejorar la efectividad de la organización. Entre las características de una organización burocrática ideal se incluían: la elaboración por escrito de normas y procedimientos, la división del trabajo y consiguiente especialización, la jerarquía de la autoridad formal y cadena de mandos bien definida dentro de la organización, la selección del personal en base a sus conocimientos técnicos y la descripción detallada del trabajo a realizar por cada miembro de la organización. La Teoría de Dirección Científica compartía con la burocrática el interés por el orden, la lógica y la jerarquía en el seno de la organización; sin embargo, aborda la práctica directiva desde una perspectiva más microscópica centrándose básicamente en la forma de estructurar las tareas específicas de la organización. El máximo defensor de esta teoría, Frederick W. Taylor (1856-1915), trató de establecer una serie de principios a través de los cuales se podrían determinar científicamente los métodos más eficaces para que los obreros realizaran sus tareas. De los postulados básicos de Taylor destacamos: la utilización de la ciencia por encima de los convencionalismos empíricos; la armonía en lugar de la discordia dentro de la organización evitando intereses contrapuestos; la cooperación y el trabajo en equipo sobre el individualismo; trabajar para alcanzar la producción máxima; lograr en los trabajadores su máxima capacidad y potencial de trabajo; pagar según la cantidad de trabajo realizado, entre otros. La Teoría de dirección científica consideraba que se podía determinar la mejor manera de llevar a cabo cualquier trabajo estudiando científicamente la función y especialización de la tarea, así como la psicología humana y algunos factores de motivación. La Teoría istrativa nace de la experiencia e investigaciones del industrial francés Henri Fayol (1841-1925) a quien se le considera como el padre de la istración moderna. Mientras que las teorías de Weber proporcionaban una descripción de la estructura de la organización

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y las de Taylor se preocupaban más por el trabajo en el taller y por las relaciones entre patronos y obreros, la teoría istrativa de Fayol trataba de designar estrategias específicas para implantar la estructura organizativa centrando su estudio en los problemas istrativos y de dirección. Henri Fayol dio a conocer en su obra istration Industrielle et Génerale (1916) veinte principios generales de istración, muchos de los cuales se hallan aún plenamente vigentes en las organizaciones modernas. A saber [4]: • La planificación guía a los directores para analizar las tareas y las metas de la organización, diseñar estrategias e identificar al personal y los recursos materiales necesarios para lograr los objetivos. • La organización guía a los directores a ubicar al personal, equipos y recursos necesarios para cumplir las metas identificadas en la planificación. • Las órdenes guían a los directores para orientar las actividades de los de la organización en el cumplimiento de las metas. • La coordinación instruye para regular, orientar e integrar las actividades de distintos grupos de de la organización. • El control instruye a los directores para utilizar su autoridad, con el fin de asegurar que las acciones de los trabajadores cumplan con las metas y regulaciones de la organización. • La división del trabajo dirige el desarrollo de habilidades de trabajo especializadas por parte de los de la organización, para que puedan concentrarse en tareas específicas que conduzcan a una mayor productividad y eficiencia. • La autoridad capacita a los directores para ejercer poder y control sobre los subordinados, con el fin de dirigir sus actividades para el bien de la organización. • La disciplina dirige a todos los a someterse a las reglas y normas de la organización y especifica penalizaciones para los que no las cumplan. • La unidad de mando asegura que cada miembro de la organización debe recibir órdenes sólo de un superior y responderle a esa persona. • La cadena de escala asegura que los de la organización deben responder directamente a sus superiores y supervisar directamente a sus subordinados.

• La unidad de dirección afirma que los de la organización deben pensar y trabajar juntos hacia el cumplimiento de las metas de la organización. • La subordinación del individuo al grupo más grande dirige a los individuales de la organización a actuar en el interés de la misma. • La remuneración asegura que los de la organización sean recompensados por su trabajo con un salario y otros beneficios materiales que se equiparen a su productividad laboral. • La centralización del poder asegura que las organizaciones tienen más éxito cuando la istración central ejerce un fuerte control sobre la actividad de los , y que la descentralización de los procesos de organización no deben desarrollarse hasta el punto en que estos procesos no se encuentren directamente bajo supervisión jerárquica. • El orden permite una organización, planificación y clasificación claras de las actividades. Este principio asegura que nada debe dejarse al azar en las organizaciones. • La igualdad establece que todos los de la organización deben tratarse con imparcialidad y justicia. • La estabilidad del ejercicio afirma que los de la organización necesitan tiempo suficiente para aprender a cumplir con sus tareas asignadas y conforme realicen un buen trabajo, deben asegurarse un empleo y puesto continuos en la organización. • La iniciativa asegura que los de la organización deben estar alerta para trabajar por los mejores intereses de la organización. • La solidaridad sugiere que las metas de la organización pueden lograrse mejor cuando los están orgullosos de ella. Las funciones de línea y de personal identifican la necesidad de personal de apoyo especializado para ayudar a los directores que son responsables de tomar decisiones y de dirigir actividades para cumplir las metas de la organización básica (línea).

Teorías modernas Teoría de las Relaciones Humanas La Teoría de las Relaciones Humanas nace como respuesta a la principal limitación de las teorías

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clásicas: la ignorancia de los factores humanos en la vida de las organizaciones. Frente a unos modelos fundamentados en la analogía entre la organización y la máquina, surgen otros que acentúan la importancia del individuo y de las relaciones humanas en el funcionamiento de las organizaciones. La Teoría de las Relaciones Humanas, también denominada behaviorista (de la palabra inglesa behaviour que significa conducta), nació con la denominada experiencia de Hawthorne, llevada a cabo por Elton Mayo y Fritz Roethlisberger, durante los años 1927 a 1932, en los talleres de la Western Electric Company, mediante la cual se analizaron las relaciones entre distintos factores de las condiciones de trabajo (iluminación, periodos de descanso, jornada laboral, forma de pago, etc.) y la producción, así como el efecto de los sentimientos de los operarios hacia el entorno laboral y la influencias de las relaciones sociales entre los trabajadores en la producción. Los estudios de Hawthorne [5] pusieron de manifiesto la ausencia de relación directa y concluyente entre los diferentes factores físicos de las condiciones de trabajo y la eficacia de la tarea, rechazándose por tanto los principios estructurales de la teoría clásica. Por el contrario, se llegó a la conclusión de que factores como el apoyo mutuo entre los trabajadores, la posibilidad de participar en la toma de decisiones, el reconocimiento a la labor realizada, la pertenencia a un grupo informal o la comunicación entre los de la organización, contribuían a una mayor satisfacción psicológica y social de los trabajadores, lo cual influía en una mayor productividad. En la medida que los trabajadores se mostraban más satisfechos con la organización, más dispuestos estaban a trabajar y producir. A partir de este nuevo paradigma se suceden numerosas aportaciones que tienden a consolidar la denominada Teoría de las Relaciones Humanas. Entre las más destacadas citaremos el Estudio de Necesidades de Maslow, la Teoría X-Y de McGregor, el Modelo Participativo de Likert, y la Teoría de Higiene y Motivación de Herzberg.

El estudio de necesidades de Maslow (1943) Sostiene que el comportamiento humano se mueve en relación a sus necesidades y que éstas se hallan

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

jerarquizadas de tal manera que satisfecha una necesidad de nivel inferior deja de ser motivador y el incentivo avanza hacia otro nivel superior. Según Maslow las necesidades básicas del ser humano se podían jerarquizar, en orden ascendente de importancia, en cinco niveles: • Necesidades fisiológicas: alimentación, eliminación, respiración , sueño, etc., consideradas básicas para mantener la vida. • Necesidades de seguridad: protección contra el peligro físico, frente amenazas o posibles perdidas, ante la inestabilidad en el empleo, etc. • Necesidades de afiliación y pertenencia: ser aceptado, valorado y respetado por los demás, formar parte de un grupo, relacionarse socialmente. • Necesidad de estima: confianza en uno mismo, independencia, reconocimiento, aprecio, poder, prestigio. • Necesidades de autorrealización: deseo de convertirse en lo que uno cree que es capaz de ser, maximizar las propias potencialidades, desarrollarse continuamente, ser creador. Aunque la teoría de Maslow ha sido objeto de numerosas controversias, especialmente en lo relativo a la generalización de los niveles jerárquicos que propone, es innegable su aportación a un nuevo modelo de organización basado en las necesidades individuales y sociales de los trabajadores.

McGregor y su Teoría X-Y (1960) Plantea la existencia de dos concepciones diametralmente opuestas entre los estilos de dirección: • La Teoría X que viene a representar al modelo estructuralista clásico, contempla a los empleados como elementos pasivos y a los directivos como únicos responsables de la organización. • La Teoría Y, representativa de las relaciones humanas en la empresa, cree en la motivación natural de las personas y en el compromiso de los trabajadores con los objetivos de la organización. McGregor apostó por esta última teoría como base para la gestión de los recursos humanos en las organizaciones, aunque más tarde algunos estudios han demostrado que los resultados positivos estaban más relacionados con la satisfacción en el trabajo que con la productividad.

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El modelo participativo de Rensis Likert (1961) Puso de manifiesto los problemas que se pueden ocasionar en una organización cuando los trabajadores no participan ni se consideran implicados en la toma de decisiones. Describió cuatro estilos diferentes de organización en relación con la menor o mayor participación de los trabajadores en el proceso organizativo y en la toma de decisiones: • Estilo explorador autoritario, caracterizado por un nivel mínimo de participación del trabajador, en el que se produce un alto grado de control y autoridad por parte de la dirección. A los trabajadores les motiva únicamente el temor a la sanción o al castigo. • Estilo benévolo autoritario, que constituye una forma suave de organización autocrática, donde se permite que los trabajadores exterioricen su quejas y opiniones, pero sin permitirles participar en la toma de decisiones. • Estilo consultivo, caracterizado por fomentar la comunicación y la colaboración entre directivos y trabajadores, buscando retroalimentación e ideas útiles para la organización, pero dentro de una confianza limitada que impiden la plena iniciativa e implicación del trabajador. • Estilo participativo que, a juicio de Likert, es el más efectivo para la organización. Se trata de un modelo en el que directivos y subordinados se muestran confianza mutua, donde la información, fluye libremente en tanto en sentido ascendente como horizontal y descendente. Es una organización en la que se estimula a los trabajadores a participar en la formulación de metas y estrategias y donde las decisiones se toman en diferentes niveles jerárquicos y por procedimientos democráticos.

Herzberg sugirió la existencia de dos tipos de factores determinantes del grado de motivación de los trabajadores de una organización: • Factores higiénicos como las condiciones de trabajo, las políticas de la empresa, la seguridad, los estilos de supervisión, el salario o las relaciones interpersonales. Todos ellos considerados como factores de mantenimiento, extrínsecos a la actividad, que deben ser atendidos para no crear insatisfacción, pero que no son directamente motivadores. • Factores motivadores, tales como el éxito en el trabajo, el reconocimiento, las posibilidades de desarrollo o el poder asumir nuevas responsabilidades. Factores intrínsecos, relacionados con el trabajo que se realiza y con el significado que tiene para la persona. Necesarios para motivar y desarrollar el deseo y las ganas de esforzarse y trabajar. Los estudios de Herzberg, como los de Likert, McGregor, Maslow y otros autores que desarrollaron teorías similares, tenían como objetivo común aumentar la productividad y reducir los costes de las organizaciones mediante la satisfacción de las necesidades individuales y la motivación de los trabajadores. En resumen, la teoría de las relaciones humanas reconoce que participación, reconocimiento, responsabilidad, toma de decisiones y oportunidades para la creatividad hacen que la actividad laboral sea más satisfactoria para la mayoría de las personas y, en consecuencia, las organizaciones serán más efectivas, productivas y humanas [4].

Para Likert el denominado sistema 4 posibilitaba una interacción permanente entre trabajadores y directivos de tal manera que ambos llegarían a identificarse plenamente entre sí y con la organización, propiciando con ello un mayor rendimiento y el mejor logro de los objetivos.

Teoría de Sistemas Sociales El concepto de Teoría General de Sistemas se debe principalmente al biólogo Von Bertalanffy (1950) que lo desarrolla en el ámbito de las ciencias biológicas, pero que también se aplicará como marco de referencia general en las ciencias físicas y sociales.

La Teoría de Higiene y Motivación de Frederick Herzberg (1966) Fue otra contribución importante a la Teoría de las Relaciones Humanas en la organización puesto que modificó notablemente el enfoque de necesidades de Maslow.

Se ha definido el sistema como un todo unitario organizado compuesto por un conjunto de elementos o unidades que interactúan entre sí para alcanzar unos objetivos comunes, dentro de unos límites identificables, que le sirven de filtro, para el flujo de entrada y salida desde o hacia otros sistemas.

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Como modelo organizativo la Teoría de los Sistemas surge, al igual que ocurriera con la Teoría de las Relaciones humanas, como respuesta crítica al modelo mecanicista de la teoría clásica. Las ideas que hacían ver a la organización como un mecanismo que operaba de forma muy racional y estructurado, sin influencias del ambiente, eran sustituidas por otras que captaban la complejidad de las interrelaciones en las organizaciones humanas, la interdependencia de sus partes y los medios a través de los cuales tales organizaciones se desarrollaban. La Teoría General de Sistemas contempla a la organización como un conjunto complejo de elementos interdependientes que, para lograr sus metas comunes, interactúan entre sí, adaptándose permanentemente a un entorno cambiante. Katz y Kahn en su obra Social Psychology of Organizations contemplan los principios que les llevaron a considerar a las organizaciones como sistemas abiertos [6]: • Las organizaciones están compuestas por partes independientes que no podremos llegar a comprender a no ser que logremos considerar a la organización en su totalidad. • Para sobrevivir, las organizaciones deben intercambiar información, productos materiales y energía con su medio ambiente. De igual modo deben preocuparse por incrementar su tasa de importación respecto a la exportación de energía, de forma que conserven reservas a las cuales puedan recurrir en los periodos de crisis. • Las organizaciones mantienen un equilibrio dinámico con su medio ambiente por medio de los canales que le comunican con su entorno. La información que circula por el sistema sufre un proceso de transformación continua que es a lo que denominamos retroalimentación. • Las organizaciones persiguen una serie de objetivos que pueden llegar a conseguir a partir de diferentes planteamientos iniciales; siguiendo procesos distintos podremos obtener los mismos resultados. La Teoría de los Sistemas, en definitiva, constituyó un avance importante respecto a los modelos clásicos, sobre todo en lo que se refiere a reconocer la interdependencia de la organización con el medio ambiente. Ha sido un modelo especialmente útil para

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INTRODUCCIÓN

el análisis y para orientar a la organización hacia el cumplimiento de sus metas. El modelo pone énfasis en la integración funcional de las unidades o partes del sistema pero, sin embargo, no contempla suficientemente la evolución histórica, los cambios sociales ni la importancia de las relaciones humanas en la organización.

Escuela Gerencial La Escuela Gerencial o management moderno puede considerarse como el marco general en el que confluyen, en mayor o menor medida, algunos principios, aún vigentes, de los modelos clásicos, de la Teoría de las Relaciones Humanas y de la Teoría de Sistemas, junto a aportaciones contemporáneas de muy diferentes concepciones teóricas. Entre las teorías o tendencias con mayor influencia sobre los modelos actuales de organización, citaremos: el Enfoque de Contingencia, de Lawrence y Lorsch; la Flexibilidad Organizativa, de Mintzberg; la Dirección Participativa por Objetivos, de Drucker; y la Teoría de Información y Decisión, de Simon y Weick.

Enfoque de Contingencia El denominado Enfoque de Contingencia o Teoría Contingente de la Organización tiene su base de partida en la Teoría General de Sistemas y en el principio de que cualquier forma de organización es contingente dado que debe ser considerada como una respuesta a los problemas propios de una situación determinada. Lawrence y Lorsch (1967), principales autores de esta teoría, preconizaron modelos de organización adecuados a las situaciones específicas de cada caso, es decir, formas eficaces de organizarse en función de las variables de los diferentes subsistemas y suprasistemas. De acuerdo con estos postulados, las organizaciones más eficaces serán aquellas que mejor se adapten a las situaciones cambiantes (cultura, tecnología, medio ambiente, etc.). Flexibilidad Organizativa La necesidad de una permanente adecuación a los continuos cambios del medio, sumada a la complejidad de relaciones e interacciones de todo tipo (económicas, istrativas, tecnológicas, estratégicas, comunicativas, etc.) en el último tercio del siglo XX, hicieron recomendables estructuras organizativas flexibles y descentralizadas, basadas en objetivos igualmente flexibles y negociados.

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Henry Mintzberg (1973) consideraba como elementos claves del éxito organizativo la flexibilidad, la contingencia y la coherencia del conjunto de procesos organizacionales. En base a sus observaciones este autor llegó a la conclusión de que los gestores modernos no se caracterizaban por planificar y tomar decisiones reflexivas y sistemáticas, basadas en el análisis de los datos objetivos, sino que, más bien, las acciones de los gerentes tendían a ser reactivas, poco reflexivas, breves y discontinuas. En opinión de Mintzberg [7], ante esta nueva situación, el trabajo del gestor debe abarcar diez funciones esenciales: tres de relaciones interpersonales (cabeza visible, líder y coordinador), tres relativas a la información (receptor, divulgador y portavoz) y cuatro decisorias (emprendedor, gestor de conflictos, distribuidor de recursos y negociador). En coherencia con estas aportaciones, se recomienda que los gestores estén específicamente capacitados para establecer relaciones positivas entre iguales, llevar a cabo negociaciones, gestionar correctamente los conflictos, establecer y utilizar canales de información y tomar decisiones acertadas en situaciones de presión e incertidumbre. En esta misma corriente de organización flexible podemos incluir algunos aspectos de los postulados de Peter Drucker (1966), particularmente aquellos que se refieren a la utilización de recursos financieros y materiales externos a la organización. Se considera que para lograr resultados óptimos, la empresa debe aprovechar al máximo las condiciones del mercado, estudiar las variables del entorno que le son más favorables y buscar ventajas competitivas que le diferencien de otras organizaciones.

compromiso de los diferentes subsistemas de la organización en relación con los objetivos. Aunque, con anterioridad, la Teoría de las Relaciones Humanas apuntaba ya hacia modelos participativos y motivadores basados en premisas similares, realmente fue Drucker quien de manera formal propuso la dirección participativa por objetivos. En una organización con este modelo de gestión, la alta dirección fija las estrategias y formula los objetivos generales, pero luego los objetivos intermedios y específicos se delegan en las distintas secciones o departamentos, de tal manera que todos los de la organización participan y asumen determinados compromisos. Se trata, por tanto, de un modelo participativo que satisface necesidades individuales importantes como las de reconocimiento y autorrealización y favorece el desarrollo de la organización. Sin embargo, la experiencia indica que para que el modelo no fracase es necesario, por una parte, generar un espacio amplio de concertación que no se quede sólo entre los cuadros directivos, y por otra, pactar simultáneamente los recursos que se estiman necesarios para lograr los objetivos.

Información y decisión Podemos considerar a Herbert Simon (Premio Nobel de Economía, 1978) y a Karl Weick (1979) como los máximos representantes de una teoría que pone énfasis en el procesamiento de la información para la toma de decisiones en las organizaciones.

Mientras que la tendencia tradicional de las empresas era, hasta entonces, la de consolidar y mantener sus estructuras, con escasas modificaciones, lo que se plantea ahora como postura correcta es disponer de estructuras flexibles, con capacidad de adaptación, mirando siempre hacia el futuro y buscando vías nuevas de desarrollo y expansión.

Para Simon las estructuras organizativas no se corresponden, únicamente, con una división técnica (modelo racionalista) ni social (modelo de relaciones humanas), sino que plantea la racionalidad limitada del ser humano cuando no dispone de información suficiente para tomar decisiones acertadas. Considera, por tanto, la información como un elemento clave en la eficacia de las organizaciones. Para este autor, el proceso de toma de decisiones consta de tres fases sucesivas:

Dirección participativa por objetivos En la década de los setenta irrumpe con fuerza en las organizaciones modernas un modelo que, con el nombre de dirección participativa por objetivos, trata de mejorar la planificación estratégica, la motivación del personal y sobre todo la coordinación y el

• Identificar las estrategias alternativas que puedan resolver el problema. • Valorar el alcance de las consecuencias que se derivarían de cada una de ellas. • Seleccionar una de las alternativas mediante decisión racional.

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Sin embargo, la decisión puede ser racional desde la vertiente institucional, si asegura el logro de los objetivos generales; o racional desde el punto de vista personal, si enfatiza el logro de las metas individuales de quien toma la decisión. Por tanto, para Simon, en la práctica real, el gestor carece de racionalidad objetiva a la hora de tomar decisiones. La racionalidad se encuentra limitada por el enfoque de optimización o de satisfacción predominante en cada persona y por las características de la información disponible en el momento de tomar la decisión. Por su parte Karl Weick afirma que los seres humanos se organizan, sobre todo, para ayudarse mutuamente a reducir la incertidumbre informativa a que se enfrentan en sus vidas. Su teoría pone énfasis en las interacciones humanas y en el procesamiento de la información como elementos claves de la organización. Los flujos o redes de comunicación que tienen lugar en la empresa (tanto comunicación interna como externa) son los que consiguen que la organización viva y se desarrolle y es a través de esos procesos comunicativos como los de la organización logran realizar sus funciones y alcanzar los objetivos. Según Weick, “las organizaciones no existen simplemente, sino que se encuentran en el proceso de existir. Es sólo por medio de los procesos de comunicación entrelazados, desempeñados por las organizaciones a través de sus , que desarrollan la capacidad para existir” [4].

cos autores consideran las teorías de la organización, expuestas en el apartado anterior, como el fundamento de la ciencia istrativa, entendemos que se trata de conceptos diferentes dentro de las ciencias sociales. Mientras que al hablar de organización, como ya hemos visto, nos referimos, fundamentalmente, al grupo humano, a la estructura, a un conjunto de unidades y elementos, a las normas y principios; el concepto de istración, sin embargo, lo encontramos más ligado al proceso, a la acción, a la gestión, al control, etc. En otras palabras, que podemos considerar la istración como la máquina que mueve a la organización y le permite cumplir con sus funciones. La istración ha sido definida de muy distintas maneras. Para Koontz y Weihrich [8] es “el proceso de diseñar y mantener un ambiente en el cual las personas, trabajando juntas en grupo, alcanzan con eficiencia metas seleccionadas”; Schaeffer [3] la define como “la solución de los problemas sociales por medio de la acción cooperativa y racionalizada”; Ferrara [2] entiende la istración como “un proceso de trabajo con personas para crear y mantener un sistema de esfuerzo cooperativo destinado a istrar servicios”; mientras que para Balderas [9] es “la ciencia social que persigue la satisfacción de objetivos institucionales por medio de un proceso dinámico, del esfuerzo humano y del aprovechamiento de los recursos existentes”.

Los modelos de organización basados en los procesos de información y comunicación, cobran cada día mayor importancia, en un mundo en el que las nuevas tecnologías permiten que todos los de una organización, por compleja que ésta sea, puedan disponer simultáneamente de la misma información en cualquier parte del mundo.

Sin ánimo de contribuir a una mayor confusión sobre el tema, nos inclinamos por considerar la istración como un proceso ligado a toda actividad humana en la que se pretende lograr unas metas, previamente establecidas, mediante la actuación coordinada de un grupo de personas que utilizan los recursos disponibles con criterios de eficacia y eficiencia.

ISTRACIÓN Y PROCESO ISTRATIVO

En síntesis, la istración puede considerarse como la disciplina especializada en la organización de recursos para la obtención de fines. En este contexto el término istración se emplea como sinónimo de gestión o management, si bien históricamente ambas expresiones han tenido significados diferentes. Mientras que a la palabra istración se le atribuye la organización y asignación de recursos, al término gestión se le asigna la acción o acciones de obtener productividad de los recursos en función de los fines y en condiciones de eficiencia [10].

Concepto de istración La palabra istración tiene su origen etimológico en los vocablos latinos ad que significa “dirección, hacia, a” y ministrare que significa “servir”. Aunque frecuentemente los términos organización y istración tienden a yuxtaponerse, y no po-

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De la istración se ha dicho que como actividad propia de los grupos humanos es de las más antiguas y como ciencia de las más modernas. En realidad, se puede considerar la istración como arte y como ciencia. Como arte porque requiere destreza y habilidad social, experiencia práctica y adecuación al contexto de cada situación. Como ciencia porque usa un cuerpo propio de teorías y principios y aplica el método científico al desarrollo de los conocimientos. En este caso ciencia y arte debemos considerarlas como complementarias, nunca como excluyentes.

istración sanitaria Una de las características que se le han asignado a la istración es su universalidad, o sea, su cualidad para estar presente en cualquier grupo humano organizado, desde la unidad básica familiar hasta la más compleja organización de un Estado. A nosotros nos interesa, particularmente, la istración en el ámbito de las organizaciones que se ocupan de proteger y restaurar la salud de la población, es decir la istración sanitaria. La istración sanitaria, en sentido amplio, es la parte de la istración general cuya finalidad es conseguir la salud individual y colectiva, es decir, ocuparse de que las grandes decisiones de la política sanitaria se traduzcan en actividades y servicios específicos de fomento, protección y restauración de la salud; en sentido más concreto, podemos definir la istración sanitaria como la parte del sistema de salud encargada de la planificación, organización, dirección y control de los recursos materiales y humanos, para la prestación de servicios de atención sanitaria a la población. Para Repullo Labrador [11] en el concepto de istración sanitaria se pueden distinguir tres dimensiones claramente diferenciadas:

La istración como autoridad, referida al Estado o a los poderes públicos como instancia política donde se sitúa la legitimidad de los poderes públicos y la toma de decisiones colectivas. Concepto al que se vinculan dos esferas importantes de intervención de la sanidad pública: la orientación salubrista clásica ligada a la función normativa y reguladora, por una parte, y la orientación de dere-

cho a la salud materializada en las garantías de a los servicios sanitarios, por otro.

La istración como estructura es el aparato organizativo responsable de garantizar el cumplimiento de la función pública y de desarrollar el conjunto de los procedimientos normalizados por los cuales los poderes públicos, en este caso sanitarios, se relacionan con los ciudadanos. En su vertiente de recursos humanos, está constituida por una serie de cuerpos y estamentos funcionariales. La istración como proceso. Se trata de un conjunto de procedimientos basados en conocimientos técnicos y científicos que permiten racionalizar la toma de decisiones y garantizar la mayor concordancia posible entre los fines perseguidos y los recursos disponibles. Es esta última dimensión la que, sin duda, tiene mayor importancia para los objetivos y el ámbito de actuación de la enfermería comunitaria. Con independencia, no obstante, del significado que se le dé, la istración sanitaria tiene ciertas características particulares que le distinguen de otros ámbitos istrativos y que aumentan su nivel de complejidad. Entre ellos, siguiendo a Freeman y Holmes, citados por Ferrara [2], destacamos los siguientes: • Los servicios de salud, sean gubernamentales o privados, se consideran públicos, puesto que se trata de un bien social regulado y protegido por las leyes. • El producto de la salud pública no es una mercancía, sino el resultado combinado de diversos servicios profesionales, por tanto resulta difícil medir el rendimiento de los esfuerzos realizados. • Las actividades de salud pública están muy influenciadas por factores ajenos al propio sistema de salud y expuestas, además, a importantes fluctuaciones y cambios. • El fomento y protección de la salud pública requiere apoyo de muy diversas procedencias, de muchos grupos e individuos y de los más variados sectores de la actividad social.

Proceso istrativo Llamamos proceso istrativo a las sucesivas etapas en que se desdobla la función istrativa. Aunque existen formas diversa de organizar los

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conocimientos istrativos, con el transcurso del tiempo la gran mayoría de los expertos coinciden en agrupar todos los conceptos teóricos, principios y técnicas de la disciplina alrededor de las cuatro o cinco (aquí ya hay más discrepancias) funciones propias de la istración (Ver Tabla 2 ). Como hemos visto en apartados anteriores, Henri Fayol, en sus principios generales de istración incluía ya funciones tales como planificación, organización, dirección, coordinación y control. Con posterioridad, otros autores han incluido, modificado o suprimido alguna etapa, pero en general todos coinciden en que el proceso istrativo debe corresponderse, en todo caso, con una línea de pensamiento lógico y con una secuencia racional en la solución de problemas: • Saber lo que ocurre, conocer la situación. • Pensar lo que se quiere hacer y cómo se quiere hacer. • Ejecutar lo que se proyectó hacer. • Medir los resultados alcanzados. Compartimos la propuesta, bastante generalizada, de dividir el proceso istrativo en dos grandes etapas: la etapa preparatoria o del pensar y la etapa de ejecución o del hacer. La primera incluye las funciones de planificación y organización y la segunda las de dirección y control.

Función de planificación: es la fase inicial del proceso y consiste, básicamente, en la descripción y análisis de la situación real para, a partir de un orden de prioridades previamente establecido, formular los

objetivos deseados, elaborar el plan de acción y fijar normas y pautas de ejecución y control con criterios racionales y reflexivos.

Función de organización: es la fase en la que se combinan e integran, de forma consciente y racional, los grupos humanos y los medios necesarios para lograr las metas propuestas en la planificación. Esto incluye el desglose del plan en proyectos operativos, el diseño de organigramas, la elaboración de procedimientos, la formación del personal y provisión de recursos materiales, entre otras actividades. Función de dirección: es la fase mediante la cual se asume la responsabilidad directa de llevar a cabo los planes o programas elaborados. Para ello, la persona encargada de esta función, se comunica con los de la organización, orienta, motiva, delega y toma decisiones en orden al mejor logro de los objetivos. Función de control: es la fase en la que se controla el grado de cumplimiento de las acciones previstas, comparando en cada etapa cronológica lo ejecutado con lo programado, así como los recursos empleados y los resultados obtenidos, para, si fuese necesario, introducir medidas correctoras.

PLANIFICACIÓN SANITARIA Concepto Planificar, en su sentido elemental, es proyectar el futuro deseado y la forma más efectiva de lograrlo.

Tabla 2.

FASE

PREPARATORIA

PROCESO

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Control

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FASE

❷

❷

Planificación

Organización

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Proceso de istración

Dirección

ISTRATIVO

DE EJECUCIÓN

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Esto que, llevado a cabo por un individuo, puede ser considerado simplemente como un comportamiento racional, sin embargo, cuando ese tipo de comportamiento se busca en un grupo u organización hablamos de planificación. Como ya hemos dicho, la planificación es la primera etapa y una de las funciones básicas del proceso istrativo. Es la actividad intelectual mediante la cual se pretende identificar situaciones problemáticas y buscarles las soluciones más adecuadas. Se han dado múltiples definiciones de planificación: Repullo Labrador [12] considera que “la planificación es el proceso especializado de la istración o gestión de organizaciones, en el que se exploran las oportunidades de mejorar ante el futuro, se deciden qué cambios son necesarios y cómo pueden efectivamente realizarse en el marco de la organización u organizaciones implicadas y su entorno”. Para Pineault y Daveluy [13] la planificación de la salud es “un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas alternativas. Esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro”. Por otra parte, Hernán San Martín [14] entiende la planificación como “una tentativa organizada, consciente y racional para seleccionar, entre varias soluciones, la mejor y la más conveniente, para alcanzar objetivos específicamente determinados”, y añade que “la planificación en salud es un método racional para escoger, organizar y evaluar las actividades de salud más eficaces, para satisfacer las necesidades de salud de la población, teniendo en cuenta los recursos disponibles”. En síntesis, podemos considerar la planificación como el proceso mediante el cual se lleva a cabo el análisis de una situación para, a partir de él y con los recursos disponibles, establecer prioridades, formular objetivos y programar las acciones más adecuadas para conseguir el futuro deseado.

Elementos básicos de la planificación sanitaria Entre los elementos característicos más importantes de la planificación sanitaria, merecen una especial mención los siguientes [13, 12, 15]:

Método. La planificación, como procedimiento racional para proyectar el futuro deseado y la forma de lograrlo, no sería posible sin la utilización de un método y sin la contribución de los conocimiento que aportan diversas disciplinas científicas. El método debe permitir una respuesta óptima, al menos, de tres preguntas básicas: ¿cuál es la situación actual?, ¿cuál es la situación final deseada?, ¿de qué modo y con qué medios puedo transformar la situación de partida en el resultado final deseado? Para ello el planificador habrá de utilizar el conocimiento científico de diversas disciplinas, tales como la epidemiología, la sociología, la estadística o la demografía. Equilibrio. La planificación sanitaria debe ser coherente con el principio de equilibrio entre las necesidades de la población, los recursos disponibles y la utilización óptima de los servicios. Esto quiere decir que no hay un procedimiento ideal para prestar asistencia sanitaria; en cambio, el planificador puede optar entre distintas alternativas y ensayar la modalidad que le permita armonizar mejor la relación entre las necesidades, los recursos y la utilización de éstos. Eficacia. Encontrar la solución más eficaz a los problemas y que a la vez sea la más eficiente (mejor relación costo-beneficio) constituye el objetivo básico del planificador. Se trata de encontrar los métodos y técnicas más eficaces y rentables para resolver los problemas de salud que más afectan a la población y de lograr el mayor grado posible de productividad. No es atributo de una buena planificación sufragar gastos o programar actividades cuyo beneficio, en relación con otras alternativas o con no hacer nada, no esté objetivamente comprobado. Por todo ello es necesario contar con sistemas de medición que permitan evaluar científicamente los resultados reales del plan. Futuro. La planificación tiene un carácter fundamentalmente prospectivo. Planificar es proyectar el futuro, es hacer una previsión sobre qué hacer y

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cómo hacerlo, partiendo naturalmente de un análisis del presente. Es, seguramente, el elemento que más contribuye a diferenciar la planificación de la gestión: mientras que la gestión se ocupa de resolver los asuntos cotidianos, la planificación irrumpe en el futuro. Precisamente porque la presión de los temas cotidianos y la demanda de lo urgente impide a veces dedicarse a los asuntos importante, es por lo que se suelen crear en algunas organizaciones estructuras específicas para la planificación, tratando de evitar con ello este tipo de sesgo.

Decisión. La toma de decisiones evita que la planificación se limite exclusivamente al estudio de escenarios futuros. Un aspecto central de la planificación es el esfuerzo intelectual y creativo necesario para decidir sobre los cambios oportunos y las distintas alternativas que pueden dar solución al problema que se plantea. La decisión ayuda a distinguir la planificación de la investigación.

propias de cada sector. Un enfoque holístico de la planificación sanitaria debe facilitar la posibilidad de un desarrollo equilibrado entre el sistema de salud y otros sistemas que tienen influencia directa sobre la salud y la calidad de vida de la población. Por tanto, la intervención de distintos especialistas en el proceso planificador, aunque puedan ser divergentes, es un factor enriquecedor y ayuda a encontrar las alternativas más acertadas en cada caso.

Contextualización. La planificación es un método general que, para su utilización práctica, debe adaptarse al contexto de cada caso en particular. Esta contextualización puede estar determinada por ideologías, factores territoriales, valores sociales, modelos económicos, sistemas políticos, etc. Por consiguiente, según el contexto en el que se desarrolla el proceso, el modelo o tipo de planificación variará en un sentido u otro, como veremos más adelante.

Acción. El resultado final del proceso planificador no puede quedarse sólo en un bonito documento, racionalmente elaborado, sino que debe ser el cálculo que precede a la acción. El objetivo último de la planificación debe ser siempre la acción que conduzca al cambio deseado. La acción es fundamental para garantizar la efectividad del proceso planificador. Una de las críticas más fundamentadas a la praxis de los departamentos de planificación ha sido, precisamente, que se ha prestado más atención al diseño que a la implantación de los planes.

Aceptabilidad. Las soluciones aportadas por el proceso de planificación deben estar en armonía con las necesidades globales de la población y resultar aceptables para todos los colectivos. Los principales criterios para determinar la adecuación y aceptabilidad son la equidad distributiva y la justicia social. Ambas dentro de la esfera de las decisiones políticas de planificador, pero que deben tenerse en cuenta al equilibrar los componentes de un sistema de asistencia sanitaria.

Dinámica. La planificación no constituye un acto único y estático, sino que, por el contrario, se trata de un proceso dinámico y continuo. Ya hemos dicho que el plan lo consideramos como el primer eslabón de un proceso (el istrativo), pero también es cierto, como veremos más adelante, que la propia función planificadora se lleva a cabo en una serie de etapas a las que denominamos proceso de planificación. Es dinámico porque permite adaptarse sobre la marcha a las situaciones cambiantes, y continuo porque la etapa final de evaluación es a la vez el inicio de un nuevo proceso.

Tipos y niveles de planificación

Multidisciplinariedad. Todos los sectores sociales influyen sobre la salud: la economía, la educación, la política, la industria, los servicios sociales, etc. Por tanto, no es posible concebir un plan de salud integral sin contar con las aportaciones de las disciplinas

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

La función planificadora puede ser utilizada en ámbitos y condiciones muy diversas como parte de la istración y gestión de los sistemas de salud. Aunque desde el punto de vista metodológico el proceso responde siempre a los mismos criterios, sin embargo, es necesario distinguir diferentes tipos y niveles de planificación sanitaria. Así, atendiendo a su ámbito geográfico podemos encontrarnos con planes de salud de nivel estatal, regional, local o institucional; según su temporalidad, los planes pueden ser de corto, medio o largo plazo; de acuerdo con el tipo de recurso predominante se puede hablar de planes de recursos humanos (plan de selección y contratación, plan de formación), planes económicos (presupuesto), planes de recursos materiales (plan de obras, plan de

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equipamiento) o planes integrales, cuando incluyen todos los elementos. Existen, no obstante, algunos tipos de planificación que merecen una mayor atención. Nos estamos refiriendo a la planificación según sus fines, en función de su propia dimensión y nivel jerárquico, y según la estrategia de intervención (Ver Tabla 3 ).

Planificación sanitaria en función de sus fines Planificación poblacional Tiene como finalidad la identificación de los problemas de salud de la población y de sus factores determinantes, así como la especificación de las acciones y recursos necesarios para mejorarlos. Las metas y objetivos se establecen en función de las necesidades de salud de la población de referencia. Por esta razón, también se conoce este método como de planificación de la salud. Es el que se utiliza habitualmente en epidemiología y salud comunitaria. Ejemplo de ello son los programas de atención integral que se llevan a cabo actualmente en atención primaria de salud.

Planificación institucional También denominada planificación de los servicios, considera a la institución sanitaria como el núcleo central y principal objeto de la planificación. Aunque no puede ignorar totalmente a la población porque ésta es su mercado, sin embargo, a la hora de fijar metas y objetivos, los factores determinantes están constituidos por la propia institución, su organización y sus recursos. En este caso, la finalidad de la planificación estriba en optimizar el rendimiento de los servicios. Es el tipo de planificación que se suele llevar a cabo en hospitales y centros de salud para mejorar la gestión interna. Planificación basada en programas o de finalidad mixta [16] Es una fórmula intermedia entre la planificación poblacional y la planificación institucional. Los objetivos generales se establecen, a través de programas, en base a criterios de tipo problacional, generalmente por los organismos responsables de la política sanitaria, pero luego, las decisiones en cuanto a objetivos específicos y a la elección de los medios para lograrlos se fundamentan en criterios de tipo

Tabla 3.

Tipos de planificación SEGÚN

ÁMBITO GEOGRÁFICO

Planes de salud de nivel estatal Planes de salud de nivel regional Planes de salud de nivel local Planes de salud de nivel institucional Planificación poblacional Planificación de la salud Planificación institucional Planificación de los servicios Planificación basada en programas de finalidad mixta

SEGÚN

SEGÚN

TEMPORALIDAD

TIPO DE RECURSO

Planes de recursos humanos – selección y contratación – formación

Corto plazo Medio plazo Largo plazo

Planes económicos – presupuesto

Planificación normativa mixta al más alto nivel

Planes de recursos materiales – plan de obras – plan de equipamiento

Planificación estratégica Prioridades, alternativas y estratégicas Planificación táctica o estructural Formular objetivos, programas y actividades Planificación operativa Realización de actividades, tiempos de ejecución

Planes integrales – incluyen todos los elementos Planificación indicativa Cálculo de proyecciones o tendencias Planificación global Intervención global mediante análisis integral Planificación de exploración mixta Intermedio entre global e incrementalista

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INTRODUCCIÓN

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institucional. Es decir, que este modelo trata de conjugar las necesidades de salud de la población con el mejor uso posible de los recursos asistenciales.

acuerdo con el plan estratégico. El producto final de este nivel de planificación suele ser el programa o proyecto que representa lo que realmente se quiere hacer.

Planificación según su dimensión y/o nivel jerárquico

Planificación operativa Es el nivel más concreto y específico de la planificación, comprende la programación a corto plazo en relación con la gestión de los recursos, la realización de actividades, los tiempos de ejecución, etc. Constituye el día a día de la función planificadora (Ver Tabla 4 ).

Planificación normativa Constituye el debe ser, es decir, lo que quienes planifican consideran necesario llevar a cabo, teniendo en cuenta la importancia de los problemas, las prioridades y los recursos económicos disponibles. Consiste en el establecimiento de grandes metas a largo y medio plazo. Su principal instrumento es la norma o disposición legal. Se suele elaborar al más alto nivel de la istración correspondiente y, generalmente, está influida por la ideología de quien gobierna. Planificación estratégica Está dirigida a hacer posible la planificación normativa, es decir, a alcanzar las metas políticas. Por tanto, la clave de su éxito radica en el estudio de viabilidad y en la superación de los elementos, tanto internos como externos, que puedan dificultar su implantación. En este nivel se deciden las prioridades, las alternativas y las estrategias a seguir. Planificación táctica o estructural Trata, fundamentalmente de formular objetivos y de estructurar y programar actividades y recursos de

Planificación según la estrategia de intervención [13, 12, 17] Planificación indicativa También denominada planificación predictiva, se fundamenta en el cálculo de proyecciones o tendencias de determinadas variables con el propósito de anticipar el conocimiento de los problemas que puedan surgir en el futuro y prever probables escenarios a efecto de que tanto los objetivos como las acciones a emprender se subordinen a dichas tendencias. La proyección de los problemas de salud en base a los escenarios futuros permite ampliar el marco de acción de la planificación hacia otros factores asociados, contribuye a reducir el riesgo de error, y permite considerar estrategias alternativas ante eventuales modificaciones provocadas por los cambios en el entorno.

Tabla 4.

Tipos de planificación y ejemplos de planes, según el nivel jerárquico del proceso TIPO

DE PLANIFICACIÓN

DE PLANES

Planificación normativa

Ley General de Sanidad Plan integrado de salud Ley de Ordenación Sanitaria de Comunidad Autónoma Mapa sanitario

Planificación estratégica

Plan territorial de salud Plan estratégico de área de salud Plan director de institución sanitaria

Planificación táctica-estructural Planificación operativa

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EJEMPLO

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INTRODUCCIÓN

Programa de atención al diabético Programa de atención integral al anciano Protocolos diagnósticos Protocolos terapeúticos Manual de procedimientos Plan semanal de actividades

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Planificación global También conocido como modelo de planificación racional, basa su estrategia en una intervención global del problema, generalmente a largo plazo. Es un modelo básicamente tecnocrático que se fundamenta en el análisis integral de la situación, utilizando datos técnicos, científicos y objetivos. El producto final suele ser un documento lógico y racional, pero que no tiene en cuenta los elementos de factibilidad relacionados con su ejecución real y efectiva. Planificación incrementalista Su estrategia se basa en un procedimiento de intervención a corto plazo sobre aspectos parciales del problema, partiendo del principio de que muchos pequeños cambios pueden llegar a conseguir la modificación profunda de una situación compleja. Este modelo no toma en consideración la visión integral del mismo, pero, en cambio, tiene en cuenta todos los elementos de factibilidad, internos y externos a la organización, especialmente los de tipo social y político. En este caso, las resistencias suelen ser menores que en la planificación global, pero tiene, entre otros inconvenientes, que el exceso de pragmatismo puede conducir, en ocasiones, a soluciones imprevistas o no deseadas. Planificación de exploración mixta Constituye una posición intermedia entre la planificación global y la incrementalista. En este caso, se utiliza el abordaje de tipo racional, basado en criterios técnicos y objetivos, para definir las metas fundamentales y, en cambio, se aplican las políticas de tipo incremental para la traducción de aquellas a términos operativos.

El proceso de planificación El proceso de planificación consta de un conjunto de etapas que deben cumplirse para racionalizar la toma de decisiones en el intento de alcanzar los objetivos fijados mediante el uso más eficiente de los recursos [18]. Aunque el número de etapas y su enunciado concreto varían según los autores, sin embargo son bastante coincidentes en sus aspectos esenciales, siguiendo siempre un desarrollo lógico de las acciones. Paganini y colaboradores [2] incluyen en el proceso de planificación, considerada por ellos como etapa determinativa, los siguientes pasos:

• Reconocimiento general del problema y formulación de propósitos. • Diagnóstico de la situación. • Jerarquización de los problemas de salud según prioridades. • Formulación de propósitos y objetivos de cada programa. • Determinación de presupuesto y recursos humanos y materiales necesarios. • Programación en tiempo y espacio. • Criterios de evaluación. Por su parte Lanza [18] considera que el proceso de planificación en salud o en cualquier otro sector implica las siguientes etapas: • El planteo y la descripción de los problemas, sus características y su magnitud, teniendo en cuenta los factores influyentes. • El diagnóstico de la situación, que en este caso es el nivel de salud de la población, así como la cantidad y tipo de los recursos disponibles. • La proyección de las tendencias presentes, relacionadas con el nivel de salud de la población. • La evaluación de la situación en relación con la política global y apreciación del grado de desfase entre el futuro deseado y la situación de partida. • La proposición de alternativas que impliquen una adecuada toma de decisiones con el fin de racionalizar el uso de los recursos. • La elección de una de las alternativas propuestas. • La ejecución y evaluación del plan y de los programas, proyectos y actividades que lo integran. Pritchard, Low y Whalen [19] se plantean en relación con la planificación en atención primaria de salud una serie de preguntas, cada una de las cuales podría dar paso a una etapa básica del proceso: ¿dónde estamos ahora?, ¿adónde queremos ir y por qué?, ¿cómo llegaremos hasta allí?, ¿cómo, o cuándo sabremos si lo hemos logrado?, ¿qué hacer a continuación? Es decir, análisis de la situación, formulación de metas y objetivos, elaboración del plan de actuación, evaluación e inicio de un nuevo plan. El proceso planificador más seguido durante los últimos años en España, sobre todo en salud pública y atención primaria, ha sido, seguramente, el propuesto por Pineault y Daveluy [13] que consta de nueve etapas, relacionadas a su vez con diferentes tipos de planificación: identificación de los problemas, esta-

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blecimiento de prioridades, fijación de los fines, fijación de los objetivos generales y específicos, determinación de actividades, previsión de los recursos necesarios, fijación de objetivos operativos, puesta en marcha del programa y evaluación. Las tres primeras etapas se consideran dentro de la planificación normativa y estratégica, las tres siguientes propias de la planificación táctica-estructural, y las tres últimas como operativas.

En salud pública el análisis de la situación es conocido también como diagnóstico de salud de la comunidad. Por otra parte, en ocasiones se suele confundir la ejecución del plan con la planificación de la ejecución. A este respecto debemos aclarar que en el 77 se trata únicamente de prever cómo se llevará a cabo la ejecución del plan o programa, mientras que la ejecución propiamente dicha corresponde a otro momento del proceso istrativo o de gestión, posterior a la fase de planificación. De igual modo, cuando hablamos de evaluación, nos estamos refiriendo a la previsión de los métodos y criterios que pensamos utilizar para evaluar el plan, mientras que la ejecución de esas acciones evaluadoras corresponde a la última fase del proceso istrativo.

Desde nuestro punto de vista, sin embargo, creemos que el proceso de planificación se puede concretar en seis etapas básicas (Ver Tabla 5 ): • • • • • •

Análisis de la situación Establecimiento de prioridades Formulación de objetivos Previsión de actividades y recursos Planificación de la ejecución Evaluación.

En los capítulos sucesivos de esta obra iremos desarrollando cada una de las fases del proceso de planificación sanitaria.

Tabla 5.

Proceso de planificación

Análisis de la situación Establecimiento de prioridades

Evaluación

PROCESO

PLANIFICACIÓN

Planificación de la ejecución

Formulación de objetivos Previsión de actividades y recursos

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Resumen • Las organizaciones sanitarias actuales son el producto final del devenir histórico común a cualquier organización. En ellas coinciden principios característicos de las teorías clásicas (Teoría Burocrática, Teoría Científica y Teoría istrativa) con elementos propios de las teorías modernas (Relaciones Humanas, Teoría de Sistemas y Escuela Gerencial o management moderno). • Toda organización, incluidas las sanitarias, precisa de mecanismos internos de gestión que le permita alcanzar con eficacia y eficiencia las metas deseadas. En este caso hablamos de istración. • El proceso de istración consta de diversas etapas: planificación, organización, dirección y control. Las dos primeras dentro de lo que se suele denominar fase del pensar o preparatoria, y las dos restantes consideradas como fase ejecutiva o del hacer. • De todas estas etapas nos hemos ocupado, en este capítulo, de la primera de ellas: la planificación. • Entendida la planificación, en su sentido más elemental, como el proyecto de un futuro deseado y la forma de lograrlo, se caracteriza por una serie de elementos tales como: método, equilibrio, eficacia, futuro, decisión, acción, dinámica, multidisciplinariedad, contextualización y aceptabilidad. • La planificación puede ser de diferentes tipos: según el fin que persiga podemos hablar de planificación poblacional, planificación institucional y planificación basada en programas; de acuerdo con su dimensión y/o nivel jerárquico, la planificación puede ser normativa, estratégica, táctica-estructural u operativa; desde el punto de vista estratégico, se puede hablar de planificación indicativa, global, incrementalista o de exploración mixta. • Por último, la planificación constituye, a su vez, un proceso que podemos concretar en seis etapas: análisis de la situación, establecimiemto de prioridades, formulación de objetivos, previsión de actividades y de recursos, planificación de la ejecución y evaluación.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

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CASO PRÁCTICO Presentación

c) Indicar cuál es el modelo o estilo de organización dominante en el caso analizado.

Hemos dicho que las instituciones sanitarias actuales son el producto final del devenir histórico de diferentes teorías sobre el funcionamiento de las organizaciones. Pues bien, tomando como referencia una organización sanitaria conocida (centro de salud, área de salud, hospital, etc.) trate de:

En el seno de un grupo de trabajo (6-8 personas), realizar un análisis crítico del funcionamiento de la organización a la que pertenezcan y, previa discusión, determinar:

a) Identificar los elementos característicos de cada uno de los modelos organizativos estudiados que están presentes en dicha organización.

a) Qué aspectos del modelo organizativo están contribuyendo a crear o mantener un buen “ambiente” de trabajo y a mejorar la productividad de la empresa. ¿Cómo potenciar estos factores?

b) Calificar con los grados de mucho, regular o poco la importancia que cada factor ejerce en el funcionamiento de la institución, tanto si la influencia la considera positiva como negativa.

b) Qué conductas o elementos organizativos están contribuyendo a la desmotivación y/o al menor rendimiento de los de la organización. ¿Cómo corregir estos aspectos?

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Diagnóstico de salud de la comunidad: métodos y técnicas

10 Enrique Ramos Calero

Objetivos

Objetivos

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Explicar el concepto de diagnóstico de salud de la comunidad, sus fundamentos teóricos y su metodología. Enunciar las peculiaridades esenciales de los principales métodos para el análisis de la situación de salud de una comunidad, distinguiendo entre los cualitativos y los cuantitativos. Describir las características fundamentales de los siguientes instrumentos de valoración: la observación, la entrevista, la encuesta, las técnicas documentales, los métodos grupales y otras técnicas complementarias. Enumerar y clasificar los indicadores sanitarios de uso más frecuente en el diagnóstico de salud.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN

de los riesgos para la salud, así como la planificación y evaluación sanitaria”.

El diagnóstico de la situación es la primera fase del proceso de planificación. Constituye la base de cualquier proyecto de intervención, incluida, naturalmente, la planificación de los servicios de salud. En el ámbito de la atención primaria de salud, al análisis de la situación se le conoce más como diagnóstico de salud de la comunidad, entendido éste como “el proceso de recogida de datos y su posterior transformación en información, que permite conocer cuáles son los problemas y necesidades de salud de la población y los factores que las determinan”. Básicamente, consiste en una descripción detallada de la propia comunidad y del estado de salud de sus habitantes, así como de los factores responsables de dicho estado de salud, de las características de las prestaciones sanitarias que recibe la población y de los problemas y necesidades sentidos por ésta. El concepto de diagnóstico de salud aparece por primera vez en la literatura científica en la década de los 50 para referirse al estudio objetivo del nivel de salud de una comunidad. En el año 1957, la Organización Mundial de la Salud (OMS) daba a conocer un informe de un grupo de estudio sobre la medición del nivel de salud recomendando el uso de determinados indicadores sanitarios. El grupo de expertos reconoció que “los indicadores sanitarios serían útiles para evaluar el nivel de salud de una colectividad, para orientar la acción sanitaria y para facilitar la comparación de los datos obtenidos en distintos países” [1]. En España, el diagnóstico de salud comenzó a utilizarse, con carácter esporádico, por algunos colectivos profesionales a finales de los años 70, coincidiendo con la Conferencia de Alma Ata y con las primeras experiencias del Modelo de Atención Primaria de salud. Más tarde, el Decreto de Estructuras Básicas de Salud del año 84 y la Ley General de Sanidad del año 86, sentaron las bases para el uso más generalizado de una metodología de trabajo cuyo punto de partida sería el análisis de la situación de salud, tanto en el nivel local (zonas y áreas de salud) como en el regional o estatal. De hecho, el artículo ocho de la citada Ley viene a decir que “se considera como actividad fundamental del sistema sanitario la realización de los estudios epidemiológicos necesarios para orientar con mayor eficacia la prevención

Hoy, nadie duda que es necesario conocer el presente para proyectar con ciertas garantías de éxito el futuro deseado, es decir, saber cuál es el punto de partida para decidir con acierto el camino a seguir. Por tanto, no es posible concebir la planificación sin el conocimiento previo de la realidad. En definitiva, se considera el diagnóstico de salud de la comunidad como un instrumento indispensable para la planificación y programación en materia de salud. Trataremos de desarrollar en este capítulo los aspectos esenciales que sobre esta materia debe conocer una enfermera comunitaria.

ELEMENTOS BÁSICOS DEL DIAGNÓSTICO DE SALUD El análisis de la situación de salud de una comunidad tiene su base teórica en una serie de elementos conceptuales tales con el concepto de salud, los determinantes de la salud, la medición de la salud, el concepto de comunidad o las nociones de problema y necesidad, que conviene recordar.

Salud Para llevar a cabo el diagnóstico de salud, lo primero que se requiere es tener un concepto claro de lo que se pretende medir, es decir, de lo que entendemos por salud. Desechada por los expertos, aunque no totalmente por la creencia popular, la idea de que la salud era la ausencia de enfermedad, la OMS definió la salud como “el estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedades o afecciones”; una concepción subjetiva, estática y utópica, aunque positiva en sí misma, pero que, en la práctica, resulta imposible de medir objetivamente. Hoy, sin renunciar a la definición oficial de la OMS, se consideran más útiles para la planificación y la gestión sanitaria enfoques de tipo ecológico que

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PRÓLOGO

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DIAGNÓSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MÉTODOS Y TÉCNICAS

tilos de vida y sistema de asistencia sanitaria. En cualquier caso, lo importante es que en el diagnóstico de la situación de salud de una comunidad, no se pierda la orientación multicausal y que, a través de los indicadores indirectos, se llegue a identificar, con la mayor precisión posible, los factores que condicionan el estado de salud propiamente dicho.

Medida de la salud

El método de observación permite examinar las condiciones del entorno

conciben la salud como el estado de equilibrio y de adaptación al medio; o bien, enfoques funcionales que centran su atención en la plena capacidad del individuo para desempeñar sus funciones en sociedad. Determinar, por tanto, el grado de bienestar, de adaptación al medio o el funcionamiento de las personas, en la comunidad, es el gran reto de cualquier diagnóstico de salud. No obstante, si la salud es bienestar y equilibrio armónico; si salud es calidad de vida y si la vida se organiza en comunidad, estudiar y mejorar la salud de una comunidad es, en definitiva, promover y alcanzar el fin último de la vida en sociedad.

Determinantes de la salud El análisis de la situación de salud parte de una concepción ecológica basada en el Modelo Epidemiológico de la Multicausalidad. Ningún problema de salud tiene una causa única. El nivel de salud de una comunidad, como el de una persona, estará determinado por la intervención de diferentes factores que, con distintos grados de intensidad y durante periodos de tiempo variable, ejercen su acción sobre la población. Clásicamente los factores determinantes de la salud se han clasificado en endógenos (hereditarios, congénitos y constitucionales) y exógenos (físicos, químicos, biológicos y sociales); en las últimas décadas se ha preferido clasificarlos como factores ligados a la biología humana, factores relacionados con el entorno, es-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Para medir la salud se pueden utilizar tres posibles alternativas: medirla positivamente tratando de cuantificar directamente el grado de bienestar de las personas; medirla negativamente valorando su pérdida (morbilidad y mortalidad); o medirla de forma indirecta a través del estudio de todos aquellos factores que determinan el nivel de salud. Hasta ahora, los indicadores habituales del nivel de salud utilizados en los países de nuestro entorno, se han centrar en la ausencia de salud (enfermedad, discapacidad, mortalidad) y en la presencia de factores negativos de tipo ambiental, social, etc. Medir la salud en términos positivos ha sido el gran reto de los últimos años. Numerosos expertos han tratado de homologar métodos basados en la autodeclaración individual (encuestas y entrevistas), en la medición de la capacidad funcional o en la consideración de ciertos elementos asociados a la calidad de vida con la finalidad de poder cuantificar el bienestar físico, mental y social de la población. A pesar de esos loables intentos, algunos de los cuales citamos en este capítulo (escalas para medir la salud), lo cierto es que, con carácter general, la medición de la salud, tanto individual como colectiva, se sigue realizando, fundamentalmente, en base a indicadores negativos de ausencia total o parcial de la salud, y a indicadores indirectos relacionados con los factores que influyen, especialmente de modo negativo, sobre la salud de la población. Sin embargo, en sociedades como las occidentales, en las que la población goza de niveles de salud relativamente altos, se hacen cada vez más necesarios instrumentos que en lugar de medir la ausencia de salud midan el bienestar, el equilibrio armónico

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

entre el individuo y el medio, la capacidad de funcionar en sociedad y la calidad de vida.

Comunidad En otro capítulo de esta misma obra tratamos ampliamente el tema de la comunidad. Aquí sólo queremos dejar constancia de que la naturaleza del diagnóstico de salud estará directamente relacionada con el concepto de comunidad que se maneje. Una comunidad, desde la percepción del profesional sanitario, debe ser algo más que un conjunto de individuos, más o menos numeroso, asentado en un espacio físico determinado. Una comunidad es un grupo de personas que interactúan con un relativo grado de armonía, que tienen intereses y objetivos comunes, que comparten características sociales, culturales y económicas, que están sometidas a los mismos factores ambientales y a las mismas reglas de convivencia y que tienen similares aspiraciones y problemas, entre ellos, los problemas de salud. Por tanto, ninguno de estos factores puede quedar fuera de un estudio integral de salud comunitaria.

Problema La identificación de los problemas de salud de una comunidad constituye uno de los objetivos fundamentales de la fase inicial del proceso de planificación. Sin embargo, aunque todos estamos familiarizados con el término problema, no siempre estamos en condiciones de definirlo y, sobre todo, de distinguirlo del concepto de necesidad. Por problema, en términos comunes, suele entenderse algo que provoca preocupación; una situación difícil que debe ser resuelta, un dilema, conflicto o inconveniente. En definitiva, se trata de una situación considerada como discrepante respecto de lo que consideramos adecuado o idóneo. En términos de salud, el problema representa una desviación o situación deficiente con relación a lo que se haya considerado como conveniente u óptimo. A partir, por tanto, de un concepto de salud óptima como el que ya hemos comentado, cualquier situación de malestar, incapacidad, desequilibrio o enfermedad es considerada como un problema de salud.

Necesidad Podemos definir la necesidad como la falta de cosas necesarias para vivir o como la situación de alguien que precisa de algo para disfrutar de una situación normal. También se ha definido la necesidad como aquel factor cuya presencia o ausencia impide o limita el funcionamiento normal de algo. Por necesidades de salud se entienden “aquellos factores, estados o situaciones en la comunidad cuya ausencia impide que un individuo alcance un bienestar físico, mental y social óptimo” [2]. En definitiva, la necesidad puede considerarse como la diferencia existente entre una situación real deficiente (problema) y una situación óptima, es decir, como lo que hace falta para solucionar el problema. No obstante, a la hora de analizar las necesidades de salud de una comunidad, es preciso tener en cuenta que existen varios tipos de necesidades. A saber: • Necesidad normativa, que se establece a partir de lo que los expertos consideran como tal. • Necesidad percibida, se refiere a las necesidades que la población cree tener. • Necesidad expresada, consiste en la que cada individuo expresa mediante la demanda de servicios. • Necesidad comparativa, se determina comparando los servicios que se ofrecen a una comunidad, con los que se necesitan en otra de características similares. El estudio de cada una de estas necesidades requiere métodos diferentes, así, mientras que las necesidades normativas se establecen, fundamentalmente, por medio de indicadores y métodos cuantitativos; las percibidas se investigan mediante encuestas o entrevistas; las expresadas, a través de observaciones y registros; y las comparativas, fundamentalmente, por medio de indicadores y grupos de expertos.

METODOLOGÍA La realización del diagnóstico de salud de una comunidad requiere la utilización de una cierta metodología de trabajo, en gran medida coincidente

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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DIAGNÓSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MÉTODOS Y TÉCNICAS

con la de un proyecto de investigación. Se puede resumir en cinco fases:

clusiones, establecer prioridades y formular objetivos de mejora.

Fase preparatoria Incluye actividades como: definir el ámbito de la comunidad a estudiar (geográfica y demográficamente), formular los objetivos que se desean alcanzar con el trabajo, seleccionar los instrumentos de medida, decidir los métodos de recogida de datos más apropiados, elaborar protocolos, seleccionar e identificar las fuentes de información, prever los recursos materiales y humanos necesarios, etc.

Con independencia de esta metodología general, cada uno de los instrumentos de medida que se utilicen (encuestas, métodos grupales, indicadores etc.) requiere el empleo de procesos específicos, no siempre coincidentes en el tiempo con cada una de las fases del procedimiento común.

Fase de recogida de datos Variará dependiendo del tipo de información a recabar y del método que se utilice para ello. Es, sin duda, la parte más laboriosa del proceso y en la que se suele emplear más tiempo. En esta fase se llevan a cabo las actividades de observación directa, las entrevistas, los trabajos de grupo, la consulta de registros y documentos, la realización de encuestas, etc. Cada una de ellas de acuerdo con su propio protocolo.

Los métodos y procedimientos para el estudio de la situación de salud en una comunidad son relativamente numerosos. Con carácter general se pueden clasificar en métodos cuantitativos y métodos cualitativos.

Fase de tratamiento y elaboración En esta fase se trata de transformar los datos en información. Los cuantitativos se convertirán en información comprensible mediante apoyo informático y tratamiento estadístico, elaborando indicadores y representándolos gráficamente para una mejor lectura. Los datos cualitativos, por su parte, requerirán de un procedimiento basado en el manejo sistemático, en la búsqueda reflexiva y en el esfuerzo de síntesis para descubrir lo realmente importante y enunciarlo con claridad. Fase de análisis e interpretación A la vista de toda la información disponible, se trata, en esta fase, de analizarla e interpretarla, de establecer relaciones causales, de valorar diferencias entre la situación real y la deseada, de comparar los resultados con los de otras comunidades de referencia, etc. Fase de conclusiones Consiste, básicamente, en una descripción de la situación de salud de la comunidad (con el enunciado de sus principales problemas y necesidades), así como de los factores que influyen positiva o negativamente sobre la misma para, a partir de dichas con-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA SALUD

Métodos cuantitativos: son los que más se han utilizado tradicionalmente. Están basados en registros y fuentes documentales ya existentes, por lo que no generan una información nueva, sino que recopilan la que ya existe. Se trata, por tanto, de información objetiva que se presenta en forma de indicadores y datos estadísticos y a la que se le suele atribuir la cualidad de un mayor rigor científico. Sin embargo, los datos cuantitativos tienen el inconveniente de no recoger las necesidades sentidas por la población ni el amplio abanico de matices que en ocasiones requiere el análisis de una situación. Por otra parte, no siempre se dispone de registros suficientes y con garantías de fiabilidad para obtener todos los datos que se precisan a la hora de estudiar la salud de una comunidad. Métodos cualitativos: son aquellos cuya fuente de información se basa fundamentalmente en la opinión de personas expertas o suficientemente conocedoras del tema en cuestión. Se utiliza, sobre todo, para generar información e ideas nuevas cuando los métodos cuantitativos no son suficientes para identificar los problemas, necesidades o factores determinantes de la salud. Algunos métodos o técnicas cualitativas se utilizan, no sólo en el diagnóstico de la situación, sino en el establecimiento de prioridades, en la formulación de objetivos o en cualquier otra fase del proceso de planificación que requiera un cierto grado de consenso entre expertos antes de explorar las distintas alternativas de intervención.

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en nuestro entorno, aunque pocas veces lo hacemos de forma sistemática y ordenada. Como técnica para la obtención de datos e información de una comunidad, la observación consiste, esencialmente, en “observar a la gente in situ, o sea, en su contexto real, donde desarrolla normalmente sus actividades, para captar aquellos aspectos que son más significativos de cara al fenómeno o hecho a investigar y para recopilar los datos que se estiman pertinentes. La observación abarca también todo el ambiente (físico, social, cultural, etc.) donde la gente desarrolla su vida” [4]. Observar a la gente in situ forma parte del diagnóstico de salud (L. Rojo)

Cualquiera que sea la técnica cualitativa que se emplee, es importante que los expertos invitados a participar sean elegidos, además de por sus conocimientos sobre el tema, atendiendo a criterios de máxima pluralidad respecto a tendencias y corrientes de opinión. Probablemente los resultados de dos grupos diferentes sobre un mismo asunto no serán estadísticamente iguales, pero si se emplea la técnica de modo correcto tiene el valor de una opinión cualificada sobre asuntos complejos cuyas características o matices no son posibles de valorar con métodos cuantitativos. Además de esta forma de clasificar los métodos y procedimientos para la identificación de problemas y necesidades de salud existen otras. Por ejemplo, Pineault y Daveluy [3] han preferido clasificarlos en: procedimientos por indicadores, procedimientos por encuesta y métodos de consenso. En nuestro caso, atendiendo al procedimiento utilizado para obtener la información, nos inclinamos a clasificarlos en: métodos de observación, técnicas de entrevista, procedimiento de encuesta, técnicas documentales, métodos grupales y técnicas complementarias.

Métodos de observación La observación ha sido considerada como el método de investigación más antiguo y a la vez más actual en el campo de las ciencias sociales. Es el procedimiento utilizado en la vida diaria para obtener información y adquirir conocimientos de lo que ocurre

En el diagnóstico de salud de una comunidad, la observación es un instrumento indispensable en la fase preliminar del estudio, para tener una visión real y de conjunto del entorno físico y humano en el que pretendemos llevar a cabo nuestro trabajo. La observación metódica y controlada de las principales características del medio natural y social, visitando barrios y núcleos de población, zonas residenciales y marginales, lugares de ocio y tiempo libre, centros de trabajo, establecimientos públicos, colegios, industrias, sistemas de distribución de agua, disposición y eliminación de residuos, etc., así como la observación del ambiente social, de los modos de vida y de realidad humana en general, constituyen la base para una posterior profundización en el estudio de la situación de salud de una población y de los factores que la determinan. La observación, no obstante, para que sea realmente útil, debe llevarse a cabo de forma ordenada y sistemática. Recomendamos seguir, al menos, los siguientes pasos: • Definir, con carácter previo, el objetivo de la observación y su ámbito de aplicación. Es decir, saber qué queremos observar y con qué finalidad. • Prever los recursos necesarios para llevar a cabo el trabajo de campo: relación de los aspectos que se pretenden observar, mapas, planos, vehículo, relación de lugares claves (industrias, colegios, supermercados, depósitos de agua, vertederos, etc.) y su localización, material para mediciones y registros (incluidas cámara fotográfica y de vídeo), recursos humanos, personas de o, tiempo disponible, etc. • Realizar el trabajo de observación, siguiendo las rutas previstas, de forma sistemática y controlada,

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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pero al mismo tiempo con la flexibilidad suficiente para prestar atención a aquellos aspectos que, no estando previstos, pudieran parecer relevantes, de acuerdo con los objetivos. Todas las observaciones de interés deberán ser convenientemente registradas sobre la marcha con la ayuda de cuadernos de nota, cuadros, mapas, medios electrónicos, etc. En todo caso, se buscará el apoyo de personas conocedoras del medio, aprovechando la ocasión para integrarse en la comunidad y tratar de ganarse el apoyo de los grupos y líderes sociales que luego van a jugar un papel importante en la solución de los problemas. • Una vez realizado el trabajo de campo, las observaciones deben ser analizadas (preferentemente por grupos de consenso) para obtener de ellas conclusiones válidas y fiables, que unidas a las obtenidas por otros procedimientos, permitan aproximarse con cierto rigor científico a la situación real de la comunidad en estudio. El método de observación es particularmente útil a la hora de estudiar comunidades pequeñas o de tipo medio (barrios, municipios, zonas básicas de salud, áreas de salud, etc.); en cambio, es menos operativo en el análisis de la situación de una región, de una Comunidad Autónoma o de todo un país. Cuando se trata de un proceso de planificación de tipo institucional en el que interesa conocer, fundamentalmente, la situación interna de una organización (centro de salud, hospital, etc.) la observación tiene como principal objetivo el reconocimiento del ambiente físico y humano donde se va a llevar a cabo la acción planificadora: examinar in situ las condiciones en que se desarrolla la actividad del centro, el estado de las instalaciones, el funcionamiento de cada departamento, etc.; y sobre todo, será especialmente útil para tomar o con la gente, para conocer sus problemas y motivaciones, aspectos éstos que ningún planificador debe olvidar a la hora de tomar decisiones.

Entrevistas En el transcurso del proceso de recogida de datos para el diagnóstico de salud de una comunidad, resulta especialmente conveniente recabar la información y la opinión de personas y grupos de la comu-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

nidad supuestamente bien informadas sobre los principales problemas y necesidades relacionadas con la salud de la población. Este tipo de información se puede obtener por diversos métodos, entre ellos la entrevista. También se pueden conseguir por medio de encuestas o grupos de discusión, procedimientos que abordamos en otros apartados de este capítulo. Con la entrevista se pretende, de una parte, obtener datos válidos y utilizables de quienes tienen un buen conocimiento de la realidad en estudio y, por otra, recoger sus puntos de vista sobre los problemas y necesidades sentidos por la población. Para evitar posibles sesgos, se recomienda entrevistar a personas de diferentes tendencias y puntos de vista. En unos casos las entrevistas se llevarán a cabo con el ciudadano común “de la calle”, y en otras conviene entrevistar a personalidades de la vida pública con responsabilidades sociales, políticas, económicas, sindicales, culturales, etc. En el diagnóstico de salud de una comunidad pequeña (zona básica de salud, barrio o municipio) resulta particularmente importante recabar la opinión de líderes de asociaciones vecinales, portavoces de organizaciones de consumidores y s, directivos de centros culturales y deportivos, representantes de agrupaciones políticas y sindicales, educadores, profesionales de la información, etc. Dependiendo de las circunstancias de cada ocasión, la entrevista podrá tener un carácter más o menos formal y estar más o menos estructurada, pero en ningún caso debe ser una conversación improvisada. Hay que tener siempre en cuenta el objetivo que se persigue. Consecuentemente es indispensable llevar, como mínimo, una lista de cuestiones a investigar que puedan servirnos de guía. Por último, la entrevista es una técnica que requiere de un cierto grado de habilidad, algunos de cuyos elementos básicos resumimos a continuación: • Se debe abordar gradualmente al entrevistado, con cordialidad, generando un clima favorable a la colaboración. Hay que buscar el momento y el lugar más adecuado para la entrevista. • Conviene formular las preguntas de acuerdo con el guión preestablecido, utilizando palabras sencillas y fácilmente comprensibles.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Es importante actuar con espontaneidad y franqueza, evitando actitudes tecnócratas o dominantes. • Se recomienda utilizar una actitud de escucha activa, mostrando interés por sus respuestas, manteniendo el o visual y realizando gestos afirmativos con la cabeza. • El entrevistado se debe sentir cómodo. Se le permitirá que exprese libremente su punto de vista, ayudándole cuando sea necesario, pero sin influir en su respuesta. No se le debe rebatir ni dar prisas. Hay que dejar que concluya su relato sin interrupciones ni interpretaciones prematuras. • Es necesario evitar cualquier elemento de distorsión o sesgo que pueda afectar a la veracidad de la información. • Las respuestas deben ser registradas con la mayor exactitud posible, para su posterior análisis y elaboración de conclusiones.

Encuestas La encuesta es una técnica de uso común en ciencias sociales que emplea un conjunto de procedimientos estandarizados de investigación, mediante los cuales se recogen y analizan una serie de datos de una muestra de casos representativa de una población o universo más amplio, del que se pretende explorar, describir, predecir y/o explicar una serie de características [5]. El procedimiento de la encuesta trata de producir información nueva de la población en estudio. Es especialmente útil para recabar datos sobre aquellos aspectos carentes de registros y, particularmente, para lograr información sobre problemas y necesidades sentidas por la población. Los datos obtenidos por medio de encuestas, al tratarse éstas de autodeclaraciones acerca de sentimientos, actitudes y conductas –tanto en forma de entrevista como de cuestionarios autoistrados– tienen un marcado carácter subjetivo; sin embargo, existen métodos de transformación de dichos datos que permiten convertirlos en cuantitativos con un amplio grado de fiabilidad. Por esta razón, hemos preferido dar a las encuestas un tratamiento diferenciado de los métodos cualitativos y cuantitativos.

La encuesta puede ser telefónica

Tipos de encuesta En función del procedimiento utilizado para la recogida de los datos, se distinguen varios tipos de encuestas: Encuesta personal Se lleva a cabo mediante una entrevista personal haciendo uso de un cuestionario estructurado o de un guión con las preguntas a formular. Es la que se utiliza con mayor frecuencia y la que tiene un índice de respuestas más elevada, aunque son las más costosas. Es necesario que la persona encargada de realizar la entrevista cuente con cierta formación y experiencia que le permitan aclarar las dudas del entrevistado sin influir en sus respuestas. Encuesta telefónica En este caso, la entrevista se realiza por medio del teléfono. Requiere también cierta habilidad y experiencia por parte del encuestador. Es un método menos costoso, más cómodo y más rápido que la entrevista personal. Sin embargo, es poco recomendable para cuestionarios muy extensos o para aquellos que contengan preguntas excesivamente complejas. Encuesta por correo Este método de encuesta implica la utilización de un servicio de correos o mensajería para hacer llegar la documentación a las personas elegidas como muestra. Requiere, necesariamente, conocer el domicilio del encuestado y el envío, junto con el cuestionario,

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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DIAGNÓSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MÉTODOS Y TÉCNICAS

de las instrucciones para su cumplimentación. Al no existir un entrevistador que pueda aclarar las dudas, el cuestionario debe ser sencillo y las preguntas fáciles de comprender. El principal inconveniente de este método estriba en la baja tasa de respuestas que se consigue.

Encuesta en grupo Consiste en pasar un cuestionario para su cumplimentación a un grupo de personas reunidas en un lugar determinado, lo cual permite dar explicaciones y aclarar dudas de forma colectiva. Es especialmente útil cuando existe la posibilidad de agrupamiento de los entrevistados. Su principal inconveniente está en que algunas personas encuestadas puedan ejercer influencia sobre las respuestas de otras. Encuesta vía Internet Utiliza este medio informático para el envío del cuestionario y la obtención de respuestas. Es un método en fase de expansión, rápido, económico y más interactivo que el correo normal, por lo que resulta más fácil la aclaración de dudas. Su principal inconveniente consiste en que sólo se puede emplear con los s de la red. La elección del tipo de encuesta más adecuada en cada caso habrá de determinarse en función de las ventajas e inconvenientes de cada método, teniendo en cuenta aspectos como las características de la población, la información que se posea sobre ella, tiempo disponible para el estudio, tipo de cuestionario y complejidad de las preguntas, tamaño de la muestra, disponibilidad de recursos, naturaleza del tema, etc.

Procedimiento general para la realización de encuestas Cualquiera que sea el tipo de encuesta que se pretenda utilizar, se suelen dar, al menos, los pasos siguientes: Fase preparatoria El estudio debe comenzar con la formulación del objetivo general que se persigue, así como de los objetivos operacionales de la encuesta, población a estudiar, evaluación de los recursos disponibles, formación del grupo responsable del trabajo, revisión de la literatura existente sobre el tema, etc.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Elaboración del cuestionario Es preciso definir qué clase de información interesa obtener y la mejor manera de lograrla, decidir el tipo de cuestionario y formular las preguntas más adecuadas al fin que se persigue. Con el primer cuestionario se debe realizar un estudio piloto o pre-test, para corregir posibles deficiencias y, a partir de él, elaborar el definitivo. Diseño de la muestra y preparación del trabajo de campo Conociendo la población a estudiar se debe diseñar la muestra representativa que se pretende encuestar. Para ello existen fórmulas matemáticas que pueden consultarse en cualquier manual de estadística. Igualmente se deben realizar todos los preparativos del trabajo de campo: técnicas y procedimientos de muestreo, método de recogida de datos, calendario, formación de encuestadores, etc. Recogida de datos Para el caso de las encuestas personales, en grupo o por teléfono, consiste en ar con las personas incluidas en la muestra y llevar a cabo la entrevista conforme al cuestionario y a los criterios previamente definidos; en el caso de las encuestas por correo o internet, la recogida de datos radica en el procedimiento de envío y recepción de cuestionarios, por los respectivos medios, de acuerdo también con sus correspondientes protocolos. Tratamiento estadístico de los datos Se trata de reagrupar los datos procedentes de cada una de las encuestas y de tratarlos estadísticamente. Para ello existen en el mercado potentes programas informáticos que facilitan en gran medida la labor. La tarea consiste, básicamente, en codificar las preguntas y respuestas del cuestionario, introducir los datos de cada caso en el ordenador y utilizar las herramientas estadísticas de la aplicación informática para obtener cuadros y gráficos que permitan contabilizar frecuencias, interpretar relaciones entre variables y analizar, en definitiva, los resultados. Informe final y conclusiones Variará en la forma de presentación, dependiendo de a quién vaya dirigido, pero en todo caso debe recoger la metodología utilizada, los resultados obtenidos (utilizando tablas y gráficos si es necesario), conclusiones finales y recomendaciones correspondientes.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Técnicas documentales

Tabla 1.

Los registros de datos y la documentación clínica y istrativa del propio sistema de salud, así como la de otros sistemas relacionados, siguen siendo las fuentes más utilizadas en el estudio de la situación, tanto en el ámbito de la comunidad como de las organizaciones. La consulta de esos registros y fuentes documentales, aunque en ocasiones pecan de deficientes y poco fiables, continúan siendo indispensables para el planificador. Por este procedimiento se obtiene la mayor parte de la información cuantitativa utilizada en el diagnóstico de salud. Dada su importancia, casi todas las organizaciones de salud modernas, disponen en la actualidad de “sistemas de información sanitaria” como instrumento indispensable para el registro, recogida, tratamiento, análisis y transmisión de la información necesaria para dar apoyo a la planificación y gestión de la salud pública.

Registros y fuentes documentales de utilidad REGISTROS

DEMOGRÁFICOS

Censo de población Padrón municipal de habitantes Registro de sucesos demográficos (Registro civil)

REGISTROS

DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Historias clínicas Registro de enfermedades de declaración obligatoria Encuestas de morbilidad hospitalaria Censos o encuestas sobre discapacidades y minusvalías Registros de morbilidad específicos (SIDA, cáncer, etc.) Registros de accidentes Registros de mortalidad

A la hora de compilar datos procedentes de estas fuentes, hay que tener en cuenta, en primer lugar, qué tipo de información se necesita, para qué y en qué registros o documentos se pueden obtener. “La selección adecuada de los datos, es decir, de la representación, cuantificada o no, de las características de la realidad sobre la que se ha de intervenir, es el elemento básico de la producción de información” [6].

RECURSOS

Y ACTIVIDADES ASISTENCIALES

Inventario de recursos materiales Registro de recursos humanos Presupuestos económicos y registros financieros Registros de actividad asistencial Listas de espera Cartera de servicios

Se debe evitar, en lo posible, la búsqueda indiscriminada que podría conducir tanto a un “ahogamiento” de información innecesaria como a un resultado insuficiente para el fin que se persigue.

REGISTROS

DE SERVICIOS COMUNITARIOS

Registros de suministro de agua potable Registros de servicios técnicos municipales

Una vez seleccionados los datos de utilidad real e identificadas las fuentes potenciales, se debe establecer la estrategia más apropiada para su recogida y procesamiento, teniendo en cuenta que, en ocasiones, puede resultar un trabajo sencillo (estadísticas ya elaboradas) y en otros muy laborioso y complicado (registros individualizados y dispersos). Finalizado el trabajo de consulta y recogida de datos, éstos deben traducirse a indicadores (porcentajes, tasas, ratios, etc.) que permitan a los autores del estudio su interpretación y comparación con los indicadores de otras comunidades o estudios de referencia.

Registros de control medioambiental Registros de transportes y comunicaciones Registros e informes socioeconómicos Registros de población desempleada Registros de actividades empresariales Encuestas de población activa Censos de vivienda Informes económicos de organismos públicos o privados Informes sociales de instituciones diversas Memorias anuales de istraciones Públicas Planes generales de ordenación urbana

Los registros y fuentes documentales de utilidad en el diagnóstico de salud de una comunidad pueden 168

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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DIAGNÓSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MÉTODOS Y TÉCNICAS

ser muy diversos. En la Tabla 1 incluimos una relación de los que consideramos más relevantes (Ver Tabla 1 ).

Métodos grupales Incluimos en este apartado todos aquellos métodos que tienen como objetivo recabar información, conocer la opinión u obtener ideas nuevas procedentes de un grupo. Las personas participantes pueden ser expertos o simples ciudadanos de la comunidad y pueden utilizar tanto la modalidad de presencia física como la de distancia. En unos casos se tratará de grupos que buscan el consenso sobre un tema, en otros el análisis crítico de la situación y en otros la aportación de propuestas e ideas innovadoras. Explicaremos a continuación algunos de los métodos grupales más conocidos.

Grupo nominal El método de grupo nominal consiste en la reunión de un número determinado de personas (entre seis y diez) suficientemente conocedoras del tema a estudiar, que tienen como objetivo intercambiar información, sin comunicación previa entre ellos, para, posteriormente, tras haber discutido y analizado todas las aportaciones individuales, realizar las propuestas más adecuadas en relación al asunto que se les haya planteado. En el procedimiento se pueden distinguir cuatro fases:

Fase previa Consiste fundamentalmente en delimitar el tema, seleccionar y convocar a los participantes y elaborar las preguntas. Fase de propuestas Comienza con una reflexión personal en silencio, durante 10 a 15 minutos, en la que cada participante redacta sus ideas, sin comunicarse con el resto. Posteriormente, cada uno enuncia sus propuestas, que el coordinador irá anotando en una pizarra o papel grande, sin permitir el debate hasta que todos hayan expuesto sus aportaciones. Fase de análisis y discusión Guiados por el coordinador, se procede al análisis de las ideas, clarificándolas, reagrupándolas e incluso

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

suprimiendo algunas o añadiendo otras, para pasar luego a discutir las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.

Fase de conclusiones El proceso finaliza con las conclusiones del grupo sobre el tema que se les ha sometido a consideración. Al acuerdo final se puede llegar por consenso o por votación. Una variable de esta técnica consiste en mantener el anonimato de las ideas iniciales para evitar que la crítica se realice en función de quien haya formulado la propuesta. En este caso, las proposiciones se entregarán por escrito, en silencio, al coordinador y éste elaborará una relación única sin identificar a sus autores.

Técnica de Delphi [3] [7] La técnica de Delphi fue utilizada por primera vez en los años cincuenta en Estados Unidos como un nuevo método para recoger la opinión de diversos expertos sobre un tema. Se le asignó este nombre en atención al oráculo de Delfos, lugar al que acudían los griegos en la antigüedad para conocer su futuro. Aunque en sus inicios la técnica fue utilizada con fines prospectivos, el método se desarrolló más tarde como un instrumento de ayuda para que personas con juicios u opiniones diferentes sobre un mismo asunto pudieran llegar a una opinión consensuada. El objetivo fundamental de la técnica de Delphi, por tanto, consiste en recoger y agrupar la opinión de determinados expertos sobre un tema y lograr de una forma sistemática el consenso sobre el mismo. Algunas de las principales características del método son: • La reflexión se lleva a cabo individualmente, sin necesidad de reunión. • La opinión de los expertos se expresa por escrito. • Se mantiene la confidencialidad de cada uno de los del grupo. • Se utilizan las rondas sucesivas de opiniones como mecanismo de retroalimentación. • Se llega a un consenso sin que haya existido discusión directa entre los participantes.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

En el diagnóstico de salud de una comunidad, la técnica de Delphi puede estar especialmente indicada a la hora de identificar problemas de salud que afectan a la población y de establecer su grado de importancia.

de estar formado por especialistas de un ámbito sectorial determinado (técnicos de medio ambiente, educadores, trabajadores sociales, etc.); en este caso se les suele dar el nombre de “ de expertos”.

Los pasos a seguir en la técnica de Delphi son los siguientes:

Los círculos de estudio son especialmente útiles para el análisis crítico de los problemas, para la búsqueda de soluciones y para la elaboración de estrategias. Mediante este procedimiento se puede constatar cuáles son los temas que más preocupan a la población: problemas y necesidades sentidas que requieren algún tipo de intervención.

• Delimitación del tema a estudiar y formulación de la pregunta inicial. • Formación del grupo de expertos. Se debe seleccionar a los participantes entre las personas supuestamente conocedoras del tema, con criterios de pluralidad. Una cifra de 20 a 30 personas suficientemente motivadas suele ser suficiente. • Elaboración y envío del primer documento: presentación del tema y cuestionario correspondiente. Este primer envío, al igual que los siguientes y sus respectivas respuestas se pueden llevar a cabo mediante entrega personal (cuando los participantes están dentro del mismo centro), por correo ordinario, por fax o por correo electrónico. Este último es, sin duda, el medio más eficaz siempre que los participantes dispongan de él. • Recepción y análisis de los resultados del primer cuestionario. Reagrupación de las propuestas y elaboración de un segundo cuestionario. • Envío del segundo cuestionario por el mismo procedimiento que el primero. • Recepción y análisis de los resultados del segundo documento. Síntesis de las propuestas, elaboración de un tercer cuestionario y nuevo envío a los participantes. Así sucesivamente, hasta que se logre el nivel de consenso deseado. • Redacción del informe final, que también se debe remitir a los expertos que han participado. Algunos investigadores han utilizado con éxito el método “Delphi modificado”, que consiste, básicamente, en combinar la técnica Delphi original con la técnica de grupo nominal descrita en el apartado anterior. La primera fase se lleva a cabo individualmente y por escrito, mientras que en la segunda el grupo se reúne y discute hasta llegar a una propuesta de consenso.

Círculos de estudio [8] Los círculos de estudio consisten en grupos de trabajo constituidos por vecinos de la comunidad interesados en participar en el estudio de sus problemas y necesidades de salud, aunque, ocasionalmente pue-

A diferencia del grupo nominal, en el círculo de estudio la interacción entre los se produce desde el primer momento. El animador tiene como objetivo facilitar la participación y encausar el análisis y la búsqueda de soluciones, utilizando para ello las preguntas adecuadas en cada momento, pero sin influir en las opiniones de los participantes. En todo caso, se espera de los círculos de estudio que los resultados de la reunión, o reuniones, se plasme en un documento final que exprese el punto de vista del grupo sobre el tema debatido.

Tormenta de ideas La tormenta de ideas, también conocida como técnica de brainstorming, tiene como objetivo facilitar la producción de un elevado número de ideas nuevas relacionadas con un problema o respecto de una situación dada. Esta técnica se basa en la hipótesis de que si se produce gran número de ideas, algunas de ellas reunirán más cualidades que las demás para resolver el problema planteado. Para ello se forman grupos de seis a doce que durante un tiempo de 30 a 60 minutos, van a estar aportando ideas sobre el tema en cuestión, independientemente de la viabilidad de las mismas. El procedimiento a seguir es el siguiente: • El moderador o conductor presenta al grupo el tema objeto de estudio y explica el método a seguir. • Se deja a los participantes total libertad de expresión para que emitan el mayor número posible de ideas (una en cada turno), sin entrar a discutirlas ni analizarlas por disparatadas que éstas puedan parecer. • Una vez agotadas las propuestas, los participantes guiados por el moderador extraen las nociones esenciales, las reagrupan y desechan las repetidas

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PRÓLOGO

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DIAGNÓSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MÉTODOS Y TÉCNICAS

o no significativas, elaborando un listado final de ideas emitidas. • En una sesión posterior se entrará en la discusión y análisis de cada una de las propuestas, hasta llegar a aquella que, a juicio de la mayoría, reúna las mejores condiciones. Esta técnica puede ser utilizada, no sólo en el diagnóstico de la situación, sino en cualquier fase del proceso de planificación en la que se desee movilizar la creatividad del grupo y la aportación de ideas innovadoras.

Técnicas complementarias El estudio de la situación de salud no se limita exclusivamente a la identificación de los problemas y necesidades de la comunidad y al recuento de los recursos disponibles, sino que es necesario conocer y analizar los factores que condicionan cada situación, las relaciones de causas y efectos relativas a cada problema identificado, así como las fuerzas que, en cada caso, juegan a favor o en contra. Para facilitar el trabajo en este terreno, pueden ser de gran utilidad las dos técnicas que exponemos a continuación [9].

Diagrama de causas y efecto Es un método mediante el cual se establecen relaciones, de forma sistemática y en fases sucesivas, entre un problema de salud (o de cualquier otro tipo) y las causas que lo provocan. Está basado en la Teoría de la Multicausalidad y permite profundizar en la multiplicidad de factores (causas) que determinan cualquier problema de salud (efecto). En atención a su inventor, se le conoce también por

diagrama de Ishikawa. Aunque lo consideramos como un método cualitativo que se fundamenta en la opinión de expertos conocedores de las causas determinantes de un problema, en realidad, su aplicación requiere, en ocasiones, la utilización de datos cuantitativos fiables que ayuden a fijar con mayor precisión las relaciones causas-efecto. El método consiste en describir un problema determinado, a partir del cual, mediante la pregunta de ¿por qué sucede?, llegamos a la identificación de una primera serie de causas, grupos de causas o factores determinantes, que denominaremos causas de primer orden. Seguidamente, ante cada una de estas causas, convertida ahora en “efecto”, formularemos la misma pregunta: ¿por qué sucede? La correspondiente respuestas nos permitirán conocer otras causas de segundo orden, y así sucesivamente, hasta descender a factores causales de tercer o cuarto orden. El análisis, por este método, de los problemas de salud y las causas potenciales que lo provocan, contribuye, sin duda, a una mejor elección de las posibles soluciones. La representación gráfica del diagrama de Ishikawa se asemeja a la imagen de un pez cuya cabeza corresponde al problema descrito y sus espinas a cada una de las causas que potencialmente pueden producirlo. Por esta razón se le denomina, en ocasiones, “diagrama de espina de pescado” (Ver Imagen 1).

Análisis de campos de fuerza Antes de poner en marcha un programa de salud o de introducir cualquier innovación importante, es

Imagen 1: Diagrama de causas y efecto (Ishikawa)

Causa secundaria

CAUSA 1

Causa terciaria

Causa secundaria

Causa terciaria

Causa terciaria

Causa secundaria

Causa secundaria CAUSA 4

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PRÓLOGO

Causa secundaria

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CAUSA 3

EFECTO (PROBLEMA DE SALUD)

Causa terciaria

Causa secundaria CAUSA 2

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

necesario conocer previamente los factores que intervienen a favor y en contra de la presencia de determinados fenómenos, así como de los elementos favorables o desfavorables respecto al cambio que pretendemos. Se trata de analizar qué fuerzas van a facilitar y cuáles a dificultar la implantación de determinadas medidas. Este estudio, que podemos considerar como de análisis estratégico, debe formar parte del diagnóstico de la situación, aunque su utilidad práctica se demostrará a la hora de formular objetivos y prever actividades y recursos. El análisis de campos de fuerza se puede llevar a cabo por un solo individuo suficientemente conocedor del tema, sin embargo, para evitar en lo posible el sesgo de la subjetividad, se recomienda que lo realice un grupo de expertos. El procedimiento a seguir es el siguiente: • Constitución del grupo de expertos y definición de la cuestión a analizar. • Elaboración, mediante la dinámica interna que se establezca en el grupo, de un listado de fuerzas favorables al cambio que se propone, para apoyarse en ellas y potenciarlas. • Elaboración, mediante la misma dinámica, de un listado de fuerzas negativas o factores en contra, sobre los que se pueda actuar, para tratar de vencerlos o contrarrestarlos en la medida de lo posible. • A la vista del listado de fuerzas que intervienen a favor y en contra de la innovación a introducir, se analizarán y enunciarán las estrategias más adecuadas para el logro de los objetivos. Cuando interesa analizar un problema de salud (el elevado consumo de alcohol en una comunidad p. ej.) se trataría de identificar, por una parte, las fuerzas potenciales que favorecen la presencia del problema, para vencerlas; y, por otra, las fuerzas que contribuirían a su solución, para potenciarlas.

INDICADORES SANITARIOS Los indicadores son medidas indirectas de una determinada realidad. Son, como se desprende de su propio nombre, el índice o reflejo de una situación.

Constituyen el instrumento de mayor uso en el diagnóstico de la situación en cualquier sistema de salud moderno (tanto desde la perspectiva comunitaria como organizacional); pero no sólo son útiles en el proceso de planificación, sino que también lo son para la realización de análisis epidemiológicos y para la investigación. Por medio de los indicadores se pueden describir procesos biológicos, demográficos, sociales o económicos; sirven para establecer relaciones entre variables y valen, igualmente, para analizar la evolución de cualquier proceso. No existe una recomendación expresa del número y tipo de indicadores que se deben utilizar para un buen diagnóstico de salud. Todo dependerá del ámbito territorial en que éste se vaya a realizar (nivel local, comarcal, regional, etc.), del tiempo y de los recursos disponibles y del grado de precisión y fiabilidad que se quiera obtener. Creemos que es preferible un número de indicadores reducido pero específicos y bien elegidos a una cifra excesivamente alta, difícil de manejar y quizá poco relevante. En la Tabla 2 proponemos, a título puramente orientativo, una relación de indicadores que podrían ser suficientes para conocer la situación de salud de una comunidad de tipo medio (desde una zona básica a un área de salud). Cualesquiera que sean, no obstante, los indicadores que se empleen, deben reunir unos requisitos mínimos que exponemos seguidamente [10]:

• Ser válidos, es decir, ser representativos de la variable que se pretende medir. • Ser factibles, esto es, que se puedan obtener, en la práctica, con los datos disponibles. • Ser objetivos, o sea, producir el mismo resultado aunque la medición haya sido realizada por distintas personas, siempre en circunstancias análogas. • Ser sensibles, con capacidad de captar los cambios ocurridos. • Ser simples en su elaboración, lectura y comprensión. • Ser específicos, es decir, reflejar sólo los cambios ocurridos en la situación que se trate. • Ser universales y de aceptación general.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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DIAGNÓSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tipos de indicadores Los indicadores de uso más común en un diagnóstico de salud pueden ser clasificados de muy diversas maneras, las más frecuentes son:

Según el aspecto de la salud que pretendan medir Indicadores positivos Miden la salud propiamente dicha, en sentido positivo (p. ej. capacidad funcional, grado de bienestar, calidad de vida, etc.). Indicadores negativos Miden la ausencia total o parcial de salud (p. ej. mortalidad y morbilidad). Indicadores indirectos Miden los factores determinantes de la salud (p. ej. factores ambientales o socioeconómicos). Dependiendo del papel que el factor juega en la relación hombre-medio: Indicadores de exposición Miden los factores de riesgo a los que está sometida la población (p. ej. contaminación ambiental, riesgos laborales, etc.). Indicadores de protección Tratan de medir los factores utilizados por la comunidad para fomentar y proteger su salud (p. ej. recursos sanitarios, hábitos saludables, etcétera). Indicadores de resultados Miden, en términos de mayor o menor nivel de salud, el producto final de la relación entre los factores de exposición y los de protección (p. ej. bienestar, morbilidad, etc.). En relación con el aspecto del sistema que se pretenda estudiar Indicadores demográficos Que miden los fenómenos relacionados con la estructura y dinámica de la población. Indicadores del medio físico Tratan de valorar los aspectos medioambientales como el agua, el aire, el ruido, los residuos, etc.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Indicadores sociales Incluyen la medición de los aspectos culturales de la población (instrucción de la población, valores culturales prevalentes, etc.), de los problemas sociales presentes en la comunidad (violencia, tráfico de drogas), de los recursos de apoyo social (centros culturales, organizaciones comunitarias, actividades de ocio, etc.), entre otros. Indicadores económicos Abarcan aquellos factores económicos que puedan tener relación directa con la salud y la calidad de vida: población activa, desempleo, sectores de producción, renta “per cápita”, etc. Indicadores de atención a la salud Tratan de cuantificar los factores relacionados con las prestaciones asistenciales, particularmente los recursos materiales y humanos existentes, la prestación real de servicios y la utilización que de los mismos hace la población. Indicadores del estado de salud Tienen por finalidad medir el nivel de salud propiamente dicha de la población, tanto en su vertiente positiva (bienestar, calidad de vida, etc.) como en su dimensión negativa de pérdida parcial (morbilidad) o de pérdida total (mortalidad). Relacionado, fundamentalmente, con el análisis de la situación en centros asistenciales Indicadores de la estructura Incluyen recursos humanos, materiales y financieros necesarios para llevar a cabo la función asignada. Indicadores del proceso Trata de estudiar la dinámica interna de la organización, el uso de los recursos, el cumplimiento de las normas, la utilización de procedimientos, etc. Indicadores del producto Mide el resultado final del proceso asistencial: estado de salud, nivel de satisfacción, fallecimientos, etc.

ESCALAS PARA MEDIR LA SALUD La necesidad de contar con indicadores capaces de medir la salud en términos positivos y desde una concepción amplia que incluyese su dimensión, no sólo

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tabla 2.

Relación orientativa de indicadores sanitarios utilizables en una comunidad de tipo medio INDICADORES

DEMOGRÁFICOS

Estructura general de la población

INDICADORES

SOCIALES Y CULTURALES

Factores culturales prevalentes

Dinámica general de la población

Hábitos y estilos de vida

Densidad de población

Niveles de instrucción de la población

Crecimiento vegetativo

Tasas de alfabetismo

Movimiento y saldo migratorio

Recursos educativos

Tasa de crecimiento demográfico

Equipamiento sociocultural

Tasa de fecundidad

Instalaciones deportivas

Tasa de natalidad

Organizaciones comunitarias

Relaciones de dependencia

Relaciones vecinales

INDICADORES

Solidaridad y respeto a las minorías DEL MEDIO FÍSICO

Superficie total de la comunidad Características geográficas Climatología

Derechos y libertades Grupos de apoyo social Violencia y actos delictivos Malos tratos a mujeres o niños

Condiciones urbanísticas Condiciones higiénicas de las viviendas

Personas solas o abandonadas Mendicidad

Calidad de las aguas de consumo público Origen y distribución de los alimentos

INDICADORES

ECONÓMICOS

Condiciones del aire

Recursos naturales

Condiciones del suelo

Sectores de producción

Eliminación de aguas residuales

Tasa de población activa

Recogida y eliminación de residuos sólidos

Porcentajes de trabajadores según sectores de producción

Control de vectores (ratas, insectos, etc.) Higiene y seguridad del medio laboral

Tasa de desempleo

Higiene y seguridad del medio escolar

Transportes y comunicaciones

Seguridad vial

Porcentajes de vivienda según tipo y calidad

Industrias peligrosas

Índice de calidad de vida Umbral de pobreza

INDICADORES

DE ATENCIÓN A LA SALUD

Renta per cápita

Legislación sanitaria Organización del servicio de salud

INDICADORES

DEL ESTADO SALUD-ENFERMEDAD

Recursos humanos existentes

Índice de salud subjetiva

Recursos materiales disponibles

Índice de bienestar

Recursos económicos

Esperanza de vida

Accesibilidad real

Problemas de salud percibidos

Utilización de los servicios

Índices antropométricos (peso, talla, perímetros)

174

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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DIAGNÓSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tabla 2.

Relación orientativa de indicadores sanitarios utilizables en una comunidad de tipo medio (cont.) INDICADORES

DE ATENCIÓN A LA SALUD

Actividades profesionales

INDICADORES

DEL ESTADO SALUD-ENFERMEDAD

Porcentajes de personas con minusvalías

Procedimientos asistenciales

Estado nutricional

Población correctamente vacunada

Tasa de morbilidad general

Formación del personal

Tasas de morbilidad específica por causas, por grupos de edad y por sexo

Participación de la comunidad Opinión de los s

Tasas de incapacidad temporal Tasas de incidencia de enfermedades agudas Tasas de prevalencia de enfermedades crónicas Salud bucodental (índice CAO) Tasas de mortalidad general Tasas de mortalidad por causas, por grupos de edad y por sexo

física, sino mental y social, ha dado lugar, en los últimos años, a la aparición de un gran número de escalas de medida de la salud y de la calidad de vida. La mayoría de ellas basadas en las encuestas como método para la obtención de datos. A través de estas escalas, consideradas también indicadores subjetivos, se evalúan componentes de la salud como bienestar, dolor, angustia, frustración, apoyo social, etc. En general, tratan de medir la salud, o los problemas de salud, tal y como los percibe el propio individuo. Aunque su uso es aún muy limitado, este tipo de indicadores o escalas tienden a modificar profundamente los métodos tradicionales de medición de la salud. Bowling (1991), en una amplia revisión del tema, [11] describe más de cincuenta de estas escalas de medidas, clasificadas en cinco grandes grupos:

de McMaster”, las “Baterías del Estudio de los Seguros Sanitarios de Rand”, o el “Índice de Calidad de Vida de Spitzer”.

Medidas de la capacidad funcional Utilizadas para valorar el nivel de funcionamiento e independencia de las personas. La mayoría de los cuestionarios tratan de recoger datos sobre capacidad de movilidad, autocuidado y actividades de la vida diaria. En este caso, algunos datos se obtienen mediante la observación. Ejemplo de estas escalas de medida son: el “Cuestionario Multidimensional OARS de Evaluación Funcional”, el “Índice de Actividades de la Vida Diaria” (AVD), la “Escala de la Calidad del Bienestar”, el “Procedimiento de Evaluación de los Ancianos” (CAPE), etc.

Medidas generales del estado de salud Medidas del bienestar psicológico Que tratan de cuantificar el estado de salud percibida o subjetiva de la persona encuestada. Los cuestionarios pueden ir desde una sola pregunta en la que se pide al encuestado que califique su salud como “muy buena”, “buena”, “regular” o “mala”, hasta baterías de más de cien ítems sobre su percepción de bienestar físico, social o emocional. Entre ellas: el “Perfil de Salud de Nottingham”, el “Índice de Salud

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Dedicadas a la detección de alteraciones mentales comunes como la ansiedad, depresión, demencia o confusión mental. Estos cuestionarios suelen incluir ítems sobre los síntomas más frecuentes de este tipo de trastornos, tales como tristeza, desánimo, dificultad para concentrarse, tensión interior, pensamientos suicidas, disminución del sueño,

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

etc. Algunos de estos procedimientos de medida son: la “Escala de Autovaloración de la Depresión de Zung”, la “Escala de Valoración de la Depresión de Montgomery-Asberg”, la “Escala de Síntomas de Ansiedad y Depresión” y la “Escala Corta de Confusión Mental”.

Medidas de las redes de apoyo social Que tratan de evaluar la cadena de relaciones sociales que rodean al individuo, las características de estos enlaces y el grado en que satisfacen sus necesidades. Los ítem suelen incluir datos sobre el tamaño de la red social y la frecuencia de os, así como tipos de apoyo social: emocional, instrumental, etc. Algunos ejemplos: el “Inventario de Conductas de Apoyo Social”, el “Formulario de Encuestas de Apoyo Social de Arizona”, el “Apoyo Social Percibido de Familiares y Amigos”, la “Escala de la Red Social”, etc.

Medidas de la satisfacción y el estado de ánimo Constituyen un intento de valorar el grado de bienestar en relación con la felicidad, la satisfacción en la vida y el estado de ánimo, basándose en los sentimientos manifestados por los encuestados. Los ítems pueden tener niveles de complejidad muy diferentes. Entre este tipo de escalas se encuentran: la “Escala de Equilibrio Afectivo”, la “Escala de Bienestar

General Psicológico”, la “Escala de Autoestima” y la “Escala de Autoconcepto de Tennessee”. Algunos de estos instrumentos de medida se emplean tanto de forma individualizada como poblacional. También se han utilizado, recientemente, indicadores poblacionales que combinan los datos de estadísticas de mortalidad con las mediciones de salud o con discapacidad funcional. Estas escalas de medida tratan de combinar los datos sobre la duración de la vida con indicadores poblacionales aproximados a la calidad de vida relacionada con la salud [12]. Para terminar, es preciso aclarar que la precedente clasificación de métodos para el análisis de la situación tiene una finalidad fundamentalmente didáctica, ya que en la práctica, para llegar a conclusiones válidas, se suelen utilizar diversas técnicas de forma simultánea, por ejemplo, en la técnica de Delphi se pueden utilizar encuestas, lo mismo que en la técnica del grupo nominal se suele hacer uso de datos objetivos e indicadores cuantitativos, etc. En definitiva, se trata de llegar a conclusiones útiles y fiables, mediante el empleo de todos los métodos y técnicas disponibles, tanto cuantitativos como cualitativos. Un diagnóstico de salud de una comunidad basado únicamente en la opinión subjetiva de los s sería tan poco representativo de la realidad como otro análisis fundamentado sólo en la interpretación que los profesionales hagan de los datos cuantitativos.

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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DIAGNÓSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Resumen • El análisis de la situación o diagnóstico de salud es la primera fase del proceso de planificación sanitaria. Consiste, básicamente, en el estudio objetivo del nivel de salud de una comunidad mediante el análisis de los problemas y necesidades de la población, así como de los factores que influyen positiva o negativamente sobre dicho nivel de salud. • La base teórica del diagnóstico de salud se fundamenta, por una parte, en un concepto de salud amplio y positivo; por otra, en la teoría de la Multicausalidad ligada a los factores determinantes de la salud y en la necesidad de medir la salud no sólo en su vertiente negativa (morbilidad y mortalidad) sino también de forma directa (bienestar y calidad de vida). Igualmente, se basa en una idea de comunidad compuesta por personas que interactúan con armonía, que tienen intereses y objetivos comunes, que comparten características sociales, culturales y económicas y que están sometidas a los mismos factores ambientales y reglas de convivencia. Una comunidad que tiene problemas y necesidades que el diagnóstico de salud debe identificar. • Para llevar a cabo el diagnóstico de salud es preciso seguir un método (preparación, recogida de datos, tratamiento de los datos, análisis e interpretación y conclusiones), así como utilizar una serie de instrumentos de medida. • Los principales métodos o instrumentos útiles para medir la salud de una comunidad, tanto de tipo cualitativo como cuantitativo, se pueden clasificar en seis grupos: métodos de observación, técnicas de entrevistas, procedimiento de encuestas, técnicas documentales, métodos grupales (grupo nominal, técnica de Delphi, círculos de estudio, torbellino de ideas) y técnicas complementarias como el diagrama de causas y efecto o el análisis de campos de fuerza. • La mayor parte de los datos obtenidos por los diferentes métodos, pero especialmente los recogidos a través de registros y documentos, se transforman en indicadores sanitarios. Estos deben ser válidos, factibles, objetivos, sensibles, simples, específicos y universales. Se pueden clasificar de muy diversas maneras: en positivos, negativos o indirectos; en indicadores de exposición, de protección o de resultados; de estructura, proceso o producto; o, por último, atendiendo al aspecto del sistema que se pretenda medir: indicadores demográficos, sociales, económicos, del medio físico, de la atención sanitaria y del estado de salud. • Se constata, además, la aparición en los últimos años de un gran número de escalas que tratan de medir componentes de la salud y de la calidad de vida tales como el bienestar, la capacidad funcional, las redes de apoyo social, o la satisfacción y el estado de ánimo. De igual modo se comienzan a utilizar indicadores poblacionales de salud que combinan datos de morbilidad con datos de la calidad de vida. • En todo caso, los responsables de llevar a cabo el diagnóstico de salud deberán utilizar, en cada ocasión, aquellos métodos y técnicas que mejor les conduzcan a un conocimiento lo más aproximado posible de la realidad, para, a partir de ella, plantearse las distintas alternativas de intervención.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Organización Mundial de la Salud. Medición del nivel de salud. Informe de un Grupo de Estudio. Ginebra: OMS, 1957. Hawe, P.; Degeling, D.; Hall, J. Evaluación en promoción de la salud. Guía para trabajadores de la salud. Barcelona: Masson, 1993. Pineault, R.; Daveluy, C. La planificación sanitaria. Conceptos, métodos, estrategias. Barcelona: Masson, 1987. Ander-Egg, E. Metodología y práctica del desarrollo de la comunidad. México: Ed. Ateneo, 1986. Rojas, A.; Fernández, J.S.; Pérez, C. Investigar mediante encuestas. Fundamentos teóricos y aspectos prácticos. Madrid: Ed. Síntesis, 1998. Ramis Juan, O. Sistemas de información en salud pública. En: Martínez, F. y cols. Salud Pública. Madrid: McGraw-Hill. Interamericana, 1998. Lacalle, R. y cols. Metodología Delphi aplicada a la evaluación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. En: Berra, A.; Marín, I.; Álvarez, R. Metodología de expertos: consenso en medicina. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1996; 53-69. Sánchez, A.M.; Merelles, T. Análisis de la situación de salud en una comunidad: una propuesta de investigación acción participativa. En: Mazarrasa, L. Salud Pública y Enfermería Comunitaria. Madrid: McGraw-Hill. Interamericana, 1996; 161-226. Saturno, P.J. Iqual: programa de gestión de calidad asistencial. Murcia: DuPont Pharma, 1998. Organización Mundial de la Salud. Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la Salud para Todos en el año 2000. Ginebra: OMS, 1981. Bowling, A. La medida de la salud: revisión de las escalas de medida de la calidad de vida. Barcelona: Masson, 1994. Alonso Caballero, J. Medidas de salud. En: Del Llano, J.; Ortún, V.; Martín. J.M.; Millán, J.; Gené, J. Gestión sanitaria: Innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson, 1999.

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASO PRÁCTICO Presentación Siguiendo los pasos que hemos recomendado en el apartado “métodos de observación”, realice un breve paseo o excursión por su propia comunidad, trate de observar todos aquellos aspectos del entorno físico y social que puedan tener cierta relación con la salud de la población. Tome nota de ellos, saque sus propias conclusiones y coméntelo con sus compañeros.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Utilizando la técnica del grupo nominal, junto con otros compañeros de equipo, trate de elaborar una relación de indicadores, no superior a cuarenta, que puedan aproximarle a un diagnóstico de salud de su comunidad (zona básica de salud, barrio o municipio). Empleando el diagrama de causas y efectos de Ishikawa, analice los factores que están contribuyendo al problema de las drogodependencias en su entorno más próximo.

ACTUALIZACIONES

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Programación en salud comunitaria

11 Enrique Ramos Calero

Objetivos

Objetivos

ÍNDICE

PRÓLOGO

Enumerar los componentes básicos de un programa de salud en el ámbito de la comunidad. Describir los criterios generales de uso más común en el establecimiento de prioridades sanitarias. Utilizar correctamente algunas técnicas específicas para la determinación de prioridades. Formular correctamente los objetivos de un programa de salud. Hacer una previsión de las actividades y de los recursos necesarios para lograr los objetivos de un determinado programa de salud. Manejar correctamente técnicas para el seguimiento de actividades. Prever los aspectos técnicos y estratégicos relacionados con la fase de ejecución de un programa de salud. Planificar los instrumentos de evaluación de un programa.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN Mediante el diagnóstico de salud o análisis de la situación, tratado en el capítulo precedente, se pueden identificar gran número de problemas y necesidades de salud en una comunidad, así como las causas que los determinan. Sin embargo, no todos los problemas y necesidades tienen la misma significación e importancia ni es posible solucionarlos íntegramente a la vez; entre otras razones, porque los recursos son siempre limitados. Es preciso, por tanto, seleccionar y decidir el orden en el que las necesidades detectadas deben ser satisfechas, o sea, establecer prioridades. Este es el paso previo a cualquier programación en el campo de la salud. El programa propiamente dicho se inicia con la formulación de objetivos, seguida de la previsión de actividades y recursos necesarios para lograrlos, de las normas de ejecución y de los criterios para la evaluación del desarrollo y de los resultados.

A la hora de establecer prioridades relacionadas con la planificación sanitaria es preciso distinguir, al menos, tres niveles: nivel macro (macroeconómico, macropolítico) que se corresponde con las grandes decisiones de estado sobre la distribución del presupuesto, en el cual la asistencia sanitaria debe competir con otras prioridades sociales como educación, defensa, transportes, comunicaciones, servicios sociales, etc.; nivel estratégico, consistente en el establecimientos, de prioridades entre las distintas alternativas de atención a la salud: catálogo de prestaciones, modalidades de atención, etc.; y nivel operativo, en el que las decisiones de prioridad, dentro de los límites establecidos por los niveles superiores, se llevan a cabo en la propia comunidad o en la institución sanitaria en relación con cada situación específica. Mientras que en el primer caso la decisión está habitualmente en manos de políticos y economistas y depende, en gran medida, de la ideología de quien gobierna; en este último, son los profesionales de la

Por programa se entiende un proceso destinado a lograr un cambio cualitativo o cuantitativo de una situación problemática que afecta a una población determinada [1]. Es, en definitiva, el conjunto de recursos y actividades orientadas a proporcionar a unos servicios organizados de forma coherente en el tiempo y en el espacio, con vistas a conseguir determinados objetivos de salud [2]. Es el nivel más concreto y específico de la planificación, ya que tiene por finalidad la solución de los problemas identificados en el examen preliminar. Generalmente se suele presentar en forma de documento escrito. En este capítulos trataremos de sintetizar los aspectos más relevantes de la programación en salud comunitaria.

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES El establecimiento de prioridades en materia de planificación sanitaria consiste, básicamente, en determinar quién recibirá qué servicios, reconociendo la imposibilidad de mantener un sistema sanitario sin límites [3]. En otras palabras, se trata de determinar, mediante la asignación de determinados criterios, qué problemas de salud, de todos los identificados, serán objeto prioritario de atención. 182ÍNDICE

PRÓLOGO

Las guías de programas de atención primaria del Ministerio de Sanidad y Consumo fueron un instrumento muy útil en la puesta en marcha de los centros de salud

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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PROGRAMACIÓN EN SALUD COMUNITARIA

salud quienes establecen las prioridades basándose en criterios fundamentalmente epidemiológicos. El nivel intermedio o estratégico es quizá en el que se produce una mayor interacción entre políticos, sanitarios y gestores. En todo caso, las prioridades deben ser congruentes con los valores y principios de la sociedad y con los objetivos de la política sanitaria [4].

El establecimiento de prioridades ha sido objeto de numerosas discusiones y ha suscitado el interés de disciplinas muy diversas como la filosofía, las ciencias políticas, el derecho, la economía o la epidemiología; sin embargo, hasta ahora, no se ha dado con un método que resuelva de un modo definitivo y concluyente esta fase del proceso de planificación. Existen, no obstante, numerosos criterios y métodos para establecer prioridades en el ámbito de la salud, que van desde procedimientos cualitativos, algunos de los cuales ya hemos visto en el capítulo anterior aplicados al diagnóstico de salud, hasta técnicas más complejas y específicas, de las que expondremos algunas más adelante. Clásicamente se han utilizado dos criterios principales para decidir cuándo un problema de salud debe ser considerado como prioritario: • La importancia del problema, expresada en términos de incidencia, prevalencia, letalidad, pérdidas económicas, invalideces, repercusiones sociales, etc. • La eficacia de la solución, bien sea para prevenirlo, resolverlo o para paliarlo, considerando la sensibilidad del problema ante un programa, la capacidad técnica de intervención, la disponibilidad de recursos y otros elementos de factibilidad real. De acuerdo con estos criterios, entre los problemas importantes, unos podrán ser considerados como prioritarios para la intervención asistencial (cuando se disponga de una solución eficaz) y otros lo serán a efectos de investigación (los que requieran un mayor conocimiento previo).

PRÓLOGO

• Que reduzca significativamente la carga de enfermedad. • Que tenga una relación coste-efectividad razonable. • Que satisfaga las preferencias de la población. Estos tres criterios deben complementarse con otros tres requisitos necesarios para la realización efectiva de la intervención priorizada:

Criterios generales

ÍNDICE

Entre los criterios generales utilizados habitualmente en Europa para seleccionar intervenciones prioritarias en las instituciones sanitarias públicas se hallan [4]:

INTRODUCCIÓN

• Que el sistema sanitario actual pueda prestarla con razonable calidad. • Que esté disponible para toda o casi toda la población afectada. • Que exista un grado de consenso amplio acerca de su idoneidad. En la última década, algunos países europeos han puesto en práctica mecanismos para establecer prioridades en materia de asistencia sanitaria [3], [4]. En Holanda, se creó en 1990 un comité para delimitar el uso de la tecnología sanitaria y establecer criterios, dada la escasez de recursos, que permitiesen seleccionar los pacientes que con carácter prioritario recibirían tratamiento asistencial. El denominado Comité Dunning llegó, entre otras conclusiones, a la recomendación de cuatro criterios para determinar el paquete asistencial básico dentro del sistema público de dicho país. Ante cada intervención sanitaria debería preguntarse: • Si la asistencia es realmente necesaria desde el punto de vista de la comunidad. • Si es efectiva. • Si es eficiente • Si no puede dejarse a la responsabilidad individual. En caso de que un servicio no superase estos criterios deberían ser costeados por los propios s. Igualmente en Suecia se constituyó una comisión parlamentaria sobre prioridades sanitarias, que dio a conocer su informe en 1995, cuyas conclusiones propusieron tres principios de tipo ético: • La dignidad del ser humano: todos tienen la misma dignidad y los mismos derechos.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• La solidaridad: los recursos deben aplicarse prioritariamente donde la necesidad sea mayor. • La eficiencia: debe buscarse una relación razonable de coste-eficacia. Además de estos principios, la referida comisión ofreció una ordenación de prioridades en cinco categorías de atención: • Tratamiento de problemas agudos de riesgo vital, problemas crónicos graves, cuidados paliativos a enfermos terminales, problemas que reducen la autonomía. • Rehabilitación. • Problemas agudos y crónicos menos graves. • Cuidados no originados por enfermedad. • Problemas banales. En España, las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud se recogen en un Real Decreto de 1994 que, siguiendo un criterio funcional de inclusión genérica, establece cinco modalidades de atención sanitaria pública: • • • • •

Asistencia primaria. Asistencia especializada. Prestaciones farmacéuticas. Prestaciones complementarias Servicios de información y documentación sanitaria.

Esta relación se complementa con una serie de criterios de exclusión tales como actividades para las que no exista seguridad y eficacia probada, mejoras estéticas o cosméticas, balnearios y actividades de ocio, etc. En base a esta normativa general, los criterios de realización de las prestaciones, y por tanto el orden de prioridad, se lleva a cabo por los profesionales sanitarios legalmente reconocidos, conforme a las normas de organización, funcionamiento y régimen de los servicios de salud.

Escala de medida lineal Se trata de una técnica muy sencilla, consistente en establecer una escala de asignación de importancia o prioridad de 0 a 10, de tal manera que 0 corresponde al grado de menor importancia del problema y 10 al grado máximo. Se pide a cada miembro del grupo de expertos que debe tomar la decisión que califique cada problema con la puntuación que a su juicio corresponda. Posteriormente, se suman las puntuaciones obtenidas por cada problema, lográndose así el orden final de importancia o prioridad. Método CENDES Forma parte de un modelo de programación, ya clásico, conocido por el mismo nombre (CENDES: Centro de Estudios del Desarrollo) elaborado en la Universidad Central de Venezuela con la colaboración de la OPS/OMS. Según este método la determinación de prioridades se asienta fundamentalmente en el concepto de daño causado por el problema. Consecuente con ello se tienen en cuenta cuatro variables: • Magnitud (M), en términos de morbilidad y mortalidad. • Trascendencia (T), en relación con el impacto que produce sobre la población, valorado según el coeficiente de ponderación que resulte del consenso comunitario. • Vulnerabilidad (V), referido a la probabilidad de evitar el daño con la tecnología y los recursos existentes. • Costo (C), en relación con los recursos humanos, materiales y económicos. Una vez cuantificadas con criterios homogéneos las cuatro variables de cada uno de los problemas identificados, se establecerá el orden de prioridades de acuerdo con la siguiente fórmula: Prioridad =

MTV C

Métodos y técnicas Además de los criterios generales reseñados, existen diversas técnicas y métodos para establecer prioridades de forma más específica. Seguidamente reseñamos cuatro de ellas: escala de medida lineal, método Cendes, comparación por pares y método de Hanlon. 184ÍNDICE

PRÓLOGO

Esta fórmula implica dar prioridad a aquellos problemas que ofrezcan mayor magnitud, transcendencia y vulnerabilidad, con menor costo, o bien que con los recursos y esfuerzos destinados a combatir los daños reducidos se evite el mayor número de muertes y se reduzca al mínimo el gasto por caso atendido [5].

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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PROGRAMACIÓN EN SALUD COMUNITARIA

Técnica de comparación por pares Se trata de una técnica de uso general que puede aplicarse también a los temas sanitarios. Básicamente consiste en ir comparando los diferentes problemas de salud identificados de dos en dos, de tal manera que cada uno de ellos es confrontado con los restantes, indicando en cada caso cuál de los dos problemas comparados debe ser considerado como prioritario o más importante.

Por cada 100.000 habitantes 50.000 o más 5.000 a 49.999 500 a 4.999 50 a 499 5 a 49 0’5 a 4’9

Puntuación 10 8 6 4 2 0

Componente B Importancia del problema. Valorada según cuatro factores: urgencia, gravedad (mortalidad, morbilidad, invalideces, etc.), pérdidas económicas y gente implicada. A cada uno de estos componentes se le asigna una puntuación de 0 a 10 según la menor o mayor dimensión del mismo, pero, en todo caso, la puntuación máxima alcanzable por el componente B no podrá exceder de 20 puntos.

Al final, el número de ocasiones en que cada problema haya sido valorado como más importante frente a los otros servirá de base para establecer el orden de prioridad [2]. La Tabla 1 representa un ejemplo de comparación por pares entre seis problemas diferentes. El problema elegido está en recuadro.

Componente C Efectividad de la solución. En este caso se deben asignar valores diferentes según se trate de programas o acciones tal como se ejecutan en el presente o de la forma en cómo deben llevarse a cabo en el futuro. De cualquier manera, la puntuación asignada a este componente oscilará entre 0 y 10 puntos, dependiendo del menor o mayor grado de efectividad.

En el caso del ejemplo, de acuerdo con la puntuación obtenida, el problema priorizado en primer lugar sería el número 5, seguido de los números 1, 2, 4, 6 y 3, sucesivamente.

Método de Hanlon El método de Hanlon para la determinación de prioridades se fundamenta en una fórmula dinámica cuyos componentes son los siguientes:

Componente D Factibilidad de la intervención (PEARL). Este componente agrupa los factores que se deben tener en cuenta para valorar si la actividad se puede llevar a cabo realmente. Incluye cinco elementos:

Componente A Dimensión del problema. Se entiende como tal el número de personas que padecen el problema o que se ven directamente afectadas por el mismo, expresado en tasas por habitantes, de tal manera que la puntuación obtenida por este componente pueda oscilar entre 0 y 10 puntos, según la siguiente escala:

P = Pertinencia o adecuación: ¿es adecuada la solución? E = Economía: ¿es factible económicamente?

Tabla 1.

Ejemplo de la técnica de comparación por pares PROBLEMA

PUNTUACIÓN

ÍNDICE

1

2

3

4

5

1–2 1–3 1–4 1–5 1–6

2–3 2–4 2–5 2–6

3–4 3–5 3–6

4–5 4–6

5–6

4

3

0

2

5

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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1

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

A = Aceptabilidad: ¿es bien aceptada por la población y por las autoridades sanitarias? R = Recursos: ¿se dispone de recursos técnicos, materiales y humanos suficientes? L = Legalidad: ¿es legal la medida? A cada uno de estos factores se le atribuye una puntuación de 1, en caso de que la respuesta sea positiva, o de 0 si es negativa. El resultado final será el producto y no la suma de las puntuaciones asignadas. A partir de estos cuatro componentes, la fórmula para calcular la prioridad de cada problema será la siguiente: Prioridad =

(A+B) C x D 3

La división por 3 se deriva de la puntuación máxima posible (300) para que la calificación final quede en una escala de 0 a 100. El componente D, al ser 0 ó 1, actuará a modo de semáforo, sin modificar la prioridad básica, pero obligando a que el problema quede pendiente hasta que se solucione el elemento de factibilidad que haya dado lugar al 0.

FORMULACIÓN DE OBJETIVOS Aunque existen concepciones diversas, y a veces contradictorias, respecto a los términos meta, misión, propósito y objetivo, a efectos prácticos preferimos utilizar con carácter general la expresión objetivo para referirnos a los enunciados de los estados o comportamientos hacia los cuales se dirigen las acciones de un programa. Después de establecidas las prioridades, la formulación de objetivos en relación con cada uno de los problemas seleccionados puede considerarse como la primera etapa del programa propiamente dicho. Constituye la situación deseada o el resultado final que pretendemos alcanzar. Los objetivos surgen, fundamentalmente, de las necesidades de salud detectadas en la comunidad, aunque también constituyen una prolongación de las políticas generales de salud de los gobiernos y de diversas circunstancias económicas, sociales, tecnológicas, etc., que deben ser objeto de análisis con carácter previo. 186ÍNDICE

PRÓLOGO

Los objetivos no deben ser un mero enunciado teórico de intenciones, sino que han ser útiles, factibles y realistas, por ello es preciso que estén en consonancia con los recursos materiales y humanos disponibles, que sean pertinentes y lógicos, que coincidan con las aspiraciones y necesidades de la comunidad y que sean compatibles con otros objetivos dentro del mismo plan o ámbito de actuación. Además de delimitar la situación deseada y de orientar el curso de las acciones, los objetivos son también el instrumento clave para evaluar más tarde los resultados del programa.

Tipos de objetivos Los objetivos suelen constituir una estructura jerárquica e interdependiente en la que clásicamente se suelen distinguir tres niveles: objetivos generales, objetivos intermedios y objetivos específicos [2], [7].

Objetivos generales, se refieren al resultado global esperado al finalizar el programa. Cumplen con la misión de enmarcar el conjunto de las acciones y de limitar el ámbito de los objetivos de rango inferior. Generalmente se refieren a estados de salud o de comportamientos relacionados con el problema que se pretende solucionar. Se suelen enunciar en términos generales, sin precisar cuantificación específica. Objetivos intermedios, son una subdivisión de los objetivos generales, referidos a áreas específicas dentro del programa y relacionado, igualmente, con determinados aspectos del resultado final perseguido. No siempre es necesario enunciarlos. Objetivos específicos, están subordinados a los generales e intermedios, suelen referirse a aspectos mucho más concretos de los estados de salud o comportamientos pretendidos por el programa. Requieren de una cuantificación específica que permita medir los resultados de forma precisa. También se suele distinguir entre los objetivos de salud, referidos a los resultados que el programa pretende conseguir, y objetivos operativos que representan resultados de tipo organizacional en la ejecución del plan.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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PROGRAMACIÓN EN SALUD COMUNITARIA

Criterios para el enunciado de objetivos Los objetivos deben ser expresados por escrito de forma clara y en términos tales que permitan su medición con la mayor precisión posible, particularmente los específicos. Para ello, a la hora de redactarlos se deben tener en cuenta algunos criterios generales como los siguientes: • Emplear expresiones claras y concisas, fáciles de entender, evitando términos ambiguos o confusos. • Secuenciar los enunciados según el orden de los objetivos de rango superior. • Incluir en primer lugar los objetivos relacionados con indicadores de salud, tales como la mortalidad, o la morbilidad y en segundo lugar los relacionados con factores de riesgo, actitudes y comportamientos. • En la formulación emplear verbos en infinitivo, procurando que cada objetivo se corresponda con un solo aspecto de la situación deseada y expresando de forma clara la naturaleza del cambio esperado. • Expresar en unidad de medida (porcentaje, tasa, índice, etc.) la dimensión del resultado que se desea alcanzar. • Indicar el ámbito poblacional y geográfico en el que se espera conseguir el resultado. • Especificar el período de tiempo en el que el objetivo debe ser alcanzado. • Procurar no confundir los objetivos con las actividades: los objetivos son situaciones deseadas, las actividades son acciones a ejecutar.

PREVISIÓN DE ACTIVIDADES Y RECURSOS Una vez formulados los objetivos que se desean alcanzar, la siguiente fase del programa consiste en analizar las actividades y las estrategias, decidir cuáles son las más adecuadas para conseguirlos y qué recursos van a ser necesarios.

Actividades Las actividades son las acciones necesarias para el logro de los objetivos propuestos. Cada objetivo suele requerir diversas actividades que deberán seleccionarse, fundamentalmente, sobre la base de su

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

eficacia y eficiencia. Se trata de prever qué es lo que se debe hacer, quién lo ha de realizar, cuándo y en qué condiciones. Es preciso concretar, por tanto, las técnicas y procedimientos a emplear en cada caso, las normas de utilización, el cronograma de tareas, la distribución de responsabilidades, etc. A la hora de clasificar las actividades debe mantenerse el mismo orden en el que están formulados los objetivos a cuya consecución se dirigen. En todo caso, en los programas de atención integral que tienen como propósito general mejorar la salud, en sentido amplio, de grupos específicos de personas como niños, adolescentes, ancianos, etc., las actividades pueden agruparse del siguiente modo: • Actividades de promoción y fomento de la salud. • Actividades de prevención y protección específica. • Actividades de restauración de la salud y control de procesos crónicos. • Actividades de rehabilitación y reinserción social. • Actividades complementarias de apoyo y gestión.

Para la clasificación, seguimiento y control de actividades pueden emplearse diversas técnicas, tales como: parrilla de responsabilidades, algoritmos de decisión, diagrama de Gantt, técnica de PERT o flujogramas, entre otros [2, 5, 7, 8].

Parrilla de responsabilidades Consiste en un cuadro de doble entrada en el que por una parte se relacionan las actividades que deben llevarse a cabo y por otra las personas o profesionales que constituyen el equipo responsable del programa. En las casillas interiores se señala el grado de responsabilidad de cada persona en relación con las diferentes actividades. Es, probablemente, la técnica más utilizada en la programación de atención primaria en virtud de que permite la acción coordinada del equipo, pero al mismo tiempo delimita las competencias de cada profesional (Ver Tabla 2 ). Algoritmo de decisión El algoritmo de decisión consiste en la representación gráfica de una sucesión de acciones encadenadas

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

orientadas a la realización de una tarea. Permite comparar diferentes alternativas y facilita la toma de decisiones ante las disyuntivas que vayan surgiendo durante el proceso. El diagrama contempla determinados “nudos” con preguntas cuya respuesta permitirá orientar el sentido de la decisión. Es frecuente la utilización de algoritmos decisionales en la protocolización de actividades.

lado, en sentido horizontal, se señalan los periodos de tiempo previstos para su realización. Se puede utilizar también para el seguimiento de los tiempos reales empleados, permitiendo la visualización de retrasos o adelantos respecto de las previsiones iniciales (Ver Tabla 3 ).

Técnica de PERT La técnica de PERT (Program Evaluation and Review Technique) está basada en la teoría de red y consiste en la distribución encadenada y lógica de las actividades que deben llevarse a cabo para alcanzar un objetivo. Este instrumento permite mostrar gráficamente el orden de las actividades, la relación de dependen-

Diagrama de Gantt Es una especie de calendario para la previsión temporal de la ejecución de las actividades. Se representa mediante un esquema en el que, verticalmente, se enumeran las actividades programadas y a su Tabla 2.

Ejemplo de parrilla de responsabilidades PROFESIONAL

ACTIVIDADES MÉDICO

PEDIATRA

ENFERMERA

+++ +++ + +++ ++ +++ +

+++ +++ + +++ ++ +++ +

+++

+++

+++ +++ + +++ +++ + +++ ++ +++

Diagnóstico de salud Sistema de vigilancia Visitas y reuniones de o Reuniones periódicas Controles periódicos de salud Consultas asistenciales Vacunaciones Inspecciones medioambientales Educación sanitaria

TRABAJADORA SOCIAL +++ +++ +++ +++

VETERINARIO FARMACÉUT. +++ +++ +

+ +++ +++

+ +++

(Guía para la elaboración del escolar y adolescente en atención primaria de salud. Ministerio de Sanidad y Consumo)

Tabla 3.

Ejemplo de diagrama de Gantt ACTIVIDADES

E

F

M

A

M

J

JL

A

S

O

N

D

Elaboración informe encuesta comportamiento Publicación y presentación encuesta Distribución informe Elaboración material educativo Distribución subvenciones Registro actividades adolescentes Colaboración con otras instituciones (Subprograma de atención a adolescentes en anticonceptivos y sexualidad. Consejería de Salud. Comunidad Autónoma de Madrid, 1993)

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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PROGRAMACIÓN EN SALUD COMUNITARIA

cia entre ellas y los tiempos previstos para su ejecución, así como los momentos de inicio y finalización. La red se representa mediante flechas que indican las diferentes actividades y círculos que hacen referencia a los momentos de terminación de una actividad y el comienzo de otra (Ver Tabla 4 ).

Flujograma El flujograma o diagrama de flujo representa gráficamente el camino que debe recorrer una persona, dentro del sistema de salud, para acceder a determinados servicios. Ello permite establecer un orden lógico de las etapas y constituye un instrumento valioso de información y coordinación, tanto para los profesionales como para los s. También puede emplearse en el recorrido de documentos o en determinados procedimientos de gestión.

Recursos Con la planificación de los recursos se pretende garantizar que éstos sean suficientes y adecuados, en cantidad y calidad, para llevar a cabo con éxito las actividades programadas. A la hora de prever los recursos necesarios se deben tener en cuenta algunos factores que pueden incidir en el uso de los mismos, tales como [2]: • La capacidad del recurso para producir el efecto deseado, o lo que es igual, su eficacia potencial. • La eficiencia o productividad del recurso: relación entre la unidad de producción (consumo) y la cantidad del bien producido. Está relacionado con las aptitudes, la tecnología, la organización, etc. • El uso equilibrado de los recursos, sin infrautilización ni sobreempleo de los mismos. Tabla 4.

Diagrama de PERT

∂

ÍNDICE

∑

∏

Œ

œ

π

–

PRÓLOGO

Ω

“

• El mayor o menor grado de accesibilidad a los recursos en base a factores como la gratuidad, proximidad, disponibilidad, comodidad, etc. Se pueden utilizar diversos criterios para el cálculo de los recursos necesarios: en función de las necesidades de salud detectadas y de los objetivos previstos, en proporción a la población que se tenga previsto atender (per cápita), según la utilización de los servicios, de acuerdo con las experiencias de situaciones precedentes, etc. Los recursos a tener en cuenta en la ejecución de un programa de salud se pueden agrupar en: • Recursos humanos: cantidad, cualificación y características del personal necesario. • Material de consumo: medicamentos, impresos, material sanitario de un solo uso, ropa, etc. • Material inventariable: instrumental, maquinaria, mobiliario, equipos técnicos, etc. • Locales, edificios e instalaciones. Todos ellos deben ser cuantificados y presupuestados en términos económicos. En todo caso, la planificación de los recursos requiere un estudio detallado que tenga en cuenta, además, la diferencia entre aquellos medios de los que ya dispone el sistema y los que realmente se estiman necesarios para el logro de los objetivos, así como su financiación y provisión.

PLANIFICACIÓN DE LA EJECUCIÓN En esta fase se trata de prever los aspectos técnicos y estratégicos que deben guiar la ejecución de las actividades y el buen uso de los recursos. Es recomendable la utilización de documentos complementarios como programas de gestión, manuales de procedimientos, normas de funcionamiento interno, organigramas, etc., que contribuyan a facilitar la puesta en marcha del programa, la coordinación, la comunicación, la supervisión, etc. La planificación de la ejecución requiere: • Un análisis detallado de los factores del medio ambiente externo que pueden condicionar al programa (elementos fácticos a favor y en contra, relacio-

INTRODUCCIÓN

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

nes con otras organizaciones, etc.) y la elección de las estrategias que más convenga en cada caso. • El estudio de los factores internos del sistema, directamente relacionados con la actividad prevista (motivación, formación, distribución de responsabilidades, participación, toma de decisiones, etc.) y previsión de las actuaciones que en cada situación corresponda. • La previsión de todos los instrumentos técnicos necesarios para la ejecución, seguimiento y control de las actividades y del uso de los recursos, especialmente los referidos a la monitorización de las acciones (para comprobar que se realizan según lo previsto) y al control de calidad. Antes de comenzar la ejecución del programa, es preciso contar con la aprobación de la autoridad sanitaria que tenga conferidas tales competencias.

Prácticamente todas las Comunidades Autónomas españolas poseen planes de salud o programas de acuerdo con sus necesidades

EVALUACIÓN Evaluar consiste en establecer juicios de valor sobre el grado de realización y efectos de un programa comparándolo con las previsiones iniciales. En otras palabras, es el análisis comparativo entre lo planificado y las acciones ejecutadas. De la evaluación interesa destacar dos aspectos fundamentales: • Que es una necesidad metodológica, pues mediante ella se perfecciona el proceso de planificación al permitir obtener cada vez mayores experiencias y conocimientos de la realidad y poder así adecuar las actividades y los recursos a las necesidades reales. 190ÍNDICE

PRÓLOGO

• Que es una necesidad istrativa, ya que durante su ejecución permitirá introducir los cambios necesarios y tomar las decisiones convenientes a fin de ir perfeccionando la organización istrativa para obtener una mayor eficiencia en la gestión.

Propósito de la evaluación Entre los fines específicos de la evaluación se pueden citar los siguientes [7, 9]: • Medir los efectos del programa sobre la población diana. • Cuantificar el logro de los objetivos. • Medir el grado de ejecución de las actividades ejecutadas. • Proporcionar datos objetivos sobre el uso y distribución de los recursos, así como la suficiencia o insuficiencia de los mismos respecto a la demanda real. • Generar información para la toma de decisiones que permita corregir posibles desviaciones y mejorar el programa. • Comparar costes y beneficios entre dos o más programas alternativos. • Proporcionar datos para conocer los puntos débiles y fuertes del programa, facilitando así las estrategias de cambio. • Facilitar información para la elaboración de un nuevo programa.

Materia evaluable La evaluación de un programa de salud debe proporcionar información sobre los elementos básicos de dicho programa: objetivos, actividades y recursos, así como sobre las interacciones que se producen entre ellos durante la fase de ejecución y el efecto final del mismo [2, 7, 9]. Evaluación de los objetivos Es el aspecto fundamental de la evaluación de un programa, dado que el resto de sus componentes están en función del logro de los objetivos. Se trata, por tanto, de valorar la medida en que los objetivos, tanto generales como intermedios o específicos han sido alcanzados; es decir, la relación entre el resultado previsto y el realmente conseguido (eficacia). También es importante evaluar la congruencia entre los objetivos inicialmente formulados y el resto del programa.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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PROGRAMACIÓN EN SALUD COMUNITARIA

Evaluación de las actividades Es necesario conocer en qué medida se han llevado a cabo las actividades programadas, el nivel de cobertura respecto a la población diana, si han sido suficientes o no, si se han realizado en el momento oportuno, etc.; pero interesa, además, evaluar la calidad técnica de la actividad, accesibilidad, continuidad, nivel de satisfacción de los s, etc. Esta evaluación se debe llevar a cabo utilizando a la vez métodos cuantitativos (registro de actividades realizadas, relación de personas atendidas, etc.) y métodos cualitativos (supervisión, entrevistas, etc.). Evaluación de los recursos Interesa valorar la adecuación de los recursos al logro de los objetivos. En relación a los recursos humanos es preciso conocer su cantidad, cualificación, si han sido suficientes o no, su distribución, capacidad técnica, actitudes, etc.; en relación a los recursos materiales, financieros y estructurales, en general, se debe evaluar también la cantidad y calidad de los mismos, y sobre todo, si han sido o no los oportunos para el fin perseguido. Evaluación de la relación objetivos-actividades-recursos Se trata de evaluar el proceso de implantación y ejecución del programa. Interesan, por tanto, los diferentes tipos de interacciones que pueden darse entre sus principales componentes: aspectos relacionados con la estructura organizativa, relaciones interpersonales, grado de coherencia entre actividades y objetivos, distribución de las tareas, relación entre los objetivos alcanzados y los recursos utilizados (eficiencia), repercusiones externas del programa, etc. Evaluación del efecto final Se pretende, en este caso, valorar el grado de utilidad del programa para el fin con el que fue diseñado. Un programa puede ser perfecto y haberse ejecutado con el rigor más absoluto, y sin embargo no haber resuelto el problema que se deseaba revolver. Por tanto, se trata de saber en qué medida los objetivos del programa han sido efectivos para satisfacer las necesidades que se pretendían, cuál es el estado de salud de la población en relación con la situación de partida, y si realmente el programa ha funcionado y ha sido útil a la población o no.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Tipos de evaluación Se pueden distinguir diferentes tipos de evaluación: [9] Según su finalidad: • Evaluación formativa, tiene como finalidad la valoración permanente de los procesos y proporcionar información para corregirlos sobre la marcha. • Evaluación sumativa, se dirige fundamentalmente a juzgar los efectos o resultados del programa. Según procedencia de los evaluadores: • Evaluación interna, cuando los evaluadores proceden del mismo equipo que ejecuta el programa. • Evaluación externa, quienes evalúan son personas ajenas al proceso de elaboración y ejecución del programa. Según el método empleado: • Evaluación cuantitativa, basada en registros, fuentes documentales y datos objetivos, que se presentan habitualmente en forma de indicadores y datos estadísticos. • Evaluación cualitativa, aquellos cuya fuente de información es básicamente la supervisión directa o la opinión de personas suficientemente conocedoras de la situación. Según el momento en que se realiza: • Evaluación previa, la que se lleva a cabo antes de iniciar el programa. Realmente viene a coincidir con el diagnóstico de salud o análisis de la situación. • Evaluación continuada, la que se realiza en el transcurso del desarrollo del programa. • Evaluación final, es la que se efectúa una vez finalizada la ejecución del programa. Según el nivel de la evaluación: • Evaluación de políticas y estrategias, trata de evaluar las grandes metas y los aspectos normativos y estratégicos. Generalmente, se corresponde con lo planificado en dichos niveles. • Evaluación táctica y operativa, consiste en la valoración de los aspectos específicos del programa (objetivos, actividades, recursos y ejecución) y sus interrelaciones. Por último, hay que añadir que la fase de evaluación es a la vez el final y el comienzo de la planificación, entendida ésta como un proceso continuo dirigido a explorar las oportunidades de mejora ante el futuro.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Resumen • Por programa de salud se entiende un proceso destinado a lograr un cambio cualitativo o cuantitativo de una situación problemática que afecta a una población determinada. El programa propiamente dicho se inicia con la formulación de objetivos, pero con carácter previo es preciso decidir el orden y la prioridad de las necesidades. • Para el establecimiento de prioridades se suelen emplear algunos criterios generales como la importancia del problema y la eficacia de la solución, pero existen también técnicas y métodos más específicos entre los cuales se pueden enumerar la escala de medida lineal, el método Cendes, la técnica de comparación por pares y el método Hanlon. • Después de establecidas las prioridades se formularán los objetivos correspondientes a cada uno de los problemas seleccionados. Pueden haber objetivos generales, intermedios y específicos, en todo caso se habrán de expresar por escrito de forma clara y concisa. Los específicos deben, además, enunciarse en términos tales que permitan su medición con la mayor precisión posible. • Para alcanzar los objetivos formulados, en la siguiente fase de la programación se debe hacer una previsión de las actividades y de los recursos (materiales y humanos) que van a ser necesarios para el buen fin del proyecto. El seguimiento de las actividades programadas se puede realizar mediante determinadas técnicas como la parrilla de análisis, los algoritmos de decisión, los flujogramas o los diagramas de Gantt y de PERT. • Es preciso también planificar los aspectos técnicos y estratégicos de la fase de ejecución, así como contar con las autorizaciones necesarias antes del inicio de las actividades. • Por último, el plan debe contener los criterios e instrumentos de evaluación.

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASO PRÁCTICO Presentación Elabore una relación de diez problemas de salud observados en su comunidad y establezca un orden de prioridad entre ellos, utilizando alguno de los métodos que para tal fin hemos descrito en el apartado de métodos y técnicas del tema. En relación con el problema priorizado en primer lugar, enuncie los objetivos que desearía alcanzar.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Compruebe que reúnen los requisitos enumerados en el apartado de criterios para el enunciado de objetivos de este capítulo. Haga una previsión de las actividades y de los recursos que estime necesarios para alcanzar los tres primeros objetivos específicos que haya formulado. Indique, finalmente, cómo y con qué instrumentos de medida piensa evaluar lo programado.

ACTUALIZACIONES

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La Epidemiología en las políticas de salud. Método de investigación y evaluación

12 Ángeles Rodríguez García Francisco Rodríguez Pulido

Objetivos

Objetivos

ÍNDICE

PRÓLOGO

Explicar el papel de la Epidemiología como instrumento para una política de salud pública. Identificar los fines fundamentales de la Epidemiología. Describir los aspectos esenciales de la Epidemiología como método. Explicar las características básicas de los diferentes diseños de estudios epidemiológicos. Distinguir los posibles errores y sesgos de diseño que pueden darse en este tipo de estudios.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN Los sistemas de salud actual están cambiando drásticamente en múltiples aspectos. El poder de los que pagan la atención sanitaria (sean gobiernos, compañías privadas o individuos concretos), los cambios en la relación paciente-profesional sanitario, la influencia de las nuevas tecnologías, las modificaciones en las fronteras existentes entre la salud y la enfermedad o entre lo sanitario y lo social y el debate ético sobre los temas biológicos y la asistencia sanitaria [1] son buenos ejemplo de este cambio. En el mismo sentido se ha considerado que estamos en la tercera revolución de la atención sanitaria caracterizada entre otras cosas por el papel fundamental de la evaluación. La puerta angular de esta revolución metodológica fue el nacimiento del ensayo clínico randomizado. Al analizar la práctica asistencial o la planificación de los recursos de salud es ya un tópico pensar que sólo una minoría de las intervenciones asistenciales de uso diario o de las planificaciones estratégicas están basadas en una evidencia científica suficiente y fiable. Así desde la Epidemiología y los epidemiólogos como Archie Cochrane [2] o la escuela de Medicina de la universidad canadiense de McMaster han difundido una curiosa palabra, la evidencia. Esta palabra ha ido adquiriendo cada vez más valor y presencia. Esta Medicina de hoy, la de la evidencia, se funda en los principios de la Epidemiología clínica y la misma se basa en el proceso sistemático de búsqueda, evaluación y uso de los hallazgos de la investigación biomédica como base esencial para la toma de decisiones [3, 4]. De ahí la importancia de la Epidemiología y sus diseños como forma de aprender lo que realmente ocurre en la naturaleza y como base de las políticas de salud, en la investigación clínica y en las poblaciones humanas así como en la práctica clínica y en la toma de decisiones (Jovell et al. 1996) [5]. Aunque siempre es difícil tener un criterio ecuánime para definir lo que es prioritario en términos de salud de lo que no lo es, sugerimos que los temas de investigación prioritarios, serían la evaluación de servicios sanitarios y de programas y tecnologías de salud. Entre otros temas el desarrollo de nuevas medidas epidemiológicas de necesidad y la medición de desigualdades entre dichas necesidades en la población es de enorme interés. Ello permitirá la asignación racional de recursos, de tal forma que se alcancen mayores niveles de equidad. 196ÍNDICE

PRÓLOGO

LA EPIDEMIOLOGÍA COMO INSTRUMENTO PARA UNA POLÍTICA DE SALUD PÚBLICA El objetivo de toda política de salud es producir cambios en los servicios sanitarios, en nuestros hábitos de vida o en las relaciones con el medio ambiente que den lugar a mejoras en el nivel de salud de la población. Estos cambios se producen algunas veces como resultado de una cadena de acontecimientos: • Producción de conocimientos científicos. • Formulación de una política de salud. • Ejecución de dicha política de salud. La epidemiología debe ser un pilar fundamental de esta política. La Epidemiología es el estudio de la distribución y de sus determinantes, de los fenómenos relacionados con la salud en las poblaciones y la aplicación de dicho estudio al control de los problemas de salud. Entenderemos por política de salud una declaración explícita de la autoridad competente por la que se definen unos objetivos de salud y se señalan las acciones para conseguirlo. Igualamos, por tanto, política de salud y planificación sanitaria a un nivel normativo y estratégico. Un ejemplo de política de salud es “Salud para Todos en el año 2000”. La Epidemiología contribuye a definir los objetivos y a identificar las acciones que más eficazmente conducen a su consecución. La definición de objetivos se produce una vez medidas las necesidades de salud existentes y establecidas cuáles de esas necesidades exigen satisfacción de forma prioritaria. La medición de las necesidades de salud se realiza por procedimiento epidemiológico. Las tasas de mortalidad, morbilidad, discapacidad y accidentes, entre otras, son indicadores del estado de salud, y por tanto de sus necesidades. Existen otras medidas que informan del impacto relativo de las diferentes enfermedades, como los años de vida potencialmente perdidos. Estas medidas sólo informan indirectamente sobre las necesidades, de tal forma que es muy difícil saber a partir de ellas que recursos materiales, humanos y financieros son necesarios para satisfacerlas. En conclusión, carecemos, de momento, de una medida epidemiológica de necesidad que a imagen de la sensación de hambre nos informe de la necesidad de nutrientes y de la comida que debemos ingerir para satisfacerla. Quizás, el marketing

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LA EPIDEMIOLOGÍA EN LAS POLÍTICAS DE SALUD. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN Y EVALUACIÓN

social pueda ayudarnos a que converja, en otro orden de cosas, la necesidad percibida por el ciudadano y la necesidad interpretada por el profesional. Una política correcta no se basa sólo en conocimientos científico-técnicos. Los conocimientos científicos forman el esqueleto de una política de salud. A este soporte se le añade otro elemento: • La ideología. Aporta objetivos transcendentes que el reduccionismo científico no puede producir. • El contexto social y económico en que se ejecutan las acciones sanitarias. Nos informa de los obstáculos a su puesta en práctica. • La influencia del electorado y de los medios de comunicación. Transmiten a los responsables de la política de salud la sensibilidad o preferencias sociales. Sin la colaboración de la población no es posible instaurar muchas medidas de promoción y protección de la salud. Ahora bien, la Epidemiología también presenta una serie de limitaciones para la formulación de una política de salud. Éstas, según señaló Rodríguez Artalejo et al., 1989, serían [6]:

Limitaciones metodológicas La Epidemiología tiene dificultades para demostrar relaciones entre variables, especialmente las causales. Las inconsistencias se traducen en estimadores de efectos diferentes para una misma cuestión, en muchos casos contradictorios, que confunden a la opinión publica y a los políticos de salud. Sin embargo, conoce que la actuación sobre el factor de riesgo en cuestión tendrá efectos negativos sobre la economía de una cierta región. En cualquier caso la consideración de la suficiencia de información para la toma de decisiones será difícil. El político de salud deberá pronunciarse cuando crea que la cantidad y calidad de la información disponible son razonables. Mientras la información no alcance este dintel, la prudencia guiará, más que nunca, sus decisiones. Limitaciones específicas La Epidemiología adolece de algunos problemas de naturaleza variada, que reducen su utilidad en la formulación de una política de salud. Destacan: • En algunas áreas, la Epidemiología no ha hecho todavía aportaciones suficientes.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• El escaso prestigio de la Epidemiología frente a otras disciplinas más resolutivas o tecnificadas. • Los beneficios de la aplicación de los conocimientos epidemiológicos se presentan a largo plazo. • Las medidas preventivas exigen cambios en los hábitos de vida a veces muy arraigados con la promesa de beneficio futuro. • Existen grupos de presión sociales o económicos en contra del establecimiento de algunas medidas preventivas. • Mantener los servicios sanitarios actuales, limita la inversión en actividades preventivas dirigidas al control ambiental o la adquisición de hábitos saludables. • La protección de la salud del público debe, en ocasiones, enfrentarse a acusaciones de paternalismo y de falta de respeto a la libertad individual.

FINES DE LA EPIDEMIOLOGÍA La Epidemiología tiene como fines fundamentales todos los fenómenos biológicos y sociales que afectan la salud de la comunidad. Para conseguir sus fines, la epidemiología tiene unos fundamentos teóricos que se pueden esquematizar siguiendo a Jenicek [7] en los siguientes: exactitud, clasificación, razonamiento, normalidad y representatividad. En salud comunitaria, los objetivos que se persiguen con los estudios epidemiológicos son los siguientes:

Diagnóstico de salud en la población Utilizando métodos epidemiológicos se puede describir y tratar de diagnosticar el estado de salud de la población. A través de los indicadores sanitarios se registran el carácter y magnitud de los problemas. En el diagnóstico de salud de la población es necesario establecer los siguientes aspectos: • Estructura demográfica de la población. • Definición de las variables biológicas y sociales ambientales. • Indicadores de morbilidad y mortalidad, e índice de salud global.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

El diagnóstico de salud de la comunidad debe ser dinámico. Los epidemiólogos tienen el deber especial de observar las repercusiones del modo de vida en la población, de descubrir todas las consecuencias indeseadas y también de identificar las tendencias y adelantarse a los hechos.

Evaluación de métodos de diagnóstico y tratamiento La valoración de los tests diagnósticos se debe realizar mediante el método epidemiológico. Estas mediciones se pueden expresar bajo aspectos diferentes, tales como: simplicidad (economía de gastos), objetividad (reproducibilidad), validez (sensibilidad y especificidad) y aceptabilidad por parte de la población. Los tests muy sensibles se utilizan en la búsqueda de nuevos casos (despistaje), mientras que los altamente específicos se emplean para resolver problemas diagnósticos. En la evaluación del tratamiento se tendrá en cuenta las características del enfermo, de la enfermedad y de la propia terapia empleada, valorando: • Eficacia, que se traduce en tiempo de remisión de la sintomatología, tiempo de normalización de las pruebas clínicas y reintegración a la vida normal. • Costo • istración, aceptación y control. • Ausencia de efectos indeseables.

examinar también la experiencia de la población en general o del resto de ellas. La incidencia indica el número de nuevos casos de enfermedad en un grupo y el riesgo, la probabilidad media de contraerla para cada individuo del grupo. El riesgo es la probabilidad de enfermar o morir de una determinada patología o accidente. Los factores de riesgo son el conjunto de fenómenos de los cuales depende esta probabilidad. A nivel comunitario también es posible predecir el curso de las enfermedades.

Mejor comprensión de los fenómenos biológicos La descripción de un suceso biológico y el estudio de su distribución de acuerdo a las diferentes variables de persona, lugar y tiempo dan bases para entender mejor la situación de dicho suceso y ver en qué circunstancia disminuye o aumenta su frecuencia.

Identificar nuevos síndromes. Perfeccionamiento del cuadro clínico El análisis epidemiológico puede mostrar que lo que comúnmente se ha agrupado exige separación, debido a que sus componentes se distribuyan en forma diferente en la población o, a la inversa, que diversos fenómenos que aparentemente no guardaban ninguna relación entre sí deben asociarse por estar distribuidos de forma similar.

La evaluación comunitaria establece aspectos para la comparación de fármacos o de técnicas quirúrgicas. Permite apreciar la proyección de la institución sobre la comunidad con respecto a la orientación del tratamiento hacia el grupo familiar y social.

Investigación de causas

Establecer probabilidades y riesgos

Para establecer una relación causal hace falta, además de la asociación estadística, un razonamiento lógico y científico. Los fenómenos de salud y enfermedad hay que observarlos siempre en sus condiciones naturales, en su interacción con todos los factores posibles y en su contexto social y económico, ya que los resultados epidemiológicos no son siempre extrapolables de una población a otra.

La probabilidad y el riesgo de que una persona pueda desarrollar o sufrir un proceso determinado pueden predecirse a partir del análisis de la experiencia colectiva de grandes números de individuos representativos, que posean las características consideradas. A fin de establecer comparaciones, a veces es necesario 198ÍNDICE

PRÓLOGO

La Epidemiología se aplica principalmente para descubrir las causas de la salud y enfermedad con miras a profundizar en su comprensión, y también con la esperanza de contribuir a mejorar el estado de salud de la población.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LA EPIDEMIOLOGÍA EN LAS POLÍTICAS DE SALUD. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN Y EVALUACIÓN

Funcionamiento de los servicios de salud La investigación epidemiológica en este campo puede definirse como el estudio sistemático por medio de la observación y experimentación del funcionamiento de los servicios con vistas a su mejoramiento.

LA EPIDEMIOLOGÍA COMO MÉTODO La palabra método significa desde un punto de vista etimológico el camino o guía que conduce a un término fin. Se trata de proceder de un modo racional, poniendo en práctica gradual y ordenadamente cuantos principios, reglas y medios son necesarios para conseguir lo que se desea de la manera mas fácil y ventajosa. En el ámbito científico la palabra método se aplica al proceso que la mente humana necesita para llegar al conocimiento o explicación de los fenómenos naturales, lo cual es el objeto último de la ciencia. El conocimiento científico, a diferencia del empírico es sistemático, reflexivo, ordenado, crítico, universal e intemporal. Además, el conocimiento científico exige demostración y ello se logra por la investigación. Existen dos métodos de investigación, correspondientes al modo de actuar de la razón humana: • Método inductivo, de lo particular a lo universal. • Método deductivo, de lo universal a lo particular. El clínico se las tiene que ver a diario con las dificultades de establecer inferencias causales, aunando sus conocimientos con las observaciones de su práctica diaria. Ello consiste principalmente en dos tipos de procesos lógicos [9]:

El razonamiento inductivo, mediante el cual una determinada proposición de orden específico se traslada al orden general, es decir, se generaliza. Cuando el clínico, llevado de un deseo investigador, realiza un ensayo clínico para evaluar la eficacia de dosis bajas de litio en la prevención de los episodios maníacos, trata de establecer inducciones que puedan generalizarse a una determinada población susceptible de beneficiarse de semejante tratamiento, en este caso la población de pacientes con trastornos del estado de ánimo que presentan factores de riesgo para la aparición de episodios maniformes.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El razonamiento deductivo, por el cual determinada proposición de orden general se traslada a un orden específico. Este es el caso, por ejemplo, cuando el clínico decide istrar Alprazolam a un paciente que se le presenta con un ataque de pánico. Su decisión se basa, o así cabría esperar, en su conocimiento previo de que el Alprazolam es un fármaco eficaz en el tratamiento de las crisis de ansiedad. Por tanto, deduce que en el caso concreto de este paciente, la istración de Alprazolam debería llevar a una mejoría del ataque de pánico. Ambos tipos de razonamiento lógico permiten establecer una teoría mediante la cual una determinada exposición contribuye a la aparición o modificación de un determinado desenlace o efecto. Así, el clínico podrá determinar que un factor de riesgo contribuye al desarrollo de una enfermedad, o que un determinado fármaco contribuye a mejorar un cuadro clínico. Para poder efectuar tales inferencias, es preciso que concurran tres circunstancias fundamentales que determinan la calidad de la información: • Exposición debe preceder al desenlace, es decir, debe existir una secuencia temporal. • La asociación no se debe a alguna fuente de error. • La asociación entre exposición y desenlace debe ser estadísticamente significativa. Estas formas de razonar dan lugar a que las ciencias se pueden clasificar en dos grandes grupos: formales y fácticas. Las ciencias formales son las ciencias a priori o ciencias idealistas, como las matemáticas y la lógica, cuyo objeto de estudio es mentalo ideal. El método de investigación es el deductivo. El criterio de verdad es la consistencia o no contradicción. Las ciencias fácticas son las ciencias a posteriori. Estas ciencias se ocupan de los hechos reales o materiales y sus objetos son percibidos. Entre ellas se incluyen las ciencias fácticas propiamente dichas (Física, Química, Medicina…) y las llamadas ciencias del hombre (Psicología, Antropología). El método de investigación predominante es la observación-experimentación y la generalización se efectúa sobre la base de la inducción. El criterio de verdad científica es la verificación [10]. La Epidemiología se caracteriza por contener un conjunto conceptual de conocimientos en constante interacción con un sistema de raciocinio inductivo. Es el método científico aplicado a los problemas de

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

salud de una agrupación humana. El método epidemiológico se basa en una serie de etapas que corresponden con el método científico:

Observación del fenómeno epidemiológico Requiere un buen sistema de información sobre la distribución de la enfermedad en la población en un área dada y en un lapso de tiempo definido. A través de la observación se pretende caracterizar el fenómeno epidemiológico, Epidemiología descriptiva, describiéndolo en función de una serie de variables: ¿Qué? ¿A quién? ¿Cuándo? ¿Dónde?, variables de persona, tiempo y lugar. Tabulación y comparación de los datos observados Elaboración de la hipótesis Consiste en emitir una opinión fundada acerca de cuáles han sido los motivos por los que se ha producido el suceso de estudio. Entramos con ello en la parte analítica del método epidemiológico o epidemiología analítica. Una hipótesis epidemiológica bien desarrollada analiza cada uno de los elementos siguientes con un alto grado de especificidad. • Población (características de las personas a las que se aplica la hipótesis en un área determinada y en un período de tiempo dado). • El efecto esperado desarrollado de la enfermedad investigada que se manifiesta siempre con una secuencia cronológica, primero la causa y después el efecto. • La causa o el factor de riesgo que se sugiere responsable de la producción de la enfermedad o fenómeno investigado. • La relación dosis-respuesta, en el cual un aumento progresivo del efecto está de acuerdo con una mayor exposición al factor de riesgo tanto en intensidad como en duración. • La relación tiempo-respuesta, que indica la secuencia del lapso y entre la exposición y la aparición del efecto. La hipótesis en su elaboración va a nacer de la idea original, una vez observado el fenómeno, a partir del cual va ha seguir un proceso de pensamiento inductivo, en la mayor parte de ocasiones para llegar a plantear unas posibles conclusiones.

Experimentación de la hipótesis Para el proceso de la verificación de la hipótesis epidemiológica se ha de tener en cuenta lo siguiente: la 200ÍNDICE

PRÓLOGO

hipótesis en general debe mostrar una capacidad de ser sometida a la experimentación. La verificación de la hipótesis se usa de forma probabilística; se utiliza en procedimiento de acercamiento a la naturaleza probabilística debido a que el hombre por motivos éticos y logísticos no se puede someter directamente a cualquier experimento. Es importante en este proceso de verificación evitar los errores sistemáticos y los provocados por los sesgos, evitar o controlar los errores de muestreo y facilitar la exactitud del estudio, proporcionando una validez de la información y una reproducción del mismo.

Informe o formulación de la ley Una vez verificada la hipótesis emitimos el informe sobre las causas de la enfermedad o la salud y ponemos en marcha medidas de prevención de la enfermedad o de promoción de la salud.

LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Una vez realizada la observación de la naturaleza, revisados los antecedentes sobre ese aspecto que deseamos estudiar, establecidos los objetivos del estudio y formulada la hipótesis de la investigación debemos elegir el tipo de estudio [11] que sea el adecuado a lo que pretendemos verificar o comprobar. La Epidemiología ofrece un conjunto de diseños; éstos son los siguientes:

Estudios observacionales Una ventaja de estos estudios es que son llevados a cabo en situaciones reales, y por tanto la población a estudio puede ser (aunque no siempre es así) más representativa de la población diana. La mayor limitación que presentan es que, al no tener el investigador control sobre el factor estudio, los resultados son generalmente más susceptibles de estar distorsionados por errores o sesgos que amenazan la validez de los mismos. Los estudios observacionales se suelen dividir en dos subtipos según el grado de conocimiento previo sobre la enfermedad. Un estudio descriptivo se plantea cuando se conoce muy poco sobre la aparición, historia natural o determinantes de la enfermedad. Su objetivo fundamental es estimar la frecuencia de la enfermedad o sus tendencias en el

INTRODUCCIÓN

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Estudios ecológicos Tanto los estudios descriptivos de morbilidad y mortalidad como los estudios ecológicos se basan en el análisis de datos secundarios, es decir, datos recogidos previamente para otros fines o para contestar otra pregunta de investigación. Pero, a diferencia de otros diseños epidemiológicos, los estudios ecológicos utilizan datos agregados donde la unidad de análisis no es el individuo sobre el que no se disponen datos, sino un grupo o población de interés. Esta información puede obtenerse de diferentes publicaciones periódicas (censos y padrones municipales, anuarios estadísticos, etc.). Tabulación y comparación de datos

tiempo en una población determinada y generar hipótesis etiológicas más específicas. Un estudio analítico se plantea para poner a prueba las hipótesis etiológicas y su objetivo es identificar factores de riesgo o pronósticos de la enfermedad y sugerir posibles estrategias de intervención.

Estudios descriptivos Los informes y la serie de casos son los estudios descriptivos más básicos y en ellos puede describirse un grupo de pacientes con características especiales, como presentar un nuevo efecto secundario ante un tratamiento específico, o describir las características de un grupo de pacientes con una enfermedad reciente. A menudo son el inicio de estudios epidemiológicos más complejos. A raíz de la descripción por Gottieb de cuatro casos de hombres jóvenes con antecedentes de una forma de neumonía poco frecuente, se abrió el camino a la investigación epidemiológica de lo que hoy se conoce como SIDA. Los estudios de morbilidad y mortalidad utilizan datos individuales y, partiendo de la información recogida en historias clínicas, censo, altas hospitalarias, certificados de defunciones, etc., describen la distribución o frecuencia de un problema de salud. La principal ventaja de este tipo de estudio es que son rápidos y económicos, ya que solamente hay que buscar la fuente de datos apropiada para contestar a la pregunta planteada y proceder al análisis.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El objetivo básico de un análisis ecológico sería demostrar si las unidades ecológicas (área geográfica o unidad temporal) con alta frecuencia de exposición tienen también una alta frecuencia de enfermedad. Permiten así describir los problemas de salud en relación con elementos relacionados con las características de las personas, el lugar y el tiempo y proporcionar evidencias a favor o en contra de hipótesis causales relacionadas con diferentes exposiciones. Los estudios ecológicos se pueden clasificar en tres grupos. • Exploratorios o geográficos. Estudios descriptivos que examinan la distribución geográfica de la enfermedad o mortalidad. • Estudios de tendencias temporales. Describen la evolución en el tiempo de las tasas de morbilidad o mortalidad por distintas causas permitiendo realizar predicciones. • Estudios de correlación ecológica. Analizan la posible asociación entre las tasas de morbilidad o mortalidad y los niveles promedio de exposición (tabaco, contaminantes, etc.). Hay que tener en cuenta que al utilizar datos agregados sólo se pueden analizar asociaciones entre grupos, pero que no tienen que ser necesariamente aplicables al individuo. Generar conclusiones a nivel individual es lo que se conoce como falacia ecológica.

Estudios transversales Este diseño será el adecuado cuando el objetivo a estudiar sea estimar la frecuencia de una enferme-

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dad, un factor de riesgo o de cualquier otro atributo en toda la población o en un subgrupo de la misma. Son estudios que permiten examinar la relación o asociación entre una enfermedad o desenlace y una serie de variables predictoras en una población determinada y en momentos del tiempo. La característica principal de estos estudios es que la presencia de factor de exposición o factor de riesgo y la enfermedad se observan de forma simultánea, comparándose la proporción de este factor entre los enfermos y no enfermos.

fundamental buscar estrategias para lograr obtener la tasa de respuestas adecuada. En cuanto al sesgo de supervivencia, se produce al estudiar sólo casos prevalentes, ya que esta prevalencia se verá afectada por la duración de la enfermedad. Una encuesta transversal incluye solamente casos identificables y vivos en un momento dado, es decir, los sobrevivientes.

Estudios de cohortes Se planteará realizar un estudio transversal cuando se quiera estimar la prevalencia de una o varias enfermedades y los factores de riesgo asociados a ella. Al permitir detectar subgrupos de mayor riesgo, la información que se obtiene mediante este diseño proporciona las bases para estimar las necesidades preventivas, curativas o rehabilitadoras de la comunidad y, dentro del contexto de la planificación, son de utilidad para evaluar programas sanitarios y generalmente son la primera fase de diseños más complejos como los experimentales o los estudios de cohortes. Será el diseño idóneo en el caso de que su incidencia sea baja, mientras que no es el diseño adecuado cuando la enfermedad a estudio es de corta duración o con una prevalencia baja, ya que se necesitaría estudiar un gran número de individuos para disponer de casos suficientes. Los errores sistemáticos que pueden afectar con más frecuencia a la validez de los resultados de un estudio transversal son el sesgo de no respuesta (personas que se niegan a participar o que no pueden ser localizadas) y el sesgo de supervivencia. El sesgo de no respuesta da lugar a una diferencia entre la muestra estimada inicialmente y la finalmente conseguida. La magnitud de esta diferencia tiene una gran influencia sobre la validez de los resultados y vendrá dada sobre todo por la diferente prevalencia de la enfermedad entre los que responden y los que no. A priori hay que suponer que los sujetos que no responden tienen unas características diferentes a aquellos que sí participan, por ejemplo, un menor interés en el factor de estudio o un nivel de estudios más bajo. Sin embargo, si las no respuestas se producen aleatoriamente o se deben a motivos que no se asocian al factor de estudio, la estimación obtenida será menos precisa, pero no estará sesgada. Es 202ÍNDICE

PRÓLOGO

Los estudios de cohortes se denominan también estudios de seguimiento, ya que implican efectuar un seguimiento en el tiempo de los individuos seleccionados. Aunque es un estudio analítico, ya que permite evaluar la asociación entre la exposición y el desenlace, tiene también un objetivo puramente descriptivo al permitir describir el número de casos nuevos que aparecen en un periodo de tiempo, es decir, la incidencia de un acontecimiento o enfermedad. En este diseño se define un periodo de observación o seguimiento que depende del tiempo que transcurra entre la exposición y el desarrollo de la enfermedad. Posteriormente se seleccionan sujetos que no presentan la enfermedad al inicio del periodo de observación. Si el objetivo del estudio es determinar la incidencia, se seguirá esta cohorte y al finalizar el período de seguimiento se cuantificarán los casos nuevos. Sin embargo, si el objetivo es determinar si la incidencia de la enfermedad difiere según la exposición, y por tanto si hay una relación causa-efecto, se comparará la incidencia de la enfermedad en una cohorte de expuestos y otra de no expuestos o grupo control. En la mayoría de las veces se parte inicialmente de dos cohortes, actuando una como grupo de control externo, pero en ocasiones se parte de una sola cohorte, clasificándose los sujetos en grupos según el nivel de exposición, y utilizando uno de los grupos como control interno. Los estudios de cohortes en general requieren muestras amplias y son costosos en tiempo y recursos, y hay que ser cuidadosos con la elección de los sujetos que formarán parte de los grupos. Los estudios de cohortes pueden ser clasificados como prospectivos o como retrospectivos, dependien-

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do de la relación temporal existente entre el inicio del estudio y la aparición de la enfermedad. En el estudio de cohortes prospectivos los sujetos se seleccionan en función de la presencia de una determinada característica o factor de exposición (p. ej., hábitos de ejercicio) que son los posibles predictores de la aparición del desenlace o enfermedad de interés en cada sujeto (p. ej., cardiopatía isquémica). Posteriormente se hace un seguimiento de esa muestra y finalmente se la vuelve a valorar con el objeto de detectar el desenlace. La estructura básica de un diseño de cohortes es similar a la de un ensayo sin asignación controlada del factor de estudio. Al final del período de seguimiento se tendrán los grupos A (enfermos) y B (no enfermos) entre los expuestos, y los grupos C (enfermos) y D (no enfermos) entre los no expuestos. Se puede calcular la incidencia del fenómeno de interés en los expuestos (E) y no expuestos (nE). Si la incidencia es mayor en el grupo de expuestos, se puede hablar de asociación positiva entre el factor de exposición y el desenlace. Esta asociación se puede cuantificar construyendo una razón entre la incidencia en los expuestos (IE) y la incidencia en los no expuestos (InE). Es lo que se conoce como riesgo relativo o razón de incidencias. Si la medida de frecuencia es la incidencia acumulada, el riesgo relativo es una razón de riesgos que informa del incremento en el riesgo de presentar el desenlace en los expuestos en relación a los no expuestos. El cálculo de esta medida se realiza a partir de la habitual tabla de 2x2. Si la medida de frecuencia es la densidad de incidencia, el riesgo relativo es una razón de tasas donde, utilizando las unidades persona-tiempo en los expuestos y no expuestos, se estima la velocidad del cambio de sanos a enfermos en expuestos frente a no expuestos. Los estudios en o exámenes repetidos son un tipo de estudio de cohortes prospectivo donde la información es recogida en los mismos o en diferentes sujetos, mediante estudios transversales a intervalos de tiempo. El diseño de un estudio de cohortes retrospectivo es esencialmente el mismo. Los individuos se seleccionan según el factor de exposición pero, en este caso, exposición que se produjo en el pasado (p. ej., prescripción de anticonceptivos diez años atrás) y que se recoge normalmente a través de archivos o historias

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

clínicas. A partir de ahí se reconstruye la historia hasta obtener el desenlace o enfermedad de interés (p. ej., cáncer de cervix). Este diseño es particularmente útil para enfermedades con largos periodos de latencia, ya que son menos costosos, pero requieren que la información recogida en historias o archivos sea completa, válida y fiable, no sólo en cuanto a la exposición y el desenlace, sino en cuanto a posibles factores de confusión. En ocasiones, un estadio de cohortes es ambidireccional o ambispectivo, ya que en la misma cohorte se recogen datos de forma prospectiva y retrospectivamente. Los estudios de cohortes son los diseños más adecuados para describir la incidencia y la historia natural de una enfermedad y los más indicados para estudiar enfermedades rápidamente mortales, ya que en otro tipo de diseño no podríamos evitar el llamado sesgo de supervivencia. Además permiten al investigador estudiar no sólo un desenlace, sino diversos efectos de una ola exposición. Otra ventaja importante es que permiten estudiar el resultado de exposiciones infrecuentes. Tienen las enormes desventajas de que son caros en tiempo y dinero y no son útiles para el estudio de enfermedades raras o infrecuentes. En cuanto a los diseños de los estudios, es necesario hacer estudios de cohortes. Su realización cuidadosa permite la reducción de sesgos, la evaluación de riesgos y la identificación de todos los posibles efectos de un mismo factor de riesgo. Su elevado coste puede reducirse circunscribiéndolos a áreas geográficas pequeñas dotadas de los servicios asistenciales adecuados.

Estudios de casos y controles Son diseños más eficientes que los estudios transversales o los de cohortes para investigar enfermedades raras o poco frecuentes o enfermedades que posean un período de latencia muy largo entre la exposición y la enfermedad. En ellos se elige un grupo de sujetos que tienen una enfermedad o una determinada característica (casos) y otro en el que la enfermedad o característica está ausente (controles). Ambos grupos se comparan respecto a una exposición previa que se sospecha esta relacionada con la enfermedad y que presumiblemente está presente con mayor frecuencia en los casos. Ofrecen la ventaja de poder estudiar un gran número de casos de una enferme-

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dad en poco tiempo y proporcionan información sobre una amplia gama de exposiciones, potencialmente etiológicas. Las diferencias entre este tipo de estudios y los de cohortes vienen condicionadas por el criterio que se utiliza para seleccionar la población, en este caso la presencia o no del efecto o desenlace. Estos estudios han sido utilizados en la valoración de medidas preventivas cuando, por razones éticas o logísticas, los ensayos clínicos no son posibles. En los estudios de casos y controles, a veces, no es posible calcular la frecuencia de desarrollo de la enfermedad según la presencia o ausencia de la exposición, ya que la proporción de casos corresponde con lo existente en la comunidad. Así no siempre es posible realizar el cálculo del riesgo relativo como en un estudio de cohortes. La medida de asociación aquí es la Odds Ratio (OR), que refleja la probabilidad de que los casos estén expuestos al factor de estudio, comparada con la probabilidad de que lo estén los controles. Esa relación se puede expresar como un cociente entre la Odds de exposición en los casos (OddsE casos) y la Odds de exposición en los controles (OddsE controles). Si un factor de riesgo (exposición) aumenta la probabilidad de que aparezca la enfermedad, es de esperar que se encontrará una mayor proporción de antecedentes de exposición entre los casos que entre los controles. Si esta hipótesis es cierta, la Odds Ratio será mayor que uno. Si por el contrario la exposición tiene un efecto protector, la Odds Ratio será menor a uno, y será igual a la unidad si no hay diferencia en la exposición entre los casos y los controles. El factor esencial en estos estudios es conseguir la mayor comparabilidad entre los grupos tanto en relación a su procedencia como en cuanto a las fuentes de información sobre la exposición. En este sentido la función principal de los criterios de selección es restringir el estudio a aquellas personas que han tenido, potencialmente, la misma probabilidad de haber estado expuestas al factor de riesgo. Estos criterios deben ser aplicados por igual a los casos y a los controles. Una de las fases fundamentales en el diseño de un estudio de casos y controles es la definición y selección de participantes de su estudio. Éstos deben representar la enfermedad o problema a estudio de la forma más homogénea posible y para ello hay que establecer criterios diagnósticos estric204ÍNDICE

PRÓLOGO

tos y, a ser posible, basados en definiciones o clasificaciones estándares y ampliamente reconocidas. Es erróneo pensar que los casos tienen que ser representativos de todas las personas que padecen la enfermedad y que hay que incluir la totalidad de casos nuevos aparecidos en el conjunto de la población. Lo habitual es restringir el estudio a tipos de casos específicos considerados de interés según la pregunta de investigación (casos de adolescentes, casos de amas de casa, casos leves, etc.). Atendiendo a la fuente de donde se seleccionan, los casos pueden ser de origen hospitalario o clínico (estudio de casos y controles de base hospitalaria) o de origen poblacional (muestra aleatoria de población general). La selección de los controles también es una fase crucial del diseño y sin duda el problema más difícil de resolver. Para minimizar errores en la selección de los controles y garantizar su validez como grupo de comparación hay que respetar, entre otros, el principio de la población base (study base), es decir, tanto los casos como los controles deben de ser representativos de la misma población base. Por tanto, al seleccionar los controles se escogerían sujetos que fuesen representativos, no de toda la población no enferma, sino de aquellos que, de haber desarrollado la enfermedad, hubieran podido ser seleccionados como casos. El método más sencillo es seleccionar una muestra aleatoria de la misma fuente de la que surgen los casos. Si el factor tiempo es importante, la selección del control debe hacerse de forma concurrente a la selección de casos. En cualquier forma, no existe un grupo control ideal. Cada estudio seleccionará uno, en función de las características y origen de los casos y de los recursos económicos disponibles. El número de controles a seleccionar va a depender también del número de casos y de los recursos. Lo habitual es una razón caso/control 1:1, pero puede incrementarse el número de controles por caso y así aumentar el poder del estudio. El sesgo de recuerdo es un ejemplo de error en la medición de la exposición que con frecuencia afecta a estos estudios, pero además el entrevistador u observador puede producir, de forma involuntaria, mediciones erróneas de la exposición al tener conocimientos de cuáles son los casos y cuáles los controles. Para conseguir la máxima comparabilidad entre los grupos, las fuentes de información deben ser

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idénticas para los casos y para los controles. Un cierto grado de error será casi inevitable en los diferentes diseños, pero es importante poderlos identificar para valorar su impacto y poner medidas correctoras.

Estudios experimentales Los estudios experimentales se utilizan en las investigaciones realizadas en grupos y colectividades para averiguar las causas de la enfermedad y para evaluar las intervenciones y los programas de salud, o sea, la eficacia o la efectividad de una medida. Este tipo de estudios siempre está limitado y sometido a consideraciones legales, éticas y prácticas. En el diseño experimental el investigador manipula según su voluntad las variables independientes (exposición o intervención), y los sujetos son asignados mediante distribución aleatoria al grupo experimental y al grupo control. Constituyen el diseño más completo de la investigación epidemiológica y proporcionan una firme evidencia de causalidad [12]. En ámbito generalmente clínico, su objetivo es comprobar la eficacia de un nuevo tratamiento médico o una intervención médica o preventiva de cualquier tipo. Así pues, miden la eficacia, es decir, el impacto de la intervención sobre los que lo reciben. Las deficiencias que más frecuentemente aparecen asociadas a este tipo de estudio en la literatura [1] están en relación a la aleatorización, al tamaño de la muestra y a consideraciones éticas.

ERRORES Y SESGOS DE LOS DISEÑOS Cuando realizamos un estudio de investigación clínica, casi nunca trabajamos con poblaciones completas. Lo que hacemos es, partiendo de observaciones realizadas en un grupo reducido de personas (la llamada muestra), generalizar o extrapolar nuestros resultados a colectivos más amplios. El hecho de que no trabajemos con poblaciones completas sino con muestras puede introducir en nuestras observaciones errores producidos por el azar, a los que llamamos errores aleatorios (EA). El Error Aleatorio, también denominado error de muestreo, es aquel que se presenta cuando existe

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

una diferencia entre la estimación obtenida a partir de los datos estudiados y el parámetro que se pretende estimar. Se atribuye esencialmente a la variabilidad inherente al proceso de muestreo. En otras palabras, cuando nuestro oncólogo obtiene una muestra al azar (aleatoria) de pacientes con neoplasia vesical, no hace sino tratar de seleccionar un grupo de pacientes cuyas características sean, como promedio, semejantes a la población de muestreo, esto es, la población de pacientes con neoplasia vesical ingresados en los hospitales de su provincia. Sin embargo, si se da el caso de que el consumo de tabaco (medido en número medio de cigarrillos al día) presenta una gran variabilidad entre los individuos, es posible que la muestra, aun siendo seleccionada de forma aleatoria, incluya observaciones que se desvían mucho de la media teórica de la población-objeto. En tal caso, existirá un error aleatorio. La presentación de este tipo de error comprometerá la precisión de una estimación, es decir, el grado de acercamiento entre la estimación obtenida a partir de la información estudiada y el parámetro que se desea estimar. Cuanto menor sea este error, mayor será este acercamiento y mayor será la precisión de la estimación. Pero el EA no es el único que podemos cometer en un estudio clínico. Existen otro tipo de errores, conocidos como Errores Sistemáticos (ES), que no están relacionados con el hecho de trabajar con muestras. Además, no tienden a cancelarse cuando aumentamos el número de observaciones. Este segundo tipo de error, el sistemático, se conoce también como sesgo. Se presenta cuando existe una diferencia entre la estimación y el verdadero efecto en el cual estamos interesados. La ausencia de sesgo garantiza la validez de una estimación. Para diferenciar ambos tipos de error algunos autores han utilizado la analogía del disparo a una diana. La precisión sería semejante a la habilidad para realizar los tiros lo más cerca posible unos de otros, teniendo siempre en cuenta que se intenta acertar en el centro de la diana. Por su parte, la validez se refería a la habilidad en acertar en el centro de la diana. Obviamente, se considerará ganador a aquel que acierte un mayor número de veces en el centro de la diana, independientemente de lo cerca que estén los tiros entre ellos. De forma similar, el investigador clínico deberá conceder prioridad especial a la validez de sus estimaciones, antes que a su precisión. Es impor-

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tante resaltar que el ES, a diferencia del EA, no tiende a cero cuando aumentamos el número de observaciones. Es más, el ES persiste si hacemos mediciones en toda la población, porque no se debe al hecho de trabajar con muestras al azar, sino al propio diseño del estudio El error sistemático (ES) y el error aleatorio se relacionan con tres conceptos importantes en la interpretación de los resultados de las investigaciones. Éstos son la validez interna, la precisión estadística y la validez externa [14]. La validez es el grado de ausencia de ES. La caracterización y valoración de su importancia es más compleja que la simple aplicación de una prueba estadística. La validez interna es el grado de validez del resultado para los pacientes del estudio. La precisión estadística es el grado de ausencia de EA. Puede medirse mediante pruebas de significación estadística. Cuanto mayor es la precisión, menor es el papel que el azar juega en el resultado obtenido en un estudio. El término validez externa, plantea la siguiente pregunta: ¿hasta qué punto se pueden aplicar a otros pacientes los resultados de un estudio? Es decir, ¿en qué medida podemos extrapolar o generalizar los resultados obtenidos con unos pacientes a otros pacientes?

Orígenes de los sesgos Todo estudio clínico es susceptible de cometer dos grandes tipos de errores: los ES y los EA. Los ES o sesgos conllevan siempre que la validez interna del estudio sea baja. Los sesgos o ES también pueden resultar en una validez externa baja. Los EA resultan de la falta de precisión estadística y de una significación estadística baja. Hay que decir que el número de ES que pueden operar en un estudio es, potencialmente, enorme. En los últimos años han obtenido cierta aceptación algunos catálogos de sesgos y la caza del sesgo agazapado ha ganado numerosos adeptos. Ciertamente, es más fácil decir cómo no deben hacerse los estudios, que proporcionar orientaciones sobre cómo deben hacerse. También en los últimos años ha cobrado aceptación la clasificación del mosaico de ES en tres grandes grupos: los sesgos de selección, los sesgos de información y los factores de confusión. 206ÍNDICE

PRÓLOGO

De modo que al leer el estudio y preguntarnos si el resultado obtenido podría deberse a algo que los autores no han tenido en consideración, pensaremos en cuatro posibilidades: • Los grupos del estudio no son comparables (diremos entonces que existen errores, distorsiones o sesgos en la selección. • Los grupos del estudio no son comparables debido a cómo se obtuvieron los datos (existen sesgos de información). • Los autores no han recogido información (o la han obtenido, pero no la han utilizado) sobre un factor que se relaciona a la vez con la exposición y con el efecto estudiados (en epidemiología a tal factor se le denomina un factor de confusión). • Ninguna de las tres situaciones anteriores, con lo que aquel estudio tendrá un grado alto de validez interna. Veamos más detenidamente alguno de estos aspectos.

Sesgos en la selección de los pacientes El resultado obtenido puede explicarse, total o parcialmente, por cómo se seleccionaron los pacientes del estudio. Este tipo de error ocurre en fases de un estudio tales como la entrada de los pacientes en el estudio (muestreo, criterios de inclusión y de exclusión), la asignación de los tratamientos (cómo se selecciona quién tomará cada tratamiento), la elección del grupo testigo de control (por ejemplo, en estudios sobre la etiología de una enfermedad) y el seguimiento de los pacientes (cómo se forman los grupos que finalmente, tras el periodo de seguimiento, son analizados). Los ES cometidos en la valoración del estado y los antecedentes clínicos de los pacientes (al inicio, durante y al término del estudio) se clasifican como sesgos en la información. Cuando los estudios se realizan en hospitales debe tenerse en cuenta la posibilidad de que ocurra el llamado sesgo de Berkson. Allander ha señalado que la influencia de este sesgo no es debidamente apreciada por los clínicos, y Feinstein ha sugerido diversas alternativas para evitar los sesgos derivados de las diferentes formas de de los pacientes a los hospitales [15]. Otras formas de sesgos en la selección de los pacientes pueden ocurrir cuando comparamos enfermos con voluntarios (sanos o enfermos), pacientes ingresados con pacientes atendidos en consultas ex-

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ternas, enfermos diagnosticados mediante diferentes técnicas, pacientes con diferentes antecedentes familiares, o pacientes que aceptan y enfermos que rechazan el tratamiento propuesto.

en un síndrome de Stevens-Johnson que si desconocemos tal exposición.

En un estudio sobre la utilidad de una prueba diagnóstica, se produce un sesgo cuando sólo se seleccionan casos que claramente tienen la enfermedad y casos que claramente no la tienen. La utilidad de la prueba estará sobrestimada en el estudio, y resultará inferior cuando la prueba se utilice en pacientes en los que simplemente se sospecha la enfermedad. Para hacer un estudio válido hay que incluir un amplio espectro de pacientes y que se parezcan a aquellos en los que nos planteamos solicitar la prueba.

También el diagnóstico de tromboembolismo venoso puede ser más probable en una mujer que ha estado tomando contraceptivos orales que en una que no los tomaba (o que desconocíamos que los tomaba), a pesar de que la sintomatología de ambas sea idéntica. Incluso si realizamos una verificación del diagnóstico independiente de la anamnesis (para minimizar un sesgo de información), el envío y la isión aI hospital de la paciente pueden haber estado ya condicionados por el conocimiento de su historia farmacológica, lo que supone un sesgo de selección.

Sesgos en la información Examinemos ahora la posibilidad de que los grupos del estudio no sean comparables debido a cómo se obtuvieron los datos, es decir, los sesgos en la información.

Es vital recordar que la inmensa mayoría de sesgos en la selección y en la información no podrán ser corregidos después de recoger los datos. No existe estadístico, informático o epidemiólogo que pueda salvarnos de un estudio mal diseñado o ejecutado.

También son frecuentes los errores en la información en aquellos estudios cuyos datos proceden exclusivamente de las historias clónicas, sin verificación alguna.

Por ello, antes de empezar a recoger los datos hay que pensar en qué sesgos pueden ocurrir y en cómo diseñaremos el estudio para poderlos controlar. Un buen investigador clínico busca ayuda metodológica mucho antes de empezar el estudio y sólo analiza datos de cuya validez está convencido.

Por otra parte, sucede a menudo que las personas que sufren una enfermedad recuerdan sus antecedentes clínicos, familiares y laborales de forma diferente que las personas que no sufren la enfermedad. La igualdad o similitud en la detección y valoración no es fácil de alcanzar. Uno de los sesgos en la información más frecuente ocurre cuando, influidos por lo que sabemos, deseamos o esperamos de un tratamiento, buscamos con más atención determinados efectos en los pacientes que toman aquél, que en los pacientes expuestos a otro tratamiento. El llamado doble-ciego y las otras técnicas de enmascaramiento ayudan precisamente a minimizar este tipo de errores. Por otra parte, se ha definido como sesgo de sospecha diagnóstica al conocimiento de que el paciente ha estado expuesto a un factor de riesgo que condicione la intensidad con la que se investiga un determinado diagnóstico. Por ejemplo, si sabemos que un niño de 8 años con una erupción mucocutánea generalizada de seis semanas de duración ha estado tomando sulfamidas, es más probable que pensemos

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Factor de confusión Veamos ahora la tercera y última situación que puede poner en peligro la validez interna de un estudio clínico: cuando no se ha tenido en consideración un factor que se relaciona a la vez con la exposición y con el efecto estudiados (un factor de confusión). Como siempre, la exposición puede ser un factor de confusión. La exposición puede ser un fármaco, un hábito de vida, una variable biológica (el grupo sanguíneo, una hormona, un determinado título de anticuerpos), o cualquier otro factor de riesgo, intervención preventiva o tratamiento. El efecto puede ser una enfermedad, una curación, un diagnóstico temprano, o cualquier desenlace de interés clínico. Para definir lo que es un factor de confusión podemos considerar la situación más común en investigación etiológica: aquella en la que estudiamos la asociación entre una exposición (E) y un efecto (Y), teniendo en cuenta la influencia de otro factor (F).

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En tal caso, un factor de confusión es un factor de riesgo para la enfermedad, el cual, a su vez, se asocia con la exposición. Así, la asociación entre E e Y aparece en nuestros datos mezclada con F. Para obtener un cálculo no sesgado de la magnitud de la asociación entre la exposición y el efecto debemos de tener en cuenta al posible factor de confusión.

En otras palabras, un factor de riesgo para la enfermedad será un factor de confusión al estudiar la asociación entre la exposición y el efecto sólo en el caso que el parámetro con el que medimos la asociación entre E e Y (por ejemplo, el riesgo relativo) sea distinto cuando no tenemos en consideración a F y cuando sí tenemos en cuenta a F.

Resumen • Los sistemas de salud actual están cambiando. Entre otras muchas cosas por el papel fundamental de la evaluación. Es un tópico pensar que al analizar la práctica asistencial o las de planificación de los recursos de salud una minoría de las intervenciones de uso diario o de las planificaciones estratégicas están basadas en evidencias científicas suficientes y fiables. La Medicina de hoy, en su sentido más amplio, la Medicina de la evidencia, se funda en los principios de la Epidemiología clínica y la misma se basa en un proceso sistemático de búsqueda, evaluación y uso de los hallazgos de la investigación como base esencial para la toma de decisiones. • La Epidemiología es un instrumento para la política de salud pública, ya que toda política de salud pretende producir cambios en los servicios sanitarios, en nuestros hábitos de vida o en las relaciones con el medio ambiente que den lugar a mejoras en el nivel de salud de la población. Se mantiene en el artículo que la epidemiología como estudio de la distribución y sus determinantes de los fenómenos relacionados con la salud de las población, contribuye a definir los objetivos y a identificar las acciones que más eficazmente conducen a su consecución. En la salud comunitaria los objetivos que persigue la epidemiología son el diagnóstico de salud de la población, evaluación de métodos diagnósticos y tratamiento, establecer prioridades y riesgos, una mejor comprensión de los fenómenos biológicos, identificar nuevos síndromes, investigar la causas de la salud y la enfermedad (factor de riesgo y factor protector), y evaluar el funcionamiento de los servicios. Para lograr estos fines la Epidemiología como método científico se aplica al proceso que la mente humana necesita para llegar al conocimiento o la explicación de los fenómenos naturales, lo cual es el objetivo último de la ciencia. El método de observación predominante es la observación-experimentación y la generalización se efectúa sobre la base de la inducción. Este proceso es facilitado por los diferentes tipos de estudios epidemiológicos. Muchas veces en estos estudios, por consideraciones éticas, prácticas o económicas o clínicas, trabajamos con muestras, que pueden introducir en nuestras observaciones, errores producidos por el azar, que llamamos errores aleatorios o errores producidos de forma sistemática, llamados sesgos. El error aleatorio y el error sistemático se relacionan con tres conceptos importantes en la interpretación de los resultados de las investigaciones, como son la validez interna, la precisión estadística y la validez externa.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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LA EPIDEMIOLOGÍA EN LAS POLÍTICAS DE SALUD. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN Y EVALUACIÓN

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]

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INTRODUCCIÓN

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Investigación cualitativa: un método alternativo en enfermería comunitaria

13 Ana Mª Arricivita Verdasco

Objetivos

Objetivos Comprender las diferencias filosóficas y metodológicas de la investigación cualitativa. Apreciar la aportación de la perspectiva cualitativa como enfoque de investigación. Describir las características de la investigación cualitativa. Conocer las principales técnicas de recogida y análisis de datos en investigación cualitativa. Conocer los criterios de rigurosidad en la investigación cualitativa.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN En Enfermería, se han definido distintos modelos profesionales, cada uno vinculado a una determinada concepción de lo que es o debe ser la Enfermería. Así, se ha caracterizado a la enfermera como ayudante, técnico, gestor, docente, cuidadora…, en función del rol dominante que asume (o le asignan) dentro del sistema de salud. Desde hace unos años en nuestro país surge, primero tímidamente aunque con el tiempo va constituyéndose en una masa crítica, un movimiento que podríamos denominar de la enfermera/investigadora, que supone una nueva conceptualización de la figura de la enfermera. Este movimiento busca adjudicar un papel activo a la enfermera en la prestación de servicios de salud, en los cuidados, en lugar de limitarse a aceptar ser un mero consumidor o aplicador de tecnología diseñada por otros y dirigida fundamentalmente a colaborar con el médico en el proceso de curar. Se concibe como un profesional crítico, que ejerce su profesión e investiga su práctica. Con este capítulo queremos proponer una serie de recursos, estrategias e instrumentos útiles para que la enfermera pueda investigar. No vamos a presentar aquí una revisión del modelo clásico de investigación. En cierto sentido, lo que proponemos es una cierta desmitificación del sentido clásico de investigación y un acercamiento a otras formas de investigar que en muchas ocasiones pueden ser más coherentes con nuestra práctica profesional.

INVESTIGACIÓN Y ENFERMERÍA En el contexto global de la ciencia, podríamos encontrar que, en términos generales, las investigaciones se emprenden con el fin de descubrir alguna verdad sobre el mundo, un mundo concebido, aunque en forma aproximada y tentativa, en función de los conceptos básicos que caracterizan cada disciplina [1]. La enfermera ha participado durante mucho tiempo en investigaciones no relacionadas directamente con su ámbito disciplinar. Las razones que lo explican son muy variadas y no siempre fáciles de comprender. Un problema importante que puede estar

influyendo, radica en la dificultad que tenemos como colectivo para asumir unos conceptos básicos que nos caractericen como disciplina y nos guíen en nuestros planteamientos. Lo que en definitiva supone la carencia de presupuestos teóricos claros que ayuden a conceptualizar un enfoque de investigación enfermero. En esta situación encontramos quienes adoptan un enfoque académico y a su vez restrictivo, en el que investigar significa o equivale a aplicar el método científico a la resolución de problemas. Desde esta perspectiva, investigar consiste en descubrir, relacionar y explicar de forma sistemática los fenómenos estudiados. La investigación enfermera para estos autores debe regirse por criterios de objetividad, comprobabilidad y explicación. Otros autores consideran que los criterios que rigen la investigación científica no tienen que ser los mismos que los que conducen la investigación enfermera, ya que en la Enfermería el objeto de estudio es un fenómeno de naturaleza más compleja que el de las ciencias naturales y, en este sentido, requiere un tratamiento específico. En realidad, estas diferencias en cuanto al enfoque que debe tener la investigación en nuestra disciplina es una discusión ya abierta en otras áreas de conocimiento con mayor o menor intensidad y trascendencia. Por ejemplo, si miramos en nuestro contexto más inmediato y revisamos la investigación en el ámbito de las ciencias de la salud, encontramos dos enfoques de investigación claramente diferenciados: el cuantitativo (positivista) y el cualitativo. El primero procedente de las ciencias naturales mientras que el segundo tiene mayor desarrollo en las ciencias sociales. Tradicionalmente las ciencias de la salud se han apoyado más en el paradigma cuantitativo, asumiendo, muchas veces acríticamente, la adecuación entre este enfoque y los problemas a investigar. Swanson y Chenitz, citados por De la Cuesta [2], afirman que las consecuencias de esta alianza de la investigación enfermera con el enfoque cualitativo han sido: • La incapacidad de aprehender la naturaleza del mundo del paciente.

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INVESTIGACIÓN CUALITATIVA: UN MÉTODO ALTERNATIVO EN ENFERMERÍA COMUNITARIA

• Un producción de investigación que se queda corta para su aplicación en la práctica. • El fracaso para proporcionar una guía o dirección a la mejora de la atención del paciente. Actualmente parece que esta tendencia está cambiando hacia una mayor complementariedad entre ambos enfoques aunque en la enfermería de nuestro país, sólo en los últimos años, se empiezan a oír voces críticas en este sentido. En la Tabla 1 se ponen de manifiesto algunas diferencias significativas entre los paradigmas cuantitativo y cualitativo. La investigación cualitativa se caracteriza, entre otras cosas, por no ser reduccionista y por intentar, ante todo, captar los significados que reflejan las experiencias humanas. De forma que, según esta

perspectiva, la realidad es matizada por el contexto, y el objetivo de la investigación cualitativa consiste en comprender los fenómenos y generar teorías. Carmen de la Cuesta destaca la utilidad de la investigación cualitativa para la práctica de enfermería sobre todo, porque proporciona conocimiento sobre los puntos de vista y las conductas de las personas, partiendo de una mayor comprensión sobre ellas. Además, al revelar presupuestos y conductas de las personas que no son totalmente conscientes, los estudios cualitativos también proporcionan puntos estratégicos para intervenir y alternativas de acción que no se habían considerado antes. Por otro lado, al participar en un estudio de investigación cualitativa se produce un impacto en el propio sujeto. Así, se ha señalado que incrementa la habilidad

Tabla 1.

Posiciones teóricas de los paradigmas cuantitativo y cualitativo ASUNCIÓN

CUESTIÓN

CUANTITATIVO

CUALITATIVO

Ontología

¿Cuál es la naturaleza de la realidad?

La realidad es objetiva y singular, ajena al investigador

La realidad es subjetiva y múltiple, como vista por los participantes del estudio

Epistemología

¿Cuál es la relación entre investigador y lo que se investiga?

El investigador es independiente de lo que se investiga

El investigador interactúa con lo que se está investigando

Axiológica

¿Cuál es el papel de los valores?

Sin valores y sin sesgo

Con valores y con sesgo

Retórica

¿Cuál es la lengua de la investigación?

Formal, basada en términos definidos, impersonal y con vocabulario de tipo cuantitativo

Informal, con decisiones a lo largo del proceso, personal, con vocabulario de tipo cualitativo

Metodológica

¿Cuál es el proceso de investigación?

Proceso deductivo causa-efecto Diseño estático Categorías establecidas previamente El contexto no es importante Busca la generalizaciónpredicción, explicación, precisión y reproducibilidad como criterios de garantía y validez

Proceso inductivo Diseño emergente Las categorías surgen en el proceso de investigación Consideración del contexto Patrones y teorías desarrollados para la comprensión Precisión y fiabilidad a través de verificación

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

de los participantes para actuar durante y después del estudio y para negociar en el campo político [3].

¿CÓMO INVESTIGAR EN LA PRÁCTICA? El primer paso de toda investigación consiste en definir el problema, es decir, decidir sobre qué tema se va a investigar. Esto supone una elección a partir de unas necesidades no siempre claras. Al principio puede suceder que no seamos conscientes de ningún problema en particular, las siguientes preguntas pueden ayudarnos a detectar aspectos problemáticos susceptibles de convertirse en problemas de una investigación: • ¿Qué está pasando en este momento en mi unidad de trabajo (consulta, centro de salud, planta asistencial, etc.)? • ¿En qué sentido esta situación es un problema? • ¿Cómo puedo ayudar a resolverlo? • ¿Mi visión de los cuidados coincide con la de mis pacientes, mis compañeros…? • ¿En qué aspectos coincidimos y en cuáles no? • ¿Podemos mejorar conjuntamente la práctica? • ¿Qué solución o soluciones puede tener? • ¿Cuándo se efectuarán? ¿Dónde? ¿Cómo?

trata de construir un plan general de investigación. Es el momento de decidir los objetivos de la investigación, de hacer una primera revisión bibliográfica y demás indagaciones exploratorias que nos ayuden a definir nuestro proyecto de investigación, el paradigma en que nos vamos a ubicar, la metodología y las estrategias para la recogida de datos, etc. Si bien este proceso sucede de forma bastante lineal en los trabajos de investigación cuantitativo, en el caso de la investigación cualitativa las diferentes fases del proceso de investigación no tienden a darse de forma tan lineal sino interactivamente, es decir, en todo momento existe una estrecha relación entre recogida de datos, hipótesis, muestreo y elaboración de teorías. El diseño de la investigación se va elaborando a medida que avanza la investigación, es decir, suele ser emergente y en cascada. La situación y los datos recogidos generan el problema, cuestionándose constantemente y reformulándose en base

También es conveniente anotar las ideas que nos van surgiendo, llevar una especie de cuaderno para apuntarlas inmediatamente sin preocuparnos inicialmente de cómo están formuladas. En esta etapa lo importante es elaborar un listado de posibles problemas. Otra fuente para identificar problemas puede ser examinar las diferencias entre lo que es la práctica asistencial, los cuidados que prestamos y lo que se pretende que sea. El siguiente paso es valorar la utilidad, viabilidad e importancia de cada posible problema de cara a una investigación. En el caso de la enfermera investigadora en su práctica es conveniente empezar por elegir problemas cuya investigación sea compatible con la tarea asistencial, que sea relevante en su trabajo, que sea aplicable y mejore la práctica de cuidados a corto plazo; es aconsejable que se inicie con proyectos de pequeña escala que no produzcan desánimo o frustración.

Tabla 2.

Componentes esenciales de un proyecto de investigación [4] LA

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Definición de objetivos Elaboración del marco teórico de la investigación: revisión bibliográfica y demás indagaciones exploratorias

LA

OPERACIONALIDAD DEL PROBLEMA

Formulación de hipótesis Operacionalización de conceptos teóricos Delimitación de unidades de análisis

LA

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Selección de estrategias Diseño de la muestra Elección de técnicas de recogida y de análisis de datos

LA

FACILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

Fuentes bibliográficas Recursos disponibles (materiales y humanos) Recursos necesarios (económicos, materiales, humanos) Planificación del tiempo de realización

A partir de tener un problema claro de investigación es preciso decidir cómo vamos a abordarlo; ahora se 214

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INVESTIGACIÓN CUALITATIVA: UN MÉTODO ALTERNATIVO EN ENFERMERÍA COMUNITARIA

a los nuevos datos y contrastaciones. Lincon y Guba (1985) [8] argumentan la necesidad de este tipo de diseños para adecuarse a las múltiples realidades, a los contextos específicos y a las interacciones entre investigador y contexto. Podemos observar estas diferencias en cuanto al proceso del diseño o proyecto de investigación contrastando las Tablas 2 y 3 . El primero, corresponde al esquema típico de la investigación cuantitativa con los componentes esenciales de un proyecto de investigación. En el segundo, la autora propone un esquema en el que cada etapa de la investigación exige del investigador afrontar cuestiones de diseño.

LOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN El tema metodológico ha sido una cuestión especialmente polémica en algunas disciplinas, sobre todo en

aquellas consideradas como pertenecientes al ámbito de las ciencias sociales. Dos tradiciones consideradas genéricamente como cuantitativa y cualitativa pugnan por mantener su propia prevalencia y estatus científico en el campo de la investigación. Ambas, como hemos comentado a lo largo de este tema, han configurado su propio paradigma o modelo de investigación y elaborado por tanto metodologías y técnicas propias de recogida de datos y de análisis. En la investigación en enfermería el dominio hasta ahora ha correspondido a la tradición cuantitativa, especialmente de corte biomédico. Sin embargo, de un tiempo a esta parte, especialmente en algunos países como Canadá, Reino Unido o EE. UU., la investigación cualitativa está tomando cierto empuje. En nuestro país la investigación sigue siendo básicamente de tipo cuantitativo y la investigación cualitativa y las metodologías que la acompañan siguen siendo poco conocidas para la mayor parte del colectivo profesional.

Tabla 3.

Secuencias de las fases y tareas en el diseño y realización de un estudio cualitativo [5] FASE

DE REFLEXIÓN

Identificación del tema y preguntas a investigar Identificación de perspectivas paradigmáticas

FASE

DE PLANTEAMIENTO

Selección de un contexto Selección de una estrategia Preparación del investigador/a Escritura del proyecto

FASE

DE ENTRADA

Selección de informantes y casos Realización primeras entrevistas, observaciones o lo que proceda

FASE DE RECOGIDA PRODUCTIVA Y ANÁLISIS PRELIMINAR FASE

En algunos ámbitos, especialmente en la enfermería comunitaria, al tratar fenómenos de investigación relacionados, por ejemplo, con la cultura, el ambiente o los significados sociales de la salud, parece existir mayor predisposición a buscar otras metodologías que permitan comprender en profundidad el fenómeno buscando el punto de vista de los sujetos implicados. Los métodos de investigación cualitativa con más presencia en Enfermería son [6]: el estudio fenomenológico, la Teoría Anclada y el método etnográfico. Todas tienen en común el estudio de la vida cotidiana y su interés por comprenderla bajo el punto de vista de los participantes. La diferencia la encontramos, sobre todo, en el objetivo que persiguen. Así, el estudio fenomenológico intenta comprender un fenómeno desde la perspectiva de aquellos que lo viven o lo han vivido. La Teoría Anclada tiene como fin generar una teoría a partir de los datos obtenidos sobre el terreno y de las personas que tienen una experiencia sobre ello. Finalmente, el método etnográfico intenta conocer las creencias y prácticas culturales a través de los propios integrantes de ese sistema cultural.

DE SALIDA DEL CAMPO Y ANÁLISIS INTENSO

FASE

No es posible en este capítulo abordar en detalle cada uno de estos métodos con mayor profundidad. Nos limitaremos a exponer aquellos aspectos que consideramos más desconocidos o novedosos de la

DE ESCRITURA

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metodología cualitativa en general como puede ser la unidad de análisis y el muestreo, los métodos de recogida y análisis de datos o la cuestión del rigor en los estudios cualitativos.

• Se da por concluido cuando ninguna nueva información surge de las nuevas unidades de análisis. La redundancia o saturación se convierten en el principal criterio para la finalización del proceso de muestreo.

LA UNIDAD DE ANÁLISIS Y MUESTREO

Respecto al tamaño de la muestra, en general se utilizan muestras pequeñas (20 entrevistas, 14 grupos focales, etc.). Como ya hemos comentado anteriormente, lo que interesa no es la significación estadística sino la profundidad de los datos. No existe ninguna fórmula para calcular el tamaño de la muestra; los investigadores utilizan el criterio de saturación o redundancia para decidirlo.

El muestreo en investigación cualitativa tiene connotaciones diferentes al muestreo tradicional de la investigación cuantitativa. En este caso no hace referencia a un muestreo probabilístico, sino a un muestreo intencional y razonado. La decisión sobre el tipo de muestra, selección y tamaño de la misma depende de la unidad o nivel de análisis que hayamos decidido previamente: individuos, grupos, familias, organizaciones, etc. Los sujetos de estudio son informantes o participantes que dan cuenta de su visión de la realidad. Por ejemplo, en el caso de estudios en el ámbito de la promoción de la salud, la relación con los protagonistas y las áreas de acción, hace que en la definición de la población de estudio, el foco de atención no se sitúe exclusivamente sobre los individuos, sino también sobre los grupos sociales, las familias o las poblaciones [7]. El poder de la muestra en la investigación cualitativa no depende del tamaño sino del grado en que ésta refleja y maximiza la diversidad del fenómeno estudiado, es decir, recoge la mayor cantidad posible de visiones. Los participantes son elegidos atendiendo a su capacidad de aportar la información y los datos que requiere el estudio. Podríamos concretar las características del proceso de muestreo en [8]: • Ser un proceso dinámico y secuencial. Las unidades de la muestra se seleccionan de forma seriada, es decir, a medida que las anteriores unidades han sido analizadas y estudiadas. Tiene por objeto ampliar la información anterior, contrastar o completar las lagunas en los datos obtenidos. • Sufrir un ajuste y un reenfoque continuo de la muestra. En un principio cualquier unidad de análisis puede ser válida. A medida que se acumula información, el investigador desarrolla hipótesis nuevas y la muestra puede tener que ser redefinida para perfilar más estrictamente las unidades o aspectos más relevantes.

INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS DE RECOGIDA DE DATOS El carácter cualitativo de una técnica viene dado por el método en el cual se haya diseñado. Son muchas y variadas las técnicas e instrumentos utilizados para la recogida de datos en investigación cualitativa. Por ello nos detendremos en los más característicos remitiendo a cualquier manual de metodología de la investigación a aquellas personas interesadas en disponer de un abanico más amplio de posibilidades. (Es bastante interesante el libro Introducción a los métodos cualitativos de investigación de Taylor y Bogdan [9]).

Observación participante Para Taylor y Bogdan [9] este término se emplea para designar “la investigación que involucra la interacción social entre el investigador y los informantes en el medio de los últimos, y durante la cual se recogen datos de modo sistemático y no intrusivo”. Consiste en la observación del contexto desde la participación no encubierta del investigador/a. Nunca responde a un diseño rígido de investigación que delimita y plantea unas cuestiones precisas a investigar. Su mayor peculiaridad es su carácter flexible y abierto. La recogida de datos y observaciones son tareas iniciales para generar la hipótesis de trabajo. Suele alargarse en el tiempo. Este tipo de técnica recoge tanto las descripciones de los acontecimientos, las personas y las interacciones que se observan como las vivencias y sen-

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saciones de la persona que observa. Los datos pueden registrarse en un libro o cuaderno de campo, grabarse durante la observación o intentar reflejarse al final. En la observación participante la cuestión del diseño flexible es especialmente característica, de forma que es considerado como normal el hecho de que los investigadores entren en el campo de estudio sin hipótesis o preconceptos específicos y una vez dentro comiencen a evolucionar los rasgos específicos del enfoque de investigación. Es una técnica especialmente útil cuando se trata de abordar problemas marginales donde otras técnicas de investigación son imposibles (suburbios, cárceles, etc.); cuando no se conocen las dimensiones de un problema (por ejemplo, ¿cuáles son las creencias erróneas sobre la salud de una comunidad?) o cuando en un determinado lugar interesa identificar problemas de investigación (relaciones sociales en un servicio cerrado como paritorio, etc.). En la observación participante se pueden identificar las siguientes etapas [10]:

Selección de escenarios. No existe un escenario ideal, normalmente se debe elegir aquél donde el investigador tiene fácil , establece buena relación con los informantes y ofrecen datos directamente relacionados con el estudio. Recogida de datos. Este apartado se refiere a la decisión sobre qué información obtener y cómo obtenerla. La Tabla 4 propone una serie de preguntas que nos ayudan a decidir qué es importante observar. Respecto a las formas de cómo obtener la información, las más empleadas son: las anotaciones de campo que describan una determinada situación, los registros textuales de las conversaciones de los actores observados y las entrevistas con informantes claves (personas con especiales destrezas comunicativas, de conocimiento o estatus que están dispuestas a colaborar). Tratamiento de los protocolos recogidos. En este momento se trata de hacer la reflexión teórica sobre los datos observados. Se intenta establecer conexiones entre diversos factores, se anotan regularidades, etc. A partir de ahí, se plantean posibles hipótesis e interpretaciones.

Tabla 4.

Preguntas generadoras de observaciones pertinentes [10] ¿Quiénes son los que forman parte del grupo o escenario y cuáles son sus características relevantes? ¿Qué está sucediendo en el escenario? ¿Qué hacen los participantes y se dicen entre sí? ¿Dónde está situado el grupo? ¿Cómo es el entorno físico? ¿Cuándo se reúne e interactúa el grupo? ¿Cómo se interrelacionan los elementos? ¿Cómo se relaciona el grupo con otros grupos, organizaciones e instituciones? ¿Por qué funciona el grupo como lo hace? ¿Qué símbolos, valores y concepciones del mundo tiene?

Entrevista Se llama así a una forma de interacción entre el entrevistador y los informantes, dirigida hacia la comprensión de las perspectivas que tienen los informantes respecto a sus vidas, experiencias o situaciones, tal y como las expresan con sus propias palabras. Puede adoptar tres modalidades:

Entrevista informal o no directiva, las cuestiones surgen de forma natural en el curso de conversaciones espontáneas. Resulta muy apropiada para conocer actitudes profundas. Se caracteriza por ser flexible, dinámica, no directiva ni estructurada. Entrevista basada en directrices o entrevista focalizada, supone prever una serie de temas que serán tratados por los entrevistados durante la entrevista. Entrevista estandarizada, se construye según cuestiones cuidadosamente redactadas y organizadas. Su contenido y secuencia se repite de igual forma a todos los entrevistados. Esta modalidad es apropiada cuando se busca reducir la variación de cuestiones sobre un tema entre diferentes entrevistados. En cualquiera de los tres tipos, lo que va a caracterizar la entrevista cualitativa es [10] (Ver Tabla 5 ): 217

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Tabla 5.

Tipología de preguntas posibles en la entrevista cualitativa [10] PREGUNTAS SOBRE EXPERIENCIAS Y COMPORTAMIENTOS Descubren lo que los respondientes hacen o han hecho. Su objetivo es describir experiencias, conductas, acciones y actividades que podrían haber sido observadas.

PREGUNTAS

SOBRE OPINIONES Y VALORES

Pretenden averiguar lo que la gente piensa acerca de sus comportamientos y experiencias. Informan sobre metas, deseos y valores de las personas. Conllevan una implicación racional y toma de decisiones por parte del entrevistado.

PREGUNTAS

• Entrevistas dirigidas al aprendizaje sobre acontecimientos y actividades no observables directamente. Los informantes actúan como observadores del investigador. Describen lo que sucede y el modo en que otras personas lo perciben. • Entrevistas para proporcionar un cuadro amplio de una gama de escenarios, situaciones o personas. Las entrevistas se utilizan para estudiar un número relativamente grande de personas en un breve período de tiempo. Es muy útil grabar en audio o en vídeo las entrevistas aunque deben considerarse los efectos que esto puede tener. Además de grabar y participar en la conversación es útil tomar notas sobre pensamientos, impresiones u otros detalles que sucedan durante la entrevista.

SOBRE SENTIMIENTOS Y EMOCIONES

Tratan de conocer las respuestas emocionales de las personas a sus experiencias y pensamientos.

CUESTIONES

DE CONOCIMIENTOS

Su objeto es descubrir información factual que tiene el entrevistado.

CUESTIONES

SENSORIALES

Intentan averiguar los estímulos a los que son sensibles los entrevistados.

CUESTIONES

Técnicas grupales Existen varios tipos de técnicas grupales; las más utilizadas en el campo de la salud son la técnica de grupo nominal, la técnica de brainstorming (que ya se descubrieran en el Capítulo 10) o tormenta de ideas, la técnica Delphi y la técnica de grupo focal. Nos detendremos especialmente en esta última por ser la que actualmente se está incorporando con bastante éxito.

AMBIENTALES

Pretenden conocer características identificativas de los informantes: ocupación, educación, edad, etc.

• Que las personas entrevistadas expresen sus propias perspectivas personales. • El entrevistador nunca predetermina frases o categorías que puedan ser utilizadas en las respuestas. • El objetivo básico es comprender la posición de los participantes, conocer su terminología y captar la complejidad de sus percepciones y experiencias. Para Taylor y Bogdan se pueden diferenciar tres tipos de entrevistas en profundidad: • La historia de vida. El investigador busca aprehender las experiencias destacadas de la vida de una persona y las definiciones que esa persona aplica a tales experiencias.

La técnica de grupo focal se revela especialmente útil cuando se quiere estudiar las percepciones, creencias y experiencias de las personas respecto a un servicio, cuidado, etc. Se trata de una discusión en profundidad sobre un tema que se ha seleccionado previamente con un grupo de personas (entre 8 y 12) guiados por un moderador/a que ayuda a mantener un ambiente permisivo y no directivo. El objetivo del grupo es aportar información y no alcanzar un consenso. Desde el punto de vista metodológico cabe resaltar que la selección de participantes está en función de los objetivos del estudio y no en buscar una muestra estadísticamente significativa. Los participantes de cada grupo deben ser homogéneos con respecto a las características definidas como importantes en la investigación. Por ejemplo, personas del mismo género, edad y nivel cultural con el fin de facilitar una comunicación fluida. Sin embargo, los distintos grupos deben ser heterogéneos entre sí, ya que se busca diversidad de experiencias. El criterio

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para decidir el número de grupos necesario es flexible; normalmente se siguen realizando entrevistas grupales hasta lograr la saturación de la información (no se obtiene información nueva). Para un mayor conocimiento de esta técnica les recomendamos leer el libro El grupo de discusión de R.A. Krueger.

Técnicas documentales y textuales Se trata de la revisión de documentos, historias clínicas, libros, revistas, cartas, etc. como material relevante para estudiar temas o problemas objeto de investigación. En definitiva, textos que son producto de los contextos sociales que se pretende analizar. Se trata siempre de estudios retrospectivos.

EL ANÁLISIS DE LOS DATOS En la investigación cualitativa, los investigadores analizan y codifican sus propios datos. A diferencia de lo que ocurre en la investigación cuantitativa, en este caso no existe una división del trabajo entre recolectores de datos y codificadores. Es un proceso dinámico y creativo que trata de obtener una comprensión más profunda de lo que se ha estudiado. El análisis de los datos constituye la etapa de la búsqueda sistemática y reflexiva de la información obtenida a través de los instrumentos de recogida de datos. Constituye uno de los momentos más importantes del proceso de investigación e implica trabajar los datos, recopilarlos, organizarlos en unidades manejables, sintetizarlos, buscar regularidades o modelos entre ellos, descubrir qué es importante y qué van a aportar a la investigación. El tipo de análisis debe estar en relación con el método elegido. Es muy diferente analizar datos de una investigación etnográfica, a realizar un análisis de un discurso o bien partir de la teoría fundamentada, ya que cada elección lleva implícita unas posibilidades de registro, de codificación y de análisis [11]. Como guía general, puede ser interesante la propuesta de Taylor y Bogdan (1992). Estos autores sugieren que el análisis de datos implica ciertas etapas diferenciadas. La primera es una fase de descubrimiento en progreso: identificar temas y desarrollar conceptos y proposiciones. La segunda fase, que tí-

picamente se produce cuando los datos ya han sido recogidos, incluye la codificación de los datos y el refinamiento de la comprensión del tema de estudio. En la fase final, el investigador trata de relativizar sus descubrimientos, es decir, de comprender los datos en el contexto en que fueron recogidos. La complejidad del proceso de análisis y la necesidad de que éste sea hecho por el propio investigador requerirían un abordaje en profundidad que no podemos realizar aquí.

EL RIGOR DE LA INVESTIGACIÓN Tanto en investigación cuantitativa como cualitativa, es imprescindible que la metodología elegida se utilice de forma rigurosa y que quede suficientemente explicitada. La verificación de las conclusiones forma parte también del análisis de datos y cualquier método científico precisa asegurar la validez de sus resultados. En este sentido, los investigadores cualitativos defienden una redefinición de los conceptos aplicados tradicionalmente a las investigaciones cuantitativas. Fernández Sanmamed [12] destaca tres conceptos en este sentido: credibilidad, aplicabilidad y consistencia.

Credibilidad frente a validez interna En la investigación cualitativa no se busca una relación explicativa o causal entre variables. Por ello algunos autores proponen hablar de credibilidad de los resultados, es decir, cuando se presente una descripción e interpretación de una experiencia humana o de un fenómeno, las personas que viven esa experiencia deben reconocerlas inmediatamente como suyas. Una forma de asegurar la credibilidad es obteniendo la confirmación de la interpretación de los datos por los participantes del estudio en varios momentos y efectuando la técnica de triangulación, es decir, la combinación de varias fuentes de datos y métodos de análisis.

Aplicabilidad frente a validez externa La validez externa se refiere a la posibilidad de poder generalizar los resultados a otras poblaciones, a 219

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otros contextos. La validez externa no es un objetivo de los estudios cualitativos ya que lo que pretenden es generar hipótesis más que generalizar resultados. Guba, por ejemplo, propone cambiar el concepto por el de aplicabilidad o transferibilidad y supone que en la medida que el investigador seleccione una muestra adecuada que responda al criterio de maximizar la diversidad y lo acompañe de una descripción detallada del contexto y de los participantes, los hallazgos pueden ser aplicables en otros contextos semejantes. Los recursos con que cuenta el investigador cualitativo para mantener el rigor de la investigación respecto a este criterio son la saturación y el estudio de los casos negativos. La saturación hace referencia al momento en la recogida de datos a partir del cual el investigador no aprende nada nuevo de los participantes o de la situación sometida a observación. Los casos negativos consisten en recurrir a personas que puedan proporcionar un punto de vista diferente del que predomina entre las personas que ya han intervenido. Por ejemplo, si un investigador ha obtenido varios testimonios de mujeres que han vivido una in-

terrupción voluntaria del embarazo y que presentan diferentes problemas de salud como resultado de ello, sería bueno que buscara también el testimonio de mujeres que no han sufrido estos problemas tras una experiencia semejante, para asegurarse de que los datos son completos [13].

Consistencia-auditabilidad frente a fiabilidad La fiabilidad hace referencia a la obtención de los mismos resultados en observaciones repetidas. Las características de la investigación cualitativa hacen que la aplicación de este concepto carezca de sentido. En su lugar se propone el criterio de consistencia o auditabilidad, es decir, la necesidad de que otro estudio realizado en condiciones contextuales similares obtenga resultados parecidos y nunca contradictorios. Una manera de aumentar la consistencia de los resultados es hacer analizar una parte de los datos por otra u otras personas para asegurarse que el método lleva a los mismos resultados.

Resumen • La enfermera ha participado durante mucho tiempo en investigaciones no relacionadas directamente con su ámbito disciplinar. Un problema que puede estar influyendo radica en la dificultad que tenemos como colectivo para asumir unos conceptos básicos que nos caractericen como disciplina y nos guíen en nuestros planteamientos, lo que en definitiva supone la carencia de presupuestos teóricos claros que ayuden a conceptualizar un enfoque de investigación enfermero. • Existen dos puntos de vista: unos autores adoptan un enfoque académico y a su vez restrictivo, en el que investigar equivale a aplicar el método científico a la resolución de problemas y para los que la investigación enfermera debe regirse por criterios de objetividad, comprobabilidad y explicación. Otros autores consideran que los criterios que rigen la investigación científica no tienen que ser los mismos que los que conducen la investigación enfermera, ya que el objeto de estudio en la enfermería es un fenómeno de naturaleza más compleja que el de las ciencias naturales y, en este sentido, requiere un tratamiento específico. • La investigación cualitativa se caracteriza, entre otras cosas, por no ser reduccionista y por intentar, ante todo, captar los significados que reflejan las experiencias humanas. De forma que según esta perspectiva, la realidad es matizada por el contexto,y el objetivo de la investigación cualitativa consiste en comprender los fenómenos y generar teorías.

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INVESTIGACIÓN CUALITATIVA: UN MÉTODO ALTERNATIVO EN ENFERMERÍA COMUNITARIA

Resumen • Para investigar en la práctica el primer paso de toda investigación consiste en definir el problema, es decir, decidir sobre qué tema se va a investigar. El siguiente paso es valorar la utilidad, viabilidad e importancia de cada posible problema de cara a una investigación. En el caso de la enfermera investigadora es conveniente empezar por elegir problemas cuya investigación sea compatible con la tarea asistencial, que sea relevante en su trabajo, que sea aplicable y mejore la práctica de cuidados a corto plazo. A partir de tener un problema claro de investigación es preciso decidir cómo vamos a abordarlo; ahora se trata de construir un plan general de investigación. Es el momento de decidir los objetivos de la investigación, de hacer una primera revisión bibliográfica y demás indagaciones exploratorias que nos ayude a definir el proyecto. En el caso de la investigación cualitativa, existe en todo momento una estrecha relación entre recogida de datos, hipótesis, muestreo y elaboración de teorías. • Los métodos de investigación cualitativa con más presencia en enfermería son: el estudio fenomenológico, la Teoría Anclada y el método etnográfico. Todas tienen en común el estudio de la vida cotidiana y su interés por comprenderla bajo el punto de vista de los participantes. La diferencia la encontramos sobre todo en el objetivo que persiguen. Así, el estudio fenomenológico intenta comprender un fenómeno, desde la perspectiva de aquellos que lo viven o lo han vivido. La Teoría Anclada tiene como fin generar una teoría a partir de los datos obtenidos sobre el terreno y de las personas que tienen una experiencia sobre ello. Finalmente, el método etnográfico intenta conocer las creencias y prácticas culturales a través de los propios integrantes de ese sistema cultural. Los instrumentos y técnicas para la recogida de datos utilizados en investigación cualitativa son muchos y variados, destacamos: la observación participante que consiste en la observación del contexto desde la participación no encubierta del investigador/a. La entrevista que es una forma de interacción entre el entrevistador y los informantes, dirigida hacia la comprensión de las perspectivas que tiene los informantes respecto a sus vidas, experiencias o situaciones, tal y como las expresan con sus propias palabras. Y por último, están las técnicas grupales, como son: la técnica de grupo nominal, la técnica de brainstorming o tormenta de ideas, la técnica Delphi y la técnica de grupo focal. • A partir del análisis de los datos, los investigadores analizan y codifican sus propios datos. A diferencia de lo que ocurre en la investigación cuantitativa, en este caso no existe una división del trabajo entre recolectores de datos y codificadores. Es un proceso dinámico y creativo que trata de obtener una comprensión más profunda de lo que se ha estudiado. Constituye la etapa de la búsqueda sistemática y reflexiva de la información obtenida a través de los instrumentos de recogida de datos. • Por último señalar, que tanto en investigación cuantitativa como cualitativa, es imprescindible que la metodología elegida se utilice de forma rigurosa y que quede suficientemente explicitada. La verificación de las conclusiones forma parte también del análisis de datos y cualquier método científico precisa asegurar la validez de sus resultados. En este sentido, los investigadores cualitativos destacan tres conceptos: credibilidad, aplicabilidad y consistencia.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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CASOS PRÁCTICOS CASO PRÁCTICO 1 Presentación Un equipo de enfermeras comunitarias desea investigar sobre la comunicación que se establece en los centros de atención primaria entre el equipo de profesionales de salud. Para ello deciden permanecer en la sala de reuniones (de descanso) y anotar todo lo que en ella se dice. A través de ese material van analizando los contenidos de los mensajes y sus emisores, descubriendo ciertas relaciones entre la temática y los comunicantes: médico/médico, médico/enfermera, médico/auxiliar, enfermera/auxiliar, enfermera/matrona, etc. A partir de esos datos intenta establecer algunas hipótesis de trabajo: • Existen distintos tipos de comunicaciones según tipos de emisores y receptores. • Se dan amplias variaciones en las conversaciones tanto en la forma como en el contenido. Una revisión posterior de los datos permite establecer una categorización provisional de los tipos de conversación: informal familiar, informal profesional, formal profesional. A partir de estos datos el equipo investigador decide recoger nuevos datos, pero esta vez dirigiéndolos a la profundización de las hipótesis iniciales: ¿se pueden ampliar los tipos de conversación?, ¿qué tipo de emisores o receptores provocan determinados tipos de conversación? Con estos nuevos datos se comprueba que el tipo de emisor (y su estatus)

genera un modelo o tipo de conversación. De ahí se deriva una clasificación de los diferentes tipos de emisores según su estatus: auxiliar de enfermería, enfermera/o, matrona/o, médico de familia, médico especialista, coordinador/a. A partir de esto el grupo genera una teoría inicial que formula como: el estatus profesional en un centro de atención primaria condiciona el tipo y forma de comunicación que se da.

Identifican que las características metodológicas que se observan en el diseño, formulación de hipótesis, muestreo, recogida de datos, análisis y conclusiones. El diseño de investigación no está previamente determinado, los investigadores parten de un tema para posteriormente centrarlo y formular las hipótesis de trabajo. La recogida de datos constituye una actividad constante con funciones diferentes a lo largo del proceso. Al principio sirve para conocer el contexto y formular las hipótesis iniciales. La muestra en este estudio se circunscribe a los profesionales que trabajan en un centro. El proceso de análisis se basa en extraer categorías o tipologías de conversaciones y de comunicantes. Establece una relación entre ambas y la interpreta. En cuanto a los procedimientos analíticos seguidos se observa una interrelación constante entre la recogida de datos, el análisis e interpretación y la extracción de conclusiones.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

CASO PRÁCTICO 2

Describa las características metodológicas que propondría en su investigación respecto al diseño, muestra y técnica de recogida de datos.

Presentación Imagine que quiere averiguar cuáles son las creencias que tienen las mujeres de una comunidad respecto al cáncer de mama con el fin de diseñar un programa de intervención dirigido a estas mujeres.

Comente el paradigma o perspectiva de investigación que le parezca más adecuado. Teniendo en cuenta lo que hemos visto respecto a los métodos de investigación cualitativa, la fenomenología puede ser el método más indicado. Los estudios fenomenológicos intentan sobre todo comprender el mundo de los sujetos tal y como ellos mismos lo ven. Además, son idóneos para estudiar a las personas en sus escenarios naturales y para el descubrimiento del significado de las situaciones clínicas y su relación con la práctica de la enfermería.

Como sucede con la mayoría de las investigaciones cualitativas, el diseño no va a ser rígido sino que se irá remodelando una vez iniciado el estudio. Los datos se recogerán fundamentalmente a lo largo de entrevistas en profundidad. En la primera fase de la investigación, aconsejamos empezar con la lectura de informes de investigación que traten el mismo tema y con entrevistas exploratorias preliminares a mujeres que hayan vivido la experiencia de padecer un cáncer de mama. La recogida de datos debe empezar cuando el investigador esté suficientemente sensibilizado con el tema a explorar. Respecto a la elección de las participantes, se seleccionarán mujeres especialmente sensibilizadas por el tema buscando una estrecha relación de las participantes con la experiencia que se quiere describir y analizar. El número de participantes variará en función del grado de profundidad que se logre en cada entrevista; suele oscilar entre 10 y 30.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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III. Educación para la salud

14 Educación para la salud: evolución histórica y conceptos básicos 15 Métodos y medios de educación para la salud 16 Programación en educación para la salud 17 Educación para la salud en la escuela

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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Educación para la salud: evolución histórica y conceptos básicos

14 Sara Darias Curvo

Objetivos

Objetivos

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Identificar las líneas de actuación de los principales proyectos a nivel internacional en educación para la salud. Definir el concepto actual de educación para la salud (EpS). Conocer los campos de actuación. Destacar la importancia de los agentes y mediadores. Establecer los ámbitos de actuación.

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INTRODUCCIÓN

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN La educación para la salud está íntimamente ligada a la promoción de la salud, cuyo objetivo principal es conseguir que la población tenga la capacidad de controlar, mejorar y tomar decisiones sobre su propio estado de salud. Actualmente, hablamos de educación para la salud dentro de un contexto inseparable al de promoción de la salud, que conlleva su orientación hacia la información y formación de la población, de tal manera que les permita intervenir activamente en la toma de decisiones referentes a la salud tanto individual como comunitaria. La enfermera comunitaria debe ser capaz de responder a las necesidades de salud y a los requerimientos y demandas expresadas por los s y en este sentido debe estimular el desarrollo de estilos de vida saludables y el autocuidado y responsabilidad de los individuos; debe educar a las familias, cuidadores informales, a la comunidad en general, así como formar a otros profesionales en aspectos de promoción y fomento de la salud. Debe implicarse en la solución de problemas tanto individuales como comunitarios desarrollando esfuerzos para educar en salud, promover, prevenir y asistir en caso necesario a los individuos con los cuales trabaja. Para esto es imprescindible la colaboración con un equipo interdisciplinar, participando activamente en el desarrollo y liderazgo de estos equipos.

APROXIMACIÓN HISTÓRICA, BOSQUEJO HISTÓRICO No podemos establecer un momento histórico a partir del cual se defina claramente el concepto de promoción de la salud. Desde épocas muy antiguas se sabe que el cuidado de la salud constituye uno de los paradigmas básicos del ser humano. El cuidado de la salud va ligado inevitablemente al contexto sociocultural del momento histórico en el cual nos situemos. Así tenemos el primer código de higiene escrito, el libro de Levítico, donde aparecen recogidas una serie de recomendaciones para proteger la salud de la comunidad. Durante el desarrollo de la propia historia del ser humano existen innumerables evidencias de la necesi-

dad de protección de la salud. Los gobiernos han adoptado diversas medidas para proteger la salud, tales como “el aislamiento obligatorio de los leprosos, las cuarentenas y cordones sanitarios en la Edad Media, la declaración obligatoria de determinadas enfermedades infecciosas transmisibles, el aislamiento obligatorio de los enfermos afectos de algunas de ellas, la cloración del agua de abastecimiento público y la higienización obligatoria de la leche…” [1]. Sin embargo, no es hasta principios del siglo XX cuando se establecen las primeras aportaciones al concepto de educación para la salud. Con la publicación en el año 1923 de la obra de Winslow [2] definiendo la salud pública y la necesidad de incluir la educación sanitaria como una de las acciones fundamentales para el fomento y protección de la salud de la población. Le siguieron numerosos autores tales como Wood [3], Derryberry [4], Grout [5], Gilbert [6], Sepilli [7], Bauer [8], etc. En sus aportaciones dentro del campo de la salud pública destacaron la importancia de la educación para la salud centrada en la modificación en sentido favorable de conocimientos, actitudes y hábitos relacionados con la salud. Aportaciones más recientes como las de Thomas McKeown [9], nos permiten reflexionar desde la base de su planteamiento respecto al análisis de los registros de diversos indicadores sanitarios en Inglaterra y Gales. A través de sus estudios se establece una innovación en el concepto de salud pública y educación para la salud respecto a la inclusión de los factores ambientales como determinantes en el estado de salud de la población. Milton Terris [10] establece lo que denomina “la primera revolución epidemiológica” en el logro que se produjo en la década de los 50 frente a las enfermedades infecciosas. Y, defiende la necesidad de una segunda revolución que disminuya la morbi-mortalidad en patologías prevalentes tales como el cáncer, enfermedades cardiovasculares, etc. En su artículo “La epidemiología como guía de las políticas de salud”, analiza las diez causas más importantes de mortalidad en Estados Unidos y las medidas que tendrían que adoptarse para reducir la

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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mortalidad. Destaca la importancia de establecer acciones dirigidas sobre el medio ambiente, modificaciones del comportamiento y exámenes de salud que permitan la detección precoz de algunas enfermedades. En 1974, Marc Lalonde [11], Ministro de Salud y Bienestar del Gobierno canadiense planteó a través del informe A new perspective on the health of Canadians, los determinantes de salud construyendo un modelo basado en la determinación del estado de salud de una comunidad en base a la interacción de cuatro variables: • • • •

La biología humana. El medio ambiente. El estilo de vida. El sistema de asistencia sanitaria.

Una de las principales consecuencias derivadas del informe fue el haber destacado la importancia del comportamiento individual como factor generador de enfermedad. Esto deriva en dos consecuencias inmediatas; por un lado la necesidad de educar para la salud a los individuos y por otro, la necesidad de concienciar y responsabilizar a cada persona de su propia salud. Además de las aportaciones de los autores mencionados, en la década de los 70, aparecen una serie de movimientos de base social que, de una manera directa o indirecta, condicionan los nuevos planteamientos en salud pública. Como afirman López Fernández y Aranda Regules [12], “asistimos a una relativización del papel de los servicios médicos y una revalorización de la importancia de dos tipos de medidas: las dirigidas a actuar sobre el medio ambiente y las que inciden sobre los estilos de vida de las personas, que están penetrando no sólo en el sector profesional sino fundamentalmente en la sociedad en su conjunto”. Dentro de este contexto, la OMS (Organización Mundial de la Salud) insta a los gobiernos a reestructurar los diversos sistemas sanitarios para favorecer la accesibilidad de toda la población a dichos servicios. En el año 1977 se plantea el proyecto Salud para Todos en el año 2000 [13].

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

A finales del siguiente año, 1978, se realizó la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma-Ata (antigua URSS) reuniendo a numerosos expertos y organizaciones generando el documento denominado Declaración de Alma-Ata [14] cuyos elementos básicos [15] son: • La salud como derecho humano fundamental y objetivo social de suma importancia. • Propiciar la equidad en salud, adoptándolo como un valor básico. • La íntima relación entre promoción de la salud y desarrollo económico y social. • Proyección comunitaria de los problemas de salud. • La participación activa de la población en la atención sanitaria. • La obligación de los gobiernos de cuidar la salud de sus pueblos.

En 1986, se celebró en la ciudad de Ottawa (Canadá) la I Conferencia Internacional sobre promoción de la salud como respuesta a un movimiento renovador e innovador respecto a la denominada nueva salud pública y salud comunitaria. Como consecuencia de dicha conferencia surge la llamada Carta de Ottawa [16] en la que se define la promoción de la salud como “el proceso que proporciona a las personas los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y así poder mejorarla”. La salud pasa a considerarse desde otra dimensión más amplia y que no depende solamente de los servicios sanitarios, sino que existen una serie de requisitos sobre los que debe basarse cualquier acción que fomente la salud (la paz, albergue, educación, alimentos, ingresos, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad). La Carta de Ottawa establece cinco grandes áreas para el desarrollo de la promoción de la salud:

Establecer una política saludable que englobe a todos los sectores y estratos sociales capacitándoles para que acepten la responsabilidad del cuidado de su propia salud. Es una acción coordinada de los gobiernos que conlleva la provisión de ambientes, bienes y servicios más saludables y seguros.

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Crear ambientes favorables para la salud teniendo en cuenta la profunda interacción de las condiciones sociales, el ambiente y el individuo. Reforzar la acción comunitaria. Sin la participación de los individuos no podemos hacer frente a las nuevas demandas de salud emergentes. La comunidad debe ser considerada como un recurso en sí mismo del cual se obtiene la información que permite trabajar con la población estableciéndose un flujo multidireccional de comunicación dinámica de conocimientos, actitudes…, y en definitiva, de todos aquellos aspectos que se consideran imprescindibles para establecer acciones de salud. Desarrollar habilidades personales. La educación para la salud como instrumento de promoción “está dirigida a grupos, organizaciones y comunidades más que hacia individuos y centrada en lograr cambios medioambientales económicos y sociales influenciados por la conducta más que modificaciones de estilos de vida, hábitos y referencias” [17]. Esto implica que los individuos reflexionen acerca de los factores que inciden positiva y negativamente en su salud, sepan actuar sobre ellos y tengan la capacidad de definir su propio estado de salud.

Reorientar los servicios sanitarios. La promoción de la salud debe implementarse progresivamente con las consecuencias que esto implica, desde un mayor énfasis desde la formación de los profesionales de la salud, hasta cambios en la propia organización de los servicios. De estas cinco áreas que constituyen el núcleo central de la denominada Carta de Ottawa podemos afirmar la necesidad de formar agentes de salud que no necesariamente estén vinculados a las profesiones sanitarias y que favorezcan y faciliten que los diversos colectivos sociales estimulen una reforma sanitaria en la que el papel de la promoción de la salud ocupe el lugar que le corresponde. Las diversas propuestas elaboradas en la Conferencia de Ottawa requirieron posteriores reuniones para su discusión y planificación, convocándose en 1988, la II Conferencia Internacional de Promoción de la Salud en Adelaida, Australia, bajo el lema Política sana. Estrategias de acción. El documento titulado Recomendaciones de Adelaida [18] sugiere la importan-

cia de lograr niveles de salud y equidad a través de la implicación de todas las áreas sociales, desde la agricultura, comercio, educación, etc. Se destaca el valor de la salud no sólo como un derecho fundamental del hombre y un elemento de justicia social, sino como una buena inversión social [13]: Los puntos a destacar en las recomendaciones de Adelaida podemos resumirlos en: • Implicar a las mujeres como promotoras básicas de salud. • Promover una alimentación sana. • Reducir el consumo del tabaco y alcohol. • Conseguir un ambiente saludable, libre de los factores físicos, químicos y biológicos nocivos para la salud.

Estas metas pueden lograrse a través de la cooperación intersectorial a nivel interno de cada país como de colaboración internacional que garanticen la paz, la justicia social, la conservación de los recursos naturales, etc. Sin embargo, y pese a las recomendaciones de Adelaida, la situación de deterioro del ecosistema natural y social determinó la necesidad de otra reunión en 1972 en Sundswall, Suecia, en la que se abordó el problema del deterioro ambiental, analizándose la multicausalidad que generaba una situación en la cual no solamente se planteaba un peligro para la salud sino un riesgo para la propia supervivencia de la vida. Esto llevó a que esta III Conferencia Internacional sobre promoción de la salud se dedicara al punto Desarrollo de ambientes saludables ya señalado como uno de los cinco elementos básicos de la Carta de Ottawa. Esta conferencia se basó en el desarrollo de dos premisas fundamentales: la equidad y la interdependencia. Equidad en sentido de una distribución de los recursos de forma equitativa que reduzca las diferencias entre países y el concepto de interdependencia de todos los seres entre sí y de las generaciones actuales con las futuras a través de un pacto generacional que garantice el denominado estado de bienestar para todos los individuos. Posteriormente se celebró en Viena la Conferencia Europea de Enfermería [19], durante los días 21 al

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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24 de junio de 1988 en la que se establece el apoyo de la enfermería a los objetivos europeos de salud. Las conclusiones resultantes de la Conferencia de Sundswall fueron utilizadas en la reunión celebrada en Río de Janeiro denominada Cumbre de la Tierra en 1992. De aquí surgieron los documentos Carta de la Tierra y Agenda 21. En definitiva, se profundizó en el proyecto de Ciudades Saludables en el que se intenta hacer un análisis de los diversos factores que inciden en la situación de salud de la población y las acciones pertinentes para potenciar aquellos factores positivos y modificar los negativos.

La alimentación sana es una recomendación para la salud (L. Rojo)

De estas definiciones enunciadas podemos concretar que la educación para la salud debe dirigirse hacia:

CONCEPTO ACTUAL Y OBJETIVOS El concepto de educación para la salud, íntimamente ligado a la promoción de la salud, ha sido definido por Salleras [1] como “un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar esos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación a los mismos objetivos”. Esto significa una ampliación del enfoque tradicional de educación para la salud en la que el énfasis quedaba limitado a la modificación de conductas de riesgo a nivel individual y a la modificación de los estilos de vida. La educación para la salud está orientada actualmente hacia la capacitación del individuo para que, basado en una información adecuada, pueda intervenir en los procesos relacionados con su propia salud, tanto a nivel individual como comunitario. Costa y López [20] conciben a la educación para la salud como “un proceso planificado y sistemático de comunicación y de enseñanza-aprendizaje orientado a hacer fácil la adquisición, elección y mantenimiento de las prácticas saludables, y a hacer difíciles las prácticas de riesgo”. Una educación para la salud debe tener como objetivo no sólo la consecución de una vida sana sino también el logro de un adecuado afrontamiento de la enfermedad a través de la capacitación del individuo mediante conductas de afrontamiento eficaces hacia la enfermedad y una aceptable convivencia con la misma [21].

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• Proporcionar información planificada y adecuada a la situación real de los individuos y de las comunidades, que permita una conducta de afrontamiento eficaz frente a las conductas o factores de riesgo y las posibilidades de la prevención primaria, secundaria y terciaria. • Capacitar a los individuos para que participen en la gestión de los cuidados en todos los niveles.

CAMPOS DE ACTUACIÓN DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD El proceso de promoción de la salud es muy amplio y puede ser enfocado desde varios puntos de vista, sin embargo vamos a sintetizarlo en tres campos de acción:

Prevención primaria Se denomina prevención primaria “todos aquellos actos destinados a disminuir la incidencia de una enfermedad en una población, reduciendo el riesgo de nuevos casos”. Este tipo de acciones están dirigidas a la población considerada “sana”. Las intervenciones en este nivel de atención pueden clasificarse como:

Intervenciones de carácter no específico, que corresponden con acciones de promoción de la salud, tales como medidas generales de saneamiento ambiental, educación vial, planificación familiar, etc.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Intervenciones de carácter específico, que se llevan a cabo para actuar frente a un problema específico de salud como las vacunaciones, evitar determinados riesgos laborales, etc.

Prevención secundaria Se denomina prevención secundaria “todos los actos destinados a disminuir la prevención de una enfermedad en una población, reduciendo su evolución y duración”. La educación sanitaria a nivel de prevención secundaria está basada en aquellas acciones dirigidas al diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. En la prevención secundaria se utilizan fundamentalmente tres tipos de estrategias [22]:

El autoexamen. Su objetivo es la capacitación del propio individuo para detectar cualquier tipo de anomalía en su organismo; por ejemplo, la autoexploración mamaria. Participación de la población en el diagnóstico precoz y tratamiento de los signos y síntomas iniciales de las patologías crónicas para recibir tratamiento lo antes posible. El screening o detección precoz, en la que se aplican diversos métodos de identificación de problemas a la población que en apariencia no presenta ningún problema de salud, con la finalidad de realizar una detección precoz de aquellos individuos que se encuentran en un estadio inicial de una enfermedad o presentan un riesgo importante de padecerla.

Prevención terciaria Se denomina prevención terciaria “todos los actos destinados a disminuir la prevalencia de las incapacidades crónicas en una población, reduciendo al mínimo las invalideces funcionales producidas por la enfermedad”. Dentro de este apartado englobaríamos aquellas acciones encaminadas a evitar nuevas complicaciones, evitando en lo posible el avance de la enfermedad o sus secuelas, estableciendo actividades de rehabilitación entendida ésta como un enfoque tridimensional del individuo y no solamente referidas al aspecto físico del individuo y también

como acciones encaminadas a la reinserción social del sujeto. En definitiva, podríamos afirmar que a través de la prevención terciaria intentamos mejorar la calidad de vida del sujeto que se encuentra en un estado de enfermedad.

AGENTES Y MEDIADORES EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD La importancia de ampliar las líneas de actuación en educación para la salud implica la consideración de la necesidad de cambio dentro del propio sector sanitario. El equipo de profesionales de la salud no puede actuar en todos los niveles de promoción de la salud; esto conlleva la necesidad de establecer acciones coordinadas con otros colectivos sociales que permitan intervenir en acciones potenciadoras de un estado de salud. Partiendo de esta premisa, el papel desempeñado por los profesionales de salud en este sentido pasa a ser fundamentalmente de agentes mediadores de estados de salud favorables, para lo cual es preciso la información, la educación, la formación y la promoción.

La información nos permite conocer el estado de salud de la población, para ello es necesario basarse en proyectos de investigación que recojan datos suficientes, utilizando criterios adecuados que permitan establecer una idea lo más exacta posible del estado de salud de la población. La educación para que la población conozca cómo debe cuidar su salud. Educar a todos los niveles sociales, organizativos, económicos, políticos, etc., para que todos los sectores dentro de sus atribuciones contribuyan a la protección de la salud. La formación como instrumento fundamental que permite transmitir información a padres, educadores, monitores, etc. El profesional de la salud debe actuar como agente formador que impulse la colaboración intersectorial. La promoción en materia de salud que permita promover y crear ambientes que refuercen el apoyo social, el desarrollo comunitario y otras estrategias para la acción comunitaria.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD: EVOLUCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTOS BÁSICOS

ÁMBITOS DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD El ámbito de la educación para la salud no se circunscribe a los servicios sanitarios sino que es extensiva a todos aquellos campos en los que se puede contribuir a fomentar una vida saludable. Por lo tanto, el campo de la educación sanitaria lo constituyen los individuos, los grupos y toda la colectividad. Sin embargo, es importante tener en cuenta las características de la realidad cultural de los individuos o grupos a los cuales dirigimos la acción educativa. Este análisis de la realidad nos demostrará la diversidad de necesidades y justificará la existencia de diferentes programas con objetivos y estrategias distintas [23]. Pueden establecerse diversas clasificaciones del ámbito de actuación de la educación para la salud pero en todas se debe tener en cuenta al individuo sano como al enfermo en interrelación con su medio, atendiendo a las características tanto del momento del ciclo evolutivo en el cual se encuentran. En general podemos establecer la escuela, el medio laboral y las intervenciones a nivel comunitario.

Educación para la salud en el medio escolar. La pertinencia de los programas de educación para la salud tanto en la enseñanza primaria como en la secundaria obligatoria se basa en que las pautas de comportamiento, creencias y estilos de vida relacionados con la salud se adquieren a una edad relativamente temprana [24]. Educación para la salud en el medio laboral. La educación sanitaria en el medio laboral debe dirigirse al trabajador en su medio laboral, pero también a toda la red de apoyo social y comunitario. La Organización Mundial del Trabajo establece que un programa de educación sanitaria debe fomentar y mantener el nivel más elevado de bienestar

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

físico, mental y social de los trabajadores; prevenir todo daño que pueda ser causado por las condiciones de trabajo, ofrecer protección contra los riesgos y mantener a las personas en el puesto laboral que convenga a sus aptitudes fisiológicas y psicológicas.

Educación para la salud en el medio comunitario. Los programas de salud comunitarios van dirigidos a la población en general integrando la información y la educación en las actividades de fomento y protección de la salud. Los programas de salud comunitarios de educación para la salud deben [1]: • Identificar a los individuos y las conductas de riesgo. • Informarles y motivarles para que abandonen los comportamientos que condicionan los riesgos. • Estimularles a que realicen exámenes periódicos de salud para la detección precoz de los problemas de salud condicionados por los estilos de vida. • Informar sobre las primeras manifestaciones subjetivas y objetivas de las enfermedades. • Capacitar a los individuos para que participen activamente en la toma de decisiones en las cuestiones que afectan a la salud de la comunidad [25].

Los programas de salud comunitarios han adquirido una dimensión en la que la necesidad de cooperación internacional ha permitido consensuar programas de trabajo comunes a nivel eurocomunitario en los que la prioridad la determina el apoyo para facilitar el cambio de información y de experiencias, el desarrollo de capacidades y el establecimiento de grupos de colaboración [13].

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Resumen • A lo largo del desarrollo de la historia podemos encontrar innumerables evidencias que muestran la necesidad de protección de la salud aunque no es hasta principios del siglo XX en que podemos hablar del concepto de educación para la salud. • En un intento de conceptualizar la EpS diversos autores han aportado ideas que permiten configurar una definición amplia de EpS que implica la necesidad de información, educación, formación y promoción en todos los niveles asistenciales; capacitando a los propios individuos, profesionales relacionados o no con el campo de la salud y diversos colectivos para participar activamente en el complejo proceso del cuidado de la salud.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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CASO PRÁCTICO Establezca una actividad de educación para la salud en cada uno de los niveles asistenciales (prevención primaria, secundaria y terciaria).

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INTRODUCCIÓN

¿Por qué es necesario formar agentes mediadores de salud?

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Métodos y medios de educación para la salud

15 Mª Mercedes Arias Hernández

Objetivos

Objetivos

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Analizar el proceso de enseñanza-aprendizaje en educación para la salud. Diferenciar el proceso de comunicación unidireccional frente al de características bidireccionales. Conocer las recursos técnicos utilizables en educación para la salud. Iniciarse en el diseño y manejo de medios audiovisuales.

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INTRODUCCIÓN

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN La educación para la salud es parte inherente a todas las acciones de salud y, como tal, tiene como propósito la adquisición de conocimientos, la modificación de hábitos y comportamientos negativos de la población respecto a la salud, y el desarrollo de hábitos y actitudes favorables, promoviendo la participación permanente, consciente y responsable de la población en la solución de problemas de salud individuales, familiares y colectivos. La educación sanitaria es la transmisión de conocimientos relativos a salud individual o colectiva, que tiene por objeto hacer al sujeto activo y responsable en los procesos de promoción, prevención, rehabilitación y reinserción relacionados tanto con su salud como con la de su familia y comunidad. El objetivo fundamental es incrementar en la población la cultura de la salud. Para conseguir estos objetivos, los agentes educadores sanitarios deben elaborar programas de intervención educativos que establezcan los objetivos a alcanzar, la forma de proceder, las actividades a desarrollar, y planificando el tiempo y los recursos a utilizar.

EL PROCESO ENSEÑANZA-APRENDIZAJE EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD La metodología educativa podemos definirla, en un sentido amplio, como la forma de actuar o proceder que utiliza el agente educador para hacer llegar su mensaje a la población diana; a esto se le conoce como el método de educación sanitaria. Las actitudes se consideran predisposiciones aprendidas que permiten a la persona actuar ante una situación [1]. El sujeto elabora sus conductas bajo la influencia de su entorno familiar, la escuela y el entorno sociocultural. Estos contextos deben promover un modelo de actitudes coherente y homogéneo que permita mantener un equilibrio de valores. El esfuerzo del educador se dirige a suscitar, reforzar o modificar una conducta. Para modificar una actitud, esta necesidad debe surgir del propio individuo, aunque el educador puede disponer el entorno para favorecer esa nueva adquisición o cambio

de conducta. En líneas generales, el educador debe ofrecer al sujeto información suficiente, hacerla atractiva para él y conseguir que se lleve a cabo. Ante un proceso de formación o modificación de actitudes, vamos a tener en cuenta las características básicas que componen todo proceso comunicativo: la fuente, el mensaje y el receptor. Respecto a la fuente debemos destacar la credibilidad, la atracción, la familiaridad y la honestidad como cualidades que le hacen más susceptible de modificar actitudes. El mensaje constituye la piedra angular del proceso. De él debemos cuidar el soporte de transmisión y el contenido. Por último, el receptor y sus características peculiares determinará la elaboración de un programa específico para un grupo con intereses comunes [2]. A la hora de desarrollar un programa de formación o modificación de conductas, debemos ser conscientes de que no es posible centrarse exclusivamente en medios técnicos o recursos. Éstos cumplen la función básica de ser un apoyo para la presentación de nuestros contenidos y favorecen el aprendizaje, pero su valor pedagógico se relaciona más con el contexto metodológico en el que se usa, que con sus propias posibilidades. Los recursos deben dar sentido a nuestras acciones. Podemos definir el sentido de la acción educativa como el hecho de desarrollar valores y actitudes que propicien el espíritu crítico, la participación de todos, la creatividad permanente, el fomento de valores sociales (justicia, libertad, tolerancia…) [3].

CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS Y MEDIOS La OMS [4] [5] clasifica los métodos de educación para la salud en dos grandes grupos, en función de la relación comunicativa que se establece entre el emisor del mensaje educativo –el agente educador– y el receptor del mismo o población diana: • Métodos unidireccionales. • Métodos bidireccionales.

Los métodos unidireccionales hacen referencia a aquellos recursos metodológicos que no permiten

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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METODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD

que el receptor del mensaje tenga la posibilidad de interactuar con el educador, bien para discutir el contenido o bien para solicitar aclaraciones. Los medios de comunicación social constituyen un claro ejemplo de método unidireccional.

Los métodos bidireccionales son aquellos que permiten un intercambio de forma activa y continua entre el educador y el educando. El diálogo –en la entrevista sanitaria– y la discusión de grupo –en educación grupal– se consideran dos métodos clásicos bidireccionales. Esta clasificación, sin embargo, no nos permite incluir algunos métodos en uno u otro grupo. Así por ejemplo, la proyección de un vídeo educativo se definiría, en un principio, como método unidireccional, ya que la información que aporta es en una sola dirección. Pero, si la visualización del vídeo se complementa con un coloquio que aclare los interrogantes que se hayan podido plantear, este método adquiere cualidades bidireccionales. Debido a ello, y siguiendo las recomendaciones de Salleras Sanmartí para el proceso educativo de la educación para la salud [6], se establece una nueva clasificación de los métodos basada en la relación de distancia existente entre los agentes educador y educando. Según esta relación, se establece que la influencia del educador puede ser directa o indirecta. Hablaremos de acción directa cuando existe o ininterrumpido entre el educador y el educando utilizando, fundamentalmente, la palabra hablada y apoyándose en los medios audiovisuales como medios de comunicación. En la acción indirecta, se da un distanciamiento en el espacio y/o en el tiempo entre el educador y el educando. En esta ocasión puede utilizarse la palabra hablada, aunque con mayor frecuencia se hace uso de la palabra escrita o de las imágenes, pero intercalando entre el educador y el educando una serie de medios técnicos que son los medios de comunicación social. En líneas generales, cuanto más estrecha es la relación educador-educando y mayor la retroalimentación que se da entre ellos, mayor eficacia alcanza el método utilizado. En los programas de educación para la salud los métodos de acción directa se consideran más eficaces que los métodos indirectos.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Los métodos directos incluyen los siguientes recursos técnicos: • • • •

El diálogo. La clase formal y la charla. La narración. La discusión en grupo.

Los métodos indirectos incluyen: • Medios visuales: – Mural, cartel o póster. – Folletos, fascículos, cuaderno, panfleto. – Periódicos, revistas. • Medios sonoros: – Radio. – Grabaciones sonoras. • Medios audiovisuales: – Pizarra, diapositiva, transparencia. – Vídeo. – Televisión, cine. – Multimedia, ordenador personal.

METODOLOGÍA DE ACCIÓN DIRECTA EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD La utilización de recursos técnicos educativos que favorezcan el o directo entre los educadores sanitarios y la comunidad son recomendados por la OMS [4, 5] como métodos de primera elección en los programas o campañas de educación sanitaria. Estos métodos utilizan la palabra hablada, la cual se puede definir como el medio más efectivo con el que cuenta la educación. Este medio puede complementarse o no con otros recursos técnicos.

El diálogo-entrevista sanitaria En educación para la salud se entiende como la transmisión de una serie de ideas a través del razonamiento lógico entre dos personas que conversan. Se trata de establecer una situación de interacción dinámica mediante el lenguaje entre dos o más personas, durante la cual ha de existir un intercambio

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

de opiniones, ideas y conceptos, con el fin de obtener una información completa sobre las necesidades de una de ellas, tras lo cual se establece un proceso de transmisión de información –por parte del agente educador– con la finalidad de modificar conductas que sean consideradas inadecuadas para el concepto positivo de salud. El uso de la entrevista como medio de trabajo requiere, por parte del entrevistador, de las siguientes cualidades [6]: • Saber escuchar: se debe evitar interrumpir al entrevistado discutiendo o criticando sus opiniones, aunque puedan ser equivocadas, con el fin de conseguir un clima de confianza y desinhibición que nos permita recabar la mayor cantidad de información posible. • Saber conversar: para ello utilizaremos un lenguaje claro, conciso y adaptado a la cultura del entrevistado, con el fin de facilitar la transmisión del mensaje, que debe despertar interés en el entrevistado. • Saber aconsejar: no se trata de que el entrevistador viva el problema, se debe procurar que la solución sea aportada por el entrevistado, siempre que sea posible.

El discurso hablado: la clase formal y la charla A través de la palabra hablada se transmite información al receptor con la finalidad de que éste la asimile y ejerza sobre él una acción persuasiva sobre la necesidad de un cambio de conducta perjudicial para el concepto de salud. La clase es el recurso más utilizado en la enseñanza formal de la salud. La charla, por su parte, se utiliza en gran medida en educación sanitaria grupal (población escolar, asociaciones de madres y padres, asociaciones culturales…). En ambos casos, la exposición oral de información requiere de la determinación, por parte del educador, de unos objetivos a alcanzar con la puesta en escena del tema seleccionado. Una vez establecidos los objetivos, el educador seleccionará los contenidos para adaptarlos a las necesidades de la población. En la charla es importante que sea el grupo social el que determine la necesidad de información sobre un te-

ma de su interés. El orador debe dominar el tema y gozar de la aprobación del público. Respecto a los mensajes, deben ser claros, evitando aportaciones que confundan al público y expresados en un lenguaje sencillo y claro adaptado a la cultura de los receptores. Deben exponerse en tono atractivo para el público e intentar despertar el interés en todo momento. La comunicación verbal y no verbal, el tono de voz, el código utilizado y el apoyo con otros recursos como la pizarra, la proyección audiovisual o las dinámicas de grupo son aspectos que no se deben descuidar [3, 6]. Se aconseja utilizar estos métodos durante 30 ó 45 minutos máximo, dado que resulta muy difícil mantener la atención del receptor más allá de este período de tiempo. El discurso se estructura en una introducción atractiva, un desarrollo y un resumen final que resalte los conocimientos adquiridos. Finalizaremos la intervención con un debate-coloquio que potencie la participación de los receptores y permita aclarar conceptos o interrogantes que no han sido comprendidos.

La narración La transmisión de un relato breve, de hechos reales o imaginarios con un argumento sencillo constituye un recurso susceptible de ser utilizado en la educación para la salud dirigida a la población escolar. El relato combina la expresión oral y la expresión corporal permitiendo desarrollar la creatividad y la imaginación del interlocutor y satisface la necesidad de acción y aventura. Los cuentos y narraciones suponen una herramienta de trabajo imprescindible en el proceso de enseñanza-aprendizaje ya que facilitan el desarrollo cognitivo e intelectual del pensamiento humano y favorecen la adquisición de patrones de conducta mediante la imitación. Algunas de las características [8] que debe tener un cuento o narración como recurso educativo incluyen: • Adaptarse a la edad y cualidades de los oyentes. • Deben ser narraciones breves y atractivas en todo momento: comenzar a hablar en tono suave, misterioso que consiga el silencio y durante la narración se aconseja introducir notas de humor, misterio, sorpresa…

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INTRODUCCIÓN

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METODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD

• El lenguaje utilizado por el narrador debe ser sencillo y claro considerando la cantidad de información que se pone en escena. Se puede complementar con técnicas de viñetas, marionetas, diapositivas, transparencias, provocación de respuestas, comentarios… En definitiva, este recurso presenta una gran riqueza educativa aplicable, de manera muy particular, en la educación para la salud en las primeras edades.

nica; registrará los resultados obtenidos y los interpretará para obtener conclusiones y, finalmente, evaluará el ejercicio en función de los objetivos establecidos.

Técnicas de grupo Tormenta de ideas o brainstorming También se conoce como torbellino de ideas, discusión creativa, promoción de ideas o tormenta cerebral [7, 9, 10]. El objetivo a alcanzar es desarrollar y ejercitar la imaginación creativa en los distintos componentes del grupo. Se trata de un grupo pequeño de seis a doce personas, lo que permite la libre presentación de ideas sin limitaciones. Esta técnica parte de la base de que si se deja actuar a las personas en un clima informal y con libertad para expresarse, existe la posibilidad de que entre todo lo que diga, pueda aparecer una idea brillante, que resulte innovadora. Para su desarrollo hay que tener en cuenta que en la primera fase se debe estar libre de críticas y aceptar toda aportación de ideas, ya que se necesita gran cantidad de ellas.

Es importante adaptarse a la edad de los oyentes (L. Rojo)

Discusión en grupo Las técnicas de discusión o trabajo en grupo son la metodología educativa más eficaz para desarrollar un cambio de actitudes [6, 7]. Las diferentes técnicas cumplen los siguientes requisitos: La exposición de los distintos puntos de vista de los del grupo permite una confrontación de ideas y un enriquecimiento de opiniones. El tema a tratar debe ser de interés para todo el grupo, que no debe superar las 15 personas. La figura del educador resulta clave en este campo. Se requiere una adecuada formación en tratamiento de grupos y debe actuar como animador que favorezca la participación de cada uno de los asistentes. Será responsable de la elección de la técnica adecuada a cada situación o problema; será el director del ejercicio que define el objetivo del mismo y las condiciones en las que se desarrollará; actuará de observador de las relaciones y reacciones que se producen a lo largo del desarrollo de la téc-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El educador debe precisar el problema que se va a tratar, haciendo entender el procedimiento y las normas de funcionamiento dentro del clima informal. Una vez terminado el periodo de tiempo establecido para la exposición de nuevas ideas, se pasa a la segunda fase con visión crítica y enfoque real, viendo la posibilidad de llevar a la práctica las propuestas más valiosas. El director del grupo hace un resumen y, de acuerdo con el resto del equipo, establece las conclusiones [6, 7, 9, 10].

Desempeño de roles o role-playing Este recurso utiliza la dramatización de una situación auténtica y cotidiana con el objeto de vivirla como real y permitir profundizar en un problema, ensayar soluciones y reflexionar sobre situaciones intentando ponerse en el lugar del otro. Para llevarla a cabo se precisa de la participación activa de los componentes del grupo que desempeñarán los diferentes roles asignados con la mayor naturalidad y manteniendo la objetividad indispensable para reproducir la situación tal y como se ha definido [3, 5, 7, 9]. El desarrollo de la técnica se realizará en cinco fases:

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• La primera fase es de preparación. Se elegirá el problema a tratar y se darán indicaciones para cada uno de los actores. • La segunda fase se dedica a la elección de los actores que deben asumir el papel asignado. • En la tercera fase se darán indicaciones a los observadores dando importancia a la necesidad de observación de diálogos, comportamientos, comunicación no verbal… • La cuarta fase es la puesta en escena de la representación. • Y, por último, se abre una etapa de análisis crítico que constituye la etapa más enriquecedora de la técnica. Si bien las fases primeras resultan más atractivas, su objetivo es motivar al grupo; la etapa final permite obtener unas conclusiones consensuadas por el grupo que deben ser expuestas por el educador. El role-playing favorece la transferencia de actitudes, y creencias; desarrolla la capacidad de ponerse en el lugar del otro y favorece la observación y la reflexión sobre conductas [1, 5]. La dramatización constituye un recurso de gran utilidad en la educación para la salud en el medio escolar. En educación infantil, la dramatización se fundamenta en la tendencia natural del niño al juego y, particularmente, al juego de representación.

Philips 6.6 Esta técnica permite trabajar a partir de un grupo numeroso el cual se divide en subgrupos de seis unidades que discuten un tema específico durante seis minutos, obteniendo unas conclusiones de ese debate que presentarán al gran grupo.

propone las normas a seguir durante el proceso de discusión y mantiene un clima favorable evitando que el grupo ignore ideas; favorece la expresión de sentimientos personales y procura que los acuerdos adoptados sean por consenso, pues de no ser así no resultan válidos.

MÉTODOS DE ACCIÓN INDIRECTA EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD Este recurso utiliza el lenguaje hablado o escrito, e incluso la imagen a través de los medios de comunicación social. Su carácter unidireccional le configuran como un método poco eficaz en educación para la salud, siempre que se utilice aisladamente. Los métodos de acción indirecta se caracterizan porque consiguen llegar a un mayor número de destinatarios, sin diferenciar el tipo de mensaje; incrementan los conocimientos de la población acerca de un tema y son eficaces en la medida en que pueden dar lugar a cambios de conducta pero sólo cuando ya existe predisposición y después del o directo con un agente educador o como consecuencia de una experiencia personal [6, 7]. Los medios de comunicación social utilizados en la acción educativa indirecta pueden ser de tipo visual como los carteles, panfletos, publicaciones impresas, prensa; sonoros como la radio y mixtos o audiovisuales como el cine, el vídeo o la televisión.

El mural, el cartel, el póster

Este recurso favorece la participación activa de todos los del grupo que opinan sobre el tema elegido. A partir de la obtención de diferentes puntos de vista de un gran número de personas, se sintetiza y concreta con el objetivo de tomar decisiones.

Este recurso permite, a través de la propaganda, informar a un gran público sobre un tema particular. Su diseño debe ser atractivo para captar la atención del receptor. Asimismo, debe transmitir una idea de forma clara y concisa empleando para ello un lema o leyenda. Se complementa con imágenes que deben ir en consonancia con el texto.

Las técnicas de discusión en grupo requieren durante su puesta en marcha de un agente conductor o animador, que debe corresponderse con el educador. Este animador cumple las funciones de motivación, formulando preguntas a los participantes y estimulando la participación de todos los individuos;

Las dimensiones de un cartel permitirán en todo momento realizar una visión rápida del mismo y la lectura del mensaje impreso. El texto debe ocupar el 25% del total de la superficie, frente a un 75% restante que corresponde a la imagen. Debe colocarse en aquellos lugares donde concurre el público.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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METODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Publicaciones impresas Engloba a todas aquellas publicaciones sencillas (folletos, dípticos, trípticos…) que van dirigidas al público con la intención de informar sobre un asunto específico. Este recurso requiere de un elevado nivel cultural por parte del receptor para asimilar el mensaje. El diseño de la publicación debe incluir una introducción seguida del desarrollo del tema y finalizando con un resumen-conclusiones redactado en un lenguaje asequible para el lector. Su distribución debe ser estratégicamente analizada y requiere de una reposición frecuente del mensaje escrito para garantizar la llegada del mismo a la población a la que se dirige el mensaje.

Los artículos de opinión, los anuncios, las separatas con contenidos de salud son recursos del periodismo impreso que ejercen una influencia sobre las opiniones y los comportamientos humanos. Sin embargo, este poder puede actuar negativamente sobre la educación para la salud al fortalecer mensajes negativos, derivados del sensacionalismo. Es por ello por lo se aconseja que a la hora de publicar alguna monografía relacionada con la salud, se cuente con el asesoramiento de un agente de educación para la salud [6, 7].

Trabajar con periodismo impreso Sin embargo, la acción de trabajar con periodismo impreso se convierte en un recurso atractivo para los educandos y adquiere en ese momento características de método de acción educativa directa o bidireccional. Así, podemos programar la actividad de coleccionar noticias que traten acerca de un tema de salud específico para posteriormente clasificarlas. Finalizaremos elaborando unas conclusiones que podrán reflejarse en un mural o una rueda de prensa para transmitirse a todo el grupo. De manera similar podemos tratar los anuncios publicitarios. Recortamos anuncios de revistas o periódicos a tamaño real y los distribuimos entre pequeños grupos con el objetivo de analizar objetos, imágenes, situaciones, personajes, mensajes verbales y mensajes no verbales. A continuación se hace una puesta en común con los comentarios y las conclusiones obtenidas. Dentro de esta línea, merecen una mención aparte las representaciones gráficas que narran una historia

PRÓLOGO

Medios sonoros La radio, como medio de comunicación social, constituye un recurso que permite la transmisión de mensajes a toda la población.

Periodismo impreso

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mediante imágenes y cuyo mensaje aparece encerrado en un globo o bocadillo. Hablamos de el comic. Este recurso adquiere fuerza en la educación para la salud entre la población en edad escolar tanto para exponer un mensaje o una situación como para facilitar la puesta en común del grupo utilizando la secuenciación de viñetas. Podemos aprovechar viñetas editadas a las que cambiamos los bocadillos; utilizamos representaciones que nos ayuden a reflexionar, conocer datos o construimos nuestra propia representación [3].

INTRODUCCIÓN

La emisión de mensajes educativos sanitarios a través de la radio se limita a despertar el interés de los oyentes por un tema. Por lo general, el mensaje debe ser de corta duración y no permite la instrucción de forma práctica. A través de este medio se elaboran debates radiofónicos sobre salud, consultorios, entrevistas o charlas [5, 6]. En la actualidad existen emisoras especializadas en materias de salud, por lo que se hace imprescindible la colaboración de profesionales debidamente capacitados, para evitar efectos sensacionalistas y perjudiciales.

Trabajar con los mensajes radiofónicos El carácter unidireccional que limita a este medio podemos transformarlo en un método directo de educación para la salud al realizar grabaciones de un programa radiofónico, spots publicitarios… que aborden un tema de salud específico. Posteriormente, analizaremos las diferentes intervenciones fomentando el espíritu de observación y crítica entre los educandos. La grabación sonora constituye otro recurso a utilizar con fines educativos siempre y cuando cumpla los siguientes requisitos: oírse bien y claramente, para ello se ha de cuidar la locución y la vocalización evitando la presencia de interferencias o ruidos. La música y las ausencias de sonido o silencios complementan al mensaje. La música con letra sólo se debe usar si es parte del mensaje. Si no ocurriese así, mejor sin letra [3].

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Medios audiovisuales Los diversos medios audiovisuales de que en la actualidad se dispone como recursos auxiliares del proceso educativo van desde la propia voz del profesor combinado con el uso de la pizarra, el rotafolio, las transparencias o diapositivas hasta el uso pedagógico del vídeo, la televisión o el cine, de entre los más utilizados y asequibles en el marco educativo [5].

El diseño de la transparencia debe permitir que ésta actúe de guión a seguir por el orador, y no como bloc de notas. Puede insertar una imagen o dibujo que vaya en consonancia con el mensaje. En la actualidad disponemos de diversos programas informáticos que nos facilitan el diseño y la elaboración de este material.

La investigación pedagógica demuestra que el aprendizaje por medio de la imagen y el sonido simultáneamente favorece la retención del mensaje a corto y medio plazo frente al aprendizaje con métodos de enseñanza sólo oral o visual [11]. Sin embargo, no debemos olvidar que la función básica y fundamental de cualquier medio técnico es actuar de apoyo para la presentación de los contenidos de forma que favorezca el proceso de aprendizaje y su función pedagógica se basa en el efecto motivador. Los medios audiovisuales ofrecen los contenidos de forma más real y atractiva, lo que produce un efecto positivo y animador.

La pizarra y el rotafolio La pizarra constituye un clásico dentro de los recursos pedagógicos. Están fijas en la pared o pueden disponer de un soporte. Su utilidad radica en el hecho de que permite construir un mensaje visual simple durante una intervención oral. La facilidad con que se dispone animan a un uso indebido y así en lugar de escribir términos clave, a menudo se utiliza como cuaderno de notas. Se recomienda realizar una escritura rápida y clara, escribiendo en mayúsculas. Si fuera necesario puede realizarse dibujos de escasa complejidad. El rotafolio o papelógrafo es un conjunto de hojas que se suspenden en un pie y permite recoger información proporcionada por el grupo. Se recomienda escribir en letra mayúscula y con rotulador de trazo grueso. Nos ofrece la ventaja de que pueden ser conservadas como referencias.

El retroproyector de transparencias es un medio asequible y muy utilizado

Las transparencias de elaboración manual precisan de unos lápices especiales para la escritura sobre este soporte, y resultan de gran utilidad en los trabajos de grupo para hacer fáciles y vivas las puestas en común y la exposición de conclusiones. Tienen la gran ventaja de que permiten un o directo del orador con el público. Es un instrumento de fácil manejo que provoca creatividad por lo sencillo de conducir. Se aconseja comprobar el funcionamiento del retroproyector antes de la presentación, así como conocer la ubicación del interruptor de encendido, de ventilación y de enfoque.

Las diapositivas Las transparencias y el retroproyector Es un recurso asequible que permite la escritura manual o mecánica sobre una medio plastificado y transparente, que luego se proyecta sobre una pantalla.

Se trata de fotografías positivas reveladas en material transparente que posteriormente se proyectan sobre una pantalla. En educación para la salud podemos utilizar las colecciones elaboradas sobre temas específicos o bien, podemos elaborarlas para realizar un

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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METODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD

de educación para la salud a la población mediante anuncios publicitarios, coloquios o debates sobre temas de salud, programas específicos de educación para la salud y películas o series de contenidos marcadamente sanitarios. Señalaremos, una vez más, la necesidad de solicitar asesoramiento a los agentes educadores por parte de los guionistas para no caer en el sensacionalismo y provocar un efecto negativo en temas de educación para la salud.

Tradicional proyector de diapositivas

montaje. Requiere realizar un buen diseño para que el mensaje sea persuasivo y debemos tener en cuenta que se colocan en el proyector cabeza abajo y mirando la cara de la diapositiva hacia el que proyecta. No es aconsejable utilizar más de un contenedor de diapositivas en cada ocasión. Antes de la exposición se deben proyectar todas las diapositivas para comprobar su adecuada colocación y familiarizarnos con los interruptores de encendido y enfoque. Si se utiliza mando a distancia es preferible el de infrarrojos que ofrece mayor autonomía al orador.

El vídeo, el cine y la televisión El vídeo educativo ofrece unas posibilidades extraordinarias en la educación sanitaria. Permite la presentación de los hechos con gran sentido de la realidad y amplía imágenes que habitualmente el ojo humano no puede captar. La gran disponibilidad y la sencillez de uso son cualidades que le constituyen como un recurso de gran utilidad [12]. El cine ejerce una gran atracción sobre la sociedad y puede presentarnos películas de duración variable y temas variados. Su labor educativa inconsciente sobre el público será mayor cuanto más persuasivo sea el mensaje que transmite. La televisión se constituye como el medio audiovisual de mayor potencial para realizar educación sanitaria. Transmite gran realismo y entra en todos los hogares durante más de tres horas y treinta minutos diariamente. La televisión puede transmitir mensajes

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Los medios audiovisuales utilizados aisladamente son medios unidireccionales; sin embargo, podemos sacarles mayor rendimiento en educación sanitaria si después de hacer uso de ello, abrimos un debate o discusión de grupo que permita al educando analizar y reflexionar sobre los contenidos, fomentando su capacidad constructiva. Para la presentación de un audiovisual hemos de tener en cuenta las siguientes recomendaciones [3]: • Lugar de presentación. El local debe tener buenas condiciones de acústica y de visión (no proyectar con demasiada luz). • Los recursos técnicos deben estar a punto antes de comenzar la sesión: aparatos, enchufes, alargadores, altavoces, pantallas, proyectores… • El público debe estar al comienzo, para evitar interrupciones. • Durante la proyección se debe facilitar el silencio y cuidar de no realizar comentarios. • Registrar las reacciones del público. • Después de la proyección no es necesario hablar enseguida. Se aconseja respetar un silencio de asimilación. • Respetar los comentarios espontáneos y si es posible unirlos a cuestiones preparadas. • Dar siempre un tiempo a comentar: ¿qué os ha parecido? • En ocasiones podemos elaborar un cuestionario que oriente al educando a la búsqueda de objetivos que posteriormente se trabaja en grupos para obtener conclusiones.

El ordenador personal y la proyección multimedia La enseñanza asistida por ordenador permite la búsqueda y utilización interactivas de fuentes de infor-

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

mación. Almacena gran cantidad de material educativo en forma muy concentrada y puede adaptarse al aprendizaje individual o colectivo [5]. Sin embargo constituyen un recurso muy caro y costoso en su mantenimiento. Asimismo, requieren de una preparación y dominio de los diferentes programas. El ordenador personal puede utilizarse como medio de

proyección de imágenes que dinamiza las exposiciones orales. Puede complementarse con aparatos de proyección multimedia que amplían y mejoran la calidad de la proyección. Existen en el mercado programas informáticos que nos ayudarán a diseñar las imágenes y los sonidos que acompañen a nuestro discurso.

Resumen • La educación para la salud se propone conseguir que los individuos de la comunidad estén bien informados sobre los problemas de salud para lograr que ésta se entienda como un valor de la colectividad. • Los programas educativos pretenden modificar conductas negativas o insanas de la comunidad y promover conductas positivas de salud. Toda programación requiere del establecimiento de objetivos, métodos de enseñanza, recursos, tiempo, evaluación… • El proceso de enseñar consiste en facilitar el aprendizaje a través de interacciones entre el docente y los educandos con la finalidad de adquirir conocimientos, conservarlos, establecer hábitos y adoptar actitudes. Para ello lo que nos planteamos no es solamente cómo comunicar mejor sino cómo comunicar mejor un mensaje persuasivo [4][5]. Disponemos de una gran cantidad de recursos que nos ayudan en nuestra labor educativa pero debemos ser conscientes de las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos para realizar eficazmente nuestra función educadora.

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INTRODUCCIÓN

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CASO PRÁCTICO Teniendo en cuenta la información aportada, intente determinar las actividades, metodología y los recursos que usted emplearía en un programa de educación para la salud de las siguientes características: • Denominación del programa educación sexual”… • Objetivo general: educar a los jóvenes de 13-15 años en una sexualidad sana y responsable. • Objetivos específicos: – Proporcionar información sobre el tema de la sexualidad. – Conocer diferentes métodos anticonceptivos y su utilización.

Actividad 1 El educador dividirá el grupo de adolescentes –nunca superior a 30– en chicos y chicas a los que se les entregará un texto donde se recojan los cambios hormonales producidos durante la etapa de la pubertad. La distribución se hará de tal manera que a los chicos se les entregará los cambios del sexo femenino y a las chicas las transformaciones acontecidas en el sexo masculino. Se les invitará a realizar una lectura individual para posteriormente confeccionar sobre una transparencia en y, cada grupo, un prototipo del sexo contrario que refleje los cambios que se producen en la pubertad (escritura-dibujo colectivo). Un representante de cada grupo proyectará y explicará al resto de compañeros las conclusiones obtenidas finalizando su intervención con el interrogante ¿es esto cierto? y se dirigirá al grupo de sexo contrario (discusión). El educador aclarará las dudas que se hayan suscitado durante el intercambio de experiencias

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personales aportando información objetiva y clara a través de una charla y la proyección de diapositivas, que permitan romper estereotipos concebidos.

Actividad 2 El educador constituirá grupos de 5-6 que discutirán durante seis minutos (Philips 6.6) sobre los siguientes interrogantes: • ¿Qué métodos anticonceptivos conoces? • ¿Cuáles de ellos son más eficaces? Finalizado este tiempo cada grupo, a través de un representante, comunicará al resto los métodos conocidos por ellos. El educador registrará sobre una página del rotafolio cada uno de los métodos mencionados. A continuación, invitará a cada uno de los asistentes a señalar con un punto grueso (rotulador) aquel método que considere más seguro –puede señalar hasta dos métodos–. Al acabar se colocarán en la pared del aula, y en un lugar bien visible para los asistentes, los resultados obtenidos. El educador procederá a impartir una clase formal con demostración real de los métodos anticonceptivos y entregará a los asistentes material impreso (carteles, folletos) que apoyen su exposición oral y sean fuente de consulta para el adolescente. El educador cerrará la sesión contrastando la información objetiva con las opiniones reflejadas en el rotafolio. Esto permitirá aplaudir las concepciones positivas que se aportaron y demostrar, para poder rechazar, las actitudes negativas.

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Programación en educación para la salud

16 Sara Darias Curvo

Objetivos

Objetivos Establecer las fases del proceso de la programación desde un punto de vista tecnológico. Identificar las semejanzas y diferencias entre la programación desde un punto de vista tecnológico y crítico. Señalar la importancia de establecer un proceso evaluativo correcto. Conocer las fases de la evaluación.

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INTRODUCCIÓN La eficacia de un programa educativo en ciencias de la salud dependerá de su adecuación a las necesidades de la población hacia la cual va dirigida la enseñanza. La programación en educación para la salud implica la elaboración de un proyecto concreto que responda eficazmente a las necesidades de los s hacia los que va dirigido y por tanto genera una respuesta modificadora en sentido favorable de las conductas de salud. Aunque la programación es una parte imprescindible de la educación para la salud, no es posible establecer un único modelo para hacerlo; depende de los planteamientos de partida que se consideren. Steuart [1] considera dos tipos principales de planteamientos en educación para la salud, que condicionan la programación y la evaluación:

Desde este planteamiento, la dificultad no estriba en la necesidad de partir de objetivos sino en cómo éstos se elaboran, la necesidad de flexibilizar el proceso de enseñanza-aprendizaje y los resultados obtenidos. El proceso de la programación desde este punto de vista se considera dinámico y flexible, lo que condiciona en muchas ocasiones el desarrollo de los programas estableciendo modificaciones, cambios de ritmo en la temporalización, etc., que favorecen una adaptación del programa a las necesidades que van surgiendo. El proceso de planificación puede definirse en las siguientes etapas: • • • • • • •

• Un individuo experto advierte sobre los factores que influyen sobre el estado de salud-enfermedad a otro que los desconoce. • Otro enfoque distinto, en el que se parte de un punto de igualdad entre educador y educando. Por lo tanto si incluimos los planteamientos hermenéuticos en los críticos podríamos diferenciar dos posiciones en educación para la salud: tecnológica y crítica.

LA PROGRAMACIÓN EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD DESDE UN PUNTO DE VISTA TECNOLÓGICO Este punto de vista es el más frecuente e influyente, entre otras razones, por haber demostrado tener una solidez, coherencia y eficacia en numerosas disciplinas científicas, aunque en la actualidad se establece un debate en torno a la adecuidad de la utilización de este enfoque en las ciencias sociales. La programación desde este enfoque implica preparar una serie de actividades ideadas para ser desarrolladas en el futuro y alcanzar unos objetivos preestablecidos que deben cumplir una serie de requisitos como claridad, temporalidad, posibilidad de cuantificación, etc.

Diagnóstico del estado de salud inicial. Establecimiento de las prioridades. Formulación de objetivos. Determinación de las actividades. Previsión de recursos. Ejecución. Evaluación.

Diagnóstico del estado de salud inicial Antes de iniciar la programación es preciso conocer las principales características relacionadas con la salud de la población hacia la que se dirige la intervención. Esto supone un análisis de los indicadores epidemiológicos y sociales que nos orientan respecto a la mortalidad, morbilidad, conductas de riesgo, estructura socioeconómica, recursos sanitarios, etc.

Establecimiento de las prioridades En este punto tratamos de analizar los datos obtenidos para priorizar aquellos problemas sobre los que irá dirigida la intervención. En este momento se determina la población diana.

Formulación de objetivos Los objetivos deben mantener un principio de coherencia con las necesidades detectadas y los fi-

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PROGRAMACIÓN EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD

nes del programa, siendo indispensables para la evaluación posterior. Los objetivos del programa deben describir claramente los resultados deseados referidos a la mejora de conocimientos, actitudes o comportamientos. Deben ser enunciados de una forma pertinente con los fines, ser precisos, comprensibles, realizables y mensurables utilizando verbos indicativos de acción. Distinguimos los objetivos generales de los específicos. Los fines u objetivos generales y las necesidades deberían superponerse totalmente para que los programas pudieran ser considerados como ideales [2]. Cuanto mayor sea la concordancia entre ambos, más adecuados serán los programas.

Determinación de las actividades En este punto de la programación se deciden las estrategias que vamos a utilizar para alcanzar los objetivos planteados en el programa. Es importante tener en cuenta la elaboración de los contenidos, organización del programa, módulos a desarrollar, recursos necesarios y la temporalización. Las actividades estarán condicionadas por la naturaleza del contenido, las habilidades del educador y los materiales disponibles [3].

Previsión de recursos En este momento se planifican los recursos necesarios tanto humanos, como físicos o económicos que serán necesarios para la puesta en práctica del proyecto de intervención. En la fase previa de identificación de necesidades ya se han detectado los recursos con los que cuenta la propia comunidad haciendo un análisis para determinar si son suficientes y adecuados.

Ejecución Para poner en práctica cualquier actividad del programa es importante que quien desarrolla la actividad haya participado en su programación, con el fin de que se encuentre suficientemente identificado con ella y disponga de suficientes recursos [3].

Evaluación La evaluación nos permite estudiar la efectividad de una acción dirigida y planificada que pretende lograr unos objetivos bien definidos que se implantan y desarrollan en el marco de la vida real [4]. Es un proceso sistemático que implica en sí mismo una planificación y que debido a su importancia trataremos como un tema aparte.

LA PROGRAMACIÓN DESDE UN PUNTO DE VISTA CRÍTICO En la programación desde un punto de vista tecnológico o positivista, la línea a seguir la establecen los objetivos. En la programación desde un punto de vista crítico, denominada investigación acción participativa, el hilo conductor lo establece la propia participación con un interés emancipador [5]. La diferencia principal entre ambos enfoques no radica en la estructuración del programa sino en la participación de la población en cada una de las fases de éste. El modelo crítico parte de la necesidad de desarrollar programas educativos orientados a las conductas sociales más que a las individuales. Tiene como finalidad reducir las desigualdades en salud mediante la investigación comunitaria para identificar los factores socioeconómicos que configuran el proyecto social y enfatizando la importancia de la participación del individuo. Muchos autores desde Terris [6], Modolo [7], Sepilli [8], Ferrari [9]… establecen que la salud guarda una relación directa con el comportamiento humano en un sentido amplio y es necesaria la participación individual y grupal. Los planteamientos de Vuori [10] sobre atención primaria, participación comunitaria y educación para la salud destacan la participación como un valor en sí mismo, por encima de su utilidad como recurso [3]. En la programación se establece qué tipo de intervención se va a realizar, quiénes participan, cómo se organiza y el tipo de relación que se desarrollará. En este caso, los objetivos no son formulados por un experto como respuesta al establecimiento previo de prioridades, sino que son definidos, determinados y establecidos en situaciones sociales concretas, par251

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tiendo de los diferentes grupos en los que se integra a todos los interesados.

neran respuestas de la población en función del desarrollo del proyecto que conviene analizar para garantizar una mayor efectividad.

Podemos destacar una serie de fases en la programación desde este enfoque:

Evaluación Identificación del problema Para poder identificar un problema es necesario disponer de información que ha de ser analizada con los componentes de la propia comunidad hacia la cual va dirigida la intervención.

La evaluación es un componente del proceso de la programación en el que también se fomenta la participación de la comunidad. Tal como ya hemos avanzado, le daremos a esta fase un tratamiento diferenciado.

LA EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD Análisis de la realidad Una vez identificado el problema objeto de nuestra intervención, pasamos a una fase de análisis de la realidad socioeconómica, cultural, etc.

Elaboración de un plan de actuación La elaboración de un plan de actuación debe realizarse conjuntamente con todos los actores implicados en el problema. De esta manera se garantiza la participación de los individuos desde el principio del programa y a lo largo de su desarrollo.

La evaluación de programas puede concebirse como un modelo para el estudio de la efectividad de una acción dirigida y planificada, que pretende lograr unos objetivos bien definidos se implantan y desarrollan en el marco de la vida real [4]. Podemos establecer que evaluar es emitir un juicio, basado en criterios y normas, sobre una actividad o un resultado [11].

Justificación de la evaluación La evaluación legitima los programas y constituye un proceso educativo en sí misma, produciendo modificaciones en los que la realizan y legitima los programas.

Ejecución Se refiere a la puesta en práctica del plan de actuación.

A través de la evaluación se identifican los problemas que surgen derivados de la propia programación y se proporcionan las líneas necesarias de actuación para modificarlos, obteniendo repercusiones en el ámbito social.

Control del desarrollo y de los resultados El desarrollo del proyecto debe ser evaluado estableciendo mecanismos de control sobre éste que nos indiquen la adecuación o no de la evolución del proyecto.

Interpretación de los acontecimientos La actuación conjunta de profesionales y de la población garantiza un desarrollo que, si bien puede resultar en determinados momentos más activo que en el modelo tecnológico, la realidad es que se ge-

Tipos de evaluación de programas Existen dos tendencias fundamentales en el campo de la evaluación de programas: una que podemos denominar modelo lineal o estático de evaluación de programas, en la que se sigue un esquema rígido donde el primer paso es la identificación de un problema o necesidad social sobre el que se va a actuar. A partir de aquí se formulan los objetivos que se pretenden alcanzar, se diseña el programa de intervención, se ejecuta el programa y finalmente se realiza la evaluación. La pregunta básica hacia la

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cual se intenta dar respuesta a través de la evaluación es si el programa esta alcanzando los objetivos que se pretendían lograr.

ción. La evaluación participativa lleva implícito el modelo de evaluación tradicional.

Tal como lo definen San Luis y col. [12] se trata de una valoración finalista que atañe únicamente a los resultados intermedios, sobre el desarrollo y proceso de implementación. Es una forma de evaluar en la que se pierde gran cantidad de información intermedia.

A. Fase de la planificación. B. Evaluación del diseño y de la planificación de una intervención. C. Fase de evaluación de la ejecución. D. Evaluación. E. Elaboración del informe.

Actualmente el modelo de evaluación de programas intenta ser más dinámico y no lineal, en el que la propia evaluación se inicia en el momento en que se planifica la intervención. El proceso de la evaluación se produce de una forma continuada implicando la influencia que tiene en cada paso del proceso de la programación. Rossi y Freeman [13] definen la evaluación, siguiendo este modelo, como la investigación y el análisis, que cubre la conceptualización y diseño de las intervenciones, la supervisión de las mismas y la valoración de la utilidad del programa.

Fases de la evaluación Hemos mencionado dos modelos para evaluar en los cuales uno da lugar a una evaluación global y finalista y otro, que es el que se utiliza actualmente, responde a un esquema participativo en el cual se actúa tanto en la planificación como en la interven-

Antes de establecer cualquier tipo de programación es fundamental conocer a qué necesidades o problemas se pretende dar solución. En la evaluación de necesidades o de diagnóstico de la situación inicial, se establece una comparación del modelo utilizado en la recogida con la finalidad del proyecto, la realidad analizada y los resultados logrados. La evaluación de necesidades suele hacerse a partir de tres fuentes de información: estadísticas, datos secundarios (censo, datos de organismos oficiales, otros proyectos) y encuestas sociológicas de detección de necesidades que, dependiendo el tipo de intervención, pueden ser dirigidas al público en general, a la población objeto de la intervención o bien a ambas. La detección de necesidades es un paso previo a la programación en sí vinculado con la valoración

Tabla 1.

Modelos de evaluación EVALUACIÓN

TRADICIONAL

Identificación del problema

EVALUACIÓN

ACTUAL

Planificación

Formulación de objetivos Identificación de necesidades Determinación de las actividades Previsión de recursos Ejecución

Programación

Ejecución

Evaluación

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sociopolítica, ya que esto condiciona la viabilidad del proyecto con los recursos y apoyos necesarios de parte de los organismos institucionales. Según Fernández Ballesteros [11], en esta fase previa de la evaluación es necesario realizar las siguientes preguntas: ¿quién solicita la evaluación?, ¿para qué la solicita?, ¿qué se pretende evaluar?, ¿qué obstáculos pueden producirse durante la evaluación?, ¿es posible llevar a cabo la evaluación?

Evaluación del diseño y de la planificación de una intervención La valoración en esta fase debe ser realizada por aquellas personas que están integradas en la planificación del proyecto. El evaluador analiza todas las alternativas posibles para garantizar la calidad de las decisiones adoptadas. Resulta obvia la necesidad de realizar un estudio bibliográfico sobre el contexto teórico en el que se desarrolla nuestra intervención, y/o la búsqueda de programas desarrollados que versen o den respuestas a los mismos o similares objetivos [12]. La evaluación de la estrategia se vierte sobre la organización de las actuaciones que han de realizarse para alcanzar los objetivos. La evaluación de la estructura se realiza a través de las distintas tareas de cada grupo de actividad. Las preguntas que deben ser respondidas son [11] por ejemplo ¿está bien definido el programa?, ¿están bien definidos los objetivos y efectos esperados?, ¿existen indicadores que posibiliten medir la consecución de objetivos?

Fase de evaluación de la ejecución La evaluación del proceso hace referencia a cómo se desarrolla el proyecto. Se realiza un seguimiento continuo, realizando registros previamente establecidos mediante sistemas de categorías definidas y consensuadas. Esta fase, a través de la evaluación, nos permite modificar aquellos aspectos del programa que no están siendo desarrollados adecuadamente para lograr los objetivos definidos. Algunas de las preguntas que podemos cuestionarnos son: ¿qué grado de participación tienen los suje-

tos implicados?, ¿cómo se organizará la recogida de información?, criterios de selección de la información (cómo, cuándo, en qué forma), ¿quién recogerá la información?

Evaluación de resultados Esta fase constituye una síntesis de las anteriores para establecer una valoración más amplia. Se trata de analizar el trabajo realizado. Desde un punto de vista sociopolítico ésta es la fase que más interesa, ya que según los resultados obtenidos los organismos apoyarán la continuidad del proyecto. La evaluación de los efectos del proyecto significa la comprobación del logro de los objetivos, donde aparece recogida toda la información referente al desarrollo del programa así como las modificaciones que se hayan introducido. Esto aparece reflejado en un informe final. Según Sánchez Moreno y col. [3], en este apartado puede interesar diferenciar los efectos inmediatos de un programa, de los que se pueden determinar las consecuencias a largo plazo. Hay tres conceptos que se consideran claves en esta fase: eficacia, efectividad y eficiencia.

Evaluación de la efectividad La evaluación de la efectividad se refiere a los resultados obtenidos mediante la ejecución del programa. Se refiere al grado en que los resultados difieren de los que se habrían alcanzado si hubiésemos utilizado otra metodología. Por ejemplo, si después de ejecutar un programa de educación para la salud dirigido a escolares de educación primaria referida a la necesidad de aprender a ver la televisión desde una perspectiva crítica, los resultados muestran que los niños han modificado su comportamiento en otro sentido totalmente diferente al planteado en el proyecto, como por ejemplo, un incremento en la higiene personal. Evidentemente el programa tuvo unos efectos en la modificación de la conducta de los escolares pero no responde a los objetivos planteados en nuestro programa. En este sentido podemos afirmar que el proyecto no fue eficaz para los objetivos propuestos. Evaluación de la eficacia La eficacia se refiere al grado en que el programa logró los objetivos. Por esta razón es importante que los objetivos estén claramente definidos. Los objetivos

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que nos permiten evaluar la eficacia del programa son aquellos específicos que establecen criterios de logro en términos de una mejora proporcional en las condiciones existentes, por ejemplo los programas destinados a la prevención de una patología concreta en la que uno de los objetivos que se establecen es la disminución de la incidencia en un determinado porcentaje.

Evaluación de la eficiencia La eficiencia es la relación entre los resultados y el coste del proyecto. Es lo que habitualmente conocemos como análisis de coste-beneficio. En términos económicos, un programa puede ser considerado mejor cuando los beneficios superan a los costos. Pero también es cierto que frecuentemente esos beneficios no son de carácter económico sino social, sanitarios, educativos, etc., por lo que se deben articular fórmulas que permitan la traducción de esos beneficios económicos en una relación coste-eficacia. Elaboración del informe Toda la información obtenida y registrada debe ser reflejada en un informe que permita por un lado dar a conocer los resultados teniendo en cuenta hacia quién va dirigida esa información. Y, por otro, es importante tener en cuenta qué medio se va a utilizar para elaborar el informe, escrito, oral, etc.

Instrumentos de medida para la evaluación La principal característica de los datos es la validez y la fiabilidad. La validez se refiere a que el dato mide lo que indica medir.

La fiabilidad se refiere a la capacidad de la medida para producir resultados constantes cuando es aplicada repetidas veces. El tipo de dato a utilizar puede ser cuantitativo o cualitativo dependiendo del tipo de proyecto que diseñemos. Los datos cuantitativos son los de naturaleza objetiva como indicadores de salud, ficheros, historias clínicas, pruebas psicométricas, etc. Los datos cualitativos son aquellos de carácter subjetivo como la entrevista, la observación participativa, registros anecdóticos, etc. Actualmente existe una tendencia a utilizar ambos tipos de datos, es decir, cuantitativos y cualitativos. Según Sánchez Moreno y col. [3], íntimamente ligado al dato aparece el concepto de indicador, que expresa la relación entre los mismos y se encuadra dentro de una estadística normativa que facilita criterios de evaluación para la formulación de juicios. Sirve de elemento de medición de los cambios. Podríamos concluir con una perspectiva genérica en torno a la evaluación planteándonos que aunque ésta no supone una novedad metodológica, sí que se encuentra en pleno desarrollo. Los cambios que se han de dar en la evaluación de programas vienen delimitados por diversas cuestiones: nuevas políticas y nuevos contextos, nuevos actores, versiones actualizadas de argumentos antiguos y lecciones aprendidas de la experiencia evaluativa, tanto nuevas como viejas [14].

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Resumen • El diseño y aplicación de cualquier tipo de programa implica la necesidad de una planificación que nos permita conocer las necesidades de la población hacia la cual va dirigida la intervención, qué tipo de información es necesaria, qué objetivos se pretenden lograr y a través de qué mecanismos; nos permite identificar los recursos necesarios y establecer los mecanismos de evaluación adecuados. En este capítulo se aportan las principales líneas teóricas respecto al diseño de programas en educación para la salud, señalando los diferentes tipos de evaluación y las fases de cada una.

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Educación para la salud en la escuela

Mª Magdalena Marrero Montelongo Milagros Torres García Mª Mercedes Arias Hernández

Objetivos

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Identificar los factores determinantes de salud en el medio escolar. Reconocer la situación de transversalidad que la educación para la salud en la escuela adquiere en el contexto curricular. Definir los objetivos de actuación de las escuelas promotoras de salud.

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EVOLUCIÓN DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA

El objetivo principal de la educación para la salud es facilitar a las personas la adopción voluntaria de comportamientos que les conduzcan a un mayor nivel de salud, a través de una combinación de diferentes experiencias de aprendizaje. El campo de acción de la educación para la salud es toda la comunidad. Toda persona, cualquiera que sea su edad y las circunstancias de su vida personal, familiar y social, puede y debe beneficiarse de la educación para la salud. No obstante, las circunstancias y las necesidades de los distintos individuos y grupos sociales que componen la comunidad no son uniformes, y los objetivos a lograr a veces son diferentes, por lo que las acciones de la educación para la salud se suelen dirigir a grupos o ámbitos concretos de actuación. Uno de estos ámbitos es la escuela, que tiene la obligación de responder a las necesidades que la sociedad tiene planteadas. Nuestra sociedad actual cuenta con una serie de problemas de salud que no pueden ser tratados única y sintomáticamente desde el sistema sanitario y cuyo origen suele ser el mismo: los estilos de vida. El desarrollo de las diferentes pautas de conducta debe ser tratado en la escuela, ya que la edad escolar es el momento idóneo para ello. Además la escuela presenta otras ventajas para el desarrollo de la educación para la salud. Entre las mismas podríamos incluir: • La escuela es la institución que la sociedad destina a la educación de sus futuros ciudadanos. • La salud como condición necesaria para una vida gozosa y productiva, debe formar parte de la preparación de los alumnos del futuro, misión de la escuela. • El niño pasa en ella la mayor parte de su vida activa en una edad de especial receptividad. • El niño se encuentra motivado para el aprendizaje. • El maestro es una persona con vocación y especialmente preparada para la educación. • El maestro dedica su vida a la relación con los niños siendo capaz de observarlos, comunicarse con ellos e interpretarlos. • El niño ve en el maestro una fuente de conocimientos y un modelo de conducta.

La educación para la salud en el medio escolar ha sido una de las grandes preocupaciones de los expertos en materia de salud, gobernantes, educadores, organismos internacionales, etc., los cuales han reconocido que la salud debe aprenderse en la escuela, igual que las demás ciencias sociales. El primer informe del Comité de Expertos en Educación Sanitaria del Público, reunido por la ONU en París en 1953 con participación de representantes de la UNESCO, ya hacía mención en diversas ocasiones al importante papel de la escuela. Por otro lado, la OMS junto con UNESCO decidieron en 1959 crear un Comité de Expertos que se reunió en Ginebra. Fruto de esa colaboración fue la elaboración, en 1966 del libro: Planificación de la educación sanitaria en las escuelas, donde ambos organismos oficiales consideran la educación sanitaria como una parte importante de la educación en general, y un medio para promover la salud [1]. En el mismo sentido se han pronunciado numerosos organismos o instituciones sanitarias de diferentes países, recomendando a sus gobiernos la puesta en marcha o la mejora de los programas de educación para la salud en la escuela. Es importante destacar dos acontecimientos significativos que se han producido en Europa y que han marcado las directrices de la educación para la salud en las escuelas en los países europeos, y por otro lado han contribuido a la generación de las escuelas promotoras de salud. En primer lugar, nos encontramos con las Recomendaciones y Resoluciones elaboradas por el Consejo de Ministros de Educación de los estados de la Comunidad Europea, que se llevó a cabo en noviembre de 1988. Estas recomendaciones enfatizaban la importancia del desarrollo de una educación para la salud incorporada al currículum escolar, basada en la salud contemplada desde el punto de vista holístico; así como la importancia de la formación específica de los maestros, y la importancia de aunar los esfuerzos de la comunidad y de la escuela [2]. En segundo lugar, se celebra en Irlanda (Dublín), en 1990 la Primera Conferencia Europea en Educación

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para la Salud, donde se recomienda la inclusión de contenidos en el currículo de la enseñanza obligatoria porque es el modo más efectivo para promover estilos de vida saludables y el único camino para que ésta (la educación para la salud) llegue a todos los niños, independientemente de la clase social y de la educación de sus padres [3]. En España, concretamente en 1975, el Seminario sobre Programación de la Educación Sanitaria de la EGB, organizado por el Instituto de Ciencias de la Educación, decía en sus conclusiones: “El desarrollo armónico e integral del niño y su formación total abarcando aspectos físicos, psíquicos y sociales, recomienda que la educación para la salud se integre dentro del currículum educativo del país, especialmente en la educación preescolar y la EGB”. En nuestro país, desde 1986, se ha trabajado en la inclusión de esta materia en el currículo de la reforma educativa. En 1987 se formó la Comisión Técnica, con participación de representantes de los Ministerios de Educación y Sanidad, cuyo cometido fundamental fue la redacción de un borrador acerca de cómo deberían incluirse los contenidos de salud en los diseños curriculares. La propuesta fue sometida a debate, analizada y, posteriormente, revisada. La colaboración entre los Ministerios de Educación y de Sanidad y Consumo ha sido estrecha, hasta cristalizar en un convenio de cooperación, firmado en noviembre de 1989, el cual persigue tres objeti-

Educación para la salud

vos principales: apoyar la formación de los docentes, promover experiencias innovadoras en centros escolares en colaboración con el sector sanitario, y elaborar materiales didácticos adecuados. En 1990, se aprueba en nuestro país, la Ley de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE). Los Reales Decretos que establecen los currícula de las distintas etapas educativas, definen unas enseñanzas que deben estar presentes a través de las diferentes áreas de conocimientos. Se trata de las enseñanzas o temas transversales, entre los cuales tenemos la educación para la salud. En consecuencia, esta materia debe impregnar todas las áreas curriculares. No se trata de añadir más temas a los ya existentes, sino de que siempre que sea posible, las unidades didácticas incluyan contenidos relativos a la salud [3]. La educación para la salud aparece reflejada en los currícula de cada uno de los tres niveles educativos de la enseñanza obligatoria: Educación Infantil (0 a 6 años), Educación Primaria (6 a 12 años) y Educación Secundaria Obligatoria (12 a 16 años). Con la puesta en marcha de la LOGSE y la introducción de la educación para la salud en los currícula educativos, se comienzan a dar tímidos pasos para implantar esta disciplina en los planes de estudio de la Diplomatura de Magisterio en diversas escuelas del país. Se hace por lo tanto necesaria la formación de los futuros maestros para que cualquier programa de educación para la salud en la escuela tenga éxito. Esta necesidad ha sido recogida en las directrices que proponen la OMS en colaboración con UNESCO y UNICEF, previa consulta con un grupo de expertos de 16 países, en reunión celebrada en noviembre de 1991. Estas directrices pretenden mejorar la educación para la salud en las escuelas y en ellas se puede leer que: “La formación del profesorado, tanto previa a su incorporación a su puesto de trabajo como simultánea, es esencial para que cualquier programa de educación para la salud tenga éxito. Debería por tanto revisarse y mejorarse la formación impartida actualmente por los maestros, incorporándole un enfoque integral; los maestros con experiencia deberían actuar como formadores en seminarios de verano y en cursos breves para mejorar la preparación de otros colegas…”. 259

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LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD COMO MATERIA TRANSVERSAL En la actualidad existe consenso en Europa sobre la necesidad y la urgencia de promover la educación para la salud en las escuelas. Asimismo hay consenso en que si se quiere que ésta sea una práctica habitual en la totalidad de los centros, deben ser los propios educadores los que asuman la responsabilidad principal de su ejecución, integrándola en su trabajo diario con los alumnos [4]. En este punto, interesa analizar qué factores determinan que la educación para la salud por parte de los profesionales de la educación sea o no una práctica generalizada. Según Mendoza y colaboradores [4], dichos factores pueden resumirse en los siguientes puntos: • • • • • •

Motivación del profesorado. Formación y asesoramiento del mismo. Un marco legal apropiado. Apoyo institucional a la educación para la salud. Directrices metodológicas. Herramientas didácticas que faciliten su ejecución, intercambiando experiencias, y disponiendo de apoyo financiero en caso necesario.

Evidentemente conseguir esta situación no es tarea fácil, aún existiendo el marco legal que obliga a realizarla, por lo que la realidad en los diferentes países de la Comunidad Europea es bien distinta. En el planteamiento de la educación para la salud en la escuela, a grandes rasgos, se pueden distinguir dos concepciones que se corresponden con la evolución en el propio enfoque de la educación para la salud en términos generales. Se distingue por un lado, la concepción tradicional, que se ocupa fundamentalmente de la transmisión de conocimientos sobre salud física e higiene personal, la cual sigue una metodología de instrucción, y no se interesa por los aspectos psicológicos y socioculturales del ambiente intra ni extraescolar. Esta concepción propone un tipo de educación centrada en el aula, que no abarca los aspectos de higiene y seguridad en la escuela, la salud del profesorado, ni procura las relaciones con los padres ni con otras instituciones comunitarias, a excepción de los reconocimientos de salud a los escolares y las vacunaciones.

En muchos casos son los profesionales de la salud, los que se ocupan de forma esporádica de informar sobre algunos temas de salud dirigidos a los alumnos, a veces por iniciativa propia, a veces a petición del profesorado, que se siente poco preparado para ello. Esta concepción tradicional es la que autores como Jensen denominan paradigma moralista [5]. Los cambios acontecidos, tanto en el sector sanitario como en el docente y en gran parte los movimientos de renovación pedagógica, han dado origen a una nueva concepción de la educación para la salud en la escuela, fundamentada en el paradigma democrático [5]. Este paradigma concibe la educación para la salud como una alternativa participativa, siendo sus elementos claves los problemas propios del alumnado, necesidades, conceptos e ideas que deben formar la base de la educación para la salud moderna y de las escuelas promotoras de salud. Para Gavidia y colaboradores [6], coexisten diversas formas de desarrollar la educación para la salud, pero unas desarrollan mejor que otras los requisitos indispensables para un tratamiento correcto de la transversalidad. Para estos autores, el verdadero tratamiento transversal tiene lugar cuando todas o gran parte de las áreas de conocimiento contribuyen, aunque en diferente medida, al desarrollo de los contenidos de salud. Es por lo tanto el claustro quien determina la incorporación transversal de la materia y la toma de decisiones que lleva consigo la integración exige la colaboración del equipo docente. Estos acuerdos se deben plasmar en el proyecto curricular y en las programaciones de aula, por lo que se requiere: • Una reflexión conjunta de lo que significa enseñar salud. • Realizar un análisis del contexto sociocultural del centro, priorizando los objetivos y contenidos de salud a tratar. • Implicación de todos los de la comunidad educativa: alumnos, padres, profesores, personal no docente, sanitarios, médicos, enfermeras, trabajadores sociales. • Una contextualización de los objetivos generales de etapa. • Impregnar de salud los objetivos de las áreas. • Abordar su desarrollo en el proceso de secuenciación y organización de contenidos.

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• Tener presentes los objetivos de salud en los criterios metodológicos y de evaluación. Basándose en estos requisitos para la transversalidad de la educación para la salud, Gavidia y colaboradores [6] establecen diferentes niveles de integración de esta materia en el currículo escolar, que van desde el primero, en donde no se realizan actividades específicas de educación para la salud hasta el séptimo en donde nos encontramos a las escuelas promotoras de salud, en las cuales los alumnos son considerados agentes activos de la salud, las actividades del aula se exportan fuera del centro, potenciando la coordinación con otros centros cercanos y con otras instituciones; además en ellas juegan un importante papel los equipos de atención primaria, participando activamente en el diseño y puesta en práctica de las acciones incluidas en los proyectos de promoción de la salud. Entre estos dos niveles, dichos autores incluyen otros que abordan la incorporación de la educación para la salud a través de la realización de actividades de forma puntual y esporádica; de la creación de ambientes sanos, donde se aprenda de una manera saludable y solidaria con el medio; o a través de la incorporación de la educación para la salud desde las áreas de conocimiento programando los contenidos de salud a tratar, a lo largo de la etapa y de los ciclos educativos. En resumen, estos siete niveles indican la existencia de un gradiente de transversalidad que va desde la no realización de actividades de educación para la salud hasta la máxima expresión que son las escuelas promotoras de salud, en donde estarían incluidos muchos de los aspectos contemplados en los niveles anteriores.

La idea de las escuelas promotoras de salud fue desarrollada por Young y Williams en 1986, en Peebles (Escocia), a partir de estudios previos que sobre la educación para la salud en la escuela llevaron a cabo organismos tales como la OMS, el Consejo de Europa y la UNESCO [2]. A partir del Seminario sobre Escuelas Promotoras de Salud celebrado en Peebles (Escocia), se elaboró un informe donde se resaltan algunos aspectos básicos que vamos a comentar. El primero de ellos, es que se parte de que toda la vida y el entorno de una escuela puede convertirse en una fuerza promotora de salud. Lo que implica potenciar aquellos factores que sostienen estilos de vida saludables y reducir otros que generan enfermedades, combinando medidas políticas de diversa índole, con medidas educativas y organizativas dirigidas a los individuos y a las comunidades. La educación para la salud puede jugar un importante papel en la promoción de la salud, es decir, en facilitar que las personas deseen elegir las opciones más saludables. El que puedan hacerlo va a depender en gran parte de que el entorno físico y social en el que viven haga fácil esta opción. La promoción de la salud en el marco escolar se considera como una combinación de la educación y para la salud y de todas las acciones que plantee la escuela para proteger o mejorar la salud de sus ; en consecuencia la promoción de estilos de vida saludables sería la finalidad última de todo programa de educación para la salud [7].

ESCUELAS PROMOTORAS DE SALUD

Por todo ello, cuando una escuela desarrolla sus orientaciones y su política interna de educación para la salud, debe revisar su propia postura ante este tema en cuanto al conjunto de elementos que componen la vida escolar. Las escuelas promotoras de salud serían aquéllas que integran las siguientes oportunidades educativas [8]:

Tal como acabamos de comentar el mayor nivel de integración de la educación para la salud, lo constituyen las escuelas promotoras de salud. Uno de los objetivos fundamentales de las mismas es contribuir al desarrollo de la salud del alumnado y el de la comunidad donde se ubica, promoviendo actitudes y conductas que lo posibiliten y donde se concede especial importancia al ámbito social.

• Currículum formal. Lo que los alumnos y alumnas aprenden en el aula, a través del desarrollo de contenidos de educación para la salud y promoción de la salud integrados en los currícula educativos. • Currículum oculto y valores implícitos. Lo que el alumnado aprende por la vía de su pertenencia a una comunidad escolar, de sus costumbres, de sus tradiciones, organización y estructuras físicas, 261

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etc. En definitiva todos los elementos que educan, que desarrollan actitudes y comportamientos pero que no forman parte del currículum formal. • Relaciones de la escuela con la familia y la comunidad. Lo que el alumno aprende a través de su entorno escolar, por el hecho de vivir en una familia, por los intercambios que realiza con otros grupos de influencia, por los medios de comunicación y sectores que trabajen en el campo de la salud, como pudiera ser el sanitario, en donde las enfermeras, los médicos, fisioterapeutas, juegan un importante papel. Una vez expuestas las directrices propuestas por sus autores, nos planteamos la siguiente cuestión: ¿cómo hacer que una escuela sea promotora de salud? Las líneas de acción para promover la salud en este nivel, pueden concretarse en seis puntos básicos [4]: • Conseguir que el conjunto de la escuela sea un entorno favorable a la salud. Tanto referida a aspectos estrictamente físicos como en los de organización humana. • Procurar que el estilo de educar en la escuela sea saludable. El tipo de relaciones humanas existentes y los valores y actitudes implícitas en el centro es tan importante como la enseñanza formal. • El currículum oculto. La escuela transmite una serie de valores que no están recogidos en sus programas. Esto que afecta a todo el proceso educativo, es muy importante para la educación para la salud y significa que los procesos y experiencias de aprendizaje son tan importantes como los contenidos. • Insertar y desarrollar la educación para la salud como parte esencial de los currícula escolares. A partir del desarrollo de la LOGSE, se introduce la educación para la salud como materia transversal, lo que ha supuesto un cambio cualitativo al enfoque habitual de las enseñanzas relacionadas. Se abandona de este modo el tratamiento anecdótico o los correspondientes al primer y segundo nivel propuestos por Gavidia [6]. El alcance abarca a todos los contenidos educativos. López de Santos y señala que la educación para la salud como herramienta de promoción y va más allá de la modificación de los comportamientos individuales. Su influencia tiene que llegar hasta el ambiente y las instituciones [9].

• Aprovechar el potencial de la escuela como núcleo de promoción de la salud donde está insertada. Se trata por un lado de desarrollar la educación para la salud en las aulas, y por otro lado potenciar la coordinación con otros centros cercanos y con otras instituciones, con vistas a facilitar el desarrollo de la educación para la salud, y en general promover la salud en la comunidad, tal como proponían los autores que desarrollaron las escuelas promotoras de salud [2]. La colaboración con la familia también es un aspecto esencial, puesto que pensamos que cualquier actividad de educación para la salud tendrá una acogida más positiva y más posibilidades de éxito si se plantea en un contexto de relación entre escuela y familia. • Sistematizar las actuaciones sanitarias apropiadas en el marco escolar. En este contexto suelen sucederse actuaciones sanitarias que pueden ser aprovechadas para la promoción de la salud del alumnado, tales como los controles de salud, las campañas de vacunaciones, etc. Asimismo las escuelas promotoras de salud fomentan la participación interdisciplinar por lo que los equipos de trabajo estarían formados por un grupo de personas representantes de cada uno de los sectores de la comunidad educativa (profesorado, alumnado, familias, personal no docente), y de los centros de salud (médicos, enfermeras, trabajadores sociales), encargándose todos de la planificación, seguimiento y evaluación de los proyectos de promoción de la salud en la escuela. Actualmente, existe una Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud, impulsada por instituciones tales como la OMS, la Comisión de la Unión Europea y el Consejo de Europa. Esta red surge a partir de las recomendaciones de la Conferencia Sobre la Promoción de la Educación para la Salud celebrada en Estrasburgo en Septiembre de 1990. En estos momentos, están vinculados a la red unos 28 países, con unos 400 centros escolares y, fuera de la red oficial y pero vinculadas a ella, unas 2000 escuelas. España, participa con 89 centros escolares. Podríamos concluir con palabras de la OMS, la Comisión de la Unión Europea y el Consejo de Europa, en que una escuela saludable es “aquella que pretende facilitar la adopción, por parte de toda la comunidad educativa, de modos de vida sanos en un ambiente favorable a la salud”.

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Objetivos de las escuelas promotoras de salud • Promover activamente la autoestima de cada alumno/a comprobando que ello influye positivamente en la vida del centro educativo. • Favorecer buenas relaciones entre el personal docente y el alumnado, y con los alumnos/as entre sí en la vida cotidiana escolar. • Facilitar la información y los canales de participación para que el alumnado y profesorado entiendan claramente el proyecto educativo y los objetivos sociales de la escuela. • Proponer un amplio abanico de actividades que supongan retos estimulantes para todo el alumnado. • Aprovechar toda ocasión de mejorar el entorno físico que conforma el centro escolar • Fomentar lazos sólidos entre el centro, el medio familiar y la comunidad. • Establecer relaciones de colaboración entre las escuelas primarias y secundarias asociadas para elaborar programas coherentes de educación para la salud. • Promover activamente la salud y el bienestar del alumnado y de todo el personal docente y no docente que trabaja y colabora con el centro. • Conferir al profesorado un papel de referencia para las cuestiones relativas a la salud y potenciar su papel protagonista en educación para la salud. • Resaltar el papel complementario de la alimentación escolar dentro del programa de educación para la salud. • Utilizar las posibilidades que ofrecen los servicios de la comunidad como apoyo al programa de educación para la salud. • Aprovechar el potencial educativo de los diferentes servicios de salud como apoyo al programa de educación para la salud, más allá del simple diagnóstico sistemático.

La escuela debe construirse como un entorno saludable que permita al escolar obtener referencias para el desarrollo adecuado de hábitos y conductas. La escuela aporta experiencias saludables cuando en sí misma se define un contexto sano. Esto abarca desde el medio físico; el edificio, su orientación, condiciones acústicas y de iluminación, condiciones higiénicas; los servicios que presta como el comedor, vigilancia; y la prevención de accidentes, patologías o detección de anomalías. Todos estos determinantes influirán en el desarrollo físico y psicosocial del escolar [10, 11]. Los edificios destinados a realizar acciones educativas deben reunir una serie de cualidades físicas tales como una orientación adecuada que evite cansancios innecesarios, con amplias ventanas que permitan el uso de fuentes de energía naturales –luz y calor– y con unas condiciones acústicas de tranquilidad que evite el ruido ya que este influye negativamente en nuestro estado de salud. Las condiciones higiénicas precisan de una especial atención sobre todo en edades tempranas de escolarización y en la preparación y manipulación de alimentos. Por último, se extreman las medidas de seguridad en los lugares de recreo que deben idearse por separado para escolares en edades tempranas y los de mayor edad, con áreas cubiertas para resguardarse los días de lluvia. Las ventanas y puertas permitirán la apertura por adultos y se evitará el uso de escaleras por los más pequeños. El comedor escolar constituye una actividad que cada día está más extendida debido a la necesidad social de muchas familias. Este tema debe ser considerado como un asunto de gran importancia dentro de la educación para la salud en el medio escolar. Una alimentación equilibrada es básica para el desarrollo físico y psíquico del escolar. De otro lado, los hábitos dietéticos han sufrido modificaciones como consecuencia de influencias culturales y cambios sociales que en última instancia nos han apartado del modelo tradicional, para el perjucio de todos.

VIDA SANA EN LA ESCUELA En el medio escolar existen una serie de factores determinantes de salud para los niños que en él se desarrollan. El maestro, por su o diario y directo con el niño, constituye el agente educador más importante en la prevención y promoción de la salud del escolar.

La prevención de accidentes de cualquier índole o de enfermedades debe desarrollarse en la escuela. Lo primero se consigue con una vigilancia extrema del escolar así como con el desarrollo de actitudes y destrezas del niño hacia un uso correcto de los posibles agentes causantes de un accidente. Las enfermedades contagiosas deben detectarse en los primeros casos 263

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para poder comunicar y poner en preaviso a los posibles afectados. Requiere, en todo caso, un saneamiento muy riguroso de locales y materiales de uso común. La escuela es el medio de socialización principal donde un niño desarrolla relaciones con los iguales y los adultos. Comprender que cada niño tiene su propia personalidad y que la manifiesta en su vida cotidiana, es aceptar al niño. En la escuela se pueden detectar [11]: • Trastornos de adaptación y conducta como forma de expresión de otros procesos. La irritabilidad, el negativismo, la agresividad, la hipersexualidad, trasgresiones sociales como delincuencia, los trastornos por deficiencias afectivas… Todos ellos son manifestaciones de baja capacidad de mentalización, simbolización de la frustración, de los límites y de las normas. • Trastornos afectivos. Las alteraciones bruscas del humor, la baja autoestima, tristeza, retraimiento… pueden derivar en problemas afectivos. • Trastornos escolares. Bajo rendimiento escolar por dificultades visuales, del lenguaje, auditivas o psicomotoras que conllevan a un desinterés o falta de motivación tratables. El ambiente social escolar hace referencia a las relaciones interpersonales que se establecen durante el período escolar. La escuela debe ser un medio que facilite el desarrollo psíquico saludable y equilibrado, inculcando los valores de respeto a la personalidad individual, flexibilidad, tolerancia, estima, afecto, habilidades sociales… El ejemplo de los mayores constituye el método educativo por excelencia en el medio escolar. Sin embargo, no se queda ahí, sino que se prolonga a una interacción con el medio familiar. Escalas de valores contradictorias entre estos ambientes suponen una situación de conflicto para el niño. Se le ayudará a entender la existencia de opiniones diferentes sobre un mismo tema pero manteniendo el respeto y favoreciendo la tolerancia. En nuestro medio no existe tradición de colaboración entre el colegio y la familia [10]. Sin embargo, con la normativa actual, el papel de los padres en el colegio precisa de unas funciones que deben contemplarse en los proyectos de cada centro. Es necesaria, además, la existencia de asociaciones de madres y padres de alumnos (AMPAS) que desarrollan aquellas actividades educativas complementarias a

las ofertadas por los centros. Las AMPAS pueden contribuir a que los centros sean cada vez más una prolongación de la familia. De la necesidad de colaboración entre padres y profesores se ha derivado recientemente la creación de los denominados Equipos de Orientación y Colaboración Familiar, formados por el profesor encargado de curso, un padre encargado de curso y presidido por delegación del director, por el profesor encargado de etapa, y que pretende informar y orientar a los padres del curso; transmitir información a los padres para el desarrollo de hábitos saludables en sus hijos; elevar propuestas al Departamento de Colaboración y Orientación Familiar. Otras tendencias nacidas a raíz de esta implicación familia-colegio incluyen los planes de formación básica para padres como foros de formación para favorecer el desarrollo personal de los hijos. Con mayor frecuencia se da la integración en la escuela de niños con necesidades especiales y/o con enfermedades crónicas [12]. Es necesario convencerse de que existe un único sistema educativo que debe dar respuestas adecuadas a las necesidades particulares de colectivos pequeños. Ante estas situaciones especiales se requiere cualificación del educador en la vigilancia de la istración de medicación e ingesta de alimentos nocivos; estimulación del niño con deficiencias; desarrollo de actitudes de colaboración y amistad de los compañeros… En cuanto al centro, cuidar exahustivamente del control higiénico y aportar apoyos pedagógicos y recursos didácticos adecuados. La escuela debe ser el espacio donde se eduque en la diversidad. Este tipo de educación no constituye un problema de recursos sino de convicciones sociales, culturales y pedagógicas de todos los agentes implicados en el proceso de educación. La escuela debe ser cada vez más sensible al entorno social, más flexible en su funcionamiento educativo y más abierta a nuevas soluciones a los problemas [12].

MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA Los medios más utilizados en enseñanza para la salud en la escuela incluyen [1]: • La enseñanza ocasional. En la vida diaria se dan multitud de acontecimientos que se prestan a la enseñanza ocasional: un accidente, una enferme-

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dad contagiosa, hechos relacionados con la higiene personal… Este método puede utilizarse individual o colectivamente. • Las demostraciones. Es un método muy útil. La higiene bucal, la preparación de alimentos, el lavado de manos… son actos que realizados por el maestro benefician a los alumnos. • Enseñanza por compañeros. Este método utiliza a las figuras líderes del grupo y con actitudes ejemplares para enseñar a los de su generación. Esta instrucción por compañeros resulta más persuasiva e influyente. • Las exposiciones organizadas con motivo de días señalados (no al tabaco, el día mundial de la salud…) y organizadas en el aula o en la escuela

motivan a la participación del gran grupo en la elaboración de murales, dibujos, manualidades… que hagan referencia a actitudes positivas de salud. • Visitas externas al centro. La visita a un centro hospitalario, una empresa de procesamiento de alimentos, un zoológico… constituyen vivencias enriquecedoras para el escolar. Se le debe instruir previamente del objetivo de la visita para aprender y posteriormente hacer una discusión en grupo. • Proyección de películas y vídeos que aborden actitudes o hábitos sanos frente a los insanos y que permiten de una forma amena inculcar pautas de crítica constructiva para adoptar actitudes positivas en una discusión de grupo.

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Resumen • La escuela es un lugar ideal para realizar educación sanitaria dado que durante el periodo escolar se actúa sobre sujetos en formación física, mental y social. Aún siendo importantes los contenidos de salud, por sí solos no son suficientes para asumirse y ponerlo en marcha como un hábito o actitud positiva. Todos los procesos que lleven a una reflexión sobre la salud, unidos a los comportamientos de los profesores, agentes educadores y del ambiente del centro determinan una escuela promotora de salud. • La integración curricular de la educación para la salud en el medio escolar se lleva a cabo de una manera operativa como enseñanza transversal que se incorpora en el currículo y no sólo se añade.

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

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CASO PRÁCTICO Presentación El Colegio Público Isla de Gran Canaria está ubicado en la zona básica de salud de Barrio Nuevo, un barrio urbano del extrarradio de la ciudad, poblado por grandes bloques de edificios habitados por familias de nivel socio-económico medio-bajo. El barrio cuenta con diversas asociaciones, tales como una asociación de vecinos, un club infantil de tiempo libre, un club juvenil… El centro de salud cuenta con un equipo del que forman parte seis pediatras, seis enfermeras de Pediatría y una trabajadora social. El centro escolar se encuentra alejado del bullicio y está ubicado en un edificio construido hace cinco años, y distribuido en dos plantas. Las aulas son soleadas, espaciosas y de fácil . Éstas albergan una media de 20-25 niños y niñas. El mobiliario es relativamente nuevo y está bien conservado. Los servicios higiénicos se consideran aceptables en número y en condiciones, así como las zonas ajardinadas y de recreo, las instalaciones deportivas, y el comedor. Respecto a los aspectos educativos, en el centro se imparte Educación Infantil (3-6 años) y Educación Primaria (6 a 12 años), existiendo un solo grupo por cada nivel educativo. Los niños que acuden al colegio proceden en su mayoría de este barrio y no suelen hacer uso del transporte escolar. Los menores provienen de familias en las que ambos padres suelen trabajar, fundamentalmente en comercios, oficinas, o son profesores, albañiles, peluqueras, amas de casa, etc. Predominan los 2-3 hijos por familia, aunque en algunos casos nos encontramos con familias de 4 hijos. Respecto a su nivel de estudios, aproximadamente un tercio ha cursado la educación primaria completa, y poco más del 25% tiene estudios de bachillerato o de formación profesional.

En líneas generales, se trata de padres que se preocupan por la educación integral de sus hijos, participando en las reuniones convocadas por el centro y por los profesores, y en las fiestas y salidas que se realizan desde el centro escolar. La relación padres e hijos se puede considerar buena. El profesorado del centro es mayoritariamente joven y trabaja coordinadamente en los niveles, ciclos y departamentos. La mayoría de la plantilla es definitiva, aspecto positivo para el conocimiento del proyecto curricular del centro, del funcionamiento del mismo y de las características socioculturales y familiares de los alumnos. El claustro del centro ha determinado incorporar en el proyecto curricular la educación para la salud como materia transversal, por lo que el equipo docente se ha puesto a trabajar en las programaciones de ciclo. Los profesores de Educación Infantil, motivados por esta decisión, se han coordinado con los profesionales de atención primaria, y con los padres de los alumnos para elaborar un proyecto de promoción y educación para la salud. Para ello se forma un equipo multidisciplinar integrado por el profesorado de infantil, representantes de padres, personal no docente (auxiliares de apoyo) y profesionales sanitarios del equipo de atención primaria. Una vez analizados los problemas y las conductas relacionadas con la salud de los escolares de Educación infantil, el equipo procede a establecer prioridades atendiendo a criterios de importancia y de capacidad de modificación. Uno de los aspectos considerado como más importante es el gran número de niños de esta etapa que acuden al colegio sin desayunar correctamente, y que traen para el desayuno a media mañana productos de bollería. Se observa que estos niños que no desayunan adecuadamente se muestran cansados hasta la hora del recreo y su rendimiento intelectual es inferior al de otros compañeros. Por esta razón se piensa en fomentar hábitos alimentarios correctos respecto al desayuno,

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haciendo especial hincapié en la disminución del consumo de productos de bollería industrial. Como objetivo general se plantea: * Conseguir que los niños de Educación Infantil realicen un desayuno saludable diariamente y disminuir el consumo de bollería industrial. El siguiente paso de la planificación consistirá en identificar todos los factores que influyen en la adopción de la conducta que pretendemos promover. Por lo que el equipo lleva a cabo el diagnóstico educacional del modelo PRECEDE, identificando de este modo factores predisponentes (los conocimientos, actitudes, creencias, percepciones de los niños respecto al desayuno saludable), capacitantes (habilidades y recursos para realizar un desayuno saludable) y reforzantes (los beneficios percibidos, el apoyo y reconocimiento de los padres, de las maestras, del personal de enfermería, etc. para realizar un desayuno saludable).

• Que los padres sean capaces de: – Desarrollar habilidades para preparar un desayuno saludable. – Ofertar diariamente un desayuno saludable a sus hijos. Estos objetivos específicos se concretan en los siguientes objetivos operativos: • Enseñar a los niños de educación infantil en qué consiste un desayuno saludable y qué beneficios aporta. • Informar, entrenar y capacitar a los padres para que faciliten y potencien el desayuno saludable y la disminución del consumo de bollería. • Aumentar las oportunidades de realizar desayunos saludables y disminuir el consumo de bollería.

A la vista de los factores identificados se formulan los siguientes objetivos específicos:

Una vez definidos los objetivos operativos, el equipo pasará a diseñar las acciones concretas, quedando recogidas las diferentes tomas de decisiones de cada institución en documentos como: Proyecto Curricular de Centro, programación general de aula y cartera de servicios de atención primaria de salud.

• Que los niños y los padres sean capaces de: reconocer la importancia del desayuno para la salud.

En la Tabla 1 se muestra el tercer objetivo operativo y sus respectivas actividades operativas.

Tabla 1.

OBJETIVO: Aumentar las oportunidades de realizar desayunos saludables y disminuir el consumo de bollería industrial ACTIVIDADES

SUBTITULO QUIÉN

DÓNDE

TIPO DE GRUPO

TEMPORAL

RECURSOS

TABLA

Desayunos saludables en el colegio Diariamente se prepara un desayuno en el colegio. Los ingredientes son aportados por los padres, el colegio y a través de donaciones de empresas.

3 Maestros Niños 3 Padres 3 Profesionales sanitarios

Comedor colegio

Gran grupo

15 días a las 9:00 de la mañana (15-30 de enero)

Comedor Ingredientes (leche, cacao, cereales, frutas, pan, jamón)

El calendario del superdesayuno energético Los niños que desayunan adecuadamente lo notificarán a los profesores mediante la cumplimentación de un calendario diseñado en el colegio para tal fin.

Padres Niños Maestros

Casa

Individual

Un mes (1-28 de febrero)

Calendario

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA

Tabla 1.

OBJETIVO: Aumentar las oportunidades de realizar desayunos saludables y disminuir el consumo de bollería industrial (continuación) ACTIVIDADES

SUBTITULO QUIÉN

DÓNDE

TIPO DE GRUPO

TEMPORAL

RECURSOS

TABLA

Elaboración de una macedonia de frutas Cada niño llevara al colegio una fruta previamente determinada para la realización de una gran macedonia.

Niños Maestros

Aula

Gran grupo

1 día (15 de febrero)

Frutas Bol Exprimidor Cubiertos Cuencos

A la hora del recreo… fruta Se organiza un concurso en el cual se premiará semanalmente a los niños que lleven a diario fruta para consumir en el recreo.

Niños Maestros Profesionales sanitarios

Patio

Individual

Un mes (1-31 de marzo)

Frutas Medallas

Semana del desayuno saludable Organizar en la zona básica de salud, un desayuno en la plaza del barrio acondicionando stands que contengan los ingredientes para el desayuno a disposición de la población.

Niños Maestros Profesionales sanitarios Trabajadora social

Plaza del barrio

Gran grupo

3 días de la semana: martes, jueves y sábado a las 11:00 de la mañana

Stands Ingredientes (batidos, frutas, zumos, pan…

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IV. CUIDADOS DE ENFERMERíA EN LA COMUNIDAD

18 Atención integral al niño sano en la comunidad 19 Atención al niño sano en la edad escolar 20 El cuidado de la salud en la adolescencia y la juventud 21 Atención integral a la mujer en la comunidad 22 Atención al anciano en la comunidad 23 Las vacunas en el adulto 24 Salud ambiental 25 Atención de enfermería en la detección y control de personas con hipertensión arterial 26 Atención de enfermería en la detección y control de personas diabéticas

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27 Atención de enfermería en la detección y control de personas obesas 28 Atención de enfermería en la comunidad a personas con problemas respiratorios crónicos 29 Atención de enfermería a personas con cáncer 30 Prevención y control de los problemas cardiovasculares en la comunidad 31 Atención de enfermería a personas con problemas osteoarticulares 32 Salud mental comunitaria 33 Cuidados paliativos en la comunidad

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Atención integral al niño sano en la comunidad

Mª Magdalena Marrero Montelongo Mª Dolores Estévez González

Objetivos

Objetivos

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Identificar los diferentes ámbitos de actuación de enfermería en la comunidad para ofertar atención integral al niño sano (0 - 6 años). Describir la importancia del binomio niño-familia. Identificar las intervenciones básicas a desarrollar con un niño sano y su familia. Identificar diagnósticos de salud de enfermería en un niño sano y su familia.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

CONSIDERACIONES GENERALES La salud de los niños ha sido de vital importancia para todas las sociedades, ya que constituyen el recurso básico para el futuro de la humanidad. Por ello, conseguir un nivel óptimo de salud en la población infantil es uno de los objetivos fundamentales de la enfermera comunitaria. Tras la reforma de la atención primaria en España (1984), el profesional de enfermería se transforma en la enfermera de la comunidad lo cual supone una de las aventuras más importantes de su historia. Es necesario amoldarse a las necesidades y demandas de la sociedad, lo que implica, entre otras cosas, cuidar a los individuos desde su nacimiento, cuidar el crecimiento y desarrollo del niño y abordar a la familia, desarrollando las consultas de enfermería, acercándose al domicilio, a la escuela, a la comunidad [1]. Para alcanzar un buen estado de salud infantil, es necesario que la enfermería trabaje desde diferentes ámbitos: • Es importante ser promotor de la salud, en una sociedad que tiene que adquirir unos estilos de vida saludables desde niño para poder mejorar su nivel de salud y aportar calidad a su vida presente y futura: fomentar modificaciones en el entorno, educación para la salud, etc. • Trabajar a nivel de prevención primaria, consejos al niño y a su familia y desarrollo de actividades encaminadas a evitar enfermedades específicas (Ej las inmunizaciones). • Trabajar a nivel de prevención secundaria, detección precoz de los problemas de salud del niño para poder intervenir y, en la medida de lo posible, restablecer la salud. Para ofertar una atención integral al niño se ha de partir de una serie de premisas:

Ecosistema niño-familia-comunidad El niño forma parte de un gran sistema que influye en su forma de vida y en su estado de salud. En este sentido podemos considerar un ecosistema constituido por tres elementos que interaccionan: el niño, la familia y la comunidad. El cuidado primario se centra en el niño y la familia. La familia desempeña un papel primordial en el desarrollo de la

personalidad del niño y en su proceso de socialización y es también a través de la familia como el niño accede a los cuidados y atenciones sanitarias [2]. Este binomio puede verse influenciado por la comunidad: factores culturales, sociológicos, económicos..., afectando a la salud y al bienestar del niño.

Cuidados al niño sano Al abordar a un lactante sano y a su familia, la enfermera debe encauzar sus esfuerzos a la promoción del crecimiento y desarrollo físico y psicológico y no solamente al remedio y la curación de la enfermedad, lo cual redundará en niños más saludables, familias más felices y una calidad de vida mejor. Los esfuerzos actuales están encauzados a alcanzar una salud óptima y no sólo a eliminar la enfermedad o problemas específicos. Abordaje físico y psicosocial Hay que conceder tanta importancia a la salud física del niño como a su salud psicosocial. La valoración de las necesidades evolutivas del niño son parte integral del cuidado de enfermería. Se debe basar en los conceptos de crecimiento y desarrollo normales y en el conocimiento de lo que interfiere con ellos. Estas interferencias pueden producir problemas fisiológicos y/o de conducta inmediatos, así como problemas que permanecen latentes y se activan tiempo después. Trabajo en equipo El cuidado que se da al niño y a su familia requiere que participen varios de un equipo interdisciplinar. El trabajo individual aislado está llegando a su fin. Es habitual que el equipo central lo formen médicos, enfermeras y trabajadoras sociales. A éstos pueden unirse psicólogos, maestros, especialistas en dietética, fisioterapeutas y otros. Las relaciones entre los diferentes se caracterizan por una interacción dinámica de habilidades. Las funciones, tareas, y objetivos individuales son coordinados y valorados por el equipo, que decide qué se debe hacer, cuándo, dónde y quién lo hará. Cada miembro del equipo tiene claramente asumidas sus propias funciones así como los intereses comunes del colectivo y todos los componentes comparten la responsabilidad de los resultados [3]. El énfasis se pone en las necesidades del niño y no en las tareas que se deben realizar.

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INTERVENCIONES Son múltiples las intervenciones que enfermería puede desarrollar en la comunidad para mejorar la salud del niño. Principalmente se podría mencionar los controles de salud a los niños, el consejo istrado al niño-familia, asesoramiento, apoyo y orientación a los padres (enfermería debe ayudar a los padres a fortalecer sus propias capacidades de paternidad y autodirección) [4], acciones de educación para la salud, fomentar un entorno saludable, fomentar en su comunidad políticas de salud… Enfermería lleva a cabo todas estas actividades de promoción, prevención primaria y secundaria, por una parte, formando parte del equipo de atención primaria e implicándose en el programa de salud del niño sano, vigente en todos los planes de Salud de nuestro país. Y por otra parte, desarrollando su rol autónomo y utilizando el proceso enfermero (PE) que le permite organizar y istrar los cuidados al niño y su familia. A ambos procesos nos referiremos más adelante. Diferentes estudios tratan de demostrar la rentabilidad de estas intervenciones en salud infantil, en términos de costo/beneficio, y de sensibilidad/especificidad de las pruebas utilizadas para seguir justificando su uso. Muchas de las intervenciones que comentaremos a continuación, a pesar de no haberse podido demostrar su efectividad, se utilizan por el bajo costo y porque de alguna forma tenemos el convencimiento de que son útiles. Las actividades específicas que se realizan en el grupo de edad entre 0-6 años son los siguientes:

Actividades de promoción y prevención primaria Alimentación Es necesario aportar al niño todos los elementos nutritivos imprescindibles para su crecimiento, a través de una alimentación equilibrada y adaptada a las necesidades. La alimentación en los primeros meses de la vida. La lactancia materna El alimento idóneo para el recién nacido es la leche de su madre. La leche materna contiene los

elementos nutritivos necesarios para el buen crecimiento y desarrollo del niño, y precisamente por estas características se toma como modelo nutricional para la elaboración industrial de leches de sustitución [5]. Además de las ventajas nutricionales, la leche materna tiene muchas otras ventajas, entre ellas: • • • •

Aporta protección frente a las infecciones. Disminuye la aparición de procesos alérgicos Favorece el desarrollo del vínculo madre-hijo. Mejora el estado de salud materno-infantil, disminuyendo las enfermedades y las hospitalizaciones del niño los primeros meses de vida.

La lactancia materna ha ido disminuyendo progresivamente desde principios de siglo hasta los años setenta en el mundo occidental, y a partir de ese momento la lactancia materna ha ido en ascenso, sobre todo en la última década. La OMS se propuso, dentro de las metas de “Salud para todos en el año 2000” alcanzar el que las mujeres del mundo iniciaran en un 75% la lactancia materna, y en un 50% que siguieran dando el pecho a los seis meses. En nuestro medio las cifras son bastante inferiores, fundamentalmente en el seguimiento (un porcentaje elevado de mujeres comienzan la lactancia, pero la abandonan precozmente).

Consejos para la lactancia natural Para que la lactancia materna sea posible, se inicie y se prolongue en el tiempo es necesario por un lado conocer los estímulos naturales para la producción de leche, y por otro lado utilizar una buena técnica. Muchos de los problemas que se presentan (mastitis, grietas, etc.) son ocasionados por no poner al niño al pecho adecuadamente (horarios, posturas, etc.). La enfermera debe apoyar a la madre en los problemas que se le presenten, ayudándola a resolverlos y así conseguiremos que continúe lactando. Uno de los problemas frecuentes para el abandono de la lactancia es la incorporación al trabajo. Por esto, la enfermera debe informar a la madre de las medidas alternativas que existen y que le pueden ayudar a paliar esta situación como son la extracción y conservación de la leche. Son muy pocas las verdaderas contraindicaciones de la lactancia, y unas son motivadas por problemas del niño y otras son secundarias a problemas de la madre. Aunque no se trate de verdaderas contraindicaciones de la lactancia materna, hay situaciones a tener en cuenta: la mujer que amamante 275

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a su hijo no debe tomar alcohol, no debe tomar más de 3-4 cafés al día, y no debe fumar. En caso de que se quiera fumar, no se debería hacer antes de dar el pecho, sino después.

Actuaciones y medidas para favorecer la lactancia materna En 1989, entre la UNICEF y la OMS nace la Declaración sobre protección, promoción y apoyo de la lactancia natural: la función de los servicios de maternidad y el planteamiento de la iniciativa Hospitales Amigos de los Niños [6]. Esta iniciativa tenía como objetivo el que los hospitales se implicasen en la promoción de la lactancia materna. Una institución se reconoce como Hospital Amigo de los Niños cuando cumple los llamados diez pasos en pro de la lactancia natural: 1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica dicha política. 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica. Las madres que han sido informadas tienden a continuar la lactancia más tiempo y con mayor placer. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto, siempre que sea posible. El o piel con piel contribuye a la adaptación metabólica del recién nacido y de su temperatura. Si el neonato no mama en las primeras horas de vida, los reflejos de succión disminuyen y no vuelven a aparecer hasta el final del segundo día de vida. El niño succiona y chupa “in utero”, y está preparado para succionar el pecho de forma instintiva pero debe reforzársele en el momento de nacer. Esto también parece favorecer el vínculo madre-hijo. 5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos. Hay que enseñarles la postura adecuada y la técnica. Parece que la postura disminuye el riesgo de aspiración y reflujo. 6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o sustancia, a no ser que estén indicados médicamente.

La información dada en el hospital es importante para el mantenimiento de la lactancia

7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día. 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite, sin horarios rígidos (conlleva un aumento mayor de peso, menos problemas mamarios y mayor duración de la lactancia materna). 9. No dar chupetes a los niños alimentados a pecho. Se ha comprobado que los chupetes disminuyen la duración de la lactancia materna, y favorecen las infecciones del niño. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en o con ellos a su salida del hospital o clínica. Todos estos puntos, además, disminuyen los costos en recursos materiales y humanos para el sistema de salud, así como disminuyen los costos familiares.

La lactancia artificial Hay casos en que la lactancia materna no es posible. Por ello, se tiene que recurrir a la lactancia artificial. Actualmente existen en el mercado las leches llamadas adaptadas. Estas leches se obtienen industrialmente a partir de leche de vaca. Las leches adaptadas, también llamadas leches de fórmula, se adaptan a la edad del niño, y por tanto a sus necesidades nutricionales. Así, hay unas leches maternizadas de inicio, que se le dan al bebé hasta aproximadamente los cinco meses, y las leches de continuación, que normalmente se dan hasta el año de edad. Además de la forma correcta de preparar el biberón en cuanto a su concentración, hay que extremar las medidas de higiene en dicho proceso. Los biberones

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deben ser lavados con agua y jabón, y las tetinas deben ser hervidas con frecuencia. La lactancia mixta es una buena opción cuando la lactancia materna es insuficiente. Consiste en dar pecho y biberón en cada toma. Primero se le dará pecho y después se le añadirá el biberón. El alternar las tomas de pecho con las de biberón (una vez pecho y otra biberón) no es una buena alternativa, pues al espaciarse la succión del pecho irá disminuyendo poco a poco la secreción de leche.

La alimentación complementaria A medida que se han ido haciendo investigaciones sobre los alimentos adecuados para los bebés, para que crezcan de forma satisfactoria y para que tengan una buena salud, y a partir de experiencias anteriores con diferentes pautas de alimentación, se ha llegado a consensos internacionales entre pediatras y especialistas en nutrición, aconsejándose unas normas generales de introducción de nuevos alimentos [7]. Es importante tener en cuenta que a medida que se introducen alimentos semisólidos, se deberá ofrecer al niño agua con más frecuencia, pues aumentan sus necesidades. Exponemos en el siguiente cuadro una guía orientativa de la edad recomendada de introducción de los alimentos en el primer año de edad:

Edad (meses) 0-6 4 5

6 7 8 10

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al niño y su forma de preparación. En cada control aconsejaremos la alimentación que debe recibir el niño hasta la próxima visita.

La alimentación a partir del año de edad A partir de este momento la alimentación en general debe ser completa, con la excepción de muy pocos alimentos. A partir del año, los niños deben ser sentados a la mesa con el resto de la familia y deben de comer lo mismo pero con ciertas modificaciones (triturándolos). A medida que se ve que el niño es capaz de comer alimentos más sólidos, se le irá ampliando el tipo de alimentos. En principio, sólo habría que evitar los alimentos muy salados, picantes o con mucha grasa. El cacao ya se puede tomar a partir del año de edad y los sesos se deben retrasar a los 18 meses. En cuanto al consumo de leche, a partir del año de edad, el aparato digestivo del niño está preparado para su consumo. Sin embargo, hay organismos internacionales, como la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica [8], que aconsejan que el niño siga tomando fórmula de continuación hasta los 18-36 meses de vida. Hay algunas normas generales de alimentación que son fáciles de seguir y hacen que la alimentación sea más completa y equilibrada. Son las siguientes:

Alimento Leche materna o fórmula de inicio Cereales sin gluten Leche materna o fórmula de continuación Zumo de frutas, papilla de frutas Puré de verdura Carne de ternera o pollo Todo tipo de cereales Yogures, derivados Pescado blanco Yema de huevo Granos Hígado Huevo entero

En los controles de salud se aprovechará para averiguar los diferentes alimentos que se le están dando

Es necesario aportar al niño los elementos nutritivos necesarios para su crecimiento

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• • • • • • • • • •

Comer granos dos veces a la semana. Ensalada a diario. Pescado tres veces a la semana. Carne dos veces a la semana, una de ellas hígado muy rico en hierro. Todos los días una naranja y otra fruta. Medio litro de leche o derivados (yoghourts, natillas, etc.). Huevos, tres a la semana. Consumir alimentos ricos en fibra (frutas, verduras enteras, ensaladas, gofio, etc.). Evitar los refrescos (sólo esporádicamente). Evitar las golosinas (sólo de vez en cuando).

Está prohibido darle alimentos a los niños pequeños que puedan ser aspirados a las vías respiratorias, como manises, almendras, etc. Asimismo habrá que tener cuidado con pan, caramelos, etc. Conforme el niño va creciendo debe ir adquiriendo los hábitos de una buena alimentación, pues de este aprendizaje en los primeros años va a depender en gran medida cómo se va alimentar de adulto. Cuidando la alimentación, está demostrado que el nivel de salud de los individuos mejora muchísimo, pues se evitarán problemas como las cifras elevadas de colesterol, la obesidad, el estreñimiento, etc., problemas muy extendidos en la vida adulta en nuestro entorno. Dentro de los hábitos dietéticos que el niño debe ir adquiriendo es fundamental la realización de un buen desayuno. Los niños, en estos primeros años de su vida, van descubriendo el mundo que les rodea, que les llama mucho más la atención que la comida. Las necesidades nutricionales, sobre todo de energía, son relativamente inferiores al del primer año de vida porque el crecimiento no es tan acentuado. El momento de la comida debe ser un momento feliz, en el que los de la familia puedan estar juntos, sin conflictos ni tensiones. Por esto hay que hacer un esfuerzo de control personal cuando el niño manifieste su negativa a comer. El niño no debe percibir que nos irrita la situación. Por otro lado, debemos aceptar que su forma de comer, en las primeras etapas no es la adecuada, pues se mancha, juega con los cubiertos, etc., pero debemos de saber que esa faceta forma parte de su aprendizaje y de su desarrollo.

Prevención de la ferropenia Hay determinados grupos de niños con riesgo de presentar ferropenia como son:

• Prematuridad y bajo peso al nacer. • Hemorragia neonatal. • Gestación múltiple. En estos niños se debe realizar un tratamiento profiláctico con hierro por vía oral. Los niños que han sido alimentados con lactancia materna exclusivamente más allá de los seis meses, o con leche de fórmula no enriquecida en hierro o con leche entera antes del año de edad, deben tomar hierro oral de forma profiláctica.

Vacunaciones La inmunización en los primeros años de la vida es una de las actividades preventivas más eficaces para la salud infantil. Las investigaciones desarrolladas y los diferentes tipos de vacunas que han ido apareciendo en los últimos años son un reflejo de la importancia de este tema. Con motivo de los controles de salud del niño, se aprovecha para la información a la familia y la istración de las diferentes vacunas. Los padres deben conocer para qué son las vacunas y qué hacer si aparecen efectos secundarios. Existen diferentes estrategias para alcanzar una mayor cobertura vacunal. Un sistema utilizado en atención primaria es establecer un horario para las inmunizaciones. Otro sistema vigente en determinadas Comunidades Autónomas es combinar el sistema de vacunación programada con la vacunación a demanda o no programada. Se basa en la eliminación de obstáculos de horario y/o istrativos, y sobre todo en los niños con familias de riesgo. Se aprovecha cualquier momento para istrar la vacuna correspondiente (aprovechar por ejemplo, cualquier consulta por otro motivo en la que el niño esté en condiciones para vacunarse). La edad en que se inicia la vacunación se justifica por el momento en que se es capaz de tener una respuesta inmunológica a los antígenos istrados, o bien, como en el caso del sarampión, la edad en que han desaparecido los anticuerpos maternos. El número de dósis que se precisan para conseguir una inmunización correcta va a depender del tipo de vacuna. El calendario vacunal se adapta a las características de cada zona geográfica. Así, hay unas recomenda-

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ciones de la OMS para países en vías de desarrollo. En nuestro país, las diferentes comunidades autónomas tienen un calendario vacunal que difiere en algunos detalles. Sin embargo, la base es similar para todos los puntos de nuestra geografía. Una particularidad del calendario vacunal es que éste debe ser flexible para adaptarse a las diferentes circunstancias epidemiológicas y a los nuevos productos de que se puede disponer. Exponemos a continuación el calendario vacunal aconsejado por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría [9] (Ver Tabla 1 ). En algunos momentos del proceso de inmunización coinciden varios antígenos, habiéndose comprobado que el lactante es capaz de producir una respuesta adecuada a cada uno de ellos. Una situación frecuente es la del niño que no ha recibido una o varias dosis de las vacunas recomendadas para su edad. En estos casos se contabilizan el número total de las dosis recibidas y se istran sólo las que le faltan para su edad, con los intervalos de tiempo aconsejados entre las dosis. Para conseguir el objetivo que se persigue con la inmunización de la población, es decir, producir una respuesta inmunológica que proteja a los individuos de una infección específica, es imprescindible que las vacunas estén en perfectas condiciones y que la cadena del frío esté garantizada. Debería existir en todos los centros donde se istran vacunas una persona responsable del control y mantenimiento de

Las inmunizaciones en los primeros años de vida son una de las medidas preventivas más eficaces para la salud infantil

Tabla 1.

Calendario vacunal aconsejado por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, 1999 0

MESES

VHB(1)

2

MESES

4

MESES

6

MESES

12-15

MESES

15-18

3-6

MESES

DTP/DTPa

DTP/DTPa

DTP/DTPa

DTPa

HiB

HiB

HiB

HiB

VHB(1)(2)

VHB(2)

VHB(1)(2)

VPO

VPO

VPO

DTPa

VPO

VPO

SARUPA RUPA DTP: difteria-tétanos-tosferina DTPa: difteria-tétanos-tosferina acelular HiB: Haemophilus influenzae

AÑOS

SARUPA

VHB (1): hepatitis B, pauta 0, 2, 6 meses VHB (2): hepatitis B, pauta 2, 4, 6 meses VPO: polio oral SARUPA: sarampión-rubéola-parotiditis

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las mismas. Hay que controlar la fecha de caducidad de las vacunas, así como las medidas adecuadas si se han de transportar. Las vacunas deben conservarse en nevera a 2-8°C, nunca en la puerta de la misma, intentando reducir al máximo las veces que se abre el frigorífico. Hay que identificar la fecha en que se abre un vial y respetar la fecha de validez cuando permanecen abiertos.

Vías de istración Las vías de istración dependerán del tipo de vacuna. La vacuna de la Polio de virus vivos se istra por vía oral. Si el niño escupe o vomita inmediatamente la vacuna, se debe repetir. Las vacunas que tienen una istración por vía intramuscular son la difteria-tétanos-tosferina (DTP), la del Haemophilus y la de la hepatitis B. Hay que tener presente que el lugar de istración intramuscular en los lactantes hasta que empiezan a caminar es la cara anterolateral del muslo (músculo vasto externo). En los niños algo mayores se puede utilizar el músculo deltoides. Cuando hay que istrar dos vacunas diferentes por vía intramuscular simultaneamente, se deben poner en extremidades diferentes. La vacuna triple vírica (SARUPA) y la de la polio de virus inactivados se istran por vía subcutánea. Efectos secundarios y contraindicaciones Hay que conocer los posibles efectos secundarios de las vacunas. Uno de los efectos más frecuentes es la fiebre en las primeras 24 horas tras la istración (excepto la SARUPA que puede dar fiebre después de 7 a 10 días tras su istración). Los enfermeros que istran vacunas deben informar a los padres, de la conveniencia de istrar un antitérmico. Otro efecto secundario relativamente frecuente es la inflamación de la zona del pinchazo, y el malestar, que desaparecen rápidamente. A pesar de todas las ventajas de las vacunas para la salud individual y de la comunidad, pueden presentarse en el proceso de vacunación algunos efectos adversos que es imprescindible que los enfermeros conozcan, pues contraindicarán las dosis posteriores [10]. Así, al igual que en la istración de cualquier fármaco, se pueden presentar reacciones de anafilaxia. Por esta razón, en todos los centros de vacunación deben existir los medios y los fármacos necesarios para hacer frente a esa situación. Cuando

un individuo ha tenido una reacción anafiláctica a una dosis de vacuna, está contraindicada una nueva dosis. Estaría también contraindicada la vacunación cuando se conoce que el niño es alérgico a algún componente de la vacuna. Asimismo, estaría contraindicada la inmunización en el niño que tenga una enfermedad moderada o grave. En la istración de la DTP o DTPa hay que tener en cuenta los posibles efectos de dosis anteriores, fundamentalmente problemas neurológicos (convulsiones, llanto inconsolable, fiebre muy elevada). La vacuna Antipertussis acelular tiene muchas ventajas, pues sus posibles problemas son menores, y constituye la alternativa a los niños que padecen convulsiones. En la istración de la vacuna de la polio de virus vivos, hay que estar seguros de que el niño al que se va a vacunar no tenga ninguna inmunodeficiencia, esté recibiendo tratamiento inmunosupresor o esté infectado por el VIH ni convive con algún familiar enfermo de SIDA, pues en estos casos habría que istrar la vacuna de virus inactivados. La vacuna triple vírica tiene como contraindicaciones el estado inmunodeficiente del niño por la causa que sea y habría que valorar con precaución el antecedente de trombocitopenia. Hay unas falsas contraindicaciones para la vacunación, en las que antes de contraindicar la vacuna, hay que valorar los riesgos y beneficios para cada caso. Estas son: • Reacción local o fiebre hasta 40’50C en dosis anteriores. • Proceso que cursa con febrícula o diarrea leve sin otros problemas. • Enfermedad neurológica conocida no progresiva. • Antecedentes familiares de alergia. • Antecedentes familiares de convulsiones. • Antecedentes familiares de síndrome de muerte súbita. • Tratamiento hiposensibilizante. • Toma de antibióticos. • Madre embarazada. Cuando un niño ha recibido inmunoglobulinas, la vacunación de virus vivos se debe posponer aproximadamente tres meses. No existe interferencia entre las gammaglobulinas específicas (antihepatitis B, antitetánica) con las correspondientes vacunas ni con otras, si se tiene la precaución de istrarlas en diferente lugar.

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Los enfermeros que istran vacunas deben conocer las especificidades de las inmunizaciones en situaciones determinadas en la edad infantil. Así por ejemplo, es importante conocer que en los niños prematuros, el calendario vacunal, las dosis, los efectos secundarios y las contraindicaciones son similares al niño nacido a término. En los niños inmunosuprimidos ya dijimos que están contraindicadas las vacunas de virus vivos, con la excepción del niño afectado de SIDA que no está gravemente inmunocomprometido en el que se puede istrar la SARUPA. A niños afectos de SIDA se les istra la vacuna de la polio de virus inactivados y se recomienda vacunarles también contra el neumococo a los dos años de edad, así como la vacunación anual contra la gripe (también se recomienda vacunar de la gripe a los convivientes con niños infectados por VIH). Esta vacuna de la gripe se debe istrar también a niños de riesgo, como los niños cardiópatas, asmáticos, diabéticos y afectos de enfermedades metabólicas crónicas. Por todo lo expuesto anteriormente, el enfermero que va a vacunar a un niño, debe preguntar a la familia lo siguiente: • Si ha tenido el niño alguna reacción a vacunas anteriores. • Si es alérgico a algún medicamento o a alguna sustancia. • Si tiene alguna enfermedad de base. • Si el niño está enfermo en el momento actual. • Si convive con algún enfermo de SIDA. • Si ha recibido recientemente inmunoglobulinas. Es interesante conocer algunas modificaciones que se preveen a corto plazo en el calendario vacunal. Así, la vacuna oral contra la polio será sustituida por la vacuna de virus inactivados, que se istra por vía i.m. (dos dosis separadas 4-8 semanas; una tercera dosis a los 6-12 meses de la segunda, y otra dosis a los 4 a 6 años de edad). Otra opción es utilizar la vacuna de virus inactivos en las dos o tres primeras dosis y la VPO en las siguientes. También se prevé que en breve plazo, se instaurará la vacunación sistemática contra la varicela. Hay otras vacunas comercializadas, como la vacuna contra la hepatitis A y la vacuna contra la tuberculosis, indicadas en población de riesgo.

Higiene y salud bucodental La higiene personal es una de las bases para mantener un buen estado de salud. Es la familia quien se ocupa de la higiene en los primeros años de la vida, y lo que el niño vaya observando sobre la frecuencia y el modo en que se le mantiene limpio, lo va a aprender y lo asimilará para su vida autónoma de adulto. Las enfermeras deben recomendar y recordar a la familia la importancia del baño, de la limpieza de los oídos, las uñas, el pelo, así como las medidas de higiene bucodental. En cuanto a la higiene del niño, se debe recomendar un baño diario en las condiciones habituales, y el lavado del pelo cada dos o tres días. La caries es uno de los problemas de salud que afectan con mayor frecuencia a la población infantil. Sin embargo, y quizás por su frecuencia, la población y las familias no son conscientes en su mayoría de que se trata de un problema. Parece natural que los niños tengan caries, y con la certeza de que los dientes de los primeros años no son los definitivos, no existe una cultura de cuidado bucal desde la edad temprana. Los pilares para la prevención de la caries son: alimentación adecuada e higiene dental. En cuanto a la alimentación adecuada, los enfermeros deben enseñar a los padres de los niños cuando éstos son pequeños, y posteriormente a los niños cuando son mayorcitos, que deben evitar la ingesta de productos dulces, al menos de forma habitual, sobre todo al acostarse. Es muy perjudicial el dar miel a los niños pequeñitos, así como ponerle azúcar a la chupa. También se ha demostrado que el uso continuo de biberón favorece la aparición de caries. Es importante no comer entre horas, y si se comen golosinas y no es posible el cepillado dental, es útil enjuagarse la boca con abundante agua. En relación a la higiene bucodental hay que insistir en que los niños desde que tienen dos o tres años se deben acostumbrar a limpiarse los dientes, incluso sin pasta, tras las principales comidas. Así se adquiere poco a poco el hábito que deberá perdurar toda la vida. Se aconsejan cepillos de cerdas de consistencia intermedia. La aplicación o istración de flúor de forma oral o en enjuagues tiene sus indicaciones específicas, dependiendo de otros factores, como por ejemplo, la concentración de flúor del agua del consumo. 281

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Además de las medidas preventivas para evitar la aparición de caries, es necesaria la detección precoz de las mismas cuando éstas ya existen para detener su evolución. Por ello, la enfermera, en los controles de salud en la edad infantil siempre ha de hacer una valoración del estado de las piezas bucales. Se aconseja acudir alguna vez en los primeros años de la vida al odontólogo.

Prevención de accidentes La primera causa de muerte en los niños mayores de un año son los accidentes, fundamentalmente los accidentes domésticos (contusiones, heridas, quemaduras, intoxicaciones). Hay dos formas de prevenir los accidentes: por un lado modificando el medio, con la eliminación de elementos lesionantes y la legislación correspondiente [11]. Por otro lado y teniendo en cuenta que la gran mayoría de estos accidentes se pueden evitar si la familia sigue una serie de instrucciones, en cada una de las consultas de control del niño se debe aprovechar para informar a los padres y adaptar las normas de seguridad a la edad del niño. Se deben aconsejar:

Precauciones en el hogar • La cocina es un lugar peligroso para los niños. • Los productos de limpieza y los medicamentos deben de estar colocados en alto. • Protección de enchufes. • Cuidado con las ventanas abiertas. • Cuidado con las escaleras. • Guardar objetos punzantes y cortantes. • Esconder cerillas, encendedores, etc. • Vigilar los aparatos eléctricos cercanos a la zona de la ducha. • Antideslizante en las bañeras. • Disponer de interruptor diferencial (I), que los enchufes tengan toma de tierra y que estén cubiertos. • Guardar adecuadamente las pilas. • No dejar que los niños tengan a bolsas de plástico (pueden ahogarse si meten en ellas la cabeza). • Control sobre chimeneas, radiadores, estufas, etc. Precauciones en la calle • Enseñar a los niños las normas de educación vial: cruzar por pasos de peatones, los semáforos, etc.

Precauciones en el automóvil Los padres deben seguir las siguientes normas: • De 0 a 9 meses: silla de seguridad en asiento anterior y en sentido inverso a la marcha. • De 9 meses a 3 años: silla delantera en sentido inverso a la marcha o silla trasera fija orientada en el sentido de la marcha. • De 3 a 6 años: en asientos traseros cojines elevadores con respaldo y cinturones especiales para niños.

Precauciones generales • Enseñarle a nadar cuanto antes. • Evitar tomar productos que puedan ser aspirados (almendras, pastillas, etc.). • Seguridad en la bicicleta. Identificación de factores de riesgo de maltrato infantil Es difícil dar datos reales del maltrato infantil en nuestro país, pero se sabe que requieren atención médica 25 casos por cada 100.000 habitantes/año. Por cada caso de malos tratos detectado existen otros diez sin detectar [11]. Nuestra labor será identificar los factores de riesgo para el menor, para poder intervenir, conjuntamente con los servicios sociales, sobre los problemas detectados. Hay una serie de signos de alerta que nos deben hacer sospechar una situación de riesgo de maltrato. Algunos de ellos son: • • • • • • •

Lesiones cutáneas múltiples. Lesiones óseas. Intoxicaciones y accidentes repetidos. Lesiones en zonas perineales o perianales. Abandono de asistencia a clase. Abandono de los controles de salud, vacunas, etc. Conducta del niño temerosa, desconfiada, llanto sin explicación clara, inquietud, miedo.

Consejos y hábitos de vida Actividades de ocio, ejercicio físico, deporte, descanso, sueño. La actividad física, la realización de deportes no competitivos y las actividades de ocio al aire libre influyen positivamente en la salud del niño, fundamentalmente porque suponen un aprendizaje para su vida adulta y porque son una ocasión de fomentar las relaciones con otros compañeros, lo

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que es muy importante para su desarrollo personal [12]. Debemos fomentar que los niños realicen alguna de estas actividades, bien sea en el horario escolar o extraescolar, y los controles de salud son una buena oportunidad para ello. La televisión puede ser un buen vehículo de educación del niño, al tiempo que de descubrimiento. Sin embargo son de todos conocidos los efectos nocivos que puede entrañar si se abusa de ella, como son el fomento del aislamiento y la obesidad. Los niños no deben ver la televisión durante más de una o dos horas al día, deben ver programas infantiles y, a ser posible, acompañados de sus padres. También debemos de informar a los padres, que al igual que se aprende a comer y a cepillarse los dientes, se debe aprender a dormir adecuadamente. Los niños necesitan descansar y dormir. El tiempo necesario de sueño varía con la edad, siendo un gran porcentaje del día el que se lo pasan durmiendo los recién nacidos y lactantes, para ir disminuyendo el tiempo de siestas y sueño en los niños mayorcitos. Es importante que los niños aprendan a dormirse solos desde pequeños.

Prevención de la muerte súbita del lactante La prevalencia del síndrome de muerte súbita del lactante es el 1-2/1.000 recién nacidos vivos. La muerte súbita del lactante se ha asociado con la posición en que duermen los niños, el hábito tabáquico de la madre y con la lactancia artificial [11]. Actualmente las recomendaciones para prevenir la muerte súbita del lactante son: • Debe evitarse la posición en decúbito prono para los menores de seis meses de edad. • Evitar el tabaquismo en los de la familia del lactante. • Evitar los colchones blandos y abrigar a los niños excesivamente.

Prevención de la salud mental Hay que ser conscientes de la importancia del desarrollo emocional del niño, las caricias, afecto, estímulos (sensoriales, motrices). El primer año es el crucial y son imprescindibles una serie de cuidados acompañados de una carga afectiva importante. La valoración

Valoración del crecimiento

del desarrollo emocional del niño varía según la edad. Primer año: valorar la evolución psicomotriz, la conducta alimenticia, la relación madre-hijo y el estado emocional del niño. Niño preescolar y 3 años: valorar el lenguaje, el control de esfínteres, el sueño, el carácter del niño, las formas de juego, la conducta alimentaria y la inserción social. Niño de 4-5 años: valorar el sueño, la conducta escolar, lúdica y sexual y los miedos.

Actividades de prevención secundaria Las actividades de prevención secundaria incluyen por un lado la exploración física del niño y por otro lado la realización de pruebas de screening. 283

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Detección de problemas de salud mediante la exploración física Valoración del crecimiento Como crecimiento entendemos el aumento en masa corporal, y se valora mediante el peso, la talla y el perímetro cefálico. Es un fiel reflejo del nivel de salud del niño. Ante cualquier problema de salud física o psíquica, el crecimiento se puede detener y reanudarse de nuevo cuando la causa desaparezca (catch-up). El recién nacido y lactante tienen unas características propias en su aspecto físico, en las que destacan la cabeza grande, la fontanela permeable y el aspecto de extremidades inferiores cortas en relación al resto del cuerpo. Poco a poco este aspecto va modificándose hasta conseguir el aspecto del adulto La talla y el peso al nacer depende de factores intrauterinos. Cuando pasan los primeros dos o tres años, el crecimiento del niño le va a ir colocando poco a poco en la talla genética que le corresponde, influída por otros factores constitucionales y ambientales. Los primeros años de la vida se caracterizan por un rápido crecimiento (en el primer año se crecen 25 cm, en el segundo año 12 cm), para ir disminuyendo posteriormente la velocidad de crecimiento. Aproximadamente a los cuatro o cinco años, el niño crece normalmente 5 ó 6 cm por año. Para valorar el crecimiento se pesa y se talla al niño, así como se mide el perímetro cefálico. Los resultados de estas mediciones, se comparan con las gráficas de crecimiento propias de la población infantil de la que se trate. Las gráficas más utilizadas en nuestro país son las de Hernández [13]. Es importante la valoración de la velocidad de crecimiento, es decir la progresión de su crecimiento a través del tiempo, y no sólo la valoración en un momento determinado. Una vez colocamos en las gráficas el peso, talla y perímetro cefálico del niño que estamos valorando, comprobamos si se encuentra dentro de la normalidad o por encima o por debajo de los percentiles 97 ó 3, respectivamente. En este caso tendremos que investigar la causa de la desviación de la normalidad, así como en los casos en que tras un seguimiento por un período de tiempo se compruebe que el niño ha cambiado de percentil.

Se debe valorar el crecimiento del niño en todos los controles de salud, cada dos o tres meses en el primer año y medio de vida , para posteriormente irlo espaciando cada año o cada dos años.

Detección precoz de la displasia del desarrollo de la cadera La prevalencia es del 1,7-17/1.000 recién nacidos vivos. Para su detección precoz, hay que realizar en la exploración física de todos los recién nacidos, y durante todo el primer año de edad, las maniobras de Ortolani y Barlow. Hay un grupo de recién nacidos que tienen unos factores de riesgo para esta enfermedad (parto de nalgas, antecedentes familiares, otros problemas ortopédicos) que precisan un estudio ecográfico de caderas a las cuatro semanas de edad. Detección precoz de la criptorquidia Cuando los testículos no descienden al escroto en las primeras épocas de la vida, pueden tener consecuencias perjudiciales para el niño, desde la esterilidad hasta la aparición de tumoraciones testiculares. Por ello es preciso detectar el no descenso testicular, mediante la exploración física del niño, antes del año de edad y debe ser valorado por el servicio de cirugía antes de los dos años para la orquidopexia. Detección de problemas de salud mediante los screening o cribados Detección de metabulopatías congénitas La prevalencia en España para el hipotiroidismo congénito es de 1:4.000 recién nacidos vivos y 1:10.000 para la fenilcetonuria congénita. Existe un screening a nivel nacional para estas dos enfermedades, que se realiza a todos los recién nacidos en los primeros días de vida. Para el hipotiroidismo se hace una extracción sanguínea (sangre de talón) a las 48 horas tras el nacimiento (generalmente en las maternidades), y para la fenilcetonuria se hace a los siete días de vida (generalmente en los centros de salud).

Valoración del desarrollo psicomotor Es fundamental valorar el desarrollo psicomotor en los niños, puesto que detectar precozmente alguna anomalía, podría influir positivamente en su resolución. Hay numerosos test o pruebas que se utilizan para este fin. Quizás uno de los más usados sea el test de Denver. Cualquiera que sea la prueba

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a utilizar es sólo un instrumento, no olvidando que pueden haber falsos positivos.

Detección de la hipoacusia La prevalencia de la hipoacusia en el recién nacido y el lactante se estima en 1’5-6’0 casos por 1.000 nacidos vivos. En niños con determinados factores de riesgo, la incidencia puede elevarse hasta el 9% si incluimos las leves y unilaterales. La hipoacusia tiene como principal consecuencia la no adquisición del lenguaje [14]. En todos los controles de salud del lactante se debe interrogar a la familia sobre la impresión que tienen de la audición del niño. Asimismo se debe hacer una exploración subjetiva, es decir observar cómo reacciona el niño ante el ruido de una campanilla, etc. Cuando se tienen sospechas de que existe una hipoacusia hay que hacer pruebas más específicas como son los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral. En los niños mayorcitos, ante la duda de que exista una hipoacusia, se realizará una audiometría. A pesar de lo comentado como screening general a todos los niños, hay un grupo de niños de riesgo que deberán ser valorados con métodos más específicos (potenciales evocados), entre los que se encuentran: • • • • • •

Recién nacidos de menos de 1.500 gramos al nacer. Ictericia neonatal. Antecedentes familiares de sordera. Asfixia neonatal. Meningitis neonatal. Infección intrauterina como citomegalovirus, rubeola, sífillis, herpes y toxoplasmosis.

Detección de anomalías visuales La ambliopía es la causa más común de pérdida de visión en los países desarrollados y se produce en alrededor del 2-5% de la población general. El estrabismo afecta aproximadamente al 3-6% del mismo grupo de edad, de los cuales un 30-50% desarrollará ambliopía. Aproximadamente el 20% de los niños presenta defectos de refracción [14]. Detectar precozmente los defectos visuales en los niños, es uno de los objetivos fundamentales en el control de la salud de los mismos, pues la pérdida visual entraña dificultades escolares, de relación y, en el futuro, en la vida profesional. Debemos conocer los posibles antecedentes familiares de ceguera,

así como los antecedentes personales del niño (infecciones intrauterinas, problemas neonatales, etc.). En todos los controles de salud, interrogaremos a la familia sobre su impresión de la visión del niño, y haremos una exploración de los ojos y una valoración de su comportamiento visual. Hasta los tres años de edad se realizará la exploración del reflejo luminoso corneal procedente de una luz situada a unos 40 cm del ojo (test de Hirschberg), y el Cover test. A partir de los tres años se valorará, además, la agudeza visual de cada ojo, utilizando los optotipos más convenientes según la edad del niño

Despistaje de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Como consecuencia del conocimiento que tenemos actualmente sobre la formación de lesiones preateromatosas en la íntima de los vasos en la edad pediátrica, y que éstas pueden evolucionar a lesiones ateromatosas en la vida adulta, surge el interés por intervenir de una forma activa en la población infantil de cara a la prevención de la enfermedad cardiovascular. Se trata de detectar aquellos niños con riesgo de hipercolesterolemia, de detectar la obesidad y detectar la hipertensión. La detección de la obesidad se hace mediante el peso sistemático ya comentado en apartados anteriores [15, 16]. Búsqueda selectiva de niños con riesgo de hipercolesterolemia • Si los padres o abuelos han padecido antes de los 55 años algunas de las formas de CI: un infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, angina de pecho, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular o muerte cardíaca repentina. • Si se ha comprobado que los familiares adultos directos tienen niveles de CT elevados (valores superiores a 240 mg/dl). • Aquellos niños en los que se desconocen antecedentes familiares patológicos pero presentan otros factores de riesgo. Clasificación de niveles lipídicos de riesgo: NCEP (National Cholesterol Education Program): Percentil (riesgo)

CT mg/dl C-LDL mg/dl

P75 moderado riesgo 170-199 P95 alto riesgo >200

110-129 >130

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

En nuestro país, el percentil 75 para el colesterol total corresponde a 200 mg/dl, y para el LDL-colesterol es de 110 mg/dl. El percentil 95 para el colesterol total corresponde a 225 mg/dl, y para el colesterolLDL es de 135 mg/dl.

salud de los individuos. Se elaboran unos objetivos y se concretan unas actividades.

Hay hipertrigliceridemia cuando los valores son superiores al P95 ó 100 mg/dl.

• Promover la adquisición de hábitos y estilos de vida saludables en la población entre 0 y 14 años. • Prevenir y diagnosticar precozmente las patologías más prevalentes en este grupo de edad. • Favorecer la existencia de un medio escolar saludable.

Detección de hipertensión A partir de los tres años, y de forma sistemática se valora la tensión arterial anualmente a todos los niños en los controles de salud. El niño debe estar relajado, y sin haber hecho ejercicio físico inmediatamente antes de la toma de tensión. Se utiliza un esfigmomanómetro con un manguito adaptado al brazo del niño. La parte inflable del manguito debe ocupar al menos el 40% de la circunferencia del brazo y el 75% de su longitud. Las medidas recomendadas de la parte inflable del manguito son: • 1-4 años: 2-5 cm. • 4-8 años: 5-6 cm. Las cifras de tensión arterial del niño debemos compararlas con las gráficas que hay a tal efecto. Cuando encontramos cifras superiores al percentil 90 debemos citar de nuevo al niño para volverle a tomar la tensión, antes de comenzar el estudio pertinente.

PROGRAMA DE SALUD DEL NIÑO SANO

Los objetivos generales [17] planteados en dicho programa son:

Se han consensuado controles de salud a determinadas edades, así como las actividades a realizar en cada control. Se utilizan habitualmente unas hojas de seguimiento del programa, donde se van reflejando los hallazgos y actividades realizadas en cada consulta, con el objeto de facilitar su visión global por todos los del equipo y posteriormente llevar a cabo la evaluación del programa. El programa se desarrolla fundamentalmente en las consultas de los centros de salud, se realizan visitas a domicilio, normalmente a familias que presenten riesgo social. En el programa del niño sano participan activamente enfermeras, pediatras y trabajadores sociales. La consecución de los objetivos planificados en el marco del programa de salud del niño sano y la realización de todas las actividades diseñadas, benefician al niño y benefician a toda la comunidad.

PROCESO ENFERMERO

La Declaración de Alma-Ata (OMS, 1978) recomienda la aplicación de programas de salud coherentes con la planificación sanitaria de cada país, como instrumento para alcanzar un nivel adecuado de salud. En España, cada Comunidad Autónoma ha elaborado sus Programas de salud, adaptándolos a sus características, pero básicamente son similares. Contamos con el programa de salud bucodental entre otros y especialmente con el programa del niño sano, uno de los más desarrollados cuyo objeto es toda la población menor de 14 años (en este capítulo sólo abordamos a la población entre 0 y 6 años). Como en todos los programas de salud se parte de unos datos poblacionales, de morbilidad, de servicios sanitarios y de otros aspectos importantes en la

Paralelamente a la realización del programa del niño sano y/o paralelamente a las actividades de promoción y prevención, enfermería desarrolla su rol autónomo y planifica sus cuidados mediante el proceso enfermero con objeto de favorecer el desarrollo del niño. Para proporcionar atención de enfermería durante la infancia, se requiere además de conocimientos y habilidades específicas, tener en cuenta la edad, el nivel de desarrollo y las alteraciones más frecuentes en esta etapa de la vida. Siempre hay que tener en cuenta que el niño es un individuo en pleno desarrollo físico, emocional e intelectual. Por ello el profesional de enfermería debe favorecer su desarrollo. En este caso, siempre hay que referirse al binomio niño-familia como un todo, binomio que va a estar implicado en cada una de las etapas del proceso de enfermería [18].

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El proceso enfermero, en sus distintas etapas, a través de los datos de valoración recogidos y una vez identificados los problemas o diagnósticos de enfermería (Dx) existentes, va a permitir planificar, ejecutar y evaluar las acciones de enfermería dirigidas a reducir, eliminar, prevenir las alteraciones de salud del niño o mejorar su nivel de salud. Los diagnósticos de enfer-

mería permiten a los profesionales de enfermería identificar las alteraciones de salud de los niños de forma sistemática; pero también permite identificar diagnósticos de salud [19] (situaciones en que la persona tiene un grado estable de salud o de bienestar y desea y puede aumentarlo), permitiéndonos abordar al niño sano y desarrollar acciones de promoción.

Resumen • Los niños constituyen el recurso básico para el futuro de la humanidad, por ello, la enfermera comunitaria se esfuerza en cuidar a los individuos desde su nacimiento, cuidar el crecimiento y desarrollo del niño y abordar a la familia, desarrollando las consultas de enfermería, acercándose al domicilio, a la escuela, a la comunidad. También es importante que enfermería enfoque su trabajo desde la promoción de la salud, la prevención primaria y secundaria, ofertando una atención integral al niño, la familia y la comunidad. Al mismo tiempo se debe enfocar los cuidados a la promoción del crecimiento y desarrollo físico y psicológico y no solamente al remedio. Hay que conceder tanta importancia a la salud física del niño como a su salud psicosocial lo cual requiere la participación de equipo interdisciplinar. El trabajo individual aislado está llegando a su fin. • Las actividades específicas que se realizan en el grupo de edad entre 0 y 6 años son los siguientes: actividades de promoción y prevención relacionadas con la alimentación, vacunas, higiene, salud bucodental, accidentes, riesgo de maltrato infantil y estilos de vida y actividades de prevención secundaria como valoración del crecimiento, detección precoz de la displasia del desarrollo de la cadera, detección precoz de la criptorquidia, de metabulopatías congénitas, del desarrollo psicomotor, de la hipoacusia, de anomalías visuales y despistajes de factores de riesgo cardiovascular. • Las intervenciones que enfermería desarrolla en la comunidad para mejorar la salud del niño son, entre otras, los controles de salud a los niños, el consejo istrado al niño-familia, asesoramiento, apoyo y orientación a los padres, acciones de educación para la salud, fomentar un entorno saludable, fomentar en su comunidad políticas de salud... implicándose en el programa de salud del niño sano, vigente en todos los planes de salud de nuestro país. Y paralelamente, desarrolla su rol autónomo, utilizando el Proceso Enfermero (PE) que le permite organizar y istrar los cuidados al niño y su familia.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

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CASO PRÁCTICO Presentación Eduardo es un niño de cuatro años que acude con su madre al centro de salud para uno de los controles que se realizan en el programa del niño sano. Tras la valoración del menor y la entrevista con la madre se obtiene la siguiente información: Eduardo es el primer niño de la familia. Su padre es electricista y su madre ama de casa. No presenta problemas respiratorios y está recuperado del cuadro viral que tuvo hace 15 días. En la familia no fuma nadie. La madre refiere que es un niño que come bien. Desayuna leche con cereales y en el colegio se come un bocadillo de jamón a media mañana. En el almuerzo come dos platos: un primero de sopa o puré, aunque este último cada vez menos porque ahora dice que no le gustan las verduras. Lo mismo ocurre con la fruta, dice que no le gusta y esto le preocupa a la madre. El segundo plato se lo come todo, pescado o carne con arroz o patatas, pasta… En la merienda y en los postres sólo toma leche o yogur. La madre refiere con frecuencia que quisiera saber más sobre “una alimentación correcta”, acerca de los alimentos que le puede dar a su hijo y sobre todo, cómo convencerlo para que coma frutas y verduras. Quiere que se alimente lo mejor posible. Eduardo cena después del baño y a las nueve ya está en la cama. Duerme toda la noche. El niño bebe algo más de medio litro de agua diaria y sólo toma refresco los fines de semana. Orina hasta 5 veces al día y la orina es de color, olor y aspecto normal. Las deposiciones son diarias, consistentes y de color marrón claro. Su aspecto es limpio y aseado. Tiene las uñas cortas y limpias. Se cepilla los dientes después de las comidas. Está muy contento en el colegio, cursa 2º de Preescolar. Al niño le gusta su “seño”, dice que le enseña muchas canciones. Cuando viene del colegio se entretiene pintando y cantando. Ve un poquito los dibujos de la tele y luego juega con los vecinitos. La madre refiere que le gusta mucho ir en bicicleta y que ella se preocupa de ponerle el casco. Dos veces a la semana va a natación.

Datos de la valoración: Eduardo no presenta problemas respiratorios. Presenta unos hábitos de vida adecuados para su edad. Destaca la disminución de ingesta de verduras y un déficit de ingesta de frutas. La madre se preocupa por cuidarle, cubrirle sus necesidades básicas y que sea feliz. La madre está motivada y desea aumentar sus conocimientos en relación con la alimentación de su hijo lo cual le permitirá mejorar su nivel de salud. Diagnóstico: conductas generadoras de salud: nutrición, manifestado por expresiones de la madre de querer mejorar el estado nutricional de su hijo.

Plan de cuidados Objetivo general La madre expresará la mejora del aporte nutricional a su hijo en el plazo de dos meses. Objetivos específicos • La madre identificará los alimentos aconsejados para la edad de su hijo en el plazo de 15 días. • La madre describirá estrategias para facilitar la ingesta de fruta en el plazo de 15 días. • La madre identificará estrategias para facilitar la ingesta de verduras y vegetales en el plazo de 25 días. • La madre demostrará saber elaborar menús variados y equilibrados para su hijo en el plazo de un mes. • La madre manifestará la realización de menús variados y equilibrados en el plazo de un mes y medio. • Eduardo expresará su satisfacción de comer al menos una pieza de fruta diaria en el plazo de dos meses. • Eduardo expresará su satisfacción de comer verduras y ensaladas en su dieta habitual en el plazo de dos meses.

Intervenciones: educación sanitaria individual y grupal: planificación, ejecución y evaluación de un programa de enseñanza: alimentación (niños de cuatro años). 289

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Actividades • Pactar con la madre cuatro sesiones (dos veces a la semana) de educación sanitaria individual en la consulta de enfermería y posteriormente dos sesiones semanales. • 1ª sesión: explicar los alimentos que se utilizan en la nutrición infantil utilizando ilustraciones didácticas: cereales, frutas, carnes, pescado, verduras, huevos, leche y derivados lácteos, legumbres. • 2ª y 3ª sesión: explicar las necesidades nutricionales del preescolar y los valores nutricionales de los alimentos. Realizar ejemplos prácticos. Analizar los errores dietéticos más frecuentes. • 4ª sesión: analizar los diferentes tipos de frutas y diversas formas de consumirlas. Planificar la incorporación de dicha fruta en la dieta del niño y la realización de los consejos impartidos. • 5ª sesión: analizar los diferentes tipos de verduras y vegetales y diversas formas de consumirlas. Planificar la incorporación de verduras y vegetales

en la dieta del niño y la incorporación de los consejos impartidos. • 6ª sesión: explicar las características de un menú equilibrado. Trabajar tres menús adecuados para niños de cuatro años. Aportarle un folleto informativo. Organizar el menú del niño de la semana siguiente.

Consideraciones generales: recordar brevemente lo explicado en la sesión anterior. En los últimos minutos resumir lo explicado. Aportar fotocopia con la documentación necesaria tratada en esa sesión. Aconsejarle que anoten en su casa las dudas que le surja. Trabajar primero las dudas de la sesión anterior. • Pactar con la madre su participación en un taller de cocina infantil organizado por el Ayuntamiento y dirigido a personas con sus mismas inquietudes. • Sesión evaluativa tras la realización del programa educativo individual y grupal con la madre y el niño.

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Atención al niño sano en la edad escolar

19 Mª Isabel Sánchez Monzón Verónica Martín Ojeda

Objetivos

Objetivos Describir la importancia de la salud del niño en la edad escolar. Identificar los diferentes ámbitos de actuación de enfermería en la comunidad para ofertar atención integral al niño sano de 6-14 años. Describir las actividades del programa de salud infantil, en la edad escolar, desde el centro de salud. Distinguir las actividades del programa de salud escolar en la escuela.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN En atención primaria de salud (APS), la Educación para la Salud (EpS) se entiende como un instrumento que sirve a los profesionales y a la población para conseguir de ésta la capacidad de controlar, mejorar y tomar decisiones con respecto a su salud o enfermedad (Mazarrasa, 1992). Desde un marco de Promoción de la Salud, en el que se encuadra la EpS como elemento clave (Carta de Otawa para la promoción de la salud, 1996), ésta sería una forma concreta de trabajo orientada hacia la adquisición, por parte de la población, de conocimientos y habilidades para intervenir en las decisiones que tengan efectos sobre la salud [1]. La educación para la salud en el medio escolar tiene como fin inculcar conocimientos, actitudes y hábitos positivos de salud al individuo durante sus etapas de desarrollo, orientados a comportamientos promotores de salud y a la prevención de las principales enfermedades de este grupo de edad. Debe intentar el desarrollo de habilidades para la adopción de estilos de vida saludables en la madurez. El hecho de trabajar con un grupo de población en período de desarrollo físico, psíquico y social hace del programa en la escuela uno de los más eficientes, pues es cuando más receptivo se es al educando. Además el medio escolar supone un entorno común para este grupo de población, lo que le hace además el programa más extenso en cuanto a población cubierta. Las estrategias no han de ir dirigidas exclusivamente al escolar, sino también a padres y profesores para que éstos puedan participar en la planificación y desarrollo de las acciones. El medio familiar es un elemento imprescindible a tener en cuenta a la hora de integrar los distintos programas en un Plan Nacional de educación para la salud, pues reúne en su entorno a los distintos grupos de población en sus diferentes etapas de desarrollo. La familia constituye para el niño una fuente fundamental de aprendizaje, sirviendo de marco para la socialización primaria fruto de la cual se desarrollará el modelo de actitudes y comportamientos. Conforme el niño crece este modelo se amplía a la influencia recibida en el medio escolar (socialización secundaria), que cobra una importancia extrema en la adolescencia. Durante este período se inician la mayor parte de las conductas de riesgo, algunas de ellas severas, que desarrolla-

rán en la etapa adulta, por ello la importancia de la integración de la educación y colaboración en su desarrollo tanto en la familia como en la escuela. Debemos pues considerar a los responsables de la educación familiar como verdaderos agentes de educación para la salud, por la influencia, fundamentalmente informal, que pueden ejercer sobre los diferentes componentes. El programa de salud escolar tiene un carácter fundamentalmente preventivo y su ámbito de actuación se encuadra en los centros escolares. Su principal handicap es que la cobertura se reduce a los niños escolarizados y por otra parte, no permite un adecuado seguimiento individualizado. En los últimos años, se desarrolla en prácticamente todos los centros de salud de nuestro territorio nacional y de forma unificada el programa del niño sano, con una cobertura que comprende de los 0-14 años, cubriendo de esta manera los grupos de edades imposibles de captar en los centros escolares. En España, la población menor de 14 años abarca aproximadamente el 22% de la población total, con una mortalidad del 7’8 %, siendo los accidentes la primera causa de muerte, seguida por tumores malignos y enfermedades congénitas. Por otro lado, las causas de morbilidad [2] en el escolar, tomando como base el absentismo escolar, refiere un total de 87% de patologías médicas con la siguiente distribución: enfermedades respiratorias (46%), enfermedades transmisibles (13%), trastornos digestivos (6%), enfermedades dermatológicas (5%) y accidentes (3%). Esto evidencia la necesidad tanto de mantener un buen sistema de vigilancia del desarrollo del niño, como de incidir en la adquisición de hábitos saludables, a través de la educación sanitaria de padres, educadores y del propio niño. Además, facilita el seguimiento y control individualizado del niño con una relación directa con los padres, tanto del personal médico como de enfermería. De esta manera, el programa de salud del niño completa y acoge como subprograma el Programa de Salud Escolar.

SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL NIÑO EN LA EDAD ESCOLAR El seguimiento del niño sano pretende el control y la potenciación del desarrollo madurativo, la detección precoz de las posibles alteraciones físicas, psíquicas y motoras ya en su etapa presintomática,

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así como la introducción de consejos adecuados para conseguir un crecimiento armónico y evitar problemas posteriores (accidentes, etc.). La captación de todo niño menor de 14 años para su inclusión en el programa del niño sano, se realiza tanto desde el centro de salud como desde el centro escolar. Las actividades a realizar en un lugar u otro van encaminadas a mejorar los hábitos de higiene, alimentación, prevención de accidentes, actualización del estado de vacunaciones según el calendario vacunal vigente, etc. En la captación desde el centro escolar participan la dirección del centro, educadores, y personal de enfermería. En la captación desde el centro de salud participa el pediatra o médico de familia y el personal de enfermería. El trabajador social, la unidad istrativa o de atención al , auxiliar de enfermería, etc., son parte importante para el adecuado desarrollo y control del programa. Según lo anteriormente expuesto, en los controles del niño en edad escolar se deben distinguir los realizados en los centros de salud los que se llevan a cabo en los centros escolares.

Controles desde el centro de salud Todas las actividades preventivas realizadas sistemáticamente en la atención primaria se integran en un programa unificado: el de atención al niño sano. La tendencia actual se orienta hacia una mayor estandarización de este programa, lo que sin duda debe favorecer la obtención multicéntrica de datos y posibilitar una mejor evaluación sanitaria de las distintas actividades. Son múltiples los factores que regulan el desarrollo y el crecimiento del niño; básicamente, factores genéticos, nutricionales, el estado de salud y factores hormonales son los más importantes. Una desviación de la normalidad en el peso, la talla o el desarrollo puberal puede indicar una alteración en algunos de los factores del crecimiento y el desarrollo [3]. Las desviaciones más frecuentes son la obesidad en escolares y la talla baja y los trastornos de la pubertad en adolescentes. La obesidad afecta al 5-25% de la población general y tiende a aumentar. La predicción de obesidad en la edad adulta se asocia más a la obesidad en la edad preadolescente que durante la lactancia. Esta apreciación aún es controvertida. La efectividad a largo plazo de los trata-

mientos de obesidad es baja, no superando el 1520% a los 5 años del diagnóstico. La medición de peso y talla debe realizarse en todas las visitas de promoción de la salud. Las mediciones deben obtenerse, obviamente, con el niño desnudo o semidesnudo. Las pautas de visitas de control del niño escolar son las siguientes [4]: • • • •

Control de los seis años de vida. Control de los ocho años de vida. Control de los once años de vida. Control de los catorce años de vida.

Controles desde los centros escolares La educación para la salud de los niños en la escuela está siendo reconocida globalmente como una manera eficaz y eficiente de ejercer influencia en la conducta. Los gobiernos nacionales, las oficinas regionales de la OMS y otros, necesitan contar con medios prácticos y oportunos para evaluar los componentes de la salud escolar, recopilar datos de investigación, promover esta causa, medir los cambios en la conducta de los estudiantes y determinar si los programas amplios de educación de la salud escolar se están implantando tal como fueron ideados y que se están logrando los resultados deseados. La promoción de la salud en el ámbito escolar es una prioridad impostergable. Asegurar el derecho a la salud y la educación de la infancia es responsabilidad de todos y es la inversión que cada sociedad debe hacer para generar a través de la capacidad creadora y productiva de los jóvenes, un futuro social y humano sostenible. Las actuaciones llevadas a cabo en este ámbito van a ser variadas y van a depender de las demandas solicitadas por los padres o educadores. Así, en la actualidad, los programas de salud en los centros de enseñanza realizados por profesionales sanitarios se enumeran a continuación: • Vacunación de niños con edades de cuatro, seis, once y catorce años. • Vacunación de niños en situación de fuera de norma. • Educación bucodental. • Educación sobre nutrición e higiene. • Otros: drogadicción y seguridad. 293

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE SALUD INFANTIL EN EL CENTRO DE SALUD Por ser éste un programa eminentemente preventivo, las actuaciones de la enfermera en Atención Primaria van a ser fundamentales. De esta forma, en la revisión de salud del niño, la labor del profesional de enfermería va a ir encaminada a reforzar conocimientos y mejorar hábitos de vida saludables tanto a la madre como al niño en materia de higiene y de nutrición; así como de detectar situaciones que pudieran derivar en problemas de salud. Una intervención que no se puede pasar por alto, va a ser la detección de niños incorrectamente vacunados o la vacunación que corresponda por edad. Las actuaciones del profesional de enfermería van a permitir, pues, la planificación, la ejecución y la evaluación de acciones de enfermería dirigidas a reducir, eliminar y prevenir las alteraciones de salud del niño o mejorar su nivel de salud.

Control de los seis años de vida Los motivos de temor suelen ser: la actitud alimentaria, las variaciones de personalidad y conducta y la evolución y afianzamiento del lenguaje. La actitud alimentaria de oposicionismo, diferente de la anorexia real, a menudo induce a enfrentamientos entre padres (sobre todo madres) e hijos. Tratándose de un conflicto previsible, se debe informar para reducir las actitudes erróneas en la respuesta de los padres. En relación al área del lenguaje, es previsible la aparición transitoria del tartamudeo fisiológico. Se debe controlar cualquier dislalia persistente.

Objetivos • Exploración general. • Controlar el estado vacunal. • Educación sanitaria.

Anamnesis • Historia familiar: riesgo psicosocial, malos tratos, etc. La labor de la enfermera en esta cuestión estará en la detección de signos (lesiones en la piel, óseas, accidentes repetidos, etc.) para poder intervenir conjuntamente con los servicios sociales y dar respuesta a los problemas detectados.

• Alimentación: valoración de la ingesta de requerimientos diarios de alimentos. • Desarrollo psicomotor: adquisición de habilidades para su edad. La valoración del desarrollo psicomotor es importante en los niños de cualquier edad, pues se pueden detectar anomalías que pueden influir en su evolución. • Enfermedades intercurrentes: incidencias y patologías desde la última visita. • Inmunización y efectos adversos: reacciones adversas a la vacunación. • Control de esfínteres: valoración de enuresis. • Ingestión de drogas: tabaquismo pasivo. • Socialización: formas de juego, adaptación escolar. • Salud mental: conducta escolar, sueño, miedos. La valoración del desarrollo emocional (caricias afecto, etc.) va a ser crucial, pues con una exhaustiva atención al niño va a permitir un adecuado equilibrio psíquico.

Exploraciones • Aparato locomotor: inferiores, columna. La importancia de la detección precoz de posturas perjudiciales ayudan a prevenir problemas asociados a la espalda (el niño escolarizado se ve obligado a estar sentado largo tiempo, posturas inadecuadas al ver la televisión, etc.). • Aparato genito-urinario: la detección anticipada de medidas higiénicas inadecuadas facilita la prevención de complicaciones relacionadas con la zona genital. • Aparato cardio-respiratorio: auscultación cardiopulmonar. • Exploración bucodental: aparición del primer molar permanente, caries. La aparición del primer molar es pieza clave del recambio dentario por lo que es importantísimo insistir en una adecuada higiene bucodental para mantenerla sana. • Tensión arterial. la prevención de parámetros tales como la hipertensión arterial, la obesidad y la hipercolesterolemia, ayudan a evitar problemas cardiovasculares. • Somatometría: peso, talla, y relación P/T. La alimentación y un adecuado entorno socio-afectivo interaccionan entre las glándulas productoras de hormonas y los huesos; además con ello se podrá detectar o prevenir la obesidad. • Exploración auditiva: otoscopia y agudeza. En la edad escolar y después, los problemas de

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN AL NIÑO SANO EN LA EDAD ESCOLAR

atención en el niño o hablar en voz alta son las principales manifestaciones de sordera parcial. La detección precoz ayudará a evitar secuelas auditivas, ante alguna sospecha por parte del enfermero o de los padres se realizará una audiometría. • Exploración visual: agudeza con optotipos, estrabismo (Hirschberg). Conocer los hábitos de estudio, horario de televisión, sirven para detectar factores de riesgo en la salud del ojo.

Educación sanitaria • Alimentación: comprobar adquisición de hábitos para la edad. • Inmunizaciones: ventajas y falsas contraindicaciones de la vacunación. • Higiene: baño diario. Cepillado de dientes con pasta. Sueño de 10-12 horas. Televisión supervisada. La educación sanitaria como medida de prevención facilita mejorar o elevar el nivel de salud del niño. Así, consejos de salud sobre alimentación, higiene, o prevención de accidentes son fundamentales en cada visita realizada por el niño y sus padres.

Control de los ocho años de vida A esta edad se plantean los mismos objetivos generales enunciados en la revisión de los seis años, con la búsqueda siempre de evitar problemas de salud o de mejorar el nivel de salud del niño. Se inician el pensamiento lógico y los esquemas morales. Es una etapa movida (“no paran”), pero tranquila afectivamente (la latencia de Freud) hasta la aparición de la pubertad con todos los temores debidos a la transfiguración corporal y a la aparición progresiva de un área de sensibilidad: la erótica. Son necesarias la disponibilidad personal y la aceptación por los padres como puntos de referencia. Es importante la supervisión familiar de los aprendizajes y trabajos escolares, así como el fomento de la iniciación deportiva. La consolidación de los hábitos sociales irá reforzándose con las actividades de ocio.

Objetivos • Exploración general. • Revisión del calendario vacunal. • Educación sanitaria.

Pérdida de dientes temporales

Examen psicomotor Marcha desenvuelta. Comprobar adquisición de hábitos para la edad. Salta horizontalmente. El conocimiento del desarrollo psicomotor es de gran importancia, pues sienta las bases de un futuro físico y emocional adecuado. Inmunizaciones istración de polio trivalente + tétanos y difteria.

Anamnesis • Historia familiar: valoración de malos tratos, riesgo psicosocial. El conocimiento del entorno que rodea al niño facilita la identificación de factores de riesgo que pueden aparecer durante su desarrollo. • Alimentación: ingestión de requerimientos diarios de alimentos. La valoración de una alimentación correcta supone prevenir precozmente tanto la obesidad como la desnutrición infantil. 295

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Enfermedades intercurrentes: patologías e incidencias desde la última visita. • Inmunizaciones: comprobar estado vacunal. A esta edad el niño debe estar correctamente inmunizado. Si no lo estuviera se le istrarán las que careciera. • Control de esfínteres: valoración de enuresis. El descontrol de la micción nocturna después de los ocho años supone el 5% en niños de esta edad. La higiene, el sueño, y los refuerzos de autoestima son factores que se deben valorar. • Ingestión de drogas: tabaquismo pasivo. La importancia de conocer hábitos tabáquicos en el entorno del niño es fundamental para evitar la contaminación ambiental en su hogar y sus consecuencias. • Socialización: formas de juego, aceptación y adaptación escolar. El juego para el niño es una actividad distractiva y es como un lenguaje. Tiene un valor educativo y de aprendizaje, el niño que no juega o que no se integra en un grupo para jugar puede expresar algún padecimiento interno. A los ocho o nueve años prevalece la idea de grupo, de equipo, de compañeros. • Salud mental: lenguaje, autonomía, conducta, relaciones con los otros, etc. El reconocimiento de un nivel adecuado de salud mental es de vital importancia pues de ello depende un futuro mental equilibrado.

prevención de la enfermedad cardiovascular en la edad infantil y escolar.

Educación sanitaria • Alimentación: dieta equilibrada. Prevención de anorexia y obesidad. Prevención de desayunos insuficientes. Consumo de disacáridos. • Inmunizaciones: falsas contraindicaciones. Ventaja de la vacunación. • Higiene: baño diario. Cepillado de dientes. Sueño de 10-11 horas. Televisión supervisada. Tabaquismo pasivo. El humo de los cigarrillos representa una de las principales causas de la contaminación del aire en el interior de las casas. Los padres que fuman deben reducir la cantidad de cigarrillos que fuman cerca de los niños. Los niños de padres fumadores tienen mayor predisposición a padecer infecciones respiratorias, asma y tos crónica. • Prevención de accidentes: accidentes de tráfico y en el hogar. Intoxicaciones. Seguridad. Aprovechar cada visita para informar a los padres sobre las medidas de seguridad a seguir en el hogar, en la calle (educación vial), en el coche, etc. • Educación higiénica: actitudes deportistas. Fomentar este tipo de actividades ya que influyen de forma positiva en la salud del niño. Actitud positiva frente a la salud.

Exploraciones • Aparato locomotor: MM.II., columna. La valoración de hábitos de estudio para evitar posiciones inadecuadas sirve para prevenir complicaciones relacionadas con el aparato locomotor. • Aparato cardiorespiratorio: auscultación cardiopulmonar. • Exploración bucodental: disposición de las piezas, caries y maloclusión. Orofaringe. El conocimiento de hábitos de higiene permite reconocer factores de riesgo en el deterioro de la salud bucodental. • Somatometría: peso, talla y relación peso/talla. • Exploración auditiva: otoscopia y agudeza. • Exploración visual: agudeza visual con optotipos. El conocimiento de hábitos al estudiar (por ejemplo colocación de la fuente de luz, intensidad de luz) ayuda a reconocer factores de riesgo que facilitan el deterioro visual. • Tensión arterial: la toma de tensión arterial sistemática desde los tres años permite la detección y

Control de los once años de vida Edad que se caracteriza por el inicio en los cambios en los caracteres sexuales y un brote de crecimiento. El desarrollo puberal es muy diferente en ambos sexos. La aparición de escoliosis posturales o funcionales (actitud escoliótica) es frecuente. La escoliosis no afecta la función pulmonar, pero puede progresar en la edad adulta provocando dolor, descompensación del tronco sobre la pelvis y problemas estéticos. Es el grupo de escoliosis idiopáticas. Su frecuencia entre la población varía entre el 2 y el 10%. Una de cada cinco requiere un tratamiento ortopédico; el 0’2-0’3% de ellas requerirá un tratamiento quirúrgico. Se ha reconocido un factor hereditario así como una predilección por el sexo femenino (un varón por cada cuatro mujeres). Los objetivos van encaminados a prevenir o reducir los efectos adversos de aquellos problemas que hayan aparecido, con la finalidad de elevar o mejorar el nivel de salud del escolar de once años.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN AL NIÑO SANO EN LA EDAD ESCOLAR

• Inmunizaciones: comprobación del calendario vacunal, reacciones adversas. A esta edad se istrará la vacunación antihepatitis B y SARUPA. Además, se revisará que el calendario esté actualizado. • Ingestión de drogas: tabaquismo pasivo, consumo de drogas. Indagar en factores de riesgo que lo propicien (el ambiente familiar, amigos, compañeros de clase, etc.). Dar información y evitar situaciones que faciliten su aparición. • Desarrollo de caracteres sexuales: aparición de caracteres sexuales, menarquia. Aparece el interés por el sexo opuesto. Se inicia el despertar sexual que va a adquirir más importancia en la adolescencia. • Socialización: absentismo escolar. El aprendizaje está sistematizado, organizado y estructurado. Se acelera la socialización y se les presentan nuevas y complejas normas y reglas. Aprenden a mantener una conducta de arreglo con las normas sociales, matizando cuáles son las prohibidas y cuáles las aceptadas. • Salud mental: lenguaje, conducta, carácter del niño.

Exploraciones

Alimentación equilibrada

Objetivos • Examen general. • Revisión del estado vacunal. • Educación sanitaria.

Anamnesis • Historia familiar: riesgo psicosocial, valoración de malos tratos. La presencia de abusos sexuales (malos tratos) es difícil de detectar. La prevención empieza por alentar a los niños a no guardar secretos, a no dejarles en situaciones de alto riesgo, escucharles y saber interpretar estados tensionales extraños. • Alimentación: valoración de ingesta diaria de alimentos adecuada. Valoración de alteraciones de la alimentación que pueden aparecer en esta edad, como son la anorexia o la bulimia. • Enfermedades intercurrentes: incidencias y patologías desde la última visita.

• Aparato locomotor: columna, pies, marcha. Detección de conductas inadecuadas que favorecen la aparición de problemas relacionados con los pies (calzado) o la espalda. • Aparato genito-urinario: varicocele. Detección de medidas higiénicas no adecuadas que favorezcan la presencia de infecciones, alteraciones en la piel, etc. • Aparato cardio-respiratorio: auscultación cardiopulmonar. • Exploración bucodental: disposición de las piezas, maloclusión. Orofaringe. Detección de malos hábitos higiénicos que facilitan la aparición de caries, infección, etc. • Tensión arterial: importante en la detección de factores de riesgo cardiovascular. • Somatometría: peso y talla, relación P/T. Valoración de los parámetros peso/talla con respecto a la edad, mediante la utilización de gráficas, con ello se puede detectar tanto obesidad como el retraso estaturo-ponderal. • Exploración auditiva: agudeza, otoscopia. Detección de conductas inadecuadas en la higiene del oído (tapón de cerumen). 297

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

pubertad tardía. La pubertad precoz puede ser idiopática o secundaria a procesos tumorales. La pubertad retardada puede estar motivada por una alteración gonadal primaria (síndrome de Turner o disgenesia gonadal) o a un hipogonadismo hipogonadotrófico de origen tumoral o idiopático.

Inmunizaciones istración de triple vírica + antihepatitis B. Educación sanitaria

Exploración auditiva

• Exploración visual: agudeza con optotipos. La valoración de la agudeza visual se va a realizar en cada visita mediante optotipos. Se valorarán factores de riesgo familiar (familia miope, por ejemplo), factores ambientales (luz), horas de estudio, etc. • Exploración de los caracteres sexuales: estudio del desarrollo sexual. Niñas: el inicio de la pubertad aparece normalmente entre los 9 y los 13 años de edad. El primer signo clínico lo constituye la aparición de un botón mamario referido como estadio S2 de Tanner. Simultáneamente aparece el vello pubiano, aunque se considera normal también un año antes o después del estadio S2. La maduración de las mamas y del vello pubiano, bien caracterizadas en los diferentes estadios de Tanner, se desarrolla en unos cuatro años. La menarquia normalmente aparece en los últimos estadios de maduración, pero puede instaurarse hacia la mitad del desarrollo puberal. Se acepta como normal la aparición de la menarquia entre los 10 años y medio y los 14 años y medio. Niños: la pubertad en los niños se inicia entre los 9 años y medio y los 14 años y medio. El primer signo de pubertad es el aumento del volumen testicular. A continuación se produce el aumento de longitud del pene (estadio G2 de Tanner) y el inicio del vello pubiano (estadio P2 de Tanner). El desarrollo completo de los caracteres sexuales (estadio G5 P5) se produce en 4-6 años, tiempo en que también se completa el brote puberal de crecimiento. Este brote ocurre dos años más tarde en los varones que en las mujeres, lo que condiciona la diferencia media en la estatura adulta entre los dos sexos (13 cm). Las desviaciones que se deben detectar precozmente son la pubertad precoz y la

• Alimentación: dieta equilibrada. Prevención de desayunos líquidos. Prevención de la anorexia y obesidad. • Inmunizaciones: ventajas de la vacunación. Falsas contraindicaciones. • Higiene: baño diario. Cepillado de dientes. Promocionar hábitos adecuados de higiene, promover el uso del cepillo y del hilo dental, promover la limpieza de la lengua, fomentar el control de alimentos cariogénicos, etc. Sueño de 10-11 horas. La necesidad de dormir es biológica y aparece periódicamente, con el fin de dar descanso al cuerpo y regenerar energías gastadas. El niño a esta edad debe dormir alrededor de diez horas y tener un horario fijo de sueño. Tabaquismo pasivo. Televisión supervisada. Evitar el exceso de horas diarias ante el televisor pues su primera consecuencia es la falta de ejercicio. Este hábito, tiene indudables influencias sobre la salud tanto física como psíquica. • Prevención de accidentes: accidentes de tráfico y del hogar. Intoxicaciones. Informar de las medidas de prevención en el hogar, en la calle, en el colegio, etc. • Educación sexual: conocimientos de anatomía y fisiología. Reforzar conocimientos y ampliarlos. Profilaxis de enfermedades venéreas. Información relativa a educación sexual y métodos de anticoncepción.

Control de los catorce años de vida Edad que supone un cambio fundamental en el niño que no cree serlo. La importancia que ya le dan al sexo opuesto, los cambios físicos que experimentan, son características principales a esta edad. La maduración sigue ritmos diferentes según el sexo. Es una etapa básicamente inestable y conflictiva, caracterizada por reunir dos facetas aparentemente contra-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN AL NIÑO SANO EN LA EDAD ESCOLAR

dictorias: la dependencia de los padres y la ruptura con la autoridad paterna. Expresa el duelo por la pérdida de la seguridad infantil y a su vez, la exigencia de una autonomía de decisión. Simultáneamente se producen la introversión con los del hogar y la extroversión gregaria con el grupo de amigos. Coexisten dificultades en la autoestima y una sensación de omnipotencia o inmortalidad. Se trata del inicio de una etapa de transformación con el surgimiento de la personalidad adulta a partir de los elementos infantiles previos. La eclosión se acompaña de una negación de la autoridad paterna (la muerte del padre, en la terminología psicoanalítica) con frecuentes conflictos mutuos de autoafirmación entre padres e hijos. La disciplina es sistemáticamente negada y surge la necesidad de pactos; constituye una etapa mucho más compleja para la dirección familiar: todo se cuestiona, el principio de autoridad se tambalea y hay que saber dosificarlo. Se trata de una revolución familiar que se debe aprender a gestionar por parte de todos. Esta ruptura puede interpretarse como una separación del grupo familiar, cuando en realidad continúa siendo el principal grupo de referencia, juntamente con el grupo de amigos. Pueden surgir problemas relacionados con la imitación compulsiva del modelo adulto (iniciación sexual, tabáquica, alcohólica, conducción peligrosa de vehículos, actitudes grotescas y provocativas). Se debe dar apoyo tanto a los hijos como a los padres, pues se trata de una etapa de difícil elaboración para ambos. Hay que abordar la iniciación sexual desde la higiene antiinfecciosa y la contracepción optativa.

Objetivos • Exploración general. • Actualización del calendario de vacunas. • Educación sanitaria.

Anamnesis • Historia familiar: riesgo psicosocial. Conocimiento del ambiente familiar que rodea al niño y sus factores de riesgo. • Alimentación: dieta equilibrada, ingesta de alimentos diarios. Valoración de factores inadecuados de hábitos de alimentación. Prevención de la aparición de alteraciones en la alimentación. • Enfermedades intercurrentes: incidencias y patologías desde la última visita. • Inmunizaciones: efectos adversos. Información de

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•

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los efectos secundarios (inflamación local, fiebre, malestar general). Drogas: hábitos tabáquicos y etílicos. Otras. Valoración de factores de riesgo que ayuden al consumo de los mismos (familia, amigos, colegio). Desarrollo de caracteres sexuales: historia menstrual en las niñas, estudio de los caracteres sexuales. Información de medidas de higiene durante la menstruación, etc. Socialización: rendimiento escolar, absentismo y fuga. Al pasar gran parte de su vida en el colegio, empieza a vivir más independiente de sus padres y busca fuera de casa modelos de comportamiento que a veces pueden diferir de la familia. Salud mental: relaciones sociales, conducta. Manifiesto interés por el sexo opuesto, salen en grupos chicos y chicas, se inicia una selección o preferencia por alguno o alguna de la pandilla.

Exploraciones • Aparato locomotor: columna, dismetría de MM.II., pies, marcha. Valoración de posturas inadecuadas, uso de calzado adecuado, etc. En el actual contexto del sedentarismo los niños pasan muchas horas quietos, y la influencia de la postura corporal es mayor. La aparición de coxa vara se asocia a una conducta de riesgo: la postura de indio o de “ver la tele”. Otras posturas “viciosas” generan actitudes levemente espásticas que conducen al desarrollo de dorsalgias y lumbalgias sordas, aunque no puedan demostrarse desviaciones cifoscolióticas. Desde la edad preescolar se debe informar a los padres del riesgo de estas posturas mantenidas. • Aparato genito-urinario: varicocele. Valoración de medidas higiénicas adecuadas. • Aparato cardio-respiratorio: auscultación cardiopulmonar. • Exploración bucodental: disposición de las piezas dentales, caries, maloclusión. Orofaringe. Valoración de la higiene dental y de la boca. La caries es la patología de mayor prevalencia en las edades preescolar y escolar. Además de los problemas locales, la caries constituye una puerta de entrada de infecciones a distancia. Aparte de las caries, en cada control, se registrará la presencia de malocusiones y gingivitis. • Tensión arterial. detección de riesgo cardiovascular. La determinación de la presión arterial en niños menores de 14 años se considera oportuna 299

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

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para realizar la detección precoz de hipertensiones malignas, así como para el control de niños con perfil tensional de riesgo. A las edades de 6 a 12-14 años, en las que se efectúa la determinación, los manguitos más adecuados son los de 9’5 y 12 cm. Somatometría: peso, talla y relación de P/T. Valoración del desarrollo físico en relación a la edad. En las edades escolar y adolescente hay que informar directamente al niño de las principales fuentes de grasa saturada y colesterol y del peligro para la salud de su consumo excesivo, así como de la relación sedentarismo-colesterol. Exploración auditiva: agudeza y otoscopia. Valoración de medidas higiénicas en el oído. No existe en la actualidad una prueba audiométrica objetiva cuya sensibilidad, especificidad y economía permitan su uso masivo en la Atención Primaria. En consulta sí se podrá examinar la audición: 1. Hablar en voz baja. 2. Hablar estando de espaldas. Exploración visual: agudeza y visión cromática. Valoración de medidas de higiene que favorezcan una visión adecuada. Se llevará a cabo la realización de optotipos. Se considera ojo emétrope, cuando es capaz de lectura de línea 1 a una distancia de 5 metros. Remitir a especialista si: 1. Existe diferencia de visión entre un ojo y otro ojo. 2. Niños que tras oclusión alterna muestran conducta distinta. 3. Todos aquellos que lleven algún tipo de corrección ocular. Caracteres sexuales: estadios de Tanner. Valoración de la higiene de las mamas y genitales.

Inmunizaciones istración de tétanos y difteria de adultos. Captación niños en situación de fuera de norma. Se informará de los efectos secundarios, y de las medidas a seguir en caso de que éstas aparezcan. Educación sanitaria • Alimentación: dieta equilibrada y variada. Eliminación de comidas basura. Prevención de anorexia y obesidad. Prevención de desayunos insuficientes. Insistir en la adecuada alimentación y evitar conductas que favorezcan hábitos inadecuados. • Higiene: baño diario. Fomentar la importancia de la higiene como medida para evitar otros problemas. Cepillado de dientes diario. Insistir en los

hábitos higiénicos correctos. Sueño de 8-10 horas. Televisión supervisada. Información de los riesgos del exceso de televisión, sedentarismo, etc. Menstruación. Información y fomento de la higiene íntima. • Prevención de accidentes: motocicletas. Bicicletas. • Educación sexual: reproducción. Información y refuerzo de conocimientos adquiridos en el colegio, en la familia. Aclarar falsos mitos. • Drogodependencias: tabaquismo. En la edad escolar y la adolescencia la información sobre los efectos nocivos del tabaco proviene de la escuela. La tarea de los profesionales de la salud se concreta en apoyar dicha información, registrar en la historia el inicio o no del consumo y, en su caso, ayudar a la deshabituación. Alcoholismo. Se deben aconsejar alternativas al alcohol en las festividades y apoyar toda la información al respecto que proceda del ámbito escolar. Desde la pubertad se debe registrar la historia del inicio del consumo, distinguiendo si es excepcional o cotidiano (cuantificándolo en gramos de alcohol diarios). Cualquier caso de consumo diario de alcohol se considerará anómalo y se inducirá la deshabituación. Otras drogas. Detección precoz de conductas de riesgo, dar información adecuada. La información sobre el uso de otras drogas por familiares o por los propios niños debe registrarse en la historia clínica. Cualquier caso requerirá un abordaje sociosanitario.

ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE SALUD ESCOLAR EN LA ESCUELA La educación para la salud de la población sana constituye uno de los principales campos de acción, puesto que la acción educativa es fundamental para que la comunidad reconozca los factores determinantes de enfermedad y desarrolle hábitos y estilos saludables. No todos los individuos considerados sanos tienen el mismo grado de desarrollo comportamental. El grupo formado por los niños, que no han adquirido aún comportamientos insanos, en los que la educación para la salud debe llevarse a cabo en la escuela (Escuelas Promotoras de Salud) [5] formando parte de su socialización secundaria, y orientada a la promoción de la salud y adquisición de conductas salu-

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INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN AL NIÑO SANO EN LA EDAD ESCOLAR

dables. Para desarrollarla se utiliza principalmente la metodología educativa. Tanto el medio familiar como el escolar se consideran áreas de aplicación de la EpS [2]. La familia constituye para el niño una fuente de aprendizaje fundamental, sirviendo de marco para la socialización primaria fruto de la cual se desarrollará el modelo de actitudes y comportamientos. Se debe considerar pues a los responsables de la educación familiar como verdaderos agentes de educación para la salud por la influencia, que pueden ejercer sobre los diferentes componentes. La educación para la salud en el medio escolar tiene como objetivo inculcar conocimientos, actitudes y hábitos positivos de salud al individuo durante sus primeras etapas de desarrollo, orientados a comportamientos promotores de salud y a la prevención de las principales enfermedades de este grupo de edad. Debe, así mismo, intentar el desarrollo de habilidades para la adopción de estilos de vida saludables en la madurez. Las estrategias no van dirigidas únicamente al escolar, sino también a padres y profesores para que éstos puedan participar en la planificación y desarrollo de las acciones.

Los profesionales de la enseñanza deben ser considerados como verdaderos agentes de educación para la salud, por las numerosas oportunidades de ejercer influencias, tanto formales como informales, sobre el grupo de población con los que trabajan. El hecho de ser población joven destacaría el papel ejemplar que los maestros deben ejercer en el medio escolar ante los alumnos. La consideración del tiempo real que durante las distintas etapas de la escolarización el alumnado está en o con el profesorado, confiere a éstos una posición privilegiada (dada la gran credibilidad que normalmente tienen entre el alumnado) para crear valores, actitudes y comportamientos en salud, no sólo física, sino (fundamental en esta población) mental y social. Esta circunstancia debe ser aprovechada para, al introducir la educación para la salud en la escuela, vincular la mayor parte de la actividad a los profesionales de la enseñanza. La promoción de la salud en y desde el ámbito escolar parte de una visión integral, multidisciplinaria del ser humano, considerando a las personas en su contexto familiar, comunitario y social; desarrolla conocimientos, habilidades y destrezas para el autocuidado de la salud y la prevención de conductas de riesgo en todas las oportunidades educativas; fomenta un análisis crítico y reflexivo sobre los valores, conductas, condiciones sociales y estilos de vida, y busca desarrollar y fortalecer aquellos que favorecen la salud y el desarrollo humano; facilita la participación de todos los integrantes de la comunidad educativa en la toma de decisiones, contribuye a promover relaciones socialmente igualitarias entre los géneros, alienta la construcción de ciudadanía y democracia; y refuerza la solidaridad, el espíritu de comunidad y los derechos humanos.

Componentes Educación para la salud con un enfoque integral, basada en las necesidades de los alumnos en cada etapa de su desarrollo y acorde a las características individuales, culturales y de género. La educación integral y participativa fortalece así la autoestima y la capacidad de los niños para formar hábitos y estilos de vida saludables y su potencial para insertarse productivamente en la sociedad. Por ello busca desarrollar conocimientos, habilidades y destrezas, no sólo impartir información. El enfoque de la educación en salud se basa en valores positivos para fortalecer con los escolares sus habilidades para la vida.

Creación de ambientes saludables

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tabla 1.

Calendario normal de vacunaciones SEIS

AÑOS

Tétanos Difteria Polio I, II, III

ONCE

AÑOS

VHB SARUPA

CATORCE

AÑOS

Tétanos Difteria SARUPA once años. Se debe mantener hasta que el grupo de edad vacunado a los cuatro años alcance la edad de once. La difteria de catorce años es la específica para adultos, no usar la DT infantil [6].

Creación de ambientes y entornos saludables, basado tanto en espacios físicos limpios, higiénicos y estructuralmente adecuados con entornos psicosociales sanos, seguros, libres de agresión y violencia verbal, emocional o física. Se establecen medios para desarrollar acciones de promoción de la salud para el personal docente, así como asociaciones de padres y organizaciones de la comunidad. Diseño y entrega de servicios de salud y alimentación que buscan detectar y prevenir integralmente problemas de salud dando atención temprana a los niños, así como formar conductas de autocontrol, la prevención de prácticas y factores de riesgo. Se pretende que fortaleciendo el vínculo de la escuela con el equipo de salud, se complemente y refuerce las actividades educativas así como la creación de ambientes y entornos saludables, incluyendo asesoría psicológica, educación física, deportes, ocio, etc. Un desafío importante es el de involucrar a maestros y padres en la movilización de recursos humanos y materiales requeridos.

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN LA ESCUELA Vacunación de niños en el centro escolar El objetivo fundamental es el de captar para su vacunación correcta a la población infantil según el calendario vigente (Ver Tabla 1 ).

La captación se realiza a través del envío de cartas de autorización a los padres solicitando información sobre el estado vacunal del niño. Esta actividad se realiza en los cursos de primero de primaria, quinto de primaria y segundo de secundaria. Con el objetivo de mejorar el registro de coberturas, las vacunas istradas quedan reflejadas en el centro de salud.

Educación bucodental Dirigido a: niños, educadores, padres. En dicho programa, es fundamental la intervención del personal de enfermería, así como del odontólogo, del higienista dental y del profesorado del centro. Las actividades van encaminadas a la promoción en la incorporación de conocimientos, actitudes y hábitos positivos para la salud bucodental, tanto a padres y niños como a educadores: Docentes: asesoramiento en el desarrollo de actividades de educación sanitaria. Padres: información sobre las actividades llevadas a cabo, y conocer además las necesidades existentes en materia de educación sanitaria y poder intervenir de forma adecuada. Niños Educación sanitaria a nivel grupal A nivel individual, se incluyen actividades preventivas como exploración bucal por parte del odontólogo, profilaxis de la caries y enfermedad periodontal con información sobre alimentos cariógenos y aplicación de flúor. La explicación de la técnica correcta del cepillado hasta la adolescencia, al niño y a los padres, es sumamente importante. La caries es la patología de mayor prevalencia en las edades preescolar y escolar. Además de los problemas locales, la caries constituye una puerta de entrada de infecciones a distancia. Las actuaciones preventivas realizables en atención primaria son para disminuir la placa bacteriana. Reducción del consumo de disacáridos (caramelos y dulces en general) a través de la educación alimentaria. Promoción de la higiene bucodentaria mediante el hábito del cepillado postingesta a partir de los 2-3 años. Ello se asocia a una reducción de la placa bacteriana y de periodontitis. El solo uso de dentífricos fluorados ya genera la reducción de caries en un 20% a 40%. Para aumentar la

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN AL NIÑO SANO EN LA EDAD ESCOLAR

resistencia a la acción de la placa bacteriana: fluoración. La aplicación de colutorios fluorados a los niños pertenecientes a zonas de salud con niveles deficitarios de flúor en el agua de beber, se efectúa durante todo el curso escolar con una periodicidad quincenal a los niños de primero, segundo y tercero de primaria.

Flúor tópico • Dentífrico fluorado. A partir de los seis años se puede utilizar una cantidad de pasta fluorada del tamaño de un guisante después de cada comida. • Enjuagues de flúor. Si en la escuela del niño no se realizan enjuagues con flúor, se aconseja la utilización en el hogar, a partir de los 6 años y como mínimo hasta los 14, pero es mejor mantenerlo luego como norma higiénica habitual, dado que el flúor es activo en la prevención de la caries a cualquier edad. Para uso familiar el más aconsejable es la solución de FNa al 0’05% en uso diario. Algunos consejos respecto a la higiene bucodentaria En la edad escolar el hábito del cepillado y la práctica de la fluoración deben consolidarse entre la escuela, la familia y el personal sanitario. A esta edad, la autonomía del niño suele asociarse a una pérdida de los hábitos antes adquiridos. En caso de caries en las piezas deciduales es conveniente un refuerzo oportuno de las prácticas de fluoración y cepillado dentario, aparte de la derivación correspondiente. En la adolescencia los hábitos positivos o negativos,

ya están consolidados, y nuestra efectividad para cambiarlos es menor: si se comprueba déficit de higiene, se debe insistir en la información sobre el mecanismo de desarrollo de caries.

Educación sanitaria sobre nutrición e higiene Dirigido a niños, educadores y padres.

Niños: incorporación de conocimientos sobre nutrición e higiene. Educadores: asesoramiento en el desarrollo de actividades de educación sanitaria sobre higiene y nutrición. Padres: información relativa a las actividades llevadas a cabo y refuerzos de conocimientos sobre nutrición e higiene. Nutrición Objetivo: fomento de pautas correctas de alimentación a escolares. Actividades: educación sanitaria a nivel grupal sobre: dieta variada y equilibrada. Prevención de desayunos líquidos/insuficientes. Prevención de ingesta de alimentos basura. Prevención de excesos en las golosinas. Actuación en comedores escolares. Desde la edad preescolar se debe informar: • Que entre los peligros de la teleadicción se incluyen la obesidad y otros derivados del sedentarismo y del uso habitual de dulces entre comidas, que sobrecargan la dieta con hidratos de carbono. Este mensaje es útil en la preadolescencia y adolescencia, etapas en las que el consumo autónomo de golosinas se dispara. • Del peligro de una dieta con contenido excesivo en colesterol y grasa saturadas (hecho que probablemente ya afecta a algún familiar), informando de las principales fuentes: bollería, embutidos, fritos, huevos y lácteos. En las edades escolar y adolescente hay que informar directamente al niño de las principales fuentes de grasa saturada y colesterol y del peligro para la salud de su consumo excesivo, así como de la relación sedentarismo-colesterol.

Higiene bucodental

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Higiene Objetivo: incorporación de conocimientos y hábitos positivos para la salud. Actividades: educación sanitaria a nivel grupal sobre: higiene corporal: baño diario. Cuidado de ojos (luz adecuada al estudiar). Sueño. Prevención de defectos posturales. Higiene del pie. Calzado. Niñas: menstruación. Algunos conceptos respecto a la higiene corporal [6]: • El baño diario, por su aspecto de limpieza y de relajación contribuye a la fijación de los hábitos de limpieza. Conveniencia de mantener las uñas al ras y con borde no angulado (arqueado en las manos y recto en los pies. Informar antes del verano a los padres sobre los peligros de la exposición solar excesiva: quemadura y malignización cutánea a largo plazo. Distinguir la acción bronceadora de los ultravioletas, de la calórica de los infrarrojos, así como su proporción variable en las horas sucesivas del día. También hay que informar sobre la conveniencia de protectores solares eficaces. En los escolares son frecuentes los impétigos, las micosis y la pediculosis. Se debe recordar la conveniencia de mantener el hábito del baño o ducha, autónomo pero igualmente cotidiano. Son muy importantes las medidas de precaución de micosis en piscinas y gimnasios (calzado y secado) y el hábito del lavado de cabello (frecuencia y detergente según tipo de piel). En el inicio de la adolescencia aparecen uñeros y micosis. Se debe recordar que todo lo referente a la higiene (lavado, secado y uñas) tiene un objetivo preventivo de enfermedades y problemas. • Higiene bucodentaria (apartado mencionado en el capítulo anterior). • Aparato locomotor: postura corporal y actividad física. Postura corporal. Dado que los niños pasan muchas horas quietos, la influencia de la postura corporal es mayor. Estas posturas están asociadas al hábito del sedentarismo y al número de horas que los niños pasan frente al televisor. Otras posturas viciosas conducen al desarrollo de dorsalgias y lumbalgias sordas, aunque no pueden demostrarse desviaciones cifoscolióticas. Práctica deportiva. Repercute: – Compensa el sedentarismo y combate el estrés psíquico. – Activa todos los grupos musculares ayudando a compensar las distorsiones originadas por vicios posturales.

– Produce un recambio más completo de sangre en los territorios capilares, manifestándose por la sensación de revitalización corporal. – Amplía la capacidad de reserva cardiaca. La iniciación deportiva se aconseja hacia los seis años, pero la práctica deportiva con musculación, no antes de los diez. El deporte es también una fuente de traumatismos, y su práctica incorrecta y descontrolada puede producir trastornos osteomusculares. • Higiene digestiva. Recordar a los niños y padres la conveniencia de mantener la higiene alimentaria en verano, sobre todo de alimentos crudos conservados fuera del frigorífico, haciendo mayor hincapié en la leche y los alimentos con huevo crudo (mayonesa y cremas). Debe reforzarse el hábito del lavado de manos sistemático antes de las comidas, en los comedores escolares y en la casa. • Higiene genital. A las niñas se les indicará la conveniencia de lavado anal siempre en dirección vulvoanal, limitando el riesgo de infección urinaria. En las niñas de mayor edad el hábito ya está creado y sólo se comentará en caso de infección urinaria.

Otros Drogadicción Hábitos tóxicos y dependencias. Recordar dos aspectos: • Efectos en el niño del uso familiar de tóxicos: la toxicidad indirecta (como el caso de los fumadores pasivos). Las repercusiones en el niño por el deterioro del familiar intoxicado (p. ej., los hijos de alcohólicos o heroinómanos). La toxicidad debida al componente educativo o imitativo de la toxicomanía en el hijo (el riesgo atribuible de toxicomanía en los hijos). • Causas de uso por el escolar o adolescente. En el proceso de habituación al uso de tóxicos se distinguen: la preparación: (socialización primaria del hábito tóxico en el núcleo familiar, y en un segundo plano en la escuela, grupos de amigos y medios de comunicación. Se desarrolla a lo largo de los primeros diez años), inicia-

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN AL NIÑO SANO EN LA EDAD ESCOLAR

ción y experimentación (el deseo de aceptación social y la curiosidad por los hábitos de los adultos). Se inicia aproximadamente a partir de los diez años. La habituación a través del refuerzo psíquico y social se va consolidando desde la adolescencia.

Tabaquismo pasivo y activo Se debe aprovechar la realización de la historia clínica para interrogar los hábitos tóxicos de los familiares que conviven con el niño, informando de los riesgos de los niños fumadores pasivos: aumento de las incidencias de infecciones respiratorias altas y bajas, moderada reducción de la capacidad pulmonar y mayor riesgo de broncoespasmos. En la edad escolar y la adolescencia, la tarea de los profesionales sanitarios se concreta en apoyar y reforzar la información recibida en la escuela, registrar en la historia el inicio o no del consumo y, en su caso, ayudar a la deshabituación. Alcohol La problemática más grave en pediatría la constituyen el síndrome alcohólico fetal y la deprivación afectiva y social de los hijos alcohólicos. El alcohol se asocia a una gran proporción de los accidentes de tráfico de adolescentes en los fines de semana. Las disfunciones familiares atribuibles al alcohol se abordarán junto con los asistentes sociales. Desde el inicio de la pubertad se debe registrar la historia del inicio del consumo, distinguiendo si es excepcional o cotidiano. Cualquier caso de consumo diario de alcohol se considerará anómalo y se inducirá la deshabituación. Otras drogas La información sobre el uso de otras drogas por familiares o por los propios niños debe registrarse en la historia clínica. Cualquier caso requerirá un abordaje sociosanitario. Las materias anteriormente descritas preocupan de forma notable a padres y educadores y la colaboración del personal sanitario conjuntamente con éstos podrá permitir la prevención desde las escuelas mediante la información, fundamentalmente. Seguridad El incremento de morbilidad por accidentes está ligado a la irrupción en la vida cotidiana del vehículo a motor como medio individual y familiar de transporte, la electrificación y mecanización de la

Tabla 2.

Accidentes no mortales Caídas

17’6%

Golpes

28%

Accidentes circulación Ocupantes Peatones

4’3% 3’6%

Quemaduras

2’2%

Intoxicaciones

1’2%

Otros

12’5%

Tabla 3.

Mortalidad por accidentes Tráfico

38%

Caídas accidentales

10%

Asfixia por inmersión

3’2%

Accidentes de tipo laboral

2%

Otros

46%

vida doméstica, y la profusión de productos químicos, de limpieza y plaguicidas en el hogar. Todos estos elementos, a la par que han producido un notable bienestar material, también han incorporado un evidente peligro potencial exponiendo a la población infantil a accidentes e intoxicaciones ambientales y han contribuido, en los países industriales, a elevar los accidentes a la primera causa de mortalidad en los niños mayores de un año y en jóvenes. Los accidentes provocan una importante morbilidad más extensa aunque menos conocida debido a la dificultad de recogida de datos.

Prevención de accidentes Analizando el mecanismo de producción de los accidentes se puede determinar que la inmensa mayoría pueden evitarse tomando las medidas de prevención adecuadas. La prevención de accidentes se sustenta en tres pilares básicos: las medidas técnicas, la legislación y la educación. L a eficacia de los tres hace posible la eficacia preventiva. Las medidas técnicas permiten 305

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

aplicar normas e instrumentos tecnológicos al servicio de la seguridad y la prevención. La educación en cierta medida es la que más contribuye a cambiar o crear conductas saludables capaces de interaccionar positivamente con el medio. Es determinante en las edades infantiles y juveniles, en las que se forjan los comportamientos. Como en toda labor educacional, es básica la coordinación de los esfuerzos educativos de familia, escuela y sociedad. En todo caso no se trata de coaccionar o sobreproteger al niño e inhibir sus necesidades psicomotoras de exploración del medio, sino de ayudarlo a conocer dicho medio y a aprender a evaluar y evitar las situaciones de riesgo.

Accidentes de tráfico El incremento del número de vehículos y su velocidad ha introducido riesgos a los cuales se hallan expuestos sobre todo los niños. El niño ciclista representa un peligro potencial si circula por las calles o carreteras de circulación general de vehículos. La prevención de este problema consiste, aparte de abordar los aspectos generales de urbanismo y circulación, se debe capacitar al niño para circular por las calles con una autonomía progresiva y concienciarlo de los peligros del tránsito rodado, enseñándole a: caminar por las aceras, cruzar la calle por pasos protegidos, mirar antes de cruzar, conductas ejemplares de los adultos. Por lo que se refiere al niño ciclista ha de adquirir progresivamente el paso del concepto de bicicleta juguete al de medio de locomoción. Los niños que viajan en el interior de un vehículo deben ir sujetos con dispositivos de seguridad homologados adecuados a la edad y al peso, así un niño de 5 años hasta los 11-12 años debe utilizar un arnés especial o cinturón de adulto en combinación con un cojín adecuado. Caídas accidentales Las caídas y los golpes son los accidentes más frecuentes en la infancia. Si bien la mayoría tiene consecuencias poco importantes, en ciertos casos pueden provocar lesiones graves. Las caídas están estrechamente ligadas a la actividad infantil, a la creciente autonomía que posibilita el desarrollo psicomotor. En los niños escolares son más frecuentes las caídas más graves, ya que pueden producirse desde mayor altura, escaleras, ventanas, árboles, etc. Prevención: evitar colocar objetos o muebles cerca de ventanas y balcones. Evitar los desniveles e irregularidades del suelo. Baños y cocinas no deslizantes. Alfombras que no

deslicen. Seguir la normativa de construcción de barandillas.

Ahogados. Accidentes por inmersión Este tipo de accidentes es numéricamente poco importante, pero sí tiene trascendencia. Constituyen la segunda o tercera causa de mortalidad por accidente. Más frecuente en verano, se dan en mayor proporción en niños menores de siete años y predominan en los varones. Posteriormente, al practicar algún deporte náutico, vela, windsurf, etc. Quemaduras Accidentes muy frecuentes y graves en la infancia. La mayoría de las quemaduras son causadas por líquidos. El lugar más peligroso es la cocina, donde las quemaduras se producen al volcar las sartenes, ollas, etc., con líquidos calientes situados sobre la cocina. El baño con agua excesivamente caliente es un peligro importante de quemaduras. Los incendios en las casas pueden afectar a los niños especialmente durante el sueño y, si están solos en la casa, jugando con encendedores o cerillas. Prevención: Para evitar las quemaduras con líquidos; dirigir mangos de sartenes o cazos hacia la pared. Fijar los muebles de cocina al suelo o la pared para que no se muevan. Para evitar quemaduras en el baño es recomendable, si no se dispone de un termostato regulador, poner primero el agua fría. Intoxicaciones La introducción en el hogar de multitud de productos químicos para la limpieza así como fármacos hace que a menudo éstos se hallen al alcance de los niños. Prevención. Los productos químicos utilizados en el hogar (medicamentos, lejías, detergentes, disolventes, insecticidas, etc.) deben guardarse fuera del alcance de los niños. Nunca hay que colocar estos productos en otros recipientes pertenecientes a otras bebidas. Electrocución Son poco frecuentes pero a menudo mortales. Las causa más frecuentes son: cables descuidados en el suelo; el uso de aparatos en condiciones de aislamiento defectuosos así como la utilización de aparatos eléctricos en el baño, en o con el agua (secador en la bañera); defectos en las instalaciones. Mantener la instalación eléctrica en adecuadas condiciones, no dejar alargadores sueltos, ni enchufes sin protección.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN AL NIÑO SANO EN LA EDAD ESCOLAR

Calendario orientativo para la prevención de accidentes en la infancia • 4-9 años. Aumenta la autonomía del niño: enseñarle las normas básicas de seguridad vial y a cruzar las calles. Dentro del coche debe ir siempre sujeto a los asientos posteriores y con puertas con dispositivos de seguridad. Tiene que saber nadar.

Debe conocer las normas de seguridad apropiadas para cada actividad deportiva. • 10-14 años. Etapa de gran desarrollo físico y psicológico: educación vial. Debe conocer los riesgos del fuego y la electricidad y la manera de evitarlos (planes de evacuación). Evitar juegos peligrosos (dardos, petardos, etc.).

Resumen • Los objetivos que se plantean tanto desde el centro escolar como desde el centro de salud en niños en edad escolar, son similares. La diferencia fundamental está en que en el primer caso la información se transmite de forma grupal, participando en ello el profesorado como instrumento de apoyo. Mientras que en el segundo, el centro de salud, tanto la información como la atención se dirige de manera individualizada, realizándose un seguimiento directo al niño. Por otra parte, la presencia de los padres se considera fundamental ya que se les implica en la educación sanitaria de sus hijos. • El papel de la enfermera comunitaria debe ser el de cuidar el desarrollo del niño, desde el abordaje no sólo a la familia sino además desde el medio en el que pasa su mayor tiempo, la escuela. El trabajo de la enfermera está además orientado al fomento de la salud, a la prevención de la enfermedad, desde el entorno familiar, la escuela y la comunidad. • Las actividades específicas que se realizan en este grupo de edad (6-14 años) son: la promoción y la prevención relacionadas con la alimentación, higiene, seguridad, vacunas, higiene bucodentaria, detección de alteraciones en la visión y en la audición, alteraciones en la columna, detección y prevención de comportamientos de riesgo (drogas), detección precoz de anomalías cardiovasculares y detección de riesgo psicosocial. El instrumento que utiliza la enfermera en su quehacer diario es el proceso enfermero, mediante el cual le permitirá la recogida de datos, el reconocimiento de problemas, el planteamiento de objetivos que los resuelvan y la evaluación de las actividades llevadas a cabo. Además del personal sanitario, es importante hacer partícipe en la educación sanitaria del escolar, al trabajador social, educadores y padres.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

González, A. Enfermería en Atención Primaria. Fundación Para el Desarrollo de la Enfermería - FUDEN, Madrid: 1999; 1: 14-17. Machín, A. Plan de actuación en Medicina Preventiva del niño de seis a doce años. Sociedad Canaria de Pediatría: Canarias, 1992; 4: 46-47. Martín, A.; Cano, J.F. Atención Primaria: Conceptos, organización y práctica clínica. Mosby/Doyma Libros, Madrid: 1998; 22: 306-325. Comunidad Autónoma de Canarias. Servicio Canario de Salud. Programa de Salud del Niño Sano. El Niño Escolar, 1996: 8: 8897. Kaan, L. Escuelas Promotoras de Salud. Vigilancia de las prácticas y condiciones de riesgo para la salud en escolares, jóvenes y adolescentes. División de Salud Escolar y Adolescente. Centro de Control de Enfermedades: EE.UU, 2000; E-Mail: [email protected] Villelabeitia, J.A. Cien problemas más comunes en el cuidado de los niños. Puericultura de Pediatría-2000. Novartis Nutrition, Barcelona: 1998; 2: 287-291. Pedreira, J.L.; Sardinero, E.; Rincón, F. Los trastornos esfinterianos en la infancia y adolescencia: límites conceptuales y técnicas de abordaje desde la Atención Primaria y el nivel especializado. En Romeo, A.; Fernández, A. Salud Mental. Idepsa, Madrid: 1990; 147-163. Morrison, R. Enuresis: nocturna versus diurna. Pediatrics in review (ed. en español), 1991; 12(5-6): 167-169. Gallo, F.J. Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Ed. I.M.&C, Madrid: 1997; 849-850. Luis, M.T. Diagnósticos de Enfermería. Definiciones y clasificación. Mosby/Doyma Libros, Barcelona: 1993; 1: 18.

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASOS PRÁCTICOS Presentación Elizabeth es una niña de ocho años de edad que acude al centro de salud en compañía de su madre para someterse a la revisión niño sano. Después de realizar la valoración de la niña y realizar la entrevista se obtiene la siguiente información: Elizabeth es la tercera de cuatro hermanas. La hermana mayor de la niña, de 14 años, sufre de broncoespasmos y tuvo incontinencia urinaria nocturna (enuresis) [7], [8], [9] hasta los 11 años. Los antecedentes personales de Elizabeth: varicela a los tres años. Su madre refiere que “es una niña sana”. Se encuentra bien inmunizada. Su alimentación es completa y variada. No tiene alergias alimenticias. Toma más de un litro de agua al día. Defeca una vez al día y el aspecto de las heces es normal. Duerme unas diez horas y no sufre trastornos del sueño. Cursa tercero de primaria y su rendimiento escolar es bueno, sus relaciones sociales son adecuadas para su edad. Es autónoma para comer, para la vestimenta y la higiene. Se expresa con corrección y fluidez de vocabulario, no ve más de una hora y media la televisión infantil al día. No hay absentismo escolar. Tras la realización de optotipos direccionales no presenta problemas de agudeza visual, no tiene problemas en la masticación, no hay presencia de caries y mantiene una adecuada higiene bucodental. Se orina durante el sueño nocturno casi todas las noches, tras el nacimiento de su hermana menor, comenta la madre. Aparentemente la familia mantiene buenas relaciones. Somatometría: Peso: 30 kg (P75); talla: 1’33 m (P75); T/A: 100/60 (P50/P50).

Datos de la valoración Elizabeth tiene una hermana mayor que sufrió de incontinencia urinaria nocturna hasta los once años de edad. Presenta hábitos correctos de alimentación y de higiene, aunque “se le escapa” la orina durante el sueño. Una vez descartadas las causas orgánicas por parte del pediatra (sedimento urinario, urocultivo), la actuación de enfermería se encamina a reforzar la autoestima de la niña así como a fomentar hábitos de higiene correctos que faciliten la eliminación del problema.

Diagnóstico de Enfermería Alteración de la eliminación urinaria, manifestada por incontinencia y relacionada con los celos [10]. Plan de cuidados

Objetivo General La niña expresará la eliminación de su incontinencia urinaria nocturna en el plazo de cuatro meses. Objetivos Específicos • La enfermera descartará trastornos emocionales de la niña en el plazo de un mes. • La madre y la niña identificarán el problema, su elevada frecuencia en la población general, su tendencia natural a la curación espontánea, así como su carácter familiar, en un plazo de un mes. • La niña expresará en voz alta las ventajas y las desventajas de su curación el mismo día en que se le identifique su problema. • La madre y la niña describirán los hábitos higiénicos que hay que mantener para favorecer la desaparición de su problema, lo antes posible. Actividades • Realizar la recogida de datos en la historia clínica (el mismo día de la identificación del problema): antecedentes familiares, características de la micción diurna, hábito intestinal, incontinencia diurna asociada. • En el momento en que se identifica la incontinencia urinaria nocturna, se le explicará a la madre y a la niña: que la incontinencia urinaria nocturna consiste en la emisión involuntaria de orina que ocurre, durante la noche, en niños a partir de los cinco años. Que la incontinencia urinaria nocturna es tan frecuente que la presentan el 7% de los niños mayores de siete años. Que la incontinencia urinaria nocturna tiene una desaparición espontánea del 15%. Que en más del 50% de los casos hay presencia de familiares cercanos. Los hábitos higiénicos correctos, proteger el colchón, orinar antes de

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Imagen 1: Calendario de enuresis

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN AL NIÑO SANO EN LA EDAD ESCOLAR

acostarse, no ofrecer líquidos después de cenar, ejercicios de control del esfínter vesical, desaconsejar el uso de pañales “infantilizadores” y castigo o reproches que avergüencen al niño, y que sea el niño el que cambie la ropa mojada de la cama. Explicar al niño que él es el protagonista y enseñarle a hacer un calendario donde registrar las noches secas con un sol y las

mojadas con una nube (Ver Imagen 1) y premiar con pequeños objetos sus logros. • Citar a la madre y al niño una vez al mes, durante al menos cuatro meses. En estas citas: reforzar los conocimientos dados en la primera cita. Verificar logros. Analizar errores en la conducta. Reforzar al niño positivamente. Indagar en el niño y sus relaciones con su entorno (amigos, familiares, colegio...).

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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El cuidado de la salud en la adolescencia y la juventud

Mª Carmen Navarro Rodríguez Mª Magdalena Marrero Montelongo

Objetivos

Objetivos

ÍNDICE

PRÓLOGO

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Analizar las principales características de los adolescentes y jóvenes. Identificar los problemas más frecuentes en la adolescencia y juventud. Describir la influencia de la familia, grupo de amigos y factores sociales en el crecimiento y desarrollo de los adolescentes. Describir estrategias de intervención en la comunidad que aborden a los adolescentes y a los jóvenes. Identificar actuaciones específicas de enfermería diseñadas para los adolescentes y jóvenes.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN A pesar de la existencia de algunas experiencias orientadas, específicamente, al cuidado del adolescente y del joven en diversas Comunidades Autónomas, es necesario reconocer que la atención de la salud de las personas en dicha etapa constituye, en términos generales, una asignatura pendiente de la atención primaria de salud, así y como de la enfermería que desde dicho nivel sanitario desarrolla su labor. Uno de los motivos inductores de esta desatención pudiera ser el considerar este periodo de la vida como el más sano; sin embargo no deberíamos olvidar que el mismo está considerado también como el más problemático, dado que tal como lo identifican la mayoría de los autores, la etapa de la adolescencia se define por intensos cambios fisiológicos, psicológicos y socioculturales en el que el desarrollo humano establece la transición desde la infancia hasta la edad adulta [1]. El acuerdo existente en cuanto a la definición de adolescencia no persiste a la hora de establecer sus límites con total exactitud. Así, para algunos autores la misma se inicia y termina en la segunda década de la vida, estableciendo incluso diferentes etapas tales como la primera adolescencia (10-14 años), la adolescencia media (15-17) y la adolescencia tardía o juventud (18-21), mientras que otros muchos determinan unos márgenes más amplios e incluso más flexibles, ya que si bien su inicio podría estar determinado por el comienzo de la pubertad, la finalización dependería de los logros físicos, psíquicos y socioculturales alcanzados [2]. Es decir, el final de la adolescencia vendría marcado por la capacidad del individuo para adaptarse a la función social de persona adulta, límite que en los últimos años se ha desplazado a edades mayores (adolescencia prolongada) debido al alargamiento del período de estudio y a la dificultad para acceder al primer empleo, lo cual ha retrasado la entrada en la vida activa y la independencia económica de la mayoría de los jóvenes de nuestro entorno.

adolescencia media y tardía las cuales se ven privadas en gran parte de programas específicos para su atención. De hecho, y como un dato de la falta de dedicación a este colectivo por parte de los profesionales de la atención primaria, es de destacar la existencia de una marcada carencia de literatura al respecto [3].

DEMOGRAFÍA En 1990, en España la población de adolescentes aumentó considerablemente, de tal manera que los jóvenes de 15 a 24 años representaban prácticamente el 20% de la población. Este hecho se puede atribuir a las altas tasas de natalidad de los años sesenta y al descenso de las cifras de mortalidad. Sin embargo en el año 2000 se ha producido un descenso en este grupo de población, provocado entre otros motivos por la importante disminución de la natalidad a partir de los años setenta. En estos momentos los jóvenes entre 15 y 24 años suponen el 14’3% de la población total (Ver Imagen 1). En consecuencia y a pesar del ligero descenso observado en la población adolescente de nuestro país, los mismos continúan constituyendo no sólo un colecti-

En base a los límites de edad expuestos, los servicios de atención primaria en nuestro país ofertan cuidados específicos dentro del programa homologado del niño sano a la considerada primera adolescencia, la cual comienza a los 10 años y termina a los 14. Sin embargo no ocurre lo mismo con la 314ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Imagen 1: Pirámides de población proyectadas. 1990, 2000, 2010 85 y más

Varones

80-84

Mujeres

75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 5

4 3 1990

2

1 % 2000

1

2 2010

3

4

5

Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE)

ACTUALIZACIONES

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EL CUIDADO DE LA SALUD EN LA ADOLESCENCIA Y LA JUVENTUD

vo de gran importancia numérica (Ver Tabla 1 ) sino que además ejercen una gran influencia en esta sociedad: deciden en política, al ejercer su derecho al voto a partir de los 18 años, e influyen en la economía, en la moda, etc. Parece lógico, por tanto, que se dispongan de los medios adecuados para atender sus problemas específicos y especialmente los aspectos de promoción y prevención de la salud. Para ello es necesario conocer las características y los principales problemas de salud que presentan tanto los adolescentes como los jóvenes [4].

CARACTERÍSTICAS DE LOS ADOLESCENTES Siguiendo la proposición de Castell y Dou [5] consideraremos la pubertad como un fenómeno netamente biológico y la adolescencia como la adaptación psicosocial a dichos cambios corporales. En función de lo dicho se expondrán las principales características de este colectivo, así: • Características biológicas: el desarrollo biológico se produce en dos grandes áreas: – Maduración física. La maduración supone el conjunto de cambios que suceden en el cuerpo del niño hasta alcanzar la forma adulta. Así, las medidas antropométricas aumentan, los músculos se desarrollan y los principales órganos del cuerpo doblan su tamaño. – Desarrollo sexual. El desarrollo sexual está determinado por el proceso de la pubertad el cual está definido como aquella etapa durante la cual el individuo adquiere la capacidad física de reproducirse. Se han de tener en cuenta tanto las variaciones en el tiempo del desarrollo Tabla 1.

Población proyectada a 01/07/2000 Miles de personas

TOTAL

VARONES MUJERES

Total

7.725.6

3.952.9

2.869.8

10-14

2.060.9

1.057.7

1.003.2

15-19

2.531.9

1.296.6

1.235.3

20-24

3.132.8

1.598.6

1.534.2

Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE)

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

sexual, acaecidas en este periodo e incluidas dentro de la normalidad, como las diferencias según sexo, siendo este evento más tardío en el caso de la pubertad masculina. • Características psicosociales: este término hace referencia a las esferas o áreas no físicas de la conducta humana. El desarrollo psicológico comporta modificaciones en diferentes sectores. El desarrollo intelectual y el desarrollo psicoafectivo (con sus facetas de desarrollo psicosexual, de a la autonomía, de tendencias y comportamientos agresivos y de desarrollo moral). Se pueden apreciar en la Tabla 2 . El desarrollo social (en la familia, en el grupo, en la sociedad, en la profesión) constituye una esfera de la transformación tan importante como la biológica y la psicológica.

PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DE LOS ADOLESCENTES Y JÓVENES A pesar de que la adolescencia está considerada como el período que menos problemas de salud presenta, lo cierto es que existe una mortalidad y morbilidad relativamente elevada. El Instituto Nacional de Estadística (INE) [7] aporta datos acerca de la mortalidad de los adolescentes y jóvenes en España, sin embargo, los mismos tienen el inconveniente de estar segmentados en un grupo de 5 a 14 años y otro de 15 a 24 años, lo cual dificulta el estudio de las diferentes etapas de la adolescencia (10-14; 15-17 y 18-21/24). La mortalidad del grupo de adolescentes de edades comprendidas entre 10 a 14 años queda diluida entre los datos de mortalidad del primero de los segmentos comentados. Entre los mismos las principales causas de muerte son: accidentes de tráfico (18%), leucemias (8’1%) y cáncer de encéfalo (4’7%). En cuanto al segmento comprendido entre 15 y 24 años, el INE expone que aproximadamente el 50% de las muertes ocurridas en los varones en 1995 fueron debidas a las siguientes causas: accidentes de tráfico (35’9%), suicidio (10’3%), envenenamiento accidental (5’5%) y síndrome de inmunodeficiencia

ACTUALIZACIONES

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ö315

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tabla 2.

Etapas del crecimiento y desarrollo psicológico ETAPAS

INDEPENDENCIA

IDENTIDAD

Adolescencia temprana 10-14 años

Menor interés en los padres, intensa amistad con adolescentes del mismo sexo. Ponen a prueba la autoridad. Necesitan de privacidad.

Aumentan las habilidades cognitivas y el mundo de Preocupación por los cambios fantasía. Estado de turbulencia. puberales. Incertidumbre acerca Falta de control de su apariencia. de los impulsos, metas. Vocacionales irreales.

Adolescencia media 15-17 años

Periodo de máxima interrelación con los compañeros y de conflicto con los padres. Aumento de experiencia sexual.

Periodo de máxima Preocupación por la apariencia. conformidad con los valores Deseo de poseer un cuerpo más de los compañeros. atractivo y fascinación por la Sensación de ser invulnerables. moda. Conductas omnipotentes generadoras de riesgos.

Adolescencia tardía 18-21 años

Emocionalmente próximo a los padres, a sus valores. Las relaciones íntimas son prioritarias. El grupo de compañeros (pares) se torna menos importante.

Desarrollo de un sistema de valores. Metas vocacionales reales. Identidad personal y social con capacidad de intimar.

IMAGEN

Aceptación de la imagen corporal.

Fuente: Castells P, de Dou J.

adquirida (5%). En las mujeres, la principal causa de muerte resultó ser también los accidentes de tráfico (27’9%) seguido de los suicidios (7’2%) y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (5’2%). En la década de los 90, destaca el hecho de que la mortalidad de los jóvenes de 15 a 24 años desciende, invirtiéndose la tendencia existente hasta el momento. Así, desde el 94 en los varones y desde el 93 en las mujeres se alcanza una mortalidad inferior a la del comienzo de los años 80. Al analizar, en la década de los 90, las principales causas de muerte de este grupo de edad con respecto a los años 80, se observa la existencia de un notable descenso en la mortalidad por accidentes de tráfico en los últimos años; no obstante, es superior a la del comienzo de los 80. En cuanto a la mortalidad por suicidio ha aumentado un 91% en los hombres y un 65% en las mujeres. Asimismo, el envenenamiento accidental ha experimentado, especialmente en los hombres, un notable aumento (51%). Existe una gran dificultad al tratar de aportar datos acerca de la morbilidad de los adolescentes y jóvenes, entre otros motivos, por el hecho de que los 316ÍNDICE

PRÓLOGO

datos existentes acerca de la misma infravaloran, probablemente, la realidad al respecto. Estudios realizados en nuestro país determinan que el 67% de los adolescentes carecen de antecedentes médicos, quirúrgicos y psiquiátricos. En las consultas de atención primaria los procesos más atendidos en adolescentes son: las infecciones agudas (41%), los problemas dermatológicos (14%), los procesos osteoarticulares (16%), los trastornos depresivos (1%), la obesidad (21%), demandando también consultas sobre anticoncepción oral, alcohol y drogas [8].

FACTORES DE RIESGO Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA La descripción de las causas de morbilidad y mortalidad muestran que mayoritariamente los problemas de salud de los adolescentes y jóvenes son prevenibles. De ahí, la importancia de las intervenciones a nivel de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad por parte de los profesionales de la enfermería. La Organización Mundial de la Salud en su política de “Salud para Todos en el siglo XXI”, aprobada por

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la comunidad mundial en 1998, presenta como uno de sus 21 objetivos la salud de los jóvenes y como una de sus estrategias de acción: una atención primaria de salud orientada a la comunidad y a la familia con un carácter integrado. Actualmente, en nuestro país, la Enfermería comunitaria se desarrolla casi exclusivamente desde los servicios de atención primaria. Por ello, desde los mismos, conscientes de que el cuidado de los adolescentes y jóvenes es una prioridad y de que del éxito del mismo dependerá, además, la salud de los adultos del mañana, los profesionales de enfermería podrían y deberían ser, en muchos casos, los propulsores de los espacios y tiempos dedicados a esta población. En consecuencia, resulta necesario realizar en primer lugar una valoración de nuestros adolescentes, individual o colectiva, indagando sobre su situación de salud actual y sobre sus conductas y factores de riesgo. Esto nos permitirá planificar estrategias de actuación ante los mismos. Dichas estrategias variarán en función de las necesidades del adolescente o joven. Así, serán necesarias intervenciones dirigidas a la restauración de su salud y acciones dirigidas a la prevención y promoción. Con respecto a esta última es preciso reflexionar sobre su filosofía. La promoción de la salud, obliga a los profesionales a volver la mirada hacia la salud. A luchar poniendo como meta, no el evitar, curar o rehabilitar la enfermedad sino el alcanzar el nivel más alto posible de salud, ocupándose de la población en su vida cotidiana e interviniendo básicamente sobre los estilos de vida y el medio a través de diferentes estrategias [9]. Por diferentes razones que se exponen a continuación, la promoción de la salud adquiere en este grupo de edad un especial sentido debido a que: • La morbilidad y mortalidad de este grupo de edad se debe fundamentalmente a factores relacionados con la adquisición de hábitos de riesgo, uno de los aspectos en los que incide fundamentalmente la promoción de la salud. • Dicho colectivo se caracteriza, entre otros aspectos, por su despreocupación por la enfermedad y por consiguiente, es mucho más probable que el profesional de enfermería llegue al mismo a través de una oferta de la mejora de la calidad de vida que desde un planteamiento de prevención de la enfermedad.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• Es muy difícil trabajar con esta población desde los servicios de asistencia sanitaria, por tanto tal como recomienda el enfoque de promoción de la salud, el profesional de enfermería debe salir a la comunidad, acercándose a los mismos en sus ambientes habituales (ambientes de estudio, de trabajo, de deporte, de diversión…). La enfermera que desempeña su labor en la atención primaria debe promocionar la salud de los adolescentes y jóvenes y para ello debe manejar los fundamentos de la Promoción de la Salud, por tanto ha de estar preparada para desarrollar en los mismos habilidades que les capaciten para que tomen decisiones favorecedoras para su salud. Ha de ser capaz de conseguir la participación de la comunidad (familias, profesores, entrenadores, amigos, etc.) y saber la fuerza que tiene sobre los mismos el entorno. Asimismo, ha de poseer conocimientos acerca de los hábitos de vida saludables, de las conductas de riesgo de los adolescentes y jóvenes y de las estrategias necesarias para conseguir que los mismos mejoren o mantengan su salud, identificando como su herramienta principal para conseguir lo dicho a la educación hacia la salud, trabajando con los padres, los profesores… y con los propios adolescentes y jóvenes.

Hábito de fumar Los datos de consumo de tabaco e incorporación de los adolescentes al hábito tabáquico, en España, coincide con los obtenidos en los países de nuestro entorno. La información obtenida a partir de los datos procedentes de una encuesta realizada en todo el territorio nacional, en 1996, a los adolescentes de enseñanza secundaria, pusieron de manifiesto que el comienzo del consumo de tabaco se lleva a cabo cada vez más pronto (alrededor de los 13 años) y de forma más intensa, destacando el hecho de que es el sexo femenino el más predominante entre los nuevos fumadores. Es fundamental, por consiguiente, una mayor dedicación a promover entre nuestros adolescentes y jóvenes una actitud y un comportamiento saludable, capacitándolos para que sean capaces de no iniciarse en dicho hábito o de abandonar el mismo.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Para contribuir al fomento y protección de la salud de los jóvenes es necesario conocer sus hábitos y conductas

En este sentido, hace ya algún tiempo que a nivel nacional se trata de establecer medidas que favorezcan esta decisión y limiten, así, el progreso del consumo de tabaco en la población española tales como el RD 192/88 que determina los criterios a seguir para restringir su consumo en los espacios públicos. No obstante, dichas estrategias parecen no ser suficientes, en parte por las irregularidades existentes en su cumplimiento. Por otro lado, cada vez es mayor el acuerdo en cuanto a la necesidad de introducir los temas relacionados con la salud, a través de la transversalidad, en el curriculum de la enseñanza primaria y secundaria, así como al hecho de que estos temas deben ser abordados desde edades tempranas. El profesional de enfermería de atención primaria debe ser consciente de su parte de responsabilidad en dicha labor, situándose al lado de los profesores, los padres y los adolescentes para trabajar conjuntamente. Además, se ha de tener en cuenta a aquellos que constituyen la adolescencia tardía (18-21), y que ya no realizan la enseñanza obligatoria, e idear estrategias para acercarse a ellos a través de, planificación de actividades en contra del consumo de tabaco en 318ÍNDICE

PRÓLOGO

lugares de trabajo, de ocio; oferta de espacio para jóvenes en el centro de salud, etc. En cualquiera de las aportaciones de la enfermería a favor de la promoción del no tabaquismo, sus profesionales deben ser cuidadosos tanto con el desarrollo de su función activa como educadores como con su función de modelo ejemplarizante. Con respecto a este último punto el colectivo de enfermería debería, dado que son los profesionales de la salud con mayor prevalencia de tabaquismo en nuestro país, reflexionar seriamente en su responsabilidad como modelos de conducta saludables.

Hábito de beber alcohol El consumo de bebidas alcohólicas constituye un enorme problema de salud pública en la mayoría de los países desarrollados, tanto por el continuo incremento que viene experimentando como por los efectos nocivos que el mismo produce. El consumo de alcohol es un comportamiento prevenible y que normalmente se establece durante la juventud y puede extenderse a la edad adulta. El abuso

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de esta sustancia dificulta el desarrollo físico, mental y social durante los años en que se va formando la persona y pone en peligro el éxito de la transición de roles de la adolescencia a la edad adulta. El alcohol sigue siendo la sustancia psicoactiva más extensamente consumida por los adolescentes [10]. Así, los datos procedentes de la Encuesta Escolar sobre Drogas realizada a 21.094 estudiantes de 14-18 años de toda España (1994) reflejan que el 78% de los encuestados habían consumido bebidas alcohólicas en el mes anterior. Asimismo, la Encuesta Nacional de Salud (1995) contabiliza un 57% de jóvenes de menos de 24 años de edad que declaraban consumir alcohol en cualquier grado, así como un 30’8% de mujeres que lo hacía [11]. Las mayores diferencias en la proporción de bebedores por sexo (superior entre los varones) se encuentra en los niveles de edad más avanzados, y van diluyéndose conforme disminuye ésta. También es importante tener en cuenta que el consumo se realiza principalmente en ámbitos públicos o lugares de diversión, casi exclusivamente los fines de semana y con cierta frecuencia de episodios de embriaguez. El consumo de alcohol es un factor determinante de los accidentes de tráfico, de tal forma que aproximadamente el 30-50% de los mismos se deben a su consumo. La legislación española, trata de retrasar el inicio del consumo de alcohol, delimitando los sitios de ventas y prohibiendo la misma a los menores de 18 años [10]. La enfermería debe tener muy presente la existencia de esta conducta entre los adolescentes, planificando intervenciones con la comunidad en relación a este tema, proporcionando directrices a los adolescentes, desde los centros de salud, centros escolares, de deporte, trabajo, ocio, etc., con instrucciones sobre los peligros del consumo de alcohol y las formas de abstenerse del mismo. Entre estas últimas se han de considerar: • Lograr actitudes negativas al consumo de alcohol. • Despertar un sentimiento contrario a la publicidad del alcohol. • Desarrollar un sentimiento favorable hacía bebidas no alcohólicas. • Potenciar una predisposición favorable hacía el consumo de las mismas [12].

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Las estrategias no deben estar dirigidas contra los adolescentes, es más productivo reflexionar sobre cómo influir para que sean capaces de aprender a gestionar personalizadamente esa realidad. Algunas ideas para discutir e intervenir podrían ser: • Trabajar cómo ser s de la noche sin convertirse en noctámbulos. • Valorar los contextos de diversión. • Trabajar las vivencias del estar a gusto en contraposición con las de ponerse a gusto. • Valorar el autocontrol, el ser dueño de uno mismo. • Romper la dualidad días de locura, días de cordura. • Conseguir que tengan los fines de semana ocupados. • Explotar a fondo las experiencias negativas con el consumo de alcohol. • Explotar a fondo otras experiencias agradables y positivas. Por otra parte, es igualmente importante investigar sobre el consumo de alcohol individual. En caso de descubrirse su existencia se deberá proporcionar un consejo breve y si es necesario derivarlo para una valoración más profunda. Es, asimismo, necesario aportarle herramientas para el abandono del hábito, como por ejemplo pidiéndole colaboración a la familia y amigos, o informándole sobre los grupos de autoayuda.

Otras drogas Las dependencias a las drogas ilegales engloban un conjunto de características sociales y sanitarias que permiten considerarlas, al igual que al alcohol, como un problema de salud prioritario. Las connotaciones sociales de su consumo exigen por parte de los profesionales de enfermería que todas las intervenciones en este sentido gocen del secreto de la relación enfermera-adolescente. Se ha de tener siempre presente que el uso de drogas contribuye, tanto directa como indirectamente a la aparición de otros problemas de salud tales como: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados, etc.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

La agudización de este problema en nuestro entorno, en las últimas décadas, ha hecho surgir la necesidad de búsqueda de datos que permitan conocer las tendencias en su consumo. Sin embargo, su medición directa es difícil. Por ello, se utilizan indicadores indirectos que aunque no permiten una estimación precisa de la prevalencia de su consumo, resultan apropiadas para realizar estimaciones mínimas sobre su magnitud y distribución social y geográfica. Los indicadores seleccionados por el Sistema Estatal de Información sobre Toxicomanías son: indicador tratamiento, indicador urgencias e indicador mortalidad [13]. En base al indicador tratamiento la edad media de inicio del consumo de la droga principal es de 20’7años, habiéndose iniciado en el mismo, la mayoría de los casos, entre los 15 y 23 años. Con respecto a la edad de tratamiento, se sabe que la edad media más baja de los itidos al mismo se sitúa en 21’3 años correspondiendo a aquellos que consumen derivados de feniletilaminas. Es el conocimiento de los datos lo que permite diseñar y llevar a cabo programas de atención al toxicómano, así como diseñar políticas de prevención eficaces, campos en los que la enfermería debería adoptar papeles más relevantes. No obstante, si importante es la atención al drogodependiente, más importante aún es la promoción de conductas saludables en este sentido, siendo fundamental, además de medidas políticas, las acciones educativas, la responsabilización del joven con la sociedad, la implicación del mismo en la respuesta a este tema, el trabajo continuado con la familia, los docentes, lo medios de comunicación... en definitiva con toda la comunidad. Entre las posibles estrategias a desarrollar con los adolescentes se incluyen el fomento de habilidades en los mismos en relación a la toma de decisiones de forma razonada, a la reflexión personal y a la comunicación con los demás. De esta manera se pretende contrarrestar las fuertes presiones que los jóvenes reciben a favor del uso indiscriminado de las drogas.

con prácticas de riesgo en materia de sexualidad. El inicio más precoz de las relaciones sexuales, en los últimos 20 años, ha dado lugar a que los adolescentes tengan que hacer frente a cuestiones y decisiones para las cuales pueden no estar aún preparados, ello deriva en alteraciones psicológicas, tales como la anorexia nerviosa y la bulimia, en embarazos no deseados, en Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), etc. Los embarazos en la adolescencia no es un fenómeno nuevo, pero sigue siendo un gran problema por el alto índice de morbi-mortalidad asociado a los embarazos a estas edades. La consulta de enfermería debe ser un espacio adecuado para que ante la sospecha de embarazo se entreviste al adolescente en privado, asegurándole la confidencialidad y abordando directamente la cuestión. Asimismo, las enfermedades de transmisión sexual adquieren una gran importancia durante la adolescencia, de hecho es este grupo de edad el que presenta las tasas de prevalencia más altas de muchas de estas infecciones. El Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) incluido en las ETS causan significativos problemas sociales y económicos entre los adolescentes. En EE. UU. el 21% de los casos de SIDA tienen entre 20 y 29 años, lo que hace suponer, teniendo en cuenta el periodo de latencia de la enfermedad, que muchos de ellos fueron infectados durante la adolescencia. En nuestro país, el 9’8% de los casos de SIDA en adolescentes (13-19 años) se atribuyen a transmisión sexual [14]. La prevención de estos riesgos debe abarcar: • La oferta a los adolescentes y jóvenes de programas asistenciales específicos que ofrezcan respuestas individuales a las dudas y necesidades de los mismos. En nuestro país, las estrategias en este sentido son la consulta en el centro de salud (consulta o espacio joven), el teléfono abierto, los espacios de asesoramiento y el buzón para consulta de dudas de forma anónima, ambos ofertados en los centros escolares por profesionales de la salud, etc.

Hábitos sexuales En la actualidad, se asiste a una realidad social en la que como la Organización Mundial de la Salud reconoce, los adolescentes constituyen un grupo 320ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Esta oferta asistencial debe darse a conocer, constantemente, a través de los ámbitos habituales de este colectivo (centros escolares, de deportes, ambientes de ocio, etc.). Además, es importante la accesibilidad a los mismos, teniéndose en cuenta

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EL CUIDADO DE LA SALUD EN LA ADOLESCENCIA Y LA JUVENTUD

que los horarios sean los más favorables, no solicitando datos personales y no exigiendo cita previa. Asimismo, la enfermería debe tener en cuenta las especiales características del adolescente a la hora de desarrollar su labor en las consultas dirigidas a ellos. La vergüenza, la inseguridad, el miedo a ser descubierto por los padres, la ansiedad por los posibles problemas tanto reales o imaginarios hacen que los jóvenes no sean capaces en muchas ocasiones de hablar de su historia sexual. • El desarrollo de programas educativos en la comunidad a través de los medios de comunicación, de las organizaciones no gubernamentales, etc. dirigidos tanto a la promoción de hábitos sexuales saludables como a la prevención de problemas específicos (campaña del póntelo, pónselo). Importante es también la realización de medidas educativas en la comunidad escolar mediante la incorporación de la educación afectivo-sexual como eje transversal.

Hábitos alimentarios Las características de los hábitos alimentarios de los adolescentes y jóvenes están relacionadas fundamentalmente con los siguientes aspectos: • Las tendencia de los mismos al consumo de alimentos rápidos, lo que les lleva en ocasiones a dietas no equilibradas. • La obesidad, cada vez más prevalente entre los jóvenes de nuestro medio, debida a los hábitos alimentarios inadecuados y al sedentarismo. • Los problemas psicosociales como son la anorexia nerviosa y la bulimia. Así, el 90% de los casos de anorexia afecta a mujeres adolescentes. Todos los problemas citados se podrían evitar con políticas dirigidas a fomentar conductas alimentarias saludables, a promocionar la actividad física y a implicar a la sociedad en el rechazo a todos aquellos aspectos socioculturales que repercutan negativamente en la salud, como pueden ser el culto patológico al cuerpo, la moda de la delgadez excesiva, etc. Todas las estrategias expuestas requieren una importante base educativa, que debe iniciarse y desarrollarse desde los centros escolares, con la implicación de los profesionales sanitarios y debe estar reforzada fuera de los mismos por los medios de comunicación, ayuntamientos, etc.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

La enfermería debe ser consciente, por tanto ,de su papel colaborador con otros profesionales tales como los maestros pero sin olvidar la atención individual al adolescente a través de la cual puede practicar el consejo en relación a los hábitos alimentarios y la actividad física, trabajar la autoestima y/o enseñarles a aceptar su imagen corporal.

Salud mental Aunque la mayoría de los adolescentes superan esta etapa sin problemas duraderos y a muchos ni tan siquiera le afecta el proceso, se ha descrito la adolescencia como una etapa de marcada inestabilidad o psicosis normal. De hecho un 30% presenta un desarrollo agitado marcado por períodos de intensos arrebatos y estrés [1]. La Guía de Actividades Preventivas de la Asociación Médica Americana [11] recomienda valorar todos los años a los adolescentes en busca de signos y síntomas de depresión, prestándose especial importancia a aquellos adolescentes que presenten bajo rendimiento escolar, que consuman alcohol u otras drogas, o que hayan tenido un deterioro de la relación con los padres y amigos. Asimismo, es importante detectar a aquellos que tengan riesgo de suicidio, el cual no suele estar determinado por un hecho individual, sino por un cúmulo de circunstancias entre las que se incluyen los problemas familiares, el maltrato físico, el abuso sexual, el consumo de sustancias nocivas, los antecedentes de depresión y los intentos anteriores de suicidio y/o los planes suicidas. En concreto, los suicidios han aumentado en los últimos años, constituyendo un problema importante de salud, de hecho constituye la segunda causa de muerte en los jóvenes entre 15 y 24 años. Diversos autores exponen que posibles causas de este fenómeno son la alta competitividad que vivimos, la incomunicación urbana, el excesivo consumismo y la pérdida de valores espirituales y morales [16]. Es importante el papel desempeñado por las enfermeras en este campo, al realizar la valoración de los adolescentes, identificar sus factores de riesgo y desarrollar un abordaje asistencial desde los equipos de salud mental.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Como comentamos anteriormente, los adolescentes experimentan múltiples cambios en cada una de las áreas de la conducta durante su paso a la vida adulta. Existen periodos de la vida de los adolescentes en los que éstos se sienten raros, en falta, inútiles. Estas manifestaciones pueden trasformarse, en algunos casos, en conductas antisociales, tales como: • Conducción de vehículos a velocidades excesivas junto con el consumo de alcohol y la ausencia de medidas de seguridad. • Retirada pasiva de los intereses o actividades habituales, encerrándose el joven en sí mismo y recluyéndose en su habitación. Los adultos que sean conscientes de estos cambios estarán capacitados para ofrecer apoyo y la aceptación que tanto necesita el adolescente.

La prevención de la enfermedad en los adolescentes y jóvenes Lógicamente, al promocionar la salud, al capacitar al adolescente y al joven para que opte por un estilo

de vida saludable, estamos consiguiendo, además de elevar la calidad de vida de los mismos, prevenir la aparición de determinadas enfermedades o problemas de salud tanto a corto como a largo plazo. La prevención, por su parte, tiene como finalidad a través de sus estrategias el evitar la aparición de enfermedades específicas, así y como ejemplo más claro de la misma, además de por su relevancia se ha de hacer referencia a la vacunación. Reconocida como una de las principales herramientas con la que se cuenta en el campo de la prevención, este colectivo tiene una oferta específica desde los servicios de atención primaria de nuestro país. En la actualidad, el control de la vacunación en la adolescencia temprana (10-14 años) se lleva a cabo desde los servicios de atención primaria de forma protocolizada. El control de la vacunación del grupo de adolescentes entre 15 y 24 años se lleva a cabo través del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). Consiste en la captación de individuos a partir de los quince años, indagar por su situación en relación a la vacuna del tétano y rubeola y la istración de las mismas en caso de no estar inmunizados. Sería interesante utilizar el mismo sistema para la vacuna de la hepatitis B.

Resumen • La atención de la salud de los adolescentes, en términos generales, constituye una asignatura pendiente de la atención primaria de salud, así como de la enfermería que desde dicho nivel sanitario desarrolla su labor. Uno de los motivos inductores de esta desatención pudiera ser el considerar este período de la vida como el más sano, sin embargo está considerado también como el más problemático, debido a los intensos cambios fisiológicos, psicológicos y socioculturales que ocurren en este periodo. La definición de adolescencia no establece unos límites con total exactitud: primera adolescencia (10-14 años), adolescencia media (15-17) y adolescencia tardía o juventud (18-21), mientras que otros muchos determinan unos márgenes más amplios hasta los 24 años. Constituyen no sólo un colectivo de gran importancia numérica sino que además ejercen una gran influencia en esta sociedad. La descripción de las causas de mortalidad y morbilidad muestran que mayoritariamente los problemas de salud de los adolescentes y jóvenes son prevenibles. De ahí la importancia de las intervenciones a nivel de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad por parte de los profesionales de la enfermería. • Es necesario realizar en primer lugar una valoración de nuestros adolescentes, individual o colectiva, indagando sobre su situación de salud actual y sobre sus conductas y factores de riesgo (hábito de fumar, consumir bebidas alcohólicas, consumir otras drogas, hábitos alimentarios, sexuales, conductas antisociales, etc...). Esto nos permitirá planificar estrategias de actuación ante los mismos. Dichas estrategias variarán en función de las necesidades del adolescente o joven.

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EL CUIDADO DE LA SALUD EN LA ADOLESCENCIA Y LA JUVENTUD

Resumen • La enfermera que desempeña su labor en la atención primaria debe promocionar la salud de los adolescentes y jóvenes y para ello ha de estar preparada para desarrollar en los mismos habilidades que les capaciten para que tomen decisiones favorecedoras para su salud. Ha de ser capaz de conseguir la participación de la comunidad (familias, profesores, entrenadores, amigos, etc.) y saber la fuerza que tiene sobre los mismos el entorno. • Asimismo, ha de poseer conocimientos acerca de los hábitos de vida saludables, de las conductas de riesgo de los adolescentes y jóvenes y de las estrategias necesarias para conseguir que los mismos mejoren o mantengan su salud, identificando como su herramienta principal para conseguir lo dicho a la educación hacia la salud, trabajando con los padres, los profesores… y con los propios adolescentes y jóvenes.

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PRÓLOGO

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CASO PRÁCTICO Presentación Alfredo es un chico de 17 años que acude al centro de salud acompañado de su madre. Tras ser atendido por el médico de familia y diagnosticado de un esguince de muñeca de la mano izquierda, es derivado a la consulta de enfermería para su inmovilización. La madre aprovecha para comentarnos que su hijo lleva unos dos meses que no duerme bien, tiene insomnio. También tiene menos apetito y está más delgado. En la exploración se observa que está dentro del percentil para su edad (talla: 170; peso: 65 kg) aunque ha perdido 5 kg en estos últimos meses. Su madre refiere que siempre ha comido bien. Desayuna un bocadillo con café con leche y a media mañana se lleva fruta para el instituto. “Mi hijo almuerza todo lo que le ponga, yo hago muchos potajes, ensaladas, sobre todo comemos pescado. Por la noche comemos comida de caldero”. Alfredo comenta que ahora no tiene tantas ganas de comer como antes. Le gusta la comida que hace su madre pero no sabe por qué no tiene tanto apetito. La madre continua comentando: “En sus estudios, no va mal pero las notas son más bajas que las que tenía antes. Quizás ha repercutido el empezar en un instituto nuevo y estar en un barrio diferente”. Hace ocho meses que se trasladaron a esta ciudad para estar más cerca de los abuelos y ayudarles en el negocio familiar, una pequeña panadería. Alfredo les ayuda todas las tardes junto con sus dos hermanas mayores. Inició este año los estudios de Formación Profesional (Hostelería). Es un instituto nuevo para él, nuevos amigos, nuevos profesores… Tiene un aspecto aseado, uñas limpias, se ducha diariamente. Alfredo se muestra poco hablador y participativo. Su madre nos cuenta que siempre ha sido tímido pero desde que se mudaron se ha vuelto más reservado, callado y solitario. Antes tenía muchos amigos, los de toda la vida del barrio, pero ahora, después de ocho meses, todavía no ha hecho nuevas amistades. Es como si huyera de los compañeros. Incluso cuando viene alguien del instituto a la panadería, se esconde, no quiere atenderlo, le da vergüenza. Antes estaba en un equipo de fútbol y en

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

un grupo de voluntarios de la Cruz Roja, ahora se pasa todo el día leyendo revistas y novelas. “Prefiero quedarme leyendo, en el equipo de fútbol que estaba conocía a todos los componentes desde que era pequeño. Aquí no conozco a nadie y el equipo del instituto ya está completo desde el año anterior. Me gustaría volver a mi antiguo barrio. Aquí me encuentro incómodo, me encuentro mal y no se cómo solucionarlo” nos comentó Alfredo.

Datos de la valoración: Alfredo es un chico de 17 años que se ha trasladado de residencia hace ocho meses y aún no se ha adaptado a su nuevo entorno. No tiene nuevos amigos, sale sólo para ir al instituto, ha abandonado sus hobbies, cursa con insomnio y tiene falta de apetito. Manifiesta encontrarse incómodo en el instituto y que quiere volver con sus antiguos amigos. No sabe cómo solucionar esta situación. Diagnóstico de enfermería Deterioro de la interacción social [16] relacionado con el déficit de habilidades sobre el modo de fomentar las relaciones y manifestado por el empleo de conductas de interacción social ineficaces y verbalización de malestar en las situaciones sociales. Plan de cuidados Objetivo general Alfredo expresará la satisfacción de sus relaciones sociales. Objetivos específicos • Alfredo identificará los factores que están dificultando sus relaciones sociales. • Alfredo expresará deseos de mejorar las relaciones con sus compañeros. • Alfredo adquirirá habilidad para relacionarse con los compañeros del instituto y con otros grupos de su comunidad. • Alfredo describirá los recursos que existen en el medio que le permitan incorporarse a un grupo deportivo y/o grupo de voluntariado.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Alfredo describirá la puesta en práctica de las habilidades sociales aprendidas.

– Sensibilizar al grupo respecto a la importancia de las habilidades a trabajar, el contexto a utilizar y los pasos que la componen. – Ejecutar la habilidad por parte de un modelo (vivo o en vídeo). – Fomentar la práctica de la habilidad en contextos similares a la vida real, mediante juego de roles. – Comentar la ejecución y refuerzo por el esfuerzo y/o por la actuación correcta (). – Planificar la aplicación de la habilidad en la vida real, en el instituto. – Practicar técnicas para mejorar la autoestima. – Planificar objetivos a corto plazo.

Intervención • Fomentar el desarrollo de habilidades sociales. • Educación sanitaria: planificación, ejecución y evaluación de un programa de enseñanza de habilidades sociales.

Actividades • Pactar con Alfredo “X” sesiones, dos veces por semana en la consulta. – Debatir las repercusiones que ha tenido en su vida el traslado de residencia de su familia. – Animarle a expresar sus sentimientos, percepciones y temores en sus relaciones sociales, así como la inquietud por superarse. – Realización de un test de habilidades sociales que le permita identificar los puntos débiles. – Pedirle que identifique cuáles son los momentos más difíciles de superar en su vida cotidiana.

• Paralelamente a las reuniones grupales anteriores, identificar conjuntamente los grupos de la comunidad que puedan servir de apoyo a Alfredo para integrarse (equipos deportivos, grupo de voluntarios...). – Debatir y planificar la posibilidad de organizar un encuentro y unirse a uno de los grupos identificados anteriormente para aumentar la cantidad y calidad de sus relaciones.

• Pactar con Alfredo la incorporación a un grupo de entrenamiento de habilidades sociales, constituido por cinco jóvenes de su misma edad.

• Coordinar acciones con el tutor del Instituto de Alfredo. • Coordinar acciones con la familia de Alfredo.

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PRÓLOGO

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Atención integral a la mujer en la comunidad

21 Mª Dolores Estévez González Teresa Ortíz Martínez

Objetivos

Objetivos Comprender los distintos aspectos que integran la salud de la mujer, y la interacción entre los aspectos biológicos y los aspectos psicosociales. Identificar y conocer los programas de salud existentes dirigidos a la mujer en la comunidad. Conocer las bases, objetivos y actividades del programa de planificación familiar, del programa de atención a la mujer en el embarazo, parto y puerperio, del programa de detección precoz del cáncer ginecológico y del programa de atención a la mujer en el climaterio. Conocer nuevos aspectos a desarrollar en la atención a la mujer. Aplicación de un caso práctico.

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PRÓLOGO

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INTRODUCCIÓN La salud de la mujer viene determinada por la interacción de distintos factores, que al incidir en momentos diferentes, dan lugar a un resultado que configura su nivel de bienestar físico, psíquico y social. Los cuidados de la salud de la mujer deben tener en cuenta, no sólo los aspectos biológicos o reproductivos sino los importantes cambios sociales y culturales acontecidos en las últimas décadas, en relación a la familia y a la misma mujer [1]. Así, por ejemplo, es diferente el abordaje actual a la mujer en el climaterio orientado desde la perspectiva de la salud que el que se hacía (o no se hacía) hace veinte o treinta años, pues la atención prestada a este grupo de mujeres era casi inexistente. También, mencionando otro ejemplo de máxima actualidad, es necesario plantear ya medidas adecuadas que protejan a la mujer de la violencia doméstica, fenómeno que claramente atenta contra su salud. Tanto por su fisiología como por los factores socioculturales, en los que la mujer está envuelta, suele ser a su vez consumidora y dispensadora de salud en la familia y en la comunidad, siendo en la mayoría de los casos responsable del mantenimiento de la salud familiar, lo que le hace recurrir con más frecuencia a los servicios sanitarios. Y ésto tiene su ventaja, pues serán más las oportunidades de captar a las mujeres para la realización de actividades preventivas. La enfermera y otros profesionales sanitarios debemos poner los medios para que las mujeres sientan confianza para consultar sus dudas y temores en relación a su salud, mostrándonos abiertos y con actitud de escucha. Y asímismo, aprovechar las ocasiones que se nos presenten para plantear cuestiones de salud, y servir de motivación para el autocuidado. Sin embargo, tenemos que tener presente que hay un grupo de mujeres de riesgo, fundamentalmente de riesgo social, que no se beneficiarán de estas medidas preventivas si sólo se las capta desde las consultas de los centros de salud. Para estas mujeres de riesgo, hay que planificar actividades específicas, generalmente más complejas. En el aspecto reproductivo de la mujer, distinguimos diferentes fases, entre las que podemos diferenciar, desde el ciclo fértil hasta la menopausia. Esta subdi-

visión en etapas de la vida de la mujer sólo se debe utilizar como instrumento para planificar las actividades de prevención, o para el desarrollo de programas de salud específicos, porque simplificar de esa forma los aspectos de la salud femenina sería minimizar la realidad, y negar el abordaje holístico o integral de la salud. El abordaje de la salud de la mujer en atención primaria, debe responder a las necesidades de salud habituales, integrando los aspectos de promoción, prevención, curación y readaptación de la salud, de manera tanto individualizada como grupal [2]. Para ello es muy importante formar un equipo multidisciplinar de salud, en el que los profesionales realicen actividades organizadas con la intención de lograr un objetivo común. Los principales objetivos específicos han de establecerse en función de los problemas de salud detectados y analizados previamente, por orden de prioridad [3]. La mayor parte de los autores coinciden en que éstos podrían ser: • Posibilitar la planificación familiar con el fin de decidir libremente los hijos que deseen tener. • Informar sobre una sexualidad plena y satisfactoria sin temor al embarazo no deseado. • Disminuir la morbilidad materna y perinatal, llevando a cabo el adecuado control en el embarazo, parto y puerperio. • Contribuir a la disminución de la morbi-mortalidad femenina por cáncer de mama y cérvix. • Mejorar la calidad de vida en la mujer en la edad de la menopausia. Las actividades a realizar en la zona, se han de priorizar en función de las necesidades de la población y según los objetivos establecidos por el Equipo de Atención Primaria. Entre las que serían necesarias para poner en marcha los objetivos señalados, se pueden destacar las siguientes: • Orientación y planificación familiar. • Captación y control de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. • Detección precoz de las mujeres con cáncer ginecológico. • Atención a la mujer en el climaterio.

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ORIENTACIÓN Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR La planificación familiar se ha desarrollado a partir de dos criterios: • La salud y el bienestar del individuo. En los últimos sesenta años se ha adquirido conciencia de que la planificación familiar es un derecho del individuo, y que el excesivo número de hijos es perjudicial para la salud, tanto para la madre como para los recién nacidos, imponiéndose la necesidad del espaciamiento entre los sucesivos embarazos. • Crecimiento de la población y bienestar social. Desde el siglo XVIII se viene manteniendo que, de no ser controlada, la población crece mas rápida que los medios de subsistencia de la misma. Posteriormente a esa fecha se observó un aumento rápido y continuo de la población, al producirse la disminución de la tasa de mortalidad derivada del mejor control de las enfermedades. El control de la natalidad, a su vez, permite gozar de una sexualidad placentera sin condicionamientos, desligando la relación sexual de la reproducción. Por tanto es necesaria para el completo bienestar físico, mental y social, ya que se evitan embarazos no deseados, abortos inducidos y permite el distanciamiento de los embarazos, reduciendo la morbilidad materna, y a su vez mejora la calidad de vida familiar.

diendo con ello la fecundación. No obstante se ha demostrado que la menstruación postparto puede estar precedida de ovulación, aunque ésta depende del tiempo de lactancia y si la misma es continuada. Basándonos en que la actividad sexual puede reanudarse a las tres o cuatro semanas del parto, se aconsejan métodos de barrera, ya que los naturales son poco fiables dado que es difícil precisar la fecha de ovulación. • Fertilidad en la menopausia. En la actualidad no está demostrado que las posibilidades de concepción disminuyan rápidamente pasados los 35 años. Un estudio ya clásico (Tietze 1957, citado por Mahmoud [4]) vino a mostrar que de un grupo de mujeres que no utilizaban anticonceptivos, una de cada diez a la edad de 35 años no concebía, una de cada tres a la edad de 40 y siete de cada ocho a la edad de 45. Los métodos anticonceptivos pueden clasificarse en los siguientes grupos: • Naturales. Se basan en el conocimiento del patrón de la ovulación, evitando el coito en los días en que se produce la misma. Son los siguientes: – Método Billing (método del moco cervical). – Método Ogino-Knaus. – Método de temperatura basal. – Método sintotérmico (combinación del método del moco cervical y del de la temperatura basal). – Coitus interruptus.

Antes de la discusión sobre las diferentes técnicas del control de la fertilidad, es necesario revisar las variaciones fisiológicas que se dan a lo largo de la vida fértil de una mujer, en cuanto a la susceptibilidad para el embarazo: • Fertilidad tras la menarquia. La menarquia se continúa de un periodo de esterilidad que se prolonga meses y se caracteriza por la ausencia o infrecuencia de ovulación y por una menstruación irregular. Desgraciadamente es casi imposible determinar si la mujer es fértil o no en ese periodo de tiempo y dado el aumento de la tasa de embarazos en las adolescentes, es necesario favorecer la elección de anticonceptivos, y a su vez se disminuye la incidencia de enfermedades de transmisión sexual. • Fertilidad durante la lactancia. La lactancia retrasa la menstruación e inhibe la ovulación, impi-

Preservativo masculino y femenino

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• De barrera. Impiden el paso de espermatozoides a través del cervix para evitar la unión con el óvulo. Estos son: – Diafragma. – Esponja vaginal. – Espermicidas. – Capuchón cervical. – Preservativo (masculino y femenino). • Hormonales. Se utilizan hormonas (combinación de estrógenos y progesterona) de manera que impiden la ovulación. • Intrauterino. Dispositivo intrauterino. • Radicales. Son métodos irreversibles que consisten en la esterilización. – Vasectomía (esterilización masculina). – Ligadura de trompas (esterilización femenina). Los servicios de planificación familiar no sólo tienen la función de orientar sobre anticoncepción sino también orientar y dirigir a las parejas que tienen dificultades para conseguir tener hijos. En el Programa de Planificación Familiar, los profesionales de enfermería tienen un papel fundamental en la detección y captación de mujeres en las que su embarazo signifique un riesgo, o simplemente deseen planificar su actividad sexual, así como sus embarazos [5]. Para ello se les debe facilitar información amplia sobre anticoncepción y asesorar individualmente sobre el método anticonceptivo adecuado, a cada caso en particular. Lo adecuado es que las mujeres sean acompañadas por su pareja a la consulta. También se realizan actividades de grupo para las parejas. En las charlas informativas, se ha de explicar la fisiología y anatomía del aparato reproductor femenino y masculino, así como asesorar sobre los distintos métodos anticonceptivos, sus mecanismos de acción, fiabilidad, correcta utilización y cuál es el adecuado para cada caso en particular. Es necesario que las parejas distingan entre el concepto de sexualidad y reproducción. Se han de resolver las dudas que deriven de las charlas informativas, de manera individual, tanto a la mujer como a su pareja. En todos estos casos, la educación sanitaria es fundamental.

La atención a la pareja, además de la información ya mencionada, incluye la apertura de la historia clínica, y se actuará según el caso: • Si el método anticonceptivo elegido es anovulatorio o dispositivo intrauterino, es necesario llevar a cabo los siguientes procedimientos: – Toma de peso y TA. – Exploración mamaria. – Citología. Posteriormente se deriva al médico especialista para la colocación del dispositivo o prescripción de anticonceptivos orales. • Si el método que eligen es de barrera, como puede ser el preservativo, esponja vaginal o espermicida, la enfermera ha de comprobar la correcta utilización de los mismos. Si el método de barrera es un diafragma, se ha de adiestrar a la mujer en la colocación y extracción del mismo, que previamente ha sido prescrito por el ginecólogo.

CAPTACIÓN Y CONTROL DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Control prenatal El embarazo es el término que expresa el cambio que tiene lugar en el organismo de la mujer, con el fin de albergar y nutrir al producto de la fecundación hasta el momento del nacimiento. Es un proceso de adaptación fisiológica, que implica una serie de acontecimientos observables que nos permiten su descripción para poder estar en condiciones de aplicar nuestros conocimientos, a los cuidados que han de darse a la futura madre y al niño [6]. Los cuidados durante el embarazo no sólo conciernen a la gestante y al feto, sino también a la familia y a la comunidad. Si la familia entiende los fenómenos implicados en el embarazo, será capaz de ayudar a la futura madre, evitar dificultades y comprender mejor la información que se solicite o reciba de los profesionales de la asistencia sanitaria. En muchas ocasiones podemos comprobar las dudas, temores e ideas erróneas de la embarazada, y es

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ahí donde por medio de la educación debemos corregir los conceptos equivocados y disipar estos mitos, asumiendo nuestra responsabilidad de enseñar a la mujer y a la familia con respecto al proceso de la gestación, para que ésta constituya una experiencia satisfactoria en la unidad familiar.

al hospital de referencia, en caso de que fuera lo indicado. Normalmente es necesario valorar a las gestantes de bajo o medio riesgo, entre las semanas 28 y 32 para determinar nuevamente el grado de riesgo [7].

Facilitar consulta del consejo genético En este caso las actividades serán dirigidas a la prevención de complicaciones que se puedan preveer así como nacimientos con alguna anomalía. Para ello es preciso hacer una anamnesis del estado de los parientes en primer grado, y si se produce algún hallazgo es necesaria la atención especializada para amniocentesis y/o consulta genética. Promover la lactancia materna Se alcanzará a través de la actividad de la educación para la salud, incluída a su vez en la consulta, charlas y visitas puerperales. Mitad prenatal

Los objetivos a alcanzar en el programa de atención a la mujer durante el periodo prenatal son los siguientes:

Atender de forma precoz, periódica y completa a la embarazada La primera actividad que se lleva a cabo es la captación precoz del embarazo, entendiendo por ésta, cuando sucede antes de la duodécima semana de gestación; esto nos va a permitir una detección precoz de alguna patología obstétrica y a su vez iniciar la educación sanitaria. Es necesario garantizar que la mujer sea atendida por el equipo encargado del seguimiento de atención a la mujer, de una forma continuada y manteniendo una estrecha relación con el equipo tocológico (obstetricia) del área especializada, para la derivación de las mujeres si se detecta algún riesgo. También se facilita el de todas las embarazadas a la consulta de estomatología, para revisión y educación en higiene bucodental. Identificar precozmente el embarazo de alto riesgo Es de gran importancia la determinación de riesgo de todo embarazo desde la captación del mismo, clasificándolo de acuerdo al test correspondiente según el protocolo que se utilice, cuyo puntaje nos daría bajo, medio o alto riesgo. Esta información nos permite una adecuada valoración para derivar

Intensificar la educación para la salud en la embarazada Estimular a la participación activa de la gestante, pareja y comunidad, promoviendo una actitud favorable hacia el embarazo, parto y puerperio. Las actividades en los objetivos 4, 5 y 6 se harán por medio de la educación para la salud, tanto de manera individual como colectiva, bien en la consulta de atención prenatal, de preparación maternal, en atención postparto e incluso en charlas de difusión a la comunidad [7]. Una vez captada la gestante, los procedimientos a realizar para el control del embarazo durante la primera visita son: • Apertura de historia obstétrica, donde se recojan: – Datos de filiación: nombre, edad, profesión, domicilio... – Anamnesis: antecedentes familiares, personales, ginecológico-obstétricos y hábitos tóxicos. – Exploración completa, con especial hincapié en tensión arterial, peso, talla, mamas, altura uterina y valoración de extremidades. – Citología. – Se solicita a la gestante la fecha de la última regla con el fin de calcular la fecha probable de parto y la edad gestacional. 331

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• Se solicita la analítica correspondiente al primer control, en la que se incluye: – Hemograma, grupo y Rh, test de Coombs, glucemia, pruebas serológicas y sedimento de orina. – Se deriva para hacer una ecografía de valoración. – Es necesario valorar el riesgo obstétrico en esta primera visita, para diferenciar a las embarazadas que desde el principio deban ser controladas por el obstetra en el servicio hospitalario [8]. A su vez, se aprovechará esta primera toma de o para valorar el nivel de información que la mujer posee y comenzar a establecer una pauta de educación sanitaria, a la vez que se establece un calendario de controles para vigilar la evolución del embarazo. Si es necesario, también se tendrán en cuenta las visitas a domicilio, cuando la gestante no pueda acudir a la consulta. Cuando el embarazo no es considerado de riesgo, las pautas de consultas sucesivas son: • Mensual: hasta las 36 semanas. • Quincenal: desde la 36 a la 38 semanas • Semanal: desde las 38 a las 40 semanas. Las actividades de seguimiento consisten en: • Valoración de la edad gestacional. • Toma de tensión arterial, peso, medida de altura uterina y detección de la frecuencia cardíaca fetal. Es aconsejable realizar tres ecografías: la primera al inicio del embarazo para determinar la edad gestacional, la segunda en la semana 19-20 y otra en la semana 36, para detectar precozmente alguna anomalía. También se realizan otros dos controles analíticos, uno en la semana 25 en el que se solicita: test de O’Sullivan (determinación de glucemia una hora después de la ingesta de 50 gramos de glucosa), hemograma y sedimento; y otro en la semana 34, que incluye: glucemia, hemograma, coagulación, marcadores hepáticos y sedimento.

xión con todos los componentes de la asistencia materno-infantil. Se hace tanto de forma individual a cada mujer en la consulta, como en grupo. Comprende tres etapas: la primera etapa que incide en la preparación para el embarazo, en la cual se hace hincapié en la promoción de hábitos de conducta que aumenten el nivel de salud y bienestar, eliminar las ideas erróneas referentes al embarazo, inculcar actitudes positivas en la pareja hacia el embarazo y el nacimiento, así como, la necesidad de afectividad y sexualidad plena. La segunda etapa va dirigida a la preparación para el parto, en la que se le enseña a colaborar y participar activamente en el nacimiento del hijo, reduciendo la ansiedad, así como el dolor que pueda experimentar en los distintos momentos del parto y también se intenta aumentar la elasticidad muscular. La tercera etapa está centrada en el postparto, cuyos objetivos son aumentar el nivel de salud de las mujeres en este periodo, prevenir la aparición de depresión postparto, lograr que las parejas tengan una buena adaptación con el recién nacido y estimular la participación del padre en la crianza del bebé [9].

Control en el puerperio Se llama puerperio al tiempo que transcurre desde que termina el parto hasta la normalización del organismo de la mujer. Esta fase dura entre seis y ocho semanas, y los principales cambios son la involución y la lactación [6]. Durante este periodo los objetivos están encaminados a aumentar la calidad de la atención sanitaria, tanto de la madre como del recién nacido y por ello se hace indispensable la educación sanitaria de la puérpera y su familia. Para favorecer la captación, durante la educación sanitaria en la fase prenatal se informa a las embarazadas sobre la necesidad de acudir al centro de salud después del alta hospitalaria, para poder establecer las visitas puerperales. También se favorece la captación, por derivación a atención primaria desde el hospital o por vía telefónica. Las actividades a realizar son las siguientes:

La educación sanitaria (psicoprofilaxis obstétrica), debe extenderse desde los primeros meses del embarazo hasta el postparto, siendo necesaria su cone-

• Recoger información sobre el parto y el recién nacido.

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• Inspección del estado de las mamas, episiotomía o incisión de la cesárea si la hubiera. • Valoración de la involución uterina, así como, del color y olor de los loquios. • Toma de tensión arterial y temperatura para descartar complicaciones. Se valorará el estado emocional de la madre y su relación con el recién nacido. La sospecha de una posible depresión postparto debe ser descartada. Revisión del ombligo, fontanelas, meconio, diuresis y realización del test de metabolopatías al recién nacido. La educación sanitaria durante la visita está centrada en el cuidado integral del niño, así como de la higiene de la madre durante el puerperio. También se ha de promover, animar, estimular y/o reforzar la lactancia materna, así como los cuidados en la alimentación. Se le informa sobre las actividades de planificación familiar y las dudas que pueden surgir sobre el inicio de las relaciones sexuales. La visita domiciliaria después del alta hospitalaria es fundamental, pues de este modo podemos, además de controlar la evolución del puerperio y el estado del recién nacido, los aspectos medioambientales, como es la higiene ambiental, ventilación, espacio de la vivienda, así como, la relación con la familia y con el medio social. Es de suma importancia recoger estadísticamente todos los datos obtenidos para poder evaluar si se han cumplidos los objetivos programados previamente.

DETECCIÓN PRECOZ DE LAS MUJERES CON CÁNCER GINECOLÓGICO Cáncer de mama El cáncer de mama es un serio problema para la mujer y es un importante problema de salud pública, pues aumenta su frecuencia de forma alarmante y se estima que aproximadamente una de cada once mujeres del mundo occidental padecerá cáncer de mama a lo largo de su vida [10]. El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre la población

femenina en nuestro país [11]. Sus tasas de incidencia, ajustadas por población mundial, oscilan entre 44’5 y 88’3 por 100.000 habitantes. Son tasas bajas en relación al resto de Europa. Estas tasas se incrementan a partir de los 40 años y se agravan a partir de los 50 años. El cáncer de mama es la primera causa de muerte entre las mujeres en nuestro medio. En el año 1994, la tasa bruta de mortalidad fue de 29’6 por 100.000 mujeres. El cáncer de mama, además de la mortalidad, conlleva elevada morbilidad. A muchas mujeres las lleva a la pérdida de su mama, con los aspectos psicológicos y emocionales que eso entraña y se ven sometidas a tratamientos de quimioterapia y radioterapia, con las consiguientes consecuencias físicas y psicológicas. Aunque no conocemos las causas del cáncer de mama, sí que conocemos los factores que pueden intervenir en su manifestación. Sin embargo, estos factores no son modificables: sexo, edad de la menarquia, edad de la menopausia, factores genéticos (una mujer con antecedentes en dos o más familiares de primer grado –madre, hermana– tiene casi un 50% más de riesgo. Ante este hecho es importante informar adecuadamente a la población femenina de que el cáncer no se hereda, sino que sólo se hereda su predisposición a padecerlo). La edad es también determinante, pues es raro en mujeres menores de 25 años. Un 20% de los cánceres de mama se diagnostican entre los 40 y 49 años, siendo después de los 50 años cuando se diagnostican la mayoría. Tanto la dieta, como el alcohol y la obesidad parece que pudieran tener relación, aunque no está bien determinada su trascendencia en el desarrollo del cáncer de mama. Hay otros factores cuya influencia está en discusión como es el tratamiento hormonal sustitutivo y la toma de anticonceptivos orales. Ante la ausencia de unas medidas de prevención primaria eficaces, las técnicas de detección precoz son hoy por hoy las más consensuadas. El diagnóstico de cáncer de mama en estadios precoces posibilita un tratamiento temprano, y en consecuencia una supervivencia larga, pues está demostrado que el tratamiento del cáncer de mama en estos estadios consigue una supervivencia de más del 80%, mientras que con el tratamiento en estadios avanzados la supervivencia no supera el 50% [12]. 333

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La detección precoz del cáncer de mama está basada en la mamografía, siendo la palpación mamaria solo un método complementario. Se tiene ya mucha experiencia en la mamografía como técnica poblacional de screening. Se ha demostrado que realizando estos estudios a nivel poblacional se consigue reducir la mortalidad en el grupo de mujeres mayores de 50 años, pero no en las más jóvenes [13]. Se aconseja pues realizar una mamografía a todas las mujeres mayores de 50 años cada dos años. Las investigaciones realizadas hasta el momento aconsejan hacer dos proyecciones. Los resultados positivos, se tendrán que comprobar con otros medios diagnósticos (punción-aspiración, biopsias, etc.). Sin embargo, y a pesar de no existir datos que demuestren su utilidad en las mujeres más jóvenes, hay grupos de expertos europeos que aconsejan ampliar el cribado a las mujeres mayores de 40 años, y que este sea anual, como se hace ya en países como EE. UU. Uno de los inconvenientes de la prueba es la molestia que puede ocasionar. Por esto la enfermera debe siempre informar y tranquilizar a la señora que va a ser sometida a esta técnica. Experiencias interesantes en este campo se han desarrollado [14] con el objetivo de dirigir las actuaciones de enfermería atendiendo al bienestar físico y psíquico de las mujeres que se iban a someter a una mamografía, y detectar los problemas de salud que pudieran presentarse antes y durante la exploración, elaborando un listado de diagnósticos de enfermería más relevantes, así como sus correspondientes actuaciones enfermeras. Otro problema a tener en cuenta a la hora de aconsejar el cribado poblacional es la existencia de falsos positivos, lo que conlleva a la angustia de la mujer

Mamografía para la detección del cáncer de mama

Autoexploración mamaria

mientras se realiza otras pruebas confirmatorias, así como la existencia de falsos negativos. Los riesgos de la irradiación son mínimos. En nuestro país hay experiencias largas en programas de detección precoz de cáncer de mama, como es la Comunidad de Navarra que lleva más de 10 años de desarrollo. Estos programas poblacionales captan a las mujeres por los censos, y son citadas periódicamente a la realización de una mamografía. Según los resultados obtenidos, pueden ser citadas de nuevo. Para la efectividad de estos programas de detección precoz, es fundamental la participación activa y estimulante de aquellos profesionales sanitarios que están en continuo o con las mujeres, como es el caso de los profesionales de enfermería. Ayudar al desarrollo de un óptimo estado de salud de las mujeres de la zona donde trabajamos es el objetivo fundamental de las enfermeras, y por lo tanto debemos implicarnos en el tema de la detección precoz del cáncer de mama. La palpación mamaria es un método sólo complementario de la mamografía. La palpación mamaria, bien sea por un profesional como por la propia mujer tiene una sensibilidad inferior a la mamografía,

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pues van a pasar desapercibidos tumores menores a 1 cm. Si la exploración la realiza un profesional sanitario entrenado, la posibilidad de detección es mayor que la probabilidad de que la propia mujer lo palpe. La palpación por un profesional se aconseja que se realice una vez al año si no existe posibilidad de mamografía bianual. La exploración mamaria se debe realizar inmediatamente después de la regla. Se debe realizar con los brazos en alto y con los brazos alineados con el cuerpo. Se va explorando de forma rotatoria por toda la circunferencia de la mama. La autoexploración y de forma general no parece haber ayudado a disminuir la mortalidad por cáncer de mama [10], pero se sigue aconsejando porque es una forma de que la mujer se conciencie del problema y permite detectar una tumoración cuando no hay otros medios diagnósticos posibles. La mujer la debe realizar frente a un espejo, con una periodicidad mensual, después de la menstruación. Asimismo, se debe informar a todas las mujeres que si se observan variaciones en la morfología de las mamas, secreción por el pezón, o manchas anormales deben consultar. En las diferentes Comunidades Autónomas existen programas de cribado del cáncer ginecológico. Sin embargo, estos programas no obtienen los resultados teóricamente esperados, pues la población no está concienciada lo suficiente como para acudir de motu proprio a las organizaciones responsables de dichos programas. Por ésto, la enfermera de atención primaria es una profesional en un medio mucho más cercano a las mujeres de mediana edad. Es muy probable que las mujeres mayores de 50 años acudan en alguna ocasión al centro de salud, si no por problemas de salud propios, sí por algún familiar. Es el momento en que hay que captarla y convencerla, partiendo de una buena y completa información del beneficio que le reportaría utilizar los recursos existentes para ello.

Cáncer de cérvix El cáncer de cérvix es el segundo cáncer femenino más frecuente en la población mundial. En España presenta una incidencia muy baja (4-10 casos por cada 100.000 mujeres) [11], lo que sitúa a nuestra población entre las de menor incidencia del mundo. La mortalidad por cáncer de cérvix es de 2’6 por 100.000 mujeres.

Entre los factores implicados en el desarrollo de este tipo de cáncer, el más consistente es la infección por el virus del papiloma humano (HPV). Otros factores que pudieran tener relación son el tabaco y los factores socioeconómicos. La citología cervicovaginal o test de Papanicolau es la prueba más apropiada para realizar screening poblacionales, y consiste en la triple toma de muestras de las células de la unión de los epitelios escamosos y columnar del cérvix uterino, del fondo de saco vaginal posterior y de material endocervical. Esta técnica tiene una alta sensibilidad y alta especificidad; sin embargo, no existen ensayos clínicos que hayan podido demostrar que su implementación disminuya la mortalidad. Teniendo en cuenta los recursos disponibles en cada medio, se aconseja repetir la prueba cada tres a cinco años. La población de riesgo para desarrollar un cáncer de cérvix es la prioritaria en los programas de cribado poblacional. Se sabe que tienen un mayor riesgo las mujeres que mantienen o han mantenido relaciones sexuales con múltiples compañeros, mujeres con infecciones de HPV y mujeres jóvenes que comienzan las relaciones sexuales muy pronto. Para la disminución de morbi-mortalidad por cáncer de cérvix la primera recomendación es el uso de medidas protectoras contra las infecciones de transmisión sexual. Se debe detectar a la población de riesgo para aconsejarles sobre la realización de la citología cervicovaginal. A la población en general se le aconseja que se realice la citología anualmente durante dos años, para espaciarla cada cinco años en mujeres con relaciones sexuales entre 35-65 años. En mujeres mayores de 65 años que han tenido varias citologías negativas recientes, no es necesario realizar más. El cáncer de endometrio es un tumor que se da con más frecuencia en la menopausia. Tiene una incidencia de 10 casos por 100.000 habitantes. No tiene una técnica de screening útil para realizar a la población. Sin embargo, se ha de informar a las mujeres que, si instaurada la menopausia sangran de nuevo, deben consultar. El programa de detección precoz del cáncer ginecológico se ha desarrollado en atención primaria. La prevención y captación de mujeres con riesgo de cáncer ginecológico es una de las responsabilidades 335

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fundamentales de la enfermería, ya que se puede realizar en cada consulta, mediante educación para la salud, tanto individual, en grupos, como en visitas a domicilio. Como objetivos específicos se determina: • Captar mujeres entre 18-65 años. • Conseguir que las mujeres captadas sigan el protocolo adecuadamente • Realizar anamnesis anuales en mujeres mayores de 50 años o postmenopaúsicas que presenten hemorragias disfuncionales. • Captar mujeres de riesgo y derivar a atención especializada. • Informar a la población de riesgo sobre las medidas orientadas a la detección precoz del cancer. Las actividades a realizar a través de consultas médicas y de enfermería del centro en este caso son: – Dar información de la existencia del servicio por medio de folletos y carteles. – Captación por medio de los programas de control de embarazo y planificación familiar. Dentro de la consulta de detección precoz del cáncer ginecológico se realiza: • Historia con datos de filiación, antecedentes familiares, antecedentes personales, ginecológicos y obstétricos. • Exploración de las mamas. • Toma de muestra para citología. • Educación para la salud, principalmente dirigida a fomentar el autocontrol y autoexploración mamaria. Adiestrar a la mujer en dicha exploración. • Sensibilizar en cuanto a la necesidad de hacerse una citología anual. Es importante que la educación se haga individualmente, aunque también han de hacerse actividades educativas grupales, sobre todo en mujeres que han entrado en la etapa de la menopausia, ya que presentan especial sensibilidad y confusión.

ATENCIÓN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO Hay dos conceptos que se usan de forma indiscriminada y que, sin embargo significan cuestiones dife-

rentes: climaterio y menopausia. Climaterio es el periodo de la vida de la mujer en que tiene lugar la desaparición de la función reproductiva. Es un amplio periodo de tiempo en el que se produce en la mujer el paso de la madurez sexual a la vejez, con pérdida de la función reproductora y grandes alteraciones de la función hormonal ovárica. Menopausia es el cese definitivo de las menstruaciones, resultado de la pérdida de actividad folicular ovárica, y se entiende como tal la fecha de la última regla. Lo habitual es que la menopausia se presente entre los 40 y 60 años (lo más frecuente es entre 45 y 55 años). La menopausia es sólo un signo de los característicos del climaterio. El climaterio se extiende desde aproximadamente unos dos años antes de la menopausia hasta 10-15 años después. En las épocas en que la esperanza de vida era muy inferior a la actual, la menopausia era un fenómeno raro. Actualmente en los países industrializados, la esperanza de vida para la mujer se sitúa en torno a los 80 años, por lo que más de la tercera parte de la vida de una mujer puede transcurrir en esta etapa. En el año 2000, un tercio de la población femenina mundial tendrá más de 50 años. Esta etapa de la vida debería de estar cargada de aspectos positivos por la larga trayectoria vital de la mujer, como son: el fin de la etapa fértil, con lo que eso significa de liberación de preocupaciones de posibles embarazos no deseados, la mayoría de edad de los hijos, disminución de la carga de trabajos domésticos y la mejor disponibilidad económica en algunos casos. Sin embargo está llena de consideraciones culturales negativas. En nuestra sociedad, en la que domina la idea de la belleza y la juventud, se suele asociar la pérdida de la capacidad reproductora con la pérdida de la capacidad sexual, e incluso el término menopáusica se utiliza cuando se quiere hacer énfasis en un aspecto negativo. La OMS ha declarado que la mayoría de los problemas de salud en este periodo, derivan de factores sociales más que realmente patológicos, y que dependen de la actitud de cada sociedad ante el proceso de envejecimiento. Incluso los aspectos mencionados anteriormente como positivos pueden verse cargados de aspectos negativos cuando los hijos no se independizan, la pareja se distancia, se está al cuidado de otros familiares mayores, y lo más importante, falta un proyecto propio diferente a la maternidad, difícil de retomar.

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ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER EN LA COMUNIDAD

“La mejor noticia acerca de la menopausia y climaterio es que estamos en una época, ahora más que nunca en la historia, en la que la mujer vive lo suficiente como para experimentarla”. Estelle Fuchs

Cómo se produce y qué cambios hay en el climaterio Como fruto de la edad se suceden varios procesos biológicos, cuya base principal es el agotamiento de los folículos primordiales, disminuyendo los estrógenos y aumentando secundariamente las gonadotrofinas. Estos cambios hormonales conllevan una serie de síntomas como son: sofocaciones, sudoración, parestesias, insomnio, irritabilidad, humor depresivo, melancolía, fatiga, debilidad, cefaleas, palpitaciones. Hay además una serie de cambios físicos como son: atrofia urogenital, adelgazamiento de epidermis, osteoporosis, desarrollo de enfermedad cardiovascular, aumento del colesterol plasmático, y, en ocasiones dependiendo de muchos otros factores, alteraciones psicológicas. Para este momento de la vida hay una serie de medidas preventivas como son: una dieta rica en calcio (1.500 mg de calcio diarios), ejercicio físico (treinta minutos diarios de marcha), disminución, o mejor, cese del consumo de tabaco, ejercicios génito-urinarios de fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico y tratamiento hormonal sustitutivo (estrógenos en forma de parches o comprimidos). El tratamiento hormonal sustitutivo sigue siendo controvertido, en el sentido de si es adecuado su uso indiscriminado a todas las mujeres en la menopausia, o sólo a las mujeres con síntomas o con riesgo de tener problemas de salud. Las mujeres de riesgo son: mujeres con sintomatología climatérica que afecten negativamente su calidad de vida, con riesgo de osteoporosis, menopausia quirúrgica precoz o con riesgo cardiovascular. Hay también unas contraindicaciones para el tratamiento hormonal sustitutivo como son: antecedentes de cáncer de mama o de endometrio, hepatopatía, o enfermedad tromboembólica. Es fundamental que el abordaje de la mujer en la menopausia sea un abordaje biopsicosocial, teniendo en cuenta no sólo los aspectos biológicos, que son

importantes, sino el contexto personal y social en que se encuentra cada mujer y que influye directamente en su forma de afrontar esta etapa de la vida. Las formas de intervención de enfermería en la promoción de la salud de las mujeres en el climaterio tienen dos niveles: nivel individual y en grupos. La atención individual se debe aprovechar siempre que la mujer acuda al centro sanitario, como hemos descrito en otros apartados, dialogando y cuestionando el autocuidado. Es importante incidir en los temas de alimentación, ejercicio y estilos de vida saludables. Se ha mostrado muy útil el desarrollo de actividades de grupo en que, además de tratar los distintos temas ya comentados, sirven de apoyo y potenciación de la autoestima. Desde 1986 se desarrollan actividades por enfermeras en los centros de atención primaria con estos objetivos. Así, se ofertan actividades [15] encaminadas a la prevención de riesgos cardiovasculares, osteoarticulares y ginecológicos fundamentalmente, y actividades de promoción de la salud con los siguientes objetivos: crear espacios que favorezcan el intercambio de opiniones y experiencias entre las mujeres, favorecer la práctica de ejercicio físico en grupo y enseñar técnicas de relajación, y por último fortalecer la autoestima y el desarrollo personal. Experiencias en este sentido se han llevado a cabo por enfermeras [16, 17], desarrollando un programa educativo que incluye ejercicios de actividad corporal, relajación y discusiones en grupo. Concluyen que los programas de autoayuda repercuten favorablemente en el estado psíquico de la mujer perimenopaúsica. Hay grupos de mujeres con los que se realizan ejercicios físicos [18] que sirven para mejorar la capacidad funcional motora, además de conseguir los beneficios que se derivan del fomento de relaciones y apoyos sociales entre las mujeres. Se ha comprobado que una vez que las mujeres han adquirido los conocimientos que fundamentan la práctica de hábitos saludables, los integran en su estilo de vida de forma permanente [19]. Fruto de las experiencias descritas y otras muchas imposibles de comentar, ha surgido la necesidad de desarrollar un programa de salud dirigido a la mujer en el climaterio, apoyado institucionalmente desde las distintas Comunidades Autónomas. Los objetivos específicos son [20]: 337

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Mejorar la salud de la mujer climatérica potenciando los comportamientos preventivos y de promoción, a través de la educación sanitaria y de los exámenes de salud periódicos. • Prevenir riesgos y problemas de salud específicos (osteoporosis, cáncer ginecológico, enfermedades cardiovasculares, alteraciones psicológicas, sexuales). • Mejorar la calidad de vida, favoreciendo la integración social y familiar. Las actividades van encaminadas a la promoción de la salud y de mejora del estado de salud de la mujer. Dentro de las actividades de promoción de salud, se incluyen actividades de educación sanitaria, en la consulta y mediante grupos de mujeres, así como actividades de promoción de la salud física y psíquica, mediante clases de gimnasia y técnicas de relajación con seguimiento de la función motora y el estado psicológico de las mujeres. Así mismo se realizan talleres, actividades culturales, etc. En cuanto a las actividades de prevención de problemas de salud se desarrollan individualmente mediante la valoración del estado general de la mujer y la detección de riesgos (cardiovasculares, óseos, etc.). En la primera visita se realiza: • Historia de salud completa. • Exploración general básica. • Petición de analítica (hemograma, bioquímica, sedimento y anormales de orina). • Petición de mamografía si procede. • Recomendación de método anticonceptivo si es necesario. • Derivación al ginecólogo si se precisa. • Valoración de riesgos. • Consejos generales para participar en grupos de educación sanitaria, ejercicio físico, relajación. En las siguientes visitas, además de una valoración clínica, funcional motora y psicológica, se hace una valoración del seguimiento de las distintas actividades.

NUEVOS ASPECTOS EN LA ATENCIÓN A LA MUJER Conforme la sociedad va cambiando, es necesario que tengamos la sensibilidad suficiente como para

modificar nosotros también nuestra forma de responder a las situaciones que nos rodean. Así, como comentamos al principio del tema, tendríamos que ir integrando en la forma habitual de abordar la salud femenina, el tan importante tema de la violencia doméstica contra la mujer [21]. Ésta es una situación que día a día se manifiesta de forma más dramática, quizás porque los medios de comunicación la ponen más de evidencia. El problema es muy complejo y no es éste el lugar más oportuno para su discusión, pero sí es importante que los enfermeros que estamos en o con la comunidad, tengamos siempre presente que existen muchas mujeres que son víctimas de malos tratos que los ocultan y que están sometidas a un alto riesgo de lesión y de muerte. Hay numerosas teorías que podrían explicar el fenómeno psicológico y social de las mujeres que viven el maltrato y que callan la situación. Pueden ser razones de historia familiar, de baja autoestima, de falta de recursos, de miedo, de vergüenza, y de desconocimiento de sus derechos y de los recursos que existen para ayudarla. Sean las causas que sean, lo que es indudable es el daño psicológico que ocasiona, así como el evidente daño físico. Ante el problema de la violencia doméstica contra las mujeres, el profesional de enfermería debe: • Detectar el problema con la observación del aspecto y/o lesiones de la mujer, y con la entrevista indirecta o directa sobre el tema. • Conocer los recursos a utilizar en la comunidad para la protección y ayuda de la mujer y su familia, como servicios públicos de la localidad o de la zona, relación con otros profesionales como médicos, trabajadores sociales, psicólogos, etc., para derivarla de forma eficaz. La salud de la mujer tiene que ver con la vida reproductiva, pero es mucho más que eso. Las condiciones socioeconómicas y culturales en las que nos encontramos exigen de los enfermeros y del resto de los profesionales sanitarios que trabajan en la comunidad respuestas adaptadas a las nuevas situaciones para ofertar unos servicios de calidad a la mujer en relación a su salud integral. Los diversos programas de salud comentados son un vehículo para ello.

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Resumen • Los cuidados de la salud de la mujer deben tener en cuenta, no sólo los aspectos biológicos o reproductivos sino los importantes cambios sociales y culturales acontecidos en las últimas décadas, en relación a la familia y a la misma mujer. En el aspecto reproductivo podemos distinguir diferentes fases, desde el ciclo fértil hasta la menopausia. Esta subdivisión en etapas de la vida sólo se debe utilizar como instrumento para planificar las actividades de prevención, o para el desarrollo de programas de salud específicos, porque simplificar de esa forma los aspectos de la salud femenina sería minimizar la realidad, y negar el abordaje holístico o integral de la salud. • La atención a la salud de la mujer en el ámbito de la atención primaria debe responder a las necesidades de salud habituales, integrando los aspectos de promoción, prevención, curación y readaptación de la salud, de manera tanto individualizada como grupal. Para ello es muy importante formar un equipo multidisciplinar de salud, en el que los profesionales realicen actividades organizadas con la intención de lograr un objetivo común. • Se han desarrollado diferentes programas, cuyos objetivos y actividades van orientados hacia la: – Orientación y planificación familiar. – Captación y control de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. – Detección precoz de las mujeres con cáncer ginecológico. – Atención a la mujer en el climaterio. • La salud de la mujer tiene que ver con la vida reproductiva, pero es mucho más que eso. Las condiciones socioeconómicas y culturales en las que nos encontramos exigen de los enfermeros y del resto de los profesionales sanitarios que trabajan en la comunidad respuestas adaptadas a las nuevas situaciones para ofertar unos servicios de calidad a la mujer en relación a su salud integral. Los diversos programas de salud comentados son un vehículo para ello.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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CASO PRÁCTICO Laura, una joven de 20 años, acude a la consulta de atención a la mujer derivada de la unidad de atención familiar, ya que se le practicó un test de embarazo, resultando éste positivo. Viene acompañada de su pareja, Alberto, también de 20 años y están muy ilusionados con la noticia del embarazo. Tanto Laura como Eduardo no poseen hábitos nocivos, así como sus amigos más allegados. Es la menor de tres hermanos, refiere que tanto ellos como sus padres son sanos, sin destacar nada de interés.

la familia es buena, aunque dice que ya la están asustando con todos los acontecimientos que suceden en el embarazo, y no digamos el parto. Es católica nopracticante, cree en Dios pero sin grandes fanatismos. Trabaja como istrativa en un banco y refiere que a veces nota cansancio en las piernas. Le gusta mucho la lectura y también se entretiene haciendo punto. Pregunta continuamente por los cambios que está notando, incluso, parece un poco nerviosa, y después de darle la información queda más tranquila.

En cuanto a sus hábitos alimenticios dice que hace cuatro comidas diarias, siendo éstas variadas y destacando la verdura y el pescado. También refiere tomar aproximadamente 1’5 litros de agua al día. Destaca que no le gustan las comidas muy saladas y picantes. Tiene buen estado bucal, ya que hace un mes tuvo la última revisión con el dentista.

Datos de la valoración: Laura no presenta problemas respiratorios. Tiene hábitos de vida saludables y destaca en la entrevista su desconcierto ante los cambios que han sufrido sus patrones de vida habitual, como es el sueño, la micción, la sudoración, imagen corporal, al no relacionarlos directamente con su estado actual de gestación. Su compañero asiente a lo que ella dice y parece un poco preocupado por los cambios en la situación actual, aunque dice estar muy ilusionado y presta atención a todo lo que se dice.

Realiza una deposición diaria, de consistencia normal y, aunque no tenía problemas con las micciones, comenta que ha aumentado la frecuencia de las mismas, aunque ha leído que esto es normal al inicio del embarazo. Solía hacer ejercicio habitualmente, destacando la natación y la gimnasia de mantenimiento y ahora está preocupada, pues no sabe si podrá seguir haciendo ejercicio. No tiene dificultad para conciliar el sueño, incluso desde que está embarazada, dice que tiene más sueño y necesidad de dormir. Su aspecto externo está cuidado, aunque está preocupada por el cambio corporal que va a sufrir por el embarazo. El aspecto de la piel es bueno, bien hidratada y sonrosada, sus uñas están bien cuidadas. Dice que se nota más sudorosa desde que está embarazada y que necesita ducharse con más frecuencia, por lo que se nota la piel más reseca. Considera que la higiene es fundamental para las personas. Tiene buen concepto de sí misma, normalmente afronta el estrés controlando la situación. Tiene todas las vacunas según el calendario vigente. Tanto su visión como la audición son correctas. Su relación con

Diagnóstico Déficit de conocimientos relacionado con los cambios que aparecen durante el embarazo manifestado por la verbalización por parte de Laura del desconocimiento de los cambios que está experimentando. Plan de cuidados Objetivo general Laura verbalizará su comprensión y aceptación de los cambios que suceden durante la gestación en el plazo de tres meses. Adquirirá hábitos que tiendan a favorecer la estática, el retorno venoso, el tránsito intestinal y otros cambios frecuentes en el embarazo a lo largo del mismo.

Objetivos específicos Laura y Alberto describirán las distintas partes del cuerpo incluyendo el aparato genital masculino y femenino, familiarizándose con el vocabulario que los describe después de la primera sesión. 341

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Laura y Alberto expresarán los cambios progresivos acontecidos desde la fecundación hasta completar el desarrollo fetal después de la segunda sesión. Laura y Alberto explicarán la importancia que tiene el primer trimestre de gestación para la salud de su hijo después de la segunda sesión.

Actividades • Incluir a Laura y Alberto en el programa de actividades de educación maternal. Las sesiones educativas se desarrollarán teniendo en cuenta lo siguiente: El tiempo de cada sesión educativa se estructurará de forma teórico-práctica, de manera que garantice la exposición de los contenidos educativos y de la parte correspondiente a los ejercicios físicos: – Síntesis teórica, técnicas audiovisuales y discusión de 30 a 45 minutos. – Gimnasia de 25 a 30 minutos. – Enseñanza y práctica de técnicas de relajación de 10 a 15 minutos. – Enseñanza y práctica de técnicas de respiración de 10 a 15 minutos.

Laura y Alberto expresarán los cambios fisiológicos que suceden en la gestación, después de la tercera sesión. Laura y Alberto comentarán el mecanismo de las contracciones uterinas y su relación con el dolor después de la cuarta sesión. Laura y Alberto relacionarán los procedimientos asistenciales y trámites istrativos ante la presentación del parto, después de la cuarta sesión. Laura y Alberto adquirirán los conocimientos y actitudes facilitadores del proceso del parto tanto física como psíquicamente después de la quinta sesión.

• Los contenidos del curso seguirán un orden secuencial y cronológico, pero esta organización no podrá ser rígida, ya que al tratarse de grupos abiertos se deberán ir adaptando a las necesidades de los mismos.

Intervenciones Educación sanitaria de pareja y grupo: diseño de un programa de educación maternal e inclusión en el programa de ejercicios de gimnasia para la educación maternal así como técnicas respiratorias y relajación.

Evaluación Al comienzo y al final de cada sesión educativa se les pasará un cuestionario para determinar el nivel de conocimientos y el cambio de hábitos y actitudes adquiridos.

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Atención al anciano en la comunidad

22 Mª Dolores Díaz Palarea

Objetivos

Objetivos Identificar las características fundamentales del anciano que vive en domicilio y las repercusiones sobre la manifestación de salud. Conocer la metodología básica de la valoración en gerontología, sus características e integración en el equipo multidisciplinar encargado del cuidado del anciano. Describir los niveles de la asistencia geriátrica, su funcionamiento, coordinación y el papel de la atención primaria de salud en el cuidado al anciano. Conocer e identificar los aspectos esenciales de un programa de atención al anciano en la comunidad. Reconocer el papel de la enfermera en el equipo de atención primaria en la atención al anciano.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

JUSTIFICACIÓN Desde mediados del siglo XX el crecimiento de la población mundial está condicionando un considerable cambio en la configuración demográfica actual (el crecimiento global se sitúa en el 1’4%). Esta expansión poblacional no ocurre por igual en todos los países, ni en todos los grupos de edad. En los países desarrollados se está produciendo un progresivo incremento de la población anciana en relación con otros grupos de edad (Ver Imagen 1). Diferentes factores intervienen en este envejecimiento de la población; entre ellos debemos destacar el descenso de la mortalidad y la disminución de la tasa de natalidad. España, por ejemplo, está dentro de los 51 países con menor tasa de fecundidad; los datos de la última encuesta del Instituto Nacional de Estadística [1] aseguran que sólo nacen 1’07 hijos por cada mujer fértil, por lo tanto, muy por debajo del los 2’1 nacimientos necesarios para la reposición de la población. Otros factores a tomar en consideración, y especialmente en las zonas cálidas y costeras, son el fenómeno migratorio, donde mucha población mayor acude buscando la bondad del clima, y la concentración de población mayor en las zonas rurales, donde los jóvenes en edad productiva emigran en busca de mejores perspectivas laborales. Por lo tanto, y hablando en términos generales, al referirnos al envejecimiento de un país estamos hablando tanto del número total de ancianos como, y sobre todo, del porcentaje que éstos representan dentro del total de la población. Si en el año 2000, el 16’9% de la población española es mayor de 65 años, la proyección para el 2010 se sitúa en el 18% y se espera que supere el 20% para el 2020 (el 25% de los mismos mayores de 80 años) [2].

Además de la proporción de mayores de 65 años, es de especial relevancia la distribución por grupos de edad. En este sentido, el aumento de la esperanza de vida (o expectativa de años que vivirá una persona) está condicionando un incremento de los estratos de población de más edad, como se demuestra en la pirámide poblacional de la Imagen 2. En España se cifra en torno a 73’3 años para los hombres y 80’5 años para las mujeres. En España los mayores de 80 años representan en torno al 20-25% de la población mayor de 65 años. El envejecimiento poblacional conlleva una serie de consecuencias que ahora mismo están determinando las relaciones entre los diferentes grupos humanos que han de compartir unos recursos limitados. Las evidencias demográficas apuntan hacia la necesidad de que los gobiernos aseguren unos recursos que proporcionen atención a este creciente colectivo. Este fenómeno, además, entraña importantes repercusiones en la estructura sociosanitaria de un país. El paciente anciano, por su mayor morbimortalidad, es el principal consumidor de recursos sociosanitarios, camas hospitalarias, estancias más prolongadas y mayor número de reingresos. También, es el principal de los servicios de atención primaria de salud, y primer consumidor de fármacos. Las políticas sanitarias han de ir orientas a la creación y aplicación de programas destinados a satisfacer las demandas derivadas del envejecimiento. Sin embargo, cuando nos referimos a la atención de los ancianos, solemos limitar este campo a aquellos aquejados de procesos invalidantes, en régimen de institucionalización, ya sea en hospitales, residencias o cualquier otra institución sociosanitaria. Este tipo de identificación es errónea y de-

Imagen 1: Evolución de la población mundial por grupos de edad

% 40 1999 30

Mayores de 60 años

20

Menores de 15 años

10

Mayores de 80 años

0 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110 2120 2130 2140 2150 Fuente: Naciones Unidas

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ATENCIÓN AL ANCIANO EN LA COMUNIDAD

Imagen 2: Pirámides de población del año 1999 y previsiones para el año 2050 en el mundo 1999

2050

EDAD

Mundo

Regiones más desarrolladas

+1009080 70 60 50 40 30 20 10 0 6

Regiones menos desarrolladas

+1009080 70 60 50 40 30 20 10 0 4

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0

2

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6

+1009080 70 60 50 40 30 20 10 0 4

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6

PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN Fuente: Naciones Unidas

be ser corregida. Hay que tener en cuenta que, aproximadamente más del 95% de la población mayor de 65 años viven en el medio comunitario y que el 90% las personas entre 75 a 84 años mantienen un alto grado de independencia para las tareas de autocuidado [3]. Esto en términos asistenciales representa que, es en el ámbito comunitario donde se va a llevar a cabo la gran mayoría del cuidado a los mayores. En este sentido, la OMS en su manifiesto Salud para Todos en el siglo XXI, en su objetivo 5 (envejecer en buena salud) especifica “para el año 2020, las personas mayores de 65 años deberán tener la posibilidad de disfrutar de todo su potencial de salud y desempeñar un papel socialmente activo” concretando en el apartado 2 la necesidad de incrementar el porcentaje, al menos en un 50%, de personas mayores de 80 años que son capaces de disfrutar de un nivel de salud en su entorno doméstico [4]. En España el Ministerio de Asuntos Sociales publica el Plan Gerontológico Nacional [5], que posteriormente el Insalud recoge en su manifiesto Bases de ordenación de servicios sanitarios para la salud de las personas mayores. Destaca como objetivo principal del equipo de atención primaria (EAP) “colaborar en el mantenimiento de la persona mayor en la comunidad durante el mayor tiempo posible y en adecuadas condiciones de salud” [6, 7].

En este avance de la geriatrización de la asistencia sanitaria se hace ineludible la formación específica en gerontología de todos aquellos profesionales, tanto sanitarios como sociales, implicados en el cuidado de los ancianos.

LA GERONTOLOGÍA El término gerontología, lo introduce por primera vez Mechnikov, Premio Nobel de Medicina en 1904, como “el estudio del envejecimiento en todos sus aspectos”. En realidad, la gerontología es de interés para muchas disciplinas dado que abarca todos los aspectos biológicos, psicológicos, sociales, económicos y/o culturales relacionados con el proceso del envejecimiento. El término geriatría aparece por primera vez en 1909 de la mano del americano I.L. Nascher en su obra titulada Geriatrics, the diseases of old agen and their treatment, donde la define “como la rama de la medicina relativa a la vejez y sus enfermedades”. Actualmente, el término geriatría es el que se ha implantado en la mayor parte de los países para denominar aquella parte de la asistencia sanitaria que se encarga de los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o enfermedad. 345

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

vidual (no todos los individuos envejecen en el mismo grado ni velocidad), heterogénea (no todos los órganos del cuerpo humano se deterioran a un mismo ritmo) e irreversible (conducen a una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación y de reserva del organismo). En este proceso de envejecimiento inciden tres tipos de factores muy relacionados entre sí. Un primer grupo relacionado con los procesos fisiológicos propiamente dichos, un segundo grupo más relacionado con todos los procesos patológicos que han ido aconteciendo a lo largo de la vida del anciano y un tercero determinado por los factores ambientales, que en sí mismos, pueden constituir un factor de riesgo de pérdida de salud. Estos factores confieren al anciano una serie de características diferenciadoras que quedan resumidas en la Tabla 1 . El conocimiento de la existencia de estos cambios, cuáles son y cómo se manifiestan se hace ineludible a la hora de hacer la valoración diagnóstica y la planificación de los cuidados. Cuando nos referimos al anciano enfermo y según el grado de dependencia diferenciamos: • Paciente anciano: persona generalmente mayor de 75 años portador de algún problema de salud

Envejecer en buena salud

La primera constancia de la enfermería geriátrica fue en el Reino Unido, a finales del siglo XIX y principios del XX, a través de Marjorie Warren, quien, en 1930, trabajaba como supervisora en el West Middlessex Hospital. Gracias a sus aportaciones se demostró que muchos ancianos crónicos y dependientes considerados incurables, se recuperaban total o parcialmente tras una serie de cuidados clínicos y de rehabilitación adecuados, hasta tal punto que muchos podían reintegrarse en la familia y la comunidad. Considerada la madre de la geriatría, Marjorie Warren sienta los principios básicos de los actuales cuidados geriátricos.

PACIENTE ANCIANO, PACIENTE GERIÁTRICO, ANCIANO FRÁGIL Es frecuente encontrar entre la población sanitaria el error conceptual de considerar al anciano como un “adulto mayor”; nada más lejos de la realidad. Durante el curso del envejecimiento acontecen una serie de modificaciones fisiológicas, morfológicas y psicológicas. Cambios que se suceden de manera indi-

Tabla 1.

Características generales del anciano Aumento de la vulnerabilidad a enfermar frente a cualquier estímulo interno o externo que obligue a poner en marcha las reservas orgánicas. Reserva fisiológica menor. Mecanismos de defensa más limitados con disminución de la capacidad de adaptación. Dificultad para delimitar los procesos relativos al propio envejecimiento y los relacionados con procesos patológicos. Padecen una mayor incidencia de enfermedades que cursan a la vez y que evolucionan a la cronicidad. La manifestación de la enfermedad en muchos casos es de forma atípica y solapada. La terapéutica es más compleja. Mayor requerimiento de rehabilitación y readaptación. Variación en la cinética de los fármacos. En mayor medida que en otras edades estos procesos vienen determinados por problemas sociofamiliares, económicos y/o psicológicos.

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ATENCIÓN AL ANCIANO EN LA COMUNIDAD

agudo o crónico sin implicaciones funcionales, psíquicas o sociales de dependencia en las Actividades de la Vida Diaria (AVD) y el criterio de diferenciación es la edad. • Paciente geriátrico: persona generalmente mayor de 75 años que presenta “pluripatología” con evolución hacia la “incapacidad física o psíquica y/o problemática social asociada” que determina “dependencia” en las AVD. • Anciano frágil o de riesgo: es aquél que reúne al menos dos factores de la Tabla 2 o un sólo factor que sea deterioro cognitivo o enfermedad terminal y que le confieren una mayor vulnerabilidad o riesgo de dependencia. Aquí, por lo tanto, se define riesgo como una mayor facilidad para sufrir incapacidad en las AVD. Esta dependencia dificulta su cuidado en la comunidad e incrementa la posibilidad de institucionalización o fallecimiento.

Tabla 2.

Criterios de fragilidad o de riesgo en el anciano Edad igual o mayor de 80 años. Patología crónica invalidante (física o psíquica): ACVA con secuelas, infarto de miocardio con insuficiencia cardiaca reciente (< 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular incapacitante, caídas recurrentes, déficit visual severo, hipoacusia profunda, deterioro cognitivo (demencia), depresión crónica. Vivir solo. Aislamiento. Problemática social con incidencia sobre la salud: ausencia de familiares o allegados de apoyo, malas condiciones de habitabilidad, condiciones económicas precarias. Viudedad reciente (<1 año). Ingreso hospitalario en el último año. Polimedicación: más de cinco fármacos.

LA VALORACIÓN EN GERONTOLOGÍA

Malnutrición. Enfermedad en fase terminal.

El progresivo incremento de la población mayor de 65 años en los países occidentales, ha ido cambiando la tipología del demandante de cuidados, así como de la problemática socio-sanitaria que ello plantea. El cuidado de las personas mayores difiere respecto del que se presta a los jóvenes por diversas razones, muchas de ellas implicadas en los cambios biológicos relativos al propio envejecimiento (Ver Tabla 1 ) y otras más relacionadas con la situación psicológica o sociofamiliar y que inciden sobre su estado de salud. La vejez, además de un proceso fisiológico, es una “época de pérdidas”, donde un compendio de circunstancias como la jubilación, la disminución de recursos económicos, el cambio en la estructura familiar y de la red social, la pérdida de seres queridos, el temor ante la dependencia y/o el aislamiento, entre otros, va a conferir a la población mayor una problemática que hace ineludible la utilización de una evaluación integral que contemple estas circunstancias. Por la complejidad de sus problemas, muchos ancianos necesitan de una aproximación diagnóstica y terapéutica más amplia e interdisciplinaria que los más jóvenes. Desde esta concepción, la evaluación gerontológica sería la piedra angular de la asistencia geriátrica y fue a partir de la Conferencia del Consenso celebrada en el Instituto Nacional del Envejecimiento (EE. UU.) donde se delimita y define a

la valoración geriátrica como la “nueva tecnología de la geriatría” [8]. La valoración en gerontología [9, 10] es un “proceso diagnóstico estructurado” que se caracteriza por ser integral, dinámico, multidisciplinar y estandarizado:

Integral: atendiendo a las facetas básicas del ser humano donde se contemple el estudio y análisis de los parámetros biológicos, funcionales, psíquicos y sociales. • La evaluación biológica: determina el estado clínico del anciano y su relación con las manifestaciones de dependencia para la satisfacción de sus necesidades básicas. • La evaluación funcional: valora el grado de vida independiente del individuo en su medio habitual y se determina por la capacidad para la ejecución de las AVD. Estas actividades se han dividido: – Básicas (ABVD): reflejan la capacidad para la realización de tareas de autocuidado como, por ejemplo, aseo, alimentación, vestido, continencia, baño y deambulación. – Instrumentales (AIVD): indican la capacidad del individuo para mantener una vida comunitaria independiente; por ejemplo, tareas del hogar, 347

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

realizar compras, manejo de asuntos económicos, llevar la medicación y usar el teléfono. – Avanzadas (AAVD): denotan actividades humanas más complejas como por ejemplo actividades de ocio, relaciones sociales, ejercicio, viajar, etc. • La evaluación psíquica: estudia el estado mental del individuo y su relación con las manifestaciones de dependencia en la satisfacción de sus necesidades básicas. Se valoran las esferas cognitiva, afectiva y del comportamiento. • La evaluación social: determina los recursos sociofamiliares con los que cuenta el anciano y la relación de los mismos con las manifestaciones de dependencia en la satisfacción de sus necesidades básicas. Se valoran los: – Recursos humanos. Familia, amigos, red social (funcionamiento social). Cuidadores: formales (profesionales sociales y sanitarios) e informales (cuidadores habituales, cuidador principal). – Recursos materiales. Individuales: recursos económicos, vivienda. Colectivos: recursos sanitarios y recursos sociales.

Dinámico: llevada a cabo en distintos momentos de desarrollo del proceso salud-enfermedad del anciano. Esto permite valorar tanto la evolución del nivel de independencia como el determinar la eficacia de las intervenciones realizadas. Multidisciplinar: realizado por los diferentes profesionales implicados en el cuidado del anciano. El equipo geriátrico básico está constituido por el médico, la enfermera y el trabajador social. Sin embargo, dependiendo de la situación individual de cada anciano y de los recursos humanos disponibles, se puede incorporar fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, dietista, odontólogo, oftalmólogo, psiquiatra, etc., estos se reúnen de manera formal o informal para intercambiar información, colaborar y elaborar planes, tomar decisiones y determinar acciones. El trabajo en equipo desde esta óptica interdisciplinar garantiza la acción conjunta de distintos profesionales implicados en un objetivo común.

del común entendimiento entre los diferentes del equipo. Cada miembro puede cumplimentar los instrumentos propios de su disciplina y puede aportar los instrumentos más sensibles, fiables y válidos de su área, incrementando considerablemente la eficacia en la detección y evaluación de los problemas en estudio. La enfermera dispone cada vez de más herramientas de apoyo a la valoración de las necesidades de los ancianos en la comunidad. Sin embargo, es importante la adecuación de los mismos a las características de la población y a los objetivos planteados [11, 12, 13]. Dentro de los objetivos fundamentales de la valoración geriátrica [9, 10] se encuentran los que se resumen en la Tabla 3 . Por otro lado, cada vez existen más evidencias científicas de que la utilización de programas multidimensionales de valoración geriátrica, incluso en diferentes sistemas socio-sanitarios, incrementan la calidad y efectividad de los cuidados geriátricos. Rubenstein LZ y Rubenstein LV, 1995 [14] realizaron una revisión de la literatura científica, tanto en estudios descriptivos como en ensayos controlados, relativos a los beneficios obtenidos con los programas de evaluación geriátrica y estos se pueden resumir en: mejora estado afectivo y cognitivo, reduce la utilización de medicamentos, reduce la utilización de residencias geriátricas, reduce el uso de servicios hospitalarios, reduce los gastos médicos globales, prolonga la supervivencia, aumenta la utilización de los servicios de atención primaria. Tomando en consideración este último punto, la valoración geriátrica en el anciano que está en la co-

Estandarizado: la utilización, en la medida de lo posible, de instrumentos estandarizados de detección o evaluación se hace imprescindible a la hora

Tabla 3.

Objetivos de valoración gerontológica Identificación de los problemas y diagnóstico integral Detección de problemas no referidos Planificación terapéutica individualizada Ubicación adecuada del paciente Utilización apropiada de los recursos Seguimiento de la evolución del paciente Facilidad de comunicación entre el equipo profesional

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munidad, cada vez se hace más necesaria. La utilidad real, en atención primaria, de los instrumentos de valoración gerontológica queda reflejada en la Tabla 4 [15].

LA ASISTENCIA GERIÁTRICA: GERIATRÍA DE SECTOR Concepto de asistencia geriátrica En la organización de la atención primaria de salud (APS), después de la reunión de Alma-Ata (OMS, 1978) [16], se constituye el equipo de atención primaria (EAP) como el encargado de llevar a cabo la mayor parte de la asistencia integral, preventiva, asistencial y social de los ancianos que viven en sus domicilios. El EAP está constituido básicamente por el médico de familia, la enfermera y el trabajador social.

• Sectorización: coincidiendo con las áreas geográficas sanitarias del país han de abarcar un determinado volumen de población. Se recomienda que un sector ideal abarque entre 150.000 a 300.000 habitantes, lo que supone una media de 20 a 40.000 personas mayores de 65 años. • Integración: un sector geriátrico está constituido por los centros de atención primaria (CAP), servicio de Geriatría hospitalario y los servicios sociales comunitarios, los cuales han de estar integrados dentro de la estructura socio-sanitaria de la comunidad, de manera que garantice el libre a todos los ancianos del área. • Coordinación: la eficacia de la AG en gran medida depende de la actuación conjunta y coordinada de los recursos asistenciales sanitarios y sociales del área (Ver Imagen 3).

Sector geriátrico: niveles asistenciales Por otro lado, se entiende como asistencia geriátrica (AG) al “conjunto de niveles asistenciales que, desde una óptica sanitaria y social, debe garantizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un área sectorizada, proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquellos presenten” [17]. Esta visión trasciende más allá de la concepción biosanitaria de la asistencia, dado que, incluye las actuaciones conjuntas provenientes de las áreas social y sanitaria [18]. Para el correcto desarrollo de la asistencia geriátrica, partimos de una serie de directrices generales que aseguren la calidad de los cuidados. Estas directrices son:

Como ya se ha dicho anteriormente, un sector geriátrico está formado por un área sanitaria que abarca una población geográfica determinada, donde los recursos sanitarios (hospital y centros de atención primaria) y sociales, han de estar integrados en la misma. En la Tabla 5 se resumen los servicios geriátricos básicos de los que debe disponer un hospital, así como los recursos sociales más importantes de un área geriátrica, con los que AP ha de establecer canales de comunicación y coordinación.

LA ASISTENCIA GERIÁTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Tabla 4.

Utilidad de los instrumentos de valoración en atención primaria Describir la situación basal del paciente. Realizar screening para la detección de factores de riesgo o problemas no referidos. Ayudar al diagnóstico conocido. Fijar metas de intervención. Monitorizar el curso evolutivo del paciente. Planificar el cuidado y evaluar los resultados de los programas.

La atención primaria y el cuidado del anciano Las personas mayores que pertenecen a un área de salud, son un grupo heterogéneo que incluye desde personas con buen estado de salud y autonomía funcional, hasta personas enfermas y/o con un alto grado de dependencia. La mayoría de estos ancianos viven en sus domicilios y no requieren cuidados especializados, por lo que gran parte de los cuidados se desarrollan en el ámbito de la AP. Coexisten tres tipos de cuidados de salud al anciano que vive en la comunidad (Ver Imagen 4): 349

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Imagen 4: Cuidados al anciano en la comunidad

CUIDADO INFORMAL

❷

Sectorización

SERVICIOS SOCIALES

❷

❷

❷ COORDINACIÓN

Integración

PREVENTIVO

Niveles asistenciales PRIMARIA DE SALUD

Equipos de atención primaria Programa de atención a domicilio

HOSPITAL Unidades de hospitalización (agudos, media estancia, larga estancia, unidad psicogeriátrica) Hospital de día Consulta valoración geriátrica Programa de atención geriátrica domiciliaria

SERVICIOS SOCIALES Servicios en la comunidad (supresión de barreras arquitectónicas, facilitar el uso del transporte público, plan de vacaciones, actividades culturales, centros de convivencia, centros de día) Servicio de ayuda a domicilio (adaptación del hogar, ayuda a domicilio, voluntariado, supervisión sanitaria y social, teleasistencia...) Residencias de ancianos (válidos, asistidos, mixtas, apartamentos terapéuticos, acogidas familiares...)

• Autocuidado. Intervención del propio individuo en su proceso salud-enfermedad. • Cuidado informal. Cuidados brindados por familiares, amigos, vecinos y voluntarios. • Cuidado formal. Cuidados dispensados por los profesionales del EAP. Estos cuidados profesionales ha de ser:

PROGRESIVO

INTEGRAL

CONTINUADO

– Preventivos: incluidos dentro de las actuaciones preventivas del programa de salud. – Progresivos: dispensados en los distintos estadios evolutivos de la enfermedad. – Integrales: atendiendo a la esfera física, funcional, psíquica y social. – Continuados: dispensados en los distintos niveles asistenciales (consulta ambulatoria y/o atención a domicilio, y/o preparación para el alta). – Coordinados: con el resto de los cuidados profesionales, con los cuidados informales y con el autocuidado. Si bien la acción conjunta de los esfuerzos sanitarios y sociales incrementan la calidad y efectividad de la atención comunitaria al anciano, el apoyo y asesoramiento para la realización del autocuidado y el cuidado informal es una labor fundamental de la enfermera del EAP [19].

Tabla 5.

ATENCIÓN

CUIDADO FORMAL

❷

❷

ATENCIÓN PRIMARIA

AUTOCUIDADO

ANCIANO

❷

HOSPITAL Servicio de Geriatría

❷

Imagen 3: Organigrama de la asistencia al anciano en un área de salud

Programas para el anciano en atención primaria de salud Los protocolos de actuación Los programas de salud para los ancianos son programas que parten de las necesidades de los mismos donde se incluyen distintas actuaciones para problemas de salud concretos y que varían dependiendo de las características de la población. Desde la puesta en marcha de los EAP, se puso de relieve la necesidad de unificar criterios tanto diagnósticos como terapéuticos entre los distintos componentes del equipo. Por ello se introdujeron, como paso previo al programa, los protocolos de actuación, entendidos como normas o procedimientos de obligado cumplimiento ante determinados problemas de salud, donde se

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ATENCIÓN AL ANCIANO EN LA COMUNIDAD

delimitan las tareas de cada profesional. No obstante, la protocolización de la asistencia no está exenta de peligros tales como perder la visión integral del individuo, hecho que en el caso de los ancianos se hace más patente. En este caso la realización de un diagnóstico y abordaje terapéutico individualizado debe coexistir con la ejecución del mismo.

El diagnóstico de salud en gerontología El objetivo fundamental del diagnóstico de salud es el de identificar los problemas de salud como las necesidades más comunes que plantea la comunidad asignada. Es un instrumento de trabajo, no un fin en sí mismo, del que nos servimos para adecuar la actividad asistencial. Sería peligroso orientar los esfuerzos a acumular una serie de datos estadísticos que no redunden en un cambio real de nuestra actividad asistencial. Los datos que han de ser recogidos en el diagnóstico de salud de la población anciana, son los mismos que los de la población en general. Sin embargo, y con el objeto de no abundar en áreas tratadas en otros capítulos, a continuación se detallan los apartados que deben incluirse en el diagnóstico de salud [20] y sólo se nombran aquellos aspectos que se han demostrado más relevantes en la población anciana: • Datos demográficos >80 años. • Nivel de salud: – Mortalidad. – Morbilidad. Procesos crónicos e invalidantes. Problemas psíquicos. Consumo de fármacos. – Calidad de vida, salud percibida, satisfacción. • Recursos de los que se dispone: – Económicos, vivienda. – Apoyo familiar, red de apoyo social. – Cuidador principal. • Factores condicionantes del nivel de salud: – Aislamiento. – Barreras arquitectónicas.

La priorización de los problemas Una vez detectados las necesidades y problemas se ha de delimitar la importancia y extensión de los mismos con el fin de definir el ámbito de actuación. Así, la intervención desde la atención primaria para preve-

nir la incapacidad de la población anciana, ya sea física o psíquica, va a diferir dependiendo de la edad de la población demostrándose más efectivos en la: • Población de 64 a 75 años: – El diagnóstico precoz y correcto tratamiento. • Población de 75 años: – El soporte asistencial sanitario y social. – La prevención accidentes. – El régimen alimentario adecuado [20]. • Enfermos de edad avanzada: – Cuidados de confort. – Calidad de vida.

La planificación-ejecución del programa El primer paso en el diseño de un programa es el establecimiento de los objetivos. El éxito del mismo va a depender, en gran medida, de que estos objetivos estén correctamente definidos, partan de las posibilidades reales, es decir, que sean realizables, cuantificables y puedan ser asumidos por todo el equipo de atención primaria. De esta manera, es el propio equipo el que debe determinar en qué medida se va consiguiendo lo previsto y cómo priorizar sus actividades. Los tipos de actividades que hay que realizar se podrían agrupar en: Actividades de educación para la salud (EpS) Se han prodigado múltiples definiciones de educación para la salud desde diferentes organismos y asociaciones de ámbito nacional e internacional. Podemos decir que en el interés por la educación sanitaria se observa un objetivo común: la modificación de creencias, actitudes y comportamientos en sentido favorable a la salud de los individuos, grupos o colectividades. La propuesta de modificación de creencias y actitudes no es más que un medio para el cambio de comportamiento. En este sentido, la promoción de la salud en las personas mayores adquiere una relevancia especial por la dificultad que ello entraña. La modificación de hábitos arraigados durante toda la vida y la revisión de las creencias negativas que en torno a la vejez se han venido prodigando en los países occidentales, hace que la educación para la salud, en este colectivo, sea un reto para el equipo de atención primaria. Según las previsiones del Insalud [7] los CAP, en coordinación con el hospital de su sector, deben desempeñar, además de asistencial y preventiva, una labor de promo351

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ción y educación para la salud de los ancianos que cubra como mínimo los siguientes aspectos: • • • • • •

Corrección de hábitos tóxicos. Promoción de la actividad física. Consejos sobre nutrición. Preparación para la jubilación. Utilización de medicamentos. Formación de cuidadores.

En la Tabla 6 se expone el programa de EpS incluido en el programa del anciano del Gobierno de Canarias [21].

Actividades preventivas y diagnóstico precoz En el descubrimiento del caso se realizan de manera oportunista aprovechando el o con el paciente ya sea, en consulta ambulatoria o visita domiciliaria, y consiste en la detección precoz de situaciones de incapacidad física, funcional, psíquica o sociofamiliar [22]. Las situaciones que frecuentemente se detectan en los ancianos que viven en la comunidad son las relacionadas con aislamiento, funciones cognitivas, marcha, movilidad, caídas, control esfínteres, nutrición, estado de los pies, vista, oído, integridad de la piel o cumplimiento terapéutico, entre otras. Este tipo de actuación se ha mostrado muy útil en ancianos de riesgo, donde la detec-

ción precoz de situaciones no referidos y su correcto abordaje puede evitar, en gran medida, la dependencia física, psíquica y/o social e incluso la institucionalización. Las actividades incluyen la prevención primaria, secundaria y terciaria; la mayoría de los programas de screening en las personas mayores son de este último tipo. Dentro de las actividades preventivas se presta especial atención a las inmunizaciones de gripe, tétanos; prevención de las caídas; valoraciones agudeza auditiva y visual; revisiones sistemáticas de salud [7]. Las actividades preventivas que se recomienda realizar los ancianos que viven en la comunidad quedan resumidas en la Tabla 7 .

Atención a procesos crónicos El equipo de atención primaria será el encargado de llevar el seguimiento y control de los procesos crónicos de los ancianos asignados. El objetivo fundamental es el de prevenir, en la medida en que se pueda, las reagudizaciones y sus complicaciones con la finalidad de incrementar la calidad de vida del anciano. Diferentes estudios epidemiológicos de morbilidad en la población geriátrica han demostrado que las afecciones crónicas más frecuentes son: artrosis, hipertensión, problemas de audición, car-

Tabla 6.

Programa de educación para la salud para el anciano y familia INDIVIDUAL

COLECTIVO

Anciano. Consejos de salud sobre:

Ancianos. Talleres de:

Ejercicio físico, alimentación, higiene

Gimnasia, relajación,

Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, automedicación) Prevención accidentes Sexualidad, higiene afectiva y emocional... Familia o cuidador. Consejos sobre: Descanso, ejercicio físico Autoestima, relaciones sociales, tiempo libre....

Preparación para la jubilación, mitos y creencias sobre la vejez Voluntariado… Cuidadores. Talleres de: Formación y/o adquisición de habilidades Grupos de autoayuda Autoestima, relajación…

Informar sobre: La enfermedad, evolución, tratamiento Prevención síndrome inmovilismo

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ATENCIÓN AL ANCIANO EN LA COMUNIDAD

Tabla 7.

Actividades preventivas y de diagnóstico precoz en personas mayores de 65 años ACTIVIDADES

FRECUENCIA

ACTIVIDADES

FRECUENCIA

Historia clínica

Inmunizaciones Vacuna antigripal

Anual

Difteria – tétanos

Cada 10 años

Vacuna neumocócica

Cada 5 años

Hepatitis B

Grupos de riesgo

Historial y examen físico. Valoración gerontológica (estado funcional, psicológico y social)

Actualización anual

Alcohol, tabaco, automedicación, tensión arterial

Anual y en otras visitas

Altura, peso

Cada 5 años

Hábitos dietéticos, hábitos higiénicos

Cada 2 años

Cálculo de riesgo cardiovascular (RCV)

Individual según RCV

Examen de la visión

Anual

Despistaje riesgo de caídas

Anual en mayores de 75 años

Examen de la audición

Anual

Despistaje deterioro cognitivo

Examen del estado de la boca

Anual

Anual cuando hay RCV

Examen de las mamas

Anual

Valoración de riesgo social inicial

Examen pélvico/prostático

Anual

Anual en mayores de 75 años

Otras consideraciones

Pruebas complementarias Mamografía

Cada 2 años hasta los 75 años

Sangre oculta en heces

Anual

Tuberculina PPD

Cada 10 años

Citología

Cada 5 años

diopatías, diabetes, problemas de la visión, entre otros [23]. De la colaboración entre los del equipo, del conocimiento y capacidad de los mismos para ofrecer un soporte adecuado al anciano, va a depender en gran medida el éxito de la atención. Dentro de las tareas que ha de realizar la enfermera se incluyen, como especialmente relevantes, el control del cumplimiento terapéutico, la prevención de la yatrogenia y la educación sanitaria. Educación sanitaria orientada hacia la prevención en una doble vertiente, en el anciano y en el cuidador. En el anciano hacia la prevención de los efectos de la cronicidad como: el inmovilismo, el aislamiento, la desnutrición, la deshidratación, las úlceras por presión, etc.; en el cuidador hacia la prevención del síndrome del burn-out o quemamiento del cuidador. En este último caso el papel de la enfermera es primordial, demostrándose que el apoyo al cuidador reduce la aparición de este síndrome [24].

Programas de Atención a Domicilio (PAD) La atención a domicilio es uno de los principales instrumentos de la atención primaria en la asistencia a los ancianos. El domicilio es el primer y principal lugar donde la persona mayor desarrolla su vida y satisface sus necesidades básicas. El objetivo fundamental parte de la primera premisa de la asistencia geriátrica, que es el de devolver y/o mantener al anciano, siempre que sea posible, en su propio domicilio en unas condiciones que garanticen una digna calidad de vida. Podemos diferenciar tres tipos fundamentales de atención en domicilio del anciano que vive en la comunidad, asistencia primaria a domicilio, Asistencia Geriátrica a Domicilio (AGD), Hospitalización a Domicilio (HD). • Asistencia primaria a domicilio. Organizada por el equipo de atención primaria (médicos de fami353

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

lia, enfermeras, auxiliares de clínica, trabajadores sociales, voluntariado…). Criterios de inclusión: – Ancianos con pluripatología crónica o invalidante que no pueden desplazarse al centro de salud y no son candidatos de ingreso hospitalario. – Alta reciente en periodo de recuperación. – Enfermedad terminal. – Persona mayor incapacitada física y/o mental severa. • Asistencia geriátrica a domicilio (AGD). Organizada por el servicio de geriatría del hospital general del área sanitaria (geriatra, una enfermera supervisora coordinadora del AGD y hospital de día, tres enfermeras, un asistente social, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, tres auxiliares de clínica, un conductor). Criterios de inclusión: – Ancianos cuyas características clínicas, funcionales, mentales o de cuidados de enfermería desbordan las posibilidades del equipo de atención primaria. – Ancianos remitidos de servicio de urgencias del hospital que pueden recuperarse en domicilio. • Hospitalización a domicilio (HD). Organizado por el servicio de geriatría. Criterios de inclusión: – Ancianos previamente ingresados en el hospital que ya no requieren ni la infraestructura ni la vigilancia del equipo técnico hospitalario, pero precisan cuidados complejos de un equipo médico y de enfermería ligado al hospital. En cualquier caso, el proceso de actuación en toda visita domiciliaria incluye la valoración integral del anciano, valoración del cuidador, valoración del domicilio, listado de problemas y plan de actuación. • Valoración integral del anciano. La valoración ha de contemplar la esfera física, funcional, psíquica y social del individuo en relación con su familia y entorno (Ver Apartado 6 de este Capítulo) y será realizada por el médico y la enfermera. En la valoración física se incluye la anamnesis, exploración física, diagnósticos médicos, diagnósticos de enfermería, detección de factores de riesgo y valoración de la medicación. En la valoración funcional se determina el grado de independencia para las AVD. La valoración mental se dirige a la detección de deterioro cognitivo o sospecha de trastorno del ánimo o del comportamiento. Para

ello se pueden utilizar instrumentos estandarizados y de amplia difusión en gerontología. La valoración social, ha de realizarla el trabajador social y en su defecto la enfermera determina los recursos sociofamiliares de los que dispone el anciano, así como su funcionamiento social. A continuación se resumen los instrumentos más utilizados por los equipos de atención primaria por su sencillez y fácil manejo: – Evaluación funcional: AVD básicas: Índice de Katz [25]. AVD instrumentales: escala de Lawton (AVDI) [26]. – Evaluación mental: Cognición: escala de Pfeiffer SPMSQ [27]. Depresión: escala de depresión geriátrica de Brink y Yesavage [28]. – Evaluación social: Funcionamiento social: OARS [29]. • Valoración del cuidador realizada por la enfermera para detectar posibles problemas, tipo de ayuda que precisa y los cuidados que realiza. La información recogida debe incluir los datos de filiación (edad, sexo, parentesco con el anciano, nivel de estudios, trabajo-ocupación, si convive con el paciente, etc.), una breve descripción del estado de salud que incluya las enfermedades, limitaciones, estado emocional (nerviosismo, ansiedad, tristeza, etc.), presencia de factores de riesgo (hábitos tóxicos, sobre todo alcohol, automedicación, aislamiento social, etc.) y otros aspectos como tipo de relación con el anciano, la existencia de otros cuidadores, etc. • Valoración de la vivienda, realizada por el trabajador social y la enfermera, orientada a determinar posibles adaptaciones o dispositivos de ayuda que permitan la máxima funcionalidad tanto del anciano como de su cuidador en el domicilio. A la hora de evaluar la vivienda, y como orientación global, se tendrá en cuenta: entorno donde está ubicada la vivienda, accesibilidad y las condiciones generales. – Entorno Ubicación: proximidad de los servicios comunes necesarios para la vida diaria (tiendas, farmacia, centro de salud, clubes, iglesia, parques, etc.). Accesibilidad: condiciones de la vía en la que está ubicada (pendientes, aceras estrechas, automóviles, mal estado de la calzada, etc.).

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ATENCIÓN AL ANCIANO EN LA COMUNIDAD

Proximidad de familiares: facilidad de o próximo con familiares o allegados (contabilizarlo en tiempo empleado en llegar y medio utilizado). – Accesibilidad a la vivienda Tipo de vivienda: unifamiliar terrera, planta baja, piso alto con ascensor, piso alto sin ascensor, etc. a la vivienda: barreras arquitectónicas en portal, iluminación, barandillas, etc. – Interior Ambiente general: iluminación, accesibilidad de los interruptores, disposición y estabilidad del mobiliario, calefacción, desniveles, amplitud del hueco de las puertas, pomos de las puertas (preferible sistema de palanca), alfombras (verificar la posibilidad de deslizamientos), etc. Cocina: instalación del gas y sistema de escapes, accesibilidad de los armarios, grifos (aconsejable monomando), señalización y forma de los interruptores de la cocina, estado del suelo, etc. Cuarto de baño: accesibilidad, distancia desde el dormitorio, iluminación, bañera (preferible plato de ducha), dispositivos antideslizantes, dispositivos de agarre, altura de los elementos del baño (retrete, lavamanos), asiento portátil al lado de la bañera, adaptador de retrete, etc. Escaleras: altura peldaños (nunca más de 15 cm de alto), huella antideslizante, señalización de los bordes, pintura clara que le destaque, preferible con rellanos intermedios, estudiar la posibilidad de sustituir por rampas en los tramos pequeños, etc. Pasamanos: fijación a ambos lados de la escalera, fijación a 2-5 cm de la pared, preferiblemente cilíndrico, prolongación al inicio y al final de la escalera, etc. • Listado de problemas. Una vez realizada la valoración integral del anciano, cuidador y entorno, pasaremos a identificar los problemas de salud del anciano, las necesidades del cuidador para desempeñar su función, las adaptaciones ambientales que fueran necesarias y posibles. Los problemas de salud pueden tener no sólo origen biológico sino también social, psicológico, cultural, etc., y pueden referirse a problemas reales (enfermedades,

circunstancias…) y/o a factores de riesgo (conductas o situaciones que incrementen la vulnerabilidad para desarrollar un problema). Una vez definidos los problemas, se enuncian los diagnósticos y se establecen las prioridades de actuación. • Plan de actuación. Todo plan de actuación debe ser individualizado (sólo para el paciente y su familia), orientado a aumentar el bienestar, potenciando el autocuidado y la autonomía. Mediante la determinación y aplicación del plan de actuación, perseguimos prestar apoyo profesional continuado y permanente, dispensar cuidados, fomentar comportamientos y actitudes saludables, retardar la aparición de complicaciones y aumentar el bienestar del anciano y su familia. Todo plan de actuación, por lo tanto, debe de incluir: objetivos del paciente y familia, actividades integrales (promoción, prevención, curación, rehabilitación y reinserción social), recursos disponibles, información al y familia sobre el plan de actuación y los cuidados planteados, determinación de la periodicidad de las visitas.

Evaluación del programa Es evidente que cualquiera que sea la intervención que se haya realizado, siempre va a ser susceptible de mejoría. Por otro lado la justificación de un programa para el anciano en un sistema sociosanitario donde los recursos son únicos y limitados, la evaluación del programa ha de justificar el esfuerzo económico y humano invertido. Las dificultades para llevar a cabo una evaluación objetiva son evidentes, sin embargo se ha de centrar, al menos, en cinco puntos fundamentales: • Mejoría en la calidad de vida de la población anciana. • Aumento del grado de autonomía. • Disminución de la morbilidad y mortalidad. • Reducción de la institucionalización (hospitales y residencias). • Reducción de los gastos sociosanitarios.

Cuidados continuados: papel de los servicios de geriatría en la atención primaria El anciano que vive en la comunidad, como hemos venido diciendo, presenta una serie de características que pueden desbordar la capacidad del equipo 355

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

de atención primaria. Los profesionales de APS suelen desalentarse ante la complejidad de los problemas que presentan los ancianos. La coexistencia de los efectos propios de la edad, la mayor incidencia de procesos crónicos y los factores socioambientales, más que en otras edades, determinan el nivel de salud. Asimismo, es frecuente la frustración ante la diversidad de recursos que demandan los ancianos y la dificultad para encontrar la vía correcta que se estima adecuada para un paciente. Por otro lado y de acuerdo con la OMS, deben existir Servicios de Geriatría (SG) en el Hospital del área orientados a la comunidad y que apoyen a los cuidados. Para ello, dentro del SG debe existir una unidad de enlace, que actúa como consultora y coordinadora de los cuidados, identifica al anciano de riesgo antes del alta hospitalaria y supervisa los cuidados en el domicilio. Esta unidad estaría constituida básicamente por un geriatra y varias enfermeras, aunque es aconsejable la presencia de un terapeuta ocupacional y un fisioterapeuta. Esta unidad realizaría visitas periódicas a los centros de APS y las residencias del área. Las enfermeras estarían especialmente entrenadas en úlceras por presión, incontinencias, inmovilismo, trastornos de la conducta asociados a la demencia y problemas derivados del anciano con enfermedad terminal, entre otros. Son tres los objetivos fundamentales de la relación entre los SG y APS: • Organización de la asistencia al anciano, como promotores de la “comisión interdisciplinar del área para el anciano” constituida por representantes de todos los organismos implicados en el cuidado de los ancianos del área. • Coordinación de los cuidados de manera que asegure la continuidad de los mismos. – En la comunidad: apoyo en la identificación de las necesidades y elección de los servicios. – En la preparación para el alta hospitalaria: evaluación de problemas y necesidades del paciente, valoración de la necesidad de adecuación de la vivienda y o con los servicios sociales comunitarios cuando fuese necesario. En la preparación para el alta, además de la unidad de enlace, el EAP se debe incluir al paciente, familiares o cuidadores y los servicios sociales comunitarios. • Asesoramiento al equipo de atención primaria que puede ser o bien por teléfono o en los propios desplazamientos a los domicilios o centros de salud.

LA ENFERMERA Y LOS CUIDADOS AL ANCIANO EN ATENCIÓN PRIMARIA Como ya hemos venido diciendo, una de las características fundamentales de la atención geriátrica es el abordaje multidisciplinar. La problemática que presenta el anciano requiere de la coordinación de esfuerzos de los distintos profesionales que garantice, así, una respuesta efectiva a las necesidades planteadas. Además de la buena comunicación entre los del equipo de atención primaria, es necesario la relación con los otros niveles asistenciales, sanitarios y sociales. En este sentido, la enfermera juega un papel de enlace primordial, estableciendo una vía de comunicación entre los profesionales sanitarios, los trabajadores sociales, la familia y otras entidades comunitarias relacionadas con el cuidado de los mayores. Entre las actividades de enfermería en la atención al anciano podemos destacar como básicas: • Detección y evaluación de los problemas de salud. Mediante la evaluación gerontológica, la enfermera estudia los diferentes ámbitos (biológico, funcional, psíquico y social), prestando especial atención a la situación familiar y características del entorno en el que el individuo se desenvuelve. La situación sociofamiliar es una causa importante de morbilidad en la población anciana. • Exámenes de salud. Mediante el examen de salud se facilita de detección de ancianos de riesgo, así como la detección precoz de problemas tales como aislamiento, peligro potencial de caídas, desnutrición, incumplimiento terapéutico, integridad de la piel, etc. Es decir, todas aquellas situaciones o hábitos de vida que puedan constituir un peligro para el bienestar del anciano. • Educación sanitaria. La educación sanitaria es uno de los pilares básicos de la actividad enfermera, dirigida tanto al anciano como al cuidador y familia. • Campañas de vacunación (gripe y tétanos). • Control de enfermedades crónicas y la visita domiciliaria ya desarrollados con anterioridad. Partiendo de la premisa de que la actividad enfermera se fundamenta en un modelo conceptual del individuo como un ser multidimensional, en el caso del anciano toma connotaciones especiales. Son numerosas las circunstancias que confluyen en la

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ATENCIÓN AL ANCIANO EN LA COMUNIDAD

vida de las personas mayores que, más que en otras edades, tienen incidencia sobre su estado de salud. La historia de vida, las expectativas reducidas que nuestra sociedad, centrada en la producción, ha ido dejando a nuestros mayores, los problemas derivados de la soledad, la dependencia, la pérdida de seres queridos, etc. hace que, el cuidado de los ancianos deba ser planteado desde una perspectiva mucho más amplia que en otros grupos de edad. Por otro lado, la propia concepción de la enfermera sobre la vejez, la interiorización de estereotipos so-

ciales que rechazan las manifestaciones del paso de los años o la concepción de una vejez deficitaria constituyen un serio problema que, todavía hoy, siguen incidiendo negativamente en el cuidado de las personas mayores. La capacidad personal de conocer y aceptar los cambios derivados del ciclo vital, así como la formación y adquisición de experiencia en el ámbito geriátrico, es lo que, en última instancia, va a determinar que la enfermera sea capaz de prestar cuidados de calidad que respondan a las necesidades de bienestar de nuestros mayores.

Resumen • El progresivo incremento de la población geriátrica está obligando a los sitemas sociosanitarios, de todos los países, a diseñar estrategias que respondan a las crecientes demandas de este colectivo. Las personas mayores son las principales consumidoras de recursos sanitarios y más de un 95% permanecen en sus hogares. La atención primaria de salud es el primer y principal eslabón de la asistencia sociosanitaria a los mayores. El propio envejecimiento y las circunstancias, sociales, económicas y culturales que le rodean, confieren al anciano una problemática específica. La valoración gerontológica se ha demostrado una herramienta efectiva en la detección y evaluación de los problemas que padecen los ancianos. La asistencia geriátrica sectorizada por áreas sanitarias, integrada y coordinada con el resto de servicios comunitarios es, ahora mismo, la respuesta más eficaz para asegurar la atención integral a las personas mayores. Los programas de salud para el anciano, desde la atención primaria, han de asegurar, en la medida que sea posible, la permanencia de los mayores en su medio ambiente en unas condiciones de máxima dignidad, independencia y calidad de vida. De la coordinación y entendimiento entre los del equipo de atención primaria depende, en gran parte, la efectividad de los cuidados al anciano que vive en domicilio. La enfermera ocupa un lugar primordial en el cuidado al anciano en la comunidad, su actuación en la detección de problemas, exámenes de salud, campañas de vacunación, educación sanitaria, control de los pacientes con enfermedades crónicas y la visita a domicilio constituye el soporte de todo programa de salud para el anciano.

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29]

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASO PRÁCTICO Presentación En su barrio o familia, escoja a un anciano (mayor de 75 años) que viva en su propio domicilio y realice una valoración gerontológica que incluya al paciente, cuidador y vivienda. En cada uno:

• • • •

Aspectos que evaluaría. Problemas detectados y priorizados. Intervenciones propuestas. Explique como cree usted que deberían de coordinarse los diferentes profesionales implicados en el cuidado de este anciano.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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Las vacunas en el adulto

23 Valentín Sancho Concepción

Objetivos

Objetivos

Explicar el concepto de vacuna y sus efectos inmunológicos.

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Distinguir los diferentes tipos de vacunas, desde el punto de vista microbiológico y sanitario. Describir las diferentes vías de istración, contraindicaciones y efectos adversos de las vacunas. Distinguir los diferentes tipos de vacunas indicadas en la población adulta y sus características esenciales. Manejar correctamente el calendario vacunal del adulto. Aplicar correctamente las técnicas de vacunación en el adulto.

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN Las vacunas son preparados de tipo antigénico que al ser istradas a un individuo susceptible, le inducen una inmunidad de tipo activa y adquirida. Se obtienen habitualmente a partir de los propios agentes infecciosos, a los que se les somete a una serie de procesos de modo que acaben perdiendo su poder patógeno pero no su poder inmunógeno. Para llevar a cabo la prevención de enfermedades transmisibles, se debe romper la cadena epidemiológica en cualquiera de sus eslabones (fuente de infección, mecanismo de contagio o sujeto sano susceptible). Las vacunas actúan sobre el sujeto sano y susceptible, inmunizándole y confiriéndole protección no sólo a él sino también a sus os. La capacidad inmunizante de una vacuna define su eficacia, es variable y depende, entre otros factores, de su naturaleza, de la magnitud de respuesta del sujeto receptor y de la vía de istración. La inocuidad, sin embargo, viene definida por el grado de ausencia de su poder patógeno o capacidad para producir reacciones adversas y efectos secundarios. La vacuna perfecta sería aquella que uniera un bajo coste, una fácil istración, un alto grado de eficacia y que no causara efectos secundarios. La eficacia, la efectividad y la eficiencia, conceptos todos ellos muy interrelacionados, son aspectos importantes a tener en cuenta con relación a las vacunas. La eficacia está en función de su inmunogenicidad o capacidad de generar el tipo de respuesta adecuada durante un tiempo prudencial y frente al antígeno específico. La efectividad tiene relación con la situación real de la población objeto de la vacunación; una vacuna puede ser muy eficaz, pero si hay problemas con la accesibilidad de la población, su pauta de istración (la dosis, la vía, el lugar y la técnica), la conservación o la manipulación es incorrecta, entonces la vacunación no es efectiva. Su eficiencia es la relación entre la efectividad y los recursos utilizados durante el programa de vacunación; dentro de estos recursos, el precio de la vacuna es un elemento clave. En relación con éstos y otros aspectos, una política vacunal adaptada a cada medio proporcionaría

una indudable eficacia en la lucha contra las enfermedades transmisibles. Una política que debería contemplar, al menos, aspectos como el calendario vacunal sistemático, el protocolo para el uso de vacunas no sistemáticas, el nombramiento de responsables de programas vacunales en los centros de salud, así como sistemas de registro sencillos y gestionables.

VACUNA Y RESPUESTA INMUNOLÓGICA Los tres elementos claves de la respuesta inmunológica son: las células presentadoras de antígenos (A), los linfocitos T y los linfocitos B. Las células presentadoras de antígenos más importantes son las células dendríticas (abundantes en el sistema linfoide), los macrófagos y las células B activadas. Cuando el antígeno es captado por estas células se produce una respuesta fruto de una cadena de acciones. La intensidad y características de la respuesta inmunológica depende, en gran medida, de la naturaleza del antígeno, por lo que será importante seleccionar los antígenos de la vacuna para generar las respuestas deseadas [1]. El reconocimiento del antígeno por el linfocito correspondiente desencadena la respuesta de inmunidad activa y además, da lugar a la memoria inmunológica, que va a ser la que proteja al sujeto frente a posteriores exposiciones de este antígeno. No obstante, hoy por hoy no está resuelto el dilema de si la memoria inmunológica se debe a células de vida extraordinariamente larga (que persisten sin estímulos), o que son necesarios los estímulos del antígeno para su mantenimiento. Cuando un individuo se expone a un antígeno por primera vez, se produce la respuesta primaria de anticuerpos. Esto es, aparecen de forma lenta, anticuerpos de clase IgM y poco después de IgG y del resto de inmunoglobulinas. Ante una exposición posterior al mismo antígeno se produce una respuesta secundaria caracterizada por: • • • •

aparición más rápida; predomino de la globulina IgG frente a la IgM; títulos mucho más altos; y, anticuerpos con mas afinidad por el antígeno 1.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LAS VACUNAS EN EL ADULTO

Se suelen utilizar determinadas sustancias que incorporadas a las vacunas aceleran y potencian la respuesta inmunogénica frente a la misma. Son los denominados adyuvantes inmunógenos, que han posibilitado mayores ventajas en las vacunas, como su utilización en personas con la capacidad inmune disminuida (neonatos, ancianos, inmunodeprimidos) y elaboración de vacunas con menos antígeno. Los más frecuentemente utilizados en la actualidad son el hidróxido de aluminio y el fosfato de aluminio. La experimentación sobre nuevos adyuvantes, que sean bien tolerados y más potentes que las sales de aluminio, y el empleo de citocinas como inmunomoduladores son líneas de investigación en la mejora de las vacunas. Otra técnica también desarrollada para la mejorar la efectividad de las vacunas se basa en la microencapsulación de los antígenos en polímeros biodegradables como liposomas o microesferas que les permitan liberarse de forma lenta [2].

CLASIFICACIÓN En general, las vacunas tanto víricas como bacterianas, se pueden clasificar atendiendo a diversos criterios. Desde un punto de vista microbiológico se clasifican en dos grandes grupos: las obtenidas a partir de los gérmenes vivos o atenuados y las constituidas por gérmenes muertos o inactivados, o bien fracciones antigénicas estructurales o secretadas como antígenos de los ribosomas, de la pared, de la cápsula bacteriana, de fracciones de virus o bien de toxinas bacterianas. Desde un punto de vista sanitario, según los fines epidemiológicos que se quieran conseguir al aplicar las vacunas, podemos clasificarlas en: • Sistemáticas. De interés tanto individual como comunitario; forman parte de los programas de salud pública, específicamente de los calendarios vacunales de la mayoría de los países. Con la excepción de la antitetánica, suelen ser de reservorio humano y transmisión de persona a persona (difteria, tosferina, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis, hepatitis B, haemophilus influenza B, etc). • No sistemáticas. Su aplicación es de carácter individual y sujeta a circunstancias individuales o ambientales de la persona (BCG, cólera, fiebre

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

amarilla, fiebres tifoideas, hepatitis A, meningococos, neumococos, rabia, varicela).

ASPECTOS GENERALES: VÍAS DE ISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Vías de istración Las vías habituales para la istración de vacunas son cuatro: oral, intramuscular, subcutánea e intradérmica.

Vía oral. Si se trata de viales monodosis, se istrará directamente en boca; si son viales multidosis utilizar cucharilla plástica de un solo uso. En todo caso, tanto en las vacunas orales como en el resto, una práctica común consiste en extraerlas del frigorífico o nevera portátil en el momento de istrarlas, vigilar la aparición de efectos adversos durante 15-30 minutos, así como el anotar en ficha vacunal la fecha, nombre del , número de lote de la vacuna, cantidad, vía de istración y firma del enfermero.

Vía intramuscular. Se aplican con profundidad en la masa muscular (deltoidea o glútea), para lo cual necesitaremos el material adecuado: jeringa y aguja estériles i.m., el producto y algodón con agua estéril. Procedimiento De modo secuenciado: • • • •

• •

• •

Explicar al paciente lo que se le va a hacer. Preguntar sobre posibles alergias. Lavado de manos. Material preparado con antelación y comprobar dosis adecuada, buenas condiciones y fecha de caducidad. Limpiar la zona elegida (vasto externo, deltoides, glúteos) y dejar secar. En ángulo de 900 aplicar la aguja; comprobar que no se ha tocado ningún vaso (visualización de sangre o aspiración); inyectar; retirar el sistema y comprimir la zona con algodón. Desechar el material utilizado en el contenedor adecuado (no encapsular). Lavado de manos.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Vigilar posibles reacciones locales o sistémicas en los 15-30 minutos siguientes. • Registrar en ficha vacunal.

mayor que el riesgo de padecer la enfermedad contra la que protege [3]. Las contraindicaciones absolutas de las vacunas son:

Vía subcutánea. El procedimiento es similar al de la vía intramuscular salvo en lo siguiente:

• Reacción anafiláctica a las dosis iniciales de la vacuna. • Hipersensibilidad previa a alguno de los componentes de la vacuna. • Enfermedad moderada o grave, con o sin fiebre; especialmente las enfermedades infecciosas y con fiebre. • Alteraciones inmunitarias (inmunodeficiencias, tratamiento inmunosupresor, radioterapia). • Las de microorganismos vivos atenuados en embarazadas. • Las contraindicaciones específicas se indicarán en cada vacuna.

• La aguja es del calibre apropiado (24 a 26 y de 1’3 a 1’6 de largo). • Lugar más habitual: la región deltoidea. • El ángulo de incidencia de la aguja debe ser de unos 450 aproximadamente.

Vía intradérmica. Se emplea esta vía para la istración del la BCG y el Test de Mantoux. El procedimiento es también similar al intramuscular, salvo en lo siguiente: • Calibre de la aguja (25 a 26 y 0’5 a 1’6 de largo). • Lugares habituales: para el test de Mantoux la primera mitad del antebrazo, cara anterior; y para la BCG el tercio superior del brazo contrario al diestro. • El ángulo de incidencia de la aguja es de unos 150 aproximadamente.

Efectos adversos Los más importantes a tener en cuenta son:

Reacciones adversas locales. Se manifiestan en las primeras 20 horas posteriores a la istración y suelen ceder motu propio en 1-2 días. Los signos más habituales son:

Contraindicaciones Con carácter general se pueden citar las siguientes contraindicaciones [2]: • No efectuar la vacunación si el sujeto tiene enfermedad febril aguda; posponerla hasta que esté asintomático. • No es necesario repetir una primovacunación cuando ésta no se ha completado. Independientemente del tiempo transcurrido desde la última dosis de vacuna istrada se continuará la vacunación según el calendario, partiendo del momento en el que se suspendió la vacunación. • No aplicar la vacuna en zonas donde hubiese algún signo inflamatorio local o cualquier tipo de dermatitis. • istrar la totalidad de la dosis correspondiente. • La vacuna que necesite ser reconstituida se desechará a la hora si no ha sido utilizada. Se considera que una vacuna está contraindicada cuando el riesgo de complicaciones que origina es

• Dolor y enrojecimiento. • Induración y edema; en ocasiones extendido a las zonas próximas al lugar de inoculación. • Nódulo cutáneo que puede persistir durante semanas. • Adenopatías regionales. • Queloide (sólo en la escarificación). • Reacciones de hipersensibilidad tipo III en la istración repetida de toxoide tetánico y diftérico; reacciones de hipersensibilidad tipo IV provocadas por el tiomersal, neomicina, etc).

Reacciones adversas sistémicas. Citaremos sólo las descritas en referencia a la vacunación de adultos: • Enfermedad por el agente vacunal; especialmente las vacunas de gérmenes vivos atenuados. • Reacciones de hipersensibilidad tipo I; con manifestación de reacción anafiláctica; especialmente en pacientes con historia previa de anafilaxis al huevo u otros componentes de las vacunas, como pueden ser los antibióticos.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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LAS VACUNAS EN EL ADULTO

• Infección secundaria a la istración de la vacuna con técnica incorrecta. No obstante lo anterior, en un corto período de tiempo posterior a la istración de la vacuna, debe vigilarse sistemáticamente: • Enrojecimiento e hinchazón de la zona. • Reacción alérgica (urticaria, espasmo bronquial, edema localizado o general). • Erupción cutánea. • Anafilaxia (edema de glotis, disnea, shock y colapso vascular/respiratorio). • Reacción vagal. • Somnolencia y vómitos o diarrea importantes.

Notificación de reacciones adversas En caso de sospecha de reacción adversa, el Sistema Español de Farmacovigilancia (SEF) solicita la siguiente información: • • • • • • • •

Nombre, apellidos, edad y peso del paciente. Vacuna istrada (nombre comercial y lote). Dosis y vía de istración. Comienzo y final de la istración. Motivo de la prescripción. Descripción detallada de la reacción adversa. Desenlace de la situación. Observaciones adicionales al caso.

Modelo de anamnesis de contraindicaciones Antes de llevar a cabo cualquier proceso de vacunación se recomienda tener en cuenta el siguiente protocolo de anamnesis relacionado con las posibles contraindicaciones y efectos adversos [1]. • ¿Padece alguna enfermedad febril aguda? • ¿Toma algún medicamento o recibe algún tratamiento especial? • ¿Está bajo cuidados de un médico a causa de alguna enfermedad? • ¿Ha padecido recientemente el sarampión? • ¿Está embarazada o piensa que puede estarlo? • ¿Ha estado expuesto a tuberculosis o tiene actualmente tuberculosis? • ¿Presenta diarrea, vómitos o trastornos intestinales?

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• ¿Le ha sido istrado plasma, gammaglobulina o alguna transfusión en los últimos tres meses? • ¿Le han istrado alguna vacuna con virus vivos (enumerarlas) recientemente? • ¿Padece algún tipo de inmunodeficiencia? • ¿Alguien en su hogar padece alguna inmunodeficiencia, leucemia, o está en tratamiento a base de corticoides o radioterapia? • ¿Es alérgico a la neomicina, polimixina, estreptomicina o proteínas de huevo? • ¿Ha presentado alguna reacción grave a anteriores vacunas?

CALENDARIO VACUNAL DEL ADULTO En nuestro país, la vacuna del adulto no tiene las mismas prioridades que la vacunación infantil; probablemente, una planificación inadecuada y una mentalización deficiente por parte de los responsables sanitarios, sean causa importante que expliquen el hecho. En la Unión Europea no hay total homogeneidad tanto en las estrategias como en los programas vacunales; suelen sufrir variación en función de cambios epidemiológicos y en la salida al mercado de nuevas vacunas. No obstante, diversas organizaciones de índole sanitaria intentan homogeneizar tanto los métodos de vigilancia epidemiológica como los calendarios vacunales. La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (1995), recomienda un calendario vacunal específico para el adulto que se indica en la Tabla 1 . No obstante, en situaciones específicas de riesgo se recomienda la istración de vacunas concretas que no se incluyen en ese calendario vacunal.

Estrategias de vacunación en atención primaria la atención primaria, como puerta de entrada del en el sistema de salud, es el nivel óptimo para desarrollar la inmunización. En primer lugar, porque es el nivel de mayor accesibilidad de la población; y en segundo lugar, por el conocimiento que de esa población tienen los profesionales sanitarios de

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tabla 1.

Vacunación recomendada en adultos en España [1] VACUNA/TOXOIDE GRUPOS DE EDAD

TÉTANOS DIFTERIA (TD)

SARAMPIÓN(2)

PAROTIDITIS(2)

15-44

sí

sí

45-65

sí

sí

>65

sí

no

RUBÉOLA (2)

GRIPE

NEUMOCÓCICA

sí

sí

no

no

sí

no

no

no

no

no

sí

sí

(Td) Toxoides tetánico y diftérico para uso adulto. (2) Indicado en personas sin evidencias de inmunidad.

su centro de salud. Esto enmarca una situación caracterizada por: • Existencia de motivación y formación entre los sanitarios. • Establecimiento habitual de protocolos consensuados por los del equipo de atención primaria referentes al tema. • Existencia de responsables de vacunas en esos equipos, que gestionan en su escalón correspondiente todo lo necesario al respecto. • Disponer de tiempo necesario para la istración de las vacunas. • Existencia de espacios físicos y de recursos adecuados. • El conocimiento de la realidad epidemiológica de la zona. • La utilización de sistemas de registro e información tanto del centro como del área. • La utilización por parte de los sanitarios de la Educación Sanitaria para informar y motivar a la población, venciendo miedos y temores sobre las vacunas. • La optimización de los recursos tanto humanos como materiales, de modo que bien en consultas de enfermería, bien en colegios, fábricas, asociaciones vecinales, etc., se vehiculizan adecuadamente los protocolos de vacunas, tanto si es una vacunación de campaña u otro tipo de organización, como si es una vacunación oportunista.

de enfermedades nosocomiales. La vacunación va dirigida tanto al riesgo general como a grupos específicos de riesgo. Los objetivos a plantearse son del siguiente orden: • Proteger la salud de los trabajadores en grupo de riesgo. • Evitar que los trabajadores sean fuente de contagio entre ellos mismos y para con los pacientes (hepatitis B, gripe, rubeola, parotiditis, etc.). • Contribuir al mantenimiento del calendario vacunal estipulado. • Efectuar prevención de enfermedades infecciosas en trabajadores y pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas. • Disminuir las bajas laborales por ciertas enfermedades infecciosas. • Los programas que se establezcan para el personal sanitario deben incluir las siguientes cuestiones: – Información sobre riesgos de determinadas enfermedades y beneficios de su profilaxis. – Organización adecuada para el programa vacunal establecido. – Revisión del estado vacunal del personal, en especial el de nuevo ingreso. – Sistema de registro de vacunas istradas y sus posibles efectos adversos.

Vacunas del adulto Vacunación del personal sanitario La vacunación del personal sanitario es un aspecto fundamental en la prevención de riesgos laborales y

Comentaremos brevemente cada una de las vacunas recomendadas para los adultos por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LAS VACUNAS EN EL ADULTO

Tétanos-difteria. Vacuna bivalente (TD) obtenida por combinación de toxoide tetánico y toxoide diftérico. Sin contraindicaciones especiales salvo antecedentes de patología neurológica o hipersensibilidad. La pauta es de tres dosis; la segunda, entre las 4-8 semanas de la primera; la tercera, entre 6-12 meses de la primera. Si el paciente tiene una historia dudosa de la vacunación, debe recibir las tres dosis de toxoides TD. El refuerzo es una dosis cada 10 años. El grupo de riesgo tradicional incluye a: agricultores, personal de limpieza, trabajadores de la electricidad, mecánica y chapa, así como al producirse cualquier traumatismo abierto. Al incluir hoy a personas que trabajan en las tareas domésticas, hemos generalizado el grupo de riesgo y en consecuencia, el grupo de riesgo ha pasado a ser todas las personas. Sarampión. Vacuna de virus vivos atenuados. Se presenta tanto en forma monovalente como combinada (sarampión-rubéola-parotiditis). Ambas formas son similares en seguridad y capacidad inmunógena. Solo hace falta una dosis por vía subcutánea para aportar una larga protección. El personal sanitario, al comenzar por primera vez en su puesto de trabajo debe acreditar su estado inmunitario, en caso contrario debe recibir la vacuna.

tamente recomendable en general y especialmente en su grupo de riesgo: mayores de 65 años, personas con enfermedades crónicas de tipo cardiovascular o pulmonar, diabetes mellitus, insuficiencia renal, personal de centros sanitarios, personal que se dedique al cuidado de enfermos crónicos o geriátricos y personal docente. Sus efectos secundarios son raros y aún más en la vacuna de virus fraccionados. Suelen ser de tipo local en un 50% de los vacunados; las urticarias, angioedema, asma o anafilaxia son aún menos frecuentes y suelen deberse a hipersensibilidad a las proteínas del huevo (componente de la vacuna).

Neumocócica. Vacuna compuesta por 23 serotipos distintos de polisacáridos capsulares. Produce una seroconversión aproximada de un 80% de los adultos. El nivel aceptable de anticuerpos persiste unos 5 años. Se istra por vía intramuscular (deltoides) o subcutánea. Unidosis de 0’5 ml. El grupo de riesgo es el siguiente: pacientes con enfermedades crónicas de tipo cardiocirculatorio, EPOC, diabetes mellitus, alcohólicos/cirróticos, insuficiencia renal y mayores de 65 años.

Rubéola. Vacuna de virus vivos atenuados. Se presenta tanto en forma monovalente como combinada. La protección que confiere es de unos 18 años como mínimo. Se dirige especialmente hacia las mujeres (en los hombres para disminuir la circulación del virus). El grupo de riesgo incluye (al igual que con el sarampión y la parotiditis) no sólo al personal sanitario en o con pacientes sino también al personal que se dedica a la docencia, así como a cualquier persona en o frecuente y contínuo con otras. Parotiditis. Vacuna de virus vivos atenuados. Tanto en forma monovalente como combinada. istración subcutánea. De protección duradera a más del 90% de los receptores. El grupo de riesgo es el mismo que el del sarampión y rubeola. Gripe. Vacuna de virus vivos inactivados. Única dosis de 0’5 ml. Pauta anual. Habida cuenta del importante problema de salud pública que genera la enfermedad, tanto en morbilidad como en mortalidad, la vacuna, a pesar de conferir títulos protectores de anticuerpos en el 70%-80% de los adultos sanos, es al-

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INTRODUCCIÓN

La vía de istración de vacunas en el adulto es la subcutánea

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

El 50% de los vacunados presenta efectos secundarios leves tales como inflamación, induración y eritema en el lugar de la inyección, y sólo en menos del 1% se han descrito reacciones locales intensas [1]. La incidencia de reacciones anafilácticas es muy rara.

Hepatitis B. Aunque no está citada en el calendario vacunal del adulto antes mencionado, consideramos que por su fuente de infección así como por su mecanismo de contagio y actual incidencia, es conveniente que sea tenida en cuenta en los programas de vacunación de adultos puestos en marcha en los centros de salud. La vacuna contra la hepatitis B comercializada en la actualidad en nuestro país es la obtenida por recombinación genética (vacuna de segunda generación o ADN recombinante). Su pauta de aplicación es la de 0-1-6 meses, alcanzando unos niveles en protección de anticuerpos del 90% en adultos. Se considera como grupo de riesgo:

Embarazadas Si bien no hay pruebas concretas que demuestren el perjuicio de las actuales vacunas aplicadas durante la gestación, por razones de prudencia no se aconseja su istración indiscriminada durante el embarazo. Toda mujer en edad fértil debe estar inmunizada frente a las enfermedades más comunes, y la decisión de vacunar a la mujer embarazada va a depender fundamentalmente de dos factores [3]: • La susceptibilidad de la gestante a contraer la infección. • El interés de prestar protección al recién nacido frente a la enfermedad, a través de la inmunización transplacentaria del feto. De este modo, si esta indicado vacunar a una mujer embarazada, sólo se procederá cuando:

• Personal sanitario en general y especialmente el que está en o con sangre o fluidos corporales. • Cuidadores en general. • Deficientes psíquicos y convivientes. • Convivientes con portadores de HbsAg(+). • Pacientes en programas de hemodiálisis, trasplantes o receptores de sangre y hemoderivados. • Promíscuos sexuales. • Pacientes asiduos a algún tipo de terapia que implique punción. • Personal y reclusos de instituciones penitenciarias. • Adictos a las drogas por vía parenteral (ADVP). En pacientes vacunados en los que no se conoce su respuesta inmunitaria es indicado solicitar títulos de Anti-Hbs y actuar según proceda. Los efectos secundarios son escasos: el 3%-5% suelen presentar enrojecimiento local y entre el 5%-20% presentan efectos sistémicos leves.

SITUACIONES ESPECIALES Tratamos a continuación una serie de situaciones especiales en el adulto que por sus características diferenciales requieren consideraciones específicas.

No se debe vacunar indiscriminadamente durante el embarazo

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LAS VACUNAS EN EL ADULTO

• El riesgo de exposición materna a la enfermedad sea elevado. • La infección natural comporte grave riesgo para la madre o el feto. • Sea improbable que acarree daño. Prácticamente debemos considerar que: • Las vacunas de microorganismos vivos atenuados (sarampión, rubeola, parotiditis, triple vírica, varicela y cólera oral) están contraindicadas. • La antitetánica y antidiftérica están específicamente indicadas en la embarazada (o la combinada TD). • Las vacunas de microorganismos muertos o inactivados se utilizarán en mujeres gestantes sólo en caso de exposición inevitable (cólera, rabia, peste, neumococo, meningococo, etc). • Las inmunoglobulinas se istrarán cuando haya indicación específica.

Lactancia materna Esta situación no presenta obstáculos para la istración de vacunas en general. Edad avanzada Dado que los mayores tienen habitualmente una respuesta inmunitaria deficiente y una mayor susceptibilidad a las infecciones en general, están especialmente indicadas en estas edades: TD, antineumocócica y antigripal. Sujeto mal vacunado La interrupción de la pauta vacunal no implica el comenzar de nuevo; salvo excesivo tiempo transcurrido desde la interrupción de la pauta vacunal, y en cuyo caso cabe plantearse la istración de una dosis extra, en el resto de los casos se debe continuar istrando las dosis pendientes en el intervalo específico de cada vacuna. Si no tenemos constancia de vacunación en un sujeto (desconocimiento de su situación vacunal), comenzaremos con las dosis y la pauta habitual.

Vacunas en viajes internacionales Es una cuestión individualizada y en función de la zona geográfica a la que se va a viajar, dado que puede haber un mayor riesgo de adquirir enfermedades infecciosas inexistentes en nuestro país. La valoración adecuada debe hacerla un centro especializado como

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

son los centros de vacunación internacional, dependientes de los servicios de sanidad exterior.

Situación de inmunodeficiencia Las vacunas constituidas por agentes muertos o inactivados, las anatoxinas y los polisacáridos, son isibles para el paciente inmunodeprimido; no suelen plantear problemas de tolerancia y seguridad. Las vacunas constituidas por agentes vivos atenuados están contraindicadas de modo general en los pacientes inmunodeprimidos; la excepción de esta situación es la triple vírica que sí está indicada salvo inmunosupresión grave.

HIPOSENSIBILIZACIONES Y DESENSIBILIZACIONES Si bien estos preparados no son propiamente vacunas, los incluimos en este capítulo dada su amplia difusión, su vía de istración, su aplicación habitual en las consultas de enfermería y la necesidad de cuidados específicos que requieren su istración y control. La hiposensibilización es un tratamiento de cierta eficacia en las enfermedades mediadas por IgE. Cuando no es factible evitar un alergeno o controlarlo suficientemente para evitar los síntomas de enfermedad atópica, se puede intentar la desensibilización inyectando un extracto del alergeno por vía subcutánea [4]. Supuesto un diagnóstico correcto respecto al proceso (alergia a pólenes, hierbas, ácaros del polvo doméstico, escamas epidérmicas, suero de venenos de insectos) que originan la sintomatología habitual (rinitis, asma, dermatitis atópica), se establece un tratamiento que suele durar de 3 a 5 años y que está dividido en una fase de iniciación y una fase de mantenimiento. • En la fase de iniciación se plantea el incremento de dosis hasta alcanzar la máxima tolerada. Pueden producirse en esta fase reacciones tanto locales como generales; reacciones de las que hay que advertir al paciente, y frentre a las que debemos tenerlo todo correctamente dispuesto por si hay gravedad en la reacción. • En la fase de mantenimiento se intenta lograr la máxima dosis posible para continuidad, y que es-

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

tará en función de la aparición de reacciones locales y/o generales. El procedimiento de istración incluye la vía subcutánea en el tercio distal del brazo (a efectos de poder aplicar un torniquete en zona superior si fuese el caso), y la comprobación de no inyectar en la luz intravascular. Los preparados hiposensibilizantes están contraindicados en los siguientes casos: • Cardiopatías o neumopatías crónicas que compliquen la aplicación del tratamiento. • Cuando haya frecuentes reacciones alérgicas durante el tratamiento.

Normas generales en la istración de preparados hiposensibilizantes • Prescripción facultativa indispensable, con especificación de dosis, pauta y cantidades a istrar. • Colaboración total del paciente en normas previas y posteriores a la istración. • No istrar en ningún caso en el domicilio del paciente. • Sacar el vial del frigorífico con el tiempo suficiente para que alcance la temperatura ambiente (2-3 horas antes). • Comprobar que se ha elegido el vial correcto (color y numeración en la etiqueta). Agitarlo para homogeneizar el contenido. • Una vez extraída la cantidad adecuada, istrar lentamente por vía subcutánea en el lugar recomendado con anterioridad. • No aplicar masaje ni calor en el lugar de inyección. • Mantener al paciente bajo observación durante 30 minutos. • Que el paciente evite la ingestión de comidas copiosas inmediatamente antes o después de cada inyección. • Que el paciente no realice ejercicios físicos violentos durante las horas siguientes. • Efectuar registro minucioso en la ficha del así como en la del profesional, de las dosis, lugar, fechas y reacciones si las hubiese. • Estar preparado para tratar in situ un posible shock anafiláctico. • Revisión frecuente del material para tratar el shock [5].

PROGRAMA DE VACUNAS DEL ADULTO EN LOS CENTROS DE SALUD La oferta actual de vacunas para el adulto en los centros de salud de nuestro país es de carácter homogéneo: la antitetánica (hoy antitetánica-antidiftérica TD), la antisarampión-rubeola-parotiditis (mono o trivalente), la antigripal (entera o fraccionada) y la antihepatitis B, constituyen el grueso de la vacunación propuesta al adulto en sus respectivos grupos de riesgo [6]. Anteriormente hemos comentado las estrategias de vacunación en atención primaria, así como sus principales características definitorias. Partiendo de esta situación, si se definen objetivos específicos propios de cada tipo de inmunización, delimitamos el ámbito de actuación (límite geográfico, cronológico y universo de trabajo), cuantificamos los objetivos (metas), se definen las actividades acordes con cada objetivo específico (captación del sujeto susceptible, puntos, normas y pautas de vacunación, grupos de riesgo), se indican los recursos humanos y físicos necesarios y de los que se dispone, se organizan las actividades (asignación a cada estamento profesional), y por último, se define el modo en que se va a valorar el logro de los objetivos específicos formulados, estaremos entonces y en definitiva, ante un Programa de Vacunación de Adultos (PVA). En un PVA, el objetivo general es el disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles como: difteria, tétanos, sarampión, rubéola, parotiditis, gripe y hepatitis B. A título de ejemplo ilustrativo formularemos objetivos, límites, universo de trabajo, actividades, recursos, organización y evaluación referidos a la vacunación antidiftero-tetánica, antigripal e hiposensibilizantes.

Objetivos específicos Antitetánica adultos • Estado vacunal correcto del 90% de las embarazadas que acudan a la consulta médica y/o de matrona, y que sean derivadas a la consulta de enfermería para la vacunación.

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LAS VACUNAS EN EL ADULTO

• Estado vacunal correcto del 50% de la población de riesgo (agricultores, empleados de limpieza, etc.) y que hayan sido historiados en el centro de salud. • Estado vacunal correcto del 75% de las personas adscritas al centro de salud y que acudan al mismo con cualquier tipo de traumatismo.

reformulación del programa, épocas de istración de la antigripal,…

Antigripal

• Embarazadas que acudan a las consultas del centro de salud. • Población adulta con cualquier tipo de traumatismo que acuda al centro de salud. • Población adulta que pertenezca al grupo de riesgo específico.

• istración de la vacuna antigripal al 50% de las personas mayores de 65 años historiadas en el centro de salud. • istración de la vacuna antigripal al 50% de las personas pertenecientes al grupo de riesgo específico y que hayan sido historiadas en el centro de salud.

Hipoalérgicas • Controlar correctamente en tiempo, lugar y forma la istración de preparados hipoalergizantes al 100% de los pacientes adscritos y que acuden al centro de salud para la istración del preparado.

Universo de trabajo Antitetánica

Antigripal • Población adulta mayor de 65 años. • Población en grupo de riesgo específico.

Antialérgicas Población adscrita al centro de salud y en tratamiento con preparados antialérgicos.

Actividades del programa

Objetivos complementarios

Captación De modo general:

• Aumentar el nivel de educación sanitaria de la población difundiendo los beneficios de la vacunación. • Fomentar el trabajo organizado y en equipo del personal del centro de salud. • Disminuir el absentismo laboral por el padecimiento de la gripe.

• En las consultas médica, de enfermería, de matronas y de trabajo social. • Por medio de las historias individuales (grupos de riesgo). • En las visitas domiciliarias. • En actividades comunitarias (asociaciones, fábricas, etc.).

Límite geográfico del programa

Vacunación

Se indican las características de la zona de salud en la que se va a poner en marcha el PVA, sus límites geográficos (pueblos o barrios que abarca), las divisiones sanitarias si las hubiese, así como la población de derecho.

Criterios Del tipo de vacuna adecuada, edad, posibilidad de utilizar vacunas combinadas.

Límite cronológico del programa Se especifica el comienzo de la aplicación del plan, etapas de desarrollo, fecha de evaluación y

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Técnica de vacunación Observar estrictamente las contraindicaciones (cuestionario previo), preparar al sujeto (información de beneficios y efectos adversos), elegir momento de vacunación, vías de istración, intervalos recomendados y lugares de vacunación (punto principal en las consultas de enfermería).

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Procedimiento istrativo Doble ficha: ejemplar para el paciente y ejemplar para el centro de salud. Se anotará lo comentado en apartados anteriores: identificación, domicilio, tipo de vacuna, lote, fecha, vía, reacciones. Procedimiento de investigación Dirigido a: • Estudio de la morbilidad de las enfermedades del calendario vacunal del adulto. • Estudio estadístico general del PVA.

ción principal será la de coordinar el desarrollo de las diferentes etapas y actividades de los subprogramas vacunales, con el fin de lograr los objetivos inicialmente formulados. Debe procurar que el material a utilizar durante el PVA esté disponible en los momentos adecuados. Asimismo debe llevar a cabo la evaluación del programa y presentarla al equipo. Habida cuenta que el peso fundamental de un PVA recae en las consultas de enfermería, sería adecuado que el responsable de este programa fuera un enfermero.

Educación sanitaria

Evaluación • Las inmunizaciones serán tema destacado en las reuniones que establezca el equipo con las asociaciones vecinales. • Por parte de todos los del equipo se realizará una difusión informativa y educativa sobre las inmunizaciones, en todas las actividades posibles. • Cuando se istre una dosis de vacuna se comprobará que el paciente conoce la fecha en que debe recibir la próxima dosis. • Se solicitará a quien corresponda la elaboración de dípticos, carteles y hojas informativas destinadas a los adultos y localizadas en las salas de espera. • En lo que respecta a los preparados hipoalergizantes se hará especial hincapié en la correcta istración en tiempo, forma, lugar y precauciones.

Al estar los objetivos específicos cuantificados, podemos evaluar sus logros con indicadores del siguiente tipo: Para la vacunación antitetánica I1 =

Nº de embarazadas vacunadas de tétanos x 100 Nº de embarazadas derivadas al PVA

Nº de personas pertenecientes a grupo de riesgo, vacunadas de Te. x 100 I2 = Nº de personas pertenecientes a grupo de riesgo, historiadas

Para la vacunación antigripal Nº de personas mayores de 65 años vacunadas de Te. x 100 I3 = Nº de personas mayores de 65, ≠historiadas

Recursos

Nº de personas pertenecientes al grupo de riesgo, vacunadas x 100 I4 = Población de riesgo historiada

Recursos humanos. Enfermeros, médicos, alumnos, auxiliares de enfermería, matronas y trabajadores sociales del centro de salud.

Para las vacunaciones hipoalérgicas Población del centro a la que se ha istrado preparados hipoalérgicos I5 = x 100 Población del centro con tratamiento hipoalérgico, historiada

Recursos materiales. Disponibilidad de consultas, equipamiento para el mantenimiento y istración de las vacunas, material istrativo necesario, etc.

REGISTRO Y ASPECTOS LEGALES Organización Registro Una vez nombrado el responsable del PVA, en consenso con el resto del equipo elaborará un esquema organizativo de las actividades a desarrollar. Su fun-

El registro de vacunas junto con la notificación de reacciones adversas al Sistema Español de Farmaco-

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LAS VACUNAS EN EL ADULTO

vigilancia, significan la fuente básica de datos del sistema de información sobre vacunaciones. Habitualmente, el adulto no tiene una idea clara sobre sus antecedentes y situación vacunal. El documento individual único de vacunas (infantiles+adultas) que recoja no sólo los datos de dosis, tipo y fecha, sino cualquier otra incidencia que haya ocurrido con cualquier vacuna, sería la mejor fuente de información al respecto; en ese documento se reflejaría de modo objetivo el estado vacunal del individuo. Los datos no reflejados en ese documento no son computables. Y en este orden de cosas, estimamos que es preferible considerar a un sujeto como no vacunado si no hay registros objetivos que acrediten lo contrario. Los objetivos del registro vacunal serían: • Aportar, tanto a la persona vacunada como al sanitario que lo necesite, una visión objetiva del estado vacunal del sujeto. • Servir como historia vacunal, tanto para incidir en la continuidad de la inmunización, como para registrar cualquier efecto producido a consecuencia de la vacuna. El documento individual único de vacunas debe contener los siguientes datos: • istrativos/filiación: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, domicilio actual y teléfono, profesión, número de seguridad social, número de clave individual. • Contraindicaciones de tipo permanente. • Vacunas en situaciones especiales. • Datos concretos de vacunación: nombre de la vacuna, lote, fecha de vacunación, firma y número de colegiado del enfermero que actúa, centro en el que se vacuna, fecha aconsejada para la próxima vacunación. • Reacciones adversas. Fecha de reacción. Características de la reacción (tipo, amplitud, duración) y tratamiento aplicado.

Aspectos legales Dado que hablamos de vacunación en el adulto, no es necesario el consentimiento por escrito si la persona está en perfecto uso de sus capacidades men-

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

tales. El consentimiento verbal, que se le supone si se ha istrado la vacuna, es suficiente y tiene valor legal siempre y cuando se haya informado previamente al paciente de los riesgos de la enfermedad, así como de las ventajas y posibles reacciones de la vacuna. No obstante lo anterior, es requisito indispensable el atenerse a una buena praxis que incluye no sólo una buena técnica de istración sino también el interrogatorio al paciente sobre posibles contraindicaciones, revisión del preparado vacunal y algo muy importante: plasmarlo todo por escrito, tanto en el documento individual de vacunas como en la historia individual del paciente. Además de lo comentado, se recomienda a título preventivo lo siguiente: • Tener preparado el dispositivo de atención inmediata para el caso de reacciones adversas de gravedad. • Disponer de una póliza de seguro de responsabilidad civil.

CONSERVACIÓN, MANIPULACIÓN Y TRANSPORTE DE VACUNAS La eficacia de una vacuna se mantiene si se conservan intactas sus características desde el momento de su fabricación al de su istración. Esto se consigue, sobre todo, manteniendo la cadena de frío. Se entiende por cadena de frío a la forma de conservación, transporte y distribución de las vacunas. La cadena de frío comprende desde el almacenaje de la vacuna hasta su utilización; la cadena móvil son las neveras de tipo portátil que son utilizadas en su transporte.

Frigoríficos. Elemento básico en la cadena de frío. Debe poseer las siguientes características: • Que mantenga temperaturas interiores entre +20C y +80C. • Conectado a la red general. • Con termómetro de comprobación en su interior. • Que posea sistema de alarma ante su desconexión.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Que tenga compartimento para colocar acumuladores de frío (bolsas de ice-pack y botellas llenas de suero fisiológico).

La manipulación en su interior debe tener en cuenta que: • Sólo se almacenarán vacunas en su interior. • No se utilizará la puerta como lugar de almacenamiento. • Hay que evitar abrir la puerta frecuentemente. • No se deben mantener en su interior las vacunas caducadas.

• Las cajas deben tener en lugar bien visible la fecha de caducidad.

El transporte de las vacunas debe hacerse garantizando en todo momento la cadena de frío Los contenedores isotérmicos permiten el transporte de grandes cantidades de vacunas. Suelen ser de poliestireno expandido. Las neveras portátiles son para cantidades pequeñas de vacunas. Tanto unos como otras deben contener en su interior acumuladores de frío. (Ver Tabla 2 ).

Tabla 2.

Termoestabilidad de las vacunas [1] TEMPERATURA

VACUNA

DE ALMACENAMIENTO

0-8ºC

22-25ºC

35-37ºC

>37ºC

Observaciones

TD (Tétanosdifteria adultos)

Estable durante 3-7 años

Estable durante meses

Estable por lo menos durante 6 semanas

A 45ºC estable durante 2 semanas

No debe ser congelada

Hepatitis B (Engerix B)

Estable durante años

Estable durante 30 días

Estable durante 7 días

A 45ºC estable durante 3 días

No debe ser congelada

Debe conservarse entre 2-10ºC sin superar nunca los 20ºC

Antigripal Triple vírica

Estable durante 2 años

Mantiene una actividad satisfactoria durante 1 mes

Mantiene una potencia satisfactoria durante una semana

50% de pérdida de actividad después de 2-3 días de exposición a 41ºC

Una vez reconstituida debe istrarse inmediatamente. Proteger de la luz

Toxoide tetánico

Estable durante 3-7 años

Estable durante meses

Estable al menos durante 6 semanas

Estable durante 2 semanas a 45ºC

No debe ser congelada

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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LAS VACUNAS EN EL ADULTO

Resumen • Las vacunas son preparados de tipo antigénico que al ser istrados a personas susceptibles le inducen una inmunidad de tipo activa y adquirida. Algunas se obtienen a partir de gérmenes vivos o atenuados y otras por gérmenes muertos o inactivados. • A la hora de istrar las vacunas se deben tener en cuenta aspectos básicos como las vías de istración (oral, intramuscular, subcutánea e intradérmica), las contraindicaciones y los efectos adversos que pueden acarrear. Estos últimos se pueden clasificar en reacciones adversas locales y reacciones adversas sistémicas. • De acuerdo con la Sociedad Española de Medicina Preventiva, se recomienda un calendario vacunal específico para el adulto que contempla la siguientes vacunas: tétanos-difteria, sarampión, rubéola, parotiditis, gripe, neumocócica y hepatitis B, cada una de ellas en función de los grupos de edad y de riesgos. • La oferta actual de vacunas para el adulto en los centros de salud se suele presentar en forma de programa específico que contiene objetivos, límites geográficos y cronológicos, universo de trabajo, actividades, organización y evaluación. • Por último, se destaca la importancia del sistema de registro, así como de la conservación y manipulación de las vacunas, teniendo especial cuidado en mantener la cadena de frío.

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6]

Picazo, J.J. Guía práctica de vacunaciones. Madrid: Centro de Estudios de Ciencias de la Salud. 1998. Comín Bertrán, E. y Batalla Martínez, C. “Avances en vacunas” (I). Revista de Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Volumen 5, nº 2. Barcelona: Ediciones Doyma, Febrero 1998. Aristegui Fernández, J. (coordinador). Manual de vacunas en Pediatría. Edición Canarias. Servicio Canario de Salud. Dirección General de Salud Pública. 1999. Merck, Sharp & Dohne de España. Manual Merck. Inmunología y Alergia. Trastornos por hipersensibilidad. Madrid: 1994. Servicio Canario de Salud. Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Candelaria. Instrucciones generales para la correcta istración de la vacuna. Tenerife, 1998. Sancho Concepción, V. y González Siverio, J.L. Programa General de Vacunas. Centro de Salud de Laguna-Geneto. Tenerife, 1991.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASO PRÁCTICO Presentación

así como destacando los inconvenientes mínimos de la vacunación.

Antonio P.C., paciente varón de 53 años de edad y de profesión electricista, acude a nuestra CE en el mes de octubre para efectuar un control de glucemia debido a su recién diagnosticada diabetes mellitus tipo II, y por una ligera erosión en el primer dedo del pie derecho producida el día anterior.

Actuación de enfermería

Insistiremos, si fuera necesario, en la necesidad de recibir ambas vacunas.

Disponemos de su HI. Efectuamos el control glucémico básico (glucemia basal, peso y TA), interrogamos sobre las medidas higiénico-dietéticas prescritas e inspeccionamos la lesión del pie. Llevamos a cabo la cura adecuada, aconsejando las medidas preventivas a adoptar. Simultáneamente interrogamos sobre el estado vacunal del paciente, concluyendo en la ausencia total de inmunizaciones adecuadas. Ante ello y dada la actitud remisa del paciente hacia las vacunas, pasamos a describir los riesgos que su actitud comporta, lo que supone la ausencia de inmunidad ante el tétanos, tanto por la lesión en el pie como por su profesión de electricista,

ÍNDICE

PRÓLOGO

Del mismo modo, y dado que Antonio P.C. es paciente en grupo de riesgo para recibir la vacuna antigripal en estas fechas, comentamos los riesgos que implica el padecer la gripe a las personas con su patología, así como los efectos secundarios mínimos que acarrearía la istración de la vacuna antigripal.

INTRODUCCIÓN

Con el consentimiento del paciente, la enfermera istra la vacuna antitetánica en primer lugar, lo que registra en su ficha vacunal y en el carnet de vacunas del paciente, cerciorándose de que éste conoce la fecha de la próxima dosis, así como aportando el consejo oportuno por si hubiera posterior reacción local. A continuación, puede optar por istrar la vacuna antigripal en el brazo contrario, o concertar una cita para hacerlo una semana después. En este último caso, si hubiese necesidad de seguir efectuando curas del pie, en días posteriores, se aprovechará para reforzar el mensaje sobre la vacunación antigripal.

ACTUALIZACIONES

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Salud ambiental

24 Roberto Álvarez Marante Ángeles Arias Rodríguez

Objetivos

Objetivos

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La ubicación de la salud ambiental dentro de la salud pública y como actividad de la protección de la salud. El planteamiento de diagnóstico de salud aplicado a un área o zona geográfica determinada. El concepto de contaminación atmosférica, efectos sobre la salud y mecanismos legales básicos existentes. La importancia del agua para el hombre, los principales contaminantes de los recursos del agua, los criterios de potabilidad del agua de abastecimiento público y esquema de funcionamiento de un servicio de abastecimiento público de aguas potables. Las aguas recreativas (zonas de baño y piscinas). Las aguas residuales. Los residuos sólidos urbanos. Los principales contaminantes físicos que afectan a la salud humana.

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

CONCEPTOS GENERALES La salud ambiental forma parte de las actividades organizadas de la comunidad dirigidas a la protección de la salud. Estas acciones, propias de los servicios de salud, están encaminadas a vigilar y controlar los factores de riesgo para la salud humana derivados de la contaminación física, química o biológica del ambiente. La higiene alimentaria es la otra faceta de la protección de la salud. La OMS (1991) define la salud ambiental como “el equilibrio ecológico que ha de existir entre el ser humano y su medio que haga posible su bienestar físico, mental y social”. Esta definición implica una visión mucho más amplia de la que hemos visto al principio puesto que incluye la promoción de la salud dentro de su ámbito de influencia. Sin embargo, la promoción de la salud se fundamenta en acciones que inciden sobre el individuo y nosotros trataremos exclusivamente de acciones que inciden sobre el medio ambiente donde el ser humano vive (higiene del medio). Al mismo tiempo, el actual desarrollo de la salud ambiental, dado el alto grado de especialización en el mundo desarrollado, hace que determinados aspectos de la misma, caso de la higiene de la vivienda, de la salud laboral, de la higiene en los medios de transporte y comunicación o de las intervenciones en casos de accidente y catástrofe, se contemplen y desarrollen de forma autónoma a pesar del vínculo que supone el ocuparse de causas y efectos parecidos. La influencia relativa de los factores ambientales varía en función del grado de desarrollo de las comunidades. Así, mientras que las medidas básicas de infraestructura y saneamiento (abastecimiento de agua para consumo, depuración de aguas residuales y tratamiento de residuos sólidos) son comunes a todas ellas, los problemas más específicos relacionados con la contaminación atmosférica, el ruido o el uso de las radiaciones ionizantes afectan especialmente a las más desarrolladas. Predominarán por tanto los riesgos de naturaleza biológica en unas y los de naturaleza físico-química en las otras. El control sanitario del medio ambiente implica el establecimiento de unos valores límite para la exposición a los distintos parámetros de naturaleza física, química y biológica, que sean seguros, de acuerdo con los conocimientos del momento, para la mayoría de la población. No podemos asegurar, bajo

cualquier circunstancia, niveles de exposición cero, ya que la tecnología actual genera contaminantes residuales que se incorporan al aire, al agua y al suelo, estando por tanto, aquellos grupos de población susceptible, más expuestos a la mayor o menor intensidad de estos estímulos externos. Hecha esta salvedad, parece razonable prevenir llevando a cabo el menor número posible de modificaciones ambientales, procurando siempre que su intensidad y rapidez de variación sean tan bajas como sea posible aun cuando no se deriven de ellas alteraciones demostrables con los conocimientos científicos disponibles. Habrá que procurar por tanto que no se supere el umbral de reacción interna acomodativa del ser humano.

Diagnóstico de salud Nos va a permitir conocer qué factores de riesgo del medio físico (natural o modificado por la acción humana) condicionan el estado de salud de la población de una zona o área geográfica. Comprende dos etapas: la identificación de los factores de riesgo y el análisis de su impacto en la salud.

Identificación de los factores de riesgo Lo esencial en esta etapa es la localización espacial sobre un mapa de la zona, de todas las actividades potencialmente contaminadoras o de las deficiencias detectadas en infraestructuras y saneamiento básico, haciendo especial hincapié en aquellos puntos donde convergen más disfunciones del medio para poder saber qué núcleos de población están sometidos a mayor riesgo. Es necesario en esta etapa conocer cuáles son los grupos de población de alto riesgo, conocidos como grupos hipersusceptibles, atópicos o centinela, que son aquellos que responden antes a determinadas variaciones del ambiente manifestando ciertas patologías, mientras que el grueso de la población permanece indemne. Estas respuestas de los grupos hipersusceptibles, nos van a alertar sobre lo que puede llegar a ocurrir al grueso de la población si la modificación ambiental se acrecenta.

Análisis del impacto en la salud Una vez identificados los factores de riesgo del medio físico, es necesario determinar cuál es su impac-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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SALUD AMBIENTAL

to real sobre la salud de la población expuesta. Para ello, recurriremos al método epidemiológico analítico para determinar si existe entre los supuestos factores de riesgo y los efectos observados (morbi-mortalidad) una relación de causalidad.

Pronóstico y priorización El pronóstico de la situación de salud se hace necesario una vez determinadas las relaciones de causalidad. Habrá que formular objetivos para preservar y fomentar el nivel de salud a través de un conjunto de acciones específicas que debe comenzar por las patologías prevalentes ligadas a los principales problemas del medio físico. Los criterios de priorización, que se refieren siempre a la importancia del problema y a las posibilidades de resolución, en el caso de la salud ambiental, estarán dirigidas al aseguramiento de las infraestructuras y al saneamiento básico: abastecimiento de agua potable, tratamiento de aguas residuales y residuos sólidos, lucha contra la contaminación atmosférica y el ruido, así como el uso seguro de las fuentes generadoras de radiaciones ionizantes y no ionizantes.

bienestar y supervivencia, y lo ha de hacer cada individuo y cada grupo profesional responsable. El rol que corresponde al personal de enfermería comprende: • Ayudar a detectar las consecuencias perjudiciales que el medio ejerce sobre la salud humana y viceversa. • Mantenerse informado y en condiciones de impartir enseñanza acerca de medidas preventivas contra los riesgos de los factores ambientales, así como acerca de la conservación de los recursos disponibles. • Colaborar en la localización y planificación de las medidas necesarias al cuidado de la salud, correspondientes a los riesgos a los que se expone en lugares específicos y en los que prevee crear. • Participar en investigaciones que proporcionen datos que adviertan a tiempo y prevengan los efectos nocivos de agentes ambientales a los que el ser humano está cada vez más expuesto.

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Conceptos generales

La puesta en marcha de estas actividades ha de basarse en acciones preventivas por un lado, para tratar de reducir en lo posible mediante la vigilancia y el control el impacto de los factores de riesgo sobre la salud de la comunidad, y en la adopción de medidas correctoras por otro para reconducir y poner bajo control las deficiencias observadas.

El aire es una mezcla de gases, de los cuales, los considerados fijos están siempre presentes en la misma concentración (nitrógeno, oxígeno, gases nobles). Entre los variables se encuentran los principales contaminantes (óxidos de carbono, óxidos de azufre, óxidos de nitrógeno, ozono troposférico, etc.).

Por último, será necesario evaluar de forma periódica la cantidad y la calidad de las actividades que se lleven a cabo, siempre a partir de indicadores sintéticos de fácil comprensión. Habrá de hacerse en primer lugar con cada uno de los factores de riesgo identificados, cuantificándolos, y a continuación, el mismo enfoque para evaluar la disminución de la morbi-mortalidad.

En España, la Ley 38/1972, de 22 de diciembre, de Protección del Ambiente Atmosférico (BOE de 26 de diciembre), define la contaminación atmosférica como “la presencia en el aire de materias o formas de energía que impliquen riesgo, daño o molestia grave para las personas y bienes de cualquier naturaleza”.

El rol del personal de enfermería en la salud ambiental La preservación y mejoramiento del medio se ha convertido en un objetivo mayor dentro del plan de acción que el ser humano ha de llevar a cabo por su

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

En la contaminación atmosférica, entendiendo por tal la producida artificialmente por las actividades humanas, hay tres elementos a considerar: los contaminantes emitidos por las distintas fuentes fijas o móviles, las condiciones meteorológicas que van a favorecer o no la permanencia en la atmósfera de los contaminantes inyectados, y los efectos de los contaminantes sobre los seres vivos, el medio físico y el patrimonio.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

El comportamiento de la atmósfera va a depender de un conjunto de variables: temperatura, humedad, presión, radiación, dirección y velocidad del viento, etc. Así mismo, de todas las capas en que se divide la atmósfera terrestre, nos interesan dos fundamentalmente: la troposfera, que es la más inmediata a la superficie y cuya altura varía con la latitud (unos 18 km sobre el ecuador y 8 km sobre los polos), en la que ocurren los fenómenos meteorológicos por todos conocidos y donde la temperatura desciende con la altura (unos 0’650C por cada 100 m de ascensión) y la estratosfera, que puede alcanzar 55 km de altitud, y en la que se encuentra la capa o escudo de ozono que nos protege de la radiación ultravioleta procedente del sol. Desde el punto de vista de la contaminación atmosférica, la situación de mayor riesgo por dificultar la dispersión de los contaminantes inyectados por las distintas fuentes, es la que coincide con un anticiclón, que sitúa una capa cálida por encima de las capas inferiores y las atrapa (inversión térmica de subsidencia), y que se acompaña de vientos muy flojos o de calmas.

fera para convertirse en partículas. Los principales son: óxidos de carbono, óxidos de nitrógeno, anhídrido sulfuroso y compuestos orgánicos volátiles no metánicos. Los contaminantes que se inyectan directamente a la atmósfera reciben el nombre de primarios, y los que se originan dentro de ella a través de reacciones químicas, secundarios. Ejemplos típicos de estos últimos son el ozono troposférico y los nitratos orgánicos. En cuanto a las partículas, que pueden ser sólidas o líquidas, se clasifican en función del tamaño: partículas en suspensión (diámetro entre 0’1 y 10 Nm) y partículas sedimentables (diámetro superior a 10 Nm). El término aerosol incluye cualquier nube de partículas sólidas y/o líquidas. El monóxido de carbono es el más abundante y ampliamente distribuido, y al igual que el resto de gases y partículas tiene su origen tanto en fuentes naturales como en fuentes artificiales (antropogénicas). La fuente natural más importante es la oxidación atmosférica del metano, y la combustión de los compuestos que contienen carbono, la antropogénica. Dos son los métodos que se utilizan habitualmente para determinar sus niveles de inmisión (concentración en el aire ambiente): absorción no dispersiva de infrarrojos (NDIR) y cromatografía gaseosa.

Contaminantes atmosféricos La contaminación atmosférica como problema de salud pública se circunscribe a determinadas áreas urbanas e industriales, donde los contaminantes presentes tienen casi en su totalidad origen antropogénico. Los contaminantes de naturaleza química presentes en la atmósfera pueden subdividirse en gases y partículas. Los gaseosos pueden reaccionar en la atmós-

La influencia de los factores ambientales varía en función del desarrollo de las comunidades

Los óxidos de nitrógeno que habitualmente se detectan en la atmósfera son: el óxido nitroso (N2O), que procede mayoritariamente de fuentes naturales, y el óxido nítrico (NO) y el dióxido de nitrógeno (NO2) procedentes de las combustiones. El método de referencia en España y en la CEE para determinar las concentraciones atmosféricas de NO2 es el de quimioluminiscencia (RD 717/1987, de 27 de mayo). Los hidrocarburos y los oxidantes fotoquímicos constituyen dos categorías distintas de contaminantes atmosféricos relacionados, ya que ciertos hidrocarburos, los compuestos orgánicos volátiles no metánicos (COVNM), participan en la formación de los oxidantes fotoquímicos que son contaminantes secundarios. Las fuentes naturales que generan hidrocarburos implican procesos biológicos y las antropogénicas están relacionadas con la industria del petróleo y derivados. De los oxidantes fotoquímicos, el ozono troposférico es el más importante. Se originan por reacciones entre sus precursores, óxidos de nitrógeno y compuestos orgánicos volátiles no metánicos en presencia del oxígeno atmosférico y de la luz solar. El método de referencia para la determinación

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del ozono troposférico es el de absorción de ultravioleta (RD 1494/1995, de 8 de septiembre). El óxido de azufre que se encuentra en la atmósfera de forma mayoritaria es el anhídrido sulfuroso (SO2); procede de la combustión de carburantes fósiles y de la fundición de minerales, en el caso de las fuentes antropogénicas, y de la oxidación del sulfuro de hidrógeno (SH2) que procede de la descomposición de la materia orgánica, por el ozono, en el caso de las fuentes naturales. El SO2 en la atmósfera se oxida e hidrata para dar ácido sulfúrico y sulfatos, característicos junto con los nitratos de la lluvia ácida (fenómeno de la contaminación atmosférica de carácter regional). El método de referencia para determinar sus concentraciones en el aire ambiente es el de la absorción de fluorescencia ultravioleta (Directiva 1999/30/CE). La fuente que mayor número de partículas genera es natural; son los mares y océanos, y se trata de las partículas de sal. También son fuentes naturales el arrastre de polvo por el viento, las erupciones volcánicas y los incendios forestales. Las combustiones y la formación de partículas a partir de contaminantes gaseosos son las principales fuentes antropogénicas. Las partículas se clasifican según su tamaño en sedimentables y en suspensión, y estas últimas, en función del método utilizado en su vigilancia, se subdividen en PM10 y PM2’5 (diámetros aerodinámicos de 10 y 2’5 Nm, respectivamente) esta última fracción, PM2’5 es la más importante desde el punto de vista sanitario por ser respirable. Para determinar los niveles de inmisión de las partículas en suspensión, dos son los métodos comúnmente utilizados: el de referencia de la CEE (Directiva 1999/30/CE), basado en captar sobre un filtro la fracción PM10 y determinar gravimétricamente su masa, y el del humo normalizado de la OCDE (Orden Ministerial de 22 de marzo de 1990), que utiliza un filtro normalizado para retener el humo y hacer una lectura posterior de su opacidad por reflectometría. Antes de cerrar este apartado es preciso hacer referencia a los dos fenómenos que a escala planetaria más inquietan: el debilitamiento de la capa de ozono estratosférica y la acentuación del efecto invernadero. En la estratosfera, y especialmente entre los 25 y los 35 km de altitud, se produce de forma natural una elevada concentración de ozono que actúa como filtro de la radiación ultravioleta procedente del sol. En las dos últimas décadas, se ha observado una

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INTRODUCCIÓN

más que significativa reducción de la concentración de ozono en esta capa, más acentuada sobre las zonas polares, de la que se responsabiliza principalmente a los CFCs (freones o clorofluorocarbonos) y a otros halocarburos (entre ellos el bromuro de metilo). Estos compuestos, estables en la troposfera, se descomponen liberando átomos de cloro y bromo en la estratosfera que destruyen las moléculas de ozono. En la actualidad, a raíz del Protocolo de Montreal, se ha ido reduciendo de forma significativa su producción y uso hasta su definitiva desaparición en casi todos sus usos durante las primeras décadas del siglo XXI. Existen una serie de gases en la atmósfera caso del dióxido de carbono (CO2), el metano (CH4) o el óxido nitroso (N2O), junto con los halocarburos o el vapor del agua, que absorben parte de la radiación infrarroja que la superficie de la tierra devuelve hacia la atmósfera para mantener el equilibrio térmico. Si las concentraciones de estos gases siguen aumentando en la atmósfera, como ocurre en la actualidad, también lo hará la temperatura media de la tierra, aunque no de forma homogénea en toda su superficie: será mayor en las zonas polares que en las ecuatoriales. Actualmente, numerosos estados y organismos internacionales trabajan para conseguir a medio plazo reducciones en sus emisiones. La tarea no es sencilla por las expectativas de crecimiento de los países en vías de desarrollo y el incremento del consumo energético en los desarrollados.

Efectos sobre la salud humana De todos los estudios realizados para determinar los efectos sobre la salud humana de los contaminantes atmosféricos, los epidemiológicos de carácter observacional son básicos a la hora de establecer el efecto de los niveles de inmisión sobre la salud. Presentan sin embargo algunas dificultades, como en el caso de valorar la exposición a un contaminante aislado en presencia de otros. Se sigue trabajando en la actualidad para establecer, en el mayor número posible de contaminantes, niveles más seguros para el conjunto de la población. De acuerdo con algunos estudios epidemiológicos y con datos obtenidos en la experimentación con animales y voluntarios humanos, la exposición a dióxido de nitrógeno está relacionada con un ma-

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yor riesgo de enfermedad respiratoria aguda y una alteración de la función pulmonar. En relación con los oxidantes fotoquímicos, varios estudios han puesto de manifiesto una mayor frecuencia de irritación de la mucosas, disminución del rendimiento atlético y aumento en la frecuencia de los ataques de asma, todo lo cual se ha asociado con cambios en sus concentraciones horarias. Estos síntomas y efectos sobre la función pulmonar empiezan a observarse de forma leve por exposiciones a ozono durante una hora a concentraciones en torno a los 200 Ng/m3. Exposiciones horarias a concentraciones en torno a 400 Ng/m 3 o superiores producen efectos más severos. Los efectos del anhídrido sulfuroso (SO2) y las partículas en suspensión sobre la salud se han podido estudiar de forma más o menos detallada, dado que en muchos episodios agudos de contaminación atmosférica en los que han estado implicados, existían redes de vigilancia para determinar sus concentraciones. Habrá que diferenciar las exposiciones breves e intensas sobre la morbi-mortalidad cardiorrespiratoria, de las exposiciones prolongadas. En el primer caso la OMS (1990) estima el empeoramiento agudo entre los ancianos y los enfermos crónicos cuando se alcanzan concentraciones promedio de 24 horas en torno a los 400 Ng/m3 para ambos contaminantes; sin embargo, concentraciones promedio de 24 horas de 150 Ng/m3 de partículas en suspensión con independencia de las concentraciones simultáneas de SO2, hacen que las tasas de morbilidad respiratoria en niños asmáticos y ancianos con enfermedades respiratorias crónicas, aumenten.

Las medidas para el control son fundamentales: ubicación de las fuentes de emisión, elección de combustibles, depuración de gases y partículas, y legislación.

Legislación sobre contaminación atmosférica El desarrollo de una normativa legal específica para regular el problema de la contaminación del aire ambiente, se inicia en España en el año 1972 con la promulgación de la Ley 38/1972, de 22 de diciembre, de Protección del Ambiente Atmosférico (BOE de 26 de diciembre). El objeto de la ley es prevenir, vigilar y corregir las situaciones de contaminación atmosférica, cualquiera que sean las causas que las produzcan. El Decreto 833/1975, de 6 de febrero (BOE 22 de abril), desarrolla la ley anterior, contemplando las dos vertientes del problema: las emisiones de contaminantes por las fuentes y las inmisiones (calidad del aire ambiente). La adaptación de la normativa legal española a la comunitaria supone la modificación de los niveles de inmisión de este reglamento en relación al dióxido de azufre y las partículas en suspensión (la última, el Real Decreto 1321/1992, de 30 de octubre, BOE de 2 de diciembre ), dióxidos de nitrógeno y plomo (Real Decreto 717/1987, de 27 de mayo, BOE de 6 de junio) y ozono troposférico (Real Decreto 1494/1995, de 8 de septiembre, BOE de 26 de diciembre).

Lucha contra la contaminación atmosférica

La Directiva 1999/30/CE del Consejo, de 22 de abril, establece nuevos valores límite y umbrales de alerta con respecto a las concentraciones de dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y óxidos de nitrógeno, partículas y plomo, así como métodos y criterios para evaluar sus concentraciones.

Los sistemas de vigilancia y las medidas para el control son las dos grandes líneas de actuación en la lucha contra la contaminación atmosférica.

ABASTECIMIENTO PÚBLICO DE AGUA

Una red de vigilancia de la contaminación atmosférica, que puede tener funcionamiento manual o automático, incluye además de los sensores propiamente dichos, la elección de los contaminantes que van a ser estudiados y su emplazamiento. La Directiva 1999/30/CE establece las pautas para la ubicación de los sensores, su número mínimo y los métodos de análisis.

Introducción El agua constituye un recurso natural que condiciona prioritariamente el desarrollo socioeconómico de los pueblos e incrementa el bienestar de la población. El aumento del nivel de vida entraña un mayor consumo de agua y no es raro hallar poblaciones con un consumo medio superior a 400 litros por persona y

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día, pero en muchos países, el agua no es un recurso abundante y disponible en cantidad y calidad suficiente para sus diversos usos. En la Europa actual, más de 10 millones de habitantes han de caminar más de diez minutos para encontrar agua, potable o no. A nivel mundial se estima que menos de una de cada tres personas está en disposición de consumir agua con relativa confianza, sin riesgo para su salud. Durante las últimas décadas, el interés por monitorizar los riesgos potenciales, tanto biológicos como químicos del agua, ha sido creciente. Tanto la cantidad, como la calidad del agua pueden afectar a la salud y bienestar de las poblaciones. Las enfermedades transmitidas por el agua solían constituir un grave problema de salud; aún hoy en día lo son en muchas partes del mundo. El avance del conocimiento ha deparado el control del agua en este aspecto, y en los países desarrollados es excepcional la presentación de enfermedades de transmisión hídrica en forma de brotes. Sin embargo, el crecimiento de la industria y la contaminación química del medio ambiente acuoso constituyen un problema creciente para los gobiernos, para los científicos, e incluso para la población en general, cada vez más informada y más consciente de sus derecho a la salud.

Contaminación del agua La Ley de Aguas (Ley 20/1985, de 2 de agosto), la define como “la acción y efecto de introducir materias o formas de energía o inducir condiciones en el agua que, de modo directo o indirecto, impliquen una alteración perjudicial de su calidad en relación con sus usos posteriores o con su función ecológica”. La contaminación puede ser natural, ya que el agua contiene una cierta cantidad de sustancias, resultado del equilibrio dinámico de la actividad geofísica y de ciclos naturales; y antropogénica, como resultado de la actividad y presencia del hombre. En relación a su origen, la contaminación puede proceder de: • Aguas negras, debido al empleo del agua para usos domésticos o urbanos. • Aguas industriales, generadas por las industrias, con una composición más variada y peligrosa. • Aguas de procedencia agrícola, contiene herbicidas, pesticidas, sales, restos de fertilizantes y una fuerte carga de sólidos.

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• Efluentes de explotaciones ganaderas, que contienen materia orgánica y biológica. Por otra parte, debido a accidentes, en el agua pueden aparecer vertidos concentrados de diversas materias contaminantes. Según su composición la contaminación puede ser química, física y biológica. Desde el punto de vista de contaminación y atendiendo al metabolismo de los contaminantes, podemos diferenciar: • Contaminantes biodegradables: son sustancias oxidadas fácilmente mediante la acción microbiana en presencia de oxígeno (sales minerales y compuestos orgánicos derivados del fósforo y nitrógeno). Si estos compuestos se vierten en pequeñas cantidades el ecosistema los asimila, pero en caso contrario, por ejemplo la aplicación en exceso de fertilizantes inorgánicos (fósforo y nitrógeno) pueden hacer que el ecosistema pierda su capacidad de depuración. Este fenómeno conocido como eutrofización acelerada afecta a gran número de lagos y ríos de los países industrializados. • Contaminantes no biodegradables: son compuestos obtenidos por síntesis química, extrañas al ecosistema, por lo que apenas existen equipos enzimáticos en los seres vivos capaces de transformarlos y degradarlos, lo que implica que se produzcan fenómenos de bioconcentración. Pueden acumularse en organismos vivos y dar lugar a concentraciones peligrosas a través de las cadenas tróficas, en las que cada eslabón multiplica la acumulación. Dentro de ellos cabe destacar por su interés: – Metales pesados, compuestos orgánicos como plaguicidas (principalmente organoclorados y organofosforados). – Policlorobifenilos (PCBs) que son sustancias muy utilizadas a nivel comercial, que producen efectos teratógenos, mutágenos y oncogénicos. – Hidrocarburos aromáticos policíclicos, con efecto potencial como cancerígenos.

Características de potabilidad de las aguas de consumo público El Real Decreto 1138/1990, de 14 de septiembre de 1990, actualmente en vigor, aprobó la Reglamenta-

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ción técnico-sanitaria para el abastecimiento y control de calidad de las aguas potables de consumo público. Define las aguas potables como las que cumplen lo especificado en la legislación y las aguas potables de consumo público como aquellas aguas potables utilizadas para este fin, cualquiera que sea su origen, bien en su estado natural o después de un tratamiento adecuado, ya sean aguas destinadas directamente al consumo o aguas utilizadas en la industria alimentaria. Esta legislación establece los niveles guía (valores de los parámetros representativos de los caracteres de potabilidad, correspondientes a una calidad en el agua potable) y las Concentraciones Máximas isibles (CMA) (valores de los parámetros representativos de los caracteres de potabilidad, correspondientes a la mínima calidad isible en el agua potable). No deberán ser rebasados ni en cantidades significativas, ni de forma sistemática. La Directiva europea 98/83/CE del Consejo de noviembre de 1988 relativa a la calidad de las aguas destinadas al consumo humano, establece que los Estados adoptarán las disposiciones legales, reglamentarias y istrativas necesarias para cumplirla en un plazo de dos años a partir de su entrada en vigor (23 de noviembre de 2000). En esta Directiva el Anexo I establece los parámetros y valores paramétricos, los microbiológicos el Anexo IA (Escherichia coli, valor paramétrico/100 ml=0, y Enterococos, valor paramétrico/100 ml=0) y los parámetros químicos en Anexo IB. El Anexo IC establece a efectos de control los parámetros indicadores.

Abastecimiento público de agua El suministro de agua a las poblaciones en las debidas condiciones corresponde a los ayuntamientos, y se realiza mediante los servicios de abastecimiento. Éste se define como el conjunto de zonas de protección, obras e instalaciones que permiten en el caso más general la captación en las condiciones previstas (Ley de Aguas 29/1985, 2 de agosto) del agua destinada a la producción de agua potable, la transformación de la misma en agua potable,y su distribución hasta las acometidas de los consumidores, con las suficientes garantías sanitarias. Es necesario la realización de estudios multidisciplinarios previos de ingeniería, química, microbiología, arquitectura, financieros, que incluyen el análisis detallado del agua en la fuente de captación y definición de la calidad del agua a conseguir en el tratamiento, predi-

seño de las instalaciones, incluyendo selección de las operaciones unitarias a realizar en función del agua a tratar, ensayos piloto, diseño pormenorizado de la alternativa seleccionada, construcción de la planta depuradora, puesta en marcha, realización de ensayos de operatividad y mantenimiento y el ajuste definitivo de los tratamientos en las condiciones reales de funcionamiento. En un abastecimiento podemos considerar las siguientes fases:

Captación El agua de abastecimiento de consumo público se obtendrá en lo posible del origen más adecuado, considerando la calidad y cantidad de los recursos disponibles y la garantía de utilización de los mismos. El agua puede captarse de aguas de precipitación, aguas superficiales, aguas profundas y aguas de mar. Tratamiento o depuración Trata de adecuar las características de las aguas captadas a las normas de calidad establecidas, corrigiendo las características organolépticas, fisicoquímicas y microbiológicas. Según las necesidades del agua a depurar se ha de diseñar el tratamiento. Los pasos a seguir, en una depuradora ideal pueden ser los siguientes: Desbaste o tamización Elimina del agua materiales, que por su tamaño y naturaleza, podrían crear problemas en los tratamientos posteriores. Predecantación En aguas superficiales muy cargadas de arena fina o barro, el agua se hace pasar lentamente por grandes depósitos (decantadores) donde se precipitan las partículas de mayor peso. Medida de caudales Determina la cantidad de agua a tratar antes del tratamiento previamente dicho. Aireación Oxidación parcial de sustancias inorgánicas reducidas como sales de Fe y Mn, eliminación de SH2 y CO2, evaporación de sustancias volátiles, nitrificación del NH3, disminución de las condiciones de anaerobiosis y corrosión, mejora de condiciones organolépticas por aumento de concentración de oxígeno y eliminación de exceso de oxígeno, lo que favorece la decantación.

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Precloración o preozonización Favorece la tratamiento posterior, evita la proliferación de algas y de microorganismos formadores del limo en los filtros de arena. Se usa ozono en vez de cloro cuando el agua lleva compuestos orgánicos, como ácidos fúlvicos y húmicos, para evitar la formación de trihalometanos. Coagulación-floculación Favorece la eliminación de las partículas que constituyen la materia coloidal (1 y 0’001m). Se utiliza coagulantes inorgánicos: sales de Fe y Al +++, principalmente sulfato de aluminio o alumina hidratada o bien coagulantes orgánicos: polímeros orgánicos o polielectrolitos de elevado PM 106-107. Sedimentación-flotación Separación de las partículas más densas (sedimentación) y menos densas que el agua (flotación). Se realiza en los decantadores, dejando el agua en reposo y en ocasiones insuflando aire para favorecer el proceso de flotación. Ablandamiento Eliminación de la dureza total o parcialmente (contenido de sales de calcio y magnesio del agua). Se realiza con sosa e hidróxido cálcico o bien durante la desmineralización. Decantación Se realiza si se han precipitado muchas sales en la etapa anterior. Filtración Se retiene en un medio poroso la materia en suspensión contenida en el agua. En los grandes abastecimientos se suele emplear la filtración a través de lechos filtrantes de arena o antracita. Desmineralización Trata de disminuir o eliminar por distintos mecanismos las sales minerales disueltas en el agua, lo que se puede realizar por separación por membranas: microfiltración, ultrafiltración, ósmosis inversa y de diálisis, adsorción, intercambio iónico y otros. Desinfección del agua Inactivación o destrucción de organismos patógenos de transmisión hídrica. Los procedimientos más utilizados son los químicos: desinfectantes y dentro de

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

éstos se utilizan generalmente los derivados del cloro y en ocasiones el ozono. Esta etapa es indispensable para que el agua desde el punto de vista microbiológico se mantenga potable.

Almacenamiento Contribuye a la potabilización del agua, asegura la cantidad y presión de agua depurada, evita las interrupciones en el suministro de la misma. Distribución Las redes de distribuciones han de tener características de diseño y material adecuadas al suministro del agua a toda la población y deben llevar puntos donde se pueda recoger agua para su análisis. Vigilancia Comprueba si los tratamientos consiguen los rendimientos adecuados y asegura que el agua depurada llega potable al consumidor. El RD 1138/1990 establece cinco tipos de análisis, inicial, mínimo, normal, completo y ocasional, y la Directiva 98/83/CE, establece el control de comprobación, que ha de facilitar periódicamente información sobre la calidad organoléptica y microbiológica de agua destinada al consumo humano, así como información sobre la eficacia del tratamiento aplicado al agua potable (particularmente la desinfección) con el fin de determinar si el agua destinada al consumo humano es conforme o no a los correspondientes valores paramétricos de la directiva, y el control de auditoría, que tiene por objeto facilitar la información necesaria para determinar si se respetan o no todos los valores paramétricos de la Directiva. Así mismo establecen la frecuencia mínima de muestreo y análisis de las aguas destinadas al consumo humano suministradas a través de una red de distribución o desde una cisterna o utilizadas en una empresa alimentaria.

USOS RECREATIVOS DE LAS AGUAS Riberas y costas Vamos a considerar como aguas de zonas recreativas a las aguas de mar destinadas al baño, las aguas de piscinas y las aguas superficiales, corrientes o embalsadas, en los que esté expresamente autorizado el baño de personas.

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La calidad de las aguas de baño se establece en el RD 734/1988 (BOE nº 167, de 13 de julio de 1988), entendiéndose como “aguas de baño” aquellas de carácter continental, corrientes, estancadas o embalsadas, y las de carácter marítimo, en las que el baño esté expresamente autorizado o, no estando prohibido, se practique habitualmente por un número importante de personas. Establece dos tipos de parámetros, los imperativos, que son de obligado cumplimiento, y los guía, que son objetivo de la acción sanitaria. En la corrección de errores del citado Real Decreto (BOE nº 169, del 15 de julio de 1988) aparece el Anexo sobre los requisitos de calidad para las aguas de baño, parámetros microbiológicos y fisicoquímicos (valores guía e imperativos). Establece como frecuencia mínima de análisis la bimensual. En el Real Decreto 927/1988 de 29 de julio (BOE 31 de julio de 1988) por el que se aprueba el Reglamento de la istración Pública del Agua y de la Planificación Hidrológica, en su Anexo II especifica la calidad exigida a las aguas dulces superficiales para ser aptas para el baño, expresando que esta normativa se aplicará en aquellos parajes de aguas dulces superficiales, corrientes y embalsadas, en los que esté expresamente autorizado el baño de personas por las autoridades competentes, o no esté prohibido y se practique habitualmente por un número importante de bañistas. Estos parajes quedarán definidos de modo concreto en cada Plan Hidrológico, que podrá establecer para cada pareja de los definidos en el apartado anterior objetivos de calidad que no podrán ser menos estrictos que los que figuran en esta normativa para los distintos parámetros analíticos, atendida asimismo la frecuencia de muestreo y análisis tipo. Establece que las muestras se tomarán en la hora de máxima afluencia de bañistas y a 30 cm de profundidad y como frecuencia mínima de análisis cada dos meses.

Piscinas Las piscinas representan un peligro potencial para la salud de la colectividad, incrementado en los tiempos actuales por el uso multitudinario de sus instalaciones. El agua de las piscinas puede ser vehículo de microorganismos infecciosos para los bañistas, los cuales pueden contagiar enfermedades a la población en general. Estos microorganismos pueden proceder de las regiones perianales y geni-

tourinarias de los bañistas, tales como salmonella, shigellas, vibriones y enterovirus. Otra fuente importante de contaminación es la flora patógena procedente de la piel y las mucosas, especialmente nasofaríngeas y genitales (estafilococos patógenos, estreptococos hemolíticos, pseudomonas, virus como el de la hepatitis y la poliomelitis, virus Echo y Coxsakie, etc.). También se pueden encontrar en el agua de las piscinas, si bien con escasa frecuencia, microbacterias, leptospiras, hongos y diversas enterobacterias. Además de los riesgos señalados, existen otros peligros como los accidentes, la hidrocución y la asfixia por inmersión.

Las piscinas son un peligro potencial

Las piscinas pueden ser de circuito abierto, en las que el agua después de un simple paso por la piscina es evacuada directa y definitivamente de forma continua o intermitente y pueden poseer o no sistema de desinfección, y las de circuito cerrado, en las que el agua se hace en circuito recuperable, en la que se encuentran incluidos los aparatos de depuración bacteriológica y física. También las piscinas pueden ser de cielo abierto o cubiertas. Las de mayor contaminación microbiológica suelen ser las piscinas cubiertas y de agua caliente. En España, la Reglamentación de piscinas públicas viene dada por la Orden del Ministerio de Gobernación de 31 de mayo de 1960, BOE de 13 de junio de 1960 y la de piscinas privadas Orden de 12 de julio de 1961, BOE de 2 de agosto de 1961 y varias Co-

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munidades Autónomas han promulgado posteriormente normativas específicas en esta materia.

Para este fin se utiliza el sistema colector, que es un sistema de conductos que recoge y conduce las aguas residuales urbanas desde las redes de alcantarillado a las estaciones de tratamiento. Estos sistemas pueden ser de dos tipos:

AGUAS RESIDUALES Conceptos generales La protección de la calidad de las aguas continentales y marítimas requiere que las aguas usadas en las actividades domésticas, municipales, sanitarias, comerciales e industriales sean tratadas de forma adecuada antes de su evacuación al medio receptor. Al mismo tiempo, al ser el agua un recurso natural escaso capaz de soportar sucesivos usos, su reutilización es una práctica incorporada de forma rutinaria a la planificación hidrológica. Se entiende por aguas residuales urbanas las aguas residuales domésticas (procedentes de viviendas y servicios) o la mezcla de éstas con aguas residuales procedentes de industrias ubicadas en aglomeraciones urbanas o con aguas de la escorrentía pluvial y del riego urbano. Por aguas residuales industriales, las vertidas desde locales utilizados para cualquier actividad comercial o industrial, que no sean domésticas ni de escorrentía pluvial. Desde el punto de vista de su composición, las aguas residuales urbanas se componen mayoritariamente de agua que arrastra entre un uno y un 2% de compuestos sólidos orgánicos e inorgánicos suspendidos y disueltos. Para evaluar la carga de contaminación en el agua residual y la eficacia de los tratamientos a los que se somete durante la depuración, se utilizan fundamentalmente dos parámetros: DBO5 y total de sólidos en suspensión. La DBO, Demanda Biológica de Oxígeno, es la cantidad de oxígeno que necesitan los microorganismos presentes en un agua residual para degradar la materia orgánica presente. Los sólidos en suspensión, que se perciben a simple vista, son un 70% orgánicos y un 30% inorgánicos. La recogida y tratamiento adecuado de las aguas residuales supone no solo una barrera a la transmisión de enfermedades relacionadas con las excretas y el agua contaminada, al contener bacterias, virus, quistes de protozoos y huevos de helmintos entre otros patógenos, sino que además implica el descenso de la morbilidad por otras enfermedades de etiología no relacionada directamente con el agua.

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Recogida

INTRODUCCIÓN

• Separativo, con dos sistemas de conductos distintos, uno para las aguas residuales urbanas, que es la canalización sanitaria, y otro para las aguas superficiales procedentes de la escorrentía pluvial y el riego urbano. • Unitario, en el que se recogen en un único sistema de conductos ambos tipos de agua residual. Las conducciones deben estar en el subsuelo a suficiente profundidad para evitar roturas, favorecer las acometidas domiciliarias y siempre por debajo de las conducciones de agua para consumo. En el caso de que existan galerías de servicios, estarán en la zona más en declive de las mismas.

Tratamientos Los tratamientos de depuración que será preciso aplicar a las aguas residuales urbanas, irán en función del tamaño de la aglomeración urbana que se considere y del destino final del agua tratada: reutilización o vertido a zonas sensibles o menos sensibles. En el caso del tamaño de la aglomeración urbana, el criterio recogido en la norma legal, Real Decreto-Ley 11/1995, de 28 de diciembre (BOE de 30 de diciembre), por el que se establecen las normas aplicables al tratamiento de las aguas residuales urbanas, es el número de habitantes-equivalentes, de donde, 1h-e (habitante-equivalente), es la carga orgánica biodegradable con una demanda bioquímica de oxígeno de cinco días (DBO5), de 60 gramos de oxígeno por día. La recogida y el tratamiento de las aguas residuales urbanas es de competencia municipal de acuerdo a la Ley 7/1985, de 2 de abril, de bases de régimen local. En el caso de vertidos industriales a la red de alcantarillado urbano del municipio, las ordenanzas municipales han de recoger las características que deben reunir tales vertidos. Se entiende por tratamiento adecuado, el aplicado a las aguas residuales urbanas en virtud del cual las

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aguas receptoras cumplan después del vertido los objetivos de calidad previstos en el ordenamiento jurídico aplicable.

Tratamiento primario Es el tratamiento de las aguas residuales urbanas mediante procesos físicos o físico-químicos que incluyen la sedimentación de sólidos en suspensión, u otros procesos en los que la DBO5 de las aguas residuales que entran, se reduzca al menos en un 20% y el total de sólidos en suspensión, al menos en un 50%. En esta fase del tratamiento, que se inicia con el desbaste de gruesos mediante rejas en la estación de bombeo, incluiremos lo que para algunos autores se denomina pretratamiento o tratamiento preliminar: desbaste fino mediante tamices autolimpiables, y tanque longitudinal aireado para desarenar por gravedad y desengrasar por arrastre superficial. El decantador o sedimentador primario propiamente dicho dispone de un puente convencional de rasquetas para los fangos y retirada superficial de flotantes mediante bombeo.

Tratamiento secundario Es el tratamiento de las aguas residuales urbanas mediante un proceso que incluya un tratamiento biológico con sedimentación secundaria en el que la DBO 5 y el total de sólidos en suspensión de las aguas que entran al sistema se reduzcan entre un 70% y un 90%, en función del número de habitantes-equivalentes (RD 509/1996, de 15 de marzo). El sistema de tratamiento más utilizado es el biológico aerobio por biomasa en suspensión o fangos activados. Consiste en un reactor biológico aireado de forma artificial mediante rotores superficiales o por difusores, en el que el proceso de autodepuración natural se ve acelerado por la optimización de las condiciones de trabajo; las bacterias presentes en los lodos activados llevan a cabo la estabilización de la materia orgánica. En serie con el reactor biológico se coloca un decantador o sedimentador secundario, en el que se depositan los fangos. El otro sistema aerobio es el de los filtros percoladores más útil en pequeñas colectividades, que es un depósito relleno con material de o (piedra machacada, aros de plástico, etc.), sobre el cual se pulverizan las aguas residuales procedentes del tratamiento primario. Sobre este soporte que es el ma-

terial de relleno, se va produciendo el crecimiento biológico que será el responsable de la oxidación de la materia orgánica (las bacterias aerobias no están por tanto libremente dispersas en el agua residual). En cuanto al método biológico anaerobio, útil para las aguas residuales industriales, hemos de señalar que tiene ciertas ventajas con relación a los tratamientos aerobios: se genera menor volumen de fangos, no se necesita aportar oxígeno y se obtiene biogás que es útil como fuente de energía. Sin embargo, el nivel de depuración es inferior al conseguido con los tratamientos aerobios. Las aglomeraciones urbanas que cuentan con más de 15.000 habitantes-equivalentes han de disponer en sus sistemas de depuración de tratamiento secundario antes del día uno de enero del año 2001; las que tenga entre 10.000 y 15.000, la misma exigencia antes del uno de enero del año 2006, e igual fecha y exigencia para las que cuenten entre 2.000 y 10.000 y viertan en aguas continentales o estuarios (zonas sensibles). Las aglomeraciones urbanas que cuenten con menos de 2.000 habitantes-equivalentes y viertan en aguas continentales y estuarios, y aquellas que cuenten con menos de 10.000 y viertan en aguas marítimas, dispondrán de un tratamiento adecuado para sus aguas residuales antes del día uno de enero del año 2006. Sin embargo, las aglomeraciones urbanas que viertan en zonas menos sensibles podrán someter las aguas residuales urbanas a un tratamiento menos riguroso que el secundario, siempre que un estudio demuestre que tales vertidos no tendrán efectos negativos sobre el ambiente y se les aplique un tratamiento primario.

Fangos Los fangos son los lodos residuales de los decantadores primario y secundario, que han de ser convenientemente tratados ya que su vertido a zona continental o marítima está prohibido. La primera fase del tratamiento contempla su espesamiento (concentración por extracción de parte del agua, proceso que dura entre varias horas y un día). El siguiente paso es la digestión anaerobia, que dura unos 25 días, y en la que los microorganismos transforman el fango en agua, metano, dióxido de carbono y fango estable. Transcurrida esta fase, se procede

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a su deshidratación general mediante centrifugado, y ya por último, a la obtención de compostaje o a su incineración.

Tratamiento terciario Son los tratamientos que se aplican para complementar el efluente procedente del tratamiento secundario con el fin de higienizarlo o para su posterior reutilización. Los tratamientos de higienización: ozonización y/o cloración; los de afino simple: eliminación de la carga de nutrientes (nitrógeno y fósforo), filtración, precipitación y adsorción por carbón activo.

agosto), modificada por la Ley 46/1999, de 13 de diciembre (BOE de 14 de diciembre), el Real Decreto 849/1986, de 11 de abril, Reglamento del Dominio Público Hidráulico (BOE de 30 de abril) y el RD 484/1995, de 7de abril, sobre medidas de regularización y control de vertidos (BOE de 21 de abril). En cuanto a los vertidos al mar, la Ley 22/1988, de 28 de julio, de Costas (BOE de 29 de julio) y el RD 1471/1989, de 1 de diciembre, Reglamento general para el desarrollo y ejecución de la Ley de Costas (BOE de 12 de diciembre).

En el caso de reutilizar el agua residual tratada para riego agrícola y urbano (zonas verdes y limpieza de calles), el tratamiento recomendado por la OMS y otros organismos de solvencia es someter el efluente del tratamiento secundario a filtración y posterior desinfección. Para la recarga de acuíferos, es el propio efluente del tratamiento secundario el que se deposita sobre la depresión del terreno a modo de laguna de oxidación que va a alimentar por filtración el acuífero.

Con respecto a los tratamientos, el Real DecretoLey 11/1995, de 28 de diciembre, por el que se establecen las normas aplicables al tratamiento de las aguas residuales urbanas (BOE de 30 de diciembre), y el RD 509/1996, de 15 de marzo, que desarrolla el anterior (BOE de 29 de marzo).

Tratamiento avanzado Son tratamientos que tratan de optimizar al máximo la calidad del recurso tratado pudiendo aproximarse a la del agua para consumo. Son técnicas similares a las utilizadas para el afino del agua para abastecimiento público: micro o ultrafiltración, ósmosis inversa, electrodiálisis, intercambio iónico o destilación.

Introducción

Aguas residuales industriales Los vertidos de las aguas residuales industriales en los sistemas de alcantarillado serán objeto del tratamiento previo que sea adecuado para proteger la salud de los trabajadores relacionados con su recogida y tratamiento, evitar el deterioro de conductos e instalaciones y garantizar la eficacia de los tratamientos aplicados antes de su reutilización o vertido.

Legislación De manera breve y no exhaustiva, vamos a citar las disposiciones legislativas básicas que regulan en España la recogida, tratamiento y vertido de las aguas residuales. En relación a los vertidos en la zona continental, la Ley 29/1985, de 2 de agosto, de Aguas (BOE de 8 de

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

RESIDUOS SÓLIDOS

El problema de los residuos sólidos, que afecta a todo tipo de comunidades, adquiere especial importancia en los grandes núcleos urbanos, dada su densidad de población y la cantidad y complejidad de los residuos sólidos generados. Si no se recurre a la adecuada planificación y gestión de los residuos sólidos, se derivan desde el punto de vista sanitario graves problemas para la salud de las colectividades humanas, como consecuencia de la contaminación del medio. Pero además, haciendo un enfoque económico, no podemos olvidar que gran parte de los residuos sólidos pueden significar recursos materiales y energéticos, aprovechables a través de procesos de transformación y/o recuperación. Esta noción de aprovechamiento tiene interés a la hora de plantear la gestión, de acuerdo con lo establecido en la legislación básica sobre residuos sólidos: Ley 10/1998, de 21 de abril, de Residuos, en la que se define lo que se considera por residuo urbano y se regulan las competencias en materia de recogida y tratamiento, Ley 11/1997, de 24 de abril, y Real Decreto 782/1998, de 30 de abril, sobre prevención, reutilización y reciclado de los envases y residuos de envases y Resolución de 13 de enero de 2000, de la Secretaría General de Medio Ambiente, por la que se dispone la publicación del Acuerdo de Consejo

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de Ministros, de 7 de enero de 2000, por el que se aprueba el Plan Nacional de Residuos Urbanos. El término residuo lo podemos definir como “cualquier sustancia u objeto perteneciente a alguna de las categorías que figuran en el anejo de la misma, del cual se desprenda su poseedor o tenga la obligación de desprenderse en virtud de las disposiciones en vigor”. La clasificación de los residuos sólidos se puede hacer atendiendo a su origen, lugar de producción o naturaleza. Desde el punto de vista de la salud pública, los residuos sólidos que revisten una mayor importancia son los urbanos y los industriales. Los residuos sólidos industriales pueden clasificarse en: inertes; asimilables a los urbanos y peligrosos, que son aquellos que figuran como tales en la lista aprobada (Real Decreto 952/1997), así como los recipientes y los envases que los hayan contenido, los que hayan sido calificados como peligrosos por la normativa comunitaria y los que pueda aprobar el Gobierno de conformidad con lo establecido en la normativa europea o en convenios internacionales de los que España sea parte. La fracción residuos asimilables a los urbanos puede incorporarse a éstos en lo que respecta a su gestión. Genéricamente, por residuos urbanos se entiende los generados por cualquier actividad en los núcleos de población o sus zonas de influencia. El conocimiento de la cantidad total de residuos recogidos en un núcleo urbano se obtiene a través de pesadas y, de los datos existentes, podemos señalar que durante 1997 en España, se produjeron unos 17 millones de toneladas de residuos sólidos urbanos. En los últimos años, se ha producido en España un incremento del 3% anual de residuos urbanos, cuando los objetivos de la Unión Europea plantean reducirlos. Por ello, en el Plan Nacional de Residuos Urbanos, se incluye la reducción de un 6% en la producción de residuos urbanos totales, con objeto de que en el año 2002, teniendo en cuenta el crecimiento de la población, se mantenga la producción total en los niveles de 1996. También se incluye la reducción del 10% de los residuos de envases antes de un periodo de un año aproximadamente. La composición porcentual de los residuos sólidos urbanos en España (1991-1996) fue la siguiente: materia orgánica (44’1%), papel y cartón (21’2%), plás-

ticos (10’6%), vidrio (6’9%), textiles (4’8%), metales férricos (3’4%), metales no férricos (0’7%), maderas (1%), gomas y caucho (1%), pilas y baterías (0’2%) y varios (6’1%).

En la actualidad se tiende a una recogida selectiva de los residuos urbanos

Gestión de los residuos sólidos urbanos Es el conjunto de operaciones encaminadas a dar a los residuos producidos en una zona el destino global más adecuado desde el punto de vista sanitario y ambiental, de acuerdo con sus características, volumen, procedencia, coste de tratamiento, posibilidades de recuperación y de comercialización y directrices istrativas en este campo. Comprende varias fases:

Prerrecogida Son las operaciones que deben efectuarse desde la producción del residuo hasta su retirada por el servicio correspondiente. Se puede realizar un almacenamiento doméstico o bien colectivo. En la actualidad, el planteamiento de recuperar los recursos contenidos en los residuos hace aconsejable la recogida selectiva, que requiere, junto a la educación del , que las viviendas dispongan de espacio suficiente para almacenar los residuos, clasificándolos desde el momento en que son generados. Los contenedores de recogida selectiva están concebidos para recibir un sólo tipo de aquellos residuos que han de someterse a procesos de valorización, reutilización, reciclaje o recuperación. La Ley 10/1998 de Residuos, obliga a los municipios de más de cinco mil habitantes a implantar sistemas de recogida selectiva, por lo que en el Plan Nacional de Residuos Urbanos se acuerda la normalización de colores de los contenedores dedicados a la recogida selectiva;

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INTRODUCCIÓN

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contenedores de vidrio: color verde, contenedores de papel: color azul, contenedores de envases ligeros: color amarillo y contenedores de la fracción orgánica: color gris o marrón.

Recogida y transporte Comprende el conjunto de operaciones de cargatransporte-descarga desde que los residuos son presentados hasta que son depositados, bien directamente en los puntos de tratamiento o en plantas de transferencia. Por su importancia económica debe ser estudiada con gran detalle, atendiendo entre otros a los siguientes parámetros: tipo de recogida (global o selectiva), características de los residuos, tipo de zona, circulación y tránsito, distancia del centro receptor y ordenanzas municipales. Las exigencias económicas y ambientales que obligan a veces a transportar los residuos sólidos a distancias importantes, obliga a separar la función de recogida estricta de la de transporte a la planta de tratamiento. La estación de transferencia que se encarga de recibir los residuos de la recogida para trasladarlos a la planta de tratamiento, utilizando vehículos de gran capacidad (u otro medio de transporte terrestre o fluvial).

Tratamiento Conjunto de operaciones encaminadas al aprovechamiento de los recursos contenidos en ellos, y en último término, a la eliminación de los mismos. Según la normativa vigente se ha de dar prioridad, y en este orden, a la prevención de residuos, reutilización, reciclaje y recuperación, dando preferencia a la recuperación del material sobre la de energía. En último término, y de no existir otra opción, se procederá a su eliminación mediante vertido controlado o incineración sin recuperación de energía. Por tanto, son procedimientos de eliminación, el vertido controlado y la incineración sin recuperación de energía y de recuperación la producción de compost, la incineración con recuperación de energía, la pirólisis y la digestión anaerobia. En España, la distribución del tratamiento de los residuos sólidos en 1996 indica que el vertido controlado fue el mayoritario (58’16%), seguido del compostaje (13’94%), el reciclaje distinto al compostaje (11’56%) y la valorización energética (4’11%); el vertido incontrolado representó aún un 16’65 %.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Vertido controlado Consiste en depositar sobre el terreno los residuos en capas finas que se recubren diariamente con tierra para evitar riesgos sanitarios y ambientales. Dos características destacables del sistema son: la imposibilidad de aprovechar los componentes reutilizables de los residuos y ser el único de los tres procedimientos que procura una eliminación total de los mismos. La ubicación de un vertedero de residuos puede producir la alteración de alguno de los componentes del medio (impacto ambiental), principalmente contaminación de las aguas superficiales y subterráneas con los lixiviados, formación de gases en los procesos aerobios y anaerobios (principalmente metano y CO2), arrastre por el viento de materiales ligeros (papeles, plásticos, etc.), ruido procedente de la maquinaria y el tráfico de camiones, incendios, malos olores, vectores (roedores e insectos), y contaminación paisajística. Incineración Es un proceso de combustión controlada mediante hornos de los residuos sólidos, que los transforma en gases y material inerte (cenizas y escorias), con objeto de obtener un producto inerte y reducir su volumen. El proceso puede realizarse con o sin recuperación de energía. No es un método de eliminación completo, ya que tanto el material inerte como los gases deben ser tratados. Parte del contenido de las escorias y cenizas se puede aprovechar (como la fracción metálica férrica y otros metales), y el resto emplearse en el relleno de carreteras o depositarlo en un vertedero. Los productos gaseosos tienen numerosos contaminantes tales como CO2, H2O, N2, partículas en suspensión, óxidos de azufre y de nitrógeno, cloro, ácido clorhídrico y compuestos orgánicos volátiles (benceno, dioxinas, furanos, hidrocarburos aromáticos policíclicos, etc.), por lo que deben aplicarse las medidas correctoras para reducir las emisiones de gases y partículas, mediante la utilización de las tecnologías comúnmente utilizadas en la industria en general. Compostaje Es la producción de un humus artificial que se obtiene por transformación biológica controlada de la materia orgánica contenida en los residuos sólidos. El compost, como regenerador orgánico que es, se utiliza para mejorar las condiciones del suelo y la nutrición de las plantas, al ser reserva de cationes y proveedor de nitrógeno. Los principales factores que

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inciden en el proceso son la población microbiana, naturaleza del sustrato, aireación, humedad y temperatura. Los problemas que con mayor frecuencia se presentan en las distintas fases de producción del compost son especialmente malos olores, presencia de insectos y roedores, abandono del rechazo y producción de lixiviados.

lar nuevos con tecnología moderna, dotados de un sistema de lavado de gases, para atender a varios centros sanitarios. Otros métodos de eliminación son el uso de autoclaves, la trituración, seguida de desinfección térmica y la desinfección química.

CONTAMINANTES FÍSICOS Residuos sanitarios

Ruido y vibraciones

Se consideran residuos sanitarios los generados en cualquier establecimiento con actividades de atención a la salud humana. La importancia de los residuos sanitarios viene dada por su elevada y creciente producción , por los riesgos que conllevan para la salud del personal sanitario, de lavandería, pacientes y visitantes de los hospitales, así como para el personal de los servicios de recogida extrahospitalaria, transporte, tratamiento y eliminación; los riesgos ambientales, los problemas estéticos y éticos.

El término ruido se refiere a un sonido no deseado, un sonido carente de cualidades sonoras agradables. La sensación que percibe el oído humano está producida por las rápidas fluctuaciones de la presión atmosférica que llegan desde la fuente generadora; esta componente física, que no es otra cosa que una forma de energía mecánica, puede medirse. Existe otra componente, pero es subjetiva: la derivada de la susceptibilidad individual.

La gestión de los residuos sólidos de centros sanitarios comprende una gestión interna (en el centro), y una gestión externa (recogida, transporte y tratamiento final) que condiciona a aquella. Existen dos modelos de gestión externa, la gestión clásica, que se basa en el principio de que cualquier residuo que haya estado en o con un paciente, o contaminado con líquidos biológicos, es potencialmente infeccioso, y por tanto debe eliminarse de forma distinta a los RSU y la gestión avanzada, que trata de identificar aquellos residuos que presentan suficiente riesgo potencial de causar infección durante su manejo y eliminación, y para los que se consideran prudentes algunas precauciones especiales. Con esto se consigue reducir en casi diez veces la cantidad de residuos que precisan tratamiento especial. La gestión interna comprende la identificación, segregación, envasado y acumulación de los diferentes tipos de residuos, su transporte interno, e incluso su eliminación centralizada y tratamiento, que se incluye dentro de la gestión interna cuando tiene lugar en el propio centro. La incineración es la solución tradicionalmente adoptada por los hospitales. En la actualidad con el incremento del volumen de los residuos y los problemas de contaminación atmosférica, los incineradores han quedado obsoletos, lo que obliga a insta-

Las vibraciones mecánicas consisten en el movimiento oscilatorio de las partículas de un medio elástico a ambos lados de la posición de equilibrio. Estas vibraciones tienen gran trascendencia en el mundo laboral, especialmente en la industria, las obras públicas y el transporte; para que se produzca un nivel de exposición apreciable, ha de existir un o directo o muy próximo a la fuente. En el caso del ruido, vamos a referirnos a dos variables fundamentales: la frecuencia y la presión acústica. En relación con la primera, expresa el número de vibraciones por segundo y su unidad de medida es el hertzio (Hz), situándose entre 20 y 20.000 Hz el intervalo de frecuencias audibles para el ser humano. La unidad de medida de la presión es el Pascal (Pa), siendo el oído humano capaz de percibir niveles sonoros entre 20 FPa y 100 Pa, valores que hacen poco viable el uso de la escala lineal; además, el oído humano tiene una respuesta al sonido que se parece a una función logarítmica, o sea, la sensación percibida es proporcional al logaritmo de la excitación que se percibe. Ambas consideraciones hacen que los valores de los niveles sonoros se expresen en decibelios (dB). Al mismo tiempo, como la sensibilidad auditiva varía con la frecuencia, normalmente los equipos de medida llevan incorporados filtros que suponen escalas de compensación; la escala de ponderación A es la que más se asemeja al comportamiento del oído humano, y por

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eso los valores de los niveles sonoros aparecen expresados como dB (A). Por otra parte, al presentar los ruidos gran variabilidad temporal, se utilizan criterios de evaluación siendo el nivel sonoro continuo equivalente, Leq, es más utilizado (integra los niveles sonoros fluctuantes que se perciben durante un tiempo de exposición y lo expresa en un valor único como si de un ruido estacionario se tratase). La mayoría de los instrumentos utilizados actualmente para medir niveles sonoros (sonómetros integradores, dosímetros) proporcionan los resultados en esta unidad. En cuanto a los efectos sobre la salud humana, nos encontramos con efectos auditivos y con efectos no auditivos. Entre los primeros: el trauma acústico agudo, producido por ondas sonoras de elevada presión, asociadas generalmente con explosiones (desgarro del tímpano, pudiendo dañar los sistemas de transmisión y los de recepción); el trauma acústico prolongado, hipoacusia, sordera profesional por exposición continua a ruidos de elevada intensidad, y los desplazamientos del umbral de audición por embotamiento auditivo (exposiciones puntuales a nivel sonoros de elevada intensidad). La presbiacusia es la pérdida de capacidad auditiva que aparece con la edad (generalmente a partir de los 40 años). Dentro de los efectos no auditivos, nos encontramos con los fisiológicos (sistema nervioso central y vegetativo, cardiovascular, endocrino, respiratorio y digestivo) y con los psíquicos (estado de ánimo, molestia y efectividad). La protección contra la contaminación acústica se basa en la actuación sobre la fuente generadora de ruido o vibraciones, sobre el medio de transmisión y sobre el receptor. Es preciso para ello disponer de los instrumentos legales necesarios para regular la distintas actividades generadoras: tráfico, edificación y obras públicas, actividades varias (ruidos comunitarios) y ambiente laboral. Entre estos: el reglamento sobre las prescripciones uniformes: a la homologación de vehículos, la Norma Básica de Edificación sobre Condiciones Acústicas (NBE-CA 88), el Reglamento de Actividades Clasificadas (D 2414/1961, de 30 de noviembre, BOE de 7 de diciembre), las Disposiciones Legislativas propias de las Comunidades Autónomas, si las hubiere, las Ordenanzas Municipales o el Real-Decreto 1316/1989, de 27 de septiembre (BOE de 2 de noviembre), relativo a la protección de los trabajadores contra el ruido.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Radiaciones ionizantes Las radiaciones se pueden clasificar atendiendo a su naturaleza en electromagnéticas y corpusculares (partículas materiales), o atendiendo al efecto biológico que producen al incidir sobre la materia viva en: ionizantes y no ionizantes (esto es, con capacidad para producir iones y radicales libres o sin ella). Dentro de las radiaciones ionizantes se pueden diferenciar dos tipos: el formado por partículas materiales (corpuscular) y el de naturaleza electromagnética. El primer tipo está formado por las partículas emitidas durante la desintegración radiactiva (transformación de núcleos no estables energéticamente, en estables): partículas alfa (núcleos de Helio), partículas beta (electrones), neutrones, protones y otras partículas atómicas. El segundo tipo está formado por los fotones que se propagan de forma ondulatoria dada su naturaleza electromagnética, es el caso de los rayos X y los rayos gamma, de baja longitud de onda y gran poder de penetración. Precisamente, una importante característica de la radiación ionizante es que cuanto mayor es su poder de penetración, menor es su capacidad de ionizar. En relación a las unidades de medida de las radiaciones ionizantes para cuantificar su efecto, nos referiremos en primer lugar a la energía depositada por la radiación por unidad de masa de tejido, denominada dosis absorbida, cuya unidad de medida en el sistema internacional es el Gray (Gy) que equivale a un Julio por kilogramo. Al ser necesario considerar la peligrosidad del tipo de radiación, surge el término Eficacia Biológica Relativa (EBR es la unidad para las radiaciones con mayor poder de penetración y diez para la de menor, caso de protones y partículas alfa), para transformar la “dosis absorbida” en “dosis equivalente”, cuya unidad de medida en el sistema internacional es el Sievert (Sv). Igual unidad de medida, el Sievert, se utiliza para la dosis efectiva, fruto de transformar la dosis equivalente al considerar la sensibilidad de cada órgano ó tejido. Las células inmaduras que se dividen frecuentemente sufren una alteración mayor que las células diferenciadas (efectos citotóxicos); la piel, el intestino delgado, la médula ósea, el cristalino o las células germinales serán por tanto más sensibles.

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Los efectos de la radiación ionizante pueden ser estocásticos (probabilísticos) o no estocásticos (deterministas). Los primeros son más probables cuanto mayor es la cantidad de radiación recibida, no existiendo un umbral por debajo del cual no exista respuesta celular (un Sievert de radiación es capaz de provocar decenas de lesiones en el ADN que pueden ser reparadas o no en función de la efectividad de los mecanismos de respuesta celular). Son efectos a largo plazo, de evolución lenta, para los que es imposible establecer un umbral; al doblarse la dosis se doblará el riesgo. Los efectos no estocásticos (deterministas) necesitan para manifestarse que la dosis de radiación supere un determinado nivel (umbral), siendo su gravedad función de la cantidad de radiación recibida. Son efectos a corto plazo, somáticos, y entre ellos se encuentra el síndrome de irradiación aguda, que toma distintas formas en función del sistema irradiado: hematopoyético, tracto gastrointestinal, pulmón o cerebro, y que suele conducir a la muerte al cabo de pocas semanas o meses. La protección padiológica, que tiene como objetivo prevenir la producción de efectos deterministas y limitar la aparición de efectos probabilísticos hasta niveles que se consideren aceptables para los trabajadores profesionalmente expuestos y los del público, está basada en tres principios fundamentales: • La exposición a la radiación ionizante debe estar justificada previamente por ser mayores las ventajas que proporciona que los riesgos que implica. • Optimizar las exposiciones al mantenerlas al nivel más bajo que sea razonablemente posible. • Limitación de la dosis individual anual tanto para los trabajadores profesionalmente expuestos como para los del público. En España, los instrumentos legales básicos son el Real-Decreto 53/1992, de 24 de enero (BOE de 12 de febrero), Reglamento sobre Protección Sanitaria contra radiaciones ionizantes; el RD 1566/1998, de 17 de julio (BOE de 28 de agosto), sobre criterios de calidad en radioterapia; la Resolución de 20 de octubre de 1999 (BOE de 22 de octubre), relativa a la información del público sobre medidas de protección sanitaria aplicables y sobre el comportamiento a seguir en caso de emergencia radiológica; el RD

1836/1999, de 3 de diciembre (BOE de 31 de diciembre), por el que se aprueba el Reglamento sobre instalaciones nucleares y radiactivas y el RD 1976/1999, de 23 de diciembre (BOE de 29 de diciembre), donde se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico.

Radiaciones no ionizantes Se trata de varias formas de radiación de naturaleza electromagnética de longitud de onda mucho mayor que las que producen ionización. El efecto biológico de estas radiaciones depende del tipo y duración de la exposición, así como de su absorción por parte del organismo, teniendo siempre presente que su energía decrece a medida que aumenta su longitud de onda. Precisamente, en función de su energía se suelen clasificar en varios grupos: campos electromagnéticos de baja y muy baja frecuencia (BF y MBF), radiofrecuencias, microondas y radiaciones ópticas. En el primer grupo, con frecuencias de menor energía que las radiofrecuencias (hasta 3.000 Hz), se encuentran como generadores los aparatos eléctricos domésticos, las líneas de alta tensión y los equipos de resonancia magnética nuclear. Las exposiciones a estos componentes pueden producir quemaduras y descargas eléctricas. Las de muy baja frecuencia (MBF), se han relacionado experimentalmente en animales con la inducción de ciertos tipos de cáncer (pulmón, cerebro, leucemia) pero no se ha tomado ninguna decisión definitiva en cuanto a la magnitud de sus efectos sobre los seres humanos. Las radiofrecuencias, entre 3.000 Hz y 300 MHz, generadas por las antenas de radio y televisión, pueden producir quemaduras y descargas eléctricas. Las microondas, con frecuencia entre 300 y 300.000 MHz, cuyas fuentes son los radares y las comunicaciones vía satélite, entre otras, deben sus efectos al calor producido. Por último, las radiaciones ópticas, que incluyen infrarroja, visible y ultravioleta, tienen frecuencia comprendida entre 300 y 3x106 GHz. La radiación infrarroja produce sus efectos debido al calor que genera (quemaduras), y a largo plazo, cataratas. La

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radiación visible puede causar a largo plazo degeneración de la retina. La radiación ultravioleta produce como efectos agudos el eritema en la piel y la inflamación de la córnea (fotoqueratitis), y a largo plazo, envejecimiento prematuro, cáncer de piel y cataratas. Los rayos láser, haces de luz monocromática, pueden pertenecer a cualquier parte del espectro óptico.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

La magnitud dosimétrica aceptada para definir los efectos de la exposición a la radiación no ionizante es la tasa de absorción específica (SAR), que se define como la energía radiante absorbida por unidad de tiempo y de masa corporal (W/kg). La norma ANSI considera el límite de exposición permisible para trabajadores expuestos en 0’4 W/kg y para los del público en 0’08 W/kg.

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Resumen • La salud ambiental forma parte de las actividades organizadas de la comunidad dirigidas a la protección de la salud. Estas acciones, propias de los servicios de salud, están encaminadas a vigilar y controlar los factores de riesgo para la salud humana derivados de la contaminación física, química o biológica del ambiente. La higiene alimentaria es la otra faceta de la protección de la salud. • La OMS (1991) define la salud ambiental como “el equilibrio ecológico que ha de existir entre el ser humano y su medio que haga posible su bienestar físico, mental y social”. • La influencia relativa de los factores ambientales varía en función del grado de desarrollo de las comunidades. Así, mientras que las medidas básicas de infraestructura y saneamiento (abastecimiento de agua para consumo, depuración de aguas residuales y tratamiento de residuos sólidos) son comunes a todas ellas, los problemas más específicos relacionados con la contaminación atmosférica, el ruido o el uso de las radiaciones ionizantes, afectan especialmente a las más desarrolladas. Predominarán por tanto los riesgos de naturaleza biológica en unas y los de naturaleza físico-química en las otras. • El control sanitario del medio ambiente implica el establecimiento de unos valores límite para la exposición a los distintos parámetros de naturaleza física, química y biológica que sean seguros, de acuerdo con los conocimientos del momento, para la mayoría de la población. No podemos asegurar, bajo cualquier circunstancia, niveles de exposición cero, ya que la tecnología actual genera contaminantes residuales que se incorporan al aire, al agua y al suelo, estando por tanto aquellos grupos de población susceptible, más expuestos a la mayor menor intensidad de estos estímulos externos. • Para conocer qué factores de riesgo del medio físico (natural o modificado por la acción humana) condicionan el estado de salud de la población de una zona o área geográfica es necesario realizar un diagnóstico de salud, que comprende dos etapas: la identificación de los factores de riesgo y el análisis de su impacto en la salud. • El pronóstico de la situación de salud se hace necesario una vez determinadas las relaciones de causalidad. Habrá que formular objetivos para preservar y fomentar el nivel de salud a través de un conjunto de acciones específicas que debe comenzar por las patologías prevalentes ligadas a los principales problemas del medio físico. • Los criterios de priorización, que se refieren siempre a la importancia del problema y a las posibilidades de resolución, en el caso de la salud ambiental, estarán dirigidas al aseguramiento de las infraestructuras y al saneamiento básico: abastecimiento de agua potable, tratamiento de aguas residuales y residuos sólidos, lucha contra la contaminación atmosférica y el ruido, así como el uso seguro de las fuentes generadoras de radiaciones ionizantes y no ionizantes. • La puesta en marcha de estas actividades ha de basarse en acciones preventivas por un lado, para tratar de reducir en lo posible mediante la vigilancia y el control el impacto de los factores de riesgo sobre la salud de la comunidad, y en la adopción de medidas correctoras por otro para reconducir y poner bajo control las deficiencias observadas. • Por último, será necesario evaluar de forma periódica la cantidad y la calidad de las actividades que se lleven a cabo, siempre a partir de indicadores sintéticos de fácil comprensión. Habrá de hacerse en primer lugar con cada uno de los factores de riesgo identificados, cuantificándolos, y a continuación, el mismo enfoque para evaluar la disminución de la morbi-mortalidad.

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Atención de enfermería en la detección y control de personas con hipertensión arterial

25 Valentín Sancho Concepción Dora Espinar González

Objetivos

Objetivos

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Explicar los conceptos de presión arterial (PA) e hipertensión arterial (HTA). Enunciar los principales factores de riesgo que intervienen en la HTA. Describir las principales características de la denominada “hipertensión de bata blanca”. Distinguir los tipos de tratamiento posible de la HTA. Explicar las dificultades de adhesión al tratamiento con que se enfrentan las personas hipertensas y el papel de la enfermera/o en estos casos. Determinar el tipo de información necesaria para el trabajo con personas hipertensas y su inclusión en el programa correspondiente. Efectuar el seguimiento y control de personas hipertensas en la consulta de enfermería (CE).

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial (HTA) es uno de los problemas de salud más importantes en los países desarrollados, tanto por su elevada prevalencia como por constituir un factor de riesgo esencial en las enfermedades cardiovasculares. En nuestro país es, además, una de las causas de mayor demanda asistencial en Atención Primaria de Salud (APS) y, específicamente, en las Consultas de Enfermería (CE). Según estudios epidemiológicos recientes llevados a cabo en distintas regiones españolas, más del 20% de la población adulta padece HTA, considerada ésta como presión arterial igual o superior a 140/90 mmHg. Tasas que van en aumento debido a la conjunción de diversos factores, entre ellos, determinados hábitos de consumo y estilos de vida. Dada su magnitud y transcendencia, y las bajas tasas de hipertensos conocidos y controlados, la detección y seguimiento de personas hipertensas constituye una actividad habitualmente protocolizada en los centros de salud españoles. Por una parte se trata de detectar posibles casos en la infancia, para lo cual, dentro del programa de atención al niño sano, se suele efectuar la primera toma de presión a los 6 años, salvo que circunstancias específicas aconsejen hacerlo en edades inferiores; por otra, se busca la detección precoz en el adulto mediante la toma de PA, bien en su primera visita a las consultas de enfermería o medicina, bien al cumplimentar su expediente individual o historia individual (HI) [1]. La detección de la HTA es una actividad que permite conocer y controlar a las personas afectadas por el problema. El objetivo general del programa consiste en disminuir la morbi-mortalidad por HTA. Para ello se plantean como objetivos específicos [2]: elevar el número de hipertensos conocidos; ampliar la cifra de personas hipertensas controladas, favoreciendo conductas y actitudes acordes con la enfermedad; y disminuir las complicaciones producidas por la HTA. A todo paciente que acuda por primera vez a la consulta de enfermería (CE) debe tomársele la PA; centrando especialmente la atención sobre aquellos que refieran antecedentes familiares de HTA o estilos de vida que evidencien prácticas de riesgo.

Independientemente de la atención específica desempeñada en la CE, ya sea a demanda o programada, las enfermeras y enfermeros debemos ser conscientes y asumir que, fuera de ella, seguimos teniendo responsabilidades en la detección precoz de la hipertensión. Los escenarios de intervención más usuales, en este caso, incluyen tanto el domicilio del como las visitas a colegios, fábricas y centros de trabajo, residencias geriátricas, asociaciones de vecinos, o cualquier otro lugar donde sea posible actuar con un mínimo de rigor y efectividad. Además, no debemos descuidar la información dirigida a la población en general y a los grupos de riesgo en particular, recurriendo a las charlas, al uso de carteles o folletos, o a los medios de comunicación social, entre otras alternativas.

CONCEPTOS Podemos considerar la Presión Arterial (PA) como una fuerza de características centrífugas ejercida por la sangre contra la pared arterial, con el objeto de posibilitar la irrigación de los diversos tejidos. La PA es la energía de la contracción de las arterias, que, a su vez es proporcional a la intensidad del flujo sanguíneo [3, 4]. La PA es máxima durante la contracción del miocardio o sístole y disminuye durante la diástole. De ello se deriva la Presión Sistólica (PAS o máxima) y la Presión Diastólica (PAD o mínima). A medida que la sangre se aleja del corazón, la diferencia entre la PAS y la PAD disminuye, actuando la aorta como amortiguadora. La PA depende fundamentalmente de dos factores: del volumen cardiaco de expulsión o Gasto Cardiaco (GC), y de las Resistencias Periféricas (RP) o conjunto de resistencias que oponga el sistema arterial a la circulación de la sangre. Se puede expresar mediante la siguiente formula: PA = GC x RP Así, la elevación de las presiones dependerá de cómo se incremente cada uno de estos dos factores o ambos simultáneamente.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

A su vez, las dependencias del GC y las RP son múltiples, dándose entre ellos interacciones. Las exponemos en la Tabla 1 . Tabla 1.

Factores que regulan el gasto cardiaco y las resistencias periféricas [5] GASTO

CARDIACO

Volumen intracelular

La presión arterial se mide en mm de Hg o Torr, y en términos generales, se considera que unas cifras mantenidas iguales o superiores a 140 mmHg para la PAS y de 90 mmHg para la PAD, justifican el diagnóstico de hipertensión arterial. Pese a que no se debe considerar la HTA como una enfermedad, en sentido estricto, tiene una gran importancia clínica porque nos alerta sobre el riesgo de posteriores patologías vasculares, cuya reducción es posible manteniendo controlados los valores de la presión dentro de límites tolerables.

Ingesta de sodio Retención renal de sodio Frecuencia cardiaca Actividad simpática

RESISTENCIAS

PERIFÉRICAS

Sistema renina-angiotensina

Aproximadamente, del 90% de los casos diagnosticados de HTA se desconoce la causa, es lo que denominamos Hipertensión Arterial Esencial (HTAE). En realidad se trata de un saco en el que vaciamos la generalidad de los del síndromes hipertensivos cuando ignoramos la causa o causas objetivas que lo motivan.

Actividad simpática Disfunción endotelial Péptidos natriuréticos auriculares Endotelina Alteraciones de los sistemas de transporte iónico en la membrana Resistencia a la insulina/hiperinsulinismo

Para poder racionalizar la detección, tratamiento y control de la HTA, se deben adoptar criterios que, tras consensuarse formalmente, permitan diferenciar la normotensión (NT) de la hipertensión (HT) y aplicar el concepto de hipertensión arterial de manera unívoca. Sin embargo, en las cifras de la presión arterial (PA) no existe un valor que se pueda considerar el umbral crítico que delimite y defina la normotensión y, con ello, la hipertensión. Los valores de referencia asignados que diferencian la una de la otra, obedecen a razones arbitrarias y establecen un punto de corte que se relaciona con el incremento del riesgo y orienta para determinar las acciones de intervención más adecuadas. Se puede definir la hipertensión arterial como un incremento mantenido de las cifras tensionales, en relación con las consideradas apropiadas para un determinado grupo de edad.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El porcentaje restante de casos corresponde a la Hipertensión Arterial Secundaria (HTAS), que tiene su origen en causas o procesos diversos, que resumimos en la Tabla 2 . La presión arterial, por sí misma, no tiene mayor significación, se reduce a ser una cifra. Este valor se hace relevante por cuanto de su elevación, sistólica y/o diastólica, se deriva un incremento de la morbi-mortalidad en todas las poblaciones estudiadas. Ya hemos dicho que en la PA no existe un umbral crítico que permita separar la normotensión de la hipertensión; cualquier referencia separatoria que se establezca es necesariamente arbitraria (que no caprichosa). Sin embargo, para poder racionalizar la detección, tratamiento y control del hipertenso, es preciso disponer de algunos criterios que permitan diferenciar a la persona hipertensa de la que no lo es. Los criterios más habituales los describimos en la Tabla 3 ; y según la repercusión visceral en la Tabla 4 .

EPIDEMIOLOGÍA Aunque se observa una variabilidad relativamente amplia entre los diferentes estudios epidemiológicos realizados en nuestro país, la mayoría de los resultados indican que de alrededor del 25% de la pobla-

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tabla 2.

Tabla 3.

Clasificación etiológica de la HTA secundaria [6] HTA

Criterios de diferenciación en la presión arterial, según nivel 1 TIPO

EDAD

PA

Normotensión

17-40 a.

140/90 mmHg

41-60 a.

150/90 mmHg

> 60 a.

160/90 mmHg

SISTÓLICA Y DIASTÓLICA

• Farmacológica Anticonceptivos hormonales Corticoides Aminas simpaticomiméticas

Hipertensión

• Renal Parenquimatosa (nefritis crónica, poliquistosis) Renovascular Otras

17-60 a.

160/95 mmHg

> 60 a.

170/100 mmHg

HIPERTENSIÓN LÍMITE: LAS CIFRAS DE PA ESTÁN ENTRE:

• Endocrina

PAS entre 140 y 160 mmHg

Corteza suprarrenal (cushing, hiperaldosteronismo primario) Médula suprarrenal (feocromocitoma) Hipohipertiroidismo Acromegalia Hipercalcemia Carcinoide

PAD entre 90 y 95 mmHg HIPERTENSIÓN SISTÓLICA PURA

Si PAD < 90 mmHg y PAS > 160 mmHg (en pacientes 170 mmhg (en pacientes > 60 a.)

• Coartación aórtica • Embarazo

SEGÚN SEVERIDAD Y VALORES DE PAD:

• Neurológica Aumento presión intracraneal (tumor, encefalitis) Cuadriplejia Porfiria aguda Intoxicación por plomo Otras

HTA LEVE si:

PAD entre 95 y 104 mmHg

HTA MODERADA si:

PAD entre 105 y 114 mmHg

HTA SEVERA si:

PAD entre 115 y 129 mmHg

HTA MALIGNA si:

PPPAD >/ = 130 mmhg

• Estrés agudo Hiperventilación psicógena Hipoglucemia Quemaduras Pancreatitis Abstinencia alcohólica Otras

a 140 mmHg y la de la PA diastólica es ≥ a 90 mmHg. Hay que tener en cuenta, no obstante que, en general, estos datos se suelen obtener del estudio de la HTA esencial, dado que es la mas frecuente. Por el contrario, los referidos a la HTA secundaria son más escasos.

• Aumento del volumen intravascular

HTA

SISTÓLICA

• Aumento gasto cardiaco Insuficiencia valvular aórtica Fístula y ductus arteriovenosos Tirotoxicosis Enfermedad de Paget ósea Otras

Se estima que del total de personas hipertensas, a la hipertensión secundaria corresponden cifras que oscilan entre un 6%-8%, según unos estudios, y un 15%-35%, según otros [5].

• Rigidez aórtica

ción comprendida entre los 20 y 65 años de edad presentan valores de PA que los califican como hipertensos; es decir, que la cifra de la PA sistólica es ≥

Por otra parte, los resultados estadísticos son coincidentes y concluyen afirmando que los valores de la PA, sistólica y diastólica, se van elevando desde la infancia. Tal incremento se mantiene igualado en ambos sexos hasta los 6 años, para alejarse pos-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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como factores de riesgo para la aparición y el mantenimiento de valores considerados dentro de la HTA. Sobre estos volveremos para profundizar posteriormente.

Tabla 4.

Clasificación GRADO I No hay repercusión visceral.

GRADO II Aparece uno o más de los signos siguientes: Hipertrofia ventricular izquierda. Retinopatía hipertensiva en grado I o II. Proteinuria y/o ligera elevación de la creatinina plasmática.

GRADO III Aparecen signos o síntomas resultado de daño a varios órganos: Insuficiencia cardiaca-encefalopatía hipertensiva, hemorragia craneal. Retinopatía hipertensiva grado III-IV. Insuficiencia renal.

teriormente. Los chicos prosiguen un incremento paulatino hasta alcanzar los valores de adulto, mientras que las chicas manifiestan en la pubertad un ligero descenso. Sin embargo, los hombres jóvenes presentan en las presiones medias, valores mayores que las mujeres de igual grupo de edad. Esta tendencia se invierte a partir de los 50 años, pues se observa en las mujeres cifras de presión superiores a las correspondientes en los hombres. Se ha visto que la elevación por la edad, para ambos sexos y cualquier grupo de edad, es mayor en los sujetos de raza negra que en los de raza blanca. En consecuencia, en la primera de ellas se da una prevalencia más elevada que en la segunda y, por tanto, también es superior la morbi-mortalidad que la HTA lleva aparejada. Existen investigaciones que establecen correlaciones significativas en las cifras de PA de individuos que son familia en primer grado y demostrando que la hipertensión tiene mayor prevalencia entre los familiares de sujetos diagnosticados de HTA. Igualmente se han identificado diversos factores externos que, con mayor o menor significación, actúan

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

FISIOPATOLOGÍA El mantenimiento de los valores de la PA sistémica dentro de unos límites que permitan al cerebro un funcionamiento adecuado y aseguren una perfusión renal y de las coronarias suficiente, viene regulado por diversos mecanismos, entre los cuales son fundamentales los barorreceptores arteriales, el metabolismo hidrosalino, el sistema renina angiotensina y la autorregulación vascular. Conviene precisar que estos mecanismos no intervienen aisladamente unos de otros, sino que se interrelacionan; es decir, que la activación de uno de ellos repercute sobre los restantes. Además, todos, intervienen tanto en la regulación de la PA normal como de la hipertensión. Incluso, en el mismo tipo de hipertensión no es extraño encontrar anomalías en varios de estos sistemas de control. En la hipertensión esencial, la forma más común de hipertensión, intervienen múltiples factores, pero se cree que el riñón asume un papel de gran relevancia. “Hoy día conocemos que la hipertensión crónica establecida hemodinámicamente se caracteriza por un incremento de las resistencias periféricas, mientras que en la fase inicial de la hipertensión arterial la elevación de las presiones arteriales se asocia a un incremento del gasto cardiaco” [5].

FACTORES DE RIESGO En los sujetos hipertensos confluyen determinados factores: biológicos, psicológicos y forma de vida, que actúan negativamente sobre la presión arterial. El estudio de esas variables, considerados factores de riesgo, permite profundizar en su patogenia y, lo que es más importante, intervenir sobre ellos usando medidas preventivas para reducir el número de personas hipertensas.

ACTUALIZACIONES

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Variables individuales Cuando hablamos de variables individuales, nos referimos a los aspectos que se vinculan a la herencia, la edad, el sexo, la raza y los antecedentes familiares de hipertensión arterial. Los estudios epidemiológicos han establecido que existe correlación entre la aparición de la hipertensión arterial y cada uno de los factores señalados. De manera que con el aumento de la edad se produce un incremento en los valores de presión, así mismo; es más frecuente encontrarla entre las mujeres que entre los hombres, a la vez que es superior la prevalencia entre los individuos de raza negra. Especial mención merecen las conclusiones que asocian el incremento de la vulnerabilidad para padecer de HTA en sujetos con antecedentes familiares de hipertensión y relaciones de consanguinidad en primer grado; fenómeno al que se denomina agrupación familiar de la hipertensión.

Sobrepeso y obesidad En la mayoría de los estudios se ha puesto de manifiesto de modo contundente una prevalencia superior de hipertensión entre la población obesa, demostrando que existe una relación entre la elevación de las cifras de PA y el sobrepeso; no se debe ignorar que la obesidad en sí misma, sin elevación de la presión, cursa con un incremento en el riesgo de las complicaciones cardiovasculares. Por otra parte, se ha observado que la pérdida de peso significa siempre una disminución de la PA importante en sujetos con una hipertensión moderada. Un 25% aproximadamente de los hipertensos con menos de 60 años demuestran una intolerancia a la glucosa, tienen resistencia a la insulina, presentan hiperinsulinemia, hipertrigliceremia y disminución del colesterol ligado a las proteínas de alta densidad. Una excesiva ingesta de calorías y su consecuencia directa, la obesidad (índice de masa corporal –IMC– igual o superior a 30), puede ser el factor nutricional más importante en la patogénesis de la HTA (Stevens, 1993).

Variables asociadas al estilo de vida Bajo esta denominación agrupamos los hábitos modificables no adecuados y que, caso de practicarlos, sitúan al individuo en un riesgo superior de padecer hipertensión arterial que al resto de la población. Debemos destacar que estos factores de riesgo son adquiridos y, por tanto, se puede trabajar sobre ellos de diversas formas para cambiarlos; así como que la incorporación sucesiva de ellos en la vida de una persona, no da como resultado una suma de los efectos negativos de cada factor; su acumulación en un mismo individuo y las interrelaciones que se originan entre ellos elevan el riesgo en proporción muy superior a la obtenida por simple adición uno más uno (el total es más que la suma de las partes). Entre ellos incluimos factores dietéticos como una ingesta calórica superior a los requerimientos, resultando en sobrepeso u obesidad, la ingesta elevada de cloruro sódico, el consumo habitual de grandes cantidades de café o de alcohol, el sedentarismo y el consumo de fármacos, por ejemplo, los anticonceptivos orales.

Esta establecida una relación directa y lineal entre el IMC y la TA, siendo más importante la grasa de localización central que la periférica (De Vissier, 1994). Por otro lado, está comprobada la relación entre la reducción de peso y la disminución de la TA: 5 kg de peso perdido implican una disminución de 10 mmHg en la PAS y de 5 mmHg en la PAD (De Simone et al., 1992). No hay que alcanzar el peso ideal para que el paciente obeso hipertenso disminuya sus cifras tensionales. La reducción de peso es el tratamiento no farmacológico ideal para el paciente hipertenso obeso. En el paciente hipertenso que no presenta obesidad, la dieta recomendable se basa en: cereales, pasta, arroz, fruta, verduras, patatas, legumbres, aceite de oliva o semillas, y pescado blanco o azul [7]. El IMC del paciente nos indicará la opción para modificar aspectos de esta dieta general.

Consumo excesivo de sal La relación positiva entre la ingesta de sodio y la TA, puesta de manifiesto por Trunswell (1994), tiene su contrapartida en la consideración actual de que sólo

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

entre un 9%-20% de las personas son genéticamente susceptibles a una HTA inducida por el sodio. Esta susceptibilidad aumentaría con la edad.

Aunque, curiosamente, se ha puesto de manifiesto una relación inversa entre el consumo de alcohol y la enfermedad coronaria [7].

No obstante, los resultados demuestran una elevada prevalencia de hipertensión en zonas con alto consumo de sal y una prevalencia baja entre grupos sociales que consumen cantidades que no superan, por ejemplo, los 4 g/día [8].

Pese a todo, son necesarios más estudios para demostrar la asociación de la hipertensión con el consumo de alcohol.

Está establecido que la respuesta a patrones elevados en la ingesta de sal (Na+) no es directa ni uniforme, es una respuesta mas bien individual que hace pensar en otros condicionantes al respecto. Se especula con la posibilidad de que este factor actúe sobre los individuos genéticamente predispuestos y, sobre todo, se reconoce la importancia que un consumo elevado de cloruro sódico tiene para personas de edad avanzada [7]. No obstante, lo que es un hecho evidente y aceptado es que la disminución del consumo de sal lleva aparejado un descenso de los valores de la PA [9]. Observándose que los individuos que obtienen mejor respuesta de la reducción del consumo diario de sal son los adultos mayores de 45 años y con las cifras de PA más elevadas (Cutler, Follman y Allender, 1997). A partir de este hallazgo se viene recomendando que los hipertensos reduzcan su ingesta diaria de sodio en un 50%, hasta unos 5-6 g de sal al día (J.N.C. VIª, 1997). Conviene insistirle a los sujetos hipertensos que controlen el etiquetado de los alimentos por si contienen sodio y en qué cantidad. Los fabricantes están obligados por ley (BOE 5.8.94) a especificar con claridad ambos aspectos en el etiquetado.

Consumo de café y alcohol Según el National Research Council (1989), la PA aumenta a partir del consumo de 30 g/día de alcohol y, sobre todo, cuando a éste se asocia la obesidad. Se recomienda que se limite el consumo diario de alcohol a un máximo de 30 ml de etanol al día, lo que equivaldría a 300 ml de vino o 60 ml de whisky, (J.N.C. VIª,1997).

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Ocurre algo similar con café. Se necesitan más estudios para poder establecer si su consumo habitual determina mayores valores en la PA. Pese a lo anterior, queda demostrado que la istración aguda de cafeína provoca un aumento en la PA. Por ello, nuestro criterio es que el consumo moderado de café no está contraindicado en las HTA leves; sin embargo, debe ser desaconsejado a partir de incrementos moderados de la PA [10].

Deficiencias en el aporte de magnesio, calcio y potasio Si bien hay controversia respecto al beneficio de los suplementos de magnesio (Mg) (Loragh et al., 1990), se cree que la deficiencia subclínica de Mg en los países desarrollados tiene relación con el aumento de la TA. El papel del calcio (Ca) también es controvertido (McCarron, 1983), suponiéndose que las ingestas deficitarias en Ca pueden estimular los efectos de la alta ingesta de sodio (Na) sobre la TA. Con respecto al potasio (K), hoy se estima que la relación adecuada de ingesta Na/K debe ser de 1. En nuestro país, esta relación suele ser habitualmente superior a 2. Se debe recomendar al paciente hipertenso que utilice alimentos ricos en K para mejorar su control de la HTA (legumbres, frutos secos, patatas, pescados, plátanos…).

Sedentarismo Según el National High Blood Pressure Education Program (1993), Santaularia (1995), se indica que para la prevención o disminución de la HTA, es beneficioso practicar con regularidad una actividad física moderada, nunca competitiva ni esporádica. En 1983, sobre 14.998 estudiantes de la Universidad de Harvard a los que estudiaron desde los 16 a los 50 años, Paffenbarger et al., observaron que el ries-

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go de hipertensión entre los que no practicaron ningún deporte era un 35% superior al experimentado por aquellos que lo hicieron. Amigo et al. (1997) demostraron una reducción clínicamente significativa de la PA con la práctica de programas de ejercicios isotónicos. Actualmente se recomienda la realización de alguna actividad física, como un paseo de una duración de entre 30 y 45 minutos, si fuera posible todos los días, en terreno llano y con una intensidad que vaya incrementándose progresiva y moderadamente (US. Dept. HHS, 1996).

Variables psicológicas No es posible afirmar que exista un perfil psicológico que defina al sujeto hipertenso. Pese a las investigaciones desarrolladas, no se conocen variables psicológicas influyentes en la elevación y permanencia de los valores de PA. Hasta el momento, no es posible establecer si los rasgos psicológicos y las conductas que manifiestan los individuos diagnosticados de hipertensión, son resultado propio y específicos de este trastorno o no. Entre otras razones porque los trabajos desarrollados estudiaron a individuos previamente diagnosticados y, en la mayoría de los casos, sometidos a tratamiento. Es necesario destacar que con estos trabajos se ha podido determinar que, tanto el diagnóstico como la prescripción terapéutica, no son dos hechos inocuos, ambos repercuten en mayor o menor grado sobre el estado psicológico de las personas hipertensas; en consecuencia es difícil dilucidar si la hipertensión es la responsable de los rasgos identificados o si esos mismos rasgos son la causa de la hipertensión. Se ha observado el aumento de la incidencia de hipertensión en individuos sometidos a situaciones que les plantean incertidumbre o frecuentes amenazas y que, para afrontarlas, tienen que realizar ajustes físicos o psicosociales continuos; esta circunstancia tiene más incidencia sobre la elevación de los valores si el sujeto tenía, previamente, predisposición a padecerla.

Pese a lo expuesto, la OMS desde 1986 le reconoce al estrés un papel importante en la aparición y mantenimiento de la HTA, aunque se reconoce que su cuantificación plantea dificultades [11]. No se ha llegado a un consenso entre los diversos modelos psicofisiológicos que proponen una explicación para este problema, pero lo realmente importante en ello es, que desde la investigación básica también se le reconozca y asigne un papel destacado al estrés en la aparición y el mantenimiento de la elevación en la presión arterial. Con todo, se coincide en que la HTA parece asociarse con determinados estilos de afrontamiento. Uno de ellos sería el estilo de afrontamiento activo, en este caso el sujeto percibe continuas amenazas procedentes de su entorno con la consiguiente activación de las respuestas de alarma y defensa, ya sea para evitar situaciones desagradables como para conseguir determinadas condiciones. Se trata de una estrategia de afrontamiento hiperreactiva que es adquirida y mantenida por moldeamiento y refuerzo social, aspecto que la hace difícilmente modificable [11]. Otro estilo de afrontamiento con riesgo para la hipertensión es el usado para enfrentar conflictos relacionados, fundamentalmente, con las relaciones interpersonales y que se caracteriza por la activación de la ira, es decir, cargado de resentimiento, con explosiones de ira, dejando los conflictos sin resolver, con acciones hostiles y con dificultades para abordar abierta y claramente dichos conflictos.

LA HIPERTENSIÓN DE “BATA BLANCA” En estos momentos es unánime la aceptación de que existen diversos factores capaces de producir sesgos en las cifras obtenidas durante el control de la PA que se concreta en un aumento artefactual (Amigo et al., 1998) de las mismas. De entre esos factores destaca, por la importancia que se le atribuye y por la frecuencia con que se observan sus efectos, el contexto en el que se prestan los servicios de salud, sobre todo a la interacción entre los profesionales de salud y el paciente. Este fenómeno se conoce con la denominación de hipertensión de bata blanca (HTBB). La denominación de bata

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“blanca” obedece a que, inicialmente, aparecía en presencia del médico, cuyo estatus quedaba simbolizado por la bata.

Concepto. Epidemiología. Hipótesis explicativas El procedimiento más extendido en nuestro entorno para la medida de la PA es el auscultatorio de Korotkoff. En él, un profesional, generalmente la enfermera, procede a su lectura mediante el esfigmomanómetro y el fonendoscopio. La elevación que se produce como consecuencia de la presencia de los profesionales sanitarios, resta fiabilidad y validez al diagnóstico de la hipertensión.

Las hipótesis barajadas son diversas, desde las centradas en el sujeto a las que se focalizaron en el problema de salud. Respecto a la responsabilidad que la personalidad del hipertenso tendría sobre el problema, se consideró como probable que fuese más ansioso que el resto; sin embargo, entre ambos grupos no se encontraron diferencias significativas que confirmaran tal condición. Otra explicación considerada se relaciona con la posibilidad de que la HTBB fuese un indicador de la elevada labilidad mostrada por la presión arterial de los sujetos que presentaban este problema. Sin embargo, este aspecto tampoco pudo ser verificado en los estudios desarrollados al respecto.

No se trata de un sesgo introducido por el observador, ni es consecuencia del mal funcionamiento del equipo, se trata de una respuesta del sujeto y, por lo tanto, el fenómeno se adscribe a la esfera de lo psicológico. Se cree que la hipertensión de “bata blanca” es una respuesta psicofisiológica, una respuesta emocional específica al contexto clínico en el que se procede a la medida. Los datos de su prevalencia varían ampliamente se dan cifras que van desde un 15% a un 58% del total de la población hipertensa. No obstante, en 1997 Amigo y colaboradores informaron de una prevalencia para la HTBB del 22’7%, con una frecuencia superior entre los sujetos más jóvenes [12]. Aunque la relevancia del problema queda demostrada con aceptar las estimaciones que sostienen que el fenómeno está presente, aproximadamente, en un 20% de los sujetos con valores diastólicos entre 90 y 104 mmHg. Resultaría que nos enfrentamos a un 1.000.000 de hipertensos que presentan esta tabla. Ya en 1954, Wolf, repara sobre los efectos que sobre la medida de la PA, tienen las circunstancias que la rodean. Posteriormente Reiser et al. (1955), Richardson (1956), Long et al. (1982), Mancia (1983), o López et al. (1997), han estudiado este fenómeno tratando de encontrarle una explicación.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Enfermera tomando la presión arterial

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Otro enfoque para la comprensión del fenómeno se centró en el condicionamiento clásico. Existen evidencias del desarrollo en seres humanos de respuestas condicionadas hipertensivas u otras asociadas a experiencias negativas diversas a las que se somete al paciente.

En primer lugar, es claro que puede inducir a diagnósticos de hipertensión arterial erróneos. Además, cabe la posibilidad de que se sobrestimen las cifras con el consiguiente riesgo de sobremedicación.

No es fácil explicar la HTBB a partir del condicionamiento clásico, y determinar los aspectos del contexto asistencial que actúan como estímulos.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

Sin embargo, se ha puesto de manifiesto que, en el caso de la hipertensión, la manera en que se comunica el diagnóstico al paciente puede actuar como un elemento averso que genere una respuesta emocional con posterior influencia sobre las cifras mostradas.

Para el tratamiento de la hipertensión en algunos casos será necesario recurrir al uso de fármacos combinados con otro tipo de medidas; pero en otros, será suficiente hacer uso de recursos no farmacológicos para conseguir disminuir los valores iniciales.

Aceptar, no obstante, que la HTBB se comporte de acuerdo con el condicionamiento clásico lleva a preguntarse por el motivo de que no aparezca la habituación después de repetidas consultas. La respuesta parece encontrarse en los trabajos de Eysenck y su teoría de la incubación de la ansiedad (1968). Sostiene Eysenck que, en ocasiones, las repuestas condicionadas de ansiedad no sólo no se extinguen, sino que se refuerzan a pesar de la exposición reiterada al estímulo averso. Entre otras condiciones que los justificarían, considera fundamental, que la exposición al estímulo se produzca en secuencias temporales de corta duración.

Tras el diagnóstico definitivo (esencial o secundaria), clasificación y grado de la HTA, se decidirá a qué nivel de los recursos del sistema de salud deberá ser tratada.

Para un paciente que el contexto asistencial, en general o un elemento particular del mismo, tiene un valor emocional negativo, exponerse a él por periodos muy cortos de tiempo le provocaría una respuesta de hipertensión persistente. De manera similar en los que operó la extinción de la respuesta condicionada hipertensiva, obedecería a que no se dieron las condiciones adecuadas de intensidad o de tiempo (periodos más largos) en la exposición al contexto clínico.

Repercusión de la presencia del cuadro sobre el tratamiento y el control de su evolución La presencia de la HTBB tiene consecuencias de relevancia sobre la forma en que se maneje en la consulta este problema [11].

En el caso de que se decida su tratamiento y seguimiento en el centro de salud, se prescribe el plan terapéutico. Habitualmente se controlan en los servicios de atención primaria los pacientes cuya situación se corresponda con alguno de los siguientes casos: • HTA límite. • HTA esencial que esté normalizada o en tratamiento para ello. • HTA secundaria, tras remisión al segundo nivel (servicios de atención especializada) y con tratamiento adecuado. • HTA en mujeres que toman anovulatorios. • HTA leve en embarazadas. Sin embargo, se remiten a los servicios de atención especializada, segundo nivel, aquéllos otros incluidos en alguno de los siguientes supuestos: • HTA secundaria o sospechosa de serlo. • Pacientes menores de 30 años. • Pacientes en los que hay dificultades para normalizar las cifras de PA, agotándose los escalones terapéuticos. • Embarazadas. • Con insuficiencia renal grave. • Pacientes con necesidad de pruebas especiales.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La aplicación de un plan terapéutico por los sanitarios de AP a un paciente hipertenso está motivado por diferentes objetivos: • Reducir las cifras de PA por debajo de 140/90 mmHg. • Tratar la especificidad fisiopatológica responsable de la HTA. • Reducir la morbi-mortalidad cardiovascular. • Disminuir en lo posible las lesiones orgánicas que la HTA ha producido en los órganos diana. • Evitar la progresión de la HTA a formas más graves. • Mejorar la calidad de vida del paciente hipertenso.

• Sin efectos negativos sobre el rendimiento cardiaco ni sobre las resistencias periféricas. • Sin efectos colaterales. • Con un precio razonable. La OMS aconseja una reducción gradual de las cifras de PA, y un programa escalonado puede simplificar el tratamiento y reducir los efectos secundarios.

Este plan terapéutico se fundamenta en los siguientes aspectos:

Para ello, propone iniciar, siempre que sea posible, el tratamiento con un solo fármaco e ir aumentando progresivamente su dosis hasta llegar a la máxima aconsejada. Sólo si, así, no se controlan las cifras tensionales indica que se añada un segundo, tercer o cuarto fármaco; insistiendo en el escalonamiento y sistematización de los nuevos medicamentos que se añadan.

Tratamientos farmacológicos: diuréticos, bloqueadores beta, alfa-metildopa, vasodilatadores periféricos, inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio.

El paso de un escalón al siguiente presupone haber agotado las posibilidades terapéuticas con los fármacos del anterior escalón [6].

Tratamiento no farmacológico: medidas higiénicodietéticas.

El control y normalización de las cifras tensionales va a ser el elemento clave, junto con los posibles efectos adversos, que aconsejaran el mantenimiento o la modificación del tratamiento, que determinará si el paciente permanece en el escalón inicial o se le pasa a los sucesivos.

Tratamiento farmacológico El manejo farmacológico del paciente hipertenso sigue siendo un tema controvertido; tanto por la ausencia de consenso en los criterios terapéuticos como por las implicaciones económicas. De todos modos no es nuestro propósito proceder a la descripción exhaustiva de los diversos tratamientos. Estimamos que es suficiente una relación somera de los diversos grupos farmacológicos implicados, su escalonamiento y los posibles efectos adversos que requieren nuestra vigilancia. Si pudiéramos obtener el fármaco antihipertensivo ideal, le exigiríamos que su acción terapéutica y sus características fueran las siguientes [6]: • Una acción antihipertensiva no demasiado fuerte. • Su vía de istración: la oral. • Con un efecto entre 12-24 horas, para istrarlo una vez al día. • Que sea eficaz tanto en decúbito como en bipedestación, en reposo y durante el ejercicio. • Apto para un largo tratamiento. • Con capacidad de prevención y reversibilidad de cambios patológicos en los órganos diana.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Veamos el siguiente esquema sobre el tratamiento farmacológico y el nivel de introducción de los distintos medicamentos [6]: • Primer escalón: diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores del calcio. • Segundo escalón: bloqueadores adrenérgicos. • Tercer escalón: vasodilatadores o Prazoín. • Cuarto escalón (nivel hospitalario): inhibidores de la enzima de conversión, bloqueadores adrenérgicos y vasodilatadores específicos de este grupo.

Los efectos secundarios asociados a los fármacos antihipertensivos Desde el inicio del tratamiento es indispensable mantenerse vigilante por si aparecieran efectos secundarios adversos, debiendo establecerse una pauta habitual (de primeras visitas) al efecto y que recomendamos comience al finalizar la primera semana de tratamiento. No existe una variable que pueda predecir con suficiente seguridad la respuesta individual de un pa-

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

ciente frente a un fármaco hipotensor, por lo que el esquema terapéutico debe basarse en el método de ensayo-error [2]. Describimos a continuación una serie de efectos secundarios que pueden presentarse tras la ingesta de los fármacos antihipertensivos y que indicarán su mantenimiento o sustitución. La mayoría de estos efectos son objetivos, otros son subjetivos, es decir, descritos por el paciente y, frecuentemente, son verificables con analíticas de control. Valorar junto al paciente sus sensaciones, escuchar sus quejas atentamente nos permitirá identificar si su respuesta, que es única e individual, obedece a efectos no deseados del fármaco y estimar la adecuación de la prescripción. Los efectos secundarios de los fármacos que se usan, habitualmente, son:

Diuréticos Manifestaciones clínicas: el paciente puede informar que tiene: calambres, sensación de mareo (hipotensión ortostática), molestias gástricas, diarreas, deshidratación y, en los hombres, impotencia. Manifestaciones bioquímicas: hiperuricemia, hiperglucemia, hipopotasemia, hiperlipidemia, ototoxicidad e hipercolesterolemia.

Beta-bloqueantes Manifestaciones clínicas: el paciente puede presentar o informarnos de: insomnio, cefaleas, astenia, bradicardia, disminución de la libido o impotencia. Manifestaciones bioquímicas: elevación de los triglicéridos.

Inhibidores de la enzima conversora Manifestaciones clínicas: el paciente puede presentar o informar de tos, molestias gástricas, rash cutáneo, angioedema, proteinuria e hipo. Manifestaciones bioquímicas: no han sido descritas.

Inhibidores del calcio Manifestaciones clínicas: rubefacción facial, edema pretibial, edema facial y cefaleas entre otras. Manifestaciones bioquímicas: no han sido descritas.

Estimulantes alfa Manifestaciones clínicas: el paciente puede presentar o informa de somnolencia, sequedad bucal, depresión, hepatotoxicidad, impotencia sexual, galactorrea, rash cutáneo, vértigos, estreñimiento, dispepsia ulcerosa, congestión nasal, hipotensión ortostática, parestesias, calambres musculares, edema de extremidades inferiores. No aconsejamos enumerar todo el listado de los efectos secundarios potenciales adjudicados a su medicación; al menos, no insistir sobre ellos. Pudiera suceder que se angustiara o se obsesionara llegando a caer en una actitud semejante a la hipocondria. Habida cuenta que la leerán en el prospecto informativo del medicamento, nuestra actitud deberá orientarse a facilitarle que hable sobre ello y manifieste cuáles son sus temores y sus dudas. No debemos dejar sin respuesta o eludir con vaguedades sus preguntas; debemos darle una respuesta honesta y franca, sin dramatizar ni minimizar sus quejas o síntomas para que progresivamente lo asuma como el coste, que llegará a considerar mínimo, que le supone habituarse y adaptarse al tratamiento. Y todo ello sin perder de vista por nuestra parte que se trata de normalizar los valores de su PA, pero nunca a costa de disminuir sistemáticamente su calidad de vida.

Tratamiento no farmacológico. Medidas higiénico-dietéticas El paciente hipertenso debe conocer desde un principio la repercusión orgánica de la HTA, y el riesgo de patologías cardiovasculares al que está sometido. Cualquier paciente hipertenso, independientemente de sus cifras tensionales, debe iniciar y mantener un tratamiento no farmacológico ineludible, en todos los casos y, generalmente, de por vida. Esta alternativa para el tratamiento de la HTA, se ha demostrado eficaz para su control, tanto por sí misma como en sinergia con el tratamiento farmacológico, sobre todo en los casos de hipertensión leve o moderada. En este caso el tratamiento, basado en medidas higiénico-dietéticas tiene una doble finalidad. Por una parte se trata de que consiga que su estilo de vida sea más saludable y, desde luego, compatible con la patología hipertensiva; por otro lado, pretende que

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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el paciente tenga criterios y recursos para cambiar aquellos hábitos considerados factores de riesgo modificables que inciden en el desarrollo y mantenimiento de la HTA.

Cambio de los hábitos considerados factores de riesgo Es necesario trabajar junto al paciente el objetivo de abandonar o reducir la práctica de los hábitos que impliquen dificultades para la evolución favorable de la HTA. Ya hemos tratado estos hábitos en el apartado Variables asociadas al estilo de vida, donde se analizaban, entre los factores de riesgo, las variables asociadas al estilo de vida, por lo que nos limitaremos a precisar algunos aspectos muy puntuales. Entre las recomendaciones usuales en relación con un estilo de vida más saludable para reducir los riesgos asociados a la HTA, se encuentran:

Llevar una vida equilibrada y organizada, continuar el desarrollo de sus potencialidades y promover el desarrollo de las múltiples facetas que componen la vida del ser humano, es decir, procurándose los autocuidados de los requisitos universales, de desarrollo, de maduración y los derivados de su patología actual; sin que tenga que plantearse una situación obsesiva por este patrón de vida, sí que recomendamos la insistencia al respecto [9]. Las ocho horas de trabajo, ocho horas de ocio y ocho horas de descanso, son un buen referente.

• Actividad que conlleve una frecuencia cardiaca entre el 50%-90% de la frecuencia cardiaca máxima (FC max.), por lo que recordamos: FC máx = 220 – edad en años. • Con una duración variable (continuada o intermitente) entre un mínimo de 15 minutos y un máximo de 60 minutos. • Con una frecuencia entre 3-6 días a la semana. Los pacientes, cuando planteamos la cuestión de la actividad física, piensan de inmediato en deportes vigorosos, competitivos, carreras, gimnasios. Obviamente no es esto. El simple hecho de andar, caminar a un cierto ritmo sin producir fatiga, es adecuado para la mayoría de los hipertensos. En función de la edad y la propia capacidad del individuo, indicaremos paseos largos con aumento del ritmo, o paseos cortos y más frecuentes. También habrá pacientes para los cuales esta exigencia sea insuficiente y necesiten y puedan realizar mayor esfuerzo. Teniendo la referencia de que no es adecuada la fatiga, así como el calcular el 50%-90% de su FC máx., el paciente puede controlar su grado de actividad física.

La agitación y el estrés son situaciones cotidianas que también requieren un adecuado control. La agitación por diversas causas, debe ser valorada como un factor coadyuvante cuyo control puede requerir la prescripción de ansiolíticos por parte del médico. El estrés, más que anulado debe ser controlado. Si bien no concebimos la vida sin ciertos niveles de estrés, también es cierto que sigue sin concebirse con

El ejercicio físico debe ser algo presente en la vida cotidiana del paciente hipertenso. En numerosas publicaciones se han indicado los beneficios tanto fisiológicos como psicológicos de una actividad física moderada y no competitiva (que no provoque estrés circunstancial). El descenso en las cifras tensionales es ya evidente, siempre y cuando la actividad física sea continuada, moderada y aeróbica [9]. Como normas generales se recomienda (Rodríguez, 1995): • Cualquier actividad física con participación de los grandes grupos musculares, con carácter rítmico, aeróbico y mantenida durante un periodo prolongado con entrenamiento previo.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El andar es adecuado para los hipertensos (L. Rojo)

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su ausencia. Aconsejaremos un cierto distanciamiento de situaciones potencialmente de angustia, pero no aconsejaremos un distanciamiento sistemático. Lo más adecuado al respecto parece ser el entrenamiento en el manejo y control de técnicas de auto-relajación. No hay evidencia científica al respecto de su efecto beneficioso directo, salvo la sensación subjetiva que nos describen muchos pacientes de estar en mejor disposición de afrontar el estrés cotidiano [7]: • • • • • •

Hábito tabáquico. Hábito enólico. Consumo excesivo de café. Sobrepeso/obesidad. Consumo excesivo de sal. Deficiencias en el aporte de magnesio, calcio y potasio.

DIFICULTADES EN LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Aspectos generales La situación de incumplimiento terapéutico implica problemas que no sólo afectan a la salud individual, sino que repercuten sobre el sistema social y, fundamentalmente, sobre el sistema de salud. En términos generales se asume que, aproximadamente, el 30% de las personas con una prescripción terapéutica curativa no la siguen; entorno al 70% desatienden las recomendaciones preventivas y, entre éstas, un 80% las abandonan si exigen modificaciones dietéticas o abandonar el tabaco, mientras que más de la mitad de los enfermos crónicos no cumplen las condiciones del tratamiento. Para Amigo y col., se puede definir la adhesión terapéutica como la incorporación en las rutinas cotidianas de la persona nuevos hábitos que son beneficiosos para ella [11]. Cumplir con una prescripción terapéutica implica asumir una serie de actividades que exigen de la persona saber lo que tiene que hacer y, además, cómo y cuándo deberá hacerlo.

Factores involucrados en las conductas de incumplimiento Las cifras que hemos reseñado sobre el número de s que no cumplen las prescripciones o el tratamiento dan una idea de la trascendencia y complejidad de este tema. No se limita a un asunto de querer o no querer, sino que obliga a actuar con eficacia, a tener un mínimo control ambiental y a obtener ciertos beneficios como resultado del cumplimiento [9]. Hace ya algunos años, numerosas disciplinas se han ocupado del estudio de la adhesión terapéutica, disponiéndose de interesantes datos al respecto. Pero siguen existiendo problemas básicos aún no resueltos y que, en buena parte, se deben a la complejidad del tema, aunque también a la ausencia de criterios definitorios de la adhesión, lo que implica escasa fiabilidad de los sistemas de evaluación. Sin embargo, y a pesar de las dificultades, disponemos de numerosos trabajos cuyo propósito es establecer correlaciones entre la adhesión y los factores que pueden ejercer alguna influencia sobre ella. Los factores que se destacan y aluden con más frecuencia en los diferentes trabajos son los que presentamos agrupados como variables asociadas a la enfermedad-tratamiento, a la interacción del profesional de salud con el paciente y a aquellas propias de la persona o que responden a aspectos relacionados con las condiciones específicas de su entorno.

Variables asociadas a la enfermedad-tratamiento Uno de los factores que mayor problemas genera en la adhesión terapéutica al tratamiento de la HTA es la ausencia de síntomas, la interferencia de tratamiento en el estilo de vida o los hábitos del paciente y su duración temporal. La existencia de síntomas que impliquen malestar y mejoran con el tratamiento significa, en general, conductas de adhesión superiores. El tratamiento que se indica para un periodo corto de tiempo tiene más posibilidades de ser cumplido que los que perduran por periodos largos; en los procesos crónicos es muy superior la incidencia de abandonos del tratamiento que en los procesos agudos.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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Aunque, en términos generales, el tratamiento de la HTA y las recomendaciones profilácticas de sus complicaciones, no es percibido por los pacientes como algo muy complejo, es necesario tomar en consideración que puede serlo para algún paciente determinado y que este factor ejerce una importante influencia en los casos de abandono.

Variables relacionadas con la interacción personal sanitario-paciente Este grupo de variables, según indican los resultados, son los que ejercen la más poderosa influencia sobre la aparición y permanencia de las conductas de adhesión. El objetivo prioritario es que el paciente cumpla el tratamiento hipertensivo e incorpore los cambios precisos en sus hábitos de riesgo, que le obligará a introducir modificaciones, mínimamente perdurables, en su conducta [13]. No obstante, los médicos y las enfermeras usamos con demasiada frecuencia cambio de conducta por cambio de actitudes y viceversa. De ahí, que muchas veces nuestros esfuerzos se orienten, nada más, al cambio de actitudes y hagamos uso de recursos como la información o el miedo. Estos procedimientos lo más lejos que nos conducirán es, con suerte, a que el paciente cambie su actitud hacia este problema y se motive para el cambio, pero no le dotaremos de las habilidades precisas para introducir y mantener los cambios necesarios en su conducta. En este sentido, no debemos descuidar algunos aspectos que se relacionan con el propio incumplimiento, con el contexto en que se produce la interacción e, incluso, con su organización. El primer problema consiste en que el profesional no considere que el incumplimiento del tratamiento puede ocurrir, porque eso le impedirá valorar el riesgo en sus pacientes y tomar medidas que reduzcan en lo posible su aparición. Otro aspecto muy importante se refiere a la consideración que de enfermedad tiene el propio profesional. Un enfoque puramente biologicista ignorará los

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

aspectos psicosociales involucrados en el hecho de la enfermedad. Como resultado no atenderá a las repercusiones que, sobre ellos, tiene el diagnóstico y el tratamiento, ni en qué grado interfiere con la forma de vivir del paciente. Actualmente, asumimos que ignorar las condiciones específicas de la persona enferma, las de su entorno, del que proviene y con el que se relaciona o la fuerza terapéutica que tiene la relación interpersonal PS-P, nos dificulta prestar una atención integral. Ponemos al en situación de dependencia del profesional, fomentamos su pasividad y potenciamos las conductas de incumplimiento terapéutico. La consideración de que los profesionales tengan determinará el papel que se le asigna. Ver al paciente como protagonista activo del cuidado de su salud, con la capacidad y el derecho para decidir sobre su vida, favorece y fomenta una relación de adulto a adulto, participativa y respetuosa. Sin embargo, reconocer al paciente su derecho a decidir, en ocasiones, encubre la ausencia de implicación o el desinterés del profesional de salud. El que los pacientes no se tomen la medicación no justifica frases de este estilo: “esto es su problema y usted verá lo que hace…”, como, a veces, escuchamos que se les dice. Junto a esta frase, quien la dice revela el pobre concepto adjudicado al papel y responsabilidades, en este caso, de la profesión enfermera. Implícitamente, se le está negando a la relación terapéutica la importancia que tiene, una herramienta de trabajo excepcional que tenemos en nuestra mano, adjudicándosele excesivo protagonismo al tratamiento farmacológico. De igual manera, estaría asumiendo que el tratamiento de la enfermedad es lo esencial, anteponiéndolo a las medidas preventivas y a la educación del paciente. Se observa, también, que ni reconoce ni asume la responsabilidad de actuar como referente y apoyo del paciente, estrategias que potencian y facilitan su adhesión a las prescripciones y recomendaciones para tratar su HTA.

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Como indicamos anteriormente, el contexto y la organización de los servicios de salud demuestran influencia sobre la adhesión de los pacientes. Es fácil entender que una enfermera trabajando en una consulta ruidosa, atestada de pacientes, con interrupciones continuas durante las visitas y con los teléfonos continuamente sonando, no puede ser un paradigma de serenidad, calma y paciencia, ni podrá lograr una relación de calidad. El medio de trabajo con las características reseñadas no es posible considerarlo adecuado; la ansiedad e irritación que genera en los propios profesionales es imposible que deje indemnes a los pacientes. Es necesario plantearse las esperas que hacen los pacientes para ser atendidos en la propia consulta o la tardanza para sus citas de revisión posteriores. Es imprescindible que se considere el derecho que tiene cada paciente a que su enfermera le dedique el tiempo y la atención que precisen y para que se le escuche y responda, serenamente, a sus dudas o dificultades para comprender o adaptar su tratamiento; que tiene derecho a ser ayudado para buscar y planear estrategias que le permitan cumplir con el tratamiento. Para que los gestores atendieran y entendieran que la cuestión no es cuántos pacientes se ven en las consultas, sino en qué medida nuestra atención es de calidad y en qué grado están satisfechos los pacientes con ella, tendríamos que creer nosotros los primeros, que nuestra intervención juega un papel fundamental en la adhesión terapéutica; tendríamos que ser conscientes de que como consecuencia del incumplimiento aumenta la morbi-mortalidad y, podríamos demostrarles con las cifras que todo ello se traduce en el incremento de los gastos de los servicios de salud.

hesión al tratamiento. Únicamente, parece que se ha observado una correlación significativa entre el sexo y dichas conductas. Las mujeres y los hombres tienen tendencia a cumplir en mayor proporción unas prescripciones determinadas y diferentes. Del mismo modo, existen suficientes evidencias para descartar la personalidad del paciente como un factor con repercusión sobre las conductas de adhesión. La capacidad del paciente para comprender su patología, los riesgos asociados, el tratamiento o los signos precoces de la aparición de complicaciones tienen influencia sobre el resultado de adhesión o abandono; de igual forma, influyen su capacidad sensoperceptiva, su habilidad psicomotora o el grado de independencia física [14]. Aún más, el convencimiento del paciente de que tiene capacidad para desarrollar las conductas necesarias que le posibilitarán obtener los resultados esperados (concepto de auto eficiencia), para Bandura (1977), es un parámetro seguro de adhesión terapéutica. Sin embargo, esta postura, hoy día, está siendo cuestionada debido a la complejidad de variables involucradas y de las interacciones que se producen entre aquéllas. Ya hemos destacado la repercusión que tiene, sobre el cumplimiento, la calidad de nuestra relación con el paciente, por lo que no debe sorprendernos que en el paciente ejerzan una considerable influencia sus experiencias previas en la atención y seguimiento que preste a las recomendaciones actuales; es decir, su atención a nuestras recomendaciones vendrá condicionada por su historia de interacciones con los profesionales sanitarios, lo útil que le resultasen las normas terapéuticas previas o la atención y resolución de sus demandas anteriores.

Porque se puede afirmar, que la interacción y la comunicación que establecemos los profesionales con los pacientes, es sumamente importante para que logren la adhesión al tratamiento para la HTA.

Aunque débiles, se han encontrado correlaciones entre la adhesión terapéutica y las expectativas del paciente hacia la enfermedad.

Variables individuales y asociadas al entorno de la persona En general, se asume que las variables sociodemográficas no inciden sobre las conductas de ad-

La severidad que se le atribuye a la HTA y la consideración de su susceptibilidad frente a la misma tiene influencia, aunque no demasiada, sobre la adherencia mostrada por los pacientes.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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Desde el análisis del contexto familiar se observan una serie de relaciones y contingencias como resultado del tratamiento del paciente, que pueden derivar en su incumplimiento. Por una parte, no es infrecuente que, como consecuencia de la incorporación en sus rutinas diarias del tratamiento, se alteren las costumbres y los hábitos de los familiares que conviven con el paciente. Las alteraciones pueden involucrar desde aspectos puntuales, la restricción de sal, pasando por otros más generales como cambios en el entorno, hasta modificar las pautas de relación familiar, por ejemplo, incrementando las tareas diarias de alguno de sus . Estas contingencias, potencialmente aversas, podrían socavar y anular la adhesión al tratamiento del paciente. Si se dan interferencias entre las conductas del paciente con la de personas que sean relevantes en su vida diaria y a las que esté vinculado por relaciones de interdependencia, será difícil introducir cambios. De forma que las dificultades se incrementaran en igual proporción que lo haga la intensidad de su interdependencia. Así mismo, las costumbres o creencias arraigadas en el contexto social del paciente pueden incidir sobre el mantenimiento de las pautas terapéuticas. De contravenir las normas o creencias existentes la persona se verá expuesta a contingencias sociales que le dificultarán seguir el tratamiento. Así pues, el apoyo familiar va más allá de la simple ayuda instrumental o de la supervisión del seguimiento, su papel es mucho más importante y necesario en este sentido, ya que consiste en evitar los conflictos que pudieran surgir entre las contingencias derivadas del cumplimiento a las que tienen que exponerse el uno y la otra. La disponibilidad o carencia de recursos económicos es un factor que influirá sobre el seguimiento de las pautas de tratamiento; lo mismo que el tiempo que deba dedicar a su cumplimiento. De la influencia que tengan las normas recomendadas sobre el estilo de vida o las costumbres más arraigadas y valoradas por el paciente, resultará más o menos dificultoso introducir y mantener los cambios indicados.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Directrices generales para promover la adhesión al tratamiento Con respecto a los aspectos que atañen a la relación del profesional con el paciente creemos que es conveniente [11]: • Establecer una relación empática, cálida y acogedora. • Mantener una actitud de escucha activa. • Dedicar el tiempo que precise cada paciente para que exprese sus dudas y dificultades. • Responder a las preguntas que formule sin minimizar sus preocupaciones o dudas y con un vocabulario acorde a su nivel cultural; eliminar el uso de expresiones técnicas innecesarias, máxime si después no se las vamos a explicar. • Tratar de conocer sus preferencias, atender sus sugerencias y llegar a acuerdos negociados que se expliciten en un compromiso de cumplimiento terapéutico gradual. De ser aceptado por el equipo y el paciente y si procediera, hacer uso del contrato terapéutico formal. • Informar de los diferentes tratamientos para la HTA, indicando sus ventajas e inconvenientes. • Proceder a las actividades de educación sobre la HTA; usar la instrucción verbal adecuando nuestro lenguaje al paciente y complementarla con instrucción escrita e imágenes aclarativas. • Realizar demostraciones del procedimiento correcto para el control de la PA. • Permitir al paciente que se ejercite en las habilidades de autocuidado específicas y evaluar periódicamente el nivel de conocimientos y comprensión del problema de salud actual. • Hacer uso de refuerzos verbales, materiales o mediante la autorización de alguna actividad que le resulte especialmente agradable, cuando la disminuyan los valores de PA, y conforme se manifieste que sigue, regular correctamente las prescripciones terapéuticas. • Involucrar en el seguimiento de todo el proceso a algún familiar, si fuera posible, implicándolo en el uso de refuerzos del mismo tipo que los indicados con anterioridad. • Implicar activamente al paciente en la evolución de su hipertensión, en el cambio de los hábitos que actúen como factores de riesgo y en el seguimiento del tratamiento. • Indicarle que lleve un registro escrito y que nos lo entregue siempre que venga a la consulta. • Mostrar nuestra disponibilidad para atenderle, telefónicamente o por cualquier otro procedi-

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miento de o rápido, en el caso de que tuviera dificultades con los cuidados o el tratamiento. Para lograr cambiar la atención que prestamos actualmente, en el sentido que hemos indicado convendría: • Entrenar a las enfermeras en habilidades sociales básicas y mejorar su capacidad de comunicación con los pacientes y familiares. • Entrenamiento en el uso de la relación de ayuda. • Mejorar la formación en métodos y técnicas pedagógicas generales, particularizando en los aspectos específicos de la formación de adultos. • Formar a las enfermeras en técnicas y métodos específicos de intervención sobre las actitudes y comportamientos que impliquen riesgo para la salud del hipertenso. En cuanto a los aspectos organizativos de los centros que facilitarían el seguimiento del tratamiento, estimamos que es prioritario mejorar los siguientes: • Asegurarnos que el número de pacientes asignados a la enfermera es el adecuado y, en caso de que no lo fuera, solicitar que se incremente la dotación de enfermeras en la proporción necesaria para prestar una atención de calidad. • Procurar que sea siempre la misma enfermera quien atiende al paciente. • Reducir los tiempos de espera en la consulta y los que transcurren entre las citas. • Desarrollar la visita en un lugar tranquilo y evitar las interrupciones de cualquier tipo, los ruidos o el apresuramiento. • Potenciar la atención domiciliaria, ya que el conocimiento de las condiciones del medio y las interacciones que en él se originan, nos permitirá encontrar alternativas más útiles para los problemas que tenga el paciente para seguir el tratamiento. • Consensuar y sistematizar un procedimiento que sirva para recordar a los pacientes la cita, al tiempo que actúa como un compromiso ante el profesional, incrementando la probabilidad de que acudan a la consulta. Las estrategias que recomendamos se adopten en lo que se refiere al tratamiento se concretan en las siguientes:

• Simplificar al máximo las indicaciones y adaptarlas todo lo posible a las rutinas diarias del paciente y a su estilo de vida. • Elegir las presentaciones de los fármacos por la vía que permita al paciente autoistrárselo y sea la menos agresiva o desagradable. • Adecuar los fármacos a las características del paciente y minimizar los efectos secundarios. • Anticiparle los efectos secundarios de modo muy general, salvo necesidad de constatar algún síntoma específico. • Usar estrategias a nuestro alcance y sin que impliquen un costo adicional para el paciente que le faciliten recordar la hora de su toma de medicación y le permitan comprobar si la tomó, realmente o no. Por ejemplo, disponer la medicación en envases con calendario o aviso de toma. • Confeccionar calendarios, tablas de medicación, carteles en lugares diferentes para que los pacientes con dificultades para recordar puedan controlar su medicación. • Usar símbolos en las indicaciones que se le den por escrito para que sean fácilmente comprensibles para el paciente independientemente de su nivel de instrucción. • Evitar dispersar las horas para la toma de los medicamentos a lo largo del día, salvo que existan incompatibilidades entre los fármacos.

DIRECTRICES PARA OBTENER LA INFORMACIÓN ESPECÍFICA PERTINENTE EN LOS CASOS DE HTA Para obtener los datos necesarios y suficientemente significativos es recomendable explorar los aspectos siguientes:

Aspectos generales y de filiación • Edad y sexo. • Nivel de estudios. Profesión y situación laboral actual. Recursos económicos: disponibilidad, cantidad mensual. • Lugar de residencia habitual. Distancia de su casa al centro. Medio de transporte utilizado.

Interacción social • Persona/s con quien/es convive. Parentesco. Existencia y disponibilidad de recursos socio familiares (sistemas de apoyo).

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Número de personas que dependen del . Tipo de dependencia. • Capacidad visual. Capacidad auditiva. Capacidad para la comunicación verbal. Capacidad para percibir, evaluar y responder adecuadamente a las variaciones de su entorno.

Antecedentes personales de salud • Historia familiar de HTA, número de personas y grado de consanguinidad con el . Patologías propias, conocidas, que se asocien con la HTA o sus complicaciones. • Tratamientos farmacológicos en el último año, si procede. • Tras ser diagnosticado de la HTA: evolución del proceso.

Presencia de factores de riesgo • Hábito tabáquico. En caso afirmativo: edad de inicio, tipo de tabaco y número de cigarrillos consumidos en 24 horas. Intentos anteriores para dejar de fumar. Número de intentos y resultados en cada uno. • Hábitos dietéticos. Explorar una semana tipo [7]. • Número de comidas que realiza al día. Horarios para las mismas. • Cantidad aproximada por plato consumido en cada una de las comidas. • Entre las comidas ¿suele picar? En caso afirmativo, ¿qué es lo que come habitualmente? • ¿Le gustan las comidas muy especiadas o excesivamente condimentadas? ¿Acostumbra a comer alimentos salados o a añadirle sal extra a las comidas? • Alimentos rechazados y/o restringidos. Alimentos preferidos. Cantidad de agua que habitualmente ingiere en 24 horas. • Actitud hacia la comida y significado que le asigna. • ¿Suele tomar café, té o similar? Preparación habitual. Número de veces en 24 h que lo consume. • Hábito enólico. En caso afirmativo: edad de inicio. Tipo/s de bebida/s y cantidad/es aproximadas que suele consumir en 24 h. Intentos para dejarlo con anterioridad. Número de veces. Resultados de cada intento. • Patrón actividad física. ¿Realiza ejercicio con regularidad? Tipo y número de veces por semana que lo practica.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• Relacionar su trabajo actual con la actividad física exigida por el mismo. • Si es mujer y consume anticonceptivos orales: nombre o tipo; tiempo que los lleva usando. ¿En la pauta prescrita se prevén periodos de descanso? En caso afirmativo, ¿los respeta? • Estrés. ¿Ha habido, en el ultimo año, algún cambio importante en su vida? (considerar tanto los que impliquen pérdida, como ganancia). En caso afirmativo: reseñar –con las palabras del paciente– lo que ocurrió, cuándo ocurrió, cuáles eran sus pensamientos y sentimientos y que hizo para afrontarlo [11].

Creencias y actitudes hacia la salud, la enfermedad (en general) y su mantenimiento • Actitudes y creencias previas sobre la salud y la enfermedad en general y ante el problema de salud actual. • Regularidad con la que se hace controles de salud, especificando cuáles se hace. • Explorar, si procede, el grado de cumplimiento de las prescripciones y recomendaciones que se le hicieran en otras ocasiones. • Si ha habido incumplimientos anteriores profundizar sobre los motivos que le llevaron a ello; considerar, además de los argumentos del cliente, otros, como por ejemplo, la presencia de factores socioculturales, de valores o creencias como potencial interferencia y dificultad para que se genere la adhesión terapéutica.

Nivel de conocimientos y comprensión de la HTA • Explorar la información, creencias y expectativas obtenida por cualquier vía, que tiene sobre la HTA [14]: – Fisiopatología, factores de riesgo y complicaciones más frecuentes. – Hábitos incorporados en su vida que consideraría como factores de riesgo controlables. – Pronóstico de la HTA si se trata y si no se trata. – Alternativas que conoce de tratamiento para la HTA: ajustes dietéticos y farmacológicos. – Medidas que conoce para prevenir las complicaciones asociadas a la HTA.

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• Explorar las razones que, a su juicio, originan, explican, justifican o son responsables de su problema actual de salud. – En el registro deberían constar las propias palabras del paciente. • Creencias sobre los cambios o limitaciones que la HTA ejercerá en su estilo de vida.

Valoración de las capacidades del paciente: para los autocuidados de la HTA • Nivel de estudios o capacidad para leer, escribir y contar. • Situación de la función cognitiva y los procesos de pensamiento. • Situación sensoperceptiva. • Capacidad motora y funcional para realizar las actividades de la vida cotidiana y los autocuidados de salud. • Capacidad para la comunicación verbal. • En el caso de evidenciarse dificultades, qué persona cree que podría asumir o colaborar en sus cuidados. • Estimación sobre su capacidad para adaptarse e introducir cambios en su estilo de vida como consecuencia de la enfermedad. • Expectativas del paciente sobre las probabilidades de que cumpla el tratamiento y las recomendaciones prescritas.

Valoración de la respuesta familiar y repercusiones de la HTA sobre las relaciones familiares • Expectativas del sujeto hacia la respuesta de su familia con respecto a su problema de salud actual y al tratamiento prescrito. • Principales preocupaciones del paciente sobre la repercusión de la situación actual en su vida: trabajo, ingresos, relaciones sociales y familiares, autocuidados, etc.

Exploración física. Explorar y registrar los hallazgos obtenidos en lo referente a • • • • • •

Peso, talla e índice de masa corporal (IMC). PA y FC. Fondo de ojo. Cuello: tiroides e ingurgitación yugular. Tórax: ruidos pulmonares y cardiacos. Abdomen: exploración rutinaria incluyendo la presencia de ruidos vasculares.

• Exploración neurológica. • Valoración del estado de la piel.

Pruebas complementarias • Analítica: – Rutinario de orina. Si procede: urinocultivo y recogida de orina de 24 horas. – Sangre : hematocrito, hemoglobina, urea, creatinina, ácido úrico, glucemia, colesterol, triglicéridos, e ionograma. • Otros estudios: placa de tórax AP y L y electrocardiograma.

Entrevista con la familia, si procediera, para explorar • Expectativas, creencias y preocupaciones principales derivadas del diagnóstico de la HTA. • Disponibilidad para colaborar en el cumplimiento terapéutico. • Capacidad y disponibilidad para aprender el manejo independiente de la situación y participar en los cuidados.

CRITERIOS PARA LA INCLUSIÓN DE SUJETOS EN EL PROTOCOLO DE DETECCIÓN DE LA HTA Deben someterse al control sistemático de PA todas las personas que pertenezcan a alguno de los siguientes grupos [1]: • Que acuden por vez primera a la consulta de enfermería. • Diagnóstico previo de alguna de estas patologías: diabetes mellitus, gota o hiperuricemia, hipercolesterolemia, nefropatía crónica, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, obesidad mórbida, obesidad o sobrepeso. • Que tengan antecedentes familiares de HTA. • Que tengan o superen los 60 años. • Con hábitos sedentarios. • Considerados con personalidad de tipo A. • Mujeres en tratamiento de anticonceptivos orales y, sobre todo, si reúnen estas condiciones: edad igual o superior a 35 años, fumadoras, con sobrepeso o franca obesidad o con antecedentes familiares de HTA.

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Debe contarse en ella con el siguiente material: esfigmomanómetro, preferiblemente de Hg, fonendoscopio, silla y mesa de apoyo, así como el material de registro adecuado para reflejar las cifras tensionales obtenidas. La entrada de luz solar no debe incidir directamente sobre el aparato, paciente ni profesional sanitario. La toma de la PA en pasillos y salas de espera es más que otra cosa un espectáculo, falta de rigor y profesionalidad, imposibilitando obtener durante la actividad el grado necesario de fiabilidad. El esfigmomanómetro: un recurso indispensable en las consultas de enfermería

Condiciones del paciente

PROCEDIMIENTO RECOMENDADO PARA EL CONTROL Y REGISTRO DE LA PA

El paciente debe estar lo mas relajado posible, habiendo permanecido en reposo previo, sentado o en decúbito entre 5 y 10 minutos [4].

La medición de la PA requiere un aparataje sencillo, económico y de fácil uso, que puedan utilizar tanto los profesionales sanitarios como los propios pacientes.

No debe haber realizado ejercicio previo, ni haber comido, fumado o tomado alcohol en los 30 minutos anteriores.

Los aparatos que tradicionalmente se han usado siguen siendo los más fiables: esfigmomanómetro de Hg y aneroide o de membrana. Los aparatos de tecnología más moderna como los de micrófono piezoeléctrico o de tipo ecográfico, electrónicos, no son económicos, de sencilla utilización ni tan fiables como los anteriores. Consideramos que el de columna de Hg es el más conveniente.

Al entrar en la consulta le trataremos por su nombre y le ayudaremos a acomodarse si fuese menester.

La determinación de la PA se debe realizar por el método auscultatorio de Korotkoff, que suponemos ampliamente conocido. Los objetivos específicos que perseguimos en la determinación de la PA son los siguientes: • Detección de hiper e hipotensión. • Control y seguimiento de las cifras de TA en los hipo e hipertensos.

El antebrazo del paciente debe estar bien apoyado, habitualmente sobre una mesa, y a la altura del 4º espacio intercostal. No debe efectuar ninguna contracción muscular. Para colocarle el brazalete y el fonendoscopio correctamente, sus ropas permitirán dejar libre el brazo sin ejercer compresión. El fonendoscopio se sitúa en la flexión cubital y no debe sujetarse, nunca, bajo el manguito. Debemos utilizar como brazo control, el que presente una PA más elevada; por lo que, las primeras medidas, debemos efectuarlas en ambos brazos, dejando constancia escrita del brazo seleccionado.

Condiciones del equipo Condiciones ambientales La habitación o consulta donde vamos a efectuar el procedimiento de medida, debe estar ventilada, a una temperatura agradable, sin ruidos e incomodidades de espacio.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El esfigmomanómetro de Hg consta de: soporte graduado con la columna de Hg, tubos flexibles, habitualmente de goma, conexiones, bomba de insuflado y manguito de tela con una cámara neumática en el interior.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

El manguito debe colocarse cubriendo las dos terceras partes de la longitud existente entra la axila y el espacio antecubital, permitiendo que queden libres unos 2-3 cm sobre la flexura cubital, de modo que la colocación del fonendoscopio sea cómoda; así mismo debe ser lo suficientemente largo para rodear completamente el brazo, la cámara neumática del interior debe rodearlo dos terceras partes, permitiendo a la zona adhesiva un fijado correcto.

mina el tubo del fonendoscopio, no estará tenso ni acodado, aislándonos de todo, salvo de las señales a través del fonendoscopio y la lectura en la escala graduada.

Los tubos de goma deben encontrarse en perfecto estado, sin grietas ni dilataciones, así como la bomba de insuflado y las conexiones. Cualquier anomalía al respecto, nos invalida las cifras obtenidas. El manguito se ajustará bien al brazo pero evitando que lo comprima en exceso y con los tubos de goma situados en la parte posterior o en los laterales, de modo que no dificulten la colocación del fonendoscopio ni generen ruidos añadidos por rozamiento o fricción que pudieran inducirnos a error.

El observador debe también procurar no redondear las cifras, terminándolas en “.00” o en “0.50”, acostumbrándose a detectar la adecuada; para ello es imprescindible tomarse le procedimiento con tranquilidad y relajadamente.

No está en demasía la revisión una o dos veces al año de los oídos del observador, al efecto de detectar tapones en los oídos, que van a disminuir la agudeza auditiva, en especial en las frecuencias bajas.

Ver Tabla 6 para observar un listado de factores que inciden en la toma de la TA.

Procedimiento de medida La revisión periódica y sistemática del equipo es imprescindible. Para ver tamaños del manguito, consultar Tabla 5

.

Tabla 5.

Tamaños adecuados del manguito [1] Lactantes

6 cm de ancho

Niños

8-10 cm de ancho

Adulto normal

12’5 cm de ancho

Adulto obeso

15-16 cm de ancho

Largo habitual del manguito: 35 cm

Una vez informado el paciente de la técnica a realizar, sentado en la silla o recostado en la camilla, cómodamente, apoyado el brazo correctamente y el observador en la posición adecuada, colocamos el manguito según se ha indicado con anterioridad; con éste fijado, palpamos el pulso en la flexura y en ese lugar colocamos la membrana del fonendoscopio, sin ejercer excesiva presión. Una vez cerrada la válvula del manómetro, insuflamos el aire de manera continuada hasta los 225 mmHg. Se va aflojando la válvula de modo que la presión del aire del manguito disminuya a razón de 2-3 mm Hg por segundo. El nivel de la PAS viene dado por la lectura que observemos coincidente con el primer ruido que se escuche (1ª fase de Korotkoff).

Condiciones del observador La primera condición básica e indispensable que se le requiere al sanitario que toma la PA, es la disponibilidad en tiempo y lugar al efecto. Proceder con prisas no está justificado ni en las situaciones urgentes.

El nivel de la PAD viene dado por la lectura que observemos coincidente con la desaparición del sonido arterial (5ª fase de Korotkoff).

La precisión en la medida dependerá también del conocimiento, habilidad y experiencia del sanitario. Obviamente, debe disfrutar de una posición cómoda, preferiblemente sentado; con la altura de los ojos frente a la columna de Hg; la distancia la deter-

Si por cualquier causa debemos repetir la medición, es conveniente esperar al menos 30 segundos, así como vaciar por completo la cámara de aire. Finalmente, anotamos las cifras tensionales obtenidas en el documento adecuado de registro.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Tabla 6.

Factores que inciden en la medida de la presión arterial [15] RELACIONADOS

CON EL PACIENTE

Ansiedad Dolor Ejercicio físico Comida reciente, tabaquismo Distensión vesical Frío

De la misma forma, no pueden reflejarse los relacionados con las percepciones del problema que cada individuo tenga y sus respuestas específicas frente a éste. Así pues, el plan de cuidados para una persona que perciba su problema de forma dramática considerándolo muy limitante para su vida, debería incorporar, por ejemplo, un diagnóstico con la etiqueta: “Afrontamiento individual ineficaz” En los tres casos indicados, los problemas que podríamos identificar y, aquellos surgidos como consecuencia de sus interrelaciones serían tan numerosos que, caso de poder tener en cuenta todos, harían este plan de cuidados que proponemos imposible de seguir.

Brazo mal apoyado Presión de la vestimenta en el brazo Fenómeno de regresión a la media Arritmias cardiacas

RELACIONADOS

actual. Por ejemplo, las etiquetas alteración en la nutrición por exceso o riesgo de alteración en la nutrición por exceso, serán necesarias en las personas con patrones dietéticos inadecuados o que sean obesas.

CON EL APARATO DE MEDIDA

Manómetro aneroide mal calibrado Columna de Hg mal enrasada y con adherencias Brazal y cámara Tamaño y colocación inadecuados

Problemas interdependientes

Gomas, conexiones, bomba Obstrucciones, fugas y cierres defectuosos Compresión por fonendoscopio

RELACIONADOS

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES. SITUACIONES DE URGENCIA EN LA HTA

CON EL OBSERVADOR

Incomodidad, desinterés, falta de tiempo Desconocimiento de la técnica Preferencia por las cifras terminales en 0 y 5 Distancia y ángulo de observación inadecuados Déficit auditivos o visuales Sesgos

• C.P. Efectos adversos del tratamiento farmacológico con inhibidores del calcio. • C.P. Accidente cerebrovascular (ACV). • C.P. Infarto agudo de miocardio (IAM). • C:P. Insuficiencia cardiaco congestiva (ICC). • C.P. Insuficiencia renal aguda (IRA). • C.P. Efectos adversos del tratamiento farmacológico con bloqueadores adrenérgicos. • C.P. Efectos adversos del tratamiento farmacológico con inhibidores de la enzima angiotensina. • C.P. Efectos adversos del tratamiento farmacológico con diuréticos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Urgencias en la HTA

Debemos puntualizar que sólo nos referiremos a los diagnósticos que presentaría una persona considerada tipo, puesto que lo que proponemos es un plan de cuidados estándar (Ver Tabla 7 ) [16, 17].

En nuestro país y todavía en la actualidad, una gran demanda de asistencia médica urgente se deriva de las elevaciones tensionales agudas, en parte debido a un deficiente control del paciente hipertenso [15, 16, 18].

Por lo tanto, no incluimos aquellos diagnósticos que se asociarían con los factores de riesgo modificables o con patologías previas concomitantes con el cuadro

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Las urgencias hipertensivas se consideran situaciones en las que la elevación tensional motiva una

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tabla 7.

Diagnósticos de enfermería RIESGO

DE ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN RELACIÓN CON EL DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS SOBRE:

Fisiopatología, evolución y pronóstico de la HTA Factores de riesgo modificables, en general y los presentes en su estilo de vida en particular Razones para la prescripción del tratamiento farmacológico: propósitos, efectos y cuidados en su istración Complicaciones asociadas a la HTA, signos de alarma y actuación Autocuidados relacionados con: Manejo del tratamiento farmacológico. Manejo del tratamiento dietético. Los ajustes en las AVD para modificar los hábitos de riesgo. Periodo de vigencia: Se activa desde la emisión del diagnóstico médico HTA y, en nuestra experiencia, generalmente se mantiene hasta transcurrido un año natural, siempre que el asista con regularidad a sus controles y a las sesiones programadas para la fase de seguimiento.

RIESGO

DE INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Periodo de vigencia: Se activa desde la fase de emisión del diagnóstico médico y permanecerá durante todo el proceso de intervención. El riesgo de recaer en la práctica de conductas insanas o abandonar el tratamiento prescrito existirá mientras permanezca tal prescripción.

MANEJO

INEFICAZ DEL TRATAMIENTO

Periodo de vigencia: Se identifica en la fase de seguimiento concluido el programa de entrenamiento y educación y se activa desde que se le prescribe tratamiento. Su vigencia dependerá de las características y condiciones particulares de cada paciente. Por ello aconsejamos fijar un periodo de tiempo estándar determinando su permanencia. Además, asumimos por principio que el problema descrito permanece mientras el siga necesitando del tratamiento.

ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN RELACIÓN CON EL DESCONOCIMIENTO DE LOS EFECTOS DE/L/ LA... (ESPECIFICAR LAS PRÁCTICAS –FACTORES DE RIESGO PARA LA EVOLUCIÓN DE LA HTA, IDENTIFICADOS EN CADA CASO–) Periodo de vigencia: Se activa desde que se identifica la existencia del hábito descrito y se mantiene activo mientras no se modifique aquél. Desaconsejamos fijar un periodo de tiempo estándar predeterminando de permanencia, porque dependerá de las características y condiciones particulares de cada paciente.

consulta urgente pero sin compromiso vital importante, pudiendo reducirse la presión en un periodo de horas y usando agentes antihipertensivos preferentemente orales y sublinguales. La gravedad en las urgencias hipertensivas viene indicada no sólo por las cifras tensionales: PAS ≥ 220 mmHg, PAD ≥ 120 mmHg sino también y funda-

mentalmente, por la repercusión orgánica y riesgo vital que motiven. Diferenciaremos la emergencia hipertensiva en el sentido de considerar a ésta como una urgencia hipertensiva verdadera, como una situación que precisa una inmediata reducción de la TA en plazo inferior a una hora, estando indicada la utilización de

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

hipotensores potentes incluso por vía parenteral. Hablamos entonces de elevaciones tensionales con alteración en los órganos diana, de modo que se implica un compromiso vital inmediato.

• • • •

Explorar cabeza (traumatismos) y cuello (yugulares). Examinar pulsos. Examinar extremidades inferiores. Estar dispuesto para istrar medicación en cualquier momento.

Consideraremos así, situaciones de: • • • • • • • • • • •

Encefalopatía hipertensiva. Hemorragia intraparenquimatosa. Hemorragia subaracnoidea. Disección aguda de aorta. HTA con edema agudo de pulmón. Infarto agudo de miocardio con HTA. Crisis en el feocromocitoma. Abuso de simpaticomiméticos. Eclampsia. Epistaxis grave. Traumatismo craneal.

Si bien las urgencias hipertensivas relativas pueden ser tratadas en el centro de salud, con la vigilancia adecuada, las emergencias hipertensivas se derivaran, urgentemente, al medio hospitalario, aunque podremos anticiparnos e iniciar el tratamiento. Además de las cifras tensionales que nos pueden anticipar la situación de crisis hipertensiva, hay una serie de síntomas y signos que cuando van asociados a estas cifras, nos deben hacer considerar el hecho de encontrarnos ante una emergencia hipertensiva: hemorragias retinianas, exudados, confusión, somnolencia, estupor, cefaleas intensas, déficit focales, visión borrosa, convulsiones, náuseas y vómitos, signos meníngeos, entumecimiento de los dedos de las manos y los pies, historia de hipertensión. Ante la sospecha de una crisis hipertensiva, el enfermero debe actuar prestamente con una serie de medidas destinadas tanto a la recogida de datos al efecto como a la istración medicamentosa que se indique: • • • •

Colocación adecuada del paciente. Explorar vías aéreas. Tomar PA y Frecuencia cardiaca. Eliminar ropa u objetos que dificulten la exploración. • Valorar consciencia y orientación del paciente. • Examen de pupilas. • Observar si hay secreciones o exudados en oídos, nariz y boca.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN CADA FASE DEL PROCESO DE INTERVENCIÓN Fase I. Previa al diagnóstico médico Objetivos del equipo en esta fase • Incrementar el número de personas hipertensas conocidas. • Identificar los casos con mayor riesgo de complicaciones, detectar precozmente los signos de alarma y reducir la morbi-mortalidad. • Establecer una relación abierta y un clima de confianzas entre el potencial hipertenso y el enfermero.

Objetivos para el Conocer su condición de hipertenso y el significado que tiene sobre su vida. Actividades de enfermería: propias y delegadas • Valoración inicial de aquellos s que acudan por primera vez a la consulta enfermera o médica, concluyendo con su integración en el grupo de riesgo que proceda según esté protocolizado. Para ello: – Obtener y registrar, como mínimo, los datos específicos reseñados o protocololizados y proceder a la exploración física indicada. – Controlar las cifras de PA de los que cumplan alguno de tales criterios, siguiendo el procedimiento recomendado y trasladarlas al sistema de registro que proceda. – Proponer una próxima cita a efectos de informarle del plan establecido, controlar las cifras de PA y seguir la evolución del cuadro. – Asignar un tiempo superior a dicha cita, fijando con el paciente una hora de comienzo y de finalización, para proceder a una entrevista cuidadosa que nos permita recoger la información necesaria sobre la guía de los objetivos del equipo.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

En la decisión de citar al paciente tendremos en cuenta los valores de PA que presente. Así: • Si la PAS es ≤ 140 mmHg y la PAD es ≤ a 90 mmHg, se considera si el paciente presenta actualmente factores de riesgo. De no existir, se le indica una nueva valoración de PA a los dos años. De haberlos, se le indica el nuevo control entre 6 meses y un año (número de factores de riesgo). • Si la PA está entre 140/90 mmHg y 179/104 mmHg, se cita para dos tomas complementarias con intervalo de unos días. Si el valor promediado de la PA en los tres controles fuese > a 140/90 mmHg, consideraremos que estamos ante una HTA e incluiremos al paciente en las actividades protocolizadas al efecto (programa de HTA). • Si la PA está entre 180/105 mmHg y 200/120 mmHg, se repetirán dos controles con un intervalo de media hora. De mantenerse, incluiremos al paciente en el Programa de HTA. • Si la PA fuese > a 200/120 mmHg, derivaremos inmediatamente al paciente a consulta médica para el tratamiento adecuado. Obviamente se le incluye en programa de HTA. Consultar Tabla 8 y 9 de pasos a seguir en la detección de la HTA en el adulto y en el niño.

Fase II. Diagnóstico Emisión del diagnósticohipertensión arterial y prescripción terapéutica.

el proceso e indicarle la implicación e interés de los profesionales que le atienden en la evolución favorable de su problema. • Informar, instruir, guiar y asesorar al paciente y su familia en lo concerniente a la HTA y, específicamente, sobre: – Fisiopatología, factores de riesgo, evolución y pronóstico. – Tratamiento farmacológico: fundamentos, propósito, efectos y precauciones. – Recomendaciones dietéticas y para el control de los factores de riesgo reversibles: fundamentos y propósito. – Signos precoces y detección de las complicaciones asociadas a la HTA. • Identificar los aspectos relativos a la HTA y su tratamiento por los que el paciente tenga un interés especial. • Identificar los factores que han influido sobre la aparición del cuadro hipertensivo. • Evaluar la percepción del problema de salud actual que manifiesta el paciente. • Evaluar la repercusión del problema de salud actual sobre el paciente y su familia, en el ámbito emocional, económico-laboral, desempeño de roles e interacciones. • Identificar los recursos que le proporcionan apoyo suficiente para mantener la adhesión terapéutica • Mostrar nuestra disponibilidad permitiendo que nos formule sus dudas y que exprese sus emociones o sentimientos.

Objetivos del equipo en esta fase

Objetivos para el El paciente y/o su familia, a medida que progresen las acciones de educación, serán capaces de:

• Fomentar, de forma muy especial, que se establezca con el una relación empática que fomente la adhesión terapéutica y su percepción de ser comprendido y apoyado. • Hacer un uso cuidadoso del lenguaje, adaptándolo al paciente y evitando manifestar actitudes que pueda percibir el paciente como reproches o posturas autoritarias por nuestra parte. • Servir de referente para el paciente, transmitiéndole seguridad y confianza. • Informar al paciente de los pasos a seguir a partir de este momento haciendo hincapié en su papel y la necesidad de su participación activa en todo

• Explicar con sus palabras el propósito del programa que se ha establecido para el control de su HTA y fases del mismo. • Explicar, con sus palabras el concepto de HTA, repercusiones a largo plazo sobre su salud, las complicaciones más frecuentes y los factores de riesgo. • Describir con sus palabras el procedimiento para el control de la PA. • Iniciar el autocontrol del tratamiento farmacológico, si lo hubiera, y exponer los efectos secundarios más usuales. • Enumerar los signos de alerta y las acciones que deberá emprender en caso de que ocurra una situación de urgencia.

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Tabla 8.

Esquema de detección de la HTA en >14 años (Modificado) [1] Toma de la PA a >14 años

PA normal

PAS 140-179 PAD 90-104

PAS >=180 PAD >=105

Factores de riesgo

Repetir dos tomas con intervalo de días

Repetir tomas con media hora de dscanso

Confirmación diagnóstica

Desciende

No

Sí

Toma cada 2 años

Toma cada 6 meses o año

No

Sí

No

Sí

Programa HTA

Dos tomas días alternos

Consulta médica urgente

Programa HTA

Actividades de enfermería: propias y delegadas

Tabla 9.

Esquema de detección de la HTA en niños según edad [1] < de 2 años Entre 2-6 años Entre 6-12 años

PA>= 112/74 mmHg PA>= 116/76 mmHg PA>= 124/80 mmHg

Dos tomas en días diferentes

Confirmación diagnóstica

No

Sí

Control cada año

Derivar a segundo nivel

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• Recoger la información necesaria para establecer el plan de educación más adecuado para el paciente a partir de las lagunas, errores de concepto e intereses específicos manifestados. • Establecer junto con el paciente un calendario para iniciar las acciones de EpS, usando las citas de control, especificando el número probable de sesiones que estimamos necesarias, en ningún caso serán menos de 10, y fijando la duración estimada de cada sesión. • Sugerimos, en un principio, que cada sesión dure entre 30 y 40 minutos para proceder a su reajuste en función del progreso y la motivación del paciente. • Control y registro de la PA y la FC. • Explorar y registrar si hay evidencia de efectos secundarios derivados de los fármacos. • Explorar la motivación del paciente para ser entrenado y formado en los autocuidados derivados de su problema de salud.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Explorar y registrar la predisposición del paciente para seguir las prescripciones y recomendaciones que se le hubieran indicado.

Fase III. Control y seguimiento Objetivos del equipo en esta fase Los objetivos indicados para la fase anterior deben continuarse en ésta, debiendo incorporarse los siguientes: • Mantener los valores de la PA dentro de límites tolerables para el . • Evaluar y controlar la adhesión terapéutica. • Evaluar la capacidad y eficacia del para manejar de forma autónoma su tratamiento. • Identificar las variables que obstaculizan los cambios esperados en las conductas de riesgo. • Identificar precozmente los signos de las complicaciones asociadas a la HTA y reducir la morbimortalidad. • Reforzar los logros obtenidos por el paciente desde la última cita. • Desarrollar las actividades de EpS programadas, iniciando cada sesión con un resumen de lo visto en la anterior. • Evaluar si el paciente ha entendido aquellos aspectos de la HTA, su tratamiento, y cuidados que, en las sesiones anteriores hubieran sido tratados.

Objetivos para el paciente en esta fase Los objetivos indicados para la fase anterior deben continuarse en ésta, debiendo incorporarse los siguientes: • Mantendrá su PA dentro de límites tolerables. • Informará sobre los cambios introducidos desde la última cita en su estilo de vida para modificar los factores de riesgo y los hábitos desaconsejados.

• Explicar con sus palabras las características que debe reunir su dieta actual enumerando las cosas que debe eliminar o reducir en ella. • Explicar con sus palabras los beneficios que, sobre las cifras de PA, tiene: • Desarrollar una actividad física moderada. • Controlar la cantidad y composición de su dieta. • Controlar, mantener o reducir su peso. • Practicar alguna técnica de relajación para el control del estrés y evitar las situaciones que se lo pudieran originar. • Tomar su medicación con la regularidad indicada. • Realizar por sí mismo, correctamente, el procedimiento para el control de la PA.

Actividades de enfermería: propias y delegadas • Continuar hasta su conclusión las acciones programadas de EpS. • Realizar y registrar la evaluación de la comprensión y habilidades del paciente sobre los autocuidados terapéuticos de la HTA. • Evaluar el grado de cumplimiento terapéutico evidenciado por el paciente. • Explorar la tolerancia a la medicación y la ausencia de efectos secundarios asociados no deseables. • Si fuera preciso, identificar las variables responsables del incumplimiento y elaborar un plan de acción, negociando el número y grado de los cambios por realizar junto con el paciente. • Reforzar los logros del paciente desde la última cita. • Explorar y evaluar la percepción actual sobre su problema y el grado de aceptación del mismo. • Explorar los sentimientos del paciente ante las modificaciones impuestas a su vida por la HTA considerando si dispone de planes alternativos que las minimicen y faciliten su aceptación. • Realizar el control y registro de la PA, FC, peso y cualquier otro parámetro biomédico que establezca el protocolo de actuación.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Resumen • En este trabajo hemos podido distinguir dos partes claramente diferenciadas. Inicialmente efectuamos un abordaje de los factores biológicos y psicosociales involucrados en los casos de hipertensión arterial; para ello, conceptualizamos, describimos la epidemiología y fisiopatología a modo de recordatorio, comentamos los factores de riesgo tanto de tipo individual como los asociados al estilo de vida, las variables psicológicas en juego así como una descripción de la hipertensión de “bata blanca”, algo que se observa muy a menudo en las consultas de AP; a continuación expusimos el tratamiento habitual de la persona hipertensa, tanto en el aspecto farmacológico como en el de las medidas higiénico-dietéticas, las dificultades en la adhesión al tratamiento en sus distintas variables así como las recomendaciones pertinentes para promover la adhesión al tratamiento. En la segunda parte, planteamos las directrices para obtener la información pertinente en los casos de HTA, continuamos con los criterios de inclusión de sujetos en el protocolo de detección de la HTA, el procedimiento para el control y registro de la presión arterial, los diagnósticos de enfermería adecuados al caso, problemas interdependientes habituales, y por último, la actuación de enfermería en cada fase del proceso de intervención.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASO PRÁCTICO Presentación

tres comprobaciones de la TA a lo largo de dos semanas.

J.F.C. es un paciente varón de 43 años de edad, albañil de profesión y que acude a la C.E. de su centro de salud, dado que ha sufrido una herida incisa en el antebrazo derecho manipulando unas latas en su casa. No está historiado en el centro ni hay ningún tipo de antecedentes clínicos suyos de los que podamos disponer. Una vez efectuada la cura pertinente y la inmunización adecuada se procede, por parte de su enfermera, a elaborar su HI correspondiente, encontrándose una TA de 150/95 y un índice de masa corporal de 34.

Actuación enfermera Previendo una posible HTA y constatada una obesidad evidente, la enfermera completa su HI describiendo la situación y actitud del paciente ante los factores de riesgo relacionados con la HTA y la obesidad. Cita al paciente para llevar a cabo

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Una vez obtenidas las cifras tensionales, observa la presencia de una HTA leve en el paciente. Comenta el caso en su UAF de modo que el diagnóstico queda establecido y se decide seguir la pauta establecida en el programa de HTA. Se comunica al paciente el diagnóstico elaborado y se le propone cita a efectos de completar la información necesaria y específica a su problema de hipertensión y obesidad, y, de acuerdo con el protocolo establecido por el equipo, llevar a cabo un ECG, solicitar analítica y rayos X, así como aportar al paciente los conocimientos básicos sobre la HTA y los riesgos al respecto que comporta su obesidad. Propone citas posteriores al efecto de controlar su TA, proporcionar ES sobre la HTA y obesidad, valorar su adquisición de conocimientos y posible cambio de estilo de vida en lo que incida sobre el desarrollo y control de su problema, así como la implicación familiar necesaria en el proceso.

ACTUALIZACIONES

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Atención de enfermería en la detección y control de personas diabéticas

26 Valentín Sancho Concepción Dora Espinar González

Objetivos

Objetivos

Explicar el concepto de diabetes así como su clasificación. Enunciar los objetivos que guían los programas de atención al diabético. Describir los principales factores de riesgo relacionados con la diabetes mellitus. Referir las actuaciones de enfermería adecuadas ante las complicaciones de la diabetes. Describir los aspectos fundamentales del tratamiento de la misma, especialmente los referidos al abordaje educativo e higiénico-dietético. Recabar la información específica necesaria para la detección y control del paciente diabético. Demostrar un conocimiento suficiente de las técnicas y procedimientos de trabajo en la consulta de enfermería referidos al seguimiento y control del paciente diabético.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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evolucionar hacia la insuficiencia, la neuropatía o la enfermedad cardiovascular y sus secuelas. Es fácil comprender que se produzca un aumento de las consultas, tanto en la atención primaria como en la especializada. En esta última, además, origina un número superior de ingresos.

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica conocida desde 1500 años a. C., y que afecta, no sólo al ser humano, sino también a animales como perros, gatos, vacas y algunos animales de laboratorio.

Además del incremento de las tasas de morbilidad con tales complicaciones, su atención exige la participación de médicos especialistas, provoca más ingresos en los hospitales, se hacen necesarios más estudios complementarios, así como tratamientos más costosos. Así las cosas, sus consecuencias son fáciles de determinar: aumento del gasto sanitario, mayor gasto farmacéutico, saturación de los servicios y aumento de las listas de espera, entre otras consecuencias.

Afecta a la población de los países occidentales en un porcentaje que oscila del 1 al 3%. Aunque los especialistas afirman que estas cifras anteriores deberían incrementarse en un 2-3%, por estimar que ese es el porcentaje de casos no diagnosticados. Además en los países mencionados, la diabetes se sitúa del 4º al 8º lugar entre las causas de defunción. Estos aspectos, unidos a las elevadas tasas de morbilidad, han hecho de la diabetes un problema de salud de gran magnitud, con repercusiones sanitarias y socioeconómicas. Se comprende así, la enorme atención prestada a esta patología y los esfuerzos orientados a su prevención. Su carácter crónico y progresivo, la inexistencia de un tratamiento que, salvo excepciones, logre que remita definitivamente junto a la elevada tasa de sus complicaciones agudas y crónicas, producen una elevación del gasto de los servicios sanitarios, tiene repercusiones económicas y laborales y, por todo ello, el sujeto con diabetes se enfrenta a infinidad de cambios que condicionarán su vida. Como resultado de lo anterior, la diabetes mellitus se considera una enfermedad de elevado costo, incluyendo en esta consideración, aspectos distintos de los puramente monetarios. Las repercusiones de la diabetes afectan a todas las esferas en que se desarrolla la vida del sujeto. Así, sus consecuencias se perciben: • En el ámbito familiar. La economía familiar se resiente debido al incremento de los gastos ocasionados por las indicaciones dietéticas, los fármacos y el equipo para el autocontrol que se les prescriben a los pacientes. • A escala sanitaria. Entre las complicaciones que se le asocian, recordemos que están: la retinopatía diabética que puede desembocar en ceguera, la enfermedad renal con incremento del riesgo de

• En el ámbito social. Conocer que se padece diabetes mellitus suele producir reacciones muy diferentes en cada persona. La respuesta dependerá de numerosos factores; pero en general, suele significar enfrentarse a una crisis que sufre, además del paciente, la familia. Se hacen necesarios reajustes importantes en el ámbito individual y grupal; esos cambios se perciben como “daños” en la calidad de vida, en los roles desempeñados o en sus funciones sociales. La enfermedad actúa como factor de estrés y el sentimiento de pérdida podría conducir a la depresión. Estos sucesos, sumados a la evolución de la patología y a la pérdida de capacidades, resultantes de las complicaciones asociadas, en un diabético que sea trabajador en activo, significan: perder horas de trabajo, disminuir su rendimiento, cambios en su estatus laboral y económico e, incluso, la jubilación anticipada [1]. Los costes sociales, con ser cuantiosos, no superan los del paciente. En la actualidad, la respuesta del sistema a las demandas derivadas de la enfermedad crónica en general, se polariza en los aspectos fisiopatológicos, desatendiéndose aquellos otros que están fuera de la esfera biológica. Nos referimos a la ayuda, orientación y apoyo, que necesitan el paciente y su familia para comprender los acontecimientos que viven y potenciar sus recursos

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para afrontar las modificaciones derivadas de la crisis que atraviesan y la readaptación del sistema. El sistema sociosanitario debe considerar la posibilidad de proporcionar información y facilitar recursos humanos y económicos cuando se requiera ayuda para afrontar las responsabilidades diarias o problemas de orden práctico. El Sistema Nacional de Salud (SNS), en sus programas para la prevención de la diabetes establece las directrices generales de actuación y adjudica a la atención primaria un papel relevante en la intervención sobre la diabetes. El programa de diabetes asignado a los centros de salud determina la responsabilidad de los equipos en relación con esta patología. Sin embargo, consideramos que a tal responsabilidad no se le asocia la disponibilidad de recursos materiales ni humanos, que un problema de salud de las proporciones de esta patología requiere. En términos generales, los objetivos que guían los programas de atención al diabético se dirigen a: • Identificar precozmente e incrementar el número de diabéticos conocidos, fundamentalmente, del tipo 2. • Identificar a las mujeres embarazadas con riesgo de presentar diabetes gestacional. • Reducir la morbi-mortalidad asociada a la diabetes mediante el control y la disminución de sus complicaciones agudas y crónicas. • Identificar e intervenir sobre los factores de riesgo presentes en el medio comunitario de referencia.

versos órganos, especialmente ojos, riñón, nervios, corazón y vasos; complicaciones que originan un dramático deterioro de la calidad de vida del enfermo junto con la disminución de la esperanza de vida. La colaboración y participación activas de individuos y grupos son fundamentales para reducir y controlar, todo lo posible, los índices de morbimortalidad comunitarios. Lo acertado de este planteamiento se manifiesta de modo paradigmático en el control de la diabetes mellitus. Pese a ser la diabetes una patología bien estudiada, y a disponer de inmejorables recursos para su control y tratamiento, se hace imprescindible involucrar en ambos al sujeto diabético y su familia. Actualmente, es ineludible considerar que el factor más importante del tratamiento de la diabetes, es el paciente. Tanto él como la Educación para la Salud (EPS) se nos han revelado como armas fundamentales en la lucha contra las complicaciones asociadas al síndrome diabético. El paciente bien informado comprenderá mejor la necesidad del tratamiento, será más capaz de manejarlo e introducir los reajustes precisos en el mismo. De igual forma, será más probable que, de ser necesario, elimine de su estilo de vida aquellos hábitos que impliquen riesgo; y, lo más importante a nuestro juicio, existirá más probabilidad de que muestre su adhesión al tratamiento que se le hubiera prescrito.

CONCEPTOS Bajo la denominación diabetes mellitus se agrupan un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, cuyo origen puede ser un déficit absoluto de insulina o bien, la resistencia insulínica asociada con un déficit relativo de la misma.

Nadie mejor que el propio diabético para compatibilizar con rigor el tratamiento, conservando todo lo que sea posible su forma de vida y costumbres. Únicamente así, es posible que alcancen una calidad de vida superior a la que tuvieron en otras épocas estos pacientes [2].

Cuando los valores de hiperglucemia son muy importantes conducen a la aparición del síndrome hiperglucémico que se acompaña de poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA DIABETES MELLITUS. ACTUALIZACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

Posteriormente, como consecuencia de la hiperglucemia crónica, se producirá disfunción y lesión en di-

En junio de 1977, la OMS junto al Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 435

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acordaron actualizar aspectos de la diabetes relacionados con su clasificación, con los criterios de cribado y diagnóstico, junto a la definición de los valores de glucemia que delimitan normalidad y enfermedad.

Aunque, en el 90% de los casos, la DM tipo 1 aparezca en niños y adolescentes, y sea más frecuente que aparezca en adultos con edades inferiores a 40 años [4], debemos considerar que puede surgir a cualquier edad.

Entre los cambios consensuados en el encuentro mencionado, consideramos que los fundamentales son:

Hace su aparición de forma brusca y, en niños o adolescentes, generalmente con un cuadro de cetoacidosis. En otros casos, aparece hiperglucemia moderada e insulinopenia que puede, rápidamente, dar paso a la hiperglucemia severa sola o acompañada de cetoacidosis. En ocasiones, generalmente individuos adultos, mantienen una función residual de la célula, que es suficiente para evitarles la cetoacidosis durante años. Sin embargo, estas personas dependen de la istración de insulina para mantener la vida y controlar el riesgo de la cetosis, llegando a anularse por completo la secreción de insulina en las fases tardías de la enfermedad.

• Estimación de normalidad para los valores de glucemia basal inferiores a 110 mg/dl y a 140 mg/dl pasadas dos horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOG). • Consideración de que cumplen los criterios de diabetes aquellos valores de glucemia basal iguales o superiores a 120 mg/dl y de 200 mg/dl tras 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOG). • Se aconseja el cribado selectivo de la diabetes gestacional y anulan su recomendación anterior del cribado universal. • Eliminación de los términos diabetes mellitus insulindependiente (DMID) y diabetes mellitus no insulindependiente (diabetes tipo2), sustituyéndolos por los de diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2, expresando los tipos con números arábigos. • Aceptación de la nueva categoría clínica glucemia basal alterada. En la misma ocasión, el consenso determinó que la diabetes mellitus deberá clasificarse en las siguientes subclases:

Diabetes mellitus tipo 1 idiopática En el caso de la diabetes idiopática se desconoce su etiología, se asocia a factores hereditarios y no están presentes procesos auto inmunes ni se puede asociar al HLA. Este grupo de sujetos, significan una mínima proporción entre los diagnosticados de diabetes tipo 1, y siempre son sujetos africanos o asiáticos. Los valores de la glucemia, el déficit insulínico y los episodios de cetoacidosis tienen una gran variabilidad y recurrencia.

Diabetes mellitus tipo 1 Asociada a procesos autoinmunes. Este tipo de diabetes parece estar condicionada genéticamente y, con cierta frecuencia, se evidencia aumento o disminución en ciertos antígenos de histocompatibilidad del sistema HLA (DR3, DR4); así mismo, en el momento del diagnóstico, se ha podido comprobar la existencia de un proceso auto inmune por el que son destruidas células pancreáticas. No es infrecuente que estos pacientes, presenten asociada a la diabetes otras alteraciones de tipo auto inmune, como la enfermedad de Addison o de Graves, vitíligo o anemia perniciosa, entre otras. Sin embargo, existen evidencias de que, ciertos casos, pueden ser resultado de infecciones víricas [3].

Diabetes mellitus tipo 2 Está caracterizada porque, habitualmente, se asocian la resistencia insulínica y el déficit relativo de la secreción de insulina; su componente hereditario es importantísimo. Representa entre el 85 y el 95% de lo casos de DM y suele aparecer después de los 40 años. Su comienzo suele ser insidioso, raramente agudo, descubriéndose en controles rutinarios o por la consulta del paciente al iniciarse alguna de sus complicaciones, como neuropatía periférica, gangrena o enfermedad vascular, lo que induce la sospecha de

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hiperglucemia crónica. Así pues, no suele acompañarse de manifestaciones clínicas o, caso de haberlas, siempre suelen ser débiles.

El embarazo de una mujer con diabetes suele considerarse de alto riesgo y, habitualmente, se derivan a la atención especializada para su control.

Los sujetos con esta categoría de diabetes, no precisan tratamiento con insulina y demuestran bastante resistencia a la aparición de cetoacidosis.

Trastornos de la regulación de la glucosa

Entre el 60 y el 90% de los pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2 presentan obesidad.

Con esta denominación se designan aquellos estados aún no considerados como diabetes, pero con valores de glucemia que, tampoco, pueden considerarse dentro de la normalidad.

Diabetes gestacional Se aplica esta denominación a los casos en que se detecta y diagnostica la diabetes en el transcurso de la gestación, o bien a aquellos otros en que se conocía la existencia de diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 o la intolerancia hidrocarbonada previamente a la gestación; por lo que, en el último supuesto la denominación es diabetes pregestacional. La diabetes gestacional suele presentarse durante el segundo o tercer trimestre del embarazo y, al parecer, se debe a la deficiente respuesta pancreática que lo hace incapaz de compensar la resistencia insulínica fisiológica que acompaña al embarazo. En una proporción menor, se justifica el cuadro por aparecer un incremento de la resistencia insulínica, comparándola con la propia de un embarazo considerado normal, y que no puede ser compensada con una respuesta pancreática normal. Las mujeres en esta situación soportan un aumento de la morbi-mortalidad perinatal y mayor riesgo de sufrir abortos. Entre ellos se encuentra la macrosomía del feto con las complicaciones obstétricas que tal condición lleva aparejadas; así mismo, algunos estudios sugieren que es superior el riesgo de malformaciones fetales y entre las madres aumenta la probabilidad de padecer diabetes, enfermedades cardiovasculares o HTA, entre otras patologías. En la diabetes pregestacional, a los riesgos ya indicados deben añadirse un mayor riesgo de obesidad y/o diabetes en los hijos. En la madre diabética el embarazo origina un empeoramiento de la retinopatía diabética y, caso de asociarse con HTA y nefropatía, hay un elevado riesgo de preeclampsia.

Por otro parte, a esta situación se la considera un factor de riesgo para la diabetes mellitus y la enfermedad vascular. Se incluyen en esta categoría la:

Glucemia Basal Alterada (GBA) Nuevo grupo diagnóstico. Se consideran que están en esta situación y los individuos con glucemias basales superiores a las consideradas normales e inferiores a aquellas que los incluirían en la categoría de diabéticos. Pueden permanecer en esa situación, pasar a la normalidad y, más frecuentemente, evolucionar hacia la DM. Intolerancia a la glucosa (ITG) Para incluir en esta categoría a una persona, es preciso que, tras someterse a una sobrecarga de 75 gramos de glucosa, presente cifras de glucemia superiores a las normales e inferiores a las establecidas como criterio para diagnosticar la diabetes.

Otros tipos de diabetes mellitus En esta categoría se incluyen casos específicos de diabetes que tienen su causa en determinadas etiologías identificables. Entre las que se incluyen:

Diabetes mellitus inducida por fármacos o drogas, por ejemplo: diuréticos, tiazídicos, glucocorticoides, anovulatorios, antidepresivos tricíclicos y simpaticomiméticos. Diabetes mellitus secundaria a otras patologías como: pancreopatías, endocrinopatías o enfermedades infecciosas. Diabetes mellitus causada por síndromes genéticos como: el S. de Down, el S. de Klinefelter, el S. 437

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de Lawrence Moon Beidel, la porfiria o la distrofia miotónica entre otros.

los embarazos corresponden a mujeres con diabetes anterior a la gestación.

EPIDEMIOLOGÍA

De todas las mujeres embarazadas, a un porcentaje comprendido entre 3 y el 5%, se les diagnostica diabetes gestacional.

La DM es la más común de las enfermedades metabólicas graves. Su elevada prevalencia y sus numerosos efectos negativos sobre el enfermo han despertado el interés necesario para disponer del número y variedad de estudios que aportan un conocimiento suficientemente amplio de esta entidad nosológica; pese a ello, debemos reconocer que para completarlo es necesario profundizar en ciertos aspectos insuficientemente estudiados. En los países occidentales la prevalencia de la diabetes mellitus, conocida se sitúa entre el 1% y 3% de la población, mientras que la no diagnosticada lo hace entre un 2% y un 4%; lo que considerado globalmente sitúa su prevalencia en un porcentaje comprendido entre 2 y 6. Este porcentaje asciende hasta un 16% [5] para los sujetos mayores de 65 años pertenecientes a los países de la zona indicada. En España las cifras de diabetes conocida se estiman entre el 2’8 el 3’8%, mientras que la desconocida oscila del 1’8 al 3’6%. Actualmente, el número estimado de diabéticos conocidos se mueve entre 800.000 y 1.000.000 de personas; igualmente es evidente un incremento de los casos de diabetes entre la población anciana como consecuencia del aumento en la expectativa de vida y el envejecimiento de la población. Se estima una prevalencia del 10% para los sujetos entre 60 y 70 años; de un 12% en los que tienen de 70 a 80 años y, superados los 80 años, sube al 17%. A pesar de lo expuesto, debemos recordar, que ningún grupo de edad está libre de sufrirla.

En cuanto a su incidencia, la que se atribuye a la diabetes mellitus de tipo 1 es de 10 a 12 casos nuevos por 100.000 habitantes y año, mientras que para la del tipo 2, los casos nuevos por año oscilan entre 60 y 150 por 100.000 habitantes.

Factores de riesgo para la diabetes El riesgo de padecer diabetes se califica de “multifactorial y heterogéneo”, dada la cantidad y diversidad de factores capaces de incrementar la probabilidad de desarrollarla. Así, tienen responsabilidad en la aparición de este cuadro, factores de orden genético y hereditario, fisiopatológico y ambiental. Se han realizado numerosos estudios con el propósito de identificar tales factores y profundizar en su conocimiento; resultado de aquéllos es que hoy tenemos información más amplia y precisa sobre los mismos, y en consecuencia, disponemos de bases para establecer las estrategias de prevención y diagnóstico precoces, favoreciendo que disminuyan sus complicaciones.

Variables individuales Bajo esta denominación agrupamos aquellos factores vinculados a la herencia que implican riesgo para el desarrollo de la patología; entre ellos se pueden considerar el sexo, la raza, los antecedentes familiares de diabetes y la edad avanzada.

Mientras la prevalencia de diabetes tipo 1 no muestra correlación significativa con el sexo del individuo, la del tipo 2 es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.

Historia familiar de diabetes mellitus Están asumidas las bases genéticas y hereditarias como factores predisponentes del riesgo para desarrollar la diabetes mellitus; es decir, las personas con antecedentes familiares de DM tienen un riesgo de padecerla. Se estima que el 12’7% de los diabéticos cuentan con antecedentes de diabetes en su familia.

De las mujeres en edad fértil son diabéticas aproximadamente un 0’3%, y entre el 0’2-0’3% de todos

El índice de riesgo para la población general oscila, según edades, entre el 0’2 y el 3’8%; mientras que,

De todos los casos de diabetes mellitus, del 90 al 95% corresponde a la del tipo 2 y entre el 5 y el 10% restante se asigna a la DM del tipo 1.

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entre los sujetos con un familiar en primer grado diagnosticado de diabetes, este riesgo se incrementa hasta valores comprendidos entre el 5 y el 17%, llegando a ser 2’9 veces superior si ambos progenitores son diabéticos. Los gemelos homocigóticos muestran una coincidencia del 45-50% para la diabetes tipo 1, obteniéndose porcentajes próximos al 95- 100% para la diabetes tipo 2 [6].

Edad La diabetes tipo 1 se vincula al intervalo de edad entre 10 y 15 años como factor de riesgo; sin embargo, en la de tipo 2 se incrementa el riesgo conforme se aumenta en edad, encontrándose una prevalencia superior en torno a los 75-80 años. Sexo Parece darse una prevalencia superior de diabetes tipo 2 entre las mujeres, no existiendo diferencias de prevalencia asociadas al sexo en la diabetes tipo 1. Raza Existen determinados grupos étnicos, entre cuya población la diabetes tipo 2 tiene una prevalencia superior a la encontrada en otros grupos. Por ejemplo, entre los individuos de raza negra (9’9%), los mejicanos (12’6%), los aborígenes australianos (12’6%) o los chinos de la isla Mauricio (15’8%). En individuos de raza blanca se ha comprobado que existe un riesgo 2 o 3 veces superior de diabetes mellitus tipo 1, si su sistema HLA presentan determinados antígenos de histocompatibilidad. Manteniendo la prevalencia de diabetes tipo 2 entre ellos en los mismos parámetros que los restantes sujetos. Por lo tanto, el fenotipo podría sumarse a los restantes factores que incrementan el riesgo para esta disfunción metabólica.

Variables asociadas al estilo de vida En este apartado incluimos aquellos hábitos modificables que para quienes los manifiestan, significa incrementar el riesgo de sufrir esta patología, frente al resto de la población. Las variables individuales detalladas en el epígrafe anterior, asociadas a hábitos que impliquen desequi-

librios nutritivos, escasa práctica de ejercicio físico o excederse en el mismo, presentar obesidad moderada o grave, o bien, estar integrado en grupos sociales con un nivel socioeconómico bajo, inciden de forma determinante en el aumento del riesgo para desarrollar la enfermedad y, sobre todo, la diabetes del tipo 2.

Inadecuación de los patrones nutricionales Se ha observado menor prevalencia de la diabetes durante periodos de escasez de alimentos, por ejemplo, en Europa durante la segunda Guerra Mundial [2]. No obstante, en tales circunstancias, también era escasa la probabilidad de que se visitara al médico, igual que la oportunidad de que éste pudiera diagnosticarla. Por otra parte, parece que la incidencia y prevalencia de diabetes es más alta en las sociedades más desarrolladas y en las de un nivel socioeconómico más bajo. En las primeras, además de consumir más alimentos y azúcares refinados, disponen de servicios sanitarios más desarrollados y de mayores facilidades para acceder a ellos; en consecuencia, los resultados obtenidos podrían obedecer a que cuentan con recursos más perfectos de diagnóstico y, por lo tanto, identifican a un número superior de diabéticos. También se ha comprobado que la incidencia y la prevalencia es más alta entre las clases socioeconómicas de niveles más bajos, sin que, por el momento, se dispongan de explicaciones al respecto. El incremento de los movimientos sociales en general, de la emigración, obliga a los individuos a sumergirse en una cultura distinta de la suya. Estos colectivos, además, suelen formar los grupos con menor nivel socioeconómico, cuando no claramente marginales, viéndose obligados a introducir, brusca y rápidamente, cambios en sus costumbres y hábitos alimentarios que, de asociarse a la predisposición genética, daría lugar a que, entre ellos, la diabetes tuviera una prevalencia superior a la de otros colectivos. Aunque, al no existir hipótesis explicativas para ambos fenómenos, conviene aproximarse a estos planteamientos con cierta prudencia. 439

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El consumo elevado de azúcares refinados, hidratos de carbono y la ingestión escasa de fibra favorece el desarrollo de la diabetes tipo 2.

Tabla 1.

Indicadores clínicos de alto riesgo para diabetes o intolerancia a la glucosa [5]

Aunque, se reconoce una relevancia superior como factor de riesgo a la proporción de índice de masa corporal y, sobre todo, cuando se acompaña de sedentarismo.

INDICADOR

Obesidad La obesidad se considera un factor de riesgo asociado a la DM tipo 2 y a la intolerancia a la glucosa. El 80% de los diabéticos conocidos responden a los criterios definitorios de obesidad y, de no ajustarse a ellos, es frecuente que exista aumento de la proporción de grasa corporal. Consecuencia del propio trastorno metabólico, los patrones dietéticos inadecuados y de la propia obesidad los diabéticos presentan, simultáneamente, dislipemias que se evidencian por la elevación de los triglicéridos, reducción del colesterol HLD y aumento del colesterol total. Consultar Tabla 1 de indicadores de alto riesgo.

Variables asociadas a factores psicológicos Entre los factores de riesgo que influyen en la aparición de la diabetes se encuentran los ambientales. Podríamos considerar, entre otros, como rasgos característicos del estilo de vida, en las sociedades desarrolladas: la competitividad, las prisas y el estrés. En los últimos años, se ha producido un incremento notable de las investigaciones buscando conocer y explicar las repercusiones de determinados factores psicosociales sobre la enfermedad y, principalmente, sobre las crónicas. En este contexto, se conocen y explican los efectos de las situaciones estresantes sobre la aparición y la evolución de algunas patologías. La diabetes es una de ellas. Es sobradamente conocido que las situaciones generadoras de estrés pueden originar un aumento de los niveles de catecolaminas, cortisol y epinefrina; el aumento de la epinefrina bloquea la secreción de insulina. El resultado de este mecanismo es la aparición de intolerancia a la glucosa, factor de riesgo importantísimo y precursor de la aparición de la diabetes.

ÍNDICE DE PROBABILIDAD (%)

Glucosuria al azar: 3 + o más Indicios o 1 +

80 30

Historia obstétrica patológica: Diabetes gestacional Macrosomas Toxemia, abortos repetidos, fetos muertos

90 75 70

Antecedentes familiares de DME: e hipoglucemia postprandial y obesidad con edad >40 y obesidad con edad <=

60 60-85 30-40

Macroangiopatía prematura (<50 años): Cardiopatía isquémica ACV Isquemia crónica EEII (C) Isquemia crónica EEII (X)

60 75 90 75

Alteraciones oculares: Hemorragia vitreo o retina Cataratas antes de los 50 años

50 50

Neuropatía prematura (>50 años): Pares craneales III, IV Polineuropatía sensitiva distal Candidiasis vaginal o balanitis Hiperuricemia Hipertrigliceridemia

50 50 40-50 50 50

Modificada de Ellemberg

Así pues el estrés y la ansiedad parecen intervenir, anticipando el inicio de la enfermedad.

COMPLICACIONES POTENCIALES AGUDAS Y A LARGO PLAZO ASOCIADAS A LA DIABETES MELLITUS Complicaciones potenciales a largo plazo Los pacientes diabéticos que han comenzado su tratamiento en la niñez tienen una esperanza de vida reducida en un 50%. En los que su enfermedad se diagnostica después de los 40 años, esta esperanza de vida se reduce en un 70%.

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C.P.: Macroangiopatía diabética Consiste en lesiones de las arterias grandes y de mediano calibre y es responsable del 75% de las muertes en sujetos diabéticos. Entre las arterias con riesgo de verse afectadas estarían: las coronarias, las cerebrales y las de los inferiores.

La alta tasa de mortalidad en la DM es debida a las complicaciones que esta puede originar, renales y vasculares fundamentalmente (Ver Tabla 2 ). Las complicaciones de tipo agudo que presenta la diabetes han disminuido notablemente en los años posteriores al comienzo de la terapia con insulinas. No obstante se ha observado en el diabético que, a pesar de sobrevivir a su enfermedad, se ve afectado por toda una serie de complicaciones en diversos órganos y sistemas que no sólo disminuyen su calidad de vida sino que van a constituir sus principales causas de muerte. No vamos a describir cada una de ellas, pues no es el propósito de este capitulo, pero sí a enumerarlas.

Neuropatía diabética. Por medio de estudios neurofisiológicos se ha descrito una incidencia que se acerca al 80% de la población diabética. Puede afectar al sistema nervioso central, periférico o autónomo. Inicialmente, se observan manifestaciones clínicas, aproximadamente, en el 20% de los diabéticos afectados, llegando a observarse en el 50 por ciento, tras 20 años de evolución.

C.P.: Microangiopatía diabética Afecta a los pequeños vasos y de sus manifestaciones las de mayor relevancia son las que afectan a la retina y el riñón. En el caso de la primera, se produce:

Otras complicaciones No es inusual que los diabéticos desarrollen otras patologías, por ejemplo: cataratas, enfermedad de Dupuytren, discromatopsia u osteopatía.

Retinopatía diabética Se presenta tanto en la diabetes tipo 2 como en la diabetes tipo 1. Afecta a mas del 50% de los pacientes diabéticos. La ceguera por retinopatía se aproxima al 2% de la población diabética.

C.P.: “Pie diabético” Es ésta una entidad clínica muy frecuente entre la población diabética y que afecta, principalmente, a los mayores de 60 años. Es la consecuencia de la isquemia producida por la enfermedad arterial periférica y de la neuropatía, problemas típicos en los pacientes diabéticos y, también, los factores responsables de este cuadro. Entre sus manifestaciones iniciales la más frecuente es la úlcera plantar. El pronóstico para estas lesiones tróficas del pie, es bastante sombrío; es frecuente la pérdida de sensibilidad ante el dolor en la zona, lo que favorece traumatismos repetidos y la aparición de

Y sobre el riñón la denominada:

Nefropatía diabética Es la complicación mas frecuente en los pacientes diabéticos tipo 1 y la principal causa de muerte en dichos pacientes. Además pueden presentarse miocardiopatía y dermopatía. Tabla 2.

Causas de mortalidad en la diabetes CAUSAS

DM TIPO 2 (%)

DM TIPO 1 (%)

Enfermedad cardiovascular

58

15

Enfermedad cerebrovascular

12

3

Nefropatía

3

55

Coma diabético

1

4

Infecciones

11

0

Cáncer

4

10

Otras

11

13

DE MORTALIDAD

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nuevas lesiones que, habitualmente, terminan por infectarse. El cuadro desemboca frecuentemente en gangrena y amputación.

confusión, cambios en la función motora o dificultad para procesar y reaccionar en la forma adecuada a los estímulos del medio, las condiciones del paciente no le impiden actuar de modo adecuado ante su problema.

Complicaciones potenciales agudas Describiremos únicamente los aspectos más relevantes de las cuatro complicaciones agudas principales de la DM:

Por último, la hipoglucemia severa, con cifras de glucemia ≤ 30 mg/dl, provoca alteraciones neurológicas tan graves como convulsiones o coma que impiden al paciente hacer frente, por sí mismo, a la situación y precisa ayuda de otra persona para resolverla.

: Hipoglucemia Es la complicación aguda más frecuente y consiste en el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales, acompañado de una sintomatología fácilmente reversible si restablecemos los valores habituales de la glucemia; cifras de glucemia ≤ a 60-50 mg/dl son suficientes para que se desencadene el cuadro clínico.

Esta sintomatología que acompaña a la hipoglucemia se origina a partir de tres mecanismos: Respuesta adrenérgica. Es la responsable de síntomas como: ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, palidez, temblor, debilidad y hambre.

Con el propósito de establecer criterios que posibiliten decidir la intervención en estos casos, podemos considerar tres grados de hipoglucemia según la gravedad de sus síntomas, obviamente, determinados por la disminución en los valores plasmáticos de la glucosa. Así, la hipoglucemia bioquímica es asintomática; la hipoglucemia leve se mueve en valores de glucemia ≥ 50mg/dl y ≤ a 60mg/dl, no produce alteraciones neurológicas y el paciente siente, únicamente, la necesidad imperiosa de ingerir alimentos. En la hipoglucemia moderada con cifras de glucemia 30mg/dl y ≤ a 50mg/dl, aún presentando cierta

Tiene un origen colinérgico la aparición de sudoración abundante. Como consecuencia de la neuroglucopenia del SNC, aparecen entre otras manifestaciones neurológicas: cefalea, visión borrosa, diplopía, dificultad para hablar, confusión mental, reacciones lentas y conducta errática, somnolencia, convulsiones y coma (Ver Tabla 3 ). Las causas que están en el origen de la hipoglucemia son diversas, entre otras, puede aparecer por: • istración de una dosis excesiva de insulina o de antidiabéticos orales.

Tabla 3.

Síntomas de la hipoglucemia [8] POR AUMENTO DE CATECOLAMINAS. SÍNDROME ADRENÉRGICO

POR

NEUROGLUCOPENIA

Taquicardia

Cefalea

Palidez cutánea

Somnolencia

Sudoración fría

Confusión, desorientación

Temblor

Alteraciones de conducta

Nerviosismo

Hipotermia, hiporreflexia

Ansiedad

Convulsiones

Sensación imperiosa de hambre

Coma

Midriasis

Miosis, hipotensión

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• Variación de la zona de inyección de la insulina. • Incremento de la duración o intensidad del ejercicio físico sin ajustar, previamente, o haciéndolo erróneamente, la ingesta y/o dosis de insulina. • Consumo de fármacos sinérgicos con los antidiabéticos orales. • Existencia de insuficiencia renal o hepática. • Ingesta alcohólica en una cantidad excesiva.

Criterios para identificar e intervenir en caso de hipoglucemia Su diagnóstico se establece mediante bioquímica que determine que la cifra de glucemia venosa a ≤ 60 mg/dl o capilar ≤ a 50 mg/dl. No obstante, aún sin confirmación analítica, siempre que se observe sintomatología, más o menos sugerente y compatible con el cuadro y ante la duda de enfrentarnos con una hipoglucemia, se deberá actuar sin demora como si, realmente, lo fuera.

hay hiperglucemia y glucosuria, siendo persistentes, deben añadirse de 4 a 6 U.I. suplementarias de insulina rápida en función de los valores de la glucemia 180 mg/dl a 300 mg/dl.

: Cetoacidosis diabética Se desencadena y por un déficit absoluto o relativo de insulina y se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonuria y acidosis metabólica. Suele presentarse en una diabetes desconocida o una descompensación de una diabetes tipo 1; rara en una descompensación de la diabetes tipo 2. La mortalidad por su causa se ha reducido a cifras inferiores al 50%. Puede ser debida a deficiencia absoluta de insulina: como en el debut de la DM tipo 1; también puede relacionarse con la istración de una dosis de insulina inferior a la prescrita o si la misma se omitiera.

• Hipoglucemia de leve a moderada: las medidas que indicamos siguen una secuencia que progresa de las hipoglucemias leves a las moderadas, y concretamente son las siguientes: recomendar al paciente la ingesta de una pieza de fruta y reposo; o bien, un vaso de zumo o de leche completa con 2-3 galletas y si, en diez minutos, el cuadro no revirtiera se repetirá la ingestión de hidratos de carbono, pero sustituyéndolos por 15-20 gramos de azúcar disuelta en un vaso de agua, de leche entera zumo de frutas. Repetir a los diez minutos si fuera necesario. • Hipoglucemia grave: en este caso se istrará desde Glucagón intramuscular o subcutáneo en dosis de 1 mg, a Glucosmón R50 endovenoso o rectal o, pasando por soluciones glucosadas endovenosas de una concentración entre el 10 y el 50%.

Deficiencia relativa de insulina: Igualmente puede aparecer en el caso de una deficiencia relativa de insulina, que en más del 50% de los casos viene justificada por la existencia de alguna infección u otras patologías como el IAM o los ACV, por ejemplo. El hipertiroidismo, el feocromocitomo o incluso, los traumatismos son responsables de la aparición del deficit insulínico. Así mismo, esta situación puede vincularse con el consumo de fármacos entre los que figuran los esteroides y los diuréticos.

: Cetosis diabética Cuadro clínico caracterizado por la presencia de cetonuria sin alteración del equilibrio ácido-base ni del pH sanguíneo. Puede estar causada por un aporte insuficiente de hidratos de carbono o por un déficit de insulina.

En un medio como el de atención primaria, si bien el diagnóstico no puede ser definitivo debido a las pruebas de laboratorio necesarias al efecto, sí que puede establecerse un diagnóstico provisional, iniciando el tratamiento estabilizador:

El tratamiento habitualmente usado para corregir esta alteración se basa en los criterios siguientes: • Si la cetonuria es positiva y la glucemia baja, hay que aumentar la ingesta de hidratos de carbono. • Si la cetonuria es positiva, hay déficit de insulina,

Los síntomas más frecuentes suelen ser: sed intensa, poliuria, cansancio, debilidad, anorexia, náuseas y vómitos, dolor abdominal. Los signos más evidentes serían: cara roja y piel caliente, boca seca, respiración acidótica, fetor cetonémico, taquicardia, hipotensión, obnubilación o coma.

• Rehidratación, para que con una buena perfusión se posibilite una óptima difusión de la insulina en los tejidos. La solución inicial debe ser suero salino isotónico. • Reducción de la hiperglucemia. Con insulina de acción rápida de istración IV y al ritmo de 0’1 UI/kg/hora. 443

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INTRODUCCIÓN

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Si el pH <7’1, istrar 250 ml de bicarbonato 1/6 M en treinta minutos. • Medidas complementarias como: tratar factor desencadenante, sondaje vesical para medir diuresis, sondaje nasogástrico si hay alteración de consciencia y istrar oxígeno si PO2 es menor de 80 mm Hg.

: Coma hiperosmolar Sus causas desencadenantes son similares a las de la cetoacidosis diabética, incidiendo especialmente en ancianos (con alteración importante de la consciencia) en los que la falta de ingesta de líquidos desencadena el cuadro. Tiene como características fundamentales: hiperglucemia (niveles de 300-2000 mgr%), hiperosmolaridad (>300 mosm/l) y la deshidratación. Otras características habitualmente presentes son la debilidad extrema, embotamiento mental, grado próximo a la arreflexia y estupor. Tanto la deshidratación como la importante perdida de electrolitos son causa de taquicardia e hipotensión, así como de la piel caliente y seca. La tensión intraocular también está reducida. La velocidad y profundidad de la ventilación aumentan (respiración de Kussmaul). Su tratamiento sigue el esquema de tratamiento de la cetoacidosis diabética, con la reposición hídrica como aspecto fundamental.

ce, según el caso en estudio, mediante estos procedimientos analíticos: • Glucemia Basal: determinación del nivel de glucemia en plasma venoso y en condiciones basales; es decir, el sujeto permanecerá en ayunas durante las ocho horas previas a la toma de la muestra, que se extraerá a primera hora de la mañana, tras haber permanecido en reposo durante la noche. • Glucemia “al azar”: consiste en la determinación, a cualquier hora del día y en sangre capilar, del nivel de la glucemia, independientemente del tiempo transcurrido desde que se hiciera la última comida. Este método suele usarse en presencia de clínica compatible con la Diabetes. • Glucemia con Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG): la determinación se hace sobre plasma venoso, dos horas después de que el sujeto haya ingerido, vía oral, 75 gramos de glucosa disueltos en 250 ml de agua.

Valores considerados como criterio para el diagnóstico de la diabetes Para cada una de las pruebas indicadas se han consensuado determinados valores que son el criterio de referencia para proceder al diagnóstico. (Ver Tabla 4 ).

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS El diagnóstico de diabetes se enuncia basándose en la determinación de los niveles de glucemia que, caso de ser anormales, deberán confirmarse con controles seriados posteriores. La determinación se ha-

Así pues, los niveles con criterio diagnóstico son: • Glucemia basal ≥ 126 mg/dl Requiere confirmación en dos ocasiones en días posteriores.

Tabla 4.

Valores considerados como criterio para el diagnóstico de la diabetes GLUCEMIA

BASAL ALTERADA

PRUEBA

NORMAL

DIABETES

Glucemia Basal

< 110 mg/dl

> 126 mg/dl

> 110 mg/dl < 126 mg/dl

Glucemia al Azar

–

> 200 + síntomas

–

Glucemia a las 2h SOG 75 MG Glucosa

< 140 mg/dl

>200 mg/dl

–

TOLERANCIA

ALTERADA A LA GLUCOSA

– – 140-199 mg/dl

Valores con criterio diagnóstico

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• Glucemia al azar (acompañada de clínica) [9]. ≥ 200 mg/dl. • Glucemia a las 2 h. TTOG ≥ 200 mg/dl. • Glucemia basal Alterada (GBA) Glicemia Basal 110-125 mg/dl. • Intolerancia a la glucosa (ITG) Glicemia a las 2 h TTOG (75g).

Diabetes gestacional. Valores de criterio diagnóstico En el diagnóstico de la diabetes gestacional se hacen varias determinaciones: glucemia basal y glucemia transcurridas 1, 2 y 3 horas de TTOG con 100 g, debiendo cumplirse, para poder formalizar el mismo, la condición de encontrar, al menos, en dos de las determinaciones realizadas valores anormales, iguales o superiores a los siguientes (Ver Tabla 5 ): Tabla 5.

• Normalizar su perfil bioquímico (sangre y orina). • Proporcionar el aprendizaje de aspectos intelectuales, afectivos y psicomotores que posibiliten al diabético vivir como miembro útil de la sociedad, sin grave alteración de sus costumbres individuales, familiares y sociales. • Mantener un crecimiento y desarrollo adecuado en los niños. • Impedir las complicaciones obstétricas y neonatales en la embarazada. La adaptación a enfermedades crónicas como la diabetes mellitus exige siempre algunos cambios en el estilo de vida de los pacientes, e incluso en el de las personas que conviven con ellos. Algunos pueden enfrentarse al problema adecuadamente con sus propios medios; lo más frecuente es la necesidad de apoyo profesional para lograr la adaptación adecuada. Debemos tener muy claro que un paciente cuanto mejor y más informado esté, tanto más eficazmente podrá controlar su diabetes mellitus y tener mejor calidad de vida.

Diabetes gestacional El tratamiento está basado en: TIEMPO

DM TIPO II GLUCEMIA EN PLAMAS VENOSO MG/DL

Basal

GLUCEMIA

EN SANGRE TOTAL MG/DL

Basal

Basal

1 hora

1 hora

1 hora

2 horas

2 horas

2 horas

3 horas

3 horas

3 horas

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA DIABETES MELLITUS Una vez efectuada toda la recogida de datos manifestada en el apartado anterior, se instaura un tratamiento individualizado, salvo que el paciente haya debutado con complicaciones agudas, se presenta diabetes mellitus infantil o diabetes mellitus gestacional, en cuyos casos se derivará urgentemente al medio hospitalario. Los objetivos específicos del tratamiento son: • Evitar hiperglucemias y sintomatología, así como las hipoglucemias severas. • Prevenir, retardar y aminorar el número y gravedad de las complicaciones.

• Medidas farmacológicas (antidiabéticos orales/ insulinoterapia). • Medidas higiénicas (ejercicio), dietéticas y educativas.

Tratamiento farmacológico Sin pretender hacer un recorrido exhaustivo del mismo, ya que no es objetivo de este capítulo, describiremos someramente el mismo dado las implicaciones que tiene para enfermería.

Antidiabéticos orales (AO) Se trata de fármacos para el tratamiento de determinados pacientes diabéticos utilizados por vía oral. Entre los más usados están: Sulfonilureas Tolbutamida, clorpropamida, glibenclamida y glicacida de 1ª y 2ª generación. Se absorben por vía intestinal y se ligan con posterioridad al 88%-99% de las proteínas plasmáticas; tienen una vida media variable, desde 3-7 horas hasta 24-48. Los efectos que producen consisten en incrementar la insulina liberada, potenciando su acción periféri445

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ca, al tiempo que disminuyen la liberación hepática de glucosa. Se desaconseja su uso en la diabetes tipo 1, en las mujeres embarazadas o que estén amamantando, en los diabéticos con enfermedades agudas o alérgicos al principio activo, pacientes con infecciones, infarto u otras enfermedades agudas.

Biguanidas Son antihiperglucémicos, no hipoglucemiantes; digamos, que restablecen la normalidad de los valores en caso de hiperglucemia, sin efecto hipoglucémico. Se absorben por vía intestinal y estimulan la glucólisis anaerobia. Son de uso exclusivo con pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2, que no controlan su hiperglucemia mediante la dieta y que, además, son obesos.

Las ventajas fundamentales del uso de la insulinoterapia, consisten en su eficacia para controlar la hiperglucemia con 2-3 inyecciones diarias y una gran autonomía para el enfermo; máxime, si se la auto istra, si es capaz de identificar la crisis hipoglucémica, iniciando el tratamiento. A la insulinoterapia se le puede reprochar el desajuste horario que se produce desde el momento de la inyección hasta aquel en el que debe iniciarse la correspondiente ingesta de alimentos; se suele recomendar que el tiempo no exceda de los 15 a 30 minutos, si se superase, se corre el riesgo de sufrir una crisis hipoglucémica. Algo similar ocurre con el ejercicio no considerado o con el aumento no pautado o inadecuado de la dosis insulínica.

Quedan excluidos para el uso de las biguanidas, los pacientes ancianos, malnutridos o en mal estado general o con infecciones frecuentes.

Acarbosa Retarda la digestión y absorción de los hidratos de carbono complejos, disminuyéndose los picos postprandiales de glucemia. Al comenzar el tratamiento es frecuente que aparezcan diarreas, meteorismo o flatulencia, que suelen disminuir tras algún tiempo de continuar el tratamiento. Están contraindicadas para los pacientes con hernias, úlceras intestinales, síndromes de malabsorción, en tratamiento con antiácidos y en mujeres embarazadas. La conveniencia de su uso y la utilización deberá individualizarse porque muestran una gran variabilidad en su eficacia y tolerancia.

Insulinoterapia Las insulinas actualmente utilizadas suelen ser de origen porcino, de estructura igual a la humana y obtenidas por procedimientos de ingeniería genética, en España, actualmente, se comercializan las de tipo rápido, intermedio, prolongadas y sus mezclas. Dada la elevada cantidad de marcas que existen, aconsejamos que se consulte la bibliografía especializada, si se quiere profundizar en su conocimiento [3].

Paciente istrándose la insulina

Es necesario reiterar, con frecuencia, las indicaciones sobre cómo han de manejarse todas estas variables: dosis de insulina, ejercicio y tiempo de espera posteriormente a la inyección. Lógicamente, deberemos enseñar al paciente la técnica correcta para la inyección de la insulina,

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independientemente del sistema de istración utilizado, explicándole los principios en que se fundamenta el procedimiento las medidas higiénicas, la forma en que se determina la dosis, las normas de conservación del fármaco, la técnica del pinchazo, las diferentes zonas y el sistema de rotación entre ellas. Se dan casos de personas alérgicas a la insulina, pero existen pautas de desensibilización eficaces que posibilitan reanudar su uso. La insulinoterapia está recomendada para el tratamiento de ancianos que no mejoran con la dieta y los hipoglucemiantes orales, en embarazadas, en los diabéticos cuyo peso sea inferior al ideal y con una glucemia basal ≥ 140-180 mg/dl o en caso de cetoacidosis diabética. La dosis necesaria de insulina está determinada por necesidades iniciales de insulina determinadas por la tasa de secreción residual de insulina, la edad, el peso y la situación metabólica del diabético, es decir, por la hiperglucemia y su estado cetoacidótico. La dosis inicial se mueve en un intervalo de 0’2 a 0’5 UI/kg/día, repartida en dos inyecciones, con una proporción del 60%-40%, que se irá ajustando hasta regularizarla con sucesivos perfiles glucémicos.

Procedimiento para la istración de insulina Habitualmente, se istra mediante inyección con una aguja hipodérmica en el tejido subcutáneo, realizando una rotación sistemática y controlada de las zonas cada 5-7 días; esta vía es la más adecuada por su amplitud y fácil absorción. Se recomienda para la inyección usar la cara externa y superior de los brazos, la frontal y lateral del muslo, los glúteos, zona escapular y en la zona periumbilical parte superior y los lados. Habitualmente, usamos el procedimiento descrito a continuación. Procedimiento: inyección subcutánea de insulina con jeringuilla y aguja tradicionales o sistema de “bolígrafo”. • Reúna el material necesario: – Jabón con pH ácido.

– Antiséptico. – Algodón o gasa. – El frasco o frascos o sistema bolígrafo con la insulina del tipo prescrito. – Una jeringa de insulina con aguja. • Informe al paciente de lo que va a hacer y, de preverse que en el futuro deba istrársela, aproveche para iniciar su entrenamiento describiendo los pasos que va dando y los principios en los que se basan. • Lave la zona de inyección y las manos con agua y jabón. • Compruebe la fecha de caducidad y el aspecto de la insulina. • Saque la jeringa del envase utilizando éste para mantener sobre su cara interna la jeringa y la aguja que deberá mantenerse dentro del capuchón mientras no se esté usando. • Desinfecte el tapón del vial con el algodón impregnado en el antiséptico. • Coja el vial con la mano no dominante, manteniéndolo en posición vertical, y la jeringa con su aguja en la otra; pinchar el tapón del vial con la aguja montada en la jeringa y voltear el vial de insulina. • Sitúe la jeringa a la altura de los ojos del que está cargado la insulina. • Aspire tirando del émbolo de la jeringa y controle la columna de insulina conforme va pasando a la jeringa. • Deje de tirar del émbolo cuando vea que la cantidad que contiene la jeringa se corresponde con la dosis indicada. • Saque y retire aguja y jeringa, gire el frasco a su posición normal, asegurese de la corrección de la dosis cargada y compruebe si la jeringa contiene burbujas de aire; de ser así, golpear suavemente con el dedo el cuerpo de la jeringa para desplazar el aire hasta desalojarlo del interior de la misma. Si utiliza el método del bolígrafo, inserte en su lugar la aguja y gire el émbolo el número de vueltas necesarias para cargarlo con la dosis indicada. Este sistema está pensado de tal modo que cada “clic” equivale a 1UI de insulina. Retire el capuchón de la aguja cuando vaya a inyectar la insulina. • Compruebe la limpieza de la zona donde se va a pinchar. 447

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Tome la jeringa con la mano dominante manteniendo el bisel de la aguja hacia arriba. • Con la mano no dominante tome un pellizco de 4-6 cm y con la otra introduzca, en dicho pellizco, la aguja montada en la jeringa. El ángulo de la aguja con respecto a la superficie de la zona seleccionada será de entre 45º- 90º, dependiendo del panículo adiposo que se observe y considerando que el ángulo será mayor cuanto mayor sea el panículo adiposo. Antes de introducir la insulina aspirar tirando del émbolo para comprobar que la aguja no está dentro de un pequeño vaso, lo que sabremos porque si estuviera veríamos que entra sangre en la jeringa. • Comprobada la corrección de su colocación iniciar la inyección empujando el émbolo de la jeringa hasta introducir la totalidad de la insulina contenida en ella. • Retirar la jeringa con la aguja y presionar ligeramente sobre la zona de punción con una gasa o un algodón impregnado en el antiséptico. Si se usa el sistema de bolígrafo presionar el dispositivo equivalente del bolígrafo. • Recoja el material usado, lávese las manos y registre, donde proceda, la istración de la dosis de insulina.

Otros procedimientos menos usados para istrar insulina Existen bombas portátiles para istrar insulina por vía subcutánea, pero tiene numerosos inconvenientes y se utiliza muy poco, por lo que no procederemos a su descripción. La vía intramuscular es raramente usada; permite una dosificación mayor y de más rápida absorción. Se tendrán en cuenta las mismas medidas higiénicas que en la vía subcutánea; la aguja será de grosor y largo diferentes. La vía intravenosa es muy poco habitual, salvo su uso en situaciones de cetoacidosis diabética; permite por medio de bolos, la inyección de insulina con rapidez en el organismo. También es factible utilizar catéteres endovenosos conectados a bombas de infusión.

Tratamiento no farmacológico Se basa en el uso de medidas higiénicas, dietéticas y educativas.

Medidas dietéticas La dieta es un método terapéutico que ya se utilizaba con los pacientes diabéticos aún antes de descubrirse la insulina. Si bien los criterios utilizados en su concepción (tanto cualitativa como cuantitativamente) han sufrido notables variaciones, hoy por hoy se considera la dieta del diabético como una dieta muy próxima a la dieta equilibrada que debe llevar cualquier persona [10]. Salvo un limitado grupo de alimentos que el diabético no puede tomar habitualmente, el paciente con diabetes mellitus puede comer cualquier alimento; lo importante es su cantidad y su distribución a lo largo del día. Antes de elaborar la dieta en un paciente diabético, es útil preguntarle sobre sus hábitos dietéticos, horarios habituales/posibles, lugares donde come. Ello, de algún modo nos da un marco para ubicar la dieta adecuada. Se estima que la mitad de la población diabética podría conseguir un buen control metabólico simplemente con una dieta adecuada en cantidad, calidad y distribución [11]. Nos proponemos que con el tratamiento dietético los diabéticos: • No sufran grandes fluctuaciones de la glucemia, hipo o hiperglucemia. • Tengan un estado nutricional sea óptimo, especialmente en niños y adolescentes. • Alcancen y mantengan su peso normal, especialmente en los obesos. • Reduzcan el riesgo de padecer las complicaciones asociadas a la diabetes. La dieta debe adaptarse en la medida de lo posible a los siguientes condicionantes por parte del paciente: costumbres dietéticas, horario laboral y situación económica. Como normas generales se establece que: • Deberá fraccionarse la dieta en seis comidas diarias; es decir, desayuno, suplemento, almuerzo, suplemento, cena, suplemento.

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• Mantener unos horarios regulares. • Cuidar las cantidades de carbohidratos (HC) de manera que sean constantes y regulares. • Integración de la dieta con la actividad física. Efectuaremos una descripción de los componentes dietéticos: Aporte calórico. El aporte energético debe establecerse en función de la talla, peso, edad, actividad física y costumbres habituales. De este modo: • Niños. Aporte de 1000 kcal hasta el primer año de edad. Suplemento de 100 kcal por cada año de edad hasta los doce años. • 97Adultos. Se calcula sobre el peso ideal, teniendo en cuenta la actividad física y la edad. – Vida sedentaria. 25 kcal /kg de peso ideal. – Actividad ligera. 30 kcal/kg de peso ideal. – Actividad moderada. 35 kcal/kg de peso ideal. – Actividad intensa. 40 kcal/kg de peso ideal. A partir de los 25 años restar 75-100 kcal por cada década, del aporte calórico total. Así, la dieta de un paciente obeso puede oscilar de 1000-1600 kcal, y la dieta de un paciente delgado puede oscilar de 2500-3000 kcal [11]. Hidratos de carbono. Deben suponer un 50%-55% del aporte calórico de la dieta. Entre 100-300 g/ día;

aportes inferiores pueden favorecer la cetosis al aumentar el catabolismo proteico y graso. La calidad de los Hidratos de Carbono es importante; están contraindicados los de absorción rápida, al objeto de evitar picos hiperglucémicos; deben restringirse moderadamente los alimentos con azúcares simples (lactosa, fructosa), hasta alcanzar un máximo del 15% de la ración glúcida [5]. La dieta rica en fibra tiene un efecto beneficioso en el control metabólico de la diabetes mellitus debido a que produce: retraso del tiempo de vaciado gástrico, forma geles y produce secuestro de glucosa, altera el tiempo de tránsito intestinal e inhibe la digestión de HC complejos (Ver Tabla 6 ). Proteínas. Deben constituir un 15%-20% del aporte calórico. El mínimo aconsejado es de 0’8 g por kg de peso, en adultos. Se aconseja mantener un equilibrio entre proteínas animales y vegetales, recordando que los alimentos ricos en proteína animal suelen también serlo en grasas saturadas, lo cual es un inconveniente de cara a las cifras de colesterol. Dentro de este tipo de alimentos deben consumirse preferentemente: pescados, carnes magras, pollo sin piel y leche descremada. Grasas. Deben constituir un 20%-30% del aporte calórico. Se recomienda sustituir los lípidos saturados (tocinos, mantecas, mantequillas, leches enteras,

Tabla 6.

Tipo de HC contenidos en algunos alimentos [3] TIPO DE HIDRATOS DE CARBONO CONTENIDOS EN ALGUNOS ALIMENTOS

ALGUNOS ALIMENTOS DE ALTO CONTENIDO EN FIBRA

Absorción rápida

Absorción lenta

Col

Guisantes

Azúcar

Pan, cereales

Brécol

Habas

Fresones

Judías verdes

Judías

Manzanas (con piel)

Puerros

Lentejas

Pera (con piel) Almendras

Miel

Patatas

Bebidas azucaradas

Legumbres

Confituras

Pastas

Mandarinas

Pastelería

Leche

Pimientos

Garbanzos

Chocolate

Verduras

Alcachofas

Pan integral

Tomate

Hortalizas

Col de Bruselas

Cereales integrales

Zanahorias

Setas

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quesos completos, derivados cárnicos ricos en grasas), por lípidos insaturados (aceites vegetales, margarinas, descremados). Ello es debido a que se ha observado que en los pacientes diabéticos mal controlados son habituales las cifras altas de colesterol y triglicéridos, así como la relación inversa entre los niveles de HDL y glucemia. Se recomendará no consumir fritos, siendo la cocción, la plancha y el horno los métodos mas adecuados para tratar los alimentos. Vitaminas y sales minerales. Generalmente no se necesitan suplementos si la dieta es lo suficientemente variada, salvo en aquellas acentuadamente hipocalóricas o en presencia de poliuria intensa. Los requerimientos habituales no son diferentes a los de una dieta equilibrada. Sal. Se recomienda un consumo moderado como medida preventiva frente a la frecuente asociación de diabetes mellitus y HTA. De todos modos, es un aspecto a valorar en caso de hipotensión postural y diabetes descompensada. Edulcorantes alternativos. Los del tipo acalórico como son los ciclamatos y sacarinas pueden emplearse, sin excesos. Los de tipo calórico como la fructosa, puede usarlos el paciente diabético que esté bien controlado (10 g de fructosa=1 naranja de 100 g). El sorbitol es similar a la fructosa pero puede producir diarrea. El aspartamo es el edulcorante más reciente y no interfiere en el metabolismo hidrocarbonado. Alcohol. Si el paciente no es obeso y está bien controlado, es permisible una moderada cantidad de bebida alcohólica en la comida, teniendo en cuenta que 100 cc de vino o 200 de cerveza equivalen a 70-90 calorías. Bebidas refrescantes. No presentan problemas si están preparadas con edulcorantes artificiales. El resto, prohibidas. Alimentos especiales para diabéticos. Suelen ser más caros que los alimentos normales y pueden confundir al paciente al pensar éste que puede ingerirlos libremente. Si el paciente diabético está bien controlado y posee el criterio necesario para discriminar, puede utilizarlos, siempre y cuando los inter-

cambie en su dieta por raciones equivalentes, habitualmente, frutas.

Dieta en la diabetes mellitus tipo 1 La ingesta calórica total debe estar acorde con la que el enfermo necesita para alcanzar y mantener el peso ideal. Obviamente, los niños y adolescentes necesitan un aporte calórico/proteico que les permita el crecimiento y desarrollo normales. El reparto de los principios inmediatos debe ser similar al aconsejado a una persona sana: 55%-60% de HC, 15%-20% de proteínas y 30%-35% de grasas (evitando las saturadas). Su reparto puede ser el de 5-6 tomas de alimento/día (la norma general de 6 tomas/día es flexible), del siguiente modo: 20% en el desayuno, 30% en el almuerzo, 30% en la cena, 10% a media mañana, 10% en la merienda, puede proceder un refrigerio antes de acostarse, al objeto de prevenir hipoglucemias nocturnas. Se debe formular un plan específico de comidas para los pacientes. Deben utilizarse listas de intercambio de alimentos, al objeto de: evitar monotonía en la dieta, individualizar la dieta según hábitos y formas de vida, posibilitar una dieta más similar a la familiar, facilitar las comidas fuera de la casa… (Ver Tabla 7 y 8 ). Salvo situación de hipoglucemia, se omitirán los azúcares de absorción rápida. La dieta será rica en fibra (arroz integral, copos de avena, galletas integrales, maíz, pan integral, garbanzos, judías pintas, lentejas, guisantes verdes, col, judías verdes, zanahoria, patata, plátanos, pera, manzana, naranja, almendras, nueces). Se deben hacer ajustes dietéticos si se realiza actividad física extra (deporte); ídem en situaciones de diarreas, vómitos, fiebre.

Dieta en la diabetes mellitus tipo 2 En estos enfermos, frecuentemente obesos, es muy importante alcanzar el peso ideal, debiendo si es preciso instaurar una dieta hipocalórica (entre 20-25 kcal/kg de peso ideal) (Ver Tabla 7 ) [24]. Una vez conseguido el peso ideal se ajustará la dieta en las proporciones adecuadas. Se eliminarán los azúcares de absorción rápida y se incidirá especialmente en la necesidad de disminuir

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Factores que favorecen el cumplimiento dietético El enfermero tiene grandes posibilidades de interactuar con el paciente diabético; especialmente en todo lo referente al tratamiento dietético. Deberá ir desarrollando con él, un plan formativo en el cual el

las cifras de colesterol (disminuyendo las grasas saturadas). Son también muy útiles las listas de intercambio de alimentos. Tabla 7.

Composición de nutrientes en los intercambios de alimentos (1986) [3] GRUPO

CANTIDAD

PESO

PROTEINAS

GRASAS

CHO

CALORÍAS

Leche descremada

1 taza

250

8

Trazos

12

90

250

8

8

12

150

100

2

5

25

15

60

15

80

Leche

1 taza

Verduras A

Libre

Verduras B

1/2 taza

Fruta

Variable

Pan

Variable

3

Carne magra

1 onza

7

3

55

Carne media

1 onza

30

7

5

75

Carne grasa

1 onza

30

7

8

100

Grasa

1 cuch.

5

5

45

Tabla 8.

Intercambios de verduras [3] GRUPO Espárragos

GRUPO

A

B

Coliflor

Remolacha

Brécol

Apio

Zanahoria

Achicoria

Coles de Bruselas

Cebolla

Pepinos

Coliflor

Guisantes

Escarola

Lechuga

Calabaza

Berenjena

Setas

Nabo

Acelga

Pimientos

Berza

Rábanos

Espinacas

Diente de león

Tomates

Berro

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

conocimiento y la asimilación de la importancia de la dieta sean evidentes. Para ello debe incidir repetidamente en varios aspectos de la diabetes mellitus: • Favorecer la toma de conciencia por parte del paciente de que su enfermedad es crónica y potencialmente grave. • Mentalizarlo de lo beneficioso que es el efectuar el cambio dietético, que en realidad no es más que llevar una dieta equilibrada. • Favorecer la búsqueda de los alimentos adecuados, teniendo en cuenta los productos locales y el nivel socioeconómico. • Siempre se debe tratar de adecuar la dieta al estilo de vida del enfermo, respetando sus costumbres socioculturales y hábitos, distribuyéndola en los mismos horarios y evitando las interferencias con su trabajo, prácticas deportivas o cualquier actividad recreativa que le guste realizar. • Es conveniente elaborar conjuntamente con el paciente los menús diarios correspondientes a un período temporal, p.ej. a una quincena. • Mantener una actitud de crítica positiva; o sea, estimular al paciente primando el reconocimiento de sus logros dietéticos antes que las transgresiones que, por supuesto han de ser analizadas junto con el paciente, pero más desde la posición de ayuda que con actitud punitiva.

Medidas higiénicas Entendemos las medidas higiénicas no sólo como las referidas a la higiene corporal, sino también aquellas destinadas a recuperar, mantener y potenciar la actividad física y promoviendo el funcionamiento adecuado del organismo del paciente diabético. Higiene corporal El aseo diario en el paciente diabético es algo no sólo recomendable sino indispensable en aras de mantener y mejorar tanto su integridad física como su imagen corporal. Se les debe recalcar tienen un riesgo elevado de sufrir quemaduras por lo que deberán comprobar, antes de exponer el cuerpo al agua, la temperatura a la que se encuentra. Diariamente o, en personas mayores con la piel muy envejecida, en días alternos proceder al lavado corporal, preferentemente, en ducha y con agua fría, si lo tolera, en caso negativo, sugerir la temperatura ambiente o tibia y, en cualquier caso, adaptada a la estación.

El gel o el jabón, que tendrá un pH ácido, deberá usarlo con moderación, puesto que su acción combinada con el agua y el efecto de arrastre, van deteriorando el manto ácido de la piel y, al perder su efecto protector, aumenta su vulnerabilidad a las infecciones; además, por la misma razón, la piel se reseca provocando prurito que propicia las lesiones por rascado. Recalcar la importancia del secado cuidadoso de los pliegues corporales, en general y de los interdigitales, en particular. Los ancianos y los que tengan una piel excesivamente fina, hipersensible o muy deteriorada deben evitar la fricción excesiva. El corte de uñas exige un tratamiento cuidadoso; deben evitar apurar excesivamente el corte, que se hará en línea recta; aunque lo ideal sería que sustituyeran el corte por el limado con una lima que no fuera de metal. Deben incorporar, como una rutina más entre las del baño, la autoinspección diaria de las condiciones de su piel, especialmente en los pies, buscando posibles lesiones o signos de cualquier otro tipo que indiquen pérdida potencial de su integridad; conviene recordar que inspeccionen el borde lateral de las uñas a fin de detectar precozmente la uña encarnada.

Vestido y calzado En cuanto al vestido aconsejar el uso de ropa de fibras naturales, cómoda y suelta para evitar la compresión excesiva; así mismo, el calzado será amplio, cómodo, flexible y que permita la transpiración del pie. Se desaconseja el uso de calzado abierto y el caminar descalzos por el riesgo de lesiones o traumatismos y, si usaran calcetines, éstos deben ser de fibra natural. Debe desaconsejarse el uso continuo o habitual de zapatos deportivos, tenis o similares, porque al no ventilarse el pie aumenta la humedad con lo que, además de macerarse la piel, se favorece la aparición de hongos. Actividad física El ejercicio físico es otro de los pilares básicos en el tratamiento del paciente diabético; su práctica hace que el músculo consuma mas glucosa a la vez que potencia la acción de la insulina sobre el metabolismo hidrocarbonado. Si bien la recomendación de hacer ejercicio físico es general para todos los diabéticos, deberán estable-

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• No sólo aumenta la capacidad física del individuo sino que globalmente da sensación de bienestar. • Contribuye a mantener o elevar la calidad de vida. Riesgos presentes en la práctica del ejercicio físico: Al practicar éste, la glucemia puede descender a niveles de peligro. El organismo intenta compensar pasando glucosa procedente del glucógeno hepático hacia el torrente sanguíneo; también aumentan las hormonas de contrarregulación como son el glucagón, cortisol y adrenalina, y disminuye la secreción insulínica. Este mecanismo, que es el normal en cualquier paciente, en el diabético debe tenerse muy en cuenta. Entonces, los riesgos principales suelen ser: • Hipoglucemia posterior al ejercicio (entre 5-15 horas). • Un aumento de la glucemia, de manera rápida, en ejercicios de tipo anaeróbico, que puede conducir a una cetosis. Debido a esto, recomendaremos para practicar ejercicio físico las siguientes normas: El ejercicio físico es básico para los diabéticos

cerse programas individualizados conjuntamente con el paciente; debiendo controlar con regularidad su desarrollo. Previamente al establecimiento e inicio del ejercicio cada paciente habrá sido valorado para conocer su capacidad y descartar enfermedades cardiacas o articulares que podrían complicarse. Beneficios específicos de la actividad física en el diabético: • Disminuye los niveles de insulina. • Disminuye la glucemia, tanto en el ejercicio como después. • Mejora el perfil lipídico y mejora las hipertensiones arteriales, por lo que disminuirá el riesgo cardiovascular. • Junto con la dieta hipocalórica favorece la disminución ponderal. • Posibilita una mejoría de la función cardiovascular.

Normas generales para la práctica de actividad física: • ECG de esfuerzo; previo al comienzo del plan de actividad. • Serán preferibles los ejercicios de intensidad moderada, aeróbicos, no especialmente competitivos y sin o corporal. • No son convenientes las actividades deportivas de riesgo como alpinismo, escalada, submarinismo o ala delta. • Práctica escalonada, de forma regular, adaptada a la edad y circunstancias ambientales. • Práctica de ejercicio con previsión de situaciones problemáticas, su conocimiento y capacidad de resolución en el medio. • Realizar autoanálisis previo. Se requerirá un buen control metabólico. • Efectuar la práctica de ejercicio un mínimo de tres veces por semana. • Si se desea bajar de peso, es conveniente indicar una dieta hipocalórica y aumentar la frecuencia de las sesiones. 453

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• El ejercicio no se efectuará cuando las condiciones medioambientales sean inadecuadas o extremas, por ejemplo mucho calor o frío. • Se debe estimular al paciente a la práctica deportiva en grupo. Ejercicio en el paciente con diabetes mellitus tipo 1: Lo principal es ajustar la dosis de insulina y la ingesta alimenticia. Hay que valorar si el ejercicio a practicar es de moderada intensidad y larga duración (disminuye la glucemia), o es ejercicio mas violento y de corta duración (puede aumentar la glucemia). Se determinarán la glucemia y la cetonuria previamente al ejercicio, de modo que: • Si la glucemia <100 mg/dl debe tomar suplemento alimenticio. • Si la glucemia está entre 100 mg/dl y 250 mg/dl se puede hacer ejercicio. • Si la glucemia >250 mg/dl, se realizará cetonuria: – Si la cetonuria es negativa, iniciar ejercicio. – En presencia de cetonuria se le istrará insulina, iniciando el ejercicio cuando la cetonuria desaparezca. El paciente con diabetes tipo 1 deberá comer cuando hayan pasado entre una y tres horas desde que finalizó la actividad; aunque, si fuese un ejercicio intenso o el tiempo de práctica muy largo, deberá ingerir suplementos de 20-25 g de carbohidratos cada 30 minutos, aproximadamente. Si se inyectara la insulina y comenzara a hacer ejercicio antes de pasar una hora deberá cuidar que el lugar donde se la pone no sea una de las zonas musculares involucradas activamente en el ejercicio. Conviene que hagan autocontroles seriados durante el ejercicio un cierto número de días para controlar su situación metabólica. Conviene hacer control de glucemia en diferentes tipos de ejercicios, a efectos de valorar la respuesta individual [3]. Ejercicio en el paciente con diabetes tipo 2: El paciente diabético tipo 2 es, con gran frecuencia, obeso y adulto con más edad, por lo que respetará, al practicar algún ejercicio, estas normas:

• Realizar una actividad moderada de intensidad progresiva y gradual. • La actividad que principalmente se recomienda es caminar; aunque es más eficaz si se complementa con algún ejercicio suave de gimnasia sueca. • Considerar las diferencias de caminar/pasear, caminar ligero, caminar rápido. • No suelen presentarse problemas si el ejercicio no es muy intenso o muy prolongado. • En los pacientes con obesidad, el aporte calórico debido a los carbohidratos debe representar, alrededor del 35% del total calórico. • Sólo debe practicarse ejercicio si el diabético está compensado y, si existiesen complicaciones macro o micro vasculares, no se debe realizar ejercicio físico salvo en etapas de franca mejoría y de forma muy gradual. • En cualquier caso, consideramos muy conveniente realizar previamente un chequeo de tipo cardiovascular.

Medidas educativas Si bien hemos incluido las medidas educativas como parte del tratamiento no farmacológico, su importancia es tan grande que va a condicionar el global del tratamiento (tanto farmacológico como no farmacológico). La educación sanitaria diabetológica o mejor, la educación diabetológica, es el pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes Mellitus. Puesto que la diabetes mellitus es una enfermedad crónica, que acompaña a quien la padece durante todas las horas del día y durante todos los días de su vida, el diabético va a ser el gran protagonista en el tratamiento de su propia afección y, de la cantidad y calidad de la información que en este sentido tenga, va a depender el éxito del tratamiento. La educación diabetológica actuará como catalizador del tratamiento dietético, actividad física y tratamiento farmacológico [3]. O lo que es lo mismo, de modo gráfico: el modelo que se propone de educación diabetológica es un modelo de tipo integrador en el cual intervienen tanto el paciente como el enfermero, médico, podólogo, fisioterapeuta o cualquier otro profesional en relación con el proceso, y que en el nivel de AP bien podríamos resumirlo como el equipo multidisciplinar que integra el EAP, y en el cual el papel de la enfermería muy bien podría ser el de liderar y desarrollar el proceso educativo.

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Este modelo educativo involucraría a los diferentes sectores de población relacionados o implicados en los problemas de salud que presenta la comunidad. Y obviamente, para implantar este modelo plenamente, debemos contar con las istraciones Públicas, especialmente las que tienen que ver con el proceso de salud/enfermedad. Su sensibilización al respecto sería del todo imprescindible; sin ello, no será posible un fomento de actividades con carácter local, autonómico o nacional. Sin contar con apoyos no se producirá la integración y formación a todos los niveles: pacientes, educadores, sanitarios. Debemos demandar de nuestras autoridades públicas (su incidencia en los medios informativos y de comunicación es manifiesta), la elaboración y desarrollo de programas integrados e integradores en las diversas áreas de la educación para la salud. Mientras todo esto, previsiblemente, se encauza, los profesionales sanitarios debemos compartir con E. Borke su frase de que “no hay mayor error que no hacer nada porque sólo se puede hacer un poco”.

Objetivos específicos de la educación diabetológica: • Prevenir las complicaciones agudas de la diabetes mellitus. • Disminuir la incidencia de las complicaciones crónicas. • Mantener las cifras de glucemia normalizadas en situaciones especiales del paciente (enfermedades, viajes, cirugía, ejercicio). • Mejorar los parámetros clínicos a corto y medio plazo. • Mejorar la calidad de vida del paciente diabético. Si bien estos son los objetivos de la educación diabetológica, los objetivos de cada programa pueden ser diferentes; ello es debido a que los programas concretos van dirigidos a poblaciones concretas; de este modo, los objetivos de programas dirigidos a ancianos, niños, gestantes, serán propios de esa población diana; serán sus propios objetivos educativos, siendo los contenidos y actividades de ese programa, únicos y exclusivos para lograr los objetivos planteados en esos sectores de población; aumentar los contenidos o actividades que no correspondan a los objetivos es un aspecto totalmente negativo.

Metodología No hay un método único para conducir correctamente el proceso educativo; se utilizará el adecuado para cada actividad. Se suele considerar que el diálogo, la charla y el trabajo en grupo son los métodos mas apropiados para conducir el aprendizaje en la educación diabetológica. El primero es el más adecuado para ser utilizado en las consultas de enfermería y medicina, estableciendo la comunicación bidireccional correspondiente a un proceso individualizado. El paciente diabético debe sentir que si bien su enfermedad puede ser relativamente frecuente y común, el tratamiento y la relación con los profesionales sanitarios son personalizados. Los otros dos métodos (la charla y la dinámica grupal) se utilizan para trabajar con varios pacientes conjuntamente, como máximo diez. Estos métodos cuentan también con ventajas: evita la sensación de aislamiento y marginación por la enfermedad, ayuda a asumir su proceso mórbido con respetabilidad social, favorece el intercambio de experiencias personales al respecto, favorece el mutuo apoyo (empatización), posibilita actividades conjuntas o grupales (ejercicios, talleres dietéticos), potencia el cambio de actitudes y aumenta la autoestima y seguridad. Los tres procedimientos deben ser utilizados por el profesional sanitario; no son excluyentes entre sí, al contrario, su complementariedad es manifiesta. Los profesionales que participan en la educación diabetológica deben tener en cuenta siempre que la información que se va a transmitir es condición necesaria pero no suficiente para que el proceso de aprendizaje llegue a sus objetivos. El exceso de información y con frecuencia el defecto de comunicación, crean estados de angustia que sumado a estados de insatisfacción en su más amplio espectro, así como de posible depresión, originan una desmotivación en el paciente diabético lo que va a incidir de lleno en el cumplimiento terapéutico, control metabólico y por tanto, en su calidad de vida. El profesional sanitario que trabaja la educación diabetológica debe ser consciente de que los objetivos de un programa de educación, no sólo abarcan aspectos cognitivos, actitudinales e intelectuales, sino que también deben llegar a aspectos psicológicos, de modo que se disminuya la angustia, miedos y ansiedades que pueden originar tanto la enfermedad como la información desordenada sobre la misma; 455

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Este es uno de los motivos que obligan a planificar cuidadosamente el proceso educativo y, a nuestro juicio, constituye la fase más relevante en las actividades educativas; es la piedra angular sobre la que pivotará todo el proceso educativo. La motivación que logremos en el paciente es la clave del éxito en el proceso de aprendizaje. Si el paciente no percibe la utilidad del mismo, su beneficio palpable, el sentido positivo de la misma, no será receptivo, lo que le impedirá adquirir los conocimientos y las habilidades necesarias para adoptar hábitos y estilos de vida saludables. Es también muy importante como el paciente percibe todo el proceso. El profesional debe adaptar el lenguaje y el método al nivel mas claro de exposición y comunicación; no debe dar nada por supuesto ni sobreentendido. Debemos lograr que el paciente lo perciba como un sistema de ayuda y servicio a sus necesidades. Si lo logramos conseguiremos que el paciente sea el protagonista en el tratamiento de su enfermedad. Debe recordarse que en todo programa de trabajo se exige una posterior evaluación que nos permita analizar aciertos, errores y fundamentalmente en qué grado se han alcanzado los objetivos propuestos inicialmente. A este respecto, es básico el medir: • La eficacia del programa (logro de objetivos, preferiblemente cuantificado). • La eficiencia del programa (logro de objetivos con mínima utilización de recursos). • La efectividad del programa (si el programa es extrapolable a otros sectores de similares condiciones).

Contenidos Proponemos un conjunto de contenidos, por fases, que consideramos como el más adecuado e imprescindible para ser desarrollados en un programa de educación diabetológica. • 1ª fase. Básico e imprescindible. – Conceptos: diabetes mellitus y etiología. – Dietética básica. – Aspectos técnicos: antidiabéticos orales, insulina, control en sangre y orina. – Hiper e hipoglucemia: reconocimiento de la hipoglucemia y conducta a seguir.

• 2ª fase. Ampliación básica. – Profundización en el conocimiento de la Diabetes Mellitus. – Plan dietético. – Medidas higiénicas: cuidados de piel, pies, ojos. Ejercicio físico y condiciones. – Situación ponderal. – Actuación en situaciones especiales: deportes, viajes, anticoncepción, enfermedades. • 3ª fase. Adiestramiento óptimo. – Equivalencias alimenticias y su manejo. – Autorregulación de insulina. – Prevención de complicaciones.

DIFICULTADES EN LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO ANTIDIABÉTICO Desgraciadamente, realizar con corrección todo el proceso de educar, orientar y apoyar al enfermo de Diabetes Mellitus, no es un seguro de su adhesión terapéutica y, mucho menos, de que la misma perdure en el tiempo; sin embargo, sí podemos asegurar que, tal conducta, no será evidente, si no se emprenden las actividades arriba indicadas. Sobre la adherencia al tratamiento de la diabetes dice Roales-Nieto que se presenta como un fenómeno complejo y variable, en función de cada aspecto concreto del tratamiento y dependiente de numerosos factores que, con frecuencia, se encuentran interactuando en el mismo paciente. Se han ensayado diversas estrategias de intervención que, en general, se apoyan en diferentes técnicas psicológicas y cuyo objetivo, ha sido mejorar el cumplimiento del tratamiento, para con ello controlar más eficazmente la Diabetes. Aun no habiéndose obtenido resultados definitivos ni definitorios, existen algunas vías abiertas por las que continuar avanzando en la búsqueda soluciones a este problema. Hasta el momento, algunas estrategias de intervención han resultado útiles porque usadas en diabéticos, favorecieron la instalación de las conductas de cumplimiento, incrementándose, globalmente, el número de pacientes que siguieron las prescripciones hechas.

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No obstante, y a pesar de ello, entre los enfermos diabéticos la adhesión terapéutica suele ser bastante baja, aunque diferentes trabajos y sus resultados, comienzan a orientarnos sobre las causas que estarían en el origen de las conductas de incumplimiento. Entre los obstáculos identificados para mejorar la adherencia, existen factores relacionados con el paciente o su entorno, con las características específicas de la enfermedad y otros asociados a la relación que se establece entre el diabético y el profesional que le atiende. Sin pretensiones de exponer exhaustivamente los aspectos potencialmente influyentes, nos referiremos a los más frecuentes y, también, a aquellos otros que, a nuestro juicio, han de considerarse de forma especial.

Variables asociadas a la enfermedad Ciertos aspectos propios de la diabetes mellitus son determinantes en el abandono del tratamiento; entre los más significativos consideramos:

Enfermedad crónica Esta característica implica que el paciente deberá seguir un tratamiento de por vida, complejo y que le obligará a introducir cambios en su forma de vivir y no siempre compatibles con su propio concepto de calidad de vida, y que, por otra parte, es el único valido como indicador de la repercusión y el esfuerzo que significan los cambios indicados. Sopesadas tales modificaciones por el paciente, no es inusual que su decisión sea abandonar todas o parte de las indicaciones terapéuticas. Complejidad del tratamiento Ciertamente la diabetes exige un tratamiento bastante complicado y que, prácticamente en todos los casos, la persona tendrá que continuarlo durante toda su vida. El tratamiento está basado en la insulina o los hipoglucemiantes orales, la dieta y el ejercicio, con la particularidad de que, entre ellos, se establecen interacciones, de las que resultan efectos diferentes en función de las condiciones puntuales y específicas del organismo. Este aspecto es fundamental y, en gran medida, el máximo responsable de las dificultades de los pa-

cientes para manejar, autónomamente, su tratamiento. Les desborda la responsabilidad de valorar una situación que es cambiante e, igualmente, de tener que decidir sobre cuáles modificaciones del tratamiento son adecuadas para corregirla.

Efectos asociados al tratamiento En la diabetes se da la paradoja de que los efectos derivados de no cumplir el tratamiento pasan desapercibidos por el paciente, mientras que las consecuencias de seguirlo cuidadosamente, ocasionalmente, le resultan problemáticas y desagradables. Las consecuencias de no seguir el tratamiento prescrito se traducen, por una parte, en complicaciones tardías, que no actúan como factores que promuevan el cumplimiento al estar diferidas en el tiempo y, por otra, la hiperglucemia relacionada con el incumplimiento de alguna de las indicaciones, suele ser bien tolerada por el paciente diabético. Es decir, el hecho de saltarse, voluntaria o involuntariamente, alguna de las indicaciones terapéuticas le llevaría a descubrir, a criterio del paciente, que no ocurre nada malo. Esta conclusión, llevaría al paciente a reiterar tal práctica y, con ello al incumplimiento del tratamiento. Sin embargo, un paciente cumplidor escrupuloso de su tratamiento ante una crisis hipoglucémica ocasional, que se acompaña de todo un cortejo de sensaciones atemorizantes además de desagradables para el paciente que la vive, puede hacerle tomar la determinación de evitarlas y, por tanto, la de excluir la indicación terapéutica que estime como responsable. Diríamos, pues, que un proceso inverso al anterior conduce, igualmente, al incumplimiento del tratamiento.

Variables asociadas al paciente y su entorno Edad Es fundamental considerar este factor por las repercusiones que pudieran derivarse de los aspectos asociados específicamente al momento del ciclo vital que atraviesa la persona cuando es diagnosticada. 457

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Son dos los periodos típicos de inicio de diabetes en función de cuál sea su tipo; en la del tipo 1, generalmente, aparece en la infancia-adolescencia, mientras que la de tipo 2, lo hace con más frecuencia en sujetos adultos y, sobre todo, en aquellos que están más cerca de la vejez. Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, constituyen un grupo con importantes peculiaridades que son muy proclives a mostrar conductas de incumplimiento; en general, como consecuencia de las interferencias de diferentes factores psicosociales. El más representativo, posiblemente, sea la presión que la interdependencia con su grupo de iguales le provoca induciéndole a saltarse frecuentemente las restricciones dietéticas. Entre los ancianos diabéticos (diabetes tipo 2) la problemática es distinta, pero existen factores típicamente asociados a esa etapa del ciclo vital, favorecedores de que no cumplan el tratamiento. Los acontecimientos y condiciones que, actualmente, se consideran propios, adecuados y esperables en los sujetos de cierta edad, no pasando mucho tiempo, probablemente no sean los mismos y que el futuro grupo de “ancianos” reúna una serie de rasgos muy distantes de los que caracterizan al anciano hoy. Mientras eso no ocurra, en la actualidad y en general, los ancianos suelen mostrarse bastante resistentes a los cambios y, en consecuencia, son numerosos lo casos de incumplimiento del tratamiento diabético. Entre otras causas, consideramos las más generales y relevantes: • Las dificultades económicas, consecuencia de las bajas pensiones que reciben, imposibilitándoles cumplir con la mayor parte de las prescripciones. • La soledad, el aislamiento social y la carencia de apoyos, tanto instrumentales como emocionales. • El deterioro de las condiciones sensoperceptivas, cognitivas y motoras. Las capacidades del paciente para entender y asumir lo relativo a la enfermedad están condicionadas por su estado sensorial, por la conservación de sus funciones cognitivas y por las habilidades psicomotoras. De existir dificultades como resultado del deterioro en tales funciones podrían derivarse errores que, a su vez, serían desencadenantes de crisis accidentales de hipoglucemia que,

como ya indicamos, tienen una gran potencia para fomentar la falta de adherencia. A lo expuesto hay que añadir el sentimiento de incompetencia que se crean, y que suele acompañarse de ansiedad, angustia y frustración, desembocando, finalmente, en el abandono del tratamiento.

Imposición de cambios sobre el estilo de vida La alteración que el tratamiento de la diabetes produce sobre la forma de vivir del paciente, se hace sobre un concepto de calidad de vida que responde a los criterios al respecto emitidos por los profesionales considerados expertos y, socialmente, autorizados para ello. El deterioro de la calidad de vida, en sujetos con patología crónica, ha sido estudiado por Pelechano a partir de determinados indicadores estimados como recompensantes. Entre otras categorías incluyeron los cambios exigidos sobre sus hábitos de comida; resultando que, entre todas las que consideraron, esta categoría era percibida por los enfermos como pérdida arrojando puntuaciones significativas; es más, en ese mismo trabajo observaron que de los grupos de sujetos en estudio, aquéllos cuya patología era la diabetes mostraron puntuaciones superiores al resto. En consecuencia, las restricciones dietéticas que se imponen al diabético, actúan como factor inductor del incumplimiento. En los niños y adolescentes involucra al tipo y a los horarios de las comidas, ejerciendo una notable influencia, como ya hemos mencionado, la necesidad de identificación con el grupo. En los adultos y ancianos, las transgresiones de la dieta obedecen más al arraigo y consolidación de sus hábitos dietéticos junto a la natural resistencia al cambio que suelen manifestar, principalmente, los ancianos. No debemos perder de vista que, frecuentemente, las preferencias dietéticas de ambos grupos, han asumido un papel decisivo en la aparición de la patología.

Expectativas, creencias y actitudes hacia la enfermedad y su tratamiento En el caso de este factor los elementos con influencia sobre la falta de adherencia que deberán consi-

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derarse son tanto los del paciente, como las de aquellas personas más próximas al paciente que considere referentes o las perciba como su núcleo de apoyo.

De la red social de apoyo A este factor se le suele adjudicar gran importancia; sin embargo, los estudios al respecto no son concluyentes sobre su grado de influencia, aceptándose la posibilidad de que sea causa del incumplimiento y reconociéndose, por el momento, que juega un papel importante como amortiguador de las respuestas negativas y, favoreciendo la adaptación del diabético a su nueva situación y, también, promoviendo la conducta de cumplimiento. En 1994, Connell et al. demostraron que si los diabéticos adultos perciben que disponen de apoyo social, la frecuencia de depresión entre ellos disminuye significativamente. Así mismo, se estima que existen claves contextuales y contingencias sociales que actúan como barreras al cumplimiento del diabético. De la interdependencia de la conducta del paciente con las personas próximas, se derivan dos condiciones que han de valorarse. Una, referida a la disponibilidad real de apoyo familiar o de amigos y la otra, en cuanto a las repercusiones del tratamiento sobre las relaciones, costumbres o responsabilidades establecidas previamente en el grupo familiar; así como, la forma en que las perciben sus . En ambos casos el apoyo de las personas próximas y con significado para el paciente, además, del aspecto puramente instrumental, incluye componentes de orden psicoafectivo. En los casos de limitación del paciente para asumir el autocuidado, para que cumpla el tratamiento necesita algún familiar o amigo que supervise sus actuaciones o, incluso, que le supla totalmente en su ejecución. En cualquier situación, con limitaciones o sin ellas, el tratamiento implica influencias negativas o cambios que afectan a todo el entorno del paciente. De ser posible reducir o eliminar tales influencias es menos probable que las personas relevantes para el paciente, actúen como una barrera para su adherencia al tratamiento.

Un caso especial lo constituyen los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Ya mencionamos alguna interferencia de orden social que actuaba como barrera para el cumplimiento dietético del adolescente; sin embargo, existen otros factores del mismo nivel cuya influencia es importantísima sobre la conducta de adhesión al tratamiento que muestren niños y adolescentes. Ya en 1972, Becker puso de manifiesto que la relación del chico con sus padres es importante; de tal manera que si la interrelación que establecen entre ellos es adecuada, los padres manifiestan actitudes más favorables y, con ellas, potencian en el hijo la conducta de cumplimiento. También es cierto que cuando la relación entre padres e hijo no se establece de manera conveniente, los hijos pueden llegar a manipular a los padres con la patología o el tratamiento y las manifestaciones derivadas de los efectos de una y otro. En uno de los trabajos de Simonds (1979) con niños diabéticos de once años, concluye que un 43% de ellos no respetan las indicaciones dadas y que manipulan a sus padres, fundamentalmente, variando los resultados analíticos, bien aumentándolos o disminuyéndolos. Su propósito sería, parafraseando a Fordyce, que les ocurra algo bueno o que no ocurra algo malo; o dicho de otro modo, utilizan sus cifras de glucemia para conseguir algún beneficio.

Del paciente Lo que el paciente cree sobre la enfermedad, el tratamiento o la repercusión que ambos tendrán en el futuro sobre su estado general o su forma de vida, repercute sobre su cumplimiento terapéutico. En este caso el rechazo de las indicaciones sucede no tanto por las modificaciones que deba incorporar o las limitaciones que le supongan en su vida, cuanto por las fantasías que el paciente se cree en torno a ellas, que le llevaran a percibir negativamente el tratamiento y, la mayor parte de las veces, ni siquiera a iniciarlo. Conflicto entre prescripciones y desempeño laboral En este factor se puede encontrar un elemento favorecedor de la falta de adhesión terapéutica de los diabéticos. En ocasiones, son los horarios de trabajo o el tipo de actividad los que colisionan con los horarios o la pauta que debe seguir el enfermo para cumplir con el tratamiento. En otras, es el temor a perder el trabajo de 459

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conocerse que es diabético, al creer que sería considerado incapaz o incompetente para asumir las actividades que tuviera encomendadas hasta ese momento.

Variables vinculadas a la relación del paciente con los profesionales Se ha hecho cada vez más evidente que el tipo de relación que establecen los profesionales con el diabético tiene una gran importancia sobre su respuesta de adherencia al tratamiento. Los resultados de investigaciones desarrolladas en nuestro país y a nivel internacional (Fontes 1980; Madarás, 1980; Dartington et. al, 1976) demuestran que si, además de sus componentes biológicos, aceptamos que existen otros de tipo psicosocial que tienen gran importancia para la enfermedad, dejando que su presencia module nuestra actuación para que las relaciones interpersonales alcancen la consideración e importancia que tienen y merecen, obtendríamos mejores resultados asistenciales. Aunque los trabajos mencionados se refieren a la relación de los profesionales con los pacientes en el ámbito de la atención especializada, lo cierto es que en la atención Primaria no es menos importante el tipo de relación establecida o la consideración de tales componentes psicosociales que la pueden condicionar; por lo tanto sus conclusiones son igualmente válidas y deben tenerse en cuenta en este nivel asistencial. Sin embargo, lo habitual es ignorar e infravalorar los componentes psicosociales involucrados en la diabetes.

Estructura y organización del sistema Las repetidas visitas del paciente a la consulta, a lo largo del tiempo y en situaciones vitales distintas, favorecerían su confianza y la expresión de sus sentimientos preocupaciones y problemas; al mismo tiempo que el profesional llegaría a un conocimiento mejor de sus pacientes, con una valoración más ajustada de sus conflictos. Sin embargo, esas condiciones tan ventajosas para la intervención con diabéticos son sólo aparentes; existen aspectos estructurales y organizativos, desde la distribución del espacio físico, la dotación y organización del personal, los métodos de trabajo o el clima organizacional que repercuten sobre la calidad de la interacción personal sanitario-paciente.

Recursos insuficientes en número y cualificación El número de profesionales capacitados para relacionarse, escuchar y comunicarse, en general, con el de manera eficaz es reducido; máxime si añadimos que, además de poder comunicarse con eficacia, deben satisfacer el requisito de que la comunicación sea persuasiva. Ambos aspectos constituyen un serio inconveniente para que los diabéticos muestren adhesión al tratamiento. A nuestro juicio otro aspecto importante, sinérgico con el referido al personal, es el escaso tiempo que dedicamos a cada paciente; refiere Tizón [12] que, en algunos consultorios de Atención Primaria, los tiempos medios por visita médica oscilan entre 1’9 y 3’7 minutos por paciente (22); no creemos que los tiempos indicados sean los habituales ni generalizables pero, ciertamente, que sin dedicar el tiempo suficiente, y distinto en cada caso, a la educación del diabético, será muy improbable que pueda asumir solo el control del tratamiento correctamente. La inseguridad, el elevado riesgo de errores, el no comprender la razón de las diferentes indicaciones, llevan a los pacientes al incumplimiento.

Inadecuación del marco de la intervención e interacción Las condiciones en las que los profesionales desarrollan su trabajo son muy desfavorables, ya que existen múltiples elementos ambientales que actúan como distractores y que distorsionan la interacción: los espacios reducidos, las consultas masificadas o el ruido excesivo, entre otros muchos, hacen difícil que el paciente y el profesional puedan concentrarse para informar, formar, orientar y aconsejar a los diabéticos acerca de su enfermedad. Consecuencia de la insuficiencia de espacios, existe el riesgo de que pueda ver amenazada su intimidad y que eluda referirse a ciertos aspectos que pudieran ser esenciales para nosotros.

Inadecuación del modo en que se informa al diabético En general, la información que se da a los enfermos no suele planificarse; lo que les decimos sobre su enfermedad e indicaciones terapéuticas, al igual que el modo de hacerlo, no se conduce, desde un principio y formalmente, por objetivos concretos, explícitos y predeterminados.

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Ciertamente, todos sabemos que tal intervención, además de ser uno de sus derechos, busca: • Responder a la demanda específica hecha por cada paciente diabético y, en el momento que la haga, sobre la enfermedad y su tratamiento. • Dotarle de los recursos necesarios para asumir satisfactoriamente y con el nivel de destreza adecuado, los autocuidados de la enfermedad. Así pues, para lograrlos, es preciso determinar el qué, cómo, cuándo, cuánto, de la información necesaria para cada uno de los pacientes y qué profesional será el más idóneo para asumir esta responsabilidad en función de las características del paciente y el tema que vayamos a abordar. Es decir, para alcanzar los objetivos indicados y dar eficacia a nuestra intervención, es imprescindible conocer aspectos determinados y específicos del propio paciente y de su entorno, que actuarán como su hilo conductor, y que condicionan la estrategia y el método más adecuado a cada caso particular. No explorar y calibrar su capacidad de comprensión, o dificultársela usando en nuestro lenguaje jerga y tecnicismos, no darle la oportunidad de hacer preguntas o no verificar el nivel real de comprensión de la indicaciones hechas, conducirán al paciente a una mayor confusión. Así mismo, establecer idénticas prescripciones de forma genérica, es decir, sin tomar en cuenta el estilo de vida, las circunstancias ni la opinión del paciente y, en consecuencia, sin negociar con él un compromiso terapéutico y establecer juntos objetivos válidos, realistas y alcanzables; nos lleva a pensar que es altamente improbable que el paciente se implique y, mucho más, que los incorpore haciendo los cambios que fueran necesarios. El paciente considera que distorsionan y deterioran su vida.

DIRECTRICES GENERALES PARA PROMOVER LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO La vinculación que existe entre los niveles de la glicemia con la insulina o los hipoglucemiantes, con las recomendaciones dietéticas y con la práctica de

ejercicio, significa que el paciente tiene la capacidad, interviniendo sobre alguna de esas variables, de aumentar o disminuir los valores de aquélla. Así mismo, sabemos que la actuación médica exclusiva, aisladamente, en la diabetes carece de eficacia; circunstancia, por otra parte, común a otras enfermedades crónicas. Es decir, sin el concurso del enfermo, no hay sistema de salud, ni método preventivo suficientemente eficaz, como para reducir la incidencia, disminuir la prevalencia o la morbi-mortalidad, de la diabetes mellitus. Por todo lo cual, estamos obligados a reconsiderar las estrategias de actuación, a cuestionar nuestras responsabilidades, la forma de desempeñarlas y las prioridades que les asignamos. Y todo ello, analizado desde dos ángulos complementarios: nuestro papel profesional específico asumido en la atención primaria y nuestra contribución particular al equipo asistencial. Igualmente, debemos reflexionar acerca de nuestra percepción del , en general, y del enfermo diabético en particular; pues conseguir del tratamiento los resultados positivos previstos, obliga a introducir variaciones en la percepción y expectativas que, profesional y paciente, tienen el uno del otro, ya que esos aspectos son determinantes de la interacción que establezcan. Por lo anteriormente expuesto, podría resultar aconsejable corregir la consideración, bastante extendida entre los profesionales y compartida por demasiados pacientes, de que éstos deben asumir una actitud pasiva ante su enfermedad. El cambio tiene que dirigirse a potenciar el desempeño de un papel activo, a corregir la asimetría tradicional e instaurar una relación de participación conjunta, en la creencia cierta de que el paciente diabético es un individuo adulto, libre y con capacidad sobrada, si se le permite, para asumir de manera autónoma los cuidados de su enfermedad. Si se le reconoce el poder de controlar su hiperglucemia si, con toda razón, se le reconoce y recuerda su responsabilidad en la evolución de la enfermedad si, en definitiva, creemos en los beneficios y la necesidad de promocionar el autocuidado del enfermo diabético, es imprescindible que respondamos efi461

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cazmente a su necesidad de conocer su enfermedad, de identificar determinados signos de alarma e intervenir sobre ellos y, a su necesidad de ser orientado y apoyado mientras no adquiera dominio de los cuidados o mientras no sea capaz de incorporarlos como rutina entre sus actividades de la vida diaria. Engel (1981), a partir de los resultados de sus trabajos, aporta una serie de criterios que deberán considerarse durante la relación interpersonal. Destaca la conveniencia de considerar al paciente como persona antes que enfermo y no desatender los aspectos psicológicos, sociales, culturales o de desarrollo que pudieran verse implicados. Considera que deberíamos trabajar con el paciente antes que para el paciente y atender a sus condicionantes y necesidades psicosociales, mostrando una actitud libre de imposiciones o juicios, un interés sincero por sus problemas e incluir a la familia del paciente en la relación. Por otro lado, Cano-Pérez en su Introducción a la Guía del GedapS para el tratamiento de la diabetes tipo 2, afirma [9, 14]: “… tienen un papel estratégico (los equipos de atención primaria) esencial para mejorar el control de la persona con diabetes… y promover la enseñanza del autocuidado. En este empeño, los profesionales de enfermería deberían asumir un papel fundamental (…). La promoción del autocuidado debe ser también una prioridad de los EAP, y para ello deben poner énfasis en la Educación Diabetológica, con la finalidad de proporcionar a los pacientes los elementos y motivación necesarios para participar activamente en el cuidado de su enfermedad. Pero las actividades de educación deberían estar integradas en la actividad asistencial diaria de todos los profesionales y no quedar segregadas como actividades complementarias“. Este planteamiento, señalando como el arma más eficaz ante la diabetes, nadie lo cuestiona. Pero, a nuestro juicio, no es una actividad de la que se obtenga todo el rendimiento que potencialmente tiene, por motivos tan numerosos como diversos. El propósito de la intervención educativa es establecer un cambio en determinados aspectos de la vida de los pacientes diabéticos y se basa, entre otros aspectos necesarios, en el uso eficaz de la comunicación persuasiva.

Es conocido por todos que, aspectos como la organización y estructura del sistema sanitario o el marco donde tiene lugar la interacción, son fuentes potenciales de tensión y fallos de comunicación. Es evidente que, individualmente, no podemos modificar los problemas mencionados; sin embargo, consideramos que en alguna medida, se podría incidir sobre ellos: en unos casos, reconociendo la existencia de esas condiciones y tratando de paliar y minimizar sus efectos sobre la relación y, en otros, asumiendo un papel activo, reivindicativo, para que se subsanen las deficiencias o impedimentos ante los responsables de su resolución. Entre los factores contenidos en el segundo grupo se incluiría el modo de evaluar la actuación del profesional; al considerar el número de actos enfermeros se favorece la disminución del tiempo dedicado a cada paciente; lo que contradice, claramente, el objetivo de promover los autocuidados entre los diabéticos, como vienen sosteniendo los mismos gestores de los servicios de salud. Ya indicamos que para determinar las repercusiones del tratamiento sobre la calidad de vida, únicamente podemos partir del concepto que cada uno de los pacientes construye desde su universo referencial, y que sólo ése es el válido; cualquier análisis distinto del indicado nos llevará a conclusiones erróneas por cuanto refleja juicios emitidos desde un punto de vista que no corresponde al paciente; es decir, se trata de juicios emitidos por el profesional sobre aspectos específicos y muy personales de la vida de otros y que pueden no ser coincidentes. Así pues, la evaluación precisa de un factor con tanta influencia sobre el cumplimiento, requiere atender de forma prioritaria a las circunstancias concretas del paciente, adaptando e individualizando el tratamiento en función de su opinión y estilo de vida. Por tanto, el régimen terapéutico no deberá ser eficaz para controlar la diabetes solamente, sino que deberá interferir lo menos posible en las costumbres y la vida de los pacientes; estos planteamientos exigen que se negocien las condiciones del tratamiento, llegando a acuerdos y compromisos terapéuticos específicos con ellos. Es imprescindible recordar que el riesgo de que el paciente lo abandone por tales motivos es muy ele-

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vado; en consecuencia, necesariamente hemos de calibrar cuál de los males es el menor: exigir el seguimiento riguroso del tratamiento o consentir algunas trasgresiones ligeras al paciente, si con ello nos aseguramos que continúa el tratamiento prescrito. Merece especial consideración la relación que establecemos con el paciente dada la relevancia de este aspecto sobre la actitud y el seguimiento del tratamiento por el enfermo. Seguramente, no somos suficientemente conscientes de que, entre las técnicas que usamos en la práctica profesional, la más sofisticada, compleja y que exige del profesional un nivel superior de capacitación es la relación terapéutica. Consideramos, desde nuestra experiencia y a juzgar por la forma de relacionarnos con los pacientes, que los enfermeros desconocemos la potencia y eficacia de esta herramienta. Nuestro cuerpo, el o visual, la expresión facial, los gestos y otras conductas no verbales, están diciendo cómo percibimos al otro, qué esperamos de él e informándole del tipo de relación que estableceremos; es decir, desde el instante que nos situamos ante el paciente, solamente con nuestra presencia iniciamos la relación. Queremos destacar que la relación se establece en todos los casos, aunque, con demasiada frecuencia, no podamos calificarla de terapéutica porque no se usa adecuadamente. Nuestra presencia, exclusivamente, acompañada de los mensajes para-verbales oportunos es en sí misma terapéutica; para valorar el riesgo de no tomarla en cuenta no perdamos de vista, la imposibilidad absoluta de no comunicarnos al relacionarnos con los demás, por lo que es necesario que nos esforcemos en aumentar nuestra habilidad para usarla con eficacia. La forma en que se usan todos los elementos comunicativos, junto a la capacidad del profesional para captar el significado global de la interacción con los pacientes determina la calidad de la relación y, establecer una relación terapéutica es la base que sustenta el éxito del paciente en el cumplimiento de las prescripciones hechas.

Para facilitar y mejorar la comunicación persuasiva y nuestra capacidad de influencia sobre la conducta de cumplimiento de los pacientes es recomendable un enfoque holístico del paciente frente al enfoque exclusivamente biologicista o biomédico; ya hemos referido que la consideración de todos los aspectos involucrados en el fenómeno de la enfermedad y la importancia que les asigne el paciente deberán primar sobre otras consideraciones. De la misma forma, creemos que el papel de las enfermeras se tiene que centrar en el paciente; es decir, asumiendo un papel no directivo, que le permita expresarse de forma lo más libre y abierta posible, así como participar en la toma de decisiones; deberá orientar su intervención hacia su salud antes que hacia su enfermedad; o lo que es lo mismo, centrándola sobre sus capacidades y puntos fuertes antes que sobre sus limitaciones, y todo ello, sobre la base de que esas condiciones son las que le posibilitarán comprender, aprender y desplegar las habilidades necesarias para asumir los autocuidados. Por lo tanto, el objetivo global fundamental de nuestra actuación en la atención a los enfermos diabéticos es lograr que se adapten cuanto antes y lo mejor posible a la enfermedad. Para que el paciente no sufra unos niveles excesivos de estrés o ansiedad, necesita sentir que interviene controlando junto con los profesionales la situación. Proporcionarle la información suficiente sobre su enfermedad facilitará una mejor adaptación a la misma. Sabemos que la ausencia de información supone para el paciente un alto grado de incertidumbre que puede acompañarse de temor, ansiedad y llegar, incluso, a la depresión; por otra parte, el paciente no nos pregunta por miedo a molestarnos o, muchas veces, a nuestra reacción. Además, sucede a menudo que acudir a la consulta altera tanto emocionalmente a los pacientes que, caso de haber podido atender a las explicaciones, tienen dificultades para estructurar sus ideas y hacer preguntas. Por lo tanto, deberemos anticiparnos y considerar todos estos elementos al citar o asignar la duración de nuestras entrevistas con ellos y es indispensable que la información sea planificada, organizada, secuenciada y reiterada para una mejor comprensión. 463

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Cuando los profesionales dedican suficiente tiempo a la información, y la que dan es suficiente y clara, son percibidos por los pacientes como sinceros, preocupados e interesados por sus problemas, con una gran dedicación y motivación hacia ellos. Cuando el profesional manifiesta estas cualidades: ser acogedor, sensible, cálido y amistoso en el trato, orientarse hacia la persona y empatizar con sus sentimientos, los pacientes los valoran más positivamente y prefieren ser atendidos por ellos. La satisfacción de los pacientes aumenta cuando los profesionales que les atienden les escuchan, les permiten hablar y les explican con claridad lo referente a su enfermedad y tratamiento; que demuestran interés y preocupación por sus problemas y que les trasmiten seguridad. Y cuanto mayor sea la satisfacción del paciente, mayor es la probabilidad de que cumpla con las prescripciones y asista con regularidad a sus citas de seguimiento. Y para concluir este apartado, recordaremos a Davis [13], quien nos ofrece para mejorar nuestra comunicación su decálogo. Sus diez recomendaciones contienen aspectos que ya hemos tratado aquí; y todas son relevantes por su influencia en la calidad de la comunicación; no obstante, nosotros no hemos mencionado aquellas que el autor, sitúa en primer y último lugares. Concretamente, éstas: • 1º. - ¡Deje de hablar! No podemos escuchar si estamos hablando. • 10º. - ¡Deje de hablar! Éstas son la primera y la última recomendación, pues todas las otras se basan en ellas.

DIRECTRICES PARA OBTENER LA INFORMACIÓN ESPECÍFICA PERTINENTE EN LOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Pese a que exista un protocolo en los centros de atención primaria, que establece la información que, sobre el paciente, deberá obtenerse, así como el profesional que deberá responsabilizarse de hacerlo, consideramos conveniente puntualizar los aspectos que la enfermera necesita conocer para asumir e intervenir con eficacia en su área de res-

ponsabilidad profesional independiente. Obviamente, cierto número de datos se repiten ya que, médico y enfermera, han de conocerlos; por lo tanto, es posible encontrarlos y obtenerlos del registro hecho por cualquiera de ellos. Sin embargo, existen otros datos que no investiga o, caso de hacerlo, el interés sobre ellos se centra en aspectos diferentes de los que valora y utiliza la enfermera. Así pues, enumeraremos aquellos datos que, a nuestro juicio, deben recogerse para tener una visión amplia y suficientemente precisa sobre la situación del diabético considerándolo con un enfoque integral. No queremos pasar por alto que en la bibliografía revisada en relación con el movimiento tendente a conocer el nivel de calidad que tiene la atención a las personas diabéticas, hemos observado que se están introduciendo cambios en los datos necesarios y, tal modificación, está propiciada por colectivos profesionales interdisciplinarios, por médicos de familia o por médicos de atención primaria. Esto es muy esperanzador porque, a nuestro juicio, estamos empezando a compartir, todos los del equipo, un mismo idioma; que debería traducirse en un entendimiento y cohesión del grupo de trabajo superiores y en el incremento de la eficacia de nuestras actuaciones. En consecuencia, el primer beneficiado deberá ser el enfermo, pero no el único; entre otras consecuencias, los cambios tendrían que mejorar el clima entre los del equipo, aumentando la motivación para iniciar otras acciones de mejora, dirigidas a su preparación, el sistema de trabajo o, incluso, buscando líneas comunes de investigación. Para obtener los datos suficientemente significativos sobre los aspectos fisiopatológicos y psicosociales involucrados en la experiencia de enfermedad de cada diabético, conviene que centremos la valoración en los aspectos que se detallan a continuación:

Aspectos generales y de filiación • Edad y sexo. • Nivel de estudios. Profesión y situación laboral actual. Recursos económicos: disponibilidad (cantidad mensual).

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• Lugar de residencia habitual. Distancia de su casa al centro de salud. Medio de transporte utilizado.

Interacción social • Persona/s con quien/es convive. Parentesco. Existencia y disponibilidad de recursos socio-familiares (sistemas de apoyo). • Número de personas que dependen del . Tipo de dependencia. • Capacidad visual. Capacidad auditiva. Capacidad para la comunicación verbal. Capacidad para percibir, evaluar y responder adecuadamente a las variaciones de su entorno.

Antecedentes personales de salud • Historia familiar de diabetes mellitus: tipo, número de personas y grado de consanguinidad con el . • Patologías propias conocidas que se asocien con la diabetes mellitus o sus complicaciones. • Tratamientos farmacológicos seguidos en el último año, si procede. • Una vez diagnosticado, cumplimentar, • Tipo de diabetes. Fecha del diagnóstico. Tratamiento inicial, respuesta, problemas y cambios cuando proceda. • Tratamiento actual. Investigar el cumplimiento de la medicación, la dieta y el ejercicio. • Historia de diabetes gestacional y problemas obstétricos: abortos sin causa conocida, fetos macrosómicos, muerte fetal intra útero, en el caso de que sea mujer.

• Cantidad aproximada por plato consumido en cada una de las comidas. • Entre las comidas ¿suele picar? En caso afirmativo, ¿qué es lo que come habitualmente? • Alimentos preferidos. Explorar gusto por los carbohidratos. Valorar si en su dieta habitual existe predominio de ellos. • Alimentos rechazados y/o restringidos. Cantidad de agua que habitualmente ingiere en 24 horas. Explorar si observado cambios, últimamente, sobre la ingesta habitual. • ¿Suele tomar el café, té o similar con azúcar?. Número de terrones o cucharaditas de azúcar. Número de veces en 24 h que lo consume. • Hábito enólico. En caso afirmativo: edad de inicio. Tipo/s de bebida/s y cantidad/es aproximadas que suele consumir en 24 h. Intentos para dejarlo con anterioridad. Número de veces. Resultados de cada intento. • Significado asignado y actitud hacia la comida. • Actividad física. ¿Realiza ejercicio con regularidad? Tipo y número de veces por semana que lo practica. • Actividad física que realiza cuando desarrolla su trabajo. • Caso de ser mujer indicar método anticonceptivo usado actualmente. Tiempo que lleva usándolo. • Estrés. Ha habido, en el último año, algún cambio importante en su vida (considerar tanto los que impliquen pérdida, como ganancia). En caso afirmativo: reseñar –con las palabras del paciente– lo que ocurrió, cuándo, cuáles eran sus pensamientos y sentimientos y qué hizo para afrontarlo.

Presencia de factores de riesgo

Creencias y actitudes hacia la salud, la enfermedad en general y su mantenimiento

• Hábito tabáquico. En caso afirmativo: edad de inicio, tipo de tabaco y número de cigarrillos consumidos en 24 horas. Intentos anteriores para dejar de fumar. Número de intentos y resultados en cada uno. • Hábitos dietéticos. Explorar una semana tipo. Variaciones sobre el apetito últimamente observadas. • Número de comidas que realiza al día. Horarios para las mismas.

• Actitudes y creencias previas sobre la salud y la enfermedad en general y ante la Diabetes en particular. • Regularidad con la que se hace controles de salud, especificando cuáles se hace. • Explorar, si procede, el grado de cumplimiento de las prescripciones y recomendaciones que se le hicieran en otras ocasiones. • Si ha habido incumplimientos anteriores, profundizar sobre los motivos que le llevaron a ello; 465

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considerar, además de los argumentos del cliente, otros, por ejemplo: la presencia de factores socioculturales, de valores o creencias como potencial interferencia y dificultad para que se genere la adhesión terapéutica. (Si el paciente, en este momento, ya está diagnosticado y en tratamiento, investigar su cumplimiento; de no haberlo, investigar sus razones).

Explorar la presencia de alteraciones compatibles con complicaciones asociadas a la diabetes • Eliminación urinaria. • Cantidad aproximada. Frecuencia en 24 horas. Explorar si ha habido cambios, últimamente, en su patrón habitual. • Lesiones de la piel. Localización. Tamaño. Aspecto. A qué lo atribuye el paciente. • Prurito. Localización. Inicio. Explorar la existencia de lesiones de rascado. A qué lo atribuye el paciente. • Parestesias. Inicio. Localización. A qué lo atribuye el paciente.

Nivel de conocimientos y comprensión de la diabetes mellitus • Explorar la información, creencias y expectativas obtenida por cualquier vía, que tiene sobre la diabetes mellitus. • Fisiopatología, factores de riesgo y complicaciones más frecuentes. • Hábitos incorporados en su vida que consideraría como factores de riesgo controlables. • Pronóstico de la diabetes mellitus en el caso de seguir el tratamiento y en el de no seguirlo. • Alternativas que conoce para tratar la diabetes y de qué tipo: ajustes dietéticos y farmacológicos. • Complicaciones asociadas a la diabetes mellitus que conoce y forma de prevenirlas. • Razones que, a su juicio, originan, explican, justifican o son responsables de su problema actual. (En el registro deberá constar con las propias palabras del paciente). • Creencias sobre los cambios o limitaciones que la diabetes ejercerá en su estilo de vida.

Valoración de las capacidades del paciente para asumir los autocuidados de la diabetes • Nivel de estudios o capacidad para leer, escribir y contar. • Situación de la función cognitiva y los procesos de pensamiento. • Situación sensoperceptiva. • Capacidad motora y funcional para realizar las actividades de la vida cotidiana y los auto cuidados de salud. • Capacidad para la comunicación verbal. • En el caso de evidenciarse dificultades, qué persona cree que podría asumir o colaborar en sus cuidados. • Estimación sobre su capacidad para adaptarse e introducir cambios en su estilo de vida, como consecuencia de la enfermedad. • Estimación que hace sobre las probabilidades de que cumpla el tratamiento y las recomendaciones indicadas.

Valoración de la respuesta familiar y repercusiones de la diabetes sobre sus relaciones • Expectativas del sujeto hacia la respuesta de su familia con respecto a su problema de salud actual y al tratamiento prescrito. • Principales preocupaciones del paciente sobre la repercusión de la situación actual en su vida: trabajo, ingresos, relaciones sociales y familiares, auto cuidados, etc.

Exploración física Explorar (mediante inspección, palpación, percusión auscultación e instrumentación) y registrar los hallazgos obtenidos [11]: • Peso. Investigar posible pérdida reciente: cantidad estimada y en cuánto tiempo. • Talla. IMC. • PA y FC. • Fondo de ojo. • Inspección de la boca: mucosa, encías, piezas dentales y lengua. • Cuello: tiroides e ingurgitación yugular. • Tórax: ruidos pulmonares y cardiacos.

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• Abdomen: exploración rutinaria valorando presencia de soplos vasculares abdominales. • Explorar pulsos periféricos. • Inspección de los pies. • Estado trófico de las extremidades: masa muscular, vello y temperatura. • Inspección cuidadosa del estado de la piel: turgencia, temperatura, coloración, integridad: tipo de lesiones, localización, extensión y aspecto. • Si se trata de un paciente en tratamiento con insulina y/o autocontrol de glucemia: inspección cuidadosa de las zonas de punción y los pulpejos digitales. • Exploración neurológica: reflejos rotuliano y aquíleo; sensibilidad profunda, tactil, dolorosa y vibratoria.

Pruebas complementarias Analítica • Perfil bioquímico: glucemia urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos e ionograma [1]. • Orina: glucosuria, cetonuria, proteinuria, sedimento, macro y micro albuminuria. • Sangre: hematocrito y hemoglobina glucosilada.

Información relativa a la educación diabetológica que es imprescindible obtener con la periodicidad que el equipo de atención acuerde Mediante entrevista dirigida, en fechas previamente fijadas, procederemos al control y registro de las actividades educativas desarrolladas, los contenidos impartidos, la metodología utilizada y la evaluación del nivel de comprensión, conocimientos y destrezas alcanzados por el paciente. Al menos, deberían constar estos datos: • Fecha de la entrevista valorativa y nombre del profesional que la hace. • Tema. Título y/o número de la sesión según el plan que se siga. • Fecha de explicación. • Fecha de evaluación. • Objetivos evaluados (detallarlos y numerarlos). Situación en el momento de la entrevista: – No logrado. Motivos según el paciente. Motivos según el profesional. – Parcialmente logrado. Aspectos pendientes de alcanzar (detallarlos). Motivos según el paciente. Motivos según el profesional. – Totalmente logrado.

Otros estudios • Actividades indicadas para los objetivos evaluados (detallarlas). De no haberlas realizado, motivos según el paciente y según el profesional.

• Placa de tórax AP y L. • Electrocardiograma.

Si procede Exploración oftalmológica: valorar agudeza visual, exploración del fondo de ojo con dilatación pupilar y tonometría.

Entrevista con la familia (si procede), para explorar: • Expectativas, creencias y preocupaciones principales derivadas del diagnóstico de la diabetes mellitus. • Percepción de los efectos del tratamiento sobre las relaciones familiares. • Disponibilidad para colaborar en el cumplimiento terapéutico. • Capacidad y disponibilidad para aprender el manejo independiente de la situación y participar en los cuidados.

Indicar si los objetivos y las actividades se fijaron de manera consensuada o por acuerdo pactado. • Juicio del profesional sobre el progreso del paciente. • Cuando procedan, hacer propuesta razonada indicando las actividades educativas suplementarias que se prevea desarrollar.

DETECCIÓN PRECOZ DE LA DIABETES MELLITUS. CRITERIOS PARA LA CAPTACIÓN E INCLUSIÓN DE PACIENTES EN PROGRAMA La prevención primaria de la enfermedad, la intervención sobre los factores de riesgo y la captación de pacientes para su detección precoz, son actividades 467

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asumidas y, habitualmente, protocolizadas dentro de los programas específicos de diabetes. Los fines, generalmente, se orientan a la disminución de la morbi-mortalidad por diabetes mellitus y, de forma más específica, desde la Atención Primaria nos proponemos contribuir a [1]: • Reducir el número de personas expuestas a factores de riesgo para la diabetes. • Aumentar el número de diabéticos conocidos y correctamente controlados. • Disminuir la incidencia y prevalencia de diabetes. • Prevenir y reducir las complicaciones agudas asociadas a la diabetes. • Disminuir el número de las complicaciones tardías asociadas a la diabetes. • Aumentar el número de diabéticos con conductas de adhesión al tratamiento. • Aumentar el número de diabéticos capaces de realizar los auto cuidados derivados de su enfermedad. Las acciones dirigidas a identificar grupos de riesgo en la población para el diagnóstico e inclusión precoz de los diabéticos debutantes en el programa asistencial se desarrollan más frecuentemente en la consulta, aunque, también en la atención domiciliaria, en los colegios, centros de trabajo, por mediación de otros profesionales o ciertos agentes so-

ciales, en las organizaciones y colectivos comunitarios o por cualquier otro método que nos permita dar a conocer el propósito de controlar e intervenir precozmente sobre la patología (Ver Tabla 9 ). En general, cualquier actividad que desarrolle la Unidad Básica de Atención con los pacientes que tiene asignados, deberá considerarla una oportunidad para identificar a potenciales diabéticos y, aunque no está recomendado el cribado poblacional, las evidencias que relacionan las complicaciones de la diabetes a la severidad y duración de la hiperglucemia, aconsejan la realización de cribados selectivos, especialmente en los sujetos expuestos a factores de riesgo para la diabetes, como los siguientes: • Historia de diabetes en familiares consanguíneos en primer grado. • Antecedentes de diabetes gestacional o de tolerancia alterada a la glucosa o de glucemia basal alterada. • Mujeres con antecedentes obstétricos negativos: RN macrosómicos con un peso >4’5 Kg, muertes fetales intra útero, abortos repetidos o malformaciones fetales. • Edad superior a 45 años. • Presencia de obesidad: exceso de peso (120% del P.I.; o un IMC >27 Kg /m2). • Presencia de HTA. • Presencia de dislipemia.

Tabla 9.

Algoritmo diagnóstico tipo para inclusión en el Programa de diabetes [1] Pacientes con síntomas sospechosos. Pacientes con glucosurias persistentes. Grupo de riesgo.

GB normal. No TTOG

(GB) no diagnóstica. TTOG (según indicaciones). Curva diabética DM gestacional

Si <65 a. Control c/5a

Si >65 a. Control c/2a

(GB) diagnóstica

Glucemia basal (GB)

Duración

Curva alterada sin ser diabética y GB entre 120-140 mg/dl. Intolerancia a la glucosa.

Inclusión en Programa DM

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• Presencia de sintomatología sugerente de diabetes: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida ponderal. • Presencia de alteraciones sospechosas de ser compatibles con las complicaciones asociadas a la diabetes: retinopatía, enfermedad cardiovascular, parestesias, etcétera. Conviene dejar constancia de que un test de screening positivo no es válido para diagnosticar la diabetes; únicamente indica que esa persona es susceptible de padecerla. Para emitir un diagnóstico de diabetes mellitus es imprescindible proceder a las pruebas específicamente indicadas para el diagnóstico.

PROCEDIMIENTOS HABITUALES PARA DETERMINAR LOS VALORES DE GLUCEMIA Laboratorio de análisis clínico Glucemia basal Obtener una muestra de sangre venosa, preferiblemente a primera hora de la mañana y tras permanecer 8 horas sin realizar ingesta calórica alguna (situación de ayunas). La determinación se hace en plasma y se utilizan métodos enzimáticos. Glucemia al azar La determinación utiliza una técnica similar a la anterior, aunque no exige la situación de ayuno. Sobrecarga oral de glucosa Se recomienda que el paciente haga entre las 48 y 72 horas previas una dieta normocalórica con un aporte, próximo o algo superior, a 150 gr. de hidratos de carbono. La actividad física deberá ser la normal en el mismo periodo de tiempo y se hace a pacientes que no estén encamados y, si el paciente hubiera vivido una situación de estrés, físico o psíquico grave, debe posponerse la prueba unas diez o doce semanas. Se controlará que durante la semana anterior a la prueba, evite tomar medicación por el riesgo de que altere la tolerancia a la glucosa que realmente tuviera el paciente; además, el paciente permanecerá en ayunas entre diez y doce horas antes de la prueba, que se realizará a primera hora de la mañana.

La prueba comienza istrándosele al paciente, por vía oral, 75 gramos de glucosa disuelta en 250 ml de agua. Después, permanecerá en reposo y sin fumar hasta que la prueba concluya totalmente. Transcurridas dos horas desde la toma de la glucosa, se procede a la extracción de una muestra de sangre venosa, que se introduce en un tubo de ensayo con 6 mg de fluoruro sódico por cada mililitro de sangre entera. Posteriormente, por centrifugación, se separa el plasma y, en el caso de que se deba esperar para hacer la determinación, se congelará; la determinación se hace por medios enzimáticos sobre el plasma venoso.

Perfil glucémico Es una prueba sencilla y fiable que nos indica la variación glucémica durante el día. Consiste en efectuar glucemias antes y dos horas después del desayuno, almuerzo y cena. Si bien su utilidad es manifiesta, presenta los inconvenientes de ser cruento y traumático (seis punciones en el día), algo más costoso (seis tiras), necesita preparación adecuada del paciente y, en ocasiones, fomenta actitudes de preocupación excesiva en los pacientes. Glucosa en orina o glucosuria Se mide la glucosa en orina por el método de la glucosaoxidasa/peroxidasa. Se puede detectar de 50100 mg/dl de glucosa en orina. Es un método rutinario y sencillo basado en el uso de tiras reactivas específicas. Los inconvenientes más destacados de este procedimiento se refieren a la posibilidad de interferencias sobre la determinación por intervención de multiples sustancias y, también resulta inconveniente que únicamente permite obtener una estimación de las cifras de glucosuria puesto que es un método cualitativo y no cuantitativo. Cuerpos cetónicos en orina o cetonuria Las tiras reactivas correspondientes evalúan predominantemente el ácido acetoacético (la acetona en la orina se pierde a temperatura ambiental). En realidad es una prueba de tipo cualitativo que detecta cuerpos cetónicos en orina en grandes cantidades antes de que estén elevados en sangre. Es muy útil en el autocontrol de los pacientes pues precede a los síntomas de cetoacidosis. Da falsos negativos por mala conservación (la humedad favorece su pérdida de reacción) y falsos positivos si el paciente tiene medicación antihipertensiva como el Captopril. 469

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Hemoglobina glicosilada Su interés estriba en que su determinación actúa como parámetro de control de cifras intermedias de glucemia en el paciente durante un periodo de 2-3 meses antes de la prueba; es decir, es un referente fiable sobre el control metabólico del paciente, lo que posibilita una mejor evaluación del tratamiento en general, así como su posible variación o ajuste.

Determinación de la glucemia con el reflectómetro Los aparatos más utilizados, tanto por los enfermeros, como por los pacientes, son los reflectómetros (RF) y las tiras reactivas correspondientes. Los más modernos ya no exigen el secado de la tira antes de introducirla en el aparato, porque un sistema de succión/capilaridad absorbe la cantidad de sangre necesaria de la gota extraída por punción. El tiempo necesario para la lectura oscila entre los 12 y 30 s, permitiendo lecturas de la glucemia entre 20-600 mg/dl. La sangre depositada en la tira es analizada usando un fotómetro de reflexión, que mide la luz reflejada y expresa su variación en mg/dl de glucosa. Su fiabilidad es similar a la proporcionada por las técnicas de laboratorio. Su coste entra dentro de lo aceptable, por lo que su accesibilidad a efectos de autocontrol es manifiesta.

Procedimiento recomendado para determinar la cifra de glucemia usando el reflectómetro • Comprobar el calibrado adecuado del aparato. • Mantener las tiras reactivas en lugar fresco, seco y protegidos de la luz. • Explicar al paciente en qué consiste el procedimiento, antes de hacerlo. • El paciente debe lavarse previamente las manos con agua y jabón, aclarando con abundante agua, procediendo a secarselas cuidadosamente. • El paciente permanecerá en una posición cómoda durante la prueba, generalmente, sentado. • Seleccionar entre el 2º, 3º o 4º dedos de la mano no dominante y, sin aplicar ningún antiséptico o desinfectante sobre el pulpejo del dedo elegido, efectuaremos la punción con el aparato adecuado

y comprimiendo la zona se deberá obtener una gota de sangre con la que impregnaremos la tira que puede estar o no, insertada ya en el reflectómetro. • Si el paciente tuviera los dedos fríos, la obtención de la gota de sangre se hará más dificultosa, por lo que para evitarlo se darán masajes, en sentido postero-anterior, sobre el dedo elegido. • Obtenida la sangre y, una vez colocada en la tira, aplicamos una torunda de algodón en el lugar de punción, indicando al paciente que comprima la zona unos minutos. • Se realiza el registro de la cifra obtenida, en el documento adecuado.

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES. ACTUACIÓN EN HIPO E HIPERGLUCEMIAS GRAVES • • • • • • • • • • • •

C.P.: Hipoglucemia. C.P.: Hiperglucemia. C.P.: Arteriopatía periférica. C.P.: Pie diabético. C.P.: Retinopatía diabética. C.P.: IAM. C.P.: AVC. C.P.: Angor. C.P.: Neuropatía somática. C.P.: Neuropatía autonómica. C.P.: Nefropatía diabética. C.P.: Gangrena seca.

DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS Y CON MAYOR PREVALENCIA EN LOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Debemos puntualizar que solo nos referiremos a los diagnósticos que presentaría una persona considerada diabético tipo, puesto que proponemos un plan de intervención estándar. Por lo tanto, no incluimos aquellos diagnósticos que se asociarían con factores de riesgo modificables puntuales, con patologías previas concomitantes o aspectos específicos de la situación en un paciente determinado. Por ejemplo, los diagnósticos: déficit en el volumen de líquidos en relación con ingresos

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS DIABÉTICAS

líquidos disminuidos o riesgo de déficit en el volumen de líquidos en relación con ingresos líquidos disminuidos, será procedente aplicarlos en un paciente que, en determinado momento, su estado metabólico se descompense; pero esta situación no se presenta sistemáticamente en diabéticos, como tampoco afecta a todos ellos. De la misma forma, no pueden reflejarse los relacionados con las percepciones del problema que cada individuo tenga y sus respuestas específicas frente a éste. Así pues, en una persona que perciba de manera irreal su problema de salud, considerándolo muy limitante para su vida, su plan tendría que incorporar, por ejemplo, un diagnóstico con la etiqueta afrontamiento individual ineficaz. En los tres casos indicados, los problemas que podríamos identificar y, aquéllos surgidos como consecuencia de sus interrelaciones serían tan numerosos que, caso de poder tener en cuenta todos, harían este plan de cuidados que proponemos imposible de seguir.

Etiquetas diagnósticas más frecuentes [15] Déficit de conocimientos en relación con: • Conceptos básicos fundamentales sobre la diabetes. • Conceptos relacionados con la prescripción del tratamiento farmacológico, dietético y recomendaciones higiénicas específicas: propósitos, efectos y cuidados en su istración. • Complicaciones agudas y tardías asociadas a la diabetes mellitus; signos de alarma y actuación en cada una. • Auto cuidados relacionados con: – Manejo del tratamiento farmacológico. – Manejo del tratamiento dietético. – Ajustes y cambios necesarios sobre los hábitos de riesgo. Se activa con la confirmación del diagnóstico médico de la diabetes mellitus y, en nuestra experiencia, se mantiene así algo más de un año natural, siempre que el paciente asista regularmente a los controles y sesiones que se programarán para su fase de seguimiento.

Manejo ineficaz del tratamiento farmacológico o dietético (especificar) prescrito • Se activa desde el momento en que se le prescribe tratamiento y se identifica en la fase de seguimiento, cuando ha concluido el programa de entrenamiento. • El periodo de vigencia está en función de las condiciones y características particulares de cada paciente; por ello, desaconsejamos fijar un plazo de tiempo estándar determinando su permanencia en ese estado de actividad. A lo que debemos añadir que, este problema se mantendrá mientras que el paciente siga necesitando del tratamiento.

Riesgo de incumplir el tratamiento Se activa desde que es diagnosticada la diabetes, permaneciendo en ese estado durante todo el proceso de intervención. El riesgo de caer en la práctica de conductas insanas o abandonar el tratamiento prescrito existirá siempre que exista la prescripción. Alteración en el mantenimiento de la salud en relación con desconocimiento de los efectos del/ de la… (especificar aquellas prácticas consideradas de riesgo para la evolución de la diabetes, identificadas en cada paciente concreto). • Se produce la activación en el momento en que se conoce la existencia del hábito perjudicial, manteniéndose activo en tanto no se neutralice aquél. • Desaconsejamos establecer un tiempo estándar de permanencia, porque su periodo de actividad está en función de las condiciones y características particulares de cada paciente.

Riesgo de afectación de la integridad cutánea o afectación de la integridad de las mucosas o afectación de la integridad de la piel o afectación de la integridad de los tejidos Inicia su actividad al ser diagnosticada la diabetes, permaneciendo en ese estado mientras dure la enfermedad. Riesgo de infección Alteración de la nutrición por exceso (aplicar únicamente en los casos de que se diagnostique obesidad o Sobrepeso) en relación con un aporte calórico superior al consumo energético. 471

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Se hace activo al confirmarse la obesidad del paciente permaneciendo en ese estado hasta que el paciente consiga alcanzar el peso que se hubiera acordado con él.

ACTUACIÓN DE LA ENFERMERA EN CADA FASE DEL PROCESO DE INTERVENCIÓN. ACTIVIDADES PROPIAS Y DERIVADAS Fase I. Antes de que se realice el diagnóstico médico El equipo de atención primaria en este momento de la intervención asume la responsabilidad de detectar precozmente la diabetes mellitus, disminuyendo su prevalencia y la morbi-mortalidad que está asociada a ella.

Objetivos de la intervención de la UBA • Captar el mayor número posible de s entre los pacientes nuevos o metabólicamente desconocidos para la UBA. • Incrementar el número de diabéticos conocidos y correctamente controlados. • Identificar a los sujetos expuestos a factores de riesgo para la diabetes. • Contribuir a la captación precoz de pacientes potencialmente diabéticos • Establecer una relación abierta y un clima de confianza con el paciente.

Objetivos para el Conocer su predisposición para padecer diabetes, significado y repercusiones sobre su vida actual y futura. Actividades de la enfermera: propias y delegadas • Valoración inicial de los pacientes, potencialmente, candidatos a padecer diabetes, que acudan a consulta (médica o de enfermería) mediante la obtención y el registro, al menos, de los datos específicos reseñados o protocolizados, junto a los aportados por la exploración física. • Determinar si el sujeto muestra alguna de las características que definen a la población diana o a los grupos de riesgo y, en caso afirmativo, seguir el protocolo para la detección precoz de la Dia-

betes, realizándole un control de glucemia al azar en sangre capilar. Si el resultado es inferior a 100 mg/dl y el paciente presenta factores de riesgo, indicarle una nueva revisión al año de la actual. • Cuando el resultado sea ≥ a 100 mg/dl, solicitar prueba de cribado recomendada en cada caso; incluir al paciente en el programa de diabetes y concertar una nueva consulta médica y de enfermería para informarle del resultado analítico y el plan de actuación posterior.

Fase II. Diagnóstico médico diabetes mellitus y tipo. Plan de tratamiento Es el momento en que se emite el diagnóstico diabetes mellitus seguido de la clasificación indicando el tipo para, partiendo de ello, planificar el tratamiento. En las consultas de AP se suele utilizar un algoritmo diagnóstico a efectos de incluir a los pacientes en el programa de diabetes. Consultar Tabla 7 a modo de ejemplo. Consideramos que la enfermera debería estar presente cuando se vaya a comunicar el diagnóstico al paciente; éste es un momento crucial para la calidad de la relación entre profesionales y paciente, condicionando, en buena medida, la capacidad de influencia futura de la UBA sobre el paciente y su conducta de cumplimiento; de la observación del paciente ante este acontecimiento, se pueden obtener referencias útiles sobre áreas percibidas por el paciente como problemáticas, o claves que faciliten la comprensión de reacciones manifestadas con posterioridad por el paciente. El soporte emocional e informativo han de iniciarse lo antes posible ya que este momento movilizará en el paciente, sentimientos y emociones, le originará dudas y, con ellas, nacerán el temor y la ansiedad. Por todo ello, insistimos en que la enfermera debe estar al lado del paciente, ayudándole a profundizar en los sentimientos, que podrían habérsele ocasionado al conocer el diagnóstico.

Objetivos de la UBA • Fomentar, de forma muy especial, que se establezca con el una relación empática que

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fomente la adhesión terapéutica y su percepción de ser comprendido y apoyado. Conseguir que el paciente asista con regularidad a las citas que se le hagan desde el centro. Informar al paciente del diagnóstico y necesidad de seguir un plan terapéutico. Hacer un uso cuidadoso del lenguaje, adaptándolo al paciente y evitando manifestar actitudes que pueda percibir como reproches o posturas autoritarias por nuestra parte. Transmitir al paciente el sincero interés de los profesionales que le atienden en la evolución favorable de su problema de salud, destacando la importancia de su participación junto a la estimación muy positiva de que asuma un papel activo. Servir de referente para el paciente, transmitiéndole seguridad y confianza. Estimular al paciente para que se implique, participando activamente en la definición de los objetivos de control y en las decisiones relativas al tratamiento que se inicia. Informar, instruir, guiar y asesorar al paciente y su familia en lo concerniente a la diabetes mellitus y, específicamente, sobre: – Conceptos básicos y fundamentales de la diabetes. – Conceptos relativos a las prescripciones terapéuticas (farmacológicas, dietéticas e higiénicas específicas): fundamentos, propósito, efectos y precauciones en su istración. – Complicaciones agudas y tardías asociadas a la diabetes: signos de alarma y actuación ante cada una. – Autocuidados relacionados con el manejo del tratamiento farmacológico, dietético y los ajustes o modificaciones necesarias sobre los hábitos que implican un riesgo para el paciente en su situación actual.

miento de la conducta de adhesión terapéutica e identificar esos recursos. • Mostrarle nuestra disponibilidad permitiendo que exprese libremente sus sentimientos, dudas o miedos y estimulándolo a que nos plantee sus preguntas, nos haga sugerencias u otras consideraciones.

• Identificar los aspectos relacionados con la diabetes o su tratamiento que preocupen o interesen, por cualquier motivo, de un modo especial al paciente. • Evaluar la percepción que tiene el paciente de su problema de salud actual. • Identificar y evaluar las repercusiones del problema de salud actual sobre el paciente y su familia en el ámbito de lo emocional, económico-laboral, desempeño de roles y sus interacciones. • Conocer si el paciente dispone de sistemas de apoyo con influencia en la aparición y manteni-

Actividades de la enfermera: propias y delegadas

• • •

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• •

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Objetivos para el • Mantener sus cifras de glucemia dentro de unos límites tolerables para el paciente, no presentar crisis repetitivas de hipoglucemia y conseguir equilibrar la ingesta calórica y el gasto energético. • Cumplir con el plan terapéutico acordado. • Explicar el propósito del plan terapéutico que se ha fijado para controlar sus cifras de hiperglucemia y de cada una de las recomendaciones terapéuticas. • Explicar, con sus palabras, el concepto de DM, repercusiones a largo plazo sobre su salud, las complicaciones más frecuentes y los factores de riesgo. • Iniciar el autocontrol del tratamiento y de las cifras de glucemia mediante el uso del reflectómetro. • Enumerar los signos que le alertan de la presencia de complicaciones agudas y las acciones que deberá emprender en caso de que ocurran. • Iniciarse en el manejo autónomo del tratamiento prescrito y, los pacientes con insulina, en su auto istración. • Introducir variaciones en su dieta, autónomamente, respetando las limitaciones impuestas y manteniendo el equilibrio nutricional de la misma. • Iniciar cambios sobre sus hábitos de riesgo modificables, mostrando que está predispuesto favorablemente para alcanzar y mantener su adhesión al tratamiento.

• Establecer, junto con el paciente, los objetivos terapéuticos que deben cumplir los siguientes requisitos: – Se pactarán siempre con el paciente. – Deben ser individualizados. – Respetuosos con los patrones socioculturales del paciente. • Valorar la situación actual del paciente a nivel cognitivo, afectivo y psicomotor, estimar la reper473

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cusión que la misma tiene sobre la capacidad de aprendizaje e identificar las barreras para el aprendizaje, reales o potenciales, que presentase el paciente. Determinar sus necesidades actuales de aprendizaje. Planificar conjuntamente con el paciente la intervención y actividades para la educación diabetológica, estableciendo los objetivos, la metodología, adecuada a la situación del paciente y a los contenidos; establecer el número de sesiones, la duración de cada sesión, el horario y los días más convenientes para su desarrollo en función de las ocupaciones del paciente y establecer los objetivos generales y específicos. Facilitar y reforzar el aprendizaje del paciente, proporcionándole material gráfico y de texto que complemente la explicación o la demostración práctica. Seleccionar un método para la evaluación del progreso del paciente en el aprendizaje de los autocuidados requeridos por la diabetes, que sea el más adecuado a las características y a la situación del paciente y, en función de los aspectos evaluados. Iniciar la educación diabetológica con una explicación simple sobre qué es la diabetes y unas pinceladas muy elementales de la dieta que deberá seguir. (No debemos perder de vista que se acaba de comunicarle el diagnóstico y que el paciente necesita reducir su incertidumbre; así, abordamos aspectos muy elementales pero imprescindibles y que se vuelven a retomar en sesiones posteriores).

• Retomar la educación diabetológica con los temas del bloque básico imprescindible: – Diabetes mellitus: concepto y etiología. – Dietética básica. – Tratamiento farmacológico: antidiabéticos orales e insulina. – Procedimientos: control de glucemia en sangre capilar y Control de acetona y glucosa en orina. – Complicaciones de la diabetes: hipoglucemia. Signos precoces e intervención para su control. Hiperglucemia. • Control y registro de la PA, peso. • Valorar y registrar el perfil metabólico actual.

• Inspección de los pies; palpación de los pulsos pedios y tibiales; exploración de la sensibilidad mediante filamento 5’07 o bien, la sensibilidad vibratoria en la base de la uña del primer dedo. • Inspección de la piel: zonas de punción de la insulina y de los pulpejos de los dedos. • Inspección de la boca: encías, mucosa y piezas dentales. • Explorar el fondo de ojo, tonometría y la agudeza visual. • Realizar ECG.

Fase III. Control y seguimiento Fase de compensación La fase inmediatamente posterior al diagnóstico se caracteriza por los frecuentes altibajos en las cifras de glucemia y sus consiguientes descompensaciones, que desaparecerán o se reducirán significativamente desde el momento que ajustemos el plan terapéutico y, con ello, se logre un mejor control. Objetivos del equipo Los objetivos indicados para la fase anterior continúan en la actual, debiendo añadírsele los siguientes: • Evaluar el nivel de comprensión de los conceptos y temas tratados en anteriores sesiones de educación diabetológica. • Valorar la adecuación o inadecuación del control metabólico: perfiles de glucemia, crisis hipoglucémicas y adaptación del paciente. • Identificar y registrar posibles incidencias en la situación, evolución o respuesta al tratamiento experimentadas por el paciente. • Reajustar el plan terapéutico según la evolución del proceso, el cumplimiento del paciente y su percepción de las consecuencias que todo ello tiene sobre la calidad de vida. • Detectar precozmente los signos indicativos de alguna de las complicaciones que se asocian a la diabetes. • Evaluar la adhesión terapéutica. • Continuar capacitando al paciente para que asuma sus autocuidados.

Objetivos para el paciente Los objetivos indicados para la fase anterior siguen vigentes y deberán mantenerse las acciones que fa-

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ciliten al paciente lograrlos; no obstante se le deben incorporar los siguientes: • Mantener los valores de la glucemia dentro de los límites consensuados y aceptados como tolerables. • Incorporar nuevos cambios en su forma de vida para minimizar la influencia de los factores de riesgo modificables y los hábitos desaconsejados. • Seguir incrementando su autonomía, asumiendo nuevas responsabilidades en los autocuidados. • Controlar la cantidad y composición de su dieta. • Controlar, mantener o reducir su peso (cuando sea necesario). • Desarrollar con regularidad el programa de actividad física moderada pactado. • Autoistrarse el tratamiento farmacológico. • Realizar autocontroles de la glucemia usando, según proceda, un reflectómetro, o de la glucosuria y cetonuria por medio de tiras reactivas.

Actividades de la enfermera: propias y delegadas • Recoger la información pertinente para evaluar:, – El control metabólico. – El grado de cumplimiento de la dieta, el ejercicio, la medicación, autoanálisis-autocontrol y autocuidados. – El nivel de conocimientos y comprensión de los aspectos ya tratados en las actividades de educación diabetológica. • Controlar y registrar el peso y la PA. • Solicitar los controles analíticos acordados y protocolizados para esta fase del proceso terapéutico. • Inspeccionar las piernas, los pies y las uñas, las zonas para la punción de insulina y para los autocontroles. • Educación diabetológica con el bloque de temas de ampliación básica: – Profundización en el concepto de diabetes mellitus. – Profundización en el plan dietético. – Medidas higiénicas: control del peso, cuidados de la piel, los pies y la visión. – Ejercicio físico: efectos y condiciones en que debe realizarse. – Actuación en situaciones especiales: viajes, anticoncepción, enfermedad o práctica de deportes. • Evaluar el grado de cumplimiento y, en caso necesario, identificar las variables responsables del in-

cumplimiento y elaborar un plan de acción negociado y asumido conjuntamente con el paciente. • Reforzar los logros del paciente en el autocontrol desde la última cita, cuando sea procedente. • Desarrollar, hasta su finalización, las actividades de educación diabetológica programadas, iniciando cada sesión con un resumen de lo tratado en la anterior.

Fase IV. Control y seguimiento Fase de mantenimiento Transcurrido cierto tiempo desde el diagnóstico y una vez conseguido un control metabólico aceptable se inicia la fase de mantenimiento que se caracterizará por la estabilización clínica del cuadro, no debiendo esperarse variaciones muy importantes en los valores de la glucemia. Objetivos del equipo • Valorar la eficacia del control metabólico. • Determinar el grado de cumplimiento del plan terapéutico. • Explorar el nivel de conocimientos y la comprensión de los temas trabajados durante la educación diabetológica. • Identificar precozmente las complicaciones potenciales asociadas a la diabetes. • Reforzar los logros del paciente en el autocontrol desde la última cita, si se precisa. Objetivos para el paciente Los objetivos indicados para la fase anterior siguen vigentes y deberán mantenerse las acciones que faciliten al paciente lograrlos; no obstante se le deben incorporar los siguientes: • Mantener los valores de la glucemia dentro de los límites consensuados y aceptados como tolerables. • Controlar y modificar los hábitos considerados factores de riesgo reduciendo la probabilidad y número de complicaciones. • Asumir de manera autónoma la responsabilidad de sus autocuidados. • Controlar la dieta. • Controlar el peso (cuando sea necesario). • Vigilar si están presentes signos compatibles con las complicaciones asociadas a la diabetes. • Desarrollar el programa de actividad física. • Autoistración de tratamiento farmacológico. 475

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Autocontrol de la glucemia usando, según proceda, un reflectómetro, o de la glucosuria y cetonuria por medio de tiras reactivas.

Actividades de la enfermera: propias y delegadas • Controlar y registrar las cifras de glucemia. • Control y registro del peso y la PA. • Realizar los controles analíticos acordados y protocolizados para valorar el perfil bioquímico actual. • Educación diabetológica: contenidos correspondientes al adiestramiento óptimo: – Equivalencias alimenticias: entrenamiento para la autonomía en el intercambio. – Entrenamiento para la autoistración de la insulina.

– Complicaciones a largo plazo: medidas encaminadas a minimizarlas. • Inspección de piernas y pies: uñas, pliegues, zonas de presión; pulsos pedios y tibiales; exploración de la sensibilidad mediante filamento 5’07 o bien, la sensibilidad vibratoria en la base de la uña del primer dedo. • Inspección de la piel: zonas de punción para inyectarse la insulina y para obtener la muestra sanguínea para el autocontrol. • Inspección de la boca: encías, mucosa y piezas dentales. • Explorar el fondo de ojo, tonometría y la agudeza visual. • Realizar ECG. • Reforzar (si procede) los logros del paciente en el autocontrol desde la última cita.

Resumen • Tras una introducción al tema, definimos la diabetes y su clasificación, describiendo los aspectos epidemiológicos así como los factores de riesgo involucrados. Enumeramos las principales complicaciones tanto agudas como a largo plazo, para posteriormente abordar el diagnóstico clínico de la diabetes. En este punto planteamos el tratamiento actual, tanto en el aspecto farmacológico como en el higiénico-dietético y las medidas educativas, verdadero pilar del tratamiento. Se describen las principales dificultades para la adhesión al tratamiento así como las directrices para promover la adhesión al mismo. La recogida de información específica es expuesta en su importancia. Proponemos los diagnósticos enfermeros que consideramos adecuados al caso y finalmente elaboramos una propuesta de actuación enfermera.

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CASO PRÁCTICO Presentación

la que rechaza de un modo primario como si fuera algo circunstancial.

Paciente con diabetes mellitus tipo 1, varón de 46 años y de profesión relacionada con la construcción, que acude a la CE derivado por su médico para efectuar controles glucémicos.

Actuación de enfermería Se elabora la HI enfocando la recogida de información hacia los aspectos mas relacionados con su patología diabética. Se observa así que su diagnóstico se ha establecido hace unos cuatro meses en el consultorio de la localidad en que vivía anteriormente; no contamos con información escrita de la situación previa. En la información recogida destaca que el paciente come (almuerza) frecuentemente fuera de su casa, efectúa un desplazamiento diario de unos 160 km en el coche que conduce, lleva una vida de tipo sedentario y no integra el tratamiento actual en su realidad cotidiana. Aparentemente puede contar con apoyo familiar. Se propone una primera cita (que se lleva a cabo) para abordar el manejo del sistema de istración de insulina (sistema bolígrafo) así como el del reflectómetro que utiliza. Observamos un importante déficit en el conocimiento de su enfermedad, las complicaciones que puede originarle y también de las medidas que puede poner en práctica para evitarlas. No lleva dieta adecuada ni desarrolla actividad física alguna. No ha itido su enfermedad, a

Planteamos citas posteriores, acompañado de un familiar allegado, al efecto de valorar sus glucemias, técnica de istración de insulina, y fundamentalmente, para aportarle los conocimientos necesarios sobre su enfermedad y posibles complicaciones. De forma simultánea intentamos que tome conciencia de que algunos de sus hábitos o estilos de vida le están perjudicando. Vamos planteando paulatinamente diferentes problemas que inciden en el autocontrol que pretendemos. La comida frecuente fuera de su casa (opción de llevar comida preparada previamente), normas dietéticas que debe asumir progresivamente (ausencia de HC de absorción rápida y establecimiento de los HC de absorción lenta, así como disminuir en dieta las sustancias hiperlipemiantes), necesidad de efectuar ejercicio físico frecuente, reglado, en condiciones adecuadas y autocontrolado (glucemias), así como la necesidad de aprender técnicas de autorrelajación a efectos de controlar y disminuir su estrés. Consideramos que el paciente se encuentra en un nivel aceptable de autocuidados cuando sea capaz de llevar a cabo correctamente: controles glucémicos, istración de insulina, ejercicio físico autocontrolado, elaboración de su dieta semanal, explicación coherente de su actitud actual ante la enfermedad y análisis de los cambios puestos en práctica en su estilo de vida.

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Atención de enfermería en la detección y control de personas obesas

27 Valentín Sancho Concepción

Objetivos

Objetivos

Definir el concepto de obesidad. Describir los aspectos epidemiológicos esenciales de la obesidad. Identificar los principales factores de riesgo relacionados con las personas obesas. Enunciar los diferentes tipos de obesidad. Enumerar los criterios para la inclusión de sujetos en el protocolo de detección precoz del obeso. Explicar las principales acciones de enfermería en la detección y control de personas obesas.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN

personas cuyo índice de masa corporal sea superior a 30 [4].

La obesidad se está convirtiendo en uno los problemas de salud más importantes en los países desarrollados. Se trata de una excesiva acumulación de energía en forma de grasa que conlleva el desarrollo de patologías asociadas de gran gravedad [1]. Aunque estar delgado no es en sí mismo un signo de salud, lamentablemente, muchas personas con exceso de peso acaban enfermando y limitando su supervivencia frente a otras de su misma edad y condición. La obesidad constituye un problema real de nuestro tiempo con consecuencias negativas para la salud y la calidad de vida de las personas [2]. En España, como en el resto de los países desarrollados, la obesidad constituye actualmente el principal problema nutricional. Se le considera como un síndrome multifactorial de etiopatogenia compleja en el que la alteración del metabolismo calórico constituye el denominador común [3]. Es un problema que genera una gran frecuentación en las consultas de atención primaria, pero que luego no se corresponde con la importancia que realmente se le da, tanto por parte de los pacientes como por parte de los profesionales sanitarios. Quizá por que no se efectúa una valoración correcta de esta patología y de sus implicaciones. Por otra parte, si bien es verdad que los casos de obesidad constituyen una frecuentación importante en las consultas de atención primaria, no es menos cierto que esta demanda no se produce de modo específico, sino que el paciente suele acudir a las consultas por otras cuestiones y, de paso, se aborda el tema de su obesidad; lo que va a depender, en muchos casos, del interés de los interactuantes. El sanitario que es solicitado para otro tipo de problema, incidirá o no en la obesidad según su disposición y preocupación por el asunto. Otro aspecto a tener en cuenta es que la obesidad no se ha considerado tradicionalmente como una enfermedad, con lo cual, si se considera un problema estético, no surge la obligación del Estado a incluirla en las prestaciones sanitarias del sistema. En nuestro país, sin embargo, la atención al paciente obeso está contemplada dentro de la cartera de servicios de atención primaria para todas aquellas

En este capítulo trataremos de desarrollar los aspectos más relevantes de la obesidad, comenzando por el concepto, la epidemiología y los factores de riesgo, continuando con el diagnóstico, clasificación y criterios para su inclusión en un protocolo, y terminando con el tratamiento, las dificultades para la adhesión al mismo y las actuaciones de enfermería.

LA OBESIDAD Clásicamente, se ha definido la obesidad como un aumento de la grasa del cuerpo, o como un exceso de peso en relación con patrones estándar, que vienen dados fundamentalmente por la talla, aunque algunas fórmulas utilizadas para el cálculo del peso normal (ideal) tienen en cuenta otros parámetros como la edad, constitución, sexo, etc. Sin embargo, en la actualidad, y con un criterio mucho más fisiopatológico, se considera la obesidad como la consecuencia de un aumento del tamaño y/o número de los adipocitos, que se traduce en un incremento del depósito de grasas, sobre todo triglicéridos. No todo aumento de peso corresponde al tejido adiposo. Las personas con retención hídrica o con excesivo desarrollo del sistema musculoesquelético, a pesar de su aumento de peso, no deben ser consideradas como obesas [5]. Se pueden distinguir dos grandes grupos de obesidades: la hipertrófica por aumento de tamaño de los adipocitos y la hiperplásica, por aumento del número de los mismos [6]. El adipocito forma los triglicéridos (lipogénesis y almacenamiento) y puede degradarlos a ácidos grasos libres (lipolisis y liberación energética). En el organismo, el balance de energía, o lo que es lo mismo, la relación del aporte y el gasto energético, debe tener un equilibrio. Dentro de esta concepción general, es obvio que la obesidad suele testimoniar un desequilibrio en el balance energético.

EPIDEMIOLOGÍA La obesidad es la enfermedad nutricional que más frecuentemente afecta a la población en las sociedades desarrolladas. Se observan prevalencias de entre

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y CONTROL DE PERSONAS OBESAS

el 15% al 30% de la población. Su incidencia tiene un aumento claro en función del nivel de desarrollo general, especialmente en lo que se refiere a la facilidad de adquisición de alimentos y dentro de ellos, a las numerosas opciones de comida rápida y rica en aporte energético, colesterol y triglicéridos. Los datos de prevalencia de la obesidad en países europeos, se muestra en la Tabla 1 . Tabla 1.

Prevalencia de la obesidad (IMC>30kg/m2) en la población de 35-64 años de edad en algunos países europeos PAÍS

PREVALENCIA VARONES MUJERES Global (%) (%) (%)

Malta

33

25

41

Checoslovaquia

26

21

41

Polonia

22

15

29

Hungría

20

17

22

Finlandia

19

18

20

Italia

19

16

22

Alemania

18

16

19

España

17

9

24

Francia

16

15

17

Bélgica

16

14

19

Suiza

14

15

13

Escocia

13

11

16

Suecia

11

10

12

Islandia

11

11

11

Dinamarca

11

11

10

En nuestro país, se calcula que existe en torno a 5-6 millones de obesos; y cerca de la mitad de la población con cierto sobrepeso. Como en el resto de países económicamente desarrollados, la prevalencia de obesidad en España está aumentando. Comparando los datos de las encuestas de salud, se observa un incremento absoluto de 5’2% en la prevalencia de obesidad entre 1987 y 1997 [3]. De acuerdo con los datos aportados en el Informe sobre la salud de los españoles: 1998, la prevalencia de obesidad varía considerablemente entre unas comunidades autónomas y otras. Las cifras

más altas se dan en Extremadura, Andalucía, Galicia, Ceuta y Melilla mientras que la prevalencia menor se observa en La Rioja, País Vasco, Madrid, Castilla y León y Cataluña. Se estima que el coste anual que implica la obesidad a nivel mundial es, aproximadamente, de 70 billones de dólares. Mientras que sólo se gastan 34 millones en la investigación correspondiente a este problema. En todo caso, un porcentaje muy alto del presupuesto destinado a la salud va destinado a paliar problemas asociados a la obesidad. Uno de los estudios epidemiológicos más serios realizados hasta la fecha en España, ha sido el auspiciado por la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), según las encuestas nutricionales efectuadas en el País Vasco, Comunidad de Madrid, Cataluña y Comunidad Valenciana [7]. Según dicho estudio se ha elaborado una distribución del Índice de Masa Corporal (IMC) de la población adulta española (25-60 años) que se recoge en la Tabla 2 .

La obesidad como factor de riesgo El riesgo que para la salud comporta la obesidad es hoy algo evidente. Las compañías de seguros lo tienen bien claro: la esperanza de vida disminuye en relación directa al sobrepeso. Se estima una disminución de 4 años para sobrepesos del 25% y de 9’1 años para sobrepesos superiores al 100% del ideal. El riesgo de muerte súbita es tres veces mayor en obesidades superiores al 20%. El estudio de Framinghan y otros, ha demostrado una mayor incidencia de la HTA, diez veces más frecuente en los obesos, y de la cardiopatía isquémica, así como de los ACV, complicaciones respiratorias, venosas, articulares y alteraciones metabólicas como la diabetes mellitus y dislipemias [8]. En la Tabla se reflejan la relación entre los factores de ries3 go individual y el peso corporal. A efectos de ver factores de riesgo individual y peso corporal. La frecuente asociación de sobrepeso, diabetes, hipertensión e hiperlipemia no es un mero acúmulo de efectos aditivos, sino que se comportan como efectos multiplicadores los unos con los otros, lo que va a tener una gran incidencia en el mal pronóstico de la obesidad. 481

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Tabla 2.

Distribución del IMC en la población adulta española por grupos de edad y sexo [9] 25-35 IMC

AÑOS

VARONES

(%)

MUJERES

35-44

AÑOS

VARONES

(%)

45-54

MUJERES

VARONES

AÑOS

(%)

MUJERES

55-60

AÑOS

VARONES

(%)

MUJERES

< 20

5

16

1’3

5’4

2’2

1’9

0’8

0’7

20-24’9

52;4

60’7

37’7

52’3

26’9

28’8

22’2

22’4

25-26’9

19’4

10’8

25’8

17’5

24’5

20’8

32’3

19’2

27-29’9

17’2

8

24’3

14’2

29’8

22’6

26’3

23’9

>30

6

4’5

10’9

10’6

16’6

25’9

18’4

33’8

Tabla 3.

Factores de riesgo individual y peso corporal [8] FACTOR

EDAD

RIESGO

RELACIÓN CON EL PESO

Hipertensión

Todas

M en el obeso

Tabaco

Todas

M en el delgado

HDL-colesterol

Todas

◗ en el obeso

Colesterol

Adulto joven

M en el obeso

Glucemia

Adulto joven

M en el obeso

Triglicéridos

Adulto joven

M en el obeso

En un estudio de Bray, a partir de un análisis de diversos estudios prospectivos con muestras de gran tamaño, se observa cómo hay menor mortalidad en la población con un IMC entre 20 y 25, y cómo ésta aumenta progresivamente a partir de un IMC de 25 [9].

Etiopatogenia de la obesidad Sigue siendo confuso, cuanto menos, el mecanismo etiopatogénico de la obesidad; la fisiopatología al respecto no es del todo clara. No obstante, se considera que tanto los factores genéticos como los nutricionales intervienen de una forma prioritaria en el establecimiento y desarrollo de este problema, de modo que en forma esquemática podría considerarse que la alteración del equilibrio energético que da origen a la obesidad está mediada por un entorno

nutricional y marcada por una genética particular. Así pues, y dentro de esta línea, habida cuenta la ausencia de conclusiones determinantes y entendiendo el entorno socioeconómico y cultural donde se desarrolla la obesidad, hoy se considera a ésta como de origen multifactorial aunque unos factores, genéticos y nutricionales, incidan más que otros.

FACTORES DE RIESGO La obesidad, como síndrome multifactorial, debe abordarse desde una perspectiva amplia en función de los diferentes tipos de variables que intervienen:

Variables individuales Edad Es un importante factor de riesgo en el sentido de que se ha constatado que la obesidad aumenta con la edad, a partir de los 25 años y hasta los 60 años, estando la cúspide entre los 40 y 50 años. Aunque algunos estudios llevados a cabo en centros de salud urbanos concluyen que la máxima prevalencia coincide con el intervalo de 65-74 años para ambos sexos [10]. Sexo La obesidad ocurre en ambos sexos pero es más frecuente en la mujer y a partir de los 40 años. Se ha indicado la posibilidad de que esta mayor frecuencia en el sexo femenino esté asociada a los embarazos (tejido adiposo que con frecuencia permanece después del parto e indefinidamente).

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Factor hereditario El condicionante genético de la obesidad es ampliamente aceptado. Hay estudios que indican un 10% de niños obesos sin padres obesos y en cambio un 80% registrados cuando ambos padres son obesos; aunque esta diferenciación también se explica por diferentes patrones alimentarios adquiridos, los estudios realizados en personas adultas obesas han demostrado que hay una relación directa entre la obesidad infantil y la obesidad adulta (el 80% de los niños obesos en infancia lo siguen siendo de adultos). La explicación más aceptada es que el número de adipocitos se condiciona en la primera infancia y en la etapa prepuberal, y los hábitos alimenticios se adquieren en el núcleo familiar [8].

Variable psicológica La relación entre la obesidad y los trastornos psicológicos es un tema muy presente en la actualidad. Se estima que algunos enfermos con trastornos psicológicos utilizan el acto de comer como un mecanismo placentero/compensatorio frente al displacer de la ansiedad, pudiendo establecerse un círculo vicioso del tipo: Obesidad❖baja estima de la imagen❖angustia, depresión❖aumento de ingesta❖mayor obesidad.

bitos de vida relacionados con un mayor nivel cultural y educativo, no se observa ya una relación directa: M nivel económico = M obesidad. En realidad se observa un declive manifiesto, como si el alto poder adquisitivo estuviera reñido con la obesidad.

Factor calórico El factor energético o calórico no es tan discutido. Se considera inicialmente que un desequilibrio en el balance energético, debido al excesivo aporte calórico, puede ser origen del problema; si bien también se consideran factores influyentes no sólo la alteración por cantidad, sino igualmente por la forma y condiciones de la ingesta; nos referimos a la influencia de horarios, aspecto, preparación y sabor de los alimentos, frecuencia y rapidez de la ingesta, etc. Dentro de lo que hoy se considera comida rápida (preparados previos), su composición contiene cantidades desproporcionadas de hidratos de carbono (HC) de absorción rápida, así como carnes no magras de gran riqueza en triglicéridos y colesterol, sin hablar de su elaboración o preparación con grasas saturadas. Factor ejercicio Partiendo de que el equilibrio energético se logra con similitudes entre las entradas calóricas y el gasto energético, es lógico inferir que un déficit en el gasto energético, por disminución o ausencia de ejercicio físico, implica un desequilibrio energético que tiene que manifestarse de algún modo.

Variables asociadas al estilo de vida Dentro de ellas consideraremos por su especial relevancia el factor socioeconómico y cultural, el factor calórico y el factor ejercicio.

Factor socioeconómico y cultural Si bien la obesidad es menos frecuente en los países del tercer mundo, en los que la posibilidad de alimentarse es francamente deficitaria, se considera mucho más frecuente en las clases sociales más desfavorecidas de los países industrializados. Esto se suele atribuir a que el incremento del nivel económico no lleva aparejado automáticamente el aumento del nivel educativo, de modo que la cultura dietética estandarizada se establece de forma más rápida y amplia que la cultura dietética racional. A partir de ciertos niveles de renta, en los cuales previsiblemente se producen ciertos cambios en los há-

Es reconocido el hecho de que los obesos tienden a economizar esfuerzos, gastan menos tiempo en todo tipo de ejercicio físico o actividad que lo requiera. No obstante, se duda en si esta situación es causa o efecto de la obesidad.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA OBESIDAD A la luz de lo ya comentado anteriormente, se puede deducir que la obesidad tiene una definición relativamente arbitraria; no hay división clara entre quién es y quién no es obeso. Sin embargo, a los profesionales sanitarios de AP nos interesa una definición concreta y operativa que nos permita establecer un diagnóstico claro y utilizable. 483

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Ya hemos dicho que la definición más aceptada de obesidad es la que considera a ésta como el acúmulo excesivo de tejido adiposo en el organismo; pero, ¿cómo valoramos ese exceso de acúmulo graso? Los métodos de alto contenido tecnológico (densidad corporal, distribución de gases liposolubles, rayos X) son lentos y obviamente, caros; no son operativos en las consultas de AP. Los métodos de medida del pliegue cutáneo requieren aparataje bien calibrado y experiencia del medidor. Habitualmente, el método mas usado por ser sencillo, económico, rápido y fiable, es el índice de masa corporal (IMC) (relación peso/talla); un método con muy buena correlación (r=0’85) con el espesor del pliegue cutáneo y con el contenido de grasa real [8]; este IMC se calcula mediante el empleo del denominado normograma de Bray.

terminada su talla (descalzo), pasados los datos al normograma, nos indique un sobrepeso del 20% o más sobre el peso ideal; o lo que es lo mismo, con el normograma de Thomas delante, unimos en línea recta la cifra del peso y la de la talla; en la línea central, donde la corte, nos señalará la cifra del IMC correspondiente y podremos ver su relación con el IMC isible; así: Mujeres, IMC(max.isible)= 25, por lo que cifras superiores = sobrepeso del 20% o más. Hombres, IMC(max.isible) = 27, por lo que cifras superiores = sobrepeso del 20% o más. Una vez diagnosticado el paciente como obeso, nos interesa conocer su peso ideal, al efecto de tener una referencia para el resto del proceso. Este peso ideal lo obtenemos por medio de la fórmula de Metropolitan Life Insurance:

Así pues, consideraremos como obeso al paciente que una vez medido su peso (en ropa interior) y de-

Peso ideal = 50 + 0’75 ( Talla-150)

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD Los criterios para clasificar la obesidad no son unánimes y varían en función del objeto de la clasificación; así, podemos encontrarnos con un criterio clasificatorio de tipo fisiopatológico basado en el adipocito. En este caso hablaremos de obesidad hipertrófica (aumento del tamaño de los adipocitos) o hiperplásica (aumento de su número), o incluso mixta. La obesidad hiperplásica se asocia con la obesidad infantoadolescente o de larga evolución y tiene peor pronóstico en cuanto a actividad terapéutica [11]. Si el objeto de la clasificación es determinar la proveniencia y tipo de factores que intervienen en el proceso, suele clasificarse la obesidad como exógena (dependiente de factores exógenos como sobrealimentación o sedentarismo) o endógena (secundaria a algún trastorno).

Una vez diagnosticado el paciente como obeso, nos interesa conocer su peso ideal

Algunos autores [8] describen una clasificación basada en datos de historia clínica, de acuerdo con la cual se puede distinguir la obesidad de larga evolución (aumento de peso en primera edad y adolescencia que constituyen luego el grupo de los grandes obesos) y obesidad del adulto (más frecuente, aumento ponderal de los 20 a los 40 años, vida sedentaria y desajuste entre ingesta y gasto calórico).

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Por último, describimos el criterio de clasificación que estimamos más adecuado y operativo a efectos de trabajo en las consultas de AP; es en realidad, una discriminación con el objeto de agrupar a los pacientes obesos en referentes específicos de tratamiento y control. Así, la obesidad se clasificará fundamentalmente en dos grupos:

tedioso. La dieta que se adopte (básicamente la hipocalórica), debe ser específica y adecuada. El programa de actividad física también será específico y adaptado a cada caso. Se efectuará un seguimiento y control habitual, tanto si hay tratamiento farmacológico como si no lo hay, y posibilitaremos el apoyo psicoterapéutico adecuado.

Obesidad simple; por cebamiento nutricional:

En las consultas de atención primaria se tratarán las obesidades que no sean secundarias a otra enfermedad y las que no sean mórbidas. El resto de las obesidades deben ser tratadas a nivel hospitalario. El tratamiento de la persona obesa persigue los siguientes objetivos:

• Discreta o leve: 20%-30% de exceso sobre el peso ideal. • Moderada: 30%-50% de exceso sobre el peso ideal. • Mórbida: mas del 50% de exceso sobre el peso ideal.

Obesidad secundaria. Cuando está asociada a alguna enfermedad endocrino-metabólica como: hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, insulinoma, lesiones hipotalámicas (traumáticas, encefalitis, síndromes varios), poliquistosis ovárica, etc. Solamente del 1% al 5% de las obesidades son secundarias a otras patologías, mientras que el 90%95% son exógenas, determinadas por una ingesta calórica superior a las necesidades [12].

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Los tratamientos para la obesidad son diversos, raramente excluyentes y frecuentemente complementarios. La dieta hipocalórica equilibrada, el ejercicio físico, las técnicas de modificación conductual y los fármacos son el componente principal del tratamiento contra la obesidad. Ocasionalmente se recurre a la cirugía. La cirugía bariátrica es un método reservado para unidades especializadas y situaciones clínicas excepcionales. La elección de este método un grado severo de obesidad, un intervalo de edad entre 20-55 años y el fracaso de todas las terapias anteriormente citadas. Hoy por hoy, la técnica más frecuente es la Gastroplastia Vertical Anillada (GVA) que produce una restricción en la capacidad del estómago [9]. En lo que respecta al tratamiento habitual, hay que valorar inicialmente al obeso. Aspectos como la motivación e instrucción respecto a su enfermedad son muy importantes, dado que el tratamiento es largo y

• Acercar al obeso, de forma gradual, al normopeso. • Evitar la progresión de la obesidad hacia formas mórbidas. • Disminuir la morbimortalidad cardiovascular. • Motivar al paciente en el abordaje de su enfermedad y en el mantenimiento del normopeso. • Mejorar la calidad de vida del paciente obeso.

Medidas generales Para tratar al paciente obeso se requiere interés y motivación por parte del profesional sanitario. Es el mismo interés que hay que transmitir al paciente obeso para estimular su motivación y deseo de cambio a actitudes positivas hacia su enfermedad. Digamos que el interés y la motivación son condiciones necesarias para ambos: profesional y paciente. Para enfrentarse al manejo de pacientes obesos hay que tener claro que estamos ante enfermos crónicos, que necesitarán asistencia muy prolongada. Es un problema difícil, con un tratamiento de tiempo, paciencia y optimismo. Deben evitarse las culpabilizaciones sobre el paciente si no se logran total o parcialmente los objetivos. La sensación de fracaso y la culpa correspondiente crean angustia y el problema se complicaría. Debemos contar con la ayuda e intervención de un equipo multidisciplinar: médico, enfermero, trabajador social, psicólogo, dietista y terapeuta físico. Cualesquiera de estos profesionales que nos falle (que no esté en el habitual equipo de trabajo), signi485

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fica una improvisación, complicación de las tareas y asumir roles profesionales que no son propios. No es lógico pretender que con un médico y un enfermero se pueda hacer frente sistemáticamente a las diversas necesidades que se plantean en el desarrollo de un programa contra la obesidad. El enfoque terapéutico inicial debe ir dirigido a la modificación de la actitud del paciente; el paso previo es que tome conciencia del problema que tiene. Y para ello debemos mostrarle la importancia de su problema, los riesgos que comporta la obesidad y los beneficios que implica el cambio de hábitos dietéticos y actividad física. La reducción de peso no debe efectuarse muy rápidamente. Se recomienda un máximo de 1 kg de peso por 7-10 días. De lo contrario, el paciente no tendría tiempo de asumir realmente los cambios actitudinales, con lo cual, no se educará ni él ni su estómago. Las revisiones de estos pacientes deben ser frecuentes; inicialmente, sobre 10-15 días; y ello debido a que intentamos que el paciente desarrolle una adhesión al tratamiento, permitiendo y estimulando el análisis y discusión sobre los cambios de estilo de vida. Y aquí debemos puntualizar lo siguiente: lo que pretendemos no es que el paciente haga dieta o régimen, sino que cambie su estilo de vida, y de forma permanente. No es llevar dieta circunstancialmente, intermitentemente. Es adoptar un nuevo estilo de comidas y su elaboración, así como la práctica de actividad física de manera continuada, asumida positivamente, como algo lúdico y con perspectiva de futuro. El tratamiento habitual de los pacientes obesos combina los aspectos dietéticos con los aspectos relacionados con el ejercicio físico. Se requerirá un aumento considerable de la actividad física, sin perder de vista que lo fundamental es llevar adecuadamente la dieta; el ejercicio físico tiene su mejor rentabilidad a la hora de mantener las pérdidas de peso. Es conveniente llevarlo a cabo con algún familiar o con amistades, debido al estímulo y apoyo que puede significar. Los desplazamientos conviene que se hagan siempre a pie (usando poco los vehículos) y deben utilizarse las escaleras siempre que sea posible. Es conveniente recomendar como medida general el consumo de alimentos vegetales en vez de alimentos de origen animal, así como pescado en lugar de

carne. Deben desecharse las frituras, acostumbrando al paciente a utilizar los hervidos, asados y la plancha. El aceite que se consuma debe ser de oliva y con gran moderación. La bollería y dulcería estarán proscritas. Como postre es preferible la fruta fresca al postre elaborado. La leche a consumir debe ser la desnatada y los quesos, frescos. Finalmente, y dentro de estas recomendaciones generales, no debemos olvidar que al establecer objetivos terapéuticos, estos deben ser reales e individualizados, accesibles y desde luego, no muy lejanos y, preferiblemente, escalonados.

Tratamiento farmacológico La istración de fármacos no suele ser la medida terapéutica inicial a adoptar con el paciente obeso. Es un tratamiento que debe decidirse tras confrontar los posibles beneficios con los riesgos potenciales. Suelen ser tratamientos prolongados (estamos ante una enfermedad crónica) y sujetos a intermitencias y cambios en el medicamento (por disminución de la eficacia). Según la acción de los fármacos hablaremos de: [9]

Anorexígenos. La fenfluramina, activadora de la serotonina, no estimulante del SNC y que no suele producir dependencia psicológica. La dexfenfluramina, más actual, que aumenta la sensación de saciedad en las comidas. Como efecto secundario se describe la posible producción de depresión al suprimir la medicación. Se han descrito valvulopatías en pacientes que han tomado este fármaco junto con fentermina. La sibutramina es otro anorexígeno actual, con buena tolerancia en general, salvo la sequedad de boca e insomnio que pueda producir; aisladamente se describe el efecto de aumento de la PA. Inhibidores de la absorción. Con poco éxito hasta ahora, debido a sus efectos adversos de tipo digestivo. Termogénicos. La efedrina y la cafeína son los utilizados habitualmente. Se les considera poco provechosos dada la reducida pérdida de peso que producen y los efectos adversos que arrastran. Reguladores del metabolismo energético. Sustancias como la leptina o el oleato de estrona son prácticamente, líneas de investigación.

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Medidas dietéticas Son el pilar fundamental del tratamiento en la inmensa mayoría de los casos de obesidad. Es indispensable que la dieta sea personalizada y adaptada a los gustos y posibilidades del paciente; para ello será necesario que previamente se haya efectuado una exhaustiva encuesta dietética. El papel del dietista es fundamental no sólo por ser el profesional especializado en esta materia sino porque el dominio del campo dietético no es baladí. Sin embargo, hoy por hoy estos profesionales no están incluidos en el organigrama de los centros de salud, por lo cual deben ser la medicina y la enfermería las disciplinas que sigan asumiendo esta responsabilidad. El establecimiento y asimilación del régimen hipocalórico exige unas condiciones previas tanto para el profesional como para el paciente: • Los profesionales que atienden al obeso deben ser conscientes del origen multifactorial del problema, efectuando la valoración adecuada y específica de los diversos factores en cada caso. • La obesidad, como enfermedad crónica, necesitará la posibilidad de soluciones continuadas y permanentes; los cambios en el estilo de vida deben ser también permanentes, asumidos como nuevas referencias vitales con las que se debe convivir. • Antes de iniciar el tratamiento debemos asegurarnos de la motivación del paciente; de que ésta sea lo suficientemente intensa como para afrontar los cambios que se van a exigir en él. • Los errores dietéticos van a ocurrir dentro de una situación que es nueva para el paciente. Deben explicarse y aclararse como algo normal. La persona obesa no debe ser culpabilizada ni por su problema ni por los errores que se cometan. El fracaso en el tratamiento debe ser analizado conjuntamente y de la forma más objetiva posible: no se reparten culpas, se asumen o no se asumen responsabilidades. Como norma general, debemos tener en cuenta que las culpabilizaciones añaden mas angustia a una situación que ya la tiene. Además de una adecuada explicación sobre las características de la alimentación que se propone (se hará hincapié posteriormente), hay que efectuar las indicaciones pertinentes sobre la forma más conveniente de preparar los alimentos.

Debe evitarse el consumo de alcohol por su elevada cantidad de calorías, así como el de bebidas con cafeína pues ésta estimula la secreción gástrica.

Ejercicio físico Sabemos que el balance energético en una persona está directamente condicionado por las entradas (en función de la dieta) y por las salidas (consumo energético). Las salidas energéticas tienen en el metabolismo basal su principal componente, pero también el ejercicio físico cuenta de forma importante en las salidas energéticas. El metabolismo basal puede oscilar entre el 60%-75% y el ejercicio físico entre el 15%-30% del gasto energético. La aplicación del ejercicio físico como tratamiento aislado en el obeso es de escasa eficacia, lo que no ocurre cuando se hace en combinación con el tratamiento dietético. El obeso tiende a hacer economía de energía; tendencia que se agudiza cuando el obeso hace dieta hipocalórica. Debido a ello, el ejercicio físico correctamente planificado y adaptado es el complemento adecuado a la dieta. Los ejercicios más recomendados para el paciente obeso son: caminar, natación, montar en bicicleta. La intensidad que cada paciente le dará al ejercicio dependerá tanto de su capacidad, como del exceso de peso inicial (cuanto mayor peso mayor dificultad en las movilizaciones), y de su estado cardiocirculatorio. Es imprescindible que inicialmente se efectúe una revisión exhaustiva de tipo cardiocirculatorio y osteoarticular. Si no hay problemas que lo impidan, se iniciará el ejercicio de forma sistemática, con regularidad a ser posible diaria, con aumento progresivo de la intensidad y en condiciones ambientales externas que no incida de forma negativa sobre el esfuerzo que hace el paciente. Los principales efectos beneficiosos del ejercicio físico regular son los siguientes: • Disminución de la morbimortalidad general. • Disminuye la morbimortalidad por las enfermedades cardiocirculatorias. • Disminuye el peso. • Disminuye el riesgo de depresión. 487

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• • • • •

Mejora la función osteoarticular. Mejora la sensibilidad a la insulina. Mejora el metabolismo de la glucosa. Mejora la capacidad cardiaca y respiratoria. Mejora la percepción del propio paciente.

Si bien el ejercicio físico tiene un papel modesto (aunque es un eficaz complemento) en el tratamiento inicial del obeso, una vez conseguida la pérdida de peso adecuada y llegado a un IMC próximo al correcto, el ejercicio cobra un papel fundamental en el mantenimiento de la nueva situación. (Ver Tabla 4 ).

Modelo de dieta hipocalórica de 1.200 kcal [13] Recomendaciones generales en las dietas hipocalóricas Aceites De tipo vegetal (oliva, girasol, maíz o pepita de uvas). Máximo de 2 cucharadas soperas/día. Bebidas Aguas naturales, carbonatadas, infusiones y caldos. Condimentación Prácticamente todo tipo de hierbas aromáticas (orégano, tomillo, albahaca, laurel, estragón, pimienta, ajos, nuez moscada, cebolla, perejil, limón, vinagre, jengibre). Poca sal. No salsas preparadas. Preparación Plancha, parrilla, hervido, microondas. Alimentos cuyo consumo debe evitarse Bebidas alcohólicas, bebidas refrescantes (las preparadas con azúcares), grasas animales de todo tipo así como sus preparados (embutidos y salazones), pastelería y dulcería, fritos, arroz, pasta italiana, cerdo y cordero, miel, margarinas, aceitunas, uvas, plátanos, higos y frutos secos. Disponer de una balanza de fácil manejo Ubicada adecuadamente con letras y números de fácil visión, para pesadas hasta de 1 kg pero bien fraccionada. Los alimentos se pesarán una vez estén preparados para servir.

Alimentos de intercambio Caldos (200 cc ) • Vegetales o de hierbas. • De carne, elimándose la grasa tras enfriarlo. Vegetales (200 g) Salvo patatas, batatas, judías, lentejas, guisantes, garbanzos y zanahorias, todas las demás están permitidas si se sirven tanto en ensalada como hervidas. Carnes (150 g/250 g) • Los 150 g son limpios de grasa y demás. De res, hígado, pechuga de pollo o pavo, pescado blanco en filete. • Los 250 g si es carne de conejo o pollo sin piel e incluyendo huesos. • Los 250 g si es pescado con espinas incluidas. Huevos En tortilla a la sa, o duros, o hervidos, sustituyen la ración de carne o pescado en el almuerzo o cena. Frutas • 100 g (o 130 g con piel) de manzanas, peras, melocotones, fresas, mandarinas o naranjas. • 70 g si son cerezas o nísperos (con piel). • 180 g (pesadas con piel) de sandía, o melón, o piña, o pomelo. Se elegirá una opción de entre cada uno de los subgrupos.

Menú • Desayuno: 200 g de yogur desnatado o 200 cc de leche desnadata (puede ser con café o té) con o sin edulcorante tipo sacarina y una fruta (100 g ). • Almuerzo: caldo (200 cc), verdura o ensalada (200 g), carne (150 g). • Media tarde: 200 g de yogur desnatado o 200 cc de leche desnatada (con o sin café o té) o 40 g de queso tierno. • Cena: similar al almuerzo. En la Tabla 5 puede observarse los factores estadísticamente favorables y desfavorables en el tratamiento del obeso.

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Tabla 4.

Consumo calórico de distintos ejercicios físicos, en kcal por min. Por kg de peso y para un adulto de 71 kg [9] Actividades domésticas Coser Planchar Aspirar alfombras Guisar Rastrillar Limpiar ventanas Limpiar la casa Hacer la compra Jardinería Fregar suelos (con vigor) Segar la hierba Serrar a mano Cavar Actividades recreativas Juegos de mesa Dibujar a pie Tocar el piano (sentado)

0’022(M) 0’023(V) 0’033(M) 0’064(V) 0’045(M) 0’048(V) 0’045(M) 0’048(V) 0’054 0’059(M) 0’059(V) 0’062(M) 0’058(V) 0’062(M) 0’058(V) 0’079 0’109(M) 0’108(V) 0’112 0’122 0’126

1’6(M) 1’6(V) 2’3(V) 4’5(V) 3’2(M) 13’4(V) 3’2(M) 3’4(V) 3’8 4’2(M) 4’1(V) 4’4(M) 4’1(V) 4’4(M) 4’1(V) 5’0 7’7(M) 7’7(V) 8’0 8’7 8’9

0’025 0’036 0’040

1’8 2’6 2’8

0’042 0’045 0’062 0’068 0’097 0’103 0’162 0’108

3’0 3’2 4’4 4’8 6’9 7’3 11’5 12

Actividades deportivas Montar a caballo (paso) Piragüismo (paseo) Montar en bicicleta (paseo) Pasear Golf Piragüismo (carrera) Tenis Montar a caballo (trote) Hockey sobre hierba Montar a caballo (galope) Baloncesto Marcha rápida Natación (crol) Natación (braza) Natación (espalda) Squash Correr

0’041 0’044 0’064 0’080 0’085 0’103 0’109 0’110 0’134 0’137 0’138 0’142 0’128-0’156 0’162 0’169 0’212 0’135-0’289

2’9 3’2 4’5 5’7 6’0 7’3 7’7 7’8 9’5 9’7 9’8 10’1 9’1-11’1 11’5 12’0 15’0 9’6-20’5

DIFICULTADES EN LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO

Tabla 5.

Factores pronóstico [12] FAVORABLES

Jugar al billar Tocar el violín (sentado) Pescar Jugar al pimpón Jugar al bgton Danza aeróbica suave Saltar a la comba (70 min) Bailar a ritmo rápido

DESFAVORABLES

Varón

Mujer

Edad media o joven

Edad avanzada

Obesidad de corta duración

Obesidad de larga evolución

Obesidad de inicio en la edad adulta

Obesidad de inicio infantil

Estabilidad emocional

Depresión

Buena disposición al tratamiento

Mala disposición al tratamiento

Primer intento de adelgazamiento

Historia de fracasos previos

La adhesión terapéutica se puede definir como la incorporación en las rutinas cotidianas de la persona de nuevos hábitos que son beneficiosos para ella. Para cumplir con un plan terapéutico, el paciente asume una serie de actividades que le van a exigir saber lo que tiene que hacer, cómo y cuándo hacerlo. Describiremos algunos factores que intervienen en la adhesión al tratamiento, en el asumir ese qué, cómo y cuándo hacer lo adecuado.

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Variables asociadas a la enfermedad y tratamiento La ausencia de sintomatología importante, la interferencia del tratamiento en el actual estilo de vida y la prolongada duración de la enfermedad, hacen que la adhesión del paciente obeso al tratamiento sea problemática. Desde este punto de vista, nuestro esfuerzo como profesionales debe ir encaminado a hacer posible el planteamiento de metas a corto plazo (inicialmente), asumibles por el paciente sin un desmesurado esfuerzo y de modo que se puedan observar cambios ponderales moderados a la vez que transformación en el estilo de vida. Es decir, el paciente obeso debe ir observando los cambios positivos que tienen lugar simultáneamente a los cambios en su estilo de vida.

Variables en relación con la interacción profesional sanitario-paciente De esta interacción suele depender en gran medida que el paciente no sólo cambie de actitudes sino que también cambie de conductas. Es evidente que para obtener resultados positivos en el tratamiento del obeso se requiere un alto grado de colaboración mutua entre el profesional y el . Habitualmente, el obeso que no es consciente de su situación y no lo considera un problema porque no tiene la información correcta al respecto. El profesional sanitario debe introducir al paciente obeso en la potencial gravedad de su enfermedad, así como en las posibles soluciones a esa situación; o sea, ir aportando información correcta y paulatina sobre su obesidad. Simultáneamente, debe demandar del su colaboración; es decir, una vez que posea la información adecuada, sepa qué medidas se le proponen, cómo llevarlas a cabo, así como el apoyo con el que cuenta, deberá tomar la decisión correspondiente sólo él; de tal forma, que sea él quien demande la atención del problema, en el momento que estime oportuno. Obviamente, para entrar en una dinámica como la descrita, el enfermero debe contar no sólo con los medios físicos adecuados (consulta en condiciones) sino también con la disponibilidad de tiempo necesaria, así como el entrenamiento y rodaje indispensables al efecto.

Al paciente obeso debe citársele para la consulta programada, de modo que podamos asignar las fechas y tiempo que se consideren oportunas. El hacer sentir cómodo al paciente, así como procurar un trato individualizado y respetuoso es algo totalmente indispensable en el logro de una buena interacción entre el personal sanitario y el . Debemos hacer sentir al paciente que somos el recurso adecuado para ayudarle a enfrentar su problema.

Variables individuales y del entorno Así como la personalidad del paciente no es un factor de gran importancia sobre la conducta de adhesión al tratamiento, si que lo son factores como la capacidad para comprender la enfermedad y sus riesgos, su capacidad sensoperceptiva y su habilidad psicomotora. Es más, según Bandura (1977), el concepto que tenga el paciente de autoeficiencia (capacidad para desarrollar las conductas necesarias que le conducirán a obtener los resultados esperados), es de gran importancia por su incidencia en la adhesión al tratamiento. El apoyo familiar es también un elemento a destacar; no debe ser una ayuda circunstancial o simple colaboración de tipo instrumental; debe ser una ayuda para evitar conflictos y problemas que van a surgir cuando un miembro de la familia intenta variar sus estilos de vida. Las costumbres y creencias establecidas en el entorno social del paciente también son de considerable importancia; el enfrentamiento directo con esas costumbres no es rentable. La capacidad económica es otro factor incuestionable. La disponibilidad de recursos suficientes es una gran ventaja, y la carencia económica hará que tengamos que ajustar muy bien cuestiones como la dieta hipocalórica.

Recomendaciones generales para favorecer la adhesión al tratamiento Si bien las recomendaciones generales no difieren en gran medida a las efectuadas para otras enfermedades crónicas como HTA y diabetes, haremos un recordatorio:

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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• La relación con el paciente obeso debe ser franca, cálida y empática. • La actitud de escucha debe ser activa. • Hay que adecuar la relación tiempo disponible/tiempo necesario con cada paciente. • Hay que responder a sus preguntas y dudas de forma respetuosa y sin excesivos tecnicismos; cualquier término profesional debe ser explicado. • Se deben conocer las preferencias, gustos y costumbres en el plano alimenticio, adecuando en lo posible el plan dietético. Cuando no sea posible hay que explicarlo con calma y persuasión. • Negociar con el paciente para establecer objetivos graduales y realistas. • Al efectuar las actividades educativas tenemos que adecuar nuestro lenguaje al paciente y evitar excedernos en la cantidad o en el uso de jerga, caer en el acúmulo ni en los tecnicismos (exceso informativo). • Hacer uso frecuente del mecanismo de “refuerzo positivo” cuando siga adecuadamente las prescripciones. Cuando éstas no sean cumplimentadas es preferible analizar conjuntamente los hechos y encontrar el fallo, sin manejar culpabilizaciones. También es conveniente ver la posibilidad de implicar a algún familiar en el proceso, entrenándolo en la utilización del refuerzo positivo. • En cuanto a los aspectos organizativos, estrategias y cambio de la atención que actualmente se presta, consideramos que están explicitadas en el capítulo dedicado a la actuación de enfermería en la detección y control de personas hipertensas, por lo que no queremos ser reiterativos.

DIRECTRICES PARA OBTENER LA INFORMACIÓN ESPECÍFICA PERTINENTE EN LOS CASOS DE OBESIDAD A todo paciente diagnosticado de obesidad se le realizará una Historia Clínica Individual (HI) en la cual se contemplarán los datos necesarios de tipo biológico, psíquico y socioeconómico. La exploración general, analítica, etc., serán posteriores. Conjuntamente, todos estos datos nos permitirán definir el tipo de obesidad, descartar las causas de obesidad secundaria y conocer las repercusiones clínicas y metabólicas existentes.

Apertura de HI En ella se reflejarán los datos sobre: • Filiación y aspectos istrativos. • Estudios. Profesión. Situación laboral actual. Recursos económicos. • Lugar habitual de residencia. Accesibilidad al centro de salud. • Personas con quien convive. Recursos sociofamiliares. • Capacidad visual y auditiva. • Capacidad para comunicación verbal. • Capacidad para percibir, evaluar y responder a las variaciones de su entorno. • Antecedentes familiares (obesidades, enfermedades de tipo metabólico, causas de muerte). • Antecedentes personales (peso al nacer y en infancia, lactancia, enfermedades infantiles, enfermedades de adulto, tratamientos, medicamentos recibidos). • Actividad física (evolución de la misma). • Instauración de la obesidad (edad, relación con acontecimientos, evolución) y tratamientos previos. • Encuesta dietética (formato abierto) al objeto de valorar aspectos relacionados con: número de comidas al día, horarios, tiempo invertido en las comidas, cantidades en las mismas, lugar de las comidas, picoteo entre comidas, condimentación, ingesta de agua, alimentos preferidos, alimentos que rechaza. • Actitud hacia la comida y significado que se le asigna. • Estrés. Cambios importantes en su vida en el último año (ganancia-pérdida). • Nivel actual de conocimiento y comprensión de la obesidad (información, creencias, expectativas). • Resultado de la posible entrevista familiar a efectos de valorar su disponibilidad a la colaboración. • Valoración de la motivación del paciente hacia su problema y propuestas de solución. • Exploración física. Se registrarán los hallazgos obtenidos de: peso, talla, IMC, PA, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, pulsos, estado de la piel. • Exploración por aparatos. Especial incidencia en el cardiocirculatorio y respiratorio: ECG y rayos X de tórax. 491

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ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Analítica. Se debe solicitar la básica a todo obeso recién diagnosticado (hemograma completo, glucemia basal, ácido úrico, colesterol y trigliceridos; orina elemental y sedimento). Las determinaciones hormonales no están justificadas por sistema, dado el bajo porcentaje de obesidades de causa endocrina (<1%); se solicitarán pruebas específicas cuando haya sospecha clínica que lo justifique [12].

Conclusiones provisionales Los datos de la HI, las exploraciones y pruebas complementarias nos permitirán deducir en los siguientes aspectos: • • • • • • •

Tipo de obesidad. Repercusiones clínicas y metabólicas. Grado de riesgo vital. Conducta alimentaria y hábitos dietéticos. Situación psicológica. Factores socioeconómicos y culturales. Actitud del paciente frente a la enfermedad y motivación para el cambio.

Con todo ello se podrá adecuar un tratamiento y plan de cuidados ajustado a las características del paciente [8].

CRITERIOS PARA LA INCLUSIÓN DE SUJETOS EN EL PROTOCOLO DE DETECCIÓN PRECOZ DEL OBESO En las consultas de enfermería y de medicina de AP debemos actuar del siguiente modo [11]: • Pesaremos y tallaremos a toda persona mayor de 14 años que acuda por primera vez a la consulta, fundamentalmente en las consultas de demanda, y se determinará el IMC correspondiente. • Todas aquellas personas que superen el IMC máximo isible, se les propondrá entrar en el protocolo de obesidad (breve y somera descripción del mismo). • A las personas que presenten un sobrepeso entre el 10% y 20% se les propondrán pautas contra el sedentarismo y la excesiva alimentación, así como una cita semestral de control. • Al adulto normal, no obeso, se le propondrá control de peso cada 3-4 años. • Se establecerá como prioridad, la detección precoz de obesidades con patología asociada, como puede ser: hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular. • Se efectuarán controles de peso, talla e IMC en las visitas a colegios, fábricas, asociaciones vecinales, etc. • Se efectuarán revisiones de HI a efectos de detectar personas susceptibles (IMC próximos a sobrepesos del 10%-20%, enfermedades desencadenantes).

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ACTUALIZACIONES

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Actividades enfermeras

Diagnósticos de enfermería [14, 15] Diagnóstico UNO

Comentario

Riesgo de alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con un convencimiento insuficiente de las carcterísticas de una dieta equilibrada.

Diagnóstico de tipo preventivo que permite establecer actividades preventivas de EpS referidas especialmente a desconocimiento en la materia, así como dietas y costumbres inadecuadas. Se ubica eficazmente en las actividades de tipo comunitario (especialmente las realizadas en colegios y asociaciones).

Diagnóstico DOS

Comentario

Alteración de la nutrición por exceso.

El desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético es netamente favorable al primer factor. Es el diagnóstico estándar que nos permite planificar y efectuar seguimiento y control de pacientes incluidos en protocolo de obesidad. Vigente desde el diagnóstico médico y con vista a un año.

Diagnóstico TRES

Comentario

Alteración en el mantenimiento de la salud en relación con ingesta calórica superior a los requerimientos metabólicos.

Diagnóstico que se establece desde el momento que se diagnostica la obesidad. Mientras que el diagnóstico alteración en la nutrición por exceso se orienta hacia el sobrepeso y su tratamiento el de alteración en el mantenimiento de la salud lo hace hacia los cambios en el estilo del vida del obeso.

Diagnóstico CUATRO

Comentario

Riesgo de manejo ineficaz de ltratamiento relacionado (puesto que existen muy diversos factores responsables del incumplimiento terapeútico no los indicamos; el factor de riesgo habrá de identificarse ante cada caso tratado).

Este diagnóstico se activa desde que el paciente es diagnosticado y se prescribe el tratamiento. Permaneciendo en ese estado mientras el paciente deba cumplir las indicaciones terapeúticas y procurar reducir o eliminar las prácticas de riesgo en su estilo de vida.

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Actividades enfermeras

Actuación de enfermería en el proceso de intervención

Fase I. Previa al diagnóstico Objetivos del equipo • Aumentar el número de obesos conocidos. • Identificar los casos de mayor riesgo general a causa de la obesidad. • Establecer una relación abierta y de confianza entre el posible obeso y los profesionales sanitarios que le atenderán.

Objetivo del Conocer su condición de obeso y el significado que ello tiene para su vida. Actividades de enfermería: propias y delegadas Como consecuencia de la valoración inicial de aquellos s que acuden por primera vez al centro de salud, inclusión en el grupo de riesgo y protocolo correspondiente si procede; en nuestro caso, en el de obesidad. Para ello se deberá: • Abrir la HI, registrando en ella los datos tanto generales como específicos reseñados en los apartados anteriores y procediendo a la exploración física en los aspectos que nos corresponda. • Si la confección de la HI puede ser problemática por el factor tiempo disponible, proponer una próxima cita a una hora concreta y con tiempo suficiente para la necesaria recogida de información. • Explicar al paciente la importancia del sistema cita/consulta, al objeto de aprovechar el tiempo por ambas partes y disponerlo en cantidad adecuada a nuestras necesidades (la HI deberá ser completada al menos por medicina). • Emitir el carnet individual de consultas y comentar la forma de usarlo, así como su utilidad. • Si el paciente se encuentra con un IMC ≥30, y una vez efectuada su consulta con medicina, proponerle una cita próxima al efecto de normalizar su situación ponderal con un determinado plan terapéutico. Para esta cita debemos contar con un mayor tiempo de consulta, así como tener preparado el esquema general de desarrollo de la misma (es muy importante).

Fase II. Diagnóstico Diagnóstico de la obesidad, clasificación y plan terapéutico.

Objetivos del equipo • Fomentar el establecimiento de una relación empática que posibilite una buena adhesión terapéutica del obeso. • Fomentar su percepción de ser comprendido y apoyado. • Utilizar el lenguaje adecuadamente, de modo que se adapte a su nivel. • Evitar actitudes de reproche y autoritarismo por nuestra parte (imposición de medidas). • Informar correctamente al paciente de las pautas a seguir desde ahora, haciendo hincapié en la necesidad de su participación activa en todo el proceso.

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Actividades enfermeras

Actuación de enfermería en el proceso de intervención (continuación) • Informarle de la implicación e interés de todos los profesionales que le atenderán en la evolución de su proceso. • Instruir y asesorar tanto al paciente como a su familia en todo lo referente a la obesidad, su concepto, su origen multifactorial, sus riesgo, sus complicaciones, su tratamiento y el plan terapéutico. • Identificar los posibles factores que han intervenido en la aparición de la obesidad en este paciente. • Valorar la percepción actual que tiene el paciente de su problema de salud. • Valorar la repercusión del problema de salud tanto sobre el paciente como sobre la familia en los ámbitos: emocional, económico y laboral. • Identificar los recursos que le proporcionarán el mayor apoyo para su adhesión al tratamiento. • Mostrar nuestra disponibilidad permitiendo que nos formule sus dudas y exprese sus emociones y sentimientos durante todo el proceso.

Objetivos para el Tanto el paciente obeso como su familia y a medida que avanza la acción educativa debe ser capaz de: • Pérdida ponderal ajustada en cantidad y plazos a lo preestablecido. • Introducción de los cambios aconsejados en su estilo de vida con la secuencia progresión acordadas. • Explicar con sus propias palabras el concepto de obesidad, normopeso, factores de riesgo de la obesidad y potenciales complicaciones. • Explicar con sus propias palabras y en líneas generales, el plan terapéutico y sus propósitos, así como sus diferentes aspectos (tratamiento farmacológico si lo hubiese, aspecto dietético, actividad física). • Si hubiese tratamiento farmacológico, el paciente debe ser capaz de reconocer, controlar y exponer los principales efectos secundarios que le puedan afectar.

Actividades de enfermería: propias y delegadas • Como actividad continuada y permanente el enfermero debe utilizar y mantener un lenguaje, una capacidad de comunicación, un interés manifiesto y una actualización formativa, que posibiliten en su relación con el paciente obeso, el cumplimiento de los objetivos expuestos con anterioridad. • Debe recoger y utilizar la información necesaria para establecer un plan educativo adecuado al paciente, partiendo de los desconocimientos, errores e intereses específicos de éste. • Una vez establecido el plan educativo (en consenso con los otros del equipo), establecer, junto con el paciente, un calendario de citas al efecto de ejecutar las acciones de EpS. Sugerimos en esta cuestión, unas 2-3 sesiones mensuales de entre 15 y 30 minutos. • Fijar, junto con el paciente, el peso al que se va a llegar en un determinado plazo de tiempo (más que peso exacto es mejor definir un intervalo isible del mismo). • Elaborar, junto con el paciente, el plan dietético y el conjunto de actividades físicas a llevar a cabo, lo que constituirá el fundamento del plan terapéutico. • Efectuar el control de peso cada 20 días aproximadamente, al inicio del plan terapéutico. En función de la evolución del peso se establecerán los controles posteriores. • Si hubiese tratamiento farmacológico vigilar la aparición de efectos secundarios. Registrar. • Explorar y registrar la evolución del paciente en lo referente al seguimiento de prescripciones, motivación y capacidad resolutiva.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Actividades enfermeras

Actuación de enfermería en el proceso de intervención (continuación)

Fase III. Control y seguimiento Objetivos del equipo Si bien deben mantenerse globalmente los objetivos de la fase anterior, en ésta debe hacerse especial hincapié en los siguientes objetivos propios: • • • • • •

Mantener las cifras ponderales en un intervalo isible. Valorar y controlar la adhesión terapéutica del paciente. Valorar la capacidad y habilidad del paciente para manejar de forma autónoma el plan terapéutico. Identificar las variables que pueden interferir en los cambios esperados de las conductas de riesgo. Identificar precozmente los signos indicadores de complicaciones asociadas a la obesidad. Desarrollar y mantener una actitud receptiva y a la vez que de crítica constructiva con el déficit en los logros por parte del paciente. Reforzar los logros que el paciente vaya consiguiendo. Efectuar valoración al respecto en cada consulta. Mantener las actividades de EpS necesarias para que el paciente entienda lo que es la obesidad, sus implicaciones y el plan terapéutico. Valorar si el paciente ha entendido los contenidos del objetivo anterior. Mantener con el paciente actitudes profesionales que posibiliten la empatización, respeto, confianza y seguridad.

• • • •

Objetivos del paciente Manteniendo globalmente los objetivos de la fase anterior, se hará hincapié en los siguientes: • Mantener el peso en la cifra y tiempo acordado. • Explicar, con sus propias palabras, las características de su plan dietético. • Informará sobre los cambios que haya introducido en su estilo de vida a efectos de modificar factores y hábitos de riesgo. • Explicará, con sus propias palabras, el conjunto de actividades físicas que deberá desarrollar, así como los beneficios que implican y su papel dentro del plan terapéutico. • Si hay tratamiento farmacológico, tomará la medicación con la regularidad prescrita. • Identificará posibles efectos secundarios si los hubiera. • En caso de no lograr los objetivos previstos, el paciente deberá colaborar activamente en la identificación de factores y causas que han posibilitado este hecho.

Actividades de enfermería en esta fase: propias y delegadas • Mantener la actividades de EpS programadas así como las que se estimen oportunas para reforzar el conocimiento en el paciente. • Registrar la evolución del paciente en lo referente a las habilidades y capacidad de autocuidados respecto a su obesidad. • Valorar y registrar el grado de cumplimiento del plan terapéutico, objetivado en la evolución de las cifras ponderales. • Si hay evidencia de incumplimiento, identificar, (junto con el paciente) las variables responsables y elaborar un plan de acción, negociando con el paciente la cantidad y tipo de cambios a realizar. • Reforzar los logros que el paciente vaya consiguiendo, reconociendo el mérito de la mejora en la situación.

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Actividades enfermeras

Actuación de enfermería en el proceso de intervención (continuación) • Valorar y registrar los efectos secundarios si los hubiera. • Explorar los sentimientos del paciente referidos a las modificaciones en su estilo de vida, identificando los factores que le ayudan a aceptarlo o minimizarlo. • Valorar el grado de aceptación de la evolución de su problema de obesidad. • Intentar implicar a la familia en el proyecto de adelgazamiento del paciente (mantener la implicación si ya lo está), enseñándola a prestar una ayuda positiva y estimulante para el paciente. • Enseñar al paciente el manejo de técnicas de relajación al efecto de manejar su ansiedad. • Ayudar al paciente en el descubrimiento de su nueva imagen, no solo física, sino de individuo capaz de modificar su estilo de vida y mantenerlo, en aras de la mejora en su propia estima y salud. • Si los objetivos mensuales se consideran de muy largo tiempo, plantear objetivos semanales o a diez días (tanto en actividad física como en la dieta). • Indicar al paciente la posibilidad de llevar un diario en el que se reflejen diferentes cuestiones como: comidas, sensaciones, miedos, personas,… Puede ayudar en el análisis posterior de situaciones. • Actuar con el paciente obeso de modo que éste sienta, cuando acude a la consulta de enfermería, que utiliza su mejor recurso; que acuda a nuestra consulta con comodidad y sin angustias, sin la sensación de que le vamos a agobiar o culpar; en suma, que estamos para apoyarle y ayudarle. • Efectuar las medidas de PA, pulsos, pesos, IMC, y de cualquier otro parámetro establecido en el protocolo de trabajo.

Resumen • A la luz de nuestra experiencia en las consultas de enfermería de los centros de atención primaria hemos desarrollado este capítulo desde una perspectiva integral acorde con el origen multifactorial del problema de la obesidad. En la primera parte expusimos los factores biológicos y psicosociales asociados a esta patología. Partiendo de la obesidad como un problema de salud de elevada prevalencia y evidente repercusión en la morbimortalidad de la población afectada, definimos el problema, su epidemiología, los factores de riesgo intervinientes como son las variables individuales (edad, sexo y herencia), psicológicas y relacionadas con el estilo de vida, el diagnóstico y su clasificación, así como su tratamiento, tanto el farmacológico como el referido a las medidas dietéticas (pilar básico y necesario) y de actividad física. Hemos descrito las dificultades en la adhesión al tratamiento y las recomendaciones generales favorecedoras de la adhesión. En la segunda parte, hemos hecho una propuesta de intervención, un modelo estándar de plan de cuidados. Elaboramos unas directrices para obtener información específica adecuada en los casos de obesidad, expusimos los criterios para la inclusión de sujetos en un protocolo de detección precoz del obeso, formulamos diagnósticos de enfermería y, finalmente, planteamos la actuación enfermera en el proceso de intervención.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]

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INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASO PRÁCTICO Presentación Paciente varón de 40 años de edad que acude a nuestra consulta para la apertura de su HI. En el transcurso de la elaboración de la misma y al efectuar la determinación de sus datos antropométricos observamos lo siguiente: estatura de 166 cm y peso de 90 kg, con lo cual obtenemos un IMC de 30. Ha acudido recientemente a la consulta médica por un proceso banal no relacionado con su obesidad.

Actuación de enfermería La información que vamos a obtener al elaborar su HI la dirigimos hacia los aspectos más relacionados con su obesidad. Según la fórmula para el cálculo del peso ideal, le sobran 28 kg. El paciente desarrolla un trabajo de tipo istrativo. Realiza escasa actividad física; utiliza el coche para cualquier tipo de desplazamiento. Sus comidas son abundantes en general (las efectúa en su casa) e ingiere bebidas alcohólicas frecuentemente (3-4 vasos de vino en el almuerzo). Se encuentra habitualmente cansado, le deprime su obesidad (lo que compensa comiendo más), y le gustaría estar en un peso mas adecuado. No padece de ninguna enfermedad que interactúe con su obesidad. Al elaborar la encuesta dietética (semana tipo) observamos que ingiere abundancia diaria de HC y grasas animales. Normalmente en su casa. En una primera fase nos plantearemos una meta accesible: bajar el peso a los 80 kg. En la primera cita comentamos su actual situación, los riesgos que entraña su obesidad, el descontento que le produce su actual imagen así como las incomodidades que le origina. A continuación planteamos la posibilidad de que baje de peso; las ventajas que esto trae consigo y el papel protagonista que deberá asumir en este proceso. Si el paciente está de

acuerdo en poner en práctica el cambio de hábitos alimentarios y su forma de vida, o lo que es lo mismo, si decide bajar de peso confiando en su voluntad y nuestra ayuda, entonces lo incluimos en el programa de obesidad. Inicialmente en esta primera fase, nos planteamos una bajada de peso de 10 kg en cinco meses. Aportamos una dieta hipocalórica de 1.600 kcal, de acuerdo con sus necesidades energéticas. En esta dieta se especifica lo que comerá durante cada uno de los siete días de la semana. Se le indicará no sólo lo que debe comer sino también cómo prepararlo. Según evolucione la situación, contemplaremos la posibilidad de cambiar la dieta hipocalórica a 1.400-1.500 kcal. Simultáneamente deberá realizar actividad física (caminar con ligereza dos veces al día durante 3040 minutos cada vez), de modo sistemático (mínimo de cinco días por semana). Si bien proponemos la cita siguiente para dentro de 20 días, estaremos dispuestos para itir consultas fuera de la fecha pactada si fuese necesario (refuerzo). Recomendaremos que en su actividad diaria debe limitar los desplazamientos en vehículo a lo estrictamente imprescindible (el resto a pie). La ingesta de vino debe reducirla a un vaso de vino al día. Si en las citas sucesivas se observa una bajada de peso adecuada, le plantearemos la compensación de un día a la semana fuera de dieta. En todo momento debemos tener una actitud de reconocimiento hacia el sacrificio que hace el paciente, valorándolo adecuadamente, pero también señalando los incumplimientos y especialmente, señalando las ventajas que se objetiven a causa de la disminución ponderal. En fases posteriores, deberán plantearse objetivos del mismo modo accesibles (75 kg por ejemplo). 499

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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Atención de enfermería en la comunidad a personas con problemas respiratorios crónicos

28 Mª Mercedes Arias Hernández

Objetivos

Objetivos

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PRÓLOGO

Identificar los factores determinantes de salud que se relacionan con los procesos respiratorios crónicos para detectar población de riesgo de desarrollar enfermedades respiratorias crónicas. Prestar cuidados de prevención desde la comunidad al sujeto con patología pulmonar crónica. Educar al sujeto-familia con patología pulmonar crónica acerca de la rehabilitación respiratoria domiciliaria.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) engloba a todos aquellos procesos que presentan como rasgo clínico-funcional común una obstrucción más o menos permanente, pero siempre crónica, del flujo aéreo. Engloba a enfermedades diferentes tales como la bronquitis obstructiva crónica, el asma bronquial, el enfisema pulmonar, bronquiectasias y enfermedad de las pequeñas vías. Si bien cada una de ellas tiene características propias, con frecuencia conviven juntas en un mismo paciente, resultando muy difícil su identificación [1, 2]. Las definiciones aceptadas internacionalmente por la OMS (1961) y la American Thoracic Society (1962) nos indican:

Bronquitis crónica obstructiva. Tos productiva o expectoración por más de tres meses al año y por más de dos años consecutivos, no explicable por otra enfermedad específica bronquial o pulmonar, que se acompaña de obstrucción de las vías aéreas manifestado clínicamente (sibilancias espiratorias…) o funcionalmente (espirometría).

Bronquitis crónica

Enfisema

Asma bronquial

Estado de obstrucción reagudizada y/o con carácter reversible

Interrelaciones existentes entre las enfermedades que constituyen el concepto EPOC

más frecuente en el varón que en la mujer en una proporción de 3-5 casos [1], [2].

Asma bronquial. Estrechamiento difuso de la luz bronquial, de intensidad rápidamente variable y que cede espontáneamente o bajo tratamiento.

Existe una clara relación entre la enfermedad pulmonar y el consumo de tabaco. El tabaco es el factor de riesgo más importante que participa en la génesis de la bronquitis crónica y del enfisema. El clima es otro factor que se relaciona con la enfermedad pulmonar. El Reino Unido es el país de mayor prevalencia de la enfermedad pulmonar crónica debido al clima muy húmedo, pero además existe una alta contaminación atmosférica y un elevado número de fumadores habituales. En España, corresponde a Galicia la mayor tasa de mortalidad; su clima es similar al británico. Canarias, sin embargo, con una temperatura constante, presenta la menor mortalidad por bronquitis crónica. Los pacientes relacionan las agudizaciones, entre 1 y 4 anuales, con los cambios bruscos de temperatura.

Bronquiectasia. Dilatación permanente y anormal de los bronquios y que se acompaña, por lo general, de un aumento importante de secreción bronquial.

ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Enfisema. Aumento de los espacios aéreos pulmonares situados más allá del bronquiolo terminal acompañándose de destrucción de paredes alveolares.

Enfermedad de las pequeñas vías aéreas (small airway disease –SAD– o disfunction). Obstrucción o disfunción localizada en las vías aéreas de calibre inferior a 2 mm. Cada una de estas patologías presenta respecto a las otras, áreas importantes de interrelación que conforman el concepto complejo de EPOC [1]. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica afecta aproximadamente al 8% de la población adulta. Es 502ÍNDICE

PRÓLOGO

A través de la historia clínica, la exploración física y la realización de estudios complementarios (pruebas funcionales respiratorios, radiografía de tórax, gasometría arterial, pruebas sanguíneas y cultivo de esputo) se establece la fase en la que se encuentra la enfermedad. En las pruebas de función pulmonar cabe esperar una reducción de la capacidad vital, del volumen espiratorio en un segundo (VEMS) y del flujo máximo en un paciente con EPOC.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA COMUNIDAD A PERSONAS CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS

La radiografía de tórax nos mostrará un diafragma aplanado, un aumento del espacio retroesternal y un oscurecimiento de los ángulos costofrénicos. La gasometría arterial desvelará el grado de hipoxemia. En general, el sujeto con EPOC presenta una gasometría anormal. Los episodios agudos de EPOC sugieren infección. El cultivo de esputo facilitará el tratamiento antimicrobiano. En la medida en que se da un deterioro de la espirometría forzada, la gasometría arterial y la presencia de cor-pulmonale crónico se puede definir el grado de la enfermedad y su pronóstico. Las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sufren frecuentes episodios de descompensación, de etiología diversa, con importante aumento de la disnea habitual, que se acompaña de deterioro gasométrico y lleva asociado un elevado índice de mortalidad, así como un coste socio-económico considerable [3]. Las infecciones, la ingesta de sedantes, el broncoespasmo y el acumulo de secreciones constituyen las causas más frecuentes de agudización, aunque debemos tener en cuenta que otras patologías como el tromboembolismo pulmonar, el neumotórax, procesos abdominales o un infarto de miocardio pueden descompensar una neumopatía crónica y ser la clínica de esta descompensación la más manifiesta y que enmascara a la anterior. Se establecen como criterios de gravedad de una EPOC reagudizada los siguientes:

Criterios clínicos: • • • •

Incapacidad de toser. Excitación y agitación. Obnubilación. Incoordinación toracico-abdominal.

Criterios funcionales: Frecuencia respiratoria mayor de 35-40 r.p.m. Criterios gasométricos: • PaO2 arterial inferior a 30 mmHg. • PaCO2 arterial elevada que lleve a un pH menor de 7’25.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS La actuación preventiva frente a las enfermedades respiratorias crónicas se dirige a tres niveles [1]: prevención primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria de la enfermedad trata de evitar la acción de los agentes exógenos sobre la población: el tabaco, las infecciones del medio laboral, contaminación atmosférica, el clima, etc. De todos ellos, la supresión del tabaco y la mejora de las condiciones higiénicas de la atmósfera y los lugares de trabajo son las más eficaces. La prevención secundaria se orienta, en primer lugar, hacia el diagnóstico precoz de la enfermedad de la población con mayor probabilidad de riesgo. El procedimiento más útil y económico es el registro espirométrico de una prueba de espiración forzada a individuos de más de 40 años en los que concurra la presencia de algún factor exógeno, especialmente el hábito de fumar o trabajos con sustancias irritantes. La exploración debe hacerse en períodos libres de catarros y se repite el examen cada cinco años. Cuando se descubra una situación patológica, deberán solicitarse exploraciones complementarias específicas de la función pulmonar al esfuerzo y reposo, radiografías y cultivo de esputo. La prevención secundaria también se dirige a la educación para la salud de la población de mayor riesgo para que tome consciencia y adquiera un conjunto de medidas higiénicas. La prevención terciaria se basa en detener la historia natural de la enfermedad antes de que aparezca la insuficiencia respiratoria. Las medidas básicas se dirigen a [1, 4]: • Reforzar las recomendaciones en materia de educación sanitaria indicadas en la prevención secundaria. • Prestar cuidados específicos a los sujetos con patología respiratoria crónica. • Educar y enseñar al individuo en la realización de ejercicios respiratorios.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

EDUCACIÓN PARA LA SALUD La educación sanitaria constituye el principal instrumento de trabajo en la prevención primaria y secundaria. En el sujeto con patología respiratoria crónica se orienta fundamentalmente hacia la adquisición de los siguientes hábitos [1, 3, 4, 5]:

Abandonar el hábito de fumar. Suprimir el tabaco constituye un objetivo primordial para estos sujetos. Igualmente hay que evitar que el individuo reciba humo de otros fumadores de modo pasivo. Debemos ofertarles alternativas tales como los programas de deshabituación y grupos de autoayuda.

El hábito de fumar es fundamental en la producción y mantenimiento de problemas respiratorios crónicos

Mejora de las condiciones atmosféricas y ambientales. El sujeto con enfermedades respiratorias crónicas debe protegerse de los cambios bruscos de temperatura y humedad, que provocan broncoconstricción y favorecen la aparición de infecciones asociadas. Es preferible que opte por una vivienda en un lugar de clima cálido y seco y lejos de las áreas de contaminación atmosférica. Se le aconseja evitar acudir a lugares de reunión donde el aire esté viciado para evitar la presencia de humo o polvo en suspensión así como la presencia de alergenos en el ambiente. El sujeto con enfermedad respiratoria crónica debe ser educado en la importancia de cuidar su entorno ambiental. Así, el dormitorio, lugar donde se pasa gran cantidad del tiempo, debe ser un lugar que no propicie el acúmulo de sustancias irritantes tales como el polvo doméstico. Para ello debe tener como regla general el lema de que “todo aquello que se encuentre en su dormitorio debe ser lavable”. Se 504ÍNDICE

PRÓLOGO

aconseja el uso de fundas de colchones y almohadas antiácaros que existen en el mercado y, si no fuese posible, debe realizar lavados de mantas una vez al mes con un programa de lavado a una temperatura superior a 50 grados centígrados. Para disminuir la cantidad de polvo doméstico de su habitación, se realizará una limpieza a fondo regularmente (una o dos veces a la semana) utilizando para ello el aspirador o un paño húmedo. No se aconseja el uso de escobas o plumeros que movilizan los alergenos y los dejan depositados en suspensión durante varias horas. El sujeto evitará permanecer en la habitación durante el proceso de limpieza y no entrará hasta pasadas varias horas. Deben eliminarse o disminuir al máximo aquellos objetos que contribuyan al acúmulo de polvo doméstico: cortinajes, alfombras, moquetas, librerías, juguetes de tela, peluches… Para ventilar la habitación bastan 15 minutos diarios debiéndose cerrar posteriormente las ventanas y pasarse el aspirador. Los días de excesivo viento no se aconseja abrir las ventanas para evitar la entrada de elementos polucionantes del exterior. Respecto al resto del domicilio han de seguirse las pautas de limpieza aconsejadas dentro de un grado normal que garantice la disminución de sustancias nocivas para las vías respiratorias. Es aconsejable el uso de deshumidificadores, calefactores… que consigan una humedad relativa ambiental inferior o igual al 50%, dado que los ácaros precisan de cifras superiores de humedad para vivir. No es recomendable utilizar ventiladores aunque sí pueden resultar beneficiosos los sistemas de aire acondicionado que actúan de filtro de las partículas contenidas en el aire, aunque deben extremarse las medidas de limpieza y desinfección periódica de los filtros. El individuo con problemas respiratorios crónicos debe evitar cualquier tipo de aerosol: insecticidas, ambientadores, productos de belleza (desodorantes, perfumes…), etc. y la inhalación de olores penetrantes y humos. La convivencia con animales domésticos no se aconseja dado que vivir con animales conlleva el aumento de sustancias que inflaman la mucosa respiratoria (pelos, escamas, plumas…). En el caso de las plantas aclararemos que el potencial alérgico de una planta radica en su polen. Las plantas de interior poseen unas flores vistosas y un polen grande y vis-

INTRODUCCIÓN

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA COMUNIDAD A PERSONAS CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS

coso que afecta menos que el de otras plantas. Sin embargo, el factor que obliga a limitar el uso de plantas de interior está relacionado con la humedad ambiental que conllevan.

Ejercicio físico. Es aconsejable la práctica habitual y regular de ejercicio físico con el objeto de tonificar el aparato respiratorio y muscular, lo que contribuye a una mejora en la capacidad de movilización y expulsión de las secreciones. Son recomendables ejercicios isotónicos, pasear, practicar deportes que no conlleven a una excesiva fatiga ni exposición al frío y a la humedad. Debemos animar al niño con problemas respiratorios crónicos y a su familia, en la importancia de cultivar una afición deportiva. Señalar que muchos deportistas famosos son asmáticos, por ejemplo, y que es probable que al inicio de la actividad deportiva note la aparición de tos, sibilancias y sensación de ahogo debido a que el ejercicio es un estímulo desencadenante de situaciones de broncoespasmo. Esto se puede salvar con la istración de medicamentos inhalados 15 minutos antes de iniciar el ejercicio. Alimentación adecuada. La mayoría de los individuos con patología respiratoria crónica pueden seguir una dieta normal sin restricciones, aunque equilibrada. Sin embargo, un pequeño número de ellos refieren la presentación de episodios de broncoespasmo tras la ingesta de frutos secos, huevos, chocolate, leche, melocotón, plátano y fresas. En estos casos se determinarán pruebas de provocación para comprobar la aparición de obstrucción bronquial después de la ingesta. En caso de confirmarse se aplicará una dieta exenta del alimento implicado. Puede ocurrir una situación similar ante algunos aditivos, conservantes y aromatizantes así como antibióticos que se añaden ocasionalmente en conservas para evitar el crecimiento de gérmenes. Para evitar la distensión gástrica se recomienda la realización de 5-6 comidas diarias, ricas en proteínas y vitaminas y con escasas sustancias carbonatadas que producen flatulencias. Debe evitarse el sobrepeso. Si no existen contraindicaciones se invitará a la ingesta de 3-4 litros de agua diarios que actuará como fluidificante de las secreciones. Esta cantidad debe aumentarse si se suda en exceso o presenta fiebre. Si es necesario, se usarán laxantes para evitar la distensión abdominal.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El reflujo gastroesofágico constituye un factor de riesgo para la aparición o desencadenamiento de una crisis de broncoespasmo al entrar en o la secreción gástrica con las vías respiratorias. Ante la sospecha de reflujo gastroesofágico en un individuo con problemas respiratorios crónicos, se debe realizar un estudio de acidez del jugo gástrico y una gammagrafía esófago-pulmonar. Mientras tanto se aconsejarán medidas conservadoras que van encaminadas a evitar las situaciones que provocan la aparición de este fenómeno: • No se aconseja acostarse después de las ingestas. • No es conveniente el sobrepeso. • Evitar comidas copiosas, con alto contenido en grasas. • Evitar el consumo alcohol, chocolates y tabaco. • Elevar la cabecera de la cama unos 10-15 cm con respecto al nivel de los pies, mediante la colocación de cuñas debajo de la cama. Es probable que se le prescriban antiácidos que neutralicen la acidez gástrica, disminuyan su secreción o aumenten la presión de la zona inferior del esófago evitando el reflujo. Por último, educaremos a esta población en la importancia de evitar la ingestión de salicilatos (Aspirina®) y otros antiinflamatorios. Los betabloqueantes constituyen unos medicamentos que provocan broncoespasmo y se usa habitualmente en el tratamiento de hipertensión arterial, angina de pecho y glaucoma.

Detección y control de focos infecciosos. El individuo con patología respiratoria crónica debe someterse a controles periódicos dirigidos especialmente a la búsqueda y corrección de focos supurativos que complican su proceso crónico: procesos sinusales, amigdalares, dentales, desviaciones de tabique nasal, pólipos, hipertrofia de cornetes, lesiones inflamatorias o alérgicas otorrinolaringológicas… Se le aconseja a esta población la vacunación antigripal y anticatarral que con carácter anual se pone en marcha en épocas previas al otoño. La quimioprofilaxis antibiótica se emplea en algunos casos con la finalidad de reducir la morbilidad medida por el absentismo laboral o la necesidad de hospitalización, aunque no modifica la evolución del proceso. El uso de tetraciclinas, eritromicina y

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

ampicilinas de forma crónica y con esta finalidad no quedan totalmente justificados si de otro lado medimos las posibles resistencias provocadas y los efectos no deseados que pueden aparecer.

ATENCIÓN A LA POBLACIÓN CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA CRÓNICA Los individuos con patología respiratoria crónica presentan con frecuencia los siguientes diagnósticos de enfermería: • Patrón de respiración ineficaz por disnea, presencia de moco, broncoconstricción e irritantes en vías respiratorias. • Alteración del intercambio gaseoso relacionado con limitación de flujo de aire, fatiga de músculos respiratorios y producción de moco. • Intolerancia a la actividad por fatiga, hipoxemia y respiración ineficaz. • Ansiedad relacionada con episodios de disnea o ataques asmáticos. • Alteración de la autoestima debido a pérdida del estado de salud. • Afrontamiento individual ineficaz, familiar, o de ambos tipos, debido a la enfermedad crónica (p. ej. pérdida de salud, del trabajo, cambios en el estilo de vida). • Alteración del patrón sexual relacionado con episodios de disnea. • Déficit de conocimientos sobre técnicas de cuidados personales en el hogar. Los cuidados que requiere esta población están encaminados a: • Detectar y controlar las infecciones respiratorias. • Resolver los episodios de broncoespasmo. • Intentar regularizar la producción secreciones bronquiales. • Aplicar oxigenoterapia. Oxigenoterapia y ventilación domiciliarias. • Educar en la realización de ejercicios respiratorios.

Infecciones respiratorias Con frecuencia el paciente con patología respiratoria obstructiva crónica requiere hospitalización 506ÍNDICE

PRÓLOGO

por descompensación de su enfermedad. La exacerbación del proceso se debe, en un alto porcentaje, a infección de vías respiratorias de origen bacteriano que requieren del tratamiento antibiótico para mejorar la clínica y hacer desaparecer el esputo purulento [2]. La medicación se debe istrar en cuanto aparecen los síntomas y se suele prescribir antibióticos del tipo ampicilinasamoxicilina.

Broncoespasmo El tratamiento [2, 3] del broncoespasmo se realiza mediante la istración de los siguientes grupos de fármacos: los betaadrenérgicos, las metilxantinas, los anticolinérgicos y los glucocorticoides. Los fármacos beta-adrenérgicos constituyen un grupo de fármacos empleados como broncodilatadores. Los del tipo beta 2 inhalados –salbutamol, terbutalina y procaterol– se consideran los más útiles y selectivos en su acción. Su acción se basa en la relajación de la musculatura lisa bronquial fundamentalmente. Este tipo de medicación puede istrarse por cinco vías: aerosol, oral, intravenosa, subcutánea y mediante nebulizador. La vía en aerosol es la más ventajosa, dado que ofrece una mayor rapidez de acción y cuenta con menores efectos secundarios. El inconveniente principal deriva de la dificultad de la istración debido a que la técnica requiere habilidad y destreza que muchos pacientes no son capaces de realizar correctamente. Es muy importante instruir al paciente en los pormenores del procedimiento: • Agitar el aerosol. • Colocar el inhalador entre los dientes con la boca semiabierta. • Espirar para vaciar al máximo los pulmones. • Iniciar una inspiración suave a través de la boca. • Accionar el dispositivo del inhalador después de la inspiración. • Retener la respiración durante 10-12 segundos. Cuando no conseguimos que el individuo realice correctamente estas maniobras es conveniente utilizar los espaciadores o cámaras inhaladoras que permiten la istración adecuada de los broncodilatadores. Existen en el mercado diferentes opciones que facilitan esta técnica.

INTRODUCCIÓN

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA COMUNIDAD A PERSONAS CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS

Las dosis recomendables de los beta-adrenérgicos de mayor uso en forma de aerosol es de 2 a 4 inhalaciones cada 4-6 horas. El uso de beta-adrenérgicos a través de nebulización es muy útil y recomendable durante las agudizaciones del proceso, pues en esta situación el paciente no puede coordinar adecuadamente el movimiento con el aerosol ni la apnea postinhalación. Por tanto, la istración de 2’5-5 mg de salbutamol o terbutalina en nebulizador durante 10-15 minutos se debe considerar como el tratamiento broncodilatador idóneo durante una reagudización. La vía oral prácticamente no se emplea y la vía intravenosa se reserva para los casos de reagudizaciones en los que no se puede emplear la vía inhalatoria. El temblor, la taquicardia y las palpitaciones son los efectos secundarios más frecuentes que se presentan sobre todo si se utiliza la vía oral o parenteral. Otros efectos que produce son la hipopotasemia y taquifilaxis o agotamiento de su acción que se produce en tratamientos prolongados. La teofilina es un broncodilatador menos eficaz que los beta-adrenérgicos que en la actualidad se considera de segunda elección en el tratamiento de los broncoespasmos. La aparición de fórmulas retard que permiten su istración cada 12 horas y su acción sobre los músculos ventilatorios ha renovado su interés. Para que su acción sea eficaz la teofilina debe alcanzar unos niveles plasmáticos adecuados. Los efectos terapéuticos se inician a partir de 5 mg/l y su eficacia aumenta con la dosis. Cuando se superan los 20 mg/l pueden iniciarse efectos secundarios graves. El objetivo principal del tratamiento con teofilina es conseguir niveles plasmáticos que oscilen entre 10-20 mg/l, lo que resulta en ocasiones difícil dada la variabilidad individual de metabolización, el elevado número de fármacos que pueden alterar la metabolización, y el hecho de que patologías hepáticas y cardiacas así como la edad también retrasan su eliminación. Las vías de istración de la teofilina son la oral e intravenosa. En el tratamiento de mantenimiento se utiliza las fórmulas retard que se prescriben cada 12 horas. Las dosis de teofilina requieren ajustes individuales y los efectos secundarios derivados de su istración están en función de los niveles plasmáticos y del efecto sobre la mucosa gástrica. No se deben istrar teofilinas a pacientes con hemorragias digestivas, hernia de hiato, hipertiroidismo, con problemas de taquiarritmias o en coma hepático.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El bromuro de ipratropio (BI) representa una alternativa broncodilatadora de primer orden en el tratamiento del EPOC. La acción anticolinérgica bloquea los receptores para la acetilcolina e inhiben el tono vagal dando lugar a una broncodilatación. El BI puede istrarse en aerosol o mediante nebulizador. El inicio de la acción es más lento aunque el efecto es más prolongado que en los beta-adrenérgicos. No se ha descrito efectos secundarios en su istración lo que permite considerarlo como una alternativa terapéutica de primer orden. El aerosol debe utilizarse siguiendo las recomendaciones descritas en los beta-adrenérgicos. Los glucocorticoides constituyen un grupo de fármacos potentes antiinflamatorios que se utilizan por vía oral o inhalatoria. Los glucocorticoides deben constituir la última elección terapéutica a prescribir y la primera a reducir o eliminar dada la controversia y desconocimiento de sus efectos. En términos generales hay que tener en cuenta los siguientes aspectos para el tratamiento de la EPOC con glucocorticoides [3]: • Se istrarán en la EPOC grave, es decir en sujetos con disnea franca y que sufran reagudizaciones que llevan a su ingreso hospitalario de forma frecuente a pesar de recibir un tratamiento adecuado. • El único medio de valorar la respuesta al tratamiento es la objetivación de la mejoría mediante pruebas funcionales respiratorias, gasometría arterial y un test de esfuerzo durante 6 minutos. • La dosis a istrar es de 40 mg de prednisona durante 15 días. • En caso de mejoría con corticoides se incorporará al tratamiento vía aerosol y se reducirá la pauta oral a la dosis mínima y días alternos. La vía aerosol tiene menos efectos secundarios que la oral pero la eficacia de los corticoides por la vía aerosol es menor.

Normalización de las secreciones La regularización de las secreciones bronquiales constituye otra fase de abordaje en el tratamiento de los sujetos con patología respiratoria crónica [2]. El enfoque terapéutico va encaminado a una adecuada fluidificación de las secreciones siendo el mejor sistema la ingesta abundante de líquidos: 2-3

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

litros al día. En invierno son útiles los humidificadores de aire siempre que se mantengan libres de microorganismos patógenos. Cuando la expectoración es muy viscosa se prescriben fluidificantes o mucolíticos por vía oral, en forma de aerosol o instilación endotraqueal.

para el seguimiento y la corrección de la hipoxemia. Debe esperarse en un individuo, mientras recibe oxígeno, una saturación superior al 92%. En aquellos casos en los que no se consigue corregir la hipoxemia debe trasladarse el individuo a un centro hospitalario para ajustar flujo y controlar con gasometría arterial.

Oxigenoterapia y ventilación mecánica domiciliaria

La forma ideal de fuente de oxígeno son los concentradores. Resultan prácticos pues permiten la movilidad en el domicilio y evitan la dependencia del suministro regular de bombonas. Existe la alternativa de recipientes de oxígeno líquido portátil con autonomía para 7-8 horas, lo que le permite salir del domicilio.

La Oxigenoterapia en Domicilio (OD) para aquellos sujetos que la precisen prolonga la supervivencia, mejora la calidad de vida y reduce los ingresos hospitalarios [2, 7, 8]. Para que resulte eficaz debe istrarse más de 15 horas al día a un flujo que corrija la hipoxemia. La prescripción domiciliaria de oxígeno requiere de intervención sobre la familia y el individuo interesado para ser educado en beneficio de evitar el fracaso de esta prestación. La aceptación de la oxigenoterapia de larga duración y el cumplimiento correcto del tratamiento requiere de un nivel alto de comprensión y aceptación por parte del individuo y su familia. La oxigenoterapia de larga duración es un tratamiento incómodo para el sujeto y su entorno y muy costoso para la sociedad. Por lo tanto, insistimos en la importancia de una educación sanitaria desde el momento de la prescripción (razones, ventajas, inconvenientes…).

La oxigenoterapia domiciliaria cambia el estilo de vida y ello puede conllevar a un incumplimiento del tratamiento. Esto requiere un papel educador y de apoyo muy importante en la primera fase de instauración del tratamiento. La visita domiciliaria periódica mejorará el uso apropiado del oxigenoterapia domiciliaria. En todo caso se requiere realizar controles analíticos frecuentes (gasometría arterial basal y de control cada 12 meses y siempre que se precise) y vigilancia y control de los diferentes dispositivos. Se debe educar al individuo y la familia en los siguientes aspectos:

La OD está indicada en los siguientes casos:

Normas de seguridad • Personas con EPOC en situación clínica estable (entre tres semanas y tres meses después de la última descompensación), en los que se da una hipoxemia crónica persistente (PaO2 menor de 55 mmHg) en más de una gasometría arterial practicada a lo largo de 3 meses, mínimo. • Personas, con situación base igual anterior, pero con PaO2 entre 55-60 mmHg y con manifestaciones sistémicas de hipoxemia (hipertensión arterial pulmonar, edemas maleolares, cor-pulmonale, hematocrito mayor de 55% o trastornos del ritmo cardiaco). La istración de oxígeno se realiza a través de gafas nasales con un flujo de 2 l/min en reposo y sin humidificación que intenta mantener la PaO 2 arterial en cifras comprendidas entre los 60-65 mmHg. La determinación periódica a través de un pulsioxímetro portátil nos permite hacer controles 508ÍNDICE

PRÓLOGO

• No se debe colocar el contenedor de oxígeno gaseoso o líquido cerca de una fuente de calor. • No se deben utilizar sustancias combustibles en presencia del oxígeno. • No se puede fumar. • No se deben engrasar los grifos, válvulas o conexiones. • No es recomendable almacenar más de dos bombonas en el domicilio.

Limpieza • Cada semana se deben limpiar los filtros externos del concentrador. • Para la limpieza de gafas, mascarilla o tubos se utilizará agua y jabón y se realizará una vez a la semana. No se deben utilizar productos de contenido graso o lubricantes.

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA COMUNIDAD A PERSONAS CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS

Funcionamiento • Seguir instrucciones del suministrador. • Vigilar posibles pérdidas o fugas de oxígeno (poros en los tubos). • No es recomendable el uso de sistemas alargadores de más de 15 metros. • Revisar el trayecto de recorrido entre la fuente de oxígeno y las gafas nasales para detectar acodamientos, fugas… • En caso de existir humidificador se debe comprobar que los niveles de agua están dentro de el mínimo requerido y el vaso bien adaptado. • Mantener constante el flujo prescrito en el caudalímetro. • Mantener alejado 20 cm la entrada de aire del condensador de la pared o de los muebles. • Comprobar que se realizan revisiones del aparato por parte del dispensador comercial (horas de funcionamiento). La ventilación mecánica domiciliaria (VD) constituye una prestación sanitaria de reciente desarrollo [3, 7, 8]. Se dirige a un grupo de individuos muy heterogéneo y resulta de utilidad en enfermedades que provocan el fracaso de la bomba ventilatoria, como en las alteraciones de la caja torácica, la restricción secundaria a secuelas quirúrgicas de la tuberculosis o en enfermedades neuromusculares que afectan a los músculos respiratorios. Los pacientes se encuentran conectados a través de una traqueostomía o de mascarilla. La atención domiciliaria es compleja tanto para el manejo del aparataje como por la trascendencia de la toma de decisiones. Cambios en los parámetros del ventilador pueden conducir a trastornos del intercambio de gases. El tratamiento de los individuos con ventilación mecánica domiciliaria requiere de la participación de un grupo especializado, aunque sus necesidades asistenciales son similares a la de los pacientes encamados o limitados en el domicilio.

Ejercicios respiratorios El último enfoque del abordaje del sujeto con patología respiratoria crónica se dirige a la educación para la realización de ejercicios respiratorios que ayudarán al individuo a obtener un mejor uso de sus

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

pulmones y aprender a relajarse y autocontrolarse y se complementará con técnicas que contribuyan a la movilización y expulsión de secreciones. Los ejercicios incluyen [1, 7, 8]: • • • •

Ejercicios para la respiración diafragmática. Ejercicios de expansión pulmonar inferior. Ejercicios de reeducación costal superior. Ejercicios mejora flexibilidad de la columna y tonificación musculatura paravertebral y abdominal. • Tos asistida. • Técnicas de percusión, vibración, drenajes posturales.

Tos asistida. Percusión. Vibración. Drenajes posturales La tos es el mecanismo más eficaz para el drenaje de las vías aéreas. Existen dos tipos de maniobras de tos asistida: Maniobras que aumentan el flujo respiratorio: soplido Con esta maniobra podemos detectar la presencia de secreciones que son movilizadas para su posterior expulsión. El procedimiento consiste en que tras una inspiración profunda, el paciente debe realizar una espiración profunda y prolongada. También puede llevarse a cabo mediante una espiración realizada en 2 o 3 tiempos cortos, interrumpidos por pequeñas pausas. Maniobras que aumentan el volumen corriente Estas maniobras aumentan la capacidad de arrastre de partículas del árbol bronquial. El paciente ha de realizar 3 inspiraciones progresivamente más profundas. A la tercera ha de provocar un intento voluntario de tos. La percusión o clapping consiste en el palmoteo rítmico sobre las áreas del pulmón que deseamos drenar. Se coloca la mano en forma de campana para atrapar aire entre ésta y el tórax permitiendo la transmisión de vibraciones a zonas profundas. La eficacia de esta técnica, tradicionalmente promulgada, no ha sido nunca demostrada, e incluso ha resultado en ocasiones traumatizante. Su uso se cuestiona durante una crisis de broncoespasmo, ya que la puede agravar. Las vibraciones torácicas consisten en la aplicación de ondas vibratorias sobre la caja torácica. La

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

fuerza emisora puede ser la mano un aparato vibrador. Con las vibraciones se pretende disminuir la viscosidad de las secreciones y no existen contraindicaciones a esta técnica. Las vibraciones manuales se obtienen por tetanización de los músculos del antebrazo y brazo y se transmiten por las manos, que se colocan perpendicularmente a la pared torácica y en o con ésta. Las vibraciones deben ejercerse durante el tiempo espiratorio, o incluso al final de la espiración. Los límites en la utilización de esta técnica están definidos por la fatiga que implican para el profesional las vibraciones manuales.

Ejercicio de expansión de la parte inferior pulmonar Durante los ejercicios el sujeto debe concentrarse más en espirar que en inspirar, pero debe espirar relajadamente y sin esfuerzo.

El drenaje postural es un procedimiento que utiliza la gravedad para favorecer la movilización de las secreciones hacia áreas del árbol traqueobronquial desde donde pueden ser expulsadas al exterior. Esta técnica a menudo resulta difícil de realizar dada la escasez de medios adaptados (mesa articulada, basculante, cojines, espalderas,…). Utiliza la posición del enfermo en relación a un plano (decúbito supino o prono más o menos oblicuo y decúbito lateral) y un ángulo de inclinación del tronco en relación a la horizontal. Esto precisa, ante todo, un conocimiento perfecto del sistema bronquial.

A continuación debe relajarse y espirar otra vez. Es útil practicar este ejercicio delante de un espejo y no debe realizarse durante periodos de crisis.

Ejercicios de educación respiratoria Ejercicio de respiración diafragmática El paciente debe estar tumbado con las rodillas dobladas o sentado con la espalda descansando sobre plano duro. Se le pide que coloque los nudillos o dedos en la parte inferior del abdomen por debajo de las costillas. Se le invita a que sienta cómo sube y baja el abdomen debajo de sus dedos mientras inspira y espira lentamente. Al espirar lentamente pídale que relaje los hombros y la parte superior del tórax mientras observa cómo se hunde el abdomen. El sujeto debe concentrarse en sus dedos (se suben al inspirar y bajan al espirar). Persuádale de que intente alargar progresivamente su espiración y que practique este ejercicio hasta que logre hacerlo su forma de respirar habitualmente.

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PRÓLOGO

En la posición de sentado cómodamente debe situar las palmas de las manos sobre las costillas inferiores. Al espirar invítele a dejar que las costillas se desplacen hacia dentro, apretando suavemente con las manos al final de la espiración. En la inspiración las costillas se desplazarán hacia fuera y debe eliminar la presión manual.

Ejercicio de reeducación costal superior Partiendo de la posición sentado se le invita a realizar durante la espiración una presión con la palma de la mano sobre la parte alta del tórax. Esto aumenta la fuerza espiratoria y reduce el espacio muerto. La espiración debe ser lenta y relajada con los labios fruncidos para evitar el cierre prematuro de la vía aérea. Al paciente se le debe explicar que cuando se encuentre con dificultad respiratoria es aconsejable sentarse a horcajadas en una silla con los brazos situados detrás de la espalda, o bien sentarse a la mesa con los brazos cruzados descansando sobre almohadas. En este momento debe practicar la respiración por la nariz, expulsando el aire por la boca y usando la respiración diafragmática. Este ejercicio debe practicarlo regularmente, aún encontrándose bien para que lo pueda realizar con mayor facilidad en momentos de crisis. Es importante insistir en que la respiración se realice con la parte inferior del tórax, inmovilizando la superior. Los ejercicios de educación respiratoria deben practicarse dos veces al día durante diez minutos y se precisa ropa cómoda para ejercitarlos. Insistir en la importancia de concentrarse en la espiración y procurar respirar con el diafragma. Invitarles a una relajación y, ante sibilancias o tos detenerse y descansar.

INTRODUCCIÓN

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA COMUNIDAD A PERSONAS CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS

Resumen • La enfermedad pulmonar obstructiva crónica constituye una patología de gran trascendencia socio-económica, debido a que produce por un lado, un elevado absentismo laboral y, por otro, una carga importante en la asistencia sanitaria. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología debilitante que empeora progresivamente incapacitando al individuo para realizar tareas de la vida diaria. • Los individuos con patología respiratoria crónica sufren con frecuencia reagudizaciones de su enfermedad que requieren la hospitalización y atención especializada. Las unidades de hospitalización a domicilio constituyen el eslabón ideal para la conexión entre la asistencia especializada y la atención primaria. • Cuando el paciente es trasladado a su equipo de atención primaria éste realizará el seguimiento y control de la enfermedad. La educación sanitaria es una labor importante que pretende prevenir las agudizaciones de la enfermedad, evitar los factores desencadenantes de una crisis, así como el realizar un correcto empleo de los medicamentos prescritos y enseñar a practicar ejercicios respiratorios. La preparación de la familia del sujeto afectado de la enfermedad y su adaptación al entorno, a las alternativas tecnológicas, es un terreno que no se debe descuidar como área de educación sanitaria.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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CASO PRÁCTICO Presentación El Sr. Juan González de 70 años de edad, casado y con tres hijos emancipados, es un jubilado antiguo trabajador de la construcción que convive con su esposa. Acude a nuestra consulta refiriendo una dificultad para respirar que le compromete. Su esposa le acompaña y nos comenta que el cuadro se ha instaurado hace varias horas, que no le ha dejado solo pues está muy nervioso e irritado. Los antecedentes personales nos indican que Don Juan es asmático desde hace mucho tiempo y presenta crisis con relativa frecuencia. A la valoración de enfermería detectamos: En la necesidad de respirar, valoramos gran dificultad respiratoria que se manifiesta con sibilancias y trabajo respiratorio, taquipnea y respiración superficial y cianosis. En la necesidad de moverse y mantener la postura, nuestro sujeto precisó dormir toda la noche sentado en la cocina y apoyado en la mesa con varios cojines. En la necesidad de reposo y sueño valoramos la incapacidad para descansar correctamente debido a la tos y los ruidos respiratorios Al interrogar sobre el seguimiento de su tratamiento y/o istración de aerosoles, descubrimos que don Juan no ha seguido con regularidad su tratamiento y no ha querido darse el aerosol al iniciarse la crisis. Resto de necesidad sin aspectos relevantes a comentar. Con estos datos enumere por orden de intervención los diagnósticos de enfermería que Ud. ha detectado:

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• Patrón de respiración ineficaz por disnea, moco, broncoconstricción. • Disminución del intercambio gaseoso por desigualdad de procesos ventilación-perfusión. • Ansiedad relacionada con crisis asmática. • Déficit de conocimientos relacionado con los autocuidados y régimen medicamentoso.

Objetivos y actividades El paciente respirará sin cansarse • istración de nebulizaciones-aerosoles y medicación prescrita. • Ayudar al paciente a mantener una postura adecuada de sentado e inclinado sobre una mesa para comer; sentado y con los codos colocados sobre las rodillas; de pie e inclinado contra la pared. • Animar a la expulsión del esputo.

Don Juan disminuirá sus conductas de ansiedad ante las crisis • Permitir que don Juan exprese verbalmente sus sentimientos. • Ayudar a planear una estrategia de enfrentamiento ante los episodios de disnea y jadeo. • Proponer la integración en grupos de técnicas de relajación.

Don Juan tomará consciencia de la necesidad de seguir rigurosamente una terapia medicamentosa Realizar grupos de autoayuda e iniciar sesiones educativas que informen sobre la enfermedad, el tratamiento y las alternativas.

ACTUALIZACIONES

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Atención de enfermería a personas con cáncer

29 Ana Mª Arricivita Verdasco Mª del Cristo Robayna Delgado

Objetivos

Objetivos

Definir qué es el cáncer. Conocer el patrón epidemiológico de esta enfermedad. Identificar los principales agentes causales asociados al cáncer. Comprender la relación entre la historia natural y el modo de diseminación tumoral. Decidir acciones de enfermería comunitaria dirigidas a favorecer la prevención del cáncer. Discriminar las personas y/o grupos de la población que tienen mayor riesgo de padecer cáncer. Identificar los problemas de salud más frecuentes en las personas con cáncer que requieren atención de enfermería en la comunidad.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN En nuestro país, al igual que en otros países occidentales, se calcula que una de cada cuatro personas padecerá cáncer en algún momento de su vida y una de cada cinco de ellas morirá por esta causa. Pero también es cierto que un mayor número de personas morirá por padecimientos circulatorios o que las cifras de muertos en accidentes de tráfico siguen aumentando sin parar. Entonces, ¿por qué el cáncer atrae un pesimismo tan específico? Una parte de las explicaciones tiene sus raíces en la realidad, pero otra parte muy destacada la debemos a los mitos asociados a esta enfermedad. Estos mitos acerca del cáncer surgen de la imaginación y de la falta de información en sí. La visión del cáncer como algo invariablemente letal es una generalización que surge, en primer lugar, del concepto erróneo de considerar el cáncer como una única enfermedad y, en segundo lugar, de la tendencia a pensar que las repercusiones de una enfermedad son las mismas en personas diferentes. Sabemos que existe una amplia variedad de tipos de cáncer con pronóstico, tratamiento y mortalidad sustancialmente diferentes. Además, está demostrado que no sólo el tipo de enfermedad marca su evolución sino que existen otras variables determinantes de la misma como son: las vivencias, percepciones y conocimientos de la enfermedad que tiene cada persona. Sin embargo, todo esto no parece modificar la opinión dominante de que el cáncer es mortal. De todos los factores que influyen en las actitudes hacia el cáncer, el más importante es la ignorancia. Por ello, la educación tanto del público como de los profesionales sanitarios debe empezar por conocer más esta enfermedad y por identificar la información errónea que suele caracterizar este tema.

CONCEPTOS GENERALES

pios, evolución y pronóstico diverso, pero que tienen en común, en mayor o menor grado, una serie de fundamentos biológicos que las distinguen de otros tipos de enfermedades” [1]. Como idea global, podemos decir que el cáncer es la transformación anormal de una célula o grupo celular en un determinado lugar de nuestro organismo, que provoca una pérdida de funcionalidad celular limitada inicialmente y que progresivamente, de no ser detenido el proceso, puede conducir a trastornos importantes en el organismo y a la aparición de una serie de signos y síntomas secundarios terminando con la vida de la persona afectada. Por tanto, dependiendo del tipo de célula afectada y de su localización en el organismo, la enfermedad puede manifestarse de muy variadas formas dando lugar a los diversos tipos de cáncer que hoy conocemos. Una clasificación rudimentaria de los tipos de cáncer es la que se hace atendiendo a su origen celular: • Carcinomas: se desarrollan a partir de los tejidos epiteliales que revisten las superficies externas e internas del cuerpo. • Sarcomas: se desarrollan a partir de tejido conjuntivo. • Gliomas: se desarrollan a partir de células que existen en el sistema nervioso central. • Leucemias, mielomas y linfomas: son cánceres que se originan en la médula ósea y el tejido linfático. Otras clasificaciones mucho más precisas del cáncer que no abordaremos por cuestiones de espacio, pero a las que aconsejamos acudir cuando se quiera garantizar la comparación de indicadores entre diversos tipos de cáncer, son: la propuesta de la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología publicada por la OMS en 1990, que es una ampliación de la anterior.

Definición EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER “El cáncer no es una sola enfermedad pero, genéricamente, entra en una categoría especial de enfermedad comparable en su diversidad a las enfermedades infecciosas. El término engloba un conjunto de enfermedades que tienen factores de riesgo diferentes, localizaciones distintas, cuadros clínicos pro-

Fuentes de información [2] Las tasas de mortalidad se calculan a partir de los certificados de defunción y de los datos de los censos de población. El Instituto Nacional de Estadística

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON CÁNCER

(INE) tiene una publicación sobre movimiento natural de la población española que proporciona información para el cálculo de las tasas de mortalidad. A través de la OMS se puede acceder a los datos de mortalidad de otros países. Los datos sobre la incidencia de cáncer se obtienen a partir de los registros de tumores de población. Actualmente en nuestro país existe este tipo de registros al menos en Asturias, Comunidad Autónoma Vasca, Granada, Tarragona y Canarias. La International Agency for Research on Cancer (IARC) publica periódicamente datos de incidencia de registros de tumores de todo el mundo.

Incidencia y mortalidad En general, uno de los datos que más llama la atención respecto al cáncer es el aumento, en las últimas décadas, de la proporción de muertes que representa el cáncer entre todas las causas de ésta. Esto está condicionado, más que por un aumento real, por el descenso de las otras causas de muerte, sobre todo infecciones, así como por el aumento de la esperanza de vida (el cáncer en general es más frecuente en la tercera edad) y en menor medida por un mejor diagnóstico. Otro dato interesante es comprobar como, en los países desarrollados, el índice de mortalidad es superior en los hombres que en las mujeres. Posiblemente esto se debe a que los tipos de cánceres en el varón (pulmón, esófago, estómago y próstata) son de baja curabilidad, en relación al tipo de tumor en mujeres (mama y útero). En España, el cáncer es la segunda causa de mortalidad para todos los grupos de edad, a continuación de las enfermedades de aparato circulatorio (aproximadamente supone el 23% de todas las muertes). Al igual que ocurre en los países occidentales y económicamente desarrollados, la tendencia es claramente ascendente [3]. Las diferencias de incidencia de cánceres específicos, entre poblaciones o entre individuos de distinto sexo o etnias, han proporcionado a menudo valiosos datos para investigar las causas. A continuación analizaremos algunos de los factores que más se han estudiado.

Edad En la mayoría de los cánceres las tasas de incidencia aumentan constantemente a lo largo de la vida (pulmón, colon y mama). Este aumento se ha interpretado como un efecto acumulativo de la exposición a carcinógenos a lo largo de ella. Pero existen algunos tumores (testículo y leucemias) que no siguen este patrón. En España la edad media de aparición de un cáncer es de 65 años y al igual que sucede en otros países las tasas de mortalidad por tumores en niños son considerablemente más bajas.

Sexo Determinadas neoplasias son típicas del sexo femenino o masculino, por razones anatómicas obvias (ovario, útero, próstata, etc.). Otros tipos son casi exclusivos de un sexo (mama) o hay un claro predominio (pulmón y laringe en el varón o tiroides en la mujer). Otro dato interesante es comprobar cómo las tasas específicas de incidencia por edad, en las localizaciones anatómicas más frecuentes, son más altas en el varón que en la mujer. No existen explicaciones claras, ya que no se justifica por la exposición a carcinógenos como consecuencia de hábitos o profesión, lo que hace más probable que esté asociado a la existencia de una susceptibilidad ligada al sexo. Distribución geográfica Se detectan fuertes diferencias en las tasas de mortalidad e incidencia entre países e incluso entre regiones de un mismo país. Así, algunos tumores están uniformemente distribuidos por el mundo, mientras que otros presentan grandes diferencias. Por ejemplo, el cáncer de estómago es muy común en Japón y realmente raro en EE. UU. y Brasil. En cambio el cáncer de mama es común en mujeres blancas en EE. UU. y raro en Japón. Estas variaciones en la incidencia de determinados tipos de cáncer de un lugar a otro nos sugiere la existencia de diferencias genéticas o ambientales. Las diferencias entre los distintos países, que en principio pertenecen a razas o etnias diferentes, hace pensar en una predisposición genética en el desarrollo del cáncer. Sin embargo, las migraciones han servido para desterrar en parte esta idea. En estudios hechos a emigrantes, éstos adquieren las tasas de morbilidad y mortalidad de las poblaciones que los acogen (un estudio de este tipo es el hecho a emigrantes japoneses y de EE. UU. referidos al cáncer 517

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gástrico y colorrectal, observándose que el nuevo ambiente es el que determina el riesgo de cáncer y no el comportamiento genético).

Tendencias temporales La importancia relativa de los tumores cambia con el tiempo. Es especialmente interesante estudiar, en este aspecto, la evolución del cáncer de pulmón, el cáncer de mama y otros grupos de tumores que, a pesar de su baja incidencia actual, presentan una tendencia temporal al aumento en ambos sexos entre los que destacamos el melanoma maligno [1].

ETIOLOGÍA: CARCINOGÉNESIS Las causas por las que una célula degenera provocando la aparición de cáncer en una persona no están claras en la actualidad. Podríamos decir que existen varias teorías al respecto pero que ninguna se puede considerar definitiva. En lo que sí parece existir acuerdo es en que no es un único factor causal, sino que se trata de un conjunto de factores que interactúan. La asociación de algunos de estos agentes causales y su acción durante largo tiempo sobre las células, inicia en las células de algunas personas cambios estructurales y bioquímicos irreversibles que conducen a una descendencia o multiplicación celular anómala (anaplasia). A partir de este momento, las células hijas, descendientes de las células mutadas, escapan del control que rige el crecimiento y la multiplicación celular normal, se hacen autónomas y se dividen a una velocidad muchísimo mayor que el resto de las células normales, no mutadas, que constituyen el órgano determinado en el que se inicia el proceso (autonomía). La evolución a partir de este momento también es incierta. El proceso puede detenerse o bien puede seguir avanzando con mayor o menor rapidez. Las razones de ello son muy variadas y en ocasiones poco conocidas. Podemos decir que hay dos procesos básicos que van a permitir la evolución del cáncer: la capacidad para la infiltración y la de diseminación a distancia.

Proceso de infiltración Es el proceso de difusión tumoral a nivel local. Lo que normalmente sucede es que, poco a poco, desde un pequeño cúmulo de células malignas, por multiplicaciones sucesivas, se produce un aumento progresivo del tumor maligno y la destrucción de todo el tejido sano que le rodea. El órgano pierde progresivamente su funcionalidad (diferenciación) y, dependiendo de la capacidad de invasión de las células malignas, se va a ir produciendo una infiltración en otros tejidos con la consiguiente repercusión en la funcionalidad de otros órganos cercanos. Proceso de diseminación a distancia Es el proceso responsable de que se disemine el cáncer en otras zonas del organismo relativamente distantes de la primera célula mutada. Lo que suele suceder es que algunas células malignas se introducen en los ganglios linfáticos y/o en los vasos sanguíneos lo que les permite colonizar a distancia del tumor original y formar las llamadas metástasis. Otra posibilidad de diseminación a distancia, menos frecuente, es lo que se denomina “metástasis por sembrado”. En este caso lo que sucede es que algunas células malignas caen en otro órgano por gravedad o por la manipulación del cirujano al extraer un tumor y son capaces de desarrollarse allí donde quedan depositadas. Las células malignas de la metástasis se caracterizan por mantener las características morfológicas de las células del tumor primario. El cerebro, los pulmones, los ganglios linfáticos, el hígado y la piel son las zonas donde es más frecuente encontrar metástasis.

Historia natural El tiempo que tarda un tumor desde su inicio en la célula mutada hasta la muerte de la persona es lo que se conoce por historia natural. La duración, variable, depende de la velocidad de crecimiento del tumor, es decir, del tiempo de duplicación celular o tiempo que tarda un tumor en duplicar su tamaño y de la capacidad de difusión del tumor. Los métodos de exploración actuales permiten clasificar la historia natural del cáncer en dos etapas:

Diseminación tumoral Desde un punto de vista molecular, el proceso de diseminación es multifásico como consecuencia de complejas interacciones entre el tumor y el huésped.

Etapa preclínica Durante esta etapa las células tumorales ya existen, pero el reducido tamaño del tumor hace que sea asintomático. Corresponde al período que va desde

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON CÁNCER

el inicio del tumor, de tamaño microscópico, hasta que, tras sucesivas duplicaciones celulares, alcanza el tamaño de un centímetro de diámetro, momento en que ya es detectable con medidas adecuadas de diagnóstico precoz. La duración de esta fase depende del grado de crecimiento (duplicación en volumen) de cada tumor.

Etapa clínica Se caracteriza porque el tumor puede ser detectado (diagnóstico precoz), porque van a ir apareciendo los síntomas clínicos y porque es cuando se desarrollan las metástasis que pueden ensombrecer el pronóstico. Conocer la historia natural de cada tumor es importante para el diagnóstico de la naturaleza y de la extensión del proceso. En relación con esto, la Asociación Internacional contra el Cáncer ha desarrollado un sistema de clasificación abreviado TNM que permite definir la extensión de la enfermedad, como local, con afectación de ganglios u otros órganos a distancia. Esta nomenclatura facilita un modelo aplicable al manejo del paciente e incorpora aspectos básicos del comportamiento de cada tumor. • Tumor primitivo (T). Tiene relación con el tamaño de tumor primitivo. Habitualmente se acompaña de un sufijo numeral que sugiere el tamaño. El sufijo X indica que no puede establecerse la existencia sin cirugía previa (Tx). • Adenopatías (N). Indica si existe invasión ganglionar o el número de ganglios afectados. N0 sugiere que no existen ganglios afectados. • Metástasis (M). Indica la presencia y número de metástasis. Mx indicaría la imposibilidad clínica de establecer presencia o ausencia de metástasis y M0 indica la ausencia de metástasis. La historia natural de algunas neoplasias es actualmente bien conocida (mama y pulmón), mientras que la de otras presenta muchos interrogantes (melanomas y sarcomas). La investigación, en este sentido, ha permitido introducir un criterio evolutivo que facilita el avance en las posibilidades de actuación frente a la enfermedad, especialmente hacia el desarrollo de campañas de detección precoz tendentes a diagnosticar lesiones antes de que haya alcanzado significación clínica.

Causas del cáncer Si entendemos por agente causal aquél cuya eliminación va seguida de una disminución medible de la incidencia de cierto tipo de cáncer, podemos atribuir un riesgo importante a ciertos hábitos y sustancias. A continuación comentaremos los factores causales evitables considerados más relevantes en la actualidad.

Consumo de tabaco Es la causa prevenible más importante que puede producir cáncer y es responsable de la aparición de más neoplasias que todas las demás causas de cáncer conocidas combinadas. Se calcula que el tabaco es el responsable del 40% de los cánceres en el varón y del 20% en las mujeres. La asociación causal entre este hábito y el cáncer de pulmón está suficientemente probada en numerosos estudios, pero no hay que olvidar que también ha sido demostrada su asociación con otros tipos de cáncer (cavidad bucal y faringe, laringe, esófago, vejiga, riñón y páncreas). El riesgo depende principalmente de factores como: los años de fumador, el número de cigarrillos por día, la profundidad de las inhalaciones, el uso de filtros y del tipo de tabaco. Otras formas de consumo de tabaco como fumar puros o fumar en pipa dobla el riesgo de padecer cáncer de pulmón frente a los no fumadores. Además, fumar tabaco en pipa es un factor de riesgo para el cáncer de labio y mascar tabaco incrementa el riesgo de cáncer de boca. En general, el riesgo diminuye al dejar de fumar de forma inmediata aunque se sabe que los exfumadores necesitan entre 10-15 años para igualar el riesgo

En la prevención del cáncer un aspecto importante a tener en cuenta es la dieta

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de los no fumadores. También, el uso de filtros y el consumo de cigarros con bajo nivel de alquitrán y nicotina puede reducir el riesgo de cáncer y otras enfermedades asociadas al tabaquismo. Aunque, respecto a este punto, es preciso advertir que estas últimas medidas suelen acompañarse de un efecto compensatorio de intensificación del hábito. Respecto al humo del tabaco, sabemos que éste contiene más de 3.900 compuestos químicos, muchos de los cuales son sustancias cancerígenas con un efecto iniciador y promotor del proceso de carcinogénesis. Además, está suficientemente probado que el humo colateral o de la corriente secundaria, contiene algunos de estos carcinógenos en concentraciones mayores que el humo de la corriente principal, lo que explica los resultados de estudios que demuestran un aumento de riesgo de cáncer de pulmón en fumadores pasivos.

Consumo de bebidas alcohólicas Su consumo habitual está asociado con varios tumores malignos: hígado, cavidad bucal, faringe, esófago y laringe. Por otro lado existe cierta controversia respecto a su asociación con otros tipos de cáncer como mama, colon y recto. Especialmente existen estudios que atribuyen un incremento del riesgo de cáncer de mama en mujeres con un efecto dosis-respuesta independiente. Su carácter negativo se hace más claro cuando se acumula al de otros factores, especialmente en combinación con el tabaco. La asociación entre el alcohol y el tabaco multiplica por 35, dependiendo de la cantidad y el tiempo, el riesgo de cáncer de vía aéreo-digestiva superior. En España la alta tasa de incidencia del cáncer de laringe es atribuida al consumo conjunto de alcohol y tabaco negro.

Dieta Aunque existen estudios que prueban una asociación entre algunos aspectos de la dieta y algunas localizaciones tumorales (mama, tumores de aparato digestivo, útero, próstata, vejiga, laringe y pulmón) la interpretación de los resultados es bastante controvertida. Lo que sí parece demostrado es el carácter protector de algunos alimentos. Las diferencias entre países y los estudios migratorios han sido los hechos epidemiológicos fundamentales para relacionar la dieta y el cáncer.

Entre los factores dietéticos que pueden reducir el riesgo de cáncer destacan sobre todo las frutas y los vegetales por su elevado contenido en vitamina C, carotenoides, fibra y sales minerales. Los factores dietéticos que pueden incrementar el riesgo de cáncer no están del todo claros. En estudios ecológicos, por ejemplo, se ha encontrado una fuerte correlación entre el cáncer de colon, mama y próstata, y el consumo de grasas saturadas (mantequilla y grasas animales) que no se confirma en otros estudios de casos y controles, y prospectivos. Los alimentos pueden ser contaminados a su vez con sustancias carcinógenas como es el caso de las aflatoxinas (producidas por hongos que crecen en los cereales en climas cálidos) y que se asocian al cáncer de hígado. Los ahumados contienen hidrocarburos aromáticos policíclicos. Otros muchos alimentos de uso común con conservantes contienen nitritos, que asociados a otros compuestos pueden convertirse en carcinógenos.

Ocupacional Existe un importante número de tumores que incrementan incidencia en los trabajadores de ciertas industrias (asbesto, radón, berilio, níquel, anilinas, etc). Actualmente se reconoce que la exposición a ciertas sustancias o mezclas de sustancias durante el trabajo constituye un riesgo cancerígeno que puede ser responsable de hasta el 4% de los casos, aunque en el caso del cáncer de vejiga la estimación aumenta hasta el 12% en algunos estudios. La prevención del cáncer ocupacional, a través de medidas reguladoras, tiene mayor posibilidad de éxito que la prevención de otros factores que dependen del comportamiento individual. Sin embargo, parece existir una escasa repercusión de las evidencias científicas sobre la causalidad en la aplicación de medidas prácticas de intervención preventiva.

Radiaciones ionizantes Actualmente parece aceptado que las radiaciones ionizantes pueden producir cáncer en cualquier órgano con el que tengan o, existiendo algunos con mayor susceptibilidad. Aunque existen estudios con resultados controvertidos, en general se considera que el incremento del riesgo es lineal y sin umbrales en la curva dosis-respuesta. Los primeros tumores asociados a radiaciones ionizantes fueron los de piel en las manos de los radió-

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON CÁNCER

logos. Existen casos de cáncer en pacientes tratados con radiación X o sometidos a múltiples escopias con rayos X. También se ha detectado la existencia de un incremento en el riesgo de leucemias en jóvenes que viven cerca de centrales nucleares.

Radiaciones ultravioletas La exposición al sol se relaciona con un incremento en la aparición de cánceres cutáneos y de labio. En los cánceres de piel (no melanoma) existe una relación dosis-respuesta con la exposición al sol, mientras que en el melanoma maligno se asocia más a factores como las quemaduras solares en la infancia. En España, se han identificado incrementos superiores en la presencia de cáncer de piel tipo melanoma que en otros países de nuestro entorno [5]. Radiaciones electromagnéticas Últimamente se empieza a reconocer una asociación entre el riesgo de cáncer (especialmente leucemias y tumores de encéfalo) y algunas radiaciones electromagnéticas de baja frecuencia. Contaminación El efecto nocivo de la combustión de carburantes junto a la contaminación industrial y a la contaminación de interiores, habitualmente por radón y por el humo del tabaco, se consideran responsables de un 2% de todos los tumores y un 10% de los cánceres de pulmón. Virus Aunque los retrovirus se relacionan desde hace tiempo con el desarrollo de cáncer, son pocos los estudios que han demostrado una relación causa-efecto. Se cree que representan el 5% de todas las causas de cáncer. Por ejemplo, el cáncer de cérvix uterino ha sido uno de los clásicos tumores en los que se sospechaba desde hace tiempo la posibilidad de ser causado por un agente transmisible, se le relaciona con el papilomavirus. Recientemente al virus de la inmunodeficiencia adquirida se le asocia al sarcoma de Kaposi así como al herpes virus 8.

Factores genéticos A un número amplio de tumores se les ha relacionado con un componente hereditario, bien del propio tumor o de una enfermedad predisponente. Pero, lo más frecuente es la herencia de una predisposición a un tumor o grupo de tumores que se suele desencadenar por algún factor externo.

Fármacos Se calcula que el 1-2% de los tumores tienen relación con fármacos. Los más conocidos son los estrógenos, los alquilantes y algunos agentes inmunosupresores.

ACCIONES DE ENFERMERÍA El papel que le corresponde a enfermería como miembro del equipo de salud en lo que respecta al tema del cáncer, está en función de la situación de salud en la que se encuentre las personas con la que vamos a interactuar. Pero, independientemente de dicha situación, desde el punto de vista de la enfermería profesional nuestra intervención se basa en la utilización del proceso de atención de enfermería como instrumento para proporcionar cuidados de salud. Para el desarrollo del proceso de atención de enfermería debemos realizar una serie de pasos sin olvidar que la exactitud en cada uno de ellos depende de la meticulosidad en los pasos precedentes. Por lo tanto, realizar el primer paso del proceso de atención de enfermería, la valoración, de manera rigurosa y con un método organizado facilita el desarrollo y la exactitud de todo el proceso de atención de enfermería. Debemos escoger un método organizado y sistemático que nos facilite la recogida de datos para la valoración. Este método puede estar organizado desde una perspectiva de enfermería, como por ejemplo: Gordon, Orem, etc. que parten de un enfoque holístico y agrupan la información relacionada según patrones de funcionamiento humano, patrones de conducta, requisitos de autocuidado, etc., que nos ayuda a identificar más fácilmente los diagnósticos de enfermería. También podemos utilizar un modelo médico, como por ejemplo, los sistemas corporales que agrupan la información relacionada con patrones de función de los órganos o sistemas corporales y que nos será muy útil para identificar los datos que deberíamos notificar al médico como responsable de diagnosticar las anomalías en el funcionamiento de los sistemas u órganos. Independientemente del modelo que elijamos, entendemos que la valoración es la recogida de datos continua, intencionada, diseñada para proporcionar la información requerida para: predecir, detectar, prevenir, controlar o eliminar problemas de salud y 521

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

para identificar formas de ayudar a las personas a conseguir su máximo bienestar e independencia.

medidas que permitan progresar hacia estilos de vida más saludables.

Así, las acciones de enfermería en relación al tema del cáncer variarán en función de la situación de salud inicial en la que se encuentre la persona o grupo con el que vamos a interactuar. En el ámbito de la atención primaria, normalmente estas acciones se pueden clasificar en alguna de las tres categorías siguientes [6]:

En cualquier caso, la intervención de enfermería también está condicionada por el diagnóstico adecuado de la situación de salud de la persona o grupo sobre el que va a intervenir. En este sentido, las categorías diagnósticas que normalmente van estar presentes a partir de la valoración inicial son: alto riesgo de alteración en el mantenimiento de la salud, falta de conocimientos, conductas generadoras de

• Prevención primaria, acciones tendentes a evitar la influencia de los agentes patógenos sobre el organismo, mediante la eliminación o el control de su aparición en el medio o bien mediante el aumento de la resistencia natural frente a las enfermedades. • Prevención secundaria, acciones que se basan en la detección de las enfermedades o los factores de riesgo en estadios precoces del proceso en los que es todavía posible intervenir para mejorar el pronóstico. Se basa en la detección de signos objetivos de lesión o enfermedad, mediante pruebas sencillas, de bajo coste y fácilmente aceptables por la población. • Prevención terciaria, que se centra en la aplicación de medidas terapéuticas, higiénicas o dietéticas dirigidas a disminuir o atenuar la gravedad y las complicaciones de una enfermedad que ya se ha manifestado clínicamente.

Acciones con personas o grupos que están sanos En general, se considera que la mayor parte de los tumores malignos son atribuibles a factores relacionados con hábitos o estilos de vida determinados. Por ello, se supone que un cambio en los comportamientos puede eliminar una parte importante de los factores de riesgo. Sin embargo, las modificaciones en el comportamiento de las personas o comunidades ocurren muy lentamente a pesar de disponer de información. Existen otros factores, más difíciles de controlar, como las desigualdades económicas y sociales; o la difusión de informaciones contradictorias a través de los medios de comunicación, que dificultan el cambio. A pesar de ello, las acciones de la enfermería cuando trabaja con personas o grupos, en principio considerados sanos, suelen estar dirigidas a educar y favorecer en la población la adopción de

Folleto divulgativo del Código Europeo contra el Cáncer

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON CÁNCER

salud y diagnóstico de enfermería de bienestar [7]. En todas estas categorías diagnósticas, las acciones de enfermería estarán encaminadas, fundamentalmente, a la impartición de educación sanitaria que aborde las propuestas recogidas en el Código Europeo contra el Cáncer.

“No fume. Si es fumador deje de fumar cuanto antes y no fume en presencia de otras personas. Si no fuma, no pruebe el tabaco.”

En la Tabla 1 podemos ver los diez preceptos propuestos en el Código Europeo contra el Cáncer [8]. Los seis primeros sobre prevención primaria, de cara a cambiar los hábitos de la población para disminuir su incidencia y los cuatro últimos para un diagnóstico precoz, en un intento de disminuir su mortalidad.

• La reducción del número de personas que se inicien en el hábito de fumar y retrasar el momento de inicio de quienes lo hagan, especialmente dirigido al colectivo de la juventud. • Proteger a los potenciales fumadores pasivos de los efectos perjudiciales del tabaco. • Disminuir los efectos perjudiciales del tabaco en personas que no puedan dejar de fumar. • Clarificar la información respecto a los efectos nocivos del tabaco, detectando posibles ideas erróneas o desconocimiento de algunas cuestiones como:

Utilizando como eje conductor estos preceptos del Código Europeo vamos a desarrollar, para cada apartado, las líneas de acción que consideramos más relevantes:

En este apartado consideramos de especial interés dirigir las acciones hacia objetivos encaminados a:

Tabla 1.

Código Europeo contra el Cáncer CAMBIAR

EL ESTILO DE VIDA

No fume. Si es fumador deje de fumar lo antes posible y no fume en presencia de otras personas. Si bebe alcohol, ya sea cerveza, vino o licores, modere su consumo. Aumente el consumo diario de verduras y frutas frescas. Coma a menudo cereales con alto contenido en fibra. Evite el exceso de peso, haga ejercicio físico y limite el consumo de alimentos ricos en grasas. Evite las exposiciones prolongadas al sol y las quemaduras por el sol especialmente durante la infancia. Respete estrictamente las normas destinadas a evitar cualquier tipo de exposición a sustancias consideradas cancerígenas. Cumpla todas las instrucciones de salud y seguridad en relación con sustancias que puedan provocar cáncer.

PARA

UNA DETECCIÓN PRECOZ

Consulte al médico si nota algún bulto, una herida que no cicatriza (incluso en la boca), un lunar que cambia de forma, tamaño o color, o cualquier pérdida anormal de peso. Consulte con el médico en caso de problemas persistentes, como tos, ronquera permanente, cambio de hábitos intestinales, alteraciones urinarias o pérdida anormal de peso.

EN

LAS MUJERES

Hágase un frotis vaginal regularmente. Participe en los programas organizados de detección precoz de cáncer de cuello uterino. Examine periódicamente sus senos. Si ha cumplido cincuenta años de edad, participe en los programas de detección precoz del cáncer de mama.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

– El riesgo asociado a otras formas de consumo del tabaco (pipa, puro, etc). – El efecto compensatorio que se produce al utilizar cigarros con menores niveles de alquitrán o nicotina. – La posibilidad de disminuir realmente el riesgo si se abandona el hábito. – La presencia de carcinógenos en el humo del tabaco. – El efecto creador de adicción de la nicotina. – Recursos materiales de apoyo que puedan estar disponibles en cada comunidad.

cantidades puede existir un efecto protector cardiovascular, no es fácil fijar el límite por debajo del cual su consumo esté libre de riesgo de cáncer. De hecho, existe cierto número de interrogantes sobre hasta qué punto pequeñas dosis de alcohol pueden estar relacionadas con el riesgo de padecer determinados tumores (cáncer de mama en la mujer o de colon en los varones).

“Aumente el consumo diario de verduras y frutas frescas. Coma a menudo cereales con alto contenido en fibra”. La educación sanitaria deberá insistir en: • El efecto protector asociado al consumo de algunos alimentos como: verduras y frutas. Especialmente demostrado en el caso de los cánceres epiteliales del tubo digestivo y tracto respiratorio. • Las ventajas de la denominada dieta mediterránea. • La posibilidad de compensar, en cierta medida, el riesgo inducido por el tabaco en los fumadores con la adopción de una dieta protectora. En cualquier caso, hay que tener en cuenta, al trabajar este apartado, la importancia y peso que tienen los patrones culturales, la disponibilidad de los productos y el gusto personal, si queremos ser realistas en nuestras intervenciones.

“Evite el exceso de peso, haga ejercicio físico y limite el consumo de alimentos ricos en grasas”. Respecto a esta propuesta es importante insistir en:

Infórmese sobre los elementos nocivos del tabaco

“Si bebe alcohol, ya sea cerveza, vino o licores, modere su consumo”. En este apartado destacamos las siguientes cuestiones: • Los estudios indican que la cantidad total de alcohol diario es el factor determinante del riesgo, mientras que el tipo de alcohol es secundario. • Desmitificar el papel protector del alcohol. La población debe saber que aunque en bajas

• La reducción de las expectativas de vida asociadas al exceso de peso ya que se ha demostrado que la obesidad es una causa importante de morbilidad general. • La ingesta elevada de grasas puede conducir a la obesidad y se ha identificado ésta como un factor potencial de riesgo de cáncer. • El conocimiento por parte de la población de los factores dietéticos que pueden incrementar el riesgo de cáncer.

“Evite las exposiciones prolongadas al sol y las quemaduras por el sol especialmente durante la infancia”. Es especialmente importante actuar sobre [9]:

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON CÁNCER

• Las medidas eficaces de fotoprotección con agentes físicos (la ropa) y agentes químicos (los filtros solares). • El uso correcto de los filtros solares, especialmente trabajando sobre las ideas erróneas que pueda tener la población. • Fármacos y sustancias que potencian la acción de las radiaciones UV (antibióticos, anticonceptivos, etc.). • Los riesgos de la exposición excesiva durante la infancia y la adolescencia. • Los resultados de investigaciones que apuntan a que el empleo de solarios y lámparas ultravioletas para conseguir un bronceado, también pueden incrementar el riesgo de padecer cáncer de piel.

“Respete estrictamente las normas destinadas a evitar cualquier tipo de exposición a sustancias consideradas cancerígenas. Cumpla todas las instrucciones de salud y seguridad en relación con sustancias que puedan provocar cáncer”. El mensaje de este punto se dirige a tres grupos:

– Color abigarrado, es decir, mezcla de tonalidades. – Diámetro mayor a 6 mm. • En general: – Cualquier úlcera o herida que no cure. – Engrosamiento de una zona de la piel. – Cambios en una mancha o lunar que se ha tenido desde siempre. – Dolor, picor, sangrado de cualquier mancha o lunar, no provocado por traumatismo. • En la boca: – Úlcera que sangra con facilidad y no se cura. – Bulto o engrosamiento en la boca o garganta. – Mancha rojiza o blanquecina que no desaparece. – Dificultad al tragar o masticar alimento o al mover la mandíbula o la lengua.

“Consulte con el médico en caso de problemas persistentes como: tos, ronquera permanente, cambio de hábitos intestinales, alteraciones urinarias o pérdida anormal de peso”.

• A los responsables de aconsejar a los legisladores en materia de instrucciones de seguridad. • A quienes deben vigilar que se apliquen las instrucciones y aplicar la legislación en materia de seguridad laboral (gerentes, etc.). • A las personas en situación de riesgo con el fin de motivarlas para que se informen y cumplan todas las instrucciones para evitar exposiciones.

“Consulte al médico si nota algún bulto, una herida que no cicatriza (incluso en la boca), un lunar que cambia de forma, tamaño o color”. La detección y tratamiento precoz del cáncer de piel garantiza prácticamente su curación. Cualquier cambio sospechoso en la piel es fácilmente detectable si uno conoce su propio cuerpo y sabe cuál es su estado normal. Debemos enseñar a las personas a revisar su piel y a insistir en que lo hagan al menos una vez al año (por ejemplo en cada cumpleaños), prestando especial atención a los siguientes cambios: • En lesiones pigmentadas: – Asimetría o mitades no superponibles. – Bordes irregulares o poco definidos.

Prestar atención a las heridas bucales

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

El objetivo de las recomendaciones 7 y 8 es velar porque no pasen desapercibidos estos síntomas para el paciente. Debemos tener presente que las personas a quienes van dirigidas estas recomendaciones pueden presentar, además de las categorías diagnósticas comentadas, ansiedad y/o afrontamiento defensivo, lo que obligará a que las acciones de enfermería se centren inicialmente en la resolución de estos problemas. De lo contrario existe un riesgo importante de que la educación sanitaria sea ineficaz en un contexto de ansiedad y/o negación. Por último, y dentro de este apartado, si nos dirigimos a una persona sana o colectivo que pertenece a algún grupo de riesgo por su edad, sexo, etc., las acciones de enfermería deben centrarse en dar a conocer las medidas específicas para dichos grupos y que exponemos a continuación.

En el caso de la mujer, la revisión a partir de los 50 años de edad con una mamografía anual más exploración física, para descartar la aparición de un nódulo o una tumoración, reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 30%. También, el autoexamen de mama ocupa un lugar preferente dentro del marco de posibilidades de diagnóstico precoz del carcinoma de mama. Así, cerca de un 80% de las mujeres que padecen cáncer de mama fueron las primeras en descubrir ese problema. Los signos de alarma ante una autoexploración son: • • • • • • • •

Endurecimiento palpable de los pechos. Nódulos en la mama. Pezón retraído. Alteraciones en el tejido mamario. Secreción serohemática en el pezón. Alteraciones en el tamaño o el volumen. Hinchazón de los ganglios linfáticos de la axila. Alteraciones epidérmicas.

Respecto al cáncer de cérvix, en los estudios realizados a un amplio número de población, se ha demostrado que la realización de un frotis de Papanicolau disminuye la mortalidad por cáncer de cérvix en un 70%. Esta prueba deben hacérsela todas las mujeres que tienen o han tenido sexualidad activa o que han cumplido la edad de 18 años. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer dice que si se hacen estudios de detección a intervalos anuales entre los 25 y los 64 años, se reduce la incidencia del cáncer de cér-

El objetivo fundamental de enfermería en el paciente con cáncer es trasmitirle seguridad y confianza desde el primer momento

vix en un 93%, a intervalos de 3 años en un 84% y si el frotis se hace a intervalos de 5 años, la incidencia se reduce en un 64%.

Respecto al hombre, aunque todavía no se recogen en el Código Europeo, consideramos importante incluir aquí las medidas más simples dirigidas al diagnostico precoz del cáncer de próstata y de testículos. El cáncer de próstata afecta aproximadamente al 18% de los varones después de los 55 años de edad. La mejor manera de detectar a tiempo este tipo de cáncer es mediante una exploración rectal, que debería ser habitual en la revisión médica anual de todo varón de más de cuarenta años. Los síntomas de aviso precoz son: • Flujo urinario débil o interrumpido. • Necesidad de orinar con frecuencia, en especial durante la noche.

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON CÁNCER

• Incapacidad o dificultades para orinar en condiciones normales. • Sangre en orina. • Dolor o escozor durante la micción. • Dolor constante en la parte inferior de la espalda, en la pelvis o en los muslos. El cáncer testicular es raro; sin embargo, es uno de los cánceres más frecuentes en hombres de edades comprendidas entre los 20 y los 34 años. Supone el 22% de las muertes por cáncer de los jóvenes. Para su detección precoz se recomienda la autoexploración testicular una vez al mes. De todas formas y a pesar de que las personas acudan a consultar, mientras los profesionales y el sistema sanitario (atención primaria y hospitalizada) no tomen también una actitud clara, sistematizada y organizada, la recomendación no logrará su objetivo. En este sentido es necesario reflexionar sobre los resultados de algunos estudios realizados en España en torno a este tema, que parecen mostrar que, en el caso del cáncer, el sistema sanitario español no cumple bien la función de diagnosticar con celeridad a los ciudadanos que solicitan atención médica porque ya presentan síntomas.

Acciones con personas o grupos que tienen cáncer Si estamos ante una persona o grupo que tiene un problema de salud, en este caso un cáncer, debemos empezar valorando su respuesta a el problema de salud y después completar la valoración de la misma forma que lo haríamos si la persona estuviera sana. Debemos realizar en primer lugar una valoración focalizada que nos permita reunir información sobre dicha problemática así como conocer la fase de atención sanitaria, es decir, la fase en la que se encuentra la persona respecto a la evolución de la enfermedad desde su o con el sistema sanitario. Nos estamos refiriendo a las fases por las que puede pasar una persona con cáncer desde que entra en o con el sistema de salud, que nos sirven de guía a la hora de detectar problemas y que son:

Confirmación del diagnóstico Es la fase en la que la persona ha sido diagnosticada de cáncer. Normalmente, al trabajar el proceso de enfermería con estas personas (grupos), las categorías

diagnósticas que pueden estar presentes son: déficit de conocimientos, temor y duelo anticipado. En base a dichas categorías diagnósticas las acciones de enfermería estarían encaminadas en primer lugar, a la impartición de educación sanitaria abordando temas como el significado de los estudios diagnósticos y el cáncer. Además, debemos tratar el temor principalmente al dolor y a desfiguraciones. Y por último, debemos trabajar las capacidades o recursos de apoyo teniendo en cuenta las reacciones psicológicas que se producen ante el diagnóstico de cáncer. Estas reacciones psicológicas son: duelo, culpa, sensación de aislamiento, desequilibrio sexual y fantasías del morir y la muerte.

Fase de tratamiento Es la fase en la que la persona es sometida a tratamiento médico y/o quirúrgico con intención curativa. Por lo tanto, la persona puede experimentar las complicaciones fisiopatológicas propias del tratamiento y de la evolución de la enfermedad. En esta fase, las categorías diagnósticas que pueden estar presentes son: déficit de conocimientos, déficit de autoestima situacional y temor. En base a estas categorías diagnósticas y teniendo en cuenta la fase en la que se encuentra la persona, las acciones de enfermería deben estar dirigidas a la impartición de educación sanitaria con el objetivo de que la persona sea capaz de tomar decisiones sobre el tratamiento. Así, por ejemplo, se debe abordar los tipos de tratamiento, beneficios y complicaciones de cada uno de ellos, riesgos de cada terapia, pronóstico asociado a cada uno, etc. También se debe tratar el temor a los efectos indeseables del tratamiento ya que esto repercute en el seguimiento del mismo y provoca alteraciones en las actividades de la vida diaria. Por último, se debe trabajar la capacidad y/o recursos personales que posee la persona para enfrentarse a esta situación ya que, si cualquier enfermedad significa una amenaza al autoconcepto o alguno de sus componentes (autoimagen, autoestima, rol o identidad) el cáncer y su tratamiento agresivo lo es aún más. Fase de alta Es la fase en la que la persona ha sido dada de alta del tratamiento médico pero, en el caso del cáncer, no podemos decir que esté curado de la enfermedad. Por lo tanto, la categoría diagnóstica que puede estar presente es “riesgo de alteración en el mantenimiento de la salud”. Esto nos lleva a que las acciones de enfermería estén centradas en propiciar la integración de la persona en grupos de apoyo, en concienciarla de la importancia que tiene el respetar los controles sanita527

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ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

rios de seguimiento pautados y en la impartición de educación sanitaria que aborde temas tan importantes como el conocimiento e identificación de los signos y síntomas de recidiva o progresión de la enfermedad.

Fase de recurrencia de la enfermedad Es la fase en la que la persona vuelve a presentar la enfermedad más evolucionada y con peor pronóstico. Las categorías diagnósticas que pueden presentar son: temor y sufrimiento espiritual. En este caso, las acciones de enfermería deben centrarse en el tratamiento del temor ante el incremento de la dependencia, debilidad, inmovilidad, aislamiento, pérdida de control, capacidad para seguir el tratamiento, etc. Si está presente la categoría diagnóstica de sufrimiento espiritual las acciones de enfermería deben centrarse en asegurar que la persona que sufre puede recurrir a sus convicciones religiosas o filosóficas para encontrar en ellas sentido a su sufrimiento ya que sólo así, éste se transforma en un medio para revitalizar zonas olvidadas y oscuras de su interior convirtiéndose en un valor educativo [10].

Fase avanzada o terminal Es la fase en la que el tratamiento curativo ha fracasado y nos centramos en proporcionar a la persona cuidados paliativos. Las categorías diagnósticas que pueden presentar son: síndrome de desuso, aislamiento social y sufrimiento espiritual. Si está presente el síndrome de desuso las acciones de enfermería se deben centrar en el tratamiento de las once categorías diagnósticas que están incluidas en él y que son: riesgo de alteración de la integridad cutánea, riesgo de estreñimiento, riesgo de alteración de la función respiratoria, riesgo de alteración de la perfusión hística periférica, riesgo de infección, riesgo de intolerancia a la actividad, riesgo de deterioro de la movilidad física, riesgo de lesión, riesgo de alteraciones sensoperceptivas, impotencia y trastorno de la imagen corporal. Si está presente el aislamiento social debemos dirigir nuestras acciones a fomentar las buenas relaciones con otras personas significativas de soporte (familia, amigos, grupo, etc.) para ella. Si también está presente la categoría diagnóstica de sufrimiento espiritual, enfermería debe actuar tal y como ya se comentó en la fase anterior.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON CÁNCER

Resumen • El cáncer es la transformación anormal de una célula o grupo celular que puede provocar trastornos importantes en el organismo y terminar con la vida de la persona afectada. • Las causas por las que una célula degenera provocando la aparición de cáncer en una persona no están claras aunque parece existir acuerdo en que no es un único factor causal, sino que se trata de un conjunto de factores que interactúan. • Entendiendo por agente causal aquél cuya eliminación va seguida de una disminución medible de la incidencia de cierto tipo de cáncer, se puede atribuir un riesgo importante a ciertos hábitos y sustancias siendo los más relevantes: el consumo de tabaco y bebidas alcohólicas; factores dietéticos; las radiaciones ionizantes, ultravioletas y electromagnéticas; la exposición a ciertas sustancias durante el trabajo, contaminación; virus; factores genéticos y determinados fármacos. • La intervención del profesional de enfermería se basa en la utilización del proceso de atención de enfermería como instrumento para proporcionar cuidados de salud. Las acciones de enfermería en relación al tema del cáncer variarán en función de la situación de salud inicial en la que se encuentre la persona o grupo con el que vamos a interactuar. En el ámbito de la atención primaria, normalmente estas acciones se pueden clasificar en alguna de las tres categorías siguientes: – Prevención primaria, acciones tendentes a evitar la influencia de los agentes patógenos sobre el organismo. – Prevención secundaria, acciones que se basan en la detección de las enfermedades o los factores de riesgo en estadios precoces del proceso en los que es todavía posible intervenir para mejorar el pronóstico. – Prevención terciaria, que se centra en la aplicación de medidas terapéuticas, higiénicas o dietéticas dirigidas a disminuir o atenuar la gravedad y las complicaciones de una enfermedad que ya se ha manifestado clínicamente. • Las acciones de enfermería, con personas o grupos que están sanos, estarán encaminadas, fundamentalmente, a la impartición de educación sanitaria que aborde las propuestas recogidas en el Código Europeo contra el Cáncer. • Si estamos ante una persona o grupo que tiene ya la enfermedad empezaremos valorando su respuesta al problema de salud y posteriormente abordaremos otros aspectos de la valoración de la misma forma que lo haríamos si la persona estuviera sana. En este proceso es importante considerar la fase de atención sanitaria en la que se encuentra, es decir, la fase respecto a la evolución de la enfermedad desde su o con el sistema sanitario: fase de confirmación del diagnóstico, fase de tratamiento, fase de alta, fase de recurrencia de la enfermedad y fase avanzada o terminal ya que los problemas de la persona van a estar muy condicionados por la fase en que se encuentre.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Cruz Hernández, J. J. Lecciones de oncología clínica. Madrid: ARAN, 1998; 17-27. López-Abente Ortega, G. Epidemiología y prevención del cáncer. En: Matínez Navarro, F.; Antó, J. M.; Castellanos, P. L.; Gili, M.; Marset, P.; Navarro, V. Directores. Salud pública. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1997; 591-592. Monge Jordá, V.; Fernández Quintana, G.; Quintana Gutierrez, J. M. (eds). Mortalidad por cáncer en España (1953-1982). Tendencias temporales y representación gráfica. Madrid: Gráficas Clarión, S.A. 1992. Benito, E.; Cabeza, E. Diet and cancer risk: an overview of Spanish studies, Eur. J. Cancer Prev. 1993; 2:215-219. Pollán, M.; López-Abente, G. Mortality trends in cutaneus malignant melanoma in Spain, 1967-1986. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention 1993; 2: 545-550. Nebot, M.; Caja, C. Enfermería y programas preventivos. En: Caja López, C.; López Pisa, RM., directores. Enfermería Comunitaria. Educación sanitaria. Barcelona: MASSON, 1998; 169-181. Carpenito, L. J. Diagnóstico de enfermería. 5ª ed. Madrid: Interamericana·McGraw-Hill, 1995. Comisión de las Comunidades Europeas. Programa Europa contra el Cáncer. Bruselas, 1989. Chisbert Alapont, E. Prevención del cáncer de piel. Libro de la ponencia del II Congreso Nacional y I Congreso Internacional de Enfermería dermatológica; 1994 Marzo 10-11-12; Valencia: Hospital General Universitario de Valencia, 1994. Ugalde Apalategui, M.; Rigol i Cuadra, A., Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía NANDA. Barcelona: MASSON, 1997.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASO PRÁCTICO Los datos que presentamos a continuación corresponden al último informe sobre la salud de una población, elaborado en una Comunidad Autónoma española, en el apartado dedicado al cáncer: • El cáncer de piel (epiteloma basocelular) es la neoplasia más frecuente, aunque no es la que condiciona mayor mortalidad. • Los tumores que provocan mayor mortalidad en hombres son el de traquea, bronquios y pulmón. Seguidos por el cáncer de próstata, estómago y colorrectal. • En el sexo femenino las neoplasias con mayor mortalidad son el cáncer de mama, colorrectal, pulmón, estómago y útero. • La tasa de mortalidad por cáncer de mama se ha incrementado desde el 15’2 en 1980 al 26 x 105 habitantes en 1990, constituyendo la primera causa de muerte en el sexo femenino para el grupo de 30 a 69 años. • El cáncer de cuello uterino fue, en su momento, la segunda causa de mortalidad femenina por cáncer. Actualmente gracias a las campañas de diagnóstico precoz, la mortalidad por esta patología ha disminuido notablemente en esta comunidad. 1. Teniendo en cuenta la información de que disponemos acerca de los factores de riesgo en el cáncer, ¿cuáles de ellos sospecha que pueden ser más relevantes de estudiar en esta comunidad con el objetivo de disminuir la mortalidad por cáncer en los hombres?

de detección precoz del cáncer de mama. ¿El objetivo de este programa estaría encaminado a la prevención primaria del cáncer de mama o a la prevención secundaria? ¿Qué medidas de prevención secundaria conoce para este tipo de cáncer? 4. ¿Qué medidas del Código Europeo contra el Cáncer están destinada a la detección precoz del cáncer de cuello uterino? 1) El cáncer de tráquea, bronquios y pulmón posee una gran letalidad y constituye un problema de salud pública de primer orden, debiéndose actuar directamente sobre los factores de riesgo conocidos como el tabaco, la contaminación atmosférica y otros, para disminuir la incidencia y mejorar la supervivencia por este tipo de tumores. Como enfermeras de atención primaria nos interesa especialmente conocer la distribución de este hábito por edad y sexo, la edad de comienzo en el consumo de tabaco y los condicionantes y actitudes relacionados con el consumo de tabaco de cara a hacer intervenciones preventivas específicas destinadas a reducirlo o evitar su inicio. 2) De las diez medidas que propone el Código Europeo contra el Cáncer, sólo las seis primeras tienen como objetivo la prevención primaria. Entendiendo que la prevención primaria se lleva a cabo antes de que surja el problema de salud y tiene como misión impedir su aparición.

2. De las medidas de prevención primaria que propone el Código Europeo contra el Cáncer ¿Cuáles tienen especial interés para desarrollarse en esta comunidad?

A partir de los datos que nos aporta este caso, las medidas que en principio parecen más importantes son aquellas que tienen relación con los factores de riesgo asociados a los tipos de cáncer más frecuentes en esta comunidad:

3. María es una paciente de 55 años que acude a la consulta de un centro de salud de esta comunidad para informarse sobre una publicidad que ha recibido en su domicilio en la que le invitan a acudir a su centro de salud para ser incluida en un programa

• No fume. Si es fumador deje de fumar lo antes posible y no fume en presencia de otras personas. • Si bebe alcohol, ya sea cerveza, vino o licores, modere su consumo. • Aumente el consumo diario de verduras y frutas 531

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

frescas. Coma a menudo cereales con alto contenido en fibra. • Evite el exceso de peso, haga ejercicio físico y limite el consumo de alimentos ricos en grasas. • Evite las exposiciones prolongadas al sol y las quemaduras por el sol especialmente durante la infancia. Las estrategias de intervención normalmente se centran en los aspectos informativo-educativos a la población tanto a población general como, en especial, a población con prácticas de riesgo. La forma de intervención más efectiva suele dirigirse a grupos de jóvenes, padres y madres, docentes y sanitarios.

– – – –

Alteraciones en el tejido mamario. Secreción serohemática en el pezón. Alteraciones en el tamaño o el volumen. Hinchazón de los ganglios linfáticos de la axila. – Alteraciones epidérmicas. 4) La novena propuesta está dirigida al diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino: “Hágase un frotis vaginal regularmente. Participe en los programas organizados de detección precoz de cáncer de cuello uterino”.

Presentación 3) La detección precoz es una medida de prevención secundaria. Es decir, su objetivo es localizar y tratar lo antes posible la enfermedad cuya génesis no ha podido ser evitada por las medidas de prevención primaria; se trata de detectar, si es posible, la enfermedad en sus estadios iniciales.

La Sra. L. D., de 40 años de edad, acude a la consulta de enfermería en el centro de salud en el que usted trabaja tras ser diagnosticada de cáncer de mama hace dos días.

Las medidas de detección precoz del cáncer de mama más importantes son:

a) De las diferentes fases por las que puede pasar un paciente que padece cáncer, desde que entra en o con el sistema sanitario, ¿en cuál se encuentra la Sra. L. D.?

• La revisión médica a partir de los 50 años de edad con una mamografía anual más exploración física, para descartar la aparición de un nódulo o una tumoración, reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 30%. • El autoexamen de mama ocupa un lugar preferente dentro del marco de posibilidades de diagnóstico precoz del carcinoma de mama. Así, cerca de un 80% de las mujeres que padecen cáncer de mama fueron las primeras en descubrir ese problema. Los signos de alarma ante una autoexploración son: – Endurecimiento palpable de los pechos. – Nódulos en la mama. – Pezón retraído.

En la fase de confirmación del diagnóstico ya que se le acaba de diagnosticar el cáncer. b) Teniendo en cuenta la fase en la que se encuentra la Sra. L. D., cite las categorías diagnósticas que puede presentar y sobre las que usted debe focalizar la valoración. Las categorías diagnósticas que puede presentar la Sra. L. D. son: • Déficit de conocimientos. • Temor. • Duelo anticipado.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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Prevención y control de los problemas cardiovasculares en la comunidad

30 Mª del Cristo Robayna Delgado Ana Mª Arricivita Verdasco

Objetivos

Objetivos

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PRÓLOGO

Explicar qué es la enfermedad cardiovascular (ECV) y cuáles son sus principales manifestaciones. Describir la situación epidemiológica de esta enfermedad en nuestro país. Identificar los factores de riesgo modificables y no modificables en relación con la ECV. Decidir acciones de enfermería comunitaria dirigidas a favorecer la prevención de la cardiopatía coronaria y la enfermedad cerebrovascular. Discriminar a las personas y/o grupos de la población que tienen mayor riesgo de padecer ECV. Identificar los problemas de salud más frecuentes en las personas con ECV que requieren atención de enfermería.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN

CONCEPTOS GENERALES

En el último tercio del siglo XX se han producido avances científicos, tecnológicos, cambios sociales y culturales que han supuesto mejoras indudables en la calidad de vida de las personas. Estos cambios, a su vez, han traído consigo modificaciones de los patrones de morbimortalidad, incidencia y prevalencia de algunas enfermedades. Así, las patologías infecciosas y carenciales han dejado de ser un problema de salud prioritario en nuestro entorno y hoy, nos encontramos con que las enfermedades que nos afectan son, en su mayoría, consecuencia de un estilo de vida ligado al tipo de desarrollo que hemos elegido.

Enfermedad cardiovascular (ECV)

Entre estas nuevas patologías destacan las enfermedades cardiovasculares, especialmente, la cardiopatía isquémica, y la enfermedad cerebrovascular objeto de estudio de este capítulo.

Las dos principales componentes de las enfermedades cardiovasculares son la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica del corazón, que en conjunto producen cerca del 60% de la mortalidad cardiovascular total. Por este motivo, en este capítulo nos centraremos en ellas.

Las enfermedades cardiovasculares suponen en nuestro país, al igual que en otros de nuestro entorno, alrededor del 45% de la mortalidad total y una parte muy importante de la morbilidad. No obstante, en España la mortalidad por esta enfermedad ha comenzado a descender desde hace 20 años. Este descenso puede estar causado por una disminución en la incidencia de la enfermedad o por la disminución de su letalidad. En el primer caso, las causas fundamentales deben buscarse en la mejora de la prevención primaria, sobre todo por disminución de la prevalencia de los factores de riesgo, mientras que en el segundo caso, la razón del descenso debe encontrarse en la eficacia de los tratamientos específicos de la enfermedad. Dado que en la presencia de esta enfermedad desempeña un papel importante el estilo de vida (alimentación, consumo de tabaco, alcohol, falta de ejercicio físico, etc.) la oferta de una adecuada información, educación y formación que tenga como objetivo la promoción de la salud parece ser la intervención preventiva más adecuada. Pero, no hay que olvidar que al tratarse de una enfermedad crónica, es preciso asumir también, la importantísima función de ayudar a las personas a modificar su estilo de vida para convivir adecuadamente con su enfermedad. La enfermería comunitaria debe y tiene que dar respuesta a ambas realidades si no quiere perder protagonismo en la atención sanitaria de la población. 534ÍNDICE

PRÓLOGO

En realidad, este término no hace referencia a una única enfermedad sino a un conjunto de patologías relacionadas con el sistema circulatorio que podemos clasificar en cuatro grupos: • Enfermedades cerebrovasculares o enfermedades vasculares cerebrales. • Cardiopatía reumática. • Enfermedad vascular periférica. • Cardiopatía Isquémica (CI).

Enfermedad vascular cerebral La enfermedad vascular cerebral es una de las principales causas de mortalidad, morbilidad e invalidez funcional. Después de la cardiopatía isquémica y las neoplasias, en la mayoría de los países desarrollados, la patología vascular cerebral constituye la tercera o la cuarta causa de mortalidad. Lo que caracteriza esta enfermedad es la presencia de alteraciones transitorias o definitivas del funcionamiento de una o varias zonas del encéfalo (cerebro, cerebelo, tronco cerebral) que aparece como consecuencia de un trastorno circulatorio cerebral, bien de los vasos sanguíneos (arterias, venas, senos venosos y capilares) o de la cantidad o calidad de la sangre circulante. En líneas generales, las enfermedades vasculares cerebrales agudas pueden dividirse en función de la naturaleza de la lesión, en dos grandes grupos: isquemia cerebral y hemorragia cerebral.

Cardiopatía isquémica Del conjunto de las ECV, la cardiopatía isquémica constituye la principal causa de muerte en los países desarrollados. Podríamos decir que la característica principal de esta enfermedad es la presencia de un

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES EN LA COMUNIDAD

déficit de oxígeno en una zona del miocardio como consecuencia de un desequilibrio entre las necesidades miocárdicas y el aporte real, pudiendo manifestarse la enfermedad de tres formas diferentes: • Ángor o angina de pecho. • Infarto de miocardio. • Muerte súbita. La prevalencia de la angina en España es similar a la existente en otros países desarrollados de nuestro entorno aunque con diferencias significativas entre las diferentes Comunidades Autónomas. Este hecho se correlaciona con la mortalidad general por cardiopatía isquémica y la ECV, y con la prevalencia de factores de riesgo. La Tabla 1 recoge las cifras de prevalencia de angina en la población española estratificada por edad. El infarto agudo de miocardio (IAM) es proporcionalmente la causa de muerte más frecuente en España: en 1992 fue de 103 por 100.000 en varones y de 46 por 100.000 en mujeres; representando el 11% y el 9% de la mortalidad total, respectivamente [1]. La letalidad por IAM, incluyendo a los pacientes fallecidos por IAM antes de llegar a algún centro hospitalario, se sitúa en casi todos los países occidentales (incluyendo España), alrededor del 40% [2].

ETIOLOGÍA La base etiopatogénica más frecuente de este trastorno es la aterosclerosis. El concepto de arterioesclerosis se refiere al proceso natural de envejecimiento de las arterias que se caracteriza por el engrosamiento de la íntima con pérdida de la elasticidad y aumento del diámetro y del contenido en calcio intracelular. Por el contrario, la ateroesclerosis repre-

senta un proceso patológico localizado en una determinada zona de la arteria. La OMS la define como: “una combinación variable de cambios en la pared de las arterias consistentes en una acumulación de lípidos, carbohidratos y complejos de calcio asociados a cambios en la capa media arterial“ (placa de ateroma). Así pues, la arterioesclerosis es el término usado para denominar el proceso natural de envejecimiento arterial y ateroesclerosis se refiere a la presencia de una lesión focal, caracterizada por una placa de ateroma que afecta sobre todo a las arterias de calibre grande y mediano (arterias coronarias, aorta, troncos supraaórticos, arterias intracraneales). El tiempo de crecimiento de las placas de ateroma es muy variable y el desarrollo de una estenosis puede ser rápido (en meses), muy lento (en años) o permanecer estable sin aumentar la lesión. La persistencia de factores como la hipertensión arterial, el tabaquismo, el aumento de la concentración de fibrinógeno y colesterol-LDL y la diabetes mellitus mal controlada, entre otros, son factores que se han asociado a un rápido crecimiento de las placas de ateroma [3]. Por otro lado, nos encontramos con el fenómeno de la arterioloesclerosis, que consiste en la alteración de las arterias de mediano y pequeño calibre, normalmente a nivel cerebral y que está asociado normalmente a la hipertensión arterial y a la arterioesclerosis. La arterioloesclerosis y la arterioesclerosis son la causa más frecuentes de los trastornos isquémicos cerebrales.

EPIDEMIOLOGÍA Con la finalidad de abordar este apartado desde una perspectiva general y referida a nuestro país, se presenta la información epidemiológica respecto a los

Tabla 1.

Prevalencia de angina en España 45-54

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AÑOS

55-65

AÑOS

65-74

AÑOS

Mujeres

6’4%

7’1%

8’8%

Hombres

5’3%

7’9%

8’0%

GLOBAL

7’5%

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

datos de mortalidad y de morbilidad referidos a las ECV en su conjunto.

Mortalidad Las principales características epidemiológicas de las patologías cardiovasculares en cuanto a mortalidad [4], podríamos sintetizarlas en los siguientes puntos: • Constituyen la principal causa de muerte en nuestro país. Así encontramos que en 1994, las enfermedades del aparato circulatorio son responsables del 45% de todas las muertes en el sexo femenino y del 33% del sexo masculino de la población española. • La enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebro-vascular son los dos principales componentes de las patologías del aparato circulatorio. En conjunto conllevan cerca del 60% de la mortalidad cardiovascular total. De las dos, la enfermedad cerebro-vascular tiene un mayor peso, representando casi la tercera parte de la mortalidad cardiovascular global (32%). El segundo lugar lo ocupa la cardiopatía isquémica, que ocasiona un 28% de todas las muertes cardiocirculatorias en España [5]. • Existen diferencias en las cifras de mortalidad por cardiopatía isquémica atendiendo al sexo. En las mujeres la mortalidad cardiovascular se relaciona más con la enfermedad cerebrovascular. Mientras que en los hombres la principal causa de mortalidad cardiovascular es la cardiopatía isquémica. Aunque hay que precisar que a partir de la menopausia las cifras de mortalidad por cardiopatía isquémica en la mujer tienden a igualarse a las de los hombres. • La tasa de mortalidad cardiovascular varía con la edad. A medida que se incrementa la edad, la tasa de mortalidad aumenta, siendo superior a 1.000 por 100.000 habitantes en las personas mayores de 70 años (la tasa bruta para todas las edades es de 334 por 100.000 habitantes). • La distribución geográfica de la mortalidad de la enfermedad varía por Comunidades Autónomas. Encontramos comunidades como Valencia, Extremadura, Andalucía y Murcia, con unas elevadas tasas de mortalidad cardiovascular. En general, existe un patrón norte-sur de mortalidad por estas enfermedades que se mantiene inalterado desde hace 20 años. Es llamativo el caso de Canarias, 536ÍNDICE

PRÓLOGO

que presenta la tasa más alta de mortalidad por cardiopatía isquémica y su índice en el caso de la enfermedad cerebrovascular está entre los más bajos. • Existe una tendencia temporal hacia el descenso de las tasas de mortalidad. Desde la década de los 70 se observa un descenso de las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular. En particular, la mortalidad por CI ha seguido durante dicho período una evolución descendente, al igual que en los demás países de nuestro entorno. Sin embargo, en los últimos años se observa una situación estabilizada en ambos sexos. • Comparación internacional. Si comparamos nuestras tasas de mortalidad ajustadas por edad con las de otros países occidentales podemos observar cómo España se sitúa por debajo de la mayoría de los países tanto para la enfermedad cardiovascular en general como en el caso de la cardiopatía isquémica en particular.

Morbilidad En España se pueden obtener datos sobre incidencia de CI del programa MONICA – Cataluña, del REGICOR (Registre Gloni de Coronariopaties) y más recientemente del estudio IBERICA (Identificación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda). Como síntesis destacamos los siguientes puntos: • La incidencia y la mortalidad del infarto agudo de miocardio en España es más baja que en otros países desarrollados. • La encuesta de morbilidad [6] indica que: – La tasa de morbilidad de las ECV fue de 1.015 por 100.000 habitantes en 1994 en España. Causando, ese mismo año, más de cuatro millones y medio de estancias hospitalarias. – La tasa de morbilidad hospitalaria de la CI fue de 259 por 100.000 habitantes (369 varones y 154 mujeres). – La morbilidad hospitalaria de la CI ha aumentado más que la cerebrovascular. • Se observa, en general, una tendencia al aumento de las tasas de morbilidad hospitalaria de las ECV en los últimos años, tanto en el caso de las mujeres como de los hombres. Este aumento de la morbilidad no se corresponde con un aumento de

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES EN LA COMUNIDAD

la mortalidad durante los mismos períodos. Lo que hace suponer que el aumento de la morbilidad esta relacionado con un incremento en la prevalencia como consecuencia del envejecimiento poblacional, una mejora en la atención sanitaria y la mayor exhaustividad de los registros de morbilidad.

FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Entendemos por factor de riesgo aquella característica innata o adquirida que se asocia con una mayor probabilidad de padecer una determinada enfermedad. Diferentes estudios epidemiológicos, tanto observacionales como experimentales, han intentado poner de manifiesto la relación entre la presentación de las enfermedades cardiovasculares y la existencia de determinados hábitos o características biológicas. Fruto de estos estudios, han sido identificados una serie de condicionantes endógenos o ligados a los estilos de vida que incrementan la posibilidad de enfermar o morir por esta enfermedad en aquellas personas en las que inciden. Estos factores de riesgo pueden ser clasificados como no modificables y modificables. La prevención de las principa-

les ECV se fundamenta sobre todo en el conocimiento de los factores de riesgo que son modificables (Ver Tabla 2 ). Los factores de riesgo considerados en el abordaje preventivo de la ECV por existir evidencia de su mayor impacto al controlarlos son: la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad y la diabetes.

Dislipemias Estudios epidemiológicos observacionales y estudios de intervención de prevención primaria han destacado la identificación del colesterol total como uno de los principales factores de riesgo de la enfermedad coronaria, así como, la posibilidad de su modificación mediante intervenciones dietéticas [7]. También se observa una relación directa entre la incidencia y mortalidad por cardiopatía coronaria y la concentración sérica de colesterol total (CT) y de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y una asociación inversa con la concentración sérica de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL). El papel de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular sigue siendo controvertido. Tanto la hipercolesterolemia como la hipertrigliceridemia son factores de riesgo relacionados con la

Tabla 2.

Principales factores de riesgo de CI NO

MODIFICABLES

Edad

MODIFICABLES Tabaco

Ser varón

Alcohol

Mujer postmenopáusica

Hipertensión arterial

Historia personal de enfermedad coronaria u otra enfermedad aterosclerótica

Dislipemia

Antecedentes familiares

Diabetes mellitus Obesidad Sedentarismo Resistencia a la insulina Hipertrofia de ventrículo izquierdo Patrón de conducta tipo A

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö537

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

cardiopatía isquémica que aumentan en importancia con la edad, pero su relación con la patología vascular cerebral es poco evidente. En la actualidad, aún existe en nuestro país un cierto desconocimiento, tanto de la distribución de la hipercolesterolemia en la población como de sus tendencias. Se estima, no obstante, que la prevalencia de este factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en la población española de 35 a 64 años, está alrededor del 18% si se considera una colesterolemia igual o superior a 250 mg/dl [8].

Tabaquismo El hábito de fumar es la principal causa previsible de mortalidad prematura en el mundo desarrollado. Sin embargo, este factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares no sólo afecta a la salud individual del propio fumador, como ocurría con la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia, sino que induce, también, además de otros problemas, a la cardiopatía isquémica en los fumadores pasivos. Además, el tabaquismo repercute de forma negativa en la economía de la sociedad en general, al incrementar de manera importante los costes que ésta debe soportar, tanto directos como indirectos [12].

Hipertensión arterial Está reconocida como uno de los factores de riesgo más importantes de morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares. La asociación de este factor de riesgo y la ECV se mantiene incluso cuando las elevaciones son ligeras. Así mismo, supone el factor de riesgo más importante de los accidentes cerebrovasculares [9]. La hipertensión arterial está relacionada con el 42% de las muertes ocurridas anualmente por cardiopatía isquémica en personas de edad media, con el 46’4% de las muertes cerebrovasculares y con el 25’5% de las muertes totales. Estudios llevados a cabo en nuestro país sitúan su prevalencia en torno al 20’5% aumentando la misma con la edad y siendo más frecuente en las mujeres a partir de la etapa media de la vida [10]. Por otro lado, en la población española de 35 a 64 años de edad encontramos que un 20% (22% de los varones y el 18% de las mujeres) tiene hipertensión arterial (considerando cifras de presión arterial iguales o superiores a 160 mmHg de sistólica y/o 95 mmHg de diastólica) y un 34% de la población en edades medias tiene presión arterial igual o superior a 140/90 mmHg [11]. La hipertensión arterial resulta, además, fácilmente diagnosticable y tratable. En consecuencia, tanto la marcada influencia de este factor de riesgo en las enfermedades cardiovasculares, como lo factible de su solución, conduce a la Organización Mundial de la Salud a considerar su detección y tratamiento como una de las intervenciones fundamentales para disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular[11]. 538ÍNDICE

PRÓLOGO

El consumo de tabaco es uno de los principales factores de riesgo de los problemas cardiovasculares

Desde el clásico informe del Surgeon General de los EE. UU en 1964 se acepta el indiscutible perjuicio que produce el tabaco sobre la salud, realizándose a partir de entonces múltiples estudios en diferentes países que lo avalan. Dichos estudios han puesto de manifiesto que gran parte de la morbimortalidad causada por el tabaquismo se debe fundamentalmente a la producida por las enfermedades cardiovasculares. Así, un 14’5% de las muertes atribuibles al tabaco se debe a la cardiopatía isquémica y un 12’6% a la enfermedad cerebrovascular. Los mecanismos fisiopatológicos que explican la relación causal entre el consumo de cigarrillos y la cardiopatía isquémica son diversos: • La nicotina plasmática produce lesión endotelial que afecta directamente a su funcionamiento normal produciendo vasoconstricción coronaria.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ö

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES EN LA COMUNIDAD

• El consumo de tabaco altera el equilibrio hemostático aumentando la adherencia y agregabilidad de las plaquetas y los niveles de fibrinógeno por una parte, y disminuyendo el plasminógeno, por otra. • Los fumadores tienen una concentración de HDL menor. • Al fumar cigarrillos se produce un aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca que provoca un aumento de las necesidades miocárdicas de oxígeno. • El monóxido de carbono inhalado, al unirse a la hemoglobina, desplaza al oxígeno.

bajas que las personas inactivas, debido a menores tasas de mortalidad específica por enfermedades cardiovasculares y cáncer (Plan de Salud de Canarias 1997-2001).

La prevalencia de tabaquismo en la población mayor de 15 años de España ha variado desde un 40’1% en el año 1978 a un 36’9% en 1995. Estos y otros estudios sugieren que en los últimos años se ha producido un descenso en la proporción de fumadores totales debido, específicamente, a los varones, mientras que entre las mujeres no sólo no ha disminuido sino que ha aumentado el consumo de tabaco [11].

Obesidad

Por otro lado, estudios realizados en nuestro país constatan que el inicio del hábito tabáquico se va haciendo cada vez a una edad más temprana así, a los 11 años, un 18’5% de los niños y un 13% de las niñas ya han probado el tabaco, mientras que a los 15 años lo han hecho un 55’2% de los niños y un 66’1% de las niñas. Considerando la población escolar de 14 a 18 años, la prevalencia de consumo de tabaco diario, en función del sexo, es del 17’1% en los jóvenes y un 24’1% en las chicas. Por grupos de edad, esta prevalencia varía entre un 8’1% a los 14 años a un 36’2% a los 18 años.

Encontrar datos fiables sobre la incidencia de este factor de riesgo en nuestro país es bastante complicado pero una referencia sobre la situación en España puede ser la Encuesta de Salud realizada en 1995, en donde, un 46’8% de los españoles declaran ser sedentarios en su tiempo libre.

La obesidad, cada día más frecuente, es reconocida como un importante problema de salud pública en los países occidentales y como uno de los factores de riesgo modificable de las enfermedades cardiovasculares [14]. De hecho, las tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica aumentan progresivamente a partir de un índice de masa corporal (IMC) de 25, duplicándose la mortalidad cuando existe un exceso de peso superior o igual al 40% [(peso real/peso ideal) x 100] [15]. Se ha de tener en cuenta al analizar el papel de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular, que ésta se asocia de forma muy frecuente con otros factores de riesgo cardiovascular como son la hipertensión arterial, la diabetes o la hipercolesterolemia, por lo que no siempre resulta fácil aislar su efecto. Así, muchos de los pacientes que pierden como mínimo el 5% de su peso inicial experimentan mejorías en los factores de riesgo cardiovasculares y en las enfermedades coexistentes [14].

Sedentarismo El sedentarismo, que se puede definir como un hábito de vida en el que predomina la inactividad física, se ha constituido en uno de los factores más negativos de la salud de las personas, siendo reconocido, en la actualidad, como uno de los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica [13]. Las cardiopatías isquémicas son unas dos veces más frecuentes en las personas sedentarias que en las activas. Las personas que realizan ejercicio físico de forma regular presentan tasas globales de mortalidad más

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Diabetes mellitus La diabetes es un factor de riesgo muy importante de la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular. La diabetes puede ser clasificada dentro de dos grandes grupos: diabetes insulinodependiente y diabetes no insulinodependiente. Las personas diabéticas presentan arteriosclerosis acelerada y por tanto, tienen incrementado el riesgo de morir por causas cardiovasculares, principalmente los diabéticos no insulinodependientes, que son el grupo mayoritario [16].

ACTUALIZACIONES

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ö539

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

La diabetes se relaciona significativamente con la patología cerebrovascular, especialmente cuando se presenta junto a la hipertensión arterial (HTA).

ACCIONES DE ENFERMERÍA El modelo sanitario de un país determina la práctica de los profesionales de salud. Así, un modelo orientado a la demanda y no a las necesidades y basado en criterios biomédicos coloca a las enfermeras como ayudantes. Por el contrario, cuando los servicios sanitarios se organizan para dar respuesta a las necesidades de salud de la población y éstas se contemplan desde una concepción holística del ser humano es necesario que además de la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, se realicen sistemáticamente y de forma planificada, según las necesidades de cada persona y/o grupo de población, funciones de ayuda o suplencia en la realización de actividades de la vida diaria, de apoyo emocional, de educación para la salud, de facilitación de recursos, etc. Esta última forma de entender el cuidado de la salud requiere enfermeras profesionales con un rol bien definido y reconocido, con autonomía para pautar cuidados y control sobre su práctica y formación [17]. Todavía nuestro sistema sanitario tiene un marcado carácter biomédico que determina y encorseta la práctica enfermera de forma que es difícil sustraerse del peso que en la organización de la actividad sanitaria tiene la enfermedad, un claro ejemplo es el tema que nos ocupa. Pero esto no debe impedir que los profesionales de enfermería intenten dentro de los márgenes del sistema apostar por una práctica profesional más racional de cara a las necesidades sociales y más cercana a un perfil profesional centrado en el cuidar.

enfermedad y que pueden impedir a las personas, familias o grupos vivir de forma saludable. Considerando que nuestro campo de actuación tiene más relación con las vivencias de las personas respecto a esta enfermedad, con el riesgo de padecerla o con la necesidad de favorecer estilos de vida saludables, enfocaremos este apartado distinguiendo entre las acciones de enfermería con población sana y grupos de riesgo y las acciones de enfermería en personas con enfermedad cardiovascular.

Acciones dirigidas a población sana y grupos de riesgo Las categorías diagnósticas que, normalmente, van a estar presentes a partir de la valoración inicial de personas sanas en relación con el riesgo de padecer esta enfermedad o de presentar alguno de los factores de riesgo más relevantes son: alto riesgo de alteración en el mantenimiento de la salud, falta de conocimientos, conductas generadoras de salud y diagnóstico de enfermería de bienestar. En todas estas categorías diagnósticas, la educación para la salud se convierte en un instrumento básico para la acción de la enfermería comunitaria, entendiendo por educación para la salud la transmisión de conocimientos relativos a la salud individual o colectiva, que tiene como objetivo hacer al sujeto activo y responsable en todos los procesos, ya sean de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y reinserción, relacionados tanto con su salud como con la de su familia y comunidad [18]. En particular, la educación para la salud en relación con las enfermedades cardiovasculares tendrá como objetivos:

Promoción de la salud En atención primaria y centrándonos en las enfermedades cardiovasculares, la enfermería dedica gran parte de sus acciones a favorecer la promoción de la salud y la prevención de esta enfermedad siguiendo estrategias centradas en la educación sanitaria de la población en general o de los grupos de riesgo. Pero además de este papel, las enfermeras somos especialistas en el cuidar, lo que nos obliga a valorar no sólo la enfermedad o el riesgo de padecerla, sino otros problemas de salud o necesidades que surgen en las personas como consecuencia de este tipo de 540ÍNDICE

PRÓLOGO

Respecto a cómo debe ser una alimentación sana y equilibrada que evite la exposición a los factores de riesgo de esta enfermedad Como principios de una dieta saludable podríamos destacar las siguientes recomendaciones [19]: • Cocinar preferentemente al vapor, hervido o a la plancha. El asado reduce la cantidad de grasa, pero puede producir cambios perjudiciales en el alimento.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES EN LA COMUNIDAD

• Moderar el comer y el beber, tomando sólo lo necesario para mantener el peso ideal. El aporte de calorías debe ser adecuado a las necesidades energéticas de cada persona. • Evitar las dietas monótonas, variando los alimentos diariamente. • Los alimentos de origen vegetal son la base de la dieta saludable. Consumir frecuentemente frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres. • Reducir el consumo de grasas procedentes de la carne, la leche o los huevos, para cuyo control se recomienda cocinar con aceite de oliva; eliminar la grasa visible y la piel de los alimentos antes de cocinarlos; preferir la leche y los derivados desnatados y limitar el consumo de huevos a tres a la semana. Consumir pescado frecuentemente. • Limitar el consumo de azúcares refinados (azúcar blanca o morena, dulces, golosinas, etc.) • Limitar el consumo diario de sal.

Favorecer hábitos sanos como el ejercicio frente al sedentarismo o el tabaquismo En este sentido, debemos informar del papel protector de la actividad física y aconsejar que la realicen de forma regular y con las siguientes características: • Debe ser de tipo aeróbico (andar rápido, correr, nadar, montar en bicicleta móvil o estática, bailar, etc.). • La frecuencia debe ser como mínimo de tres días no consecutivos, siendo ideal el ejercicio diario. • La duración mínima debe superar los 30 minutos por sesión. • La intensidad debe ser tal que consiga mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia máxima teórica (220 – edad). • Se debe comenzar con niveles mínimos de intensidad, duración y frecuencia para después progresar de forma semanal o quincenal hasta ajustarse a las recomendaciones. • Las personas mayores deben combinar ejercicio aeróbico, de flexibilidad (ejercicios de movilidad articular) y de fuerza (ejercicios con carga o contra resistencia).

Evitar el sobrepeso Se considera obesidad grado I cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor o igual a 27. En general las intervenciones sobre la obesidad las centraremos en aconsejar medidas higiénico-dietéticas dirigidas a:

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• Ajustar la ingesta calórica según las necesidades energéticas. • Corregir hábitos inadecuados. • Iniciar o aumentar la actividad física.

Prevención • Detección precoz y/o control de factores de riesgo modificables: hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad. • Estimación del riesgo coronario individual [20]. Existen numerosas metodologías que estiman el riesgo cardiovascular (RCV) y ninguna parece ser perfecta. Como ejemplo, hemos seleccionado la tabla de predicción del estudio Framingham (Ver Tabla 3 ) por ser ésta la más utilizada, de fácil manejo y con suficiente respaldo científico. En la práctica, se utiliza la tabla para discriminar el riesgo cardiovascular alto (más de 21 puntos) y el moderado (menos de 21 puntos). Se consideran personas de RCV bajo aquellas que no presentan ningún factor de riesgo cardiovascular mayor (HTA, dislipemias, tabaquismo o diabetes). En las personas con un riesgo de enfermedad coronaria alto, se recomienda una modificación intensiva de los factores de riesgo, especialmente, que dejen de fumar, opten por una alimentación más sana, sean físicamente activos y eviten el sobrepeso o reduzcan el existente.

Acciones dirigidas a las personas con patología cardiovascular En este grupo de personas, las acciones de enfermería irán enfocadas principalmente a reducir las complicaciones de la enfermedad (que controlen activamente su enfermedad); a conseguir que cuiden su salud (ayudando a controlar los factores de riesgo modificables y a cambiar el estilo de vida hacia otro más saludable) y a favorecer una recuperación que les permita lograr la mayor calidad de vida posible. Las acciones de enfermería con este grupo de personas normalmente tienen que ver con los siguientes aspectos:

Valoración inicial Las categorías diagnósticas que podemos encontrar en estas personas son las que suelen asociarse a las enfermedades crónicas: intolerancia a la actividad, afrontamiento individual inefectivo, alteración en el

ACTUALIZACIONES

ü

ö541

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tabla 3.

Tabla de predicción del RCV del Estudio Framinghan MUJERES PUNTOS HOMBRES PUNTOS (EDAD) (EDAD)

CHDL (MG/DL)

PUNTOS

COLEST. (MG/DL)

PUNTOS

PAS

PUNTOS

OTROS FACTORES

PUNTOS

30

-12

30

-2

25-26

7

139-151

-3

98-104

-2

Tabaco

4

31

-11

31

-1

27-29

6

152-166

-2

105-112

-1

Diabetes: Varón Mujer

3 6

HVI

9

32

-9

32-33

0

30-32

5

167-182

-1

113-120

0

33

-8

34

1

33-35

4

183-199

0

121-129

1

34

-6

35-36

2

36-38

3

200-219

1

130-139

2

35

-5

37-38

3

39-42

2

220-239

2

140-149

3

36

-4

39

4

43-46

1

240-262

3

150-160

4

37

-3

40-41

5

47-50

0

263-288

4

161-172

5

38

-2

42-43

6

51-55

-1

289-315

5

173-185

6

39

-1

44-45

7

56-60

-2

316-330

6

40

0

46-47

8

61-66

-3

41

1

48-49

9

67-73

-4

42-43

2

50-51

10

74-80

-5

44

3

52-54

11

81-87

-6

45-46

4

55-56

12

88-96

-7

47-48

5

57-59

13

49-50

6

60-61

14

51-52

7

62-64

15

53-55

8

65-67

16

56-60

9

68-70

17

61-67

10

71-73

18

68-74

11

74

19

desempeño del rol, manejo inefectivo del régimen terapéutico, alteración en los patrones de sexualidad, falta de conocimiento respecto a aspectos específicos de la enfermedad (etiología, pronóstico, tratamiento, etc.) y déficit de autocuidado.

Evolución de la enfermedad • Control de constantes, que nos ayuda a recoger información necesaria sobre la evolución del paciente. Tensión arterial, frecuencia cardiaca, estado de la piel, glucemia, etc. • Control de la medicación, que nos ayuda a valorar el grado de cumplimiento, los efectos secundarios 542ÍNDICE

PRÓLOGO

y posibles problemas que puedan surgir como el manejo ineficaz del régimen terapéutico, falta de conocimiento sobre efectos secundarios a largo plazo, etc.

Prevención secundaria El objetivo general de la prevención en la ECV es reducir el riesgo de un episodio mayor y así, reducir la discapacidad prematura, la mortalidad y prolongar la supervivencia. Las acciones de enfermería con estos pacientes están también encaminadas a capacitar a estas personas en su autocuidado y en el control de la salud.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES EN LA COMUNIDAD

La educación sanitaria es la estrategia de intervención más importante. Tiene como objetivo que las personas asuman su responsabilidad en el cuidado y que mantengan una actitud positiva y activa ante su enfermedad [21], así como enseñarles a modificar aquellos hábitos que pueden empeorar la evolución de ésta. Normalmente incluirá: • Información acerca de la enfermedad. • Información sobre cómo puede intervenir en el proceso, evitar complicaciones, etc. • Información acerca de los elementos que influyen en esta enfermedad: especialmente tabaquismo, alimentación, actividad/ejercicio, sobrepeso, presión arterial, glucemia. Respecto al tabaco, debemos animar y apoyar a los pacientes para que dejen de fumar cualquier tipo de tabaco durante toda la vida, así como, evitar ser fumadores pasivos. Se deben presentar diversas opciones para que la persona elija aquella más acorde con su situación y/o hábito. Respecto a la dieta, las personas y su familia deben ser informadas sobre el tipo de alimentación asociada con el menor riesgo de enfermedad coronaria. Es importante que la intervención no se limite a ser una mera transmisión de información sino que se trabajen las ideas previas respecto a la dieta y se capacite a las personas en la elaboración de menús que contemplen, al menos, las recomendaciones siguientes: • Reducir la ingestión de grasa al 30% o menos de la ingestión energética total. • Ingestión de grasas saturadas por debajo de un tercio de la grasa total. • Ingestión de menos de 300 mg de colesterol diario. • Sustituir las grasas saturadas por grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas de origen tanto vegetal como marino y en parte carbohidratos complejos. • Aumentar la ingestión de frutas frescas, cereales y vegetales. • Reducir la ingestión total de calorías cuando es necesario perder peso. • Reducir la sal y alcohol cuando la presión arterial es elevada. Respecto a la actividad física, todos los pacientes deben ser animados y apoyados para que aumenten

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

su actividad física de una forma segura, hasta un nivel de actividad asociado al menor riesgo de padecer la enfermedad. Es frecuente que estos pacientes presenten intolerancia a la actividad que mejora con un programa de actividad progresiva y enseñando a las personas a controlar los efectos del ejercicio sobre su organismo (toma de frecuencia cardiaca, tensión arterial). En general, se recomienda realizar ejercicio aeróbico (andar, nadar, bicicleta) durante 20 ó 30 minutos 4 ó 5 veces por semana. Un aspecto relacionado con la actividad física que es preciso abordar es el tema de la sexualidad. La mayor parte de las personas que han sufrido un episodio de cardiopatía coronaria limitan su vida sexual, casi siempre sin que existan razones para ello. En este sentido es necesario que como profesionales afrontemos el tratamiento de este tema tabú y que facilitemos una información básica que permita al individuo recuperar una vida sexual plena y sin miedos. Los aspectos que sabemos que más influyen sobre los patrones de sexualidad en personas con afectación coronaria son: • El psicológico, tanto los sentimientos como los pensamientos afectan la actividad sexual. • El farmacológico, los medicamentos pueden inhibir la actividad sexual (betabloqueantes, antagonistas del calcio, digitálicos, etc.). • La patología, ya que el requerimiento de oxígeno durante el coito aumenta. Respecto a la tensión arterial, es importante insistir a las personas con ECV en la importancia de su control, tanto en el caso de la presión sistólica como de la diástólica. Se estima que el control correcto de la tensión arterial reduce un 10% la mortalidad por enfermedad cerebrovascular. En cualquier caso, es importante que antes de iniciar cualquier intervención de educación sanitaria, se valoren cuidadosamente las respuestas de la persona ante el diagnóstico de esta enfermedad crónica y el entorno socioeconómico del paciente. La presencia de problemas sobreañadidos, como puede ser el afrontamiento ineficaz, puede requerir un abordaje previo si se quiere que la educación sanitaria sea eficaz. Por otro lado, también es necesario adecuar la educación a aspectos como la cultura o la situación económica, ignorar cualquiera de estos factores puede llevar la intervención a un fracaso.

ACTUALIZACIONES

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ö543

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Resumen • Las enfermedades cardiovasculares suponen en nuestro país, al igual que en otros de nuestro entorno, alrededor del 45% de la mortalidad total y una parte muy importante de la morbilidad. • Las principales características epidemiológicas de las patologías cardiovasculares en cuanto a mortalidad, podríamos sintetizarlas en los siguientes puntos: – Constituyen la principal causa de muerte en nuestro país. – La enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebro vascular son las dos patologías del aparato circulatorio con mayor influencia en las cifras de mortalidad. – Existen diferencias en las cifras de mortalidad por cardiopatía isquémica atendiendo al sexo. – La tasa de mortalidad cardiovascular varía con la edad. – La distribución geográfica de la mortalidad de la enfermedad varía por comunidades autónomas. – Existe una tendencia temporal hacia el descenso de las tasas de mortalidad. • Un factor de riesgo se puede definir como aquella característica innata o adquirida que se asocia con una mayor probabilidad de padecer una determinada enfermedad y pueden ser no modificables y modificables. Los factores de riesgo considerados en el abordaje preventivo de la ECV por existir evidencia de su mayor impacto al controlarlos son: la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad y la diabetes. • Las acciones de enfermería estarán enfocadas hacia la población sana y grupos de riesgo y a las personas con enfermedad cardiovascular. En las acciones dirigidas a población sana y grupos de riesgo la educación para la salud se convierte en un instrumento básico para la acción de la enfermería comunitaria y en particular, la educación para la salud, en relación con las enfermedades cardiovasculares, tendrá como objetivos la promoción de la salud que favorezca una alimentación sana y equilibrada que evite la exposición a los factores de riesgo de esta enfermedad; unos hábitos sanos como el ejercicio frente al sedentarismo o el tabaquismo y que evite el sobrepeso; y la prevención con la detección precoz y/o control de factores de riesgo modificables así como la estimación del riesgo coronario individual. • Las acciones de enfermería dirigidas a personas con patología cardiovascular irán enfocadas principalmente a reducir las complicaciones de la enfermedad; a conseguir que cuiden su salud (ayudando a controlar los factores de riesgo modificables y a cambiar el estilo de vida hacia otro más saludable) y a favorecer una recuperación que les permita lograr la mayor calidad de vida posible. Las acciones de enfermería con este grupo de personas normalmente tienen que ver con los siguientes aspectos: la valoración inicial, la evolución de la enfermedad (control de constantes y de la medicación) y la prevención secundaria (información acerca de la enfermedad, acerca de cómo se puede intervenir en el proceso y evitar complicaciones y, sobre los elementos que influyen como son: tabaquismo, alimentación, actividad/ejercicio, sobrepeso, presión arterial y glucemia).

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES EN LA COMUNIDAD

Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASOS PRÁCTICOS CASO PRÁCTICO 1 El Sr. A.L. sufrió un infarto agudo de miocardio hace un mes. Desde el momento del alta el Sr. A.L. ha permanecido en casa siguiendo las recomendaciones que figuran en su informe de alta médica hospitalaria. El citado informe recomienda una dieta pobre en grasas animales y sin sal, hacer ejercicios moderados y tomar una serie de fármacos. • Desde el punto de vista de enfermería y dada la situación particular de esta persona: ¿qué objetivos nos debemos plantear alcanzar con el Sr. A.L.?

mos que valorar también si sigue el régimen terapéutico pautado, incidiendo en sus conocimientos sobre la finalidad de los fármacos, así como, sobre la correcta istración y conservación de los mismos. Si no trabajamos las ideas previas que tiene el Sr. A.L. sobre estas cuestiones, no estamos impartiendo educación sanitaria sino que lo que estamos haciendo es transmitir información sanitaria y, por lo tanto, será más difícil conseguir los objetivos que nos hemos propuesto.

CASO PRÁCTICO 2 Dado que el Sr. A.L. ya padece la enfermedad debemos plantearnos objetivos de cara a la prevención secundaria, es decir, reducir el riesgo de un episodio mayor, la discapacidad prematura, la mortalidad y prolongar la supervivencia. Para ello debemos dirigir nuestras acciones a conseguir que el Sr. A.L. esté capacitado para su autocuidado y el control de su salud.

Entre los datos que aporta el diagnóstico de salud realizado de una determinada población destaca que un 68,62% de la población no realiza ejercicio físico. Este hecho ha decidido al equipo de salud de la zona a trabajar de forma interdisciplinar sobre posibles alternativas de intervención para mejorar esta situación.

• Centrándonos en los datos aportados en este caso, ¿cuál sería la principal actividad que debe realizar el profesional de enfermería?

¿Qué estrategia de intervención podría proponer como enfermera comunitaria de ese centro de salud de cara a mejorar el nivel de ejercicio en la población?

Nuestra principal actividad es la impartición de educación sanitaria pero, antes de impartirla debemos valorar sus ideas previas. Así, debemos valorar qué entiende el Sr. A.L. por una dieta pobre en grasas animales y si realmente los alimentos que toma habitualmente son pobres en dichas grasas. Por otro lado, debemos valorar la actividad física que realiza habitualmente, incluyendo las relaciones sexuales y cuál es su concepto de ejercicio físico. Tendre-

Dado que el dato con que contamos se refiere a la situación de una población en concreto, podría ser más efectivo ofertar una intervención de carácter poblacional o grupal. Por ejemplo, puede ser interesante el diseño de un programa de educación grupal en ejercicio físico dirigido a personas afectadas por patologías en las que el déficit de ejercicio sea un factor de riesgo especialmente importante como es el caso de las personas con cardiopatía isquémica.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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Atención de enfermería a personas con problemas osteoarticulares

31 Julián Cabrera Figueroa

Objetivos

Objetivos

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PRÓLOGO

Describir la magnitud e importancia de las afecciones osteoarticulares y de sus repercusiones sanitarias y sociales. Explicar las características esenciales de los problemas osteoarticulares más relevantes. Especificar los diagnósticos de enfermería más comunes en estos procesos. Proporcionar cuidados de enfermería en la comunidad a personas con problemas osteoarticulares.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN

causa de incapacidad laboral permanente en nuestro país.

Los problemas osteoarticulares son un grupo de afecciones de difícil clasificación que tienen como característica común su evolución crónica y progresiva. Cursan con síntomas de dolor e incapacidad funcional y afectan generalmente a las personas adultas, especialmente a los ancianos. Entre ellas cobran especial interés el grupo de las denominadas comúnmente como enfermedades reumáticas.

Según la última Encuesta Nacional de Salud, la artrosis, la artritis, la ciática y la lumbalgia son las enfermedades responsables de la primera causa en la restricción de actividad en la población adulta [3].

El aumento de la esperanza de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población, convierten a estos procesos en uno de los problemas de salud de mayor prevalencia en los países desarrollados. Es, además, una importante causa de demanda asistencial, de incapacidades laborales y de deterioro de la calidad de vida [1, 2].

Por otra parte, hay que tener en cuenta que estas enfermedades no sólo afectan a los ancianos, ya que el 22% de las personas que las padecen tienen una edad comprendida entre los 40 y 60 años. El 53% de las incapacidades laborales totales y el 18% de las absolutas se producen por este tipo de patología. En cuanto al gasto que generan, se estima que puede estar situado en el 57% de las pensiones por enfermedad, el 12% del gasto en medicamentos y el 1% del gasto sanitario [4].

Las deficiencias del aparato locomotor son la principal causa de discapacidad de carácter físico, especialmente para el cuidado personal y para la realización de las actividades de la vida diaria [1].

DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

Según la Encuesta Nacional de Salud de 1997, el dolor osteoarticular fue la causa del 41% de la restricción de actividad en tiempo libre y del 39% en la restricción de la actividad principal entre la población con más de 16 años. Con las consiguientes repercusiones sobre la economía y el bienestar individual de las personas afectadas y de sus familiares.

En este capítulo abordaremos sólo algunas de las enfermedades osteoarticulares que consideramos más importantes de cara a la atención que deben recibir en la comunidad. A efectos de su estudio las hemos clasificado en cuatro grupos: las de tipo degenerativo, las inflamatorias, las metabólicas y las consideradas como plurietiológicas.

Por éstas y otras razones, se considera que el grupo de patologías que aquí recogemos bajo el epígrafe de “afecciones osteoarticulares” constituye un problema relevante en nuestro país, tanto desde el punto de vista estrictamente sanitario, como desde su vertiente social y económica.

EPIDEMIOLOGÍA Se estima que casi una tercera parte de las personas con más de 65 años sufren alguna enfermedad del aparato locomotor, lo que viene a representar entre el 8 y el 10% de la población total. Esta alta prevalencia origina un 10-12% de todas las consultas que se realizan en atención primaria (AP). Las afecciones osteoarticulares producen, además, en torno al 15% de las incapacidades laborales transitorias, que a la larga dan lugar a la primera 550ÍNDICE

PRÓLOGO

Enfermedad degenerativa articular La enfermedad degenerativa articular, también denominada osteoartritis, y más conocida como artrosis, es la más frecuente de las afecciones osteoarticulares, caracterizada por una degeneración progresiva del cartílago articular que cursa con dolor, deformación y pérdida funcional creciente. Se localiza principalmente en las articulaciones que soportan peso como la columna, caderas, rodillas y manos [5]. Las enfermedades degenerativas de las articulaciones se suelen dividir en dos grandes grupos:

Enfermedad degenerativa primaria o idiopática, con frecuencia atribuida a factores hereditarios, se caracteriza por la presencia de nódulos de Heberden.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS OSTEOARTICULARES

Puede presentarse de forma localizada o generalizada y se desarrolla en las articulaciones interfalángicas distales, metacarpofalángicas, carpometacarpianas del pulgar, caderas, rodillas, primera articulación matatarsofalángica, columna vertebral cervical y lumbosacra u otras articulaciones aisladas.

Valoración La enfermedad degenerativa articular puede dar lugar a un grado de afectación muy variable. Sus manifestaciones clínicas suelen ser de carácter local y, habitualmente, dificultan la práctica de las actividades de la vida diaria. En la mayoría de los casos aparece después de los 40 años.

Su aparición se suele asociar también a la edad y a la obesidad, aunque en este último caso las opiniones son más controvertidas.

Valoración física En la valoración física podemos encontrar:

Enfermedad degenerativa secundaria, aparece como consecuencia de una alteración articular debido a causas muy diversas que pueden ser identificadas. Entre ellas: deformidades articulares originadas por fracturas, enfermedades óseas metabólicas, deformidades de las piernas en varo o valgo, necrosis óseas asépticas que suelen aparecer en hemoglobinopatías o en personas que trabajan en inmersiones, inflamaciones articulares originadas por artritis leve, sobrecargas articulares originadas por situaciones laborales, etc.

• Limitación de la movilidad articular debida al dolor, a la rigidez, y a las deformaciones. • Nódulos de Heberden en las articulaciones interfalángicas distales. • Nódulos de Bouchard en la articulaciones interfalángicas proximales. • Hipertrofia ósea • Derrames intraarticulares y periarticulares. • Contracturas y atrofia muscular. • Deformaciones en varo o valgo de la rodilla. • Crepitación debida al desplazamiento del líquido sinovial. La rigidez articular se presenta por las mañanas y al comenzar los movimientos va atenuándose a medida que la articulación se calienta. La rigidez viene dada por la presencia de restos de cartílagos en el líquido sinovial que con el movimiento o con el uso del calor local se va fluidificando y, con ello, mejora la mecánica articular. Sin embargo, la artralgia se suele agravar con la actividad y se alivia con el reposo. En fases avanzadas el dolor puede llegar a ser continuo.

Valoración psicosocial Todas las enfermedades crónicas, en menor o mayor grado, producen un impacto emocional por el cambio permanente en los estilos de vida de las personas afectas; estos cambios pueden ser: enojo y depresión, cambio de imagen corporal y autoestima por los nódulos y deformidades, o cambios de roles en el entorno familiar o laboral. Pruebas diagnósticas Laboratorio No existen pruebas específicas y significativas para esta enfermedad. El análisis del líquido sinovial es prácticamente normal.

Artrosis de columna lumbar

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ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Radiología En los estudios radiológicos se evidencian cambios estructurales en las articulaciones, como son el estrechamiento del espacio articular debido a la desaparición del cartílago articular, la presencia de osteofitos en las márgenes articulares producidos por la condensación de las supeficies óseas subcondrales y proliferación ósea en los bordes, quistes óseos que se corresponden a cavidades en el hueso subcondral por la falta de cartílago, márgenes articulares angulados y hueso subcondral denso.

taria que provoca es la artritis reumatoide, caracterizada por la inflamación de la membrana sinovial y estructuras adyacentes de múltiples articulaciones. La etiología de la artritis, en general, se atribuye a causas muy diversas, entre las que destacan:

Prevención y tratamiento Es de suma importancia que la persona afectada conozca la naturaleza de la afección que padece, haciéndole comprender que se trata de un fenómeno casi natural en las personas, muy relacionado con el paso de los años (no con el envejecimiento), y que el hecho de que exista un desgaste articular no significa que vaya a progresar de una manera inexorable hacia una invalidez, sino que el proceso puede ser controlado, siguiendo determinadas pautas de prevención y tratamiento. Prevención • Medidas para disminuir la sobrecarga articular sobre las rodillas y caderas, modificando las AVD. • Medidas de lucha contra la obesidad. • Medidas para aumentar la capacidad funcional de las articulaciones por medios de ejercicios. Tratamiento • Rehabilitación. • Tratamiento farmacológico. • Aparatos ortopédicos. • Reposo. • Calor húmedo local. • Intervenciones quirúrgicas: osteotomías y remplazo total o parcial de la articulación.

Enfermedades inflamatorias de las articulaciones Dentro de este grupo de patologías, las más frecuentes son: la artritis reumatoide, el lupus eritematoso, la espondilitis anquilosante y la esclerosis sistémica progresiva. De todas ellas, la más importante por razón de su prevalencia y de la demanda de atención sociosani552ÍNDICE

PRÓLOGO

Columna cervical

• Inflamación por agentes mecánicos: cristales producidos por trastornos metabólicos del tipo de la artritis gotosa, producida por el depósito de uratos en las personas con hiperuricemia. • Inflamación por agentes infecciosos: fundamentalmente bacterias que acceden a la articulación por vía hemática, dando lugar a una artritis infecciosa; suele afectar sólo a una articulación y va acompañada de fiebre. • Inflamación por mecanismos inmunológicos: son los de presentación más habitual. Dentro de este grupo se encuentran la artritis reumatoide, la fiebre reumática, el lupus eritematoso sistémico y las espondiloartropatías seronegativas como la espondilitis anquilopoyética. Últimas investigaciones apuntan que la artritis reumatoide está provocada por un antígeno que aparece en todo el organismo, no sólo en las articulaciones. Se trata de un proceso por el cual el sistema autoinmune ataca erróneamente a las proteínas nativas del

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS OSTEOARTICULARES

organismo. Se supone que las articulaciones poseen algún rasgo fisiológico que contribuye a concentrar en ellas esta acción destructiva [6].

de la imagen corporal que puede llevar a la persona a un desarraigo social, a la pérdida de su rol familiar y de su trabajo.

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, subaguda o crónica cuya aparición se produce entre los 25 y los 50 años (la edad promedio de aparición es a los 40 años), con más frecuencia en las mujeres. En España se calcula que unas 400.000 mil personas pueden padecer artritis reumatoide.

Pruebas diagnósticas

La enfermedad afecta especialmente a las articulaciones periféricas, generalmente de una manera simétrica; su evolución es de años, con episodios de brotes y remisiones, acompañandose de alteraciones sistémicas llamativas como anemia, disminución de peso y aumento de la VSG. Esta patología puede producir una disminución de la expectativa de vida entre 3-5 años. Después de 10 años de evolución de la enfermedad, el 50% de las personas quedan parcialmente inválidas y las lesiones son irreversibles si no se aplican procedimientos quirúrgicos.

Valoración física En la exploración nos vamos a encontrar con: • • • • •

Dolor articular. Hinchazón. Sensación de ardor. Eritema. Limitación de la movilidad.

Con el transcurso de la enfermedad, las articulaciones afectadas aparecen más inflamadas, calientes y muy dolorosas, refiriendo la persona una mayor rigidez matutina [7]. Se pueden encontrar también derrames en las articulaciones, atrofia muscular por desuso y limitación del arco de movimiento. En fases más avanzadas de la enfermedad suelen surgir vasculitis o arteritis, y, consecuentemente, puede aparecer afectación de órganos y sistemas corporales.

Valoración psicosocial Esta enfermedad puede llegar a ser incapacitante. Transcurridos unos 10-15 años, más de la mitad de las personas no pueden realizar las AVD, y un 1012% suelen quedar confinadas en sillas de ruedas o en cama. Por todo ello se va a producir un deterioro

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Laboratorio Se realiza un estudio de factor reumatoide para medir la presencia de IgM y de YgG, por medio del Waaler-Rose. Así mismo se estudian los anticuerpos antinucleares, la velocidad de sedimentación de los eritrocitos, las inmunoglobulinas y la electroforesis de las proteínas séricas. Radiología Son necesarias para ver los cambios articulares y consecuentemente poder evaluar el grado de la lesión. Suele aparecer tumefacción de los tejidos blandos periarticulares en las interfalángicas proximales, descalcificación, proliferaciones periósticas y erosiones en las aréas marginales de la articulación. Prevención y tratamiento La prevención debe ir encaminada a promover estilos de vida saludables y a corregir, en lo posible, los factores específicos de riesgo, así como al diagnóstico temprano y la adopción precoz de medidas que eviten su avance. Por su parte, el tratamiento en fase avanzada debe ir encaminado a utilizar todos los medios (físicos, farmacológicos, etc.) que existan para suprimir o atenuar el dolor y la inflamación, así como el uso de medidas correctoras para prevenir y corregir las rigideces y deformaciones.

Enfermedades metabólicas Gota El término “gota”, se utiliza para describir un síndrome clínico de tipo metabólico caracterizado por un aumento del ácido úrico en suero y por el depósito de cristales de urato sódico en el interior de las articulaciones. La hiperuricemia puede estar producida por diversos mecanismos; sin embargo, es conveniente distinguir entre la hiperuricemia como anomalía química, a menudo inocua, producida por una alteración en la regulación del metabolismo del ácido úrico, donde existe una mayor producción y una menor eliminación renal de uratos; y el síndrome de la

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

gota, o artritis gotosa, en el que además de la hiperuricemia, aparecen manifestaciones articulares típicas con la presencia, muchas veces, de tofos [8]. El 95% de personas con gota son varones. Su aparición tiene lugar, en la mayoría de los casos, en edades comprendidas entre los 30-50 años.

Etiología Desde el punto de vista etiológico se suelen distinguir dos tipos de gota: la primaria o hereditaria, relacionada con un defecto congénito del metabolismo proteico; y la secundaria que aparece en personas de avanzada edad, como forma reactiva de otras enfermedades que cursan con hiperproducción de ácido úrico [2]. En la aparición de la artritis gotosa influyen factores endógenos como: • Producción excesiva del ácido úrico. • Aumento del catabolismo de los ácidos nucléicos. • Disminución de la excreción de ácido úrico.

Y factores exógenos tales como: • Consumo elevado de alcohol. • Ingesta excesiva de alimentos ricos en proteínas. • Enfermedades concurrentes como diabetes y obesidad. • Traumatismos.

Manifestaciones clínicas En su forma más típica la gota pasa por los siguientes estadios: • Hiperuricemia asintomática, puede estar presente bastantes años antes de que se produzca el primer ataque de gota. • Gota articular aguda o artritis gotosa aguda, es la reacción inflamatoria frente a la presencia en la articulación de los uratos monosódicos. El ataque de gota consiste en un dolor intenso en la articulación metatarsofalángica del 1er dedo del pie. Presentará, además, eritema, derrame articular, limitación de la movilidad, calor y dolor a la palpación. • Gota intercrítica, comprende los periodos de intervalo entre distintos brotes agudos. Aunque en

Tabla 1.

Criterios para el diagnóstico de la gota (Comité de Criterios de Diagnóstico de la American Rheumatism Association) Presencia de cristales característicos de uratos en líquido articular. Un tofo en el que se haya demostrado la presencia de cristales de urato por métodos químicos o mediante el microscopio de luz polarizada. Presencia de seis de los doce criterios clínicos, de laboratorio o radiológicos siguientes, si no se posee uno de los criterios previos y el trece de exclusión.

1. Más de un ataque de artritis aguda. 2. La inflamación máxima tiene que establecerse en el curso de un día. 3. Ataque de monoartritis. 4. Eritema en articulación afecta. 5. Primera metatarsofalángica dolorosa o tumefacta. 6. Ataque unilateral de la primera metatarsofalángica. 7. Ataque unilateral de las articulaciones tarsianas. 8. Tofos (demostrados o sospechosos). 9. Hiperuricemia. 10. Tumefacción asimétrica en una articulación en el examen radiológico. 11. Quistes óseos subcorticales, sin erosiones en examen radiográfico. 12. Demostración de cristales de urato monosódico en líquido articular durante el ataque. 13. Cultivo de líquido articular negativo a gérmenes durante el ataque.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ocasiones después de una fase crítica no aparecen nuevos brotes, en otras, por el contrario, pueden volver a repetirse entre los seis meses y dos años después del primer episodio. Si no se trata adecuadamente pueden surgir con mayor frecuencia e intensidad, hasta llegar incluso a la aparición de manifestaciones sistémicas. • Gota crónica tofácea, aparece por la acumulación gradual de depósitos de cristales en las articulaciones (tofos) y en los tejidos subcutáneos, produciéndose cambios y deformaciones en los tejidos blandos y en el hueso. En esta fase aparece también una gran proliferación ósea a nivel de las inserciones tendinosas y erosiones provocadas por los tofos.

Pruebas diagnósticas (Ver Tabla 1) • Examen del líquido sinovial y estudio de hiperuricemia. • Aparición de cristales en tofos. • Radiología. Tratamiento • Durante el ataque agudo: colchicina, demecolina, fenibultazona, indometacina, glucocorticoides, ACTH y antirreumáticos no esteroideos. • Durante la intercrisis: colchicina. • En la fase crónica: uricosúricos, inhibidores de la síntesis del ácido úrico y régimen dietético. Osteomalacia La osteomalacia es una afección generalizada del hueso que se caracteriza por la calcificación deficiente de la matriz ósea. El examen histológico revela un aumento en la cantidad del osteoide, es decir, de la matriz no calcificada. Es una enfermedad producida por falta de vitamina D [9]. La importancia de la osteomalacia en la vejez viene dada por ser una enfermedad incapacitante que suele pasar sin diagnosticar, aunque la respuesta al tratamiento suele ser muy buena. El déficit de la vitamina D puede deberse a varias razones: por síntesis inadecuada en la piel, por carencia en la dieta, por malabsorción o por la alteración del metabolismo. Las principales fuentes en la dieta son los pescados grasos (sardinas, caballas, atún) y algunos productos derivados de la leche y los huevos.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

La síntesis en piel se produce a través de la acción de los rayos ultravioletas sobre el 7-dehidrocolesterol, el cual se forma en el hígado y se almacena en las capas profundas de la epidermis. La acción primordial de la vitamina D es promover el transporte de calcio hacia los órganos dianas. Su absorción se produce en el intestino delgado. Las concentraciones inadecuadas de calcio llevan a la formación de hueso anormal (osteoide) y a la debilidad muscular, que son dos características de la osteomalacia. La importancia de la exposición al sol para la síntesis de la vitamina D es fundamental, ya que aproximadamente el 8% de la población mayor de 65 años se encuentra confinada en su domicilio y la proporción aumenta muchísimo a partir de los 80 años. Además, una gran proporción de los muy ancianos presentan incapacidades que desembocan en actividades limitadas fuera de casa. La osteomalacia, puede contribuir a la patogénesis de las fracturas del cuello del fémur. Otros factores desencadenantes de la deficiencia de la vitamina D son: malabsorción, gastrectomía, enfermedades hepatobiliares, determinados fármacos (sedantes, tranquilizantes, antidiabéticos, anticonvulsivantes) y alteraciones renales. La osteomalacia se manifiesta clínicamente con dolor vago y generalizado que suele afectar a la región lumbar y a los muslos, debilidad muscular, paso de pato, deformidad esquelética (cifosis dorsal) y signos de malabsorción y malnutrición. El tratamiento de la osteomalacia debe incluir la corrección de los factores etiológicos comprobados así como de las carencias asociadas, con una dieta pobre en grasas. Es necesaria la reposición de vitamina D con suplemento de cálcio.

Enfermedad plurietiológica Osteoporosis La osteoporosis, que significa “hueso poroso”, es una enfermedad generalizada del hueso que se caracteriza por la disminución de la formación osteoblástica de la matriz, combinada con el aumento de la reabsorción osteoclástica del hueso, y con la marcada disminución resultante de la cantidad total de hueso en el esqueleto [5].

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Es un proceso caracterizado por ser: • Dinámico: aumento de la destrucción del hueso sobre su formación. • Físico: disminución de la masa ósea por unidad de volumen de hueso. • Histológico: aumento de la porosidad ósea por disminución del tamaño y numero de trabéculas. • Clínico: tendencia a las deformidades y fracturas óseas. • Mecánico: disminución de la fuerza de tensión del hueso esponjoso. En condiciones de normalidad fisiológica, la cantidad de masa ósea formada está en relación con varios factores: ingesta cálcica y proteica, acción solar sobre la piel, masa muscular, movilidad y acción de la gravedad. Para que la masa ósea sea estable, se precisa, un equilibrio entre la formación y la destrucción. La osteoporosis, atendiendo a su localización, puede ser generalizada o local, y según su etiología primaria o secundaria. Las osteoporosis primarias o idiopáticas están determinadas por la incapacidad de conocer su etiología real, es decir, son las de causa desconocida. Las secundarias reconocen como causas principales en el varón, la hiponutrición, istración de glucocorticoides, terapéutica heparínica, estados de malabsorción, inmovilidad relativa o total y la pluripatología que padece el anciano frecuentemente. En la mujer la osteoporosis postmenopáusica es la más frecuente. La causa es un desequilibrio hormonal producido por un aumento de la secreción de hormonas antianabólicas. Por tanto, la osteoporosis es característica del hiperparatiroidismo, hiperpituarismo, hipertiroidismos e hiperadrenocortisonismo [10]. En todo caso, otro factor a tener en cuenta es el de la senescencia osteoblástica. Cualquier tejido del cuerpo se atrofia cuando no se emplea, y el hueso no es una excepción, las presiones intermitentes del soporte de peso y las tensiones del impulso muscular trasmitidas al esqueleto, ejercen fuerzas y tensiones que parecen estimular la formación de hueso mediante la actividad osteoblástica. En las personas que por cualquier razón, están confinadas en la cama o tienen limitadas sus actividades, la formación 556ÍNDICE

PRÓLOGO

de hueso se ve superada por la reabsorción del mismo, produciéndose una atrofia por inactividad. Esta osteoporosis es más marcada en aquellas partes del esqueleto que son menos empleadas, como las extremidades inferiores y la columna.

Manifestaciones clínicas La debilidad acentuada del hueso, como consecuencia de la pérdida de masa, dará lugar a manifestaciones de dolor, pérdida de talla y/o fracturas óseas, síntomas que caracterizan la clínica de la enfermedad. El dolor puede estar ausente o muy larvado, se suele localizar preferentemente en columna dorsolumbar, generalmente difuso o sordo, que aumenta con el esfuerzo y la deambulación y se alivia con el reposo. Si el dolor es de aparición brusca, mortificante, nos debe hacer pensar en la existencia de aplastamiento óseo o fractura. Cuando existe dolor, generalmente se asocian alteraciones que para el anciano constituyen un incremento de la patología. La ansiedad, depresión, hipocondría e irritabilidad, hacen su aparición y empeoran el estado psíquico previo, mientras que en el terreno funcional, la enfermedad puede ocasionar la pérdida de la capacidad para el desarrollo de su vida personal y de relación. La osteoporosis de los suele ser indolora, creando una fragilidad que es factor desencadenante de fracturas ante traumatismos poco importantes. Los lugares de predilección de estas fracturas son el cuello del fémur, la extremidad inferior del radio y la parte superior del húmero.

Prevención Entre las medidas preventivas indicadas en la osteoporosis se incluyen: dieta rica en calcio, ejercicios terapéuticos, actividades deportivas, marcha diaria durante 30 minutos, footing combinado, con marcha, natación (si es invierno en piscina con agua de 26° a 28°C), bicicleta estática e intentar la dinámica, juego de bolos y petancas. Tratamiento • Farmacológico: hormonal, andrógenos asociado a cálcio y a fósforo. Analgésicos en caso de dolor.

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS OSTEOARTICULARES

• • • • •

Dieta variada, rica en calcio. Tratamiento postural. Ejercicios suaves. Ejercicios respiratorios. Actividades deportivas: marcha y natación.

Patrón de percepción/mantenimiento de la salud • Alteración en el mantenimiento de su salud relacionada con falta de conocimientos de su alteración osteoarticular. • Manejo inefectivo del tratamiento relacionado con dolor y falta de movilidad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Patrón nutricional/metabólico Las necesidades de salud de la población se definen cada vez con mayor precisión gracias a la accesibilidad y disponibilidad de los conocimientos en los campos científico y técnico de cada disciplina. Del mismo modo, las personas que padecen algún trastorno en su salud poseen cada vez mayor información de su proceso y demandan cuidados más profesionales. Por tanto, el profesional de enfermería que trabaja con los demás del equipo multidisciplinar (médicos, fisioterapeuta, trabajador social), se ve en el deber de realizar el mayor esfuerzo posible para dar respuesta adecuada a las necesidades de cuidados de la población a su cargo. En este sentido parece obligada la utilización del método de conocimientos que le es propio y de su metodología correspondientes, es decir, el proceso de atención de enfermería, que lleva consigo la formulación de diagnósticos en términos de enunciados que describen la respuesta humana de un individuo o un grupo y que la enfermera/o pueden identificar y atender. Los diagnósticos de enfermería aportan a la enfermería y al beneficios indudables como: proporcionar las bases para el plan de cuidados, clarificación del problema específico de la persona, diferenciación entre las actividades médicas y de enfermería, aumento de la calidad individualizada de cuidados, aportación de un lenguaje común entre diferentes niveles asistenciales, identificación por la sociedad del trabajo enfermero, o la posibilidad de disponer de registros válidos de enfermería. En relación con las personas que padecen problemas osteoarticulares, teniendo en cuenta las demandas más frecuentes en las consultas de atención primaria, hemos agrupado por patrones funcionales de salud los diagnósticos de enfermería, reales o potenciales, que suelen presentarse con mayor asiduidad en este tipo de patología: [11,12]

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con afectación de la movilidad. • Alteración de la nutrición por defecto relacionada con hiperuricemia. • Alto riesgo de infección relacionado con la inmovilidad.

Patrón de eliminación Estreñimiento crónico relacionado con falta de movilidad. Patrón de actividad-ejercicio • Trastorno de la movilidad física relacionado con el uso limitado de sus articulaciones. • Intolerancia a la actividad relacionada con el dolor, deformación y disminución de la movilidad. • Dificultades en el mantenimiento del hogar relacionadas con afectación articular. • Déficit de autocuidados, bañarse/vestirse, comer, relacionado con afectación de la movilidad física.

Patrón reposo-sueño Riesgo del patrón reposo/sueño relacionado con el dolor. Patrón cognitivo-perceptivo • Déficit de conocimientos relacionado con su enfermedad. • Alteración en los procesos de pensamientos relacionada con dificultad para desarrollar sus AVD. • Dolor crónico relacionado con deformidad articular.

Patrón de autopercepción-autoconcepto: • Trastorno de la imagen corporal relacionado con alteraciones de su estructura ósea. • Trastorno de la autoestima relacionado con la deformidad e inmovilidad de las articulaciones.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Patrón relaciones-roles: • Deterioro de la interacción social por cambios de estilos de vida. • Aislamiento social relacionado con falta de movilidad.

Patrón sexualidad-reproducción: Alteración de los patrones de sexualidad relacionados con dolor y falta de movilidad. Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés: Trastorno de la adaptación a su situación actual relacionado con sus limitaciones de la movilidad. Patrón valores-creencias: Sufrimiento espiritual relacionado con sus creencias y por la falta de movilidad de acudir a sus ritos.

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DE PERSONAS CON PROBLEMAS OSTEOARTICULARES Los objetivos de enfermería en el cuidado de las personas con problemas osteoarticulares dependerán de la valoración de cada paciente en particular y de los diagnósticos reales que se hayan formulado en cada caso. Es imprescindible que a la hora de plantear los objetivos, dadas las características del problema, se haga conjuntamente con el paciente, puesto que sin su colaboración activa y la de su familia, gran parte de las metas no serían alcanzables. A título orientativo, exponemos algunos de los objetivos más comunes que se suelen formular en el cuidado de este tipo de afecciones [2]. • La persona y familia implicada reconocerán los factores de riesgo en las enfermedades osteoarticulares y su posible prevención. • La persona afectada y su familia describirán su proceso de enfermedad y los factores que influyen en su evolución y control. • La persona y familia participarán activamente en los tratamientos prescritos tanto de enfermería como médicos, para la consecución de la mejoría o atenuación de su proceso, así como de su movilidad. 558ÍNDICE

PRÓLOGO

• La persona y familia adoptarán todas las medidas necesarias encaminadas a la consecución de reducir los riesgos de lesión por caídas y el mantenimiento de la integridad cutánea. • La persona y familia utilizarán medios alternativos en actividades recreativas. • La persona expresará una mejoría del dolor.

ACCIONES DE ENFERMERÍA EN LA COMUNIDAD EN RELACIÓN A PERSONAS CON PROBLEMAS OSTEOARTICULARES Al tratarse de enfermedades crónicas de larga duración y que, además, cursan con síntomas muy molestos, los problemas osteoarticulares producen una gran demanda asistencial en atención primaria de salud y en las consultas de enfermería comunitaria. Partiendo de la valoración inicial de cada caso, de los diagnósticos correspondientes y de los objetivos formulados a nivel individual o grupal, la enfermera comunitaria deberá elaborar un plan de acciones a llevar a cabo en cada situación específica, bien como un conjunto de actividades orientadas al cuidado de una persona, individualmente, o bien como acciones a desarrollar respecto a un grupo con características similares. En todo caso, la enfermera no debe olvidar la importancia que en este tipo de alteraciones tienen las acciones personales de autocuidados y, por tanto, el valor de la participación activa y consciente de cada persona en el plan de cuidados que se pretenda realizar. Las actuaciones de enfermería en la comunidad, para el logro de los objetivos previstos, en relación con los problemas de salud descritos, pueden resumirse en las siguientes [2]:

Acciones orientadas a la prevención y diagnóstico precoz de la enfermedad • Fomentar en la población estilos de vida saludable. • Promover condiciones ambientales óptimas en vivienda, lugares de trabajo y de ocio. • Realización de ejercicios moderados sin llegar al cansancio. • Intentar que la persona lleve una dieta adecuada a sus posibles riesgos. • Mantener una ergonomía corporal lo más correcta posible.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS OSTEOARTICULARES

• Dormir en cama semidura utilizando almohadas bajas. • Promover actitudes que eviten las sobrecargas mecánicas y el excesivo peso corporal. • Cuidar adecuadamente las enfermedades que puedan dar lugar a artropatías secundarias. • Instruir a la población de riesgo sobre los principales problemas osteoarticulares, síntomas y posibles complicaciones en caso de no ser tratados precozmente. • Orientar a las personas que lo precisen sobre los recursos asistenciales que el sistema de salud pone a su disposición para el diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad.

Acciones dirigidas al tratamiento y rehabilitación de la persona enferma Para aliviar el dolor y reducir la inflamación, en su caso: • Instruir al paciente sobre el adecuado uso de los diferentes tipos de tratamiento, incluido el farmacológico. • istrar los fármacos prescritos, en su caso, y valorar sus efectos. • Explicar al paciente los diferentes tratamientos físicos como el calor húmedo o los baños de parafina. • Aconsejar reposo en caso de dolor agudo. • Recomendar el uso de bolsas de hielo o compresas frías en los casos de tumefacción o inflamación aguda.

Para mejorar la movilidad articular • Explicar la correcta alineación del cuerpo y los patrones normales de movimiento articular • Enseñar la correcta realización de los ejercicios físicos indicados en cada caso. • Movilizar suavemente las articulaciones afectadas (salvo en casos de fase aguda en que debe guardar reposo). • Recomendar determinados cambios en las actividades cotidianas, para mejorar la movilidad y evitar molestias.

Para ayudarles en la marcha y evitar accidentes • Explicar el uso adecuado de sistemas de apoyo para la marcha como bastones, andadoras, etc.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• Recomendar el empleo de dispositivos de ayuda para las AVD como vasos y cubiertos con empuñaduras especiales, calzadores largos, peine de mango adaptable, etc. • Indicar la instalación de pisos antideslizantes, barandillas, asideros y puntos de apoyo en el hogar y particularmente en el cuarto de baño. • Explicar el empleo correcto de aparatos ortopédicos. • Aconsejar el uso de ropa y calzado cómodos y adecuados a cada situación.

Para mantener una alimentación adecuada a sus necesidades • Aconsejar hábitos de alimentación saludables: dietas equilibradas, con poca sal, en pequeñas porciones varias veces al día, con abundantes productos naturales con fibra, fruta, verduras, cereales. Mejor pescado que carne y preferiblemente hervidos que fritos, etc. [13]. • Recomendar dietas hipocalóricas siempre que convenga bajar de peso para reducir la sobrecarga articular. • En cada enfermedad, recomendar la dieta más apropiada como, por ejemplo, evitar el consumo de alcohol y de alimentos ricos en purinas en los caso de gota, o aconsejar dietas ricas en proteínas e hidratos de carbono en las artropatías inflamatorias.

Para mejorar la imagen y la autoestima • Explicar a las personas afectadas que se trata de procesos habituales en esta etapa de la vida y que estas afecciones producen ciertas molestias pero que no representan un riesgo vital importante. • Invitarles a salir de casa, a pasear y a compartir actividades de ocio, dentro de sus posibilidades físicas. • Prestar apoyo psicológico para que las personas con cierto grado de incapacidad acepten sus propias limitaciones. La vida les sigue ofreciendo la oportunidad de hacer aún muchas cosas gratificantes.

Para facilitar la reinserción socio-laboral • Favorecer en lo posible el autocuidado, recomendando utensilios de ayuda, estimulando el desarrollo de nuevas habilidades y recabando la colaboración y apoyo familiar.

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Facilitar la accesibilidad y condiciones óptimas en viviendas y entorno. • Proporcionar terapia ocupacional para facilitar, en su caso, la reincorporación a la vida laboral. • Ayudar a planificar programas equilibrados de actividades recreativas. • Informar sobre prestaciones sociales y económicas a las que puede acceder.

El ejercicio físico en las enfermedades osteoarticulares Está totalmente demostrado que el ejercicio físico moderado es una inversión en salud, ya que tonifica el aparato locomotor, ayuda a controlar los excesos y/o defectos de la dieta y el sobrepeso, y complementa los tratamientos de otras enfermedades como dolencias cardíacas o diabetes [14]. Superada la fase inicial o aguda del proceso osteoarticular, la enfermera y el paciente deberán conocer las medidas físicas que están a su alcance y que pueden resultarles beneficiosas: frío, calor, reposo, gimnasia, dieta. Se trata de elaborar un plan básico que ayude a mejorar el cuadro articular sin efectos nocivos secundarios y evitando el exceso de fármacos. El ejercicio debe ser individualizado para cada paciente tanto por su enfermedad como por la edad y las características físicas de cada persona, en gene-

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PRÓLOGO

ral y para todas aquellas que no presenten limitaciones importantes, se les recomendará caminar todos los días, hacer ejercicios de mantenimiento, natación al menos una vez por semana y gimnasia que incluya musculación general dos días por semana. Se pueden beneficiar de este programa todas las personas con enfermedades ostearticulares, que no padezcan procesos inflamatorios agudos u otro tipo de contraindicación. Siempre, lógicamente, con programas personalizados. Además de las actividades propias de un gimnasio, la persona con afectación osteoarticular no inflamatoria debe realizar ejercicios aeróbicos. Hay que tener presente que el desuso de las articulaciones inflamadas, así como el reposo o la inactividad excesiva, favorecen la pérdida de masa y de fuerza muscular, por tanto la inmovilidad puede originar contracturas con pérdida de movimiento y reducción del arco articular. El ejercicio terapéutico, practicado a diario, permite mantener o mejorar el arco de movimiento de la articulación, prevenir o reducir las contracturas, aumentar la fuerza muscular, mejorar la resistencia articular, preservar la mineralización ósea, mejorar capacidades para la actividad física y mejorar la sensación de bienestar del paciente.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS OSTEOARTICULARES

Resumen • Los problemas osteoarticulares son un grupo de afecciones de gran prevalencia en la población que tienen una evolución crónica y progresiva y cursan con síntomas de dolor e incapacidad funcional de las articulaciones. • Estas enfermedades constituyen la causa más común de discapacidad y de limitación de la movilidad, con graves repercusiones sobre la deambulación y las actividades de la vida diaria. Generan una gran demanda asistencial en atención primaria y tienen repercusiones económicas y sociales considerables. • Entre los principales problemas osteoarticulares que afectan a la población de nuestro entorno, destacamos la enfermedad degenerativa articular, más conocida como artrosis, que se caracteriza por una degeneración progresiva del cartílago articular; las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, dentro de las cuales merece especial mención, por su alta prevalencia y demanda asistencial, la artritis reumatoide, caracterizada por la inflamación de la membrana sinovial y estructuras adyacentes; las enfermedades metabólicas como la gota y la osteomalacia; y, por último, la osteoporosis, una enfermedad considerada como plurietiológica. • En relación con estas patologías, la enfermera comunitaria interviene, en primer lugar, valorando cada situación y enunciando los correspondientes diagnósticos de enfermería; posteriormente, formulando los objetivos que, junto con el paciente, desea alcanzar; y, más tarde, elaborando un plan de actuaciones que debe contemplar actividades encaminadas a la prevención primaria, al diagnóstico y tratamiento precoz de las afecciones ostearticulares y al tratamiento, rehabilitación y reinserción socio-laboral de las personas afectadas.

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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CASO PRÁCTICO Presentación Partiendo de lo expuesto en el presente capítulo y recurriendo, si es preciso, a otras fuentes, elaborar un folleto divulgativo de educación para la salud dirigido a personas de la comunidad que padezcan artrosis, en el que se indique:

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• Una breve descripción de la enfermedad. • Principales manifestaciones clínicas. • Recomendaciones de autocuidados dirigidos a: aliviar el dolor, reducir la rigidez, mejorar la movilidad articular, mantener una alimentación adecuada, utilizar dispositivos de ayuda en las AVD y evitar accidentes.

ACTUALIZACIONES

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Salud mental comunitaria

Francisco Rodríguez Pulido Cecilio Hernández A. de Sotomayor Ángeles Rodríguez García

Objetivos

Objetivos

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PRÓLOGO

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Describir las características fundamentales de la reforma de la asistencia psiquiátrica en España. Identificar las funciones generales de la enfermería psiquiátrica. Enunciar los objetivos y principios de la enfermería comunitaria en salud mental. Explicar el modelo de H. Peplau y su aplicación en salud mental comunitaria.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN En el ámbito de la psiquiatría es usual referirse a cuatro grandes revoluciones de la historia asistencial psiquiátrica. Después de siglos de oscurantismo en Europa respecto a los seres marginados, la primera revolución, como consecuencia de la Revolución sa, tiene lugar en Francia asociada al nombre de Pinel. Alude a la supresión de las cadenas de los asilados a través del llamado “tratamiento moral“. Este paso concreto formó parte de un cambio global de actitud, tendente a considerar a dichos enfermos como seres humanos, similares a la condición de quienes padecían de otras afecciones y se consideró el trastorno mental como un fenómeno patológico susceptible de observación, clasificación y tratamiento, elevándolo así a la categoría de fenómeno científico. Se toma por primera vez en consideración la dimensión social de la psiquiatría. La segunda revolución se inicia a finales del siglo XIX gracias a la obra ingente de Sigmund Freud, centrándose este autor en la dimensión psicológica del enfermo psíquico como sujeto del inconsciente. Dicha “revolución“ abarca también todos los desarrollos en la teoría y práctica de las psicoterapias que tienen su origen, en la obra de Freud y sus colaboradores inmediatos. La tercera revolución tiene que ver con el impacto del desarrollo de la psicofarmacología y con un cambio importante de la concepción social de la enfermedad mental. A partir de la II Guerra Mundial se genera en toda Europa y en Estados Unidos un movimiento de transformación de la asistencia psiquiátrica bajo diferentes denominaciones, pero todas coincidentes en la necesidad de extender la asistencia psiquiátrica a la población general, y la transformación de la institución manicomial que se había consolidado y desarrollado en el siglo XIX, dando lugar así al concepto y la implantación de lo que se denomina psiquiatría comunitaria. En EE.UU. se publica la Action for Mental Health (1961) que, respaldada por el Presidente J.F. Kennedy en el Congreso de los Estados Unidos (5 febrero de 1963), origina un amplio movimiento de renovación del abordaje a la salud mental en ese país, con la fundación de los centros comunitarios, y la creación del National Institute of Mental Health. La Action for Mental Health y otras disposicio566ÍNDICE

PRÓLOGO

nes ulteriores amplían el concepto de psiquiatría comunitaria formulando nuevas políticas asistenciales en las que se desplaza el centro de gravedad asistencial de los hospitales psiquiátricos hacia la comunidad. Se rechaza la posibilidad de que la modificación de la estructura y el funcionamiento de los hospitales psiquiátricos puedan convertirlos en espacios terapéuticos, como sostenían los primeros psiquiatras comunitarios, y se inician los primeros pasos hacia la desinstitucionalización de los enfermos mentales. La desinstitucionalización salvaje llevada a cabo en la época de Reagan con el consiguiente aumento de los homeless o “sin techo“ con patología mental grave y crónica, alertó sobre las consecuencias negativas del cierre indiscrimando de los psiquiátricos. Pero como dice García, J., “la aparición de críticas contra la desinstitucionalización derivaban más de deficiencias de ejecución que de sus bases teóricas y conceptuales. Se equipara el cierre del psiquiátrico con la desinstitucionalización, sin tener presente que dicho proceso es mucho más complejo e implica cambios profundos que afectan al nivel sanitario, político y social; así como un compromiso político, técnico y social que ha de ser mantenido de manera continuada” [13]. Durante el mismo periodo, en Inglaterra, varios autores clásicos (Jones, 1953; Rapport, 1960; Martin, 1962) abren el camino con sus trabajos a las comunidades terapéuticas que van a inspirar en Francia la psiquiatría institucional. La política de sector se constituye en el instrumento principal de la psiquiatría pública. Mignot [1] resume las características de la concepción elaborada en Francia, al decir que la “protección de la salud mental está organizada por sectores, cuando a un mismo y único equipo médico y paramédico que dispone de una gama variada de instituciones, se le confía el conjunto de tareas de profilaxis, tratamientos y readaptación que corresponden a la psiquiatría pública en un territorio definido y suficientemente limitado“. “La política de sector“, agrega, “no es sólo una forma original de organización sanitaria, pues ella implica también una modificación profunda de la actitud de la sociedad con respecto a los enfermos mentales.“ Esta posición combate, así, el reflejo habitual de la sociedad que tiende a apartar al enfermo mental, a alejarlo y a marginalizarlo. La presencia del equipo en la comunidad acerca el dispositivo sanitario al entorno cotidiano del enfermo. Ya no se traslada el enfermo, se traslada el profesional.

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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SALUD MENTAL COMUNITARIA

En Italia la psiquiatría democrática de Franco Basaglia ejerce una clara influencia en la experiencia italiana de reforma psiquiátrica que aprobó el Parlamento Italiano en 1978 y que se ha desarrollado a partir de la Ley 180. Los nuevos avances de las neurociencias impulsaron extraordinariamente la investigación acerca de las funciones cerebrales, las relaciones entre la conducta humana y el cerebro, y las bases biológicas de los trastornos psiquiátricos. De este modo se introdujeron de manera firme en la psiquiatría los métodos rigurosos de la investigación científica, dando lugar a la llamada cuarta revolución, iniciada en los años 70 y 80. Seguramente un mayor conocimiento del cerebro llevará a una potenciación de la política comunitaria en salud mental. En la década de los 90 hubo una vuelta a la dimensión biológica de la psiquiatría, siendo declarada en los EE. UU. como “la década del cerebro“, lo que sigue suponiendo en la actualidad que todos los esfuerzos de las inversiones en la investigación giren en torno a nuevos descubrimientos en el campo de las neurociencias. En Europa, con esta tradición y en este contexto, los sistemas nacionales de salud han iniciado desde la década de los sesenta, determinadas políticas comunitarias en el ámbito de la salud mental.

El compromiso de la Comunidad Europea En abril de 1985, en Estocolmo, tuvo lugar una reunión de los Ministros de Sanidad de los países del Consejo de Europa que debatieron sobre El futuro de la asistencia a los enfermos mentales a la luz de las nuevas orientaciones de la psiquiatría. En las conclusiones de esta reunión, se resalta la opción de privilegiar la actuación territorial y comunitaria frente al internamiento en el hospital psiquiátrico, y traza líneas de intervención comunes para la prevención, la formación de los profesionales, y la creación de los servicios alternativos al manicomio. Los Ministros Europeos de Sanidad declaran que una conducta política moderna en materia de salud mental debería estar fundamentada en los siguientes principios [4]:

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

• La acción política sobre la salud mental es parte integral de la política sanitaria. • Los enfermos afectados por trastornos mentales deberán gozar de los mismos derechos a la terapia, al sostén y al apoyo social y financiero que otros pacientes y, cuando ello sea necesario, a una adecuada protección legal. • La acción política relativa a la salud mental deberá tener un amplio alcance y estar coherentemente coordinada y basada en los cuatro objetivos estratégicos siguientes: – Promoción de la salud mental. – Medidas de prevención primaria. – Prevención secundaria y terciaria mediante el desarrollo de un sistema integrado de servicios. – Desarrollo de los servicios de asistencia primaria. • Una política con amplitud de miras en materia de salud mental deberá en particular: – Promover una asistencia a nivel comunitario y redefinir las funciones de los hospitales. – Garantizar que la rehabilitación del enfermo mental sea parte del proceso terapéutico. – Tomar medidas provisorias para la educación y formación profesional adecuada del enfermo mental. – Promover la autonomía de los enfermos mentales. – Evitar toda forma de segregación. – Hacer posibles para los pacientes afectados con trastornos mentales la participación en actividades de grupo y sociales. • El desarrollo en el seno de la sociedad de una acción política más adecuada a las necesidades reales de la familia y de la comunidad local, requiere de una programación descentralizada en los niveles istrativos, funcionales y financieros.

El compromiso del Estado Español Desde la década de los años setenta en el Estado Español, las influencias de los desarrollos del sector en otros países, la penuria de recursos alternativos al manicomio tradicional, y la sensibilidad democrática, generó en todo el país, un fuerte cuestionamiento desde dentro y fuera de los hospitales psiquiátricos. En líneas generales, existía una aspira-

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

ción legítima de cambio del modelo asistencial. En este cambio, no se trataba de destruir el hospital psiquiátrico, sino dejarlo sin ninguna razón de ser. Se señalaba, acertadamente que cuanto más eficaz fuera el dispositivo sanitario menos personas necesitarían internamiento. En abril de 1985, con más de 15 años de retraso de las experiencias que estaba viviendo el país, y más de 20 años respecto a la de otros países, se elabora el llamado Informe de la Comisión Interministerial para la Reforma Psiquiátrica. Este Informe consta de: unas consideraciones generales; los criterios para un modelo integrado de servicios de salud mental y atención psiquiátrica; los principios para un Plan de Salud Mental y las recomendaciones y propuestas de la Comisión para la Reforma Psiquiátrica [6]. Básicamente se defiende un modelo sanitario que asuma los aspectos bio-psico-sociales del enfermar y un modelo comunitario de reforma psiquiátrica. El caracter de informe, no de ley, de este documento, le ha restado obligatoriedad jurídica pero porque su vigorosa fuerza técnica, filosófica y ética le convierten, de forma instantánea, en un elemento de referencia para la reforma psiquiátrica. El mismo es fruto del cambio cultural y epistemológico de entender la asistencia psiquiátrica que el movimiento psiquiátrico y social demandaba en aquel momento y se caracteriza por no centrarse exclusivamente en una simple reordenación de los recursos existentes, ni por quedar reducido a la coordinación e integración de las acciones en el marco de la asistencia psiquiátrica [7].

Ley General de Sanidad Los marcos jurídicos de una nación expresan el compromiso histórico de los gobernantes de un país ante las exigencias de la sociedad. En este sentido, por primera vez en un marco jurídico de carácter orgánico, en este caso, la Ley General de Sanidad (LGS) de 29 de abril de 1986, cuyo capítulo III es dedicado específicamente a la salud mental. Se establece en el Art. 20 la filosofía global de los legisladores sobre la base de: • la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general; y • la total equiparación del enfermo mental a las demás personas. 568ÍNDICE

PRÓLOGO

Pero no sólo define los principios básicos sino que además establece las premisas del modelo asistencial para los enfermos mentales, afirmando que: • La atención a la salud mental de la población es en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización. • La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. • Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental. Asimismo, señala como preferencias los problemas referentes a la psiquiatría infantil y a la psicogeriatría y por último, en cuanto a los dispositivos, advierte de: • La necesaria coordinación de los servicios de atención psiquiátrica y los servicios sociales, encargándoles a éstos conjuntamente las tareas de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general. Además en la LGS en la disposición transitoria quinta se señala que la extensión de la cobertura de la asistencia sanitaria en materia de salud mental y la instauración de estos principios se efectuarán de forma progresiva. El modelo que de forma explícita aboga la propia Ley General de Sanidad es un modelo avanzado de atención comunitaria, que plantea claramente la superación del hospital psiquiátrico. La ley establece algo esencial para entender la reforma psiquiátrica de todo el Estado: corresponde a las Comunidades Autónomas la responsabilidad de planificación y gestión de los servicios sanitarios, asistencia psiquiátrica incluida. Como dice J. García y Vázquez Barquero [13], la reforma psiquiátrica española puede considerarse como “una reforma de ejecución autonómica”. El impacto y desarrollo de esta ley ha sido muy desigual y diferente en las distintas Comunidades Autónomas. No todas las Comunidades Autónomas siguen el mismo ritmo de desarrollo, posiblemente, en gran parte, por diferentes opciones políticas o de

INTRODUCCIÓN

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SALUD MENTAL COMUNITARIA

competencias istrativas –por ejemplo, entre el Gobierno Autónomo y las Diputaciones y/o Cabildos–, por dificultades económicas, por la escasa motivación de los profesionales en la Reforma, etc. Así Andalucía, en virtud de la Ley de 3 de julio de 1984 de Creación del Instituto Andaluz de Salud Mental, ha establecido una reforma de la asistencia psiquiátrica ajustada al contenido general de la LGS, con el desmantelamiento de los hospitales psiquiátricos de Málaga, Cádiz y Huelva. Otra comunidad, como Cataluña, ha puesto en marcha desde el año 1981 un Plan de Ordenación de la Asistencia Psiquiátrica basado en los principios generales de una asistencia comunitaria, pero con un sentido de complementar edad y aprovechamiento de todos los recursos existentes, incluidos los hospitales psiquiátricos que al participar en este plan han acelerado su transformación y reconversión ya iniciada en los años setenta [8].

Consejo Interterritorial de Salud La distribución territorial del poder se debió proyectar necesariamente a todos los ámbitos de la vida pública. Uno de estos ámbitos es el de la atención sanitaria a través, entre otros, del Consejo Interterritorial de Salud. Normativamente la LGS en el título III sobre la estructura del sistema sanitario, así como, en el capítulo I en el Art. 47 regula de manera expresa la creación y funciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud [9,10]. El Consejo es un órgano permanente de comunicación e información entre el Ministerio de Sanidad y los distintos Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. Este Consejo, por las características propias de la ordenación del territorio realizada en la transición política del Estado Español, está en la linea de los casos de Alemania, donde existe un modelo federal organizado a través de la Conferencia de Ministros de Sanidad e Italia donde existe un modelo regionalizado con amplias competencias municipales que se articulan a través del Consejo Sanitario Regional. Asimismo la Ley General de Sanidad prevé en el título II, capítulo IV la formulación del Plan Integrado, como un instrumento para la coordinación general sanitaria que recoja en un documento único los planes estatales y los planes de cada Comunidad Autónoma. El Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo fue informado favorablemente por el Con-

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

sejo Interterritorial, en su sesión del 6 de noviembre de 1995. Este Plan Integrado, cuyos referentes han sido los planes elaborados por las distintas Comunidades Autónomas, se enmarca dentro de la categoría de plan estatal, aportando una visión general y forma parte de la estrategia de consolidación y mejora del Sistema Nacional de Salud. Los objetivos principales del Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo son: a) establecer las orientaciones generales, que permitan aunar esfuerzos de los distintos agentes, sectores y es en la mejora de la salud, b) desarrollar los criterios generales de actuación para el Sistema Nacional de Salud. En el marco de los objetivos del Sistema Nacional de Salud, el plan tras el análisis de los datos más relevantes de la situación de salud, establece 14 áreas de intervención priorizadas por su trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad. Entre ellas, evidentemente, por su peso específico se halla como área de intervención prioritaria la salud mental, definiéndose el marco general de las medidas específicas a realizar, de promoción y prevención, de asistencia y formación, de coordinación entre niveles y coordinación intersectorial. Las medidas de intervención generales incluidas en el Plan de Salud son las siguientes: En cuánto a la “promoción y prevención”, el potenciar en los Servicios de Atención Primaria las actividades de identificación de grupos de riesgo y el diagnóstico precoz de las personas con problemas mentales. En relación a la “asistencia y formación”, el fomentar la formación de los profesionales de Atención Primaria en el manejo y valoración de los trastornos mentales; el garantizar la atención a los trastornos psicoemocionales desde los Servicios de Atención Primaria; el facilitar el apoyo de los profesionales de Atención Primaria desde los equipos especializados y unidades de apoyo; y el desarrollar medidas que permitan el ingreso hospitalario por trastornos mentales en los hospitales generales, evitando la cronicidad generada por los modelos manicomiales en atención a la salud mental. Para mejorar la “coordinación”, establecer los sistemas de coordinación e integración de los servicios sanitarios y sociales para facilitar la atención comunitaria de los trastornos psíquicos de forma ambulatoria, y la rehabilitación del paciente psiquiátrico en su entorno habitual, y a nivel “intersectorial”, potenciar la coordinación entre las redes públicas que atienden a los

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

enfermos mentales para hacer más eficaz la atención a este tipo de pacientes.

Las prestaciones sanitarias básicas Por un lado la Ley General de Sanidad establece la regulación de las acciones conducentes a la efectividad del derecho a la protección a la salud reconocido en los artículos 43 y concordantes de la Constitución Española, donde se garantiza: • La universalización del derecho a la asistencia sanitaria. • La igualdad sustancial de toda la población en cuanto a las prestaciones sanitarias y la inexistencia de cualquier tipo de discriminación en el , istración y régimen de prestación de los servicios sanitarios. • La eficacia, economía, racionalización, organización coordinación e integración de los recursos sanitarios públicos. • La determinación de fines u objetivos mínimos comunes y de criterios mínimos básicos en materia de asistencia sanitaria. • La homologación de las atenciones y prestaciones del Sistema Sanitario Público, que en cuanto son financiadas con cargo a los fondos estatales adscritos a la sanidad en la Ley de Presupuestos Generales del Estado de cada año. Por otro, el Real Decreto 631/1995 de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, representa otro avance normativo y significa un hito importante para la asistencia a la salud mental en nuestro país. Dicho Decreto representa el paso de una expectativa de derecho a una garantía jurídica. Esta disposición ordena y sistematiza las atenciones y prestaciones sanitarias en el núcleo irrenunciable de la dimensión personal, es decir, por la relación de toda persona con su propio bienestar físico y mental, que debe ser respetado y promovido por los, poderes públicos más allá del establecimiento de unas normas o pautas de salubridad en el entorno en que la vida se desarrolla. Así pues quedan establecidas como modalidades de la asistencia especializada la atención a la salud mental y la asistencia psiquiátrica, que incluye “el diagnóstico y seguimiento clínico, la psicofarmacoterapia y las psicoterapias individuales, de grupo o familiares, y en su caso, la hospitalización para procesos agudos, reagudización 570ÍNDICE

PRÓLOGO

de procesos crónicos o realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos que así lo aconsejen“. La atención a la salud mental queda así situada en un segundo nivel, como atención especializada, como en el resto de las especialidades médicas. Como bien señala Desviat (1994) [11] sobre este texto queda aún la incertidumbre, tanto sobre las enfermedades mentales como sobre el resto de las patologías: los procesos crónicos, salvo en su reagudización, están excluidos. Y no sólo las incógnitas sobre las formas de atender la cronicidad, y la tentación de su abandono, pesan sobre el catálogo, está también “el marco organizativo, que condicionará su universalidad, su accesibilidad, su equidad, su grado de solidaridad social en definitiva“. Por lo que la ausencia de planificación y coordinación con otros recursos comunitarios y la ausencia de programas adecuados de atención a la cronicidad llenan de enorme dificultad cualquier proceso de reforma psiquiátrica, más aún a sabiendas de que la prevalencia de la esquizofrenia, una de las enfermedades que cursa frecuentemente de forma crónica, está entre 2’5 y 5’3 % [12]. En cuanto a la atención sociosanitaria, el Ministerio de Sanidad tiene en proyecto definir conjuntamente con el de Asuntos Sociales un sistema mixto que permita atender al paciente en sus necesidades, pero diferenciando el coste de las prestaciones sanitarias de las prestaciones sociales, para que cada Ministerio, se haga cargo de sus propios costes.

LA ENFERMERÍA EN LA SALUD MENTAL COMUNITARIA. ANTECEDENTES HISTÓRICOS La enfermería psiquiátrica se instaura como especialidad en 1882 con la fundación de la primera escuela de psiquiatría para enfermeras en Belmont, Massachusetts, bajo el enfoque asistencial humanista de Benjamin Rush. En Europa, aunque la primera escuela de enfermeras psiquiátricas se crea en Alemania en 1836, no es hasta los años 50 cuando se puede empezar hablar de una formación específica. En 1971 se distingue en Estados Unidos la enfermera psiquiátrica de la enfermera de salud mental, atribuyendo a la primera connotaciones de un enfoque exclusivo de aplicación de tratamiento a los trastornos psiquiátricos individuales, mientras que la segunda

INTRODUCCIÓN

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SALUD MENTAL COMUNITARIA

Salud Mental. Dicha disposición ha sido desarrollada por una orden ministerial conjunta de los Ministerios de Educación y Cultura y Sanidad y Consumo de 24 de junio de 1998, que regula, entre otras cuestiones, el sistema de selección y a la formación de la especialidad.

FUNCIONES GENERALES DE LA ENFERMERA PSIQUIÁTRICA Como hemos referido anteriormente no existe en la actualidad la especialidad de enfermería psiquiátrica, por lo que la gran mayoría de las enfermeras que trabajan en el campo de la salud mental son enfermersas generales. Su formación es pues fundamentalmente práctica y viene determinada por el lugar donde desarrollan su trabajo.

Grabado antiguo de enfermo mental encadenado con correas de loco

tiene la comunidad como objeto de su trabajo, y dentro de ésta, la población de alto riesgo. En España San Juan de Dios, enfermero del Hospital Real de Granada (1593), relata como en dicho hospital recogían y trataban locos. Otro antecedente importante de la enfermería psiquiátrica española es la Hermandad del Hospicio de Pobres Mendigos del Ave María y San Fernando. En la época actual, una vez integrados los estudios de Ayudante Técnico Sanitario en la universidad como Escuela Universitaria de Enfermería, por Real Decreto 2. 128/1977, de 23 de julio, no se procedió a desarrollar las especialidades adecuadas a la nueva titulación, sino que se autorizó por Orden de 9 de octubre de 1980, a los diplomados en Enfermería, a que cursasen las especialidades establecidas para los ayudantes técnicos sanitarios. Posteriormente se crea el título de Enfermero Especialista, en el Real Decreto de 992/1987 de 3 de julio, en el que se crea entre otras la especialidad de Enfermería de

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Para ejercer la enfermería psiquiátrica se requieren ciertas características personales. Es una especialidad que ha de tener presente que las relaciones con la gente han de perseguir una finalidad terapéutica, la cual exige serenidad, calidez y empatía; así con una clara comprensión de las raíces últimas que motivan las conductas patológicas. La enfermera psiquiátrica debe tener curiosidad por averiguar los significados de cada comportamiento y ha de disponer de capacidad intelectual e interpersonal para traducir en acción tales significados, con el fin de promover conductas más saludables. La enfermera psiquiátrica extrae su bagaje teórico a partir de las ciencias sociales y de la conducta, así como de las teorías médico psiquiátricas [14]. Las actividades del especialista clínico pueden dividirse en dos funciones centrales:

Cuidados directos Entre las misiones del trabajo de la enfermera psiquiátrica se destacan tres aspectos generales y otros más específicos. Una labor general fundamental de la enfermera dentro del contexto psiquiátrico es la de dirigir el entorno del paciente. Puesto que la enfermera pasa con el enfermo mental más tiempo que otros profesionales, está en una buena posición para promover un ambiente terapéutico que proporcione al pacien-

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

te la oportunidad de aprender modos más adaptativos de vida. En un ambiente terapéutico, los pacientes son alentados a expresar sus conflictos, a intentar comprenderlos y a experimentar con nuevas formas de manejarlos. Un segundo papel importante es el de aconsejar brevemente a los pacientes y sus familias. Tal asesoramiento puede estar estructurado o realizarse de modo informal. Un aspecto importante del asesoramiento es el de ayudar a los pacientes a comunicarse de un modo más claro, particularmente con los pacientes que presentan problemas de relación o trastornos graves del pensamiento. Los aspectos técnicos del tratamiento es la tercera misión general. La enfermera se encarga de la distribución de los medicamentos, lleva a cabo los tratamientos médicos y asiste en las terapias somáticas. Comunica también sus observaciones sobre los efectos de la medicación y de los tratamientos en general, y sobre la base de sus evaluaciones puede recomendar cambios en el plan terapéutico. Otro aspecto importante de su papel es el cuidado del estado físico del paciente, la detección de síntomas iniciales de enfermedad y discapacidades. La enfermera psiquiátrica es el responsable último de encauzar las actividades cotidianas de los enfermos de la institución. El desempeño del papel de enfermera psiquiátrica incluye además actividades que van más allá de las propias del cuidado directo y diario de los pacientes. Existe un acuerdo general de que la preparación teórica y la supervisión práctica les capacita para llevar a cabo psicoterapias individuales, grupales y familiares, que deben ser controladas por psicoterapeutas expertos. Se han desarrollado técnicas para interrumpir y tratar las alucinaciones, ideas delirantes, etc. Se han iniciado estrategias para abordar los altos niveles de angustia, agresiones, etc. El objetivo de tales intervenciones se centra en lograr un cambio conductual suficiente para permitir que el paciente regrese a la comunidad. La tendencia hacia las terapias de grupo aparece como una actividad natural, dada la posición del enfermero en el manejo del entorno terapéutico y 572ÍNDICE

PRÓLOGO

de su trabajo con los enfermos a partir de grupos informales. La terapia familiar es otro recurso en el que se mueve la enfermera psiquiátrica con facilidad, a raíz de las visitas de éstos al hospital, o a partir de las visitas de los enfermeros a los domicilios. Otro papel fundamental de las enfermeras psiquiátricas es su intervención en las crisis y urgencias psiquiátricas.

Cuidados indirectos La escasez de enfermeros especializados exige que una parte importante del trabajo de especialistas se centre en la supervisión, consulta y educación del personal que a directamente con el enfermo mental. El enfermero psiquiátrico puede actuar como , supervisor clínico o educador de otros enfermeros y de personal no profesional. Su papel consultor se ha ido ampliando, incluyendo servicios de consulta de enfermería en los hospitales generales y en los servicios de salud pública, constituye un recurso en los programas de planificación y evaluación en el área de salud mental y están preparadas para la investigación cuando su formación es dilatada.

OBJETIVOS Y PRINCIPIOS DE LA ENFERMERIA COMUNITARIA EN SALUD MENTAL La Asociación Americana de Enfermeras (ANA) hace una definición general de las funciones de enfermería, destacando la necesidad de atención a la población como un todo, la promoción y el mantenimiento de la salud, la educación sanitaria, la coordinación y la continuidad de cuidados. Estas intervenciones se realizan bajo un enfoque integral de la familia, del grupo y de la comunidad, reconociendo las influencias de tipo familiar, social y ecológico que inciden en la génesis y la evolución de la enfermedad mental. La OMS estableció en 1977 un objetivo amplio y a largo plazo: “Salud para Todos en el año 2000“. Los objetivos parciales establecidos para la consecución del macroobjetivo se pueden resumir en:

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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SALUD MENTAL COMUNITARIA

• Reducir las diferencias, reforzar la salud y atenuar la enfermedad. • Actuar en los estilos de vida y hábitos insanos de la sociedad actual. • Reducir los factores de riesgo ambientales. • Reestructuración de los servicios sanitarios. • Cambio en las autoridades en materia de sanidad, por un lado, y por otro, cambio en la propia población beneficiaria de esos servicios.

Imagen 1: Sistema de Atención Comunitaria en Salud Mental

Unidades de rehabilitación y apoyo social Unidad hospitalización hospital general

Hospital y centros de día

Centros de salud mental

Centros de atención primaria

La enfermería comunitaria de salud mental establece como base de actuación estos objetivos, haciendo hincapié en la necesidad de un abordaje comunitario de la salud mental y no sólo del individuo. La prioridad asistencial vendrá determinada por la intervención en los grupos de mayor riesgo. El planteamiento básico del enfermero comunitario en salud mental se basa en la necesidad de atención que presenta un individuo, con un afrontamiento ineficaz ante una situación concreta. La orientación que debe darse desde la enfermería comunitaria debe hacer énfasis fundamentalmente en la prevención, iniciándose ésta con la identificación de la población de alto riesgo y estableciendo las medidas necesarias para evitar la aparición de patología. A través de la enfermería comunitaria se pretenden articular todos los recursos de los que dispone el sistema sanitario en favor del individuo, la familia y la comunidad [15] (Ver Imagen 1). Así tratamos que los individuos que presentan trastornos mentales puedan integrarse en la comunidad, con el mayor grado de independencia posible mediante la “normalización“ de los cuidados y de la relación del paciente con la sociedad. Este concepto de “normalización“ implica en esencia, la superación del “estatuto especial“ que tradicionalmente ha caracterizado al enfermo mental [13].

MODELOS DE ENFERMERÍA Y SU APLICACIÓN EN SALUD MENTAL COMUNITARIA. EL MODELO DE PEPLAU Los modelos de enfermería pueden considerarse como marcos de referencia que proporcionan directrices que guían la práctica de la enfermería. Entre los distintos modelos existentes, los de Henderson, Peplau, Roy, etc. tienen el interés de poder aplicarse

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Comunidad

fácilmente en salud mental. Nos centraremos en el modelo de Hildegard Peplau, dada la vinculación de la autora con la enfermería psiquiátrica. El modelo de Peplau está influenciado por la Teoría Interpersonal de Sullivan y la Teoría de las Necesidades de Maslow. El modelo considera de importancia fundamental la comprensión del propio comportamiento de la enfermera en su relación con el paciente, analizando los procesos inconscientes que influyen en sus actuaciones. Basada fundamentalmente en las ideas de Sullivan, en lo referente al impulso innato del ser humano a la salud, Peplau tiene una idea de la humanidad optimista y respetuosa; supone que los pacientes saben lo que necesitan, aún cuando necesiten ayuda para ser conscientes de sus necesidades [16]. Para Peplau, “la enfermería es un concepto interpersonal terapéutico y significativo. Funciona en cooperación con otros procesos humanos que posibilitan la salud de los individuos en las comunidades. La enfermería es un proceso educativo, una fuerza destinada a promover el avance de la personalidad hacia la consecución de una vida personal y comunitaria creativa, constructiva y productiva “ [17]. La autora parte de la premisa de que en la relación enfermera-paciente se produce un crecimiento mutuo de cada uno de los de la interacción. Para lograr esa relación terapéutica y educativa el enfermero cumple diferentes roles a lo largo del proceso de interacción con el individuo. Las seis funciones de la enfermero para Peplau son:

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• La enfermera como persona extraña: La relación con cada enfermo es diferente y debe basarse en el respeto mutuo. Considera que los pacientes no deben ser clasificados de antemano para evitar entorpecer el desarrollo de las buenas relaciones. • La enfermera como persona-recurso. La enfermera proporciona respuestas específicas a preguntas formuladas en relación a un problema mayor. • La enfermera como maestra. Se trabaja a partir del nivel de conocimientos que tiene el individuo hasta el nivel que en realidad necesita tener. Se desarrolla a lo largo de toda la interacción. • La enfermera como líder. Dentro de un contexto de enfermería democrática, como la que propugna Peplau, el líder fomenta la participación y la cooperación de los distintos implicados. En la relación terapéutica se establece una dinámica de cooperación en la que cada uno de los toma conciencia de su propia responsabilidad. • La enfermera como asesora. Para Peplau, el rol más importante de la enfermera psiquiátrica. El arte de aconsejar requiere tacto y delicadeza, utilizando la comunicación verbal y no verbal como recursos imprescindibles. El asesoramiento se entiende como el proporcionar al enfermo la oportunidad de tomar sus propias decisiones basadas en informaciones concretas. La función principal de asesoramiento consiste en facilitar a los individuos que aprendan recreando, re-experimentando y contemplando las dificultades desde otra perspectiva nueva y diferente, lo cual permitirá al paciente descubrir sus problemas, expresándolos, en lugar de suprimirlos o distorsionarlos. • La enfermera como sustituta. La enfermera puede llegar a ser vista por el paciente como una figura sustitutoria de alguien. Es importante definir área de dependencia, independencia e interdependencia. Peplau, a su vez, establece cuatro fases en la relación interpersonal: • Orientación: durante esta fase la enfermera explica la naturaleza y propósito de la relación, su propia misión y las responsabilidades de la persona que presenta una necesidad percibida y busca ayuda.

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PRÓLOGO

• Identificación: en esta fase el paciente tiende a identificarse con determinados rasgos de la enfermera. La identificación positiva facilita la acción terapéutica, mientras que la identificación negativa requiere el establecimiento de estrategias de actuación, de manera que permitan al paciente modificar esos sentimientos y sustituirlos por otros que le ayuden a afrontar su situación. • Aprovechamiento o explotación: el paciente intenta obtener el máximo beneficio de la relación. La enfermera debe intentar comprender lo que motiva este tipo de conductas explotadoras que entorpecen la relación entre la enfermera y el paciente. • Resolución: es la última etapa de la relación interpersonal. El paciente y la enfermera revisan los aspectos más destacados de la relación y los progresos conseguidos, especialmente la superación de la identificación y los progresos conseguidos en la fase de explotación. La finalidad de la relación enfermera-paciente es hallar una solución al problema presentado y fomentar el desarrollo de los participantes de la relación. Ambos participan por igual en el proceso, utilizándose la teoría del aprendizaje como base de la intervención. El respeto por el paciente y la confianza en él es un principio esencial de la Teoría Interpersonal, que también es importante en otras áreas de enfermería. En todo proceso asistencial es esencial la relación establecida con el paciente, no tanto por lo que hagan ambos participantes sino por la forma en que el enfermero hace uso terapéutico de su propio yo. Peplau desarrolló la idea de Sullivan de que lograr la ausencia de ansiedad es la principal motivación del ser humano. También como Sullivan establece para la ansiedad cuatro niveles continuos que van de la ansiedad leve al pánico. El continuum de ansiedad es útil para comprender los efectos constructivos y destructivos de la ansiedad en la conducta de relación, al tiempo que proporciona la base para la comprensión de la resolución de conflictos en cada momento del proceso.

INTRODUCCIÓN

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SALUD MENTAL COMUNITARIA

Resumen • Hemos hablado de las cuatro grandes revoluciones por las que ha transcurrido la transformación de la asistencia psiquiátrica desde el siglo XVIII. Se ha hecho un repaso pormenorizado sobre los compromisos legislativos que han ido adquiriendo los estados con la atención a la salud mental. Hoy en día, este nuevo consenso internacional, viene a equiparar a las personas con una enfermedad mental a las demás personas, la atención a la salud mental debe realizarse desde el ámbito comunitario, la hospitalización parcial debe ser en los hospitales generales y los servicios de rehabilitación e integración social exigen una colaboración estrecha entre la istración sanitaria y la no sanitaria. Por lo tanto si actualmente la atención no gira alrededor de la enfermedad ni desde los hospitales psiquiátricos, esto hace que el papel de los profesionales, entre ellos, el de enfermería también, se adapte al nuevo modelo de atención comunitaria. A través de la enfermería comunitaria se pretende articular todos los recursos de los que dispone el sistema sanitario a favor del individuo, la familia y la comunidad. Así favorecen el trabajo continuado con las poblaciones de mayor riesgo. Entre los modelos existentes en enfermería, nos inclinamos por el de Hildegard Peplau dada su vinculación de ésta con la enfermería psiquiátrica. Peplau concibe la enfermería como un proceso educativo, una fuerza destinada a promover avance de la personalidad hacia la consecución de una vida personal y comunitaria creativa, constructiva y productiva. Igualmente esta autora nos proporciona información sobre los diferentes roles de la enfermera en su interacción terapéutica y educativa con los individuos y la comunidad.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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Cuidados paliativos en la comunidad

33 Mª del Cristo Robayna Delgado Ana Mª Arricivita Verdasco

Objetivos

Objetivos

Definir el concepto de enfermo terminal. Describir las características más relevantes de los cuidados paliativos. Identificar personas susceptibles de recibir cuidados paliativos domiciliarios. Explicar las ventajas y los límites de la atención domiciliaria a enfermos en fase terminal. Conocer los problemas de salud de estos pacientes que tienen prioridad en los cuidados de enfermería.

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INTRODUCCIÓN

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN Desde una perspectiva histórica podemos decir, sin temor a equivocarnos, que los mayores esfuerzos de la práctica sanitaria de nuestro país han estado dirigidos hacia la curación. Y esto sigue siendo así, a pesar de que desde hace años nuestra legislación sanitaria reconoce otras finalidades como son la necesidad de profundizar en la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad o la atención a personas sin posibilidades de curación. Esta situación ha supuesto que, tanto la población como los profesionales de la salud, sigan viendo la curación como la fase final de recuperación de una enfermedad aguda, cuando en realidad, el aumento de la esperanza de vida y la aparición de nuevas patologías hacen que nos encontremos con personas afectadas por patologías de evolución crónica o con procesos que, sin tener curación, también requieren de grandes dosis de atención sanitaria. Con el paso del tiempo, la complejidad del problema ha ido aumentando en un sistema sanitario que no ha sido lo suficientemente flexible como para adaptarse a esta nueva realidad; ni mínimamente sensible a los planteamientos que, desde algunos sectores de la salud (especialmente desde la enfermería) se han venido reclamando sobre la necesidad de equilibrar el peso de “cuidar” frente al del “curar” como objetivos globales de la atención sanitaria. Todo ello supone la existencia de grandes lagunas en la atención sanitaria de una parte significativa de la población que, además, tiende a aumentar.

CONCEPTOS BÁSICOS Enfermo terminal Aunque existen algunas definiciones de este concepto, la mayoría resultan incompletas o inexactas, ya que aún no se han encontrado datos clínicos o analíticos que permitan reconocer de forma clara y segura cuándo una persona se halla en esta fase de la enfermedad. Así, encontramos autores que la sitúan cuando la muerte se siente como una realidad próxima y la atención sanitaria se dirige exclusivamente a aliviar síntomas o problemas derivados de la enfermedad, renunciando a la curación por completo. Mientras que para otros, esta

fase comienza cuando el crecimiento tumoral (se centran en el cáncer) es tan evidente y progresivo que ya no se puede esperar que los tratamientos específicos prolonguen la supervivencia de manera significativa. Siguiendo a González Barón, Jalón y Feliu [1], parece más oportuno hablar de las distintas fases por las que pasa el paciente con cáncer para encuadrar en el contexto evolutivo las fases de enfermedad neoplásica. En su propuesta, este autor distingue tres fases en la evolución del paciente con cáncer:

En una primera fase, la terapia va orientada a obtener la curación de la enfermedad o prolongación de la supervivencia mediante la reducción de la masa tumoral. Es la fase de los tratamientos médicos con quimioterapia, radioterapia o cirugía. La segunda fase es aquella en la que agotadas las posibilidades de estos tratamientos de intención curativa o de prolongación de la supervivencia, el paciente mantiene una esperanza de vida de, al menos, seis meses. Durante este periodo, puede que el paciente permanezca prácticamente asintomático a nivel de la patología. Es una situación clínica relativamente estable, con leves molestias o síntomas menores. Normalmente, la terapéutica antineoplásica se utiliza sólo como paliación. Algunos autores utilizan en esta etapa el concepto de “enfermo preterminal”. La tercera fase o terminal es aquella en la que el paciente tiene una esperanza de vida corta –no superior a dos meses– con grandes complicaciones sistémicas, normalmente irreversibles y finales. A esta situación no sólo llegan enfermos oncológicos, aunque la mayoría (90%) de los enfermos terminales presenta problemas relacionados con algún tipo de cáncer. Otros pacientes llegan como proceso evolutivo de enfermedades crónicas progresivas sin posibilidades de curación. Es el caso de personas afectadas por enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, cirrosis, enfermedades pulmonares, el SIDA, etc. Ante la dificultad existente para encontrar un concepto consensuado de lo que se entiende por “enfermo terminal”, optamos por situarnos al lado de quienes hablan de “enfermo en fase terminal de una enfermedad o proceso” (envejecimiento).

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

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CUIDADOS PALIATIVOS EN LA COMUNIDAD

Para la SEAL los elementos que caracterizan esta fase son [2]: • Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable. • Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. • Presencia de numerosos problemas o síntomas diversos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. • Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. • Pronóstico de vida inferior a seis meses.

Estos factores explican la complejidad de una situación que origina una importante demanda de atención y apoyo emocional, tanto por parte del paciente como de la familia, e incluso del equipo de cuidados.

CARACTERÍSTICAS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS Los cuidados paliativos presentan unas características que son fundamentales para alcanzar el máximo nivel de bienestar tanto del paciente como de su familia. “Los principios básicos de la terapéutica y el empleo de unos instrumentos básicos constituyen dos de esos componentes esenciales” [4].

Bases de la terapéutica Atención integral, entendiendo por este concepto que la atención al paciente debe tener en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Lo que necesariamente debe ir acompañado de una atención individualizada y continuada. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La atención no debe centrarse únicamente en el paciente. La complejidad de la situación implica directamente al entorno familiar, que debe ser apoyado y atendido durante todo el proceso.

CUIDADOS PALIATIVOS Se definen como un cuidado total, activo y continuado del paciente y su familia por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa médica ya no es la curación. Su objetivo primario no es prolongar la supervivencia, sino conseguir la más alta calidad de vida para el paciente y su familia. Deben cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales. Así mismo, se extenderán los cuidados al proceso de duelo cuando sea necesario (Subcomité de cuidados paliativos del Programa Europeo contra el Cáncer, Junio 1992) [1]. Podríamos decir que el marco conceptual en el que parecen situar la mayor parte de los autores los cuidados paliativos se aproxima mucho a las concepciones más avanzadas de lo que son los cuidados de enfermería: éstos se centran en la persona y no en su enfermedad; tienen en cuenta cómo vive la persona su situación de salud, cuál es su respuesta a la misma y se plantean cómo se puede ayudar al individuo a afrontar sus vivencias de modo que alcance el máximo nivel de bienestar posible [3] y siempre bajo la premisa de una atención integral (modelo holístico).

La promoción de la autonomía y la dignidad deben ser principios fundamentales durante los cuidados. Lo cual supone que el paciente y su familia tienen el derecho a participar y decidir en el proceso de la toma de decisiones sobre cualquier aspecto que les afecte. Concepción terapéutica activa. Aunque no haya curación, siempre es posible atender de un modo u otro a los problemas que van surgiendo. La opción de cuidar supone una atención activa hasta el último momento. Importancia del ambiente. Un clima de respeto, de confort, de soporte y de comunicación influye de manera decisiva en la comodidad del paciente.

Instrumentos básicos Control de síntomas: el equipo debe saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas que pueden presentarse. En relación al control de los síntomas es preciso destacar algunas cuestiones: 579

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• La necesidad de partir siempre de una “aproximación etiológica” de los síntomas junto con la valoración de la evolución global para escoger el mejor tratamiento. • Los objetivos en el control de síntomas siempre deben ser “progresivos” y “realistas”. Así por ejemplo, en un enfermo que tiene dolor, primero se intenta aumentar las horas de sueño, después controlar el dolor en reposo y, controlado esto, se intenta eliminar el dolor ante la actividad. • Tener siempre presente que el umbral viene “modulado por factores psicológicos” (temores, ansiedad, depresión, soledad). Por ejemplo, una de las razones del fracaso en el alivio del dolor de los pacientes por médicos y enfermeras es consecuencia de la dificultad para apreciar que el dolor no es simplemente una sensación física, sino una combinación tanto de la percepción de la sensación como de la respuesta emocional del paciente ante ésta. Por tanto, el umbral de dolor de cada individuo variará dependiendo del estado de ánimo y de otros factores no farmacológicos. La fatiga, el aburrimiento y el aislamiento mental disminuyen el umbral, mientras que la simpatía, las diversiones y la compañía lo elevan. • En ocasiones el equipo tiene que asumir que algunos síntomas no pueden eliminarse completamente; lo que tenemos que hacer es promocionar la mejor adaptación posible del enfermo a estos síntomas. • No descuidar la participación del paciente y la familia en la toma de decisiones, lo que implica una explicación de los síntomas y las alternativas terapéuticas en términos que la familia y el paciente puedan comprender.

Apoyo emocional y comunicación: debe existir una multidireccionalidad de la comunicación. La falta de comunicación entre el equipo de atención domiciliaria, la familia y el enfermo genera desconfianza, miedo, ansiedad, etc., entre todas las personas implicadas. Cambios en la organización: la organización debe permitir el trabajo interdisciplinar y la adaptación flexible a los objetivos cambiantes que la situación del enfermo genere. Es decir, debe existir la posibilidad de cambiar los planes, adaptar el tiempo de atención, tener al personal sanitario, etc., en cualquier momento.

Equipo multidisciplinar: los múltiples problemas que presenta un paciente con una enfermedad incurable y una familia que debe adaptarse a la pérdida de uno de sus , excede las habilidades de un único cuidador. En el equipo multidisciplinar los participan en la información y trabajan juntos para conseguir los objetivos. No se trata de elaborar distintos objetivos de cada disciplina, sino que cada una de ellas colabore en la elaboración de un objetivo común, aunque en ocasiones es necesaria cierta especificidad en las intervenciones.

CUIDADOS PALIATIVOS Y ATENCIÓN DOMICILIARIA La tradición de los cuidados paliativos en nuestro país es bastante reciente y no supera los quince años. Normalmente, los enfermos que se encuentran en la fase terminal permanecen en su domicilio y realizan varias visitas a urgencias o están ingresados durante breves espacios de tiempo en centros hospitalarios para el control de síntomas. Actualmente, una pequeña proporción de pacientes tiene la posibilidad de permanecer ingresadas durante toda la fase final en unidades creadas específicamente para istrar cuidados paliativos. Pero los recursos no son suficientes para que esta situación pueda ser generalizable, ni existen datos que la justifiquen como mejor opción. Además, son muchos los pacientes que prefieren optimizar el o con su familia durante el tiempo que les queda y escogen permanecer hasta el final en su hogar. Otros, asocian el hospital con tratamientos de alta tecnología y agresivos, por lo que no desean acudir a ellos. Todas estas razones justifican la necesidad de ofertar, dentro del sistema sanitario, alternativas a la hospitalización tradicional que permitan a las personas recibir los mismos cuidados –tanto en calidad como en cantidad– pero sin salir de su hogar. Entre estas alternativas destacan dos modelos: la creación de unidades de hospitalización domiciliaria (normalmente dependientes de un hospital) y los servicios de atención domiciliaria (habitualmente formados por Equipos de Atención Primaria). En uno u otro caso, las condiciones que justifican que el paciente permanezca en su domicilio son:

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INTRODUCCIÓN

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CUIDADOS PALIATIVOS EN LA COMUNIDAD

• Que sea un deseo del propio paciente. • Que la familia quiera y pueda atender al paciente. • Que el entorno social y familiar sea adecuado. • Que exista una comunicación y colaboración entre los profesionales de los distintos niveles asistenciales. • Que exista un equipo sanitario de atención domiciliaria organizado y preparado en las especificidades de este tipo de cuidados. • Que haya soporte psicosocial efectivo para el paciente y su familia.

Tabla 2.

Limitaciones de la atención domiciliaria Problemas de a la asistencia sanitaria. Necesidad de tratamientos muy específicos y de difícil desde el domicilio. Dificultad en el control de síntomas. Paciente solo, sin familia o con familia que no dispone de tiempo para dedicar a los cuidados. Ambiente de estrés. Recursos sanitarios insuficientes, mala coordinación entre el equipo interdisciplinar o insuficiente colaboración y comunicación entre niveles asistenciales.

También existen unos requisitos para que la atención domiciliaria sea adecuada, entre ellos destacamos que debe existir:

ACCIONES DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS PALIATIVOS

• Atención integral realizada por un equipo multidisciplinar. • Continuidad de los cuidados, que supone dar cobertura completa durante las 24 horas del día. • Buena coordinación entre los Servicios de Atención Primaria y hospitalizada. • Vías de comunicación efectivas entre los integrantes del equipo. • Una planificación de cuidados, que incluya a la familia en su diseño.

Las acciones de enfermería no pueden entenderse como una actividad aislada, sino en el contexto de la integración en un equipo asistencial multidisciplinar que incluye al propio paciente y a la familia. Teniendo en cuenta que las personas son responsables de su salud, enfermería debe favorecer el autocuidado y la participación en la toma de decisiones sobre su asistencia. Para ello, el eje de su trabajo debe ser el de proporcionar cuidados que satisfagan sus necesidades. Actualmente, el proceso de enfermería es el mejor método organizado y sistemático para la prestación de cuidados de enfermería ya que contribuye a una atención integral (bio-psico-social) centrada en dichas necesidades.

Pero no siempre el domicilio es la mejor opción para el paciente. La asistencia de pacientes en fase terminal en su domicilio tiene grandes ventajas pero también importantes limitaciones que es preciso considerar. Algunas de ellas aparecen reflejadas en las Tablas 1 y 2 . Tabla 1.

Ventajas de la atención domiciliaria PARA

EL PACIENTE

PARA

LA FAMILIA

PARA

EL SISTEMA SANITARIO

Mantiene su rol social y familiar.

Menos alteraciones en el ritmo de vida familiar.

Mejor utilización de los recursos.

Dispone de su tiempo y mantiene el control sobre cómo lo distribuye.

Ambiente conocido.

Ahorro económico.

Mantiene mejor su intimidad.

Satisfacción por la participación activa en los cuidados y en la toma de decisiones.

Posibilidad de aumentar la cobertura asistencial.

Mayor comodidad al estar en un entorno conocido.

Facilitación del proceso de duelo.

Mejora la percepción de la asistencia por parte del enfermo y la familia.

Mayor oportunidad de finalizar tareas pendientes y de despedirse.

Menor coste económico.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Las acciones de enfermería están determinadas, en primer lugar, por los objetivos que persigue el programa de atención al paciente terminal y que son [6]: • Contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes terminales y sus familias. • Posibilitar la llegada al final de su vida en las mejores condiciones posibles en su dimensión física, psicológica, social y espiritual. • Disminuir los efectos colaterales indeseables en el proceso de morir por medio del control de síntomas. • Acompañar al paciente en las diferentes etapas del proceso de la muerte, respetando el principio de autonomía. • Dar apoyo familiar durante y después del proceso. En segundo lugar, las acciones de enfermería dependerán de las necesidades específicas que presente cada persona y que obtendremos a través de la aplicación del proceso de enfermería. Debemos tener presente que el proceso de enfermería consta de cinco fases (valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación) interrelacionadas entre sí y que, tanto la evolución de la situación de la persona como la evaluación sistemática de los resultados obtenidos, obliga a la revisión de cada una de ellas.

ACCIONES DE ENFERMERÍA DIRIGIDAS AL PACIENTE EN FASE TERMINAL Para el desarrollo de este apartado nos basamos en los problemas que más frecuentemente presentan las personas que se encuentran en la fase terminal. Estos problemas pueden considerarse diagnósticos de enfermería y/o problemas interdisciplinarios, dependiendo de los factores etiológicos con los que están relacionados. Utilizamos el término problema, y no síntoma, ya que consideramos que el significado de problema parece aproximarse más a la idea de globalidad en la consideración del estado del sujeto y estimamos que demuestra un mayor grado de significación que el término síntoma, ya que éste puede encontrarse presente en un sujeto y no suponer problema alguno para él [7]. Por lo tanto, los problemas más importantes que puede presentar la persona que se encuentra en la fase terminal y que debe abordar enfermería en atención domiciliaria son: síndrome

de desuso, aislamiento social, sufrimiento espiritual, dolor, alteración de la membrana de la mucosa oral, estreñimiento y/o náuseas y vómitos.

Síndrome de desuso El síndrome de desuso es el estado en el que una persona está en riesgo de deterioro de los sistemas corporales como consecuencia de una inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable. Este síndrome incluye las siguientes categorías diagnósticas: riesgo de deterioro de la integridad cutánea, riesgo de alteración de la función respiratoria, riesgo de alteración de la perfusión hística periférica, riesgo de intolerancia a la actividad, riesgo de deterioro de la movilidad física, riesgo de estreñimiento, riesgo de infección, riesgo de lesión, riesgo de alteración sensoperceptiva, impotencia y trastorno de la imagen corporal. En las personas que se encuentran en la fase terminal, igual que en cualquiera que presente esta categoría diagnóstica, las acciones de enfermería deben dirigirse hacia la prevención del deterioro de los sistemas corporales. Teniendo en cuenta que en este caso el paciente se encuentra en su domicilio, es muy importante que las acciones de enfermería se centren en la educación al paciente, a la familia y/o al cuidador principal de cómo se deben realizar estos cuidados y de la relevancia de que los mismos tengan continuidad. Por ejemplo, se debe educar para mantener la integridad de la piel, prevenir el estreñimiento, las contracturas y deformidades articulares así como evitar la pérdida de fuerza y masa muscular, mantener la correcta eliminación urinaria, prevenir complicaciones respiratorias y cardiocirculatorias, prevenir la desorientación y el aislamiento, reducir la sensación de impotencia y mejorar la percepción de sí mismo. Entre otras actividades destacan el mantenimiento de la higiene y el aseo del paciente, así como favorecer el mantenimiento de un nivel de actividad física y de alerta durante el día.

Aislamiento social El aislamiento social está presente cuando la persona experimenta soledad y la percibe como un estado negativo o amenazador, impuesto por los demás. Las personas que se encuentran en la fase terminal suelen presentar factores relacionados como alteración

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en la apariencia física o alteración del bienestar que pueden indicar la presencia de esta categoría diagnóstica.

persona que sufre y hace posible la planificación de acciones de enfermería que facilite encontrar una orientación a su sufrimiento. Se debe tener presente que una espiritualidad satisfactoria, en el caso de la persona que se acerca al fin de su vida, se desarrolla a través de la afirmación de valores y se relaciona con la reconciliación consigo misma y con los demás [7].

Dolor

La base fundamental de los cuidados paliativos es tener en cuenta la opinión y percepción del paciente, evitando que se sienta aislado e ignorado

En este caso, las acciones de enfermería deben dirigirse hacia la creación de condiciones adecuadas para que se produzca la interacción del paciente con otras personas significativas en un ambiente agradable y sin aglomeraciones.

Sufrimiento espiritual El sufrimiento espiritual es la desorganización en el principio vital que impregna la totalidad de la persona e integra y trasciende la naturaleza biológica y psicosocial del ser humano. La espiritualidad de una persona integra sus aspectos físicos, psicológicos y sociales, dotándolos de sentido existencial. Las personas que se encuentran en la fase terminal pueden presentar una puesta a prueba de su sistema de creencias y valores como consecuencia, por ejemplo, de un sufrimiento intenso. Si está presente esta categoría diagnóstica, las acciones de enfermería deben dirigirse a asegurar que la persona que sufre pueda recurrir a sus prácticas religiosas o filosóficas para encontrar un sentido a su sufrimiento. Debemos ayudarle a revisar los asuntos pendientes que quiera resolver mientras le quede energía, además de animarla a expresar sus deseos y su voluntad. El conocimiento y aceptación de éstos permite establecer una buena comunicación con la

El dolor se define como el estado en el que la persona experimenta y manifiesta la presencia de severo malestar o sensación desagradable. El adjetivo “desagradable” incluye un conjunto de sentimientos entre los que se encuentran el sufrimiento, la ansiedad, la depresión y la desesperación. Por consiguiente, no podemos definir el dolor como una experiencia nociceptiva exclusivamente ya que constituye una experiencia subjetiva integrada por un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas que se integran modelando el dolor. En las personas que se encuentran en la fase terminal de la enfermedad, el dolor normalmente es un problema interdisciplinar ya que se relaciona con múltiples factores etiológicos. El control efectivo del dolor, tanto en las personas con cáncer como en las que se encuentran en la fase terminal, sigue siendo uno de los principales objetivos para los sistemas de salud de todo el mundo. Esta importancia radica en el hecho de que cerca del 80% de los pacientes que sufre dolor por cáncer no obtienen alivio satisfactorio porque suele ser tratado con deficiencia. Además, uno de los elementos esenciales de una “buena muerte” es la ausencia de dolor, que domina la mente del enfermo, y lo puede incapacitar física y mentalmente para lograr los objetivos que se haya propuesto antes de morir [7]. El profesional de enfermería, como miembro del equipo interdisciplinar, debe estar preparado en este tema para evitar: • Conocimientos inadecuados sobre el control del dolor. • Evaluación deficiente del dolor. • Preocupación por la regulación de sustancias controladas. 583

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• Temor a la adicción del paciente. • Preocupación por los efectos secundarios de los analgésicos. • Preocupación porque los pacientes desarrollen tolerancia a los analgésicos. Además de la aplicación de medidas farmacológicas para el control del dolor, el profesional de enfermería debe istrar medidas no farmacológicas para aumentar el umbral del dolor. La eficacia de estos métodos depende de la participación activa del paciente y de la información que se le proporcione sobre los mismos. Por lo tanto, las acciones de enfermería deben dirigirse a la aplicación de dichos métodos, a la implicación del paciente en su propio cuidado y a la educación de la familia sobre el uso de estas medidas no farmacológicas o complementarias. Se pueden utilizar intervenciones físicas y psicosociales no invasoras concurrentemente con los fármacos y otras intervenciones para controlar el dolor.

Medidas físicas Calor La aplicación de calor local produce vasodilatación por lo que aumenta la permeabilidad capilar de la zona tratada y mejora sus condiciones metabólicas. Se debe evitar las quemaduras envolviendo la fuente de calor (p. ej., paquete caliente o bolsa caliente) en una toalla y controlando el tiempo de aplicación. En general, los dolores posturales y las contracturas musculares responden bien al calor local. Por el contrario, está contraindicado en las quemaduras, inflamación y/o hemorragias. Frío La aplicación de frío local causa vasoconstricción por lo que se produce una disminución de la velocidad de conducción de los impulsos nerviosos al cerebro y de los estímulos motores cerebrales a los músculos de la zona dolorosa acompañándose de relajación muscular. Se debe aplicar paquetes flexibles de hielo que se adapten a los contornos del cuerpo por periodos que no excedan de 15 minutos. El tratamiento de frío reduce la inflamación y puede proporcionar un alivio más duradero que el calor pero deberá usarse con precaución en pacientes con enfermedad vascular periférica o sobre tejidos dañados por radioterapia.

Masaje La técnica de estimulación física tiene efectos mecánicos directos en los tejidos y aumenta la relajación cuando se aplica suavemente. El masaje más adecuado en estas personas es la frotación, que consiste en deslizar las manos suave y lentamente sobre la piel sin presionar la zona. Además del efecto físico –aumento de la circulación sanguínea de la zona– produce un efecto psicológico muy positivo sobre la persona que lo recibe al percibir, a través del o, la aceptación incondicional de la persona que lo proporciona. Se debe aplicar en zonas propensas a las contracturas dado su efecto relajante y se debe evitar la manipulación agresiva de las masas de tumores. El masaje no debe ser un sustituto para el ejercicio activo en pacientes ambulatorios. Ejercicio y cambio de posición El ejercicio da fuerza a los músculos débiles, moviliza las articulaciones entumecidas, ayuda a restaurar la coordinación y el equilibrio, y proporciona beneficios a nivel cardiovascular. Tanto el ejercicio activo como el pasivo debe realizarse suavemente y de manera progresiva, con una frecuencia diaria y con una intensidad variable según lo establecido por el propio paciente. Se debe cambiar frecuentemente la posición de un paciente inmovilizado para mantener la alineación correcta del cuerpo, para evitar o aliviar el dolor por inmovilización y para evitar las úlceras por presión. Inmovilización La restricción de movimientos se puede aplicar para controlar dolores agudos o para estabilizar fracturas, en extremidades o articulaciones que pudieran estar afectadas. Para ello se pueden usar abrazaderas elásticas o termoplásticas ajustables que ayudan a mantener la alineación correcta del cuerpo. Cuando se utiliza esta medida física, es importante mantener las articulaciones en posiciones de máxima función en vez de posiciones de máximo grado y evitar la inmovilización prolongada. Técnicas de estimulación • Estimulación eléctrica percutánea de los nervios. La estimulación eléctrica controlada de bajo voltaje, aplicada a grandes fibras nerviosas periféricas mielinizadas por medio de electrodos cutáneos, se utiliza para inhibir la transmisión del dolor. Es una intervención de poco riesgo que permite la graduación del impulso y el control, lo que puede beneficiar al paciente que presenta dolor leve o moderado.

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• Acupuntura. El dolor se trata insertando agujas sólidas pequeñas en la piel con o sin la aplicación de corriente eléctrica. La colocación de las agujas sigue la teoría oriental sobre el fluido vital de la energía. Se utiliza con buenos resultados para el tratamiento del dolor crónico, no presenta efectos secundarios, pero exige una preparación especializada por parte del profesional que la aplica.

Medidas de intervención de conducta cognoscitiva: las intervenciones de la conducta cognoscitiva son una parte importante de una estrategia multimodal para el control del dolor. Ayudan a dar al paciente un sentido de control y a desarrollar habilidades para sobrellevar la enfermedad y sus síntomas.

el 70% de las personas que se encuentran en la fase terminal presentan alteración a nivel de la boca y la más frecuente es la xerostomía o boca seca. La xerostomía es una reducción importante de la secreción de las glándulas salivares que se manifiesta con sequedad de boca, sensación de irritación o ardor (que comprende especialmente a la lengua), labios agrietados, fisuras en las comisuras de la boca y la lengua áspera y/o agrietada. La xerostomía altera la capacidad neutralizadora de la boca y la habilidad mecánica de limpieza, contribuyendo a que aparezca enfermedad periodontal progresiva y caries. Además, hay que tener en cuenta que la saliva es necesaria para el desarrollo normal de funciones orales como: el gusto, la deglución y el habla.

Si estas intervenciones se realizan al inicio de la evolución de la enfermedad tienen más posibilidades de éxito, porque los pacientes las pueden aprender y practicar mientras tienen suficiente energía y fuerza. Algunas de estas medidas de intervención de conducta cognoscitiva son:

Ante la presencia de este problema, el profesional de enfermería debe plantearse estos objetivos: mantener la boca del paciente libre de suciedad y con la humedad adecuada.

Relajación Además de aumentar el umbral del dolor y la capacidad del paciente para controlar las situaciones de dolor, disminuye la disnea, el temor y la ansiedad. Un tipo de relajación sencillo es el que consiste en adoptar una postura cómoda, cerrar los ojos y concentrarse en cada parte del cuerpo empezando por los pies hasta llegar a la cabeza. Durante toda la sesión se debe respirar lentamente.

• Utilizar enjuagues desbridantes (Ver Tabla 3 ) después de cada comida, reteniéndolos entre cinco y diez minutos, si es posible. • Cepillar los dientes después del enjuague, usando cepillos suaves y pastas dentífricas que no irriten como, por ejemplo, las infantiles.

Distracción cognoscitiva y cambio de panorama Consiste en centrar la atención en otros estímulos que no sean el dolor ni las emociones negativas que lo acompañan. Pueden realizarse distracciones internas como, por ejemplo: contar, rezar o hacer afirmaciones como “yo puedo soportarlo” y/o externas como, por ejemplo: escuchar música, ver televisión, conversar, escuchar la lectura de alguien o el uso de un punto de enfoque visual.

• Chupar pastillas de vitamina C. • Chupar pastillas o caramelos sin azúcar de limón o canela. • Masticar chicles sin azúcar. • Chupar trocitos de piña natural o en conserva sin azúcar. • Chupar trocitos de hielo, mejor si están aromatizados con tónica, grosella, cerezas... • Tomar manzanilla (anestésico local) con limón (estimulante de la salivación). • Utilizar sialagogos (5 mg de clorhidrato de pilocarpina) que estimulan la producción de saliva en las glándulas salivares que no están afectadas, restaurando el flujo de saliva normal. Tienen el inconveniente de que producen como efecto secundario sudoración excesiva (hiperhidrosis).

Alteración de la membrana de la mucosa oral La alteración de la membrana de la mucosa oral es el estado en el que la persona experimenta una alteración en los tejidos de la cavidad oral. Entre el 60 y

Para realizar la higiene de la boca

Para aumentar la salivación cada dos ó tres horas, dependiendo del estado del paciente

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Para rehidratar y refrescar • Aumentar la ingesta de líquidos. • Tomar frecuentes buches de agua reteniéndolos varios minutos si es posible. • Utilizar saliva artificial (no comercializada en España) a base de metilcelulosa, esencia de limón y agua que es fácilmente preparable por cualquier farmacéutico. Tabla 3.

Tipos de enjuages DESBRIDANTE Se utilizan para quitar placas de detritus, costras y ablandar la suciedad de la lengua: 3 /4 partes de bicarbonato + 1/4 parte de agua oxigenada /4 partes de suero fisiológico + 1/4 parte de agua oxigenada Sidra + Soda (al 50%)

La anorexia porque la disminución en la ingesta de alimentos influye en el volumen de la masa fecal y por lo tanto se altera el ritmo de la defecación. La poca actividad física que puede estar motivada por la presencia de disnea, dolor a la movilización, etc. La debilidad, que además de impedirle a algunos pacientes llegar hasta el baño, perjudica la actuación de los músculos del suelo de la pelvis y los rios de la defecación. La postura, que es muy importante a la hora de defecar, es un factor que también se debe tener en cuenta cuando los pacientes tienen que defecar en un orinal en la cama. No olvidemos que la defecación es un acto íntimo y que muchos pacientes se ven afectados emocionalmente al ser ayudados.

3

ANTISÉPTICOS Se utilizan en caso de gingivitis, estomatitis, piorrea, aftas, micosis o mucositis. Principio activo: hexetidina, clohexidina, povidona yodada (betadine gargarismos)

ANESTÉSICOS Se utilizan en las afecciones dolorosas de boca, esófago y estómago. Principio activo: tepilta o lidocaína viscosa al 2%. Se pueden tragar después del enjuague.

ANTIBIÓTICOS Se utilizan en las infecciones orales. Los prescribe el médico pero, como enfermeras debemos valorar la posibilidad de pautar enjuagues desbridantes antes de su istración.

Estreñimiento El estreñimiento se define como “la emisión infrecuente de heces, normalmente menos de tres veces por semana, anormalmente duras y secas, y que el individuo tiene dificultad para expulsar”. Esta definición se debe aplicar a cada individuo, según sus hábitos intestinales previos. En las personas que se encuentran en la fase terminal, el estreñimiento está presente en el 65% de los casos. Puede estar causado por diferentes factores, entre los que destacan:

La poca ingesta de líquidos porque los pacientes en fase terminal además de comer poco también beben poco, lo que ocasiona que las heces sean más duras. Las alteraciones bioquímicas pueden influir en la aparición del estreñimiento, sobre todo la hipercalcemia por un aumento de la reabsorción del calcio y una disminución de la eliminación urinaria. Las drogas utilizadas para el tratamiento de otros síntomas van a ser una de las causas fundamentales de la aparición del estreñimiento en este tipo de pacientes. Las drogas que con mayor frecuencia desencadenan estreñimiento son los opioides (codeína y morfina), los fármacos anticolinérgicos (atropina, hioscina, haloperidol, amitriptilina), las sales de aluminio y los diuréticos. La depresión que afecta a muchas personas que se encuentran en la fase terminal, influye en una pesadez global del organismo que también afecta al intestino y por lo tanto causa estreñimiento Para tratar este problema las acciones de enfermería deben incluir:

Pautar una dieta adecuada, intentando un aumento de la ingesta, sobre todo rica en fibras (hortalizas, verduras, frutas, etc.) y también se debe intentar aumentar el consumo de líquidos ya que eso hace que se reblandezcan las heces y aumente la masa fecal.

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Aumentar la actividad física siempre que se le pueda, ayudarla a que camine, aunque sólo sean trayectos cortos. La terapia ocupacional juega un papel muy importante en este aspecto. Revisión de los tratamientos que puedan estar provocando estreñimiento, y cambiarlos si fuera posible. Aplicación de medidas rectales como, por ejemplo, la istración de enemas, desimpactación manual, supositorios laxantes, etc. istración de laxantes.

Náuseas y vómitos Las náuseas se definen como “la sensación subjetiva y desagradable asociada con la parte alta del tracto gastrointestinal que, frecuentemente, se acompaña de vómito”. Y el vómito es la expulsión violenta del contenido gástrico y parte superior del intestino delgado a través de la boca. Las náuseas y vómitos están presentes en el 40% de los pacientes que se encuentran en la fase terminal. La etiología es muy variada, pero las más frecuentes en estos pacientes son las siguientes

Locales del tubo digestivo. Son vómitos relacionados con la ingesta producidos por infección, irritación o distención gástrica, por retardo en el vaciamiento gástrico o por obstrucciones intestinales. En los enfermos con cáncer en fase terminal, si aparecen vómitos, la primera causa en la que debemos pensar es en el estreñimiento. Posicionales o de movimiento. Son vómitos reflejos provocados por un síndrome vestibular (Ménière, laberintitis, etc.) son biliosos y sin relación con la ingesta. Los enfermos con cáncer en fase avanzada están muy debilitados, los traslados en ambulancia dando tumbos por carreteras llenas de curvas hace que aparezcan este tipo de vómitos. Tóxicos. Generalmente se producen por fármacos (AINES, corticoides, citostáticos, opioides), alcohol, drogas, etc. No tienen relación con la ingesta y se suelen acompañar de otros síntomas como pirosis, epigastralgia, etc. Coinciden con la toma de un nuevo fármaco o con el aumento de la dosis de uno ya prescrito.

Centrales. Producidos por irritación o por estímulo de los quimiorreceptores del SNC. Hay muchos cuadros que pueden provocar este tipo de vómitos, como por ejemplo alteraciones metabólicas (hipercalcemia, cetosis, uremia, etc.), procesos expansivos intracraneales, crisis hipertensivas, migrañas, etc. El vómito se presenta bruscamente y sin relación con la ingesta. Psicógenos. Producidos por estímulos corticales altos que pueden provocar vómitos en personalidades especiales o sensibles: neurosis, anorexia nerviosa, estímulos visuales, etc. En los enfermos que se encuentran en la fase terminal es frecuente la aparición de vómitos acompañando a un cuadro de ansiedad y, sobre todo, provocados por el olor y por la hiperpresión familiar a que coma. Son enfermos muy débiles, anoréxicos, inapetentes, lo que les hace ser muy sensibles a los olores y a la presión emocional. Las acciones de enfermería para tratar este problema dependen del factor etiológico que lo provoque. Por lo tanto, el éxito del tratamiento antiemético pasa por prescribir el agente adecuado para cada etiología del vómito. Por ejemplo, si hay estreñimiento se debe tratar como ya hemos descrito anteriormente. Si hubiera fecalomas, prescribir la colocación de enemas o extraerlos manualmente. También hay que tener en cuenta que el tratamiento es más efectivo cuando se instaura profilácticamente, es decir, antes de cada situación que potencialmente puede provocar. Además de todo esto, las medidas no farmacológicas son muy importantes. El paciente debe estar tranquilo, lejos de olores que le pueden afectar (comidas, perfumes), comer poca comida con cierta frecuencia, como por ejemplo dos o tres cucharadas de puré cada dos horas. No forzarle a que coma si no le apetece, porque a su inapetencia se le suma la ansiedad de ver la angustia familiar; el enfermo hace un esfuerzo y come, pero como resultado tenemos los vómitos y un mal rato innecesario para el paciente y para la familia. Por todo esto, es fundamental que las acciones de enfermería se dirijan a disminuir la ansiedad de la familia mediante información clara y precisa para adaptar la dieta a la situación del paciente, buscando siempre su bienestar [8]. 587

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ACCIONES DE ENFERMERÍA DIRIGIDAS A LA FAMILIA DEL PACIENTE EN FASE TERMINAL Como ya mencionamos anteriormente, el enfermo y su familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental de apoyo al enfermo por lo que tiene una relevancia especial en la atención domiciliaria y requiere medidas específicas de ayuda y educación [7]. Hasta aquí hemos dirigido las acciones de enfermería hacia el paciente y hacia la familia pero, como agente que proporciona cuidados. Ahora, nos centraremos en las acciones de enfermería dirigidas a la familia como receptor de cuidados. La familia y/o el cuidador principal puede presentar dos problemas: ansiedad y duelo disfuncional.

Ansiedad La ansiedad se define como “vago sentimiento de inquietud cuyo origen es frecuentemente inespecífico o desconocido por el sujeto”. El mejor tratamiento de la ansiedad que experimenta la familia es establecer una buena comunicación con ella desde el primer o. Esta comunicación debe basarse en la sinceridad y en la aptitud para escuchar, observar y comprender, es decir, en la empatía. Del tipo de relación establecido con la familia dependerá la eficacia de las medidas de apoyo dirigidas a ella, para lo cual es indispensable crear un clima de confianza desde fases previas a la terminal [9]. Para disminuir la ansiedad en la familia es necesario proporcionar información sincera, realista, continua y asequible, que aclare sus dudas y elimine sus miedos. Por lo tanto, el profesional de enfermería debe intentar que la familia se comprometa y participe, informar en todo momento de lo que sucede, promover la comunicación y ayudar a superar la conspiración de silencio, si es que existe [10].

Duelo disfuncional El duelo disfuncional es un proceso maladaptativo que ocurre cuando el duelo se intensifica hasta tal grado que la persona está abrumada, se queda encallada en una fase de duelo y demuestra respuestas emocionales excesivas o prolongadas a una pérdida significativa. El duelo funcional es una respuesta saludable ante la pérdida de algo o alguien significativo y consiste en un recorrido por diferentes fases que según Kübler-Ross son: choque, negación, ira, negociación, depresión y finaliza con la Aceptación [11]. El duelo funcional requiere tiempo, al menos un año, durante el cual hay que aceptar la muerte del otro, conservar su imagen y su recuerdo, y reorganizar la propia vida en torno a nuevos puntos de interés. Por lo tanto, para el tratamiento del duelo disfuncional, las acciones de enfermería deben centrase en ayudar a la persona a aceptar la muerte del ser querido, favorecer la expresión de sentimientos de pena, favorecer que la persona dirija su afectividad hacia otras relaciones y procurar que la persona mantenga a la vista objetos que recuerden a la persona fallecida. Pero, sin olvidar que una actitud respetuosa y comprensiva ante esta dolorosa respuesta humana es el requisito inicial de la planificación de los cuidados de enfermería. Los cuidados de este tipo de pacientes implican una seria reflexión por parte de los profesionales que los prestan sobre el propio concepto de muerte y la actitud y la vivencia respecto a ella. Elisabeth KüblerRoss afirma que aquel que rechaza su propia muerte rechazará la de los demás. Si el objetivo es prestar cuidados en una situación de muerte, y si nuestra vivencia sobre ella influirá en dichos cuidados, es preciso recibir periódicamente formación personal y apoyo psicológico y moral a fin de seguir desempeñando correctamente dichas funciones para evitar la posibilidad de caer en el desánimo y la apatía [12].

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Resumen • Existen tres fases en la evolución del paciente con cáncer: – En una primera fase, la terapia va orientada a obtener la curación de la enfermedad o prolongación de la supervivencia mediante la reducción de la masa tumoral. Es la fase de los tratamientos médicos con quimioterapia, radioterapia y cirugía. – La segunda fase es aquella en la que agotadas las posibilidades de estos tratamientos de intención curativa o de prolongación de la supervivencia, el paciente mantiene una esperanza de vida de, al menos, seis meses. Durante este periodo, puede que el paciente permanezca prácticamente asintomático en relación con la patología. Algunos autores utilizan en esta etapa el concepto de enfermo preterminal. – La tercera fase o terminal es aquella en la que el paciente tiene una esperanza de vida corta –no superior a dos meses– con grandes complicaciones sistémicas, normalmente irreversibles y finales. • Los cuidados paliativos se definen como un cuidado total, activo y continuado del paciente y su familia por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa médica ya no es la curación. Su objetivo primario no es prolongar la supervivencia, sino conseguir la más alta calidad de vida para el paciente y su familia. • Presentan unas características que son fundamentales para alcanzar el máximo nivel de bienestar tanto del paciente como de su familia. Los principios básicos de la terapéutica y el empleo de unos instrumentos básicos constituyen dos de esos componentes esenciales. • Como principios básicos destacamos: la atención integral, el enfermo y la familia como unidad a tratar, la promoción de la autonomía y la dignidad, la concepción terapéutica activa y la importancia del ambiente. Y como instrumentos básicos: el control de síntomas, el apoyo emocional y comunicación, los cambios en la organización y el equipo multidisciplinar. • La tradición de los cuidados paliativos en nuestro país es bastante reciente. Normalmente, los enfermos que se encuentran en la fase terminal permanecen en su domicilio y realizan varias visitas a urgencias o están ingresados durante breves espacios de tiempo en centros hospitalarios para el control de síntomas. Una pequeña proporción de pacientes tiene la posibilidad de permanecer ingresados, durante toda la fase final, en unidades creadas específicamente para istrar cuidados paliativos. Se hace necesario ofertar, dentro del sistema sanitario, alternativas a la hospitalización tradicional que permitan a las personas recibir los mismos cuidados sin salir de su hogar. Entre estas alternativas destacan dos modelos: la creación de unidades de hospitalización domiciliaria y los servicios de atención domiciliaria. • Las acciones de enfermería no pueden entenderse como una actividad aislada, sino en el contexto de una integración en un equipo asistencial multidisciplinar que incluye al propio paciente y la familia. Teniendo en cuenta que las personas son responsables de su salud, la enfermería debe favorecer el autocuidado y la participación en la toma de decisiones sobre su asistencia. • Los problemas más importantes que puede presentar la persona que se encuentra en la fase terminal y que debe abordar enfermería en atención domiciliaria son: el síndrome de desuso, el aislamiento social, el sufrimiento espiritual, el dolor, la alteración de la membrana de la mucosa oral, el estreñimiento y/o náuseas y los vómitos. • La familia es el núcleo fundamental de apoyo al enfermo por lo que tiene una relevancia especial en la atención domiciliaria y requiere medidas específicas de ayuda y educación. Las acciones de enfermería dirigidas a la familia como receptor de cuidados pueden presentar dos problemas: la ansiedad y el duelo disfuncional.

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Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

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CASOS PRÁCTICOS CASO PRÁCTICO 1

• Poder tomar decisiones respecto a sus cuidados • Poder compartir sus sentimientos.

La Sra. R.H., de 55 años de edad, presenta cáncer de mama y se encuentra en su domicilio durante la fase terminal de su enfermedad. Se le está tratando el dolor con morfina vía oral que está siendo efectiva y no ha presentado efectos adversos. Su familia comenta, al profesional de enfermería, que desde hace dos días R.H. se pasa prácticamente todo el día en la cama, que dice que está cansada y no quiere levantarse.

Según los datos aportados en el caso, ¿cuál es el diagnóstico de enfermería que presenta R.H.? El diagnóstico que presenta la Sra. R.H. es síndrome de desuso: estado en el que un individuo está en riesgo de deterioro de los sistemas corporales o alteración del funcionamiento como resultado de una inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable. Es decir, describe una situación en la que una persona está padeciendo o es susceptible a los efectos adversos de la inmovilidad.

Como enfermera responsable del plan de cuidados de R.H., ¿qué objetivos se plantearía para tratar dicho diagnóstico de enfermería? Se debe plantear objetivos para alcanzar con la Sra. R.H. como, por ejemplo, que mantenga: • • • • • •

Integridad de la piel y tisular. Función pulmonar máxima. Circulación periférica máxima. Movilización completa. Funcionamiento intestinal y vesical. Actividades y os sociales.

También se deben plantear objetivos con la familia de la Sra. R.H. como, por ejemplo, que sean capaces de proporcionar los cuidados necesarios para conseguir los objetivos que se ha propuesto conseguir con la paciente.

¿Qué actividades pautaría para tratar el problema? Las actividades que deben plantearse con la familia deben ser de educación sanitaria sobre la importancia de mantener una movilidad adecuada en R.H. y de los efectos perjudiciales que puede acarrear el hecho de que no se lleven a cabo dichos cuidados. También se deben pautar actividades encaminadas a enseñarles cómo deben realizar los cuidados a R.H. para conseguir que éstos tengan continuidad y sean efectivos. En cuanto a las actividades que debe plantearse para realizar con la Sra. R.H., deben ir encaminadas a: • Fomentar el funcionamiento respiratorio óptimo. • Mantener el patrón habitual de eliminación intestinal. • Prevenir las úlceras por presión. • Promover los factores que mejoran la circulación venosa. • Mantener la movilidad de las extremidades y evitar contracturas. • Evitar el éstasis urinario y la formación de cálculos. • Reducir y controlar la desmineralización ósea. • Favorecer la expresión de los sentimientos y el bienestar. • Reducir la monotonía de la inmovilidad. • Proporcionarle posibilidades de controlar las decisiones.

591

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ö

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

CASO PRÁCTICO 2

¿Qué actividades pautaría para tratarlo?

El Sr. V.F., de 65 años de edad, presenta cáncer de pulmón y se encuentra en su domicilio durante la fase terminal de dicha enfermedad.

Las actividades que debe pautar para tratar este problema deben ser de educación sanitaria dirigida al Sr. V.F. y a la familia sobre cómo realizar la higiene de la boca, cómo aumentar la salivación y cómo favorecer la rehidratación. Durante la impartición de la educación Sanitaria se deben abordar los siguientes aspectos:

El principal problema que presenta V.F. es Riesgo de alteración de la membrana de la mucosa oral ya que refiere sentir la boca seca y la lengua áspera.

Como enfermera responsable del plan de cuidados de V.F., ¿qué objetivos se plantearía para tratar dicho problema? Los objetivos serían: que el Sr. V.F. mantenga la boca libre de suciedad y con la humedad adecuada.

• Importancia y realización de la higiene bucal. • Métodos que pueden utilizar para aumentar la cantidad de saliva. • Importancia de mantener una buena hidratación y métodos para rehidratar y refrescar la boca del Sr. V.F.

592

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

AUTOEVALUACIÓN AUTOEVALUACIÓN

b)

A continuación se proponen 50 preguntas con 4 respuestas posibles. De ellas, sólo una es cierta o en su caso, es la más completa. Las respuestas están justificadas tras este bloque de preguntas.

c)

d)

PREGUNTAS 1. En Liverpool, contemporáneo a Florence Nightingale (Siglo XIX), surge un personaje histórico que contribuye de modo decisivo al desarrollo moderno de la enfermería de salud pública. Se trata de: a) b) c) d)

Beguines. Wislow. W. Rathbone. J. Chantal.

a) b)

c) d)

La aparición del Ayudante Técnico Sanitario (1952). Las directrices para los nuevos planes de estudio de la Diplomatura en Enfermería (1977). La promulgación del Real Decreto sobre Estructuras Básicas de Salud (1984). La Ley General de Sanidad (1986).

Obtener información suficientemente significativa para llegar al diagnóstico enfermero.

ÍNDICE

PRÓLOGO

a) b)

d)

3. El estilo de interacción enfermera, a diferencia del estilo de interacción médica tradicional, tiene como uno de sus objetivos prioritarios: a)

4. Atendiendo a su estructura, se pueden distinguir los siguientes tipos de familia:

c)

2. El final de la fase tecnológica y el comienzo de la enfermería comunitaria propiamente dicha en el ámbito asistencial, en España, se asocia al siguiente hecho:

INTRODUCCIÓN

Favorecer la participación activa del paciente en la toma de decisiones para que asuma sus autocuidados y consiga su autonomía. El desarrollo de los mecanismos de afrontamiento del individuo para que, junto con los recursos sociales existentes, la población se adapte a la enfermedad. Corregir las influencias socioculturales de referencia que tenga el paciente en relación al concepto de su enfermedad.

Familia nuclear intacta, monoparental y reconstruida. Familia extensa, de origen y de procreación. Familia mononucleares, monoparentales y binucleares. Familias sin hijos y unidades de convivencia.

5. Existen numerosos modelos para establecer las etapas del ciclo vital familiar, atendiendo a diversos criterios. El modelo que las divide en: etapa de formación, etapa de extensión, etapa de extensión completa, etapa de contracción, etapa de contracción completa y etapa de disolución, corresponde a: a) b) c) d)

Duvall. Organización Mundial de la Salud. Erikson. Medallie.

6. Según el elemento de cohesión predominante en una comunidad, éstas se pueden clasificar en: a) b)

Comunidades integrales, parroquiales y difusas. Comunidades transitorias, anónimas y trepadoras.

ACTUALIZACIONES

ü

ö593

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

c) d)

Comunidades reales, parciales y grandes comunidades. Comunidades emocionales, estructurales y funcionales.

7. La Ley General de Sanidad crea, en su artículo 58, los Consejos de Salud de Área como órganos colegiados de participación comunitaria. En su composición el porcentaje de correspondientes a representantes de los ciudadanos a través de las corporaciones locales es: a) b) c) d)

El 20%. El 25%. El 40%. El 50%.

8. La estructura física y funcional que posibilita el desarrollo de una atención primaria de salud coordinada globalmente, integral, permanente y continuada, y con base en el trabajo de equipo de los profesionales sanitarios y no sanitarios que actúan en el mismo, se conoce como: a) b) c) d)

Hospital de área. Centro de salud. Ambulatorio. Centro de especialidades.

mo día, sobre la marcha, recibe la denominación de: a) b) c) d)

12. Al conjunto de actividades que tiene por objeto proporcionar atención sanitaria al individuo y a la familia en su domicilio, de acuerdo con sus necesidades, asumiendo con ellos la corresponsabilidad del cuidado continuo e integral, en coordinación con los demás del equipo y con otros servicios sanitarios y sociales, se le denomina: a) b) c) d)

a)

b)

El área de salud. El municipio. La Zona Básica de Salud. La comarca.

c) d)

10. Las consultas de enfermería, en su concepción moderna, surgen en España: a) b) c) d)

En la década de los 60. En la década de los 70. En la década de los 80. En la década de los 90.

11. A la consulta solicitada por propia iniciativa del o derivada de cualquier otro profesional del equipo de atención primaria y que se lleva a cabo el mis594ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Asistencia domiciliaria. Hospitalización a domicilio. Visita domiciliaria. Atención domiciliaria.

13. En la fase de “introducción al núcleo familiar“, durante el proceso de la visita domiciliaria, se recomienda, entre otras cuestiones:

9. El ámbito territorial en el que desarrolla su actividad el centro de salud, es: a) b) c) d)

Consulta a demanda. Consulta programada. Consulta organizada. Consulta asistencial.

Recabar información sobre la situación familiar, concertar la visita y preparar el maletín. Presentarse, explicar el objetivo de la visita y generar un clima de confianza y de relación empática que facilite la comunicación. Valorar los datos, planificar los cuidados y ejecutar las acciones programadas. Registrar en la ficha de atención domiciliaria la descripción de la situación y los cambios observados.

14. En función de los que lo componen, los equipos de salud se pueden dividir en: a) b) c) d)

Interdisciplinarios e intradisciplinarios. Primarios y secundarios. Básicos y funcionales. Completos e incompletos.

15. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta?:

ACTUALIZACIONES

ü

ö

AUTOEVALUACIÓN

a)

b)

c) d)

Los equipos secundarios se caracterizan por una intensa e íntima interdependencia y están unidos por lazos emotivos y afectivos fuertes. Los equipos pueden formarse a través de distintos procesos; basándose en ello podemos hablar de equipos que se constituyen deliberadamente, los que surgen espontáneamente y los que se forman por designación externa. Las características de un grupo y de un equipo son siempre coincidentes. El trabajo en equipo no requiere la existencia de objetivos comunes, sólo exige un alto grado de participación de sus .

16. La denominada “Teoría Burocrática“ de las organizaciones, se atribuye fundamentalmente a: a) b) c) d)

Henry Fayol. Frederick W. Taylor. Max Weber. Elton Mayo.

17. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a)

b)

c)

d)

El concepto de “Teoría General de Sistemas“ se debe principalmente a Frederick Herzberg. McGregor (1960) plantea la existencia de dos concepciones diametralmente opuestas entre los estilos de dirección: La “Teoría X “ y la “Teoría Y “. En la década de los setenta irrumpe con fuerza en las organizaciones modernas un modelo que, con el nombre de “dirección participativa por objetivos“, trata de mejorar la planificación estratégica, la motivación del personal y sobre todo la coordinación y el compromiso de los diferentes subsistemas de la organización en relación con los objetivos. El estudio de necesidades de Maslow (1943) sostiene que el comportamiento humano se mueve en relación con sus necesidades y que éstas se hallan jerarquizadas de tal manera que satisfecha una necesidad de nivel inferior deja de

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ser motivadora y el incentivo avanza hacia otro nivel superior.

18. Al hablar del nivel más concreto y específico de la planificación que comprende la programación a corto plazo en relación con la gestión de los recursos, la realización de actividades, los tiempos de ejecución, etc., nos estamos refiriendo a la: a) b) c) d)

Planificación normativa. Planificación estratégica. Planificación operativa. Planificación global.

19. Entre los métodos y técnicas utilizados para el diagnóstico de salud o análisis de la situación existe uno cuyo objetivo principal consiste en recoger y agrupar la opinión por escrito de determinados expertos sobre un tema y lograr un consenso sobre el mismo, utilizando como medio de comunicación el correo ordinario, el fax o el correo electrónico. Se trata de: a) b) c) d)

La técnica de brainstorming. El método del grupo nominal. Los círculos de estudio. La técnica de Delphi.

20. La tasa de mortalidad específica por cáncer de pulmón en una población, es considerada como un indicador: a) b) c) d)

Positivo. Negativo. Indirecto. De exposición.

21. ¿Cuál de los siguientes métodos o técnicas se utiliza específicamente para determinar prioridades en planificación sanitaria? a) b) c) d)

Método de Hanlon. Técnica de Ishikawa. Técnica de Gantt. Parrilla de responsabilidades.

22. La técnica de PERT se utiliza en planificación sanitaria para:

ACTUALIZACIONES

ü

ö595

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

a) b) c) d)

Analizar la situación de partida. Para ordenar actividades. Para establecer prioridades. Para evaluar resultados.

23. En los estudios epidemiológicos, cuando el objetivo a estudiar es la estimación de la frecuencia de una enfermedad, un factor de riesgo o de cualquier otro atributo en la población, examinando la relación o asociación entre el problema y las variables predictoras, el diseño adecuado es: a) b) c) d)

Estudios descriptivos. Estudios de cohorte. Estudios de casos y controles. Estudios transversales.

27. En educación para la salud, cuando tratamos de medir el grado en el que un programa educativo ha logrado sus objetivos, nos estamos refiriendo a: a) b) c) d)

28. En relación con las escuelas promotoras de salud, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?: a)

b)

24. ¿Cuál de las siguientes no es una característica de la investigación cualitativa? a) b) c) d)

La realidad es subjetiva y múltiple, como vista por los participantes del estudio. La realidad es objetiva y singular, ajena al investigador. El investigador interactúa con lo que se está investigando. La realidad es matizada por el contexto.

c)

d)

25. Todos los actos destinados a disminuir la prevalencia de las incapacidades crónicas en una población, reduciendo al mínimo las invalideces funcionales producidas por la enfermedad, se pueden considerar dentro del campo de la: a) b) c) d)

Prevención primaria. Prevención secundaria. Prevención terciaria. Las tres anteriores a la vez.

26. Dentro de los métodos de educación para la salud, cuando deseamos desarrollar la imaginación creativa en un grupo y producir gran número de ideas en poco tiempo, la técnica ideal a emplear es: a) b) c) d)

La narración. La clase formal. El role-playing. El brainstorming.

596ÍNDICE

PRÓLOGO

La idea de escuelas promotoras de salud fue desarrollada por Young y Williams en 1986, en Peebles (Escocia). Uno de los objetivos fundamentales de las escuelas promotoras de salud es promover activamente la autoestima de cada alumno comprobando que ello influye positivamente en la vida del centro educativo. Actualmente, existe una Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud, impulsada por instituciones tales como la OMS, la Comisión de la Unión Europea y el Consejo de Europa. La experiencia europea de escuelas promotoras de salud, no ha tenido eco en España.

29. De acuerdo con el calendario vacunal recomendado por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (1999), la vacuna SARUPA (sarampión-rubéola-parotiditis), se debe istrar: a) b) c) d)

Al nacer. A los 2’4 y 6 meses. A los 12-15 meses y a los 3-6 años. A los 18 meses.

30. En relación con la atención al niño sano en la edad escolar ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?: a)

INTRODUCCIÓN

Evaluación de la eficacia. Evaluación de los resultados. Evaluación de la eficiencia. Evaluación de la efectividad.

En España, la población menor de 14 años abarca aproximadamente el 22% del total.

ACTUALIZACIONES

ü

ö

AUTOEVALUACIÓN

b)

c)

d)

La principal causa de morbilidad, tomando como base el absentismo escolar, son las enfermedades respiratorias. En los últimos años se han desarrollado en la mayoría de los centros de salud Programas de Atención al Niño Sano que abarca desde los 0 a los 14 años. Las visitas de control del niño en edad escolar se suelen pautar a los 5 y a los 10 años.

35. Al istrar un preparado hiposensibilizante, la enfermera detecta posteriormente que el paciente no permanece bajo su observación los 30 minutos necesarios (se marcha a los 15 minutos). ¿Cuál sería la actuación correcta del profesional?: a)

b)

31. En la población comprendida entre los 15 y 24 años, la principal causa de muerte es: a) b) c) d)

El SIDA. Los accidentes de tráfico. El suicidio. Los accidentes laborales.

c)

d)

32. Entre los distintos métodos anticonceptivos que pueden recomendarse en el Programa de Atención a la Mujer, el preservativo, el diafragma, la esponja vaginal y los espermicidas se suelen considerar: a) b) c) d)

Anticonceptivos naturales. Anticonceptivos de barrera. Anticonceptivos hormonales. Anticonceptivos intrauterinos.

33. En la valoración integral del anciano, el Indice de Katz (AVD básicas) y la Escala de Lawton (AVD instrumentales), se utilizan para la: a) b) c) d)

Evaluación funcional. Evaluación mental. Evaluación social. Evaluación espiritual.

36. Entre los contaminantes atmosféricos, el más abundante y más ampliamente distribuido es: a) b) c) d)

a) b) c) d)

b) c) d)

Las vacunas son preparados antigénicos que inducen al sujeto una inmunidad pasiva. Las vacunas actúan sobre el mecanismo de contagio. La capacidad inmunizante de una vacuna define su eficacia. La capacidad inmunizante de una vacuna es invariable.

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

El monóxido de carbono. Los óxidos de nitrógeno. Los hidrocarburos. El óxido de azufre.

37. En la elevación de la tensión arterial, la respuesta orgánica a patrones elevados en la ingesta de Na es:

34. Señale la afirmación correcta: a)

En la próxima visita del paciente, la enfermera debe negarse a istrar el preparado. Observar la actuación del paciente en próximas visitas y si persiste en su comportamiento, se niega la istración del preparado. En la siguiente visita se debe explicar al paciente los riesgos de la conducta inadecuada y observar seguidamente su actitud, obrando en consecuencia. Considera que el paciente es un adulto y las decisiones que tome son de su propia responsabilidad.

Directa y uniforme, con elevación sistemática de la TA. No es directa ni uniforme, depende de la susceptibilidad individual. No es directa ni uniforme, depende de factores ambientales. Es directa y uniforme, aunque depende del compuesto que contenga el Na.

38. A un paciente de 40 años de edad, con una HTA leve, le recomendaremos ejercicios del siguiente tipo: a)

Poleas y pesas, media hora al día, tres veces por semana, hasta FC máxima de 180.

ACTUALIZACIONES

ü

ö597

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

b)

c)

d)

Carreras cortas y frecuentes, tres cuartos de hora al día, cuatro veces a la semana, hasta una FC máxima entre 160 y 200. Cualquier ejercicio aeróbico, de intensidad creciente, cuatro o cinco veces por semana hasta una FC máxima de 180. Cualquier ejercicio aeróbico, incluso competitivo, una hora al día, tres veces por semana, sin tener en cuenta la FC.

39. Para que la asistencia a los individuos diabéticos incremente su nivel de eficacia, es imprescindible: a)

b)

c)

d)

Que los equipos de atención primaria se mantengan al corriente sobre los avances terapéuticos a medida que éstos se van produciendo. Que el equipo disponga de datos suficientes en cantidad y significación para conocer las peculiaridades que rodean a cada persona, individualizando su respuesta. Que desde los propios servicios de salud se fomente el incremento de la capacitación y habilidades para usar la comunicación persuasiva por los profesionales involucrados en la atención a los diabéticos. Que se modifique entre los profesionales involucrados en la atención a los diabéticos la consideración de los pacientes como sujetos pasivos de la atención, pasando a reconocerles el derecho y la capacidad para asumir independientemente sus cuidados.

40. La aparición y relativa permanencia de las conductas de adhesión en el paciente hacia el tratamiento antidiabético, depende de: a)

b) c)

La negociación entre paciente y profesional de la salud para que los objetivos terapéuticos se determinen por consenso y pacto de los mismos entre ambos. La cantidad y calidad de la información que se le proporcione al . La cantidad de los cambios que deberá incorporar el paciente en su estilo de vida.

598ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

d)

La calidad de la interacción del profesional de la salud con el paciente.

41. El enfoque terapéutico inicial para un paciente obeso debe ir dirigido fundamentalmente a: a) b) c) d)

Una reducción de peso de 1 Kg por semana. Establecer medidas farmacológicas. Modificar sus actitudes ante el problema. Establecer las revisiones pertinentes.

42. Ante un paciente recién diagnosticado de sobrepeso, la enfermera debe: a) b)

c) d)

Culpabilizarlo por el deterioro de su imagen. Intentar mentalizar al paciente de su enfermedad y de las posibles soluciones al problema. Establecer citas al efecto de medir sucesivamente su peso. Plantearle la viabilidad de los modernos tratamientos farmacológicos.

43. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?: a)

b)

c)

d)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) engloba a todos aquellos procesos que presentan como rasgo clínico-funcional común una obstrucción más o menos permanente, pero siempre crónica. Entre los criterios clínicos de gravedad de un EPOC se encuentran: incapacidad de toser, excitación y agitación, frecuencia respiratoria mayor de 35-40 r.p.m., PaO2 arterial inferior a 30 mmHg. En el paciente con EPOC es aconsejable la práctica de ejercicios físicos con el objeto de tonificar el aparato respiratorio y muscular. Al paciente con EPOC se le debe recomendar la realización de tres comidas al día, pobres en proteínas, y limitar la ingesta de agua a un litro diario.

44. Señale la respuesta correcta:

ACTUALIZACIONES

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ö

AUTOEVALUACIÓN

a)

b)

c)

d)

La alteración del patrón sexual, relacionado con episodio de disnea, es un diagnóstico de enfermería que suele estar presente en un paciente con EPOC. A las personas que padecen EPOC se les debe recomendar reposo en cama durante, al menos media hora, después de cada comida. La cabecera de la cama de los pacientes con EPOC debe permanecer en el mismo nivel de los pies o ligeramente por debajo. La oxigenoterapia en domicilio para que resulte eficaz debe istrarse entre 4 y 6 horas diarias.

45. En España, el cáncer es la segunda causa de muerte para todos los grupos de edad, supone un porcentaje aproximado sobre todas las muertes del: a) b) c) d)

45%. 32%. 23%. 15%.

b)

c)

d)

b)

c)

d)

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer dice que si se hacen estudios de detección a intervalos anuales entre los 25 y los 64 años, se reduce la incidencia del cáncer de cérvix en un 60 %. El cáncer de próstata afecta aproximadamente al 9 % de los varones después de los 55 años de edad. La prevención secundaria del cáncer se basa en acciones tendentes a evitar la influencia de los agentes patógenos sobre el organismo. Entre los diez preceptos propuestos en el Código Europeo contra el Cáncer se incluye: evitar el exceso de peso, hacer ejercicio físico y limitar el consumo de alimentos ricos en grasas.

48. La presencia de nódulos de Heberden y de Bouchard en las articulaciones interfalángicas, es propio de la: a) b) c) d)

a)

b) c)

d)

Artrosis. Artritis reumatoide. Gota. Osteoporosis.

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Con la supresión de las cadenas de los asilados a través del llamado “tratamiento moral“, asociada al nombre de Pinel, después de la Revolución sa. Con la obra de S. Freud, que se centra en la dimensión psicológica del enfermo. Con el Compromiso del Consejo de Europa, en 1985, sobre el futuro de la asistencia a los enfermos mentales. Con el impacto del desarrollo de la psicofarmacología y con un cambio importante de la concepción social de la enfermedad mental.

50. Indique cuál de las siguientes afirmaciones le parece incorrecta: a)

b)

47. En relación con las enfermedades cardiovasculares es cierto que:

ÍNDICE

Representan en nuestro país el 35 % de la mortalidad total. Los factores de riesgo de mayor impacto son la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad y la diabetes. Existe una tendencia temporal hacia el ascenso de las tasas de mortalidad, en la actualidad. España está situada por encima de la mayoría de los países occidentales en las tasas de mortalidad por esta patología.

49. La denominada tercera revolución de la asistencia psiquiátrica a nivel mundial tiene que ver:

46. Indique cuál de las siguientes afirmaciones es correcta: a)

a)

Los cuidados paliativos se definen como un cuidado total, activo y continuado del paciente y su familia por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa asistencial ya no es la curación. El objetivo primordial de los cuidados paliativos es prolongar la supervivencia de la persona enferma.

ACTUALIZACIONES

ü

ö599

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

c)

d)

Entre las condiciones que justifican los cuidados paliativos domiciliarios se encuentran: que sea un deseo del propio paciente, que la familia quiera y pueda atender al paciente y que exista un equipo de atención domiciliaria organizado y preparado para este tipo de cuidados. La atención domiciliaria del enfermo terminal permite a éste mantener su rol social y familiar y disponer de mayor comodidad al estar en un entorno conocido.

RESPUESTAS COMENTADAS A continuación se muestran las respuestas a cada pregunta y una breve justificación. Se incluye entre paréntesis el número del capítulo donde se puede encontrar más información. 1. c) La forma más profesional y específica de ejercicio de la enfermería de salud pública, la encontramos por primera vez, en el marco del movimiento sanitario inglés del siglo XIX, después del informe Chadwich (1837) sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora. Entre los diversos intentos de establecer una mayor implicación de la enfermería en actividades de prevención y de atención a la comunidad, destacó el proyecto de William Rathbone, filántropo influyente de Liverpool, que pudo apreciar por sí mismo, en la persona de su esposa enferma, la asistencia hábil y eficiente que le había prestado la enfermera Mary Robinson. Impresionado por los resultados pidió a la enfermera que hiciese extensivo su trabajo a otras familias pobres del lugar. Esta primera experiencia dio paso más tarde, con la ayuda económica de Rathbone, a un servicio de enfermería de distrito (1859), cuyo principal cometido era asistir a los enfermos pobres en sus domicilios e instruir a la población sobre medidas higiénicas y cuidados de la salud. Fruto de la colaboración entre Rathbone y Nightingale aparecieron los primeros documentos escritos sobre enfermería de salud pública y se creó en Liverpool (1862) la que podría considerarse primera escuela de enfermeras comunitarias (Capítulo 1). 2. c) Situamos el comienzo de la fase propiamente comunitaria en la promulgación del Real De600ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

creto 137/1984 de 11 de Enero, sobre estructuras básicas de salud, que fue el primer paso para la transformación real de la atención sanitaria de primer nivel en España. Mediante la referida disposición legal, que constituyó un adelanto a lo que sería luego la nueva Ley General de Sanidad, se creaban los centros de salud y los equipos de atención primaria, y se abría un horizonte nuevo para el trabajo de la enfermería en la comunidad (Capítulo 1). 3. b) En el caso de la atención médica tradicional la relación está centrada en el profesional, su finalidad es expresar el trastorno orgánico existente como un diagnóstico, quedando anulado el abordaje de otros problemas del paciente. La interacción enfermera, por el contrario, se centra en el paciente, lo que caracteriza a la relación como más abierta, le permite al paciente expresar lo que siente con mayor libertad, demostrando interés hacia sus problemas o preocupaciones en un sentido más global y proporcionando a su interacción una mayor profundidad y significación (Capítulo 2). 4. a) Los tipos de familia se pueden clasificar atendiendo a los siguientes criterios: • “Lazos biológicos”: hablamos entonces de familia nuclear, familia extensa, familia de origen, familia de procreación. • Si atendemos a “vínculos psicosociológicos”: diferenciamos familia adoptiva y familia educadora. • Atendiendo a su “estructura”: familia nuclear intacta, monoparental y reconstruida (Capítulo 3). 5. b) La OMS define un modelo dividido en seis etapas, bien delimitadas, con lo que facilita la clasificación de la familia tanto desde el punto de vista clínico como demográfico. A saber: • I Formación (matrimonio). • II Extensión (por el nacimiento de los hijos). • II Extensión completa (nacimiento de todos los hijos). • IV Contracción (emancipación de los hijos). • V Contracción completa (todos los hijos se han ido del hogar). • VI Disolución (muerte de uno de los cónyuges) (Capítulo 3).

ACTUALIZACIONES

ü

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AUTOEVALUACIÓN

6. d) Atendiendo al elemento principal de cohesión, de acuerdo con la clasificación de Archer y Fleshman, citados por Pujol y Úbeda, las comunidades se pueden dividir en tres categorías, en ningún caso excluyentes entre sí: • “Comunidades emocionales”. Son aquéllas en las que predominan los sentimientos y las relaciones afectivas como principal elemento de cohesión. • “Comunidades estructurales” Son aquellás en las que el principal factor de cohesión es predominantemente el espacio físico compartido. • Comunidades funcionales”. En este caso, el principal factor de cohesión es la función principal que debe cumplir la comunidad, la razón por la que se ha constituido (Capítulo 4). 7. d) La Ley General de Sanidad crea, en su artículo 58, los Consejos de Salud de Área como órganos colegiados de participación comunitaria para la consulta y el seguimiento de la gestión. En su composición, el 50 % de los corresponde a representantes de los ciudadanos a través de las corporaciones locales comprendidas en su demarcación; un 25 % a las organizaciones sindicales; y el otro 25 % a la istración sanitaria del área de salud (Capítulo 4). 8. b) El Centro de Salud es definido por el Real Decreto sobre Estructuras Básicas de Salud de 1984 en los términos citados, reconociendo así oficialmente este tipo de institución sanitaria en España (Capítulo 5). 9. c) El ámbito territorial y demográfico de influencia del centro de salud es la zona básica de salud, un concepto de sectorización nuevo, nacido de la reforma sanitaria (1984-1986), que vino a sustituir a los antiguos partidos sanitarios, zonas médicas o unidades sanitarias locales. La zona básica de salud, marco territorial de la atención primaria de salud, es la demarcación poblacional y geográfica fundamental donde desarrollan las actividades sanitarias los centros de salud; delimitada a una determinada población, siendo accesible desde todos los puntos y capaz de proporcionar una atención de salud continuada, integral y permanente con el fin de coordinar las funciones sanitarias afines (Capítulo 5).

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

10. c) Las consultas de enfermería, en su concepción moderna, surgen en la década de los 80, paralelas al desarrollo de la atención primaria en el mundo (después de la Conferencia de AlmaAta), al cambio de modelo sanitario en España (de sistema Seguridad Social a Sistema Nacional de Salud), y a la profunda transformación de la enfermería en nuestro país (unificación profesional, incorporación a la universidad y asunción del rol de cuidadora). El proceso de implantación, no exento de dificultades y polémicas, como siempre ha ocurrido con todos los cambios históricos, se llevó a cabo progresivamente en todo el estado, aunque en unas comunidades autónomas con voluntad política más decidida que en otras (Capítulo 6). 11. a) En la actualidad los tipos de consulta de enfermería en atención primaria se han reducido a dos modalidades: • “Consulta a demanda”. Considerando así a la solicitada por propia” iniciativa del o derivada de cualquier otro profesional del EAP, y que se establece durante la marcha diaria de la propia consulta, procurando adecuar los horarios de enfermero y médico. Suele utilizarse para la resolución de problemas de tipo puntual o como entrada para otro tipo de consulta. • “Consulta programada”. Consulta establecida con cita previa de día y hora (dada bien por el enfermero, bien por la istración del centro), previsiblemente con carácter sistemático y continuado, en la que se efectúa un abordaje de la problemática que presenta el . En este tipo de consulta se desarrollan los contenidos que pueden tener un carácter más innovador para enfermería (Capítulo 6). 12. d) En los términos expuestos se define el concepto de “atención domiciliaria“. Se distingue de los otros conceptos afines en que la “asistencia domiciliaria “tiene un carácter individual y episódico, en lugar de integral y continuado; la “hospitalización a domicilio“ es una modalidad alternativa a la hospitalización y depende de la atención especializada; y la “visita domiciliaria“ es la base instrumental a través de la cual se presta la atención domiciliaria (Capítulo 7).

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

13. b) Durante la visita domiciliaria, en la fase de introducción al núcleo familiar, o fase de o, la reacción del puede ser variable: de aceptación plena, de duda, de desconfianza, o incluso de rechazo. Según la actitud observada, la enfermera deberá responder adecuadamente a cada situación particular. Sin embargo, con carácter general, se recomienda: • Llamar moderadamente a la puerta, saludar amablemente y confirmar el nombre de la familia o persona que la ocupa. • Presentarse, dar su nombre, profesión e institución a la que representa. En caso necesario mostrar la credencial que le avala como tal. • Solicitar permiso para pasar al interior de la vivienda. • Explicar el objetivo de la visita, mostrando interés por la salud de la familia. • Generar un clima de confianza y de relación empática que facilite la comunicación. • Utilizar un leguaje sencillo y adaptado a cada situación. • En caso de desconfianza o rechazo, poner de manifiesto las ventajas que se derivan del servicio que se les ofrece, mostrar siempre flexibilidad y comprensión a su situación y manifestar nuestra voluntad de ayuda (Capítulo 7). 14. a) En función de su naturaleza los equipos de salud se pueden dividir en: • “Interdisciplinarios u horizontales”. Son aquellos integrados por personas de distintas categorías o profesiones que tratan de contrastar y unir sus conocimientos con el fin de solucionar un problema o alcanzar un objetivo determinado. El equipo de atención primaria de salud, constituido por enfermeras, médicos, fisioterapeutas, trabajadores sociales, auxiliares de enfermería, etc. constituye un ejemplo claro de equipo interdisciplinario. • “Intradisciplinarios o verticales”. Estos equipos están formados por sujetos de similar categoría o disciplina profesional que trabajan de manera conjunta con el fin de hallar una solución eficaz a un problema que por lo general requiere de conocimientos más específicos y profundos. Las enfermeras de un centro de salud son un ejemplo de equipo intradisciplinario (Capítulo 8). 602ÍNDICE

PRÓLOGO

15. b) Los equipos de trabajo pueden formarse a través de distintos procesos en los que intervienen múltiples variables que condicionan su configuración. De este modo podemos diferenciar los equipos que se constituyen “deliberadamente”, los que surgen “espontáneamente” y los equipos que se forman por “designación externa. La respuesta “a“ es falsa porque dichas características son las de los equipos primarios. También es falsa la “c“ porque grupos y equipos no siempre tienen características semejantes; un equipo es siempre un grupo, pero no todos los grupos constituyen equipos. Igualmente es falsa la “d“ porque el trabajo en equipo requiere necesariamente la existencia de objetivos comunes (Capítulo 8). 16. c) La teoría burocrática, desarrollada fundamentalmente por sociólogos, particularmente por Max Weber (1864-1920), trataba de proporcionar un modelo descriptivo de la naturaleza y estructura de las organizaciones para, en base a ello, mejorar la efectividad de la organización. Entre las características de una organización burocrática ideal se incluían: la elaboración por escrito de normas y procedimientos, la división del trabajo y consiguiente especialización, la jerarquía de la autoridad formal y cadena de mandos bien definida dentro de la organización, la selección del personal en base a sus conocimientos técnicos y la descripción detallada del trabajo a realizar por cada miembro de la organización (Capítulo 9). 17. a) El concepto de “teoría general de sistemas“ se debe principalmente al biólogo von Bertalanffy. A Frederick Herzberg se le atribuye la “teoría de higiene y motivación“ (Capítulo 9). 18. c) Las características enunciadas corresponden a la planificación operativa. La planificación normativa, consiste en el establecimiento de grandes metas a largo y medio plazo; su principal instrumento es la norma o disposición legal. La estratégica, está dirigida a hacer posible la planificación normativa, es decir, a alcanzar las metas políticas; por tanto, la clave de su éxito radica en el estudio de viabilidad y en la superación de los elementos, tanto internos como externos, que puedan dificultar su implantación; en este nivel se deciden las prioridades,

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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AUTOEVALUACIÓN

las alternativas y las estrategias a seguir. Por último, la planificación global, también conocido como modelo de planificación racional, basa su estrategia en una intervención global del problema (Capítulo 9). 19. d) La Técnica de Dephi fue utilizada por primera vez en los años cincuenta en Estados Unidos como un nuevo método para recoger la opinión de diversos expertos sobre un tema. Aunque en sus inicios la técnica fue utilizada con fines prospectivos, el método se desarrolló más tarde como un instrumento de ayuda para que personas con juicios u opiniones diferentes sobre un mismo asunto pudieran llegar a una opinión consensuada. El objetivo fundamental de la técnica de Delphi, por tanto, consiste en recoger y agrupar la opinión por escrito de determinados expertos sobre un tema y lograr de una forma sistemática el consenso sobre el mismo, utilizando como principales medios de comunicación el correo ordinario, el fax o el correo electrónico (Capítulo 10). 20. b) Los indicadores de uso más común en un diagnóstico de salud pueden ser clasificados de muy diversas maneras. Según el aspecto de la salud que pretendan medir, se pueden dividir en: • “Indicadores positivos”, que miden la salud propiamente dicha, en sentido positivo (p. ej. capacidad funcional, grado de bienestar, calidad de vida, etc.). • “Indicadores negativos”, que miden la ausencia total o parcial de salud (p.ej. mortalidad y morbilidad). • “Indicadores indirectos”, que miden los factores determinantes de la salud (p.ej. factores ambientales o socioeconómicos) (Capítulo 10). 21. a) Además de determinados criterios generales, existen diversas técnicas y métodos para establecer prioridades de forma más específica. Entre ellas: la escala de medida lineal, el método Cendes, la comparación por pares y el método de Hanlon. El método de Hanlon se fundamenta en una fórmula dinámica cuyos componentes principales son la dimensión del problema, su importancia, la efectividad de la solución y la factibilidad de la intervención (Capítulo 11).

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

22. b) La técnica de PERT (Program Evaluation and Review Technique) está basada en la teoría de red y consiste en la distribución encadenada y lógica de las actividades que deben llevarse a cabo para alcanzar un objetivo. Este instrumento permite mostrar gráficamente el orden de las actividades, la relación de dependencia entre ellas y los tiempos previstos para su ejecución, así como los momentos de inicio y finalización. La red se representa mediante flechas que indican las diferentes actividades y círculos que hacen referencia a los momentos de terminación de una actividad y el comienzo de otra (Capítulo 11). 23. d) El diseño de estudios transversales será el adecuado cuando el objetivo a estudiar sea estimar la frecuencia de una enfermedad, un factor de riesgo o de cualquier otro atributo en toda la población o en un subgrupo de la misma. Son estudios que permiten examinar la relación o asociación entre una enfermedad o desenlace y una serie de variables predictoras en una población determinada y en un momento dado. La característica principal de estos estudios es que la presencia de factor de exposición o factor de riesgo y la enfermedad se observan de forma simultánea, comparándose la proporción de este factor entre los enfermos y no enfermos (Capítulo 12). 24. b) Es falso que en la investigación cualitativa la realidad sea objetiva y singular, ajena al investigador; por el contrario, es subjetiva y múltiple como se indica en la alternativa “a“. El enunciado “b“ se corresponde con una característica de la investigación cuantitativa (Capítulo 13). 25. c) Se denomina prevención terciaria “todos los actos destinados a disminuir la prevalencia de las incapacidades crónicas en una población, reduciendo al mínimo las invalideces funcionales producidas por la enfermedad“. Dentro de este apartado englobaríamos aquellas acciones encaminadas a evitar nuevas complicaciones evitando en lo posible el avance de la enfermedad o sus secuelas, estableciendo actividades de rehabilitación entendida esta como un enfoque tridimensional del individuo y no solamente referidas al aspecto físico del individuo y también como acciones encaminadas a la rein-

ACTUALIZACIONES

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ö603

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

serción social del sujeto. En definitiva, podríamos afirmar que a través de la prevención terciaria intentamos mejorar la calidad de vida del sujeto que se encuentra en un estado de enfermedad (Capítulo 14).

España. Por el contrario, nuestro país es uno de los 28 de la red y participa en la actualidad con 89 centros escolares (Capítulo 17). 29. c) La Tabla 1 representa el calendario vacunal aconsejado por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, en 1999 (Capítulo 18).

26. d) La técnica de brainstorming es también conocida como torbellino de ideas, discusión creativa, promoción de ideas o tormenta cerebral. El objetivo a alcanzar es desarrollar y ejercitar la imaginación creativa en los distintos componentes del grupo. Se trata de un grupo pequeño de 6-12 personas, lo que permite la libre presentación de ideas sin limitaciones. Esta técnica parte de la base de que si se deja actuar a las personas en un clima informal y con libertad para expresarse, existe la posibilidad de que entre todo lo que se diga pueda aparecer una idea brillante, que resulte innovadora. Para su desarrollo hay que tener en cuenta que en la primera fase se debe estar libre de críticas y aceptar toda aportación de ideas ya que se necesita gran cantidad de ellas (Capítulo 15).

30. d) Es falso que las visitas de control del niño sano en la edad escolar se pauten a los 5 y 10 años; en general se suelen realizar a los 6, 8, 11 y 14 años de vida, con actividades protocolizadas para cada uno de los respectivos controles. El resto de los enunciados son correctos (Capítulo 19). 31. b) En relación con el segmento de población comprendido entre 15 y 24 años, el INE expone que aproximadamente el 50% de las muertes ocurridas en los varones en 1995 fueron debidas a las siguientes causas: accidentes de tráfico (35’9%), suicidio (10’3%), envenenamiento accidental (5’5%) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (5%). En las mujeres, la principal causa de muerte es también los accidentes de tráfico (27’9%) seguido de suicidios (7’2%) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (5’2%) (Capítulo 20).

27. a) La eficacia se refiere al grado en que el programa logró los objetivos. Por esta razón es importante que los objetivos estén claramente definidos. Los objetivos que nos permiten evaluar la eficacia del programa son aquellos específicos que establecen criterios de logro en términos de una mejora proporcional en las condiciones existentes (Capítulo 16).

32. b) Todos los anticonceptivos citados impiden el paso de espermatozoides a través del cervix para evitar la unión con el óvulo, por tanto se les consideran anticonceptivos de barrera (Capítulo 21).

28. d) Es falso que la experiencia europea de Escuelas Promotoras de Salud no haya tenido eco en Tabla 1.

Calendario vacunal 0

MESES

2

MESES

DTP/DTPa

VHB (1)

4

MESES

DTP/DTPa

6

MESES

12-15

MESES

15-18

MESES

DTP/DTPa

DTPa HiB

HiB

HiB

HiB

VHB (1) (2)

VHB (2)

VHB (2)

VPO

VPO

VPO

3-6

AÑOS

DTPa

VPO

VPO

SARUPA

SARUPA

DTP : Difteria-Tétanos-Tosferina; DTPa: Difteria-Tétanos-Tosferina acelular; HiB : Haemóphilus influenzae; B (1): Hepatitis B, pauta 0, 2, 6 meses; VHB (2): Hepatitis B, pauta 2, 4, 6 meses; VPO: Polio oral; SARUPA: SarampiónRubéola-Parotiditis.

604ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

AUTOEVALUACIÓN

33. a) En la valoración del anciano se ha de contemplar la esfera física, funcional, psíquica y social del individuo en relación con su familia y entorno. A continuación se resume en los instrumentos más utilizados por los equipos de atención primaria por su sencillez y fácil manejo: • Para la evaluación funcional: “AVD básicas”: Indice de Katz; AVD instrumentales: Escala de Lawton (AVDI). • Para la evaluación mental: “Cognición”: Escala de Pfeiffer SPMSQ; “Depresión”: Escala de depresión geriátrica de Brink y Yesavage. • Para la evaluación social: “Funcionamiento social”: OARS (Capítulo 22). 34. c) La capacidad inmunizante de una vacuna define su eficacia, es variable y depende, entre otros factores, de sus naturaleza, de la magnitud de respuesta del sujeto receptor y de la vía de istración (Capítulo 23). 35. c) El paciente debe permanecer en observación durante 30 minutos después de istrar una dosis de un preparado hiposensibilizante. En caso de que el paciente, por descuido, ignorancia, prisa u otra razón se vaya antes, en la consulta siguiente se le debe explicar el riesgo que su conducta del día anterior ha representado para su salud y para su vida, antes de tomar ninguna otra decisión (Capítulo 23). 36. a) El monóxido de carbono es el contaminante atmosférico más abundante y ampliamente distribuido, y al igual que el resto de gases y partículas tiene su origen tanto en fuentes naturales como en fuentes artificiales (antropogénicas). La fuente natural más importante es la oxidación atmosférica del metano, y la combustión de los compuestos que contienen carbono, la antropogénica. Dos son los métodos que se utilizan habitualmente para determinar sus niveles de inmisión (concentración en el aire ambiente ): absorción no dispersiva de infrarrojos (NDIR) y cromatografía gaseosa (Capítulo 24). 37. b) La relación positiva entre la ingesta de sodio y la TA, puesta de manifiesto por Trunswell (1994), tiene su contrapartida en la consideración actual de que sólo entre un 9%-20% de las personas son genéticamente susceptibles a una HTA indu-

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

cida por el sodio. Esta susceptibilidad aumentaría con la edad. No obstante, los resultados demuestran una elevada prevalencia de hipertensión en zonas con alto consumo de sal y una prevalencia baja entre grupos sociales que consumen cantidades que no superan, por ejemplo, los 4 gramos al día. Está establecido que la respuesta a patrones elevados en la ingesta de sal (Na+) no es directa ni uniforme, es una respuesta más bien individual que hace pensar en otros condicionantes al respecto. Se especula con la posibilidad de que este factor actúe sobre los individuos genéticamente predispuestos y, sobre todo, se reconoce la importancia que un consumo elevado de cloruro sódico tiene para personas de edad avanzada. No obstante, lo que es un hecho evidente y aceptado es que la disminución del consumo de sal lleva aparejado un descenso de los valores de la PA (Capítulo 25). 38. c) En numerosas publicaciones se han indicado los beneficios tanto fisiológicos como psicológicos de una actividad física moderada y no competitiva (que no provoque estrés circunstancial) para el descenso en las cifras tensionales, siempre y cuando la actividad física sea continuada, moderada y aeróbica (Capítulo 25). Como normas generales se recomienda (Rodríguez, 1995): • Cualquier actividad física con participación de los grandes grupos musculares, con carácter rítmico, aeróbico y mantenida durante un periodo prolongado con entrenamiento previo. • Actividad que conlleve una frecuencia cardiaca entre el 50%-90% de la frecuencia cardiaca máxima (FC máx.), por lo que recordamos: FC máx = 220 – edad en años. • Con una duración variable (continuada o intermitente) entre un mínimo de 15 minutos y un máximo de 60 minutos. • Con una frecuencia entre 3-6 días a la semana. 39. d) Aún estando al día en los avances terapéuticos y siendo hábiles en el manejo de la comunicación persuasiva, de no corregirse las asimetrías que caracterizan a las interacciones pacienteprofesional, sustituyéndola por un modelo de cooperación entre ambos, seguiremos potenciando la dependencia del respecto del

ACTUALIZACIONES

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ö605

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

equipo y dificultándoles la obtención de recursos necesarios para tomar las decisiones adecuadas y pertinentes que le exija el manejo eficaz de la diabetes, de su tratamiento y del control de sus complicaciones (Capítulo 26). 40. a) Por encima del cumplimiento de los requisitos que se enuncian en las restantes respuestas, es necesario, sobre todo, la negociación y el pacto de los objetivos con el paciente (Capítulo 26). 41. c) La modificación de actitudes respecto a los hábitos perjudiciales constituye la clave para afrontar con éxito el tratamiento de la obesidad. Por ello el profesional debe hacer un esfuerzo para estimular en el paciente la motivación y el deseo de cambio a actitudes positivas en relación con su problema específico (Capítulo 27). 42. b) Ante un paciente recién diagnosticado de sobrepeso la enfermera debe, ante todo, informar, instruir y asesorar tanto al paciente como a su familia en todo lo referente a la obesidad, su concepto, su origen multifactorial, sus riesgos, sus complicaciones, así como su tratamiento y plan de cuidados, como primer paso para lograr su colaboración. En ningún caso se debe culpabilizar al paciente por su situación (Capítulo 27). 43. d) Son ciertos los enunciados “a”, “b” y “c”. Por el contrario es falsa la respuesta “d”, porque para evitar la distensión grástrica se recomienda la realización de 5-6 comidas diarias, de poca cantidad para evitar el sobrepeso, pero ricas en proteínas y vitaminas y con escasas sustancias bicarbonatadas que producen flatulencia. Si no existen contraindicaciones se recomienda, además, la ingesta de 3-4 litros de agua diarios para que actúen como fluidificantes de las secreciones (Capítulo 28). 44. a) Efectivamente se puede producir en este tipo de pacientes una alteración del patrón sexual relacionado con episodios de disnea. Sin embargo son falsas las respuestas “b”, “c” y “d”, porque a los pacientes con EPOC se les debe aconsejar no acostarse después de las ingestas y cuando lo hacen, fuera de esas horas, deben elevar la cabecera de la cama unos 10-15 cm con respecto al nivel de los pies. Por otra parte, para que la oxigenoterapia sea eficaz debe istrarse más 606ÍNDICE

PRÓLOGO

de 15 horas al día a un flujo que corrija la hipoxemia (Capítulo 28). 45. c) Después de las enfermedades cardiovasculares el cáncer es la segunda causa de mortalidad en España con aproximadamente el 23% de todas las muertes. Al igual que ocurre en los países occidentales económicamente desarrollados, la tendencia es claramente ascendente (Capítulo 29). 46. d) Son falsa las afirmaciones “a”, “b” y “c”, porque, en realidad, lo que afirma la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer es que si se hacen estudios de detección a intervalos anuales entre los 25 y los 64 años, se reduce la incidencia del cáncer de cérvix en un 93%; el cáncer de próstata afecta aproximadamente al 18% de los varones de más de 55 años; y las acciones tendentes a evitar la influencia de los agentes patógenos sobre el organismo son propias de la prevención primaria. Es correcto, sin embargo, el enunciado de la respuesta “d”, que se corresponde con el precepto número 4 propuesto en el Código Europeo contra el Cáncer (Capítulo 29). 47. b) Ciertamente, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad y la diabetes son los principales factores de riesgo de la enfermedades cardiovasculares. No son ciertas las demás respuestas porque las enfermedades cardiovasculares representan en torno al 45% de la mortalidad total; la tendencia de la mortalidad por patología cardiovascular es descendente desde los años 70; y si comparamos nuestras tasas de mortalidad ajustadas por edad con las de otros países occidentales podemos observar cómo España se sitúa por debajo de la mayoría de los países, tanto para la enfermedad cardiovascular en general como en el caso de la cardiopatía isquémica en particular (Capítulo 30). 48. a) En la valoración física de las personas con artrosis o enfermedad degenerativa articular podemos encontrar: limitación de la movilidad articular debida al dolor, a la rigidez, y a las deformaciones, nódulos de Heberden en las articulaciones interfalángicas distales, nulos de Bouchard en la articulaciones interfalángicas proximales, hipertrofia ósea, derrames intraarti-

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

AUTOEVALUACIÓN

culares y periarticulares, contracturas y atrofia muscular, deformaciones en varo o valgo de la rodilla y crepitación debida al desplazamiento del líquido sinovial (Capítulo 31). 49. d) La “tercera revolución” de la asistencia psiquiátrica tiene que ver con el impacto del desarrollo de la psicofarmacología y con un cambio importante de la concepción social de la enfermedad mental. A partir de la II Guerra Mundial se genera en toda Europa y en Estados Unidos un movimiento de transformación de la asistencia psiquiátrica bajo diferentes denominaciones, pero todas coincidentes, en la necesidad de extender la asistencia psiquiátrica a la población

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

general, y la transformación de la institución manicomial que se había consolidado y desarrollado en el siglo XIX, dando lugar así al concepto y la implantación de lo que se denomina psiquiatría comunitaria (Capítulo 32). 50. b) El objetivo primario de los cuidados paliativos no es prolongar la supervivencia del enfermo, sino conseguir la más alta calidad de vida para el paciente y su familia, cubriendo las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales y extendiendo los cuidados al proceso del duelo cuando sea necesario. El resto de las afirmaciones (a, b, d) deben considerarse correctas (Capítulo 33).

ACTUALIZACIONES

ü

ö607

Índice analítico

A

C

Detección precoz, 402

Acciones de enfermería, 522, 523, 526-

Cadena de frío, 373-375

Diabetes

529, 581-584, 586-589

Calendario vacunal, 362, 365, 366, 368,

– gestacional, 435-438, 445, 465, 468

Actividad física, 482, 495, 496

372, 373, 377

– mellitus, 434-440, 444, 445, 448-450,

Adhesión al tratamiento, 416, 417, 429

Campos de fuerza, 171, 172

Adipocitos, 480, 484

Cáncer, 516-522, 524-527, 578, 579, 583,

– tipo I, 436-439, 441, 443, 458, 459

istración, 138-140, 145, 146

587, 589-592

– tipo II, 437, 439, 440, 441, 454, 458,

452, 454-457, 461, 464-472, 474-477

462, 476

– de cérvix, 335

Adolescencia, 314-316, 318, 320-323

– de mama, 328, 333-335, 337, 340

Adolescentes – características, 315, 321, 323

– ginecológico, 328, 335-338, 339

– intervención de enfermería, 316

– Código Europeo Contra el, 522, 523, 529

– problemas de salud, 315, 316, 322 Agentes, 230, 232, 235

Centro de salud, 84-86

Dieta, 446-450, 452, 453, 457, 458, 465, 469, 473, 475, 477, 540, 541, 543, 547

– de la situación, 160, 161, 165, 173, 176 Angina de pecho, 535

Dirección, 139-141

– origen, 84-86

– participativa, 143, 144

Centro escolar, 293, 302, 307 Ciclo vital familiar, 59-61

Diseño, 214-217, 220

Círculos de estudio, 170

Dislipemia, 537

Climaterio, 328, 336, 337, 339, 340

Dolor, 580, 582-586, 589, 591

Comunidad, 70, 71, 160-163

Drogadicción, 293, 304

Ansiedad, 580, 583, 585, 587-589 Anticoncepción, 330, 340

– desarrollo, 77, 78

Drogas, 316, 319-322

– funciones, 71, 72

Duelo, 579, 581, 588, 589

– participación, 74-76

Antidiabéticos, 443, 456, 474 Antígeno, 362, 363

– hipocalórica, 485, 487, 488, 490, 499

– organización, 84, 88

Algoritmo de decisión

– de datos, 216, 219

– equilibrada, 493

– funciones, 88-90

Aislamiento social, 582, 589

Análisis

E

– tipos, 72-74

Educación, 228-235

Consejos de salud, 75-77

Artritis reumatoide, 552, 553

Consulta de enfermería, 98, 99

Artrosis, 550, 551, 563

– funciones, 100

Asma bronquial, 502, 511

– metodología, 104, 105, 107

Atención

– organización, 100, 101

– domiciliaria, 110-112, 115, 580-582, 588-590

Ejercicio – físico, 439, 443, 452-454, 477, 483,

– atmosférica, 380-384, 394, 398

337, 339, 340

– física, 380, 398

581, 584,

Cuidados paliativos, 579-581, 583, 589, 590

B

509 Encuesta, 161-167, 175, 176

– prenatal, 330 Currículo escolar, 261

485-488, 547 – respiratorios domiciliarios, 503, 506,

Control, 138-140, 142, 144, 146, 147

Autocuidado, 413, 420, 424, 427, 428,

258-263, 266, 267 – sanitaria, 292, 294, 299, 302-304, 307

– tipos, 101-103

– primaria, 49-51, 53, 328, 332, 335,

– diabetológica, 454-456, 474, 475 – para la salud, 250-252, 254, 255,

Contaminación

Audiovisual, 239, 240, 242, 245, 246

– precoz, 503, 519, 526, 531, 532 Diagrama de causas y efectos, 179

– educador, 263

Ámbitos de actuación, 34, 35

– de HTA, 403

Cardiopatía isquémica, 534-536, 539, 544 – concepto, 86-88

Alteración mucosa oral, 582, 585, 592

Diagnóstico

Enfermedad – cardiovascular, 534, 536 – crónica, 534, 543

Balance, 480, 483, 487

D

– degenerativa articular, 550, 551, 561

Bronquitis crónica, 502

Desensibilización, 369

– metabólicas, 553, 561

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö609

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

– descriptivos, 201

Hiposensibilización, 369

– ecológicos, 201

Hipotensión, 412, 421, 535, 536, 538

– de atención primaria, 31, 22, 28

– epidemiológicos, 197, 200, 201

Historia

– sanitaria, 24, 26-28, 32

– experimentales, 205

– de enfermería comunitaria, 24, 26

– visitadora, 22, 24, 25, 27, 28

– observacionales, 200

– natural, 518, 519

– osteoarticulares, 550, 551, 560 Enfermera

Enfermería, 330, 334, 336-338, 340

– transversales, 201

Enfermería comunitaria, 22-28, 30, 32-34,

Evaluación, 250, 256

I

36, 37

Exploración física, 294, 296, 297, 299, 494

Indicadores sanitarios, 160, 172, 173 Índice de masa corporal, 480, 484

– concepto de, 22, 27, 28 – funciones de, 29-31

F

Infarto de miocardio, 535

– historia de, 22, 24

Factor de riesgo, 405, 406, 413, 417, 418,

Infiltración, 518

– objetivo de, 29-31, 33, 36

420, 424, 428, 429, 431, 537, 538

Ingesta calórica, 449, 469, 473

– principios de, 28

Familia, 56, 57, 63, 579, 582, 584, 587-

Inmunizaciones, 295-300

– rol de, 34-36

589, 591, 592

Insulina, 435-437, 440, 442, 443,

Familia- escuela, 262, 264

445-448, 452-454, 456, 457, 461, 467,

Fases de atención sanitaria, 527, 529

473, 474-477

Formación, 228, 230-234

Intervención familiar, 64

Función

Investigación

Enfermería de salud mental – de salud pública, 23, 24, 26-28, 30 Enfermería psiquiátrica – social, 27, 28 Enfermo terminal, 578, 590

– istrativa, 33

– cualitativa, 213-217, 219,220

Enfisema pulmonar, 502

– asistencial, 32, 33

– cuantitativa, 215, 216, 219

Enfoque de contingencia, 143

– docente, 33

Entorno, 42, 45, 47, 49, 50, 52, 53

– investigadora, 33

J

Entrevista, 161-163, 165-167

– de la familia, 57, 58

Juventud, 314, 318, 322

– en profundidad, 218, 224 Epidemiología, 196-200, 206

G

M

Equipo, 124-127

Gasto energético, 480, 483, 487, 493

Maestro, 258, 259, 263, 265, 268, 269

– básico, 127-129

Glucemia, 436, 437, 442-444, 446, 448,

Mediadores, 232, 235

– completo, 127-129

450, 453, 455, 459, 467-470, 472, 476

Menopausia, 329, 329, 333, 335-337, 339, 340

– basal, 436, 445, 446, 468

– funcional, 127-129 – interdisciplinar, 128, 581, 583

Gota, 553, 554, 559, 561

Metaparadigma de enfermería, 42

– intradisciplinario, 128

Grasa, 480, 484, 488

Metástasis, 518, 519

– multidisciplinar, 580, 581, 585

Grupo, 125-131

Método epidemiológico, 197-200

– primario, 127

– focal, 216, 218

Metodología educativa, 238, 241

– secundario, 127,128

– nominal, 169, 170, 176

Métodos – cualitativos163, 166

– trabajo en, 124, 125, 127-131 Errores de diseño, 205

H

Escalas, 171, 173, 175, 176

Hábito

– cuantitativos, 162-164

Escolares, 259, 260, 262-264, 266, 267

– de beber, 318

Escuela, 258-256

– de fumar, 317, 322

– de investigación, 215 – grupales, 161, 164, 169 Motivación, 127, 130, 131

Hábitos

– gerencial, 139, 143 – promotoras de salud, 258, 260-263, 266

Muerte súbita, 535

– alimentarios, 321,322

Muestra, 216, 220

– sexuales, 320, 321

Muestreo, 223

Estilo de Vida, 406, 412-414, 417, 418,

Hidratos de carbono, 440, 443, 446, 469

420, 424, 428, 429, 431

Higiene bucodental, 294, 303, 309

N

Estrategias, 230, 232, 233

Hiperglucemia, 435-437, 443-447, 449,

Náuseas, 582, 587, 589

Estreñimiento, 582, 586, 587, 589

457, 461, 468, 470, 474

Necesidad, 160, 162

Estructura familiar, 58, 59

Hipertensión

Neoplasia, 531

– Arterial, 402, 403, 405, 406, 426, 429

Estudios

Niño sano, 292, 293, 308

– de casos y controles, 203

Hipoglucemia, 442, 443, 450, 453, 453,

Normograma, 484

– de cohortes, 202

456, 458, 470, 473, 474, 476

Normopeso, 485, 495

610ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

ÍNDICE ANALÍTICO

Normotensión, 403, 404

– istrativo, 138, 145-148, 153

Nutrición, 293-295, 303, 493

– de comunicación bidireccional, 238, 239, 243

O

– de planificación, 149, 152, 153

Obesidad, 480-487, 490-499

Televisión, 239, 242, 244, 245 Teoría – istrativa, 139, 140

Programa

– diagnóstico, 483 ,493, 494, 497

– de diabetes, 435, 472

– epidemiología, 480, 497

– de salud, 329, 338, 339

– factores de riesgo, 480, 481, 495, 497

– salud escolar, 292, 300

– tratamiento, 480, 485, 486-490, 492,

– documentales, 164, 168

– burocrática, 139 – científica, 139 – de higiene y motivación, 141, 142

Programación, 250-253

493, 495-497

– de necesidades, 141

– Fases de la, 251, 252

Observación, 164, 165 – participante, 216, 217

Promoción, 228-232, 234

– de sistemas, 139, 142, 143

Puerperio, 328, 330-333, 339

Tormenta de ideas, 170, 171

Organización, 138-142, 144, 147 Osteomalacia, 555, 561

R

Osteoporosis, 555, 556, 561

Radio, 239, 242, 243

Oxigenoterapia domiciliaria, 508

Relaciones humanas, 139, 141-145

Tumor, 517-519, 521

Rigor, 216, 219, 220

Unidad de análisis, 216

P Paciente hipertenso, 406, 407, 411

S

Padres, 59, 61, 62

Salud, 160, 161, 228-235

Palabra

V Vacuna, 362-365, 367, 368, 372, 373, 377

– ambiental, 380, 381, 398

– escrita, 239

– escolar, 293, 308

– hablada, 239, 240

– determinante de la, 161, 170, 172,

Pareja, 59-63, 65

U

– antigripal, 371, 377

173, 176

– antitetánica, 377

Periódicos, 239, 243

– de la enfermería, 44, 49, 51

– de hepatitis B, 363, 368, 370, 374, 375

Persona, 42, 43, 46, 49, 50

– de la familia, 57, 63

– de rubéola, 366, 367, 369, 370, 375

Planificación, 138, 140, 146-149

– de la mujer, 328, 336, 339

– de sarampión, 363, 367, 369, 370, 375

– estratégica, 144, 151

– diagnóstico de, 160-163, 168

– estructural, 150, 151, 153

– infantil, 294

– familiar, 328-330, 333, 336, 339, 340

– medida de la,161, 175

– tétanos-difteria, 367, 374, 375

– global, 150, 152

– mental, 321

– vías de istración, 363, 371, 375

– incrementalista, 152

– pública, 382, 392, 398, 399

– indicativa, 151

– zona básica de, 87, 89-91

– neumocócica, 366-367, 375

– contraindicaciones, 363-365, 367,

– institucional, 150

Salud-enfermedad, 43, 53

– normativa, 151, 153

Seguridad, 293, 296, 299, 303, 305-307

– poblacional, 150

Sesgos de diseño, 200, 203, 205-207

– táctica, 150, 151, 153

Síndrome de desuso, 582, 591

Presión

Sobrepeso, 481, 484, 492, 493

– diastólica, 402

Sufrimiento espiritual, 582, 583, 589

– sistólica, 402

T

Prevención, 231, 232, 235

Tabaco, 534, 538, 539, 543

– secundaria, 522, 524, 531, 532 – de investigación, 214 Proceso

ÍNDICE

PRÓLOGO

– en adultos, 366, 368

– individuales, 406, 416

Técnica – de Delphi, 169, 170, 176

Ventilación mecánica domiciliaria, 508, 509 Vida sedentaria, 484

Técnicas

Problema, 162

375

Variables

– comparación por pares, 184, 185

300, 305

371, 373, 375 – efectos adversos, 363-365, 367, 371,

Validez, 213, 218, 219

Prevalencia, 402, 405-407, 409 – de accidentes, 293, 295, 296, 298,

Vacunas

– de grupo, 241

Visita domiciliaria, 110, 111, 115, 116

– de investigación, 215, 217

Vómitos, 582, 587, 589

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö611

v. Enfermería comunitaria: Métodos y técnicas

34 Promoción de la salud y medios de comunicación social

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

Promoción de la salud y medios de comunicación social

34 AMPLIACIÓN

Enrique Ramos Calero

Objetivos

Objetivos Valorar la importancia que tienen los medios de comunicación social como recursos para la promoción de la salud humana. Identificar los principales efectos que ejercen los medios informativos sobre la salud individual y pública. Distinguir algunas estrategias útiles para la información sanitaria, tales como el marketing social o el activismo informativo. Enumerar las características esenciales de los principales medios de comunicación, así como de los géneros periodísticos susceptibles de ser utilizados en la información para la salud. Describir algunas modalidades de interacción entre los profesionales de la salud y los profesionales de la información, para una cooperación intersectorial más eficaz.

81

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN

a un mayor conocimiento mutuo y a una cooperación más eficaz entre ambos sectores.

La promoción de la salud ha sido definida por la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud y la mejoren”. Esto implica al conjunto de los ciudadanos en el ámbito de su vida diaria y no sólo a las personas enfermas o a los grupos en situación de riesgo. Por ello, las acciones promotoras de salud deben centrarse sobre las causas y los factores determinantes de la misma, combinando métodos y planteamientos diversos pero complementarios que incluyan la educación, la legislación, el desarrollo comunitario o la comunicación, entre otros [1]. En este contexto cobran cada vez mayor importancia los medios de comunicación social, también denominados medios de comunicación de masas o mass media, entendidos éstos como aquellos “procedimientos mediante los cuales grupos de especialistas se sirven de instrumentos técnicos (prensa, radio, cine, televisión, etc.) para difundir un contenido simbólico a un público amplio, heterogéneo y geográficamente disperso” [2]. Dependiendo del uso que se haga de ellos, los medios de comunicación social pueden ser instrumentos poderosos para la promoción de la salud o por el contrario factores de riesgo importantes y, consiguientemente, obstáculos a superar por los responsables de la salud pública [3]. Los profesionales de la salud en general y los de enfermería en particular tienen el deber y la obligación de utilizar todos los recursos a su alcance para, en el ámbito de sus responsabilidades, facilitar la participación efectiva de la población en la promoción y restauración de su propia salud, en la adaptación a su entorno, en la satisfacción de sus necesidades y en el logro de sus aspiraciones. Y uno de esos recursos, quizá más importante de lo que a primera vista parece, son los medios de comunicación social. En plena era de la comunicación globalizada no tendría sentido prescindir de unos recursos que nos permiten llegar con nuestro mensaje a miles o millones de personas a la vez; por esta razón, en el presente trabajo tratamos de abordar algunos aspectos de la relación entre los profesionales de salud y los medios de comunicación social que pueden contribuir

INFLUENCIA DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOBRE EL COMPORTAMIENTO HUMANO Desde sus orígenes, los medios de comunicación social han ejercido sobre el hombre una influencia significativa, hasta tal punto de ser considerados como importantes moldeadores de nuestras percepciones e ideas y como empresas de concienciación que no sólo proporcionan información acerca del mundo sino maneras de verlo y entenderlo [4]. Los medios de comunicación actúan sobre la opinión pública como [5]: • Conformadores de conciencias, porque la gente se forma su opinión de las cosas a partir de la información que recibe. • Orientadores de conductas, porque dependiendo de la información que reciba, el receptor se verá impelido a actuar de una o de otra forma. O a no actuar, que a veces es el objetivo subyacente de muchas estrategias. • Deformadores de la realidad, puesto que presentan al sujeto receptor un retazo distorsionado de la realidad y pretenden hacerle creer que lo que percibe es toda la realidad. A través de los distintos medios de comunicación social es posible moldear una información de tal manera que destaquemos u ocultemos aquello que deseamos que sea percibido por el receptor con más o menos intensidad de manera que tal efecto pase completamente desapercibido. De esta manera, poco a poco, los medios de comunicación van ejerciendo una influencia imperceptible a simple vista, pero determinante en realidad, en nuestros estilos de vida, en la forma que cada grupo social organiza de una manera concreta los modos de comprender su realidad e incluso en la forma de comportarnos y de afrontar el mundo que nos rodea. Es verdad que la comunicación de masas rara vez será causa necesaria y suficiente de los efectos que se producen en la población, sino que más bien debe contextualizarse en el conjunto de factores

82

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL

comunicativos y sociales que se entrecruzan. Es decir, que los efectos de la comunicación se contemplan más en términos de causas cooperantes que en términos de causas necesarias o suficientes. Sin embargo, los medios de comunicación nos muestran continuamente modelos ideales encarnados en personajes o situaciones que la sociedad imita conscientemente en ocasiones e inconscientemente en otras. La identificación con dichos modelos permite al receptor interactuar de manera indirecta con un mundo social con el que no tendría o de otra manera. La exposición continuada a un estímulo, como puede ser un modelo estereotipado de persona que se presupone perfecta, genera una actitud inevitable hacia el mismo. Que esa actitud sea positiva o no dependerá del tipo de información que tal modelo brinda al observador. Los medios de comunicación utilizan en muchas ocasiones esta herramienta en su beneficio para provocar rechazo o aceptación de determinadas ideas, productos, etc. Para los medios generan actitudes en el receptor no sólo a través de los modelos, sino que también es habitual observar cómo se ocultan unos aspectos de la realidad y se seleccionan otros, mostrando de esta manera una visión parcial de lo que realmente sucede. En todo caso, la capacidad de los medios de comunicación para influir socialmente o transmitir estereotipos, generar necesidades o modificar actitudes debería dejar de ser un instrumento casi exclusivo de venta, de homogeneización, de mercantilización y de manipulación de la información, para utilizar su potencial con mucha mayor fuerza en beneficio de otras causas, como la promoción de hábitos positivos y estilos de vida saludables.

LA INFORMACIÓN SANITARIA EN LAS POLÍTICAS DE SALUD PARA TODOS EN EL SIGLO XXI El marco político de “Salud para todos en el siglo XXI” de la Región Europea de la OMS aboga, para el logro de sus objetivos, por una estrategia multisectorial en la que se asigna un papel importante a los medios de comunicación social. Entre las principales referencias podemos citar las siguientes [5]:

• En relación con el objetivo 14, referido a la responsabilidad multisectorial para la salud, se indica que la salud y el bienestar de una sociedad son la expresión de sus entornos físico y socioeconómico, de la capacidad de las personas para tomar decisiones sanas y de los escenarios en los que dichas personas viven y que resulta muy claro que la salud no se deriva únicamente de las actividades emprendidas por el sector sanitario, sino que constituye más bien una manifestación de todas las políticas públicas y de cómo cada una de ellas a título individual o sus interacciones son capaces de promover o perjudicar la salud. Añadiendo que, si bien hasta ahora la tarea de promover y proteger la salud ha sido atribuida de forma exclusiva a las personas que trabajan en el sector sanitario, el mensaje fundamental que subyace al citado objetivo es la necesidad actual de generar unas actuaciones y unas responsabilidades más amplias en materia de salud y una concienciación de los objetivos mutuos a la hora de proteger la salud en todos los sectores. Por ello se entiende que el sector sanitario tiene la responsabilidad principal, pero no exclusiva, a la hora de “colocar la salud en el lugar más alto de la agenda política”. Un abordaje eficaz en materia de promoción de la salud hace necesario, por tanto, que todos los sectores de la sociedad asuman sus responsabilidades en relación con el impacto sanitario de sus políticas y sus programas; y que otros sectores no incluidos en la atención sanitaria, entre ellos los medios de comunicación, también reconozcan los beneficios de la promoción y la protección de la salud. • Respecto al objetivo 18, relativo al desarrollo de recursos humanos, se apunta que además de los gestores de la salud pública existen recursos humanos a favor de la “salud para todos” (SPT) en toda la sociedad, tanto dentro como fuera del sector sanitario. Dichos recursos se pueden considerar como importantes contribuciones a la función de salud pública, por lo que constituyen una parte importante de su infraestructura, en el sentido más amplio del término. En consecuencia, se puede movilizar un vasto potencial a favor de la salud pública a partir del trabajo cotidiano de muchas personas y profesionales, que no sólo incluyen a médicos, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales, etc., sino también a los pro83

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

fesionales que trabajan en los centros educativos, en los medios de comunicación, en la planificación urbanística, en la arquitectura y en los servicios de bienestar social, así como a las personas que participan en las diversas ONGs. • Con referencia al objetivo 19, sobre la investigación y el conocimiento para la salud, se pone énfasis en que “la información sanitaria debe ser objeto de mayor disponibilidad y accesibilidad, si se pretende que la política SPT sea comprendida de forma adecuada y promovida activamente. Los responsables políticos, los profesionales sanitarios, los economistas, los arquitectos, los trabajadores en el ámbito de la investigación, los medios de comunicación, el público en general, etc. deben estar informados acerca de las cuestiones sanitarias, de modo que se obtenga tanto su interés como su compromiso en relación con las implicaciones y los procesos de mejora de la salud”. • Por último, dentro de las estrategias para el logro del objetivo 20, relativo a la movilización de agentes para la salud, se afirma que “la participación más activa y abierta de los periodistas y otros profesionales que trabajan en los medios de comunicación y en el sector de las comunicaciones, en la creación y mantenimiento de los conocimientos y debates públicos acerca de las cuestiones sanitarias, resulta crucial para el éxito de la política SPT, que se centra en la participación pública y en la transparencia de los procesos de toma de decisiones y su aplicación”.

EFECTOS DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN DE MASAS SOBRE LA SALUD Actualmente nadie pone en duda que los medios de comunicación social (prensa, radio y televisión) ejercen una influencia decisiva sobre la salud individual y colectiva de las personas perceptoras de sus mensajes. Tanto por parte de los profesionales de la salud como por los de la información se han llevado a cabo numerosos estudios que confirman esta tesis, si bien es cierto que muchos investigadores siguen buscando una cualificación y cuantificación más precisa de sus efectos y de los factores que los determinan. Siguiendo a Brown y Walsh-Childers [6], el material de investigación que ha demostrado los efectos, tanto positivos como negativos, de los medios de

comunicación sobre la salud individual y pública, lo podemos clasificar en cuatro categorías: efectos de la publicidad, efectos de los informativos, efectos de los espacios de entretenimiento y efectos de las campañas de información sanitaria.

Efectos de la publicidad Ha sido, probablemente, uno de los ángulos más estudiados de la relación de los mass media con la salud, particularmente en lo referente a los efectos de anuncios de tabaco, bebidas alcohólicas y de alimentos. Diversos estudios citados por Brown y Walsh-Childers [6] han demostrado, entre otras cosas, que: • El comportamiento de los fumadores se desarrolla en primer lugar a partir de los hábitos fumadores de los amigos y, en segundo lugar, a partir de los anuncios de cigarrillos, que sirven de acicate para el consumo de tabaco entre los jóvenes. • Los niños y los adolescentes se fijan en la publicidad del tabaco e identifican rápidamente sus símbolos y eslóganes y el reconocimiento de una publicidad se correlaciona con la frecuencia del consumo de cigarrillos. • La exposición a la publicidad de bebidas alcohólicas se correlaciona con el consumo excesivo de alcohol y con la conducción de vehículos en estado de embriaguez. • Aunque las dietas de los padres tienen mayor influencia que la publicidad televisiva, la exposición a la publicidad de productos comestibles afecta a las preferencias de los niños a corto y largo plazo, y, dado que la mayor parte de esta publicidad se refiere a productos de dudoso valor nutritivo, el efecto sobre la salud infantil se considera negativo.

Efectos de los informativos Se considera suficientemente demostrado que los contenidos específicamente informativos de los medios de comunicación son una fuente importante de información sobre temas de salud, tanto para el ciudadano en general como para los gestores sanitarios; sin embargo, ha sido mucho menos estudiado el nexo entre la cobertura mediática informativa de temas sanitarios y las consecuencias positivas o negativas para la salud individual o colectiva, o, lo que es igual, la relación

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ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL

entre el consumo de información sanitaria y las actitudes y comportamientos asociados con la salud [6]. Se ha podido comprobar que tras un reportaje sobre la enfermedad de cáncer o de SIDA que ha padecido un personaje popular, se han incrementado las solicitudes de pruebas diagnósticas respecto a dichas patologías. Por otra parte, algunos estudios han evidenciado que los medios de comunicación pueden influir de forma importante en la génesis de brotes de suicidio juvenil a partir de la información proporcionada de un primer caso, sobre todo si se trataba de un personaje público y la información se presentaba rodeada de tintes románticos. Con carácter general, se pueden distinguir algunas tendencias claras de los efectos de los informativos. Por una parte, los estudios de análisis de contenidos han demostrado que los mensajes informativos sobre temas de salud subrayan mayoritariamente la responsabilidad individual de cada ciudadano en lo que concierne a su salud y enfermedad a través de sus hábitos y estilos de vida, con una escasa aportación informativa sobre factores de riesgo, medidas preventivas, diagnósticas o terapéuticas. Por otra parte, informes que relacionaban la cobertura informativa de ciertos temas de salud y la política sanitaria han evidenciado que el tratamiento mediático de un problema sanitario puede conducir directamente a una acción política o al desarrollo de programas encaminados a la solución de dicho problema.

Efectos de los programas de entretenimiento Los programas de entretenimiento de los medios de comunicación, muy especialmente los de televisión, permiten la exposición permanente de modelos ideales de personas o comportamientos con los que la audiencia tiende a identificarse en mayor o menor grado y, en ocasiones, a imitar. La masiva emisión de programas de entretenimiento plagados de crímenes y violencia es considerada como un factor que contribuye en gran medida a la cultura de la violencia en la mayoría de los países. Los análisis de contenidos de los programas de entretenimiento ponen de manifiesto, por ejemplo, la paradoja de los personajes que, a pesar del abundante consumo de comida y bebida, rara vez son

gordos o cómo las relaciones sexuales se acompañan frecuentemente con el poder, la aventura, el humor o la violencia, pero sin que existan apenas evidencias de intentos verbales o de imágenes de prevención del embarazo o de enfermedades de transmisión sexual. Si bien es verdad que los responsables de la programación se defienden alegando que los medios de comunicación, entre ellos la televisión, no son un modelo de vida sino el reflejo de la realidad social, sin embargo, algunos países, aunque muy tímidamente, han establecido ciertas normas reguladoras que tratan de controlar la emisión de determinados mensajes perjudiciales para la salud, como por ejemplo evitar el consumo de tabaco frente a las cámaras, limitar la publicidad de alcohol, etc. Especialmente relacionados con los programas de entretenimiento se han encontrado también correlaciones sólidas entre el tiempo dedicado a ver la televisión y la obesidad, así como con otros problemas de salud relacionados con la inactividad física.

Efectos de las campañas de información sanitaria Las campañas de información sanitaria a través de los medios de comunicación social, con el objeto de influir positivamente sobre las conductas individuales relacionadas con la salud, han merecido, respecto a su eficacia, valoraciones muy diversas y con frecuencia contradictorias. Mientras que para algunos investigadores los medios de comunicación de masas se han mostrado poco eficaces para la educación sanitaria, otros consideran que éstos pueden contribuir eficazmente a elevar el nivel de concienciación de los individuos sobre un determinado problema, crear una corriente de opinión favorable a la salud y promover estilos de vida saludables [7]. A pesar de las dudas sobre su efectividad, lo cierto es que las campañas de educación para la salud a través de los medios de comunicación social se han utilizado y se siguen utilizando en la mayoría de los países. Campañas con el objeto de animar a la gente a dejar de fumar, a utilizar preservativos, a emplear cinturones de seguridad, etc. han sido citadas como evidencias de que las campañas de los mass media no pueden inducir cambios o comportamientos a largo plazo. Sin 85

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

embargo, otras campañas dirigidas a la mejora de la salud cardiovascular que intentan convencer al público de dejar de fumar y de modificar su ingesta de alimentos han resultado tener éxito [6] (Ver Tabla 1 ). Las evaluaciones de algunas de estas campañas han evidenciado, entre otras cosas, que la información mediática propicia un mayor conocimiento sobre los problemas de salud, pero no necesariamente un cambio de conducta respecto a los factores de riesgo; por otra parte, aunque estas campañas tenían como objetivo conseguir efectos positivos, también han tenido algunos efectos negativos no deseados como el temor injustificado o la ansiedad en parte de la población. En general se puede afirmar que las campañas a través de los medios de comunicación de masa son útiles para aumentar la información y la sensibilidad de la población sobre determinados problemas de salud, para reforzar las actitudes previamente sostenidas y para producir cambios de conducta cuando ya existe una predisposición previa favorable. Teniendo

en cuenta además, que, generalmente, los cambios de conducta no se producen únicamente como respuesta a un mensaje mediático sino como consecuencia de experiencias personales previas, de la presión del grupo o de los convivientes, del o directo con educadores sanitarios o de los factores relacionados con el entorno, entre otros. En todo caso, se considera que las campañas son más eficaces si en lugar de dirigirse sólo a los cambios de conductas individuales, se orientan además hacia el cambio de las políticas públicas que inciden sobre el problema; y si los medios de comunicación, en lugar de utilizarse de forma aislada, se emplean como complemento a otros métodos de promoción de la salud.

MARKETING SOCIAL Y ACTIVISMO INFORMATIVO El debate respecto a la función de los medios de comunicación social, según el profesor Wallack de

Tabla 1.

Efectos potenciales de los medios de comunicación sobre la salud humana [6] SOBRE

LA SALUD PERSONAL

Intencionales

No intencionales

Positivos

Negativos

Positivos

Negativos

Mayor número de personas elige un conductor no bebedor después de ver personajes televisivos que lo hacían.

En circunstancias normales, se considera improbable la búsqueda intencionada de efectos negativos sobre la salud individual.

Un reportaje televisivo sobre el cáncer que padece un personaje público estimula a los espectadores a realizarse pruebas diagnósticas.

Chicas adolescentes comienzan a fumar tras exposiciones repetidas a anuncios de cigarrillos, lo que da lugar, sin buscarlo, a que algunas de ellas enfermen.

SOBRE

LA SALUD PÚBLICA

Intencionales

No intencionales

Positivos

Negativos

Se aprueba en un parlamento regional la construcción de un nuevo hospital, tras una campaña reivindicativa de los ciudadanos a través de los medios de comunicación.

Normalmente nadie busca dañar la salud pública intencionadamente.

Positivos

Negativos

Las autoridades de salud El desvío de recursos pública intensifican las medidas económicos para una acción de control higiénico de los que ha sido objeto de alimentos después de que los campaña mediática puede medios de comunicación se impedir la ejecución de otros hayan hecho eco de varios proyectos también casos de infecciones necesarios para la salud alimentarias masivas. pública.

86

ÍNDICE

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

ü

ö

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL

la Universidad de California [3], refleja la existencia de dos métodos para la promoción de la salud: el marketing social como instrumento para influir en el comportamiento individual del ser humano, y el activismo informativo, que trata de ejercer su influencia sobre el marco social y político de su entorno. Si bien es verdad que el marketing sanitario ha tenido en nuestro país un desarrollo mayor que el activismo informativo, debido sobre todo a su relación con la comunicación externa de las instituciones sanitarias, compartimos, sin embargo, la opinión de Wallack en el sentido de que la combinación de ambos métodos podría ser un primer paso hacia una utilización más amplia de los medios de comunicación social en la promoción de la salud.

dental, la protección al medio ambiente, etc.) o, por el contrario, trata de desincentivar aquellas otras ideas o comportamientos que se juzgan perjudiciales: el consumo de drogas, tabaco y alcohol o la conducción temeraria de automóviles.

El marketing social aplicado a la promoción de la salud

Para Wallack, la utilización del marketing social en el ámbito sanitario consiste en aplicar principios de publicidad y mercadeo a la difusión de comportamientos sanitarios positivos proporcionando “un marco en el que los principios de comercialización se combinan con teorías sociopsicológicas con objeto de elaborar programas que permitan lograr determinados cambios de comportamientos”. Al tratarse de un método que busca fundamentalmente la modificación de actitudes individuales “la utilización de los medios de comunicación social consistirá en elaborar un conjunto más atractivo de mensajes capaces de transmitir la mejor información al mayor número posible de personas”. Siguiendo a Lamata (10) los elementos del marketing tanto comercial como sanitario se resumen en la Tabla 2 .

Con carácter general, el marketing se puede definir como el conjunto de actividades que tienen como objetivo la satisfacción de las necesidades del consumidor, produciendo beneficios para la empresa. Sin embargo, junto al marketing comercial e industrial, cobra cada vez más importancia el marketing social y de servicios. El marketing social [8] es una parte o aspecto particular del marketing no empresarial que persigue estimular y facilitar la aceptación de ideas y comportamientos sociales que se consideran beneficiosos para la sociedad en general (por ejemplo la higiene

También se ha definido el marketing social como el diseño, implantación y control de programas que buscan incrementar la aceptación de una idea o causa social en determinados grupos objetivos. El marketing social no se limita a la publicidad, puesto que utiliza todos los instrumentos del marketing, incluida la investigación de mercados. Se le denomina también “marketing de las causas sociales”, “marketing de las ideas” y “marketing de las cuestiones públicas”.

Tabla 2.

Elementos del marketing [10] MARKETING

COMERCIAL

MARKETING

SANITARIO

Estudio

Estudio de mercado. Conocer las necesidades y deseos del público.

Diagnóstico de la situación. Estudios de los problemas y necesidades de salud.

Diseño

Diseño del producto para satisfacer la necesidad detectada.

Elaboración de programas y protocolos para satisfacer necesidades de salud.

Distribución

Distribución del producto de modo que resulte accesible al público que va destinado.

Accesibilidad y buen uso de los servicios sanitarios.

Comunicación

Comunicación con el cliente para dar a conocer las ventajas de nuestro producto.

Influencia sobre las actitudes y comportamientos individuales relacionados con la salud. Difusión de realizaciones y promoción de ideas buscando su aceptación.

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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

ACTUALIZACIONES

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

El marketing social trata de lograr que al consumidor le resulte tan fácil y atractivo como viable comportarse según indican los mensajes. Siguiendo esta teoría, según Wallack, la capacidad de controlar la situación sanitaria depende del grado de influencia que pueda ejercerse en el comportamiento individual respecto a la salud. Este método proporciona información precisa que la gente puede utilizar para mejorar su estado de salud. La aplicación del marketing social tiene cada vez más vigencia en el sector sanitario, por la creciente importancia de la educación sanitaria y por las nuevas tendencias en promoción de la salud, ciudades sanas, estilos de vida saludables, etc. Para Grimaldi [9], este tipo de actividades entraría dentro de lo que es una campaña social, al ser un esfuerzo organizado y dirigido por un grupo que intenta persuadir a otros para que acepten, modifiquen o abandonen ciertas ideas, actitudes, prácticas y comportamientos. Es importante distinguir –dice Grimaldi– que mientras la publicidad institucional tiene un enfoque de cambio basado en estrategias de comunicación (sólo se informaría de lo que conviene), el marketing social tiene como objetivo último el cambio de comportamiento, basándose en el establecimiento de objetivos medibles y en la investigación de las necesidades humanas. Ello implica también dirigir cada “producto” a un grupo especializado de consumidores y posicionarse en sus mentes según los beneficios buscados por ellos; comunicando con efectividad y vigilando el medio ambiente para adaptarse al cambio.

El activismo informativo en materia de salud El activismo informativo representa una manera de abordar los temas de salud en los medios de comunicación que pretende ir más allá de la simple modificación de comportamientos particulares. De acuerdo con Wallack, este método refleja una actitud progresiva en materia de promoción de la salud porque reconoce expresamente la importancia del entorno y aborda los problemas de salud como cuestiones de política pública y no sólo de comportamientos individuales. Con este método, según el referido autor, se trata de potenciar el papel de las personas proporcionándoles los datos y conocimientos técnicos

necesarios a fin de que puedan participar en los esfuerzos que se llevan a cabo para modificar los factores sociales y políticos que determinan la situación sanitaria. Desde esta perspectiva se hace más hincapié en la salud de la comunidad que en la del individuo y la participación en el proceso de gestión de las políticas se convierten en un instrumento de promoción de la salud. El activismo informativo pretende, sobre todo, crear estados de opinión que contribuyan a mejorar la situación sanitaria. Para ello es preciso proporcionar a la población conocimientos técnicos y datos para que puedan participar en la transformación del entorno en el que deben adoptarse las decisiones en materia de política sanitaria. Se trata en definitiva de lograr el empoderamiento de la comunidad, entendido éste como el aumento de la concienciación y la capacidad de la población para cambiar su realidad social y para llevar una vida saludable [1]. Desde este punto de vista, los medios de comunicación se plantean como objetivo ayudar a las personas a identificar sus necesidades y a adquirir las habilidades y confianza en sí mismas que necesitan para actuar de manera efectiva en la promoción de la salud [1]. La práctica del activismo informativo requiere necesariamente de una adecuada cooperación entre los profesionales de la salud y los medios de comunicación. Para que el trabajo del profesional sanitario sea realmente efectivo en su rol de activista informativo es indispensable que éste tenga un conocimiento lo más amplio posible del funcionamiento de los diferentes medios de comunicación social (prensa, radio, televisión, Internet), así como de sus características específicas y del grado de utilidad de cada uno de ellos para el logro del objetivo que se propone. Es sumamente importante manejar de modo correcto las distintas modalidades de relación con los medios (comunicados, ruedas de prensa, entrevistas, etc.), así como distinguir los diferentes géneros periodísticos a fin de adecuar nuestra información al formato que en cada caso convenga (artículo de opinión, reportaje, crónica, noticia, etc.). La naturaleza del hecho informativo determinará en gran medida la modalidad de comunicación y el género informativo a utilizar.

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PROMOCIÓN DE LA SALUD Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL

Por último, el activista informativo debe disponer de una agenda actualizada con todos los medios de comunicación de su entorno (provincia, comarca o región) con especificación de los programas (televisión y radio) o secciones (prensa escrita) que tratan de modo específico los temas de salud, así como el nombre de los periodistas responsables, su teléfono, fax, correo electronico, etc. para tener siempre canales de comunicación lo más directos posibles y se refuercen los lazos de cooperación mutua.

LOS MEDIOS Y SUS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES El profesional de la salud en su papel de activista informativo ha de estar familiarizado con el uso de los distintos medios de comunicación, dado que cualquiera de ellos, por separado o todos a la vez, dependiendo de las circunstancias, pueden serle útiles para transmitir mensajes orientados a promocionar la salud de la población. Sin embargo, cada medio tiene sus propias características que conviene tener en cuenta a la hora de llevar a cabo la actividad informadora.

Prensa La prensa escrita ejerce habitualmente el papel de liderazgo de opinión, goza de una gran credibilidad y tiene una importante influencia sobre los comportamientos humanos. Con frecuencia sienta las bases del enfoque y sirve de fuente temática para la programación en radio y televisión. A través de la prensa escrita se puede transmitir información en forma de noticias, reportajes, crónicas, artículos de opinión, anuncios publicitarios, cartas a la dirección, o secciones especializadas sobre temas de salud, práctica, esta última, que cada vez va siendo más habitual, tanto en la prensa diaria como en las revistas de periodicidad más dilatada (Ver Imagen 1). Entre sus principales ventajas se encuentran las siguientes: • La posibilidad de permanencia en el tiempo, lo que permite segundas lecturas y un análisis más reposado de los mensajes. • La posibilidad de poder elegir el momento más oportuno para la lectura, lo cual facilita una mayor comprensión y retención de los mensajes.

Imagen 1: Los temas sanitarios ocupan espacios destacados en la prensa de información general

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

• Generalmente, se puede dar mucha más información que en la radio o en la televisión. • La especialidad de algunos medios (prensa deportiva, revistas del “corazón”, prensa infantil, revistas técnicas, etc.) permiten llegar de manera más directa a públicos específicos. • Cuenta con la disponibilidad favorable del lector, puesta de manifiesto desde el momento en que compra el ejemplar. Entre sus principales inconvenientes podemos citar que: • Sólo pueden acceder a esta información las personas con capacidad para comprender el mensaje escrito, lo que representa un gran inconveniente sobre todo en países o regiones con altas tasas de analfabetismo. • Como consecuencia de su alto nivel de credibilidad, una información inoportuna o sensacionalista puede causar alarma y preocupación o despertar falsas expectativas en la población. • El proceso de elaboración y distribución de un periódico le convierten en un medio relativamente lento y por tanto poco útil para transmitir avisos o mensajes de urgencia en situaciones que lo requieran, como por ejemplo instrucciones a la población o petición de sangre en las primeras horas de una catástrofe. • Tiene poco impacto sobre la población juvenil, salvo que se trate de publicaciones específicamente dirigidas a este grupo de población.

Radio La radio es un medio de comunicación de amplia cobertura cuya principal cualidad es su inmediatez. De él se ha dicho también que es el medio “más caliente, más íntimo, más próximo, más familiar y también el más rápido” [11]. A través de la radio se pueden emitir noticias sobre temas sanitarios de actualidad, entrevistas a profesionales de la salud, charlas, programas de salud bajo el formato de tertulia o consultorio, y se puede, naturalmente, incluir cuñas publicitarias y mensajes de ayuda y socorro en situación de emergencia. Hoy la gran mayoría de las radios convencionales (no así las radio-fórmula basadas en la música) tie-

nen en su programación algún espacio dedicado a la salud, en el que suelen participar profesionales sanitarios, bien como responsables de la sección, bien como colaboradores habituales, bien como participantes ocasionales. Estas emisiones cobran especial interés en las radios locales, que pueden tratar temas mucho más cercanos a la audiencia con protagonistas de la propia comunidad. Tanto las emisiones locales de radio como de televisión (especialmente las de dependencia pública) son en este momento los medios de comunicación más proclives a la emisión de programas de salud y, naturalmente, un instrumento valioso de trabajo para quienes tienen la responsabilidad de velar por la salud pública. Probablemente hoy, en los países desarrollados, se puedan salvar más vidas y lograr mayores cotas de salud con el uso oportuno de un micrófono que con un microscopio. Entre las ventajas de la radio, respecto a otros medios, podemos enumerar: • La rapidez e inmediatez en la transmisión de la información y consecuencia de sus efectos. • La posibilidad de recibir el mensaje en cualquier lugar: en el domicilio, en el coche, en el trabajo, en la playa, etc. • La posibilidad de llegar a públicos muy diversos gracias al gran número de emisiones y programas, así como a su segmentación geográfica. • Puede llegar a todos los públicos aunque no sepan leer ni escribir. Basta con su capacidad auditiva y la comprensión del idioma. • Es un medio ágil para comunicar porque una vez se dispone de las instalaciones necesarias no se precisa de un proceso técnico complicado. Entre sus inconvenientes se pueden incluir: • No se pueden emitir imágenes, por lo que carecen de impacto visual y por tanto no es el medio más adecuado para las demostraciones prácticas. • Salvo que se grabe o que se repita el programa, no existe la posibilidad de una segunda audiencia.

Televisión La televisión tiene la virtud de combinar el uso conjunto de la imagen, el color, el movimiento, el sonido

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y el texto, lo que le convierte en el medio de comunicación más completo, con mayor influencia y poder de persuasión. Si bien cuando se trata de acontecimientos retransmitidos en directo tiene la virtud de la inmediatez, sin embargo, en los temas intemporales, como consecuencia del proceso de elaboración del material audiovisual, suele ser más lenta que la radio y que la propia prensa escrita. Tiene, sin embargo, la cualidad de la universalidad. La televisión, gracias a su doble impacto sonoro y visual, es el medio de comunicación con más posibilidades potenciales en la promoción de la salud. Se ha dicho que los valores y las conductas relacionadas con la salud están hoy en día más influenciadas por la televisión que por la educación reglada, por las leyes o por las propias organizaciones sanitarias. Pero, además de ser un instrumento valioso para la promoción de la salud, la televisión puede considerarse también como un factor de riesgo importante

para la misma, especialmente en relación con niños y adolescentes [12]. El mensaje televisivo de contenido sanitario puede llegar al espectador a través de los noticiarios de actualidad, de los anuncios publicitarios, de las entrevistas, los coloquios o debates, los documentales, las películas, los programas específicos sobre salud o los programas de entretenimiento, entre otros formatos (Ver Imagen 2). Con la incorporación de emisoras regionales y locales, las posibilidades de emitir programas de salud han aumentado considerablemente. La televisión tiene, además, la ventaja de que en los países desarrollados llega prácticamente a todos los lugares, a personas de diferentes clases sociales, de la más variada formación intelectual e ideológica, así como de todas las edades La televisión tiene, entre otros, los inconvenientes de que la producción de buenos programas requieren

Imagen 2: Las principales cadenas de televisión incluyen en su programación secciones dedicadas a la salud

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

recursos tecnológicos complejos que encarecen el producto, y que, generalmente, se trata de una información unidireccional en la que el espectador es un elemento pasivo con escasas posibilidades de participación o de interacción con el emisor del mensaje.

en la prensa escrita, la radio o la televisión. Sin embargo, la mayor parte de las veces o no se llega a difundir o merece un tratamiento infinitamente menor al esperado. En la mayoría de los casos lo que ha ocurrido es que esa información no era “noticiable”, es decir, no reunía los requisitos de una noticia desde el punto de vista periodístico.

INFORMACIÓN SANITARIA Y GÉNEROS PERIODÍSTICOS

Por noticia se entiende un acontecimiento actual, interesante, comunicable y con amplia repercusión humana. En otras palabras, se trata de hechos novedosos que interesan a un gran número de personas sin conexión directa con el acontecimiento y que no se conocía antes. Desde el punto de vista periodístico, no es noticia ni lo que ya se sabía con anterioridad ni aquello que no interesa a nadie o sólo a un pequeño grupo directamente relacionado con el suceso.

No toda la información de interés social que pueda producirse en el seno de una organización sanitaria (hospital, centro de salud, consejería de sanidad, departamento de salud pública, etc.) o por un profesional de la salud en el ejercicio de sus funciones va a ser publicada o difundida de igual manera ni recibirá el mismo interés por parte de los medios de comunicación. En unos casos puede tratarse de un acontecimiento noticioso (la inauguración de unas nuevas instalaciones, la aparición de un brote epidémico, etc.) y tal información puede ser presentada como una noticia que ocupará su lugar en los espacios informativos de radio y televisión y aparecerá en la prensa escrita en las páginas que se reservan a tal fin. En otros casos, la información puede ser más intemporal. Interesa, por ejemplo, destacar la trayectoria o línea de trabajo de un determinado departamento, o hablar de la importancia de ciertos hábitos alimenticios, o de cómo prevenir algún tipo de accidente; en estos casos la información tendrá otro tipo de formato (artículo de opinión, reportaje, entrevista, etc.) y seguramente ocupará espacios y programas distintos en los medios de comunicación.

Entre las principales cualidades que caracterizan a la noticia podemos destacar:

La noticia

• La actualidad: proximidad en el tiempo; interesa lo de ahora, los hechos actuales. • La verdad: el rumor puede ser la antesala de la noticia pero no es noticia. La interpretación subjetiva puede tener su cabida en otros géneros periodísticos (en el artículo de opinión por ejemplo) pero tampoco es una noticia. La noticia debe responder siempre a la verdad; es un hecho cierto verificado objetivamente. • La novedad: lo que es nuevo, lo que no se ha dicho aún, lo raro, lo extraño. Aunque a veces la novedad puede consistir en revelar aspectos desconocidos de acontecimientos que ya han sido noticia. • El interés humano: valor que la noticia tiene para el lector; cualidad de la información mediante la cual se hace sentir al receptor (lector, espectador, oyente) como parte protagonista de la misma; cuando el acontecimiento llega a afectarle como algo propio. El interés no depende sólo del suceso, sino también de la forma de narrarlo, de la capacidad que se tenga para sacarle el valor universal, del grado de proximidad, de la relevancia de sus protagonistas, del número de afectados, etc.

Frecuentemente, desde las instituciones sanitarias se remiten a los medios de comunicación notas informativas o material divulgativo con la expectativa de que al día siguiente aparezca como noticia destacada

En la medida que los acontecimientos narrados en nuestros comunicados reúnan estas características, más posibilidades tendrán de ser considerados y difundidos como noticias.

Para conseguir, por tanto, una presentación y difusión más oportuna de la información sobre temas de salud, es aconsejable que el profesional sanitario que participe en el proceso comunicativo conozca las características básicas de los principales géneros periodísticos: noticia, artículo de opinión, reportaje, crónica [13, 14].

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PROMOCIÓN DE LA SALUD Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL

La noticia consta generalmente de dos partes:

La crónica

• El lead o encabezado, consistente en un resumen inicial que incluye los elementos fundamentales del hecho noticiable. Clásicamente se ha considerado que para que la noticia sea completa debe dar respuesta a las siguientes preguntas: qué, quién, cuándo, dónde, cómo y por qué. • El cuerpo de la noticia, que comprende todos los datos y detalles del acontecimiento en un orden decreciente de importancia. Para ello se recomienda utilizar la fórmula de la conocida “pirámide invertida”, de tal modo que siguiendo un orden expositivo descendente, se narra al principio de la noticia lo más importante para terminar, gradualmente, con los datos de menor interés.

El término crónica procede de la voz griega cronos, que significa tiempo, por lo que no ha de resultarnos extraño que una de las principales características de este género periodístico sea la cronología. Se trata de un relato en el que el elemento tiempo o la sucesión temporal de un acontecimiento determina la estructura de la información.

El reportaje El reportaje ha sido definido como “relato periodístico esencialmente informativo, libre en cuanto al tema, objetivo en cuanto al modo y redactado preferentemente en estilo directo, en el que se da cuenta de un hecho o suceso de interés actual o humano; o también: una narración informativa, de vuelo más o menos literario, concebida y realizada según la personalidad del escritor-periodista” [13]. El reportaje se diferencia de la noticia fundamentalmente por la mayor libertad expositiva de que goza el periodista. Éste tiene un margen mayor para expresarse con su estilo personal. En la mayoría de los casos es la propia noticia desarrollada la que da origen al reportaje. La estructura puede ser similar a la de la noticia pero con más posibilidades de variación. El lead, por ejemplo, no tiene que responder necesariamente a las preguntas ya descritas para la noticia, sino que puede comenzar con una frase llamativa, con una pregunta, presentando el marco de los hechos que se van a narrar, etc. En cuanto al cuerpo del reportaje, se pueden entremezclar el estilo narrativo con el descriptivo o con el diálogo, y cabe emplear un lenguaje más expresivo y de mayor plasticidad. En la prensa escrita el reportaje suele ir acompañado generalmente de fotografías u otro tipo de recurso iconográfico.

La crónica describe los hechos siguiendo un cierto orden cronológico y respetando en lo posible la secuencia de los acontecimientos o, simplemente, dando un sentido de continuidad al trabajo informativo. Pero ésta, con ser importante, no es su única característica, de hecho, la crónica ha sido considerada como un “relato enjuiciado de los hechos que se narran”, subrayando que “lo característico de la verdadera crónica es la valoración del acontecimiento al tiempo que se va narrando, es decir, que el cronista al relatar algo nos da su versión del suceso, pone en su narración un tinte personal”. La crónica puede ser considerada como un género mixto entre el periodismo informativo y el de opinión; como una información interpretativa y valorativa de hechos noticiosos actuales o actualizados, donde se narra algo al propio tiempo que se juzga lo narrado [13]. En la crónica se puede utilizar tanto el estilo directo como el indirecto y se distingue del reportaje sobre todo por el matiz subjetivo o personal que le da su autor.

El artículo El artículo es un género periodístico que tiene como principal objetivo formar la opinión del lector sobre acontecimientos de especial transcendencia para la sociedad. A través del artículo de opinión se explica, interpreta y valora un suceso, un proyecto, una idea, etc., o simplemente se comenta un hecho, preferentemente de actualidad. El artículo de opinión responde a la función orientadora de los medios de comunicación dentro de un 93

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

concepto del “debe ser” relacionado con los valores sociales predominantes en una comunidad determinada. En la construcción de un artículo se suelen distinguir cuatro fases claramente diferenciadas: • Fase creativa o de inspiración, consistente en la búsqueda o selección del tema del que se desea escribir. Unas veces surge espontáneamente ligado a los acontecimientos cotidianos, y en otras es fruto de la reflexión. Muchas veces la idea de un tema surge en el momento más inesperado, por lo que es aconsejable tomar nota en ese instante para desarrollarlo posteriormente cuando las circunstancias lo permitan. • Fase de organización, en la que se debe pensar concienzudamente sobre el tema, poner en orden las ideas, los posibles enfoques, los aspectos a tratar, etc. Plantearse la estructura del escrito prestando especial atención a la parte del comienzo y al final para lograr un mayor impacto. Un buen artículo de opinión debe mantener un cierto equilibrio entre el orden y la inspiración. • Fase de redacción, a través de la cual trataremos de dar forma escrita a nuestros pensamientos, para lo cual es preciso recurrir a nuestros conocimientos y habilidades en el uso de la palabra. • Fase de corrección, que nos permitirá añadir, suprimir, retocar y en definitiva pulir nuestro escrito antes de proceder a su publicación. El artículo de opinión puede tener distintas orientaciones, de tal modo que podemos hablar de artículo “expositivo”, cuando relata los hechos desde un punto de vista particular; “explicativo”, cuando pone de manifiesto las causas que han provocado los hechos, desde la óptica del autor; “crítico”, cuando trata de analizar y juzgar determinados comportamientos o actuaciones; “apologético”, cuando se pretende destacar y divulgar las bondades de una idea, de un sistema o de una gestión, mediante la aprobación, la alabanza o el elogio; “combativo”, propio de los posicionamientos doctrinales frente a otras ideologías; “onitorio”, que busca un equilibrio permanente en el sistema ante las contradicciones que puedan llegar a enfrentamientos; o “predictivo”, que apunta hacia probabilidades de futuro, conforme al análisis e interpretación de los acontecimientos [15].

MODALIDADES DE INTERACCIÓN CON LOS MEDIOS Dependiendo del nivel de relaciones personales e institucionales que existan, pueden darse muy diversas formas de interacciones informativas entre los profesionales sanitarios y los medios de comunicación social, desde una simple llamada telefónica hasta la remisión de informes confidenciales. Nos vamos a referir aquí a las tres modalidades más usuales: el comunicado de prensa, la rueda de prensa y la entrevista [16].

Comunicado de prensa Por nota o comunicado de prensa se conoce al texto corto (no más de un folio) mediante el cual una empresa o institución informa a los medios de comunicación social de algún acontecimiento importante ocurrido en el seno de la organización, o transmite la declaración u opinión de algún experto o responsable sobre un tema de actualidad, con la finalidad de que sea difundido, total o parcialmente, a través de los medios a los que se envía. La nota de prensa versa, ordinariamente, sobre un hecho noticiable específico, actual y de interés general. Es la modalidad más sencilla y rápida de comunicación con los periodistas. Constituye el medio ideal para informar de un hecho noticiable cuando la poca relevancia del tema no aconseja la rueda de prensa. Antes de elaborar un comunicado de prensa, lo primero que debemos tener en cuenta es “qué” queremos decir, “a quién” queremos decírselo y “cómo” pretendemos decirlo. En cuanto al “qué”, es preciso tener en cuenta lo que ya hemos dicho en relación con la noticia, especialmente lo relativo a que se trate de un hecho novedoso y de interés no sólo para el personal de la organización sino también para el conjunto de los ciudadanos. El “destinatario” suele ser comúnmente un periodista que transmitirá luego esa información a la población en general, lo que requiere un lenguaje sencillo y asequible al mayor número posible de personas. En caso de dirigirse a colectivos específicos (niños, profesionales sanitarios, etc.) ha de tenerse en cuenta para adaptar el mensaje al perfil del grupo. En

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todo caso, hay que tener siempre presente las necesidades, objetivos y emociones del público al que nos dirigimos. Respecto a la “forma” de decirlo, conviene tener en cuenta que al tratarse de una noticia, el comunicado debe captar la esencia del acontecimiento y hacer que el lector, oyente o espectador sea capaz de percibirlo en pocas palabras. La información debe organizarse, en la medida de lo posible, respondiendo a las seis preguntas ya indicadas para la noticia: qué, quién, cuándo, dónde, cómo y por qué. Se debe jerarquizar el contenido diciendo lo más importante en las primeras líneas y lo secundario en las siguientes. El texto debe ser corto, no más de una página, como se ha dicho anteriormente. Se deben relatar los hechos lo más objetivamente posible, evitando opiniones o valoraciones subjetivas (salvo que se trate de declaraciones), y expresar lo que se quiera decir de forma concisa, breve, con sobriedad, prescindiendo en lo posible de las siglas (o descodificándolas), así como de las palabras técnicas de difícil comprensión para el ciudadano medio. En cuanto a su estructura, el comunicado de prensa debe incluir: • Un titular de no más de diez o doce palabras que debe ser la síntesis de la noticia. • Lugar y fecha de la emisión. • Un lead o primer párrafo donde se resumen los primeros aspectos más importantes y atractivos de la información. • Cuerpo de la noticia, utilizando el criterio de la pirámide invertida que ya se ha explicado • Persona y teléfono de o, para posible aclaración o ampliación. La nota de prensa debe complementarse con la posibilidad de declaraciones posteriores, especialmente a la radio, y con la toma de imágenes para la televisión. En ocasiones, el comunicado de prensa debe ir acompañado de una nota explicativa o de un dossier que permita al periodista ampliar la información si es su deseo.

Rueda de prensa La rueda o conferencia de prensa es una modalidad de interacción informativa que permite el o personal con periodistas de distintos medios a la

vez. Entre sus principales ventajas están la posibilidad de obtener imágenes y grabaciones del acto y la de poder aclarar dudas y responder a las preguntas de los informadores. Entre sus inconvenientes, el riesgo de que los periodistas no acudan por exceso de trabajo o por considerar el tema poco interesante; el tener que hacer frente a preguntas comprometidas, o la posibilidad de que ante una información compleja algún medio destaque lo anecdótico y no lo que verdaderamente interesa desde nuestro punto de vista. Convocar una rueda de prensa no es una tarea difícil para cualquier responsable sanitario, pero para que tenga éxito es preciso tener en cuenta algunas consideraciones.

Antes de la conferencia • Asegurarse de que el tema es lo suficientemente novedoso e interesante como para justificar el desplazamiento de los periodistas. De no ser así, es preferible utilizar otras modalidades de comunicación. • Se ha de tener claro cuál es el objetivo a alcanzar, o lo que es lo mismo, el mensaje a transmitir. • Se debe elegir un lugar adecuado, de fácil y dotado de los medios necesarios. Colocar, en su caso, el logotipo de la organización en lugar visible. • Escoger la fecha y la hora más adecuada. La fecha no debe coincidir con otros acontecimientos importantes que puedan restar asistencia de informadores. Tampoco son aconsejables los fines de semana. El horario preferido por los periodistas suele ser el comprendido entre las 10 y las 13 horas. • Elaborar una lista de prensa con todos los periodistas o medios a invitar. • Cursar las invitaciones con antelación suficiente (al menos una semana antes si se hace por fax o correo electrónico), indicando fecha, lugar, hora, tema a tratar y personas que intervendrán. Es conveniente recordarlo telefónicamente un día antes. • Preparar una nota de prensa y dossier informativo que resuma los aspectos esenciales del tema para entregarlo al finalizar la rueda de prensa, aunque a veces se suele entregar al principio. Es muy importante no filtrar ni adelantar información a ningún medio en particular, hacerlo provocaría el rechazo y la ausencia de los demás. 95

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• Se debe preparar la intervención con antelación suficiente, elaborar un guión, y redactar, si es preciso, los aspectos más importantes del tema subrayando aquellas frases a las que pretendamos dar un mayor énfasis. Los datos hay que tenerlos a mano, y si se piensa utilizar algún medio audiovisual prepararlo de antemano. • En la mesa, delante de cada uno de los ponentes, se deben colocar tarjetas con su nombre y función o cargo que ocupa.

Durante la conferencia • Recibir a los periodistas con amabilidad, haciendo un seguimiento de los presentes. • Constituir la mesa, rodeándose, si las circunstancias lo requieren, de otros del equipo, especialistas o asesores, aunque en aras de la claridad y la rapidez deben ser pocas las participaciones (Ver Imagen 3).

• Utilizar un lenguaje sencillo y asequible evitando términos técnicos que luego el periodista tenga que traducir para trasladarlo al público. • Todo lo que se quiera decir debe trasmitirse en un tiempo breve, no superior a 30 minutos, desarrollando el mensaje central de forma clara, sin añadir excesivos datos que podrán consultarse luego en el dossier. • Finalizada la intervención de los ponentes, se abrirá un turno de preguntas y respuestas, procurando ser precisos y directos a la hora de contestar. • La rueda de prensa finalizará con el agradecimiento por la asistencia y el ofrecimiento para futuras colaboraciones.

Después de la conferencia • Remitir la nota de prensa y el dossier a los periodistas que no pudieron acudir. • Hacer un seguimiento de la información publicada valorando los resultados. • Nunca está de más llamar por teléfono o enviar una nota de agradecimiento a los periodistas que han escrito sobre el tema.

Entrevista La entrevista periodística es una modalidad de reportaje en la que el entrevistado proporciona información o facilita su opinión en primera persona. Está basada en el sistema de preguntas y respuestas entre un periodista y otra persona que por sus propias cualidades, cargo que ocupa o cualquier otra circunstancia tiene algo de interés público que decir. Normalmente se lleva a cabo con los interlocutores presentes uno frente al otro, pero también es frecuente la entrevista telefónica. Se trata de una modalidad periodística extraordinariamente válida para la divulgación sanitaria. En la actualidad es la fórmula más utilizada en nuestro país en programas de radio y televisión que tratan temas de salud. En estos casos la persona entrevistada suele ser un especialista del tema de salud que se aborda en ese momento.

Imagen 3: El interés del tema, el lenguaje asequible y el buen trato a la prensa aseguran el éxito en las ruedas de prensa

Tradicionalmente las entrevistas se suelen clasificar en informativas, cuando el periodista pretende obtener información de actualidad; de opinión, cuando

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se buscan juicios de valor sobre un hecho; y mixtas, cuando se persiguen ambos objetivos a la vez. • En las relaciones entre los profesionales de la salud y los de la información se suelen dar dos tipos de entrevistas, según a quién corresponda la iniciativa: • La entrevista ofrecida. Cuando es el profesional de la salud en su condición de científico, de experto asistencial o en el de gestor quien desea dar a conocer lo que está haciendo o lo que considera de interés para los ciudadanos. En estos casos el principal escollo estriba en convencer al periodista de la importancia del tema y del impacto que la información pueda tener sobre la opinión pública. • La entrevista solicitada por el periodista. Suele ser el caso más frecuente y habitualmente tiene su origen en alguna de las siguientes circunstancias: – Como consecuencia de algún suceso o acontecimiento importante del que haya sido protagonista. – Como prolongación a un comunicado o a una rueda de prensa, con el fin de ampliar o de matizar la información. – Cuando se desea su opinión como experto sobre algún tema de actualidad. – Como colaborador espontáneo o habitual de un programa al que aporta sus conocimientos o experiencias bajo el formato de la entrevista. Cualquiera que sea la modalidad de la entrevista en la que el profesional sanitario participe, debe tener en cuenta, entre otras, las siguientes cuestiones: • La entrevista se hace generalmente a la persona que ha sido protagonista de un hecho importante o cuya opinión sea de gran interés; pero esa importancia e interés se ha de apreciar desde el punto de vista del público en general más que desde nuestro particular criterio, por lo que encontrar el lado novedoso y el dato curioso de lo que pretendemos decir ayudará a “vender” mejor el mensaje. • Debemos comprometernos a hablar sólo de aquello que realmente esté en el ámbito de nuestros conocimientos, especialmente si se trata de temas técnicos o científicos. Se debe valorar si hay en la organización otra persona más indicada para hablar sobre el asunto. No olvidemos

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nunca que puede estar en juego nuestro prestigio profesional. Debemos contestar a las preguntas de modo inteligente y sugestivo, pero a la vez con sencillez y naturalidad; se trata de que el público nos entienda, no de demostrar lo mucho que sabemos del tema. Antes de aceptar una entrevista recabe información sobre el medio en el que se va a publicar, nombre del entrevistador, los asuntos que se desean tratar, condiciones en las que se llevará a cabo, etc. Es conveniente conocer con carácter previo el cuestionario para poder ampliar datos y garantizar un mayor rigor en las respuestas. En los programas de tipo divulgativo es práctica habitual pactar las preguntas antes de la entrevista. El entrevistado debe ser siempre prudente en sus declaraciones, sin olvidar que tiene derecho a que se respete la veracidad de sus palabras, pero sabiendo que, por razón de espacio o tiempo, a veces no se publica todo lo que se ha dicho, y que, además, el titular lo pone el periodista. Si creemos que de la entrevista se pueden desprender declaraciones que comprometan a nuestra organización, es aconsejable solicitar previamente autorización a nuestros superiores. Durante la entrevista, particularmente si es televisiva, debemos mostrarnos seguros y relajados, para lo cual es imprescindible una preparación adecuada y rigurosa, así como una cierta puesta en escena, cuidando la imagen personal y los gestos, pero sin dar nunca la impresión de estar actuando. Hay que tener siempre muy claro lo que se quiere decir. No se trata de contestar a cualquier pregunta del periodista con lo que teníamos preparado, sino de aprovechar los resquicios que nos permita el entrevistador para decirlo. Es importante tener en cuenta la limitación del tiempo en las emisiones de radio y televisión para evitar que se nos queden cosas importantes por decir. Debemos utilizar siempre que sea posible frases cortas y directas. Por último, no olvidemos que además de la entrevista existen otras modalidades para facilitar información, tales como el off the record, cuando el periodista no debe citar al autor sino la frase “según fuentes bien informadas”; o el for background en que la información puede ser utilizada pero no publicada. 97

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

Modalidades de participación del profesional sanitario en los medios de comunicación social • Facilitando información de hechos noticiosos: comunicados, ruedas de prensa, entrevistas, etc. • Escribiendo artículos de opinión, reportajes, crónicas, etc. sobre temas de interés social. • Ofreciendo su opinión puntual o concediendo entrevistas sobre temas de actualidad relacionados con la salud. • Presentando el resultado de su trabajo asistencial, gestor o investigador. • Participando como experto invitado en programas de salud de radio o televisión. • Asesorando a profesionales de la información en la elaboración de guiones, en la forma de abordar un tema relacionado con la salud, etc. • Participando en tertulias, coloquios o debates sobre asuntos sanitarios. • Elaborando guiones de documentales o dirigiendo programas de educación para la salud. • Asesorando a los publicistas en la elaboración de campañas sobre temas sanitarios.

HACIA UNA COOPERACIÓN INTERSECTORIAL Hasta hace pocos años los temas de salud ocupaban espacios residuales en los medios de información general y, cuando esto ocurría, se referían básicamente a hechos relacionados con sucesos, política sanitaria, acciones sindicales o como pago de algún que otro favor personal. Sin embargo, esta situación ha cambiado sensiblemente; la tendencia de los últimos años indica que por parte de las redacciones de los medios se da una importancia cada vez mayor a la información sanitaria, no sólo en el sentido de crear secciones habituales sobre salud, sino reorientando el enfoque de los contenidos hacia un fin social como la divulgación científica y la educación para la salud [17]. Hoy podemos decir sin temor a equivocarnos que los medios de comunicación social se han convertido en los últimos años en los principales vehículos y promotores de los conocimientos de salud de la población, contribuyendo con ello a la elevación del nivel de educación sanitaria de la misma, aunque también

es verdad que a veces han sido capaces de crear falsas expectativas y alarmas injustificadas [18]. Algunos estudios han puesto de manifiesto que el interés de los ciudadanos por los temas sanitarios ocupa un lugar destacado entre sus preferencias. Por ello, la salud es en la actualidad un objeto informativo rentable para la mayoría de los medios. Se puede decir que la salud “vende” y prueba de ello es que, prácticamente la totalidad de los periódicos, emisoras de radio y de televisión publican de forma habitual información sanitaria, y en la mayoría de los casos cuentan con espacios específicos sobre esta materia, luchando en el mercado por ofrecer al público unos contenidos cada vez más interesantes y atractivos [11, 18]. Sin embargo, a pesar de este indudable avance se observan aún numerosos puntos de desencuentro entre los profesionales de la salud y los profesionales de la información. Para los periodistas sigue primando la novedad, las cosas fuera de lo corriente, las historias personales y sobre todo el afán por atraer el interés del público, por buscar a veces titulares que capten la atención del lector o imágenes que “enganchen” al espectador. El periodista no puede olvidar que cada día tiene que competir con otros medios e, incluso, con otras secciones del propio medio [19]. Todo ello teniendo en cuenta, además, que los medios de comunicación, como cualquier otra empresa, están sujetos a una serie de condicionantes de orden económico, filosófico, político, tecnológico, etc., que limitan en gran medida el margen de maniobra del propio periodista a la hora de informar sobre temas sanitarios. Los profesionales de la salud por su parte se plantean, en relación con los medios, objetivos muy diversos, dependiendo del puesto que desempeñen (asistencial, gestor, investigador, etc.), pero en general se suelen concretar en el interés por promocionar la salud de la población, en dar a conocer el trabajo que realizan, divulgar el resultado de sus investigaciones y, a veces, en defender su prestigio profesional, sus intereses personales o corporativos, todo ello desde el máximo rigor técnico y científico y procurando dar siempre una imagen positiva [20]. A pesar de estos puntos de vista discrepantes, por otra parte lógicos entre profesionales que pertenecen

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PROMOCIÓN DE LA SALUD Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL

a esferas diferentes con objetivos no siempre coincidentes, se han realizado esfuerzos significativos para una mejor interacción entre ambos sectores, a través de la especialización de los informadores, de la creación de departamentos de comunicación o gabinetes de prensa en las principales organizaciones sanitarias y de la participación simultánea de periodistas y profesionales de la salud en programas de divulgación sanitaria, entre otras iniciativas.

La utilización de los medios de comunicación social para la promoción de la salud no depende únicamente de la decisión de los profesionales sanitarios, sino también de la voluntad de los informadores y de las propias empresas mediáticas. Por ello, consideramos que para intentar mejorar la información sanitaria es indispensable seguir profundizando en dirección a una cooperación cada vez más eficaz entre profesionales de la salud y profesionales de la información.

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Resumen • La promoción de la salud ha sido definida como “el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud y la mejoren”. Para el logro de dicho objetivo es preciso utilizar todos los recursos disponibles por la comunidad, entre ellos los medios de comunicación social. • Los profesionales de salud en general y los de enfermería en particular tienen el deber y la obligación de hacer uso de todos los medios a su alcance para mejorar la salud de la población, razón por la cual se les exige, entre otras cosas, una cooperación, lo más eficaz posible, con los profesionales de la información. • Desde sus orígenes, los medios de comunicación social han ejercido sobre el hombre una influencia decisiva en su desarrollo social y en la conformación de sus percepciones y conductas. Actualmente nadie pone en duda la gran repercusión que tienen sobre la salud individual y colectiva de las personas receptoras de sus mensajes. • Numerosos estudios demuestran que tanto la publicidad como los informativos, los programas de entretenimiento o las campañas específicas de información sanitaria producen efectos, tanto positivos como negativos, sobre la salud humana. Por ello, la política de “Salud para Todos en el Siglo XXI” de la OMS aboga por una estrategia multisectorial en la que se asigna un papel importante a los medios de comunicación social. • El debate sobre la función de los medios de comunicación social refleja, según el profesor Wallack, la existencia de dos métodos para la promoción de la salud: el marketing social como instrumento para influir en el comportamiento individual del ser humano, y el activismo informativo, que trata de ejercer su influencia sobre el marco social y político de su entorno. • En cualquier caso, los profesionales de la salud en su relación con los medios de comunicación social deben tener un conocimiento lo más amplio posible de las características particulares de cada medio (prensa, radio, televisión), así como de las peculiaridades de los géneros periodísticos más utilizados por los profesionales de la información: la noticia, el reportaje, la crónica y el artículo de opinión. • De igual modo, se deben conocer determinados principios que rigen las diversas modalidades de interacción entre los profesionales de ambos sectores: cómo se elabora un comunicado de prensa, cómo se debe hacer frente a una entrevista, cómo convocar y logra que sea eficaz una rueda de prensa. • Por último, no podemos olvidar que la utilización de los medios de comunicación para la promoción de la salud no depende sólo de los profesionales sanitarios, sino también del periodista y de la propia empresa mediática, por lo cual, si queremos mejorar la información sanitaria, será preciso seguir profundizando en la línea de una cooperación cada vez más eficaz entre los profesionales de ambos sectores.

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PROMOCIÓN DE LA SALUD Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL

Bibliografía [1] Colomer Revuelta, C; Álvarez-Dardet Díaz, C. Promoción de la salud y cambio social. Barcelona: Masson, 2000. [2] Janowitz, M.; Schulze, R.O. Tendencias de la investigación en el sector de las comunicaciones de masas. En: de Moragas, M. Sociología de la comunicación de masas. Barcelona: Ed. Gustavo Gili, 1985. [3] Wallack, L. Dos métodos para promover la salud en los medios de comunicación social. Foro Mundial de la Salud. Vol. 11 1990. [4] Masterman, L. La enseñanza de los medios de comunicación. Madrid: Ed. De la Torre, 1993. [5] OMS. Salud para todos en el siglo XXI. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999. [6] Brown J.D.; Walsh-Childers, K. Efectos de los media sobre la salud personal y pública. En: Bryant J.; Zillmann D. Los efectos de los medios de comunicación. Investigaciones y teorías. Barcelona: Paidós, 1996. [7] Catford, J. The mass media is dead: long live the multimedia. Health Promotion International 1995. 87: 56-61. [8] Santesmase Mestre, M. Marketing: conceptos y estrategias. Madrid: Pirámide, 1991. [9] Grimaldi Rey, D. Marketing social y promoción de salud. Salud entre todos, 1991. 49: Suplemento. [10] Lamata, F.; Conde, J.; Martínez, B.; Horno, M. Marketing sanitario. Madrid: Díaz de Santos, 1994. [11] Catalán, JM. Información y salud: el periodismo especializado. Jano 4-10 febrero 2000 vol. LVIII núm. 1330: 47-50. [12] Ramsay Somers, A; Weisfeld V.D. Actitud individual y salud. En: Last, J.M. Salud pública y medicina preventiva. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1993. [13] Martín Vivaldi, G. Géneros periodísticos. Madrid: Paraninfo, 1986. [14] Rodríguez Jiménez, V. Manual de redacción. Madrid: Paraninfo, 1987. [15] Rivadeneira Prada, R. Periodismo: la teoría general de los sistemas y la ciencia de la comunicación. México: Trillas, 1977. [16] IRCOM. Le guide pracetique de la communication. París: Editions Eyrolles, 1993. [17] Pérez Petit, M. Salud en los medios. Las relaciones de las organizaciones sanitarias con los medios de comunicación. Todo Hospital. Marzo 1999 núm. 154: 117-120. [18] Lezertúa, J. La opinión de los gestores sanitarios ante las noticias sobre salud. Jano 4-10 febrero 2000 vol. LVIII núm. 1330: 56-59. [19] López, I. El punto de vista de los periodistas. Jano 4-10 febrero 2000 vol. LVIII núm. 1330: 40-46. [20] Zulaika, D. El profesional de la salud ante los medios de comunicación. Jano 4-10 febrero 2000 vol. LVIII núm. 1330: 73-74.

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Introducción a la epidemiología

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Sara Darias Curvo José Antonio Cuellas Arroyo

Objetivos

Objetivos Conocer la evolución histórica de la epidemiología como disciplina. Diferenciar los conceptos de epidemiología, así como sus objetivos. Distinguir los conceptos de epidemiología como fenómeno de masas. Determinar las fases del método epidemiológico. Identificar las fases de un diseño epidemiológico. Conocer las principales medidas de frecuencia, asociación e impacto utilizadas en epidemiología. Definir el concepto de causalidad y los criterios de causalidad en epidemiología. Identificar los distintos criterios utilizados para la clasificación de los distintos tipos de estudios epidemiológicos. Describir los principales tipos de diseños epidemiológicos.

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

INTRODUCCIÓN La epidemiología constituye una herramienta básica y fundamental en el desarrollo de la salud pública y de la salud comunitaria. Permite identificar problemas de salud-enfermedad y proporciona las herramientas necesarias para desarrollar estrategias de intervención que favorezcan la intervención, desarrollo y evaluación de dichos problemas. En este capítulo hemos pretendido realizar una aproximación a la epidemiología a modo de introducción, ya que para profundizar en este tema existen otros manuales de gran calidad a los que hacemos referencia en la bibliografía.

El segundo estudio epidemiológico en publicarse fue el de Daniel Bernouilli [1] en 1760 y versaba sobre la prevención de la viruela. A principios del siglo XIX, en Francia, Pierre C. A. Louis (1787-1872) [2] aplicó criterios epidemiológicos para demostrar la ineficacia de las sangrías, subrayando la importancia de utilizar métodos estadísticos en medicina y biología. Destacan en esta línea William Farr (1807-1893), en Inglaterra y Louis René Villermé, en Francia. William Farr contribuyó de manera importante al desarrollo de las estadísticas vitales y a la epidemiología. Utilizó los conceptos de persona-año, tasa estandarizada, efecto dosis-respuesta e inmunidad de grupo, vigentes aún en la actualidad.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS Para poder entender cualquier disciplina es imprescindible estudiar su evolución histórica y contextualización a lo largo de ésta. Así, la epidemiología como disciplina científica puede ser considerada como una ciencia reciente, pero su origen lo podemos datar en el siglo XVII. En una búsqueda histórica del origen de la epidemiología, se cita a John Graunt como uno de los pioneros en establecer el campo de actuación de la epidemiología y la demografía. Es autor de Natural and political observations mentioned in a following index and made upon the bills of mortality (1662). Entre otros estudios, analizó las listas de fallecimientos registrados en las iglesias de Londres describiendo las diferentes causas de mortalidad, el mayor número de nacimientos de varones, la elevada mortalidad infantil, estableciendo una relación entre las causas de defunción y las estaciones del año, elaborando por primera vez una tabla de vida que establecía las probabilidades de morir y vivir durante el curso de la vida con una proyección comunitaria. A pesar de la relevancia de estos estudios, no se publican los primeros informes epidemiológicos hasta el siglo XVIII. El primero fue el de James Lind (17161794) en 1747. Lind era médico de la marina británica. En uno de sus viajes trató a varios marineros afectados de escorbuto con diversas terapias, descubriendo que la combinación de naranjas y limones era la que mejor resultado ofrecía.

Fue en Inglaterra, durante la epidemia que azotó Londres entre 1848 y 1854, cuando John Snow (1813-1858) realizó uno de los estudios epidemiológicos que hoy se considera clásico. Snow, reconocido médico en su época por haber aplicado anestesia con cloroformo a la reina Victoria durante sus partos, fue el primero en realizar un experimento en condiciones naturales cuando estudió la mortalidad registrada por cólera en las viviendas cuya agua procedía de dos compañías suministradoras distintas: la Southwark y Vauxall, que recogía el agua del Támesis en el punto en el que las cloacas desembocaban en el río, y la Lambeth, que recogía el agua en un punto mucho más alto, antes de que el río entrara en la ciudad. Snow observó que la mortalidad era mucho más elevada entre los consumidores de agua abastecida por Southwark y Vauxall, lo cual le llevó a determinar la existencia de un “veneno colérico” transmitido por el agua abastecida por esta compañía. Este estudio supuso un avance importante en el campo de la microbiología, al permitir establecer relaciones causales entre agentes patógenos y la aparición de enfermedades. Destaca William Budd (1811-1880) con su estudio sobre la relación entre la contaminación fecal y la aparición de fiebres tifoideas, descubriendo el bacilo de la fiebre tifoidea en 1880. Contamos, además, con la aportación de Joseph Goldberger con sus estudios sobre la pelagra entre 1919 y 1929 en el sur de Estados Unidos.

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INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología en este momento histórico se orientaba hacia las enfermedades infectocontagiosas, ya que en esta época representaban la principal causa de mortalidad. Sin embargo, durante la primera mitad del siglo XX, se produce un cambio importante en los factores que producen la enfermedad, considerando los cambios en los patrones de morbimortalidad, apareciendo las enfermedades crónicas como las principales responsables de la mortalidad en la población. Hemos de destacar durante esta época uno de los estudios de cohortes pioneros en el ámbito poblacional, el de Framingham en Estados Unidos (1949), que permitió identificar la etiología de la cardiopatía isquémica. Otros estudios de casos control ya habían sido iniciados entre las dos guerras mundiales aunque se destaca el de Sir Austin Bradford Hill y Richard Doll (1950) sobre la relación entre tabaco y cáncer de pulmón. El avance en la aplicación de estudios epidemiológicos permite establecer una sistematización del conocimiento y es en 1970 cuando Briam MacMahon y Pugh publican el primer libro “moderno” de epidemiología. A éste le siguieron otros manuales y artículos de gran interés científico que han contribuido a la consolidación de la epidemiología como una herramienta fundamental para la investigación y el desarrollo de la dimensión comunitaria de la salud pública.

CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA Etimológicamente, el término epidemiología está constituido por el prefijo epi–, que significa “sobre”; la raíz demos, referida a “pueblos”, y el sufijo –logos, que es “el estudio de”. Atendiendo a esto, se definiría como el “tratado o estudio sobre el pueblo o la gente”. La primera definición de epidemiología es la proporcionada por Hirsch (1883) como “una descripción de la ocurrencia, distribución y tipos de enfermedades que afectan al hombre, en distintas épocas del tiempo y en diferentes puntos de la superficie terrestre… y las valoraciones de esas enfermedades con las condiciones externas” [3]. Este concepto no establece distinciones entre enfermedades infecciosas y no infecciosas, sin embargo, pronto se establecerán diferencias en la conceptualización, debido fundamentalmente al éxito de los descubrimientos realiza-

dos por Pasteur, Koch, etc. Esto dio lugar a una centralización de la epidemiología en las enfermedades trasmisibles fundamentalmente. En 1927, Frost define la epidemiología como “la ciencia de las enfermedades infecciosas, mientras que son un fenómeno de masas o grupo, consagrada al estudio de su historia natural y su propagación en el marco de una cierta filosofía”. Kenneth Maxcy (1951) propone una definición moderna de epidemiología como “el campo de la ciencia médica que se interesa por las relaciones de los diferentes factores y condiciones que determinan la frecuencia y distribución de un proceso infeccioso, una enfermedad o un estado fisiológico, en una comunidad humana”. Para Taylor (1967), es “el estudio de la salud o de la salud enferma en una población definida”. Resulta interesante destacar que hasta esta definición no se incluye el concepto de salud en ninguna de las elaboradas anteriormente. Otras definiciones posteriores han utilizado parte de la definición elaborada por Maxcy como “estudio de la distribución de la enfermedad en el hombre y de los factores que determinan su frecuencia” (MacMahon y Pugh, 1970) [4], o como “ciencia de la dinámica de la salud en las poblaciones” (Rich, 1979). Para Lilienfeld [5], “la epidemiología estudia los patrones de distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas, así como los factores que influyen sobre dichos patrones”. En el Diccionario de Epidemiología de Last (1987) [6] se define la epidemiología como el “estudio de la distribución y los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud de determinadas poblaciones”. Jenicek y Cléroux [7] incorporan la epidemiología clínica y experimental a su definición: “Un razonamiento y método propios en el trabajo objetivo en medicina y otras ciencias de la salud, aplicados a la descripción de fenómenos de salud, a la explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más eficaces”. Los cambios sociosanitarios acaecidos durante el siglo XXI han favorecido la consolidación de la epidemiolo97

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

gía como herramienta fundamental dentro del estudio de los procesos de salud-enfermedad, en su dimensión comunitaria. Así, la epidemiología podría integrar en su conceptualización diversos elementos como descripción de los estados de salud, identificación de la magnitud del problema, frecuencia y distribución de la ocurrencia entre la población, identificación de factores que influyen en los procesos de salud-enfermedad y estrategias de intervención en cada caso.

OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA El objetivo general de la epidemiología es identificar los problemas de salud de una comunidad, estableciendo los factores etiológicos y favoreciendo el desarrollo de estrategias de intervención. Los objetivos específicos son los siguientes: • Establecer la magnitud y distribución de la saludenfermedad en la población. • Identificar los determinantes de la salud-enfermedad. • Proporcionar datos esenciales para la gestión, docencia, planificación y evaluación de los servicios de prevención, control y tratamiento de las enfermedades [8]. • Evaluar la aplicación de los diversos programas de salud. • Favorecer la mejora en la investigación. • Mantener la vigilancia epidemiológica en términos de una evaluación dinámica de la normalidad [9].

LA EPIDEMIOLOGÍA COMO FENÓMENO DE MASAS La epidemiología conjuga una serie de elementos en su metodología de estudio y aplicación que le permiten configurarse como el estudio de la enfermedad

como un fenómeno de masas en el que se consideran los elementos tiempo y espacio para determinar qué tipo de fenómeno epidemiológico se genera: epidemia, pandemia y endemia (Ver Tabla 1 ).

Epidemia Hablamos de epidemia cuando se produce un número de casos con similares características superior al habitual. Esto implica la necesidad de conocer las tasas de distribución de las enfermedades para determinar el carácter anormal de la situación. Por ejemplo, la epidemia de gripe desarrollada en España con carácter estacional. En este apartado hemos de distinguir lo que se denomina una urgencia epidemiológica, que se refiere a la aparición de un número de casos no elevados de una enfermedad en un espacio geográfico en el que no es frecuente. Por ejemplo, la aparición en una provincia concreta de España de varios casos de cólera supondría una urgencia epidemiológica; no así si éstos aparecen en la India, donde es frecuente. La epidemia es un fenómeno de masas limitado en el tiempo y en el espacio [10]. Cuando la epidemia se refiere a animales se denomina epizootia.

Pandemia Hablamos de pandemia cuando el número de casos es limitado en el tiempo e ilimitado en el espacio. Se refiere a la propagación de una enfermedad en una población que ocupa un área geográfica amplia. La gripe cursa como pandemia cuando su propagación afecta a varios países. La pandemia en el caso de los animales se denomina panzootia.

Tabla 1.

Clasificación de los fenómenos de masas Tiempo

Espacio

Limitado

Limitado

Pandemia

Limitado

Ilimitado

Endemia

Ilimitado

Limitado

Epidemia

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El cólera, paludismo o la fiebre amarilla son endemias típicas de países subdesarrollados

Endemia

Fases del método epidemiológico (Ver Tabla 2

Se produce cuando el número de casos es ilimitado en el tiempo y limitado en el espacio. Ilimitado en el tiempo porque la aparición de los casos se produce durante un periodo de tiempo extenso que puede durar décadas e incluso siglos. El cólera, el paludismo o la fiebre amarilla constituyen ejemplos de endemias típicas de países subdesarrollados. Cuando la endemia afecta a los animales se denomina enzootia.

EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO El método epidemiológico puede definirse como la aplicación del método científico al estudio de los problemas de salud y enfermedad de la población [11]. Constituye una forma de razonamiento lógico que parte de la observación de un fenómeno, explicación de éste y su constatación a través de la experimentación.

• • • •

)

Observación del fenómeno. Formulación de la hipótesis. Verificación de la hipótesis. Emisión del informe final.

Observación del fenómeno La observación de un fenómeno permite obtener información acerca de los hechos relacionados con la distribución de los patrones de salud-enfermedad en relación con las características sociodemográficas. Permite recoger información del momento de aparición del fenómeno epidemiológico en estudio. La información obtenida a través de la recogida de datos nos permite identificar los factores de riesgo que intervienen en la aparición de una enfermedad. Formulación de la hipótesis La formulación de la hipótesis consiste en emitir un enunciado relativo a los factores etiológicos o predisponentes por los cuales se considera que se ha producido el fenómeno estudiado. 99

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Tabla 2.

Fases del método epidemiológico

Observación Emisión del informe final

Formulación de la hipótesis Verificación de la hipótesis

La enunciación de la hipótesis, que puede ser referida al total de la población o a un grupo poblacional concreto, debe contemplar diversos aspectos como la adecuación a las leyes establecidas hasta el momento, su compatibilidad con los conocimientos científicos disponibles y debe contemplar determinados aspectos éticos y morales. La formulación de una hipótesis debe analizar: • Las características de la población estudiada. • El efecto esperado en el proceso que está siendo estudiado. • El factor/es de riesgo que favorece/n la aparición del fenómeno de salud-enfermedad. • La relación dosis-respuesta que indica la relación entre una mayor exposición al factor de riesgo y el aumento consecuente de la respuesta. • La relación tiempo-respuesta en la que se valora el lapso de tiempo transcurrido entre la exposición al factor de riesgo y la aparición del efecto.

Verificación de la hipótesis La experimentación de la hipótesis debe tener en cuenta los siguientes elementos [11]: • Validez de la información con el fin de evitar sesgos. • Reproducción del estudio evitando y controlando errores del muestreo. • Exactitud o precisión del estudio (Ver Tabla 3 ).

Elaboración de un informe final Una vez verificada la hipótesis, la información que hemos obtenido permite elaborar un informe final sobre los factores de riesgo identificados que han intervenido o intervienen en el desarrollo de una pato-

logía o problema de salud objeto del estudio. Previamente, se han podido elaborar informes parciales acerca de los resultados obtenidos. El informe permite conocer las conclusiones obtenidas, publicar y difundir los resultados, aportar ideas respecto a estudios futuros y desarrollar recomendaciones de aplicabilidad frente al problema, así como respecto de la práctica profesional (Ver Tabla 4 ).

DISEÑO DE UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Los estudios epidemiológicos iten diversos tipos de clasificación atendiendo a distintos criterios. En algunos casos, dichos criterios son excluyentes entre sí, pero en otros se complementan. Recordemos que cualquier estudio de carácter epidemiológico pretende establecer una relación entre la aparición de un fenómeno y los factores o variables que han intervenido en dicho proceso. Esto exige un diseño cuidadoso del proceso de investigación, cuya primera fase supone la conceptualización del problema.

Conceptualización del problema En primer lugar, debe definirse el problema de investigación y justificar que realmente constituye un problema que es abordable desde la perspectiva de la investigación. En segundo lugar, debe contextualizarse en el campo del conocimiento existente. Finalmente, hay que definir un modelo teórico de utilización y las hipótesis u objetivos de la investigación

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Tabla 3.

Elementos clave en la verificación de la hipótesis

Experimentación de la hipótesis

Tabla 4.

Utilidades del informe final • Conocer las conclusiones del estudio. • Publicar y difundir los resultados obtenidos. • Aportar ideas para futuros estudios. • Proponer recomendaciones frente al problema. • Establecer guías en la práctica profesional.

en función del tipo de estudio epidemiológico que se pretende realizar [12]. La investigación en salud pública pretende dos grandes objetivos: describir y explicar los problemas de salud en las poblaciones, así como desarrollar y mejorar las acciones sociales que den solución a estos problemas de salud. Como fase previa al inicio de cualquier diseño de investigación, hay que plantearse si el problema que hemos seleccionado como objeto de estudio tiene viabilidad, es decir, si se trata de un plan válido y factible teniendo en cuenta los recursos humanos, materiales y organizativos disponibles, la accesibilidad y la colaboración de los individuos, así como la financiación adecuada.

• Validez • Reproducción • Exactitud

la enunciación de los objetivos en forma de hipótesis sólo debe realizarse en estudios de tipo analítico que presenten un modelo teórico elaborado. En los estudios descriptivos y en los analíticos exploratorios, la enunciación debe realizarse en forma de objetivos o preguntas. Inicialmente, los objetivos pueden ser formulados como objetivos generales y, posteriormente, una vez seleccionada la muestra, definidas las variables de estudio, accesibilidad de los individuos, etc., podremos enunciar objetivos e hipótesis más específicas.

Elección de un tipo de diseño La elección del tipo de diseño debe realizarse atendiendo al tipo de investigación que se realizará, recursos disponibles, consideraciones éticas, población asequible, fuentes de información disponibles, etc. Los tipos fundamentales de diseños epidemiológicos, que estudiaremos detenidamente más adelante, son:

Estudios descriptivos Los estudios descriptivos tienen como objetivo fundamental describir condiciones relacionadas con la salud tanto individual como grupal y sus variaciones según características individuales, sociales, geográficas y temporales.

El planteamiento del problema de investigación debe basarse en la revisión crítica de los conocimientos existentes hasta el momento y debe utilizar un modelo teórico que permita integrar esos conocimientos, relacionando el fenómeno observado con sus causas.

Estudios analíticos Son aquellos que pretenden establecer una inferencia causal entre la aparición de un fenómeno y los factores que presumiblemente participan en la aparición del mismo.

Una vez concluida la fase anterior, deben formularse los objetivos del estudio, que pueden expresarse en forma de objetivos propiamente dichos, preguntas o hipótesis. Siguiendo a Bolumer Montrull y cols. [13],

Estudios experimentales Se basan en un diseño de investigación en el cual se puede controlar una intervención, preventiva o terapéutica y evaluar la eficacia de la misma. 101

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Selección de la población de estudio En el diseño de un proyecto de investigación, debe definirse la población objeto de estudio atendiendo a criterios de selección establecidos, a la técnica de muestreo que se va a utilizar para seleccionar a los individuos y al tamaño muestral requerido para que los resultados sean válidos. La selección de la población viene determinada por cuestiones prácticas tales como la accesibilidad que tengamos a los individuos, la existencia de factores que faciliten su colaboración y la facilidad para el seguimiento de éstos.

Variables de estudio Una variable puede definirse como un acontecimiento o característica observable y medible que puede tener diferentes valores. Hay variables que son fáciles de conceptuar como edad, número de hijos, sexo, etc. Pero existen otras mucho más complejas y menos precisas como por ejemplo los estilos de vida, tipos de respuestas sociales ante un mismo fenómeno, etc. Una vez identificadas las variables, hay que establecer lo que se va a medir, de modo que sólo se obtenga una interpretación posible de esa medición para aumentar el grado de validez interna del estudio y sus posibilidades de reproductibilidad. Es necesario definir, entre otros, las escalas y unidades de medida, las fuentes de información y su calidad y los mecanismos de control de calidad del proceso de recogida de datos.

Estrategia de análisis En cualquier estudio epidemiológico es necesario definir una estrategia de análisis que debe iniciarse con una exploración de los datos y su descripción. Siguiendo a Bolumer Montrull y cols. [14] se puede seguir la siguiente secuencia: • • • • •

Explorar la distribución de cada variable. Crear variables transformadas o derivadas. Describir la muestra. Examinar relaciones entre pares de variables. Detectar y controlar factores de confusión o modificación del efecto.

La selección de la población de estudio se hará siguiendo criterios establecidos

MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA Los estudios epidemiológicos parten de hipótesis formuladas sobre fenómenos que trascienden de la esfera individual a la colectiva y se expresan mediante registros de frecuencia del fenómeno en una muestra determinada o en la población. Las medidas o cuantificación de las variables de los fenómenos epidemiológicos pueden expresarse tanto en valores absolutos como relativos. Mientras los primeros suponen la asignación de un valor numérico de los casos que presentan una determinada cualidad, los segundos se relativizan a la muestra (o población) de la que proceden. Los valores relativos permiten, en el campo de la epidemiología, comparar datos de una determinada población, o de distintas poblaciones, en el tiempo. Las medidas, según los sistemas de aseguramiento de la calidad, deben ser fiables para ser válidas.

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La fiabilidad o consistencia es la cualidad por la que una medición repetida en el tiempo, siguiendo un método determinado, da los mismos valores en las mismas condiciones, aunque varíen los observadores. Una medida será tanto más fiable cuanto menos dispersos sean sus valores. La variabilidad de los resultados depende del fenómeno que se investiga, del método de medida y del observador. Para analizar y corregir estas causas de inconsistencia en la medida debe tenerse en cuenta que el fenómeno biológico investigado puede variar en el tiempo, por lo que debe disponerse de una muestra representativa sobre la que aplicar y repetir el método de medida, que será llevado a cabo con instrumentos calibrados y procedimientos normalizados por observadores que hayan recibido un adecuado entrenamiento.

factores de riesgo son modificables, como la dieta, el tabaquismo u otras toxicomanías, el sedentarismo, etc. Se denomina marcador de riesgo a una variable del individuo que no es modificable (sexo, edad, etc.), que correlaciona con su vulnerabilidad ante un proceso. Es un indicador indirecto de mayor riesgo. Su presencia nos indica que es probable que se manifieste una determinada enfermedad, sin que necesariamente intervenga en su causa. Un indicador de riesgo es un signo incipiente que aparece en la fase preclínica del proceso.

MEDIDAS DE FRECUENCIA La validez equivale a la exactitud del valor de una variable. Es, en otras palabras, el grado en el que un instrumento fabricado o un procedimiento diseñado miden lo que dicen medir. La validez interna es la exactitud de medida para un estudio dado. En el caso de que se cumpla ésta, puede analizarse su validez externa, que es el grado en que los resultados pueden generalizarse o aplicarse a otras muestras o situaciones. No debe ignorarse la posibilidad de errar en la medición. Los posibles errores, que pueden ser casuales, sistemáticos o de interpretación, deben ser descubiertos y corregidos.

El concepto de riesgo y sus componentes Se denomina riesgo, en epidemiología, a la probabilidad de que ocurra un determinado suceso (relacionado con la salud o la enfermedad) en un momento o intervalo de tiempo dado. El riesgo puede tener un componente individual o colectivo. Al conjunto de variables, del individuo o de su entorno, que tienen una relación estadística con el suceso estudiado las denominamos factores de riesgo. Estos factores de riesgo no son necesariamente la causa de dicho suceso, simplemente aumentan la probabilidad de que éste suceda. Para considerar la causalidad, debe producirse tras la modificación en la exposición (puntual o prolongada en el tiempo) a una determinada variable la modificación en las medidas de frecuencia del proceso estudiado. Algunos

Muchas de las cuestiones que surgen en el ámbito sanitario, con el fin de tomar la decisión más adecuada ante un problema, tienen que ver con la frecuencia o probabilidad de un suceso en un momento o periodo concreto. La relación entre dos cantidades que poseen caracteres distintos es denominada, en epidemiología, razón o índice. Son razones, por ejemplo, los cocientes entre hombres y mujeres enfermos de corazón o entre los que sufren padecimientos cardiovasculares y los que no los sufren. Sus valores oscilan entre 0 e ∞. Se denomina proporción al cociente entre dos frecuencias absolutas, en las que el numerador está incluido en el denominador. Sus valores oscilan entre 0 y 1. Normalmente, las proporciones se relativizan, multiplicándolas por un coeficiente (x 100 o porcentaje, x 1.000, x 100.000), para permitir comparar poblaciones de distinto tamaño o a la misma población, en distintas épocas, independientemente de las fluctuaciones en el número de sus integrantes. Recibe el nombre de odds (“ventaja”) la razón en que el numerador expresa la probabilidad de un suceso y el denominador la probabilidad de que dicho suceso no ocurra. Odds = p / 1 – p. Este valor carece de unidades. Cuando el número de casos se relaciona con la población estudiada en un periodo de tiempo concreto, estamos hablando de una tasa, que da informa103

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ción de la velocidad de cambio del fenómeno estudiado. Las tasas expresan valores promedio.

IAExp. = a/a+b La tasa o Densidad de Incidencia (DI) de una enfermedad en un tiempo especificado es el cociente entre el número de nuevos enfermos en el mismo y el total de personas-tiempo (PT) investigados (suma de periodos de riesgo de cada uno de los individuos a lo largo del intervalo de tiempo investigado). Expresa la fuerza de la morbilidad o velocidad de enfermar.

La relación entre la exposición a un factor de riesgo y el desenlace en forma de enfermedad se expresa habitualmente mediante una tabla de doble entrada (Ver Tabla 5 ). Las medidas de frecuencia más empleadas son la prevalencia y la incidencia.

DIExp.= a/PTExp.

Incidencia

Los datos sobre incidencia son útiles en la investigación causal o en la evaluación de medidas preventivas. Se emplean en la investigación epidemiológica de enfermedades agudas y el cáncer. Sirven, pues, para predecir la probabilidad de que una determinada comunidad desarrolle una enfermedad. El incremento en la incidencia supone un signo de alarma o que las medidas preventivas no son eficaces.

Es el número de nuevos casos del fenómeno en estudio que han aparecido en un grupo de individuos, en un espacio y en un periodo de tiempo determinados. La incidencia puede expresarse tanto en valores absolutos (número de casos) como relativos (cociente entre el número de individuos que presentan un determinado fenómeno y el número de individuos que tienen posibilidad de presentarlo en un espacio y tiempo concretos).

Prevalencia La Incidencia Acumulada (IA), también llamada incidencia de riesgo o proporción de incidencia, es la proporción entre el número de nuevos enfermos y el número de sanos susceptibles de enfermar en un periodo de tiempo. Esta razón de proporcionalidad expresa el riesgo que tiene una población sana de padecer una enfermedad. Este dato se emplea en periodos cortos o en los que apenas hay cambios en la población de estudio. Cuando los individuos en estudio varían a lo largo del mismo, deberá emplearse una tasa que exprese el tiempo en que cada individuo participa en el análisis epidemiológico.

Es el número de casos, nuevos y antiguos, surgidos en una población determinada. La prevalencia puede ser expresada para un momento puntual o para un periodo dado, como puede ser un año o toda la vida (frecuencia de un fenómeno a lo largo de la vida de un individuo). La prevalencia sirve como guía en la planificación asistencial, al expresar la presencia de enfermedades crónicas, mentales o degenerativas en una comunidad en un instante dado.

Tabla 5.

Relación entre exposición al factor de riesgo y enfermedad Enfermedad

Exposición al factor de riesgo

+

-

∑

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

∑

a+c

b+d

a+b+c+d

(a: expuestos enfermos, b: expuestos sanos, c: no expuestos enfermos, d: no expuestos sanos)

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Cuando la población, la incidencia y la duración de la enfermedad permanecen constantes, la prevalencia se calcula multiplicando la densidad de incidencia por la duración media de la enfermedad.

La Odds Ratio (OR) es una razón entre dos odds que suele emplearse en los estudios de casos y controles.

MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL

Se obtienen a partir de medidas de frecuencia como incidencias y prevalencias. Permiten evaluar la relación entre la exposición a un factor y su/s consecuencia/s. Cuanto mayor sea, es más probable que dicha relación sea causal, aunque no siempre es así.

Las medidas de impacto potencial son el riesgo atribuible en expuestos, el riesgo atribuible poblacional, la fracción etiológica en expuestos y la fracción etiológica poblacional. Permiten estimar la magnitud del impacto de un factor sobre su consecuencia (enfermedad) y el beneficio que se obtendría controlando o eliminando la exposición a dicho factor.

El Riesgo Relativo (RR) es una razón de riesgos que se calcula dividiendo la incidencia en un grupo expuesto a un determinado factor de riesgo y la que presenta otro grupo no expuesto al mismo. Señala, pues, cuántas veces es más probable que se desarrolle un proceso en un grupo expuesto a un factor de riesgo frente a otro grupo similar no expuesto al mismo.

El Riesgo Atribuible en Expuestos (RAE) es la diferencia entre la incidencia en el grupo expuesto y la del grupo de no expuestos; nos da la idea del exceso de riesgo que se puede atribuir a un factor al que se está expuesto y expresa la frecuencia de la enfermedad que se eliminaría suprimiendo un factor de riesgo concreto.

El cálculo de riesgo relativo mediante la razón de incidencias acumuladas o densidades de incidencia se expresa:

RAE = IAExp. – IANo Exp. = a/a + b – c/c + d

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

RR = IAExp./IANo Exp. = a/a + b/c/c + d RR = DIExp./DINo Exp. = a/PTExp./c/PTNo Exp. Si el RR tiene un valor próximo a 1, el factor analizado carece de valor causal al ser similar la incidencia entre los expuestos que entre los no expuestos. Si es superior a 1, la exposición al factor implica una mayor probabilidad de padecer la enfermedad. Si es inferior a 1, la exposición al factor supone una protección frente a la enfermedad.

RAE = DIExp. – DINo Exp. = a/PTExp. – c/PTNo Exp. El Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) se calcula multiplicando el RAE por proporción de individuos expuestos en la población. RAP = RAE * PExp. La Fracción Etiológica en Expuestos (FEE) es igual a: FEE = RAE/IAExp. = IAExp.– IANo Exp./IAExp. = 1–1/RR = RR–1/RR

CAUSALIDAD La razón de prevalencias expresa cuántas veces es mayor la prevalencia en expuestos frente a los no expuestos. RP = PExp./PNo Exp. La razón de tasas o Razón de Densidades de Incidencia (RDI) expresa cuántas veces es más rápido el efecto en expuestos frente a no expuestos. RDI = DIExp./DINo Exp.

El análisis de la relación entre las distintas variables que interesan en muchos estudios epidemiológicos del campo sanitario suele perseguir vinculaciones entre las mismas que tengan carácter causal, es decir, trata de reconocer aquellos factores de riesgo que participan directamente en el desarrollo de un proceso patológico determinando su aparición o condicionando su evolución. Las variables son independientes (causa o factor de riesgo) o dependientes (efecto, consecuencia o enfermedad). 105

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A través del estudio de los factores de riesgo y de los marcadores de riesgo, la epidemiología busca la causa de un determinado fenómeno relacionado con la salud o la enfermedad.

causa y el efecto. El efecto puede ser un cambio en la frecuencia de un fenómeno, determinado por un factor causal. Al factor que debe estar siempre presente para que se produzca el efecto se le denomina causa necesaria. Se considera causa suficiente a aquel factor cuya presencia inicia o produce el efecto, sin que sea necesaria la presencia de otro/s factor/es.

Los estudios de causalidad se basaron, en un principio, en el razonamiento deductivo e inductivo y, posteriormente, en el método hipotético deductivo experimental de Karl Popper y en el pensamiento bayesiano.

Modelos de causalidad Han sido descritos varios modelos de causalidad.

Nuestras hipótesis sobre la causalidad de un fenómeno podemos elaborarlas por métodos inductivos a partir de las diferencias, las concordancias o las variaciones concomitantes que se aprecian entre dos grupos que se comparan. También pueden elaborarse por métodos deductivos, analizando las analogías existentes entre el fenómeno en estudio y otro ya conocido.

El modelo determinista establece una única relación entre 2 variables. Un factor causa únicamente un efecto concreto (o enfermedad) y esa enfermedad es el único efecto del factor, siendo dicho factor causa necesaria y suficiente de la misma (Ver Tabla 6 ). Este modelo, insuficiente, ha dado paso a un modelo multicausal, que recoge las relaciones existentes entre factores intrínsecos y extrínsecos al individuo, de modo que varias causas, aisladas o en conjunción, pueden dar lugar a un mismo efecto o una misma causa puede dar lugar a diversos efectos. Entre los factores intrínsecos podemos considerar la carga genética y, entre los extrínsecos, tanto los fisicoquímicos como los biológicos y sociales.

La asociación estadística entre variables es una relación que acontece con una frecuencia significativamente mayor que la que se daría al azar. Se establece por convención la relación que no se debe al azar en un límite de significación estadística (habitualmente, p < 0’05). Las asociaciones estadísticas pueden ser positivas o negativas si la presencia de una variable incrementa o reduce la frecuencia con que aparece la otra.

F1

Las asociaciones no causales pueden ser fortuitas (debidas al azar) o espurias (debidas a sesgos en la elección de la muestra, por sesgos de confusión o por errores de información).

E

F1 + F2 + F3

E

F2 F3 F ---------- E1 E2 E3

Las asociaciones causales pueden ser directas o indirectas según haya o no variables intermedias entre la Tabla 6.

Relación entre exposición al factor determinista y enfermedad. Modelo determinista Enfermedad

Exposición al factor de riesgo

+

-

∑

+

a

Ø

a

-

Ø

d

d

∑

a

d

a+d

(a: expuestos enfermos, b: expuestos sanos, c: no expuestos enfermos, d: no expuestos sanos)

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El modelo determinista modificado de Rothman va más allá partiendo de los postulados de los modelos anteriores. Rothman diferencia entre causas suficientes y causas componentes o contribuyentes. La causa suficiente está constituida por causas contribuyentes. Una causa contribuyente es un suceso, situación o característica que anteceden al efecto y que es necesario para que éste se produzca, siempre que estén presentes otras condiciones que se combinen con ella. Considera que una causa es necesaria cuando forme parte de cada una de las causas suficientes de la enfermedad. Este modelo establece que la enfermedad tiene comienzo cuando están presentes todos los componentes de una causa suficiente y que para prevenir un efecto basta con eliminar una causa contribuyente, con lo que se eliminarán todos los casos atribuibles a la causa suficiente de la que es parte.

Criterios de causalidad en epidemiología La determinación de la causalidad, compleja en la práctica, ha hecho precisa la elaboración de ciertos criterios que permitan afirmar que un determinado efecto acontece por la presencia de una causa concreta. Los criterios de Bradford Hill para distinguir o sugerir asociaciones causales, que se explican brevemente a continuación, son los más conocidos y empleados en epidemiología: • Fuerza: la probabilidad de que la asociación sea causal es mayor cuanto mayor es la magnitud de la medida de efecto (riesgo relativo, odds ratio, razón de tasas…). Cuanto mayor es el RR, es menos probable que los factores de confusión participen en el desenlace. • Consistencia: la relación entre las variables es reproducible, repitiéndose en los diferentes estudios aunque éstos se practiquen en distintos lugares, grupos poblacionales o épocas. • Especificidad: una asociación es específica si la presencia de un determinado factor se sigue de un único efecto (especificidad de desenlace) o si un desenlace resulta de una única causa (especificidad de causa). Esta especificidad se puede dar en presencia de un factor determinante, como puede ser una alteración genética o metabólica que configura el grupo de riesgo.

• Secuencia temporal: el único criterio imprescindible es que la causa siempre ha de preceder al efecto. Puede ser difícil de apreciar en casos de feed-back o de enfermedades con amplios periodos entre la exposición y el efecto. • Gradiente biológico o relación dosis-respuesta: por lo general, cuanto mayor es la exposición al factor, si es causal, mayor es el efecto. La relación no siempre es lineal, es necesario superar un umbral de dosis, de tiempo o de nivel de exposición para que surja la respuesta. • Plausibilidad: significa que la hipótesis tiene sentido con relación al conocimiento científico que ya tenemos a partir de otros fenómenos, teorías o hipótesis. • Coherencia: concepto que tiene una notable relación con el anterior, por el que los resultados obtenidos no deben contradecir a los que proceden de la comprensión de otros procesos biológicos o patológicos. • Experimento: la evidencia experimental se apoya en estudios sobre animales de experimentación o poblaciones humanas y en el hecho de que la reducción o el cese en la exposición al factor de riesgo se acompaña de una reducción en los efectos. • Analogía: supone que asociaciones causales similares darían lugar a efectos análogos. Se considera dentro del criterio de plausibilidad y más útil para formular hipótesis que para evaluarlas. Los criterios de secuencia, fuerza y gradiente se comprueban mediante los datos que se obtienen del estudio epidemiológico, no así los otros, que dependen de datos que no son de dicho estudio. No es posible prácticamente establecer una relación de causalidad irrefutable. Los criterios de Bradford Hill deben acompañarse del análisis y cuantificación de los posibles errores o sesgos que exageren o minimicen la medida del efecto que se estudia.

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Criterios de clasificación Existen diversos criterios para la clasificación de los estudios epidemiológicos (Ver Tabla 7 ). Algunos de ellos son complementarios entre sí y otros, excluyentes. 107

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Tabla 7.

Clasificación de los estudios epidemiológicos CRITERIO DE CLASIFICACIÓN

TIPO

DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO

Tipo de problema

Información Investigación

Manipulación

Observacional Experimental

Seguimiento

Transversal Longitudinal

Sentido temporal

Retrospectivo Prospectivo

Efecto y exposición

Casos-control Cohortes

El diseño inicial del estudio determinará el tipo de estrategia que se debe utilizar permitiendo establecer relaciones causales entre dos o más variables.

Clasificación según el tipo de problema Según el tipo de problema que se pretende abordar, podemos distinguir los estudios de información y experimentales. Los estudios de información son de carácter descriptivo y son la fase previa a un análisis de relación entre variables. Cuando la finalidad de este tipo de estudios es establecer relaciones causales, se pueden utilizar diseños observacionales y experimentales. La utilización de uno u otro depende de los resultados que se pretenden obtener. Las conclusiones que se obtienen en un estudio de carácter observacional sólo permiten establecer relaciones de causalidad entre variables cuando se demuestra la comparabilidad de los sujetos en todas aquellas variables que pueden influir de algún modo sobre el efecto. Los estudios de investigación permiten establecer relaciones causales debido a la manipulación de las variables que inciden en los sujetos.

Clasificación según la manipulación Utilizando este criterio, los estudios pueden ser clasificados en observacionales y experimentales:

• Los estudios experimentales pueden denominarse de intervención o ensayo, pudiendo variar entre un tipo u otro. La característica fundamental de éstos es la intervención del investigador. • Los estudios observacionales pueden ser de carácter descriptivo o analítico. Los estudios descriptivos caracterizan los fenómenos epidemiológicos centrándose en la descripción de las variables de persona, lugar y tiempo. Los estudios analíticos permiten analizar relaciones causales entre determinados factores y la aparición del problema de salud. La selección de los sujetos participantes en el estudio se hace en función de la presencia o no de algún factor de riesgo o de la propia enfermedad que permita establecer una posible asociación entre ambos.

Clasificación según el seguimiento Atendiendo a este criterio, los estudios epidemiológicos pueden clasificarse en transversales o longitudinales: • Los estudios transversales o de corte analizan un fenómeno en un instante de tiempo delimitado, careciendo por ello de secuencia temporal. Utilizando un símil, podríamos decir que se trata de un corte en un momento concreto del tiempo que puede ser pasado, presente o futuro. Los estudios de carácter transversal no permiten establecer relaciones de causalidad puesto que no se analiza los antecedentes del fenómeno estudiado. • Los estudios longitudinales son aquellos cuya duración abarca un periodo de tiempo más o menos largo, pero que permiten establecer una relación causal entre los factores relacionados y la aparición de la enfermedad.

Clasificación según el sentido temporal del análisis La aplicación de este criterio permite distinguir entre estudios de carácter retrospectivo o prospectivo: • Los estudios retrospectivos son aquellos en los que el estudio abarca desde el momento presente hasta un periodo del pasado. La exposición al factor de riesgo y el efecto se han producido antes del inicio del estudio. • Los estudios prospectivos son aquellos en los que, por el contrario, el estudio se desarrolla desde el presente hacia el futuro. La exposición puede ser anterior o posterior a la iniciación del estudio, pero el efecto aparece con posterioridad al inicio.

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Clasificación según el efecto y la exposición iniciales Podemos distinguir los diseños de casos-control y de cohortes: • En los estudios casos-control se comparan los efectos en el grupo de sujetos enfermos (casos) y el grupo de sujetos sanos (controles). Lo que se pretende es buscar una etiología causal en el pasado que haya incidido en la aparición del problema de salud actual. • En los estudios de cohortes se parte del estudio de un grupo de sujetos expuestos a un factor de riesgo denominado cohorte expuesta, con otro grupo no expuesto a dicho factor de riesgo, denominado cohorte no expuesta, y se establece una comparación entre ambos para determinar la aparición del efecto o no en el futuro.

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Los estudios descriptivos son estudios observacionales cuyo objetivo principal es la descripción de la distribución de la enfermedad u otro fenómeno de salud referido a las variables de persona, lugar y tiempo en que aparece, pero sin buscar una relación causal a tal fenómeno. Constituyen la primera fase del método epidemiológico, que nos permite una aproximación al diagnóstico de salud de una comunidad. Tienen una utilidad doble: para la istración, ya que permite una planificación y programación sanitaria adecuada a las necesidades específicas de la población y la correcta distribución de recursos; y para los epidemiólogos, en cuanto a la información importantísima que aporta respecto al fenómeno de salud objeto de estudio. Por otro lado, es importante destacar la utilidad de los estudios descriptivos en la identificación de problemas de salud poco conocidos permitiendo generar hipótesis respecto a la causa o fenómeno que lo produce. Los estudios descriptivos pueden ser simples o mixtos.

Dentro de los estudios epidemiológicos descriptivos, unos describen las características de la enfermedad en los individuos y otros los patrones de distribución de los distintos problemas de salud. Las características epidemiológicas que describen la enfermedad en los individuos se refieren a las variables de persona. Algunas de estas características pueden ser permanentes como la raza o el sexo y otras se modifican en función de otras variables externas como estado civil, clase social, ocupación, educación o grupo étnico. Las variables referidas a lugar y tiempo se refieren a la distribución geográfica de la enfermedad o fenómeno de salud estudiado incluyendo desde zonas geográficas más o menos amplias a espacios reducidos arquitectónicamente como puede ser un centro de enseñanza o un lugar de trabajo. En cuanto a la temporalidad, podemos distinguir desde estudios que se realizan en función de un tiempo prolongado hasta los referidos a patrones estacionales o a determinado periodo. Los estudios descriptivos pueden ser [15]: • Informe de un caso o de una serie de casos: aportan información detectada sobre un caso específico o de un grupo de casos que se producen en un periodo de tiempo determinado. • Investigación sobre la frecuencia de enfermedades en un área geográfica específica. • Encuestas transversales mediante las que se pretende establecer la exposición o no a un determinado factor de riesgo, así como la presencia o ausencia de una determinada enfermedad en una población concreta. • Topografías médicas o estudios geográficos en los que se describen los patrones geográficos de un determinado problema de salud. Esto permite establecer comparaciones entre diversos espacios geográficos dentro de un mismo país o fuera del mismo. • Estudios de tendencia temporal en los que se describe la evolución de la aparición de un determinado problema de salud relacionándolo con el tiempo.

Tipos de estudios descriptivos:

Estudios descriptivos ecológicos

• Descriptivos simples. • Descriptivos mixtos: – Estudios ecológicos. – Estudios transversales.

Los estudios ecológicos son diseños epidemiológicos de carácter predominantemente descriptivo cen109

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trados en la comparación de grupos más que de individuos [16]. Es decir, la unidad de análisis es un grupo definido según un criterio preestablecido de carácter espacial o sociodemográfico.

de los datos de las mismas para realizar predicciones de tendencias y tasas futuras.

Las variables pueden clasificarse en tres grandes grupos [17]:

Entre las ventajas de los estudios ecológicos destaca su bajo coste económico, ya que permiten utilizar datos secundarios de fácil .

• Variables agregadas: resumen las características de los individuos de un grupo. Se presentan en forma de medias, medianas o porcentajes. Ejemplos de este tipo de variables serían la ingesta per cápita de alimentos o nutrientes, la renta media per cápita, la proporción de fumadores y la prevalencia de enfermedades. • Variables ambientales: corresponden a las características físicas de la unidad ecológica en la que viven los , aunque se pueden producir variaciones entre individuos de una misma unidad. Por ejemplo, las horas de exposición solar o la contaminación atmosférica. • Variables globales: son características típicas de grupos o lugares para los cuales no existe analogía a nivel individual. Por ejemplo, la densidad de población, el sistema público de salud o el calendario vacunal.

Tipos de estudios ecológicos Los estudios ecológicos más utilizados atendiendo al criterio de la naturaleza espacial o temporal de la agregación pueden dividirse en: • Estudios ecológicos geográficos. • Estudios ecológicos temporales.

Estudios ecológicos geográficos Este tipo de estudio se utiliza con el fin de comparar las distintas unidades de análisis en función del espacio para un periodo de tiempo determinado. Permite medir el nivel medio de exposición a un determinado factor de riesgo, como la tasa de enfermedad, y poner de manifiesto los patrones espaciales de una enfermedad sugiriendo hipótesis que deberían confirmarse posteriormente. Estudios ecológicos temporales En este tipo de diseño se establecen comparaciones entre las tasas de enfermedad o mortalidad a lo largo de un periodo de tiempo en una población bien definida geográficamente. Permiten la construcción de gráficas de series temporales, así como la utilización

Ventajas y limitaciones de los estudios ecológicos

Son útiles cuando el factor de exposición no puede medirse de forma individual como por ejemplo cuando se pretenden evaluar los efectos de la exposición a un determinado agente atmosférico, donde la medición individual puede ser imprecisa y poco fiable, resultando más apropiada la medición ecológica. Una de las mayores limitaciones de los estudios ecológicos consiste en la poca adecuación de éstos para establecer inferencias causales. Su principal limitación es la denominada falacia ecológica, definida por Last [6] en su Diccionario de Epidemiología como “el sesgo que puede darse porque una asociación observada entre variables agregadas no representa necesariamente la asociación que existe en el nivel individual. Se trata de un error en la deducción, debido a que no diferencia entre los distintos niveles de organización. Una correlación entre variables basada en características de grupo no se produce necesariamente entre las variables dependientes de características individuales; la asociación existente en un nivel puede desaparecer en el otro, o incluso revertirse”. Un ejemplo clásico es el citado por Morgenstern [16], que hace referencia a la tasa de suicidios en algunos países de Europa y el porcentaje de individuos de religión protestante en cada país a finales del siglo XIX. El estudio infería que el 80% de los suicidios producidos en Prusia se debía a la práctica de la religión protestante. Otra de las limitaciones hace referencia a la dificultad para delimitar el tiempo del estudio cuando se producen las exposiciones y aparecen enfermedades en el mismo periodo que podrían alterar los resultados. Asimismo, la comparación entre datos de distintos países puede dificultarse por existir diferencias en la notificación, el registro, etc., de los mismos.

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Estudios descriptivos transversales Los estudios transversales son diseños epidemiológicos de carácter observacional en los que se mide la prevalencia de la enfermedad y de la exposición al mismo tiempo. Algunos autores [18] definen los estudios transversales como descriptivos cuando su finalidad “es estimar la frecuencia de una variable en una determinada población en un momento concreto”. Los estudios descriptivos transversales se denominan también estudios de prevalencia. Por ejemplo, el cálculo de la prevalencia de punto de asma en Tenerife durante la primera semana del mes de mayo. Este tipo de estudio permite obtener información acerca de lo que ocurre en la población en un momento determinado permitiendo establecer acciones de planificación y programación que den respuesta a las necesidades detectadas. También se utilizan para evaluar el grado de conocimiento o actitudes de la población frente a temas puntuales relacionados con la salud. Este tipo de estudio se basa en la selección lo más adecuada posible de la muestra atendiendo a criterios de conveniencia o por su representatividad, por lo que es recomendable el muestreo aleatorio. Si se utiliza como población de estudio algún grupo específico que no es representativo del total de ésta, los resultados que se obtienen no son generalizables. Al definir a la población hay que tratar de incluir representantes de una amplia gama de la misma para evitar sesgos de selección y, una vez seleccionada la muestra, se debe garantizar la máxima participación de los individuos para evitar la distorsión de los resultados que se obtengan. Los denominados estudios transversales analíticos son utilizados para establecer una posible asociación entre una determinada exposición y una enfermedad. Estos estudios resultan útiles en procesos de inicio lento y larga duración. En estos casos, la medición de la exposición al factor de riesgo y de la enfermedad se realizan simultáneamente y en un periodo de tiempo generalmente corto, siendo su nivel de fiabilidad mayor cuanto menos cambie la exposición al factor desde el inicio del estudio hasta la actualidad.

Ventajas y limitaciones de los estudios transversales Como ventaja de los estudios transversales podemos

destacar la posibilidad de analizar varios factores de riesgo y estimar prevalencias de enfermedades y exposiciones. Son relativamente sencillos y económicos, pudiendo realizarse en un periodo corto de tiempo y permiten estimar la probabilidad de padecer la enfermedad y la probabilidad de presentar la exposición. Una de las principales limitaciones de estos estudios es que al basarse en casos prevalentes pueden no ser representativos de todos los casos que surgen en un espacio determinado. Es decir, al depender la prevalencia de la incidencia y de la duración de la enfermedad, en algunos casos resulta difícil establecer la asociación entre exposición y enfermedad [19]. Es lo que se denomina sesgo de supervivencia, que puede llevar a inferir que una determinada variable constituye un factor de riesgo cuando en realidad no lo es. Otra de las limitaciones de los estudios transversales es el denominado sesgo de no respuesta, que supone a su vez un sesgo de selección y se produce cuando un número de individuos que forman parte de la muestra se niegan a participar en el estudio. Algunas de estas limitaciones hacen que este tipo de estudio no sea adecuado para establecer asociaciones causales debido a que en ellos no se establece la secuencia temporal entre el factor de riesgo y el efecto. Por otro lado, y dependiendo del tipo de muestreo utilizado en la selección de la muestra, resulta inadecuado generalizar los resultados obtenidos y las conclusiones al resto de la población.

ESTUDIOS DE COHORTES Los estudios de cohortes son estudios epidemiológicos observacionales analíticos en los que la selección de los sujetos se realiza atendiendo al criterio de no presencia de la enfermedad o fenómeno de salud estudiado, midiendo la exposición a sus potenciales determinantes de salud. Quiere ello decir que la investigación se inicia con individuos sanos, que no presentan la enfermedad; posteriormente, los sujetos se dividen en dos grupos: uno integrado por el grupo expuesto a un determinado factor de riesgo (cohorte expuesta) y, el otro, por los sujetos no ex111

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puestos a ese factor (cohorte no expuesta que corresponde a la población de referencia). Finalmente, se hace un seguimiento a lo largo del tiempo y se compara la frecuencia (incidencia) con que aparece la enfermedad o el fenómeno de salud estudiado entre los expuestos y los no expuestos. La observación de las cohortes, expuestas y no expuestas, debe prolongarse el tiempo suficiente para permitir la aparición de la enfermedad o el fenómeno que se está estudiando. El seguimiento de ambas cohortes debe realizarse de igual manera evitando en la medida de lo posible el abandono de los individuos que integran las distintas cohortes. Los principales objetivos de los estudios de cohortes pueden resumirse en: • Estimar la incidencia de la enfermedad en expuestos y no expuestos a un determinado factor de riesgo. • Estimar el riesgo relativo de los que enferman en relación con los no expuestos. • Estudiar si existe relación causal o no a través del estudio de la relación dosis-respuesta. • Estimar la “proporción” de enfermedad que puede ser atribuida al factor de riesgo. Los estudios de cohortes pueden ser de carácter prospectivo o retrospectivo dependiendo de que la recogida de datos se produzca antes o después de que aparezca la variable resultado. Por lo tanto, el carácter prospectivo o retrospectivo lo determina la metodología de recogida de la información. En los estudios de cohortes prospectivos, el estudio se inicia midiendo la exposición y luego se hace el seguimiento a lo largo del tiempo hasta identificar los casos de muerte o enfermedad en el futuro. Sin embargo, si se selecciona una cohorte tratando de identificar los casos de enfermedad y muerte que tuvieron lugar en un periodo de tiempo determinado reconstruyendo la información a partir de los datos recogidos y disponibles, hablamos entonces de un estudio de cohortes retrospectivo. Esto resulta sumamente complejo, ya que en muchas ocasiones no existe toda la información que ha acompañado al proceso y se pierde calidad en el estudio. Pero también un estudio de cohortes puede tener ambos enfoques, retrospectivo y prospectivo, y se habla entonces de estudios bidireccionales (Ver Tabla 8 ).

Selección de la muestra y seguimiento de una cohorte Como hemos mencionado anteriormente, la selección de la población se realiza en función de la exposición al factor de riesgo que se está estudiando y la ausencia de la enfermedad al inicio del seguimiento en dos grupos de individuos: la denominada cohorte expuesta (población expuesta) al factor y la cohorte no expuesta (población de referencia). El seguimiento de la cohorte permite medir la variable resultado y la comparación entre los expuestos y no expuestos al factor de riesgo. El tiempo de seguimiento viene determinado por la aparición del fenómeno en estudio. En algunos casos, para acortar el tiempo de estudio se aumenta el número de la cohorte con sujetos que poseen un riesgo importante de desarrollar la enfermedad o el fenómeno estudiado. Las fuentes de información que permiten el seguimiento son proporcionadas a través de la vigilancia epidemiológica, como por ejemplo de las altas hospitalarias y de los certificados de defunción. El reconocimiento periódico de las cohortes, una vez que se ha identificado el criterio diagnóstico que define un determinado tipo de patología, debe incluir a la cohorte expuesta y no expuesta, debiéndose hacer un reconocimiento periódico con intervalos de tiempo entre unos y otros que permita la búsqueda del efecto y cualquier cambio en la exposición.

Análisis de los datos El análisis de los datos permite identificar la incidencia entre los sujetos expuestos y los no expuestos. Cuando el periodo de seguimiento temporal es similar en ambos grupos, la medida más adecuada de incidencia es la incidencia acumulada (riesgo). De no ser así, debe calcularse la densidad de incidencia. Los estudios de cohortes permiten calcular también las medidas de asociación entre la exposición y la enfermedad. Estas medidas se refieren a la significación estadística, la magnitud de la asociación causal (calculo del riesgo relativo y riesgo atribuible) y el establecimiento de los límites de confianza que nos indica la precisión de la asociación causal.

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Tabla 8.

Tipos de estudios de cohortes Estudios retrospectivos: al inicio del estudio en el presente (P), la enfermedad (E) ya se ha producido y los datos referentes a la exposición (FR) se han obtenido en el pasado. FR ------------------- E

Tipo de estudios de cohortes

P

Estudios bidireccionales: el factor de riesgo (FR) ha comenzado a actuar antes del inicio de la investigación, pero la enfermedad aún no se ha producido. FR ------------------- P

E

Estudios prospectivos: en este caso, la exposición al factor de riesgo (FR) se produce después de iniciado el estudio (P) y la enfermedad (E) se manifiesta en un futuro. P --------------------- FR

Ventajas y limitaciones de los estudios de cohortes Entre las ventajas de estos estudios destaca que permiten medir la incidencia del resultado permitiendo así mismo establecer con claridad la secuencia temporal de las variables de estudio. Se utilizan para medir los efectos de exposición infrecuentes en la población debido a la selección de los sujetos sometidos a dicha exposición. Por ejemplo, en un estudio sobre los efectos de un determinado material textil, se selecciona una cohorte laboral que trabaje con este material y, a partir de ahí, se inicia el estudio. El riesgo de sesgos es menor que en otros estudios analíticos debido a que permiten evaluar continuamente el proceso de recogida de información. El seguimiento de las cohortes favorece la detección de cualquier modificación en el factor de riesgo. La medida de la exposición en los estudios de carácter prospectivo no viene condicionada por el conocimiento del resultado, puesto que éste no se ha producido en el momento de medir la exposición. Permiten estudiar los problemas de salud

E

que provocan una rápida mortalidad. Finalmente, los estudios de cohortes prospectivos favorecen un mayor control en la selección de la muestra mejorando la calidad de la información que se recoge. Entre las limitaciones que presentan este tipo de estudios se encuentran su elevado coste, debido a la cantidad de personas participantes en el estudio, y el posible prolongado seguimiento temporal. Otra de las dificultades que presenta este tipo de estudios se refiere a las pérdidas durante el seguimiento, si éste se produce durante un periodo de tiempo elevado. No son recomendables estos estudios en enfermedades con un periodo de incubación muy largo debido al coste y la dificultad de realizar un correcto seguimiento. En resumen, los estudios de cohortes deberían utilizarse preferiblemente en problemas de alta incidencia y periodos de latencia cortos. Los participantes en el estudio deben ser seleccionados en función de criterios preestablecidos de fácil , control y seguimiento. 113

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Tabla 9.

Diseño de un estudio de caso-control

Inicio del estudio Factor de riesgo Expuestos (casos) No factor de riesgo

Factor de riesgo No expuestos (controles) No factor de riesgo

Dirección del estudio

ESTUDIOS DE CASOS-CONTROLES Son estudios observacionales analíticos en los que la estrategia de investigación consiste en la selección de dos grupos de individuos, llamados casos o controles según padezcan o no la enfermedad que se pretende estudiar (Ver Tabla 9 ). Se compara retrospectivamente la presencia o ausencia de la exposición al factor de riesgo valorando de esta manera la existencia de una asociación causal entre la enfermedad y la exposición a un determinado factor de riesgo. Los estudios de casos-controles se utilizan para determinar la etiología de enfermedades crónicas, para la evaluación de la eficacia de los programas de detección precoz, de los programas de vacunación y de los servicios sanitarios [20]. Los principales objetivos de los estudios de casoscontroles son [21]: • Conocer la prevalencia de exposición a un posible factor etiológico.

• Identificar la relación dosis-efecto entre una variable de exposición y una patología concreta. • Valorar el riesgo de contraer determinadas enfermedades.

Selección de la muestra Selección de los casos La selección de los casos debe realizarse teniendo en cuenta varios aspectos. En primer lugar, es necesario el establecimiento de unos criterios diagnósticos claros (la definición de la enfermedad no debe ser excesivamente amplia) que determinen la inclusión y exclusión de los casos. La selección de los casos y controles se puede llevar a cabo atendiendo a todos los casos que surjan en una población definida durante un periodo de tiempo determinado constituyendo así lo que se denomina la base primaria del estudio. Otra forma de selección de los casos consiste en la identificación de todos los casos que han sido tratados en

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una institución durante un periodo determinado de tiempo; es lo que se denomina la base secundaria del estudio.

sulta dificultosa, ya que intervienen diversas circunstancias como el hecho de que los sujetos elegidos pueden ser derivados a otras instituciones.

La selección de la base primaria conlleva mayor dificultad al necesitar contar con un mayor número de casos y controles. Sin embargo, en este caso, se permite el cálculo de tasas de incidencia en la población total. La selección de la base secundaria es más frecuente debido a su mayor facilidad de y menor coste; la dificultad radica en la obtención de una muestra aleatoria.

Es importante asegurar que los controles sean comparables a los casos en el máximo de características, por lo que se utiliza la técnica del apareamiento, que garantiza la similitud en ambos grupos, evitando así el sesgo de confusión dando lugar a una mayor potencia estadística y a una mayor precisión en la estimación.

Un aspecto a considerar es la inclusión en el estudio de casos incidentes, es decir, aquellos casos recién diagnosticados, o de casos prevalentes, ya existentes al comenzar el estudio. La inclusión de casos prevalentes permite aumentar el tamaño de la muestra, pero el inconveniente es que no son representativos de todos los pacientes que tienden a la curación o a la muerte. Se recomienda la inclusión de casos incidentes, ya que se presupone que la exposición etiológica es mayor.

Análisis de los datos

Selección de los controles La selección de los controles entraña una gran dificultad en los diseños de casos-controles. Los controles deben ser una muestra representativa de la población base de la que surgieron los casos, deben ser comparables a los casos excepto en la presencia de la enfermedad. Los controles deberían estar seleccionados independientemente de la exposición. Según recomienda Bolumar Montrull [20], “cuando la probabilidad de que los casos recuerden los antecedentes de su enfermedad de manera sesgada sea elevada, los controles deben elegirse de modo que la probabilidad de un recuerdo sesgado sea similar a la de los casos”. Al seleccionar los controles partiendo de la población de base primaria, esta muestra representa a la gran mayoría de los casos que aparecen en la población. Cuando los casos son una muestra representativa de todos los casos que aparecen en una población definida y los controles son una muestra procedente de la misma población, se habla de estudios de base poblacional. La selección de los controles debe ser de forma aleatoria. Si los controles proceden de la población base secundaria, la selección aleatoria de los controles re-

Los diseños de casos-controles no permiten la estimación directa del riesgo relativo debido a que al inicio del estudio los sujetos están enfermos o sanos. La fuerza de asociación se mide mediante la razón del producto cruzado u odds ratio, cuya validez depende de que los controles sean representativos de la población en la que se han seleccionado los casos. También se utiliza la fracción etiológica del riesgo.

Ventajas y limitaciones de los estudios de casos-controles Los estudios de casos-controles son especialmente útiles para el estudio de enfermedades de baja incidencia y para aquellas que tienen un periodo de incubación largo. Permiten valorar en el contexto de una enfermedad determinada diferentes factores. Son relativamente económicos, ya que requieren un número menor de participantes y un periodo de realización más corto que los estudios de cohortes. Permiten estudiar el impacto de exposiciones poco frecuentes en la población general y son fácilmente repetibles. Pero la mayor ventaja de los diseños de casos-controles radica en su eficiencia al requerir menor tamaño muestral. La mayor limitación de los estudios de casos-controles lo constituye la dificultad en la formación de un grupo de control adecuado, libre del sesgo de selección. Al ser de carácter retrospectivo, la recogida de información referente a los factores de riesgo resulta más dificultosa. Por otra parte, es difícil establecer la relación temporal entre la exposición y la enfermedad. 115

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Este tipo de diseño no resulta adecuado cuando los criterios diagnósticos de la enfermedad no están suficientemente establecidos. Por último, los estudios de casos-controles no permiten valorar los múltiples efectos de una misma exposición.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES Los estudios experimentales se caracterizan por que el investigador es quien asigna la exposición al factor de riesgo, seleccionando a los sujetos que participan en el estudio. A diferencia de los estudios observacionales, se produce la manipulación de las condiciones naturales. Son estudios prospectivos en los que se configuran dos grupos, uno que recibe la intervención, denominado grupo de estudio o experimental, y otro grupo que no recibe la intervención, denominado grupo control. Una cuestión importante es definir qué sujetos forman parte de un grupo u otro. La selección de la muestra se realiza en función de unos criterios de preselección denominados criterios de inclusión y de exclusión. Los objetivos generales de los estudios experimentales [22, 23] son: • Valorar la eficacia de medidas preventivas, terapéuticas o rehabilitadoras. • Analizar la etiología de la enfermedad. • Determinar los factores potencialmente preventivos de una enfermedad. • Evaluar las consecuencias de una determinada enfermedad. • Establecer comparaciones sobre la utilidad de varios fármacos. • Evaluar los programas de salud. • Guiar el desarrollo de estrategias de planificación y programación sanitaria. La utilización de los estudios experimentales se decide en función de la realización previa de un estudio observacional, cuando el conocimiento del que se dispone hasta el momento no es suficiente para dar respuesta a las necesidades planteadas dentro de la salud pública y cuando los resultados aporten un conocimiento importante en respuesta a una necesidad concreta.

Tipos de estudios experimentales Distinguimos tres tipos fundamentales de estudios experimentales: ensayo clínico, ensayo de campo y el estudio de intervención comunitaria.

Ensayo clínico Este tipo de estudio experimental es el más utilizado para evaluar la eficacia y seguridad de un fármaco en un grupo humano, pero también para evaluar procedimientos terapéuticos. También se utiliza para evaluar pruebas diagnósticas y de intervención aplicadas a la población mediante la planificación y programación sanitaria [24]. La selección de la cohorte de estudio se hace en función de la participación voluntaria de individuos estableciendo unos criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son establecidos fundamentalmente según las características clínicas y sociodemográficas de los sujetos. Los criterios de exclusión se establecen para evitar incluir en el estudio una muestra que padezca algún tipo de alteración que conlleve una contraindicación a la aplicación de un tratamiento determinado. En cualquier caso, son estudios controlados y aleatorizados. La aleatorización es una de las características más importantes de los ensayos clínicos. Consiste en asignar al azar a los participantes en dos o más grupos de tratamiento, lo que permite distribuir homogéneamente los principales predictores de la variable resultado si la muestra es numerosa. La aleatorización garantiza la validez de las comparaciones estadísticas. Los criterios de aleatorización deben cumplir con: • La asignación al azar de pacientes a los grupos de tratamiento. • Evitar la interferencia del investigador en la asignación de los individuos a los grupos. La aplicación de la intervención debe contemplar varios aspectos, lo que se denomina enmascaramiento de la intervención. Aquí podemos establecer cuatro posibilidades: • El ensayo es simple ciego: el individuo desconoce a qué grupo de tratamiento pertenece.

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• Doble ciego: el individuo, el personal sanitario y el evaluador desconoce a qué grupo pertenece. • Triple ciego: incluso el analista de los datos desconoce la asignación a los distintos grupos. • Abierto o no ciego: cuando no se produce ninguno de los casos anteriores. El enmascaramiento pretende evitar los factores de confusión de la aleatorización reduciendo errores diferenciales de medida en la variable de resultado por parte de los sujetos participantes en el estudio o de los investigadores. No siempre es posible realizar el enmascaramiento del tratamiento. Por ello, la evaluación es un elemento esencial dentro de todo el proceso. La evaluación de todos los participantes, tanto del grupo experimental como del control, permite detectar cualquier modificación en la intervención. Otro aspecto importante es tener en cuenta el posible abandono de los sujetos participantes en el estudio.

Ensayo de campo El denominado ensayo de campo tiene por objeto evaluar intervenciones preventivas. A diferencia del ensayo clínico, sólo evalúa las intervenciones de tipo curativo.

Estudio de intervención comunitaria El estudio de intervención comunitaria es un tipo de diseño experimental en el que la unidad de intervención son las comunidades, los grupos considerados conjuntamente y no los individuos aislados que constituyen las unidades de análisis de los ensayos clínicos y de campo. Este tipo de diseño se utiliza para evaluar intervenciones proyectadas hacia la comunidad como por ejemplo intervenciones de programas de educación para la salud.

Ventajas y limitaciones de los estudios experimentales Una de las principales ventajas de estos estudios es que proporcionan la forma más evidente de demostrar las inferencias causales entre las variables. Dentro de las limitaciones se encuentra el coste en tiempo, dinero y selección de la muestra. Un aspecto fundamental es la consideración ética de los estudios experimentales. Cualquier intervención sobre la salud supone un riesgo para ésta. Por ello, es imprescindible tener en cuenta una serie de recomendaciones éticas que garanticen la seguridad e integridad de los participantes en el estudio.

Resumen • La epidemiología como disciplina ha evolucionado históricamente situándose en la actualidad como una herramienta indispensable dentro de la Salud Publica y otras ciencias. En este capítulo se analizan los antecedentes históricos que nos permiten comprender la evolución de la epidemiología y se realiza un análisis respecto a la metodología que ésta emplea para su desarrollo, así como los principales tipos de estudios epidemiológicos y medidas utilizadas en su aplicación. • Teniendo en cuenta la multicausalidad de los fenómenos de salud se hace necesario desarrollar estrategias de identificación de los diversos problemas a través de procesos que faciliten la identificación y favorerezcan el posterior desarrollo de estrategias de intervención que mejoren la salud de la población. Los distintos tipos de estudios epidemiológicos permiten recoger información sobre estos fenómenos de salud contextualizándolos en una población y espacio geográfico determinado, lo que nos ayuda a mejorar en la calidad global de los servicios que se prestan, favoreciendo una planificación adecuada a las necesidades identificadas y a los recursos disponibles.

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