Diarrea Inexplicable En Un Paciente Con Gastrostomía Endoscópica Percutanea f4z20
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Comunicación de un caso
Diarrea inexplicable en un paciente con Gastrostomía Endoscópica Percutánea
Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Servicio de Cirugía del Sanatorio Integrado de la Ciudad. (S.I.C.). Cañada de Gómez, Santa Fe, Argentina.
Resumen
Summary
Se presenta el caso de un paciente secuelar neurológico, que posteriormente al primer recambio de un tubo de gastrostomía colocada por vía endoscópica percutánea 15 meses antes, comenzó con diarrea inexplicable e incontrolable. Se analiza el motivo de la misma y su resolución.
This paper presents the case of a neurological sequelae patient, who has started with an uncontrolled diarrhea, with no identified causes, after its first replacement of the percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placed 15 months earlier. The cause and its resolution are discussed.
Caso clínico
que las características de la materia fecal, eran similares al producto que se le pasaba por la gastrostomía. Se interpretó que el pasaje del alimento por la nueva sonda podría haber variado y ser muy rápido, por lo cual se indicó un goteo más lento, pese a lo cual la diarrea no cedió.
Se presenta el caso de una paciente de 75 años de edad (L.L), secuelar neurológico, al que se le había practicado 15 meses atrás, una GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA. La misma había funcionado sin complicaciones durante ese lapso, recibiendo el paciente alimentación enteral total por esa vía en su domicilio, pero debido al desgaste y deterioro del tubo, fue necesario el recambio del mismo.
Dada la imposibilidad de corregir dicho cuadro habiéndose intentado todas las medidas que comúnmente se aplican en estos casos y como una forma de corroborar que la diarrea nada tenía que ver con el recambio del tubo y que el mismo estaba adecuadamente colocado en el estomago, se citó al paciente al servicio de imágenes para la realización de una Gastroneumografía, inflándose el estomago con una jeringa de 60 cm y obteniéndose una placa radiográfica, con el paciente en decúbito dorsal.
El paciente fue citado para el recambio y dicha práctica se realizó sin inconvenientes, retirándose el tubo de gastrostomía que el paciente tenía, y procediéndose a la colocación a través de la fistula gastrocutanea, de un tubo de gastrostomía de 24 French de diámetro de silicona, Halyard MIC®, de KIMBERLY CLARK®, con un balón inflable de 20cc de volumen, procedimiento que se realizó sin inconvenientes, retornando el paciente a su domicilio luego de finalizado el recambio.
En la imagen N° 1, se observa la primera placa obtenida:
A las 24 hs el paciente comienza con intensa diarrea, líquida, la cual coincidía y era inmediatamente posterior al pasaje de la alimentación enteral, advirtiéndose www.intramed.net
Vol. 5 / Número 1 1
La sorpresa fue que el aire había llenado el colon y no aparecía la cámara gástrica. Por lo cual se decide en el mismo momento la inyección a través del tubo de gastrostomía de una sustancia iodada (Ioxitalamato de Meglumina y de Sodio, Telebrix® Coronario). En la misma posición (decúbito dorsal) se procedió a obtener radiografías contrastadas, la cuales mostraron lo siguiente, la primera con poco contraste y la segunda con mayor cantidad de sustancia: (Imágenes 2 y 3)
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Vol. 5 / Número 1 2
Imagen N° 2: Inyección de pequeña dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostomía
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Vol. 5 / Número 1 3
Imagen N° 3: Inyección de una mayor dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostomía
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Vol. 5 / Número 1 4
toras. Habitualmente, nada se interpone entre la cara anterior del estomago y el peritoneo parietal del abdomen. Pero en el caso presentado, al momento de las punciones, el colon transverso, se interpuso entre la cara anterior del estomago y la pared del abdomen. Tanto los puntos tractores (Guías) como la sonda, entraron a la cavidad gástrica, y fue corroborado endoscópicamente y por ello las gastrostomía funcionaba adecuadamente. Pero en su trayecto atravesaron la cara anterior y la cara posterior del colon transverso, el cual quedo atrapado entre el estomago y la pared abdominal, por lo cual no se produjo filtración de las sustancias que pasaban por la gastrostomía. El tubo pasaba la pared, atravesaba de lado a lado el colon y luego entraba en la cara anterior del estomago.
Con el estudio realizado, no quedaban dudas que el tubo de gastrostomía no estaba en el estómago, sino que se hallaba ubicado en el colon transverso, y por ese motivo el pasaje de la alimentación enteral, le producía una diarrea incontenible y hasta este momento inexplicable. Se analizó como se podría haber producido tal situación y surgieron dos preguntas: 1. ¿Por qué no había tenido diarrea hasta el recambio?, 2. ¿Cómo pudo entrar el tubo de gastrostomía al colon, si el recambio había sido como tantos otros, sin complicaciones y técnicamente sencillo? Las respuestas a estas dos preguntas, nos llevaron a la tercera pregunta: 3. ¿Cómo resolvíamos esta situación?
Con el tiempo, se constituyeron dos fistulas. Una entre la cara anterior del estomago y la cara posterior del colon transverso. La otra entre la cara anterior del colon transverso y la pared anterior del abdomen. Al procederse al recambio, el nuevo tubo, paso a través de la primera fistula, entro al colon, pero no progreso por el orificio colónico hacia el estomago, lo cual hizo que cuando el balón fue inflado y traccionado, lo que debía ser una gastrostomía, se transformó en una COLOSTOMÍA SOBRE UN TUBO DE ALIMENTACIÓN GÁSTRICO. Dicha situación obligó a una resolución quirúrgica, la cual confirmó la génesis del problema, constatándose al ingreso a la cavidad, una fistula colo-cutánea y otra colo-gástrica.
Discusión: La práctica de una yeyunostomía o de una gastrostomía para alimentación enteral total en muchos pacientes con secuelas neurológicas o patologías que afectan el Sistema Nervioso, suelen ser una indicación formal, pues ya sea por los trastornos deglutorios o bien las micro aspiraciones producidas por el uso de Sondas Naso enterales de larga estancia que llevan a neuropatías a repetición y a desnutrición de los pacientes, se hace obligado buscar una vía de alimentación enteral. Las gastrostomías pueden realizarse mediante técnicas diversas: 1. Gastrostomías Percutáneas 2. Gastrostomías Endoscópicas Percutáneas. 3. Gastrostomías Percutáneas bajo control Radiológico 4. Gastrostomías Quirúrgicas.
El abordaje se realizo mediante una mini-incisión (dos pulgadas de longitud) en la línea media y ya en cavidad se procedió al retiro del tubo de gastrostomía, se constataron las fistulas mencionadas y se realizó la resección de los trayectos fistulosos, el cierre colónico en ambas caras, con surjet en dos planos con poliglactina 910 calibre 3-0, aprovechándose el orificio gástrico para colocar un nuevo tubo y el orificio parietal del abdomen, para su salida al exterior. Imágenes N° 4,5,6, 7 y 8.
En el caso presentado, la gastrostomía se había realizado por vía percutánea, bajo control endoscópico, y había funcionado adecuadamente durante 15 meses, hasta que se hizo necesario el primer recambio, el cual motivó que el tubo se alojara en el colon y el pasaje de las sustancias de alimentación enteral produjeran la diarrea incontrolable.
Se procedió a la síntesis de la pared abdominal confeccionando un monoplano de Acido Poliglicólico de calibre N° 2 y piel con Nylon 3.0, mediantes puntos simples. El tubo de gastrostomía se fijó a piel de manera habitual.
La explicación de cómo se llegó a esta situación es la siguiente. Cuando se procede a realizar la gastrostomía, el endoscopio intra gástrico, no solo que permite inflar el estomago, sino que por trans iluminación, marcar el sitio de punción de los puntos o guías trac-
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Vol. 5 / Número 1 5
Imagen N° 4: Ingreso del tubo atravesando pared abdominal, cara anterior del colon transverso, cara posterior y cara anterior del estomago.
Imagen N° 5: Se observan las dos fistulas provocadas por el paso del tubo de gastrostomía a través del colon e ingresando al estómago
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Vol. 5 / Número 1 6
Imagen N° 6: Se desmonta la fistula colo-gástrica y orificios de la misma
Imagen N° 7: Se desmonta de la fístula colo-cutánea y se retira el tubo en el interior del colon transverso atravesando la cara anterior del mismo
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Vol. 5 / Número 1 7
Imagen N° 8: Retiro del tubo de gastrostomía del colon y se aprecia el orificio colónico de la fístula colo-cutánea
La evolución del paciente fue satisfactoria, comenzándose el pasaje de solución de Dextrosa al 5% a las 48 horas de P.O.P. y a las 72 horas se retomó la alimentación enteral, siendo externado al 5° día de la cirugía, estando en la actualidad en su domicilio, recibiendo alimentación enteral por su nueva gastrostomía.
Bibliografía 4. Huang S,Levine M,Raper S. Gastrocolic fistula with migration of feeding tube into transverse colon as a complication of percutaneus endoscópico gastrostomy.AJR, 148 (2005), pp. 665-6 Medline. Disponible en: https://idoc-pub.sitiosdesbloqueados.org/publication/8005654_Gastrocolic_ Fistula_with_Migration_of_Feeding_Tube_into_Transverse_Colon_ as_a_Complication_of_Percutaneous_Endoscopic_Gastrostomy 5. Schapiro GD,Edmundowicz SA. Complications of percutaneus endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc Clin N Am, 6 (1996), pp. 409-22 Medline Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/8673334 6. Pitsinis V,Roberts P. Gastrocolic fistula as a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Eur J Clin Nutr, 57 (2003), pp. 876-8 Medline. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/12821887 7. Smyth GP,McGreal GT,McDermott EWM. Delayed presentation
1. J. Vega Sáncheza, J I. Ramos-Clemente Romerob, E. Hoyos Pablosc, F. Gamboa Antiñoloa, R. López Alonsoa Diarrea en paciente con sonda de gastrostomía endoscópica percutánea Rev Clin Esp.2007;207:129-30 - Vol. 207 Num.3 DOI: 10.1157/13100225 Disponible en: http://www.revclinesp.es/en/diarrea-paciente-con-sonda-gastrostomia/articulo/13100225/ 2. Kinoshita Y,Udagawa H,Kajiyama Y,Tsutsumi K,Veno M,Nakamura T,et al. Gastrocolic fistula and colonic perforation as a complication of percutaneus endoscopio gastrostomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 9 (1999), pp. 220-2 Medline Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10804006 3. Sebastián JJ. Gastrostomía endoscópica percutánea. Técnica e indicaciones. Endocrinol Nutr, 51 (2004), pp. 158-62 Article. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologianutricion-12-linkresolver-gastrostomia-endoscopica-percutaneatecnica-e-S157509220474601X
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of a gastric colocutaneus fistula after percutaneus endoscópico gastrostomy. Nutrition, 19 (2003), pp. 905-6 Medline. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14559330 8.J. L. Pereira Cunill, P. P. García Luna. Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Revista Española de Enfermedades Digestivas. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Vol. 102. N.° 10, pp. 609, 2010. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113001082010001000010&script=sci_arttext 9. J.J. Sebastian. Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Técnica e indicaciones. Endocrinología y Nutrición. Vol. 51. Núm. 04. Abril 2004. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-articulo-gastrostomia-endoscopica-percutaneatecnica-e-13060915 10. Simón Yriberry Ureña, Victor Monge Zapata, Fernando Salazar Cabrera, Eduardo Barriga Calle, Eduardo Vesco Monteagudo. Gastrostomía Endoscópica Percutanea: Experiencia prospectiva de un centro privado nacional. Revista de Gastroenterología del Perú. versión impresa ISSN 1022-5129. Rev. gastroenterol. Perú v.24 n.4 Lima oct./dic. 2004. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292004000400003 11. Gustavo E. Ramuzzi. Gastrostomia Endoscópica Percutánea: Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. A.A.N.E yP. (Asociación Argentina de Nutrición eneterla y parenteral. Disponible en: http://www.aanep.org.ar/docs/profesionales/GASTROSTOMIAENDOSCOPICA.pdf 12. D. Igual Fraile, A. Marcos Sánchez, Robledo Andrés,M. Fernández Bermejo. Gastrostomía endoscópica percutánea: su utilidad en Atención Primaria. . Medifam versión impresa ISSN 1131-5768. Medifam v.13 n.1 Madrid ene. 2003. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s113157682003000100002&script=sci_arttext 13. A. Garre, F. Reina, P. Palomares, R. Ortega Palma, R. López Segura, A. Selfa, A. Palacios, J. Salmerón. Complicaciones de la Gastrostomía Endoscópica Percutánea: Como evitarlas y como solucionarlas. Sociedad Andaluza de Nutrición Clínica y Dietética. Centro: Hospital Universitario San Cecilio, GRANADA. Disponible en: http://sancyd.es/backoffice_web/archivos/congresos/comunicacionesgranada61.pdf 14. José C. Ardengh . Gastrostomia Endoscópica Percutânea Aspectos Técnicos. Disponible en: https://www.youtube.com/ watch?v=0eXmUN2pqo0 15. EndoGastroHep Higuchi. Gastrostomy, Pull technique, EndoGastroHep.net. PEG Placement.wmv. Disponible en: https:// www.youtube.com/watch?v=HmvFv1jswzg 16. Francisco Gallego. Percutaneus endoscopic gastrostomy PEG. Disponible en; https://www.youtube.com/watch?v=ERj2qbw5Lq0 17. K.C.13dh . Kimberly-Clark Mic* G Introducer Kits - Endoscopic Placement. Disponible en: https://www.youtube.com/ watch?v=CxypjoNz4wk 18. Kimberly-Clark MIC* J/TJ Introducer Kits - Endoscopic Placement. Disponible en: https://www.youtube.com/ watch?v=8VZvrU98cu4 19. Facultad de Ciencias de la Salud UA. Colocación de sonda de Gastrostomia Endoscópica Percutánea (PEG). Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=JSKuh0PxFfo 20. Federico Tanno. Gastrostomia Endoscopica Percutanea. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=2nQtE0X03NY 21. Gastrostomía endoscópica percutánea ¿Es éticamente
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Vol. 5 / Número 1 9
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Se presenta el caso de un paciente secuelar neurológico, que posteriormente al primer recambio de un tubo de gastrostomía colocada por vía endoscópica percutánea 15 meses antes, comenzó con diarrea inexplicable e incontrolable. Se analiza el motivo de la misma y su resolución.
This paper presents the case of a neurological sequelae patient, who has started with an uncontrolled diarrhea, with no identified causes, after its first replacement of the percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placed 15 months earlier. The cause and its resolution are discussed.
Caso clínico
que las características de la materia fecal, eran similares al producto que se le pasaba por la gastrostomía. Se interpretó que el pasaje del alimento por la nueva sonda podría haber variado y ser muy rápido, por lo cual se indicó un goteo más lento, pese a lo cual la diarrea no cedió.
Se presenta el caso de una paciente de 75 años de edad (L.L), secuelar neurológico, al que se le había practicado 15 meses atrás, una GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA. La misma había funcionado sin complicaciones durante ese lapso, recibiendo el paciente alimentación enteral total por esa vía en su domicilio, pero debido al desgaste y deterioro del tubo, fue necesario el recambio del mismo.
Dada la imposibilidad de corregir dicho cuadro habiéndose intentado todas las medidas que comúnmente se aplican en estos casos y como una forma de corroborar que la diarrea nada tenía que ver con el recambio del tubo y que el mismo estaba adecuadamente colocado en el estomago, se citó al paciente al servicio de imágenes para la realización de una Gastroneumografía, inflándose el estomago con una jeringa de 60 cm y obteniéndose una placa radiográfica, con el paciente en decúbito dorsal.
El paciente fue citado para el recambio y dicha práctica se realizó sin inconvenientes, retirándose el tubo de gastrostomía que el paciente tenía, y procediéndose a la colocación a través de la fistula gastrocutanea, de un tubo de gastrostomía de 24 French de diámetro de silicona, Halyard MIC®, de KIMBERLY CLARK®, con un balón inflable de 20cc de volumen, procedimiento que se realizó sin inconvenientes, retornando el paciente a su domicilio luego de finalizado el recambio.
En la imagen N° 1, se observa la primera placa obtenida:
A las 24 hs el paciente comienza con intensa diarrea, líquida, la cual coincidía y era inmediatamente posterior al pasaje de la alimentación enteral, advirtiéndose www.intramed.net
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La sorpresa fue que el aire había llenado el colon y no aparecía la cámara gástrica. Por lo cual se decide en el mismo momento la inyección a través del tubo de gastrostomía de una sustancia iodada (Ioxitalamato de Meglumina y de Sodio, Telebrix® Coronario). En la misma posición (decúbito dorsal) se procedió a obtener radiografías contrastadas, la cuales mostraron lo siguiente, la primera con poco contraste y la segunda con mayor cantidad de sustancia: (Imágenes 2 y 3)
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Imagen N° 2: Inyección de pequeña dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostomía
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Imagen N° 3: Inyección de una mayor dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostomía
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toras. Habitualmente, nada se interpone entre la cara anterior del estomago y el peritoneo parietal del abdomen. Pero en el caso presentado, al momento de las punciones, el colon transverso, se interpuso entre la cara anterior del estomago y la pared del abdomen. Tanto los puntos tractores (Guías) como la sonda, entraron a la cavidad gástrica, y fue corroborado endoscópicamente y por ello las gastrostomía funcionaba adecuadamente. Pero en su trayecto atravesaron la cara anterior y la cara posterior del colon transverso, el cual quedo atrapado entre el estomago y la pared abdominal, por lo cual no se produjo filtración de las sustancias que pasaban por la gastrostomía. El tubo pasaba la pared, atravesaba de lado a lado el colon y luego entraba en la cara anterior del estomago.
Con el estudio realizado, no quedaban dudas que el tubo de gastrostomía no estaba en el estómago, sino que se hallaba ubicado en el colon transverso, y por ese motivo el pasaje de la alimentación enteral, le producía una diarrea incontenible y hasta este momento inexplicable. Se analizó como se podría haber producido tal situación y surgieron dos preguntas: 1. ¿Por qué no había tenido diarrea hasta el recambio?, 2. ¿Cómo pudo entrar el tubo de gastrostomía al colon, si el recambio había sido como tantos otros, sin complicaciones y técnicamente sencillo? Las respuestas a estas dos preguntas, nos llevaron a la tercera pregunta: 3. ¿Cómo resolvíamos esta situación?
Con el tiempo, se constituyeron dos fistulas. Una entre la cara anterior del estomago y la cara posterior del colon transverso. La otra entre la cara anterior del colon transverso y la pared anterior del abdomen. Al procederse al recambio, el nuevo tubo, paso a través de la primera fistula, entro al colon, pero no progreso por el orificio colónico hacia el estomago, lo cual hizo que cuando el balón fue inflado y traccionado, lo que debía ser una gastrostomía, se transformó en una COLOSTOMÍA SOBRE UN TUBO DE ALIMENTACIÓN GÁSTRICO. Dicha situación obligó a una resolución quirúrgica, la cual confirmó la génesis del problema, constatándose al ingreso a la cavidad, una fistula colo-cutánea y otra colo-gástrica.
Discusión: La práctica de una yeyunostomía o de una gastrostomía para alimentación enteral total en muchos pacientes con secuelas neurológicas o patologías que afectan el Sistema Nervioso, suelen ser una indicación formal, pues ya sea por los trastornos deglutorios o bien las micro aspiraciones producidas por el uso de Sondas Naso enterales de larga estancia que llevan a neuropatías a repetición y a desnutrición de los pacientes, se hace obligado buscar una vía de alimentación enteral. Las gastrostomías pueden realizarse mediante técnicas diversas: 1. Gastrostomías Percutáneas 2. Gastrostomías Endoscópicas Percutáneas. 3. Gastrostomías Percutáneas bajo control Radiológico 4. Gastrostomías Quirúrgicas.
El abordaje se realizo mediante una mini-incisión (dos pulgadas de longitud) en la línea media y ya en cavidad se procedió al retiro del tubo de gastrostomía, se constataron las fistulas mencionadas y se realizó la resección de los trayectos fistulosos, el cierre colónico en ambas caras, con surjet en dos planos con poliglactina 910 calibre 3-0, aprovechándose el orificio gástrico para colocar un nuevo tubo y el orificio parietal del abdomen, para su salida al exterior. Imágenes N° 4,5,6, 7 y 8.
En el caso presentado, la gastrostomía se había realizado por vía percutánea, bajo control endoscópico, y había funcionado adecuadamente durante 15 meses, hasta que se hizo necesario el primer recambio, el cual motivó que el tubo se alojara en el colon y el pasaje de las sustancias de alimentación enteral produjeran la diarrea incontrolable.
Se procedió a la síntesis de la pared abdominal confeccionando un monoplano de Acido Poliglicólico de calibre N° 2 y piel con Nylon 3.0, mediantes puntos simples. El tubo de gastrostomía se fijó a piel de manera habitual.
La explicación de cómo se llegó a esta situación es la siguiente. Cuando se procede a realizar la gastrostomía, el endoscopio intra gástrico, no solo que permite inflar el estomago, sino que por trans iluminación, marcar el sitio de punción de los puntos o guías trac-
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Imagen N° 4: Ingreso del tubo atravesando pared abdominal, cara anterior del colon transverso, cara posterior y cara anterior del estomago.
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Imagen N° 7: Se desmonta de la fístula colo-cutánea y se retira el tubo en el interior del colon transverso atravesando la cara anterior del mismo
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Imagen N° 8: Retiro del tubo de gastrostomía del colon y se aprecia el orificio colónico de la fístula colo-cutánea
La evolución del paciente fue satisfactoria, comenzándose el pasaje de solución de Dextrosa al 5% a las 48 horas de P.O.P. y a las 72 horas se retomó la alimentación enteral, siendo externado al 5° día de la cirugía, estando en la actualidad en su domicilio, recibiendo alimentación enteral por su nueva gastrostomía.
Bibliografía 4. Huang S,Levine M,Raper S. Gastrocolic fistula with migration of feeding tube into transverse colon as a complication of percutaneus endoscópico gastrostomy.AJR, 148 (2005), pp. 665-6 Medline. Disponible en: https://idoc-pub.sitiosdesbloqueados.org/publication/8005654_Gastrocolic_ Fistula_with_Migration_of_Feeding_Tube_into_Transverse_Colon_ as_a_Complication_of_Percutaneous_Endoscopic_Gastrostomy 5. Schapiro GD,Edmundowicz SA. Complications of percutaneus endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc Clin N Am, 6 (1996), pp. 409-22 Medline Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/8673334 6. Pitsinis V,Roberts P. Gastrocolic fistula as a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Eur J Clin Nutr, 57 (2003), pp. 876-8 Medline. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/12821887 7. Smyth GP,McGreal GT,McDermott EWM. Delayed presentation
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