Anatomofisiología Y Patologías Básicas 5y93e

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estructura y organización general del organismo humano

En los epitelios pseudoestratificados todas las células se insertan en la misma lámina basal, pero no todas llegan a la superficie del epitelio.

una capa de células. Están presentes en la mucosa pituitaria, 10<; bronquios, regiolll..'.S de la uretra, vías excretoras del aparato genital masculino, etc.. 3.2.1 .3. Epitelios pluriestratificados (Fi¡;u ra ].7) Son epitelios constituidos por l'Umerosas capas cclulmes superpuestas.

- Epitdio:; pillriestratijicfldos 1'/(1110$: pueden ser quer.lti•••••••• niz..ados (epitelio epidérmi•••••••• co, presente en la piel. que recubre externamente el Epitelio plurlestrallfiCado Epitelio plunestralificado plano cúbICO organismo y que tiene varias capas: basal. cape' de Malphigi o estrato espino~, capa granulos.a, estrato lúcido y capa córnea) y no queratiniz.1.dos (p.. ej., epitelio vaginal). Epitc!ios pfurü'Stralificado;i ní/lk . se localizan en los conductos excretores de las glándulas sudoríparas, y estiÍn compuestos por tres capas celulares, de las que la más externa es de célula.. cúbicas. - F.,/itelios plurif'StmfiJicndo~ prismátkos: formados también por tres capas de las que la másexlerna es de células prismátic.l", S(' locali¡;a en el fondo de saco de la conjuntiva. 3.2.1.4. Epitelios glandulares Son tejidos epiteliales constituidos por células especiflli.Gadas en la secre-ción de sustanci
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ANATOMOF1SIOLOGIA y PATOLOG[A BÁSICAS

3.2.2. Tejidos conectivos (Figura 1.8) A diferencia del tejido epitelial, los tejidos conectivos se caracterizan por presentar una amplia matriz extracelular; en la misma pueden observarse una gran variedad de formas que están relacionadas con la proporci6n de sus componentes y con la organización de los mismos. Estas (ormas están adaptadas a las necesidades funcionales de cada tipo de tejido conectivo, así, puede calcificarse (huesos), adoptar ordenación cristalina (córnea), etc. Los tejidos conectivos realizan todas las funciones de sostén del cuerpo, rellenando los espacios existentes entre otros tejidos. También pueden realizar funciones de nutrición O de defensa. De acuerdo con sus características se clasifican en tres tipos: conjuntivo, cartilaginoso y 6seo.

"'--¡ Tejido conectivo laxo (piel)

Tejido conectivo denso (ligamento)

Tejido adiposo

Tejido óseo

Figura 1.8. Tejidos conectivos.

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Los tejidos conectivos realizan toda:; las funciones de sostén del cuerpo, rellenando los espacios existentes entre otros tejidos.

3.2.2.1. Tejido conjuntivo

Realiza funciones de nut.rición, síntesis de sustancias y defensa. Todos los tipos de lejido conjuntivo presentan una estructura histológica común que depende de la presencia de tres elementos básicos: matriz extracclular, fibras y células. - Matriz exfracelu/ar o sustancia fundamental: es una sustancia amorfa y heterogénea, de nspecto gelatinoso, que ocupa los espacios intercelulares comprendidos entre las fibras y las células. - Fibra5~ pueden ser de colágeno, elásticas y reticulares. Céll/Jas conjuntivas: pueden ser propias del tejido conjuntivo (fibroblastos, histiocitos o macrófagos, maslocitos y adipocitos) o ser transportadas por la sangre, procedentes de olros lugares (monocitos y linfocitos, principalmente).

3.2.2.2. Tejido cartilaginoso

Es un tejido de sostén constituido por células, fibras y sustancia fundamental. En función de la distribución de los elementos que lo componen distinguimos tres fipos de tejido cartilaginoso: - CartJ1ago l/in/ino. es el más extendjdo por el organismo, donde se encuentra revistiendo superficies articulares, en las aletas de la nariz, tráquea, bronquios, conducto auditivo externo, extremo anterior de las costillas, etc. Está formado por fibras, sustancia fundamental y células denominadas cOlldrocitos. Carf!7ago elástico: se localiza ¡;:n el pabellón de 1<1 oreja, epiglolis, laringe, ctc. Las fibras que lo componen suelen ser elásticas, de ahí su nombre, y el número de condrocitos es mayor que en el cartílago hialino. Fibrocarll1ago: es intermedio entre el cartílago hialino y el tejido conjuntivo denso. Se caracteriza por su riqueza en fibras colágenas, 10 que le confiere gran resistencia a la tracción y a la compresión. Lo podemos encontrar localizado en los discos intervertebrales, en la sínfisis del pubis y en los men.iscos articulares.

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ANATOMOFISIOLOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS

Las células musculares pueden ser de carácter voluntario o de carácter involuntario.

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3.2.2.3. Tejido óseo Es un tejido de sostén en el que la matriz rígida está impregnada por un complejo proteinocálcico que envuelve las células óseas u osteocitos, y está sostenida por un armazón de colágeno. Este tejido cumple las siguientes funciones: - FUIlCi611 de sos/éll: forma la casi totalidad del esqueleto, soporte rígido del organismo en el que se fijan los músculos. - Frlllci6n dc protección de los órganos vitales. - FrllIcióu de rcgulación de la calcclllia: colabora en mantener los niveles de calcio sanguíneo. Función lrellla/opoyélica: ya que contiene las células de la médula ósea encargadas de formar las células sanguíneas. Existen distintos tipos de tejido óseo: tejido óseo primario, tejido óseo laminar y tejido óseo perióstico. Todos ellos se componen de fibras de coltígeno, sustancia fundamental amorfa, sustancia mineral ósea, constituida por sales de calcio y saJes de magnesio y por las diferentes células óseas: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Los osleohlas/os son los responsables de la formación ósea continua que contribuyen a la remodelación del hueso junto con los as/coelas/os, cuya misión es reabsorber el hueso previamente formado. Los ostcoci/os, por otrn parte, son osteoblastos maduros, que desempeñan un papel importante en el metabolismo del calcio. •

3.2.3. Te;ido muscular(Figura 1.9) Es un tejido constituido por células altamente especializadas, llamadas mioci/os, cuya función es la contracción muscular. Para realizar esta función se precisa, además, de la presencia de las miofibrillas (actina y miosina), que son microfilamentos de carácter proteico dispuestos con una ordenación rigurosa y característica. Desde un punto de vista funcional, las células musculares pueden ser de carácter voluntario o de carácter involuntario, en función de que su contracción pueda o no ser controlada por la voluntad. Considerando este criterio tendremos los siguientes tipos de fibras musculares:

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- fibras estriadas de carácter l'O/ulltario: constituyen el

llamado músculo esquelético. -

Nilcleo

fibras /!Striadas de carácter im'OfllJlfario: constituyen

el músculo cardiaco, o miocardio. Fibras lisas de carácter illvoIUllfario: constituyen la

musculatura lisa, presente en las vísceras de nuestro organismo: esófago, estómago, intestinos ... Existe un músculo de fibra lisa que es de contracción voluntaria, el esfínter vesical, situado a la s<,lida de la vejiga de la orina, que permite controlar la micción de forma voluntaria.

MúsculO esquelético (bicepsl

Disco intercalar

Musculo taldlolCO (corazón)

3.2.3.1. Músrulo esquelético Un músculb es un órgano muy complejo que está envuelto en Ulla capa de tejido conjuntivo y formado por tejido muscular, el cual, a su vez está Músculo liso (estómago) compuesto por fibras musculafes estriadas. tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y nervios Flgur" 1.9. Tejidomusc"lar, (Figura 1.10). La histología de un músculo viene determinada por las fibras musculares estriadas, que se disponen paralelas entre sí y al eje del músculo, y por su distribución en fascículos, limitados y unidos UllOS con otros por tejido conjuntivo. Las fibras estriadas pueden medir hasta varios centímetros de longitud y poseer varios núcleos. Son generalmente de forma cilíndrica. El citoplasma

ANATOMOFISIOlOGíA y PATOlOGIA BAslCAS

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Músculo relajado

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Músculo contraído

Figura L lO. Tejjdo muscular esque!éI'w,

de estils fibrilS recibe el nombre de sarcop/Ilsllla y en él se observan lIIiofibrilllls estriadas transversalmente. Cada fibra muscular contiene varios miJIares de miofibrillas, que recorren longitudinillmenl'e la fibra muscular de un extremo a otro. Están separadas unas de otras por una escasa cantidad de sarcoplasma, y se disponen paralelas entre sí, agrupándose en fascículos bien visibles en los cortes transversales.

3.2.3.2. Miocardio

Aunque todas las células musculares del miocardio son capaces de contraerse y de transmitir los impulsos eléctricos, se distinguen dos tipos celulares: las células lIIiocárdiclls, más numerosas, cuya función principal es la contracción, y las células cardionectoras o células del tejido noda/, cuya función esencia! es la de trilnsmitir las excitaciones desde un punto del corazón a otro. Este entramildo "eléctrico" presenta varias partes, que son: nódulo senoauriculZlr (produce el estímulo), nódulo auriculoventriculZ1r (enlcntece y filtra el estímulo eléctrico desde las aurículas a los ventrículos) y el fascículo de Hiss y red de Purkinje (transmite el impulso a las célulZ1s miocrirdiCilS paril que se produzcillil contracción miocárdica).

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Las miofibrUlas no presentan estriación. Son de contracción lenta e involuntaria.

3.2.3.3. Músculo liso

Está constituido por la asociación de unidades fundamentales: las células musculares lisas, unidas por medio de tejido conjuntivo. Son células fusiformes, con un único núcleo alargado dispuesto en posición central. Las miofibrillas no presentan estriación y se distribuyen por toda la célula, sin que se observen en la zona perinuc!ear. Son de contracción lenta e involuntaria. El tejido muscular liso es un constituyente importante del organismo, ya que forma la parte contráctil de la pared de: Ellmclo digeslivo, desde la parte media del esófago hasta el esfínter del ano, y las glándulas anexas al tubo digestivo. - Las vias respimtorias, desde la tráquea hasta los alveolos. Los condllctos IIragellilales. - Las arterias, venas y frallcos linflÍticos.

3.2.4. Tejido nervioso Se trata de un tejido altamente especializado. Sus funciones consisten en captar, por medio de los llamados receptores, todos los cambios tanto internos como externos 'que afecten al organismo, transmitir esas señales a los centros nerviosos donde se elabora una respuesta y, por último, conducir esa respuesta hacia los órganos encargados de ejecutarla u órganos efectores. Está constituido por dos tipos de células: las neuronas, encargadas de transmitir los impulsos nerviosos, y las células glialcs, que se encargan de funciones tróficas (conjunto de funciones orgánicas relacionadas con la nutrición de los tejidos) y defensivas. Las I/euronas son las células más importantes del sistema nervioso. Una vez que se han formado, se especializan tanto que incluso pierden la capad-

Las neuronas son las células más importantes del sistema nervioso.

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ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOGíA BÁSICAS

dad de dividirse, es decir, si se pierden, el organismo no puede reproducirlas (Figura 1.11). Todas las neuronas se caracterizan por presentiU dos partes: el cuerpo neu~ ronal, o pericarion, y las prolongaciones, o dendritas; una de estas dendritas, la más larga, recibe el nombre de cilil/dro eje o axón. Dentro del cuerpo neuronal se encuentran los corpúsculos de Nissl, donde se fabrican las proteínas, que actúan como neurotransmisores en la conducción del impulso nervioso; en cambio el axón es el que recoge y envía estímulos nerviosos a las dendritas de otras neuronas. Es decir, la conducción nerviosa no es por continuidad, sino que entre las diferentes neuronas hay un espacio (espacio sil/aplico) donde se liberan y se recogen neurotransmisores, que son los que transportan el estímulo y actúan uniéndose a unos receptores específicos para cada neurotransmisor, situados bien en la neurona siguiente (rcci:p/or postsilldptico), o bien en la anterior (reCl..7J10r presilláptico). Según su función las neuronas se clasifican en: neurolIas sensitivas, si trasmiten la información recibida por los receptores y la envían a la médula espinal y al cerebro; lIeuronas lIIotoras, si trasmiten el impulso nervioso desde el sistema nervioso central hacia los órganos efectores, y neuronas de asociación, cuando conectan unas neuronas con otras. Por otra parte, las células glillles se encargan de proteger, alimentar y aislar a las neuronas que tienen alrededor. Pueden recibir diferentes denominacio-

Sinapsis neuronal Dendritas

Figura 1.11. Neurona

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Las células glinles se encargan de proteger, alimentar y aislar a las neuronas que tienen alrededor.

nes en función de su actividad y composición: astruei/os, o/igodelldrocitos, células de Sc!Jwal!, ependilllocitos y células de la microglia.

4. EL MEDIO INTERNO En los organismos pluricelulares se hace necesaria la presencia de un medio interno, ya que la mayor parte de las células que los componen no están en o con el medio externo. Está constituido por una serie de líquidos, que rodean BIas células del organismo y que cumplen las funciones de suministrM nutrientes y oxígeno, así como las de retirar los desechos generBdos por su metabolismo, entre ellos el más importante es lB sangre, que se define como una suspensión de células en un medio acuoso IIBmado plasma, en el que, además, existen otra serie de sustancias. En el resto de capítulos de este manual se exponen con un mayor deSMro110 la anatomía, fisiología y patología de los diferentes aparatos. A continuación vamos B dar unas pinceladas.

4.1. La sangre La sangre se compone de plasma sanguíneo y de diferentes células, que rea-

lizan las funciones: nutritiva, excretora, defensiva, de malltenimiellto del equilibrio ácido-base, de reglllación térmica y de transporte de correlación hormonal y de enzimas.' La sangre desprovista de células constituye el plasm{/. Es la fracción líquida y acelular de la sangre, compuesta en un 90% de agua. Se trata de un líquido claro, de color amarillento, transparente, que se obtiene por centrifugación o sedimentación de la sangre fresca a la que se ha añadido un anticoagu lante.

La sangre desprovista de células constituye el plasma.

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ANATOMOFISIOLOG[A y PATOLOGIA BÁSICAS'

Las células (Figura 1.12) que contiene la sangre son:

- Eritrocitos o glóbulos --".- LelJOOCito rojos. ;:---\-PIaQuetas Glóbulos rojos - Lellcocitos o glóbu(vista lIonta!) los blaJlCOS. Hay 5 ;,-A::7 LGlóbulos rojos variedades distin(Vista lateral) tas de leucocitos: • Granulocitos o pollmorfonucleaF".gura ¡ .12. Células de la sangre. res: neutrófilos, basófilos y eosinófilos. • Agranulocitos: monocilos y linfocitos. - Plaquetas. Se puede decir que hay difcrentes tipos de sangre; nos referimos a los grupos s<,nguíneos: A, B, AB YO. Además, existe otro fact'Or en la sangre, llamado RIi: si está presente tendrcmos s<,ngre Rh+, y si no está, será Rh-.

4.2. El aparato digestivo El aparato digestivo dcl hombre esta formado por un largo tubo con varios ensanchamientos y estrechamientos que delimitan los distintos órganos que lo componen. Empieza en la boca, por donde se introducen los alimentos, y termina en el ano, por donde son expulsados los residuos de la digestión. El aparato digestivo consta de dos partes: - El tubo digestivo. - Las glándulas digestivas.

4.2. J. El tubo digestivo El tubo digestivo, COIl Ull
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4.2.1.1. Histología del tubo digestivo Si damos un corte t.ransvcr$
4.2.1.2. Constitución

del tubo digestivo

Boca: en el interior de la cavidad bucal se encuentran la lengua y los

dientes. . • La lengua: su superficie presenta unas estruchlTas denominadas papi a las gustativas. encargados de captar las sensaciones del gusto. • Los dícntes! se hallan encajados en unos huccos de los maxilares denominados a/ucofoS'. - Faringe: es un órgano común a los aparatos respiratorio y digestivo. De sus paredes laterales parten unos finos conductos llamados troll/pas de Euslaqllio,lque l
Estómago: internamente está recubierto por una capa mucosa, la mucoS<' gástrica, en la que existen unas células secretoras, que elaboran elllamado jllgo gástrico: las células caliciformes.

ANATOMOFI510LOGíA y PATOLOGfA BA51CA5

- Intestino delgado: está dividido en tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon. - Intestino grueso: en él se distinguen tres partes: ciego, colon y recto.

- {Ii/es/il/o; es un largo tubo que ocupa la mayor parte del abdomen en el que se distinguen dos tramos, uno, más estrecho, denominado intestino delgado y otro, más ancho, denominado in/es/il/O gmeso! • III/es/i/IO delgado: tiene una longitud aproximadiJ de 7 metros, por lo que se halla replegado, en la CavidiJd abdominiJl, como si de uniJ madeja se tratara, dando varias vueltas que reciben el nombre de asas in/es/illales. Está dividido en tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon. El íleon desemboca en el intestino grueso por un estrechamiento denominado vdlvula ileocecal. • In/estino grueso: en él se distinguen tres partes: ciego, colon y recto.

4.2.2. Glándulas digestivas Glándulas salivares: paró/idas, submaxilares, sublinguales. Glándulas gástricas.

4.2.3. Hígado Las células del h[gado reciben el nombre de [¡epa/ofitos y son capaces de sintetizar todas las proteínas presentes en el plasma sanguíneo.

4.2.4. Páncreas Se trata de una glándula mixta, ya que elabora hormonas y el jugo pancreático. Se localiza detrás y debajo del estómago.

Las células del hígado reciben el nombre de hepa/odtos y son Capaces de sintetizar todas las prateCnas presentes en el plasma sanguíneo.

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La digestión tiene por finalidad la transformación de moléculas

complejas, procedentes de los alimentos, en otras más simples que sean fácilmente absorbibles por las células de nuestro organismo.

4.2.5. Glándulas intestinales No forman órganos independientes, si.no que se encuentran localizadas en el espesor de la mucosa intestinal para elaborar el jugo intestjna1.

4.2.6. Fisio/ogia del aparato digestivo: la digestión La digestión tiene por finalidad la transformación de molécula::; complejas, procedentes de los alimentos, en otras más simples que sean fácilmente absorbibk'S por las células de nuestro organismo.

4.3. El aparato respiratorio

4.3. J. Constitución del aparato respiratorio La especie humana realiza una respiración pulmonar, en la que '5C impli~ can los siguientes órganos: fosas nasales, faringe, laringe, tráquea, bronquios y pulmones. En estos últimos es donde tiene lugar el intercambio de gases con la sangre, el resto, conforman las llamadas ¡lías respiratorias (Figura L13t Fosas 'lasa/es: su interior está revestido por una membrana llamada piflli~ taria, en la que se encuentran las terminaciones nerviosas responsables del olfato. Farillge:f también forma parte del tubo digestivo, donde ya ha sido descrita. figura 1 13 ImercumbOo goseom.

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El número de movimientos respiratorios en una persona adulta es de 12 a 16 por minuto.

Laringe~ sus

paredes se encuentran reforzadas por diferentes cartílagos: cBftílago tiroides, cartílago cricoides, cartílago aritenoides, y epiglotis. En el interior de la laringe se encuentr
4.3.2. Fisiologia del aparato respiratorio Consideramos dos apartados fundamentales: fen6menos mecánicos y fenómenos físicoquímicos, en relación con el proceso de ventilación. Pero, por otra parte, destaca la funcionalidad de la laringe como principal órgano de la fonación. -

FCJlómenos de tipo mecánico:

• Constituyen lo que llamamos velllilaciúlI pulmonar o re/lovación constallte de/aire cOI/tenido ell/os pU!1I10IlCS.. El número de movimientos respiratorios en una persona adulta es de 12 a 16 por minuto. • L
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Tanto los alimentos (nutrientes) corno el oxígeno deben llegar todas las células de nuestro organismo para cumplir allí su misión.

Fenómel10s de tipo jisicoquílllico: tienen lugar en los alveolos para garantizar el intercambio de gases con el exterior: la sangre toma oxígeno del aire y le cede anhídrido carbónico. - FOliación: la laringe funciona como un órgano emisor de sonidos en casi todos los mamíferos: el aire espimdo, al chocar contra las cuerdas vocales inferiores, produce su vibración.

4.4. Aparato circulatorio En los anteriores apartados hemos visto cómo los alimentos eran asimilados por el aparato digestivo y cómo el aparato respiratorio se encargabd de captar oxígeno del exterior. Tdnto los alimentos (nutrientes) como el oxígeno deben llegar a todas las células de nuestro organismo para cumplir allí su misión. Para que esta incorporación y eliminación de sustancias sea posible, se desarrolla el aparato circulatorio, que representa un sistema de transporte en nuestro organismo.

4.4. 1. Constitución del aparato circulatorio Consta de un órgano principal, el corazón, y de una serie de conductos ampliamente ramificados, o vasos sdnguíneos (arterias, venas y capildrcs). Por el interior de este sistema, e impulsada por el corazón, circula Id sangre.

4.4.1.1. El corazón

Est<í formado fundamentalmente por tejido muscular, y está envuelto por und especie de saco de paredes dobles, o pericardio. Es un órgano hueco, que se puede dividir en cuatro cavidades internas: dos superiores (aurículds) y dos inferiores (ventrículos). Cada aurícula se comunica con el ventrículo de su mismo lado a través de las v<ílvulas auricu-

ANATOMOFISIOLOGíA y PATOLOGIA BASICAS

La sangre llega a las aurículas por medio de las venas y sale de los

ventrículos a través de las arterias.

Joventriculares; la valvula auriculoventricular derecha !'>C llama tricúspide, y la izquierda es la válvula mi/ral. La sangre llega a las aurículas por medio de las venas y sale de los ventrí+ culos a través de las arterias. La salida de sangre entre el ventrículo y las arle+ rias (pulmonar en el lado derecho y aorta en el izquierdo) se regula a través de sendas válvulas: válvula aó,.tica y válvula pulmol1ar, que impiden el retroceso de sangre al cora7.ón.

4.4.1.2.

Vo~s

sanguíneos

- Arterias' en ellas la s..,ngrc viaja alejándose del corazón, hasta distribuir-

se por todo el organismo. Su capa muscular lisa es más gruesa que la de las venas. Las principales arterias son: • Arteria pulmonar! s..,le del ventrículo derecho y se ramifica en dos, una se dirige al pulmón derecho y otra al pulmón izquierdo. • Arteria aorta: es el vaso de mayor calibre del organismo, sale del ven~ trículo izquierdo, y en su trayecto recibe varios nombres: aorta USCelldwte, cayado de fa aorta y aorta descelldeJlte; de cada una de estas zonas nacerán la mayoría del resto de arterias. • Arterias corollarias:1lcvan el O! y los nutrientes a las células miocárdicaso • TrOIlCO braquionfálico: se inicia a partir del cayado de la aorta y se bifurca para dar lugar a la arteria carótida derecha que se dirige hacia el lado derecho de la cabeza, y a la arteria subclavia derecha, que se dirigirá hacia el brazo del mismo Jado. Capilllrcs.oftodas las arterias
Arteria aorta: es el vaso de mayor calibre del organismo, sale del ventrículo izquierdo.

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Todas las arterias acaban ramificándose, dando lugar a una finísima red de capilares, en donde se produce el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos.

- Venas: recogen la sangre de todo el organismo para llevarla hasta el corazón. - El sistema linfálico: formado por una gran red de c
4.4.2. Fisiología del aparato círcu/atorio Para que la sangre pueda cumplir su misión de transportar sustancias es necesario que esté en continuo movimiento y que llegue a todas las partes de nuestro organismo. Movimientos del corazón: el corazón funciona como una bomba aspirante-impelente y es el motor que h
El corazón funciona como una bomba aspirante-impelente y es el motor que hace que la sangre circule continuamente. - Podemos tener constancia del funcionamiento del sistema circulatorio por tres signos: el ruido cardiaco, los latidos cardiacos y el pulso.

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ANATOMOFISIOlOGíA y PATOlOGIA BÁSICAS

4.5. Aparato excretor Todos los desechos generados por el metabolismo celular deben ser eli.Olinados; algunas de estas sustancias lo hacen a través del aparato respiratorio, como ocurre con el COl" o del aparato digestivo (heces), pero las restantes sustancias, que deben ser eliminadas, son recogidas por la sangre en las células}' transportadas hasta los Órg¿lllOS excretores, los cuales se encargan de expulsarlas del cuerpo.

4.5. J. Constitución del aparato urinario Está formado por los rií'iones, los uréteres, la vejiga urinariil y la uretra. Rii¡ones: ~e sitúan a ambos lildos de la región lumbar de la columnil vertebral, en la pilrte posterior del ilbdomen. Estructuralmente se dividen en tres partes: • Zona externa o corteza renal. • Zona media o médula renal, donde se encuentran las pirámides renales de Malphigio. • Zona interna o pelvis renal. La unidad funcional del riñón es la nef.rona, que está constituida por un acúmulo de capilares sanguíneos denominado glomérlllo rerla/. La arteria renal que llega a cada riñón procedente de la aorta se ramifica hasta dar las arteriolas aferentes, que son las que originan los glomérulos. Otras partes del aparato I/rinario: en la pelvis renal, donde se acumula la orina}' desde la cual parte un conducto denominado uréter, que llevará la orina hasta la vejiga. Periódicamente la orilia será expulsada, de forma voluntaria, al exterior a través de la uretra.

4.5.2. fisiología del aparato urinario La función del aparato urinario es elilborar orina a partir de lil Silngre que transporta los productos de desecho celulilr.

La unidad funcional del riñón es la nefrona, que está constituidil por un acúmulo de capilares sanguíneos denominado gfomérufo rCllal.

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Los huesos forman el sistema esquelético, que va a ser el soporte pasivo de nuestro organismo, y en ellos se insertan los distintos músculos.

4.6. Aparato locomotor Los huesos forman el sistema esquelético, que va a ser el soporte pasivo de nuestro organismo, y en ellos se insertan los distintos músculos, los cuales, al contraerse y relajarse, provocan los movimientos corporales. Los músculos forman el sistema muscular; al conjunto de ambos sistemas se le denomina aparato locomotor..

4.6. J. Sistema esquelético HuesOS': el esqueleto humano consta de más de 300 huesos que presentan diferentes características: • Hu.esos largos: el fémur, la tibia, el húmero, etc. • Huesos planos: el omóplato, el parietal, etc. • HlICsos alargados: como las costillas. • Huesos corlos: las vértebras, el escafoides, etc. Articulaciond: son estructuras, más o menos complejas, por medio de las cuales se unen unos huesos con otros . • El esqueleto. • Esquele/o de la cabeza: en la cabeza distinguimos dos partes diferenciadas: el cráneo y la cara. • Esqueleto del tronco: en el tronco se encuentran la columna vertebral y la caja torácica. La columna está constituida por las vértebras. La caja torácica está formada por 12 pares de costillas y por el esternón, que derra la cala torácica por delante. • Esqueleto de las extremidades! Extremidad superior: consta de dos partes, la cinhua escapular que une la extremidad con el tronco, y la extremidad propiamente dicha (antebrazo, brazo, mano y dedos). \

En la cabeza distinguimos dos partes diferenciadas: el cráneo y la cara.

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ANATOMOFISIOlocíA y PAToloclA BÁSICAS

Extremidad inferior: igualmente, consta de la cintura pelviana y de la extremidad (huesos del muslo, de la pierna, del pie y de los dedos).

4.6.2. Sistema muscular Está constituido por los musculo,>, que tienen la capacidild de contraerse}' de relajarse: son los órganos activos del movimiento. Los musculos de fibra estriada son los que normalmente reconocemos como mlÍsculos esqueft>licos y se caracterizan por ser de contracción rápida y voluntaria. Principales 1I1lÍsc1llos del c!laJlo IIlIllWIIO: ~endicndo de su localización, el resultado final de la
4.7. Sistema nervioso El sistema nenioso, junto con el sistema endocrino, se encarga de relacionar al organjsmo con el exterior y de interrelacionar las distintas partes de nuestro propio organismo, dirigiendo}' regulando todas sus actividades.

4.7. J. Constitución del sistema nervioso Est~

constituido por una compleja red de neuronas, entre cuyas funciones e5tlÍn el pensamiento, la memori

• Sistema nervioso celltr~: formado por el encéfalo y por la médula espinaL • Sistema lIervioso periféricd: formado por los nervios que salen del anterior. - Sistemll nervioso vegetlltivo o Ilutónomo: 1>u funcionamiento no obedece al impulso de la voluntad. También se distinguen dos componentes en él: • Sistemllllervioso simpático o toraco/II!Ilbar. • Sistelllllllcrvioso parasilflpático o crrmeosacrb.

4.7.2. Tipos de sistema nervioso 4.7.2.1. Sistema nervioso cerebroespinal El encéfalo y la médula espinal están constituidos por varios millones de neuronas, conectadas entre sí por medio de sus prolongaciones, dendritas y axones. Los cuerpos neuronales forman, por su coloración oscura, la denominada sustancia gris' que se dispone en la zona periférica del encéfalo y en la zona central de la médula espinal. En cambio, sus prolongaciones dan lugar a la sustallcia blallca, que se distribuye de forma inversa a la gris. Tanto encéfalo como médula son estructuras muy delicadas que requieren protección y sostén, por 10 que están recubiertas por unas membranas especiales, o meninges: duramadre, aracnoides y piamadre; y protegidas, bien por el cráneo, o bien por la columna vertebra1. Por otra parte, el líquido cefalorraquídeo también contribuye a proteger estas estructunis, ya que se encuentra en el espacio creado entre la aracnoides y la piamadre (espacio subaracnoideo). - SistclIIllllervioso celltra/. como señalarnos, está formado por el encéfalo y por la médula. • El eIlcéfalo:te encarga de procesar toda la información recogida por el sistema nervioso periférico y elaborar las repuestas adecuadas. Se encuentra alojado en la cavidad craneal y está unido, a través del conducto raquídeo, con la médula espina1.

El encéfalo y la médula espinal están constituidos por varios millones de neuronas, conectadas entre sí por medio de sus prolongaciones, dendritas y axones.

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ANA TOMO FISIOLOGíA y PATOlOGIA eASICAS

La médula espinal está constituida por un largo cordón nervioso

que discurre por el interior de la columna vertebral.

• La médula espillal: constituida por un largo cordón nervioso que discurre por el interior de la columna vertebral, desde el bulbo raquídeo hasla la 2a vértebm lumbar, a partir de la cual se prolonga en un delgado filamento que recuerda la cola de un caballo, de ahí su nombre: cola de caballo O filum termina!. - Sistema nervioso periférico: constituido por agrupaciones de varias fibras nerviosas o nervios. Dependiendo de su origen, existen dos tipos de nervios, los que arr<mcan directamente del encéfalo, nervios craneales, y los que arrancan de la médula espinal, nervios r

4.7.2.2. Organización y funcionamiento del $istema nervioso vegetotivo o autónomo El sistema nervioso autónomo se subdivide en dos: sistema simpático y sistema parasimpático. Todas las vísceras de nu(."Slro organismo reciben fibras simpáticas y Fibras parasimpáticas, con funcion(."S antagónicas; es decir, si uno de ellos actúa aumentando la actividad de un órgano, el otro act'úa disminuyéndola, y viCL"versa. De esla acción combinada se logra el equilibrio adecuado en cada momento.

4.8. Órganos de los sentidos Los receptores nerviosos son las vías de comunicación que tiene el cerebro lanlo con el mundo exlerior como con el interior. Algunos de estos receptores se h
Los receptores nerviosos son las vías de comunicación que tiene el cerebro tanto con el mundo exterior como con el interior.

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4.8. l. El sentido del olfato En la especie humana está relativamente poco desarrollado en comparación con el de otros mamíferos. Juega un papel importante en la identificación de alimentos, en los comportamientos sociales y sexuales, y nos advierte en situaciones de alarma en las que se desprenden olores característicos. Los receptores olfatorios ~e encuentran localizados en la pared superior de la cavidaa nasal. En dicha región se distinguen las siguientes estructuras:

4.8.2. Receptores gustativos Se localizan en las papilas gustativas presentes en la faringe, el paladar y, sobre todo, la Iengu

4.8.3. El sentido del tacto Nos permite apreciar la forma de los objetos y captar sensaciones de calor, frío, o, presión o dolor que se ejercen sobre la piel o las mucosas, poniendo sobre
4.8.4. El sentido de la vista Es el sentido más perfeccionado del ser humano. Gracias a él se pueden delimitar la forma, el tamaño, el color y la distancia de los objetos.

4.8.4.1. El órgano de la vista Se compone de un órgano principal, el globo ocular, que está rodeado de unos órganos anejos,
La cantidad de receptores cutáneos en las distintas regiones de nuestro organismo condiciona su difenmte sensibilidad.

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ANATOMOFJSIOLOGIA y PATOLOGíA BÁSICAS

párpados y aparato lacrimal) y otros para darle movimiento (músculos oculares). Le, pared está constituida por tres capas, que, de fuera a dentro, son: - Esclerótict( ("el blanco del ojo"): en su parte anterior es transparente y más abombada, recibiendo el nombre de romea - Coroide de color negro debido a que posee melanina. Es la capa de vasos sanguíneos que nutren alojo y al tejido conectivo entre la esclerótica (parte blanca del ojo) y la retina. En su parte anterior, al llegar a la altura de la córnea, se continúa por una membrana en forma de disco vertiC as que son los verdaderos rcctares visuales (conos y /¡IlSI01ll.'S). Por otra parte, cl contenido del globo ocular queda dividido en dos compartimentos por un órg
4.8.4.2. Órganos anejos - Cl'jllstSll misión es impedir que el sudor de la frente penetre en los ojos, desviándolo hacia las siencs. - Párpado:.~ son dos pliegues de piel, uno superior y otro inferior, recubiertos !Xlr dentro por finísim¡¡ Illembrana conjuntiva que M! refleja por delante de la córnea a la que también recubre. Apllrato lagrillla/~ las gl
El contenido del globo ocular queda dividido en dos compartimentos por un órgano transparente en forma de lente biconvexa, que recibe el nombre de cristlllitlO.

6

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La cadena de huesecillos martillo, yunque y estribo se articulan entre sí formando un puente transmisor del sonido.

4.8.5. El sentido de lo audición y el equilibrio 4.8.5. l. Los órganos auditivos Se encuentran a ambos lados de la cabeza, alojados y protegidos en el interior de los huesos temporales del cráneo. Constan de tres partes: o/do' externo, mcdio e interno. El o(do cxten'J: evita la entrada de partículas procedentes del exterior, recoge las ondas sonoras y las transmite hacia el oído medio. Est.:í formado por el pabellón de la oreja y el conducto auditivo externo. - El oído //Iedio: se encuentra alojado en una pequeña cavidad del hueso temporalllamada caja tilllprillica.Su función consiste en transmitir al oído interno las vibraciones sonoriís aumentadas en intensidad, a la vez que lo protege de los efectos perjudiciales de los sonidos intensos. Establece comunicación con la faringe mediante un conducto denominado trompe! de El/sfaqllit, que se abre al twgar para equilibrar la presión atmosférica a ambos lados del tímpano. En este nivel se encuentra la cadena de hueseci1I0s: martillo, Yllnqlle.tl cstri!JJ, que articulados entre sí forman un puente transmisor del sonido. El martillo estiÍ en o con la cara interna de la membrana del tímpano y el estribo con la ventana oval. El ot'do i!lfem~: estiÍ formado por el laberinto óseo y el laberinto membranoso; btc último contiene un líquido denominado cndolinfa. En el espacio que hay entre ambos laberintos existe otro líquido llamado ped-' linfa. En el oído interno se distinguen tres partes: vesU!Ju/o, conductos semicirculares y caracol,

4.9. Sistema endocrino Existe otro sistema de coordinación de tipo químico: el sistema endocrino, o sistema hormonal, cuya acción se lleva a C
, En el oído interno se distinguen tres partes: vestíbulo, conductos semicirculares y caracol.

).

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ANATOMOFISIOLOGíA y PATOLOGIA BÁSICAS

Las hormonas son transportadas por detenninadas proteínas hasta llegar al lugar donde ejercen su acción, u órganos diana.

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químicos, u hormonas, que
4.9. r. Honnonas Una hormona es una sustancia química secretada en los lípidos corporales, por una célula o un grupo dc células que ejerce un efecto fisiológico sobrc otras células del organismo. Las hormonas son transportadas por determinadas proteínas hasta llegar al lugar donde ejercen su acción, u órganos diana.

4.9.2. Glándulas endocrinas Existen diversos tipos de glándulas: Glálldulas propiammte dichas (hipófisis, tiroides, paratiroides y las supra~ rrenales). AClÍlllll/os cell/lares en forma de orgállldos (como los islotes de Langerhans del páncreas). - Tejidos (como el tejido intersticial del testícu lo). - Células aisladas (como las de la mucosa intestinal).

4.9.2.1. Principales funciones de los glándulas endocrinos

Hipófisi se aloja en una cavidad del hueso esfenoides: la silla turca. Tiroidess se sitúa cn el cuello, dclante de la tráquea, y secreta las hormonas tiroideas. - Paratiroides!son OJatro pequeñas glándulas localizadas sobre el tiroides, cuya función se relaciona con cl metabolismo del calcio.

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Ptillcreas,es un órgano mixto que además de tener una función digestiva (produce jugo pancreático), también tiene importantes funciones endocrinas: a través de los islotes de Langcrhans secrct
4.10. Aparato reproductor En la especie humana la reproducción es de tipo sexual. Se lleva a cabo con la intervención de células ('specializadas !Jamadas gametos, procedentes de los órganos sexuales de G1da sexo.

4. ro. r. Aparato reproJucror masculino Está constituido por los testículos, los conduclos seminíferos, In uretra y el pene, él los que se añaden diferenles glándulas nllejas: vcsfculns seminnles, próstata y glándulas bulbouretrales. Testículos: los testículos, o gónadas masculinas, se localizan fuera de la cavidad abdominal, alojados en el interior de las bolsas escrotales, o escroto. Conductos seminíferos o eyaCldadores: se sitúan a continuación de los conductos deferentes. Tienen una longitud de unos 2 cm )' desembocan en la uretra. - Uretra: es un conducto que nace en la vejiga urinaria por el que se expulsiln el líquido seminal y la orina; por eso forma parle del
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Los testículos, o gónadas masculinas, se localizan fuera de la cavidad abdominal, alojados en el interior de las bolsas escrotales, ). o escroto. .;:.~

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ANATOMOFISJOLOGiA y PATOLOGIA BÁSICAS

El cuerpo uterino es una cavidad revestida intern;:¡mente por un;:¡ capa mucosa muy vascularizada denominada endometrio, que posee la propiedad de descamarse periódicamente produciendo la regla o menstruación.

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- Pelle: está formado por dos cuerpos cavernosos, que son los respons;:¡bies de \;:¡ erección, y por un cuerpo esponjoso, que conduce y protege la últimiJ porción de liJ uretra. - Glrilldulas anejas: son las encargadas de segregar una serie de sustancias que vierten al aparato genital, al mezclarse con los espermatozoides daboriJdos por los testículos forman el llamado semm o líquido semilla/. OestiJCiJn liJS siguientes: • Vesículas seminales: se sitúan Iras ]a próstal'iJ y segregan un líquido rico en elementos nutritivos p;;¡ra los espenniJtozoides. • Próstata: tiene el tamaño de una castaña; se encuentra situada bajo la vejiga urinaria, y elabora el líquido prostático que, durante la eYiJcula~ ción, se mezcla con los espermatozoides estimulando su movi1.idiJd.

4. J0.2. Aparato reproductor femenino Interviene en liJ formación y expulsión de las células reproductoras femeninas, u óvulos, y también sirve para dar alojamiento a los embriones que se desarrollen en su interior. Los órganos que lo constItuyen son: ovarios, trompas de Falopio, útero, vagina y vulva. Ovarios: son las gónadas (emeninas y se encargan de formar los óvulos. Al igual que ocurre con los testículos, los ovarios son también glándulas de secreción interna que elaboran las hormonas sexuales femeninas. Trompas de Falopio: son dos tubos de unos 10 a 12 cm de longitud que ponen en comunicación los ovarios con el útero. En el tercio próximo a los ovarios se efectúa la fecundación. - Útero o malriz: su misión es alojar y proteger al feto que se desarrolla durante la gestación. Está formado por dos porciones diferentes: el cuello y el cuerpo uterino. El cuerpo uterino es una cavidad revestida internamente por una capa mucosa muy vascularizada denominiJda endomelrio que posee la propiedad de descamarse periódicamente produciendo la regla, o menstruación.

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Vagina: es un conducto musculoso y elástico que comunic..' el útero con el exterior. Sirve p.."lra recibir al pene durante la cópula y es el Cil.nal de salida que utiliza el feto dUf<1ntc el parto. Vulva: representa lo que se conoce corno genitales extemos tic la /I/ujer.

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4. 10.3. Gometogénesjs Cromatdio

Consiste en la formación de los gametos: espcrmatogénesis (formación de gametos mascu+ linos) }' ovogénesis (formación de gametos femeninos). El fenómeno fundamental que ocurre ell este proceso es la reducción del número de cromosomas a la mitad, por medio de un proceso de meiosis (Figura 1.14).

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Agura 1.14. Carioljpo humoroo.

Ciclo menstrual

4.10.4. El ciclo menstrual (Figu~a 1.15) Representa la madurez sexllal de la mujer}' se c..,racteriza por una pérdida de sangre y mucus proveniente del útero, de 3 a 5 dími de duración y que se repite periódicamente cadtl 28-32 días cutlndo no se produce fecundación. Es un proceso evolutivo controlado hormonal mente, con una primera fase proliferativa, en la que el endomelrio se prepara ""ra recibir el óvulo fecundado.

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Días del ciclo menstrual Agura 1 15. El ricio .....nSlruol

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ANATOMOFI510l0GíA y PATOlOGIA BÁSICAS

RESUMEN Hemos revisado en este capítulo lo composición de 10 materia

viva, desde los elementos químicos que la forman, hasto la unidad morfológica que lo compone (lo célula), que conformo la estructura histológica de todos los órganos y sistemas, son dejar de comentar los funciones que condicionan el adecuado desarrollo del organismo.

BIBLIOGRAFíA RECOMENDADA 1. 2.

3. 4. 5. 6.

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Cox MM, Nelson DL. Lehninger. Principios de bioquímica, Editorial Ol1lcgn; 2006. Junqueira Le C~rnciro J- HistologíJ Msi(,,_ 6" ed. BJrr.elona: Edilori~1 Masson; 2005. Klark M. El cuerpo hUmJIlO. Madrid: Ediciones San Pablo; 200R Rodríguez Carcía S. Anatomía de los órganos de los sentidos. Editorial Aula Magn~; 2004. Sepúlveda Saavedra J. Histología, biología celular y tisular. Editorial McCraw-Hill; 2008. Silbemagl S, Despopoulos A. Fisiología. Texto y atlas. 7" ed. Editori"l Médica Panamericana; 2008.

•.

LOCALlZACION DE LAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

J

Ocaña Garcia·Danas, F. M. Ruíz Madruga

J

Fonseca del Pozo,

Lo que encontrará en este capítulo:

Introducción

Posición anatómica

Planos anatómicos Terminología de posición y dirección Terminología de movimiento ,

Ubicación de regiones y cavidades corporales

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ANATOMOFISIOlOGfA y PATOlOGiA BÁSICAS

1. INTRODUCCiÓN El estudio del cuerpo humano ha interesado al hombre desde siempre y no tenemos constancias escritas, pero en la Edad de Piedra ya hubo personas a las que se les realizaron trepanaciones craneales y, según los reslos encontrados actualmente, sobrevivieron. En el año 1750 a. C. en Mesopotamia aparece el Código de Hammurabi, donde ya se habla de cirujanos; y en el Papiro de Ebers, los egipcios, escribieron un tratado sobre el corazón. Desde entonces los humanos hemos tratado de identificar estructuras anatómicas, denominándolas de alguna manera. Esto se debe a que, a lo largo del tiempo, las mismas estructuras anatómicas se han llamado de diferentes formas, a menudo según la persona que las describió, creando desconcierto a la hora de intercambiar información e impartir formación. Por esto fue necesario crear un idioma común que facilitara la comunicación. Comenzó la revisión de esta terminología en Alemanja, en 1887 y en 1895 se presentó el primer compendio de vocablos anatómicos, llamado la Base/ Nomina Anatomica (Nomel1c1atura anatómica de Basi/ed) con 4.500 términos. Después de muchas reformas, en la actualidad el nuevo Comité Federativo de Terminología Anatómica, desde 1998, recomienda el uso de la denominada Tcrmin%g{a I\l1atómica Internaciollal, con más de 7.500 términos en latín. Cada idioma puede formular, basándose en ella, su propia nomenclatura. El objetivo final es que cualquier persona estudiosa de la anatomía humana, hable un idioma común que favorezca la comunicación y evite errores de interpretación.

2. POSICiÓN ANATÓMICA Para hablar un idioma común 10 primero que vamos a definir es la posición en que se encuentra el cuerpo humano en el momento de describirlo. Se define como "posición anat6mica» o (,posición fija del sujeto anatómico» aquella postura en la que el cuerpo se encuentra en bipedestac.i6n (de pie), la cabeza erecla, los ojos abiertos, y la vista al frente, la boca cerrada, con los brazos extendidos §J lo largo del cuerpo las palmas, hacia el frente (el pulgar hacia el exterior), los inferiores extendidos, paralelos, ligeramente separados y con el primer dedo de los pies señalando hada adelante (Figura 2.1)~

3. PLANOS ANATÓMICOS Definimos tres planos anatómicos que se entrecruzan perpendicularmente: frontal, sagital y transversal (Figura 2.2). Son superficies planas imaginarias:

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localización de las estructuras anatómicas

Se define como «posición anatómica» o «posición fija del sujeto anatómico» aquella postura en la que el cuerpo se encuentra en bipedestación (de pie), la cabeza erecta, los ojos abiertos y la vista al frente, la boca cerrada, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo las palmas, hacia el frente (el pulgar hacia el exterior), los inferiores extendidos, paralelos, ligeramente separados y con el primer dedo de los pies señalando hacia adelante.

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Superior Plano sagital

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Plano transversal u horizontal Inlenor Rgur¡o 2.2. Planos anatómICOS

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Plano frontal o coronalf divide al cuerpo en dos mitades; anterior O ventral y posterior o dorsal. Plano sagital! define las mitades izquierda y derecha del cuerpo. Si pasa por la línea media se denomina plano sagitalllledi~, si no es asi, será un plano parasagital paralelo al sagital medio). - Transversal u horizontal: divide al cuerpo en dos mitades superior o craneal e inferior o caudal. 4. TERMINOLOGíA DE POSICiÓN Y DIRECCiÓN Definimos aquí, por pares, términos a la posiExtemo ción que ocupan estructuras u órganos con resIntemo pecto a otros órganos o estructuras: Interno/externo: • IlIterno: en el interior de una cavidad o víscera. • Externo: en el exterior. Como, por ejemplo, en la Figura 2.3: corte sagital. Posiciones interno y Figura 2.3. Inlen", y eXlCrnO. externo. La médula ósea se encuentra en la zona interna de los huesos, el periostio en la externa. P mfl/lldo/superficial: • Profundo: alejado de la piel. • Superficial: más cercano a la superficie. Los huesos en las extremidades están más profundos que los músculos. - Medial/lateral: • Medial: cercano a la linea media, bien del cuerpo o de una extremidad. • Lateral: alejado de la línea media. La posición del estómago en el abdomen es medial con respeclo a la del bazo (Figura 2.4).

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paivr/illfi:rior: • Superior o eralleal: situado en la parte de arriba (más cercano a la ¡I

Glbeza).

• [lIferior o calldal: en la p,nte de abajo (más cercanos a los pies). El estómago se sitúa caudalmente al esófago. - Proximal/distal: los términos proximal y distal hacen referencia a estructuras que se encuentran en las extremidades: • Proximal: cercano a la inserción de la extremidad con el tronco. • Distal: más alejado de la inserción de la extremidad con el tronco. La muñeca se encuentra en la zona distal del brazo y el hombro en la proximal. Axial/abaxia/: • Axial: en o cercano al eje. • Abllxial o abaxil: alejado del eje. La columna vertebral constituye el esqueleto axial. - Homolatera//contra!lIteml: • HOlllolaterai o ipsi/ateral: del mismo lado. • Contralaleral: del lado contrario. El hígado está situado homolateralmente al apéndice vermiforme y contra lateralmente al bazo. Existen también términos compuestos: Por prefijos: • Supra-: «por encima de» o «arriba de». • lnfra- (o sub-): «por debajo» o "debajo de», - Palabras compuestas, como in/erolalera! o superolllcdia!, tambjén se usan para señalar relaciones entre estructuras.

5. TERMINOLOGíA DE MOVIMIENTO Se usan también otros términos para definir el movimiento de las articulaciones y extremidades. - Flexión/ex/elisión: • Flexión: movimiento que reduce el ángulo de la articulación. Cuando flexionamos el codo acercamos la mano al hombro. • Ex/ensión: este movimiento amplía el ángulo de la articulación. Cuando extendemos el codo alejamos la mano del hombro. - Abducción/aducción: • Abducción: separ
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6. UBICACiÓN DE REGIONES Y CAVIDADES CORPORALES La división del cuerpo humano en regiones y cavidades corporales es útil para facilitar su estudio, localizando las distintas estructuras en relación con puntos determinados o con otras estructuras, aclarando la posición de cada término. Dividimos el cuerpo humano en seis grandes regiones: cabeza y rueUo, tórax, abdomen, columna vertebral, extremidad superior y extremidad inferior; y tres grandes cavidadL'S: cavidad craneana, cavidad torácica y cavidad abdominal.

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ANATOMOFISIOlOGíA y PATOlOGIA BÁSICAS ~.r

6.1. Cobe%O

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Externamente distinguimos en ella dos regioncs: Cara: parte anterior de la cabeza. Consta de varias zonas (Figura 2.7): • Orbitaria (1):' aire· dedor del ojo. • Nasal (2): cubre la nanz. • Oral (3):' alredefigura 2 7. Zonas de la (ara. dor de la hendi· dura bucal. • MClltolliall11 (4): más conocida como barbilla. • lllfraorbitaria (5): por debajo de la órbita. • Zigomárica (6): sobre el hueso zigomátko. Es el pómulo. - Crálleo;>esta estructura ósca aloja la cilVidad craneana y protege al encéfalo.

6.2. Cuello En el cuello encontramos grandes vasos, la tráquea, el esófago y la columna vertebral. Todas las estructuras están muy superficiales. Enlaza entre cabeza y tronco.

6.3. Tórax El tórax es la parte superior del tronco. Su pared ósea la componen las costillas (Iatera1), el esternón (anterior) y cerrándola por detrás la columna vertebral. En su interior nos encontramos la envidad tortfcicn,' que podemos subdividir en: - Mediastillo/región que ocupa la parte media de t
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6.4. Abdomen El abdomen es la parte inferior del tronco. Su interior es la cavidad abdominal. Está separado del tórax por el diafragma. 1 2 3 Su pared es fundamentalmente muscular, excepto en su parte posterior donde encontramos la 4 5 6 columna vertebraL y en la inferior, formada por la cintura pelviana. En su interior se encuen7 8 9 tran la mayoría de las vísceras del apiHato digestivo, urinario y genital femenino. Externamente y en su visión anterior dividimos el abdomen en nueve cuadrantes (Figura Figura ¿.8. Zona, del abdomen. 2.8), denominados de izquierda a derecha y de arriba abajo: 1. Hipocondrio derecho. 2. Epigastrio.! 3. Hipocondrio izquierdo. 4. Vacío derecho. 5. Mesogastrio o región umbilical. 1 6. Vacío izquierdo.' .... ' 7. Fosa ilíaca derecha. 8. Hipogastrio.' Periné 9. Fosa ilíaca izquierda. ..... Algunos autores denominan •• región perineal a la zona que '. " '" constituye externamente el suelo de la cavidad abdominal. Aquí encontramos los genitales Región perineal externos, el periné y el ano h]ura 2.9. Región perineal. (Figura 2.9). La zona inferior del abdomen, que se encuentra tras la sínfisis del pubis, es la cavidad pélvica, que está dentro del abdomen.

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ANATOMOFISIOLOGiA y PATOlOGfA BÁSICAS

La zona inferior del abdomen, que se encuentra tras la sÍJúisis del pubis, es la cavidad pélvica.

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6.5. Columna ver1ebral (Figura 2.10) La región que cierra el tronco por su parte dorsal se denomina regiólI o columna verfe~ IJral( Está constituida por un conjunto de huesos (las vértebras) y de músculos que dan estabilidad al cuerpo humano y que albergan la médula espinal, que es la parte del sistema nervioso que conduce al resto del organismo las órdenes elaboradas en el cerebro.

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2.10. Región L'€rtebmJ len rojo).

6.6. Extremidad superior (Figura 2.11) Distinguimos aquí varias zonas: - Región dcltoidem corresponde al hombro. Es su parte fija y contribuye a la cintura escapular. Brazo, la zona comprendida del hombro al codo. Subdividido en caras braquiales anterior y posterior. Codo:'une el brazo con el antebrazo constituyendo la articulación que permite a esta extremidad su movimiento. Presenta una cara ventral o cubital anterior y una dorsal o cubital posterior. Antebrazo: la zona comprendida desde el codo a la mano. Su cara anterior (siempre en posición anatómica, no 10 olvidemos), se denomina antebraquial anterior y la dorsal GntelJraquial posterior. Su zona más distal es la llamada mlllleca y corresponde al carpo.

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Mal10S:fcon su cara palmar y dorsal, el metacarpo y los dedos con sus respectivas falanges. En la palma encontramos la eminencia tel1af, de donde arranca el primer dedo)', opuesta a ella, la cminmeia hipotenat', que es la base del meñique. 6.7. Extremidad inferior (Figura 2.12) Cadera y zona glúted: es 1<1 zona que une la extremidad al tronco. Contribuyen a formar la cintura pé/vica o pelvis. Muslo o región femoral: es la zona que une la cadera con la rodilla. Su cara anterior incluye el triángulo femoral en su zona superointerna.

Región deltoidea

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Figura 2. t 1. Extremidad sup€rior.

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Figuro 2. 12. Extremidad inferior

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articuJación que une el muslo con la pierna presenta una cara anterior con el relieve de la rótuJa y una cara posterior, que constituye la llamada fosa poplítea. Pierna.. zona anatómica que une la rodilla con el pie. Pie: presenta varias zonas anatómicas, diferenciaremos la cara dorsal (es anterosuperior en posición anatómica), la plalltar, el tarso, metatarso y los dedos con sus fa/allges.

RESUMEN En este capítulo hemos visto cuól es lo pOSIClon anatómica, los diferentes planos anatómicos y Jo terminología usada a la hora de determinar la posición y el movimiento, así como la ubicación de los diferentes óreos topogróficos y cavidades corporoles.

BIBLlOGRAFiA RECOMENDADA \.

2. 3. 4.

5. 6.

7.

-

Acuña M, Sinagra A, 1'(otW; M. Acerca de la tcnninología anatómica. Rev Neurocirugía 2007; 11(4): 114-7. Dykcs MI, Ameoerally P. Lo C$:ndal en anatomia. E1sevicr f..spaña; 2003. Fencis 1-1, Dauber W. N~clatura analómica ilustrada. Ténninos generales. 4' oo. Masson; 200.5. Le vay D, Anatomía y fisiologra humana.• " cd_ Editorial Paidolribo; 1999, l~einhard P, Reinhard P. Sobona. Alias de anatomía humana. Tomos' y 2. 22' oo. Editorial Médica Panamericana; 2006. Dcs<:hams JH, Grinfeld D, Ortíz FE, Wilks AE. Cirugía. Scrniologra. Fisiopatología. Clínica. Argentina' Editorial El Ateneo, 1982. p. 482-90. Ibarra- Pércz C. Kclly-García J, Fcrnánde..:-Corso, MA. Guía diagnÓSlioo-tcrapéutica: hunort"S y masas del mediastino. RllV IJ1~t Enf Rcsp Mcx. Scielo [en Ifnea12(XJ1 [fecha de occcso 08 de Marw de 2005]14 (3): URL. Disponible en: http://sciclo-mx.bvs.brlsciclo.php?pid=S01877585200 1CXXJ3OCO)6&script:sei_orttcxl.

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•

IDENTIFICACION DE LOS ASPECTOS GENERALES DE LA PATOLOGíA

J.

C. Aguirre Rodríguez, C. Fernández Carmona, F. j. Fonseco del Pozo


Introducción Salud y enfermedad

Fases y evolución de la enfermedad Factores que influyen en la salud según las etapas de la

vida

-

ANATOMOF1SIOLOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS

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1. INTRODUCCION La salud y la enfermedad forman un continuo, en cuyos extremos está, por un lado, el grado óptimo de salud, y por el otro lado, la muerte. Pero, entre la salud y la enfermedad nos encontramos_con un~il "zona neutra", o zona de paso, en la que, a veces, resulta imposible distinguir lo normal de lo patológico. Por tanto, entre los extremos mencionados, y la que hemos denominado Z0I111 nelltra podemos diferenciar varios grados de salud o de enfermedad: - Si avanzamos hacia el lado de la muerte prematura, avanZ
2. SALUD Y ENFERMEDAD El término salud y los factores que lo afectan han sido históricamente debatidos, sufriendo los vaivenes políticos, sociales y religiosos de cada época, que lógicamente afectaban a su concepto y afrontamiento. Al hablar de salud, tendremos en cuenta al individuo no como un ser aislado, sino enmarcado en el medio en el que se desarrolla y del que recibe toda su influencia: el hombre está sometido a la variación biológica constante, de tal forma que sus características anatómicas, fisiológicas y psicológicas no iten un modelo fijo. La salud y la enfermedad representan dos extremos de esta variación biológica: son el éxito o el fracaso del organismo para adaptarse física, mental y socialmente a las condiciones del ambiente de la vida del hombre. Cuando una característica estructural se desvía de 10 normal, se producen síntomas, es decir, modificaciones en el estado de salud. El concepto de salud también se verá influido por el entorno: así, algunos países del tercer mundo definen la salud como el equilibrio entre los riesgos que afectan al individuo y la cooperación de la población y medios existentes en la colectividad para controlar estos riesgos.

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identificación de los aspectos generales de la patología

2.1. Concepto de salud Hasta bien avanzado el siglo XX, el concepto de s.llud que se tenía, y aún hoy conserva gran parte de la comunidad, era negativo, es decir, se poseía salud cuando no se estaba enfermo. Hip6crates, en su Corpus /Jipoerntico afirma que «la salud está relacionada con las alteraciones del año y sus efectos: las aguas, los vientos y el género de vida de sus habitantes (bebedores, glotones, sedentarios)>>. Dejando entrever, hace 2.500 a¡lOS, lo que posteriormente conoceremos como los factores determinantes de salud. Dubas, ecologista francés, define la salud como el «estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones dentro de este medio». En 1946, la OM5 define la salud como "el estado de bienestar completo (ffsico, psíquico y social) y 110 so/amente como la ausencia de enfermedad o invalidez». Terris, en su estudio "Epidemiología de la salud", establece las bases para pasar de un concepto estático de salud a un concepto dinámico (cuantificación del rendimiento, estudio de la capacidad de funcionamiento, medición de la falta de rcndimjento etc.): la s.,lud y la enfermedad formarían un continuo en el que en su polo positivo estaría la salud, en el extremo del mismo se situaría el grado óptimo de salud (definición de la OMS). Tanto la s.,lud cuma la enfermedad son altamente influenciables por factores sociales, culturales, económicos y ambientales, que actuarán sobre la zona neutra provocando la evolución hacia la salud, o hacia la enfermedad.

2.2. Concepto de enfennedad A través de la historia, al igual que el concepto de salud, el concepto de enfermedad ha sufrido cambios importantes: - En la era primitiva se vcí
La salud se define como ((el estado de bienestar completo (físico, psíquico y social) y no solamente como la ausencia de enfermedad o invalidez»,

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día del hechicero de la "tribu". El binomio salud-enfermedad depenClía de una disfunción orgánica basando la solución de la misma en la observación de casos y experiencias previas. En la época medieval la enfermedad está influenciada por el carácter religioso de la época, manteniendo, en muchos casos la idea del castigo divino: exorcismos, brujería, ete. A partir de ahí se plantean nuevos y más avanzados conceptos, de forma paralela a la evolución de las ciencias y del conocimiento: • El concepto biologista-unicasual considera que la enfermedad tiene una única causa específica . • El concepto biologista-multicasual considera que en la enfermedad intervienen factores endógenos y ambientales.

2.3. Determinantes de salud En 1974, el que fuera Minislro de Salud de Canadá, M. Lalonde, analizó los llamados condiciollantes o determinantes de la salt~!i, construyendo un modelo que hoy en día se considera como un clásico en la Salud Pública. Determinó que el nivel de salud de una comunidad viene dado por: - La biologtalnmlllna:'genéticil y envejecimiento. Hoy día es bien conocida la relación entre ciertas enfermedades y la herencia biológica humanil, como ocurre con la diabeles o el CiÍncer de mama, por ejemplo. Asimismo, los rasgos de exposición a enfermedades, la longevidad, ete., son condicionantes establecidos por la biologfa humana. El medio am/Jiente: la conlilminación del aire, del suelo y del medioambiente psicosocial y sociocultural por factores lJrocedentes de la naturaleza, como son los faclores biológicos (bacterias, virus, ete.), factores físicos (ruidos, radiaciones, elc.), factores químicos (mercurio, plomo, ete.), factores psicosociales y socioculturales (dependencia, violencia, competitividad, etc.). Para adaptarse, tanto el ser humano como la naturaleza, se ponen en marcha, por ambas pilrtes unos mecanismos de adaptación, que se van modificando, Cilmbiilndo constantemente; es algo diniÍmico, un claro jemplo de e110 lo tenemos en el efecto invernadero. - El estilo de vida: las denominildas conductas insaflaslcomo pueden ser el consumo de "drogas institucionales" (alcohol y tabaco) y "no institucionales", la falta de ejercicio, el consumo excesivo de grasas de origen animal, la conducción peligrosa, la mala utilización de los servicios sanitarios, etc.

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Tanto los estilos de vida insanos, como los factores medioambientales o los sistemas de atención sanitaria, pueden mejorarse: hacia este cambio es al que se dirigen de forma prioritaria todas las acciones de la Salud Pública.

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Es de destacar que los estilos de vida son responsables de más del 40% de la mort¡did
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3. FASES Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD (Figma 3.1) La evolución de las diferentes enfermedades presenta unos periodos más o menos bien definidos, que se conocen como historia natllral de la enfermedad o ClIrso que sigue la enfermedad a lo largo del tiempo e/1 ausencia de tratamiento. - Periodo prepatogéllico) puede abarcar desde el nacimiento (o incluso antes) hasta el inicio de la enfermedad. Durante él actúan los diferentes f¿¡ctores de riesgo que finalmente desencademn la enfermedad. Periodo patogéllicop comienza junto con la enfermedad propiamente dicha y continúa hasta su resolución final. Comprende a su vez dos estadios: cst¡;¡dio presilltomático y ellfermedad e[(/liea establecida; la frdnte-

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QC

ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOG[A BAslCAS

re Periodo prepatogénico

ENFERMEOAO

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1

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Periodo de resultado

Periodo patogénico

¡ Factores de riesgo

Estadio I'p!esintomático

I Período de inducción I

- Incapacidad - Cronífícacíón - Muerte

Estadio clínico

l' Periodo de latencia

1

I Rehabiiitación

I

Diagnóstico precoz y tratamiento correcto

PREVENCiÓN

PREVENCiÓN SECUNDARIA

PREVENCiÓN TERCIARIA

Figura 3.1. Fases de la enfermedad yadiuidades,

ra entre ambos viene marcada por el momento en que se manifiesta clínicamente la enfermedad (primer signo o síntoma de la misma). Periodo de resultado: el proceso termina, bien con la recuperación del enfermo, bien con la presencia de secuelas e invalideces, o bien con la muerte. La historia natural de uniJ enfermedad se define como la secuencia de acontecimientos que ocurren en un organismo, desde que se produce la acción secuencial de las causas componentes, hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curación, cronicidad o muerte); se divide en periodos: - Periodo de inducción: donde actúan las causas componentes y en el que se puede aplicar una prevención primaria. - Periodo de latencia: desde que empieza la enfermedad hasta que aparecen los signos y síntomas; en este periodo subclínico se aplica la prevención secundaria. - Periodo de expresión: desde el inicio de los síntomas hasta el desenlace, o periodo clínico donde se actuaría por medio de la prevención terciaria.

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3.1. Prevención Se trata de cualquier acción destinada bien a reducir la aparición de una afección o enfermedad, o bien a interrumpir su progresión. De acuerdo COll la Figura 3.1, se puede actuar a tres diferentes niveles: - Prevención primaria: consiste en actuar sobre los factores de riesgo en el periodo pralogénico, parn así evitar la aparición de nuevos casos de enfermedad. Por tanto, las medidas de prevención primaria SOll medidas enC
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4. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SALUD SEGÚN LAS nAPAS DE LA VIDA Los factores detenninantes de la salud que hemos descrito con anterioridad tienen diferente importancia según las características propias de los individuos a los que afecten. La edad es una de las principales características que regulan su influencia sobre el estado de salud. Teniendo en cuenta las diferentes elapas del ser humano, destacamos los siguientes datos: - Tras la primera selluma de vida las principales causas de muerte son las anomalías congénitas. - Durante el primcr afio de vida y dumllte toda la illfmlda las enfermedades más frecuentes son las propias de la infancia, las infecciones respiratorias, digestivas y sobre todo los accidentes. Adulto jovcn (hasta los 44 años): elevada presencia de muertes violentas, sobre todo por accidentes de trMico y en menor medida, suicidios. Están muy presentes las enfermedades menl.Jies, venéreas, cardiopatías, obesidad y cáncer. (dad madura (45·65 años): las enfermedades crónicas son la principal causa de muerte e incapacidad, destacando sobre todo los problemas cardiovascuJares, diabetes e hipertensión arterial. Ancianidad (por encima de 65 años): trastornos crónicos y degenerativos, accidentes cerebrovascularcs, cáncer y demencias; están muy presentes en esta población, que precisa de cuidados especiales y frecuente dependencia de los servicios sociosanitarios.

4.1. Principales problemas de salud en Espáña La población espailola presenta los mismos problemas de salud que afectan a los países de su entorno, con similares características, tanto desde el punto de vista de los grupos de edad, como los relacionados con el sexo. Las principales causas de muerte en España son, por este orden: - Enfermedades cardiovascularcs. - Enfermedades cancerígenas. - Enfermedades respiratorias. La tasa de mortalidad en general es mayor en los hombres que en las mujeres, asimismo la esperanza de vida de las mujeres españolas es la más alta de la Unión Europea (87 anos frente a los 83 de los hombres). Los logros obtenidos en el nivel actual de salud están muy relacionados con el nivel de riqueza adquirido y el grado de bienestar alcanzado, lo que

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Identificación de los aspectos generales de la patología

Las principales causas de muerte en España son, por este orden:

Enfennedades cardiovasculares. - Enfermedades cancerígenas. - Enfermedades respiratorias.

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permite a lil población acceder il servicios sanitarios cadil vez más complejos y costosos. Pero, sea como hiere, la tcndenciil natural de la población española es hacia el progresivo envejecimiento.

4.2. Niveles de atención sanitaria L"l Salud Pública se define como «la ciencia y el arte de impedir la enfermedad y prolongar la vida, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, para fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando está sana y restaurar y restablecer la salud cuando esta se pierde; además en casos de necesidad rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrándolo de nuevo en su medio, social, laboral y cultural». $eii.alamos cuatro niveles de atención según el grado de especialización, con funciones comunes y otras específicas de cada uno de ellos: - Nivel primario: sus funciones más importantes son el fomento de la salud, la prevención y la educación s<"1nitaria. En este nivel se realiz.a un control básico de los enfermos con patologías comunes y leves. - NiV('/ stClltlrlario: diagnóstico y tratamiento de la patología en el marco de atención primaria (centros de salud y hospitales rurales). - Niw/ tere/ario: contempla la atención prestada por los niveles anteriores e induye además del diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del enfermo. Nivel C/laternario: cuenta con técnicas avanzadas y modernas y personal eSJX"Cia lizado.

4.3. Sistemas de salud Los sistemas de salud se definen como la forma concreta en que se organizan los recursos de S<"llud de cada país en particular. Por tanto existen varios modelos: Modelo liberal. Modelo de los servicios nacionales de S<"llud. Modelo mixto.

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4.3. J. Modelo liberal Es propio del ámbito privado (clinicas y consultas privadas). Sus principales características son: - Libre elección de médico por parte del paciente. - Libre prescripción por parte del médico. - Acuerdo mutuo de honorarios entre médico y paciente. - Pago directo del paciente al médico.

4.3.2. Modelo del servicio nacional de salud Este modelo es el más eficiente, ya que permite el óptimo empleo de los recursos de salud con el menor gasto posible. La evaluación de todo el sistema debe hacerse en base a la solución de los problemas de salud del país, por tanto, su evaluación debe basarse en los resultados obtenidos. Se caracteriza por: - Universalidad: da cobertura a toda la población. - Su acción no es exclusivamente "curativa", sino que se dirige a la promoción, prevención, curación, rehabilitación y reinserción sodaL - Solidaridad: la financiación del sistema es pública (a través de los impuestos), por lo que eximen al de otro tipo de pagos.

4.3.3. Modelo mixto Participa de característiC
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RESUMEN En este capítulo se han tratados los conceptos de enfermedad y salud, así como los factores determinantes y las diferentes formas de prevención. También se han desarrollado los diferentes sistemas de salud y se ha hecho una relación de términos referentes a patologías bósicas.

BIBLIOGRAFíA RECOMENDADA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Dicdooario Mosby de medicina y cjendas do:: 1" Sillud. Madrid: Editorial Harcourt Srace; 1997. Estc,'c J, Miljans J. T&nicas clínicas de t"!lferrnería. Madnd: Edilorial McGraw-IIJlI Inlcrameric.-ma; 1999. Kozier B. EnfurnlCría fundamental. Mlldrid: Editorial McGraw-l-lil1 Inlcrllménc.lna; 199(1. Marin V, Gardll M. Salud pública y educación PM,l la Sillud. En: Educación paTa la salud. 13arCl.'lona: Ediciones JavaloYlos, SEMFYC y SEMERCEN; 2000. p. 79-120. Martín Zurro A. Atención prim¡lria, Conceptos, organi..:aciÓn y práctica c1írlica. Madrid: Edilorin] MlJsby/Doymnlibros; 1995. Piédrola Gil G. Medicina preventiva y 5<1lud pública. Barcelona: Ediciones cicnllficas y lécnicas/Maswn/Salvat Medicin,,; 1991. V"quero JL. Manual de medicina preventiva y salud pública. Madrid: Editorial I'irámidl'; 1992

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1:

RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR M. Secilla Cabezuela, F. j. Fanseca del Paza, F. Ayuso Baplisla Lo que encontrará en este capítulo:

Introducción Reconocimiento de las estructuras y funcionamiento del aparato locomotor Enfermedades del aparato locomotor

-

ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOG[A BÁSICAS

1. INTRODUCCiÓN El aparato locomotor está formado por el sistema osteoarticular (hucsos, articulaciones y ligamentos) y el sistema muscular (músculos y tendoncs, que los unen a los huesos). El aparato locomotor sirve de sostén y protección al resto de órganos y demás elementos del cuerpo, además de facilitar el movimiento voluntario del cuerpo en respuesta a las órdenes recibidas del sistema nervioso. La estructura de los huesos constituye el esqueleto, consistente en unos elementos pasivos del aparato locomotor que actúan como soporte y protección de las partes más delicadas del organismo. Por el contrario, los músculos constituyen el elemento activo, dado que intervienen directamente en el movimiento. El obfetivo de este capítulo consiste en reconocer los elementos que componen el aparato locomotor, su funcionamiento y las principales enfennedades que lo afectan.

El aparato locomotor sirve de sostén y protección al resto de órganos y demás elementos del cuerpo, además de facilitar el movimiento voluntario del cuerpo en respuesta a las órdenes recibidas del sistema nervioso.

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2. RECONOCIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS Y FUNCIONAMIENTO DEL APARATO LOCOMOTOR Desde la etapa de embriones dentro del útero materno, los huesos se encargan de sostener a nuestro cuerpo. Al principio son blandos y están formados por un tejido especial que recibe el nombre de cflrfl1f1go, posteriormente, sobre este se van depositando el calcio y otras sales que le dan cOllsistencia, transformando el cartílago en hueso. Tras el n
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estructura, funcionamiento y enfermedades del aparato locomotor

Los huesos están constituidos por: El tejido óseo; rodea o envuelve a la médula, que está en el centro. Podemos diferenciar dos tipos de tejido óseo el compacto y el esponjoso (Figura 4.1). La capa externa es densa y dura, por lo que se lJamiJ tejidó compacto.-:Es la parte que se ve cuando se observa un esqueleto. Más al interior, el tejido óseo SE' hace poroso y está formado por laminillas muy finas que asemejan una red. Est
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FiC¡lITa 4. 1. Parres del tejido ówo

Figur" 4.2. Partes del hue.

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ANATOMOFISIOLOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS~"

2.1. Sistema osteoarticular

2. J. J. El esqueleto El esqueleto podemos dividirlo en (Figufa 4.3): Esqueleto axial: formado por el cráneo, huesos faciales, costillas, ester~ nón y columna vertebral (SO huesos). Esqueleto apendicular: formado pOf 1a cintura escapular, los huesos de las extremidades superiores e inferiores y por la cintura pélvica (J 26 huesos). El esqueleto humano es el armazón del cuerpo humano que le sirve de sostén. Está formado por 206 huesos y los tejidos cOl1jul1tivo~ que los mantienen unidos. Los huesos, según la zona donde se encuentren o la misión que tengan que desempeñar pueden ser:

Parietal - - - - - - -

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Maxilar Vertebras cervicales Clavícula Escápula Húmero Costillas

~-~~~~~~~~

Ilíaco Radio Cúbito Cuello del fémur

4<---- Hueso frontal _ - - - Tabique nasal Mandíbula

"'")-]-::::::::= Cabeza del húmero Manubrio del esfernón ~---Cuerpo del esternón ; - - XII costilla - - Cresta ilíaca --C_ Hueso sacro Cabeza del fémur

Fémur Cóndilo interno Cóndilo externo

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Peroné T,"

Carpo Rótula

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Cabeza de peroné Maléolo interno Maléolo externo 11 cuneiforme

Figura 4.3. Esqueleto humano (axial y apendicular).

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predomina en /' ellos el tejido óseo com~ HÚMERO pacto y forman p
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2.1. 1. 1. Cobezo Los huesos de la cabeza pueden dividirse en los del cráneo y los de la cara (Figura 4.5). Forman una especie de caja ósea (el cráneo), constituida por hueSOS que se sueldan entre sí por medio de sllfllra~ que son uniones que no permiten el movimiento. La función del cráneo es la de proteger el encéfalo. Los huesos más importantes de la cabeza son:

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ANATOMOFJ51DlOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS

Esfenoides

Etmoides Unguis

Arco (apófisis) zigomático del temporal

Nasal derecho

Occipital

Maxilar superior

Apófisis mastoidea del temporal

_=::~~:~:" _r~

Frontal

Etmoides

~~~~L_

Dientes

Temporal

Esfenoides Malar

;:\._- derecho

_

Cornete medio

+--- Lacrimal ;J----Nasal Maxilar superior izquierdo

Lámina perpendicular del etmoides

Vómer Maxilar inferior

Agujeros del mentón

FigurJ 4.5. Hueros de Jo COOC2Q.

En el crdneo: el hueso frontal, que sirve de base al cráneo, dos huesos parietales, que están ubicados cada uno aliado de la cabeza, los temporales, que protegen los órganos del oído y el hueso occipital, que une la cabeza con la columna vertebral. En la cara: en la cara hay catorce huesos, de los cuales hay seis pares, y otros dos son impares o únicos y se hallan en la línea media. Huesos cigomáticos, maxilar superior, nasales o huesos propios de la nariz, lagrimales o unguis, vómer, palatinos, cornetes inferiores y la mandíbula o maxilar inferior, que es el único hueso móvil de la cabeza.

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2.1.1.2. Columna vertebrol Está formada por 33 huesos llamados vértebras (Figura 4.61. Tiene diversas funciones, entre ellas, proteger a la médula espinal, sostener la cabeza y servir de inserción a las costillas y músculos de la espalda. La columna vertebral sirve de sostén a todo el cuerpo; es flexible pero muy fuerte, y está formada por huesos acoplados unos a otros y separados por unos discos inlervertebrales que suavizan los movimientos. Tiene diversas curvaturas nalurales que permlten una mayor flexibilidad (curvatura hacia dentro, o lordosis, como ocurre en la columna cervical y lumbar y una curvatura hacia fuera, o cifosis, como ocurre en la columna dorsal).

2.1.1.3. Caja torácica

7 vértebras

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12 "drtebras (se insertan los 12 pares de costillas)

VÉRTEBRAS CERVICALES

VÉRTEBRAS DORSALES

VÉRTEBRAS LUMBARES

5 vértebras soldadas

SACRO

Está formada por las clavículas, las vértebras dorsales, las costillas y el esternón. f1gJr34.6 Columna vertebrol Las costillas son unos huesos largos, curvos y delgados que se unen simétricamente a cada lado de la columna vertebral hasta completar 12 pares; los primeros 10 se unen al esternón por medio de cartílagos, mientras que los últimos 2 pares, llamados cosfillas flotantes, se unen sólo a la columna (Figura 4.7).

2.1.1.4. Extremidades wperiores Las extremidades superiores se articulan al tronco a la altura de los hombros. Están formadas por los huesos, músculos y articulaciones del hombro, brazo, antebrazo y mano:

--

ANATOMOFISIOLOGJA y PATOLOGíA BÁSICAS

- En el hombro tenemos la clavícula y el omóplato. o escápula (Figura 4.8). - Los huesos del brazo son: húmero, cúbito y radio. La mano está formada por 27 huesos cortos que se dividen de la siguiente m¡lIlera (Figura 4.9): • Carpo (muñeca). • Metacarpo (pal· ma y dorso de la mano). • Falanges (dedos):

I costilla 11 costilla 111 costilla IV costilla

Vcostilla VI costilla

VII costilla VIII costilla tX costilla ___ Xcostilla

Esternón

XI costilla 7 - _ XII costilla Vértebras lumbares Costillas flotantes

Figura 4.7. Caja toródca.

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Tfapecio

Primer

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rnet:lC;lrpio hlan\JC proximal del P\Jl¡¡ar Falan!l'J distal ~el puH¡"

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estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato locomotor

2.1.1.5. Extremidades inferiores

Las extremidades inferiores están formadas por los huesos, múscuJos y articulaciones de los muslos y las picrtl
calcáneo Cuboides

_ \ -__ Astrágalo

---+éT-:q--- Escafoides

111 cuneiforme

--~~~N":I!=== 1I cueniforme 1 cuenilolme

Huesos metatarsianos

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prOlllmal

Falange distal

F1gur~

4.10. Huews del pie derecho. "islo dorsol.

2. l. 1.6. Los cartílagos Los cartílagos están formados de tejido conjuntivo, quc tienen células especializadas (condrocitos y condroblastos) que van a pcrmitir el movimicnto, al perrnilir la acomodación de las superfkies articulares de los huesos. Son menos consistentes que los huesos, aunque suelen ir unidos a estos; ejemplos de cartílagos lo' tenemos en los meniscos de las rodillas, así como la parte externa de la nariz. o el apéndice xifoides, en el esternón.

2.2. Las articulaciones Las
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• Cavidad articular: contiene líquido sinovial. • Anexos: rodetes, meniscos. Las articulaciones se dividen en tres grandes grupos: las móviles, o sinoviales, las fijas, o fibrosas, y las cartilaginosas.

2.2. J. Sinoviales Las articulaciones sinoviales permiten realizar una amplia gama de movimientos, y a su vez están envueltas por una cubierta deslizante llamada sinovia, que se encuentra dentro de la cavidad articular y baúada por el líquido sinovial.

2.2.2. Fibrosas Estas articulaciones no tienen sinovia: los huesos están unidos por un tejido resistente y fibroso que les permite muy poco movimiento, ya que son lo suficientemente flexibles como para permitir algún movimiento (como por ejemplo las de la espalda, el sacro, cráneo, algunas del tobillo y la pelvis) y mantener su papel de soporte de la columna vertebral.

2.2.3. Cartilaginosas Este tipo de articulaciones se forman entre el hueso y el cart11ago, y debido a que el cartJ1ago es flexible, realizan movimientos sin necesidad de la sinovia. P. ej., entre las costillas y el esternón.

2.3. El sistema muscular Tiene una misión muy concreta: los huesos sólo pueden moverse cuando son impulsados por los mÚsclllos.~Los músculos que podemos controlar son llamados volunlario~ están formados por un tipo especial de células largas y con aspecto de franjas que se unen a los huesos mediante los lendones~ No todos los músculos del cuerpo se pueden controlar: existe una musculatura automática, involuntaria, que se encuentra en los árganos del cuerpo y en los vasos sanguíneos y que realiza todos los movimientos automáticos del cuerpo, como el latido del corazón, la respiración o la digestión. Los músculos se mueven cuando reciben una orden del cerebro en forma de impulso eléctrico.

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estrudura, funcionamiento '1 enfermedades del aparato locomotor

La contracción se produce cuando una señalo impulso procedente del sistema nervioso les ordena a las fibras, que componen un músculo, que se acorten.

2.3. J. Gestación del movimiento Al igual que el reslo de los animales, los seres humanos tienen la habilidad de mover su cuerpo y desplazarse. Estas capacidades son tan normales y cotidianas que actos como levantar objetos con las manos, correr, mantenerse de pie o gesticular no llaman nuestra atención. Al nacer, todas las personas tienen la misma cantidad de fibras musculares, número que no aumenta a 10 largo de la vida, porque estas células no se multiplican. En la juventud, los músculos se han desarrollado más en los hombres que en las mujeres, porque su crecimiento se encuentra regulado por la testosterona, que es la hormona sexual masculina. La mayor fuerza se alcanza alrededor de los 30 anos. Cuando las fibras se danan no son reempla7..adas, ni siquiera en un aterpo completamente sano. Sin embargo, se puede rehabilitar lo que queda del músculo para que la parte restante se desarrolle y fortifique, asumiendo la función de la zona dañada. Ya hemos mencionado que los músculos mueven y sostienen las distintas partes del cuerpo. Esto es posible mediante la combinación de dos acciones: la contracción y la relajación, que es cuando la primera se interrumpe o detiene. La contracción se produce cuando una senal o impulso procedente del sistema nervioso les ordena a las fibras, que componen un músculo, que se acorten. 1. El impulso eléctrico que trae la orden desde el cerebro la médula espinal llega a las terminaciones nerviosas correspondientes al músculo que efectuará la contracción. Estas terminaciones no están unidas al musculo, sino que están separadas por un espacio. 2. Para que el impulso logre cruzar este espacio, los nervios liberan una sustancia química denominada acctilco/illn.' Se trata de ull neurotransmisor cuya función es facilitar la transmisión de los impulsos entre dos células nerviosas, o entre un nervio y el musculo, como sucede en este caso (Figura 4.11). La acetilcolina induce una actividad eléctrica que se extiende a través de toda la fibra. 3. A consecuencia de esta actividad, las membranas de las fibras musculares liberan m/cio, on el que pone en marcha el proceso mecánico de contracción.

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Puntos de unión de acetilcolina

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FIgura 4, 11, Fisiolog;a de Ja contracción musculO',

4. Entran en acción dos proteínas que se encuentran dispuestas como filamentos: actina y miosina. Al recibir el impulso eléctrico, se entrelazan, recogiéndose. Como resultado de este proceso se produce la contracción (Figuras 4.12 y 4.13). La musculatura voluntaria del cuerpo humano se muestra en las Figuras 4.14 y 4.15, en vista anterior y posterior.

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•

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Miofilamentos de miosina

PiM

Proteínas actina - miosina

Miofilamentos de actina

FIgura 4, 12. Actina y mtosjno,

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Banda Z

Figllfil 4 13 Miojj!mnentos,

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Temporal

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Eslernocleidomasloideo - - -

Frontal

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Masetero

Pectoral mayor

Serralo anlerior RecIo del abdomen

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Oblicuo externo del abdomen

racil---jf-\--\-\H Sartorio

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Recto femoral

Flexor corto del pulgar

Tibiar anterior

Extensor corto de los dedos

Extensor corto del primer detto F''!JI= 4 14. Ml'Sl'ula¡unl Jl'Ol1lal del C\IeYpO humono.

-


fI+---- Esplenio c - - Trapecio

Infraespinoso

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r-'!<-- Deltoides

Dorsal ancho Extensor radial largo del carpo Extensor cubital del carpo Flexor cubital del carpo

Glúteo mayor

--,f-I- Músculos posteriores del muslo

Bíceps femoral Semi membranoso

I-+-- Gemelos '--Sóleo

Figura 4.15. Musculatura dorsal del cuerpo humano.

--

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·

3. ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR

Se detallan a continuación las diversas patologías relacionadas con el aparato motor.

3.1. Enfermedades 3. r. r. De

105

huesos

3.1.1 .1 . Evolutivas

Son aquellas determinadas por condiciones individuales que predisponen a alteraciones en el proceso normal del crecimiento y que pueden afectar, temporal o totalmente, a la práctica de actividades físicas. Citaremos únicamente las asociadas a zonas óseas encargadas del sostén del cuerpo, como las que corresponden a la columna vertebral, a las caderas y a las rodillas. - Ostcocollrirosis: de origen dt.'SCOnocido, tiene dos picos, W10 entre los 5 y 7 años y olro entre los 10 y 13, esto es, periodos en los que se produce el crecimiento. Se produce por un déficit en el aporte sar~gllíneo al hueso, fundamentalmente en la zona de algunas epífisis, lo que se suele acompañar de necrosis ósea; posterionnente ocurre una fase de curación por medio de un nuevo cR.."Cimiento ÓSeO, pero que debido a la forma anómala como se ha producido, da lugar a deformidades y otros problemas. Suele aparecer inflamación o edema sin dolor, limitando el movimiento y en ocasiones se acomp<,ña de espasmos musculares o defomlaciones. - Osteocollllrilis dejormallte de la cadera jllvenil: también llamada enfermedad de Legg-Calvé·Perthes, localizada en la zona femoral. Se produce en niños de 5 a 7 años y conlleva un acortamiento del cuello del fémur y un aplanamiento de la cabeza femoral, es por ello muy vulnerable al esfuerzo y a las fuerzas compresivas. Osteocomlrilis del tllbérculo proximal de la tibia: también llamada alteración de Osgood-Schlatter (Figur" 4.16). Es Ulla enfermedad que se ubica en 1<1 tibia junto <1 la inserción del cuádrics. Aparece entre los 9 y los 14 años y suele acompañarse de gran sensibilidad en la zona en los movi· mientos de extensión vigorosa de la rodilla o bien al realizar la acción de arrodillarse, movimientos que agravan la lesión. Por ello está contraindicado en los momentos más activos de la enfermedad. Epífisitis vertebral: también llamada enfermedad de Scheuermallll. Afecta fundamentalmente a los centros secundarios de osificaci6n de los

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ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOGIA BÁSICAS

cuerpos vertebrales. Aparece entre los 12 y los J7 años y de forma más frecuente en las niñas. Su detección se manifiesta por una redondez progresiva de la columna (101 cifosis primaria, provoca curvatura hacia delante de las vértebras) asociada a dolores de la misma.

Lugar de la lesión Figura 4. 16. E"jermedod de Osgood-5hlatrer.

3.1.1.2. Debidos o uno incorrecto actitud postural Lordosis: normalmente llamada hiperlordosis lumbar (Figura 4.17). Consiste en el aumento de la lordosis fisiológica, puede ser congénita o constitucional, pero 10 más frecuente es la de posición, sin malformaciones y debida a un incorrecto equilibrio de la posición de la pelvis, que se fija progresivamente. Escoliosis: desviación lateral del

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[ 08

Figura 4.17. Hiperlordosis lumbar

estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato locomotor

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Costillas protuberantes

Curvatura de la columna vertebral

~ ,-~"",,"'.d",""

,,"" ''',,''''

mú bajo o más alto

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,,"" torácica

Prominencia lumbar

Curva lumbar

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\--J FIgura 4 18 EscolIOSis.

raquis asociada a una deformación de las estructuras ósea. Esta desviación, cuando supera los 30", puede calibrarse como de cierla gravedad (Figura 4:18). En la Figura 4.19 observamos las curvaturas fisiológicas. - Cifosis: consiste en una exageración o inversión de la curvalura anteroposterior, generalmente a nivel dorsal, compensada a menudo por una hiperlordosis lumbar o cervical (Figura 4.20). La cifosis crea una curva de concavidad anterior, mientras que la lordosis forma una curvatura de concavidad posterior.

f'"JgWa 4.19. Cu"",IU1W fi3ioJógicas.

Figur. . 4 20 CifoaJs dorttI/

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3.1.1.3. Otros

Osteítis: inflamación de un hueso causada por una infección, degeneración o traumatismo. Osteoporosis: fragilidad del hueso producida por un adelgazamiento de las láminas óseas, lo cual da un aspecto poroso al tejido óseo. Suele ser causado por una desmineralización o descalcificación. Tumores óseos: pueden ser de dos tipos: • Osteoma: tumor benigno formado por tejido óseo adulto . • Ostcosarcollla: tumor maligno de los huesos.

3. J.2. Enfermedades de los músculos - Mioma: tumor formado por células y elementos musculares; un ejemplo típico es el mioma uterino, que crece a expensas de la capa muscular del útero o miometrio. - Miopa/(a: enfermedad degenerativa de los músculos, los cuales se debilitan progresivamente. - Miosilís: inflamación de un músculo, generalmente de contracción voluntaria, causada por infección, traumatismo o infectación de parásitos. - Mioton{a: relajamiento anormalmente lento de los músculos después de su contracción, acompañado de lffia disminución de la fuerza muscular.

3. r.3. Enfermedades de los articulaciones - Artritis: cualquier trastorno inflamatorio de las articulaciones, caracterizado principalmente por dolor e hinchazón y eritema que se acompaña de calor (Figura 4.21). En ocasiones puede producirse tula desviación de las manos sobre el eje del antebrazo.

-10

Destrucción del cartílago y ~e los elementos interarticulares

Desviación de los dedos en la artritis avanzada

Daño óseo Radio _--:,.,

Figura 4,21, Signos de la artritis,Deformación de las manos por fac·

tores reumóticos


Artrosis: enfermedad caracterizada por la degeneración del cilftl1ago. Este tejido actúa evitando que se "toquen" los huesos, por otro lado ayuda favoreciendo el movimiento de la articulación. Se caracteriza por la aparición de unas deformaciones en las manos, denominadas nódulos (Figura 4.22).

Nódulo de Heberden Nódulo de Bouchard

Rizartrosis del pulgar

FJgurd

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4.22. Signos de la artrosis.

3. '.4. Otras enfermedades relacionadas con el aparato locomotor Amiotrofia espinal: degeneración de las células de la médula espinal que provoca una parálisis, que puede resultar muy grave si aparece en los primeros meses de la vida. Espina b(fida: malformación congénita por una anomalía en el desarrollo de la médula espinal y de la columna vertebr
3.2. Lesiones Las lesiones del aparato locomotor pueden ser de dos tipos: - Extr(nsecas: se producen por causa de agentes externos, tales como los factores climáticos (frío, calor), el material deportivo (calzado, ropa, etc) y traumatismos.

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ANATOMOFISIOLOGíA y PATOLOGfA BÁSICAS

lntr{nsecas: debidas a factores inherentes a la práctica deportiva: falta de calentamiento, deshidratación, desequilibrio alimentario y atrofias.

Fractura simple

Fractura abierta

3.2. J. Lesiones óseas Periostitis traumáticas: lesiones del periostio (revestiFigura 4 23. Tipos de frac~ura5, miento del hueso) producidas por una contusión. Aparece dolor en la zona de inflamación del hueso. El tratamiento consiste habitualmente en reposo de la zona afectada y la aplicación de ruelo local. En ocasiones puede ser necesario iniciar una pauta corta con fármacos antiinflamatorios. Fracturas: es la interrupción de continuidad del hueso por un traumatismo (Figura 4.23). Se hace necesaria la inmovilización del miembro. Pueden ser: • Completas: cuando dividen el hueso en dos fragmentos. • Incompletas o fisuras: cuando la línea de la fractura no alcanza a dividir el hueso en dos. • Múltiples: cuando se producen varias fracturas. • Abiertas: cuando aparecen heridas en la piel. • Cerradas: cuando no hay heridas en la piel. • ConmiJlutas: la ruptura del hueso es en tres 3 o más fragmentos óseos. • Tallo verde: se trata de una fractura incompleta. El hueso roto no se separa completamente.

3.2.2. Lesiones musculares Contusiones: traumatismos cerrados sin rotura de la piel, producidos por el choque de superficies romas contra determinadas partes del cuerpo. Pueden producir aplastamiento o desgarro de tejidos.

-

..


- Heridas: son lesiones traumáticas con rotura de la piel o mucosas, producidas por el choque directo de agentes mecánicos contra determinadas partes de nuestro cuerpo. Debemos limpiar las heridas con abundante agua o suero fisiológico y cubrirlas con gasas estériles. COl/tractlira: lesión leve producida por la contracción persistente e involuntaria de un músculo. Su tratamiento generalmente consiste en la aplicación de calor y mas
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13


3.2.3. Lesiones en los tendones Tendinitis: es la inflamación del propio tendón con el consiguiente aumento de tamaño del mismo. El dolor es espontáneo a la presión y se acentúa cuando se mueve. Tenosinovitis: L"S una lesión que consiste en la inflamación de las vainas sinoviales que recubren el tendón; se produce generalmente por contusiones (Figura 4.24).

Tendón

Figura 4.24. TenosinovHis de De QU(l"'''i''

Radio

3.2.4. Lesiones arliculares Luxaciones: es la pérdida permanente, parcial o total de la conexión entre las dos superficies articulares (Figura 4.25). Se produce el desplazamiento de un miembro. Es importante no tratar de colocar en su lugar la articulación, deberemos

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1"-.

Húmero

P~Jur~

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4.25. Luxación de lo cabez" del radio.

Cúbito

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inmovilizarla y trasladar al herido a un centro hospitalario. Esguillces o rotura de figamentos: se trata de una lesión de los ligamentos que unen los dos huesos que forman una articulación. Generalmente producida por una distensión o elongación, que si es intensa puede llegar a ocurrir la rotura de los ligamentos. Aparece dolor, hinchazón, derrame según el tipo e impotencia funcional. Como primera medida se procederá a la inn10vilización y reposo. - Artritis traumática: trastorno inflamatorio de las articulaciones que se hayan afectado por el traumatismo, puede presentarse en cualquier articulación, siendo las más importantes los dedos de la mano y las llluñecas. Es una lesión típica del baloncesto y voleibol. La clínica se caracteriza porque se produce hinchazón en la articulación, dolor e impotencia funcional. Para su tratamiento se requiere inmovilización de la articulación <1fcct<1da, aplicación de frío local, e incluso en ocasiones precisa de tmt<1micnto f¿Hmacológico con antiinflamlorios. - Meniscopatía: se trata de una lesión en los meniscos de las rodillas, generalmente producida por accidentes, como consecuencia de un traumatismo directo o, más comúnmente, indirecto. Se caracterizan por derrame articular, bloqueo y limitación funcional (Figuras 4.26 y 4.27).

Vist!lrootJlde Ii rodilli

Figunl4 26. Rod¡IIo, IigomeJllos l' menIsco.

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con colg~jo

Figura 4 27 M..nisco rIOf'moll' pawl6gia>.

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RESUMEN En este capítulo se ha tratado de exponer de uno manera resumido y esquemático los elementos que componen el aparato focomotor, su funcionamiento y fas enfermedades que fe pueden afectar, haciendo mayor énfasis en ef reconocimiento de las estructuras que componen dicho aparato, como base fundamentaf de estudio y aprovechamiento del tema. Para ello, se han facilitado múltipfes dibujos, fotos y esquemas que servirán de ayuda didáctica af afumno.

BIBLIOGRAFíA RECOMENDADA 1.

2. 3. 4. S.

-1

Didacta. Enciclopedia temática: el cuerpo humano y la salud. México D. F.: Royec Editores. Muñoz Díaz le. Programación de educación para la salud. Lecturas: Educación Física y Deportes 2003; 57. Navarrete Morales G. Preparación de bs opo~icione~ para maestro~ de educación fí~ica. Granada; 2003. Propuesta de educación para la salud en los ~ntros dOL~ntes. Sevilla: Junta de Andalud". Consejería de Salud y Conocjería de Educación; 1990. Yokochi eh, Rohen JW, Wcinreb EL. !\t1
•i..e ." .,

RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

v.

Gómez Martínez, M. L. Gómez Mortínez, F. j. Fonseco del Pozo Lo que encontrará en este capítulo:

Introducción Anatomía y fisiología del sistema nervioso Patología del sistema nervioso

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1~

ANATOMOFISIOLOGíA y PATOLOGiA BÁSICAS

1. INTRODUCCiÓN El sistema nervioso se conforma como el más complejo de todos los que constituyen el cuerpo humano, y aún en la actualidad, a pesar dc los avances de la medicina, continúa siendo un gran desconocido. Podemos decir que su cometido se centra en establecer la relación con el medio externo (órganos de los sentidos), así como en controlar las funciones del organismo. Funciona, valga el símil, como una "unidad de procesamicnto de datos" capaz de recibir, analizar e integrar una gran cantidad de información procedentc de los distintos órganos, para así poder lograr emitir una adecuada respuesta de nuestro organismo. El sistema nervioso es el responsable de las funciones superiores intelectivas, como la memoria, las emociones o los deseos y las funciones automáticas, como respirar, y las motoras. Es también característico que las células que 10 componen, a diferencia de las del resto del organismo, carecen de capacidad parn poder regenerarse.

2. ANATOMíA Y FISIOLOGíA DEL SISTEMA NERVIOSO

2.1. Anatomía topográfica y funcional del sistema nervioso El sistema nervioso es el conjunto de estructuras que en los seres vivos están relacionadas con la recepción de los estímulos, la transmisión de los impulsos nerviosos o la activación de los mecanismos de los músculos. Desde un punto de vista tanto académico como funcional, podemos dividir el sistema nervioso en dos partes principales: sistema nervioso central y sistema nervioso periférico

2. r. r. Sistema nervioso centrol (SNC) El sistema nervioso central está compuesto por el encéfalo y la médula espinal.

El sistema nervioso es el responsable de las funciones superiores intelectivas, como la memoria, las emociones o los deseos y las funciones automáticas, como respirar, y las motoras.

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estructura, funcionamiento y enfermedades del sistema nervioso

2.1.1.1. El encéfalo El encéfalo es la porción del sistema nervioso encerrado en la cavidad craIleal, que se prolonga distalmente con la médula espinal. Está constituido por más de cien mil millones de neuronas; lo podemos dividir en cuatro partes: cerebro, cerebelo, diencéfalo y tronco del encéfalo.

2.1.1.1.1. EL CEREBRO

_

+__ Anterior _

Posterior __

El cerebro es la porción de mayor volumen del encéfalo; Sustancia gris consta de dos partes o hemisferios cerebrales, que están uniTálamo dos por un puente (masa de sustancia blanca) denominado cuerpo cai/oso (Figura 5.1). ::-j:::¡¡Hi:'PÓliSiS La superficie de cada hemisferio constituye lo que denominamos corteza cerebral, que está compuesta por la sustancia gris, la cual está formada por cuerBulbo raquídeo pos de neuronas, que cubren los hemisferios cerebrales. Se Médula espinal presenta en forma de pliegues o FiC¡lITa 5. l. El encelala. circunvoluciones, separadas • por surcos o cisuras. Los hemisferios se dividen en lóbulos que reciben el nombre de los huesos del cráneo donde se encuentran (frontaL parietal, temporal y occipital). La parte central está constituida por sustancia blanca, que contiene varios núcleos de sustancia gris (ganglios basales). Las neuronas de la corteza están dispuestas en capas bastante diferenciadas. Las fibras nerviosas que nacen de ellas establecen múltiples conexiones entre las distintas capas y zonas, lo que permite que una señal llegada a la

l--.

La sustancia gris está formada por cuerpos de neuronas, que cubren los hemisferios cerebrales.

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ANATOMOFISIOLOGIA y PATOlOG1A BÁSICAS

El funcionamiento cerebral es global e integrado.

corteza se extienda y persista. Asimismo, los impulsos eferentes que nacen de un área pueden llegar por las conexiones a otras, o a zonas cercanas a la primera haciendo que continúe la actividad. Las neurollas de asoáaci611 hacen que los impulsos que llegan a la corteza duren un tiempo considerable y se extiendan a gran número de neuronas. Así, un pequeño ruido percibido por la corteza puede suscitar una actividad prolongada de las neuronas del área correspondiente y provocar una respuesta externa. Las funciones de la corteza cerebral son: - Toda sen$<'lción consciente es fruto de extensa activid
2.1.1.1.2. El CEREBELO El cerebelo se halla debajo del cerebro, detrás de la protuberancia y del bulbo. Consta de dos hemisferios unidos por una porción media (venllis),

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?n

..


se encuentra unido al tronco cerebral por haces de fibras aferentes, que le lleviln impulsos procedentes de la médula, bulbo, puente y cerebro medio y anterior. A su vez, de los núcleos del cerebelo nacen fibras eferentes para cild a u na de estas regiones. Funciones del cerebelo: - Se asocia a actividades motoras iniciadas en otras partes del sistema nervioso. Contribuye al control de los movimientos voluntarios, proporcionándoles precisión y coordirwciÓn. Regula y coordina la contrilcción de los músculos esqueléticos. Controlil los impulsos necesarios para llevar a cabo cada movimiento, ilpreciando la velocidad y calculando el tiempo que se necesitará para ilJcilnzar un punto deseado. Así mismo, frena los movimientos en el momenlo ildecuado y necesario. Ayuda il predecir lils posiciones futuras de lils extremidades. Es esencial pilril el milntenimiento de lil posturil y el equilibrio por sus conexiones cinestésicas y vestibulilres.

2. l. l. 1.3. EL DIENCÉFALO

El diencéfalo está constihlido por el tálilmo y el hipotálilmo. - El fIíIllmo es el principal centro de integración; en éllerminiln todils lils vías sensitivas importillltes, siendo el responsable de la respuesta emociOllill il lils sensaciones. Está situado en la zona media del cerebro, entre los dos hemisferios cerebril]es. El f¡ipoldl~lIIo: está situado debajo del tálamo, comprende varios núcleos que se halliln en conexión con ellálamo, el tronco cerebral, la hipófisis y la corteZil. LilS funciones del hipotálamo son la de controlar la hipófisis (a trilvés de ella se constituye en regulador endocrino) activar el mecanismo de la expresión emocional, excitar e integrar las reacciones viscemIes y somáticas de la emoción¡ interviene en el control de la vigilia y del sueño; es el centro de la regulación térmica del cuerpo, controla el metilbolismo de las grasas y regula el hambre y la sed.

2.1.1.1.4.

EL TRONCO ENCEFÁUCO

El tronco encefálico está constituido por la protuberancia, el bulbo raquídeo, la formilción reticular y el mesencéfalo. Vamos a referirnos a las dos primeras.

-

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- La protuberancia está situada en la cara inferior del cerebro y por encima del bulbo raquídeo. Está constituida por un conjunto de fibras nerviosas, que forman una red compleja unida al cerebelo y conecta el bulbo raqufdeo con los hemisferios cerebrales. También encontramos los núcleos para el quinto, sexto, séptimo y octavo par de nervios craneales. - El bulbo raqutdeo es una estructura que se halla en el extremo superior de la médula y como prolongación de ella, tiene un tamaño de 3 cm de longitud. A nivel del bulbo cruzan algunos haces nerviosos, dirigiéndose al lado opuesto del cerebro, después de juntarse con los que habían cruzado en la médula. De igual modo, las fibras que proceden del cerebro cruzan en el bulbo para dirigirse al lado opuesto a través de la médula. Sus funciones son ser el centro más importante de la vida vegetativa, pues en él se encuentran situadas las conexiones centrales relacionadas con la respiración y el ritmo cardiaco, pudiendo ser fatal cualquier lesión de esta región, además sirve de conexión de algunos nervios craneales e interviene en los siguientes reflejos: el vómito, la tos, la salivación, la respiración, el estornudo, la succión, la deglución, yel sistema vasomotor.

2.1.1.2. Lo médula espinal

La médula espinal es una masa cilíndrica de tejido nervioso que ocupa el conducto vertebral; se extiende desde el agujero occipital, donde se continúa con el bulbo hasta la región lumbar (segunda vértebra lumbar aproximadamente) (Figura 5.2). Está protegida por las membranas meníngeas: piamadre, aracnoides y duramadre y contiene líquido cefalorraquídeo en su interior.

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22

Nervios cervicales

Nervios torácicos

Nervios lumbares

Figur~

5.2. Médula espinal.

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De la médula salen 31 pares de nervios que le dan un aspecto segmentado: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxígeo.

Desde la región de la segunda vértebra lumbar, donde termina la médula, hasta el coxis, desciende un filamento delgado llamado filum [amina/c y las raíces de los nervios sacros y lumbares, formando un manojo de fibras que recibe el nombre de cola de caballo. De la médula salen 31 pares de nervios que le dan un i1specto segmentado: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxigeo. l...il médula espinal está formada por sustancia gris y blanca (fibms mieli niZiIdas). L<J gris (cuerpos neuronales) está en el centro, formando unos ensandlil~ mientas en forma de X denominado astas. En el centro de la sustancia gris existe un CilnilJ llamado callal del epél1dimo, el cual lo recorre en toda su extensión. Las fibras ascendentes constituyen los haces asccndel1fes, que son sensitivos y conducen los impulsos que reciben de la piel, los músculos y las articulilcio~ nes, a las distintas zonas cerebrales. Las fibras descendentes constituyen los haces desceI1denfes, que son motores y conducen los impulsos que provienen de los centros superiores de! cerebro a olros que radican en la médula o bien a los músculos y las glándulas. En el centro de la sustancia gris y a lo largo de ella hay un pequeiio canal lleno de líquido cefalorraquídeo: canal epéndimo. Las funciones que cumple la médula son: Es un centro asociativo, gracias al cual se realizan actos reflejos. Es una vía de doble dirección: de la periferia a los centros cerebrales (sensitiva) y de los centros cerebrales a la periferia (motora).

2. J.2. Sistema nervioso periférico (SNP) El SNC está conectado con los receptores sensitivos, los músculos y lils glándulils de zonas periféricas a través del SNP. El SNP está constituido por los nervios craneales y los raquídeos, así como por el SN somático y el SN autónomo. Según la parte del organismo que ejecute 1<1 respuesta, el SNP puede dividirse en: 5N somático: constituido por neuronas sensitivas que llev<1n información desde los receptores cutáneos y sentidos especiales hasta el SNC y

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ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGIA BAslCAS

por las neuronas del SNC que conducen los impulsos hasta el sistema lllusculoesquelético (es voluntario). 5N autónomo (propio): tiene dos ramas cuyas acciones son contrarias (si mpático y el parasimpático). Está constituido por neuronas sensiti vas que llevan información desde las vísceras hasta el SNC, y por las neuronas que desde el SNC conducen el impulso al músculo liso, cardiaco y gliÍndulas (es involuntario). • El 5N simpático (o toracolumbar) estimula el corazón, dilata los bronquios, contrae las arterias e inhibe el aparato digestivo, preparando el organhmo para la actividad física . • El 5N parasilllpático (o craneosacro) tiene los efectos opuestos y prepara el organismo para la alimentación, la digestión y el reposo. Los nervios son un conjunto de axones (salvo los nervios sensoriales), que están constituidos por dendritas funcionales largas, que van desde el "asta" dorsal de la médula hasta los receptores sensoriales. Las distintas fibras que componen un nervio se mantienen unidas por tejido conjuntivo. Los nervios raqu.r'deos están constituidos por fibras nerviosas de las raíces anteriores o motrices y de las raíces posteriores, o sensitivas, que salen de la Ganglío espinal médula a través de los Raíces dorsales y agujeros intervertebrales raíces ventrales (Figura 5.3). Están intercodel nerviO espinal nectados, formando dos p1cxos: el 1Jraquia/, que se dirige a las extremidades superiores, y el lumbar, que alcanza, las inferiores. Los nervios raquideos tienen e1cmentos viscerales y somáticos: Los viscerales están Rama cutánea relacionados con lateral =='¡f'" ~~:::::::-__..,,~~;f~ las estructuras vecinas a los aparatos digestivo, respiratorio, urogenital y Rama cutá,''',".'-_ _"-' anterior el sistema vascular y la mayor parte de las glándulas. Figura 5.3. Nervjos raq,Jfdeo.'_

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N?4

...

estructura. funcionamiento y enfermedades del sistema nervioso

De los nervios craneales también dependen las funciones motoras de la cabeza, los ojos, la cara, la lengua, la laringe y los músculos que funcionan en la masticación y la deglución.

Los l/ervios somáticos están relacionados con los tejidos de revestimiento corporal y los mÚ$Culos voluntarios. Los I/eroios eral/ea/es: son 12 pares de nervios que nacen del tronco cerebral, por encima del bulbo y sirven en su mayoría a sentidos especializados dc la cara y la cabeza. Su funcionamiento es mixto, es decir, conticne fibras sensitivas y motoms. De los nervios craneales también dependen las funciones motoras de la c
°

2.2. Las (élulas nerviosas 2.2. J. Lo neurona La neurona es la unidad celular básica del sistema nervioso; se conforma como una unidad funcional, pues, a través de fibras nerviosas, sirve de sistema de comunicación entre los receptores y efectores nerviosos. Consta de tres partes (Figura 5.4): Cuerpo o soma: compuesto fundamentalmente por núcleo, citoplasma y nucléolo. Dmdritas: terminacionC's nerviosas. Son corno unas extensiones bastante cortas del cuerpo neuronal, estando implicadas en la recepción de los estímulos Ax6n: terminación larga, que puede alcanzar hasta un melro de longi tud. Es muy importante en la transmisión de los impulsos desde la región del cuerpo neuronal hasta otras células. 4

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ANATOMOFISIOlOGIA y PATOlOGIA BÁSICAS •

Sinapsis neuronal

Botón lermloal

Célula de Schwann Nódulo de Ranvier Figura 5.4. Estructura de /" neuro"lI.

Neurona es la denominación que recibe la célula nerviosa especializada,

con todas sus prolongaciones. El axón suele tener múltiples terminaciones llamadas boto/les termillales, que se encuentran en relación con las dendritas del euerpo de otca neurona. L.1 transmisión del impulso nervioso (de carácter químico o eléctrico) que se efectúa entre el axón de una neurona y las dendritas de otra se denomina s¡'IQpsis. A través de la sinapsis, una neurona envía los impulsos de un mensaje desde su axón hasta las dendritas o un cuerpo de otfa neurona, transmitiéndole así la información nerviosa. La transmisi6n sináptica se verá con mayor detalle en otro aparl'ado de este capítulo.

2.2.2. Sistema nervioso central (5NC) Pma su adecuado funcionamiento el sistema nervioso central del hombre no sólo necesita células transmisoras: es preciso contar también con células

La transmisión del impulso nervioso (de carácter qUlmlco o eléctrico) que se efectúa entre el axón de una neurona y las

dendritas de otra se denomina sinopsis.

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de soporte, algo así como los pilares de un edificio que le proporcione un soporte estructural y mantenga la morfología del encéfalo. Esta función se desarrolla a través de las células de la glía. El 5NC tiene aproximadamente 10 billones de neuronas y de 5 a 10 veces más células gUales. Para ello, las células gliales forman un tejido llamado neuroglía, que tiene como funciones: - Proporcionar soporte al encéfalo y a la médula - Bordear los vasos sangu¡neos formando una barrera impenetrable a las toxinas. - Suministrar a las neuronas sustancias químicas vitales. - Aislar los axones a través de la míelina.

2.3. Relación de la actividad nerviosa, muscular y sensorial El ser humano, para poder relacionarse con el medio, necesitará de sensores que capten estímulos (receptores y órganos de los sentidos), vías nerviosas que transmitan la información en ambos sentidos, áreas de procesamiento de la información y, por último, órganos que den la respuesta pertinente; y todo ello comunicado de una forma eficaz.

2.3. J. Sinapsis Entendemos por sinapsis el lugar de comunicación entre dos neuronas '(Figura 5.5). No se trata de un o directo, puesto que existe una separación infinitesimal entre las dos células, sino del punto en el que las dos células muestran, con el microscopio electrónico, áreas especializadas identificables tanto a nivel de la membrana celular como del interior y donde ocurre la transferencia de información entre dos células nerviosas. Por extensión, se considera como sinapsis al pro-

Neurona

presin¡jPlica~

Hendidura NeurotransmisoreS I

Figura S.S. Sinapsis.

.0


La sinapsis es el lugar donde ocurre la transferencia de información entre dos células nerviosas (neuronas).

ceso esenc..ial en la comunicación neuronal, y que constituye el lenguaje básico del sistema nervioso. Existen varios tipos de sinapsis: por una parte las llamadas qu(micas (o también denominada neuro]¡umoral, donde la información se transmite a partir de mediadores químicos), y por otra las sinapsis eléctricas, que representan sitios donde las membranas de las dos neuronas están casi juntas (no hay ninguna hendidura entre las células).

2.3.1.1. Transmisión del impulso nervioso La transmisión sináptica tiene las siguientes características: - La conducción de los impulsos nerviosos es unidireccional, esto es, se efectúa en un solo sentido: del axón de una neurona al axón, cuerpo o dendritas de la otra neurona sináptica. - El impulso nervioso se propag
-

Fi"".,ó'

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La neurotransmisión a nivel de las sinapsis es de tipo químico, en contraposición con la neurotransmisi6n en los axones y dendritas, que es de naturaleza eléctrica.

2.3.2. Vías de conducción de los impulsos. Arcos reflejos En la piel se encuentran unas células especializadas, llamadas receptores, de diversos tipos, sensibles a diferentes estímulos; captan la información (como por ejemplo, la temperatura, la presencia de un compuesto químico, la presión sobre una zona del cuerpo) y la transforman en una señal eléctrica que utiliza el sistema nervioso. Las terminaciones nerviosas libres también pueden recibir estímulos: son sensibles al dolor y son directamente activadas por este. Estas neuronas sensitivas, cuando son activadas, mandan los impulsos hacia el SNC, que transmite la información a otras neuronas, llamadas lIeuronas motorns (motoneuronas alfa y gamma) cuyos axones se extienden de nuevo hacia la periferia. Por medio de estas últimas células, los impulsos se dirigen a las terminaciones motoras de los músculos, los excitan y originan su contracción y el movimiento adecuado. El impulso nervioso sigue una trayectoria: 1. Primero de forma ascendente llevando información al SNC (VlÍl aferente), 2. Después descendente, comunicando una respuesta al estímulo, que empieza y acaba en la parte periférica del cuerpo (V/a eferellte). Muchas de las acciones del sistema nervioso se pueden explicar basándonos en estas cadenas de células nerviosas interconectadas, que, al ser estimuladas en un extremo, son capaces de OCasionar un movimiento o secreción glandular en el otro. La finalidad de estos receptores es: En primer lugar, informar de cambios en el medio interno y externo (captar el dolor, el frío, disminución de O" el aumento de ca, en la sangre). - En segundo lugar, generar una respuesta con el fin de mantener la normalidad de nuestro medio interno. Ese cambio viajará por unas neuronas sensitivas o interneuronas, siguiendo por las neuronas motoras y acabando por los efectores. A esta unidad funcional que engloba la percepción del estímulo, su transmisión al SNC, y la posterior generación y transmisión de una respuesta específica, es a lo que denominamos arco reflejo.

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ANATOMOFISIOLOGíA

y PATOLOGíA BÁSICAS

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2.3.3. Neurotransmisores (NT) Son sustancias, mediante las cuales se comunican las neuronas. Existen más de 30 compuestos considerados como neurotransmisores, de los que a continuación se hace un somero estudio. Podemos clasificarlos en base a diferentes criterios. Así, si consideramos cómo actúan o cómo se unen al receptor, esto es, según su función, tendremos: - Excitadores. - lnhibidores. Según su velocidad de transmisión: - De acci611 rápida: acetilcolina, aminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina, serotonina e histamina), aminoácidos (ácido gammaaminobutirico -CABA-, glicina, glutamato y aspartato). De acci6n len/a: entre otras podemos citar la tirotroponina o la somatostatina, betaendorfinas, vasopresina u hormona antidiurética, colecistoquinina, neurotensina, la enceialina, etc. En cuanto a los NT inhibidores, su función es inhibir un impulso en una sinapsis. Primeramente, se libera un neurotransmisor que hiperpolariza la neurona postsináptica, es decir, que se altera la permeabilidad de la membrana. Como consecuencia, se obstaculiza la generación de un potencial de acción en la misma. La acetilcolinesterasa, o colinesterasa, representa un neurotransmisor inhibidor, que impide que la aceti1colina desencadene impulsos sucesivos de manera incontrolada. Además, permite que la membrana de la fibra muscular se repolarice rápidamente, de manera que se pueda desencadenar otro impulso.

3. PATOLOGíA DEL SISTEMA NERVIOSO

3.1. Cefaleas La cefalea, o dolor de cabeza, es uno de los motivos de consulta neurológica más frecuentes. Se trata tan sólo de un síntoma que puede deberse a múltiples enfermedades, es por ello que no pueden hacerse presunciones a priori sobre su nivel de gravedad y, cuando las cefaleas tienen relativa frecuencia, se impone la consulta médica. En general, se considera que puede obedecer a un trastorno primario o que puede ser secundario a otras afecciones.

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La presencia de alguno de los siguientes signos O síntomas pueden ser

indicativos de procesos agudos o de mayor gravedad, por lo que obligan a un estudio más exhaustivo y específico: Inicio brusco, o bien durante el ejercicio, especialmente, si la cefalea es de nueva aparición y muy intensa, podría ser sugestivo de una hemorragia subaracnoidea. Curso progresivo (en aumento gradual). Puede indicar el crecimiento de una lesión ocupante de espacio, como un tumor cerebral. Inicio en la edad media de la vida (sobre 40 años). Alteraciones del nivel de conciencia, signos meníngeos, signos de otras infecciones, etc. Cambios en el patrón del dolor habitual de la cefalea. Otros signos! síntomas que pueden indicarnos gravedad: - Presencia de rigidez de nuca, dificultad que tiene el enfermo de tocar, manteniendo la boca cerrada, la parte delantera del pecho con el mell~ tón, flexionando el cuello hacia adelante. Cifras de presión arterial sistólica ¿ 210 mmHg y de presión arterial diastólica ¿ 120 mmHg (hay que comprobar al menos en dos ocasio~ nes). Afectación de un órgano diana (síndrome coronario agudo, insuficien~ da renal, accidente cerebrovascular, edema agudo de pulmón, etc.). Presencia de pequeñas manchas hemorrngicas diseminadas en la piel, denominadas equimosis, que tienen la característica de no desaparecer a la vitropresión. Alteración del comportamiento o consciencia y el déficit motor o per~ ceptivo. Menos trascendente, pero a valorar, es la presencia de fiebre. A conl'inuadón hacemos una descripción de las diferentes cefaleas: - Cefaleas primarias: suponen en torno al 95% de las cefaleas; tienden a no ser graves pero sí muy molestas. Entre ellas, cabe destacar: cefnlea ten~ sional o nerviosa, ntigrañ<1 o jaqueca, la neuralgia del trigémino, la cefalea en racimos, hemicránea p
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ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGíA BÁSICAS

abstinencia, infecciones, trastornos metabólicos (insuficiencia renal, hipoglucemia, cetoacidosis diabética), dolor facial por otras alteracio~ nes craneofaciales, tales como otitis o sinusitis, y alteraciones del SNP, como neuralgias. - Cefaleas idiopáticas: entendemos por tajes las cefaleas de causa no determinada. Tan séllo un pequeño porcentaje de cefaleas entran en esta categoría.

3.2. Mareo El mareo es realmente un cuadro bastante inespecífico, ya que estar mareado puede realmente signific
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estructura. funcionamiento

y enfermedades del sistema nervioso

El vértigo posicional paroxístico benigno es el tipo más frecuente de vértigo.

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la sensación de plenitud, disminución de la audición y ruidos en los oídos, así como síntomas neurovegetativos (sudoración. taquicardia, hipotensión y náuseas) y una rápida recuperación. - Presíllcope: definido como la sensación de desvanecimiento, desmayo inminente o de pérdida de la consciencia. Se desencadena al estar de pie y mejora con el decúbito. Suele ir precedido de pródromos como sudoración, p¡didez, visión borrosa o acúfenos. Son cuadros muy limitados en el tiempo, de segundos de duración, con recuperación lotal posterior, sin existencia de canS<"tncio, sueño, cefalea o mareo posterior. Tiene el mismo significado y causas que el síncope. - Desequilibrio o illestabilidml: sensación de inestabilidad en la marcha, sin percepción de giro de los objetos, que desaparece al sentarse o acostarse. La inestabilidad no está inducida por movimientos cefálicos, aunque se acentúa al inclinarse hacia delante o al girar rápidamente. Suele ser secundario a alteraciones del sistema vestibular, propioceptivo, cerebeloso, visual. eXlrapiramidal, afectación del aparato locomotor, e incluso provocado por la ingesla de fármacos como los antidepresivos o anticolinérgicos. Generalmente se produce en pacientes de edad con múltiples enfermedades asociadas. - Otros mareos: incluido el mareo inespecífico, y también el psic6geno y el multisensOrial. El paciente lo define como una sensación diferente a las anteriores que induye sensación de flotar, de nadar, de cabeza hueca o de disociación. Asociado a enfermedades psiquiátric.1s de base, reacciones de estrés y abuso de sustancias. Existen aIro tipo de mareos que se presentan en pacientes que presentan enfermedades hemalológicas (anemia, policitemia, etc.), enfermedades endocrinológicas (diabetes mellitus, hipertiroidismo, etc.) y neoplasias. Marcos fisiológicos como el que ocurre en las "J1turas o en el caso de la cinctosis.

3.2. J. Vértigos más signifi
13.1

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calcio que acompaña el movimiento de la cabeza y que hace que los receptores nerviosos del laberinto envíen una señal al cerebro sobre la posición del cuerpo y su orientación. Este vértigo se origina por una relocalización del grupo de cristaJes de calcio, que, por alguna razón, salen de su posición original y migran hacia uno de los canales semicirculares. CUiJndo la cabeza gira (en particular cuando el cuerpo se coloca en decúbito supino, es decir, con la boca hacia arribiJ), el CiJmbio de su orientación respecto a la dirección de la fuerziJ de griJvediJd provoca un movimiento de los cristales más pesiJdos, lo que causa un desplazamiento anormiJl de la mencionada endolinfiJ y, por consiguiente, la sensación súbita de vértigo. La sensación surge sin que h<1ya complicaciones adicionales. - Síndrome de Méniere: se origina por una hiperproducción de la endolinfa, que provoca un aumento de 1<1 tensión interna (incremento de las presiones membmnosas del oído interno) y generiJ una inflamación del laberinto. Esto produce un daño en la función iJuditiva y en el equilibrio.

3.3. Neuralgias. Neuropatías periféricas Como habíamos visto, la médula espinal envía dos ramas nerviosas distintas que inervan el cuerpo: uniJ rama motora y otra sensitiva, que parten separadamente y que finiJlmente se unen para dar lugar a los nervios periféricos mixtos, que se dirigen a los órganos y músculos. Por ello, la lesión de un nervio periférico provoca tanto trastornos sensitivos como motores, así como una parálisis que puede conllevar una atrofia muscular, es decir, la pérdida de masa muscular. . La causa de la lesión puede ser múltiple: una inflamación, una reacción alérgica, una intoxicación, el iJlcoholismo crónico, determinadas enfermedades metabólicas (como la diabetes), iJlgunos tipos de disfunciones renales, infecciones virales y déficits vitamírUcos. También puede tratarse de una lesión mecánica, como desgarros, fracturas, lesiones compresivas o heridas de bala. La nellropatía periférica es una alteTiJción de los nervios periféricos que llevan la información hasta el cerebro y liJ médula espinal, lo cual se triJduce en dolor, pérdida de liJ sensibilidad e incapacidad para controlar los músculos. La forma más común es la neuropatía periférica de los pacientes diabéticos, que afecta principalmente a las piernas y a los pies. Una neuralgia es un síntoma provociJdo por un fiJllo del sistema nervioso, consistente en un trastorno sensitivo o dolor sin que la función

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estrudura, funcionamiento y enfermedades del sistema nervioso

Se denomina collla a la disminución del nivel de consciencia, en la cual el individuo no responde a los estímulos dolorosos. El coma es una expresión de una alteración importante de las funciones cerebrales y, por tanto, conlleva un riesgo vital.

motora esté afectada. Si afecta a los nervios periféricos, provoca una alteración de la zona inervada correspondiente al nervio sin que se detecte una lesión en el propio nervio. La neuropatía y la neuralgia tienen en común que pueden producir un dolor muy característico, llamado dolor lIeuroprffico o neuralgia, diferente del dolor consciente que puede percibir una persona al acercar una fuente de calor o al golpear su dedo con un martillo. El dolor neuropático se percibe normalmente como una sensación de quemadura permanente, pinchazos y agujas o shock eléctrico.

3.4. Coma Se denomina coma a la disminución del nivel de consciencia, en la cual el individuo no responde a los estímulos dolorosos. El coma es una expresión de una alteración importante de las funciones cerebrales y, por tanto, conlleva un riesgo vital. El coma puede ser producido por múltiples cauS<.,s; la más frecuente es la metabólica (hipoglllcemia, hiperglucemias, cetosis, etc.), incluyendo las intoxicaciones (drogas, alcoholo tóxicos), enfermedades del sistema nervioso cenlral, ictus, traumatismo crancoencefálico, convulsiones e hipoxia. Las causas metabólicas son las más frecuentes. El pronóstico del paciente comatoso es dependiente de las enfermedades subyacentes y de la asistencia médica realizada. En medicina de emergencia se ha establecido como estándar la escala del coma de Clasgow (CeS), consenso en la valoración de la profundidad del comZl, que incluso tiene valor pronóstico (Tabla 5.1). Es también auxiliaren la toma de decisiones (p. ej., aislamiento de la vía aérea si es necesario). Su cálculo es obligado ante toda disminución del nivel de consciencia. Esta escala comprende evaluaciones a nivel de apertura ocular, respuesta molora y respuesta verbal cada una con sus respectivos punlajes. El puntaje mínimo que puede tener una persona en estado de coma es 3 y el puntaje máximo que puede tener una persona sana es 15.


TABLA 5.1 ESCALA DEL COMA DE GLASGOW (GC5) Apertura ojos PuntaJe: ojos abiertos

Respuesta motora Puntaje: mejor respuesta

Respuesta verbal Puntaje: mejor respuesta

4: Espontáneamente 3: A la voz 2: Al dolor

6: Cumple órdenes 5: Localiza el dolor

5: Orientado

4: Sólo retira

1: No responde

3: Flexión anormal

3: Palabras inapropiadas 2: Sonidos incomprensibles 1: No responde

2: Extensión anoonal

4: Confuso

1: No responde

En medicina de urgencias, cuando nos encontramos a un paciente, lo primero será evaluar su estado de conciencia, para ello emplearemos la ces, si el paciente presenta una puntuación s 8, puntos procederemos a permeabili7.ar la vía aérea, para ello introduciremos una cánula de Guedel, si la tolera, asegurar la vía aérea, la ventilación, la oxigenación y el estado circulatorio, con rcevaluación constante del mismo. Tomaremos las constantes vitales, incluida glucemia, procederemos a colocar al paciente en posición lateral de seguridad (precaución en traumatizados). Es muy importante renejar en la historia clínica del paciente la puntuación inicial obtenida de la CCS, ya que nos servirá para valorar la evolución del paciente.

3.5. Convulsiones. Estado epiléptico. Distonias La convulsión es la aparición súbita de una actividad eléctriC
estrudura, funcionamiento

y enfermedades

del sistema nervioso

La convulsión es la apanclOn súbita de una actividad eléctrica anormal en el cerebro, que se traduce por movimientos corporales (o sólo sensaciones) bruscos e incontrolados.

hemisferios. Provocan movimientos incontrolados en la práctica totalidad del cuerpo y pérdida de conciencia. Una persona puede tener una sola convulsión en su vida, o bien repetirse de forma habitual. Cuando las convulsiones se presentan de una forma crónica, repetida en el tiempo, sin necesidad de que exista una enfermedad o un síndrome concreto, es cuando nos encontramos ante una epilepsia. La epilepsia es, por tanto, un trastorno neurológico que hace que las personas sean más susceptibles a tener convulsiones. Hablaremos de estado o estatus epilépticos cuando las crisis epilépticas se prolongan durante más de 30 minutos o se suceden constantemente sin recuperación de la conciencia o del estado neurológico previo, a pesar de un tratamiento correcto. Es importante no confundir la convulsión con la distorda muscular. Una distonía muscular consiste en un trastorno del tono de los músculos, que se presentará aumentando en forma e intensidad diferente según el caso. Esto da lugar a que los grupos musculares no mantengan las partes del cuerpo en unas posturas normales, sino en posiciones abigarradas que originan muecas de la cara, posturas corporales grotescas y torsiones de , cuello, o tronco¡ puede ocurrir con la toma de algunos fármacos, ocasionando 10 que se denomina síndrome extrapiramidal. Tampoco la debemos confundir con las crisis miociónicas, que se caracterizan por la sacudida brusca, muy rápida y masiva de las cuatro extremidades, producida durante escasos segundos, que en ocasiones tira al paciente al sue~ 10. A veces, las mioc1onías afectan solamente a los brazos, provocando la caí~ da de los objetos que se tengan en las manos, o a la musculatura del cuello, produciendo una inclinación brusca de la cabeza hacia delante, o a la musculatura del tronco, produciendo una caída brusca al suelo.

3.5. J. Tipos de convulsiones Como hemos visto, podemos diferenciar dos grandes grupos dentro de las convulsiones: focales y genemlizadas. Dentro de las generaUzadas encontramos:

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ANATOMOFI510LOGíA y PATOLOGIA BÁSICAS

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- Crisis de aU5eucia ("pequeno mal"); se caracterizan por una alteración del estado de consciencia en el que la persona se queda con la mirada fija y parpadeando a 3 ciclos/segundo. Por 10 general, se mantiene la misma postura durante toda la convulsión. La convulsión no suele durar más de 30 segundos. Cuando la crisis ha tenninado, la persona puede no recordar lo que acaba de ocurrir y seguir con sus actividades, actuando como si nada hubiera pasado. Estas convulsiones pueden ocurrir varias veces al día. Las crisis de ausencia comienzan casi siempre entre los 4 y 12 años. - Crisis atónicas: se produce una pérdida súbita del tono muscular, con lo que la persona puede caerse si está de pie o dejar caer la caheza de repente. Durante la crisis, la persona está sin fucrzas y no responde a estímulos. - Crisis lonicoci61licns genera/izadas ("gran mal"): suele representarse como In crisis típica. Podemos diferenciar cinco fases difcrentes. 1. Periodo de nllm: el paciente percibe sensaciones raras (olores, sonidos, alterac.iones de los sentidos) que auguran la crisis. 2. Pérdida de /a consciencia, con caída al suelo y opistonos (se pone rígido con la espalda arqueada). pudiendo emitir un quejido. 3. Periodo tónico: se caracteriza por la rigidez de las extremidades. 4. Periodo ciónico: contracción y relajación de los músculos, se caracteriza por sacudidas rítmicas de brazos y piernas. Suele producirse relajación de esfínteres, mordedura de la lengua, cianosis o labios morados, emisión de espuma de saliva por la boca. 5. Periodo postm1ico o postictal: la persona puede estar con un nivel de consciencia disminuido, somnolienta o comatosa, tener problemas de vista o del habla, y puede tener un fuerte dolor de cabeza, cansancio o dolores por todo el cuerpo. COIlDIIlsiolles febriles: se dan en el seno de procesos febriles. Son más frecuentes en los niños de entre 6 meses y 5 ailos de edad. Puede haber antecedentes familiares de este tipo de convulsiones. Las convulsiones febriles que duran menos de 15 minutos se llaman simples, y gellera/mellte no cnusan efectos neurológicos a largo plazo. Las convulsiones que duran más de 15 minutos se llaman complejas y pueden producir alteraciones neurológicas pennanenh.-'S en el nUlO. Deberemos sospechar la existencia de convulsión en caso de caída súbita de la persona, atonía, en ocasiones expulsión de espuma por la boca, endurecimiento del cuerpo, temblores y movimientos estereotipados o sin control y pérdida del conocimiento, y, fundamentalmente, si hay antecedentes personales o familiares de crisis convulsivas o epilepsia, y/o fiebre en niños.

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Durante una convulsión, no trate de introducir ningún objeto en la boca con el fin de abrirla o evitar mordeduras.

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3.5.2. Recomendaciones de actuación en convulsiones Se deberá actuar con C sión arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca, saturación de oxígeno) y monitorice al paciente tras convulsión. ] 1. En las convulsiones febriles infantiles, intente la disipación de calor mediante medios físicos (bano o ducha tibia, o sábanas empapadas en agua tibia). istre un antitérmico si 10 indica la Sala de Coordinación. En presencia de convulsión istre cánula rectal de diazepam si lo indica [a Sala de Coordinación.

3.6. Idus Entendemos por ¡etlls el cese brusco del flujo sanguíneo en una zona cerebral determinada. Otros términos empleados, y ya en desuso, para designarlo son: accidellte cerebrovascular (ACV), embolia y trombosis cerebral, apoplej{a, cte.

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Entendemos por ictus el cese brusco del flujo sanguÚleo en zona cerebral determinada.

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Básicamente diferenciaremos dos tipos diferentes de ictus: - lctus isquémico: o infarto cerebral, que es debido a la oclusión de alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica, generalmente por arterioesclerosis o bien por un émbolo (embolia cerebral) que procede de otra localización, fundamentalmente el corazón u otras arterias (carótidas o aorta). Ictus Ilcmorrágico: o hemorragia cerebral, que se deben a la ruptura de un vaso sanguíneo encefálico y hemorragia consecuente (p. ej., por un pico hipertensivo, o una rotura de aneurisma congénito, que es la dilatación anormal de un caso sanguíneo). Un concepto importante de entender al referirnos a los ictus es el de TIA, o Accidente lsquémico Trallsitorio. Se trata de un ictus de tipo isquémico que provoGl un déficit de aporte sanglÚneo cerebral, de forma transitoria, desapareciendo los síntomas, por definición, antes de 24 horas, generalmente antes de 1 hora. Durante un TIA (o AIT), la interrupción temporal del suministro sanguíneo a un área del cerebro ocasiona una reducción breve y repentina en la función cerebral, con una posterior recu peración total de las mismas. Son muchos los faclores de riesgo que pueden conllevar a la aparición de un ictus, entre ellos la edad avanzada, la herencia familiar, el ictus previo, la hipertensión arlerial, el consumo de tabaco, la diabetes mellitus, la enfermedad de la arteria carótida, arritmias cardiacas, AlT previos, poliglobulia o elevación del número de glóbulos rojos, ateromatosis; un consumo excesivo de alcohol y I o de drogas (cocaína, anfetamina). L1 aparición brusca de un déficit y I o focalidad neurológica deben hacer sospechar un ictus. La valoración inicial ha de incluir un adecuado interrogatorio en el que se haga constar los antecedentes persomles, haciendo hincapié en los factores de riesgo vascular y los posibles episodios previos. Es muy importante hacer conslar con la mayor exactitud posible el momento eX
La aparición brusca de un déficit y I o focalidad neurológica deben hacer sospechar un ictus.

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La forma de presentación y los síntomas asociados al déficit neurol6gico pueden aportar información sobre su etiología. Los idus aterotromb61icos suelen desarrollarse en horas y durante el sue~ ño nocturno, 10 cual explica que estos se manifiesten a primera hora de la mañana. Los infartos cardioembólicos frecuentemente ocurren durante el día, a veces en relación con la actividad física; se alcanza la máxima disfunción neurológica en pocos segundos y no es infrecuente una pérd.ida de conciencia transitoria o una crisis convulsiva como primer síntoma. - Los ictus helllorrágicos ocurren habitualmente durante la actividad, el déficit se establece de forma brusca y alcanz..1 su máxima intensidad en los primeros 30 l)ljnutos. En cualquier caso los síntomas focales deficitarios orientan a la localización del territorio vascular y topográfico de la lesión y 1<1 histori
3.6. J, Código idus Este es un código de emergencia. Se trata de un protocolo de actuación conjunta y coordinada entre los diferentes niveles asistendales para priorizar el traslado y conseguir un tratamiento lo más precoz posible en el seno de unidades especializadas o Unidades de Ictus. Se pretende conseguir que los pacientes subsidiarios de un tratamiento de reperfusi6n con fármacos fibrillolaicos (ictllS isqllémicos), lleguen cuanto antes al hospital y en las mejores condiciones posibles. El tratamiento pre~ coz del ictus es fundamental para mejorar la supervivencia y reducir las secuelas del paciente con isquemia cerebral, ya que la ventana terapéutica para este tratamiento es muy estrecha (de sólo 3 horas tras el comienzo del cuadro).

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ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGIA BÁSICAS

CAíDA FACIAL

CAíDA DEL BRAZO

HABLA

Normal: ambos lados de la cara se mueven por igual Anormal: un lado de la cara no se mueve en absoluto

Normal: ambos lados se mueven por igual Anormal: un brazo deriva respecto del otro

Normal: el paciente utiliza correctamente las palabras sin farfullar Anormal: el paciente articula mallas palabras o las utiliza de un modo confuso o no habla

Figura 56. Es.::olo de Cindnnoli.

El manejo inicial consistirá en realizar reposo absoluto en cama, elevar la cabecera de la camilla a 30-45°, asegurar el A, B, C, con reevaluación constante del mismo, oxigenoterapia, toma de constantes: tensión arterial, temperatura corporal, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de O 2 y glucemia capilar.

3.7. Meningitis bacteriana aguda

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Entendemos por meningitis bacteriana aguda la infección e inflamación de las cubiertas meIÚngeas y del espacio existente entre ellas, originado por bacterias de diversa naturaleza. Esta infección puede extenderse a otras estructuras del SNC originando las llamadas meningoencejalitis. Se trata de una enfermedad infectocontagiosa, pero que requiere de unas condiciones de o estrecho con el enfermo para su transmisión.

El tratamiento precoz del ictus es fundamental para mejorar la supervivencia y reducir las secuelas del paciente con isquemia cerebral, ya que la ventana terapéutica para este tratamiento es muy estrecha (de sólo 3 horas tras el comienzo del cuadro).

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Entendemos por meningitis bacteriana aguda la infección e inflamación de las cubiertas meníngeas y del espacio existente entre ellas, originado por bacterias de diversa naturaleza.

Constituye lUla emergencia médica al tratarse de un proceso generalmente grave, con una alta incidencia de mortalidad y secuelas, en contraposición con las meningitis víricas (causadas por virus) que suelen tener un pronóstico más benigno. Se caracteriza por que el paciente presenta un líquido cefalorraquídeo (LCR) infectado y con pus (purulento). El cuadro clínico se caracteriza por tres síntomas Hpicos, que denominamos triada clásica de mCflil1gitis, que son: fiebre, dolor de cabeza (cefalea) y rigidez de nuca (consiste en rigidez pasiva de nuca, dificultad para hacer que el mentón del paciente toque su propio tórax). No es infrecuente que se acompaii.e de alteración del estado de conciencia y olras alteraciones neurol6gicas (desde déficits neurológicos focales, hasta convulsiones y coma). además se suele acompañar de náuseas y vómitos (característicamente llamados "en escopetazo" por su rapidez e intensidad), así como de gran malestar a la luz y los ruidos. Hay que tener en cuenta que la presentación clínica se ve influenciada por la edad del paciente, pudiendo no ser típica en niños menores de 6 anos y ancianos. La meningitis bacteriana puede llegar a provocar un cuadro de infección generalizada, b sepsis, que se presenta generalmente como un cuadro de exlrema gravedad caracterizado por presentación brusca, gran postración, rash petequial (erupción cutánea, cuya característica distintiva es que no desaparece a la vitropresión) y posteriormente necrosis de la piel. Su evolución es hacia el shock séptico (cuadro clínico caracterizado por 1<1 presencia de fiebre, disminución de 1<1 presión arterial, disminución de la diuresis, etc.) y fallo mulliorgánico. Una vez establecida la sospecha clínica, se necesitará la realización de pruebas complementarias de diagnóstico para confirmarlo. La fundamental de estas pruebas, y en la que se basa el diagnóstico, es la pllf/ci6/1I11mbar, cuyo objetivo es recoger unas cuantas gotas de líquido cefalorraquídeo, ver si tiene aspecto purulento y analizarlo para determinar el germen causal. Otros métodos diagnósticos son cultivos: se toman muestras de orina, sangre y mucosas. También es factible la realización de un cultivo de sangre

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ANATOMOFJSIOlOGfA y PATOLOGIA BÁSICAS

Ante un paciente con sospecha de meningitis es aconsejable tomar medidas de aislamiento aéreo, colocando mascarillas, tanto al paciente como al personal sanitario.

(hemocultivol, que en determinados casos puede darnos la etiología y la realización de pruebas de imagen como /11 resollancill magnética nuclear (RMN) y /11 tonwgrafía axial compufarizada (T AC). En cuanto al manejo inicial, se procurará un traslado precoz con mascarilla al hospital dada la condición de emergencia médica. Asegurar el A, 8, C, con reevaluación constante del mismo, monitorización, oxigenoterapia, toma de constantes: presión arterial, temperatura corporal, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de 02' glucemia capilar. Dado el espacio reducido de la ambulancia, es aconsejable tomar medidas de aislamiento aéreo con el paciente (mascarillas faciales), y profilaxis de o si está indicada.

3.8. Traumatismo craneoencefálico (TCE)

Entendemos por TCE toda lesión encefálica causada por una importante transferencin de energía sobre el encéf
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estrudura, funcionamiento y enfermedades del sistema nervioso

do) cerebral, aumento de la presión intTacra.neaJ (HJC), hipoxia e isquemia cerebral, itúección, hipotensión y disminución del flujo sangtúneo cerebral, epilepsia postraumática e hidrocefalia. El periodo de aITUlesia postraumática ha mostrado ser la medida indirecta más importante como índice de severidad de los TCE. La clínica del TCE variará en función del área encefálica afectada, así como del grado de afectación de afectación de la misma. Pueden verse afectados: nivel de conciencia, respuestas motoras de (al estímulo doloroso), reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, respuestas oculomotoras, patrón respiratorio y respuestas faciales y palpebrales (al estímulo doloroso). La valoración primaria la realizamos siguiendo la clásica regla del A, B, C, D, donde A representa la vía aérea y control cervical bimanual, B la ventilación, C la circulación y D el estado neurológico. Su objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente, detectando y corrigiendo las situaciones que pongan en riesgo su vid
Ante todo paciente con TCE debemos penSM siempre en una posible lesión medular, por lo que se debe colocar un collarín de inmovilización cervical, los mejores son los de tipo Philadelphia.

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ANATOMOflSIOlOGíA y PATOlOGiA BÁSICAS

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3.9. Traumatismo medular El concepto de traumatismo medular (TM) abarca a todas las lesiones de origen traumático que pueden afectar, conjunta o aisladamente, las diferentes estructuras medulares que se encuentran protegidas por columna vertebral en cualquiera de sus niveles. La afectación (déficit) neurológico consecuente dependerá del tipo de lesión y del nivel medular dañado. Las manifestaciones clíniC
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En todo traumatismo por encima de la línea intermamilar existirá lesión de columna cervical/medular mientras no se demuestre lo contrario en el hospital.

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Lesión medular completa: se trata de una interrupción funcional total de la médula con parálisis Oáccida, anestesia completa, alteraciones vegetativas y abolición de los reAejos osteotendinosos y cutáneos por debajo de la lesión. La lesión medular completa presenta un pronóstico nefasto, alta mortalidad y escasas posibilidades de recuperación en los supervivientes. - Lesióll medular incompleta: en función de la topografía lesional, para un determinado nivel medular, podemos diferenciar varios síndromes de lesión. La exploración del paciente con sospecha de TM, debe ser muy minuciosa y ordenada, con especial atención a la moviHzación del paciente, errores como la movilización/inmovilización inadecuadas, hipoxia e hipotensión mantenidas y no tratadas adecuadamente provocan daño neurológico o empeoramiento del ya acontecido en el accidente. Por ello comenzaremos con el A, B, e y D. La exploración se detalla con mayor amplitud en el volumen de atención al paciente traumati7..ado, con reevaluación constante del mismo, monitorización del paciente (clectrocardjográfica, toma de presión arterial, temperatura corporal, frecuencia cardiaca y respiratoria, glucemia capilar y saturación de O,), movilización en bloque (inmovilizador espinal, camilla cuchara o tijera, tabla espinal corta o larga) e inmovilización completa para traslado (tabla espínallarga, colchón de V cza-eucl1o-tronco-extremidades alineado, con control cervical bimanual, mantenjendo el cuello también en posición neutra, y evitando cualquier movimiento del mismo. Mientras tanto, otra persona coloca el collarín cervical procurando un buen ajuste, pero evitando comprimir las venas yugulares. En líneas generales, los hallazgos clínicos que sugieren lesión medular cervical completa en pacientes con alteración del nivel de conciencia son: la ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos en los cuatro , arreflexia, relajación de esfínteres, respiración abdominal o diafragmática,

Debe colocarse al paciente en decúbito supino sobre plano duro y en posición neutra, con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado, con control cervical bimanual, manteniendo el cuello también en posición neutra, y evitando cualqujer movimiento del mismo.

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gestos faciales a estímulos dolorosos por encima de las clavículas, priapismo (erección mantenida), hipotensión y bradicardia, especialmente si no hay hipovolemia rea1. El transporte hasta la ambulancia se realiza sobre la tabla larga o camilla de cuchara, con los dispositivos tetracamerales colocados, tras comprobar en ambos casos que las correas de fijación están correctamente colocadas y cerradas, coordinando todos los movimientos y evitando siempre maniobras bruscas e inadecuadas. Para el traslado en la unidad, se inmovilizará adecuadamente con una tabla espinal larga o, mejor aún, con un colchón de vado. Si durante el traslado el paciente vomitara, se realizará un volteo del paciente en bloque, hasta colocarlo en decúbito lateral. Se ha de procurar que el transporte de este tipo de enfermos sea lo menos agresivo posible. Habrá que controlar la velocidad, las aceleraciones! desaceleraciones y los baches. Para esto elegiremos vías con pocas curvas, buen firme y con poca densidad de tráfico, en la medida de lo posible.

RESUMEN En este capítulo se ha realizado un recorrido por toda la anatomofisiología del sistema nervioso, terminando con las entidades patológicas más relevantes .

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BIBLlOGRAFIA RECOMENDADA 1. 2. 3. 4.

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Compendio Harrison. Principios de medicina interna. Sección 13. 14-'
estructura, funcionamiento y enfermedades del sistema nelVioso

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9. 10. ]1. 12. 13.

RouvihlO H, Ddm<>s A, Ddm<>s V. Anatomía humana descriptiva, topográficil y funcional. Tomo 4. Sistema nervioso cenlral. Vías y clOnlros nerviosos. 11' ed. Masson; 2005. Rozman Cardellach f. farreras-Rozman. Medicina Interna. Sección tI. Vol 11. 12' ed. Neurología. OOymil; 1988. p. 1169-4'18. Wuolsocy T, Hanaway], Cado M. The Brain Atlas: a Visual Guide to thlO Hum,m Central Nervous System. Wilcy; 2008. Abordaje de la cefalea desde atención primaria. Emilio 1. Carda Criado. Manual de referencia SEMERGEN 2005. De Castro dd Pozo S. Manl-wl de patología general. 2.' ed. Salamill1ca: GrMicas Cerv<>ntes; 1981.

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ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS A. Medina Osuna, J. Marín Gómez, E. 1. Gorcía Criado


Introducción

El sentido de la vista

El sentido acústico El sentido del gusto El sentido del olfato

.

El sentido del tacto

Enfennedades y lesiones de los órganos de los sentidos

--

ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGíA BÁSICAS

.

L INTRODUCCION Los órganos sensoriales en seres humanos y otros animales son órganos especializados que reciben estímulos del exterior y transmiten el impulso a través de las vías nerviosas hasta el sistema nervioso central, donde se procesa y se genera una respuesta. Cada uno de ellos tiene una función diferente: La vista: permite ver el color de los objetos y la intensidad de la luz. - El tacto: cuenta con irlllumerables terminaciones nerviosas que permiten sentir la textura de la cosas. - El aMo: permite el registro de las oscilaciones o vibraciones del aire que se transforma en ondas sonoras. - El olfato y el gusto: registran sensaciones de agrado desagrado. En este capítulo, debido a que vamos a describir cinco órganos, la estruc~ tura será diferente: primero veremos la anatomía y fisiología de cada órgano, para posteriormente describir las principales patologías.

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2. EL SENTIDO DE LA VISTA La primera parte del sistema visual se encarga de formar la imagen óptica del estímulo visual en la retina. Esta es la función que cumplen la córnea y el cristal ino del ojo. Las células de la retina forman el sistema sensorial del ojo. Las primeras en intervenir son los fotorreceptores, los cuales captu ran la luz que incide sobre ellos. Sus dos tipos son los corlOs y los bastones. Otras células de la retina se encargan de transformar dicha luz en impulsos electroquímicos y en transportarlos hasta el nervio óptico. Las células bipolares y células ganglionares de la retina, cuyos axones convergen en la parte posterior del globo ocular, formando un haz que constituye el nervio óptico, y este comunica directamente la retina con la corteza visual del cerebro.

2.1. Estructura del globo ocular

El ojo en su conjunto, llamado globo ocular, es una estructura esférica de aproximadamente 2,5 cm de diámetro cada uno y se encuentran alojados en las órbitas del cráneo. Sólo una sexta parte del globo ocular se halla en o con el medio externo; la otra parte está protegida al interior de la órbita ocular.

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La pared del está formada por túnica externa, la o uvea y la túnica na {Figura 6.1 l.

globo ocular tres capas: la túnica media interna o reti-

órganos de los sentidos

Coroides

Retina

2.1. J. Túnica externa o esclerótica La esclerótica es un tejido fibroso (cl blanco de los ojos), cuya parle interior es transparente, la córnca, en ella comienza el proceso de la visión, al Humor vítreo permitir cl paso de los rayos luminosos, proporciona gran Figura 6 l. Capas del ojo parte del poder refractivo necesario para enfocar la luz en la retina. También funciona como estructura de protección de tejidos y humores intraoculares. Una de las características de la córnca es que es avascular, lo que puede explicar la lentitud en la regeneración de los procesos que la afectan.

2. J.2. Túnica media o úvea La úvea se ~ncuentra debajo de la esclerótica, contiene muchos vasos sanguíneos, para nutrir a todos los tejidos del ojo. En la úvea distinguimos el iris, el cuerpo ciliar y la coroides: El iris (el color de los ojos). Porción más anterior de la úvea. Tiene la forma de un disco perforado en su centro por un orificio circular, la pupila. Inmerso en el humor acuoso. La pupila constituye un orificio de tamaño variable, cuyo diámetro normal se considera comprendido entre 2 y 4 mm, pudiendo alcanzar 8 mm en dHalación (midriasis) máxima y 0,5 mm en contracción (miosis) máxima, conlrola la cantidad de luz que penetra del ojo, actuando a modo de un diafragma.

Una de las características de la córnea es que es avascular.

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, El cuerpo cili¡¡r se encarga de la (ormación de humor acuoso.

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La base o raíz del iris se inserta sobre el cuerpo ciliar. La coloración del iris depende de la cantidad de melanina de la capa del borde anterior, si es escasa, la reflexión del pigmento del epitelio pigmentario produce un color azulado, si la cantidad de melanina es moderada, el iris es de color avellana; si la cantidad es grande el iris es marrón. El cuerpo ciliar se encuentra intercalado entre la base del iris, la coroides y la retina por detrás, y rodeado por la esclerótica. Sobre su base anterior se inserta el iris. Su misión es la formación de humor acuoso. El humor acuoso está desprovisto de proteínas, si estas aparecen, como ocurre en procesos inflamatorios, el haz de luz sufre una dispersión conocido como fw6meno Tyndall. Sobre la superficie posterointerna se inserta el ligamento suspensorio del cristalino, y en el espesor del cuerpo ciliar, se encuentra el músculo ciliar, responsable en gran medida de la acomodación. - La coroides: constituye la úvea posterior. Su riqueza en células piglllCl1tarias le confiere un papel de pan/alla a la luz y su naturaleza vascular la hace membrana nu/ricia del ojo. Situada entre la esclerótica por fuera y la retina por dentro. La capa coroidea, gracias a su rica vascularizacián, cumple una función nutritiva y una función reguladora de la temperatura ocular, al disipar el excesivo calor producidc: por la luz que absorben los melanocitos.

2. J.3. Túnica interna o retina En la retina es donde se inicia el proceso de la visián; se trata de una delgada capa parcialmente transparente, que tapiza la cara interna de la coroides. En su parte central y posterior, se distinguen: mácula y papila del nervio óptico. La relina está constituida por dos grupos de capas: el epitelio pigmentario y clneuroepitelio, integrado por nueve capas. - La mácula es un área situada en el centro del polo posterior, donde el eje visual cruza la retina, en su centro se (orma una depresión que es la f6vea. Aquí las células ganglionares son una sola capa y en su centro los únicos fotorreceptores presentes son los conos.

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La retinn está constituida por dos grupos de capas: el epitelio pigmentario y el neuroepitelio, integrado por llueve capas.

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La papila constituye el nacimienlo del II par craneal (nervio óptico), es un disco oval, claramente más pálido que la retina que 10 rodea. Carece de neuronas neurosensoriales, es un área ciega que se traduce en el campo visual en forma de escotoma fisiológico o mancha ciega. Los fotorreceplores son conos y bastones (Figuras 6.2 y 6.3). - Los conos permiten la percepción diurna de los colores. Se encuentran en mayor cantidad en una zona de la retina llamada mácula lútea o mancha amarilla, y su número disminuye hacia la periferia. - Los bastones son los responsables de la visión en oscuridad o penumbra gracias al pigmento rodopsina. Se encuentran en mayor cantidad en la periferia de la retina y prácticamente no se encuentran en la mácula lútea.

2.2. Estructuras rias del globo ocular - Cejas: su función es proteger al globo ocular de la sudoración, la luz solar directa y los cuerpos extraños.

Córnea

\ Pupila _-/~

Iris Cuerpos ciliares FígurJ 6.2. Capas de la retina.

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ANATOMOFISIOlOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS_

Párpados: cada una = de las membranas Discos móviles de piel que = cumplen la función = de cubrir los ojos 13'1'" Membrana plasmática para protegerlos de § § la luz excesiva y de ______ Cilios cuerpos extrai'ios. 000 00 0 0 0 o Mitocondrias _ 000 - Pestllllas: son pelos gruesos y cortos ," que se ubican en --Núcleo-los extremos de los bordes palpcbrales. Su función es impeBASTÓN CONO dir que lleguen al ojo impurezas susFigura 6.3. Conos y OOstone.' pendidas en el aire. - Glándulas lagrimales: son dos las glándulas que se ubican en el extremo lateral de cada párpado superior. Secretan las lágrimas, una solución acuosa constituida por sales minerales, moco y una enzima llamada lisozima, que es bactericida. Su función es humectar, limpiar y cubrir el ojo. ~

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2.3. Estructuras internas del globo ocular El interior del globo ocular está formado por una gran cavidad que se divide en dos: la cavidad anterior y la cavidad posterior. Cavidad allterior: contiene el humor acuoso (Figura 6.4), un líquido responsable de mantener la presión intraocular normal y de nutrir el ojo. El aumento de la presión intraocular produce W1a enfermedad llamadaglaucoma, que trae como consecuencias el deterioro progresivo de la retina y, por último, la ceguera. En esta cavidad anterior encontramos a su vez dos: tma anterior y otra posterior. La primera se ubica entre la córnea y el iris, y la segunda entre el iris y el cristalino. El humor acuoso es drenado hacia la cámara posterior por los procesos ciliares. - Calljdad posterior: comprendida entre la parte posterior del cristalino y la retina. Está llena de un líquido gelatinoso llamado humor mlreo (Figura 6.4), cuyas funciones son mantener la presión intraocular y conservar adosada la retina a la pared del ojo. Las cavidades anterior y posterior están separadas por el cristalino (Figura

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6.4), una lente fisiológica que capta las imágenes y las proyec~ ta hacia la retina. El cristalino se ubica detrás del iris y de la pupila. Está formado por capas de fibras proteicas transparentes y se comporta como una lente biconvexa, que invierte la imagen y proyecta los rayos luminosos hada la retina.

2.4. Músculos del ojo

Iris

--Cavidad anterior Figura 6.4. Cámara anterior del ojo.

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El globo ocular presenta dos tipos de músculos que colaboran en el proceso de enfoque de los objetos: intrínsecos y extrínsecos. Los músculos intrínsecos forman parte del iris y del músculo ciliar. Según la ubicación en el iris se distinguen dos tipos de fibras musculares: radiales y circulares. Las fibras musculares varían el diámetro pupilar como respuesta a cambios en la intensidad de la luz. SOIl antagótlicas, es decir, si unas se relajan, las otras se contraen. Cuando unn persona sale desde un recinto en el que hay nlta luminosidad hacia otro donde hay baja luminosidad, las pupilas aumentan su tamaño por contracción de las fibras radiales, en tanto las fibras circulares se relajan. Por el contrario, cuando se ingresa desde un lugar oscuro hacia otro iluminado, las fibras circulares se contraen y la pupila disminuye de tamaño, dejando entrar menos luz al interior del ojo. Simultáneamente las radiales se relajan. Los músculos extrtnsecos mueven el ojo en todas las direcciones del espacio (Figura 6.5). La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis músculos extraoculares illserlados sobre el globo ocular. Estos se contraen y relajan en coordinación con los del ojo opuesto. Está constituida por euatro

Los músculos extraoculares se contraen y relajan en coordinación con los del ojo opuesto.


Hueso frontal

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Anillo tendinoso común Músculo recto lateral

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Músculo recIo inter''''':'-====::;t== Hueso esfenoides Músculo oblicuo inferior ---f-----+fi Hueso maxilar -------''<:::::::::~-

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6.5. Musculación extrínseca del ojo.

músculos rectos: superior, inferior, medio y fa/eral y dos músculos oblicuos: superior e inferior. Cinco de los músculos tienen su origen en el vértice de la órbita y sólo el oblicuo inferior se origina en el ángulo inferior e interno de la misma. Los seis músculos se insertan en la esclerótica.

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3. EL SENTIDO ACUSTlCO

El oído cumple en el organismo una doble función: la de captar los estímulos acústicos y la del equilibrio, que informa acerca de los cambios de posición del cuerpo en el espacio. Ambas funciones son posibles gracias a la asombrosa organización estructural del oído.

3.1. Estructura del oído El oído se divide en tres partes: oído externo, oído medio y oído interno (Figura 6.6).

El oído cumple en el organismo una doble función: la de captar los estímulos acústicos y la del equilibrio.

,

órganos de ros sentidos

Martillo

Yunque

Cartilagos de la oreja

Lenticular Canales semicirculares Nervio auditivo

Pabellón auricular Conducloo _-iJ~v;;:;:::;;¡ auditivo :.. externo ,

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Ventana I oval I

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TromDa de Eustaquio

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OíDO EXTERNO

Ventana redonda , OíDO I OíDO INTERNO I MEDIO: ,

Figura 6_6_ Allaromla dd oido.

3. r. r. Oído externo Está formado por el pabellón auditivo y el conducto auditivo externo. El pabellón auditivo está formado por una l
3. r.2. Oído medio Es una cavidad llena de aire delimitiJda por el tímpano y por una lámina ósea que contiene dos orificios cubiertos por membranas: la ventana oval y la ventana redonda.

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En el oído medio hay una cadena de hueseciJ1os: el martillo, el yunque y el estribo.

En el oído medio hay una estructura que se comunica con la porción n
3. J.3. Oído interno Está constihúdo por el laberinto óseo y ellnberinto membranoso. Se encuentra en el interior del peñasco del hueso tempor
El laberinto óseo se divide en tres regiones: los canales semicirculares, el vestíbulo y el caracol.

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El sentido del gusto sólo percibe cuatro sabores básicos: dulce, salado, ácido y amargo; cada uno de ellos es detectado por un tipo especial de papilas gustativas.

- El/aberÍllto membranoso, ubicado en el interior del caracol, está formado por tres conductos llenos de líquido (la endolinfa, que es un líquido cIara y albuminoso), que ocupa el interior del laberinto membranoso del oído intemo: la rampa vestibular, o superior, la rilmpa coclear, o media, y la rampa timpánica, O inferior.

4. EL SENTIDO DEL GUSTO

El ser humano es capaz de percibir un amplio abanico de sabores, como respuesta a la combinación de varios estímulos, entre ellos textura, temperatura, olor y gusto. Considerado de forma aislada, el sentido del gusto sólo percibe cuatro sabores básicos: dulce, salado, ácido y'amargo; cada uno de ellos es detectado por Ull tipo especial de papilas gus-

Papilas gustativas !Ir¡¡ndes

tativas. La lengua posee casi 10.000 papilas gustativas que están distribuidas de forma desigual en la cara superior de la lengua, figura 6.7. Papilas gusl<}lilXJ$ e" la lengua. donde forman manchas sensi~ bIes a clases determinadas de compuestos que inducen las sensaciones del gusto (Figura 6.7). Por lo general, las papilas sensibles a los sabores dulce y salado se concent.ran en la punta de la lengua, las sensibles al ácido ocupan los lados y las sensibles al amargo están en la parte posterior. El gusto actúa por o de sustancias químjcas solubles con la lengua.


Muchas sensaciones que se perciben como sensaciones gustativas, tienen su origen, en realidad, en el sentido del olfato.

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S. EL SENTIDO DEL OLFATO

Este sentido permite percibir los olores. El sentido humano del olfato es mucho más sensible que el del gusto. Las estructuras olfativas tienden a deteriorarse con la edad, por ello los niños suelen distinguir más olores que los adultos. La nariz, equipada con nervios olfatorios, es el principal órgano del olfato. Los nervios olfatorios son también importantes a la hora de diferenciar el gusto de las sustancias que se encuentran dentro de la boca. Es decir, muchas sensaciones que se perciben como sensaciones gustativas, tienen su origen, en realidad, en el sentido del olfato. Las sensaciones olfatorias son difíciles de describir y de clasificar. La captación de los olores es el primer paso de un proceso que continúa con la transmisión del impulso a través del nervio olfatorio y acaba con la percepción del olor por el cerebro.

5.1. La nariz: El interior de la nariz puede ser dividido por el septum nasal en dos cavidades, que se extienden desde las narinas, anteridrmente, hasta las coanas, posteriormente, continuándose desde allí con la nasofaringe. Cada lado a su vez puede ser dividido en el vesUbulo nI/sal (anterior) y la cavidad nasal propiamente (posterior). El vestíbulo nasal es la porción más anterior, limitada lateralmente por el ala de la nariz y medialmente por la porción más anterior del septum. Está recubierto por epidermis que contiene pelos (vibrisas) y glándulas sebáceas. La cavidad nasal posee paredes laterales, mediales, techo y piso. La pared medial, formada por el septulll, es vertical, mientras que la pared lateral se inclina hacia el medial superiormente. De este modo, el piso de la cavidad nasal es más ancho que el techo. En el techo de la cavidad nasal, el cornete superior y la porción más superior del septum se encuentran las células nerviosas del epitelio olfatorio. Desde allí las fibras nerviosas pasan a través de la placa cribiforme al bulbo olfatorio. La región olfativa de la nariz es la res-

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ponsable del sentido del olfato; la membrana mucosa es muy gruesa y adopta una coloración amarilla Este órgano forma parte del sentido del olfato, del aparato respiratorio y vocal (Figura 6.8).

Bulbo olfatorio

Seno frontal

PAREO LATERAL NARIZ Figura 6.8. mstrib"Clón de 105 nervio. y fileres 0lfatori05 de la

TABIQUE NASAL na';~.

6. EL SENTIDO DEL TACTO La piel es uno de los órganos mayores del cuerpo; tiene una superficie media

de 1,6 m2 y un pesa de aproximadamente 4 kg. Posee un volumen de 4.000 anJ y es, sin duda, uno de los principales constituyentes estruCh.irales del organismo. Está constituida Por tres capas: la epidenllis, la dermis (tejido conectivo) y el tejido graso (adiposo o subcutáneo). Su función primordial es la de protección, por lo que, para tal fin, esta compleja estructura tisular de forma laminar recubre la totalidad de la superficie corporal, no existiendo solución alguna de continuidad con el revestimiento mucoso de los orificios naturales. Tiene múltiples funciones, de entre las que destacan la función inmunológica y la de b
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ANATOMOFlsrOLOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS

La función principal de la piel es la protección. A través de la piel percibimos todo tipo de sensaciones, cada una de las cuales tiene receptores específicos.

La epidermis es la Receptores del dolor parte más externa de la piel y está constituida por un epitelio escamoso, que tiene un grosor de 0,4 a 1,5 mm. Dermis Anatómicamente, podemos diferenciar 4 capas, denominadas basal, estraHipodermis to espinoso, estrato granuloso y capa córllea, y en estas capas Receptores de presión y temperatura podemos encontrar figura 6,<), I?egiml<'" de la piel. Receptores del dolur, pr~.'ió,,~, temo 4 tipos de células: peratura. queratinocitos, melanocitos, células de Langerh
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7. ENFERMEDADES Y LESIONES DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS

7.1. La vista 7. J. J. Enfermedades de la vista Miopía: el cristalino funciona bien, pero el globo ocular es demasiado largo. La imagen de los objetos alejados se forma delante de la retina. Una persona con mjopfa tiene dificultades para enfocar bien los objetos distantes. - Hipcrmetropr'a: el cristalino funciona bien, pero el globo ocular es demasi
Una persona con miopía tiene dificultades para enfocar bien los objetos distantes.

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aconsejable, cuando sean prescritos, que la última aplicación del día se haga antes de acostilrse, para mantener la humedad del ojo y evitar de este modo que el ojo se quede pegado por las secreciones. En ciertas profesiones de riesgo se han de emplear gafas protectoras. - Glaucoma: es una enfermedad degenerativa causada por el aumento de la presión dentro del ojo (tensión ocular). El ojo contiene en su interior el humor acuoso: si falla el sistema de drenaje, la presión intraocular aumenta y puede dañar el nervio óptico. En la mayoría de las ocasiones se trata de una enfermedad silente y lentamente progresiva, que cursa de forma
Para corroborar el diagnóstico de glaucoma se realizan el examen del campo visual y la oftalmoscopia, así como la medición de la presión intraocular.

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cia genética considerable y con frecuencia la edad de aparición suele ser similar en los casos hereditarios. La catarata consiste en la pérdida de la transparencia del cristalino. La etiología de las cataratas va desde la senectud a traumatismos, causas metabólicas y tóxicas. - Hemorragia SUbcolljllll/ival: se presenta de forma traumática y notraumática o espontánea, producida por esfuer,lQ físico, como la tos o la defecación (maniobra de Valsalva) o la hipertensión arterial. - CI/erpo exlrallo: ocasionan dolor, fotofobia (la luz ocasiona un intenso malestar) y lagrimeo. Suele tener etiologías diversas. Remitir al paciente a un centro sanitario para su extracción, generalmente mediante inst-ilación de colirio anestésico para poder explorar, lavado con suero fisiológico de forma abundante, y en el caso de no poder extraerlo por esta maniobra de arrastre, se empleará la extracción mediante lanceta, empleando la lámpara de hendidura. Traumatismos químicos: causticación ocular; el pronóstico depende del tipo de sustancia yel tiempo de o. Nuestra actitud será la de trasladar al paciente a un centro sanitario. Es muy importante el1avado con abundante suero fisiológico durante al menos 10 minutos. Se trasladará con una gasa empapada en suero fisiológico sobre el ojo/s afedados. Traumatismo fisico: • Quemadura térmica: por Dama o por o en ambos casos; no suele ser grave ya que el reflejo del párpado y el lagrimeo los protege. Debemos tener la misma actitud terapéutica que la comentada con anterioridad . • Quemadura eléctrica (queratitis aC/{lIicas): producidas por acción directa de radiaciones ultravioleta. Se trasladará al paciente a un centro sanitariÓ. Nuestra actitud será la de tapar ambos ojos y poner gafas de sol. - Fraduras orbitarias: la pared más débil de la órbita es la inferior. Aparece dolor, diplopía, tumefacción, crepitación y enfisemas subcutáneos. Nuestra actitud será la de trasladar al paciente al centro sanitario más próximo, tapando con una compresa estéril la zona afectada.

7.2. El oído

7.2. J. Enrermeclades del oído Oído ex/enlO: la inflamación del oído externo se denomina otitis ex/emu. La definición de otitis externa es, como su nombre indica, la inflama-

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ción de las porciones más externas del aparato auditivo, esto es, principalmente conducto auditivo externo, y, por extensión, a las diferentes zonas del pabellón auricular. Puede aparecer como consecuencia de cualquier enfermedad que produzca inflamación en la piel (dermatitis, quemaduras, congeladones, infecciones, etc.). En estos pacientes hemos de evitar que cuando se bañen introduzcan la cabeza debajo del agua, no se debe introducir torundas de algodón en el conducto externo, ni con los bastoncillos higiénicos (estos se emplean para recoger el cerumen que existe en el pabellón auricular, no en el interior del conducto auditivo) y aconsejaremos valoración en un centro sanitario, ya que es una afección que resulta muy dolorosa. - QMo medio: • Perforación del f{lIlpano: se trata de una abertura en la membrana timpánica. Sabemos que la membrana timpánica separa el oído externo del oído medio, y vibra cuando es golpeada por las ondas sonoras, dando inicio al proceso que convierte las ondas sonoras en impulsos nerviosos que viajan hasta el cerebro. Cuando el tímpano sufre daños, se interrumpe el proceso auditivo. Por otro lado el tímpano también actúa como una barrera que evita que los materiales externos, como las bacterias, penetren en el oído medio, pero cuando está perforado, las bacterias viajan con facilidad hasta el oído medio causando una infección. Se puede producir por: lesiones por cualquier objeto afilado (bastonci~ llos higiénicos), sonarse la nariz con fuerza (Valsalva), recibir un golpe en el oído o cabeza (TCE), cambios bruscos en la presión ahnosférica, infecciones. Suele producir molestia o dolor persistente del oído (puede ser severo y en aumento), y puede haber una'disminución repentina del dolor de ardo despuC>s de un drenaje del oído, otro sLntoma puede ser la pérdida de la audición en el oído afectado (puede no ser una pérdida auditiva total) y la presencia de un ruido en el oído. Una ruptura o perforación del tímpano tiende a recuperarse por sí sola en dos meses. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y prevenir la infección. • La infección del oído medio se conoce como otitis media, se produce la inflamación del oído medio. Es muy frecuente durante la infancia, ya que por los catarros de vías altas que sufren, las bacterias y virus llegan al oído medio a través de la trompa de Eustaquio. La infección del oído medio produce un acúmulo de pus y fluidos que presiona sobre el tímpano, ocasionando dolor. Como además el tímpano no puede vibrar, el niño experimenta pérdida de audición.

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La infección del oído medio Sí:' conoce como otitis media.

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La clínica se caracteriza por presentar dolor, agitación y cambios en el apetito o en el sueño (en los más pequeños), secreciones externas por el oído, fiebre y en ocasiones inflamación de la región retroauricular. En cuanto al tratamiento se debe iniciar antibioticoterapia y analgesia, y comenzar la ventilación del oído medio, gracias a los tubos que colocará el otorrino, para que ese oído infectado no sólo ventile, sino que pueda expulsar las secreciones. Esto también hace que se tengan especial cuidado en la higiene del nino (bafíos, sobre todo, no introducir la cabeza debajo del agua, emplear tapones). Los tubos suelen permanecer en el tímpano entre 6 meses y 3 años. Generalmente son expulsados espontáneamente, cicatrizando el ojal realizado en el tímpano. Hay que tener en cuenta que los tubos son eficaces contra la infección mientras permanecen en el tímpano. No son un tratamiento definitivo para la otitis media, • Otosclerosis: es un crecimiento óseo anormal en el oído medio que causa hipoacusia. La causa de la otosclerosis se desconoce, pero parece haber un componente hereditario. Se produce un crecimiento del hueso esponjoso en el oído medio, 10 que impide que el oído vibre en respuesta a las ondas sonoras. Esta falta de vibración lleva a hipoacl;lsia que sigue empeorando con el tiempo. La otosc1erosis es la causa más frecuente de pérdida auditiva en el oído medio en los adultos jóvenes, y generalmente afecta ambos oídos. Es un trastorno que empeora lentamente, por lo general comenzando desde el inicio hasta la mitad de la adultez, y es más común en las mujeres que en los hombres. Oído interno: las enfermedades del oído interno pueden afectar al equilibrio y producir síntomas de mareos.

La otosclerosis es la causa más frecuente de pérdida auditiva en el oído medio en los adultos jóvenes, y generalmente afecta ambos oídos.

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,ANATOMOFJSIOLOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS

• Vértigo: es consecuencia de lesiones producidas en los canales semi-

circulares. Produce náuseas y pérdida de la capacidad nudil'ivn. Se trnla de una sensación de falta de estabilidad o de situnci6n en el espacio. El paciente siente que las cosas dan vueltas a su alrededor o que es él quien gira alrededor de las cosas. Generalmente es de carácter rotatorio y se puede acompañar de manifestaciones vegetativas, como son las náuseas, vómitos y sudoración. Nuestra actitud en urgencias será ayudar al paciente a adoptar In postura en In que se encuentre más conforlnbJe, en ocasiones, pueslo que puede ser la causa del vértigo, hay que realizar tomas de glucemia capilar y de presión arterial. Ayudar al paciente al traslado del centro sanitario.

7.2.2. Lesiones Traumatismos faciales que afeclen al pabellón auditivo. Traumatismos craneales que provoquen olorragias (ocupación del oído externo con sangre). La presencia de cuerpos extrni'íos en el cnnal nuditivo externo (algodón, insectos, cerumen, ele.) puede producir nlteraciones auditivas. Todas estas lesiones requieren la vnloración en un centro sanitario: nuestra actitud será ocluir la 2:011n con unn gasn estéril y trasladar al paciente.

7.3. El gusto 7.3. r. Enfermedades - Pérdida del sen/ido: pnrn conservar este sentido se debe de mn11lener una higiene bucnl adecuada, que se consigue con cepillos y dentífricos. Irritación de la lIlucosa lingual: ocurre por exceso del humo del tnbnco,

provocnndo que disminuya la percepción de los sabores. Caries (en dientes y muelas) y periodolltilis y I o gingivitis (en lns encíns).

7.3.2. Lesiones Trnumalismos faciales que incidan sobre la cavidad oral provocando arrancamiento total o parcial de la lengua.

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7.4. El olfato

7.4. J. Enfermedades Mucosas inflamadas, pólipos, tumores nasales y grandes deformidades óseas. Impiden el flujo del aire y, a pesar de que el órgano del olfatorio este intacto, no hay olfato. La exposición a sustancias tóxicas y al tabaco afecta al sentido del olfato. - Infecciones de vías altas (alergias, rinitis, etc.) provocan obstrucción y evita el normal funcionamiento del olfato. - El envejecimiento provoca una pérdida del olfato por la degeneración de las estructuras.

7.4.2. Lesiones TCE que afecten al nervio olfatorio y provocan anosmia (pérdida o minución del olfato). Traumatismos faciales que afecten al órgano olfatorio. - Cuerpos extraños en fosas nasales.

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7.5. El tado/piel Nos vamos a centrar en lo más frecuente, que son las quemaduras. Las quemaduras son lesiones producidas por distintos agentes físicos, químicos, eléctricos o radiaciones que afectan a la integridad de la piel y que implican, generalmente, pérdidas de sustancia de la superficie corporal. El grado de la lesión depende de la intensidad del efecto del agente y de la duración de la exposición. Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son las ocasionadas por fuego (40-45%), mientras que en los niños las lesiones de m
El grado de la lesión depende de la intensidad del efecto del agente y de la duración de la exposición.

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7.5. J. Clasificación ele las quemaduras según su extensión Hay ciertas zonas que por sí solas producen importantes incapacidades, por lo tanto hay que prestar atención a secuelas funcionales y estéticas por quemaduras en cráneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales y pliegues de flexoextensiÓn.

7.5.1.1. Quemaduras de primer grada Las quemaduras de primer grado se limitan a la capa superficial de la piel (epidermis) (Figura 6.10). Se caracterizan por presentar enrojecimiento (eritema), dolor, inflamación moderada y gran sensibilidad de la zona. Cura espontáneamente en 3 ó 4 días, y no deja cicatriz. Es una quemadura típica de la cxposiF~Jura6.IO.Qu"madurad"primerurado, dón al sol. Nuestra actitud será la de retirar de la fuente de exposición al paciente, consumir líquidos (no alcohol), colocar en la zona expuesta compresas de agua fría, consumir algún analgésico, en ocasiones'se puede beneficiar de la aplicación tópica con corticoides (spmy), tras el cual se puede aplicar una crema hidratante.

7.5.1.2. Quemaduras de segundo grado Afectan siempre y parcialmente a la dermis (Figura 6.11), Pueden ser de dos tipos: - Superficiales: afectan a la epidermis y allercio superior de la dermis, con formación de ampollas y exud<)ción de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea COI/la presión. El daño superficial cura espontáneamente en 3 semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas; puede dejar alguna cicatriz.

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Profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa, y 110 se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa, y la cicatrización es lenta. Puede tardar más de 35 días


F~Juril6,11. Quemadura

de segunda grado

en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización importante y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas. Nuestra actitud en urgencias será retirar anillos de las manos cuando la parle afectada sean las manos, limpiar la zona con abundante suero fisiológico durante 5 a 15 minutos, aplicar compresas frías, no hielo directamente. Traslado a un centro sanitario. No desbridaremos las flictenas o ampollas, esto corresponderá a la enfermería, ellos realizarán curas tópicas con un gel graso antibiótico o con crema de sulfadiazina argéntica al 1% y recomendarán la loma de analgésicos de segundo escalón de la escalera analgésica de la üMS. No se ha de olvidar preguntar por la cobertura vacunal anlitelánica.

7.5.1.3. Quemaduras de tercer grado Tmplican la destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo lodos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectan a la sensibilidad (Figura 6.12). Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un aspecto como el del cuero seco o ser exudativo.

En las quemaduras de segundo grado, cuando se formen flictena s o ampollas, no las romperemos.

173


El signo patognomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona, estas son irregulares, con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas, pueden ser el origen de contracturas en las articulaciones. Ptgura 6.12. Quemadura de tercer grado Clínicamente se caracteriza porque la piel se presenta seca, acartonada, y no hay dolor debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas. El tratamiento consistirá en el traslado a un centro sanitario útil, ya que estos pacientes tienen una pérdida de líquidos importantes, el riesgo de infección es elevadísimo y requieren W1 alto grado de cuidados de enfermería. El traslado se realizará cubriendo las zonas afectadas con gasas empapadas en suero fisiológico, no retirar la ropa, ya que en muchas ocasiones está adherida a la piel.

7.5.2. Unidad de quemados Precisarán ingreso en una unidad de quemados: 1. Quemaduras de segundo grado con una extensión mayor del 25% de la superficie corporal en adultos y mayor del 20% en ancianos y niiíos. 2. Quemaduras de segundo grado cuando se localizan en el cráneo, la cara, el cuello, las axilas, las manos, los pies, los genitales y los pliegues de flexoextensión, independientemente del porcentaje de superficie quemada. 3. Quemaduras de tercer grado que abarquen más del 10% de la extensión corporal. 4. Quemaduras que presenten patología asociada grave.

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El signo patognomónico de las quemaduras de tercer grado es la trombosis venosa visible a través de la piel.

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Para calcular la superficie corporal quemada se emplea la regla de los 9, considerando un porcentaje cada superficie corporal, o múltiplo del mismo. Esta regla de los nueve no es válida en niños, por su mayor superficie craneal y extrern.jdades inferiores más cortas. Otro método que se puede utilizar es la «regla de la palma de la mano": se calcula el número aproximado de manos del paciente que caben en la quemadura, teniendo en cuenta que el área del dorso de la mano del enfermo equivale al 1% de la superficie corporal. La cabeza y cuello representan el 9%, tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, extremidad superior (9 x 2 := 18%), extremidad inferior (18 x 2 = 36%), área genital 1%.

7.5.3. Tipos de quemaduras 7.5.3.1. Quemaduras térmicos Se producen por el o con llamas, liquidas calientes, superfjcies calientes y otras fuentes de altas tempera/lIras.

7.5.3.2. Quemaduras químicos Los mecanismos más frecuentes de lesiones cutáneas por agentes químicos son: El derrame o ruptura de un contenedor, generalmente inadecuado. La transferencia de un agente cáustico desde su envase original. - La dilución inadecuada. - Uso inadecuado de productos.

7.5.3.3. Quemaduras eléctricas L
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ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOCfA BAslCAS

7.5.3.4. Quemaduras por congelación Son lesiones localizadas por efecto del frío (congelaciones). Suelen afectar a las zonas acras (montañeros) y zonas de piel en o con el agente. - Las lesiones superficiales suelen cursar con alteraciones sensitivas (parestesias y disestesias), acompañadas de flictena s de contenido seroso en el marco de un fenómeno hiperémico local, congestivo y moderado o intensamente edematoso (lesiones superficiales de 11 grado). El cuadro, por 10 general, tiende a evolucionar satisfactoriamente hacia la curación en un corto espacio del tiempo (una o dos semanas), con medidas terapéuticas mínimas y sin dejar secuelas persistentes. Las lesiones profundas presentan anestesia tras la descongelación. Aparecen flictenas, en este caso, serohemáticos por extravasación del plasma y hematíes al lesionarse la pared vascular. Paralelamente, la instauración de una cianosis progresiva se presenta como signo incipiente de lo que será una necrosis isquémica. Esta, a su vez, puede ser superficial (dentro de la profundidad), formando escaras que penetran en todos los planos cutáneos y en las fascias, y profunda en grado límite si alcanza el hueso (necrosis total con momificación).

RESUMEN En este capítulo se ha revisado lo anatomofisiología de todos y codo uno de los órganos de los sentidos, haciendo mención de los diferentes procesos patológicos más prevalentes.


2. 3. 4. 5.

-

Bengoa Gon;:ález A, Gutiérrez Díaz E, Pérez Blásquez E. Atlas de urgencias en oftalmología. VoL L Barcdona: Editorial GloS
v .

6.

7. 8.


Fonsccn del Pozo F), Carda Criado El. GeneraEdades de las infecciones dermatológicas. Estructura y potencial defensivo de lu pieL En: Garda Criado El. Abordaje de las infecciones cutáneas en Atención Primaria. Profarmaco. 2. 2009. Kanski JJ. Oftalmología clínica. 4' ed. Madrid: Ed Harcourt; 2C()(). Sánchez R, Salas R, Fonseca F), Garcia El. Quemaduras. En: Fonseca del Pozo Fj, Garcia Criado EL Atención al accidentado. Guía de urgencias. Madrid: Edikamet; 2006.

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...-.

"a RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO R. A. CastroJiménez, N. M. Pascual Martínez, R. Sánchez Orlega Lo que encontrará en este capítulo:

Introducción Anatomía del aparato respiratorio Fisiología del aparato respiratorio

Circulación pulmonar Intercambio gaseoso a nivel pulmonar Patología pulmonar

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179.....


1. INTRODUCCiÓN Los elementos que constituyen el aparato respiratorio sirven para: - El transporte del oxígeno (02) hacia la sangre y, a través de ella, a los tejidos. - La expulsión al aire atmosférico del dióxido de carbono (COJ.

2. ANATOMíA DEL APARATO RESPIRATORIO Para llegar a los pulmones, el aire atmosférico sigue un largo conducto que se conoce con el nombre de lraclu respiralorio, el cual se divide y clasifica en vía respiratoria alta y baja:

2.1. Vía respiratoría alta La vía respiratoria alta esl'á compuesta por fosas nas<,les, faringe y laringe. Fosas nasa/es: es la parte inicial del aparato respiratorio; en ella el aire

inspirado antes de ponerse en o con el tejido pulmonar, debe de ser calentado, humificado y purificado de partículas de polvo. La mucosa que tapiza la nariz está compuesta de lIna serie de dispositivos que facilitan esta misión: • Un epiteljo vibrátil (vibrisas) cuyos cilios hacen que se sedimente el polvo (que por la vibración es expulsado al exterior). • Glándulas mucosas cuya secreción envuelve las partfculas de polvo para su expulsión. • Capilares venosos muy densos, cuya misión es el calentamiento de la columna de aire que atraviesa la nariz. Faringe: es el espado existente entre las cavidades nasal y bucal por lU1 lado, y el esófago y la laringe por otro. Se divide estructuralmente en rinofaringe, orofaringe y laringofaringe. La faringe es rica en glándulas linfáticas (Figura 7.'1). LIlrillge: es un órgano impar, constituido por una armazón de cartl1agos articulados entre sí, unidos por músculos y membranas. Los principales cartl1agos son; tiroides, cricoides, epiglotis y aritenoideos (L'Ste último en número de dos). A la entrada de la laringe existe un espacio limitado que recibe el nombre de glotis; cerrando esta se encuentra un carh1ago en forma de lengüeta que recibe el nombre de epiglotis, que evita el paso de alimentos y líquidos al ap..,rato respiratorio durante la deglUCión. En su par-

180

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estructura, funcionamiento y enfermedades del aparato respiratorio

Cartllago hioides

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Cartllago tiroides

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Figura 7.1. Anatomfa de la amfaringe y lorirtgoforinge.

te interior presenta un estrechamiento, producido por repliegues, dos a cada lado, denominados cuerdas vocales, encargadas de la fonación. La apertura instantánea de las cuerdas vocales y de la glol'is por un aumento de la presión intratorácica produce la tos, que es uno de los mecanismos de defensa más importantes del apamto respiratorio.

2.2. Vía respiratoria baja La vía respiratoria baja está formada pOI la tráquea, los bronquios y sus ramificaciones, los pulmones y la pleura.

2.2. J. Tráquea La tráquea es la prolongación de la laringe: la m.itad se encuentra en el cuello y el resto es intratorácico. Consta de 16-20 anillos cartilaginosos incompletos (carfI1agos traquea/es) abiertos en su parte posterior y unidos entre sí por un ligamento fibroso denominado ligan/fIlto allular, para permitir el paso del bolo alimenticio por el esófago y no generar un compromiso de espacio.

La apertura instantánea de las cuerdas vocales y de la glotis por un aumento de la presión intratorácica produce la tos, que es UJlO de los mecanismos de defensa más importantes del aparato respiratorio.

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La mucosa (revestimiento interior húmedo de algunos árganos y cavidades del cuerpo, que contienen glándulas, las cuales producen moco, líquido espeso y resbaloso) está tapizada por un epitelio con cilios (excepto en los pliegues vocales y región de la cara posterior de la epiglotis); este se encuentra en movimiento constante, para hacer ascender o expulsar las secreciones o cuerpos extraiios que puedan penetrar en las vías aéreas.

2.2.2. Bronquios y ramificaciones Los bronquios se dirigen asimétricamente hacia los lados; el bronquio derecho, que es más corto (3 cm) pero más ancho, se alcja de la tráquea formado un ángulo obhlSü (se encuentra casi perpendicular a la tráquea, esto es importante para entender por qué cuando realizamos una intubación orotraqucal, es el bronquio que con mayor frecuencia se canaliza, o para comprender que la mayoría de las neulllOJúas por aspiración se producen en el lóbulo inferior derecho), sin embargo el bronquio izquierdo es más largo (4-5 cm), pero más estrecho y horizontal. El número de cartílagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y en el bronquio izquierdo de 9 a 12, wtiéndose entre sí por ligamentos anulares traqueales. Al llegar los bronquios a los pulmones, penetran en ellos por el hilio pulmonar, acompañado de vasos sangumeos, linfáticos y nervios iniciando su ramificación. El bronquio derecho se divide en tres ramas (superior, media e inferior), mientras que el izquierdo se divide en dos ramas (superior e inferior). En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de mediano calibre, dando lugar a los bronquiolos, que se subdividen progresivamente en bronquiolos primarios, secundarios y terciarios, finalizando en el bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, saco alveolar y atrios (Figura 7.2).

2.2.3. Pulmones Es un órgano par, que está rodeado por la pleura. Entre ambos pulmones existe un espacio denominado mediastino (del latín «estar en medio»), ocupado por órganos como el corazón, el timo y los grandes vasos. Los pulmones están delimitados en su parte inferior por el diafragma, que es un músculo que separa a los pulmones de los órganos abdominales y es el responsable principal de la ventilación (Figura 7.3). Cada pulmón tiene forma de un semicono irregular con una base dirigida hacia abajo y un vértice redondeado que por delante rebasa en 3-4 cm el nivel de la primera costilla.

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En el pulmón se distinguen tres caras: cara diafragmática, cara costal y cara media. El pulmón derecho es más ancho que el izquierdo, pero un poco más corto y el pulmón izquierdo, en la porción inferior del borde anterior, presenta la incisura cardiaca. Los pulmones se componen Cartílagos traQueales de lóbulos: el derecho tiene tres (superior, medio e inferior) y el izquierdo tiene dos (superior e inferior). Cada lóbulo pulmonar recibe una de las ramas bronquiales que se dividen en segmentos, que a su vez están constituidos por infinidad de 10bulillos pulmonares. A cada BronQuios 10buJillo pulmonar va a parar principales un bronquiolo, que se divide en varias ramas, y, después de múltiples ramificaciones, termiFigura 7,2. Anatomia de lo tráquea. bronquios y ramificaciones. nando en cavidades llamadas alveolos pulmonares. El alveolo constituye la unidad terminal de la vía aérea y su función fundamental es la de realizar el intercambio gaseoso. Los alveolos se comunican entre sí por medio de aberturas de 10-15 micras de diámetro en la pared alveolar, que reciben el nombre de poros de Ka/m, y que tienen como función permitir LU1a buena distribución de los gases entre los alveolos, así como prevenir su colapso por oclusión de la vía aérea pulmonar. Existen otras comunicaciones tubulares entre los bronquiolos distales de los alveolos vecinos a él, que son los canales de Lambert, los cuales desempeñan su papel en la ventilación colateral (Figura 7.4).

El alveolo constituye la unidad terminal de la vía aérea y su función fundamental es la de realizar el intercambio gaseoso.

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Tráquea

Lóbulo superior del pulmón derecho

Lóbulo superior del pulmón izquierdo

Lóbulo medio del pulmón derecho

Cisura horizontal Cisura oblicua

Cisura oblicua

PULMÓN IZQUIERDO

PULMÓN

DERECHO Lóbulo interior del pulmón derecho

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo

Figura 7.3. Ana/amia pulmonar.

capilares alveolares

Figura

184

7.4. Ana/amia aJ,--,,:oJar.

Vena pulmonar

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2.2.4. Pleura La pleura es una túnica serosa, brillante y lisa. Posee dos membranas: una se adhiere al pulmón (pleura viscern/) y la otra reviste el interior de la cavidad torácica (pleura parietal). El espacio entre ambas es la cavidad pleural, ocupada por una pequeña cantidad de líquido pleural que actúa como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleur
2.2.5. Zonas de la vía aérea baja según su funcíonalidad Podemos distinguir o clasificar l
La circulación del aire a través de los conductos se determina por las diferencias de presión que se generan entre el exterior y los alveolos durante los movimientos respiratorios.

ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGíA BÁSICAS~_

2.3. Vasos pulmonares El pulmón recibe, por ffi(."<'!io de la circulación mellor, la sangre no oxigenada de las arterias pulmonares, y oxigenada de la circlllaci6" mayor. Estos conceptos se abordan en el siguiente capítulo. El pulmón recibe su irrigación a través de las arterias bronquiales y de las arterias intercostales, las cuales proceden de la aorta, irrigando desde la tráquea inferior y los bronquios, hasta los bronquiolos respiratorios. Por otro lado la arteria pulmonar se divide en dos ramas (izquierda y derecha) que acompañan a los bronquios y se ramifican de modo similar hasta los bronquiolos terminales, y a partir de aquí, las arterias se distribuyen para irrigar el lecho capilar al veolar. La sangre de los c
Bronquiolo

Saco aéreo

FIgura 75 C¡rculo
--

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3. FISIOLOGíA DEL APARATO RESPIRATORIO La función pulmonar es la de aportar al organismo el suficiente O, necesario para llevar a cabo el metabolismo celular y eliminar el C02 El aparato respiratorio, por tanto, toma el O 2 procedente de la atmósfera y el aparato circulatorio es el que se encarga de su transporte unido a la hemoglobina y una pequeña parte disuelto en plasma, hasta llevarlo a nivel celular, donde recoge el CO~ para transportarlo hasta los pulmones, que se encargan de su expulsión al exterior. Por tanto el proceso de la respiración se puede dividir en varias etapas: 1. Ventilación pulmo'lar: es la enlrada y salida de aire enlre la atmósfera y los alveolos pulmonares. 2. Per!lIsióll pulmonar (paso de un líquido a través de un órgano): permite la difusión o paso del O 2 y CO:: entre alveolos y sangre. 3. Transporte: del O 2 y COl en lil Silngre hacia las células y viceverS<"l con el menor gasto de energía. Al procedimiento por el que el aire entra y sale de los alveolos se le denomina ventilación alveolar. El aire que queda en las vías aéreas recibe el nombre de espacio lIIuerto (no forma parle del intercambio gaseoso). Los músculos respiratorios se contraen mediante un proceso activo, que sólo ocurre durante la inspiración, sin embargo en la espiración el proceso es totalmente pasivo, causado por el retroceso elástico del pulmón y de las estructuras de la caja torácica. De esta forma los músculos respiratorios sólo trabajan p.ua producir la inspiración y no la espiración. Por otro lado, los pulmones son estructuras elásticas, puesto que contiencn component~ fibrilares que les confieren resistencia a la expansión de volumen. Por ello, en condiciones normales, el pulmón contiene aire debido a la presión positiva en su interior (espacio aéreo) y una presión negativa externa (espacio pleural). Durante la inspiración, la fUerza muscular vence la tendencia a la retracción del pulmón y de la c<Jja torácica, pero a medida que los pulmones se llenan de aire, como si de un resorte se trat<Jfa, la fuerza elástica es mayor, por lo que se llega a un punto en que se iguala a la fucrz"l mu~cular, no pudiendo incorporar más volumen al espilcio aéreo. Es la capacidad pulmonar totnl (CITf). 0

Durante la inspiración, la fuerza muscular vence la tendencia a la retracción del pulmón y de la caja torácica.

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ANATOMOFISrOlOGIA y PATOLOGíA BÁSICAS

Por lo tanto, en el desplazamiento del aire desde la atmósfera a los alveolos se tiene que vencer una doble resistencia: Resistellcia aérea: el 50% de esta resistencia corresponde a las vías aéreas superiores. El 50% restante se divide entre el 80% que generará la tráquea y las ocho primeras generaciones bronquiales y el 20% que origina la vía aérea dista!. Resistencia elástica: se expresa como el incremento de volumen en relación al incremento de presión. Ese cociente volumen/presión se denomina dislellsibilidad o compliflllce, es decir, que a mellor disleltsibilidad, /I/ayor resis/elláa Cll fa en/rada de aire.

3.1. Volúmenes pulmonares durante la ventilación Para facilitar [a descripción de [os acontecimientos dumnte la ventilación pulmonar se describen dos tipos de volúmenes pulmonares: estiÍticos y dinámicos.

3.1. r. Volúmenes pulmonares estáticos Miden el volumen de gas que contiene el pulmón en distintas posiciones de la caja torácica (Figura 7.6). PocIemos diferenciar:

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estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato respiratorio

3.1.1.1. Volúmenes pulmonares Volumen corriente o tidal (VC): es el volumen de aire inspirado o espirado durante cada ciclo respiratorio; su valor oscila entre 500 y 600 011 en

el varón adulto promedio. - Volumen de reserva inspiratorio (VR/): volumen de aire máximo que pue-

de ser inspirado después de una inspiración normal. - Volumen de reserva espiratoria (VRE): volumen de aire máximo que puede ser espirado en espiración forzada después del final de una espiración normal. - Volumen residual (VR): volumen de aire que permanece en el pulmón después de una espiración máxima.

3.1.1.2. Capacidades pulmonares - Capacidad vital (CV): equivale al VRI + ve + VRE. - Capacidad inspiratoria (Cl): equivale al ve + VRJ. Es la cantidad de aire

que una persona puede respirar comenzando en el nivel de respiración normal y distendiendo sus pulmones a máxima capacidad. - Capacidad residual juncional (CFR): equivale al VRE + VR. Es la cantidad de aire que permanece en los pulmones al final de una espiración normal. Capacidad pulmonar total (T): equivale a CV + VR. Es el volumen máximo al que pueden ampliar los pulmones con el mayor esfuerzo inspimtorio posible.

3.1.1.3. Otros conceptos Además de los mencionados volúmenes pulmonares estáticos, en un ciclo respiratorio normal es conveniente tener presentes también otros conceptos: - Espacio muerlo anatómico: consta de unos 150 mi de aire contenidos en la parle de la vía aérea que no participa en el intercambio gaseoso, es decir, de la nariz a los bronquiolos terminales. Espacio muerto alveolar: es el aire contenido en alveolos no perfundidos, que no intervienen por lo tanto ell el intercambio de gases. En personas sanas suele ser despreciable. Espacio muerto fisiológico: es la suma de los dos anteriores. Ventilación alveolar: es el volumen qlle participa en el intercambio gaseoso por unidad de tiempo.

189

ANATOMOFJSIOLOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS

3. J.2. Volúmenes pulmonares dinámicos Introducen en su ~ FEF maximo definición el factor tiempo, por lo que se estudian además flujos (volumen/tiempo). Pilra su medida se utiliza el espirómetro: el individuo llena los pulmones hasta la T y luego realiza una espiración forzada, en condiciones ideales durante 6 segundos (Figura 7.7). Los volúmenes pulmonares dinámicos son: Capacidad vital forFEF 50% zada (CVF). Volumen de gas espirado en el primer Capacidad vital segundo de la espiración forzada (FEV1). FkJUfil 7.7. Volúmenes pulmonares dinámico.' Volumen de aire en la parte media de la espiración: entre el 25 Y el 75% de la CVF. El FEVl 2575% es la medida más sensible de la obstrucdón precoz de las vías res• piratorias, sobre todo de las de pequeño tamaño. Re/ación VEFl/CVF: se conoce con el (¡¡dice de Tiffeneau. Los valores de los volúmenes estáticos y dinámicos que se han mendonado son los normales para un individuo joven y sano, pero deben ajustarse según edad, sexo y talla de la persona. Se considera normal si el valor encontrado de cualquiera de los parámetros se encuentra entre el SO y el 120% de los esperados para el paciente, según sus datos antropométricos.

Los valores de los volúmenes estáticos y dinámicos se consideran normales si el valor encontrado se encuentra entre el 80 y el 120% de los esperados para el paciente.

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estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato respiratorio

3.2. Control de la ventilación por el sistema nervioso Cabe reseñar que existe un controlo regulación por el sistema nervioso de la ventilación. Es de dos tipos: COI/lrol vollmtario: se localiz.a en las neuronas de la corteza cerebral; es el respons
COllfrol al/fOllldfico o involuntario: • Se ubica fundamentalmente en el ccutro bulbar, que es el más importante origen de los estímulos inspira torios regulares, los cuales se ven influenciados por diversos factores: el incremento de la presión pardal de PCO" el descenso de la presión pardal de 0 11 el descenso del pH y el aumento de la temperatura del líquido cefalorraquídeo son estimulantes de la ventilaci6n (en condiciones normales el más importante de todos ellos la IJipercap,,¡a o aumento de COz). • En el control automático también intervienen receptores periféricos que llevan la informaci6n a nivel bulbar; estos son: Sello caro/ideo (a través del nervio glosofaríngeo) o del clle'FKl a6rfíco (a través del nervio vago); son muy sensibles a los descensos de la presión parcial de COl' Mecallorrcctores pu/mollnrcs, localizados a nivel de bronquios y bronquiolos, que responden al estiramiento del parénquima pulmonar enviando señales inhibitorias través del nervio vago, que tienden a hacer cesar la inspiración, haciéndola más corta yaumentando así la frecuencia respiratoria. Reuptores de irritaci6" de las VÜ1S respiratorias: originan la tos y el estom\.Ido. • En la protuberancia alta, existe además un centro pneumotáxico que envía señales inhibitorias al centro bulbar cuando se ha inidado la inspiración; es el principal determinante de la duración de la misma.

4. CIRCULACiÓN PULMONAR (Figur
-


pues debe vencer una resistenci
Pulmón derecho

Pulmón izquierdo

respuesta a /a hipoxclllia. En las arterias a nivel sistémico, ante hipoxemja en sangre, se produce una vasodilatación par<J aumentar en lo posible el aporte de O 2 a los tejidos, sin embargo, a nivel de las arterias pulmonares, responden al bajo contenido de oxígeno a nivel alveolar con una vasoconstricción, con lo cual se impide el perfundir los alveolos mal ventilados, intentando mantener el equilibrio ven ti 1aci ón / perfu s ión, al conservar e incluso aumentar el flujo sanguíneo en los alveolos mejor ventilados.

Figura

78

Circulacjón pulmonar.

5. INTERCAMBIO GASEOSO A NIVEL PULMONAR

Se denomina difusión pulmollar al paso de gases a través de la membrana alveolocapil¿¡r desde las zonas de mayor concentración de gases a la de menor. Esta membrana y los capilares que la rodean reciben el nombre de

unidad fu Ilciona! respiratoria.

La masa muscular del ventrículo derecho es mucho menor que la del ventrículo izquierdo, pues debe vencer una resistencia menor al flujo sanguíneo.

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El proceso de difusión está favorecido por las características anatomofuncionales del tejido pulmonar: El capilar está en íntimo o con la pared alveolar reduciendo al mínimo el tejido intersticiaL - Los capilares forman una red muy amplia que rodea totalmente el alveolo. - El paso de la sangre por la pared alveolar dura el tiempo necesario para que la transferencia de gases resulte efectiva. - La membrana pulmonar (alveolar) es 10 suficientemente delgada como para que sea fácilmente atravesada por los gases. En condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstáculo para el intercambio; los glóbulos rojos a su paso por la zona de capilar en o con el alveolo, lo hacen de uno en uno debido iJ la extrema delgadez del capilar, y antes de que haya sobrepiJsado el primer tercio de este territorio, ya se ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso, pero en algunas enfermedades pulmonares, como el síndrome del distrés respiratorio agudo, la membrana se altera y dificulta el paso de gases, por tanto los trastornos de la difusión son otra causa de hipoxemias.

6. PATOLOGíA PULMONAR

6.1. Enfermedad pulmonar obstrudiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOe) es un proceso lentamente progresivo que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y no totalmente r'eversible al flujo aéreo. Aunque el tabaco es el principal factor de riesgo (el 90% de los pacientes con EPOC son fumadores), sólo el 20% de los fumadores desarrolla una EPOC y un 10% no es fumador, por lo que también hay que tener en cuenta factores genéticos y ambientales (exposición laboraL contaminación atmosférica y I o doméstica). El término engloba la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar y la enfermedad de las pequeñas vías aéreas.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso lentamente progresivo que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y no totalmente reversible al flujo aéreo.


6. 1. 1. Etiologia - El principal factor de riesgo es el tabaco. Son por tanto factores predictivos de mortalidad de la EPOC, la edad de comienzo del hábito de fumar, el número de paquetes! año y la situación actual en cuanto al consumo de cigarrillos. El abandono del hábito tabáquico no lleva consigo una recuperación de la fundón pulmonar perdida, pero se produce una lentificación de la pérdida de funcionalidad pulmonar. La contaminación ambiental urbana es perjudicial para los pacientes con enfermedades cardiovasculares, aunque su relación con la etiología de la EroC aún no está clara. La incidencia de EPOC es mayor en áreas industrializadas y en el caso de las exacerbaciones sí está clara su relación con la excesiva contaminación por dióxido de azufre. - Ciertas profesiones (trabajadores de plásticos expuestos a disocianato de tolueno, algodón, minería y grano) y la asociación con el tabaco se han demostrado como factores de riesgo para desarrollar la EPOC. - Respecto a la hiperreactividad bronquial inespecífica (respuesta pulmonar exagerada, anormal), no está clara su relación con la EPOC, pero hay datos que lo relacionan con una caída más acelerada de la función pulmonar en fumadores Factores genéticos: el déficit de alfa-1-antitripsina (AA T) o alfa-1-proteasa inhibidor es la única anomalía genética conocida que conduce a la EPOC, y justifica al menos el1 % de los casos. E., una glucoproteína que se sintetiza en ellúgado y está codificada por el cromosoma 14.

6.1.2. Clínica La EPOC hay que entenderla como una enfermedad que se desarroJla a lo largo de muchos años hasta alcanzar su etapa final con "insuficiencia respiratoria grave y muerte". Afecta aproximadamente al 20% de los fumadores; en este subgrupo la cronología de los síntomas va ligada a los años de tabaquismo y a la susceptibilidad (capacidad de recibir modificación) individual de cada fumador (habitualmente se debe de evidenciar una historia, por 10 menos de 20 cigarrillos, durante al menos 20 años -20 paquetes! año-). El cuadro se inicia casi siempre con historia de tos y expectoración previa a la disnea (ahogo). En la valoración del enfermo EPOC conviene cuantificar la disnea, en base a alguna clasificación, que nos es muy útil en los servicios de urgencias extra- y hospitalarias, como es la escala de disnea del Medical

Research Council:

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Disnea sólo con el ejercicio extremo. - Dificultad respiratoria caminando rápido o cuesta arriba. - Caminar más lento que otras personas de su misma edad por presentar disnea o tener que detenerse, yendo a su propio paso y caminando en llano. Tener que detenerse al caminar unos 100 metros o después de pocos minutos caminando en llano. Demasiado disneico como para abandonar el domicilio o al vestirse y desvestirse. De forma clínica también podemos diferenciar dos entidades dentro de la enfermedad EPOC, que se resumen en la Tabla 7.1.

6. J .3. Diognóstico La sospecha diagnóstica se basa en base a los síntomas clínicos y espirométricos, tras una minuciOS
6. J .4. Tratamiento 6.1.4.1. Tratamiento no farmacológico - El abandono del tabaco es la medida más eficaz para evitar el deteriora del paciente y el progreso de la enfermedad. La rehabilitación respiratoria se indica en aquellos pacientes que presentan disnea con limitación de las actividades de la vida diaria o con deterioro de su estado de salud. La nutrición es otro de los aspectos a cuidar en este tipo de paciente, ya que la pérdida de peso está relacionada con el incremento de mortalidad de estos pacientes. Oxigenoterapia: pilar básico en el tratamiento e la insuficiencia respiratoria.

En el paciente con EPOC el abandono del tabaco es la medida más eficaz para evita.r el deterioro del paciente y el progreso de la enfermedad.

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TABLA 7.1 DIFERENCIAS CLíNICAS EN LOS TIPOS DE EPOC Predominio

Bronquitis

Hábito exterior

Asténico

Pícnico

Edad en el momento diagnóstico

> 60 años

>

Disnea o ahogo

Grave

Leve

Adquisición de la tos

Después de la disnea

Antes de la disnea

Esputo

Escaso, mucoso

Abundante, purulento

Infecciones bronquiales

Poco frecuentes

Más frecuentes

Episodios de insuficiencia respiratoria

A menudo terminales

Repetidos

Esfuerzo respiratorio

Intenso

Moderado

Auscultación

Disminución del murmullo vesicular

Roncus y sibilancias que cambian con la tos

El enfisema pulmonar supone en sí un concepto anatomopatológico basado en una serie de alteraciones en la estructura de los pulmones, produciéndose una dilatación de algunos espacios aéreos y una destrucción de paredes que, en muchos casos, origina una obstrucción crónica al flujo aéreo

La bronquitis crónica se define por criterios clínicos: tos y expectoración durante más de tres meses al año y durante más de dos años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas

-9

Enfisema

50 años

estrudura. funcionamiento y enfermedades del aparato respiratorio

6.1.4.2. Tratamiento farmacológico Se basa cn mejorar la tolerancia al ejercicio físico y el estado global de salud, disminuyendo la frecuentación a urgencias y las exacerbaciones. El tratamiento sigue una pauta CSC<1lonada acorde con la gravedad de la enfermedad.

6.1.4.2.1. BRONCODILATADORES Los broncodilatadores se sit(lan en primera línea de tratamiento. Son de tres grupos: - f31-agol/istas: se emplean preferentemente de fomla inhalatoria. Pueden ser de acción corta (salbutamol y terbutalina) y suelen istrarse a demanda (cuando el paciente nota disnea o ahogo) y los de acción prolongada que se usan de forma continua cada 12 horas (salmeterol O for~ moterol). - Allficolillérgícos: se emplean preferentemente de forma inhalatoria; entre ellos se encuentran bromuro de ipatropio o Iialropio. - Metilxall/illas: se emplean preferentemente por vía oral; suele iniciarse su uso cuando no mejora con los dos primeros. Si la respuesta a uno no es satisfactoria se debe de añadir otro, ya que su asociación permite actuar sobre la broncodilatación por vías diferentes.

6.1.4.2.2.

ANnlNflAMATOfl:OS

Si el beneficib combinado de estos dos tipos de broncodilatadon..' S resulta limitado, se aconseja añadir un g/lIcorlicoide inhalado (budesonida, nulicasona), que actúa como antiin(Jamatorio; también podemos emplear glucocorticoídes orales lipo prednisona cuando la evolución inidal no sea favorable. Cuando un paciente presente aumento de su disnea habitual, con aumento del volumen de ~u esputo, este sea más espeso y cambie de color, podremos sospechar una reagudización de su enfermedad EPOC y ilconsejaremos la valoración en un centro sanit<Jrio.

6.1.4.2.3. OXIGENOTERAPtA Esta se utilizará cuando el p.:1ciente presente i.nsuficiencia respiratoria. El objetivo será conseguir una presión parcial de q:2: 60 mmHg. equivalente en la


pulsioxitnetría a valores de 90%, estos valores en un paciente con Eroc 10 conseguiremos utilizando mascarillas tipo Venhlfi, colocando la fracción inspiratoria de O, (FiO,) entre 24 y 35%; posteriormente podremos utilizar unas gafas nasales. Si es posible, no se deben emplear inicialmente concentraciones de FiO, > 40%, a no ser en situaciones de hipoxia severa, ya que puede ocasionar retención de e02 • Si el paciente precisara de una FiO, > 50%, el oxígeno se aportará con mascarillas faciales con reservorio y válvulas que eviten la reinhalaciÓn. Los criterios de ventilación mecánica invasíva en la exacerbación de la EPOC son una frecuencia respiratoria> 35 respiraciones por minuto, parada respiratoria, hipoxemia grave (presión parcial de O, < 40 mmHg) o acidosis intensa (pH < 7,25) e hipercaprua (peo, > 60 mmHg), somnolencia, eshlpor o coma, existencia de complicaciones (sepsis, neumonía, alteraciones metabólicas), inestabilidad hemodinámica o fracaso de la ventilación mecánica no invasiva.

6.2. Asma bronquial Se define como una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea. Los síntomas se asocian a limitación del flujo aéreo, que generalmente es reversible, bien espontáneamente o bien con tratamiento broncodilatador. La inflamación también produce una hiperrespuesta de la vía aérea a gran cantidad de estímulos.

6.2. J. factores de riesgo El desarrollo de la enfermedad asmática resulta de la interacción de factores predisponentes, factores causales y factores contribuyentes. Factores predísponentes: hacen al individuo susceptible a la enfermedad. El más importante es la atop(a (las enfermedades atópicas constituyen un grupo de trastornos alérgicos mediados por el efecto y acción de anticuerpos IgE sobre las células). Factores causales: sensibilizan la vía aérea y causan el comienzo del asma. Estos incluyen alérgenos inhalados domésticos, del exterior, del lug.:u de trabajo y ciertos fármacos: • Alérgenos interiores: ácaros domésticos, alérgenos de cucarachas, anjmales y hongos. • Alérgenos exteriores: pólenes y hongos. • La aspirina y otros antiinflamalorios no esteroideos (AINE) también pueden ser agentes causales de asma.

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Faclores colllribuyentes: aumentan la posibilidad del desarrollo de asma sobre la exposición a un factor causal, o incluso que puedan aumentar 1<:1 susceptibilidad a la enfermedad. Estos incluyen t<:lbaco, polución, infección respiratoria víric<:l, ta]]<:I baja al nacimiento, dieta e infecciones parasitarias. Existen también otros factores implicados en las exacerbaciones: están los mismos alérgenos, el ejercicio, el aire frío, los gases irritantes, los cambios de temperatura y las emociones extremas. Las infecciones víricas pueden exacerbar el asma, sobre todo en los niños. Se han implicado los rinovirus, el virus respiratorio sincitial y el inAuenza, y en lactantes, el virus respiratorio sincitial y el paraillflllellzae.

6.2.2. Clínico La triada clásica es la disnea, sibilancia y tos, y a veces opresión torácica. Las sibilancias (sonido agudo silbante producido al espirar) son muy frecuentcs, pero no es raro encontrar pacientes cuya única manifestación es la tos escasamente productiva. Quizás más imporlante que los síntomas en sí, sea la aparición de los mismos anle situaciones características como la exposición a pólenes o al aire frío; también es muy típico del asma en adultos In nparición de los s(ntomns al acostarse O por la mail;;ma temprnno, 10 que diferencin el reflujo gastroesofágico como causa (los sLntomas aparecen al acostarse), o la enfermedad cardiaca (los síntomas pueden aparecer en cualquier momento).

6.2.3. Diagnóstico El diagnóstico se bas<, en la exploración física, función pulmonar, gasometría arterial, test nlérgicos, test de provocación, exámenes sanguíneos y del esputo.

En los pacientes asmáticos las sibilancias (sonido agudo silbante pnxJucido al espirar) son muy frecuentes, pero no es raro encontrar pacientes cuya única manifestación es la tos escasamente productiva.

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1

ANATOMOFISIOLOGíA y PATOLOGiA BÁSICAS

El objetivo del tratamiento del asma es lograr y mantener el control clínico. Es fundamental la realización de medidas preventivas mediante la evitación del o con alérgenos específicos, irritantes inespecíficos y fármacos nocivos, siendo controvertido el papel de la inmunoterapia.

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La función pulmonar sirve para confirmar el diagnóstico, establecer la gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. El diagnóstico se confirma por espirometría, evidenciando un patrón obstructivo y una mejoría del FEV1 mayor O igual al 12% (reversibilidad) tras la prueba broncodil
6.2.4. Tratamiento El objetivo del tratamiento del asma es lograr y mantener el control clínico. Es fundamental la realización de medidas preventiv
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ran agonistas 13-2 de acción rápida inhalados, anticolinérgicos. teofilina de acción prolongada. El tratamiento suele ser escalonado, ajustando la elección, dosis y asociación de los fármacos en función del grado de control del asma.

6.3. Tromboembolismo pulmonar El tromboembolismo pulmonar (TEr) se produce como consecuencia de la migración de un trombo procedente del territorio venoso profundo, generalmente de las extremidades inferiores, produciendo obstrucción de la circulación arterial pulmonar; si bien es cierto que en ocasiones no encontramos el origen de los émbolos, el TEP no debe entenderse como una entidad aislada, sino corno una complicación de una trombosis venosa profunda (TVP); de tal modo, se prefiere considerar a ambos procesos como parte de una misma enfermedad, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), con diferentes manifestaciones. Su complicación potencialmente mortal es el embolismo pulmonar.

6.3. J. Sospecha clínica y factores de riesgo La posibilidad de embolismo pulmonar ha de tenerse siempre presente y sospecharla cuando existan factores de riesgo para ello, ya que las manifestaciones clínicas del TEr son tan variables que nos podemos encontrar pacientes con una disnea inexplicada. o con dolor pleurítico y esputos hemoptoicos, o, el caso más grave, como síncope e inestabilidad hemodinámica, en cuyo caso nuestra actuación será distinta. En pacientes con enfermedades previas y especialmente en ancianos, la clínica tiende a ser indolente y engañosa, pues mimetiza otras enfernledades. como neulllonía o insuficiencia cardiaca. Factores de riesgo para la ETV son el embarazo y puerperio, la paresia de inferiores, viajes en avión> 8 horas, fármacos (anticonceptivos

El tromboembolismo pulmonar (TEr) se produce como consecuencia de la migración de un trombo procedente del territorio venoso profundo, generalmente de las extremidades inferiores, produciendo obstrucción de la circulación arterial pulmonar.

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ANATOMOFISIOlOGíA y PATOlOGiA BÁSICAS

orales, tamoxifeno, ele.), catéter venoso central, edad> 60 años, obesidad, tabaquismo, institucionalización, neoplasia, síndrome nefrótico, infección aguda grave, trombofilia, quimioterapia, férula en extremidades inferiores, encarnamiento> 4 días, EPOC descompensada, accidente cerebrovascular con plejia de extremidades inferiores, infarto agudo de miocardio, cirugia ortopédica (esta última es la causa de mayor riesgo de desarrollar ETV). Los sínlomas 50/1 illespec(ficos: su intensidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. El diagnóstico de la enfermedad se ve favorecido en la medida en que se mantiene un nivel de sospecha. La hipotensión es el Lndicador pronóstico más importante. En orden de frecuencia también existen: disnea de aparición súbita inexplicable (84%), dolor torácico de tipo pleurítico (76%) y tos (50%).

6.3.2. Diagnóstico Hay una serie de exploraciones elementales, como son la radiografía de tórax (una radiografía normal es el hallazgo más frecuente), el electrocardiograma (taquicardia), la analítica (elevación del dímero-O, aumento de los leucocitos), y en la gasomelrta arterial hipoxcmia con hipocapnia. En cuanto a las pruebas de confirmación, contamos con: - Gamrnagrafta pulmonar de perfusión. - TAC hclicoidaf de tórax. Arleriografta: presenta una sensibilidad y especificidad del 99%; es la prueba definitiva y de referencia. Se indica en los casos poco daros, en los que se necesita diagnóstico de certeza y en situaciones de extrema urgencia.

6.3.3. Tratamiento En el medio prehospitalario se debe iniciar un tratamiento de soporte mientras se evacua al enfenno al servido hospitalario de urgencias más próximo. Medidas generales: encaminadas a la estabilización del paciente, desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio. • Se recomienda utilizar la monitorizaci6n cardiorrespiratoria adecuada, con C 92%. • istración de sedaci6n y analgesia si fuera necesario.

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• Tratamiento de la inestabilidad hemodinámica con irústración de fluidos y drogas vaso.lctivas (dobutamina, dopamina, noradrenalina). Tratamiento e;pecfJiro: el tratamiento específico consiste en la anticoagulación con heparina no fraccionada (H F) por vía parenteral o con heparina de bajo peso molecular (HBPM) (p. ej., enoxaparina) en TEr submasivos ron estabilidad hemodinámica. Por otro lado existen tratamientos muy específicos intervencionistas que se realizan en hospitales de tercer nivel, como la implantación de un filtro de cava y la embolectomía.

6.4. Neumonías La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, que se caracteriza por un infiltrndo exudal'ivo y celular en los alveolos, intersticios y bronquiolos respiratorios. En la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se agrupan aquellns neumonías que se desarrollan en el seno de la población general. Es decir, pueden considerarse todas, excepto In que afecta a pacientes ingresados en el hospital (nosocornjales), la que se manifiesta du.rante los 10 primeros días después del alta hospitalaria, la neumonía del inmunodeprimido, y. según algunos autores. la neumonía del anciano en residencias geriátricas.

6.4. J. Etiología Los últimos estudios ponen de manjfiesto que en nuestro medio el principal agente etiológico sigue siendo el StrepfOCoccflS 1mellmolliae (neumococo), responsable deI4G-80% de los casos de NAC; otros agentes serían virus respiratorios: el Mycnplasma ¡me/lmolliae (niños y adultos jóvenes), el Haemophifus i'lflllCllzae, StaphylococCllS tlllrellS (en ancianos, imnunodeprimidos, alcohólicos y pacientes con otras patologías subyacentes), y la Legiol/el/a pnelllllop/¡ila (brotes epidémicos en relación con sistemas de distribución de agua y aire acondicionado), entre olros.

La neumonia es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, que se caracteriza por un infiltrado exudatívo y celular en los alveolos, intersticios y bronqujolos respiratorios.

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ANATOMOFISIOLOG[A V PATOLOGIA BÁSICAS

6.4.2. Clínica - S(IIdrome típico: cuadro agudo de fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor costal. En la radiografía aparece una imagen de condensación homogénea y bien delimitada (Figura 7.9). Es la forma habitual de presentación de neumonía por neumococo. FiglJl"il79 NeumonÍG lipka en lóbulo medio. - S(¡ufromc atípico: clínica de comienzo gradual, fiebre sin escalofríos, tos seca, poliartralgias, mialgias y cefalea (clínicamente compatible con una gripe). La radiología es variable, pero suelen aparecer infiltrados múltiples y a veces, con imágenes de tipo intersticial (Figura 7.10). En estos casos los gérmenes habituales son: Mycoplasma plll'llmolIiae, Coxie/la bllrtlclti y C1J/nmydin psittaci.

6.4.3. Diagnóstico En un punto de urgencias debemos rcali:.mr las siguientes pruebas diagnósticas: - Allalítica de sangre: es (recuente encontrarse una elevación de los leucocitos, pero hay que estar atentos porque en el paciente

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Hasta en un 50% de los casos, el patógeno causante de la NAC no queda definido aunque se realicen un gran número de pruebas diagnósticas.

anciano la neumonía puede presentarse sin leucocHosis (Ieucocitosis, signj(jca aumento de [os leucocitos). Rx tórax PA y lateral: en la neumonia vamos a ver una opacificación del parénquima pulmonilr y broncograma aéreo.

6.4.4. Tratamiento Obtener un diagnóstico etiológico eXilclo sería lo mejor para realiZilr un tratamiento especifico, pero hasta en un 50% de los casos, el patógeno causante de la NAC no queda definido aunque se realicen un gran número de pruebas diagnósticas, por lo tanto, el t.ratamiento lo iniciaremos según los patógenos más frecuentes en este tipo de neumonías. Será importante iniciar los antibióticos con la mayor brevedad, ya que se ha visto que un retraso de 8 horas en el inicio aumenta la mortalidad a los 30 días. Existen una serie de factores de riesgo para adquirir la infección por unos patógenos determinados; estos son: - Neumococo resistente a penici/illa: mayores de 65 años, tratamiento con ~-Iactámicos en los tres meses previos, alcoholismo, enfermos inmunosuprimidos incluidos aquellos que reciben terapia con corticoides, múltiples enfermedades asociadas y trabajadores de guarderías. Bacterias Gram-l1ega/ivas entéricas: pacientes procedentes de residencias de ancianos, enfermedad cardiopuJmonar, múltiples enfermedades asociadas, tratamiento reciente con antibióticos. Psclldolllona acrllgirlOsa: pilciente con bronquiectasias, trat 10 mg de prednisona al día), malnutrición y tratamiento con antibióticos de amplio espectro durante más de 7 días en el mes anterior. En pacientes sill factores tic riesgo con sospecha de neumonía por neumococo, se recomienda emplear una penicilina tipo amoxiciJina oral durante 8-10 dfas. Algunas guías basadas en opinión de expertos recomiendan añadir al tratamiento con amoxidlina un mac.rólido (azitromicina o c1aritromicina) bien desde el inicio o bien a las 48-n horas del mismo si persiste la fiebre.

ANA TOMO FISIOLOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS

RESUMEN El Técnico en Emergencias Sanitarias debe conocer de forma exhaustivo la anatomofisiología del aparato respiratorio, tal como se muestra en este capítulo. Las nociones de patología básica, acerca de los procesos más prevalentes, como: EPOC, asma, TEP o neumonía, son fundamentales para su formación .

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BIBLlOGRAFIA RECOMENDADA 1. 2.

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Ayuso B~ptista F, Castro Jjménez RA. Manejo integral de urgencias y emergencias respiratorias. Gráficas Civera; 2008. Cabrera Navarro P, Rodríguez de Castro F. Manual de enfermedades respiratorias. 2' ed. París: Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias; 2005. p.101-62. Globallnitiahve far Chronic Obstructive Lung Disease "Gold"; 2008. Manual ero de medicina y cirugía. Editorial McGraw-Hill-lnteramencana. 7' ed. 2007; p.95-1014. Sanlos Milanés H, Ibarra Femández AJ. Anatomía, fisiología y patología respiratoria. En: Tratado de enfermería en cuidados críticos pediátricos y neonatales. Sección 5, Cap. 67. Disponible en: http://www.ccn.aibarra.org!temano/scccion5!capitul067/capitul067.htm. The Globallnitiative lar Asthma (GINA); 2007.

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APARATO CARDIOCIRCULATORIO

R. Solos Luque, P Cantero Gálvez, F. J Fonseco del Pozo

Lo que encontrará en este capítulo: Introducción Bases anotomofisiológicas del corazón

Distribución anatómica de los principales vasos sanguíneos y linfáticos Análisis de la circulación arterial y venosa Estudio de la patología cardiaca y vascular Patología cardiaca Patología vascular

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ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOGfA BÁSICAS

1. INTRODUCCiÓN El aparato cardiocirculatorio es el encargado de mantener el movimiento de la sangre que circula por el interior del espacio vascular. Sus funciones generales son: Transportar el oxígeno y los nutrientes a los tejidos. Transportar el dióxido de carbono y otros productos del metabolismo desde los tejidos. - Participar en la regulación de la temperatura corporal. - Participar en la distribución de las hormonas, etc. El aparato cardiocirculatorio está compuesto por el corazón, el sistema vascular sanguíneo (el sistema arterial y el sistema venoso) y el sistema vascular linfático. - El sistema vascular sanguíneo es un sistema de vasos a través de los cuales se mantiene el flujo sanguíneo mediante el bombeo continuo del corazón. Está dividido en: • Sistema arterial, que transporta el oxígeno y los nutrientes a los tejidos. • Sistema venoso, que recoge el dióxido de carbono y los desechos. El sistema vascular linfático es un sistema que recoge el exceso de flujdo extravascular (linfa) y lo devuelve al sistema sanguíneo. Tiene funciones defensivas, de absorción de grasas y participa en el intercambio capilar.

El aparato cardiocirculatorio está compuesto por el corazón, sistema vascular sanguíneo (el sistema arterial y el sistema venoso) y el sistema vascular linfático.

2. BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS DEL CORAZÓN El corazón es el órgano principal del sistema circulatorio, encargado de impulsar la sangre a través de los vasos sanguíneos para que llegue a todos los tejidos del organismo.

2.1. Posición anatómica El corazón está situado asimétricamente en la parte media de la cavidad torácica, es decir, la mayor parte del corazón queda en la mitad izquierda del organismo, y sólo una pequeña parte en la mitad derecha.

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aparato cardiocirculatorio

El corazón está situado asimétricamente en la parte media de la cavidad torácica, es decir, la mayor parte del corazón queda en la mitad izquierda del organismo y sólo una pequeña parte en la mitad derecha.

Por delante tiene el esternón, entre la tercera y la sexta costillas. Por detrás se encuentra la columna vertebral. A ambos lados tiene los dos pulmones. Por debajo se sitúa el músculo diafragma, que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal.

2.2. Estructura El corazón, estructuralmente, está compuesto por tres capas: Endocardio: es la capa íntima que da lugar a la formación de las válvulas cardiacas. Miocardio: es la capa media del corazón y constituye casi el 90% del grosor de la pared cardiaca. Pericardio: capa que rodea al corazón externamente. Está formado por dos hojas de tipo seroso: la interna o pericardio visceral y la externa o pericardio parietal. Entre ambas hojas existe una cavidad (cavidad pericárdica) que contiene un líquido lubricante, que permite al corazón realizar sus movimientos de función de bomba. El corazón está compuesto por cuatro cavidades: dos aurículas, situadas en la parte superior, y dos ventrículos, situados en la parte inferior. Funcionalmente podemos dividir al corazón en: - Una parte derecha, con sangre venosa (pobre en oxígeno). - Una parte izquierda, con sangre arterial (rica en oxígeno). No existe comunicación entre la parte derecha e izquierda del corazón, ya que están separadas por un tabique muscular llamado septum: - Las aurículas están separadas por el septum interauricular. - Los ventrículos por el septum interventricular.

El corazón está compuesto por cuatro cavidades: dos aurículas, situadas en la parte superior, y dos ventrículos, situados en la parte inferior.

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ANATOMOFISIOLocíA y PATOLOGíA BÁSICAS

2.2. r. Aurícula der-echa Está situada en la parte superior derecha del corazón, y su posición anatómica, al igual que la aurícula izquierda, es posterosuperior con respecto al ventrículo. En ella desembocan la vena cava superior y la vena cava inferior, que traen la sangre sin oxígeno, para llevarla a los pulmones y oxigenarla. Está comunicada con el vent.rículo derecho a t.ravés del orificio auriculoventricular derecho, donde encontrarnos la válullla triclIspide, que controla el paso de la sangre entre ambos (Figura 8.1).

2.2.2. Ventriculo derecho Está situado por debajo de la aurícula derecha y recibe la sangre de ella a través de la válvula tricúspide. Se comunica con la artcri
_ _ _ _ Aorta Vena cava superior

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'--_ _ Arteria pulmonar Venas pulmonares I2quierdas ,*__ Auricula izquieflla

Venas pulmonares derechas

¡;L-+~- V~tvula mitra! +~- Válvula

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sla~oidea

a6r1lca Válvula tricuspide Ventrículo, derecho Vena cava inferiOr

_-/-_+- izquierdo Ventriculo _ _

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aparato cardiocírculatorio

2.2.3. Aurícula ízquierc1a Situada por encima y algo posterior al ventrículo izquierdo, recoge la sangre procedente de los pulmones a través de las venas pulmonares. Esta sangre ya oxigenada es enviada al ventrículo izquierdo a través de la válvula auriculoventricular izquierda (válvula mitra/) (Figura 8.1).

2.2.4. Ventrículo ízquíerdo Es la cavidad del corazón con la pared más gruesa, ya que tiene que enviar la sangre hacia todo el organismo. Se comunica con la aurícula izquierda, de donde recibe la sangre oxigenada y la envía al resto del cuerpo a través de la Mteria aorta. Este paso de sangre a la arteria aorta está regulado por la vdlvula aórtica (Figura 8.1). La importancia de que las válvulas funcionen adecuadamente, es que si no se abren correctamente, cuando deben hacerlo, encontramos una patología llamada estenosis, de la válvula correspondiente, y si no se cierra correctamente, cuando debe hacerlo, hablamos de insuficiencia de la válvula correspondiente.

2.3. Ciclo cardiaco El ciclo cardiaco comprende el periodo entre el final de una contracción hasta el final de la siguiente. Su finalidad es la de producir cambios de presión en las cavidades cardiacas para que la sangre circule por el organismo (Figura 8.2): - Fase de llenado, o diástole ventricular: en esta fase comienza a l1enarse los ventrículos de sangre procedente de las aurículas. Las válvulas aórtica y pulmonar están cerradas y las válvulas tricúspide y mitral abiertas. Esto es debido a que la presión en las aurículas es mayor que en los ventrículos y la sangre fluye hacia ellos. Los ventrículos se van llenando de sangre paulatinamente y aumentando de presión. Fase de contracción ventricular, o sístole ventricular: cuando se ha producido el llenado ventricular, la presión en él es tal que se cierran las válvulas auriculoventriculares. En este momento comienza la sístole ventricular. Fase de expulsión: es la sístole propiamente dicha. Tras el cierre de las válvulas auriculoventriculares se abren las válvulas aórtica y pulmonar y la sangre pasa a la arteria aorta y a la arteria pulmonar.

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Diástole. Apertura de válvula tricúspide y m~raVCierre de válvula pulmonar y aórtica

Sisl0le: Cierre de válvula tricúspide y mitraVApertura de válvula pulmonar y aórlica

Flgoxa 8 2 Ciclo cardiaco.

Fase de relajación tJentriClllar o diástole ventricular: la presión de la arte+ ría aorta y de la arteria pulmonar superan la presión que existe en los ventrículos, con lo cual se cierran las v.ílvul.. s aórtica y pulmonar. Comienza un nuevo ciclo cuando se vuelven a abrir las válvulas auricu+ loventriculares.

2.3. J. lo frecuencia cardiaco (fe) La frecuencia cardiaca es el número de ciclos cardiacos que se producen por minuto (lat! min). La frecuencia cardiaca norma 1está entre 60-100 latidos por minuto. POI' encim
2.3.2. Sistema eléctrico carcliaco Funcionalmente hablando, el corazón tiene dos tipos de tejidos: el miocardio cont.ráctil, encargado de la función de bomba o mecánica del corazón, y el tejido especializado de conducción eléctrica.

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Funcionalmente hablando. el corazón tiene dos tipos de tejidos: el miocardio contráctil, encargado de la función de bomba o mecánica del corazón, y el tejido especializado de conducción eléctrica.

Para enl'ender este segundo Iipo de tejido cardiaco debemos conocer algunas propiedades del corazón: - Automatismo: es la propiedad que tienen algunas células cardiacas de formar estímulos eléctricos capaces de propagarse. Las células con mayor automatismo SOll l
Las células automáticas (las del nodo si.nusal sobre todo) se autoexcitan, mientras que las células contráctiles (la mayoría de las células del miocardio) se excitan porque reciben otro estímulo proveniente de una célula vecina.

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culares de las aurículas, llegando hasta el nodo auriNódulo sinusal culo-ventricular y produciendo, a la vez, la contracción Nódulo AV - - \ mecánica o sístole de las aurículas. Fascículo de Hís _ _--\J - Nodo AV: el estímulo llega hasta aquí y se produce una Fibras de Purkinje pausa de una décima de segundo, Figura 8.3. Sistema elécirko de! corazón. permitiendo el paso de la sangre de las aurículas a los ventrículos. - Haz de His: el estímulo eléctrico sigue su camino por la rama derecha e izquierda del haz de His, produciendo la contracción del músculo cardiaco ventricular a su paso. Fibras de Purkillje: las ramas del haz de Bis terminan en una red de fibras llamadas red de Purkinje. Estas fibras transmiten el impulso eléc~ trico a todas las células del miocardio, produciendo la contracción simultánea de los ventrículos.

3. DISTRIBUCiÓN ANATÓMICA DE LOS PRINCIPALES VASOS SANGuíNEOS y LINFÁTICOS La pared de los vasos sanguíneos está estructurada en tres capas, o túnicas: la íntima, la media y la adventicia. 1. Túnica íntima: formada de endotelio que delimita la luz del vaso. En las venas de mediano calibre esta capa forma las válvulas venosas que impiden el retroceso de la sangre. 2. TÚllica media: formada por fibras musculares lisas y fibras elásticas, en diferente proporción según la función del vaso. En las arterias, conforme se va haciendo menor el tamaño del vaso, adquiere mayor importancia el tejido muscular liso, para poder regular el flujo distal y la pre~ sión arteriaL En las venas esta capa es más delgada, con pocas fibras musculares y el tejido conectivo es más rico en colágeno que en fibras elásticas.

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En las arterias, conforme se va haciendo menor el tamaño del vaso, adquiere mayor importancia el tejido muscular liso, para poder regular el flujo distal y la presión arterial.

3. Túnica adventicia: es la capa más externa, formada por tejido conectivo con fibras elásticas. En ella encontramos el vasa vasorUIII, que es el sistema que nutre las arterias.

3.1. Sistema arterial El sistema arterial se inicia en la arteria aorta, ramificándose y dando lugar a arterias de menor calibre hasta formar las más pequeñas (arteriolas), que entran en o con los capilares, que es donde se produce el intercambio de sustancias entre la sangre arteria] y los tejidos. La arteria aorta nace del ventrículo izquierdo y forma el cayado de la aorta, después desciende por el tórax (aorta torácica) y el abdomen (aorta abdominal) hasta formar las ramas terminales de la aorta (arteria sacra media y arterias iliacas primitivas), que se van ramificando para llevar la sangre oxigenada a todas las partes del organismo. Del cayado de fa aorlallacen: • El tronco braquiocefálico arterial, que se divide en arteria carótida común derecha y arteria subclavia derecha. • La arteria carótida común izquierda, que irriga la cabeza. • La arter'ia subclavia izquierda. • Las arterias subclavias se continúan con la arteria axilar, braquial, cubital y radial, derecha e izquierda respectivamente. - De la aorta torácica lIacen: • Las arterias bronquiales: nutren los pulmones. • Las arterias esofágicas: nutren el esófago.

La arteria aorta nace del ventrículo izquierdo y forma el cayado de la aorta, después desciende por el tórax (aorta torácica) y el abdomen (aorta abdominal) hasta formar las ramas terminales de la aorta (arteria sacra media y arterias iHacas primitivas), que se van ramificando para llevar la sangre oxigenada a todas las partes del organismo.

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ANATOMOFISfOLOGIA y PATOLOGíA BÁSICAS

• Las arterias mediaslínicas posteriores nutren la pleura, los ganglios, etc. • Las arterias intercostales aárticas. De la aorta abdominal parten: • Las arterias díafragll1álicas inferiores. • Las arterias lumbares. • El tronco celiaco, que se divide en arteria hepática, esplénica y gástrica. • La arteria mesentérica superior. • Las arterias renales. • Las arterias genitales. • La arteria mesentérica inferior. • Las arterias ilíacas, que van a los inferiores, de las que sale la arteria femoral.

3.2. Capilares Constan de un endotelio que descansa sobre una membrana basa], cubierta a su vez por una finísima capa adventicia. La función de Jos capilares es permitir el interCiJmbio de los nutrientes y desechos entre ]iJ sangre y los tejidos del organjsmo. El número de capilares que están disponibles para el intercambio con un árgano depende de las necesidades de este. Si la actividad metabólica del órgano es importante, en un momento dado, recibe mucha sangre y todos los capilares tienden a funcionar, mientras que si el órgano no está a pleno rendimiento, el flujo sanguíneo hacia él es menor y sólo funcionan algunos ciJpiJares.

3.3. Sistema venoso Tiene una función de sistema recolector de la sangre desde los capilares hasta el corazón. Desde los capilares periféricos la sangre vuelve al corazón a través de las vénulas de pequeño calibre, que van aumentando en tamaño a medida que reciben afluentes. Al final acaban en las dos grandes venas cavas, superior e inferior, que desembocan en la aurícula derecha.

La función de los capilares es permitir el intercambio de Jos nutrientes y desechos entre la sangre y los tejidos del organismo.

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El árbol venoso sigue el recorrido del árbol arterial aunque con algunas difen.'ncias: - En algunos lugares existen dos venas que si,guen a cada arteria, sobre todo en las extremidades. - En otros no existe correlación arteri
El sistema venoso es un sistema de baja presión, sin relación con los valores hemodinámicos, sino que depende del volumen de sangre y de la distensibilidad de las paredes venosas, y ayudado por la contracción muscular que, al comprimir las venas, actúa como "bomba" .

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ANATOMOFISIOlOGíA y PATOlOGiA BÁSICAS

3.4. Sistema linfático Es un sistema de vasos paralelo a la circulación sanguínea, que se origina en la periferia del organismo, en los capilares linfáticos, y transportan la linfa, que está compuesta por lípidos, algunas proteínas, microorganismos y, sobre todo, glóbulos blancos. Los capilares linfáticos se unen originando vasos de mayor calibre que desembocan en el conduclo torácico y en el conducto li/lfálico derecho. Su función principal es drenar el exceso de extravasación capilar que no es recaptado por los capilares venosos y, además, actúa en la respuesta a las infecciones, es decir, una función defensiva. - Función de absorción de grasas: la mayor parle de las grasas son absorbidas por el sistema linfático y transportadas al sistema circulatorio. - Función de intercam/Jio capilar: en el intercambio capilar las sustancias del tramo venoso son recuperadas por el sistema linfático. Recupera sustancias que el sistema circulatorio ha perdido en el intercambio capilar. El sistema linfático está formado por los capilares, los vasos, los ganglios y los tejidos y órganos linfáticos. Capilares linfáticos: sus paredes son permeables, para permitir el paso de sustancias que no son absorbidas por el sistema venoso. A través de ellos la linfa entra en el sistema linfático. Vasos y ganglios linfáticos: los vasos linf
Los vasos linfáticos forman W1a red cuyos nudos son los ganglios linfáticos.

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En la circulación mayor la sangre fluye de las arterias a las arteriolas y después hasta los capilares.

El bazo tiene una función de limpieza de la sangre a nivel celular. Junto con el timo y la médula ósea cumplen una función de maduración de linfocitos.

4. ANÁLISIS DE lA CIRCUlACiÓN ARTERIAL Y VENOSA

4.1 Circulación sanguínea El corazón funciona como un sistema de doble bomba y existen dos circuitos circulatorios: Circulación mellar o pulmonar: la sangre va desde las cavidades derechas del corazón (ventrículo derecho) a través de la arteria pulmonar (sólo aquí una arteria lleva sangre sin oxígeno) hasta los pulmones, donde se oxigena. De aquí vuelve la sangre oxigenada por las venas pulmonares hasta la aurícula izquierda. - Circulación mayor o sistémica: la sangre oxigenada sale del ventrículo izquierdo a través de la arteria aorta y se distribuye por todo el organismo, aportándole ese oxígeno. La sangre regresa por el sistema venoso a la aurícula derecha del corazón, a través de las venas cavas superior e inferior. En la circulación mayor la sangre fluye de las arterias a las arteriolas y después hasta los capilares. En estos el flujo sanguíneo proporciona oxígeno y nutrientes a las células del cuerpo y recoge el dióxido de carbono y los desechos del metabolismo celular. Después la sangre regresa por las vénulas, que se van convirtiendo en venas cada vez de mayor calibre hast
4.2. Circulación coronaria El corazón tiene un sistema de riego propio a través de las arterias coronarias. Cuando la sangre sale a través de la arteria aorta, lo primero que hace es enviar sangre al propio corazón a través de las mencionadas arterias coronarias. L
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ANATOMOFrSIOlOGíA y PATOlOGfA BÁSICAS

El corazón tiene un sistema de riego propio a través de las arterias coronarias.

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que tiene un tronco común, del que nacerá la arteria circunfleja y la descendente anterior. Existe también un sistema venoso coron
4.3. Gasto cardiaco El gasto cardiaco es el volumen de sangre que bombea el corazón en Ull minuto, es decir, el volumen sistóHco o de eyección multiplicado por la frecuencia cardiaca, también se conoce corno vO/lImen/minuto. El gasto cardiaco se ve afectado por factores muy diversos, como: El volumen ventricular: varía en función del volumen y la distribución sanguínea total. La contractilidad del miocardio: afectada por factores como la noradren
5. ESTUDIO DE LA PATOLOGíA CARDIACA Y VASCULAR

5.1. Signos y síntomas de la patología cardiovascular Para conocer la patología cardiovascular vamos a ver los principales síntomas que nos pueden hacer sospechar una patología cardiaca.

El gasto cardiaco es el volumen de sangre que bombea el corazón en un minuto, es decir, el volumen sistólico o de eyección multiplicado por la frecuencia cardiaca.

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5. J. J. Disnea La disnea es un síntoma caracterizado por la sensación de dificultad respiratoria y falta de aire. Podemos distinguir la disnea de esfuerzo, la orlopnea (aparece en decúbito al aumentar el rctorno venoso al corazón) y la disnea paroxística nocturna (disnea que suele aparecer de noche, de carácter paroxístico). Las disneas de origen cardiaco suelen presentarse de forma brusca, por una insuficiencia cardiaca, generalmente por un fallo del lado izquierdo del corazón, o por arritmias cardiacas.

5. J.2. Dolor precordial Para valorar correctamente cualquier dolor torácico hay quc tener en cuenta su localización e irradiación, duración, factores que lo provocan o agravan y faclores que lo alivi
5. J.3. Palpitaciones Pueden definirse como la percepción consciente, por parte del paciente, de su propio latido cardiaco, y se manifiesta de muchas formas: golpeteo o sacudidas en el pecho, sensación de vuelco del corazón, etc. Las palpitaciones pueden asociarse a origen cardiaco (exlrasísloles, taquicardias, fibrilación auricular, etc.) o no (en ocasiones hay un componente o trastorno psicológico cn pacientes que perciben palpitaciones y no un origen somático).

5. J.4. Hemoptisis Es la expulsión de sangre a través de la tos. La hemoptisis es un síntoma que lo podemos encontrar en varias patologías, como en la estenosis de la

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válvula mitra!, el edema agudo de pulmón (aparece expectoración rosada), insuficiencia cardiaca congestiva, etc.

5. J.5. Edema El edema se define como una acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial (extravascular). Se puede delectar fácilmente porque se produce una jóvea (muesca o depresión cutánea) después de presionar la piel y que dura unos segundos. El edema puede ser generalizado (llamado anasarca) o localizado en las zonas declives del organismo (en extremidades inferiores p.:ua personas en bipedestación y en zona sacra en personas encamadas). El edema es un síntoma de enfermedad cardiaca, relacionada con la insuficiencia cardiaca derecha, aunque también aparece en otras enfermedades relacionadas con el sistema venoso periférico.

5. J.6. Cianosis La cianosis es la coloración azulada de piel, mucosas y lecho ungueal, debido a que la cantidad de hemoglobina reducida (sin oxígeno) es al menos de 5 g/%. La cianosis puede ser: Central: producida por una pérdida de oxígeno en la sangre arterial. Esto es debido a múltiples patologías, como enfermedades cardiacas congénitas y enfermedades pulmonares (neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.). Se puede observar que la piel y las mucosas adquieren un color azulado. Periférica: producida por la disminución del flujo sanguíneo periférico y vasoconstricciÓn. Sus causas más comunes son el frío, la insuficiencia cardiaca, la obstrucción arterial o venosa, etc. Se puede observar en tejidos periféricos (manos, nariz, orejas y pies).

La cianosis es la coloración azulada de piel, mucosas y lecho ungueal, debido a que la cantidad de hemoglobina reducida (sin oxígeno) es al menos de 5 g/%.

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s. J .7. Sincope El síncope es la pérdida brusca y transitoria de la cOllcietlcia, debida a una disminución del riego sanguíneo en el cerebro. Las causas más frecuentes de síncope son: - Origen circulatorio: normalmente debida a hipotensión arterial, hipovo-lemia, etc. Orige" cardiaco: en el caso de arritmias, infarto de miocardio masivo, taponamiento cardiaco, estenosis aórtica, etc. CarlSi1s HCurológicas, secundario a drogas, tos, defecación, etc.

5.2. Procedimientos para el diagnóstico de las cardiopatias 5.2. J. Electrocardiograma (ECG) Un ECe es el registro (grama) de la actividad eléctrica (electro) generada por las células del corazón (cardio) que alcanza la superficie corporal. Es indolora y de bajo costo y proporciona una información que a veces es de vital importancia. Estudia las O5cilaciones de voltaje que sufre el miocardio durante el ciclo cardiaco. Estas variaciones eléctricas pueden registrarse desde la superficie del cuerpo mediante un electrocardiógrafo, obteniéndose una gráfica que es el ECe. El registro del ECe nos da información del voltaje en el eje vertical y de tiempo en el eje horizontal. Algunas anormalidades pueden ser detectadas mediante la medida de un solo registro ECe, pero otras sólo aparecen mediante la obServación de registros seriados a lo largo del tiempo.

5.2.1.1. Derivocione$ Son los distintos circuitos que se forman al aplic
El síncope es la pérdida brusca y transitoria de la conciencia, debida a una disminución del riego sanguíneo en el cerebro.

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ANATOMOFISIOlOGíA y PATOlOGiA BASICAS

Las derivaciones usadas en el ECC de rutina son doce, seis derivaciom.'5 de los y seis derivaciones precordiales. Las derivaciones de los lIIiembros pueden ser bipoImt.."S (1, 11, 111) o monopolares (aVR, aVL, aVF) (Figura 8.4). V1 Las derivaciones precor01 diales son monopolares .Vl .VR (VI, V2. V3, V4, V5, V6) (Figuras 8.4 y 8.5). Derivaciones bipolares de los 0111 011 . Fueron introducidas por Einthoven y se forman al aplicar los electrodos en el .VF brazo derecho. brazo izquierdo y pierRgura 8 4 Der¡uaciones de y precordiaks. na izquierda. e Derivación 1: - Polo negativo en brazo derecho. - Polo positivo en brazo izquierdo. e Derivación U: - Polo negativo en brazo derecho. - Polo positivo en pierna izquierda. e Deriv
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• Derivación aVF (augmented voltage ¡oo!): polo positivo en pierna izquierda (¡oot). .. . Derivaciones precordiales. :::".::" .:.. ~: , ... son derivaciones monü.... ' .... ' .... polares introducidas por ..... ' • ..... .... Wilson, en las que el polo positivo se utiliza '.' '.' V3" .::. , como electrodo explora::....:..... ;'~'l;\ dor, aplicándolo a distin:: " ~ ~. '. tos puntos de la región '. ...... .' precordial (Figura 8.5). • VI: cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón. Figura 8.5. C"/,,wdún de electrodos del e1ectnxardiograma • V2: cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón. • V3: punto medio entre V2 y V4. • V4: quinto espacio intercostal izquierdo, línea mediodavicular. • V5: a la altura de V4, en la línea axilar anterior. • V6: a la altura de V4, en la línea axilar media. - Otras derivaciones. A veces interesa utilizar las derivaciones torácicas posteriores: • V7: a la altura de V4, en la línea axilar posterior. • V8: a la alhtra de V4, en la línea del ángulo inferior escapular. • Las dehvaciones en hemitórax derecho son útiles en casos de dextrocardias, cardiopatías congénitas y ante la sospecha de síndrome coronario agudo de ventrículo derecho. La colocación de las derivaciones en el lugar que le corresponden es muy importante, ya que nos da la morfología adecuada del rilmo normal del corazón. En la medida en que sea posible, debemos dejar los electrodos del ECG colocados desde el inicio, hasta la llegada al destJno definitivo del paciente, ya que si se producen cambios en la evolución del paciente, se modifica el

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Las derivadones en hemitórax derecho son útiles en casos de dextrocardias, cardiopatías congénitas y ante la sospecha de srndrome coronario agudo de ventrículo derecho.

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dolor, y hay que volver a realizar otro ECC, si cambiamos de posición los electrodos, puede darnos otra morfología diferente, pudiendo diagnosticar algo que no es real.

5.2.1.2. Electrocordiograma normal (Figura 8.6) Ondas, complejos y , , , , Intervención QRS , , segmentos: R , , , - Onda P: despolari, Intervalo poR , zación auricular. Intervalo Q-1 , - Complejo QRS: despolariz.ación ventri•, cular, su duración p normal es de 0,06 a • 0,1 segundos, siendo: • Q: primera onda Segmento S-1 negativa antes de S la primera onda positiva. Figura 8.6. Esquema de elecrrocardiograma normal. • R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamos W. • S: toda onda negativa después de una onda positiva. • QS: complejo totalmente negativo. Onda T: despolarización ventricular. Onda U: pequeña onda que sigue a la onda T, de significado incierto. Intervalo PR: periodo de inactividad eléctrica,'correspondiente al retraso fisiológico que sufre el estímulo en el nodo atrioventricular. - Segmento sr: comprende desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T. - Tnlervalo QT: comprende desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarización y repolarización ventricular. El ECG no deberá nunca anteponerse al control de la vía aérea, a la necesidad de aporte de 0 , o al apoyo cardiorrespiratorio. El ECC normal se caracteriza por presentar un ritmo sinusal, aquel que es originado en el nodo sinusal y se transmite de forma correcta a través de todo el corazón, y se caracteriza por: - Onda P positiva en las derivaciones DI, DII YaVF y negativa en aVR. - El espacio entre cada P (intervalo PP) es regular, es decir, mismo espacio entra cada onda P.

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aparato cardlOClrculatorio

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El ECe no deberá nunca anteponerse al control de la vía aérea, a la necesidad de aporte de O, o al apoyo cardiorrespiratorio.

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Cada onda P va seguida de un complejo QRS, con un intervalo entre la P y la R constante. Complejos QRS estrechos (menos de 0,012 segundos, es decir 3 cuadros pequeños). - Frecuencia nonnal: entre 60 y 100 latidos/minuto. Además el eje debe ser nOfmal y no deben existir signos de hipertrofia ni de ¡nfarto. A continuación detallamos cómo se realiza un ECG: 1. Explicar al paciente la técnica. Es Lndolora y no supone ningún riesgo. 2. Colocarlo en decúbito supino. 3. Descubrir el tórax, muñecas y tobillos. 4. Limpiar la piel con suero salino o alcohol. 5. Rasurar si fuera necesario. 6. Colocar bien los electrodos, no olvidar que se comienza por el cuarto espacio intercostal, que está entre la 4a y la sa costilla. 7. Conectar el ECe. 8. Ajustar la línea de base, centrar el papel. 9. Comprobar que la calibración es correcta. Para ello observamos que, tanto en el electrocardiógrafo como en el papel de registro del ECG, aparece que el voltaje seleccionado es de 10 mm/mV. 10. Registrar. a fa velocidad adecuada: 25 mm/s. Comprobar que esta velod· dad es la que se observa en el electrocardiógrafo y es la que queda inscrita en el registro en papel del ECG. 11. Mantener constante el centrado de la linea de registro. 12. Evitar artefactos provocados por la corriente alterna, temblor. 13. Registrar por lo menos 20 cm de cada derivación y tomar liras largas si se aprecian arritmias. 14. Rotular las deriv
velocidad de registro de 25 mm/s.

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ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGIA BAslCAS

La cardiopatía isquémica es una alteración de la función del corazón, provocada por un desequilibrio entre las necesidades y el

aporte de oxígeno a dicho órgano.

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6. PATOLOGíA CARDIACA

6.1. Cardiopatía isquémica Se define la isquemia como una falta de oxígeno en los tejidos (déficit de aporte sanguíneo), por lo tanto, IZl cardiopatía isquémic
6. J. J. Angina de pecho Es una isquemia mioc:árdica trallsitoria y reversible, que se caracteriza por dolor precordial de tipo opresivo, que puede irradiarse al brazo izquierdo. De forma menos frecuente, también puede irradiarse a la espalda, cuello, mandíbula y epigastrio. Su duración, normalmente, no suele ser superior
6. J.2. Infarto agudo de miocardio (IAM) Se caracteriza por dolor torácico similar al de la angina de pecho, pero más intenso y prolongado (más de treinta minutos), y además puede guardar relación con el esfuerzo.

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aparato cardiocirculatOrlO

Como consecuencia de este desequilibrio entre necesidades y aporte de oxígeno coronario, aparece una necrosis (muerte celular) de una zona del músculo cardiaco. Del 15-20% de los [A.!\1 son indoloros y están relacionados, generalmente, COll la diabetes mellitus y con la edad avanzada. Entre los fact'ores de riesgo coronario encontramos tabaquismo, hipert'cnsión arterial, di
6.1.2.1. Complicociones dellAM Eléctricas: aparecen arritmias de todo tipo, incluidas algunas fatales como la fibrilación ventricular; se tr cir, no bombea sangre (el 90% de la mortalidad precoz y extrahospitalaria es debida a esta arritmia). - MecálliclIs: como consecuencia del fatlo de l
6.1.2,2. Tratamiento dellA1v\ Valoración, con la realización de un ECe (en menos de diez minutos), )' monitorización del paciente, venoso periférico, pulsioximetría, historia clínica y extracción analítica. - Tratamiento farmacológico: nitroglicerina sublingual o intravenosa, üxigenolerapia, analgesia y antiagregantes plaquetarios (ácido acetil-

Del 15-20% de los IAM son indoloros y están relacionados, generalmente, con la diabetes mellitus y con la edad avanzada. Entre los factores de riesgo coronario encontramos labaquismo, hipertensión arterial, diabeles mellitus, obesidad, sedentarismo, dislipemjas, antecedentes familiares y sexo masculino.

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salio1ico -AAS-). Existe una regla mnemotécnica: MONA (M-morfina para el dolor, O-oxígeno, N-nitroglicerina, como vasodilatador y A·AA5, como antiagregante plaquetario), excepto si existen contraindicaciones. En todo paciente con ¡AM, antes iniciar el tratamiento no deberíamos olvidar la palabra MONA. Control de las posibles arritmias mediante la monitorización cardiaca continua.

6.2. Pericarditis aguda Es un proceso inflamatorio del pericardio, camcterizado por dolor precor· dial agudo y punzante, que puede irradiar al cuello, a la espalda o al epigastrio, y que aumenta con la respiración o la deglución y se nlivin eOIl el decúbito o ni sentarse. Puede aparecer fiebre. Otro dato importante es el roce pericárdico, que se carncteri:la por un cruji~ do, audible con el fonendoscopio, similar al producido por dos trozos de cuero rozando entre sí. La complicación más importante de la pericarditis aguda es el taponamiento cardiaco. Generalmente tiene antecedentes de proceso catarral previo.

6.3. Taponamiento cardiaco Se caracteriza por un acúmulo excesivo de liquido o 5
6.4. Arritmias Como ya hemos visto en el apartado del sistema eléctrico cardiaco, el estímulo eléctrico para la contracción del músculo cardiaco se origina en el nodo

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sinusal. De aquí viaja despolarizando (produce la contracción) las aurículas hasta llegar al nodo AV, donde se produce un retraso fisiológico del impulso. A continuación este impulso viaja por los ventrículos a través del haz de His y de las fibras de Purkinje produciendo la contracción mecánica de los ventrículos. Este es el ritmo sinu,;.:)l o sistema normal de conducción eléctrico del corazón. Las arritmias cardiacas son alteraciones en la formación del impulso, en su conducción, o en ambas. Las arritmias son peligros.:ls porque producen alteraciones hemodinámicas, pudiendo provocar palpitaciones, síncope, insuficiencia cardiaca o angina de pecho y edema agudo de pulmón, y además porque pueden degenerar en arritmias letales. - Las alteraciones hemodinámicas que producen las arritmias cardiacas se deben a: • Ll frecuencia excesivamente rápida, se reduce el gasto cardiaco y se dificulta el llenado ventricular, reduciendo el flujo coronario. • La frecuencia excesivamente lenta, que disminuye el gasto cardiaco y producir mareo, síncope e insuficiencia cardiaC 100 latidos/mil/lito.

6.4. J. Tipos de arritmias cardiacCls Existe una gran variedad de arritmias cardiacas, que no tienen por qué tener repercusión sobre la vida de un individuo, aunque existen algunas que son letales porque producen un" parada cardiorrespiratoria; estas son: Fibrilación velltricu/ar: es una forma de paro cardiaco que se caracteriza porque la activación ventricular se realiza de forma desorganizada y,

La frecuencia normal del corazón en un adulto sano está entre 60 y

100 latidos por minuto.

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La causa más frecuente de la fibrilación ventricular es ellAM.

por 10 tanto, no existe una función mecánica de bomba del corazón, no bombea sangre. Su causa más frecuente es el TAM. Su tratamiento consiste en una desjilnilaCÍón (es una descarga eléctrica sobre el miocardio con el fin de que el nodo sinusal reanude la actividad eléctrica normal) precoz dentro del soporte vital avanzado. Taquicardia ventricular sin pulso: la taquicardia ventricular consiste en la activación del ventrículo a una frecuencia su perior a ] 00 latidos/ minuto. En estos casos 10 primero que debemos hacer es palpar el pulso y, si no está presente, estamos ante una taquicardia ventricular sin pulso. Esta es una arritmia de parada letal. El tratamiento es el mismo que en la fibrilación ventricular. - Asistolia: es la ausencia de actividad eléctrica y, por consiguiente, mecánica del corazón. El único tratamiento de esta arritmia es el soporte vital avanzado. No debe realizarse desfibrilaciÓn. Actividad eléctrica sin pulso: se produce cuando el corazón está "disociado", es decir, cuando existe actividad eléctrica pero no mecánica. En un ECG podemos encontrarnos un ritmo normal, pero no existe pulso. Se trata de otra arritmia de parada que se trata mediante soporte vital avanzado. Es el caso de la hipovolemia extrema por hemorragia, tromboembolismo pUlmOll
6.S. Insuficiencia cardiaca La insuficiencia cardiaca se define como aquella situación en la que el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado (volumen/minuto) para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo (fallo de bomba), aunque el llenado del corazón sea normal o alto.

6.5. J. Etiopato/ogía o causas Alteraciones del corazón: lAM, miocardiopatías, miocarditis, valvulopatías (estenosis), pericarditis, etc.

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- Sobrecargas de presión: hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, valvulopatías, etc. Arritmias, tanto rápidas como lentas. - Metabolopatías, infecciOS
6.5.2. Clínico La clínica se caracteriza por la aparición de disnea, fa liga y debilidad, los, molestias abdominales (anorexia y náuseas), trastornos psíquicos (confusión, ccfalea, insomnio, ansiedad) y los signos son: hipotensión, cianosis, ingurgit
6.5.3. Tratamiento El tratamiento de la insuficiencia cardiaca debe induir también el tratamiento de los factores desencadenantes. No existe una fórmula única de tratamiento y este debe ir enfocado a la corrección de la anoma1fa estructural, responsable de la insuficiencia cardiaca. El reposo físico y emocional beneficia, ya que disminuye la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La dieta: reducción de peso si existe obesidad y disminución o eliminación de la,sal en la dieta. - La farmacología: digital, diuréticos, vasodilatadores, betabloqueadores, lnhibidorcs del enzima de conversión de la angiotensina (lECA), etc.

7. PATOLOGíA VASCULAR

7.1. Shock El shock es una situaci6n clínica y hemodinámica en la que existe una reducción de la perfusión de los tejidos. Esta falta de riego provoca un acúmulo de metabolitos tóxicos en los tejidos y, además, por falta de aporte de oxígeno y nutrientes, puede producir la muerte celular.

ANATOMOFISIOlOGíA y PATOlOGiA BÁSICAS'

El shock es una situación clínica y hemodinámíca en la que existe una reducción de la perfusión de los tejidos.

7. J. J. Cla5ilicación - Shock flipovolémico: producido por una pérdida importante de líquidos corporales, como sucede en las hemorragias importantes, grandes quemados o en diarreas severas. Shock cardiogénico: producido por causas cardi
7. J.2. Clínica La clínica cmactcrística de cualquier tipo de shock incluye: - Hipo/ellsiólI arterial y faquicardia.

Hipoperfusióll tisll/ar, manifestada por acidosis metabólica, diaforesis, cianosis, disminución del nivel de conciencia y extremidades frías y páLidas. Oligllria, diuresis inferior a 20 mi/hora.

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Como consecuencia de esta situación hay una afectación multiorgánica: Corazón: la hipotensión aumenta la isquemia cardiaca que empeora la función contráctil del coraz6n. - Rir"ión: existe disminución del flujo renal por la vasoconstricci6n compensadora y la hipotensión, que puede ocasionar necrosis renal. - Pulmón: la hipoperfusión pulmonar facilita la extravasación de líquido en los alveolos, favoreciendo la congestión pulmonar y el edema agudo de pulmón.

7. J.3. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: Mantener una presión arterial sistólica por encima de 90 mm Hg. - Mantener una diuresis adecuada (35-40 mI/hora). Corregir la acidosis metabólica. Conseguir una buena oxigenación tisular. Tratar las causas específicas del shock.

7.2. Hipertensión arterial (HTA) La HTA se define como la elevación de la presión arterial (TA) por encima de los límites normales, que son: - Presión arterial sistólica: 140 mmHg. - Presión arterial diastólica: 90 mmHg. Existen situaciones, como el embarazo normal, donde cifras de TA de 140/90 son palológicas, o las glomerulonefrihs en la infancia, y en cambio existen pacientes hjpertensos, mal controlados, que presentan cifras mantenidas en el tiempo de 190/100. La HTA se clasifica en: - HTA esencial (90-95% de los casos), en la que no se conoce la causa. - HTA secundaria a patología renal, fármacos, feocromociloma, etc.

Hipertensión arterial (HTA): - Presión arterial sistólica: > 140 mmHg. - Presión arterial diastólica: > 90 mmHg.

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7.2. J. factores de riesgo Los factores de riesgo de aparición de HTA son: Edad y sexo: aumenta con la edad. - Dieta y estilo de vida: una dieta rica en sal, cafeína y alcohol (el consumo excesivo dc alcohol es la causa más frecuente de HTA cn los varones jóvenes) aumenta las posibilidades de padecer I-lTA. Tabaquismo: la nicotina aumenta la presión arterial, al producir vasoconstricción arterial, y favorece la formación de placas de ate roma en los vasos sanguíneos. Obesidad, sedentarismo :ti ejercicio: la obesidad y el sedentarismo aumenta las cifras de tensión arterial y el ejercicio aeróbico las disminuye. Alteraciones psicológicas: algunas condiciones de vida, como el estrés, ambientes ruidosos o el desempleo, están relacionadas con el aumento de las cifras tensionales.

7.2.2. Complicaciones Las complicaciones de la HTA afectan a muchos órganos: Cornzón: hipertrofia del ventrículo izquierdo, isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca. - Vasos sllngll(neos: aneurisma y disección de aorta, arterioesclerosis, retinopatía hipertensiva, etc. - Riñón: insuficiencia y fallo renaL nefroesc1erosis rcnal (cicatrización renal provocada por esclerosis arteriolar, como consccuencia de una hipertensión de larga evolución). Cerebro: isquemia, trombosis, hemorragia. En las complicaciones agudas de la I-ITA encontramos las crisis hipertensivas, que se definen por una elevación brusca y aguda de la presión arterial por encima de unos límites (TA sistólica 2: de 210 mmHg o TA diastólica 2: de 120 mmHg). Si no hay afectación de órgano diana (cerebro, corazón, riñón) se denomina urgencia hipertensiva, pero si se acompaña de afectación de órgano diana (edema agudo de pulmón, IAM, hemorragia cerebral, elevación de renina, etc.) se denomina emergencia hipertensi'Va.

Dieta y estilo de vida: una dieta rica en sal, cafeína y alcohol (el consumo excesivo de alcohol es la causa más frecuente de HTA en los varones jóvenes) aumenta las posibilidades de padecer HTA.

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aparato cardiodrculatorio

Las enfermedades cardiovasculares de mayor impacto son la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular.

7.2.3. Riesgo cordiovosculor El riesgo cardiovascular se define como la posibilidad de aparición de una enfermedad cardiovascular (ECY). Las enfermedades cardiovasculares de mayor impacto son la cardiopatía isquémic
7.3. Enfermedades de la aorta

7.3. J. Aneurismas Es una dilatación patológica de un segmento de un vaso sanguíneo; norm
7.3.2. Disección de aorla La disección aórtica se C
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ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGíA BÁSICAS

la íntima. Al ocurrir el desgarro intimal, la presión hidrostática empuja, separando la capa íntima de la media y produciendo una falsa luz, además de un sitio de reentrada a la luz del vaso. La presencia del flujo pulsátil en esta falsa luz puede causar propagación proximal y distal de la disección. Los factores que predisponen a la disección son la HTA Yla necrosis de la pared media de la arteria. La clínica se caracteriza por dolor de instauración brusca, diaforesis (sudoración excesiva), síncope, disnea y debilidad. Los síntomas pueden ser muy variados dependiendo de la porción aórtica afectada: hipo- o hipertensión, desaparición del pulso, edema pulmonar, hemiplejía (por obstrucción de la carótida), paraplejía (por isquemia medular), isquemia miocárdica, taponamiento cardiaco, isquemia intestinal, etc. El tratamiento se basa en reducir la presión arterial y la contractilidad cardiaca. El pronóstico es malo.

7.4. Ar1eriosclerosis La ateroscierosis se caracteriza por el depósito e infiltración de sustancias lipídicas en las paredes de las arterias de mediano y grueso calibre. Es la forma más común de arteriosclerosis. Provoca una reacción inflamatoria y la multiplicación y migración de las células musculares lisas de la pared, que van produciendo estrechamientos de la luz arterial. Los engrosamientos concretos son denominados placa de ateroma. Un tipo de arteriosclerosis es la que afecta a las grandes arterias como la aorta, las arterias coronarias, arterias cerebrales y las grandes arterias de los inferiores. La pared arterial se debilita progresivamente, pudiendo producirse la rotura de la pared arterial, pudiendo producir aneurismas, hemorragias y formación de émbolos arteriales, que al circular por el torrente dan lugar a patologías, como IAM o angina de pecho, accidentes cerebrovasculares o isquemias arteriales periféricas.

7.5. Enfermedades vasculares de las extremidades 7.5. J. Isquemia arterial aguda periférica La isquemia arterial aguda periférica es el cese súbito del aporte de sangre en una zona del cuerpo (extremidades), como consecuencia de una obstrucción de la arteria que la irriga.

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aparato cardiocirculatorlo

Las causas son: embolia arterial, trombosis arterial aguda o traumatismo arterial. La clínica es: dolor, palidez y frialdad, parestesias, parálisis, impotencia funcional y ausencia de pulsos. Su evolución puede llegar hasta la necrosis y la gangrena. El tratamiento se basa en reposo, analgésicos y heparinización, en ocasiones anticoagulación oral.

7.5.2. Síndrome varicoso Es una insuficiencia venosa crónica, que aparece por una insuficiencia de las vtílvulas del sistema venoso profundo o por dilatación de las venas del sistema venoso superficial (varices). La clínica se caracteriza por: dolor, cansancio y pesadez del miembro afectado. También aparecen edemas. L.'lS complicaciones son la varicorragia (hemorragia de la variz), varicoflebitis (inflamación) y trastornos cutáneos como: edemas, cianosis, dermatitis y uJceración.

7.5.3. Trombosis venoso profunda (TVP) Se produce un coáguJo de sangre en el interior de una vena del sistema profundo venoso. Normalmente afecta a las extremidades inferiores y es la causa más frecuellte de los ¡romboembolismos pulmonares (TEP). La clínica se caracteriza por dolor de la extremidad afectada, impotencia funcional, edema, aumento local de la temperatura y rubefacción. Las causas de la TVP pueden ser varias: intervenciones quirúrgicas, inmovilización prolongada, embarazo y puerperio, neoplasias, la insuficiencia cardiaca yelIAM. El tratamiento va dirigido a prevenir el TEP, deshaciendo el trombo mediante anticoagulantes. El paciente precisa reposo, analgesia yantiinflamatorios.

7.5.4. Linfedema Es un edema provocado por acumulación de líquido procedente del sistema linfático en el tejido intersticial. Habitualmente se debe a dificultades en la circulación linfática.

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Las causas del linfedema son múltiples: congénitas, infecciones bacterianas, Iras mastectomía, por tumores, por parásitos (filariasis), ele. Suele ser indoloro y la mayor preocupación es el aspecto del edema que se produce.

RESUMEN El conocimiento de lo anatomofisiología es básico para que el técnico en emergencias sepa entender la patología general básica y así poder hacer un adecuado manejo inicial de pacientes con patología urgente. Hoy un área, cuyo conocimiento es vital lo cardiovascular, que se ha desarrollado en este capítulo, en el que se ha abordado la anatomía y la fisiopatología, con los grandes sintomas más prevalentes.

BIBLlOGRAFIA l. 2. 3.

4.

-

Farreras P, Rozman C. Medicina interna. 15' ed. Madrid: Elsevier España; 2004. Jiméne,.; MurilJo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias 2' ed. Madrid: Harcourt; 2002. Martín E. Manejo de la urgencia y emergencias hlp<:'rtensiva. En: García Criado El, Piíicra Salmerón P. Manual de actuación de urgencias y emergencias en atención primaria. Barcelona: Profármaco 2; 2009. Putz R, Pabsl R. Sobotta. Atlas de anatomía humana 21',ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2001.

• LA SANGRE: COMPOSICiÓN, FUNCiÓN Y ENFERMEDADES M. Secilla Cabezuelo, F. J F. Tejeda Agredano

J

Fonseca del Pozo,

Lo que encontrará en este capítulo: Introducción

Descripción general de la sangre: sus componentes

El grupo sanguíneo y el factor Rh Enfermedades de la sangre

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ANATOMOFISIOlOGíA y PATOlOGIA BÁSICAS "~ •

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1. INTRODUCCION La sangre es un tejido con unas características especiales, ya que el intersticio (espacio que hay entre las células) es liquido, lo que le va a permitir a las células (glóbulos rojos, blancos y plaquetas) circular continuamente por el sistema cardiovascular. El componente líquido, o plasma, tiene una composición compleja, puesto que es el vehículo de los nutrientes, así como de los produclos de desecho y también de las hormonas, es por todo ello que las patologías de todos los órganos y sistemas se refleja en la composición del plasma.

2. DESCRIPCiÓN GENERAL DE LA SANGRE: SUS COMPONENTES La sangre transporta los siguientes elementos a todos los tejidos del cuerpo: nutrientes, electrolitos, hormonas, vitaminas, anticuerpos, calor, oxígeno. La sangre transporta fllera de [os tejidos del cuerpo: los detritus metabólicos y el dióxido de ca.rbono.

2.1. Componentes de lo songre (Figura 9.1) Los componentes de la sangre humana son: - El plasma, en el que están suspendidas las células sanguíneas; es una solución acuosa compleja, en euyo interior se encuentran solutos orgá-

Glóbulos ralOS leucocito basófilo

""...-- o Ilematíes

o eritlOcitos Plasma

leucocito eosinótilo

-(60%)

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Monocito

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la sangre: composición, función y enfermedades

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Las células sanguíneas se fabrican en la médula ósea.

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nicos (glucosa, aminoácidos, lípidos, urea y proteínas plasmáticas, entre las más importantes se encuentran la albúmina que sirve para transportar a otras sustancias y contribuyen a la presión osmótica del plasma, globulinas que participan en la defensa de organismo como anticuerpos y el fibrinógeno) e inorgánicos (el sodio es especialmente importante, ya que ayuda a mantener el agua en la sangre, el potasio y el calcio, además de otros iones). Además en el plasma se transporta la mayor parte del dióxido de carbono que producen las células, disuelto como bicarbonato. Elementos celulares, entre los que se incluyen: glóbulos rojos (eritroci~ tos), glóbulos blancos (leucocitos) y plaquetas (trombocitos).

2.2. Formación de las células sanguíneas Las células sanguíneas se fabrican en la médula ósea, que es el material esponjoso que se encuentra en el interior de los huesos y que produce aproximadamente el 95% de las células sanguíneas del cuerpo. Existen otros órganos y sistemas en nuestro cuerpo que ayudan a regular las células sanguíneas. Los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado ayudan a regular la producción, destrucción y diferenciación de las células (desarrollando una función específica). El proceso de producción y desarrollo de nuevas células se denomina hematopoyesis (Figura 9.2).

Glóbulos '. rOJOS ~_

Glóbulos blancos

Plaquetas

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Eosinótilo Basólilo Neutrófilo

Figura <),2. Esquema que represen la la h"malopoyes;s.

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ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOGíA BÁSICAS ';'

Las células sanguíneas, formadas en la médula ósea, empiezan como célufas madre. La "célula madre" (o célula hematopoyética) es la fase inicial de todas las células de la s..lngre. A medida que la célula madre madura, se desarrollan varias células distintas, como los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. L1S células sanguíneas inmaduras se denominan blastocitos, algunos de ellos permanecen en la médula ósea hasta que maduran y otros se desplazan a otras partes del cuerpo para convertirse en células sanguíneas funcionales y maduras.

2.3. Funciones de las células sanguíneas Las funciones principilles de cada l/na de las célulils sanguíneas se describen a continuación.

2.3. J. Los glóbulos roios,

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eritrocitos

Son los elementos más abundantes de la sangre. Realmente no deberían denominarse céllllas, ya que carecen de núcleo y de mitocondrias, esto último determina que tengan una vida relativamente corta (aproximadamente 120 días) y que dependan de la glicólisis (es uno de los métodos que usan las células para producir energía, se trata de lUl proceso en el cual las células que no necesitan oxígeno descomponen parcialmente la glucosa) para obtener energía de la glucosa. La función de los eritrocitos es transportar el oxígeno desde los pulmones a los otros tejidos, esto puede realizarlo gracias a la '1remoglobilla (proteína que constituye c190% del hematíe), que se une al oxígeno en los pulmones y que lo libera en los tejidos que lo requieren. Contiene un pigmento de color rojo que confiere su color característico a la sangre. El hematíe tiene llna forma de lente bicóncava, lo que por un lado le permite tener una mayor superficie de membrana y por otro lado, junto a que no tiene núcleo, le permite deformarse y pasar a través de los c
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zados para sintetizar de nuevo hemoglobina; otras moléculas se transforman en bilirrubina indirecta, que a su paso por el hígado se conjugará con ácido glucurónico, transformándose en bilirrubina directa, que es excretada con la bilis. La producción de hematíes aumenta gracias a una hormona, denominada erítropoyetiulI, secretada en los riúones, que va a estimular la erilropoyesís o formación de glóbulos rojos.

2.3.2. Los glóbulos

blancos~ O

leucocitos

A diferencia de los hematíes, se consideran verdaderas células, ya que tienen núcleo, son más grandes y menos numerosos que los hematíes. Su. fu.nción principal es comlmlir IIIS infecciones de microorganismos que logran pasar las barreras como la piel, las mucosas, etc.; otras funciones son la de ingerir células muertas de los restos de tejidos muertos, además de participar en la prolección contra aquellas células que han experimentado una mutación (como las células cancerígenas). Según tengan o no gránulos en el citoplasma que se tiñen con colorantes, se distinguen granulocitos y agranulocitos (o mononucJeares por tener un solo núcleo). Dentro del grupo de los granulocitos, según la afinidad de sus gránulos por diversos colorantes, se distingue entre acidófilos, neutrófilos y basófilos. • Los neutrófilos constituyen la mayoría de los leucocitos y entre sus propiedades se cuentan: La de ser atraídos por ciertas sustancias químicas (químíolaxis). La de desplazarse por sus propios medios, mediante movimiento ameboideo. La de salir de la circulación, atravesando las paredes de los vasos sanguíneos (diapédesis) para pasar a los tejidos infectados. La de ingerir por fagocitosis las bacterias o las células infectadas por virus. Podemos afirmar que los neutrófilos se encargan de buscar y destruir los agentes causantes de infección . • Los eosíl1ófilos, o acidófilos, así como también los hasófilos, tienen escasa capacidad fagocítica y aumentan en caso de reacciones alérgicas.

La función principal de los glóbulos blancos, o leucocitos, es combatir las infecciones de microorganismos.

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ANATOMOFJSIOlOGIA y PATOlOGiA BÁSICAS

La función de las plaquetas, o trombocitos, es colaborar en la coagulación.

Entre los agranulocitos distinguimos los linfocitos y los monocitos: • Los /illfocitos se encargan de la respuesta inmune frente a la invasión del organismo por parte de los agentes extraños; existen dos grandes tipos de ellos: Unos que maduran en el timo, llamados li/lfocilos T. Otros que 10 hacen en la médula misma, llamados linfoeitos B. Estos, a la vez, pueden transformarse en células plasmáticas, que se encargan de producir anticuerpos. • Los mOlloeitos, una vez en los tejidos, se transforman en enormes células con gran capacidad fagocítica, Ilam.. das lIlacrófagos, que tienen las mismas propiedades que los neutrÓfilos.

2.3.3. tos plaquetas o trombocitos Son más pequenos que el resto de las células sanguíneas. Son fragmentos celulares carentes de núcleo y de capacidad para reproducirse, pero que contienen muchos componentes celulares que dan cuenta de su gran actividad. El tiempo de vida en el torrente circulatorio es de 10 días aproximadamente, y su función es colaborar en fa coagulación, formando un coágulo o trombo, destinado a impedir que la sangre salga de un vaso cuando la pared de este se ha roto.

3. EL GRUPO SANGuíNEO y El FACTOR RH

3.1. El grupo sanguíneo El grupo sanguíneo de una persona está dctermin
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Los aslufillógenos se CIIcuentran en /a superficie de los glóbulos rojos de algunas personas, en tanto que las agllltininas se encuentran en el p/asma, esto da lugar a <1 cuatro grupos sanguíneos: A, 13, A13 YO. Grupo A: presentan aglutinógenos A en la superficie de sus eritrocitos, su plasma tiene la aglutinina anti-13. Por lo que en caso de transfusión: • Reaccionaría con el grupo 13. • Podría dar sangre a los grupos A y AB. • Podría recibir sangre de los grupos A y O. Grupo /3: posee aglutinógenos B en la superficie de sus hemaHes y su plasma presenta la aglutinina anti~A. Por lo que en caso de transfusión: • Reaccionaría con el grupo A. • Podría dar sangre a los grupos 13 y AB. • Podría recibir sangre de grupos B y D. Grupo AB: posee ambos aglutillógenos en sus eritrocitos, A y 13; su plasma carece de as/ufininas. Por lo que en caso de transfusión: • No reaccionarLa con ningún grupo. • Podría dar sangre al grupo AB. • Podría recibir sangre de grupos A. B, AB Y O. Grupo O: sus eritrocitos carecen de aglufinógCllos en tanto que su plasma contiene ambas ag/l/finillas. Por lo que en caso de transfusión: • Reaccionaría con los grupos A y 8. • Podría dar sangre a los grupos A, 8, AB Y O. • Podrfa recibir sangre del grupo O.

3.2. El factor Rh El factor Rh es un aglutinógeno encontrado en 1940 por Landsteiner y Weiner, en los glóbulos rojos en uno primates (Macacus rhesus) y que también existe normalmente en el 85% de los humanos, que por esta causa se denomina Rh posifivo. La información genética del factor Rh, al igual que el grupo sanguíneo ABO, también está heredada de nuestros padres, pero de una manera independiente de los alelos del sistema ABO. Hay 2 alelas distintos por el factor Rh: se llaman Rh+ y Rh-. Una persona "Rh positiva" (Rh+) tiene por lo menos un alelo de Rh+, pero también puede tener dos. Su genotipo puede ser Rh+fRh+ o Rh+/Rh-. Una persona "Rh negativa" (Rh-) tiene el genotipo de Rh-/Rh-. Tal y como ocurre con el grupo s
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mente puede repartir un alelo Rh- a su hijo. Un piJdre Rh+ puede piJsar un alelo Rh- o Rh+. Esta pareja puede tener hijos del tipo Rh+ (Rh- de la madre y Rh+ del padre) o Rh- (Rh- de la madre y Rh- del padre).

4. ENFERMEDADES DE LA SANGRE

4.1. Anemias La anemia es una situación en la que el organismo no dispone de la suficiente cantidad de glóbulos rojos o no produce la cantidad suficiente de hemoglobina. Esto sign.ifica que su cuerpo no recibe la cantidad suficiente de oxígeno para realizar sus funciones adecuadamente, lo que supone una tensión añadida para su corazón y otros órganos. Lo realmente definitivo es comprobar los niveles de hemoglobina (Hb); existen varias escalas para determinar la Hb, entre ellas la de la Organización Mundial de la Salud, que califica de anemia leve los niveles de hemoglobina inferiores a 11,0 g/di (6,8 mmol/I). Otra escala, desarrollada por el Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU., califica de anemia leve los niveles de Hb inferiores a 12 g/di (7,5 mmol/l) para las mujeres o menores de 14 g/di (8,7 nunol/l) en los hombres.

4. J. J. Causas de la anemia La anemia puede ser la miJnifestación de Wla enfermedad hematológica o una manifestación secundaria iJ muchas otras enfermedades. Los glóbulos rojos pueden disminuir en número por tres motivos fundamentales: 1. Porque no se produzcan suficientes: se encuentran algunas enfermedades hematológicas, como las aplasias medulares o la infiltración de la médula ósea por tumores, pero también la anemia producida por déficit de hierro (causa más frecuente de anemia), la anemia que acompaña a muchas enfermedades cránicas como las reumáticas, y la enfermediJd que se asocia a la insuficiencia renal crónica.

La anemia es una situación en la que el organismo no dispone de la suficiente cantidad de glóbulos rojos o no produce la cantidad suficiente de hemoglobina.

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La anemia puede ser la manifestación de una enfermedad hematol6gica o una manifestación secundaria a muchas otras enfermedades.

2. Porque haya un trastorno en la maduración de estos glóbulos rojos en la médula ósea donde se forman. Se encuentran las anemias asada das a déficit de vitamina B12 o de foJatos, así como otras enfermedades hematológicas como las anemias refractarias. 3. Porque se destruyan o pierdan a mayor velocidad: incluye la pérdida aguda de sangre, la hemólisis, o rotura intravascular de los glóbulos rojos de causa mecánica o autoinmune, y las alteraciones de la membrana del hematíe o de la hemoglobina, muchas de ellas hereditarias.

4. J.2. Tipos de anemia 4.1.2.1. Anemia ferropénico Este tipo de anemia ocurre ante la ausencia del hierro necesario para producir hemoglobina. Normalmente el cuerpo tiene suficientes reservas de hierro, siendo los glóbulos rojos una fuente importante de hierro, fundamentalmente al sufrir la eritrocatéresis o hemólisis. La anemia ferropénica constituye el 90% de las anemias de Ja infancia, siendo en la mayoría de los casos leve o moderada. La anemia fcrropénica puede deberse a un aumento de la utilización del hierro (gestación, lactancia, crecimiento corporal rápido en la infancia yadolescencia), pérdidas fisiológicas (menstruación), pérdidas patológicas (el sangrado digestivo crónico es la causa más frecuente en este grupo, fundamentalmente el asociado a la toma de medicamentos como el AAS, antiinflamatorios, etc., otra causa frecuente es la presencia de herrúa de hiato, hemorroides, diverticulosis en colon, en pacient<."S mayores de 60 afios debe considerarse la posibilidad de neoplasia, sobre todo de colon y la angiodisplasia intestiJlal), alteraciones en la absorción (dictas insuficientes) o absorción defectuosa (gastrectomías parciales o totales, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca). El tratamiento consistirá en la reposición de hierro, no olvidando que deberá tomarse en ayunas, ya que la absordón es mejor; en otras ocasiones, además del hierro habrá que tratar el proceso que está provocando el déficit de hierro (ce1iaquía, toma de fármacos, ete.).

249

ANATOMOFI510l0GIA y PATO lOGIA BA5ICA5:~

4.1.2.2. Anemia mocrocítica La anemja macrocítiC.1 se produce cuando el volumen corpuscular medio de los hematíes está elevado (> 100) y existen macrocitos en sangre JX.'riférica. La causa más común de anemia macrocítica es la anemia mega/obfásfica, en la

que existe una síntesis anormal de ADN, lo que da lugar a hematopoyesis ineficaz (anemia, Icucopenia y trombopcnia) y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina 612 y el de ácido fólico. La causa más frecuente de anemia megaloblástica en nueslro medio es la allemia perniciosa, que es consecuencia de un déficit de vitamina 612, debido a su vez a la disminución de factor intrínseco del estómago (véase Capítulo 10) por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales.

4.1.2.3. Anemia hemolitica La anemia hemolítica es un trastorno en el cual los glóbulos rojos de la

sangre se destruyen más rápido de lo que la médula ósea puede producirlos. El término para la destrucción de los glóbu los rojos es 1Iemófisis. Existen dos tipos de anemja hemolítica: llllr{n5eca: la destrucción de los glóbulos rojos es debido a un defecto congénito y transmitido hereditariamente, en algunas ocasiones el trastOITlO reside en la membrana del hematíe (microesferocitosis) o en la síntesis de la Hb (talasemias). Estas condiciones producen glóbulos rojos que no viven tanto como los glóbulos rojos normales. Exln'lIseca: suelen ser adquiridas, los hematíes tienen una producción normal, pero diferentes agentes provocan la lisis del los hematíes, entre los agentes que provocan este tipo de anemias encontramos anticuerpos (critroblastosis fetal), agentes vivos (paludismo), productos químicos (plomo), o agentes físicos (calor). Los glóbulos rojos se producen sanos, pero más tarde son destruidos al quedar atrapados en el bazo, destruidos por una infección, o destruidos por fármacos que pueden nfeclnr a los glóbulos rojos.

La anemia hemolítica es un trastorno en el cual los glóbulos rojos de la sangre se destruyen más rápido de lo que la médula ósea puede producirlos.

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La mayoría de los síntomas de la anemia son el resultado de la disminución de oxígeno en las células, o "hipoxia".

4. 1.3. Síntomas de la anemia La mayoría de los síntomas de la anemia son el resultado de la disminución de oxígeno en las células, o "hipoxia". Puesto que los glóbulos rojos, en forma de hemoglobina, llevan oxígeno, una disminución en la producción O cantidad de estas células produce "hipoxia". Muchos de los síntomas no se presentan con una anemia leve, ya que el cuerpo puede a menudo compensar los cambios graduales en la hemoglobina. La anemia puede instaurarse de forma aguda o de forma crónica, y los síntomas son distintos, en función precisamente de la rapidez con que aparezcan. La anemia ligera comienza a manifestarse como una disminución de la resistencia al ejercicio, que se acompaña de taquicardia y dificultad respiratoria. Si la anemia se hace más intensa estos síntomas se acentúan y aparecen con mínimos esfuerzos,
4. J.4. Tratamiento de la anemia Debido a que la anemia se produce por múltiples etiologías o causas, se debe realizar un diagnóstico exacto de la causa que 1<J provoca, y posteriormente iniciar su tratamiento.

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ANATOMOFISIOlOGiA y PATOlOGiA BÁSICAS

Únicamente en aquellos casos en que una anemia brusca pueda suponer un riesgo para la vida del enfemlO. será necesario un reemplazo urgente mediante transfusiones de concentrados de hematíes. Las anemias por déficit de hierro, vitamina B12 o ácido fólico se tratan mediante el aporte de estos principios. - Las anemias secundarias a enfermedades inflamatorias crónicas mejoran con el tratamiento eficaz de la enfermedad causante. En los últimos años, la utilización de factores de crecimiento, como la eritropoyelina, permite tratar con gran eficacia muchas formas de anemia de enfermedades crónicas, como las de la insuficiencia renal.

4.2. Leucemias Las leucemias son proliferaciones de naturaleza neoplásica, es decir, anárquicas e irreversibles de los progenitores de los leucocitos, en los órganos hematopoyéticos (médula ósea); las células madre no llegan a madurar completamente en glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, generalmente se produce una invasión sanguínea de células jóvenes y poco diferenciadas, 10 que puede conducir a graves trastornos e incluso puede llevar a la muerte.

4.2. J. Tipos de leucemios Dependiendo del tiempo de crecimiento, podremos diferenciar: uucelllias agudas: cuando se produce un crecimiento muy rápido de elementos inmaduros (blaslos). - 1..ellcemias cról/icas: si se produce un proceso de maduración, pero con el resultado de células maduras con un comportamiento anómalo (cancerosas). Las células cn.>cen más lentamente y el número aumenta con menor rapidez, por 10 que la enfermedad avanza gradualmente. Dependiendo del tipo de célula de estirpe celular afectada, se dividirá en micloides y linfoidcs.

Únicamente en aquellos casos en que una anemia brusca pueda suponer un riesgo para la vida del enfermo, será necesMio un reemplazo urgente mediante transfusiones de concentrados de hematíes.

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La leucemia aguda linfoide es más frecuente en niños, siendo el tumor más frecuente en la infancia; constituye aproximadamente el 25% de todos los cánceres en niños menores de 15 años.

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Basándose en las diferenci
4.2.2. Causas y síntomas de la leucemía - La leucemia aguda: • Suele darse en 3-6 pacientes por cada 100.000 habitantes! año. • La leucemia aguda linfoide es más frecuente en niños, siendo el tumor más frecuente en la infancia; constituye aproximadamente el 25% de todos los cánceres en niños menores de 15 años. • La leucemia aguda mieloide afecta más a los adultos, con un
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ANATOMOFISIOlOGIA y PATOlOGIA BASICAS

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Las causas, hasta el momento, son desconocidas para la mayoría de las leucemias. A pesar de esto, se conoce una correlación entre el virus de EpsteitlBarr y una forma de leucemia aguda linfoide, o entre las radiaciones ionizantes y esta enfermedad. No se conoce tampoco por qué el mecanismo de producción de las células habituales de la sangre cambia a una producción de células leucémicas. Lo que se sabe es que se produce una alteración celular a nivel del ADN que hace que se produzca ese cambio. Los síntomas de presentación de las leucemias agudas pueden incluir: Aumento de la susceptibilidad a las infecciones y fiebres. Anemia. - Hemorragia. - Hematomas. - Fiebre. - Escalofríos. - Pérdida del apetito o anorexia. - Pérdida de peso. Aumento de tamaño de ganglios linfáticos, hígado o bazo. Hiperplasia gingival o aumento de tamaño de las encías, que se suele acompañar de sangrado fácil ante cualquier traumatismo. Sudor. Dolor en los huesos y articulaciones. Otros síntomas más generales incluyen cefalea o dolor de cabeza, vómi~ tos, confusión, convulsiones, etc. En cuanto a las leucemias crónicas en su estadio inicial, suelen permanecer asintomáticas en un 60% de los casos y se detectan sólo tras realizar una analítica de rutina, en la que se ve el aumento de los linfocitos. A medida que evoluciona la enfermedad, se observa la presencia de adenopat:ías y organomegalias, que aumentan conforme es mayor el número de linfocitos.

4.2.3. Diagnóstico de la leucemia Además del examen y la historia médica completa, los procedimientos para el diagnóstico de la leucemia pueden incluir los siguientes: Biopsia por aspiracióu y por punción de fa médlda ósea. Recuento SllllgUÚlOO completo y exámelles de sangre adicionales, para evaluar la función renal y hepática, y estudios genéticos. Tomografia complItariuzda.

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la sangre: composición. función y enfermedades

4.2.4. Tratamiento de la leucemia aguda y crónica El tratamiento puede incluir: quimioterapia, radioterapia, trasplante de médula ósea, terapia biológica, transfusión sanguínea (glóbulos rojos, plaquetas), fármacos antineoplásicos. Con el tratamiento antineoplásico lo que se intenta conseguir es hacer desaparecer todas las células cancerosas, e intentar no alterar la función normal de formación de células en la médula ósea. Para ello se suele emplear la quimioterapia; este tratamiento consta de varias fases (inducción a la remisión, intensificación y mantenimiento). El transplante de médula ósea es un procedimiento que reemplaza la médula ósea que ha sido destruida por altas dosis de drogas o radiación antícancerosas. Puede ser de tres tipos: 1. Autólogo: la médula es del paciente. 2. Alogéllico.< la médula es donada por otra persona. 3. Singénico: la médula es donada por un gemelo idéntico.

4.3. Hemofilia La hemofilia es una enfermedad genética que consiste en la incapacidad de la sangre para coagularse. Se caracteriza por la aparíción de hemorragías internas y externas debido a la deficiencia total o parcial de una proteína coagulante denominada factor de coagulación. Los factores de coagulación son un grupo de proteínas responsables de activar el proceso de coagulación. Hay identificados 13 factores (del 1 al XIII). Los factores de coagulación actúan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, se detiene la cascada y no se produce la coagulación o se retrasa mucho la formación del coágulo, por lo tanto, en pacientes hemofílicos pequeñas heridas pueden originar abundantes hemorragias. Hay dos variedades de hemofilia: - La A: cuando hay un déficit del factor Vlll de coagulación. - La B: cuando hay un déficit del factor IX de coagulación.

La hemofilia es una enfermedad genética que consiste en la incapacidad de la sangre para coagularse.

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ANATOMOFISIOlOGíA y PATO lOGIA BÁSICAS

La frecuencia de esta enfemlcdad es baja: La hemofilia A se produce en 1 de cada 6.000 n.'Cién nacidos vivos. - La hemofilia B se produce en 1 de cada 3O.<XXI recién nacidos vivos.

4.3. J. Causas Vamos a realizar un repaso de genética para poder comprender mejor cómo se hereda la hemofilia. Sabemos que los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las células, cómo fabricar las proteínas que el organismo requiere para su funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeñas formaciones que se llaméln gmes, constituidos por ADN. El sexo femenino estti determinado por dos cromOSOmas X y el sexo lllélSculino tiene un crOlllosoma X y un Y. El cromosoma X contiene llluchos genes que son comunes a ambos $CXOS, como los genes para la producción del factor VIII y el factor IX, y relacionados con la coagulación sanguínea. La mujer tiene dos copias de esos genes específicos, mientras que los varones sólo uno. Si el varón hereda un cromosoma con un gen dañado del factor VIII, es elónico gen que recibe y no tiene infonnación de respaldo y no podrá producir ese factor de coagulación. Esta anomalía hereditaria sólo se manifiesta en los hombres, ya que las mujeres únicamente son porladoras del gen, pero no están expuestas a sus consecuencias, ya que para manifestar la enfermedad necesitarlan dos copias defectuosas, cosa muy poco probable.

4.3.2. Sintomas y diagnóstico El principal sIn/oma es la hemorragia, que puede ser externa o interna, provocada o esponttinea. Las hemorragias más graves son las que se producen en articulaciones, cerebro, ojo, lengua, garganta, riñones, sistema digestivo y genitales.

La hemofilia es una anomalía hereditaria, que sólo se manifiesta en los hombres, ya que las mujeres únicamente son porladoras del gen.

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La manifestación clíJÚca más frecuente en los hemofílicos es el hemartros o sangrado intraarticular.

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La manifestación clínica más frecuente en los hemofílicos es el hemartros, o sangrado intraarticular. Estas hemorragias se producen, fundamentalmente, en la rodilla en un 44%, en el codo en un 25%, en el tobi]]0 en un 15%, en el hombro en un 8%, en la cadera en un 5% y en otras localizaciones en el 3% de los casos. Si se producen hemartros de repetición en la misma articulación, Hombre sano Mujer portadora Xy se originan deformid
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Sano

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4.3.3. Tratamiento y fisioterapia No hay en la actualidad ningún tratamiento curativo disponible y lo único que se puede hacer es corregir la tendencia hemorrágica istrando el factor de coagulación que falla, el factor VIII o el IX.

Hombre hemofilico

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9.3. Esquema de /a lransmjsió" gene/ka de la hemofWa.


Actualmente, los concentrados liofilizados de doble inactivación viral constituyen los derivados del plasma más seguros. En los últimos años, el desarrollo de la ingeniería genética ha hecho posible iniciar una nueva era en el tratamiento de la enfermedad. Se están desarrollando preparados más puros de los factores de coagulación, sin necesidad de plasma humano. El factor VII! recombinante se produce a partir de células cultivadas en laboratorio. El objetivo de la fisioterapia, en el tratamiento de la hemofilia, como profilaxis, es aconsejar y programar actividades físicas y deportes con riesgos mínimos, que prevengan la aparición de lesiones musculoesqueléticas consecutivas a una deficiente condición física.

4.3.4. Asesoramiento genético: una buena medida preventiva En las familias en las que algún miembro se encuentre afectado es importante detectar las mujeres con riesgo de ser portadoras y realizar el asesoramiento genético. Lo ideal es realizar este asesoramiento antes de que cualquier mujer con riesgo, de la familia, se plantee lener descendencia. El esquema expuesto en la Figura 9.3 sirve para valorar las diferentes sihtaciones que nos podemos encontrar.

RESUMEN Con este tema, un poco extenso, dada su comple¡idad se ha pretendido dar a conocer a los alumnos un 'órgano interesante, de una forma, lo mós esquemática y útil posible, para el aprovechamientos de los conocimientos que se han tralado de transmitir. Las patologías más prevalentes, como lo anemia, lo hemofilia y lo leucemia, se han expuesto poro instruir de forma básico al Técnico en Emergencias Sanitarios.

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la sangre: composicIón, fundón y enfermedades

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BIBUOGRAFIA RECOMENDADA 1. 2.

3.

4.

:l.

6.

Bolton-~iaggs PHB. Deficiencia del factor Xl y su manejo. Colección El Tratamiento de la Hemofilia. N" 16. World Federiltion of I-Iemophilia; 1999. De Ostro del 1'07.05. Manual de l"ltologia general. 2" ed. 5.11.1manca: Librería Cervantes; 1981. Evatt I3L, el al. Estimación del riesgo a lMgo plazo de ex~ici6n al VIH por el crioprecipitado. Colecdón El Tratamiento de la ¡·lemofili,,- N" 20. World FcderatiOI1 of Hemophilia; 1999. Kelley KC. Una introducción a la terapi.. génica. Ger('nt(' producto de ADN dd Ncw England lJiolabs. Col('Cción EL T",tamiento d(' la H('mofiJia. N" 17. World Federation of H('mophilia; 1999. Lee C. Hepatitis C: [a infección y su triltamiento. Colección El Tratamiento de la Hemofilia. 1'\'" 21. \Vorld Federation ol Hemophiliil; 2(XX). Ors A_ XII jol1l3da nacionales de la asociación de terapia Cestillt. Alicante: Escuela Universitaria Enfermerla; 1997. Disporuble en: http://www.S
WEBGRAFiA RECOMENDADA l. 2. 3. 4.

http://e:lrcfirst.staywellsolutiol1sonline.com /Spanish IDiseascsConditions IPediatrie /90,1'05608. http://eartlfirst.staywellsolution,:;(mline.com ! Spanish ! Encyclopcdia! 85,1'03220. httr: / / www.(.lembara7.o.nd/el·faclor·rh·cn-el-embarazo.html. hl tr:! 1www.healthsystcm.,·irginia.edll/UVAHealth/adull_blood_sp I wdc-bi n 1sitel n· dex.cfm.

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•RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

1

A. Orliz Arjono¡ M. Álvarez Blázquez, R. A. Castro Jiménez


Introduc:c:ión

Constitución del aparato digestivo Constitución del tubo digestivo Glándulas digestivas Análisis del pro<eso de digestión y metabolismo •

Clasificación de las manifestaciones patológicas y enfermedades digestivas

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ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGiA BASICAS

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1. INTRODUCCION En (.'Sle capítulo se dcs.lrrollan la anatomía y fisiología del aparato digestivo, así como las principales entidades patológicas, para instruir al Técnico en Emergencias Sanitarias en su conocimiento.

2. CONSTITUCiÓN DEL APARATO DIGESTIVO El aparato digestivo del hombre está formado por un largo tubo con varios enS
3. CONSTITUCiÓN DEL TUBO DIGESTIVO El tubo digestivo, con una longitud de unos 10 metros, comprende las siguientes partes: boca, faringe, esófago, estómago e intestino. Las tres primeras partes están situadas por encima del diafragma, las restantes debajo de él, ocupando la cavidad abdominal, envueltas y mantenidas en su posición por una amplia membrana serosa denominada peritoneo (Figura 10.1). •

3.1. Histología del tubo digestivo Si damos un corte transvcrs..-d al tubo digestivo, encontramos que está formado por cuatro capas concéntricas (Figura 10.2). De dentro a fuera son las siguientes: - Capa mucosa, subdividida a su vez en: • Epitelio: es de tipo prismático monoestratificado, cuyas células pueden presentar microvcllosidades. • Lámina propia: de tejido conjuntivo laxo (de sujeción), por la que circulan vasos sanguíneos y linfáticos. • Muscular IIlUCOsa: constituida por fibras musculares de tipo liso y tejido conjunHvo elástico.

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estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato dIgestIVo

Capa slIbmllcosa: constituida por tejido conjuntivo laxo y elástico; en ella, además de una importante red de vasos sanguíneos, hay que destaGlándula sublingua"1 ----'<;--...:::::, car la presencia de un plexo nervioso, plexo de Glándula submaxilar--t--/r:¡-~~/ MeissIler. Capalllllscular: constituida Hígado por fibras de tipo liso y subdividida a su vez en: • Inlerna: las fibras musculares se disponen dr· cularmente. • Externa: las fibras se disponen longitudinalmente. Entre estas dos capas es de destacar la presencia de otro plexo Ilervioso: el de Allerbaclr. Capa serosa; sólo existe a partir del estómago (el delgado esófago no la tiene). Tiene Inlestmo lnlestioo como función fijar las estructuras abdominales del tubo tligestivo al pcri· tonco_ El peritoneo es una especie de membrana que recubre la cavidad abdoF"l9ur~ 10.1. Anaromía del rubo dJgesri,1Q minal; (iene dos capas, una en o con las vísceras del abdomen (perifol/eo visceral) y otra con la pared abdominal (peritoneo parietal).

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El peritoneo es una especie de membrana que recubre la cavidad abdominal.

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3.2. Boca Está constitujda por una cavidad irregular cuya entrada está delimitada por los labios. En la parte superior nos encontramos la bóveda del paladar, lateralmente las mejillas o carrillos e, inferiormente, el suelo de la boca. En su parte posterior comunica con la faringe a través de un orificio que recibe el nombre de islmo de las fauces. Encima de este orificio se distingue un tabique colgante, que es el velo paladar, O paladar blando, el cual presenta en posición central un saliente carnoso denominado ¡Ívula o caJIIpa1lilla. El velo del paladar se prolonga por los dos lados hacia abajo conslihlyendo los Uamados pilares del velo. Ent.re el pilar anterior y posterior de cada lado se sitúan Ullas estructuras carnosas muy capilarizadas, las aml'gdalas, que cumplen funciones de defensa; cuando se inflaman producen las anginas (Figura 10.3). En el interior de la cavidad bucal se encuentran la lengua y los dientes:

FIgura 10.2. I fisiología del

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digesluJO.

Incisivos

Paladar blando Amigaala

Pilar anterior Úvula

Lengua -1-f~

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10.3. Anaromio de la boro

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estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato digestivo

- La ICllgua es un órgano musculoso móvil que se apoya en el suelo de la boca. Su superficie presenla unas estructuras denominadas papilas gustativas, en las que se localizan unos receptores nerviosos denominados boto"es gustativos, encargados de captar las sensaciones del gusto. - Los dientes se sitúan formando dos grandes arcadas, una implantada en el maxilar superior y otra en la mandtbula. Se hallan encajados en unos huecos de los maxilares denominados alveolos, y rodeados por las enáas, que se adhieren a ellos.

3.3. Faringe Es una cavidad en forma de embudo que se sitúa detrás de la boca, con la que se comunica a través del islmo de las fauces. También cst
3.4. Esófago Es un largo tubo de aproximadamente 25-30 an de longitud, que recorre la zona del cuello y del tórax y penetra en la cavidad abdominal atravesando el diafragma. Desemboca en el estómago a través de un orificio denominado

cardias.

3.5. Estómago Es un órgano muscular, hueco, con forma de saco, localizado a continuación del esófago, por debajo del diafragma y que se llena con la comida. Tiene

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La faringe es un órgano común a los aparatos respiratorio y digestivo.

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ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGiA BÁSICAS

El cardias es un esfínter que impide que la comida regrese al esófago.

una capacidad aproximada de 2 litros, está limitado en su parte superior por el cilTdias (se trata de un esfínter que impide que la comida regrese al esófago), y en su porción terminal o inferior por el pl1oro, que regula la salida de sustancias hada el intestino. Se distiende cuando le llegan alimento o líquidos; se puede distinguir un borde convexo hacia abajo y a la izquierda, que se denomina curvatura mayor, yen la parte contra lateral u opuesta distinguimos otro borde, más pequeño, denominado curvatllra menor (Figura 10.4). El estómago lo podemos dividir en tres regiones: La zona superior, o fundus. La zona del cuerpo, Cuerpo donde se localizan gástrico las células principales que secretan pepsinógeno y moco, que recubrirá toda la superficie del estómago para proPíloro Antro gástrico tegerlo de sus propias secreciones ácidas. El ácido P>gura 10.4. Anatomia del eslómago. clorhídrico se fabrica por las células parietales, que también elaboran el factor intrínseco, que sirve para la absorción de la vitamina 812. - La zona inferior, antro, donde se encuentran las células G, productoras de gastrill(l. La pared gástrica consta de una pared serosa que recubre, de fuera a dentro, a tres capas musculares: longitudinal, circular y oblicua (Figura 10.5).

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estructura, funcionamiento y enfermedades del aparato digestivo

3.6. Intestino Es un largo tubo que ocupa la mayor parte del abdomen, en el que se distinguen dos tramos, uno, más estrecho, denominado ¡IItestillO delgado, y otro, más ancho, denominado iu/estillo

grueso. Capas musculares

3.6. r. Intestino delgado Figum 10.5. Capa,' mus.;"lares del est6mago

Tiene una longitud aproximada de 7 metros, por 10 que se halla replegado, en la cavidad abdominal. como si de una madeja se tratara, dando varias vueltas que reciben el nombre de asas intestinales. Está dividido en tres porciones: duooeno, yeyuno e íleon: DI/Mella: recibe este nomArt.... bre por medir una longitud equivalente a doce dedos; en él se localiza la llamada bmpo/la de Water, en la cual desembocan los conductos procedentes Figura 10.6. Vellosidade$ inleslingles. del páncreas y del hígado, que son el conduclo de Wirsung y el colédoco, respectivamente. A través de ellos llegan al intestino el jugo pancreático y la bilis. Interiormente, el intestino est<Í recubierto por una capa mucos<', en la cual existen una serie de modificaciones que tienen como objeto aumentar la superficie de absorción; estas son las vellosidades intestillales (Figura 10.6), que son unos repliegues de dicha mucosa y que se aHernan con las llamadas válVlllas COl/lIivenfes. En total estas modificaciones consiguen una superficie de intercambio equivalente a 550 m',

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El intestino está recubierto por una capa mucosa, en la cual existen una serie de modificaciones que tienen como objeto aumentar la superficie de absorción; estas son las vellosidades intestinales.

- El yeyullo continúa a] duodeno sin una clara separación. - EI/leon desemboca en el intestino grueso por un estrechamiento denominado válvula ileocecnl (Figura 10.7).

3.6.2. Intestino grueso Colon Tiene una longitud transverso aproximada de 1,5 metros. Sus paredes presentan una serie de abolladuras separadas unas de otras por surcos transversales, o al/stras. En él Colon se distinguen tres partes: descendente ciego, colon y recto: Ciego El ciego se denomina así porque no tiene salida; su forma es de fondo de saco y se sitúa por Figura lO.7./ntcslino. debajo de la válvula ileocecal (Figura 10.7), en la parte inferior derecha de la cavidad abdominal, y de su fondo parte una pequeña prolongación digitiforme, de 7-8 cm de longitud, que recibe el nombre de apéndice, cuya inflamación origina la enfermedad denominada apendicitis. - El colon es la parte más larga del intestino grueso, y adopta forma de U invertida, enmarcando al intestino delgado. En él se distinguen tres tramos: colon ascendente, colon transverso y colon descendente. La porción final es el recto, que comunica con el exterior por medía del ano, por el que se expulsan los residuos del proceso digestivo.

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estructura, funcionamiento

y enfermedades del aparato digestivo

El colon es la parte más larga del intestino grueso, y adopta forma de U invertida, enmarcando al intestino delgado.

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4. GLANDULAS DIGESTIVAS

4.1. Glándulas salivares Se sitúan alrededor de la boca, y son las encargadas de Sl..."CTetar la saliva (Figura 10.8). Sq,'Ún su localización se denominan: Parótidas: situadas, bajo la piel, por delante y debajo de las orejas. Tienen un conducto excretor denominado conducto de Stenon, que desemboca en la cavidad bucal a nivel del primer molar superior. SegreFigura 108 Glándulas sallvores. gan \.ill tipo de saliva muy Oujda. Submaxilares: situadas sobre la cara interna de las dos ramas del maxilar inferior. Su conducto excretor recibe el nombre de WarthoH y desemboca a los Jados del frenillo de la lengua. Segregan una saliva rica en mucina y, por tanto, muy viscosa. Sublinguales: localizadas en el suelo de la boca. Poseen varios conductos excretores cada una, denominados conductos de BartllOlin o conducto de Rivinlls, que se abren también cerca del frenillo lingual. Su saliva es del mismo tipo que la de las glándulas submaxilares.

4.2. Glándulas gástricas Son glándulas microscópicas que se encuentran diseminadas en el espesor de la mucosa del estómago; su aspecto es como dedos de guante, y segregan el denominado jugo gástrico. En la mucosa gástrica también existen numerosas células caliciformes, encargadas de elaborar mucina, de acción protectora y lubricante.

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ANA TOMO FISIOLOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS ..:.

4.3. Hígado Es la mayor víscera de nuestro organismo (Figura 10.9.). Se localiza en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, bajo el diafragma. En su cara inferior, presenta una depresión donde se aloja la vesícula biliar, que acumula la bilis segregada por el hígado para luego verterla al duodeno. Las células del hígado reciben el nombre de !Jepa/ociras. El hígado consta de dos lóbulos principales (derecho e izquierdo), que a su vez están formados por miles de /Obllli//os. Estos lobulillos se conectan con pequeños conductos que a su vez están conectados con conductos más grandes, que finalmente forman el COI/dueto hepático. El conducto hepático transporta la bilis producida por las células del hígado hacia la vesícula biliar; la bilis sale de la vesícula con destino al duodeno a través del conducto dstico, que se une al conducto hepático formando el conduclo colédoco, que desemboca en el duodeno, mediante la ampolla de Water y atravesando el esfínter de Oddi.

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Conducto hepático

Conducto cístico Páncreas Esfínter de Oddi Ouodeno -----~

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El páncreas es una glándula mixta, ya que elabora hormonas (insulina y glucagón) y el jugo pancreático.

Entre las funciones del hígado se encuentran: La producción de bilis, que ayuda a eliminar los desechos y a descomponer las grasas en el intestino delgado durante la digestión. La producción de determinadas proteínas del plasma sanguíneo. La producción de colesterol y proteínas especfficas para el transporte de grasas a través del cuerpo. La conversión del exceso de glucosa en glucógeno de almacenamiento (glucógeno que luego puede ser convertido nueV
4.4. Páncreas Se trata de una glándula mixta, ya que elabora hormonas (insulina y glucagón) y el jugo pancreático (Figura 10.9). Se localiza detrás y debajo del estómago. Tiene forma de hoja carnosa y alargada de unos 15 cm de longitud, y su color es blanco rosado.

4.5. Glándulas intestinales La mucosa intestinal está especializada en la digestión y la absorción de

nutrientes, y para ello tiene que aumentar su superficie que da a la luz (Figura 10.10.) de varias formas; a través de los pliegues circulares, válvlllas de Kerc·

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ANA TOMO FISIOLOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS

kring, mediante las vellosidades intestinales, o villi, dan la textura aterciopelada del interior del intestino y a través de las criptas de Ueberkiihn, que son glándulas tubulares situadas entre las vellosidades. Las glándulas de Brunner están situadas en la capa submucosa del duodeno; secretan líquido alcalino, cuya función es neutralizar el quimo ácido procedente del estómago.

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S. ANALlSIS DEL PROCESO DE DIGESTiÓN Y METABOLISMO

Mucosa del intestino delgado Criptas de Lieberkülm

Nódulo linfático

Mucosa

Submucosa

Figura lO. 10. Anatomia de las mlcrouellusidades in ¡esti"a!es.

La digestión tiene por finalidad la transformación de moléculas complejas, procedentes de los alimentos, en otras más simples que sean fácilmente absorbibles por las células de nuestro organismo. En el funcionamiento del aparato digestivo distinguimos tres tipos de acciones: Acciones de tipo mecánico. Acciones de tipo químico. Absorción de sustancias.

La digestión tiene por finalidad la transformación de moléculas complejas, procedentes de los alimentos, en otras más simples que sean fácilmente absorbibles por las células de nuestro organismo.

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Estos tipos de procesos se realizan a lo largo del tubo digestivo, y en ellos colaboran de manera decisiva los jugos segregados por las glándulas anejas a este. Dependiendo de la zona del tubo digestivo donde se realicen, encontraremos procesos distintos, pero en realidad todos se complementan.

S.1. Digestión en la boca En la boca se realiza una primera digestión en tres fases:

5. J. J. Masticación Es la fase mecánica; consiste en la división O trituración de los alimentos sólidos por la acción conjunta de los dientes y de los movimientos de la mandibula inferior. Colaboran en el prOCL'SO los labios, la cara interna de la mejilla y, sobre todo, la lengua, que mantiene el alimento en la boca}' lo coloca entre los dientes.

5. J.2. Insalivación La insalivación es la mezcla de los alimentos con la saliva. La saliva es un líquido incoloro, rico en agua y otras sustancias, como la mucina, proteínas, sales minerales y las enzimas ptialina o ami/asa. Las acciones que ejerce la insalivación sobre el alimento son tres: Disolver las partículas alimenticias permitiendo la percepción de su sabor. Humedecer, ablandar y aglutinar los alimentos rodeándolos de una capa de mucina, que facilita la formación del bolo alimenticio. - La amilasa desdobla el almidón en disacáridos, aunque esta función continuará en el resto del aparato digestivo, ya que el tiempo que los alimentos permanecen en la boca es muy reducido.

5. J.3. Deglución Es el paso del alimento desde la boca hast¡;¡ el estómago, a través de la faringe y del esóf¡;¡go. Se trat¡;¡ de un ¡;¡cto reflejo cuy¡;¡ finalidad es trasladar el alimento hacia el esófago, evitando que pueda desviarse hacía las vías respiratorias. El esófago, por medio de los movimientos peristd/licos, impulsa el bolo alimenticio hacia el estómago, donde entrará a través del cardias.

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ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGiA BÁSICAS ~.

El esófago, por medio de los movimientos peristálticos, impulsa el bolo alimenticio hacia el estómago, donde entrará a través del cardias.

5.2. Digestión en el estómogo Al llegar el alimento al estómago, actúan sobre él los jugos gástricos, cuya acción se ve favorecida por los movimientos peristálticos, que, en forma de ondas, se propagan a lo largo de las paredes del mismo. El alimento que entra al estómago recibe el nombre de bolo alimenticio, y el que sale de él, después de la digestión estomacal, recibe el nombre de quimo, y es de carácter ácido. El quimo ab
5.3. Digestión en el intestino delgado A este nivel es donde finali7....1 la transformación de los alimentos, los cuales quedan ya en condiciones de ser absorbidos. Las acciones químicas se deben a la actuación de las enzimas presentes en los jugos pancreálko, intestinal y en la bilis: E.I jl/go pancreático contiene una enzima denominada lipasa pallcreática, que ataca a las grasas transformándolas en ácidos grasos y glicerina, y otra, la lripsilla, que actúa sobre las proteínas.. La bilis es un liquido viscoso de color amarillo verdoso, de sabor amargo y de composición compleja: ácidos biliares, sales biliares y pigmentos biliares. Los ácidos y las sa/es biliares emulsionan las grasas permitiendo que sean fácilmente transformadas. El jllgo intestillal contiene tina serie de enzimas entre Iéls que destacamos mallélsa, saCllrasa y lac/asa, que atacan a los disacáridos transformándolos en sus monosacáridos correspondientes.

El alimento que entra al estómago recibe el nombre de bolo alimenticio, y el que sale de él, después de la digestión estomacal, recibe el nombre de quimo.

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Al finalizar la digestión intestinal, el quimo se transforma en una especie de papilla de aspecto blanquecino que recibe el nombre de quilo.

5.4. Absorción de los alimentos Al finalizar la digestión intestinal, el quimo se transforma en una especie de papilla de aspecto blanquecino que recibe el nombre de quilo. Las sustancias digeridas que forman el quilo se encuentran ya en condicioOf..'S de ser absorbidas atravesando la pared intL-'Stinal, junto con el agua y con las sales minerales que no han sufrido el proceso de la digestión. Es, por tanto, en el intestino delgado donde se iJlcorporan al interior del organismo la mayoría de alimentos, para ser llevados JXlr la sangre y la linfa a todas las células.

5.5. Defecación Es la expulsión, a través del ano, de todos los restos alimenticios no absorbidos.

6. CLASIFICACiÓN DE LAS MANIFESTACIONES PATOLÓGICAS Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS Los síntomas y signos de mayor relieve a nivel de la patología digestiva son los descritos a continuación.

6.1. Cavidad oral Lesiones en la mucosa bucal: son muy diversas y variadas; incluyen procesos inflamatorios que afectan a la lengua (glositis), a las encías (gingivitis y periodontitis), lesiones blancas de la mucosa oral (liquen plano y [eucoplasia), las ulceraciones (aftas y estomatitis ¡)ftosa recurrente), alteraciones en el color de la lllucosa, o discromía; infecciones secundarias; hiperplasia gingivaJ (aumento del tamaño de la encía) y las alteraciones linguales.

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ANATOMOFISIOlOGIA y PATOlOGIA BASlCAS -,

- Patología de las glándulas salivares: destacan la sialo/itiasis, que es la formación de cálculos dentro de la glándula salival; la sialoadeJlitis aguda purulenta o la parotiditis crónica recurrente (infecciones agudas o crónicas de la glándula parótida). S{ndrome de SjogrOl: enfermedad autoinmune que provoca sequedad y boca quemante, aunque también puede .,fectar a otras mucosas del organismo (ojos, vagina, etc.).

6.2. Esófago 6.2. J. Trastornos motores del esófago Los trastornos motores del esófago son alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico y/o de sus esñnteres, causadas por anomalías en el mecanismo de control muscular o neurohormonal, que se traducen en un exceso o un defecto en la actividad contráctil y/o en la di."función de la secuencia en que esta se prod uce. Destaca en esle grupo la enfermedad conocid., como (¡calr/sia, que se caracteriza por la ausencia de peristaltismo del cuerpo esofágico y disfunción del esUnter esofágico inferior, que se muestra incapaz de relajarse tras la deglución, impidiendo el paso de los alimentos al estómago, lo que ocasiona la retención de restos de alimentos y secreciones en la luz del esófago, originando su progresiva dilatación. El síntoma más frecuente es la disfagia (dificultad O imposibiljdad para tragar). preferentemente a sólidos, con grados variables de disfagia a líquidos. Otros síntomas frecuentes son la regurgitación (expulsión por la boca, sin vómito, de sustancias sólidas o líquidas contenidas en el estómago o en el esófago) y el dolor retroesternal. El diagnóstico se suele realizar mediante endoscopia digestiva alta, o a través de un estudio baritado de esófago. La dilatadón neumática y la cirugía son las dos formas de terapia más efectivas.

6.2.2. Enlermetlad por reflujo gastroesofágico (ERGEJ La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERCE) se define como aquella que produce síntomas o lesiones provocadas por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.

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í Los síntomas clásicos son la pirosis (sensación de ardor que sube desde el estómago hasta la faringe) y regurgitación; también puede ocurrir dolor torácico; a nivel extraesofágico puede asociarse con tos crónica, ronquera y asma. Las lesiones de la mucosa esofágica pueden condicionar la presencia de esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo, esófago de Barretl (hace referencia a la presencia de epitelio columnar de tipo intestinal-metaplasia-, revistiendo el esófago en una distancia variable por encima de la unión esofagogástrica) y, en último extremo, el adenocarcinoma esofágico. Para el estudio de la ERGE, la endoscopia digestiva alta es la prueba fundamental, también puede ser importante la pH-metría, la radiología y la manometría esofágica. El tratamiento se basa en una serie de medidas generales, como son: elevar la cabecera de la cama, evitar el decúbito (acostarse) tras la ingesta, evitar comidas copiosas, evitar la ropa ajustada, evitar alcohol y tabaco, disminuir el estrés y evitar las grasas. Con respecto a los medicamentos, se basará principalmente con los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, etc.), siendo también importantes los antiácidos, los procinéticos (metoc1opramida y domperidona) o los antagonistas de los receptores 1-12 (ranitidina o famotidina). En último extremo se puede recurrir a la cirugía.

6.2.3. Cáncer de esófago Es el menos común entre los del aparato digestivo, pero es uno de los de peor pronóstico (supervivencia del 6 '1110% a los 5 años del diagnóstico). Los tumores malignos del esófago son de dos tipos principales: el C
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La dispepsia se define como dolor o molestia (disconfort) localizado en la parte central del abdomen superior (el dolor localizado en los hipocondrios

no se considera característico de dispepsia), asociado o no a: - Sensación de plenitud. - Saciedad precoz. - Distensión abdominal. - Náuseas.

dida de peso, regurgitaciones alimentarias, sialorrea (aumento de la salivación) y dolor retroestern.:lJ. El diagnóstico, que suele ser tardío (por que cuando da clínica ya suele estar en fase avanzada), se baS
6.3. Estómago y duodeno 6.3. ,. Dispepsia El término dispepsia hace referencia a alteraciones en la digestión o la denominada digesti6n lellta, englobando a un conjunto de síntomas del tracto digestivo superior. Se define según los criterios de Roma TU (2006) como cualquier dolor o molestia (disconfort) localizado en la parte central del abdomen superior (el dolor localizado en los hipocondrios no se considera característico de dispepsia), asociado o no a: Sellsacióll de plellilud: sensación desagradable de persistencia de comida en el estómago; puede ocurrir o no asociada a digestión lenta. Saciedad precoz: sensación de que el estómago se llena pronto, después de empezar a comer, de una manera desproporcionada con la cantidad de comida ingerida, pudiendo impedir al paciente terminar de comer. Distensióll abdomiual: sens.'ción de peso locaJizado en la parte superior del abdomen, que se debe diferenciar de la distensión abdominal visible.

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- Náuseas: repugnancia o sensación de mareo, sensación de ganas de vomitar; vómitos Oeructos. Estos síntomas pueden ser intermitentes o continuos, y relacionarse o no con la ingesta, y deben estar presentes por lo menos 3 meses de duración, con inicio por 10 menos 6 meses antes.

6.3.1.1.

Causas

Las causas orgánicas de la dispepsia son múltiples; unas digestivas y otras extradigestivas. Así mismo puede tener un origen funcional (que es un diagnóstico de exclusión, tras descartar ladas las causas orgánicas posiblemente implicadas) y otras orgánicas, además de otras producidas por agentes exlernos, como el alcoholo los medicamentos.

6.3.1.2.

Etiopatogenia

En la etiopatogenia de la dispepsia funcional pueden estar incriminadas alteraciones de la secreción ácida gástrica, alteraciones de la motilidad gástrica e intestinal, agentes infecciosos, como los virus Hawaii y Norwalk, o la infección por Helicobacter pylvri y factores psicosociales (como, por ejemplo, el estrés agudo, así como el modo de vivir la enfermedad que tenga el enfermo).

6.3.1.3. Trotomiento El tratamiento de la dispepsia orgánica dependerá de cuál sea el diagnóstico individual. Cuando se trata de una dispepsia funcional no existe un tratamiento que sea verdaderamente eficaz en todos los casos, por 10 que habrá que individualizarlo, basándonos en cambios en la dieta; así pues se recomendará: Evitar el tabaco, el alcohol y los fármacos antiLnflamatorios. Comer despacio y masticar adecuadamente para favorecer el procesamiento gástrico de los alimentos.

Los síntomas de la dispepsia pueden ser intermitentes o continuos, relacionarse o no con la ingesta, y deben estar presentes por lo menos 3 meses de duración, con inicio por lo menos 6 meses antes.

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ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGIA BÁSICAS

- Hacer comidas frecuentes y pequeñas. - Evitar los alimentos grasos. Referente a los medicamentos, se pueden utilizar fármacos inhibidores de la bomba de protones (omeprazol fundamentalmente), procinéticos (domperidona o cisaprida), ansiolíticos, y tratamiento antibiól'ico para erradicar el Hclicobacter pylori.

6.3.2. Gastritis Se denomina gastritis a cualquier enfermedad innamatoria aguda o cr6nica, focal o difusa, que afecte al estómago. Dentro de las gastritis agudas, la más importante por su lIecuencia y repercusión general es la gastropatía, producida por los ¡mninflamatorios no esteroideos (Al E); estos son los fármacos más prescritos YI debido a su amplio uso, los que mayor número de reacciones adversas producen. No existe corrclació" e"tre los silltomas c/f"icos y los hallazgos endoscópicos. Así, puede haber pacientes que pn_"Senten una importante sintomatología de dolor en la parte superior del abdomen o epigastrio en los que no se encuentTiJn lesiones endoscópicas, y otros en los que aunque no tengan dolor pueden tener úlceras profundas que les provoquen hemorragias digestivas importantes. La prevención de la gaslropatía inducida por AlNE se basa en el uso racional de los fármacos. Es importante usar analgésicos no antiinflamatorios (paracelamol y metamizol) cuando se precise conseguir analgesia, y reservar los fánnacos potentes para las situaciones que precisen remitir la inflamación. Los pacientes que tengan algún factor de riesgo dcben ser sometidos a terapia preventiva con fánnacos inhibidores de la bbmba de protones y. si es posible, retirar el AINE. La gastritis crónica es un proceso inflamatorio que la mayor parte de las veces está relacionado con el Heficobacfer pylori, aunque en ocasiones su etiología es desconocida. La mayoría de los pacientes pueden no presentar síntomas durante toda su vida, o bien presentar dispepsia o brotes ulcerosos. El tratamicnto de la gastritis crónica por Helicobacter pylori es la erradicación del

Dcntro de las gastritis agudas, la más importante por su frecuencia y repercusión general es la gastropatfa. producida por los antiinflamatorios no esteroideos (ATNE).

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La gastritis crónica es un proceso inflamatorio que la mayor parte de las veces está relacionado con el Helicobacter pylori, aunque en ocasiones su etiología es desconocida.

germen, para lo que se utiliza la llamada triple terapia: la combinación de omeprazol + dos antibióticos (omeprazol + c1aritromicina + amoxicilina, «terapia OCA,,) durante una semana como mínimo.

6.3.3. Úlcera péptica La úlcera péptica es una lesión de la mucosa gástrica/ duodenal, mantenida por la secredón ádda y que afecta como mírUmo a liJ CiJpiJ muscularis mucosa. La principal causa de la úlcera péptica es la infección por Hclicobacter pylori (HP), siendo la segunda el áddo acetilsalicílico (componente de la Aspirina"') y los AINE. El síntoma más comlÍn es el dolor epigástrico postingesla, que calilla al comer o con la ingesta de ¡¡¡1¡¡secretores. Frecuentemente el dolor despierta al paciente por ]a noche. El síndrome ulceroso suele ser iJ temporadiJs y de evolución crónica. El método estándar actual para diagnosticar una úlcera es la endoscopia; también es preceptiva, en el trascurso de la mismiJ, la toma de biopsiiJS de antro y fundus para realizar el estudio anatomopatológico (existencia de HP, descartar neoplasia). Las complicaciones más frecuentes son la hemorragb digestiviJ, liJ perforación gástrica y la estenosis pilórica. Para el tratamiento, como medida general, únicamente debe abstenerse de fumar y evitar la toma de AINE. La pauta de medicamentos a tomar dependerá de si hay infección por HP o no: si la hay, la erradicación será el objetivo terapéutico (con la triple terapia OCA, ya comentada con anterioridad), mientras que si es por AINE, la suspensión de los mismos junto con la toma

La principal causa de la úlcera péptica es la infección por Helicobacter pylori (HP), siendo la segunda el ácido acelílsalicílico (componente de la Aspirina"') y los AINE.


El método estándar actual para diagnosticar una úlcera es la endoscopia; también es preceptiva, en el trascurso de la misma, la toma de biopsias de antro y fundus para realizar el estudio anatomopatológico (existencia de HP, descartar neoplasia).

de ffiP (omeprazol, pantoprazol) conseguirán el alivio eficaz del paciente. Las complicaciones hoy en día son raras y necesitan un tratamiento hospitalario intensivo.

6.3.4. Cáncer gástrico El adenocarcinoma gástrico (el 95% de los tumores gástricos malignos) es el segundo tUlllor que más muertes provoca en el mundo, tras el cáncer de pulmón. Cuando los cánceres de estómago se diagnostican de forma precoz, suelen ser quirúrgicamcnte curables; por lo general no producen síntomas. Cuando l
El adenocarcinoma gástrico (el 95% de los tumores gástricos malignos) es el segundo tumor que más muertes provoca en el mundo, tras el cáncer de pulmón.

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La presencia de anemia ferropénica y sangre oculta en heces obliga a realizar un estudio de extensión en busca de una causa tumoral.

La cirugía es la única terapia potencialmente curativa en el cáncer gástrico. La resección debe ser completa, con suficiente margen de seguridad y vaciamiento ganglionar. Con posterioridad se podrá asociar quimioterapia y/o radioterapia.

6.4. Intestino delgado y grueso

6.4. l. Síndrome de íntestino irrítable (Sil) El SIl es un cuadro crónico caracterizado por dolor abdominal y cambios del ritmo intestinal (diarrea, estreiiimiento o alternancia de ambos), sin que exista una alteración morfológica, metabólica o infecciosa que lo justifique. Se considera que el STT es un trastorno lIIultifactorial: actualmente se piensa que los tres pilares básicos sobre los que se asienta son las alteraciones motoras, las alteraciones de la sensibilidad visceral y los factores psicológicos, aunque la etiología, en definitiva, es completamente desconocida. El diagnóstico de STT se basa fundamentalmente en la anamnesis, yel problema consiste en descartar Ulla causa específica. El síntoma c(lmc/erístico del SU es el dolor abdominal, de características e intensidad variables; su alivio se produce tras la defecación, y su relación con el deseo de defecar o con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones son sus rasgos más típicos. Aunque el ritmo intestina! puede alterarse en la frecuencia deposicional, es más característico que los pacientes refieran alteración de la consistencia de las heces. Otros síntomas son el meteorismo, la distensión abdominal, la sensación de evacuación incompleta y la prescn-

El síntoma característico del S11 es el dolor abdom ina 1, de características e intensidad variables; su alivio se produce tras la defecación, y su relación con el deseo de defecar o con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones son sus rasgos más típicos.

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ANATOMOFISIOLOGíA y PATOLOCfA BÁSICAS

En el SU es conveniente aconsejar una vida no sedentaria, un programa de comidas regulares, comer con tranquilidad y evitar el estrés en la medida de lo posible.

cia de moco en las deposiciones. Puede tener un curso evolutivo oscilante, con periodos de remjsión y exacerbación. En el 511 es conveniente aconsejar una vida no sedentaria, un programa de comida!> regulares, comer COn tranquilidad y evitar el estrés en la medida de lo posible. Se debe restringir el café, por su conocido efecto estimulante de la motilidad colónica. El tratamiento farmacológico se basa en antidiarreicos (tipo loperamida) o espasmolíticos. En algunos pacientes más graves pueden ser titiles los antidepresivo!> y [as benzodiazepinas.

6.4.2. Enfermedad celíaco La enfermedad celíaca consiste en una intolerancia a las proteínas del gluten, que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior. Como consecuencia, se establece un defecto de utilización de nutrientes (principios inmediatos, sales y vitaminas) a nivel del tracto djgestivo, cuya repercusión clínica y funcional va a estar en dependencia de la edad y la situación fisiopatol6gica del paciente. Esta intolerancia es de carácter permUllellte: se mantiene a lo largo de la vida y se presenta en sujetos genéticamente predjspuestos a padecerla. Un régimen estricto sin gluten conduce a la dcs.."lparici6n de los síntomas clínicos y de la alteración funcional, así como a la normalizaci6n de la mucosa intestinal. L."l sintomatología clásica incluye diarrea malabsortiva, v6mitos, cambios de carácter, falta de apetito, estaciOnamiento de la curva de peso y retraso del crecimiento. El abdomen prominente y las nalgas aplanadas son aspectos característicos de estos enfcrmos.

La enfermedad celíaca consiste en una intolerancia a las proteínas

del gluten, que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior.

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En la enteropatía por gluten el hallazgo histolóh>ico específico, aunque no patognomónica, es una atrofia vcllositaria severa, con hiperplasia de las criptas y aumento de linfocitos intraiteliales.

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Para el diagnóstico es imprescindible la realización de, al menos, una biopsia intestinal y el estudio histológico de una muestra de mucosa obtenidiJ a nivel duodeno yeyuna!. El h
6.4.3. Enfermedad

de Crohn (Ee)

La EC es una enfermedad infl
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ANATOMOFISIOlOGiA y PATOlOGIA BÁSICAS

La EC puede desarrollar complicaciones locales, como fístulas, hemorragias, estenosis y abscesos. También pueden aparecer complicaciones a distancia, como patología articular (artralgias, artritis enteropáticas), complicaciones cutáneas (eritema nocloso), oculares (uveítis o episcleritis), renales (litiasis e infecciones renales) y hepatobiliares (desde la simple colestasis hasta cirrosis biliar primaria).

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Para el diagnóstico e5 fUlldamentalla endoscopia digestiva baja y alta, así COlllO el estudio radiológico del tránsito intestinal y la resonancia nuclear magnética o la gammagraffa. Es muy importante el estudio anatomopatológico de las biopsias realizadas durante las endoscopias, porque nos pueden confirmar el diagnóstico de sospecha. Para el tratamjento hay que individualizarlo al estado clínico y evolutivo de cada paciente, siendo importantes los medicamentos como los antijnflamatorios intestinales (mesalazina), los corticoides (en sus diversas presentaciones, orales o en enemas para el tratamiento tópico), los inmunosupcesores (azatioprina) y los antibióticos. En los pacientes con complicaciones graves habrá que recurrir a la cirugía.

6.4.4. Colitis ulcerosa (CU) La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria de la mucosa intestinal del recto y del resto del colon. Suele ser recurrente, es decir, evoluciona por brotes. Son cuatro los síntomas principales de la CU: Rectorragia: expulsión de sangre con las heces, pudiendo ser sangre pura o mezclada conl
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria de la mucosa intestinal del recto y del resto del colon. Suele ser recurrente, es decir, evoluciona por brotes.

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Dolor: casi siempre en abdomen inferior o periumbilical, que se alivia con la defecación. - Tellesmo (deseo frecuente de defecar, con dificultad para lograrlo); acompañando muchas veces al dolor, especialmente en las proctitis severas. Para el diagnóstico nos bas.1.remos en la colonoscopia completa hasta ciego, recordando que en esta enfermedad el 90% de las lesiones comienZJ1 en el recto, ascendiendo de forma proximal a medida que se trate de una simple reclitis, proctosigmoiditis, colitis izquierda, colitis extensa o pancolitis. El tratamiento dependerá de la extensión de la enfermedad, de la gravedad de los brotes y de la intención terapéutka (t.ratamiento del brote agudo o mantenimiento tras conseguir la remisión); en las formas izquierdas o localizadas el tratamiento tópico suele ser suficiente, mientras que en las formas extensas el tratamiento debe realiza rse siempre por vía sistém ica, con mesalazina O corticoides. Si el brote no se controla con el tratamiento ambulatorio puede requerir el ingreso hospitalario para tratamiento intravenoso.

6.4.5. Enlennedades proctolágicas L,s hemorroides son la patología más prevalente. Se originan en la dilatación de los plexos venosos hemorroidales y se clasifican en internas o externas, 5CgÚn su origen se encuentre por debajo o por encima de la línea dentada. El síntoma más frecuente es la rectorragia, de sangre muy roja, que suele aparecer en forma de gotas al final de la deposición, o, si es más leve, con manchado del papel higiénico. El siguiente síntoma más frecuente es el prolapso, que inicialmente aparece con los esfuerzos defecatorios hasta que en grados avanzados puede hacerse permanente. L, existencia de dolor sugiere la presCllcia de otra palología, como una fisura anal o un absceso perianal O la aparición de una crisis hemorroidal aguda en forma de ulla trombosis hemorroidal externa o un prolapso hemorroidal trombosado. Las opciones del tratamiento dependerán del tipo de hemorroides; así, en gmdos iniciales es fundamcnt'ill un(l dieta rica en fibra y abUl1dantc ingesta de

El síntoma más frecuente de las hemorroides es la rectorragia, de sangre muy roja, que suele aparecer en fonna de gotas al final de la deposición, o, si es más leve, con manchado del papel higiénico.

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Los síntomas del CCR en fases posteriores son dolor abdominal, las rectorragias y el cambio del ritmo intestinal en los tumores de colon izquierdo, y la anemia y el estreñimiento en los de colon derecho.

líquidos, junto con agentes formadores de bolo fecal; del mismo modo será recomendable la reducción de alimentos irritantes (cafeína, picantes y alcohol). Para aliviar la sintomatología en estados más avanzados puede ser necesaria la aplicación de pomadas con anestésicos, corticoides, flebotónicos y AINE, (que se deben de usar con cuidado, sin prolongar su uso porque pueden conducir a provocar dermatitis perianales y a pruritos muy molestos). En los casos más avanzados, se tiene que recurrir a la esclerosis de la vena trombosada, las ligaduras con banda elástica y, en último extremo, a la hemorroidectomía.

6.4.6. Cáncer co/orrectal (CCR) El cáncer colorrectal es la neoplasia maligna más frecuente del I !lIJo digestivo. La clínica depende del estadio del tumor, siendo en las primeras fases asintomático y en fases posteriores varía dependiendo de la localización, con predominio del dolor abdominal, las rectorragias y el cambio del ritmo intestinal en los hmlOres de colon izquierdo, y la anemia y el estreñimiento en los de colon derecho. El diagnóstico, tras una clínica sugerente, se basa en la colonoscopia con toma de biopsias, en la radiología baritada (enema 'Opaco y de doble contr
6.5. Hígado y vias biliares 6.5. J. Hepatitis virales La inmensa mayoría de las enfermedades hep<íticas agudas y crónicas son de origen viral. Las hepatitis virales agudas son enfermedades sistémicas,

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La infección por el virus B, e o D es la causa más frecuente de hepatitis crónica y la primera causa de cirrosis hepática.

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producidas por un virus hepatotropo, caracterizadas por inflamación y necrosis hepática de menos de 6 meses de duración. Presentan dolor en el área hepática, hepatomegalia blanda y dolorosa, esplenomegalia e ictericia. La mayoría se presentan como un síndrome vírico inespecífico con elevación de las frlll1saminllsas (enzimas hepáticas) e ictericia (color amarillento de piel y mucosas) en la minoría de los casos (5~10%); sólo en algunos pueden llegar a provocar una hepatitis fulminante. Para el diagnóstico es fundamental un ilnálisis de sangre, en la que veremos la función hepática (transaminasas) y la serología viral. En el diilgnástico diferencial debemos considerar otras causas de elevación de las transaminasas, como son: la ingesta de alcohol, patología de vías biliares, la insuficiencia cardiaca o el cáncer metastásico. Hoy en día los virus conocidos son: A, B, C, D Y E. Cuando en el estudio serológico no podamos incluirla en estas categorías, la nombraremos hepatitis l/V A-no e (que puede llegar a ser el 20 % de las hepatitis esporádicas). Las vías de contagio de la enfermedad son: VHA: por la ruta fecal-oral, por contaminación del agua o alimentos. Las guarderías son un foco de extensión de la enfermedad. VHB, VHC, VHO y VHf: se transmiten por víil parenteral y sexual. Para el tratamiento disponemos desde medidas higienico-dieléticas generales en las VHA leves (puesto que no existe tr<Jtamiento específico), hasta el inlerferán en las VHC. Lo fundamental las medidas de prevención para evilar los contagios y la vacunación del VHB (incluida en España de forma universaL en recién nacidos y en adolescentes). La infección por el virus 8, e o D es la causa más frecuente de hepatitis cránica y la primera causa de cirrosis hep.:ítica (entidades de gran gravedad, que requieren un control y tratamiento intensivo).

6.5.2. Litiasis biliar La presencia de cálculos en las vLas biliares puede provocar diferentes cuadros clínicos (aunque sólo se presenta en un tercio de los pacientes), sien-

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ANATOMOFISJOLOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS

do por orden de frecuencia decreciente: el cólico biliar, la colecistitis aguda, la coledocolitiasis, la colangitis y la colecistitis crónica. El cólico biliar se manifiesta con dolor de tipo visceral espasmódico como consecuencia de la obstrucción transitoria del conducto cístico por un cálculo. El dolor es episódico e intenso y se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho. - La colecistitis aguda es la inflamación aguda de la vesícula biliar a consecuencia de la obstrucción del conducto cístico (conducto que une la vesícula biliar al conducto hepático común) provocada por el cálculo. El dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, se acompaña de vómitos y fiebre no muy alta. Para el diagnóstico hoy en día nos basamos como técnica de rutina en la ecografía abdominal, ya que se puede identificar la vesícula y la vía biliar extrahepática, al mismo tiempo que las estructuras vecinas. Es incruenta y poco costosa. En algunos c¡¡sos puede ser necesario complementar el estudio con la colangiopancreatografía retrógTada endoscópica (ePRE) o la TAC. El tratamiento de la colelitiasis sintomática es quirúrgico (la colecistectomía), si bien en pacientes con colecistitis aguda o con colangitis deberemos tener inicialmente en cuenta una serie de medidas médicas, hasta enfriar el proceso inflamatorio.

6.6. Páncreas 6.6. J. Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda consiste en un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con gran repercusión clínica debido a su elevada frecuencia y a las potenciales complicaciones que pueden llevar a la muerte del paciente. Existen fundamentalmente dos causas de la pancreatitis aguda: litiasis biliar y consumo de alcohol, que abarca el 80% de las etiologías posibles. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, que se centra principalmente en el dolor en epigastrio, con irradiación descrita clásicamente como "el1 cinturón" a la espalda. Es muy frecuente la asociación de náuseas y vómitos.

Existen fundamentalmente dos causas de la pancreatitis aguda: litiasis biliar y consumo de alcohol, que abarca el 80% de las etiologías posibles.

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Las manifestaciones clínicas fundamentales de la pancreatitis crónica son el dolor abdomin
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La constatación de una elevación de los nivek-s $éricos de la amilasa, junio con la clínica, son suficientes para confirmar el diagnóstico. La c<:ografía y la T AC pueden ser útiles en casos de duda diagnóstica.

La primera medida del tratamiento es mantener al paciente en dieta absoluta, y posteriormente puede ser necesaria la intervención sobre la litiasis biliar; el tratamiento así como el soporte nlltricional han de ser hospitalarios.

6.6.2. Pancreatit;s crónica La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio de carácter progresivo e irreversible, que se C<1facteriza por una fibrosis de la glándula acompañada de la destrucción del parénquima tanto exo- como endocrino. Las manifestaciones clínicas fundamentales de estas aIteraciones estructurales y funcionales son el dolor abdominal recurrente, la mala digestión en forma de esteatorrea y la diabetes. El clladro de dolor predorninn en las primeras fases de la enfermedad, mientras que en las últimas es m<'is freclIente la esteatorrea y la diabetes. El conSl/lIlO elevado de aJcollOf se relaciona con el 70-80% de Jos casos de pancreatitis cróllicD, sin embargo sólo aproximadamente el 10% de los alcohólicos ter· mina des.lrrollando la enfermedad. I:>ara el tratamiento, realizaremos una terapia sustitutiva, tanto de las funciones exocrinas (tratamiento sustitutivo con vitaminas, restricción de grasas, y por supuesto como primera medida, la prohibición absoluta de alcohol si está implicado en la etiolog(a del proceso), como de 1" endocrina (a base fundamentalmente de insulina), analgésicos y si el dolor no cede o se presentan complicaciones, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico, existiendo dos técnicas fundamentales: la derivativa o duodenoyeyunostomía de Puesto\\" y la técnica rese<:cionista, o duodenopancreatectomía cefálica (OrC).

ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGiA BÁSICAS

RESUMEN El ingreso de los nutrientes en el organismo por el aparato digestivo, el modo y las diferentes fases en que se desarrolla la

digestión, así como las patologías mós frecuentes (ulcus, tumores, esofogitis, colongitis, pancreotitis, etc.), son fundamentales como porte del cuerpo doctrinal del Técnico en Emergencias Sanitarias y han sido el objeto de este capítulo .

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BIBLlOGRAFIA RECOMENDADA l.

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Alcedo J, Martín M, Mearín F. La enfermedad por reflujo gilstroewfágico y sus complicaciones. En: Montoro MA. Problemas comunes en la práctica clínica. Gastroenterología y Hepalología 2006; 2: 175-RS. Centro Nacional de Epidemiología de España. Disponible en: www.cnej~cii.es. Fon&eca FJ, Cerezo A, Carcía El. Dispepsia ulct>fOsa y no ulcerosa. En: CarCÍa Criado El. Pregunt(lS al experto sobre urgencias por dolor abdomi.n
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RECONOCIMIENTO DE LA

11t

ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS RENAL Y GENITAL l. j. Rodríguez Marlín, E. Gorrído Abro, f. Ayuso Boplislo Lo que encontrará en este capítulo:

Introducción Anatomofisiologío renal Análisis del proceso de formación de orina Closificación de las manifestaciones patológicas y enfermedades renales y urinarias La reproducción humana Clasificación de las manifestaciones patológicas y enfermedades del aparato genital masculino y femenino

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1. INTRODUCCiÓN El sistema renal tiene una gran importancia, ya que es el encargado de filtrar la sangre de impurezas y eliminar sustancias tóxicas a través de la orina. Así mismo, da lugar a patolog¡as que van a demandar asistencia urgente con relativa frecuencia, y además nos va a servir para controlar (por medio de la función renal, es decir, la formación de la orina) cómo funcionan otros aparatos, tan importantes como el cardiovasculaf. La importancia del apar
2. ANATOMOFISIOLOGiA RENAL

2.1. Anatomía renal El sistema renal esl'á (armado por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra (Figura J1.1).

Riñón

2. J. J. Riñones Órgano par con forma de h
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Uretra LI

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11.1. Anatomia renal.

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reconocimiento de los sistemas renal '1 genital

abdominales que no están envueltas por el peritoneo, 10 cual va a imprimir un carácter especial a su patología. Están formados por la zona cortical y la medulilr, y, a nivel celular, están constituidos por nefronas, de las que posteriormente hablaremos más extendidamente.

2. J .2. Uréteres De cada riñón sale un uréter, que es un conducto que pone en comunicación el riñón con la vejiga.

2. r .3. Vejiga Es una bolsa situada en la cara anterior y central del abdomen, en su parte más baja, justo por detrás del hueso pubis, y que recoge la orina procedente de los riñones donde se almacena para posteriormente poder expulsarla al exterior por medio de la uretra.

2. r .4. Uretra La uretra es el conducto que pone en comunicación Id vejiga con el exterior, a través del cual se efectúa la micción o emisión de orina. En los hombres está envuelta en su extremo más cercano a la vejiga por la próstata y termina en el pene. En las mujeres es más corta, y termina en la vulva.

2.2. Fisiologí? renal El sistema renal es el encargado de filtrar la sangre a través de los riñones y de formar la orina como resultado final del proceso, expulsando por medio de esta sustancias que no necesitamos o que podrían llegar a ser lóxicas si se acumularan. Sin embargo, en la misma formación de la orina, el sistema renal aprovecha para realizar otras funciones que tienen tanta importancia como la misma creación de orina. En el momento de la filtración, se intercambian distintos iones y moléculas (potasio, sodio, hidrógeno, bic¿¡rbonato, etc.) que van a conseguir crear un equilibrio importantísimo en los l:.'Spacios intra- y extracelular y en el pH sanguíneo; es decir, el riñón sería el encargado además de la formación de la orina, de mantener el equilibrio hidroe1eClTOlítko del medio interno y del pH sanguíneo, participar en el control de la presión arterial, así como fabricar la hormona eritropoyetina, que estimula la formación de eritrocitos, o glóbulos rojos, que son funciones vitales para nuestro cuerpo.

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El riñón es el encargado además de la formación de la orina, de mantener el equilibrio hidroelectrolítico del medio interno y del pH sanguíneo, participar en el control de la presión arterial, así como fabricar la hormona eritropoyetina, que estimula la formación de eritrocitos o glóbulos rojos, que son funciones vitales para nuestro cuerpo.

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3. ANALlSIS DEL PROCESO DE FORMACION DE ORINA P
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reconocimiento de los sistemas renal y genital

La nefrona es una estructura muhicelular constituida por una cámara de

filtración (el glomérulo), un sistema tubular a través del cual se intercambiarán sustancias, y en el que, como consecuencia de dicho intercambio, se terminará formando la orina (túbulos contorneados), y de un túbulo colector, por el que terminará saliendo la misma hacia los uréteres.

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mismo número de glomérulos) pueden llegar a filtrar hasta 180 litros de sangre en 24 horas, y, dado que sólo secrclIlmos por término medio un litro de orina diario, este h(>cho puede darnos una ideil del gran proceso que implicil el sistema renal, ya que este termina convirtiendo 180 litros en un litro de orina, que adl.."más de lIevmse las impurez..1s que pueden transportarse disueltas en la sangre (tóxicos fomlados en el metabolismo cclular o derivildos del metabolismo de fármacos, amoniaco originado en el proceso de formilción de las proteínas, cte.), mantiene el equilibrio interno de nuestro cuerpo (pH y electrolitos) además de otras funciones que hemos p<1sado por illtO dada la complejidad de su estudio, como son el mantenimiento de la tensión arterial, la formación de 5<1ngrc, etc. L.1 emisión de orina es constante, pero para poder llevar una vida normal, la orina se va almacenando en la vejiga, y cuando esta se encuentra llena, se produce un cstímuJo nervioso que nos "recuerda" la necesidad de vaciarla. Es en ese momento en el que, relajando los esfínteres que se encuentran en vejiga y uretra, orinamos.

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4. ClASIFICACION DE lAS MANIFESTACIONES PATOLOGICAS y ENFERMEDADES RENALES Y URINARIAS En este apartado estudiaremos los síntomas y el m¡lllejo básico de las enfermedades más importantes y frecuentes que afectan al sistema renal.

4.1. Litiasis renal Los síntomas provocados por la ritjasis renal, también denominado cólico nefrítico o rellollretera/, por su predominio de síntomas dc tipo cólico, es una dc las patologías mas frecuentes del sistema renal, y dado el dolor tan intenso que produce, una de las que más demanda ayuda urgente.

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ANATOMOFI510LOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS

Consiste en la obstrucción aguda de las vías urinarias, es decir, de los uréteres, que ponen en comunicación el riñón con la vejiga. Esta obstrucción súbita detiene el flujo urin¿¡rio de manera brusca, produciéndose una dilatación de todo el conducto que queda por encima del tapón. Esta dilatación es la que produce un dolor muy agudo y de intensidad muy alta. La obstrucción se suele producir por cálculos, que son una aglomeración de diversas sustancias. Los más comunes son los de oxalato cálcico. Al dilatarse la pared ureteral, se produce un estímulo nervioso que genera dolor, y este es de tipo cólico; es decir, intenso y aunque continuo, tiene aumentos bruscos en su intensidad que van seguidos de momentos de "calma relativa". El dolor se localiza en la fosa lumbar y se irradia, es decir, progresa, en 1<1 misma dirección de los uréteres, recorriendo la espalda paralelamente;:¡ I
Al dilatarse la pared oreteral, se produce un estímulo nervioso que genera dolor, y este es de tipo cólico; es decir, intenso y aunque continuo, tiene aumentos bruscos en su intensidad que van seguidos de momentos de "calma relativa".

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Como a todas la.. estT(.". Cheres, el calor local seco, al producir dilatación de manera fisiológica en todo el uréter, ayudará a que el cálculo progrese en sentido descendente, así como la ingestión de líquidos en abundancia (agua), ya que el aumento de la orina empujará el cálculo hacia
4.2. Infección del tracto urinario (ITU) La ITU se define como la presencia de microorganismos en la orina. Esta, al proceder de un sistema estéril como es la sangre, y manejarse siempre dentro de un entorno sin o con el exterior (a diferencia de aparatos como el digestivo), se considera un producto estéril, por lo que la presencia de mínimas cantidades de microorganismos es ddinil'oria de ITU. Cuando est S (sepsis) y de tratamiento complicado. La pielonefritis aparece con fiebre, escalofríos, decaimiento, vómitos, etc. Con respecto a las ITU de vías urinarias bajas, baste decir que son la infec· ción y consecuente inflamación de lo que se considera cxtrarrenal: uréteres, vejiga}' uretra; sus manifestaciones clínicas más usuales serán la uretritis y la cistitis (inOamación de la vejiga). El síntoma fundamental de la ¡TU es la pofaqllillria (emisión de pt.'queñas cantidades de orina muy frecuentemente, orinar muchas veces poca cantid
La ITU se define como la presencia de microorganismos en la orina.

Normalmente se debe al ascenso de gérmenes desde el exterior.


El tratamiento es sintomático para aliviar las malas sensaciones, a base de espasmolíticos, pero fundamentalmente etiológico para corregir el origen de la enfermedad, es decir, antibióticos.

4.3. Traumatismo renal Los riñones están situados contra la pared posterior abdominal, estando protegido por detrás por el músculo cuadrado de los lomos, y por delante por toda la pared abdominal anterior y la totalidad del contenido peritoneal, por 10 que esta relativa protección hace que el trauma renal casi nunca se encuentre aislado, sino asociado a trauma abdominal y generalmente grave, salvo en casos de trauma originado desde la espalda y I o el trauma penetran~ te. Cuando aparece suele ser grave. Dada la altura a la que están situados los rií'iones, a veces se ven involucrados en el trauma torácico. Como ya comentamos, el trauma renal no suele ser aislado, y sus síntomas pueden mezclarse con los del poJitraumatizado, pero en casos aislados, los pacientes con traumatismo renal presentarán dolor de intensidad variable en fosa lumbar o en la zona costovertebral del lado afecto. Habrá dolor a la puí'iopercusi6n de la zona y podrán crepitar (crujir al palparlas) las últimas costillas. También podremos ver distintas lesiones, incluidas laceraciones, contusiones, heridas etc. El dato más importante a la hora de valorar la existencia de un traumatismo renal es la l1ematuría (sangre en orina), si bien puede no aparecer hasta en un 10-25% de los casos. El manejo básico es el mismo que para todos los traumatismos: asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control cervical, asegurar una correcta ventilaci6n con aplicación de oxígeno y apoyo ventl1atorio si procede (ventilación con bolsa-mascarilla tipo Ambu"'), control de hemorragias y apoyo cardialógico si procede (reanimación cardiopulmonar), inmovilización y movilización para el transporte, y, finalmente, trtlsltldo del lesionado ti la velocidad más constante posible hasta el hospital más cercano. En el hospital, hasta en el 90% de los casos el tratamiento conservador será el más realizado, por lo que si iniciamos el reposo absoluto del traumatizado desde el momento mismo del inicio del trauma, sin duda, beneficiará a nuestro paciente.

El dato más importante a la hora de valorar la existencia de un traumatismo renal es la hematuria (sangre en orina), si bien puede no aparecer hasta en un 10-25% de los casos.

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reconocimiento de fos sistemas renal y genital

De los traumatismos vesicales, sólo comentaremos que, al igual que los renales, siempre se van a asociar a otros traumatismos, siendo en este caso los más frecuentes los de pelvis, en los que una fractura de una de las ramas del pubis puede seccionar la vejiga, por lo que normalmente van a ser traumatismos cerrados. Sus síntomas más frecuentes son la hematuria (que lambién puede estar ausente), tenesmo vesical e incluso imposibilidad para poder miccionar, dolor abdominal IHljo, distensión abdominal y signos de irritación perifonea! en el caso de que la orina pase a espacio peritoneal, lo que implica dolor abdominal difuso, abdomen en tabla (contractura de toda la musculatura anterior del abdomen para evitar dolor) y el típico signo de Blumbcrg (mayor dolor a la retirada de la mano). El tratamiento hospitalario será en la mayoría de los casos conservador, aunque en la vejiga se suele emplear más la cirugía reparadora que en eltrauma renal; en cualquier caso, nuestro manejo se dirigirá al tratamiento general de todos los traumatizados, ya esbozado anteriormente.

4.4. Insuficiencia renal La insuficiencia renal es la situación cUnica definida como reducción del filtrado glomerular, que conlleva a una disminución de la emisión de orina y a un incremento sanguíneo de los productos de desecho que no se han evacuado por la orina. Desde el punto de vista clínico, se divide en cránica y aguda, sin embargo desde nuestro punto de vista nos va a interesar la aguda, y solamente en 10 que implica el control del gasto cardiaco y la función renal. Es decir, si' el filtrado glomerular es continuo, como ya hemos visto, la emisión de orina a la vejiga (diuresis), también 10 será. Si la recogemos a través de una sonda y comprobamos cuántos mililitros caen a la hora (lo normal son 30 mI fhora), nos va a servir para medir indirectamen~e la sangre que llega hasta los glomérulos renales; por lo tanto, podremos adivinar mediante esta vigilancia cuánta sangre manda el corazón al sistema arterial, y calcular de manera aproximada cómo es el gasto cardiaco, o lo que es lo mismo, la cantidad de sangre que emite el corazón por minuto, es decir, si el corazón funciona bien o regular. En todos aquellos casos en los que interesa ver cómo funcionan el corazón o los rifiones (insuficiencia cardiaca, quemados, insuficiencia renal, ete.), o cómo va respondiendo el paciente al tratamiento médico, se podrá comprobar la diuresis por medio de una sonda uretral y una bolsa de recogida de orina.

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ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGíA BÁSICAS

Si recogemos la orina a través de una sonda y comprobamos cuántos mililitros caen a la hora (lo normal son 30 mI/hora), nos va a servir para medir indirectamente la sangre que llega hasta los glomérulos renales; por lo tanto, podremos adivinar mediante esta vigilancia cuánta sangre manda el corazón al sistema arterial, y calcular de manera aproximada cómo es el gasto cardiaco, o lo que es lo mismo, la cantidad de sangre que emite el corazón por minuto, es decir, si el corazón funciona bien o regular.

Cuando los riñones no funcionan, aunque el gasto cardiaco sea normal, se produce un estado tóxico en el organismo y ha de someterse al paciente a hemodi¡í]¡sis en varias sesiones a la semana.

S. LA REPRODUCCiÓN HUMANA La reproducción humana es el mecanismo biológico por el cual se perpetúa nuestra especie, transmitiéndose 105 caracteres genéticos de generación en generación. Es una reproducción de Upo sexual, es decir, existen dos sexos con características morfológicas y fisiológicas diferentes. Tras la unión de las células masculina y femenina (jccundaciólI) denominadas genéricamente gamctos, comienza el proceso de desarrollo de una nueva vida.

5.1. El aparato reproductor 5. J. J. Recuerdo anatomofisio/ógico del aparato reproductor

femenino El aparato reproductor femenino está formado por: Órgallos gcnitalcs internos: en ellos se distinguen las diferentes estructuras (Figura 11.3):

La reproducción humana es el mecanismo biológico por el cual se perpetúa nuestra especie, transmitiéndose los caracteres genéticos de generación en generación.

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• Ovarios: órgano par, en Trompas de Falopio el que se producen y m <\n los óvulos, el g
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ANATOMOFISIOLOGíA y PATOLOGíA BASICAS:: ~

• Himell: membrana delgada y rosada que bloquea parcialmente la entrada a la vagina. Mamas: órgano par, situado en la parte anterosuperior del tórax. Producen la leche materna durante la lactancia. Desde el nacimiento, los ovarios de lUla niña albergan unos 400.000 futuros óvulos, de los cuales madurarán unos 400 desde la pubertad, o menarquia, (primera menstruación) hasta aproximadamente los 50 años, en que aparece la menopausia (cese de las menstruaciones). El proceso de formación y maduración de los gametos se denomina gume· fogéllesis. En el caso de los gametos femeninos se denomina ovogéllcsis. En el inicio de la ovogénesis, las ovogOllÍas localizadas en los folículos de los ovarios crecen y se transforman en ovocitos primarios. Mediante meiosis (división), el ovocito primario se transforma en ovocifo seCIIl1dario y otra pequeila célula, denominada prinl/:r cuerpo polar. En una segunda fase, el ovocito secundario se transforma en una célula gmnde que generilrá el óvulo madllro eOIl 23 cromosomas (/l/lO de ellos X) y 1111 seglllldo Cllerpo polar. Los cuerpos polares generados en la meiosis se desintegrarán rápidamente. Es un proceso que se repite a lo largo de la vida fértil de una mujer y se deno-

mina ciclo menstma/. Este proceso está regulado por el sistema endocrino.

5. J.2. Recuerdo anatomolisiológico del aparato reproductor masculino El aparato reproductor masculino (Figura 11.5) consta de: - Órgano genitales extemos: • Pene: órgano alargado con muchas terminaciones nerviosas por donde se emite tanto la orina como los espermatozoides. • Escroto: bolsa que recubre y aloja los testículos. ÓrgmlOs ge,litales hitemos: • Test(culos: órgano par. Producen los espermatozoides. • Conductos deferentes: transportan los espermatozoides desde los testículos hasta la uretra. • Ves(culas semillales: almacenan los espermatozoides maduros, producen el líquido seminal, que sirve de nutriente de los espermatozoides y facilita su desplazamiento. • Próstata: glándula que produce Líquido prostático, permite la supervivencia del espermatozoide y se enca.rga de cortar la emisión de orina en el momento de la eyaculación.

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Vesícula Seminal

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11.5. Aparato genHal masculino

• Uretm: conducto que recorre interiormente el pene y lleva a los espermatozoides al exterior. Forma parte también del aparato excretor. Desde el punto de vista fisiológico, la formación del gameto masculino difiere de la formación del femenino. La formación del gameto masculino no comienza hasta la pubertad y luego dura toda la vida. El proceso de form
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ANATOMOFISIOlOGIA y PATOlOGIA BÁSICAS

Cuando se junten los 23 cromosomas de la mujer más los 23 cromosomas del hombre, crearemos un nuevo ser. Dependiendo de los cromosomas sexuales aportados por los progenitores, tendremos un varón o una hembra.

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somas (uno de ellos y). En la fase de diferenciación, las cspermátidas se transformon en espermaCentrómero tozoides moduros. CU
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5.2. El ciclo menstrual La maduración de los óvulos en el sexo femenino comienza en la pubertad, denominándose mcnarquia el inicio de la misma. El ciclo sexual femenino humano (o cido menstrual) es Cola (flagelo) el proceso mediante el cual se desarrollan los gametos femeniCentrosoma nos (óvulos u ovocitos) y se producen una serie de cambios Fi~ur" 11,7, E'lrue/ura del "slX'rrn(1I"y.,,¡d~ dirigidos al establecimiento de un posible embarazo. El inicio del ciclo se define como el primer día de la menstruación, y el fin del ciclo es el día anterior al inicio de la siguiente menstruación. Este es un proceso controlado por el sistema endocrino y consta de las fases folicular y lútea (Figura 11.8).

5.2. J. fase folicular Las hormonas de la hipófisis (F5H y LH) avisan a los ovarios de que es el momento de comenzar la maduración de un óvulo. Cuando el óvulo madura, los ovarios producen hormonas (estrógenos y progesterona) t¡ue viajan hacia el útero e inducen el desarrollo de la capa que lo reviste, el endomctrio, que se hace más grueso y rico en vasos sanguíneos. Hacia la mitad del ciclo, un óvulo sale de uno de los ovarios (lo que se conoce C01110 ovu.lación) y entra en la trompa de Falopio.

La maduración de los óvulos en el sexo femenino comienza en la pubertad, denominándose menarquia el inicio de la misma. El inicio del ciclo se define como el primer día de la menstruación, y el fin del ciclo es el día anterior al inicio de la siguiente menstruación.


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reconocimiento de 105 sistemas renal y genital

Catorce días después de la ovulación, los ovarios dejan de producir hormonas, y esto constituye la señal para que la capa que recubre el útero, el endometrio, se desprenda y salga por la vagina al exterior, produciendo una hemorragia denominada mCIIstr/li/ciÓlI.

5.2.2. Fose lútea Si el óvulo no se encuentra con el espermatozoide en la trompa de Falopio, muere (puede durm de 1 a 3 días después de salir del ovario). Esto es lo que ocurre en la mayoría de los casos, bien porque no ha habido copulación o porque ningún espermal'Ozoide ha fecundado el óvulo. Aproximadamente '14 días después de la ovulación, los ovarios dejan de producir hormonas, y esto constituye la seilal para que la capa que recubre el útero, el endometrio, se desprenda y salga por la vagina al exterior, produciendo una hemorragia denominada mellstTlwci611. Puede durar entre 3 y 5 días, pero su duración es variable en cada ciclo y en cada mujer. Después de terminar la menstruación, el ciclo vuelve a empezar.

5.3. Fecundaciónl embarazo y parto

5.3. J. Lo fecundación La jeClmdación es la fusión de dos células sexuales, Ogametos, en el curso de la reproducción sexual, dando lugar a la célula cigoto, donde se encuentran reunidos los cromosomas de los dos gametos: - La mujer aporta 23 cromosomas: 22 cromosomas y un cromosoma sexual X. El hombre aporl'i"l otros 23 cromosomas: 22 cromOS01l1i"lS normales y un cromosoma sexual, que puede ser X o Y. Diferenciará el sexo del feto: 22 pares de cromosomas normales y 2 cromosomas sexuales, XX si es niña, O XV si es niño en total 23 pares de cromosomas como sus padres. En la especie humana, la fecundación es interna, es decir, se produce dentro del cuerpo de la mujer, más concretamente en las trompas de Falopio. Para ello es necesario que se produzca la copulación, o coito, que consistc en la introducción del pene en la vagina y la posterior eyaculación del semcn;

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ANATOMOFISIOLOG[A y PATOLOGíA BÁSICAS

Diferenciará el sexo del feto: 22 pares de cromosomas normales y 2 cromosomas sexuales, XX si es niña, o XV si es niño, en total 23 pares de cromosomas como sus padres.

si no hay ningún obstáculo, este pasará por la vagina, atravesará el útero y llegará a las trompas de Falopio. De los millones de espermatozoides, solamente unos pocos llegarán hasta el óvulo y solamente uno podrá atravesar la membrana plasmática del óvulo y producir la fecundación. Todos los demás espermatozoides son destruidos o mueren en el viaje (Figu ra 11.9). El óvulo fecundado es una nueva célula que vuelve a tener 46 cromosomas, ya que tendriÍ los 23 cromosomas del óvulo más los 23 del espennatozoide y se denomina cigoto. El cigoto comenzará un viaje, descendiendo por las trompas de Falopio hasta implantarse en el útero. A continuaciÓn el cigoto continúa dividiéndose y desplazándose y pasa a un estado que se denomina bltístll/a (Figura 11.10).

5.3.2. El embarazo La blástula llega al útero y se produce la implantación o nidación. Se denomina ell1bllfllZO al periodo de tiempo que transcurre entre la fecundación del óvulo por el espermatozoide y el momento del parto. Comprende todos

Primer cuerpo polar

Unión de pronúcleos femeninos y masculinos F"lgura 11.9. Fecundación.

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Se denomina embarazo al periodo de tiempo que transcurre entre la fecundación del óvulo por el espermatozoide y el momento del parto.

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Célula huevo cigoto

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Mórula l'igo.rclll 10 Cigoto v periodo tk blóslUlo.

los procesos fisiológicos de crecimiento )' desarrollo del feto en el interior del útero materno, así como los importantes cambios fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la mujcr, cncaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como son la intcrrupción de los ciclos menstruales, o el aumento del tamailo de las mamas para preparar la lactancia. El embarazo humano dura unas 40 semanas dcsde el primer día de la última menstruación o 38 desde la fecundación, aproximadamente unos 9 meses, por ello el embarazo se puede dividir en tres trimestres. 5.3.2.1. Primer trimestre (Figura 1'1.11)

En el primer mes se implanta el cigoto en el útero y comienzan las primeras fases del desarrollo. - En el segundo mes ya están dcs.1rrollados todos los órganos y algunos comienzan a funcionar. Crece rápidamente pero de forma desigual, aumentando sobre todo la cabeza, que se distingue del reslo del cuerpo.

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ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOGIA BASICAS

A partir del tercer mes recibe el nombre de felo; mide aproximadamente 3 centímetros y pesa unos la gramos.

5.3.2.2. Segundo trimestre

Feto en la novena semana

de desarrollo

- El vientre de la mujer crece al aumentar el tamaño del útero. Hacia el quinto mes el desarrollo del vientre llega hasta el ombligo. Las mamas aumentan de tamai'io y la mujer nota los movimientos del futuro bebé. Todos los órganos están perfectamente desarrollados y el feto crece. Al final de este trimestre mide cerca de 30 centímetros y pesa 1 kilo.

5.3.2.3. Tercer trimestre El útero alcanza el máximo desarrollo. Los órganos maduran, sobre todo los pulmones y el tejido adiposo bajo la piel. - El feto cambia de postura y se sitúa boca abajo. - A partir del séptimo mes el feto ya será viable y podría sobrevivir si naciera en ese momento. Al final del embarazo el bebé puede medir entre los 45 y 50 cm y pesa entre 2,5 y 3,5 kg.

5.3.3. El porlo El parlo, o nacimiento, es la culminación del embarazo, el periodo de salida del feto del útero materno (Figura 11.12). Se distinguen tres fases: l. Fase de di/ataci611: el útero y la pelvis se dilatan para permitir el paso del feto. Se rompe el saco amniótico y sale el líquido amniótico. Pude durar desde 3 a 14 horas. En mujeres primerizas puede ser más largo.

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Contl<\Cciones uterinas

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2. Fase de explllsión; el bebé sale a través de la vagina. Cuando la cabeza del bebé corona la vagina se encuentra lateralizado. es en este momento cuando con una nueva contracción, los hombros del feto topan contra la cara interna de la vagina, que impide su expulsión. Con un ligero, pero firme, movimiento de !rilcción deberemos ayudm a que salga primero un hombro y después el otro, para que a continuación se produzca el nacimiento, ya que tras los hombros no hay nillglln obstáculo para que el nij'io salga. Tras pinzar el cordón umbilical por dos puntos, se corla este entre ellos y a partir de ese momento el feto PUL>de comenzar uno vida independiente. Esta fase suele durar entre 15 y 30 minutos. 3. Fase de alumbramiento; por último, se expulsará la placenta, unos 1530 minutos después y termina el paJ"to. La expulsión de la placenta es muy importante, ya que si se desgarra podría producir hemorragia materna grave, y se debe conservar para comprobar que está integra.

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ANATOMOFISIOlOGIA y PATOLOGIA BÁSICAS

6. CLASIFICACiÓN DE LAS MANIFESTACIONES PATOLÓGICAS Y ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL MASCULINO Y FEMENINO

6.1. Enfermedades de transmisión sexual (ETS) L,s ETS son infecciones que afectan a los órganos sexuales tanto femeninos como masculinos, que pueden ser producidas por distintos tipos de agentes patógenos, virus, bacterias, hongos y artrópodos y que tienen la particularidad, como su propio nombre indica, de que su transmisión se produce a través del o sexual. Sin embargo muchas de ellas no sólo se quedan localizadas en la infección genital, sino que pueden pasar a atacar la totalidad del organismo hUlTIZll1o; algunas como el sida pueden tener un resultado letal. Entre las más conocidas se encuentra el sida, producido por el VIH (virus de la inmunodeHeiencia humana); la sífilis, producida por el ataque del Tr!Jllcma pa/fidJ/III, o la gonorrea, cuyo agente causal es la Neisseria gOllorrJlOeae. En nuestro país, estas infecciones que normalmente tienen buen trata· miento (incluso el sida, desde que se incorporaron los tratamientos basados en combinación de antirretroviralcs tiene buen porccntaje de supervivientes), es muy difícil verlas evolucionadas a causa de un mal tratamiento; tan sólo se ven a veces en inmigrantes de airas :lonas geográficas muy deprimidas, donde carecen de tratamientos eficaces, y en todo C
6.2. Torsión testicular La torsión testicular, o síndrome del escroto agudo, como también se le conoce, consiste en la torsión sobre su propio eje del cordón espermático y / o

Las ETS son infecciones que afcctan a los órganos sexuales tanto femeninos como masculinos, que pueden ser producidas por distintos tipos de agentes patógenos, virus, bacterias, hongos y artrópodos y que tienen la particularidad, como su propio nombre indica, de que su transmisión se produce a través del o sexual.

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reconocimiento de 105 sistemas renal y genital

del epidídimo de un paciente, lo que va a conllevar a un cuaCordón espermático dro de aparición brusca, muy agudo, consistente en un dolor Vasos y nervios testiculares referido a la zona testicular de gran intensidad y acompañado de un cuadro vegetativo importante (sudoración, palidez, náuConducto eferente seas, taquicardia). Al doblarse sobre sí mismo el cordón que lleva los vasos sanguíneos que irrigan el testículo, los nervios que lo inervan y el conducto deferente (por donde sale el semen), se va a producir una obstrucción que impedirá el aporte sanguíneo del órgano, y, por lo tanto, este se verá falto de nutrientes y oxígeno; por lo que si no se soluciona el problema, las células testiculares terminarán muriendo y el testículo perderá su funfigura 11. 13. Allaromia tesl ¡cular. ción (Figura 11.13). Elevar el tesUeulo produce /111 gran dolor, y en los casos en los que está afectado el epidídimo, podremos encontrar un punto doloroso en la parte superior del testículo, Los pacientes con escroto agudo no presentan ningún problema para la micción,

La torsión testicular, o síndrome del escroto agudo, como también se le conoce, consiste en la torsión sobre su propio eje del cordón espermático y / o del epidídimo de un paciente, lo que va a conllevar a un cuadro de aparición brusca, muy agudo, consistente en un dolor referido a la zona testicular de gmn intensidad y acompañado de un cuadro vegetativo importante (sudoración, palidez, náuseas, taquicardia).


Ante la sospecha de una torsión testicuJar, el paciente debe ser trasladado a un centro médico para su tratamiento, que consistirá básicamente en una destorsión manual, es decir intentar, deshacer la torsión mediante la palpación testicular, y si esto no se consigue, el tratamiento será quirúrgico, habrá que abrir la bolsa escrotal y deshacer el enredo antes de 4-6 horas, pues en caso de no resolverse, se perderá la capacidad funcional del testículo.

6.3. Traumatismos de genitales Los traumatismos genitale5. aun cuando no estén implicados en lesiones vitales. son vistos por parte de los pacientes, incluso de los sanitarios que los atienden, como heridas especiales, ya sea por las características específicas de la zona afectada, como por la sensibilidad (que todos podemos sentir o adivinar) de la misma. Sin embargo, si se dan de manera aislada, excluyendo grandes heridas con graves destrozos que intere::;cn a vasos o nervios, las lesiones de genitales no suelen tener gran trascendencia, y en muchas ocasiones se resuelven con cirugía menor. El manejo de esta situación scrá el mismo que el de todas las heridas: cura local intentando lavar la zona lo más aséptica mente posible, cubrirla con gasa estéril y traslado a centro médico para su resolución. Si el traumatismo implica otras zonas corporales. será también necesario el manejo general de la situación: control cervical con aseguramiento de que la vía aérea está libre, istración de oxígeno y correcta ventilación, comprobación de pulso existente y taponamiento de heridas, inmovilización y movilización del paciente hacia centro sanitario.

RESUMEN En este capítulo hemos trotado tonto el aparato excretor como el genital y lo reproducción, por la proximidad que hay entre ellos. Lo anatomofisiolagía de ambos es fundo mentol pora la formación del Técnico en Emergencias Sanitarios, así como la patología renal y genital mós frecuente, poro que sirvon de bo$e paro su buen manejo.

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BIBLIOGRAFíA RECOMENDADA 1. 2. 3. 4, 5. 6. 7. 8.

Cabero Roura L. Trntado de ginecologí~ obstétrica y medicina de la reproducción. l' ed. Barcelona: Editorial Mo"dica Panamericana; 2003. Calvo Manuel E, del Río Gallegos F. Guía pnictica de urgencias y emergencias. " ed. Madrid: Aymon; 200S. De Castro del Pozo S, Pérez de Arel1ano]L. Manual de patología general. 6' ed. Barcelona: Masson; 2006. Fonseca del Pozo F]. Cóhco nefrítico y hcmaturia. En: Carda El, Pirlera P. Manual de 'KtU
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RECONOCIMIENTO DE LA

125.

ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO E. lopera Lopera, j. F. Teledo Agredono, F. j. Fonseca del Pozo


Sistema endocrino Glándulas que componen el sistema endocrino del cuerpo humano

Función del sistema endocrino Trastornos de la función endocrina

ANATOMOFISIOLOGíA y PATOlOGIA BÁSICAS

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1. INTRODUCCIÓN El sistema endocrino está formado por todos aquellos órganos o glándulas que se encargan de producir y secretar sustancias, denominadas ¡'omlOllas, hacia al torrente sanguínoo, con la finalidad de actuar como mensajeros, de forma que se regulen las actividades de diferentes partes del organismo. Las hormonas regulan las actividades de la mayor parte del organismo. Las alteraciones en su producción, bien por exceso o bien por defecto, dan lugar a una variedad de enfermedades cuyas principales características se detallan a lo largo de este capítulo. El gran motor del sistema endocrino es el eje hipotálamo-hipófisis, locali· zado a nivel del cerebro, como veremos más adelante. Los órganos principales del sistem
Las hormonas regulan las actividades de la mayor parte del organismo.

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• 2. SISTEMA ENDOCRINO El sistema endocrino (Figura 12.1) es el conjunto de órganos que tienen COlllO función producir y secretar hormon
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estructura, funcionamiento y enfermedades del sistema endocrino

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S\lpfa"en~lu

Útero Trompa

Testículos F\gln 12.1. El sistema endocrino.

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El sistema endocrino es el conjunto de órganos que tienen como función producir y secretar hormonas al torrente sanguíneo. Las hormonas son sustancias liberadas por una glándula u órgano que tienen COIllO finalidad regular las actividades de la célula en otras zonas del organismo.

Las glándulas: una glándula es un conjunto de células que fabrican y secretan (o segregan) sustancias. Las glándulas seleccionan y extraen materiales de la sangre, los procesan y S(.'Cretan el producto químico resultante para que sea utilizado en otra parte del cuerpo.

2.1. Las hormonas Para que las hormonas provoquen una respuesta fisiológica, se unen a unos receptores que se encucntriln en la superficie o dentro de las células, a las cuales se les denominan células blanco o dianas. Las hormonas, según su composición bioquímica y mecanismO de acción, se clasifican en: Proteicas: las cuales están compuestas por cadenas de amjnoácidos y derivan de la hipófisis, paratiroides y páncreas. Por su composición bioquímica, sus receptores se encuentran en la membrana donde comienza a producirse una serie de rt:'acciom..>s que dan lugar a unos productos bioquímicos que actúan como segllndo mensajt'Tos. Esteroideas: son derivadas del colesterol y por ende, pueden atravesar la célula y unirse con su receptor, que se encuentra en el citoplasma de la célula blanco o diana. Este tipo de hormona es secretada por la corteza suprarrenal y las gónadas. - AlIIillI1S: las cuales son secretadas por la glándula tiroides y de 1<1 médula supr
2.2. Las glándulas Las glándulas son órganos cuya función es la de fabricar productos espe~ ciales a expensas de los materiales de la sangre (Figura 12.2). Según su función se dividen en:

022

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estructura. funCIOnamiento y enfermedades del sistema endocrino

GlÁNDULA EXOCRUtA

GLÁIIDLU D1DOCflINA

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sanguineo

Células epiteliales gk:lr1dulares

Ululas epiteliales glandulares

figura 12.2. Glándulas end.xrina5 yeKocri"os.

Glándulas endocrillas: son aquellas que producen mensajeros quimicos. llamados 1I0rmo/lQs, que ayudan a controlar y regular partes, sistemas, aparatos y hasta órganos individuales del cuerpo. Los órganos endocrinos también se denominan gldndulas si" conducto o glándulas elldocrinas,

debido a que sus secreciones se liberan directamente en el torrente sanguíneo. Estas glándulas forman el sistema endocrino que no tiene una localizadón anatómica única. sino que está disperso en todo el organismo en glándulas endocrinas y en células asociadas al tubo digestivo. Glántilllas exocrinas: son las que '/o poseen mellsajeros químkos, sino que estos envian sus secreciones por conductos o tubos (que son receptores eSpt.-"'Cíficos), como por ejemplo los lagrimales, axilas o tejidos cutáneos. - Glántiulas llOlocrinas: son aquellas donde los productos de secreción se acumulan en los cuerpos de las células, luego las células mueren y son excretadas como la secreción de (a glándula. Constantemente se forman nuevas células pilra reponer las perdidas. Las glándulas sebáceas pertenecen il este grupo.

Los órganos endocrinos también se denominan glándulas conduclo o glándulas endocrinas, debido a que sus secreciones liberan directamente en el torrente sanguíneo.

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Glándulas apocrillas: sus secreciones se reúnen en los extremos de las células glandulares. Luego estos extremos de las células se desprenden para formar la secreción, El núcleo y el citoplasma restante se regeneran en un corto periodo de recuperación. Las glándulas mamarias pertenecen a este grupo. Glálldulas Imicelulares: las glándulas unicelulares (de una sola célula) están representadas por células mucosas o coliformes que se encuentran en el epitelio de recubrimie.nto de los sistemas digestivos, respiratorio y uroge.nitaL La forma de las células mucosas es semejante a una copa y de ahí el nombre de células caliciformes. El extremo interno o basal es delgado y contiene el núcleo. Una célula caliciforme puede verter su contenido poco a poco y retener su forma, o vaciarse rápidamente y colapsarse. Otra vez se llena y se repite el ciclo. Periódicamente estas células mueren y son reemplazadas. G/dlldu/as multicellllares: las glándulas multicelulares presentan formas variadas. Las más simples tienen fOnTIa de platos aplanados de células secretoras o son grupos de células secretoras, que constituyen un pequeño hueco dentro del epitelio y secretan a través de una abertura común.

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3. GLANDUlAS QUE COMPONEN EL SISTEMA ENDOCRINO DEL CUERPO HUMANO

3.1. Hipófisis L:l hipófisis, también llamada pituitaria, es una glándula que tiene forma de pera y se encuentra en una estructura ósea Uamada silla turca, localizada debajo del cerebro (Figura ]2.3). La hipófisis es la encargada de producir muchas hormonas que controlan la mayoría de las glándulas endocrinas del organismo. La hipófisis es controlada a su vez por el hipotálamo, que es una región que se encuentra por encima de la hipófisis. La hipófisis está formada por dos lóbulos: - El lóbulo anterior (adcllo/úp6fisis), que es controlado por el hipotálamo mediante la segregación de sustancias parecidas a las hormonas (Figura 12.4), que llegan hasta los vasos sanguíneos que conectan las dos zonas.

La hipófisis es la encargada de producir muchas hormonas que controlan la mayoría de las glándulas endocrinas del organismo.

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El lóbulo posterior (neurohip6fisis), que igualmente es controlado por el hipotálamo mediante impulsos nerviosos.

3. J. J. El lóbulo anterior (adenohipófisis) El lóbulo anterior, o adenohipófisis, produce hormonas que estimulan la función de otras glánd ulas endocrinas, por ejemplo: - Adrcllocorticotropina o ACn-T, que estimula la corteza suprarrenaL - Tirotropina (T5H), que estimula y controla la glándula tiroides. Foliculoestimulantc (FSH), que estimula los folículos. LlltcilJizante (UV, que estimula las glándulas sexuales. Prolactilla, que, al igual que otras hormonas especiales, influye en la producción de leche por las glándulas mamarias - Somatotropa (5TH), que mantiene en actividad el cuerpo lúteo y estimula la producción de leche en la mujer. - 50matotropina, u hormona del crecimiento, que favorece el desarrollo de los tejidos del organismo, en particular la matriz ósea y el músculo.

Cerebelo /'--~::;

FiSura 12.3. Hipófisis.

El h;potálamo segrega hormonas que actúan sobre otras glándulas endocrinas para que segregen hormonas

Tiroides

Cápsulas suprarrenales

Testiculos

IJ Figur~

12.4. Regulación de la hjpófjsis.

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ANATOMOFISIOlOGíA y PATOlOGJA BÁSICAS

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- Hormona cstimuladora de los melanocitos, que estimula la síntcsis de melanina en las células pigmentadas, o melanocil'os. En la década de los setenta, los científicos observaron que la hipófisis anterior también producía sustmleias llamadas elldorfi"us, que son péptidos que actúan sobre el sistema nervioso central y periférico para reducir la sensibilidad al dolor.

3. J.2. El lóbulo posterior (neurohipófisis) El lóbulo posterior de la hipófisis, o nelUohipófisis, secreta las hormonas oxitocinu y u"tidiurética, ambas secretadas por el hipotálamo y almacenadas en la hipófisis: - La oxitocillu se encarga de las contracciones uterinas durante el parto y estimula la expulsión de leche de las mamas. - La ulltidiurélica controla el agua excretada por los ri¡iones y ayuda a mantener las cil5as de la presión arterial.

3.2. Tiroides El tiroides es una glándula que se encuentra por debajo del cartílago tiroides, tjene forma de marip0S<1 y ambos lóbulos están unidos por una estructura llamada istmo (Figura "12.5). Esta glándula secreta las hormonas tiroxinQ (T4) y triyodotiro"i/w (n), que influyen en la maduración y el desa~ rrollo de los tejidos, en la producción de energía y de calor, en el metabo~ lisrno (transformación) de nutrientes, en las funóones mentales, cardiacas, respiratorias, sexuales y reproductivas. También secreta una hormona denominada caTcifollilla, que disminuye los niveles de calcio en la sangre e inhibe su reabsorción ósea.

El tiroides es una glándula que secreta las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (1'3), que influyen en la maduración y el desarrollo de los tejidos, en la producción de energía y de calor, en el metabolismo (transformación) de nutrientes, en las funciones mentales, cardiacas, respiratorias, sexuales y reproductivas.

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estrudura. funcionamiento y enfermedades del sistema endocrino

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La hipófisis segrega la hormona €stimulante del tiroides (TSH). la cual estimula la glándula para Que segregue hormonas Que actúan en el metabolismo del cuerpo F~Jur~

Tiroxina

12.5. Glándula tiroides.

3.3. Paratiroides Son dos pares de glándulas del tamaño de un guisante, que se encuentran al ]ndo de Jos lóbulos del tiroides; su fundón consiste en regular los niveles sanguíneos de c~1cio y fósforo y estimular la rcnbsorción de hueso (Figura 12.6). Ln hormona paratifoidea, o parathormona, regula los niveles sanguíneos de calcio y fósforo y estimula la reabsorción de hueso.

3.4. Páncreas

Glándulas paratiroides F"3ura 12.6. Glándu la paratiroides; se localiza deirci.. del liroides.

El páncreas es un órgano que nunple con funciones exocrinas, ya que secreta enzimns hncia al duodeno en el proceso digestivo (ya visto en el Capítulo 10), y fundones endocrinas, porque

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El páncreas es un órgano que cumple con funciones exocrinas, ya que secreta enzimas hacia al duodeno en el proceso digestivo, y funciones endocrinas, porque libera insulina y glucagón.

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libera jl/su/illa y g/l/cagóll. Acino Ambas provienen específicamente de los islotes Vaso sanguíneo del páncreas, o islotes de Langerhans (Figura 12.7). La primera actt1a sobre el Páncreas metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas, aumentando la tasa de utilización de la glucosa y favoreciendo la formación de proteínas y Islotes de Langertlans con Células beta el almacenamiento de graFkJura 12 7. P'¡rlC'''O', sas; y el segundo aumenta de forma transitoria los niveles de azúcar en la sangre mediante la libernción de glucosa procedente del hígado.

3.S. Suprarrenales Cada una de estas glándulas está formada por una zona interna denominada médu/a y una zona externa que recibe el nombre de corteza. Ambas se localizan sobre los riñones (Figura 12.S). La médula suprarrenal produce adre/latina, llamada también illcfri"a y 1l0radrCllalil1r1, que afecta a un gran número de funciones del organismo. Estas sustancias estimulan la <1ctividad del comzón, aumentan la tensión arterial y actúan sobre la contracción y dilatación de los vasos sanguíneos y la musculatura. La adrenalina eleva los niveles de glucos<, en sangre. Todas estas acciones ayudan al organismo a enfrentarse a situaciones de urgencia de forma más eficaz. La corteza suprarrenal elabora un grupo de hormonas denominadas glllcocorticoides, que incluyen la corficosterotla y el cortisol, y los mil/era/ocorticoides, que incluyen la a/dosferollll y otras sustancias hormonales

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Testículos

Cápsula

Arteria aorta

suprarrenal

Cápsulas suprarrenales Las glándulas suprarrenales segregan hormonas que ayudan a regular el balance químico y el metabolismo y complementan otras glándulas P¡gura 12.8. Glándulas suprarrenales.

esenciales para el mantenimiento de la vida y la adaptación al estrés. Las secreciones suprarrenales regulan el equilibrio de agua y sal del organismo, influyen sobre la tensión arterial, actúan sobre el sistema linfático, influyen sobre los mecanismos del sistema inmunológico y regulan el metabolismo de los glúcidos y de las proteínas. Además, las glándulas suprarrenales también producen pequeñas cantidades de hormonas masculinas y femeninas.

3.6. Gónadas Se refiere a los testículos y ovarios, o glándulas sexuales, como se les conoce comúnmente (véase Capítulo 11).

3.6. r. los ovarios Específicamente, los ovarios son los órganos de la reproducción femenina. Son estructuras pares con forma de almendra situadas a ambos lados del úte-

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ro. Los folículos ováricos producen óvulos y también segregan un grupo de hormonas: Estr6genos: necesarios para el desarrollo de los órganos reproductores y de las características sexuales secundarias, como distribución de la grasa, amplitud de la pelvis, crecimiento de las mamas y vello púbico y axilar. - Progestcrona: ejerce su acción principal sobre la mucosa uterina en el mantenimiento del embarazo. También actúa junto a los estrógenos favoreciendo el crecimiento y la elastkidad de la vagina. Re!axina: actúa sobre los ligamentos de la pelvis y el cuello del útero y provoca su relajación durante el parto, faciUtando de esta forma el alumbramiento.

3.6.2. Los testículos Los testículos son cuerpos ovoideos pares que se encuentran suspendidos en el escroto. Las células de Leydig de los testículos producen una o más hormonas mascuHnas, denominadas andrógenos. La más importante es la les/os/erana, que estimula el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, influye sobre el crecimiento de la próstata y vesículas seminales, y estimula la actividad secretora de estas estructuras. Los testículos también contienen células que producen gametos masculinos o espermatozoides.

4. FUNCiÓN DEL SISTEMA ENDOCRINO Las hormonas, una vez secretadas, circulan por el torrente sanguíneo desde la glándula endocrina hasta las células disei'iadas para recibir el mensaje del que aquelJas son portadoras. Estas células se denominan células diana. A lo largo de este recorrido por el torrente sanguíneo, unas proteínas especiales se unen a diversas hormonas. Estas proteínas actúan como portadoras, controlando la cantidad de hormona disponible que debe interactuar con las células diana. Las células diana tienen receptores en los que sólo encajan hormonas específicas, de modo que cada tipo de hormona se comunka solamente con un tipo específico de células diana que posee receptores para esa hormona. Cuando una hormona llega a su célula diana, se adhiere a los receptores específicos de esa célula y [a combinación de hormonal receptor transmite instrucciones químicas sobre el funcionamiento interno de la célula.

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Una de las características del sistema endocrino es que la producción de la mayor parte de las hormonas está regulada de forma directa o indirecta por la actividad metabólica de la propia hormona. Esta regulación se ejerce a través de diversos circuitos de retroalimentación negativa o positiva (Figura 12.9).

Cuando las concentraciones hormonales alcanzan el nivel normal, el sistema endocrino ayuda al cuerpo a mantener esa concentración hormonal en sangre. Por ejemplo, si la glándula tiroidea ha segregado una cantidad adecuada de hormonas tiroideas, la hipófisis capta una concentración normal de esa hormona en el torrente sanguí~ neo y ajusta en consonancia su liberación de tirotropina (TRH), que es la hormona hipofisiaria que estimula a la glándula tiroidea a producir hormonas tiroideas (Figura J2.10). Otro ejemplo de este proce~ so lo encontramos en las glándulas paratitoideas: la hormona para tiroidea incrementa la COI1-

~=~,rliPotálamo

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Cerebelo ~""

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TSH normal o elevada

Sistema de retroalimentación negativo

Tiroides

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Figura 12.9. Sistemos de reguloc;6n hormonol

Una de las características del sistema endocrino es que la producción de la mayor parte de las hormonas está regulada de forma directa o indirecta por la actividad metabólica de la propia hormona.

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Hipófisis

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Hormonas

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Órganos efectores

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RETROALIMENTACiÓN O F'9Ufa 12.10. Freedback

centración de calcio en sangre. Cuando esta concentración aumenta, las glándulas paratiroideas captan el cambio y, consecuentemente, reducen la secreción de hormona paratiroidea. Este proceso de ajuste se denomina sistema de rctroalimClltaci6n negativa.

5. TRASTORNOS DE LA FUNCiÓN ENDOCRINA Un exceso o un defecto de cualquier hormona pueden ser nocivo para el organismo. Por ejemplo, si la hipófisis produce demasiada hormona del crecimiento, un adolescente puede crecer demasiado. Pero, si produce de forma deficitaria, puede crecer de forma insuficiente. Para tratar muchos trastornos endocrinos, generalmente 10 que se hace es controlar la producción de determinadas hormonas o bien aportar, de forma suplementaria, las hormonas deficitarias mediante medicación. Entre los principales trastornos hormonales, se encuentran los siguientes:

S.l. Enfermedades de las glándulas suprarrenales Las glándulils adrenales o suprarrenales se localizan cerca de la punta superior de [os riiiones. Como hemos coment
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estructura. funcionamiento y enfermedades del sistema endocrino

En el síndrome de Cuslling, existe un exceso de cortisol, mientras que en el caso de la enfermedad de Addisoll ocurre lo contrario.

Los trastornos suprarrenales pueden hacer que sus glándulas suprarrenales produzcan cantidades excesivas o insuficientes de hormonas. En el sílldrome de ClIsl1illg, existe un exceso de corUsol, mientras que en el C
5.2. Diabetes Diabetes tipo 1: cuando el páncreas no produce suficiente insulina, se desarrolla una diabetes tipo 1, antes conocida como diabetes jl/vellil. La insulina ayuda a la glucosa a entrar en la célula para producir energía. En los ninos y jówmes, esta enfermedad suele estar provocada por un trastorno autoinmunitario en el cual detenninadas células del sistema inmunitario atacan y destruyen las células del páncreas que producen insulina. Para controlar los niveles de azúcar en S<'1ngre y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones, los ninos y jóvenes con este trastorno necesitan jnycctarse insulina regularmente. - Diabetes tipo 2: a diferencia de la diabetes tipo 1, en la cual el organismo no puede producir cantidades normales de insulina, en la diabetes tipo 2 el organismo no responde a la insulina con normalidad. Las personas que padecen este trastorno son proclives al sobrepeso. Algunos pueden controlar la concentración de azúcar en sangre mediante cambios dietéticos, ejercicio físico (el ejercicio introduce la glucosa Cll cl músculo sin la ayuda de insulina) y medicación por vía oral, pero llluchos necesitan inyectarse insulina, como ell la diabetes tipo 1.

Cuando el páncreas no produce suficiente insulina, se desarrolla una diabetes tipo 1, antes conocida como diabetes jUlJenil.

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Los síntomas de la diabetes pueden incluir fatiga, sed, pérdida de peso, visión borrosa y micciones frecuentes. Algunas personas no tienen síntomas. Un análisis de sangre puede mostrar si tiene diabetes. El ejercicio, el control de peso y respetar el plan de comidas puede ayudar a controlar la diabetes. También se debe controlar el nivel de glucos
5.3. Enfermedades de la glándula pituitaria o hipófisis La causa más común de enfermedad es un tumor (aproximadamente 1 de cada 10.000 personas tiene uno), denominado adenoma hipofisiario. Crecen lentamente, no se diseminan y no suelen ser malignos. El tipo más común de tumor de la pituitaria produce hormonas y rompe el equilibrio entre las hormonas del organismo. Eso puede provocar trastornos endocrinos, tales como el síndrome de Cushing y el hipertiroidismo. Los síntomas de los tumores de la glándula pituitaria incluyen: dolores de cabeza, problemas con la vista, náusea y vómitos, así como cualquiera de los problemas causados por la producción de un exceso de hormonas. Los tumores de la pituitari
5.4. Problemas relacionados con lo hormona del crecimiento Un exceso de hormona del crecimiento en niños y adolescentes que todavía están en proceso de crecimiento determinará que sus huesos y otras partes del cuerpo crezcan excesivamente. Este trastorno poco frecuente (a veces

Los síntomas de la diabetes pueden incluir fatiga, sed, pérdida de peso, visión borrosa y micciones frecuentes.

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Un exceso de hormona del crecimiento en niños y adolescentes que todavía están en proceso de crecimiento determinará que sus huesos y otras partes del cuerpo crezcan excesivamente.

denominado gigantismo) suele estar causado por un tumor hipofisario, que se trata extirpándolo. ContrnTiamente, cuando la hipófisis produce una cantidad insuficiente de hormona del crecimiento, el niño o adolescente crecerá menos de lo norma 1.

S.S. Problemas relacionados con las hormonas tiroideas 5.5. J. Hipertiroidismo El hipertiroidismo es un trastorno en el cual la concentración de hormonas tiroideas en sangre es excesivamente alta. En los niños y jóvenes este traslomo suele estar provocado por la enfermedad de Graves, un trastorno autoinmunitario en el cual la glándula tiroidea está demasiado activn (taquicardia, temblor, ojos saltones, inquietud, ete.). El hipertiroidismo se trata mediante medicación, cirugía o radioterapia.

5.5.2. Hipotiroidismo El hipotiroidismo es un trastorno en el cual la concentración de hormonas tiroideas en sangre es anormalmente baja. Esta deficiencia de hormonas tiroideas enlentece los procesos corporales y puede provocar fatiga, frecuencia cnrdiaca anormalmente baja, piel seca, sobrepeso y estreñimiento. Los niños y jóvenes con este trastorno también presentan retraso del crecimiento y alcanzan la pubertad más tarde de 10 normal. La liroidilís de 1-Iasl1imoto es un trastorno del sistema inmunitario que suele provocar problemas en la glándula tiroidea, limitando o impidiendo la producción de hormonas tiroideas.

5.6. Enfermedades de lo glándula parotiroides Si lns gliÍndulas paratiroideas producen cantidndes excesivas o muy bajas de hormona llamada paratohormona (PTH), alteran el equilibrio del calcio y el

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fósforo. Si segregan demasiada PTH, el cuadro se denomina hiperparatimidis1/10 y el nivel de calcio en la sangre aumenta. En muchos casos, un tumor benigno en las paratiroides aumenta su actividad. En otros casos, el exceso de hormonas puede provenir de glándulas paratiroides aumentadas de tamai'ío. En muy raros casos, la causa es un cáncer. Si no se produce suliciente cantidad de PTH, el cuadro se denomina hipoparatiroidislllo. La sangre tendrá muy poco calcio y una excesiva cantidad de fósforo. Entre las causas se encuentran las lesiones de las glándulas, los trastornos endocrinos o los cuadros genéticos. El tratamiento se enfoca en recuperar el equilibrio entre el c
5.7. Pubertad precoz Cuando la hipófisis libera demasi,ido pronto las hormonas que estimulan a las gónadas a producir hormonas sexuales, algunos niños presentan los cambios corporales asociados a la pubertad <1 l/na edad anormalmente temprana. Esto recibe el nombre de pubertad precoz. Los niños y
RESUMEN las hmciones de crecimiento, regulación de excreción de agua, regulación de la temperatura corporal, de control de la acción y respuesta inmediata tanto física como mental de una persona, las funciones sexuales y de reproducción de los seres humanos y muchas otras están regidas por las glóndulas endocrinas, que a su vez están bajo la acción de la hipófisis y, previamente, del hipotálamo. Pero todas estas funciones pueden verse afectadas por algún desequilibrio tanto hormonal como glandular, originando serias patologías que pueden ser hasta irreversibles. Algunas de estas patologías son: enanismo, gigantismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison, virilismo, diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo y muchas otras que alteran nuestro funcionamiento general como gran sistema.

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BIBLIOGRAFíA RECOMENDADA 1. 2.

Harrison. Principios de medicina interna. Vol. 2. 13' ed. Editoriallnter~meriC
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WEBGRAFIA RECOMENDADA l. 2, 3. 4, 5. 6.

hUp,/ / www.nlm.nih.gov/medlineplus!spanish/adrenalglanddisorders.html. kidsheallh,org / leen / en_espanol / cuerpo / endocrine_esp.html. www.juntadeandalucia.es/averroes /- 29701 428/ sa1ud/ endoc.ri .hlm. www.monografias.com/tra bajos14 / endocrino / cnd ocrinO.shtm 1, www.monografias.com/tr~ bajos16 / ~istema-endocrino / sislcma-cndocrino.shtml. www.uag36íJ.com/Courses /Scventh_ScmeSler / Endocrinologia/ Acll/ OLD·slides/EJEI II POTA LA MO-I-l 1POFISI5-TI ROlO ESt. ppl.

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EL SISTEMA INMUNOLOCiICO

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Ocaña Gorcía-Dona,

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l. Contero Sontamaría,

F. Ayuso Baptisto


Tipos de inmunidad Componentes del sistema inmunitario Mecanismo de la respuesta inmune

Clasificación de las alteraciones del sistema inmune

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B3

ANATOMOFI510LOGIA y PATOLOGíA BA51CA5

1. INTRODUCCiÓN El sistema inmunológico, o sistema inmune, es una red de órganos, tejidos, células y moléculas, con relaciones muy cstNxhas que, distribuidos por todo el cuerpo, tienen la función de reconocer sustancias extrañas a nuestro organismo y defendernos de ellas. Existe desde el niento pero va madurando y consolidándose dur >. Las partes del antígeno con capacidad inmunógena se conocen como determinflntes fllltigéllicos o epítoJJos. Los antígenos pueden ser cualquier tipo de molécula biológica (proteínas, fosfolípidos, ácidos nucleicos, cte.), como por ejemplo, las toxinas, o que for~ men parte de: - Microorganismos: virus, bacterias, parásitos pluricelulares y hongos, que pueden producir enfermedades infecciosas. - Células de crecimiento anómalo que pueden dar lugar a tumores. - Tejidos u órganos trasplantados.

2. TIPOS DE INMUNIDAD Podemos distinguir de manera esquemática dos lipos de inlllunidad: - /nespec/JicfI, innata o natur
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el sistema inmunológico

El sistema inmunológico, O sistema inmune, es una red de órganos, tejidos, células y moléculas, con relaciones muy estrechas que, distribuidos por todo el cuerpo, tienen la función de reconocer sustancias extrañas a nuestro organismo y defendernos de eUas.

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natural killer) y el complemento (conjunto de proteínas plasmáticas que actúan mediante reacción en cascada y se fijan finalmente sobre la pared de células ajenas al organismo como las bacterias, a las que destruye). No necesita reconocimiento previo del agente patógeno (antígeno) y no se modifica con la exposición repetida a este agente. EspeCIfica o adaptativa: se adquiere durante el crecimiento. Se desarrolla sólo frente a una sustancia específica que provoca su iniciación, por o directo o bien por la istración de vacunas (creadas a partir de agentes infecciosos inactiva dos o de fragmentos antigénicos que inducen la respuesta inmune que producen inmunidad contra el agente causal). Las células que intervienen son: • Los linfocitos B: los cuales producen anticuerpos responsables de la inmunidad humoral. • Los linfocilos T: responsables de la inmunidad celular • Los //lacrófagos.

3. COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNITARIO Los compouentes más importantes del sistema inmunitario están distribuidos por todo el cuerpo (Figura 13.1). Los describimos a continuación.

3.1. Barreros naturales

Defienden nuestro organismo, que se encuentra en o con el exterior. Pueden ser físicas, químicas o biológicas. Forman parte de la inmunidad inespecífica:

La inmunidad inespecífica no necesita reconocimiento previo del agente patógeno (antígeno) y no se modifica con la exposición repetida a este agente.

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ANATOMOflSIOLOGIA y PATO LOGIA BASICAS

Mecanismos de defensa

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Respuesta inmune inespecífica Barreras naturales Inllamaci6n

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Respuesta inmune especílica

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f9r.o 13.1 Meconlsmo de de!enS() inmunltorlos. La piel: es un tejido prácticamente impenetrable por los microorganismos.

Mucosas, enzimas, secreciones gástricos (áddas) y duodenales (alcalinas), etc. Sustancias químicas: la lisozima salivar o el cerumen del conducto auditivo externo. Flora microbiana intesllnal.

3.2. Órganos linfoides Son los órganos donde las células del sistema inmune crecen, se desarrollan y maduran (Figura 13.2). lJ¡ médula 6sea: es un tejido esponjoso situado en el interior de huesos largos y planos. En ella se originan, al igual que las células sanguíneas, las células del sistema inmune. - El filllo: se considera, junio con a la médula ósea, un órgano linfoide primario, porque en ambos se produce la maduradón de las células que van a mediar la respuesta inmune, los linfocitos. Es una glándula locali-

La médula 6sea: es un tejido esponjoso situado en el interior de huesos largos y planos. En ella se originan, al igual que las células sangufneas, las células del sistema inmune.

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zada en el mediastino, tras el esternón y que disminuye mucho su tamaño a partir de los siete años Adenoides (NALT) Amigdalas (NAL T) de vida. Está formado por dos lóbulos divididos a su vez en lobu lillos, en los NóduloS linfálicos que se distinguen dos .,\\,-t- Bazo zonas: • Corteza: donde las célul.Jf'-\Jt\_Placas de -Peyer las procedentes de la (GALT) médula ósea maduran convirtiéndose en timoApéndice Médula ósea citos antes de pasar a la vermiforme (GALT) médula del timo. • Médula: donde los timocitos pasan a ser un tipo de linfocitos llamados T. El bazo: es de forma oval y de un tamaño de 13 cm aproximadamente, situado en el hipocondrio izquierdo, detrás del estómago y delante del diafragma. En su estructura distinguimos el figura 13,2, Estructura de los gang¡io('infátiCOS, estroma "(con estructuras vasculares y cápsula conjuntiva) y el parénquima. El parénquima está constituido por dos tipos de tejido: • La pulpa roja: su función es retirar de la sangre los hematíes viejos. Está constituida por los senos venosos llenos de sangre y los cordones esplénicos (con eritrocitos, células plasmáticas, macrófagos, linfocitos y granulocitos). • La pulpa blanca: formada por tejido linfático, fundamentalmente linfocitos y macrófagos. Nódulos O ganglios linfáticos: de forma redondeada (o de haba o frijol). Son alrededor de 600 y están dispersos por todo el cuerpo, generalmente en grupos (abundantes en el cuello, mamas, ingles, axilas, etc.) que actúan como filtro presentando los antígenos a los linfocitos; se infla-

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ANATOMOFISIOlOGíA y PATOLOGíA BÁSICAS '-_

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man cuando el sistema inmunitario está trabajando. Distinguimos en ellos (Figura 13.3): • Corteza: donde se localizan linfocitos B. • Paftlcorteza; se hallan aquí los linfocitos T. • Médula: en la

Paracorleza

Válvulas

rlglln' 133. Esrrucf"ro de los 9<'nglic>s linfáticos.

parte central. Los nódulos linfáticos están interconectados por los vasos hnfáticos. - Vasos ¡¡,,¡álicos: vasos que recorren todo el organismo comunicando los ganglios linfáticos. Contienen la linfa, un líquido transparenle que baña los tejidos del cuerpo y vehicula los leucocitos y otras células. Existen otros tejidos linfoides asociados a diferentes sistemas llamados GALT (localizado en el aparato digestivo, concretamente en las placas de Peyer del intestino delgado, adem<Ís del apéndice jurüo al intestino grueso), BALT (asociado al árbol bronquial) y el NALT (localizado cn la faringe, concrctamente las amígdalas y las adcnoidcs). Además el sistema inmunológico está mediado por elementos celulares (leucocitos) y humorales (anticuerpos).

3.3. Elementos celulares (leucocitos) Todos derivan de las células pluripotenciaJes de la m&iula ósea (Figura 13.4). Gr/llllllocitos: denominados así por que tienen pequeños gránulos que contienen proteínas dentro de ellos. Hay tres tipos de granlllocitos (nelltrófilos, eosinófilos y basófilos), diferenciándose por su tamaiio y el color de sus gránulos, en cuyo interior se encuentran enzimas y otras sustancias p
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Célula progenitora línfoíde Célula dendrítica

I Lintocito T I

Monocitos

Neutróiilo

n

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asÓfilo

I Célula NK I

I Linfocito B

I

Mastocito

I

~ 11 Macróiagos 1 Eosinófilo

I

P>gura 13.4. Elementos celulares del sistema inmune,

Células dendrrticas: con capacidad de fagocitar. Están capacitadas para ser presentadoras de antígenos a los linfocitos. Li nfoc ¡tos: • Linfocitos B: responsables de la respuesta llamada h¡¡rtlom! o inmediata. Sus descendientes directos, las células plasmáticas, producen los anticuerpos llamados il1l11ul1ogloblllillns. • LillfociloS T: su función principal es la inmunidad celular tardía, atacan y deslTuyen los antígenos. También regulan la respuesta inmunológiCa global. Hay cuatro subtipos: Asesinos o citotóxicos (Tc-killer o CD8): tienen la función de destruir células invasoras (fundamentalmente virus y células tumorales). Auxiliares o he/per (Th o CD4): son moduladores de la respuesta inmune celular. A su vez, los linfocitos T-helper pueden dividirse según el tipo de citoquina que produzcan y su función efedora. T-colaboradores, reguladoras encargadas de frenar la respuesta inmune. Se están investigando como terapia (vacunas) contra enfermedades de inmunodeficiencia o del cáncer. T-NK (asesinos naturales): no necesitan reconocer antígeno específico para atacar y forman parte tanto de la respuesta inmune inespecífica como de la específica. También tienen función reguladora por su capacidad de de secreción de citoquinas. Participan fundamentalmente en la defensa contra virus y células tumorales.

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ANATOMOFIS10LOGíA y PATOlOGIA BASICAS

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Cuando el linfocito B encuentra un antígeno específico, lo prOCe5<1. y se convierte en una célula plasmática que produce millones de copias de ese anticuerpo específico en muy poco tiempo.

Tanto los linfocitos T (excepto los T-NK) como B tienen en su superficie receptores específicos para determinados blancos. Cuando el linfocito B encuentra un antígeno específico, lo procesa y se convierte en una célula plasmática que produce millones de copias de ese anticuerpo especffico en muy poco tiempo. Ese anticuerpo circula libremente por el torrente sanguíneo p<Jra marcar otros antígenos idénticos, que serán destruidos por otras células inmunes y por el complemento.

3.4. Elementos humorales Anficuerpos: son un tipo de inmunoglobulinas. Hasta el momento

se

han descubierto 5 tipos principales: • Ig C: con 4 subtipos. La más abundante. • ,Ig A: con 2 subtipos. Se encuentra sobre todo en fluidos (lágrimas, saliva y secreciones respiratorias y gastrointestinales). • IgM. • Ig O: insertada sobre todo en los linfocitos B, regulando la activación de estas células. • Ig E: responsable de [as alergias. - Lisoúma5: enzimas protoolíticas. Citocinas: son proteínas que regulan la función de las células que las producen (linIocinas -segregadas por los linfocitos- y monocinas - producto de monocitos y macTÓfagos-). Su función principal es modular la respuesta inmunitaria. • flrler/er6n: son W1 grupo de proteínas antivirales producidas por los animales, en respuesta a las infecciones provocadas por virus. Se puede clasificar en tres grupos: el interferón el, producido por los glóbulos blancos; el interfeTÓn ji, producido por las células de la piel; y el interferón '(, producido por los linfocitos cuando son estimulados por los antígenos. Sistema del complemento: su función es "complementar" la acción de los anticuerpos en la destrucción del antígeno. Su activación, producida por la unión con carbohidratos O anticuerpos de la superficie de los

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el sistema inmunologico

antígenos, hace reaccionar en cadena a más de 20 proteínas. Prtxlucen una respuesta destructora que amplifica la respuesta inmunitaria. Circulan por la sangre de fonna inactiva hasta su activación.

4. MECANISMO DE LA RESPUESTA INMUNE Cuando un antígeno consigue alraveS<'lr las barreras naturales del organismo (por ejemplo, cuando se produce una herida), se desencadena en primer lugar la respuesta inmune inespccífica.

4.1. Respuesta inmune inespecífica Lél respuesta inmune inespccífica es el primer mCC
4.2. Respuesta inmune específica La respuesta inmune específica es una respuesta mediada par los linfocitos. Es necesario que estos reconozcan al antígeno, lo que hacen por diferentes mecanismos según sean linfocito tipo B o T.

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ANATOMOFIStOLOGiA y PATOLOGiA BAslCAS

Los linfocitos B reconocen al antígeno o cuerpo extrailo mediante illlllllllOglobuli,¡as de membrana (proteínas formadas por cuatro cadenas) y los linfocitos T, llledii1nte el receplor de los linfoci/os T (protcíms forlll
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Inmunidad celular: los linfocitos implicados son los linfocitos T, tanto citotóxicos (Te) como auxiliares (Th). La activación de los linfocitos Th actúa sobre macrófagos, células NK y linfocitos Tc para que adquieran la capacidad de lisar y destruir las células invasoras, lnmullidad humoral: mediada por los linfocitos B, los cuales, tras el reconocimiento del antígeno y la influencia de linfocinas producidas por los finfocitos Th, maduran a células de memoria y células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas, que aglutinan al antígeno y activan el complemento. - Memoria inmunológica: el organismo mantiene durante largo tiempo memoria de un estímulo para atajar una invasión por segunda vez.

mucho tiempo después del estímulo antigénico. Este es el efecto que persiguen las vacunas y sus dosis de recuerdo. Au/orregulación: presenta mecanismos de autocontrol mediadas por inmunoglobulinas y citocinas.

5. CLASIFICACiÓN DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNE

S. 1. Inmunodeficiencias Son disfunciones o defectos de algún componente del sistema inmune. Pueden ser: PrimarillS: congénitas. • Pueden ser por déficit o disfunción. Están descritas actualmente más de 100, desde anormalidades benignas hasta deficiencias incompatibles con la vidu. La más grave es la inmunodeficiencia severa combinuda. • Son comunes las disfunciones de los linfocitos I3 y lu ausencia de unticuerpos (se tratan con inrnunoglobulinus). Son más raras las disfunciones de los linfocitos T, gue están relacionadas con infecciones virales. Suden dar lugar a infecciones de repetición y los unteceden~ tes familiures son frecuentes en la historia clínica. • En su tratamiento podemos utilizar gammaglobulinas humanas como tratamiento sustitutivo, pero en los pacientes más graves se benefician de trasplantes de médula ósea histocompatible (generalmente procedente de un hermano).

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ANATOMOFISIOlOCIA y PATOlOciA BÁSICAS ~

En la actualidad la inmunodeficiencia más popular es el sida, causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que destruye [os linfocitos T auxiliares y macrófagos.

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- SeClllldarias: adquiridas. • Entre sus causas encontramos agentes como infecciones como el sín· drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), algunas enfermedades malignas, como consecuencia del efecto tóxico del tratamiento de cáncer (citostáticos y radioterapia), defectos nutricionales, intoxicaciones por nlcohol u otras drogas, extirpación de órganos linfoides, corno amígdalns y bazo, quemaduras extensas o estrés. • Su tratamiento depende de la causa. • En la actualidad la inmwlodeficiencia más popular es el sida, causado por el virus de la imnunodeficiencia humana (VIH), que destruye los linfocitos T auxiliares y macrófagos (se combina con su AD para replicar nuevos virus), y que ha causado una alta mortalidad desde su reamocimiento en Estados Unidos en 1981. En la aduaJidad se está trabajando para lograr lUla vacuna eficaz contra este virus, pero por la gran capacidad de mutación que pn..'"5enta, es difícil de conseguir.

5.2. Autoinmunidad Se produce por una regulación defectuosa de la rcsput.'sta inmunológica normal. El sistema inmunológico reconoce como extrañas células o moléculas del propio organismo y se producen anticuerpos frente a h..;idos del hUésped o linfocitos T que reaccionan con péptidos propios. Tienen un componente genético pero necesitan factores externos par
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La autoinmunidad se clasifica clásicamente en 3 tipos: Sistémicas: afectan a varios órganos diferentes. Como ejemplo podemos citar el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la esclerodermia, etc. - Específicas de órgano: miastenia gravis o tiroiditis de Hashimoto. - Mixtas: hepatitis autoinmune o síndrome de Sjogren. Su tratamiento intenta disminuir o anular estas reacciones anómalas con diversos fármacos, pero el futuro de su curación eslá en la terapia genética.

5.3. Reacciones de hipersensibilidad: alergia Son reacciones inapropiadas o exageradas a un estLmulo inmune, que para otras personas son totalmente inocuos (polen, frutos secos, fi'írmacos, etc.). Coombs y Gelllas clasificaron en 4 tipos.

5.3. J. Tipo 1: otopia o anafilaxia En este tipo de reacción son frecuentes los antecedentes hereditarios. Los trastornos aparecen en forma de paroxismos coincidiendo con la segunda exposición al antígeno (llamado Illérgel1o). Aparecen gran cantidad de eosinófilos (leucocito granulocito), tanto en torrente sanguíneo como en secreciones. Están mediadas por la inmunoglobulina IgE. Cuando un antígeno entra en o con el sistema inmune del paciente, se produce una sensibilizllcióll a ese alérgeno, qU!2 provoca, en una segunda exposición, la producción de anticuerpos de este tipo en número mucho más abundante que en una reacdón normal. Estos complejos antígeno/anticuerpo se adhieren a mastodtos y células cebadas (en su membrana se ubican receptores para el fragmento Fc de las IgE, anticuerpos secretadas por las células plasmáticas), que van a desenca-

Cuando un antígeno entra en o con el sistema inmune del paciente, se produce una sensibilización a ese alérgeno, que provoca, en una segunda exposición, la producción de anticuerpos de este tipo en número mucho más abundante que en una reacción normal.

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Las reacciones anafilácticas graves ponen en peligro la vida del paciente en los primeros minutos, tras la segunda exposición al alérgeno.

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denar la liberación de sustancias activas (histamina, serotonina, prostaglandinas) produciendo la sintomatología propia de estas patologfas: - Hipotensión y enrojecimiento de la piel por vasodilatación. - Disnea por broncoconstrición. - Sintomatología digestiva con náuseas, vómitos, dolor cólico y diarrea. Las reacciones anafilácticas graves ponen en peligro la vida del paciente en los primeros minutos, tras la segunda exposición al alérgeno. Son reacciones de este tipo el asma, la urticaria, el edema angioneur6tico, y otros cuadros más leves, como la rinitis estacional o la dermatitis atópica. Su tratamiento depende de la gravedad del cuadro, así, puede requerir incluso la istraci6n de adrenalina en casos graves (shock anafiláctico, asma severa) o corticoides tópicos en la dermatitis atópica. Las vacunas con pequeñas dosis del alérgeno también pueden estar indicadas.

5.3.2. Tipo 11: citotóxica o citolítica Mediadas por anticuerpos tipo IgM o IgG producto de reacciones a antígenos extraños en reacción inmune normal o a autoantígenos. La asociación de estos anticuerpos con antígenos presentes en determinadas células produce la activación de la cascada de complemento y su interacci6n con las células fagocíticas, células NK y plaquetas que liberan sustancias citolíticas, con la consecuente destrucción celular. Ejemplos de patologías mediadas por esta reacción son las reacciones hemolíticas en la eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh entre madre y feto o en reacciones postransfusionales.

5.3.3. Tipo 111: por comple;os inmunes Estas reacciones están mediadas por complejos antígeno/anticuerpo circulantes que normalmente son destruidos, pero que dependiendo de su tamaño (generalmente los más patógenos son los medianos porque los

-(352

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Según la hipótesis de Burnett, enunciada en su "teoría de la inmunovigilancia", las células tumorales presentan en su superficie antígenos extraños reconocibles por el sistema inmune, el cual procede a destruirlas cuando las detecta.

pequei'ios se eliminan por la orina y los mayores son fagocitados) se depositan en paredes de pequeí'ios vasos activando la cascada de complemento y causando muerte celular. Entre las patologías debidas a este mecanismo nos encontramos el "pulmón de granjero", en el que encontramos complejos antígeno! anticuerpo depositados en el intersticio del pulmón, y algunas glomerulonefritis.

5.3.4. Tipo IV: retardada Intervienen estas reacciones en la instauración de lesiones en enfermedades infecciosas, donde los gérmenes son intracelulares, como los de la tuberculosis y la brucelosis. Requiere un periodo de sensibilización de al menos 2 semanas. Cuando se produce un segundo o con el antígeno, hay un gran número de células con predominio de los fagocitos que se dirigen al lugar de inoculación (introducción de una sustancia en un organismo), con el resultado de una reacción inflamatoria rica en linfocitos y macrófagos, en las que no intervienen anticuerpos. Necesita un periodo de tiempo (entre 24 y 72 horas) para que se produzca esta reacción. La intradermorreacción que se utiliza como prueba diagnóstica en la tuberculosis es un ejemplo de este tipo de hipersensibilidad.

5.4. Sistema inmune y cáncer Por último, nos gustarla mencionar una de las grandes líneas de investigación que se están llevando a cabo actualmente en el campo de la inmunología. Según la hipótesis de Burnett, enunciada en su "teoría de la inmunovigilancia", las células tumorales prcsent
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Hay evidencia de que los tumores son más frecuente en inmunodeficiencias. Las terapias biológicas que alteran la respuesta inmune son útiles en detenninados tipos de cáncer. Se han encontrado linfocitos T citotóxicos contra el tumor en individuos con determinados cánceres, y en los tumores hay infiltraciones de células del sistema inmune. Por ello en la actualidad se está desarrollando mucho la inmunoterapia con varios objetivos: - Reforzar el sistema inmunológico como destructor de las células tumorales. - Desarrollar la utilización de .mticuerpos monoclonales, que son anticuerpos generados en labor
RESUMEN El Técnico en Emergencias Sanitarias debe conocer, de farOla básico, el sistema inmune, los tipos d~ inmunidad, los componentes de este sistema, los órganos que participon, OSI como los elementos celulares y humorales. En este capítulo se instruye también al TES sobre cómo se produce lo respuesto inmune, tonto específico como inespecífico, y se exponen las alteraciones de este sistema, como los inmunodeficiencias y las reacciones de hipersensibilidad.

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2. 3.

Peña Martinez j, coord. Jnmunologiaonline. Disponible en: http://www.uco.es/grupos/ inmunología-molecular / ínmunologia/. Principios de medicina interna. 14' ed. Décima p¡lrk. Sección 1-2. Trastornos del sislema inmunil¡¡rio. McGraw-Hill lnleramericana; 2000. p. 1775-942. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crflicos. Inmunidad e infecciones. SAMIUC; ]<)<)<).

4.

Proyecto Biosfera. Ministerio de Edllcación, Política Soci¡¡1 y Deporte. Disponible en: hltp:! ! ,",,"<:UT"SOs.cllÍCe.mec.es! biostera / alumno! 2bachi Ilerato! inmll ne / index.htrn.

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hltp:! !www.inmunologiacnlinea.es.

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Esta colección de 12 volúmenes, es el mayor proyecto editonal y formativo en emergencias, realizada por los profesionales de referencia en las Urgencias Y Emergencias Prehospitalarias y dirigido por los expertos que han desarrollado el proyecto formativo con el Ministerio de Educación y Ciencia .o. 1397/2007 de 29 de octubre) Avalado por

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Sociedad Espaflola de MedlCllla de Ca~strofes (SEMECA)

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