Tratamiento Nutricional Del Paciente Obeso: Encare Moderno: Lic. En Nutrición Daniel Prendez 3n52f

Tratamiento nutricional del paciente obeso: Encare moderno

Lic. en Nutrición Daniel Prendez

Encare multidiciplinario: concepto moderno del tratamiento para la obesidad

EQUIPO MULTIDICIPLINARIO

Médico Nutricionista Psicólogo Entrenador físico

COMORBILIDADES

Obesidad

Hábitos alimentario inadecuados Sedentarismo Factores genéticos Estrés Factores psicosocioculturales

Dislipemia HTA Disfunción endotelial Diabetes Insulinorresistencia Aterosclerosis

Cuestionario de hábitos alimentarios Foods beef chicken bacon pork lamb hamburger sausage entrails ham Fried meat fish tuna fish in oil tuna fish in water fried fish shellfish eggs fried eggs milk skimmed milk yogur low fat yogur cheese low fat cheese butter margarine ice-cream low fat ice-cream Milk sweet milk cream cookies biscuits cakes short cakes packed white bread other bakery products pastry breakfast cereals chocolate pizzas snaks french fried potatoes corn oil soybean oil sunflower oil rice oil olive oil mayonnaise low fat mayonnaise olives dried fruits

Portion sizes ( g ) Never

Frecuency Monthly

Weekly

Daily Average of daily intake (gr/ d)

Algunas recomendaciones y comentarios generales

* 15 – 30 % de reducción calórica de la dieta habitual (ó 500 – 1000 kcal/día) son suficiente para una reducción de peso apropiada * Un descenso de peso entre 500 g y 1000 g por semana puede ser considerado adecuado. * Dietas de 1200 Kcal o más son consideradas hipocalóricas balanceadas

* Dietas de menos de 1200 Kcal son consideradas dietas incompletas nutricionalmente * Reducir calorías totales * Reducir porciones * Eliminar las ingestas entre horas * No saltear el desayuno y evitar las ingestas nocturnas * Reducir los episodios de pérdida de control (binge eating) * Dietas hipograsas, hipohidrocarbonadas e hiperproteicas no muestran mejor resultado que las dietas hipocalóricas clásicas excepto las que incluyen alimentos de bajo índice glicémico. * Las dietas muy bajas en calorías (VLCD – 800 Kcal o menos) solo deberían utilizarse en casos específicos, por cortos períodos y supervisadas de cerca por el equipo profesional.

Recomendaciones de nutrientes para dieta hipocalórica

2000

Recomendaciones nutricionales para manejo de obesidad

* Reducción calórica diaria entre 500 y 1000 Kcal ó 1000 a 1200 Kcal

para mujeres y 1200 a 1600 Kcal para hombres, evitando reducciones mayores a 800 Kcal diarias.

* Reducción de peso entre 0,5 a 1 K semanal

* Una reducción de peso del 10 % del peso corporal disminuye los riesgos de comorbilidades

2000

Sobrepeso y obesidad: algoritmo de manejo nutricional * Descenso de ingesta calórica entre 500 y 1000 Kcal para un desdenso entre 0,5 a 1 k de peso semanal * Aporte calórico diario no menor a 1000 kcal para mujeres y 1200 kcal para hombres

50 % del VCT de HC complejos, de bajo índice glicémico y con alto contenido en fibra Hasta 20 % del VCT de Pr. 30 % del VCT de Gr. a expensas mayoritariamente de Ag. Monoinsaturados y Poliinsaturados

* Descenso de peso entre 0,5 a 1 k semanal producto de una reducción calórica entre 500 a 1000 kcal. * Resulta adecuado un 10 % de pérdida de peso en 6 meses.

* El tratamiento de peso requiere de una terapia múltiple: tratamiento dietético, ejercicio físico, terapia conductual y en algunos casos farmacoterapia y cirugía.

PARA DIETAS HIPOCALORICAS: Proteínas: hasta 1,2 a 1,5 g Pr/K de peso aceptable (no menos de 75 g de Pr. de alto valor biológico) ó aprox. 20 % de VCT Grasas: hasta 30 % del VCT, 5 A 8 % del VCT de omega 6, 1 a 2 % del VCT de omega 3, 10 a 12 % el VCT de Monoiinsaturados, menos del 7 % del VCT de Saturados, Carbohidratos: no menos de 100 . 120 g para evitar la cetoacidosis ó 45 a 55 % del VCT, de bajo Índice glicémico y con alto contenido de fibra Agua: entre 8 a 12 vasos diarios

Descenso de peso entre 0,5 a 1 k de peso semanal producto de ingesta aprox. 20 - 25 Kcal/kg de peso ó reducción de 500 Kcal diarias.

Reducción entre 5 a 10 % del peso corporal es un buen objetivo inicial para reducir los riesgos de Comorbilidades

Es recomendable 6 ingestas diarias, alto consumo de vegetales y frutas para aumentar fibra y al menos 8 vasos de agua por día.

Una reducción calórica de menos de 1200 Kcal diarias requiere supervisión del equipo de salud y suplementos alimentarios.

Podría ser recomendable una reducción entre 100 y 200 Kcal por día (del requerimiento) para lograr una mantención de peso

REDUCCIÓN CALÓRICA Reducción calórica de 500 a 1000 Kcal diarias ó 1000 – 1200 Kcal/ día (mujer) y 1200 – 1600 Kcal/día (hombre)

DESCENSO DE PESO Entre 0,5 – 1 k semanal MACRONUTRIENTES Carbohidratos: 45 – 65 % del VCT Proteínas: 10 – 25 % del VCT Grasas: 20 – 35 % del VCT

2002

Research Methods and Procedures: A cross-sectional study in which 2959 subjects in the NWCR completed demographic and weight history questionnaires as well as questions about their current breakfast consumption. All subjects had maintained a weight loss of at least 13.6 kg (30 lb) for at least 1 year; on average these subjects had lost 32 kg and kept it off for 6 years. Results: A large proportion of NWCR subjects (2313 or 78%) reported regularly eating breakfast every day of the week. Only 114 subjects (4%) reported never eating breakfast. There was no difference in reported energy intake between breakfast eaters and non-eaters, but breakfast eaters reported slightly more physical activity than non-breakfast eaters (p = 0.05).

Algunas consecuencias del ayuno AYUNO NOCTURNO FALTA DE APORTE DE NUTRIENTES Y AGOTAMIENTO DE LAS RESERVAS: (Glucosa en sangre, hígado y músculos)

PROLONGACIÓN DEL AYUNO (Falta de desayuno)

↑ CORTISOL (Conversión de proteínas en glucosa)

MECANISMOS DE EMERGENCIA

AHORRO ENERGÉTICO

AHORRO DE TEJIDO GRASO DE RESERVA

PERDIDA DE MASA MUSCULAR

Mayor efectividad para almacenar grasa una vez restablecida la alimentación

Importancia de las proteínas en el desayuno

Jamón magro

* Controlan el apetito: - Mantiene constantes niveles de glucosa en sangre por tiempo prolongado - Disminuye concentración de grelina en estómago

Queso de untar descremado

* Aumentan termogénesis

Leche descremada

Yogur descremado Queso magro

Clara de huevo Atún al agua

* Estimulan síntesis de músculo (leucina, valina e isoleucina)

Symposium: Dairy Product Components and Weight Regulation

The Role of Leucine in Weight Loss Diets and Glucose Homeostasis Donald K. Layman3 Department of Food Science and Human Nutrition, Division of Nutritional Sciences, University of Illinois UrbanaChampaign, Urbana, IL 61801

FIGURE 5 Average blood glucose values for subjects on weight loss diets measured after a 12-h overnight fast. Subjects in the Protein Group had no change in fasting blood glucose during the 10 wk of hypocaloric feeding, whereas subjects in the Carbohydrate Group exhibit a significant linear decline (R2 = 0.982; f = 0.0086) that is statistically different from that of the Protein Group at 10 wk (P < 0.05). Values represent means ± SEM, n = 12. J. Nutr. 133:261S-267S, January 2003

Importancia de carbohidratos en el desayuno

Pan integral

Cereales integrales s/ azúcar Galletas de arroz integrales

* Evita activación de mecanismos de emergencia (Ahorro y almacenamiento de tejido adiposo) * Aumento de serotonina evitando caídas importantes hacia la tarde

Frutas

* Preserva masa muscular

Granola a base de granos s/ azúcar

* Fuentes de energía

Germen de trigo

Síntesis de la Importancia del desayuno

Extraído del libro “Ni una dieta más” – Dra. Daniela Jakubowicz

Gasto energético del organismo humano

Horas tempranas de la tarde

Tendencia orgánica a la utilización de nutrientes como energía

Tendencia orgánica al almacenamiento de nutrientes como grasa de reserva

Mañana

Noche

Transcurso del día

Ingesta calórica vs. valor energético

Ingesta calórica

Desayuno

TRANSCURSO DEL DÍA

Cena

Efectos favorables de las proteínas para el control del peso

PROTEINAS LEUCINA

 GRELINA + ISOLEUCINA Y VALINA CONTIENE GLICOMACROPEPTIDO (GMP)

 LIBERACION DE DE COLECISTOQUININA

 APETITO

FAVORECE MANTENCIÓN DE MASA MUSCULAR

 OBESIDAD

 TERMOGENESIS

Effect of a high-protein breakfast on the postprandial ghrelin response Wendy AM Blom1, Anne Lluch1, Annette Stafleu1, Sophie Vinoy1, Jens J Holst1, Gertjan Schaafsma1 and Henk FJ Hendriks1

American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 83, No. 2, 211-220, February 2006

NASSO

Evitar alimentos con alto índice glicémico efectiviza la pérdida de peso

Control de la secreción de insulina

* Evitar consumo de HC rápidos * Acompañar los alimentos que contengan HC de abundante cantidad de fibra * Consumir los alimentos ricos en HC como cereales y derivados (panificados y granos) en sus versiones integrales

Insulina y consumo de HC

* Evitar largos períodos sin consumir alimentos

Transcurso del día

Adicción a carbohidratos

Triptófano Serotonina Insulina

Carbohidratos simples (de rápida absorción)

Aumenta bienestar Disminuye depresión Disminuye ansiedad Mejora estado de ánimo

Azúcar Dulces Harinas refinadas Chocolate

Golosinas Dulce de leche Productos de panadería Helados

Colantuoni, C., Rada, P., McCarthy, J. , Patten, C., Avena, N., Chadeayne, A y Hoebel, B. (2002, Junio) Evidence That Intermittent, Excessive Sugar Intake Causes Endogenous Opioid Dependence. EN: Obesity Research Vol. 10 (6). Pp: 478 a 488. FAO/OMS (1995) Reunión conjunta FAO/OMS sobre los carbohidratos en la Nutrición humana,Roma, OMS

Grasas saturadas y trans: adicción , descontrol del apetito y lipogénesis

Consumo de grasas saturadas y trans SNC

Sistema Mesolímbico (Estimulación del permiso y el placer: adicción)

Favorecen Insulinorresistencia y leptinorresistencia

Hipotálamo (Bloqueo de saciedad)

Tejido adiposo

Facilitación deposito

(Aumento de síntesis)

(+) SREBPs

Sobreconsumo de grasa / acumulación 99.2% Adaptación de diapositiva presentada por el Profesor Raúl Pisabarro Regulación entero-neural del apetito: Curso de obesidad 2009

Ácidos grasos saturados , trans y carbohidratos : estimulación de receptores CB1

Mesolímbico CB 1 Hipotálamo CB 1 Adipocito CB 1

Ácidos grasos saturados y probablemente grasas trans, así como los HC AIG, estimulan Receptores CB 1

Sistema Endocanabinoide: Estimulación de placer, permiso y lipogénesis

Di Marzo. European Congress of Obesity, Praga, May 2004

Adaptación de diapositiva presentada por el Profesor Raúl Pisabarro Regulación entero-neural del apetito: Curso de obesidad 2009

Evidencias de ingesta de grasas saturadas y trans e incidencia sobre el apetito

Blundell, fat paradox Regulación descendente del receptor hipotalámico de leptina El grado de saturación incide sobre el apetito Estimulan el sistema endocanabinoide

AGTrans. producen descontrol alimentario Blundell et al. Fat as a risk factor for overconsumtion: satiation, satiety, and patterns of eating. J Am Diet Assoc (S 97): S63-S69, 1997 Harte RA; et al. Initiation of hyperinsulinemia and hyperleptinemia is diet dependent in C57BL/6 mice.Horm Metab Res 1999 Oct;31(10):570-5 Lawton CL; Delargy HJ; Brockman J; Smith FC; Blundell JE The degree of saturation of fatty acids influences post-ingestive satiety.Br J Nutr 2000 May;83(5):473-82 European Congress of Obesity, Praga, May 2004 Pisabarro R and cols. High Incidence of Type 2 Diabetes in PPARγ2 Pro12Ala Carriers Exposed to a High Chronic Intake of Trans Fatty Acid and Saturated Fatty Acid.Diabetes Care 2251-2252, 2004

Adaptación de diapositiva presentada por el Profesor Raúl Pisabarro Regulación entero-neural del apetito: Curso de obesidad 2009

Fuentes de grasas saturadas Lácteos sin descremar Carnes grasas Productos de panadería Manteca Crema doble Dulce de leche Fiambres y embutidos Vísceras Paté Panceta Helados Chocolates Masas preparadas para tartas Frituras

Fuentes de grasas trans

Shortening Margarina Galletitas dulces Galletitas saladas Snacks Panes envasados Masas secas Masas preparadas para tartas

Ácidos grasos poliinsaturados y peso corporal

ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS

SREBP - 1

Expresión de genes lipogénicos (sintasa de Ag. y esteroil CoA desaturasa – 1)

Transcripción de proteína desacoplante 3

Insulinorresistencia Activación de PPAR α Leptina Lipogénesis

Desactivan genes que síntesis de Ag.

Activan genes que oxidación Ag.

Oxidación de grasa ectópica

OBESIDAD

Lipogénesis hepática Termogénesis

Ácidos grasos de cadena larga y saciedad Saciedad

Acción sobre hipotálamo

Mecanismo físico de saciedad gástrica

Proteínas Grasas

Ag. de cadena larga (>10c) y muy insaturados

Señal de dejar de comer

Motilidad intestinal

Colecistoquinina

Péptido 1 simil glucagón

(CCK)

(GLP1)

INTESTINO

OBESIDAD

Aceites: fuentes de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados

AC. ALTO OLEICO AC. SOJA USDA (United States Department of Agriculture)

AC. ARROZ AC. OLIVA 0

50

100

Ag. Satu

Ag. Mono

Ag. Poli

Ag. Omega3

150

Manejo de la saciedad

Ingesta de alimentos

20 min.

Primeras señales de saciedad

Ingesta de calcio y peso corporal

Dihidroxicolecalciferol

Efecto de dietas inadecuadas: muy hipocalóricas e carenciadas Peso Rápida ganancia de peso a expensas de grasa pero no de músculo

OBESIDAD

Descenso de peso brusco, pérdida de masa muscular

Años

Factores que dificultan el proceso de descenso de peso

* Ser mujer * Tener sobrepeso con distribución ginoide * Ser dietante crónico * Tener historial de subidas y bajadas de peso * Tener historial de consumo de anfetaminas * Ser sedentario extremo * Venir realizando una dieta muy restrictiva con la que se ha bajado de peso en forma pronunciada * Ser portador de una genética desfavorable * Padecer hiperinsulinemia * Estar consumiendo medicación como corticoides, algunas medicaciones psiquiátricas, etc. * Estar sometido a un proceso de descenso de peso (con desdenso de peso mantenido) por un cierto período de tiempo

Algunas dietas alternativas

* Dietas de bajas calorías (LCD) * Dietas de muy bajas calorías (VLCD) * Dietas altas en proteínas * Dietas bajas en carbohidratos * Dietas bajas en grasa * Dietas disociadas * Dieta tipo circadiana * Dietas proteicas a la que se le incluye carbohidratos gradualmente

Otras dietas Dieta circadiana * Consumo calórico descendiente hacia la cena * Desayuno: alta concentración de proteínas y carbohidratos * Cena: baja en calorías, carbohidratos simples y grasas

Dieta disociada * Se consume un solo alimento (o poca variedad) por comida, el principio es no mezclar carbohidratos con proteínas

Dieta inicialmente proteica con posterior inclusión gradual de carbohidratos * Inicia esencialmente proteica y gradualmente se incluyen carbohidratos de lenta absorción * Mantiene un bajo aporte calórico

NASSO

NASSO

Aspectos relevantes de un plan de alimentación para descenso de peso

Valor calórico de la dieta - Dietas moderadamente hipocalóricas

Calidad de nutrientes de la dieta - Que cubran las necesidades diarias de nutrientes - Con abundante fibra (vegetales, frutas, cereales integrales) - Moderadamente aumentadas en proteínas y disminuidas en carbohidratos - Baja en carbohidratos simples y fructosa - Sin grasas trans y muy bajas en grasas saturadas - Con aporte diario de grasas de buena calidad (monoinsaturados y poliinsaturados)

Adecuada distribución de nutrientes en el día - Aporte calórico en descenso hacia la tarde y la noche (un importante desayuno y una cena liviana)

ALGUNAS REFRECCIONES

El descenso de peso es casi una acción antinatural A nuestro entender, la forma más adecuada de perder peso es realizar una dieta completa y saludable, moderadamente hipocalórica y mantenida en el tiempo acompañada de actividad física y terapia conductual Un equipo multidiciplinario se hace imprescindible para tratar la obesidad adecuadamente La individualización del tratamiento es un punto relevante

Muchas veces pequeños cambios significan grandes logros

MUCHAS GRACIAS